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+Um homem de 40 anos com diabetes tipo I instável (com anticorpos anti-insulina positivos) foi seguido no departamento de diabetologia do Hospital Universitário de Estrasburgo. A duração do seu diabetes foi de 35 anos, durante os quais teve função renal normal, sem hematuria, microalbuminúria estável e sem outras complicações diabéticas. Os testes pré-transplante não revelaram anticorpos HLA nem sorologia positiva para EBV, com sorologia CMV negativa, exploração cardiovascular normal e morfologia hepática. Como teve episódios hipoglicémicos graves recorrentes, o paciente foi incluído no estudo TRIMECO (). Neste estudo, o paciente recebeu dois transplantes de ilhotas pancreáticas utilizando uma abordagem percutânea transhepática durante um período de 3 meses, sem quaisquer complicações imediatas. A indução imunossupressora para o primeiro procedimento incluiu globulina anti-timócitos (Thymoglobulin®, Sanofi Genzyme) a 0,5-1,5 mg/Kg/dia durante os primeiros 3 dias e etanercept anti-TNF alfa (Enbrel®, AMGEN) no Dia 0, que foi diminuído para 25 mg nos Dias 3, 7 e 10. A manutenção da imunossupressão foi conduzida utilizando 1000 mg de micofenolato de mofetil (Cellcept®, Genentech) duas vezes por dia e um CNI, tacrolimus (Prograf®, Astellas), duas vezes por dia, dependendo dos níveis plasmáticos residuais (objetivos: 9-13 μg/L para os primeiros 3 meses, depois 6-9 μg/L daí em diante). A indução para o segundo procedimento consistiu em 20 mg do antagonista do recetor interleucina 2, basiliximab (Simulect®, Novartis) nos Dias 0 e 4, juntamente com etanercept. O número total de ilhotas que foram injetadas foi de 950.000 IEQ (equivalentes de ilhotas a 150 diâmetros de ilhotas pancreáticas). Dois meses após o segundo procedimento, o paciente tornou-se independente de insulina com um nível de C-peptídeo em jejum de 2,3 μg/L (0,77 nmol/L), glicemia em jejum de 5,7 mmol/L e HbA1c de 5,1% (32 mmol/mol). Isto resultou no desaparecimento dos episódios hipoglicémicos. Cerca de 4 e 8 meses após o segundo procedimento, o paciente foi hospitalizado devido a diarreia aquosa recorrente com lesão renal aguda de Estágio 1 (AKI) [], sem quaisquer sinais de TMA hematológica. Todas as explorações microbiológicas (bacterianas, virais e parasitológicas no sangue e fezes) foram negativas, e a função renal voltou ao intervalo normal após hidratação intravenosa. Este episódio digestivo foi possivelmente ligado a um efeito indesejável de micofenolato de mofetil ou tacrolimus. No entanto, estes fármacos não foram descontinuados.
+Cerca de 15 meses após o segundo procedimento, o paciente foi readmitido no hospital para AKI em Estágio 3 e pressão arterial elevada (200/100 mmHg). Todos os resultados das análises de sangue e urina estão apresentados na Tabela. A ultrassonografia renal foi normal, e a associação de anemia hemolítica mecânica-trombocitopenia e insuficiência renal aguda levou-nos a suspeitar de AHUS (Tabela). Uma sessão de hemodiálise foi iniciada, juntamente com uma troca de plasma (PEX; 60 ml/kg) durante 11 dias. Neste momento, a primeira hipótese estabelecida foi a de toxicidade endotelial direta devido a uma sobredosagem de tacrolimus, no contexto de desidratação por diarreia aquosa recorrente, dado que o nível de tacrolimus no nadir estava no limite superior das metas recomendadas. Como a suspeita era de AKI/HUS induzido por tacrolimus, o paciente foi primeiro mudado para ciclosporina (Neoral®, Novartis). Foi subsequentemente mudado para everolimus (Certican®, Novartis, anti m-TOR) após análise histológica dos resultados da biópsia renal que favoreceu um processo típico de TMA (Fig.
+Após receber o consentimento informado por escrito do paciente, foram tomadas amostras de sangue para rastreio dos seis genes associados ao aHUS. Foi detetada uma alteração de nucleótido rara (c.1775G > A) no exão 14 do gene C3, resultando numa substituição de arginina para glutamina na proteína C3 na posição 570 (p.R592Q). Esta variante heterozigótica, que já foi reportada em pacientes diagnosticados com aHUS [], é um aminoácido exposto localizado perto do sítio de ligação da proteína co-fator da membrana (MCP). A análise funcional utilizando uma proteína recombinante demonstrou uma diminuição da ligação da variante C3 com a MCP, comparativamente ao tipo selvagem, bem como uma taxa reduzida de clivagem de C3 pelo Factor I com a MCP como co-fator. Esta variante levou a um ganho de função indireta, relativa à ativação do complemento, o que explica o nível permanentemente baixo de C3 no plasma do paciente que foi observado (Tabela). As avaliações genéticas que foram realizadas em duas irmãs revelaram a mesma mutação do gene C3, o que contraindicou uma doação de rim vivo relacionada.
+O paciente de 40 anos de idade passou um ano em tratamento de hemodiálise antes de ser submetido a transplante de rim de doador com morte cerebral. Não houve evidência de imunização HLA antes do transplante e a pontuação HLA pré-operativa identificou quatro incompatibilidades na classe HLA I, sem nenhuma na classe HLA II. O tempo de isquemia fria foi de 16 horas. A indução imunossupressiva incluiu basiliximab (Simulect®, Novartis) e o eculizumab foi continuado com uma dose de 900 mg nos dias 0, 1, 8 e 15 e depois a cada duas semanas com uma dose de 1200 mg para prevenir a recorrência de aHUS. A evidência de TMA hematológica estava ausente no seguimento imediato do transplante renal. Após o transplante renal, o regime imunossupressivo foi modificado para ciclosporina e ácido micofenólico (Myfortic®, Novartis). Três meses após o transplante renal, as funções dos ilhéus renais e pancreáticos foram consideradas excelentes, com níveis de creatinina no plasma de 94 μmol/L (1.06 mg/dL) e um nível de HbA1c de 5.5% (36.5 mmol/mol), sem terapia com insulina. A função renal permaneceu satisfatória 12 meses após o transplante renal, com um nível de creatinina no plasma de 87 μmol/L (1.0 mg/dL) sem lesões de TMA na biópsia renal por protocolo. Quatro anos após o transplante renal, o paciente ainda é tratado com eculizumab, o seu nível de creatinina no plasma é de 99 μmol/L, o seu nível baixo de C3 persiste e a sua função pancreática é satisfatória. Ele está livre de insulina há cinco anos. Os resultados laboratoriais relativos ao seguimento de 4 anos estão detalhados na Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1020_pt.txt
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+O caso era de uma mulher de 25 anos de idade, com histórico de infertilidade, que se queixava de sangramento uterino irregular e foi diagnosticada com uma massa pélvica em MRI. Ela casou-se há 7 anos.
+Todas as suas gravidezes foram induzidas e a ovulação e a primeira e a segunda gravidez foram abortadas espontaneamente entre as 6 e as 8 semanas. A terceira gravidez, há 3 anos, foi terminada por cesariana e resultou no nascimento de um bebé saudável.
+A paciente que teve menorragia nos últimos 6 meses foi examinada por sangramento uterino irregular. Ela também se queixou de dores ocasionais sob o abdômen e no quadrante superior direito. Na ressonância magnética, o útero retroperitoneal e a espessura endometrial foram de 5 mm, e uma massa com um sinal heterogêneo anormal e aumento heterogêneo de cerca de 95x80 mm no limite anterolateral e direito do quadril com extensão para a região hipogástrica foi relatada, sugerindo lesões tumorais no ovário direito ou no endométrio ().
+De acordo com o relatório da massa ovariana em MRI, a paciente se tornou uma candidata para laparoscopia.
+A cirurgia laparoscópica foi planejada na sala de operações do Hospital Mehr em Mashhad em 10 de janeiro de 2018. Inicialmente, para entrar na cavidade abdominal, não havia possibilidade de passar a agulha veress através da parede abdominal do umbigo e do ponto de Palmer, então a decisão foi tomada para entrar na cavidade abdominal através de laparoscopia aberta. Depois de criar uma incisão de 2 cm no umbigo, e tocar com o dedo, uma textura sólida e anormal neste lugar foi observada. Portanto, a decisão foi tomada para continuar a operação por laparotomia.
+O abdômen foi aberto com uma incisão na linha média e uma massa sólida foi encontrada na linha média da parede abdominal aderindo aos músculos retos e à fáscia com 12 cm de tamanho. Primeiro, a massa foi dissecada dos músculos retos e do peritônio abaixo dela. Após dissecação completa, observou-se que a massa estava conectada à parede abdominal com um feixe relativamente grosso (2 cm) na região suprapúbica ().
+A massa era semelhante a fibróides uterinos em forma e consistência. Após a remoção completa da massa, no exame da parede abdominal, o peritoneu visceral estava completamente saudável. O peritoneu visceral foi aberto para verificar a cavidade abdominal. Não foram observados achados patológicos específicos no exame do abdômen e da pélvis. O útero e os anexos estavam completamente saudáveis e não havia evidência de aderência, massa ou cisto ovariano ou fibróides uterinos. Assim, a cirurgia foi terminada.
+O relatório de patologia da massa da parede abdominal foi leiomioma.
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+Um menino hispânico de 3 anos e 10 meses de idade, 99 cm, 14 kg, que se apresentou ao nosso departamento de emergência após múltiplas visitas a outras instalações durante a mesma semana com uma queixa principal de dor abdominal. A dor foi descrita como pós-prandial e cólica, e a mãe da criança endossou a sua aversão a alimentos gordurosos e bebidas carbonatadas. Ela negou vômitos, icterícia, prurido, ou sintomas de estado mental alterado. O exame físico foi normal. Os estudos laboratoriais mostraram apenas uma elevação de bilirrubina total no limite. Foi obtido um raio-x abdominal simples, que revelou uma massa radiodensa no quadrante superior direito (Figura, painéis A, B, setas). O paciente foi diagnosticado com cálculo biliar calcificado. Isto foi confirmado com um ultra-som abdominal, que mostrou ainda que a pedra de 1,2 × 0,8 × 0,7 cm estava impactada no pescoço da vesícula biliar (Figura, painéis C, D, setas). A colecistectomia eletiva foi realizada utilizando a técnica laparoscópica padrão de quatro portas, com a descoberta de uma grande pedra pigmentada no pescoço da vesícula biliar.
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+Um paciente do sexo masculino de 48 anos de idade apresentou-se ao departamento de emergência com dor de cabeça, tontura, marcha instável, fraqueza nos membros, acentuada ptose das pálpebras, oftalmoplegia externa e taquicardia sinusal. A doença manifestou-se no paciente aos 16 anos de idade, apresentando inicialmente baixa estatura e sintomas relacionados com os músculos extraoculares. À medida que a doença progrediu, o paciente apresentou um aparecimento gradual de características clínicas adicionais, tais como problemas de condução cardíaca, disfunção endócrina e um ligeiro declínio cognitivo.
+O diagnóstico de KSS foi apoiado pela identificação de características clínicas relevantes que indicaram uma anormalidade no sistema oftalmológico do paciente: ptose bilateral, diplopia, oftalmoplegia externa progressiva crônica e uma diminuição moderada da acuidade visual (). Considerando que a oftalmoplegia do paciente não correspondia a um grupo específico de paralisia dos nervos cranianos (paralisia do nervo oculomotor, paralisia do nervo IV e paralisia do nervo VI), a probabilidade de miopatias foi ainda maior. Foi observada paralisia dos movimentos verticais dos olhos (). Não foi descoberta retinite pigmentosa durante o exame do fundo de olho realizado pelo oftalmologista, mas foi descrita angiosclerose da retina.
+Segundo observações oftalmológicas, o exame neurológico destaca fraqueza muscular generalizada leve, ataxia cerebelar, tremor cerebelar e um ligeiro comprometimento cognitivo (pontuação de 22 pontos no Exame de Estado Mini-Mental).
+O paciente tinha sintomas e sinais endocrinológicos que precederam as manifestações neurológicas, incluindo baixa estatura (154 cm) causada por insuficiência de hormônio de crescimento, puberdade tardia, hipogonadismo primário, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo secundário, ginecomastia, calvície frontal e braquidactilia. O paciente não tinha filhos.
+O envolvimento cardíaco é comum em distúrbios caracterizados por disfunção mitocondrial devido ao seu impacto em órgãos que dependem fortemente de energia (). Após a confirmação do diagnóstico, o paciente foi submetido a uma série de testes médicos, incluindo eletrocardiografia de superfície de 12 derivações (ECG), ecocardiografia transtorácica e monitorização Holter de 24 horas. Foram observadas anormalidades de condução, incluindo bloqueio atrioventricular (AVB) de primeiro grau, bloqueio significativo do ramo direito (RBBB) e taquicardia sinusal (). O ecocardiograma revelou prolapsos da válvula mitral anterior (MVP) e disfunção diastólica e sistólica do LV tipo I (LVEF = 40%).
+Dada a presença de muitas características clínicas que sugerem KSS neste paciente, realizamos uma análise abrangente de testes bioquímicos e genéticos relacionados a fatores de risco cardiovascular. Os testes de laboratório demonstraram WBC de 12.460/μl (NV 4.000–9.500/μl), hemoglobina de 17.9 g/dl (NV 13.6–17.2 g/dl), hematócrito de 53.6% (NV 39–51%), glicemia de 101 mg/dl (NV 74–106 mg/dl), aspartato aminotransferase de 58 U/L (NV 15–37 U/L), alanina aminotransferase de 71 U/L (NV 30–65 U/L), lactato desidrogenase de 356 U/L (NV 85–227 U/L), creatinina quinase de 308 U/L (NV 39–308 U/L), e creatinina quinase-MB de 42 U/L (NV 7–25 U/L). O ionograma sérico revelou cálcio iónico de 3.95 mg/dl (NV 4.2–5.2 mg/dl), magnésio de 2.2 mg/dl (NV 1.8–2.4 mg/dl), potássio de 5.5 mmol/L (NV 3.5–5.1 mmol/L), e sódio de 149 mmol/L (NV 136–145 mmol/L).
+As análises endocrinológicas mostraram os seguintes valores: hormona do crescimento (hGH) < 0.050 ng/ml (NV 0.4–10 ng/ml) e os níveis da hormona da tiróide foram FT3 de 3.35 pmol/L (NV 3.54–6.47 pmol/L), FT4 de 15.19 pmol/L (NV 11.48–22.70 pmol/L), TSH de 0, 150 mIU/ml (NV 0.55–4.78 mIU/ml), anti-TG de 24.6 U/ml (NV 0–60 U/ml), e anti-TPO de 31.9 U/ml (NV 0–60 U/ml). A PTH intacta foi de 61.8 pg/ml (NV 7.5–53.5 pg/ml) com um baixo nível de cálcio iónico (3.95 mg/dl). As hormonas gonadotrópicas foram testosterona de 182.76 ng/dl (NV 241–827 ng/dl), FSH de 22.56 mIU/mL (NV 1.4–18.1 mIU/mL), e LH de 24.39 mIU/mL (NV 1.5–9.3 mIU/mL). O cortisol sérico foi normal (15.16 μg/dl). O CSF indicou um nível elevado de proteínas de 91 mg/dl (NV 0.12–0.60 mg/dl) e um nível elevado de glucose de 131 mg/dl (NV 40–70 mg/dl) na ausência de glóbulos brancos durante um procedimento de punção lombar. Para o diagnóstico diferencial da miastenia gravis, testamos os anticorpos anti-receptor de acetilcolina, que foram normais (AChR < 0.2 nmol/L).
+A realização de sequenciamento de próxima geração (NGS) no DNA mitocondrial extraído de amostras de leucócitos de sangue periférico é o principal método de diagnóstico para identificar deleções em situações onde a KSS é clinicamente suspeita (...). Pedimos o teste para análise de sequência do gene MT-TL2; este teste foi desenvolvido e o seu desempenho foi validado pela CENTOGENE AG (Rostock, Alemanha) para fins clínicos. A amostra de sangue foi processada através do enriquecimento de sequências alvo, e a sequência foi feita utilizando NGS Technologies.
+Não detetámos qualquer variante patogénica clara no sequenciamento do gene MT-TL2, incluindo a variante m.12315G>A, que foi reportada como estando associada à KSS. No entanto, deve-se notar que as variantes codificadas no genoma mitocondrial podem não ser detetadas no sangue se a percentagem de heteroplasmia for baixa (tipicamente < 15% de heteroplasmia) (). Nesta situação, recomenda-se testar uma amostra de um tecido afetado, mas o paciente não concordou com a biópsia muscular.
+A eletromiografia (EMG) mostrou uma via miogênica com pequena amplitude e potenciais de unidade motora de curta duração com um padrão de recrutamento precoce (músculos deltóides e frontais bilaterais). A eletroencefalografia (EEG) revelou um padrão de fundo teta generalizado; a via do tipo lesão foi mantida mesmo quando ativada por hiperventilação ou estimulação luminosa intermitente (6-12 Hz).
+Ao ser admitido na nossa clínica, foi realizada uma ressonância magnética do cérebro com e sem contraste. Os resultados revelaram sinais simétricos de alta T2 e Flair na substância branca cerebral de ambos os lobos temporais e na ínsula bilateral dos lobos de Reil ().
+A aparência das lesões cerebrais não mudou; o paciente passou por vários exames de ressonância magnética no ano em que foi supervisionado. Foram identificados sinais incomuns de alta T2 na substância branca do cerebelo. Isso demonstra a presença de atrofia cerebelar.
+O paciente foi dispensado em condições estáveis com a recomendação de monitorização cardiológica. Não existe atualmente nenhum remédio conhecido para esta condição incomum, e todas as terapias disponíveis apenas fornecem apoio. Foi aconselhado a submeter-se a terapia de substituição hormonal e tomar Coenzima Q10 (CoQ10). O paciente apresentou-se no departamento de emergência um mês depois com um caso grave de embolia pulmonar bilateral, acompanhada por síncope no início, falha cardiorrespiratória aguda, trombose venosa profunda proximal no membro esquerdo (as veias femorais-poplíteas), e estado neurológico alterado caracterizado por um nível deprimido de consciência e agitação extrema. Ele recebeu intubação e ventilação mecânica na unidade de cuidados intensivos.
+Os resultados laboratoriais do paciente mostraram WBC de 10.800/μl, hemoglobina de 16.1 g/dl, hematócrito de 48.6%, plaquetas de 263,000/μl, glicemia de 128 mg/dl, aspartato aminotransferase de 6,570 U/L, alanina aminotransferase de 5,735 U/L, lactato desidrogenase de 4,736 U/L, creatinina quinase de 535 U/L, creatinina quinase-MB de 48 U/L, colinesterase de 14,428 U/L (NV 5,320–12,920 U/L), e ácido láctico de 3.2 mmol/L (NV 0.5–2.2 mmol/L). O exame de inflamação sérica mostrou hsCRP elevado de 71.98 mg/L (NV 0–10 mg/L) e fibrinogênio de 599 mg/L (NV 200–393 mg/L). O painel de hepatite (AcHBs, aHCV, e HAV Ig M) foi negativo. Os níveis hormonais foram FT3 de 2.55 pmol/L, FT4 de 15.08 pmol/L, TSH de 1,003 mIU/ml, e anti-TPO de 45.3 U/L; FSH de 2.76 mIU/ml, LH de 3.70 mIU/ml, e testosterona de 66.80 ng/dl. Os testes de coagulação mostraram tempo de protrombina de 16.0 s (NV 9.4–12.5 s), APTT de 74.1 s (NV 25.1–36.5 s), e INR de 1.43 (NV 0.80–1.07).
+A tomografia computadorizada do tórax (tomografia computadorizada do tórax) revelou embolia pulmonar bilateral maciça com infiltrações multifocais. O ecocardiograma mostrou dilatação das câmaras cardíacas direita e moderada hipertensão pulmonar secundária. A ultrassonografia venosa Doppler das extremidades inferiores detectou trombose total recente nas veias femorais e poplíteas esquerdas. O paciente foi testado para trombofilia hereditária, obtendo as seguintes mutações genéticas: homozigótico para o fator V G1691A Leiden, polimorfismo do gene MTHFR C677T e A1298C, e genótipo 5G/5G homozigótico para o PAI-1 675. O paciente não apresentou uma mutação G20210A da protrombina ou deficiência de proteína C, proteína S ou antitrombina. Em indivíduos com síndrome de Kearns-Sayre, a presença de trombofilia hereditária, juntamente com doença cardiovascular pré-existente, é indicativa de um mau prognóstico.
+Foi observada uma melhora significativa após 2 semanas, e o paciente voltou para casa em condições estáveis com um novo tratamento com um medicamento anticoagulante oral (Rivaroxaban 20 mg/dia). Após 6 meses de acompanhamento, o monitoramento ECG-Holter e as imagens de ressonância magnética do cérebro permaneceram inalterados. Após 3 meses, o paciente morreu repentinamente enquanto dormia em casa.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1040_pt.txt
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+Uma paciente de 37 anos de idade, de origem caucasiana, foi encaminhada de um hospital regional com suspeita de leucemia aguda. O médico responsável informou sobre febre, tosse, trombocitopenia grave e células irregulares no esfregaço de sangue. A equipa da unidade de emergência organizou extensas investigações laboratoriais, ordenou uma tomografia computorizada, pediu uma biópsia da medula óssea e reservou um concentrado de plaquetas. O exame de sangue EDTA por um analisador de hematologia automatizado (Coulter Counter LH750, Beckman-Coulter Inc., Nyon, Suíça) mostrou uma trombocitopenia isolada (38 × 106/μl) bem como padrões típicos de plaquetas e histogramas de leucócitos. As plaquetas agregadas levaram a uma curva serrilhada (“dentes de serra”) do histograma de plaquetas (Figura ) e os maiores agregados de plaquetas são representados como um pico peculiar no lado esquerdo do histograma de leucócitos (Figura ; seta). Além disso, o analisador de hematologia informou sobre as seguintes bandeiras: “agregados de plaquetas” e “plaquetas gigantes”. A inspeção visual do esfregaço de sangue revelou linfócitos ativados e agregados de plaquetas (Figura ). A pseudotromocitopenia dependente de EDTA (EDTA-PTCP) foi confirmada por uma contagem normal de plaquetas quando se examinou sangue CPT-anticoagulado (173 × 106/μl). Devido à normalização de PLT, não se realizou esfregaço de sangue da amostra citratada. A revisão de testes laboratoriais anteriores com o médico de família revelou valores normais de PLT. Assim, os linfócitos ativados e a pseudotromocitopenia dependente de EDTA foram interpretados como secundários a uma infeção das vias respiratórias superiores [,].
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1041_pt.txt
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+Uma mulher de 65 anos com histórico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e perda auditiva direita de longa data. Ela começou a apresentar dor de cabeça holocraniana moderada a intensa 21 dias antes da sua avaliação inicial em julho de 2023, apresentando-se com afasia global, isocoria de 3 mm, preservação dos reflexos fotomotores e consensuais, perda auditiva de condução direita, preservação da função motora, sensibilidade sem resposta à dor no hemicórdio direito. Não houve evidência de hipertensão intracraniana ou histórico de convulsões. Foi realizado um exame neurológico com Glasgow de 13 pontos (O:4, V:3, M:6), funções mentais com afasia global, isocoria de 3 mm, preservação dos reflexos fotomotores e consensuais, perda auditiva de condução direita, preservação da função motora, sensibilidade sem resposta à dor no hemicórdio direito. Não houve evidência de hipertensão intracraniana ou histórico de convulsões. Foi realizado um exame de tomografia simples e contrastante, que mostrou a presença de duas lesões ao nível do trigone ventricular, cada uma aparentemente, que foram confirmadas por uma ressonância magnética (MRI) indicando lesões periventriculares com extensão para a substância branca dos lobos temporal e parietal, observou-se uma clara redução do espaço ventricular de ambos os átrios, sem comunicação entre estas lesões através das fibras do corpo caloso, com realce principalmente uniforme ao contraste de gadolínio [], e restrição à difusão. Metástase, glioma de alto grau e linfoma foram considerados como um diagnóstico diferencial, que foi complementado por uma tomografia torácica e abdominal sem evidência de lesões sistêmicas. Foram realizados estudos sorológicos [], perfis virais para EBV, CMV e HIV, bem como marcadores tumorais, que foram todos negativos. Subsequentemente, foi realizado um estudo de espectroscopia [] 8 dias antes do tratamento com dexametasona, onde foram observados picos de colina e creatina, uma alta relação colina/creatina (Cho/Cr), com picos de lipídios e lactato, bem como uma diminuição no N-acetil aspartato (NAA), sugerindo malignidade e presença de áreas de necrose.
+Foi realizada uma craniotomia temporal com uma abordagem transulcal T2-T3 guiada por um sistema de neuronavegação. Foram tomadas amostras de biópsia. O tumor foi identificado como infiltrativo e difuso na substância branca, com cor cinzenta, consistência mole e núcleo necrótico. O ventrículo não foi aberto. Não se apresentaram complicações.
+A histopatologia revelou um linfoma difuso de células B com um padrão angiocentrico com coloração imunohistoquímica positiva para CD20 e Ki67 em 70% [].
+O paciente teve um curso complicado devido a pneumonia, foi dispensado do hospital 15 dias após a cirurgia, e foi encaminhado a um centro de oncologia.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma mulher de 37 anos apresentou-se no nosso hospital com queixas de visão turva no olho direito durante 10 meses. Não tinha histórico familiar de doenças oculares hereditárias nem histórico anterior de cirurgia ocular ou trauma ocular. Além disso, a paciente tinha deformidade varus bilateral das articulações interfalangeais distais nos dedos mindinhos. Além disso, a sua irmã nasceu com uterus didelphys.
+A melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi de movimento da mão no olho direito e 20/33 no olho esquerdo. A refração foi de + 4.25/− 0.50 × 90 no olho esquerdo. Os diâmetros corneais horizontais foram aparentemente aumentados em ambos os olhos (no olho direito 14 mm/ no olho esquerdo 13.88 mm). A pressão intraocular de aplanamento (IOP) foi normal em ambos os olhos. As principais medidas do caso em questão estão resumidas na tabela.
+A fotografia do segmento anterior mostrou atrofia iridal leve de ambos os olhos, que subsequentemente levou a pupilas insuficientemente dilatadas com diâmetros não maiores que 5 mm. A catarata branca foi observada no olho direito (Fig.
+Com base nas descobertas acima, o paciente foi diagnosticado com megalóftalmos anterior bilateral, complicando a catarata branca no olho direito.
+A operação foi realizada por um cirurgião experiente (Y.L.). Foi feita uma incisão corneana temporal de 2,6 mm sob anestesia tópica. Foi então instilado um agente viscoelástico (DisCoVisc, Alcon, Fort Worth, TX, EUA) para manter a câmara anterior com pupila pequena. Depois de uma capsulorrexeia curvilínea contínua de 5,5 mm, hidrodissecção, corte, rotação do núcleo e facoemulsificação (CENTURION Vision System, Alcon, Fort Worth, TX, EUA) foram então realizadas. Uma IOL dobrável de 1 peça (+ 20,5 D, IOL de PC de ótica humana, MC X11 ASP) com quatro haptics de armação para aumentar a estabilidade intracapsular, foi inserida no saco capsular. Depois da aspiração do viscoelástico residual, a incisão foi hidratada com solução salina equilibrada e verificada a estanqueidade. A operação suave foi enfatizada intraoperativamente considerando a fraqueza zonular e a câmara anterior profunda, uma vez que a altura da garrafa de infusão foi definida para 75 cm e a facoemulsificação foi realizada em modo de movimento lento (vácuo: 300 mmHg; fluxo de aspiração: 28 cc/min). Após a operação, foram administrados Cravit Eye Drops (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, EUA), Pred Forte Eye Drops (Allergan Pharmaceuticals, Inc., Dublin, Irlanda) e Diclofenac Sodium Eye Drops (Shenyang Xingqi Pharmaceutical Co. Ltd, Shenyang, China), todos 3 vezes ao dia durante 4 semanas.
+Um mês após a cirurgia, a acuidade visual não corrigida (UCVA) e a acuidade visual corrigida (BCVA) do olho direito melhoraram para 20/25 e 20/20. A refração pós-operatória real foi de + 1.50/− 0.50 × 115 no olho direito e a refração pós-operatória real equivalente esférica (SE) foi de + 1.25 D. A pressão intraocular do olho direito foi de 18 mmHg. A inspeção pós-operatória por AS-OCT indicou um baixo grau de descentração da LIO e a concavidade posterior da íris ainda permaneceu na orientação horizontal com a íris plana na orientação vertical (Fig. e, f). A aberrometria OPD-Scan III (Nidek Co, Ltd, Gamagori, Japão) verificou um aumento das aberrações internas de coma e de inclinação indicando um ligeiro deslocamento da LIO após a cirurgia (Tabela, Fig.). Três meses após a cirurgia, a acuidade visual e o estado refrativo do olho operado foram estáveis e a pressão intraocular permaneceu dentro da faixa normal (15.0 mmHg OD e 17.8 mmHg OS). A LIO também mostrou bom centramento e estabilidade durante o acompanhamento.
+O erro refrativo pós-operatório é igual ao SE pós-operatório real (+ 1.25 D) menos a refração prevista calculada pelas fórmulas de cálculo de potência da LIO, como segue:
+Neste caso, usamos originalmente a fórmula SRK/T para o cálculo da potência da LIO e o erro refrativo pós-operatório acabou sendo de + 1.44 D durante o acompanhamento. Para encontrar a fórmula de cálculo de potência mais precisa com o menor erro refrativo pós-operatório para os casos desafiadores de megalóftalmos anteriores, aplicamos ainda as fórmulas Haigis e Holladay II (Tabela).
+O erro refrativo pós-operatório diminuiu para um valor bastante baixo de − 0.05 D após usar a fórmula de Haigis. Quanto à fórmula de Holladay II, o erro refrativo pós-operatório foi de + 0.63 D. Portanto, comparado com as fórmulas de SRK/T e de Holladay II, a fórmula de Haigis pode ser uma escolha mais adequada de acordo com o nosso caso, com maior precisão e menor erro refrativo pós-operatório relativo ao cálculo da LIO em megalóftalmos anterior.
+Para análise genética, obtivemos amostras de sangue da paciente, do seu filho e dos seus pais para sequenciamento de exoma completo, com base na família, para identificar quaisquer mutações genéticas diretamente relacionadas com a megalópata anterior. No entanto, não foram encontradas mutações genéticas relacionadas, conhecidas ou novas (Tabela).
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem caucasiano de 47 anos com um histórico de 10 anos de doença de Crohn apresentou um histórico de 5 dias de febre, suores noturnos, erupção cutânea em ambas as pernas e dor de cabeça. A dor de cabeça estava localizada na área temporal esquerda e associada a náuseas, letargia, mal-estar geral, febre, suores noturnos e rigores, mas não fotofobia. Não houve histórico de infecção prévia do trato respiratório superior. O histórico médico do paciente não indicou nada relevante exceto a doença de Crohn que foi diagnosticada em 1998. Esta foi tratada com uma colectomia parcial em 1999 e uma colectomia total em 2006. Ele não tomou qualquer medicação regular e não relatou alergias a drogas.
+No exame físico inicial após a admissão no hospital, o paciente estava afebril (temperatura tímpanica 36,5°C). A sua pele apresentava lesões que eram púrpura-vermelhas, não pruriginosas, nódulos sensíveis com 1-2 cm de diâmetro. Eles estavam distribuídos de forma assimétrica em ambas as canelas e áreas internas do joelho, assemelhando-se a eritema nodoso (Figuras -). O exame neurológico foi normal. Ele não tinha rigidez no pescoço.
+O exame laboratorial revelou uma contagem de células brancas de 11,5 × 109/L com leucocitose neutrofílica (79%). A PCR estava elevada (234 mg/l). As funções renal e hepática estavam normais.
+Na manhã seguinte, a dor de cabeça piorou e o paciente começou a sentir rigidez no pescoço. No exame, o paciente tinha febre com temperatura de 39,4°C. Foi detectada uma leve rigidez no pescoço. Ele não tinha neurologia focal. Outros nódulos apareceram em suas canelas.
+A tomografia computadorizada (TC) da cabeça foi normal. Procedemos a uma punção lombar. Esta mostrou fluido claro, uma pressão de abertura de 36 cm H2O, sem xantocromia, células totais 366, polimórficos 294, linfócitos 72, glóbulos vermelhos <1, cultura de fluido cerebrospinal negativa (também negativa para bacilos acidorresistentes) e reação em cadeia da polimerase meningocócica negativa. Uma vez que estes resultados inicialmente sugeriam meningite bacteriana, 2 g de ceftriaxona intravenosa duas vezes ao dia foi iniciado. Além disso, o paciente recebeu ibuprofeno 400 mg três vezes ao dia e paracetemol 1 g quatro vezes ao dia para analgesia.
+No terceiro dia de admissão, novas lesões semelhantes apareceram em ambos os braços. Biopsias por punção foram tomadas a partir destas lesões. A histologia das amostras revelou um edema papilar grave. A derme continha um infiltrado de neutrófilos e pó nuclear também estava presente. Estes achados apoiaram o diagnóstico clínico de dermatose neutrofílica aguda (doença de Sweet). Nos dias 4-6 de admissão, os seus sintomas começaram a melhorar. Ele ainda tinha dores de cabeça e temperaturas de até 38,9°C à noite, mas as lesões cutâneas estavam a resolver-se com diminuição da sensibilidade e vermelhidão. No sétimo dia, o paciente estava apirexial, a sua dor de cabeça tinha resolvido, e a sua CRP tinha caído de 234 para 33. Ele foi dispensado do hospital.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem turco de 55 anos foi admitido na nossa clínica com queixas de obstrução nasal e dor de cabeça que duravam há anos. Havia uma massa nasal em frente ao seu cornete médio esquerdo que se estendia quase até ao cornete inferior numa análise anterior de rinoscopia, que tinha uma origem pouco clara. A análise endoscópica revelou uma massa que se estendia da sua cavidade nasal superior em direção ao seu cornete inferior no lado esquerdo. A cavidade nasal oposta estava obstruída pelo desvio do septo nasal. Como mostrado nas Figuras e, as tomografias computadorizadas dos seios paranasais mostraram a extensão excessiva do seu cornete superior em direção ao seu cornete inferior no lado esquerdo, um desvio do septo nasal grave para a direita com uma formação de esporão e espessamento da mucosa inflamatória bilateral nos seios maxilares. Depois de dar informações ao paciente sobre a cirurgia, a ressecção da parte inferior do extenso cornete superior esquerdo, a cirurgia endoscópica dos seios paranasais minimamente invasiva e a septoplastia por técnica endoscópica foram realizadas sob anestesia geral. Ele foi dispensado do hospital 1 dia após a operação. Ele teve um período de acompanhamento sem incidentes e resolução completa das suas queixas. A análise histológica após a cirurgia revelou tecido do cornete.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+O macho de 5 anos de idade, vacinado, de raça mestiça, foi encaminhado ao Hospital Especializado de Animais de Estimação Hassanzadeh com uma grande massa no osso mandibular. O proprietário afirmou que a massa apareceu há mais de 5 meses. A apresentação clínica começou com salivação, problemas de mastigação, boca aberta causada por distensão da massa, má oclusão na mandíbula direita e alterações faciais. O canino mandibular direito e o primeiro pré-molar não foram observados, o segundo pré-molar estava deslocado e o canino maxilar do mesmo lado estava orientado rostralmente. Não havia sinais de dor e a massa era firme e de consistência óssea. Também havia uma massa menor na mandíbula direita com invasão inferior e ausência de alterações na oclusão dentária (). O diagnóstico diferencial do caso mencionado prevê fraturas antigas por má união e tumores ósseos, como osteossarcoma, osteoma, osteoblastoma, fibroma ossificante e osteomielite ou exostoses. Outras massas de tecidos moles da mandíbula, como epulis, carcinoma de células escamosas e ameloblastoma, rejeitaram a causa da consistência e da estrutura óssea da massa.
+As radiografias do crânio foram realizadas em projeção dorsoventral e lateral, que mostraram a borda intensa e bem demarcada com uma curta zona de transição entre osso normal e anormal. Havia uma aparência radiopaca arredondada e suave rostral das mandíbulas bilaterais. O tamanho da massa direita media 8 × 4 cm e impedia a mastigação normal. A massa esquerda não apresentava alterações radiológicas notáveis em comparação com a massa esquerda. A reação periosteal e a invasão do tecido mole circundante não foram observadas. As radiografias torácicas não indicaram metástases pulmonares ().
+A amostra de sangue foi coletada e o leucograma mostrou neutrofilia leve e monocitose, que seria por causa de inflamação crônica. O perfil bioquímico foi normal e não apresentou uma mudança significativa (). A avaliação citológica foi realizada por citologia de aspiração com agulha fina do núcleo da lesão. A avaliação microscópica mostrou células de forma oval a fusiforme com critérios de malignidade fracos. Um número moderado de células gordas, neutrófilos degenerados, bactérias, macrófagos, osteoblastos e osteoclastos. A inflamação séptica foi evidente e suspeita de tumor mesenquimal ().
+Devido ao problema de mastigação, a mandibulectomia é considerada a melhor opção de tratamento para este paciente. Portanto, o paciente foi sedado com cetamina (5 mg/kg de peso corporal) - diazepam (0,2 mg/kg de peso corporal), intravenosamente, e mantido por inalação de isoflurano, respetivamente. É posicionado na posição ventral e a massa mandibular é excisada por ostectomia mandibular unilateral. A abordagem foi de acordo com a dissecção do genioglossus, uma porção superficial do músculo masseter, e a porção rostral do músculo mylohyoideus e digástrico. A mandíbula foi removida após a ligadura da artéria, veia e nervo alveolar inferior (). A terapia antibiótica (cefazolina 25 mg/kg de peso corporal, q8, 5 dias e clindamicina 11 mg/kg de peso corporal, q24, 3 dias) e analgésicos (morfina 0,2 mg/kg de peso corporal) foram administrados.
+A massa foi enviada para o Laboratório de Histopatologia e o exame macroscópico detetou um tecido castanho-creme, com 10 × 5 cm2. A descrição microscópica revelou a mistura de padrões de ossos lamelares e tecidos, com canais tipo Haversian. A arquitetura de ossos do tipo cortical é mais frequente do que a arquitetura de ossos trabeculares. Os osteoblastos que revestem os ossos são discretos e pequenos. Os osteócitos na matriz são pequenos, não atípicos e distribuídos aleatoriamente. Os espaços intertrabeculares da medula estão preenchidos com estroma fibroso moderadamente celular e solto. O diagnóstico final foi osteoma ().
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 18 anos de idade e grávida de 39 semanas sofreu um súbito aparecimento de dor intensa e foi admitida na clínica de obstetrícia. Mielomeningocele e apresentação pélvica foram previamente diagnosticados no feto. No exame ultrassonográfico (USG), foram determinados estresse fetal e hidrocefalia e foi planejada uma cesariana urgente. Uma menina de 2690 g. nasceu com escores Apgar entre sete e oito numa hora e cinco minutos. Inchaço foi determinado em ambas as coxas em avaliação neonatal de rotina alguns minutos após o parto. A recém-nascida parecia irritada com a palpação das coxas. Ela foi imediatamente consultada no nosso departamento. Foram tomadas radiografias antero-posteriores e laterais de cada fêmur, que revelaram fraturas deslocadas do fêmur em ambos os lados (). A princípio, pensou-se em um molde pélvico, no entanto, para evitar a irritação da lesão na pele lombar, foram realizadas talas de perna longa em ambos os membros inferiores durante três semanas. As fraturas cicatrizaram sem incidentes após três semanas (). Os acompanhamentos foram continuados na clínica de obstetrícia durante a hospitalização. Mielomeningocele foi reparada por cirurgiões plásticos e neurocirurgiões dez dias após a sua alta do departamento de obstetrícia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1096_pt.txt
@@ -0,0 +1,18 @@
+66 anos de idade, do sexo masculino.
+Um início súbito da hemiplegia direita e disartria.
+Nada significativo.
+Fumou 30 cigarros/dia durante 45 anos.
+Às 7:30 da manhã, enquanto dirigia, o paciente de repente teve hemiplegia direita e disartria e foi levado às pressas para o nosso hospital.
+Paralisia facial direita, disartria, paralisia do membro superior direito, parestesia do membro superior e inferior direito e pontuação 6/42 na Escala de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS).
+A ressonância magnética (MRI) de difusão ponderada (DWI) mostrou áreas de sinal ligeiramente altas no putamen esquerdo, corona radiata e parte da região da artéria cerebral média. A angiografia por ressonância magnética (MRA) mostrou uma oclusão da artéria cerebral média esquerda [e]. As imagens ponderadas em T2 não mostraram trombos óbvios na área ocluída.
+O paciente foi internado no hospital às 8:25 a.m. Com base nas descobertas da ressonância magnética, determinamos que havia uma incompatibilidade entre a área de perfusão da artéria cerebral média esquerda e a lesão de DWI de sinal alto. Uma terapia intravenosa com alteplase foi considerada apropriada sem quaisquer itens de precaução ou contraindicados, conforme as diretrizes. Alteplase foi administrado às 9:27 a.m. após o tratamento da hipotensão com nicardipina. A estratégia primária foi a de prosseguir com uma recanalização endovascular.
+Uma bainha de 9 Fr foi colocada na artéria femoral direita e um OPTIMO de 9 Fr (Tokai Medical Products, Aichi, Japão) foi guiado para a artéria carótida interna esquerda. A arteriografia da carótida interna revelou que a artéria cerebral média esquerda estava ocluída distalmente []. Na fase tardia, uma anastomose da pia mater cerebral forneceu o fluxo sanguíneo colateral das artérias cerebrais anteriores para as médias []. A barra de reforço (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) foi guiada distal à oclusão com um CHIKAI 14 200 cm (Asahi Intec, Aichi, Japão) para assegurar o vaso distal e um Trevo XP ProVue Retriever 4.0 × 30 mm (Stryker, Kalamazoo, MI, EUA) foi implantado. A imagem após a implantação mostrou um fluxo restaurado imediato mas uma dilatação do stent pobre na área ocluída, sugerindo estenose arterial [].
+Os diâmetros proximal e distal da estenose foram de 2,6 mm e 2,1 mm, respectivamente []. Depois de recuperar o Trevo, foi recuperada uma quantidade de 1 minuto de trombo. Embora a reperfusão tenha sido alcançada, um grau significativo de estenose persistiu []. Foi estabelecido um diagnóstico de ICAD, e foi proposta uma angioplastia usando um cateter de balão.
+Aspirina e clopidogrel (300 mg cada) foram administrados oralmente. Um cateter de 6 Fr Cerulean DD6 113 cm (Medikit, Tóquio, Japão) foi guiado para o segmento piramidal da artéria carótida interna como um cateter de acesso distal. Subsequentemente, um monocarris de 2.0 x 12 mm (Stryker, Kalamazoo, Michigan, EUA) foi colocado na região da estenose usando um CHIKAI. Uma dilatação e retração gradual foram realizadas sob pressão nominal []. Imagens subsequentes revelaram uma recanalização temporária []; no entanto, a reestenose foi observada após 7 min [].
+A estratégia foi usar um balão de perfusão coronária para angioplastia prolongada enquanto se mantinha a perfusão periférica. Um monocarris Ryusei 2.5 × 20 mm (Kaneka Medix, Osaka, Japão) foi dirigido para a lesão estenótica. Depois de dilatar para 2 atm, o fio foi desenhado anterior ao orifício de perfusão proximal, e o lúmen de perfusão foi subsequentemente aberto.
+A angiografia realizada neste estado mostrou que a perfusão periférica foi alcançada utilizando dilatação com balão [e]. O paciente foi mantido neste estado durante 15 minutos, durante os quais a angiografia intermitente foi realizada para monitorizar a permeabilidade da luz de perfusão. Ozagrel sódio 80 mg foi administrado intravenosamente. O Ryusei foi então desinflado e observou-se uma dilatação vascular adequada []. Após um período adicional de espera de 20 minutos, confirmámos a ausência de reestenose e concluímos o procedimento.
+A heparina foi administrada enquanto monitorizava o tempo de coagulação ativado (ACT) durante o procedimento, com um valor mínimo de ACT de 200. A dose total foi de 6000 unidades.
+Os sintomas do paciente resolveram-se para uma pontuação NIHSS de 0 no dia após o procedimento. A ecocardiografia e eletrocardiografia pós-operatórias não revelaram evidências de embolia cerebral cardiogênica. Com base nas descobertas intraoperatórias, o paciente foi diagnosticado com ICAD. Pós-operatoriamente, as prescrições de aspirina 100 mg e clopidogrel 75 mg foram continuadas, e cilostazol 200 mg e atorvastatina 10 mg foram adicionados. A ressonância magnética pós-operatória mostrou um sinal DWI claramente definido sem alargamento significativo da área infartada [] e, embora uma estenose leve tenha permanecido, a ressonância magnética também mostrou uma perfusão periférica satisfatória [].
+O paciente foi dispensado sem déficit neurológico no 7º dia.
+A medicação com clopidogrel foi descontinuada na alta. Três meses depois, a MRA indicou uma melhora na estenose [], e o paciente recebeu prescrição de terapia antitrombótica com cilostazol como agente único. Não foram observados eventos específicos por mais de 1 ano após o procedimento.
+Foi submetido um pedido para um novo dispositivo médico não aprovado ao comité do hospital para a avaliação de novas tecnologias médicas altamente difíceis, e foi obtida a aprovação. Além disso, durante as consultas dos pacientes sobre procedimentos cirúrgicos, transmitimos explicitamente que podemos utilizar dispositivos médicos não conformes se as substituições adequadas se revelarem difíceis e obtivemos o consentimento informado em conformidade.
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@@ -0,0 +1,12 @@
+Um homem caucasiano de 62 anos apresentou sintomas de tosse, febre, mialgia e calafrios. Os sintomas começaram 6 dias antes da admissão. Ele foi testado positivo para SARS-CoV-2 pelo Xpert Xpress SaRS-CoV-2 (Cepheid, Dx System Version 4.8) três dias após o início dos sintomas. O seu histórico médico passado não foi relevante exceto pela hiperlipidemia tratada com atorvastatin 40 mg diariamente. Não foram relatadas alergias, o paciente não fumava, bebia álcool ou usava substâncias ilícitas. A função renal foi normal na admissão.
+A tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdômen e pelve excluiu a embolia pulmonar e mostrou infiltrações difusas de vidro fosco nos pulmões com linfadenopatia associada, efusões pleurais moderadas, rins de tamanho e forma normais com perfusão adequada e sem defeitos corticais.
+Dois dias após a admissão, o paciente necessitou de intubação devido a síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS). Ele foi tratado com posicionamento propenso e iniciou com hidroxicloroquina após exclusão de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). A terapia antibiótica com amoxicilina-clavulanato foi dada empiricamente assumindo uma superinfecção bacteriana de pneumonia viral. A sua condição clínica piorou com o desenvolvimento de fibrilhação auricular, AKI, íleo paralítico, anemia hemolítica e uma erupção maculo-papular no tronco e extremidades inferiores.
+A sequência cronológica de medicamentos e eventos clínicos é destacada na Fig. . Os resultados laboratoriais são mostrados na Tabela . Os detalhes dos sistemas de órgãos afetados, diagnósticos e terapias estão listados na Tabela .
+Uma erupção cutânea maculo-papular desenvolveu-se no dia 7 após a admissão. AKI grave com oligúria (AKIN 3), sobrecarga de fluidos consecutiva e acidose metabólica necessitaram do início de uma hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) no dia 9. O pico de creatinina foi de 519 umol/L, a análise de urina mostrou proteinúria mínima e hematúria microscópica. A proteinúria aumentou subsequentemente de forma significativa e a hematúria microscópica persistiu, os leucócitos na urina permaneceram dentro do intervalo normal. (Tabela).
+Vários dias após o início da CVVHDF (no dia 24), a paciente desenvolveu uma anemia hemolítica microangiopática grave, Coombs negativo, que foi dependente de transfusão. A triagem sorológica foi negativa para infecção pelo HIV, hepatite B e C; os anticorpos antinucleares, anticorpos anti-DNA, anticorpos antineutrófilos citoplasmáticos, anticorpos anticardiolipina e níveis de complemento foram normais. Os eosinófilos não foram significativamente elevados no início. Não houve evidência de obstrução urinária ou rabdomiólise. O ecocardiograma mostrou função cardíaca preservada.
+O diagnóstico diferencial da AKI incluiu lesão tubular aguda (ATI) devido a instabilidade hemodinâmica; AKI associada a sepsia; ATI com depósitos tubulares pigmentados como consequência de hemólise; microangiopatia trombótica - dada a hemólise grave em curso com esquistócitos no esfregaço periférico (apesar da ausência de trombocitopenia evidente); glomerulopatia colapsante - dado o grande aumento na proteinúria; e nefrite intersticial aguda associada a antibióticos - dado o exantema cutâneo concomitante, embora a eosinofilia periférica e leucocitúria não tenham sido marcadas. Na ausência de melhoria da função renal, foi realizada uma biópsia renal transcutânea enquanto o paciente estava deitado na UTI, 32 dias após a admissão.
+A microscopia de luz revelou 34 glomérulos na maior parte normais. Poucos glomérulos estavam ligeiramente congestionados, sem trombos. Havia edema intersticial difuso e infiltrados focais com linfócitos, histiócitos, raras células plasmáticas, neutrófilos e eosinófilos. Havia vários granulomas não caseantes, na maior parte constituídos por linfócitos e histiócitos epiteliais (Fig. ) presentes. Havia uma tubulite muito leve com raros linfócitos no epitélio tubular. Muitos túbulos tinham um lúmen dilatado, epitélio achatado e perda de borda de escova. Alguns tinham uma vacuolização isométrica fina do citoplasma. Os raros lúmens continham grânulos finos, na maior parte eosinófilos e muito raros, apenas parcialmente positivos para hemoglobina em alguns túbulos. Alguns capilares peritubulares continham células mononucleares, mas sem agregação de eritrócitos. Havia uma hialinose arteriolar leve e arteriosclerose, mas sem trombos ou vasculites. A imunohistoquímica mostrou apenas traços de IgM, Kappa e Lambda no mesangium. IgG, IgA, C3 e C1q foram negativos nos glomérulos. A microscopia de elétron revelou figuras de mielina no citoplasma de alguns epitélios parietais. Não foram detectadas partículas virais definitivas.
+A biópsia foi consistente com nefrite tubulointersticial granulomatosa, lesão tubular aguda e regeneração. Não houve evidência de microangiopatia trombótica renal, glomerulopatia colapsante ou vasculite.
+Infecção por Mycobacterium tuberculosis, excluída e confirmada por culturas negativas de urina e secreções traqueais. A serologia para a síndrome de Sjogren foi negativa. A sarcoidose foi considerada clinicamente improvável, apesar da linfadenopatia torácica, que foi interpretada como consistente com a pneumonia grave SARS Cov2. Os níveis de cálcio ionizado foram normais ou baixos durante a estadia na UTI. Os níveis de enzima conversora de angiotensina e interleucina-2 não foram, no entanto, medidos. Os resultados da biópsia não puderam explicar a proteinúria, que foi interpretada como uma consequência de lesão renal e inflamação profunda associada à infecção SARS Cov2.
+Dado que uma reação a medicação foi uma causa potencial para os achados da biópsia renal, bem como para a erupção cutânea e a hemólise, foi tomada uma decisão multidisciplinar para parar com os ß-lactâmicos, amiodarona e pantoprazol e para começar com a metilprednisolona 60 mg diariamente no dia 37 (Fig. 47 dias após a admissão, a produção de urina começou a melhorar e a CVVHDF foi descontinuada. A hemólise resolveu-se, a erupção cutânea melhorou.
+Na transferência para neuroreabilitação 48 dias após a admissão, o paciente estava tetraparético devido a polineuropatia de doença crítica, mas alerta e capaz de seguir comandos simples, tinha traqueostomia e respirava espontaneamente com pouco apoio. O curso de reabilitação mostrou melhora progressiva da função renal (Fig. ). A GFR estimada dois meses após a alta foi de 43 ml/min/1,73 m2 sugerindo uma provável transição para doença renal crônica.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+A nossa paciente era uma mulher branca, obesa, de 37 anos, previamente saudável. Era fumadora e não tinha histórico familiar de doença isquémica do coração. O seu histórico recente envolvia 3 semanas de infeção do trato respiratório tratada com antibióticos e broncodilatadores.
+Ela foi internada no nosso hospital depois de ter tido uma paragem cardíaca fora do hospital. A CPR de um espectador foi imediatamente realizada durante 7 minutos, seguida por uma CPR avançada que incluiu intubação traqueal e compressões torácicas mecânicas fornecidas pela equipa de ambulância liderada por um médico. O seu eletrocardiograma (ECG) revelou fibrilhação ventricular, e foi submetida a desfibrilhação externa com retorno de circulação espontânea. Após a admissão no hospital, a pressão arterial da paciente (BP) foi de 94/45 mmHg e a sua frequência cardíaca foi de 110 batimentos por minuto. O seu ECG inicialmente mostrou fibrilhação atrial com conversão espontânea para ritmo sinusal e sem sinais de elevações do segmento ST ou desenvolvimento de onda Q. As tomografias computadorizadas (CT) da sua cabeça e tórax foram relatadas como normais.
+A angiografia coronária revelou uma oclusão trombótica proximal da artéria coronária descendente anterior esquerda (LAD). A recanalização bem-sucedida da artéria coronária LAD após aspiração de trombo baseada em cateter e dilatação de balão seguida por implante de stent foi verificada com fluxo anterógrado normalizado (pontuação de fluxo grau 3 de Thrombolysis in Myocardial Infarction), e uma infusão de eptifibatide foi instituída.
+Imediatamente após a chegada da paciente à unidade de cuidados cardíacos intensivos (ICCU), foi observado uma queda da sua PA para 60/30 mmHg e uma concentração de hemoglobina de 4,5 g/dl. Foi iniciada uma transfusão, o abdómen da paciente estava distendido e um exame de ultrassom abdominal (US) realizado ao lado da cama revelou fluido intraperitoneal livre. Um TAC abdominal (Fig. ) realizado após a estabilização inicial revelou lesão hepática com extravasamento ativo da superfície craniana do lobo direito e um hemoperitoneu maciço.
+Nesse momento, o paciente estava coagulopático com uma temperatura corporal de 33,5 °C. A análise dos gases arteriais revelou um pH de 7,15 e uma concentração de lactato de 7,4 mmol/L. A angiografia e a embolização arterial transcateter seletiva (Fig. ) foram realizadas com sucesso em combinação com a evacuação de 4,5 L de sangue intraperitoneal através de um cateter pigtail de 16 French inserido no flanco direito sob orientação por US (Fig. ).
+Após a conclusão destes procedimentos, a paciente recebeu um total de 9 U de glóbulos vermelhos concentrados, 8 U de plasma e 2 U de plaquetas (combinadas de cinco doadores cada) e estava hemodinamicamente estável. Ela foi retirada da ventilação mecânica 2 dias depois e, a partir daí, fez uma recuperação sem incidentes. Ela foi dispensada para um hospital local no dia 13 sem incapacidade neurológica.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 68 anos sofria de FA persistente e severamente sintomática há 9 anos.
+O paciente relatou um histórico de 9 anos de FA persistente (Figura).
+O paciente tinha um histórico de oclusão do defeito do septo ventricular e sofria de HS, o que foi comprovado por uma tomografia computadorizada da veia cava que mostrou que a IVC estava interrompida. A azegos estendia-se até a SVC e as veias hepáticas drenavam diretamente para o átrio direito.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar.
+O exame físico não revelou quaisquer anormalidades.
+O exame laboratorial não revelou quaisquer anomalias.
+O exame inicial incluiu um ecocardiograma que mostrou um defeito no septo atrial (6 mm), com aumento do tamanho do átrio esquerdo e fração de ejeção normal. A tomografia computadorizada de mapeamento da veia pulmonar também não sugeriu quaisquer anormalidades significativas.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 53 anos, sem-abrigo, foi admitido no hospital devido a uma fratura do colo do fémur direito. O seu histórico médico incluía diabetes mellitus não-insulinodependente. O exame físico realizado na admissão não foi significativo. Não houve febre, linfadenopatia, ou outros defeitos neurológicos. Os testes laboratoriais revelaram os seguintes resultados: glóbulos brancos, 4330 células/mL; hemoglobina, 9.2 g/dL; e contagem de plaquetas, 29,900 plaquetas/mL. A proteína C-reativa foi negativa, e apenas a anemia normocítica-normocítica estava presente. Ele foi submetido com sucesso a uma cirurgia para a fratura do colo do fémur, que foi realizada por um cirurgião ortopédico. No entanto, ele teve um episódio de convulsões generalizadas durante o curso pós-operatório, e a fenitoína foi administrada. Após este episódio de convulsões generalizadas, ele foi encaminhado ao nosso departamento para um exame e tratamento adicionais.
+Um exame de tomografia computadorizada (TC) da cabeça que foi realizado sem contraste mostrou uma massa de alta densidade e extraaxial na convexidade parietal direita, e um edema cerebral peritumoral foi claramente observado []. A ressonância magnética (MRI) reforçada revelou uma massa extraaxial, com base na dura, e homogeneamente reforçada com bordas claras que era compatível com um meningioma em placa []. A massa foi de intensidade de imagem de inversão atenuada por fluido e sequências de imagem T2 e de intensidade de imagem T1. Suspeitou-se fortemente que o paciente tinha um meningioma em placa. A massa foi exposta com uma craniotomia frontal direita. O tumor parecia ser um meningioma em placa, e era extraaxial, xantocrômico, firme, não aspirável, e parecia ter uma alta vascularidade e era baseado na dura. O tumor estava firmemente aderido ao córtex cerebral adjacente e estava permeado por muitas artérias e veias da superfície do cérebro. É muito difícil preservar estes vasos pial durante a remoção total de um tumor.
+Uma secção congelada da lesão mostrou infiltração de células inflamatórias, que consistiam principalmente em linfócitos e células plasmáticas, e a presença destas células foi inicialmente interpretada como algum tipo de desordem hematológica ou pseudotumor inflamatório []. Secções embebidas em parafina, no entanto, mostraram um padrão hipercelular com características de infiltrados inflamatórios polimórficos e mistos que consistiam principalmente em histiócitos num fundo de fibras de colagénio []. O citoplasma em alguns histiócitos era espumoso e eosinófilo. Alguns histiócitos foram vistos a engolir linfócitos viáveis, o que se pensava que refletia a imperipolese (linfofagocitose) [].
+Estes histiócitos foram imunopositivos para a proteína S-100 e CD68, mas negativos para CD1α []. Todos estes achados foram consistentes com RDD extra-nodal.
+O paciente teve hemiparesia esquerda incompleta após a cirurgia. Um exame de tomografia computadorizada do cérebro realizado sem contraste revelou hemorragia pós-operatória e uma lesão de baixa densidade no lobo frontal direito, que parecia ser devido às artérias pial sacrificadas da interface do tumor cerebral. As suas convulsões cessaram completamente.
+Para encontrar evidências de RDD extra-SNC, realizamos um exame de TC de corpo inteiro no pós-operatório, e não foram encontrados achados de linfadenopatia ou outros envolvimentos extra-nodais. O paciente ficou livre de convulsões desde a cirurgia, e recuperou-se da sua hemiparesia 6 meses após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 38 anos de idade passou por um check-up médico na nossa instituição. O perfil médico da paciente não tinha histórico de perda de peso, anorexia ou fraqueza. Ela havia passado por uma esplenectomia 20 anos antes, devido a uma ruptura esplênica traumática. Os testes laboratoriais, incluindo hemograma completo, teste de função hepática e níveis de alfa-fetoproteína, estavam dentro da faixa normal. Uma tomografia computadorizada abdominal sem realce de contraste revelou a ausência de um baço normal, com uma massa homogênea situada no local (A e B). A massa apresentou realce heterogêneo na fase arterial (C), mas realce homogêneo na fase venosa (D). A massa era suspeita de ter se originado do rabo do pâncreas (A e C). Não havia gordura em torno da massa (). A imagem de tomografia computadorizada coronal revelou que essa massa comprimia o rim esquerdo (A). A massa era alimentada por vários ramos da artéria esplênica (B). Uma tomografia computadorizada abdominal foi realizada. Isso confirmou que a massa estava localizada no local normal do baço e comprimia o rim esquerdo (A) e que a massa era redonda, com bordas bem definidas e sem gordura em torno dela (). Parte da massa era suspeita de estar ligada ao rabo do pâncreas (A e C). A imagem de tomografia computadorizada na fase arterial revelou que a massa aumentou de forma acentuada e heterogênea (A). O rim esquerdo normal foi observado claramente (B). A massa apresentava realce homogêneo na fase venosa (C). Ficou claro que a massa apresentava difusão restrita, uma vez que era realçada na imagem ponderada em T2 (DWI) e tinha coeficiente de difusão aparente hipointensa em uma imagem ADC fora de fase com o fígado (). O diagnóstico pré-operativo foi um tumor do rabo do pâncreas. A paciente passou por uma operação para remover a massa por um cirurgião geral com 10 anos de experiência. A histopatologia mostrou polpas brancas e vermelhas, bem como tecido conjuntivo que se apresentava dentro da massa como trabéculas que transportam as artérias e veias (A). As polpas brancas incluíam bainha linfática periarterial, folículos linfáticos e a zona marginal (B). Estava rodeada por uma cápsula composta por tecido conjuntivo fibroso denso (C). Os folículos linfáticos continham linfócitos benignos (D). A histopatologia da massa revelou a aparência de um baço normal. O diagnóstico final foi um aumento do AS após esplenectomia. Esta paciente foi dada alta do hospital 4 dias após a cirurgia, sem mais complicações ou tratamento. A paciente foi posteriormente perdida para acompanhamento. Este caso foi relatado em linha com os critérios SCARE 2020 []
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher japonesa de 62 anos foi encaminhada para tratamento de olhos secos, com resultados do teste de Schirmer de 0 mm para ambos os olhos. Quatro anos antes, foi-lhe diagnosticada artrite reumatoide primária (AR) e síndrome de Sjogren secundária. Estava a ser tratada com 6 mg de metotrexato. As tomografias computadorizadas pareciam normais quando foi diagnosticada com AR. Pouco antes do encaminhamento para tratamento de olhos secos, o hospital anterior detetou níveis de proteína C reativa (PCR) e lactato desidrogenase (LDH) significativamente aumentados (PCR de 11.83 e LDH de 952), levando a uma suspeita de uma neoplasia subjacente. Foi feita uma tomografia computadorizada e foram encontradas algumas opacidades pulmonares, mas as biopsias da medula óssea, fluido pleural e fluido cerebrospinal (CSF) não revelaram atividade neoplásica.
+Enquanto estava a ser tratada para o olho seco no nosso hospital, uma hiperemia emergente apresentou-se no olho direito juntamente com febre e fotofobia, para a qual foi internada no hospital. Na enfermaria, uma hiperemia hipopiana que apresentou um nível semelhante a uma hiperemia hipopiana com hemorragia, como foi relatado num caso anterior [] foi vista na lâmpada de fenda (Fig. ). Uma lesão corneana herpética distinta (Fig. ) foi observada através de coloração com fluoresceína. Precipitados corneanos foram observados, mas não houve sinéquias. O HSV foi especificamente identificado no olho direito através do Checkmated Herpes-eye®, (Wakamoto Co., Ltd., Tóquio, Japão). Um esfregaço corneano foi feito para descartar a bactéria como uma potencial causa. A acuidade visual do olho direito foi de 20/500, enquanto a acuidade visual do olho esquerdo permaneceu a 20/20. A pressão intraocular do olho direito foi de 16 mmHg e a pressão intraocular do olho esquerdo foi de 18 mmHg. O segmento anterior do olho direito apresentou hiperemia, queratite dendrítica e depósitos intracameral de fibrina (Fig. ). O segmento posterior pareceu normal. A tomografia de coerência ótica do segmento anterior (AS-OCT) ilustrou ainda mais os depósitos de fibrina e a hiperemia hipopiana (Fig. ). A temperatura corporal foi elevada para 38,5 °C, com uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 10,4 × 103/μL (com neutrófilos a 64,3%, linfócitos a 16,5%, monócitos a 16,8%, eosinófilos a 1,9%, e basófilos a 0,5%) O tratamento com pomada oftálmica tópica de aciclovir (5 vezes ao dia), levofloxacina tópica (5 vezes ao dia) e valaciclovir oral (3 vezes ao dia). Dois dias depois, a queratite dendrítica começou a regredir.
+No dia 5 de tratamento, a queratite dendrítica, a fibrina e o hipopióne tinham regredido, restando apenas a queratite superficial e pontilhada e as dobras da membrana de Descemet. O WBC normalizou-se, a CRP caiu para 9.72 e a temperatura corporal caiu para 36 °C. A acuidade visual do olho direito recuperou para 20/200, que era comparável à linha de base por conta de uma catarata. Três semanas após a hospitalização, os sintomas tinham regredido completamente; os achados da lâmpada de fenda não revelaram achados indicativos de queratite herpética ou hipopióne recorrente.
+Quase 3 meses depois, uma febre e opacidades corneais reapareceram. Novamente, uma característica lesão herpética dendrítica, ceratite superficial pontual e depósitos de fibrina intracameral foram observados (Fig. ). A contagem de leucócitos permaneceu normal, diminuindo a suspeita de um surto de AR. Devido aos níveis elevados de LDH e à apresentação viral rara anterior, a malignidade foi novamente suspeitada. Uma tomografia por emissão de pósitrons-tomografia computadorizada (PET-CT) mostrou opacidades pulmonares difusas significativas, após as quais uma biópsia pulmonar foi realizada para confirmar um linfoma intravascular de células B (Fig. ). O regime de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona (R-CHOP) foi iniciado imediatamente, e as lesões corneais e o linfoma entraram em remissão completa. Mais de um ano e meio depois, ainda há remissão completa do câncer e sem lesões corneais ou sintomas oculares (Fig. ).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1218_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Relatamos o caso de uma mulher de 67 anos que se apresentou ao nosso instituto em agosto de 2006 com uma história de 2 meses de dor e inchaço da mão direita e punho, e um início mais recente de dor no ombro direito. O seu histórico médico incluía hipertensão arterial e depressão. Os exames de sangue realizados antes da hospitalização não foram relevantes, exceto por uma alta taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 78 mm/hora. A radiografia simples da mão direita mostrou osteoartrite da primeira articulação carpometacarpal. Foram administrados anti-inflamatórios não esteróides e acetaminofeno sem melhora significativa.
+No exame físico, os dedos da mão direita estavam flexionados, o punho direito estava inchado e o ombro direito era extremamente doloroso com uma amplitude de movimento limitada. Os exames de sangue de rotina foram normais, mas a ESR ainda estava alta (46 mm/hora). Uma radiografia do ombro direito mostrou desmineralização da cabeça do úmero e da escápula, e um estudo de ultrassom do ombro direito, punho e mão mostrou uma tendinopatia do supraespinhal sem lágrimas de tendão e inchaço das articulações radiocarpais e intercarpais com sinal de Doppler de potência acentuado. Suspeitou-se de SHS e foi realizado um estudo de radionuclídeo (Figuras e). O estudo trifásico do braço direito revelou uma perfusão aumentada com atividade aumentada e retardada de imagens ósseas, sugerindo RSD do punho.
+No entanto, o estudo do corpo todo, que revelou manchas difusas de hiperfixação na cabeça do úmero direito e acrômio, clavícula direita medial, esterno, costelas, coluna dorsal e lombar e pélvis, foi consistente com metástases esqueléticas. A ressonância magnética (MRI) da coluna e pélvis confirmou a presença de múltiplas metástases localizadas na coluna dorsal e lombar, sacro, pélvis e ambos os fêmures. O paciente foi tratado com uma única infusão intravenosa de 90 mg de pamidronato.
+Foram realizados mais estudos de diagnóstico para identificar a neoplasia primária. A mamografia, a ecografia da tiróide e a tomografia computorizada do pulmão não revelaram nada de relevante. A endoscopia gástrica revelou um adenocarcinoma da região angular. Apesar da quimioterapia, uma tomografia por radionuclídeos realizada em Novembro de 2006 mostrou progressão das lesões ósseas metastáticas. Os sinais e sintomas de SHS foram completamente resolvidos, mas as imagens da mão direita não foram modificadas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1224_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher caucasiana de 33 anos, gravida 3, para 1, foi admitida na nossa clínica. O seu histórico obstétrico mencionava um aborto e uma gravidez complicada por restrição de crescimento intrauterino, sem sinais de pré-eclampsia. Na 37ª semana de gestação, foi realizada uma cesariana devido a sofrimento fetal. Um menino nasceu, com 2015 g, com pontuações Apgar de 9 e 10, respetivamente, aos um e cinco minutos. A histologia da placenta revelou 10% de infartos e um trombo no cordão umbilical. A análise de sangue após três meses não mostrou anormalidades hemostáticas associadas a um risco aumentado de trombose.
+O exame de ultrassom da gravidez no índice de 112 semanas de gestação mostrou uma gravidez de gêmeos dicoriônicos com medidas consistentes com a idade gestacional. Os comprimentos de crânio-cóccix foram de 39 mm, consistentes com 106 semanas, e 45 mm, consistentes com 112 semanas. As medidas de espessura de translucência nucal não foram realizadas. Não foram documentadas anormalidades da placenta.
+A sua pressão arterial era de 125/70 mmHg. A gravidez foi complicada por episódios de hemorragia vaginal às 16 semanas de gestação. O ultrassom mostrou um feto com crescimento normal e um com restrição de crescimento precoce e medidas consistentes com 13 semanas. Uma área ecogênica foi interpretada como coágulos de sangue. Às 20 semanas de gestação, foi notada a morte fetal do feto anormal. Uma semana depois, a paciente estava assintomática mas a sua pressão arterial aumentou (154/98) o que levou a suspeitar de uma gravidez parcial molar. Uma placenta alargada de 10 cm × 12 cm com alguns cistos foi proeminente na parede anterior. O fluxo sanguíneo tinha cessado nesta placenta. A excreção de proteínas urinárias foi de 2,5 g/L. A beta-gonadotrofina humana sérica materna (β-hCG) foi significativamente elevada: 423,000 IU/L. Outras investigações laboratoriais foram normais.
+A paciente foi enviada para um Hospital Universitário por causa de pré-eclâmpsia precoce e suspeita de um gêmeo triplo. Decidimos realizar uma biópsia de vilo corial porque a placenta do feto morto estava na parede anterior. Não realizamos uma biópsia de vilo corial da placenta do gêmeo saudável porque não foram notadas anormalidades por ultrassom e a placenta estava localizada na parede posterior.
+Biópsia de vilosidades coriônicas confirmou triploide, 69, XXY. Sem intervenções farmacológicas, a pressão arterial estabilizou, a proteinúria diminuiu e a β-hCG diminuiu para 222.835 IU/L. Na 22ª semana, a paciente foi dispensada. Ela foi revisada duas vezes por semana. A excreção de proteína urinária foi positiva até a 23ª semana e a pressão arterial diminuiu lentamente e normalizou-se na 30ª semana. A β-hCG diminuiu ainda mais para 27.600 IU/L na 33ª semana. Episódios de algum sangramento vaginal e cólicas ocorreram até a 28ª semana de gestação. A placenta do gêmeo triploide ainda estava aumentada na 23ª semana: 8 cm × 12 cm (Figura).
+Aos 35 semanas, a paciente desenvolveu pré-eclâmpsia novamente e foi hospitalizada. A sua pressão arterial aumentou para 170/105 mmHg e a proteinúria para 0.8 g/L. Metildopa 3 × 250 mg foi iniciada para controlar a pressão arterial com bom resultado (Figura). A análise de sangue não mostrou sinais de hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixo número de plaquetas (HELLP) síndrome. Aos 38 semanas, uma cesariana foi realizada para o sofrimento fetal. Uma menina saudável que pesava 2.710 g nasceu com pontuações Apgar de 9 e 10 a um e cinco minutos, respetivamente. A placenta do feto triploide foi necrótica e, como resultado da autólise, não havia mais informações histológicas sobre o feto e a placenta. β-hCG follow-up não mostrou sinais de doença trofoblástica gestacional persistente (pGTD). Quatro dias após o parto, o nível já tinha diminuído para 440 IU/L.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1237_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 39 anos com histórico de osteoartrite, que tomava anti-inflamatórios não esteróides conforme necessário, apresentou-se ao departamento de emergência (DE) por volta das 3 horas da manhã com início agudo de fraqueza muscular proximal bilateral das extremidades inferiores. O paciente relatou que foi para a cama naquela noite sem nenhum problema e acordou por volta das 2 horas da manhã para ir ao banheiro, o que não era incomum para ele. No entanto, ele notou uma fraqueza profunda nas extremidades inferiores. Ele não podia flexionar os quadris e não conseguia balançar as pernas para fora da cama. Eventualmente, o paciente conseguiu se levantar da cama e lentamente se orientar para o banheiro, notando uma fraqueza severa contínua nas extremidades inferiores. Ele também notou que não tinha a força habitual no ombro para se limpar depois de usar o banheiro. Cerca de 18 horas antes da apresentação ao DE, ele havia sido submetido a uma injeção intra-articular de esteróides guiada por fluoroscopia no ombro direito. A injeção consistia em 7 mililitros (mL) de triamcinolona/ropivacaína, contendo 2 mL de triamcinolona 40 miligramas por mililitro (mg/mL) (total de 80 mg de triamcinolona) e 5 mL de ropivacaína 0,75%. O procedimento foi descomplicado, e ele relatou um nível de dor de 1/10 após o procedimento, abaixo dos 5/10 antes do procedimento.
+Ao ser apresentado ao ED, ele estava bem, bem nutrido e sem sofrimento agudo. Ele estava afebril e os sinais vitais foram os seguintes: frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto; pressão arterial de 140/80 milímetros de mercúrio (mm Hg); frequência respiratória de 20 respirações por minuto; saturação de oxigênio de 98%; e temperatura de 97,5°F. O exame neurológico revelou 5/5 de força nas extremidades superiores bilaterais, bem como nos joelhos e tornozelos bilateralmente. No entanto, ele possuía apenas 3+/5 de força de flexão dos quadris bilaterais. Os reflexos patelares e aquilinos foram 2+ bilateralmente. O sentido vibratório estava intacto em ambos os pés. O tônus retal era normal. O resto do seu exame físico não foi notável.
+Foi formulado um diagnóstico diferencial que incluiu AVC, síndrome de compressão da coluna vertebral, síndrome de Guillain-Barré, rabdomiólise, desequilíbrio eletrolítico, incluindo paralisia periódica hipocalémica, mielite transversa, miosite e miopatia.
+Os diagnósticos do departamento de emergência incluíram hemograma completo, painel metabólico completo, creatina quinase (CK), taxa de sedimentação de eritrócitos e nível de proteína C-reativa, todos dentro dos intervalos de referência. O fluxo máximo foi de 500 litros por minuto (L/min) (intervalo normal 300-660 L/min), e o volume residual pós-micção em ultrassom no local do tratamento foi de 70 ml (normal <200 ml). A análise de urina mostrou mais de 500 mg/dL de glicose (intervalo normal negativo), cetonas traço (intervalo normal negativo) e pequenas proteínas (intervalo normal negativo). Dado o histórico do paciente de uso de glucocorticoides, exame com diminuição da força de flexão do quadril, trabalho de laboratório tranquilizador, fluxo máximo e volume residual pós-micção, foi feito um diagnóstico de miopatia aguda induzida por esteróides.
+A equipa de medicina interna foi consultada para avaliar o paciente no serviço de urgência. Eles concordaram com o diagnóstico de miopatia aguda induzida por esteróides. O paciente relatou alguma melhoria na sua força enquanto estava no serviço de urgência, embora não tivesse voltado ao nível inicial, mas ele foi capaz de andar. A equipa de medicina interna consultou a neurologia. Dado a sua melhoria no serviço de urgência, foi recomendado pela neurologia que o paciente seguisse como um paciente ambulatório. O paciente foi dispensado do serviço de urgência e seguido na clínica de neurologia três dias depois. Nessa altura, ele relatou a resolução completa dos seus sintomas cerca de 48 horas após a apresentação ao serviço de urgência sem défices residuais. A neurologia acabou por diagnosticar-lhe uma miopatia transitória e recomendou que ele evitasse injeções intra-articulares de glucocorticoides no futuro.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1251_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um paciente do sexo masculino de 52 anos foi internado devido a 3 semanas de desconforto torácico intermitente acompanhado por palpitação, mas sem dor torácica, abdominal, tontura e amaurose.
+A angiografia coronária por tomografia computadorizada realizada com iohexol antes da admissão mostrou estenose local grave na porção proximal e média da artéria descendente anterior esquerda (LAD) e estenose moderada na porção média da artéria coronária direita (RCA). A pontuação total de calcificação da artéria coronária foi de 1009,9. O paciente foi encaminhado ao nosso hospital para avaliação e tratamento adicionais.
+Ele tinha um histórico anterior de tabagismo, hipertensão arterial, infarto cerebral antigo, hiperlipidemia e hiperuricemia. Ele tinha recebido prescrição de besilato de levamlodipina, fumarato de bisoprolol e atorvastatina por 4 anos. Ele negou um histórico de consumo de álcool, diabetes mellitus tipo 2, arritmia, constipação crônica, dor abdominal crônica, cirurgia abdominal e trauma, e outro uso de drogas.
+Ele não tinha histórico familiar de doenças cardiovasculares e do sistema digestivo.
+A condição clínica do paciente era relativamente boa, com pressão arterial normal de 125/72 mmHg e frequência cardíaca de 67 bpm. Não havia achados físicos anormais.
+Os valores laboratoriais básicos foram normais, com exceção do D-dímero elevado no plasma de 3.14 µg/mL (intervalo normal: 0-0.55 µg/mL). A contagem de leucócitos no sangue foi de 8620/µL (intervalo normal: 3500-9500/µL), a hemoglobina foi de 151 g/dL (intervalo normal: 130-175 g/dL) e a contagem de plaquetas foi de 311000/µL (intervalo normal: 125000-350000/µL). O nível de proteína C-reativa (CRP) no soro foi de 0.52 mg/L (intervalo normal: 0-8 mg/L).
+O eletrocardiograma de 12 derivações (ECG), a ecocardiografia e a ultrassonografia abdominal foram normais. No segundo dia de admissão, a angiografia coronária (CAG) foi realizada através do acesso da artéria radial direita e revelou estenose difusa de 50% a 70% do segmento proximal ao médio da LAD e estenose localizada de 50% a 70% no segmento médio da RCA (Figura). Um total de 60 ml de ioexol (Omnipaque 300), um agente de contraste iodado não iônico de baixa osmolaridade, foi administrado durante o procedimento. O paciente também recebeu anestésico local (1% de lignocaína) antes da CAG e heparina padrão de 3000 UI intra-arterialmente durante a CAG, que foram concluídas sem intercorrências. Não realizamos qualquer intervenção coronária de acordo com os resultados da CAG. Os sinais vitais durante e imediatamente após a CAG foram normais.
+Às 3 horas após a CAG, o paciente queixou-se de dor epigástrica e náusea sem dor torácica, aperto torácico, vômito, erupção cutânea e prurido. Os sinais vitais estavam totalmente estáveis (temperatura, 36,5°C; pressão arterial, 118/62 mmHg; frequência cardíaca, 54 bpm; frequência respiratória, 12 respirações/min; saturação de O2, 98% em ar ambiente). O exame abdominal mostrou sons intestinais normais e sensibilidade abdominal superior, mas sem quaisquer sinais peritoneais. O ECG permaneceu normal sem qualquer alteração. O paciente recebeu pantoprazol oral e uma injeção intramuscular de anisodamina numa dose de 10 mg. No entanto, a dor abdominal do paciente piorou gradualmente. Os seus parâmetros hemodinâmicos e respiratórios estavam ainda dentro dos limites normais sem quaisquer sinais de hipoperfusão. Os resultados laboratoriais após a CAG revelaram leucocitose (19710/µL) com neutrofilia (17580/µL, limite normal: 1800-6300/µL). A hemoglobina de 14,6 g/dL, as plaquetas de 272000/µL e a CRP de 0,71 mg/L permaneceram normais. As enzimas miocárdicas, amilase, lipase e lactato desidrogenase (LDH) também estavam normais. O teste de sangue oculto nas fezes foi positivo. Uma tomografia computadorizada abdominal de emergência (CT) (Figura) revelou uma parede espessa do cólon correspondente aos segmentos ascendente e transverso direito do cólon, sem estenose óbvia e sem dilatação dos segmentos proximais, acompanhada por múltiplas alterações exsudativas indicando lesões inflamatórias. O paciente começou a ser privado de água, abrosia, levofloxacina intravenosa 500 mg associada a reidratação por cristais administrados por via intravenosa. Os antiagregantes plaquetários foram interrompidos.
+No 2º dia após CAG, o paciente queixou-se de dor abdominal transferida para o epigástrio direito e subxifoide sem febre, diarreia e vômito. Seus sinais vitais ainda estavam estáveis. O exame físico mostrou sensibilidade, tensão e dor de rebote no epigástrio direito e abaixo do xipóide. Os antibióticos foram substituídos por latamoxef (4 g/d). No 3º dia após CAG, uma tomografia computadorizada abdominal com iodoxanol intravenoso de 100 ml demonstrou que o espessamento, edema da parede ascendente e transversal direita do cólon e o exsudato inflamatório se tornaram mais graves (Figura e Figura). Não houve trombos nas artérias e veias mesentéricas superior e inferior (Figura). Os estudos laboratoriais revelaram leucocitose (17810/µL) com neutrofilia (14230/µL), CRP elevada (68.79 mg/dL) a 8 vezes o limite superior do normal e D-dímero elevado (4.3 µg/mL). O teste de sangue oculto nas fezes ainda foi positivo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1257_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem negro de 39 anos com traço falciforme conhecido apresentou-se ao departamento de emergência com inchaço das extremidades inferiores com bolhas e odinofagia. Ele desenvolveu lesões petequiais em ambos os pés que progrediram para úlceras () nas extremidades inferiores bilaterais. A odinofagia começou 2 semanas antes da apresentação e foi associada a uma úlcera na língua. Ele foi avaliado por uma equipa de doenças infeciosas durante uma visita anterior e teve um exame não revelador. Ele não estava em tratamento para lesões nas extremidades inferiores. Ele negou febre, arrepios, náuseas, vómitos, diarreia, perda de peso, suores noturnos, viagens recentes e história de uso de drogas IV.
+Os seus sinais vitais iniciais foram BP 156/86, HR 114, temperatura 102.2 F, e saturação de O2 a 98% com ar ambiente. O exame físico foi notável para aftas orais com ulceração da língua direita e úlceras de cicatrização na superfície dorsal dos pés bilateralmente. O seu hemograma completo (CBC) e perfil metabólico básico (BMP) estavam dentro dos limites normais. A análise de urina foi positiva para sangue e proteinúria 2+. A toxicologia da urina foi positiva para oxicodona. Ele foi inicialmente tratado para Sistema de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). Foram retiradas culturas de sangue e ele foi iniciado empiricamente com vancomicina e piperacilina e tazobactam. O duplex venoso bilateral foi negativo para trombose venosa profunda. A tomografia computadorizada (CT) do tórax mostrou múltiplos nódulos irregulares com suspeita de etiologia infecciosa versus inflamatória e embolia séptica não pôde ser excluída (). O ecocardiograma transtorácico foi negativo para endocardite infecciosa. As úlceras dos pés bilaterais drenaram fluido serossanguíneo com culturas positivas para Enterococcus faecalis e Serratia mas quatro conjuntos de culturas de sangue permaneceram negativos. A imagem por ressonância magnética (MRI) do pé esquerdo foi normal e a MRI do pé direito mostrou reação de estresse metatársico versus osteomielite precoce. A biópsia da pele mostrou tecido adiposo necrótico extensivamente com inflamação aguda. A biópsia da lesão ulcerativa da língua oral bilateral mostrou predominantemente mucosa escamosa hiperplásica mostrando um local ulcerativo e um abcesso com fragmentos de epitélio escamoso necrótico associado a atipia citológica e colónias de bactérias, e um fragmento de epitélio escamoso necrótico exibiu uma arquitetura papilar vaga. O paciente desenvolveu posteriormente conjuntivite do olho direito. Foram obtidas as devidas consultas com nefrologia, pneumologia e podologia.
+Com base na constelação de úlceras orais e cutâneas, achados de tórax por tomografia computadorizada, úlceras nos pés bilaterais e conjuntivite, suspeitou-se de um processo reumatológico. O anticorpo antinuclear (ANA) foi negativo, o fator reumatóide foi de 1:640, o C-ANCA (anticorpo citoplasmático antineutrófilo) foi positivo com título de 1:1280 e o diagnóstico de granulomatose de Wegner foi feito. Ele começou a tomar rituximab 375 mg semanalmente e metilprednisolona 250 mg a cada 6 horas durante 3 dias. Mais tarde, ele fez uma biópsia renal que mostrou granulomatose com poliangiite e fibrose intersticial leve com atrofia tubular e glomerulonefrite crescentic pauciimune (Figuras e). Ele passou por desbridamento de suas úlceras nos pés bilaterais e recebeu uma dose adicional de rituximab. Após a segunda dose de rituximab, as úlceras orais melhoraram. Perto do final de sua hospitalização, sua hemoglobina diminuiu e ele foi observado com escarro com sangue. A tomografia computadorizada foi repetida e foi consistente com hemorragia alveolar difusa (). Infelizmente, ele saiu antes da avaliação de pneumologia. Ele foi chamado e encorajado a voltar ao hospital, mas recusou e acabou procurando mais atenção médica em outro hospital, onde acabou sendo admitido na unidade de terapia intensiva (UTI). A nefrologia foi consultada e começou a plasmaferese para um total de 7 tratamentos. Ele recebeu uma dose única de ciclofosfamida na apresentação inicial e, em seguida, uma dose adicional de rituximab após a plasmaferese. Ele gradualmente melhorou e foi dispensado em casa 8 dias após a admissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1274_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 51 anos de idade foi transferido para o nosso hospital após uma paragem cardíaca fora do hospital. Ele tinha antecedentes familiares de morte súbita cardíaca num irmão com estudo de autópsia que relatou resultados cardíacos normais, e o teste genético não foi realizado. Além disso, ele tinha um índice de massa corporal de 28,5, e antecedentes médicos de cólica renal não complicada, caso contrário não havia mais antecedentes médicos relevantes no seu sistema de registo eletrónico de saúde. A este respeito, a sua família negou antecedentes médicos de hipertensão, diabetes, dislipidemia, alergias, tabagismo e drogas ilícitas. Além disso, a sua família afirma que ele costumava beber 1-2 bebidas alcoólicas por semana. Ele não tinha medicamentos sujeitos a receita médica, medicamentos sem receita médica ou suplementos. No que diz respeito ao seu histórico social, ele era de etnia caucasiana e hispânica, e a sua ocupação era engenharia informática. Com base no seu rendimento, ele estava na classe social média. Ele vivia de forma independente com a sua esposa e dois filhos. Além disso, ele tinha recebido a primeira dose da vacina Ad26.COV2.S (Janssen®) contra COVID-19 há 48 horas. A sua família admitiu que o paciente afirmou astenia, mialgias, desconforto torácico atípico, e febre de baixo grau (37,4 °C) nas últimas 24 horas.
+O paciente teve um colapso presenciado pelo seu filho, e a ressuscitação cardiopulmonar básica foi iniciada pela polícia local. Um desfibrilador externo automático aconselhou um choque, e ele foi desfibrilado duas vezes. Então, 15 minutos depois, os paramédicos chegaram e encontraram o paciente em fibrilação ventricular, a ressuscitação cardiopulmonar avançada foi realizada por compressões torácicas mecânicas (Lucas®), a atividade do pulso foi restaurada, um ECG mostrou fibrilação atrial com elevação do ST em V1-V2, AVR, e depressão difusa do ST em todas as derivações. Durante o transporte de ambulância, o paciente teve vários episódios de fibrilação ventricular que foram desfibrilados e finalmente veio a asistolia. Após aproximadamente 1,5 horas desde que o paciente sofreu uma parada cardíaca súbita e 75 minutos de ressuscitação cardiopulmonar avançada, dos quais 45 minutos foram em asistolia, o paciente chegou ao nosso centro. Na admissão, o paciente estava inconsciente e em ritmo de asistolia. A ecocardiografia de cabeceira descartou derrame pericárdico e pneumotórax.
+A angiografia coronária foi realizada pelos cardiologistas intervencionistas seniores. Uma bainha de 6 Fr foi introduzida na artéria femoral direita e outra bainha de 6 Fr na veia femoral direita. Um guia de JL 4 6 Fr foi colocado sobre o fio na aorta ascendente e a artéria coronária esquerda foi canulada; estava patente e não havia artérias coronárias não-obstrutivas (). Em seguida, o guia foi trocado por um guia de JR 4 6 Fr, enquanto a artéria coronária direita foi canulada, observou-se uma imagem de provável dissecção aórtica (). A artéria coronária direita estava patente e sem estenose angiográfica (). Dado a persistência da asistolia apesar de uma ressuscitação cardiopulmonar avançada e a possibilidade de dissecção aórtica, foi realizada uma discussão imediata no local com os cardiologistas seniores. Foi decidido parar e retirar o tratamento potencialmente de suporte de vida devido à futilidade. De notar, o teste de RT-PCR SARS-CoV-2 foi negativo. Além disso, foram realizados testes genéticos e autópsia com o consentimento da família. O teste genético apresentou um resultado negativo para explicar a morte súbita cardíaca. Por outro lado, a aorta no estudo de autópsia revelou algumas placas ateroscleróticas ligeiras mas sem aneurisma ou trombose (, , ). As artérias coronárias foram relatadas como com permeabilidade. Na artéria descendente anterior esquerda proximal (LAD), a camada íntima apresentou uma espessura que diminuiu 50% da área luminosa, com calcificação leve e macrófagos mas sem placas agudas complicadas como ruptura, erosão ou trombo. Para o resto, o estudo de autópsia foi relatado como sem patologias relevantes. Este caso foi relatado em linha com os critérios SCARE 2020 .
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1275_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um paciente do sexo masculino de 67 anos de idade consultou o departamento de emergência por dor nas costas intermitente e agravamento da dispneia de esforço desde 4 meses. O exame físico revelou pressão arterial de 106/82 mmHg, frequências cardíacas de 94 batimentos por minuto, e edema bilateral dos membros inferiores. Ele pesava 79 kg e tinha 181 cm de altura. Um murmúrio cardíaco de 3/6 foi ouvido no 4º espaço intercostal esquerdo. Os exames biológicos mostraram uma elevação de cinco vezes da troponina-I de alta sensibilidade e uma elevação de 700 vezes do peptídeo natriurético cerebral NT-pro, uma insuficiência renal moderada com taxas de depuração de creatinina de 55 ml/min.m², e sinais de hipoperfusão tecidual com nível de lactato de 2,1 mmol/L. O eletrocardiograma mostrou um ritmo sinusal e um ST-elevation nos leads V2-V3. A ecocardiografia transtorácica mostrou um ventrículo esquerdo dilatado (diâmetro final diastólico do ventrículo esquerdo de 68 mm) e uma fração de ejeção severamente deprimida de 29% com um grande aneurisma apical anterior que foi confirmado por tomografia computadorizada angiográfica (Fig. C e D); um defeito do septo ventricular medido 8 mm também foi visualizado (Fig. B). O índice cardíaco foi calculado como sendo 1,4 L/min/m². A regurgitação mitral foi leve (grau I, Fig. A), e a disfunção ventricular direita foi grave com excursão sistólica do plano do anel tricúspide de 7 mm. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 63 mmHg. A ressonância magnética cardíaca confirmou o defeito do septo ventricular com uma taxa estimada de fluxo pulmonar/sistémico de 3,6. A extensão do infarto transmural no ventrículo esquerdo foi avaliada como sendo 55%. A angiografia coronária descobriu uma oclusão subaguda da artéria descendente anterior esquerda, uma oclusão crônica do óstio da 3ª artéria marginal obtusa, bem como uma estenose significativa da artéria coronária direita. O EuroSCORE II foi de 30,8%.
+Após discussão em painel e preparação médica incluindo infusão de Levosimendan, uma operação semi-urgente foi agendada que consistiu no fecho da VSR, restauração ventricular cirúrgica e enxerto de bypass da artéria coronária direita. Após colheita da grande safena, sternotomia total e divisão das aderências interpericárdicas densas, o coração foi colocado em bypass cardiopulmonar (CPB) com canulação da aorta ascendente, e da veia cava superior e inferior. A aorta ascendente distal foi então cruzada, o enxerto de bypass da artéria coronária direita foi realizado utilizando a grande safena; a ventriculotomia esquerda foi feita através do aneurisma apical, a demarcação entre o miocárdio saudável e o tecido cicatricial foi óbvia e não houve envolvimento do aparelho subvalvular mitral; um VSD muscular com um tamanho de 8 mm * 10 mm foi então identificado e reparado utilizando um patch pericárdico bovino; finalmente, a restauração ventricular foi realizada de acordo com o procedimento de Dor. A primeira desmontagem do bypass cardiopulmonar foi sem incidentes; no entanto, a ecocardiografia transesofágica intraoperativa (TOE) descobriu uma regurgitação mitral tipo IIIb grave (MR, Fig. E) que não existia pré-operativamente. Uma decisão de re-clamping foi tomada em breve para realizar a plastia da válvula mitral utilizando um anel de menor dimensão (Edwards Physio II, 28 mm). A subsequente TOE de controlo mostrou uma MR residual com um gradiente de pressão transvalvular médio de 3 mmHg. O segundo CPB foi desmontado com múltiplos suportes inotrópicos mas sem assistência circulatória mecânica. O tempo total de cruzamento da aorta e o tempo de CPB foram de 190 e 270 min, respetivamente.
+O curso pós-operatório foi complicado com, em particular, uma hipoxemia que necessitou de uma extubação tardia (Dia 1) e de uma terapia de oxigénio de alto fluxo, uma insuficiência renal aguda que requereu uma terapia de substituição renal contínua durante 4 dias, uma sepsia que complicou uma bacteremia tratada com antibióticos durante 2 semanas, e um derrame pleural bilateral gerido com pleurocentese duas vezes. Não obstante, o paciente não apresentou uma síndrome de débito cardíaco baixo grave e as catecolaminas foram progressivamente retiradas no Dia 11. Após 30 dias de estadia na unidade de cuidados intensivos e 6 dias no hospital, o paciente foi finalmente dispensado para treino de reabilitação. Na dispensa, a ecocardiografia transtorácica de controlo mostrou uma dimensão ventricular esquerda de intervalo normal com uma fração de ejeção de 40% e um índice cardíaco de 2.4 L/min.m², um bom resultado de uma plastia mitral com um gradiente de pressão transvalvular médio de 2 mmHg. O TAPSE foi avaliado como sendo 12 mm e a pressão pulmonar sistólica de 23 mmHg. Durante dezoito meses após esta grande operação, ele estava bem, a angiografia por tomografia computadorizada de seguimento mostrou uma morfologia ventricular esquerda quase normal (Figs. F e G H), e a ecocardiografia transtorácica de controlo não apresentou sinais de MR recorrente e uma ejeção ventricular esquerda preservada de 50%.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1298_pt.txt
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+Uma mulher caucasiana de 60 anos de idade, que tinha um histórico clínico silencioso, exceto por obesidade e diabetes leve, fez exames de hemograma e química de rotina, por recomendação de seu médico de família. Observou-se uma leve linfocitose (intervalo: 4,0 a 4,5 × 109/L). Todos os outros parâmetros sanguíneos, incluindo leucócitos, hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas, lactato desidrogenase, proteínas plasmáticas, eletroforese de proteínas e níveis de imunoglobulinas, estavam dentro da faixa normal. A imunofixação sérica foi negativa. A imunofenotipagem de amostras de sangue periférico foi realizada por citometria de fluxo, utilizando um citômetro FacsCanto II (Becton Dickinson) equipado com dois lasers (488 e 633 nm). As amostras (50 μL) foram coradas com anticorpos monoclonais (AcM) fluorocromo-conjugados específicos para os seguintes antígenos: CD3, CD4, CD8, CD5, CD16, CD56, CD19, CD20, CD22, CD23, FMC7, CD103, CD11c, CD25, CD10, CD38, CD45 (adquiridos da Becton Dickinson), e cadeias leves de imunoglobulinas K e λ (adquiridas da Dako). Um painel de seis cores foi utilizado para cada tubo, associando AcM conjugados com FITC, PE, PerCP-Cy5.5, PE-Cy.7, APC e APC-Cy.7. Pelo menos 200.000 eventos foram adquiridos e os dados foram processados utilizando o software FacsDiva (Becton Dickinson). Os linfócitos foram selecionados utilizando a expressão de CD45 e dispersão de ângulo reto. Um segundo painel incluiu eventos CD19+ e foi utilizado para analisar a expressão dos outros marcadores.
+A imunofenotipagem mostrou um excesso de linfócitos B (1,5 × 109/L) com expressão brilhante de CD20 e CD22, restrição para a cadeia leve K de imunoglobulinas de superfície, e ausência de CD5 e CD10 (Figura). Na microscopia de luz, os linfócitos não eram vilosos (não mostrado).
+Uma tomografia computadorizada de corpo inteiro mostrou esplenomegalia (20 cm de eixo longitudinal), mas não foram encontrados sinais de linfadenomegalia ou de envolvimento de outros órgãos.
+O paciente foi encaminhado para a Divisão de Hematologia para observação adicional e passou por uma avaliação da medula óssea (morfologia por amostras de mieloprespiração, biópsia por trefina, citometria de fluxo, ensaios de biologia molecular e cariótipo).
+Trephines de medula óssea foram fixados em reagente A Myelodec® (Bio-Optica) por duas horas, descalcificados em EDTA por dois dias, embebidos em parafina e cortados em seções de 3 a 5 μm. Avaliações morfológicas foram realizadas em seções coradas com hematoxilina-eosina, Giemsa e Gordon-Sweet. As colorações imuno-histoquímicas foram realizadas utilizando um sistema à base de peroxidase incluindo anticorpos específicos para: CD20, CD3, CD5, CD23, DBA44, bcl2, bcl6 e ciclina-D1 (DSC-6). O baço foi seccionado e fixado em formalina tamponada.
+Os espécimes de biópsia da medula óssea mostraram uma celularidade global de 50% com infiltração nodular-intersticial por linfócitos CD20+ e bcl2+, que representaram 15% da celularidade e foram negativos para CD5, CD23, bcl-6, ciclina-D1 e DBA44 (Figura).
+A citometria de fluxo de sangue da medula óssea mostrou 16% de linfócitos que foram positivos para CD19, CD20, CD22, CD103 e cadeia leve K de superfície, e negativos para CD5, CD23, CD10, CD11c, CD25, e cadeia leve λ de superfície (Figura).
+As células mononucleares foram separadas por gradiente de Ficoll/Hypaque a partir de amostras de medula óssea e sangue periférico, e alíquotas adequadas foram utilizadas para testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) após avaliação quantitativa espectrofotométrica. As reações de PCR fluorescente para avaliação da clonalidade de IgH foram realizadas com o primer de consenso VH específico de CDR3 e analisadas por ABI PRISM 3100 (Applied Biosystems) [], enquanto os resultados das reações de amplificação de rearranjo da região VH FRI foram executados em um gel de agarose a 3,5%. A PCR qualitativa que detecta os rearranjos Bcl-1/JH foi realizada de acordo com os protocolos estabelecidos pela rede europeia (BIOMED-2 Concerted Action) [].
+Os achados moleculares mostraram um único rearranjo clonal do gene IgH e a ausência da translocação bcl-1/JH.
+O cariótipo foi realizado por métodos convencionais de bandeamento e não foram detectadas metáfases patológicas por cariótipo convencional.
+Foi feito, portanto, o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin de células B, compatível com o subtipo MZL.
+O paciente foi submetido a esplenectomia para remover uma carga significativa de doença e para confirmar o diagnóstico inicial. O exame macroscópico mostrou que o órgão tinha 23 × 15 × 8 cm, com um peso de 1350 gramas. O baço foi seccionado e fixado em formalina tamponada. Várias amostras foram rotineiramente processadas em parafina e secções de 3 a 5 μm foram coradas com hematoxilina-eosina para avaliação morfológica. Um painel de anticorpos (CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, bcl2, bcl6, ciclina-D1, CD10 e Ki-67) foi aplicado a algumas amostras utilizando o ultraView Universal DAB Detection Kit e reagente azul com um BenchMark XT Automated Slide Stainer (Ventana).
+A bainha foi encontrada infiltrada por um MCL; os linfócitos foram positivos para CD20, CD5, bcl2, negativos para CD23 e CD10, tinham um baixo índice mitótico (Ki-67: 5 a 10%), e mostraram uma forte positividade para a ciclina D1 e um padrão característico de infiltração (Figura). Os linfócitos neoplásicos foram vistos como células pequenas a médias com contornos nucleares irregulares, dando origem a um padrão de infiltração em forma de manto. O ADN extraído de amostras de bainha em parafina (EZ1 Advanced, Qiagen) foi sujeito a ensaios de PCR, que mostraram um rearranjo clonal de IgH, o mesmo que foi encontrado na medula óssea (Figuras e).
+No final da nossa avaliação, o paciente foi diagnosticado como sofrendo da presença simultânea de MCL esplénico e MZL da medula óssea com expressão no sangue periférico. A terapia com o protocolo de ciclofosfamida, hidroxidaunorubicina (Adriamycin), Oncovin (vincristina) e prednisona - rituximab (CHOP-R) foi iniciada e, após seis cursos e reavaliação por tomografia computadorizada e investigação da medula óssea e sangue periférico, mostrou que a remissão completa foi alcançada.
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@@ -0,0 +1,14 @@
+Uma mulher caucasiana de 79 anos de idade foi encaminhada ao nosso hospital com um diagnóstico de MM imunoglobulina A-lambda em estágio III com numerosas áreas osteolíticas (asas ilíacas bilaterais, T3 a T4) e sintomas cardiológicos de embolia pulmonar. A tomografia computadorizada (TC) de seu tórax documentou a presença de uma massa atrial direita (42 mm x 53 mm), confirmada por ressonância magnética subsequente (MRI) e tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglicose-18 (F18-FDG PET). Um ecocardiograma transesofágico revelou um grande derrame pericárdico com evidência de tamponamento cardíaco e uma grande massa atrial direita envolvendo seu septo interatrial e estendendo-se para o seu átrio esquerdo. Espécimes histológicos de uma biópsia de medula óssea demonstraram a presença de minúsculos agregados de células plasmáticas atípicas com morfologia assíncrona, positivas para cluster de diferenciação 138.
+O nosso paciente foi tratado com quatro ciclos de bortezomib, quatro ciclos de melfalan e prednisona e outros quatro ciclos de bortezomib, conseguindo uma diminuição dos sintomas e uma estabilidade da doença cardíaca. A toxicidade farmacológica não foi significativa.
+Nove meses depois, a nossa paciente desenvolveu uma recaída óssea dolorosa. A dor era intensa, constante e localizada principalmente no sacro e na asa ilíaca direita. A dor aumentava um pouco com o movimento. A nossa paciente recebeu radioterapia local em ambos os locais (2000cGy/5 frações), conseguindo uma redução dos sintomas e uma melhoria do seu estado de desempenho.
+Um ano após o diagnóstico inicial, o nosso paciente apresentou-se no nosso departamento de emergência devido ao aparecimento de novos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva: dispneia, hipotensão, cianose e edema facial.
+O CT do seu peito revelou um aumento no tamanho da massa (78 mm x 84 mm), que parecia infiltrar a sua veia pulmonar direita e a veia cava superior por aproximadamente 21 mm, causando trombose neoplásica da sua veia subclávia direita (Figura A). Estes achados foram confirmados por ecocardiografia e F18-FDG PET (Figura B).
+Os exames de reavaliação documentaram doença óssea estável.
+A nossa paciente foi avaliada por um cirurgião para uma possível cirurgia no seu átrio direito, mas foi considerada inoperável devido à extensão da doença. O diagnóstico de localização atrial de plasmocitoma maligno foi confirmado através do exame de uma amostra de biópsia. Para obter um controlo rápido da doença intracardíaca, foi iniciado um tratamento com radiação para a massa cardíaca.
+A radiação de feixe externo, totalizando 3000cGy em 10 frações diárias de 300cGy, cada uma com 6mV de fotões, foi entregue utilizando a técnica de terapia de radiação modulada em intensidade (IMRT).
+O nosso paciente foi imobilizado na posição supina com uma prancha de asas e a localização alvo foi realizada utilizando simulação por TAC. Os volumes de interesse foram identificados em cada corte axial por TAC. O volume tumoral bruto foi definido como a extensão bruta do tumor mostrada por imagem (TAC, MRI e PET); o volume alvo clínico foi definido como o volume tumoral bruto mais uma margem para potencial disseminação microscópica (5 mm); e, de modo a ter em conta o movimento dos órgãos e os erros de preparação do paciente, o volume alvo de planeamento foi definido adicionando uma margem de 1 cm ao volume alvo clínico. O planeamento do tratamento foi realizado utilizando um algoritmo de planeamento inverso num sistema de planeamento de tomoterapia e o nosso paciente foi tratado com uma IMRT entregue com tomoterapia.
+O tratamento foi geralmente bem tolerado; a nossa paciente não apresentou sintomas sugestivos de toxicidade induzida por radiação. Os seus sintomas melhoraram imediatamente com uma diminuição do edema generalizado e um melhor estado de desempenho. Um ecocardiograma transesofágico realizado três semanas após o final da radioterapia confirmou uma diminuição significativa do tamanho do tumor no seu átrio direito.
+Devido à idade e ao bom estado do nosso paciente, a equipa médica optou por uma abordagem de "esperar para ver". Três meses depois, as repetidas tomografias de tórax e abdómen mostraram uma remissão completa da doença cardíaca, mas uma doença óssea progressiva.
+O agravamento das condições gerais da nossa paciente, devido a outras causas, significou que ela foi sujeita a cuidados de apoio durante dois meses. Após a melhoria do seu estado de saúde, a nossa paciente iniciou quimioterapia de manutenção com lenalidomida e atualmente tolera-a bem.
+Em uma nova tomografia computadorizada de seu tórax, feita dezoito meses após o fim da radioterapia (Figura), a remissão completa da doença cardíaca foi confirmada.
+Atualmente, a nossa paciente encontra-se em boas condições gerais e não apresenta sintomas cardíacos significativos. A tomografia computadorizada torácica e abdominal realizada recentemente documentou a estabilidade da doença em locais conhecidos, mas destacou o surgimento de uma massa axilar, para a qual estamos a programar um novo tratamento de radiação, tendo em vista a sua boa resposta à radioterapia anterior.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 75 anos com um histórico de diplopia de 1 semana foi encaminhada para a clínica de oftalmologia da enfermaria médica, onde estava sendo tratada por pneumonia atípica. Ela estava se sentindo mal há alguns meses com perda de apetite e peso. O esfregaço e cultura de bacilo ácido-rápido do escarro para tuberculose foram negativos. Não havia sintomas ou sinais específicos sugestivos de arterite de células gigantes (ACG), mas a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 98 mm/hora e a proteína C-reativa foi superior a 139 mg/dl, o que levou os médicos a agendar uma biópsia da artéria temporal. Esta foi posteriormente relatada como normal.
+O exame oftalmológico mostrou acuidade visual corrigida de 6/6 bilateralmente. Havia uma sutil injeção episcleral localizada perto da inserção do músculo reto lateral direito. O segmento posterior revelou um disco óptico normal e uma mácula bilateral. A motilidade ocular revelou um déficit de abdução no olho direito (Figura).
+A tomografia computadorizada (TC) da cabeça e órbitas revelou uma massa no abdômen do reto lateral direito, sugerindo uma lesão metastática (Figuras e). A subsequente tomografia computadorizada e ressonância magnética (MRI) do tórax e abdômen mostraram múltiplas lesões metastáticas secundárias no pulmão e aumento dos linfonodos retroperitoneais. A paciente foi submetida a uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada e a citologia dos esfregaços foi altamente sugestiva de anaplasia. Suspeitou-se de carcinoma pancreático, mas a tomografia abdominal e os estudos ultrassônicos não revelaram evidências. A paciente desenvolveu posteriormente uma massa de linfonodo supraclavicular, linfadenopatia axilar bilateral e aumento do baço. A biópsia do linfonodo supraclavicular foi inconclusiva. O diagnóstico suspeito de câncer pancreático permaneceu não confirmado. A condição geral da paciente havia se deteriorado, impedindo investigações invasivas adicionais, como a biópsia orbital. A paciente morreu 4 meses após o diagnóstico inicial de metástase orbital. A autópsia não foi realizada no corpo.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Relatamos um homem de 50 anos que vinha sofrendo de dor no pescoço, queimação e formigamento desde os 18 anos de idade. A rotação da coluna cervical para a esquerda ou direita aumentava a dor até um nível máximo de 6 na Escala Analógica Visual (EAV). Sentar-se (no computador) era o pior.
+O paciente tinha recebido tratamento quiroprático, fisioterapia e anti-reumáticos não esteróides (diclofenac) sem sucesso. Não havia outra doença conhecida, e ele não tomava qualquer outra medicação. Nessa situação, o paciente foi encaminhado ao nosso centro de dor pelo seu médico de família.
+Todos os movimentos da coluna cervical foram limitados entre 10 e 30°, e no máximo dos movimentos, a dor aumentou. Os músculos estavam em maior tensão (especialmente o músculo levator scapulae e o músculo splenius capitis em ambos os lados). Também encontramos pontos de gatilho miofasciais nestes músculos em ambos os lados. Os achados neurológicos clínicos foram simétricos e em ordem.
+O raio-X mostrou uma leve espondilose generalizada e espondilartrose, bem como uma leve condrose C5/C6 (que não poderia explicar a sua dor). Os resultados laboratoriais não mostraram sinais de uma inflamação geral ou de qualquer doença.
+Na primeira sessão, tratámos os pontos de disparo miofasciais e o aumento do tónus dos músculos mencionados com uma injeção bem dirigida de LA procaína 1% (de acordo com a terapia neural). Estas intervenções locais não foram bem sucedidas. Como rotina em tais casos, pedimos um ortopantomograma dos dentes, embora o paciente não tivesse dor de dente. Encontrámos 3 M com um problema de espaço nas posições 2.8 e 3.8 (ascendente ramus mandibular), e um dente impactado com inflamação perifocal às 4.8 (Fig.
+Com este teste "positivo", fizemos a indicação para extração dos dentes 2.8, 3.8 e 4.8. Depois disso, o paciente ficou praticamente sem dor no pescoço. Meio ano depois, a dor no pescoço voltou a aparecer, mas em grau leve (VAS 2-3). Depois disso, infiltrámos as cicatrizes das extrações dos dentes com procaína 1% nas regiões 2.8, 3.8 e 4.8. Depois desta última intervenção, o paciente ficou sem dor e mostrou uma mobilidade praticamente normal da coluna cervical sem aumento do tónus muscular. A ausência de dor no pescoço durou mais de 3 anos.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma fêmea de 3 meses de idade foi encaminhada ao nosso departamento por suspeita de abuso físico infantil. Ela nasceu a termo, produto de uma gestação sem intercorrências. Ao nascer, seu peso foi de 3310 g, comprimento de 51 cm e sua circunferência occipito-frontal foi de 33,5 cm. Não foram registradas irritabilidade, alimentação ou anormalidades pulmonares, e febre. A mãe tinha 29 anos de idade, estava grávida de 2 filhos, casada com um homem de 33 anos de idade, sem parentesco. Não tinha histórico de abortos espontâneos, natimortos, prematuridade ou polidrâmnio. Não foi relatado uso materno de medicamentos ou doenças pré-natais. O exame físico do bebê mostrou características faciais normais, sem escleras azuis, nariz normal, mas inchaço da mandíbula foi observado. Houve inchaços de alguns ossos longos (perna direita e rádio). Não houve anormalidades na alimentação ou febre. Seu peito foi observado como sendo simétrico e de aparência normal. Mãos e pés estavam normais. Não houve sinais associados de estigmas cutâneos anormais, como fragilidade/extensibilidade e ou ligamento hiperlaxidade. A audição, visão e exames neurológicos foram todos normais. Estudos laboratoriais incluindo testes metabólicos, que objetivaram testar o metabolismo do cálcio, fósforo e vitamina D foram normais. Não foi feito teste genético específico para este bebê.
+Uma radiografia anteroposterior do crânio mostrou uma esclerose maciça do osso do crânio associada a uma hiperostose cortical significativa e um alargamento da mandíbula secundário a uma nova formação de osso cortical (fig). Uma radiografia lateral do crânio mostrou uma esclerose da base do crânio (seta) e uma hiperostose da calota craniana (fig). Uma imagem de ressonância magnética coronal mostrou uma hiperostose significativa da calota craniana/facial e da mandíbula (fig). Uma radiografia anteroposterior do rádio mostrou uma nova formação de osso cortical associada a um espessamento subperiósseo. Note-se um inchaço marcado ao longo da diáfise com poupança dos componentes epimetapofiseais associada a uma expansão da cavidade da medula óssea e uma deformidade persistente (fig). Uma radiografia anteroposterior da tíbia mostrou um balão espesso e largo que ocupa as diáfises (proximamente e distalmente) com um aumento do diâmetro proveniente de uma nova formação de osso subperiósseo por formação de osso intramembranoso (fig).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1352_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 64 anos foi transportado de helicóptero para o departamento de emergência (DE) após ter sofrido uma lesão ao cair sobre uma cerca. O paciente relatou ter ferido o seu "estômago" e ter sentido um estalo seguido de fortes dores nas costas. No local, os paramédicos pré-hospitalares relataram não haver pulsações nas extremidades inferiores bilaterais. Antes da chegada, o paciente tinha recebido 250 microgramas de fentanil, 20 miligramas (mg) de labetalol e 4 mg de midazolam por parte dos médicos, devido a preocupações com uma possível dissecção da aorta. Os sinais vitais à chegada incluíam uma pressão arterial de 166/102 milímetros de mercúrio, uma frequência cardíaca de 92 batimentos por minuto, 16 respirações por minuto, uma saturação de oxigénio de 96% em ar ambiente e uma temperatura de 99,2ºF. O exame físico foi notável por ter 2+ pulsações carótidas e radiais bilaterais e ausência de pulsações dorsalis pedis e poplíteas bilaterais. O ultrassom no local identificou um grande aneurisma da aorta abdominal infrarenal (AAA) de aproximadamente 7 centímetros (cm) de tamanho com trombo contido no lúmen. (e).
+A angiografia por tomografia computadorizada do tórax, abdome e pélvis reafirmou a presença de um trombo agudamente ulcerado contido dentro do lúmen da aorta e sem evidência de extravasamento de contraste extraluminal. Esta informação, combinada com o ultrassom vascular duplex da extremidade inferior, confirmando a carga de coágulo extensa até ao nível do dorsalis pedis, foi apresentada ao nosso cirurgião vascular e radiologista intervencionista terapêutico de plantão. Na tomada de decisão partilhada com o paciente, esta equipa multidisciplinar iniciou a anticoagulação com heparina não fracionada e transferiu o paciente para a sala de operações para embolectomia emergente e ativador de plasminogénio tecidual intra-arterial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1363_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher branca de 25 anos apresentou dois ataques tônico-clônicos generalizados, que foram precedidos por uma história de 2 semanas de sintomas prodrômicos semelhantes a gripe e dor de cabeça inespecífica. Ela estava agitada no departamento de emergência, para o qual precisou de midazolam.
+Os seus exames de sangue de rotina não revelaram nada de anormal. Uma tomografia computadorizada (TC) do seu cérebro mostrou um edema cerebral generalizado leve e uma ressonância magnética (MRI) mostrou lesões bilaterais do lobo temporal envolvendo o seu hipocampo e amígdala, que foram mais extensas no lado direito; esta é uma aparência condizente com encefalite límbica. Um eletroencefalograma (EEG) mostrou descargas epileptiformes laterais periódicas e alterações de ondas lentas, que foram máximas nas regiões frontais e temporais.
+Ela foi inicialmente tratada com aciclovir para possível encefalite HSV. Ela também recebeu levetiracetam para prevenir convulsões. No entanto, ela se deteriorou na semana seguinte com alterações comportamentais, comprometimento da memória, hipoventilação e coma. Ela foi admitida na UTI 9 dias após a admissão para suporte respiratório.
+As investigações revelaram que os seus fluidos cerebrospinhal (CSF) tinham uma contagem de linfócitos elevada e os anticorpos anti-NMDAR foram fortemente positivos. Os anticorpos anti-NMDAR foram também detetados no seu soro. O diagnóstico de encefalite anti-NMDAR foi feito 11 dias após a admissão. Iniciou-se um tratamento com 5 dias de metilprednisolona, 5 dias de plasmaferese e 5 dias de imunoglobulina administrada por via intravenosa. Continuou a ter características de discinesia orofacial (isto é, abertura e fecho da mandíbula, mastigação, caretas faciais, lábios a puxar) e protrusão da língua, que são características desta doença com instabilidade autonômica; permaneceu entubada.
+Durante a busca por um teratoma ovariano, uma ressonância magnética de seu abdômen e pélvis mostrou um cisto simples de 2,6 cm no ovário esquerdo e um cisto hemorrágico de 19 mm no ovário direito, sem evidência de um teratoma. Uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) de corpo inteiro foi negativa para malignidade. Os marcadores tumorais séricos antígeno carcinoembrionário (CEA) e CA-125 também foram negativos.
+Uma equipa multidisciplinar discutiu com a família os riscos e benefícios da ooforectomia bilateral incluindo a menopausa precoce, a necessidade de terapia de substituição hormonal (HRT), e questões de fertilidade equilibradas com as possibilidades de recuperação neurológica. Foi tomada a decisão de proceder com a ooforectomia bilateral laparoscópica e colheita de tecido ovariano para criopreservação, apesar de não haver evidência radiológica convincente de um teratoma ovariano; o procedimento foi realizado 29 dias após a admissão. A histopatologia do seu ovário esquerdo revelou um teratoma cístico maduro/quisto dermoide com elementos neurogliais maduros que se assemelham a um ventrículo cerebral (Fig.
+Pós-operativamente, ela continuou a receber rituximab seguido por ciclofosfamida. Ela começou a mostrar sinais de melhora com nível flutuante de consciência: obedecendo comandos intermitentemente, abrindo os olhos espontaneamente, dizendo palavras e sorrindo. Ela melhorou de repente e uma tomografia computadorizada de sua cabeça mostrou alguma perda de volume de seu hipocampo direito.
+Um mês depois, ela foi orientada com uma Escala de Coma de Glasgow de 15/15 e foi transferida para nossa ala médica, onde permaneceu livre de convulsões com o levetiracetam. Um rastreio cognitivo não mostrou déficits com uma pontuação de 26/30 no Exame do Estado Mental Mínimo (MMSE), um EEG repetido mostrou uma grande redução na gravidade da mudança de onda lenta e o desaparecimento da atividade epileptogênica. Um rastreio de ressonância magnética do cérebro mostrou o desenvolvimento de atrofia do hipocampo do lado direito.
+Aos 3 meses, a nossa paciente manteve uma excelente recuperação, para além de um ligeiro comprometimento da memória de curto prazo. Recuperou a força e estava a mobilizar-se de forma independente sem mais movimentos involuntários ou convulsões. Manteve-se bem aos 7 meses após o diagnóstico e estava totalmente independente em todos os atos da vida diária, com alguma melhoria sintomática na memória, de tal forma que o seu MMSE foi de 30/30 e a sua pontuação no Exame Cognitivo de Addenbrooke foi de 98/100. O seu EEG normalizou-se e a MRI revelou uma mudança involucional persistente na cabeça do hipocampo direito. Os anticorpos NMDAR permaneceram positivos no seu sangue, um ano após a recuperação.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma paciente de 22 anos de idade, grávida de 35 semanas, foi avaliada no departamento de emergência com uma queixa de fraqueza do lado direito. O teste de reação em cadeia da polimerase COVID-19 foi realizado e foi encontrado positivo. No entanto, ela não teve febre ou dificuldade respiratória e, em seguida, foi acompanhada em casa sem medicação.
+A paciente começou a ter dores de cabeça latejantes que não responderam ao tratamento analgésico (paracetamol 1000 mg/dia) por quatro dias. A intensidade de suas dores de cabeça aumentou gradualmente, de tal forma que ela estava sendo acordada do sono, e essa condição foi acompanhada por náusea e vômito.
+Após este período de quatro dias, ela voltou a sentir fraqueza no lado direito quando acordou de manhã. Doze horas depois, voltou ao departamento de emergência porque a fraqueza estava a aumentar. No departamento de emergência, a paciente foi considerada normotensa, consciente, cooperativa e orientada num exame neurológico. Não foi realizado um exame do fundo do olho, dado que a paciente era positiva para a COVID-19. Os exames do campo visual e da visão da paciente mostraram resultados normais. Outros exames dos nervos cranianos foram normais. A sua relação de força muscular foi de 3/5 na extremidade superior direita, 2/5 na extremidade inferior direita e 5/5 nas extremidades superior e inferior esquerda. O reflexo da pele da planta do pé da extremidade inferior direita consistia numa resposta do extensor. A paciente apresentou diminuição da fluência da fala e dificuldade em encontrar palavras, que foram diagnosticadas como afasia motora leve. Os testes laboratoriais revelaram níveis elevados de fibrinogénio (899 g/l; normal é 180-400) e D-dimer (6.38 mg/l; normal é 0-2). Notou-se que a paciente também tinha tido níveis elevados de fibrinogénio (665 g/l) e D-dimer (2.2 mg/l) em exames realizados 10 dias antes.
