ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU

TECHNICZNYM POJAZDU
el

Typ, model handlowy Tornado jazdu

Nr rejestracyjny AG 123456

Nr identyfikacyjny (VIN) 4FAK9FAGXKLA12345 Rodzaj badania, czynności: nr nadwozia/podwozia-ramy

-

ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA
POJAZD**:
Data pierwszej
rejestracji za 2018-07-15
Data pierwszej rejestracji
w kraju**** 2020-03-22

Data przeprowadzanego
badania 2022-11-10

Następny termin badania
do 2024-06-01

spełnia wymagania techniczne art. 66 ustawy (P)

pieczątka identyfikacyjna, (podpis) pieczątka imienna Michała Kowalskiego

uprawnionego diagnosty

(Strona 2)

2. Pojazd (nie)****** odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla typów pojazdów samochodowych z silnikiem benzynowym o pojemności 1,5 l i mocy 115 KM.

(podpis i pieczątka imienna Piotra Pawłowskiego
uprawnionego diagnosty)