Dziennik Ustaw

Poz. 1787

WZÓR

cznik dorczorzadzcia Mia airy
„i wan 0 (pa 78)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(strona 1)

ZAŚWIADCZENI

@) aa isę

PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU 7
ROADWORTHINESS CERTIFICATE

„LI

Marka Gp | Model |(O)Kategora | (2) Numerrejestncyjny
pojazdu | pojazdu” pojazdu
i kraj rejestracji pojazdu”
Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, | (i) Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)
czynności umer nadwozia/podwozia/ramy

[© WYNIK BADANIA
|POJAZDU”

Pozytywny/Positive (P)

[Negatywny/Negatiye (N),

Data pierwszej
rejestracji za granicą”

[Dara pierwszej rejestracji
w kraju”

(a) Oczy leznika przebiegu
pojazdu w momencie
badania”

(8) Następny termin badania
|do

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów”,
czytelny podpis uprawnionego diagnosty

i numer uprawnienia diagnosty