BIURO INFORMACYJNE

; RA LOWEGO REJESTRU KARNEGO
$$ cea Bey ira KINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚĆ
u. Tapielij KRAJOWY REJESTR KARNY
Jetset je ae Eat

<ul co
ADLER irre

Duta wystawienia 23. OS: 2052
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**
EOCHCEGKESCZ
‘Numer PESEL
AXB 071.12

"umer paszport aib innego dokumeats
stwierdzającego tożsamość":

Ay

1 Nazwisko dowe „Żaga [5 fet jc, z"

3 Naewskogy om pryirne. Mersin le ~ oe an
LY

3. Imion

4. Imię jes A s
6. Data urodzenia OL OSA Pee

8. Miejsce urodzenia GORZÓW 9. Obywatelstwo i »
10. Miejsce zamieszkania ŚRÓDMIEŚCIE, ot ZOZE....

18 phen poępowaia, wish z try zachod pork wysuni informacji o sobie

12 Rodzaj dnych, które mają być przedmiotem informacj o osbie
© 1. Kartoteka karna

O. 2. Kartoteka nieletnich

© 3. Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym

13 Zakres danych, któr mają być proedmiotem informa osobie M

NIE FIGUR Us
zj

TORTY
eee SZ dEREC KAeoo

psk rawzienia informacji osobe 3 K
ote doar 2 (art 25 ustawy z dnia 2 je Że

foes Resa i Zaradowe grzywny karę sprawca mao ao karą pozbawienia
rajowym Rejestrze Karnym,