"WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM
DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO
DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM

(miejcowość, Warszawa)

© przeprowadzonym dodatkowym Badaniem technicznym pojazdu przeznaczonego do przewozu niektórych towarów.
niebezpiecznych

‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model handiowy POM
Ne ata pierwszej jesteśmy zagranicą w kraju

rejestracyjny “MOB. 2028 mm
‘Numer idearfkayjay (VIN) ub nadwozia (podwocinany) IEEE
Maca poja EJ Rodzaj pojazdu EJ

1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA:
1) Pojazd odpowiada warunkom technicznym określonym w ADR lub rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia
9 listopada 2027 r. w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami transport) mechanicznymi do sil
ojc iby zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2028. po. 12)? z uwzględnieniem dnia pierwszej rejestracji pojazdu dla określonego w tym załącznik typ pojazd:

rt | ox | ar |exn|exmjew]

2) Pojazd nie odpowiada warunkom technicznym określonym da wymienionych w abel pon?

Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMA _

IIL INFORMACJE DODATKOWEO

1) Cystemalelementy pojazdu dueilemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Ministra Obony Narodowej

2 dni opada 2015 + w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych srodkami azotu aleącymi
dos brjaych fb środkami transport z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2028 +. poz. $15) leb umowy ADR,
«0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego

termin najbliższego badania =
2) Zamoatowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu

wysarzającą da jednostki transport) o dopuszczalnej masie całkowite
3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori
4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu:

EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy
ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J.

Iv. UWAGI:

(wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego
diagnosty)

termin najbliższego badania = 2029-02-15