"WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM
DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO
DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM

(miejcowość, Gliwice)

© przeprowadzonym dodatkowym Bada technicznym pojazdu przeznaczonego do przewozu niektórych towarów.
niebezpiecznych

‘Marka pojazdu. = ‘Typ, model handiowy FORD
Ne ata pierwszej jest zagranicą lb w kraju

rejestracyjny „MOB. 3456 mm
‘Numer idearfkayjay (VIN) 1234567890 ub nadwozia (podwocinany) IEEE
Maca poja EJ Rodzaj pojazdu EJ

1. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA:
1) Pojazd odpowiada warunkom techniczuym określonym w ADR lub rozporządzeniu Mista Obrony Narodowej z dnia 25 listopada 2015 r.
w sprawie waraków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami transport) mleącymi do sil
ojc ib środkami tarport za r iły zbrojne s odpowiedziakne (Dz. U. z 2029. po. 13)? z uwzlęnieiem dnia
pierwszej rejestracji pojazdu dla określonego w tym załącznik typ pojazd:

rt | ox | ar |exn|exmjew]

2) Pojazd nie odpowiada warunkom techniczym określonym da wymienionych w abel pon?

Il. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: [EMA 2027 _

IIL INFORMACJE DODATKOWEO

1) Cystemalelementy pojazdu dueilemetypojaziu MEMU? seliają wytnagania rozporządzenia Mini Obeony Narodowej
2 dni opada 2015 r. + w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych srodkami azotu aleącymi
dos brjaych fb środkami transports z kóre ly brjae s odpowiedzia (Dz U. z 2029. poz. $17) leb umowy ADR,
«0 zotało potwiedzeneprtesłem Wojskowego Dozoru Technicznego

termin najbliższego badania =
2) Zamotowany 2alniczsponia wymagania bodaia typu
wysarzającą da jednostki transporte) o dopuszczalnej masie calkowite
3) Zamontowaay układ przecbwpoślizgowy kategori
4) stalej letryczn w przedziale łukowym pojazdu:

EXIT lub EXIT odpowiadanie odpowiad” dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy
ADR dla materialów wybuchowych kac pierwszej, grupy zgodności J.

Iv. UWAGI:

(wieczka identfikcyjan) odp, pieczątka imienna uperwnionego
diagnosty)

"