ŚWIADCZENIE
© PRZEPROWADZONYM BADANIU

TECHNICZNYM TROLEJBUSU
pieczątka instytucji badającej Nr 34567890
r identyfkacyjny (VIN) KR-1234567
mr nadwcziajpodwozia — ramy
| wiaścicie!
ZGODNIE 1. dopuszczony do rucha (P)
Z WYNIKIEM BADANIA [2 dopuszczony do ruchu warunkowo (W).
TROLEJBUS
MOŻE BYĆ: 3. niedopuszezony do ruchu (N)
[Data produkcji 2021-07-15
[Data badania 2022-02-12
[Następny termin badania do podpis i pieczątka identyfkacyjna 2023-09-25
Uwaga:

Rubryki 1, 2 i 3 wypelnia się przez dokonanie wpisu w rubryce właściwej oraz wyraźne skreślenie treści rubryk
niemających w danym wypadku zastosowania.

Żródło: Instytut Badania Technicznego, ul. Warszawska 123, Warszawa