WŻÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM

(miejcowość, Poznań)

© przeprowadzonym dodatkowym Badaniem Technicznym Pojazdu Przeznaczonego do przewozu niektórych towarów.

‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model handiowy Fiat
Numer idearfkayjay (VIN) 1234567890

1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA:
1) Pojazd odpowiada warunkom technicznym określonym w ADR lub rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 listopada 2025 r. w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami transportowymi do sił ojc ib środkami transport za r iły zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2026. po. 123)? z uwzględnieniem dnia pierwszej rejestracji pojazdu dla określonego w tym załącznik typ pojazd:

rt | ox | ar | exn | exmjew]

2) Pojazd nie odpowiada warunkom technicznym określonym da wymienionych w abel pon?

Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMA 2028

IIL INFORMACJE DODATKOWEO:

1) Systematyczne elementy pojazdu dueilemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Ministra Obeony Narodowej

2 dni opada 2015 + w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych srodkami azotu aleącymi

dos brjaych fb środkami transport z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2026. poz. $14) leb umowy ADR,
«0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego

termin najbliższego badania =
2) Zamowatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu

wysarzającą da jednostki transport o dopuszczalnej masie calkowite
3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori
4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu:

EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J.

Iv. UWAGI:

(wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego diagnosty)

termin najbliższego badania = 2027-02-15