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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher cingalesa de 43 anos com histórico de subfertilidade anovulatória por 5 anos apresentou-se na clínica de ginecologia do Hospital Universitário - Universidade de Defesa Geral Sir John Kotelawala, queixando-se de sangramento menstrual intenso e dismenorreia secundária de 6 meses de duração. Ela havia sido submetida a tratamento com citrato de clomifeno por oito ciclos. A imagem anterior não revelou um cisto ovariano. O CA 125 dela não havia sido medido anteriormente. Ela não apresentou perda de apetite ou perda de peso. O histórico médico e psicossocial anterior dela não foi notável. Ela não tinha histórico familiar de malignidade. No exame, ela estava afebril e tinha um abdômen mole. O colo do útero dela parecia normal no exame com espéculo. O exame bimanual revelou que o útero dela era de tamanho normal e invertido. Ela tinha uma massa anexial sólida e não dolorosa que se estendia desde os anexos esquerdos até a bolsa de Douglas.
+A imagem (ultra-som pélvico e tomografia computadorizada do abdômen e pélvis) revelou um cisto hemorrágico (6 × 4 cm) no lado direito e um cisto multilocular com áreas sólidas (10 × 7 cm) no lado esquerdo. Não foram observados depósitos peritoneais e ascites. O nível de CA 125 da paciente foi de 2715 U/ml. O caso foi discutido numa reunião da equipa multidisciplinar (MDT) devido ao histórico de subfertilidade e ao nível elevado de CA 125 da paciente.
+Foi realizada uma laparotomia de estadiamento poupadora de fertilidade, que incluiu cystectomia direita, oophorectomia esquerda, omentectomia infracolica e lavagens peritoneais. A histologia revelou um cistadenoma mucinoso no ovário direito (Fig. ) e um teratoma cístico maduro no ovário esquerdo (Fig. ). Não foram observadas células malignas nas lavagens peritoneais. Após a cirurgia, o nível de CA 125 da paciente caiu para 74.8 U/ml 1 mês após a cirurgia. Ela está sendo vista em acompanhamento e está recebendo letrozol para indução da ovulação. Uma linha do tempo dos eventos é mostrada na Fig. .
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma menina de 4 meses e 20 dias de idade foi internada no Hospital da Academia Chinesa de Ciências de Shenzhen em 8 de fevereiro de 2021, com uma tosse que durava seis dias e febre por três horas. Ela era uma criança de termo cujos pais não eram parentes próximos. Não havia histórico de exposição à radiação, tabagismo ou consumo de bebidas durante a gravidez. Além disso, não havia histórico de resfriado, febre, medicação, substâncias não tóxicas ou exposição à radiação durante o início da gravidez. A criança foi o quarto feto e segundo nascimento na família. Ela nasceu por via vaginal com 39 semanas + 3 dias de gestação e um peso de 2,7 kg. Durante o parto, não houve asfixia, cordão umbilical ao redor do pescoço ou ruptura prematura das membranas; o líquido amniótico estava claro e a placenta era normal. Seus escores Apgar de 1 e 5 minutos após o nascimento foram ambos 10. Ela tinha seis dedos na mão direita (Fig. ). Dois dias após o nascimento, depois de se alimentar mal, gemendo por meio dia e desenvolvendo febre por 1 hora, foi diagnosticada com meningite purulenta neonatal, sepse, pneumonia e hiperbilirrubinemia. Dezanove dias após o nascimento, um tumor escuro e inchado desenvolveu-se no polegar direito da criança. Devido a isquemia e necrose evidentes, foi realizada uma ressecção de vários dedos e foi dada alta do hospital 22 dias depois. Ela foi hospitalizada 98 dias após o nascimento porque não estava a comer. Antes da admissão, comia 20-30 ml por refeição, seis vezes por dia. No dia da admissão, o seu volume total de leite foi de 50 ml. Ela estava a comer 40 ml por refeição a cada 3-4 horas 12 dias depois e foi dada alta.
+Antes da admissão, a paciente comia 50 ml por refeição a cada 3-4 horas. O exame físico indicou o seguinte: circunferência da cabeça de 34 cm (inalterada desde o nascimento), temperatura corporal de 37,8 °C, pulso de 146 por minuto, respiração de 42 por minuto, saturação de oxigênio no sangue de 95%, peso de 4 kg (< 3º percentil), e comprimento do corpo de 53 cm (< 3º percentil) (Fig.
+Devido ao crescimento pós-natal e retardo psicomotor, deformidade da aurícula, microcefalia, polidactilia, anormalidade cardíaca e dificuldades de alimentação, o sequenciamento do genoma de baixa profundidade foi realizado no Instituto de Pesquisa de Genes Huada de Shenzhen com o consentimento de sua família (Fig. ). Isso mostrou SEQ (grch37) del (8p21.2p11.22) chr8. Um fragmento patogênico de 12 MB, G.27228261–39230720del, era de uma fonte desconhecida. A pontuação abrangente de CNV do ClinGen foi ≥ 0.99, indicando uma lesão patogênica. Os cromossomos dos pais e dos irmãos mais velhos eram normais.
+Como resultado da doença cromossómica, o crescimento e desenvolvimento pós-natal da paciente foram atrasados, e ela teve fraqueza muscular, ingestão insuficiente de alimentos, e pneumonia grave. Como ela foi fracamente positiva para Mycoplasma, foi-lhe dado tratamento com eritromicina e atomização. A sua tosse melhorou com reabilitação e fisioterapia. Na alta, ela podia manter a cabeça erguida, permanecer em posição vertical durante 2-3 minutos, e apoiar o peito e o abdómen nos cotovelos durante alguns minutos. Ela consumia 50 ml de leite a cada 3-4 horas.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem de 67 anos apresentou-se no hospital local com seis semanas de letargia extrema. Ele queixou-se de dor torácica e epigástrica não irradiante com dispneia e anorexia associadas. Após questionamento, ele admitiu ter perdido 25 kg nos últimos seis meses. Ele relatou um histórico de empiema décadas antes.
+O exame revelou sons cardíacos normais, uma taquicardia irregular com pulso de 100 batimentos/min, pulso venoso jugular elevado, edema periférico generalizado, entrada de ar vesicular para os pulmões, sem sinais abdominais e sem linfadenopatia.
+Os sinais vitais revelaram uma pirexia de 39 °C, hipotensão relativa de 110/67 mmHg, oximetria de pulso 95% no ar, uma taquipneia de 26 respirações/min e uma produção normal de urina.
+As investigações laboratoriais mostraram hemoglobina 57 g/L (125-160 g/L), MCV 71 fL (80-100 fL), contagem de glóbulos brancos 33.6 × 109/L (4-11 × 109/L), CRP 218 mg/L (<5 mg/L), sódio 127 mmol/L (135-145 mmol/L), potássio 5.9 mmol/L (3.5-5.5 mmol/L), creatinina 111 mmol/L (60-110 mmol/L), albumina 17 g/L (35-55 g/L), bilirrubina 9 mg/L (0-17 mg/L), ALT 182 U/L (7-56 U/L), ALP 203 (44-107 U/L). O filme de sangue demonstrou neutrofilia com desvio à esquerda consistente com infecção bacteriana grave, e evidência de anemia incluindo microcitosis, policromasia, células alvo e glóbulos vermelhos de lápis.
+O tratamento inicial incluiu transfusão de 4 unidades de glóbulos vermelhos, tratamento de insuficiência cardíaca com diurese e de sepsia com antibióticos intravenosos de amplo espectro (tazobactam/piperacillin).
+Os eletrocardiogramas em série mostraram taquicardia sinusal com fibrilação atrial paroxística e elevação generalizada do ST de cerca de 2 mm nos leads II, III, aVF, V3-V6 (Fig. ), que mais tarde se normalizou. A troponina I ultra em série durante um período de 24 horas após a apresentação foi de 695, 538, 491 ng/L (<20 ng/L), respetivamente. Pensou-se que isto representava stress cardíaco secundário a uma taquicardia persistente e anemia profunda. O radiograma torácico mostrou um pequeno derrame pleural do lado esquerdo (Fig. ).
+Foi realizada uma ecocardiografia que mostrou uma leve dilatação do ventrículo esquerdo com grave disfunção e uma fração de ejeção de 25%. Também foi observado um derrame pericárdico simples de 0,9 cm apical, 1,4 cm anterior e 1,3 cm posterior sem comprometimento hemodinâmico ou tamponamento. Por esta razão, não foi realizada uma pericardiocentese.
+Tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve demonstrou embolia pulmonar do lobo inferior direito com infarto do parênquima pulmonar, pneumopericárdio e derrame pericárdico (Fig. ), hérnia de hiato grande fixa com uma massa (Fig. ), nó celíaco aumentado de 18 mm e aparências não-remarcáveis em outros lugares. A subsequente gastroscopia confirmou uma grande hérnia de hiato com um tumor ulcerado e sangrante da junção gastroesofágica (Figs. ). A ruptura serosa por esta massa levou a uma fistulação no pericárdio adjacente. O diagnóstico histológico foi subsequentemente confirmado como um adenocarcinoma pouco diferenciado.
+Após uma melhoria inicial com a terapia antibacteriana e estabilização hemodinâmica, foi considerado o drenagem da sua cavidade pericárdica contaminada, mas o paciente deteriorou-se rapidamente com sepsis não controlada e falência de múltiplos órgãos. A gestão de um caso complexo como este requer uma discussão de equipa multidisciplinar. Foi sentido que a gestão agressiva de um homem caquético com um prognóstico de cancro pobre e múltiplas condições clínicas graves decorrentes disso não era do seu melhor interesse, uma vez que era pouco provável que sobrevivesse a uma intervenção ou cirurgia. Estas discussões incluíram o paciente e a sua família, e levaram a uma abordagem de gestão paliativa.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Apresentamos aqui o caso de uma mulher caucasiana de 75 anos, que 21 anos atrás passou por uma mastectomia direita e dissecção axilar, seguida por radioterapia e reconstrução da mama com prótese, por carcinoma ductal invasivo da mama direita, e que agora apresentava uma massa na mama esquerda. A mamografia mostrou um nódulo cutâneo em forma de prato no quadrante superior externo da mama esquerda (Figuras e). A ecografia confirmou a presença de uma lesão com 14 × 8 mm. Com base nas imagens, o diagnóstico foi de um provável angiossarcoma (Figuras e). Ela tem um histórico de hipertensão, um marcapasso para arritmia cardíaca e também foi tratada com acenocumarol para uma embolia pulmonar há dois anos atrás. A ressonância magnética (MRI) não foi viável devido ao marcapasso. Procedemos a uma quadrantectomia após modificar a terapia anticoagulante. A sua recuperação pós-operatória foi sem intercorrências.
+Ao exame macroscópico, a amostra media 11 × 11 × 4 cm e apresentava um nódulo dérmico bem delineado de 1 × 1 cm, próximo da margem cirúrgica superior. A secção cortada mostrava um tumor branco sólido com focos de hemorragia (Figuras e). O exame microscópico revelou uma proliferação de células fusiformes brandas dispostas num padrão de tipo estratiforme que se estendia até à gordura hipodérmica (Figuras e). Estas células expressavam de forma difusa e forte o antigénio CD34 e eram negativas para a proteína CD31 e S-100 (Figura). O diagnóstico foi DFSP; 1,8 cm na sua maior dimensão microscópica, localizada a 0,1 cm da margem cirúrgica superior. Para assegurar as amplas margens de ressecção requeridas para este tipo de neoplasia, foi realizada uma re-excisão, até à fáscia do músculo peitoral e incluindo algumas fibras musculares. O exame patológico não mostrou tumor residual. Esta re-excisão permitiu margens de segurança adicionais de pelo menos 5 cm. Não foi feito tratamento adicional. A nossa paciente está bem, sem evidência de recorrência um ano após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_111_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 80 anos apresentou uma diminuição progressiva da audição no lado direito acompanhada de tonturas e distúrbios de equilíbrio 10 meses antes da admissão. O exame neurológico revelou paralisia do nervo hipoglosso direito. A audiometria documentou uma perda auditiva neurossensorial completa no lado direito.
+As radiografias do crânio e a tomografia computadorizada (TC) mostraram uma grande lesão osteolítica com destruição óssea, incluindo o osso temporal, o osso occipital, o clivus, o forame jugular e o canal hipoglosso (Fig. a e b). A ressonância magnética (MRI) revelou uma massa homogénea de 8 × 7 cm na fossa posterior direita relacionada com a parte petrosa do osso temporal, com extensão para a região cervical (Fig. c). O cerebelo foi deslocado e não se observou invasão cerebral definitiva. O diagnóstico pré-operatório foi de um tumor maligno de origem no osso temporal, tal como carcinoma espinocelular ou meningioma com invasão do osso petroso.
+O paciente foi submetido a cirurgia para obter um diagnóstico patológico e para a remoção completa da massa. Foi feita uma incisão na pele postauricular em forma de C que se estendeu até o pescoço. O couro cabeludo foi refletido anteriormente, e a massa que infiltrava o tecido subcutâneo foi exposta. A lesão apareceu como uma massa cinzenta firme que destruiu os ossos temporal e occipital. A dura estava intacta sem invasão, e a lesão foi facilmente retirada. Para a parte cervical do tumor, os principais vasos foram fixados inferiormente, e a massa foi removida até a base do crânio. O tumor foi removido inteiramente, exceto por uma pequena porção ao redor do forame jugular para evitar lesão do nervo craniano inferior. Finalmente, o grande espaço vazio foi preenchido com um retalho do músculo esternocleidomastoide (Fig.
+Os estudos histopatológicos confirmaram um meningioma atípico grau II da OMS (Organização Mundial de Saúde) com até 6 mitoses por 10 campos de alta potência (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1126_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de oitenta e quatro anos de idade, compareceu ao nosso departamento de acidentes e emergências com uma forte dor de cabeça, coriza e confusão. Inicialmente, não foi possível obter um histórico detalhado, mas com a chegada dos familiares do paciente, conseguimos elucidar mais detalhes de sua história. A doença do paciente começou há duas semanas atrás com sintomas de sinusite. Ele foi diagnosticado com uma infecção do trato respiratório superior pelo seu médico de família, e tratado com antibióticos orais. Fomos informados pelos familiares que o paciente estava a "aspergir o nariz" com uma frequência crescente nas últimas duas semanas e não tinha respondido ao tratamento dado pelo seu médico de família. A sua coriza agravou-se muito, e ele desenvolveu então uma forte dor de cabeça com agravamento da confusão nas 24 horas que precederam a admissão. Ele tinha sofrido fraturas craniofaciais graves há 43 anos atrás, depois de uma queda grave.
+Ele tinha sido submetido a neurocirurgia para esta condição, mas os detalhes precisos dos procedimentos realizados não estavam claros, embora tivesse ficado com uma grande cicatriz no lado direito da testa e uma paralisia do nervo oculomotor. Ele teve uma excelente recuperação desta operação, e teve uma qualidade de vida normal em pleno emprego até à reforma na idade habitual. No exame, o paciente estava muito confuso. Não houve sinais de trauma recente ou lesão na cabeça. O exame clínico revelou rigidez no pescoço e fotofobia. A contagem de glóbulos brancos (WBC) e a proteína C-reativa (CRP) estavam ligeiramente elevadas. A radiografia do tórax era normal. O teste laboratorial do fluido do nariz confirmou que era LCR; positivo para glucose e beta 2-transferrina. O paciente estava confuso e não permitiu que fosse realizada uma punção lombar. Para além da confusão, o exame do sistema não revelou quaisquer sinais de déficit neurológico focal.
+Foi realizado um TAC urgente que mostrou um pneumocraniano e fraturas do osso frontal para o lado direito do seio frontal, envolvendo as paredes orbitais superior e medial (). Inicialmente pensou-se que o paciente tinha uma lesão aguda na cabeça, mas a ausência de sinais físicos no exame fez-nos questionar este diagnóstico.
+Foi solicitado um aconselhamento neurocirúrgico urgente. As fraturas do crânio foram consideradas lesões antigas após a revisão das imagens e foi feito um diagnóstico de lesão dural oculta com complicações intracranianas.
+Fomos aconselhados a tratar o paciente de forma conservadora com antibióticos intravenosos e admissão. Ele recuperou-se rapidamente e foi dispensado após três semanas com conselhos para evitar esforços e manobras que poderiam aumentar a pressão intra-abdominal e intra-torácica. Ele permanece bem na revisão um ano depois.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1140_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Relatamos uma mulher de 81 anos de idade, sem comorbidades relevantes e com um histórico de tabagismo de 5 anos. Em 2006, foi diagnosticada com um carcinoma de células escamosas pT2a, pN0 (0/5), cM0, UICC estágio IB no lobo superior esquerdo do pulmão, para o qual foi submetida a uma lobectomia de dupla manga com linfadenectomia. Durante 5 anos de acompanhamento, não houve recidiva. Em abril de 2019, a paciente apresentou uma pneumonia pós-estenótica. A tomografia computadorizada do tórax mostrou uma massa no pulmão esquerdo. A estadiamento radiológico com 18F-FDG-PET/CT de corpo inteiro e MRI do cérebro mostraram doença metastática com um tumor primário fortemente metabolicamente ativo (SUVmax 16.7), carcinomatose pleural no lado esquerdo (SUVmax 9.4), metástases linfonodais periclaviculares no lado esquerdo (SUVmax 9.9), e metástases ósseas na 12ª vértebra torácica e 4ª lombar (SUVmax 5.0 e 4.6, respectivamente) (Fig.
+Com base na recomendação do nosso painel multidisciplinar de tumores, foi sugerido um regime terapêutico constituído por pembrolizumab, carboplatina e paclitaxel, de forma análoga ao estudo KEYNOTE-407. A paciente recusou o tratamento sistémico. Foi, então, encaminhada para radioterapia, com o objetivo de obter um controlo local, devido à localização central do tumor com o risco associado de pneumonia pós-estenotic e hemorragia. A paciente foi submetida a radioterapia convencionalmente fracionada do volume principal do tumor pulmonar com intenção paliativa, com 3 Gy em 12 frações, resultando numa dose total de 36 Gy, utilizando a terapia de arco modulado volumétrico (VMAT, RapidArc™). A radioterapia foi bem tolerada, com esofagite grau 2 de acordo com a versão 5.0 dos Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE). Quatro semanas após o último dia de radioterapia, foi realizado um reestagio com 18F-FDG-PET/CT. Foi demonstrada uma remissão parcial do volume do tumor, das metástases nodais e, surpreendentemente, também das lesões vertebrais (Fig. ). De salientar que os gânglios linfáticos supraclaviculares e as duas metástases ósseas na coluna vertebral não foram incluídas no campo de irradiação com doses de espalhamento de 0.201 Gy, 0.093 Gy e 0.021 Gy nos gânglios linfáticos, vértebra Th12 e L4, respetivamente (Fig. ). Além disso, não foi administrada medicação antirresortiva. Devido à remissão e à ausência de sintomas relacionados com o tumor, o tratamento sistémico foi suspenso, embora a paciente não o tivesse recusado (Fig. ). A paciente foi submetida a acompanhamento radiológico, durante o qual se observou uma diminuição adicional do volume do tumor e uma remissão metabólica completa das metástases ósseas, pleurais e linfáticas (Fig. ). Atualmente, 25 meses após a radioterapia, a paciente continua livre de sintomas e tem um estado funcional do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1141_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 70 anos com hipertensão inicialmente apresentou desequilíbrio e tonturas e foi submetido a ressonância magnética (MRI), que demonstrou uma massa heterogênea de 3,2 cm x 2,8 cm x 3,7 cm na região suprasellar que se estendeu para a fossa posterior, resultando em um leve efeito de massa no mesencéfalo e ponte ventral e deslocamento do quiasma óptico []. Uma abordagem endoscópica endonasal foi usada para reduzir a massa. No entanto, sem o conhecimento da equipa cirúrgica, o paciente tinha tomado oximetazolina intranasal diariamente durante anos e, como resultado, foi encontrado um sangramento excessivo da cavidade nasal. Assim, apenas uma biópsia foi obtida.
+O paciente foi diagnosticado com EVN com diferenciação ganglioide. A análise histopatológica mostrou um tumor moderadamente hipercelular marcado por uma proliferação de pequenas células com escasso citoplasma eosinófilo e núcleos geralmente arredondados. Estas células foram intercaladas com células grandes ocasionais com grandes núcleos e nucléolos proeminentes que se assemelham a neurônios ou células ganglioides []. O tumor demonstrou coloração positiva difusa com anticorpos para sinaptofisina (predilutada; Biogenex; Fremont, CA) e ocasionalmente NeuN (dilução 1:800; Millipore; St. Louis, MO). As células tumorais foram negativas para proteína ácida fibrilar glial (GFAP) (dilução 1:600; DAKO; Carpinteria, CA) e mutação isocitrato desidrogenase 1 (NADP+) (mutação IDH-1). Um índice de marcação Ki-67 (predilutada; Ventana; Indianápolis, IN) foi de 6-7%. O teste FISH não mostrou evidência de codeletão 1p/19q.
+Foi seguido com imagem em série devido ao prognóstico favorável do tumor. Um ano depois, o tumor do paciente progrediu e o paciente desenvolveu comprometimento da memória de curto prazo, bem como hidrocefalia obstrutiva. Foi realizada uma craniotomia orbitozigomática direita modificada e a colocação de um dreno ventricular externo do lado esquerdo. A maior parte do tumor na cisternal interpeduncular foi ressecada com algum tumor residual no terceiro ventrículo que não desceu. O paciente teve paralisia do terceiro nervo pós-operatório; caso contrário, ele estava bem. Desconectar o dreno ventricular externo foi difícil devido à obstrução persistente no forame de Monro. O paciente então passou por um trans-sulcal transventricular transventricular transventricular transventricular do tumor intraventricular perto do forame de Monro com septum pellucidotomy. Ele foi desconectado com sucesso da sua ventriculostomia.
+No seguimento pós-operatório de 6 semanas, a paralisia do terceiro nervo resolveu-se. A sua memória de curto prazo e o seu equilíbrio melhoraram significativamente. Ele foi submetido a radioterapia com uma dose de 5400 cGy em 27 frações 5 meses após a cirurgia para tratar o seu tumor residual. O seu último seguimento foi um ano após a cirurgia, e ele continuou a melhorar. A ressonância magnética mostrou uma ligeira diminuição no tamanho do tumor residual em comparação com a sua ressonância magnética pré-radioterapia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1152_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher caucasiana de 43 anos, mãe de três filhos, com 30 dias pós-parto após uma gravidez de termo sem complicações e concluída por um parto vaginal, que sofria de diabetes com medicação antidiabética oral, apresentou-se ao departamento de emergência com dor no flanco esquerdo com hematúria de uma semana de duração. Um exame clínico revelou uma paciente alerta, febril a 38°C, com pressão arterial de 158 sobre 67 mmHg, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto, frequência respiratória de 20 respirações por minuto, que sofria de dor no flanco esquerdo (escala analógica visual (VAS) = 5), esta dor foi agravada por palpação, que encontrou contacto lombar. Os estudos de diagnóstico na sala de emergência revelaram uma análise de urina com 104 glóbulos brancos (GB), hematuria bruta, e um nível de proteína C-reativa de 88. A sua contagem de células sanguíneas revelou anemia a 9g de hemoglobina; eletrólitos sanguíneos e função renal com níveis de creatinina sérica foram normais.
+Uma ultrassonografia abdominal mostrou dilatação discreta das cavidades pelocaliciais com um rim esquerdo ligeiramente aumentado e sem obstrução urinária visível. Uma tomografia computadorizada e uma angiografia foram realizadas e mostraram uma veia renal esquerda ectática, sede de um grande trombo hipodenso que se estende das veias renais segmentares até a veia cava inferior, com uma grande região heterogênea e hipodensa localizada nos pólos médio e inferior do rim esquerdo sem dilatação do trato urinário ou lesões tumorais; este aspecto concluiu em uma anormalidade de perfusão (infarto venoso renal) (Figuras
+e
+).
+A terapia de anticoagulação com heparina foi iniciada e nossa paciente foi internada em um centro médico para investigações adicionais. Sua proteinúria e hemoculturas não mostraram anormalidades, e seus níveis de albumina sérica estavam normais. A avaliação de trombofilia, com deficiência de proteína C ou S, mutação dos fatores de coagulação II e V, lúpus e síndrome de anticorpos antifosfolípides (APS), foram negativos. O resultado foi favorável com desaparecimento da dor e, após cinco dias de hospitalização, nossa paciente foi colocada em terapia anticoagulante oral (acenocoumarol 4mg/dia) e dispensada.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 31 anos com queixas de dispneia leve ao esforço nos últimos anos foi encaminhada à nossa instituição por disfunção hepática e cirrose. Ela tinha um histórico médico significativo de parada atrial congênita e defeito do septo atrial (ASD) ao nascer. Ela não havia sido submetida a intervenções imediatamente após o nascimento e o fechamento do ASD e a implantação do EP aos 6 anos de idade. Seu gerador foi trocado aos 17 e 23 anos. Embora o gerador EP tenha sido extraído e substituído por um marcapasso endocardial transvenoso (detecção ventricular e estimulação) aos 30 anos, os eletrodos EP foram abandonados após a implantação do marcapasso endocardial transvenoso. A paciente não tinha histórico familiar relevante.
+Na apresentação inicial, a sua pressão arterial era de 131/80 mmHg, a sua pulsação era de 60 batimentos por minuto (b.p.m.), e a sua saturação de oxigénio era de 98% em repouso. O exame físico foi normal, exceto por um ligeiro edema periférico. Um eletrocardiograma mostrou um ritmo de estimulação ventricular com uma pulsação de 60 b.p.m. Os exames de sangue revelaram trombocitopenia com uma contagem de plaquetas de 98 000/µL (referência de 158 000-348 000/µL); disfunção hepática leve; e um nível elevado de peptídeo natriurético tipo B de 41,9 pg/mL (referência <18,4 pg/mL). A capacidade de coagulação estava dentro do intervalo normal. Os títulos de anticorpos relacionados com doença autoimune, vírus da hepatite e vírus da imunodeficiência humana foram negativos. Os marcadores tumorais e os resultados do ensaio de libertação de interferão-gama foram negativos. A radiografia torácica revelou dilatação bilateral da artéria pulmonar com cardiomegalia, eletrocardiogramas com a alça colocada na superfície anterior do coração, e o marcapasso endocárdico (). A tomografia computorizada (TC) do tórax mostrou eletrocardiogramas com a alça colocada na superfície anterior do coração; a tomografia computorizada do abdómen revelou nodularidade superficial do fígado sugerindo cirrose e ascite leve, sem evidência de desvio portosistémico espontâneo para além do desvio esplenorrenal (). A ecocardiografia transtorácica demonstrou movimento reduzido da parede ventricular esquerda com uma fração de ejeção de 49%, dilatação bi-atrial, regurgitação mitral moderada devido ao alargamento do átrio esquerdo, e dilatação da veia cava inferior. Não houve evidência de desvio sistólico diastólico ventricular, desvio sistólico ventricular relacionado com respiração, desvio intracardíaco incluindo ASD residual, ou derrame pericárdico. Na imagem Doppler de tecidos por ondas pulsadas, as velocidades laterais e médias do anel mitral no início da diástole (e′) foram de 16,5 cm/s e 9,5 cm/s, respetivamente. A excursão sistólica do plano do anel tricúspide foi de 10,9 mm e a velocidade sistólica do anel tricúspide (s′) foi de 6,6 cm/s. A angiografia coronária não revelou evidência de estenose coronária. A cateterização cardíaca direita (RHC) mostrou uma pressão atrial direita de 14 mmHg, pressão da artéria pulmonar de 36/16 mmHg, pressão média da artéria pulmonar de 24 mmHg, pressão capilar pulmonar de 18 mmHg, índice cardíaco de 2,48 L/min/m2, saturação da artéria pulmonar de 78%, e ondas semelhantes às da pericardite constritiva (CP) (). Estes resultados sugeriram que ela tinha desenvolvido estrangulamento cardíaco pelos eletrodos com hemodinâmica semelhante à da CP, levando a hepatopatia congestiva com cirrose. Após chegar a este diagnóstico, a remoção completa dos eletrodos e a reparação da válvula mitral foram realizadas com sucesso ().
+Após a remoção cirúrgica, a sua dispneia ao esforço melhorou. Além disso, o RHC 1 ano após a cirurgia mostrou uma pressão atrial direita de 6 mmHg, pressão arterial pulmonar de 19/12 mmHg, pressão arterial pulmonar média de 15 mmHg, pressão capilar pulmonar de 13 mmHg, índice cardíaco de 3.46 L/min/m2, e saturação arterial pulmonar de 80%. As formas de onda do RHC após a cirurgia também mudaram em comparação com as anteriores à cirurgia (). A medicação administrada imediatamente após a cirurgia incluiu um beta-bloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina, antagonista do recetor de mineralocorticoides, diurético de alça, e antagonista da vitamina K. No entanto, toda a medicação foi interrompida por causa da gravidez. A paciente não apresentou agravamento da insuficiência cardíaca ou outros eventos imprevistos até ao presente momento.
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+Uma paciente de 65 anos (estado físico II da Sociedade Americana de Anestesiologia; altura, 146 cm; peso, 44,2 kg) queixou-se de uma sensação desconfortável nas costas durante a quimioterapia pós-operatória para o cancro do pulmão. O único sinal físico foi uma ligeira sensibilidade focal à palpação, sem evidência de inflamação. Os resultados dos testes de sangue foram normais.
+O paciente tinha um histórico de câncer de pulmão, e havia sido submetido a lobectomia inferior esquerda em nosso hospital 2 anos antes do incidente. Antes da operação, ultrassom guiado por TPVB foi realizado sob anestesia geral, com o paciente em decúbito lateral. Com o auxílio de um ultrassom portátil (M-Turbo®; FUJIFILM SonoSite, Inc., Bothell, WA), uma agulha Tuohy de 18 gauge (Epidural anesthesia set; Hakko, Nagano, Japão) foi inserida a partir da extremidade externa do transdutor linear de ultrassom através do quinto espaço intercostal. A agulha foi avançada no plano com o transdutor em uma direção lateral para medial. Depois que a ponta da agulha foi inserida no espaço paravertebral torácico, 5-10 ml de solução salina foram injetados através da agulha, e a expansão do espaço paravertebral torácico foi confirmada por ultrassom. Um cateter radiopaco (cateter de politetrafluoroetileno de 1,0 × 950 mm; Hakko, Nagano, Japão) foi inserido a uma profundidade de 5 cm no espaço paravertebral torácico através da agulha Tuohy. O cateter foi fixado na pele com suturas de nylon 4-0. Para o tratamento da dor perioperativa, 0,5% de ropivacaína (20 ml) foi injetado através do cateter paravertebral antes do procedimento cirúrgico. Na conclusão da cirurgia, o paciente recebeu uma injeção de 0,5% de ropivacaína (10 ml), seguida por uma infusão contínua de 0,4% de ropivacaína a 6 ml/h, através do cateter paravertebral. A administração intravenosa de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) (flurbiprofen) e a analgesia controlada pelo paciente (iv-PCA) de morfina (dose de bolus, 1 mg; intervalo de bloqueio, 10 min) foram usadas para o tratamento da dor pós-operativa. Flurbiprofen (50 mg) foi administrado intravenosamente 1 h após a cirurgia. Um total de 18 mg de morfina foi usado durante o período de 24 horas após a cirurgia. No dia um pós-operativo, a infusão contínua de TPVB foi descontinuada, e o cateter paravertebral foi removido pelo médico responsável pelo paciente. Não foi observado vazamento de anestésico local do local de inserção da agulha.
+O fragmento do cateter não foi identificado na radiografia pós-operatória do tórax. No entanto, após a identificação do fragmento na tomografia computadorizada (TC), um fragmento de cateter radiopaco foi identificado retrospectivamente perto da quinta vértebra torácica na radiografia do tórax (Fig. ). O fragmento do cateter também foi visível no tecido das costas na TC (Fig. ). Os radiologistas detetaram o fragmento do cateter retido na TC um mês e meio após a cirurgia; no entanto, o médico assistente e o cirurgião não o notaram até este incidente.
+Dois anos tinham passado desde a inserção do cateter paravertebral. O paciente não tinha tido sintomas neurológicos nem evidência de infecção em torno do fragmento. Considerámos que a pancitopenia resultante da quimioterapia poderia aumentar o risco de formação de hematoma ou abcesso em torno do fragmento. Por conseguinte, o fragmento do cateter foi removido cirurgicamente. O lado cortado do fragmento foi identificado nos músculos das costas e o fragmento foi completamente removido. A análise do fragmento revelou que o cateter tinha sido cortado a 100 mm da ponta. O fragmento do cateter não estava esticado e a superfície cortada estava ligeiramente esmagada e suave (Fig.
+A quebra ou corte de um cateter ocorre raramente. Collier [] mostrou que a incidência de quebra de cateter epidural é de aproximadamente 0,002% (1/60.000). Não há diretrizes bem definidas para o tratamento de fragmentos de cateter retidos dentro do paciente. Embora a remoção cirúrgica seja recomendada para pacientes com sintomas neurológicos devido a um fragmento de cateter [], deixar o fragmento no lugar é considerado aceitável em pacientes assintomáticos []. No entanto, sintomas neurológicos podem se desenvolver se o fragmento de cateter retido causar hematoma de início tardio [–]. Um relatório anterior do nosso hospital [] descreve um paciente com sintomas neurológicos relacionados à formação de hematoma de início tardio em torno de um fragmento de cateter epidural. O fragmento de cateter epidural estava no espaço epidural há 18 anos. No caso presente, o fragmento de cateter paravertebral foi retido no tecido das costas por 2 anos, e o paciente não apresentou sintomas neurológicos. Se o fragmento de cateter tivesse sido deixado no corpo, poderia ter ocorrido inflamação crônica em torno do fragmento com fragilidade vascular resultante. Esta condição, juntamente com possível coagulopatia como efeito colateral da quimioterapia, poderia ter resultado na formação de hematoma em torno do fragmento. Além disso, o fragmento de cateter retido poderia ter sido uma fonte de infecção bacteriana com formação de abscesso resultante, particularmente se a imunossupressão tivesse ocorrido como resultado da quimioterapia. Portanto, decidimos remover o fragmento de cateter cirurgicamente.
+A quebra de um cateter geralmente ocorre durante os procedimentos de inserção ou remoção. Neste caso, a análise do fragmento revelou que o cateter tinha sido cortado pelo fio cortante da agulha Tuohy ou da agulha de sutura. Se um cateter for retirado durante o procedimento de inserção, o cateter não deve ser retirado através da agulha Tuohy, mas sim junto com a agulha Tuohy.[] Para evitar o movimento ou a remoção, uma vez que o cateter é colocado, ele deve ser fixado à pele com suturas, fitas cirúrgicas ou cola para pele. Embora a fixação segura possa ser alcançada com suturas, a agulha de sutura pode danificar o cateter. Portanto, para reduzir o risco de danos ao cateter, é necessário considerar o método de fixação do cateter. Após a remoção de um cateter, a sua ponta deve ser verificada para garantir que o cateter foi completamente removido. Neste caso, é provável que a ponta do cateter não tenha sido verificada após a remoção do cateter.
+Cateteres paravertebrais torácicos podem ser inseridos inadvertidamente em outros espaços. Luyet et al. [] relataram a posição da ponta do cateter paravertebral em cadáveres humanos, inseridos com orientação por ultrassom. Dos 36 cateteres inseridos, a ponta do cateter foi localizada no espaço paravertebral torácico em 24 (66,6%), no espaço pré-vertebral ou mediastinal em nove (25%), e no músculo em um (2,7%). Não foram detectados cateteres no espaço epidural. No nosso caso, o cateter paravertebral foi deslocado para o mediastino posterior, e a ponta estava perto da carina e do esófago. O comprimento ideal de um cateter paravertebral e a posição ideal de uma agulha de inserção são desconhecidos. São necessários mais estudos para determinar a distância de inserção ideal para um cateter paravertebral, e a posição ideal de uma agulha de inserção no espaço paravertebral torácico.
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+Um menino de 4 dias de idade, nascido de uma mãe de 19 anos, foi admitido na UTI neonatal com queixas de vômito biliar e passagem de mecônio atrasada. Durante o exame clínico, descobrimos descoloração no cabelo da testa, olhos e antebraço direito. Um raio-X abdominal ereto revelou nível de fluido aéreo, que é um sinal radiológico de obstrução intestinal, com suspeita de atresia intestinal como diagnóstico preliminar (). A análise de sangue revelou parâmetros de coagulação elevados, ureia e creatinina (). Então começou o processo de correção: descompressão do tubo NG e NPO.
+Após corrigirmos as descobertas laboratoriais, fomos para a cirurgia, acreditando que a causa da obstrução intestinal era a atresia intestinal. Fizemos uma incisão na incisão transversal supraumbilical direita e externalizámos todo o intestino e procurámos o local da atresia mas não o encontrámos. Em vez disso, encontrámos um calibre normal do intestino até ao íleo terminal, onde o calibre intestinal diminuiu. Controlámos a permeabilidade do lúmen e estava patente. Pensámos que isto era causado por uma ligeira malrotação. Depois verificámos o intestino grosso e parecia normal após o abdómen fechado.
+Durante os 8 dias seguintes, esperamos com a expectativa de que as fezes passassem espontaneamente, o que infelizmente não aconteceu, e continuámos com a drenagem biliar através de um tubo NG. Depois, fizemos uma clonografia de contraste, que revelou um cólon estreitado até ao íleo terminal, o que confirmou a nossa suspeita de aganglionose total do cólon.
+Ao procurarmos as causas da doença de Hirschsprung total com descoloração ocular, capilar e cutânea, deparámos com a síndrome denominada de síndrome de Waardenburg SHAH (TIPO IV). Mais tarde, descobrimos através de um historial familiar que a mãe da paciente tinha uma variante da síndrome de Waardenburg com apenas hipopigmentação da íris do olho direito e a avó tinha descoloração do cabelo, o que indica que esta doença é herdada geneticamente. No dia seguinte, operámos o recém-nascido, fazendo uma biópsia de espessura total do íleo terminal à junção rectosigmoide, abrindo uma ileostomia de 10 cm acima da zona de transição onde parece, e fazendo uma biópsia da boca do estoma antes de fechar o abdómen (). Os resultados da patologia revelaram a presença de células ganglionares no local do estoma e a ausência de células ganglionares do íleo terminal ao recto, o que confirma a doença de Hirschsprung total. O estoma começou a funcionar no dia 3 pós-operatório e começou a comer por via oral com uma pequena quantidade e aumentou gradualmente até alcançar a alimentação total relativa à sua idade e foi dado alta. Ele foi readmitido com.
+Ele foi readmitido com desidratação severa devido à produção excessiva de estoma e faleceu com dois meses de idade devido a sepse intratável.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1272_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 68 anos foi trazida ao nosso hospital com dor abdominal superior direita recorrente que durava há 3 meses e agravamento por 9 horas. De fevereiro de 2019 a maio de 2019, a paciente experimentou múltiplos episódios de dor epigástrica e desconforto, que foi frequentemente agravado pela manhã com cólica paroxística. A paciente visitou muitos hospitais sem controle de sintomas, mas melhorou após tomar omeprazole e agentes anti-inflamatórios. Ela não teve fezes negras ou sintomas similares antes dos sintomas aparecerem 3 meses antes.
+O exame físico mostrou evidente sensibilidade na região epigástrica inferior direita do processo xifóide, e não houve dor de rebote ou tensão muscular. O exame de sangue indicou apenas níveis ligeiramente elevados de proteína C-reativa, enquanto outros testes, incluindo testes de sangue de rotina, foram normais. A radiografia de tórax e o ultrassom B não indicaram anormalidades óbvias, como mostrado na Fig. . A gastroscopia revelou evidente hiperemia e edema na parede anterior do bulbo duodenal, com revestimento superficial de pus branco na superfície, e inchaço semicircular da membrana mucosa na cavidade, como mostrado na Fig. .
+A protuberância bulbo-duodenal com inflamação bulbo-duodenal (possivelmente devido a pressão externa sobre o abscesso da vesícula biliar) e/ou úlcera bulbo-duodenal foram considerados responsáveis pelo desconforto. Cefazoxime sódio foi administrado intravenosamente a 2 g e Q12h. Omeprazole foi administrado oralmente a 40 mg e Q12h. No entanto, o efeito da terapia anti-úlcera foi insignificante, pois os sintomas não foram significativamente aliviados e a dor epigástrica ainda estava presente. Além disso, a espasmolise paroxística não pôde ser controlada por injeção intramuscular de anisodamina.
+Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) e os resultados sugeriram que a vesícula biliar estava ligeiramente maior, o enchimento da cavidade gástrica era pobre e o antro gástrico estava espessado. Após um exame cuidadoso da película, encontrámos uma sombra de alta densidade (aproximadamente 3 cm de comprimento) na parede posterior do antro gástrico que se estendia para fora da parede, como mostrado na Fig. . A possibilidade de FBs acompanhados por perfuração foi então considerada. A radiografia abdominal também mostrou uma sombra densa no bulbo duodenal com um comprimento de cerca de 2,7 cm, como mostrado na Fig. . A ultrassonografia endoscópica mostrou que a parede anterior do bulbo duodenal obviamente se projetava para dentro da cavidade. Observou-se uma úlcera superficial na parede anterior e musgo branco na elevação. O espaço hiperecoico com uma secção transversal de aproximadamente 0,1 x 0,1 cm foi encontrado na camada submucosa profunda do estômago local, acompanhado por uma sombra acústica na parte de trás, como mostrado na Fig. , o que levou à consideração de espinha de peixe como FB. O questionamento adicional da paciente confirmou que ela tinha um histórico de comer sopa de peixe antes de desenvolver dor abdominal.
+O exame de TC abdominal sugeriu um abscesso e, assim, a possibilidade de perfuração não foi excluída. É mais difícil encontrar lesões sob laparoscopia e o tratamento endoscópico está associado a riscos mais elevados quando se suspeita de perfuração, pelo que a paciente foi recomendada para uma laparotomia exploratória. No entanto, a paciente e a sua família recusaram a cirurgia aberta e solicitaram um tratamento endoscópico. No entanto, podem surgir certas dificuldades e complicações com o tratamento endoscópico: 1) o cabo do FB pode não ser visível sob o endoscópio; 2) podem ocorrer lesões no fígado e pâncreas adjacentes; 3) após a remoção do FB, a perfuração fechada não pode ser tratada sob o endoscópio; 4) pode ocorrer hemorragia ou perfuração gastrointestinal superior massiva durante ou após a cirurgia. Se alguma das condições acima ocorrer, é necessário um tratamento de emergência. Durante a operação, tentámos encontrar o fim da espinha de peixe nas saliências da bola usando o cabo do FB (MTN-4GF-23, Nanjing minimamente invasivo), uma vez que o fim da cauda podia ser visto fracamente no abscesso. O cabo do FB foi usado para apertar o fim proximal e um cabo de espinha de peixe com um comprimento de 5,5 cm foi puxado para fora. A úlcera gotejava ligeiramente sangue e duas trombinas foram pulverizadas para parar a hemorragia. O jejum, bem como a inibição de ácido e a medicação anti-infecção foram prescritos para a paciente após a cirurgia.
+Após o tratamento, a dor abdominal do paciente desapareceu. A endoscopia foi realizada uma semana depois e mostrou que a úlcera estava bem curada. O paciente foi dispensado e os subsequentes acompanhamentos não revelaram mais desconforto abdominal.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente do sexo masculino de 51 anos apresentou um histórico de 19 dias de vermelhidão e dor no olho. O diagnóstico foi de ceratite fúngica (Fig. ). O tratamento incluiu a instilação frequente de gotas oculares de natamicina (50 mg/ml, North China Pharmaceutical, China) e a aplicação intermitente de injeção de voriconazol intracorneana (1 mg/ml, Pfizer Limited, EUA). Após um mês de tratamento, os resultados do exame indicaram que o sinal de cura da úlcera corneana não apresentava progresso observável. No entanto, havia um sinal preocupante de perfuração corneana. (Fig. ). O ultrassom B demonstrou a ausência de anormalidades no vítreo e na retina. Consequentemente, foi realizada uma ceratoplastia penetrante parcial com um resultado favorável. Durante o procedimento, foram coletadas amostras de humor aquoso e o tecido corneano afetado para subsequente cultura e identificação de bactérias e fungos. A injeção de voriconazol foi usada durante todo o procedimento para irrigação da margem corneana e da câmara anterior. A córnea do doador, proveniente do nosso banco de olhos, e a córnea residual, juntamente com a solução de preservação corneana (Câmara Corneana, Alchimial, Itália), foram enviadas para cultura bacteriológica e fungológica após o procedimento. O regime pós-operatório consistiu na administração local de gotas oculares de natamicina e tacrolimus (0,1%, Senju Pharmaceutical Co, Japão), bem como de gotas oculares de levofloxacina (0,5%, Senju Pharmaceutical Co, Japão). Além disso, foram administradas cápsulas de itraconazol (200 mg diariamente, Xi'an Yangsen Pharmaceutical Co., Ltd., China) por via oral.
+Após o transplante de córnea, o enxerto permaneceu transparente. No entanto, o humor aquoso apresentou turbidez gradual e, no quarto dia pós-operatório, observou-se acumulação de pus na câmara anterior, o que causou preocupação quanto a uma potencial recorrência de infecção fúngica. Consequentemente, a câmara anterior foi aspirada para remover o pus e foi administrada uma injeção de voriconazol para irrigação e medicação da câmara anterior. Durante a operação, observou-se que o pus da câmara anterior tinha consistência fina e aquosa, em contraste com o fluido purulento mais espesso observado em infecções fúngicas. Um exame do pus da câmara anterior revelou a ausência de hifas fúngicas (Fig. D). Após a operação, não houve melhora significativa na reação da câmara anterior e a córnea apresentou edema leve.
+Um exame microbiológico da úlcera corneana do receptor, do humor aquoso, da córnea do doador e da solução de preservação apresentou resultados negativos para bactérias e fungos, o que se pensa ser consequência do tratamento antibacteriano e antifúngico pré-operatório. No entanto, dada a possibilidade de outras infeções ocorrerem no pós-operatório, o humor aquoso e o pus da câmara anterior do olho operado foram recolhidos para teste de metagenómica de próxima geração (mNGS). O ADN genómico total foi extraído utilizando um kit de extração de ácidos nucleicos, depois fragmentado para 200 pb e utilizado para construir uma biblioteca com reparação final, ligação de adaptador e amplificação por reação em cadeia da polimerase. A biblioteca preparada foi sequenciada na plataforma de sequenciamento MGISEQ-2000 (MGI, China). As leituras foram finalmente alinhadas com as bases de dados de genomas microbianos, que contêm as sequências de todo o genoma de 8472 vírus, 10537 bactérias, 903 fungos e 288 parasitas. Durante o intervalo acima mencionado, as gotas oculares previamente administradas foram mantidas. Isto foi acompanhado por um aumento na taxa de fuga de pus da câmara anterior, culminando na turvação do enxerto corneano (Figura A). Os resultados do mNGS identificaram O. anthropi, com 321 sequências com uma abundância relativa de 98,98%. Além disso, foi revelada uma opacidade vítrea através de um B-ultra-som (Fig. E). Para tratar O. anthropic, ceftazidime (25 mg/ml), um amikacin (4 mg/ml), e vancomicina (10 mg/ml) foram administrados à câmara anterior e vítreo, respetivamente, três vezes cada. A medicação antifúngica oral foi descontinuada, e uma injeção de cefuroxima (1,0 g, administrada três vezes ao dia) foi administrada intracameralmente. Para prevenir uma recorrência de infeção fúngica, foram administradas gotas oculares de natamicina quatro vezes ao dia, em conjunto com gotas oculares de tobramicina (0,3%, Tobramycin Eye Drops, Alcon-Couvreur n. v, Bélgica), e gotas oculares de levofloxacina (0,5%, Senju Pharmaceutical Co, Japão) a intervalos de uma hora. Após três dias de tratamento, houve uma redução no pus da câmara anterior (ver Figura B). Após mais dez dias de tratamento, o pus da câmara anterior tinha sido completamente absorvido. No entanto, a córnea do enxerto permaneceu turva (Figura C), com o ultra-som a indicar que as opacidades vítreas tinham diminuído (Figura F). O estado do paciente permaneceu estável, com o controlo eficaz da infeção a ser mantido.
+Seis meses após o transplante de córnea, o olho operado apresentou opacidades corneais e pseudo-pterígio (Fig. A). O exame de ultrassom B não revelou quaisquer anormalidades. Para melhorar a função visual, uma segunda queratoplastia penetrante parcial foi realizada em simultâneo com um procedimento de remoção de catarata. Após a operação, foram administrados colírios de Tobramycin para fins de profilaxia contra a infecção, em conjunto com Tacrolimus e Prednisolone Acetate Ophthalmic Suspension (1%, Allergan Pharmaceuticals Ireland) para a prevenção da rejeição. Um mês após o procedimento, o enxerto corneano foi observado transparente, com uma acuidade visual corrigida de 0.1 (Fig. B).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher chinesa de 55 anos foi internada com um histórico de 10 meses de declínio indolor na visão do olho direito. A paciente foi inicialmente diagnosticada com uveíte crônica e recebeu terapia com glucocorticoides; no entanto, ela respondeu mal e foi, assim, encaminhada ao nosso hospital. Ela relatou um histórico transitório de vermelhidão ocular, mas sem histórico de fotofobia, moscas volantes, flashes ou escotoma no olho direito. Durante a revisão sistêmica da paciente, não foram revelados sintomas de úlceras orais, vitiligo, alopecia, dores de cabeça ou dores nas articulações. A paciente não sofreu nenhum trauma ocular ou cirurgia.
+O seu exame oftalmológico revelou uma acuidade visual de 20/125 OD e 20/25 OS, e a sua pressão intraocular sem contacto foi de 13 e 15 mmHg, respetivamente. Os resultados do exame extraocular e do exame do movimento muscular foram normais. O reflexo pupilar à luz satisfez a paciente, e o seu defeito pupilar aferente relativo estava ausente. O exame meticuloso da pupila do olho direito da paciente revelou depósitos de ceratose difusa, 2 + células da câmara anterior (AC) e 2 + flares AC. Opacidades vítreas graves no olho direito obscureceram o exame do fundo dilatado (CLARUS™ 500, Carl Zeiss Meditec AG, Alemanha) (Fig. a). A OCT (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc., Estados Unidos) do olho direito mostrou pontos reflexivos de alta densidade (indicados pela seta na Fig. a) na camada do epitélio pigmentar da retina (RPE), enquanto a membrana de Bruch permaneceu intacta. Observou-se uma hipo-fluorescência manchada no pólo posterior e na retina periférica média, com pontos hiper-fluorescentes agrupados na retina periférica média observados na ICGA OD (Fig. a-b). Os resultados da fundoscopia, da OCT ou da ICGA do olho esquerdo da paciente foram insignificantes (Fig. b, b e c).
+Foi posteriormente realizada aspiração diagnóstica do vítreo direito. Os resultados do painel citométrico de esferas mostraram que a razão de interleucina (IL)-10/IL-6 no vítreo era de 1.05, excedendo ligeiramente o limite superior normal (geralmente definido como 1). Especificamente, o nível de IL-10 no vítreo era de 39.4 pg/mL, enquanto o nível de IL-6 era de 37.5 pg/mL. O vítreo era positivo para o ADN do vírus Epstein-Barr (EBV) conforme determinado pela reação em cadeia da polimerase (9.90E + 03 cópia/mL), e o vítreo era negativo para EBV-IgG. O teste genético por sequenciamento de próxima geração do vítreo revelou várias mutações oncogénicas, incluindo TP53, JAK2 e FAS. Suspeitou-se de linfoma retroviral do olho direito. Subsequentemente, a tomografia por emissão de positrões de todo o corpo (PET-CT) mostrou um nódulo hipermetabólico na área retroperitoneal do rim esquerdo, sugerindo um tumor maligno. Uma biópsia de núcleo com agulha da massa retroperitoneal revelou características morfológicas malignas, incluindo um cariótipo irregular, cariokinesis e cariorrexis (Fig. a). A imunohistoquímica e a hibridação fluorescente in situ (por uma câmara e software Nikon, ampliação de 400x, escala de 50 μm) provaram que o nódulo era ENKTL; o nódulo era CD7 +, CD2 +, CD3ε +, CD5-, antígeno intracelular de células T 1 (TIA-1) +, Granzyme B (GrB) +, Ki-67 + e mRNA codificado por EBV (EBER) + (Fig. b-f). Considerando a homologia das duas lesões, este paciente foi confirmado como tendo linfoma retroviral metastático secundário a ENKTL retroperitoneal. Além disso, o resultado positivo do teste de EBV e as mutações oncogénicas relacionadas com linfomas derivados de células T apoiaram o diagnóstico. Os infiltrados linfomatosos são comumente confinados ao espaço entre o RPE e a membrana de Bruch em ENKTL intraoculares metastáticos []. A sua área nasofaríngea, um local comum para ENKTL, foi especificamente examinada para excluir possíveis lesões.
+Subsequentemente, a paciente recebeu radioterapia e tratamento de quimioterapia sintilimab-baseado num hospital especialista em tumores. Além disso, 0.4 mg de metotrexato foi intravitrealmente injetado no seu olho direito uma vez por semana durante dois meses e uma vez por mês durante os três meses seguintes. No momento da submissão, a visão do seu olho direito foi melhorada de 20/125 para 20/32, e a opacidade vítrea foi significativamente melhorada, como demonstrado nas fotos de fundoscopia (Fig. c, d). A OCT no seguimento revelou protuberâncias irregulares para dentro do RPE, enquanto a membrana de Bruch permaneceu intacta (indicada pelas setas em Fig. c, d). O reexame de PET-CT mostrou que o nódulo retroperitoneal diminuiu de tamanho após o tratamento, e não foram encontradas novas lesões.
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@@ -0,0 +1,12 @@
+Uma paciente de 69 anos de idade, com histórico anterior de hipertensão, tireoidectomia devido a hipertireoidismo e histerectomia por miomas uterinos, apresentou um inchaço progressivo do aspecto dorsal do lado direito do pescoço sem sinais de obstrução vascular ou estase venosa. Não foram observados sinais de anormalidades do estado neural da cabeça e pescoço. Não houve perda funcional ou sensorial do membro superior direito. Não foram observados sinais de síndrome de Horner, disfagia, tosse ou dispneia. A tomografia computadorizada demonstrou um tumor de tecido mole retroclavicular com uma extensão crânio-caudal de até 4,5 cm, que deslocou parcialmente a traqueia para a esquerda e comprimia a veia subclávia. Um tumor adjacente de dimensões 3,5 × 3,5 cm, não claramente separado do tumor antes mencionado, foi localizado no lobo superior direito da tiróide, comprimindo a veia jugular interna. Perto da confluência destes vasos, foi revelada uma oclusão subtotal da veia braquiocefálica (Fig. ). A tomografia por ressonância magnética não acrescentou mais informações sobre a origem do tumor ou a causa da oclusão venosa. Não houve sinais claros de infiltração tumoral do plexo braquial, artéria braquial, esófago ou traqueia. A radiografia do tórax pré-operativa apresentou um alargamento superior mediastinal do lado direito (Fig. ). A angiografia venosa adicional indicou uma estenose filiforme da veia subclávia. Dentro da veia braquiocefálica foi representado um deslocamento parcial longitudinal e irregular do lúmen vascular. O fluxo sanguíneo cervical e supraclavicular foi extenso. Nem a ressonância magnética, nem a tomografia computadorizada, nem o angiograma permitiram uma distinção clara do processo intravascular, quer fosse causado por crescimento do tumor intravascular ou trombose. A biópsia incisional um mês antes da ressecção do tumor oncológico revelou o diagnóstico histopatológico de um leiomiossarcoma.
+A exposição cirúrgica foi obtida através de uma incisão triangular que ia de trás da orelha direita, ao longo da linha axilar anterior e através do esterno. Primeiro, o plexo braquial foi dissecado, os nervos frênico e recorrente foram identificados e seguidos distalmente. A borda superior do tumor tornou-se visível na abertura torácica superior. Observou-se que o nervo recorrente corria através da cápsula do tumor. A preparação adicional foi realizada a partir da borda distal da ferida. O músculo peitoral maior foi elevado e foi tomado cuidado para preservar o pedículo vascular (A.V. toracoacromial). Observou-se ainda que o primeiro espaço intercostal foi invadido pelo tumor. Posteriormente, foi realizada uma ressecção da parede torácica incluindo uma ressecção parcial da clavícula direita, da metade direita do esterno e da fixação costal das três primeiras costelas, expondo o mediastino. A veia cava foi revelada e a traqueia foi dissecada. Nessa área, o tumor estava muito próximo da traqueia, deslocando-a para a esquerda, mas sem infiltração traqueal. Em seguida, a artéria carótida e a veia jugular foram expostas.
+O tumor, localizado na região supraclavicular direita/mediastino superior, foi encontrado a circundar tanto a veia subclávia como a veia jugular interna e externa. Por isso, foi necessária uma ressecção da veia subclávia proximal à sua junção com a veia cava superior. A veia jugular interna e externa foram incorporadas ao conglomerado do tumor (Fig.
+Dentro do espécime cirúrgico, múltiplas massas tumorais polipoides nodulares de consistência suave com diâmetros de até 3,6 cm, imediatamente adjacentes a estruturas vasculares da veia subclávia, jugular interna e braquiocefálica, estavam presentes. O tumor com seus componentes intravasculares e extravasculares compreendia uma área total de 7,6 × 8 × 3,3 cm. O maior broto tumoral intravascular estendia-se próximo à superfície de ressecção do vaso.
+A aparência macroscópica se assemelhava a um tumor intravascular originário da veia subclávia com infiltração de estruturas extravasculares.
+Microscopicamente, as células em forma de fuso deste neoplasma mesenquimal originou-se da média da parede do vaso venoso (Fig. ). As células tumorais formaram vários fascículos entrelaçados com outros fascículos vizinhos de secção transversal longitudinal (Fig. ). As células tumorais foram caracterizadas por um citoplasma eosinófilo e núcleos em forma de charuto. A taxa mitótica foi de 19/10 HPF (por campo de alta potência). Alguns focos de necrose tumoral estavam presentes.
+O neoplasma derivado da parede do vaso, interrompeu a arquitetura vascular existente e formou um broto de tumor intravascular.