+A ressonância magnética de difusão (MRI) mostrou restrição de difusão cortical na região parietal esquerda () e uma resposta hipointensa no coeficiente de difusão aparente (ADC) (). O resultado da ressonância magnética de difusão sugeriu trombose do seio venoso. Observou-se uma perda generalizada de fluxo no seio sagital superior e no seio transverso direito, sugerindo trombose venosa parcial no seio transverso esquerdo, na ressonância magnética do cérebro () e na angiografia venosa por ressonância magnética (). A ressonância magnética do cérebro e a venografia por ressonância magnética confirmaram o diagnóstico de trombose do seio venoso. A trombose não foi investigada noutras partes do corpo.
+A reação em cadeia da polimerase foi repetida e o resultado foi novamente positivo. A paciente foi então hospitalizada com os diagnósticos de infecção por COVID-19 e trombose venosa do seio. Outros exames genéticos, hematológicos e reumatológicos foram planejados, a fim de investigar a etiologia de sua condição. O tratamento anticoagulante (heparina de baixo peso molecular) foi iniciado após a paciente ter apresentado uma baixa contagem de plaquetas (107.000/mm3), através da avaliação de um esfregaço de sangue periférico.
+Contrações difusas foram observadas em um teste sem estresse (NST), e a tocolise foi iniciada, consistindo em tratamento com nifedipina e betametasona. No entanto, o trabalho de parto da paciente não pôde ser interrompido após 18 horas de hospitalização. Ela foi então admitida para uma cesariana de emergência porque a pressão intracraniana estava aumentando. Um bebê saudável foi entregue.
+Subsequentemente, as queixas de cefaleia pós-parto da paciente diminuíram e a sua fala tornou-se fluente sem qualquer alteração no défice de força muscular. A sua contagem de plaquetas diminuiu para 67,000/mm3. A terapia anticoagulante foi continuada, com acompanhamento de esfregaço periférico. Foi realizada uma tomografia computorizada torácica na paciente, que não apresentou problemas respiratórios, e os resultados foram compatíveis com pneumonia COVID-19 após o nascimento (). Houve um aumento nos parâmetros de infeção, e a paciente iniciou um tratamento com hidroxicloroquina e ceftriaxona.
+Nas avaliações realizadas para determinar fatores de risco, o paciente apresentou resultado positivo para anticorpos antinucleares (ANA) e mostrou mutação heterozigótica para protrombina. O paciente apresentou resultado negativo para anticorpos anticardiolipina e anti-DNA de cadeia dupla (dsDNA), e os testes para anticoagulante lúpico, homocisteína, proteína C, proteína S e antitrombina 3 apresentaram resultados dentro dos limites normais.
+No terceiro dia após o nascimento, a dor de cabeça da paciente foi completamente resolvida, a contagem de plaquetas parou de diminuir e a trombocitopenia melhorou nos dias subsequentes. Os parâmetros de infecção regrediram. Regressão parcial das lesões foi observada na tomografia computadorizada torácica de controle. A condição geral da paciente estabilizou-se e ela recebeu alta no décimo dia de hospitalização, com força muscular 4-5/5 no lado direito, que foi mobilizado sem apoio. A continuação do tratamento com heparina de baixo peso molecular (HBPM) foi planejada, juntamente com testes de controle neurológico e hematológico em uma policlínica.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher chinesa de 78 anos de idade tinha uma massa isolada que foi encontrada no seu peito direito durante um check-up de saúde, e uma tomografia computadorizada pulmonar revelou múltiplas lesões em ambos os pulmões. Ela tinha um histórico de tosse e expectoração durante dois meses sem febre, dor torácica, dispneia, ou outras queixas. Durante um exame físico, um nódulo firme de quase 2,0 x 2,0 cm, sem sensibilidade, foi encontrado no quadrante superior lateral do peito direito. Em um exame de sangue de rotina e um rastreamento de marcadores tumorais, não foram relatadas anormalidades notáveis. No entanto, os anticorpos anti-SS-A e anti-SS-B foram positivos. A nossa paciente tinha altas concentrações de imunoglobulinas séricas policlonais (Igs): IgA 485,00 mg/dL (intervalo de referência: 70 a 400 mg/dL), IgG 2030,00 mg/dL (intervalo de referência: 700 a 1600 mg/dL), Ig cadeia leve kappa 432,00 mg/dL (intervalo de referência: 170 a 370 mg/dL), e Ig cadeia leve lambda 249,00 mg/dL (intervalo de referência: 90 a 210 mg/dL).
+Antes de uma ressecção cirúrgica do nódulo mamário, foi sugerido um exame de PET/CT de corpo inteiro para fins de estadiamento da possível lesão mamária maligna. O exame foi realizado num sistema de PET/CT (Siemens Biograph TruePoint™ 64; Siemens Healthcare, Erlangen, Alemanha) 60 minutos após a injeção intravenosa de 6,5mCi (240MBq) de 18F-FDG e cobriu a área desde a base do crânio até à metade da coxa. Na imagem de projeção de intensidade máxima de PET (Figura), foi revelado um nódulo obviamente hipermetabólico no seio direito e um aumento ligeiro da captação de FDG dos gânglios linfáticos (LNs) no hilus dos pulmões e na região cervical posterior bilateralmente. Nas imagens transversais de PET/CT, a lesão do seio direito era um nódulo homogéneo, redondo, bem circunscrito, isodenso, com uma intensidade de captação máxima padronizada (SUVmax) de 7,30 (Figura). Foram observados múltiplos nódulos irregulares com captação de FDG ligeira a moderada nos pulmões, e a maior lesão era um nódulo sólido, redondo, bem circunscrito, isodenso, no lobo inferior direito, com uma SUVmax de 2,96 (Figura). Além disso, os LNs cervicais posteriores bilaterais tinham um tamanho normal e uma SUVmax de 4,48. Dado os múltiplos focos de FDG numa mulher da idade da nossa paciente, foi considerada a lesão maligna primária do seio com metástases pulmonares e a cirurgia da lesão mamária foi realizada três dias depois.
+Os tecidos da lesão mamária foram revistos para características histopatológicas, e os tecidos fixados em formalina e incluídos em parafina foram imunosspecificados com anticorpos para IgG4 (1:300, clone HP6025; Zymed, agora parte da Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, EUA), IgG (1:200, clone A57H; Dako, Glostrup, Dinamarca), proteína S-100 (1:1000, policlonal; Dako), e proteína CD68 (1:100, clone KP1; Dako). A mancha vermelha do Congo foi usada para testar os depósitos amilóides. Patologicamente, a lesão mamária mostrou células plasmáticas abundantes e histiócitos sinusais, incluindo grandes histiócitos patognomónicos pálidos que exibiram imperipolese (Figura). Além disso, a formação de folículos linfóides, fibrose irregular, e flebite obliterativa, acompanhada por atrofia e perda de lobos mamários, foram observados. A coloração imunohistoquímica adicional mostrou grandes histiócitos positivos para a proteína S-100 (Figura) e proteína CD-68, mas negativos para CD1a. O número médio de células IgG4+ foi de 118 por campo de alta potência, e a razão de células IgG4+ para IgG+ foi de 65%.
+A lesão no lobo superior do pulmão direito e o LN na bainha da carótida direita foram biopsiados. A histologia revelou deposição de materiais fortemente positivos para o vermelho Congo com poucos histiócitos e infiltração de células fibróticas no tecido pulmonar. A linfoproliferação reativa e a deposição de materiais positivos para o vermelho Congo dentro do tecido conjuntivo adjacente foram observados no LN cervical.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma senhora japonesa de 70 anos apresentou-se com uma história de dor de pescoço durante 14 dias antes de visitar o nosso hospital. Não tinha sido exposta a tuberculose e não tinha história de lesões recentes na cabeça ou no pescoço ou diabetes mellitus. O seu movimento do pescoço estava ligeiramente limitado e não apresentava qualquer anormalidade neurológica. A radiografia lateral simples mostrou calcificação no espaço interlaminar em C5-C6. A ressonância magnética (MRI) mostrou sinal baixo em ambos os exames T1-ponderados (T1WI) e T2-ponderados (T2WI) (Fig. ). A sua dor de pescoço foi aliviada gradualmente com anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Dois meses após a sua admissão inicial, a sua dor de pescoço severa voltou a surgir. Tinha uma febre moderadamente alta (37,5 °C) na sua segunda admissão, e a sua dor de pescoço era tão severa que não conseguia mover o pescoço em qualquer direção. Não se queixou de qualquer dor nas articulações sugerindo artrite. Um exame físico revelou uma gama de movimento severamente limitada do seu pescoço em todas as direções. A sua força motora e a sua sensação nas extremidades superiores e inferiores não eram dignas de nota, e tinha reflexos profundos normais. A sua escala de dor analógica visual (VAS) foi de 100 mm na sua segunda visita, a contagem de glóbulos brancos foi de 7800/mm3 (intervalo normal, 3500–9300/mm3), e a proteína C-reativa foi de 5,13 mg/dL (intervalo normal, 0–0,3 mg/dL). A tomografia computorizada (CT) mostrou uma área de alta densidade entre as lâminas C5 e C6 com suspeita de calcificação do ligamento amarelo (Fig. ). A MRI mostrou intensidade de sinal intermédia em T1WI, e intensidade de sinal elevada em T2WI em torno de uma região de sinal baixo em ambos os exames T1WI e T2WI com compressão do cordão (Fig. ), sugerindo um ataque de pseudogota ou um abcesso epidural. Embora os AINEs tenham sido administrados, a sua dor de pescoço persistiu. A descompressão cirúrgica com laminectomia C6 e remoção do ligamento amarelo C5-C6 foi realizada 2 semanas após a sua segunda admissão. Havia uma coleção de fluido turvo e amarelo no ligamento amarelo no momento da operação. Havia calcificações visíveis no ligamento amarelo, e a dura aderiu ao ligamento amarelo. Histologicamente, foram encontrados cristais de CPPD no fluido (Fig. ), e foi diagnosticado um ataque de pseudogota do ligamento amarelo. O curso pós-operatório da nossa paciente foi notável. A sua dor de pescoço diminuiu, e os dados laboratoriais normalizaram-se 3 semanas após a operação.
+Seis meses após a operação, ela não teve mais dor severa no pescoço. Em uma avaliação de acompanhamento sete anos após o início, nossa paciente teve alívio completo da dor no pescoço, e não houve anormalidades neurológicas.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 29 anos, grávida de 3 para 2, foi encaminhada ao nosso hospital com 13 semanas de gestação por suspeita de anomalia abdominal fetal. A ultrassonografia revelou laços intestinais semelhantes a couve-flor flutuando livremente no fluido amniotico, sugerindo gastrosquise. Não havia nem polidrâmnio nem dilatação intestinal do feto. Com 36 semanas de gestação, um bebê do sexo masculino, prematuro, pesando 1600 g, nasceu por parto vaginal com uma pontuação de Apgar de 8 e 8 em 1 e 5 minutos, respectivamente. O bebê foi imediatamente encaminhado à nossa unidade de cuidados intensivos neonatais devido a evisceração do estômago e intestino delgado através de um defeito de parede abdominal paramediano de espessura total (Fig. a). Como o edema intestinal grave proibia o fechamento primário da parede abdominal, o bebê passou por um fechamento por etapas do abdômen usando um silo. Então, o sistema de proteção de feridas e retrator Alexis aplicado (Applied Medical Resources Corp, EUA) foi usado para embrulhar e reduzir o intestino eviscerado [] (Fig. b).
+No 10º dia pós-natal, o silo foi removido e o fechamento definitivo da fáscia foi completado por sutura após a colocação dos órgãos eviscerados na cavidade abdominal.
+Após o fecho abdominal, a ventilação mecânica foi cessada no dia seguinte, e a alimentação enteral foi iniciada no 7º dia pós-operatório. O ritmo de aumento da alimentação enteral pareceu lento, e o bebé mostrou vómitos frequentes com aumentos na dose de alimentação. A série gastrointestinal superior realizada no dia 51 revelou uma hérnia de hiato deslizante, acompanhada por um GER acentuado (Fig. a), e a hérnia de hiato deslizante foi também confirmada por tomografia computorizada (Fig. b). O bebé foi tratado com um aumento gradual da ingestão oral e com terapia posicional pós-cibal, e com medicamentos anti-ácidos. No 81º dia pós-natal, o bebé foi dispensado, com um peso de 3040 g, e com a capacidade de tolerar uma dieta oral.
+Apesar da gestão conservadora contínua, começou a vomitar com frequência, a não ganhar peso e a vomitar sangue com 8 meses de idade. A monitorização do pH esofágico do esófago distal revelou DRGE frequente. A percentagem do tempo total com pH inferior a 4 foi de 58.2%. Foi feita uma fundoplicatura laparoscópica no 290º dia pós-natal, quando o peso corporal do paciente era de 6500 g.
+O primeiro trocart foi inserido no abdômen superior esquerdo utilizando o método de Hasson. Uma vista laparoscópica mostrou um espaço moderado na cavidade abdominal superior com dezenas de bandas fibrosas que ligavam o estômago, intestinos, fígado e parede abdominal uns aos outros (Fig. a). Não se observou aderência abaixo do umbigo. O segundo trocart foi inserido no umbigo e foram acrescentados outros 3 orifícios da maneira habitual, através da dissecção de várias bandas aderentes. A porção superior do estômago e o esófago abdominal podiam ser facilmente reduzidos de volta para o abdômen, utilizando fórceps, sem tensão notável. Após a dissecção do ligamento freno-esofágico moderadamente espesso, o diafragma direito e esquerdo foram limpos. A grande abertura hiatal, com cerca de 3 cm de diâmetro (Fig. b), foi fechada em volta do esófago com 3 suturas de poliéster 3-0 interrompidas (Fig. c). Depois disso, foi construído um envoltório fundico curto e flexível de 360° (Fig. d). O envoltório no estômago foi fixado às cúpulas bilaterais do diafragma. O tempo de operação foi de 308 minutos, incluindo a reconstrução do umbigo, e houve pouca perda de sangue. A recuperação pós-operatória do paciente foi sem intercorrências, e ele foi dispensado sem incidentes no dia 7 pós-operatório. Após a operação, o vômito cessou e um exame gastrointestinal superior não revelou sinais de GER. Ele tem agora 8 anos e permanece assintomático.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem asiático de 40 anos foi hospitalizado no nosso departamento de emergência devido a uma dor abdominal e lombar súbita que o acordou enquanto dormia. Ele tinha um histórico médico de hipertensão, mas não estava sendo tratado com medicamentos. Ele também tinha um histórico atual de fumar 40 cigarros por dia durante 20 anos, e não tinha outro histórico familiar relacionado. Um exame físico mostrou uma sensibilidade abdominal no quadrante superior esquerdo e uma sensibilidade bilateral no ângulo costovertebral. Nenhum murmúrio cardíaco ou som respiratório anormal foi ouvido na auscultação. A sua pressão arterial era de 215/118 mmHg, a frequência cardíaca era regular a 73 batimentos por minuto, a frequência respiratória era de 12 respirações por minuto, e a sua temperatura corporal era de 36,8 °C.
+Uma análise hematológica em série mostrou um nível extremamente alto de hemoglobina (19.4 g/dl) e hematócrito (54.3%), mas a sua contagem de glóbulos brancos e plaquetas estavam dentro dos limites normais. Não foram encontrados valores anormais de nitrogénio ureico no sangue, nível de creatinina e função do sistema hemostático nesta análise. A sua razão internacional normalizada de tempo de protrombina (PT-INR), produtos de degradação de fibrina (FDP) e níveis de tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) foram 1.02, 2.8 μg/ml, 26.9 segundos respetivamente. Apenas o nível do seu D-dímero foi ligeiramente aumentado (2.7 μg/ml).
+Em uma análise posterior, anticoagulante lúpico e anticorpo anti-cardiolipina não foram detectados, e seus níveis de atividade de proteína C e proteína S foram de 115% e 113%, respectivamente. Suas contagens de eritoblastos e reticulócitos, e nível de eritropoietina foram de 0 partes por 1000, 17.2 partes por 1000, e 10.6 mIU/ml, respectivamente, e esses resultados não indicaram achados de policitemia vera. Seu eletrocardiograma foi de ritmo sinusal normal na admissão. A ecocardiografia transtorácica excluiu anormalidades do movimento da parede, disfunção da válvula, trombo intracardíaco, e quaisquer outros desvios circulatórios patenteados. A CECT revelou um enorme trombo intra-aórtico ao nível da aorta descendente para abdominal, logo superior à sua artéria renal, com embolias irregulares no seu baço e rins bilaterais (Fig. ) , e um segmento do trombo existia logo perto da boca da sua artéria celíaca e artéria mesentérica superior (Figs. e).
+Após a sua admissão no nosso departamento de emergência, iniciámos imediatamente a heparinização sistémica. Mas, como estávamos preocupados com a possibilidade extremamente elevada de que o trombo pudesse causar uma embolia sistémica fatal, foi realizada uma trombectomia cirúrgica de emergência no mesmo dia.
+A operação foi iniciada com o nosso paciente numa posição lateral direita e os preparativos para a circulação extracorpórea femoral arteriovenosa foram concluídos. Foi realizada uma incisão espiral toracoabdominal e a sua aorta foi abordada ao nível da sexta intercostal através de uma via retroperitoneal. Foi realizada uma ultrassonografia epiaórtica antes da colocação de fita adesiva para detetar a lesão exata do trombo e colocámos fita adesiva na aorta ao nível da quinta vértebra torácica e imediatamente superior ao nível da sua artéria renal. Depois de as suas artérias celíaca, mesentérica superior e renal esquerda terem sido individualmente tapadas, a sua temperatura foi controlada a uma ligeira hipotermia de 33 °C.
+Para evitar a disseminação do trombo durante a circulação extracorpórea, primeiro prendemos a aorta proximal e distal em ambos os lados do trombo, que foi previamente gravado. Depois de iniciar a circulação extracorpórea arteriovenosa parcial da artéria femoral, foi realizada uma aortotomia. Encontramos um trombo fresco e removemos facilmente o comprimento de 14 cm de trombo intra-aórtico sem lesão residual (Fig.
+Após a trombectomia, a sua aorta pode ser suturada diretamente. Ele foi dispensado do nosso hospital 20 dias após a cirurgia sem quaisquer complicações. Não tinha histórico médico de arritmia atrial ou ventricular e não encontrámos sinais de um evento arritmico paroxístico durante a admissão.
+Atualmente, ele ainda está em tratamento com antiplaquetários e varfarina. Desde que parou de fumar, ele não teve mais descobertas de policitemia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1477_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma paciente indonésia de 44 anos apresentou-se ao Serviço de Urgência do Hospital Geral de Sanglah (Bali, Indonésia) com a queixa principal de fezes negras que tinham ocorrido 2 horas antes da admissão e foi acompanhada por vômito de café moído e dor epigástrica. Duas semanas antes da admissão, a paciente tinha sido admitida no hospital distrital com queixa de fezes negras e recebeu uma transfusão de sangue. As fezes negras voltaram uma semana depois.
+A paciente negou um histórico de trauma abdominal, mas relatou um histórico de LC eletiva devido a colelitíase 3 anos antes da admissão e foi hospitalizada por 5 dias. História de dor abdominal ou sangramento gastrointestinal depois foi negada. História de alcoolismo, hepatite, ou doenças hepáticas crônicas foi negada.
+Os sinais vitais do paciente estavam dentro da faixa normal; a pressão arterial era de 110/70 mmHg, a frequência cardíaca era de 84 batimentos por minuto, a frequência respiratória era de 16 respirações por minuto, e a temperatura axilar era de 36,6°C. A palidez da conjuntiva indicava anemia, e o escleral icterus sugeria um ligeiro icterícia. O paciente expressou dor à palpação na região epigástrica e hipocondríaca direita.
+A análise do sangue revelou hemoglobina baixa de 9.88 g/dL (intervalo normal: 12–15.5 g/dL) mas plaquetas e glóbulos brancos normais. Os marcadores da função hepática estavam anormais, com aspartato transaminase de 354.9 U/L (11–33 U/L), alanina transaminase de 321.3 U/L (11–50 U/L), bilirrubina total de 3.52 mg/dL (0.3–1.3 mg/dL), bilirrubina direta de 2.95 mg/dL (0.0–0.3 mg/dL), fosfatase alcalina de 233 U/L (53–128 U/L), e gama-glutamil transferase de 301 U/L (70–140 U/L). Amilase, lipase, protrombina, e tempo de tromboplastina parcial estavam normais.
+Os resultados da ultrassonografia abdominal foram insignificantes; não houve sinais de obstrução biliar ou fluido livre intraabdominal. Suspeitou-se de UGIB não varicosa causada por úlcera péptica, e iniciou-se o tratamento conservador apropriado com lansoprazol bolus 60 mg intravenosamente seguido por gotejamento contunhado 6 mg/hora intravenosamente, com esofagogastroduodenoscopia (EGD) ordenada para avaliação posterior.
+A EGD revelou sangue cobrindo os tecidos gástricos até a segunda parte do duodeno. Após a limpeza, a fonte de sangramento permaneceu oculta. No entanto, um coágulo de sangue foi encontrado na ampola de Vater (Fig.
+Enquanto esperava pela tomografia abdominal, o paciente apresentou uma grande hematemese e hematochezia. Foi realizada uma angiografia de emergência para determinar a origem do sangramento e tratar a instabilidade hemodinâmica do paciente. A imagem mostrou extravasamento de contraste de um pseudoaneurisma da artéria gastroduodenal distal ao ducto biliar comum, com fluxo para o duodeno (Fig.
+O paciente foi tratado com ressuscitação de fluidos e transfusão de glóbulos vermelhos. Embora a embolização arterial transcateter teria sido o procedimento preferido para parar o sangramento, não estava disponível no nosso centro; portanto, a cirurgia de laparotomia foi realizada. A laparotomia confirmou o sangramento do pseudoaneurisma da artéria gastroduodenal, e a ligadura e excisão do pseudoaneurisma foram realizadas (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1493_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um paciente do sexo masculino de 67 anos de idade foi internado no hospital com febre de início recente, dor torácica e dispneia por 7 dias e diagnóstico prévio de carcinoma de células escamosas do pulmão direito em estágio IV (T3N3M1) complicado com linfonodos mediastinais e metástase hepática 1 ano antes. O histórico médico anterior foi notável para carcinoma de células escamosas do pulmão direito em estágio IV (T3N3M1) complicado com empiema. A função cardíaca e pulmonar era normal naquele momento. Quatro ciclos de quimioterapia com regime de paclitaxel-cisplatina foram iniciados, mas depois pararam devido ao surto de coronavírus de 2019. Dez meses depois, ele foi internado no hospital por causa de derrame pleural maciço direito. Duas vezes, a cultura bacteriológica do derrame pleural apresentou Prevotella nigrescens, indicando carcinoma de células escamosas do pulmão direito complicado com empiema. Com o tratamento subsequente de meropenem como agente antibacteriano, os seus sintomas foram aliviados e a sua temperatura era normal. Como resultado, a quimioterapia foi descontinuada e substituída por inibidor de checkpoint imunológico PD-L1, monoterapia de durvalumab por quatro ciclos (500 mg por gotejamento intravenoso). E ele apresentou o sintoma de febre, dor torácica e dispneia 7 dias após o último ciclo de durvalumab. Além disso, o histórico médico anterior, familiar e psicossocial, bem como a informação genética, não mostraram nada especial.
+Foi feito um exame físico e laboratorial aos pacientes após esta admissão. A temperatura mais alta foi de 39.4°C. A sua pressão arterial foi de 121/69 mmHg. O exame de tomografia computorizada (TC) do tórax indicou obstrução brônquica direita, pneumonia obstrutiva e derrame pleural direito (). O exame ecocardiográfico revelou um tamanho do ventrículo dentro do intervalo normal (dimensão diastólica final do ventrículo esquerdo 46 mm), aumento do tamanho da aurícula (dimensão da aurícula esquerda 36 mm) e uma diminuição acentuada da fração de ejeção cardíaca (fração de ejeção do ventrículo esquerdo 41%), traçado de 2 mm de derrame pericárdico (). O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal, baixa voltagem dos eletrodos das extremidades, inversão da onda T nas ondas anteriores e tipo QS em V1-V3 (). Os marcadores de lesão miocárdica foram elevados: peptídeo natriurético BNP 18 942 ng/L; troponina T 0.066 ng/L; troponina I 200.83 ng/L; creatina quinase (CK) e creatina quinase isoenzima (CKMB) normais. Além disso, os indicadores inflamatórios foram significativamente elevados. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi acentuadamente aumentada com o nível de 101 mm/h, e a proteína C reativa (CRP) 268.2 mg/L. A interleucina-6 foi de 44.93 pg/mL.
+A julgar pela diminuição da função cardíaca e pelos marcadores de lesão miocárdica aumentados na admissão, o paciente foi diagnosticado com miocardite imune aguda e carcinoma de células escamosas do pulmão direito complicado com empiema. Os tratamentos incluíram metilprednisolona para suprimir a inflamação (40 mg, uma vez por dia, IV), meropenem para controlar a infecção (1,0 g, q8h, IV.drip) e tratamentos sintomáticos e de suporte. Sete dias após a admissão, os sintomas do paciente foram aliviados. Os marcadores de lesão miocárdica e inflamação diminuíram significativamente: o peptídeo natriurético BNP baixou para 2.298 ng/L; troponina T, troponina I, CK e CKMB normais; ESR 41 mm/h; CRP 29.8 mg/L; e interleucina-6 normal. O eletrocardiograma mostrou uma taxa sinusal normal e inversão da onda T V2-V5 (). A ecocardiografia revelou um tamanho do ventrículo dentro da faixa normal (dimensão final diastólica do ventrículo esquerdo 48 mm), aumento do tamanho da aurícula (dimensão da aurícula esquerda LA 30 mm) e uma fração de ejeção cardíaca significativamente recuperada (fração de ejeção ventricular esquerda 66%). O paciente foi dispensado com prescrição de continuação de metilprednisolona oral (20 mg, uma vez por dia, po) e terapia anti-bacteriana de faroenem para controlar a infecção (150 mg, q8h, po). Não houve mais exacerbações de insuficiência cardíaca até à data.
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+Uma mulher de 68 anos foi internada no nosso hospital por fraqueza por mais de 3 dias.
+Três dias antes da admissão, ela apresentou pela primeira vez fraqueza nos membros, com dor posterior no pescoço, dormência nas extremidades distais e uma sensação de choque elétrico quando tocada. No dia da admissão, esses sintomas foram agravados, e ela não conseguia segurar objetos de forma estável em qualquer das mãos. Ela também apresentava dor nas extremidades superiores relacionada ao frio, fraqueza nas extremidades inferiores, incapacidade de andar, retenção urinária e fecal, e aumento da dor posterior no pescoço. A tomografia computadorizada (TC) craniana não apresentou sinais óbvios de hemorragia. A paciente não apresentou calafrios ou febre, tosse ou produção de escarro, dor de cabeça, alucinação visual, engasgo e tosse ao comer, disartria, dor torácica, palpitações, distensão abdominal ou diarreia.
+Ela tinha um histórico de hipertensão por mais de um ano e estava tomando comprimidos diários de amlodipina. Ela negou qualquer histórico de infecção do trato respiratório superior, diarreia ou dor abdominal antes do início dos sintomas e não relatou nenhuma vacinação recente. Ela não tinha histórico de diabetes mellitus ou alergia a alimentos ou drogas.
+Ela não tinha histórico de diabetes mellitus ou alergia a alimentos ou medicamentos. Negação de histórico familiar.
+Exame físico: Na admissão, a temperatura corporal era de 36,8 ℃, a pulsação era de 76 batimentos/min e rítmica, e não havia murmúrios patológicos na área de auscultação de cada válvula cardíaca. A taxa respiratória era de 20 respirações/min, a pressão arterial era de 145/78 mmHg, e não havia rigidez no pescoço ou resistência respiratória. Havia sons respiratórios claros em ambos os pulmões e não havia estertores secos. O abdômen era suave, e ela não tinha varizes nas veias da parede abdominal. Não foi observada sensibilidade à pressão ou dor de rebote no ponto de McBurney. Não houve mudança de som maçante para percussão, mas sons intestinais ligeiramente reduzidos (2-3/min) foram observados. Seus membros inferiores não tinham edema.
+Exame neurológico: A paciente estava consciente e não apresentava disartria. As suas pupilas eram redondas, tinham o mesmo diâmetro (3.0 mm) e eram sensíveis à luz. A sua mobilidade ocular era adequada em todas as direções, não apresentava nistagmo e tinha linhas frontais bilaterais simétricas. A força muscular de ambos os membros superiores era grau 4; a força muscular de ambos os membros inferiores era grau 3; o tónus muscular dos membros era baixo; e os reflexos tendinosos tinham fraqueza bilateral. O sinal de Babinski era positivo em ambos os lados. As suas sensações de dor distal bilateral e temperatura foram ligeiramente reduzidas; o teste de dedo-nariz com as duas mãos era estável e preciso; o teste de calcanhar-joelho-tornozelo bilateral era instável e impreciso; e tinha uma sensação de vibração bilateral normal e uma sensação de posição articular normal. O sinal de estimulação meníngea era negativo e não apresentava movimentos involuntários.
+A contagem completa de sangue, testes de função hepática e renal, indicadores de coagulação e indicadores de tumores não indicaram anormalidades significativas e a ressonância magnética craniana também não indicou anormalidades significativas. Uma punção lombar indicou uma pressão elevada do fluido cerebrospinal (CSF) de 116 mmH20 e a presença de dissociação citoalbuminológica. Um teste de imunotransferência de neuropatia periférica (perfil de anticorpo gangliossídico) foi positivo para anticorpo IgG anti-sulfatida. Os marcadores de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central, incluindo bandas oligoclonais, aquaporin 4 e anticorpos anti-MOG, foram todos negativos
+A eletromiografia revelou alguns nervos motores com bloqueio de condução, mas com velocidade de condução nervosa sensorial normal e amplitude de onda, sugerindo danos a múltiplos nervos periféricos. Uma ressonância magnética cervical revelou um sinal alto na medula espinal cervical, sugerindo alterações inflamatórias. No entanto, uma ressonância magnética torácica revelou degeneração de certos discos torácicos, e uma ressonância magnética lombar revelou protuberâncias dos discos L3/4, L4/5 e L5/S1. Uma tomografia computadorizada do tórax revelou dois focos de fibrose pulmonar, mas uma tomografia computadorizada abdominal completa não revelou anormalidades significativas
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@@ -0,0 +1,11 @@
+A paciente era uma menina de 3 anos que, durante 2 meses, apresentou sintomas e sinais de doença com febre e estado geral reduzido. Na última semana, apresentou hemorragias nasais, petéquias e dor na garganta e no abdômen. Os exames de sangue iniciais mostraram hemoglobina 4.3 g/dL (normal 11–14 g/dL), leucócitos 72 × 109/L (normal 4 × 109/L–15 × 109/L), e trombócitos 19 × 109/L (normal 150 × 109/L–450 × 109/L). Os esfregaços de sangue e medula óssea revelaram que a paciente tinha leucemia linfoblástica aguda. A imunofenotipagem de sangue periférico mostrou 80% de pré-B-linfoblastos, e 88% na medula óssea. A paciente foi tratada de acordo com o protocolo NOPHO ALL 2008, grupo de risco alto []. Começou com tratamento de indução, mas a medula óssea no dia 15 mostrou 90% de linfoblastos. O tratamento foi, portanto, mudado para tratamento de bloqueio de acordo com o protocolo, e no dia 34 a doença residual mínima (MRD) foi inferior a 0.01%. Também medições repetidas posteriores mostraram MRD de menos de 0.01%.
+A análise de bandeamento G no diagnóstico de células em metafase da medula óssea e do sangue revelou um cariótipo normal, 46, XX, em todas as 25 metafases examinadas (Fig. a). As análises de interfase por FISH com o painel ALL de múltiplas sondas da Cytocell (Cytocell, Banbury, Oxfordshire, Reino Unido) não detetaram aberrações de MYC, CDKN2A, TCF3, MLL e IGH, nem fusões ETV6-RUNX1 ou BCR-ABL1, nem se observou hiperdiploidia em 200 núcleos examinados (dados não mostrados). A FISH com a sonda de separação de PDGFRB (Cytocell) revelou a perda da parte distal da sonda em 176 dos 201 núcleos de interfase examinados de glóbulos brancos e 42 dos 100 núcleos de interfase examinados de células da medula óssea, sugerindo um ponto de interrupção genético no locus PDGFRB em 5q32 (Fig. b).
+A aCGH foi realizada com ADN genómico extraído das células do sangue periférico do paciente, utilizando o Maxwell 16 Instrument System e o Maxwell 16 Cell DNA Purification Kit (Promega, Madison, EUA). O ADN genómico feminino humano da Promega (Promega, Madison, EUA) foi utilizado como ADN de referência. Para a aCGH, foram utilizados os produtos de matriz CytoSure (Oxford Gene Technology, Begbroke, Oxfordshire, Reino Unido), seguindo os protocolos da empresa. O kit de marcação de ADN genómico CytoSure foi utilizado para a marcação de um μg de ADN do paciente e de referência, a matriz CytoSure Cancer +SNP foi utilizada para a hibridação e o software de análise CytoSure Interpret foi utilizado para analisar os resultados.
+A aCGH revelou deleções submicroscópicas nas bandas cromossômicas 5q32q35.3, 7q34 (dentro do TCRB), 9p13 (PAX5), 10q26.13 (DMBT1), 14q11.2 (TRAC), e 14q32.33 (dentro do locus IGH) (Fig. c, Tabela). A deleção em 5q tinha 30 Mb de comprimento, começava entre os exons 8 e 9 do PDGFRB (5q32), e terminava no locus CANX (5q35.3). O resultado estava de acordo com os dados de FISH obtidos com a sonda de separação de PDGFRB (Fig. b, c). Como os achados de FISH e de aCGH indicaram um possível gene de fusão de PDGFRB, um µg do RNA total, extraído da medula óssea do paciente no momento do diagnóstico usando miRNeasy Mini Kit (Qiagen Nordic, Oslo, Noruega), foi enviado para o Genomics Core Facility no Norwegian Radium Hospital, Oslo University Hospital () para sequenciamento de RNA de ponta emparelhada de alto rendimento. Para preparação de biblioteca a partir do RNA total, foi usado o kit Illumina TruSeq RNA Access Library Prep de acordo com o protocolo da Illumina (Illumina, San Diego, CA, EUA;). O sequenciamento foi realizado no NextSeq 550 System (Illumina) e foram gerados 16 milhões de leituras.
+Como os dados brutos de sequenciamento de RNA fastq estavam no formato baseado em texto, usamos o utilitário de linha de comando "grep" para procurar sequências que contivessem parte do nono exão do PDGFRB []. Usando o termo de pesquisa "TCCCTGTCCGAGTGCTGG", que corresponde a 1713-1730 nt na sequência de referência do PDGFRB com número de acesso NM_002609.3, foi extraída apenas uma sequência de 76 pb de comprimento (Fig. a). O BLAT dessa sequência no conjunto do navegador do genoma humano () mostrou que a sequência entre os nucleotídeos 26-76 foi mapeada no cromossomo 5 na posição 149510177-149510227 e fazia parte do exão 9 do PDGFRB. A sequência entre os nucleotídeos 1-27 (GCCAGTTGGAAGTTCCAGCCACAGAAG) foi mapeada no cromossomo 7 em três posições diferentes: (a) chr7:74172307-74172333 (exão 32 do fator de transcrição geral III, GTF2I, sequência de referência: NM_032999.3), (b) chr7: 74603796-74603822 (exão 22 do fator de transcrição geral IIi pseudogene 1, GTF2IP1, sequência de referência: NR_002206.3), e (c) chr7:72618618-72618644 (exão 22 do fator de transcrição geral IIi pseudogene 4, GTF2IP4, sequência de referência: NR_003580.2). Esses dados foram verificados quando usamos o algoritmo BLAST () para comparar a sequência com as sequências de referência NM_002609.3 (PDGFRB), NM_032999.3 (GTF2I), NR_002206.3 (GTF2IP1), e NR_003580.2 (GTF2IP4).
+Para confirmar a existência do gene de fusão GTF2I-PDGFRB, foram realizadas análises de RT-PCR e PCR genómica, conforme descrito anteriormente []. Os primers utilizados para as análises de PCR e de sequenciamento de Sanger foram mostrados na Tabela . A RT-PCR com os primers GTF2I-3306F1/PDGFRB-1732R1 amplificou um fragmento de ADN de 84 pb. A análise de sequenciamento de Sanger dos produtos de PCR verificou a fusão, que foi encontrada ao procurar os dados de sequenciamento de ARN utilizando o comando "grep" (Fig. b). Assim, as células leucémicas transportavam o gene de fusão GTF2IP1-PDGFRB, GTF2I-PDGFRB ou GTF2IP4-PDGFRB. A PCR genómica com os primers GTF2I-3317F1 e PDGFRB-1737R1 amplificou um único fragmento de 1200 pb, que foi verificado por análise de sequenciamento de Sanger como sendo um fragmento de ADN genómico híbrido, no qual o intrão 8 do PDGFRB foi fundido com o intrão 22 do GTF2IP1, o intrão 32 do GTF2I ou o intrão 22 do GTF2IP4 (Fig. c). Foram realizadas experiências adicionais de FISH interfásica para detetar o gene de fusão GTF2I-PDGFRB (Fig. d-h). Os BACs RP11-21I20 e RP11-137E8 foram recuperados da biblioteca “32K” BAC Re-Array (BACPAC Resources, ) RP11-21I20, a sonda para o gene PDGFRB, mapeou-se para a banda 5q32 (Posição: chr5: 149,320,375–149,496,703; UCSC Genome Browser on Human February 2009 GRCh37/hg19 Assembly) e foi rotulado de vermelho (Fig. d, e). RP11-137E8, a sonda para o gene GTF2I, mapeou-se para a banda 7q11.23 (Posição: chr7: 73,944,720–74,129,587) e foi rotulado de verde (Fig. f, g). A informação detalhada sobre o procedimento de FISH foi dada anteriormente [] Os sinais fluorescentes foram captados e analisados utilizando o sistema CytoVision (Leica Biosystems, Newcastle, UK). A análise de FISH mostrou um sinal de fusão em 44 dos 100 núcleos interfásicos examinados de células de medula óssea, sugerindo um gene de fusão GTF2I-PDGFRB (Fig. h). Assim, a FISH com sondas específicas para PDGFRB e GTF2I foi crucial para mostrar que um novo gene de fusão GTF2I-PDGFRB se tinha formado (Fig. d-h).
+Usando o software FusionCatcher [] com os arquivos fastq dos dados de sequenciamento de RNA, foi encontrado um transcrito de fusão IKZF1-TYW1 fora de quadro (Fig. a).
+RT-PCR com os primers IKZF1-469F1/TYW1-1282R1 (Tabela) amplificou um fragmento de cDNA de 319 pb que, por sequenciamento de Sanger, foi mostrado que continha IKZF1-TYW1 (Fig. b). O ponto de fusão assim detectado foi idêntico ao encontrado por análise dos dados de sequenciamento de RNA usando o software FusionCatcher (Fig. a, b). No transcrito IKZF1-TYW1, o exão 4 de IKZF1 (nt 642 na sequência com número de acesso NM_006060 versão 6) foi fundido fora de quadro com o exão 8 de TYW1 (nt 1131 na versão 4 de NM_018264) (Fig. b).
+O gene de fusão IKZF1-TYW1 codificaria uma suposta proteína IKZF1 truncada de 159 aa, contendo os primeiros 140 aa de IKZF1 (NP_006051) e 19 aa do TYW1 fundido. Esta proteína não conteria os domínios funcionais da proteína IKZF1 normal. Alterações de IKZF1 (muitas vezes deleções) estão fortemente associadas com LLA BCR-ABL1-positiva, bem como com LLA semelhante a Ph [, ].
+Experimentos adicionais de interfase FISH foram realizados para detectar o gene de fusão IKZF1-TYW1 usando uma sonda de fusão dupla de cores feita em casa. As sondas foram feitas a partir de BACs comerciais que foram comprados do BACPAC Resources Center (). A sonda para o gene IKZF1 foi construída a partir de um conjunto de clones RP11-813K3 (número de acesso AC020743; Posição: chr7: 50157413–50339940) e RP11-95E2 (número de acesso AC018705; chr7: 50475184–50648153) e foi rotulada de vermelho (Fig. c, d). A sonda para o gene TYW1 foi construída a partir de um conjunto de clones RP11-458F8 (número de acesso AC073335; Posição: chr7: 66297269–66454983) e RP11-166O4 (número de acesso AC006480; Posição: Chr7: 66699524–66859231) e foi rotulada de verde (Fig. c, e).
+A análise FISH mostrou sinais de fusão dupla em 91 dos 100 núcleos de interfase examinados de glóbulos brancos, sugerindo um gene de fusão IKZF1-TYW1 (Fig. f).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1560_pt.txt
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+Uma mulher de 66 anos foi encaminhada ao nosso hospital por causa de dor abdominal superior direita, dor torácica direita e dispneia. O seu histórico médico incluía hipertensão, cirrose biliar primária e artrite reumatoide (AR), tratada com um agente esteróide e inibidor de interleucina-6 (IL-6). Além disso, foi realizado um LC por causa de colecistite aguda gangrenosa 11 meses antes (Fig. ). O relatório cirúrgico revelou perfuração iatrogénica da vesícula biliar e derrame de cálculos devido a inflamação regional grave. A cultura bacteriológica da bílis da vesícula biliar foi positiva para Escherichia coli. Tazobactam/piperacilina foi administrado a partir do momento da cirurgia até ao dia 7 pós-operatório. Embora os marcadores inflamatórios, tais como contagens de glóbulos brancos e proteína C-reativa, tenham melhorado, ela teve febre persistente. Foi realizada uma tomografia computorizada (TC) e foram encontrados múltiplos cálculos. No entanto, não foi encontrado abcesso abdominal na TC. Após receber os resultados da cultura, foi administrado meropenem durante os 10 dias seguintes. Ela foi dada alta do hospital no dia 21 pós-operatório.
+A radiografia do tórax revelou um derrame pleural direito (Fig. a). A tomografia computadorizada do tórax revelou um derrame pleural direito com atelectasia passiva (Fig. b). Além disso, a tomografia computadorizada abdominal mostrou uma acumulação de fluido perihepatico e múltiplas pequenas massas de densidade radiopaca (Fig. c). O paciente foi tratado com um agente antimicrobiano (meropenem), e foi realizado um drenagem transtorácico guiada por ultrassom. A cultura bacteriológica do derrame pleural foi positiva para Escherichia coli, o que foi consistente com o resultado da cultura da bile da vesícula biliar em colecistite aguda. No entanto, o drenagem foi incompleta, e os tratamentos prescritos não aliviaram a reação inflamatória. Consequentemente, a toracotomia e a laparotomia com recuperação de cálculos biliares foram realizadas. Na laparotomia, o abscesso na fossa de Morrison foi aberto e drenado, e as pedras caídas ao redor do fígado foram removidas (Fig. a-c). A cavidade torácica foi coberta com tecido necrótico membranoso, e um abscesso multilocular foi observado. No entanto, não houve comunicação entre a cavidade torácica e a cavidade abdominal e não houve pedras na cavidade torácica (Fig. d). Os sintomas do paciente, o derrame pleural e a acumulação de fluido perihepatico resolveram-se completamente após a cirurgia. O paciente permaneceu bem sem complicações após 14 meses de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1566_pt.txt
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+Uma paciente de 63 anos de idade com histórico médico de diabetes tipo 2, hipertensão e hiperlipidemia visitou nosso hospital se queixando de dor no peito, cintura e costas irradiando para ambas as virilhas por 15 dias. A dor piorou quando ela se inclinava, mas não havia uma causa óbvia. Não houve relato de náusea, vômito, diarreia ou desconforto, como dormência ou fadiga dos membros inferiores. O tratamento inicial administrado foi para dor nas costas. Após a admissão, a paciente desenvolveu febre e dor abdominal. A contagem de leucócitos periféricos foi de 12,92 × 109/L (intervalo normal, 3,5–9,5 × 109/L) com 11,51 × 109/L de neutrófilos (intervalo normal, 1,8–6,3 × 109/L) e uma proteína C-reativa elevada de 101,59 mg/L, e a taxa de sedimentação de eritrócitos foi de 120 mm/hora. O exame de angiografia por tomografia computadorizada (CTA) revelou um pseudoaneurisma da aorta torácica. A CTA abdominal confirmou a formação de um pseudoaneurisma na aorta, aproximadamente no plano do corpo vertebral T10-T11 ().
+Foi extraído sangue durante a febre, os bacilos Gram-negativos foram corados com Gram e Salmonella paratyphi A foi cultivada. O teste de susceptibilidade pelo método de gradiente de concentração inibitória mínima (MIC) revelou que o isolado era suscetível a piperacilina/Tazobactam, Imipenem, ampicilina e gentamicina com base nos critérios de Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana (MIC de piperacilina/Tazobactam ≤8ug/mL; MIC de Imipenem ≤1ug/mL; MIC de ampicilina ≤2ug/mL). Além disso, o teste de susceptibilidade pelo teste de sensibilidade a drogas de Kirby-Bauer mostrou que o isolado era suscetível a Cefotaxima, Ceftriaxona, Ciprofloxacina e Levofloxacina com base nos critérios de Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana (diâmetro da zona de inibição de Cefotaxima = 28mm; diâmetro da zona de inibição de Ceftriaxona = 30mm; diâmetro da zona de inibição de Ciprofloxacina = 26mm; diâmetro da zona de inibição de Levofloxacina = 28mm).
+O tratamento endovascular com stent-enxerto foi realizado imediatamente. Depois de induzir anestesia local, a artéria femoral esquerda foi perfurada usando o método de Seldinger. Foi implantada uma bainha arterial 5F e um cateter de rabo de porco foi inserido na aorta descendente para aortografia, que mostrou sinais de um pseudoaneurisma da aorta torácica. Foi detetada uma massa de densidade de tecido mole de forma oval, com 2,5 x 2,1 cm, na aorta torácica descendente ao nível do corpo vertebral T10-T11. A artéria femoral direita foi então exposta e foi colocado um fio ultra rígido (ASAHI, Japão). Depois disso, foi colocado o Sistema de Enxerto de Stent Torácico Estéril Hercules™ (Microport, Xangai) ao longo do fio e, em seguida, foi liberado para cobrir o pseudoaneurisma. O procedimento durou 45 minutos. Aortografia foi realizada novamente, o que revelou que o pseudoaneurisma tinha quase desaparecido sem vazamento.
+Além disso, 5 g de sulbactam sódico de piperacilina foi administrado uma vez a cada 8 horas por via intravenosa durante 14 dias em combinação com 0,4 g de levofloxacina uma vez ao dia por via intravenosa durante 7 dias. A dor abdominal foi aliviada e a temperatura corporal voltou ao normal. O tratamento foi bem tolerado pela paciente, que recebeu alta no Dia 10 pós-operatório.
+No seguimento de 2 meses, o paciente estava assintomático, e a CTA confirmou a exclusão total do pseudoaneurisma sem sinais de endoleaks (). Após discussão com o gabinete de investigação institucional, a aprovação ética formal foi considerada desnecessária se o consentimento informado fosse obtido por escrito do paciente. O consentimento informado verbal e por escrito foi obtido do paciente para a publicação do relatório.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1568_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 49 anos de idade foi admitido no nosso departamento de emergência após um trauma severo na parede torácica por um volante num acidente de trânsito. Quando foi enviado para o nosso hospital, os seus sinais vitais eram os seguintes: taxa respiratória de 39 respirações/minuto; taxa cardíaca de 142 batimentos/minuto; pressão arterial de 127/76 mmHg; pH do gás sanguíneo de 7.235; pCO2 de 64.2 mmHg; e pO2 de 56.5 mmHg. A tomografia computorizada (TC) do tórax revelou múltiplas fraturas do esterno, fraturas múltiplas das costelas do primeiro ao sétimo (Fig. a), e hemoneumotórax bilateral. A parede torácica anterior estava deprimida devido a múltiplas fraturas (Fig. b). A drenagem torácica fechada foi realizada bilateralmente na unidade de cuidados intensivos (UCI). O movimento paradoxal piorou gradualmente, e a insuficiência respiratória emergiu (Vídeo S).
+O paciente foi submetido a ventilação assistida por mais de uma semana, mas não houve melhora da respiração paradoxal. Mais importante, o paciente sofria de uma infecção pulmonar mais grave e a saturação de oxigênio no sangue diminuiu obviamente. Portanto, foi organizada uma discussão multidisciplinar incluindo especialistas dos departamentos de cirurgia torácica, UTI, respiração, radiologia, bem como anestesia. Os médicos do departamento de respiração e UTI insistiram que o paciente ainda precisava de ventilação assistida por mais de uma semana, embora não pudesse melhorar a respiração anormal grave, o uso de antibióticos extra com cuidados efetivos para os pulmões poderia ser útil para suprimir a inflamação pulmonar, o tratamento mais importante era realizar a fixação da parede torácica. Com as imagens de reconstrução óssea tridimensional da parede torácica fornecidas pelo departamento de radiologia, o chefe do departamento de cirurgia torácica indicou que não era adequado realizar a fixação convencional de costelas e esterno neste caso, pois as imagens mostravam claramente muitos locais de fraturas nas costelas (incluindo cartilagem costal), esterno, parede torácica anterior e lateral (Fig. a, Fig. S), portanto, este método não poderia estabelecer uma parede torácica estável, e seria demorado, traumático, com mais sangramento e mais caro. Observamos que o procedimento de Nuss foi relatado anteriormente em trauma [–]. Era um novo tratamento eficaz para pacientes com tórax instável que não poderiam sobreviver sem ventilação mecânica prolongada. As principais vantagens do procedimento de Nuss foram minimamente invasivo e muito menos demorado. No entanto, não era adequado quando havia fraturas combinadas nas paredes torácicas anterior e lateral, pois a barra de Nuss exigia uma parede torácica lateral estável para garantir o suporte físico, que o paciente não tinha. Portanto, nem o procedimento de Nuss nem a fixação de costelas poderiam fixar completamente a parede torácica e eliminar a respiração anormal. Propomos então uma estratégia para combinar o procedimento de Nuss com a fixação de costelas. Primeiro, a fixação de costelas reconstruiu uma parede torácica lateral estável, depois o procedimento de Nuss estabilizou a parede torácica anterior. Esta estratégia foi também apoiada pelos médicos do departamento de anestesia, que mencionaram que a fixação convencional de costelas e esterno poderia influenciar gravemente o sistema respiratório e circulatório do paciente durante a operação. Finalmente, a combinação do uso do procedimento de Nuss e fixação de costelas foi determinada após a discussão multidisciplinar.
+Primeiro, as costelas laterais fraturadas direita e esquerda foram estabilizadas com placas de fixação de costelas (Seemine SMA Co., LTD, Gansu, China) para estabilizar as paredes laterais do tórax (Fig. a, b, setas brancas). Em seguida, foi realizado o procedimento de Nuss assistido por toracoscopia. Duas barras de Nuss (GRINM Advanced Materials Co., LTD, Pequim, China) foram inseridas nos espaços intercostais terceiro e quinto de ambos os lados para elevar e estabilizar a parte média do esterno deprimido e as costelas fraturadas na parede anterior do tórax, respectivamente, para evitar os locais fraturados das costelas (Fig. a, b, setas vermelhas). O procedimento de Nuss foi como segue: uma barra de Nuss de 40 cm foi dobrada em uma forma de arco simétrico. Duas incisões na pele (1,5 cm) foram feitas nas paredes laterais do tórax na linha médio-axilar no terceiro espaço intercostal. Foram feitos túneis submusculares nos pontos de entrada e saída pleurais externos. O ponto de entrada direito foi perfurado com um introdutor, e um toracoscópio de 1 cm foi colocado na cavidade pleural. O mediastino foi dissecado sob visão direta. O ponto de saída no lado esquerdo foi perfurado sob orientação visual direta, e um tubo torácico de 32F passou pelo túnel criado pelo introdutor. A barra foi posicionada seguindo a orientação do tubo torácico. A barra de Nuss foi girada, e a parte superior anterior do tórax foi elevada. No entanto, a forma da parte inferior anterior do tórax ainda tinha depressão resultante das grandes áreas fraturadas, e o movimento paradoxal também existia. Portanto, outra barra de Nuss de 40 cm foi inserida no quinto espaço intercostal com o mesmo método. Duas barras foram finalmente fixadas nas costelas laterais estáveis com fios de aço. Finalmente, duas barras de Nuss e três placas de fixação de costelas simultaneamente exerceram apoio sustentado, e a forma da parede do tórax foi quase perfeita (Fig. c, d).
+Não ocorreram complicações durante o procedimento (tempo cirúrgico 85 min, volume de sangramento 50 ml). A respiração paradoxal foi eliminada imediatamente após a operação. O paciente foi retirado da ventilação mecânica no terceiro dia pós-operatório. Ele se recuperou suavemente e recebeu alta 2 semanas após a operação. Não foram encontradas complicações de curto prazo, exceto dor e limitações de atividade, e a dor foi bloqueada usando anestesia epidural após a operação. Três meses depois, o paciente não teve dor e limitações de atividade, mas apenas se queixou de dormência nas incisões cirúrgicas. Um ano depois, o paciente viveu uma vida normal sem quaisquer eventos adversos. Programamos um exame completo incluindo tomografia computadorizada do tórax e reconstrução óssea tridimensional para este paciente, as barras Nuss e as placas de fixação das costelas serão removidas imediatamente assim que a parede torácica estiver totalmente recuperada.
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+Uma mulher de 67 anos de idade foi internada no nosso departamento para tratamento de empiema direito. Ela queixava-se de febre e fadiga cerca de 7 semanas antes e foi tratada com antibióticos pelo seu médico de cuidados primários. No entanto, como os seus sintomas não melhoraram, foi realizada uma tomografia computorizada (TC). Foi inserido um tubo de drenagem torácica porque a tomografia torácica mostrou derrame pleural com espessamento pleural na cavidade torácica direita. Foi-lhe diagnosticado empiema porque foram detetadas bactérias num fluido turvo do tubo de drenagem torácica. Os resultados sanguíneos e bioquímicos na admissão mostraram uma resposta inflamatória elevada (leucócitos 11520/μL e proteína C reativa 11.19 mg/dL). A tomografia torácica mostrou derrame pleural remanescente e expansão insuficiente do pulmão, embora tivesse sido inserido um tubo de drenagem na cavidade torácica direita (Fig. a). A tomografia torácica mostrou recolha de fluido em três espaços independentes dentro da cavidade torácica direita. A primeira cavidade de empiema era do lado ventral da veia cava superior no mediastino anterior até à veia pulmonar inferior ao longo do pericárdio (cavidade I: Fig. a–c). A segunda cavidade de empiema estava presente do exterior do lobo superior direito até ao espaço interlobar entre os lobos superior e inferior, onde foi inserido um tubo de drenagem torácica (cavidade II: Fig. a–c). A terceira cavidade de empiema estava localizada do exterior do lobo inferior direito até ao diafragma (cavidade III: Fig. a–c). Presumiu-se que se tivesse desenvolvido uma adesão firme entre o pulmão e a parede torácica, porque já tinha passado muito tempo desde o início. Por conseguinte, decidimos usar a tomografia computorizada tridimensional para debridar completamente três cavidades de empiema separadamente por VATS.
+Sob anestesia geral, o paciente é colocado na posição lateral. É feita uma verificação cuidadosa para saber se o braço em C do CBCT pode ser adequadamente rodado em torno da mesa de operação. Podemos obter imagens de varrimento de 18,5 cm no eixo mais longo (direção craniocaudal) com uma única rotação do braço em C, e a rotação única necessita de 6 s (6 s de protocolo de aquisição (6s DynaCT Body)). O campo de visão da imagem de varrimento (24 × 24 cm, modo DynaCT) fornecido pelo CBCT é menor do que o da tomografia computorizada multidetector (MDCT). Assim, são necessárias duas rotações do braço em C para obter imagens do hemitórax. O varrimento foi realizado com insuflação dos pulmões com 20 cm de pressão de ar na via aérea. A quantidade de dose de radiação numa rotação foi de 60 a 70 mGy. Obtivemos as imagens antes e depois do procedimento cirúrgico para determinar o local da incisão da pele e para confirmar a presença ou ausência de uma cavidade empiema negligenciada. A cavidade I estava apenas numa estreita faixa com a parede torácica, e estava localizada na parte de trás da cartilagem da costela. Ao clicar em qualquer estrutura anatómica pretendida nas imagens CBCT, a posição foi facilmente representada por projeção laser na superfície do corpo, o que ajudou a colocar a melhor incisão da pele (Fig. d, e). Na cavidade II, o CBCT após o desbridamento inicial mostrou uma cavidade insuficientemente dissecada (Fig. d). O desbridamento adicional resultou numa contração bem sucedida da cavidade empiema (Fig. e). Para a cavidade III, o desbridamento habitual por VATS foi possível sem usar CBCT. Este paciente tinha três cavidades empiema isoladas que requeriam a inserção de um tubo de drenagem torácico nas cavidades individuais, seguido por desbridamento VATS com pinça em forma de copo. O tempo de operação foi de 315 min e a quantidade de sangramento foi de 225 g. Foram feitas apenas três pequenas incisões neste paciente para um desbridamento adequado das três cavidades (Fig. a–c). O paciente recuperou sem incidentes e sem intervenção terapêutica adicional. A radiografia de tórax antes da alta mostrou uma ligeira sombra devido a atelectasia, mas uma boa expansão da outra parte do pulmão (Fig. b).
+O CBCT na sala de operações híbrida é atualmente utilizado em vários campos, tais como a cardiologia, a neurocirurgia e a cirurgia vascular. No que diz respeito à cirurgia respiratória, embora alguns relatórios descrevam a utilidade na identificação das pequenas lesões intrapulmonares [], continua a ser controverso se o CBCT é útil no tratamento cirúrgico do empiema. A decorticação através de toracotomia aberta requer uma ampla adesão para descascar a cápsula fibrosa de cada cavidade através de uma única incisão de toracotomia, o que pode resultar em lesões pulmonares, desenvolvendo-se assim fistulas broncopleurais. Por conseguinte, para alguns pacientes que têm múltiplas cavidades de empiema isoladas, desenvolvendo uma adesão intra-torácica firme, é melhor realizar um desbridamento e drenagem individual. Para estes casos, o VATS é vantajoso porque não requer necessariamente uma adesão intra-torácica e uma ampla incisão da pele. No entanto, permanece a preocupação se o desbridamento sem adesão intra-torácica é adequado ou não, devido à possibilidade de cavidades contaminadas residuais ou negligenciadas. Embora o eco transtorácico possa também ser útil para identificar a localização da cavidade do empiema, esta modalidade não é útil para saber se o desbridamento foi realizado adequadamente ou não. Se o desbridamento foi incompleto, como resultado de preocupação com uma lesão acidental do órgão circundante, podem ser necessárias intervenções adicionais devido à persistente cavidade do empiema ou expansão insuficiente do pulmão ipsilateral [, ]. No presente caso, um desbridamento e drenagem precisos e eficazes com uma pequena incisão da pele foi realizado utilizando o CBCT.
+Com respeito à exposição à radiação, Chao et al. relataram, com base na sua experiência com a localização pré-operativa ou intraoperativa de pequenos nódulos intrapulmonares. Eles relataram que a quantidade de exposição à radiação pela localização intraoperativa com CBCT foi comparável àquela pela localização pré-operativa com MDCT []. Como a quantidade de exposição pelo CBCT pode depender dos tempos de rotação do braço em C, devemos tentar restringir os tempos e a extensão da exposição à radiação pelo CBCT.
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+Um homem asiático de 76 anos de idade tinha um histórico de tosse crônica. Uma radiografia de tórax tirada com o paciente em pé mostrou derrame pleural e sombras de tumor no campo pulmonar médio direito (Fig. a). A imagem de varredura revelou que o tumor estava localizado no campo pulmonar superior, com a possibilidade de que ele tivesse se movido (Fig. b). A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor de 13 cm no lobo pulmonar superior direito, principalmente localizado em S1-3, e derrame pleural maciço na cavidade torácica direita (Fig. a). O paciente foi agendado para investigação de suspeita de câncer de pulmão ou tumor pleural.
+Doze horas depois, ele veio ao pronto-socorro com dispneia súbita e febre. Os sinais vitais foram pressão arterial 156/87 mmHg, frequência cardíaca 117 bpm, temperatura 39.0 °C, frequência respiratória 20 respirações/min, e saturação de oxigênio percutânea de 96% em fluxo de 5 L de oxigênio. A tomografia computadorizada mostrou que o lobo superior direito do pulmão havia se deslocado para o espaço torácico posterior (Fig. b, c), fazendo com que os lobos pulmonares médio e inferior direito fossem empurrados para cima em direção ao ápice; o lobo superior direito do pulmão também havia rodado 90° no sentido anti-horário em direção ao hilum (Fig. a, b). A artéria pulmonar não estava rompida, mas estava esticada em um arco. Havia um trombo na veia pulmonar superior e regiões sem contraste no tumor periférico; suspeitou-se de impedimento ao fluxo sanguíneo. Torção do lobo superior direito do pulmão foi diagnosticada, e lobectomia superior direita de emergência foi realizada através de uma toracotomia direita anteroaxilar.
+Intraoperativamente, o lobo superior direito do pulmão tinha mudado para o espaço torácico posterior; o lobo médio estava comprimido para o ápice; e o lobo inferior estava distendido na frente hilar. O pulmão direito tinha rodado 90° no sentido anti-horário em direção ao ápice. Não houve mudança de cor da pleura devido a isquemia e congestão da superfície pulmonar. Havia cerca de 1300 ml de efusão pleural serosa, que não era maligna. Os vasos pulmonares tinham sido esticados mas não estavam completamente obstruídos. Não havia aderências no espaço torácico, mas as fissuras oblíquas e horizontais do pulmão estavam incompletas devido ao espessamento da pleura devido à inflamação. Como nos preocupava o trombo e o material necrótico no lobo superior direito do pulmão, primeiro dissecamos a veia pulmonar, depois o tronco superior da artéria pulmonar, antes de resolver a torção e realizar a lobectomia.
+O paciente recuperou-se sem incidentes e foi dispensado. O exame patológico do pulmão ressecado revelou um adenocarcinoma pulmonar, pT3N2M0, estágio IIIA. O paciente está em tratamento com quimioterapia pós-operatória.
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+Um rapaz de 17 anos com perda visual progressiva e fotopsia foi admitido na nossa clínica de oftalmologia. Tinha um historial de traumatismo contuso com uma bola de basquetebol no seu olho direito há 6 meses atrás e tinha começado a sofrer de distúrbios visuais desde então. A sua acuidade visual (AV) era de 20/400 no seu olho direito. O exame do fundo dilatado do seu olho direito revelou uma lágrima gigante na retina superotemporal com um descolamento retinal superficial envolvendo a mácula (Figura e). A sua acuidade visual era de 20/20 e os segmentos anterior e posterior estavam normais no olho esquerdo. Submeteu-se a uma vitrectomia pars plana de três portas para a lágrima gigante sem extração do cristalino. A perfluorodecalina foi utilizada intraoperativamente. Três semanas após a operação, a perfluorodecalina foi observada na câmara anterior em contacto com o endotélio corneano (Figura). Não se detetou inclinação ou deslocação do cristalino na biomicroscopia com lâmpada de fenda. Referimos o nosso paciente a outra clínica de oftalmologia para biomicroscopia por ultra-som (UBM) ou exame endoscópico, a fim de determinar a diálise zonular, mas não conseguimos obter esses resultados, uma vez que o paciente se recusou (4)
+Após a nossa tentativa de remover a perfluorodecalina na câmara anterior com uma agulha 27G falhar, foi realizado um lavado da câmara anterior com solução salina equilibrada através de duas paracentese amplas. Dois meses após a cirurgia vitreoretinal, a sua acuidade visual melhor corrigida (BCVA) foi de 40/200 no olho direito. A visão e a retina permaneceram estáveis no seu acompanhamento (Figura).
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+Uma paciente de 53 anos de idade apresentou-se ao Primeiro Hospital Afiliado da Filial de Beilun da Universidade de Zhejiang, na China, em setembro de 2015, queixando-se de dor no lado direito do abdômen associada a distensão abdominal e múltiplos episódios de vômito com duração de uma semana. Ela negou alterações nos hábitos intestinais, sangue nas fezes e operações abdominais anteriores. A história familiar dela não foi significativa para a neurofibromatose tipo 1. No exame abdominal, ela apresentou proteção abdominal, mas não foi encontrada massa palpável. A CECT abdominal demonstrou intussuscepção no cólon ascendente com uma massa lisa de 3,5 cm que parecia neoplasia (Fig. ). A colonoscopia foi adiada devido a exacerbação significativa da dor e agravamento da peritonite. A paciente subsequentemente passou por laparotomia exploratória de emergência. Devido à dificuldade de reduzir o íleo-cólico (Fig. ), a hemicolectomia direita com anastomose íleocólica foi realizada (Fig. ). A exploração do abdômen não revelou carcinomatose. A secção congelada intraoperativa demonstrou tumor de células fusiformes do intestino delgado. Embora não parecesse haver linfadenopatia aparente no mesentério, o mesentério foi ressecado para incluir as potenciais metástases dos gânglios linfáticos. A amostra ressecada revelou uma massa submucosa de 4,0 × 3,5 × 2,3 cm do íleo distal (Fig. ). O exame macroscópico demonstrou uma aparência cinza-branca da secção transversal do tumor, sem hemorragia e necrose. Histologicamente, o tumor foi composto por feixes e arranjo em paliçada de células fusiformes malignas que se estendiam para a mucosa muscular (Fig. ). O tumor tinha uma densa celularidade com atividade mitótica significativa de aproximadamente 10 mitoses por 10 campos de alta potência. As margens cirúrgicas foram negativas para o tumor. Na coloração imunohistoquímica, o tumor foi positivo para S-100 (Fig. ) e CD34, mas negativo para CD117, DOG-1, SMA, AE1/AE3, HMB45 e PNL-2. O índice de marcação Ki67 foi de aproximadamente 15-20% (Fig. ). Com base nestes achados patológicos, o tumor foi identificado como um tumor periférico de bainha de nervo periférico de baixo grau (MPNST).
+A paciente recusou-se a submeter-se a uma análise genética e quimioterapia. Teve um bom curso pós-operatório e foi dispensada 2 semanas após a cirurgia. Apresentou diarreia, febre e anemia moderada 3 e 7 meses após a operação. A TAC abdominal não demonstrou sinais de recorrência do tumor e doença metastática. Submeteu-se a tratamento sintomático e foi dispensada para casa. Em Junho de 2016, faleceu devido a complicações da sua doença.
+Segundo a OMS, os MPNSTs são definidos como qualquer tumor originário de um nervo periférico ou que apresente diferenciação da bainha nervosa. O MPNST é o sexto tipo mais comum de sarcoma de tecido mole [, ]. Aproximadamente 50% de todos os casos de MPNST surgem esporadicamente, enquanto os outros casos são observados em pacientes com neurofibromatose tipo 1 (NF1) [, ], que têm um risco estimado de 8 a 13% de desenvolver MPNST []. Estima-se que 3 a 10% de todos os pacientes com MPNST tenham um histórico clínico de exposição prévia à radiação após um período latente de mais de 15 anos []. O MPNST é tipicamente caracterizado em adultos, com a maioria dos tumores ocorrendo em pacientes entre 20 e 50 anos de idade, com uma idade mediana de 35 anos [].
+A maioria dos MPNSTs está localizada ao longo dos principais troncos nervosos, geralmente surgindo no tronco, extremidades, cabeça, pescoço e regiões paravertebrais []. Os MPNSTs que surgem dos nervos da parede intestinal são extremamente raros, com menos de 10 casos relatados em todo o mundo [–]
+Não parece haver sintomas clínicos característicos de MPNST do intestino. A maioria dos pacientes apresenta fadiga, perda de peso, vômitos, dor abdominal e sangramento intestinal. O nosso paciente apresentou obstrução intestinal devido a intussuscepção. O diagnóstico é frequentemente adiado porque estes sintomas são geralmente não específicos e vagos, aumentando assim a dificuldade de um diagnóstico pré-operatório de MPNST do intestino delgado.
+A imagem quantitativa de FDG-PET é usada para distinguir entre PNST benigno e MPNST com base na atividade metabólica de um tumor [, ]. Devido à incapacidade de confirmar efetivamente a transformação maligna de lesões, a CT e a MRI são limitadas para definir o tamanho do tumor anatômico e a invasividade local de PNST [, ]. A imagem quantitativa de FDG-PET combinada com CT ou MRI pode ser a melhor maneira de distinguir MPNST de PNST benigno. No entanto, a imagem radiográfica de MPNST não suplantou o exame histopatológico como o padrão-ouro para o diagnóstico de MPNST []. No nosso caso, a CECT do abdômen revelou uma intussuscepção no cólon ascendente com uma massa de 3,5 cm que se intensificava suavemente, suspeita de neoplasma, mas não conseguiu confirmar a sua lesão definitiva.
+É importante reconhecer que ainda há uma falta de critérios diagnósticos amplamente aceitos para MPNST []. Estes tumores têm uma heterogeneidade morfológica bem descrita, e a coloração revela um tumor de células fusiformes altamente celular em fascículos []. A proteína S-100 tem sido o antígeno clássico e mais amplamente utilizado para documentar a diferenciação da bainha nervosa. A CD34 é expressa em alguns MPNSTs e é provavelmente um reflexo da diferenciação perineurial. Muitos estudos sugerem que a expressão elevada de Ki67 está associada a uma diminuição da sobrevivência em MPNST [, ]. A reatividade da proteína S-100 e níveis elevados de p53 e Ki67 podem ser úteis para fazer o diagnóstico final []. No nosso caso, a expressão difusa da proteína S-100 e o nível de Ki67 foram a favor de MPNST.
+Quarenta a 65% dos pacientes com MPNST apresentam recorrência local, e 30 a 60% desenvolvem metástases dentro de 12 meses da cirurgia inicial []. Fatores que predizem a recorrência incluem o local anatômico, o tamanho do tumor (≥10 cm), e a adequação das margens. Fatores que predizem metástases incluem o tamanho do tumor (≥10 cm) ou tumores que estão no estágio III do American Joint Committee on Cancer []. Mais de dois terços das metástases se desenvolvem no pulmão, enquanto os outros locais incluem o fígado, o cérebro, os ossos e a glândula adrenal []. Até o momento, há pouco conhecimento sobre o MPNST do intestino delgado, que se pensa ter um prognóstico muito pior do que outros sarcomas de tecidos moles.
+Por causa da sua raridade, o tratamento ideal do MPNST do intestino delgado não está bem estabelecido []. As recomendações e o tratamento atuais podem basear-se apenas no que se conhece sobre este tumor noutras localizações do corpo. A ressecção cirúrgica completa com margens negativas amplas é o padrão de tratamento atual para o MPNST localizado e é um forte preditor de sobrevivência [] A radioterapia adjuvante pode ser usada para controlar localmente o MPNST [] No entanto, o MPNST do intestino delgado pode não beneficiar da radioterapia devido à sua localização na cavidade abdominal [] Embora a quimioterapia tenha sido realizada em MPNST gastrointestinais após tratamento cirúrgico, não existem mais ensaios que avaliem o papel da quimioterapia em tumores não ressecáveis e metastáticos [] Os avanços recentes na terapia têm-se focado no direcionamento das vias moleculares no MPNST, mas os resultados dos ensaios clínicos recentes demonstram que são necessários mais estudos [, ]. A abordagem multidisciplinar deve ser adotada para lidar com estes tumores.
+De acordo com as características clínicas e patológicas, este paciente foi diagnosticado com MPNST do intestino delgado. Infelizmente, não foi obtida uma análise genética adicional, devido à preferência do paciente, pois esta poderia ter sido útil para criar planos de tratamento adicionais. Aqui, relatamos um caso raro de MPNST do íleo distal, que, tanto quanto sabemos, foi também o primeiro caso chinês desta doença. Embora o MPNST resultante do intestino delgado seja extremamente raro, um cirurgião deve também estar ciente da possibilidade de MPNST quando estiver a lidar com uma obstrução intestinal ou intussuscepção. Uma vez que os pacientes com MPNST têm um prognóstico muito pobre, é necessário realizar uma secção congelada rápida na operação para um diagnóstico claro. Sugerimos uma operação radical alargada no caso da secção congelada rápida apresentar tumores de células fusiformes do intestino delgado.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+O paciente era um homem de 45 anos com um histórico de 12 anos de fraqueza paroxística dos membros. Ele foi diagnosticado com paralisia periódica hipocalêmica em 2005 e hipertireoidismo em 2008. Ele tomou drogas antitireoides de forma irregular desde 2008, mas não foi submetido a um exame bioquímico adequado. Sempre que ele sentia que sua fraqueza estava ficando grave, ele se auto-prescrevia cloreto de potássio. Em junho de 2017, a extensão da fraqueza de seus membros inferiores aumentou de tal forma que ele não podia mais andar. Ele tomou cloreto de potássio sem melhora. Subsequentemente, ele foi admitido em outro hospital. A temperatura dele era de 36,7 °C e o pulso de 96 batimentos/min. A força muscular em seus membros inferiores era grau II [], e a dos membros superiores era grau III. O tônus muscular de seus membros era normal. Seus níveis de eletrólitos e marcadores sanguíneos foram os seguintes: K+, 1,4 mmol/l; Na+, 138 mmol/l, Cl−, 97 mmol/l; Ca2+, 2,61 mmol/l; triiodotironina livre (FT3) 6,96 pmol/l (1,86–6,44); tiroxina livre (FT4) 38,96 mIU/l (11,45–22,14); hormônio estimulador da tireoide (TSH) < 0,01 mIU/l (0,4–4,5); anticorpo da tireoglobulina (TgAb) 16,61 IU/ml (0–150); e anticorpo do receptor de tireotropina (TRAb) 22,36 mIU/l (0–5). A ultrassonografia da tireoide demonstrou tireomegalia difusa com um rico suprimento de sangue. O paciente foi diagnosticado com GD e paralisia periódica hipocalêmica e foi tratado com propiltiouracil (PTU) e cloreto de potássio. No entanto, dois dias depois, apesar da melhora de sua fraqueza, sua temperatura aumentou para 41 °C, e ele apresentou tosse e expectoração. A tomografia computadorizada (TC) de seus pulmões revelou pneumonia. Ele foi subsequentemente tratado com cefazolina e transferido para o nosso hospital dois dias depois.
+Quando o paciente foi admitido no nosso departamento, a sua fraqueza nas extremidades tinha melhorado significativamente. Ele tinha uma temperatura de 38,8 °C, um pulso de 96 batimentos/min, uma respiração de 20 respirações/min, uma pressão arterial de 106/68 mmHg, e um aumento do timo. Um murmúrio vascular era audível no timo. A força muscular nas suas extremidades era grau V, e a sua força muscular nas extremidades era normal. Os parâmetros bioquímicos do paciente foram os seguintes (os valores de referência são diferentes dos utilizados no departamento anterior): [contagem de leucócitos] 13,10 × 109/l, neutrófilos 11,99 × 109/l e hemoglobina 13,3 g/dl; [eletrólitos séricos] K+ 2,110 mmol/l, Na+ 131,6 mmol/l, Cl− 91,1 mmol/l, Ca2+ 1,850 mmol/l, e Mg2+ 0,540 mmol/l; [função da tiróide e anticorpos da tiróide] triiodotironina (T3) 1,40 mmol/l (1,34–2,75), tiroxina (T4) > 300 nmol/l (78,38–157,40), FT3 5,32 pmol/l (3,60–6,00), FT4 51,23 pmol/l (7,86–14,41), TSH 0,01 mIU/l (0,34–5,65), anticorpo da tiróide (TPOAb) 36,33 IU/ml (0–30), TRAb 9,011 IU/ml (0–30), TgAb 6,04% (< 30%), e anticorpo microsomal da tiróide (TMAB) 6,48% (< 20%); e creatina quinase (CK) 1398 U/l (38–174) e CK-MB 29 U/l (0,0–25,0). As funções hepáticas e renais do paciente eram normais. Nós o tratámos com cefazolin, propranolol, PTU e cloreto de potássio. Os sinais vitais e a força do paciente normalizaram-se após 3 dias, e a sua contagem de leucócitos diminuiu para 5,97 × 109/l, a sua neutrofilia diminuiu para 3,59 × 109/l, e a CK diminuiu para 40 U/l. No entanto, o seu nível de potássio no sangue permaneceu baixo apesar da suplementação de 24 g/d de potássio. Adicionalmente, o paciente tinha hipomagnesemia e alcalose metabólica (os resultados são mostrados nas Tabelas e). Outros testes mostraram que a sua actividade da renina (supina) era 5,17 ng/ml/h (valor de referência 0,15–2,33), o seu nível de aldosterona era 436,10 pg/ml (10–160), a sua relação cálcio/creatinina na urina aleatória era 0,23, a sua osteocalcina era 1,06 ng/ml (6,00–48,00), o seu paratiroidismo era 11,22 pg/ml (6,0–80,0) e a sua calcitonina era 4,87 pg/ml (0,00–18,00).
+Com base nestes resultados, suspeitamos que o paciente não tinha paralisia periódica hipocaliémica (TPP), mas sim GS. Por conseguinte, enviámos uma amostra de sangue para a Beijing Huada Company para sequenciamento. O Next Generation Sequencing (NGS) foi utilizado. O protocolo de sequenciamento foi baseado no Roche Nimblegen SeqCap EZ Choice XL Library para captura de exões. Um total de 25 genes (Tabela) conhecidos por estarem associados a hipocaliémia foram alvo de análise e o tamanho total das regiões alvo foi de 11,8 M. As bibliotecas foram preparadas com o kit Kapa Hyper Prep e a sequenciação foi efetuada pelo sistema Illumina NextSeq500. Os dados de sequenciação foram comparados com o genoma humano pelo software BWA (0.7.12-r1039) (/), e o ANNOVAR (Data: 2015-06-17) foi utilizado para anotar os locais de mutação com base no dbSNP, Clinvar, ExAC, e 1000 genomes, entre outros. Encontrámos uma mutação homozigótica no gene SLC12A3 (Exon12 1562-1564delTCA) com uma alteração de aminoácido de 522delIle, que foi relatada pela primeira vez como uma mutação heterozigótica composta. por Vargas-Poussou []. A mutação foi confirmada por sequenciamento de sanger. Não foram encontrados outros fenótipos, incluindo os para síndrome de Bartter, paralisia periódica hipocaliémica, síndrome de Liddle, hiperaldosteronismo, e aparente excesso mineralocorticóide. O diagnóstico foi alterado para GD com GS. Além disso, obtivemos amostras de sangue da mãe e do filho do paciente (o pai tinha falecido) que não tinham hipocaliémia e hipertiroidismo. Ambos foram provados como portadores de mutação heterozigótica por sequenciamento de sanger. Os cromatogramas de sequenciamento são mostrados nas Figuras e. O paciente tinha três irmãos e uma irmã, mas não conseguimos obter amostras de sangue deles.
+Para além dos antitiroides (metimazole 30 mg/d), demos ao paciente cloreto de potássio (3 g/d), citrato de potássio (6 g/d) e aspartato de potássio e magnésio (1.788 g/d). Na visita de acompanhamento, descobrimos que o paciente muitas vezes esquecia de tomar a sua medicação. Os resultados para a função da tiróide e níveis de eletrólitos antes e depois do tratamento estão listados na Tabela, que indicou que a função da tiróide do paciente tinha melhorado. O hipotiroidismo ocorreu durante o curso do tratamento, mas a função da tiróide do paciente voltou ao normal depois de termos reduzido a dose de metimazole. O paciente recusou a recomendação de se submeter a terapia I131. O seu nível de potássio no soro permaneceu baixo apesar de uma dose diária suficientemente grande de potássio, mas não ocorreu paralisia paroxística após a alta.
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+Em seguida, um menino de 13 anos, destro, sofreu uma lesão óssea no dedo longo direito enquanto saltava com a bola de futebol. As radiografias da lesão revelaram uma fratura de tipo avulsão da base da falange distal do dedo longo direito, envolvendo 30% da articulação, na qual o fragmento distal foi subluxado volararmente (). O exame do paciente foi significativo para a perda de extensão ativa na articulação DIP do dedo longo, bem como para a laxidade ligamentar generalizada. O paciente tinha hiperextensão de ambos os cotovelos e joelhos, podia estender o polegar até o antebraço e hiperextender a articulação da falange metacarpal (MCP) do 2º dedo até 90°. Vários membros da família tinham traços semelhantes, mas nenhum diagnóstico formal havia sido feito.
+Foi-lhe oferecido tratamento cirúrgico com base na quantidade de subluxação articular e foi submetido a redução fechada, fixação percutânea da articulação DIP do dedo longo direito 9 dias após a lesão. Foi utilizada uma técnica de dois pinos, um ao longo da articulação DIP [] e outro para bloquear o fragmento de osso de retrair (). O pino foi deixado no lugar durante 6 semanas e removido sem complicação. Ele continuou a curar-se com rigidez articular residual e apenas 20° de movimento residual () que foi observado no seguimento 2 anos depois durante um exame para uma lesão na mão oposta.
+O paciente foi visto por uma lesão não relacionada 7 anos depois e foi encontrado sem movimento na articulação DIP do dedo longo direito. Os raios X do dedo longo direito mostraram uma fusão completa do osso através da articulação DIP (). Ele relatou uso irrestrito da mão direita apesar da fusão DIP e até jogou beisebol universitário por 4 anos.
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+Um homem de 55 anos foi internado num hospital provincial com sangue oculto fecal. A colonoscopia revelou um tumor submucoso com depressão na parede anterior do reto distal (Fig. ). O tumor foi diagnosticado como um NET rectal após exame patológico da amostra biológica e foi encaminhado para o nosso hospital para exame adicional. A ultrassonografia endoscópica retal revelou um tumor oval de 14 mm com invasão profunda na camada submucosa. O tumor foi localizado a 1,8 cm da margem anal. A tomografia computadorizada sistemática (TC) não revelou evidência de metástase regional de linfonodos ou metástase distante, como no fígado ou pulmão. Com base nestes achados, realizámos uma dissecção subtotal endoscópica e D2 de linfonodos com estoma de derivação. A descoberta macroscópica da amostra ressecada revelou um tumor oval com depressão. O exame patológico com coloração de hematoxilina e eosina (HE) mostrou que as células tumorais se espalhavam num padrão rosado. A coloração imunohistoquímica revelou que as células tumorais eram positivas para cromogranina A e sinaptofisina, com um índice de marcação Ki-67 de 3% (Fig. ). O diagnóstico patológico foi de NET do reto, G2, T1b (invasão da submucosa), N0, Estágio I sem invasão linfovascular. O estoma de derivação foi fechado 6 meses após a operação inicial. Uma tomografia computadorizada abdominal e pélvica de seguimento 12 meses após a cirurgia detetou uma massa de 4 mm na região ilíaca interna esquerda (Fig. a). A massa foi seguida com tomografia computadorizada abdominal e pélvica de 6 em 6 meses e tomografia computadorizada por emissão de positrões (PET) ocasional. Aos 54 meses após a cirurgia, a massa tinha aumentado para 20 mm (Fig. b), mas a tomografia computadorizada por emissão de positrões não mostrou absorção anormal no tumor ou noutros órgãos distantes. Como a massa tinha aumentado ao longo do tempo, suspeitamos que se tratava de uma recorrência de um linfonodo lateral, e realizámos uma dissecção do linfonodo lateral esquerdo. O espécime ressecado foi novamente uma massa oval de 14 mm (Fig. ). A descoberta da coloração de HE foi semelhante à do espécime ressecado na operação inicial (Fig. a, b). A coloração imunohistoquímica revelou novamente os mesmos achados que no espécime ressecado anterior, ou seja, células positivas para cromogranina A e sinaptofisina, mas agora o índice de marcação Ki-67 tinha aumentado ligeiramente para 5% (Fig. c, d). Com base nestes achados, o diagnóstico patológico foi de recorrência de linfonodo lateral. O paciente foi seguido com tomografia computadorizada de 6 em 6 meses e colonoscopia anualmente. Aos 42 meses após a segunda cirurgia, o paciente não apresentou evidência de recorrência.
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+O nosso caso foi um rapaz de 14 anos destro que se queixou de dor no dedo médio direito. O dedo foi ferido por um impacto de uma bola de beisebol e o hospital que o tratou realizou uma fixação com tala após diagnosticar uma fratura do dedo médio direito. O paciente não deu seguimento ao tratamento por vontade própria. No entanto, a dor no dedo médio direito continuou e a amplitude de movimento ficou limitada. Consultou a nossa instituição 5 meses após a lesão.
+Na primeira consulta, houve inchaço na articulação PIP do dedo médio direito e deslocamento desse dedo para o lado ulnar na posição de extensão (Fig.
+As imagens de raios-X das vistas anterior e posterior mostraram um defeito ósseo na superfície articular da articulação PIP na falange média e um deslocamento do dedo para o lado ulnar. A imagem de raios-X da vista lateral mostrou uma superfície articular deprimida da articulação PIP na falange média (Fig. ). As imagens de TC mostraram um defeito ósseo com 5 × 6,5 × 2 mm na superfície articular da articulação PIP na falange média (Fig. ). A partir desses achados de imagem, diagnosticamos o caso como uma fratura intra-articular malunida da articulação PIP e decidimos realizar um tratamento cirúrgico. Primeiro, foi feita uma incisão pela abordagem palmar e a articulação PIP foi exposta. Um defeito cartilaginoso com aproximadamente 5 mm de diâmetro foi visto na superfície articular da falange média e um defeito cartilaginoso de 1 × 2 mm de tamanho foi visto no lado palmar da superfície articular da falange proximal (Fig. ). Depois de criar o orifício receptor de perfuração na lesão osteocondral da falange média, foi inserido um plugue osteocondral cilíndrico de 4,5 mm de diâmetro colhido do joelho esquerdo e foi encaixado no orifício. O plugue osteocondral foi obtido com uma superfície cartilaginosa obliquamente angulada ao longo do eixo longo para facilitar a inserção no orifício receptor (Fig. c). O defeito cartilaginoso na falange proximal foi deixado sem tratamento, pois a extensão do dano foi mínima.
+A fixação da tala pós-operatória foi feita apenas no dia da cirurgia, e o exercício de mobilização foi iniciado no dia seguinte, mudando a fixação da tala para fita adesiva. A fita adesiva foi usada até 3 meses após a cirurgia. Depois de remover a fita adesiva, o paciente gradualmente retomou a atividade esportiva.
+Um ano após a cirurgia, o paciente não apresenta dor e a ROM da articulação PIP melhorou, mostrando extensão e flexão de 0° e 90°, respectivamente. Embora o ligeiro deslocamento para o lado ulnar permaneça na articulação PIP, a instabilidade não é notada (Fig. ). Não há efeitos adversos no local doador do joelho esquerdo. O paciente retomou o nível anterior de atividade no beisebol. As imagens finais de raios-X e TC mostraram a união do osso sem deslocação do implante osteocondral. Embora o ligeiro deslocamento do dedo para o lado ulnar tenha permanecido, o deslocamento ulnar do eixo melhorou de 14° pré-operativo para 8° pós-operativo. Além disso, as imagens de MRI mostraram um espaço articular bem mantido pela cartilagem transplantada (Fig. ).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1767_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem chinês de 44 anos apresentou um histórico de 45 dias de diplopia. Antes do início de sua condição, ele não relatou resfriado, náusea, tontura, zumbido, vômito, dor de cabeça, deficiência auditiva ou envelhecimento dos cabelos. Avaliações hospitalares locais identificaram panuveíte, descolamento da coróide, DR e edema macular bilateral. O OCT macular indicou que ambos os olhos tinham espessamento e elevação do neuroepitélio macular, juntamente com reflexo intracístico baixo e descolamento localizado do neuroepitélio. Apesar do início do tratamento com colírios corticoides e injeções posteriores subtenonais de corticoides, sua condição se deteriorou progressivamente. O paciente não relatou trauma prévio ou cirurgia ocular. Ele havia administrado diabetes tipo 2 por 15 anos e recebeu fotocoagulação total da retina bilateral dois anos antes. O exame físico revelou BCVA: manual em ambos os olhos, com pressão intraocular de 17 mmHg e 18 mmHg. Os achados do exame foram congestão conjuntival bilateral, flash atrial (+), elevação da íris posterior localizada, neovascularização da margem pupilar, lente clara, opacidade vítrea grau II e opacidades brancas semelhantes a pompons. O exame do fundo do olho direito mostrou uma membrana neovascular periférica, bulbos corticais e corticais periféricos 360° e espessamento da retina, dispersão de marcas de fotocoagulação pré-existentes, neovascularização e hemorragia retiniana superior e inferior, estendendo-se ao pólo posterior. Em ambos os olhos, o exame revelou a presença de protuberâncias periféricas da retina e da coróide. Estas foram acompanhadas por marcas de fotocoagulação pré-existentes dispersas. A UBM detectou um descolamento do corpo ciliar em ambos os olhos. Utilizando ultrassom em modo B, opacidade vítrea e descolamentos na coróide e na retina foram observados em ambos os olhos. O comprimento axial do olho direito é de 22,68 mm e o do olho esquerdo é de 22,50 mm. Além disso, o OCT identificou um espessamento significativo da retina periférica e uma falta de clareza na área macular. O FFA revelou veias da retina torcidas e aumentadas, fluorescência pontual pronunciada e fluorescência hemorrágica com sombreamento na retina, com áreas de não perfusão (ver figura). A ressonância magnética orbital e os testes de função hepática e renal foram normais. Os testes de sífilis, HIV e T-SPOT foram negativos. A análise do fluido intraocular excluiu a infecção microbiana, com VEGF a 1614,3 pg/mL, BFGF a 478,3 pg/mL, IL-6 a 566 pg/mL, VCAM a 21845,2 pg/mL e IL-8 a 135,7 pg/mL. Os resultados de HLA-DRB1 indicaram DRB1*04
+Foi, portanto, diagnosticado com provável VKH. Foi-lhe administrado metilprednisolona intravenosa a 0.5 g por dia, com transição gradual para a terapia corticosteróide oral. Subsequentemente, o fluido subretinal do paciente foi resolvido, e a arquitetura coróide e retinal normal foi restaurada. Após a alta, a BCVA foi de 20/250 no olho direito e 20/500 no olho esquerdo (ver Figura). Após a alta, apesar de vários ajustes, os níveis de glicose no sangue do paciente permaneceram mal controlados. Consequentemente, a ciclosporina oral a 100 mg por dia foi adicionada ao seu regime. No entanto, o paciente experimentou fraqueza geral e tonturas, levando à descontinuação da ciclosporina após 12 dias. No exame de acompanhamento, houve uma melhora nos descolamentos retinais e coróides, com uma BCVA de 20/200 em ambos os olhos. No entanto, a hemorragia do fundo do olho no olho direito tinha piorado (ver Figura). O paciente foi então mudado para ciclosporina de diferentes fabricantes.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1779_pt.txt
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+Relatamos aqui o caso de uma mulher japonesa de 82 anos que recebeu denosumab intravenoso anualmente durante 4 anos e apresentou uma fratura que preenchia os critérios para uma fratura atípica, exceto por estar localizada na diáfise tibial. Não havia histórico de uso de bisfosfonato ou glucocorticoide oral. Descobriu-se que ela tinha câncer de mama em estágio 4 com múltiplas metástases ósseas 4 anos antes. Desde então, ela foi tratada com um inibidor de aromatase e denosumab.
+A paciente não tinha histórico óbvio de trauma. Um dia, enquanto caminhava, a dor apareceu em sua canela esquerda. Poucos dias depois da dor ocorrer, ela visitou uma clínica ortopédica ambulatorial. As imagens de raios-X da visita inicial são mostradas abaixo (Fig. a e b).
+Como a fratura não foi acompanhada por deslocamento, ela foi acompanhada em casa com o peso total sendo suportado pela perna esquerda. A dor persistiu por um mês após a visita inicial, e ela teve dificuldade para caminhar por causa da dor na canela. Ela voltou à clínica ortopédica de ambulatório, e as imagens de raio-X demonstraram uma fratura transversal não deslocada do terço proximal da diáfise tibial esquerda (Fig. a e b).
+Ela teve múltiplas metástases ósseas em vários ossos da coluna vertebral e pélvicos 4 anos antes, devido ao cancro da mama. (Fig. c e d).
+A fratura tibial também foi considerada um diferencial para uma fratura patológica devido a um tumor ósseo metastático. Portanto, o paciente foi submetido a um exame de imagem adicional, incluindo tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas. As imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética não mostraram resultados positivos que sugerissem um tumor ósseo metastático, mas também não puderam descartar a possibilidade. No momento da fratura, os parâmetros bioquímicos séricos do metabolismo ósseo e marcadores de câncer foram 25-hidroxivitamina D 32 ng/mL, cálcio total 10.3 mg/dL, fosfatase ácida resistente a tartarato 5b (TRACP-5b) 192 mU/dL, antígeno carcinoembrionário (CEA) 66.3 ng/mL e antígeno de câncer 15-3 (CA15-3) 109.7 U/mL.
+O padrão de fratura da tíbia preenchia todos os critérios principais (exceto a localização) e vários critérios menores de uma fratura atípica. Suspeitamos, com base nessas descobertas, que a fratura da tíbia era atípica.
+Ela tinha dificuldade em andar devido à dor e foi submetida a tratamento cirúrgico. O tratamento consistiu num prego intramedular que resolveu imediatamente a dor (Fig. a e b). O osso esponjoso dentro da cavidade medular da fratura foi colhido durante o reame intramedular. A pele perto do local da fratura medial foi também incisada, e o periósteo externo e o tecido ósseo em torno do local da fratura foram recolhidos. Foram realizados exames patológicos em ambas as amostras de tecido ósseo. Ambas as amostras não tinham alterações neoplásicas que pudessem ser consideradas metástases ósseas associadas ao cancro da mama. Por conseguinte, foi excluída uma fratura patológica devida a metástases ósseas de cancro da mama, e diagnosticámos a sua fratura tibial como um ATF. Quatro meses após a cirurgia, o local da fratura apresentou fusão óssea (Fig. a e b).
+Após revisão da literatura, descobrimos que apenas três casos previamente relatados de fratura atípica de tíbia com denosumab foram publicados. Pesquisamos o banco de dados PubMed para artigos relacionados a fraturas atípicas de tíbia e descobrimos 97 referências. Após verificar todos os títulos e resumos, encontramos três relatórios de fraturas atípicas de tíbia relacionadas ao uso de denosumab [–]. Os resultados são mostrados na Tabela.
+Numa das situações, a paciente tinha um tumor de células gigantes do fémur e foi-lhe administrado 120 mg de denosumab uma vez por mês, a mesma dose que neste caso. Todos os três relatórios descreveram lesões tibiais bilaterais. A paciente neste estudo não tinha dor na tíbia direita e não tinha espessura cortical (sinal de quebra), como foi observado nas imagens de raios-X da sua tíbia esquerda, na tíbia direita. Consentimento informado para a aquisição de dados para apresentar neste caso foi obtido durante a hospitalização, e assinado pela própria paciente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1791_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Foi obtido consentimento por escrito do paciente e o nosso comité de ética institucional aprovou a publicação deste relatório de caso.
+Uma mulher de 55 anos (157 cm de altura e 58 kg de peso) foi internada no nosso hospital para tratamento de ectasia anuloaórtica (AAE) e regurgitação aórtica moderada (AR). O exame de ecocardiografia transtorácica (TTE) pré-operatório confirmou AAE e AR moderada e detetou um fluxo sanguíneo anormal imediatamente superior à válvula pulmonar. Uma angiografia coronária demonstrou duas fístulas da cúspide coronária direita e da artéria coronária esquerda com contraste a escorrer para a artéria pulmonar. Assim, a paciente foi diagnosticada com AAE, AR e fístula da artéria coronária para a artéria pulmonar e foi agendada para reparação da raiz aórtica dilatada, preservando a válvula aórtica nativa e o fecho da fístula.
+A anestesia foi induzida com midazolam, 10 mg; fentanil, 0.2 mg; e vecuronium, 8 mg e mantida com propofol, remifentanil, e vecuronium. Após a indução da anestesia, um cateter de artéria pulmonar foi colocado através da veia jugular interna direita e realizamos amostragem de sangue da artéria pulmonar, do átrio direito, e da artéria radial. Detetámos o aumento do oxigénio na artéria pulmonar e calculámos que o fluxo pulmonar/sistémico (Qp/Qs) e a relação de derivação esquerda-direita era de 1.9 e 46%, respetivamente (saturação de oxigénio na artéria radial, no átrio direito, e na artéria pulmonar é de 99.6, 73.3, e 85.5, respetivamente). Além disso, confirmámos a derivação de fluxo da artéria coronária para a fístula da artéria pulmonar que drenava para a parte superior da válvula pulmonar por TEE. Uma vez que os valores calculados de Qp/Qs e a relação de derivação esquerda-direita eram inesperadamente elevados, explorámos a presença de outra derivação que não tinha sido detetada por TTE pré-operativo ou por tomografia computadorizada simples. Depois, encontrámos um contraste anormal de fluxo sanguíneo que drenava da aorta descendente para o tronco pulmonar com vista de eixo curto do arco aórtico esofágico superior (Fig.
+Após o estabelecimento da circulação extracorpórea (CEC), a fístula da cúspide coronária direita foi encontrada facilmente no coração e drenou para a artéria pulmonar. Tentamos capturar a fístula e não confirmamos alterações no ECG, e então, ligamos a fístula. Em seguida, a aorta foi sujeita a uma pinça cruzada e o coração foi parado. Os achados cirúrgicos após a incisão do tronco pulmonar principal incluíram dois orifícios imediatamente superiores à válvula pulmonar e no teto do tronco pulmonar. O primeiro orifício foi drenado da fístula da artéria coronária direita e esquerda. Após a paragem cardíaca, foi observado um fluxo sanguíneo significativo através do último orifício, pelo que consideramos que o último orifício foi drenado da PDA. Estes orifícios foram fechados e, em seguida, foi efetuada a reparação da raiz aórtica dilatada, preservando a válvula aórtica nativa. A desmontagem da CEC foi sem incidentes. Não confirmámos a existência de um desvio residual por TEE e calculámos Qp/Qs como 1.0.
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@@ -0,0 +1,58 @@
+Uma mulher negra de 20 anos, anteriormente saudável, foi admitida na emergência
+departamento (ED) do Hospital Universitário de Londrina (UH) reclamando de
+odinofagia, um único episódio de febre não medida e mialgia generalizada com início
+cinco dias atrás. Ela se automedicou com dipirona e ibuprofeno, mas não conseguiu
+melhor e procurou uma unidade básica de saúde onde a amoxicilina foi prescrita. No mesmo
+dia, ela relatou a aparição de petéquias no rosto e nos membros superiores e inferiores.
+Ela procurou o hospital secundário, onde desenvolveu uma grande quantidade de petéquias
+() seguido por confluence to
+clusters, agravamento do estado geral e alteração dos testes laboratoriais
+resultados; foi então encaminhada para a UH. No exame físico, ela estava
+ligeiramente hipertensivo (150/70 mmHg), pálido, taquicárdico, hiperémico, com purulento
+tonsilas, cianose das extremidades e placas purpúricas no rosto e na parte superior e
+Membros inferiores. O paciente estava anúrico e necessitou de diálise na admissão. Laboratório
+os testes mostraram anemia (Hb 10.7 g/dL), leucocitose (44,990/µL),
+trombocitopenia (24,000/µL), função renal prejudicada (Cr 4.15 mg/dL),
+hiponatremia e hipercalemia, e elevação de LDH para 3.579 U/L.
+As hipóteses iniciais de diagnóstico na admissão foram meningococcemia e
+staphylococci. Foram coletadas culturas de sangue e terapia antibiótica (ceftriaxona e
+vancomicina) foi iniciado. Apesar dos antibióticos, o paciente continuou com
+agravamento da condição clínica, hipotensão, taquicardia e taquipneia, e
+as lesões púrpuras se tornaram bolhosas ().
+a presença de esquistócitos e níveis elevados de LDH no soro indicaram uma possível MAT.
+O paciente não apresentou alterações neurológicas, excluindo assim o diagnóstico de
+TTP trombótica. Considerando a hipótese de aHUS, começámos a investigar a
+possíveis causas de TMA. Todas as culturas de sangue e testes reumatológicos foram negativos.
+A serologia realizada também foi negativa, exceto IgM positivo para dengue, coletado
+no sexto, décimo segundo e vigésimo oitavo dias de história médica, todos positivos. O
+o resultado para arbovírus (dengue 1, 2, 3 e 4, chikungunya e zika) foi negativo.
+No entanto, isto foi recolhido no sexto dia do início da doença, e
+idealmente, a amostra de pesquisa de arbovírus é coletada no primeiro dia de sintomas e
+é aceitável até ao quinto dia da doença.
+A paciente completou o regime de antibióticos e, depois disso, foi mantida apenas
+em tratamento de apoio, realizando hemodiálise diária devido a anúria e frequente
+necessidade de transfusão de glóbulos vermelhos devido a anemia. No décimo quinto dia de
+hospitalização, após melhora sustentada na trombocitopenia, ela passou por
+biópsia renal laparoscópica, que identificou extensas áreas de isquemia e
+infarto hemorrágico, hemorragia intersticial e vasos de tamanho médio com
+trombos de fibrina (). Lesões na pele foram
+também analisado por biópsia, que identificou infiltrado inflamatório com extenso
+necrose no tecido adiposo, ausência de sinais de vasculite nos músculos e ausência
+da derme e epiderme local, rodeadas por áreas de reparação epidérmica. Estas lesões
+evoluído com ruptura de bolhas e áreas necróticas que se aprofundaram progressivamente,
+alcançando a derme, tecido subcutâneo, musculatura e exposição do osso tibial
+(). Havia uma necessidade de frequentes
+debridamento das áreas necróticas nas extremidades inferiores, realizado pela cirurgia plástica
+equipa do centro de tratamento de queimaduras do serviço. Como havia progressão incessante
+das lesões nos tecidos moles das pernas e pés, considerou-se que a causa subjacente
+a doença que estava causando a necrose estava ativa. Todos os marcadores disponíveis foram
+negativo para vasculite e não houve secreção purulenta ou cultura positiva que
+justificaria a evolução clínica. No 32º dia de hospitalização,
+a plasmaferese foi escolhida como medida alternativa, uma vez que havia associação com
+TMA, e inicialmente, aHUS foi uma das hipóteses de diagnóstico. Por volta de
+40º dia de hospitalização, o paciente começou a mostrar uma
+diurese significativa e as áreas necróticas nas pernas estabilizaram-se. A hemodiálise foi
+suspenso e a equipa de cirurgia plástica começou a fazer enxertos de pele com boa resposta
+(O paciente foi dispensado)
+após 68 dias de hospitalização e o diagnóstico de TMA e PF idiopático
+associado com AKI foi estabelecido.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 20 anos apresentou-se inicialmente com dor cervical e torácica e dormência do lado esquerdo, durante o segundo trimestre de gravidez, em Abril/2011. Uma semana depois, teve paraplegia que progrediu para tetraplegia e incontinência urinária/intestinal. No nadir, 2 semanas após o início, ficou dependente de cadeira de rodas. Um estudo do fluido cerebrospinal (CSF) revelou 10 células/mm3 (49,5% linfócitos, 47,5% neutrófilos, 2% monócitos e 1% eosinófilos), proteína de 42 mg/dL (normal, 0 a 45 mg/dL) e bandas oligoclonais negativas (OCBs). Um ensaio de células AQP4-IgG no soro foi positivo. Foi tratada com um curso de 5 dias de metilprednisolona intravenosa (IVMP) 1 g diariamente com alguma melhoria na paralisia dos membros superiores. Em Julho/2011, a paciente teve uma grave recorrência de neurite ótica bilateral. Em Outubro/2011, teve uma paralisia dos membros superiores que se repetiu em Julho/13 e Dezembro/14, atingindo uma escala de estado de incapacidade expandida (EDSS) de 8.0. A ressonância magnética da coluna cervical mostrou uma lesão focal no nível C2-3 e atrofia da medula espinal (–). Em Agosto/2013, começou a frequentar a nossa clínica ambulatória e foi diagnosticada com NMOSD, e começou a tomar azatioprina (2,5 mg/kg/d) até Agosto/2016, quando apresentou uma anemia macrocítica grave. Nessa altura, o tratamento foi mudado para o anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20 (mAb) (rituximab). Em Novembro/2017, apresentou uma EDSS persistente de 8.0 e concordou em participar no nosso estudo. De forma semelhante ao protocolo mencionado (), foi recolhida uma amostra de sangue e obtiveram-se células mononucleares do sangue periférico (PBMCs) para investigar as funções relacionadas com citotoxicidade em células T e B circulantes, utilizando análises por citometria de fluxo. Em Março/2019, a paciente morreu devido a tromboembolismo pulmonar (PTE) e trombose venosa profunda (DVT) dos membros inferiores (história clínica resumida em).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_186_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um paciente de 71 anos de idade foi admitido no nosso hospital com pneumonia e doenças crónicas, tais como doença de Parkinson, doença de Alzheimer, infarto lacunar cerebral e insuficiência cardíaca. Ele tinha um histórico de 15 anos de hipertensão e 5 anos de hiperplasia prostática com pedras. No dia anterior à admissão, a temperatura corporal do paciente subiu para 37,6°C, com neutrófilos elevados e proteína C-reativa de alta sensibilidade (hs-CRP). O exame físico mostrou crepitações nos pulmões. A tomografia computadorizada (TC) mostrou múltiplas inflamações em ambos os pulmões, sugerindo uma infecção pulmonar. Os testes de coagulação foram normais (PT: 13,9 s, APTT: 30,2 s) (Fig. ; Tabela). Os testes bioquímicos mostraram aumento da ureia, 7,29 (normal, 3,60–9,50) mmol/L, peptídeo natriurético cerebral tipo B (BNP), 1050.0 (normal, 0.0-100.0) ng/L, creatina quinase CK, 172 (normal, 55–170) U/L, a sua isoenzima CK-MB, 9.3 (normal, 0.0–24.0) U/L e troponina I cardíaca cTnI, 0.575 (normal, 0.000-0.034) ng/ml. Por conseguinte, o paciente foi tratado com piperacilina/tazobactam (4,5 g três vezes ao dia, infusão intravenosa), bem como com tratamento sintomático incluindo redução de mucosidades, diurese e controlo dos sintomas da doença de Parkinson. Além disso, foram administrados Metoprolol e 4100 IU heparina de baixo peso molecular para controlar a frequência cardíaca e prevenir acidentes vasculares cerebrais. Devido à disfagia, foi inserido um tubo gástrico para melhorar o seu estado nutricional.
+O paciente não conseguiu expectorar o escarro espontaneamente no dia 3 após a admissão e desenvolveu uma febre alta (38,6 ℃), então a piperacilina/tazobactam foi trocada por meropenem (1,0 g três vezes ao dia, infusão intravenosa) para intensificar a terapia anti-infecciosa. No entanto, os resultados da cultura de escarro e sangue foram negativos. No dia 11 após a admissão, a temperatura do paciente caiu para o normal, então a meropenem foi trocada por cefmetazol (2,0 g duas vezes ao dia, infusão intravenosa). No dia 15 após a admissão, o paciente novamente desenvolveu febre (38,4 ℃), que foi considerada pneumonia por aspiração provavelmente devido ao repouso prolongado na cama e doença neurológica. No dia 18 após a admissão, o valor do potássio sérico subiu para 6,11 (normal 3,50-5,30) mmol/L. O gluconato de cálcio foi usado para antagonizar a toxicidade do potássio, juntamente com glicose alta mais insulina, furosemida e solução nutritiva sem potássio. Em vista do controle de infecção ruim e insuficiência renal, a cefmetazol foi novamente trocada por meropenem (1,0 g uma vez ao dia, infusão intravenosa) no dia 19 após a admissão.
+O paciente apresentou anormalidades graves de coagulação no dia 20 após a admissão (Fig. ; Tabela). Os testes de coagulação mostraram um PT (136.1s) e APTT (54.8s) muito prolongados. No entanto, o paciente tinha uma contagem de plaquetas normal, sem sintomas de hemorragia, e não tinha tomado varfarina ou outros medicamentos anticoagulantes. Os resultados do estudo de mistura mostraram um PT significativamente mais baixo (16s) (Fig. ; Tabela), indicando a falta ou a anergia de fatores de coagulação. No dia 21 após a admissão, 20 mg de suplementação de vitamina K resgataram a disfunção de coagulação (Fig. ; Tabela). Uma TAC torácica mostrou uma reabsorção óbvia das lesões de infeção dos pulmões bilaterais, pelo que o meropenem foi substituído por cefodizime (2.0 g duas vezes por dia, infusão intravenosa) para continuar a terapia anti-infecciosa. Os resultados laboratoriais da função de coagulação voltaram ao normal no dia 22 após a admissão (Fig. ; Tabela). Nos dias seguintes, a pneumonia melhorou significativamente, e o paciente foi dispensado no dia 33 após a admissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1874_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma menina de 12 anos apresentou-se na clínica com um historial de escoliose de início precoce e deformidade progressiva durante 6 meses. Submeteu-se a uma cirurgia de correção de deformidade com um laço espinal retangular e fios sublaminares há 4 anos. No exame, a paciente apresentava-se com descompensação no plano coronal e sagital. O exame neurológico estava dentro dos limites normais. A radiografia anteroposterior e lateral em pé revelou um implante falhado com progressão da deformidade. O ângulo de Cobb era de 64° na apresentação. A paciente submeteu-se a uma cirurgia de remoção do implante e correção da deformidade com o sistema de fios espinais e pedículos em simultâneo. Os modelos de pedículos impressos em 3D específicos para cada paciente foram usados para a colocação segura dos pedículos. Estes modelos foram fabricados com recurso a tecnologia de impressão 3D utilizando ficheiros CAD, mas de forma sequencial (). Na primeira fase, foram adquiridas imagens utilizando tomografia computorizada multidetector (CT) e foi criada uma imagem 3D da coluna vertebral do paciente. Foi utilizado um software informático para converter imagens de comunicação e imagem digital em medicina (DICOM) para um modelo 3D da coluna vertebral. Este software foi o Mimics Innovation Suite®, da Materialise, Bélgica (Mimics Medical e 3-Matic Medical 11). Os dados DICOM do exame de CT do paciente foram importados para o Mimics Medical 19. Na análise inicial do modelo 3D, foi necessário separar a coluna vertebral do implante residual. Isto foi feito inicialmente segmentando o osso e o implante utilizando diferentes valores de limiar respetivos. Seguiu-se uma segmentação manual para eliminar artefactos causados pelo laço espinal retangular em aço inoxidável e fios sublaminares. O implante e a coluna vertebral foram então importados para o software 3-Matic Medical 11 e foram usados como base de dados para a criação de guias de posicionamento de pedículos para cada vértebra, utilizando várias ferramentas CAD disponíveis no software. O engenheiro biomédico e o cirurgião diferenciaram artefactos metálicos e defeitos ósseos de modo a criar modelos com a máxima superfície de contacto com o osso possível. O modelo 3D final impresso e o design dos modelos foram ilustrados (). Estes modelos foram fabricados com recurso a material de poliuretano. Assim, podiam ser esterilizados e usados intraoperativamente para criar o canal para a colocação adequada dos pedículos, uma vez que os pontos de referência ósseos para a colocação dos pedículos por mão livre estavam ocultos. A colocação dos pedículos foi avaliada no pós-operatório numa tomografia computadorizada ().] ilustra as radiografias pré-operativas e pós-operativas de um paciente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1884_pt.txt
@@ -0,0 +1,20 @@
+Uma paciente de 53 anos que sofria há dez anos de dor facial atípica combinada com espasmo facial parcial foi encaminhada para nossa clínica de pacientes externos.
+Ela apresentou distorções contínuas da musculatura facial na região do lábio inferior esquerdo, que apareceram após uma osteomielite grave do lado esquerdo da mandíbula, que foi tratada cirurgicamente. Durante várias semanas após a operação, a paciente apresentou hipoestesia na região mandibular esquerda e na pele. Depois disso, ocorreram espasmos constantes e perturbadores da musculatura facial, combinados com discinesia e ataques de dor espasmódica profunda localizados na região do lábio inferior esquerdo. Além disso, um eritema cutâneo distinto apareceu na região da discinesia (figura).
+A paciente relatou que os ataques de dor ocorriam diariamente imediatamente após acordar de manhã, continuavam durante o dia sem qualquer melhora e só diminuíam ao deitar.
+Não houve resposta satisfatória a várias tentativas de terapia neurológica ou dentária, nem à acupuntura. Apenas a terapia com carbamazepina trouxe um alívio ligeiro e transitório dos seus sintomas.
+A paciente sentia-se imensamente limitada pelos seus sintomas e estava incapacitada social e profissionalmente. Tinha tido de se aposentar devido aos ataques de dor intoleráveis, e relatou ter pensamentos suicidas de tempos a tempos.
+Durante os anos seguintes, ela detectou pontos de alívio na mão esquerda e atrás da orelha esquerda, com os quais foi capaz de parar as convulsões e a dor, enquanto a pressão era aplicada nos pontos (figura).
+A paciente não tinha histórico de distúrbios de movimento, como espasmos hemifaciais, nem de alergia, tabagismo ou alcoolismo. Não tinha histórico de medicação, exceto para carbamazepina.
+No exame físico, não foram encontrados distúrbios anatômicos, infecções ou tumores, exceto por uma discreta desvio do septo. Observamos espasmos contínuos na região do lábio inferior esquerdo, acompanhados por um intenso eczema nessa região. Ela foi capaz de parar os espasmos e a dor pressionando os pontos na mão ou atrás da orelha.
+Depois da paciente ter dado consentimento informado, o tratamento com BTX-A foi iniciado. Ela foi tratada durante um período de 67 semanas com sete injeções diferentes de BTX-A em diferentes momentos.
+A dose de BTX-A foi aumentada de 5 unidades iniciais para 25 unidades no sétimo tratamento. Também aumentamos o número de pontos de injeção de 2 pontos para 10 pontos na área afetada. As injeções foram feitas com 2,5 unidades por local (Botox®, Allergan Inc, Irvine, California; 0,1 ml = 2,5 unidades BTX-A). O tempo entre as sessões de tratamento variou de 3 semanas a 24 semanas até o último tratamento. Para mais informações, ver a tabela.
+O BTX-A foi injetado no músculo labial depressor inferior na região do lábio inferior esquerdo. A sétima injeção com 25 unidades injetadas em 10 pontos foi a mais eficaz com um efeito que durou 24 semanas (tabela).
+O paciente ficou imediatamente livre de dor após as injeções e experimentou outros efeitos positivos, como alívio de espasmos e eczema. Os sintomas melhoraram já após a primeira injeção de toxina botulínica tipo A. Na consulta, três semanas após a primeira injeção, o paciente ficou livre de sintomas e estava muito satisfeito.
+Como acordado com a paciente, ela voltou à nossa clínica para tratamento adicional sempre que os sintomas reapareciam.
+A injeção de BTX-A foi repetida após 5 semanas com uma dose total de 10 unidades em 4 pontos de injeção (4 injeções de 2,5 unidades) devido a espasmos leves.
+Após a segunda injeção, o paciente novamente experimentou uma redução na dor, espasmos e eczema por um período de 7 semanas, quando injetamos 15 unidades em 6 pontos de injeção.
+No curso posterior, a paciente voltou mais quatro vezes após 3, 11, 17 e 24 semanas para mais injeções com 20 a 25 unidades de BTX-A em 8 a 10 locais de injeção. Quatorze semanas após a última série, ela relatou em uma entrevista por telefone que os excelentes efeitos positivos foram duradouros e que ela não estava sofrendo de dor, espasmos ou eczema.
+O paciente foi capaz de reduzir consideravelmente a dose de carbamazepina.
+Durante o período de tratamento, a duração do período livre de sintomas aumentou de um mínimo de 3 semanas para 24 semanas. O efeito positivo mais longo foi observado após a injeção de 25 unidades de BTX-A em 10 pontos de injeção na região do lábio inferior esquerdo.
+A paciente não notou quaisquer efeitos secundários exceto uma ligeira fuga no canto da boca que durou alguns dias, o que não achou muito irritante, pois os benefícios positivos foram muito mais importantes para ela. Observou-se um período total de acompanhamento de 62 semanas nesta paciente.
+Em resumo, o paciente expressou grande satisfação e afirmou: "Um período completamente novo na minha vida começou" após a primeira injeção.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1887_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Deficiência visual indolor e progressiva de ambos os olhos ao longo de dois anos.
+Um homem de 27 anos apresentou-se no nosso hospital devido a uma deficiência visual progressiva e indolor em ambos os olhos ao longo de dois anos. O paciente não tinha outros sintomas positivos para além da visão turva. O paciente não tinha outros sintomas positivos para além da visão turva. O paciente não tinha histórico de doenças oculares.
+Foi-lhe diagnosticada uma hipocalcemia quando era jovem, mas não sabia exatamente quando e qual a concentração de cálcio no seu sangue nessa altura. Nessa altura, dependia de uma dieta de leite ou de alimentos que contivessem cálcio e de comprimidos de cálcio para suplementar os seus níveis de cálcio, mas posteriormente não tomou suplementos de cálcio regulares. Começou a sentir cãibras musculares nas suas extremidades superiores, menos acentuadamente nas suas coxas e panturrilhas, há aproximadamente dez anos. No entanto, não procurou ajuda para estes sintomas até à ocorrência de epilepsia. Há sete anos, foi submetido a uma cirurgia cerebral para ataques epilépticos.
+O paciente negou qualquer diagnóstico de histórico pessoal ou familiar.
+O exame ocular revelou uma acuidade visual binocular pré-operativa de 16/200, e a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) não foi melhorada. A pressão intraocular nos olhos direito e esquerdo foi de 15 mmHg e 16 mmHg, respetivamente. Havia opacidade bilateral simétrica da lente apresentando opacidade pontual no córtex subcapsular posterior juntamente com opacidade radial no córtex periférico. O exame do fundo não mostrou alterações patológicas.
+A análise bioquímica indicou um nível de cálcio total no soro de 1,21 mmol/L (nível de cálcio ionizado no soro de 0,72 mmol/L na análise de gases arteriais), um nível de fósforo no soro de 1,67 mmol/L e um nível de magnésio no soro de 0,62 mmol/L, indicando níveis significativamente baixos de cálcio e magnésio no soro, mas altos níveis de fósforo no soro. O seu nível de PTH intacto foi de 0 pg/mL. A hormona adrenocorticotrópica (ACTH), a hormona cortisol às 8:00 am, a hormona estimuladora da tiróide, as hormonas da tiróide (TT3, TT4, FT3, FT4), a contagem total de sangue, a função de coagulação, os testes de função renal e hepática estavam dentro dos limites normais (Tabela). Um eletrocardiograma mostrou que havia um intervalo QT prolongado.
