WZÓR

cznik dorczorzadzcia Michał Kowalski
„i wan 0 (pa 123)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(strona 1)

ZAŚWIADCZENI

@) aa jesteś

PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU 5
Certyfikat bezpieczeństwa

„LI

Marka Peugeot | Model 308 | (O) Kategoria M1 | (2) Numer rejestracyjny: 123ABC
pojazdu | pojazdu” pojazdu
i kraj rejestracji pojazdu”
Rodzaj pojazdu Rodzaj badania, | (i) Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN): 34567890
czynności umer nadwozia/podwozia/ramy

[© WYNIK BADANIA
|POJAZDU”

Pozytywny/Positive (P)

[Negatywny/Negatiye (N),

Data pierwszej rejestracji za granicą: 2022-02-15”

[Dara pierwszej rejestracji w kraju: 2020-01-25”

(a) Oczy leznika przebiegu pojazdu w momencie badania: 50.000 km”

(8) Następny termin badania: do 2025-06-30”

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów:
Certyfikat nr 123456, czytelny podpis uprawnionego diagnosty: Katarzyna Pietrzak
i numer uprawnienia diagnosty: 345678