+Immuno-histoquimicamente, a maioria das células tumorais foi positiva para a actina do músculo liso e para a desmina. Foi encontrada uma reação positiva para o marcador de proliferação Ki 67 em 25% de todas as células tumorais,
+Confirmando assim o diagnóstico de um leiomiossarcoma intravascular (grau de malignidade GII)
+Posteriormente, apenas sinais leves de estase venosa e linfática da extremidade superior, após a ressecção da veia subclávia, foram observados devido ao fluxo sanguíneo colateral bem estabelecido (como visto no angiograma pré-operativo). Estes sintomas poderiam ser influenciados positivamente por curativos de compressão elástica e drenagem linfática física. Devido à ressecção do nervo recorrente direito, ocorreu paralisia das cordas vocais do lado direito. O treinamento logopédico foi iniciado. O paciente recuperou-se bem e foi dispensado duas semanas depois. Tanto pré- como pós-operativamente, não foram detectados sintomas de embolia pulmonar.
+Infelizmente, o paciente recusou a terapia de radiação recomendada.
+Após um período inicial de 5 meses de sobrevivência sem tumores, sem sinais evidentes de metástases locais ou sistémicas, foi detetada uma recidiva do tumor. Nessa altura, a paciente recusou mais tratamento, exceto uma quimioterapia paliativa.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 72 anos, que sofria de dor no quadril direito há 7 anos ao caminhar, foi encaminhado ao nosso instituto. A roentogenografia do osso pélvico direito mostrou uma expansão do contorno cortical e uma massa de tecido mole com calcificação pontual (figura). A ressonância magnética (MRI) mostrou uma lesão lobulada que se expandia sobre todo o osso pélvico direito com baixa intensidade na imagem ponderada em T1 e intensidade de média a alta na imagem ponderada em T2, com o tumor protuberante na cavidade pélvica (figura). Foi realizada uma hemipelvectomia direita. As secções histológicas mostraram um condrossarcoma convencional com condrócitos atípicos com matriz de cartilagem hialina ou matriz mixoide (figura). Numa pequena secção, foram também identificados componentes desdiferenciados, e estes componentes desdiferenciados consistiam em células fusiformes atípicas dispostas em curtos fascículos ou num padrão de tipo storiforme que mostrava características semelhantes a MFH, além de algumas células pleomórficas com formação osteoide tipo renda que mostrava características semelhantes a osteossarcoma (figura). Por conseguinte, o diagnóstico final foi de condrossarcoma desdiferenciado devido à coexistência de condrossarcoma convencional e componentes desdiferenciados.
+Os dados laboratoriais pré-operatórios não foram notáveis. Após a cirurgia, os dados laboratoriais também mostraram leucocitose predominantemente nos neutrófilos com um nível elevado de proteína C-reativa (figura). O nível sérico de G-CSF também foi elevado (330 pg/ml [normal, <8 pg/ml]). A ressonância magnética (MRI) e a tomografia computorizada (CT) revelaram evidências de recorrência local e lesões metastáticas nos pulmões. A citometria de fluxo não mostrou evidências de leucemia e os estudos serológicos não mostraram evidências de infeções específicas, tais como candidíase ou tuberculose. Apesar da administração de vários antibióticos, a leucocitose não desapareceu. Dois meses após a cirurgia, o paciente morreu de falência múltipla de órgãos. Foi realizada uma autópsia e, para além da metástase pulmonar, foi também encontrada metástase no fígado, tiróide, diafragma, glândula adrenal, trato digestivo e pele. A histologia das lesões recorrentes e metastáticas não foi um condrossarcoma convencional mas apenas componentes desdiferenciados. A imunopressão de G-CSF (anti-G-CSF [Ab1], Calbiochem, San Diego CA, EUA) foi vista nos componentes desdiferenciados, mas não nos componentes de condrossarcoma convencionais (figura).
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher diabética de 58 anos apresentou-se ao nosso departamento de ambulatório com um ombro esquerdo doloroso e incapacidade de levantar o braço durante 15 dias. A dor estava a afetar o seu sono. Tinha um historial de dor preexistente no ombro do mesmo lado devido a capsulite adesiva com ombro rígido durante 6 meses. Para o mesmo problema, o ombro foi manipulado de forma excessiva por um fisioterapeuta local para melhorar os movimentos do ombro após uma possível injeção de esteróides. Desde a manipulação, a paciente queixou-se de dor intensa no ombro, afetando todos os movimentos do ombro, as suas atividades diárias e o sono. No exame, não havia movimentos ativos possíveis no ombro com flexão para a frente assistida ativa de 80° e abdução assistida ativa de 50° com pseudoparalisia do ombro (). Não havia perda óbvia do deltóide, supraespinhal e infraspinhal. O teste de levantamento e o teste de pressão abdominal para a integridade da subscapular foram positivos. A pontuação constante do ombro foi de 12. Na radiografia, houve subluxação inferior do ombro (). Na ressonância magnética, houve aumento da hiperintensidade capsular, sugerindo derrame articular e capsulite, ruptura do músculo supraespinhal e subluxação do bíceps medial com edema ao redor do tendão (). O diagnóstico de capsulite traumática aguda do ombro com ruptura do músculo supraespinhal com subluxação do bíceps e subluxação do ombro foi feito. A paciente foi encaminhada para cirurgia artroscópica do ombro. Durante a operação, encontrámos uma quantidade significativa de capsulite em todo o ombro, mais no intervalo do rotador (). Foi feita uma sinovectomia completa. Notou-se subluxação do tendão do bíceps e foi feita uma tenotomia. A ruptura do músculo subscapular superior foi notada na inserção do úmero. A reparação do músculo subscapular foi feita com dois fios de fibra e um nó PEEK sem fio () Pós-operativamente, a paciente foi imobilizada com uma bolsa de braço durante 6 semanas. A reabilitação foi iniciada no dia 10 pós-operativamente. A radiografia pós-operativa mostrou uma redução concêntrica do ombro (). A paciente foi seguida regularmente a 3 semanas, 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 1 ano. No seguimento de 2 anos, a paciente tinha movimentos do ombro completamente livres de dor e estava regularmente envolvida em atividades domésticas (). A pontuação constante do ombro tinha melhorado significativamente para 82.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 30 anos, destro, trabalhador manual, apresentou-se com um início insidioso e dor progressiva gradual no ombro direito com uma sensação de instabilidade durante 5 meses. Por estas queixas, o paciente visitou o departamento de ambulatório. No exame, o paciente estava apreensivo com a rotação externa para além dos 60°. O paciente teve um teste de gaveta anterior e sulcus positivo (). O paciente teve dor ao iniciar a abdução. O alcance da abdução, no entanto, foi igual em comparação com o lado oposto. Não houve dor ou restrição de alcance na adução e rotação interna. As manobras de impacto (Neer e Hawkins) foram negativas. Não houve sensibilidade à palpação da fossa bicipital. Investigações radiológicas na forma de radiograma () e ressonância magnética () foram realizadas. Lágrima do supraespinhal de espessura parcial e desfiamento do labrum glenoide anterior foram observados na imagem.
+O paciente foi aconselhado a uma linha de tratamento conservador com analgésicos e reabilitação fisioterapêutica por um período de 3 meses. Após a conclusão deste protocolo de tratamento conservador, o paciente apresentou-se para acompanhamento com persistência da dor. O paciente foi encaminhado para um reparo artroscópico da ruptura do supraespinhal e do labrum glenoide anterior. Durante o procedimento artroscópico, foi observada uma variação na origem anatómica da cabeça longa do bíceps; a origem estava na superfície inferior do supraespinhal (). Este tendão da cabeça longa do bíceps não foi encontrado inflamado ou degenerado e estava estável ao sondar. O reparo artroscópico do tendão do supraespinhal e o reforço capsulolabral foram realizados utilizando âncoras absorvíveis.
+O tendão da cabeça longa do bíceps não foi operado. No seguimento de 1 mês, a dor diminuiu significativamente e a queixa de instabilidade também foi completamente resolvida. O paciente retomou o trabalho após 6 meses de reabilitação.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Relatamos um caso de uma mulher de 54 anos que apresentou uma nova massa na cicatriz da parede abdominal que cresceu nos últimos 3 meses. Ela fez uma cesariana há 31 anos. Em 2017, ela passou por uma anexectomia direita laparoscópica para um cisto de chocolate do ovário direito.
+Foi relatado um aumento da massa abdominal no nosso hospital e o exame físico revelou um tumor subcutâneo sólido com um diâmetro de 3 cm em torno da cicatriz da cirurgia laparoscópica no abdômen inferior direito. A ultrassonografia transabdominal mostrou um tumor cístico na camada adiposa subcutânea do abdômen inferior direito (Fig.
+Tomografia por emissão de pósitrons de corpo inteiro e tomografia computadorizada (18-FDG PET-CT) foram realizadas no estágio da doença 14 dias após a cirurgia e mostraram leve hipermetabolismo na área da incisão. Múltiplos linfonodos inchados na área retrodiafragmática, retroperitoneal, bilateral ilíaca e na área inguinal direita, metabolismo anormal.
+O nosso paciente foi então submetido a estadiamento cirúrgico, laparoscopia através do peritoneu. A pélvis abdominal e renal foram cuidadosamente examinadas, observando-se aderências intraoperativas entre o grande omento, a parede abdominal e o fundo do útero. Observou-se a existência de nódulos tumorais na superfície do cólon sigmóide e do reto. Os gânglios linfáticos ilíacos direitos, ilíacos externos, ilíacos internos, obturadores e para-aórticos foram aumentados e fundiram-se em massas. A patologia final revelou um adenocarcinoma metastático pouco diferenciado, resultante de focos de endometriose. Observou-se metástase tumoral no nódulo linfático pélvico direito e no nódulo linfático inguinal direito. Os restantes espécimes foram negativos para malignidade.
+O CA-125 e o CA-199 no soro aumentaram para 36 um mês após a operação, 48 U/mL e 77.67U/mL, respetivamente. O CA-125 e o CA-199 no soro diminuíram para níveis normais 4 meses após a operação. Após a operação, as pacientes receberam quimioterapia sistémica (6 ciclos de doxorubicina liposomal tri-semanal 30 mg/m2 e carboplatina AUC = 5), que é semelhante à quimioterapia adjuvante para o cancro epitelial do ovário. As tomografias por TAC não revelaram sinais de recorrência após 6 ciclos de quimioterapia. Três meses após 6 ciclos de quimioterapia, a paciente foi submetida a um novo exame de PET-CT com 18-FDG, que revelou que a maioria dos nódulos linfáticos aumentados originais tinha desaparecido, restando apenas alguns pequenos nódulos linfáticos por trás do peritoneu e com um metabolismo baixo.As nossas pacientes não revelaram sinais de recorrência 16 meses após o diagnóstico inicial, CA199, AFP, CA125, HE4 e CEA estavam todos normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1431_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um menino de 4 anos de idade foi internado devido a dor persistente no membro inferior esquerdo e claudicação nos últimos 9 meses.
+O paciente tinha dor persistente leve na perna e claudicação sem qualquer indício. A claudicação piorou num dia. A criança não tinha febre, frequência ou urgência urinária, dormência, fadiga ou claudicação. Para uma avaliação e tratamento mais aprofundados, foi admitido no nosso departamento de cirurgia de mão.
+A criança não tinha histórico de doenças anteriores.
+A criança não tinha histórico de doenças familiares, e seu histórico médico não foi relevante.
+A dor ao pressionar e o inchaço local estavam presentes na perna esquerda. Os resultados do teste de sensibilidade e fortalecimento, e do teste do reflexo do tendão, foram normais em ambos os membros inferiores. Não foram observados sinais patológicos no exame físico.
+Os exames laboratoriais foram normais.
+Exames de imagem pré-operatórios, incluindo fotografia de raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética, mostraram alterações semelhantes a erosão com expansão óssea do segmento fibular médio e inferior esquerdo (Figura). Não foi observada invasão de tecido mole circunferencial ou fratura patológica do local da lesão. O exame patológico inicial revelou displasia fibular fibrosa (Figura). A fotografia pós-operatória mostrou que um osso alogénico foi implantado na cavidade medular fibular (Figura). A displasia fibular fibrosa recorrente foi observada aos 6 anos de idade (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1454_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma menina de 5 anos de origem Indo-Ariana apresentou um trauma de uma perna esquecida de um mês e meio, gerido por um curandeiro local. O exame revelou inchaço do joelho ao tornozelo, ulceração de 5 cm x 5 cm na parte proximal da canela, sinusite purulenta e deformidade. O raio-X revelou uma não-união com um calo exuberante no local da fratura.
+Com a idade de 2 anos, a paciente desenvolveu úlceras em vários dedos das mãos e pés, que foram autoamputados (,). As pontas dos dedos das mãos e pés apresentavam múltiplas cicatrizes. As radiografias revelaram osteoacrolise (). No mesmo ano, a paciente sofreu um trauma no polegar esquerdo, que se curou com uma deformidade (). Houve um trauma no antebraço esquerdo na infância; a radiografia revelou uma fratura curada do eixo da ulna. Os pais mencionaram que todos os eventos traumáticos acima não estavam associados a dor.
+Por volta dos 2 anos e meio, o paciente desenvolveu bolhas na extremidade inferior direita, que se curaram deixando marcas de cicatrizes ().
+Há história de episódios recorrentes de febre de grau elevado desde a infância. Houve um desses episódios no hospital, que durou 4 dias. Há história de falta de transpiração desde o nascimento. Os testes físicos e laboratoriais revelaram anidrose. A paciente sente-se muito desconfortável durante o tempo quente e conforta-se tomando um banho de água fria, que lhe dá alívio temporário.
+Ela nasceu de um casamento não consanguíneo. A história familiar foi insignificante. Os marcos motores e mentais foram atrasados. A inteligência é baixa quando comparada com a dos outros irmãos. Há história de infecções repetidas do trato respiratório na infância.
+O exame neurológico foi normal exceto a incapacidade de perceber estímulos dolorosos. Não se percebeu dor mesmo na altura de injeções intravenosas e intramusculares. O estudo da condução nervosa revelou uma velocidade de condução normal do nervo mediano. Há história de vários episódios de mordedura da língua. O paciente teve erupção normal dos dentes mas perdeu a maioria deles; todos os incisivos e caninos estavam ausentes.
+CRP estava elevado. Cultura de pus de descarga de sinus cultivou S. aureus. O cálcio sérico, fósforo sérico, parâmetros de função renal, testes de função da tiróide, níveis de paratormona, ácido úrico sérico estavam dentro da normalidade. A não-união infetada foi gerida por curetagem e desbridamento. A redução foi alcançada e fixada utilizando um fixador externo biplano (). Aos 3 meses de seguimento, a descarga de pus tinha diminuído com abundante tecido de granulação no local da ferida. Houve formação de calo no local da fratura e características de união na radiografia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1524_pt.txt
@@ -0,0 +1,12 @@
+Um homem de 53 anos de Kerala, no sul da Índia, apresentou fezes soltas, que eram de natureza aquosa e sem sangue, três a quatro episódios por dia durante 3 semanas. Ele se queixou de dor abdominal vaga, com intervalos, diminuição do apetite e perda de peso de 3 a 4 kg em um mês. Ele não relatou febre associada, vômitos, erupções urticárias ou quaisquer sintomas respiratórios.
+Além de ter transtorno por uso de álcool, ele era um caso conhecido de diabetes mellitus tipo II, hipertensão e hiperlipidemia e estava tomando medicamentos orais regulares nos últimos 2 anos. Ele também experimentou episódios recorrentes de AVC, que resultaram em uma hemiparesia do lado esquerdo 2 anos antes. Ele também foi diagnosticado com tuberculose pulmonar (positiva para escarro), para a qual ele estava em terapia antituberculose (ATT) nos últimos 6 meses. Ele negou o abuso de drogas intravenosas (IV) ou qualquer comportamento sexual de alto risco. Ele não estava em uso de esteróides ou drogas imunossupressoras e não tinha histórico de viagens fora do estado. Ele relatou o consumo de apenas alimentos cozidos e não havia intolerância alimentar. Todos os membros de sua família foram relatados como sendo saudáveis.
+Ele era um fazendeiro de gado e trabalhava descalço em sua fazenda de gado; ele também tinha um lago raso perto de sua casa onde costumava cultivar peixes de água doce para consumo. Até onde ele sabia, não havia prática de defecação humana em campo aberto na área da fazenda.
+Foi tratado sintomaticamente em instalações de cuidados de saúde primários e, uma vez que não houve alívio, foi encaminhado para este centro de cuidados terciários.
+No exame clínico, ele não estava febril e os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Ele tinha edema de pedal bilateral e erupções eritematosas maculares no aspecto anterior de ambas as pernas por 2 semanas, que não eram migratórias por natureza. O exame sistêmico foi normal.
+As investigações de rotina do sangue mostraram diminuição da hemoglobina (Hb) de 9.6 %, aumento da contagem total (TC) de 13 600 células cumm−1 com contagem diferencial (DC), polimórficos 90 %, linfócitos 6 %, eosinófilos 2 % e monócitos 2 %, uma taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 78 mm h−1, e eletrólitos séricos mostraram hipocaliemia (potássio – 2.6 meq l−1). O açúcar no sangue aleatório na admissão estava elevado (274 mg dl−1). Ele foi testado negativo para marcadores virais do vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite C (HCV) e vírus da hepatite B (HBV). A ultrassonografia (USG) do abdômen mostrou hepatomegalia gordurosa com lesões focais no fígado, para as quais foi realizada tomografia computadorizada (CT) do abdômen e pélvis com contraste. Isto mostrou várias lesões hipodensas envolvendo o segmento 5 do fígado com hepatomegalia leve. A tomografia computadorizada (CT) dos pulmões mostrou cavitação nos lobos superiores de ambos os pulmões. A endoscopia gastrointestinal superior foi realizada, que foi normal. As fezes foram enviadas para microscopia e cultura bacteriológica.
+Macroscopicamente, as fezes eram aquosas, de cor amarelada, sem muco ou sangue. A preparação úmida revelou numerosas larvas móveis no estágio rabditiforme, que mediam 100-400 µm de comprimento x 15-20 µm de largura e tinham uma cavidade bucal curta. Havia alguns ovos de forma oval, com tamanho de ~50-60 x 30-35 µm, com larvas, sugerindo S. stercoralis. Não havia células de pus ou glóbulos vermelhos. () A microscopia de fezes após a técnica formal de concentração de éter não mostrou quaisquer descobertas adicionais. A microscopia de fezes foi repetida com amostras de fezes recém-coletadas em três ocasiões separadas, que também demonstraram larvas rabditiformes móveis de S. stercoralis (). Além disso, o método de cultura em ágar foi realizado para visualizar o sinal de trilha positivo. Quase 2 g de fezes recém-passadas foram colocadas em uma placa de ágar. A placa foi selada com fita e depois incubada à temperatura ambiente por 2 dias. A placa foi posteriormente examinada e mostrou um 'sinal de trilha positivo', ou seja, havia trilhas presentes quando as bactérias foram transportadas pelo ágar pelas larvas migratórias. O método de cultura em ágar deveria ser repetido após a terapia, se a microscopia de fezes não revelasse larvas, pois é um teste mais sensível para avaliar a eliminação do parasita.
+A cultura bacteriológica de fezes produziu Aeromonas sobria, que foi sensível a ciprofloxacina, cloranfenicol, tetraciclina e cotrimoxazol. O sangue oculto nas fezes (kit Hemospot, método padrão de guaiaco, Tulip Diagnostics, Goa, Índia) e toxina (toxina VIDAS difficile A e B, bioMérieux SA) foram negativos.
+Síndrome de hiperinfecção com estrongiloidíase disseminada, doença hepática alcoólica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, dislipidemia e tuberculose pulmonar.
+A terapia incluiu correção de açúcar no sangue e eletrólitos e o paciente foi iniciado empiricamente com ciprofloxacina intravenosa (IV) juntamente com fluidos parenteral e outras medidas de apoio.
+Após o relatório da microscopia fecal, foi dada uma dose oral de uma combinação de 400 mg de albendazol e 6 mg de ivermectina, seguida por uma dose oral diária durante 2 dias. O paciente continuou com a ciprofloxacina IV durante 4 dias. Ele apresentou melhora sintomática no segundo dia de tratamento, as fezes tornaram-se semi-sólidas em consistência e o número de larvas móveis nas fezes mostrou uma redução considerável. Ele foi dispensado após 4 dias com a mistura de insulina e ciprofloxacina oral 500 mg duas vezes ao dia durante 3 dias.
+O paciente foi readmitido no terceiro dia de alta com queixas de febre e diarreia recorrente. O seu valor de açúcar no sangue no momento da readmissão foi novamente elevado (210 mg dl−1). A sua contagem total de leucócitos (TLC) foi de 12 000 cumm−1, com polimórficos 60 %. O seu sangue foi enviado para cultura e a terapia empírica foi iniciada com injeção de piperacilina/tazobactam e insulina mixtard. Infelizmente, no dia 2 de readmissão, ele faleceu.
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+Um homem tailandês de 62 anos apresentou-se no nosso serviço com uma erupção maculo-papular eritematosa generalizada no tronco e nas extremidades. O nosso paciente tinha sido diagnosticado com tuberculose pulmonar duas semanas antes. Ele tinha uma hipertensão de longa data e diabetes mellitus; o seu tratamento para esta incluía amlodipina 5 mg, metformina 500 mg e glipizida 5 mg diários. Quando a tuberculose foi diagnosticada, foi administrado um tratamento anti-tuberculose de isoniazida 300 mg, rifampicina 450 mg e etambutol 800 mg diários. Após duas semanas de medicação anti-tuberculose, uma erupção cutânea eritematosa generalizada apareceu no seu tronco e nas extremidades (Figura). Todos os medicamentos anti-tuberculose foram interrompidos após a sua admissão devido a uma suspeita clínica de reações cutâneas adversas induzidas por medicamentos. A erupção cutânea eritematosa resolveu-se no prazo de três dias após a admissão, deixando uma hiperpigmentação pós-inflamatória. Um dia depois, foram notadas múltiplas máculas e pápulas eritemato-púrpuras bem definidas, algumas das quais apresentavam uma disposição anular (Figura). Ele não tinha história de alergia a medicamentos e uma revisão dos sistemas foi sem observações.
+Os resultados do estudo de laboratório foram os seguintes: leucócitos, 12.8×103 células/mm3 (neutrófilos 86 por cento, linfócitos 9 por cento, monócitos 2 por cento, eosinófilos 2 por cento, basófilos 1 por cento); hemoglobina, 7.9g/dL; contagem de plaquetas, 215×103 células/mm3; creatinina, 1.2mg/dL; aspartato aminotransferase, 31U/L; alanina aminotransferase, 34U/L; fosfatase alcalina, 582U/L; gama glutamil transferase, 393U/L; bilirrubina total, 9.6mg/dL; bilirrubina direta, 8.4mg/dL; antígeno de superfície da hepatite B, teste anti-hepatite C e teste anti-imunodeficiência humana (HIV) foram todos negativos. Os testes de anticorpos antinucleares e anticorpos citoplasmáticos neutrofílicos também foram negativos. Os resultados da análise de urina não mostraram evidências de proteinúria ou hematúria. Os resultados de um ultrassom abdominal foram sem alterações. Uma biópsia de pele de uma lesão purpúrica anular na perna mostrou infiltração peri-vascular e intersticial de neutrófilos com extravasamento de eritrócitos e deposição de fibrina (Figura), característica da LCV. Um estudo de imunofluorescência direta (DIF) foi positivo para IgA, IgM e C3 ao longo dos vasos sanguíneos dérmicos superficiais, consistente com vasculite cutânea de pequenos vasos (Figura). Estes achados foram diagnósticos para LCV anular associada a medicamentos anti-tuberculose e colestase induzida por drogas. O nosso paciente foi tratado com um anti-histamínico oral e corticosteroides tópicos. A erupção cutânea desapareceu dentro de uma semana sem hiperpigmentação e os resultados dos testes de função hepática voltaram aos limites normais três semanas após a retirada dos medicamentos anti-tuberculose. A estreptomicina (750mg por dia), o etambutol (800mg por dia) e a ofloxacina (400mg por dia) foram subsequentemente administrados como terapia anti-tuberculose de segunda linha durante a hospitalização. Não se observaram reações adversas. Por conseguinte, o nosso paciente foi subsequentemente tratado com etambutol, ofloxacina e estreptomicina sem recorrência da erupção cutânea.
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+Uma mulher de 66 anos com carcinoma espinocelular oral (CECO) apresentou-se na nossa instituição após a sua segunda recaída. Diagnosticada em 2006, foi submetida a uma ressecção composta com reconstrução de retalho e dissecção bilateral do pescoço, seguida de radioterapia adjuvante pós-cirúrgica para a doença em fase IVa (T4aN0M0). A coloração imunohistoquímica (IHC) para p16 foi negativa. Em maio de 2009, foi detetada uma recorrência local-regional ressecável e consequentemente tratada com uma ressecção composta utilizando uma reconstrução de retalho pectoral. Em novembro de 2013, apresentou-se com uma segunda recorrência local-regional não-ressecável. Recebeu carboplatina e paclitaxel durante 4 ciclos com uma resposta parcial (RP) após 2 ciclos. A paciente desenvolveu subsequentemente progressão regional e foi tratada com metotrexato semanal e cetuximab e conseguiu estabilizar a doença (SD) durante 6 meses. Mais tarde, desenvolveu progressão local e foi inscrita num estudo utilizando pembrolizumab como agente único. Conseguiu estabilizar a doença (SD) durante 6 ciclos (Fig. ), e sofreu posteriormente progressão local com um aumento significativo do tamanho da sua massa no pescoço, com ulceração dolorosa e hemorragia. O pembrolizumab foi, por conseguinte, descontinuado. Nessa altura, os estudos de reavaliação não revelaram evidência de metástases à distância. A paciente necessitou de múltiplas transfusões secundárias a hemorragia tumoral e, como resultado, foi tratada paliativamente com radioterapia numa dose total de 30 Gy dirigida à massa. A paciente apresentou uma excelente resposta clínica. A hemorragia tinha resolvido (Fig. ) e a sua dor tinha melhorado muito. Foi também observada uma resposta radiográfica significativa numa tomografia computorizada (TC), com as dimensões do tumor a diminuírem em 60 %, de 7,1 × 7,2 cm, antes da radiação, para 5,9 × 3,4 cm, 6 semanas após a radiação.
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@@ -0,0 +1,21 @@
+A paciente era uma mulher de 55 anos com histórico de tabagismo e inalação prolongada de ópio, encaminhada à clínica Ghaem em Mashhad com disfonia, rouquidão e aspiração ocasional desde o ano passado. Não foi observado sinal de odinofagia, estridor e dispneia no caso.
+O paciente não foi submetido a nenhum tratamento prévio. Na laringoscopia, antes da cirurgia, o aritenóide esquerdo, a prega aritoepiglótica, a falsa corda vocal esquerda, a verdadeira corda vocal, a comissura anterior e a região subglótica eram tumorais. Além disso, outras partes da laringe e da hipofaringe eram normais. A corda vocal esquerda foi fixada. Na tomografia computadorizada pré-operativa, havia um envolvimento transglótico no lado esquerdo, e a linfadenopatia cervical não foi detectada. A cartilagem laríngea e o osso hióide foram relatados como sendo normais. O espaço paraglótico direito estava envolvido, e a epiglote era normal. A língua, o esófago, a traqueia e a tiróide eram normais. A biópsia das áreas afetadas representava o carcinoma de células escamosas bem diferenciado. Além disso, os raios X do tórax e os testes de função hepática eram normais. O paciente foi, em última instância, diagnosticado com um carcinoma de células escamosas transglótico do estádio T3N0M0. Além disso, a laringectomia total com a tireoidectomia total (devido ao envolvimento subglótico) e a dissecção cervical eletiva bilateral de nível I-IV foram realizadas. O tumor foi removido macroscopicamente, e a margem cirúrgica foi verificada com uma secção congelada quanto à presença do tumor. O neopharynx foi fechado com a técnica de sutura. O paciente diagnosticado com fistula salivar foi inicialmente tratado com gestão conservadora, incluindo nutrição parenteral total, curativo de pressão e terapia antibiótica de largo espectro ().
+Apesar do uso de antibióticos de amplo espectro no 12º dia, devido ao inchaço e eritema cervical no lado direito, o caso com diagnóstico de colonização infecciosa, seguido pela fístula salivar, foi transferido para a sala de operações.
+Além disso, a drenagem e desvio da secreção salivar para longe da bainha da carótida foram realizados sob anestesia geral. Além disso, a fim de esterilizar a fístula e ajudar a formação de fibrose para fechá-la, 10 cc da solução de ácido acético diluída a 0,25% foi prescrita oralmente três vezes ao dia.
+Para reduzir o fluxo de injeções de toxina botulínica salivar em ambas as glândulas submandibulares foram conduzidas sob orientação de ultrassom, e propantelina (ou seja, um medicamento anticolinérgico) foi simultaneamente prescrito para o paciente.
+Apesar do tratamento conservador, a fístula não foi recuperada após 3 semanas.
+Devido aos prováveis procedimentos cirúrgicos, tais como a elevação gástrica ou a reconstrução de retalho livre, nas fases finais do tratamento de falha da fístula, a jejunostomia foi inserida em vez da gastrostomia, e a sonda intestinal foi iniciada. Não houve evidência de margens cirúrgicas positivas na patologia de amostras permanentes.
+Em relação à conclusão da medicação, tratamento conservador, falta de resposta ao fecho da fístula, e risco de lesão da carótida com o fluxo salivar, foi considerado reparar a fístula com um retalho livre ou um elevador gástrico. Por conseguinte, um cirurgião torácico foi consultado sobre o elevador gástrico considerando a reparação da fístula.
+Foi decidido realizar a injeção de cola de fibrina no trato da fístula através da abordagem endoscópica após consulta com um gastroenterologista e cirurgião torácico e de acordo com o sucesso do tratamento da fístula com o uso de compostos ricos em plasma, tais como cola de fibrina, além do desejo do paciente de não realizar uma grande cirurgia. Além disso, foi obtido o consentimento informado do paciente antes da cirurgia.
+O caso passou por uma endoscopia para localizar o orifício da fístula interna. Na endoscopia gastrointestinal, foi identificada uma fístula na parede anterior da neopharynx ().
+A cola de fibrina foi preparada a partir da amostra de sangue do paciente sob certos procedimentos. O trato PCF foi localizado endoscopicamente, e um cateter de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP) passou através da fístula, empurrado para a frente e puxado para trás gentilmente para evitar lesões nos principais vasos. A desepitelialização do orifício da fístula foi realizada, e a cola de fibrina foi injetada endoscopicamente no trato da fístula através do cateter. Depois, um tubo nasogástrico (NG) foi inserido sob a vista endoscópica.
+Após a administração de cola de fibrina, o paciente com NPO (ou seja, nada pela boca) foi submetido a curativos de pressão e continuou o tratamento conservador. Duas semanas depois, o caso foi descartado com um tubo NG e antibióticos (oral Clindamycine 300 mg TDS). Um mês após a injeção de cola de fibrina, não foi observada evidência de extravasamento de contraste no teste de deglutição de bário, e a fístula foi completamente fechada (). O soro salino normal foi dado ao paciente com um azul de metileno como um marcador cirúrgico, sem evidência de vazamento. Quando a alimentação oral começou, o paciente tolerou a dor sem dificuldade. O tubo NG foi desenhado 1 mês após a administração de fibrina, e o paciente voltou à alimentação oral normal sem quaisquer problemas.
+Preparação de cola de fibrina
+São necessários dois componentes para preparar a cola de fibrina. O primeiro componente é o fibrinogénio e o segundo é a trombina. O fibrinogénio é preparado após a extração de sangue da veia do paciente ou do banco de sangue e uma série de outras etapas. A segunda parte que é a trombina é produzida como uma solução comercial pronta a usar, bem como sendo extraível do plasma do paciente. A trombina é diluída em água destilada e combinada com ácido aminocaproico como um agente antifibrinolítico. O primeiro componente é preparado por três métodos seguintes:
+• O primeiro método (plasma): Primeiramente, 36 ml de sangue citrado de um banco de sangue é dividido igualmente em quatro tubos, e os tubos são centrifugados a 3000 rpm por 3 minutos. O plasma é então removido por pipeta e combinado com 1 ml de solução de cloreto de cálcio.
+• O segundo método (plasma crioprecipitado): Primeiramente, 350 ml de sangue congelado em um saco (congelado a -18°C) é colocado em um refrigerador a 4°C até que derreta lentamente. Então, o sangue derretido é centrifugado a 5000 rpm por 5 min. Depois disso, 1 mm de solução de cloreto de cálcio é adicionado. Finalmente, o sedimento da substância no saco de espuma é usado como fibrinogênio.
+• O terceiro método (plasma crioprecipitado): Primeiramente, 36 ml de sangue não-citarabina é coletado em quatro tubos, cada um contendo 1 ml de solução de citrato de sódio a 10%. Depois, os tubos são centrifugados a 3000 rpm por 10 minutos. O plasma obtido é misturado com 1.3 ml de solução saturada de sulfato de amônio em quatro tubos de silício, onde o fibrinogênio é imediatamente precipitado e depois centrifugado a 3000 rpm por 3 minutos. Cerca de 1.5 ml de sedimento branco é coletado por sifonamento e misturado com 1 ml de cloreto de cálcio.
+Neste estudo, o segundo método foi utilizado para a preparação de cola de fibrina.
+Injeção de cola de fibrina
+Neste caso, cola de fibrina foi injetada por endoscopia. Primeiro, sob sedação intravenosa e decúbito lateral esquerdo sob monitorização cardiopulmonar, o endoscópio entrou na neopharynx através da boca. A localização da fístula foi observada na parede anterior da neopharyngeal e a 12 cm dos dentes incisivos. A sonda do endoscópio foi fixada na localização da fístula. Depois, o cateter ERCP passou através do endoscópio para a fístula, empurrado para a frente e puxado para trás suavemente para evitar lesões nos principais vasos.
+A de-epitelialização do orifício da fístula foi realizada, e 5 cc da cola de fibrina foi injetada endoscopicamente no trato da fístula através do cateter. Além disso, alguma cola de fibrina foi injetada percutaneamente no orifício exterior da fístula. O acompanhamento do paciente mostrou que a fístula foi completamente fechada 3 meses após a administração. O tubo NG foi removido, e a nutrição oral foi iniciada com sucesso. O acompanhamento subsequente demonstrou que o paciente tolerou uma dieta mole e fluidos sem quaisquer problemas ().
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher japonesa de 19 anos apresentou-se com uma dor de cabeça temporal esquerda. A ressonância magnética (MRI) do cérebro revelou um tumor bem definido, heterogeneamente melhorado no lobo temporal esquerdo, com aproximadamente 10 mm de tamanho, mostrando alta intensidade em imagens ponderadas em T2 (Fig. a, b, c). A paciente foi submetida a uma craniotomia temporal-frontal esquerda e ressecção total. Estas células tumorais tinham menos de 1 mitose por 10 campos de alta potência. O diagnóstico histopatológico primário nessa altura foi glioma de baixo grau. A paciente foi dispensada após o tratamento e foi seguida sem qualquer tratamento adicional. Não foi detetada uma recorrência local clara durante os 3 anos de seguimento e a paciente subsequentemente optou por parar com os exames médicos.
+No entanto, 12 anos após o tratamento inicial, o paciente voltou com uma dor de cabeça temporal esquerda, diplopia e zumbido. A ressonância magnética mostrou uma recorrência local do tumor ao redor da cavidade cirúrgica com edema perifocal proeminente (Fig. d, e, f) e uma segunda ressecção foi realizada. Intraoperativamente, o tumor era proeminentemente hipervascular, com muitas artérias de alimentação da dura, e uma parte do tumor foi positivamente testada para diagnóstico fotodinâmico (PDD) com base em ácido 5-aminolevulínico. A coloração com hematoxilina e eosina (H&E) mostrou uma lesão de tumor astrocítico com necrose, proliferação microvascular, invasão e múltiplas mitoses (5 contagens mitóticas por 10 campos de alta potência). Não foram observados EGBs. (Fig. d-g). As colorações imunohistoquímicas (IHC) foram positivas para oligo2, e as células tumorais foram retidas para coloração INI1 e ATRX. Aproximadamente 21% destas células foram positivas para Ki-67 mas negativas para IDH1-R132H. Além disso, a amostra da cirurgia inicial foi revisitada e o diagnóstico foi alterado para PXA de grau II da OMS com base na histologia que mostrava células em forma de fuso, células nucleadas pleomórficas e EGBs (Fig. a, b, c). As fibras reticulares não foram coradas e a coloração CD34 foi negativa em ambas as ressecções do tumor (Fig. h-k). Como a recorrência aconteceu após a ressecção PXA, a APXA foi esperada devido a achados histológicos mais pobres; no entanto, o tumor não tinha características de PXA, como EGB, levando a um diagnóstico como GBM por classificação histológica devido a atipia nuclear, atividade mitótica, um padrão de crescimento difuso, proliferação microvascular e necrose (Tabela). O paciente recebeu quimioterapia (temozolomida) e radioterapia conforme e os acompanhamentos ambulatoriais não detectaram sintomas óbvios por mais de 1 ano após a cirurgia.
+Além disso, amostras de cada ressecção foram enviadas para o National Cancer Center Research Institute e a MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) foi realizada para 1p, 19q, CDKN2A, IDH1 R132H (c.395G > A), R132C (c.394C > T), IDH2 R172K (c.515G > A), R172M (c.515G > T) e Pyrosequence para IHD1 R132, IDH2 R172, BRAF V600E, H3F3A K27, H3F3A G34, HIST1H3B, TERT C228T, FGFR1 N546, e FGFR1 K656. A análise detetou uma mutação BRAF V600E tanto no tumor inicial como no recorrente, com resultados de alelo mutante a 16 e 49%, respetivamente. Tanto 1p/19q como CDKN2A estavam intactos no espécime inicial, mas uma deleção de 19q e uma deleção homozigótica de CDKN2A foram detetadas no espécime recorrente. IDH1/IDH2, H3F3A, HIST1H3B, TERT, e FGFR1 estavam intactos em ambos os espécimes. A partir desta análise, o tumor foi assumido como sendo derivado de xantastrocitoma pleomórfico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1600_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 57 anos apresentou um histórico de 6 meses de aumento da dor no lado direito da virilha, irradiando para a coxa medial, para a face anterior do joelho e para o lado medial da perna e do pé. A dor piorou ao subir escadas e andar e não podia ser aliviada por medicamentos não esteróides. Ela ficou incapaz de subir escadas e andar longas distâncias nos 2 meses anteriores, devido a parestesias e hipoestesias do lado medial da perna e do pé direito.
+O exame físico revelou sensibilidade na região anterior do quadril, sem massa palpável e sem atrofia muscular. O exame neurológico revelou uma sensação alterada ao toque leve na região lateral direita da perna e do pé. A rotação interna, a rotação externa e a extensão do quadril direito foram dolorosas e estavam marcadamente limitadas. O exame vascular da perna inferior estava intacto. O resultado do teste de elevação da perna direita foi negativo.
+A investigação laboratorial incluiu açúcar no sangue, eletrólitos séricos, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reativa, hemograma com contagem diferencial, fator reumatoide e anticorpos antinucleares. Os resultados foram todos normais. As radiografias da anca e da coluna lombar também foram normais. A tomografia computorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) da região da anca direita revelaram uma lesão cística de 2,6 × 1,4 cm de diâmetro, com intensidade de sinal elevada em T2 e baixa em T1, que se originou no aspeto antero-medial do acetábulo, deslocando o nervo femoral, bem como a veia femoral e a artéria (Figura). Uma ultrassonografia duplex colorida por Doppler excluiu a possibilidade de uma lesão aneurismática. A eletromiografia (EMG) revelou evidências de desnervação muscular.
+Na altura da cirurgia, foi identificado um quisto com 3.3 × 2.4 × 1.8 cm que estava aderente à superfície anterior da cápsula da articulação da anca. Não foi encontrada comunicação entre o espaço da articulação e o quisto. A cápsula da articulação pareceu intacta. O quisto foi removido totalmente e a base do quisto foi cauterizada. O quisto foi aberto na sala de operações e foi encontrado a conter um material gelatinoso espesso e transparente (Figura).
+A avaliação histológica identificou fragmentos de parede de cisto benigno composta por tecido fibroconetivo variavelmente denso sem células de revestimento, consistente com um cisto ganglionar (Figura).
+Pós-operativamente, o paciente estava livre de dor e apresentava força e sensibilidade quase normais na perna direita. No exame clínico e ultrassonográfico, não foi observada recorrência até o momento da redação deste relatório.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+A consulta dermatológica inicial da nossa paciente caucasiana de 61 anos de idade ocorreu há dois anos, quando se apresentou com um nódulo avermelhado, indolente, do couro cabeludo, com 5 mm de diâmetro, com alopecia local, que notara pela primeira vez quatro meses antes. Uma biópsia por punção do couro cabeludo apresentou proliferações sólidas de células tumorais monomórficas, com um citoplasma rico em vacúolos e diferenciação sebácea. A disseminação sub-epidérmica das células era nodular; uma disseminação semelhante a esclerodermia era predominante dentro da derme reticular. As células expressaram pancitoqueratina (MNF116) e antígeno da membrana epitelial (EMA), mas a coloração para BerEP4 e antígeno embrionário de carcinoma (CEA) foi negativa. Portanto, inicialmente estabelecemos o diagnóstico de um carcinoma cutâneo primário com diferenciação sebácea. Após uma revisão completa da história pessoal da nossa paciente, ela informou-nos de um diagnóstico anterior de um carcinoma mamário ductal invasivo, pouco diferenciado, do seu seio esquerdo, cinco anos antes, que foi positivo para o receptor de estrogénio (ER) e para o receptor de progesterona (PR), mas negativo para o recetor do factor de crescimento epidérmico humano 2 (HER-2/neu) (Figura, à direita). Nessa altura, a nossa paciente submeteu-se a uma ablação da mama do lado esquerdo com dissecção ipsilateral dos gânglios linfáticos axilares (18 de 19 gânglios linfáticos foram positivos) e redução cirúrgica plástica contralateral do seio direito, seguida de radioquimioterapia com paclitaxel. O acompanhamento regular ao longo de cinco anos não mostrou qualquer recorrência clínica ou mamográfica da doença.
+Foi então iniciado um exame mais aprofundado da nossa paciente. Mostrou um segundo carcinoma invasivo ductal da mama moderadamente diferenciado do seu seio direito com uma espessura do tumor sonográfico de 5 mm (Figura, à esquerda). A tomografia computadorizada do tórax revelou múltiplas lesões metastáticas pulmonares e linfáticas dentro dos gânglios linfáticos axilares ipsilaterais. Este carcinoma ductal da mama foi positivo para ER e PR. A expressão Ki67 demonstrou que 20% das células tumorais estavam a proliferar. Não foi observada sobre expressão de HER-2/neu.
+O tumor do couro cabeludo foi removido cirurgicamente no nosso departamento. O exame histopatológico deste tecido mostrou um tumor sólido constituído por grandes proliferações de células monomórficas com diferenciação sebácea, semelhante às características encontradas na biópsia anterior (Figura). O imunofenótipo foi idêntico. Além disso, as células do tumor cutâneo foram positivas para ER e PR, sem sobreexpressão evidente de HER-2/neu (Figura). Além disso, realizámos uma coloração de adipofilina que foi negativa na fração de células do tumor. As glândulas sebáceas que expressam adipofilina serviram como controlo interno (Figura).
+A nossa paciente recebeu biópsia do nó sentinela axilar direito, ablatio mammae direito, e um ciclo de quimioterapia com paclitaxel e bevacizumab, mas morreu devido a sepsia dois meses após o diagnóstico de carcinoma de mama metastático cutâneo. Os dados clínicos detalhados estão apresentados na tabela.
+Conseguimos estabelecer o diagnóstico final de cancro da mama metastático com a aparência histológica de um carcinoma cutâneo primário diferenciado sebáceo. A nossa paciente tinha cancro da mama ductal bilateral com um estado de receptores hormonais idêntico em cinco anos. Ainda não se sabe se a metástase cutânea teve origem no cancro da mama inicialmente diagnosticado no seu seio esquerdo ou no segundo carcinoma ductal do seu seio direito.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1673_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 64 anos, com histórico médico de hipertensão que foi tratada com amlozin (5 mg, Sumitomo Pharma, Japão) e azilsartan (20 mg, Towa, Japão), foi inicialmente admitida em outra instituição devido a dor abdominal e nas costas temporária. A sua ultrassonografia abdominal levantou suspeitas de CAA. Consequentemente, foi encaminhada para a nossa instituição para avaliação e tratamento de CAA.
+No momento da apresentação na nossa instituição, ela estava assintomática, e os resultados dos seus testes laboratoriais estavam dentro da normalidade (Ficheiro adicional). A tomografia computorizada (TC) revelou que a CA e a SMA convergiam para a aorta através da CMT. A CAA era um aneurisma sacular e estava localizada aproximadamente na mediana da CA, com um diâmetro de 26 × 28 mm (Fig.
+Angiografia visceral seletiva foi realizada para avaliar a circulação visceral de cada ramo, especialmente a do CA e SMA. A angiografia revelou que os ramos do CA eram apenas a artéria hepática comum (CHA) e a artéria esplênica (SA). Não encontramos microramificações discerníveis originadas diretamente do ducto CA primário (Fig. a). A artéria gástrica esquerda (LGA) originava-se da aorta. A angiografia da LGA com oclusão de balão do CMT revelou circulação colateral para a artéria hepática direita (PHA) através da artéria gástrica direita (RGA) e para a SA através da artéria gástrica curta (SGA) (Fig. b), sugerindo que a circulação hepática poderia ser mantida mesmo após a oclusão do CHA.
+Com base nestas descobertas anatómicas, determinámos que a zona de aterragem segura para a colocação de stent no CA não era suficiente. Além disso, a embolização com bobina do próprio CAA representava um risco potencial de migração da bobina, o que poderia levar a complicações graves. Devido à idade relativamente jovem da paciente, a preservação da circulação visceral anterógrada anatómica foi considerada mais importante do que a adoção de uma abordagem menos invasiva através de terapia endovascular (EVT). No que diz respeito a procedimentos cirúrgicos abertos, estão disponíveis várias opções, tais como a aneurismatomia, a aneurismorrafia, a derivação aortocelíaca, a derivação aorto-hepática ou a ligadura [, ]. Com base nas descobertas de TAC e angiografia, a simples ressecção de CAA seria suficiente e seria um procedimento cirúrgico menos invasivo para a cirurgia aberta; por conseguinte, foi realizada a ressecção direta de CAA.
+Após a indução da anestesia geral, o abdômen foi aberto através de uma incisão na linha média. O pâncreas foi exposto através de uma incisão no omento. Como a CAA estava localizada atrás do pâncreas no CT pré-operativo, a CAA foi abordada com cautela para separá-la do pâncreas. A veia porta, CMT, CHA e SA foram eventualmente expostos (Fig. a). Após a heparinização sistêmica, a ressecção direta da CAA e a subsequente reconstrução da CA foram realizadas após a fixação da CHA, SA e CA proximal (Fig. b). O tempo total da operação foi de 249 minutos, e a transfusão de sangue não foi necessária.
+Na tomografia computadorizada pós-operatória, a circulação visceral do CA e do SMA foi preservada (Fig. ). A análise histológica do CAA revelou aneurisma degenerativo verdadeiro, sem evidência de anormalidades, como falta de fibras elásticas ou necrose média cística (Fig. ). O paciente recebeu alta sem intercorrências no décimo dia pós-operatório. Uma tomografia computadorizada de acompanhamento um ano depois não demonstrou sinal de recorrência do CA ou do desenvolvimento de novos aneurismas viscerais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1679_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente do sexo masculino de 43 anos de idade, com histórico médico de MCD e TDAH desde a infância, apresentou-se ao departamento de emergência com falta de ar, edema generalizado e urina espumosa sem hematuria nos últimos meses. O paciente estava tomando Adderall (sal de anfetamina misturado com dextroanfetamina e anfetamina) para TDAH desde a infância e tem histórico não documentado de MCD inadequadamente tratada. Ele foi avaliado para doença renal crônica que revelou proteinúria de faixa nefrótica, hipoalbuminemia e um peptídeo natriurético cerebral elevado. A amostra de droga na urina foi positiva para anfetamina e canabinóides. Um extenso trabalho de investigação foi negativo para causas secundárias de síndrome nefrótica e os achados da biópsia renal foram consistentes com MCD.
+Foi realizado um eletrocardiograma que mostrou bloqueio do ramo direito (Fig. ) e um ecocardiograma (Fig. ) revelou disfunção diastólica grau 1, dilatação grave do ventrículo direito (VD) e do trato de saída do VD, hipertrofia significativa do VD, função sistólica do VD severamente reduzida, dilatação grave do átrio direito, regurgitação tricúspide grave e pressões centrais elevadas. A radiografia de tórax mostrou cardiomegalia com um tronco pulmonar proeminente sugestivo de hipertensão pulmonar. A cateterização cardíaca revelou uma pressão média da artéria pulmonar de 43 mmHg e uma resistência vascular pulmonar de 14,3 unidades de Wood, consistentes com uma PH moderada a grave, que não foi reversível com a adenosina. O paciente começou com uma dose elevada de prednisona, lasix e losartan. O Adderall foi descontinuado como um possível fator que contribui para a PAH. O paciente respondeu bem ao tratamento com a melhoria de sintomas como edema e falta de ar. Durante os próximos 3 meses, foi observada uma normalização gradual da proteinúria, hipoalbuminemia e relação proteína urinária/creatinina.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma menina branca de 4 anos da Grécia foi atacada por um cachorro de propriedade do seu vizinho enquanto brincava sem supervisão em frente ao seu quintal. A criança foi transportada para o departamento de emergência pelo proprietário do cachorro.
+Na admissão, ela estava confusa e letárgica, apresentando achados compatíveis com choque hipovolêmico (frequência cardíaca de 130 batimentos por minuto e nível de hemoglobina de 7,8 g/dl) secundário à perda de volume sanguíneo traumático. O comprometimento hemodinâmico exigiu uma administração agressiva de fluidos intravenosos e transfusão de sangue. O exame físico revelou múltiplas lacerações profundas no couro cabeludo. Após rigorosa desinfecção, o reparo cirúrgico foi realizado na unidade de operação do hospital. Devido à natureza extensiva das lesões traumáticas e ao subsequente alto risco de infecção, o processo de cura exigiu duas semanas de terapia intravenosa com antibióticos. A profilaxia contra a raiva não foi administrada devido ao status de vacinação contra a raiva documentado do cão.
+No segundo dia de hospitalização, a criança estava deprimida e demonstrava um ligeiro afastamento do contacto com os outros. Foi realizada uma avaliação psiquiátrica. Durante a consulta, a criança estava aparentemente agitada e recusou-se a participar em qualquer conversa. Em vez disso, foi utilizada a comunicação não-verbal, incluindo gestos e abanando a cabeça. O comportamento não tinha estado presente antes do ataque do cão. No sexto dia de hospitalização, a criança falou pela primeira vez à mãe e perguntou-lhe: "Onde estavas quando o cão me atacou?".
+Após a remoção completa da sutura 15 dias após a lesão, a paciente foi dispensada. O acompanhamento psiquiátrico foi organizado após dois meses. Durante esse intervalo, a criança se recusou a falar com os médicos e com outras crianças da vizinhança, e usou apenas gestos para se comunicar enquanto participava de conversas normais em casa. Suas memórias do ataque do cachorro permaneceram notavelmente claras. Durante seis semanas, como paciente ambulatorial, a criança teve lembranças traumáticas recorrentes quando questionada sobre cachorros. Após esse intervalo, a menina manifestou uma persistente evitação de pensamentos e conversas associadas ao evento. Notavelmente, os pais relataram que a criança estava evitando o dono do cachorro, bem como o lugar onde o ataque do cachorro ocorreu. Sentimentos de distanciamento de seus vizinhos também estavam presentes. A hiperexcitação ocorreu na forma de explosões de raiva e ansiedade quando deixada sozinha. Ela também teve dificuldade de concentração.
+Uma expressão limitada de emoções e uma relutância em brincar com cachorros de brinquedo foram observadas durante a consulta psiquiátrica. Este caso preencheu todos os critérios de diagnóstico para mutismo seletivo e TEPT de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, (4ª edição) []. O tratamento psicológico consistiu em psicoterapia de apoio para a criança e sessões consecutivas de aconselhamento para os seus pais. Na consulta de acompanhamento de seis meses, uma melhoria sintomática foi evidente, com níveis diminuídos de ansiedade e taxas normais de interação social e verbal. Durante a consulta, a menina estava claramente menos ansiosa e capaz de comunicar as suas necessidades verbalmente. De acordo com os seus pais, ela tornou-se mais confortável a falar em ambientes fora do ambiente doméstico e a brincar com outras crianças no lugar onde o ataque do cão ocorreu.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1719_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem obeso de 61 anos de idade foi submetido a nefrectomia parcial laparoscópica devido a um tumor incidental no rim esquerdo que foi encontrado durante um trabalho de investigação para a hipertensão. O exame microscópico do tumor revelou que se tratava de um carcinoma cromófobo de células renais. Após um ano de vigilância, uma avaliação de seguimento de rotina revelou um tumor na vesícula seminal esquerda. A ressonância magnética (MRI) mostrou um tumor sólido heterogéneo bem circunscrito na vesícula seminal esquerda, medindo 32 mm na sua maior dimensão, com planos de clivagem bem definidos com o reto e as paredes da bexiga (). O paciente foi então submetido a excisão cirúrgica laparoscópica da vesícula seminal esquerda.
+Grosseiramente, a vesícula seminal media 6 x 3 x 2 cm, e a superfície cortada mostrava um nódulo sólido, bem circunscrito, castanho e suave medindo 30 mm na sua maior dimensão. As margens cirúrgicas estavam livres de tumor. O exame microscópico do tumor revelou ninhos bem definidos de células cuboidais separadas por septos vasculares fibrosos sem evidência de invasão vascular, figuras mitóticas ou necrose. Estruturas semelhantes a glândulas foram identificadas focalmente. As células tumorais individuais tinham um grande núcleo central e nucléolos pequenos a médios, e citoplasma granulado eosinófilo ().
+As possibilidades de diagnóstico neste momento incluíam metástase do carcinoma cromófobo renal anterior, adenocarcinoma da vesícula seminal e paraganglioma. A caracterização imunohistoquímica foi usada para o diagnóstico diferencial (anticorpos resumidos em). As células tumorais foram imunorreativas para cromogranina e sinaptofisina (). Na periferia dos aglomerados tumorais, foram identificadas células positivas para a proteína S100, provavelmente correspondentes a células sustentaculares, na ausência de expressão de queratinas tumorais (). A ausência de imunorreatividade para queratinas (AE1/AE3, CK7 e CK8/18) excluiu a hipótese de carcinoma primário ou metastático, e apoiou o diagnóstico de paraganglioma da vesícula seminal. O índice de marcação Ki-67 foi inferior a 2%. As mutações VHL e SDHB foram investigadas utilizando ADN genómico extraído de secções tumorais em parafina (tanto do carcinoma cromófobo renal como do carcinoma cromófobo renal). Não foram encontradas alterações genéticas nos genes VHL ou SDHB.
+A análise de imagem completa mostrou que não havia tumor em qualquer outro lugar, o que, portanto, reforçou o diagnóstico de paraganglioma primário da vesícula seminal. O paciente ainda está vivo após 14 meses de acompanhamento e sua pressão arterial está sob controle.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1734_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 67 anos de idade, identificou uma massa heterogênea de aumento no segmento posterior do lobo superior direito. O paciente apresentou sintomas de falta de ar após a atividade e o exame físico revelou um murmúrio holosistólico grau 3-4 de 6. A ecografia do abdômen, a tomografia computadorizada (TC) do cérebro, a cintilografia óssea e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) foram realizadas para definir a malignidade pulmonar e excluir metástases distais (Fig. a), o tumor foi classificado e estadiado como T2N0M0. Um eletrocardiograma (ECG) revelou que o exame demonstrou um prolapso grave da folha mitral posterior com flail do meio da concha (segmento P2, P3) (Fig. b), o átrio esquerdo (LA) e o ventrículo esquerdo (LV) foram extensos (LA 46 mm, LV 55 mm), o paciente apresentou uma regurgitação mitral grave com a Associação de Coração de Nova Iorque (NYHA) classe II. Os testes de função pulmonar e a angiografia coronária foram notáveis. O paciente negou histórico familiar de doenças relacionadas. O paciente optou pela opção de um estágio ipsilateral VATS e cirurgia cardíaca minimamente invasiva como procedimentos diagnósticos e terapêuticos definitivos.
+Após anestesia geral, intubação com tubo de duplo lúmen e inserção de cateteres de monitorização de rotina, o paciente foi posicionado deitado de costas com o peito direito ligeiramente elevado, para a intervenção cirúrgica da válvula mitral (VM) []. Foi instituído um bypass cardiopulmonar (BCP) através de canulação arterial femoral e venosa. Foram inseridos orifícios axiais anteriores no terceiro e quinto espaços intercostais para o orifício de assistência e câmara. Foi realizada uma mini-toracotomia de 5 cm no quarto espaço intercostal lateral direito, < 1 cm abaixo e posterior ao mamilo (Fig. a). Foi inserida uma cânula venosa adicional na veia cava superior a partir do orifício de assistência e a aorta foi sujeita a uma pinça cruzada com uma pinça Chitwood a partir do mesmo orifício. A proteção miocárdica foi conseguida com uma ligeira hipotermia e administração anterógrada de cardioplegia hipercálcica fria (1 L), sendo a cardioplegia reinfundida a cada 20 minutos (500 ml). A aurícula esquerda foi então aberta posteriormente ao sulco interatrial e foi utilizado um retrator da aurícula esquerda para expor a VM.
+Loops Gore-Tex foram ligados a feltro. O comprimento do loop correto foi estimado pela medição da distância do músculo papilar ao nível do anel mitral. O diâmetro anteroposterior da folha anterior da MV e a distância das comissuras para o dimensionamento adequado do anel (Edward 28 mm). A competência da válvula foi testada pela injeção de solução salina no ventrículo esquerdo (Fig. b). A heparina foi revertida com protamina.