+A fotografia do segmento anterior revelou opacidade pontual no córtex subcapsular posterior, juntamente com opacidade radial no córtex periférico (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1891_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma paciente caucasiana de 63 anos, sem histórico médico, foi diagnosticada em 2014 com melanoma cutâneo no seu salto direito, espessura Breslow 8.5 mm, nível Clark V, figuras mitóticas 10/mm2. Após o diagnóstico primário, foi submetida a excisão local ampla com dissecção do linfonodo sentinela que foi negativa para doença residual. Posteriormente, recebeu interferon de alta dose adjuvante (5 dias/semana durante 4 semanas), de acordo com as diretrizes aprovadas na altura. Três anos depois, a tomografia computadorizada de todo o corpo (CT) revelou uma lesão de 45 mm no lobo inferior do pulmão esquerdo. A paciente foi submetida a uma lobectomia e a histologia confirmou um melanoma metastático, BRAF selvagem na análise molecular. Nessa altura, não foi fornecido tratamento adjuvante. Três meses depois, a tomografia computadorizada de todo o corpo (CT) revelou vários nódulos pulmonares espalhados em ambos os pulmões, linfonodos alargados no hilus esquerdo e na área gastrointestinal. Dada a recidiva do melanoma, a paciente recebeu pembrolizumab intravenoso (iv), 200 mg de dose fixa a cada 3 semanas, sem quaisquer complicações relacionadas com o sistema imunitário, exceto uma elevação ligeira das transaminases. Três meses após o início do pembrolizumab, a tomografia computadorizada revelou vários nódulos pulmonares espalhados em ambos os pulmões, linfonodos alargados no hilus esquerdo e na área gastrointestinal. Dada a recidiva do melanoma, a paciente recebeu pembrolizumab intravenoso (iv), 200 mg de dose fixa a cada 3 semanas, sem quaisquer complicações relacionadas com o sistema imunitário, exceto uma elevação ligeira das transaminases. Um ano depois, a tomografia computadorizada de todo o corpo (CT) revelou vários nódulos pulmonares espalhados em ambos os pulmões, linfonodos alargados no hilus esquerdo e na área gastrointestinal. A paciente recebeu 4 ciclos de ipilimumab intravenoso (iv), 3 mg/kg de dose fixa a cada 3 semanas, sem quaisquer complicações relacionadas com o sistema imunitário, exceto uma elevação ligeira das transaminases. Três meses após o início do pembrolizumab, a paciente queixou-se de náusea, diarreia persistente e febre com calafrios e foi admitida na nossa clínica para avaliação e gestão. No exame físico, a febre atingiu 38 °C e o seu abdómen estava distendido com sons intestinais hiperativos. A contagem de glóbulos brancos foi de 6,48 × 109/L com 71,3% de neutrófilos; a proteína C-reativa (135 mg/L, valor normal < 5 mg/L) e a lactato desidrogenase (379U/L, intervalo normal: 135–215 U/L) estavam aumentadas enquanto a albumina sérica estava baixa (27,5 g/L, intervalo normal: 35–50); as transaminases e enzimas colestáticas estavam elevadas (AST: 56 U/L, ALT: 45 U/L, GGT: 307 U/L, ALP: 170 U/L) com bilirrubina normal (0,74 mg/dl, intervalo normal: 0,3–1,2 mg/dl). A hormona estimuladora da tiróide estava aumentada (17,83 mU/L, intervalo normal: 0,27–4,5 mU/L) dando a suspeita de tireoidite imunomediada com o resto dos parâmetros endócrinos séricos normais [hormona adrenocorticotrópica = 35 pg/ml (valor normal: 10–65 pg/ml) e cortisol = 221.9 mmol/L (valor normal: 173.6–505 mmol/L)]. Aproximando-se da paciente como um caso imunocomprometido, foram entregues antibióticos de largo espectro empiricamente sem resolução dos seus sintomas. As culturas de fezes para bactérias, ovos e parasitas, toxinas de Clostridium difficile (A e B), bem como a reação em cadeia da polimerase (PCR) para citomegalovírus (CMV) foram todas negativas. A tomografia computadorizada abdominal foi negativa para metástases viscerais que mostraram espessamento da parede do intestino grosso, um achado que suporta a inflamação do cólon. A paciente foi submetida a sigmoidoscopia que revelou edema da mucosa, hiperemia e erosões do reto e do sigmoide. As biopsias representativas foram obtidas para avaliação histológica.
+O exame histológico revelou múltiplos granulomas epitelioides não necrotizantes dentro das criptas com destruição parcial ou total do epitélio das criptas e desarranjo, mas não total, da membrana basilar, representado pela coloração histoquímica com ácido-Schiff (PAS). Alguns granulomas intracríticos foram acompanhados por rutura da parede das criptas e expansão pericrítica (Fig. a-e). A inflamação ativa também estava presente, caracterizada por infiltrações linfoplasmocíticas moderadas na lâmina própria, criptite focal e raros abcessos das criptas. A plasmocitose basal, os linfócitos intraepiteliais ou as distorções arquiteturais das criptas não eram aparentes, enquanto os neutrófilos e eosinófilos eram escassos. Poucos corpos apoptóticos foram ocasionalmente observados na base das criptas. As colorações histoquímicas com PAS e Ziehl-Neelsen foram negativas para fungos e bactérias ácido-resistentes, respetivamente.
+A imunohistoquímica foi realizada em secções de 4 μm de espessura, utilizando o sistema Dako Envision Flex (Dako, Glostrup, Dinamarca). Os seguintes anticorpos foram aplicados: CD20 (Dako, clone L26, monoclonal de rato, diluição 1:700, Glostrup, Dinamarca), CD3 (Dako, policlonal de coelho, diluição 1:50), CD4 (Dako, clone 4B12, monoclonal de rato, diluição 1:50), CD8 (Dako, clone C8/144B, monoclonal de rato, diluição 1:200) e SMA (Dako, clone 1A4, monoclonal de rato, diluição 1:800). Com base nas imunocolorações acima, a grande maioria dos linfócitos foram células T (CD3+) predominantemente CD4+. O SMA realçou a atenuação dos miofibroblastos pericriptal (Fig. f).
+Em vista da história clínica do paciente, a lesão foi relatada como colite granulomatosa provavelmente induzida por ipilimumab.
+O anti-CTLA4 foi descontinuado e a prednisona intravenosa foi iniciada com uma dose de 75 mg/d, com uma melhoria clínica imediata da síndrome diarreica. O paciente foi subsequentemente tratado com quimioterapia sem eventos adversos sérios relatados até setembro de 2019, quando a radiologia mostrou uma nova progressão da doença. Foi decidido um re-desafio com outro agente anti-PD1, nomeadamente o nivolumab, e atualmente o paciente está sob imunoterapia com doença estável no que diz respeito ao estado do melanoma e sem qualquer sinal de recorrência da colite.
+Ao analisar a literatura no PubMed e utilizar os seguintes termos (CTLA4, PD1/PD-L1, ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, eventos adversos relacionados com o sistema imunitário, reações granulomatosas, colite granulomatosa e granulomas do cólon), acabámos por encontrar 5 estudos que descreveram um total de 14 casos com granulomas do cólon relacionados com a imunoterapia. Um diagrama de fluxo da revisão sistemática realizada é ilustrado na Fig. . Nestes casos, o melanoma foi comumente o cancro subjacente tratado com ICPIs, enquanto o tempo médio para o início da colite excedeu os 30 dias, com uma exceção de apresentação de ir-colite 27 dias após o início de uma imunoterapia combinada.
+Dos 14 casos relatados de colite com formação de granuloma, 1 foi associado com inibidor de PD1 [], 2 com combinação de nivolumab/ipilimumab [], 3 com um regime anti-PD1 sem ser claramente mencionado se os pacientes estavam recebendo também ipilimumab [], e 5 com tratamento anti-CTLA4 [,]. Para os restantes 3 casos não é claro se os pacientes receberam ipilimumab sozinho ou em combinação com vacinas peptídicas de melanoma para melhorar a imunização do hospedeiro [], portanto a formação de granuloma pode estar relacionada com ipilimumab, com vacinação ou com ambos. A tabela resume os dados dos estudos que relatam granulomas de cólon em pacientes sob ICPIs.
+Para além do cólon, reações granulomatosas/sarcoides (G/SLR) foram também descritas em diferentes órgãos de doentes com cancro tratados com ICPIs. A tabela apresenta uma síntese de séries publicadas com 3 ou mais doentes sob imunoterapia que relataram pelo menos um caso de G/SLR associado a ICPIs em órgãos que não o trato gastrointestinal [–]. Os pulmões, os gânglios linfáticos e a pele foram os principais tecidos com formação de granuloma, enquanto o melanoma foi a principal malignidade subjacente.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 42 anos de idade tinha um histórico médico de melanoma excisado em 2002. Após a cirurgia, foi colocada em vigilância ativa. Em 2021, desenvolveu um nódulo linfático inguinal esquerdo e nódulos hepáticos, que foram confirmados como sendo metástases de melanoma positivo para a mutação BRAF V600E através de biópsia. Inicialmente, recebeu uma combinação de inibidores de checkpoint imunes (ICI), especificamente anti-PD-1 e anti-CTLA-4, durante quase três meses, sendo que o único efeito secundário foi o hipotiroidismo. Devido à progressão da doença durante o tratamento com ICI, foi mudada para encorafenib/binimetinib (E/B). No quarto dia de tratamento com E/B, desenvolveu retinopatia serosa, que se resolveu após uma breve interrupção temporária da terapia alvo. Isto permitiu a retomada do regime E/B numa dose reduzida. Uma semana depois, experienciou uma dor aguda severa no ombro esquerdo, com uma pontuação de 8 na escala visual analógica, sem qualquer contexto traumático. Durante o exame médico, não apresentou défices motores, nem limitações de movimento, e os seus reflexos tendinosos profundos permaneceram intactos. Tanto o raio-X como o ultra-som do ombro foram normais, mas foi observada uma discopatia C5-C6 e C6-C7 no raio-X da coluna cervical. A paciente recebeu tratamento com analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides, o que levou à resolução da dor no prazo de um mês. No entanto, foi seguida por fraqueza muscular, levando a investigações adicionais. Um MRI da coluna cervical confirmou a degeneração nos níveis C5-C6 e C6-C7, mas sem radiculopatia cervical. Uma punção lombar não revelou sinais de inflamação, e os testes serológicos para a doença de Lyme foram negativos. Os marcadores inflamatórios no soro permaneceram dentro dos limites normais, e a procura de vários auto-anticorpos, incluindo anticorpos antigangliossidais, também foi negativa. Um eletromiograma (EMG) foi realizado, revelando uma denervação axonal severa do nervo supraescapular que não respondeu à estimulação (). A apresentação clínica e os dados do EMG levaram ao diagnóstico de síndrome de Parsonage-Turner. Dada a relação temporal com o tratamento oncológico e a ausência de desencadeadores alternativos, tais como infeção, vacinação, ou eventos mecânicos, a causalidade da utilização sequencial de ICI-targeted therapy foi estabelecida. No entanto, o regime E/B foi continuado na ausência de um tratamento alternativo para o seu melanoma metastático. A paciente recuperou e recuperou a função do braço através de reabilitação física. Não foi introduzido tratamento específico, e não foram administrados corticoides, porque o diagnóstico foi feito numa fase em que os músculos já estavam atrofiados, e o objetivo era prevenir o desenvolvimento de miopatia induzida por esteróides adicionais.
+Foram realizadas avaliações clínicas regulares e avaliações EMG. Atualmente, a paciente ainda está em tratamento com E/B, com a sua doença oncológica a permanecer estável. Ela está em boas condições clínicas, e houve recuperação completa do nervo supraescapular.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+A 24 de Abril de 2006, uma menina de 9 meses de idade foi levada para o Serviço de Urgência de um hospital que habitualmente nos encaminha os pacientes. Ela tinha recebido uma mordida de cão no rosto 30 minutos antes. Foi vista pelos médicos de urgência e foi-lhe detectado múltiplas lacerações no rosto, no zigoma direito, na área paranasal direita, na bochecha direita, na pálpebra esquerda, na área paranasal esquerda, na bochecha inferior esquerda e na mandíbula esquerda. Foi completamente examinada e não foi detectado ferimentos em qualquer outra parte, mas devido às circunstâncias do paciente e ao stress parental, um exame intra-oral não foi possível. O trabalho inicial não incluiu investigações radiográficas, pois os médicos de urgência consideraram que apenas um ferimento de tecido mole tinha sido detectado. Por conselho da equipa maxilo-facial de plantão, as feridas faciais foram limpas com solução aquosa de iodo e começou-se um tratamento oral com Co-Amoxiclav e paracetamol. Um exame pelo oftalmologista não detetou ferimentos oculares.
+Ela foi transferida para a nossa unidade no dia seguinte, em jejum, para preparação para um exame sob anestesia geral e fecho primário das suas lacerações faciais. Durante o procedimento, verificou-se que tinha uma fratura aberta da mandíbula esquerda, consistente com uma mordida de cão. (fig). Isto foi tratado através de uma abordagem transoral com uma placa de titânio de cinco buracos de 1,2 mm e quatro parafusos de 3 mm. (fig). A sua laceração facial foi irrigada copiosamente com solução salina normal e clorexidina e foi primariamente fechada com uma sutura de nylon fina. Ela foi dispensada para casa no dia seguinte. Sete dias depois, foi ao hospital para remoção de suturas sob anestesia geral e exame da sua mandíbula. As feridas faciais estavam a curar-se bem e não havia movimento no local da fratura. Dez semanas após a primeira operação, foi admitida para remoção da sua placa mandibular sob anestesia geral. A união óssea foi boa e a placa foi removida sem complicações (fig). Ela continuará a ser revista na clínica para monitorizar o desenvolvimento dentoalveolar e o crescimento mandibular.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente branco do sexo masculino de 85 anos foi inicialmente tratado por uma equipa médica de emergência por um trauma após um acidente de carro. O carro saiu da estrada e deu cinco cambalhotas. Não houve outras vítimas envolvidas. Na avaliação primária, o paciente apresentou um trauma de cabeça com perda de consciência, um trauma do lóbulo da orelha esquerda e um trauma torácico esquerdo com enfisema. A consciência foi restaurada espontaneamente com uma pontuação de Glasgow de 15/15 após alguns minutos.
+O paciente foi enviado para o hospital mais próximo onde foi realizado um exame de tomografia computadorizada (TC) de corpo inteiro. Um exame de TC do cérebro revelou ar dentro de ambos os ventrículos laterais e nas cisternas basais (Fig. ). Não houve fraturas de crânio associadas ou hemorragia intracraniana. Também houve ar perimedular na coluna vertebral nos níveis C3-C4 e C7-T1 (Fig. ). Não houve fraturas da coluna vertebral. Houve fraturas posteriores de todas as costelas esquerdas, fraturas anteriores da quarta e quinta costelas esquerdas, e um hemopneumotórax esquerdo não-compressivo. A escápula esquerda foi fraturada. O enfisema de tecidos moles variou do tórax esquerdo ao pescoço com extensão retrofaríngea. Houve um pneumomediastino. Um exame de TC não mostrou nenhum sinal de fístula traqueal ou brônquica.
+Após a tomografia computadorizada, o estado respiratório e hemodinâmico do paciente se agravou. O paciente foi entubado; a infusão de norepinefrina e a transfusão de sangue foram iniciadas. Foi realizado um dreno torácico esquerdo e foram retirados 500 ml de sangue. O paciente foi então transferido para a nossa unidade de cuidados intensivos cirúrgicos (ICU) para cirurgia torácica devido ao deslocamento das fraturas costais esquerdas.
+Ao chegar à nossa UTI, o nosso paciente apresentou choque hemorrágico devido a hemorragia parietal torácica e hemotórax. O nosso paciente estava a receber altas doses de norepinefrina. A transfusão foi continuada com glóbulos vermelhos (GR), plasma fresco congelado (PFC) e fibrinogénio. A osteossintese das costelas 3-9 do lado esquerdo foi realizada por toracotomia e foi colocado um novo dreno torácico, o que permitiu o controlo do choque.
+Após a revisão da tomografia computadorizada do cérebro e o exame pela equipa de neurocirurgia, não houve sinais de fratura do crânio que explicassem o pneumocefalia, pelo que não foi retida qualquer indicação neurocirúrgica.
+Um exame de tomografia computadorizada foi realizado no dia 6 e mostrou a regressão total do pneumocefalia e do pneumorraquis. A evolução foi marcada por múltiplas infecções pulmonares adquiridas por ventilação que exigiram a busca de ventilação invasiva e sedação. Múltiplas tentativas de retirada de sedação foram realizadas, mas a recuperação neurológica completa nunca pôde ser obtida devido à agitação ou a uma necessidade rápida de sedação para fins ventilatórios. Um exame de tomografia computadorizada de acompanhamento realizado no dia 30 não revelou hemorragia intracraniana ou acidente vascular cerebral, mas uma hérnia pleural esquerda entre as costelas 5 e 6.
+O estado do nosso paciente finalmente piorou com choque séptico devido a pneumonia associada ao ventilador, levando a falência múltipla de órgãos com síndrome de angústia respiratória aguda, que requereu posicionamento deitado, falência renal aguda em hemodiálise contínua e falência hemodinâmica grave, apesar de altas doses de norepinefrina. O nosso paciente morreu no dia 37.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1959_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma paciente de 49 anos de idade se queixou de febre e dor de cabeça por 32 dias e foi hospitalizada no Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital Central de Guangzhou Panyu, Guangdong, China, em 29 de outubro de 2020. Ela morou por um ano e meio em Los Angeles, EUA e acabou de retornar para a China dois dias antes. Enquanto morava nos Estados Unidos, ela viajou por Los Angeles e podou plantas várias vezes no jardim.
+Os sintomas incluíam um início súbito de febre (39 °C), dor de cabeça severa e erupção cutânea no rosto e nas costas enquanto estava em Los Angeles no dia 27 de setembro. A paciente foi a hospitais locais várias vezes, mas a tomografia computadorizada (TC) não mostrou anormalidades na cabeça. Ela recebeu tratamentos sintomáticos, mas não se recuperou totalmente.
+Quando admitida no nosso hospital, a paciente apresentava dores de cabeça, febre, vómitos e erupções maculo-papulares (1,5 cm x 1,5 cm) no rosto e nas costas. A sua contagem de glóbulos brancos (WBC), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e proteína C-reativa (CRP) estavam ligeiramente acima do normal, mas os seus eletrólitos estavam ligeiramente abaixo. Os exames de TAC revelaram pequenos nódulos no ápice posterior do seu lobo superior esquerdo e segmento lateral do lobo médio do pulmão direito, mas sem anormalidades na cabeça.
+A terapia combinatória empírica (ceftriaxona sódica 2 g diariamente e aciclovir 0,5 g q8h) para meningite viral e bacteriana foi dada. Uma punção lombar foi realizada no dia 34. A pressão de abertura do LCR foi superior a 400 mmH2O. A análise do LCR demonstrou teste pandy positivo e antígeno criptocócico negativo, teste Xpert MTB/RIF e resultado da cultura (Fig.
+Uma punção lombar foi repetida no 39º dia (Fig. ). Os resultados do espectro de encefalite autoimune foram positivos para os anticorpos anti-MOG-IgG para o soro e o LCR (1:32 e 1:3.2, respetivamente). Para identificar ainda mais o patógeno, foi realizado um PACEseq mNGS (Hugobiotech, Pequim, China) de LCR e sangue numa plataforma Nextseq 550 (Illumina, Califórnia, EUA). Um total de 308 leituras de sequência únicas foram finalmente alinhadas com o genoma de C. posadasii no LCR, que mostrou uma abundância dominante de 2.32% em todas as espécies microbianas após exclusão das leituras humanas do total do pool genético (Fig. ). A mNGS de sangue mostrou ser negativa para o patógeno. Uma PCR direcionada de C. posadasii e sequenciamento de Sanger foram posteriormente aplicados, o que finalmente confirmou a deteção de mNGS de LCR (Fig. ). Além disso, a biópsia de tecido da erupção nas costas do paciente indicou HE Stain, PAS stain (+) e hexamine silver stain (+) (Fig. ), que também estavam em linha com a coccidioidomicose. Tendo em conta os sinais anormais nos lobos parieto-occipitais bilaterais e nas meninges por ressonância magnética (MRI) e angiografia por ressonância magnética (MRA), o paciente foi finalmente diagnosticado com meningite infetada por C. posadasii.
+O tratamento foi ajustado com fluconazol (800 mg intravenosamente diariamente) e ceftriaxone (4 g q24h). Outros tratamentos sintomáticos foram também realizados, tais como manitol (125 ml intravenosamente q8h) para reduzir a hipertensão intracraniana. Os tratamentos detalhados foram mostrados na Fig.
+A paciente recuperou gradualmente ao longo dos próximos 7 dias. A temperatura corporal voltou ao normal e a dor de cabeça e a tontura diminuíram. A punção lombar repetida revelou a pressão a 200 mmH2O (Fig. ). Os sinais vitais da paciente estavam estáveis. A paciente foi então transferida para o Terceiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen para tratamento antifúngico com altericina B combinada com fluconazol. Um mês depois, os sintomas da paciente melhoraram e foi finalmente dispensada. Foi necessário fluconazol oral. Em fevereiro de 2021, a reavaliação da paciente encontrou níveis elevados de gordura no sangue com trombose venosa intra-jugular e sinusite. A paciente recebeu levarabban, terapia anticoagulante oral, fluvastatina e suplementos de cálcio oral. Após 3 meses de acompanhamento, a dor de cabeça agravou-se com um aumento da pressão intracraniana. A paciente recebeu então tratamentos de desidratação.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher chinesa de 48 anos de idade, com um histórico de meningioma parasagital direito com cirurgia e excisão com bisturi gama, foi inicialmente tratada com valproato, mas depois passou para topiramato 26 meses depois, para controlar convulsões descontroladas. A dose inicial foi de topiramato 25 mg duas vezes ao dia, que foi eventualmente aumentada para 100 mg duas vezes ao dia para controlar convulsões de forma adequada. Ela foi encaminhada para a nossa clínica de oftalmologia para tratar olhos secos antes do uso de topiramato, com um exame que mostrou uma acuidade visual de 1,2 em ambos os olhos, com um exame do segmento anterior e fundoscopia sem observações relevantes. Não havia histórico familiar de doenças da retina.
+Ela se queixou de visão turva em ambos os olhos após usar topiramato por 9 meses. Ela não estava tomando outros medicamentos quando seus sintomas visuais se desenvolveram. No exame, sua acuidade visual foi de 0,7 em ambos os olhos. Suas pupilas estavam iguais sem defeito papilar aferente relativo. A pressão intraocular, o teste de Ishihara e o exame do segmento anterior estavam dentro dos limites normais. Um exame do fundo revelou que havia retinopatia pigmentar difusa bilateral (Fig. ). A perimetria automatizada mostrou constrições periféricas bilaterais (Fig. ) enquanto a microperimetria mostrou sensibilidade macular normal (Fig. ). As fotos do fundo com autofluorescência mostraram perda de autofluorescência na periferia, o que é compatível com áreas de retinopatia pigmentar (Fig. ). Um angiograma de fluoresceína do fundo também mostrou fluorescência bloqueada nas áreas de pigmentação (Fig. ). A tomografia de coerência ótica não apresentou anormalidades. Um eletrorretinograma de campo total (ERG) de acordo com o padrão da Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão (ISCEV) foi realizado 16 meses após o início dos sintomas (25 meses desde que o topiramato foi administrado pela primeira vez). As respostas fotópica e escotópica estavam dentro dos limites normais. A administração de topiramato foi imediatamente interrompida devido a suspeita de correlação com os seus sintomas oculares. Ela foi transferida para monoterapia com levetiracetam. Não houve mais recorrência de convulsões após esta mudança de tratamento.
+Todas as investigações foram repetidas um ano após a interrupção do topiramato. A retinopatia pigmentar difusa bilateral ainda estava presente, com o teste do campo visual a mostrar uma constrição periférica semelhante, embora a sua acuidade visual tivesse melhorado para 1.0 em ambos os olhos e ela relatou uma melhoria subjetiva da visão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2009_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher brahmina de 46 anos de idade com um histórico de um tipo de adenocarcinoma ductal invasivo, negativo para receptores hormonais, de seu seio esquerdo (estágio pT3N3aM0) apresentou dor e visão turva em seu olho direito.
+O diagnóstico de carcinoma de mama no estágio IIIc do lado esquerdo foi feito há dois anos, quando ela desenvolveu dor no braço esquerdo. Ela subsequentemente passou por uma mastectomia radical modificada do lado esquerdo. Após a cirurgia, ela começou o tratamento com docetaxel 80 mg, adriamicina 60 mg e ciclofosfamida 600 mg. Após a conclusão de seis ciclos de quimioterapia, a radiação externa da parede torácica foi realizada uma vez por semana durante 8 semanas.
+Dois anos após o diagnóstico inicial, apresentou dor de cabeça temporal e dor no aspecto temporal do olho direito. A acuidade visual no olho direito era de "contar dedos" perto do rosto e 6/9 no olho esquerdo. Um exame com lâmpada de fenda revelou um inchaço subconjuntival com congestão localizada no aspecto superotemporal do olho direito por baixo da pálpebra superior (Fig.
+A avaliação do fundo sob midríase revelou um descolamento retinal superficial com massa subretinal amelanótica subjacente, superotemporal à mácula, causando pregas retinais na área macular. Um descolamento retinal superficial seroso inferior poderia ser apreciado inferior à arcada infra-temporal (Fig.
+A ressonância magnética orbital revelou uma massa subretinal de 2 × 1 cm no aspecto superior e temporal do olho direito, com aumento após injeção de contraste (Fig.
+Depois disso, foi feita uma tomografia computadorizada (TC) de seu tórax, que mostrou metástase em ambos os pulmões, linfadenopatia mediastinal e derrame pleural do lado direito (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma paciente de 10 anos de idade foi encaminhada ao nosso hospital devido a hidronefrose de grau elevado no lado direito e uma pedra renal direita, que foi detectada devido a hematúria. A ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada revelaram hidronefrose e uma pedra renal de 11 mm (Fig. a, b). A renografia com tecnécio-99m mercaptoacetiltriglicina (MAG3) mostrou uma função relativa diminuída do rim direito (direito:esquerdo = 38,2:61,8). Enquanto um hormônio de crescimento foi administrado devido a um nanismo por deficiência de hormônio de crescimento, não foram detectadas anormalidades metabólicas como causa de cálculos renais nesta paciente.
+Como a estase urinária devido à hidronefrose foi considerada uma causa potencial de formação de cálculos, decidimos realizar um tratamento cirúrgico para a hidronefrose e para o cálculo renal simultaneamente. A UC laparoscópica e a pielolitotomia foram indicadas devido à pelve completamente intra-renal. Como a hidronefrose foi tão grave com afinamento do córtex, especialmente no cálice inferior, o sangramento devido à incisão no pólo inferior poderia ser controlado melhor sob laparoscopia.
+Foi implementada uma abordagem transperitoneal numa posição lateral do flanco sob anestesia geral. Quatro trocartes, incluindo um trocart de 12 mm no umbigo e três trocartes de 5 mm, foram inseridos de forma semelhante à pieloplastia laparoscópica (Fig. a). Depois de expor o hilo renal e o ureter superior completamente, refletindo o cólon ascendente, a pedra renal foi extraída sem litotripsia, fazendo uma pequena incisão longitudinal na junção ureteropélvica (Fig. b). Um ureteroscópio flexível inserido a partir da porta de trabalho confirmou que não havia pedra residual no rim direito. Depois, o ureter foi cortado e a pelve renal foi fechada usando suturas absorvíveis 5-0 ao nível do hilo renal.
+Para fazer a anastomose, a porção mais fina do parênquima renal no cálice inferior foi identificada usando US, e uma incisão de 2 cm foi feita com tesouras frias (Fig. c). O sangramento do parênquima renal fino incisado foi mínimo sem a fixação dos vasos renais. Três suturas de ancoragem foram feitas usando suturas absorvíveis 5-0 seguidas pela inserção de um stent ureteral duplo-J 5 Fr de maneira anterógrada. A anastomose ureterocálica foi completada de maneira contínua usando suturas absorvíveis 5-0 (Fig. d).
+A perda de sangue foi mínima e não foi necessária transfusão. O tempo de operação foi de 379 minutos. O curso pós-operatório foi sem intercorrências. Um cateter uretral permanente foi removido 4 dias após a cirurgia e o paciente recebeu alta 6 dias após a cirurgia. A análise da pedra revelou que a pedra era composta por oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. O stent uretral duplo-J foi removido 8 semanas após a cirurgia sob anestesia geral. A US realizada 6 meses após a cirurgia mostrou melhora da hidronefrose direita (Fig. a). A tomografia computadorizada revelou a permeabilidade da anastomose (Fig. b), e a função renal ipsilateral, avaliada por renografia MAG3 15 meses após a cirurgia, melhorou de 38,2% pré-operativamente para 42,0%. Não se observou reincidência de hidronefrose ou pedras renais 29 meses após o procedimento.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um cavalheiro de 38 anos apresentou queixas de dispneia progressiva aguda com tosse seca e febre durante 7 dias. Ele nunca fumou e não tinha comorbidades conhecidas anteriores. Na avaliação inicial, o paciente estava taquipneico (taxa respiratória: 30/minuto) e hipóxico (SpO2: 76% com ar ambiente, que aumentou para 85% com suplementação de oxigénio). A sua frequência cardíaca era de 132 por minuto. O seu exame respiratório revelou crepitações bilaterais nas regiões mamária, infra-axilar e infrascapular. A avaliação clínica dos seus outros sistemas (sistema cardiovascular, sistema nervoso central e per abdome) não mostrou qualquer anormalidade significativa. Entre os exames de sangue, a contagem total de sangue foi praticamente insignificante (hemoglobina: 13.6 g/dL, contagem total de leucócitos: 9,200/mm3, contagem de plaquetas: 3.5 lakh/mm3). De forma semelhante, o teste de função hepática (bilirrubina total: 1 mg/DL), o teste de função renal (uréia e creatinina foram 46 e 1 mg/dL, respetivamente), e o perfil de coagulação também estavam dentro dos limites normais, exceto por uma transaminite leve (alanina transaminase: 65 IU/L, aspartato transaminase: 59 IU/L). A radiografia de tórax mostrava infiltrações bilaterais nas regiões média e inferior (), e a análise do gás arterial (ABG) mostrava hipoxia (PaO2: 68 mm Hg com FiO2 quase 100%). Um diagnóstico provisório de ARDS grave foi feito, dado que o PaO2/FiO2 era inferior a 100, e o paciente foi intubado. Ele foi ventilado com baixo volume corrente e pressão positiva final exalatória (PEEP) de acordo com o protocolo ARDS-Net. Na avaliação da etiologia da ARDS, o seu esfregaço nasofaríngeo foi enviado para teste de H1N1 (reação em cadeia da polimerase reversa), que foi positivo e ele começou a tomar os medicamentos oseltamivir (75 mg duas vezes ao dia durante 5 dias) além de ceftriaxone e azithromycin (protocolo institucional para ARDS). O paciente estava persistentemente hipóxico apesar da PEEP alta, manobras de recrutamento e 100% de FiO2 (). Subsequentemente, ele foi colocado na posição prona durante 16 horas/dia durante 4 dias consecutivos. O paciente melhorou clinicamente, e 10 dias depois, ele foi retirado da ventilação mecânica.
+Apesar de uma melhoria no estado do tórax e da extubação (), o paciente continuou a ter taquipneia e hipoxia. Durante a ventilação mecânica invasiva, foram feitos vários aspirados endotraqueais para procurar pneumonia associada à ventilação, que foram todos considerados estéreis. Foi iniciado com HFNC com fluxo de 45 L/minuto a uma FiO2 de 45%. Com HFNC, ele estava confortável e mantinha uma SpO2 de 91%. A sua relação PaO2/FiO2 foi de 143 em ABG. Neste momento, o estudo de Lin Ding et al. foi discutido no nosso jornal do departamento, e foi planeado tentar PP no nosso caso índice enquanto estava com HFNC. Como ele era bastante cooperativo, foi-lhe pedido que ficasse deitado de bruços se se sentisse confortável (). Ele tolerou a posição de bruços bem, e 1 hora depois de PP quando o ABG foi repetido, a sua SpO2 tinha aumentado para 98% e a PaO2 foi de 136 mm Hg com as mesmas definições (PaO2/FiO2: 302) (). No curso seguinte da sua estadia na UCI, ele próprio estava inclinado a ficar de bruços por períodos prolongados. Durante as próximas 48 horas, o seu FiO2 foi reduzido, e ele foi transferido para a enfermaria. Depois de uma estadia de 2 dias na enfermaria, ele foi dispensado da suplementação de oxigénio e mobilizado. Todos os medicamentos parenterais foram interrompidos e ele foi dispensado no 5º dia da estadia na enfermaria.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 40 anos do Sri Lanka apresentou dispneia de esforço (NYHA II) e perda de peso durante 4 semanas. Não houve tosse, hemoptise, febre vespertina ou suores noturnos e não houve história de claudicação intermitente. O seu histórico passado foi negativo para distúrbios do tecido conjuntivo, vasculite ou tuberculose. O histórico familiar foi sem relevância. O exame geral não revelou quaisquer sinais físicos anormais. Ela teve pulso colapsante e pressão arterial de 110/40 mmHg em ambos os braços. O murmúrio diastólico precoce foi ouvido em ambos os lados do esterno. As bases pulmonares estavam limpas e o resto do exame sistémico foi normal.
+A radiografia de tórax mostrou uma dilatação suave da aorta ascendente e as paredes não são paralelas entre si. O ecocardiograma transtorácico e transesofágico mostrou um aneurisma da aorta ascendente (diâmetro máximo de 54 mm) com regurgitação aórtica grave. As dimensões da câmara cardíaca estavam dentro dos limites normais e a fração de ejeção ventricular esquerda era normal. A aortografia por tomografia computadorizada (TC) confirmou a dilatação da raiz da aorta e da aorta ascendente sem dissecção ou vazamento. Os reagentes de fase aguda estavam ligeiramente elevados (taxa de sedimentação de eritrócitos 50 mm 1ª hora, proteína C reativa 18 mg/dL). O teste do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) não foi reativo. O anticorpo antinuclear foi negativo.
+A equipa de cardiologia procedeu à sua avaliação posterior com um angiograma coronário pré-operativo que mostrou artérias coronárias epicárdicas normais. A substituição da válvula aórtica e da raiz foi recomendada pelo cardiologista. A equipa de cirurgia cardiotorácica realizou a substituição da válvula aórtica (AVR) com uma válvula mecânica St Jude Medical de 19 mm e a substituição da raiz aórtica com um enxerto de 30 mm. O cirurgião observou evidências de aortite com adesões inflamatórias externas durante a cirurgia. O período pós-operativo foi sem incidentes. A terapia com varfarina foi iniciada com uma monitorização estreita do INR e foi mantida entre 2 e 3. O exame histológico da parede aórtica revelou aortite granulomatosa com necrose caseosa (Figs. , ) embora não tenha mostrado bacilos ácidos resistentes (AFB) na coloração de Ziehl–Neelsen (ZNS).
+O diagnóstico final de aneurisma aórtico ascendente com regurgitação aórtica grave devido a aortite tuberculosa foi feito com base em achados clínicos, de imagem e histológicos. Ela foi tratada com terapia antituberculosa de categoria um (ATT) consistindo em 3 comprimidos de combinação de dose fixa por dia, cada um contendo 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida e 275 mg de etambutol (RHZE). Foi necessário ajuste frequente da dose de varfarina durante a ATT. A fase de continuação da ATT foi prolongada por até 10 meses com rifampicina e isoniazida, como no caso de tuberculose disseminada. Ela fez uma boa recuperação clínica com melhora dos seus sintomas e a imagem de acompanhamento mostrou a prótese aórtica em funcionamento, enquanto mantinha o INR em intervalo terapêutico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2038_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 83 anos com artrite psoriática apresentou instabilidade de marcha persistente e progressiva, destreza motora prejudicada e dormência nas mãos por 2 meses. Ele foi submetido a laminoplastia C3-C5 para mielopatia com estenose cervical multinível e a uma laminectomia L2-L4 para radiculopatia com estenose lombar 4 e 3 anos antes, respectivamente.
+O paciente passou 5 meses numa cadeira de rodas antes da consulta devido a múltiplas quedas. O exame revelou 4/5 força bilateral nos deltóides, rotadores externos/internos do ombro, flexores/extensores do punho, abdutor/flexor pollicis brevis, extensores dos dedos e oponentes. Tinha força total bilateral nos bíceps/tríceps com atrofia intrínseca no braço esquerdo dominante; o antebraço esquerdo e o braço superior mostraram atrofia. A dormência bilateral nos dedos e nas mãos foi observada com sinais de Hoffmann positivos. O reflexo braquial radial foi invertido bilateralmente e os reflexos dos bíceps/tríceps foram vigorosos (3+). Os reflexos meniscais e aquilésianos não puderam ser provocados e o clonus estava ausente. Os sinais de Babinski foram equívocos. A sensação de toque leve estava presente bilateralmente de L1 a S1. A força nas extremidades inferiores foi registada bilateralmente para o gastrocnêmio (5/5), quadríceps (5/5), iliopsoas (4/5), tibial anterior (4/5) e extensor hallucis longus (3/5). A pontuação do paciente na escala modificada da Associação Ortopédica Japonesa (mJOA) pré-operativa foi de 9. A ressonância magnética da coluna cervical revelou um pannus direito excêntrico posterior ao arco C1, causando compressão da medula espinal num espaço de 6 a 7 mm. O ponticulus posticus estava ausente e a massa lateral C1 tinha altura suficiente para fusão. As artérias vertebrais entravam em C6 com cursos normais codominantes. A coluna subaxial estava aberta devido a uma laminoplastia anterior ().
+Dada a apresentação, foi indicada a intervenção cirúrgica. Foi realizada uma microcirurgia de laminoplastia C1 e descompressão com fusão atlantoaxial C1-C2 posterior (AAF) (Planificação Pré-operativa). O paciente foi colocado em posição prona com a cabeça elevada. Foi feita uma incisão na linha média da base do crânio até ao processo espinhoso C2 com dissecção na linha média, poupando os músculos extensores. A lâmina C1 foi exposta e dissecada com curetas e elevadores de Cobb, poupando as artérias vertebrais superiores à lâmina C1. Em seguida, foi feito um furo translaminar para um parafuso de massa lateral C1 de 28 mm (2 mm de incremento) e foi usada uma sonda de ponta de bola para assegurar que as paredes e os pisos das massas laterais não foram violados; foi colocado um parafuso de 3,5 mm. Este processo foi repetido contralateralmente para obter a fixação da massa lateral e a colocação foi confirmada (). As pars C2 foram então dissecadas até à articulação C1-C2. A articulação foi decorticada bilateralmente e foi colocada uma matriz de osso desmineralizado no espaço para promover a fusão das facetas. Os pedículos foram então canulados bilateralmente e foram colocados dois parafusos de 3,5 mm (26 mm) nos pedículos C2. A colocação correta do parafuso foi confirmada intraoperativamente e no pós-operatório ().
+Atenção foi então dirigida para a descompressão da medula espinal através de laminoplastia na arcada C1; para visualizar esta porção do procedimento, ver ficheiro adicional 1: Filme 1. Foram feitas dobradiças bilaterais em ambos os lados da lâmina C1, enquanto se protegiam as artérias vertebrais. Foi feito um defeito na linha média na lâmina e ambas as partes da lâmina foram abertas. Foi colocado um bloco de osso alogénico feito à medida para manter as dobradiças abertas, que foi fixado com suturas; ambas as suturas foram amarradas em ambos os lados através de um pequeno túnel ósseo feito em ambos os lados da dobradiça. Foi então colocada uma barra de titânio de 3.5 mm através da massa lateral com um parafuso pedicular entre C1 e C2 bilateralmente. Foram colocados parafusos de fixação, completando a fixação C1-C2. A restante lâmina marginal C1 e o processo espinhoso C2, a lâmina e o pars foram decorticados. Foi colocada uma combinação de autoenxerto, BMP e matriz de osso desmineralizado através do osso decorticado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2061_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem asiático de 68 anos apresentou-se na nossa clínica cardiológica com queixas principais de inchaço de longo prazo dos seus tornozelos, palpitações intermédias e uma propensão para se cansar facilmente. À chegada, apresentou os seguintes sinais vitais: pressão arterial de 121/71 mmHg, temperatura corporal de 35,9°C e uma frequência cardíaca de 52/minuto. Um exame físico revelou um sopro sistólico de grau III/VI, melhor ouvido baixo sobre o limite inferior do esterno esquerdo, um batimento cardíaco irregular, ingurgitamento da veia jugular e um edema de grau III bilateral de suas pernas inferiores. O eletrocardiograma mostrou um ritmo sinusal com frequentes contrações ventriculares prematuras. A ecocardiografia de fluxo de cor por Doppler mostrou um ventrículo direito alargado e hipocinético com uma parede livre direita fina como papel e dilatação do seu anel tricúspide compatível com regurgitação tricúspide. Tendo em conta as provas de um estudo de laboratório em série e de um exame de imagem, o cardiologista tinha um elevado nível de suspeita de displasia do ventrículo direito arritmogénica. Um EMB foi posteriormente organizado para amostragem do tecido patológico do ventrículo direito do paciente através da sua veia jugular interna direita. Usando a técnica de Seldinger, foi aplicado um cateter de silicone com bloqueio de 9 French. O bioptome foi introduzido através da folha e depois dirigido para o seu átrio direito. No entanto, o cardiologista sentiu uma torção ao introduzir o bioptome através da folha, logo acima do nível da veia subclávia direita do paciente. A ponta de uma taça metálica foi perdida quando o bioptome foi retirado. A folha de introdução de silicone foi posteriormente removida sem incidentes.
+Por preocupação com o corpo estranho flutuante dentro da vasculatura, uma angiografia via abordagem femoral direita foi realizada prontamente, mas nenhum corpo estranho radiopaco visível foi encontrado dentro da vasculatura do paciente com orientação fluoroscópica. Ele não experimentou qualquer catástrofe neurológica ou cardiovascular imediata. O cardiologista imediatamente agendou uma tomografia computadorizada (TC), e detectou uma lesão de alta densidade (Figura a) dentro da musculatura pré-vertebral do paciente.
+Os cirurgiões de cabeça e pescoço marcaram uma exploração do pescoço para o dia seguinte. Por consideração para com a remoção cirúrgica segura, adotamos uma abordagem cervical lateral direita. Depois de desenvolvermos os retalhos subplatismal superior e inferior, a bainha da carótida do paciente foi aberta ao retrair o músculo esternocleidomastóideo posteriormente. Explorámos entre a sua veia jugular interna e a sua artéria carótida comum depois de identificarmos o nervo vago, e depois continuámos a dissecção até ao fundo da fáscia bucopariginal. No entanto, não conseguimos aproximar-nos do corpo estranho utilizando um exame físico digital, mesmo depois de identificarmos o processo transverso vertebral e o tronco simpático. Aplicámos então um braço C móvel (intensificador de imagem de raios X, Figura b) para verificar a relação tridimensional exata do corpo estranho com o corpo vertebral. Identificámos então a ponta da taça metálica em falta, apenas medial a uma veia vertebral, e ficámos dentro dos músculos pré-vertebrais profundos (Figura a). O paciente foi submetido a cirurgia para remover a ponta da taça metálica (Figura b) sem incidentes, sem sequelas imediatas. Foi dispensado 10 dias depois. A ferida sarou bem durante o acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2087_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem caucasiano de 54 anos de idade, previamente saudável, apresentou-se ao departamento de emergência da nossa ala de medicina interna com um histórico médico de agravamento da saúde geral relacionado com tonturas, aumento de peso e dois ataques de síncope. Foi realizado um exame físico que mostrou a sua pressão arterial como sendo normotensiva e a sua pulsação medida e temperatura corporal dentro dos limites normais. Os seus resultados laboratoriais iniciais mostraram um aumento do hematócrito de 69%, uma hemoglobina de 23g/dl e uma contagem de glóbulos brancos de 15.5x1000/μl. Inicialmente, ele parecia ser hemodinamicamente estável sem sinais de dispneia. Ele apresentou uma diminuição rápida das proteínas totais (5.67g/dl diminuindo para 2.02g/dl em 72 horas) e começou a apresentar instabilidade hemodinâmica, altura em que foi admitido na nossa ala de cuidados intensivos (ICU) e tratado com catecolaminas. Devido a uma crescente insuficiência pulmonar, foi realizada uma intubação endotraqueal imediatamente. Uma emissão maciça de fluidos e proteínas dos compartimentos intravasculares para os compartimentos extracelulares causou um síndrome compartimental generalizado. Mais de 24 horas após a admissão na ICU, o nosso paciente desenvolveu síndromes de compartimentos em ambos os membros superiores e inferiores e no compartimento abdominal. O síndrome do compartimento abdominal foi diagnosticado através da medição da pressão intra-abdominal através de um catéter urinário. A pressão intra-abdominal mais elevada foi de 26mm/Hg e, por conseguinte, foi feito um diagnóstico de síndrome do compartimento abdominal grau IV. O seu abdómen e todos os quatro membros necessitaram de descompressão por uma fasciotomia de ambos os antebraços, ambas as coxas, ambas as pernas inferiores e o abdómen. As cirurgias foram realizadas 24 horas após a admissão na clínica. Os curativos de vácuo assistidos foram colocados primeiro nos membros inferiores. Durante uma segunda revisão, os curativos de vácuo assistidos foram colocados nos membros superiores para ajudar a monitorizar o edema e na preparação para o fecho definitivo das feridas de fasciotomia. O curativo do abdómen incluiu colocar o intestino num saco e cobri-lo com um curativo transparente. A terapia de substituição renal contínua (CRRT) foi necessária três dias após a admissão devido a insuficiência renal aguda. A hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) foi aplicada durante um total de quatro dias. Os níveis de creatinina e ureia no sangue voltaram ao normal após três dias de CVVHD e ele recuperou a função renal completa. Antes da CVVHD, o nível mais elevado de creatinina foi de 1.4mg/dl e após a terapia de substituição renal (antes da alta do hospital) diminuiu para 0.6mg/dl. Os níveis de ureia também diminuíram de 80mg/dl para 17mg/dl. Os parâmetros hematológicos voltaram aos seus limites normais no quarto dia de admissão (Figura). A análise clínica incluiu culturas do sangue, urina, fezes, expectoração e amostras intra-operatórias de tecidos que foram todas analisadas para bactérias aeróbicas e anaeróbicas, bem como fungos. Os resultados das amostras foram todos negativos. Após a exclusão dos diagnósticos diferenciais, o diagnóstico de SCLS foi confirmado, com síndrome do compartimento abdominal secundário e síndrome do compartimento em todos os quatro membros. O fecho definitivo do abdómen foi realizado 16 dias após a admissão e 23 dias após a admissão pudemos remover as bombas de vácuo assistidas e proceder ao fecho definitivo de todas as feridas (Figura). Os seus membros superiores necessitaram de enxerto de pele (Figura). Os seus membros inferiores mostraram fraqueza na flexão dorsal dos pés e dedos, por isso foram ajustados os espartilhos peroneais. Os seus membros superiores mostraram défices residuais de habilidades motoras finas, especialmente o membro superior esquerdo. Estes défices foram melhorados com a terapia manual. O nosso paciente foi transferido para a ala de reumatologia após 23 dias na nossa ICU. Iniciou-se um tratamento profilático médico com teofilina e terbutalina em combinação com a terapia de substituição de esteroides (prednisolona). Durante a terapia de indução da remissão, a dose de teofilina variou entre 1200 e 1600mg por dia, de modo a obter concentrações séricas entre 20 e 25mg/dl. Antes de o dispensar, a dose de teofilina foi reduzida para 1000mg/dia. Para obter a remissão aconselhou-se a obtenção de concentrações séricas entre 10 e 20mg/dl. A teofilina foi aplicada por via intravenosa durante a terapia de indução da remissão numa dose total de 20mg por dia. Após a indução da remissão, a dose foi gradualmente reduzida para 15mg/dia. Recomendámos que continuasse a tomar teofilina e terbutalina para o resto da vida. A metilprednisolona foi aplicada por via intravenosa durante a terapia de indução da remissão numa dose de 40mg por dia. Após a indução da remissão, a dose foi gradualmente reduzida para 15mg/dia. Recomendámos a manutenção da redução gradual da dose.
+Após 60 dias de tratamento, ele foi dispensado da clínica. Ele conseguiu retornar ao seu antigo local de trabalho e alcançou o mesmo nível de atividade atlética de antes da doença.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2116_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 81 anos com um adenocarcinoma da próstata diagnosticado um ano antes apresentou um histórico de cinco meses de queixas progressivas de dispneia. No momento do diagnóstico do cancro da próstata, não havia sinais de metástases e, uma vez que se tratava de um cancro da próstata assintomático de grau 2 num homem de idade avançada, foi seguida uma política de espera vigilante. O histórico médico revelou hipertensão e uma ressecção transuretral da próstata seis anos antes da apresentação. O paciente queixou-se de dispneia, edema periférico progressivo, ortopneia e joelhos e coxas dolorosas que tornaram a caminhada extremamente difícil. Houve uma perda de peso de dez quilos ao longo de seis meses, com a correspondente perda de apetite. Não havia dor torácica, hemoptise ou outras queixas pulmonares ou cardíacas. O paciente tinha sido um fumador inveterado durante cinquenta anos.
+Na admissão, a sua pressão arterial era de 150/80 mmHg com um pulso irregular de 96 por minuto, temperatura de 36.2°C, e tinha uma pressão venosa central normal. Os sons do coração eram normais. A percussão e auscultação do pulmão inferior esquerdo revelaram sombridade com sons respiratórios diminuídos. Estes sinais eram indicativos de derrame pleural. O fígado não estava aumentado. Havia edema de escoriação especialmente nas extremidades inferiores, mas também em ambas as mãos, que também foram notadas como sendo notavelmente grandes. A percussão e a pressão axial nas vértebras não era dolorosa. O paciente recusou o exame retal devido a experiências anteriores dolorosas.
+Exame laboratorial revelou os seguintes dados: ESR 35 mm na primeira hora (normal: <7), CRP 134 mg/l (normal <10), hemoglobina 6.3 mmol/l (normal: 8.9–10.7) com um MCV de 82 fl (normal: 80–100), leucócitos 8.6 × 109/l (normal: 4.5–10.0) com 90% neutrófilos (normal: 40–70), plaquetas normais, eletrólitos e enzimas hepáticas. A creatinina foi de 77 μmol/l (normal: 64–108), a fosfatase alcalina foi elevada a 285 U/l (normal: 40–120), o cálcio foi de 1.95 mmol/l (normal: 2.15–2.68) com uma albumina de 23.9 g/l (normal: 35–50 g/l) e um fosfato normal. A análise de gases no sangue mostrou uma acidose respiratória compensada crônica com uma saturação de oxigênio de 80%.
+A eletrocardiografia mostrou fibrilação atrial com bloqueio de ramo esquerdo, semelhante a eletrocardiogramas anteriores. A radiografia de tórax revelou uma grande quantidade de fluido pleural no lado esquerdo e um coração aumentado sem sinais de redistribuição vascular. Não houve sinais de tumor ou metástase pulmonar na radiografia de tórax.
+Foi realizada análise do fluido pleural. Um total de 4,5 litros foi evacuado. A análise citológica e bioquímica mostrou apenas linfocitose sem sinais de malignidade ou infecção bacteriológica. Os cultivos de Auramin e Löwenstein foram negativos. Uma ecocardiografia mostrou uma boa função ventricular esquerda. A investigação por ultrassom do abdômen mostrou uma veia cava inferior dilatada sem outras anormalidades. A apresentação total foi compatível com insuficiência cardíaca do lado direito num paciente com provável hipertensão pulmonar. Na angiografia por tomografia computadorizada (CTA) não foram visíveis embolias pulmonares mas foi vista uma grande quantidade de fluido pleural na cavidade pleural esquerda.
+Devido à fosfatase alcalina elevada, às dores nos ossos e ao cancro da próstata previamente diagnosticado, foi realizada uma cintilografia do esqueleto. Esta mostrou um "super scan", o que significa que houve uma absorção difusa em todo o esqueleto. Isto foi considerado como metástases esqueléticas difusas do cancro da próstata [Figura]. No entanto, o antigénio específico da próstata estava dentro do intervalo normal de 1,4 μg/l (normal < 4,4)
+Com as mãos notavelmente grandes em mente, investigações adicionais foram realizadas (Figura). Um exame da medula óssea não mostrou doença da medula nem malignidade. A radiografia das mãos, úmeros, fêmures e pelve revelou extensas aposições ósseas subperiósticas compatíveis com osteoartropatia hipertrófica generalizada (Figura). A repetição da CTA anteriormente realizada mostrou de facto uma cavidade contendo fluido no lobo inferior esquerdo rodeado por uma grande quantidade de fluido pleural nesse lado, sugerindo um cancro do pulmão. A broncoscopia confirmou este diagnóstico. O brônquio principal esquerdo estava estenótico com o tumor a obstruir totalmente o lobo inferior esquerdo e a obstruir quase o lobo superior esquerdo. O exame histológico não foi possível devido a dificuldades técnicas durante o procedimento. O diagnóstico de carcinoma brônquico incurável com osteoartropatia hipertrófica foi feito com o cancro da próstata como um "inocente" espectador. Como o paciente estava a deteriorar-se rapidamente, foi dado tratamento paliativo. O paciente morreu várias semanas após a admissão. O exame post mortem confirmou o diagnóstico clínico. Havia um grande carcinoma pulmonar não-pequeno não diferenciado com um diâmetro de 10 cm e extensão na adventícia do esófago e metástases linfáticas no hilo e mediastino. Três litros de fluido pleural positivo para o tumor e osteoartropatia hipertrófica extensa foram observados sem metástases à distância.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente do sexo masculino de 56 anos de idade foi internado no nosso hospital a 2022-09-19 com "opressão torácica e dor torácica por mais de 2 meses, agravada por 20 dias". O paciente tinha tosse leve e expectoração, e perdeu 10 quilos (KG) nos últimos 2 meses. O paciente tinha um histórico de febre baixa à tarde antes de 1 semana e o exame físico revelou temperatura corporal de 36,5 °C, taxa respiratória de 25/min, taxa de pulso de 96 batimentos/min, saturação de oxigênio de 93%, produção de urina de 24 horas de cerca de 600 ml, estado de desempenho (PS) de 3 pontos, tinha consciência clara, saúde mental fraca, anemia, linfonodos superficiais aumentados, tórax em forma de barril, pele inchada no lado direito do tórax e no lado direito do abdômen superior, sons de percussão sólidos no lado direito do tórax com sons turvos mistos, fígado aumentado no lado direito, sem edema nas extremidades e urina de cor amarelo-escura. Histórico médico passado: valvuloplastia mitral e substituição da válvula aórtica para insuficiência da válvula mitral e aórtica no Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Nanchang sob anestesia geral a 2021-08-11, tratamento oral a longo prazo com anticoagulação com varfarina e metoprolol. História pessoal: fumante por 40 anos, 10 cigarros por dia, e sem hábitos alcoólicos, não tem histórico de contacto com uma pessoa com tosse crónica suspeita ou tratada para TAMBÉM.
+Exame bioquímico de admissão: enolase neuronal 35.97 ng/mL, produtos de degradação de fibrina 10.86 mg/L, tempo de protrombina 141.2 segundos, relação normalizada de protrombina 11.87 INR, tempo de tromboplastina parcial ativada 121.7 segundos, fibrinogênio 4.72 g/L, leucócitos 11.94×109/L, hemoglobina 36 g/L, albumina 22.3 g/L, branco/esfera 0.5, glutamato transaminase 114 IU/L, glutationa transaminase 288 IU/L, glutamil transferase 92 IU/L, lactato desidrogenase 492 IU/L, atividade do fator de coagulação VIII 239.2%, atividade do fator de coagulação IX 10.1%, atividade do fator de coagulação XII 34.4%, procalcitonina (PCT) 0.43 ng/mL, proteína C reativa ultrassensível (padrão de ouro) 124.00 mg/L, TSPOT negativo, expectorado negativo para bacilos antiácidos, anticorpo anti-TB fraco positivo, sangue oculto nas fezes negativo, teste EBV negativo e HIV negativo. O relatório do exame CT ()): múltiplos nódulos de parede na pleura direita, efusão pleural encapsulada direita com inchaço limitado na região média e inferior do pulmão direito, aumento dos gânglios linfáticos no diafragma direito e mediastinal, destruição óssea na 2ª vértebra torácica, múltiplos nódulos ligeiramente hipodensos no fígado. A possibilidade de múltiplas metástases do câncer de pulmão direito com fluido pleural maligno e possível infecção na região superior dos dois pulmões foi considerada. Finalmente, uma biópsia guiada por ultrassom do nódulo linfático, pleura e fígado foi realizada e a histopatologia mostrou necrose coagulativa combinada com inflamação granulomatosa () (mancha ácida bacilar positiva). A pesquisa mostra que a tuberculose (TB) em humanos é caracterizada pela formação de granulomas ricos em imunidade nos tecidos infectados, e o diagnóstico confirmatório é baseado na biópsia do fígado, onde a demonstração de bacilos ácidos-rápidos na mancha ácida bacilar positiva e necrose caseosa é um sinal histopatológico muito útil. Assim, o diagnóstico de infecção por TB foi definitivo.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente do sexo masculino de 57 anos apresentou dor nas costas, desconforto geral, polidipsia, poliúria, fadiga e perda de peso recente de 10 kg. O exame clínico foi normal e não houve histórico médico relevante. A avaliação bioquímica mostrou hipercalcemia (2,85 mmol/L; normal: 2,15–2,55 mmol/L) com níveis de PTH ligeiramente mais baixos (14,2 ng/L; normal 14,9–56,9 ng/L) excluindo o hiperparatireoidismo. A tomografia computadorizada de tórax e abdome e a biópsia guiada por ultrassom revelaram um pNET com metástases hepáticas multifocais, bem como algumas pequenas lesões ósseas. O índice Ki-67 foi de 15 a 20%, compatível com um tumor de grau 2. O PTHrP foi normal e, embora o nosso paciente tivesse algumas metástases esqueléticas osteodensas, estas lesões ósseas, por si só, não poderiam explicar a sua hipercalcemia acentuada. No entanto, foram detetados níveis de calcitriol acentuadamente aumentados até 134,3 ng/L (normal: 20,0–80,0 ng/L). Formulámos a hipótese de que a sobreprodução desta forma ativa da vitamina D pelo pNET era a causa da HCM.
+O tratamento inicial com lanreotide, um SSA não radioativo, e everolimus, um inibidor da alvo de rapamicina em mamíferos (mTOR), resultou em doença morfologicamente estável, mas não houve efeito na hipercalcemia nem nos sintomas associados. O paciente foi avaliado para tratamento com PRRT. Entretanto, a terapia com quimioterapia FOLFOX foi iniciada. A varredura com 68Ga-DOTATATE revelou intensa expressão SSR na lesão pancreática, bem como forte captação nas metástases hepáticas e nas metástases esqueléticas. Todas as lesões malignas tiveram uma intensidade de captação acima do baço (pontuação de Krenning grau 4) []. 18F-FDG-PET/CT mostrou hipermetabolismo intenso em algumas das metástases hepáticas (metabolismo grau 3) []. Não houve lesões com incompatibilidade 18F-FDG+/SSR-. A avaliação da função renal não mostrou contraindicação para o tratamento. Quatro ciclos de PRRT com 177Lu-DOTATATE foram dados, com um intervalo de tratamento de 8 semanas até uma atividade cumulativa de 29,6 GBq. Três meses após o ciclo final, os níveis de cálcio sérico inicialmente refratários normalizaram-se e os sintomas associados desapareceram (Fig. ), confirmando a hipótese de uma pNET secretora de calcitriol. Embora houvesse uma resposta morfológica clara (Figs. e), algumas lesões hepáticas mostraram um aumento na captação de 18F-FDG em comparação com o valor inicial (Fig. ). Devido a esses sinais de progressão metabólica, o paciente iniciou o tratamento com temozolomida-capecitabina, o que resultou em estabilização morfológica contínua da doença, bem como no cálcio sérico normal e na calcitriol.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2143_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um menino de 4 meses de idade, pesando 6,3 kg, apresentou-se ao hospital local 18 dias antes da consulta sem causa aparente de dispneia, tosse e expectoração. A imagem revelou uma ocupação anterior mediastinal, possível aumento anormal do timo e pneumonia bilateral. Não se observou melhora após o tratamento com antibióticos. Para esclarecer a etiologia, foi realizada uma biópsia de agulha fina guiada por ultrassom, que mostrou tecido tímico normal sem evidência de malignidade. O paciente foi visto no nosso hospital por um agravamento significativo dos sintomas e os pais negaram quaisquer outros sintomas anteriores ou comorbidades do paciente. Na admissão, a temperatura corporal era de 37,1 °C, a pressão arterial era de 93/51 mmHg, a pulsação era de 147 batimentos/min e a taxa respiratória era de 35 respirações/min. Ele tinha lábios cianóticos, sons respiratórios diminuídos em ambos os pulmões, sinal de três concavidades positivo, sem febre e ptose. A contagem de leucócitos no sangue periférico era de 10,38 × 109/L, com 12,8% de neutrófilos e 81% de linfócitos. Os dados da análise de gases no sangue foram pH 7,403, pCO2 40,7 mmHg, pO2 51,8 mmHg, ctHb 13,9 g/dl, sO2 85,4%, BE 0,7 mmol/L, cHCO3- 24,7 mmol/L. O ultra-som mostrou um timo significativamente aumentado com uma textura mole e ecogenicidade razoável. As radiografias do tórax mostraram grandes sombras de tecidos moles na cavidade torácica bilateral ().
+Após a admissão, ele recebeu ventilação não invasiva, que aliviou suas dificuldades respiratórias até certo ponto. A tomografia computadorizada do tórax revelou que o timo estava significativamente aumentado, tinha margens suaves, morfologia regular e aumento uniforme leve, ambos os pulmões estavam comprimidos, sólidos e não distendidos, e os segmentos distais dos brônquios principais esquerdo e direito e seus ramos estavam afinados, e a veia cava superior, a veia subclávia direita e a veia cefálica braquial esquerda estavam espessadas, o que foi considerado como hiperplasia do timo (). Além disso, os marcadores tumorais alfa-fetoproteína (AFP), antígeno carcinoembrionário (CEA), enolase neurosspecifica (NSE) e gonadotrofina coriônica humana (HCG) no sangue periférico foram verificados dentro dos limites normais. Combinando as características clínicas do paciente, as imagens e os achados da biópsia, TTH foi considerado. No terceiro dia de admissão, a dispneia do paciente piorou ainda mais e ele foi submetido a intubação traqueal. Para aliviar a compressão dos pulmões e coração e grandes vasos, a cirurgia toracoscópica exploratória foi realizada no terceiro dia de admissão.
+O paciente entrou na sala de operações com um tubo traqueal, acordado e sedado, com uma oximetria de pulso de 85%, uma pressão arterial de 55/40 mmHg, uma frequência cardíaca de 101 batimentos/min, e uma pressão das vias respiratórias de 26 cm H2O. Após a indução da anestesia, o tubo traqueal foi removido e um bloqueador bronquial Arndt5F foi colocado no brônquio direito, seguido pela inserção de um tubo traqueal normal. Para evitar o colapso das vias respiratórias, não foram administrados relaxantes musculares durante a anestesia. Devido à baixa pressão arterial do paciente e à lenta frequência cardíaca, a pressão sanguínea intraoperativa foi mantida a 55-80/35-52 mmHg após o bombeamento de uma pequena dose de dobutamina, e a frequência cardíaca oscilou entre 98 e 142 batimentos/min. A oxigenação sanguínea intraoperativa oscilou entre 70% e 100%.
+O paciente foi colocado na posição lateral esquerda e um trocar de 5 mm foi colocado no 8º espaço intercostal/linha mediana axilar, 5º espaço intercostal/linha axilar anterior e 6º espaço intercostal/linha axilar posterior, respetivamente. Um pneumotórax artificial foi estabelecido com uma pressão de 6-8 mmHg. Observámos um tecido imenso semelhante a um timo que ocupava a cavidade torácica bilateral, até ao teto da pleura e até ao diafragma. Tinha um invólucro intacto, uma forma lobulada sólida de cor amarelada e uma textura suave, e estes eram consistentes com o aspeto normal do timo (). Comprimiu mas não invadiu as estruturas circundantes e mediu aproximadamente 12 × 10 × 5 cm (), com o nervo frénico a passar na sua margem. Usámos um bisturi elétrico para primeiro libertar a dissecção e removemos a massa que ocupava o lado direito do tórax na sua totalidade, seguido pela libertação e remoção da maior parte da massa que ocupava o lado esquerdo do tórax, preservando parte do timo no lóbulo esquerdo e o volume do timo preservado é cerca de 1/3 do timo unilateral normal nas coortes de idade (). E protegemos cuidadosamente os nervos frênicos bilateralmente durante a operação. Finalmente, alargámos um dos orifícios do trocar para 2 cm e removemos o tecido usando um saco de recuperação, e o peso da massa ressecada foi aproximadamente 308 g (). Colocámos um tubo de drenagem de silicone, com sangramento intraoperativo de aproximadamente 2 ml e um tempo de operação de 90 min. O paciente teve o seu tubo de drenagem removido 5 dias após a cirurgia e foi dispensado 7 dias após a cirurgia. A histologia patológica pós-operativa mostrou estruturas lobulares alargadas, demarcação corticomedular clara e vesículas tímicas visíveis. Combinado com os resultados da coloração imuno-histoquímica, foi considerado consistente com a verdadeira hiperplasia tímica (). No seguimento pós-operativo de 2 meses, o paciente não teve novos sintomas ou complicações relacionadas. O teste de sangue de rotina mostrou WBC 12.46*1012/L, LYMPH# 8.92*109/L, LYMPH% 71.6%. Não se detetou recorrência no raio-x do tórax e ambos os pulmões estavam bem dilatados ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2155_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 27 anos de idade, que nunca havia fumado, apresentou febre persistente nos últimos dois dias. A paciente não tinha histórico médico relevante ou histórico familiar. Um exame físico revelou sensibilidade no ângulo costovertebral esquerdo e uma análise de urina revelou a presença de piúria. Não havia outras indicações sugestivas de uma fonte óbvia de febre. O diagnóstico foi de pielonefrite, e ceftriaxona intravenosa foi administrada. Uma descoberta incidental em uma tomografia computadorizada (TC) de tórax de triagem revelou um nódulo pulmonar de 9 mm com uma forma redonda e margem lisa no lobo superior esquerdo (A). Ela não relatou perda de peso, hemoptise ou falta de ar. Uma tomografia computadorizada tridimensional obtida com espessura de 0,63 mm com renderização de volume mostrou que o volume do nódulo era de 425 mm3 (B). A renderização de volume foi obtida na estação de trabalho Aquarius iNtuition 3D (TeraRecon Inc., San Mateo, CA). Com base em suas características radiológicas, um nódulo pulmonar benigno foi suspeitado e um acompanhamento radiográfico foi planejado. Um ano depois, o nódulo aumentou para um diâmetro máximo de 14 mm (A) com um volume estimado de 1050 mm3 (B). Não foram observadas outras lesões pulmonares ou linfadenopatias. Devido às limitações do seguro de saúde, a tomografia por emissão de pósitrons não estava acessível. Um padrão de crescimento rápido, com um VDT estimado de 249 dias calculado usando a fórmula de Schwartz, nos levou a considerar uma malignidade []. A biópsia transbronquial foi considerada não diagnóstica devido à ausência de uma conexão bronquial com a lesão, com base na tomografia de seção fina. Uma ressecção cirúrgica foi planejada para fins diagnósticos e terapêuticos. A paciente passou por uma lingulectomia toracoscópica com sucesso e recebeu alta sem intercorrências no quinto dia pós-operatório.
+Um exame histopatológico revelou que o tumor era composto por uma mistura de padrões papilares, escleróticos e sólidos. A área papilar mostrava núcleos de estroma esclerótico fibrovascular e células epitelioides alinhadas por epitélio cubóide. A área sólida apresentava folhas de células redondas a ovais com citoplasma eosinófilo pálido (). Adicionalmente, havia infiltração crónica de células inflamatórias, predominantemente linfócitos e células plasmáticas (). A coloração imuno-histoquímica mostrou que as células epiteliais testadas foram positivas para citoqueratina (CKAE1/AE3) e fator de transcrição da tiróide 1 (TTF1) (A e B), enquanto as células do estroma foram positivas para TTF1 mas negativas para CKAE1/AE3 (C). Não foi observada atividade mitótica. Estes resultados foram consistentes com um diagnóstico de PSP. Ela está atualmente livre de doença 2 meses após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2156_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem caucasiano de 58 anos foi encaminhado para a clínica oftalmológica devido a múltiplas lesões amareladas em ambos os fundos. Ele tinha visitado o seu optometrista por causa de flashes e flutuadores oculares. Recentemente, foi-lhe diagnosticado diabetes mellitus tipo 2 controlado por dieta e estava a tomar uma dose baixa de amlodipina (5 mg/dia) para a hipertensão bem controlada. O seu histórico de outros medicamentos incluía analgésicos (paracetamol, dihidrocodeína) e omeprazol. Ele admitiu ter consumido muito álcool no passado e tinha uma doença hepática crónica com ascites.
+O seu exame revelou que ele tinha hepatomegalia com uma borda palpável do fígado três dedos abaixo da margem costal direita, mas sem esplenomegalia. Um ultrassom do fígado mostrou uma ecogenicidade geralmente aumentada, sugerindo cirrose hepática. Uma tomografia computadorizada (TC) confirmou a presença de cirrose hepática e mostrou evidências de varizes esofágicas, em consonância com doença hepática crônica descompensada.
+Não houve evidência de uma lesão localizada no fígado, excluindo a possibilidade de carcinoma hepatocelular e doença metastática como causas de descompensação. Seus testes de função hepática (LFTs), incluindo fosfatase alcalina (ALP), alanina aminotransferase (ALT) e gama glutamil transferase (GGT), foram elevados por vários anos. Curiosamente, ele também foi encontrado com uma viscosidade plasmática marginalmente elevada de 1,81mPa/s (intervalo normal de 1,5 a 1,72mPa/s) sem evidência de paraproteína.
+O exame ocular estava dentro dos limites normais para o segmento anterior. A acuidade visual era de 6/6 em ambos os olhos. O exame oftalmoscópico de ambos os olhos revelou um padrão simétrico de dezenas de lesões translúcidas, ligeiramente amareladas e de tamanhos variáveis, em todo o fundo do olho (Figuras A e B). Estas lesões foram confirmadas como múltiplos descolamentos de retina neurosensoriais na tomografia de coerência ótica (OCT) (Figura) e na autofluorescência do fundo do olho (Figuras A e B). O paciente foi seguido na clínica de olhos e foi assintomático até ao seu último seguimento. A acuidade visual, o fundo do olho e os achados da OCT não se alteraram. Como a acuidade visual era boa e não havia evidência de neovascularização coróide, foi recomendada uma gestão conservadora.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2169_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher chinesa de 38 anos de idade, que visitou o hospital para um exame físico devido a desconforto na área do seu rim direito, e foi encontrado um nódulo sólido no rim direito durante 4 meses. A paciente não fumava e não tinha histórico familiar de doenças importantes. Não foi encontrada anormalidade óbvia pelo exame laboratorial. O exame de ultrassom mostrou uma área isóecoica no pólo inferior do rim direito, com um tamanho de 1,6 × 1,3 cm, um limite claro, e um eco irregular; era ligeiramente convexo localmente, e o sinal de fluxo sanguíneo podia ser visto (Fig. A). O exame de CT do abdómen inferior revelou um espaço sólido que ocupava o rim direito, e o CCRCC foi considerado (Fig. B). Com base nos achados de imagem, foi realizada uma nefrectomia parcial poupadora de rins robótica e laparoscópica. Grosseiramente, o tumor era uma lesão bem circunscrita que media 2,0 cm × 1,0 cm × 0,7 cm sob a cápsula renal, com uma cor cinzenta amarelada e cinzenta vermelha. O tumor foi submetido a exame histológico. Histologicamente, o tumor consistia em três estruturas diferentes: uma região semelhante a CCRCC, uma região semelhante a um hemangioblastoma, e um estroma focal miomatoso (Fig. A). A região semelhante a CCRCC representava aproximadamente 60%, e as células tumorais estavam dispostas em formas acinares ou tubulares glandulares, com coloração rosa homogénea em algumas cavidades acinares, mas sem arquitetura papilar. O citoplasma celular era transparente ou ligeiramente eosinofílico, e o limite era vívido (Fig. B). A maioria dos núcleos estava localizada na base, e alguns tinham uma forma irregular. Os nucléolos podiam ser vistos em algumas células (graus WHO/ISUP 1 a 2, Fig. C). Entre as células cancerosas, observámos também células ovais ou poligonais com uma distribuição escamosa e uma rede capilar óbvia. As células tumorais variavam em tamanho e tinham um citoplasma pálido ou eosinofílico que, por vezes, continha vacúolos finos e bem delineados e glóbulos hialinos. O estroma era miomatoso, principalmente localizado em torno do tumor; algumas áreas estavam soltas e edematosas e desprovidas de células, com uma rede capilar densa (Fig. D). Os núcleos das células tumorais com nucléolos discretos mostraram uma atrofia nuclear leve a moderada e um pleomorfismo. Não se observou necrose nem figuras mitóticas (Fig. E). Observou-se hemorragia focal, deposição de hemossiderina e corpos de psamoma. Algumas áreas apresentavam uma vascularização delicada proeminente, como um hemangioblastoma, que transicionou para a área semelhante a CCRCC (Fig. F).
+Os resultados imuno-histoquímicos mostraram que a região CCRCC-like era difusamente positiva para AE1/AE3, vimentina, CAIX (Fig. A), PAX8 (Fig. B), PAX2, CK7 (Fig. C), e CAM5.2, parcialmente positiva para HNF1α, e negativa para CD10, α-inibina, NSE, S-100, CD34, e TFE3. A região semelhante a um hemangioblastoma era difusamente positiva para vimentina e CAIX; parcialmente positiva para PAX8, PAX2, α-inibina (Fig. D), e S-100; principalmente positiva para NSE; e ligeiramente positiva para HNF1α. A coloração CD34 destacou a complexa rede capilar (Fig. E). O índice Ki67 foi aproximadamente 1-2% nestas duas áreas. O SMA foi fortemente positivo no estroma leiomiomatoso (Fig. F). Os resultados do sequenciamento de todo o exão (WES) da amostra do tumor mostraram variações de sentido único de nucleotídeos (SNVs) em TSC2 (NM_000548: exon 4:c.T311C:p. L104P) e SETD2 (NM_014159: exon 3:c.C721G:p.P241A). A paciente recuperou-se bem e foi dispensada após a cirurgia. Não recebeu outros tratamentos após a operação. Estava em boas condições e não tinha evidências de recorrência ou metástase no seguimento de 18 meses após a operação.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_218_pt.txt
@@ -0,0 +1,16 @@
+Um homem de 51 anos foi encaminhado a este hospital para uma visita de cardiologia de acompanhamento após uma isquemia cerebelar direita ocorrida 1 mês antes da apresentação, da qual o paciente se recuperou rapidamente sem déficits residuais. Ele não tinha histórico de hipertensão, artrite, uveíte, úlceras na boca nem subluxação do cristalino. Ele havia fumado até 2 anos antes da apresentação; sua anamnese foi negativa para abuso de álcool ou drogas ilícitas e seu histórico familiar não foi notável. Seu único medicamento foi ácido acetilsalicílico.
+Durante a estadia anterior no hospital, foram realizados extensos exames, incluindo eletrocardiograma (ECG), painel lipídico, ecocardiografia transtorácica (TTE) e avaliação ultrassonográfica doppler dos vasos supra-aórticos e das veias das extremidades inferiores, que não apresentaram anormalidades.
+Alguns dias após a alta hospitalar, o paciente sofreu um único episódio de vertigem subjetiva intensa, zumbido, confusão e desequilíbrio ortostático, que se resolveu espontaneamente em cerca de 20 minutos sem consultar nenhum médico.
+Na apresentação, o paciente estava assintomático, eupneico e apirítico. A sua pressão arterial era de 155/90 mmHg em ambos os braços. No exame físico, foi notado um pectus excavatum leve. Os tons cardíacos eram válidos e regulares, e um terceiro tom foi ouvido. Os pulsos radiais eram simétricos e válidos, enquanto os pulsos femorais e pediais estavam ligeiramente atenuados.
+O ECG revelou um ritmo sinusal a 66 bpm com condução atrioventricular e intraventricular normal; uma onda Q foi documentada nas derivações D2, aVF, D3, V5 e V6 e uma onda T simétrica negativa estava presente nas mesmas derivações (Fig. ); estes sinais estavam ausentes em ECGs anteriores. Foi realizado um TTE, que documentou uma depressão moderada da fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) (39%) e acinesia inferior-posterior e apical com "fumo" intraventricular esquerdo. O paciente foi, assim, admitido na enfermaria do hospital para investigações adicionais.
+Na admissão, os exames de sangue estavam na maior parte dentro da faixa normal, incluindo hemoglobina (13,8 g/dL), proteína C-reativa (2,4 mg/L), troponina T de alta sensibilidade (12 ng/L, limite superior normal de 50 ng/L), creatina fosfocinase (90 UI/L), creatinina (0,99 mg/dL), ureia (31 mg/dL), aspartato transaminase (16 UI/L), alanina transaminase (12 UI/L), bilirrubina total (0,6 mg/dL), INR (1,02), aPTT (0,95), fibrinogênio (292 mg/dL). O pró-hormônio N-terminal do peptídeo natriurético cerebral estava ligeiramente elevado (636 pg/mL, limite superior normal de 300 pg/mL).
+Devido ao recente acidente vascular cerebral, o ritmo do paciente foi monitorado com telemetria ECG durante todo o período de hospitalização, a fim de excluir episódios de fibrilação atrial paroxística silenciosa. Além disso, foi realizado um ecocardiograma transcraniano, que documentou a presença de um desvio de direita para esquerda moderado. Além disso, o ecocardiograma transesofágico (TEE) mostrou um PFO (Fig. ) juntamente com um duplo lúmen na aorta descendente torácica, levantando a suspeita de dissecção aórtica. Consequentemente, foi realizado um angiograma por tomografia computadorizada (CTA) que documentou um TBAD que se estendia da aorta descendente torácica logo abaixo da origem da artéria subclávia esquerda até as artérias ilíacas bilateralmente, com o falso lúmen prevalecendo sobre o verdadeiro lúmen (Fig. ). A artéria renal direita e a artéria mesentérica inferior se originavam do falso lúmen, enquanto a artéria renal esquerda, as artérias mesentéricas superiores e o tronco celíaco se originavam do verdadeiro lúmen; os troncos supra-aórticos e a aorta ascendente não estavam envolvidos no processo de dissecção. Dentro dos vasos coronários, o CTA documentou doença de um vaso com duas pequenas placas excêntricas na artéria descendente anterior esquerda proximal, condicionando uma estenose moderada (> 50%). Foi observada uma área hipodensa no miocárdio ventricular subendocárdico nos segmentos apical e médio da parede inferior e no segmento médio da parede anterolateral; não foi documentado derrame pericárdico. Foi então realizado um exame de ressonância magnética cardíaca (RM), que mostrou a presença de realce tardio de gadolínio apical, apical-anterior e inferior isquêmico, juntamente com trombose intraventricular e disfunção sistólica severa do ventrículo esquerdo (Fig. ).
+O ultrassom venoso dos membros inferiores estava normal.
+Por causa do recente episódio de tontura e desequilíbrio ortostático, após a revisão do neurologista, uma ressonância magnética do cérebro também foi realizada, documentando múltiplas áreas de sinal alterado devido a eventos isquêmicos antigos e recentes nos hemisférios cerebelares e cerebrais (Fig.
+A arterite de Takayasu, a arterite de células gigantes e as doenças reumáticas foram consideradas no diagnóstico diferencial []; foi realizado um rastreio reumatológico, incluindo componentes do complemento, fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos, anticorpos anticardiolipina e anticorpos β2-glicoproteína 1, todos dentro da normalidade.
+Foi realizado um rastreio trombofílico, incluindo testes para deficiências de proteína C e proteína S, fator V Leiden e mutações de protrombina 20,210, deficiência de antitrombina, hiperomocisteinemia e síndrome antifosfolípide, e o resultado foi negativo.
+A presença de pectus excavatum leve, juntamente com um histórico de cirurgia para deformidade do pé, levantou suspeitas de doenças do colágeno, como a síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos []; os especialistas em genética, no entanto, devido à falta de sinais físicos significativos de doença do colágeno e à ausência de aneurisma da raiz da aorta e de ectopia da lente [], consideraram esses diagnósticos improváveis e não recomendaram testes genéticos.
+Do ponto de vista cardiovascular, foram levantadas duas teorias. De acordo com a primeira, o paciente tinha sofrido um infarto do miocárdio tipo 1 recente e silencioso, levando a uma redução da LVEF com consequente formação de trombos no ventrículo esquerdo e subsequente embolização para o cérebro, causando uma encefalopatia multi-infarto []; neste cenário, o PFO seria um mero espectador. A segunda teoria inferiu que o paciente tinha sofrido uma trombose venosa profunda de origem desconhecida, causando um enfarte encefálico e miocárdico em base embólica devido ao shunt do PFO da direita para a esquerda; neste último caso, a estenose aterosclerótica da LAD seria uma descoberta incidental. Infelizmente, seja qual for o evento principal, quer o infarto do miocárdio recente quer a trombose venosa profunda, a questão permaneceu sem solução devido ao seu curso silencioso.
+Após discussão entre o cardiologista, o radiologista intervencionista e o cirurgião cardíaco, após múltiplas entrevistas com os pacientes sobre os riscos e benefícios das diferentes opções de tratamento, foi decidido conjuntamente não realizar tratamento endovascular devido à ausência de sintomas e à ausência de envolvimento parenquimatoso, mas foi considerado necessário um monitoramento cuidadoso e o exercício extenuante foi contraindicado []. Foi então realizado um exame de angiografia coronária que mostrou estenose de 50% da artéria coronária proximal devido a estimativa angiográfica (Fig. a) com permeabilidade do seu segmento distal (Fig. b); uma imagem “menos” juntamente com a aparência de fluxo lento distal à lesão levantou suspeita de dissecção da artéria coronária e induziu o operador a avaliar a estenose com imagem intravascular por ultrassom, que revelou uma área de lúmen mínimo crítico de 4,0 mm2 com 80% de carga de placa (Fig. c) comparada com o lúmen patente do segmento adjacente (Fig. d). Devido às características de alto risco da lesão coronária, após comunicar informação sobre benefícios e riscos ao paciente e obter consentimento informado, o operador realizou angioplastia com a implantação de um stent de eluição de fármaco Synergy™. O paciente iniciou uma terapia antitrombótica tripla com varfarina (devido ao trombo ventricular esquerdo), ácido acetilsalicílico e clopidogrel; a ponte de heparina de baixo peso molecular foi utilizada até que se atingisse o INR alvo (2.0–2.5). O procedimento de fecho do PFO foi temporariamente adiado [].
+Durante a estadia no hospital, o paciente permaneceu assintomático. A terapia anti-remodelação cardíaca com inibidor da enzima conversora de angiotensina e um diurético poupador de potássio foi iniciado e foi bem tolerado. Não foram documentados eventos arrítmicos na telemetria. Na alta, o paciente estava assintomático e em condição hemodinâmica estável.
+Após 1 mês, o ácido acetilsalicílico foi interrompido. Após 6 meses, o CTA não mostrou progressão da dissecção aórtica (Fig. ); a LVEF estava quase inalterada (38%) no TTE e uma pequena formação trombótica intraventricular, embora reduzida em diâmetro, ainda persistia na imagem de ressonância magnética cardíaca (Fig. ). O paciente estava assintomático e foi aconselhado a prolongar a sua terapia com clopidogrel e varfarina até futura avaliação com TTE e CTA após 12 meses. O fecho do PFO não foi considerado necessário enquanto o paciente estava em terapia de anticoagulação.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher caucasiana de 34 anos foi encaminhada ao departamento de dermatologia para avaliação de tinea corporis recorrente e difusa e escabiose crostosa recalcitrante. Todos os estudos de sujeitos humanos foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional do Centro Médico de Case Hospital Universitário (Cleveland, OH, EUA) e a paciente forneceu consentimento informado por escrito. Os tratamentos anteriores incluíam cetoconazol tópico 2% creme, nitrato de oxiconazol 1% creme e permetrina 5% creme. A paciente relatou que os problemas de pele tinham sido intermitentes nos últimos 3 anos. A história médica desta paciente revelou doença renal em fase terminal que requeria hemodiálise, obesidade, diabetes não-insulinodependente, hipertensão, celulite recorrente e bacteremia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Recentemente, antes da nossa consulta, foi-lhe diagnosticada cataratas bilaterais e perda auditiva neurossensorial ligeira num ouvido. A diabetes e a hipertensão foram coincidentemente diagnosticadas com síndrome nefrótica aos 29 anos durante uma doença aguda, e subsequentemente começou a fazer hemodiálise. A paciente teve frequentes internamentos subsequentes para celulite no local do cateter de diálise e bacteremia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina secundária a infeções na linha do cateter. A paciente viveu com a avó materna desde o nascimento e alegadamente estava em boa saúde até aos 29 anos sem evidência de infeções na infância para além do “resfriado” infrequente. A paciente não tinha irmãos conhecidos e o pai era desconhecido para a família; a mãe alegadamente sofria de dor crónica relacionada com uma lesão e morreu de overdose de um narcótico de prescrição aos 29 anos. Não houve evidência de defeitos de nascimento ou imunodeficiência na família materna.
+O exame físico revelou uma mulher que parecia muito mais velha do que a sua idade cronológica. A paciente apresentava traços faciais grosseiros com uma sobrancelha proeminente, hipoplasia da face média, prognatismo e ligeira inclinação para baixo das fissuras palpebrais (). O exame da pele foi significativo para placas espessas, hiperceratósicas, brancas e descamativas nas palmas, solas, dígitos e sob as unhas distais (). Foram observadas erosões úmidas e eritema brilhante ao longo de muitas das dobras distais das unhas. As placas das unhas pareciam normais exceto a onicólise distal que cobria as placas. Havia pápulas e erosões crostosas espalhadas pelo rosto, orelhas, tronco e extremidades consistentes com excoriações. Não havia evidência de tinea ativa no momento da visita da paciente. Raspaduras anteriores de óleo mineral revelaram múltiplos ácaros vivos e o exame foi consistente com escabiose crostosa. Uma cultura fúngica da prega ungueal cresceu com levedura não-Candida não identificada. Foi recomendado ao dermatologista que encaminhou a paciente que continuasse o tratamento antifúngico tópico conforme necessário e que começasse a tomar ivermectina oral 0,2 mg/kg diariamente nos dias 1, 2, 8, 9, 15, 22 e 29. Suspeitou-se de uma síndrome imune não diagnosticada com imunodeficiência cutânea específica, por isso encaminhamos a paciente para genética médica para avaliação. Os resultados laboratoriais e as notas de admissão hospitalar do seu médico de família foram revistos. É importante destacar que a paciente era HIV negativa, tinha uma interpretação normal da eletroforese de proteínas séricas e era negativa para anticorpos antinucleares. Os eletrólitos foram consistentes com insuficiência renal e diálise de rotina, mas não foi realizada biópsia renal. Embora a contagem de leucócitos flutuasse entre as admissões, a contagem de linfócitos da paciente estava consistentemente dentro dos limites normais. A infecção por escabiose foi resolvida após 3 meses com doses de manutenção rotineiras de ivermectina. A infecção por tinea corporis foi resolvida com a aplicação diária de cremes antifúngicos tópicos.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 36 anos, destro, sem histórico médico prévio, sofreu um acidente de trânsito quando um veículo o atingiu enquanto ele caminhava. Ele foi internado imediatamente em nosso hospital. Após a chegada, ele estava consciente e estável hemodinamicamente. O exame clínico mostrou uma deformidade visível do braço direito com equimose traumática difusa. Ele apresentava dor, sensibilidade e uma ferida aberta no aspecto anterior do ombro direito medindo 5 cm com lesão moderada do tecido mole correspondente ao grau II da classificação de Gustilo. Não havia déficit neurovascular distal. As radiografias indicaram uma luxação anterior do ombro com fratura transversal ipsilateral do terço médio do úmero (). Assim, o paciente foi urgentemente transportado para a sala de cirurgia. Sob anestesia geral, a redução fechada da luxação do ombro foi realizada manualmente sem dificuldade. Em seguida, a fratura do úmero foi estabilizada com o uso do pacote de Hackethal após a limpeza da ferida (). O membro direito foi imobilizado em uma placa de gesso. No dia seguinte, o paciente desenvolveu dor e inchaço severos no braço direito e no antebraço, associados a parestesia e perda de sensibilidade na mão. Ele não conseguiu flexionar todos os dedos. Além disso, os pulsos radial e ulnar estavam presentes, mas fracos. Assim, o diagnóstico de síndrome compartimental foi clinicamente óbvio sem medição da pressão do compartimento. O paciente foi devolvido à sala de cirurgia para descompressão. De fato, realizamos uma fasciotomia de S preguiçosa do aspecto anterior do antebraço e do braço. A fáscia superficial foi liberada e a fáscia profunda foi aberta (). Após a fasciotomia, não houve drenagem e o membro foi imobilizado com uma tala de gesso. A dor foi aliviada após a fasciotomia, as funções neurológicas foram recuperadas e o inchaço diminuiu. Enquanto isso, o fechamento primário das feridas foi impossível após repetidas debridamentos cirúrgicos com remoção de tecidos desvitalizados. Assim, o enxerto de pele foi realizado no décimo dia (). O membro superior foi imobilizado por 3 semanas enquanto a ferida cicatrizava. Uma reabilitação passiva foi realizada. No seguimento de 4 meses, o pacote de pregos foi removido e as radiografias revelaram uma boa união da fratura. No último seguimento de 10 meses, ele apresentou uma amplitude de movimento útil em comparação com o membro contralateral com uma ligeira restrição na flexão do cotovelo. Além disso, a pontuação de Constant foi de aproximadamente 80/100 e o paciente voltou às atividades normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2222_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um menino de 9 anos de idade (14 kg) foi internado com dificuldades de alimentação após o nascimento, causadas por PC espástica.
+Após o nascimento, o paciente teve dificuldades de alimentação persistentes, acompanhadas por tosse e vômito repetidos após comer. Ele foi diagnosticado com CP espástica juntamente com desnutrição grave, escoliose torácica, laringomalácia, pneumonia e deformidades em múltiplos locais, incluindo vias aéreas, tórax, articulação do quadril e ambas as mãos e pés. Além da epilepsia e da toma de 1 mg de clonazepam, 25 mg de fenobarbital, 150 mg de levetiracetam e 5 ml de líquido oral de valproato de sódio duas vezes ao dia, ele tinha um histórico de pneumonia por aspiração e expectoração purulenta abundante, para a qual lhe foram prescritos antibióticos durante 9 dias. Ele estava programado para ser submetido a implantação de um acesso venoso implantável e gastrostomia para melhorar a alimentação e nutrição. Esta não foi uma operação eletiva típica e foi difícil ajustar a um estado convencionalmente seguro, porque a pneumonia foi prolongada e as condições de enfermagem foram limitadas.
+O paciente foi diagnosticado com PC espástica juntamente com desnutrição grave, escoliose torácica, laringomalácia, pneumonia e deformidades em múltiplos locais, incluindo as vias aéreas, tórax, articulação do quadril e ambas as mãos e pés.
+O paciente foi abandonado quando ainda era um bebê e sua história de nascimento e familiar é incerta.
+O exame físico geral do paciente revelou dismorfismo facial típico, deformidades torácicas, escoliose, oxycephaly e luxação do quadril. Ele apresentou uma via aérea de classe IV de Mallampati com movimento do pescoço severamente limitado, distância tiromental de menos de três dedos e distância interincisiva de 20 mm. A auscultação indicou uma UAO óbvia com sons distintos de escarro, e a saturação de oxigênio (SpO2) foi de 85% a 90% com 3 L/min de oxigênio suplementar usando uma cânula de oxigênio nasal. A avaliação pré-operatória apresentou um estado físico de classe III da American Society of Anesthesiologists com uma via aérea difícil.
+Os testes de rotina do sangue mostraram um nível de hemoglobina (Hb) de 9.7 g/dL, hematócrito de 33.3%, volume corpuscular médio de 73.9 fL, Hb corpuscular médio de 21.6 pg, e concentração de Hb corpuscular médio de 29.2 g/dL. Os outros resultados dos testes de sangue não mostraram anormalidades significativas.
+A radiografia de tórax demonstrou pneumonia, escoliose e desvio direito da traqueia (Figura). A tomografia computadorizada (TC) revelou escoliose, osteoporose da coluna vertebral, atrofia significativa dos músculos das costas na região toracolombar bilateral com infiltração de gordura e malformação torácica e traqueal (Figura). A tomografia computadorizada da coluna cervical lateral demonstrou laringomalácia e malformações da faringe e da coluna cervical (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2232_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem japonês de 48 anos foi tratado por uveíte de etiologia desconhecida no olho esquerdo numa clínica de oftalmologia geral. Prednisolona (PSL) 40 mg/dia foi iniciado devido ao desenvolvimento de edema macular (ME) no seu olho esquerdo. Embora o ME tenha melhorado temporariamente, a redução da PSL para 20 mg/dia resultou numa recaída do ME. Ele então se queixou de visão turva no olho esquerdo devido à recorrência de inflamação intraocular e foi encaminhado pelo oftalmologista local para o Departamento de Oftalmologia, Hospital da Universidade Médica de Tóquio. Ele não tem histórico médico. Na apresentação nas nossas instalações, a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi de 20/12.5 no olho direito e 24/20 no olho esquerdo, e a pressão intraocular foi normal. O exame com lâmpada de fenda revelou 1 + células na câmara anterior no olho esquerdo; as fotografias do fundo mostraram nebulosidade vítrea difusa e exsudados leves na retina periférica no olho esquerdo; a angiografia fluorescente retratou vasculite retinal significativa característica da doença de Bechet no pólo posterior e na retina periférica no olho esquerdo; e a OCT confirmou o ME no olho esquerdo (Fig.
+No entanto, 8 meses após o início da ADA, o paciente desenvolveu mal-estar geral. O exame do sangue periférico foi positivo para T-SPOT.TB neste momento, e a radiografia de tórax e a tomografia computadorizada (CT) mostraram sombras granulares nos pulmões bilaterais (Fig. a, b). Foi diagnosticado com tuberculose miliar por um médico respiratório. ADA e PSL foram interrompidos imediatamente, e um regime de 4 drogas para tuberculose miliar consistindo de isoniazida (300 mg/dia), rifampicina (450 mg/dia), etambutol (750 mg/dia) e pirazinamida (dose titulada de 0,8 g/dia para 1,5 g/dia) foi iniciado. O tratamento da tuberculose foi concluído 6 meses depois com base na melhoria clínica (Fig. c, d), embora o T-SPOT.TB ainda fosse positivo. Durante o período em que a ADA foi interrompida, o paciente recebeu terapia adjuvante com colírio de betametasona e injeção subtenoniana de triamcinolona acetonida para gerir a condição. No entanto, a eficácia deste tratamento foi limitada ao controlo da ME (Fig. a, b), resultando numa diminuição da BCVA no olho esquerdo (10/20) e numa elevação gradual da pressão intraocular devido à administração tópica de esteróides. Por conseguinte, foi tomada a decisão de reiniciar o inibidor de TNF. Embora o tratamento da tuberculose miliar tivesse sido concluído, o paciente ainda foi testado positivo para T-SPOT.TB, necessitando de iniciar infliximab (IFX) em combinação com isoniazida (300 mg/dia) para tratar a condição. Após o início do IFX, a subsequente angiografia por fluorescência demonstrou uma fuga vascular mais grave em comparação com o exame inicial. No entanto, foram observadas melhorias da ME, opacidade vítrea (Fig. c-f) e BCVA no olho esquerdo (24/20). Além disso, não houve recidiva da tuberculose durante o curso do tratamento após o início do IFX durante 3 anos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2241_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma mulher de 32 anos foi internada no nosso hospital com uma massa progressivamente aumentada no espaço retovaginal durante 9 anos.
+A massa foi encontrada durante um exame de rotina há 9 anos e não foi observada progressão óbvia em exames anuais subsequentes até um ano atrás. O diâmetro máximo da massa cresceu significativamente de 4,0 cm para 9,7 cm em um ano, com dentes nas fezes, que foi causado pela compressão do tumor. A paciente teve uma protrusão submucosa demonstrada por endoscopia em um hospital local. No entanto, não foi encontrado tecido tumoral absoluto, mas apenas inflamação após várias vezes de biópsias endoscópicas nos últimos 2 anos, o que não foi consistente com a estimativa clínica. Portanto, ela veio ao nosso hospital para um diagnóstico adicional (Tabela).
+O paciente não tinha histórico médico anterior.
+O paciente e a família não tinham histórico de doenças semelhantes anteriores.
+O estado mental do paciente, apetite, sono e peso estavam normais sem quaisquer sintomas óbvios de distensão abdominal, tenesmus, prolapso, diarreia ou constipação. A parede anterior do reto estava gorda durante o exame retal digital sem ternura ou mancha de sangue na ponta do dedo.
+Os exames laboratoriais foram normais, incluindo análise de sangue de rotina, antigénio carcinoembriónico, a-fetoproteína, antigénio de carboidrato (CA) 19-9 e CA125.
+A tomografia computadorizada com realce de contraste (TCRC) mostrou uma massa com necrose por liquefação (área de baixa densidade) dentro do espaço retovaginal, com uma margem obscura (Figura). Foi realizada uma ultrassonografia transabdominal. Uma massa hipoecoica heterogênea com um diâmetro máximo de 9,7 cm também foi vista no espaço retovaginal (Figura), que foi suspeita de ser um GIST retal ou um fibroma uterino exofítico.
+A biópsia transabdominal (MG1522 BARD MAGNUM Biopsy Instrument; Tempe, AZ, Estados Unidos; agulha de biópsia de tecido central descartável, tamanho da agulha e comprimento: 16 G e 16 cm) foi realizada para fazer um diagnóstico definitivo (Figura). Antes da operação, foi obtido consentimento informado por escrito da paciente, e os seus exames laboratoriais regulares pré-operatórios foram normais, incluindo o exame de sangue de rotina, função de coagulação e conjunto de transfusão de sangue. Ocorreu hemorragia da vagina, causando o fim prematuro da biópsia, e foi resolvido espontaneamente vários dias depois. Foram obtidos faixas de tecido cinzento fragmentado (Figura), com o maior diâmetro menor que 0.3 cm. A patologia indicou tecido de biópsia inadequado para diagnóstico. Outra biópsia após avaliação ERUS foi recomendada por tratamento multidisciplinar (MDT).
+Primeiro, ERUS foi realizado com o sistema MyLab Twice US (Esaote, Génova, Itália) equipado com uma sonda endoscópica biplano (TRT33, frequência linear de 4-13 MHz, frequência convexa de 3-9 MHz), registrando a localização, tamanho, estratificação, adjacência e ecogenicidade do tumor. Depois, CEUS foi realizado com uma injeção de bolo através da veia do cotovelo de 2.4 ml de SonoVue (Bracco, Milão, Itália) (Figura). Devido à heterogeneidade do tumor, foi difícil reconhecer a parte necrótica da não necrótica em modo B, que pode ser claramente representado por CEUS como área não realçada vs realçada. Como o CECT anterior apontou a necrose, CEUS foi realizado imediatamente antes da punção para confirmar a parte substancial do tumor para orientação de biópsia pela segunda vez, evitando as amostras falhadas dentro da área presumivelmente sólida, que se tornou não realçada após CEUS. Isto garante a precisão e eficiência das amostras de biópsia.
+A sonda foi ligada ao modo linear. O local e o trajeto da punção transperineal foram decididos, e a desinfecção e o curativo também foram concluídos. Após a anestesia local, uma biópsia livre da lesão foi realizada com a orientação da agulha no plano. A ponta da agulha e seus movimentos foram continuamente monitorados em tempo real pelo ERUS durante todo o procedimento de punção[] para obter o tecido da lesão da área aumentada do tumor no CEUS (Figura). Várias tiras de tecido cinzento foram obtidas com um comprimento de 0,3-1,2 cm (Figura e). Não ocorreram complicações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2267_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 68 anos apresentou-se ao seu médico de cuidados primários com uma queixa de dor abdominal. Ele tinha um histórico médico de esofagite de refluxo e hiperplasia prostática benigna. Foi realizada uma esofagogastroduodenoscopia, que mostrou uma massa submucosa na segunda porção do duodeno com ulceração central. Após a admissão, os níveis do antígeno carcinoembrionário (CEA) e do antígeno de carboidrato (CA) 19-9 estavam dentro dos limites normais.
+A tomografia computadorizada dinâmica mostrou um tumor circunscrito medindo 26 mm de diâmetro na segunda porção do duodeno com ulceração. Na tomografia computadorizada com contraste arterial e portal, a massa foi muito aumentada (Fig. a, b) com aumento persistente na fase de equilíbrio (Fig. c). A massa estava em contacto com a cabeça do pâncreas, e suspeitou-se de invasão pancreática. No entanto, não houve dilatação do ducto biliar comum central e do ducto pancreático médio.
+A imagem ponderada em T1 mostrou o tumor como uma hipo-intensidade (Fig. a), e a imagem ponderada em T2 mostrou um tumor com intensidade moderadamente alta (Fig. b). O tumor mostrou uma intensidade ligeiramente alta na imagem ponderada em difusão (DWI) (Fig. c), e o mapa do coeficiente de difusão aparente (ADC) exibiu uma intensidade visual ligeira.
+A endoscopia mostrou uma massa redonda, lisa e elevada na segunda porção do duodeno com ulceração central (Fig. a). A ultrassonografia endoscópica da lesão confirmou uma massa hipoecoica resultante da quarta camada da parede duodenal (Fig. b). Foi realizada uma biópsia da ulceração central, mas os achados citológicos não revelaram malignidade. Os estudos imunoquímicos foram positivos para a actina do músculo liso (SMA) e negativos para S100, C-Kit e CD34.
+Preoperativamente, diagnosticamos o tumor como um leiomioma ou tumor estromal gastrointestinal (GIST). Portanto, após o consentimento informado ter sido obtido, a pancreatoduodenectomia (PD) foi realizada.
+O espécime ressecado mostrou um tumor branco-amarelado, com 24 × 24 × 19 mm de diâmetro, surgindo da submucosa da parede duodenal com ulceração profunda (Fig.
+O tumor era um tumor rico em vasos sanguíneos sem cápsula e ulceração profunda (Fig. a). A lesão foi mostrada pela proliferação perivascular ou anidada de células ligeiramente atípicas com núcleos redondos a ovais e citoplasma eosinófilo (célula glômica), acompanhada por proeminentes pequenos vasos sanguíneos, hemorragia e estroma hialinizado (Fig. b). O pâncreas ressecado estava livre de células tumorais. Não foi observada mitose. Estudos imunoquímicos mostraram que o tumor era positivo para SMA (Fig. a) e colágeno tipo IV, e negativo para C-Kit, CD34, desmina, e S100. O índice de marcação Ki-67 foi de 4% no ponto quente (Fig. b). Como resultado, o tumor foi diagnosticado como GT decorrente do duodeno. Não houve evidência de malignidade.
+O paciente recebeu alta do hospital 38 dias após a cirurgia. Não foi encontrado nenhum sinal de recorrência após um ano da cirurgia.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 53 anos foi encaminhada ao nosso centro devido a exaustão de dois meses, distensão abdominal, saciedade precoce e febre de até 39°C. O seu histórico médico não foi significativo. Ela viajou por períodos mais longos nos países do Oriente Médio e Extremo Oriente, especialmente para a Indochina e Índia. O exame físico mostrou esplenomegalia e hepatomegalia, palpável a 15 e 6 cm abaixo da margem costal, respectivamente. Os linfonodos periféricos mediam até 1 cm no maior diâmetro. Petequias e exsudados estavam presentes na pele da região torácica e flancos. Os testes laboratoriais demonstraram: (1) contagem de glóbulos brancos 3.40 × 109/l (Neu 2,01 (59%) , Ly 0,99 (29%), Mono 0,17 (5%), Eos 0,03 (1%)), contagem de plaquetas 64 × 109/l, glóbulos vermelhos 3,66 × 109/l, nível de hemoglobina 115 g/l (2) testes de função hepática foram elevados: AST 2.21 IU/L, ALT 0.95 IU/L e γGT 1.30 IU/L com bilirrubina dentro dos intervalos normais-bilirrubina 17 IU/L (3) LDH foi elevado a 15,68 IU/L; CRP foi elevado a 35 (4) serologia para HAV mostrou anticorpos anti-HAV IgG reativos, enquanto IgM anti-HAV, HbsAg, anti-HBc, anti-Hbs, anti-HCV e CMV foram negativos.
+Os esfregaços de Giemsa de medula óssea e sangue periférico mostraram a presença de células linfoides atípicas de tamanho médio. Estas células diferiam ligeiramente em tamanho e forma, sendo redondas, ovais ou semelhantes a gotas com bordas celulares irregulares. O citoplasma era escasso e basofílico, contendo poucas pequenas vacuoles. Os núcleos eram redondos ou ovais. A cromatina era imatura, finamente granular, com pequenos nucleolos discretos (Figuras A, B, D). Na imunofenotipagem por citometria de fluxo (FCI) de medula óssea e sangue periférico, estas células tinham um perfil imunofenotípico consistente com linfoma de células T gama-delta (CD3 dim +, CD7 dim +, CD2 +, TCRδ dim +, CD52 dim +, CD56 +, CD5-, CD4- e CD8-) (Figuras A, B). Para além do linfoma de células T, uma pequena população de células B monoclonais com imunofenótipo característico de HCL (CD103 +, CD25 +, CD22 +, superfície kappa+) (Figuras C, D) estava também presente na medula óssea e sangue periférico. Depois de um reexame cuidadoso dos esfregaços de sangue periférico, apenas foram encontradas algumas células pilosas. Estas células tinham um tamanho médio e forma oval, o seu citoplasma era abundante, pálido e basófilo, com projeções circunferenciais "pilosas" (Figura C).
+Foi realizada também uma biópsia de um linfonodo inguinal esquerdo ligeiramente aumentado e uma biópsia de trepano de medula óssea. A histologia do linfonodo mostrou uma infiltração parcial, predominantemente intrasinusoidal, por células linfoides atípicas de tamanho médio, que foram imunohistoquimicamente positivas para CD3, CD56 e TIA, enquanto outros marcadores de células T e B foram negativos. A biópsia de medula óssea (Figuras,, e) revelou uma medula óssea hipercelular com uma redução da hematopoiese ortotópica e infiltrações intrasinusoidais consistindo em linfócitos de tamanho médio com o mesmo perfil imunohistoquímico observado nas infiltrações de linfonodos. Para continuar, também estavam presentes infiltrações intersticiais irregulares, consistindo em linfócitos de tamanho médio com um perfil nuclear redondo e cromatina fina, e estavam amplamente separados uns dos outros por abundante citoplasma claro. Estas células foram positivas para CD20, HCL, Ciclina D1 e TRAP (Figuras e). Também houve um aumento acentuado nas fibras reticulares. De acordo com a morfologia, o imunofenótipo e o padrão de infiltração de infiltrações linfoides, o diagnóstico de HSTCL e HCL coexistentes foi estabelecido.
+O paciente foi tratado com quimioterapia multivalente incluindo rituximab. O efeito do tratamento foi monitorado por exame clínico e ultrassom, contagens de leucócitos e linfócitos e FCI de sangue periférico. O paciente recebeu o primeiro regime de imunocemoterapia com R-VACPE (rituximab-vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida, prednisona, etoposide) e esplenectomia (Figuras, e). Depois disso, o HCL regrediu completamente enquanto o HSCTL foi refratário ao tratamento. R-VACPE foi, portanto, mudado para R-DAHP (rituximab, dexametasona, citarabina, cisplatina) e depois para R-EPOCH (rituximab- etoposide, vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida, prednisona). No entanto, todos esses regimes de tratamento se mostraram apenas parcialmente eficazes. A doença progrediu novamente no fígado, e a condição geral do paciente piorou. Portanto, apenas tratamento paliativo com irradiação do fígado foi continuado. O paciente morreu logo por causa de hematemese e síndrome de Mallory-Weiss, 7 meses após o diagnóstico inicial.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 31 anos foi admitido com sintomas de dor articular aguda de três semanas de duração em ambos os quadris. O paciente não tinha histórico específico de doença e os seus resultados laboratoriais eram normais. As radiografias simples (Fig. ) e o exame de MRI (Fig. ) revelaram osteonecrose de Ficat II de ambas as cabeças femorais. A cabeça femoral esquerda foi tratada por alotransplante imediatamente após a descompressão do núcleo, enquanto o lado direito foi tratado por injeção de osteoblastos cultivados autólogos durante quatro semanas após a descompressão do núcleo (Fig. ).
+A tomografia computadorizada de acompanhamento, obtida um ano após o tratamento, demonstrou que a cabeça femoral direita tinha uma reforma óssea em múltiplas áreas necróticas, que a cabeça femoral ainda estava em condições ótimas e que a cabeça esquerda mostrava absorção do osso enxertado, bem como progressão da doença.
+As radiografias obtidas cinco anos após a cirurgia mostraram evidências de remodelação, bem como manutenção da cabeça femoral direita, mas a cabeça femoral esquerda mostrou uma ligeira irregularidade, alterações escleróticas e formação de osteófitos (Fig. ). Tanto nas imagens de MRI (Fig. IE) como nas de CT (Fig. ) obtidas cinco anos após a cirurgia, a cabeça femoral direita mostrou uma cura quase completa das lesões necróticas, enquanto as lesões necróticas e a quebra do osso subcondral ainda se demonstravam na cabeça femoral esquerda. Na altura do seguimento de cinco anos, o paciente não se queixou de dor na articulação do quadril direito e teve uma recuperação considerável de uma gama completa de movimento articular, no entanto, ainda se queixou de dor intermitente e ligeira limitação de movimento no quadril esquerdo.
+Aproximadamente 3 ml de medula óssea aspirada da crista ilíaca posterior do paciente foram adicionados a um recipiente cheio com 30 ml de 10% FBS-α MEM (Sigma Chemical Company, St. Louis, MO, EUA) e 350 unidades de heparina; a mistura foi então levada a um laboratório. A mistura foi centrifugada a 4°C, 472 g por 10 minutos após o que o sobrenadante foi descartado e 20 ml de meio de cultura foram adicionados aos sedimentos remanescentes. A mistura foi filtrada (Falcon, Franklin Lakes, NJ, EUA), 10 ml de meio de cultura foram adicionados por T-75 cultura frasco (Corning Science Products, Corning, NY, EUA) e a cultura foi iniciada.[] A incubadora (Automatic CO2 Incubator, Forma Scientific Inc, Marietta, OH, EUA) foi mantida a 37°C com 5% CO2. No dia seguinte, 50 μg L-ascorbic acid (Sigma)/10 ml e dexamethasone 10-7M foram adicionados para facilitar a diferenciação celular em osteoblastos. A condição de cultura celular foi avaliada por um microscópio de luz, e o meio de cultura foi trocado no quinto dia de cultura, após o que o meio de cultura foi trocado a cada três dias com a adição subsequente de L-ascorbic acid. No décimo quarto dia de cultura, a coloração NBT-BCIP (nitro blue tetrazolium chloride – 5-bromo-4-chloro-3-indolyl phosphate) foi realizada para confirmar a ativação da fosfatase alcalina. Vinte e quatro dias após o início da cultura, a coloração com Alizarin red foi realizada para detectar cálcio recém-produzido, e foi assim confirmado que a maioria das células cultivadas eram osteoblastos. Aproximadamente quatro semanas após o início da cultura, o meio foi removido e as células foram lavadas com 5 ml de 0.02% trypsin-ETDA (Gibco BRL, Gettysburg, PA, EUA). 3 ml de 0.02% trypsin-ETDA foi novamente adicionado e as células foram incubadas por cinco minutos. A atividade de trypsin-ETDA foi interrompida pela adição de 3 ml de meio de cultura, e todo o conteúdo foi coletado num tubo cônico e centrifugado a 4°C, 265 g, por 6 minutos. O sobrenadante foi removido, e o precipitado foi coletado. Depois de ajustar a contagem de células para 1.2 × 107/ml, as células foram usadas no transplante.
+Sob anestesia local, o paciente foi colocado numa mesa de fratura numa posição lateral com o quadril afetado para cima. Uma agulha espinal de 19 G foi ligada a uma seringa de 2 ml que continha os osteoblastos cultivados que foram então inseridos na porção mais profunda do local de descompressão do núcleo com a orientação de um intensificador de imagem fluoroscópica de braço em C. Dois ml de mistura celular foram lentamente injetados com a retirada progressiva da agulha espinal para a junção da cabeça e pescoço do fêmur. Depois de completar a injeção, uma ligeira força de compressão foi aplicada no local da injeção para hemostasia e a posição lateral foi mantida durante 10 minutos. Depois da cirurgia de descompressão do núcleo, o paciente não colocou peso em ambos os quadris durante seis semanas, após o que avançou gradualmente durante as oito semanas seguintes para suportar todo o peso.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 18 anos apresentou-se na clínica de ortopedia com queixa de dor lombar sem qualquer dor nos membros inferiores nos últimos 6 meses, que foi de início espontâneo após uma queda trivial, aumentou com a atividade e aliviou com repouso e analgésicos, sem variação diurna e postural. No exame, o paciente apresentava espasmo muscular do músculo paravertebral com reduzida amplitude de movimento na coluna lombar. Não observámos qualquer tipo de envolvimento neurológico no paciente. As probabilidades de compressão do saco tecal são raras nestes pacientes, a menos que exista qualquer doença discal concomitante. Não apresentava deformidade visual na coluna, nem inchaço óbvio.
+Avaliámos o paciente com exames radiológicos e de sangue. A radiografia digital da coluna lombo-sacral mostrou irregularidades na placa superior da vértebra L3 com diminuição da lordose na região lombar. A ressonância magnética da coluna lombo-sacral mostrou encurvamento anterior no corpo vertebral L3, erosão da placa superior da vértebra L3, estreitamento do espaço do disco L3-L4 e nódulos de Schomrl na vértebra L3 ().
+Os parâmetros sanguíneos CBC, ESR e CRP estavam dentro dos limites normais, o que exclui qualquer etiologia infeciosa ou inflamatória. Com base em todas as descobertas acima, foi sugerido que se tratava de uma doença de Scheuermann atípica (tipo IIa), que envolve apenas uma vértebra. Esta doença divide-se em dois tipos:
+Doença de Scheuermann típica (tipo I): envolve três ou mais vértebras torácicas, o que causa deformidade cifótica na coluna dorsal. Adolescentes têm mais chances de desenvolver este tipo. Doença de Scheuermann atípica (tipo Iia): envolve uma ou duas vértebras do segmento dorsolumbar ou lombar, estreitamento do espaço do disco e nódulos de Schmorl anteriores. É vista com menos frequência. Hérnia de disco intraóssea traumática aguda (tipo Iib): consiste em história de lesão por compressão vertical aguda, resultando em dor nas costas e evidência de fratura da placa final (nódulos de Schmorl anteriores).
+Foi explicado ao paciente sobre a doença e tratado de forma conservadora com medicação anti-inflamatória e fisioterapia. As indicações para cirurgia incluem a progressão da deformidade, cosmética, dor severa e, raramente, comprometimento cardiopulmonar ou neurológico.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 58 anos de idade de Granada apresentou-se com uma queixa principal de náuseas, vómitos e icterícia depois do seu médico de cuidados primários (PCP) ter descoberto LFTs elevados em testes de rotina.
+A paciente tinha um histórico de 10 dias de fadiga, náusea e vômitos intermitentes não biliosos e sem sangue. Quatro a cinco dias antes da admissão, ela notou que seus olhos começaram a ficar amarelos, o que a levou a visitar seu médico de família. Estes sintomas também foram associados a diminuição do apetite, perda de peso de 10 libras e urina escura. Ela afirmou que não tomava sua medicação de estatina regularmente, mas relatou beber um "suco verde" nos últimos 3 dias antes da admissão. Consistia em agrião, alho e gengibre. A paciente negou dor abdominal, diarreia, constipação, outras mudanças na dieta ou uso de suplementos.
+O histórico médico passado do paciente foi significativo para a hipertensão crônica, diabetes mellitus não-insulinodependente e hiperlipidemia. Não houve histórico de uso excessivo de álcool.
+O paciente negou qualquer histórico familiar de doença hepática ou distúrbios autoimunes.
+Na admissão, a paciente estava com pressão arterial de 168/98 mmHg, taquicardia (77 batimentos por minuto) e afebril (37,1 C F). Ela estava alerta e orientada. Não foi observado asterísio nas suas extremidades superiores. Ela tinha um leve escleral bilateral. Um exame abdominal revelou um abdômen com excesso de peso, não distendido, sem dor, sem massas, sem hepatomegalia, sem dor no flanco e sem onda de fluido.
+O laboratório de trabalho-up mostrou: Alanina aminotransferase sérica (ALT) 2500 U/L (referência de 10-49 U/L), aspartato aminotransferase sérica (AST) 3159 U/L (referência de 8-34 U/L), fosfatase alcalina 714 U/L (referência de 46-116 U/L), lipase sérica 61 U/L (referência de 12-53 U/L), bilirrubina total 6.4 mg/dL (referência de 0.3-1.2 mg/dL), bilirrubina direta 4.4 mg/dL (referência de 0.1-0.3 mg/dL), tempo de protrombina 12.7 s, e INR 1.07. A tabela mostra uma tendência de admissão a alta de valores pertinentes. Os marcadores serológicos para vírus hepatotrópicos, tais como A, B, C, e E, foram todos negativos. Ela não tinha sinais clínicos de infecção. O trabalho-up infecioso revelou serologia negativa para citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simplex vírus 1 & 2, e vírus da imunodeficiência humana. Todos os autoanticorpos testados, incluindo anticorpo antinuclear (ANA), anticorpo do músculo liso, anticorpo antimitocondrial, anticorpo solúvel do fígado, e anticorpo microssomal do rim 1, foram negativos (Tabela para todos os resultados serológicos). A paciente foi testada para a doença de Wilson, para a qual os níveis de ceruloplasmina voltaram a ser ligeiramente elevados a 62 mg/dL. Atribuímos isso ao seu estado inflamatório atual.
+Um ultrassom abdominal com Doppler não mostrou anormalidades significativas do parênquima com Doppler arterial e venoso normal do fígado e do baço. A vesícula biliar estava contraída sem evidência definitiva de colecistite (Figura). Uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) de acompanhamento com e sem contraste foi então conduzida para descartar causas biliares de hepatite aguda (Figura). A MRCP mostrou um sistema biliar sem defeitos de enchimento, pedras ou dilatação ductal. Todos os outros órgãos estavam dentro dos limites normais.
+A paciente foi submetida a uma biópsia hepática, que mostrou hepatite ativa moderada a grave com necrose confluente focal, consistindo principalmente de linfócitos com poucos eosinófilos, células plasmáticas e neutrófilos com corpos acidófilos dispersos. A biópsia dela foi negativa para colestase, granulomas ou malignidade (Figura). Os diferenciais do relatório de patologia incluem lesões e infecções induzidas por drogas/toxinas/ervas/suplementos (incluindo hepatite viral E) e, com menor probabilidade, lesões imunomediadas, dado o resultado negativo do exame autoimune (ANA negativo, anticorpo antimúsculo liso, anticorpo antimitocondrial, anticorpo antimicrossom hepático-1 e anticorpo antígeno hepático solúvel).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2381_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 29 anos apresentou uma história de 22 meses de disfagia progressiva, dor no pescoço e mielopatia cervical. Embora não tivesse déficit motor, apresentou uma apreciação prejudicada do pin no lado esquerdo de C2-C7, sinais bilaterais de Hoffman e hiperreflexia difusa das extremidades superiores e inferiores.
+A tomografia computadorizada (TC) e os estudos de ressonância magnética (RM) com realce de toda a neuraxia mostraram uma massa epidural realçada do lado esquerdo de C2 a C7 comprimindo a medula espinal e deslocando-a para a direita com uma extensão paravertebral [-].
+Três dias após a apresentação, uma biópsia guiada por tomografia computadorizada foi realizada. No entanto, devido ao início de esteróides (dexametasona 4 mg a cada 6 h), o tumor diminuiu significativamente de tamanho (por exemplo, a repetição da ressonância magnética mostrou que a lesão havia regredido profundamente), e uma biópsia não foi mais viável/ confiável [-].
+O próximo MR realizado 2 semanas após a cessação dos esteróides revelou uma recorrência significativa do tumor [e]. A repetida biópsia guiada por CT revelou um granuloma num fundo de tecidos musculares e fibrosos não neoplásicos. Isto foi seguido por uma biópsia anterior aberta C5-C6 da grande lesão extradural recorrente; esta última confirmou o diagnóstico de neurosarcoidose (i.e., linfadenite granulomatosa não necrosante) neurosarcoidose [e]. Mais tarde, foi dispensada com 60 mg de prednisona/dia e colocada num taper de 8 semanas. Três meses depois, apresentou uma melhoria clínica substancial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_238_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma menina de 11 anos apresentou proteinúria numa análise de urina escolar. Foi levada a um hospital para investigação de edema da pálpebra superior. Ela nasceu com 26 semanas de gestação, com peso de 526 g (desvio padrão [DP], -2,7) e altura de 30 cm (DP, -1,3), e começou o tratamento com hormônio do crescimento aos 4 anos e 5 meses, devido à baixa estatura. Não havia histórico médico ou familiar de doença renal. Ela não teve infecção nos últimos meses, e seus sinais vitais estavam normais. Ela tinha 137 cm de altura e pesava 37 kg, o que era 7 kg mais pesado que o normal. O exame físico mostrou que ela tinha edema generalizado acentuado. Ela não tinha púrpura cutânea, dor abdominal ou dor nas articulações, sugerindo que não tinha vasculite IgA. Os resultados da análise de urina e química da urina foram os seguintes: proteína na urina, 2165 mg/dL; relação proteína-creatinina na urina, 22 g/gCr; contagem de glóbulos vermelhos na urina, > 100 / campo de alta potência; e β2-microglobulina na urina, 8579 μg/L. Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: contagem completa normal de células sanguíneas; proteína total no soro, 3,7 g/dL; albumina no soro, 1,3 g/dL; aminotransferase de aspartato, 20 IU/L; aminotransferase de alanina, 14 IU/L; lactato desidrogenase, 159 IU/L; fosfatase alcalina, 383 IU/L; ácido biliar total, 1,1 μmol/L; amônia, 33 μg/dL; colesterol total, 666 mg/dL; triglicérides, 268 mg/dL; nitrogênio ureico na urina, 12,9 mg/dL; creatinina no soro, 0,54 mg/dL; sódio, 135 mEq/L; potássio, 4,5 mEq/L; cloreto, 107 mEq/L; cálcio, 7,4 mg/dL; e β2-microglobulina, 0,02 mg/dL. O exame imunológico revelou IgG no soro de 122 mg/dL, IgA no soro de 82 mg/dL, C3c de 67 mg/dL (intervalo normal: 73–138 mg/dL), C4 de 14,1 mg/dL (intervalo normal: 11–31 mg/dL), CH50 de 28 U/mL, e antistreptolisin O de 44 IU/mL. Antinuclear, mieloperoxidase, e anticorpos citoplásmicos antineutrófilos foram negativos. Os exames para doenças infecciosas foram negativos para IgM de parvovírus B19 e anticorpos de micoplasma. Seus achados físicos e laboratoriais não sugeriram doenças autoimunes ou infecções. A nefrite por IgA foi descartada devido à ultrassonografia e tomografia computadorizada que revelaram ascite na ausência de derivação portosistêmica e glomerulonefrite crioglobulinêmica foi descartada devido a testes de sangue negativos para crioglobulina. Com base nesses resultados, suspeitou-se de nefrite nefrótica com hipocomplementemia e, assim, foi realizada biópsia renal.
