WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM
DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO
DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM

(miejcowość, Warszawa)

© przeprowadzonym dodatkowym Badaniem technicznym pojazdu przeznaczonego do przewozu niektórych towarów.

‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model – Toyota
Numer rejestracyjny “MOB. 1234
‘Numer idearfkayjay (VIN) 654321
Maca poja – EJ Rodzaj pojazdu – EJ

1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA:
1) Pojazd odpowiada warunkom technicznym określonym w ADR lub rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 marca 2025 r.
w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami transportowymi do silnic ib środkami transport za r iły zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2029. po. 42)?

2) Pojazd nie odpowiada warunkom technicznym określonym w ADR lub rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej?

Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMI _]
II INFORMACJE DODATKOWEO

1) Systematyczne elementy pojazdu niezależnie typojazdu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

2 dni opada 2015 r. + w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami azotu aleącymi
dos brjaych fb środkami transportowym z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2029. po. $14) leb umowy ADR,
«0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego

termin najbliższego badania = 2
2) Zamoatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu

wysarzającą da jednostki transportowe o dopuszczalnej masie całkowitej
3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori
4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu:

EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J.

Iv. UWAGI:

(wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego diagnosty)


1. Cystemalelementy pojazdu dielemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej

2 dni opada 2015 r. + w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami azotu aleącymi
dos brjaych fb środkami transportowym z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2029. po. $14) leb umowy ADR,
«0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego

termin najbliższego badania = 2
2) Zamoatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu

wysarzającą da jednostki transportowe o dopuszczalnej masie całkowitej
3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori
4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu:

EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J.