+O paciente foi então colocado na posição decúbito esquerdo. Os mesmos portos inter-costais foram usados para o porto de trabalho. Foi realizada uma ressecção em cunha e o resultado da biópsia congelada foi um adenocarcinoma pulmonar. Realizamos uma lobectomia superior direita []. A veia do lobo superior foi dissecada. Foi usada uma grampeadora Echelon 60 de 2,5 mm para cortar a veia. Depois que o brônquio do lobo superior foi totalmente liberado pela pinça de ângulo reto, o brônquio foi exposto e identificado. O pino da grampeadora foi travado na posição e o teste de expansão pulmonar residual foi examinado, então a grampeadora foi disparada e removida. As fissuras foram completadas por meio de dissecção contundente, cauterização e grampeadora Echelon 60 de 3,5 mm. O lobo doente foi cuidadosamente manobrado para dentro de um endobag. A dissecção nodular sistemática das estações R2 a R10 foi realizada por meio de bisturi ultrassônico Harmonicc Ace e grampeador de biópsia de linfonodo (Fig. c). O ligamento pulmonar inferior foi liberado para que o pulmão residual pudesse obter uma boa reexpansão.
+O paciente recuperou-se sem problemas após a operação, que estava livre de infusão de sangue durante a hospitalização e recebeu alta do hospital no décimo dia após a operação. Este paciente não teve complicações durante o acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1752_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher japonesa de 74 anos apresentou-se com agravamento da dispneia e foi internada no hospital. Uma radiografia de tórax revelou derrame pleural do lado direito e aumento do coração. A tomografia computadorizada (TC) mostrou uma massa no pulmão direito (S10) e disseminação pleural (Fig. ). Foi realizada citologia do derrame pleural no pulmão direito e obtiveram-se células tumorais. As células tumorais tinham núcleos redondos, grandes e distintos, e partículas de melanina no seu citoplasma. Suspeitamos de melanoma maligno ou sarcoma de células claras (Fig. ). Um exame dermatológico e uma cintilografia com gálio foram realizados para determinar o local do tumor primário, mas não foram encontradas lesões suspeitas, exceto a massa no pulmão direito (Fig. ).
+Após a admissão, o TAC mostrou opacidades em ambos os pulmões, e o paciente foi diagnosticado com pneumonia bilateral complicada e recebeu um medicamento antibiótico. Foi transitoriamente eficaz, mas o derrame pleural direito piorou. Cerca de 2 semanas depois, o paciente morreu de insuficiência respiratória e paragem cardíaca. Foi realizada uma autópsia para determinar o diagnóstico histológico.
+Uma massa preta e amarelo pálido de 26x15x20 mm foi encontrada no lobo inferior direito. Muitos nódulos disseminados foram encontrados no lobo direito (Fig.
+Histologicamente, as células tumorais tinham grandes núcleos com altas taxas nucleares/citoplasmáticas, grandes e distintos nucléolos, e partículas de melanina no seu citoplasma. O tumor exibiu disseminação intraepitelial num brônquio (Fig. ). Não foi encontrado tumor primário, exceto no lóbulo inferior direito. Realizámos coloração imunohistoquímica utilizando um anticorpo HMB45 e anticorpos contra S-100 e c-kit. As células tumorais exibiam positividade para a coloração S-100 e HMB45 (Fig. ), mas eram negativas para c-kit. O paciente foi diagnosticado com melanoma maligno.
+Determinámos o estado mutacional do proto-oncogene B-RAF (BRAF) e do NRAS utilizando sequenciamento Sanger. Foram desenhados primers para amplificar o exão 15 do BRAF, o exão 2 do NRAS e o exão 3 do NRAS (Tabela). Como resultado, detetámos uma mutação do NRAS (D54N) (Fig.). Determinámos também o estado mutacional do KIT utilizando sequenciamento Sanger. Sequenciámos o exão 8, 9, 11, 13, 17 e 18 do KIT, mas não foi detetada nenhuma mutação do gene KIT.
+Para além do melanoma maligno, os macrófagos espumosos exsudaram para os espaços alveolares dos lobos bilaterais, e o escarro tinha entupido os brônquios. Os neutrófilos infiltraram-se em alguns alvéolos e brônquios. Diagnosticámos o paciente com pneumonia lipoide.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1853_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um paciente de 35 anos apresentou perda súbita de visão associada a inchaço periorbital em ambos os olhos (OU). Ele tinha queixas sistêmicas de febre e edema de perna. O paciente já estava em tratamento para glomerulonefrite membranoproliferativa e, nos sete meses anteriores, estava tomando prednisona oral (pg. mg/dia) e inibidor da enzima conversora da angiotensina. O exame ocular revelou acuidade visual de percepção de luz (LP) com projeção de raio imprecisa em OU.
+O exame biomicroscópico com lâmpada de fenda revelou 2+ células na câmara anterior e pigmentos sobre a superfície anterior da lente no olho esquerdo. O exame do fundo revelou um meio nebuloso juntamente com um descolamento da retina na área infratemporal no olho esquerdo. Exsudados sub-retinais, hemorragias intra-retinais juntamente com veias dilatadas e artérias estreitadas foram visíveis. A pressão intra-ocular (PIO) foi de 16 mmHg no olho esquerdo. O paciente tinha pressão arterial de 160/100 mmHg e bradicardia. Assim, o diagnóstico inicial foi de descolamento da retina exsudativo relacionado com a hipertensão, embora tanto a corioeretinopatia serosa central atípica como a síndrome de Vogt-Koyanagi Harada tenham sido também consideradas no diagnóstico diferencial. Depois de receber a opinião de um nefrologista, o paciente foi estabilizado com uma injeção de 200 mg de hidrocortisona OD, 40 mg de frusemida OD, 200 mg de cefixima BD juntamente com 5 mg de amlodipina OD como um medicamento para a hipertensão.
+Após dois dias, a paciente desenvolveu hipotonia generalizada, marcha instável, ataxia torácica e fraqueza bucal e proximal com diminuição dos reflexos plantares. Após consulta de neurologia, uma lesão pontomedular ou meningite por citomegalovírus foi considerada como uma causa inicial. Foi realizado um exame de punção do fluido cerebrospinal para descartar meningite; os resultados foram normais. A ressonância magnética (MRI) do cérebro [Figura e ] mostrou múltiplas lesões que aumentavam a cistos em ambos os hemisférios cerebrais, sugerindo tuberculomas ou neurocisticercose.
+O paciente iniciou um tratamento antituberculoso (ATT) juntamente com esteróides orais. Quatro dias após iniciar o ATT, o paciente teve uma convulsão tónico-clónica generalizada. Uma ressonância magnética de contraste mostrou lesões parenquimais disseminadas. No início do tratamento anti-epiléptico, o paciente mostrou sinais de melhoria nas duas semanas seguintes; no entanto, após este período, o paciente começou a piorar. O paciente teve abdução restrita, pupilas que reagiam lentamente, 3+ células na câmara anterior OU com IOP de 66 e 52 mmHg nos olhos direito e esquerdo, respetivamente. O exame do fundo revelou exsudados aumentados, aumento da altura do descolamento da retina e células vítreas OU. Um diagnóstico de toxoplasma disseminado ou malignidade foi considerado. A análise de uma torneira aquosa através de reação em cadeia da polimerase (PCR) foi negativa para células malignas, tuberculose, citomegalovírus (CMV), herpes simplex vírus (HSV), varicela zoster vírus (VZV), e toxoplasma.
+Uma válvula de glaucoma Ahmed foi implantada no olho esquerdo após o fracasso do controle da pressão intraocular com a máxima terapia médica. Após a operação, o olho esquerdo estava duro como pedra com uma severa quemosis conjuntival e uma câmara anterior rasa [].
+Devido a suspeita de endoftalmitis metastática, cinco semanas após a apresentação inicial, foi realizada uma biópsia vítrea através de vitrectomia pars plana. Vancomicina intravítrea (1 mg/0.1 ml), ceftazidime (2.5 mg/0.1 ml), e voriconazole (1 mg/0.1 ml) foram instilados no final do procedimento e o paciente começou a tomar cefazolin fortificado 5% e tobramycin 1.4% a cada hora e Natamycin 5% (a cada seis horas) para presuntiva endoftalmitis fúngica. Todas as amostras de tecido e culturas que foram testados para organismos bacterianos e fúngicos foram negativos.
+Subsequentemente, o paciente não teve LP juntamente com conjuntivite química grave, ceratopatia de exposição e abscessos conjuntivais. O fluido cerebrospinal foi negativo para CMV e Cryptococcus sp. Os testes de sangue foram negativos para HIV e TORCH (Toxoplasma gondii, outros vírus [HIV, sarampo, e assim por diante], rubéola [sarampo alemão]), CMV e herpes simples. A cultura de sangue não mostrou evidência de crescimento de organismos bacterianos e fúngicos. Uma biópsia da medula óssea foi realizada para descartar malignidade de células sanguíneas, mas os resultados foram normais.
+Devido ao agravamento progressivo do estado sistémico dos pacientes e à caquexia grave, foi feito um MRI repetido do cérebro, que revelou uma grande lesão de massa parieto-occipital direita [Figura e]. A região orbital mostrou deformidades bilaterais do globo, hemorragias intraoculares e inflamação extraocular dos tecidos moles [Figura e].
+Um abscesso intracerebral multiloculado foi drenado, e uma biópsia cerebral foi realizada, revelando a presença do organismo Nocardia juntamente com reações granulomatosas [Figura –]. O paciente recebeu imipenem intravenoso durante duas semanas, amikacin durante quatro semanas, e depois, cotrimoxazol oral e trimethoprim. No entanto, o paciente não teve LP em ambos os olhos apesar do tratamento anti-nocardial, provavelmente devido ao diagnóstico tardio e à gravidade do envolvimento. Embora o paciente tenha melhorado sistematicamente durante as duas semanas seguintes, ele subsequentemente desenvolveu tísica em ambos os olhos.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um menino de 9 anos com OI grave e histórico de múltiplas fraturas, baixa estatura e deformidades cranianas associadas apresentou perda de visão no olho direito de duração desconhecida. O paciente apresentou um grau baixo de miopia (RE −1.50/−3.00 × 180; LE −1.00/−3.50 × 173) e a esclera anterior era anormalmente fina. O exame do segmento posterior revelou um descolamento da retina macular direita associado a uma rotura retiniana gigante (GRT) e vitreoretinopatia proliferativa C3 (PVR).
+A análise genética foi realizada por um serviço de genética molecular do NHS England, quando a criança tinha 2 anos de idade. Nessa altura (2008) não foi encontrado qualquer potencial alteração do ADN causadora de osteogénese imperfeita nos genes COL1A1 ou COL1A2, e por isso a análise genética foi direcionada para regiões dos genes CRTAP e P3H1 (anteriormente chamado LEPRE1), que tinham sido recentemente demonstrados como sendo causadores de osteogénese imperfeita recessiva []. Isto revelou uma mutação homozigótica c.1914 + 1G > A (NM_001243246.1) no sítio de splice do gene P3H1, com os progenitores a serem primos em primeiro grau e heterozigóticos para a mesma mutação. A mesma mutação foi também relatada por Pepin et al. [] num caso de osteogénese imperfeita com mutações heterozigóticas compósitas de P3H1. Embora não tenham conseguido determinar o efeito desta particular mutação c.1914 + 1G > A no mRNA, na maioria dos outros casos de mutações P3H1 que estudaram, a instabilidade do mRNA foi o resultado [].
+Exame sob anestesia (EUA) mostrou um GRT direito de 6 a 10 horas associado a um descolamento macular e fibrose epirretinal e subretinal inferior (Fig.
+A cirurgia para o olho esquerdo consistiu em PPV e troca de fluido/líquido de perfluorocarbono (PFCL) para desenrolar a aba posterior do GRT, seguida por troca direta de PFCL-óleo de silicone. A retinopexia foi novamente aplicada tanto ao GRT como ao GRT completo em 360 graus.
+PVR antero-posterior persistente significou que foi necessário realizar uma cirurgia adicional no olho direito, envolvendo uma correção de 360 graus, um complemento de óleo de silicone e uma retinopexia adicional para selar uma fuga no corno inferior do GRT. Não foi possível realizar suturas de fixação escleral para o procedimento de correção, que foi completado com duas suturas de vicril 5/0 que prendem a borda anterior da correção ao reto medial e lateral para evitar a migração da correção posterior com encurtamento e sutura de 360 graus. A estabilidade da retina foi alcançada em ambos os olhos, mas uma RD inferior crônica no contexto de uma PVR extensa permanece sob óleo de silicone no olho direito. A acuidade visual com óleo de silicone in situ no momento da redação é RE 6/36, LE 6/12.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 75 anos com colecistite aguda foi agendado para uma colecistectomia laparoscópica. Ele tinha um histórico de enfisema e pneumotórax espontâneo sem limitações nas suas atividades diárias. Os testes de função respiratória pré-operatórios indicaram um distúrbio obstrutivo leve. A radiografia torácica pré-operatória indicou uma bolha gigante que ocupava a metade inferior do hemitórax direito (Fig. A). A tomografia computadorizada (TC) do tórax indicou que a bolha gigante comprimia o lobo médio e inferior do pulmão direito, levando a uma atelectasia. Por outro lado, o lobo superior tinha um bom conteúdo de ar (Fig. B). Para evitar a ruptura da bolha gigante e o pneumotórax de tensão durante a colecistectomia laparoscópica, planeámos administrar o paciente sob anestesia geral com OLV. A anestesia foi induzida com 80 mg de propofol, 100 mcg de fentanil, 60 mg de rocurónio e mantida com 4-5% de desflurano e 0,13-0,18 mcg/kg/min de remifentanil. Após duas a três vezes de ventilação manual através de uma máscara facial, a traqueia do paciente foi intubada com um DLT esquerdo de 37 Fr. OLV foi iniciado imediatamente após a intubação e mantido durante toda a cirurgia, com o lúmen direito aberto ao ar ambiente. A cirurgia foi concluída sem incidentes em 125 minutos; a saturação de oxigênio periférico foi de 98-99% durante toda a cirurgia. A radiografia torácica antes da extubação indicou uma grande lucência que ocupava todo o hemitórax direito (Fig. A). Inicialmente, suspeitámos de um pneumotórax devido à ruptura da bolha gigante; no entanto, a inserção do tubo torácico foi retida porque a sua hemodinâmica e o seu estado respiratório estavam estáveis. Em vez disso, continuámos com o OLV e obtivemos uma TAC torácica para determinar se estavam presentes outras condições para além do pneumotórax. A TAC torácica (Fig. B) indicou uma atelectasia de compressão de todo o pulmão direito, incluindo o lobo superior envolvido pela bolha gigante. Uma pequena quantidade de fluido pleural não formou uma superfície líquida. Em vez disso, foi comprimido por uma bolha gigante para formar uma superfície côncava. Estes achados levaram-nos a diagnosticar uma hiperinflação da bolha gigante em vez de um pneumotórax. Ao voltarmos à sala de operações, foi feita uma tentativa para aliviar a atelectasia com uma manobra de recrutamento com pressão moderada. No entanto, a radiografia de seguimento indicou que o pulmão direito não se expandira. Decidimos observar a bolha gigante hiperinflada de forma conservadora com respiração espontânea e extubámos o paciente após a emergência da anestesia geral. Após a extubação, o estado respiratório do paciente foi normal sem evidências de anormalidades. A bolha gigante hiperinflada deflacionou e o lobo superior direito expandiu-se de forma espontânea. A radiografia torácica no dia três pós-operatório foi semelhante à radiografia pré-operatória. O paciente foi dispensado no dia sete pós-operatório.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 65 anos foi admitido no departamento de emergência por convulsões. O seu histórico médico incluía diabetes mellitus, hipertensão arterial e tabagismo. Quatro meses antes da admissão, uma radiografia de tórax realizada devido a uma tosse persistente revelou uma massa pulmonar. A biópsia pulmonar produziu um cancro pulmonar de células não pequenas com 80% de expressão de PD-L1. A avaliação alargada incluindo uma TAC cerebral (Fig. A), TAC torácica, MRI abdominal e PET-scan de todo o corpo, mostrou uma metástase hepática única. Após consulta com a equipa multidisciplinar institucional responsável pelo cancro pulmonar, o paciente foi tratado com pembrolizumab intravenoso (anticorpo anti-PD-1), iniciado 3 meses antes da admissão, como um regime de um único fármaco, 200 mg a cada três semanas, sem problemas de tolerabilidade ou aderência.
+Na admissão, o paciente estava afebril, e o exame clínico foi normal. Os testes bioquímicos e hematológicos de rotina foram normais, com contagem de leucócitos de 7,8 G/l, e proteína C reativa sérica de 1,1 mg/l. O eletroencefalograma realizado 12 h após as convulsões foi normal. A tomografia computadorizada do cérebro encontrou uma lesão hipodensa focal no lobo frontal direito, caracterizada por uma imagem intracraniana de forma redonda com um diâmetro máximo de 18 mm, baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e intensidade de sinal intermediária em imagens ponderadas em T2, associada a edema perilesional e aumento da parede em imagens ponderadas em T1 enriquecidas com gadolínio (Fig. B), sugerindo um abscesso cerebral, enquanto a metástase cerebral não pôde ser descartada. O paciente foi transferido para o departamento de neurocirurgia para uma remoção total da lesão (excisão com craniotomia), tanto para fins diagnósticos como terapêuticos. Os achados macroscópicos per-operatórios também sugeriam um abscesso cerebral, e a terapia antimicrobiana empírica foi iniciada após a cirurgia com uma combinação de ceftriaxona intravenosa e metronidazol. O exame microscópico revelou numerosas hastes Gram-positivas filamentosas. As culturas produziram Nocardia farcinica, identificada por espectrometria de massa MALDI-TOF. O tratamento antimicrobiano foi modificado para meropenem 1 g a cada 8 h associado a cotrimoxazol 1600 mg/400 mg a cada 8 h e ácido folínico. A tomografia computadorizada do corpo não mostrou qualquer outra localização de nocardiosis, enquanto o tumor massivo diminuiu 80% após o sexto ciclo de pembrolizumab. O teste de suscetibilidade antimicrobiana encontrou uma CIM de meropenem de 32 mg/L, enquanto a CIM de linezolida foi de 4 mg/L e a CIM de cotrimoxazol foi de 0,5 mg/L. O meropenem foi substituído por linezolida 600 mg a cada 12 h, em combinação com cotrimoxazol. Após o diagnóstico, foram descartados fatores de risco adicionais para nocardiosis cerebral.
+Após 2 meses, o paciente estava assintomático, exceto por astenia. Os antibióticos foram bem tolerados. Ele não recebeu dose adicional de pembrolizumab. Após 10 semanas de tratamento, ele desenvolveu trombocitopenia devido a linezolid. Ele morreu 3 meses após o diagnóstico de nocardiosis cerebral, por causa de uma grande hemorragia gastrointestinal superior provavelmente relacionada a uma doença de úlcera péptica e trombocitopenia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1927_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+A paciente é uma mulher chinesa de 65 anos com histórico de 4 anos de hipertensão e histórico de 14 meses de proteinúria e hematúria microscópica. A paciente estava em sua condição renal basal até 9 de janeiro de 2020. Como mostrado na tabela, sua taxa de filtração glomerular basal estimada (eGFR) no último ano varia de 64,2 ml/min/1,73m2 a 72,6 ml/min/1,73m2. O exame de sedimento urinário basal mostrou 36,61 células/μl - 74,43 células/μl na contagem de eritrócitos e a excreção de proteinúria basal foi de até 510 mg/dia. Três dias antes da admissão, a paciente apresentou sintomas semelhantes aos da gripe, incluindo dor de cabeça, mialgia e fadiga, que foram resolvidos em 1 a 2 dias. No entanto, a paciente desenvolveu urina de cor escura e dor no flanco um dia depois e apresentou-se à clínica ambulatorial. O exame de sedimento urinário mostrou um agravamento significativo na contagem de eritrócitos urinários (2518.03/μL) e a paciente foi internada no hospital em 10 de janeiro de 2020. Na admissão, os sinais vitais estavam normais com uma temperatura corporal de 36,8 °C, pressão arterial de 149/104 mmHg, frequência cardíaca de 80 batimentos por minuto e uma frequência respiratória de 16 respirações por minuto. Ambos os pulmões estavam limpos à auscultação. O resto do exame físico também não foi notável.
+Os resultados laboratoriais desde o momento da admissão estão resumidos na Tabela. Ela apresentou diminuição da TFG (53,6 ml/min/1,73m2) e piora da proteinúria (1,07 g/dia, dos quais, a albuminúria foi de 839 mg/dia) quando comparados com o nível basal. Notavelmente, a paciente apresentou linfopenia leve de 0,86*109/L e aumento do nível de CRP (proteína de reação C) de 19,6 mg/L. Os exames sorológicos para o vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV) foram negativos. Os anticorpos antinucleares, anticorpos antígenos nucleares extraíveis, anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos e anticorpos antimembrana basal glomerular foram negativos. O nível de imunoglobulina (Ig) A no soro foi ligeiramente aumentado para 4,71 g/L (intervalo de referência: 0,82 g/L-4,53 g/L), enquanto os níveis de IgG, IgM, complemento C3 e C4 estavam dentro do intervalo normal. Os exames de ultrassom e tomografia computadorizada (TC) do sistema urinário foram normais. A tomografia computadorizada do tórax revelou opacidade de vidro fosco (GGO) (Fig. a e b).
+No dia 5 de admissão, foi realizada uma biópsia renal. Um total de 16 glomérulos foram identificados no tecido submetido para avaliação, 5 dos quais foram completamente esclerosados. Um glomérulo mostrou esclerose segmentar e um mostrou um crescente fibrocellular (Fig. a). Hipercelularidade mesangial leve focal foi identificada em glomérulos raros. Não houve evidência de inflamação glomerular significativa ou necrose. O parênquima tubular mostrou fibrose intersticial moderada associada a inflamação celular mononuclear não específica. Os túbulos intactos mostraram alterações agudas focais nos túbulos, caracterizadas por atenuação das bordas do pincel e vacuolização citoplasmática, bem como detritos celulares luminales (Fig. a e b). Por microscopia de imunofluorescência, os glomérulos mostraram 2+ granular mesangial para IgA (Fig. c), C3, cadeias leves kappa e lambda. IgG, IgM e C1q foram negativos. O exame por microscopia de elétrons (EM) revelou depósitos imunóides densos em elétrons mesangiais. Não houve evidência de partículas virais definitivas (Fig. d). Foi feito um diagnóstico de nefropatia por IgA com uma pontuação de Oxford de M0E0S1T1C1.
+Com o diagnóstico de nefropatia por IgA, ela recebeu valsartan, um bloqueador do receptor de angiotensina II (ARB), com uma dose inicial de 20 mg por dia. Ela apresentou tosse seca sem febre, dispneia, diarreia, mialgia ou dor de garganta no dia 12 de admissão. Consequentemente, repetimos uma tomografia computadorizada de tórax por precaução devido ao COVID-19. As imagens de tomografia computadorizada mostraram uma progressão significativa com um padrão de pneumonia viral (Fig. c e d). Ela apresentou progressão de imagem de tórax, no entanto, ela apresentou apenas sintomas leves e sua saturação de oxigênio se manteve entre 97 e 99%. O nível de PCR aumentou para 36,6 mg/L. Um painel de triagem de doenças infecciosas foi iniciado incluindo anticorpos IgM contra nove patógenos respiratórios: vírus da gripe A, vírus da gripe B, parainfluenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, legionella pneumophagous, febre Q, rickettsia, micoplasma pneumoniae e clamídia pneumoniae, que foram todos negativos. Uma amostra de garganta foi testada positiva para SARS-CoV-2 mais tarde. O tecido renal congelado de amostras de biópsia foi submetido a transcrição reversa-reação em cadeia da polimerase, no entanto, que foi testada negativa para SARS-CoV-2. A avaliação imunohistoquímica (IHC) para a proteína de espiga (40150-R007, Sino Biological, Pequim, China) de SARS-CoV-2 no rim foi negativa também (Fig. e). De acordo com a diretriz para COVID-19 emitida pela Comissão Nacional de Saúde da China [], ela recebeu metilprednisolona (40 mg por dia durante 3 dias) para aliviar a inflamação pulmonar e medicação antiviral empírica (oseltamivir a 75 mg, duas vezes por dia durante 5 dias).
+No dia 17 de admissão, uma tomografia computadorizada de tórax de acompanhamento mostrou uma melhora significativa (Fig. e e f). Investigações laboratoriais mostraram função renal estável (Tabela), contagem de linfócitos restaurada (1.05*109/L) e diminuição do nível de CRP (4.6 mg/L). Uma amostra repetida de swab de garganta foi testada negativa para SARS-CoV-2. O paciente foi dispensado.
+Três meses depois, a paciente permanece clinicamente assintomática. Uma investigação de acompanhamento revelou IgG e IgM positivas contra o SARS-CoV-2. A sua eGFR e UACR foram de 74,69 ml/min/1,73m2 e 33,61 mg/g respetivamente; o seu eritrócito na urina foi de 28,3 células/μl (nível de referência). A dose de valsartan foi titulada para 40 mg OD para otimizar o controlo da pressão arterial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1931_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma senhora de 82 anos de idade, grávida de 2 para 2, que sofria de inchaço vulvar direito e drenagem de pus durante 1 semana, foi transferida para o nosso hospital. Ela apresentava um inchaço vulvar notável, bem como a sua perna direita. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostraram uma massa irregular de 75 mm na sua vulva direita; adicionalmente, os seus gânglios linfáticos pélvicos e inguinais estavam visivelmente inchados. No entanto, não detetámos qualquer instância de metástases distantes, e a paciente não tinha um histórico familiar. Incidentalmente, a paciente tinha sido diagnosticada com cancro do endométrio em fase IA, e tinha sido submetida a uma histerectomia abdominal total e a uma salpingo-ooforectomia bilateral há 3 anos. O diagnóstico histológico da amostra da histerectomia tinha confirmado um carcinoma endometrioide (grau 1, pT1a cN0 cM0) (mostrado na Fig. a). No entanto, foi observada invasão do espaço linfovascular na parede uterina (mostrado na Fig. b). Não foi administrada qualquer terapia adjuvante após a cirurgia. A biópsia vulvar atual revelou células atípicas pequenas com necrose, uma alta relação nucleocitoplasmática e uma massa sólida proliferativa (mostrado na Fig. c, d). Os níveis de marcadores tumorais da paciente foram os seguintes: antigénio do cancro 125 – 20.2 U/mL (valor normal: ≤ 35.0 U/mL), antigénio do cancro 19–9 < 2.0 U/mL (valor normal: ≤ 37.0 U/mL), antigénio do carcinoma de células escamosas – 1.0 ng/mL (valor normal: ≤ 1.5 ng/mL), enolase neuronal específica > 370 mg/mL (valor normal: ≤ 16.3 mg/mL), e peptídeo liberador de gastrina – 53.4 pg/mL (valor normal: ≤ 80.00 pg/mL). O SCNEC vulvar foi considerado um SCNEC primário ou secundário. Os tumores cresciam diariamente. No entanto, devido à idade da paciente e ao mau prognóstico, foi apenas fornecido tratamento paliativo para a gestão da dor. Infelizmente, a paciente morreu da doença no prazo de 1 mês.
+A coloração imuno-histoquímica da massa vulvar revelou que a maioria das células tumorais era positiva para AE1/AE3, CAM5.2, enolase neuronal, CD56 e cromogranina A (mostrada na Figura a). Pelo contrário, as células tumorais foram negativas para MCPyV (mostrada na Figura b), CK20, sinaptofisina, c-kit, receptor de estrogênio, receptor de progesterona, p16 e hormônio adrenocorticotrófico. Retrospectivamente, foram realizadas análises imuno-histoquímicas e virológicas para o carcinoma endometrial inicial. A coloração imuno-histoquímica revelou que as células tumorais eram positivas para CD56 e cromogranina A (mostrada na Figura c). Notavelmente, as células cancerosas do endométrio infiltradas em vasos linfáticos também são positivas para cromogranina A. Além disso, as células tumorais foram negativas para MCPyV e CK20. Além disso, a análise de tipagem de DNA do HPV (tipos 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66) das amostras fixadas em formalina e incorporadas em parafina do tumor vulvar foi negativa (PapiPlex™, GeneticLab Co., Hokkaido, Japão) (mostrada na Figura). Portanto, sugeriu-se que o tumor vulvar era uma recorrência do câncer endometrial em vez de um HGNEC vulvar primário (mostrado na Tabela).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1933_pt.txt
@@ -0,0 +1,17 @@
+Uma mulher de 67 anos foi internada com uma história médica de 2 meses de odinofagia e uma sensação de obstrução progressiva da deglutição. Ela negou a outra história médica, exceto a hipertensão, que controlava bem com comprimidos. O seu exame físico foi normal, exceto por uma deslocação traqueal. A ultrassonografia Doppler no pescoço revelou nódulos tiroideanos bilaterais e uma protuberância substantiva na entrada do tórax. A radiografia de tórax mostrou uma deslocação traqueal (Fig. ). A tomografia computorizada (TC) do pescoço mostrou uma grande massa substantiva abaixo do pólo inferior direito da tiroide com calcificação, e dois lóbulos da tiroide tinham nódulos sem qualquer indício de gânglios linfáticos (Fig. ). A biópsia com agulha de núcleo e a imuno-histoquímica revelaram cancro da tiroide papilar (PTC).
+A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (Fig. ) indicou que o nódulo da área de entrada torácica para o mediastino superior tinha um metabolismo elevado, e que um neoplasma maligno deveria ser considerado. Além disso, o tumor, juntamente com a invasão circundante, fez com que a traqueia migrasse para a esquerda. No entanto, a imagem metabólica dos gânglios linfáticos mediastinais e hilares aumentou ligeiramente, o que não foi específico. Ambos os lados da tiróide podem também favorecer o bócio nodular. A laringoscopia mostrou paralisia da corda vocal direita. A broncoscopia e a citopatologia do fluido de escovagem foram normais (Fig. ). A marca do tumor e os testes de função da tiróide foram quase normais.
+Após todos os exames, ainda não tínhamos ideia se a massa metastatizara para o substernum ou se originara lá. Optamos por fazer o diagnóstico após a excisão. Durante a operação, encontrámos múltiplos nódulos em ambos os lados da tiróide, bem como a massa, que estava mesmo atrás do esterno, fora da traqueia e dentro da artéria carótida direita. A massa era uma invasão observada da traqueia, artéria carótida e nervo laríngeo recorrente. E estava tão conglutinada com a artéria carótida direita que não podia ser removida completamente. Assim, primeiro fizemos uma tireoidectomia total com dissecção linfática cervical da área do VI direito. Posteriormente, usamos uma esternotomia para excisar mais do nódulo após o separarmos do local (artéria carótida direita, traqueia e nervo laríngeo recorrente) gradualmente; deixámos grampos de prata para marcar a cavidade residual em preparação para a radioterapia. A patologia pós-operatória confirmou que o nódulo era um cancro da tiróide papilar ectópico primário, e a tiróide eutópica era um bócio nodular. Após a cirurgia, a paciente teve uma excelente recuperação.
+No entanto, ela recusou-se a usar iodo radioativo pós-operatório (RAI) ou a tomar radioterapia de feixe externo adjuvante (EBRT), que tinha sido planeada antes da cirurgia. Em vez disso, tomou Euthyrox (100 mg todas as manhãs) para a prevenção de recaídas.
+Seis meses depois, ela se queixou de dispneia. A tomografia computadorizada mostrou que a traqueia estava estreitada no nível da entrada torácica, ao lado dos grampos de prata (Fig.
+Após o diagnóstico e tratamento desta mulher, os seguintes pontos foram obtidos.
+Um paciente com PTC geralmente tem uma taxa de sobrevivência global (OS) de 97,5% [] excitante. Mas, alguns fatores de risco para recorrência e morte ainda existem. Os fatores mais correlativos que afetam a mortalidade são o diâmetro máximo do tumor (≥4), metástases brutas pré-operativas no pescoço, invasão extratiroide e metástases [, ]. O RAI pós-operativo deve ser administrado para estas variantes, uma vez que serão, geralmente, tumores intermédios a avançados [] Além disso, a idade avançada ≥45, invasão circundante, metástases distantes e residual locoregional são indicadores para realizar EBRT adjuvante [] A EBRT irá melhorar a sua sobrevivência e reduzir a taxa de recorrência (51% grupo de controlo vs. 8% grupo EBRT) [] Os efeitos secundários relacionados com a toxicidade da EBRT, tais como reação cutânea, esofagite e irritação laríngea, são limitados e resolvidos durante o acompanhamento []
+No nosso caso, a paciente é uma mulher de 57 anos, e o tumor invadiu o ambiente, como a traqueia, a artéria carótida direita e o nervo laríngeo recorrente direito. Tornou-se ainda pior, pois o tumor não pode ser completamente excisado devido à invasão severa na artéria carótida direita. Dependendo de todos os pontos acima, RAI e EBRT são necessários para a paciente logo após a cirurgia.
+No entanto, a recaída traqueal foi mal diferenciada, e a terapia RAI perdeu a oportunidade de beneficiar.
+A excisão de grandes artérias foi tomada em consideração quando o tumor invadiu os vasos de forma tão severa que não pode ser removido completamente sozinho. Por conseguinte, deve ser selecionada uma melhor opção entre a radioterapia pós-operatória sem excisão da artéria carótida e a cirurgia de substituição dos vasos.
+O prognóstico de quem tem invasão local é pior do que de quem não tem. A invasão dos vasos é um índice previsível []. No entanto, muitas complicações peri-operativas e pós-operativas estão presentes para este índice, tais como sequelas neurológicas, infecção ou oclusão do enxerto e isquemia cerebral. A embolização e a hemorragia também não podem ser ignoradas []. Por conseguinte, reconstruir ou não os vasos invadidos é um dilema.
+Procurámos na base de dados PubMed, mas existem poucas publicações sobre a controvérsia, para além de casos que envolvem a reconstrução de vasos juntamente com cancro da tiróide. Diz-se que é útil para reduzir a metástase a longo prazo e a recorrência locorregional com a ressecção e reconstrução da artéria de invasão vascular [, ].
+No entanto, outros estudos mostram que pacientes com tumores T4 também podem ter uma boa OS de 5 anos após as terapias adjuvantes RAI e EBRT []. Além disso, todas as falhas locorregionais ocorrem na área dos gânglios do pescoço [] A OS não é significativamente diferente dos que foram reoperados dentro da metástase dos gânglios linfáticos cervicais []
+No nosso caso, a artéria carótida comum foi invadida, mas não foi observado nenhum bloqueio óbvio induzido por tumor (Fig.
+Infelizmente, a paciente recusou a terapia após a cirurgia. No entanto, a condição do colo do útero não era muito ruim, e não foi observada metástase distante.
+A invasão traqueal, um terço da extensão extratiroide, é um preditor independente de morte, seguida por hemoptise e dispneia, em aproximadamente 6% dos casos de cancro da tiróide []. O estado da invasão traqueal pode ser dividido em várias fases. A fase A da doença invade através da cápsula da tiróide e invade o pericondrio externo da traqueia. A fase B da doença invade entre os anéis de cartilagem ou causa uma pequena destruição de cartilagem. A fase C da doença invade através da cartilagem ou entre os anéis cartilaginosos para a lâmina própria da mucosa traqueal ou na área submucosa. A fase D da doença é uma invasão total com a expansão da mucosa traqueal que é visível através de um broncoscópio como um nódulo ou massa ulcerada []. Geralmente, os pacientes sem remanescente têm o melhor prognóstico []. Os pacientes com fase A de invasão têm um prognóstico quase idêntico após a ressecção por raspagem comparado com a ressecção traqueal segmentada.
+Esta mulher com invasão da traqueia no estádio A, no nosso caso, teve ressecção por raspagem devido à terapia adjuvante RAI e EBRT concedida. Recusou a terapia adjuvante e o tumor recidivou grosseiramente através da traqueia sem ter invadido a artéria carótida comum e outras metástases distantes. É interessante notar que o tumor invadiu a traqueia mais rapidamente do que a artéria, que tinha sido invadida e não tinha sido excisada com todos os tecidos de invasão. A ressecção por raspagem pode ter destruído a anatomia da traqueia e tornado mais fácil a invasão através da traqueia do que antes. No entanto, o período de sobrevivência e o período de sobrevivência sem doença de ter uma ressecção por raspagem, mesmo o período de sobrevivência de ter uma cirurgia paliativa, são muito melhores do que sem qualquer operação das vias aéreas nos doentes com cancro da tiróide localmente invadido. Por conseguinte, a invasão da traqueia pode ser um pior preditor independente de prognóstico do que qualquer outra invasão local. Por conseguinte, devem ser realizados procedimentos agressivos para proteger o doente de uma recidiva. Se ocorrer uma recidiva traqueal, o stent pode resolver o problema respiratório de forma segura. O stent pode ser utilizado algumas vezes para libertar o doente da dispneia e do medo.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 56 anos apresentou dor epigástrica sem azia, refluxo ácido ou distensão abdominal e em bom estado geral. A sua dieta, fezes e urina eram normais e não houve alterações recentes no peso corporal.
+O paciente experimentou dor epigástrica nos últimos 20 dias.
+O paciente tinha um histórico de espondilose cervical e havia passado por uma cirurgia de pterígio bilateral no passado. Não havia histórico de consumo de álcool ou de tabaco.
+Não há histórico pessoal ou familiar especial.
+Os sinais vitais do paciente estavam estáveis e o exame físico não foi relevante.
+Os exames pré-operatórios de sangue, como o exame de sangue de rotina, a função hepática e os marcadores tumorais séricos do sistema digestivo, não apresentaram anormalidades.
+A gastroscopia revelou uma protuberância submucosa do antro gástrico com aproximadamente 15 mm de diâmetro, que tinha uma superfície lisa, congestão dispersa e uma abertura no topo (Figura). A EUS revelou uma protuberância submucosa de aproximadamente 1,19 cm x 0,89 cm (Figura) na parede posterior do antro gástrico. A protuberância era redonda, semelhante a massas ecogênicas mistas, predominantemente hipoecóica com fronteiras pouco claras, e originada da submucosa. Consideramos a possibilidade de um pâncreas heterotópico. Uma tomografia computadorizada abdominal não mostrou nenhum espessamento anormal óbvio ou sombra de realce do antro gástrico (Figura). As contraindicações cirúrgicas estavam ausentes, e a dissecção endoscópica submucosa foi realizada com consentimento informado da paciente e de sua família. A lesão estava localizada na parede posterior do antro gástrico. Após marcação e injeção submucosa de azul de metileno, glicerina frutose, adrenalina e hialuronato de sódio, a lesão foi cortada com uma faca dupla (KD-650L; Olympus, Tóquio, Japão) e descascada camada por camada. O tecido recuperado foi biopsiado. Enquanto inspecionava a ferida, uma tira de corpo estranho branco foi encontrada sob a ferida que não pôde ser puxada usando fórceps (Figura).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 93 anos foi levado para a sala de emergência por deterioração neurológica recente. O seu histórico médico passado foi relevante para a hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, doença arterial coronária, fibrilação atrial crônica e perda de memória leve. Ele não tinha histórico de doença renal. A sua medicação crônica incluiu clopidogrel, acenocumarol, amlodipina, atorvastatina, molsidomina e furosemida; ele estava em levofloxacina há duas semanas para pneumonia. Na admissão, o exame físico do paciente revelou obnubilação com episódios de agitação, pressão arterial de 160/80 mmHg, frequência cardíaca irregular de 50 batimentos por minuto (bpm), distensão da veia jugular, diminuição dos sons respiratórios basais bilaterais, ausência de febre e ausência de edema nas pernas. Ele não era obeso. Os resultados laboratoriais anormais iniciais do soro incluíram: contagem de glóbulos brancos (WBC) de 12630/mm3 (84% neutrófilos), razão internacional normalizada (INR) de 4.5, creatinina de 2.3 mg/dL (203 μmol/L), nitrogênio ureico no sangue (BUN) de 80 mg/dL (28.5 mmol/L), albumina de 3.2 g/dL (32 g/L), fósforo de 5.9 mg/dL (1.96 mmol/L) e gama glutamil transferase de 275 UI/L. Ele tinha um troponina I positivo de 0.27 ng/mL mas CPK normal e CPK-MB. A proteína C-reativa foi de 19 mg/L. Ele não tinha distúrbios eletrolíticos (potássio 4.9 mmol/L, sódio 144 mmol/L, cloreto 110 mmol/L, bicarbonato 23 mmol/L), hipocalcemia (corrigida de cálcio 8.9 mg/dL) ou anemia (hemoglobina 13.4 g/dL, hematócrito 42 %). A análise de urina mostrou 3+ proteínas.
+Investigações posteriores revelaram consolidação basal do pulmão esquerdo com efusão bilateral na radiografia de tórax. O gás arterial no sangue (GAS) mostrou: pH 7.27, PaO2 91 mmHg, PaCO2 52 mmHg, HCO3ˉ 23 mmol/L. O eletrocardiograma (ECG) na admissão mostrou uma fibrilhação atrial lenta de 55 bpm (Fig.
+O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos (UCI). Uma ecocardiografia mostrou uma fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) de 40%, hipertrofia ventricular, pressão arterial pulmonar de 40 mmHg, ventrículo direito dilatado e átrio esquerdo ligeiramente aumentado. A ultrassonografia renal foi normal.
+Os antibióticos empíricos foram iniciados com a combinação de ceftriaxona e levofloxacina; o fluconazol foi adicionado no dia 2, após as culturas de escarro terem revelado Candida albicans. A cultura de urina foi estéril.
+Durante o monitoramento cardíaco na UTI, episódios de bradicardia extrema foram notados tão baixos quanto 32 bpm com pressão arterial sistólica mantida em 100-120 mmHg e pressão arterial diastólica muito baixa de 30-40 mmHg.
+No dia 3, o paciente ficou inconsciente e desenvolveu acidose respiratória grave com ABG mostrando: pH 7.16, PaCO2 64 mmHg, PaO2 75 mmHg, HCO3ˉ 22 mmol/L e foi entubado. Ele concomitantemente ficou oligoanúrico e a creatinina sérica começou a aumentar. Um teste de urina revelou um sódio (Na) de 22 mmol/L e potássio (K) de 34 mmol/L com uma relação Na/K <1. Ele recebeu bicarbonato de sódio sempre que o seu nível de bicarbonato estava abaixo de 22.
+Foi então identificado um bloqueio AV completo no ECG. Um pacemaker temporário foi implantado no dia 5 e o paciente foi extubado. A creatinina sérica diminuiu e a produção de urina melhorou consideravelmente. A tabela ilustra a frequência cardíaca (FC), a produção de urina, os valores da pressão arterial sistólica e diastólica, a creatinina sérica e as variações de potássio antes e depois da inserção do pacemaker.
+O paciente finalmente recebeu um pacemaker de câmara única permanente VVIR e sua consciência e função renal melhoraram consideravelmente. Na alta, ele tinha uma creatinina sérica de 1,6 mg/dL e estava consciente, alerta e bem orientado.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher japonesa de 47 anos, grávida de 2, para 0, foi encaminhada à nossa instituição por sangramento uterino anormal. Ela tinha um extenso histórico médico que incluía LES, síndrome do anticorpo anti-fosfolípido (APS), púrpura trombocitopênica idiopática (ITP), bem como aneurisma da artéria vertebral direita e infarto cerebelar esquerdo. O seu índice de massa corporal (IMC) era de 18,1. O exame revelou anemia grave que exigiu uma transfusão de 8 unidades de glóbulos vermelhos, e após o exame ginecológico, a citologia de amostragem endometrial com biópsia convencional revelou um adenocarcinoma endometrioide de grau 1; os marcadores tumorais séricos foram obtidos para avaliação e antecipação da gestão em curso do cancro do endométrio; os níveis de CA-125, CA19-9 e CEA foram de 176 U/mL, 27U/mL e 1,8 ng/mL, respetivamente. Dada a sua hipercoagulabilidade intravascular devido a ITP, administramos heparina contínua juntamente com terapia de pulso de metilprednisolona (mPSL) para levar o seu perfil hematológico dentro de uma faixa aceitável de tolerabilidade para a cirurgia. Os resultados laboratoriais e serológicos da paciente estão resumidos na Tabela. Os seus medicamentos incluíam prednisolona 20 mg duas vezes ao dia, candesartan 8 mg diariamente, amlodipina 5 mg diariamente, rabeprazol sódico 3 g diariamente e 600 μg de teriparatida subcutânea diariamente.
+Os estudos de ressonância magnética (MRI) revelaram a invasão do cancro no miométrio uterino (Fig. ). Na tomografia computorizada (CT), estavam presentes massas anormais envolvendo um grande segmento de linfadenopatias encapsuladas múltiplas e com medidas até 6 cm, tanto nos gânglios linfáticos pélvicos como para-aórticos (Fig. ), sugerindo fortemente metástases retroperitoneais de cancro endometrial. No entanto, a tomografia por emissão de positrões-tomografia computorizada (PET-CT) mostrou apenas uma absorção de FDG ligeiramente anormal nos gânglios linfáticos (Valor de captação padronizada (SUV)-Max = 2.1) (Fig. ) em comparação com uma absorção de FDG elevada no útero (SUV-Max = 19.1). Por fim, foi realizada uma histerectomia total e uma salpingo-ooforectomia bilateral para estadiamento primário, evitando a dissecção dos gânglios linfáticos devido a uma trombocitopenia em curso relacionada com a ITP.
+Com base nas descobertas pré-operativas, inicialmente diagnosticamos a paciente com câncer endometrial uterino de estágio IIIC2 da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), com 70% de invasão miometrial, invasão linfovascular e metástase para os linfonodos pélvicos e para-aórticos. A paciente, posteriormente, passou por quimioterapia adjuvante com paclitaxel (175 mg/m2) e carboplatina (área sob a curva, 6). No entanto, não foi observado qualquer alteração no tamanho da linfadenopatia após 3 ciclos de quimioterapia. Como a sua condição geral melhorou, com as plaquetas a estabilizarem-se a >80,000/μL, e a paciente a desejar evitar a radioterapia devido às complicações consideráveis, procedemos então à dissecção dos linfonodos retroperitoneais (pélvicos e para-aórticos). No exame macroscópico, encontrámos massas de linfonodos bem circunscritos que cresciam ao longo dos vasos linfáticos (Fig. ), que foram sistematicamente dissecados (Fig. ), e que não apresentavam envolvimento metastático ou remanescentes curados de doença metastática (0 em 100 linfonodos), embora houvesse a opção de realizar diagnóstico intraoperativo utilizando secções congeladas, se necessário. O diagnóstico patológico final foi consistente com LAM resultante dos linfonodos retroperitoneais.
+Microscopicamente, as massas foram compostas por células neoplásicas de músculo liso do tipo leiomioma com citoplasma claro a eosinófilo, organizado em padrão alveolar sem necrose (Fig. ), e canais vasculares semelhantes a fendas revestidos por células endoteliais (Fig. ). Os tumores dos gânglios linfáticos foram positivos para o músculo liso actinóide (SMA), caldesmona, Melan A, HMB-45 e recetor de estrogénio (ER), características sugestivas de LAM (Fig. ). Curiosamente, a reavaliação do tecido uterino da operação inicial revelou que o tecido regional de LAM estava co-localizado com o cancro do endométrio com uma estrutura alveolar semelhante (Fig. ). Ao contrário das células musculares lisas normais do miométrio, a imunocoloração de células musculares lisas para HMB-45 e Melan A foi positiva nas lesões de LAM. Além disso, descobrimos que as células de LAM invadiram localmente os vasos linfáticos do miométrio. Em conjunto, as nossas descobertas apresentadas aqui sugerem que a LAM ocorreu inicialmente no músculo liso uterino, invadindo subsequentemente os gânglios linfáticos retroperitoneais por ascensão através de uma via linfógena. A paciente é atualmente assintomática após os diagnósticos finais de LAM e cancro do endométrio (estádio IB), sem evidência de recorrência ou metástase até à data. Não foi observado alargamento recorrente dos gânglios linfáticos ou LAM pulmonar em repetidas imagiologias por TAC. No entanto, a paciente é atualmente mantida com uma terapia de baixa dose de varfarina para a hipercoagulabilidade intravascular relacionada com o SLE. O acompanhamento a longo prazo por parte de médicos de medicina interna e de prestadores de cuidados de saúde ginecológicos continuará a ser importante para diagnosticar corretamente a LAM e/ou doenças relacionadas com o cancro.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+O sujeito era um piloto da Força Aérea de 26 anos e um oficial de um estado estrangeiro. O piloto tinha alguma experiência de voo individual, com um tempo de voo de 120 h nos últimos 2 anos num L-39 Albatros, designação do tipo de aeronave. Ele não relatou problemas de saúde antes do treinamento, nem no seu histórico médico. Ele é um não-fumante e nega o abuso de drogas. Um exame clínico antes do incidente mostrou resultados normais e o início do treinamento prático foi normal. Os problemas surgiram no momento após a descompressão explosiva - a pressão dentro da câmara já estava estável. O piloto sinalizou para parar acenando com o braço, depois agachou-se no assento, segurando a cabeça. Então, ele fez alguns grunhidos ou sons semelhantes a tosse. Ele não respondeu a perguntas sobre o que tinha acontecido ou qual era o problema. Depois de 7-8 segundos, uma descida de emergência foi ordenada para aceder ao piloto. Durante a descida, o piloto começou a responder normalmente. Esta descida de emergência foi provavelmente a razão para o barotrauma iatrogénico leve do ouvido médio. Esta questão foi resolvida nos próximos dias e não está ligada ao propósito deste relatório.
+Uma vez em terra, o piloto não relatou nenhum sintoma importante no início. Ele disse que o principal problema era a dor sinusal, que não sentia nenhuma dor no peito ou tinha problemas respiratórios. Ele descreveu os sons de tosse como uma verbalização da sua dor e lembra-se de nós a falar com ele. Por outras palavras, ele não compreendeu a nossa preocupação em relação a um trauma pulmonar e não pareceu ansioso ou preocupado. Ele também afirmou claramente que não susteve a respiração durante a descompressão. Depois de terminar, estava eupneico, com parâmetros hemodinâmicos normais e um exame torácico normal. Depois de alguns minutos, desenvolveu dor retroesternal durante a inspiração profunda e a sua tolerância a estar numa posição horizontal foi reduzida. Estes sintomas não se agravaram, no entanto, ele foi enviado para o nosso departamento de emergência por suspeita de barotrauma pulmonar.
+A primeira radiografia de tórax e tomografia computadorizada mostraram enfisema difuso das partes superficial e profunda do pescoço, continuando até a secção proximal da parede torácica ventral (Fig. a, b). Os sinais de pneumomediastino difuso são aparentes paratraqueal direita, em torno da artéria pulmonar direita, junção das veias pulmonares esquerdas e átrio esquerdo, além de sinais presentes no ângulo cardiophrenico direito (Fig. c). Um pequeno pneumotórax bilateral foi encontrado apical e basicamente com pneumoperitoneu. O pneumoperitoneu foi concluído por ter sido causado pela passagem de gás através do hiato no diafragma. Não houve evidência de fluido livre no tórax, nem deslocações de estruturas mediastinais, nem alterações esqueléticas traumáticas. Uma broncoscopia foi recomendada por suspeita de lesões das vias aéreas, mas o paciente recusou. Um protocolo conservador sem drenagem torácica foi seguido durante a sua estadia no hospital. Uma tomografia computadorizada de tórax com intervalo de dois dias mostrou regressão do pneumotórax bilateral, regressão do enfisema de tecidos moles, bem como regressão do pneumomediastino. O paciente afirmou que se sentia bem e não apresentou quaisquer sintomas adicionais, pelo que foi dispensado. Após a dispensa, foram recomendados exames de acompanhamento e foi ordenado um período de dois meses sem voar. No entanto, após três dias, o paciente partiu para a sua terra natal e um contacto a nível médico requerido foi perdido. O piloto informou que estava bem, sem quaisquer problemas e que em breve estaria apto a voar.
+Um relatório feito pela equipa técnica descartou a existência de uma falha técnica. Uma máscara respiratória foi usada antes e depois do incidente sem problemas. Todo o equipamento utilizado tinha as certificações oficiais necessárias. Não houve qualquer sugestão de problemas com o equipamento utilizado.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 68 anos com histórico de hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, gota, artrite reumatoide e substituição bilateral do joelho em profilaxia de infecções anteriores apresentou-se ao nosso departamento de emergência com 3 semanas de piora da dor na extremidade inferior esquerda. Ela foi inicialmente vista em um pronto-socorro por eritema e inchaço da canela esquerda. As radiografias simples não foram significativas naquele momento e ela foi tratada por celulite com ceftriaxona intramuscular por 10 dias sem melhora. Na chegada, ela estava bem, afebril e estável hemodinamicamente com eritema, inchaço e sensibilidade dos tecidos moles pretibiais (Fig. ). A área de eritema e inchaço pareceu terminar antes da articulação do joelho e não houve melhora significativa da articulação ou limitação da amplitude de movimento no exame. A dor dela foi pior com a deambulação, mas ela foi capaz de suportar o peso na perna afetada. As radiografias simples foram repetidas e mostraram inchaço focal dos tecidos moles sobrepostos à face anterior da tíbia (Fig. ). Um ultra-som de ponto de atendimento foi realizado deslizando a sonda linear sobre a área de eritema em planos ortogonais transversais e longitudinais. O ultra-som demonstrou uma grande coleção de fluidos heterogêneos adjacentes ao córtex tibial (Fig. , Arquivo adicional: Vídeo S1). Houve um defeito focal no córtex e fluido pulsátil que se comunicava com a cavidade medular. O fluxo bidirecional alternado foi visualizado com fluxo de cor e Doppler de onda pulsada (Fig. , Arquivo adicional: Vídeo S1). A contagem de WBC foi normal (7,7), e os marcadores de inflamação sistêmica foram elevados (CRP 38 mg/dL, ESR 91 mm/hr). A tomografia computadorizada foi obtida e demonstrou uma coleção de fluidos de 5,7 × 2,4 × 7,1 cm adjacente ao córtex tibial com tratos sinusais na cavidade medular, preocupantes por abscesso com celulite adjacente e osteomielite (Fig. ). Ela recebeu vancomicina e Piperacillin/Tazobactam, a ortopedia foi consultada, e ela foi admitida no serviço de medicina interna. Uma incisão e drenagem do abscesso pretibial esquerdo foram realizadas. Nenhuma ferida ou cultura de sangue produziu qualquer crescimento. A infecção foi consultada e recomendou tratamento com vancomicina por 6 semanas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2006_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Uma menina de 3 anos e 2 meses apresentou-se ao departamento de emergência com uma erupção nas pernas durante 1 dia e uma hematuria durante 4 dias. Não houve febre concomitante. Iniciou-se um tratamento com cefaclor oral para uma suposta infeção do trato urinário há 2 dias. A cultura de urina não mostrou crescimento bacteriano. Oito semanas antes, a menina teve uma infeção purulenta nas unhas e foi tratada de forma conservadora. Um ano antes, a menina teve uma severa amigdalite estreptocócica. A amostra da garganta nessa altura foi positiva para estreptococos. Os seus sintomas melhoraram após 10 dias de terapia antibiótica. Não houve doença renal conhecida na família.
+O exame físico revelou uma paciente hipertensa com uma erupção nas extremidades inferiores, mas sem inchaço periarticular. A erupção desapareceu no dia 4 após a admissão. Edema de pedal e de pálpebra estavam presentes. Não foram observadas patologias de ouvido, nariz ou garganta (ENT), linfonodos aumentados ou ascite.
+O exame clínico demonstrou uma pontuação de 15 na Escala de Coma de Glasgow (GCS), pulso de 101 batimentos/min, tempo de preenchimento capilar de 1 segundo, pressão arterial de 104/63 mmHg (99.P), taxa de respiração de 24 respirações/min, saturação de oxigênio (SpO2) de 96%, temperatura de 36,8 °C, peso de 16 kg (75.P), e altura de 96 cm (39.P).
+As investigações mostraram negatividade para anticorpos de mieloperoxidase, anticorpos de lactoferrina, anticorpos de proteinase 3, anticorpos de proteínas bactericidas/permeabilidade-aumentando, anticorpos de catepsina G, anticorpos antinucleares e anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos e níveis elevados de ureia, ácido úrico, creatinina, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares, anticorpos de elastase, IgG e anti-estreptoquinase. O nível de C3 foi baixo (0.260 g/l). Os resultados são mostrados na tabela suplementar (Tabela).
+Análise de urina: Os testes de fita indicaram 3+ proteinúria, hematúria e leucocitúria. Os resultados foram negativos para nitrito e mostraram um pH normal da urina. Um teste de urina de 24 horas mostrou níveis normais de creatinina e níveis elevados de proteína (2,8 g/l), proteína/g creatinina (7955 mg/g). Ver (Tabela).
+A ultrassonografia renal mostrou rins hiperecogênicos, aumentados bilateralmente. Os volumes foram de 64 cm3 para o rim direito e 70 cm3 para o rim esquerdo. Não houve evidência de qualquer distúrbio do transporte urinário. Caso contrário, um sonograma abdominal apropriado para a idade foi documentado (Fig.
+Echocardiografia: Não houve hipertrofia ventricular esquerda (LVH) ou efusão pericárdica. A válvula aórtica tricúspide e as saídas coronárias foram normais. Observou-se regurgitação fisiológica nas válvulas pulmonares e tricúspides. Não houve insuficiência aórtica ou mitral.
+Foi realizada biópsia renal. A microscopia de luz mostrou 47 glomérulos, dos quais sete mostraram ruptura da membrana basal segmentada com vazamento de material fibrinóide necrótico para o espaço extracapilar e proliferação extracapilar alternada adjacente. Os glomérulos remanescentes mostraram aumento significativo da hipercelularidade mesangial e endocapilar, com infiltração focal do espaço intracapilar por granulócitos neutrófilos e monócitos. As membranas basais periféricas foram típicas, com podócitos com citoplasma plano. As arteríolas aferentes não foram afetadas, e a coloração com vermelho Congo foi negativa (Fig. A e B).