+Os estudos microscópicos mostraram proliferação de células mesangiais e aumento da matriz mesangial com lobulação em quase todos os glomérulos. A proliferação de capilares nos glomérulos e algumas infiltrações de neutrófilos nos capilares dos glomérulos foram observados (Fig. a). Além disso, a coloração com ácido per iódico-metenamina-prata mostrou alguns contornos duplos da membrana basal glomerular (Fig. b); estes são todos achados característicos da MPGN. O tamanho dos glomérulos estava dentro do intervalo normal, e havia 2,6 glomérulos por milímetro quadrado. A densidade glomerular de 13 pacientes com síndrome nefrótica de alteração mínima (média de 11,8 ± 3,6 anos) com peso ao nascer normal foi de 3,6 ± 1,1 / por milímetro quadrado [], indicando que a densidade glomerular deste paciente estava dentro do intervalo normal ou ligeiramente inferior. A coloração com subclasse de IgA mostrou que os depósitos de IgA e C3 foram detectados principalmente nas regiões mesangiais, e também foram detectados ligeiramente ao longo das paredes capilares. Além disso, os depósitos de IgA foram mais fortes do que os de C3 (Fig. a, d). A coloração com subclasse de IgA mostrou que as manchas de IgA2 foram mais fortes do que as de IgA1 (Fig. b-c). Os estudos microscópicos mostraram depósitos densos nas regiões subendotelial, subepitelial e paramesangial. A interposição de células mesangiais foi observada (Fig. c). Os depósitos subepiteliais não foram semelhantes aos podócitos. Não se observou doença específica nos depósitos glomerulares, tais como amiloidose renal ou deposição de imunoglobulina monoclonal, no EM (Fig. c-d). Com base nestes achados, diagnosticámos esta menina com MPGN dominante por IgA. A hipoalbuminemia foi tratada por infusão intravenosa de albumina, e também foi administrada furosemida. Após a biópsia, a paciente foi tratada com três cursos de pulso de MPT (MPT; um curso; 30 mg/kg de MPT durante três dias consecutivos), seguido por prednisolona oral (1 mg/kg/dia) e mizoribina (MZR). O lisinopril foi utilizado para tratar a hipertensão e a proteinúria de nefrote. Embora a hipoalbuminemia tenha melhorado após os três cursos de MPT, a proteinúria de nefrote e a hipoalbuminemia permaneceram; por conseguinte, foram administrados adicionalmente dois cursos de MPT, e o imunossupressor foi mudado de MZR para ciclosporina (CsA). A dose de CsA foi inicialmente iniciada a 2 mg/kg/dia. O alvo de concentração de CsA para um ponto único 2 h após a dose foi fixado em 600-700 ng/mL durante aproximadamente 2 meses, após o que a dose foi gradualmente ajustada para 450-550 ng/mL. A subsequente diminuição da proteína urinária-creatinina foi de 4 para 0,8 g/gCr, e a albumina sérica tendeu a aumentar. A paciente foi dada alta no 155º dia de hospitalização. A dose de prednisolona foi mudada a cada dois dias e gradualmente diminuída. A diminuição da proteína urinária diminuiu de 4 para 0,8 g/gCr, e a albumina sérica tendeu a aumentar. A paciente foi dada alta no 155º dia de hospitalização. A dose de prednisolona foi mudada a cada dois dias e gradualmente diminuída. A diminuição da proteína urinária foi detectada 13 meses após o tratamento (Fig. ). Uma segunda biópsia renal foi realizada 22 meses após o início do tratamento, e a melhoria nas lesões glomerulares foi encontrada (Fig. e-h). A nefropatia por ciclosporina não foi observada. Na segunda biópsia, foram detectados depósitos positivos de IgA principalmente nas regiões mesangiais e também ligeiramente ao longo das paredes capilares. Os depósitos de C3 e IgA1 não foram detectados, mas os depósitos ligeiramente de IgA2 estiveram presentes nas regiões mesangiais e ao longo das paredes capilares (Fig. e-h). Não se observou deterioração da função renal após quase 2 anos de tratamento. Os níveis de C3 melhoraram após três cursos de pulso de metilprednisolona, e permaneceram normais desde então. A catarata subcapsular posterior foi considerada como um efeito adverso dos esteróides porque não se observou deterioração da acuidade visual durante o período de acompanhamento.
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+A nossa paciente é uma P1332 de 40 anos que se apresentou para cuidados pré-natais com datação por ultrassom confirmando uma gravidez intrauterina viável às 6,5 semanas. O seu histórico médico foi notável para diabetes tipo 2, hipertensão crónica, pré-eclampsia grave e morte fetal intrauterina numa gravidez anterior. Recebeu cuidados pré-natais de rotina e foi iniciada em medicação para as suas comorbidades. O cfDNA do primeiro trimestre resultou em "baixo risco" para trissomias fetais, embora tenha sido "sem chamada", ou incapaz de determinar o risco para a monossomia X ou aneuploidia do cromossoma sexual. O ultrassom de anatomia alvo às 22 semanas revelou um feto singleton com anatomia normal, um ecocardiograma fetal normal e uma placenta anterior de aparência normal. Imagens adicionais mostraram uma área de 12 cm por 7 cm de tecido placental multi-cístico no fundo uterino, que é preocupante para um possível tecido molar versus displasia mesenquimal placentária.
+Repetir o teste de cfDNA, usando sequenciamento de próxima geração baseado em polimorfismo de nucleotídeo único, com resultados consistentes com um possível triploide, gêmeo desaparecido ou gestação múltipla não reconhecida. O relatório também observou suspeita de disomia uniparental completa, que é mais consistente com uma gravidez molar. Ela recebeu aconselhamento genético e recusou a amniocentese para testes diagnósticos.
+Ela estava assintomática e tinha sinais vitais normais. Os laboratórios foram notáveis por um hCG significativamente elevado acima de 250.000, hipertireoidismo subclínico e função hepática normal. A radiografia de tórax foi negativa para doença metastática. Ela foi aconselhada por uma equipa multidisciplinar incluindo Maternal Fetal Medicine (MFM) e Oncologia Ginecológica sobre gestão expectante versus evacuação uterina. Apesar dos sérios riscos de saúde colocados pela continuação da sua gravidez, a interrupção da gravidez não estava disponível no seu estado, uma vez que a sua idade gestacional no momento do diagnóstico era superior ao limite de idade gestacional de 20 semanas após a concepção. O aconselhamento incluiu a possibilidade de explorar a interrupção da gravidez noutros estados com limites de idade gestacional posteriores, embora, dadas as restrições legais em vigor, não pudesse ser diretamente encaminhada ou transferida se desejasse a interrupção da gravidez (). As suas opções foram ainda limitadas pelas barreiras adicionais de custos diretos para o procedimento, deslocação, alojamento e cuidados infantis. Ela optou por proceder com gestão expectante e foi co-gerida pela MFM e pela Oncologia Ginecológica. O parto estava previsto para o mais tardar 32 semanas após a conferência de consenso, mas acabou por desenvolver pré-eclâmpsia grave às 31 semanas, o que exigiu o parto. Após o aconselhamento, a paciente desejou proceder com histerectomia por cesariana, uma vez que não desejava fertilidade futura e foi aconselhada sobre um risco reduzido de conversão pós-molar para GTN após a histerectomia, comparativamente à evacuação uterina. O seu caso foi descomplicado com EBL total de 1300 cc. Para além das elevações da pressão arterial no contexto de pré-eclâmpsia grave, o seu curso pós-operatório foi descomplicado e foi dada alta no quarto dia pós-operatório. Os APGARs foram 1, 6 e 8, e o curso neonatal foi complicado por prematuridade e dificuldade respiratória, o que exigiu uma estadia de 19 dias na UCIN.
+A histologia revelou um disco placentário intacto e sem alterações, aderente à parede uterina posterior, juntamente com uma massa cística cor-de-rosa e esponjosa, aderente à parede uterina direita, com medidas de 13,5 cm por 7,7 cm por 2,6 cm (A). Secções de tecido demonstram uma superfície cortada cor-de-pêssego com invasão focal do miométrio (B). Os slides de hematoxilina e eosina mostram uma mola hidatiforme completa, apresentando implantação intrauterina com extensão focal de um vilo molar no miométrio superficial, o que é diagnóstico de mola hidatiforme invasiva (A e 2B). Não houve presença de coloração imunohistoquímica para p57 nos vilos molares e no trofoblasto hiperplásico, o que confirmou o diagnóstico de mola hidatiforme completa (C). Além disso, foi identificada uma interface distinta sem invasão no disco placentário normal (D). Com base na sua pontuação da OMS e no estágio da doença FIGO, ela apresentava baixo risco de recorrência ou progressão e foi acompanhada com hCGs em série. O nadir de hCG foi de 8,0 antes de aumentar dois meses após o parto, o que é consistente com o GTN pós-molar. Desde então, ela terminou 4 ciclos de Actinomicina D em monoterapia, recebendo 3 ciclos de quimioterapia após um hCG negativo. Ela está agora a 8 meses de tratamento sem evidência de doença por exame e testes de hCG negativos em série.
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+Uma senhora de 83 anos de idade com um IMC de 32 apresentou-se com um historial de queda em casa. As radiografias mostraram uma fratura femoral intertrocanterica do lado esquerdo (AO 31A2.1) com osteopenia acentuada (índice de Singh grau 3) (). Ela foi operada com TFNA Depuy (Dimensão 11 x 200 mm e lâmina helicoidal de 80 mm). Uma redução aceitável da fratura e fixação estável foi alcançada intraoperativamente (). A posição da lâmina helicoidal na cabeça estava na posição ideal (centro-centro) avaliada de acordo com o índice de Cleveland (). A distância da ponta da lâmina (TAD) foi de 29 mm, avaliada em vista anteroposterior controlada por ampliação e vista lateral de acordo com o método de Baumgartner (). O ângulo do eixo do pescoço medido após a fixação foi de 132.1o e o lado normal foi de 131.4o (). A paciente foi mobilizada com peso parcial com a ajuda de um andador a partir do dia seguinte à cirurgia.
+Ela apresentou-se a nós 6 semanas após a cirurgia com dor aguda severa no quadril esquerdo, juntamente com incapacidade de suportar peso. Havia um histórico de queda em casa. As radiografias mostraram falha do implante (corte da lâmina helicoidal) (). Investigações laboratoriais descartaram a infecção. A paciente foi planejada para remoção do implante e hemiartroplastia bipolar.
+Foi utilizada a abordagem posterior e a incisão anterior foi incorporada. Amostras intraoperativas foram enviadas para cultura e histopatologia. A hemiartroplastia bipolar cimentada com reconstrução do calcâneo foi realizada utilizando uma malha, uma vez que o calcâneo era deficiente (). A paciente foi mobilizada com o uso de andador, suportando o peso total do corpo, a partir do mesmo dia da cirurgia. Todas as amostras intraoperativas foram enviadas e foram negativas. A paciente foi acompanhada a cada 2 semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e até a sua última visita de acompanhamento, 14 meses depois. Em cada visita de acompanhamento, a paciente foi avaliada clínica e radiologicamente. Clinicamente, a paciente foi assintomática na sua última visita de acompanhamento e estava a mobilizar o peso total do corpo sem qualquer apoio. Radiologicamente, não houve sinal de afrouxamento ou radiolucencias.
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+A nossa paciente é uma mulher branca de 41 anos de idade com histórico médico significativo para psoríase, dor na articulação temporomandibular, hérnia de hiato e enxaqueca, para a qual recebeu injeções de extrato de planta pitcher em múltiplos locais na face e na cabeça todos os meses durante aproximadamente 12 meses antes da apresentação inicial. Ela estava em seu estado habitual de saúde quando sua irmã gêmea idêntica notou que suas íris tinham mudado de cor, levando-a a procurar avaliação. Ela apresentou-se na nossa clínica com uma visão melhor corrigida de 20/25 no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. As pressões intraoculares foram de 20 mmHg em ambos os olhos. As pálpebras, o sistema lacrimal e os anexos estavam normais em ambos os olhos. A conjuntiva e a córnea estavam claras em ambos os olhos, e não foram observados precipitados queráticos. Não houve células da câmara anterior ou flare em nenhum dos olhos, e não houve sinequias posteriores. A despigmentação bilateral, simétrica, periférica do estroma da íris estava presente sem defeitos de transiluminação (ver Fig. e). Ela tinha pigmentação poupadora ao longo da margem pupilar em ambos os olhos sem alterações de pigmento nos vários nevos e sardas da íris. Observou-se poeira semelhante a grãos em todo o estroma da íris de ambos os olhos. A gonioscopia revelou ângulos abertos em ambos os olhos sem evidência de pigmentação profunda, sinequias anteriores periféricas ou deposição de pigmento segmentado. O exame do fundo dilatado revelou pigmentação normal em ambos os olhos, e foi, de outra forma, sem observações. A paciente foi acompanhada por aproximadamente 5 anos e suas íris permaneceram despigmentadas. A sua irmã gêmea idêntica ainda não tem sinais de despigmentação da íris e mantém íris castanhas no último exame há um mês atrás (ver Fig. )
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+Um homem de 47 anos (peso corporal 62,1 kg e altura 166,8 cm) foi relatado em nosso hospital com um histórico médico passado de câncer de língua que era operável. O teste de espirometria pré-operativa, eletrocardiografia e ecocardiograma transtorácico foram normais. Ele é um não-fumante sem histórico de doença cerebrovascular. Em seus trinta anos, ele passou por ressecção da área mandibular com reconstrução de placa para tratamento de câncer de língua; no entanto, o local se infectou e a placa foi removida 8 meses antes da apresentação. O paciente retornou para reoperação envolvendo um retalho muscular abdominal livre com anastomose vascular e ressecção mandibular parcial com traqueostomia. Após a cirurgia, o paciente ficou na UTI para sedação profunda e ventilação mecânica por 48 h, até a anastomose vascular estabilizar. Inicialmente, o modo iASV foi selecionado para mudar apenas o volume minuto percentual (%MV) automaticamente. No dia 3 pós-operativo, a oxigenação do paciente piorou e o escarro purulento aumentou; a aspiração de escarro por fibra ótica foi realizada uma vez com cultura de escarro. Embora nenhum organismo significativo tenha sido detectado com coloração Gram de escarro, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas otitidis foram detectados no teste de cultura de escarro. Portanto, chegamos a um diagnóstico de VAP e mudamos o antibiótico do paciente de ampicilina/sulbactam 1,5 g por 6 h para meropenem 0,5 g por 8 h. No momento da entrada na UTI, sua relação PaO2/FiO2 foi de 462, o que indicou uma boa capacidade de oxigenação; isso diminuiu para 171,5 no momento do diagnóstico de VAP. Ao mesmo tempo, o outro paciente entrou na UTI com uma emergência respiratória grave. Continuamos o modo iASV, pois julgamos que a condição respiratória poderia ser melhorada. PEEP e FiO2 foram selecionados como ajustes automáticos adicionais no iASV, %MV foi automaticamente definido e o delta P (ΔP) aproximando a pressão de condução não excedeu 10 cm H2O. (Figs. e).
+O gás arterial no sangue (PaO2, PaCO2 e pH) foi medido a cada 6 horas para confirmar que a sua condição respiratória estava dentro do intervalo esperado.
+Assim que a capacidade de oxigenação do paciente começou a melhorar, o INTELLiVENT®-ASV começou a mostrar um declínio em FiO2, primeiro até chegar a 0.3, e então reduziu PEEP de 14 para 5 cm H2O com base na estratégia de ventilação protetora pulmonar. Dois dias após mudar os antibióticos para tratar VAP, seu WBC, CRP, e a secreção de escarro dos pulmões diminuiu, indicando resolução de VAP. Portanto, a ventilação mecânica foi retirada com sucesso. Durante este tempo, o ΔP obtido pela subtração de PEEP da pressão de platô inspiratório foi mantido abaixo de 10 cm H2O (Fig.
+Usamos dexmedetomidina (0,2g a 0,5g) e propofol (1 mg/kg/h a 3 mg/kg/h) para sedação durante a sua admissão na UTI. Continuámos com a mesma dose de sedação após o diagnóstico de PAV, e após pararmos o uso do ventilador, a administração de propofol também foi parada. A dexmedetomidina foi continuada após a extubação à noite com o objetivo de dormir.
+Dois dias após a interrupção do uso do ventilador, a condição respiratória do paciente estava estável e ele foi transferido para a enfermaria geral.
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+Uma mulher de 50 anos sem fatores de risco de doença arterial coronariana sofria de dor torácica, dispneia e inchaço do pescoço paroxístico, independentemente do estresse emocional, por aproximadamente 15 anos (). Como os ataques frequentemente se desenvolviam após as refeições, especialmente com o estômago cheio, ela tomou cuidado para não comer demais. Aos 44 anos, ela foi internada no departamento de emergência pela primeira vez devido a um edema pulmonar agudo após os ataques mencionados. O cateterismo cardíaco urgente não mostrou nenhuma estenose coronariana significativa e um típico balão apical do LV (), e finalmente foi diagnosticada com TTS. Mais tarde, aos 45 e 49 anos, ela desenvolveu o mesmo distúrbio clínico. Curiosamente, a anormalidade do movimento da parede do LV foi localizada na região basal na segunda admissão () e difusa na última vez (sem imagens disponíveis). Além disso, durante a segunda admissão, o teste de provocação de acetilcolina () para espasmo coronário foi realizado com resultados negativos. Embora a assincronia LV desaparecesse espontaneamente em cada hospitalização, ela frequentemente sofria os mesmos ataques após as refeições e foi encaminhada ao nosso hospital para investigação adicional. Ela não tomou nenhum medicamento oral durante os episódios de TTS. Na admissão, ela não apresentou sintomas subjetivos ou sinais objetivos no eletrocardiograma () ou no exame ecocardiográfico. No entanto, a ultrassonografia abdominal para triagem detectou uma massa adrenal direita de 35 mm × 35 mm e a imagem de cintilografia mostrou alta captação de M-iodobenzylguanidine no tumor (). Além disso, os níveis de catecolamina urinária (especialmente normetaneprina) foram acentuadamente elevados (). Como o feocromocitoma era altamente suspeito a partir desses dados, nós não realizamos nenhum estudo de contraste que pudesse causar crise adrenal. Este tumor foi urgentemente removido cirurgicamente e o diagnóstico de norepinefrina-secretando feocromocitoma () foi feito. Dez dias após a operação, quando os níveis de catecolamina urinária foram normalizados (), realizamos cateterismo cardíaco e teste de provocação de acetilcolina (). Como mostrado em, a administração intracoronária de acetilcolina () na artéria coronária esquerda () e a administração de acetilcolina () na artéria coronária direita () induziram espasmo coronário epicardial acompanhado por dor torácica e alterações ECG isquémicas. A dor torácica, alterações ECG isquémicas e produção de lactato miocárdico já foram observadas no momento da administração de 20 μg de acetilcolina () na artéria coronária esquerda antes da ocorrência de espasmo coronário epicardial a 100 μg, indicando que o espasmo microvascular () precedeu o espasmo coronário epicardial. Assim, nós diagnosticamos que ela tinha espasmo coronário epicardial e MVS, e iniciamos a terapia com um antagonista de cálcio (benidipina 8 mg/dia). Após a alta do nosso hospital, ela não apresentou episódios de ataques pós-prandiais e os níveis de catecolamina urinária permaneceram baixos, indicando que estava livre de surtos de catecolamina do feocromocitoma (). Ela novamente passou por um teste de provocação de acetilcolina programado 18 meses após a operação. O antagonista de cálcio foi descontinuado 72 h antes do teste de provocação. Curiosamente, o espasmo coronário epicardial não foi mais induzido, enquanto o MVS persistiu ().
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+Um paciente de 70 anos de idade, sem histórico médico notável, apresentou-se ao nosso departamento de emergência com dor torácica de 10 dias de duração. Seus sinais vitais iniciais mostraram taquicardia sinusal (100 a 110 b.p.m.), pressão arterial de 134/85 mmHg, e temperatura corporal de 36,7°C. Não houve murmúrio cardíaco, crepitação ou sopro detectado pelo exame físico durante o primeiro dia de admissão. Um eletrocardiograma (ECG) mostrou um ritmo sinusal com elevação do segmento ST e depressão do segmento PR em múltiplos leads (). Um ecocardiograma transtorácico (TTE) mostrou função ventricular esquerda normal e derrame pericárdico sem vegetações. A quantidade de derrame pericárdico foi grande (>500 ml). Não obstante, não foi observada compressão do lado direito do coração devido ao derrame pericárdico (). Os dados laboratoriais mostraram marcadores de inflamação elevados [contagem de glóbulos brancos de 13 600/μL; neutrófilos de 87% (limite superior normal de ≤9000/μL); proteína C-reativa, 16,1 mg/dL (limite superior normal de ≤0,3 mg/dL)], e níveis normais de enzimas cardíacas [creatina quinase 40 U/L (limite superior normal de ≤150 U/L); troponina T de alta sensibilidade 0,007 ng/mL (limite superior normal de ≤0,014 ng/mL); glicose no sangue de 20 mg/dL]. A radiografia de tórax mostrou cardiomegalia leve. Os sintomas do paciente e os achados do TTE e ECG levaram a um diagnóstico de pericardite aguda viral, e colchicina e loxoprofen foram iniciados. A febre do paciente piorou no Dia 7, e uma cultura de sangue foi realizada. A pericardiocentesis foi realizada no Dia 8, drenando 800 cc de fluido sanguíneo, que na análise mostrou 15 000 glóbulos brancos (62% polimorfonucleares, 38% mononucleares), proteína total de 6,1 g/dL, lactato desidrogenase 998 U/L, e glicose de 20 mg/dL. A citologia, histologia (bloco celular), e uma cultura de micobactéria não mostraram evidências de derrame pericárdico maligno e pericardite tuberculosa. No Dia 11, as culturas de sangue e fluido pericárdico foram positivas para P. micra, e pericardite purulenta foi diagnosticada. Um exame dentário revelou dentes decadentes, e terapia antibiótica intravenosa (ampicilina-sulbactam 3 g a cada 6 h) e tratamento dentário foram iniciados. Embora a drenagem pericárdica tenha sido realizada, a febre de pico persistiu. A tomografia computadorizada de tórax (CT) realizada no Dia 14 mostrou uma cavidade de abscesso no espaço pericárdico ao redor do átrio direito (RA) e uma sombra trabecular sugerindo vegetação no RA (). A ecocardiografia transesofágica (TOE) no dia seguinte revelou vegetação com mobilidade severa (19,2 mm × 9,2 mm) no RA perto da cavidade do abscesso (e Vídeos e). Não foi observada vegetação na válvula tricúspide ou no lado esquerdo do coração. A cirurgia de emergência foi realizada através de uma mediana sternotomia. Os achados cirúrgicos demonstraram pus franco na cavidade do abscesso e na superfície do RA. Após uma pericardotomia e a remoção da superfície do RA que comunicava com a cavidade do abscesso, observou-se sangramento menor da superfície do RA. A superfície do RA estava amassada, muito frágil, e facilmente penetrada. Um bypass cardiopulmonar foi, portanto, estabelecido, e vegetação grande foi observada no RA (). A vegetação, parede do RA infetada, e trabécula carneae foram removidas, e a válvula tricúspide e o ventrículo direito foram cuidadosamente inspecionados, mas não mostraram vegetações. A cultura do pus na cavidade do abscesso detectou P. micra. Após a operação, o paciente melhorou clinicamente e recebeu ampicilina-sulbactam intravenosa 3 g a cada 6 h durante 4 semanas. A angiografia coronária realizada devido a alterações transitórias no segmento ST no monitor ECG durante a cirurgia não mostrou estenose. Durante o acompanhamento, a tomografia computadorizada de tórax e TTE não mostraram recorrência da cavidade do abscesso ou vegetações em 4 meses após a operação (). O paciente não apresentou recorrência de infecção ou sinais de pericardite constritiva em 6 meses após a operação ().
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 64 anos apresentou-se inicialmente com hematúria indolor em setembro de 2017 e foi tratado com uma cistectomia parcial como BC de estádio I. O paciente apresentou uma recorrência local em agosto de 2018 e foi submetido a uma ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT) seguida de quimioterapia intravesical regular com epirrubicina após a TURBT. Em março de 2020, o paciente dirigiu-se ao nosso hospital a queixar-se de anorexia grave e fadiga. O subsequente exame FDG-PET/CT mostrou uma recorrência da bexiga com invasão local do ureter direito adjacente, resultando numa dilatação do trato urinário superior. Foram também identificadas múltiplas metástases nos gânglios linfáticos, no fígado e na região lombar (L5) (). Foi realizada a colocação de um stent uretral devido a insuficiência renal obstrutiva e a biópsia hepática confirmou um carcinoma urotelial de grau elevado metastático com expressão positiva de PD-L1 em 1% das células tumorais. Em seguida, a sequenciação de próxima geração (NGS) por um laboratório comercial (Genecast Biotechnology Co., Ltd, Jiangsu, China) identificou ERBB2 p.V842I tanto no ADN do tumor circulante (ADNtc) como na amostra da biópsia com uma frequência alélica de 3,94% e 26,07%, respetivamente ().
+O paciente recebeu um ciclo de paclitaxel reduzido em dose, ligado a albumina, devido ao aumento do nível de creatinina sérica (Scr 204μmol/L). O biomarcador tumoral CA199 foi ainda maior após o primeiro ciclo de quimioterapia () sem alívio dos seus sintomas. Com base no resultado do NGS, o pyrotinib (400mg oralmente diariamente) foi iniciado a partir de 10 de abril de 2020. No prazo de um mês, os seus marcadores tumorais melhoraram drasticamente com remissão dos sintomas clínicos (). Devido a uma disfunção renal, o paciente realizou um exame FDG-PET/CT para avaliação da eficácia do tratamento, que mostrou uma diminuição significativa da absorção de FDG de múltiplos locais metastáticos em maio de 2020 (). Embora a resposta global tenha sido considerada estável com base nos critérios RECIST 1.1, a diminuição da absorção de FDG e a remissão dos sintomas clínicos indicaram que o paciente respondeu bem à terapia direcionada ao HER2. No entanto, ele desenvolveu diarreia G3 e terminou a medicação a 20 de abril de 2020 (O tratamento com pyrotinib durou 40 dias). O terceiro tratamento com o inibidor de PD-1 tislelizumab (200mg a cada três semanas) foi iniciado, mas a doença progrediu após 2 meses (). O ctDNA foi recolhido em agosto de 2020 e ERBB2 p.V842I com uma frequência alélica de 2.06% foi identificado pelo NGS. A remoção do stent uretral foi realizada com melhoria da função renal. Quatro ciclos de PD-L1 inibidor durvalumab, oxaliplatina e gemcitabina foram administrados, mas o nível de CA199 aumentou gradualmente. O NGS foi realizado novamente mostrando a mesma mutação ERBB2 com uma frequência alélica de 1.58%. A dose reduzida de pyrotinib (240mg oralmente diariamente) foi adicionada, o tumor do paciente respondeu novamente com uma melhoria significativa de CA199 dentro de 20 dias. A monitorização dinâmica do ctDNA confirmou novamente ERBB2 p.V842I pelo NGS com uma frequência alélica mais baixa de 0.41% (). O regime foi geralmente tolerado desta vez, mas o marcador tumoral aumentou gradualmente neste paciente. A avaliação PET/CT revelou a progressão da doença em março de 2021, e o tratamento foi então interrompido (). O período de tempo para a terapia reduzida de pyrotinib foi de 4.5 meses. O paciente faleceu a 1 de julho de 2021, e a sobrevivência pós-recorrência foi de 16 meses.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 50 anos de idade, pós-menopausa, foi diagnosticada com um câncer de mama direito no estágio IIB (T2N1M0) e, posteriormente, anos depois, desenvolveu uma recorrência incomum que foi diagnosticada após a ruptura de uma de suas próteses mamárias. Após o diagnóstico inicial, ela passou por uma mastectomia radical direita modificada e a revisão da patologia cirúrgica revelou um carcinoma lobular invasivo grau 4 (de 4), grau nuclear 2 (de 3), formando uma massa de 2,2 × 2 × 1,8 cm. Não foi observada invasão vascular definida além da massa tumoral central, embora tenha sido observado um carcinoma lobular in situ com extensão para ductos adjacentes. Os ductos lactíferos abaixo do mamilo mostraram disseminação pagetoide de células de carcinoma. Um dos 14 linfonodos axilares direitos foi positivo para envolvimento metastático com extensão extranodal focal da doença. As células tumorais foram ER/PR positivas. Após a cirurgia, ela recebeu seis meses de quimioterapia com ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil (CMF). Uma subsequente mastectomia simples esquerda profilática com reconstrução mamária bilateral foi realizada 4 meses após a conclusão da quimioterapia. Aproximadamente 4 meses após a cirurgia, a terapia com tamoxifeno foi iniciada e administrada por 5 anos. De salientar que esta paciente passou por uma histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral um ano após a cirurgia reconstrutiva da mama.
+A paciente teve acompanhamento regular sem evidência de recorrência da doença. Aproximadamente 12 anos após a sua cirurgia de reconstrução da mama, desenvolveu um implante mamário direito deflacionado. Foi agendada para uma cirurgia de troca de implante bilateral. Durante a avaliação pré-operativa, foi encontrado evidência de regurgitação da válvula mitral devido a uma folha posterior da válvula mitral, e subsequentemente foi submetida a reparação da válvula mitral. O cirurgião cardiotorácico informou a paciente que o seu esterno foi encontrado "um pouco mole" durante a sua esternotomia.
+Cerca de 5 meses após a cirurgia de coração aberto, a paciente desenvolveu um nódulo no pescoço e dor nas costas. Estudos de imagem com tomografia computadorizada revelaram mastectomias pós-operatórias com implantes. No entanto, o implante do seio direito foi rompido com uma grande massa de tecido mole e nodularidade envolvendo a parede torácica anterior, predominantemente anterior a ambos os lados do esterno, mas ligeiramente mais marcada no lado direito com nodularidade subcutânea em todo o local da mastectomia direita (). Isto foi observado como sendo inseparável dos músculos peitorais adjacentes, juntamente com adenopatia subpectoral direita e adenopatia na base do pescoço direita consistente com a recorrência do tumor. A massa da parede torácica anterior estendeu-se posteriormente através da parede torácica para o hemitórax e também foi associada a adenopatia mamária interna. Lesões parcialmente líticas foram observadas no meio do esterno. Além disso, houve adenopatia mediastinal anterior volumosa e tumor que se estendeu inferiormente ao longo do pericárdio anterior e anterior ao átrio direito e ao ventrículo direito, bem como à raiz da aorta (). A nodularidade foi observada na pleura do pulmão superior direito e na pleura da base do pulmão esquerdo. Houve massas de tecido mole volumosas em ambos os ângulos costophrenicos. A nodularidade do tumor foi observada anterior ao fígado, representando implantes peritoneais. O espessamento da pele foi observado em ambas as paredes torácicas anteriores, mas maior no lado direito. Metástases ósseas foram observadas nos corpos vertebrais T5 e L1, no osso temporal direito do crânio e no osso ilíaco anterior direito.
+A paciente foi submetida a uma vertebroplastia T10 e, posteriormente, a radioterapia paliativa para T8 através dos corpos vertebrais L1. Durante a radioterapia paliativa, desenvolveu dor no quadril direito e foi encontrada uma metástase destrutiva na cabeça femoral direita e no pescoço, que requereu cirurgia com substituição do quadril direito, seguida de radioterapia paliativa para os quadris bilaterais e o fêmur direito. Ela passou a receber quimioterapia paliativa, mas, finalmente, faleceu devido à progressão da doença, aproximadamente 11 meses após o diagnóstico de doença metastática.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2498_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 48 anos foi internado no Hospital do Povo de Jinhua em 29 de junho de 2021 devido a uma mudança no hábito intestinal por 5 dias.
+Os seus sintomas começaram 5 dias antes e foram acompanhados por uma mudança no hábito intestinal (fezes amarelas, finas e pastosas 3-5 vezes ao dia, sem muco e sangue). Não se observou uma mudança significativa no peso corporal.
+O paciente tinha um histórico de cirurgia para adenocarcinoma hipofracionado do estômago 6 meses atrás. De acordo com a Classificação de Tumores do Sistema Digestivo da Organização Mundial de Saúde (OMS), o adenocarcinoma hipofracionado é definido como as células cancerosas sendo curtas, colunares ou indefinidas, organizadas em pequenos ninhos ou fios, e basicamente sem estrutura glandular tubular.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar relevante.
+Ao exame, seu abdômen estava mole, havia cicatrizes cirúrgicas antigas visíveis na parte superior do abdômen, e não foi encontrado dor de pressão, dor de rebote ou massas.
+Os exames laboratoriais mostraram que o sangue, a urina, as fezes, a função hepática e renal, o antígeno carcinoembrionário, a alfa-fetoproteína e o antígeno de carboidrato 199 estavam todos dentro da faixa normal.
+O paciente foi aconselhado a submeter-se a tomografia computadorizada abdominal (TC) e colonoscopia, e os resultados da colonoscopia em 1 de julho de 2021 sugeriram uma protuberância submucosa de aproximadamente 1,0 cm x 1,0 cm no reto a 8 cm da margem anal, com erosão superficial vermelha (Figura). A imagem de banda estreita (NBI) e a colonoscopia de ampliação mostraram um calibre irregular e distribuição de vasos sanguíneos. O tipo 2B foi considerado de acordo com a classificação JNET (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2523_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher branca perimenopáusica de 51 anos de idade, sem história médica significativa, exceto dor nas costas crônica, apresentou-se ao seu médico de cuidados primários em outubro de 2013 com desmaios, agravamento da dor nas costas e fadiga severa com duração de um mês. O seu exame laboratorial revelou um hemograma de 7100/μl, hemoglobina de 8,9 g/dl e plaquetas de 60.000/μl, um perfil metabólico básico sem alterações e testes de função hepática normais. A sua ferritina (682 ng/ml) estava elevada e os níveis de vitamina B12 (392 pg/ml) e folato (20 ng/ml) estavam dentro dos limites normais. A paciente desenvolveu outro episódio de síncope em casa e um exame de emergência confirmou anemia leve e trombocitopenia sem evidências claras de sangramento gastrointestinal ativo. Em dezembro de 2013, devido ao agravamento dos sintomas, a paciente apresentou-se a uma sala de emergência diferente com sangramento gengival e petéquias nas extremidades inferiores. Foi-lhe detetado um nível de hemoglobina de 7,2 g/dl com plaquetas de 10.000/μl. A paciente foi internada no hospital e foi realizada uma biópsia da medula óssea. Não foi possível obter aspiração da medula óssea e a biópsia do núcleo revelou um envolvimento extenso de carcinoma metastático (fig.
+Em Março de 2014, a paciente transferiu o seu tratamento para o nosso centro. A reavaliação do exame de sangue completo demonstrou extensas metástases esqueléticas (fig. ) sem envolvimento visceral ou esplenomegalia (dados não apresentados). A contagem de glóbulos brancos no sangue da paciente era de 5000/μl, hemoglobina de 9 g/dl e uma contagem de plaquetas de 10000/μl. A paciente recebeu 1 unidade de plaquetas por aferese urgentemente. Surpreendentemente, a sua contagem de plaquetas não aumentou de todo, mas diminuiu para 6000/μl. A paciente não tinha dores de cabeça, mas desenvolveu mais petéquias extensas e bolhas hemorrágicas na boca. Por conseguinte, foi admitida na unidade de internamento para tratamento adicional. Tanto a biópsia da medula óssea de uma instalação externa como o esfregaço periférico do nosso centro foram revistos, e o nosso patologista concordou com o diagnóstico inicial. O exame do esfregaço periférico do sangue periférico em Março de 2014 revelou uma trombocitopenia e anemia marcadas; algumas plaquetas grandes mas sem plaquetas gigantes foram observadas (fotografias não disponíveis). Não houve evidência de esquistocitose, o que essencialmente excluiu processos intravasculares ou microangiopáticos. Revelou, no entanto, algumas células em forma de lágrima, o que foi consistente com o seu diagnóstico da medula óssea - um processo de mielófise. No entanto, a varredura óssea demonstrou que uma grande fração de ossos longos foi poupada por metástases. A trombocitopenia desproporcionada parece sugerir um mecanismo imunomediado dual: mielófise e consumo periférico. O facto de a sua contagem de plaquetas ter diminuído após transfusão de plaquetas parece sugerir um tratamento periférico imune mediado, que é, pelo menos em parte, responsável pela sua trombocitopenia marcada. Todos os outros estudos laboratoriais pertinentes incluindo o nível de folato, vitamina B12, função da tiróide, anticorpos antinucleares, anticorpos Helicobacter pylori, painel de hepatite e HIV foram normais, e, por conseguinte, foi estabelecido um diagnóstico clínico de PTI. Tendo em conta o risco substancial de hemorragia fatal, a paciente recebeu IVIG (1 g/kg) diariamente durante 2 dias (3.4.2014 a 3.5.2014) e metilprednisolona 500 mg i.v. diariamente durante 3 dias (3.4.2014 a 3.7.2014). Como mostrado na figura, a contagem de plaquetas da paciente respondeu dramaticamente, aumentando de 6000 para 32000/μl em 3 dias. A paciente foi dada alta para casa com 80 mg de prednisona oral (1.5 mg/kg) diariamente. A sua contagem de plaquetas melhorou para 155000/μl uma semana depois e 171000/μl 2 semanas após a alta. Começámos a reduzir a prednisona e a tratar o cancro da mama metastático com quimioterapia com capecitabina (500 mg p.o. diariamente) uma vez que não respondeu à primeira linha de terapia hormonal. A contagem de plaquetas da paciente continuou a melhorar e estabilizou-se em cerca de 25000/μl. A prednisona foi reduzida ao longo de 3 meses e a capecitabina foi gradualmente aumentada para 1500 mg p.o. diariamente. Curiosamente, a sua hemoglobina também melhorou durante o curso do tratamento, espelhando a resposta da contagem de plaquetas. Não pode ser explicada pela resposta terapêutica da capecitabina que foi iniciada a 3.20.2014, enquanto a sua hemoglobina melhorou dramaticamente de 8.1 para 10.3 g/dl em 3 dias (3.4.2014 a 3.7.2014) e melhorou ainda mais para 12.2 g/dl a 3.14.2014. Isto parece sugerir um mecanismo imunomediado semelhante envolvido no desenvolvimento da anemia. Por altura da conclusão deste relatório, a paciente continuou a responder à terapia actual com interrupção de esteróides, e o CT e a varredura de ossos em Setembro de 2014 demonstraram uma excelente resposta à capecitabina.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2541_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um menino de 15 anos de idade, que foi previamente diagnosticado com SRU, apresentou-se ao nosso consultório com fezes sanguinolentas frequentes, dor abdominal crônica, constipação e descarga mucosa. Cinco anos antes, os seus sintomas começaram com dor abdominal vaga e intermitente e fezes sanguinolentas. A deterioração progressiva dos sintomas inclui aumento de sangue nas fezes, nova manifestação de descarga mucosa e nova manifestação de constipação. Ele queixou-se de esforço durante a defecação, dificuldade em passar fezes duras e estreitadas e uma sensação de defecação incompleta que normalmente requeria evacuação manual com os dedos. Não houve história prévia de cirurgia, medicação prescrita ou qualquer outra condição médica. Ele não teve diarreia, intolerância alimentar ou perda de peso significativa. Além disso, a sua história familiar foi negativa para distúrbios gastrointestinais, incluindo malignidades, IBD e FAP. Ele fez a sua primeira colonoscopia aproximadamente quatro anos antes, que revelou uma úlcera solitária no reto (Fig.
+O exame histológico inicial revelou criptas regenerativas na lamina propria, rodeadas por fibrose e proliferação de músculo liso, confirmando o diagnóstico de SRU. Uma avaliação laboratorial anterior revelou um WBC de 8100 × 109 células/litro, Hb de 13.2 g/dL, MCV de 79.8 FL, plaquetas de 251,000 × 1010/unidade, FBS de 85 mg/dL, TSH de 3.49 mIU/litro, AST de 12 unidades/litro, ALT de 16 unidades/litro, ALP de 391 unidades/litro, e ferritina de 22.2 mcg/litro, exame de fezes negativo para sangue oculto, ovos de parasitas, e cisto de protozoários.
+No exame físico, seus sinais vitais estavam estáveis, e não houve achados anormais em sua cabeça, pescoço, tórax ou abdômen. Um exame perineal não revelou marcas na pele, fissuras, prolapso visível ou outras indicações de abuso infantil. No entanto, múltiplas lesões irregulares semelhantes a massas foram detectadas durante o exame retal digital.
+Fizemos uma colonoscopia, que revelou múltiplas pólipos difusos que variavam em forma e tamanho de 5 a 15 mm, estendendo-se da parte média do reto até a junção reto-sigmóide (Fig.
+Foram tomadas múltiplas biópsias e enviadas para avaliação histopatológica, que revelou uma estrutura polipoide com uma tampa de tecido de granulação ulcerado, exsudados inflamatórios na superfície, e criptas não displásicas tortuosas com derramamento de mucina no estroma inflamado, que incluiu fibras musculares lisas e vasos congestionados (Figs. e). Assim, o diagnóstico de CP foi confirmado com base nestes novos achados.
+Para descartar enteropatia com perda de proteínas, as concentrações de proteínas e albumina totais no soro foram determinadas como normais (6,7 e 4,3 g/dL, respectivamente).
+Até que a confirmação histopatológica de PC seja obtida, medidas conservadoras, como uma dieta rica em fibras, o uso de agentes laxantes e a evitação da evacuação manual das fezes, são recomendadas ao paciente. Após a confirmação histopatológica, decidimos realizar a ressecção endoscópica da mucosa (REM) e remover o máximo de pólipos possível durante a primeira sessão, considerando a gravidade dos sintomas, os múltiplos pólipos no reto e a falta de um plano de tratamento padrão estabelecido. Durante o acompanhamento de 3 meses do paciente, o paciente passou por duas sessões adicionais de colonoscopia, durante as quais removemos a maioria dos pólipos remanescentes usando REM, mas a erradicação completa não foi possível. Não obstante, os sintomas do paciente melhoraram, o sangramento retal parou e a dor abdominal diminuiu.
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+A doença manifestou-se numa paciente saudável de 53 anos de idade sete semanas antes da visita inicial ao nosso centro com início súbito de visão turva, tonturas, marcha e coordenação prejudicadas. Antes da manifestação dos sintomas, a paciente estava saudável, não se registaram casos anteriores de demência na história familiar da paciente. Duas semanas após a apresentação inicial dos sintomas, a paciente foi hospitalizada no Departamento de Neurologia do Hospital Regional. Nem o exame oftalmológico nem o exame de sangue revelaram alterações significativas. A tomografia computadorizada do cérebro (TC) (Fig. ) e a ressonância magnética (RM) (Fig. ) foram avaliadas como normais. Embora após a reavaliação retrospectiva da RM, se tenha verificado um ligeiro aumento do sinal occipital DW (Fig. ). O EEG foi realizado na sexta semana, uma vez que a apresentação inicial da doença não mostrou alterações específicas. Inicialmente, a paciente foi diagnosticada com hipertensão primária (pressão arterial de 150/70 mmHg): Espironolactona 25 mg por dia para a hipertensão arterial e Clonazepam 0,5 mg uma vez por dia para a insónia, Betahistina 3 mg três vezes por dia foram prescritos. Na sexta semana após os sintomas iniciais, devido a queixas de tonturas, memória prejudicada, insónia, labilidade emocional, as possíveis causas foram diferenciadas entre distúrbios cerebrovasculares e somatoformes/de conversão. À medida que os sintomas progrediram significativamente, na sétima semana após o início dos sintomas, a paciente foi encaminhada para o Hospital Universitário. O curso clínico da doença e os principais testes de diagnóstico são apresentados na Fig. .
+Durante a admissão no hospital, o paciente queixou-se de fraqueza, dificuldades em ficar de pé e andar devido a tonturas e deficiência visual, bem como dificuldades de concentração durante a entrevista. Uma avaliação neurológica revelou paralisia do olhar vertical, aumento do tónus muscular do lado direito do corpo, movimentos estereotipados involuntários (levantamento e abaixamento sem sentido da mão esquerda), reflexos mais fracos no lado esquerdo e marcha ataxica. A pressão arterial arterial foi de 160/90 mmHg. O exame oftalmológico revelou visão severamente prejudicada, incapacidade de distinguir entre luz e escuridão, sem quaisquer alterações congestivas na retina. A avaliação do estado mental revelou sintomas típicos de doença cerebral orgânica: desorientação no tempo, processamento mais lento do pensamento, dificuldades de concentração e memória de curto prazo perturbada. A pontuação de 20/30 no Mini-Mental State Examination revelou demência com declínio cognitivo moderado, dois pontos de data e dois pontos de orientação espacial foram perdidos, três no recall, dois na atenção e cálculo, um na repetição. Devido a ansiedade episódica, agitação e olhar receoso, foram suspeitadas alucinações visuais. O exame físico de outros sistemas não revelou quaisquer anormalidades significativas.
+Durante as duas semanas seguintes, foram realizados testes de sangue para descartar doenças infecciosas, endócrinas e reumáticas, condições metabólicas e vasculites autoimunes secundárias, uma vez que são causas comuns de demência; testes genéticos, análise de urina e uma biópsia hepática foram realizados em busca da doença de Wilson, mas todos os testes foram negativos. O exame padrão do LCR não revelou desvios significativos do intervalo normal. Apesar do tratamento anti-hipertensivo, a pressão arterial variou entre 160/100 e 140/85 mmHg.
+EEGs realizados nas semanas 10 e 14 após o início dos sintomas mostraram atividade de desaceleração difusa não específica com atividade delta rítmica nas regiões cerebrais frontais (FIRDA), predominantemente no lado esquerdo. Somente na semana 18 o EEG mostrou complexos de ondas agudas (PSWC) periódicos (repetidos a cada 1 s) nas regiões frontais (Fig.
+A MRI, feita na 9ª semana (Fig. ) mostrou zonas de intensidade de sinal aumentada (SI) em cinza cortical e substância branca subcortical, especialmente no lado direito sem restrição na sequência DWI, na área parietal-occipital fornecida pela artéria cerebral posterior, levando à conclusão de síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES). O achado típico de imagem é edema vasogênico na substância branca subcortical dos lobos parietal e occipital []. À medida que a experiência com PRES cresce, apresentações atípicas de PRES são cada vez mais descritas: os casos com padrões de distribuição atípicos de edema vasogênico, tais como envolvimento do lobo frontal, cerebelo, gânglios basais ou tronco cerebral [–]. Este padrão radiológico não específico no nosso caso também levantou um novo desafio diagnóstico. A normalização da pressão arterial devido a tratamento anti-hipertensivo e outro tratamento sintomático não melhoraram os sintomas neurológicos. Durante o período das duas semanas seguintes todas as causas possíveis (vasculares, ictal, infecciosas) de PRES foram excluídas []. Suspeitou-se de um diagnóstico de CJD pela primeira vez.
+Em MRI, repetida após quatro semanas, na 13ª semana (Fig. ) foram encontradas lesões simétricas nos gânglios basais (cabeça do núcleo caudato, putamen). As lesões anteriores na área cortical/subcortical foram absorvidas. As lesões encontradas nos gânglios basais levaram-nos a suspeitar de CJD ou mielinólise extrapontina [, ].
+No prazo de 14 semanas do início da doença e do tratamento sintomático, a condição do paciente deteriorou-se significativamente. Observou-se um grave atraso psicomotor com hipertonus dos músculos flexores do pescoço e dos braços, movimentos mioclónicos espasmódicos, episódios repetidos de agitação e insónia grave. A condição evoluiu para um mutismo acinético com grave comprometimento cognitivo. A pressão arterial voltou a um estado hipotensivo. Não havia possibilidade na Lituânia de testar a proteína 14-3-3, o biomarcador do LCR mais amplamente utilizado para a DCJ e um dos critérios da OMS, para uma provável DCJ. Tendo em conta uma demência rapidamente progressiva, uma manifestação clínica de mioclonia, alterações visuais, ataxia, hipertonus muscular, mutismo acinético, achados de MRI simétricos dos gânglios basais, na 14ª semana da doença, foi tomada a decisão de fazer uma biópsia cerebral.
+Foi realizada uma biópsia do tecido cerebral do lobo occipital e da cabeça do núcleo caudado. A avaliação histológica foi realizada na Divisão de Neuropatologia do Hospital Nacional de Neurologia e Neurocirurgia, Queen Square, Londres: os depósitos anormais de proteína prião (detectados com anticorpos ICSM35, KG9 e 12 F10) foram observados em todas as áreas de matéria cinzenta (Fig.
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@@ -0,0 +1,19 @@
+Uma menina italiana de 7 anos com um fenótipo semelhante ao TMAU chamou a nossa atenção depois da mãe ter relatado a produção de um forte odor corporal. A história da criança revelou que é a terceira filha de pais saudáveis e não relacionados. Os seus dois irmãos, com 16 e 10 anos, estavam ambos aparentemente saudáveis.
+Todos os seus parâmetros hematológicos e índices bioquímicos para a função renal, da tiróide e do fígado estavam dentro da faixa normal.
+TMAU foi suspeitado e foi sugerido que o DNA da criança fosse examinado para mutações no gene FMO3. O estudo foi aprovado pelo nosso comitê de ética local. Consentimento informado por escrito foi obtido dos pais da paciente.
+Foi realizada análise molecular do gene FMO3 no paciente índice e nos membros da família. O DNA genômico foi extraído do sangue periférico heparinizado de todos os membros da família utilizando o método de salga []. Sequência a montante, o exon 1 não codificante e cada um dos exons codificantes (exons 2 a 9) do gene FMO3 foram amplificados a partir do DNA genômico por reação em cadeia da polimerase utilizando os pares de iniciadores mostrados na Tabela .
+Os produtos de PCR foram sequenciados com o kit de sequenciamento BigDye® Terminator versão 1.1 no 377 ABI PRISM® Sequencer Analyzer (Applied Biosystems).
+Analisamos também amostras de urina do paciente e de todos os membros da família para a presença de TMA e TMAO. Uma primeira amostra de urina foi coletada durante 24 horas em condições normais de dieta (uma dieta que não contém alimentos ricos em TMA) e uma segunda foi coletada durante 6 a 8 horas após uma refeição de 300g de peixe marinho.
+Amostras de urina foram acidificadas a pH 3.0 com ácido fórmico e armazenadas a -20°C. A creatinina foi medida pela reação de Jaffe em um autoanalisador.
+A derivatização de TMA foi realizada de acordo com o método de Johnson, utilizando bromoacetato de etila como reagente derivado [,]. Cada amostra foi analisada em duplicado.
+A análise de mutações de nove exons do gene FMO3 foi realizada em todos os membros da família.
+A probanda foi encontrada heterozigótica para o polimorfismo c.472 G>A p. E158K (rs 2266782) no exão 4, e uma transição G-para-A no codão 158 (GAG para AAG) resultando numa substituição de ácido glutâmico para lisina (Glu158 para Lys158).
+O polimorfismo E158K reduz a atividade catalítica da FMO3, que parece variar dependendo do substrato [-]. Estudos anteriores de expressão in vitro mostraram que a forma K158 da proteína é um N-oxigenador de TMA mais fraco que a forma E158.
+Nalgumas populações, esta variante foi encontrada num elevado grau de desequilíbrio de ligação com a variante E308G. Quando presentes no mesmo alelo, a E158K e a E308G apresentam um efeito ainda mais pronunciado na função FMO3 [], levando mesmo a formas ligeiras ou transitórias de TMAU [].
+O probando era também heterozigótico para dois polimorfismos em regiões intrónicas: c.627+10 C>G (IVS5+10G>C) (rs 2066534) e c.485-21 G>A (IVS4-22G>A) (rs 1920149).
+A primeira, uma variante de relevância funcional incerta, foi encontrada em cis com polimorfismo E158K [], enquanto a segunda foi uma substituição intronic A-to-G na posição -21 do sítio de aceitação do exão [,]. Os pais e o mais velho dos dois irmãos eram heterozigotos para as mesmas variantes, enquanto o irmão mais novo não apresentou qualquer variação.
+Como o último era de tipo selvagem, é possível deduzir que ele herdou o alelo de tipo selvagem de cada progenitor e que os polimorfismos c.472 G>A, c.485-21 G>A e c.627+10C>G ocorreram em configuração cis num dos dois alelos FMO3 do pai e da mãe. Com base nisso, é possível inferir que o probando e o mais velho dos dois irmãos, bem como os progenitores, eram heterozigotos compostos para os três polimorfismos (Figura). No entanto, entre eles, apenas o probando mostrou um fenótipo semelhante ao TMAU.
+Por conseguinte, quisemos analisar a região a montante do gene FMO3, a fim de identificar variantes polimórficas que pudessem afetar a atividade enzimática. Não foram identificadas variantes em nenhum membro da família. A análise das amostras de urina recolhidas durante 24 horas de ambos os progenitores e dois irmãos, em condições normais de dieta (uma dieta que não contém alimentos ricos em TMA, como peixe ou ovos), mostrou a presença de quantidades relativamente pequenas de TMA excretado. A taxa metabólica de N-oxidação (taxa TMA/TMAO) para os quatro sujeitos variou de 0,02 a 0,04.
+Para o probando, a excreção de TMA representou apenas 29,0% da excreção total de TMA. A taxa metabólica de N-oxidação para o probando foi de 2,4, duas ordens de magnitude maior do que as observadas para os pais e dois irmãos (taxa afetada TMA/TMAO >0,2).
+Após a exposição oral a TMA, a quantidade de TMA urinário excretado como TMAO, nos pais e dois irmãos, permaneceu elevada e foi muito semelhante aos valores em condições normais de dieta. A taxa metabólica de N-oxidação variou de 0,02 a 0,04.
+Após a exposição oral a TMA, no sujeito de teste, a excreção de TMAO foi responsável por 19,4% do total de TMA excretado (Tabela).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher asiática de 47 anos foi internada no nosso hospital com um histórico de 1 ano de dormência nas pernas e disfunção urinária. Notou pela primeira vez dormência bilateral no 3º e 4º dedo do pé há 5 anos. Os seus sintomas agravaram-se e os seus dedos do pé ficaram dormentes há um ano. Também teve episódios frequentes de micção durante um ano. Visitou o seu médico anterior e foi encaminhada para o nosso hospital após a realização de uma ressonância magnética. No exame físico, a sua função motora estava intacta, mas tinha distúrbios sensoriais em torno da região anal. Os reflexos tendinosos profundos estavam normais. A distância entre o dedo e o chão era de 10 cm e o resultado do teste de elevação da perna direita foi de 80 graus; isto indicou que os seus isquiotibiais não estavam tensos. A ressonância magnética revelou um cone medular baixo que se estendia ao nível da S2 e estava rodeado por tecido adiposo nesse nível (Fig.
+Após indução de anestesia geral, o paciente foi posicionado numa mesa espinal Jackson (Mizuho Co. Ltd., Tóquio, Japão). Foi realizado monitoramento neurofisiológico utilizando potenciais evocados motores. Foi feita uma incisão mediana a partir do nível da coluna vertebral T11 até L4. O nível alvo para a osteotomia foi L2. O segmento L2 foi extensivamente exposto, expondo por sua vez o elemento posterior e os processos transversais bilateralmente. Implantes de parafusos pediculares bilaterais foram colocados em L1 e L3 utilizando um intensificador de imagem anterior-posterior. Neste procedimento, é essencial utilizar parafusos monoaxiais inseridos exatamente paralelos ao extremo rostral de cada corpo vertebral; isto garante um alinhamento adequado entre o extremo caudal da L1 e a superfície de osteotomia de L2. A osteotomia foi iniciada após a inserção dos parafusos pediculares. Primeiro, a metade inferior da lâmina de L1 e os processos articulares inferiores bilaterais de L1, bem como os processos articulares superiores bilaterais de L2 foram ressecados. Em segundo lugar, o terço superior da lâmina de L2 foi ressecado, e os dois terços bilaterais do pedículo de L2 foram removidos com um broca de ar cirúrgica. A ressecção do terço superior da lâmina de L2 é muito importante para prevenir deterioração neurológica pós-operativa devido à formação de hematoma epidural. Embora a união óssea possa efetivamente ocorrer sem ressecção da lâmina, o espaço dural será tão apertado que apenas um pequeno hematoma será sintomático. Após a exposição da face lateral do disco L1-2, a discectomia foi realizada com uma faca e uma cureta. Após a discectomia completa de L1-2, o corpo vertebral superior de L2 foi removido com uma broca de ar cirúrgica. A broca de ar cirúrgica foi inserida a partir do pedículo paralelo ao extremo superior de L2, e a parede posterior do corpo vertebral foi assim removida. Após o afinamento da face lateral do corpo vertebral, a face lateral do corpo vertebral foi cuidadosamente exposta, e a parede lateral foi removida com um punch. Após o afinamento da face anterior do corpo vertebral, um rongeur de Kerrison foi utilizado para remover a face anterior. Como a face anterior protege os vasos e os órgãos anteriores, ocorreu pouco sangramento quando o corpo vertebral anterior foi removido. Após a remoção completa do corpo vertebral, uma haste reta foi ligada a dois parafusos e a pressão foi aplicada entre os parafusos. Duas fitas de polietileno (Alfresa Pharma Corporation, Osaka, Japão) foram aplicadas na lâmina de L2 e nas hastes laterais. A imagem da cirurgia é mostrada na Fig. . O tempo de operação foi de 5 h 13 min, e a perda de sangue estimada foi de 108 ml. Neste caso, houve menos degeneração, e o plexo venoso epidural foi menos desenvolvido, o que pode ter sido a razão para a pequena quantidade de perda de sangue.
+As dicas e truques deste procedimento são as seguintes. (1) Desenvolver cuidadosamente os lados do corpo vertebral e do disco intervertebral com hemóstase; (2) usar a placa final do corpo vertebral como guia e inserir um tom de ar paralelo à placa final para ressecar o corpo vertebral; (3) deixar a parede lateral do corpo vertebral como uma casca de ovo e completar a resseção ao ressecar a casca no final.
+O curso pós-operatório foi sem intercorrências. A radiografia pós-operatória mostrou um encurtamento de 18 mm da placa superior L1 para a placa inferior L2 (Fig. ). A dormência da perna da paciente melhorou imediatamente após a cirurgia, e seu distúrbio urinário melhorou 1 ano após a cirurgia, embora a ressonância magnética não tenha mostrado evidência de desancoramento. A tomografia computadorizada 1 ano após a operação mostrou uma união óssea completa (Fig. ); portanto, removemos a instrumentação. Ela não desenvolveu nenhuma recorrência 2 anos após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Apresentamos um caso raro e interessante de um homem branco de 68 anos com carcinoma espinocelular da tiróide T4aN1bM0, estádio III (8ª edição do AJCC), na região da parótida. O seu histórico médico incluía hipertensão, cancro da próstata tratado com privação de androgénios, radioterapia externa e braquiterapia, e um tumor benigno da parótida após a parotidectomia 20 anos antes. Aposentou-se do trabalho de gestão empresarial e o seu histórico familiar era significativo para o cancro do pulmão no pai e cancro da mama na irmã. As doenças comórbidas incluíam refluxo gastrointestinal, para o qual tomou ranitidina 150 mg diariamente e omeprazol 20 mg diariamente; hipertensão, para a qual tomou lisinopril 12,5 mg diariamente; hiperlipidemia, para a qual tomou atorvastatina 20 mg diariamente; e alergias sazonais e asma, para as quais tomou montelucaste 150 mg diariamente e loratadina 10 mg diariamente. Também usava naproxeno e canábis para a dor relacionada com o cancro no momento da apresentação. Era um não fumador de longa data e não bebia álcool em excesso. Notou a massa no pescoço direito enquanto se barbeava 3 meses antes da apresentação. Relatou alguma dor leve com a deglutição, perda de peso de quantidade desconhecida, sensibilidade do pescoço direito ao toque leve, aumento da rouquidão e voz rouca. Foi inicialmente diagnosticado pelo seu médico de cuidados primários com linfadenopatia secundária a uma infeção sinusal e recebeu dois ciclos de antibióticos. A massa não melhorou e, como resultado, foi realizada uma aspiração com agulha fina da lesão. A avaliação do material da biópsia demonstrou células dismórficas que continham queratina citoplasmática, que se tingiu positivamente para CK5/6, consistente com um carcinoma espinocelular. A coloração monoclonal PAX-8 (Biocare Medical, BC12) foi também focalmente positiva (Fig. A). A subsequente laringoscopia não revelou lesões mucosas, mas observou-se paralisia da corda vocal direita. A TAC do pescoço com contraste revelou uma massa periférica hipodensa de 4,8 cm com necrose central lateral ao direito do osso hióide, emanando da glândula tiróide (Fig. A). Foram também identificadas múltiplas lesões nodulares mais pequenas no espaço pré-vertebral, na região paraesofágica direita e no mediastino superior. Um PET de estadiamento mostrou um lóbulo da tiróide direito hipermetabólico com extensa adenopatia patológica conglomerada na cadeia do linfonodo cervical direito, que se estendia inferior à entrada torácica direita, bem como um linfonodo faríngeo superior hipermetabólico, mas sem evidência de metástases à distância (Fig. B e C). No exame físico e neurológico inicial, a equipa de oncologia observou uma massa grande, firme e fixa no pescoço direito sem alterações cutâneas, e um exame normal dos nervos cranianos.
+O caso do paciente foi discutido no conselho multidisciplinar de tumores de cabeça e pescoço, com uma opinião consensual de que este carcinoma de células escamosas era de origem tireoideana. Uma extensa ressecção cirúrgica incluindo uma laringectomia, tireoideectomia e reconstrução seguida por quimioradioterapia adjuvante como um potencial curso curativo foi recomendada. No entanto, devido às implicações de morbilidade e estilo de vida associadas à cirurgia, o paciente recusou a cirurgia e optou por uma quimioradioterapia concomitante com quimioterapia semanal.
+A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) foi usada para tratar a massa da tireoide direita com 70 Gy em 35 frações a 200 cGy por fração, bem como os gânglios retrofaríngeos cervicais nos níveis nodais IB, II, III, IV e V com 63 Gy em 35 frações a 180 cGy por fração (Fig.
+Após receber quimiorradioterapia concomitante, a paciente foi submetida a dois ciclos adicionais de carboplatina-paclitaxel de alta dose a cada 3 semanas. A imagem de acompanhamento após a quimiorradioterapia concomitante sugeriu uma resposta terapêutica parcial. A PET (18-fluorodeoxyglucose/18-FDG)/CT do pescoço demonstrou que a massa da tireoide diminuiu de tamanho de 5,0 × 5,2 cm, com valores máximos de captação padronizada (SUV) de 35,3, para 3,8 × 2,1 cm, com SUV máximo de 19,4 (Fig. A-C). Isto também foi evidente no exame físico, onde o tumor era menor, mais suave e menos sensível à palpação. Os linfonodos do pescoço direito e esquerdo também eram notavelmente menores e demonstravam menos PET-avidity. A imagem do tórax, no entanto, revelou metástases pulmonares de até 9 mm de tamanho, bem como múltiplos nódulos hipermetabólicos bilaterais (Fig. D e E).
+À luz da nova doença metastática pulmonar, foi recomendada ao paciente uma quimioterapia sistémica adicional com carboplatina-paclitaxel. No entanto, optou por imunoterapia devido aos efeitos secundários da quimioterapia anterior e, posteriormente, completou nove ciclos de pembrolizumab. Os estudos de imagem obtidos após o terceiro ciclo de pembrolizumab demonstraram uma diminuição do intervalo no tamanho de múltiplos nódulos pulmonares bilateralmente, sugerindo uma resposta positiva à terapia (Fig. A). Ao mesmo tempo, no entanto, uma tomografia computadorizada demonstrou um aumento no tamanho da massa da tiróide (Fig. B). Adicionalmente, um novo encasamento da artéria carótida comum distal, bifurcação da artéria carótida e artéria carótida interna proximal estava presente, e a erosão da cartilagem da tiróide também foi identificada. Após o sexto ciclo de pembrolizumab, a imagem continuou a demonstrar o alargamento da massa da tiróide com maior extensão para a fossa traqueo-esofágica, enquanto os nódulos pulmonares continuaram a ficar mais pequenos (Fig. C e D). Após o nono ciclo de pembrolizumab, a massa da tiróide continuou a aumentar, erodindo a tiróide e cartilagens cricoides, estendendo-se para o espaço paraglótico, e invadindo o esófago cervical. Não foi identificada doença metastática pulmonar nova ou agravada neste momento (Fig. E e F). O décimo ciclo de pembrolizumab foi interrompido devido à leucocitose (WBC 21.81 e ANC 19.05) e ao desejo do paciente de prosseguir com cuidados de suporte. Quinze meses após o seu diagnóstico inicial, o paciente foi transferido para cuidados de conforto e morreu três meses depois. A autópsia não foi realizada, uma vez que o desejo do paciente era doar o seu corpo à ciência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2631_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem branco de 84 anos, apresentou-se no Departamento de Dermatologia (6º Hospital Oncológico IKA de Atenas) com uma lesão ulcerada pálida (1,3 cm de diâmetro), no meio do seu lábio inferior. Não houve linfadenopatia associada e foi realizada uma biópsia excisional. As características histopatológicas e imunoistoquímicas revelaram um carcinoma de células de Merkel (CCM), mas como a excisão foi incompleta, o paciente foi agendado para uma excisão mais ampla nos 2 meses seguintes. Entretanto, a lesão recorreu e o paciente voltou com uma lesão branca saliente de 1,1 cm de diâmetro. Não houve linfadenopatia associada e foi realizada uma excisão mais ampla, com uma margem de 8 mm. A histopatologia confirmou a natureza do CCM e a segunda excisão foi dentro de margens saudáveis.
+Dois meses depois, o paciente foi encaminhado ao Departamento de Cirurgia Plástica, para outra lesão ulcerada saliente, de 3 cm de diâmetro, no lábio inferior (Fig.). No exame, vários linfonodos palpáveis na área submandibular e cervical (linfadenopatia cervical superficial e profunda) estavam presentes.
+O histórico médico anterior revelou que 8 anos antes, o paciente tinha sido diagnosticado com leucemia linfocítica crônica (CLL), (tipo nodular e intermediário), mas não recebeu qualquer tratamento. A tomografia computadorizada da área da cabeça e pescoço, mostrou uma massa lobular de tecido mole, de 3 cm de diâmetro, no lábio inferior, com uma possível extensão para a mandíbula. O histórico médico anterior de CLL com a ocorrência recente de MCC, colocou um problema no diagnóstico diferencial da linfadenopatia do paciente. Foi realizada uma excisão em W (4 × 3.5 × 1 cm) da lesão do lábio, com uma biópsia aberta de um nódulo linfático submandibular.
+Histopatologia, confirmação de recorrência de MCC. Um carcinoma de células pequenas indiferenciado com estroma hialuronado foi identificado. As células organizadas em nódulos ou rosetas, tinham cromatina nuclear densa, com mitoses e detritos nucleares que são características regulares de MCC (Fig. ,).
+Os procedimentos imuno-histoquímicos mostraram positividade para Enolase Neuronal Específica (NSE), enquanto os anticorpos para Antígeno da Membrana Epitelial (EMA) e Cromogranina foram negativos. A excisão foi descrita como completa. O nódulo linfático submandibular foi positivo para malignidade, mas foi associado com a CLL (não Hodgkin, linfoma linfocítico pequeno de células B). Não houve evidência de infiltração metastática por MCC e isto foi confirmado imuno-histoquimicamente com a expressão positiva do anticorpo CD5 e CD20 e a expressão negativa do anticorpo CD10 e NSE. Devido à idade da paciente, a quimioterapia não foi considerada.
+Um mês depois, uma nova tomografia computadorizada da cabeça e pescoço, mostrou uma massa de tecido mole, consistente com a recorrência de MCC, entre o ângulo esquerdo da mandíbula e o osso hióide. Múltiplos linfonodos cervicais superficiais e profundos estavam presentes. Aspiração por agulha fina (FNA) do inchaço submandibular foi realizada e confirmou MCC (pequenas células atípicas foram encontradas, isoladas ou formando rosetas e exibiam grânulos densos de cromatina e citoplasma escasso). O paciente passou por um mês de radioterapia no pescoço com Cobalto 60, uma dose total de 4600cGy em 23 dias. Um reforço adicional de 600cGy em 2 dias, na área submandibular esquerda foi administrado.
+O tratamento foi concluído com sucesso com remissão total da linfadenopatia cervical. Dois meses após a radioterapia, uma nova tomografia computadorizada da cabeça e pescoço mostrou redução e obscurecimento da massa pré-existente na área mandibular esquerda, enquanto os linfonodos também estavam menores. O paciente está em acompanhamento regular e o estado da CLL é estável, sem evidência de progressão ou recorrência adicional de MCC 9 meses após a radioterapia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2651_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Tumores no fígado foram detectados acidentalmente durante um exame regular de ultrassom do fígado em um paciente do sexo masculino de 48 anos sem sintomas ou queixas.
+A cirrose do fígado, bem como dois tumores hepáticos (3 cm e 2,5 cm, ambos localizados no segmento hepático 8 de Couinaud) foram descobertos incidentalmente em março de 2016 durante um exame de ultrassom regular.
+Um paciente do sexo masculino de 48 anos de idade estava em tratamento antiviral com entecavir (baraclude) por vários anos para infecção viral da hepatite B.
+Não havia histórico familiar de doença hepática.
+O paciente não tinha sintomas de icterícia, desconforto abdominal ou perda de peso e não havia recebido nenhum tratamento para o problema antes da admissão. O abdômen estava mole sem quaisquer massas palpáveis ou ascites. A esclera não estava ictérica.
+Os resultados laboratoriais revelaram um aumento da alfa-fetoproteína sérica (AFP) para 29,91 ng/mL (normal < 7,0 ng/mL). Suspeitou-se de CHC sem evidência de tecido.
+Foram reconhecidos múltiplos nódulos hepáticos no lobo hepático direito e na ponta hepática esquerda. A lesão representativa maior bem definida, de 2,5 cm de tamanho, tem óbvia hipo-intensidade na T1WI suprimida por gordura (Figura), hiperintensidade na T2WI suprimida por gordura (Figura), restrição de difusão significativa com hiperintensidade na imagem ponderada em difusão (Figura) e sinal escuro no mapa ADC (coeficiente de difusão aparente) no local correspondente (Figura), e hiper-enhancement precoce e rápido washout (Figura -).
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 24 anos com cistinosis complicada por falência renal em fase final, para a qual estava a receber hemodiálise intermitente, foi admitida com mal-estar generalizado e perda de peso. Em maio de 2001, ela tinha sido submetida a ecocardiografia trans-torácica devido a crescente falta de ar ao esforço, e esta tinha mostrado um LV moderadamente dilatado com função sistólica globalmente reduzida (fração de ejeção, EF = 25%), consistente com cardiomiopatia dilatada.
+A paciente foi encaminhada para consulta de cardiologia após um período de aumento de falta de ar e uma parada cardíaca precipitada por taquicardia ventricular da qual foi cardioverted com sucesso. A sua medicação nessa altura incluía perindopril 4 mg uma vez ao dia (od), carvedilol 3.125 mg duas vezes ao dia (bd), prednisolona 5 mg od, levotiroxina 200 mcg od, ácido fólico 5 mg od, darbepoetina 80 mcg por semana, mercaptamina (Cystagon) 150 mg quatro vezes ao dia (qds), carbonato de cálcio 500 mg três vezes ao dia (tds), aspirina 75 mg od e alfacalcidol 1.5 mcg od.
+Ao exame, a pressão arterial da paciente era de 86/50 mmHg e ela estava em ritmo sinusal a 76 bpm. Ela tinha algum edema facial, edema leve do tornozelo e crepitações bi-basais na auscultação do tórax. O exame dos sons do coração revelou um murmúrio apical pansistólico suave. O restante do exame foi sem observações. A ecocardiografia revelou um LV dilatado com função sistólica LV globalmente prejudicada (EF Simpson biplano = 25%). Havia uma marcada trabeculação do LV, mais proeminente no ápice e na parede lateral ao nível médio ventricular; seis trabéculas tinham mais de 2 mm de diâmetro. A relação não compactada para compactada era de 2.2 na parte mais espessa da parede lateral na vista do eixo curto paraesternal. Múltiplos recessos inter-trabeculares em comunicação com a cavidade LV foram demonstrados pelo fluxo de sangue para frente e para trás na cartografia do fluxo de cor (Figura). Estas características são consistentes com os critérios de diagnóstico atuais para não compactação ventricular isolada. No momento da redação, a paciente foi encaminhada para avaliação de transplante cardíaco e renal e passou por implantação de um desfibrilador automático implantável (AICD).
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem caucasiano de 44 anos apresentou-se numa clínica de ambulatório com uma história de 2 meses de fadiga, suores noturnos, perda de peso, perda de apetite e desconforto abdominal ligeiro. O paciente não tinha febre, arrepios, tosse, náuseas, vómitos, prurido, sintomas urinários ou intestinais. O paciente tinha um histórico médico significativo para sarcoidose comprovada por biópsia dos gânglios linfáticos mediastinais, que foi diagnosticada 9 anos antes. Nessa altura, o paciente tinha linfadenopatia hilar vista numa radiografia de tórax de rotina. A doença parecia inativa, uma vez que o paciente nunca tinha tido sintomas relacionados com sarcoidose nem recebido tratamento ao longo dos anos. Ele também tinha um histórico de hipertensão, hiperlipidemia, transtorno bipolar, doença arterial coronária com intervenção coronária percutânea realizada um mês antes da apresentação atual, bem como um diabetes mellitus tipo 2 recentemente diagnosticado. Os seus medicamentos regulares em casa incluíam amlodipina, tartrato de metoprolol, lisinopril, lamotrigina, clopidogrel, metformina, rosuvastatin e sildenafil. O paciente negou qualquer histórico de uso de álcool ou tabaco e afirmou que costumava trabalhar como secretário.
+Na avaliação física, os sinais vitais estavam normais. O índice de massa corporal era de 37,2 kg/m2, e o peso era de 263 libras. Os exames gerais, de pulmão, coração e abdominal não foram significativos, e não foi identificada nenhuma linfadenopatia palpável. Uma bateria de testes laboratoriais foi realizada e revelou o seguinte: os níveis de alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase estavam dentro dos limites normais; no entanto, os níveis de fosfatase alcalina (ALP) e gama glutamil transferase (GGT) estavam elevados (ALP = 258 U/L, referência = 38-126 U/L; GGT = 274 U/L, referência = 12-73 U/L). Também foi constatado que ele tinha hiperbilirrubinemia (bilirrubina total era de 1,7 mg/dL, referência = 0,0-1,3 mg/dL, e bilirrubina direta era de 0,7 mg/dL, referência = 0,0-0,3 mg/dL). Os níveis de proteína total, albumina, creatinina sérica e cálcio estavam dentro dos limites normais. Outros exames, incluindo ceruloplasmina, saturação de ferro sérico, lactato desidrogenase, nível de enzima conversora de angiotensina sérica e taxa de sedimentação de eritrócitos, foram normais. O antígeno alfa-1 antitripsina, um painel de hepatite viral e anticorpos antimitocondriais e antimusculares foram negativos. Foi constatada uma ligeira elevação nos níveis de β2-microglobulina (3,2 mg/L, referência = 0,8-2,34 mg/L).
+O exame de ultrassom do abdômen foi negativo para dilatação do ducto biliar comum, mas mostrou uma massa abdominal de 3,5 x 4,1 cm na cabeça do pâncreas. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve com contraste intravenoso demonstrou aparência cirrótica do fígado com esteatose, com aumento das massas hepáticas, esplenomegalia e múltiplos linfonodos aumentados nas áreas periaórtica e porta-cava. O maior linfonodo foi medido com 7,2 x 4,3 cm de diâmetro na área precaval. Não houve, no entanto, lesões pancreáticas visíveis, dilatação do ducto biliar ou cálculos biliares ().
+Exame histopatológico de uma biópsia hepática transjugular mostrou áreas porta expandidas contendo granulomas ocasionais com a maioria dos granulomas aparecendo como não necrotizantes, com alguns demonstrando necrose central. Estase macrovascular leve e inflamação crônica foram observadas (). As colorações com auramina-rodamina e GMS foram negativas para bacilos acidorresistentes e organismos fúngicos. A coloração para ferro e imunoglobulina G4 foi negativa.
+Avaliação para outras etiologias de linfadenopatia abdominal foi realizada para excluir malignidades e doenças granulomatosas infecciosas. O exame para doenças infecciosas para hepatite granulomatosa foi negativo para Histoplasma, Bartonella, tuberculose e Coxiella burnetii (febre Q). Um exame autoimune incluindo ANA, ANCA, imunoglobulina G4, complemento C3 e complemento C4 foi realizado e foi normal.
+Foi feito um diagnóstico provisório de sarcoidose hepática e esteato-hepatite não alcoólica com base nos resultados da biópsia. Infelizmente, nessa altura o paciente recusou o tratamento com esteróides e a terapia imunossupressora; no entanto, concordou em tomar 1500 mg diários de ácido ursodesoxicólico para ajudar com o prurido.
+Dois meses depois, o paciente começou a se queixar de dor excruciante na região lombar, com irradiação para as coxas e pernas, além de dor articular difusa. A perda de apetite e fadiga não melhoraram significativamente, e ele continuou a perder peso. Uma tomografia computadorizada de emissão de pósitrons de corpo inteiro mostrou ampla captação hepática, linfadenopatia hipermetabólica envolvendo as regiões torácica, cervical, supraclavicular, abdominal superior, retroperitoneal, ilíaca, e linfonodos inguinais, bem como numerosas lesões ósseas fluorodeoxiglicose-ávidas envolvendo a coluna torácica e lombar, o úmero proximal esquerdo, a escápula esquerda, a pelve, e o fêmur direito proximal. Havia uma preocupação de doença óssea metastática dada a ampla distribuição das lesões (). A avaliação com ressonância magnética da coluna, pelve, e extremidade superior, mostrou múltiplas pequenas lesões da medula envolvendo os corpos vertebrais na coluna torácica e lombar, com pequenas lesões pontuais no sacro, pelve, quadris, costelas, e úmero esquerdo. A ressonância magnética do cérebro não mostrou evidência de neurosarcoidose. Um oftalmologista avaliou o paciente, e o envolvimento ocular foi descartado. O paciente passou por uma biópsia óssea da vértebra T12, que revelou osso trabecular benigno com substituição do espaço da medula com numerosos granulomas não necrosantes e fibrose consistente com o diagnóstico de sarcoidose vertebral ().
+De notar, enquanto esta extensa análise estava a decorrer, o paciente desenvolveu um súbito aparecimento de dor no flanco esquerdo e hematúria. Houve uma pequena pedra ureteral esquerda identificada na imagem abdominal. Ele foi submetido a litotripsia a laser e colocação de stent ureteral esquerdo.
+O paciente concordou com a imunossupressão e começou com metotrexato 20 mg subcutaneamente uma vez por semana, ácido fólico 1 mg diariamente e prednisona 5 mg diariamente como tratamento para sarcoidose sistêmica. No entanto, dois meses depois, ele desenvolveu uma infecção cutânea por actinomicose na virilha. O metotrexato foi suspenso e ele foi tratado com amoxicilina até a infecção ser resolvida. O paciente foi reiniciado com metotrexato. Dois meses após reiniciar o metotrexato, o paciente relatou melhora clínica significativa de sua dor, perda de apetite e ganhou 40 libras desde o início do metotrexato. Suas enzimas hepáticas melhoraram significativamente. Uma tomografia computadorizada por emissão de pósitrons demonstrou uma diminuição no tamanho dos linfonodos, ossos e lesões hepáticas.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher japonesa de 72 anos, medicada para a hipertensão, obesidade e diabetes mellitus, foi encaminhada ao nosso hospital com hemorragia uterina anormal. Ela foi previamente diagnosticada com citologia endometrial anormal numa clínica anterior e visitou o nosso hospital para um exame e tratamento adicionais. A biópsia endometrial revelou um adenocarcinoma (G2), enquanto a ressonância magnética pélvica revelou uma massa de lesão de 60 × 66 × 53 mm no lado direito do útero (Fig. ), que se suspeitava ter invadido o lado seroso. Um linfonodo alargado de 18 mm foi também encontrado nos aglomerados de linfonodos na artéria ilíaca interna direita e no linfonodo obturador. Por conseguinte, a histerectomia, adnexectomia bilateral, dissecção de linfonodos pélvicos e dissecção de linfonodos para-aórticos foram realizadas. Um exame patológico utilizando amostras cirúrgicas revelou um carcinoma endometrial seroso (Fig. ). Por último, foi diagnosticada com cancro endometrial em fase III C2.
+No 6º dia pós-operatório (POD), a paciente desenvolveu inchaço abdominal e náusea. A radiografia abdominal revelou que o estômago e o intestino estavam significativamente dilatados com níveis de gás e ar-fluido, indicando íleo paralítico (Fig. ). Assim, a paciente iniciou uma terapia de jejum e reposição de fluidos, após a qual se recuperou completamente em 4 dias. No 27º POD, a paciente recebeu o primeiro ciclo de quimioterapia de combinação consistindo de paclitaxel (175 mg/m2; infusão de 3 horas) e carboplatina (a uma dose correspondente a uma área sob a curva [AUC] de 5 mg/mL/min).
+No dia 5 de quimioterapia, a paciente desenvolveu febre (38,6 °C), diarreia e fadiga. A sua pulsação, respiração e pressão arterial foram de 120 batimentos/min, 20 respirações/min e 88/52 mmHg, respetivamente. O exame de sangue revelou uma contagem de glóbulos brancos, neutrófilos e nível de proteína C-reativa (CRP) de 270/μL, 40/μL e 17.92 mg/dL, respetivamente, que sugeriam a síndrome de resposta inflamatória sistémica incluindo neutropenia febril (FN) e sepsis. Por conseguinte, uma terapia antibiótica e uma terapia com fator estimulador de colónias de granulócitos foram iniciadas imediatamente. No entanto, o seu estado agravou-se no dia seguinte. A temperatura corporal, pulsação, respiração, pressão arterial, contagem de glóbulos brancos, neutrófilos e nível de CRP foram de 40.2 °C, 150 batimentos/min, 49 respirações/min, 63/42 mmHg, 150/μL, 0/μL e 41.5 mg/dL, respetivamente.
+Como sofria de choque séptico e DIC, foi transferida para a unidade de cuidados intensivos (UCI). A tomografia computadorizada (TC) do abdómen e da pélvis revelou uma dilatação intestinal notável e espessamento da parede intestinal. Por conseguinte, consideramos a enterite como a origem da inflamação (Fig. ). Além disso, especulámos que a condição da paciente estava associada a toxicidade devido a translocação bacteriana. No entanto, não foram detetadas bactérias no sangue e fluido intestinal. Para além do tratamento para choque séptico e DIC, foi inserido um longo tubo de íleo no estômago através da cavidade nasal, porque a paciente experienciou uma constante sensação de alta pressão no intestino e porque tivemos de aspirar o ar e fluido extra. Foram alcançados resultados favoráveis, incluindo a redução do edema no cólon intestinal, melhoria da circulação no intestino envolvido e correção da torção intestinal. A sua condição melhorou gradualmente e a contagem de neutrófilos e a função imunológica melhoraram a partir do 4º dia de admissão na UTI. A paciente foi dada alta viva e bem da UTI após 18 dias (Fig. ). O curso clínico da paciente é mostrado na Fig. . Foi obtido consentimento informado por escrito da paciente para participar em todos os procedimentos, e este trabalho foi aprovado pelo Institutional Review Board da Universidade de Shimane (IRB No-20200110-1).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2708_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 55 anos com AS foi apresentado com dor no pescoço após cair de uma mesa enquanto estava encarcerado. A tomografia computadorizada (TC) cervical sem contraste revelou uma fratura transversal de três colunas da vértebra cervical C6 com deslocamento mínimo; havia uma leve deformidade cifótica e evidência concomitante de autofusão de vários níveis da coluna vertebral consistente com o diagnóstico de AS []. O habitus do corpo do paciente impediu a realização de uma ressonância magnética (e.g., cifose grave).
+Originalmente, o paciente foi entubado, e a fixação posterior foi tentada mas abortada 2 dias após a admissão (por exemplo, pressões de pico elevadas, incapacidade de ventilar, e cifose grave). Potenciais evocados somatosensoriais (SSEP) e potenciais evocados motores (MEP) antes e depois do posicionamento permaneceram inalterados desde o início. A TC da coluna cervical após este procedimento abortada revelou nova desalinhamento significativo e distração da margem da fratura []. No entanto, o deslocamento progressivo obrigou a fixação cirúrgica.
+Além disso, uma fusão cervicotorácica de C2 a T2 foi realizada na posição lateral direita, utilizando o suporte de cabeça Mayfield, um saco de feijão e neuronavegação espinal. Durante toda a cirurgia, os sinais SSEP e MEP foram estáveis (por exemplo, antes, depois do posicionamento e no pós-operatório).
+A redução da fratura foi alcançada predominantemente pelo posicionamento do paciente no descanso de cabeça Mayfield. A instrumentação segmental com parafusos de massa lateral cervical e parafusos de pedículo torácico foi realizada sem incidentes. Isto foi seguido por artrodese posterolateral com alotransplante.
+Três semanas depois, o paciente permaneceu neurologicamente intacto e a ferida cicatrizou. A tomografia computadorizada pós-operatória confirmou o alinhamento adequado, a instrumentação intacta e uma boa redução da lesão. Uma traqueostomia e um tubo de gastrostomia percutânea foram colocados devido à prolongada dependência de ventilação e debilidade do paciente. Ele foi transferido para um centro de reabilitação de pacientes internados na 4ª semana pós-operatória.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_271_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 36 anos sobreviveu a um grave acidente de trânsito, mas perdeu a perna direita, os testículos bilaterais e uma grande área de pele genital, incluindo o prepúcio e a pele escrotal. Além disso, a uretra peniana foi danificada, resultando em um defeito uretral de 6 cm de comprimento, e o meato desceu até a junção penoscrotal.
+O paciente desejava fortemente urinar em pé; portanto, realizamos um procedimento de três estágios para reparar seu pênis. No primeiro estágio, as medidas de preservação da pele e a cobertura da perda de pele foram os tratamentos mais importantes. Enxertos de pele livres e retalhos pediculares foram transpostos para reparar os defeitos de pele. O eixo do pênis nu foi enterrado sob a pele da coxa anteromedial esquerda (Fig. a).
+Doze meses depois, o paciente foi submetido ao procedimento de segunda fase para liberação do pênis e expansão da placa uretral (Fig. b). Nessa fase, o pênis foi liberado da coxa esquerda e foi totalmente coberto com pele e gordura subcutânea. O tamanho da pele dorsal do pênis foi projetado para ser grande o suficiente para cobrir o corpo cavernoso e a placa uretral residual. Considerando o encolhimento da placa uretral residual, um enxerto de mucosa lingual [] foi colhido para expandir a placa uretral. A placa neouretral foi projetada para ser tão grande quanto possível devido ao esperado encolhimento de 20% do enxerto oral []. Um curativo protetor foi colocado para reduzir a chance de hematoma sob o enxerto. Não houve contração focal do enxerto, o que requeria uma operação adicional para cobrir o enxerto, e não foram observadas complicações no local do doador na avaliação de acompanhamento (arquivo adicional).
+6 meses após a segunda fase da cirurgia, foi realizada uma terceira fase para urethroplastia. Nessa fase, o paciente foi submetido a um procedimento de urethroplastia utilizando a aba pré-definida e a placa neouretral com a técnica padrão Thiersch-Duplay (Fig. c) (Ficheiro adicional). O neouretra foi tabulado com suturas Vicryl 6-0 subepiteliais de 2 camadas. A dissecção adequada do novo prepúcio, a excisão de uma parte do tecido adiposo subcutâneo e a Z-plastia levaram a uma cobertura sem tensão do corpo cavernoso e do neouretra (Fig. d) (Ficheiro adicional). O cateter 12-Fr foi removido no dia pós-operatório (POD) 21, e não foi observada nenhuma fístula após o cateter uretral ter sido removido.
+Na avaliação de acompanhamento de 2 anos após o reparo, o paciente urinou satisfatoriamente (arquivos adicionais e). As taxas de fluxo máximo (MFRs) foram de 27,8 ml/s, 23,3 ml/s e 22,2 ml/s sem urina residual pós-micção após a operação de terceiro estágio e nas avaliações de acompanhamento de 12 meses e 24 meses, respectivamente. Não foram observados edema, infecção, hemorragia ou retração cicatricial. O paciente relatou função erétil peniana e a capacidade de realizar relações sexuais sem curvatura peniana. Uma leve redução da dureza e sensibilidade peniana foi relatada durante a visita de acompanhamento de 2 anos. No entanto, suas pontuações IIEF-5 foram de 22 e 23 nas avaliações de acompanhamento de 12 meses e 24 meses, respectivamente, como demonstrado pela tumescência peniana noturna (NPT) durante o ano pós-operatório 2.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2721_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 50 anos foi transportado de ambulância para um médico nas proximidades devido a uma ruptura de varizes gástricas. Nessa altura, foi-lhe diagnosticada cirrose após hepatite crónica tipo B e foi posteriormente seguido pelo médico. Suspeitou-se que tivesse desenvolvido HCC com base no exame de imagem em Dezembro de 2014, e foi encaminhado para o nosso hospital em Março de 2015 para um exame e tratamento mais aprofundados.
+Na altura da primeira visita, a sua consciência estava clara, mas tinha um tremor de batimento. Apresentava um significativo amarelecimento conjuntival. O seu abdómen era plano e suave sem ternura. Os resultados dos testes laboratoriais indicaram pancitopenia, um prolongado tempo de protrombina/relação normalizada internacional, hipoalbuminemia e icterícia. O resultado do teste de retenção de verde indocyanina foi de 36,5%. O nível de alfa-fetoproteína estava dentro do intervalo normal de 2,8 ng/mL, mas o nível de proteína induzida pela ausência/antagonista de vitamina K (PIVKA-II) foi de 163 mAU/mL. Tinha cirrose após hepatite crónica tipo B. O análogo de nucleótido (entecavir) foi já prescrito pelo médico anterior, e o resultado do teste serológico foi positivo para ADN do vírus da hepatite B (Tabela). A tomografia computadorizada abdominal dinâmica (CT) mostrou que a borda do fígado era contundente, e a superfície era irregular. Um nódulo de 39 mm, que foi reforçado na fase arterial e ligeiramente lavado na fase de equilíbrio, foi localizado no segmento 8 do fígado. Além disso, a esplenomegalia proeminente, a circulação colateral e uma pequena quantidade de ascite na pélvis foram confirmadas (Fig.
+Com base nestas descobertas, diagnosticámos o paciente com HCCs (cT3N0M0, estágio clínico III) com danos hepáticos graves. No que diz respeito aos danos hepáticos, a classificação Child-Turcotte-Pugh foi de classe C (11 pontos), e a pontuação do Modelo para Doença Hepática em Fases Finais foi de 16 pontos, sugerindo que ele era um candidato para transplante de fígado. Embora houvesse 2 HCCs, um deles tinha um diâmetro superior a 3 cm, o que se desvia dos critérios de Milão. Quando aplicámos o algoritmo de terapia HCC no Japão à condição de doença abrangente deste paciente, só foi recomendada a assistência paliativa. Por conseguinte, para determinar um tratamento que não fosse paliativo, consultámos um cirurgião de transplante. Como ambos os HCCs foram perfundidos com A8, a terapia loco-regional poderia ser conduzida para reduzir o HCC e manter a reserva hepática. Além disso, uma vez que este paciente era relativamente jovem e o seu estado de desempenho era bom, considerámos o transplante de fígado como um tratamento curativo para HCC e danos hepáticos graves. Depois de confirmar os desejos do paciente e da sua família, decidimos realizar TACE após transplante radical de fígado. Antes destes tratamentos, foi realizada ligadura endoscópica de varicocele para as varizes esofágicas. Depois de confirmar o desaparecimento das varizes, foi realizada TACE lipiodol no segmento 8 do fígado com 20 mg de epirubicina e esponjas de gelatina. Não houve complicações pós-operatórias nem alterações na pontuação de Child-Turcotte-Pugh. O nível de PIVKA-II diminuiu de 163 para 33 mAU/mL após TACE.
+A tomografia computadorizada abdominal no dia 60 após a TACE mostrou uma deposição suficiente de lipiodol nos 2 HCCs no segmento 8, mas uma pequena área livre de lipiodol permaneceu (Fig.
+Patologicamente, a maior parte do tumor foi tratada com sucesso por TACE, exceto pelo pequeno HCC remanescente, onde a deposição de lipiodol foi insuficiente. O HCC menor, que tinha 9 mm antes da TACE ser concluída (Fig. ), foi observado temporariamente após a operação, mas melhorou gradualmente após o aumento do volume do enxerto. Este paciente foi dispensado no dia 35 após o transplante de fígado. Dois anos e meio após o transplante, ele permanece vivo sem recorrência de HCC ou deterioração do fígado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2759_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 52 anos desenvolveu parestesia sensorial mandibular e dor após 3 meses de administração de lurasidona, sem discinesia orofacial, tremor nas mãos, rigidez nos membros, bradicinesia, distonia axial, retrocollis, torcicolo ou blefarospasmo.
+Uma mulher de 52 anos foi diagnosticada com esquizofrenia desde abril de 2001, e foi tratada com vários antipsicóticos, incluindo risperidona 1 mg/d, amisulprida 200 mg/d, quetiapina 200 mg/d, ziprasidona 40 mg/d, e clozapina 125 mg/d, com uma duração de alguns meses, respetivamente. A maior duração do regime principal foi olanzapina 10-25 mg diariamente (junho de 2013-março de 2021), que foi totalmente eficaz, mas foi descontinuada devido ao efeito secundário adverso de aumento de peso. Consequentemente, o regime principal foi mudado para lurasidona, dose inicial de 40 mg/d, seguida de titulação até 120 mg/d desde março de 2021. No entanto, desenvolveu parestesia sensorial mandibular e dor após 3 meses de administração de lurasidona, sem discinesia orofacial, tremor de mãos, rigidez de membros, bradicinesia, distonia axial, retrocollis, torticollis, ou blefaroespasmo.
+Uma mulher de 52 anos sem histórico de doença médica, distúrbios de movimento ou parestesia sensorial foi diagnosticada com esquizofrenia em abril de 2001.
+A paciente não tinha atraso no desenvolvimento e tinha nível de educação primária com fraco desempenho acadêmico. Ela tinha personalidade introvertida como personalidade pré-mórbida e fraca relação interpessoal. Ela conseguiu manter sua função profissional como faxineira desde jovem adulta até agora. Ela se casou aos 20 anos e se divorciou aos 32 anos, enquanto foi diagnosticada com esquizofrenia. A paciente negou histórico familiar psiquiátrico.
+Consultamos também um dentista para descartar infecção oral ou outras lesões. Tanto os testes laboratoriais como a consulta dentária mostraram resultados negativos. Devido às características definidoras, suspeitou-se de TSS[] A gravidade foi avaliada com base numa pontuação de 18 pontos na Escala de Classificação de Sintomas Extrapiramidais (ESRS)[] antes de mudarmos os antipsicóticos para monoterapia com quetiapina.
+Uma série de testes laboratoriais incluindo hemograma completo, função hepática, função renal, perfil lipídico de diabetes mellitus, cobre, ceruloplasmina, função da tiróide, factor reumatóide, anticorpo antinuclear, imunoglobulina (Ig)A, IgG, anti-2 glicoproteína 1Ab, anticardiolipina Ab IgG, anticardiolipina Ab IgM. Anti-ENA, um teste de laboratório de pesquisa de doenças venéreas, antigénio HB, anticorpo do vírus da hepatite C, identificação de crioglobulina, um teste de homocisteína e tomografia computorizada do cérebro (CT), foram realizados para excluir uma etiologia orgânica secundária. Também consultamos um dentista para excluir uma infeção oral ou outra lesão. Os testes laboratoriais acima mencionados e a consulta dentária mostraram ambos resultados negativos.
+A imagem e o relatório de tomografia computadorizada do cérebro são demonstrados na Figura. Técnica de exame: Tomografia computadorizada axial do cérebro com secção de 5 mm do vértice à base do crânio sem realce de contraste; tamanho ventricular normal; aparência normal de fissuras cerebrais, cisternas e sulcos; sem evidência de hemorragia intracraniana; sem desvio da linha média; sem alteração anormal de atenuação do parênquima; sem fratura óssea definida; boa pneumatização das células mastoides bilaterais; sem alterações nos seios paranasais; contornos simétricos e suaves da nasofaringe; e inchaço do couro cabeludo frontal esquerdo. Não há evidência de hemorragia intracraniana.
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+Relatamos o caso de uma mulher de 46 anos com FT4 falsamente elevado. Não tinha histórico familiar de doença da tiróide e sofria de hipertensão e dislipidemia. Era uma fumadora ativa e tinha sintomas peri-menopáusicos. Não estavam presentes outras condições médicas relevantes. Foi-lhe apresentado um nível de tirotrópina sérica (TSH) de 20.95 µUI/mL (0.5 - 5) e um nível de tiroxina livre sérica (FT4) de 7.7 pg/mL (8 - 18). A análise foi realizada com o Siemens Healthcare Reagents Kit na plataforma Advia centaur. Os níveis de auto-anticorpos da tiróide peróxidase e tiroglobulina foram positivos; uma ecografia da tiróide não mostrou bócio. A paciente foi diagnosticada com hipotiroidismo autoimune clínico e foi tratada com 75 microgramas de levotiroxina diariamente. Foi dispensada pelo endocrinologista para o seu médico de cuidados primários. Foram realizados testes anuais de função da tiróide e os resultados estavam dentro do intervalo normal, pelo que a dose de levotiroxina permaneceu inalterada.
+Oito anos depois de ter sido diagnosticada com hipotiroidismo, a paciente apresentou um nível de FT4 de 51,7 pg/mL (8 - 18), um nível de triiodotironina livre (FT3) de 2,8 pg/mL (2,3 - 4,2) e um nível de TSH de 7,393 µUI/mL (0,5 - 5) num dos testes de rotina anuais da tiróide realizados pelo seu médico de família. Os resultados foram confirmados por um teste repetido três semanas depois. Com base nestes resultados, o seu médico de família recomendou uma redução da dose de levotiroxina de 75 microgramas para 50 microgramas e encaminhou a paciente para o endocrinologista para uma avaliação adicional. No exame, a paciente tinha um índice de massa corporal de 35 kg/m2, sem bócio palpável, uma pressão arterial de 129/88 mmHg e uma frequência cardíaca de 98 bpm. A paciente tinha recentemente aumentado o seu peso, na ordem dos 7 quilos em 6 meses e não indicou tremor, palpitações, sudorese, insónia, diarreia ou quaisquer outras características de hipertiroidismo, apesar dos níveis muito elevados de FT4. A paciente também negou ter dores de cabeça ou problemas de campo visual que poderiam ter sido causados por um adenoma da hipófise produtor de TSH. Os resultados dos testes no passado e a ausência de história familiar de problemas de tiróide tornaram o diagnóstico de resistência à hormona da tiróide pouco provável. Além disso, o nível normal de FT3 na presença de níveis elevados de FT4 apontou para a possibilidade de interferência na quantificação de FT4.
+Com a suspeita de interferência na quantificação de FT4, o químico do laboratório foi contactado e um segundo teste de FT4, numa amostra recolhida 20 dias após a anterior, foi analisado em paralelo em duas plataformas diferentes. As amostras de sangue foram recolhidas do paciente entre as 8 e as 10 horas da manhã, após jejum durante a noite e 24 horas após a última dose de levotiroxina. O soro do paciente foi deixado à temperatura ambiente durante 20 minutos, seguido por centrifugação a 3000 g durante 15 minutos. O soro foi então analisado ou imediatamente armazenado a -70°C durante sete dias. Primeiro, foi utilizada uma plataforma Advia Centaur com um kit de reagentes Siemens Healthcare (Método 1) com material de controlo de qualidade liofilizado e “Immunoassay Plus Control” baseado em ser humano da Biorad e um CV intra-ensaio < 5% e um CV inter-ensaio < 8%. Em segundo lugar, foi utilizada uma plataforma alternativa de imunoensaio, Cobas e 411 com reagente Roche Diagnostics Corporation (Indianápolis) (Método 2) com material de controlo de qualidade baseado em ser humano e soro liofilizado Precinorm U da Roche Corporation e um CV intra-ensaio < 8.11% e um CV inter-ensaio < 11.2%. O coeficiente de variação intra-ensaio e inter-ensaio de TSH na plataforma Advia Centaur foi < 2.8% e < 4.28%, respetivamente. Tanto o Roche Cobas “e” como o Advia Centaur são imunoensaio de uma etapa para quantificação de FT4 mas diferem no reagente rotulado. Na plataforma Advia Centaur, o reagente é um análogo da hormona T4 rotulado com acridínio-éster, que compete com o FT4 do paciente por uma pequena quantidade de anticorpo policlonal de coelho ligado a uma fase sólida. No entanto, na Roche, o reagente é um anticorpo policlonal de ovelha (imunoensaio de uma etapa) rotulado com sulfonil-rutenio; o análogo de T4 ligado à fase sólida e o FT4 do paciente competem por uma pequena quantidade de anticorpo policlonal de coelho rotulado com sulfonil-rutenio. Os resultados obtidos por ambos os métodos são mostrados em. Depois de confirmar um hipotiroidismo subtratado, a dose de levotiroxina foi aumentada para a inicial de 75 microgramas.
+A presença de autoanticorpos anti-T4 foi confirmada utilizando métodos de precipitação e diluição de PEG, seguindo um protocolo interno baseado na medição de radioatividade do precipitante após adição de solução de polietileno glicol 20% p/v em água ao soro do paciente e ao soro do controlo negativo previamente incubado com I-125 radiolabeled -Thyroxine no mesmo processo. O soro do paciente foi encontrado positivo com uma percentagem de 77.4% de fixação (positivo se superior a 10%). O soro do controlo negativo apresentou uma percentagem de 5% de fixação. Os autoanticorpos anti-T3 foram negativos, seguindo o mesmo protocolo interno. A amostra do paciente foi precipitada com PEG, de modo a confirmar a interferência dos autoanticorpos anti-T4 no teste FT4 Advia Centaur com um protocolo interno validado numa plataforma Advia centaur. Selecionámos uma amostra de controlo do paciente com uma concentração de FT4 muito baixa, como Blank, e outra amostra de controlo do paciente com uma concentração de FT4 muito elevada. Para comparar ambas, o efeito da matriz por PEG no acridínio-ester de etiquetagem Advia centaur e o comportamento de uma amostra no mesmo intervalo de pacientes após a precipitação por PEG. A interferência do anticorpo deu um resultado muito discordante antes e depois da precipitação por PEG no problema do paciente. Não foi encontrado um desacordo relevante nas amostras de controlo antes e depois da precipitação por PEG.
+Para avaliar ainda mais a interferência de anticorpos, realizamos um teste de dupla diluição para confirmar a interferência de autoanticorpos T4 na plataforma Advia centaur. Fizemos isso usando um pool de nível FT4 muito baixo de pacientes com hipotireoidismo como diluente zero e amostras de controle de pacientes sem interferência de teste FT4, bem como um nível FT4 muito alto. Todos foram analisados na mesma execução. A amostra do paciente mostrou um aumento não linear no nível FT4 devido à diminuição do título de autoanticorpos T4 de alta avidez após o teste de dupla diluição (). Finalmente, os níveis totais de T4 e T3 também foram analisados na plataforma Advia centaur para detectar interferência em hormônios tireoidianos totais. Nenhuma discrepância relevante foi detectada após a quantificação total de T4 e T3 na plataforma Advia centaur em relação aos hormônios FT4 e FT3 na mesma plataforma e amostra do paciente. O nível total de T4 foi de 67,9 µg/dL (4,5 - 10,9) e o total de T3 foi de 1,43 ng/mL (0,6 - 1,81). Os testes de precipitação e diluição de PEG foram realizados (). A amostra do paciente mostrou uma recuperação muito baixa de precipitação de PEG, que provavelmente foi responsável pela interferência eliminada de PEG devido aos autoanticorpos anti-T4. Especulamos que os autoanticorpos anti-T4 de alto título e alta avidez estavam neutralizando as esferas de fase sólida paramagnéticas revestidas com T4, deslocando o baixo título monoclonal de rato anti-T4 do local de ligação na molécula de T4. Após a lavagem do rato monoclonal acridínio marcado, os autoanticorpos anti-T4 foram descartados e nenhum sinal foi detectado no ensaio competitivo, o que explicou a alta concentração total de T4 observada na amostra do paciente no ensaio total de T4 da plataforma Advia centaur.
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+Um homem de 46 anos, ex-atleta profissional, apresentou um AVC hipertensivo secundário ao uso de drogas intravenosas (IV), incluindo heroína e cocaína. Enquanto estava internado no hospital, descobriu-se que ele era portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV). O AVC do paciente resultou em danos cerebrais hipóxico-isquêmicos, levando a uma espasticidade grave. Ele desenvolveu diplegia espástica bilateral de 4/5, de acordo com a escala de Ashworth. Fraqueza do braço direito e do rosto foram adicionalmente observados. A fala do paciente era disartrica, mas compreensível.
+Durante 7 anos após o AVC, o paciente fez fisioterapia, injeções de toxina botulínica e tomou baclofeno oral para o aumento do tônus sem alívio. O paciente estava preso a uma cadeira de rodas devido ao aumento da rigidez e perda de força em ambas as pernas. Ele não conseguia ficar de pé ou se movimentar de forma independente e precisava de ajuda com atividades diárias, como tomar banho e se vestir. Os objetivos do tratamento da espasticidade incluíam a melhora da mobilidade e da marcha, bem como uma melhor amplitude de movimento. Não sendo possível alcançar esses objetivos com tratamento farmacológico, o seu fisiatra administrou uma dose de teste intratecal de baclofeno através de uma punção lombar. Foi administrada uma dose de teste de 75 ug de ITB. O paciente respondeu positivamente e foi submetido a uma implantação cirúrgica de uma bomba SynchroMed II de 40 ml com um cateter de nível T10. Após a cirurgia, o paciente foi bem e foi transferido de volta para a reabilitação de pacientes internados após 48 horas de repouso em cama plana e cefazolina IV.
+Duas semanas após a operação, o paciente desenvolveu vazamento de CSF da incisão lombar e foi subsequentemente transferido de volta para o serviço de neurocirurgia. A incisão lombar foi costurada e uma punção lombar abaixo do nível do cateter foi feita. Uma pressão de 24 cm H2O foi documentada. Um exame de tomografia computadorizada da cabeça mostrou um alargamento ventricular leve a moderado. No dia seguinte, um shunt ventriculo-pleural Codman frontal direito foi colocado. O CSF ventricular do paciente não mostrou inicialmente nenhuma bactéria. No entanto, no dia seguinte, o CSF da punção lombar cresceu Staphylococcus epidermidis, sensível a oxacillin. O paciente foi colocado em antibióticos IV para prevenir a infecção da bomba recém-colocada.
+Após terminar 8 semanas de antibióticos IV, outra área do local da incisão do paciente abriu. Subsequentemente, o paciente recebeu uma linha de cateter central inserida perifericamente para outra rodada de antibióticos IV. Devido a estas infecções recorrentes, foi decidido remover a bomba do lado direito do paciente, e substituí-la por uma nova bomba e cateter espinal no lado esquerdo do seu corpo. Pós-operativamente, o paciente desenvolveu uma infecção no local da incisão abdominal da segunda bomba, e o dispositivo foi removido. Neste momento, o paciente desenvolveu trombose venosa profunda e sepsis, e recebeu 45 dias de antibióticos IV através de acesso IV de longo prazo. Embora o HIV estivesse sob controlo e a carga viral fosse indetectável, acreditava-se que as infecções recorrentes do paciente eram devidas ao seu estado imunocomprometido. Além disso, a sua incontinência urinária e fecal pode ter contribuído para infecções recorrentes do abdómen inferior, secundárias à contaminação da sua fralda.
+Nessa altura, as injeções de toxina botulínica foram reinstituídas como tratamento primário para a espasticidade do paciente: 600 unidades de toxina botulínica foram administradas nos adutores, flexores plantares e isquiotibiais a cada 3 meses. Ele relatou melhora da marcha 2 semanas após cada injeção, e experimentou o efeito máximo do tratamento 4 semanas após a injeção. O paciente foi capaz de andar com um andador de rolamento; no entanto, ele notou dificuldade com o equilíbrio enquanto estava de pé. O efeito da toxina botulínica durou aproximadamente 2,5 meses antes de desaparecer. O paciente ficou séptico com uma infecção por Staphylococcus secundária a múltiplas injeções de toxina botulínica intramusculares recorrentes.
+Neste ponto, quase todas as opções foram esgotadas, e o neurocirurgião propôs um SDR. Explicaram ao paciente os riscos e benefícios desconhecidos, mas potenciais, do SDR. A cirurgia reduziria o tónus do paciente, mas poderia dificultar-lhe a caminhada após o procedimento, caso o paciente usasse o tónus para se locomover. O risco de dormência nas extremidades inferiores, bexiga neurogénica e fuga de LCR também foram discutidos. O paciente concordou com o procedimento numa tentativa de eliminar ou diminuir a frequência das injeções de toxina botulínica.
+O paciente foi submetido a rizotomias dorsais seletivas nos níveis L2-S1 bilateralmente. Laminectomias osteoplásticas foram realizadas de L1 a L5. A dura foi retraída lateralmente. A raiz nervosa L2 à esquerda foi dissecada e confirmada eletricamente. A raiz nervosa foi separada em porções motoras ventrais e sensoriais dorsais. Cada nervo sensorial dorsal foi isolado utilizando dissecção intraoperativa microscópica, e as raízes foram separadas em terços ou quartos. Cada nervo motor foi estimulado, e então cada raiz nervosa sensorial foi estimulada. As raízes foram seccionadas se a estimulação da raiz nervosa estava associada a clonus e contração prolongada dos grupos musculares envolvidos. Isto foi repetido para L2 a S1 bilateralmente com base na estimulação eletrofisiológica e nos resultados observados e registados. Aproximadamente 50-75% de cada nervo sensorial dorsal de cada lado foi seccionado.
+A função da raiz nervosa espinal foi testada neste procedimento através do registo da atividade EMG espontânea e eletricamente desencadeada pelo iliopsoas, adutor, quadríceps, tibialis anterior, gastrocnémio, bíceps femoral e músculos do esfíncter anal externo, inervados por estas raízes. Porções destas raízes foram seletivamente seccionadas com base nos padrões de descarga EMG desencadeados.
+Ao completar a rizotomia dorsal, a dura foi costurada com um 6-0 Nurolon. A lâmina de L1 a L5 foi recolocada na posição e a fusão laminar foi feita usando o sistema de laminar Synthes. Um cateter espinal epidural foi colocado para controlar a dor. Não houve complicações intraoperativas.
+Pós-operativamente, o paciente foi bem e foi transferido de volta para a reabilitação em regime de internamento. A sua espasticidade foi significativamente reduzida de acordo com a escala de Ashworth. Antes da sua SDR, a sua espasticidade nas extremidades inferiores foi de 4/5. Pós-operativamente após a SDR, a escala de Ashworth deste paciente é consistentemente de 1/5 bilateralmente. O paciente não sentiu dormência ou mudança no controlo intestinal e da bexiga pós-operativamente.
+Na atualidade, 3 anos após a cirurgia, o paciente faz fisioterapia duas vezes por semana. O paciente não tem espasticidade. Embora ainda precise de assistência para andar, ele sente mais conforto devido à redução do seu tônus e dor associada. O paciente continua a apresentar fraqueza nas extremidades inferiores e não consegue ficar de pé sem apoio. A sua força muscular é cerca de 3/5 em ambas as pernas proximalmente e 2/5 distalmente. Esta fraqueza resultante do AVC é permanente e não pode ser melhorada através de uma rizotomia dorsal, uma vez que a maioria das paresias pós-AVC é irreversível após 6 meses. A sua hidrocefalia está bem controlada com a sua derivação ajustada a 180 mm H2O. A sua carga viral de HIV é indetectável. O paciente está extremamente satisfeito com o resultado da sua rizotomia dorsal.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma recém-nascida de 12 dias com fissura labial e alveolar foi encaminhada do Departamento de Cirurgia Plástica para o tratamento da fissura labial e alveolar e para a modelagem pré-cirúrgica. Os pais da paciente relataram dificuldade de alimentação e escape de fluido pelo nariz. A história familiar detalhada de pais e mães foi rastreada até a segunda geração, mas não foi observado nenhum achado significativo. Não houve histórico de infecção materna ou trauma durante o período de concepção até o nascimento.
+Exames extraorais revelaram uma fissura bilateral do lábio superior com uma fissura completa do alvéolo direito (to). O exame radiográfico foi feito usando radiovisografia, e uma fissura significativa foi observada na área paramediana direita (). Foi feito o diagnóstico de fissura de lábio e alvéolo tipo III da classificação de Veau. Após discussão com o cirurgião plástico, o PNAM foi planejado usando o método Grayson com uma placa palatal acompanhada por uma aproximação de tecido mole extraoral com fita adesiva e stent nasal. A fase cirúrgica foi planejada para 4 meses.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Apresentamos um homem branco de 43 anos, não fumador e não bebedor, com cancro oral no lado esquerdo da língua. Uma amostra de biópsia retirada do tumor revelou um carcinoma espinocelular queratinizante G2. Numa TAC realizada dois meses antes da operação, o radiologista descreveu um tumor primário com 15 × 10 mm com contraste periférico e dois gânglios linfáticos suspeitos, provavelmente metastáticos, no lado esquerdo do pescoço em grupos III e IV, com tamanhos de 17 × 14 mm e 26 × 16 mm, respetivamente. Metástases distantes foram excluídas numa radiografia do tórax e numa ultrassonografia abdominal. Além disso, a anamnese provou uma trombose venosa profunda anterior, mas a ultrassonografia Doppler excluiu a doença ativa.
+O procedimento cirúrgico incluiu a excisão da metade esquerda da língua, do assoalho da boca e da parede lateral da garganta e a dissecção cervical bilateral em grupos I-V no lado esquerdo e I-III no lado direito. A segunda parte da operação envolveu a reconstrução utilizando um retalho do músculo deltóide anterolateral. Após três dias, a reoperação foi realizada devido a hemorragia da ferida após a linfadenectomia. O relatório final de histopatologia revelou um carcinoma espinocelular de grau G2, estágio IVa (pT3 pN2b, AJCC 8th edition). Os fatores de risco adicionais incluíram a invasão perineural de nervos pequenos, um padrão de invasão desfavorável com ilhas pequenas (o pior padrão de invasão, 4), uma margem mais próxima abaixo de 1 mm e cinco linfonodos metastáticos (de 49 linfonodos dissecados) sem extensão extracapsular nos níveis II, IV, V no lado esquerdo. O novo sistema de classificação de histopatologia prognóstica em carcinoma espinocelular oral baseado na proliferação de células revelou um carcinoma espinocelular de grau G2. (). Foram detectados 102 focos de proliferação por 10 campos de alta potência. Foram observados dois a quatro focos de proliferação de células ou invasão de células individuais. Uma consulta multidisciplinar do caso qualificou o paciente para a radioquimioterapia pós-operatória, mas ele recusou o tratamento sistémico. Dado a decisão do paciente, a radioterapia sozinha foi recomendada. Cinco pontos de máscara de cabeça, pescoço e ombro foram utilizados para a imobilização do paciente, e uma tomografia computadorizada (3 mm de espessura de corte) sem contraste intravenoso com o paciente na posição supina foi realizada no processo de planejamento da radioterapia. A dose prescrita envolveu a dose bilateral dos linfonodos I-V para uma dose total de 50 Gy em 25 frações e a do lado esquerdo do pescoço em grupos II-V para uma dose total de 60 Gy em 30 frações e o leito do tumor com os linfonodos submandibulares bilaterais para uma dose total de 66 Gy em 33 frações (Fig. (). A técnica de VMAT (arco volumétrico modulado) foi aplicada. Na primeira fase do tratamento, foram utilizados três arcos completos, seguidos por três arcos mais tardealizados para o lado esquerdo do pescoço na segunda fase. Na terceira fase, foram aplicados dois arcos frontais. A radioterapia foi realizada por aceleradores lineares (Clinac 23EX; Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, EUA) com uma energia de 6 MV e taxa de dose máxima de 600 MU/min. Duas semanas após o início do tratamento radioterápico, foi realizado um exame de ultrassom do pescoço devido a um nódulo suspeito no grupo III do lado direito. Foi revelado um nódulo linfático de 16 × 9 mm. A biópsia por aspiração com agulha fina foi realizada na fase seguinte, confirmando a metástase do carcinoma espinocelular. A consulta multidisciplinar do caso instou a aplicação de um SRS estereotáxico de reforço de 18 Gy para o linfonodo metastático. Após 29 dias de tratamento convencional, uma nova máscara de cinco pontos, uma nova tomografia computadorizada sem contraste e uma tomografia computadorizada com contraste de gadolínio (ambas com 1 mm de espessura de corte) na posição supina foram realizadas no processo de reforço estereotáxico planeado. O volume de GTVboost foi de 0,7 cm3. Foi adicionada uma margem de 3 mm ao GTVboost para criar um volume PTVboost de 3,1 cm3. Um plano de tratamento de quatro arcos foi preparado. Quatro arcos de 6 MV FFF (filtro plano sem filtro) com uma taxa de dose máxima de 1400 MU/min foram utilizados. A dose que cobre totalmente o volume alvo foi selecionada como o nível de dose isodose, de modo que a dose mínima no volume alvo foi de 100% da dose prescrita e a dose máxima foi de 108,4%. O intervalo angular dos arcos foi adaptado à localização do reforço e foi limitado aos lados direito e frontal do paciente. O reforço foi entregue dois dias após a última fração de radioterapia convencional com o mesmo acelerador linear. O tempo total de tratamento totalizou 50 dias. As figuras e mostram a distribuição da dose do reforço SRS e a soma da radioterapia convencional com o reforço SRS, respetivamente. A análise da dose da radioterapia convencional e da radioterapia estereotáxica foi apresentada consecutivamente nas Tabelas e. Durante a radioterapia, a mucosite oral e a desidratação úmida (grado 3, CTCAE v5.0) foram observadas na área irradiada, que diminuiu dentro de três meses de acompanhamento. Além disso, Staphylococcus aureus e Klebsiella oxytoca foram identificados a partir da cultura da garganta em seis semanas de tratamento convencional, posteriormente tratados com terapia antibiótica consistente com o antibiograma (clindamicina, amoxicilina/clavulanato potássio). Os testes de sangue mostraram anemia e leucopenia de grau 1 após 24 e 33 frações, respetivamente, e normalizaram sete meses após o tratamento. Três, dez e treze meses após o final da radioterapia, as tomografias computadorizadas e os exames laringológicos não revelaram recorrência loco-regional. A radiografia de tórax e a ultrassonografia abdominal não revelaram alterações metastáticas um ano após o tratamento. A xerostomia G2 foi o único sintoma de toxicidade tardia quinze meses após a radioterapia.
+Aos 17 meses de acompanhamento, o paciente relatou tosse, sufocação e expectoração com sangue.
+Uma tomografia computadorizada revelou infiltração (64 × 65 × 100 mm) no 3º segmento do pulmão direito, abrangendo o hilum e a parte central do mediastino. O exame patológico após aspiração por agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (EUS-FNA) provou carcinoma de células escamosas com expressão de membrana PD-L1 moderada (< 50%). O reconhecimento do tumor no peito como câncer de pulmão ou doença metastática devido a câncer oral foi difícil; no entanto, um curso mais agressivo pode sugerir um novo câncer primário. O paciente foi qualificado para radioterapia paliativa para uma dose total de 30 Gy em 10 frações (técnica VMAT, arco único, ângulo do pórtico 30.0–210.0 graus) para o tumor no peito (tratamento sistêmico foi contraindicado em termos de desempenho status—ECOG 2). Três meses depois, múltiplas metástases no mediastino, pulmão direito, baço e ossos foram detectados por PET/CT. A lesão osteolítica mais dolorosa na isquemia esquerda e cabeça femoral foi irradiada em uma fração para 8 Gy (técnica de radioterapia bidimensional, dois feixes opostos coaxiais das direções AP e PA foram usados). O paciente morreu no mês seguinte.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2800_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 73 anos apresentou-se ao departamento de emergência com queixas de febres que atingiam 104 °F, calafrios e rigores durante 4-5 dias. O histórico médico passado do paciente foi significativo para carcinoma de células escamosas orofaríngeas tratado com ressecção e radioterapia adjuvante, carcinoma de células escamosas hipofaríngeas tratado com laringofaringectomia e dissecção de pescoço com traqueostomia, câncer de próstata e melanoma. De acordo com o paciente, ele não tinha animais de estimação e não tinha outra exposição zoonótica. O paciente residia na cidade (ambiente urbano) e havia se aposentado de seu trabalho como trabalhador da construção civil 15 anos antes. O paciente relatou que vários dias antes do início dos sintomas, ele havia iniciado um novo regime de quimioterapia para seu carcinoma de células escamosas. Ele também relatou uma tosse produtiva crônica intermitente que era antiga. O resto da revisão dos sistemas do paciente foi negativo.
