ZAŚWIADCZENIE
© PRZEPROWADZONYM BADANIU

TECHNICZNYM TROLEJBUSOWI
pieczątka instytucji badającej Nr 1234567890
r identyfkacyjny (VIN) KPAB0123456
mr nadwcziajpodwozia — ramy | wiaścicie!
ZGODNIE 1. dopuszczony do rucha (P)
Z WYNIKIEM BADANIA [2 dopuszczony do ruchu warunkowo (W).
TROLEJBUS
MOŻE BYĆ: 3. niedopuszezony do ruchu (N)
[Data produkcji 2022-02-15
[Data badania 2021-11-20
[Następny termin badania do podpis i pieczątka identyfkacyjna 2024-03-12
Uwaga:

Rubryki 1, 2 i 3 wypelnia się przez dokonanie wpisu w rubryce właściwej oraz wyraźne skreślenie treści rubryk
niemających w danym wypadku zastosowania.
Życzyński — rysunek 4,5%,
Dziękuję.