+A microscopia eletrónica mostrou partes glomerulares com membranas basais tipicamente estruturadas. Observou-se um aumento na celularidade mesangial, juntamente com protuberâncias subepiteliares eletrodensas e depósitos mesangiais. A hipercelularidade endocapilar e a infiltração granulocítica e monocítica foram proeminentes (Fig. C e D).
+A imunofluorescência revelou uma coloração mesangial focal segmentada positiva e uma coloração da membrana basal glomerular positiva para IgA e fator de complemento (C1q). O mesmo padrão foi observado em menor grau para IgG. Observou-se uma coloração da membrana basal glomerular positiva na forma de saliências para o fator de complemento C3. Detetou-se uma forte coloração do fator de complemento C3 e fibrinogénio no mesangium. O mesmo padrão foi observado em menor grau para IgM (Fig. E e F).
+Não foi identificado um organismo causador e, com base num diagnóstico clínico inicial de púrpura de Henoch-Schönlein com proteinúria intensa, a menina foi inicialmente tratada com 300 mg/m2 de metilprednisolona i.v. durante três dias alternados, seguida por 40 mg/m2 de prednisolona p.o. Os resultados da biópsia renal foram então consistentes com PIGN IgA, e a paciente foi tratada com 10 dias de terapia antibiótica consistindo de cefuroxima i.v. durante 3 dias seguida por flucloxacilina p.o. durante 7 dias devido a uma presumida infecção cutânea estafilocócica não tratada (paroníquia) 8 semanas antes. Prednisolona 40 mg/m2 p.o. foi continuada por um período total de 1 semana e depois retirada nas 6 semanas seguintes.
+A paciente apresentou recuperação renal parcial (diminuição da creatinina sérica de 0,82 mg/dl para 0,31 mg/dl) e redução da proteinúria nefrótica (diminuição de 7955 mg/g para 782 mg/g de creatinina) em 32 dias. O nível de C3 sérico dela normalizou completamente no dia 25 após a admissão.
+Na visita de acompanhamento de 6 meses, o nível de creatinina do paciente havia melhorado para 0,25 mg/dL, com uma relação de proteína na urina para creatinina (UPC) de 132 mg/g.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma senhora de 82 anos foi encaminhada para a consulta de ginecologia em junho de 2007 com um mês de história de sangramento pós-menopausa. A sua história ginecológica passada incluía uma histeroscopia negativa em 1998 e uso prévio de terapia de substituição hormonal. Ela já tinha dado à luz dois filhos. A paciente estava em forma e bem, sem história médica significativa para além da hipertensão, para a qual tomava bendroflumethiazide e atenolol.
+O exame físico revelou um útero volumoso sem massas anexiais. Uma biópsia com pipelle demonstrou apenas pequenos fragmentos de coágulos sanguíneos. Uma ultrassonografia transvaginal subsequente mostrou uma grande massa endometrial com calcificação (Figura). Os ovários pareciam normais. Ela passou por uma histeroscopia em julho de 2007, quando um pólipo fibrótico uterino de 6 cm, que preenchia a cavidade uterina, foi removido.
+A microscopia demonstrou tecido polipoide com estroma fibrótico e celular variável, adiposo focal e possível metaplasia condroide, mas sem características malignas. As glândulas mostraram metaplasia epitelial escamosa mucinosa e queratinizante focal. Havia atipia nuclear focal, atividade mitótica focal e fusão ocasional de glândula cribriforme. Estas características estavam de acordo com uma hiperplasia complexa atípica dentro de um pólipo endometrial associado a alterações metaplásicas, ou um teratoma uterino polipoide.
+A imunohistoquímica mostrou coloração positiva do epitélio pequeno e aglomerado para o marcador epitelial citoqueratina (CK)-7 e o marcador da tiróide e pulmão TTFI. Houve coloração positiva da área condróide para a proteína S100, coloração focal do epitélio da glândula dilatada e células do estroma para o receptor de estrogénio e receptor de progesterona, e coloração de células do estroma para a alfa-actina do músculo liso (SMA). A coloração da tiroglobulina, desmina, CK20 e CDX2 foi negativa. Foi feito, portanto, um diagnóstico de teratoma benigno com glândula da tiróide e elementos cartilaginosos.
+Após a histeroscopia, o sangramento continuou. Um ultrassom repetido revelou que o teratoma havia crescido quase completamente, preenchendo a cavidade uterina. Um exame de ressonância magnética (MRI) em Novembro de 2007 mostrou o tumor preenchendo e distendendo a cavidade endometrial e estendendo-se até ao colo do útero (Figura). Havia evidência de invasão mio-mural posterior mas não havia linfadenopatia e os ovários pareciam normais. Os marcadores tumorais incluindo alfa-fetoproteína (AFP), antigénio carcinoembriónico (CEA) e Ca19-9 estavam dentro dos limites normais. O Ca125 sérico estava ligeiramente elevado a 42 U/ml (intervalo normal 0–35 unidades (U)/ml) e a lactato desidrogenase (LDH) estava elevada a 372 IU/L (intervalo normal 125–250 U/ml).
+A paciente foi submetida a uma histerectomia abdominal total e salpingo-oforectomia bilateral em Dezembro de 2007. Durante a operação, verificou-se que o útero continha um tumor polipoide hemorrágico (110 × 80 × 70 mm) proveniente da parte posterior da cavidade endometrial (Figura). O tamanho do útero era equivalente ao de um útero com 12 semanas de gestação.
+Microscopicamente, o tumor era um teratoma contendo elementos maduros e imaturos com transformação maligna mista (Figura). Os tipos de tecidos encontrados incluíam epitélio escamoso e glandular, parênquima da tiróide, músculo liso, tecido conjuntivo e adiposo. Além disso, havia áreas de osso imaturo, adenocarcinoma invasivo e carcinoma papilar da tiróide. Havia uma invasão linfovascular extensa e envolvimento profundo do miométrio, mas não seroso. O omento, colo do útero, trompas de Falópio e ovários estavam livres de tumor. A imuno-histoquímica mostrou que os componentes epiteliais malignos eram positivos para CK-7 e TTF-1, mas negativos para CK20 e tiroglobulina. Uma área do tumor tingiu-se positiva para desmina, mas não para SMA, S100 ou CD10, sugerindo que este é provavelmente um pequeno foco de sarcoma miogénico.
+A conclusão histopatológica foi de um adenocarcinoma pouco diferenciado e um sarcoma miogénico focal resultante de um teratoma uterino polipoide com elementos maduros e imaturos. Uma tomografia computadorizada (TC) pós-operatória do tórax, abdómen e pélvis não encontrou evidências de doença distante, dando um estágio de doença 1C da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).
+A paciente recuperou-se bem da cirurgia e foi encaminhada para acompanhamento oncológico. Dado a sua idade e o seu estado de saúde, foi adotada uma abordagem de vigilância com exames clínicos regulares, marcadores tumorais em série e tomografias de rotina. Inicialmente em remissão, seis meses após a cirurgia, foi detetada uma linfadenopatia para-aórtica em tomografia, embora a paciente tenha permanecido assintomática com um estado de saúde de 0 no Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Tendo em conta a sua idade e o seu desejo de um tratamento com tolerabilidade aceitável, a paciente iniciou um tratamento com uma dose inicial de cisplatina (20 mg/m2) e etoposide (100 mg/m2). Esta foi bem tolerada, pelo que uma semana depois o tratamento foi continuado com um regime alternado quinzenal de paclitaxel (135 mg/m2) e etoposide (150 mg/m2), seguido de paclitaxel (135 mg/m2) e cisplatina (60 mg/m2). Este tratamento foi escolhido com base na nossa experiência da sua eficácia e tolerabilidade no tratamento de tumores de células germinativas recorrentes e doença trofoblástica gestacional [,].
+Após três ciclos de quimioterapia, houve uma redução no tamanho da massa para-aórtica, mas um aumento no componente cístico sugeriu uma possível diferenciação para um teratoma maduro. Consequentemente, ela foi submetida a uma dissecção de linfonodo retroperitoneal em outubro de 2008. A histologia deste confirmou a presença de teratoma metastático. Infelizmente, ela teve um curso pós-operatório turbulento e, embora tenha se recuperado o suficiente para voltar para casa um mês depois, ela morreu pouco tempo depois.
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@@ -0,0 +1,16 @@
+Uma mulher caucasiana de 51 anos apresentou-se na clínica externa com dor inflamatória espinal, pélvica e esternal que durava há muitos anos. Os sintomas tiveram um forte impacto negativo na sua qualidade de vida. Não apresentou pustulose palmoplantar. Não houve contexto de febre.
+Ela foi diagnosticada com síndrome de sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte (SAPHO) aos 40 anos. Ela recebeu sulfasalazina e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) por muitos anos com alívio incompleto da dor.
+Ela também tinha um histórico de artrodese cervical e lombar, hipertensão e tireoidectomia.
+A ressonância magnética total da coluna vertebral e da pélvis (MRI) mostrou um hipersinal de recuperação de tau curto (STIR) em várias vértebras torácicas (T6, T7, T8 e T9) e na parte esternal da clavícula direita. O edema da medula óssea também foi encontrado no osso ilíaco direito, embora as articulações sacroilíacas tenham sido preservadas (Fig.
+A proteína C reativa (PCR) foi encontrada a 89.2 mg/L (intervalo de referência, 0-5 mg/L). Vários testes de sangue realizados anteriormente já tinham mostrado elevação dos parâmetros de inflamação. O antígeno HLA B27 foi negativo.
+Confirmamos o diagnóstico de síndrome SAPHO ativa.
+Não consideramos a administração de fármacos anti-reumáticos modificadores da doença sintéticos convencionais (csDMARD) como metotrexato, que é mais eficaz na artrite periférica. De facto, o metotrexato não demonstrou atividade comparável na doença axial em doentes com espondiloartrite axial.
+Além disso, não podíamos prescrever medicamentos anti-TNF, porque os critérios para o reembolso destes medicamentos na Bélgica não foram cumpridos na ausência de sacroiliite.
+Dados alguns resultados encorajadores relatados com inibidores JAK na literatura [,], iniciámos o tofacitinib 5 mg duas vezes por dia.
+O paciente relatou uma redução rápida e significativa da dor dentro de semanas após o início do tratamento.
+Os testes de sangue realizados um mês após o início do tratamento mostraram uma clara regressão dos parâmetros inflamatórios, com um CRP a 25.5 mg/L (intervalo de referência, 0-5 mg/L), seguido por 14 mg/L e 9.9 mg/L após 4 e 10 meses de tratamento, respetivamente (Fig.
+A ressonância magnética total da coluna vertebral e da pélvis realizada após 3 meses de tratamento mostrou regressão do sinal STIR no corpo das vértebras torácicas, bem como o desaparecimento do sinal STIR do osso ilíaco direito (Fig.
+Podemos, portanto, concluir que a evolução reumática foi favorável do ponto de vista clínico, biológico e radiológico desde a introdução de um inibidor de JAK.
+Infelizmente, o tratamento teve de ser interrompido devido a uma embolia pulmonar ocorrida após 8 meses de tratamento com tofacitinib.
+Gradualmente, a dor espinal, pélvica e torácica (esternal e costal) reapareceu juntamente com a elevação dos parâmetros inflamatórios.
+Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste relatório e das imagens que o acompanham.
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Um homem de 23 anos de descendência chinesa apresentou-se ao departamento de emergência com dispneia e dor na região superior esquerda das costas. Ele apresentou-se inicialmente ao departamento de emergência após um episódio de vómitos severos após o consumo de álcool e dor nas costas leve três dias antes, e foi tratado sintomaticamente e dispensado. O paciente negou qualquer trauma recente. Ele não tinha outros problemas médicos passados nem condições congénitas conhecidas.
+Após a revisão, o paciente estava com grave dificuldade respiratória e hemodinamicamente instável com pressão arterial de 95/70 mmHg, frequência cardíaca de 162 batimentos por minuto, frequência respiratória de 40 respirações por minuto e saturação de oxigênio capilar periférico (SpO2) de 87% em 100% de oxigênio administrado através de uma máscara não respiratória. Embora incapaz de ficar deitado, ele estava orientado e capaz de falar em frases curtas. A sua traqueia estava desviada e os sons pulmonares estavam ausentes no seu peito esquerdo.
+Uma radiografia de tórax (CXR) realizada foi interpretada como um pneumotórax moderadamente grande do lado esquerdo com hérnia de intestino para o hemitórax esquerdo (Fig. ). Devido à instabilidade da paciente, não foi realizada uma tomografia computadorizada (CT) após a CXR. Uma cânula intravenosa de calibre 14 foi inserida no segundo espaço intercostal ao longo da linha médio-clavicular para descompressão da agulha na posição sentada. No entanto, ar, seguido por aproximadamente 900 ml de fluido fecal, foi aspirado, sem melhora nos sintomas da paciente. Uma repetição da CXR mostrou uma ligeira melhora da desviação traqueal, mas com mais hérnia intestinal ocupando a maior parte do campo pulmonar esquerdo. Ainda havia preocupação de que o pneumotórax não tivesse sido completamente aliviado.
+O gás arterial (ABG) indicou uma acidose respiratória e metabólica grave (pH 7.212, PaCO2 34.6 mmHg, PaO2 282 mmHg, excesso de base -14 e bicarbonato sérico 13.9 mmol L-1. Os níveis de lactato sérico foram elevados a 3.2 mg dL-1).
+O paciente foi imediatamente transferido para a sala de operações para intervenção cirúrgica da sua ruptura diafragmática esquerda, complicada por hérnia visceral e possível pneumotórax de tensão esquerdo, com punção iatrogénica do intestino herniado. Após discussão com os cirurgiões, não se tentou uma descompressão repetida da agulha ou inserção de um tubo torácico antes da indução da anestesia, devido à elevada taxa de insucesso atribuída à posição do intestino herniado, anatomia incerta e incapacidade do paciente para cooperar.
+Após a pré-oxigenação adequada, a indução em sequência rápida foi realizada com pressão cricoide e propofol intravenoso 150 mg, rocurónio 50 mg, e infusão alvo controlada de remifentanil a 1 ng ml-1. A SpO2 antes da indução foi de 92%, e a SpO2 mais baixa obtida enquanto a via aérea estava a ser protegida foi de 80%. Um tubo de duplo lúmen do lado esquerdo (DLT) foi inserido e os manguitos traqueais e bronquiais foram insuflados imediatamente antes do início da ventilação de um pulmão. A deflação rápida do pulmão esquerdo utilizando um cateter de sucção foi então realizada. A posição do manguito bronquial esquerdo foi finalmente confirmada no brônquio principal esquerdo com um endoscópio de fibra ótica. Embora a SpO2 tenha melhorado para 100%, houve hipotensão significativa após a indução para o valor mais baixo de 63/45 mmHg, que foi rapidamente resolvido com bolos de fenilefrina e adrenalina para um total de 1000 μg e 30 μg respetivamente. Um ABG obtido após a indução mostrou pH 7.091, PaCO2 61.5 mmHg, PaO2 194 mmHg, excesso de base -11 e bicarbonato sérico 18.7 mmol L-1.
+Intraoperativamente, foi encontrado um defeito de hérnia diafragmática de Bochdalek de 10 cm por 6 cm com hérnia da curva maior do estômago, baço e alça longa do cólon transverso para o hemitórax esquerdo. Também foi observada uma grande perfuração com bordas necróticas na curva maior do estômago, com material fecal na cavidade pleural e peritoneal. Não foram observados outros defeitos óbvios do intestino delgado e grosso.
+A avaliação simultânea e a ressuscitação da sua hipotensão persistente, taquicardia e hipoxia foram realizadas enquanto a cirurgia estava em curso. Com base no histórico clínico do paciente e nos achados operatórios, era provável que ele tivesse uma combinação de choques obstrutivos, hipovolémicos e distributivos devido a pneumotórax de tensão, depleção intravascular e peritonite fecal. Foi-lhe administrado fluido de forma agressiva com 1,8 litros de cristaloides intravenosos e 2 litros de colóides. As infusões de noradrenalina e adrenalina foram iniciadas pouco tempo após a indução e mantidas a 0,2 μg kg-1 min-1 para ambas as infusões. Os seus antibióticos foram aumentados de ceftriaxona intravenosa (IV) e metronidazol para piperacilina-tazocina IV, e foi-lhe dada cobertura adicional com anidulafungina IV. A hidrocortisona IV foi também administrada. No final da cirurgia, ele permaneceu com 0,2 μg kg-1 min-1 de noradrenalina e 0,03 unidades kg-1 hr-1 de vasopressina.
+Como o pneumotórax de tensão não podia ser aliviado cirurgicamente até que as estruturas abdominais herniadas fossem reduzidas, foram feitas tentativas para descomprimir a cavidade pleural esquerda com sucção contínua através do lúmen brônquico do DLT do lado esquerdo, com sucesso limitado. Por fim, foi realizada uma gastrectomia em cunha do estômago, redução da hérnia diafragmática e inserção de um tubo torácico esquerdo, seguida por um fechamento abdominal temporário com o defeito diafragmático sendo reforçado com toalhas cirúrgicas. A perda de sangue estimada foi de 800 ml e a cirurgia durou aproximadamente 3 horas.
+Uma repetição de ABG na conclusão da cirurgia mostrou persistente acidez respiratória e metabólica combinada (pH 7.153, PaCO2 54.5 mmHg, PaO2 128 mmHg, excesso de base -10 e bicarbonato sérico 19.1 mmol L-1). O tubo de duplo lúmen foi trocado por um tubo traqueal de lúmen único e o paciente foi enviado para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) para ressuscitação contínua. Após a operação, uma repetição de CXR mostrou redução da hérnia diafragmática esquerda com reexpansão do pulmão esquerdo (Fig.
+O paciente voltou ao bloco operatório para uma segunda cirurgia no Dia 3 de admissão. O defeito da hérnia foi reparado com uma malha sintética e o fecho abdominal primário foi realizado sem incidentes. O paciente foi extubado no Dia 5 de admissão e dispensado da UTI no Dia 6 de admissão. A RX torácica no Dia 6 de admissão mostrou resolução do pneumotórax e redução da hérnia diafragmática (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2056_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem caucasiano de 19 anos apresentou-se ao departamento de emergência do Hospital Universitário de Muenster após ficar inconsciente por 5 horas. Depois de consumir metadona líquida intravenosamente na noite anterior, o paciente acordou e imediatamente se queixou de perda auditiva bilateral parcial, dificuldade para andar e dormência nas duas coxas.
+De acordo com o histórico de terceiros obtido de dois amigos que o acompanhavam (o paciente estava amnésico em relação à noite anterior), o paciente havia consumido 3 × 2,5 ml de metadona líquida (produzida para terapia de substituição) por via intravenosa. Eles relataram observar inconsciência, incontinência urinária e um torcimento de seus olhos. O paciente e os amigos que o acompanhavam admitiram usar ocasionalmente por via oral metadona e cannabis obtidos ilegalmente, mas negaram de forma credível o consumo dessas substâncias ou de outros opiods e drogas ilegais nos dias anteriores. Este foi o primeiro evento de abuso de metadona por via intravenosa. O histórico médico do paciente não foi de outra forma notável.
+No exame neurológico, o paciente apresentou consciência flutuante, desaceleração psicomotora e cognitiva grave (fala lenta, aumento da latência de resposta, déficits de concentração), paraparesia leve dos membros inferiores, clônus ao testar o reflexo patelar esquerdo e hipoestesia bilateral simétrica da coxa interna. O exame médico mostrou uma frequência cardíaca de 76 batimentos por minuto, pressão arterial de 121/73 mmHg, saturação de oxigênio periférico de 97% e temperatura de 36,8 °C. Um eletrocardiograma (ECG) mostrou apenas mudança não específica do segmento ST em V2 e V3. O ultrassom FAST não revelou quaisquer anormalidades.
+Os testes de sangue revelaram uma ligeira elevação da proteína c-reativa (5.2 mg/dl; referência < .5 mg/dl), uma elevação da GOP (400 U/l; referência: < 30 U/l), GPT (118 U/l; referência < 40 U/l) e uma elevação da creatina quinase (7104 U/l; referência: < 174 U/l) e lactato desidrogenase (563 U/l; referência 117-217 U/l). Os níveis de sódio e potássio estavam dentro da faixa normal. A análise da urina para intoxicação foi positiva para metadona (2.55 mg/l) e canabinóides (THC-COOH: 29 μg/l) mas negativa para outras drogas incluindo opioides não-metadona e barbitúricos, benzodiazepinas, antidepressivos tricíclicos, metanfetaminas, cocaína, fenciclidina e paracetamol. Uma ressonância magnética inicial (MRI) mostrou edema multifocal e bilateral dos gânglios basais (Fig. a), de ambos os hemisférios cerebelares (Fig. b) bem como da cápsula interna (Fig. c) com restrição de difusão e reduções do sinal do coeficiente de difusão aparente (ADC) e a ressonância magnética por inversão de fluido revelou alterações hiperintensas nessas áreas. Além disso, a ressonância magnética por difusão e a ressonância magnética por inversão de fluido apresentaram anomalias ligeiras e confluentes da substância branca acima do ventrículo lateral (figura suplementar A, B). Uma angiografia por tempo de voo (TOF) foi normal. Uma punção lombar inicial e subsequente análise do fluido cerebrospinal revelaram uma perturbação da barreira hematoencefálica mas proteínas totais normais (542 mg/l) e contagens normais de linfócitos (4/μL) e ausência de síntese de anticorpos intratecais. Um eletroencefalograma (EEG) revelou desaceleração intermitente sem descargas epilépticas.
+Após a admissão, o paciente estava continuamente acordado e responsivo e não necessitou de tratamento de cuidados intensivos. Inicialmente, a caminhada foi prejudicada sem a necessidade de uma ajuda para caminhar.
+Uma ecocardiografia transesofágica não revelou anormalidades cardíacas e, especialmente, não revelou endocardite. As culturas sanguíneas repetidas foram negativas. A consulta de otorrinolaringologia revelou uma lesão do ouvido interno com uma capacidade de audição diminuída abaixo dos 55 dB. Realizámos um tratamento com prednisolona durante 3 dias (dias 7-9) a 1 mg por quilograma de peso corporal, que não causou qualquer melhoria imediata da audição, mas a capacidade de audição melhorou continuamente. A marcha instável melhorou para um nível quase normal entre os dias 9-11 de tratamento hospitalar. Em contraste, os défices cognitivos permaneceram inalterados com aumento da latência de resposta, fala lenta e défices de concentração. Além disso, a hipoestesia da coxa interior permaneceu inalterada.
+Uma ressonância magnética adicional após 11 dias revelou as conhecidas lesões hiperintensas FLAIR dos gânglios basais, cápsula interna (Fig. f) e anomalias sutis acima dos ventrículos laterais (figura complementar C, D) bem como dos hemisférios cerebelares (Fig. e), que agora tinham aumentado ADC. Curiosamente, foram encontradas novas lesões nos dois lados do cerebelo (Fig. d). Outra punção lombar revelou um aumento de linfócitos (11/μl), mas não houve outros achados patológicos com uma barreira hematoencefálica normal. A análise por citometria de fluxo das células do fluido cerebrospinal (CSF) revelou uma mudança nos subtipos de monócitos com um aumento significativo da fração de monócitos não-clássicos CD14 + CD16 + e uma diminuição da fração de células assassinas naturais CD56bright no subconjunto de linfócitos no CSF (Fig. ). Os valores de referência foram previamente recolhidos de 29 pacientes (58% do sexo feminino, idade média de 24,1 anos ± 5,0 desvio padrão (SD)) com transtorno psicossomático (exclusão de transtorno inflamatório do CNS; CSF: menos de 5 células/μl, proteína normal, sem síntese de anticorpos intratecais).
+Com melhora na caminhada e na audição, mas com considerável comprometimento neurocognitivo, dispensamos o paciente após 13 dias para reabilitação subsequente.
+Uma avaliação neuropsicológica no dia 18 revelou deficiências cognitivas globais de moderadas a severas quando comparadas com dados normativos estratificados por idade e educação (Fig. , Tabela Suplementar para pontuações brutas). Particularmente testes que avaliam a velocidade de processamento cognitivo (e.g., TAP, SDMT, TMT, Tempo para copiar uma figura complexa) mostraram alterações consistentes em relação à norma. A eficiência de aprendizagem de material verbal (RAVLT) e visual (BVMT-R) também foi prejudicada, enquanto a recordação da memória foi reduzida apenas para material verbal, mas preservada para material visual complexo. Interessantemente, o paciente mostrou desempenho preservado em testes de atenção complexa e funções executivas superiores, tais como habilidades de planejamento (Teste da Torre D-KEFS).
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Em julho de 2021, uma mulher de 34 anos veio ao departamento de emergência com um histórico de cinco dias de febre e uma dor no peito que se irradiava para o braço direito.
+Ela visitou o seu médico de família uma semana antes porque a dor no peito tinha uma pontuação de 9-10 numa escala visual analógica e foi gradualmente piorando. Não havia vermelhidão ou irregularidade na pele da área do peito. Os exames de sangue estavam normais. Ela recebeu anti-inflamatórios não esteróides e opióides para alívio da dor, mas a condição não melhorou, por isso veio ao nosso hospital para tratamento de emergência.
+Não há histórico relevante de doenças passadas, abuso de drogas intravenosas, alterações articulares inflamatórias, trauma e disseminação de uma fonte de infecção (áreas dentárias, cutâneas).
+A paciente não era fumadora. Alegou não ter alergias a alimentos ou medicamentos, não tendo sido realizadas operações. A paciente negou qualquer histórico familiar de artrite.
+Índice de massa corporal - 22.4 kg/m2. Os sinais vitais foram os seguintes: temperatura corporal - 36.9℃; pressão arterial - 98/60 mmHg; frequência cardíaca - 100 batimentos por minuto; frequência respiratória - 19 respirações por minuto. Durante a palpação, não houve nódulos inchados ou dolorosos e linfonodos nas áreas típicas da axila, pescoço ou virilha; o tórax estava indolor.
+Os testes laboratoriais primários mostraram um aumento significativo nos marcadores inflamatórios: proteína C-reativa (CRP) 256.0 mg/L (Ref ≤ 5 mg/L), leucocitose de glóbulos brancos (WBCs) - 14.20 × 109/L (Ref 4.5 a 11.0 × 109/L); procalcitonina elevada 0.69 µg/L (Ref < 0.1 ng/mL) e enzimas hepáticas: Aspartato aminotransferase - 239 U/ L (Ref ≤ 40), alanina aminotransferase - 334 U/L (Ref ≤ 40); troponina normal - 0 ng/L (Ref ≤ 16), e D-dimers elevados 1725 µg/L (Ref < 250 µg/L). Não foi encontrada anormalidade nas análises de urina.
+O eletrocardiograma mostrou apenas taquicardia sinusal - 103 bpm. Embolia pulmonar, aneurisma aórtico, pneumonia, pneumotórax, e até fratura de costela foram suspeitos. Angiografia torácica por TAC, TAC torácico sem contraste, e raio-X da coluna torácica, costelas, e esterno foram realizados, bem como ultrassom diagnóstico com PD (por um sonógrafo abdominal) dos tecidos moles no esterno, mas não foi detectada patologia.
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+Mostramos a linha do tempo do tratamento para a paciente em junho de 2017 (Sichuan, China), uma mulher de 66 anos de idade que foi internada no nosso hospital com distensão abdominal por mais de 6 meses. A paciente teve um total de quatro gestações, três abortos e um parto normal. O resultado da citologia da ascite mostrou células malignas (pouco diferenciadas, consideradas como um adenocarcinoma). Uma tomografia computadorizada abdominal (CT) revelou massas anexiais bilaterais e múltiplos linfonodos retroperitoneais. O teste sanguíneo do antígeno do câncer 125 (CA 125) foi de 698.20 U/ml. Com base nos resultados clínicos acima, a paciente foi diagnosticada com um adenocarcinoma ovariano (FIGO 2017 Estágio IIIC). A paciente recusou a cirurgia por razões pessoais e foi submetida a 6 ciclos de quimioterapia (paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatina AUC=5, ivgtt, q21d). Após a conclusão dos 6 ciclos de quimioterapia, a tomografia computadorizada abdominal confirmou uma resposta completa (CR). O médico recomendou novamente a ressecção cirúrgica, que a paciente recusou. Considerando a condição real da paciente, o oncologista implementou o 7º ciclo de quimioterapia (paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatina AUC=5, ivgtt, q21d). Após a conclusão do tratamento, a tomografia computadorizada abdominal de acompanhamento e os marcadores tumorais (CA125 e proteína epitópica humana 4 (HE4)) não mostraram sinais de recorrência por mais de 2 anos.
+Em fevereiro de 2020, a paciente apresentou sangramento vaginal. Uma ressonância magnética pélvica (MRI) revelou uma sombra de massa sólida cística na pélvis (tamanho 10.3×6.3×8.2 cm). CA125 foi maior que 1000 U/ml e HE4 foi 114.90 pmol/L. O oncologista considerou a paciente como uma recorrência sensível ao platino. A paciente ainda recusou a cirurgia e foi submetida a um segundo curso de 6 ciclos de quimioterapia sistêmica (paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatina AUC=5, ivgtt, q21d). A TC confirma que as lesões localizadas atingiram PR e CA125 diminuiu consistentemente para o intervalo normal (23.30 - >1000 U/ml). Após a conclusão da quimioterapia, o oncologista aconselhou a paciente a realizar uma ressecção cirúrgica ou terapia de manutenção, mas a paciente recusou todas as recomendações terapêuticas.
+Depois disso, a paciente progrediu novamente em menos de um ano, apresentando-se como uma massa anexial localizada e no mesmo local da primeira recorrência. A ressonância magnética (em maio de 2021) mostrou uma sombra de massa sólida cística na pelve (tamanho 12,2 × 7,9 × 10,0 cm) e o CA125 foi de 560,05 U/ml e o HE4 foi de 186,10 pmol/L. O oncologista considerou a paciente uma recorrência sensível a platina novamente. No entanto, após 1 ciclo de quimioterapia (paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatina AUC=5, ivgtt, q21d), o CA125 da paciente permaneceu elevado (855,34 U/ml). A tomografia por emissão de pósitrons-tomografia computadorizada (PET-CT) demonstrou que havia uma grande massa na cavidade pélvica com aumento do metabolismo da glicose, em comparação com a ressonância magnética da pelve em maio de 2021, o volume da lesão pélvica aumentou ligeiramente. Considerada resistente à platina, foi substituída por bevacizumab combinado com gemcitabina (bevacizumab 7,5 mg/kg + gemcitabina 1,0 g/m2, d1, d8 ivgtt, q21d) em junho de 2021. Como o marcador tumoral sérico CA125 continuou a aumentar, o oncologista implementou 3 ciclos de quimioterapia com combinação de fármacos alvo (bevacizumab 7,5 mg/kg d1 + irinotecan 80 mg/kg d1, d8, d15 q21d). O último tratamento sistémico foi em setembro de 2021. A ressonância magnética em outubro de 2021 sugeriu uma redução significativa na sombra da massa sólida cística na pelve, e a eficácia foi avaliada como PR da lesão localizada.
+Em fevereiro de 2022, a paciente apresentou distensão abdominal novamente, juntamente com uma grande quantidade de ascite. Em julho de 2022, a paciente foi readmitida no nosso hospital com uma condição de agravamento. A tomografia computadorizada abdominal sugeriu uma massa sólida cística na pelve (tamanho 12,5 × 10,6 cm) e CA125 foi 1175,16 U/ml e HE4 foi 133,80 pmol/L. A recorrência do tumor foi considerada. De julho de 2022 a novembro de 2022, a paciente recebeu 7 ciclos de terapia sistêmica com um agente alvo em combinação com um agente quimioterápico. Por recomendação do médico, a paciente recebeu 1 ciclo de bevacizumab em combinação com irinotecano (bevacizumab 7,5 mg/kg + irinotecano 60 mg/kg, ivgtt, q21d), 1 ciclo de bevacizumab em combinação com albumina-paclitaxel (bevacizumab 7,5 mg/kg + albumina-paclitaxel q21d), e 5 ciclos de bevacizumab em combinação com eribulina (bevacizumab 7,5 mg/kg + eribulina 2 mg d1, d8, q21d). Durante o tratamento, a massa pélvica da paciente continuou a aumentar, e a condição geral piorou. A paciente recusou-se a submeter-se a cirurgia paliativa para aliviar os sintomas e a ser inscrita em estudos clínicos. Tendo em conta que a paciente experienciou múltiplas recidivas com a mesma lesão pélvica e que a lesão é isolada, a radioterapia local combinada com imunoterapia foi escolhida. Devido a razões financeiras, a paciente recusou testes genéticos relacionados com imunidade, incluindo o estado de instabilidade de microsatélites (MSI), o ligando de morte celular programada 1 (PD-L1), e a carga tumoral (TMB). No entanto, considerando a incidência de MSI-H/dMMR até 30% (), a nossa paciente expressou fortemente a sua vontade de fazer imunoterapia e escolheu o inibidor de tiriluzumab relativamente acessível e barato produzido na China. Informámos a nossa paciente sobre o objetivo do tratamento e os riscos, e assinámos um formulário de consentimento informado. A paciente recebeu então a tripla terapia a partir de 30 de Novembro de 2022. O radioterapeuta implementou a radioterapia de implante intersticial numa dose prescrita de 10 Gy, combinada com uma injeção subcutânea de GM-CSF (200 µg) durante uma semana. O tumor recebeu uma dose real de 926,91 cGy. A 2 de Dezembro de 2022, a paciente começou a fazer imunoterapia com o inibidor tiriluzumab (300 mg, ivgtt). mostra a avaliação da dose conformada tridimensional para a radioterapia de implante intersticial. Após a radioterapia, a paciente desenvolveu eritema localizado leve. A paciente não tem agora úlceras cutâneas, edema bilateral dos membros inferiores ou outras complicações, e apenas pigmentação cutânea localizada leve. A avaliação da eficácia da paciente mostrou um PR. Depois disso, a terapia de manutenção com o inibidor tiriluzumab foi administrada a cada três semanas. Durante a manutenção da imunoterapia, a paciente esteve temporariamente livre de eventos adversos relacionados com o tratamento (TRAEs), como disfunção hematológica, da tiróide, pulmonar e cardíaca. A partir do acompanhamento em Junho de 2023, a tomografia computadorizada abdominal sugeriu uma massa pélvica menor do que antes () e CA125 foi persistentemente decrescente (CA125 mais recente foi 18,30 U/ml) (). A lesão da paciente alcançou um PR e continua a beneficiar durante mais de seis meses.
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+Um homem de 23 anos de origem sul-asiática com síndrome de Klinefelter mosaico foi diagnosticado com GCT não seminomatous mediastinal (ver Fig. para cronograma). O tratamento inicial foi com ressecção cirúrgica. Nessa altura, a contagem total de sangue estava normal. A histologia confirmou a excisão completa com margens estreitas. Quatro meses depois, ele teve uma recaída com níveis crescentes de beta-gonadotrofina humana (ß-HCG). Ele foi tratado com quimioterapia alternada com POMB (vincristina 2 mg IV e metotrexato 300 mg/m2 durante 24 horas no dia 1, bleomicina 15 mg IV durante 24 horas nos dias 2 e 3, cisplatina 120 mg/m2 IV durante 12 horas no dia 4) e ACE (dactinomicina 0.5 mg IV nos dias 1-3, etoposide 100 mg/m2 IV nos dias 1-3, ciclofosfamida 500 mg/m2 IV no dia 3) mas, devido a uma reação grave à cisplatina e a um acidente vascular cerebral presumivelmente relacionado com o tratamento, a cisplatina foi substituída por carboplatina. Ele completou 2 ciclos, resultando numa remissão bioquímica.
+Vinte e três meses depois, ele desenvolveu trombocitopenia, anemia macrocítica e lactato desidrogenase sérica elevada associada a epistaxis, fadiga e dor nas costas. Os marcadores bioquímicos para GCT permaneceram baixos. O aspirado da medula óssea (BM) mostrou alterações displásicas severas em todas as três linhagens hematopoiéticas com 6% de mieloblastos, classificando-o como síndrome mielodisplásica com excesso de blastos-1 (MDS-EB1) (Fig. a). O cariótipo da BM revelou um cariótipo hipotriploide anormal, com vários ganhos numéricos incluindo a trissomia 8 e a tetrassomia 22, e uma única anormalidade estrutural, um isocromossomo compreendendo duas cópias do braço longo do cromossomo 15 (Fig. b).
+Este foi um cariótipo incomum para MDS e, dado o alto risco de transformação leucêmica, ele foi planejado para transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (HSCT).
+Apenas 2 semanas após o primeiro estudo BM e durante o trabalho para HSCT, ele desenvolveu citopenias com agravamento rápido com blastos periféricos. A repetição da biópsia BM agora mostrou infiltração com TdT + CD10 + precursores de células B anormais consistentes com leucemia linfoblástica aguda (ALL) com morfologia L3 (Fig. a). O estudo citogenético revelou um cariótipo masculino anormal com um novo t (8; 22) (q24; q11) com rearranjo MYC confirmado com FISH, além de outras anormalidades cromossômicas; uma única célula euploide carregando um isocromossomo 15 foi observada (Fig. b, c).
+Ele recebeu quimioterapia de indução de acordo com o protocolo do estudo UK-ALL14 [] (regime complexo incluindo citarabina, daunorubicina, vincristina, dexametasona, PEG-asparaginase, metotrexato, ciclofosfamida e mercaptopurina) alcançando remissão morfológica e citogenética completa de LLA mas com trissomia 8 persistente em 12% das células examinadas por FISH. Ele procedeu a um transplante alogénico de células estaminais de dador não relacionado com condicionamento de intensidade reduzida com alemtuzumab (10 mg IV diariamente nos dias − 7 a − 3), fludarabina (30 mg/m2 IV diariamente nos dias − 7 a − 3) e melfalan (140 mg/m2 IV no dia − 2) e profilaxia da doença de enxerto contra hospedeiro com metotrexato pós-transplante (8 mg/m2 IV diariamente nos dias + 2, + 4 e + 8). A recuperação hematológica ocorreu no dia + 40. Um estudo de BM no dia + 71 pós-transplante, realizado devido a uma nova trombocitopenia progressiva, demonstrou remissão citogenética completa do clone de LLA, e a análise de FISH novamente mostrou a persistência de trissomia 8 em 9% das células examinadas.
+Uma semana depois, ele desenvolveu amigdalite, agravando a trombocitopenia, que necessitou de transfusões frequentes de plaquetas, e dores ósseas severas, refratárias a opióides, mais marcadas no joelho direito. A ressonância magnética do joelho mostrou extensas lesões líticas. Sepse severa e deficiência visual resultante de hemorragias retinais bilaterais, então, se desenvolveram. O estudo BM agora mostrou 87% de infiltração com eritroblastos anormais (Fig. a) e nenhuma evidência de precursores linfoides anormais. Um diagnóstico de leucemia eritroide pura foi feito. O cariótipo do BM revelou um cariótipo hiperdiploide anormal, com anormalidades estruturais e numéricas. A FISH para o rearranjo MYC permaneceu negativa, confirmando que se tratava de um novo linhagem maligna não relacionada com a LLA (Fig. b).
+Quimioterapia FLAG-IDA (fludarabina 30 mg/m2 IV durante 4 dias, citarabina 2 g/m2 IV durante 4 dias, G-CSF 480 µg do dia -1 até ao dia 5, e idarubicina 10 mg/m2 durante 3 dias) foi administrada seguida de reforço de células estaminais CD34+. O paciente recusou tratamento hospitalar adicional e foi dispensado no dia 11 após a quimioterapia. Infelizmente, morreu em casa 2 semanas depois, 41 meses após o diagnóstico inicial de GCT, e 10 meses após o diagnóstico da sua primeira malignidade hematológica.
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+Uma mulher de 39 anos, grávida de 7 semanas, veio ao hospital local com uma queixa de dor abdominal inferior por 3 horas, com 34 semanas de gestação. A sua história obstétrica começou com dois partos vaginais espontâneos prematuros (um com 28 semanas de gestação; um com 30 semanas de gestação) com a idade de 18 e 19 anos, respetivamente. A sua terceira, quarta e quinta gravidez terminaram em aborto com dilatação e curetagem. Na sua gravidez anterior com 36 anos de idade, recebeu uma salpingectomia esquerda laparoscópica e tratamento com metotrexato (MTX) devido a uma gravidez ectópica. Não foram realizadas outras cirurgias na pélvis ou no abdômen.
+A sua condição geral estava estável. O exame físico mostrou secreções normais, sem hemorragia vaginal ou fluido, sem dilatação cervical, mas contrações pré-termo irregulares com um comprimento cervical reduzido. A ultrassonografia revelou um índice de fluido amniotico reduzido (AFI 4.0 cm) e uma única gravidez intrauterina com apresentação pélvica e atividade cardíaca fetal positiva. A placenta estava localizada na parede anterior do útero. Os testes laboratoriais foram realizados no momento da admissão e não mostraram quaisquer resultados significativos, e o nível de hemoglobina foi de 120 g/L. Devido ao risco de parto prematuro, a didrogesterona foi usada para aliviar a contração uterina e a dexametasona foi administrada para acelerar a maturação pulmonar fetal. Mais de 2 dias após a admissão, os seus sintomas agravaram-se gradualmente. Ela apresentou dor abdominal difusa e distensão. Também relatou náuseas e teve problemas em defecar. A ultrassonografia do abdómen representou dilatação intestinal e múltiplos conteúdos intestinais e níveis de ar-fluido no cólon. Por conseguinte, suspeitou-se de uma obstrução intestinal. Foi utilizado um enema para ajudar a peristalse intestinal.
+Como não houve melhora em sua condição, a paciente solicitou uma transferência para o nosso hospital. O exame clínico revelou sensibilidade epigástrica e distensão abdominal leve, sem sinais de proteção ou peritonite. Os sons intestinais foram fracos. Após consulta com o cirurgião de plantão, uma tomografia computadorizada abdominal (CT) foi realizada após consentimento informado da paciente. A tomografia computadorizada representou dilatação do cólon ascendente e do cólon transverso (Fig. ). Os sintomas foram aliviados após uma sonda nasogástrica foi inserida inicialmente e um enema foi usado. Como a ultrassonografia revelou oligoidrâmnio, um teste para cristais de fluido amniótico foi realizado, não mostrando sinais de ruptura prematura da membrana fetal. No quarto dia após a admissão no nosso hospital, a ultrassonografia mostrou apenas ausência de fluido no saco amniótico e a paciente se queixou de não ter tido alívio completo da obstrução intestinal. Portanto, uma cesariana de emergência (C-section) foi realizada. Um bebê saudável foi entregue sem complicações. A avaliação intra-operativa mostrou adesão densa entre a parede esquerda do útero e o omento, o cólon descendente e o cólon sigmóide. Após a diálise da adesão e o arranjo intestinal realizado por um cirurgião de cólon e reto, a ruptura uterina com abertura completa da parede uterina no local dos cornos uterinos esquerdos foi encontrada sem sangramento ativo (Fig. ). A cicatriz uterina foi reparada usando um fechamento de dupla camada.
+Foi feita uma reavaliação da antiga tomografia computadorizada abdominal, revelando uma descontinuidade da camada muscular uterina no corno uterino esquerdo (Fig. ), que foi consistente com os achados intraoperatórios. Considerando que o nível de hemoglobina não diminuiu, a pressão arterial permaneceu estável, e não houve sofrimento fetal durante o trabalho de parto, assumimos que a ruptura uterina pode ter ocorrido muito cedo. Como o omento e o cólon estavam ligados ao local da perfuração, não houve sinais clínicos de ruptura uterina. À medida que o útero aumentava, as alterações no trânsito do trato intestinal diminuíam a peristalse intestinal e, em seguida, causavam obstrução.
+O paciente se recuperou bem sem complicações e recebeu alta no quinto dia pós-operatório.
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+Uma mulher afro-americana de 43 anos apresentou uma massa cística dolorosa no lábio maior esquerdo. Pré-operativamente, a lesão foi diagnosticada como abscesso de Bartholin. Durante a excisão e drenagem, um nódulo dérmico castanho-acastanhado adicional de 2,0 x 0,8 x 0,8 cm foi identificado e submetido a análise histológica. O exame microscópico revelou múltiplos pedaços de tecidos fibro-necróticos (Fig. ) associados a um neoplasma papilar bem circunscrito com dilatação cística (Fig. ). As projeções papilares e áreas císticas foram revestidas por células basófilas cuboidais a colunares com células mioepiteliais comprimidas externas (Fig. ). Havia focos de secreção de decapitação ativa e diferenciação apocrina (Fig. ). O diagnóstico de abscesso de Bartholin resultante de hidradenoma papiliforme foi feito.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Em setembro de 2011, uma mulher caucasiana de 51 anos de idade, com histórico de psoríase e diabetes mellitus tipo 2, desenvolveu uma psoríase leve, juntamente com dactilite, afetando o quarto dedo direito e artrite da articulação metacarpofalângica (MCP) do quarto dedo da mão direita. Em novembro de 2011, foi encaminhada para nossa clínica ambulatorial. Dactilite do quarto dedo da mão direita e inchaço, vermelhidão e dor da articulação interfalângica distal (DIP) do segundo dedo da mão direita foram observados durante o exame físico. Os resultados laboratoriais na época incluíam: taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) = 100 mm/h (faixa normal 0–39 mm/h), proteína C reativa (CRP) = 3,99 mg/l (faixa normal 0–6 mg/l), gama-glutamiltransferase (γGT) = 237 IU/l (faixa normal 3–45 IU/ml), e fosfatase alcalina (ALP) = 201 IU/l (faixa normal 53–141 IU/ml). A paciente foi tratada com metilprednisolona por 6 meses; o tratamento foi iniciado com doses de 16 mg/dia, que foram reduzidas para 4 mg/dia. Ela também recebeu 15 mg de metotrexato oral (MTX) por 6 meses, começando em maio de 2012, com resultados ruins. Em março de 2012, raios-X da mão revelaram periostite da falange proximal do quarto dedo direito; avaliação por ultrassom (US) e doppler de potência revelou tenossinovite flexora do quarto dedo da mão direita e uma pequena erosão na cabeça do quarto MCF da mão direita. Uma injeção de corticosteroide guiada por US da bainha do tendão foi administrada.
+Em abril de 2012, o paciente apresentou-se à Unidade de Gastroenterologia do Centro Médico da Universidade de Pádua. Os testes bioquímicos confirmaram padrões colestáticos anormais que persistiam desde 2009 (γGT 229 IU/ml e ALP 201 IU/ml). Nessa altura, o paciente apresentou: positividade de anticorpos antimitocondriais (AMA) em imunofluorescência com um título de 1:160, positividade de imunotransferência para M2, 3E e anti pg 210, colesterol total no soro = 240 mg/dl (intervalo ≤ 200 mg/dl), IgM no soro = 7.31 g/L (intervalo 0.4–2.38 g/L), transaminases normais, marcadores séricos negativos de hepatite B e C. O paciente não apresentou sintomas de colestase; o fígado e o baço não eram palpáveis. A biópsia hepática, realizada em maio de 2012, mostrou fibrose acentuada dos tratos porta que se estendiam até o parênquima, hepatite de interface e um ducto biliar que desaparecia com os ductos remanescentes mostrando alterações regressivas de colangiócitos juntamente com metaplasia biliar. O quadro histológico era compatível com a PBC em estádio III. O ácido ursodesoxicólico (UDCA), iniciado em abril de 2012 com 10 mg/Kg/dia, foi aumentado para 15 mg/Kg/dia; registou-se uma redução parcial de γGT e ALP. Em julho de 2012, o paciente foi submetido a uma colangiografia por ressonância magnética (MRI) do abdómen superior que revelou uma redução acentuada do ducto segmental direito estendido por 2,5 cm, com dilatação a montante, e estenose pronunciada do ducto biliar no 5º e 6º segmento hepático, considerada característica da PSC. A ressonância magnética mostra tipicamente múltiplas estenoses e dilatações do ducto biliar intra-hepático em pacientes com PSC. No nosso caso, a coexistência de uma biópsia hepática compatível com PBC e resultados de MRI típicos de PSC permitiu-nos formular um diagnóstico de síndrome de sobreposição PBC-PSC.
+Dada a ausência de ambas as características histopatológicas da doença relacionada com IgG4 e células plasmáticas IgG4+ abundantes no material de biópsia hepática, a hipótese de colangite associada a IgG4 foi excluída. Além disso, não houve sinais de envolvimento síncrono de outros órgãos.
+Em outubro de 2012, artrite do quarto DIP direito e psoríase grave das unhas foram dois novos sintomas que foram adicionados ao quadro clínico (Fig. ). Os raios X da mão mostraram novas erosões no quarto DIP direito e DIP (Fig. ). O tratamento com Adalimumab (40 mg quinzenalmente), que foi iniciado nessa altura, levou a um alívio notável da dor e rigidez. Três meses depois, os inchaços dolorosos do segundo e quarto DIP direito mostraram uma melhoria acentuada, e a unha do quarto dedo direito pareceu normal (Fig. ). O índice de incapacidade do Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ) do paciente caiu de 0.750 para 0.375, o DAS28 (Escore de Atividade da Doença) caiu de 4.25 para 3.18 e o DAS28 da Artrite Psoriática (DAPSA) caiu de 17.37 para 4.29. Os testes de função hepática melhoraram, a ALP normalizou-se e a gama-GT e IgM melhoraram (respectivamente caindo para 124 IU/L e 5.35 g/L). Doze meses depois, o HAQ continuou a cair atingindo 0.25, o DAS28 caiu para 1.80 e o DAPSA para 2.69. Os raios X da mão mostraram que a erosão do osso no quarto DIP direito parecia ter desaparecido enquanto a erosão na base da primeira falange persistia (Fig. ). Infelizmente, não temos confirmação por Tomografia Computadorizada (CT) ou MRI destes achados. Vinte e oito meses depois, os valores do HAQ e DAS28 do paciente estavam estáveis, o DAPSA foi de 5.29 (baixa atividade da doença), a gama-GT e IgM sérico caíram ainda mais (respectivamente atingindo 98 IU/ml e 4.93 g/L), e a ALP permaneceu em níveis normais (107 IU/ml) (Fig. ). Atualmente, o paciente continua a receber Adalimumab e goza de boa saúde.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Relatamos o caso de um homem de 37 anos com um histórico de 6 meses de dores de cabeça e visão turva. O nosso paciente foi seguido por um otorrinolaringologista durante 2 anos para linfadenopatia cervical e um inchaço submandibular direito. A biópsia da linfadenopatia cervical não foi diagnóstica duas vezes, mostrando uma doença inflamatória não específica. Ele não tinha outro histórico médico e nenhum histórico pessoal ou familiar de uma doença autoimune.
+Ao exame, ele apresentava um inchaço significativo da face direita e do pescoço com trismo e uma diminuição da acuidade visual do olho direito. O exame do fundo de olho dilatado mostrou uma palidez papilar direita.
+Os marcadores de inflamação no sangue periférico estavam elevados. A triagem para imunodeficiência e infecções micobacterianas foi negativa.
+A ressonância magnética cerebral mostrou uma lesão pseudotumoral que se desenvolveu na fossa pterigopalatina direita, espalhando-se para a cavidade orbital e intracraniana através da fissura orbital superior. A porção intracraniana forma uma massa extra-axial temporal que imita um meningioma que infiltra a parede lateral do seio cavernoso. A lesão foi fortemente reforçada após a injeção de gadolínio. As tomografias computadorizadas do tórax, abdômen e pelve foram normais.
+O paciente foi operado através de uma abordagem pterional. A nossa primeira estratégia foi uma ressecção total bruta da porção intracraniana do tumor. Tendo em conta a sua consistência muito firme, optámos por uma grande biópsia da lesão extra-axial. O tumor era sólido, bem delineado e fortemente aderente ao lóbulo temporal.
+O exame histológico mostrou um denso infiltrado linfóide-plasmático com fibrose estoriforme [e]. A coloração imuno-histoquímica revelou um aumento do número de células plasmáticas positivas para IgG4 []. A inflamação é frequentemente focal, predominantemente numa localização perivascular.
+O nosso paciente recebeu altas doses de corticosteroides (0.6 mg/kg/dia) seguido por uma redução progressiva. As suas manifestações neurológicas melhoraram gradualmente e resolveram-se após 2 meses. Foi feito um MRI cerebral 1 mês após um tratamento bem conduzido e mostrou uma redução do tamanho do tumor.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_228_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Um homem de 53 anos com uma longa história de vertigem objetiva e dor no pescoço, acedeu a cuidados de emergência devido a uma forte dor de cabeça, crise vertiginosa incapacitante com quedas, aumento da dor no pescoço também em movimentos laterais da cabeça e declínio na qualidade de vida relacionada com a saúde. O exame clínico mostrou hiperreflexia nos membros inferiores, parestesia de queimação difusa dos quatro membros, sinal de Babinski bilateral e nistagmo descendente. As imagens de ressonância magnética (MRI) e tomografia computadorizada (CT) mostraram uma malformação CVJ complexa com a impressão basilar e sinais radiológicos de mielopatia no nível C2 []. Além disso, uma radiografia cervical dinâmica provou que não havia instabilidade nos movimentos de flexão e extensão do CVJ [].
+O paciente foi submetido a uma abordagem endoscópica totalmente 3D guiada por imagem transnasal []. Foi utilizado monitoramento neurofisiológico intraoperatório: Potenciais evocados somatossensoriais dos quatro membros e Potenciais evocados motores. A técnica para alcançar o CVJ foi descrita em outro lugar.
+A parte mais baixa do clivus e a porção superior-medial do arco anterior do C1 foram removidos. Após a preparação subperiosteal do arco anterior do C1, foi feito todo o esforço para preservar a integridade do arco anterior, perfurando apenas a sua porção anterior-superior na linha média, mas mantendo a sua continuidade. Nesta fase, a perfuração parcial da parte superior da estaca odontoide foi realizada com segurança. Após a confirmação da imagem de orientação da odontoide, foi usada uma broca de diamante grossa de 3 mm para entrar no seu córtex anterior. Foi usada uma cureta óssea ultrassónica para remover a ponta da odontoide, a base e a interface entre o córtex posterior do osso e os tecidos moles que cobrem a dura espinal. A descompressão da medula e da espinal dorsal foi realizada com recurso ao sistema de neuronavegação.
+Além disso, a pulsação da dura durante a cirurgia confirmou o sucesso da descompressão suficiente.
+Após o procedimento, a aba mucosa nasofaríngea invertida U, colhida no início da cirurgia, foi reaproximada e fixada com cola de fibrina. Um cateter de Foley foi mantido no lugar por 2 dias para comprimir a aba mucosa. Não foi necessária traqueostomia, e o paciente recebeu alimentos oralmente no dia após a cirurgia
+Imediatamente após a cirurgia, foi realizado um raio-X dinâmico: O intervalo anterior atlas-dens (AADI), o intervalo posterior atlas-dens (PADI), e o total de projeção lateral C1-C2 foram medidos como critérios morfológicos para determinar a estabilidade da coluna cervical superior. O AADI e o PADI permaneceram estáveis após a cirurgia, e a projeção total C1-C2 não foi superior a 7 mm, demonstrando assim que não houve diferença na motilidade CVJ em comparação com as radiografias pré-operativas. Portanto, não procedemos à estabilização cervical posterior, adiando a eventual decisão à luz do estado clínico no seguimento.
+O curso pós-operatório foi sem intercorrências, e o paciente recebeu alta apresentando uma melhora significativa na parestesia e o desaparecimento do nistagmo.
+A tomografia computadorizada dinâmica e a ressonância magnética pós-operatórias confirmaram a descompressão completa do CVJ, e o paciente passou por um acompanhamento endoscópico nasal 1 mês após a cirurgia e outro 6 meses após a cirurgia [].
+Após um acompanhamento de 18 meses, o paciente não relatou outros episódios vertiginosos, nem dor no pescoço. O exame clínico mostrou normoreflexia nos membros inferiores, ausência de parestesia dos quatro membros, funções motoras normais, reflexo plantar cutâneo negativo bilateral e nistagmo leve.
+Na reavaliação de 18 meses, uma nova radiografia dinâmica não mostrou diferença na motilidade do CVJ em comparação com as pré-operatórias e imediatamente pós-operatórias [].
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_229_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um peruano de 68 anos de idade estava sofrendo de dor lombar por vários dias. A tomografia computadorizada revelou uma massa comprimindo o ureter direito e as veias ilíacas. Ele passou por uma laparotomia exploratória com ressecção radical de um tumor retroperitoneal (10 cm x 8,3 cm x 8 cm), bem como ileocecectomia e anastomose ileocecal. A análise patológica () mostrou que o tumor era um DDL (T2 N0 M0, FNCLCC grau 2, estágio IIIA, <50% necrose, R0). Este diagnóstico foi corroborado por marcadores de imuno-histoquímica (ou seja, a positividade de D33 e NSE e a negatividade de h-CD e S100). Um mês após a cirurgia (para mais informações sobre o curso da doença, ver), a sua tomografia pós-operatória inicial mostrou a ausência de doença. No entanto, dois meses depois (três meses após a cirurgia), a sua nova tomografia computadorizada revelou uma massa de 1,6 cm x 2,3 cm anterior aos vasos ilíacos direitos (primeira recorrência). Ele recebeu quimioterapia neoadjuvante com doxorrubicina mais ifosfamida (6 ciclos). Em seguida, ele passou por ressecção do tumor retroperitoneal (R0) e ureterectomia direita. O paciente recebeu mais três ciclos de doxorrubicina mais ifosfamida após a cirurgia. Oito meses após a quimioterapia (11 meses após a segunda cirurgia), uma imagem de controlo revelou duas massas anteriores ao psoas de 1,5 cm x 1,5 cm e 1,3 cm x 1 cm (segunda recorrência). A biópsia de uma das lesões revelou um neoplasma de células fusiformes malignas compatível com DDL. Dois meses depois, a tomografia computadorizada mostrou que as massas tinham aumentado para 3,0 cm x 1,9 cm e 2,1 cm x 1,6 cm. No entanto, as tomografias computadorizadas e uma radiografia de tórax não revelaram evidências de doença metastática. O paciente passou por uma terceira cirurgia em que as duas massas e uma massa pélvica direita foram totalmente ressecadas (R0). Neste momento, o paciente procurou diferentes opções de tratamento envolvendo uma abordagem integrativa. Três meses depois, ele veio ao Centro Médico Antroposófico (CMA) e tornou-se nosso paciente.