+Os sinais vitais do paciente na admissão foram os seguintes: temperatura de 39,2 °C, frequência cardíaca de 109 batimentos/minuto, pressão arterial de 99/70 mmHg, e frequência respiratória de 26 respirações/minuto, com uma SpO2 de 100%. O exame físico revelou um senhor que estava deitado confortavelmente na cama e estava quente ao toque, com uma traqueostomia no lugar. A traqueostomia parecia limpa, não eritematosa, e livre de descarga. A auscultação pulmonar revelou sons respiratórios diminuídos no pulmão direito, bem como crepitações grosseiras.
+Os resultados do laboratório foram os seguintes: contagem de glóbulos brancos de 13,4 K/μL com 88% de neutrófilos e 9% de bandas, hemoglobina de 12,2 g/dL, contagem de plaquetas de 114 K/μL, albumina de 2,9 g/dL e ácido láctico de 1,4 mmol/L. Foi realizado um exame de urina, que não apresentou anormalidades. Uma radiografia de tórax mostrou um novo nódulo no pulmão médio direito e uma opacidade basilar direita, sugerindo pneumonia ou massa.
+Fizeram-se culturas de sangue e o paciente começou uma terapia antibiótica empírica com cefepime intravenoso, vancomicina e metronidazol, que foi posteriormente trocada por ampicilina/sulbactam, por suspeita de sepsis secundária a pneumonia. Duas das quatro garrafas de cultura de sangue cultivaram P. multocida sensível a amoxicilina/ácido clavulânico, tetraciclina e penicilina G. Uma tomografia computadorizada subsequente do tórax mostrou múltiplas massas pulmonares que eram suspeitas de metástases. Um ecocardiograma transtorácico não mostrou sinais de endocardite infecciosa. Após consulta com pneumologia e doenças infecciosas, os antibióticos foram trocados para amoxicilina/ácido clavulânico 875 mg-125 mg duas vezes ao dia por via oral. Fizeram-se culturas respiratórias inferiores que mostraram bactérias gram negativas e mais tarde mostraram Pasteurella. Isto foi considerado consistente com culturas de sangue e a fonte para a infecção foi considerada secundária a pneumonia obstrutiva devido a múltiplas massas pulmonares. A especificação não estava disponível a partir das culturas respiratórias inferiores. Não se fez esfregaço nasofaríngeo.
+O paciente continuou a melhorar, e as culturas de sangue repetidas após 48 horas foram negativas. Como o paciente não tinha quaisquer novas anormalidades cardiovasculares e as culturas de sangue repetidas foram negativas com a terapia médica, a doença infecciosa não recomendou um ecocardiograma transesofágico. O paciente foi dispensado com amoxicilina/ácido clavulânico 875 mg-125 mg duas vezes ao dia por via oral para completar um curso de 14 dias.
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+Um homem de 49 anos foi admitido no departamento de nefrologia por edema durante 1 mês e dispneia durante 1 semana, com doloroso livedo reticularis no seu pé esquerdo. O seu histórico incluía episódios recorrentes de brucelose nos últimos quatro anos. Dois meses antes da admissão, a brucelose reapareceu e doxiciclina e rifampina foram tomadas durante 6 semanas e os seus sintomas de febre, suores e mal-estar geral desapareceram. Ele teve hipertensão durante 10 anos, tratada com telmisartan, nifedipina e indapamida e a sua pressão arterial era de cerca de 150/90 mmHg. Ele foi submetido a uma angioplastia com stent ilíaco há 6 anos. Ele não relatou evidências de doença renal antes.
+Na admissão, o paciente não tinha febre, e sua pressão arterial era de 163/111 mmHg. O exame clínico revelou uma aparência inchada e pálida, edema geral, som respiratório fraco no fundo de ambos os pulmões e estertores úmidos ouvidos em ambos os pulmões. A manifestação isquêmica ocorreu no membro inferior esquerdo, incluindo temperatura da pele fria e ausência de pulso na artéria dorsal do pé. Mudanças livedoides na sola esquerda estavam na Fig.
+Os testes laboratoriais mostraram um aumento do número de glóbulos brancos no sangue (GB) com uma maior proporção de neutrófilos (GB: 13,2 × 109/L e 90% neutrófilos). A hemoglobina era de 8,1 mg/dL. A análise de urina mostrou 2 + proteínas com glóbulos vermelhos dismórficos (77-430 /HP). A excreção total de proteínas na urina foi de 2,1 g/dia. A ureia no sangue foi de 20,3 mmol/L, a creatinina sérica de 203 µmol/L e a depuração de creatinina de 31,9 ml/min/1,73 m2. A albumina sérica foi de 23,4 g/L. O peptídeo natriurético cerebral foi de 4087,3 µg/mL. A hormona paratiroide foi de 219,3 pg/mL. A proteína C-reativa foi de 53,2 g/L. A hipocomplementemia com C3 0,197 g/L e C4 0,101 g/L. O factor reumatóide, anticorpo antinuclear IgG, citoplasma ANCA e proteinase 3 ANCA foram positivos. O crioprecipitado reversível apareceu e o nível de crioglobulina no soro foi de 1,53 g/L. A análise imunoeletroforética da crioglobulina no soro mostrou a mistura policlonal de IgG e IgM (Fig.
+A tomografia computadorizada (TC) pulmonar mostrou uma lesão exsudativa bilateral, derrame pleural bilateral e atelectasia pulmonar com derrame pericárdico. A tomografia computadorizada abdominal mostrou derrame peritoneal e pélvico, edema difuso da parede abdominal, imagem de stents metálicos na aorta abdominal, artérias ilíacas comuns bilaterais e artéria ilíaca externa esquerda. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal com alta voltagem ventricular esquerda. A imagem ultrassonográfica dos rins revelou rins de tamanho normal com aumento da ecogenicidade parenquimatosa. O ecocardiograma transtorácico detectou alargamento em todas as quatro câmaras e hipocinesia da parede miocárdica com diminuição da fração de ejeção de 41%. Outras alterações incluíram hipertensão arterial pulmonar moderada e uma pequena quantidade de derrame pericárdico sem vegetação nas válvulas cardíacas. O exame patológico da medula óssea mostrou hiperplasia da medula óssea com uma relação normal de granulócitos para eritrócitos. Não havia partículas de envenenamento presentes nos granulócitos. não foram encontrados parasitas ou bactérias.
+O paciente recebeu terapia de substituição renal contínua (CRRT) para aliviar a dispneia e o edema pesado. Uma biópsia renal foi realizada após a condição do paciente se tornar estável. A patologia renal revelou glomerulonefrite proliferativa endocapilar com formação de crescente. A lesão renal hipertensiva também foi proeminente (Fig. ). Na microscopia de luz, foram identificados 32 glomérulos. Esclerose glomerular em 11 glomérulos. Hipercelularidade nos glomérulos remanescentes, principalmente células endoteliais e mesangiais com alguns neutrófilos. Um crescente celular, fibrinoso e de pequenas células foi encontrado. Não houve espessamento da membrana basal. Denaturação vacuolar e granular grave em células epiteliais tubulares. 40% de atrofia tubular, edema intersticial tubular leve e infiltração de múltiplas células inflamatórias com fibrose. Espessamento e estreitamento da parede da arteríola com segmentação de hialinização. A imunofluorescência revelou depósitos C3 fortes e difusos ao longo da parede capilar. Não houve outros depósitos de imunoglobulina ou complemento presentes. Depósitos eletrodensos semelhantes a protuberâncias foram encontrados sob células epiteliais por microscopia de elétron, sobrepostos à lesão renal hipertensiva, contribuindo para o envolvimento renal do paciente.
+O paciente foi diagnosticado com glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (APIGN), glomerulonefrite relacionada com AAV, crioglobulinemia secundária, lesão renal aguda em doença renal crônica, hipertensão primária grau 3 (risco muito alto), insuficiência cardíaca congestiva. Metilprednisolona (40 mg/QD/IV) foi dada no 3º dia de admissão para tratar a síndrome nefrítica aguda. Mais importante foi a presença de ANCA e outros distúrbios imunológicos e a dor severa no pé e livedo reticularis que foi uma vasculite da pele relacionada com crioglobulinemia. E todos os sintomas do paciente foram aliviados prontamente e não houve necessidade de tratamento CRRT. Prednisona oral 50 mg por dia foi usada e o paciente foi dispensado do hospital. Para o tratamento de brucelose, tratamento anti-brucelose foi sugerido ao mesmo tempo embora o paciente não tivesse sinal de infecção ativa. Doxiciclina e rifampina foram adicionados com um curso prolongado de 6 meses.
+O paciente recuperou-se logo e no 1º seguimento, um mês depois, a cortisona oral começou a ser reduzida. Dois meses depois, a prednisona foi reduzida para 30 mg/dia e no 3º mês, a prednisona foi de 10 mg por dia. O paciente sentiu-se bem e não teve edema, febre ou dispneia. A dor no pé e o livedo reticularis desapareceram. Houve pouca proteinúria e um nível de creatinina ligeiramente elevado. Agora o paciente está ainda sob acompanhamento intensivo. Os registos do exame bioquímico foram listados na Tabela.
+Foi dado tratamento anti-hipertensivo no início. Foi dado sacubitril/valsartan para reduzir a pressão arterial elevada e reverter o ventrículo alargado, acompanhado por amlodipina e arotinolol. Agora, o sacubitril/valsartan foi usado na dose máxima (200 mg bid) e a pressão arterial está bem controlada abaixo de 130/80 mmHg. A ecocardiografia re-verificada 3 semanas depois, mostrou alargamento do ventrículo esquerdo e movimento ventricular melhorado com uma fração de ejeção melhorada de 53%. Ainda havia 5-8 mm de efusão pericárdica e não houve hipertensão pulmonar.
+O paciente trabalhou como pastor de 2012 a 2015. Mas foi diagnosticado com brucelose 2 anos depois de deixar a criação de ovelhas com sintomas clássicos de febre, suores, dor muscular e dor no tornozelo. Após o uso combinado de doxiciclina oral e rifampina durante 6 semanas. Os seus sintomas desapareceram completamente. Mas os seus sintomas repetiram-se mais 3 vezes. Cada vez foi tratado com o mesmo regime terapêutico e respondeu bem. Mas o seu anticorpo de brucella permanece positivo, o que pode ser um sinal de tratamento inadequado.
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+O paciente era um homem de 72 anos. Ele foi encaminhado por dor no pênis. Ele tinha um histórico de 4 anos de terapia de diálise sob um diagnóstico de diabetes mellitus, que havia sido feito 11 anos antes. Não foi observada produção de urina, e a hemodiálise de 4 horas foi realizada três vezes por semana. Ele também tinha um histórico de infarto agudo do miocárdio, infarto lacunar, hipotireoidismo e descolamento de retina diabético. Insulina glargina, aspirina, furosemida, amezinium metilsulfato, levotiroxina sódica hidratada e alopurinol foram administrados para as respectivas doenças.
+A dor na glande persistiu por 10 dias, mas o paciente não conseguiu confirmar o local da dor devido à cegueira. Em consulta no hospital anterior, observou-se necrose da glande e ele foi encaminhado ao nosso departamento para tratamento.
+A sua altura, peso, pressão arterial, pulsação e temperatura corporal foram de 160 cm, 64 kg, 142/74 mmHg, 77/min e 36.8°C, respetivamente.
+Necrose amarela e preta de toda a glande com dor severa foi observada (Fig. ), e descarga purulenta com odor foi observada. Úlceras dos membros inferiores bilaterais e mão dorsal direita com necrose amarela irregular, manchas vermelhas escuras, e nódulos queratóticos negros foram observados.
+O exame laboratorial na admissão demonstrou níveis corrigidos de Ca, IP, I-PTH, CRP, HbA1c, WBC, Hb e PLT de 9,7 mg/dL, 7,4 mg/dL, 97 pg/mL, 11,5 mg/dL, 7,3%, 13 500/μL, 18,3 g/dL e 23,4 × 104/μL, respetivamente.
+Tomografia computadorizada simples do tórax e abdômen revelou calcificação acentuada envolvendo a aorta toracoabdominal para as artérias ilíacas externas/internas. Calcificação da artéria dorsal do pênis e calcificação ectópica do corpo cavernoso também foram observadas (Fig.
+Após admissão, lavagem e desbridamento foram realizados com base num diagnóstico de calcifilaxia ou necrose relacionada com um trombo intravascular no departamento de dermatologia. No entanto, o controlo da dor da glande foi fraco e não houve redução da necrose. A penectomia parcial foi realizada 8 dias após admissão. A glande foi dissecada numa área proximal ao sulco coronário. Não houve hemorragia. O meato uretral externo foi criado com um procedimento padrão. Após a cirurgia, a dor do pénis diminuiu rapidamente. Palidez numa porção da ferida cirúrgica, descarga purulenta e febre foram observados, mas o cuidado perineal, desbridamento e administração de fármacos antimicrobianos foram realizados.
+Os achados macroscópicos patológicos incluíram ulceração, necrose e formação de abscesso. A microscopia demonstrou calcificação acentuada da média nas pequenas artérias, e foi observado espessamento da íntima e estenose do lúmen, sugerindo calcifilaxia (Fig.
+O paciente foi transferido para o hospital de diálise anterior 34 dias após a operação, com melhora em sua condição geral. O curso foi favorável com base no acompanhamento pós-operatório, mas ele morreu de pneumonia 11 meses após a cirurgia.
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+Uma mulher de 60 anos de Kashmiri apresentou-se ao nosso departamento após ter sofrido uma fractura do fémur na região supracondilar. Após o tratamento inicial, a fractura foi fixada com um parafuso condilar dinâmico. Após um período pós-operatório sem incidentes, a paciente foi dispensada com aconselhamento para realizar fisioterapia supervisionada. Três meses após o período pós-operatório, a paciente apresentou-se ao nosso departamento de emergência com dor na coxa. Os raios X revelaram uma fractura acima do parafuso condilar dinâmico na interface do osso da placa. A paciente foi internada e realizou-se uma revisão cirúrgica com um parafuso condilar mais longo. A paciente foi seguida durante um período de 4 meses e suportou peso quando voltou a sentir dor na área peri-implante. Os raios X revelaram uma fractura do fémur na nova área peri-implante. A radiografia do colo femoral da paciente revelou uma osteoporose grau 3 de acordo com a classificação de Singh []. Tendo em vista a potencial morbilidade associada à reimplantação da placa, planeámos um método que seria menos invasivo e menos destrutivo para o ambiente da fractura. A cirurgia proposta foi explicada à paciente e aos seus acompanhantes. A autorização do conselho de ética foi solicitada e obtida. A paciente foi levada para a sala de operações e colocada numa mesa de fractura. Os parafusos na placa foram removidos porcutaneamente sob o controlo de um intensificador de imagem para assegurar a permeabilidade do canal intramedular, deixando a placa no lugar para evitar a reexposição da superfície do osso. A fractura foi reduzida e fixada com um parafuso intramedular reaberto. Antecipando as dificuldades no bloqueio distal com uma placa no lugar, foi utilizado um dispositivo de bloqueio externo que compreendia um anel completo distal e um arco proximal italiano ligado por duas hastes roscadas. Não foi utilizada transfusão de sangue nem enxerto de osso e o tempo médio de operação foi de 40 minutos. A paciente foi dada alta no primeiro dia pós-operatório e dispensada do hospital no mesmo dia após aconselhamento sobre a amplitude de movimento do joelho. A paciente foi aconselhada a comprimir a fractura a uma taxa de 1 mm por dia em incrementos divididos. O acompanhamento foi feito a intervalos de duas semanas. Num seguimento médio de 8 semanas, quando os sinais de cura foram vistos nas radiografias, o fixador externo ilizarov foi removido. A fractura uniu-se às 14 semanas com uma amplitude média de movimento do joelho ipsilateral de 0 a 120 graus. Não houve complicações associadas ao procedimento.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 25 anos apresentou-se ao nosso departamento com dois episódios de hematúria grave. O histórico médico pessoal e familiar foi negativo para quaisquer doenças subjacentes. A ultrassonografia revelou lesões paracaliciais císticas lobadas no parênquima do rim direito sem dilatação do sistema pelvicalíceo (Fig.
+Tomografia computadorizada com contraste na fase arterial demonstrou artéria interlobar do lobo superior direito dilatada e realce precoce de uma estrutura venosa varicosa que drenava para a veia renal direita, achados indicativos de fístula arteriovenosa renal (Fig.
+O procedimento foi realizado no laboratório de cateterismo (Siemens Artis Zee) sob condições assépticas e anestesia local. O paciente estava em posição supina e os sinais vitais foram monitorados durante todo o procedimento. Sob orientação por ultrassom, a punção da artéria femoral comum direita foi realizada e uma bainha vascular 5F foi introduzida. Um cateter Cobra 5F pré-formado (Merit Medical) foi avançado. Então, uma bainha de guia Ansel 6 F × 45 cm (Cook Medical) foi avançada para a artéria renal direita proximal. DSA revelou uma artéria renal interlobar alargada e opacificação precoce de uma veia de drenagem alargada e da veia cava inferior (IVC), achados indicativos de tipo I RAVF (Fig.
+Em seguida, sob orientação por ultrassom, foi realizada a punção da veia femoral comum direita e foi introduzida uma bainha vascular 5F. Um cateter 5F Simmons pré-moldado (Merit Medical) foi avançado para a veia renal direita e foi realizado um cateterismo seletivo da veia dilatada com a ajuda de um fio guia hidrofílico (Terumo). Foi realizado um cateterismo super-seletivo da bolsa venosa adjacente à artéria de alimentação com um microcáteter 2,7F (Progreat, Terumo).
+Em seguida, um balão Hyperform 7 × 15 mm (Medtronic) foi avançado para a artéria de alimentação através do local da fístula. Um angiograma seletivo com o balão insuflado não mostrou opacificação da fístula e o local exato da comunicação foi documentado e o tipo I RAVF foi confirmado. Um microcateter 2,6 F (Asahi Intecc) foi avançado para a bolsa venosa no local da fístula (Fig. ) e múltiplas bobinas metálicas eletricamente destacáveis (Optima/OptiMAX/BALT) foram simultaneamente implantadas através do microcateter transarterial e transvenoso para a fístula inicialmente com o balão insuflado (Fig. ). Em particular, foram usadas três bobinas de 18 × 20 mm, uma de 14 × 47 mm, uma de 13 × 43 mm, uma de 12 × 40 mm, duas de 10 × 30 mm, uma de 10 × 17 mm e uma de 10 × 13 mm. O insuflamento do balão impede a migração da bobina e a protrusão da bobina para a artéria de alimentação.
+O resultado final foi a oclusão total da fístula com preservação da artéria de alimentação e do parênquima renal (Fig.
+Não houve complicações menores ou maiores. O paciente recebeu alta no dia seguinte em boas condições, com a instrução de uma nova tomografia computadorizada com contraste após 6 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2871_pt.txt
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+Um homem de 74 anos, de origem malaia, ex-fumante de tabaco, com estenose aórtica grave, fibrilação atrial, hipertensão e doença renal crônica, apresentou-se com uma história de 6 meses de letargia, perda de peso subjetiva, perda de apetite e suores noturnos associados a uma dor de cabeça aguda e persistente no lado direito e dor no quadril esquerdo. Ele negou qualquer prurido. Ele negou tosse crônica e não tinha histórico significativo de viagens ou comportamento de alto risco. Ele não tinha histórico familiar de malignidade. Ele não tinha ultrassom de base do trato genitourinário, tendo recusado a investigação de sua doença renal crônica anteriormente.
+Antes desta admissão atual, ele foi admitido duas vezes nos últimos 4 meses por hiponatremia e anemia normocítica normocrômica, com sódio sérico inicial de 120 mmol/L e 124 mmol/L, respectivamente. O exame de sangue periférico mostrou características sugestivas de anemia por deficiência de ferro; concomitante com um nível de ferro sérico de 9,7 umol/L com saturação de transferrina calculada de 21,2%. Os níveis de ferritina e B12 foram normais, enquanto um teste de sangue oculto nas fezes foi negativo. Em ambas as ocasiões, ele recebeu solução salina intravenosa e foi posteriormente dispensado com suplementos de sódio administrados oralmente. Os testes para a função da tireóide e os níveis de cortisol de uma admissão anterior foram normais.
+Na admissão, ele estava afebril com pressão arterial de 130/70 e pulso de 70. Um exame revelou um homem levemente caquético com atrofia generalizada por desuso de todos os membros. Funcionalmente, ele estava incapacitado de andar devido a dor no quadril esquerdo. Havia sensibilidade no quadril esquerdo com movimento passivo e ativo reduzido devido a dor, e uma protuberância óssea no aspecto posterolateral do lado direito do couro cabeludo. Não havia déficits neurológicos, e os exames respiratórios e abdominais foram normais.
+Ao examinar a pele, foram encontradas lesões pigmentadas castanhas bem circunscritas, de origem indeterminada, no rosto e no tronco, sugestivas de múltiplas queratoses seborreicas. As lesões no tronco posterior foram distribuídas num padrão simétrico de "árvore de Natal" (Fig.
+Uma investigação eletrolítica mostrou um baixo nível de sódio no soro de 119 mmol/L. Todos os outros eletrólitos estavam dentro da faixa normal, e não houve desarranjo das enzimas hepáticas. Uma radiografia de tórax na admissão mostrou múltiplos nódulos irregulares bilaterais e opacidades hilares proeminentes (Fig. ). Em vista da dor de cabeça de longa data, procedemos com uma tomografia computadorizada não contrastada do seu cérebro, que revelou uma lesão hiper-densa redonda bem definida no córtex frontal direito, medindo 0,7 × 0,7 cm, associada a edema perilesional (Fig. ). Havia uma lesão lítica no osso parietal direito com um componente de tecido mole expansível (Fig. ). As limitações de recursos impediram uma ressonância magnética de acompanhamento. A tomografia computadorizada do seu tórax, abdômen e pelve revelou uma massa de tecido mole heterogéneamente realçada no rim direito, medindo 3,8 × 4,4 × 3,7 cm, sem evidência de obstrução ou hidronefrose (Fig. ). Havia evidência de nódulos pulmonares metastáticos bilaterais, e múltiplos nódulos hilares e paratraqueais (Fig. ). Não havia evidência de aneurisma aórtico. Havia também uma lesão lítica de 5 × 5 cm no ilium esquerdo, consistente com a sua dor no quadril esquerdo (Fig. ).
+Uma investigação bioquímica adicional mostrou um aumento da osmolaridade da urina de 303 mOsmol/kg e do sódio na urina de 48 mmol/L; tendo em conta a função normal da tiróide, o nível de cortisol e a euvolemia clínica, diagnosticámos-lhe uma síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética (SIADH). Iniciámos uma restrição de fluidos e os seus níveis de sódio recuperaram para 131 mmol/L ao longo de 5 dias. Foi encaminhado para a equipa de Dermatologia; tendo em conta os resultados de carcinoma renal metastático, as lesões cutâneas foram atribuídas a síndrome de Leser-Trélat.
+Tendo sido completamente aconselhado sobre a sua condição, ele recusou a biópsia renal e cutânea e não estava interessado numa intervenção adicional. Apesar da ausência de um diagnóstico histopatológico, a constelação de características clínicas e radiológicas sugeriu um tumor renal com metástases, e ele foi encaminhado para a equipa de Cuidados Paliativos para gestão adicional.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2878_pt.txt
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+Um homem de 75 anos de idade, com um histórico de dor abdominal persistente e diarreia leve por três meses, foi encaminhado por um médico de clínica geral para o hospital. Durante este período, o paciente observou uma perda de peso de 2 kg, mas não apresentou quaisquer sintomas B. Foi realizada uma colonoscopia sem achados patológicos. Um exame de TC subsequente do abdômen mostrou duas massas retroperitoneais separadas contendo gordura, uma na glândula adrenal e a segunda lateral ao músculo psoas inferior ao rim direito, fora do tecido adiposo peri-renal. As lesões eram separadas e não apresentavam tecido de ligação entre elas (Figura). Para confirmar ainda mais os resultados obtidos na tomografia computadorizada, foi realizado um exame de ressonância magnética que mostrou novamente uma lesão contendo gordura na glândula adrenal e um tumor de tecido mole de 7 × 5 × 7 cm inferior ao rim direito, sem invasão do rim direito, da uretra ou da vasculatura renal. Ambas as lesões pareciam semelhantes na tomografia computadorizada e na ressonância magnética e eram consistentes com um lipossarcoma bem diferenciado (Figura). Consciente do facto de que um lipossarcoma da glândula adrenal é extremamente raro, foi considerado um tumor benigno primário e contendo gordura derivado da própria glândula adrenal, tal como um lipoma ou mielolipoma. No que diz respeito aos marcadores tumorais, apenas foram detetados níveis elevados de CA 19-9 (81,86 U/ml de referência < 37 U/ml, CEA 2,2 μg/l, referência < 5 μg/l). Para excluir uma patologia neuroendocrinológica, foram realizados testes adicionais, mas não revelaram quaisquer conspicuidades notáveis.
+Consequentemente, assumimos uma combinação de um liposarcoma retroperitoneal e um tumor lipomatoso primário da glândula adrenal. Alternativamente, o caso muito raro da combinação de um liposarcoma retroperitoneal e um liposarcoma adrenal foi tomado em consideração. Portanto, duas opções terapêuticas foram consideradas nestas contas. No caso improvável de liposarcomas simultâneos, seria necessária uma ressecção em bloco incluindo ambas as massas após pré-tratamento. Mas, na situação provável de uma lesão primária lipomatosa benigna da glândula adrenal em combinação com um liposarcoma retroperitoneal, uma adrenalectomia com uma biópsia aditiva da massa infra-renal foi decidida como a estratégia de escolha neste caso individual.
+No que diz respeito a esta estratégia, uma radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia radical, prevenindo o rim, poderia ter sido realizada, uma vez que foi aprovada da seguinte forma. Para realizar uma terapia neoadjuvante, uma biópsia positiva para sarcoma seria um pré-requisito obrigatório. Os marcadores de sobrevivência prognóstica para os lipossarcomas retroperitoneais são o subtipo histológico e a margem de ressecção []. As taxas de resposta a uma quimioterapia neoadjuvante isolada são inferiores a 10% []. A radioterapia pré-operativa ou a radio-quimioterapia combinada com a ressecção radical consecutiva melhora a sobrevivência [,] No que diz respeito à cirurgia, deve ser alcançada a ressecção completa da lesão. A ressecção alargada, incluindo órgãos contíguos sem pré-tratamento, está associada a um risco acrescido sem influência na sobrevivência específica da doença e é, por conseguinte, considerada inadequada [,]
+De acordo com a estratégia descrita, o paciente foi submetido a uma laparotomia. Como esperado, o tumor adrenais pareceu bem encapsulado, em conformidade com um tumor lipomatoso benigno. Seguindo a segunda opção acima mencionada, foi realizada uma primeira adrenalectomia. A rápida secção da lesão adrenais revelou o resultado de um mielolipoma. Tendo em mente que ambas as lesões apresentaram morfologicamente idênticas em CT e MR e a analogação intraoperativa das massas, renunciámos a uma biópsia do tumor infrarenal e removemo-lo in toto sem o rim. Mais uma vez a rápida secção revelou um mielolipoma. A histologia final descreveu um mielolipoma de 4 cm de dimensão e 46 g de peso, bem encapsulado da glândula adrenais. Mais tarde, foi determinado um mielolipoma retroperitoneal de 14 cm de dimensão e 250 g de peso, sem envolvimento da cápsula. Ambos os tumores foram compostos por tecido adiposo predominantemente maduro com elementos mieloides maduros, permitindo o diagnóstico de um mielolipoma extra-adrenal e adrenais. Consequentemente, não foi indicado nenhum outro tratamento que não a cirurgia e não foi realizada neste caso.
+Posteriormente, a recuperação do paciente foi sem intercorrências e ele foi subsequentemente dispensado.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 65 anos apresentou-se na clínica de Otorrinolaringologia da nossa instituição com um nódulo no pescoço direito, que tinha aparecido há um mês. No exame, um nódulo móvel foi palpável no ângulo da região mandibular/cervical superior. Uma endoscopia flexível não revelou qualquer lesão mucosa no espaço nasal posterior, orofaringe, hipofaringe ou na laringe. Clinicamente, um nódulo linfático foi considerado como um possível diagnóstico. Aspiração com agulha fina e Ressonância Magnética foram então realizados.
+A ressonância magnética mostrou uma massa oval bem definida, medindo 3 × 2 cm, imediatamente abaixo da glândula parótida direita. O epicentro da lesão estava no plano intermuscular, medial ao músculo esternocleidomastóideo, mas separado dele. Era heterogêneo em ambas as imagens T1 e T2 W, com uma margem bem definida (Fig. 2). Após a administração do contraste, houve um aumento heterogêneo moderado (Fig. 2). Tendo em vista a localização da lesão, um diagnóstico diferencial de massa linfonodal e Schwannoma do nervo acessório espinal foram considerados.
+A lista de ficheiros da lesão mostrou uma mistura de células epiteliais, aglomerados de células fusiformes e matriz mixoide, que era típica de um adenoma pleomórfico.
+Foi tomada a decisão de realizar uma biópsia por excisão. Durante a cirurgia, o tumor foi encontrado como uma massa pedunculada que se originava na parte inferior da cauda da glândula parótida. Estava intimamente relacionado e era superficial ao nervo acessório espinal, mas separado dele. A massa foi excisada completamente, incorporando um manguito limitado de tecido parótido macroscopicamente normal, tomando cuidado para não lesar os ramos inferiores do nervo facial.
+A histopatologia da amostra excisada mostrou uma proliferação uniforme de elementos epiteliais dentro de um estroma parcialmente mixo-condroide, novamente consistente com um diagnóstico de um adenoma pleomórfico. Não havia nenhum tecido de glândula salivar definido dentro da amostra.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 23 anos apresentou-se no nosso hospital com polegares malformados congénitos bilaterais. A paciente compreendeu a sua condição desde que era criança e recusou-se a submeter-se a correção cirúrgica. Na idade adulta, a paciente encontrou dois problemas principais. Primeiro, ela geralmente sentia-se insegura devido à aparência cosmética dos seus polegares. Segundo, esses polegares perturbavam as suas atividades quando eram necessários movimentos precisos, como a costura. Esta atividade, a costura, é essencial para o seu trabalho como alfaiate. Com o passar do tempo, a paciente sentiu-se mais desconfortável com os seus polegares, uma vez que dificultavam a costura. Finalmente, a paciente e os seus pais procuraram aconselhamento médico para os seus polegares.
+O exame físico mostrou que o polegar esquerdo desviou 25° para o lado ulnar, enquanto o polegar contralateral desviou 15° para o lado radial, sem qualquer inchaço em qualquer polegar (). Não houve sinal de dor ou inflamação em qualquer polegar. Ambos os polegares também não sofreram de movimento limitado em abdução e flexão. Além da malformação, não houve condição médica, como anemia ou histórico de trauma. A pontuação Disability of Arm, Shoulder, and Hand (DASH) foi avaliada para avaliar a incapacidade específica da extremidade, e o resultado foi 17.5. A função da mão Sollerman (SHF) e o resultado da mão de Michigan também foram avaliados, dando pontuações de 56 e 60 para a mão esquerda e direita no teste SHF, e 65.6 e 66.6 para a mão esquerda e direita no resultado da mão de Michigan.
+Sob o raio-x simples do polegar (), foi revelado que ambos os polegares tinham um osso extra em forma de delta entre dois ossos normais na articulação interfalangeana distal (DIP). Assim, o paciente foi diagnosticado com TPT bilateral do tipo delta.
+O paciente foi submetido a uma operação para correção de ambos os polegares. Sob anestesia geral, foi feita uma incisão em forma de H no lado dorsal. Para expor a falange acessória, o tendão extensor foi dividido longitudinalmente da articulação PIP através da articulação DIP. Em seguida, a falange acessória foi removida, seguida pela reconstrução do ligamento e do tendão.
+A falange distal e a falange proximal foram colocadas juntas com a denudação da superfície articular. O primeiro fio K foi introduzido de forma retrógrada para a falange distal intramedular com a articulação flexionada para obter uma vista ideal, depois, de forma antegrada, avançou o fio K para a falange proximal. Depois da articulação IP estar em contacto adequado, a articulação IP foi dobrada numa posição de flexão de 10°-15°. O primeiro fio K foi o fixador primário para o alinhamento longitudinal. Depois, o segundo fio K foi introduzido obliquamente sobre a articulação IP. O segundo fio K agiu como um fio anti-rotação para estabilizar a articulação (). Depois de 3 dias de observação, não houve complicações.
+Seis meses depois, durante o acompanhamento, o fio K foi removido (). Não houve queixas principais ou eventos adversos antes ou depois da remoção do fio K. Para examinar a função da mão após a cirurgia corretiva, o teste SHF foi executado. O paciente também realizou tarefas com as mãos, como inserir um fio em um buraco precisamente, e voltou ao trabalho mais cedo. Ambas as mãos tiveram um resultado satisfatório, com uma pontuação global de 80 e 79 nas mãos dominantes e não dominantes, respetivamente. A pontuação de Michigan Hand Outcome foi de 97.2 e 98.9, e a pontuação DASH foi de 7.
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@@ -0,0 +1,13 @@
+Uma mulher de 90 anos com fibrilhação atrial tratada com apixaban terapêutico e estenose aórtica pós-TAVR com uma válvula de núcleo autoexpansível Medtronic de 29 mm colocada 7 anos antes, apresentou-se na clínica para avaliação de dor torácica de início agudo e pressão arterial elevada em monitorização domiciliária de 190/90 mmHg. A paciente descreveu a dor torácica como subesternal, grave, irradiando posteriormente, e com duração de 45 minutos antes de se resolver espontaneamente.
+O paciente fez um ecocardiograma rotineiro 2 meses antes, que mostrou uma válvula aórtica bioprotética funcionando adequadamente, com desempenho hemodinâmico normal (). O Doppler mediu um gradiente transaórtico de pico de 4 mmHg e um gradiente transaórtico médio de 2 mmHg.
+Os sinais vitais na clínica (pressão arterial de 110/41 mmHg, frequência cardíaca de 76 batimentos/min, saturação de oxigênio de 95% no ar ambiente) e o exame físico foram observados como sendo normais.
+O paciente foi encaminhado ao departamento de emergência para avaliação da anatomia coronária e para descartar uma dissecção aórtica (). Durante a imagem, o paciente desenvolveu insuficiência respiratória aguda com prurido e urticária severos e foi internado para tratamento hospitalar.
+A avaliação no departamento de emergência foi notável pela ausência de urticária, estridor ou outros sinais ou sintomas associados de anafilaxia.
+A avaliação laboratorial no departamento de emergência demonstrou um valor de troponina-I de 0,22 ng/mL (referência <0,04 ng/mL), peptídeo natriurético tipo B (BNP) de 514 pg/mL (referência <100 pg/mL; linha de base do paciente de 22-71 pg/mL), e um teste rápido de reação em cadeia da polimerase COVID-19 positivo.
+A radiografia de tórax foi notável por edema pulmonar intersticial difuso. O eletrocardiograma demonstrou taquicardia sinusal com o bloqueio do ramo esquerdo inalterado em relação ao anterior. A angiografia por tomografia computadorizada (TC) do tórax demonstrou traços de efusões pleurais bilaterais, artérias pulmonares aumentadas e descartou dissecção aórtica aguda e embolia pulmonar.
+O paciente foi hospitalizado por insuficiência cardíaca aguda descompensada e tratado com ventilação não invasiva com pressão positiva, infusão de nitroglicerina e furosemida intravenosa 40 mg duas vezes ao dia. O estado respiratório do paciente melhorou no Dia 1 da admissão hospitalar. O pico de BNP foi de 1649 pg/mL.
+O ultrassom no local de atendimento (POCUS) realizado com um dispositivo portátil no dia 2 do hospital sugeriu um fluxo diastólico significativo através da válvula TAVR e direcionou uma investigação mais aprofundada para o diagnóstico de falha da válvula protética ().
+O ecocardiograma transtorácico (TTE) no dia 3 do internamento revelou uma regurgitação aórtica grave com um jato excêntrico e dirigido anteriormente e reversão do fluxo holodiastólico na aorta torácica descendente (). Um pico de gradiente transaórtico medido foi de 9 mmHg e o gradiente transaórtico médio foi de 5 mmHg. No momento do internamento do paciente, o sistema hospitalar onde o paciente foi admitido estava a enfrentar escassez de pessoal e limitações de recursos relacionadas com um aumento da comunidade de COVID-19 em curso. Isto serviu para atrasar o acesso ao ecocardiograma do paciente. A política hospitalar na altura era de atrasar a ecocardiografia transesofágica de rotina (TEE) até que os pacientes fossem designados como recuperados de COVID-19.
+Durante a hospitalização, o paciente foi tratado para COVID-19 com remdesivir intravenoso 100 mg por 4 dias e dexametasona intravenosa 6 mg por 7 dias. Inicialmente, o paciente foi tratado por 2 dias com infusão de heparina contínua para tratamento presuntivo de síndrome coronária aguda, mas foi reiniciado com apixaban terapêutico 5 mg duas vezes ao dia. O paciente foi dispensado após 7 dias e foi transferido de furosemida intravenosa para torsemida oral 20 mg duas vezes ao dia.
+Três dias após a alta hospitalar, o TEE confirmou o posicionamento adequado da válvula de stent bioprotetora com espessamento da folha, mobilidade anormal da cúspide, restrição da folha protética da cúspide não coronária e um jato regurgitante excêntrico consistente com regurgitação aórtica grave (). A regurgitação aguda da válvula TAVR foi subsequentemente tratada com uma válvula-em-válvula TAVR 17 dias após a alta.
+O paciente foi visto na clínica 30 dias após o TAVR de válvula em válvula. O paciente negou dor torácica e dispneia. Um TTE demonstrou stent-válvula bioprotetora na posição aórtica com mobilidade normal da folha e sem regurgitação aórtica paravalvular.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher caucasiana de 57 anos apresentou uma grande massa submandibular não-sensível. A lesão estava presente há cerca de 25 anos com um aumento lento de tamanho. O histórico médico da nossa paciente não foi notável. Um exame físico revelou uma massa elástica gigante, indolor, móvel e semi-dura na sua região submandibular direita, com cerca de 8x6 cm. A citologia por aspiração com agulha fina sugeriu um PA. A tomografia computadorizada de contraste confirmou uma massa gigante bem definida sem alterações císticas na sua região submandibular direita (Figura). Não foi detetado inchaço dos gânglios linfáticos ou outras lesões tumorais. A extirpação do tumor submandibular foi realizada sob anestesia geral.
+Imediatamente após a remoção, foram obtidas amostras na sala de cirurgia, seguindo um esquema topográfico (Figura). O grupo 1 compreendeu seis amostras da periferia do tumor, adjacente ao tecido subcutâneo; o grupo 2 compreendeu seis amostras da periferia do tumor, adjacente ao assoalho da boca; e para o grupo 3, o tumor foi aberto ao longo da linha média, e seis amostras profundas foram extraídas do centro do tumor.
+Metade das amostras em cada grupo foram fixadas em formalina tamponada a 4%, processadas e embebidas em parafina de acordo com procedimentos rotineiros, para análise histológica e imuno-histoquímica. O restante das amostras de material fresco para cada grupo foram imediatamente submetidas para citometria de fluxo de DNA. O resto do espécime cirúrgico foi rotineiramente estudado no Departamento de Patologia e diagnosticado como um PA benigno.
+Amostras de cada grupo foram picadas com um bisturi em solução salina tamponada com fosfato. Foram preparadas suspensões nucleares individuais por filtração através de uma malha de nylon de 50 μm. O conteúdo de ADN foi medido num citómetro de fluxo Cytomics FC500 (Beckman Coulter Inc., Fullerton, CA, EUA). Foram traçados histogramas de ADN de, pelo menos, 10 000 núcleos. A população de células diploides de ADN correspondente ao tecido normal circundante do mesmo local foi utilizada como referência interna para a identificação de clones aneuploides de ADN. As percentagens das fases do ciclo celular, bem como os índices de ADN dos clones aneuploides, foram calculados utilizando o pacote de software Modfit 5.2. Os histogramas de ADN foram classificados como diploides se houvesse um pico único G0-G1 e aneuploides se houvesse picos G0-G1 adicionais. A razão entre os valores dos picos G0-G1 aneuploides e os valores dos picos G0-G1 diploides foi expressa como um índice de ADN. Todas as amostras tinham um coeficiente de variação do pico G0-G1 não superior a 4%. As variáveis citométricas foram as seguintes: ploidia de ADN, índice de ADN e fração da fase S. Os casos com índices de ADN entre 0.9 e 1.10 foram considerados como ADN diploides e os inferiores a 0.9 ou superiores a 1.10 como ADN aneuploides.
+Metade das amostras em parafina de todos os três grupos foram rotineiramente coradas com hematoxilina e eosina. O resto das amostras em parafina foi submetido ao método de imunohistoquímica com polímero rotulado, utilizando anticorpos contra a actina do músculo liso (α-SMA), citoqueratina (CK) AE1/AE3, CK 8, proteína 53 (p53), proteína 63 (p63) e antígeno Ki67.
+O histograma das amostras do Grupo 1 apresentou um pico único na área G0-G1. A população de núcleos celulares foi de 5,91% na região G2 e de 91,30% na área G1. A proporção de células na fase S foi de 2,78% e o coeficiente de variação (CV) foi de 3,70%. As amostras deste grupo foram consideradas como sendo DNA diploide (Figura). As amostras do Grupo 2 também apresentaram um padrão diploide de DNA com uma população de núcleos de 88,26% na região G1 e de 8,80% na área G2. A fração de células na fase S foi de 2,95% e o CV foi de 3,04% (Figura). As amostras do Grupo 3 apresentaram aneuploidia de DNA: 48,70% da população celular foi considerada diploide com 4,18% na região G2, 91,27% na área G1 e um CV de 2,17%, enquanto 51,30% das células analisadas apresentaram um padrão aneuploide com 10,53% na região G2, 89,03% na área G1 e um CV de 7,08%. A aneuploidia total na fase S foi de 0,44% e a fração total na fase S foi de 2,45% (Figura).
+A análise histológica das amostras do Grupo 1 e do Grupo 2 mostrou estruturas ductal, cordões e ilhas de células poligonais sem atipia, folhas e fios de células hialinas ou plasmocitoides num estroma mixoide. Estes achados foram consistentes com PA (Figura). Na imuno-histoquímica, observou-se uma ligeira positividade nas células ductal com CK AE1/AE3 e CK 8 (Figura). As células não-luminais expressaram fortemente a-SMA (Figura). Ocasionalmente, as células foram positivas com o antígeno de proliferação Ki67 e não se observou expressão com p53 (Figura). Caso contrário, as células mioepiteliais mostraram uma forte coloração nuclear positiva para p63 (Figura).
+As amostras do Grupo 3 exibiram um padrão histológico incomum. Estas áreas hipercelulares eram compostas por blocos de células epiteliais redondas a ovais sem o "reminiscente" mioepitélio. As células epiteliais eram redondas com citoplasma eosinófilico pálido e núcleos redondos a ovais. Não foram observados pleomorfismo nuclear ou atipia, células luminales malignas e focos necróticos (Figura). O estudo imunohistoquímico mostrou forte expressão de CKs AE1/AE3 e CK 8 na maioria das células epiteliais (Figura). A coloração de p63 e alfa-SMA foi observada em menor grau do que nas amostras dos Grupos 1 e 2 (Figura), enquanto a expressão do antígeno Ki67 foi mais intensa (Figura). O p53 foi expresso em algumas células epiteliais (Figura).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 32 anos apresentou um histórico de 6 meses de disfagia intermitente. A deglutição de bário mostrou uma compressão extrínseca do esôfago torácico inferior. Foi realizada uma endoscopia gastrointestinal superior, que revelou uma grande massa submucosa no esôfago torácico inferior sem irregularidade da mucosa. A ultrassonografia endoscópica (EUS) e a tomografia computadorizada (CT) do tórax mostraram um grande tumor homogêneo na camada muscular do esôfago, medindo cerca de 5 × 6 cm, sem linfonodos paraesofágicos e projetando-se na cavidade pleural direita (Figura). Os achados laboratoriais e clínicos de rotina foram normais.
+O paciente foi entubado com um tubo de duplo lúmen para ventilação de um pulmão e foi posicionado na posição lateral esquerda. Três trocár torácicos foram introduzidos (Figura). A porta da câmara (10 mm) foi colocada no nono espaço intercostal, linha média axilar. Dois trocár de 5 mm foram introduzidos no quinto espaço intercostal, linha anterior axilar e no sétimo espaço intercostal, linha posterior axilar para usar um "pinça" ou dispositivo de coagulação. O pulmão esquerdo foi retraído para expor o esófago torácico inferior. Um simples gancho foi usado para dividir a pleura mediastinal sobrejacente ao esófago. A lesão foi então enucleada por dissecção cuidadosa.
+A endoscopia intraoperativa com insuflação de ar foi realizada para confirmar a integridade esofágica (Figura). O músculo esofágico foi reaproximado com Dexon 3/0 interrompido. A amostra foi removida dentro de uma endobag através da porta da câmara. Um tubo torácico de 28 Fr foi inserido através da porta da câmara para drenagem pós-operativa. O tempo de operação foi de 2 horas e a perda de sangue intraoperativa foi mínima.
+A deglutição de bário no dia 3 após a cirurgia não revelou vazamento e a paciente iniciou uma dieta líquida no dia 4. O relatório patológico mostrou um leiomioma com figura mitótica 0-1 por 10 campos de alta potência (HPF). As colorações de imunoperoxidase foram positivas para a actina do músculo liso e negativas para S-100, CD34 e C-kit. A paciente foi dispensada no dia 6 pós-operatório. A paciente está atualmente assintomática três meses após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2926_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher caucasiana de 57 anos foi originalmente diagnosticada com carcinoma ductal invasivo no seu seio direito em fevereiro de 2011 (ER-positivo, PR-positivo e HER2-negativo). Foi-lhe também diagnosticada uma mutação BRCA 2. A paciente foi submetida a mastectomia bilateral e biópsia do nódulo sentinela do lado direito, com 1 de 6 nódulos linfáticos a serem encontrados positivos para metástases. Infelizmente, a paciente recusou a quimioterapia adjuvante e a radiação recomendada pelos seus médicos, recebendo apenas terapia hormonal adjuvante com letrozol. Em fevereiro de 2012, a paciente apresentou insuficiência renal e dor óssea grave, e foi encontrada com hipercalcemia com metástases ósseas extensas. A biópsia guiada por TAC de uma das lesões pélvicas revelou adenocarcinoma metastático, consistente com o seu cancro da mama primário ER-positivo. A paciente recebeu hidratação agressiva e denosumab para hipercalcemia. Recebeu também radiação no sacro e nas articulações sacro-ilíacas bilaterais para aliviar a sua dor. A paciente foi inscrita num ensaio clínico, recebendo terapia hormonal com a combinação de tamoxifeno e metformina. A sua injeção mensal de denosumab para metástases ósseas também foi continuada. Infelizmente, a sua doença continuou a progredir, e foi encontrada com linfadenopatia extensa envolvendo a área cervical, mediastinal e pélvica. Em janeiro de 2013, a paciente foi transferida para o nosso centro.
+Como o câncer de mama em portadoras de mutação BRCA já foi mostrado anteriormente para responder à quimioterapia à base de platina [], o tratamento com carboplatina de agente único (AUC 5) foi iniciado. Três dias após o início do carboplatina, a paciente desenvolveu uma forte dor de cabeça e vômito, uma massa extra-axial de contraste, com cerca de 3,3 x 4,3 cm de tamanho, causando um edema vasogênico grave na região frontotemporal direita, resultando em uma mudança significativa na linha média. Ela foi vista por um neurocirurgião, e uma craniotomia descompressiva emergente foi realizada. A patologia da massa ressecada foi consistente com o câncer de mama metastático. A ressonância magnética pós-operatória do cérebro mostrou uma melhora acentuada, mas, infelizmente, também demonstrou algumas pequenas massas na dura-máter sobre os hemisférios cerebrais esquerdos. A paciente se recuperou rapidamente e, posteriormente, recebeu uma terapia de radiação para todo o cérebro para tratar metástases na dura-máter. Apesar do atraso da terapia sistêmica por quase dois meses devido à craniotomia e à radiação, sua doença extra-craniana respondeu bem radiograficamente à primeira dose de carboplatina, e assim este agente foi continuado até junho de 2013.
+Nesse momento, o PET-CT mostrou uma progressão da doença nos linfonodos cervicais, mediastinais e retroperitoneais. A carboplatina foi descontinuada e a PLD foi iniciada como uma quimioterapia de segunda linha. Para o primeiro ciclo, um total de 85 mg (40 mg/m2) de doxorrubicina liposomal em 250 ml de D5W (5% de solução de glicose) foi prescrito com as mesmas pré-medicações usadas para a carboplatina anterior. A PLD foi infundida a uma taxa de 1 mg/min durante os primeiros 20 minutos. Como não foram observados efeitos adversos relacionados à infusão, a taxa foi aumentada para 1,6 mg/min a fim de completar a infusão em 1 hora de acordo com o nosso protocolo padrão. Vinte minutos depois (aproximadamente 50 mg de PLD no total foram dados), a paciente foi observada desenvolvendo confusão. Ela teve alguns pensamentos tangenciais, começou a fazer comentários sem sentido para as pessoas ao seu redor e começou a contar histórias do passado. A infusão foi realizada e ela foi observada por 30 minutos, mas os seus sintomas não melhoraram. Um médico de plantão foi contactado para avaliar a paciente. Ela foi encontrada alerta e orientada e também capaz de responder a perguntas de forma adequada. Não houve déficits neurológicos. Como a paciente fez uma ressonância magnética no início do dia, não foram realizados mais estudos de imagem. A infusão foi descontinuada devido à mudança do estado mental, e a paciente foi observada de perto. Seus sintomas persistiram por 18 horas e depois se resolveram espontaneamente. A encefalopatia transitória aguda da paciente foi considerada secundária à PLD. Quando ela voltou para o segundo ciclo de quimioterapia, não foi reprovada com PLD; em vez disso, estava sendo administrada com doxorrubicina convencional. Este agente foi tolerado bem sem qualquer mudança do estado mental por mais 5 meses. Infelizmente, a paciente desenvolveu uma progressão da doença, exigindo mais terapia paliativa com uma eventual transferência para um serviço de cuidados paliativos, onde morreu dois meses depois.
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+Uma paciente do sexo feminino de 60 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2, começou a sentir dor e irritação no olho esquerdo após passar por uma ceratoplastia penetrante no olho esquerdo.
+Ao exame, a pálpebra esquerda estava edematosa e o enxerto corneal apresentava edema com suturas enterradas. Observou-se um infiltrado de 2 x 1,5 mm e um defeito epitelial temporário.
+A acuidade visual estava limitada a contar os dedos perto do rosto. A microscopia direta de um arranhão na córnea revelou hifas septate e a cultura fúngica cresceu A. nidulans.
+O paciente recebeu prescrição de natamicina 5% e de voriconazol 1% para os olhos, juntamente com 200 mg de voriconazol oral durante 14 dias. No entanto, devido à resolução mínima da infecção,
+as suturas soltas foram enviadas para o laboratório de microbiologia para uma cultura que novamente cultivou A. nidulans. A infecção foi resolvida após dois meses com um tratamento prolongado com voriconazol,
+e não houve recorrências até à data.
+Um fazendeiro de 65 anos apresentou diminuição da visão e opacidade em ambos os olhos. Ele deu uma história de vermelhidão e opacidade no olho direito três anos atrás e no
+O olho esquerdo foi operado um mês antes. O paciente foi diagnosticado com estafiloma anterior direito e derretimento da córnea no olho esquerdo em um hospital privado quando foi encaminhado ao nosso centro.
+Não houve histórico de trauma ocular, mas uma descarga aquosa e congestão foram observadas em ambos os olhos. A acuidade visual foi limitada à percepção de luz em ambos os olhos.
+O exame do olho esquerdo revelou um afinamento corneal central de 3x3 mm. O caso foi diagnosticado com ceratite infecciosa esquerda com afinamento corneal e derretimentos.
+O paciente foi iniciado empiricamente com vancomicina 5%, tobramicina 1.3%, natamicina 5% em colírio e ciprofloxacina oral por 14 dias. No dia 10 da apresentação,
+a úlcera no olho esquerdo tinha uma perfuração de 2,5 x 2,5 mm, para a qual foi realizada uma queratoplastia penetrante (PK), e uma córnea excisada intraoperativamente foi
+enviado para análise microbiológica. A microscopia direta não demonstrou qualquer etiologia bacteriológica ou fúngica. Portanto, o paciente foi dispensado com
+uma cobertura empírica de vancomicina 5%, natamicina 5%, tobramicina 1.3% em colírio, e ciprofloxacina oral por 7 dias e um plano para visitas semanais de acompanhamento.
+A cultura fúngica cresceu A. nidulans após 3 dias. No entanto, um antifúngico oral não pôde ser iniciado, pois o paciente não visitou o centro novamente e foi perdido para acompanhamento.
+Um homem de 59 anos apresentou diminuição súbita da visão, dor e vermelhidão no olho esquerdo após passar por uma cirurgia de catarata cinco dias antes.
+A acuidade visual para visão distante no olho esquerdo foi o movimento da mão perto do rosto. O exame oftalmológico mostrou congestão conjuntival e a presença de células AC,
+exsudados, e inflamação na câmara anterior. Foi feito um diagnóstico de endoftalmite aguda pós-cirurgia de catarata. Subsequentemente, foi feita uma Vitrectomia de Endoftalmite Pars Plana (PPV)
+com instilação intravítrea de antibiótico. A biópsia vítrea foi enviada para análise microbiológica e o paciente recebeu alta com
+uma cobertura empírica de vancomicina 5%, tobramicina em gotas oculares 1.3% e ciprofloxacina oral por uma semana. A cultura fúngica cresceu A. nidulans.
+No entanto, o paciente não se apresentou para o seu primeiro acompanhamento e não foi possível prescrever um antifúngico. O paciente visitou o centro 18 dias depois devido a
+a deterioração de sua condição, e o exame revelou uma membrana na pupila esquerda junto com uma bola fúngica localizada nasal.
+O paciente foi operado para PPV com lente intraocular e explantes de bolsa, lavagem vítrea e instilação intravítrea de voriconazol (100μg /0.1ml) junto
+com natamycin eye-drops 5%, e oral voriconazole 200 mg por um mês.
+Os sintomas do paciente não diminuíram com o tratamento dado, e foi feito um diagnóstico de endoftalmite recorrente.
+O PPV foi repetido com lente intraocular e explantes de bolsa, acompanhados com instilação intravitreal de amfotericina B (10μg /0.1ml) e vancomicina (1mg /0.1ml).
+O paciente não pôde visitar o centro para acompanhamento devido à pandemia de COVID-19. Em teleconsulta, o paciente relatou descarga no olho esquerdo, para o qual foi aconselhado a fazer um acompanhamento físico.
+Amostras de todos os três casos foram recebidas na seção de microbiologia ocular. As amostras incluíam raspagem corneana e solta
+suturas (do caso nº 1); córnea excisada no procedimento PK (do caso nº 2); e duas biopsias vítreas (do caso nº 3).
+Todas as amostras foram processadas para coloração de Gram, montagem em molhado com hidróxido de potássio (KOH) e cultura. Agar de sangue de ovelha (5%) e Agar de dextrose Sabouraud (SDA)
+(HiMedia, Mumbai, Índia) foram incubados a 37°C durante 18 a 24 horas e a 25°C durante um mínimo de 14 dias. A microscopia primária dos casos nº 1 e 3 mostrou finos
+hifas septatadas ramificadas com poucas células de pus (). As culturas bacterianas foram estéreis em
+todos os três casos e a SDA cresceu fungo filamentoso entre os dias 3 e 5. O isolamento de fungos foi considerado significativo se pelo menos um
+dos seguintes critérios foi cumprido: a) observação de elementos fúngicos em microscopia primária e crescimento fúngico em meio de cultura fúngica (b)
+crescimento fungal confluente no local de inoculação da amostra [
+]. O crescimento fúngico de todas as amostras foi inicialmente branco e depois apareceu sem pelos. Amadureceu com alternância de anéis verdes e castanhos e esfumaçados
+no anverso e pigmento castanho escuro no verso (). A coloração de lactophenol cotton blue mostrou septate
+hifas hialinas com conidióforos castanhos de comprimento curto a médio. Estes conidióforos produziam vesículas biseriadas em forma de frasco cobertas por metulas
+e phialides na parte superior com conídios redondos, lisos e verdes em cadeias ().
+Após 10-14 dias, observaram-se grandes cleistóteses redondas abrangendo ascósporos lenticulares castanho-vermelhos ().
+Os cleistóticos estavam rodeados por numerosas "Células de Hulle" (?), grandes, esféricas, espessas, de paredes duplas, hialinas.
+As características morfológicas dos isolados foram confirmadas através de culturas de lâminas de todos os isolados.
+O método E-strip (HiMedia, Mumbai, Índia) foi empregado para determinar o padrão de suscetibilidade antifúngica de todos os isolados [
+[] A concentração inibitória mínima (MIC) foi determinada para amfotericina B, posaconazol, itraconazol e voriconazol utilizando a tira de teste E.
+Todos os valores de CIM foram registados 24 e 48 horas após a aplicação das tiras. A CIM foi definida como a concentração mais baixa que impede
+qualquer crescimento discernível. apresenta os resultados do teste de suscetibilidade antifúngica dos três isolados.
+Os pontos de corte clínicos (PCC) não foram determinados pelo Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI) para as espécies Aspergillus.
+Portanto, os resultados dos testes de suscetibilidade antifúngica de amfotericina B, posaconazol, itraconazol e voriconazol foram interpretados da seguinte maneira
+os 'modos' (MIC mais frequente) documentados para Aspergillus spp. no documento M38 do CLSI [ ].
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 55 anos de idade foi internado no Hospital Central de Xuhui, em Xangai, devido a febre, tosse e expectoração por 3 dias, no dia 9 de abril de 2021. O paciente tinha histórico de hipertensão, tabagismo de longa data, bronquite crônica e enfisema. No dia 17 de março de 2021, o paciente visitou um hospital geral terciário em Xangai e recebeu uma ressecção radical de câncer de pulmão inferior direito e lobectomia superior direita, e as alterações patológicas pós-operatórias foram diversas. Um adenocarcinoma foi identificado no pulmão inferior direito, com crescimento alveolar e aderente, sem envolvimento da pleura visceral. Um grande número de células inflamatórias agudas e crônicas se infiltraram no lobo superior direito, e as hifas fúngicas foram especificamente visíveis, considerando infecções fúngicas (suspeita de infecção por Candida, e mucormicose e aspergilose foram descartadas). No dia 7 de abril de 2021, o paciente desenvolveu febre alta, com tomografia computadorizada (TC) do tórax nesse hospital, revelando possível empiema no lado direito, alterações pós-operatórias no pulmão direito com infecção disseminada, múltiplas fraturas das costelas direita com pneumatosis da parede torácica, e linfonodos aumentados no mediastino. Seus sinais vitais após a admissão em nosso hospital foram os seguintes: temperatura, 39,0°C; pressão arterial, 134/70 mmHg; taxa respiratória, 20 respirações/min; pulso, 112 batimentos/min; nível de saturação de oxigênio no sangue (SpO2), 92% (sem inalação de oxigênio); mente clara, respiração estável, sem cianose dos lábios, desaparecimento dos sons respiratórios no pulmão inferior direito, embotamento à percussão no pulmão inferior direito, e não se ouviram estertores secos ou úmidos. Como mencionado acima, o paciente foi diagnosticado com hidropneumotórax direito e empiema, pneumonia, tumor maligno pós-operatório do lobo inferior direito (adenocarcinoma), e hipertensão.
+Após a admissão, o paciente recebeu tratamento anti-infeccioso empírico com flucloxacilina (2 g Bid) e levofloxacina (0,5 g Qd) por injeção. Além disso, foram administrados outros tratamentos sintomáticos para reduzir a tosse, a efusão pleural, a punção e a drenagem, bem como outros tratamentos sintomáticos. A 10 de abril de 2021, o paciente teve uma febre alta súbita sem causas explicadas, acompanhada de dispneia, sudorese profusa e uma grande quantidade de expectoração purulenta. O exame físico revelou uma frequência cardíaca de 108 bpm/min, uma SpO2 de 75% (sem inalação de oxigénio), uma pressão arterial de 118/88 mmHg, uma taxa respiratória de 34 respirações/min, um aspecto de respiração ofegante, consciência clara, sons respiratórios grosseiros e uma grande quantidade de expectoração úmida. A análise de gases no sangue mostrou um pH diminuído de 7,237 e um nível elevado de PCO2 e PO2 (62,1 e 97,2 mmHg, respetivamente), indicando insuficiência respiratória tipo II. O paciente recebeu ventilação assistida por ventilador Bipap (modo A/C, pressão positiva nas vias aéreas (IPAP) de 18 cm H2O, pressão positiva nas vias aéreas expiratórias (EPAP) de 4 cm H2O, f = 24, O2 = 5 L/min) e foi transferido para a unidade de cuidados intensivos. A injeção de meropenem 0,5 g q8h e a injeção de linezolida 0,6 g q12h foram imediatamente administradas. A radiografia de tórax ao lado da cama mostrou lesões infecciosas e efusão pleural no pulmão direito (,). O paciente recusou a broncoscopia. As amostras de expectoração e sangue foram enviadas para o mNGS (Vision medicals, Guangzhou, China), mas ambas apresentaram resultados negativos. A 11 de abril de 2021, a radiografia de tórax ao lado da cama foi repetida e os sintomas melhoraram (,). A 12 de abril de 2021, a cultura de efusão pleural no laboratório de microbiologia relatou bactérias Gram-negativas, que foram preliminarmente consideradas como Eikenella corrodens com base na morfologia. A tomografia computorizada do tórax foi realizada no mesmo dia, indicando um abcesso pulmonar direito com cavitação (,). O paciente recebeu uma injeção de meropenem 0,5 g q8h para anti-infecção. A 17 de abril de 2021, os sintomas de tosse, expectoração, desconforto torácico e falta de ar melhoraram, sem febre. O paciente foi transferido para a unidade de cuidados respiratórios. A 23 de abril de 2021, a reavaliação da tomografia computorizada do tórax mostrou que a lesão foi continuamente absorvida ().
+O paciente foi dispensado a 25 de abril de 2021. Amoxicilina 1.0 g q8h continuou por 1 semana. As condições do paciente estavam estáveis. A 24 de maio de 2021 e a 9 de julho de 2021 (...), o reexame da TAC do tórax mostrou mais absorção da lesão. Até à data, o paciente não teve febre, dispneia ou outros sintomas.
+Sob operação asséptica, a ultrassonografia guiada por B foi realizada em 9 de abril de 2021. Um total de 15 ml de efusão pleural vermelho escuro foi retirado e enviado para o laboratório de microbiologia para cultura aeróbica e anaeróbica. A coloração direta de esfregaço mostrou bactérias Gram-negativas alongadas (). A cultura foi transferida para uma placa de ágar de sangue Columbia e incubada a 35°C sob 5% de CO2 durante 72 h. Observamos uma típica colônia de tampão de palha na placa, que era plana, com central convexa e redonda suave (). Foi realizado um sequenciamento do gene 16S rRNA. O patógeno foi detectado como Eikenella no nível do gênero.
+Para confirmar ainda mais o patógeno ao nível da espécie, uma amostra de expectoração recolhida a 11 de abril de 2021 foi enviada para mNGS (Hugobiotech, Pequim, China), identificando os patógenos como E. halliae (82 leituras específicas, ,). Considerando a raridade do patógeno neste paciente, os dados mNGS anteriormente negativos foram reanalisados, e E. corrodens (91 leituras únicas, ,) foram encontradas nos microorganismos de fundo. Interessantemente, os patógenos detetados pelos dois testes mNGS foram diferentes ao nível da espécie. Assim, a sequenciação de genoma completo de alto rendimento (WGS) foi finalmente aplicada, cujo resultado mostrou que o isolado teve a melhor concordância com E. halliae ().
+DNA foi extraído de amostras de escarro usando o QIAamp DNA Micro Kit (QIAGEN, Hilden, Alemanha) de acordo com o manual. Bibliotecas de DNA foram então construídas pelo QIAseqTM Ultralow Input Library Kit (Illumina, Califórnia, EUA), e a qualidade das bibliotecas foi estimada usando o Qubit (Thermo Fisher, Massachusetts, EUA) e o Agilent 2100 Bioanalyzer (Agilent Technologies, Santa Clara, EUA). As bibliotecas qualificadas foram finalmente sequenciadas na plataforma Nextseq 550 (Illumina, Califórnia, EUA). Leituras de comprimento curto, baixa qualidade e baixa complexidade foram removidas dos dados brutos. O DNA humano também foi removido após o mapeamento da base de dados do genoma de referência humano (hg38). As leituras remanescentes foram finalmente alinhadas às bases de dados do genoma microbiano do Centro Nacional de Informação em Biotecnologia (NCBI). O método detalhado é mostrado em.
+O paciente foi inicialmente tratado com ß-amidas e quinolonas, mas as suas condições progrediram e ocorreu falência respiratória durante o tratamento. De acordo com o protocolo de susceptibilidade de bactérias raras e bactérias aeróbicas no documento M45-A3 () do Instituto de Normas Clínicas e Laboratoriais (CLSI), esta bactéria foi altamente sensível à amoxicilina/ácido clavulânico. Para determinar ainda mais as drogas sensíveis, o método de microdiluição em caldo foi utilizado para o teste de susceptibilidade neste caso, e verificou-se que a amoxicilina/ácido clavulânico foi a melhor droga antibiótica para o paciente.
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+Uma mulher de 26 anos foi admitida no departamento de emergência devido a uma intensa dor de cabeça, desconforto no peito, palpitações e falta de ar, com 4 horas de evolução.
+O exame físico mostrou taquipneia, taquicardia (145 b.p.m.), pressão arterial de 158/95 mmHg, sem febre, e saturação de oxigênio no ar ambiente de 92%. A auscultação cardíaca foi normal, mas a auscultação pulmonar revelou crepitação dispersa bilateralmente. Ela estava pálida, com extremidades frias e úmidas e tempo de preenchimento capilar diminuído, mas os pulsos periféricos eram facilmente palpáveis.
+A paciente tinha um histórico pessoal de enxaqueca e havia sido submetida a cirurgia periodontal no dia anterior. Ela estava medicada com amoxicilina/ácido clavulânico e prednisolona. Não foi relatado histórico familiar relevante.
+O eletrocardiograma (ECG) revelou taquicardia sinusal, desvio do eixo esquerdo, depressão do segmento ST V4-V6, máximo de 2 mm em V5, e uma onda T invertida em aVL ().
+A ecocardiografia transtorácica mostrou uma grave disfunção sistólica do LV com acinesia dos segmentos médio-basais e hipercontratilidade dos segmentos apicais (, , Vídeo S1).
+O paciente foi submetido a uma angiografia por tomografia computadorizada da aorta que excluiu uma síndrome aórtica aguda, mas identificou sinais de edema pulmonar grave e duas massas sólidas heterogêneas em ambas as glândulas adrenais, a maior na glândula adrenais direita, medindo 9,2 × 9,2 × 10,8 cm, sugerindo um feocromocitoma bilateral ().
+A paciente progrediu com insuficiência respiratória e sinais de choque com má perfusão periférica, oligoanúria e hiperlactacidemia arterial (41 mg/dL; intervalo normal ≤ 18 mg/dL), apesar do seu perfil hipertensivo (pressão arterial média 110-120 mmHg). Nesta fase, foi submetida a ventilação mecânica. Devido ao estado clínico rapidamente deteriorado, foi encaminhada e transportada para o hospital mais próximo com capacidade de oxigenoterapia por membrana extracorpórea (ECMO) para suporte circulatório mecânico imediato.
+O paciente permaneceu com suporte de ECMO venovenosa (ECMO-VA) por 14 dias e foi observada uma recuperação progressiva da disfunção do VE, permitindo a retirada do suporte de ECMO-VA a partir do 10º dia, sem uso de inotrópicos. Não houve alterações significativas no ECG nos 2 dias seguintes, com regressão das alterações de repolarização no seguimento. O nível máximo de troponina I foi de 1,73 ng/mL (intervalo normal ≤0,015 mg/dL), no primeiro dia de hospitalização, com uma queda lenta mas progressiva e subsequente normalização.
+As catecolaminas urinárias e as metanefrinas na urina de 24 horas estavam elevadas (). O bloqueio alfa foi iniciado com fenoxibenzamina e, subsequentemente, o bloqueio beta com metoprolol.
+No 35º dia de hospitalização, foi realizada uma adrenalectomia bilateral aberta, sem complicações, e começou a suplementação com glucocorticóides e mineralocorticóides. O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de feocromocitoma bilateral. A paciente foi dispensada no 49º dia de hospitalização com recuperação completa da função sistólica do ventrículo esquerdo e estado neurológico preservado.
+Após alta, a paciente realizou cintilografia corporal com MIBG-123 que excluiu metástases de feocromocitoma ou tumores sincrônicos, mas foi diagnosticada com carcinoma medular de tireóide bilateral. Foi realizada a tireoidectomia total e foi estabelecido o diagnóstico de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN).
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+Um homem de 58 anos de idade foi submetido a ressecção radical laparoscópica de carcinoma sigmóide e ileostomia no hospital local em Junho de 2017. Após a operação, foi submetido a quimioterapia intermitente seis vezes. A sua condição física recuperou e o re-exame não mostrou recorrência do tumor. O paciente deveria ser submetido a remoção da ileostomia no hospital local em Junho de 2018 e Abril de 2019, respetivamente, mas a operação não foi realizada devido ao COA, que foi encontrado por colonoscopia. O paciente foi admitido no Departamento de Gastroenterologia, Hospital da União, Colégio Médico de Tongji, Universidade de Ciências e Tecnologia de Huazhong, Wuhan, Província de Hubei, China em Maio de 2019. Para abordar os problemas pós-cirúrgicos difíceis e complicados deste paciente com cancro, a equipa médica realizou um exame relacionado abrangente e cuidadoso e uma avaliação da doença. A tomografia computorizada abdominal (CT) melhorada mostrou alterações pós-operativas de carcinoma sigmóide. O lúmen intestinal acima do estoma anastomótico era estreito e aderido à fáscia sacral anterior. O estoma estava desobstruído após a fistulação abdominal inferior direita (Fig. a). Um exame de bário mais aprofundado sugeriu que o estoma anastomótico no reto estava completamente fechado e separado (Fig. b). Os extremos cegos estavam presentes em ambos os lados do cólon sigmóide e do reto, e os extremos cegos bilaterais estavam separados por aproximadamente 3,0 cm. O exame laboratorial dos pacientes mostrou que não havia anormalidade óbvia no hemograma geral e nenhuma alteração significativa no nível de marcadores tumorais. O exame físico não mostrou desconforto óbvio.
+Apesar da presença de COA com separação anastomótica, os resultados do exame indicaram que a extremidade cega do sítio anastomótico cresceu bem. Não foi encontrado nenhum defeito óbvio no tecido circundante. Ao mesmo tempo, a operação cirúrgica adicional traria mais trauma. Portanto, depois de falar com o paciente e a sua família, planeámos realizar uma operação endoscópica no paciente para tratar a sua doença. Se a cirurgia endoscópica não puder resolver o problema, então a cirurgia pode ser realizada imediatamente ou adiada como alternativa.
+Após a melhoria do exame pré-operativo, juntamente com a comunicação pré-operativa adequada e o consentimento informado dos pacientes, a cirurgia endoscópica foi proposta. Na cirurgia endoscópica (Fig. ), observámos pela primeira vez as duas extremidades cegas do estoma anastomótico através da colonoscopia. Por um lado, o COA pode ser visto a cerca de 8 cm através do lado do ânus da colonoscopia. A linha de fecho mostrou uma fina cicatriz, e a parede intestinal na extremidade cega era suave. Por outro lado, o colonoscópio entrou através do lado da ileostomia para chegar ao segmento rectal. A frente da extremidade cega do intestino foi encontrada também cortada e fechada com uma cicatriz linear branca, e um clip de titânio foi colocado na extremidade cega proximal. A parede intestinal desta extremidade cega era também suave quando tocada. Em segundo lugar, a distância entre as extremidades cegas de ambos os lados do intestino era de 3-4 cm, medida por fluoroscopia em diferentes posições. Subsequentemente, o colonoscópio reentrou através do lado anal. A faca de gancho (KDL-620LR; Olympus Optical) foi usada para cortar lentamente a cicatriz através da camada de tecido, no centro da extremidade cega do canal intestinal, e o tecido adiposo amarelo tornou-se visível. A direção da incisão foi determinada para ser paralela à direção do clip de titânio na extremidade cega proximal, como mostrado por observação fluoroscópica repetida. O tecido adiposo foi cuidadosamente cortado e a parede muscular intestinal ainda não era visível após 4 cm de avanço. Em terceiro lugar, a punção EUS-FNA (19 Ga, 1.10 mm; Boston Scientific) foi usada para punção ao longo da direção do clip de titânio sob fluoroscopia, e uma pequena quantidade de agente de contraste foi injetada para observar a direção do fluxo e a visualização do canal intestinal. O intestino foi visualizado após o gancho ter tocado o clip de titânio, e um fio guia de zebra amarelo foi colocado após o gancho ter entrado no intestino proximal. Finalmente, a colonoscopia foi realizada através de um lado da ileostomia para confirmar que o fio guia estava localizado no intestino proximal. O tubo de dilatação e o balão (M00558430; Boston Scientific) foram inseridos sobre o fio guia, e o intestino foi cortado gradualmente até 12 mm sob fluoroscopia. Subsequentemente, um stent de metal auto-expansível de 60 mm * 20 mm (Cook Medical, Bloomington, IN, EUA) foi colocado sobre o fio guia para ligar ambos os lados do intestino, conseguindo assim a reparação da anastomose com separação através da operação endoscópica. Após a conclusão da operação, a permeabilidade do stent foi verificada, não se encontrou hemorragia na superfície da ferida, e o canal anal foi retido. Comparado com a operação cirúrgica "drástica", esta operação endoscópica resolveu o problema intratável da COA com anastomose com separação através de uma operação endoscópica mais delicada e subtil e com trauma mínimo. A remoção do stent endoscópico foi realizada no paciente 10 dias depois. A continuidade do intestino foi observada intraoperativamente, e um tubo anal foi colocado na parte proximal da anastomose para observar a recuperação pós-operativa.
+Um mês depois, a estenose foi observada no local original da recanalização anastomótica durante o exame endoscópico, e a hiperplasia semelhante a uma cicatriz foi observada nos tecidos circundantes. Conseguimos saltar o segmento estreito através da inserção de um novo stent metálico autoexpansível com revestimento total da mesma especificação, e o stent expandiu-se suavemente (Fig. ). Após 1 semana, o paciente foi submetido à remoção do stent e veio ao nosso hospital para acompanhamento e reexame várias vezes após a alta. A estenose anastomótica do paciente foi gradualmente aliviada. Um ano depois do procedimento de recanalização endoscópica para COA com separação anastomótica, o paciente veio ao nosso hospital em junho de 2020 para remoção da ileostomia. Não ocorreram complicações relacionadas durante e após a operação. Não foi encontrada anormalidade óbvia nos exames laboratoriais e de imagem relevantes pós-operatórios.
+A situação de acompanhamento 3 meses após a alta foi a seguinte. O paciente voltou a uma dieta normal a partir de uma dieta líquida e conseguiu exaustão e defecação normais. Os resultados da colonoscopia mostraram que o estoma anastomótico cicatrizou bem, e não foi encontrada estenose óbvia. Ao mesmo tempo, a biópsia e o exame patológico foram realizados no novo tecido do fechamento anastomótico original com separação anastomótica. Os resultados patológicos indicaram que este local era tecido normal da mucosa intestinal (Fig. ). A ultrassonografia endoscópica também confirmou o crescimento de tecidos normais da mucosa intestinal no local original da recanalização anastomótica (Fig. ).
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@@ -0,0 +1,48 @@
+Um fazendeiro chinês de 47 anos, com histórico de contato com o solo durante o trabalho agrícola 2 dias antes do início da doença, foi internado em nosso hospital com um histórico de 2 semanas de febre alta, tosse produtiva com expectoração purulenta, falta de ar ao esforço e náusea e vômito. A tomografia computadorizada (TC) do tórax realizada em um hospital local antes da admissão em nosso hospital mostrou opacidades irregulares e irregulares no lobo inferior do pulmão esquerdo. Ele foi tratado com levofloxacina por 4 dias e depois mudou para moxifloxacina e meropenem por 10 dias no hospital local. No entanto, como sua febre, expectoração e falta de ar não melhoraram, ele foi transferido para nosso hospital para investigação e tratamento adicionais.
+
+O paciente tinha um histórico de 7 anos de boca seca e olhos secos que não haviam sido previamente avaliados ou tratados, mas não tinha histórico de outras possíveis doenças autoimunes, como úlceras orais recorrentes, fenômeno de Raynaud, erupção cutânea ou artrite. Ele era um fumante com um histórico de 30 anos de tabagismo. Ele negou um histórico de doença pulmonar. Ele não se submeteu a nenhum exame de raio-X de tórax anterior e não relatou sintomas e sinais de doença pulmonar intersticial anterior, como dispneia progressiva gradual ao esforço, tosse seca, fadiga de origem desconhecida. Ele também negou um histórico de exposição ocupacional a poeira, ter animais de estimação e abuso de drogas. Ele não tinha histórico familiar de doença pulmonar e câncer.
+
+Na admissão, ele tinha uma temperatura de 37,6 °C, pulso de 82 batimentos/min, taxa respiratória de 16 respirações/min, e pressão arterial de 123/71 mmHg. A pele em ambas as pernas estava seca e áspera, mas não havia erupção cutânea ou contusão. Não havia estertores nos pulmões na auscultação, e não foram observadas outras anormalidades óbvias no exame físico.
+
+As imagens de TC do tórax na admissão no nosso hospital mostraram que as opacidades irregulares no lobo inferior esquerdo tinham aumentado desde a TC anterior, e havia novas pequenas opacidades no lobo médio direito. Os testes laboratoriais revelaram um elevado número de glóbulos brancos e percentagem de neutrófilos, níveis elevados de procalcitonina e proteína C-reativa, uma taxa de sedimentação de eritrócitos aumentada, hiponatremia ligeira e níveis elevados de enzimas hepáticas. O anticorpo do vírus da imunodeficiência humana no soro foi negativo. Não foram detetados agentes infeciosos na cultura de sangue e no exame microbiológico do escarro do paciente.
+
+
+Teste principal de laboratório
+
+Teste Dia 1 (admissão) Dia 8 (alta) Resultado/intervalo de referência
+Hematologia
+Contagem de glóbulos brancos (× 109 células/L)  20.59  11.53  5.78  3.5–9.5
+Percentagem de neutrófilos (%)  87  81.7  57  42.5–71.5
+Procalcitonina (ng/mL)  0.117			 < 0.05
+Proteína C reativa (mg/L)  103  43.1  12  0–8
+Sedimentação de eritrócitos (mm/hr)  100  0-15
+Enzimas do fígado
+Alanina transaminase (U/L)  101  0–40
+Aspartato transaminase (U/L)  60  5–34
+Fosfatase alcalina (U/L)  463  40-150
+Gama-glutamil transferase (U/L)  209  9–64
+Soro de sódio (mmol/L)  132  136-145
+Infecções
+Antígeno de urina de Legionella positivo/negativo
+Streptococcus pneumoniae Antígeno de urina Negativo Negativo
+Cultura de sangue Não há crescimento Não há crescimento
+Exame microbiológico do escarro Negativo Negativo
+Soro anti-Mycoplasma IgM Negativo Negativo
+Soro anti-Chlamydia IgM Negativo Negativo
+Soro anti-Legionella IgG Negativo Negativo
+Soro de anticorpo HIV Negativo Negativo
+Teste imunológico
+Teste de secreção de lágrimas (mm/5 min) Olho esquerdo: 3; Olho direito: 9 10-15
+Anticorpos antinucleares positivos, título 1:160;< 1:80 negativos
+Anti-SSA/Ro60  5.2 (positivo)  < 0.8 negativo
+Anti-SSA/Ro52  5.5 (positivo)  < 0.8 negativo
+Anti-SSB/La 0.8 (fraco positivo)			 < 0.8 negativo
+Anti-histona 0.9 (fraco positivo)			 < 0.8 negativo
+Fator reumatoide (IU/mL)  94.5  0-30
+
+
+Como o paciente tinha sintomas e sinais de envolvimento extrapulmonar, incluindo sintomas gastrointestinais, hiponatremia e sinais de lesão hepática, não pudemos descartar a pneumonia por Legionella e, assim, realizamos um teste de antígeno urinário para Legionella, que foi positivo. O paciente foi tratado com moxifloxacina 0,4 g uma vez ao dia e piperacilina sódica e tazobactam sódico 4,5 g três vezes ao dia durante 8 dias. A contagem de leucócitos, o percentual de neutrófilos e o nível de proteína C-reativa diminuíram desde a admissão. No entanto, os sintomas de febre, expectoração e falta de ar persistiram. Assim, o tratamento antibiótico foi trocado para tigeciclina intravenosa 50 mg duas vezes ao dia durante 5 dias após uma dose inicial de 100 mg. No entanto, os sintomas ainda não melhoraram. Para confirmar o diagnóstico, realizamos uma biópsia pulmonar por agulha percutânea guiada por ultrassom e testamos marcadores de doença autoimune.
+
+O resultado de um teste de secreção de lágrimas foi positivo. A tomografia computadorizada de emissão dinâmica de glândulas salivares mostrou uma absorção prejudicada em ambas as glândulas submandibulares e parótidas. O teste do índice imunológico deu resultados positivos para anticorpos antinucleares, anti-SSA/Ro60, anti-SSA/Ro52, anti-SSB/La e anticorpo anti-histona, e o nível do fator reumatóide no soro foi aumentado. O teste para anticorpos relacionados com doenças autoimunes do fígado, anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos, foram todos negativos, e os níveis de complemento C3 e C4 no soro foram normais.
+
+A histologia pulmonar mostrou a formação de bolas de fibrina nas cavidades alveolares acompanhadas por alterações associadas à OP (Fig. 2). Não foram detetados patogénicos no tecido pulmonar utilizando sequenciamento metagenómico de próxima geração (mNGS). Com base nos resultados da biópsia pulmonar, os antibióticos foram interrompidos e iniciou-se a administração intravenosa de metilprednisolona 40 mg diariamente. Os sintomas do paciente melhoraram rapidamente e a sua temperatura corporal voltou ao normal no primeiro dia de terapia corticosteroide. Ele foi dispensado para casa 4 dias depois e continuou a tomar prednisona oral 10 mg diariamente durante 20 dias, seguido por 5 mg diariamente durante 5 dias. Na visita de acompanhamento um mês após a alta, a sua TAC torácica mostrou resolução quase completa das lesões pulmonares.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3021_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+A paciente é uma menina de cinco anos de idade com histórico médico de síndrome de Wolff-Parkinson-White, asma e transtorno desafiador de oposição que se apresentou ao departamento de emergência com ingestão de um corpo estranho sem testemunhas. A mãe da paciente confirmou que, às 21:00 horas de 29 de novembro de 2020, a paciente se queixou de dor torácica e admitiu ter engolido um objeto de prata. Ao chegar ao hospital, ela teve quatro episódios de vômito não sanguinolento e não bilioso e dor epigástrica. Uma radiografia de tórax mostrou um objeto metálico redondo projetando-se sobre o meio do esôfago, com um duplo halo e aparência de degrau, consistente com a ingestão de uma pilha de botão (BB). Devido ao potencial de danos de início rápido após a ingestão de BB, a paciente foi subsequentemente admitida para remoção endoscópica emergente da BB, e foram dadas instruções de que ela não deveria receber nada pela boca (NPO).
+
+Realizamos uma esofagostroduodenoscopia (EGD) 6 horas após a ingestão e descobrimos um BB de 20 mm no terço médio do esôfago. Removemos com sucesso o BB com pinças de dente de rato sem complicações. A visualização do local mostrou ulceração e erosão da mucosa. De acordo com a classificação Zargar de lesões esofagais, esta lesão foi determinada como sendo de grau 2B devido à natureza circunferencial da erosão. O endoscópio foi avançado para o estômago e não mostrou danos. Um tubo nasogástrico (NG) não foi colocado no momento da endoscopia.
+
+No dia seguinte, a paciente relatou dor torácica subesternal e disfagia com saliva. A sua dieta permaneceu NPO, e foi iniciada com ceftriaxona e pantoprazol intravenoso (IV). Um raio-X de tórax de acompanhamento no dia dois não mostrou evidência de doença cardiopulmonar, pneumomediastino, ou pneumotórax. Um esofagograma no dia três mostrou irregularidade leve no meio do esôfago, mas sem extravasamento de contraste para sugerir perfuração.
+
+Realizamos uma endoscopia de repetição no dia quatro para avaliar a cicatrização da mucosa esofágica e colocar um tubo NG para alimentação. O endoscópio foi avançado até ao terço médio do esófago, revelando uma única erosão posterior sem sangramento, com descamação de tecido necrótico. Foi colocado um tubo NG de 10 French sob visualização direta. Após a endoscopia, iniciámos a alimentação através do tubo NG, mas a paciente desenvolveu uma febre de 38,8 °C. Acrescentamos então cefepime IV e metronidazol ao seu regime de medicação e suspendemos a alimentação devido à preocupação de mediastinite. Uma ressonância magnética mostrou uma possível inflamação no mediastino posterior. No entanto, a febre da paciente diminuiu e uma radiografia de tórax não revelou sinais de perfuração esofágica. No dia seis, reiniciámos a alimentação através do tubo NG e suspendemos os antibióticos. No dia oito, uma repetição de esofagograma mostrou uma irregularidade persistente da parede esofágica posterior consistente com ulceração. A paciente foi dada alta no mesmo dia com alimentação através do tubo NG, omeprazol e instruções para evitar alimentos e água pela boca.
+
+O paciente voltou ao pronto-socorro no dia seguinte com vômito bilioso após a alimentação por sonda. Um raio-X revelou que a ponta da sonda NG havia sido deslocada para o duodeno, que foi então puxado de volta para o estômago sem complicação.
+
+No seguimento da clínica 4 semanas após a ingestão, o paciente tolerava alimentos através de um tubo NG e goles de água. No dia seguinte, usamos um endoscópio GIF-HQ 190 de 9,9 mm de diâmetro que mostrou estenose moderada com mucosa friável no terço médio do esófago. Não conseguimos atravessar a estenose com o endoscópio. Devido à falta de equipamento disponível e à experiência mínima do endoscopista com estenoses, não tentámos dilatação nessa altura. Realizámos um esofagrama dois dias depois para avaliar o comprimento da estenose, mas não havia evidência de estenoses, perfuração ou fístulas na imagem, nem na vista lateral nem na vista AP.
+
+Cerca de sete semanas após a ingestão, a paciente voltou para uma EGD com possível dilatação da estenose e remoção do tubo NG. A paciente tolerava uma dieta líquida completa por via oral, além de alimentação por sonda NG, sem sintomas de febre, dor torácica ou disfagia. Após a introdução, o endoscópio não conseguiu passar por uma estenose esofágica grave a 15 cm dos incisivos. A dilatação com balão foi realizada para 10 mm, 12 mm, 13,5 mm, e duas vezes para 15 mm, após o que passamos o endoscópio para o estômago e removemos o tubo NG. A paciente tolerou bem o procedimento e foi dispensada para casa assim que tolerou líquidos por via oral.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma menina de 11 anos de idade, de origem indiana, do sul da Ásia, apresentou-se ao departamento de ortopedia com queixas de febre, dor não traumática e inchaço na perna direita durante cerca de 3 dias. Não havia história significativa anterior. Ela estava séptica e foi observado um inchaço difuso no terço superior da perna direita com eritema da pele, calor e sensibilidade. Não foram observados seios de descarga. Investigações sanguíneas mostraram um aumento da contagem de glóbulos brancos e uma taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) marginalmente aumentada. O resto dos marcadores hematológicos e bioquímicos estavam dentro dos limites normais. A amostra de sangue foi enviada para cultura e sensibilidade, que não mostrou crescimento. As vistas anteroposteriores e laterais da radiografia simples da perna direita mostraram a tíbia e a fíbula normais com uma sutil densidade alterada irregular do tecido mole no aspeto lateral do terço médio da perna (Fig.
+A coloração de Gram do material purulento mostrou numerosas células de pus e bacilos gram negativos. A inoculação em ágar de sangue mostrou colónias pigmentadas de amarelo escuro sem hemólise (Fig. ). Em ágar nutriente, foram observadas colónias pigmentadas de amarelo e tornaram-se vermelhas quando foi adicionado 10% de hidróxido de potássio (KOH) à cultura (Fig. ). Não cresceu em ágar Mac Conkey. O isolado não era móvel, catalase e oxidase positivas, indol positivo, vermelho de metilo negativo e Voges-Proskauer negativo. A ureia não foi hidrolisada e o citrato não foi utilizado. Em ágar de açúcar triplo, o ferro, a glicose foi utilizada com produção de gás. O organismo foi identificado tanto pelo método convencional como pela versão do sistema VITEK-2: 07.01 como C. indologenes.
+O género foi identificado como sendo Chryseobacterium após 24 horas e a confirmação do género, a identificação da espécie e os resultados de sensibilidade estiveram disponíveis em 48 horas. Os valores da concentração inibitória mínima (MIC) pelo sistema VITEK-2 estão na Tabela.
+O nosso isolado foi suscetível a imipenem e resistente a meropenem e doripenem. As espécies de Chryseobacterium são intrinsecamente resistentes à maioria dos beta-lactâmicos, incluindo os carbapenems, devido à produção de metalobetalactamases (MBL) mediadas por cromossomos. O isolado foi um produtor de MBL, o que foi confirmado pelo método de difusão de disco duplo com ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA).
+O paciente foi iniciado empiricamente com cefotaxima parenteral, metronidazol e gentamicina, foi mudado para ceftazidima intravenosa 1 g duas vezes ao dia e metronidazol infusão 500 mg três vezes ao dia por 5 dias com base no relatório de sensibilidade, após o qual foi observada uma melhora clínica significativa. Subsequentemente, o fechamento secundário foi feito 10 dias depois. A ferida cicatrizou bem e o paciente foi dispensado com antibióticos orais com acompanhamento. Consentimento para publicação foi obtido dos pais do paciente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3041_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+O caso índice é o de uma primigrávida de 18 anos que foi encaminhada ao centro de testes pré-natais para uma ultrassom de crescimento com 35 semanas e 5 dias de gestação, devido a um atraso no crescimento do feto. Ela não tinha histórico médico significativo, e seu curso pré-natal foi descomplicado. Um ultrassom detalhado foi feito e revelou um feto normal com peso estimado adequado para a idade gestacional, índice de líquido amniótico normal e uma placenta posterior com um cordão umbilical de 3 veias. Havia uma estrutura cística com ecos internos, originados da placenta no ponto de inserção do cordão umbilical, que foi determinada como sendo um aneurisma da artéria umbilical de 1,9 × 1,8 cm em 3D e Doppler. Em uma ultrassom subsequente 3 dias depois, com 36 semanas e 1 dia, o aneurisma foi medido como sendo de 3,06 × 1,79 cm, um aumento de tamanho em relação à medição anterior. Os estudos Doppler da artéria umbilical estavam dentro dos limites normais. O volume sistólico máximo da artéria cerebral média calculado foi de 1,04 MoM, que estava no limite superior da faixa normal. Um ecocardiograma fetal foi feito e revelou uma avaliação cardíaca normal, sem anormalidade detectada na velocimetria do ducto venoso.
+
+Devido ao aumento do tamanho do aneurisma num curto intervalo, a paciente foi aconselhada sobre os riscos de morte fetal intra-uterina e foi transferida para a unidade de trabalho de parto e parto. O monitoramento fetal através de teste não-estressante revelou taquicardia fetal, com uma frequência cardíaca basal acima de 165 bpm e contrações uterinas regulares. A pontuação de Bishop calculada foi de 2, estava distante do trabalho de parto com um traçado de categoria 2, e um feto potencialmente comprometido. A decisão foi então tomada para proceder com o parto por cesariana. Uma criança do sexo feminino foi entregue com um peso de 2.850 g; as pontuações de Apgar foram de 7 em 1 min e 9 em 5 min. O bebê foi admitido na unidade de cuidados especiais para observação devido a taquipneia transitória. A hemoglobina neonatal foi de 15,8 g/dL. O cariótipo subsequentemente revelou 46 XX.
+
+No exame patológico, a placenta tinha forma oval com um cordão umbilical edematoso de 22 cm de comprimento, com três vasos inseridos de forma excêntrica. Havia um vaso intacto dilatado de 2,5 × 2,4 × 1,2 cm contendo um coágulo de sangue vermelho escuro e macio, aproximadamente 0,4 cm da base do cordão umbilical. Em torno do vaso sanguíneo havia uma área oval pálida de 7,0 × 6,0 cm. O aneurisma da artéria umbilical foi confirmado no ponto de inserção no disco placentário. Também foram observados pseudocistos coriônicos microscópicos e macroscópicos.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3049_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3049_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3049_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 33 anos foi encaminhado ao nosso departamento de otorrinolaringologia no Welcare Specialty Hospital com queixas de uma sensação de corpo estranho na garganta, disfonia progressiva e engasgos por dois meses. O paciente não tem disfagia ou dispneia. Não há histórico de intubação anterior, doença do refluxo gastroesofágico ou outras doenças crônicas. Não há histórico de uso excessivo ou abuso da voz. Ele não relatou histórico de tabagismo e não consome álcool.
+
+Durante o exame de Otorrinolaringologia, a laringe foi examinada utilizando um laringoscópio rígido de 70 graus, e uma lesão polipoide medindo 25x8 mm foi encontrada na comissura posterior da corda vocal direita. A epiglote, cartilagem aritenóide, e área pós-cricoide estavam normais. Não foram detectados linfonodos cervicais palpáveis. Não foram observadas anormalidades nas avaliações de ouvido e nariz.
+
+A paciente foi submetida a cirurgia para remover a lesão, utilizando endoscopia, enquanto estava sob anestesia geral. O exame histopatológico revelou um tecido polipoide com vasos sanguíneos proliferantes e células inflamatórias, diagnosticados como hemangiomas capilares lobulares. A paciente voltou para um acompanhamento três meses após a operação e não apresentou sinais de recorrência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3066_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 20 anos, grávida de 2 para 1001, com 35 5/7 dias de gestação, apresentou-se na clínica ambulatorial para estabelecer cuidados pré-natais e relatou uma erupção pruriginosa nas pernas que só aparece durante a gravidez. Ela recentemente mudou-se para o Havaí de Chuuk, um estado dos Estados Federados da Micronésia, onde teve cuidados pré-natais limitados. A paciente negou qualquer histórico médico anterior. Durante a sua primeira gravidez em Chuuk, 18 meses antes, ela notou uma erupção pruriginosa nas pernas que se resolveu depois de ter um parto vaginal sem complicações com um menino normal. Ela negou que algum membro da família tivesse uma erupção semelhante. Notou-se na perna esquerda da paciente placas eritematosas com algumas escaras do tornozelo ao joelho e algumas manchas hipopigmentadas.
+
+Foi internada por trabalho de parto prematuro aos 38 4/7 dias de gestação e teve um parto vaginal espontâneo. As pontuações neonatais de Apgar foram 8 e 9 aos 1 e 5 minutos, respetivamente, com um peso ao nascer de 3997 g. Após o parto placentário, foi observada atonia uterina intermitente, que exigiu a administração de metilergotamina e misoprostol, com subsequente melhoria do tónus uterino. A perda de sangue estimada do parto foi de 450 ml. No prazo de 4 horas após o parto, a paciente apresentou febre a 102,4 F com taquicardia, o que levou ao início da administração de gentamicina e clindamicina para uma suposta endometrite. No exame físico, a paciente apresentou uma erupção cutânea semelhante a uma placa nas extremidades inferiores e períneo e pequenas manchas eritematosas nas extremidades superiores.
+
+No dia pós-parto #1, a paciente estava hipotensa com agravamento, erupção dolorosa. O exame físico revelou pápulas urticarianas por todo o tórax, braços, nádegas e coxas, e a sua extremidade inferior esquerda tinha lesões com crostas com a erupção de fundo. Devido a preocupações com uma reação à droga, a gentamicina e a clindamicina foram descontinuadas. A paciente necessitou de internamento em cuidados intensivos com um gotejamento de norepinefrina e duas unidades de glóbulos vermelhos para estabilizar a sua pressão arterial. Foi-lhe dado vancomicina, metronidazol e aztreonam para possível etiologia infecciosa. Famotidina e Cetirizina foram adicionados para bloqueio de histamina. No dia pós-parto #4, a paciente estabilizou-se com a resolução da urticária mas com lesões persistentes na extremidade inferior esquerda com escaras centrais. Foi dada alta no dia pós-parto #5 com clobetasol tópico e mupirocina.
+
+Na sua visita pós-parto de duas semanas, a paciente relatou que a erupção estava a melhorar com clobetasol e mupirocina. No exame físico, uma erupção anular dispersa foi notada nos braços e pernas bilaterais. Na sua visita pós-parto de quatro semanas, relatou que a erupção ainda era dolorosa. No exame físico, foram observadas pápulas urticárias, placas e pápulas policíclicas em vários estádios de cura, algumas com escamação e crustação que se estendiam pelas pernas bilaterais até à superfície plantar dos pés, pior na extremidade inferior esquerda com edema de 2+ pitting. Ela também tinha pápulas policíclicas dispersas no seu abdómen, costas e extremidades superiores bilaterais com eritema associado. Seis semanas após o parto, a erupção da paciente continuou com agravamento da dor e aumento do inchaço das pernas, pelo que foi iniciado o tratamento com prednisona oral, que causou melhoria, mas não resolução completa da erupção. A paciente foi encaminhada para dermatologia e oito semanas após o parto, uma biópsia cutânea de uma lesão mostrou dermatite granulomatosa tuberculóide, consistente com HD.
+
+A paciente foi encaminhada ao programa comunitário de Hanseníase e a um especialista em doenças infecciosas. Três meses após o parto, o exame neurológico da paciente revelou perda de sensibilidade nos pés bilaterais e sensação retida nas mãos bilaterais. Ela começou a fazer terapia com vários medicamentos para Hanseníase e continuou com prednisona.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3071_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+O menino de 10 anos de idade, de origem indígena, da etnia Kichwa, nasceu e mora na comunidade de Kuchapamba (0°03'20,1" N; 76°58'29,5" O), na paróquia de Santa Cecilia, cantão de Lago Agrio, província de Sucumbíos, no norte da floresta amazônica equatoriana. O menino foi encaminhado do Hospital Geral Marco Vinicio Iza, em Nueva Loja (35,4 km de Kuchapamba), por apresentar sintomas respiratórios, como tosse e expectoração com cor de ferrugem e, às vezes, expectoração com sangue, há quatro anos. O pai disse que o menino tinha tido febre ocasionalmente e que ele havia sido hospitalizado três vezes; os diagnósticos presuntivos foram de tuberculose pulmonar e pneumonias. O avô paterno morreu de tuberculose pulmonar. No entanto, todos os exames de escarro do paciente foram negativos para Mycobacterium tuberculosis. Na última hospitalização, foi necessário colocar um tubo torácico para drenar o derrame pleural. Devido à recorrência e persistência dos sintomas mencionados, e sem um diagnóstico etiológico, o paciente foi encaminhado ao Hospital Pediátrico Baca Ortiz, em Quito (localizado na região andina, a 293 km de Nueva Loja), para investigar a causa dos sintomas pulmonares. O pai disse que a dieta da família incluía a ingestão de caranguejos de água doce coletados em riachos próximos. Além disso, eles comem peixes, moluscos e carne de animais silvestres, como javalis e guantas (Cuniculus spp.), entre outros.
+
+Durante o exame de admissão no hospital em Quito, o paciente apresentou temperatura de 36 °C, pressão arterial de 115/76 mmHg, frequência cardíaca de 60 batimentos por minuto e frequência respiratória de 24 respirações por minuto. Ele pesava 26,8 kg, com altura de 126 cm e tinha um índice de massa corporal de 16,9 kg/m2. Ele estava consciente, orientado no espaço, tempo e pessoa, com uma pontuação de 15/15 na escala de Glasgow e sem sinais neurológicos de focalização. Não foram encontradas adenopatias. Seu tórax era simétrico, com capacidade de expansão preservada e murmúrio vesicular diminuído na base pulmonar esquerda, e sem ruídos sobrepostos ou dificuldade respiratória. Os outros achados do exame físico foram normais. Nos primeiros dias de hospitalização, o paciente expectorou muito escarro ferruginoso, com estrias de sangue, especialmente de manhã. Estas secreções foram coletadas para exame microscópico em busca de ovos de Paragonimus spp., bacilos de M. tuberculosis e leveduras. A biometria hemática relatou 6,1 x 103 leucócitos/μl (intervalo de referência: 4,4 - 11,0 x 103 células/μl); 5,0 x 103 neutrófilos/μl (2,5 - 7,5); 3,1 x 103 linfócitos/μl (3,0 - 9,5) e 2,24 x 103 eosinófilos/μl (1,0 - 1,5); hemoglobina de 9,7 g/dl (9,5 - 13,0), hematócrito de 29,6 % (30 - 44 %) e 306.000 plaquetas/μl (150.000 - 450.000). Além disso, os resultados incluíram: glicose de 102 mg/dl (100 - 180); ureia de 6,8 mg/dl (5 - 18); creatinina de 0,17 mg/dl (0,3 - 0,7); transaminase glutámico-oxalacética de 25,6 U/L (0 - 37); transaminase glutámico-pirúvica de 28,6 U/L (> 60); γ-glutamil-transferase de 22 U/L (11 - 50); bilirrubina total de 0,10 mg/dl (1,0); bilirrubina direta de 0,04 mg/dl (0,3); fosfatase alcalina de 179 U/L (até 350); lactato desidrogenase de 203 U/L (170 - 580); proteínas totais de 4,5 g/dl (4,4 - 5,4); albumina de 6,88 g/dl (6,2 - 8,0) e proteína C reativa de 1,33 mg/L (até 10). O exame de fezes não revelou cistos ou ovos de parasitas.
+
+A microscopia de escarro fresco (não corado) revelou um grande número de ovos operculados e ovóides, indicativos de Paragonimus spp. A microscopia de escarro corado com a coloração de Ziehl-Neelsen e ácido peróxido de Schiff não revelou nem bacilos nem esporos fúngicos. A tomografia computadorizada de tórax simples e com contraste revelou uma lesão arredondada de 22 x 20 x 33 mm e um volume aproximado de 8 ml com nível hidroaéreo e focos de gás na parte anterior, além de áreas consolidadas ao redor da lesão. No campo basal esquerdo, foi visualizada uma imagem com padrão de vidro fosco. Após o diagnóstico parasitológico de paragonimiasis pulmonar, foi solicitado o envio de praziquantel ou triclabendazol ao Ministério da Saúde Pública do Equador, que respondeu que não dispunha de nenhum dos dois fármacos. Triclabendazol foi obtido em comprimidos de 250 mg de Egaten® (Novartis) por meio da organização não governamental “Centro de Epidemiologia Comunitária e Medicina Tropical”, em Esmeraldas, e foi administrado por via oral em dose única diária de 10 mg/kg durante dois dias. Após cinco dias de hospitalização, os sintomas pulmonares desapareceram. O paciente não apresentou efeitos adversos nem secundários, pelo que foi dado de alta.No último controlo, realizado um ano após o tratamento, o pai informou que o paciente tinha apresentado tosse esporádica sem expectoração de cor acastanhada. O paciente foi submetido a um exame físico cujos achados foram normais, e a microscopia de escarro para ovos de Paragonimus spp. e bacilos de M. tuberculosis foi negativa.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3090_pt.txt
@@ -0,0 +1,21 @@
+Apresentamos um recém-nascido do sexo masculino, a termo, nascido por via vaginal, com idade gestacional de 38 + 6 semanas, peso ao nascer (PN) de 3.260 g, comprimento ao nascer (CN) de 48 cm, AS 10/10, que foi encaminhado ao nosso Departamento de Neonatologia para avaliação adicional de uma fissura cervical mediana, juntamente com uma massa no pescoço não identificada, de origem desconhecida. O curso da gravidez foi complicado, com síndrome de hiperestimulação como parte do procedimento de fertilização in vitro (FIV), que incluiu o uso de progesterona e mio-inositol, entre outros (9º dia após a transferência de embriões), mas foi, de resto, regular.
+
+Inicialmente, um defeito óbvio da pele foi notado no nascimento como uma suspeita de protrusão da mucosa na parte anterior do pescoço, com possível secreção (cerca de 2 cm de diâmetro). A massa descrita era firme, surgindo da fissura cervical mediana, bem separada das regiões do pescoço circundantes, sem comunicação visível com as glândulas parótidas ou salivares. A princípio, o possível diagnóstico diferencial incluiu cisto do ducto tireoglosso, dermoide e cisto branquial, bem como alguma malformação dos arcos branquiais e protrusão da mucosa esofágica. Caso contrário, não foi detectada anormalidade na aparência física.
+
+Diagnóstico e gestão cirúrgica
+O exame otorrinolaringológico demonstrou uma formação de tumor visível na linha média do pescoço, numa base relativamente estreita, com cerca de 2,5 x 0,5 cm, moderadamente duro à palpação, com área de pele alterada em torno da formação de forma oval. Por baixo da formação descrita, havia uma área de pele mais pequena que parecia mais uma membrana mucosa, mas sem fístula visível. Primeiro foi descrito como uma possível anomalia dos arcos branquiais ou uma anomalia tiroglossal, devido à posição média específica.
+
+O exame de ultrassom das regiões do pescoço não revelou linfonodos patologicamente alterados. As glândulas parótidas e submandibulares, bem como a glândula tireóide, tinham dimensões e ecogenicidade regulares, com uma estrutura homogênea sem lesões focais. Não houve dilatação dos principais dutos salivares. Na linha mediana do pescoço, referida como região do pescoço VI (região radiológica IV), havia uma área de pele hipoecogênica visível, com formação claramente limitada de dimensões 1,2 × 1,2 × 0,9 cm sem comunicação com a glândula tireóide. Entre a formação e a glândula tireóide havia um pequeno linfonodo com um diâmetro de 0,3 cm. A formação não mostrou vascularização aumentada. Não houve comunicação clara com a glândula tireóide em termos de ducto tireoglosso aberto. O timo foi localizado mediastinal com ecogenicidade típica sem localizações ectópicas visíveis. Outras estruturas posteriores do pescoço foram descritas como estando dentro dos limites fisiológicos em todas as regiões.
+
+O tratamento cirúrgico incluiu a excisão da formação exofítica na frente do pescoço na linha mediana. Durante o procedimento, o seio foi mostrado, com uma profundidade de 3 mm (medida com o teste). Não foi demonstrada comunicação com outras estruturas posteriores do pescoço.
+
+No curso clínico posterior, com a idade de 1 ano e 6 meses, foi realizada uma reavaliação, que mostrou mobilidade normal do pescoço, sem limitações funcionais e ausência de quaisquer sinais de dificuldades respiratórias ou digestivas, tais como dispneia, dificuldade respiratória, infecções respiratórias superiores, problemas de alimentação ou comunicação persistente de estruturas do pescoço e do trato digestivo.
+
+O objetivo da segunda intervenção cirúrgica foi melhorar a aparência funcional e cosmética da cicatriz, utilizando a técnica Z-plasty, que redirecionaria o tecido da cicatriz para um melhor alinhamento dentro das dobras naturais da pele e linhas de menor tensão da pele, o que poderia alongar as cicatrizes já contraídas. Isto foi feito 1 ano e 8 meses após a primeira intervenção cirúrgica. O curso pós-operatório passou sem complicações com adequada cicatrização da ferida. Uma amostra adicional de tecido foi tomada para análise patológica, que confirmou, juntamente com a cicatriz e o tecido adiposo na camada da derme, uma formação tubular focal revestida com epitélio respiratório e rodeada por abundante tecido linfóide, que foi equivalente às descobertas iniciais do PHD.
+
+O acompanhamento a longo prazo foi continuado por otorrinolaringologistas, pediatras e dermatologistas, a cada 3-6 meses. Houve um curso clínico estável, sem complicações associadas e aparência cosmética satisfatória da cicatriz, bem como o pleno funcionamento da região afetada. É necessário um acompanhamento mais aprofundado devido ao potencial desenvolvimento de queloides, contraturas, transformação maligna que pode resultar em problemas respiratórios e digestivos secundários.
+
+Descobertas patológicas
+O material observado é uma formação de pólipos de 1,8 × 1 cm de tamanho, num pedúnculo de 0,4 cm de diâmetro. Histologicamente, consiste em fibras de tecido muscular esquelético e liso, glândulas seromucosas individuais, vias circulatórias, ramos dos nervos periféricos e tecido conjuntivo, enquanto na superfície, que é parcialmente vilosa e erodida, existe um epitélio colunar pseudoestratificado ciliado com áreas de metaplasia epitelial escamosa. A camada subepitelical é composta por estroma que consiste em múltiplas glândulas revestidas com o típico epitélio colunar ciliado.
+
+Finalmente, as alterações histológicas descritas confirmaram um hamartoma mesenquimal e são consistentes com o diagnóstico clínico inicial da fissura cervical congênita (CMCC).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3093_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Uma mulher de 62 anos foi encaminhada ao nosso departamento com queixas de dor lombar e dor nas extremidades inferiores por 2 anos, 1,5 anos após a cirurgia da coluna lombar, e dor lombar recorrente por 1 ano. A dor era maçante e dor, localizada na parte inferior das costas, acompanhada de dificuldade em virar e irradiar para as extremidades inferiores. Não houve dormência relatada nos membros inferiores. Não foi relatada causa aparente da dor. A paciente foi tratada num hospital local e foi submetida a discectomia L5/S1 com fixação interna em agosto de 2019. Os sintomas foram aliviados após a cirurgia. No entanto, a dor lombar voltou quatro meses após a cirurgia. Era mais grave no lado esquerdo, com dor e dor semelhante a cãibras que piorou com mudanças de posição e foi insensível a comprimidos de ibuprofeno e fosfato de codeína. A ressonância magnética (MRI) sem contraste da coluna lombar foi realizada há três meses atrás e mostrou um disco intervertebral lombar protuberante ao nível L3-L5.
+
+O histórico médico dela incluía hipertensão e diabetes. A pressão arterial e os níveis de glicose estavam bem controlados, mas os valores específicos não contribuíram. Ela havia passado por uma cirurgia de tireoide oito anos atrás e continuou a tomar comprimidos de levotiroxina sódica (Euthyrox) após a operação. A paciente não tinha histórico familiar de tumores ósseos.
+
+O exame revelou diminuição da mobilidade lombar, teste de elevação da perna reta (SLR) (-), teste do quadril (-), teste de tração do nervo femoral bilateral (+), sensibilidade da articulação sacroilíaca bilateral (+), sensibilidade paravertebral bilateral T12-L3 (+). Vários questionários foram usados para avaliar o estado do paciente. Os resultados da pontuação foram os seguintes: escala de classificação numérica (NRS) 4 pontos no estado de repouso e 7 pontos quando em movimento, pontuação de dor ID 1 ponto, questionário de saúde do paciente-9 (PHQ-9) 13 pontos, escala de 7 itens de transtorno de ansiedade generalizada (GAD-7) 5 pontos, questionário de saúde do paciente-15 (PHQ-15) 5 pontos.
+
+Os resultados dos testes de laboratório revelaram níveis elevados de hs-CRP (28,3 mg/dL; intervalo normal 0-8 mg/dL), e taxa de sedimentação de eritrócitos elevada (49, 53, 67, 73, e 62 mm/h; intervalo normal 0-20 mm/h). Os resultados para autoanticorpos séricos, fator reumatoide, e HLA-B27 foram negativos. Todos os outros resultados estavam dentro do intervalo normal. A tomografia computadorizada lombar (TC) com reconstrução tridimensional revelou alterações pós-operatórias nas vértebras L5-S1 e no disco intervertebral, estreitamento do espaço intervertebral, aumento da densidade do corpo vertebral, e alterações compressivas nas vértebras L2. A ressonância magnética lombar sem contraste revelou fixação das vértebras L5-S1. A vértebra L3/4 apresentava leve abaulamento, alterações compressivas no corpo vertebral L2 e sinal anormal, e a vértebra T11-L2 apresentava sinal anormal. A tomografia computadorizada da articulação sacroilíaca apresentava alta intensidade na articulação sacroilíaca esquerda, o que indicava osteíte da articulação sacroilíaca esquerda. A ressonância magnética da articulação sacroilíaca apresentava alterações pós-operatórias nas vértebras L5-S1.
+
+A degeneração do segmento adjacente (ASD) é uma condição que ocorre frequentemente após a fusão da coluna vertebral ou quando outra cirurgia nas costas é realizada. Combinados com o histórico de cirurgias nas costas do paciente e os resultados de tomografia computadorizada lombar, consideramos a possibilidade de que o paciente possa ter ASD. Foram administrados NSAIDs sintomáticos e de apoio e terapia nutricional nervosa. O paciente recebeu 60 mg de loxoprofeno TID, 1,5 mg de cobamida QD, 600 mg de carbonato de cálcio e vitamina D3 QD e 30 mg de tromethamine BID. No entanto, os sintomas do paciente não melhoraram significativamente. Portanto, tentamos identificar os outros diagnósticos.
+
+Durante o reexame, descobrimos que as palmas das mãos dela apresentavam hiperceratose com pustulose ativa. Combinado com o hs-CRP e a taxa de sedimentação de eritrócitos previamente elevados, suspeitamos que a paciente tinha síndrome SAPHO e realizamos tomografia computadorizada de emissão esquelética (ECT). A ECT esquelética encontrou uma mudança típica de "sinal de chifre" no tronco do esterno e revelou metabolismo ósseo ativo das vértebras T8, T10, T11, L3, S1, articulações esternoclaviculares bilaterais, articulações sacroilíacas bilaterais e articulações do joelho bilaterais, bem como aumento da densidade óssea em algumas vértebras torácicas.
+
+A paciente preenchia os critérios diagnósticos para a síndrome SAPHO e foi diagnosticada com a síndrome SAPHO. Com base no tratamento original, adicionámos comprimidos de sulfasalazina revestidos entéricos 1 g BID, adalimumab 40 mg uma vez a cada duas semanas, pregabalina 75 mg BID e comprimidos de libertação sustentada de tramadol 100 mg BID. A paciente referiu que os seus sintomas de dor foram significativamente aliviados. Foi dispensada do hospital e recebeu tratamento com adalimumab (40 mg uma vez a cada duas semanas nos primeiros 6 meses e 40 mg uma vez por mês após o mês 6) na clínica de ambulatório. A adesão da paciente foi boa durante o tratamento e não foram relatadas reações adversas. A hiperceratose com pustulose ativa em ambas as palmas das mãos foi totalmente resolvida após 12 meses de tratamento. A paciente foi acompanhada durante 6 meses após a recuperação total e não foi encontrada recorrência nos sintomas de dor lombar e dor nas extremidades inferiores e hiperceratose palmar com pustulose ativa.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3108_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 41 anos estava em boa saúde antes. Ele sofria de dispneia progressiva e visitou um departamento de ambulatório do hospital local, mas depois foi transferido para o nosso hospital por causa de um trombo no LV que foi encontrado num ecocardiograma transtorácico. Após a admissão no nosso departamento, o ecocardiograma transtorácico mostrou um LV hipocinético global (o EF do LV foi de 28%), dilatação do tamanho do LV e um trombo apical pedunculado medindo 1,75 × 1,68 cm. Um angiograma coronário foi realizado para descartar uma cardiomiopatia isquêmica e subsequentemente não revelou nenhuma lesão obstrutiva significativa. Ele foi dispensado do nosso hospital e tomou 3,75 mg/dia de varfarina para AF e trombo no LV desde então.
+
+No entanto, ele desenvolveu súbito aparecimento de falta de jeito no braço direito e afasia expressiva após 1 mês e foi imediatamente enviado ao nosso departamento de emergência para ajuda. Visão turva no olho direito e salivação no canto da boca direita foram notados ao mesmo tempo. O exame de sangue no departamento de emergência mostrou intervalo supraterapeutico de tempo de protrombina e razão internacional normalizada (INR) 7.64. Seus sintomas se recuperaram totalmente em 1 dia, mas a ressonância magnética do cérebro (MRI) mostrou múltiplos infartos agudos no córtex dos lobos frontais bilaterais, lóbulo parietal esquerdo e semioval central bilateral, o que sugeriu fortemente um AVC embólico. O ecocardiograma transtorácico realizado no mesmo dia do AVC ainda revelou trombo no LV (1.27 × 0.90 cm). Devido ao infarto agudo mesmo sob nível alto de INR, interrompemos o uso de varfarina primeiro e mudamos para o uso de edoxaban (60 mg/dia) após o INR diminuir para menos de 2.
+
+Para nossa surpresa, a ecocardiografia de acompanhamento mostrou resolução do trombo do VE após receber edoxaban por 23 dias. O paciente tolerou bem o edoxaban e não teve AVC recorrente nos 6 meses seguintes.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3119_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Um homem caucasiano de 34 anos apresentou-se para avaliação de um histórico de cinco meses de piora da dispneia de esforço, tosse produtiva e inchaço das extremidades inferiores. Ele relatou fadiga associada, perda de peso não intencional de 50 libras e saciedade precoce. Seu histórico médico passado foi notável apenas por hipertensão, que foi controlada com hidroclorotiazida e carvedilol. Ele recentemente começou a tomar furosemida para inchaço das extremidades inferiores.
+Ele nunca fumou. Não tem histórico de viagens recentes ou exposições relevantes. Seus sinais vitais foram significativos para uma saturação de oxigênio de 92% em 2 L por minuto de oxigênio suplementar e taquicardia leve. O exame físico foi notável para diaforese, palidez, sons cardíacos diminuídos, sons respiratórios acentuadamente diminuídos sobre o tórax direito e edema de extremidade inferior 2+.
+Os testes de função pulmonar demonstraram um defeito intrínseco de ventilação restritiva com uma capacidade vital forçada (FVC) de 4.03 L (59% do previsto) e uma capacidade de difusão do pulmão para o monóxido de carbono (DLCO) de 23.3 mL/min/mmHg (55% do previsto). A pressão parcial de oxigénio no gás arterial foi de 60 mmHg. A tomografia computorizada de tórax de alta resolução demonstrou nódulos pulmonares difusos com predominância do lobo superior e numa distribuição perilinfática; linfadenopatia mediastinal e hilar parcialmente calcificada difusa; derrame pleural direito moderado a grande; e derrame pericárdico moderado a grande com espessamento pericárdico. Subsequentemente, foi submetido a um ecocardiograma transtorácico que demonstrou função sistólica ventricular esquerda preservada e um grande derrame pericárdico circunferencial com evidência de variação respiratória de fluxo de entrada mitral/triúspico e desvio septal paradoxal, que é preocupante para a fisiologia do tamponamento precoce. Foi admitido no hospital e submetido a uma pericardiocentesis urgente com remoção de 500 mL de fluido serossanguíneo. A pericardiocentesis resultou numa melhoria clínica imediata. O fluido era predominantemente monocítico, com culturas negativas. O dreno pericárdico foi removido após vários dias de drenagem mínima.
+
+A toracocentese e a fibroendoscopia com lavagem broncoalveolar (BAL), biópsia transbrônquica e aspiração transbrônquica guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA) dos gânglios linfáticos mediastinais também foram realizadas. A análise do fluido pleural mostrou transudado predominantemente monocítico (53% de monócitos, 38% de linfócitos) com culturas, citologia e citometria de fluxo negativos. O nível de adenosina desaminase foi normal. A BAL do lobo médio direito também foi predominantemente monocítica, com culturas negativas (incluindo bacilos acidorresistentes) e citologia. As biopsias transbrônquicas produziram dois granulomas não necrosantes e, de outra forma, foram negativos para malignidade ou infecção. A aspiração de agulha fina dos gânglios linfáticos mediastinais a partir do EBUS-TBNA não foi diagnóstica.
+Dada a natureza inconclusiva dos resultados, o paciente foi subsequentemente submetido a biópsias de cunha do pulmão direito, bem como biópsia pleural e pericárdica, por videolaparoscopia. Durante o procedimento, tentou-se uma janela pericárdica, mas não foi bem-sucedida. Um tubo torácico direito foi deixado no lugar, com subsequente produção diária de um litro ou mais de fluido transudativo. A patologia demonstrou tecido pulmonar com granulomas não necrotizantes floridos, que se estendiam para a pleura visceral. Não foram identificados fungos ou bacilos ácidos resistentes em cultura ou coloração de tecidos. A biópsia do pericárdio mostrou fibrose focal, mas não foram vistos granulomas. Ele foi diagnosticado com sarcoidose envolvendo os pulmões, pleura e, presumivelmente, o pericárdio, e começou a tomar prednisona 30 mg diariamente.
