ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI POJAZDU ZABYTKOWEGO NR 3456

1 Marka - Polski Fiat

Typ (model) - Polska 125p

Rodzaj pojazdu - samochód osobowy

Podrodzaj - sedan

Przeznaczenie - transport indywidualny

Rok produkcji - 1965

7. Numer VIN albo numer nadwozi podwozia lub ramy - 12345678901234

8... Pojemność skokowa silnika/moc... - 1050 cm³ / 55 KM

9... Dopuszczalna masa całkowita... - 1,2 tony

10. Masa własna - 750 kg

11. Dopuszczalna ładowność - 450 kg

12. Dopuszczalny nacisk osi - 1200 kg

13. Liczba osi - 4

14. Liczba mi - 5

15. Inne - nie dotyczy

16. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*:
a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy,
b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy.

17. Data badania technicznego - 2023-02-15

Załącznik
Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego nr 1234

aa Godzina: 14:30, data: 12-02-2022, imię i nazwisko diagnosty - Jan Kowalski