+O tratamento recomendado foi injeções subcutâneas de VAE obtido da cinza da árvore hospedeira (AbnobaVISCUM® Fraxini); as injeções foram dadas três vezes por semana em doses crescentes. A aplicação de VAE Fraxini na área periumbilical começou com 0,2 mg; após 6 meses, a dose foi aumentada para 2 mg, que foi então mantida por 7 meses. As injeções subcutâneas de VAE induziram ocasionalmente eritema local auto-limitado e inchaço da pele ao redor da área de aplicação, que poderia ser tolerado pelo paciente. Nove meses após o tratamento com VAE ter sido iniciado (12 meses após a terceira cirurgia), foi notada uma massa retroperitoneal de 4,1 cm x 3,0 cm (terceira recorrência). Após mais 5 meses, a dose de VAE foi aumentada para 20 mg três vezes por semana. Três meses depois, o paciente foi submetido a ressecção (quarta cirurgia) de um tumor na fossa ilíaca direita (uma massa de 4,7 cm x 3,5 cm com uma quantidade moderada de tecido fibroadiposo circundante) e um tumor na região do psoas juxtarrenal direito (um tecido mole fibro-gordo bem encapsulado de 8,7 cm x 6,5 cm com áreas centrais de provável necrose). Ambos os tumores foram DDLs (FNCLCC grau 3, pT2b). O paciente teve uma margem de ressecção negativa (R0) para o sarcoma maior, e o outro exibiu envolvimento focal pelo tumor. Uma colecistectomia (colecistite crônica leve e colelitíase) e apendicectomia também foram realizadas, e ambos os órgãos foram negativos para o tumor. Além disso, ele recebeu 12 ciclos de radioterapia tridimensional pós-cirurgia.
+Como resultado das cirurgias anteriores, que envolveram uma ressecção parcial do ureter direito com fixação da bexiga no psoas, o paciente desenvolveu uma insuficiência renal obstrutiva, como evidenciado pela obstrução do ureter direito e níveis anormais de creatinina sérica. O paciente então passou por uma nefrostomia percutânea direita com colocação de stent.
+Durante este tempo, o paciente continuou a receber VAE Fraxini. A ressonância magnética de acompanhamento foi realizada periodicamente após a cirurgia. Três meses de intervalo sem aplicação de VAE Fraxini foram estabelecidos duas vezes por ano após a obtenção do primeiro resultado negativo de ressonância magnética de acompanhamento. A frequência de aplicação subcutânea de VAE Fraxini foi reduzida para duas vezes por semana a partir do mês 54. O paciente alcançou um intervalo livre de recorrência de 69 meses; no entanto, a ressonância magnética de acompanhamento realizada no mês 86 do tratamento com VAE Fraxini mostrou uma massa na fossa ilíaca direita. O tumor com 8,1 cm x 4,8 cm (FNCLCC grau 3, pT2b) foi ressecado. O tumor mostrou áreas de lipossarcoma bem diferenciado, que foram misturadas com áreas de mixoide fibrosarcoma intermediário a altamente diferenciado e sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grau. O tumor foi relativamente bem circunscrito e na maior parte do tempo foi rodeado por tecidos fibroconetivos e fibroadiposos de espessura variável. No entanto, as margens de ressecamento foram envolvidas pelo sarcoma. Um mês após a cirurgia, o tratamento com VAE foi retomado. O paciente começou a receber infusão intravenosa de 100 mg de VAE obtido de pinheiro como hospedeiro (Helixor® P); as injeções foram administradas em 500 ml de solução salina padrão durante 2 horas, três vezes por semana. A dose foi aumentada em 100 mg por aplicação até se atingir 400 mg, que foi mantida até se completarem 12 aplicações. Então, o paciente foi novamente sujeito a injeção subcutânea com 20 mg de VAE Fraxini três vezes por semana. Cinco meses após a cirurgia, foram detetados múltiplos implantes de tumores nodulares abdominais e retroperitoneais, e o seu número e tamanho aumentaram nos 9 meses seguintes. Durante 2 semanas, o paciente recebeu infusão intravenosa de VAE (Helixor® P, dose máxima: 400 mg) seguida por infusão subcutânea de 20 mg de VAE Fraxini. Um dos implantes causou obstrução do trato urinário, e o paciente desenvolveu dor abdominal e renal, que foi tratada com 20 mg de buprenorfina transdérmica (Wala® Solum Inject, Wala® Plexus coeliacus D15, injeções de Wala® Bryonia/Stannum, três vezes por semana). O paciente recebeu também 1 ciclo de eribulina (1,65 mg IV infusão). No mês 103 do tratamento com VAE, o paciente foi submetido a pleurodesis devido a derrame pleural; no entanto, morreu duas semanas depois. No total, o paciente recebeu um total de 103 meses (8,6 anos) de tratamento com VAE e alcançou 10,5 anos de sobrevivência.
+Em aproximadamente 2 anos, durante os quais as primeiras 3 cirurgias foram realizadas, o peso do paciente diminuiu de 84 kg para 71 kg. Desde que o tratamento com VAE começou, a qualidade de vida do paciente melhorou progressivamente, como se vê no aumento do apetite, resultando em ganho de peso (até 77 kg) durante o tratamento com VAE de baixa dose. Após a quarta cirurgia, seu peso foi de 70 kg para 74 kg. Após a quinta cirurgia, seu peso diminuiu para 66 kg e depois aumentou novamente para 70 kg (). O peso corporal ideal com base na sua altura (172 cm), sexo e idade é de 54,7 kg a 74,0 kg.
+O paciente era casado e tinha 3 filhos adultos. Ele tinha um histórico de uso de tabaco, mas parou depois de ser diagnosticado com DDL. Ele consumia bebidas alcoólicas ocasionalmente. O seu histórico médico incluía difteria e hemorroidectomia. O seu pai morreu de leucemia, e o seu tio paterno tinha um cancro desconhecido da extremidade inferior. Outros medicamentos incluíam comprimidos de alopurinol para níveis elevados de ácido úrico no sangue e uma combinação de comprimidos de hidrocodona 10 mg e bitartrato e acetaminofeno 500 mg para dor na região lombar esquerda. O paciente parou de tomar estes medicamentos no mês 18 do tratamento VAE.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2360_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 37 anos foi internada no nosso hospital a 15 de setembro de 2020 devido a tosse recorrente por mais de 10 meses.
+A paciente desenvolveu uma tosse paroxística acompanhada por uma pequena quantidade de expectoração branca há 10 meses atrás. Ela não teve calafrios, febre, dor no peito, hemoptise, ou falta de ar. Ela recebeu tratamento sintomático, como anti-infecção, num hospital local, mas os seus sintomas persistiram durante este período. Os sintomas acima mencionados voltaram a ocorrer há 1 mês atrás, com uma pequena quantidade de expectoração amarela. A febre e a hemoptise estavam ausentes. A paciente foi admitida no nosso hospital para tratamento adicional.
+A paciente estava magra e pesava apenas 40 kg (índice de massa corporal: 15,6). A temperatura dela era de 37,4 °C, a pulsação de 99 bpm, a respiração de 19 respirações/min, e a pressão arterial de 100/63 mmHg. Não foram observados dedos em garra, icterícia, ou linfadenopatia generalizada. Os exames clínicos dos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, e nervoso foram normais, mas foram encontrados crepitação no lobo inferior do pulmão esquerdo durante a auscultação pulmonar.
+Estudos laboratoriais mostraram glóbulos brancos normais (8.6 × 109/L), e a proporção de neutrófilos foi de 83.0%. A taxa de sedimentação de eritrócitos foi de 26 mm/h (valor normal < 15 mm/h), e a proteína C reativa de alta sensibilidade foi de 8.2 mg/L (valor normal < 8.0 mg/L). A pressão parcial de oxigênio arterial foi de 91 mmHg (pressão parcial de oxigênio/fração de inspiração O2 433.3 mmHg), e a pressão parcial de dióxido de carbono arterial foi de 41 mmHg. O teste de 1,3-β-D-glucan e o teste de galactomanana foram negativos.
+As imagens de tomografia computadorizada revelaram uma lesão em forma de favo de mel no lobo inferior do pulmão esquerdo, e uma sombra vascular aumentada foi vista na aorta descendente, que era consistente com a segregação pulmonar (Figura).
+Realizamos também lavagem broncoalveolar no segmento basal posterior do lobo inferior esquerdo. Detetaram-se bacilos Gram-positivos no fluido de lavagem broncoalveolar (BALF) (Figura). A coloração ácida-rápida modificada do BALF foi fracamente positiva, e a possível presença de espécies de Nocardia foi considerada. Após a cultura do BALF, N. cyriacigeorgica foi identificada (Figura), o que foi confirmado por espectrometria de massa por tempo de voo de ionização por dessorção/ionização laser assistida por matriz (VITEK MS, bioMérieux, Craponne, França) ().
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2361_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 73 anos com comprometimento progressivo da marcha, dor neuropática persistente nas pernas, tontura devido a alterações posturais e perda de peso inexplicável de 20 kg (IMC 26,8 kg/m2) durante os últimos 2-3 anos apresentou-se à nossa clínica de ambulatório. Três anos atrás, foi feito um diagnóstico de estenose da coluna lombar e foi realizada uma cirurgia de descompressão para aliviar a dor neuropática. À medida que os sintomas progrediam, 1 ano antes da primeira apresentação, foi agendada uma segunda intervenção cirúrgica e foi apenas no diagnóstico pré-operatório que a ecocardiografia revelou uma hipertrofia ventricular esquerda suspeita de representar amiloidose cardíaca (ver Fig.
+No momento da consulta, o paciente não conseguia andar sem ajuda por quase 1 ano devido à fraqueza nas pernas e comprometimento do equilíbrio. A dor neuropática e a tontura devido à desregulação ortostática progrediram e o paciente não relatou melhora óbvia após aproximadamente 1 ano de tratamento com tafamidis. A história familiar do paciente revelou mortes frequentes devido a eventos cardíacos em seus parentes de primeiro grau (ver Fig. ). Seu pai morreu aos 67 anos de um evento cardíaco não especificado, bem como dois dos irmãos do paciente. Um deles teria sofrido cardiomiopatia e polineuropatia. O único irmão vivo, de 68 anos, foi consideravelmente prejudicado por uma cardiomiopatia e neuropatia periférica de etiologia desconhecida.
+O exame clínico mostrou uma deficiência grave da marcha devido a ataxia sensorial, paralisia distal bilateral dos membros inferiores (dorsiflexão do tornozelo grau 2/5, flexão plantar grau 2-3/5 do lado direito, grau 3-4/5 do lado esquerdo). Uma ligeira fraqueza de ambas as mãos (grau 4/5) foi evidente, bem como atrofia moderada dos músculos dos membros distais, hipestesia distal simétrica e perda de reflexos tendinosos. Os estudos de condução nervosa (NCS) confirmaram uma neuropatia sensório-motora axonal grave com amplitudes dos nervos sural e tibial não disponíveis bilateralmente. A microscopia confocal corneana (CCM) mostrou uma densidade de fibras nervosas corneanas altamente reduzida (7 fibras/mm2, referência: > 24 fibras/mm2) indicando envolvimento proeminente de pequenas fibras. Os extensos testes laboratoriais para causas potenciais da neuropatia incluindo HbA1c, vitamina B1, B6, B12, ácido fólico, TSH, ANA, ANCA, fator reumático, sorologia para hepatite, eletroforese sérica e imuno-fixação não revelaram quaisquer anomalias relevantes. Não houve histórico de abuso de álcool ou qualquer outra exposição a agentes neurotóxicos. No entanto, a análise genética molecular (sequenciamento Sanger, análise bioinformática de dados recolhidos por meio do Mutation Surveyor Version 3.10 e do Alamut Visual Version 2.6.1) revelou uma variante de sequência heterozigótica no exão 2 do gene TTR (NM_000371.3 (TTR): c.194C > T, p.Ala65Val, s. Tabela e Fig. ), classificada como provavelmente patogénica (categoria 4) de acordo com o sistema de classificação do American College of Medical Genetics (ACMG), que foi relatada duas vezes no ClinVar (ClinVar Accession: VCV000448841.4, ClinVar Variation ID: 448841). No ClinVar, a variante é classificada como uma variante de significância incerta (duas submissões) e uma vez com a condição amiloidogénica transthyretin amiloidose, mas não existe literatura sobre indivíduos com condições relacionadas com a TTR com este genótipo. Os critérios PM1 (variante localizada num ponto quente de mutação), PM2 (variante ausente na base de dados geral gnomAD/ExAC), PM5 (nova alteração sem sentido num resíduo de aminoácido onde foi observado anteriormente uma alteração sem sentido patogénica) e PP3 (múltiplas linhas de evidência computacional que apoiam um efeito deletério no produto génico) foram cumpridos ([]). Presumindo que este genótipo fosse amiloidogénico, o irmão do paciente foi submetido a testes genéticos alvo por sequenciamento Sanger que revelou a mesma variante de sequência heterozigótica.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2386_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+O probando (Fig. II.3) é um menino saudita de 6,5 anos de idade, nascido por cesariana de emergência como pré-termo (idade gestacional de 33 semanas) de pais primos. Ele teve problemas respiratórios e precisou de oxigênio por meio de cânula nasal, mas se recuperou rapidamente. Ele não tinha características dismórficas e o exame neurológico e de outros sistemas revelou achados normais. Após a alta da unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) e durante o acompanhamento na clínica, descobriu-se que ele tinha milestones de desenvolvimento atrasados. Ele sentou-se sem apoio com 1 ano, andou com 30 meses e mostrou instabilidade desde que começou a andar. A aquisição da fala foi atrasada até os 5 anos.
+Exame aos 6,5 anos de idade não mostrou anormalidades craniofaciais, tamanho normal da cabeça (47,5 cm) e exame sistêmico normal. Não houve perda muscular, fasciculação, apraxia ocular, nistagmo ou perseguição sacádica. O tônus muscular, a força, a sensação e os reflexos tendinosos profundos foram normais. A resposta plantar foi flexora. Não houve sinais de ataxia nos membros superiores ou inferiores. O teste de QI revelou habilidades cognitivas levemente prejudicadas (QI = 67). Investigações laboratoriais mostraram hemograma completo normal (CBC), eletrólitos, creatina quinase (CK), testes de função hepática e renal. A triagem para transtornos metabólicos não revelou anormalidades. O potencial evocado visual (VEP) foi normal em ambos os olhos e a resposta auditiva evocada pelo cérebro.
+(BAER) mostrou resultados normais. O estudo da condução nervosa foi essencialmente normal nos membros superiores e inferiores. A ressonância magnética (MRI) aos 2,5 anos de idade (Fig. a e b) mostrou volume cerebelar normal e folia sem sinais de atrofia. O vermis tinha tamanho normal e a matéria cinzenta e branca cerebelar também eram normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2433_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma mulher sudanesa de 53 meses de idade apresentou aumento mamário bilateral progressivo e crescimento acelerado desde os 9 meses de idade. A família dela procurou aconselhamento médico várias vezes em diferentes instalações de cuidados de saúde primários e foi tranquilizada. Ela não apresentava sangramento vaginal nem pelos púbicos ou axilares.
+O exame mostrou uma menina de boa aparência, vitalmente estável com pressão arterial normal. O seu peso era de 17 kg (50º percentil) e a altura de 108 cm (90º percentil) utilizando o gráfico de crescimento dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. A altura média dos pais era de 175 cm e a altura adulta prevista era de 167 cm utilizando a fórmula de JM Tanner. Não estavam disponíveis dados de crescimento anteriores documentados. A sua classificação de Tanner era A1, P1, e B3. Tinha a vagina mucosa avermelhada. Não tinha clitoromegalia, acne, hirsutismo, ou massa abdominal palpável (Tabela).
+A radiografia do pulso esquerdo revelou uma idade óssea de 8 anos.
+A avaliação hormonal utilizando imunoensaio enzimático fluorométrico mostrou um hormônio luteinizante basal de 3,1 mIU/L, que aumentou para 8,8 mIU/L 45 minutos após a estimulação com hormônio liberador de gonadotrofinas. Níveis elevados de estradiol E2 29.000 pg/ml (5-15 pg/ml), e sulfato de dehidroepiandrosterona 90 ng/mL (2,3 ng/mL), com nível normal de cortisol pela manhã 16 ng/mL (7-28 ng/mL). Devido a dificuldades financeiras, não medimos o nível de hormônio foliculoestimulante.
+A ultrassonografia abdominal revelou uma massa suprarrenal hipoecoica do lado direito, um volume ovariano de 1,8 cm3, um volume uterino de 3 cm3 e uma espessura endometrial de 1,2 cm. A tomografia computadorizada abdominal mostrou uma lesão focal arredondada bem definida de 25 × 22 mm com um contorno suave, ao nível da glândula adrenal direita com atenuação homogênea, HU-7 em uma tomografia sem contraste, e sem evidência de invasão de tecido local (Fig.
+A ressonância magnética do cérebro foi feita para excluir uma causa central de puberdade precoce e foi normal. O hemograma completo, o fígado e as funções renais foram normais.
+Foi feito um diagnóstico de um tumor adrenocortical direito secretor de estrogênio, e encaminhamos a paciente para cirurgia.
+Durante a laparotomia, um tumor de 3 cm de diâmetro na glândula adrenal direita foi completamente excisado. O exame histopatológico mostrou ninhos de formação de tumores bem circunscritos com trabéculas e folhas de células poligonais com citoplasma eosinófilo. O tumor não estava a infiltrar a cápsula, sem mitose, atipia ou necrose (pontuação do índice de Wieneke = 0). Achados sugestivos de adenoma cortical adrenal benigno.
+A avaliação pós-operatória revelou cortisol normal e sulfato de dehidroepiandrosterona. O estradiol E2 40 pg/mL foi consistente com a puberdade precoce central secundária, então a paciente começou a tomar um agonista de hormônio liberador de gonadotrofinas mensalmente, com um plano de acompanhamento regular para a possibilidade de recorrência de adenoma adrenal.
+Seis meses após a operação, a paciente estava bem e em conformidade com as injeções mensais de agonista de gonadotrofina. Ela mostrou uma regressão parcial de seus caracteres sexuais secundários e uma velocidade de crescimento de 5 cm/ano. A tomografia computadorizada abdominal estava normal, sem evidência de recorrência.
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+Um condutor de 32 anos de idade, de profissão, apresentou-se ao departamento de cardiologia, queixando-se de desconforto no peito e de uma história de dor irradiada para as costas e ombro esquerdo, que tinha piorado após quatro dias de treino de peso. Não existem comorbidades. História de queixas semelhantes no passado, com o primeiro episódio aos 10 anos de idade e queixas semelhantes são notadas ao levantar pesos pesados, subir colinas e ao esforço. Não existe história de operações cirúrgicas concomitantes ou abuso de substâncias. Não existe história familiar de doença isquémica do coração. A avaliação clínica é normal. Os testes de sangue de rotina e os marcadores cardíacos são normais. Nas apresentações, os sinais vitais foram a frequência cardíaca de 164 batimentos por minuto (taquicardia), pressão arterial de 130/84 mmHg, e taxa respiratória de 24 ciclos por minuto (taquipneia), com nível normal de açúcar no sangue e mostrando resultados normais de ECG.
+O paciente foi encaminhado para o departamento de radiologia para avaliação adicional. A radiografia de tórax indicou um ápice normal e uma borda esquerda do coração, mas uma região lúcida, bem como tecido pulmonar entre o hemidiafragma esquerdo e a base do coração (Fig. A). O paciente foi encaminhado para ecocardiografia, que revelou uma mobilidade cardíaca substancial com um alto grau de rotação para a esquerda, tamanho normal do ventrículo esquerdo, função sistólica normal e uma fração de ejeção de 60%. No dia seguinte, o paciente foi encaminhado para uma ressonância magnética cardíaca, que revelou uma rotação significativa do coração para a esquerda (Fig. A) e uma interposição anterior do tecido pulmonar entre a artéria pulmonar principal e a aorta. Uma interposição análoga do tecido pulmonar ocorre entre o ventrículo esquerdo e o diafragma. O apêndice atrial esquerdo projeta-se para fora ao longo da face lateral do arco aórtico. É visto um defeito de 6 mm no septo atrial médio, muito provavelmente do tipo secundum com desvio de sangue da esquerda para a direita. Assim, foi feita uma suspeita de agenesia pericárdica.
+A veia pulmonar inferior esquerda parece ter um calibre restrito, como resultado da compressão entre a aorta descendente e a aurícula esquerda, provavelmente causada por uma significativa rotação para a esquerda (Fig. A). À esquerda, as veias pulmonares superior e inferior medem 7 mm superior à inferior e 4 mm inferior à superior. No lado direito, elas mediam 18 mm e 12 mm.
+As investigações sobre a mobilidade das paredes dos ventrículos esquerdo e direito mostram que a mobilidade cardíaca excessiva é definida por um deslocamento de 1,5 a 2 mm do ápice do coração. O diâmetro normal da artéria pulmonar é de 25 mm. O resto do coração parece normal. O derrame pleural ou pericárdico está ausente com paredes ventriculares normais (Fig.
+Foi realizado um TAC do tórax, que revelou a ausência do pericárdio no lado esquerdo. O tecido pulmonar pode ser reconhecido entre a aorta e a artéria pulmonar primária (Fig. A). O tecido pulmonar foi observado entre o hemidiafragma esquerdo e a base do coração, bem como um apêndice atrial esquerdo anormalmente expandido. No dia seguinte, com as mesmas preocupações, um TAC repetido revelou uma migração do ápice do coração para a esquerda (ápex cardíaco errante) (Fig. B). O paciente foi tratado de forma conservadora com acompanhamento regular na clínica de ambulatório e é aconselhado a não levantar pesos pesados.
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+Uma paciente de 26 anos de idade visitou o Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial em abril de 2017, com a queixa de sentir algo duro em sua bochecha esquerda por alguns anos. Ela tinha histórico médico sem relevância, exceto por um histórico de trauma na área masseter esquerda quando tinha 4 anos de idade. Em exames físicos, a textura superficial e cor da pele e mucosa estavam dentro da faixa normal, sem inchaço ou sensibilidade. Quando palpada, nódulos bem definidos, ovalados e móveis em sua bochecha esquerda, com menos de 1 cm × 1 cm de tamanho, foram identificados. Exames panorâmicos e de TC foram realizados, e múltiplas massas radiopacas foram observadas dentro do músculo masseter esquerdo (Fig.
+Foi planeada uma cirurgia para remover a calcificação distrófica do músculo masseter esquerdo. Após incisão intraoral na mucosa bucal esquerda, foi feita uma dissecção cautelosa do músculo masseter. As fibras musculares do masseter foram separadas longitudinalmente para expor as massas calcificadas. Elas estavam firmemente ligadas às fibras musculares do masseter e foram separadas de forma contundente do tecido muscular. As três massas calcificadas, com a maior com um tamanho de 0.6 × 0.5 × 0.4 cm, apresentando uma forma redonda-oval e cor branco-amarelada, foram removidas com as fibras musculares ligadas (Fig.
+Existem várias condições que podem causar calcificação anormal em vários tecidos. Pode haver alguma conexão com o metabolismo anormal de fosfato de cálcio, como visto em calcificações metastáticas []. No entanto, a calcificação distrófica é a deposição de sal de cálcio em tecidos degenerados relacionados com o metabolismo normal de cálcio e fósforo []. Sabe-se que a calcificação distrófica pode ocorrer em qualquer tecido mole com a ausência de um desequilíbrio mineral sistêmico, facilmente encontrado no local do músculo cardíaco e do músculo esquelético. Raramente aparece na gengiva, língua, gânglios linfáticos e músculos faciais e geralmente ocorre em tecidos lesionados [, ]. Com base na literatura, o nosso caso é o quinto caso de calcificação distrófica numa área masseterica a ser relatado (Tabela).
+A patogênese da calcificação distrófica é conhecida por envolver iniciação e propagação intracelular ou extracelular. A calcificação intracelular é iniciada com células mortas ou moribundas que não são capazes de regular o cálcio intracelular. Após a iniciação, ocorre a propagação da formação de cristais de fosfato de cálcio, que é afetada pela concentração de Ca2+ e PO4− no espaço extracelular []. A calcificação distrófica ocorre quando o cálcio é acumulado na área de trauma ou necrose, que pode ser causada por trauma contuso, inflamação, injeções e a presença de parasitas [].
+Em muitos casos, aparece no início da infância, mas tende a ser diagnosticado tardiamente, uma vez que não apresenta sinais ou sintomas. Por conseguinte, é encontrado após a lesão se ter tornado suficientemente grande para ser palpável. No nosso caso, supomos que a calcificação distrófica foi causada por um trauma sofrido em tenra idade. Como não houve sintomas, tais como inchaço ou dor, foi descoberto após um longo período de tempo.
+Diferentes tipos de calcificações, incluindo flebolitos, sialolitos, miosite ossificante, calcificação metastática, calcificações dentro dos nódulos linfáticos e aces cutâneos calcificados, podem ocorrer na área da bochecha, e precisam ser distinguidos de calcificação distrófica. Os flebolitos são trombos calcificados e patológicos, que estão associados a hemangiomas e malformações vasculares do desenvolvimento da região da cabeça e pescoço []. Radiograficamente, eles aparecem como nódulos redondos ou ovais, que podem mostrar um centro radiopaco com anéis concêntricos calcificados, semelhantes a um anel de cebola []. Neste caso, não havia evidência de hemangioma ou malformação vascular clinicamente e radiograficamente. Além disso, a massa calcificada não tinha centro radiopaco e anéis concêntricos.
+Por outro lado, os sialólitos são uma das doenças mais comuns que aparecem nas glândulas salivares. Os sialólitos da glândula parótida ou do ducto precisam ser distinguidos da calcificação da bochecha, porque a glândula parótida está localizada atrás do músculo masseter, com o ducto de Stensen, passando por ele antes de abrir para a cavidade oral. Os sialólitos podem ser compostos por uma ou mais pedras e podem causar dor ou inchaço quando a glândula salivar é estimulada pela comida. No nosso caso, excluímos tal diagnóstico porque as massas calcificadas estavam localizadas dentro do músculo masseter, longe do ducto de Stensen ou da glândula parótida, com base nas imagens de TAC. Além disso, o fluxo salivar do ducto foi considerado normal.
+Outro diagnóstico diferencial é a miosite ossificante, que resulta de trauma ou esforço muscular associado ao osso ou cartilagem, produzindo lesões reativas. Clinicamente, pode ser palpado abaixo da pele ou mucosa, como uma massa firme minimamente móvel []. Quando a lesão está localizada dentro de um músculo de mastigação, geralmente causa trismo devido à limitação do músculo []. Em uma radiografia, as estrias lineares que correm na mesma direção que as fibras musculares normais são consideradas como um caráter típico para a miosite ossificante []. No nosso caso, o paciente não tinha trismo e o achado radiográfico foi diferente da miosite ossificante [].
+Além disso, as calcificações dentro dos gânglios linfáticos envolvem comumente os gânglios linfáticos cervicais com depósitos metastáticos de tumores malignos, como o carcinoma de células escamosas e o linfoma de Hodgkin. Em uma radiografia, eles são mais frequentemente irregulares com uma aparência de couve-flor []. As calcificações metastáticas ocorrem devido ao aumento dos níveis de cálcio no sangue. A insuficiência renal crônica, a síndrome do leite-álcali, a malignidade óssea extensa e a hipervitaminose D são algumas das condições conhecidas por causar calcificações metastáticas []. No nosso caso, não havia evidência de malignidade causando metástase ou desequilíbrio mineral sistêmico.
+Devido a esta ampla variedade de possibilidades de diagnóstico, incluindo flebolitos, sialolitos, miosite ossificante, calcificação dentro dos gânglios linfáticos e potencial para malignidade, é importante estabelecer um diagnóstico adequado. Na verdade, a calcificação fisiológica e patológica dos tecidos moles da cabeça e do pescoço é rara e a radiografia simples raramente é útil no diagnóstico. Por isso, é necessário um exame clínico e histórico minucioso, juntamente com testes sanguíneos e exames radiográficos, como TAC, RMI e ultrassom. Além disso, a aspiração com agulha fina para verificar o conteúdo das lesões, se for indicada, também pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O diagnóstico final deve ser obtido após a obtenção de informações relevantes e, só então, o tratamento adequado pode ter lugar. Não existe um protocolo estabelecido para o seu tratamento. Alguns médicos têm recomendado a observação. No entanto, vários fatores, como o tamanho e a localização da lesão e o desconforto do paciente, devem ser tidos em consideração. Em tais casos e se for considerado necessário, a excisão cirúrgica meticulosa e o acompanhamento periódico são recomendados.
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+O paciente era um homem de 43 anos com uma amostra fecal que foi positiva para sangue oculto durante um check-up de rotina. Ele passou por uma colonoscopia, que revelou um tipo I de pólipo serrilhado (SP) no cólon sigmóide a 20 cm da margem anal. Ele foi encaminhado ao nosso hospital para uma ressecção endoscópica da mucosa (EMR). A avaliação histopatológica da amostra ressecada mostrou infiltração na camada submucosa e ele foi encaminhado ao Departamento de Cirurgia Digestiva para uma ressecção adicional.
+O histórico médico incluiu hipertensão, hiperlipidemia e enzimas hepato-biliais elevadas. Ele tinha 158 cm de altura e pesava 53,2 kg. Os exames de sangue mostraram enzimas hepáticas elevadas, mas sem outras anormalidades, e os marcadores tumorais estavam dentro dos limites normais. A tomografia computadorizada pré-operatória foi negativa para metástases distantes e linfonodos aumentados, e a colonoscopia revelou uma cicatriz no local da EMR no cólon sigmóide a 20 cm da margem anal.
+A cirurgia foi realizada sob anestesia geral na posição de litotomia. Foi realizada uma sigmoidectomia laparoscópica. O cólon sigmóide foi cortado a 10 cm do lado anal do tumor e, após uma pequena laparotomia, o cólon sigmóide foi extraído da cavidade abdominal. ICG (Diagnogreen; Dai-Ichi Pharm, Tóquio, Japão) foi injetado como um bólus de 12,5 mg (0,25 mg/kg) de uma veia periférica e ICG (Fig. a, b)/TG (Fig. a–c) foi usado para avaliar o fluxo sanguíneo. Usamos uma câmara térmica T530 (FLIR Systems, Tóquio, Japão) e software de análise (ResearchIRMAX; FLIR Systems, Tóquio, Japão).
+Após confirmação da fronteira entre os tecidos isquêmicos e não isquêmicos ao nível do local de processamento mesentérico, o cólon foi ressecado; no entanto, um divertículo foi observado no local anastomótico quando a cabeça do ancinho da agulha circular foi inserida e ligada ao lado oral do cólon quando se efetuou a anastomose. Como havia o risco de falha da sutura se a anastomose tivesse sido efetuada utilizando uma técnica de grampeamento duplo (DST), foi necessária uma ressecção adicional (2 cm de cólon no lado oral). Após uma nova manipulação do mesentério, o ICG foi administrado novamente, e a fluorescência devida ao restante ICG da administração anterior foi observada no cólon que se pensava ter interrompido o fluxo sanguíneo (Fig. a-d). O fluxo sanguíneo no cólon foi confirmado por TG, e uma zona de transição da temperatura da superfície serosa foi observada no local de processamento mesentérico, que correspondia tanto ao tecido onde o fluxo sanguíneo tinha sido preservado como ao tecido isquêmico. Por conseguinte, foi efetuada uma ressecção adicional do cólon ao longo da fronteira entre os tecidos isquêmicos e não isquêmicos.
+Depois da cabeça do anvil ser re-atada e o cólon ser devolvido à cavidade abdominal, uma anastomose DST foi realizada entre o lado oral do cólon e o reto. Um teste de vazamento realizado imediatamente após a anastomose foi negativo, e a anastomose pareceu ter sido realizada com sucesso sem quaisquer problemas. Um dreno de sucção fechada foi colocado na parte de trás do local da anastomose e a ferida foi fechada. O curso pós-operatório foi sem incidentes e o paciente foi dispensado para casa 5 dias após a cirurgia.
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+Um paciente do sexo masculino de 25 anos apresentou-se ao nosso hospital de cuidados terciários com uma queixa de diminuição da acuidade visual no olho direito com duração de 4 meses. Ele tinha sido tratado anteriormente com agentes anti-glaucoma tópicos e esteróides administrados por via oral, tópica e como injeção posterior subtenon. O seu registo clínico anterior mostrou atividade da câmara anterior, vitrite grave e uma pressão intraocular de 40 mmHg. O crescimento intraocular tinha sido suspeitado numa ultrassonografia B-scan anterior. A amostra vítrea do olho direito realizada antes do paciente vir à nossa clínica tinha mostrado células atípicas no exame citológico, sugestivas de retinoblastoma (Rb).
+No exame ocular, ele não tinha percepção de luz no olho direito (PL –) e visão 6/6 no olho esquerdo. Havia rubeose iridis, ectropion uveae, uma pupila fixa e glaucoma neovascular no olho direito. Nessa altura, ele também desenvolveu um pseudohipopióno no olho direito, que se assemelhava a uma síndrome de mascarada (Figura
+). Notaram-se vitrite e condensações vítreas. A vista do fundo do olho direito não estava clara. O exame do olho esquerdo não mostrou qualquer anormalidade nos segmentos anterior e posterior.
+A ultrassonografia B-scan do olho direito mostrou uma massa endófica hiperecoica sem calcificação. A tomografia computadorizada das órbitas e do cérebro mostrou uma massa intraocular no olho direito sem qualquer calcificação. O paciente tinha contagens sanguíneas normais e testes de função hepática. A enucleação do olho direito foi realizada. O exame histopatológico revelou um Rb pouco diferenciado (Figura
+), mostrando padrões de crescimento endofítico e exofítico combinados e descolamento da retina. O tamanho do tumor era de 1,5 × 1,2 cm. O vítreo, a coróide e o disco óptico estavam envolvidos. O nervo ótico estava envolvido até à margem de ressecção (pT4). Os gânglios linfáticos regionais não foram avaliados (pNX). O tumor estava pouco diferenciado (grau histológico pG3) com necrose superior a 50%. A apoptose e a calcificação também foram observadas na histopatologia.
+A quimioterapia e a radioterapia foram planeadas e foi aconselhado um trabalho de laboratório sistémico pré-quimioterapia. No entanto, o paciente não cumpriu e foi perdido para o seguimento. Ele voltou a apresentar-se após um mês com inchaço no soquete enucleado. O paciente foi novamente aconselhado sobre a doença e foi aconselhado um tratamento com quimioterapia e radioterapia. Injeção de Carboplatina 975 mg (no dia 1), injeção de Etoposide 260 mg (nos dias 1 e 2) e injeção de Vincristina 2 mg (no dia 1) foram administradas 4 vezes por semana. Após 6 ciclos de quimioterapia e radioterapia de 50 Gy em 25 frações (12 MeV) para a órbita direita, o paciente desenvolveu fraqueza súbita dos membros inferiores com incapacidade de sentar ou ficar de pé. A tomografia óssea foi realizada com o uso de Tecnécio (99mTc) com ácido medronico mas a imagem de todo o corpo não mostrou qualquer evidência de secundários. A tomografia por contraste das órbitas e do cérebro mostrou um depósito cerebral metastático como uma massa de tecidos moles na região supra-sellar. A radioterapia de Co 60 de todo o cérebro numa dose de 20 Gy em 5 frações foi feita. Ele foi então dispensado da unidade de oncologia com um conselho para continuar com cuidados de apoio, uma vez que não estava apto para qualquer intervenção terapêutica relacionada com oncologia. O paciente faleceu quase 16 meses após o início dos sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2597_pt.txt
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+Uma menina de 3 meses de idade, anteriormente saudável, foi transferida para o nosso hospital por distensão abdominal grave, vômitos pós-prandiais, obstipação e anúria nos últimos 5 dias. A tomografia computadorizada feita antes da apresentação em outro hospital mostrou uma massa abdominal cística que deslocava os intestinos da menina, globo da bexiga e hidronefrose bilateral (não mostrada). O nível de creatinina dela estava elevado, atingindo 4,99 mg/dl após a admissão. Uma ressonância magnética abdominal-pélvica mostrou uma massa pélvica cística homogênea de 8,2*3,7*3,2 cm na região sacrococcígea com um canal dural de 1,5*0,4*0,6 cm que se comunicava com a massa no nível S4-S5, consistente com um meningocele sacral anterior (). Para restaurar a função renal e prevenir a insuficiência renal, foi inserido um cateter urinário, que foi bem sucedido em reduzir os níveis de creatinina dela para o normal, atingindo 0,28 mg/dl no terceiro dia.
+A ressecção cirúrgica foi realizada no quinto dia com uma abordagem posterior começando com uma incisão de S3 ao cóccix e uma laminectomia para expor o canal sacral. A comunicação dural foi ligada a partir do resto do saco tecal seguido por drenagem de cisto de fluido cerebrospinal.
+No dia seguinte, a ecografia pós-operatória mostrou cistos residuais na cavidade intra-abdominal. A laparoscopia abdominal foi feita no décimo primeiro dia para drenar os cistos remanescentes, o que permitiu a remoção da bolsa de urina e a alta da paciente sem sintomas.
+Um ano depois, a criança voltou a apresentar constipação. Uma ressonância magnética lombo-sacral mostrou uma lesão sólida de 7,5 cm de altura e 6,5 cm de diâmetro associada a adenopatias (). Uma biópsia do nódulo linfático inguinal demonstrou a presença de um tumor do saco vitelino. A quimioterapia neoadjuvante foi iniciada. Três meses depois, o tumor foi ressecado. Na patologia, o tumor foi encontrado como um tumor extragonadal de células germinativas composto por tecido glial benigno maduro, tecido derivado endodérmico, osso e cartilagem com mistura de tumor do saco vitelino, diagnóstico de tumor de células germinativas mistas malignas ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2619_pt.txt
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+Uma mulher japonesa de 67 anos de idade foi submetida a OWHTO para tratar SPONK que tinha ocorrido no côndilo femoral medial esquerdo (Fig. ). A paciente relatou a seguinte história da doença atual. A dor no joelho esquerdo ocorreu inicialmente um ano e quatro meses antes da admissão, sem qualquer desencadeador em particular. O seu antigo médico assistente forneceu tratamentos conservadores, tais como administração oral de analgésicos anti-inflamatórios, reabilitação incluindo treino muscular do quadríceps e orientação sobre o uso de uma bengala para aliviar o peso. No entanto, este tratamento não foi bem sucedido no alívio dos seus sintomas e foi encaminhada para o nosso departamento para cirurgia. A paciente tinha um histórico de hipertensão e hiperlipidemia e estava a tomar candesartan e atorvastatina orais. A paciente era uma dona de casa sem aspetos notáveis relacionados com a história social, familiar ou ambiental. No exame físico, a paciente tinha uma altura de 157 cm, um peso corporal de 62 kg e um índice de massa corporal de 25,2 kg/m2. Ela relatou sentir dor no espaço articular medial do joelho durante a caminhada, bem como durante a subida ou descida de escadas. No momento da primeira admissão, a sua pressão arterial sistólica/diastólica era de 165/97 mmHg. A tabela fornece uma visão geral da pontuação da dor da paciente na articulação do joelho, ROM da articulação do joelho e função da articulação do joelho. O exame neurológico não revelou resultados anormais. De forma semelhante, os resultados laboratoriais no momento da primeira admissão não indicaram qualquer anormalidade: proteína total 7,3 g/dl, albumina 4,6 g/dl, aspartato aminotransferase 22 U/L, alanina aminotransferase 18 U/L, lactato desidrogenase 213 U/L, fosfatase alcalina 297 U/L, γ-glutamil transferase 18 U/L, bilirrubina total 0,6 mg/dl, Na 142 mEq/L, Cl 104 mEq/L, K 4,5 mEq/L, nitrogênio ureico no sangue 21,4 mg/dl, creatinina 0,56 mg/dl, Ca 9,7 mg/dl, fósforo inorgânico 3,7 mg/dl, leucócitos 5100/μl, eritrócitos 5,00 × 106/μl, hemoglobina 14,4 g/dl, hematócrito 43,6% e plaquetas 263 × 103/μl.
+O programa de tratamento HAL-SJ foi dividido em cinco fases []. A fase 1 consistiu na observação pré-operativa desde o dia da admissão hospitalar até ao dia da cirurgia. A circunferência da coxa e o comprimento da perna inferior da paciente foram medidos pré-operativamente para ajustar o HAL-SJ ao tamanho físico da paciente, o que garantiria um treino adequado. Palpámos os músculos do quadríceps da paciente (vastus medialis, rectus femoris e vastus lateralis) e ligámos eletrodos a cada músculo para detetar os potenciais bioelétricos do eixo longo ao longo da barriga de cada músculo. Instruímos a paciente a realizar extensão do joelho e a contrair o quadríceps. Com base nestes dados, instruímos a paciente a simular o treino de extensão do joelho, que seria realizado após a cirurgia. Especificamente, a paciente sentou-se com a perna inferior a pender naturalmente, e a altura da cadeira foi ajustada de modo a que os pés da paciente não estivessem em contacto com o chão. A paciente realizou dez extensões do joelho com a ajuda do HAL-SJ, utilizando o músculo que exibia a maior amplitude de potencial bioelétrico.
+A fase 2 envolveu a cirurgia (dia da cirurgia). O paciente foi submetido a OWHTO (Figs. e ) utilizando o TomoFix (DePuy Synthes, Bettlach, Suíça), osso artificial (OSferion60, β-tricalcium phosphate; Olympus Terumo Biomaterials, Tóquio, Japão), e osteotomia biplanar, conforme descrito por Takeuchi et al. []. A percentagem da linha de carga pré-operativa (WBL) [], calculada com base numa radiografia de carga pré-operativa da perna afetada em extensão total do joelho, foi de 29.6%. A cirurgia foi planeada com uma percentagem alvo pós-operativa de WBL de 62.5%. O ângulo e a distância efetivos da osteotomia foram de 5.5 graus e 7 mm, respetivamente.
+A fase 3 consistiu na observação pós-operativa do dia 1 ao dia 7. Para a reabilitação pós-operativa, foi permitido o uso de peso parcial após um período de 2 semanas sem uso de peso, e o uso de peso total começou 4 semanas após a operação. A paciente recebeu treino de reabilitação sob a orientação de um fisioterapeuta (exercícios ROM e treino de fortalecimento muscular) durante 20-40 minutos por dia, 5 dias por semana, desde o primeiro dia pós-operativo até à alta. Para os exercícios ROM, o treino de movimento passivo contunhado começou no primeiro dia pós-operativo durante 1 hora por dia e continuou todos os dias até à alta. No dia pós-operativo 7, foram colocados eletrodos no músculo quadríceps para detetar o potencial bioelétrico ao longo do eixo longo do ventre do músculo reto femoral (Fig. ). Então, a paciente foi instruída a realizar exercícios ativos de extensão do joelho que envolviam a contração do quadríceps, simulando o treino com HAL-SJ (Fig. ).
+A fase 4 consistiu em terapia com HAL-SJ do dia pós-operatório 8 até a alta. O modo CVC do HAL-SJ serve para apoiar o movimento voluntário do paciente com base na atividade muscular voluntária e no torque de assistência fornecido à articulação do joelho. Neste estudo, usamos o modo CVC, que permitiu ao operador ajustar o grau de assistência física para manter o conforto do paciente enquanto reduzia gradualmente a assistência conforme o treinamento progredia. Além do programa regular de reabilitação (Fig. ), o paciente realizou exercícios de extensão do joelho assistidos por HAL-JS enquanto estava sentado, que consistiam em cinco séries de dez repetições por série, duas vezes por semana (Fig. ). O treinamento foi realizado seis vezes antes da alta do paciente (dias pós-operatórios 8, 10, 15, 17, 22 e 24). A duração média do treinamento, incluindo o tempo necessário para colocar o HAL-SJ, foi de 15,5 ± 1,4 minutos (15 minutos, 16 minutos, 17 minutos, 16 minutos, 13 minutos e 16 minutos durante as sessões de treinamento 1, 2, 3, 4, 5 e 6, respectivamente). Não houve eventos adversos relacionados ao uso do HAL-SJ, e o paciente foi liberado 30 dias após a cirurgia.
+A fase 5 consistiu na observação da terapia pós-HAL-SJ desde a alta até 3 meses após a conclusão da terapia HAL-SJ, durante a qual foram avaliados os seguintes indicadores: EL, avaliado como a diferença entre o ângulo máximo de extensão da articulação do joelho durante o exercício passivo e durante o exercício ativo; dor no joelho avaliada na escala visual analógica (VAS); força muscular de extensão do joelho isometrica (IKEMS); ROM ativa antes da cirurgia, antes e após a formação HAL-SJ, e aos 1 e 3 meses após a conclusão da formação HAL-SJ; e a pontuação da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) [] antes da cirurgia, na alta e aos 1 e 3 meses após a conclusão da formação HAL-SJ. Além disso, usamos radiografias laterais para medir o ângulo de inclinação tibial (TSA) e a razão de Insall-Salvati (ISR) como indicadores de encurtamento do tendão patelar antes da cirurgia e após a remoção do implante 1 ano após a operação [] (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2655_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 41 anos (pesando 68 kg, com 157 cm de altura) com histórico de asma na infância ficou grávida durante o acompanhamento de um câncer de mama. Ela estava programada para se submeter a uma mastectomia total com biópsia do linfonodo sentinela às 18 semanas de gestação. A fim de minimizar o estresse fisiológico tanto na mãe quanto no feto durante o período perioperatório, decidimos administrar anestesia geral combinada com bloqueio ESP contínuo.
+O exame físico e os testes laboratoriais pré-operatórios não indicaram anormalidades. Após estabelecer o monitoramento padrão, incluindo o índice bispectral (BIS) e o monitoramento neuromuscular, a anestesia geral foi induzida com propofol intravenoso (infusão controlada pelo alvo [TCI] de 3,3 μg/mL) e remifentanil (0,25 μg/kg/min). Após a calibração do monitor TOF, administramos rocurônio em doses fracionadas de 10 mg até que o grau necessário de relaxamento muscular fosse alcançado. A intubação traqueal foi realizada sem incidentes.
+Após colocar o paciente na posição lateral direita, um transdutor de ultrassom linear de alta frequência (LOGIQe, GE Healthcare, Wauwatosa, Wisconsin) foi colocado de forma asséptica nas costas do paciente numa orientação longitudinal parasagital aproximadamente 3 cm da linha média. Os músculos erectores espinhais foram identificados superficiais à ponta do processo transverso T3. Uma agulha de 18 gauge, 100 mm (Contiplex® S Ultra, B. Braun, Melsungen, Alemanha) foi inserida utilizando uma abordagem no plano e numa direção crânio-caudal para contactar a ponta do processo transverso T3 (Fig.
+A dor pós-operatória foi medida utilizando uma escala numérica de avaliação (NRS; uma escala de 11 pontos, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior dor imaginável) imediatamente após a recuperação da anestesia geral e em intervalos variados após a cirurgia (2, 6, 24 e 36 horas). As pontuações NRS permaneceram em 1 ponto durante todo o período pós-operatório, indicando dor mínima. 2 horas após a cirurgia, a avaliação pós-operatória do feto com ultrassom Doppler não revelou anormalidades. O cateter do bloco ESP foi removido 24 horas após a cirurgia. A dor pós-operatória não piorou após a interrupção do bloco. A paciente não precisou de analgésicos adicionais durante o período pós-operatório e foi dispensada em casa no 15º dia após a cirurgia sem efeitos adversos na mãe ou no feto.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2664_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem branco de 61 anos, não fumante, com diagnóstico de hipertensão arterial de longa data de difícil controle, insuficiência cardíaca grave com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30% recebendo tratamento farmacológico com carvedilol, ivabradina e losartan, e história de insuficiência renal crônica em estágio IIIB sem terapia de diálise. Um ano antes da admissão atual, ele consultou por sintomas urinários que evoluíram rapidamente para comprometimento sistêmico com febre, diaforese, dor lombar, hipotensão, dispnéia e aumento de reagentes de fase aguda. Ele precisou de hospitalização na unidade de terapia intensiva para tratamento multidisciplinar com diagnóstico de sepse de origem urinária. Alterações no comportamento do cálcio foram detectadas, que foram associadas à doença renal subjacente e a um hiperparatireoidismo grave secundário a um adenoma funcional no paratireoide esquerdo inferior tratado com cirurgia, alcançando o controle de sintomas e níveis de cálcio e fósforo. A radiografia de tórax mostrou 2 lesões de aspecto tumoral com áreas internas líticas no quarto arco costal direito e no oitavo esquerdo. A primeira lesão media 25 × 21 mm com envolvimento do quarto arco costal direito e a segunda media 77 × 54 mm no oitavo esquerdo, mostrando crescimento em direção à cavidade pleural esquerda (). Ambas as lesões sugeriam um tumor de origem condral, encondroma, e como não foi possível descartar a malignidade com as imagens, ele foi internado em nossa instituição para biópsia excisional. O exame físico revelou um paciente magro com doença crônica e uma deformidade no pescoço com flexão anterior pronunciada por uma dorsal cifose grave e assimetria secundária da caixa torácica direita, que foi retraída com diminuição dos espaços intercostais. Ele referiu aumento da dispnéia com as atividades da vida diária, com classe funcional III da New York Heart Association (NYHA). Pressão arterial 120/70 mm Hg, frequência cardíaca 100 batimentos por minuto, frequência respiratória 16 respirações por minuto, sem cianose, com ingurgitamento jugular a 90°, sem massas no pescoço, coração com ritmo taquicárdico sem murmúrios ou galope, diminuição dos sons respiratórios em ambas as bases pulmonares, abdome sem ascite ou massas, e extremidades com edema grau II. Não foram encontradas lesões identificáveis na parede torácica além da deformidade por cifose.
+O exame de sangue foi normal, exceto por uma leve anemia de volumes normais (ver), a espirometria mostrou um padrão ventilatório restritivo moderado e sem alterações significativas pós-broncodilatador e capacidade de difusão de monóxido de carbono, em limites normais (capacidade de difusão dos pulmões para monóxido de carbono [DLCO]: 109%). A doença renal crônica estava estável. A tomografia computadorizada torácica (TC) mostrou uma lesão lítica arredondada heterogênea com bordas escleróticas e crescimento em direção à cavidade pulmonar, de tipo expansivo, causando deslocamento do parênquima pulmonar, e medindo aproximadamente 77 × 54 mm e dependendo do oitavo arco costal esquerdo (). Dado o tamanho e as características da massa, foi muito difícil determinar se o pulmão estava cercando a lesão ou se a massa estava de fato infiltrando o parênquima. Além disso, no quarto arco costal direito, uma imagem de características semelhantes, mas menor em tamanho, é encontrada, medindo 25 × 21 mm. Além disso, uma grave cifoscoliose dorsal foi identificada. Não foram implementados mais estudos; a decisão foi tomada para realizar uma ressecção cirúrgica da massa com a possibilidade de ter que fazer uma lobectomia.
+O paciente foi hospitalizado na unidade de cuidados intensivos para condicionamento pré-cirúrgico onde foi evidenciada uma fração de ejeção ventricular esquerda de 30% e foi iniciado um ciclo de levosimendan intravenoso. Ele recebeu transfusão de glóbulos vermelhos e foi submetido a ressecção da massa costal esquerda por toracoscopia. Durante o procedimento cirúrgico, foi encontrada apenas uma lesão dura que envolveu a oitava costela e tecidos moles da sétima a nona costelas esquerdas, sem infiltração no tecido pulmonar ou na cavidade pleural. Portanto, foi necessária apenas uma ressecção parcial destas 3 costelas, sem lobectomia pulmonar, o lado direito não foi intervencionado. No período pós-cirúrgico imediato, o paciente apresentou uma evolução difícil, com instabilidade hemodinâmica, necessitando de suporte vasoativo com norepinefrina, ventilação mecânica prolongada e uma traqueostomia para auxiliar um processo de recuperação de longa duração. Subsequentemente, foi possível remover os fármacos vasoativos, o suporte ventilatório invasivo e a traqueostomia com reabilitação física e respiratória completa.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2701_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 72 anos do Bahrein, conhecida por ter diabetes mellitus tipo 2, hipertensão sistêmica resistente, hiperlipidemia e doença arterial periférica (DAP) com histórico de stent na aorta abdominal distal (12 mm x 40 mm S.M.A.R.T control self-expanding stent) e na artéria ilíaca comum direita (7 mm x 17 mm Express LD) em 2014, foi encaminhada ao nosso centro cardíaco para avaliação de episódios repetidos de FPE.
+Na chegada, ela estava com dispneia leve e oligúria. A sua pressão arterial era de 182/105 mmHg, e o seu ritmo cardíaco de 109 b.p.m. O exame físico revelou crepitação basal bilateral sem murmúrio cardíaco audível e crepitação periumbilical, de alta intensidade. O seu eletrocardiograma mostrou critérios de tensão QRS para hipertrofia ventricular esquerda, que foi confirmada com um ecocardiograma transtorácico que revelou hipertrofia ventricular esquerda concêntrica com disfunção diastólica de grau II e tamanho ventricular esquerdo normal e função sistólica sem anormalidade do movimento da parede regional. A creatinina de base foi de 225 µmol/L (intervalo de referência 44-88 µmol/L) e, por isso, realizámos o angiograma coronário com contraste mínimo (apenas 18 cc) para excluir doença arterial coronária subjacente, tendo em conta múltiplos fatores de risco e troponinaemia, que revelou calcificações coronárias mas sem doença limitadora do fluxo nas coronárias epicárdicas. Como a paciente tinha hipertensão sistémica resistente com crepitados abdominais, foi realizada uma angiografia renal não seletiva e revelou RAS de grau elevado, altamente calcificado, bilateral. Enquanto estávamos a definir uma estratégia para intervenção ad hoc nas artérias renais estreitas, a paciente dessaturou, a sua pressão arterial subiu para 240/130 mmHg, o seu ritmo cardíaco aumentou para 130 b.p.m., e a sua respiração foi de 26/min com crepitados finos, difusos e bilaterais. Tendo em conta o edema pulmonar agudo florido e o facto de ser anúrica apesar da grande dose de diuréticos, abortámos o procedimento e inserimos atempadamente a linha de diálise jugular interna direita e transferimos-a para a unidade de cuidados cardíacos para hemodiálise urgente.
+No dia seguinte, após estabilização completa, trouxemos-a de volta ao laboratório de cateterismo para angioplastia renal. Decidimos pela abordagem transradial esquerda por dois motivos: a artéria radial esquerda tem uma distância mais curta para as artérias renais do que a artéria radial direita e os ângulos das artérias renais para a aorta favorecem uma abordagem radial do que um acesso femoral retrógrado.
+Sob anestesia local, o acesso à artéria radial esquerda foi conseguido com uma bainha de 7 Fr. Conseguimos navegar uma bainha de 90 cm através de uma inesperada estenose subclávia esquerda com dilatação de balão (Figura e B) e deslizá-la subsequentemente através de uma aorta descendente tortuosa utilizando um microcateter NaviCross e um Terumo Glidewire Advantage, que foi trocado por um guia supracore Hi-Torque para depois aterrar a bainha na aorta abdominal.
+Um cateter guia multiuso de 7 Fr. foi utilizado na artéria renal direita e um angiograma renal seletivo confirmou a presença de estenose calcificada crítica na parte proximal da artéria renal direita (Figura).
+A lesão foi atravessada com o fio guia Hi-Torque BMW 0.014 × 300 cm. O recuo do ultrassom intravascular mostrou uma carga de cálcio superficial e profunda muito alta no segmento proximal da artéria renal direita com um diâmetro do vaso de referência de 5.2 cm (Figura). Considerando as calcificações severas, decidimos proceder com a litotripsia por ondas de choque usando um balão IVL C2 de 4.0 mm × 12 mm, 138 cm com um total de 80 pulsos. Foi alcançada uma expansão razoável do balão IVL de 4.0 mm a 6 atmosferas (Figura e D). Agora, sem dilatação adicional do balão, um stent Resolute Onyx de 5.0 mm × 18 mm foi implantado a 14 atmosferas com um bom resultado angiográfico final (Figura).
+O mesmo procedimento foi aplicado para a artéria renal esquerda após confirmação de lesão osteoproximal com injeção seletiva (Figura). Desta vez, o estudo IVUS mostrou um diâmetro maior do vaso de 7.1 cm com arco de cálcio semi-circunferênciais grave (Figura) que superamos com sucesso com 6.0 mm x 60 mm, 110 cm de choque de bola M5 IVL (10 rodadas de 30 impulsos) a 6 atm (Figura e D). Uma vez que o tratamento de litotripsia foi concluído, um stent renal Express SD de 7.0 mm x 17 mm foi implantado a 10 bar. A angiografia final demonstrou uma excelente posição do stent e confirmou a permeabilidade da artéria renal esquerda (Figura). A paciente tolerou o procedimento bem e foi transferida para a ala de cardiologia para monitorização adicional. Algumas horas depois, notamos uma melhoria dramática das medições da pressão arterial e da produção de urina. Ela precisou de mais uma sessão de hemodiálise para melhorar a recuperação renal e minimizar o risco de nefropatia induzida por contraste e foi dispensada com sucesso para casa 48 h após o procedimento.
+Nas 2 semanas de acompanhamento, ela estava assintomática, creatinina sérica quase normalizada (96 µmol/L, intervalo de referência 44–88 µmol/L) com controle adequado da pressão arterial. Três meses após a alta, a função renal se recuperou completamente e voltou ao normal (Creatinina 81 µmol/L, intervalo de referência 44–88 µmol/L) com bom controle da pressão arterial com apenas 10 mg de amlodipina.
+Na nossa instituição, não existem normas para o duplex de rotina ou acompanhamento de imagem após angioplastia renal, a menos que clinicamente indicado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2711_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem branco europeu de 86 anos da Nova Zelândia foi diagnosticado com mieloma latente do subtipo lambda de IgA em junho de 2008. O seu aspirado de medula óssea de diagnóstico mostrou 38% de células plasmáticas. A sua paraproteína no diagnóstico foi de 9 g/L e aumentou gradualmente para 46 g/L em meados de 2016 sem qualquer evidência de danos nos órgãos finais (Fig.