+
+Logo depois, o curso hospitalar do paciente foi complicado pela reacumulação do derrame pericárdico, e desta vez com choque cardiogênico, secundário ao tamponamento cardíaco. Ele passou por uma janela pericárdica emergente e colocação de dreno mediastinal com resolução do choque, mas continuou a ter mais de um litro de drenagem transudativa diariamente tanto do tórax como dos tubos mediastinais.
+A avaliação posterior com ressonância magnética cardíaca (CMR) demonstrou uma redução significativa no deslizamento pericárdico entre as camadas parietal e visceral do coração, bem como um salto ventricular proeminente consistente com uma maior dependência inter-ventricular; coletivamente sugestivos de pericardite constritiva. De notar, não houve evidência de realce tardio de gadolínio para apoiar o envolvimento miocárdico com sarcoidose. A confirmação de pericardite constritiva-efusiva foi observada na cateterização cardíaca direita, que mostrou equalização das pressões diastólicas ventriculares direita (RV) e esquerda (LV) com evidência de um “sinal de raiz quadrada”, e discórdia RV/LV. Ele então foi submetido a pericardiectomia, que na avaliação histopatológica demonstrou granulomas não necrotizantes, confirmando assim o envolvimento pericárdico de sarcoidose.
+
+O paciente apresentou melhora clínica constante após a cirurgia e teve resolução completa do derrame pleural e edema das extremidades inferiores com diuréticos. Ele recebeu alta em condições estáveis com 20 mg de prednisona. No acompanhamento de um mês, ele negou dispneia e o ecocardiograma demonstrou tamanho normal da câmara cardíaca. Os testes de função pulmonar mostraram melhora com um FVC de 5,52 L (79% do previsto) e DLCO de 24,92 mL/min/mmHg (57% do previsto). O metotrexato foi iniciado como um agente poupador de esteróides e a prednisona foi reduzida.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 68 anos de idade foi internada no nosso hospital devido a insuficiência cardíaca e foi-lhe finalmente diagnosticado um tipo AL de amiloidose cardíaca primária incluindo biópsia endomiocárdica. Após 3 anos de acompanhamento, foi-lhe implantado um dispositivo CRT para estimulação biventricular após repetidos episódios de insuficiência cardíaca (NYHA classe III) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida de 34% e QRS largo com bloqueio completo do ramo esquerdo de 143 ms. Manteve-se uma condição silenciosa durante 7 anos após a implantação de um dispositivo CRT. Uma falta de ar, sintomas de insuficiência cardíaca no exame físico e uma cardiomegalia notável com uma relação cardiotorácica alargada de 74% no raio-x do tórax foram novamente apresentados quando tinha 78 anos de idade. A ecocardiografia mostrou uma enorme massa ecogénica que ocupava a aurícula direita. Sessenta e quatro tomografias computorizadas (TC) de múltiplos detectores mostraram uma massa heterogéneamente aumentada no lobo superior direito do fígado e um trombo tumoral contínuo da veia porta e da veia hepática para a aurícula direita através da veia cava inferior. O nível alfa-fetoproteína foi >20 000 ng/mL (intervalo de referência: 0.0 a 10.0 ng/mL), e o HCC foi diagnosticado por uma tomografia computorizada com contraste. A hipercoagulabilidade contínua foi demonstrada mais de 6 meses antes da última ocorrência de insuficiência cardíaca apesar da terapia anticoagulante. A mulher melhorou os sintomas de insuficiência cardíaca com diuréticos como uma terapia médica padrão. Um trombo tumoral extenso com HCC foi considerado como tendo causado uma complicação hemodinâmica neste caso.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 30 anos com histórico de artrite reumatoide em tratamento de longo prazo com metotrexato e uma internação hospitalar anterior para uma infecção urinária fúngica complicada (UTI) apresentou-se ao seu ginecologista com 1 semana de corrimento vaginal, prurido vaginal e dor lombar bilateral. Urina e culturas vaginais foram obtidas, e ela foi iniciada com clotrimazol intravaginal enquanto aguardava os resultados. As culturas vaginais e urinárias obtidas pelo seu ginecologista foram notáveis para o crescimento pesado de S cerevisiae que foi suscetível a voriconazol, clotrimazol, flucitosina e anfotericina B, e seu médico de doenças infecciosas foi notificado. Devido a uma disponibilidade limitada de flucitosina ambulatorial e rápido desenvolvimento de resistência com monoterapia e baixa concentração urinária de outros antifúngicos, a paciente foi internada por doença infecciosa para deoxicolato de anfotericina B intravenosa.
+
+Seis meses antes, a paciente foi internada por vulvovaginite fúngica refratária e pielonefrite complicada por C. glabrata. Nessa altura, a paciente relatou uma história de quase 7 meses de dor no flanco, prurido e corrimento vaginal, e disúria refratária a múltiplos cursos de terapia com azole. As culturas de urina durante essa hospitalização foram positivas para C. glabrata resistente a azole. Foi consultado um especialista em doenças infeciosas e foi recomendado um tratamento com um curso de 7 dias de desoxicolato de anfotericina B. A paciente completou o tratamento com resolução dos sintomas. As culturas de acompanhamento ambulatório foram negativas para C. glabrata.
+
+Ao chegar ao hospital, a paciente relatou febre subjetiva, dor lombar bilateral, dor nas articulações e disúria. Em virtude dos seus sintomas infecciosos, a paciente parou de tomar metotrexato por recomendação do seu reumatologista, o que levou a um agravamento da dor nas articulações reumáticas. Ao ser admitida, os seus sinais vitais incluíam uma temperatura de 37,1°C, uma frequência cardíaca de 72 batimentos por minuto, uma pressão arterial de 124/70 mmHg, uma taxa respiratória de 18 e uma SpO2 de 99% com ar ambiente. O exame físico foi notável pela dor bilateral no ângulo costovertebral e na região suprapúbica à palpação. Não houve distensão abdominal, rebote ou proteção. Os exames cardíacos, pulmonares e neurológicos foram notáveis. A contagem completa de sangue na admissão demonstrou uma leucopenia leve com uma contagem de glóbulos brancos (GB) de 4,56 (normal: 4,80-10,80 K/cumm) e uma anemia leve com uma hemoglobina de 11,8 (normal: 12,0-16,0 g/dL). O seu painel metabólico abrangente foi notável. A análise de urina demonstrou uma gravidade específica de 1,042 (normal: 1,003-1,030), <1 GB (normal ≤ 3/HPF), poucas bactérias, pouco muco e 15 células epiteliais escamosas (normal ≤ 5/HPF). A tomografia computorizada do abdómen e da pélvis mostrou nefrogramas estriados bilaterais e estrias de gordura perinefríticas, que, em conjunto com a sua apresentação clínica, foi consistente com um diagnóstico de pielonefrite fúngica.
+
+A paciente iniciou o tratamento intravenoso (IV) com desoxicolato de amfotericina B, que, apesar de sua nefrotoxicidade, foi selecionado em relação ao amfotericina B liposomal por sua concentração urinária superior. Após o início do tratamento antifúngico, a dor no flanco da paciente melhorou lentamente, assim como os sintomas pélvicos. As culturas de urina coletadas na admissão foram realizadas no dia 5 do hospital e confirmaram S cerevisiae, mas também cresceu Klebsiella pneumoniae. O ertapenem intravenoso para a Klebsiella foi iniciado assim que a equipa de cuidados tomou conhecimento do resultado da cultura de urina. De salientar, a paciente teve uma melhoria clínica antes do início do ertapenem. A discussão de possíveis fontes de exposição a S cerevisiae revelou que a paciente tinha um fermento ativo em casa, que ela alimentava e mexia diariamente. Ela completou um curso de 7 dias de desoxicolato de amfotericina B intravenosa para a S cerevisiae e fez a transição do ertapenem intravenoso para ciprofloxacina (com base nas sensibilidades) para um curso de 10 dias de tratamento para a Klebsiella. Ela foi dispensada em casa com acompanhamento próximo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3149_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Relatamos o caso de um homem de 67 anos que se apresentou aos serviços do Centro Médico de Manatí com uma queixa principal de fadiga após esforço, dispneia e edema das extremidades inferiores que se tinha vindo a agravar progressivamente durante 2 semanas. O seu histórico médico era significativo para uma história de 30 anos de hidradenite supurativa (HS) de estágio III de Hurley, hipertensão, transtorno depressivo maior e um teste de Mantoux positivo, tratado com isoniazida há 12 anos. No exame físico, ele estava hipotenso, taquicárdico e taquipneico. Na auscultação, um murmúrio holossistólico suave com galope S3 foi ouvido no ápice. Craques e estertores foram apreciados em todos os campos pulmonares, bem como edema bilateral das extremidades inferiores. Além disso, havia ascite leve sem sensibilidade abdominal ou proteção. O paciente não estava confuso em nenhum momento durante a tomada de história ou exame físico.
+
+Os níveis de troponina permaneceram constantes a menos de 0,015 ng/mL, CK-MB menos de 1,00 mg/mL, e creatina quinase total a 15 IU/L, todos dentro dos limites normais. No entanto, o peptídeo natriurético Pro-B foi elevado a 77 660 pg/mL (níveis normais são 5-125 pg/mL). O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal sem indicação de alterações isquêmicas agudas ou arritmia. Uma radiografia de tórax mostrou linhas de Kerley B marcadas, silhueta cardíaca alargada, e derrame pleural bilateral, sugerindo insuficiência cardíaca congestiva exacerbada. Ele foi admitido no hospital no mesmo dia para estabilização clínica e tratamento adicional.
+
+Durante a estadia no hospital, vários estudos foram realizados para encontrar a etiologia da sua ICC. O ecocardiograma do paciente mostrou uma fração de ejeção (EF) de 20-25%, significativamente diferente de um estudo anterior feito 2 meses atrás, que relatou uma EF de 50%, que também mencionou achados de hipocinesia global do ventrículo esquerdo com átrios aumentados, pior do lado esquerdo do que do direito, e regurgitação mitral presente. Não houve alterações que indicassem possível miocardite ou pericardite. Os achados deste estudo sugeriram uma ICC descompensada de novo aparecimento. Outras ferramentas de diagnóstico que procuravam etiologia isquémica e infecciosa produziram resultados negativos.
+
+Uma tomografia computadorizada de tórax sem contraste mostrou efusões pleurais bilaterais com atelectasia compressiva bíbasilar e sem evidência de processos pulmonares ou infecciosos. Também não houve evidência de um processo emergente intra-abdominal na imagem abdominal. O paciente não apresentou leucocitose significativa, com culturas de sangue e cultura de fluido pleural negativos, sugerindo que não houve infecção sistêmica ou sepse que pudesse ter causado a insuficiência cardíaca. O paciente não tinha doença coronariana ou fatores de risco cardiovascular que pudessem explicar a gravidade e a rápida progressão dos seus sintomas. No entanto, a sua história clínica revelou que ele foi re-iniciado em adalimumab 2 meses antes desta apresentação. Portanto, adalimumab foi descontinuado como precaução de causa potencial, com uma probabilidade de reação adversa ao medicamento de 5.
+
+Uma investigação mais aprofundada com o seu dermatologista revelou que ele começou o tratamento com adalimumab há 3 anos atrás com o regime padrão de HS, começando com 160 mg por via subcutânea no primeiro dia e 80 mg no dia 15. No dia 29 e semanalmente depois disso, a dose foi mantida a 40 mg. Após 2 anos de utilização da medicação sem complicações, foi descontinuada devido à progressão das lesões. No entanto, mesmo com tratamentos e procedimentos padrão alternativos, a sua condição não se estabilizou. Após várias admissões hospitalares, o adalimumab foi re-iniciado com o regime de dose padrão, como descrito anteriormente. Uma vez que o adalimumab foi descontinuado durante esta estadia hospitalar, a sua saúde continuou a deteriorar-se, com agravamento dos sintomas. Infelizmente, a condição do paciente continuou a deteriorar-se, aumentando as suas visitas ao hospital para gestão de sintomas. No 8º dia de hospitalização, ele morreu devido a insuficiência cardíaca descompensada e septicemia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3154_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Mulher de 61 anos que consultou o serviço de emergência médica por dor abdominal de 5 dias de evolução, com reagudização da mesma nas últimas 24 horas, localizada no abdômen inferior. Referiu náuseas sem vômitos e intolerância à via oral. No exame físico constatou-se abdômen mole, doloroso à palpação no meso e hipogastrio, sem defesa nem reação peritoneal. Como antecedente de relevância, a paciente sofria de lúpus eritematoso sistêmico com nefrite intersticial, medicada com hidroxicloroquina, meprednisona e belimumab. Nos últimos 3 anos esteve em tratamento crônico com analgésicos não esteróides por dor corporal generalizada. Dentro dos estudos complementares, o laboratório estava dentro dos parâmetros normais: 9500 glóbulos brancos com fórmula leucocitária desviada levemente para a esquerda, lactacidemia 1.8mmol/L. Solicitou-se uma tomografia abdominal com contraste endovenoso que evidenciou marcada dilatação do marco colônico a predominância de cólon transverso e cego, com sítio de transição e espessamento parietal a nível do ângulo esplênico do cólon. Decidiu-se conduta cirúrgica por oclusão intestinal. Realizou-se laparotomia exploradora na qual evidenciou-se o cólon direito e transverso distendidos, a expensas de um anel fibroso estenótico em cólon transverso distal, próximo ao ângulo esplênico. Realizou-se colectomia transversa e abocaram-se ambos os cabos colônicos. Decidiu-se não anastomosar devido ao estado nutricional da paciente e ao consumo de imunossupressores e corticoides. No pós-operatório, progrediu-se a dieta com adequada tolerância nas primeiras 48 horas junto a início de trânsito por colostomia. Foi dada alta hospitalar às 72 horas. Os resultados da anatomia patológica mostraram uma obliteração fibrosa submucosa e muscular própria, e mucosa com leves alterações reativas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3158_pt.txt
@@ -0,0 +1,57 @@
+Em janeiro de 2011, uma mulher de 40 anos de idade foi apresentada ao nosso departamento de emergência com uma história de seis dias de febre de até 38,1 graus Celsius todas as noites e com dor torácica retroesternal por esforço. Ela não relatou outros sintomas como dispneia, dor abdominal, anormalidades urinárias ou de fezes. A história médica passada revelou uma apendicectomia aos 12 anos de idade, uma cesariana em 1993 e uma tireoidectomia em novembro de 2010 devido à doença de Graves. Aproximadamente 5 meses antes da apresentação (agosto de 2010), a paciente esteve de férias em Hurghada, no Egito. A sua medicação a longo prazo incluiu levotiroxina, esomeprazol e tizanidina. O seu médico de cuidados primários prescreveu amoxicilina/ácido clavulânico no dia anterior à apresentação no nosso departamento. A paciente trabalhou como enfermeira num lar de idosos. Ela fumava 15 cigarros por dia (15 anos de consumo), ocasionalmente bebia álcool e tinha alergia a ácaros domésticos. Os seus fatores de risco cardiovascular foram o tabagismo, a hipercolesterolemia e um histórico familiar de enfarte do miocárdio.
+
+O paciente estava em boas condições gerais. Na chegada, a temperatura era de 36,9° Celsius, a pressão arterial de 150 sobre 90 mmHg, a frequência cardíaca de 130 batimentos por minuto e a saturação de oxigênio de 97% com ar ambiente. Auscultação e percussão de pulmão e coração foram sem observações. O abdômen não mostrou resistência ou sensibilidade. Não foi observado edema periférico. Os resultados de um exame neurológico básico foram sem observações e a pele estava normal.
+
+Um eletrocardiograma (ECG) revelou taquicardia sinusal com uma taxa de 120 batimentos por minuto, eixo normal e ligeira inversão da onda T nos leads V3-V6. A contagem de glóbulos brancos foi de 13,2 g/l com 4% (0,5 g/l) de eosinófilos, hemoglobina 13,6 g/dl, contagem de plaquetas 176 g/l. Os níveis de creatinina sérica, nitrogênio ureico no sangue e eletrólitos foram normais. As concentrações de gama glutamiltransferase (54 U/l) e fosfatase alcalina (122 U/l) foram ligeiramente elevadas. A proteína C-reativa (CRP, 6,11 mg/dl), troponina-T de alta sensibilidade (hs TnT, 67 pg/ml) e dímero D (2,06 mg/l) também foram elevados (Tabela 1). A radiografia de tórax não foi notável e a angiografia por tomografia computadorizada não mostrou sinais de embolia pulmonar. O ecocardiograma transtorácico não revelou achados patológicos. Em particular, revelou função ventricular direita e esquerda normal, sem anormalidades do movimento da parede e sem evidência de doença valvular ou derrame pericárdico. Com base na história, no resultado laboratorial e nos achados de imagem, foi suspeita de (peri-) miocardite e o paciente foi admitido para observação e tratamento sintomático com ácido aminosalicílico e ibuprofeno.
+
+No segundo dia de hospitalização, o paciente não apresentou mais queixas, as enzimas cardíacas e a CRP diminuíram, e no terceiro dia o paciente foi dispensado. Outros procedimentos diagnósticos incluíram cultura de sangue, imunologia (anticorpos antinucleares com subconjuntos, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos, [ANCA]), sorologia para vírus cardiotrópicos típicos, anticorpos (teste de fixação do complemento) contra micoplasma, coxiella burnetii (febre Q), clamídia psittaci (ornitose) e os ensaios de liberação de interferon-Y foram negativos, exceto para anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p-ANCA) que foram elevados para 47 U/ml (0-20).
+
+Oito meses depois, em setembro de 2011, o paciente foi re-hospitalizado com dor no peito por 1 semana, dispneia com esforço mínimo (New York Heart Association [NYHA] classe funcional IV), que se desenvolveu em 4 dias, e um novo achado ecocardiográfico de regurgitação mitral grave. A medicação compreendeu levotiroxina, bisoprolol e simvastatina. No exame, a temperatura era de 36,9° Celsius, pressão arterial de 100 por 75 mmHg, frequência cardíaca de 99 batimentos por minuto e saturação de oxigênio de 97% (pulsoximetria) com ar ambiente. Auscultação e percussão de pulmão e coração foram sem observações e o abdômen não apresentou resistência ou sensibilidade. Não foi observado edema periférico. Os resultados laboratoriais mostraram contagem de glóbulos brancos elevada de 14,7 G/l com 6% (0,8 G/l) eosinófilos, NT-proBNP (3697 pg/ml), LDH (375 U/l) e CRP (1,47 mg/dl). Hs-TnT e creatina quinase foram normais.
+
+No ECG, foi detectado um novo P-mitral (ver Arquivo adicional 1). O ecocardiograma transtorácico e transesofágico mostrou um ventrículo esquerdo hiperdinâmico com fração de ejeção preservada sem quaisquer anormalidades do movimento da parede regional e átrios esquerdo e direito dilatados. A parede apical e lateral do ventrículo esquerdo estava espessada enquanto o septo interventricular estava normal. Os registos Doppler do fluxo de entrada da válvula mitral mostraram um padrão de enchimento restritivo com regurgitação mitral grave (ver Arquivo adicional 2). Além disso, a regurgitação aórtica e tricúspide, bem como a pressão sistólica da artéria pulmonar significativamente elevada, foram observadas na ausência de derrame pericárdico.
+
+A angiografia coronária foi normal, mas a avaliação hemodinâmica invasiva mostrou hipertensão pulmonar pós-capilar (pressão arterial pulmonar média de 42 mmHg) com pressões de enchimento do ventrículo esquerdo marcadamente elevadas (pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 39 mmHg) e índice cardíaco reduzido (1,74 L/min/m2). A ventriculografia esquerda mostrou poupança de contraste apical.
+
+A imagem CMR confirmou a regurgitação mitral grave e revelou um ventrículo esquerdo levemente dilatado com uma fração de ejeção ventricular esquerda de 45% e um trombo apical. A ampliação semicircumferencial subendocárdica prolongada com envolvimento parcial dos músculos papilares foi compatível com EMF.
+
+O enalapril e a anticoagulação com enoxaparina, seguida por fenprocoumona, foram iniciados para a insuficiência cardíaca e o trombo apical, respetivamente, e o paciente foi dispensado em condições estáveis. Para uma segunda opinião e o desenvolvimento de um plano de gestão, o paciente foi encaminhado para uma unidade de insuficiência cardíaca universitária com foco em cardiomiopatias raras em Novembro de 2011. A biópsia endomiocardica foi planeada a partir do ventrículo direito - para evitar a mobilização do trombo ventricular esquerdo - mas foi dificultada pela consistência densa do endocárdio fibrótico. Depois de várias tentativas, a parede livre do ventrículo direito foi perfurada, resultando em tamponamento pericárdico, que foi imediatamente tratado com sucesso por pericardiocentese e drenagem. Em síntese de todas as descobertas, o paciente foi dado o diagnóstico de EMF sem outra tentativa para confirmação histológica.
+
+A análise posterior não revelou evidências de infeção, doença imunológica sistémica, hematológica ou maligna. A microscopia de ovos de helmintos ou protozoários intestinais foi negativa. O paciente deteriorou-se progressivamente com distâncias de caminhada decrescentes de < 100 m, semiortopneia e sinais crescentes de congestão, pelo que foi necessária uma decisão terapêutica rápida. A equipa interdisciplinar do coração, composta por cardiologistas e cirurgiões cardíacos, discutiu várias opções terapêuticas e decidiu avaliar e listar o paciente para transplante de coração.
+
+Enquanto estava na lista de espera, a condição da paciente estabilizou-se inicialmente com enalapril, bisoprolol e furosemida. Devido à progressão contínua da insuficiência cardíaca a partir de junho de 2012, ela foi submetida a um transplante de coração de alta urgência em agosto de 2012. Os achados macroscópicos e microscópicos do coração explantado confirmaram o diagnóstico de EMF. Ambos os ventrículos revelaram uma fibrose severa do endocárdio com predominância apical. O miocárdio vizinho foi caracterizado por hipervascularização, fibroblastos, infiltração inflamatória crônica com poucos mastócitos e eosinófilos, bem como fibrose intersticial em camadas subendocárdias. Seis anos após o transplante de coração, a paciente estava em excelente condição clínica.
+
+Imagem macroscópica de coração explantado. A imagem mostra uma fibrose severa do endocárdio envolvendo ambos os ventrículos.
+
+
+Linhas do histórico do paciente desde a primeira apresentação até o final do acompanhamento
+
+Ano  Mês  História
+2010  Agosto  Férias em Hurghada, Egipto
+2011  Janeiro
+• Primeira apresentação no departamento de emergência com febre e dor torácica retroesternal por esforço
+
+• Descarga após 3 dias sem queixas
+
+• Suspeita de (peri-) miocardite
+
+Setembro
+• Re-hospitalização com dor no peito por 1 semana, dispneia com esforço mínimo (NYHA IV)
+
+• Avaliação diagnóstica abrangente
+
+• Tratamento médico para insuficiência cardíaca e anticoagulação para trombo apical foram iniciados
+
+• Descarga em condição estável
+
+• EMF suspeito
+
+Novembro
+• Referido a uma unidade de insuficiência cardíaca da universidade com foco em cardiomiopatias raras para segunda opinião
+
+• Biópsia endomiocardial sem sucesso
+
+• Diagnóstico de EMF sem outra tentativa de confirmação histológica
+
+2012  Junho  • Progressão contínua da insuficiência cardíaca
+Agosto  • Transplante de coração de alta urgência
+2018  • Resultado excelente após transplante cardíaco
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3167_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Paciente feminina, 29 anos, sem antecedentes patológicos, com quadro de lesões eritematosas em membros inferiores e hipertensão arterial sistêmica, diagnosticada sete meses antes da admissão. Foi iniciada terapia anti-hipertensiva pelo médico assistente, porém com pouca resposta. Foi, então, admitida em serviço de emergência com queixa de dor torácica atípica, cuja investigação apontou derrames cavitários (pleural e pericárdico), corroborando suspeita de doença sistêmica. A hipótese de LES em atividade foi aventada, considerando a presença de serosite, acometimento cutâneo, envolvimento renal (hematúria e proteinúria) e positividade para o fator anti-núcleo de 1:640 (padrão nuclear homogêneo). A partir de dados clínicos e laboratoriais, sem biópsia renal, optou-se por pulsoterapia endovenosa com metilprednisolona durante 3 dias, seguido de prednisona 1 mg/kg/dia por via oral, além de se iniciar micofenolato mofetil. Nessa ocasião, a creatinina sérica era de 0,80 mg/dL.
+
+Após três meses, retornou ao serviço com quadro de diarreia e astenia, além de edema de membros inferiores e lesões perineais, características de herpes genital. Exames laboratoriais evidenciaram elevação de creatinina sérica (1,50 mg/dL), hematúria dismórfica de 207.000/mL e proteinúria de 24 horas de 5 g, albumina sérica de 3,0 g/dL, hemoglobina sérica de 6,0 g/dL, sem indícios de hemólise. Nesse momento, considerando o escore de atividade da doença de base SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), nossa paciente apresentava pontuação de 20: alterações urinárias (hematúria com cilindros, proteinúria e piúria), Anti-DNA em níveis elevados e redução dos níveis séricos dos fragmentos do complemento C3 e C4. Resultados acima de 8 indicam doença ativa.
+
+Recebeu transfusão de hemácias e tratamento com aciclovir. Após melhora clínica, a biópsia renal foi realizada, constatando-se nefrite lúpica classe IV-global ativa/crônica (IV-G A/C) com atividade moderada e cronicidade discreta. Diante da contínua elevação de creatinina sérica atingindo 2,00 mg/dL, foi indicado novo curso de metilprednisolona por 3 dias.
+
+Três dias após pulsoterapia, iniciou quadro de cefaleia, vômitos e alteração do estado mental. Ao exame físico, apresentava abertura ocular espontânea, reflexo de retirada ao estímulo doloroso, mas sem resposta verbal, sendo prontamente submetida à tomografia computadorizada de crânio. O exame de imagem mostrou hipodensidade em lobo frontal, compatível com edema, sem evidências de hipertensão intracraniana. Uma punção lombar foi realizada, com pressão de abertura de 73 cmH2O, e a análise quimiocitológica do líquido cefalorraquidiano demonstrou: 285 células por mm3 (60% de linfócitos), hiperproteinorraquia (112 mg/dL) e hipoglicorraquia (27 mg/dL). Na cultura, houve crescimento de Listeria monocytogenes, assim como nas amostras de sangue periférico. A pesquisa para C. neoformans e bacilo álcool-ácido resistente foi negativa.
+
+Inicialmente, optou-se por tratamento empírico para infecção com ceftriaxona, vancomicina e aciclovir. Após diferenciação em cultura, o esquema antimicrobiano foi alterado para ampicilina endovenosa. O estado neurológico da paciente deteriorou, e ela foi transferida para unidade de terapia intensiva, com necessidade de suporte ventilatório invasivo e hemodinâmico, necessitando de noradrenalina para estabilização da pressão arterial. Foi realizada derivação ventricular externa, mantida por cinco dias, com monitorização de pressão intracraniana. Concomitantemente, apresentou azotemia e oligúria, com início de hemodiálise intermitente por cateter de curta permanência.
+
+Após melhora hemodinâmica, a sedação e analgesia parenterais foram suspensas, porém não houve evolução neurológica satisfatória. A avaliação da equipe da neurocirurgia não indicou intervenção durante o seguimento. A paciente permaneceu 60 dias em estado comatoso, com evolução da imagem radiológica, cujas características passaram a ser compatíveis com abscesso. O padrão eletroencefalográfico evidenciava desorganização e alentecimento da atividade elétrica cerebral de base com reatividade paradoxal. Diante da irreversibilidade do quadro neurológico, optou-se por instituição de cuidados paliativos com evolução a óbito após quadro de infecção de corrente sanguínea.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3171_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 68 anos foi admitido no nosso hospital com dispneia e fadiga geral em julho de 2018. Foi-lhe diagnosticado insuficiência cardíaca aguda descompensada devido a cardiomiopatia isquémica. O paciente tinha um histórico de doença coronária grave e doença renal crónica (estágio II-III da CKD). Durante a sua última hospitalização em 2017, a angiografia coronária mostrou doença arterial coronária grave de três vasos, ele recusou a terapia de revascularização. O Holter revelou taquicardia ventricular paroxística e batimentos ventriculares prematuros frequentes, pelo que recebeu tratamento com desfibrilador cardioversor implantável (ICD). Aspirina, atorvastatina, furosemida, espironolactona, perindopril e metoprolol foram tomados regularmente em casa. Na admissão atual, a sua pressão arterial e frequência cardíaca foram de 135/82 mmHg e 75 batimentos/min, respetivamente. Um S3 e murmúrio sistólico foram identificados com apenas respiração úmida inspiratória nos campos pulmonares bilaterais com ligeiro edema de ambos os membros inferiores. Os primeiros valores laboratoriais foram os seguintes: glóbulos brancos, 8.060/uL; hemoglobina, 14.6 g/dL; creatinina sérica, 160 umol/L (taxa de filtração glomerular estimada 38 ml/min/1.73 m2); nitrogênio ureico no sangue 12.0 mol/L, sódio sérico, 137mmol/L; potássio sérico, 3.84 mmol/L; pró-B-tipo natriurético amino-terminal (NT-proBNP), 25,000 pg/mL; troponina cardíaca 0.11 ng/mL. O eletrocardiograma revelou um ritmo sinusal com uma frequência cardíaca de 75 batimentos por minuto, batimentos ventriculares prematuros, alterações ST-T não específicas.
+
+A radiografia de tórax mostrou cardiomegalia, derrame pleural esquerdo e congestão pulmonar. A ecocardiografia demonstrou um aumento do ventrículo esquerdo com diminuição da função sistólica (diâmetro final do ventrículo esquerdo, 65 mm; fração de ejeção do ventrículo esquerdo, 28%). A diminuição do movimento da parede ventricular difusa, regurgitação mitral grave e regurgitação tricúspide moderada foram confirmadas. A pressão arterial pulmonar estimada foi de 52 mmHg. O paciente foi diagnosticado com insuficiência cardíaca aguda descompensada causada por sobrecarga de volume. No tratamento inicial, foram administrados diuréticos de alça intravenosos e nesiritida, bem como medicamentos prescritos tradicionalmente. Como o paciente estava criticamente doente com insuficiência cardíaca e era insensível a diuréticos intravenosos, os sintomas clínicos do paciente não melhoraram significativamente e seu volume de urina não aumentou. Portanto, a resistência diurética poderia ser considerada. Para melhorar a retenção de fluidos e aliviar a dispneia, foi administrado uma dose baixa de TLV (7,5 mg qd) no dia 3. A administração de TLV aliviou dramaticamente a dispneia e aumentou a produção de urina. A reabilitação cardíaca foi iniciada gradualmente. Infelizmente, após 3 dias de tratamento com TLV, observamos que ele ficou delirante e seus membros tremeram incontrolavelmente. O sódio sérico elevado foi de 173 mmol/L em comparação com os resultados do primeiro exame (137 mmol/L). A hipernatremia grave foi diagnosticada. Como nenhum outro medicamento foi alterado, não exigimos estritamente que o paciente controlasse a ingestão de líquidos, e nenhum outro medicamento poderia causar elevação do sódio sérico, suspeitamos de uma alta sensibilidade ao efeito colateral do TLV. Assim, interrompemos o uso do TLV e incentivamos o paciente a beber muita água, o tubo gástrico foi inserido por via oral para aumentar a ingestão de água fresca. Após o resgate intensivo, o sódio sérico foi restaurado ao normal (135 mmol/L) no dia 10. Os dados clínicos foram os seguintes: glóbulos brancos, 4.010/uL; hemoglobina, 14,2 g/dL; creatinina sérica, 104 umol/L (taxa de filtração glomerular estimada, 62 ml/min/1,73 m2); nitrogênio ureico no sangue 10,7 mmol/L, sódio sérico, 135 mmol/L; potássio sérico, 4,01 mmol/L; amino-terminal pró-B-peptídeo natriurético (NT-proBNP), 3280 pg/mL; Embora os resultados laboratoriais e os sintomas clínicos do paciente tenham melhorado, ele ainda precisava de diuréticos intravenosos para manter a produção de líquidos. Mas ele permaneceu insensível a eles. Mais tarde, quando o paciente recusou a terapia de substituição renal contínua (CRRT), tentamos novamente usar uma dose mais baixa de TLV (3,75 mg qd) para melhorar a resistência diurética. Dois dias depois, o sódio sérico voltou a subir (162 mmol/L). Confirmamos que a hipernatremia foi causada pelo TLV. Após a suspensão do TLV, o seu sódio sérico diminuiu gradualmente para 138 mmol/L, o sintoma psiquiátrico recuperou. Para manter o volume de urina do paciente, tivemos que dar ao paciente uma dose maior de diurese de alça intravenosa e nesiritida. Durante este período, o estado geral do paciente foi estável. Ele foi dispensado no 21º dia após a admissão. Depois da alta hospitalar, o paciente acabou morrendo de parada cardíaca devido a insuficiência cardíaca gravemente doente.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3174_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 82 anos apresentou-se no nosso departamento de emergência devido a dispneia agravada classificada como classe funcional IV da Associação do Coração de Nova Iorque. Foi-lhe diagnosticado um caso grave de AS 1 ano antes, altura em que foi recomendada a substituição da válvula aórtica por via cirúrgica. No entanto, o paciente recusou a cirurgia de coração aberto nessa altura. O seu exame físico mostrou uma pressão arterial de 94/56 mmHg, uma pulsação de 110 batimentos por minuto e um estado mental sonolento. A eletrocardiografia mostrou fibrilhação atrial com complexos ventriculares prematuros ocasionais e a radiografia de tórax mostrou cardiomegalia com edema pulmonar bilateral. O exame laboratorial revelou lesão renal aguda, um nível de creatinina de 3.8 mg/dL e uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 16 ml/min/1.73 m2. O seu nível de peptídeo natriurético pró-cérebro N-tipo estava elevado a 20,774 pg/mL. A ecocardiografia transtorácica (TTE) revelou estenose da válvula aórtica tricúspide de baixo fluxo e baixo gradiente (área da válvula aórtica de 0.69 cm2 com base no plano 2D, 0.86 cm2 com base na equação de continuidade e gradiente de pressão sistólica média de 16.3 mmHg) com diminuição da função sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do LV, 34%). O diâmetro do anel medido por 2D-TTE foi de 20.6 mm.
+
+Com o diagnóstico clínico de AS grave descompensada aguda acompanhada por síndrome cardiorrenal, foi indicada a substituição cirúrgica da válvula aórtica. No entanto, o paciente foi considerado um candidato de risco muito elevado para cirurgia de coração aberto com base na pontuação de risco de mortalidade prevista pela Society of Thoracic Surgeons (21.153%) [2]. Além disso, o seu estado clínico não tinha melhorado apesar da infusão intravenosa de dobutamina com infusão de furosemida. Por conseguinte, decidimos, em última instância, realizar um TAVR emergente.
+
+O procedimento TAVR foi realizado sob anestesia geral. Em geral, a TC deve ser requerida para determinar a abordagem do procedimento e o tamanho da prótese, mas pode ser perigoso para um paciente com insuficiência cardíaca descompensada acompanhada por síndrome cardiorrenal. Antes do procedimento TAVR, tentamos obter informações precisas sobre o diâmetro do anel por ecocardiografia transesofágica 3D (TEE). A medição do diâmetro do anel TEE de 23,5 mm correspondeu ao da válvula transcateter CoreValve (26 mm; Evolute-R™, Medtronic, NY, EUA). Punccionámos a artéria femoral comum esquerda utilizando as técnicas de acesso percutâneo padrão, e foi realizado um angiograma periférico utilizando o cateter coronário direito Judkins 4.0. Felizmente, o angiograma periférico mostrou um tamanho adequado da artéria iliofemoral direita para acesso vascular para a entrega CoreValve. O angiograma coronário também não mostrou estreitamento luminal significativo. Então, inserimos um CoreValve autoexpansível de 26 mm através da bainha da artéria femoral comum direita e o implantamos na válvula aórtica sob orientação fluoroscópica sem estimulação rápida. O aortograma pós-procedimento imediato e o TEE mostraram uma regurgitação aórtica paravalvular leve. Os sinais vitais do paciente foram estáveis durante o procedimento.
+
+A dispneia do paciente melhorou dramaticamente após o procedimento, e a radiografia de tórax mostrou uma melhora acentuada. O TTE pós-procedimento revelou uma melhora da função sistólica do LV (fração de ejeção do LV, 45%) com um CoreValve que funcionava bem (área da válvula aórtica de 2,15 cm2 com base na equação de continuidade e gradiente de pressão sistólica média de 3,22 mmHg). A produção de urina também aumentou, o nível de creatinina diminuiu para 1,4 mg/dL, e a eGFR aumentou para 52 ml/min/1,73 m2. Ele recebeu alta 7 dias após o procedimento, e sua ecocardiografia de acompanhamento de 3 meses não mostrou nenhuma mudança significativa de intervalo em relação aos seus achados pós-procedimento imediatos.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3178_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Doente de 61 anos, sexo masculino, com antecedentes de hipertensão arterial, carcinoma da língua, submetido a glossectomia parcial 8 anos antes. Hábitos tabagistas inativos e hábitos alcoólicos de cerca de 12-20 g/dia. História pessoal e familiar de doença renal crônica secundária à Doença Renal Poliquística Autossômica Dominante, sem atingimento hepático diagnosticado. Período de 4 anos em hemodiálise, sem intercorrências. Realizou nefrectomia do rim direito em preparação para o transplante renal (TR). Sem história conhecida de transfusões sanguíneas ou eventos hiperssensibilizantes. Submetido a TR de doador cadáver quatro meses antes do quadro atual, com três incompatibilidades HLA Classe I e uma Classe II, sem anticorpos antidoador. Doador e receptor com imunidade previamente adquirida para CMV (IgG positiva nas serologias de ambos).
+
+Fez imunossupressão de indução com Basiliximab, tacrolimus, micofenolato de mofetil (MMF) e metilprednisolona. Atraso na função de enxerto por estenose da artéria renal, corrigida cirurgicamente no pós-TR imediato. À data de alta Creatinina Sérica (CrS) 2,6 mg/dL. Sem necessidade de realização de transfusão de concentrado eritrocitário no período pós-TR. Manteve seguimento em ambulatório, com CrS basal 2,6-2,8 mg/dL. Medicado habitualmente com tacrolimus, prednisolona, micofenolato de mofetil, pantoprazol, furosemida, amlodipina, carvedilol, lisinopril, tansulosina, ácido fólico, vitaminas do Complexo B e análogo da eritropoetina. Foi internado em decorrência de quadro de ascite de novo, de agravamento progressivo, sem resposta a incremento da terapêutica diurética. Sem dispneia, ortopneia. Circulação colateral abdominal visível e ligeiros edemas periféricos no exame físico, sem outras alterações de relevo. Analiticamente apresentava agravamento da função de enxerto (CrS 4,5 mg/dL), com níveis de tacrolinemia adequados (Tacrolimus 8,9 ng/mL). Anemia ligeira (Hb 10,7 g/dL), sem trombocitopenia (Plaquetas 154.000). Albumina sérica 4,0 g/dL, LDH 266 U/L. Bioquímica hepática sem alterações (TGO 24 U/L, TGP 15 U/L, GGT 32 U/L, fosfatase alcalina 55 U/L, Bilirrubina total 0,25 mg/dL). Estudo da coagulação normal. Sedimento urinário inocente, com ratio P/CrU 0,33. Submetido a paracentese diagnóstica e evacuadora, com drenagem de líquido peritoneal (LP) de aspecto ligeiramente leitoso, mas sem celularidade diagnóstica de peritonite, com características bioquímicas de transudado (por proteínas totais e LDH), GSAA > 1,1 g/dL e triglicéridos no limite superior do normal (210 mg/dL, sendo o limite superior 200 mg/dL), o que poderia justificar o aspecto macroscópico do LP. Ecografia abdominal mostrou hepatomegalia (16,3 cm; altura do doente 165 cm), com fígado de contornos regulares e aumento da ecogenicidade do parênquima. Eixos vasculares permeáveis e ausência de esplenomegalia. Suspendeu MMF e reduziu restante imunossupressão. Manteve ascite refratária, com necessidade de paracenteses evacuadoras frequentes e drenagens superiores a 3 L (administrada albumina i.v. quando ≥ 5 L).
+
+A disfunção do enxerto foi interpretada no contexto de depleção de volume intravascular efetivo por perdas para o terceiro espaço e aumento marcado da pressão intra-abdominal (ascite de grande volume sob tensão), o que foi corroborado pela melhoria transitória da função de enxerto objetivada imediatamente após realização de paracenteses evacuadoras (CrS mínima 3,1 mg/dL). Os resultados dos exames microbiológico, micológico e micobacteriológico do LP foram negativos. Serologias de hepatites virais e HIV negativas. Alfa-fetoproteína, cobre, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina e marcadores de autoimunidade hepática negativos. Ferritina ligeiramente aumentada (467 mg/dL). Citometria de fluxo do sangue periférico e LP normal. Exame parasitológico das fezes negativo. TAC contrastado revelou nódulos hepáticos hipervasculares milimétricos dispersos e pequenos quistos biliares simples. RM com contraste hépato-específico mostrou múltiplos micronódulos com características sugestivas de quistos biliares. Endoscopia digestiva alta sem varizes gastroesofágicas. Linfocintigrafia abdominal sem alterações. Ecocardiograma transtorácico sem alterações relevantes.
+
+O presente caso foi discutido em Reunião Multidisciplinar: pela ausência de dados orientadores do diagnóstico, foi sugerida realização de laparoscopia exploradora. Intraoperatoriamente, fígado com aspecto macroscópico nodular. Foi realizada no mesmo ato operatório, biópsia hepática cirúrgica, em cunha, cuja leitura anatomopatológica revelou achados de cirrose septal incompleta de provável etiologia vascular (doença veno-oclusiva) e dutos biliares dilatados em alguns espaços porta. O doente evoluiu com disfunção progressiva do TR e necessidade de iniciar hemodiálise regular. Em consulta posterior de Gastroenterologia, foi proposta medição directa da pressão portal, com vista a eventual realização de shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular, que no entanto foi protelada por resolução completa da ascite. Dada a evolução favorável, não foi também realizado o estudo de distúrbios de hipercoagulabilidade. Após um mês em diálise regular, o doente recuperou função de enxerto. Manteve função de TR estável, com CrS 1.9mg/dL, sob imunossupressão dupla (tacrolimus e prednisolona). Aos 6 meses de follow-up, sem recidiva da ascite.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3191_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 61 anos foi encaminhado para o cardiologista num hospital universitário dinamarquês altamente especializado, o Rigshospitalet, para uma avaliação de insuficiência cardíaca congestiva grave (ICC) em 2017. Ele tinha um histórico de ICC, cardiomiopatia dilatada há muitos anos e fração de ejeção ventricular esquerda de 20%. Há cerca de meio ano atrás, ele fez uma ablação devido à tendência para taquicardia ventricular. Ele foi avaliado como sendo da classe III da NYHA e teve múltiplas hospitalizações relacionadas com insuficiência cardíaca nos últimos anos. Ele apresentou um desafio clínico, pois era difícil controlar o seu equilíbrio de fluidos. Ele foi considerado um candidato para um dispositivo CardioMEMS, que foi implantado no outono de 2018 sem complicações. A sua pressão arterial pulmonar foi considerada demasiado alta, e subsequentemente tentou-se baixá-la com muitos tipos diferentes de diuréticos. No entanto, a tentativa de drenar a sua sobrecarga de fluidos com diuréticos acabou por ter efeitos adversos graves:
+
+○ Parâmetros renais aumentaram rapidamente
+○ Hipocalemia
+○ Taquicardia ventricular
+Em pouco mais de 3 meses, o paciente passou de um estado de ICC com diurese para um estado com doença renal crônica e anúria. Ele começou num regime de hemodiálise com diálise intra-hospitalar três vezes por semana através de um cateter venoso central. Após 8 sessões de diálise, ele foi encaminhado para o Departamento de Nefrologia num hospital universitário maior fora de Copenhague, o North Zealand University Hospital, em Hillerød. Esta combinação rara de ter um dispositivo CardioMEMS implantado e hemodiálise em curso deu a possibilidade de monitorizar invasivamente a pressão pulmonar no decurso das sessões de diálise, e comparar os resultados com a avaliação clínica e análise de bioimpedância. As sessões foram conduzidas. Bioimpedância2. A bioimpedância (BIA) foi medida por um dispositivo de espectroscopia de bioimpedância de corpo inteiro portátil multifrequência (Fresenius Medical Care). Por hipotensão intradialítica entende-se uma diminuição da pressão arterial sistémica juntamente com sintomas clínicos conforme avaliados pela enfermeira de diálise responsável. As amostras de sangue pré-dialítico foram planeadas uma vez por semana. O endpoint foi definido para ser 10 sessões de diálise, morte do paciente ou retirada por outras razões.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3215_pt.txt
@@ -0,0 +1,26 @@
+Um homem de 84 anos apresentou-se ao serviço de urgência com uma grande hematoquezia durante vários dias e falta de ar durante um mês. O seu histórico médico era significativo para uma trombose venosa profunda (TVP) em tratamento com varfarina, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e doença renal crónica.
+
+
+Investigações
+
+Foi obtido um exame de sangue, e o seu nível de hemoglobina foi de 86 g/L, o volume corpuscular médio foi de 92.1 fL, a razão normalizada internacional foi de 3.4, a creatinina sérica foi de 1.5 mg/dL, a albumina foi de 2.7 g/dL e os testes de função hepática foram normais. Os seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais.
+
+Foi-lhe transfundida uma unidade de sangue, foi-lhe administrado varfarina e recebeu 10 mg de vitamina K intramuscular. A TAC mostrou um espessamento circunferencial do cólon ascendente. A colonoscopia confirmou uma massa circunferencial e friável no cólon ascendente. As biopsias demonstraram um adenocarcinoma pouco diferenciado e os testes de reparo de incompatibilidade mostraram a perda de expressão de MLH1 e PMS2. O antigénio carcinoembriónico sérico foi normal a <0,5 ng/mL. A duplex das extremidades inferiores não demonstrou DVT aguda e a anticoagulação foi descontinuada. A hemoglobina foi de 87 g/L no momento da alta e não houve mais hematoquezia ou melena.
+
+O paciente foi encaminhado para a clínica de oncologia cirúrgica, onde relatou dispneia com esforço mínimo e parecia estar com falta de ar. O eletrocardiograma demonstrou inversão da onda T nas derivações laterais, e o ecocardiograma mostrou uma fração de ejeção de 41% com acinesia das paredes anterior e anterior basal. Ele foi avaliado por cardiologia e iniciou diuréticos. O tratamento diagnóstico e terapêutico de escolha foi angiografia coronária com intervenção coronária percutânea, mas esta intervenção foi contraindicada na presença de hemorragia gastrointestinal ativa, uma vez que a colocação de um stent exigiria dupla terapia antiplaquetária, o que poderia exacerbar a hemorragia.
+
+
+Tratamento
+
+O paciente foi discutido numa conferência multidisciplinar de anestesia de alto risco. Todos os participantes concordaram que o mau estado cardíaco do paciente era um risco proibitivo para uma colectomia direta e foi encaminhado para oncologia de radiação para tratamento de hemorragia antes da intervenção coronária. Como o paciente não era um candidato para quimioterapia, recebeu uma dose paliativa de 30 Gy de radiação externa em 10 frações sem complicação.
+
+O paciente não teve mais hematoquezia e seus sintomas melhoraram com diurese. Ele passou por angiograma coronário que mostrou doença de dois vasos com uma artéria descendente anterior esquerda proximal ocluída, que foi tratada com um stent de metal nu. Ele recebeu terapia antiplaquetária dupla por 4 semanas e, em seguida, continuou com aspirina sozinha.
+
+O paciente foi reavaliado na clínica de oncologia cirúrgica e pareceu ser um candidato cirúrgico adequado após estas intervenções. A repetição da tomografia computadorizada não mostrou evidência de doença metastática e uma melhoria no espessamento do cólon. Após discussão com o paciente e a sua família, e consulta com as equipas de anestesia e cardiologia, a ressecção foi recomendada devido ao potencial risco de hemorragia e obstrução se o tumor fosse deixado in situ. Seis meses após o diagnóstico inicial, o paciente foi submetido a uma hemicolectomia direita assistida por robótica com uma anastomose intracorpórea ileocólica. Teve um curso pós-operatório sem intercorrências e foi dispensado no dia 3 pós-operatório. A patologia final demonstrou uma resposta patológica completa sem tumor residual, e sem tumor em 18 gânglios linfáticos colhidos.
+
+O paciente não precisou de quimioterapia adjuvante.
+
+
+Resultado e acompanhamento
+
+O paciente está vivo e passa bem do ponto de vista cardíaco, sem evidência de recorrência da doença 12 meses após a cirurgia e 18 meses após o diagnóstico inicial do câncer.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3217_pt.txt
@@ -0,0 +1,17 @@
+Recém-nascido pré-termo de uma segunda gravidez, de pais não consanguíneos, mãe de 27 anos sem antecedentes mórbidos de importância, 3 controles pré-natais, com diagnóstico de onfalocele, mas sem seguimento posterior. Desconhecem-se os antecedentes pessoais, patológicos e tóxicos alérgicos, exames de STORCH periparto negativos.
+
+Ao nascimento, um recém-nascido com sexo indeterminado foi recebido, com idade gestacional estimada (EG) de 33 semanas, de acordo com o teste de Ballard; com peso de 2.300 g, altura de 43 cm, perímetro cefálico de 32 cm, avaliação antropométrica altura/EG: -0,21 desvio padrão (DP), peso/EG: +1,17 DP e perímetro cefálico/EG: + 1,11 DP; classificado com peso e altura adequados para a idade gestacional de acordo com Intergrowth-21.
+
+O exame físico inicial destacou a linha de implantação de cabelo anterior baixa, trago hipoplásico, lóbulos proeminentes, dorso nasal amplo, narinas antevertidas, assimetria com microsomia hemifacial esquerda, ausência de parede abdominal, onfalocele gigante associado a extrofia vesical, epispadias, não se palpavam gónadas, ânus imperfurado, em dorso massa mole coberta por pele a nível lombo-sacral, pé equinovaro bilateral, unhas hipoplásicas, polegares digitalizados e hallux largos.
+
+Como tratamento primário, foi realizada correção cirúrgica do onfalocele e ileostomia através de uma laparotomia exploratória. Foi descrito na época um defeito de parede anterior do abdômen tipo onfalocele gigante de aproximadamente 12 cm, de localização central, com amnio intacto que continha todo o fígado e algumas alças, associado a uma extrofia vesical com orifícios uretrais expostos, útero didelfo (cada hemiútero com sua respectiva trompa e ovário), prolapso de aproximadamente 15 cm de intestino através de cloaca, intestino delgado que terminava em cego e este último em cloaca, sem evidência do resto do cólon, além de diástase do púbis.
+
+Diante dessas malformações, foi realizado um estudo com ecocardiograma que relatou um canal arterial permeável de 1 mm sem repercussão hemodinâmica, hipertensão pulmonar severa 65 mm hg. Em estudos radiológicos, evidenciaram-se hemivértebras lombares inferiores do sacro, vértebras em borboleta no corpo vertebral de T9 e T12, ilíaco hipoplásico, sem visualização do cóccix.
+
+Tomografia computadorizada do abdômen, hérnia diafragmática esquerda (Bochdalek), com hipertrofia do lobo hepático esquerdo, que deslocava o fígado para anterior e inferior, condicionando uma posição anormal das alças intestinais em sentido posterior e caudal, além de uma vesícula biliar ectópica, uma bexiga rejeitada para a direita com espessamento difuso das paredes, extrusão dos tecidos moles de pelve com malformações ósseas e mielomeningocele. Ressonância magnética cerebral evidenciou mielocistocele.
+
+Com esses achados, foi considerada uma alta suspeita de complexo OEIS com apresentação simultânea de pentalogia de Cantrell ou deleção 1p36. No estudo genético foram descartadas cromosomopatias numéricas e estruturais com cariótipo de 25 metafases, bandeamento G com resultado 46, XX.
+
+Como manejo, o grupo de cirurgia pediátrica e urologia realizou colostomia, fechamento de cloaca e enfrentamento a linha média de placa vesical, com adequada evolução pós-operatória, dada estabilidade respiratória durante sua hospitalização, foi adiada correção cirúrgica de hérnia diafragmática nesse tempo cirúrgico e foi proposto realizar posteriormente, conforme evolução clínica.
+
+A internação foi prolongada, mas a paciente recebeu alta com indicação de acompanhamento multidisciplinar ambulatorial, mas faleceu por patologia respiratória aguda intercorrente pouco tempo depois.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3221_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem de 56 anos com histórico de malformação arteriovenosa no membro inferior direito, diagnosticada quando ele tinha dois anos de idade, morava em Tomioka, localizada a 5 a 14 quilômetros ao sul da FDNPP, antes do acidente da FDNPP. Ele foi reconhecido como tendo uma deficiência de grau 3 (um membro inferior unilateral que não funciona completamente) pela Lei para o Bem-Estar de Pessoas com Deficiências Físicas no Japão. Embora seu membro inferior direito fosse difícil de usar, ele podia andar usando muletas. Algum apoio era necessário de seus familiares; no entanto, ele tinha sido capaz de viver sem limitações nas atividades diárias antes do desastre.
+
+Em 11 de março de 2011, o paciente experimentou o Grande Terremoto do Leste do Japão enquanto estava em casa com sua família. O tsunami não chegou à sua casa. No dia seguinte, o governo central japonês declarou a cidade de Tomioka como parte da zona de evacuação obrigatória. O paciente e sua família evacuaram imediatamente para um centro de evacuação na cidade de Tamura, a 40 km a oeste de sua casa. Embora o centro de evacuação estivesse aberto a todos os evacuados, nenhum espaço foi particularmente preparado para pessoas com deficiências físicas, levando o nosso paciente a passar quase todo o seu tempo no seu carro porque ele sentiu que a sua existência no espaço público poderia ser um incómodo para os outros. Alguns dias depois, ele mudou-se para um quarto num hotel na cidade de Koriyama, a 60 km a oeste da cidade de Tomioka. As dramáticas alterações ambientais impuseram uma carga física significativa ao nosso paciente. Ele também experienciou stress psicológico, sentindo que estava a impor uma pressão à família porque pensava que a sua existência impedia a família de poder evacuar livremente.
+
+Três meses após a evacuação inicial, ele foi encaminhado a um hospital perto do hotel na cidade de Koriyama, com sintomas de febre e palpitação. Ele foi internado no hospital com um novo diagnóstico de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca congestiva. Durante esta admissão houve deterioração da sua má formação arteriovenosa do membro inferior direito, localizada entre a sua aorta abdominal e a artéria femoral direita, que causou uma úlcera no pé direito. Ele foi tratado com terapia anticoagulante e terapia diurética, e foi dispensado do hospital aproximadamente um mês após a admissão, embora a sua úlcera no pé requeresse cuidados frequentes porque era refratária após a alta hospitalar.
+
+A admissão no hospital após repetidas evacuações enfraqueceu notavelmente a atividade física do nosso paciente. Após a alta hospitalar (aproximadamente 4 meses após a sua evacuação inicial da cidade de Tomioka), ele mudou-se para uma casa temporária construída para os evacuados na cidade de Koriyama porque a ordem de evacuação obrigatória continuou. Embora ele não pudesse andar, vestir-se ou tomar banho sem apoio, ele não precisava de apoio para comer e usar o banheiro. A casa temporária apresentou um ambiente particularmente difícil para alguém com deficiência física; estradas não pavimentadas ao redor da casa limitaram severamente as suas oportunidades de sair e o banheiro era muito estreito para usar, exigindo apoio da família.
+
+A sua condição física piorou gradualmente. A continuação dos cuidados frequentes, tais como a lavagem e aplicação de pomadas, não melhorou a sua úlcera no pé. Após um exame médico detalhado em fevereiro de 2012, que revelou que a sua malformação arteriovenosa já não era elegível para intervenção agressiva, ele decidiu ser tratado apenas com terapia de apoio. A partir de agosto de 2012, ficou confinado a uma cama e precisou de assistência para todas as atividades diárias. Em julho de 2013, já não podia sair para visitar temporariamente a sua casa original na zona de evacuação, que era a única coisa que ele ansiava. Ele priorizou o tempo com a sua família, não gostou de ser admitido no hospital e não procurou cuidados médicos fora das visitas periódicas à clínica. Embora ele quase não comesse e estivesse ciente da dor no seu membro direito e da falta de ar desde dezembro de 2013, ele não visitou o hospital. No meio de uma noite em fevereiro de 2014, ele foi transportado para o hospital após um sangramento maciço da sua úlcera no pé direito. Após a admissão no hospital, foi encontrada uma infecção na úlcera, além de um sangramento refratário. Apesar da terapia de infusão de sangue e da terapia com antibióticos, ele morreu de choque séptico 18 dias após a admissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3230_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma paciente de 64 anos apresentou um histórico de 8 meses de dor abdominal e distensão. A tomografia computadorizada com contraste revelou uma massa bem demarcada, de tecido mole, na região adnexal esquerda, anterior ao útero, medindo aproximadamente 93,1 mm x 58,4 mm. A lesão demonstrou um realce periférico proeminente com um centro não realçado e dilatação moderada da veia ovariana esquerda. Não foram observados linfonodos aumentados na pelve ou ao redor dos vasos ilíacos bilaterais. O exame ginecológico detectou uma massa móvel, com aproximadamente 9 cm de diâmetro, na região anterior uterina. A ultrassonografia ginecológica mostrou uma massa hipoecoica, de formato irregular, medindo 8,4 cm x 7,9 cm x 6,8 cm na região posterior esquerda do útero, adjacente a uma estrutura de 1,7 cm x 1,2 cm que se assemelhava ao ovário esquerdo, com bordas indistintas entre eles e sinais de fluxo sanguíneo interno moderadamente aumentados. A análise dos marcadores tumorais revelou o antígeno canceroso 125 (CA125) a 38,6 U/mL, a proteína epididimal humana 4 (HE4) a 83,8 pmol/L e a enolase neuronal específica (NSE) a 30,8 ng/mL. A laparotomia exploratória identificou uma pequena quantidade de ascite amarelo-pálido, um útero ligeiramente menor e uma massa de 12 cm x 10 cm entre a trompa de Falópio esquerda e o ovário, com aderências densas ao ligamento largo posterior e ao intestino adjacente. O ovário esquerdo parecia normal, enquanto os anexos direitos e o omento eram normais na aparência, sem nódulos visíveis. As superfícies do fígado e do baço eram lisas, sem nódulos detectáveis. A análise patológica da massa congelada revelou características de um tumor maligno pouco diferenciado com necrose, levantando a possibilidade de tumores germinativos, tumores do cordão sexual-estromal ou carcinoma metastático. Dadas as descobertas ambíguas e o potencial para metástases linfáticas microscópicas, foi realizada uma linfadenectomia pélvica sistemática para garantir um estadiamento preciso e uma limpeza abrangente do tumor. Consequentemente, a histerectomia total, a salpingo-ooforectomia bilateral, a omentectomia, a linfadenectomia pélvica e a liberação de aderências foram realizadas.
+
+A patologia pós-operatória revelou um tumor maligno pouco diferenciado no adnexa esquerdo (11 cm × 7 cm × 7 cm) com necrose. As células tumorais estavam organizadas em ninhos ou trabéculas, exibindo uma marcada atipia nuclear e frequentes figuras mitóticas. A análise imuno-histoquímica mostrou creatina quinase (CK) (+), receptor de estrogénio (ER) (+), GATA3 (−), inibina (−), Ki-67 (+), P16 (+), P53 (+, tipo selvagem), caixa pareada 8 (Pax-8) (+), PMS2 (+), receptor de progesterona (PR) (++), SALL4 (−), sinapsina (Syn) (+), vimentina (focal +), e WT-1 (+), indicando uma origem embrionária do tumor. O teste genético confirmou uma mutação sistémica do tipo 1 do cancro da mama (BRCA1) com significado clínico estabelecido e uma mutação TP53 com potencial relevância clínica. A paciente foi diagnosticada com tumor adnexal de Wolffian (estágio IC da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)) e foi submetida a quatro ciclos de quimioterapia adjuvante com paclitaxel e carboplatina (regime TC). A paciente foi regularmente acompanhada após o tratamento. Nove meses após a cirurgia, a TC pélvica e a ecografia ginecológica não revelaram sinais de recorrência ou metástase. Além disso, as avaliações de marcadores tumorais em série demonstraram um declínio sustentado nos níveis de CA125.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3231_pt.txt
@@ -0,0 +1,14 @@
+História médica
+V.R. tinha 2 anos quando foi encaminhado para a nossa Sala de Emergência Pediátrica do Hospital por suspeita de reação alérgica. Ele nasceu a termo, por via vaginal, com peso adequado para a idade gestacional. Ele foi amamentado exclusivamente por 6 meses; depois disso, a alimentação complementar, incluindo a ingestão regular de peixe, ovos e leite de vaca, foi introduzida sem problemas clínicos. O histórico familiar dele era negativo para alergias. Aos 12 meses de idade, ele foi diagnosticado com dermatite atópica e tratado com hidratantes para a pele.
+
+Apresentação Clínica
+Aos 2 anos de idade, devido à ocorrência de urticária generalizada, angioedema, pieira, espirros e dois episódios de vômito, V.R. foi encaminhado para a nossa Sala de Emergência Pediátrica do Hospital, após ser assistido em casa pela Equipa de Serviço de Emergência Territorial (EST). Na primeira avaliação clínica da EST, ele apresentou condições gerais razoáveis; urticária generalizada, rinite e angioedema dos lábios e pálpebras ainda estavam presentes, e os seus sinais vitais foram os seguintes: 96% de saturação de oxigénio periférico no ar ambiente; pressão arterial 95/55 mmHg (50° pc 101/63 mmHg); frequência cardíaca 150 batimentos por minuto (bpm) (faixa normal 80–120 bpm), frequência respiratória 32 respirações/min (faixa normal 25 ± 4 respirações/min), e uma pontuação de 15 na Escala de Coma de Glasgow. Os sintomas ocorreram 15 minutos após uma refeição de salmão fumado, anchovas, maionese, manteiga, ovas de salmão e ovas de peixe-espinho. V.R. tinha comido salmão fumado e maionese sem quaisquer sintomas. Não foi relatado consumo de outros alimentos/ sumos, álcool ou medicamentos. Durante a viagem de ambulância para o hospital, a EST administrou adrenalina intramuscular (0.01 mg/kg), metilprednisolona (1 mg/kg), e cetirizina oral (0.25 mg/kg). A criança foi admitida no nosso Serviço de Emergência Pediátrica em condições gerais razoáveis com angioedema dos lábios e pálpebras; os parâmetros dos sinais vitais foram estáveis em comparação com a avaliação anterior. Os resultados da análise laboratorial de rotina na admissão estavam dentro da faixa normal.
+
+Curso Clínico
+Após 12 e 24 horas, devido ao agravamento do angioedema da pálpebra com reaparecimento de urticária, foi necessária uma administração adicional de clorofeniramina intravenosa (0,25 mg/kg). O nível sérico de triptase (uma protease liberada pelos mastócitos durante uma reação alérgica aguda) na fase aguda (pico) foi de 5,39 µg/L, enquanto o nível basal, detectado 24 horas após a reação alérgica, foi de 2,34 µg/L. Na população pediátrica, o pico total de triptase sérica deve ser de pelo menos 120% do nível basal de triptase mais 2 µg/L (≥1,2 × nível basal de triptase + 2 µg/L) para diagnosticar ativação de mastócitos aguda em anafilaxia [11]. De facto, no nosso paciente, o nível de triptase no pico cumpriu este critério, excedendo o nível de corte de diagnóstico (4,81 µg/L = 120% + 2 µg/L do nível basal). Após 36 horas de hospitalização, V.R. foi dispensado em condições clínicas razoáveis, embora o resultado do teste de IgE alimentar específico ainda não estivesse disponível. Foi prescrito um kit de auto injeção de adrenalina (0,15 mg), após instrução do paciente sobre o seu uso adequado.
+
+
+Seguimento e testes específicos de alergia
+Uma semana depois, o paciente voltou ao nosso consultório para uma visita de rotina e estava em boas condições clínicas. A IgE sérica específica de alimentos (por Immuno-CAP, Thermo Fisher Scientific, Uppsala, Suécia), entretanto avaliada, foi testada da seguinte forma: clara de ovo (0,67 kUA/L), leite (1,12 kUA/L), beta-lactoglobulina (0,13 kUA/L), caseína (0,18 kUA/L), alfa-lactalbumina (0,48 kUA/L), amendoim (<0,35 kUA/L), bacalhau (<0,35 kUA/L), trigo (<0,35 kUA/L), camarão (<0,35 kUA/L), salmão (<0,35 kUA/L), parvalbumina (<0,35 kUA/L), LTP Pru p3 (<0,35 kUA/L), e Betv2 (<0,35 kUA/L). O nível ≥ 0,35 kUA/L foi considerado positivo. Infelizmente, não pudemos realizar o teste de IgE sérica específica de alimentos para ovas de peixe (ovás de salmão e de lumpfish), porque ainda não estava disponível em Itália.
+
+Com base num teste de IgE sérica específica para alimentos, apenas foi evidente uma sensibilização alérgica para proteínas de vaca e de ovo; de facto, estes alimentos tinham sido previamente ingeridos sem quaisquer sintomas. Foram também realizados testes de picada por picada para salmão fumado, anchovas, maionese, ovas de salmão (caviar vermelho) e ovas de lombe. Todos estes alimentos tinham sido ingeridos alguns minutos antes da ocorrência da reação alérgica. O teste de picada por picada foi positivo para ovas de salmão (caviar vermelho 11 mm × 10 mm) e ovas de lombe (4 mm × 4 mm), mas negativo para todos os outros alimentos testados. Foram incluídos controlos positivos (histamina) e negativos (solução salina).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3232_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Menina de 5 anos, sem antecedentes perinatais de relevância, que consulta por fala ininteligível e instabilidade na marcha, com antecedente paterno de diagnóstico de EH, assim como três tios e sua avó, todos de ramo paterno, com algum grau de incapacidade motora ou transtorno psiquiátrico. Apresentava desenvolvimento normal até os 3 anos, quando começou com regressão de pautas do idioma previamente adquirido. Aos 5 anos, acrescentou transtorno motor com quedas frequentes e marcha distônica, motivo pelo qual consulta. O quadro avançou progressivamente e no momento da avaliação era dependente em quase todas as atividades da vida diária. Suas habilidades de linguagem estavam diminuídas para sua idade em aspectos expressivos (fala ininteligível). A compreensão também estava afetada, embora melhorasse com apoios visuais. Apresentava intenção comunicativa e bom contato visual, o que evidenciava reciprocidade em suas habilidades comunicativas e interesse por pares, utilizando recursos não verbais, como sinalização e gestos, acompanhados em ocasiões de palavras soltas. Observou-se também dificuldade na marcha secundária a distonia com quedas frequentes. Associava movimentos coreicos esporádicos dos membros superiores, com baixa frequência de aparição. Constatou-se presença de babar e falta de fechamento bucal, e movimentos orais lentos e pouco coordenados. Sua conduta era habitualmente tranquila, mas apresentava esporadicamente episódios de irritabilidade diante de situações de frustração.
+
+Dentre os estudos complementares solicitados, a ressonância magnética nuclear do cérebro evidenciou atrofia dos núcleos caudados e lenticulares de forma simétrica, e o estudo eletroencefalográfico foi normal. O estudo molecular (expansão de tripletes CAG) evidenciou 51 ± 1 repetições do triplete CAG no locus 4p16.3, o qual confirmou o diagnóstico e mostrou um fenômeno de antecipação pelo aparecimento precoce da doença na paciente.
+
+A família recebeu aconselhamento sobre o uso de sistemas alternativos e aumentativos de comunicação para favorecer a comunicação e o comportamento. Foi indicado tratamento fonoaudiológico e cinésico na sua área de residência, e continuar na escola comum com modalidade de apoio à inclusão.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3238_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Homem de 63 anos, fumante e hipertenso, que foi ao pronto-socorro com queixa de fraqueza motora no membro superior esquerdo e alteração da articulação da fala de início súbito às 4:30 horas, após acordar previamente assintomático às 4:00 horas, sem outra sintomatologia somática ou neurológica associada. O exame físico foi normal, e o neurológico revelou disartria leve e um equilíbrio motor de 4/5 na região distal do membro superior esquerdo segundo a classificação The Medical Research Council Scale of the United Kingdom; o resto do exame neurológico foi normal. Tinha uma pontuação na National Institute of Health Stroke Scale de 2.
+
+Os exames de sangue para íons, função renal e hepática, hemograma e coagulação foram normais. Além disso, a exploração cardiológica mediante eletrocardiograma e ecocardiografia transtorácica foi normal.
+
+Foi realizada uma ressonância magnética de urgência, que mostrou um infarto lacunar crônico na cápsula externa e no núcleo lenticular bilateral, e uma pequena lesão hipossensível no giro frontal posterior inferior direito de cronologia aguda. O estudo neurossonológico não revelou alterações.
+
+O paciente recebeu alta com o diagnóstico de síndrome lacunar de disartria-mão torpe no contexto de um ictus isquêmico menor hemisférico direito, clinicamente LACI (lacunar infarction), de provável etiologia hipertensiva, e decidiu-se dar alta domiciliar com tratamento preventivo secundário com dupla antiagreggação plaquetária, antihipertensivos e estatinas.
+
+O paciente retornou ao pronto-socorro 48 horas depois com um quadro agudo de dor e hipoestesia na panturrilha esquerda e na face posterior da coxa, sem sintomas prévios de claudicação intermitente. O exame físico revelou palidez da extremidade e fraqueza dos pulsos femorais, poplíteos e do membro inferior esquerdo, e o restante do exame físico foi normal.
+
+Foi decidido ampliar o estudo de neuroimagem urgente mediante angiografia por tomografia computadorizada, que descartou estenose extracraniana e intracraniana; no entanto, observou-se um defeito focal de repleção endoluminal no vértice do arco aórtico de morfologia ligeiramente triangular que ocupava entre 20 e 30% da luz do vaso, compatível com um trombo flutuante no arco aórtico, com posterior confirmação anatomopatológica. A ecografia da extremidade inferior esquerda mostrou ausência de Doppler arterial e venoso na região tibial anterior/tibial posterior, sem sinal Doppler arterial poplítea e evidência de embolia terminal na bifurcação da artéria femoral comum, bem como na origem da artéria femoral superficial e da artéria femoral profunda.
+
+O paciente foi diagnosticado com síndrome isquêmica aguda do membro inferior esquerdo e submetido a embolectomia transfemoral. Ele recebeu alta com enoxaparina em doses terapêuticas e dupla antiagregação plaquetária devido ao mecanismo embolígeno.
+
+Ele voltou ao pronto-socorro pela terceira vez 24 horas depois, com dor e hipoestesia no membro superior direito. O exame vascular revelou pulso rebote no braço direito, sem pulsos distais, e a ultrassonografia mostrou trombos na bifurcação da artéria braquial e na artéria radial. Ele foi diagnosticado com síndrome isquêmica aguda do membro superior direito e foi submetido a uma embolectomia transumeral. Finalmente, na angiografia por tomografia computadorizada de acompanhamento, realizada um mês depois, o trombo flutuante desapareceu e a anticoagulação foi otimizada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3245_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 24 anos apresentou dor recorrente e inchaço no joelho direito. Ele foi inicialmente diagnosticado com tumor gigante de células tenossinoviais (TGCT), anteriormente referido como sinovite pigmentada villonodular (PVNS), em 2019 e foi submetido a uma sinovectomia posterior aberta nessa altura. Uma recorrência ocorreu em 2021, que foi tratada com sinovectomia posterior. Em 2024, o paciente relatou efusão e dor no joelho persistentes, limitando as suas atividades diárias apesar das intervenções anteriores. No exame físico, houve inchaço e sensibilidade leve na região suprapatelar, com uma gama limitada de movimento. A estabilidade ligamentar e o estado neurovascular estavam intactos. A ressonância magnética (MRI) revelou espessamento sinovial difuso com características nodulares e intensidade de sinal T2 baixa, consistente com TGCT difuso. A imagem demonstrou um grande cisto de Baker multilobulado com 3,8 x 10 cm, localizado posteriormente, consistente com um cisto de sinovite herniado secundário a intra-articular TGCT. Além disso, a MRI revelou espessamento sinovial adjacente ao côndilo femoral medial, sem evidência de extensão extraarticular direta do tumor. Também houve alterações na cartilagem no platô tibial com degenerescência mixoide focal mínima e evidência de perda de cartilagem parcial. A imagem axial confirmou o tamanho e a extensão do cisto de Baker. Os achados foram significativos para a complexidade da doença, particularmente envolvendo o compartimento posterior. O paciente foi submetido a sinovectomia assistida por artroscopia sob anestesia espinal. A artroscopia diagnóstica revelou sinovium inflamado com alterações cartilaginosas na patela, compartimentos medial e lateral. Os portais posteromedial e posterolateral foram utilizados para aceder ao compartimento posterior, permitindo uma visualização e sinovectomia completas. A sinovectomia foi realizada de forma sistemática, passo a passo, começando em regiões periféricas mais seguras e trabalhando em direção a áreas críticas para minimizar o risco de lesões iatrogénicas, com proteção cuidadosa do feixe neurovascular. Isto foi conseguido mantendo um plano cirúrgico claro, utilizando instrumentos de ponta e evitando a dissecção excessiva perto de estruturas neurovasculares. O cisto de Baker, identificado como uma segunda herniação sinovial, foi excisado removendo a sua parede e o conteúdo para minimizar o risco de recorrência. Após a cirurgia, o paciente iniciou fisioterapia para recuperar a amplitude de movimento do joelho. Durante as duas semanas de acompanhamento, o paciente relatou efusão residual leve mas estava a progredir bem com a reabilitação. A ferida cirúrgica estava a curar satisfatoriamente e não havia sinais de infeção ou complicações. Dada a natureza difusa do TGCT e as elevadas taxas de recorrência associadas à condição, o paciente foi encaminhado para oncologia para avaliação. A decisão para tratamento adjuvante, incluindo radioterapia ou tratamento sistémico com Pexidartinib, foi adiada para a equipa de oncologia em consulta com o paciente. As opções discutidas incluíram radioterapia ou tratamento sistémico com Pexidartinib, um inibidor do receptor do fator estimulante de colónias 1 (CSF1R), ambos os quais demonstraram eficácia na redução do risco de recorrência. Em última análise, a escolha do tratamento adjuvante foi deixada para ser avaliada pela equipa de oncologia durante as visitas de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3246_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 19 anos (Gravida2, Para1) chegou à unidade de parto e trabalho de parto do nosso hospital com sangramento vaginal significativo e contrações uterinas. Não havia histórico médico documentado para a paciente. Quando foi examinada, a paciente parecia saudável. A temperatura da paciente era de 35,4°C, a saturação de oxigênio era de 98%, a sua frequência cardíaca era de 92 batimentos por minuto, a sua pressão arterial era de 100/60 mm Hg, e a sua frequência respiratória era de 16 batimentos por minuto. O ultrassom trans abdominal revelou atividade cardíaca fetal em um feto com 24 semanas de gestação; no entanto, uma grande massa cística heterogênea e complexa foi vista no fundo, que foi identificado como uma placenta anormal com forte suspeita de tecido molar.
+
+Foi realizado um exame pélvico e foi observada uma dilatação cervical de 4 cm. Na admissão, o nível de hemoglobina era de 9 mg/dL, e outro teste laboratorial era normal. Ela deu à luz um feto feminino vivo dentro de 4 horas após a admissão. A placenta saiu com a membrana e um monte de cistos semelhantes a uvas dentro de 20 minutos após o parto.
+
+Os sinais vitais da mãe estavam completamente normais e estáveis.
+
+A recém-nascida pesava 800 gramas. A pontuação de Apgar foi de 4. A bebê foi encaminhada para a unidade de terapia intensiva neonatal, mas faleceu cinco horas após o parto.
+
+O exame histopatológico da placenta foi diagnosticado como uma mola parcial. A paciente foi acompanhada semanalmente durante 2 meses, e os testes laboratoriais mostraram um nível de b-HCG de 0 mIU/mL após esse período.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 44 anos de idade foi admitida no hospital durante a 2ª vaga da pandemia de COVID-19 em Madagáscar (abril de 2021), com dor epigástrica intensa. Não era nem alcoólica nem fumadora. A paciente não relatou um historial de trauma ou cirurgia recente. A paciente apresentou uma semana antes uma astenia, mialgia, tosse seca, alguns episódios de dificuldade respiratória e febre. A tomografia computorizada do tórax mostrou opacidades de vidro fosco bilaterais. A reação em cadeia da polimerase reversa (RT-PCR) de esfregaços nasofaríngeos foi positiva. Um COVID-19 moderado foi retido. A paciente teve uma evolução favorável com isolamento em casa e gestão de medicamentos (paracetamol, aspirina, atorvastatina, amoxicilina-ácido clavulânico, dose preventiva de enoxaparina). Uma semana depois, uma dor epigástrica intensa (escala visual analógica 9/10), associada a náuseas e vómitos (3-4 vezes) apareceu de repente, levando a hospitalização. O exame geral relatou um índice de massa corporal de 28,5 kg/m2, uma pressão arterial de 100/70 mmHg, uma frequência cardíaca de 64 bpm, uma frequência respiratória de 26/min e uma saturação de oxigénio de 94%. O exame físico na admissão mostrou uma dor epigástrica e inchaço abdominal. Os testes laboratoriais relataram um nível de lipase sérica de 301 U/L (> 3 X limite superior do normal), proteína C-reativa de 25 mg/L, nível de cálcio sérico de 2,2 mmol/L, nível de triglicéridos séricos de 2,1 g/L, D-dímero de 805 ng/mL. Os outros testes laboratoriais estão relatados na Tabela 1. A ultrassom abdominal não mostrou litíase extra- ou intra-hepática. A tomografia computorizada abdominal mostrou uma pancreatite edematosa benigna sem evidência de cálculos biliares. O resultado foi favorável com tratamento médico sintomático associando ressuscitação de fluidos, repouso intestinal, gestão da dor e vómitos, dose preventiva de enoxaparina e alimentação oral precoce após resolução da dor. A paciente foi dada alta após uma semana de hospitalização. Finalmente, retivemos o diagnóstico de SARS-CoV-2 induzido AP em uma paciente sem fatores de risco.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3251_pt.txt
@@ -0,0 +1,17 @@
+Um homem de 49 anos de idade, com histórico de acromegalia, foi internado no nosso hospital com a preocupação de falta de ar recorrente e dispneia ao esforço durante os 2 anos anteriores, e ele tinha tido um episódio de síncope 2 semanas antes sem qualquer avaliação posterior. Ele era um chef num restaurante local há quase 30 anos. Ele não tinha histórico familiar de quaisquer doenças e não tinha histórico anterior de hipertensão, diabetes mellitus, apneia do sono, ou morte súbita cardíaca. Ele não fumava ou consumia álcool. O paciente forneceu um histórico de radiocirurgias estereotáxicas duas vezes numa década ou mais e aderência ao tratamento com um análogo de somatostatina (octreotide dado 40 mg uma vez por mês através de injeção intramuscular) no momento do diagnóstico 20 anos antes. O paciente estava acima do peso e moderadamente nutrido. Ele tinha 1,85 m (73 polegadas) de altura, pesava 134 kg, e tinha um índice de massa corporal de 39 kg/m2. A sua pressão arterial era de 110/60 mmHg, e o seu ritmo cardíaco era de 92 batimentos/min com ritmo sinusal. Ele tinha características esqueléticas distintas que incluíam arcos superciliares proeminentes e ponte do nariz, alargamento da língua e lábio, e mãos e pés grandes. A auscultação cardíaca revelou batimentos prematuros irregulares e terceiro som cardíaco patológico, e um murmúrio sistólico foi descoberto sobre o ápice e a área aórtica. Foram observadas extensas bordas cardíacas de opacidade. Os seus reflexos fisiológicos estavam presentes sem qualquer patologia. Um eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal com duração de QRS ampla (160 mm) de bloqueio de ramo esquerdo (BREL). A condição do paciente foi classificada como New York Heart Association (NYHA) estágio III-IV.
+
+Na admissão, a ressonância magnética mostrou macroadenoma da hipófise. Dados os sintomas descritos, realizámos testes de sangue de marcadores de lesão miocárdica que mostraram um nível elevado de peptídeo natriurético cerebral de 740 pg/ml, indicando insuficiência cardíaca (Tabela 1). Os testes laboratoriais de hormonas realizados subsequentemente demonstraram uma secreção excessiva de GH e IGF-1, duas vezes superior ao limite superior normal de referência, o que foi consistente com macroadenoma da hipófise (Tabela 2). Outras análises de rotina da função hepática e renal foram aproximadamente normais.
+
+Foi solicitado um monitor Holter para arritmias subjacentes que explicassem a dispneia, o desconforto torácico e a presincope do paciente. Demonstrou ritmo sinusal com uma frequência cardíaca média de 68 batimentos/min, frequentes batimentos ventriculares prematuros e taquicardia ventricular não sustentada (até 2200 ms).
+
+Uma radiografia de tórax mostrou uma razão cardiotorácica (CTR) de 78%. A ecocardiografia mostrou um comprometimento difuso do movimento sistólico do ventrículo esquerdo (VE), atingindo um VEEF de 16%. Observamos uma hipertrofia do septo ventricular a 18 mm, dilatação ventricular, com diâmetro do VE de 72 mm. O ventrículo direito e o átrio e o átrio esquerdo também estavam dilatados com regurgitação mitral moderada e regurgitação tricúspide leve. Não houve movimento anterior sistólico associado (SAM) da válvula mitral. A dissincronia do movimento sistólico biventricular foi aparente.
+
+Dada uma componente de esforço para os sintomas, juntamente com apresentações de eco, a fim de excluir melhor a cardiomiopatia isquémica, foi realizada uma angiografia coronária, que mostrou artérias coronárias normais sem estenose, e a ventriculografia esquerda aplicada simultaneamente revelou um EF de 20% com hipocinesia difusa do LV.
+
+Dada a história médica anterior de acromegalia do paciente, a ausência de achados de imagem de artéria coronária obstrutiva ou discinesia segmental, história familiar de cardiomiopatia hipertrófica (HCM), hipertrofia simétrica, bem como ausência de SAM da válvula mitral, a cardiomiopatia induzida por acromegalia foi confirmada, que foi absolutamente oposta a doença cardíaca coronária (CHD) e HCM.
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+Estes resultados indicaram que provavelmente não se tratava de um caso de cardiomiopatia hereditária; portanto, diagnosticamos o paciente como tendo cardiomiopatia dilatada secundária devido a acromegalia, mesmo dando um passo adiante, progredindo para insuficiência cardíaca congestiva secundária a cardiomiopatia dilatada induzida por acromegalia.
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+O excesso crónico de GH e IGF-I afeta a morfologia e o desempenho cardíaco [5], pelo que o tratamento etiológico da cardiomiopatia induzida pela acromegalia é crucial para suprimir a secreção de GH ou bloquear a ação da GH, a fim de reverter a cardiomiopatia induzida pela acromegalia. O pilar do tratamento reconhecido a nível mundial é a ressecção cirúrgica do adenoma da pituitária [6], que, infelizmente, foi considerada de alto risco, dada a condição cardíaca do paciente (NYHA, grau III-IV). Embora a radiocirurgia estereotáxica combinada com análogos de somatostatina e antagonistas de GH administrados previamente tenham sido eficazes na supressão de hormonas, não puderam ajudar a função cardíaca do paciente. Por conseguinte, administramos com cuidado diuréticos, vasodilatadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), bloqueadores beta e espironolactona para a gestão da insuficiência cardíaca, de acordo com as diretrizes atuais [7]; entretanto, o octreótido (200 μg/dia) foi administrado para o controlo do excesso de GH. Após uma boa adesão à farmacoterapia e um regime de exames médicos regulares durante quase meio ano, as concentrações séricas de GH e IGF-1 diminuíram de 32,50 ng/ml para 1,98 ng/ml e 627,00 ng/ml para 229,10 ng/ml, respetivamente, mas o paciente foi novamente hospitalizado devido a uma insuficiência cardíaca incontrolável. Acompanhado pela normalização dos níveis de GH e IGF-1, a função cardíaca do paciente não pareceu ter uma evolução favorável após a readmissão. Embora a ecocardiografia tenha mostrado um valor de EF recuperado de 16% para 28%, foi detetada uma significativa dissincronia mecânica ventricular, como anteriormente. O estudo eletrofisiológico foi realizado utilizando um protocolo de estimulação não agressivo, que revelou uma taquicardia ventricular monomórfica não sustentada. Na presença de uma disincronia ventricular evidente, LBBB completo, LVEF < 35%, taquicardia ventricular induzível e insuficiência cardíaca sintomática, apesar da terapêutica médica orientada por diretrizes, a indicação cirúrgica foi raramente avaliada pelos neurocirurgiões, e a radiocirurgia estereotáxica, juntamente com a farmacoterapia, produziu efeitos infinitesimais. Por conseguinte, recomendamos corajosamente a terapia de ressincronização cardíaca com a implantação de um desfibrilador (CRT-D), com base nas diretrizes oficiais de implantação do dispositivo. O paciente foi finalmente submetido a CRT e foi dispensado para casa 5 dias depois, a farmacoterapia continuou como de costume.
+
+Foi organizado um acompanhamento por telefone, e o paciente afirmou que os sintomas melhoraram após a inserção do dispositivo 1 mês depois e que voltou basicamente à vida normal. Exigimos que ele voltasse para acompanhamento 1 mês, 3 meses e 6 meses após a terapia interventiva. O paciente foi seguido na nossa clínica ambulatorial por quase meio ano. Durante a sua última visita, a ecocardiografia identificou uma melhorada LVEF de 54%, e um raio-x do tórax mostrou uma CTR reduzida de 60%. O paciente estava na classe funcional NYHA II.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3252_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+A paciente era uma mulher de 80 anos que tinha sido previamente diagnosticada com cirrose biliar primária e cirrose descompensada, classificada como classe B (pontuação de Child-Pugh foi 9). Na sua visita ambulatorial, que foi 23 dias antes da sua cirurgia, os seus níveis de potássio no soro foram de 6,1 mEq/L; no entanto, não houve evidência de anormalidades no seu eletrocardiograma. Foi-lhe prescrito SZC numa dose inicial de 10 g três vezes ao dia durante 3 dias, seguido de 5 g três vezes ao dia durante 25 dias para tratar a sua hipercalemia. O comprimido de telmisartan 20 mg foi descontinuado. A paciente começou a tomar SZC conforme indicado após receber a medicação no mesmo dia. Os medicamentos concomitantes que estava a receber foram: vonoprazan 10 mg, azosemida 30 mg, tolvaptán 7,5 mg, ácido ursodesoxicólico 300 mg, polaprezinc 75 mg, grânulos LIVACT (grânulos de L-isoleucina, L-leucina e L-valina) e Aminoleban EN em pó. No entanto, não pudemos prestar atenção à gestão da segurança no que diz respeito às alterações nos níveis de potássio associadas ao consumo de SZC.
+
+O nível de amônia da paciente foi de 24 µg/dL, que estava dentro da faixa normal, aproximadamente 1 ano antes da admissão. Além disso, não houve problemas de comunicação durante as visitas subsequentes de ambulatório, por causa do qual o nível de amônia não foi medido. No momento da admissão, o nível de amônia dela foi de 37 µg/dL. Durante o curso da hospitalização, os níveis de amônia dela foram medidos várias vezes e variaram entre 31 e 45 µg/dL, sem evidência de anormalidades. Ela estava tomando a medicação conforme prescrito até a sua hospitalização. A paciente foi assistida por membros da família e tomou regularmente o SZC por aproximadamente 23 dias.
+
+No dia anterior à cirurgia, após jantar por volta das 19h ou 20h, a paciente apresentou dor abdominal e náusea por volta das 22h30, e teve de ser levada às pressas para o nosso hospital. Foi realizado um exame de tomografia computadorizada (TC), e uma vista axial do exame revelou gás intraperitoneal livre e ascite no espaço abdominal superior. Foi identificada uma massa fecal de alta intensidade dentro do cólon e fora do trato intestinal ao nível pélvico. A análise laboratorial subsequente identificou várias irregularidades, incluindo um nível de potássio de 1,9 mEq/L, um nível de nitrogênio ureico no sangue de 27,5 mg/dL, creatinina de 1,22 mg/dL, nível de hemoglobina de 8,8 g/dL, e uma contagem de glóbulos brancos de 8100/µL. No entanto, o nível de proteína C-reativa foi de 0,20 mg/dL. A taxa de filtração glomerular estimada foi de 32,0 mL/min/1,73m2. A cirurgia de emergência foi realizada no dia seguinte à sua admissão (definido como Dia 0). Vários ascites serosos e gás intraperitoneal livre foram observados no epigástrio devido a cirrose. Fezes aquosas semelhantes a ascites foram observadas do quadrante abdominal inferior esquerdo para a bolsa de Douglas, e fezes duras foram observadas fora do trato intestinal no quadrante abdominal inferior. A operação de Hartmann com drenagem foi realizada para reparar a perfuração do cólon sigmóide. As imagens de raios X pós-operatórias revelaram acúmulo de SZC nas fezes. O tamanho da perfuração da amostra ressecada foi de 13,0 mm × 7,0 mm, e os achados macroscópicos não revelaram necrose ou sangramento. Os achados microscópicos não revelaram infiltração significativa de células inflamatórias, alterações isquêmicas, ou neoplasia ao redor da perfuração. A paciente continuou a receber cuidados intensivos na unidade de cuidados intensivos (UCI) após a cirurgia.
+
+A hemodiafiltração contínua foi iniciada no Dia 0 devido a um diagnóstico de lesão renal aguda (AKI), que foi mudado para hemodiálise (HD) no Dia 7. O SZC foi descontinuado após a admissão, e o potássio foi administrado intravenosamente conforme necessário. Apesar da administração de múltiplos agentes gastroprocinéticos e laxantes, demorou cerca de 1 semana para as fezes duras contendo SZC residual serem excretadas. As imagens de raios-X indicaram a excreção do SZC residual. A nutrição enteral foi retomada no Dia 7, e o treino de deglutição foi iniciado no Dia 8 após a transferência da paciente da UTI para a enfermaria médica. No Dia 13, ela desenvolveu um infarto lacunar e foi tratada de forma conservadora. A sua função renal melhorou, e a HD foi descontinuada no Dia 36. Então, no Dia 51, ela desenvolveu uma falha circulatória súbita. A cateterização cardíaca revelou um infarto agudo do miocárdio causado pela obstrução da artéria coronária direita. A trombectomia e a colocação de stent transcateter foram realizadas. A paciente foi também diagnosticada com cancro rectal avançado durante a estadia no hospital. A operação curativa e o fecho do estoma foram considerados inoperáveis devido à sua condição física.
+
+No 95º dia após a cirurgia, apesar de uma melhora em sua condição, foi determinado que uma alta para casa seria difícil; portanto, a paciente foi transferida para outro hospital para reabilitação.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3256_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 48 anos foi admitido no departamento de emergência 2 horas após cair de uma altura de 15 m. Na admissão, o exame físico revelou uma temperatura corporal de 36,2°C, frequência cardíaca de 150 batimentos por minuto, pulso radial fraco, frequência respiratória de 35 respirações por minuto, pressão arterial de 70/35 mmHg, saturação de oxigênio de 89%, agitação, falta de ar, múltiplas abrasões na pele por todo o corpo e dor significativa no pescoço. A parede torácica esquerda estava inchada, com enfisema subcutâneo e ausência de sons respiratórios no pulmão esquerdo. Os músculos abdominais estavam tensos com sensibilidade abdominal e dor de rebote. O quadril esquerdo estava dolorido com deformidade e encurtamento do membro inferior esquerdo. Os testes laboratoriais mostraram: gases arteriais no sangue: pH 7,21, PO2 53 mmHg, PCO2 28 mmHg, lactato 3,6 mol/L; hemograma completo: glóbulos brancos 22,77 × 109/L, hemoglobina 114 g/L, hematócrito 33,6%, contagem de plaquetas 233 × 109/L; perfil de coagulação: tempo de protrombina 17,8 segundos, razão internacional normalizada 1,57, tempo de tromboplastina parcial ativada 42,2 segundos; as funções hepáticas e renais estavam normais. A linha do tempo das intervenções resumindo os principais eventos desde a apresentação inicial até a recuperação do paciente é mostrada.
+
+O paciente apresentou sintomas de choque e, dados os sinais clínicos, foi altamente suspeito de pneumotórax agudo traumático do lado esquerdo. Foi realizado um drenagem torácica fechada imediata no lado esquerdo, que drenou apenas uma pequena quantidade de fluido vermelho escuro e ar, sugerindo outras lesões graves. O paciente recebeu ressuscitação fluida, infusão de norepinefrina (3-6 mg/hora) para manter a pressão arterial e suporte ventilatório não invasivo. A sua frequência cardíaca estabilizou entre 140 e 160 batimentos por minuto, a pressão arterial entre 90-100/50-67 mmHg e a saturação de oxigénio entre 95% e 98%. O ultrassom no local de atendimento (POCUS) revelou anomalias ecogênicas substanciais dentro da cavidade torácica esquerda e deslocamento do coração para a direita, sugerindo viscerotórax de tensão do lado esquerdo. Para confirmar o diagnóstico, foi realizado um exame urgente de tomografia computadorizada (CT) torácica e abdominal.
+
+Ao retornar à sala de ressuscitação após a tomografia computadorizada, o paciente perdeu repentinamente a consciência, não respondendo quando chamado, e seu pulso carotídeo desapareceu, indicando parada cardíaca. A ressuscitação cardiopulmonar imediata e o suporte avançado de vida foram iniciados, e o paciente recuperou a circulação espontânea após 5 minutos. Ele foi então urgentemente levado para a sala de operações. A cirurgia de emergência reparou a laceração pulmonar, a ruptura diafragmática, reduziu as fraturas das costelas esquerdas, e reposicionou o estômago, o omento, o baço, e parte do lobo esquerdo do fígado na cavidade abdominal, e um dreno torácico do lado esquerdo foi colocado. Foram realizadas tomografias computadorizadas torácicas pós-operatórias. O paciente recebeu alta no 18º dia de hospitalização, apresentando recuperação satisfatória.
+
+O paciente foi monitorado de perto por 2 anos após a alta. O primeiro acompanhamento ocorreu 6 meses após a alta, durante o qual foi realizado um raio-X do tórax. Nessa altura, o paciente não relatou sintomas e foi capaz de realizar atividades físicas nos níveis anteriores à lesão. O segundo acompanhamento ocorreu 2 anos após a alta. Este monitoramento consistente confirma que o paciente teve um resultado favorável a longo prazo, sem complicações relacionadas à lesão inicial. O paciente permaneceu assintomático, e um raio-X do tórax realizado nesse acompanhamento também mostrou resultados normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3264_pt.txt
@@ -0,0 +1,17 @@
+Um homem de 57 anos com histórico de diabetes apresentou-se na clínica de oftalmologia com queixas principais de diminuição súbita da visão, metamorfopsia e déficits de visão de cor no olho esquerdo (OS) por um mês. Na época, sua visão era de 20/20 no olho direito (OD) e 20/40 no OS, e a pressão intraocular (IOP) era de 13 mmHg OU. O exame oftalmológico revelou um defeito pupilar aferente relativo esquerdo (RAPD), margem do nervo óptico borrada, infiltração corio retiniana cremosa ao redor do disco óptico e edema macular leve, sem evidência de retinopatia diabética. O exame do olho direito não foi revelador. O paciente negou qualquer histórico de abuso de drogas, tabagismo ou viagens recentes, e além do diabetes mellitus tipo 2 com hemoglobina glicada de 7,2%, seu histórico médico passado não foi contributivo.
+
+Todos os testes laboratoriais incluindo hemograma completo (CBC), proteína C-reativa (CRP), anticorpo antinuclear (ANA), fator reumatoide (RF), enzima conversora da angiotensina (ACE), títulos de hepatite viral, lisozima, anticorpo anti-Histoplasma, sífilis, HLA-B27, HIV, serologia de Bartonella, anticorpo citoplásmico antineutrofílico (ANCA), QuantiFERON, e hormônio estimulador da tireoide (TSH) foram normais exceto para uma taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 28 mm/hr. A radiografia de tórax foi normal; no entanto, foram detectados linfonodos mediastinais calcificados em uma tomografia computadorizada de tórax com contraste, e os resultados de biópsia por ultrassom endobrônquico foram normais para histologia e cultura. A ressonância magnética do cérebro e da órbita com realce gadolínico apresentou anormalidade do tecido mole com realce no ápice orbital esquerdo com envolvimento dos músculos extraoculares, aspecto anterior da caverna de Meckel, e sinus cavernoso lateral. Também apresentou lesões baseadas na dura-máter ao longo da maior asa do esfenoide direito e convexidade frontal inferior com erosão cortical subjacente e realce do calvarium e sutil realce leptomeníngeo ao longo da superfície ventral do pons.
+
+Além disso, a punção lombar mostrou pressão de abertura normal (11 cm H2O), e a análise do LCR demonstrou uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 45 células/µL (88% linfócitos), proteína de 174 mg/dL, e glicose de 59 mg/dL. O teste de fixação do complemento (CF) para Coccidioides immitis foi positivo (título de 1:2); no entanto, a cultura foi negativa. A citometria de fluxo excluiu o linfoma. De acordo com estes achados e com a história anteriormente vaga do paciente de sintomas semelhantes aos da gripe, dores de cabeça, náuseas/vómitos intermitentes, e dor de pescoço (2-3 meses antes), foi feito um diagnóstico provisório de meningite por Coccidioidomicose. Fluconazole (800 mg) foi iniciado uma vez ao dia. No entanto, devido aos seus efeitos adversos de náuseas e vómitos intratáveis, foi depois mudado para posaconazole 100 mg três vezes ao dia.
+
+Três meses depois, o paciente afirmou uma melhora leve em sua visão, que estava em linha com a mudança em sua BCVA (20/25 OS). Ele também testou negativo para anticorpos Coccidioides immitis no CSF e no sangue. Um exame de ressonância magnética orbital e de cabeça repetido também apresentou melhora estável do seio cavernoso da órbita esquerda, ambos os nervos ópticos e meninges.
+
+Embora o teste de acompanhamento tenha sido negativo, o paciente foi mantido com uma dose mais baixa de posaconazol (100 mg duas vezes ao dia), de acordo com o conselho especializado de três especialistas em Doenças Infecciosas que acreditavam que a meningite por Coccidioides immitis era o diagnóstico mais provável para o paciente, com base nas provas existentes.
+
+Cinco meses depois, o paciente apresentou início agudo de uveíte anterior (3+ células da câmara anterior) no OD. Além de aumentar o posaconazol para a dosagem anterior (300 mg), ele passou por uma biópsia extraocular do músculo orbital para investigação adicional. A biópsia revelou inflamação granulomatosa não caseante com resultados negativos para a reação em cadeia da polimerase (PCR) para Coccidioides immitis. Para gerir uma possível etiologia inflamatória concomitante, o seu reumatologista tentou então um tratamento com 60 mg de prednisona oral diariamente. O novo tratamento melhorou os seus achados fundoscópicos, incluindo a regressão do infiltrado coróide anteriormente observado e a resolução do edema do nervo ótico e do fluido subretinal. No entanto, a sua visão e campo visual permaneceram inalterados.
+
+Sete meses depois, um neuro-oftalmologista notou um significativo edema ativo do disco óptico esquerdo, que tinha piorado devido a uma má adesão à sua terapia com corticosteroides. De acordo com um diagnóstico de presumido surto de sarcoidose, o paciente foi reiniciado com 20 mg de prednisona diariamente e foi encaminhado para a Clínica de Uveíte para gestão adicional.
+
+Na altura, a sua visão era de 20/40 OD e 20/60 OS, e a sua IOP era de 9 e 10 mmHg OD e OS, respetivamente. O exame oftalmológico revelou inchaço do disco com uma margem do nervo ótico desfocada, atrofia corio-retiniana perifapilar e uma célula 1+ no vítreo anterior OS e resultados não significativos no OD. Embora a imagem da tomografia de coerência ótica no domínio espectral (SD-OCT) fosse normal no OD, o contorno foveal preservado com edema intra-retinal e a interrupção da zona elipsoidal na região macular foram detetados no OS. Além disso, a SD-OCT do nervo ótico do olho esquerdo mostrou um aumento do fluido do disco e subretinal no lado temporal. A angiografia de fluorescência de fundo de grande angular (FA) na fase tardia mostrou uma hiperfluorescência moderada do disco ótico e uma janela de defeito na lesão com atrofia corio-retiniana OS. Um acompanhamento por MRI apresentou anormalidades estáveis dos tecidos moles. Como as constelações de resultados foram consistentes com o diagnóstico de NS, o paciente reiniciou a toma de 20 mg de prednisona, levando à resolução dos seus sintomas oculares no OS. Na altura, a TAC torácica mostrou nódulos pulmonares não específicos sólidos e vítreos. A tomografia por emissão de positrões (PET) demonstrou múltiplos linfonodos avidos de fluorodeoxiglucose (FDG) acima e abaixo do diafragma, consistentes com um diagnóstico de sarcoidose. Múltiplos testes de CSF de acompanhamento não apresentaram evidências de coccidioidomicose, o que tornou improvável que o paciente tivesse uma meningite por coccidioidomicose ativa, apoiando ainda mais o NS como o nosso diagnóstico primário. Nessa altura, de acordo com o diagnóstico altamente provável de NS, o especialista em doenças infeciosas interrompeu o tratamento com posaconazol.
+
+Dois meses depois, a sua visão foi de 20/30 e 20/60 em OD e OS, respetivamente. A fotografia do fundo do olho mostrou um edema do disco ótico mais suave e o SD-OCT manifestou uma melhoria, tal como a diminuição do tamanho e da ecogenicidade do fluido intra-retinal OS. Da mesma forma, a FA mostrou uma melhoria na inflamação do disco ótico, tal como a diminuição da hiperfluorescência. Posteriormente, a prednisona foi reduzida para 10 mg diários, e o metotrexato a 20 mg semanais foi iniciado com suplementação de ácido fólico. A ressonância magnética de seguimento mostrou uma melhoria no espessamento dos tecidos moles e no realce dentro dos tecidos moles intraconais perto do ápice orbital, bem como o realce periférico do segmento intraorbital proximal do complexo da bainha do nervo ótico. No entanto, três meses depois, o metotrexato foi substituído por infusão mensal de infliximab (7,5 mg/kg durante 4 meses) para gerir o agravamento dos seus sintomas neurológicos, tais como fortes dores de cabeça, bem como inflamação ocular OU (+1 câmara anterior e células). Entretanto, o paciente foi submetido a uma cirurgia bilateral de catarata. Durante a visita mais recente, o paciente indicou uma melhoria na falta de nitidez, na sensibilidade à luz e na dor ocular OU, que estava em linha com a resolução da inflamação ocular (sem câmara anterior e células) e com uma BCVA de 20/20 e 20/30 em OD e OS, respetivamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3276_pt.txt
@@ -0,0 +1,19 @@
+Uma mulher chinesa de 59 anos de idade foi submetida a um rastreio mamográfico de rotina que revelou áreas dispersas de densidades fibroglandulares com microcalcificações em desenvolvimento no quadrante inferior interno do seio esquerdo e linfonodos proeminentes. As vistas mamográficas de ampliação do seio esquerdo demonstraram calcificações heterogêneas amorfas numa distribuição segmentada, abrangendo uma área de aproximadamente 70 mm na dimensão anterior-posterior máxima. Não foi identificada massa associada na mamografia ou ultrassom. Uma biópsia de núcleo do seio esquerdo guiada por ultrassom, com mola, de calibre 14 (G) revelou carcinoma ductal in situ (DCIS) de grau baixo a intermediário (com microcalcificações associadas).
+
+A paciente estava grávida de 3 para 3, pós-menopausa aproximadamente 1 ano antes, sem histórico familiar de câncer de mama e em boa saúde. Ela não tinha histórico de malignidade e nunca fumou.
+
+O ultrassom da axila esquerda mostrou linfonodos de nível I de morfologia normal e um a dois linfonodos de nível II anormais com espessura cortical aumentada focalmente até 5 mm e um hilho gorduroso parcialmente achatado e deslocado de forma excêntrica. Este cenário clínico levantou a questão de por que essa paciente tinha linfonodos aumentados na aparente presença de apenas DCIS.
+
+Além disso, 10 meses antes da apresentação, ela teve sintomas agudos do trato respiratório superior consistentes com uma doença viral, com um teste negativo de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa para o coronavírus-2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Esta paciente procurou atenção médica depois de ter detectado inchaço na sua fossa supraclavicular esquerda 7 meses antes. Além disso, 7 dias antes de apresentar inchaço na fossa supraclavicular esquerda, ela recebeu a primeira dose da vacina Pfizer COVID-19 no músculo deltóide esquerdo. Pouco antes da sua vacinação, os testes sorológicos para anticorpos totais para as proteínas nucleocapsídicas e de espiga do SARS-CoV-2 foram negativos.
+
+O exame físico no momento da apresentação revelou um conjunto de três linfonodos moles e indolores na fossa supraclavicular esquerda, cada um com aproximadamente 1-1,5 cm de diâmetro. Não houve linfadenopatia cervical ou axilar detectável. O exame da mama foi normal, sem massas palpáveis. Uma radiografia de tórax não revelou anormalidades. Os linfonodos aumentados foram atribuídos à vacina COVID-19. Nas 4 semanas seguintes, os linfonodos supraclaviculares esquerdos diminuíram de tamanho e tornaram-se apenas palpáveis.
+
+A aspiração inicial com agulha fina de 25G e 22G guiada por ultrassom do nódulo linfático axilar de nível II produziu amostra linfóide insuficiente e foi insatisfatória para avaliação.
+
+A ressonância magnética com contraste dinâmico foi realizada para avaliar melhor os seios e os linfonodos. Houve um aumento focal correspondente no realce sem massa no local da biópsia do seio esquerdo, provando DCIS, mas não houve evidência de ressonância magnética de doença invasiva grave. Na axila esquerda, houve um realce de massa medindo 1,3 cm de diâmetro, profundo ao músculo peitoral maior. Uma biópsia de núcleo guiada por ultrassom dessa massa foi realizada. A patologia revelou tecido linfóide com áreas interfoliculares contendo pequenos linfócitos, células plasmáticas e eosinófilos raros. Não foi identificada expressão aberrante de CD20, CD3, BCL2, BCL6, kappa, lambda ou AE1/AE3. Estes achados histológicos e o imunofenótipo foram consistentes com a hiperplasia linfóide.
+
+A linfadenopatia pode ser causada por várias etiologias, incluindo malignidades, infecções, distúrbios autoimunes ou condições diversas, como certos medicamentos, corpos estranhos ou vacinas. Neste caso, muitas etiologias poderiam ser eliminadas da consideração com base no histórico do paciente, no exame físico e nas investigações. A paciente não tinha infecções conhecidas nem achados sugestivos de uma infecção. Não tinha histórico ou sintomas sugestivos de um distúrbio autoimune. A paciente estava apenas tomando terapia de reposição hormonal, inalador de esteróides e medicamentos anti-hipertensivos crônicos no período de 7 meses entre a vacinação e o diagnóstico de DCIS, nenhum dos quais está associado a linfadenopatia. Não havia histórico de qualquer dispositivo implantado ou corpo estranho. Depois de revisar a imagem e a patologia, a equipe clínica concluiu que os linfonodos axilares esquerdo ampliados com histologia reativa não se deviam a uma malignidade ou tumor benigno. Assim, a equipe determinou por diagnóstico de exclusão que a linfadenopatia era mais provável devido à administração prévia de vacina contra COVID-19 na extremidade superior ipsilateral.
+
+Devido à extensão do DCIS, a recomendação final foi fazer uma mastectomia total do seio esquerdo com remoção do nó sentinela e reconstrução imediata com um retalho de perfuração da artéria epigástrica inferior profunda (DIEP).
+
+A patologia cirúrgica revelou DCIS multifocal de grau intermédio que foi positivo para a proteína do receptor de estrogénio e para a proteína do receptor de progesterona, com a maior área a abranger 59 mm na histologia. O nódulo linfático sentinela da axila esquerda foi negativo para malignidade. A paciente teve uma recuperação sem incidentes e não recebeu tratamento adicional.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_327_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 76 anos, que nunca fumou, sem histórico médico, foi diagnosticada com NSCLC localmente avançado durante investigações para uma infecção do trato respiratório inferior adquirida na comunidade. A pontuação de dispneia do Conselho de Pesquisa Médica (MRC) foi de 3 e houve uma tosse seca. A tomografia computadorizada (TC) do tórax demonstrou uma massa do lobo superior esquerdo do pulmão de 4,5 cm (anterior-posterior) × 4,1 cm (craniocaudal) com abutment da pleura mediastinal e atelectasia distal e pneumonite (Fig.
+Um nódulo linfático ipsilateral de 8 mm foi visível na estação 10. Múltiplos nódulos pulmonares sub-centimetrais foram observados em todo o pulmão direito. A avaliação histológica e imuno-histoquímica de biópsias de núcleo da lesão primária via broncoscopia favoreceu o subtipo de adenocarcinoma de NSCLC (ver Tabela). A análise molecular revelou a sobre-expressão da proteína de fusão ALK juntamente com o rearranjo ALK. Este resultado está em conformidade com um adenocarcinoma ALK reordenado. A lesão principal teve um SUVmax de 16 na tomografia por emissão de positrões com 18 fluorodeoxiglucose (PET-CT) e não houve outras lesões. Após uma revisão da tomografia na reunião multidisciplinar (MDM), a estadificação foi oferecida em T2 N0 M0 (TNM 8 []), e à luz da aptidão do paciente, foi recomendado um tratamento radical.
+Durante o período de avaliação para uma lobectomia primária, a paciente desenvolveu fibrilhação atrial sintomática. Ela foi submetida a uma cardioversão direta de corrente contínua (CC) bem-sucedida e recebeu alta com o uso de edoxaban. Três semanas depois, a paciente foi observada com fibrilhação atrial mais uma vez durante uma admissão de paciente internado para o tratamento de sepse torácica, para a qual foi dada alta com o uso de digoxina. Ela foi eletivamente admitida na ala de Cardiologia seis semanas depois para um segundo procedimento de cardioversão direta de corrente contínua (CC). Sob sedação consciente, a paciente recebeu um choque sincronizado de 120 J entregue através de pás anterior-posterior, ou seja, uma colocada na margem parasternal esquerda, uma na posição correspondente nas costas do paciente. Uma semana após o procedimento, a paciente foi ao Serviço de Urgência a queixar-se de disartria e hemiparesia do lado esquerdo. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética (MRI) do cérebro confirmaram a presença de um infarto denso do território da artéria cerebral média do lado direito (ver Fig.
+Cinco dias depois, foi detetada uma transformação hemorrágica do AVC numa ressonância magnética, após uma deterioração clínica. Foi identificado um hematoma intracerebral de 3,5 cm no interior do gânglio basal direito, que causou a supressão do corno frontal do ventrículo lateral direito, o que foi tratado de forma conservadora. A condição clínica estabilizou-se e tanto a sua fala como a sua fraqueza melhoraram com a reabilitação do departamento de Medicina de AVC.
+À medida que o ECOG PS da paciente recuperou para 2 e a sua falta de ar se resolveu, o trabalho para o tratamento radical foi retomado, dada a sua determinação em ganhar o controlo sobre o cancro. A imagem transversal atualizada demonstrou a regressão completa da lesão do lobo superior esquerdo e uma redução do nódulo linfático mediastinal previamente documentado. A atelectasia remanescente teve um valor máximo de captação padrão (SUVmax) de 2.7 numa repetição de imagem PET-CT (8 meses desde a primeira PET). Foi realizada uma revisão dos medicamentos da paciente procurando possíveis efeitos na captação de FDG, que foi negativa. Os méritos e riscos da radioterapia radical versus a vigilância ativa foram explorados com a paciente que optou por proceder com a última.
+Revisão clínica após 6 meses de vigilância ativa, tosse seca e dispneia leve foram relatados pelo paciente. Correspondendo com os achados de imagem, a imagem torácica com CT mostrou aumento de alterações parenquimais irregulares no local da lesão anterior do lobo superior esquerdo sem linfadenopatia hilar ou mediastinal associada. Repetir a imagem PET-CT demonstrou aumento de captação (SUVmax 10.2) em uma massa sub-pleural de 4 cm em conformidade com a recidiva local (ver Fig. ), e nenhum local adicional de doença.
+Como os testes de função pulmonar (FEV1 90% previsto; TLCO 80% previsto) foram favoráveis e a aptidão física se estabilizou (ECOG PS 2), a paciente foi autorizada a fazer um curso de radioterapia torácica radical sem quimioterapia. Ela completou 55 Gy em 20 frações planejadas com a técnica de radioterapia modulada em intensidade e entregue como terapia de arco de 6 MV, com orientação de imagem de cone de feixe de raios X online diariamente, tratando de segunda a sexta-feira por 4 semanas []. Os volumes alvo foram sujeitos a revisão por pares []. A redução do tumor foi observada durante a revisão de imagem offline de rotina.
+Não houve toxicidades agudas durante as avaliações clínicas de rotina no tratamento, ou 6 semanas após a radioterapia. Na revisão clínica 4 meses após a conclusão do tratamento, a paciente estava mais frágil e tinha continuado os sintomas respiratórios. Nessa altura, o primeiro rastreio radiológico de seguimento demonstrou pneumonite por radiação focalmente no lobo superior esquerdo. Um ano depois, a paciente voltou a ECOG PS 1 e a imagem demonstrou doença estável localmente e sem evidência de recidiva à distância. 18 meses após a radioterapia houve progressão radiológica nos pulmões com novos nódulos pulmonares e efusão e novas metástases ósseas correlacionadas com novos sintomas de dispneia, tosse e dor nas costas. Devido ao fraco estado de desempenho, não foi considerada apta para terapia sistémica incluindo terapia alvo ALK e foi gerida com cuidados de suporte multidisciplinares até à sua morte 5 meses depois.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3289_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 39 anos, viciado em drogas, em tratamento com metadona, sofreu um acidente com fratura de Monteggia, luxação aberta grau II de Gustilo e multifragmentária de cúbito direito. Não houve déficit nervoso. A redução fechada da cabeça radial e fixação provisória com duas agulhas de Kirschner percutâneas, fechamento da ferida, imobilização com tala de braço de gesso e profilaxia antibiótica com cefalosporina foram realizadas de urgência. Seis dias depois, a estabilização definitiva da fratura foi realizada com uma placa de reconstrução de titânio no cúbito e fixação da apófise coronoide com um parafuso. O paciente não voltou para a avaliação após oito meses pós-operatórios. Dois anos após a operação, o paciente voltou ao consultório por causa de dor no cotovelo e grandes defeitos de cobertura cutânea com exposição do material de osteossíntese. Alguns dos parafusos da placa do cúbito foram removidos pelo próprio paciente. Foi aconselhado a retirada da placa, devido ao risco de infecção, mas o paciente recusou e não voltou para revisão. Quatro anos depois, o paciente foi internado na emergência por ter sofrido um novo acidente, teve uma fratura intertrocantérica do quadril direito. Além disso, apresentou uma exposição completa de 20 cm de comprimento da placa do antebraço, sem sinais de infecção após seis anos de evolução desde a cirurgia. Na mesma intervenção, foi feita uma fixação interna da fratura do quadril e extração da placa do cúbito. No antebraço, observou-se crescimento cutâneo por baixo da placa. Radiologicamente, houve consolidação com má alinhamento do cúbito proximal e sinostose radiocubital proximal. Clinicamente, o paciente teve grande limitação da pronosupinación, flexão do cotovelo de 100o e um déficit de 50o da extensão. O paciente evoluiu favoravelmente, sem apresentar infecção e com reepitelização completa do antebraço.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3297_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma jovem de 27 anos do sexo feminino, fumadora e sem uso de medicação habitual, sem história prévia de infeção por SARS-CoV-2, vacinada com a BCG ao nas-cimento no seu braço esquerdo, recebeu a primeira dose da vacina mRNA-1273 COVID-19 (Moderna®), também no braço esquerdo, sem sintomas nem intercorrências imediatas, não reportando alterações adicionais nos dias seguintes, nomeadamente, rubor, calor, alteração de pigmentação ou exsudado. Oito dias após a administração da vacina mRNA anti-SARS-CoV2, a jovem desenvolveu uma reação de forma redonda e bordos mal definidos com cerca de 2 cm de diâmetro no local da cicatriz da BCG, caracterizada por eritema, induração e dor, e distanciada cerca de 4 cm do local de inoculação da vacina anti-SARS-CoV2. A doente não reportou febre, mialgias nem outros sintomas. Não foram detetadas alterações no exame objetivo, nomeadamente adenopatias. Ossintomaspersistiramportrêsdias,sendoquea doente optou por não ser medicada. Passados 11 dias desde o início dos sintomas, foi feito estudo analítico complementar, revelando resultado positivo para IgGanti-SARS-CoV2, estando os restantes valores dentro da normalidade, incluindo linfócitos e serologias víricas. O incidente foi submetido como possível reação adversa a medicamentos no Sistema Nacional de Farmacovigilância.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3326_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Um menino de 10 anos de idade apresentou-se na nossa clínica de cirurgia em outubro de 2021 com uma queixa principal de dor abdominal e vômito nos últimos dez meses. A dor era frequente, cólica, pós-prandial e generalizada. Foi agravada pela ingestão de alimentos e associada a vômito, anorexia e perda de peso. Não havia histórico de hematúria, sangramento retal ou diarreia. Há um histórico de constipação crônica e exposição ambiental a água impura. O paciente morava em uma aldeia e tinha um cachorro e galinhas, que ele mantinha em casa. Além disso, ele tem um histórico familiar de linfoma em seu irmão.
+
+Na avaliação física, o paciente parecia doente, sem palidez ou icterícia. Havia uma massa não móvel, não sensível e palpável na fossa ilíaca direita, na avaliação abdominal.
+
+Os dados laboratoriais foram os seguintes: contagem total de glóbulos brancos: 12 ×103/mL, hemoglobina: 14.4 g/dl, nitrogênio ureico no sangue: 35 mg/dl, creatinina: 0.9 mg/dl, albumina sérica: 4.2 g/dL, bilirrubina sérica: 1 mg/dL, e negativo para hepatite viral. A análise de urina e fezes foram normais.
+
+A ultrassonografia (US) do abdômen mostrou um espessamento da parede segmentar do cólon ascendente e uma massa sigmoide intraluminal de 10x3 cm, sugerindo um tumor intestinal ou linfoma. A tomografia computadorizada (TC) do tórax e do abdômen mostrou que o sigmoide é redundante e visto no quadrante abdominal inferior direito antes da sua linha média transversal e se junta ao cólon descendente, espessamento da parede circunferencial difusa do cólon sigmoide e uma massa intraluminal de 10x3 cm com estreitamento significativo do lúmen. Havia múltiplos linfonodos perilesionais; o maior tinha 1,4x1 cm. Havia hepatomegalia com aumento de contraste heterogêneo sem uma lesão definida. Além disso, havia múltiplos linfonodos para-hepáticos e pulmonares aumentados. Com base nas descobertas da TC (aumento dos linfonodos extra-nodais e linfadenopatias gerais múltiplas) e no histórico familiar de malignidade, a possibilidade de malignidade não pôde ser excluída. Após uma discussão multidisciplinar, a decisão foi tomada para uma exploração cirúrgica aberta.
+
+Após anestesia geral e incisão na linha média inferior, a cavidade abdominal foi aberta, revelando um cólon sigmóide ligado à parede abdominal no quadrante inferior direito, uma grande massa sigmóide medindo cerca de 15 cm, e múltiplos alargamentos dos linfonodos mesentéricos e paraaórticos. Sigmoidectomia com margens de segurança e anastomose primária foram realizadas, e a amostra foi enviada para avaliação patológica.
+
+
+Seguimento e Resultado
+O período pós-operatório foi sem intercorrências, e ele tolerava uma dieta regular. O paciente foi dispensado em casa no quinto dia pós-operatório. A histopatologia relatou que numerosos granulomas não caseantes se formaram de ovos de bilharzias (Schistosoma mansoni) e células gigantes multinucleadas. O paciente foi encaminhado para a clínica de doenças infecciosas pediátricas e foi tratado com três doses de praziquantel (60 mg/kg). Dentro de cinco meses de acompanhamento, o paciente permaneceu livre de sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3332_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma menina de 10 anos de idade com história patológica pregressa de síndrome nefrótica recidivante, devido a provável doença de lesões mínimas, foi admitida no hospital, relatando edema de membros inferiores iniciado havia 15 dias, após desmame corticoterápico, evoluindo havia 5 dias para anasarca, além de redução do volume urinário, coriza e tosse seca. O exame físico revelou anasarca, estado neurológico preservado, escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais meníngeos ou déficits focais, comunicativa, com palidez mucosa e cutânea discreta. Hemodinamicamente estável, normotensa para a idade e estatura (pressão arterial no membro superior direito 90x60 mmHg), pesando 33 kg e com peso seco estimado de 27 kg.
