WZÓR cznik dorczorzadzcia Mia airy "i wan 0 (pa 78)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(strona 1)

ZAŚWIADCZENI

@) aa isę

PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU 7
ROADWORTHINESS CERTIFICATE

„LI

Marka Gp | Model |(O)Kategora | (2) Numerrejestncyjny
pojazdu | pojazdu” pojazdu
i kraj rejestracji pojazdu”
Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, | (i) Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)
czynności umer nadwozia/podwozia/ramy

[© WYNIK BADANIA
|POJAZDU”

Pozytywny/Positive (P)

[Negatywny/Negatiye (N),

Data pierwszej
rejestracji za granicą” - 2022-07-15

[Dara pierwszej rejestracji
w kraju” - 2018-04-28

(a) Oczy leznika przebiegu
pojazdu w momencie
badania” - 1500 km

(8) Następny termin badania
|do - 2024-02-14

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów”, czytelny podpis uprawnionego diagnosty
„Józef Kowalski”
i numer uprawnienia diagnosty” - 123456789