ZAŚWIADCZENIE
© PRZEPROWADZONYM BADANIU

TECHNICZNYM TROLEJBUSOWI
pieczątka instytucji badającej Nr 1234567890
r identyfkacyjny (VIN) - PL-KAB-0012345
mr nadwcziajpodwozia — ramy
| wiaścicie!
ZGODNIE 1. dopuszczony do rucha (P)
Z WYNIKIEM BADANIA [2 dopuszczony do ruchu warunkowo (W).
TROLEJBUS
MOŻE BYĆ: 3. niedopuszezony do ruchu (N)
[Data produkcji 15.02.2025
[Data badania 21.05.2022
[Następny termin badania do podpis i pieczątka identyfkacyjna 30.06.2027
Uwaga:

Rubryki 1, 2 i 3 wypelnia się przez dokonanie wpisu w rubryce właściwej oraz wyraźne skreślenie treści rubryk
niemających w danym wypadku zastosowania.
ażęcik ćwierek piosenki, szkoda.