+
+Os exames iniciais identificaram hipoalbuminemia significativa (2,1 g/dL), proteinúria (4 +/4+), ausência de azotemia (36 mg/dL de ureia e 0,55 mg/dL de creatinina), hemograma normal, anticorpos anti-estreptolisina O negativos e proteína C reativa de 3,0 mg/L. Ela foi hospitalizada com hipótese diagnóstica de glomerulopatia descompensada, provavelmente desencadeada por uma infecção viral inespecífica. Exames subsequentes revelaram proteinúria nefrótica (3.506 mg em 24 horas), volume urinário de 400 mL em 24 horas, equivalente a 0,62 mL/kg de peso seco estimado, relação albumina/globulina reduzida (1,0), ultrassonografia renal normal, dislipidemia (colesterol total 553 mg/dL e triglicerídeos 375 mg/dL), ionograma normal e urocultura e hemocultura negativas.
+
+O tratamento foi instituído com albumina (1,5 mg/kg/dia por 2 dias), prednisona (10 mg/dia) e furosemida (40 mg/dia), necessitando de aumento da dose de furosemida até 60 mg/dia e associação de espironolactona 50 mg/dia até que houvesse resposta clínica satisfatória com perda de peso, redução significativa do edema e diurese com fluxo maior que 1 mL/kg/h.
+
+No oitavo dia de internação, a paciente apresentou pico hipertensivo grave (180x100 mmHg - acima do percentil 99 para a idade e estatura), sendo medicada com captopril por via oral (2 doses de 25 mg cada) e hidralazina por via venosa (2 doses de 0,2 mg/kg), sem sucesso, e persistência de níveis de pressão arterial em torno de 150x100 mmHg. Foram iniciadas monitoração contínua dos sinais vitais e oxigenoterapia via cateter nasal a 2 L/min devido à queda de saturação no ar ambiente para 80%. A paciente evoluiu rapidamente com cefaleia holocraniana grave, nistagmo horizontal, crises epilépticas focais, perda súbita bilateral da acuidade visual e redução do nível de consciência, com Glasgow variando de 6 a 8.
+
+Devido à rápida deterioração do estado mental e à manutenção da hipertensão arterial, apesar da terapia estabelecida, a paciente foi encaminhada para a unidade de terapia intensiva (UTI) do hospital, exigindo uma sequência rápida de intubação e infusão contínua de midazolam (começando com 0,5 mcg/kg/min). Após a sedação, houve estabilização hemodinâmica e neurológica, com redução dos valores pressóricos sem a necessidade de vasodilatadores intravenosos e outros antiepilépticos. Ela foi transferida no mesmo dia em uma UTI móvel para um hospital equipado com UTI pediátrica. A tomografia computadorizada realizada revelou uma área de hipodensidade discreta, sugestiva de edema, na substância branca do lobo occipital e assimetria do sulco ântero-posterior, compatível com SEPR.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3335_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 32 anos de idade, na sua primeira gravidez, fez um exame de anomalias às 23 semanas de gestação, altura em que o feto foi diagnosticado com uma anomalia do lado direito do CDH. A gravidez foi também complicada por polidrâmnio. O ecocardiograma fetal foi normal. A relação entre a área pulmonar e a circunferência da cabeça (LHR) foi de 41%, que se reduziu para 17% às 26 semanas de gestação. A mãe foi então encaminhada às 26 semanas de gestação para a nossa unidade de medicina fetal, onde foi realizado um procedimento de oclusão endoluminal traqueal fetal (FETO). O FETO foi realizado através da colocação de uma cânula de Teflon de paredes finas e flexíveis, carregada com um trocart piramidal customizado, na cavidade amniocorial através das paredes abdominal e uterina e direcionada para a boca do feto. O trocart foi então retirado e instrumentos fetoscópicos, incluindo um endoscópio, foram inseridos. O endoscópio foi introduzido na boca do feto, faringe e epiglote e avançado através das cordas vocais para identificar a carina. O cateter foi posicionado para entregar o balão logo acima da carina. O procedimento foi realizado sob anestesia local. Pós-FETO, a relação O/E LHR observada foi de 90%. Às 26 e 31 semanas de gestação, foi realizado um drenagem amniocorial devido aos polidrâmnios (1700 e 2700 ml respetivamente). Não foram detetadas anomalias cromossómicas em testes genéticos realizados através de análise de microarray. Às 31+3 semanas de gestação, houve ruptura prematura das membranas. Foi realizado um transporte intrauterino para a nossa unidade médica e cirúrgica perinatal terciária. O balão FETO foi perfurado intrauterino. A mãe recebeu um ciclo completo de corticosteroides (duas doses de betametasona com 24 horas de intervalo). Subsequentemente, entrou em trabalho de parto prematuro espontâneo às 35+6 semanas de gestação. A relação O/E LHR imediatamente antes do parto foi de 55%.
+
+A criança do sexo feminino nasceu por parto vaginal assistido por fórceps. O peso ao nascer da criança foi de 2,37 kg e as pontuações de Apgar foram cinco ao minuto e seis aos cinco minutos, respetivamente. Foi inserido um tubo nasogástrico e o bebé foi eletivamente intubado aos dois minutos de idade. Inicialmente, foi ventilada com ventilação mecânica convencional (CMV) com uma fração de concentração de oxigénio inspirado de 0,60, mas devido a um aumento da pressão devido a hipercarbia, foi transferida para ventilação oscilatória de alta frequência (HFOV) até ao terceiro dia. No total, foi ventilada durante 25 dias e permaneceu dependente de oxigénio até à alta para o hospital local aos dois meses de idade.
+
+Uma ecocardiografia pós-natal mostrou uma pequena comunicação intra-atrial e um PDA com fluxo bidirecional. O óxido nítrico inalado (iNO) foi iniciado no dia um após o nascimento devido a uma diferença moderada de 5% de SpO2 pré-e pós-ductal, mas foi capaz de ser desmontado após 48 horas.
+
+A radiografia de tórax demonstrou elevação de ambos os hemidiafragmas com pequenos campos pulmonares claros. A aparência na ultrassonografia de tórax (USS) e na tomografia computadorizada de tórax sugeriu uma CDH e uma eventração contralateral, mas com a possibilidade de que pudesse haver uma CDH bilateral. A radiografia abdominal demonstrou uma bolha dupla e nenhum gás nas alças intestinais distais e, portanto, suspeitou-se de uma atresia duodenal (DA). A DA foi confirmada por uma endoscopia com bário. A reparação cirúrgica foi realizada no dia seis. CDHs bilaterais, tipo C, foram observados com hérnia do fígado à direita e do baço, estômago, cólon e lobo esquerdo do fígado à esquerda. A reparação cirúrgica incluiu a reparação de ambos os CDHs com um patch, uma vez que a reparação primária não foi possível devido ao tamanho dos defeitos. A atresia duodenal (DA) tipo um, sem rotação, foi identificada e reparada com enterotomia e duodenoduodenostomia de diamante. Para evitar a síndrome do compartimento abdominal, o abdômen foi mantido aberto com um patch de Gore-Tex. O patch foi reduzido no dia 12 e o abdômen foi fechado no dia 15.
+
+A criança deixou de necessitar de apoio respiratório aos dois meses de idade. Numa consulta de acompanhamento ambulatório aos quatro meses de idade, deixou de necessitar de apoio respiratório. A criança estava a ganhar peso ao longo do segundo percentil para a idade, com uma combinação de amamentação e alimentação nasogástrica (Infatrini) através de uma bomba.
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@@ -0,0 +1,13 @@
+Um homem caucasiano de 56 anos apresentou-se com um diagnóstico de insuficiência cardíaca recorrente. Anteriormente, foi-lhe dado um diagnóstico de reumatismo palindrómico com base num histórico de quatro anos de dor e inchaço migratório nas extremidades inferiores que não responderam a AINEs e hidroxicloroquina. Durante este tempo, também desenvolveu perda de peso não intencional, fadiga e comprometimento cognitivo. O histórico médico passado foi significativo para um carcinoma de células renais, tratado com uma nefrectomia esquerda 4 anos antes da apresentação. O paciente tinha um histórico de tabagismo de 45 anos. Ele não tinha viajado para o estrangeiro exceto para a Nova Zelândia e o Havai há 25 anos.
+
+O paciente foi previamente avaliado por mais de 4 anos por vários serviços incluindo reumatologia, hematologia, cardiologia e dermatologia com um extenso trabalho, incluindo culturas de sangue que foram negativas em repetidas ocasiões. Onze meses antes da apresentação atual, o paciente desenvolveu exacerbação recorrente de insuficiência cardíaca congestiva aguda, requerendo múltiplas internações com tratamento envolvendo diuréticos e tubos torácicos, proporcionando alívio sintomático limitado de curto prazo.
+
+Nesta apresentação, o paciente tinha sintomas consistentes com uma exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva. O paciente afirmou ter perdido aproximadamente 40 libras em 6 meses. Ele negou quaisquer sintomas gastrointestinais, febre, calafrios ou suores noturnos. O exame físico revelou o paciente pálido, afebril e hemodinamicamente estável. Ele foi observado como caquético com um peso de 51 quilos (IMC: 17.8). Edema de Pitting de ambas as extremidades inferiores para a canela proximal com hiperpigmentação foi observado. Como observado na tomografia computadorizada inicial, houve linfadenopatia difusa e linfadenopatia epitroclear direita em particular foi observada. Distensão venosa jugular foi observada a 8 cm acima do ângulo esternal com um sinal positivo de Kussmaul na inspiração. O paciente teve um murmúrio sistólico de ejeção 3/6 sem um batimento pericárdico. Não houve miorritmia oculomasticatória ou paralisia de olhar vertical supranuclear observada.
+
+A imagem ecocardiográfica transtorácica foi revisada de 2014 a 2016. Em 2014, foi observado um ligeiro encurtamento da válvula mitral com espessamento e calcificação do cabo. A folha posterior teve uma redução de excursão e a válvula mitral foi deslocada apicalmente. Observou-se um ligeiro domo diastólico sobre a folha mitral anterior. Os achados ecocardiográficos progressivos em 2016 mostraram que a válvula mitral anterior estava espessada com uma redução de excursão, a folha posterior estava fixa e os cabos com encurtamento. No geral, isto estava de acordo com o pseudo-prolapso. Sobre a válvula aórtica, houve um domo sistólico da cúspide coronária direita e calcificação do aspecto comissural da válvula aórtica com poupança da base. Notavelmente, houve a presença de um obturador septal na diástole precoce com um salto/deslocamento septal inspiratório precoce, indicativo de uma interação anormal entre o coração e o pulmão. No geral, isto foi sugestivo de uma fisiologia constritiva precoce.
+
+Um ecocardiograma transtorácico repetido na admissão mostrou numerosas alterações de intervalo incluindo; uma redução na função sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de 48%), regurgitação mitral grave, regurgitação tricúspide moderada, regurgitação aórtica moderada e agravamento da hipertensão pulmonar (RSVP 78 mmHg). Foram observadas alterações da válvula aórtica calcificada que foram consideradas como sendo alterações pós-inflamatórias em oposição a alterações degenerativas. A válvula mitral tinha uma aparência incomum sugerindo uma valvulite anterior, em particular de natureza reumática. O pericárdio estava espessado com características de interações exageradas entre o coração e o pulmão, consistentes com a fisiologia constritiva. Com base nestes achados, foi proposto o stripping pericárdico e a cirurgia valvular.
+
+Os achados perioperatórios consistiram em pericárdio espesso e densamente aderente à anatomia circundante. A válvula mitral era grosseiramente anormal com fibrose, em conformidade com um processo de tipo reumático e foi subsequentemente substituída por uma válvula bioprotética. A válvula tricúspide tinha folhetos espessados com músculo papilar ligeiramente espessado e foi reparada com uma anuloplastia de anel. A válvula aórtica espessada foi abordada com reparação primária.
+
+A constelação de sintomas acima, no contexto de um trabalho anterior como não marcante, levou a uma forte suspeita clínica de uma apresentação atípica da doença de Whipple. Dois dias após a operação, foram obtidas biopsias duodenais, e, surpreendentemente, não foram consistentes com a doença de Whipple. A pedido do médico, as amostras de válvulas cardíacas e de patologia do pericárdio foram examinadas para coloração PAS e PCR. As amostras cardíacas demonstraram numerosos macrófagos espumosos cheios de material positivo para PAS compatível com a doença de Whipple. A Tropheryma whipplei foi identificada por PCR direta do ADNr 16S na válvula mitral com > 99% de correspondência de sequência. As alterações patológicas foram consistentes com endocardite ativa, miocardite e pericardite, causadas por T. whipplei. O paciente iniciou tratamento com penicilina IV G durante 14 dias e, posteriormente, manteve um regime de sulfametossazol-trimetoprim oral para tratamento a longo prazo. Seis meses após o diagnóstico, o paciente não teve complicações e está clinicamente a melhorar.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Apresentamos o caso de uma senhora de 81 anos, com história médica de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 controlada com medicação, que se apresentou ao serviço de urgência após ter caído da sua própria altura para o seu lado esquerdo e com a mão estendida. Negou trauma crânioencefálico ou perda de consciência. À admissão, queixou-se de dor intensa na mão esquerda e de redução da amplitude de movimento do punho devido à dor. No exame físico, tinha uma "deformidade de garfo", inchaço e sensibilidade ao toque; a paciente queixou-se de um nível de dor de 9 em 10 de acordo com a escala VAS com manipulação da fratura. As radiografias simples mostraram uma fratura do rádio distal minimamente deslocada, dorsalmente angulada, extra-articular, com perda de inclinação radial.
+
+A paciente referiu dor intensa com movimento passivo e próximo do local da fratura, estava relutante em permitir um bloqueio próximo do local e em receber cirurgia. Devido à dor intensa referida pela paciente, e à possibilidade de gestão com redução fechada, optámos por um bloqueio do nervo radial supracondilar para assegurar uma gestão adequada da dor. As opções terapêuticas foram discutidas com a paciente e a sua filha, e como resultado de um processo de tomada de decisão partilhada, a paciente optou por uma redução fechada com bloqueio do nervo radial supracondilar. Depois de obter o consentimento informado da paciente, o procedimento foi realizado. Com a paciente deitada de costas e o braço flexionado sobre o abdómen, o médico posicionou-se de frente para a lateralidade do braço afetado. A máquina de ultrassom foi colocada de frente para o médico, permitindo uma vista desobstruída do ecrã. Um transdutor linear de alta frequência de 6-13 MHz (MHz) Mindray foi utilizado para localizar o nervo radial na lateralidade do úmero, aproximadamente 2 cm acima do epicôndilo lateral. Neste local, o nervo é seguido distalmente, visualizando a sua bifurcação em ramos profundos e superficiais. Posteriormente, a sonda foi deslocada proximalmente para assegurar a correta localização anatómica. O nervo (hiperechoico) percorre o septo intermuscular entre os músculos braquiais e braquioradiais circundantes (mais hipoecoicos).
+
+O local foi preparado com uma técnica asséptica e esterilizado com uma solução de cloridrato de bupivacaína a 0,25% e lidocaína a 1% com epinefrina. Um lubrificante cirúrgico estéril foi espalhado no local da injeção pretendida. Mais tarde, uma mistura de 10 ml de 1:1 0,25% de bupivacaína e lidocaína a 1% com epinefrina foi injetada com uma agulha ecogênica isolada Stimuplex® de 50 mm e 22 gauge ao redor do nervo radial (próximo ao seu ramo) sob orientação direta de ultrassom utilizando uma técnica no plano, identificando a agulha em toda a sua extensão. Para evitar lesões nervosas devido à alta pressão no local da injeção, foi assegurada baixa resistência durante o procedimento. A paciente manifestou desconforto mínimo durante o processo de injeção. Quinze minutos após a injeção, a paciente não relatou dor em repouso, e a fratura foi reduzida. Manobras de tração axial e ligamentotaxis, hiperextensão, flexão e desvio ulnar foram realizadas com subsequente imobilização com uma pinça de açúcar no antebraço sem complicações. Pouco tempo depois, o fragmento distal angulado dorsalmente foi reduzido com desconforto mínimo. Depois que as radiografias confirmatórias mostraram redução adequada, a paciente foi dispensada com acompanhamento ortopédico. No acompanhamento de duas semanas, a pinça de açúcar foi substituída por um molde fechado braquiopalmar, e no acompanhamento mensal, a redução adequada da fratura foi novamente verificada através de radiografias. Depois disso, a paciente foi dispensada devido a preocupações administrativas derivadas de sua seguradora, onde acreditamos que ela foi transferida para outro lugar para continuar o tratamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3358_pt.txt
@@ -0,0 +1,27 @@
+Apresentamos o caso de uma enfermeira caucasiana de 40 anos que apresentou queixas de visão turva que se desenvolveram nas duas semanas anteriores. A paciente negou ter tido outros sintomas, incluindo dor, vermelhidão ocular ou escotoma. Notavelmente, ela relatou uma doença semelhante à gripe uma semana antes do início dos seus sintomas visuais, durante a qual iniciou um tratamento com prednisolona oral (20 mg/dia, durante 3 dias) e bilastina (10 mg/dia, durante 3 dias).
+
+O seu histórico médico é significativo para vitiligo e hipertensão, que tem sido bem controlada com telmisartan (40 mg/dia) desde o diagnóstico, 3 anos antes. A paciente não tem alergias conhecidas e não tem histórico médico familiar relevante. A sua acuidade visual foi avaliada em 20/20 com um erro refrativo de −0.25 em ambos os olhos na linha de base.
+
+A biomicroscopia do segmento anterior foi normal e a pressão intraocular (PIO) foi registada a 14 mmHg no olho direito (OD) e no olho esquerdo (OS). Os reflexos pupilares foram normais, com pupilas iguais e reativas. Os movimentos extraoculares estavam intactos.
+
+O exame fundoscópico sob midríase revelou a ausência do reflexo foveal, juntamente com um suspeito descolamento seroso da retina subfoveal e múltiplos pequenos descolamentos serosos da retina no pólo posterior, mas sem outras anormalidades. Os vasos da retina pareciam normais sem sinais de vasculite, e não foram identificadas opacidades vítreas ou lesões corio-retinais.
+
+A tomografia de coerência óptica infravermelha e espectral (SD-OCT) em OD e OS revelou descolamentos serosos retinais bilaterais, múltiplos, semelhantes a bolhas, na mácula e ao longo das arcadas vasculares, com tamanhos variáveis. Um grande descolamento confluente estava presente em ambos os olhos, temporal à fóvea. A autofluorescência do fundo (FAF) pareceu normal, não apresentando alterações significativas nesta fase. A angiografia com fluoresceína (FA) e a angiografia com verde indocyanina (ICG) apresentaram um aspeto normal sem qualquer fuga ou acumulação.
+
+Foi realizado um levantamento para possíveis causas infecciosas e o paciente morava em apartamento em área urbana com boas condições sanitárias, mas teve contato com um cachorro e vacas/cabras uma vez por semana, limpando-os. Não há histórico de viagens internacionais nos últimos cinco anos, nem qualquer coloração de cabelo recente. Não houve picada de carrapato recente, nem contato com pacientes com tuberculose pulmonar conhecida, nem qualquer acidente de trabalho recente, como picada de agulha. Não houve consumo recente ou passado de drogas intravenosas e nem uso recente ou anterior de topiramato ou qualquer inibidor de MEK. Não houve relações sexuais de risco recentes ou passadas e nem consumo de leite não pasteurizado e seus derivados ou consumo de carne mal cozida.
+
+No que diz respeito à vacinação, o estado de imunização do paciente está em conformidade com o calendário nacional de vacinação, incluindo a vacinação contra a COVID-19. Duas doses iniciais da vacina Pfizer-BioNTech COVID-19 foram administradas no início de 2021, seguidas por uma dose de reforço mais tarde no mesmo ano. Desde então, tem recebido um reforço anual, com a dose mais recente administrada 6 meses antes do início dos sintomas.
+
+Foi realizado um trabalho de laboratório abrangente para investigar possíveis etiologias infecciosas, autoimunes e sistémicas para os descolamentos serosos da retina. A avaliação hematológica, incluindo uma contagem completa de sangue e níveis de plaquetas, voltou dentro dos limites normais. Os testes de função hepática, incluindo aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e gama-glutamil transferase (GGT), bem como os marcadores de função renal (creatinina e ureia), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e proteína C-reativa (CRP) foram todos normais. Os níveis de eletrólitos também estavam dentro dos limites normais, e os testes de função da tiróide, incluindo a hormona estimuladora da tiróide (TSH) e a tiroxina livre (T4), não revelaram anormalidades. Os níveis da enzima conversora da angiotensina (ACE) e do cálcio ionizado foram igualmente normais.
+
+Para explorar causas autoimunes, os testes para anticorpos antinucleares (ANA), anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA), DNA anti-dupla cadeia (anti-dsDNA), antígeno nuclear extraível (anti-ENA), antígenos relacionados com a síndrome de Sjögren A e B (anti-SSA e anti-SSB) e anticorpos anti-Smith (anti-SM) foram todos negativos. Os testes para fator reumatoide também foram negativos. A serologia para sífilis (TPPA) foi sem observações.
+
+As serologias infecciosas mostraram que os anticorpos IgG para citomegalovírus (CMV), herpes simplex vírus 1 (HSV1), vírus Epstein-Barr (EBV) e parvovírus foram positivos, enquanto os anticorpos IgM para estas infecções foram negativos, sugerindo infecções anteriores. As serologias para herpes simplex vírus 2 (HSV2), varicella-zoster vírus, Toxoplasma gondii, Borrelia, Coxsackie B vírus, Coxiella burnetii e Rickettsia foram negativos para os anticorpos IgG e IgM. O teste de DNA/PCR de Bartonella foi negativo, assim como a reação de Wright para brucelose. Os testes serológicos para HIV, hepatite B e hepatite C também foram negativos. A triagem para tuberculose com um ensaio de liberação de interferon gama (IGRA) e um teste de Mantoux produziram resultados negativos, com 0 mm de indução. O teste de urina não revelou hematúria ou proteinúria.
+
+Imagens adicionais e avaliações sistêmicas foram realizadas. Uma ressonância magnética do cérebro e da órbita e uma tomografia computadorizada toraco-abdomino-pélvica foram normais. Avaliações adicionais, incluindo endoscopia gastrointestinal superior, colonoscopia, tomografia computadorizada da mama, ultrassom da mama, citologia cervical, ultrassom transvaginal e triagem dermatológica, não revelaram anormalidades significativas.
+
+Três meses após o início dos sintomas visuais, numa consulta de acompanhamento, a sua melhor acuidade visual corrigida (BCVA) permaneceu 20/20 em OD mas diminuiu para 20/25 em OS. A biomicroscopia do segmento anterior foi normal e a pressão intraocular foi de 14 mmHg em ambos os olhos. O exame fundoscópico revelou material polimórfico subretinal amarelado multifocal espalhado por toda a mácula e pareceu gravitar ao longo da margem inferior do descolamento seroso da retina, formando um menisco curvilíneo ao longo da arcada vascular temporal inferior. Os múltiplos descolamentos serosos retinais bilaterais previamente observados coalesceram num único descolamento maior, enquanto se observou uma acumulação de material hiperrefletivo no espaço subretinal, que traduziu os depósitos viteliformes fundoscópicos, como se observou em SD-OCT. Além disso, a FAF demonstrou a hiper-autofluorescência característica dos depósitos polimórficos, que correspondeu às manchas amarelas observadas durante o exame fundoscópico. As mesmas lesões mostraram hiperfluorescência em FA em todas as fases do angiograma e o ICG mostrou hipo-fluorescência leve em todas as fases do angiograma.
+
+Em ambos os olhos, o eletrorretinograma de campo total foi normal, assim como o eletrooculograma (a razão de Arden foi de 2,39 em OD e 2,51 em OS) e os potenciais evocados visuais. O eletrorretinograma de padrão foi normal em OD, mas mostrou uma leve disfunção macular em OS (redução da amplitude da onda P50).
+
+Com base na apresentação clínica, nos achados de imagem multimodal, nas alterações retinais em evolução e num rastreio sistémico abrangente para excluir etiologias autoimunes, infeciosas e neoplásicas, foi estabelecido um diagnóstico de AEPVM idiopático. O paciente está a ser monitorizado para recuperação visual e para a potencial necessidade de intervenções adicionais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_336_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 47 anos com histórico de hipertensão e diabetes mellitus apresentou-se ao pronto-socorro com paralisia hemiplegia súbita no lado esquerdo, que persistiu por 3 horas. Isquemia cerebral aguda foi confirmada por ressonância magnética (MRI; Fig. A). O paciente sofria de hemiparesia, com uma pontuação de 2 pontos de acordo com a Escala de Acidente Vascular Cerebral dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS), conforme avaliado por dois neurologistas.
+Contudo, a tomografia computadorizada (TC) realizada antes da ressonância magnética revelou uma SAH subaguda (Fig. B); assim, a trombólise intravenosa com um ativador de plasminogênio recombinante não pôde ser realizada. A angiografia por ressonância magnética realizada após a TC e a ressonância magnética revelou um aneurisma dissecante na secção M1 da MCA e uma oclusão distal mais abaixo do aneurisma (Fig. A). Com base nas imagens de angiografia por ressonância magnética, postulámos que a recanalização da MCA ocluída era um risco demasiado elevado. Além disso, considerámos a realização de um bypass intracraniano-extracraniano; no entanto, esta opção foi rejeitada pelo paciente e pela sua família. Assim, foi administrado um tratamento conservador com dupla antiagregação plaquetária (100 mg de aspirina e 75 mg de clopidogrel diariamente) e uma terapêutica hipolipemiante (40 mg de atorvastatina cálcica diariamente), sem tratamento endovascular. Planeámos embolizar o aneurisma dissecante na MCA direita uma semana depois.
+Infelizmente, o paciente apresentou déficits neurológicos mais graves em 24 horas, resultando em uma nova pontuação NIHSS de 12 pontos. As repetidas tomografias excluíram hemorragia intracraniana ou transformações hemorrágicas. Isquemia cerebral adicional foi detectada usando imagem ponderada por difusão (DWI) (Fig. A-b). Continuamos a estratégia terapêutica conservadora. Embora a hipertensão e a diabetes mellitus tenham sido confirmadas por testes biomédicos, a pressão arterial e os níveis de glicose no sangue foram normais. A função neurológica do paciente permaneceu estável. Todas as pontuações da Escala de Coma de Glasgow e NIHSS são apresentadas em Dados Suplementares A, e os dados de monitoramento da pressão arterial são apresentados em Dados Suplementares B.
+Uma semana depois, o tratamento endovascular foi administrado ao aneurisma M1 de acordo com o procedimento terapêutico. Durante este procedimento, observámos que o aneurisma dissecante tinha aumentado significativamente, com o volume a ter mais do que triplicado numa semana (Fig. B). O procedimento endovascular foi concluído satisfatoriamente (Fig. C) e o paciente foi submetido a reabilitação neurológica. Realizámos um segundo DSA nove dias após o procedimento endovascular, o que confirmou o tratamento bem sucedido do aneurisma MCA (Fig. A e Dados Suplementares). Um TAC realizado antes do DSA revelou que a HSA era quase indetectável (Dados Suplementares).
+No entanto, o paciente apresentou uma forte dor de cabeça 5 dias após a repetição da DSA. A tomografia computadorizada confirmou uma nova SAH aguda (Fig. B-b). A angiografia por tomografia computadorizada foi realizada imediatamente, o que não revelou evidências de uma nova ruptura do aneurisma tratado ou de outros novos aneurismas (Dados Suplementares). Para excluir outras doenças cerebrais vasculares hemorrágicas, tais como a malformação arteriovenosa e a fístula da carótida-cavernosa, realizámos uma quarta DSA no dia após a recorrência da hemorragia. A DSA revelou que um aneurisma dissecante em expansão tinha sido detetado no PCA direito (Fig. B), o que não tinha sido visto anteriormente. Além disso, uma nova SAH foi confirmada na tomografia computadorizada durante a DSA (Fig. B-c). Pretendíamos realizar um tratamento endovascular, prendendo o aneurisma dissecante em expansão e a artéria principal; no entanto, a família do paciente recusou um tratamento invasivo adicional. Assim, administramos um tratamento conservador ao paciente, que morreu dois dias depois. Um diagrama esquemático (Fig. ) detalha o curso dos múltiplos aneurismas e a modalidade de tratamento empregada no presente caso.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3375_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem japonês de 32 anos sem histórico médico visitou um médico local porque a sua pressão arterial (PA) estava alarmantemente alta (215/150 mmHg) na altura de um check-up de saúde, e ele estava ciente de uma perda de apetite e de uma dor de cabeça que duravam mais de 2 meses. Dado o diagnóstico de hipertensão grave, o paciente foi administrado com doxazosina, um antagonista alfa-adrenérgico, e foi encaminhado para o nosso hospital para um exame e tratamento mais aprofundados. Ele era um fumador atual de até 10 cigarros por dia.
+
+Na visita de referência, a pressão arterial do paciente ainda estava muito alta, em 170/102 mmHg, e sua pulsação era de 74 batimentos por minuto. O exame físico não revelou edema ou sinais de irritação meníngea. Os dados laboratoriais indicaram policitemia (RBC 703 × 104/µL, hemoglobina [Hb] 20,2 g/dL) e insuficiência renal com proteinúria e hematúria (creatinina [Cr] 3,70 mg/dL, relação proteína urinária/Cr 0,28 g/gCr, RBC 10-19/campo de alta potência) (Tabela 1). A sua concentração de cortisol no soro, atividade da renina plasmática, concentração de aldosterona plasmática e níveis de catecolamina estavam dentro dos limites normais, e não foram detectados autoanticorpos associados a glomerulonefrite (Tabela 1). A ultrassonografia abdominal mostrou rins aumentados bilateralmente (direito: 14,2 cm × 8,4 cm, esquerdo: 14,0 cm × 8,5 cm) e sem hidronefrose. Embora se suspeitasse de hipertensão grave causada por policitemia e insuficiência renal, a causa exata da policitemia, insuficiência renal e aumento renal não estava clara.
+
+Para reduzir a PA, foram adicionados 40 mg/dia de nifedipina de libertação controlada (CR), um bloqueador de canal de cálcio de longa duração, e 20 mg/dia de olmesartan, um bloqueador do recetor da angiotensina. A PA do paciente melhorou significativamente para 135/95 mmHg no dia 8 (7 dias após a visita de referência), e foi realizada uma biópsia renal para determinar a causa da insuficiência renal e do aumento. A microscopia de luz revelou estruturas praticamente normais em sete glomérulos obtidos, mas infiltração intersticial difusa e extensa com células linfoides atípicas de tamanho médio a grande. A imunohistoquímica mostrou que as células eram positivas para CD3 citoplasmático, desoxinucleotidil transferase terminal e Ki-67, mas negativas para CD20. A coloração por imunofluorescência e a microscopia de elétrons não revelaram evidências de depósitos imunes. A biópsia da medula óssea revelou> 25% de blastos, e a coloração por mieloperoxidase foi negativa. Com base nestes achados, o paciente foi diagnosticado com T-ALL e aumento bilateral dos rins causado por infiltração renal de células leucêmicas. A tomografia computadorizada (CT) mostrou efusão pleural direita moderada; massa anterior do mediastino; aumento ligeiro dos gânglios linfáticos no pescoço, mediastino, hilos direito, axila direita e áreas para-aórticas abdominais; e aumento dos rins. Consistente com estes achados, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglucose (18FDG) demonstrou um aumento da captação metabólica nestes órgãos, com o maior aumento observado nos rins. Os níveis de EPO no soro foram elevados a 38,7 mIU/mL (intervalo normal: 4,2-23,7 mIU/mL), apesar dos níveis elevados de Hb; assim, foi diagnosticado com policitemia secundária. Não foram detetados tumores adrenais ou hepáticos ou doença pulmonar hipóxica, e a saturação de oxigénio foi de 95% no ar ambiente; portanto, consideramos que a policitemia secundária pode ter sido causada pelos rins infiltrados e aumentados bilateralmente.
+
+No dia 20, o paciente foi tratado com prednisolona para reduzir a massa tumoral. Após 1 semana, a quimioterapia de indução de remissão (vincristina, daunorrubicina, dexametasona, l-asparaginase, metotrexato, citarabina, prednisolona) foi administrada de acordo com o protocolo do Japan Adult Leukemia Study Group (JALSG) ALL202-O. No dia 21, a hemodiálise foi iniciada devido a síndrome de lise tumoral grave. Após 1 mês de quimioterapia, a função renal do paciente melhorou, e ele foi retirado da hemodiálise. Seus rins estavam menores no dia 24 (direita: 11,9 cm × 7,2 cm, esquerda: 13,0 cm × 7,5 cm) e seu tamanho normalizou no dia 60 (direita: 9,4 cm × 5,5 cm, esquerda: 10,8 cm × 5,0 cm). Seus níveis de Hb normalizaram no dia 23, mas diminuíram gradualmente do dia 45 ao dia 62, quando o nível de Hb foi de 7,3 g/dL. O nível de EPO foi baixo em 12,0 mIU/mL no dia 59; portanto, 30 µg de darbepoetina alfa foi iniciado para o tratamento de anemia renal. Consistente com as melhorias dos rins bilateralmente aumentados e policitemia, sua pressão arterial melhorou, e doxazosina e olmesartan foram descontinuados no dia 22. A sua pressão arterial sistólica melhorou para 110-120 mmHg com uma dose de apenas 20 mg/dia de nifedipina CR. Os planos futuros para o paciente incluem um transplante de células estaminais hematopoiéticas após a terapia hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, dexametasona) e terapia MA (metotrexato, citarabina).
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@@ -0,0 +1,18 @@
+Paciente e observação
+Uma paciente de 36 anos com obesidade (Índice de Massa Corporal: 34) apresentou-se ao nosso serviço após uma queda pelas escadas, causando uma lesão indireta no seu cotovelo direito.
+
+O exame clínico inicial mostrou sinais de trauma no membro superior, sem qualquer déficit neurovascular distal.
+
+As radiografias revelaram uma fratura radial diafisária 2R2A2 e uma fratura radial do colo com aproximadamente 15° de angulação, juntamente com uma luxação humerolunar posterolateral.
+
+O primeiro passo foi uma redução de emergência da luxação do úmero. O teste do ligamento foi difícil devido à fratura diafisária. O paciente foi imobilizado numa tala BABP e foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) para avaliar o potencial envolvimento das estruturas estabilizadoras do cotovelo. Não foi observado envolvimento coronoide.
+
+O segundo passo envolveu a osteossíntese da diáfise radial sob anestesia regional, utilizando uma placa de compressão (Synthes), com um comprimento de trabalho de dois furos de parafusos e um braço de alavanca que abrange seis córtices contíguos em ambos os lados.
+
+O terceiro passo envolveu o teste do cotovelo, que não mostrou reincidência de luxação até −40° de extensão, mas um deslocamento persistente da fratura do colo radial.
+
+O quarto passo incluiu uma redução e osteossintese através de uma abordagem de Cadenat (entre o extensor ulnar e o músculo anconeus), expondo a fratura, particularmente a deslocação metafisária, enquanto se protegia o ramo motor do nervo radial, mantendo o cotovelo em pronação. A fratura foi então estabilizada utilizando uma placa anatómica radial (Trilock Radial Head Plates, Medartis), e a estrutura posterolateral foi reatada. Dada a boa estabilidade do cotovelo, não foi realizado nenhum procedimento adicional.
+
+O paciente foi imobilizado por 6 semanas em uma tala braquio-antebraquial-palmar, com reabilitação imediata para flexão e extensão. A pronação e supinação foram permitidas a partir da terceira semana.
+
+Aos 6 semanas, o alcance de movimento da paciente foi o seguinte (em graus): Flexão-extensão: 10°/0°/20°; Pronação-supinação: 0°/0°/10°, com um déficit na flexão do polegar. Aos 3 meses, o alcance de movimento foi: Flexão-extensão: 0°/40°/120°; Pronação-supinação: 0°/60°/110°, com hipoestesia radial, mas sem déficit motor. Aos 5 meses, o alcance de movimento melhorou para: Flexão-extensão: 0°/10°/140°; Pronação-supinação: 0°/20°/180°, com recuperação completa da flexão do polegar e hipoestesia parcial no território do nervo radial. A paciente conseguiu retomar suas atividades profissionais 5 meses após a cirurgia, trabalhando como diretora funerária.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3380_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Um menino de 41 dias de idade, nascido a termo, com 38 semanas de gestação, por cesariana, de uma mãe de 40 anos, pesando 2500 gramas ao nascer, foi admitido. A gravidez foi sem intercorrências, sem história familiar ou médica significativa. Ele recebeu a primeira dose da vacina contra hepatite B ao nascer, sem quaisquer reações adversas. Ele é amamentado exclusivamente e atualmente pesa 4000 gramas.
+
+A criança desenvolveu lesões cutâneas generalizadas uma semana após a administração da vacinação BCG. Estas lesões disseminaram-se rapidamente pelo corpo em dois dias, mas, notavelmente, a criança não exibiu quaisquer sintomas sistémicos, tais como febre de grau elevado, vómitos, diarreia, diminuição da ingestão oral ou alterações nos hábitos intestinais ou cor da urina.
+
+Ao ser admitido, o bebê apresentou febre baixa (37,8°C), mas, de resto, parecia bem. O exame físico revelou manchas eritematosas alvoides características de tamanhos variados, com um centro mais escuro em comparação com a periferia. Essas lesões anulares, em forma de alvo, foram observadas, poupando o rosto, as palmas das mãos, as solas dos pés e as membranas mucosas. O resto do exame físico foi sem observações, exceto por uma leve inflamação observada no local da circuncisão, que foi realizada quatro dias antes.
+
+Uma série de testes laboratoriais e estudos de imagem foram realizados após a admissão. Testes serológicos adicionais para anticorpos IgM e IgG de HSV e antígeno de superfície de HBV (HBsAg) não foram reativos, indicando que não havia infecção ativa. Testes serológicos maternos para anticorpos anti-SSA (Ro) e anti-SSB (La) também não foram reativos, reduzindo a probabilidade de lúpus neonatal. Um ECG foi realizado para descartar envolvimento cardíaco, com resultados normais observados.
+
+A apresentação clínica da criança exigiu um diagnóstico diferencial exaustivo para excluir condições como EM ou uma reação adversa relacionada com a vacina. Após avaliações diagnósticas abrangentes e testes laboratoriais, que confirmaram o diagnóstico de EM, o plano de gestão focou-se na monitorização cuidadosa dos sinais vitais e nas investigações de acompanhamento necessárias. Consequentemente, a criança continuou a amamentar conforme tolerado, com acetaminofeno prescrito para febre de baixo grau. Uma vez que não havia sinais de infeção, a terapia antibiótica foi retida.
+
+Durante a estadia no hospital, a erupção de bullseye melhorou e a criança permaneceu ativa e bem. Não houve descobertas adicionais em exames repetidos, e não foram observados murmúrios ou achados abdominais anormais. A condição da criança foi consistentemente estável, com sinais vitais dentro dos limites normais. O estado nutricional permaneceu adequado com amamentação exclusiva.
+
+Cinco dias após a admissão e com uma melhora nas lesões de pele e condição estável, a criança foi dispensada para casa com instruções para os pais monitorarem qualquer sinal de febre ou agravamento dos sintomas e retornarem para acompanhamento, se necessário. O plano de alta incluiu a manutenção da alimentação regular, monitoramento das alterações de pele e garantia de consulta médica imediata se novos sintomas surgissem.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3381_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Mulher negra, de 34 anos, natural da Guiné Equatorial, com antecedentes de síndrome antifosfolípido e 6 gestações (1 aborto espontâneo tratado por curetagem evacuadora; 4 gestações ectópicas, 2 delas tratadas com metotrexato e 2 por salpingectomia). Na última gestação, foi realizada cesárea de emergência por sangramento vaginal em gestação gemelar a termo, com placenta prévia oclusiva total, em um hospital público de terceiro nível. Durante a cesárea, a paciente apresentou hemorragia pós-parto secundária a atonia uterina que não respondeu à administração de uterotônicos, pelo que foi realizada a técnica de B-Lynch, sendo esta a técnica de compressão uterina mais utilizada no centro onde foi atendida. A paciente precisou de internamento em unidade de cuidados intensivos, transfusão de dois concentrados de glóbulos vermelhos e foi dada de alta, juntamente com os recém-nascidos, no quinto dia após a cesárea.
+
+No oitavo dia do pós-parto, a paciente foi ao pronto-socorro do Hospital Universitário de Getafe, em Madri, Espanha, um hospital público de segundo nível, diferente do centro onde foi atendida para a realização da cesariana. Ela relatou dor abdominal contínua, predominantemente no hipogástrio, e sintomas urinários (disuria, polaciúria e tenesmo vesical), sem sensação de febre ou sintomas gastrointestinais.
+
+A paciente apresentou temperatura de 36,7°C, pressão arterial de 127/71 mm/Hg, frequência cardíaca de 89 bpm e saturação de oxigênio de 99%; na palpação abdominal, referiu dor no hipogástrio sem sinais de irritação peritoneal e com útero bem contraído. A ferida cirúrgica tinha bom aspecto, os lóquios eram normais, o colo uterino estava permeável e não tinha dor à mobilização cervical nem sinais clínicos de endometrite pós-cesariana. Não se palpou massas anexiais.
+
+A análise de urina mostrou uma contagem de leucócitos de 500 num//xl, proteínas 100 mg/dl e 1774 leucócitos/campo; no hemograma os leucócitos foram 8960//xl, neutrófilos 6.320//xl, hemoglobina 9,4 g/dl, hematócrito 28,6 %, plaquetas 390100/ul; na bioquímica destacava-se a proteína C reativa 40,3 mg/L. Com estes achados, o diagnóstico mais provável era uma infecção urinária baixa, sem poder descartar outras causas de dor abdominal, dado o antecedente de uma cirurgia recente. Ao realizar ecografia transvaginal visualizava-se o útero em anteversão com endométrio irregular de 2 mm com possíveis restos hemáticos no seu interior e com uma formação heterogénea ao nível da cicatriz da cesariana compatível com um hematoma de 66 x 18 x 81 mm. Os ovários eram normais e não havia líquido livre abdominal-pélvico.
+
+Com diagnóstico de infecção urinária baixa e hematoma na cicatriz da cesárea, foi decidido o internamento da paciente para observação e tratamento da dor. Às 5 horas, foram repetidos os exames, que mostraram anemia (hemoglobina 8,0 g/dL, hematócrito 24,1%). Foi realizada uma ecografia abdominal, que mostrou aumento subjetivo do tamanho do hematoma em relação à ecografia anterior, pelo que foi decidido realizar uma revisão em sala de operações.
+
+Foi realizada laparotomia exploradora (Pfannenstiel) acessando pela mesma incisão da cicatriz de cesárea. Foi observada necrose da cicatriz de histerorrafia, praticamente em sua totalidade, com deiscência da mesma, lacerações leves na serosa do corpo uterino que coincidiam com as zonas de compressão da sutura e hematoma que se estendia até a cúpula vesical, pelo que se decidiu realizar histerectomia total. Os ovários eram normais pelo que foram preservados. Foi comprovada integridade vesical por parte de Urologia, mediante instilação de azul de metileno através de sonda vesical, embora se tenha decidido manter a sonda vesical durante uma semana com profilaxia antibiótica.
+
+A evolução pós-operatória foi favorável e a paciente recebeu alta no quarto dia pós-operatório. Ela foi ao pronto-socorro de ginecologia para avaliação e retirada da sonda vesical no sétimo dia pós-operatório. Na última visita de acompanhamento, três meses após a cirurgia, a paciente estava bem e recebeu alta.
+
+O relatório de anatomia patológica descreveu extensa necrose tecidual na área da sutura do istmo, com envolvimento de todas as camadas uterinas de forma transmural, com múltiplos fenômenos de trombose e vasculite com necrose fibrinoide.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3385_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Paciente de 29 anos, congola, sem antecedentes notáveis, recebida em consulta em junho de 2022 para uma epistaxis bilateral de média abundância ocorrida de forma espontânea. Apresentava há mais de 3 anos um inchaço abdominal progressivo com uma sensação de peso intra-abdominal, um emagrecimento e uma hipersudoração. O diagnóstico de uma cirrose foi inicialmente retido. O exame clínico notou uma paciente consciente, ligeiramente ictérica e um bom estado hemodinâmico. O fígado estava aumentado de tamanho com uma flecha hepática a 17 cm, indolor, firme, com uma superfície irregular. Havia uma esplenomegalia medindo 16 cm. A rinoscopia anterior, a auscultação cardíaca e pulmonar foram normais.
+
+Os exames laboratoriais revelaram uma citólise com ASAT de 421,5 Ul/l, ALT de 204,3 Ul/l e uma colestase com fosfatase alcalina de 670 Ul/l. A taxa de bilirrubina estava aumentada (50,4 µmol/l) em detrimento da forma conjugada (30,8 µmol/l). A taxa de sedimentação estava em 150 mm na primeira hora e a taxa sérica da enzima de conversão da angiotensina (ECA) estava aumentada para 130 Ul/l. O hemograma mostrava uma anemia microcítica e hipocrômica moderada. A intradermorreação (IDR) à tuberculina era negativa e a taxa de alfa-fetoproteína era normal. A creatininemia, o balanço de hemóstase, a ferritinemia e a eletroforese das proteínas séricas estavam normais. As serologias virais estavam negativas (Ag HbS, anticorpos anti-VHC) indicando uma ausência de hepatite B e C.
+
+A ultrassonografia abdominal evidenciou hepatomegalia nodular, esplenomegalia, ascite de baixa abundância e dilatação da veia porta.
+
+A radiografia torácica de frente estava normal.
+
+A exploração peroperatória para esplenectomia evidenciou uma esplenomegalia volumosa de 18 cm, com uma hepatomegalia multi-nodular, com vasos esplênicos e porta muito dilatados. Não havia adenopatia.
+
+O exame histológico da biópsia hepática notou sinais de inflamação crônica sem sinal de cirrose. O exame histológico da peça de esplenectomia notou remanescências hemorrágicas. A microscopia revelou um granuloma inflamatório sem necrose caseosa, em favor de uma sarcoidose hepática e esplênica. Entretanto, não pudemos realizar análises imunohistoquímicas complementares.
+
+O tratamento consistiu em corticoterapia oral com 60 mg de prednisona por dia, reduzida para menos de 20 mg por dia, e suplementação de ferro (200 mg por dia).
+
+A evolução clínica e paraclínica após 18 meses é satisfatória.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3418_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma senhora de 77 anos de idade visitou o seu médico de família, queixando-se de diminuição da acuidade visual no seu olho esquerdo durante 1 mês. Foi encaminhada para o nosso departamento para um exame mais aprofundado e tratamento da opacidade vítrea no olho esquerdo. Tem estado em tratamento para dermatomiosite, diabetes mellitus e tumor da parótida direita com prednisolona (6 mg/dia) e tacrolimus hidratado (2 mg/dia) durante 3 anos.
+
+Na visita inicial, a acuidade visual melhor corrigida foi de 0,04, contando os dedos, e a pressão intraocular foi de 17,0 mmHg e 13,3 mmHg nos olhos direito e esquerdo, respetivamente. A microscopia de lâmpada de fenda revelou cataratas nucleares de grau 4 (classificação de Emery-Little) em ambos os olhos, e queratoprécipitos e opacidade vítrea castanha no olho esquerdo. A cabeça do nervo ótico esquerdo foi vagamente observada devido à opacidade vítrea. A ecografia B-mode do olho esquerdo mostrou opacidade vítrea relativamente densa e material membranoso na superfície da retina.
+
+Consideramos a opacidade vítrea semelhante a tan como uma antiga hemorragia vítrea e realizamos uma faco-vitrectomia. Quando a catarata e a opacidade vítrea foram removidas, observou-se um descolamento de retina quase total, exceto por uma parte da periferia superior. Como não foi encontrado nenhum descolamento de retina e foi encontrado um amplo espectro de tecido fino semelhante a uma membrana na superfície da retina, o cirurgião considerou a possibilidade de um PIOL pela primeira vez e realizou uma biópsia não planejada. O vítreo periférico foi coletado como uma amostra que já havia sido diluída com fluido de irrigação. Portanto, o fluido subretinal foi coletado através de uma ruptura intencional para evitar a mistura com outros fluidos. O óleo de silicone foi injetado no final da cirurgia. Como o fluido subretinal aumentou ligeiramente e envolveu a mácula, foi realizada uma re-PPV para aspirar ainda mais o fluido subretinal, e o fio subretinal próximo ao arco superior inferior foi gentilmente puxado e coletado como uma amostra. Estas amostras foram submetidas a citologia, medição da relação IL-10/IL-6 e AIGHR. A citologia revelou espécimes vítreos de classe II e fluido subretinal de classe III (principalmente linfócitos com cariótipo leve, mas sem atipia). O patologista verificou que o espécime do fluido subretinal era de classe III, considerando a possibilidade de MALT de baixo grau, o que sugere displasia grave, carcinoma in situ ou cancro. As medições de citocinas mostraram que o fluido vítreo era impossível de medir, e o fluido subretinal tinha uma relação IL10/IL6 <1.0. Os resultados de AIGHR no fluido subretinal foram positivos para monoclonalidade. O fluido subretinal foi gradualmente reduzido, e a injeção subtenon de triamcinolona acetonida foi eficaz para o edema macular. Embora a camada externa da retina fosse atrófica na área macular, a acuidade visual no olho esquerdo melhorou para 0.3. A imagem de autofluorescência do fundo revelou áreas hipo-fluorescentes localizadas correspondentes a rupturas intencionais e cicatrizes fotocoaguladas circundantes. Não foi observada fuga de fluorescência de indocyanina verde e não foi observada fuga de fluorescência de indocyanina verde. A localização da infiltração subretinal típica foi clara. O olho direito foi submetido a cirurgia de catarata e a acuidade visual melhorou para 0.9. O exame do fundo revelou que não havia achados anormais, incluindo alterações relacionadas com a LIO. Não foram observados achados positivos na ressonância magnética com reforço de contraste ou na tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada de corpo inteiro, e foi feito um diagnóstico de LIO. Não foi observada recidiva de inflamação intraocular, e o paciente foi cuidadosamente monitorizado.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3440_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Paciente do sexo masculino de 54 anos de idade, com dor e rigidez na face dorsal e medial da articulação metatarsofalângica do hálux direito, que começou há quatro anos. A dor é agravada pela caminhada e aliviada pelo repouso. Não há histórico de trauma nesse pé. O histórico médico pessoal é de hipotireoidismo e dislipidemia e o histórico cirúrgico é de liberação do dedo em gatilho da mão direita e esquerda e ressecção do cisto sinovial do punho esquerdo. Após o exame físico no pé direito, apresenta dor à palpação na face dorsal e medial da articulação metatarsofalângica do hálux, pele sem alterações. O alcance de movimento da articulação metatarsofalângica do hálux é de dorsiflexão de 25° com dor e flexão plantar de 20°, exame neurovascular distal sem alterações com preenchimento capilar distal de dois segundos. O exame físico do resto do pé foi normal. Foram realizadas radiografias dorsoplântares e laterais com apoio do pé direito, que mostraram um espaço articular diminuído da articulação metatarsofalângica do hálux predominantemente da face lateral, esclerose subcondral e cistos com um osteófito dorsal na cabeça do primeiro metatarsiano, bem como a presença de pequenos osteófitos na cabeça do primeiro metatarsiano e na base da falange proximal do hálux. Com base nas descobertas radiográficas, foi feito o diagnóstico de hallux rigidus de Coughlin e Shurnas, estágio 3. O paciente tentou tratamento conservador com anti-inflamatórios não esteróides e modificações no tipo de calçado durante seis meses sem melhora, então foi proposto tratamento cirúrgico. Sob anestesia geral e com o uso de um torniquete, foi realizada uma incisão de 4 cm na face dorsal da articulação metatarsofalângica do hálux. A dissecção foi realizada e o extensor hallucis longus foi identificado e retraído. Foi realizada uma capsulotomia dorsal e a articulação foi exposta. Observou-se um grande osteófito dorsal na cabeça do metatarsiano. Foi feita uma exostectomia dorsal com serra e gubia. Além disso, foi feita uma queilectomia e uma buniectomia medial com uma serra. Os sesamoides foram expostos e liberados. Observou-se ausência de cartilagem articular na face lateral da cabeça do primeiro metatarsiano. A cartilagem na face medial estava intacta. O extensor hallucis brevis (EHB) foi localizado e liberado de sua inserção. Foi realizada uma perfuração transósea na cabeça do metatarsiano, o EHB foi interposto na face medial da articulação metatarsofalângica e fixado com vicril. A ferida foi lavada, foi realizada uma capsulorrafia e a ferida foi fechada em camadas. A pele foi coberta com gaze, bandagem elástica e foi colocado um sapato de reabilitação.
+
+O índice de função do pé pré-operatório foi de 27% e o pós-operatório foi de 8%; a pontuação pré-operatória do sistema de classificação metatarsophalangeal-interphalangeal do hallux da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS-HMI) foi de 77% e o pós-operatório foi de 90%; a subescala pré-operatória de atividades da vida diária Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) foi de 76% e pós-operatório de 95% e a subescala de esportes pré-operatórios foi de 75% e pós-operatório de 97%.
+
+1,7 anos após a cirurgia, sua amplitude de movimento pós-operatório foi de 60° de dorsiflexão ativa e 40° de flexão plantar ativa. O paciente não relatou dor, desconforto ou fraqueza na articulação metatarsofalângica. Ele realizou suas atividades diárias sem limitações e estava satisfeito com os resultados pós-operatórios.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_352_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_352_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_352_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Este caso envolve uma paciente de 59 anos que, após exame físico, apresentou aumento do baço com dor lombar ocasional como o único sintoma perceptível. A tomografia computadorizada indica uma massa de baixa densidade no baço (Fig. A), medindo 41 mm de diâmetro. Durante a tomografia de realce, há realce leve e sustentado em cada fase, com margens claras. Dentro da massa, focos de baixa densidade são observáveis, sem realce aparente. Radiologicamente, há suspeita de transformação nodular angiomatóide esclerosante (SANT) no baço. Além disso, não foram encontrados marcadores de tumores séricos anormais nesta paciente. Finalmente, a paciente foi submetida a uma esplenectomia parcial. O exame macroscópico revelou uma massa cinza-amarela saliente abaixo da cápsula esplênica, medindo 4,5 cm x 4 cm x 3 cm. A superfície cortada da massa apresentou uma textura macia e friável, com limites bem definidos contra os tecidos circundantes.
+Sob o microscópio, o tumor exibe limites relativamente claros com os tecidos circundantes, sem uma cápsula aparente. Dentro do tumor, há uma distribuição generalizada de granulomas necrotizantes não caseantes (Fig. B, C). Estes granulomas consistem em células gigantes multinucleadas e células epitelioides, sem necrose evidente identificada. Intercalados entre os nódulos granulomatosos, há uma infiltração significativa de células inflamatórias, predominantemente compostas por células plasmáticas e linfócitos, com ausência de formação de folículos linfóides. No proeminente fundo celular inflamatório, são observadas células fusiformes ou ovais. Em alta ampliação, os limites entre estas células fusiformes aparecem indistintos, com uma disposição relativamente esparsa. As células tumorais exibem uma atípica citológica suave, com cromatina mostrando uma afinidade pálida para a coloração com eosina. A forma nuclear varia de redonda a fusiforme, acompanhada por membranas nucleares lisas e pequenos nucléolos conspícuos. Figuras mitóticas são raramente observadas (Fig. D).
+A coloração imuno-histoquímica revelou ainda que as células do fuso eram positivas para CD21 e CD23 (Fig. E), enquanto S-100 e SMA demonstraram positividade parcial. Desmin, ALK e CKpan, no entanto, foram todos negativos. No estroma inflamatório, são evidentes extensões difusas de células plasmáticas positivas para CD38 e células de tecido positivas para CD68. Os linfócitos são predominantemente compostos por células T que expressam CD3, com presença localizada de células B positivas para CD20. Notavelmente, uma proporção mínima de células plasmáticas exibiu positividade para IgG4. O índice de proliferação de células fusiformes de gordura, medido por Ki-67, foi de aproximadamente 15%. Além disso, a hibridização in situ da região codificadora de Epstein-Barr (EBER) confirmou a presença de sinais positivos para EBV, enquanto a coloração ácido-rápida produziu resultados negativos em células tumorais (Fig. F).
+Combinado com morfologia e imuno-histoquímica, o diagnóstico patológico final deste caso foi EBV+IFDCS. A partir da apresentação deste caso, o paciente ainda está vivo.
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+Um homem de 63 anos que recebeu um transplante de coração devido a cardiomiopatia dilatada (em maio de 2012) foi hospitalizado no Departamento de Medicina Interna do hospital de Ilava, Eslováquia (em dezembro de 2012). O paciente tinha dispneia, broncopneumonia do lado esquerdo e febre. Foi tratado com amoxicilina/clavulanato e ciprofloxacina. A hemiparesia do lado esquerdo que se tornou em hemiplegia evoluiu durante a hospitalização. A tomografia computadorizada do cérebro revelou numerosas alterações focais no parênquima cerebral e suspeitas de lesões metastáticas infra- e supratentoriais.
+O paciente foi transferido para a UTI (Unidade de Terapia Intensiva) da Clínica de Infectologia e Medicina Geográfica (janeiro de 2013). O seu pulso era de 75 BPM e a pressão arterial era de 125/70 mm de mercúrio. O paciente tinha uma dor de cabeça, tosse e estava afebril, com hemiparesia no membro inferior esquerdo. A terapia anti-edematous e antibiótica com cephalosporina de terceira geração e metronidazol foi iniciada. As investigações foram complementadas com ressonância magnética (MRI) do cérebro, que não provou metástases e mostrou numerosos abcessos com um forte edema supra e infra-tenoral na fossa craniana posterior. Na busca da etiologia do abcesso cerebral, foram recolhidos materiais biológicos para testes serológicos e microbiológicos. A cultura de sangue foi estéril. O fluido cerebrospinal foi negativo para qualquer bactéria e antigénio bacteriano (Neisseria meningitidis serotypes a, b, c, y, w135; grupo B de Streptococcus; Haemophilus influenzae serotype b; Streptococcus pneumoniae; Escherichia coli K1). A serologia micológica, antigénio de Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. e Candida spp., foi negativa também. O pus da lesão cutânea foi examinado com a técnica de coloração Gram, que mostrou a presença de hifas Gram-positivas. A preparação nativa e a coloração de Lactophenol Cotton Blue do material da biópsia cutânea revelou a mesma observação – numerosos elementos fúngicos pigmentados escuros com septos. Como o exame bacteriológico foi negativo, as amostras foram cultivadas em agar dextrose Sabouraud (SDA) (HPL SERVIS Ltd. Nesvady, República Eslovaca) ou caldo de dextrose Sabouraud (SDB) (HPL SERVIS Ltd. Nesvady, República Eslovaca) com antibióticos. O SDA e o SDB foram incubados a 25 °C e a 37 °C. A taxa de crescimento foi moderada e levou cerca de 4–5 dias de incubação. Depois desse tempo, colónias de cor cinzenta, olivacea, com septa, podiam ser observadas (Figs S1 e S2). As colónias não produziam qualquer pigmento difusível. A cultura de lâminas do mofo foi incubada a 25 °C e após 5–7 dias mostrou septos com septa com ramificação fraca. A conídios oval unicelulares (7.5–11 µm×2.5–4 µm) eram de paredes lisas e castanhas pálidas sem pigmentos. Eles formaram cadeias longas, coerentes, sésseis, laterais ou terminais em hifas indiferenciadas (). O fungo cresceu em SDA e em agar de malte a 42 °C, com a temperatura de crescimento óptima entre 35 e 37 °C. O mofo foi urease positivo, o crescimento em 10% de agar de NaCl foi negativo e as colónias podiam crescer em meios que contivessem cicloeximida. Com base nestes resultados, o isolado foi identificado no nosso laboratório como C. bantiana. Para confirmar esta observação, foi realizada a identificação baseada na sequenciação de ADN. O ADN foi extraído utilizando um kit Qiagen de acordo com o protocolo do fabricante e utilizado para PCR com um conjunto específico de primers para o espaçador transcrito interno (ITS) do gene rRNA ITS1 (5′-TCCGTAGGTGAACCTGCG-3′) e ITS4 (5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′) (Invitrogen) de acordo com . Os produtos de PCR foram sequenciados duas vezes em ambas as direções e a sequência de consenso (596 nt) foi utilizada para subsequente análise de blastn () contra a base de dados de nucleótidos com definições de blast padrão. O consenso obtido foi alinhado com a sequência da região ITS1 e ITS2 de C. bantiana estirpe 1394 (sequência ID GQ258793), que teve a maior pontuação (1037 bits). Mais de 578 nt de alinhamento, 99% de identidade, 2 gaps e 8 nucleótidos não correspondentes foram observados. Outras estirpes ITS de C. bantiana representaram todas as 13 pontuações mais altas de blast match. Finalmente, o isolado foi identificado como C. bantiana com base em características morfológicas e fisiológicas, e na análise de sequências de ADN. A sequência obtida foi registada na base de dados de sequências de ADN GenBank com o número de acesso KM525668.
+O teste de suscetibilidade a antimicóticos selecionados foi realizado em meio RPMI por meio de um ensaio quantitativo para determinar a CIM (Teste de CIM em Tiras; Liofilchem). Após 48-72 horas de cultivo a 30°C, foram avaliadas as CIM de 0,006 mg de posaconazol l-1, 0,125 mg de voriconazol l-1, 0,016 mg de itraconazol l-1 e 0,75 mg de anfotericina B l-1. Não existem diretrizes padrão para a terapia antifúngica e, até agora, não foi confirmado que a terapia isolada pode melhorar a sobrevivência (). A recomendação atual para a erradicação da doença associada a fungos dematóides é uma combinação de excisão cirúrgica total seguida de terapia antifúngica sistémica (;). O nosso paciente recebeu uma administração intravenosa de anfotericina B e uma terapia anti-edematosa intensa. O estado do paciente não foi melhorado, as complicações neurológicas retrógradas e a insuficiência respiratória acelerada resultaram na morte do paciente um mês depois (fevereiro de 2013). Como a morte do paciente foi classificada como sendo devida a uma infecção fúngica sistémica, foi recomendada uma autópsia patológica-anatómica. Finalmente, C. bantiana foi isolada a partir de material de autópsia retirado do pulmão, do cérebro () e da pele.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma menina afro-americana previamente saudável de 13 anos de idade (índice de massa corporal 19,2 kg/m2, 55,99% para percentual de idade e sexo) apresentou-se ao departamento de emergência com uma queixa principal de estado mental alterado e dificuldade respiratória. Os sintomas foram precedidos por 1 dia de dor de cabeça e febre, levando a uma avaliação em um centro de urgência, onde foi constatado que ela era positiva para SARS-CoV-2. Na manhã da apresentação, ela procurou uma avaliação adicional no departamento de emergência para a progressão dos sintomas para dor torácica, respiração pesada e confusão. Os achados relevantes do exame na apresentação incluíram desorientação, comportamento combativo sem déficit neurológico focal, taquicardia, respiração de Kussmaul, membranas mucosas secas e sensibilidade abdominal difusa. Os achados laboratoriais revelaram leucocitose (contagem de glóbulos brancos 22,3 × 103/mcL), acidose metabólica anion gap (pH 6,92, pCO2 < 5 torr, déficit de base 28) e hiperglicemia (glicose 668 mg/dL). A análise de urina foi significativa para cetonúria e glucosúria. O exame físico e os achados laboratoriais foram consistentes com diabetes mellitus recém-diagnosticada (hemoglobina A1C > 16%) complicada por cetoacidose diabética (DKA), provavelmente desencadeada por infecção aguda por COVID-19, com características preocupantes para edema cerebral. Ela foi iniciada em infusão contínua de insulina (0,1 unidades/kg/h), recebeu um bolus de solução salina hipertônica a 3% (HTS) e foi admitida na unidade de terapia intensiva pediátrica (PICU) para gestão adicional. A DKA foi tratada de acordo com o protocolo institucional com fluidos intravenosos, infusão contínua de insulina e monitoramento eletrolítico próximo.
+Devido a uma alteração persistente no estado mental pouco tempo após a admissão, a paciente recebeu dois bolos adicionais de HTS e fez uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça, que foi normal. Apesar destas intervenções e da resolução dos distúrbios metabólicos, a sua mente permaneceu alterada. No dia 2 da admissão, uma tomografia por ressonância magnética (MRI) do cérebro (Fig. a) mostrou um aumento anormal no lóbulo frontal que se estendia desde o piso olfativo para cima. Os achados adicionais foram notáveis para a deiscência do planum sphenoidale e envolvimento da cavidade nasal esquerda perto do corneto superior, o que foi preocupante para uma cerebrite infecciosa com possível desenvolvimento de flegmão/abscesso intracraniano. No contexto clínico da DKA, estes achados foram preocupantes para uma sinusite invasiva com extensão intracraniana. A punção lombar (PL) foi subsequentemente realizada no dia 2 e revelou uma pleocitose do fluido cerebrospinal (CSF) com predomínio neutrofílico e painel de encefalite meningítica negativa. Não foram obtidos culturas de CSF nessa altura devido ao volume limitado da amostra. Um especialista em doenças infeciosas foi consultado e recomendou um regime antimicrobiano empírico com ceftriaxona, metronidazol e anfotericina B liposomal, devido ao risco de doença fúngica invasiva. A paciente não preenchia os critérios para tratamento de infeção aguda por COVID-19, pelo que os esteróides e os antivíricos foram adiados.
+No dia 3 de admissão, a tomografia computadorizada dos seios paranasais (Fig. b) revelou opacificação leve do seio superior, do ostium do maxilar, das células aéreas etmoidais medianas e posteriores com alteração erosiva dos septos ósseos e possível defeito ósseo. Um cirurgião otorrinolaringologista (ENT) realizou um exame endoscópico nasal, notável por tecido friável sem evidência de necrose. Devido à tolerância limitada do paciente durante o exame acordado, não foram obtidas biópsias nesse momento. No dia 4 de admissão, a repetição da tomografia computadorizada da cabeça (Fig. c) mostrou progressão do intervalo da patologia intracraniana com efeito de massa e edema cerebral sugestivo de cerebrite infecciosa. A repetição da LP foi mal sucedida, por isso, foi obtido um teste de metagenómica do sangue (teste Karius, Redwood City, CA) no dia 5 para ajudar no diagnóstico. Continuou a ter febres diárias apesar da cobertura antimicrobiana de largo espectro. As culturas de sangue obtidas na apresentação inicial permaneceram negativas, e uma avaliação para endocardite como uma potencial fonte de febre não foi reveladora. A doença invasiva fúngica foi a mais preocupante entre os diagnósticos diferenciais, por isso, o posaconazol foi adicionado ao regime antimicrobiano no dia 7 de admissão enquanto se aguardava os resultados do teste Karius. Os resultados foram devolvidos no dia 9 de admissão e revelaram material genético pertencente ao organismo fúngico Rhizopus delemar. O teste Karius positivo no contexto da doença intracraniana progressiva confirmou o diagnóstico de mucormicose rinocerebral.
+Vancomicina, ceftriaxona e metronidazol foram descontinuados e o tratamento com anfotericina B liposomal e posaconazol foi continuado nesse momento. A repetição da imagem no dia 10 (Fig. d) mostrou a progressão da doença com agravamento da deslocação da linha média enquanto estava em terapia antifúngica máxima, levando à decisão de prosseguir com o desbridamento cirúrgico emergente. O paciente foi submetido a craniotomia frontal com drenagem do abcesso fúngico e a uma esphenotomia com desbridamento. Os achados intraoperatórios foram notáveis para a infecção fúngica invasiva e a cerebrite necrotizante (Fig. ). A patologia revelou necrose com hifas largas não-septate e células gigantes dispersas com formação de micro-abscesso e o tecido cultura isolou a espécie Rhizopus (Fig. a-d). O posaconazol foi descontinuado no dia 13 devido ao prolongado intervalo QTc identificado no eletrocardiograma de vigilância (ECG) e foi substituído com isavuconazole. Irrigações nasais com anfotericina foram realizadas pelo ENT como terapia adjuvante.
+O paciente sofria de diabetes insipidus central e déficits neurológicos incluindo hemiparesia do lado esquerdo e flutuações persistentes no estado mental. A imagem cerebral semanal foi realizada para vigilância da doença e mostrou progressão da doença apesar da terapia antifúngica máxima. No dia 6 pós-operatório (dia 16 de admissão), a ressonância magnética cerebral (Fig. e) mostrou extensão da infecção intracraniana para o hemisfério contralateral e envolvimento do tronco cerebral. Tendo em conta estes achados, não foi recomendada mais intervenção neurocirúrgica. A progressão da doença continuou, e a imagem subsequente (Fig. f) mostrou agravamento da deslocação da linha média (1,5 cm no dia 15 pós-operatório) com evidência de hérnia do lobo temporal precoce. O curso hospitalar foi adicionalmente complicado pela nefrotoxicidade da anfotericina, pneumonia por aspiração e formação de trombos associada a cateter venoso, que requereu terapia anticoagulante. As irrigações nasais com anfotericina foram interrompidas no dia 20 do hospital devido a hemorragias nasais graves durante o procedimento.
+Foi oferecido tratamento de suporte para as complicações acima mencionadas, e a paciente continuou com a terapia de manutenção com anfotericina B liposomal e isavuconazole. Foram feitos ajustes de dose para os antifúngicos devido a insuficiência renal. Apesar destes desafios, o seu estado clínico melhorou de forma constante. Foi transferida para uma unidade de reabilitação de doentes internados no dia 79 do hospital para gestão médica contínua e terapias intensivas para maximizar o estado funcional. Após 104 dias de gestão de doentes internados, a paciente foi dispensada em casa e transitada para cuidados ambulatórios. A anfotericina B foi descontinuada no momento da dispensa, e ela permanece em monoterapia com isavuconazole. Passados 10 meses desde o diagnóstico inicial, continua a mostrar melhorias nos domínios funcionais, podendo andar completamente e realizar atividades diárias com o mínimo de assistência.
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+Um homem de 46 anos com doença renal terminal de causa desconhecida, que estava em hemodiálise há 3 anos, foi submetido a transplante renal de dador após morte cerebral há 15 meses. Excetuando 3 anos de hipertensão, não houve outra história médica notável. Os rins do dador após morte cerebral foram obtidos por uma equipa de cirurgia. No entanto, durante a colheita dos rins do dador, um ramo da artéria renal superior foi cortado inadvertidamente. O ramo da artéria com um diâmetro de 0.3 mm surgiu da bifurcação da aorta abdominal e da artéria renal. Posteriormente, o ramo da artéria renal foi anastomosado in situ com 7-0 proleno durante a reparação do rim. Embora o comprimento do ramo da artéria renal fosse um pouco mais curto, o tronco principal da artéria renal não foi excessivamente esticado. O tempo de isquemia fria e quente do rim foi de 5 min e 6 h, respetivamente. O ramo da artéria renal direita do dador foi transplantado na fossa ilíaca direita. A artéria renal do dador com um patch de Carrel da aorta do dador foi anastomosada com a artéria renal do recetor numa anastomose end-to-side. O volume de urina de 24 horas foi entre 1937 e 4100 ml, e a sua função renal foi significativamente melhorada, atingindo uma creatinina de 151 μmol/L no 11º dia após o transplante. No entanto, a partir do 12º dia após o transplante, a pressão arterial do dador começou a aumentar gradualmente para 170-174/103-109 mmHg. Não houve apresentação positiva no exame clínico e na ultrasonografia, e o nível de creatinina e o volume de urina foram estáveis. Por isso, o nicardipine foi aumentado. Para nossa surpresa, foi difícil controlar a pressão arterial do dador, apesar de três medicamentos anti-hipertensivos (libertação sustentada de nifedipina 60 mg duas vezes por dia, urapidil 30 mg duas vezes por dia, arotinolol 10 mg duas vezes por dia) terem sido administrados. A pressão arterial do dador atingiu 190/120 mmHg no 20º dia após o transplante. Houve uma diminuição no volume de urina de 24 horas com 1620-1725 ml, e um ligeiro comprometimento da função renal com uma creatinina de 194 μmol/L. Um ruído tornou-se audível no local do rim transplantado. A ultrasonografia Doppler colorida indicou uma diminuição da RI nas artérias intra-renais e aumento do fluxo sanguíneo da artéria renal do transplante, com uma RI de 0.45, a velocidade sistólica máxima (PSV) de 305 cm/s e a velocidade de gradiente entre o segmento estenótico e o pré-estenótico superior a 3:1, portanto, uma complicação vascular do TRAS foi suspeitada. A arteriografia diagnóstica foi realizada através de uma punção contralateral femoral retrógrada no 22º dia após o transplante, e mostrou uma estenose de 90% da artéria renal do transplante, e o TRAS ocorreu no local distal da anastomose em vez da anastomose (Fig.
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+Um homem iraniano de 32 anos com um histórico médico sem relevância apresentou-se com a queixa principal de um nódulo no lado ulnar dorsal da mão direita e do pulso. Ele notou os sintomas aproximadamente um mês antes. O paciente relatou que o nódulo estava lá há um mês e estava crescendo de forma constante no mês anterior. Não houve histórico de trauma prévio ou sintomas constitucionais, e seu histórico médico e familiar passado foi, de outra forma, sem relevância. Ele notou algum inchaço na área dorsal esquerda, mas sem febre, calafrios ou dor. Além disso, em parte de seu histórico social, ele não abusou de álcool, drogas ou cigarros. Também, no momento da admissão, seus sinais vitais estavam dentro da faixa normal (pulsação = 75, pressão arterial = 118/83, temperatura = 36.7, saturação de O2 = 98%). Além disso, como a tabela mostra, todos os achados laboratoriais do paciente exceto 25-hidroxi vitamina D3 foram normais. Assim, para seu baixo nível de 25-hidroxi vitamina D3, foi iniciado um medicamento suplementar (um comprimido de 1000 mg de vitamina D3 diariamente).
+Radiografias padrão de mão e pulso foram feitas para descartar qualquer corpo estranho ou fratura.
+Não houve evidência de envolvimento ósseo, e não foram observados corpos estranhos ou quebras em quaisquer margens corticais. O médico primário suspeitou clinicamente do caso como um cisto de ganglio durante esse período. Depois de receber tratamento conservador (um comprimido de Naproxen 500 mg quando ele sofria de dor) durante 2 meses, o tamanho da lesão aumentou gradualmente. No exame clínico, uma massa de 30 × 20 mm foi encontrada entre o segundo e o terceiro metacarpos da superfície dorsal da mão esquerda, estendendo-se até a parte proximal dos metacarpos e a parte distal da articulação do punho. Além disso, em termos de exame neurovascular, o paciente não apresentou anormalidades significativas, apesar do tamanho do tumor. O paciente podia flexionar e estender o punho adequadamente. O seu reflexo tendinoso profundo era normal. Além disso, a sua sensação e precipitação eram literalmente aceitáveis. Além disso, a sua força muscular era 5 de 5. Além disso, foi realizada uma ressonância magnética, e a imagem foi revista por um radiologista. A imagem revelou uma lesão hipersinal em T2 que era igual a uma lesão hipersinal em T1 no tecido mole profundo do meio e do lado medial da mão no 3º e 4º web com encasamento do 4º metacarpo. A lesão era sugestiva de uma estrutura cística com septalização interna fina e intensidade de sinal heterogénea. Observou-se uma desviação do tendão flexor devido ao efeito de massa desta lesão. Além disso, observou-se um deslocamento do tendão extensor da mão no 3º, 4º e 5º dedos (Figs. ,).
+Com o paciente sob anestesia local, foi realizada uma biópsia excisional, que revelou uma massa gelatinosa cinzenta, solta, aderindo aos músculos lombares e interósseos e invadindo a articulação carpometacarpal. A massa foi excisada no total e enviada para o laboratório de patologia para revisão.
+Infelizmente, o paciente não fez um bom acompanhamento e não voltou à clínica após 2 meses, quando relatou uma lesão recorrente no mesmo local (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_421_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 21 anos do Sri Lanka desenvolveu urticária e dificuldade em respirar uma hora após a ingestão de camarão, para o qual ele era conhecido por ser alérgico. Ele foi internado no hospital local 2 horas após o início dos sintomas. Na admissão no hospital local ele estava com dispneia com uma taxa respiratória de 28/min e rouquidão generalizada. A sua pulsação era de 94 batimentos por minuto e a pressão arterial era de 100/70 mmHg. Ele foi tratado com 200 mg de hidrocortisona intravenosa, 10 mg de clorofeniramina intravenosa e 0.5 ml de adrenalina (solução 1:1000) por via intramuscular na parte lateral superior da coxa (vastus lateralis). Dez minutos após a administração de adrenalina, ele desenvolveu palpitações e dor torácica central de tipo aperto com sintomas autonômicos. A dor durou cerca de 30 minutos e resolveu-se espontaneamente. O primeiro eletrocardiograma (ECG), que foi feito no hospital local, mostrou uma taquicardia sinusal e depressões do segmento ST nos leads III, aVF e V1 a V5 (Fig.
+Na admissão ao nosso hospital, ele não estava dispneico e a sua pulsação era de 100 batimentos por minuto e a pressão arterial era de 100/60 mmHg. A sua taxa respiratória era de 18/min e tinha alguns roncos na auscultação. O resto do exame era normal. O segundo ECG que foi feito no nosso hospital, 2 h após o 1º, mostrou resolução de depressões do segmento ST mas novas inversões T nas derivações I e aVL (Fig. ). Estas T em versões persistiram em subsequentes ECGs (Fig. ). A troponina I feita 6 h após o evento foi positiva com um título de 2.15 ng/ml (<0.5). O teste foi repetido no segundo dia e foi ainda positivo com um título de 0.69 ng/ml. Ele recebeu gliceril trinitrato sublingual 0.4 mg dose única após admissão ao nosso hospital. No entanto, antiplaquetas e estatinas não foram dadas e anticoagulação não foi iniciada, pois a causa mais provável foi assumida como sendo vasoespasmo coronário em vez de rutura de placa.
+Ele estava previamente saudável e não tinha quaisquer fatores de risco para doença vascular coronária prematura, como fumar. Ele teve urticária a camarões, mas não tinha histórico anterior de anafilaxia. Ele não tinha asma. Não havia histórico familiar de diabetes, doença cardíaca isquêmica ou mortes prematuras devido a doenças cardiovasculares. Ele trabalhou como estagiário de operador de computador e era solteiro.
+Outras investigações que foram feitas na nossa unidade incluíram um ecocardiograma transtorácico 2D que revelou uma fração de ejeção de 60% sem anormalidades no movimento da parede. Não procedemos a um angiograma coronário, uma vez que o paciente era um adulto jovem e saudável e a equipa de cardiologia concluiu que o vasoespasmo da artéria coronária seria a causa provável da isquemia miocárdica, em vez da doença aterosclerótica da artéria coronária. O ECG de esforço subsequente com a passadeira foi normal e o angiograma coronário por TAC revelou artérias coronárias normais (Fig.
+O paciente foi assintomático durante a estadia no hospital e recebeu alta após 2 dias. Nas revisões subsequentes, ele permaneceu assintomático.
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+Um homem japonês de 27 anos com retardo mental leve apresentou um histórico de um ano de deficiência visual bilateral e um histórico de três meses de fadiga geral progressiva. Ele não tinha histórico de convulsões. O exame neurológico revelou cegueira no olho esquerdo, semi-cegueira no olho direito no lado da orelha e disfunção cognitiva de acordo com o Mini Mental State Examination 21/30. O exame do fundo do olho não revelou papiledema. A ressonância magnética (MRI) revelou um tumor de 77 × 63 × 85 mm que surgiu da hipófise e se estendeu bilateralmente através da base anterior do crânio, do clivus e do seio cavernoso, com compressão do quiasma óptico e dos lobos frontais e temporais (Figs. e a-c). O paciente recebeu antiepilépticos, como 1000 mg/dia de levetiracetam, para a prevenção de convulsões. O seu perfil hormonal mostrou hiperprolactinemia 25,270.0 ng/ml (3.6–12.8 ng/ml) e disfunção das outras hormonas da hipófise (testosterona, < 0.04 ng/ml [1.3–8.7 ng/ml]; hormona estimulante do folículo, 0.54 mIU/ml [2.0–8.3 mIU/ml]; hormona luteinizante, < 0.10 mIU/ml [0.79–5.7 mIU/ml]; hormona estimulante da tiróide, 4.94 μIU/ml [0.5–5.0 μIU/ml]; tiroxina livre 4, 0.6 ng/dl [0.9–1.7 ng/dl]; hormona do crescimento, 0.22 ng/ml [0.0–2.5 ng/ml]; e hormona adrenocorticotrópica, 1.7 pg/ml [7.2–63.3 pg/ml]) (Tabela). O paciente recebeu um diagnóstico de PRLoma gigante com hipopituitarismo. Iniciámos a DA com CAB 0.25 mg uma vez por semana, suplementado com hidrocortisona oral diária.
+Oito dias após o início da terapia com DA, o paciente teve uma convulsão tônico-clônica com perda de consciência que se transformou em estado epiléptico. A incubação e a terapia com anestesia geral foram necessárias. O paciente foi internado na unidade de cuidados intensivos. Um exame eletroencefalográfico foi realizado continuamente; no entanto, não foram encontrados achados de alterações epilépticas após a anestesia geral. Não houve anormalidade na análise laboratorial que possa ter levado ao estado epiléptico. O nível de PRL no sangue do paciente diminuiu acentuadamente de 25.270,0 para 948,2 ng/ml. A ressonância magnética revelou uma redução significativa do tumor num curto período sem apoplexia da hipófise, incluindo alterações hemorrágicas ou isquêmicas (Figs. e c, e, f). De acordo com a redução significativa do tumor, os lobos temporais mesiais bilaterais voltaram à posição média. Além disso, uma área hiperintensa no lobo frontal esquerdo apareceu em imagens ponderadas em T2 (Fig. ). Devido à possibilidade de as convulsões epilépticas serem induzidas pelo rápido encolhimento do tumor, suspendemos a terapia com DA até que as convulsões fossem controladas com o medicamento antiepiléptico levetiracetam 2000 mg/dia. A terapia com anestesia geral foi necessária para o controle de convulsões durante 2 semanas. Após 4 semanas, retomámos a terapia com DA com doses extremamente baixas de CAB. Tanto o nível de PRL como o tamanho do tumor foram gradualmente reduzidos sem mais convulsões. O paciente foi capaz de voltar à vida diária com medicação de antiepilépticos e hidrocortisona oral e levotiroxina.
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+Este estudo envolveu um homem de 62 anos que tinha sido submetido a cirurgia de escleral há 40 ou mais anos atrás para descolamento de retina regmatogênico, bem como trabeculectomia há 20 anos atrás para glaucoma primário de ângulo aberto no seu olho esquerdo noutro hospital. Ele apresentou-se no nosso hospital a queixar-se de visão turva nesse olho. O paciente relatou que, embora a cirurgia de reatação da retina anterior tivesse resultado num resultado favorável, ele tinha experimentado hiperemia conjuntival persistente, edema conjuntival e baixos níveis de ptose durante o período de recuperação subsequente. Ele relatou que tinha recentemente tomado consciência de visão turva no seu olho esquerdo e, subsequentemente, consultou um médico local. Após exame nesse local, foram identificados irite e alterações proliferativas no fundo do olho nesse olho, e ele foi encaminhado para o nosso hospital.
+Após exame, a sua acuidade visual foi de 1.0 × S-3.5D C-1.5D A × 30° OD e 0.5p × S + 2.0D C-2.25D A × 160° OS, e a sua pressão intraocular foi de 20 mm Hg OD e 11 mm Hg OS. Observou-se irite na câmara anterior do olho esquerdo, bem como um grande número de queratoprécipitos de células pigmentadas na superfície posterior da córnea (fig.
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+Um paciente caucasiano de 60 anos foi admitido no Departamento de Neurologia do Centro Médico Acadêmico por causa de deficiência de fala e fraqueza do membro direito. O início foi repentino e os sintomas já estavam presentes por aproximadamente 4 horas. O histórico médico do paciente revelou hipertensão arterial de longa data, doença cardíaca isquêmica e nicotismo.
+Um exame realizado após a admissão no hospital revelou paresia progressiva do CNVII direito, afasia mista e paresia dos membros direitos [2/5 na escala de força muscular do Conselho de Investigação Médica]. A tomografia computorizada (TC) da cabeça revelou um foco isquémico agudo no hemisfério esquerdo e lesões da substância branca, um substituto para a doença dos pequenos vasos cerebrais. O eletrocardiograma registou fibrilhação auricular com uma taxa ventricular de 70 batimentos/min. O exame de ultra-som e a angiografia por tomografia computorizada (fase arterial e venosa) da cabeça revelaram uma oclusão do lado esquerdo da artéria carótida comum (CCA), da artéria carótida externa e da artéria carótida interna (ICA) na secção cavernosa (com um trombo prolongado na ICA acima do embolismo) (Figuras e). Nessa altura, o fluxo sanguíneo preservado foi confirmado na artéria cerebral média (MCA) e na artéria cerebral anterior (ACA) do lado esquerdo (Figura). No exame de ultra-som duplex Doppler, o material que bloqueava a CCA era hiperecogénico, com extensão do trombo para a ICA, sugerindo a presença de migração de material embólico fibroso para a CCA, oclusão da ICA e propagação da trombose para a parte distal da artéria carótida. O movimento do embolismo na CCA era visível durante o exame de ultra-som com oclusão da artéria carótida distal e sem sinais de dissecção ou aneurisma.
+Devido à duração dos sintomas, à condição neurológica instável do paciente, à extensão e à natureza das lesões que ocluíam as artérias, e ao foco de isquemia cerebral recém-criado, foi tomada a decisão de empreender um tratamento intervencional combinado, envolvendo terapia cirúrgica e endovascular. Devido ao tamanho e à natureza do material embólico (na maior parte hiperechogénico, provavelmente fibroso e não comprimível), foi empreendida uma embolectomia cirúrgica na primeira fase do procedimento, reservando-se os métodos endovasculares para tratamento adjunto, se necessário.
+O procedimento foi realizado numa sala de operações híbrida sob controlo fluoroscópico (iniciado na 6ª hora a partir do início dos sintomas). A partir da incisão na borda da frente do músculo esternocleidomastóideo esquerdo, a ICA e a sua divisão foram dissecadas. Foi feito um corte transversal na CCA, logo abaixo do ostium da ICA. Através de arteriotomia, foi removido um extenso embolismo do bulbo da CCA: 10 × 7 mm de tamanho, duro, com estrutura fibrosa. Após a remoção do embolismo, foi registado um bom fluxo de entrada e falta de fluxo de retorno. Usando um cateter Fogarty de 3 F, foi removido um trombo de 10 cm da ICA; após a remoção do êmbolo, a arteriografia mostrou fluxo restaurado na ICA, mas falta de contraste na circulação cerebral correspondente à ACA e MCA (Figura). Com base na imagem arteriográfica, foi tomada a decisão de implementar um tratamento trombolítico: 0.3 mg/kg de ativador de plasminogénio tecidual recombinante (rt-PA; Actylise, Boehringer Ingelheim, Alemanha) foi administrado através de um cateter colocado na ICA. A angiografia de acompanhamento revelou fluxo de sangue na ICA e na ACA (Figura). A arteriotomia foi suturada usando uma sutura vascular (Prolene 5-0). Devido a hemorragia parenquimatosa da ferida causada pela administração de rt-PA e heparina (2500 U; como medida cirúrgica de rotina), foi utilizado um penso hemostático e sutura, enquanto o fecho foi adiado para o dia seguinte para permitir a normalização e prevenir anormalidades de coagulação.
+A melhora sistemática da condição neurológica continuou no período pós-cirurgia sem complicações. Durante a terapia anticoagulante, heparina não fracionada foi usada em uma dose diária inicial de 15000 U/24 h, que foi depois mudada para 25000 U/24 h com base no tempo de tromboplastina parcial ativada. Através do monitoramento contínuo da frequência cardíaca, a fibrilação atrial foi observada. O ultrassom de acompanhamento e o angio-CT da cabeça (1º dia após a intervenção) revelaram fluxo sanguíneo adequado nas artérias afetadas, mas uma tomografia computadorizada da cabeça revelou um foco isquêmico marcado (Figura). No 10º dia a partir do início dos sintomas, o paciente deixou a enfermaria em uma condição neurológica boa, com afasia discreta, mas capaz de se mover de forma independente. Com base no curso clínico e nos resultados de testes adicionais (imagens e testes eletrofisiológicos), foi determinado que o AVC ocorreu no paciente como resultado de embolia cardiogênica de fibrilação atrial (diagnosticada de novo durante a hospitalização). Como uma profilaxia adicional contra AVC, dabigatran em dose diária de 300 mg foi introduzido a partir do 10º dia. O consentimento informado por escrito do paciente foi obtido para participação neste estudo e para publicação dos resultados.
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+A paciente era uma mulher de 40 anos, grávida de 6 semanas, com histórico de cesariana. Em 14 de dezembro de 2018, um exame de ultrassom (Fig. a) revelou múltiplas massas de ecogenicidade média a baixa no miométrio do útero, sugerindo leiomiomas. O maior leiomioma na parede posterior media aproximadamente 3,5 × 4,0 × 2,7 cm (Tabela). Em 3 de setembro de 2019, os resultados do ultrassom (Fig. b) confirmaram uma gravidez intrauterina precoce. Múltiplas lesões de ecogenicidade média a baixa foram observadas no miométrio, incluindo uma maior na parede posterior medindo aproximadamente 5,5 × 3,5 cm. Uma cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. A cesariana foi realizada em 1 de abril de 2020 (36 + 4 semanas de gestação) devido a ruptura prematura das membranas e um histórico de cesariana anterior. 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+Um homem de 73 anos de idade visitou a nossa sala de emergência (ER) em outubro de 2004 com dor abdominal superior direita e febre nos dois dias anteriores. Os sinais vitais à chegada à ER foram pressão arterial (BP): 161/107 mmHg, pulsação (PR): 90/minuto, taxa respiratória (RR): 20/minuto, e temperatura corporal (BT): 38.9ºC. A sua consciência não foi afetada mas tinha um aspeto de doente agudo. Ao traçar o seu histórico médico, teve cirrose hepática relacionada com o vírus da hepatite B (HBV) (Classificação Child-Pugh Grau A), e em agosto de 1999, foi diagnosticado um pequeno HCC (Segmento 5 do fígado, diâmetro inferior a 2 cm). Recebeu quimioembolização arterial transcateter (TACE) num centro médico e uma segunda TACE novamente em maio de 2001 para HCC recorrente. Recusou mais TACE para lesões residuais recorrentes. Por conseguinte, a quimioterapia oral com o regime tegafur/uracil (100 mg/224 mg) foi-lhe prescrita de dezembro de 2001 a novembro de 2003, e foi interrompida devido a perda no seguimento.
+O exame físico no pronto-socorro não encontrou pele amarelada, esclerótica ictérica, mas dor abdominal moderada no quadrante superior direito (RUQ). O sinal de Murphy foi positivo. Os sons intestinais foram normais e seu abdômen estava macio, sem dor de rebote. Não houve mudança de opacidade. Os dados laboratoriais incluíam: contagem de glóbulos brancos (WBC): 14.520/mm3 (Neu/Lym: 83.5/6.4%), plaquetas: 169 k/mm3, bilirrubina total e direta (T/D): 1.4/0.6 mg/dL, transaminase glutamato oxaloacetico sérico/transaminase glutamato pirúvico sérico (sGOT/sGPT): 38/32 U/L, albumina (Alb): 3.9 gm/dL, proteína reativa C: 11.9 mg/dL, NH3: 98 mcg/dL, e nível de alfa-FP: 231.1 ng/mL. O ecograma abdominal revelou uma parede espessa da vesícula biliar, cálculos biliares e uma suposta massa tumoral na vesícula biliar distendida. A tomografia computadorizada abdominal (CT) mostrou cirrose hepática, cálculos biliares, parede espessa da vesícula biliar com aumento de contraste compatível com colecistite aguda, e uma lesão de massa hipodensa sem contraste na vesícula biliar (Figura). Não houve evidência radiográfica de uma suposta lesão recorrente no parênquima hepático naquele momento.
+Uma colecistectomia aberta via incisão subcostal direita foi realizada no dia seguinte. Uma vesícula biliar distendida com múltiplas pedras biliares pigmentadas e uma massa tumoral, com 6,0 × 4,0 × 2,0 cm de tamanho, foram encontradas no lúmen da vesícula biliar. Quando vista, a massa já se tinha separado da mucosa na abertura do saco e não se conseguiu identificar nenhum pedúnculo (Figura, Painel A). A superfície mucosa da parede da vesícula biliar era lisa sem lesões tumorais ou ulcerativas evidentes (Figura, Painel B).
+O exame patológico microscópico da vesícula revelou uma forte infiltração de neutrófilos e linfócitos, como acontece numa inflamação aguda e crônica. A mucosa estava congestionada e não apresentava sinais de invasão tumoral. Os vasos na parede da vesícula estavam livres de embolias tumorais (Figura, Painel A).
+As secções do tumor mostraram uma extensa necrose por infarto. As células viáveis do tumor foram vistas como células poligonais uniformes com citoplasma granuloso eosinófilo, organizado em padrão de mosaico ou microtrabecular, que rodeava maioritariamente os vasos sanguíneos (Figura, Painel B e C). A coloração por imuno-histoquímica com anticorpo α-FP demonstrou uma intensidade variada de coloração positiva no citoplasma das células do tumor (Figura, Painel D). Outros anticorpos incluindo CK7, cromogranina e sinaptofisina foram todos negativos, excluindo a possibilidade de tumor carcinoide ou adenocarcinoma.
+O paciente recuperou-se bem da cirurgia sem complicações maiores ou menores e recebeu alta uma semana após a cirurgia. Ele recebeu acompanhamento regular em nosso departamento de pacientes ambulatoriais gastrointestinais (GI) e seus níveis de a-FP caíram para 3,1 ng/mL em março de 2005 e para 3,08 ng/mL em agosto de 2005, cinco e dez meses após a colecistectomia, respectivamente. Ele morreu em julho de 2006 em outro hospital devido a sangramento gastrointestinal superior de uma úlcera duodenal hemorrágica complicada por síndrome hepatorrenal.
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+Um homem de 61 anos apresentou-se ao departamento de ortopedia com queixa de descarga de pus de um seio na ponta do ombro esquerdo há 2 anos e dor na região do ombro esquerdo há 2 meses.
+Inicialmente, o paciente foi tratado externamente como um caso de abscesso de tecido mole sobre a ponta do ombro, para o qual foram feitas incisão e drenagem, e foram dados antibióticos. Mais tarde, ele desenvolveu um seio de descarga. O pus era de cor esbranquiçada, de natureza pegajosa e sem mau cheiro. Ele consultou vários profissionais locais que lhe deram antibióticos. Mas não houve mudança na quantidade e cor do pus do seio.
+Mais tarde, o paciente desenvolveu dor no ombro esquerdo logo após se levantar da cama. A dor era contínua e não aliviada por analgésicos. Não há histórico de trauma e inchaço no pescoço.
+O exame local revelou um único seio na ponta do ombro esquerdo. Não havia sinais de inflamação (). As margens da abertura do seio estavam invertidas, e não se observou tecido de granulação na sua boca. Havia sensibilidade na extremidade lateral da clavícula. Ao pressionar, observou-se uma descarga purulenta mínima espessa. O seio tinha paredes espessas e estava fixado ao osso subjacente. Ao sondar, sentiu-se uma estrutura óssea dura na profundidade da ferida. Não havia linfadenopatia cervical ou axilar.
+Os testes laboratoriais mostraram hemoglobina - 14.4 g/dl, contagem total de leucócitos de - 10500/cumm, neutrófilos - 62%, linfócitos - 30% com taxa de sedimentação de eritrócitos - 35 mm/h. No raio-X, os campos pulmonares estavam claros. A cultura revelou estafilococo coagulase-negativo e complexo de Acinetobacter calcoacetcus baumanni sensível a uma combinação de amoxicilina, ácido clavulânico e amicacina. As radiografias anteroposteriores do ombro esquerdo com clavícula revelaram fratura patológica da extremidade lateral da clavícula e sequestrum com reação periosteal na extremidade lateral da clavícula. A articulação acomo-clavicular pareceu ser normal ().
+Foi feito um diagnóstico clinico-radiológico de osteomielite crônica piogênica da clavícula com descarga de sinus. O paciente foi colocado em antibióticos injetáveis. Foi feita uma sequestração com excisão do trato sinusal (). A histopatologia mostrou inflamação granulomatosa necrotizante crônica, sugerindo a osteomielite tuberculosa (). O paciente foi iniciado em uma terapia antituberculosa com vários medicamentos. A ferida cicatrizou com a intenção primária.
+Há restrição terminal de toda a gama de movimentos no ombro após 1 ano de acompanhamento. ().
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+Uma mulher de 74 anos foi encaminhada para tratamento CABG. Ela tinha um histórico de diabetes mellitus e dislipidemia e já havia sido submetida a stent percutâneo da artéria coronária direita média e da artéria descendente anterior esquerda proximal (LAD). A angiografia coronária pré-operatória revelou 90% de estenose intra-stent da LAD proximal e 75% de estenose do ramo diagonal (Fig. ). Além disso, ela tinha três casos de estenose intra-stent na LAD. Sempre que a reestenose era diagnosticada, a implementação da intervenção coronária percutânea (PCI) era repetida. Tendo em consideração este histórico, decidimos realizar um bypass esquerdo ITA (LITA)-LAD e um bypass do ramo diagonal direito ITA (RITA). Os ITAs foram mobilizados como enxertos esqueléticos. Utilizámos rotineiramente nicorandil (4 mg/h) e diltiazem (4 mg/h) durante a operação CABG para a prevenção de vasospasmo.
+Inicialmente, realizamos o bypass diagonal RITA. Posteriormente, realizamos a anastomose do bypass LITA-LAD. Após CABG, o paciente teve circulação estável (BP 126/54 mmHg, HR 62 bpm) sem alterações no segmento ST, conforme monitorado pelo eletrocardiograma. Quando examinamos o fluxo sanguíneo do bypass diagonal RITA, a medição do fluxo de tempo de trânsito revelou fluxo sanguíneo razoável (taxa de fluxo 20 mL/min, índice pulsátil 3.4, fluxo diastólico de 82%). Por outro lado, o enxerto LITA mostrou fluxo sanguíneo comparativamente mais fraco (taxa de fluxo 15 mL/min, índice pulsátil 2.1, fluxo diastólico de 74%) do que o enxerto RITA. A competição de fluxo entre o RITA e o LITA era improvável de ocorrer considerando a localização da lesão estenótica. Além disso, levando em consideração a região perfundida da LAD e a estenose grave no stent, o fluxo sanguíneo do enxerto foi muito baixo e a estenose anastomótica técnica foi suspeita. Re-anastomosamos o bypass LITA-LAD. No entanto, mesmo após re-anastomosis do bypass LITA-LAD, a medição do fluxo de tempo de trânsito revelou agravamento do fluxo do enxerto comparado ao anterior (LITA-LAD: taxa de fluxo 7 mL/min, índice pulsátil 4.8, fluxo diastólico de 68%; RITA diagonal: taxa de fluxo 11 mL/min, índice pulsátil 5.6, fluxo diastólico de 76%). Imediatamente fechamos a ferida e mudamos o paciente para uma sala de operações híbrida para examinar as causas deste fluxo progressivamente baixo do enxerto.
+Realizamos angiografia coronária e detectamos vasoespasmos nas artérias coronárias nativas (Fig. ) sem elevação do ST, como visto no eletrocardiograma. Realizamos injeções intracoronárias de verapamil (5 mg) e isosorbide dinitrate (6 mg) através do enxerto ITA, mas não observamos melhora. Injetamos subsequentemente fasudil (20 mg) através do LITA e observamos que o fluxo coronário através do enxerto LITA melhorou (trombólise no escore de risco de infarto do miocárdio de 3) (Fig. ). A injeção intracoronária de fasudil não causou hipotensão sistêmica, como demonstrado pela medição pós-injeção de 86/56 mmHg em comparação com a medição pré-injeção de 93/52 mmHg. Aplicamos subsequentemente bombeamento intra-aórtico com balão para garantir o fluxo sanguíneo coronário.
+No dia 1 pós-operatório, a angiografia coronária revelou um enxerto de desvio patente e fluxo coronário suficiente (Fig.
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+Uma menina de 16 anos, anteriormente saudável, apresentou uma história de quatro dias de dor abdominal, vômitos, febre, dor de cabeça, mialgias e tosse. Seus sinais vitais iniciais no departamento de emergência de referência foram temperatura de 39,4° Celsius, pulso de 154, taxa respiratória de 16, pressão arterial de 115/61, e saturação de oxigênio de 96%. O exame físico foi notável por palidez e sensibilidade abdominal no quadrante inferior direito (RLQ) sem proteção ou rebote. Os testes laboratoriais iniciais foram significativos para a contagem de glóbulos brancos (WBC) de 5,8 10^3/uL (intervalo de referência de 4-10.5) com 93% de neutrófilos, hemoglobina de 11,9 g/dL (12-15), plaquetas de 102 10^3/uL (150-450), proteína C-reativa de 11 mg/dL (0-1.0), taxa de sedimentação de eritrócitos de 26 mm/hr (0-20), e procalcitonina de 0,50 ng/mL (< 0.09). HCG negativo na urina. A análise de urina mostrou traços de esterase de leucócitos (negativa), nitritos negativos, e 1-5 WBCs (0). A tomografia computadorizada (CT) de contraste do abdômen/pelve mostrou edema mesentérico, dilatação do apêndice (8mm), e estrias de gordura em todo o abdômen inferior e pélvis. Ela recebeu dois bolos intravenosos (IV) de fluidos, anti-piréticos e foi transferida para o nosso hospital pediátrico.
+Ao chegar, foi avaliada pela equipa de cirurgia pediátrica, que achou que a sua apresentação não era consistente com apendicite aguda. A história e o exame posteriores revelaram que tinha uma injeção conjuntival bilateral leve e uma sensibilidade no pescoço, além de dor no RLQ e um teste positivo de reação em cadeia da polimerase (PCR) para SARS-CoV-2 um mês antes (ela estava assintomática, mas foi testada devido a vários membros da família terem testado positivo).
+Foram obtidos laboratórios adicionais com preocupação para MIS-C e foram significativos para um teste positivo de anticorpo IgG SARS-CoV-2 e troponina normal e N-terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide. Dada a febre, IgG SARS-CoV-2 positivo, evidência laboratorial de inflamação e envolvimento multissistémico, foi hospitalizada para monitorização e tratamento adicionais de MIS-C.
+Durante a noite, a paciente apresentou febre persistente e taquicardia. Ela também relatou aumento da dor no RLQ e exibiu nova sensibilidade abdominal. A revisão do radiologista pediátrico responsável pela tomografia anterior concluiu que a imagem era consistente com apendicite aguda, pois havia dilatação do apêndice, medindo 8 mm, leve hiperintensidade da mucosa apendicular e estenose mesentérica adjacente (Fig. ). O cuidado da paciente foi discutido novamente com a cirurgia pediátrica e, juntos, a equipe multidisciplinar não conseguiu descartar definitivamente a apendicite como patologia concomitante. Embora um diagnóstico de MIS-C geralmente requeira a exclusão de outras etiologias, foi considerado que a paciente poderia ter apendicite e MIS-C simultaneamente. O tratamento empírico para apendicite foi iniciado com piperacilina-tazobactam. A equipe cirúrgica revisou os riscos e benefícios do tratamento não-operativo com antibióticos contínuos versus laparoscopia diagnóstica e apendicectomia. O tratamento cirúrgico foi selecionado. Um ecocardiograma foi obtido para avaliar o envolvimento cardíaco e mostrou função cardíaca normal e sem dilatação das artérias coronárias. A paciente permaneceu estável no piso de cuidados agudos no segundo dia do hospital e a terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIG) e aspirina foram ordenadas para tratamento de MIS-C. No entanto, dado o tempo necessário para que a cirurgia a levasse ao bloco operatório, a paciente foi submetida a laparoscopia diagnóstica e apendicectomia primeiro. Descobriu-se que ela tinha um apêndice grosseiramente normal sem inflamação que sugerisse apendicite (Fig. ). Como a avaliação intra-operativa do “olho” do cirurgião para apendicite não é perfeita e o risco de apendicectomia durante a laparoscopia é baixo, a decisão foi tomada para completar a apendicectomia. Os achados histológicos revelaram apenas inflamação serosa crônica leve e mesotélio edematoso; não mostrou a inflamação aguda transmural diagnóstica de apendicite. A piperacilina-tazobactam foi descontinuada e a paciente foi devolvida ao piso de cuidados agudos para monitorização pós-cirúrgica e tratamento de MIS-C com infusão de IVIG (2 g/kg) e aspirina (81 mg).
+No terceiro dia de internação, ela completou a terapia IVIG, e sua pressão arterial e curva de febre melhoraram. Repetidos exames laboratoriais mostraram piora da linfocitopenia, anemia e trombocitopenia e hipoalbuminemia. Ela então desenvolveu taquicardia e hipotensão refratária à ressuscitação fluida e, dada a preocupação com a refratariedade ao MIS-C, iniciou-se a terapia corticosteroide (2 mg/kg duas vezes ao dia). Ela foi transferida para a unidade de cuidados intensivos e iniciou-se a administração de norepinefrina (0,02 mcg/kg/min) para suporte hemodinâmico, que ela necessitou por 24 horas. A paciente estabilizou-se e foi então transferida de volta para o andar de cuidados agudos com melhora da pancitopenia nos dois dias seguintes. Ela recebeu alta em condições estáveis no sétimo dia de internação para completar um curso de aspirina de baixa dose e um esteroide.
+Na sua consulta de cardiologia de acompanhamento, quatro semanas após a alta, estava assintomática, mas o ecocardiograma mostrou artérias coronárias direita e esquerda moderadamente dilatadas com função ventricular normal. Continuou a tomar aspirina diariamente com acompanhamento de cardiologia para monitorizar a progressão do seu envolvimento coronário.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente de 69 anos de idade, do sexo masculino, em sua primeira visita ao departamento de emergência (DE), apresentou soluços persistentes, febre de até 38,4 °C e dor abdominal no quadrante superior esquerdo leve por 4 dias. Exceto durante o sono, sua frequência de soluços era de aproximadamente várias vezes por minuto. O paciente parou de fumar há 30 anos atrás, após 10 anos de um pacote por dia. Ele não tinha sintomas de URI, tais como tosse, rinorreia ou dor de garganta. No exame físico, seus sinais vitais incluíam uma temperatura de 38,4 °C, pulso de 107 batimentos/min, pressão arterial de 130/73 mm Hg, taxa respiratória de 18 respirações/minuto e saturação de oxigênio de 95% medida por oximetria de pulso enquanto respirava ar ambiente. Exceto por uma leve sensibilidade no quadrante superior esquerdo, o paciente apresentou boa higiene oral, sons respiratórios normais e todos os outros exames físicos foram normais. O exame de febre revelou leucocitose (15,34 K/µL) e um mínimo de efusão pleural esquerda na radiografia de tórax (Fig. a). O paciente foi dispensado em uma condição estável.
+Os seus soluços persistiram e a sua dor abdominal progrediu apesar do uso de analgésicos. Adicionalmente, foi detetada uma nova dispneia. O paciente apresentou-se ao nosso serviço de urgência 2 dias após a visita inicial, exibindo sinais vitais: uma temperatura de 38.3 °C, uma pulsação de 135 batimentos por minuto, pressão arterial de 145/77 mm Hg, uma taxa respiratória de 24 respirações por minuto e uma saturação de oxigénio de 94%, medida através de pulsoximetria enquanto respirava ar ambiente. No exame físico, a diferença mais significativa em comparação com a sua visita inicial foi uma diminuição notável dos sons respiratórios no lado esquerdo. Os dados laboratoriais revelaram leucocitose (contagem de glóbulos brancos de 21.39 K/µL) e acidose láctica. A radiografia do tórax (Fig. b) mostrou um branqueamento completo do campo pulmonar esquerdo. As tomografias computadorizadas (Fig. ) mostraram um colapso do pulmão inferior esquerdo com efusão pleural esquerda maciça. Suspeitou-se de empiema.
+Foi realizada toracocentese com colocação de tubo torácico e a análise do fluido pleural revelou níveis elevados de células nucleadas totais (349/µL), proteína total (4.6 g/dL) e lactato desidrogenase (1044 U/L). Foi administrada ceftriaxona empírica devido ao diagnóstico de empiema. O soluço persistente e a dor abdominal leve melhoraram significativamente. No entanto, a eficácia da drenagem do tubo torácico foi limitada. Por conseguinte, mudámos o antibiótico de ceftriaxona para piperacilina-tazobactam. Foi realizada uma decorticação toracoscópica assistida por vídeo.
+Após a cirurgia, o paciente estava afebril e o perfil de infecção melhorou com a piperacilina-tazobactam. Seus soluços melhoraram e a frequência diminuiu para várias vezes por dia. A cultura do derrame pleural produziu Streptococcus intermedius 9 dias após a toracocentese. Não foi observado crescimento bacteriano em suas culturas de sangue por espectrometria de massa de tempo de voo por ionização por dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS) após 7 dias. O uso de antibiótico foi mudado para a forma oral de amoxicilina-clavulanato após 14 dias de tratamento intravenoso com antibiótico. O paciente foi então dispensado e voltou à clínica para acompanhamento. Não foram observados sintomas significativos sugestivos de recorrência de infecção pulmonar nos 6 meses seguintes após a dispensa.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Este paciente era um homem de 71 anos de idade com um histórico de hipertensão grau 2 por 30 anos, e apresentou-se com tonturas por uma semana. Como incontinência urinária súbita, fraqueza no membro inferior direito e dificuldade em falar, ele foi submetido a um exame de tomografia computadorizada (TC) de cabeça não-realçada de emergência. O exame de TC mostrou uma área de densidade ligeiramente baixa no lobo frontal esquerdo e no lobo temporal esquerdo, o que levantou uma suspeita de infartos agudos. Os seguintes exames de TC de cabeça realçada e ressonância magnética (MRI) não mostraram infarto, mas uma lesão ocupada pela sela de 1,7 × 1,4 × 1,3 cm com realce heterogêneo (Fig. a, b). O paciente tinha níveis normais de hormônios da hipófise. Os exames físicos mostraram a boca puxada para o lado esquerdo, o afundamento da dobra nasolabial direita e o desvio da língua proeminente para o lado direito, o que indicou uma paralisia facial direita. Os sintomas foram efetivamente aliviados após o paciente ter sido submetido ao tratamento com medicamentos incluindo aspirina e atorvastatina para a prevenção secundária de AVC e extrato de ginkgo biloba para tratamento sintomático. O paciente foi subsequentemente submetido a uma ressecção transesfenoidal da massa da hipófise em 22 de outubro de 2019.
+O espécime ressecado de cor branco acinzentado tinha cerca de 1,5 cm de diâmetro. Histologicamente, este tumor continha áreas hipocelulares e hipercelulares que mostravam uma separação geográfica aparente (Fig. a). A área hipocelular mostrava células fusiformes alongadas dispostas num padrão fascicular em torno de pequenos vasos e corpos de Herring dispersos. A célula fusiforme tinha núcleos com extremidades rombas e irregulares com abundante citoplasma fibrilar pálido e eosinófilo (Fig. b). A área hipercelular era caracterizada por pseudo-rosetas nas quais as células tumorais mostravam aglomeração, sobrepondo o núcleo com cromatina nuclear manchada (Fig. c). Não se observaram mitoses no tumor. Imunohistoquimicamente, as células tumorais mostravam uma expressão nuclear difusa de TTF1 (Fig. d). S100 (Fig. a) e enolase específica de neurónios (NSE) (Fig. ) foram expressas nas células tumorais e nos corpos de Herring. O neurofilamento (NF) foi completamente negativo na área hipercelular mas tinha um pouco positivo na área hipocelular (Fig. c). A impregnação de prata foi apenas observada numa distribuição perivascular (Fig. d). Ki-67 mostrou um índice proliferativo extremamente baixo no tumor. Os outros marcadores foram negativos, incluindo a proteína ácida fibrilar glial, Olig2, SOX10, CD68, hormona adrenocorticotrópica, hormona estimuladora da tiróide, hormona do crescimento, prolactina, hormona luteinizante, hormona estimuladora do folículo, SF1, PIT1, TPIT, citoqueratina, antígeno da membrana epitelial, CD68 e Galectina-3, nem ácido periódico-Schiff. O diagnóstico final foi pitucitoma com um padrão bifásico e misturado com corpos de Herring dispersos. O paciente fez uma boa recuperação pós-operatória e não teve recorrência aos 4 meses de seguimento por MRI.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher tailandesa de 48 anos com mutismo congénito apresentou um histórico de 3 meses de inchaço intermitente de ambos os membros inferiores. Ela estava bem e não relatou dor nas articulações, dor de cabeça, fotofobia, erupção cutânea, dispneia, ortopneia, palpitações, queda de cabelo ou sintomas intestinais. O seu apetite era normal. Não tinha histórico de doenças subjacentes clinicamente significativas; não estava a receber qualquer tratamento com medicamentos; e não bebia álcool nem fumava. O seu exame físico revelou que estava bem; o seu peso era de 41 kg e a sua temperatura corporal era de 37,2 °C, a pulsação era de 103 batimentos/minuto, a pressão arterial era de 116/70 mmHg e a taxa respiratória era de 20 respirações/minuto. Não tinha achados anormais na cabeça, ouvidos, olhos, nariz, garganta, coração, pulmões e abdómen. O único sinal anormal foi o edema de ponto bilateral 3+ abaixo do joelho sem eritema e aumento do calor.
+Os testes laboratoriais de rotina (Tabela) mostraram que ela tinha uma anemia microcítica leve (hemoglobina 9.4 mg/dl, volume corpuscular médio 73 fl). As suas concentrações de proteínas totais e albumina no soro eram baixas, mas tinha hiperglobulinemia e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina). A sua creatinina no soro era de 0.82 mg/dl, para uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 85.49 ml/min/1.73 m2, nitrogénio ureico no sangue (BUN) 21.20 mg/dl, sódio 137 mEq/L, potássio 4.0 mEq/L e cloreto 103 mEq/L. Os resultados da hepatite (anticorpos anti-hepatite C, antigénio de superfície da hepatite B) e da serologia do vírus da imunodeficiência humana foram negativos.
+A sua urina era amarela e turva, e a análise de urina por imersão (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha) demonstrou um peso específico de 1.021, pH 6.0, proteína 3+, sangue 3+, glóbulos vermelhos 20-30 células/campo de alta potência (HPF), glóbulos brancos 5-10 células/HPF. A microcopia da urina do sedimento da urina mostrou poucos grânulos finos 0-1/campo de baixa potência (LPF) e grânulos grosseiros 5-10/LPF. A análise da urina por imersão, a sua proteína total e creatinina foram 1.339.4 mg/dl e 143.79 mg/dl, respetivamente.
+Suspeitando-se de doença renal crônica secundária a uma doença autoimune, realizamos investigações adicionais, que revelaram um anticorpo antinuclear positivo. Para o título de 1280, revelou-se os padrões homogêneos e finos, enquanto os padrões nucleares, periféricos e citoplasmáticos foram observados no título de menos de 80. A concentração de complemento C3 da paciente foi de 50,0 mg/dl (normal 81-157 mg/dl), e sua concentração de complemento C4 foi de < 8,0 mg/dl (normal 13-39 mg/dl). A excreção de proteínas na urina da paciente durante 24 horas foi de 9,3 g, o que preenchia a definição de caso de proteinuria nefrótica. O resultado de uma segunda análise de urina foi semelhante ao da primeira análise (Tabela). A paciente foi diagnosticada com suspeita clínica de LES com nefrite lúpica. Foi feita uma referência para uma biópsia renal, e foi-lhe receitado prednisolona 1 mg/kg. Dois dias depois, foi realizada uma terceira análise de urina (Tabela). Para além de resultados semelhantes aos anteriores, foram observados vários parasitas ciliados, de grande porte, de forma oval, que se moviam rapidamente, por videomicroscopia/microscopia de luz; estes achados foram confirmados por duas análises microscópicas adicionais do sedimento da sua urina. Não foi dado tratamento antiparasitário, e foi-lhe pedido que voltasse para consulta 2 semanas depois.
+No seguimento, foi feita uma quarta análise de urina (Tabela), e foram medidos a proteína da urina (1679.0 mg/dl) e a creatinina (100.34 mg/dl). O BUN sérico e a creatinina foram de 37.5 e 1.48 mg/dl, respetivamente. Numerosos trofozoítos ciliados e móveis foram vistos em três amostras consecutivas de urina por preparação húmida e coloração de Wright-Giemsa que foram identificados como B. coli (Fig.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 61 anos caiu de uma cama em uma instalação, machucou a cabeça e perdeu a consciência, sendo levado ao nosso hospital. O paciente tinha um histórico de craniotomia para hemorragia do putamen esquerdo aos 50 anos, o que causou afasia motora permanente e hemiparesia direita (teste muscular manual [MMT], 2/5). Na admissão, o paciente estava em coma associado à hemiplegia esquerda e foi encontrado com um hematoma subcutâneo e abrasão na testa direita. Ele não tinha distúrbios de coagulação nem consumo de álcool ou anticoagulantes. A tomografia computadorizada (TC) da cabeça mostrou AISDH de 2,5 cm de espessura e hemotomas subdural de convexidade bilateral fina ([]) Por estar em coma e ter hemiplegia esquerda, a remoção do hematoma foi realizada através de uma craniotomia parasagital parietal sob o microscópio. Intraoperativamente, não foi encontrada contusão cerebral nem ruptura da veia de ponte []) Como o hematoma foi removido, foi visto sangramento arterial proveniente de um ramo da ACA ([]) O vaso foi rasgado e o outro extremo foi encontrado contínuo com a falha cerebral, de onde também foi observado sangramento arterial ([]) Ambos os extremos do vaso estavam muito próximos e coagulados para parar o sangramento ([]): assim, foi determinado que o dano do ramo dural da ACA para a falha cerebral foi a causa da hemorragia. A TC pós-operativa demonstrou que o AISDH estava quase totalmente removido ([]) A sua alteração do sensório e a hemiplegia esquerda melhoraram ligeiramente, mas o paciente permaneceu acamado e quadriparético. Portanto, não foram realizados mais exames vasculares. Não houve sangramento recorrente durante a sua estadia no nosso hospital. Ele foi transferido para um hospital de longa duração com a Escala de Rankin modificada 5 com afasia motora e hemiparesia direita (MMT, 2/5), que foram sequelas que ele tinha antes do trauma, e hemiparesia direita (MMT, 3/5) no 44º dia pós-operativo.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem caucasiano de 50 anos de idade desmaiou inesperadamente enquanto jogava futebol. Ele foi levado ao hospital após uma ressuscitação bem-sucedida para uma parada ventricular (VT) fora do hospital. Ele não tinha histórico médico ou familiar significativo de doença cardíaca e era um atleta recreativo, jogando futebol 5-a-lado regularmente e pedalando 60-100 milhas por semana. Nos meses que antecederam a sua parada cardíaca, ele lembrou três episódios breves de pré-síncope por esforço enquanto jogava desporto. Na admissão, a angiografia coronária mostrou vasos epicárdicos desobstruídos e a ecocardiografia revelou um ligeiro comprometimento do LV com válvulas cardíacas normais. Um exame de tomografia computadorizada por PET-FDG foi negativo para inflamação miocárdica ativa. No entanto, a imagem por ressonância magnética cardiovascular (CMRI) demonstrou um LV ligeiramente dilatado e moderadamente comprometido (fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) de 41%) com realce tardio do gadolínio epicárdico da parede lateral e realce subendocárdico do septo. O RV não foi dilatado sem anormalidades regionais do movimento da parede () (Videos 1-3).
+Suspeitou-se de um diagnóstico de ACM, e ele recebeu um desfibrilador cardíaco implantável (ICD) para prevenção secundária. Após o implante, o seu eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) mostrou um ritmo com batimentos atriais com condução ventricular normal (). Os complexos de derivação de membros inferiores tinham baixa voltagem e demonstravam complexos QRS fracionados. Havia ondas T inferiores e laterais achatadas e o seu ECG médio de sinal foi negativo para potenciais tardios. Ele foi dispensado com 5 mg diários de Bisoprolol, conselhos de estilo de vida para limitar a intensidade do exercício, e encaminhado para testes genéticos juntamente com uma recomendação para triagem clínica dos seus familiares. Ele esteve assintomático durante um período significativo, mas a interrogação do dispositivo de seguimento de 26 meses demonstrou três episódios de taquicardia ventricular não sustentada (NSVT) e ele recebeu um choque para VT rápido sustentado. Ele foi então testado com terapia de Nadolol. Os testes genéticos para variantes patogénicas de Lamin A e testes subsequentes contra um painel de 77 genes relacionados com cardiomiopatia e arritmia foram negativos.