+O seu histórico médico inclui espondilose L2-3, L5-S1 e adenocarcinoma de próstata em fase inicial, T2A Nx M0, grau Gleason 6, que foi erradicado com sucesso com radioterapia radical em 2000. Toma colecalciferol 1,25 mg uma vez por mês, cilazapril 2,5 mg diariamente, amitriptilina 10 mg diariamente e paracetamol 1 g duas vezes por dia e é intolerante a Augmentin (amoxicilina-potássio clavulanato; diarreia). Vive com a sua esposa e é totalmente independente em todas as suas atividades diárias. Não fuma tabaco e consome duas unidades de álcool por dia.
+Em junho de 2016, ele desenvolveu anemia normocrômica leve de 104 g/L e 6 semanas depois foi hospitalizado com melena no contexto de uso recente de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) para dor lombar. Nenhuma fonte de sangramento foi identificada em endoscopias superior e inferior. O ibuprofeno foi interrompido e ele começou a tomar omeprazol. Ele também foi encontrado com deficiência leve de vitamina B12 com ácido metilmalônico elevado, e começou a tomar tratamento com vitamina B12. A hemoglobina dele caiu para um nadir de 72 g/L durante o sangramento gastrointestinal induzido por AINE, mas se recuperou rapidamente para sua nova linha de base de 92-97 g/L e permaneceu inalterada pelos próximos 12 meses. Em relação à sua dor nas costas, uma tomografia computadorizada (TC) do esqueleto e subsequente ressonância magnética (MRI) da sua coluna lombar mostraram fraturas de compressão osteoporóticas leves de L1-4 sem qualquer evidência de doença lítica. Um exame de densidade óssea de acompanhamento confirmou osteoporose com um escore T de -2,7 no pescoço esquerdo do fêmur. Ele foi tratado com uma dose única de ácido zoledrônico em agosto de 2016 e um curso de desmame de analgesia. Em concordância com a sua hemoglobina, a sua paraproteína permaneceu estável em 45-50 g/L durante os 12 meses subsequentes. Dada a ausência de outros eventos definidores de mieloma e etiologia pouco clara da anemia, ele continuou com observação cuidadosa.
+Em agosto de 2017, foi-lhe receitado um tratamento de 10 dias com roxithromycin 150 mg duas vezes ao dia para uma pneumonia adquirida na comunidade clinicamente diagnosticada. Ele apresentou-se ao seu médico de família com um histórico de 10 dias de tosse produtiva, mal-estar e anorexia. A sua temperatura era de 37.4 °C, pressão arterial de 140/70 mmHg, frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto e saturação de O2 de 98% em ar ambiente. Foram ouvidas crepitações focais na sua base esquerda e o resto do seu exame físico foi sem alterações. Na revisão 4 dias depois, ele tinha clinicamente deteriorado com uma temperatura de 39.0 °C, pressão arterial de 140/70 mmHg, frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto e saturação de O2 de 97% em ar ambiente mas os resultados do seu exame físico foram, de outra forma, inalterados. Cephalexin 500 mg duas vezes ao dia durante 1 semana foi adicionado ao seu regime de tratamento. Ele completou cursos completos de ambos os antibióticos com eventual recuperação completa. Não foi submetido ao laboratório qualquer exame de sangue ou amostra de expectoração e não foi realizada uma radiografia de tórax. Ele não recebeu quaisquer corticosteroides ou remédios à base de plantas com a sua infeção no peito.
+Na sua próxima consulta de rotina de hematologia uma semana depois, o seu nível de paraproteína (quantificado por eletroforese capilar) tinha diminuído 57% de 46 para 20 g/L. Ao longo dos 4 meses seguintes, enquanto estava sem tratamento, aumentou lentamente para 23, 26 e 28 g/L. Os níveis quantitativos de IgA demonstraram um padrão semelhante, caindo de 54 para 22 g/L, antes de aumentar para 27, 31 e 33 g/L. A sua hemoglobina aumentou de uma média pré-tratamento de 97 para 123, 126 e 132 g/L ao longo dos 4 meses seguintes. O resto dos seus parâmetros laboratoriais permaneceu estável; a sua creatinina era 102 mmol/L, cálcio ajustado 2.3 mmol/L e albumina 32 g/L. As cadeias leves livres no soro não foram medidas. Quando revistos 4 meses após o curso de roxithromycin, ele estava assintomático exceto pela sua dor lombar crônica intermitente, que estava a melhorar.
+O seu Sistema de Classificação Internacional foi calculado como II em agosto de 2016. Claramente, o seu mieloma tinha um fenótipo progressivo lento favorável, como evidenciado pela fase latente prolongada (8 anos) desde o diagnóstico e a estabilidade dos sintomas e paraproteína apesar de não ser tratado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2717_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher asiática de 87 anos de idade, com boa saúde geral, apresentou uma massa progressivamente crescente localizada na região pré-auricular esquerda. A análise de citologia por aspiração com agulha fina (FNA) realizada na clínica sugeriu células malignas de origem incerta, mas os tumores mostraram uma regressão rápida e consistente após a FNA. Durante seis meses de observação, o tumor regrediu e a paciente foi encaminhada ao nosso hospital.
+Um exame físico revelou um tumor de 55 mm localizado na parótida com extensão para a área retroparótida, e inchaço do nódulo linfático lateral cervical esquerdo. Um exame de tomografia computadorizada mostrou uma massa periférica aumentada na sua glândula parótida direita. A ressonância magnética revelou baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e intensidade de sinal iso-alta em imagens ponderadas em T2. As imagens mostraram que a lesão estava claramente circunscrita, com intensidade de sinal homogênea hipo-iso em imagens ponderadas em T1 e intensidade de sinal heterogêneo alta em imagens ponderadas em T2. O tumor demonstrou aumento circunscrito e heterogêneo em imagens ponderadas em T1 com gadolínio (Figura). Os exames de tomografia computadorizada do tórax e abdômen não revelaram envolvimento de outros locais.
+FNA foi realizada novamente e um exame citológico revelou uma classificação Papanicolaou de Classe V, sugerindo SmCC. Uma parotidectomia total e dissecção de pescoço modificada foram realizadas. Na histopatologia, o tumor mostrou crescimento difuso com necrose confluente na glândula salivar. As células tumorais tinham escasso citoplasma e núcleos hipercrômicos sem nucleolos proeminentes. Figuras mitóticas foram frequentemente observadas (Figura). Elementos neoplásicos revelam positividade para cluster de diferenciação 56, enolase específica de neurônio, sinaptofisina e um padrão de coloração pontilhada com citoqueratina 20 (Figura). Com base em nossos achados histopatológicos, foi feito um diagnóstico de um SmCC tipo célula de Merkel da glândula parótida. Estudos adicionais foram positivos para Maspin.
+O curso pós-operatório da nossa paciente foi sem incidentes, e não foi administrada radioterapia pós-operatória. O acompanhamento clínico de nove anos, que é o mais longo de que temos conhecimento de SmCC na cabeça e no pescoço, não revelou recorrência loco-regional ou metástases à distância.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2756_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 23 anos apresentou náuseas, desequilíbrio, incontinência urinária e fecal ocasional e uma forte dor de cabeça durante 1 mês. O paciente era um fazendeiro com um passado sem experiências relevantes para os seus familiares. O exame neurológico foi completamente normal. A ressonância magnética (MRI) demonstrou uma lesão de massa cerebelar esquerda de 3x2x1.5 cm de tamanho com acentuado contraste periférico []. O exame de tomografia computadorizada (CT) do tórax e abdômen foi realizado para uma origem primária. Múltiplas lesões de massa calcificadas com contornos lobados foram mostradas no lobo superior direito do pulmão, no fígado direito e outro tumor sólido entre o rim direito e o fígado. A craniotomia suboccipital foi realizada e uma massa intracerebelar pálida e esquerda foi excisada grosseiramente como total. O tumor era quase avascular e foi facilmente dissecado dos tecidos cerebelares circundantes. O curso pós-operatório foi sem relevância sem qualquer déficit neurológico. O exame histopatológico revelou membrana cutícula (+) com PAS (+) com amplas áreas de necrose e inflamação que eram típicas para EM []. Os testes serológicos no período pós-operatório confirmaram a presença de EM com teste de hemaglutinação indireta.
+Albendazol (800 mg, bid, 3 curas, ciclo de 28 dias seguido por um intervalo de 14 dias sem albendazol) e cefotaxima (4 g, bid) foram prescritos para tratamento pós-operatório. Uma nova operação foi realizada para ressecar a lesão no pulmão um mês após a cirurgia intracraniana. O exame de TC e MRI pós-operatório realizado 6 meses após a cirurgia não mostrou reincidência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2762_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 37 anos, G1P1, foi encaminhada ao nosso hospital devido a um aumento de tamanho de um tumor na sua vulva. A massa foi-lhe apontada pela primeira vez durante o seu parto um ano antes. A paciente não tinha sintomas aparentes. A ressonância magnética (MRI) da pélvis mostrou uma massa bem circunscrita na vulva (). A paciente foi submetida a ressecção do tumor, e o tumor foi sujeito a exame histológico. Não houve evidência aparente de recorrência um ano após a ressecção.
+Grosseiramente, a massa tumoral estava localizada no subcutis e media 73x29 mm. Não havia cápsula fibrosa, mas o tumor estava bem circunscrito. A superfície cortada mostrava uma massa branco-amarelada com alteração gelatinosa. Não foi observada hemorragia ou necrose.
+No exame histopatológico (), o limite entre o tumor e o tecido adjacente era claro. As células tumorais eram curtas e em forma de fuso, sem atípica proeminente, organizadas sem arquitetura aparente. Não foi identificada necrose ou mitoses. O estroma era edematoso e mixóide; colágeno fino, bem como colágeno denso, foi detectado em algumas regiões. A grande maioria dos vasos sanguíneos era de pequeno porte, com paredes finas. Alguns vasos sanguíneos de médio porte foram também identificados dentro da lesão (). Não houve padrão de distribuição específico da vascularização. Estudos imuno-histoquímicos foram realizados utilizando os anticorpos primários listados em . Na análise imuno-histoquímica, a maioria das células tumorais apresentou positividade para vimentina, ER, PgR e desmina. Algumas células tumorais apresentaram positividade para alfa-SMA e CD34. As células tumorais foram uniformemente negativas para a proteína S100 (). O índice de marcação Ki-67 foi inferior a 2%.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 29 anos visitou o centro de fertilidade do Hospital Sree Avittom Thirunal do Colégio Médico do Governo, em Thiruvananthapuram, para tratamento de fertilidade. Foi obtido o consentimento do paciente antes do estudo. A descoberta atual de associação inesperada entre DSD e infertilidade na população de Kerala foi observada a 1 de março de 2018 no Hospital Sree Avittom Thirunal do Colégio Médico do Governo, em Thiruvananthapuram, Kerala, Índia, durante o cariótipo e caracterização molecular de pacientes azoospérmicos do sexo masculino.
+O exame físico e o histórico médico mostraram que o paciente, com 170 cm de altura e 75 kg de peso, não tinha histórico de tabagismo, consumo de álcool ou mastigação de tabaco. Ele usou um dispositivo eletrônico moderno (celular) nos últimos cinco anos e não tinha histórico de orquite, DST, distúrbios psicológicos ou endócrinos. Os achados clínicos revelaram que o paciente não apresentava palpação de testículos, criptorquidia, torção testicular e alterações nas extremidades. O histórico familiar do paciente não mostrou problemas relacionados à infertilidade. O sujeito do estudo apresentou características sexuais secundárias masculinas normais, comprimento do pênis e padrão de pelos andrógenos e não apresentou problemas de ereção, ginecomastia ou hipospadia. O volume do testículo era <2 ml e ambos os testículos estavam macios e atrofiados. As principais alterações observadas durante a avaliação clínica foram testículos de pequeno porte e disfunção ejaculatória. A análise do sêmen foi feita com amostra coletada após 3 dias de abstinência e os resultados confirmaram azoospermia não obstrutiva em análise repetida. O volume foi de 2 ml, pH=7.4, tempo de liquefação de 15 min, WBC 0-1 pc/ml e frutose estava presente. A aspiração epididimal percutânea de esperma (PESA) foi feita em ambos os lados e o esperma não pôde ser recuperado. O casal optou por inseminação artificial por doador (AID). A ultrassonografia (USG) do escroto mostrou que o testículo direito tinha 1,2 cm × 1,8 cm × 1,4 cm com ecotextura normal. O epidídimo era normal com dimensões de 1 cm × 0,7 cm. O testículo esquerdo media 1,3 cm × 1,7 cm × 0,9 cm com nenhuma indicação de varicocele. A ultrassonografia transretal (TRUS) mostrou a próstata com 38 mm X 35 mm X 20 mm. Não foram observadas lesões em nenhum dos componentes transretais. A bexiga urinária estava normal sem dilatação nas vesículas seminais e ductos ejaculatórios. A análise hormonal mostrou um aumento no hormônio folículo estimulante (FSH) para 35 mIU/ml (1-12 mIU/ml) e no hormônio luteinizante (LH) para 19,9 mIU/ml (1,5-10 mIU/ml) enquanto a testosterona para 3,2 ng/ml (2,45-10 ng/ml) e a prolactina para 6,7 ng/ml (3,1-16,5 ng/ml) estavam dentro do limite de referência.
+Análises cromossômicas de linfócitos periféricos foram usadas para identificar as aberrações numéricas e estruturais dos cromossomos. A banda GTG foi feita para o cariótipo. Um total de 30 cromossomos em metáfase foram analisados e os resultados mostraram que a paciente tinha um cariótipo XX () conhecido como síndrome de de la Chapelle sem evidência de outras anormalidades cromossômicas estruturais/numéricas incluindo mosaicismo.
+Análise molecular da região STS específica do cromossomo Y por PCR em tempo real e amplificação por PCR Uniplex de seis primers de sites com sequências marcadas (STS) específicos do cromossomo Y foram usados para identificar a microdeleção do gene AZF (). Os primers foram projetados com base nas diretrizes EMQN (). Os primers contra o gene SRY e um fragmento único nos cromossomos X e no gene ZFX foram usados como controles internos. A análise por PCR em tempo real mostrou a ausência da região AZFa, AZFb e AZFc inteira, mas a presença do gene SRY foi confirmada como mostrado em . Todos os primers STS foram amplificados no controle positivo masculino. O DNA genômico feminino não conseguiu ser amplificado em nenhum dos primers STS e o gene SRY, no entanto, mostrou amplificação do gene ZFX. Estes achados confirmaram que o paciente é 46 XX masculino com a presença do gene SRY.
+A análise de hibridação fluorescente in situ (FISH) foi realizada em cromossomos em metáfase de linfócitos periféricos cultivados para confirmar a condição masculina 46 XX utilizando a sonda LSI SRY/CEPX (Vysis Inc., EUA) localizada em Yp11.3 e p11.1-q11.1 do cromossomo X. A hibridação da sonda mostrou dois sinais para CEPX (Verde) na região centrómerica de ambos os cromossomos X e um sinal para SRY (Vermelho) na região terminal de um cromossomo X em todas as metáfases analisadas (). Esta descoberta confirmou o cariótipo 46 XX, um caso de DSD.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 81 anos apresentou-se ao departamento de emergência com queixas de dor epigástrica e fezes com aparência de alcatrão que durou 3 dias.
+3 dias antes da admissão, o paciente desenvolveu dor epigástrica e fezes com aparência de alcatrão. Devido aos sintomas progressivos, ele foi levado ao departamento de emergência do nosso hospital.
+Antes deste incidente, ele foi internado no hospital três vezes em 6 meses devido a problemas cardiopulmonares agudos. A primeira internação foi por fibrose pulmonar exacerbada por pneumonia, derrame pleural e insuficiência cardíaca congestiva, com uma fração de ejeção de 25%; a segunda internação ocorreu 2 meses depois por edema pulmonar; e a terceira internação ocorreu no mês seguinte como resultado de doença arterial coronária (DAC) acompanhada por choque cardiogênico e congestão pulmonar aguda. A sua DAC foi tratada com angioplastia coronária transluminal percutânea com o início de terapia antiplaquetária.
+Sem história notável.
+O paciente apresentou hipotensão leve sem taquicardia ou febre (pressão arterial, 92/60 mmHg; pulso, 62 bpm; temperatura corporal, 36,9 °C). O paciente parecia levemente confuso com atividade limitada devido a fraqueza geral. Distensão abdominal leve com falta de apetite foi relatada, mas sem tontura, falta de ar, aperto no peito, dor abdominal ou diminuição da quantidade de urina. Exame físico adicional revelou um abdômen mole sem sensibilidade em pontos óbvios, proteção muscular ou dor de rebote. Ele não estava pálido nem ictérico.
+Os testes laboratoriais indicaram leucocitose com desvio à esquerda (contagem de glóbulos brancos, 10600/μL; segmento, 73.3%), bilirrubinemia direta (bilirrubina direta, 0.7 mg/dL; bilirrubina total, 1.6 mg/dL) e níveis elevados de enzimas hepáticas (alanina aminotransferase, 648 IU/L; aspartato aminotransferase, 130 IU/L); anemia, trombocitopenia, insuficiência renal e desequilíbrio eletrolítico não foram detectados. Os testes de virologia também confirmaram a ausência de infecção viral por hepatite B ou C.
+O paciente foi então admitido em uma ala de gastroenterologia devido a suspeita de colecistite e sangramento gastrointestinal superior. A ultrassonografia abdominal revelou a presença de lodo da vesícula biliar. Uma tomografia computadorizada abdominal (CT) com contraste foi realizada na tarde seguinte; a tomografia revelou um pseudoaneurisma de aumento da artéria cística com material de alta densidade na vesícula biliar e ducto biliar comum (CBD) e leve dilatação do ducto intra-hepático bilateral (IHD) e CBD (Figuras e).
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma senhora de 81 anos de idade foi ao hospital local com fadiga, letargia, febre, calafrios, catarro e sibilância.
+A paciente desenvolveu fadiga, letargia, febre, calafrios, catarro e sibilância três dias antes da admissão, mas sem tratamento. A 16 de Novembro de 2021, a paciente desenvolveu um coma e foi enviada para a sala de emergência do nosso hospital. Como a sua saturação de oxigénio caiu para 70%-80%, a paciente foi admitida nas unidades de cuidados intensivos (UCI) para tratamento adicional após consulta. Após admissão na UCI, a paciente desenvolveu uma queda progressiva da pressão arterial, necessitando de norepinefrina para manter uma pressão arterial média > 65 mmHg.
+A paciente tinha um histórico médico de doença pulmonar obstrutiva crônica e asma brônquica por mais de 50 anos e recebeu terapia de oxigênio em casa a longo prazo. Ela sofria de insuficiência cardíaca crônica por cinco anos e foi tratada com bisoprolol oral. Não havia histórico de dor abdominal e insuficiência renal crônica.
+O paciente não tinha histórico de consumo de tabaco ou álcool. Não havia histórico familiar relevante.
+A temperatura corporal do paciente era de 36 °C, o pulso de 85 batimentos/min, a taxa respiratória de 18 respirações/min, e a pressão arterial de 105/45 mmHg. Os sons respiratórios estavam diminuídos em ambos os pulmões, e os estertores molhados podiam ser ouvidos no fundo de ambos os pulmões. Os exames cardíacos e abdominais foram normais.
+O nível inicial de troponina foi de 0,05 ng/mL, e aumentou depois (Figura). O peptídeo natriurético tipo B foi de 4164 pg/mL. Os resultados da análise de gases no sangue arterial foram: pressão parcial de dióxido de carbono 58,7 mmHg, pressão parcial de oxigénio 86,5 mmHg, e índice de oxigenação 172,97 mmHg; indicadores inflamatórios: glóbulos brancos 8,12 × 109/L, percentagem de neutrófilos 93,2%, proteína C reativa 298,38 mg/L, procalcitonina 6,26 ng/mL, e interleucina-6 > 5000 pg/mL. O teste de polimerase em cadeia-coronavirus 2 da síndrome respiratória aguda grave e múltiplas culturas de sangue foram negativos. Outros testes de sangue, exames fecais, e função de coagulação foram todos normais.
+Os achados iniciais do eletrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal, a onda T era alta e afiada; Onda R: a progressão V1-V4 era fraca, V1 era tipo Qr, e subsequentes re-exames revelaram elevação do segmento ST (> 0.05 mv) (Figura). A ecocardiografia sugeriu alargamento da aurícula esquerda, movimento anormal segmentado da parede do ventrículo esquerdo, protuberância apical do ventrículo esquerdo (considerada formação de aneurisma ventricular), diminuição da função diastólica do ventrículo esquerdo, e limite inferior da função sistólica normal (LVEF) foi de 51%. A tomografia computadorizada do tórax mostrou bronquite crônica, enfisema, múltiplas infecções em ambos os pulmões (principalmente no lobo médio e inferior do pulmão direito), pequeno derrame na cavidade pleural direita, e calcificação óbvia do arco aórtico e da artéria coronária. A tomografia computadorizada abdominal (Figura) não mostrou alterações anormais, mas calcificação abdominal óbvia.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 23 anos apresentou-se ao departamento de emergência com um histórico de um dia de convulsões. Foi descrito como uma convulsão tónico-clónica generalizada com perda de consciência durante cerca de 30 minutos. Não houve aura ou déficit neurológico focal. Ela relatou ter dor de cabeça, vertigem, distúrbios do sono e apetite reduzido. A paciente tinha um histórico de convulsões semelhantes que pioraram progressivamente durante o último mês. A paciente estava tomando valproato de sódio nos últimos 6 meses, mas as convulsões foram descontroladas apesar da adesão estrita à medicação. Além disso, ela também tinha fraqueza generalizada do corpo, contrações intermitentes e aperto nas mãos nos últimos 7 anos. Ela não tinha histórico de convulsões, trauma de cabeça, infecção do sistema nervoso central, acidente vascular cerebral, hipertensão, diabetes, doença da tiróide ou doença autoimune. O histórico familiar não foi significativo para o transtorno convulsivo.
+Os seus sinais vitais foram os seguintes: pressão arterial de 120/70 mm Hg; pulsação de 74 batimentos por minuto, taxa respiratória de 20 respirações por minuto e temperatura corporal de 37,3°C. O exame neurológico revelou consciência clara sem comprometimento cognitivo ou disfunção do nervo craniano. Os seus exames sistémicos e gerais foram notáveis exceto pelo sinal positivo de Chvostek.
+Inicialmente, foi feito um trabalho para as causas metabólicas das convulsões e a avaliação laboratorial revelou uma hipocalcemia, como mostrado em
+Foi ordenado um exame de tomografia computadorizada (TC) do cérebro que revelou calcificação difusa do parênquima cerebral envolvendo o globo pálido, o putâmen, o caudado, a cápsula interna, o tálamo, o núcleo dentado e a substância branca subcortical em áreas dispersas das regiões fronto-parietais, como mostrado em.
+Com base na investigação laboratorial do paciente e no achado radiológico, foi feito um diagnóstico diferencial da doença de Fahr e da síndrome de Fahr. Inicialmente, o paciente recebeu injeção de gluconato de cálcio 20 ml de gluconato de cálcio 10% diluído em 50 ml de dextrose infundida durante 10 minutos por via intravenosa, injeção de midazolam e injeção de diavalproex sódico 500 mg. O paciente foi admitido na unidade médica e foi iniciado um tratamento adicional para a hipocalcemia que revelou um hipoparatiroidismo, como mostrado em.
+Devido à ausência de causas secundárias, ou seja, defeitos congénitos, cirurgia da tiróide, radiação no pescoço no histórico do paciente, anticorpos antinucleares negativos, foi feito um diagnóstico de síndrome de Fahr secundário a hipoparatiroidismo primário. A paciente foi colocada em valproato de sódio oral 500 mg duas vezes ao dia, citrato de cálcio 600 mg duas vezes ao dia, vitamina D3 50 000 uma vez por semana durante 6 semanas. No seguimento da sexta semana, a paciente permaneceu sintomática com 2 episódios de convulsões nos últimos 15 dias, apesar do cumprimento estrito dos anti-convulsivos e suplementos de cálcio. O seu cálcio permaneceu baixo (5.2 mg/dL). Foi-lhe prescrito prednisolona oral 2 mg/kg durante 4 semanas juntamente com os anti-convulsivos e suplementos de cálcio e vitamina D. Após 1 mês de início da terapia com esteróides, o seu nível de cálcio subiu para 7.2 mg/dL, permaneceu assintomática e a sua terapia com esteróides foi reduzida.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2891_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 68 anos apresentou-se na clínica de ambulatório a queixar-se de sonolência e fadiga durante 2 semanas. Tinha um histórico de enfarte cerebral do lado esquerdo há 5 meses atrás e não tinha hipertensão, diabetes, doença arterial coronária ou fibrilhação auricular. Desde então, tomou dupla terapia antiplaquetária e estatina e não houve ataque isquémico transitório. O exame neurológico mostrou discinesia do membro direito juntamente com afasia. O colesterol de lipoproteína de baixa densidade na admissão foi de 1.64 mmol/L, a coagulação pré-operativa foi normal com um tempo de protrombina (PT) de 11.9 s, um tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) de 27.3 s, um rácio internacional normalizado (INR) de 1.04, uma taxa de inibição do ácido araquidónico (AA) por adenosina difosfato (ADP) de 90%. O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal. Devido à claustrofobia, só foi possível fornecer imagens de tomografia computorizada (TC). Após a admissão, foi realizada uma angiografia por tomografia computorizada (CTA) de uma só passagem/perfusão por tomografia computorizada (CTP). A CTA mostrou que o círculo de Willis estava bem desenvolvido (Fig. a). A CTP mostrou que o volume de sangue cerebral (CBV) e o fluxo de sangue cerebral (CBF) no hemisfério esquerdo eram mais baixos do que no hemisfério direito, enquanto o tempo até ao pico (TTP) era significativamente mais alto (Fig. b, c e d).
+A angiografia digital de subtração (DSA) revelou oclusão no início da artéria carótida interna esquerda e estenose de 75% na artéria carótida interna direita, de acordo com os critérios do North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (Fig. b e c). A implantação de stent na artéria carótida interna direita (XACT 6-8*40 mm, Abbott) foi realizada após a DSA (Fig. d). Durante o procedimento, não houve diminuição significativa da pressão arterial ou da frequência cardíaca, nem qualquer deterioração neurológica. Infelizmente, 8 horas após a CAS, o paciente desenvolveu inquietação, acompanhada por um aumento acentuado da pressão arterial (170/100 mmHg). Após a exclusão de hemorragia intracraniana por TC, foi utilizada sedação e tratamento anti-hipertensivo, e a pressão arterial foi controlada abaixo de 120/80 mmHg. No entanto, o paciente desenvolveu hemiplegia do membro esquerdo 24 horas após o procedimento. Então, foi realizada novamente uma CTA/CTP de uma só etapa. Os vasos intracranianos foram comparáveis aos anteriores à CAS (Fig. a e e). A CTP mostrou que o CBV e o CBF no hemisfério esquerdo foram melhorados e o TTP foi reduzido significativamente. Mas o CBV e o CBF no hemisfério direito não foram apenas mais baixos do que antes da operação, mas também mais baixos do que no hemisfério esquerdo (Fig. f, g e h). A Doppler Transcraniana Dinâmica (TCD) também foi realizada. A velocidade de fluxo da artéria cerebral média direita diminuiu 24 horas após a CAS, enquanto a da artéria cerebral anterior direita aumentou significativamente (Tabela). Supusemos que a hipoperfusão no hemisfério direito poderia ser causada por roubo de sangue da esquerda para a direita. Então, o tratamento hipervolémico (infusão intravenosa de solução salina 3000 ml por dia) foi aceite e a pressão arterial foi mantida acima de 140/90 mmHg. Após 3 dias, a inquietação e a hemiplegia do membro esquerdo do paciente foram completamente aliviadas. Não houve recorrência de isquemia cerebral durante 3 meses de acompanhamento telefónico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2964_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 20 anos de idade com histórico de epilepsia, tornou-se consciente de dor no quadril esquerdo irradiando para a parte de trás da perna durante 3 dias. A dor progrediu gradualmente e tornou-se tão grave que ela não podia se mover. Assim, foi admitida no hospital local e recebeu antibióticos intravenosos, cefazolina 6 g/dia para a sua possível infecção. No entanto, a dor no quadril piorou e ela desenvolveu febre no dia seguinte. Uma tomografia computadorizada pélvica mostrou uma coleção de fluido na articulação sacroilíaca esquerda (SIJ) e um pequeno abscesso no músculo ilíaco esquerdo (Fig.
+Ao chegar ao hospital, os sinais vitais do paciente eram os seguintes: frequência cardíaca, 122 batimentos/min; pressão arterial, 95/34 mmHg (norepinefrina 0.16 mcg/kg/min, dobutamina 4.0 mcg/kg/min); temperatura corporal, 36.4 °C; e saturação de oxigênio enquanto em terapia de oxigênio a 2 L/min via cânula nasal, 98%. Além disso, os seguintes são os resultados dos testes laboratoriais: nível de proteína C-reativa, 16.8 mg/dL e nível de lactato no sangue arterial, 4.4 mmol/L (Tabela).
+Com base nos resultados do exame e nos sintomas clínicos, o paciente foi diagnosticado com choque séptico causado por infecção SIJ. Aspiração de abscesso guiada por ultrassonografia foi realizada para drenar o fluido articular e identificar a espécie bacteriana. Mais tarde, o sangue e a cultura de fluido de aspiração e análise genética revelaram a presença de S. schwarzengrund.
+Inicialmente, foram administrados antibióticos de amplo espectro (meropenem 3 g/dia e vancomicina 2 g/dia), vasopressores e oxigenoterapia. O estado hemodinâmico e respiratório do paciente melhorou gradualmente. Após a obtenção dos resultados da cultura, o tratamento antibiótico foi alterado para levofloxacina. Dez dias após a primeira drenagem, o padrão de febre e os marcadores de inflamação, como a proteína C reativa e a taxa de sedimentação de eritrócitos, melhoraram significativamente.
+No entanto, após a remoção do primeiro tubo de drenagem, a paciente apresentou febre persistente e inflamação novamente, e a ressonância magnética do quadril revelou um abscesso crescente (Figs. e). Assim, realizamos a segunda drenagem dos dias 26 a 35. A paciente recebeu alta no dia 38 com tratamento oral com ampicilina por mais oito semanas. Após a alta, ela não apresentou nenhum sintoma nem sequelas (Fig.
+Para validar a rota de entrada de S. schwarzengrund, entrevistamos a paciente em detalhe. Exceto por manter um cachorro e dois gatos, ela não tinha nenhum histórico médico específico, como uso de drogas intravenosas, viagens recentes ao estrangeiro, diagnóstico de doenças sexualmente transmissíveis, ou consumo de alimentos suspeitos. Ela não se queixou de nenhum sintoma gastrointestinal anterior. Os resultados dos testes de rastreio para doenças de imunodeficiência, incluindo a infeção por VIH e doenças autoimunes, foram negativos. A análise genética de imunodeficiência congénita também não revelou resultados significativos. Estes resultados indicaram que ela não tinha quaisquer distúrbios do sistema imunitário.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2979_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um menino de 7 anos de idade foi admitido no departamento de emergência com um prego perfurado na área mastoide esquerda depois de ter caído de uma árvore. O paciente estava totalmente consciente com sinais vitais estáveis e sem déficit neurológico. O paciente apresentou uma pontuação de 4-5-6 na Escala de Coma de Glasgow (GCS), demonstrando pupilas isocóricas e reativas com um diâmetro de 3 mm/3 mm. Não havia histórico médico indicando desmaio, vômito, náusea ou atividade convulsiva.
+Uma tomografia computadorizada da cabeça revela um PBI por um objeto de prego estrangeiro na região mastoide esquerda []. A lesão, com calibre de ±6,5 mm e comprimento de ±7 cm, penetra a partir da mastoide esquerda, atravessa o cerebelo esquerdo e termina no cerebelo direito [] O artefato de metal causou borramento na visualização de estruturas críticas, como o pons, o cerebelo, o ventrículo IV, os sistemas cisternários e o ângulo cerebelopontino. A lesão, com profundidade de aproximadamente ±5,5 cm, entrou através da parte mastoide do osso temporal esquerdo, atravessando o cerebelo esquerdo e terminando no cerebelo direito. Além disso, houve uma lesão hiperdensa que preencheu os cornos posteriores bilaterais dos ventrículos laterais. Não houve inchaço aparente do tecido mole. As artérias carótidas internas e as artérias vertebrobasilais são difíceis de avaliar devido a artefatos de metal. A tomografia computadorizada da cabeça aparece dentro dos limites normais, sem evidência de trombos, aneurismas ou malformação vascular. O paciente recebeu antitetânico e antibiótico. Uma equipe multidisciplinar composta por neurocirurgiões, otorrinolaringologistas, cirurgiões vasculares e anestesistas realizou procedimentos cirúrgicos imediatos, incluindo mastoidectomia e craniotomia retro sigmoide. O tratamento neurocirúrgico através da craniotomia continua sendo considerado a abordagem mais segura. Um aspecto crucial deste procedimento envolveu a obtenção de hemóstase para reduzir o sangramento ativo e fechar a dura de forma segura para evitar vazamento de LCR.
+Durante o procedimento cirúrgico, o paciente foi posicionado na posição de banco de parque para melhorar o acesso ao local da cirurgia. A incisão empregada foi uma incisão postauricular em forma de S preguiçoso, precisamente alinhada com o ponto de entrada do objeto estranho. O tratamento inicial do grande bloco de madeira exigiu manuseio meticuloso, com a sua remoção gradual em segmentos aderindo a protocolos de esterilização rigorosos. Antes do posicionamento do paciente, o serrado elétrico foi conduzido para assegurar a manutenção da esterilidade. Após a incisão, uma abordagem em camadas foi adotada para a mastoidectomia, removendo sistematicamente osso até que a visualização do objeto estranho fosse alcançada. Após a localização da unha, o fechamento dural foi efetuado utilizando técnicas de fechamento primário.
+A ausência de danos nos tecidos intracranianos adjacentes ressalta o sucesso desta abordagem cirúrgica. O paciente recebeu tratamento anti-tétano e antibiótico de amplo espectro durante três meses. Após a operação, a recuperação do paciente progrediu positivamente, com restauração total da consciência e sem problemas neurológicos aparentes.
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@@ -0,0 +1,15 @@
+Mulher de 70 anos com histórico médico de hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, doença isquêmica do coração e doença degenerativa articular, que apresentou fraqueza progressiva dos músculos proximais e mialgia com vários meses de evolução. A medicação atual da paciente era tramadol/paracetamol 75 + 650 mg a cada oito horas, fluoxetina 20 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, metformina 1.000 mg/dia, linagliptina 2,5 mg/dia e simvastatina 20 mg/dia (durante os últimos sete anos).
+
+Ela começou a ter problemas para subir escadas e levantar-se da cadeira. Aos poucos, sua fraqueza foi progredindo até que ela não podia mais andar sem ajuda, pentear-se e tomar banho sem apoio. Ela relatou anorexia e perda de peso de 15% nos últimos 10 meses. Ela negou ter febre ou calafrios associados, erupções cutâneas, úlceras orais, dispneia, dor torácica, disfagia ou alterações visuais. Não havia histórico familiar de doença neuromuscular.
+
+O exame físico revelou fraqueza muscular proximal significativa dos membros superiores e inferiores (abdução do ombro 3/5, flexão do cotovelo 4/5, flexão do quadril 3/5, flexão do joelho 4/5 bilateralmente, de acordo com a escala de força muscular do Medical Research Council) e incapacidade de se levantar de uma posição sentada. Os reflexos tendinosos profundos, a sensação e a coordenação estavam intactos. A auscultação cardíaca e pulmonar e o exame abdominal não revelaram anomalias. Não foram encontradas manifestações cutâneas sugestivas de dermatomiosite na exploração física.
+
+Os testes laboratoriais mostraram um aumento da creatina cinase (2.954 U/L, ref. 10-149), aldolase (45,6 U/L, ref. <7,6), aspartato transaminase (124 U/L, ref. 10-31) e alanina transaminase (95 U/L, ref. 10-31). Os testes sorológicos para os vírus do herpes simplex, Epstein-Barr, citomegalovírus, varicela-zóster, imunodeficiência humana e hepatite C foram negativos. A serologia do vírus da hepatite B revelou uma infecção passada (o ADN do vírus da hepatite B foi negativo). A função da tiróide foi normal.
+
+Os estudos de condução nervosa e eletromiografia mostraram atividade muscular espontânea anormal nos músculos proximais dos membros superiores e inferiores, sugerindo miopatia irritável. A biópsia do músculo deltóide direito mostrou características miopáticas profundas com muitas fibras necróticas, algumas fibras regenerativas e infiltrado peri-misial de células inflamatórias (predominantemente macrófagos e células T), combinadas com uma superexpressão difusa do complexo maior de histocompatibilidade de classe I. O teste de anticorpos contra doenças do tecido conjuntivo e miosite, incluindo anticorpos antinucleares, anti-dsDNA, anti-SSA, anti-SSB, anti-Sm, anti-RNP, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos PR3, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos MPO e painel de miosite para Mi2, Ku, SRP (partícula de reconhecimento de sinal), PL7 (antitreonil-tRNA sintetase), PL12 (antialanil-tRNA sintetase), EJ (antiglicil-tRNA sintetase), OJ (antiisoleucil-tRNA sintetase), TIF1-γ (antifator transcricional intermediário 1 gama), MDA5 (gene 5 associado à diferenciação do melanoma), SAE (enzima ativadora do modificador de tipo ubiquitina de pequeno tamanho), PM-Scl100, PM-Scl75 e Jo 1 (anti-histidil-tRNA sintetase), foi negativa. Os anticorpos anti-3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (anti-HMG-CoA) reductase foram positivos (>200, ref. <20).
+
+Dada a associação entre miopatias inflamatórias e malignidade, o rastreamento de câncer foi revisado. A colonoscopia, mamografia e rastreamento de câncer cervical realizados no passado não mostraram anormalidades significativas. A tomografia computadorizada de tórax e abdômen, a ultrassonografia da tireóide e a tomografia por emissão de pósitrons foram negativas para malignidade.
+
+Foi diagnosticado com SINAM e a estatina foi suspensa. Ele começou com 1 g de metilprednisolona/dia, durante três dias, seguido de 60 mg de prednisolona/dia (0,75 mg/kg/dia). Devido à pouca melhora em seus sintomas, iniciou-se a terapia com imunoglobulina intravenosa durante cinco dias consecutivos (0,4 g/kg/dia).
+
+Esta combinação de tratamento permitiu uma melhora significativa na força muscular e mialgia e uma redução substancial no nível de creatina quinase, até 1.029 U/L. Após 21 dias de internação, foi dada alta com uma dose decrescente de esteróides e metotrexato foi iniciado. Após três meses de acompanhamento, o exame neurológico foi normal e o nível de creatina quinase voltou ao normal (15 U/L). Nessa altura, a paciente estava medicada com metotrexato 10 mg/semana e prednisolona 20 mg/dia.
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@@ -0,0 +1,19 @@
+Apresentamos o caso de uma mulher de 51 anos com antecedentes de fibromialgia e anorexia-bulimia de mais de 30 anos de evolução, sem hábitos tóxicos. Apresenta-se às urgências com um quadro de expectoração de aspeto amarelado, com tosse escassa e sem febre, de cinco meses de evolução.
+
+O exame de sangue não detectou alterações significativas. No entanto, a radiografia do tórax observou uma extensa consolidação que afetava predominantemente o lóbulo médio e o lóbulo superior esquerdo, pelo que se decidiu internar a paciente para estudo.
+
+Os resultados microbiológicos e sorológicos foram negativos (HIV e SARS-CoV-2), exceto pelo isolamento de Serratia marcescens no escarro, com crescimento moderado.
+
+Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, que relatou opacidades confluentes incluindo áreas de vidro fosco e consolidação, de distribuição bilateral e difusa, e de maior extensão no lobo superior esquerdo, língula, lobo médio e lobo inferior esquerdo. Foi iniciado tratamento antibiótico empírico (ceftriaxona 2 g/24 h e azitromicina 500 mg/24 h) e corticoide (metilprednisolona 40 mg/12 h) durante sete dias.
+
+Foi realizada uma fibrobroncoscopia flexível, na qual não foram observadas alterações na árvore traqueobrônquica. Foi realizado um lavado broncoalveolar no lobo médio, do qual foi obtido um líquido turvo e amarelado. Pouco depois da sua obtenção, o líquido obtido separou-se em duas fases, ficando na parte superior um sobrenadante de aspeto espumoso, amarelo franco, que foi remetido para os serviços de Anatomia Patológica e Microbiologia. Durante a broncoscopia foram realizadas biopsias com pinça na mucosa do brônquio do lobo inferior esquerdo.
+
+A citologia do lavado broncoalveolar foi negativa para malignidade com uma contagem diferencial de 90% de macrófagos, 7% de linfócitos e 3% de polimorfonucleares. Quanto ao estudo microbiológico, não se observou crescimento bacteriano nem fúngico, não se observaram bacilos ácido-álcool resistentes, a cultura de micobactérias foi negativa após 42 dias de incubação, e não se isolou Legionella spp.
+
+As biópsias foram relatadas como sendo de parênquima pulmonar com arquitetura preservada, sem lesões específicas ou evidências de depósitos, com macrófagos ocasionais com citoplasma microvacuolado.
+
+Os testes de função pulmonar foram realizados sem alterações significativas.
+
+Devido à ausência de alterações clínicas, e permanecendo a paciente em todo momento com bom estado geral, decidiu-se proceder à alta hospitalar, pendente de realizar uma criobiopsia pulmonar. Dita biopsia foi realizada dois meses depois no lóbulo inferior esquerdo. De acordo com o relatório anatomopatológico, nas amostras obtidas observavam-se áreas de ocupação dos espaços aéreos por abundantes macrófagos com vacúolos intracitoplasmáticos de tamanhos variáveis, características da pneumonia lipoide exógena. Também se reconheciam grandes vacúolos extracelulares, rodeados por macrófagos com ocasionais elementos multinucleados.
+
+A presença de macrófagos com vacúolos intracitoplasmáticos é característica da pneumonia lipoide exógena. À luz desses achados, o diagnóstico final foi de pneumonia lipoide exógena, provavelmente relacionada com o comportamento purgativo da paciente, que atualmente está em processo de recuperação e mudança de hábitos, sem tosse ou expectoração.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3062_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Homem de 30 anos que consultou por fimose grau 3 sem outros antecedentes familiares ou pessoais relevantes. No exame físico do escroto direito, encontrou-se uma massa nodular móvel e indolor, de consistência elástica e com um ano de evolução. No estudo ecográfico, encontrou-se uma lesão sólida paratesticular direita de 20 mm de diâmetro, predominantemente hipoecogénica, heterogénea, com bordos bem definidos. Realizou-se a ressecção cirúrgica e o material foi enviado para o Serviço de Patologia, fixado em formol a 10%. Macroscopicamente, recebeu-se um fragmento cutâneo de 2,5 x 1,5 x 0,7 cm que, ao corte, apresentava um nódulo de 2 cm de diâmetro, escassamente delimitado, castanho-acinzentado, de consistência mole e gelatinosa. Decidiu-se o processamento total da amostra, segundo o protocolo de rotina. O estudo histológico evidenciou, a nível dermo-hipodérmico, uma proliferação multilobulada, pobremente circunscrita, subdividida parcialmente por septos fibrosos, constituída por matriz mixoide vascularizada com presença de células estromais tipo fibroblastos fusiformes e algumas esteladas. As estruturas vasculares apresentavam parede fina e, por setores, formavam uma rede arborizada. A nível intralesional, detetou-se infiltrado inflamatório mononuclear e isolados polimorfonucleares neutrófilos. Observou-se, ainda, cordões epiteliais alongados de localização periférica, mas não se encontraram mitoses nem atipia celular. Em segunda instância, utilizaram-se técnicas complementares de histoquímica (ácido periódico de Schiff PAS; alcian blue e mucicarmín) e imuno-histoquímica. As primeiras ressaltaram o estroma mixoide rico em mucina. O perfil de imuno-histoquímica resultou positivo para vimentina e CD34 em algumas células estromais e vasos sanguíneos, e negativo para pan-queratina, proteína S-100, desmina, actina músculo liso e recetores de estrogénio e progesterona. Os achados clínicos e morfológicos permitiram realizar o diagnóstico de AS. As margens de secção contactaram com a lesão. Para descartar o complexo de Carney, efetuaram-se consultas e avaliações exaustivas. Realizou-se uma história clínica detalhada e um exame físico completo, incluindo a avaliação de antecedentes médicos pessoais e familiares. Um ecocardiograma descartou a presença de mixomas cardíacos. Pesquisaram-se possíveis lesões cutâneas e alterações no laboratório de sangue. Depois destes estudos, não se encontraram lesões nem achados característicos do complexo de Carney, pelo que se descartou esta entidade. O paciente assinou o correspondente consentimento informado para a publicação do caso.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3068_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+O paciente é um homem de 46 anos com um histórico de três meses de dispneia progressiva ao esforço. O seu histórico médico passado foi significativo, com câncer testicular envolvendo o testículo direito 32 anos antes, com metástases linfáticas pulmonares e generalizadas. Ele foi tratado nessa altura com orquiectomia e quimioterapia, juntamente com radiação para o plexo braquial para metástases distantes. Oito anos depois, o paciente foi encontrado com um nódulo pulmonar numa radiografia do tórax, que foi tratado cirurgicamente e foi um teratoma. Desde então, o paciente permaneceu assintomático.
+
+Como parte de um tratamento para dispneia, o paciente foi submetido a um ecocardiograma transtorácico (TTE) que mostrou duas massas ventriculares direitas grandes, bem circunscritas e parcialmente móveis. Uma estava no trato de saída ventricular direito (RVOT) medindo 2,8 x 2,0 cm e a outra estava em direção à parede livre apical do RV (3,3 x 2,9 cm). A função sistólica do RV e do ventrículo esquerdo (LV) era normal, embora o RV estivesse levemente dilatado. Havia turbulência de fluxo de cor em todo o RVOT indicando alguma obstrução ao fluxo, embora a velocidade não fosse elevada. O paciente foi subsequentemente admitido no hospital com consultas de Cardiotórax e Oncologia para tratamento adicional de suas massas do RV.
+
+A ressonância magnética cardíaca também mostrou essas duas massas intra-cardíacas no VE. Uma estava localizada no VEOT e a outra na parede diafragmática do VE. A ressonância magnética de perfusão dinâmica demonstrou um atraso central de hiper-realce sugerindo necrose. Esses achados foram considerados sugestivos de tumor. A função sistólica do VE foi normal baixa. A tomografia computadorizada do tórax demonstrou novamente as massas do VE mas também mostrou áreas espalhadas de nodularidade nas artérias pulmonares periféricas com áreas de consolidação em forma de cunha periférica e opacidade de vidro fosco provavelmente relacionada a embolia de tumor e infartos pulmonares associados. A adenopatia supraclavicular e gastro-hepática foi observada e foi preocupante para doença metastática. Esses achados foram novos em comparação com a tomografia computadorizada anterior de dois anos atrás. O ultrassom testicular foi negativo para a recorrência de câncer no testículo remanescente solitário.
+
+Os dados laboratoriais demonstraram um aumento do peptídeo natriurético cerebral para 466 pg/mL (normal 0-100 pg/mL), um aumento mínimo da alfa-fetoproteína (AFP) para 32 ng/mL (normal 0-15 ng/mL), e da LDH para 300 U/L (normal 100-210 U/L). O B-HCG foi negativo. Foi também observada uma trombocitopenia ligeira com uma contagem de plaquetas de 132,000 U/mL. A troponina foi negativa para <0.02 ng/mL (normal 0.00-0.07 ng/mL).
+
+Devido a preocupações com a obstrução do RVOT, falha precoce do RV e embolia pulmonar múltipla, o paciente foi levado para a sala de operações pela equipa de Cirurgia Cardiotorácica para a ressecção das massas. Na visualização intra-operativa, a primeira massa foi notada como sendo uma massa pedunculada com um talo fino enquanto a segunda massa era uma massa séssil embutida na parede do ventrículo. A massa pedunculada foi facilmente ressecada no total. A massa séssil foi reduzida de forma a não comprometer a parede ventricular ou danificar a válvula tricúspide.
+
+Os espécimes foram enviados para patologia. Ambos os tumores foram positivos para glipicano 3, pancitoceratina, anticorpo para CDX2 e AFP. Eles foram negativos para OCT4, TTF-1, PAX-8, vimentina, WT-1 e podoplanina. Ki-67 mostrou um alto índice proliferativo. Várias características histológicas dessas massas foram consistentes com carcinoma do saco vitelino com diferenciação endodérmica. A primeira descoberta consistente com carcinoma do saco vitelino foi a presença de corpos hialinos positivos para ácido periódico Schiff, conhecidos como corpos de Schiller-Duval. A segunda foi a presença de células mesenquimais e epiteliais mistas, estruturas tubulares e papilares e possivelmente uma membrana basilar eosinófila conhecida como membrana de Reichert. Por último, a coloração imunoquímica para AFP foi usada para confirmar o diagnóstico.
+
+Após o procedimento, o paciente continuou a deteriorar-se clinicamente com agravamento da insuficiência cardíaca do lado direito, necessitando de múltiplas medicações vasopressoras. O plano inicial era de PET/CT do abdômen/pelve para identificação do tumor primário e estadiamento seguido de quimioterapia. No entanto, o paciente nunca foi hemodinamicamente estável para se submeter a mais testes e, infelizmente, faleceu 14 dias após a cirurgia. A família optou por renunciar a uma autópsia, pelo que o estadiamento completo do cancro ficou incompleto.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3072_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 50 anos foi chutada no quadrante superior direito do abdômen por um cavalo que pesava aproximadamente 600 kg. A paciente foi inicialmente transportada para um hospital local. Suspeitou-se de lesão pancreática devido à natureza da lesão, exames físicos e tomografia computadorizada com contraste, e a paciente foi encaminhada ao nosso hospital 3,5 horas após o acidente. Após a chegada, a paciente estava alerta com pressão arterial de 165/92 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, SpO2 de 92% sob ar ambiente e temperatura corporal de 37,4°C. Seu abdômen tinha uma contusão no quadrante superior direito com sensibilidade na mesma área; no entanto, não foram observados sinais de irritação peritoneal. Os resultados dos exames de sangue foram os seguintes: contagem de glóbulos brancos, 8160/μL; hemoglobina, 11,7g/dL; plaquetas, 25,8×104/μL; aspartato aminotransferase, 265 IU/L; alanina aminotransferase, 213IU/L; amilase, 247 IU/L; lipase, 408 IU/L; creatina fosfocinase, 180IU/L; e proteína C reativa, 0,03mg/dL. A tomografia computadorizada com contraste foi realizada após a admissão, que revelou pneumoperitoneum e hematoma perto do duodeno, descontinuidade da parede duodenal e uma área com pouco contraste na cabeça do pâncreas. Como se suspeitava de uma laceração duodenal, a paciente foi submetida a uma laparotomia de emergência 6 horas após o acidente sem exames adicionais, como a colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), para avaliar a lesão do ducto pancreático, com o objetivo de economizar tempo.
+
+As conclusões operacionais foram as seguintes: a primeira porção do duodeno foi completamente lacerada (American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scoring System [AAST-OIS] Grau III). Foi realizada uma manobra de Kocher estendida, e a presença de quaisquer outras lesões de órgãos, incluindo a cabeça do pâncreas, foi investigada. Não foi observada contaminação em torno da cabeça do pâncreas, saponificação de tecido adiposo, ou outras lesões de grandes vasos e outros órgãos. Planeámos avaliar o paciente com colangiopancreatografia endoscópica retrógrada intraoperativa (CPRE) se quaisquer conclusões cirúrgicas sugerissem lesões biliares ou do ducto pancreático principal; no entanto, não foi observada qualquer lesão óbvia na cabeça do pâncreas nas conclusões intraoperativas; portanto, a CPRE intraoperativa foi omitida. Como os sinais vitais do paciente estavam estáveis e a condição do tecido danificado era favorável, foi realizada a anastomose primária para reparação.
+
+O duodeno rompido e a porção pilórica do estômago foram cortados e reparados por anastomose mão-a-mão entre o remanescente gástrico e o duodeno, utilizando Polydioxanone 4-0. Em seguida, um tubo de descompressão antegrada para drenagem de sucos gástricos e duodenais e um tubo de jejunostomia de alimentação foram colocados. Considerando a possibilidade de congestão biliar secundária ao edema da ampola de Vater, lesão biliar tardia e vazamento anastomótico, a colecistectomia foi realizada para colocar um C-tube (tubo do ducto cístico) para drenagem biliar como um procedimento adjuntivo. Dois drenos foram colocados ao redor do pâncreas.
+
+O curso pós-operatório do paciente foi favorável. Os níveis de amilase e lipase no soro foram normalizados no dia pós-operatório (POD) 2. Um estudo de contraste oral no POD 8 não revelou vazamento do local da lesão e passagem normal de contraste para o jejuno. Um estudo de contraste do ducto biliar no POD 16 revelou passagem normal de contraste para o duodeno. Os tubos de descompressão e de alimentação foram removidos no POD 15, seguido pelo C-tube no POD 16. O paciente foi dispensado no POD 20 em condição estável. Em uma visita ambulatorial 3 meses após a operação, o paciente não relatou dor abdominal ou sintomas de estenose.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3091_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Paciente de 9 anos, sexo feminino, foi admitida no pronto-socorro (PS) apresentando dificuldade respiratória. Avaliada por um histórico de seis meses de dispneia menos intensa e poliartrite aditiva simétrica de grandes e pequenas articulações (interfalangianas proximais, articulações metatarsofalangianas 2 e 3, punhos, cotovelos, tornozelos e joelhos), com limitação funcional e febre intermitente (38–39 °C), associada a erupção malar agravada pela exposição ao sol, alopecia, petéquias no tronco e pescoço, linfadenopatia generalizada e perda de peso não medida. Portanto, foram iniciadas as terapias com hidroxicloroquina 6,5 mg/kg/dia e cefepima 100 mg/kg/dia (mantida por 10 dias). Pulsoterapia com metilprednisolona não foi iniciada nessa época devido à possibilidade de infecção.
+
+Exames laboratoriais, exames de imagem e mielograma foram então realizados. A ultrassonografia de tórax foi realizada no pronto-socorro, revelando derrame pleural esquerdo de 0,7cm. Foi complementado por uma radiografia de tórax que evidenciou atelectasia lingual. Os resultados do mielograma revelaram medula hipocelular, com <1% de blastos, disgranulocitopoiese leve e diseritropoiese. A paciente atendeu aos critérios da Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012 para LES (presença de lúpus cutâneo agudo, alopecia, artrite, serosite, anemia hemolítica, trombocitopenia, anticorpos antinucleares (ANA), anti-DNA e anticorpos antifosfolípides). Assim, foram adicionados prednisona 1 mg/kg e azatioprina 2 mg/kg à prescrição após esses resultados.
+
+Três dias após a internação, a paciente evoluiu com piora significativa do estado geral, piora da dispneia, sons cardíacos abafados, distensão da veia jugular, instabilidade hemodinâmica e palidez intensa. Foi realizado ecocardiograma Doppler, que mostrou grande derrame pericárdico com colapso diastólico de átrio direito. A paciente recebeu transfusão e foi submetida a pericardiocentese seguida de drenagem pleuropericárdica em selo d’água. Devido à obstrução do dreno, nova abordagem foi adotada no dia seguinte, sem maiores complicações. Novo ecocardiograma foi realizado dois dias depois, exibindo disfunção sistólica ventricular esquerda moderada, fração de ejeção de 60% e regurgitação tricúspide moderada. As terapias com furosemida 2 mg/dia e espironolactona 2 mg/dia foram então iniciadas. Imunoglobulina intravenosa (1 g/kg/dia) foi administrada em dois dias subsequentes devido à bicitopenia autoimune persistente. O ecocardiograma duas semanas depois não mostrou sinais patológicos.
