ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU

(3) 2022-02-15 Warszawa

CERTEfikacja WARTOŚCI ROBOTYCZNEJ

A)

Marka: Skoda
Tw: Fabia
Model: Combi
pojazdu: samochód osobowy

Kategoria: samochód osobowy

Numer rejestracyjny: ABC1234
kraj rejestracji: Polska

Rodzaj pojazdu: samochód osobowy
Rodzaj badania: techniczne
czynności: sprawdzenie stanu technicznego

@ Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN): 1112223334445
numer nadwozia /podwozia/ramy: ABC1234/POL

WYNIK BADANIA POJAZDU? Pozzytywny Positive (P)

Data pierwszej rejestracji za granicą: 2020-06-01
Dara pierwszej rejestracji w kraju: 2018-12-15

Odczyt licznika przebiegu pojazdu w momencie badania: 123456 km

Następny termin badania do: 2025-02-15

Dane identyfikacyjne stacji kontroli pojazdów:

A) czytelny podpis uprawnionego diagnosta: Jan Kowalski
numer uprawnienia diagnosty: 1234567890

Stwierdzone usterki i ich kategorie:

- brak luzu w amortyzatorze tylnym (kategorię III)
- nieprawidłowe zużycie tarcz hamulcowych (kategoria II)

Uwagi: pojazd odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla samochodów osobowych

Pojazd odpowiada / nie odpowiada”) dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla samochodów osobowych
czytelny podpis uprawnionego diagnosta: Jan Kowalski
numer uprawnienia diagnosty: 1234567890