„ana 4

DANE WNIOSKODAWCY/UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA”:

57 Numer PESEL 58. NumeridemilaykeGo——__ |
| 35: Wamer w Krajowym Rejestrar Sądowy —

0. Nazwa ub firma Nazw so Tb pierwszy złom waze złożonego
61. Drugi człon nazwiska złożonego:

62. Imię pierze 63. Imię drag

16. Imię ojca: 65. Imię marki:

MIEJSCE ZAMIESZKANIASIEDZIBA );

16, Kraj

67. Miejscowość:

58, Ulica

66, Naar dom 70, Numer 71. Kod pocziwy:

D ea tawwego” Oak he _|

72. Pocza:

73. Czy wnioskodawcajucze si PO

ADRES DO DORĘCZEŃ:

74. Nazwa lub firmallmię nail

75, Miejscowość:

76. Ulica:

77. amar 78, Numer 79. Kod poczy:

WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKI

* Jeżeli dokument niezbędny do rozpoznania wniosku znajde się prey innym wniosku, w danych identyfikujących dokument należy dodatkowo
wskazać numer takiego wniosku lub numer kięgi wieczystej, do kóre ak dokument został dołączony.

* W przypadku gdy pola 84-88 okażą się niewystarczające na wpisanie dokumentów, pozostale dokumenty należy wynienić na kolejnych

ponionerowanych karach formatu A.

Lp. Nazwa formularza Liczba załączników

8. | KW-WU Wnioskodawcałuczesnik postępowania

82. | KW-PP Pełnomocnik przedstawiciel ustawowy

83. | KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczysej

Lp. | Dane identyfikujące inny dokument (nazwa, name, data wydania/sporządzena, organ, który wydał sporządził dokument)

‘ez, | OŚWIADCZENIE PKO BANK POLSKI S.A, 2 DNIA 10/10/2015 ZAWIERAJĄCE ZGODE NA WYKREŚLENIE
HIPOTEKI WRA 2 PEŁNOMOCNICTWAMI

55. | DOWÓD UISZCZENIA OPŁATY SĄDOWEJ OD WNIOSKU O WPIS W KSIĘDZE WIECZYSTEJ

6

s.

88.

WNIOSKODAWCA/PEENOMOCNHC/PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY”

‘Nazwa/tmi i nazwisko”) Data Podpis
zeimeiącrkj
JAN KOWALSKI ISNOT201S [Podpis odręczny osoby składającej wniosek]

© Niepotrzebne skreślić.