+
+A antigenemia para CMV foi solicitada após resultado sorológico positivo, com títulos de 15/200.000 células. Foi iniciada terapia com ganciclovir 5 mg/kg/dia. Após dez dias de tratamento, a antigenemia persistiu (28/200.000 células), e a dose de ganciclovir foi, portanto, dobrada. Após oito dias, outra antigenemia apresentou títulos de 1/200.000 células. A paciente manteve o tratamento com ganciclovir 10 mg/kg/dia por mais duas semanas, evoluindo com boa melhora clínica e laboratorial e recebendo alta em uso de valganciclovir oral 20 mg/kg/dia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Mulher de 62 anos, previamente saudável e amante de caminhadas e escalada, apresentou tontura, desequilíbrio e instabilidade na marcha, que se instalaram rapidamente em poucas semanas no ano de 2016. Suspeita-se de ataxia cerebelosa subaguda e foram realizados vários estudos, incluindo testes onco-hematológicos, anticorpos onco-neurais, tomografia e PET corporal, exame do líquido cefalorraquidiano, imagens cerebrais e análise genética de ataxias, sem resultados positivos. Após um patamar inicial dos sintomas, a paciente entrou em um declínio neurológico lento e progressivo, sendo considerado o diagnóstico mais provável de ataxia cerebelosa idiopática de início tardio. Após múltiplas consultas médicas, chegou ao nosso centro em 2022. A paciente negou antecedentes familiares, tosse frequente, problemas digestivos e disautonomias. O exame neurológico mostrou marcha instável, ampla e teste de Romberg positivo. Apresentou disartria, nistagmo vertical descendente no olhar primário e nistagmo evocado pelos olhares laterais. O rastreamento ocular lento foi fragmentado e a supressão visual do reflexo vestibulo-ocular normal. Os testes de impulso cefálico e acuidade visual dinâmica foram anormais. Adicionalmente, observou-se hipopalestesia bilateral infra-maleolar simétrica e reflexos osteotendinosos presentes. Não se detetou debilidade muscular nem disautonomia nas extremidades. Em resumo, a paciente, sem histórico familiar relevante, desenvolveu uma ataxia cerebelosa idiopática de início tardio com manifestações neurológicas diversas, incluindo distúrbios sensoriais e vestibulares, enquanto os estudos realizados não revelaram um diagnóstico específico. Estudos complementares: Para revalidar o diagnóstico clínico de uma disfunção vestibular mista, cerebelosa, foi realizada uma ressonância magnética nuclear do cérebro (RMN) de 3 Tesla, um vídeo head impulse test (VHIT) e potenciais evocados vestibulo-miogénicos (VEMPS), juntamente com potenciais sensitivos dos quatro membros. A ressonância magnética cerebral mostrou uma discreta atrofia cerebelosa vermiana e para-vermiana, sem danos estruturais focais. Os potenciais sensitivos dos membros inferiores e os vestibulares mostraram ausência de respostas evocadas. O VHIT mostrou uma grave hiporreflexia vestibular global. Estudos genéticos: Foi realizado um estudo de exoma clínico dirigido, mediante sequenciação massiva (NGS), para a procura de variantes pontuais e pequenas inserções/deleções sobre um painel de 677 genes candidatos, de acordo com o fenótipo da paciente, principalmente associados a ataxia espinocerebelar, o qual foi negativo. Posteriormente, procedeu-se à realização do estudo genético específico para a expansão intronic no gene RFC1, o qual foi consistente com a presença de um motivo patogénico AAGGG com expansão bialélica. Estes achados de vestibulopatia bilateral associada a ataxia cerebelosa e neuropatia sensitiva sugeriram o diagnóstico de CANVAS, confirmado mediante a identificação da expansão repetida bialélica no gene RFC1 em testes genéticos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3196_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Paciente do sexo feminino de 67 anos que consultou o serviço de emergência por palpitações. Como antecedentes clínicos, apresentava prolapso mitral e perda de visão do olho direito secundária a uma embolia na artéria oftálmica. Começou 7 dias antes com palpitações esporádicas, não associadas à classe funcional, que cederam espontaneamente, as quais no dia da consulta persistiram de maneira permanente por 2 horas. No interrogatório dirigido, referiu dispneia progressiva até classe funcional III de 6 meses de evolução. No internamento apresentou os seguintes sinais vitais: tensão arterial de 110/60 mmHg, frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto, saturação de oxigénio de 95% do ar ambiente, frequência respiratória de 20 ciclos por minuto, ingurgitação jugular, edemas 3/6 e hepatalgia. No eletrocardiograma de internamento observou-se ritmo de fibrilhação auricular a 140 batimentos por minuto, eixo a 60°, qrs 0,14 com imagem de bloqueio incompleto de ramo esquerdo, sem alterações do segmento ST-T. Laboratório: hematócrito de 42, sem leucocitose, creatinina 0.92, natremia de 136, kalemia de 4.3, magnésio de 1.9, NT proBnp de 12 000 pg/dL, e troponinas de 1900 ng/dL. Interpretou-se como insuficiência cardíaca em paciente com fibrilhação auricular de alta resposta ventricular. Durante a internação aprofundou-se o diagnóstico etiológico. Realizou-se ecocardiograma onde se observaram diâmetros do ventrículo esquerdo aumentados com deterioração grave da função, dilatação da aurícula esquerda severa, válvula mitral redundante com prolapso bivalvar a predomínio de p, com refluxo leve e insuficiência tricuspídea leve com pressão sistólica pulmonar de 28 mmHg. Por deterioração grave da função não conhecida e troponinas positivas realizou-se cinecoronariografia, que não evidenciou lesões angiográficas significativas. Levantaram-se diagnósticos diferenciais: miocardite e taquicardiomiopatia. As mesmas foram descartadas, dado que não apresentava características ecocardiográficas de miocardite e no seguimento em ritmo sinusal não houve recuperação da função, pelo que também não corresponde com síndrome de taquicardiomiopatia. Interpretou-se como deterioração grave da função ventricular em paciente com doença de Barlow. Realizou-se controlo de frequência cardíaca e balanço negativo com escassa resposta. Por tal motivo decidiu-se realizar ecocardiograma trans-esofágico e cardioversão elétrica. No ecocardiograma trans-esofágico reavaliou-se novamente a válvula mitral e a paciente apresentou insuficiência leve com prolapso similar ao observado no ecocardiograma transtorácico. Realizou-se cardioversão elétrica de maneira bem-sucedida. Nos ecocardiogramas, posteriores em ritmo sinusal, persistiu com deterioração grave da função ventricular. Às 24 horas da internação intercorreu com episódio de paragem cardiorrespiratória, secundária a taquicardia ventricular polimórfica. Repetiu dois eventos similares às 48 e 72 horas, todos reviraram com manobras de reanimação cardiopulmonar avançada. Por tal motivo decidiu-se a colocação de um cardiodesfibrilador implantável (CDI) em prevenção secundária. A paciente foi dada de alta.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_322_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 32 anos apresentou-se na nossa instituição com uma história de dor na face lateral do pé esquerdo com início insidioso há 2 anos. Ele queixava-se de uma sensação de alfinetes e agulhas na face plantar do pé esquerdo. Não havia história significativa de trauma. Ele notou um inchaço atrás do joelho esquerdo nos últimos 6 meses que inicialmente tinha a forma de amendoim e que gradualmente progrediu até ao tamanho atual.
+Ao exame, havia uma massa oval de 2 × 3 × 1 cm, firme, não pulsátil, não flutuante, não transiluminante na fossa poplítea esquerda () que era móvel em ambas as direções. A pele sobre o inchaço era apalpável. O paciente estava neurologicamente estável exceto com diminuição da sensação sobre a face lateral (região plantar) do pé esquerdo. Notavelmente, os pulsos poplíteo esquerdo e dorsalis pedis foram sentidos.
+A ressonância magnética (MRI) da fossa poplítea esquerda revelou uma lesão encapsulada, redonda a oval, colocada de forma excêntrica, vista dentro do espaço intermuscular na face posterior da articulação do joelho. A lesão mostra sinal isointense homogêneo em T1 e sinal heterogêneo, hiperintenso, em T2. Há focos hipointensos vistos dentro da área hiperintensa em T2, o que é sugestivo de sinal fascicular. A imagem sagital mostrou a continuidade da lesão de massa com o nervo da tíbia exibindo sinal de divisão de gordura, medindo 2 × 3 × 1 cm (, , ).
+Sob anestesia espinal, o paciente foi submetido a neurólise do nervo tibial e biópsia de excisão de lesão tumoral (, ) incisando o epineurium do nervo tibial, uma vez que a lesão tumoral estava localizada de forma excêntrica. Como não houve interrupção da continuidade do nervo tibial, não foi feito reparo nervoso. O espécime ressecado bruto de massa tumoral de 2 × 3 × 1 cm e o espécime cortado mostrando áreas de hemorragia, necrose e espaços císticos intercalados ao longo da lesão tumoral (, ) O exame histopatológico (×40) da lesão mostrou tumor bifásico constituído por áreas hipercelulares compactas de Antoni A e áreas hipo-celulares mixoides de Antoni B e palisagem nuclear ao redor do processo fibrilar de corpos de Verocay sem que nenhum elemento neural fosse visto (). A coloração de imunohistoquímica (IHC) da lesão ressecada revelou forte positividade para coloração de S-100 ().
+O paciente foi regularmente seguido em intervalos oportunos durante 9 meses desde a excisão da lesão. O período de acompanhamento foi sem incidentes. O paciente teve melhora da sensação na região lateral (plantar) do pé esquerdo e sem qualquer recorrência de lesão tumoral durante o período de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3237_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 67 anos apresentou-se ao departamento de emergência com queixas de febre de grau elevado intermitente que começou há dois dias, aliviada por antipiréticos antes da admissão, que foi associada a tosse produtiva e falta de ar. Não tinha história significativa ou doença crónica. Negou viagens recentes. No exame, o paciente parecia doente, confuso, febril, tinha taquipneia, taquicardia, palidez leve, e não tinha edema dos membros inferiores. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) foi de 13 (Olho 3, Verbal 4, e Motor 6). No peito, havia redução da entrada de ar e crepitações no lado direito do pulmão. Na admissão, os sinais vitais foram os seguintes: SpO2 90% em ar ambiente; pressão arterial, 105/68 mmHg; pulso, 116 batimentos/min; taxa respiratória 24, glicemia, 69 122 mg/dl.
+
+A investigação laboratorial inicial revelou um número de glóbulos brancos de 18.04 x10^9/L (normal 4.00–71 10.00 x10^9/L), hemoglobina de 12.1 g/dl (normal 12.0–16.0 g/dl), plaquetas de 450x10^9/L (normal 100–300x10^9/L), proteína C-reativa de 230.73 mg/L (normal 2.5–10 mg/L), transaminase aspartato (AST) de 60.7 U/I (normal 6–38 U/I), transaminase alanina (ALT) de 36.0 U/I (normal 6–40 U/I), creatinina sérica de 2.1 mg/dl (normal 0.4–1.4 mg/dl), e ureia sérica de 170.5 mg/dl (10–50 mg/dl), sódio de 135.9 mmol/l (normal 135.0–145.0 mmol/l), potássio de 5.3 mmol/l (normal 3.5–5.5 mmol/l), cálcio de 2.4 mmol/l (normal 2.10–2.70 mmol/l), o teste COVID-19 foi negativo.
+
+A radiografia de tórax foi realizada imediatamente e mostrou consolidação do lobo superior direito. O paciente foi internado na enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade e lesão renal aguda (AKI) e começou a tomar Ceftriaxone 1 g duas vezes ao dia, fluido intravenoso de solução salina normal (NS) 1 litro por 24 horas, ipratropio com inalador de ventolin quatro vezes ao dia, paracetamol 1000 mg infusão uma vez ao dia, e suporte de oxigênio nasal 2 L por hora. Após 12 horas, a condição do paciente se deteriorou e desenvolveu distúrbio respiratório e hipóxia com saturação de oxigênio de 80% em uma máscara simples de 6L/hora, e foi transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI) para terapia de oxigênio suplementar e gestão adicional. 24 horas depois na UTI, a urina do paciente apareceu escura e a análise de urina não revelou hematuria, sugerindo rabdomiólise. Investigação laboratorial revelou contagem de glóbulos brancos de 28.04 x10^9/L (normal 4.00–10.00 x10^9/L), hemoglobina de 11.2 g/dl (normal 12.0–16.0 g/dl), plaquetas de 430x10^9/L (normal 100–300x10^9/L), proteína C reativa de 300.73 mg/L (normal 2.5–10 mg/L), creatina quinase (CK) de 4450 u/l (normal 1–171 u/l), mioglobina sérica de 389 ng/mL (normal 0–80 ng/mL), creatina sérica de 2.5 mg/dl (normal 0.4–1.4 mg/dl), e ureia sérica de 194.3 mg/dl (10–50 mg/dl), sódio de 137.2 mmol/l (normal 135.0–145.0 mmol/l), potássio de 5.9 mmol/l (normal 3.5–5.5 mmol/l), cálcio de 1.9 mmol/l (normal 2.10–2.70 mmol/l), aspartato transaminase (AST) de 84.7 U/I (normal 6–38 U/I), alanina transaminase (ALT) de 40.5 U/I (normal 6–40 U/I) após isso o nosso diagnóstico anterior mudou para pneumonia adquirida na comunidade associada a lesão renal aguda complicando a rabdomiólise e desequilíbrio eletrolítico, então mudamos o nosso plano para imediato e começamos com fluido intravenoso de solução salina normal (ns) 5 litros por 24 horas juntamente com adição de bicarbonato de sódio, piperacilina e tazobactam 2.25 g três vezes ao dia, moxifloxacina 400 mg uma vez ao dia. Mantivemos o fluido intravenoso de acordo com o estado de desidratação e produção de urina. Após seis dias na UTI, o paciente melhorou e foi transferido para uma cânula de oxigênio nasal, e as investigações laboratoriais melhoraram.
+
+Subsequentemente, o paciente foi transferido para a enfermaria para gestão contínua. Dez dias após a admissão, foi realizada uma radiografia de tórax que mostrou investigações laboratoriais normais, clinicamente melhoradas. Finalmente, o paciente foi dispensado e o acompanhamento foi planejado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3242_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma menina japonesa de 4 anos de idade com leucemia linfoblástica aguda de células B (ALL) apresentou-se ao pronto-socorro com convulsão febril. A idade de início da doença foi de 3 anos e a paciente recebeu quimioterapia de manutenção em nossa clínica ambulatorial. A paciente apresentou febre alta (40,1 °C), taquipneia (taxa respiratória de 38/min) e taquicardia (taxa cardíaca de 180/min). Ela foi diagnosticada com neutropenia febril e síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com base em sua contagem de neutrófilos, que era de 322/μL, bem como respostas inflamatórias notavelmente elevadas (CRP: 2,2 mg/dl; procalicitonina: 67,8 ng/mL). A radiografia de tórax revelou infiltração perihilar leve com relação cardiotorácica normal (51,6%), e a tomografia computadorizada de tórax mostrou consolidação bilateral e derrame pleural. Dentro de duas horas após a admissão, a condição respiratória da paciente continuou a se deteriorar apesar da suplementação de oxigênio, enquanto os níveis de lactato aumentaram para 62,6 mg/dL. A paciente foi transferida para a unidade de terapia intensiva para ventilação mecânica; no entanto, sua pressão arterial sistólica diminuiu gradualmente de 116 para 40 mmHg apesar da hidratação e transfusão de sangue para expansão de volume. Portanto, a administração de catecolamina, imunoglobulina intravenosa e hemofiltração venovenosa contínua foram iniciadas. Como suspeitávamos de disfunção miocárdica, foi realizado um ultrassom cardíaco que mostrou função ventricular esquerda deprimida com fração de ejeção de 27%, bem como um índice de Tei ventricular esquerdo de 0,62 indicando função sistólica e diastólica ventricular global, regurgitação mitral e tricúspide. Um eletrocardiograma mostrou mudança na onda ST-T em V4-6. Além disso, foi observado um aumento acentuado nos marcadores miocárdicos, incluindo troponina I 0,541 ng/mL (normal 0-0,04 ng/mL), mioglobina 91,2 ng/mL (normal 12,8-66,1 ng/mL), e CK-MB 10,6 ng/mL (0,9-5,9 ng/mL).
+
+Dois dias após a admissão no hospital, a sua pressão arterial sistólica melhorou para 120 mmHg e o suporte inotrópico foi gradualmente reduzido e interrompido no dia 9. Para além da administração de milrinona durante 11 dias, a hemofiltração contínua foi realizada durante 6 dias para tratar a insuficiência cardíaca. Posteriormente, a função ventricular esquerda melhorou gradualmente, e os marcadores do miocárdio voltaram aos níveis normais 17 dias após a admissão no hospital. Finalmente, foi dispensada da unidade de cuidados intensivos no dia 13.
+
+Três culturas de sangue separadas foram negativas. Além disso, o paciente foi negativo para o vírus influenza, metapneumovírus humano, adenovírus e estreptococo do grupo A, utilizando testes rápidos de antígenos; no entanto, foram detectados antígenos de RSV em um cotonete nasal no momento da admissão hospitalar. Além disso, a soroconversão de títulos de anticorpos de RSV (< 4 e 16) foi confirmada utilizando um teste de anticorpo neutralizante (SRL Inc., Tóquio, Japão). A fim de elucidar a fisiopatologia da infecção por RSV, aspirados de tubos traqueais e amostras de soro foram examinados utilizando RT-PCR em tempo real. A análise RT-PCR em tempo real detectou altas quantidades de RNA tipo B de RSV nos aspirados traqueais no dia 2 (1,6 × 109 cópias/ml) e dia 5 (1,4 × 108 cópias/ml) após o início da doença. Curiosamente, RNA viral foi também detectado na amostra de soro obtida no dia 1 da doença (3,2 × 104 cópias/ml), mas tinha diminuído para níveis indetectáveis em amostras de soro coletadas nos dias 5 e 8.
+
+A fim de examinar a fisiopatologia desta complicação cardíaca grave causada pela infecção por RSV, várias citocinas e quimiocinas foram medidas em amostras de soro coletadas em série, utilizando o sistema Cytometric Bead Array. As amostras de soro foram coletadas em série antes do início da infecção por RSV e nos dias 1, 5, 7 e 14 após o início da doença. IL-6, IL-10, IL-8, IFN-γ, MCP-1 e IP-10 foram significativamente elevados no momento do início da doença. Os níveis desses biomarcadores voltaram ao normal 14 dias após o início da doença.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3257_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Paciente do sexo masculino, 31 anos, sem histórico de doenças crônicas, patologias da tireoide ou cirurgia prévia do pescoço, foi admitido no ambulatório de otorrinolaringologia com queixas de dor no pescoço, disfagia, edema e vermelhidão na região da linha média do pescoço, febre e palpitações que começaram 10 dias antes. Apresentava tremor nas mãos e estava agitado. O paciente não tinha história de trauma no pescoço, nem história pregressa ou familiar importante. A pressão arterial era 120×70mmHg, temperatura axilar 38,5°C, pulso de 120/minuto, frequência respiratória de 16/minuto, e saturação de oxigênio de 99%. O exame otorrinolaringológico revelou edema, vermelhidão e sensibilidade em uma extensão de aproximadamente 7cm, principalmente na área correspondente à região tireoidiana. No exame médico geral, a ausculta respiratória era normal, com taquicardia presente, mas sem serem detectados bulhas ou sopros patológicos. No exame endoscópico, nasofaringe, orofaringe e laringe do paciente eram normais, e não havia fístula nos seios piriformes. Os demais exames otorrinolaringológicos foram normais, e o paciente apresentava tremor nas mãos e, em seu estado geral, mostrava-se agitado. O eletrocardiograma mostrava taquicardia sinusal. Nos exames laboratoriais, a contagem de glóbulos brancos era de 13.200 (75% de neutrófilos); hemoglobina 15,2g/dL; velocidade de hemossedimentação (VHS) 54mm/h; proteína C-reativa (PCR) 152mg/L; e os exames de função hepática apresentavam elevação mínima. Havendo suspeita de doenças da tireoide, foram analisados os exames de função tireoidiana, e a dosagem de hormônio tireoestimulante (TSH) foi de 0,01µUI/mL (0,38µUI/mL a 5,33µUI/mL), com T4 livre de 4,9ng/dL (0,58ng/dL a 1,6ng/dL), e T3 livre de 13,27pg/mL (2,66pg/mL a 4,37pg/mL). Esses exames mostraram que o paciente apresentava tireotoxicose.
+
+Os anticorpos antitireoglobulina e antitireoperoxidase foram negativos. Os valores de imunoglobulina estavam normais. A ultrassonografia do pescoço e da tireoide mostrou lesão heterogênea de 33×34×66mm no lobo esquerdo da tireoide, com componentes císticos septados, não sendo observado parênquima tireoidiano intacto no lobo esquerdo. Na região anterior esquerda do pescoço, havia compartimentos com ecogenicidade cística na pele, tecido subcutâneo e região da tireoide, ao passo que o parênquima da glândula tireoide direita era normal. O paciente foi hospitalizado.
+
+A tomografia computadorizada do pescoço sem contraste revelou lesão heterogênea e hipodensa, contendo algumas áreas com densidade líquido-necrótica, medindo 65×60×65mm, localizadas no lobo esquerdo ao longo do nível do istmo e se estendendo da linha média ao lobo direito. Devido à presença de múltiplas áreas pequenas com diversas septações, apenas 2mL de líquido purulento foram aspirados na PAAF, e o material foi enviado para antibiograma da cultura.
+
+Empiricamente, foi iniciado tratamento com ampicilina/sulbactam (1.500mg, quatro vezes dia, por via intravenosa; Sulcid, İbrahim Etem-Menarini, Istambul, Turkey) e ornidazol (500mg, duas vezes ao dia, por via intravenosa; Orniject, Tüm Ekip İlaç, Istambul, Turkey) para infecção. Foi iniciada a administração de cloridrato de propranolol (20mg, duas vezes ao dia, por via oral; Dideral, Sanofi, Istambul, Turkey) devido à agitação, aos tremores e às palpitações do paciente. Iniciaram-se também metilprednisolona (40mg ao dia, por via intravenosa; Prednol-L, Mustafa Nevzat Pharmaceuticals, Istambul, Turkey) para a inflamação da glândula tireoide, e dexcetoprofeno trometamol (100mg ao dia, por via intravenosa; Arveles, Grupo İbrahim Etem – Menarini, Istambul, Turkey), para dor e inflamação. Metimazol (5mg, três vezes ao dia, por via oral; Thyromazol, Abdi İbrahim İlaç, Istambul, Turkey), para tireotoxicose, foi usado como medicação antitireoidiana.
+
+No antibiograma da cultura, cresceu Eikenella corrodens, sensível à ampicilina. Ornidazol foi interrompido, e o tratamento prosseguiu com ampicilina/sulbactam. No quinto dia de tratamento, TSH era 0,003µUI/mL, T4 livre 3,61ng/dL, T3 livre 4,32pg/mL, VHS 35mm/hora e PCR 8mg/L. O tratamento com ampicilina/sulbactam foi continuado por 14 dias, quando, então, TSH era de 0,01µUI/mL, T4 livre 1,14ng/dL, o T3 livre 2,90pg/mL, VHS 8mm/hora e PCR 6mg/L. Esses achados mostraram que a infecção do paciente estava regredindo, e a tireotoxicose estava melhorando.
+
+O paciente recebeu alta 17 dias após a hospitalização, com regressão completa da agitação, dos tremores, das palpitações e da vermelhidão e dor no pescoço. Os exames de função tireoidiana, VHS e PCR foram normais no primeiro mês após o tratamento. O paciente se mostrou eutireoideo durante o acompanhamento, no primeiro ano após o tratamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3280_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Relatamos o caso de uma mulher de 64 anos com acompanhamento cardiológico regular para regurgitação aórtica grave. Ela se queixou de fadiga e dispneia com esforço moderado, tontura e palpitações esporádicas, com deterioração clínica recente (classe funcional II-III da Associação Cardiológica de Nova York) e ecocardiográfica. Ela tinha histórico anterior de hipertensão, dislipidemia, sobrepeso, asma e síndrome de Sjögren, e estava tomando diuréticos, mas sem internações anteriores por insuficiência cardíaca.
+Ela estava em ritmo sinusal (∼80 bpm) com um murmúrio diastólico no ápice. A radiografia de tórax era normal com índice cardiotorácico preservado. O ecocardiograma pré-operatório revelou câmaras esquerdas ligeiramente aumentadas (átrio esquerdo 46 mm; diâmetros sistólico/diastólico ventricular esquerdo 41/59 mm; dimensões sistólico/diastólico do septo interventricular 11/15 mm, respetivamente) e contractilidade preservada (fração de ejeção 63%). A válvula aórtica tinha quatro folhetos com abertura preservada (não havia gradiente transvalvar presente) mas má coaptação causando regurgitação aórtica grave (vena contracta 8 mm). A aorta ascendente media 36 mm.
+
+O cateterismo cardíaco revelou uma aorta ascendente levemente dilatada (42 mm) e uma válvula aórtica incompetente, causando regurgitação aórtica grave. Não foi encontrada doença coronária ou carotídea.
+O paciente foi operado eletivamente. Na sala de operações, observaram-se um ventrículo esquerdo concentricamente hipertrofiado, uma aorta ascendente dilatada e uma válvula aórtica quadricúspide fibrosada (QAV) com retração das abas e um orifício central. A aba supranumerária era a menor e as outras tinham o mesmo tamanho. O óstio coronário esquerdo foi tunelado sob a comissura, o que exigiu cuidados especiais para evitar danos durante a excisão da válvula ou obstrução pela prótese. A cardioplegia foi entregue antegradamente, diretamente no óstio coronário. Também usamos rotineiramente gelo topicamente ou solução salina fria como adjuvante para a proteção miocárdica. Uma prótese mecânica de 21 mm St. Jude foi implantada e a cirurgia terminou sem incidentes. O ecocardiograma pré-alta mostrou fração de ejeção preservada (50%) e a válvula aórtica mecânica com abertura normal e sem vazamento paravalvular. Os gradientes transvalvulares (máximo/médio) foram 22/12 mmHg. Não foram encontradas outras lesões valvulares ou derrame pericárdico significativo. O paciente foi dispensado no quinto dia pós-operatório.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Lactente de 9 meses de idade, sexo masculino, pesando 10.200g, previamente saudável e proveniente de um município do estado de São Paulo. Inicialmente, o paciente foi levado a um pronto atendimento com história de febre persistente (38°C), calafrios, náuseas e vômitos há 3 dias, recebendo terapia de suporte e alta. Após 24 horas, ele evoluiu com queda do estado geral, estrabismo, falta de controle da musculatura cervical e redução da força muscular em membros inferiores, procurando, desta vez, o serviço de um hospital de referência da região.
+
+A responsável referiu ausência de internações prévias, uso de medicações, alergias, doenças hereditárias na família, contato com indivíduos doentes ou quaisquer alterações perspectivas e progressivas durante os últimos meses de vida. Em relação ao caderno de vacinação, encontrava-se completo para idade, tendo recebido, 20 dias antes, VCFA. Foram negadas quaisquer reações ocorridas anteriormente às vacinas administradas.
+
+Durante o processo de admissão hospitalar, foram instituídas medidas de suporte e realizados exames complementares. Após resultado bioquímico do exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), foi iniciada antibioticoterapia de amplo espectro com ceftriaxona e aciclovir. Após 48 horas da introdução de antibioticoterapia, o resultado de cultura do LCR resultou negativo para bactérias, sendo suspenso o ceftriaxona e mantido o aciclovir, que completou 10 dias de tratamento.
+
+Dentre os exames de imagem, solicitou-se tomografia computadorizada (TC) de crânio, que evidenciou ausência de alterações neurológicas. Uma amostra do LCR foi encaminhada ao Instituto Adolfo Lutz, em São Paulo (SP), para a pesquisa de anticorpos contra o vírus da FA, que retornou positiva para imunoglobulina M (IgM). A pesquisa molecular por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) para vírus no LCR foi realizada exclusivamente para herpes-vírus, que resultou em análise indetectável do material genético.
+
+Após diagnóstico clínico, epidemiológico e laboratorial de doença neurotrópica associada à vacina da FA (RA grave), o tratamento de suporte foi mantido e foi realizada observação neurológica do paciente. A partir do quinto dia de internação hospitalar, o paciente evoluiu com melhora do estrabismo, do tônus cervical e da força muscular, chegando a se manter em pé sem auxílio e apoio. Ao décimo dia de internação hospitalar, encontrava-se em melhora total do quadro, ativo, contactuante, com desenvolvimento neuropsicomotor íntegro para a idade, sem queixas e alterações laboratoriais, seguindo com alta hospitalar.
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@@ -0,0 +1,15 @@
+Uma mulher africana (congolesa) de 35 anos foi admitida no Hospital Panzi com uma história de 4 dias de incontinência urinária contínua e disúria, tendo sido previamente continente. A paciente descreveu uma sensação violenta de lacrimejar enquanto urinava e uma sensação de estalo semelhante à abertura de uma tampa de garrafa imediatamente antes de se tornar incontinente com urina manchada de sangue.
+
+Descobertas Clínicas e Investigações Diagnósticas
+A paciente era G9/P9 com seu último parto normal 18 meses antes da apresentação. Não havia evidência de prolapso genital e, de outra forma, não tinha histórico médico ou cirúrgico significativo. Na chegada, ela parecia estar mal. A sua pressão arterial era de 95/64 mmHg, a pulsação de 126 batimentos por minuto, a temperatura de 36°C e o IMC de 17,6.
+
+O exame vaginal inicial revelou lábios manchados com urina e sangue. Havia um hematoma suburetral acima de uma fístula vesico-vaginal de 2 cm. Observamos anemia grave (Hb: 6,4 g/dL). Além disso, a cultura de urina dela foi negativa.
+
+Gestão
+Foi tratada imediatamente à chegada com duas unidades de transfusão de sangue e tornou-se hemodinamicamente estável com a terapia antibiótica, medidas higiénicas e dietéticas foram instituídas. Após duas semanas de medidas conservadoras, as bordas da fístula tornaram-se limpas e rosadas, delineando uma fístula semi-circunferencial envolvendo uma porção do trígono, o colo da bexiga e a uretra. O comprimento uretral foi de 1,3 cm, o tamanho da fístula vesico-vaginal foi de 3,5 cm com os ureteres situados a 0,5 cm da borda. Ela foi submetida a um exame sob anestesia após a ressuscitação inicial e foram tomadas biopsias para a borda da fístula. Uma análise de dupla verificação foi feita em dois laboratórios regionais de patologia. Os resultados da biópsia revelaram uma mucosa escamosa com um epitélio sem lesões histológicas notáveis. A derme foi caracterizada por uma extensa atividade angiogénica, congestão e infiltrados inflamatórios moderados, diagnósticos de hemangioma capilar lobular.
+
+Realizamos um reparo da fístula vesico-uretro-vaginal, utilizando uma dissecção afiada após a incisão ao redor da borda da fístula. Os ureteres foram protegidos com stents ureteriais. A bexiga foi mobilizada e a borda da fístula foi aparada. Em contraste com o reparo de fístula traumática obstétrica e ginecológica clássica, a parede da bexiga nesta fístula foi encontrada a ser hemorrágica e frágil. A hemostase foi obtida utilizando diatermia. Suturas interrompidas em uma camada foram realizadas utilizando vicryl 2/0 com aproximação longitudinal das bordas da fístula e a reconstrução da junção vesico-uretral por alongamento da uretra (estreitamento) sob um cateter metálico. O comprimento uretral estabelecido foi de aproximadamente 3,5 cm. Um cateter indwelling de bexiga Foley francês de tamanho 12 foi deixado por 14 dias. Após um teste de corante negativo, a mucosa vaginal foi fechada. Um pacote vaginal foi colocado por 24 horas.
+
+
+Resultado
+Após a retirada do cateter, a paciente foi capaz de urinar normalmente sem estresse ou incontinência urinária. Ela recebeu aconselhamento sobre a prevenção de fístula, bem como contracepção. O exame genital foi normal e ela recebeu alta 48 horas depois. Revisamos a paciente 3 meses após a operação e descobrimos que ela estava continenta sem disfunção urinária.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3353_pt.txt
@@ -0,0 +1,37 @@
+Um homem de 62 anos com histórico de doença coronária de 3 vasos e cirurgia prévia de artéria coronária foi internado com um STEMI inferior e choque cardiogênico, 6 horas após o início dos sintomas. Doze meses antes, o paciente havia sido submetido a uma tentativa fracassada de PCI de CTO RCA anterógrado, seguida por uma colocação de enxerto de desvio arterial usando um enxerto LITA para a artéria descendente anterior esquerda (LAD) e um enxerto RITA sequencialmente para o ramo marginal obtuso da circunflexa esquerda e as artérias RCA.
+
+O paciente foi diagnosticado com uma oclusão trombótica aguda da prótese RITA no seu orifício e uma LITA patente para a artéria LAD. A artéria posterior descendente (PDA) também foi ocluída. O paciente estava em choque cardiogénico refratário e foi colocado em ECMO. Foram levantadas preocupações de que as intervenções anterógradas através da prótese RITA poderiam resultar em embolização de trombos distais e foi tentada uma revascularização aguda utilizando uma abordagem anterógrada do LCx nativo para o segmento da prótese RITA para a PDA e, em seguida, uma abordagem retrógrada através do CTO do RCA nativo.
+
+O procedimento foi bem sucedido após a passagem retrógrada da restante enxerta RITA (entre a margem obtusa e a PDA), a técnica de reentrada de dissecção retrógrada, a externalização, a aterectomia rotativa da lesão e a implantação de 3 stents de eluição de fármacos.
+
+A evolução clínica do paciente foi favorável após a intervenção e após 12 meses de acompanhamento.
+
+História médica passada
+O paciente tinha histórico de diabetes, dislipidemia, insuficiência renal leve e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com LVEF de 45%.
+
+Apresentação Aguda
+O paciente apresentou-se ao departamento de emergência em choque cardiogênico com pressão arterial de 77/50 mm Hg e pulso de 102 batimentos por minuto. O paciente estava em condições gerais ruins, a pele estava pálida, fria e diaforética.
+
+Um eletrocardiograma inicial (ECG) revelou elevações de 2 mm no ST nas derivações inferiores e depressão do segmento ST nas derivações V1-2. Estes achados são consistentes com lesões inferiores e posteriores.
+
+Um ecocardiograma obtido na apresentação inicial documentou uma disfunção sistólica ventricular esquerda grave com acinesia inferior basal limitada, hipocinesia grave na parede anterior e inferolateral, e uma LVEF de 20%. Havia evidência de regurgitação mitral moderada, dilatação ventricular direita, e disfunção sistólica.
+
+Foi realizada uma angiografia coronária urgente e o paciente foi iniciado em ECMO imediatamente devido ao estado de choque cardiogênico, apesar do suporte farmacológico. Uma bomba de balão intra-aórtico (IABP) não foi preferida como primeira escolha em relação ao estado de choque cardiogênico e a necessidade de perfusão ideal neste síndrome coronário agudo. Um potencial maior risco de mortalidade em situações agudas poderia estar relacionado ao benefício hemodinâmico limitado do IABP em comparação a outros dispositivos mecânicos.7-9
+
+O paciente foi documentado com um CTO da RCA e uma LAD proximal ocluída após a origem do primeiro ramo diagonal. O enxerto LITA para a LAD foi patente, e houve uma oclusão aguda do ostium do enxerto RITA. O ostium circunflexo mostrou 80% de lesão e o segmento do enxerto RITA entre o circunflexo esquerdo e a artéria PDA foi amplamente patente, mas com uma oclusão no vaso PDA nativo, provavelmente relacionada a uma embolização trombótica.
+
+
+Gestão
+O fluxo para a PDA distal e a artéria posterolateral (PL) estava ausente e foram feitas tentativas para estabelecer a reperfusão desses vasos.
+
+A RCA estava cronicamente ocluída e a revascularização foi tentada por acesso bilateral sem bainha à artéria radial distal com cateteres de orientação 7Fr. Sabendo que a abordagem anterógrada verdadeira para o lúmen verdadeiro tinha falhado anteriormente, realizámos uma articulação anterógrada com Fielder XTR (Asahi Intecc, Japão) suportado por 7Fr TrapLiner (Teleflex Medical Incorporated, EUA) e Corsair Pro 135 cm (Asahi Intecc, Japão). O fio retrógrado Sion (Asahi Intecc, Japão) suportado por um microcateter Corsair Pro 150 cm foi capaz de passar através da anastomose remanescente entre a RITA e a anastomose obtusa marginal para a distal com a PDA. O guia-linha inverso CART foi bem sucedido após o fio retrógrado Gaia 3 ter cruzado e a externalização foi feita utilizando um fio RG3 (Asahi Intecc, Japão).
+
+Devido à gravidade e à extensão do cálcio, o balão não se abriu e realizámos uma aterectomia rotativa após atravessarmos o CTO com um microcateter anterogrado no RG3 e trocá-lo por um fio de rota extra de apoio.
+
+
+O procedimento foi bem sucedido após a implantação de 3 stents de eluição de fármaco. O primeiro stent foi colocado do RCA distal para PDA usando uma técnica provisória. O segundo stent foi colocado na parte média do RCA por sobreposição com o primeiro e o terceiro na parte proximal do RCA. A intervenção foi concluída em 2 horas e 40 minutos.
+
+Seguimento
+Após 12 meses de acompanhamento clínico, a paciente apresentou dispneia leve NYHA II (Associação de Coração de Nova Iorque) sem angina.
+
+A ecocardiografia revelou uma melhora da função ventricular (40% EF).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3378_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Paratleta de goalball, 14 anos, sexo feminino, procurou o Serviço de Cardiologia do Esporte por história de alterações eletrocardiográficas durante avaliação pré-participação. A paciente estava assintomática e treinava, em média, 6 horas por semana. Na história pessoal, apresentava o diagnóstico de nistagmo congênito e deficiência visual associada, o que lhe permitia participar de competições oficiais de goalball (Classe Visual B3 – atletas que conseguem definir imagens). Não existiam outras comorbidades. A história familiar foi negativa para doenças cardiovasculares ou morte súbita.
+
+O exame clínico cardiovascular demonstrou frequência cardíaca de 62bpm, pressão arterial de 110/70mmHg, bulhas rítmicas e normofonéticas, ausência de sopros ou outros sinais proeminentes de doença cardiovascular. No exame neurológico, estavam presentes deficiência visual e nistagmo horizontal, sem outras deficiências motoras ou sensitivas. O exame físico não evidenciou outras alterações significativas.
+
+Em investigação complementar, solicitou-se novo eletrocardiograma de repouso, que evidenciou ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares, eixo elétrico do QRS ≈ −30°, frequência cardíaca de 56bpm, bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e sobrecarga ventricular esquerda pelo índice de Cornell (voltagem), além da presença de ondas Q em D1 e AVL. Exames laboratoriais, teste ergométrico, ecocardiograma e Holter de 24 horas realizados foram normais.
+
+A paciente foi orientada a suspender as atividades esportivas até elucidação diagnóstica. Posteriormente, ressonância magnética cardíaca (RMC) com administração endovenosa de gadolínio foi realizada, a qual evidenciou não compactação miocárdica (relação camada não compactada/camada compactada igual a 2,5) e disfunção sistólica biventricular leve. Em conjunto, os achados foram considerados suficientes para estabelecer o diagnóstico de MNC, e a paciente foi orientada a continuar afastada da prática de esportes. Optou-se ainda por instituir tratamento profilático com ácido acetilsalicílico na dose de 100mg/dia. O seguimento clínico foi realizado, inicialmente, a cada 3 meses.
+
+Por fim, como a paciente permaneceu assintomática durante o período de aproximadamente um ano de seguimento, sem história de síncope, comprometimento significativo da função ventricular ou taquiarritmias importantes ao teste de esforço, foi liberada para prática competitiva de goalball. O seguimento clínico foi mantido a cada 6 meses.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_341_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 59 anos, portador do vírus da hepatite B (HBV), foi diagnosticado com HCC e admitido no nosso hospital em junho de 2022. Ele relatou distensão abdominal. O exame físico foi normal. Não foi encontrado histórico familiar ou genético. Ele não recebeu qualquer terapia antes da admissão. As imagens de ressonância magnética revelaram um tumor enorme (10*7 cm) no lobo direito do fígado com múltiplas metástases intra-hepáticas, e com trombose do tumor crescendo na veia porta direita (). Os exames bioquímicos revelaram alfa-fetoproteína (AFP): >60,500 ng/mL, PIVKA-II: 18725.87 mAu/mL, e os testes de sangue do fígado mostraram função hepática normal com pontuação de Child-Pugh de 5 (grado A). Com o consentimento do paciente, foi realizada uma biópsia do tecido do tumor. A análise patológica do tecido do tumor confirmou o diagnóstico de HCC, como indicado por Glypican3(+), CK19(−), e CK7(−), e mostrou uma diferenciação pobre (grado III de Edmondson), e fenótipo proliferativo (Ki-67 Li: 50%–60%) (). Um painel de 1021 genes () sequenciamento de próxima geração (GenePlus OncoD, Geneplus, Pequim) foi usado para analisar a característica genética do tecido do tumor. Os resultados mostraram que 20 genes foram mutados ou tiveram variação no número de cópias em tecidos tumorais (,). Entre esses genes mutados, houve algumas variações genéticas patogénicas clinicamente significativas, tais como a mutação CTNNB1 e ARID1A, e a amplificação de MYC. FANCC, um gene associado à reparação de danos no ADN (DDR), também foi encontrado mutado. Não foram observados eventos em STK11, KEAP1, MDM2/4, DNMT3A, JAK1, JAK2, JAK3, CCND1/FGF3/4/19, ou PTEN, que estão associados à resistência adquirida ou à hiperprogressão (HPD) a inibidores de checkpoint imunes (ICIs). A carga mutacional do tumor (TMB) foi calculada como 19.2 Muts/Mb e foi classificada como TMB elevado (). Estimámos então a perda de heterozigose (LOH) do antigénio leucocitário humano (HLA) classe I a nível somático e descobrimos que este paciente abrigava LOH subclonal do supertype HLA-A e HLA-C, enquanto mantinha a heterozigose do supertype HLA-B (). Além disso, a coloração de CD8 mostrou infiltração difusa de células T CD8+ no tecido do HCC (), e a coloração de PD-L1 revelou uma pontuação de proporção tumoral (TPS) de 5% e uma pontuação de proporção combinada (CPS) de 8%.
+Após a discussão da equipa multidisciplinar (MDT) (), este paciente foi confirmado como sendo tecnicamente e oncologicamente inoperável HCC devido ao seu baixo FLV (como mostrado em , o FLV inicial foi de 351,03 cm3 e o volume hepático padrão foi estimado como 1049,86 cm3. A relação FLV/ESLV foi de 33,4%), bem como a sua estadia no BCLC estágio C, CNLC estágio IIIB e PVTT classificado Vp3, ou Cheng's tipo II. No entanto, as análises patológicas e genéticas indicaram a sua potencial sensibilidade a ICIs, e o paciente estava em boas condições gerais com um ECOG de 0, e as suas lesões de HCC localizadas no hemilúmen sem cirrose; assim, a terapia sistémica combinada com a terapia local foi recomendada. Em detalhe, o paciente recebeu HAIC com regime modificado de FOLFOX (dia 1: oxaliplatina 85 mg/m2, leucovorina 400 mg/m2, e 5-fluorouracil 400 mg/m2 via infusão intra-arterial; dias 2-3: 5-fluorouracil 2400 mg/m2 via infusão intra-arterial contínua, repetida a cada 3 semanas) (), lenvatinib (8 mg uma vez por dia), e anticorpo monoclonal anti-PD-1 (sintilimab, 200 mg por via intravenosa a cada 3 semanas). Além disso, recebeu tenofovir disoproxil fumarato 300 mg por via oral uma vez por dia para inibir a replicação do HBV. No primeiro seguimento em julho de 2022, os testes de sangue revelaram uma diminuição significativa nos níveis séricos de AFP (9164 ng/mL), PIVKA-II (967,41 mAu/mL), e HBV-DNA < 1×102 IU/mL (). O ultra-som mostrou que o diâmetro do tumor principal é de 9,6*4,9 cm. Em agosto de 2022, antes do terceiro ciclo de tratamento combinado, as medições radiológicas das lesões revelaram uma resposta parcial (mRECIST) (). O tempo de resposta é de cerca de 6 semanas. Em setembro de 2022, o paciente tinha sido submetido a três ciclos de tratamento combinado, e as medições radiológicas das lesões revelaram PR (mRECIST), com o tumor e PVTT a encolher significativamente (). Consistentemente, os biomarcadores séricos de HCC incluindo AFP (11 ng/mL) e PIVKA-II (40,96 mAu/mL) diminuíram significativamente. Além disso, o HBV-DNA sérico permaneceu a níveis baixos e a função hepática permaneceu no grau A de Child-Pugh (). Considerando que todas as lesões de HCC deste paciente localizadas no hemilúmen e encolheram após o tratamento combinado, avaliámos a extirpabilidade medindo o FLV e o teste de retenção de indocyanina verde após 15 minutos (ICG-R15). Infelizmente, embora o ICG-R15 (5,2%) tenha cumprido os critérios de segurança para a hepatectomia, o FLV foi insuficiente mesmo após o encolhimento do tumor (como mostrado em , o FLV foi de 404 cm3 e o volume hepático padrão foi estimado como 1049,86 cm3. FLV/ESLV foi de 38,4%).
+Para aumentar o FLV do paciente antes da hepatectomia de salvamento, implementamos esferas de liberação de fármaco TACE (DEB-TACE, 40 mg pirarrubicina carregada) e PVE após discussão na reunião MDT. Lenvatinib, sintilimab e tenofovir disoproxil fumarato foram administrados como antes. A curva de regeneração () após TACE e PVE simultâneos neste paciente mostrou um padrão não linear caracterizado por três fases: (i) crescimento rápido inicial dentro de 4 semanas após TACE e PVE simultâneos, (ii) um patamar, 5-9 semanas após TACE e PVE simultâneos, (iii) crescimento estável daí em diante (). TACE e PVE simultâneos induziram um aumento absoluto de FLV de 62,7% ou um aumento de FLV/ESLV de 24,2% na fase inicial de crescimento rápido de 4 semanas. A taxa de hipertrofia é de 9,05 cm3 por dia, com um aumento de 2,23% de FLV por dia ou um aumento de 0,86% de FLV/ESLV por dia. Na fase de crescimento estável, induziu um aumento absoluto de FLV de 32,2%, ou um aumento de FLV/ESLV de 20,6% dentro de 4 semanas. A taxa de hipertrofia é de 7,72 cm3 por dia, com um aumento de 1,15% de FLV por dia ou um aumento de 0,74% de FLV/ESLV por dia (). Na fase de acompanhamento de 9 semanas (novembro de 2022) após DEB-TACE e PVE combinados, o tumor continuou a encolher e o volume remanescente do fígado aumentou para 670,65 cm3, que ocupou 63,8% do volume normal do fígado, com a atrofia do fígado direito (). Além disso, os níveis séricos de AFP (2,69 ng/mL) e PIVKA-II (31,5 mAu/mL) reduziram-se para o intervalo normal. Os testes de função hepática mostraram grau A de Child-Pugh e ICG-R15 normal.
+Considerámos que este paciente preenchia os critérios de hepatectomia de salvamento de acordo com o consenso de especialistas chineses sobre terapia de conversão para HCC (). Ele foi submetido a uma hemihepatectomia direita após interrupção de lenvatinib durante 3 semanas em Dezembro de 2022 (). O tempo de operação foi de 6 horas com manobra de Pringle intermitente de 2 ciclos. A perda de sangue intraoperativa foi de 500 ml, e ele recebeu transfusão intraoperativa de 400 ml de glóbulos vermelhos e 300 ml de plasma. O exame patológico mostrou necrose de um HCC massivo (resposta patológica maior, MPR) () sem células tumorais observadas nas margens de ressecção (). A análise imuno-histoquímica do tecido ressecado mostrou CD8 (linfócitos dispersos+) e Ki-67 (Li: 10%) (). O paciente só teve ascites pós-operativa (classificação Clavien-Dindo grau II) e recuperou-se após tratamento diurético. Ele alcançou um resultado de livro de texto após hepatectomia e foi dispensado 14 dias após a cirurgia ().
+Na terapia de manutenção pós-operatória do paciente, ele recebeu lenvatinib 8 mg oralmente uma vez ao dia, sintilimab 200 mg intravenosamente uma vez a cada 3 semanas, e tenofovir disoproxil fumarato 300 mg oralmente uma vez ao dia. Não houve evidência clínica de recorrência 9 meses após a ressecção, e os níveis de AFP permaneceram dentro do limite normal (). Ele ainda estava em acompanhamento após a cirurgia.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_342_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_342_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_342_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 42 anos com lúpus cutâneo há 16 anos foi avaliada por hipertensão de início recente e edema de tornozelo de 2 meses de duração. Descobriu-se que ela tinha uma proteinúria de alcance nefrótico (3,7 g por dia) com hematúria microscópica e foi submetida a biópsia renal por suspeita de nefrite lúpica. Ela não tinha coagulopatia, sepse cutânea local ou hipertensão descontrolada no momento da biópsia. O procedimento foi realizado sob orientação de ultrassom, aderindo a precauções assépticas por um estagiário de especialidade experiente em nefrologia. Dois núcleos foram obtidos com dois passes usando uma arma de biópsia renal com mola automática Histo com uma agulha 16G. Não foram observadas complicações durante o período pós-procedimento imediato. A paciente não desenvolveu dor indevida, hematúria ou sangramento evidente no local da biópsia. Ela foi dispensada do hospital no dia seguinte.
+Ela estava tomando 60 mg de prednisolona diariamente e tinha diabetes mellitus induzido por esteroides. Seu controle glicêmico era ruim (HbA1c 9,0%, glicose plasmática em jejum 188 mg/dL) enquanto estava em tratamento com metformina 750 mg três vezes ao dia e gliclazida 40 mg duas vezes ao dia.
+Oito semanas depois, ela foi readmitida com dor no flanco esquerdo, febre intermitente e mal-estar por 1 semana. Ela não apresentou sintomas urinários, hematúria, náusea ou vômito.
+O seu histórico médico, cirúrgico, ginecológico e familiar não foi de outra forma notável. Ela era uma dona de casa, levando um estilo de vida ativo, bem apoiada por membros da família e foi bem complacente com o tratamento.
+Na admissão, ela estava doente, febril (37,5 °C), tinha taquicardia (112 batimentos por minuto) com pressão arterial normal (120/70 mmHg), taxa respiratória (18 por minuto) e saturação de oxigênio (99% no ar ambiente). Ela estava pálida e tinha edema de tornozelo bilateral simétrico, erupção malar e erupção descamativa eritematosa em áreas expostas ao sol. O exame abdominal revelou uma dureza subcutânea extremamente sensível no flanco esquerdo sem eritema, calor ou erupção. Os exames cardiovasculares, respiratórios e neurológicos foram sem observações.
+As investigações revelaram uma leucocitose neutrofílica (contagem total de glóbulos brancos de 22 300 / mm3, neutrófilos de 88% com desvio à esquerda e grânulos tóxicos), uma proteína C-reativa elevada (120 mg/L, referência < 6 mg/L) e uma taxa de sedimentação de eritrócitos de 88 mm na primeira hora. Ela também tinha uma anemia normocítica normocítica (hemoglobina de 8,9 g/dL), funções renais normais (Creatinina 57 micmol/L) e bioquímica hepática normal exceto por hipoalbuminemia (26 g/L). A biópsia renal foi relatada como tendo tecido insuficiente, pois continha apenas túbulos, sem glomérulos.
+A análise de urina mostrou proteinúria e hematúria microscópica sem piúria. As culturas de urina e sangue não apresentaram crescimento de organismos. A ultrassonografia do abdômen mostrou uma área hipoecoica subcutânea sobre o flanco esquerdo, sugerindo uma coleção de fluido. Foi feito um exame de tomografia computadorizada do abdômen com contraste, que mostrou uma coleção de pus retroperitoneal que se estendia para os tecidos subcutâneos através dos músculos da parede abdominal posterior (Fig.
+Ela foi submetida a incisão e drenagem do abscesso, que drenou 400 ml de sangue manchado de pus. A coleta foi encontrada estendendo-se da região retroperitoneal para o plano do tecido subcutâneo, duas regiões que se comunicam através de um canal que penetrava a musculatura da parede abdominal posterior. O abscesso não tinha comunicação com os tecidos renais ou o sistema coletor. A cultura de pus isolou um espectro estendido de beta lactamase produzindo Escherichia coli. Ela foi tratada com 1 g de meropenem intravenoso a cada 8 horas, juntamente com o desbridamento regular do local cirúrgico.
+Os seus sintomas resolveram-se gradualmente com o tratamento e os marcadores inflamatórios voltaram ao normal. A imagem de acompanhamento com ultrassonografia não revelou qualquer recolha residual. Duas semanas depois, foi dispensada dos cuidados no hospital com um plano para repetir a biópsia do rim direito.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 27 anos sem histórico clínico relevante deu entrada no pronto-socorro relatando 15 dias de edema nos membros inferiores e evolução com oligúria. Ela mencionou um ganho de peso nos últimos 15 dias de aproximadamente 5 quilos. No exame físico, apresentou pressão arterial na faixa de crise hipertensiva, edema bipalpebral, ingurgitamento jugular, crepitações basais em ambas as bases pulmonares, e edema em estágio II com fóvea nos quatro membros. O teste de admissão mostrou acidose metabólica com ânion gap elevado, hemograma com leucocitose, neutrofilia, anemia normocítica/normocrômica sem critérios de transfusão, eletrólitos com hipercalemia grave, lesão renal aguda KDIGO 3, e alterações eletrocardiográficas de hipercalemia. Em sua abordagem inicial, por se tratar de uma emergência hipertensiva com um rim comprometido versus uma síndrome nefrítica, foi iniciada conduta médica e, devido à refratariedade, decidiu-se realizar hemodiálise no serviço de nefrologia. Estudos adicionais com ultrassonografia renal mostraram processo parenquimatoso crônico com sinais de exacerbação. A paciente também teve um aumento no perfil de cálcio e fósforo com aumento de PTH, perfil autoimune com apenas um resultado de P-ANCAS positivo (1/160), e perfil infeccioso negativo. A evolução clínica apresentou sinais persistentes de sobrecarga e deterioração progressiva da função renal, e a glomerulonefrite foi considerada rapidamente progressiva. O tratamento começou com pulsos de corticosteróides intravenosos por 3 dias, plasmaferese (7 sessões) e continuidade da terapia de substituição renal. A biópsia renal mostrou glomerulonefrite com crescentes e com proliferação extracapilar mediada por P ANCAS além de glomerulonefrite mediada por complexos imunes com padrão membranoproliferativo sobreposto, que é compatível com doença full-house. Devido a uma evolução clínica satisfatória após a primeira dose de ciclofosfamida, ela recebeu alta para continuidade do tratamento imunossupressor e terapia de substituição renal com hemodiálise.
+
+Cinco dias depois de sair do hospital, a paciente foi readmitida com uma tosse com expectoração purulenta associada à febre, astenia e adinamia. O exame físico mostrou crepitações em ambas as bases pulmonares e edema estágio I nos membros inferiores. A paciente sofreu deterioração progressiva do padrão respiratório, fez anemia com necessidade de transfusão, achados nos exames de imagem com áreas de vidro fosco e infiltrados multilobulares. Foi iniciado cobertura antibiótica (Cefepime) e optou-se por realizar escovado brônquico que detetou hemorragia alveolar macroscópica. A paciente apresentou deterioração progressiva do padrão ventilatório, com a necessidade de intubação orotraqueal e transferência para unidade de terapia intensiva. Após apresentar uma evolução clínica ruim, a paciente evoluiu para óbito.
+
+Estudos de triagem microbiológica (hemocultura, cultura de urina, cultura de lavado broncoalveolar) foram negativos. A família não autorizou uma necropsia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 56 anos de idade, sem histórico de infecções, foi avaliada por palpitação. Ela tinha um ritmo de pulso regular e sem murmúrio cardíaco. Os achados de eletrocardiografia, Holter, eletrocardiografia e raio-X de tórax foram normais. A ecocardiografia transtorácica revelou uma massa de 8 × 8 mm no lado posterior da folha anterior da válvula mitral com insuficiência mitral mínima (Fig. ). O movimento e as dimensões do ventrículo esquerdo foram normais. A ecocardiografia transesofágica demonstrou achados semelhantes. A tomografia computadorizada não mostrou embolia sistêmica. Como se suspeitava de um tumor da válvula, tentou-se a ressecção cirúrgica para prevenir uma possível embolia sistêmica. Durante a cirurgia, descobrimos que a lesão não era um tumor, mas uma protuberância semelhante a um aneurisma na folha anterior sem alongamento da corda (Fig. ). A ressecção triangular e a anuloplastia de anel foram realizadas, e o curso pós-operatório da paciente foi sem intercorrências. O exame patológico mostrou mudança mixomatosa, fibrose e hialinização, confirmando um diagnóstico de doença degenerativa. Agora, sua condição foi boa sem qualquer anormalidade da válvula mitral, incluindo regurgitação, 10 meses após a operação.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma paciente de 51 anos de idade com histórico de 27 anos de transtorno bipolar foi internada na clínica psiquiátrica em setembro de 2017 devido a humor deprimido, ideias de referência, delírios de perseguição e ansiedade. Sabia-se, pelo seu histórico médico, que o seu primeiro episódio psicótico (síndrome paranóide agudo) ocorreu em 1990. A paciente foi internada por algumas semanas e tratada com medicamento antipsicótico (perazina) com um bom resultado. Nos 10 anos seguintes, a paciente foi internada 4 vezes e diagnosticada com depressão e mania. Os episódios depressivos foram tratados com diferentes medicamentos antidepressivos (imipramina, perazina e venlafaxina) em combinação com estabilizadores de humor (carbamazepina e/ou lítio), enquanto os medicamentos antipsicóticos foram usados para tratar a mania. Após a última internação (em 2000) para depressão, a paciente continuou o tratamento (imipramina, perazina, lítio e carbamazepina) como paciente ambulatorial até 2008. O tratamento da paciente foi modificado devido a flutuações no seu estado mental. A imipramina e a carbamazepina foram retiradas e a fluoxetina foi iniciada. Em 2015, a paciente foi internada devido a intoxicação aguda com lítio (> 1,2 mmol/l), falência renal e sintomas extrapiramidais. A carbamazepina foi retirada e a gabapentina foi iniciada para os sintomas extrapiramidais. Além disso, foi diagnosticado hipotiroidismo e foi receitado levotiroxina, que a paciente tomou até 2016. Durante os 2 anos seguintes, a paciente tomou fluoxetina (60 mg/d), perazina (150 mg/d) e gabapentina (800 mg/d). Durante esse tempo, a carbamazepina foi iniciada (200 mg/d, até 800 mg/d) para estabilizar o humor da paciente, mas devido a uma grave deterioração do seu estado mental (intensificação dos sintomas psicóticos e depressivos), o medicamento foi retirado e o lítio (máx. 1000 mg/d) foi reintroduzido. Além disso, a olanzapina (5 mg/d) para sintomas psicóticos e biperiden (4 mg/d) para rigidez muscular foram adicionados. Ao longo da doença (desde o primeiro episódio psicótico em 1990 até à última internação em 2017), não foram diagnosticadas comorbidades psiquiátricas. O hipotiroidismo periódico (em 2015) tratado com levotiroxina e a falência renal causada por intoxicação aguda com lítio foram notáveis para a história da paciente.
+A paciente foi admitida na clínica psiquiátrica em setembro de 2017 devido a humor deprimido, ideias de referência, delírios de perseguição e ansiedade. Durante a sua admissão, não foram observados distúrbios de consciência e a paciente estava auto- e alopsicologicamente orientada. O estado geral da paciente era bom (pressão arterial: 115/70 mmHg, pulso 72, taxa respiratória 16/min e IMC 27,22). Foi observado um murmúrio sistólico regular e os pulmões estavam claros bilateralmente. O abdômen era simétrico sem distensão e os sons intestinais eram normais em qualidade e intensidade em todas as áreas. A paciente tinha pele seca e varizes das extremidades inferiores. Os resultados laboratoriais mostraram níveis de lítio de 1,48 mmol/l, GFR 35 ml/min, creatinina 1,56 mg/dl e WBC 10,42 × 10^3/ml. Foi diagnosticada uma infecção do trato urinário (leucocitose 10,2 × 10^3/ml, resultado positivo da inoculação de urina-Klebsiella oxytoca) e iniciou-se uma terapia antibiótica (sulfametoxazol com trimetoprim). Após 5 dias de tratamento, o estado físico da paciente deteriorou-se, desenvolveu febre de 38,4 °C e os resultados laboratoriais revelaram um nível tóxico de carbonato de lítio de 2,34 mmol/l, creatinina 2,05 mg/dl e GFR 25 ml/min. A insuficiência renal aguda foi diagnosticada por um nefrologista e, como resultado, o lítio foi retirado e a terapia antibiótica foi substituída por ceftriaxone 2 g/d (menor nefrotoxicidade). A paciente recebeu solução salina normal durante dois dias, a fim de diminuir o nível tóxico de lítio. O estado geral da paciente e os resultados laboratoriais melhoraram (nível de lítio 1,34 mmol/l, creatinina 1,94 mg/l, GFR 27 ml/min), e 7 dias depois a terapia antibiótica foi descontinuada. Outros resultados laboratoriais (bioquímica, hematologia, lipidemia, níveis de iões e hormonas- TSH, fT3, fT4) foram encontrados dentro do intervalo normal, pelo que foram excluídos outros distúrbios somáticos, para além da insuficiência renal.
