(Strona 1)

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU

TECHNICZNYM POJAZDU
el

Typ, model handlowy Ts jazdu

Nr rejestracyjny

Nr identyfikacyjny (VIN) Rodzaj badania, czynności:
nr nadwozia/podwozia-ramy

-

ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA
POJAZD**:
Data pierwszej
rejestracji za
Data pierwszej rejestracji
w kraju****

Data przeprowadzanego
badania

Następny termin badania
do

spełnia wymagania techniczne art. 66 ustawy (P)
2 | nie spełnia wymagań technicznych art. 66 ustawy (N)

pieczątka identyfikacyjna, (podpis) pieczątka imienna

uprawnionego diagnosty

(Strona 2)

2. Pojazd (nie)****** odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dl

(podpis i pieczątka imienna
uprawnionego diagnosty)