ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI POJAZDU ZABYTKOWEGO NR 54321

1 Mercedes-Benz

Typ (model) E-Class

Rodzaj pojazdu samochód osobowy

Podrodzaj sedan

Przeznaczenie rodzinne

Rok produkcji 2002

7. Numer VIN albo numer nadwozi podwozia lub ramy SFJGZS12345678

8... Pojemność skokowa silnika/moc 2400/170

9... Dopuszczalna masa całkowita 2500 kg

10. Masa własna 2200 kg

1. Dopuszczalna ładowność 300 kg

12. Dopuszczalny nacisk osi 1000 kg

15. Liczba osi 4

14. Liczba mi 5

15. Inne tylna opona

16. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*:
48) _ może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy,
b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy.

17. Data badania technicznego 2022-02-15

Załącznik
Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego nr 123456

aa Godzina 10:45 imię Upiór diagnoza...