+Após estabilização da sua condição somática, e apesar do seu tratamento (a paciente continuou o tratamento com fluoxetina 60 mg/d, olanzapina 5 mg/d, gabapentina 800 mg/d, perazina 150 mg/d e biperiden 4 mg/d), o estado mental da paciente deteriorou-se significativamente (humor deprimido, ideias de referência, agravamento de delírios de perseguição), pelo que o tratamento foi alterado em conformidade. Todos os medicamentos tomados pela paciente até então foram gradualmente retirados (olanzapina e perazina durante 6 dias; fluoxetina durante 4 semanas, gabapentina durante 3 semanas e biperiden durante 1 semana) e foi iniciado o tratamento com lamotrigina (200 mg/d) e aripiprazol (30 mg/d). A lamotrigina foi usada para substituir o lítio, pois é um bom estabilizador de humor sem qualquer influência nefrotóxica nos rins. A lamotrigina foi iniciada com uma dose de 25 mg/d, que a paciente tomou durante 2 semanas. A dose foi então aumentada para 50 mg/d durante uma semana, e depois aumentada gradualmente a cada semana até à dose final de 200 mg/d. O aripiprazol foi iniciado com uma dose de 7.5 mg/d, a fim de reduzir os delírios e foi aumentado para a dose final de 30 mg/d durante 2 semanas. Como resultado da insuficiente eficácia do tratamento com aripiprazol e lamotrigina, que durou 6 semanas, (ideias de referência, delírios de perseguição foram mantidos e problemas com o sono), a quetiapina foi adicionada (50 mg/d) na 6ª semana. Uma resposta parcial boa ao tratamento foi observada após 7 dias (redução parcial dos delírios e estabilização do humor), pelo que os médicos decidiram aumentar a dose de quetiapina para 400 mg/d, o que levou 9 dias. O tratamento adicional com aripiprazol, lamotrigina e quetiapina resultou no desenvolvimento de NMS. A descrição de NMS e o seu tratamento são apresentados na Tabela.
+Para avaliar e quantificar o papel causal dos medicamentos antipsicóticos na mediação da NMS, foi utilizada a Escala de Probabilidade de Reação Adversa a Medicamento (ADR) []. De acordo com esta escala, cada medicamento foi atribuído a uma categoria de probabilidade com base em pontos, que foram calculados da seguinte forma: aripiprazol 2, lamotrigina 3 e quetiapina 5. Número de pontos: > 9 significa reação aditiva definitiva; 5 a 8 pontos - reação aditiva provável; 1 a 4 - reação aditiva possível e 0 - reação aditiva duvidosa [].
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_411_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher nulípara de 30 anos apresentou-se ao hospital regional com dor aguda no quadrante inferior direito. Ela estava saudável, sem histórico médico significativo. Ela relatou fumar 10-15 cigarros por dia. Uma massa pélvica foi palpada posteriormente e um ultrassom pélvico revelou uma massa anexial direita sugestiva de um cisto ovariano, com a possibilidade de torção devido ao nível de desconforto da paciente. A paciente foi levada para a sala de operações e foi submetida a uma salpingo-ooforectomia direita laparoscópica.
+A massa ovariana (8,5 x 5,0 x 4,0 cm) era sólida e cística, com cistos contendo material leitoso-mucóide. A área sólida tinha uma característica superfície cortada castanho-avermelhada e um dente também foi identificado. As secções histológicas mostraram estroma ovariano (Fig. ) com elementos teratomatosos não estromais limitados (i.e. derivados epidérmicos). O tecido tipo tiróide mostrou múltiplas zonas de aumento de celularidade, aglomeração e alteração nuclear (aumento, clareamento, sulcos e irregularidade da membrana) juntamente com figuras mitóticas dispersas (Fig. ). As características foram diagnósticas de carcinoma papilar da tiróide derivado de estroma. A coloração imunohistoquímica positiva para HBME1, Galectina 3 e CK19 apoiou a impressão histológica. Não foi identificado envolvimento superficial nem invasão do espaço linfovascular.
+A paciente foi encaminhada para a Equipa do Centro de Oncologia Ginecológica, num centro de cuidados terciários, que também envolvia a equipa de cuidados de tiróide, incluindo Otorrinolaringologia e Oncologia de Radiação.
+Foi realizado um exame de tiroglobulina, TSH sérico, anticorpo anti-tiroglobulina e T4 livre, que foram consistentes com um estado de tireoide eutrófica. A ultrassonografia da tireoide mostrou uma glândula levemente aumentada com um nódulo sólido isoecoico de 1,1 cm no pólo superior da glândula tireoide direita e um nódulo sólido hipoecoico de 5 mm na região interpolar da glândula tireoide esquerda. Cistos coloidais medidos bilateralmente até 1,7 cm. Foi realizado um exame de PET com 18 F-FDG da base do crânio até a região proximal da coxa e foram identificadas duas lesões de baixa densidade no lobo direito da tireoide com uma captação de outra forma não notável em toda a glândula tireoide. No entanto, a ausência de captação de FDG no PET não exclui a malignidade da tireoide, pois a maioria é de cânceres de tireoide diferenciados de baixo grau que não são particularmente avidos de FDG.
+Os resultados combinados do ultrassom e da tomografia por emissão de pósitrons levaram a uma biópsia por aspiração guiada por ultrassom. Os resultados da citologia da aspiração por agulha fina no nódulo do lobo direito da tireoide foram positivos para malignidade, consistentes com carcinoma papilar da tireoide. Estes achados foram discutidos com a paciente e uma recomendação de tireoideectomia total foi feita. A tireoide foi ressecada sem complicação.
+A tireóide apresentou múltiplos cistos em ambos os lobos e uma lesão sólida de 1,0 cm no pólo inferior do lobo direito. As características microscópicas foram consistentes com carcinoma papilar da tireóide. Não foi identificada invasão do espaço linfovascular nem extensão extra-tireóidea.
+Os dois tumores foram interpretados como primários independentes e sincrônicos. A presença de derivados epidérmicos misturados no ovário reflete a origem teratomatosa primária. O carcinoma da tireoide foi igualmente considerado como primário, devido à distinta histomorfologia, falta de características agressivas, ausência de invasão linfática ou capsular/superficial em qualquer órgão, e ausência de metástases em outros locais.
+Após a tireoidectomia, a paciente foi vista pela Oncologia de Radiação que recomendou a terapia com I-131. Ela foi tratada em regime ambulatorial e recebeu uma dose de 100 mCi de I-131. O procedimento foi bem tolerado e não houve complicações. O rastreamento de corpo inteiro com I-131 não detectou evidências de doença metastática nodular ou distante.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_467_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Este homem de 77 anos de idade, com um histórico médico incluindo doença arterial coronária e disritmia, apresentou-se na clínica de neurocirurgia após meses de avaliações para episódios repetidos de pré-síncope e pelo menos quatro eventos sincopais, onde o paciente foi encontrado inconsciente ou acordou no chão após presumivelmente ter perdido a consciência. O paciente relatou que esses sintomas e eventos foram precedidos por virar a cabeça para a direita. Em alguns casos, o paciente relatou visão dupla em conjunto com os sintomas pré-sincopal.
+Na avaliação física, o paciente estava neurologicamente intacto. Ele foi capaz de reproduzir os sintomas com rotação da cabeça de aproximadamente 45° para a direita. Por uma questão de segurança, essas avaliações foram realizadas em intervalos curtos para não provocar um evento sincopal completo. Não foi detectada diplopia. Um angiograma de TC (CTa) da cabeça e pescoço demonstrou alterações ósseas consistentes com DISH cervical, bem como um alongamento ósseo "dente" da massa lateral C5 direita, que se projetava no forame vertebral e comprimia o AV []. Um angiograma de subtração digital craniana e cervical baseado em cateter (DSA) demonstrou aproximadamente 74% de estenose do AV direito em C5 na posição neutra, que progrediu para oclusão total com rotação da cabeça direita []. Além disso, o paciente foi encontrado com um AV esquerdo que terminava em uma artéria cerebelar inferior posterior ipsilateral sem se unir ao AV direito.
+Foi realizada uma discectomia anterior cervical C4-5 e fusão (ACDF) sob anestesia endotraqueal geral. Foi empregue a abordagem tradicional de Smith-Robinson para a coluna cervical e foi tomado cuidado especial para não lesar o esófago, que tinha sido deslocado para a direita da coluna cervical por grandes osteófitos hiperostóticos. Para além da discectomia C4-5, foi necessário remover parcialmente os osteófitos em C5 para permitir que o sistema de placa fosse plano. Foi utilizado um enxerto alogénico estrutural e um sistema de placa de titânio de baixo perfil para completar a cirurgia.
+O paciente tolerou bem a cirurgia e recebeu alta no dia 1 pós-operatório. Ele teve uma recuperação sem intercorrências e relatou resolução completa de seus sintomas com rotação da cabeça. Aproximadamente 9 meses após a cirurgia, o paciente passou por uma repetição de CTa e DSA como parte de uma avaliação para disritmia cardíaca. O CTa demonstrou aplainamento do crescimento ósseo em C5, e o DSA não mostrou evidência de compressão de AV nas posições neutra ou dinâmica [].
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_491_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher casada de 78 anos de idade, com vários filhos, foi internada no hospital devido a um tumor cervical. O tamanho do tumor era de 7 milímetros de diâmetro. O histórico médico não apresentava anormalidades. Os órgãos genitais internos não apresentavam anormalidades. O tumor estava localizado na parte posterior da porção vaginal. A paciente foi submetida a remoção cirúrgica do tumor e recebeu alta em alguns dias. O exame histológico: amostra de tecido polipoide é coberta por epitélio escamoso. Imediatamente abaixo do epitélio, encontra-se um tecido conjuntivo hipocelular com vasos sanguíneos de paredes finas. Nas partes mais profundas do tecido, existe uma área celular moderada, não encapsulada, composta por células curtas, ovais, fusiformes com núcleos normocrômicos, ovais, suaves e núcleos não conspícuos. As células formam um grupo discreto, curto, agrupado em torno dos vasos sanguíneos. Os vasos sanguíneos de paredes finas estão dilatados e cheios de glóbulos vermelhos. Poucas células inflamatórias, principalmente linfócitos, estão presentes em alguns campos microscópicos. A análise imuno-histoquímica mostrou que as células tumorais são positivas para vimentina e desmina e negativas para actinina de músculo pequeno, miogenina e antígeno p53. O índice de proliferação, expresso como uma percentagem de núcleos positivos para antígeno Ki-67, é inferior a 1%.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_521_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 38 anos de idade queixou-se de palpitação e dispneia de esforço na sua primeira visita a um hospital local em fevereiro. Ele nunca teve febre, artralgias, perda de peso ou fadiga, nem teve um histórico familiar pessoal ou relevante de doença cardiovascular ou neoplasias. Um murmúrio de coração pansistólico grau II/6 foi ouvido durante o exame físico. A ecocardiografia transtorácica (TTE) revelou uma grande massa no ventrículo esquerdo, ligada ao músculo papilar anterolateral e às cordas tendíneas. O médico local fez um diagnóstico preliminar de suspeita de fibroelastoma intracardíaco ou mixoma, e sugeriu a ressecção cirúrgica para este neoplasma intracardíaco através de uma esternotomia mediana convencional. No entanto, o paciente foi desencorajado pela invasividade da esternotomia, e recusou-se a ter a cirurgia no seu hospital local. Em maio, quando soube da nossa experiência em cirurgia cardíaca minimamente invasiva, veio ao nosso centro.
+Reexaminamos o paciente. O TTE confirmou uma massa cística redonda móvel dentro do ventrículo esquerdo. A massa tinha uma parede hiperecogênica e conteúdo hipoecogênico e estava ligada à folha mitral anterior (Fig. A). Em sístole, a massa prolapsou para o trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) com velocidade de pico acelerada (2,5 m/s), o que levou a regurgitação mitral (Fig. B). O LVOT pareceu normal sem rebordo subvalvular ou hipertrofia septal assimétrica. As tomografias computadorizadas (CT) torácicas e abdominais complementares não mostraram qualquer evidência da existência ou potencial disseminação de neoplasias não cardíacas. Todos os exames laboratoriais incluindo marcadores tumorais foram sem observações.
+A distinção não invasiva de tumores intracardíacos agressivos de não agressivos é um desafio clínico importante. A biópsia pré-operativa para diagnóstico histopatológico é inaplicável a tumores intracardíacos. Neste caso, felizmente, o TTE forneceu informações significativas sobre morfologia, localização, características biológicas, bem como vascularização-perfusão do tumor. A massa tinha uma superfície lisa, borda clara e baixa echodensidade. Nenhuma evidência de imagem mostrou quaisquer características de malignidade como vascularização-perfusão, invasão ou filtração na estrutura cardíaca, permeação para os grandes vasos, ou derrame pericárdico. Assim, havia uma probabilidade bastante alta de que esta massa fosse benigna. Fizemos um diagnóstico de um tumor cístico intracardíaco primário de acordo com a informação obtida, e decidimos remover o tumor.
+Geralmente, um tumor intracardíaco benigno nesta localização e tamanho pode ser acessado através de abordagem trans-aórtica ou do orifício mitral através de uma mini-toracotomia. Como temos experiência suficiente em cirurgia mitral totalmente endoscópica, decidimos realizar a operação numa abordagem totalmente toracoscópica, e gerir a possível deformação e disfunção da estrutura cardíaca, se necessário.
+A ressecção do tumor foi planejada e realizada através de uma abordagem totalmente endoscópica, assistida por vídeo, com toracoscopia e canulação femoral (Vídeo Suplementar). A cirurgia de bypass cardiopulmonar e a abordagem cirúrgica foram estabelecidas como a cirurgia de mitral endoscópica convencional (Fig. A). Um orifício de trabalho de 35 mm foi feito no quarto espaço intercostal, lateral à linha médioclavicular. Após o desinflamento do pulmão direito, foram então colocados dois orifícios adicionais: um orifício de câmera através da linha axilar anterior no quarto espaço intercostal, e um orifício de 8 mm no quinto espaço intercostal lateral para uma pinça de Chitwood transtorácica (Scanlan International, Minneapolis, Minn). Usamos a pinça de Chitwood para ocluir a aorta ascendente e administramos a cardioplegia anterógrada. Foi realizada uma atriotomia esquerda, e o retrator atrial foi aplicado. O orifício mitral e a massa foram então claramente visualizados (Fig. B). A massa era oval e avermelhada, parcialmente ligada à estrutura cordada do músculo papilar anterior e à área A1 da folha mitral anterior através de dois pedículos (Fig. C). Excisamos completamente a massa através das raízes dos pedículos, e cauterizamos cuidadosamente a margem da excisão. O tamanho e a estrutura das abas da válvula mitral e do aparelho subvalvular pareciam ser normais. Não foram encontradas lesões cirúrgicas durante a exploração posterior (Fig. D). O teste salino não mostrou regurgitação mitral.
+A massa excisada tinha 25 mm*20 mm*20 mm de tamanho (Fig. A). O diagnóstico patológico confirmou um simples cisto de sangue, consistente com um espaço cheio de sangue revestido por uma única camada de endotélio. Os pacientes tiveram uma recuperação sem intercorrências. Ele foi capaz de andar no primeiro dia pós-operatório e foi dispensado três dias após a operação. O paciente estava livre de sintomas e trabalhando em tempo integral durante o acompanhamento.
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@@ -0,0 +1 @@
+Relatamos o caso de uma mulher norte-africana de 75 anos de idade, sem história médica notável, admitida por dor pélvica que durava há 4 meses e que não foi aliviada por analgésicos; o trânsito estava sem alterações. Os sintomas foram agravados por melena e astenia que motivaram a consulta médica. Um exame clínico na admissão encontrou uma paciente com um estado hemodinâmico estável, um exame abdominal revelou uma massa pélvica móvel e palpável. Os testes laboratoriais mostraram uma anemia microcítica e hipocromática com níveis baixos de hemoglobina e de hematócrito de 7,3 g/dL e 21%. Um exame de tomografia computadorizada abdominal (TC) mostrou uma grande massa pélvica medindo 11 × 9 cm envolvendo as alças intestinais pequenas, a cúpula da bexiga e o corpo uterino sem derrame peritoneal (Fig. ). Após cuidados primários, a nossa paciente foi submetida a uma laparotomia exploratória. A descoberta intraoperativa foi uma massa pseudoaneurismal castanha do intestino delgado localizada a 80 cm do ângulo de Treitz; esta massa estava a invadir a cúpula da bexiga e o ovário esquerdo e aderindo de perto ao útero (Fig. ). A ressecção limitada do intestino delgado com 10 cm de margem em ambos os lados do tumor estendeu-se às anexas esquerdas e a uma porção da bexiga com anastomose de ponta a ponta foi alcançada. A gestão pós-operativa foi sem incidentes e a nossa paciente foi dada alta no dia 6. A amostra cirúrgica tinha 18 cm de comprimento e incluía um tumor sólido negro com crescimento exofítico que se infiltrava na parede do intestino delgado até à mucosa (Fig. ). Um exame histológico revelou uma proliferação maligna de células grandes com núcleos redondos proeminentes e um citoplasma com manchas eosinófilas ou o local de pigmentos de melanina. A necrose do tumor foi estimada em 30%, o resto do íleo era o local de ileíte crônica (Fig. ). O perfil imunohistoquímico mostrou uma positividade citoplasmática intensa e difusa para os antígenos HMB-45 e PS-100, sugerindo um melanoma maligno (Figs. e). Uma investigação etiológica em busca de um tumor primário do melanoma do intestino delgado foi negativa, uma anoscopia, exames dos olhos e da pele com múltiplas biopsias cutâneas foram realizados sem encontrar qualquer lesão de melanoma.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 74 anos de idade, que trabalhava como lavador de carros, visitou o nosso departamento de cardiologia por desconforto torácico e hipoxemia. Ele não tinha histórico médico anterior e não estava tomando nenhum medicamento. Na chegada, sua temperatura era de 36,8°C, sua pressão arterial era de 94/76 mmHg, sua pulsação era de 117 batimentos/minuto (ritmo regular), sua taxa respiratória era de 24 respirações/minuto, e sua saturação de oxigênio era de 89% em ar ambiente. Apesar da presença de hipoxemia e taquipneia, não pudemos detectar quaisquer outros achados anormais do seu exame físico sugerindo qualquer doença relacionada à hipoxemia. O eletrocardiograma na admissão sugeriu padrão de estresse ventricular direito com bloqueio completo do ramo direito e padrão S1Q3T3. A ecocardiografia na admissão revelou que o ventrículo direito notavelmente aumentado suprimiu a contração do ventrículo esquerdo (). Por conseguinte, foi realizado um exame de contraste por tomografia computadorizada, revelando que a causa subjacente do sintoma era a embolia pulmonar bilateral (). Apesar de outros exames, como a ultrassonografia da veia profunda do membro inferior, não foi possível encontrar a fonte da trombose. Os achados laboratoriais revelaram distúrbios congênitos de coagulação, incluindo deficiência de proteína C/S, deficiência de antitrombina III e síndrome de anticorpos antifosfolípides, sendo negativos.
+Após a admissão, o paciente foi inicialmente administrado com terapia trombolítica sistêmica com monteplase (1.200.000 unidades) e heparina. A tomografia computadorizada de contraste realizada 7 dias após a admissão revelou o desaparecimento completo dos tromboembolismos e os sintomas também foram mitigados.
+Três meses depois, o paciente foi encaminhado ao nosso hospital por causa de desconforto recorrente no peito. Foi realizado outro exame de contraste por TC, que revelou uma nova embolia pulmonar, apesar da terapia anticoagulante contínua com varfarina. O PT-INR durante o período de tratamento estava na faixa de tratamento padrão [PT-INR (1,6-2,6)] e o PT-INR na segunda admissão foi de 2,1. Um trombo gigante (43 × 50 mm) localizado na veia axilar direita, que não pudemos encontrar durante a hospitalização anterior, foi apontado (). A angiografia venosa também foi realizada, revelando um trombo gigante sem vasos colaterais. Como a ecografia por ultrassom mostrou fluxo sanguíneo suficiente ao redor do trombo, o inchaço e a dor do braço direito não foram observados antes da operação.
+Finalmente, conseguimos identificar que a origem da sua embolia pulmonar recorrente era um trombo gigante localizado na veia axilar direita dilatada. Eventualmente, o enorme trombo foi removido cirurgicamente (), e os sintomas foram subsequentemente aliviados. A anticoagulação com varfarina foi continuamente prescrita e o desconforto torácico foi completamente resolvido. O paciente retirou-se do trabalho devido a esta experiência e à sua idade avançada, e não relatou complicações pós-operatórias durante os 2 anos após a operação.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma senhora de 85 anos foi encaminhada por causa de agravamento de astenia, dor lombar, mialgia generalizada e artralgia. A paciente tinha um histórico de bócio tóxico multinodular, hipertensão, fibrilação atrial tratada com metimazol, irbesartan e dabigratan, respectivamente. Uma avaliação cardiológica precisa, incluindo eletrocardiograma e ecocardiografia, excluiu que o agravamento dos sintomas fosse devido a alterações cardiovasculares. Além disso, os testes hematológicos gerais, bem como a função da tiróide, foram normais.
+O quadro clínico foi negativo, exceto pela classe NYHA II, enquanto a radiografia de tórax mostrou a presença de um nódulo muito pequeno no lobo médio do pulmão direito. No entanto, uma tomografia computadorizada (TC) não confirmou a imagem da radiografia, enquanto evidenciou duas grandes massas adrenais bilaterais (85 × 75x62 mm no lado direito, e 62 × 59x24 mm no lado esquerdo), com realce positivo de contraste e lavagem reduzida em imagens atrasadas. As massas apresentaram uma extensão direita para o espaço aorto-caval, incorporando os vasos renais e imprimindo a veia cava inferior (Fig. A, B). Estas características radiológicas foram altamente suspeitas para um tumor adrenais primário. Os valores normais das metaneprinas urinárias excluíram a hipótese de feocromocitoma. Além disso, o diagnóstico de carcinoma adrenais era pouco provável, uma vez que os níveis circulantes de androgénios (testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, Delta4 androstenediona) eram baixos ou normais, exceto por um aumento de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP). Esta descoberta foi confirmada através de duas medições repetidas (2.88 mcg/L e 2.79; valor normal entre 0.13 e 0.51). Os níveis de 17-OHP foram testados por radioimunoensaio. A sensibilidade do ensaio foi de 0.01 ng/dL, enquanto os coeficientes de variação intra- e inter-ensaio foram ambos de 9.0%). A restante avaliação hormonal revelou níveis muito baixos de cortisol plasmático matinal e de cortisol livre urinário 24 horas no intervalo normal, níveis elevados de ACTH com baixa concentração plasmática de aldosterona, apontando para o diagnóstico de PAI (Tabela).
+A avaliação radiológica descartou a presença de hemorragias adrenais que podem ocorrer durante a terapia anticoagulante crônica, particularmente durante o tratamento com dabigratan. Embora tenha sido descrito anteriormente [], esta é uma condição muito rara, difícil de diagnosticar e potencialmente fatal se não for reconhecida e tratada prontamente.
+Após o diagnóstico de PAI, o nosso paciente iniciou a terapia de substituição com glucocorticoides e mineralcorticoides (acetato de cortisona e fludrocortisona) com um benefício clínico parcial. Para caracterizar melhor as lesões adrenais, a biópsia adrenais, inicialmente recusada pelo paciente, foi realizada 4 meses depois, quando uma segunda tomografia computadorizada mostrou um aumento significativo das duas massas adrenais (a direita resultou 150 × 110x120 e a esquerda 110 × 95x44 mm) (Fig. C, D). A histologia revelou um linfoma não-Hodgkin de alto grau com um imunofenótipo consistente com aspetos intermédios entre linfoma B difuso de grandes células e linfoma de Burkitt, com um índice de proliferação elevado (KI-67 > 90%) (Fig.
+Devido à complexa apresentação clínica, bem como à classificação atípica, a paciente recebeu quimioterapia com epirrubicina, vincristina, ciclofosfamida e rituximab (anticorpo monoclonal anti CD20), associado a metilprednisolona, que resultou numa remissão clínica e radiológica completa no prazo de um ano (Fig. E, F). Após 2 anos desde o diagnóstico e um total de 6 ciclos de rituximab, a paciente encontra-se em muito bom estado clínico e está atualmente a tomar apenas a terapia de substituição para a insuficiência adrenal.
+Considerando os altos níveis de 17-OHP no diagnóstico, levantamos a hipótese de uma deficiência parcial de 21-hidroxilase, que poderia ter levado, juntamente com o efeito de massa, ao aparecimento de PAI. No entanto, após dois anos, o teste de ACTH evidenciou uma atividade normal de 21-hidroxilase (linha de base e estimulada 17-OHP foram 0,34 e 0,46 mcg/L, respectivamente).
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@@ -0,0 +1 @@
+Um japonês de 72 anos de idade foi transferido para o nosso hospital com consciência ligeiramente prejudicada e distúrbio da marcha. Ele estava saudável até a manhã daquele dia, mas a sua esposa o encontrou ferido em frente à sua casa ao voltar para casa. Ele tinha um hematoma subcutâneo na região occipital, e parecia ter escorregado acidentalmente. Na nossa avaliação inicial, a sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow foi de 13 (E3V4M6). Ele não conseguia levantar as pernas ou ficar de pé. Um exame neurológico revelou paralisia motora pura das pernas. Não havia distúrbios sensoriais. O teste muscular manual revelou pontuações de 5/5 para os membros superiores. No entanto, essas pontuações foram de 0/5 para os iliopsoas bilaterais, tibial anterior e tibial posterior, 3/5 para ambos os adutores e isquiotibiais, e 1/5 para ambos os quadríceps femorais. Os espasmos dos tendões profundos em ambos os membros inferiores e superiores foram ligeiramente diminuídos e sem lateralidade. Não foram observados achados laboratoriais significativamente anormais, incluindo hipocalemia ou resposta inflamatória, num exame geral de sangue. A tomografia computadorizada (TC) do cérebro revelou uma hemorragia subaracnóide, hematoma subdural e contusões nos lobos frontais basais e nos lobos frontais superiores [Figura e]. A ressonância magnética (RM) da sua coluna vertebral revelou estenose do canal vertebral cervical e espondilolistese lombar; no entanto, estas lesões não podiam explicar a paralisia motora pura de ambas as pernas []. Foram realizadas mais investigações de MRI do cérebro. A ressonância magnética axial ponderada em T2* revelou contusões nos lobos frontais basais e nas regiões parasagitais bilaterais []. A ressonância magnética axial, coronal e sagital de inversão atenuada por fluido (FLAIR) revelou claramente lesões da substância branca nos lobos frontais pré-centrais bilaterais [Figuras e ]. Ele apresentou paralisia motora pura de ambas as pernas sem distúrbios sensoriais, tais como parestesia, e as lesões dos lobos frontais pré-centrais bilaterais explicaram este sintoma. Concluímos que as contusões cerebrais causaram a paraplegia porque a sua paralisia motora pura ocorreu rapidamente, e ele tinha um hematoma subcutâneo na região occipital. Foi tratado de forma conservadora. Os reflexos tendinosos profundos dos membros inferiores aumentaram durante a hospitalização. Ele recebeu reabilitação, mas a apatia e a disfunção executiva retardaram as melhorias na sua marcha. Duas semanas após a hospitalização, ele foi capaz de levantar os joelhos. A ressonância magnética coronal e axial FLAIR nessa altura revelou áreas de alta intensidade nas regiões pré-centrais frontais bilaterais que eram mais amplas do que as observadas na ressonância magnética inicial [Figuras e ]. À medida que a reabilitação continuou, a sua consciência melhorou modestamente, e a paraplegia também melhorou gradualmente. Oito semanas após a hospitalização, o teste muscular manual dos membros inferiores revelou melhorias de quase 4/5 em ambos os membros. Ele recebeu treino de marcha e foi capaz de andar aproximadamente 20 m com um andador. Nessa altura, o tamanho total da lesão na ressonância magnética FLAIR foi significativamente reduzido [Figuras e ]. Ele foi dispensado para um hospital de reabilitação subagudo oito semanas após a hospitalização.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma menina de cinco dias de idade, nascida por cesariana, chorou imediatamente ao nascer. A mãe não tinha comorbidades e descreveu a gravidez como normal. Durante a gravidez, a mãe fez um raio-X da perna, mas não estava ciente da gravidez na altura. Não há histórico familiar de anomalias congénitas, e o bebé nasceu de pais que não têm parentesco. O bebé nasceu com um apêndice semelhante a um tronco que surgiu do canto superior médio do olho esquerdo, com 26 mm x 12 mm de tamanho, com um pequeno trato com descarga de fluido cerebrospinal. A cavidade nasal esquerda era hipoplásica com anoftalmia esquerda. Não se observou fenda palatina, lábio leporino ou atresia das vias aéreas. (fig.
+Uma ecocardiografia bidimensional (2D echo) revelou uma doença cardíaca congénita cianótica complexa, incluindo um duplo orifício do ventrículo direito com um grande defeito do septo ventricular de 8 mm, grandes vasos mal posicionados, uma ligeira obstrução do tracto de saída do ventrículo direito com um gradiente de pressão de 26 mmHg, um pequeno ducto arterial patente (PDA) com um shunt esquerdo-direito e artérias pulmonares ramificadas confluentes. Dois defeitos do septo atrial secundário (ASD) foram observados de 4 mm e 25 mm com uma estrutura e função biventricular normal. Na ressonância magnética (MRI) (fig. ) do cérebro, foram observados uma hidrocefalia ligeira, colpocefalia bilateral (cornos occipitais maiores do que o normal devido a uma substância branca não desenvolvida no cerebelo posterior) com hipodensidades brancas periventriculares bilaterais e agenesia do corpo caloso. A tomografia computorizada (CT) com uma reconstrução 3D (figs. e ) da face revelou defeitos ósseos menores do osso nasal esquerdo, processo frontal do maxilar e ausência de cornetos nasais. Os seios maxilares e etmoidais foram subdesenvolvidos, num grau maior no lado esquerdo da criança. A tomografia computorizada do tórax e abdómen revelou uma vértebra hemivertebral que envolve o corpo vertebral T10, causando escoliose focal com convexidade do lado direito.
+Os pais do nosso paciente adiaram o tratamento e optaram por esperar até que a criança crescesse.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_667_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Em uma paciente de 78 anos de idade com longa história de FA persistente e recorrências de FA sintomática, apesar de múltiplos procedimentos de ablação anteriores e veias pulmonares persistentemente isoladas, realizamos isolamento do LAA aplicando uma linha anterior e uma linha do istmo mitral. Após um período de espera de 6 semanas após a LAAI e anticoagulação oral com um novo anticoagulante oral direto (Apixaban), readmitimos a paciente para implantar um dispositivo oclusor LAA endocardial (Watchman; Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA). Um pré-procedimento de ecocardiografia transesofágica (TOE) foi realizado e excluiu um trombo na aurícula esquerda (LA). O novo anticoagulante oral foi interrompido no dia do procedimento. Sob sedação profunda usando midazolam, sufentanil, e infusão contínua de propofol, uma única punção transseptal foi realizada usando uma bainha transseptal regular de 8,5 Fr SL1 (St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, EUA) após um cateter de diagnóstico multi-eletrodo ser inserido no seio coronário. A heparina intravenosa foi administrada com um tempo de coagulação ativado alvo (ACT) de 300 s. A angiografia do LAA foi realizada revelando uma morfologia de “asa de frango” (Figura). O diâmetro máximo na zona de aterragem, medido em fluoroscopia e TOE, foi de 30 mm. Consequentemente, um dispositivo Watchman de 33 mm foi selecionado para ocluir o LAA. A bainha transseptal foi trocada por um guia-fio regular para a bainha Watchman não dirigível de 15 Fr (Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA), que foi suavemente avançada sobre o fio para a zona distal do LAA até que o marcador correspondente se encontrasse na zona de aterragem predefinida. De repente, a paciente ficou hipotensa e a TOE mostrou uma efusão pericárdica massiva (Figura). A pericardiocentesis imediata foi realizada e um cateter pigtail de 7 Fr foi introduzido no espaço pericárdico. A bainha Watchman de 15 Fr foi imediatamente retirada para a veia cava inferior para evitar a potencial formação de trombos ao longo da bainha. A ACT foi medida com 357 s. Um total de 5000 I.E. de protamina foi imediatamente aplicado resultando numa ACT de 157 s. O sangue epicardial aspirado foi autotransfundido através de um acesso na veia femoral direita, mas apesar da aspiração contínua a efusão permaneceu inalterada indicando uma perfuração maciça da zona distal do LAA.
+Enquanto isso, o paciente foi entubado. Suspeitando-se de perfuração distal da LAA como a fonte do sangramento maciço, a oclusão proximal da LAA foi desejada. Portanto, uma nova punção transseptal usando uma bainha SL1 de 8,5 Fr (St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, EUA) foi realizada, e um fio guia foi avançado para a LAA. O fio guia passou pela LAA distal para o espaço pericárdico provando a perfuração distal da LAA. Agora, a bainha transseptal SL1 foi trocada pela bainha de fio guia 12F FlexCath Advance (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, EUA) que foi avançada para a base da LAA seguida pela introdução de um cryoballoon de 28 mm (ArcticFront Advance, Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, EUA). O cryoballoon foi gentilmente movido sobre um fio guia para a base da LAA e insuflado manualmente usando o kit de retração manual do cryoballoon (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, EUA) (Figura). O meio de contraste foi aplicado sobre a bainha Flexcath e demonstrou a selagem completa da LAA (Figura). Mais tarde, o sangue epicárdico poderia ser completamente aspirado resultando em estabilidade hemodinâmica do paciente.
+Como a cirurgia de emergência de coração aberto neste paciente mais velho teria sido associada a um risco peri e pós-operatório elevado, decidimos tentar o fecho epicardial do LAA aplicando o dispositivo de sutura epicardial Lariat (Sentreheart, Redwood City, CA, EUA). Foi realizada outra punção epicardial anterior e o ímã epicardial foi introduzido através da bainha epicardial Lariat enquanto o ímã endocardíaco foi avançado através de uma segunda bainha transseptal e através do balão criogénico deflacionado temporariamente para o LAA. Ambos os ímãs foram conectados e o dispositivo Lariat foi introduzido no pericárdio e foi avançado suavemente através do LAA e através do balão criogénico até à base do LAA (Figura). Depois da verificação ecocardiográfica e fluoroscópica da posição da armadilha Lariat, a armadilha foi fechada e o balão criogénico foi deflacionado e puxado para dentro do LA que resultou no fecho completo do LAA (Figura). A sutura Lariat foi apertada uma e outra vez após um período de espera de 5 minutos. Uma avaliação final TOE assim como outra injeção de contraste através da bainha transseptal demonstrou o fecho completo do LAA, não ocorreu mais efusão pericárdica. Todas as bainhas exceto um pigtail catéter pericardial de 7 Fr foram removidas e o paciente foi transferido para a UTI para monitorização adicional. O paciente foi extubado 2 horas após o fecho do LAA e após exclusão de mais efusão pericárdica durante as próximas 24 horas o pigtail catéter foi removido. Ela foi dada alta 10 dias após o procedimento. Três meses após a alta a paciente teve um episódio de FA persistente que requereu cardioversão elétrica e não teve mais efusão pericárdica.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_683_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem caucasiano de 82 anos de idade chegou ao departamento de emergência do nosso hospital a queixar-se de uma hematúria total, macroscópica e indolor que começou há 24 horas. O seu histórico médico inclui alguns sintomas do trato urinário inferior, que começaram há seis anos, diabetes mellitus insulinodependente e um episódio de AVC há cinco anos. Os exames clínicos foram normais e o exame retal digital (DRE) foi negativo para achados patológicos. O volume estimado da próstata foi de 70 ml. Os achados laboratoriais foram normais e o PSA total no soro foi de 3,7 ng/ml.
+Na ultrassonografia abdominal, o volume da próstata foi calculado como 65 ml, e o volume residual foi de 45 ml. Durante a cistoscopia, a mucosa da bexiga tinha uma aparência macroscópica normal e um lobo médio prostático alargado com pequenas áreas de hemorragia foi observado.
+O paciente deixou o hospital com finasterida, 5 mg 1 × 1, e tamsulosina, 0.4 mg 1 × 1. Três meses depois, o PSA no soro foi de 2.9 ng/ml.
+Cinco meses depois, o paciente voltou ao departamento de emergência por retenção urinária. Um cateter Foley 18F foi inserido e, 15 dias depois, o paciente fez uma ressecção transuretral da próstata (RTUP). Durante a operação, encontramos uma vermelhidão difusa de toda a próstata, especialmente na área da uretra prostática proximal ao verumontanum. A vermelhidão envolveu o colo da bexiga, a área do triângulo e a parede lateral esquerda da bexiga. A mesma área foi caracterizada por edema difuso. Os lobos laterais e médios da próstata foram removidos e biopsias de copo frio foram tomadas da área edematous do colo da bexiga e da parede lateral. O exame histológico mostrou adenocarcinoma prostático ductal (Figuras e). A tomografia computadorizada do abdômen superior e inferior e do tórax e a tomografia óssea foram negativos para metástase.
+O paciente foi tratado com triptorelina, 3,75 mg uma vez/mês e bicalutamida, 50 mg 1 × 1. O PSA no soro aos três, seis e 12 meses após a RTU foi de 0,1 ng/ml. O paciente permanece assintomático e entrou num protocolo de acompanhamento de seis meses.
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+Um homem de 70 anos, destro, que apresentou os primeiros sinais de DP aos 60 anos, foi admitido no nosso hospital por alterações comportamentais. Ele apresentou uma história de seis meses de crença delirante de que a sua esposa estava a ter um caso com alguém. Ao mesmo tempo, começou a mostrar um óbvio aumento da libido, apresentando-se como masturbação frequente.
+O paciente notou que tinha um tremor na mão direita há dez anos e, então, desenvolveu acinesia e rigidez. Foi diagnosticado com DP por um neurologista aproximadamente um ano depois. Após o tratamento com levodopa-benserazida (200-50 mg/d), ele inicialmente mostrou uma melhora significativa. Seus sintomas então progrediram para dificuldade de virar durante uma caminhada, constipação, disfunção olfativa e sonhos vívidos que provocam ansiedade. Há sete anos, o paciente começou a comer compulsivamente com um aumento significativo no consumo de alimentos, comendo 3-4 vezes por noite, e os sintomas duraram aproximadamente um ano. Há seis anos, foram receitados o pramipexole (0.75 mg/d) e selegiline (1 mg/d). A sua dose de pramipexole foi aumentada para 1.5 mg/d. No ano passado, a sua memória diminuiu, especialmente a memória recente. Há cerca de seis meses, começou a acusar a sua esposa de ter um caso com alguém, embora não pudesse fornecer qualquer prova de infidelidade. A crença delirante foi confirmada pela sua esposa e dois filhos. Ao mesmo tempo, começou a mostrar um aumento óbvio na libido, apresentando-se como masturbação frequente. Três meses antes da sua admissão atual no hospital, desenvolveu alucinações visuais de ver fantasmas na janela. Esta alucinação visual foi tão vívida que muitas vezes pediu aos membros da família para exorcizarem os fantasmas.
+O paciente estava saudável. Ele negou um histórico de hipertensão, diabetes mellitus, doença cerebrovascular prévia ou outras complicações neurológicas. Ele não tinha histórico psiquiátrico.
+O paciente tinha um diploma universitário e estava aposentado da Procuradoria Popular Municipal. Ele negou um histórico de abuso de drogas ou álcool, tabagismo e promiscuidade sexual. Um de seus cinco irmãos tinha DP, mas não havia histórico familiar de doença psiquiátrica. O paciente é casado e tem dois filhos que vivem de forma independente.
+O exame geral do paciente foi normal. O exame neurológico revelou uma expressão facial mascarada. O exame motor revelou bradicinesia moderada e rigidez de todos os quatro membros. Um tremor de repouso leve estava presente na extremidade superior direita do paciente, e ele apresentou dificuldade na iniciação da marcha e na virada. Um balanço reduzido do braço foi observado ao caminhar, e seu desempenho no teste de puxar para trás foi negativo. Não foram encontrados outros sinais neurológicos positivos. As pontuações do paciente nas escalas de classificação foram as seguintes: 29 na Parte III da Escala de Classificação de DP Unificada, estágio II na escala de Hoehn e Yahr, 9/30 no Mini-Mental State Examination, 13/30 na Escala de Avaliação Cognitiva de Montreal, 11 na Escala de Classificação de Depressão de Hamilton, e 11 na Escala de Classificação de Ansiedade de Hamilton.
+Os seguintes testes laboratoriais estavam dentro dos limites normais: contagem de células sanguíneas, função hepática e renal, função da tiróide, eletrólitos, vitamina B12, folato, sífilis e marcadores tumorais.
+A ressonância magnética (MRI) mostrou atrofia frontotemporal bilateral leve (Figura). A sequência T1, T2 e FLAIR mostrou atrofia temporal, com alargamento do corno posterior do ventrículo lateral (Figura -); e a vista sagital da ressonância magnética mostrou atrofia frontal leve (Figura).
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+Um homem de 28 anos apresentou uma tosse seca crônica e perda de peso com duração de 1 ano, e 2 meses de agravamento da dor nas costas no meio do tórax acompanhada por fraqueza bilateral nas extremidades inferiores. Notavelmente, não houve exposição conhecida à tuberculose, viagens recentes, tabagismo, ou histórico de uso de drogas intravenosas. No exame físico inicial, ele apresentou crepitações bilaterais e fraqueza nas extremidades inferiores (4/5).
+A ressonância magnética revelou uma coleção epidural que causava compressão da medula espinal de T5 a T6; isto foi acompanhado por um derrame pleural de tamanho moderado, do lado esquerdo, uma consolidação do lobo inferior/lingular esquerdo, e múltiplas lesões cavitárias no pulmão direito [-]. O paciente foi inicialmente diagnosticado com tuberculose pulmonar/doença de Pott e mielopatia, resultando no regime padrão de tuberculose de rifampina, isoniazida, pirazinamida, e etambutol.
+A cirurgia incluiu uma descompressão T5-T6 (e.g., costotransversectomia); a massa ventral (e.g., anterior ao cordão) foi removida. Isto foi seguido por redução aberta e uma fusão posterior T4-T8.
+Um fragmento de tecido ósseo de 1,2 cm x 0,9 cm x 0,6 cm da lâmina T6 e um agregado de 3,0 cm x 2,0 cm x 1,0 cm do tecido epidural T6 demonstraram um adenocarcinoma metastático, provavelmente primário do pulmão.
+O curso pós-operatório da paciente foi complicado por uma incapacidade de ser retirada do ventilador; os altos requisitos de oxigênio foram atribuídos à doença do pulmão esquerdo. Uma radiografia de tórax realizada no dia da cirurgia demonstrou um aumento do derrame pleural esquerdo e um pneumotórax esquerdo. Também havia opacidades/nódulos dispersos no espaço aéreo perihilar direito, considerados infecciosos/inflamatórios.[] A paciente subsequentemente experimentou uma insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, síndrome de angústia respiratória aguda, choque e parada cardíaca. De interesse, a reação em cadeia da polimerase da tuberculose voltou negativa.
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+Um homem de 18 anos foi internado no hospital a 5 de fevereiro de 2021 com um histórico de sibilos intermitentes nos últimos 15 anos, que se agravaram nos últimos 9 dias.
+Há quinze anos, o paciente foi diagnosticado com asma brônquica. Ele recebia regularmente salmeterol e ficasone inalação (50 μg/100 μg ou 50 μg/2500 μg, 1 inalação bid), mas as exacerbações agudas ocorriam geralmente 1-2 vezes por ano, tipicamente entre os meses de outubro e dezembro. Nove dias antes da admissão, o paciente desenvolveu sibilos, mas não tinha febre. A contagem de glóbulos brancos era de 10,56 × 109/L, a percentagem de neutrófilos era de 45,3%, e a percentagem de eosinófilos era de 17,6%. Ele foi tratado com um antibiótico (moxifloxacina) durante 3 dias, mas não houve melhora significativa dos sintomas. Dois dias antes da admissão, ele tinha tosse com uma pequena quantidade de expectoração de cor branca. A tomografia computadorizada de tórax (TC) mostrou consolidação no segmento basal anterior do lobo inferior direito, e havia múltiplos pequenos nódulos com margens difusos ao redor da periferia, alguns dos quais se fundiram em pequenas manchas de consolidação (Figura). Portanto, ele foi hospitalizado para avaliação e tratamento adicionais.
+O histórico do paciente incluiu luxação congênita do quadril desde a infância e deformidade do desenvolvimento das extremidades inferiores, devido às quais ele dependia de uma cadeira de rodas para se locomover. O paciente foi diagnosticado com bexiga neurogênica há 6 anos, devido a disúria e insuficiência renal obstrutiva, devido à retenção urinária. A cistostomia foi realizada há 5 anos. A hipertensão foi diagnosticada há 5 anos (pressão arterial sistólica até 160 mmHg). A pressão arterial foi controlada abaixo de 130/90 mmHg após o tratamento com fosinopril oral (10 mg, qd). A deformidade da escoliose foi descoberta há 4 anos. Ele também foi prescrito sertralina oral 50 mg uma vez por noite para tratamento de depressão há 4 anos. Dois anos atrás, ele foi prescrito omeprazol oral para tratamento de esofagite de refluxo.
+Havia um histórico familiar positivo de asma brônquica (a mãe e a avó da paciente foram afetadas).
+O exame físico na admissão revelou o seguinte: temperatura corporal, 36,7 °C; pulso, 104 batimentos/min; taxa respiratória, 18 batimentos/min; pressão arterial 131/87 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). O paciente estava consciente e não apresentava sinais de cianose. Não foram ouvidos estertores secos ou úmidos em nenhum dos pulmões. Os exames cardiovasculares e abdominais foram normais.
+Os testes laboratoriais após a admissão revelaram o seguinte: contagem de glóbulos brancos, 11.75 × 109/L; hemoglobina 159 g/L; contagem de plaquetas, 201 × 109/L; percentagem de neutrófilos 41.7% (valor absoluto 4.9 × 109/L); percentagem de eosinófilos 24% 6% (valor absoluto 2.89 × 109/L); procalcitonina sérica 0.056 ng/mL; proteína C-reativa 1.43 mg/dL; T-SPOT, teste G, teste GM, anticorpo Mycoplasma pneumoniae e anticorpo Chlamydia pneumoniae foram todos negativos; anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos e perfis de anticorpos antinucleares também foram negativos; alergénio total IgE > 5000 KU/L; Aspergillus fumigatus (m3) 66.4 (grau 5) KU/L; anticorpo IgG Aspergillus 276.2 AU/mL (valor de referência < 80) (Tabela).
+Para esclarecer ainda mais a natureza das lesões pulmonares, foi examinado o fluido de lavagem broncoalveolar. Na contagem de células no fluido de lavagem broncoalveolar (Tabela), a proporção de eosinófilos foi de 35%. Foi realizada uma biópsia pulmonar percutânea guiada por ultrassom; os achados histopatológicos (Figura) foram a presença de estruturas alveolares, leve alargamento dos septos alveolares e infiltração de um grande número de eosinófilos e uma pequena quantidade de células linfoplasmocíticas espalhadas no septo alveolar; interstício. Foi observada uma pequena quantidade de exsudado eosinófilo em alguns espaços alveolares, sem sinais de necrose, granulomas típicos ou vasculites. Com base no histórico de asma, eosinofilia no sangue periférico, IgE total IgE e IgG positiva para Aspergillus fumigatus, foi estabelecido um diagnóstico de ABPA. Após 1 mês de tratamento com prednisona, um teste de sangue de rotina mostrou que a contagem de glóbulos brancos era de 9.13 × 109/L, e a percentagem de eosinófilos era de 0.4% (valor absoluto 0.04 × 109/L). A tomografia computadorizada do tórax (Figura) mostrou reabsorção da sombra no lobo inferior direito; só foram observados cordões fibrosos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_768_pt.txt
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+Uma mulher de 49 anos apresentou fraqueza progressiva de ambas as extremidades inferiores com duração de 2 anos (ou seja, acamada). Inicialmente, foi diagnosticada erroneamente com esclerose múltipla (EM). No exame, apresentou uma paralisia espástica grave com reflexos hiperativos/sinais de Babinski bilaterais. A ressonância magnética torácica demonstrou uma lesão intramedular focal com um componente exofítico ao nível da T6 com uma intensidade de sinal T2 mista [Figura 1]. Utilizando um microscópio cirúrgico, a paciente foi submetida a uma laminectomia e mielotomia mediana, resultando numa excisão tumoral bruta total [Figura 2]. A lesão provou ser um teratoma maduro [Figura 3]. Dez dias após a operação, a ressonância magnética confirmou a ressecção total do tumor [Figura 4]. Dez meses depois, a força da sua extremidade inferior direita melhorou drasticamente, mas a paralisia inferior esquerda permaneceu inalterada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_782_pt.txt
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+Um paciente do sexo masculino de 73 anos apresentou um nódulo subcutâneo firme na pálpebra superior direita. A lesão estava presente há 10 anos, crescendo lentamente e sem dor. A massa era redonda, relativamente dura e movia-se livremente sob a pele, sem dor na palpação ou mobilização. A pele sobrejacente não apresentava sinais inflamatórios ou pigmentação anormal. Não houve restrição nos movimentos oculares, e os restantes exames oftalmológicos foram normais.
+O paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada orbital que revelou uma massa extra-cônica, adjacente à inserção do reto lateral, sem distorção do globo ou invasão das estruturas ósseas ou musculares. A massa tinha uma densidade heterogênea, e dois cistos estavam presentes em sua porção superoanterior [].
+Foi realizada uma biópsia excisional sobre a derme da pálpebra superior, através de uma incisão horizontal de 15 mm no terço lateral da prega da pálpebra. O tumor estava bem circunscrito, sem aderências e foi facilmente dissecado e removido na sua totalidade. A glândula lacrimal foi encontrada independente da massa, com uma aparência normal. A incisão foi fechada com uma sutura de polipropileno 6.0. A aparência pós-operatória pode ser observada em.
+No exame patológico bruto, o nódulo foi bem definido com dimensões de 20 mm x 15 mm x 12 mm. Foi encontrada uma superfície de corte lisa e bronzeada, com pequenas áreas cavitadas contendo um material esbranquiçado pastoso. A amostra total foi submetida a exame histológico. O tumor foi totalmente encapsulado e apresentou um padrão bifásico, consistindo num estroma condromixoide e num componente epitelial []. O epitélio foi organizado em ninhos, cordões e tubos, ou ramificações glandulares em camadas por um epitélio duplo, no qual a camada epitelial interior apresentava características apócrinas, tais como decapitação [Figura e ]. Não foi encontrada nenhuma atipia significativa. Numerosos cistos estavam presentes no tumor, revestidos por um epitélio escamoso estratificado metaplásico e contendo tampões epiteliais queratinizados no lúmen []. Não foram encontradas áreas de necrose, hemorragia intersticial ou atividade mitótica apreciável. Não foram identificados nódulos satélites. A imunohistoquímica revelou uma expressão variável das células epiteliais interiores para as apócrinas AE1/AE3 e para o antigénio carcinoembriónico (CEA) [Figura e ]. As células epiteliais exteriores e o componente estromal expressaram vimentina e a proteína S100 [Figura e ]. Não foi encontrada nenhuma evidência de parênquima da glândula lacrimal ou sinais de alterações malignas. Estes achados definiram o tumor como um adenoma pleomórfico palpebral e foram consistentes com a diferenciação apócrina.
+O trabalho sistêmico foi negativo para metástase; assim, o paciente foi mantido sob vigilância com observações periódicas. Em 2 anos de acompanhamento, ele permaneceu assintomático sem sinais de recorrência local.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_818_pt.txt
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+Uma mulher caucasiana de 43 anos apresentou-se na sua 32ª semana de gestação com um tumor da glândula parótida. Notara o inchaço a aumentar ao longo dos últimos seis meses. Não apresentava outros sintomas, sem qualquer dor, dificuldades de abertura da boca ou disfunção do nervo facial. A ultrassonografia do seu pescoço mostrou uma lesão parótida com 40 × 30 × 27,5 mm de tamanho, com uma aparência heterogénea. Tendo em conta o seu estado avançado de gravidez, aconselhámos uma gestão conservadora sob a forma de observação e revisão regular até ao nascimento.
+Na próxima revisão do paciente, apenas cinco semanas depois, notamos um rápido crescimento da lesão com expansão para o espaço parapharyngeal. Ainda não havia envolvimento do nervo facial, embora a abertura da boca do paciente fosse ligeiramente limitada. A ressonância magnética (MRI) do pescoço mostrou que o tumor havia aumentado para 70 × 60 × 60 mm, atingindo o espaço parapharyngeal com obstrução acentuada da orofaringe de cerca de 50% (Figuras ,). Outros testes diagnósticos, como a citologia por aspiração com agulha fina (FNAC), foram discutidos. Estávamos preocupados com o risco de malignidade e com o aumento das complicações locais devido ao rápido crescimento. Considerando o risco de disseminação de células tumorais e a falta de fiabilidade da FNAC na identificação da natureza maligna do carcinoma da parótida [], decidimos realizar uma ressecção cirúrgica para evitar mais complicações e obter um diagnóstico seguro.
+Após discutir este caso com os ginecologistas na nossa reunião interdisciplinar do painel de tumores, foi decidido fazer o parto por cesariana na 38ª semana de gestação com anestesia epidural usando mepivacain e sufentanil. A ressecção cirúrgica do tumor foi realizada quatro dias depois. Foi possível remover completamente o tumor através de uma incisão cervicofacial padrão sem a necessidade de remover a mandíbula. Embora o tumor tivesse esticado o nervo facial para o dobro do seu comprimento habitual, não houve disfunção nervosa pós-operatória (House Brackmann grau I).
+Na análise histológica, a lesão foi identificada como um adenoma pleomorfo sem evidência de malignidade (Figura). A imuno-histoquímica não mostrou qualquer expressão positiva de receptores de estrogénio ou progesterona. A nossa paciente permaneceu bem sem evidência de recorrência após um ano de acompanhamento.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 71 anos apresentou-se num hospital regional com disfagia que se agravou gradualmente durante dois anos. Ele não tinha tido disfagia ou vómitos antes, nem tinha feito uma endoscopia. A esofagogastroduodenoscopia revelou um M-ED gigante e múltiplos pequenos divertículos no esófago inferior com estenose leve, embora o endoscópio tenha passado por ele sem dificuldade (Fig.
+A tomografia computadorizada revelou um M-ED de 8 cm de comprimento no lado direito do esófago. O teste de deglutição de bário confirmou o diagnóstico de M-ED e múltiplos pequenos divertículos no esófago inferior com algum estreitamento, embora o bário tenha passado prontamente através da junção esófago-gástrica (EGJ) (Fig. a). O HRM (Starlet, Star Medical, Inc, Tóquio, Japão) revelou uma pressão de relaxamento integrada média (IRP) de 14,6 mmHg (limite superior; 26 mmHg), uma latência distal (DL) de 6,4 s (limite inferior; 4,5 s), e uma IBP máxima média de 35,7 mmHg (Fig. a). O paciente não preenchia os critérios para um distúrbio da motilidade esofágica de acordo com a classificação de Chicago (versão 4.0) []; no entanto, a IBP elevada (> 20,1 mmHg) sugeriu a presença de uma restrição ou obstrução estrutural subjacente na EGJ [].
+Foi realizada ressecção toracoscópica do M-ED e miotomia do esófago inferior. Em resumo, o paciente foi colocado numa posição de decúbito com ventilação pulmonar bilateral e abordado pelo lado direito do tórax sob pneumotórax artificial a 10 mmHg com dióxido de carbono. Foi inserido um orifício de câmara de 12 mm e três orifícios de trabalho nos espaços inter-costais 5º, 7º e 9º. O divertículo no meio do esófago foi identificado através da pleura como um divertículo de propulsão sem muscularis propria, e o nervo vago direito corria perto do M-ED. A raiz do M-ED foi exposta preservando o nervo vago direito e foi cortada longitudinalmente com grampos lineares, e as camadas musculares foram suturadas com prolina 3-0 para enterrar as linhas de grampos. Foi realizada miotomia na parede posterior direita do esófago, estendendo-se desde imediatamente abaixo do M-ED até ao nível do diafragma, com cerca de 12 cm de comprimento. O esófago inferior parece normal na aparência, mas a camada muscular foi espessada tal como acontece na acalasia durante a miotomia. Finalmente, a endoscopia intraoperativa confirmou a abertura suficiente do esófago médio torácico e a melhoria da estenose no esófago inferior. A operação durou 119 minutos e a perda de sangue intraoperativa foi mínima.
+A investigação histopatológica revelou que o M-ED era composto por mucosa e submucosa sem a camada muscular e foi diagnosticado como pseudodiverticulo. A esofagografia pós-operatória mostrou uma passagem suave do meio de contraste sem vazamento ou estenose (Fig. b). O curso pós-operatório foi sem incidentes, e o paciente foi dispensado no dia 13 pós-operatório. A sua disfagia tinha resolvido completamente na visita de acompanhamento de 3 meses, e o teste HRM realizado nessa altura demonstrou que o IBP máximo médio tinha diminuído para dentro do intervalo normal (Fig. b).