ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(3) (data i miejsce badania)

ROADWORTHINESS CERTIFICATE

A)

Marka

Tw

Model

pojazdu

©) Kategoria

pojazdu”

Q) Numer rejestracyjny
pojazdu

i kraj rejestracji pojazdu”)

Rodzaj pojazdu

Rodzaj badania.

czynności

@ Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)

numer nadwozia /podwozia/ramy

©) WYNIK BADANIA
POJAZDU?”

Pozytywny Positive (P)

Negatywny Negative (N)

Data pierwszej

rejestracji za granicą”)

Dara pierwszej rejestracji

w kraju”

(4) Odczyt licznika przebiegu
pojazdu w momencie

badania”

(8) Następny termin badania

do

(9) Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów

A

czytelny podpis uprawnionego diagnosty

i numer uprawnienia diagnosty

(6) Stwierdzone usterki i ich kategorie”

(10) Uwagi”

Pojazd odpowiada / nie odpowiada”) dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla

(czytelny podpis uprawnionego diagnosty

"uprawnienia diagnosty)