+Aos 41 meses, um ecocardiograma demonstrou um LV levemente dilatado com comprometimento sistólico leve-moderado (LVEF 45%). A consulta com seu ICD revelou dois episódios de NSVT e um VT rápido e sustentado tratado por pacing anti-taquicardia. Ele foi mudado para Sotalol por suas propriedades anti-arrítmicas de Classe III e começou a tomar Ramipril 1,25 mg uma vez ao dia. Dado seu fenótipo elétrico e estrutural, o teste genético foi estendido para incluir o FLNC. Subsequentemente, ele testou positivo para uma variante de deslocamento de quadro do FLNC provavelmente patogênica [c.8107del; p. (Asp2703ThrfsTer69)], confirmando assim o diagnóstico de ALVC. O teste preditivo também descobriu a variante em seus três filhos, todos os quais tinham uma expressão clínica variável da doença.
+Aos 52 meses, ele estava escalando uma pista de esqui e teve um episódio de VT rápido que exigiu um choque de ICD (). Após uma revisão eletrofisiológica de urgência, ele foi encaminhado para ablação de VT utilizando uma abordagem combinada endocardial e epicárdica. Durante o procedimento, dois tipos de VT decorrentes do LV foram prontamente induzidos e a ablação por radiofrequência foi direcionada para potenciais locais anormais e para a região ao redor da cicatriz epicárdica e endocardial. Seis meses após a ablação, ele estava assintomático e livre de arritmia com Sotalol 80 mg duas vezes ao dia, e a ecocardiografia mostrou alguma melhora na função sistólica do LV (LVEF 50-54%).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_642_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher japonesa de 33 anos visitou pela primeira vez o Hospital da Universidade de Okayama em fevereiro de 2011 para avaliar dormência em seus membros inferiores, uma condição que se desenvolveu desde os 29 anos, quando sofreu uma lesão na medula espinhal cervical devido a um acidente de carro. A paciente não tinha outro histórico médico anterior.
+Os exames médicos e neurológicos gerais não mostraram outros achados particulares, exceto a diminuição da sensação de vibração e o aumento dos reflexos tendinosos nos membros inferiores, que estavam presentes 4 anos após o acidente de carro.
+Os testes bioquímicos de sangue não apresentaram resultados anormais. Uma ressonância magnética do cérebro não revelou lesões no fluido de inversão atenuado (FLAIR; Figura A-D). No entanto, uma angiografia por ressonância magnética (MRA) encontrou acidentalmente um aneurisma cerebral não roto de 3,7 × 3,3 mm (CAn) na sua artéria basilar, localizada na origem da artéria cerebelar superior direita (Figura E, seta). Quando aproximadamente 80 ml de iopamidol não diluído (Iopamiron, Bayer Healthcare Inc., Leverkusen, Alemanha) foi injetado intravenosamente como meio de contraste (CM), uma angiografia por ressonância magnética (CTA) confirmou o CAn. Uma ressonância magnética revelou uma pequena lesão antiga ao nível da C5/6 da espinal medula, responsável pelos sintomas nas pernas. Com consentimento informado extensivo, foi realizada uma embolização endovascular com bobina através da artéria femoral direita sob anestesia geral, na qual a paciente foi completamente heparinizada com 4000 unidades de heparina sódica. Aproximadamente 70 ml de iopamidol não diluído foi utilizado durante todo o procedimento, distribuído numa aquisição rotativa de 14 ml, em 10 injeções vertebrais padrão de 5 ml cada (para monitorizar a permeabilidade do vaso principal e a oclusão do aneurisma). O aneurisma foi enquadrado com uma bobina Microplex-10 complexa 3/7 (Terumo, Isehara, Japão) e preenchido com 2 bobinas Micrus Deltaplush (Micrus Endovascular, San Jose, CA). Um balão HyperForm 4 × 7 (Micro Therapeutics Inc, Irvine, CA) foi insuflado e desinflado de forma intermitente entre as colocações das bobinas. A angiografia de contraste pós-coiling mostrou a completa obliteração do aneurisma (Figuras F, G, setas). Durante o procedimento, CM foi injetado apenas na artéria vertebral direita. A região da virilha direita foi fechada por compressão manual. Quase não houve alterações nos sinais vitais, tais como pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, durante e após a operação. A paciente acordou da anestesia neurologicamente intacta e foi dada alta do hospital 72 horas após a colocação das bobinas.
+Embora a paciente não tenha desenvolvido quaisquer sintomas clínicos, uma ressonância magnética de acompanhamento do cérebro, realizada um mês depois, mostrou várias lesões de substância branca no cerebelo esquerdo, lobos occipito-temporais bilaterais e parieto-occipitais sem um sinal positivo na imagem ponderada em difusão (DWI; Figura H-O, setas). Uma ressonância magnética de acompanhamento, realizada dois meses depois, revelou o alargamento de cada lesão (Figura P-S, setas), embora a paciente não tenha apresentado quaisquer sintomas, tais como distúrbios visuais. Assim, foi readmitida no nosso hospital para um exame detalhado em julho de 2011. No entanto, os testes bioquímicos do sangue e do fluido cerebrospinal (CSF) não revelaram quaisquer resultados anormais.
+Em 4 meses, os estudos de PET com 2-desoxi-2-[F-18] fluoro-D-glucose (FDG) e 11C-metionina (MET) mostraram que a absorção de glicose na lesão com áreas realçadas por MRI realçada por gadolínio (Gd-MRI; Figura E-H, setas) aumentou ligeiramente ou permaneceu no nível da linha de base (Figura I-L, setas), enquanto a absorção de metionina aumentou (Figura M-P, setas). A 1H-MRS mostrou um ligeiro aumento no pico de colina (cho) com uma média de cho/creatina (cr) de 1.10 versus 0.89 no controle. O pico médio de N-acetilaspartato (NAA) foi reduzido com uma média de NAA/cr de 1.29 versus 2.34 no controle. Um pico de lactato elevado também foi observado (Figura Q-S).
+Uma ressonância magnética de acompanhamento aos 6 e 12 meses mostrou uma diminuição gradual nas lesões hiperintensas iniciais no cerebelo esquerdo, lóbulo occipito-temporal bilateral e parieto-occipital esquerdo (Figura E-L, setas).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma paciente de 46 anos de idade foi admitida no nosso departamento a 12 de Dezembro de 2019 devido à presença de dor abdominal e nas costas durante 2 dias e agravamento destes sintomas durante 1 dia.
+A paciente não tinha nenhuma causa óbvia para a dor abdominal superior ou dor nas costas 2 dias antes da admissão. O desconforto dela estava localizado principalmente no meio e na parte superior esquerda do abdômen, e ela apresentou agravamento paroxístico persistente; sem náusea e vômito; e sem febre e calafrios. No departamento de ambulatório do nosso hospital um dia antes, depois de descartar angina pectoris, a paciente foi enviada para o Departamento de Cardiologia, onde foram realizados testes de enzimas cardíacas, eletrocardiogramas e outros testes para descartar doenças cardíacas isquêmicas; em seguida, ela foi para o departamento de emergência do nosso hospital para passar por testes laboratoriais. Os níveis de amilase estavam normais e os testes de sangue de rotina mostraram glóbulos brancos normais e um nível de hemoglobina (Hb) de 125 g/L. Após o tratamento sintomático, a dor abdominal da paciente piorou, e ela foi admitida para o Departamento de Gastroenterologia.
+A paciente não relatou histórico de dor abdominal crônica, murmúrio abdominal superior ou perda de peso durante o curso da doença. Ela relatou um histórico de "arritmia" por 3 anos, e nenhum histórico de hipertensão, diabetes, doença coronariana, etc.; adicionalmente, ela não tinha histórico de pancreatite ou trauma abdominal e nenhum histórico familiar de doenças genéticas.
+N/A.
+A temperatura corporal da paciente era de 36,8 °C, a pressão arterial era de 120/80 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), e a frequência cardíaca era de 100 batimentos/min. Ela tinha uma face de doente aguda, expressão dolorosa, consciência clara, pálpebra conjuntiva pálida, abdômen plano, dor de ternura e rebote em todo o abdômen, sem massa óbvia, e sem tensão muscular. Não foram ouvidos murmúrios no abdômen superior na inspiração ou expiração.
+O exame de sangue mostrou que a Hb era de 88 g/L, a função hepática e renal era normal, a proteína C-reativa era de 12 mg/L, e os níveis de amilase no sangue e na urina eram normais.
+A tomografia computadorizada (TC) do abdômen revelou hematomas ao redor da cabeça do pâncreas e do retroperitônio. Para determinar a causa do hematoma, foram realizados exames de tomografia computadorizada e tomografia computadorizada angiográfica (TCA) de todo o abdômen, sugerindo um trombo mural da artéria mesentérica superior (AMS), com estenose do lúmen, dilatação da artéria pancreatoduodenal local, diâmetro de 1,2 cm (Figura), espessura irregular (Figura) e um hematoma ao redor da cabeça do pâncreas e do retroperitônio. Além disso, um vaso colateral anormal foi formado entre a artéria gastroduodenal e a AMS. O diagnóstico preliminar foi "hemorragia retroperitoneal, PDAA e trombo mural da AMS". A causa do sangramento foi considerada como sendo a ruptura da PDAA. O exame de sangue mostrou um nível de Hb de 69 g/L, e a suspensão de glóbulos vermelhos foi usada para corrigir a anemia. Como o paciente estava criticamente doente e o nosso hospital ainda não realizou embolização vascular com bobina e terapia intervencionista, a exploração cirúrgica foi realizada em combinação com as condições acima.
+Após a laparotomia camada por camada, o omento e o ligamento gastrocólico foram dissociados ao longo da maior curvatura do estômago para expor o hematoma retroperitoneal e remover o hematoma adjacente ao duodeno e acima do pâncreas. O ligamento hepatoduodenal foi dissecado e a artéria gastroduodenal foi isolada. Havia sangramento ativo aproximadamente 1 cm abaixo do ramo da artéria gastroduodenal. A ruptura da PDAA foi descartada devido à localização do sangramento. Lemos os filmes de TC e CTA detalhadamente e descobrimos que os segmentos iniciais da artéria celíaca e da SMA eram estreitos e que a origem da artéria celíaca era em forma de V (Figuras e). Além disso, vasos sanguíneos colaterais anormais foram formados entre a artéria gastroduodenalis e a SMA.
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+Um homem iraniano de 68 anos foi investigado durante cerca de 12 meses com um histórico de hematemese recorrente e anemia crônica sem qualquer diagnóstico. Devido a múltiplos resultados normais de endoscopia e colonoscopia, ele foi encaminhado para nós no departamento de cirurgia para avaliação e cuidados adicionais. Antes da ocorrência de sangramento, o paciente era assintomático e sem quaisquer queixas significativas. Devido à natureza intermitente do sangramento, o paciente teve um exame retal digital fecal normal sem quaisquer sinais de sangue no momento da admissão. De acordo com os registos do paciente durante os períodos de sangramento, foram encontrados anemia e uma diminuição significativa da hemoglobina (Hb, 8.7 g/dL). Não tinha histórico médico de quaisquer outras doenças e mencionou um histórico familiar e psicossocial normal.
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+Um paciente de 27 anos de idade, submetido a transplante renal quando tinha 15 anos de idade devido a hipoplasia renal, mas, acabou por ser submetido a hemodiálise. Após a construção da AVF, ele experimentou a síndrome de roubo, resultando na amputação do terceiro dedo esquerdo e múltiplas reconstruções de AVF. A sua AVF do antebraço esquerdo estava com mau funcionamento devido a PAD grave: a quantidade de fluxo sanguíneo era de 70-110 ml/min devido à completa obliteração da artéria radial proximal. A angiografia demonstrou a obstrução da artéria radial proximal e regurgitação da AVF. Esta condição da AVF permitiu apenas a realização de hemodiálise diária com eficiência reduzida com Kt/V < 1.0 (equação de Daugirdas) [] (Fig. ). Os sintomas de esforço, formigamento e dedos frios foram notados principalmente devido à diminuição do fluxo sanguíneo para a mão. A segunda artéria digital esquerda SPP foi de 17 mmHg. Para restaurar a circulação digital e a AVF, foi planeado um duplo bypass distal sob anestesia geral. Primeiro, para assegurar o fluxo arterial de entrada, a artéria braquial foi excisada e anastomosada com o fim de terminar. Após a arterioplastia, no entanto, o fluxo da AVF medido pelo doppler US, ainda era demasiado fraco para manter a hemodiálise. Assim, subsequentemente, o paciente recebeu 5 000 unidades de heparina intravenosa no total e foi monitorizado por ACT: 150-200. No que diz respeito à anastomose proximal do primeiro bypass distal, a artéria braquial esquerda (distal à * anastomose) e o enxerto GSV invertido foram anastomosados com sutura 7-0 interrompida. Em termos do lado distal, a parede posterior foi suturada por anastomose de parachute e a anastomose da parede anterior com sutura 8-0 foi realizada. Em seguida, porque é verdade que a AVF no antebraço distal é geralmente recomendada, para reparar a AVF do antebraço, o segundo bypass distal foi realizado. A porção proximal foi criada na artéria radial proximal, a jusante do primeiro bypass distal, a fim de evitar a síndrome de roubo secundário. A artéria radial esquerda e o enxerto GSV invertido foram anastomosados com sutura 7-0 interrompida. No que diz respeito ao lado distal final, o enxerto GSV e a veia cefálica foram suturados pela técnica de anastomose de parachute com sutura 7-0. Finalmente, a regurgitação da parede posterior foi ligada. O fluxo sanguíneo do primeiro bypass distal foi de 36 ml/min, medido por VeriQ (Medistim, Oslo, Noruega). A angiografia demonstrou a satisfação simultânea da circulação da AVF e da AVF palmar (Fig. ). A segunda artéria digital esquerda SPP melhorou para 90 mmHg após o refluxo. Kt/V melhorou para 1.53 (equação de Daugirdas) com AVF bem mantida. A permeabilidade de ambos os enxertos foi confirmada sem qualquer intervenção endovascular após 12 meses após o bypass distal.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um menino de 5 anos de idade foi internado em nosso hospital com 6 meses de pelos faciais e crescimento peniano, voz profunda e aumento da velocidade de crescimento. O estágio Tanner era II para o desenvolvimento genital e II-III para o pelo púbico. Os volumes testiculares de ambos os lados foram de 4 ml por Prader. A história familiar de PP foi negada. O perfil de hormônio sexual no soro indicou níveis pré-púberes de gonadotrofinas com LH basal < 0,1 IU/L (intervalo pré-púberes < 0,1-0,3 IU/L) e FSH basal < 0,1 IU/L (intervalo pré-púberes < 0,1-3), e testosterona puberal (4,48 ng/ml, pré-púberes: < 0,2-1 ng/mL). A sua altura atingiu 129 cm (+ 2,4 desvios padrão), com um alto nível de insulina no soro, como fator de crescimento-1 (IGF-1) (+ 3,5 desvios padrão) em gráficos específicos nacionais []. Outros perfis hormonais anteriores da pituitária foram normais. HCG foi detectável tanto no soro como no fluido cerebrospinal (CSF), 7,12 e 15,66 IU/L separadamente. A idade óssea (BA) foi avançada para 8 anos. A ressonância magnética cerebral com contraste revelou uma massa pineal homogéneamente aumentada (Fig. A). O nível elevado de hCG no soro e a massa pineal na ressonância magnética sugeriu o diagnóstico clínico de tumor germinal intracraniano (iGCT) e, em seguida, dois cursos de quimioterapia ICE (ifosfamida, carboplatina e etoposide) foram realizados. A ressonância magnética repetida não refletiu uma redução significativa da lesão pineal (Fig. B), embora o hCG (< 0,1 IU/L, intervalo 0-2,6 IU/L) tenha sido normalizado. Enquanto isso, os níveis de gonadotropina no soro (LH 2,96 e FSH 1,86 IU/L, separadamente) aumentaram inesperadamente (Fig. ). Considerando a possibilidade de tumor germinal misto devido ao nível elevado de hCG e resposta fraca à quimioterapia [, ], o paciente foi submetido a uma operação neurocirúrgica e o resultado histológico revelou um teratoma maduro. Subsequentemente, ele continuou a receber dois cursos adicionais de quimioterapia ICE e a radioterapia direcionada ao cérebro inteiro (24 Gy) mais a estimulação da região pineal (12 Gy). Durante este período, os níveis de gonadotropina e testosterona no soro estavam dentro do intervalo puberal normal, embora com uma mudança transitória (Fig. ). Após a operação e a quimiorradioterapia, a ressonância magnética indicou os distúrbios morfológicos da glândula pineal sem uma lesão aumentada (Fig. C). A puberdade do paciente progrediu com o estágio Tanner III para o desenvolvimento genital e o estágio III para o pelo púbico. Enquanto isso, a altura do paciente atingiu 134 cm (+ 2,7 SD) com uma idade óssea de 12 anos. Para adiar o encerramento epifisário e salvar o potencial de crescimento, a terapia com análogos de GnRH foi iniciada para suprimir a ativação gonadal. Este menino decidiu voltar ao hospital local para continuar a terapia com análogos de GnRH. Após 2 meses de terapia com análogos de GnRH, os níveis de gonadotropina no soro normalizaram (LH 0,29 e FSH 0,13 IU/L) e as apresentações precoces regrediram gradualmente. Após 18 meses de terapia regular com análogos de GnRH, LH e FSH do paciente permaneceram indetectáveis enquanto a puberdade precoce regrediu. A velocidade de crescimento é de aproximadamente 5 cm por ano.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_682_pt.txt
@@ -0,0 +1,19 @@
+Relatamos o caso de um homem caucasiano de 42 anos com histórico de consumo prejudicial de álcool (4 unidades padrão por dia) e asma alérgica que foi avaliado em nosso departamento de emergência, queixando-se de hematomas espontâneos nos membros, bem como petéquias cutâneas e mucosas. Ele também relatou um episódio de epistaxe autolimitada. Ele negou qualquer sangue nas fezes ou hematúria e não estava tomando qualquer medicação. Ele parou de fumar há 5 anos atrás (20 anos de consumo) e atualmente usa cigarros eletrônicos. O histórico familiar foi notável para um irmão com esclerodermia.
+Ele relatou ter recebido sua segunda dose da vacina elasomeran contra a COVID-19 (coronavírus 2019) uma semana antes de notar hematomas em seus membros.
+A avaliação inicial revelou hematomas em todos os membros e petéquias com uma bolha hemorrágica no interior das suas bochechas. Não se observou hepatosplenomegalia ou adenomegalia quer no exame físico quer no ultrassom abdominal.
+O trabalho de laboratório revelou um nível normal de hemoglobina e contagem de leucócitos, mas trombocitopenia grave com 2 G/l (150-300 G/l). O esfregaço de sangue periférico confirmou trombocitopenia verdadeira sem qualquer outra anormalidade. O perfil de coagulação, os testes de função renal e hepática estavam dentro do intervalo normal. A lactato desidrogenase atingiu 390 U/l (87-210 U/l). A eletroforese de proteínas e a imunofixação excluíram qualquer paraproteína. Um esfregaço nasofaríngeo para SARS-CoV-2 foi negativo e a serologia mostrou uma resposta à vacinação sem exposição prévia ao vírus (anti-S positivo e anti-N negativo).
+Os níveis de vitamina B12 e B9 estavam baixos: cianocobalamina 105 pmol/l (125-574 pmol/l) e folato 4.5 nmol/l (8-60 nmol/l). Os níveis normais de fator intrínseco excluíam a anemia perniciosa, e após suplementação vitamínica, os valores normalizaram-se em duas semanas. A ferritina estava ligeiramente elevada a 449 µg/l (11-342 µg/l).
+Hepatite B, C e HIV foram excluídos, bem como infecções agudas por citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e parvovírus B19.
+Como resultado deste trabalho, a ITP foi imediatamente suspeitada. Excluímos as deficiências de vitamina B12 e folato como a causa da trombocitopenia, uma vez que não havia anemia ou macrocitose e não houve melhora após a suplementação de vitamina. O tratamento começou com dexametasona oral a 40 mg/dia nos dias D2 a D5 em combinação com imunoglobulinas intravenosas (IVIg) a 1 g/kg nos dias D2 e D3, de acordo com a pontuação hemorrágica (9 pontos) []. A resposta foi considerada satisfatória com níveis de trombócitos atingindo 78 G/l no dia D5 (Fig. ), permitindo a alta da paciente com acompanhamento ambulatório próximo.
+A consulta de acompanhamento 3 dias após a alta revelou uma recaída de trombocitopenia para 2 G/l, requerendo uma segunda hospitalização para o mesmo tratamento com dexametasona oral (40 mg/dia) de D8 a D11 e IVIg (1 g/kg) em D10 e D13. Como esta combinação provou ser ineficaz, o tratamento com romiplostim foi iniciado a 7 µg/kg/semana (= 500 µg/semana) em D12, aumentado para 10 µg/kg/semana (= 700 µg/semana) a partir de D19 porque não se notou nenhuma melhoria.
+O trabalho imunológico mostrou um nível ligeiramente aumentado de anticorpos anti-SSA (52KDa) a 26 unidades (normal: < 20 unidades). Na ausência de qualquer manifestação clínica compatível com uma doença auto-imune subjacente, este resultado foi considerado irrelevante.
+Prednisona 1 mg/kg/dia por 3 semanas foi iniciado no D14. Estes tratamentos combinados aumentaram os níveis de plaquetas para 45 G/l, permitindo a alta do paciente no D19.
+Seis dias depois, durante o acompanhamento ambulatório, o paciente teve uma nova recaída (trombócitos = 2 G/l), e foi readmitido no hospital. Ele recebeu uma dose de IVIg (1 g/kg) após a admissão (D25). Os tratamentos com romiplostim e prednisona continuaram sem melhorar os níveis de plaquetas, que estagnaram abaixo de 10 G/l. Após 3 semanas, a prednisona foi lentamente reduzida.
+Dada a associação conhecida da infecção por Helicobacter pylori com a PTI, realizámos uma serologia que deu positivo. O paciente recebeu 10 dias de um regime de erradicação constituído por amoxicilina, claritromicina, metronidazol e esomeprazol. Um teste de respiração negativo um mês depois confirmou a erradicação.
+A citometria de fluxo de sangue periférico não mostrou qualquer população anormal de linfócitos.
+A aspiração da medula óssea foi compatível com a PTI, mostrando números elevados de megacariócitos sem displasia e sem blastos no esfregaço da medula óssea nem na citometria de fluxo (ver Fig.
+Apesar de todos esses tratamentos, a trombocitopenia profunda persistiu. Um tratamento semanal de rituximab durante 4 semanas na dose de 375 mg/m2 (700 mg/semana) foi iniciado no D34 após um ensaio negativo de liberação de interferon-gama (QuantiFERON). Após um mês de romiplostim na dose máxima, mudamos para eltrombopag 75 mg/dia no D46.
+No dia 36, iniciámos um tratamento com 100 mg/dia de dapsona, como opção de tratamento para a PTI e como profilaxia aprovada para o Pneumocystis jirovecii, indicada no contexto da imunossupressão induzida por fármacos. Para oferecer alguma proteção contra hemorragias, foram administrados 500 mg de ácido tranexâmico oral diariamente, sendo a dose mínima eficaz no nosso paciente.
+Na ausência de melhora, foi decidido administrar alcalóides de vinca devido ao seu rápido início de ação. O paciente recebeu 2 doses de vincristina, 2 mg cada, em D57 e D64. Infelizmente, os níveis de plaquetas permaneceram em 1 G/l duas semanas depois.
+Como as diversas terapias médicas falharam e o paciente permanecia com alto risco de hemorragia grave, a esplenectomia foi planeada. Para estabelecer um nível de plaquetas suficiente para a cirurgia, o paciente recebeu mais 4 dias (D76 a D80) de dexametasona 40 mg/dia e 2 dias de IVIg (1 g/kg) nos dias D79 e D80. Isto induziu um aumento rápido no nível de plaquetas para 181 G/l. O tratamento com eltrombopag foi abruptamente descontinuado.
+O paciente foi submetido a esplenectomia laparoscópica no dia D80. Os níveis de plaquetas então aumentaram rapidamente, atingindo 1.520 G/l no dia D87, e normalizaram-se progressivamente. Seis meses depois, os níveis de plaquetas do paciente permaneceram na faixa normal (302 G/l no dia D259).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_688_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 37 anos apresentou-se ao seu médico de família com dor abdominal inespecífica. Foi submetida a uma tomografia computorizada que revelou massas ováricas bilaterais e ascite. O CA125 pré-operativo foi o único marcador tumoral examinado e estava dentro dos limites normais. Um diagnóstico presuntivo de cancro ovárico foi feito e foi submetida a uma laparotomia exploratória que revelou ascites mucinosa peritoneal bilateral para ovários, omento e peritoneu pélvico. Nessa altura, foi realizada uma histerectomia abdominal total, salpingo-oforectomia bilateral, linfócitos pélvicos, omento parcial, apendicectomia e evacuação de ascites mucinosa com pupilas fixas e dilatadas. A patologia final revelou um adenocarcinoma mucinoso de baixo grau em todas as amostras, resultante de um apêndice primário. A paciente não recebeu terapia adicional e foi seguida clinicamente. Desenvolveu dor abdominal recorrente cerca de 2 anos depois. A tomografia computorizada (CT) revelou uma nodularidade progressiva no mesentério e nas superfícies peritoneais consistentes com doença recorrente. Esta foi avaliada com uma laparoscopia, que revelou implantes de tumores mucinosos ao longo da parede abdominal anterior, reto, diafragma e omento remanescente (Figura). Nessa altura, a paciente foi encaminhada para a Universidade de Cincinnati para consideração de cirurgia citoreductiva e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. O histórico médico passado da paciente foi significativo apenas para um distúrbio convulsivo que foi gerido com medicação anticonvulsiva e um implante de estimulador do nervo vago. O CA19-9 pré-operativo foi elevado a 59, enquanto o CEA e CA-125 foram normais. A paciente foi considerada um candidato adequado e foi submetida a exploração. Na cirurgia, foi observada uma doença extensa nas superfícies peritoneais. Foi alcançada uma citorredução completa que requereu uma colectomia direita, esplenectomia, colecistectomia, omentectomia e perionectomia do diafragma, parede abdominal anterior e pélvis. Os nódulos tumorais foram excisados do intestino delgado e intestino grosso. A porção citoreductiva da operação foi concluída em aproximadamente 210 minutos. De acordo com o nosso protocolo de prática atual, foi realizada uma perfusão de 90 minutos utilizando uma temperatura de entrada de 44°C, com temperaturas de superfície peritoneais médias de 40,5°C a 41,5°C. As temperaturas intraperitoneais foram medidas através de quatro sondas de temperatura, uma dentro do parênquima hepático e três dentro de quadrantes separados do peritoneu. A temperatura central foi registada através das sondas de temperatura da bexiga e esófago. De acordo com o nosso protocolo de prática padrão, a solução transportadora foi fluido de diálise peritoneal (2,5%). A temperatura central máxima registada da paciente durante o procedimento foi de 38,7°C e a temperatura hepática máxima registada foi de 38,8°C. A mitomicina C foi administrada utilizando uma dose total de 10 mg/L de perfusado, administrada em doses divididas de 7 mg/L no início e readministrada após 45 minutos a 3 mg/L. Uma dose total de 45 mg foi administrada a esta paciente. Durante a operação, a paciente não apresentou anomalias eletrolíticas significativas para além do aumento esperado da glicemia visto durante o período de perfusão. A temperatura central máxima da paciente foi de 355 mg/dL e a temperatura sérica normal mais baixa foi de 135. A operação foi geralmente sem incidentes; não foi necessária transfusão de sangue e a paciente foi transferida para a UCI em estado estável. Após a operação, todos os eletrólitos séricos foram normais e a albumina foi de 3,4 mg/dL comparada com 4,3 mg/dL, pré-operativamente. A paciente foi facilmente despertada e seguiu as ordens apropriadamente. No entanto, cerca de 4 horas depois, a paciente queixou-se de dor de cabeça e dor ocular direita. A sua dor de cabeça foi tratada com analgésicos, no entanto, 3 horas depois, foi encontrada com taquicardia, bradicardia e hipotensão, e não respondia com pupilas fixas e dilatadas. Foi intubada de emergência e ressuscitada. Após cerca de 15 minutos, recuperou a consciência e reagiu apropriadamente às ordens. As suas pupilas voltaram a 3 mm e porque reativas. A neurologia foi consultada e foi-lhe administrado Dilantin devido ao seu histórico de convulsões. Foi ordenada uma tomografia computorizada urgente. No caminho para o scanner de tomografia computorizada, a paciente voltou a ficar com bradicardia e hipotensão com pupilas fixas e dilatadas. A tomografia computorizada revelou um edema cerebral difuso (Figura). A monitorização da PIC revelou pressões de 70–90 mmHg. O manitol foi utilizado numa tentativa de reduzir a pressão intracraniana sem sucesso. O EEG foi consistente com disfunção cerebral difusa. Um protocolo de morte cerebral revelou que a paciente tinha sofrido morte cerebral e os cuidados foram subsequentemente retirados. Na autópsia, foi observado um edema cerebral difuso com herniação amigdalar (Figura). Não foram presentes anomalias patológicas para indicar a causa do edema cerebral. A patologia final em todos os espécimes ressecados confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_693_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 42 anos apresentou um histórico de 3 meses de aperto no peito. O histórico médico não foi relevante. O exame físico constatou que os músculos do braço esquerdo eram mais espessos que os contralateriais (Fig. ). Os sons respiratórios na auscultação foram diminuídos no pulmão superior esquerdo. A radiografia simples do tórax revelou uma massa no mediastino superior (Fig. ). A tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrou uma massa, medindo 10 cm × 5.5 cm de tamanho com densidades de gordura no mediastino superior superior (Fig. ). Nas imagens pós contraste, o tumor foi ligeiramente heterogeneamente aumentado e o vaso sanguíneo adjacente foi cercado pela lesão com limite obscuro (Fig. ). Os testes laboratoriais foram negativos.
+Esta grande massa infiltrativa foi considerada um tumor de liposarcoma. Tendo em conta as disposições do seguro de saúde da China e a prática dos cirurgiões locais, deveria ser feita uma biópsia durante a operação para determinar o tipo patológico. O paciente foi agendado para uma toracotomia. Durante a operação, uma grande massa, que invadiu a artéria subclávia esquerda e a veia braquiocefálica, foi encontrada no mediastino anterior. Como era muito difícil dissecar a massa completamente das estruturas mediastinais, especialmente a artéria subclávia esquerda, foi realizada uma ressecção incompleta. Macroscopicamente, foi revelada uma massa dura de 10 cm × 6 cm × 6 cm de tamanho com uma cor cinza-amarelada e uma sensação oleosa (Fig. ). A avaliação patológica demonstrou tecido adiposo maduro com muitos vasos sanguíneos hiperplásticos, sendo consistente com os achados típicos de angiolipoma (Fig. ). O paciente recuperou-se muito bem e foi dispensado 7 dias após a cirurgia. Tendo em conta a ressecção incompleta, recomendamos que o paciente fosse submetido a uma radioterapia estratégica após 1 mês da cirurgia. Após 7 meses de acompanhamento o paciente estava clinicamente bem e assintomático.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_694_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Em 11 de março de 2016, um homem mestiço de 64 anos com histórico de hiperplasia benigna da próstata e uso de um cateter indwelling apresentou-se ao nosso departamento de emergência com retenção urinária. A cistoscopia revelou coágulos intravesicais e próstata bilobular obstrutiva. Após o procedimento, o paciente apresentou sinais de síndrome de resposta inflamatória sistêmica e urinálise patológica. Portanto, a terapia antibiótica com ampicilina/sulbactam foi iniciada sem melhora nas características clínicas. O relatório de cultura de urina mostrou a presença de Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter cloacae sensíveis a carbapenem. Portanto, a terapia foi subsequentemente escalada para meropenem (1 g a cada 8 h). O paciente apresentou deterioração clínica e falência respiratória e foi encaminhado para a UTI para intubação orotraqueal. Ele também desenvolveu parada cardiopulmonar, que exigiu técnicas básicas e avançadas de ressuscitação por 11 minutos com subsequente ritmo sinusal. No exame físico, o paciente estava sob sedação, taquicardia e hipotérmico com evidência de descarga uretral purulenta, e ele exigiu suporte vasopressor e sedação analgésica. Ele teve múltiplas disfunções orgânicas devido a sepse urinária e pulmonar com a identificação de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem no sangue e secreções do trato respiratório inferior. A terapia antibiótica foi ajustada para colistina (90.000 IU/kg) dividida em três doses diárias, doripenem (1 g a cada 8 h) e fosfomicina (4 g a cada 6 h). O paciente inicialmente progrediu em direção à melhora, mas 72 h depois, ele apresentou novos sinais de resposta inflamatória. Portanto, uma nova cultura de sangue foi realizada, revelando um A. baumannii isolado resistente a carbapenem (concentrações mínimas inibitórias [MICs] ≥ 16, ≥ 16, e ≥ 8 μg/ml para imipenem, meropenem, e doripenem, respectivamente) que também foi resistente a gentamicina (MIC ≥ 16 μg/ml), ciprofloxacina (MIC ≥ 4 μg/ml), e colistina (MIC 16 μg/ml) e sensível apenas a tigeciclina (MIC 1 μg/ml). Após este teste, a administração de tigeciclina foi iniciada (100 mg a cada 12 h), e a colistina foi suspensa, com fosfomicina e doripenem continuados até a conclusão de 14 dias de tratamento. No entanto, devido à persistente resposta inflamatória sistêmica no dia 10, a rifampicina (600 mg/dia) e a ertapenem (1 g a cada 12 h) foram iniciadas para sinergia farmacológica até o dia 14. Com a terapia antibiótica prescrita, o paciente apresentou melhora em termos de infecção, com ausência de febre e diminuição da contagem de leucócitos. Novas culturas de sangue e urina foram feitas, com resultados negativos.
+O tipo molecular confirmou o género e a espécie do isolado como A. baumannii (excluindo outras espécies do género Acinetobacter), bem como a presença do gene blaOXA-23 (associado à resistência a carbapenem). O isolado pertencia ao tipo de sequência (ST) 944, que também foi descrito em isolados identificados na Rússia, Itália e Estados Unidos. Os estudos identificaram surtos intra-hospitalares de bactérias resistentes a colistina com o genótipo predominante de acordo com a tipificação de sequência multilocus ST-258, ST11, ST273 e ST15 para K. pneumoniae; ISAba1 em P. aeruginosa e genótipo pmrA1 e pmrB ST94 para A. baumannii []. Existem poucos relatórios sobre os mecanismos de resistência associados à resistência a colistina em A. baumannii, sendo o mais importante o relacionado à perda na produção de lípido A de lipopolissacarídeo. Esta perda foi associada a mutações nos operões pmrAB e lpxACD, lpxK ou na inserção ISAba11 [, ]
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+Uma mulher de 70 anos de idade veio ao departamento de emergência com queixas de dor de garganta por 7 dias. A dor era contínua e irradiava para o ouvido esquerdo e para o lado esquerdo do pescoço. A dor foi agravada pela ingestão de alimentos sólidos e líquidos. A dor foi também agravada por movimentos do pescoço. A paciente queixou-se de uma forte dor de cabeça e rigidez no pescoço. A paciente também teve febre durante o mesmo período. Não houve mudança na voz da paciente. Não houve dificuldade respiratória (). A paciente estava tomando Amoxicilina-Ácido Clavulânico (625 mg três vezes ao dia durante 1 semana) para suspeita de faringite estreptocócica. No entanto, os seus familiares estavam preocupados, pois a febre e a dor de garganta não estavam a melhorar apesar dos medicamentos.
+Ao exame, a paciente estava alerta e consciente, sem sinais de dificuldade respiratória. A paciente tinha febre alta. A sua temperatura era de 39,8°C. O seu exame físico geral era normal. Ao exame do tórax, foi ouvida uma crepitação bilateral com sons respiratórios bronquiais. O exame do seu sistema cardiovascular, abdómen e pele era normal. O exame do ouvido mostrou uma membrana timpânica normal, sem ternura mastoide bilateral. Ao exame da cavidade oral, a parede faríngea posterior estava eritematosa, com um inchaço mínimo. A úvula estava na linha média. Não havia evidência de paralisia do nervo facial nem de trismo. Ao exame do pescoço, os gânglios linfáticos estavam palpáveis ao nível cervical 1b e 2. Ao exame físico, a veia jugular externa esquerda tinha-se tornado num fio palpável, com uma ternura severa.
+O quadro sanguíneo mostrou um total de glóbulos brancos de 30.930/mm3 com desvio à esquerda e consistia em 92% de neutrófilos. A proteína C-reativa (CRP) estava anormalmente elevada (13mg/L). Os eletrólitos séricos estavam dentro dos limites normais. Ela era uma paciente com diabetes e o seu controlo da glicemia era fraco com HbA1C de 12.8. A cultura de sangue foi feita em caldo de infusão de cérebro e coração (BHI). Não mostrou qualquer crescimento. A punção lombar foi feita mas foi negativa para meningite. A análise da urina foi negativa para quaisquer sinais de infeção. A cultura de expectorado mostrou Enterobacter species sensível a gentamicina, meropenem e levofloxacin. A vista anteroposterior e lateral do pescoço por raios X mostrou um aumento na sombra pré-vertebral na região da 4ª vértebra cervical. A lordose cervical estava perdida. Infiltrações pulmonares difusas estavam presentes (). Para excluir um abcesso no pescoço, foi feita uma tomografia computorizada do pescoço e tórax com contraste intravenoso. A tomografia computorizada mostrou uma recolha periférica no pescoço na região pré-vertebral que media aproximadamente 10x2 cm e que se estendia da região C4 à T3. O nasofaringe, orofaringe e hipofaringe pareciam normais. A veia jugular interna esquerda mostrou um defeito de enchimento que se estendia do forame jugular à confluência jugular comum, sugestivo de uma oclusão parcial de alto grau devido à formação de trombos. A lesão cavitária foi vista no lobo inferior esquerdo do pulmão periférico devido a embolias sépticas metastáticas. Bilateralmente, foram vistos múltiplos nódulos no pulmão com um leve derrame pleural (–).
+O paciente foi mantido com meropenem intravenoso (1 gram 8 horas por via intravenosa), metronidazol (500 mg 8 horas por via intravenosa) e gentamicina (80 mg 8 horas por via intravenosa). O pus no espaço retrofaríngeo foi aspirado através da inserção de uma seringa de 10 ml através da cavidade oral para a parede faríngea posterior. Foram aspirados cerca de 10 ml de pus. A aspiração diária foi feita. Não houve recolha de pus no quarto dia. O pus foi enviado para cultura e sensibilidade. No entanto, não se verificou crescimento. A terapia anticoagulante com enoxaparina (40 mg injeção subcutânea uma vez por dia) foi também iniciada no paciente. O tratamento antibiótico intravenoso foi dado durante duas semanas. A condição do paciente melhorou gradualmente. Após duas semanas, o paciente foi dispensado com um curso de seis semanas de antibióticos orais e anticoagulação. Os antibióticos dados foram Levofloxacin (500 mg uma vez por dia) e Clindamycin (300 mg três vezes por dia) e o anticoagulante utilizado foi a varfarina (1 mg uma vez por dia por via oral durante 6 semanas). Na visita de acompanhamento, o paciente estava bem. O paciente foi seguido até 3 meses. Ela estava perfeitamente bem.
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+Uma mulher de 71 anos com suspeita de AvWD foi encaminhada para a nossa clínica pela primeira vez em fevereiro de 2010 e tratada de 2010 a 2022. O seu histórico médico incluía uma gravidez normal aos 24 anos, mastectomia, radioterapia e quimioterapia para carcinoma do seio esquerdo aos 38 anos, cirurgia de agenesia do ducto lacrimal aos 51 anos e cirurgia de ruptura do menisco aos 67 anos de idade. Não houve complicações ou sangramento associado a qualquer um desses tratamentos. A paciente estava em remissão completa do carcinoma. A paciente foi diagnosticada com artrose avançada no joelho direito e no quadril aos 60 anos. Foram registados fatores de risco cardiovascular incluindo dislipidemia, hipertensão, hiperglicemia e obesidade. Foi notado um histórico familiar de sangramento.
+A história significativa incluiu o desenvolvimento de epistaxe frequente e sangramento após uma extração dentária aos 60 anos de idade. O paciente foi tratado na nossa clínica durante um período de 12 anos (2010-2022) para hemorragia retinal; hemartrose recorrente; e gonartrose avançada. O paciente tinha dor mal controlada e necessitou de tratamento com cloridrato de oxicodona, paracetamol, metamizol, e infiltrações com triamcinolona 40 mg e ropivacaína (0,1% numa dose total de 8 ml) a cada 6-8 meses. Este relatório de caso segue as orientações dos critérios SCARE (Surgical Case Report).
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+Um homem de 37 anos, com histórico de cirurgia para criptorquidia direita aos 8 anos e sem outro histórico médico, consultou nosso departamento por infertilidade primária por 3 anos. O exame clínico revelou um testículo direito hipotrófico com uma varicocele esquerda e dor menor no testículo esquerdo. A ultrassonografia mostrou zonas heterogêneas no testículo direito medindo 16 mm. (), e os marcadores tumorais testiculares foram: alfa fetoproteína (AFP) 5,52 ng/mL (N: 0-13,4), gonadotrofina coriônica humana (HCG) < 2,3 mIU/mL (N: 0-5), e lactato desidrogenase (LDH) 215 U/ L (N: 125-243).
+A análise citológica do esperma não mostrou anormalidades que pudessem nos ajudar a fazer um diagnóstico.
+Foi realizada uma biópsia testicular direita inguinal para estudo anatomopatológico. A microfotografia mostra múltiplos túbulos seminíferos contendo grandes células atípicas com abundante citoplasma eosinófilo; os núcleos são hipercrômáticos e angulares com nucléolos proeminentes (H&E, ×100), sugerindo neoplasia germinativa intratubular ().
+Propusemos a vigilância para o nosso paciente porque ele tem uma infertilidade, mas o paciente deseja fazer radioterapia para a sua neoplasia germinativa intratubular.
+O paciente recebeu 20 Gy de irradiação em dez sessões fracionadas por oncologistas, com desaparecimento da neoplasia germinativa intratubular na imagem de controle, o paciente ficou satisfeito com o tratamento, especialmente com a preservação do seu testículo.
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+Uma mulher asmática de 23 anos, grávida de 32 semanas, apresentou-se num hospital periférico com insuficiência respiratória aguda durante o inverno. O ar frio era um conhecido precipitante para a sua asma. Ela foi entubada e ventilada por uma suposta asma aguda grave com broncoespasmo refratário. Após a intubação, verificou-se que era extremamente difícil de ventilar e foi transferida para a nossa unidade de cuidados intensivos para gestão adicional.
+Ela tinha um sopro monofónico, fraco e prolongado, sem evidência de pneumotórax. A ventilação mecânica em modo de controlo de volume foi iniciada com uma fração de oxigénio inspirado de 1.0, pressão expiratória positiva externa (PEEP) de 0 cmH2O, taxa respiratória de seis respirações por minuto, volume respiratório de 300 ml e fluxo respiratório de 30 L/min. No entanto, as altas pressões das vias aéreas de pico truncaram cada respiração. A PEEP intrínseca foi medida como 30 cmH2O, com evidência de hiperinflação dinâmica e instabilidade hemodinâmica acompanhante, apesar da relação inspiratória/expiratória de perto de 1:16. Uma amostra de gases arteriais revelou uma acidose respiratória grave (pH de 6.92, PaO2 116 mmHg e PaCO2 143 mmHg). Havia evidência de sofrimento fetal no cardiotocógrafo (CTG). A broncoscopia demonstrou um tumor pedunculado que se originava na parede traqueal posterior, estendendo-se desde a ponta do tubo endotraqueal (ET) e medindo aproximadamente 4 cm por 2 cm. O tumor agiu como uma válvula de esfera para causar uma obstrução grave do fluxo de ar expiratório (Figura; ficheiro adicional: Vídeo 1). O broncoscópio foi avançado para além da lesão e o ET avançou sobre o broncoscópio para colmatar a lesão, resultando numa melhoria dramática da mecânica pulmonar e da hemodinâmica. Foi realizada uma cesariana urgente devido a desacelerações persistentes no CTG, com o nascimento de um bebé saudável. O acesso aos seus registos anteriores revelou que ela tinha apresentado anteriormente hemoptise às 16 semanas da gestação em curso. Nessa altura tinha um pequeno pólipo (~0.5 cm) na mesma localização traqueal, que tinha sido excisado e diagnosticado como LCH.
+No dia seguinte, tentou-se a redução do tumor. Tendo em vista o elevado risco de hemorragia grave e hipoxemia, foi estabelecida uma canulação de precaução para a oxigenoterapia extracorpórea (ECMO) através de uma abordagem bi-femoral. A redução do tumor foi complicada por uma hemorragia significativa que causou dessaturação (SpO2 < 80%). Foi-lhe imediatamente administrada ECMO com recuperação da saturação arterial de oxigénio e com uma interrupção mínima da cirurgia. Foi-lhe dado um pequeno bolo de heparina (2000 unidades) intravenosamente, imediatamente antes da ligação do circuito ECMO, mas não lhe foi administrada mais heparina até depois da cirurgia. Ao regressar à UTI, foi-lhe dada uma infusão de heparina de baixa dose (10 unidades/kg/hora) para manter a permeabilidade do circuito ECMO. A histopatologia revelou LCH recorrente (Figura), com epitélio superior intacto (Seta) e arranjos lobulares (*) de capilares proliferantes (seta horizontal) num estroma fibro-mixoide edematoso, contendo glóbulos vermelhos extravasados (seta vertical). Houve uma intensa coloração com coloração imunohistoquímica CD31 que realçou as células endoteliais proliferantes e a origem vascular do tumor. A sua traqueia foi posteriormente canulada e a ECMO foi descontinuada. Ela fez uma recuperação completa.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um coreano de 46 anos, um trabalhador de escritório geral, foi encaminhado à nossa instituição para a avaliação de doença cardíaca congénita com hipertensão arterial pulmonar grave (HAP). Ele era um bebedor social e fumante de tabaco atual. Ele tinha um histórico de diabetes tipo 2 controlado com agentes hipoglicemiantes orais (metformina, linagliptina e glimepirida). Suspeitou-se de um defeito cardíaco quando ele era jovem, mas ele era assintomático e seu crescimento somático era normal. A avaliação detalhada de sua lesão cardíaca foi conduzida quando ele tinha 30 anos. Mesmo após a detecção de defeitos cardíacos, ele perdeu os exames de rotina porque era assintomático. Um mês antes da admissão, ele de repente desenvolveu dor torácica intermitente em repouso que continuou por vários minutos. No hospital primário, ele foi diagnosticado com uma doença cardíaca congénita de VSD, regurgitação tricúspide e HAP grave; ele foi transferido para o nosso hospital para avaliação e gestão adicionais. O seu estado geral era bastante bom e não havia evidência de distúrbio neurológico ou cardiovascular exceto um murmúrio pansistólico. Os seus sinais vitais foram os seguintes: pressão arterial de 129/79 mmHg, frequência cardíaca de 78 batimentos/minuto, frequência respiratória de 18 respirações/minuto e temperatura corporal de 36,6 °C. A eletrocardiografia demonstrou um ritmo sinusal com um bloqueio incompleto do ramo direito e anormalidade bi-atrial e uma radiografia de tórax mostrou cardiomegalia leve. Os resultados dos testes laboratoriais estavam dentro dos limites normais: glóbulos brancos de 6600/μL, hemoglobina de 16,1 g/dL, plaquetas de 212 k/μL, nitrogênio ureico no sangue de 12 mg/dL, creatinina sérica de 0,93 mg/dL, aminotransferase de aspartato de 28 IU/L e aminotransferase de alanina de 26 IU/L.
+No TTE, a válvula pulmonar estava na posição central da vista do eixo curto paraesternal (Fig. a), e estava a abrir bem e a surgir do ventrículo do lado direito. A válvula aórtica estava no lado anterior esquerdo da válvula pulmonar, sugerindo discórdia ventricular-arterial (Fig. a). O CCT e a modelação tridimensional demonstraram que a aorta e o tronco pulmonar estavam em posições semelhantes às mostradas pelo TTE (Fig. b, c), e demonstraram a disposição paralela das grandes artérias (Fig. b, d). O TTE e o CCT mostraram discórdia atrioventricular para além da discórdia ventricular-arterial (Fig. a-c). O RV morfologicamente do lado esquerdo era um ventrículo sistémico com trabeculação grossa proeminente e uma válvula atrioventricular deslocada apicalmente como uma válvula tricúspide. O outro ventrículo pulmonar do lado direito com paredes lisas era morfologicamente um LV. A modelação tridimensional da câmara revelou informação semelhante (Fig. c). A fração de ejecção do ventrículo sistémico do lado esquerdo (RV) foi de 58%.
+Um grande VSD foi também detectado por TTE e CCT (Fig. a, b). Enquanto a válvula atrioventricular (tricúspide) do ventrículo sistémico estava livre de regurgitação, uma quantidade moderada de fluxo regurgitante, com uma velocidade máxima de 5.0 m/segundo, foi notada na válvula atrioventricular (mitral) do lado direito (Fig. c, d), que assumimos ser a razão pela qual o nosso paciente foi diagnosticado com regurgitação tricúspide e PAH grave no hospital primário. No entanto, também detetámos estenose pulmonar, com uma velocidade máxima de 4.2 m/segundo (Fig. a, b), mesmo com a morfologia normal e abertura da válvula pulmonar (Fig. a).
+A medição da pressão de cada câmara por cateterização cardíaca demonstrou quase equalização de ambos os ventrículos; a pressão sistólica/diastólica/média do LV e do RV foram 114/12/78 mmHg e 120/13/80 mmHg, respetivamente. É importante destacar que, enquanto a pressão da aorta foi 117/76/94 mmHg, a pressão arterial pulmonar foi 36/17/24 mmHg, sugerindo a proteção da vasculatura pulmonar pela presença de estenose pulmonar grave. A saturação de oxigénio na veia cava superior e inferior foi 72.3% e 69.2%, respetivamente, mas houve saturação de oxigénio inesperadamente alta (93.9%) no LV (ventrículo pulmonar) perto do VSD. A saturação de oxigénio na artéria pulmonar voltou a 88.0% e a saturação na aorta foi 96.9%.
+Pensámos que era necessário avaliar as características morfológicas detalhadas para explicar os substratos anatómicos da estenose pulmonar e a discrepância nos dados de saturação de oxigénio no LV do lado direito. A análise morfológica detalhada do CCT e a modelização e impressão tridimensional foram aplicadas para compreender as válvulas mitral/tricúspide e o VSD (Figs. e, f e e, f; vídeo suplementar está disponível em Arquivo adicional). O tronco pulmonar foi deslocado para a esquerda e sobrepôs-se ao septo ventricular para se tornar numa relação de dupla saída RV dos troncos arteriais. No entanto, as saídas para a aorta e o tronco pulmonar foram separadas por um septo de saída proeminente (Fig. e; vídeo suplementar está disponível em Arquivo adicional). Devido ao septo de saída proeminente, a verdadeira comunicação interventricular foi menor na extremidade inferior do septo de saída do que no verdadeiro VSD (Fig. e, f; vídeo suplementar está disponível em Arquivo adicional). Além disso, houve uma sobreposição da válvula mitral, com uma ligação da válvula mitral ao septo de saída do RV perto da válvula pulmonar (Fig. c). A sobreposição da válvula mitral e o septo de saída juntos formaram uma estenose pulmonar subvalvular grave (Fig. c, e, f; vídeo suplementar está disponível em Arquivo adicional). Além disso, a estrutura subvalvular da válvula tricúspide estava ligada ao septo interventricular (Fig. d). Interpretámos estas anomalias para refletir a sobreposição da válvula mitral sobre o VSD posicionado posteriormente e o septo de saída hipertrofiado, que juntos poderiam explicar a estenose pulmonar sub-funcional e uma pequena quantidade de fluxo de derivação através do VSD grande. Com base nestes resultados, decidimos continuar com a gestão médica, uma vez que as circulações sistémicas/pulmonares bem equilibradas seriam mantidas com esta combinação particular de lesões cardíacas.
+Quinze dias após a alta, o nosso paciente visitou a nossa sala de emergência por causa de dor no peito, semelhante à dor que ocorreu um mês antes. A eletrocardiografia demonstrou fibrilação atrial com uma resposta ventricular rápida. Após a cardioversão por corrente direta, o seu ritmo foi convertido para ritmo sinusal e a sua dor no peito foi aliviada. Foi subsequentemente iniciado com aspirina e amiodaron e tem estado assintomático durante 3 anos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_74_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 58 anos de idade, tinha experimentado dor abdominal recorrente e melena por 3 anos, mas a repetida gastroenteroscopia e CTA não conseguiram encontrar lesões hemorrágicas.
+Em 30 de junho de 2020, o paciente apresentou-se ao nosso departamento com um histórico de dor abdominal recorrente e melena por 3 anos. Em junho de 2017, ele desenvolveu dor localizada e escura recorrente no abdômen superior sem indício óbvio. Era tolerável, durava cerca de 1 h, ocorria cerca de 3 vezes ao dia e era acompanhado por melena fina e sem textura, tontura e fadiga. Seus sintomas ocorriam repetidamente. Ele tinha ido a grandes hospitais em todo o país muitas vezes, mas não havia diagnóstico claro, e o tratamento conservador foi usado para alívio. Dois meses antes da admissão, os sintomas acima pioraram progressivamente. A melena foi passada 4-5 vezes ao dia, com um volume total de cerca de 200 g, e a tontura e a fadiga foram significativamente piores do que antes. Após o tratamento sintomático de hemostasia no hospital local, os sintomas foram melhorados, mas ainda existiam.
+Ele foi diagnosticado com sífilis em 2008. Vários tratamentos foram bem-sucedidos, mas a doença voltou a aparecer pouco tempo depois. Por causa de uma doença nas válvulas cardíacas, ele passou por uma substituição da válvula mitral e uma valvuloplastia tricúspide no Hospital Provincial de Fujian em 2010. Em 2019, ele foi diagnosticado com fibrilação atrial e pancreatite crônica. Atualmente, ele está tomando Betaloc 23.75 mg oralmente.
+O paciente tinha um histórico de relações sexuais sem proteção com múltiplos parceiros sexuais, um histórico de tabagismo de 40 anos (20 cigarros por dia), e um histórico de consumo de álcool de 30 anos. Não há histórico familiar de doenças infecciosas ou hereditárias.
+Na admissão, a sua temperatura era de 36℃, o pulso de 66 batimentos/min, a respiração de 18 batimentos/min, e a pressão arterial de 120/80 mmHg. Ele estava consciente e podia cooperar no exame físico. A pele de todo o corpo estava ligeiramente pálida. Os gânglios linfáticos superficiais sistémicos não estavam aumentados ou sensíveis, a conjuntiva estava pálida, os lábios estavam ligeiramente pálidos, a pulsação da artéria carótida era normal, a veia jugular era normal, o sinal de retorno da veia jugular do fígado era negativo, e o exame físico do pulmão não foi notável. Havia uma cicatriz pós-operatória de cerca de 20 cm de comprimento no peito, que tinha cicatrizado bem. A frequência cardíaca era de 80 batimentos/min, o ritmo cardíaco era absolutamente irregular, o primeiro som cardíaco variava em intensidade, um murmúrio sistólico era ouvido na área de auscultação da válvula mitral, não se ouvia nenhum murmúrio patológico óbvio na outra área de auscultação, a consoante fricativa era involuntariamente incluída, o abdómen era plano e macio sem ternura ou dor de rebote, e o abdómen não estava inchado. O fígado e o baço não foram tocados, o sinal de Murphy era negativo, e não se ouvia nenhum murmúrio patológico óbvio na outra área de auscultação, os sons intestinais (4/min) eram normais.
+A hemoglobina inicial do paciente era de 78,0 g/L e havia sangue oculto nas fezes (++). O teste de toluidina vermelha de sífilis em soro não aquecido (TRUST) foi positivo; o título de sífilis foi de 1:2 positivo. A contagem de glóbulos brancos, plaquetas, função de coagulação, anticorpo antinuclear, perfil de anticorpo antinuclear, rotina de fezes, rotina de urina, alfa fetoproteína, antígeno carcinoembrionário, antígeno de glicogênio 199, capacidade total de ligação de ferro, ferro sérico, capacidade de ligação de ferro insaturada, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, derivado de proteína purificada (teste de tuberculina PPD, anticorpo de tuberculose e teste de célula T de tuberculose) não mostraram anormalidades óbvias.
+A colangiopancreatografia por ressonância magnética do abdômen superior do paciente revelou esplenomegalia e dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos e dos ductos pancreáticos (Figura).
+Um eletrocardiograma indicou fibrilação atrial (Figura). A colonoscopia encontrou múltiplas pequenas saliências no íleo terminal, e a patologia mostrou inflamação ativa crônica e mucosa erosiva. A gastroscopia adicional mostrou gastrite atrófica, e a patologia do antro gástrico indicou inflamação, e o teste de Helicobacter pylori foi negativo. A gastroscopia por ultrassom mostrou dilatação do ducto pancreático com cálculos no ducto pancreático, que foi considerado como pancreatite crônica (Figura). Uma cápsula endoscópica foi realizada para esclarecer ainda mais o foco de sangramento do paciente, e múltiplas erosões intestinais e úlceras foram encontradas (Figura). O esfregaço da punção da medula óssea da coluna ilíaca mostrou hiperplasia do tecido hematopoiético normal, presença de três linhas de células hematopoiéticas, ilhas expandidas de células eritroides, hiperplasia de células eritroides, uma relação granulocitose reduzida, e uma distribuição dispersa de megacariócitos, que foi considerada como anemia hiperplásica (Figura).
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Um homem de 46 anos com tetraplegia incompleta (AIS B, nível neurológico C7), 5 anos após a lesão, consentiu em participar. O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética do Distrito Hospitalar de Helsínquia e Uusimaa. A reabilitação convencional, incluindo fisioterapia semanal durante 1-2 horas, terapia ocupacional durante 1 hora e terapia em piscina durante 1-2 horas, foi mantida durante o PAS e foi a mesma que antes da intervenção. A sua força muscular tinha permanecido estável antes do PAS (Tabela Suplementar). As alterações espontâneas médias ± SD do escore do teste muscular manual (MMT) nos 17 meses anteriores ao PAS foram de 0,67 ± 0,52 (mão direita) e 0,17 ± 1,17 (mão esquerda). Os valores de força de pinça foram de 0,57 ± 0,32 kg (mão direita) e 0,27 ± 0,63 kg (mão esquerda) nos 12 meses anteriores ao PAS (Tabela Suplementar). A medicação é apresentada na Tabela Suplementar.
+O TMS navegado (nTMS) do córtex motor foi entregue por um estimulador NBS 4.3 (Nexstim Ltd., Helsinque, Finlândia) com uma bobina em forma de oito (diâmetro externo de 70 mm, pulso bifásico). A ressonância magnética estrutural ponderada em T1 para o nTMS foi obtida com um scanner Siemens Verio 3T (Siemens Healthcare, Erlangen, Alemanha). O sistema nTMS permite a estimulação precisa e reprodutível [] de locais corticais selecionados, os "hotspots" (Fig. ), onde os MEPs são mais facilmente eliciados dos músculos selecionados []. Os hotspots foram definidos para os músculos abductor pollicis brevis (APB), abductor digiti minimi (ADM) e brachioradialis (BR) em ambas as mãos, como em nossos estudos anteriores [].
+O PNS foi entregue usando um dispositivo de eletroneuromiografia Keypoint da Dantec (Natus Medical Inc., Pleasanton, CA, EUA) e eletrodos de superfície (Fig.
+Para PAS (Fig. ), nTMS (pulso único, 0.2 Hz, 100% MSO) dos hotspots selecionados foi sincronizado com o primeiro pulso do trem PNS dado ao correspondente nervo contralateral []. O intervalo interstimulus para cada par foi calculado usando parâmetros individuais (Tabela 1) []. O sujeito foi sentado confortavelmente durante PAS. Uma sessão consistiu em PAS de 3-6 pares de hotspot-nervo dados em ordem pseudo-aleatória de 1.5-3 h de duração no total (20 min por nervo mais tempo para preparações, Fig. ).
+O treinamento motor manual (MT) combinado com o PAS (PAS-MT) teve como objetivo aumentar a força muscular nos músculos onde as pontuações MMT permaneceram 2 ou menos após 24 semanas da intervenção. Três músculos fracos na mão direita foram treinados com tarefas motoras (abdução palmar do polegar para APB; espalhamento dos dedos para interósseos dorsais; e abdução radial do polegar para abductor pollicis longus) simultaneamente com o correspondente PAS. AR assistiu manualmente o sujeito nos movimentos dos dedos.
+A intervenção de 56 semanas incluiu 47 semanas de PAS e 1-2 semanas de pausas sem estimulações (Fig.
+As medidas de resultado em ambas as mãos incluíram MMT (pontuações totais para todos os músculos avaliados e pontuações parciais dos músculos inervados por cada um dos nervos estimulados) [] e a escala de Ashworth modificada (MAS, espasticidade no punho e cotovelo) avaliada por um fisioterapeuta especializado em SCI e cego para as alterações de intervenção e resultados de avaliações anteriores. Além disso, recolhemos pontuações sensoriais da escala de deficiência da American Spinal Injury Association (AIS); força de preensão avaliada com o dinamómetro de pega ajustável Jamar (Asimov Engineering Co., MA, EUA); pinça de ponta, chave e palmar avaliada com o medidor de pinça (B&L Engineering, CA, EUA); a medida de independência da medula espinal (SCIM); o teste de caixa e bloco (BB); o teste de nove buracos (NHPT); e MEPs e respostas F registadas a partir de APB, ADM e BR []. Para a MMT, apenas os músculos que pontuaram <5 na primeira avaliação foram selecionados para avaliação posterior (Tabela suplementar 2 partes 1, 2). O sujeito relatou alterações funcionais subjetivas.
+As pontuações totais e parciais de MMT foram melhoradas em ambas as mãos (Fig. e Tabela Suplementar 2 partes 1, 2). No total, a mão esquerda recuperou 19 pontos e a mão direita 48 pontos durante a intervenção. As pontuações atingiram o nível máximo na mão esquerda após 47 semanas e permaneceram estáveis durante o acompanhamento. As pontuações de MMT de nível 4 ou 5 nos músculos da mão direita foram obtidas durante o acompanhamento. As pontuações de MMT foram melhoradas durante a PAS-MT, particularmente na mão direita (Tabela Suplementar 2 parte 1). As pontuações sensoriais de AIS não diferiram (Tabela Suplementar). A espasticidade avaliada com MAS permaneceu 0 em todos os momentos. Aumentos na força de preensão e pinça foram observados em ambas as mãos após 8-20 semanas de PAS. Notavelmente, todos os tipos de pinça testados foram aumentados (Tabela Suplementar). Na mão esquerda, a força de preensão e pinça aumentou durante as primeiras 8-20 semanas de PAS e estabilizou-se depois disso. Na mão direita, a força de preensão e pinça aumentou durante as primeiras 8-20 semanas de PAS e estabilizou-se depois disso. Na mão esquerda, o aumento da força de pinça estabilizou-se após 25 semanas de PAS. A força de preensão na mão direita aumentou 4,5 kg e na mão esquerda 3,3 kg (Fig. ). A força de pinça na mão direita aumentou 3,0 kg e na mão esquerda 2,6 kg, (Tabela Suplementar). A PAS-MT aumentou ainda mais a força de pinça. A força de pinça diminuiu para o nível observado antes da administração de PAS-MT durante o acompanhamento. Os resultados do teste BB aumentaram de 45/68 (mão direita/mão esquerda) para 52/75 blocos. Até ao final da intervenção, o tempo de NHPT diminuiu 31 s na mão esquerda e 32 s na mão direita (Tabela Suplementar ) e permaneceu estável durante o acompanhamento na mão esquerda (ver Vídeo Suplementar). A auto-cuidado e a mobilidade interior e exterior do sujeito aumentaram durante o PAS e melhoraram ainda mais durante o acompanhamento. A sua auto-cuidado SCIM aumentou de 3 para 13 e a mobilidade interior SCIM de 6 para 10 (Fig. ). A gestão da respiração e do esfíncter não se alterou. Antes do PAS, o sujeito precisava de assistência total ou parcial para comer, tomar banho, vestir-se e arrumar-se. Durante o acompanhamento, ele podia realizar estas tarefas de forma independente e sem dispositivos adaptativos. No total, a pontuação SCIM do sujeito aumentou de 40 para 56 (Tabela Suplementar). Ele melhorou o seu controlo motor coerente após 8 semanas de PAS (ver Vídeos Suplementares e ) e relatou numerosas melhorias em ambas as mãos durante o acompanhamento (Tabela). Ele recuperou a capacidade de realizar várias tarefas motoras complexas sem ajuda externa. Antes da intervenção, o sujeito tinha dor e formigamento desconfortável que diminuiu ou desapareceu completamente durante a intervenção e o acompanhamento (Tabela Suplementar).
+O PAS potenciou MEPs em cinco dos seis músculos alvo (Fig. ). O efeito global diferiu ligeiramente entre a mão direita e a mão esquerda. Em todos os seis músculos, as amplitudes MEP em ambas as mãos aumentaram em média 324% após 16 semanas de acompanhamento quando comparadas com os valores correspondentes obtidos antes do PAS. Antes do tratamento não foi possível obter MEPs da mão direita ADM mesmo com pré-ativação muscular. MEPs foram detetados após 42 semanas de estimulação e permaneceram estáveis durante o acompanhamento. Na mão esquerda ADM, MEPs pequenos foram obtidos antes do PAS. As suas amplitudes aumentaram durante o PAS e o acompanhamento. Embora as alterações tenham sido variáveis, o aumento total da amplitude foi sistemático quando os primeiros e os últimos registos MEP foram comparados (Fig. ). As latências de resposta F-mínima (F min) na mão direita diminuíram após o PAS de 32 para 25 ms (23%) para o nervo ulnar e de 31 para 28 ms (9%) para o nervo mediano. Não foi encontrada resposta com o nervo mediano esquerdo antes da intervenção mas foi obtida durante o acompanhamento (F min = 33 ms). A latência F-min no nervo ulnar esquerdo (31 ms) não mudou. As respostas F-responsivas à estimulação do nervo radial em ambas as mãos foram inconsistentes. Não foram observadas alterações de amplitude.
+Por volta da semana 12, durante a PAS do nervo radial direito, o sujeito relatou uma sensação em ambas as pernas semelhante a estimulação elétrica, espasticidade da perna e dor na perna relacionada com espasticidade. Uma infecção simultânea do trato urinário não relacionada com a estimulação foi detetada e tratada. O stress psicológico não relacionado com a estimulação ocorreu simultaneamente. A PAS foi interrompida durante 2 semanas e o sujeito aumentou a medicação para a dor. Depois disso, relatou uma diminuição da espasticidade e dor. A posição do sujeito na cadeira foi ajustada para aumentar o conforto e a intensidade do PNS foi ligeiramente diminuída (Tabela). Durante as semanas 16-19, estes sintomas desapareceram gradualmente. Não foram relatados outros efeitos adversos.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma menina de 3 semanas de idade, com histórico familiar de retinoblastoma materno unilateral, apresentou-se para avaliação de leucocoria no olho direito (OD). No exame, a acuidade visual foi fixa e seguida em ambos os olhos (OU) e as pressões intraoculares foram normais OU. O exame externo documentou leucocoria óbvia no OD. A avaliação do fundo do olho OD revelou um tumor macular branco medindo 16.0 mm na maior dimensão basal e 6.1 mm de espessura, e com sobreposição de semente vítrea leve e descolamento retinal seroso extenso circundante. A avaliação do fundo do olho esquerdo (OS) detectou uma massa solitária medindo 2.0 mm na dimensão basal e 1.0 mm de espessura, localizada a 2.0 mm da fóvea. Um diagnóstico de retinoblastoma familiar bilateral, OD grupo D e OS grupo B, foi feito e o tratamento com quimiorredução intravenosa (CRD) usando vincristina, etoposide, e carboplatina foi iniciado. Após a terapia com consolidação do tumor individual, todos os retinoblastomas regrediram.
+No seguimento de 6 meses, o olho direito permaneceu controlado, mas o olho esquerdo revelou uma recorrência subtil do tumor juxtafoveal (Fig. a) e o HH-OCT (iVue Optovue, Fremont, CA) revelou uma mácula intacta com recorrência tumoral adjacente (Fig. b), medindo 2750 µm de diâmetro e 792 µm de espessura. A recorrência foi de 615 µm da foveola. O tratamento com quimioterapia intra-arterial (IAC) utilizando Melphalan 5 mg foi realizado e o controlo total do tumor foi alcançado com 1 ciclo (Fig. c), deixando uma cicatriz côncava de 2750 µm de diâmetro e 120 µm de espessura, localizada a 663 µm da foveola. Além disso, houve um afinamento coróide subjacente e preservação da microanatomia foveal documentada pelo HH-OCT OS (Fig. d). Os achados permaneceram estáveis no último seguimento de 2 anos após IAC.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 69 anos desenvolveu uma queda súbita no lado esquerdo do rosto enquanto jantava com a família. A sua filha notou que a fala estava embargada e alertou os serviços de emergência médica imediatamente. A paciente foi pré-anunciada ao serviço de AVC pelo técnico de emergência médica que a atendeu e foi imediatamente admitida na sala de emergência. A sua medicação habitual consistia apenas em pantoprazol. Após a admissão na sala de emergência, a paciente estava alerta mas ligeiramente confusa. Um exame neurológico mais aprofundado revelou uma hemiparesia do lado esquerdo e um distúrbio motor da fala. Os restantes nervos cranianos não foram afetados. Não foram detetadas disfunções sensoriais ou coordenativas. Os reflexos de estiramento muscular não revelaram diferenças laterais, e os reflexos plantares foram normais (pontuação NIHSS: 4 pontos). O cabelo raspado sobre a têmpora direita expôs uma ferida recente de 10 cm de comprimento que estava a cicatrizar bem. A paciente referiu ter tido uma cirurgia cerebral duas semanas antes, mas após um interrogatório mais aprofundado negou um trauma, infeção, doença tumoral ou hemorragia cerebral anteriores.
+A imagem de tomografia computadorizada (TC) sem contraste revelou áreas hipodensas na circulação da artéria cerebral média (MCA) com padrão territorial (principalmente pré-rolandica, mas também rolandica, parietal e insular), inchaço moderado e transformação hemorrágica da porção anterior (ver Fig. ). Um clipe vascular na projeção da artéria cerebral média era visível. Não havia sinal de hemorragia subaracnóide (SAH). A angiografia por TC não revelou estenose de alto grau ou oclusão de vasos do fluxo sanguíneo cerebral na área da artéria cerebral média direita, embora a presença de um clipe vascular tenha reduzido a confiabilidade da avaliação. A ultrassonografia duplex cerebral/sonografia Doppler transcraniana (TCD) mostrou, em contraste com o lado esquerdo, velocidades de fluxo sanguíneo marcadamente aumentadas na MCA direita com valores médios de até 180 cm/s (Vmax de até 300 cm/s), enquanto o fluxo sanguíneo em todas as outras artérias cerebrais estava inalterado. As velocidades aumentadas foram rastreáveis ao longo de todo o segmento M1, bem como nos segmentos M2 da MCA direita. Em contraste com a angiografia transfemoral pré-operativa (TFCA), o angiograma carótido interno direito subsequente mostrou sinais claros de vasospasmo ao longo dos segmentos M1 e M2 da MCA direita (ver Fig. ). No entanto, não foi encontrado fluxo sanguíneo cerebral retardado nem hipoperfusão. Um estreitamento de vasos com oclusão de vasos consecutiva devido a um clipe colocado de forma subótima foi descartado.
+O histórico médico recente do paciente incluiu o tratamento microcirúrgico de um aneurisma MCA do lado direito 12 dias antes. O paciente nunca havia experimentado episódios incomuns ou severos de dores de cabeça. O aneurisma intracraniano não roto (UIA) foi encontrado incidentalmente através de uma ressonância magnética ordenada após o paciente se queixar de um curto período de ligeiros distúrbios da marcha. Para evitar um SAH e complicações consecutivas como vasospasmos, o paciente optou por um tratamento cirúrgico (ver Fig. ). A gestão endovascular não foi viável devido à configuração do aneurisma. A revisão do relatório cirúrgico e da carta de alta médica atestaram um curso perioperativo sem incidentes. O clipping foi feito por abordagem de orifício. Foi realizada uma craniotomia de 30 mm de diâmetro sobre a fissura de Sylvian direita. O aneurisma foi dissecado após assegurar o controlo proximal do segmento distal M1 da MCA direita. O clipping temporal do M1 não foi necessário. Após a colocação do clipe, o fluxo adequado em todos os segmentos distais foi confirmado por vídeo-angiografia com indocyanina verde e micro-Doppler. A imagem pós-operativa não mostrou sinais de diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. O paciente foi dado de alta sete dias após a cirurgia sem défices neurológicos. Não se conheciam outras doenças vasculares.
+Após a admissão, foi iniciado um tratamento antitrombótico com ácido acetilsalicílico. Em conformidade com as diretrizes para o tratamento de hemorragia subaracnóide e vasoespasmo, foi adicionado nimodipino. A ecografia duplex transcraniana realizada periodicamente, mostrou um aumento adicional da velocidade do fluxo sanguíneo na MCA e nos seus ramos durante quatro dias, antes de se observar uma diminuição contínua e normalização da velocidade do fluxo. O tratamento com nimodipino foi continuado durante mais duas semanas. Neste período, os sintomas desapareceram completamente. A paciente recuperou-se totalmente, o que é notável num AVC tão grave. Após 11 dias, a mulher foi dispensada sem sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_794_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem caucasiano de 35 anos apresentou-se ao serviço de Cirurgia Maxilofacial do Hospital Campo Limpo, em São Paulo, Brasil, com a principal queixa de um inchaço intraoral que vinha crescendo nos últimos 8 anos. A lesão era assintomática, e apesar do paciente ter estado consciente do seu constante crescimento, ele decidiu procurar ajuda profissional apenas quando a sua proporção começou a causar-lhe problemas de fala.
+O exame físico revelou uma massa firme, semelhante a um cogumelo, com consistência óssea coberta por uma mucosa regular e suave, que se estendia por quase toda a borda alveolar direita da mandíbula. A área estava desdentada e, de acordo com o relato do paciente, havia iniciado seu crescimento pouco tempo depois da extração de um molar, que o paciente não conseguiu especificar. À medida que se desenvolveu, os dentes remanescentes foram sendo extrudados até a avulsão completa (dentes 28 a 32, no sistema de numeração universal). Não foram observadas anormalidades extraorais. O paciente estava em boa saúde, sem histórico de doenças anteriores, tabagismo ou abuso de substâncias. O diagnóstico de síndrome de Gardner foi descartado devido à falta de quaisquer outros sintomas, tais como implicações gastrointestinais ou dentes supranumerários [] (Figs. e).
+A tomografia computadorizada revelou uma massa pedunculada bem definida ligada ao corpo direito da mandíbula com características radiográficas semelhantes ao osso original, consistindo numa área central de radiopacidade moderada semelhante ao osso medular, rodeada por uma área fina mais densa e radiopaca, comparável ao osso cortical. De acordo com Rodriguez (2011), estas características particulares de crescimento facilitam o diagnóstico de um osteoma periférico clínica e radiograficamente (Figs. e).
+Como o tumor apresentava características clínicas e radiográficas de uma lesão benigna, o paciente foi submetido a uma biópsia excisional, com remoção completa da massa e uma osteoplastia da mandíbula. O acesso foi intraoral, com uma incisão diretamente sobre a lesão, e divisão dos tecidos mucoperiosteais, preservando sua integridade para sutura posterior (Fig. ). Após a exposição completa da lesão, brocas cirúrgicas foram usadas para marcar os limites da excisão, e a massa foi removida em duas partes, com o uso de um cinzel e martelo. Uma broca oval foi usada para realizar uma osteoplastia da mandíbula, recuperando sua forma e espessura originais (Fig. ). Após a ressecção cirúrgica, as abas da mucosa tiveram suas cunhas aparadas, para obter margens retos que foram suturados com fio reabsorvível 3-0. A peça cirúrgica era um fragmento ósseo branco, oval, com uma superfície regular de aproximadamente 4,2 × 4,8 × 2,5 cm (Fig. ). O curso pós-operatório foi sem intercorrências, exceto por uma discreta deiscência da sutura 5 dias após o procedimento, que foi curada espontaneamente com enxaguamento bucal com clorexidina no acompanhamento clínico para os próximos 7 dias (Fig. ). O aspecto radiográfico da mandíbula, 14 dias após a cirurgia, mostrava forma e dimensões regulares (Fig. ).
+A análise histopatológica revelou tecido adiposo maduro, permeado por lâminas ósseas compactas viáveis, consistindo em tecido medular, delimitado por um fino e bem vascularizado osso cortical lamelar. Foram observados vasos sanguíneos finos e congestionados em toda a amostra.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_813_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 73 anos, 153 cm e 50 kg foi programada para se submeter a uma lobectomia superior direita assistida por robô para câncer de pulmão. Ela havia sido submetida a uma lobectomia superior esquerda poupadora de língula 5 anos antes. Uma radiografia de tórax revelou angulação do brônquio principal esquerdo com uma distância de 3,4 cm da traqueia até o ponto de angulação, ângulo de 127° T-MB e ângulo de 132° PL-DL (Fig. ), que não atendeu aos critérios de ângulo para angulação notável. Portanto, um DLT padrão do lado esquerdo foi selecionado.
+Foi colocado um cateter epidural torácico. Após indução de anestesia geral com propofol, remifentanil e rocurónio, um DLT (Portex Blue Line®, Smith Medical, Minneapolis, MN) padrão de 35 Fr do lado esquerdo foi colocado com sucesso com o laringoscópio vídeo-assistido (McGrath MAC®, Medtronic, Minneapolis, MN) e um broncoscópio. A saída do orifício bronquial foi parcialmente enfrentada com a parede bronquial. O teste OLV com ventilação controlada por pressão com um pico de pressão de 20 cm H2O e pressão expiratória final positiva de 4 cm H2O alcançou um volume de respiração acima de 250 ml enquanto ela estava deitada. Após colocação na posição lateral esquerda, o teste OLV conseguiu alcançar um volume de respiração acima de 200 ml. Embora a saída do tubo parecesse quase totalmente enfrentada com a parede bronquial, o broncoscópio poderia ser avançado para o brônquio flexando a sua ponta. No entanto, assim que o OLV foi tentado após ela ser reposicionada na posição lateral com o peito levantado e o tronco inferior abaixado por uma mesa de operação flexível [], o volume de respiração diminuiu para menos de 50 ml. O OLV manual adequado era impossível. Broncoscopicamente, a saída foi obstruída pela parede bronquial, e o broncoscópio não poderia ser avançado para além da saída do tubo.
+A posição de faca foi imediatamente liberada e a OLV manual adequada tornou-se possível. O tubo foi trocado por um DLT de 37 Fr do lado esquerdo com uma ponta reforçada com fio flexível e um manguito brônquico estreito (Silbroncho®, Fuji Systems, Tóquio, Japão) [], usando um cateter de troca de via aérea e o laringoscópio assistido por vídeo enquanto ela permanecia na posição lateral. Além disso, sob orientação broncoscópica, a ponta do tubo foi colocada abaixo do ponto de angulação e acima da carina secundária de modo que a carina secundária foi vista na frente da saída do tubo. Depois disso, um volume de ar durante a OLV permaneceu acima de 250 ml mesmo após reposicionamento na posição lateral de faca. A cirurgia robótica agendada foi concluída em 146 minutos sob anestesia geral e epidural combinadas. Ela foi extubada 9 minutos após a cirurgia e recebeu alta do hospital no quarto dia pós-operatório.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_819_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Relatamos o caso de um homem de 43 anos que foi internado no nosso hospital com uma redução severa da ingestão devido a saciedade precoce.
+O paciente queixou-se de dor abdominal intensa, acompanhada de náuseas e vómitos, após consumo excessivo de bebidas espirituosas com uma elevada concentração de álcool 20 dias antes. O hospital local diagnosticou pancreatite aguda. Após receber tratamento médico, como medicamentos para inibir o ácido e inibir a secreção de enzimas pancreáticas, o paciente foi dispensado com melhoria. No entanto, duas semanas depois, o paciente experienciou uma redução de ingestão grave devido a saciedade precoce e pressão abdominal superior esquerda, e a tomografia computadorizada (TC) mostrou múltiplos pseudocistos em torno do pâncreas. O hospital local diagnosticou PPC, e o tratamento conservador foi ineficaz.
+Ele não tinha histórico anterior de cálculos biliares.
+O paciente tinha um histórico de beber há mais de 20 anos e bebia aproximadamente 500 ml/d de bebidas alcoólicas de alta concentração.
+O abdômen superior esquerdo mostrou uma grande massa com limites claros e movimento fraco.
+A contagem de leucócitos do paciente foi de 9,72 × 109/L, sua proporção de neutrófilos foi de 77,5%, e seu nível de proteína C-reativa foi de 73,49 mg/L. Seu nível de amilase pancreática foi ligeiramente elevado (84 μ/L), enquanto seu nível de amilase no sangue estava dentro dos limites normais.
+Em 13 de fevereiro de 2023, a tomografia computadorizada com contraste mostrou múltiplos focos císticos na cavidade abdominal e coleções de fluidos homogêneos de baixa atenuação, com um diâmetro máximo de 89 mm × 76 mm (Figura).
+EUS revelou múltiplas massas císticas com necrose hiperechoica e vasos arteriais, o tamanho máximo dos cistos foi de 56 mm × 36 mm, e a coleção necrótica não foi completamente envolvida (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_833_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 52 anos de idade foi encaminhada à nossa clínica com queixas de distúrbios na marcha e rigidez e espasmos musculares dos membros inferiores desde o ano passado. A rigidez muscular começou nas extremidades inferiores distais e progrediu para as proximais, tornando-se tão grave que a senhora teve dificuldade em andar e subir escadas e acabou ficando presa a uma cadeira de rodas. Ela disse que parecia que o estresse e a fadiga agravavam os seus sintomas.
+A paciente passou por vários testes em diferentes clínicas, incluindo reumatologia, ortopedia e psiquiatria, com diagnósticos variados e, finalmente, foi diagnosticada com conversão e começou a tomar antidepressivos. O seu histórico médico era significativo para a tireoidite de Hashimoto e hipertensão. O seu histórico familiar e revisão de sistemas não foram relevantes. Os seus medicamentos incluíam sertralina 50 mg, levotiroxina 25 mcg, atenolol 100 mg uma vez ao dia e pregabalina 75 duas vezes ao dia.
+No exame físico, não houve mal-estar, febre, linfadenopatia e organomegalia. No exame neurológico dos membros inferiores, o movimento em todas as direções foi limitado e foi detetada rigidez nos músculos distais e proximais. Os reflexos tendinosos profundos foram normais nas extremidades superiores e inferiores e a resposta plantar foi bilateral flexora.
+Em exames laboratoriais, incluindo creatina quinase, hemograma completo, taxa de sedimentação de eritrócitos, e nível de proteína C-reativa e fator reumatoide foram normais. Os testes de função da tireóide, antitireoglobulina e anticorpo do receptor do hormônio estimulador da tireóide também foram normais. O nível de anti-TPOAb dela foi de 75 IU (valor normal: 0-34 IU). O nível de anti-GAD no soro foi de 72 (valor normal < 1) e os marcadores tumorais e testes paraneoplásicos da paciente foram normais.
+Em eletromiografia (EMG), descarga contínua da unidade motora e co-contração simultânea foram observadas nas extremidades inferiores. Mamografia bilateral, abdominal e torácica por tomografia computadorizada para câncer oculto foi normal. IVIG foi administrado (100gr, 2gr/kg/5 dias) para o paciente com melhora significativa observada a partir do período de admissão e 2 meses depois na visita de acompanhamento.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 20 anos sem histórico médico ou alergias conhecidas apresentou-se ao departamento de emergência (DE) queixando-se de dor aguda e súbita no antebraço esquerdo e erupção cutânea. O paciente estava trabalhando em uma loja de óculos e lentes de contato e afirmou que a dor começou quando ele se ajoelhou para levantar algo do chão. Ao fazê-lo, ele colocou o cotovelo esquerdo no joelho esquerdo. Ele imediatamente sentiu uma sensação de ardência no cotovelo esquerdo com uma dor intensa de 10/10 que irradiava para a extremidade do antebraço e mão esquerdos. Pouco tempo depois, ele percebeu que a área afetada havia se tornado eritematosa, então ele apresentou-se ao DE para uma avaliação médica emergencial. Os resultados negativos relevantes incluíram ausência de febre, calafrios, tosse, falta de ar, dor torácica, náusea, vômito, diarreia, queixas urinárias, dor nas costas e dor de cabeça.
+O paciente chegou com pressão arterial inicial de 130/91 milímetros de mercúrio. Os sinais vitais de triagem foram, de outra forma, normais. No exame físico, o paciente parecia ansioso. A avaliação primária das vias aéreas, respiração e circulação foi normal. O exame focado da região afetada demonstrou uma área de aproximadamente 1 × 2 cm de eritema e edema sobre o antebraço posterior proximal com um padrão associado de urticária elevada. A erupção cutânea foi localizada e não apresentou descamação ().
+A extremidade superior esquerda estava, de outra forma, neurovascularmente intacta, com pulso radial palpável e preenchimento capilar inferior a três segundos. A avaliação da função motora e da amplitude ativa e passiva de movimento no cotovelo foi normal. A avaliação laboratorial e a imagiologia foram determinadas como sendo de nenhuma utilidade e não foram ordenadas. Após mais investigação, o paciente mencionou que o seu braço pode ter contactado com uma lagarta, que foi encontrada no chão no local onde a sua dor começou. Uma foto da lagarta foi eventualmente obtida e fornecida no smartphone do paciente ().
+O médico de emergência ligou para a linha direta do Centro de Controle de Intoxicações (PCC), que confirmou que os sintomas eram provavelmente o resultado de uma envenenamento por uma lagarta de asp. De notar, o especialista do PCC mencionou que a apresentação era particularmente incomum, dado que ocorreu num edifício comercial desprovido de árvores e folhagem. Outros diagnósticos considerados foram reação alérgica, picada/mordida de inseto, dermatite de contacto, celulite e lesão traumática.
+Gestão terapêutica focada na gestão de sintomas agressivos. Devido a preocupação com o desenvolvimento de uma reação de hipersensibilidade, foram administrados 8 miligramas (mg) de dexametasona intravenosa (IV), 300-30 mg de acetaminofeno-codeína por via oral (PO), 20 mg de famotidina IV, 30 mg de cetorolac IV e 25 mg de difenidramina IV. Após uma inspeção mais detalhada da área afetada, foram visualizadas várias espinhas que penetravam a pele do paciente. Foi aplicada fita de seda na área afetada e removida com cuidado, retirando assim as espinhas ofensivas. A dor do paciente melhorou rapidamente. O paciente recebeu 25 microgramas adicionais de fentanil IV após uma reavaliação uma hora depois. Ele passou por um período de observação no ED e foi dispensado com prescrições para 4 mg de metilprednisolona PO e 5-325 mg de oxicodona-acetaminofeno PO. As tentativas de o contactar após a dispensa para organizar o acompanhamento e uma verificação da ferida não foram bem sucedidas. Não houve encontros subsequentes com o paciente documentados no registo eletrónico de saúde.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 68 anos de idade foi admitido no nosso departamento com queixa principal de uma massa escrotal, que tinha aumentado gradualmente ao longo de 6 meses. O exame físico revelou uma massa redonda, não dolorosa, aproximadamente do tamanho de uma bola de ténis, que ocupava todo o escroto esquerdo (). O USG escrotal mostrou uma lesão heterogénea no hemiscroto esquerdo, resultante da camada de túnica albugínea. O nível de marcadores tumorais séricos, incluindo alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriónica humana e desidrogenase láctica, estava dentro do intervalo normal. As tomografias computadorizadas do tórax e do abdômen não revelaram qualquer linfadenopatia ou lesão em massa. Não havia evidência de aumento de linfonodos ou ascites. O paciente foi submetido a uma orquidectomia inguinal alta, que foi posteriormente enviada para exame HPE (, , ).
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 31 anos foi admitido no nosso departamento devido a dor abdominal aguda, náuseas, vómitos e ansiedade de dez horas de duração. No exame físico, foi observada uma forte sensibilidade abdominal, localizada no baixo-ventre direito, agravada ao caminhar e ao tossir. A sua temperatura era de 37,8 graus celcius e o seu pulso de 92 bpm. A investigação laboratorial revelou um hemograma de 16,800/mm3, neutrófilos de 72% com desvio à esquerda e taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e proteína C reativa (CRP) elevadas.
+Todos os outros parâmetros hematológicos e bioquímicos estavam dentro da faixa normal. A apresentação clínica e os achados laboratoriais sugeriram apendicite aguda e foi realizada uma laparotomia. Através de uma incisão subumbilical paramediana direita, a fossa ilíaca direita foi explorada e uma massa omental grosseiramente inflamada foi revelada e ressecada. (Fig.
+Foi observada uma pequena quantidade de fluido. O apêndice estava macroscopicamente normal e não foi identificada outra causa de abdômen agudo. A patologia da amostra cirúrgica relatou omentite primária. O paciente fez uma recuperação sem intercorrências.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Em fevereiro de 2018, uma paciente de 26 anos de idade apresentou-se ao nosso hospital com dor anal, constipação e hematochezia progressivamente piores durante aproximadamente dois anos. Ela tinha dado à luz dois anos e meio antes. Não tinha histórico médico prévio nem histórico familiar de tumores gastrointestinais. Na admissão, os seus sinais vitais estavam estáveis. O exame retal digital revelou uma lesão ulcerada de 5 cm, endurecida, localizada na posição das nove horas e a 2 cm da margem anal, com sangramento à palpação. Os testes de sangue mostraram um aumento do antigénio carcinoembriónico (CEA) (10.51 ng/ml; intervalo de referência, < 3.4 ng/ml) e antigénio de hidratos de carbono 19-9 (CA19-9) (40.49 U/ml; intervalo de referência, < 22 U/ml). O diagnóstico de adenocarcinoma pouco diferenciado foi estabelecido por sigmoidoscopia flexível com biopsias e exame histológico. A tomografia computorizada (CT) do tórax e do abdómen e a ressonância magnética (MRI) da pélvis confirmaram o estádio do tumor de cT3N1M0 (). Os exames radiológicos não detetaram metástases no fígado, nos ossos, nos pulmões ou nas mamas.
+Após consulta com a equipa multidisciplinar, a paciente foi submetida a uma colostomia transversal profilática para evitar uma futura obstrução e, em seguida, recebeu 6 ciclos de quimioterapia neoadjuvante com FOLFOX-6 modificado. A radioterapia de longa duração (50Gy/25f) foi suspensa após a primeira vez, devido a uma incontinência anal grave e a uma mielosupressão. A ressecção abdominal perineal laparoscópica (R0) com uma colostomia permanente foi realizada 6 semanas após a suspensão da quimioterapia neoadjuvante (). Guiada pelo percurso cirúrgico de via rápida, a recuperação da paciente foi sem incidentes, com alta no dia 5 pós-operatório. O diagnóstico final de CCR rectal (ypT3N1bM0, Grau de Regressão Tumoral 2) foi determinado através de achados patológicos pós-operatórios (). Dois dos dezoito nódulos linfáticos mesorretais foram identificados com envolvimento tumoral. Entretanto, foi detetada a proficiência de reparo de incompatibilidade (MMR). A quimioterapia pós-operatória foi consistente com o regime neoadjuvante e foi iniciada 4 semanas após a cirurgia.
+Após o segundo ciclo de adjuvante modificado FOLFOX-6, uma massa firme e indolor foi palpável no seio direito e na área da vulva, respetivamente. O exame de CT de acompanhamento encontrou a massa do seio direito (). Foram realizadas biopsias por agulha de núcleo guiada por ultrassom para ela. A coloração de hematoxilina e eosina e imuno-histoquímica (IHC) indicou as metástases no seio (positivo: CK20, CDX-2, E-cadherina; negativo: CK7, PR, ER, Her-2, GATA3, GCDFP15) () e na vulva (positivo: CDX-2, PCK, CEA, Alcian Blue) () do SRCC retal. Além disso, o teste genético demonstrou RAS/BRAF de tipo selvagem e instabilidade de microsatélites baixa (MSI-L).
+Em Dezembro de 2018, foram encontradas metástases nos dois pulmões e a avaliação da eficácia foi identificada como doença progressiva. O regime de quimioterapia foi então alterado para irinotecan (290mg, dia 1, q3w) mais tegafur (50mg bid, dia 1-14, q3w). No entanto, foram encontradas múltiplas metástases em todo o corpo (incluindo o seio esquerdo) 3 meses depois. A quimioterapia baseada em raltitrexed (4mg, dia 1, q3w) e tegafur (50mg bid, dia 1-14, q3w) em combinação com bevacizumab (400mg, dia 1, q3w) como tratamento de terceira linha não proporcionou uma eficácia favorável. Infelizmente, a paciente faleceu 15 meses após o diagnóstico inicial devido a uma doença rapidamente progressiva. Os resultados dos marcadores tumorais séricos (CEA e CA19-9) estão listados em. Embora com uma sensibilidade limitada, a redução dos marcadores tumorais na fase inicial representou uma resposta favorável à terapia neoadjuvante, enquanto a elevação dos marcadores tumorais na fase tardia indicou uma doença rapidamente progressiva. A linha cronológica com dados clínicos do episódio de cuidados é mostrada em.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 46 anos apresentou convulsões generalizadas. Ele estava em tratamento com venlafaxina para depressão e transtorno de ansiedade. Ele tomou venlafaxina por seis semanas. Ele começou com 75 mg/dia, que foi aumentado para 150 mg/dia após duas semanas. Ele foi orientado a continuar com a medicação nessa dose. A pressão arterial foi monitorada e ele estava sempre normotensivo. Não houve histórico de convulsões, hipertensão ou outras doenças. Ele não usou outros medicamentos. As convulsões foram seguidas por náusea, vômito, dor de cabeça severa, distúrbios visuais e confusão. Ele também apresentou falta de ar grave e começou a tossir com expectoração rosada. Na apresentação no departamento de emergência, ele estava sonolento, tinha pulso de 135 batimentos/min, pressão arterial de 231/133 mmHg e taxa respiratória de 35-38. A sua radiografia de tórax indicou edema pulmonar. Ele foi tratado por insuficiência cardíaca aguda devido a hipertensão grave. A hipertensão foi tratada com labetalol e enalaprilat intravenosamente. A terapia com venlafaxina foi interrompida. O quadro completo de sangue e a bioquímica do sangue foram normais. No dia 2 de admissão, ele apresentou mais convulsões. O tratamento com fenitoína e levetiracetam intravenosamente provou ser eficaz e as convulsões pararam. Um eletroencefalograma mostrou desaceleração difusa indicando uma encefalopatia. O exame cerebrospinal foi normal. A ecocardiografia foi normal. A ressonância magnética (MRI) do cérebro, pré e pós gadolínio, realizada no dia 2, exibiu um sinal T2 aumentado no córtex em ambas as imagens T2 e FLAIR em todo o lobo frontal e temporal e no cerebelo consistente com a encefalopatia hipertensiva/PRES (Figura a e b). Não foi visto contraste de realce e a imagem ponderada por difusão não mostrou sinais de isquemia. As alterações do estado mental melhoraram após o tratamento. O tratamento anticonvulsivo e anti-hipertensivo oral continuou. Outras causas secundárias de hipertensão foram excluídas. O paciente melhorou gradualmente e ficou livre de convulsões e a pressão arterial tornou-se gradualmente normal. O exame físico não mostrou sinais de doença cardíaca. A repetida radiografia de tórax foi normal. O paciente foi dispensado em casa no dia 12. Uma MRI após seis semanas exibiu uma regressão acentuada das anormalidades (Figura a e b). O paciente foi visto novamente após três meses. O medicamento antiepilético prescrito foi descontinuado, bem como o tratamento anti-hipertensivo. A sua pressão arterial tinha sido normal e ele não tinha tido quaisquer convulsões. Ele negou quaisquer sintomas cardíacos. Ele não tinha experimentado quaisquer novos sintomas após um ano. Ele é avaliado de forma recorrente pelo psiquiatra. Ele agora usa um medicamento diferente para a sua depressão e ansiedade.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_894_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma senhora de 83 anos com FA permanente, em tratamento com anticoagulante oral direto (rivaroxaban 15 mg uma vez ao dia), foi encaminhada ao nosso hospital devido a fadiga e agravamento da dispneia. Após admissão, a paciente estava afebril (36°C), e apresentava pressão arterial de 125/78 mmHg, pulso de 96 batimentos por minuto, e saturação de oxigênio de 92% com ar ambiente. A auscultação cardíaca revelou um murmúrio sistólico de 2-3/6 no limite inferior do esterno e no ápice do coração, irradiando para a axila esquerda. Os testes laboratoriais revelaram anemia microcítica grave, com nível de hemoglobina de 4,9 g/dL (faixa normal: 13,8-18,0 g/dL). Não foram identificados sinais de anemia hemolítica. A paciente apresentou uma pontuação de risco CHA2DS2-VASc de 4 e uma pontuação de risco HAS-BLED de 4. O histórico médico anterior foi caracterizado por doença degenerativa da válvula mitral complicada por regurgitação mitral grave. Em 2016, a paciente foi submetida a reparação da válvula mitral com anuloplastia do anel, anuloplastia tricúspide e ligadura cirúrgica do LAA. O histórico médico anterior da paciente também se caracterizou por hipertensão arterial, dislipidemia, anemia crônica e gastrite erosiva anterior. Os exames endoscópicos revelaram pólipos gástricos, diverticulose do cólon e hemorróidas aumentadas, sem evidência de hemorragia recente ou em curso. A pesquisa de Helicobacter pylori foi negativa. A ecocardiografia transtorácica mostrou função sistólica normal dos ventrículos esquerdo e direito, regurgitação mitral residual leve a moderada e regurgitação tricúspide grave. A ecocardiografia transesofágica (TEE) descartou a possibilidade de trombos intracardiais, mas revelou oclusão incompleta do LAA cirúrgico com um pescoço estreito de 5 mm em imagens 2D convencionais e 13 × 6 mm em reconstrução multiplanar de conjuntos de dados 3D (, , , , e).
+O paciente recebeu seis unidades de transfusão de glóbulos vermelhos, com melhora clínica. O Rivaroxaban foi descontinuado. Com base no alto risco de sangramento e nos resultados do estudo de ecocardiografia, os membros da Equipa do Coração indicaram a melhor gestão do paciente através de um LAAC transcateter percutâneo. A imagem pré-procedimental com tomografia computorizada cardíaca (TCC) foi realizada, mostrando um LAA bilobulado com deiscência do ostium e um pescoço de 13 × 8 mm (,,). O LAA apresentou uma zona de aterragem elíptica com um eixo maior de 22 mm e uma profundidade de 17 mm ().
+O procedimento de LAAC foi realizado com o paciente sob anestesia geral. Uma anticoagulação adequada com heparina foi mantida durante todo o procedimento (tempo de coagulação ativado [ACT] 250-300 s). A avaliação angiográfica e ecocardiográfica combinada intraprocedural demonstrou um diâmetro LAA máximo que variava de 20-22 mm (e ): assim, um Amplatzer Amulet 28 mm foi considerado a melhor escolha. O dispositivo foi entregue com uma boa vedação LAA pelo corpo da prótese (ver, e), sem vazamento peri-dispositivo. Observou-se uma ligeira protrusão do disco externo na aurícula esquerda sem impedir a excursão das abas da válvula mitral (, , ). Não foi detetado derrame pericárdico e o paciente foi dispensado com uma terapia antiplaquetária única (clopidogrel), permanecendo clinicamente estável no dia 2 pós-operatório. Um mês após o procedimento, o paciente foi assintomático com um nível de hemoglobina de 11.2 g/dL, e não foram registadas complicações. O exame de ecocardiografia transesofágica confirmou a posição do dispositivo sem sinais de trombose. Após três meses, a estabilidade do nível de hemoglobina e a ausência de trombose do dispositivo permitiram a descontinuação da terapia antiplaquetária (). Um ano após a alta hospitalar, o paciente não experienciou eventos clínicos adversos. O exame de ecocardiografia transtorácica confirmou a posição estável do dispositivo.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma paciente de 60 anos com histórico de hipertensão e diabetes em tratamento, havia sido submetida a uma substituição total do joelho em 2002. A paciente foi tratada com bisfosfonato oral para osteoporose, 70 mg de alendronato uma vez por semana por via oral de 2003 a 2007 (4 anos) e depois de 2009 a 2013 (4 anos). A paciente apresentou-se ao hospital em janeiro de 2013 com dor no lado direito da mandíbula e dor durante a mastigação há 6 meses. A partir de sua história, exame clínico e achados radiológicos, foi diagnosticada com osteonecrose do corpo mandibular direito (). Esta foi tratada por meio de sequestrectomia e saucerização em janeiro de 2013 () e interrupção do alendronato. Não havia histórico da paciente com qualquer procedimento dentário enquanto estava em tratamento com alendronato. Em março de 2013, ela foi internada com queixas de dor e inchaço no lado direito da coxa após uma queda trivial, e após exame clínico e histórico, foram feitos raios-x que mostraram uma fratura subtrocanterica atípica através do córtex lateral espessado do fêmur proximal (). A fratura foi tratada cirurgicamente com fixação do fêmur proximal (). A substituição do joelho não estava relacionada à fratura subtrocanterica. Para a fratura subtrocanterica do fêmur, foram feitos exames de raio-x em série após o tratamento. Investigações de sangue foram feitas, e o cálcio sérico foi de 9,5 mg/dl, e a vitamina D3 sérica foi de 20 ng/ml, que foi otimizada com 600.000 IU de vitamina D3 intramuscular e mantida com medicação oral de vitamina D3. Aos 3 meses, a fratura estava em união tardia (), e, portanto, a paciente começou a tomar injeção de teriparatida 20 mcg subcutânea por um período de 18 meses. A paciente foi mantida sem suportar peso. O raio-x de 6 meses mostrou mais progressão na cura da fratura (), e a paciente foi autorizada a suportar peso parcial. Em outubro de 2013, 10 meses após parar o alendronato, ela veio novamente com queixa de dor no lado direito da mandíbula; o raio-x mostrou recaída de ONJ () e a sequestratura foi feita no lado direito da mandíbula. Em fevereiro de 2014, 13 meses após parar o alendronato, a paciente veio com o aumento da dor da mandíbula direita e foi diagnosticada como fratura da mandíbula direita; a fratura foi operada e fixada com uma placa em fevereiro de 2014 (). Enquanto isso, a paciente continuou a tomar injeção de teriparatida. Aos 1 anos após o pós-operatório, a fratura subtrocanterica atípica do fêmur tinha cicatrizado () e a paciente foi autorizada a suportar peso total. 24 meses após o pós-operatório, os raios-x confirmaram a união sólida da fratura subtrocanterica atípica do fêmur (). Em uma revisão recente, a paciente caminha com peso total sem a necessidade de qualquer apoio, com uma marcha normal e é completamente assintomática no que diz respeito ao fêmur e à mandíbula.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Os pais de uma menina de 4 anos apresentaram-lhe uma deformidade do nariz e dificuldade em respirar do lado direito do nariz durante 1 ano. Ela desenvolveu a deformidade como um pequeno inchaço na ponta do nariz de cerca de 0,5 cm que aumentou progressivamente para o tamanho de cerca de 1 cm em 1 ano. Não houve história de trauma, febre, aumento súbito de tamanho ou dor associada ao inchaço. Não houve associação de inchaço semelhante em nenhum membro da família. A criança foi imunizada e tinha alcançado marcos apropriados para a sua idade. Os pais da criança queriam a remoção do inchaço, pois era uma causa de embaraço social para a criança e ela tinha dificuldade em respirar do lado direito. A criança tinha um gémeo idêntico que foi operado por intussuscepção aos 6 meses de idade.
+Na análise, havia evidência de um inchaço difuso de 1,2x1x1,5 cm na ponta do nariz, nas dimensões horizontal, vertical e anteroposterior máximas. A pele sobre o inchaço foi encontrada normal e livre de inchaço. Era de consistência suave. O inchaço estendia-se até a columela nasal. A asa direita foi encontrada ligeiramente alargada. Não era sensível. O septo pareceu normal. Havia uma fissura mediana do lábio superior (Fig. ). A radiografia do tórax mostrou levocardia. O eco 2D foi normal. A tomografia computadorizada de contraste dos seios paranasais e da cabeça mostrou uma lesão de densidade de gordura não realçada de aproximadamente 0,8x1,2x2,3 cm na ponta do nariz e no septo nasal inferior, causando comprometimento da cavidade nasal direita (Fig. ). Houve uma descoberta incidental de lipoma no corpo caloso com calcificação de suporte. O paciente foi encaminhado para a exploração do inchaço após a aptidão anestésica e o consentimento por escrito dos pais.
+Nariz foi aberto com incisão no escaleno para rinoplastia aberta. Esta incisão foi escolhida em vez da incisão sublabial ou septal, tendo em vista uma melhor visão operacional no caso da incisão anterior. Tecido adiposo foi encontrado sobre a cartilagem lateral inferior esquerda. A cartilagem lateral inferior direita foi encontrada deficiente. O lipoma estendeu-se até ao meio do escaleno, à direita do meio do crúmen e à parte direita do septo caudal. Foi excisado na totalidade e o espécime foi enviado para exame histopatológico.
+O período pós-operatório foi sem intercorrências e a paciente recebeu alta no terceiro dia pós-operatório. A histopatologia sugeriu lipoma (Fig. ). O acompanhamento precoce não mostrou qualquer recorrência. Houve uma deformidade residual do colo que exigiu revisão secundária (Fig. ). A paciente não queria qualquer cirurgia naquele momento. A análise do cariótipo foi normal (Fig. ). Foi aconselhado um acompanhamento posterior em intervalos regulares. A paciente ficou satisfeita com o resultado cirúrgico.
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+Um homem negro etíope de 45 anos apresentou-se ao nosso centro de isolamento COVID-19 com tosse seca intermitente e dispneia durante 05 dias, associada a uma nova cefaleia holocraniana leve, febre baixa, mialgia e artralgia. Um dia após a sua admissão no centro, começou a desenvolver visão turva associada a um agravamento da cefaleia. Teve também um episódio de vômito de projétil de matéria ingerida. Não tinha doenças crónicas conhecidas nem história de ingestão de drogas, incluindo derivados de vitamina A e tetraciclina, antes do aparecimento dos sintomas acima referidos.
+O exame físico revelou pressão arterial de 127/91 mmHg, pulso de 98 batimentos por minuto, taxa respiratória de 28 respirações por minuto, saturação de oxigênio de 86% sem oxigênio e 92% com 2 L/min de oxigênio intranasal e índice de massa corporal (IMC) de 22,8 kg/m2. Ele tinha crepitações grosseiras bilaterais sobre os campos pulmonares inferiores. Ele estava consciente com Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15/15 e todos os nervos cranianos estavam intactos com acuidade visual normal (20/20) e campos visuais. Os sinais meníngeos foram negativos e não houve déficits sensoriais ou motores.
+Após investigações, ele foi testado positivo para SARS-CoV-2 com swab nasofaríngeo de reação em cadeia da polimerase (PCR) e ele teve leve leucocitose com desvio à esquerda e linfopenia. Punção lombar foi realizada após fazer ressonância magnética do cérebro e a pressão de abertura do fluido cerebrospinal (CSF) pareceu alta, embora não tenha sido medida. Os outros resultados laboratoriais foram não-remarcáveis (Tabela).
+A ressonância magnética do cérebro revelou um espaço subaracnóide proeminente em torno dos nervos óticos e papiledema bilateral, mas não mostrou qualquer lesão em massa, hemorragia ou lesão cerebrovascular e a venografia por ressonância magnética (MRV) do cérebro foi normal (Fig. A e B). A radiografia de tórax revelou opacidades de vidro fosco bilateral, principalmente nas zonas pulmonares média e inferior, com o ângulo costophrenic direito contundido, o que sugeriu pneumonia COVID-19 (Fig. C).
+O paciente recebeu inicialmente terapias de apoio para a infeção grave por COVID-19, incluindo antibióticos IV, 6 mg de dexametasona IV diariamente, oxigénio intranasal e dose profilática de heparina não fracionada. Acetazolamida 250 mg três vezes ao dia foi adicionada após o estabelecimento do diagnóstico de hipertensão intracraniana idiopática. Ele foi então seguido clinicamente se pudesse ter uma indicação para derivação ventrículo-peritoneal, mas a sua dor de cabeça e visão turva melhoraram e não necessitou de qualquer intervenção cirúrgica. Ele foi finalmente dispensado após 10 dias de tratamento médico de apoio em regime de internamento, com uma melhoria significativa, exceto tosse ocasional e dor de cabeça leve. Não apresentou qualquer queixa após reavaliação na segunda semana de alta e a acetazolamida foi descontinuada. Ele estava então bem durante todo o seu acompanhamento ao longo de 6 meses no departamento de ambulatório.
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+Um homem japonês de 60 anos de idade, com histórico de ressecção anterior baixa para câncer retal há 4 anos, foi encaminhado ao nosso departamento por causa de um nódulo pulmonar detectado na radiografia de tórax durante um check-up médico de rotina. Ele não apresentava sintomas e apresentava uma temperatura corporal de 35,9°C, pressão arterial de 106/65 mmHg, frequência cardíaca de 59 batimentos por minuto e saturação de oxigênio de 99% no ar ambiente. Seus resultados de exames laboratoriais estavam dentro dos limites normais. Como sua tomografia computadorizada de tórax (TC) revelou um tumor de 12 mm no brônquio basal posterior esquerdo durante o acompanhamento pós-operatório, ele passou por seis ciclos de quimioterapia com mFOLFOX6 e bevacizumab em doses padrão. Após a quimioterapia, ele passou por tomografias computadorizadas de tórax e abdômen, que confirmaram que o tumor profundamente assentado no segmento estava crescendo continuamente até 15 mm (Fig. a, b). A tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose (FDG-PET) revelou uma absorção anormal de FDG, com um valor máximo de absorção padronizada de 2,28 no tumor. Assim, o paciente foi tratado com uma segmentectomia robótica portal S9-10 através de uma abordagem PL.
+Com base no modelo pulmonar tridimensional (3-D) real do paciente, criado usando um software interno, conforme apresentado nas imagens de TC pré-operatórias, o envolvimento dos vasos pulmonares e brônquios foi identificado e a localização e extensão da invasão do tumor foram avaliados para determinar o procedimento cirúrgico (Fig. c-e) [–].
+Sob anestesia geral com ventilação de um pulmão e decúbito lateral, a segmentectomia RATS S9-10 foi realizada com cinco incisões, incluindo uma incisão auxiliar para insuflação de dióxido de carbono (CO2) (AirSeal access ports, ConMed, Utica, NY, EUA). Com o espaço pleural como ponto de entrada, um trocar de 12 mm (AirSeal access ports, ConMed, Utica, NY, EUA) foi inserido como um ponto auxiliar no quinto espaço intercostal (ICS) anterior ao longo da linha axilar anterior. Além disso, dois trocadores robóticos de 8 mm foram inseridos, um como um ponto para a câmera robótica no nono ICS na linha axilar média e o outro como o ponto 4 na parte posterior da ponta da escápula. Dois trocadores robóticos de 12 mm foram inseridos no ponto 1 e 3 no oitavo ICS anterior ao longo da linha axilar anterior e no nono ICS ao longo da linha axilar posterior, respectivamente, após o qual o sistema cirúrgico da Vinci Xi (Intuitive Surgery, Sunnyvale, CA, EUA) foi conectado (Fig. a). Todos os quatro braços robóticos foram usados. Um sistema de insuflação de CO2 (AirSeal system, ConMed) foi usado com uma pressão definida de 5 mmHg. Os instrumentos robóticos foram manipulados através de um ponto de 12 mm que montava um redutor de 12-8 mm. Pinças bipolares fenestradas, uma espátula de cautério permanente e pinças Cadiere foram inseridas através dos pontos 1, 3 e 4 (Intuitive Surgical), respectivamente. Depois de levantar o lobo inferior esquerdo usando as pinças Cadiere, o PL foi cortado até a veia pulmonar inferior. A veia pulmonar basal foi exposta e ambas as veias laterais (V9) e posteriores (V10) foram cortadas usando grampos robóticos (Fig. b, e). Em seguida, o septo intersegmentar foi dissecado para expor os brônquios e as artérias pulmonares. Primeiro, os brônquios alvo foram expostos e cortados, seguidos pelas artérias pulmonares alvo (Fig. c, d, f, g). Uma injeção intravenosa de verde de indocyanina foi administrada e a observação sob navegação por fluorescência revelou planos intersegmentais, que foram marcados usando as pinças bipolares fenestradas e a espátula de cautério permanente, após o que os segmentos alvo S9-10 foram ressecados usando os grampos robóticos (Fig. h, i). Um filme adicional mostra este procedimento em detalhe (Filme adicional).
+As investigações histopatológicas finais confirmaram que o tumor ressecado era uma metástase pulmonar de cancro retal. O curso pós-operatório foi sem incidentes. Pós-operatoriamente, ele não recebeu quimioterapia adjuvante. Não se observou recorrência durante 6 meses após a operação.
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+Um homem de 42 anos foi encaminhado ao nosso hospital devido a uma sombra anormal em uma radiografia de tórax, que foi encontrada durante um exame físico. A tomografia computadorizada revelou numerosas estruturas vasculares na parede torácica esquerda (Fig. A), artérias anormais no segmento superior do pulmão esquerdo (Lt. S6) (Fig. B), e um defeito de preenchimento na artéria pulmonar apical esquerda do segmento inferior esquerdo (Lt. A6), que indicou uma regurgitação do fluxo sanguíneo da artéria intercostal dilata esquerda para o Lt. A6 (Fig. C, D). Não foram encontradas outras anormalidades pela tomografia computadorizada, testes laboratoriais e testes de função pulmonar, e um diagnóstico de SPAS foi estabelecido. O paciente era assintomático, mas com base no risco potencial de hemoptise futura, decidimos tratá-lo com TAE seguido de S6 segmentectomia após um consentimento informado cuidadoso. Na TAE pré-operativa, as artérias 4ª e 5ª intercostais e a artéria tireo-cervical esquerda foram identificadas como artérias sistêmicas e todas foram embolizadas com micro-espirolas (Fig. A). Após a TAE, a segmentectomia S6 foi realizada no mesmo dia. Primeiro, a fissura interlobar foi dissecada e a A6 foi ligada e seccionada para reduzir o fluxo sanguíneo da artéria pulmonar, seguida pela dissecção das aderências entre S6 e a pleura parietal, contendo abundantes vasos sanguíneos (Fig. C). Finalmente, a segmentectomia S6 foi realizada usando indocyanina verde (ICG) (Fig. D). A perda de sangue intraoperativa foi de 30 g. O paciente teve um curso pós-operativo sem intercorrências, e foi dispensado no 6º dia após a cirurgia. O exame histológico da S6 esquerda ressecada mostrou um espessamento pleural e grandes artérias musculares e artérias pulmonares adjacentes dilatadas na área subpleural, sugerindo comunicações entre elas (Fig. A, B).
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+Um menino de 27 semanas, nascido de uma gravidez de gêmeos dicoriônicos e diamnióticos, com baixo peso ao nascer (1135 gr), apresentou-se com exames pré-natais regulares sem complicações relatadas. Na 27ª semana de gestação, a mãe apresentou ruptura prematura das membranas, contrações e sangramento. Ela foi tratada com esteróides pré-natais e o parto cesariano foi planejado devido a um parto interrompido. Durante o parto, o recém-nascido estava hipotônico e apneico, necessitando de intubação um minuto após o nascimento devido a insuficiência respiratória com um tubo endotraqueal sem manguito. Seus escores APGAR foram 4,6 e 7 no 1º, 5º e 10º segundos, respectivamente. Ele foi transferido para a unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) para tratamento adicional. Após um diagnóstico de síndrome de dificuldade respiratória, foi iniciado o tratamento com poractant alfa 200 mg/kg por via endotraqueal, ampicilina-gentamicina parenteral e citrato de cafeína. Seus ajustes de ventilação foram organizados para ajudar o controle e o modo de volume garantido com pressão máxima de inspiração de 20 cm/H²O. A sua ultra-sonografia craniana não apresentou anormalidades.
+No dia 3 do hospital, ele foi extubado para ventilação de pressão positiva intermitente nasal, mas foi necessário re-intubar devido a falha respiratória recorrente. Seus antibióticos foram aumentados para vancomicina-meropenem devido a deterioração clínica.
+Durante o dia 5 do hospital, o bebê teve piora da insuficiência respiratória hipóxica aguda. Uma radiografia de tórax revelou pneumotórax mediastinal (Fig. A), com uma radiografia de acompanhamento uma hora depois mostrando pneumotórax acelerado no lado esquerdo e deslocamento mediastinal para a direita (Fig. B). Para tratar o pneumotórax, um tubo torácico foi colocado através do 5º espaço intercostal esquerdo. Repetidas radiografias mostraram um pulmão expandido no lado esquerdo e broncogramas aéreos no lado direito (Fig. C). Dez horas depois, ele teve acidose e hipóxia persistentes, com outra radiografia mostrando um pneumotórax repetido no lado esquerdo (Fig. D). O tubo torácico foi ajustado para sucção contínua, resultando em uma redução do pneumotórax em imagens subsequentes.
+No 6º dia de hospitalização, um ecocardiograma revelou um ducto arterioso patente de 3 mm (PDA) com shunts de dois sentidos, principalmente do lado esquerdo para o direito, e hipertensão pulmonar. Seus níveis de saturação de oxigênio foram de aproximadamente 80%, e suas diferenças de saturação entre braço e perna foram maiores que 15 mm Hg, sugerindo cianose diferencial. Estes achados foram suspeitos para circulação fetal persistente; portanto, a cardiologia pediátrica desaconselhou o fechamento do PDA. Uma nova radiografia de tórax mostrou um pulmão esquerdo colapsado (Fig. E), e um segundo tubo torácico foi colocado no hemitórax esquerdo.
+A decisão de realizar uma intervenção cirúrgica foi tomada devido à ausência de resolução do pneumotórax após a segunda sonda torácica e à deterioração clínica contínua do paciente. Foi realizada uma toracotomia posterolateral esquerda. Durante a exploração, foi encontrada uma área perfurada de 1 cm entre o brônquio esquerdo e a carina, ao seguir a fuga de ar através da pleura visceral. A área perfurada foi reparada utilizando um patch pleural, e foi realizada sutura com prolene 6.0. No final do procedimento, não houve sangramento ou fuga de ar visíveis. O anestesista aplicou ar de alta pressão através do tubo endotraqueal para verificar se havia fuga de ar. Foi inserida uma sonda torácica, e a incisão da toracotomia foi fechada por camadas. A radiografia de tórax pós-procedimento mostrou um pulmão esquerdo expandido. (Fig. F)
+Três dias depois, o recém-nascido teve outro episódio de hipóxia, que foi encontrado como secundário a uma repetição de pneumotórax do lado esquerdo. Consequentemente, uma segunda toracotomia foi realizada usando a mesma técnica da cirurgia anterior, com uma fuga de ar emanando da mesma área. A área perfurada foi reparada usando um patch pleural e o pedúnculo longo do músculo intercostal esquerdo (Fig. A). Cola de fibrina e espongestan foram usados como ancoragem em cima do patch (Fig. 2B). Após o reparo, não foi encontrada fuga com o uso da pressão máxima das vias aéreas. Uma operação de ligadura PDA foi também realizada simultaneamente durante o procedimento (Fig. C). Não houve fuga de ar na repetição de raio-x. Tanto o primeiro como o segundo tubo torácico foram removidos nos dias pós-operatórios 0 e 5, respetivamente. Não houve sinais de acumulação de ar ou pneumotórax nos dias seguintes. No 161º dia de admissão, o paciente foi dispensado para casa com um ventilador de tipo doméstico e 30% de suporte de oxigénio.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 60 anos apresentou-se no hospital com dor nas costas e foi subsequentemente diagnosticado com dissecção aórtica aguda tipo B de Stanford não complicada. Ele foi hospitalizado e recebeu tratamento conservador; no entanto, uma tomografia computadorizada (TC) com contraste nesse momento mostrou uma dilatação da raiz aórtica de 55 mm (Fig. ). Além disso, um ecocardiograma transtorácico revelou regurgitação aórtica grave (AR), e o paciente foi diagnosticado com ectasia anuloaórtica (Fig. ). A sua veia contraída tinha 6 mm, e o tempo de pressão de parada era de 430 ms. A inversão do fluxo holodiastólico também foi detetada na aorta abdominal. Não foram observados degeneração da cúspide e insuficiência da válvula mitral. Após a alta, a estabilidade do falso lúmen foi confirmada numa TC de seguimento; assim, a cirurgia eletiva para a raiz aórtica foi agendada. O outro histórico médico significativo do paciente incluiu hipertensão, dislipidemia, hiperuricemia, apneia do sono e angina vasospástica, que se desenvolveu 11 meses antes. Ele tinha 183 cm de altura e pesava 83,0 kg e não tinha histórico familiar específico.
+Durante a cirurgia, a circulação extracorpórea (CEC) foi estabelecida através de canulação para a aorta ascendente e para o átrio direito, utilizando uma cânula aórtica de dispersão de ponta curva de 24 Fr e uma cânula venosa de dois estágios de 34/46 Fr, respetivamente. Além disso, uma cânula de CEC anterógrada foi canulada para a aorta ascendente proximal, e então a paragem cardíaca foi induzida com CEC anterógrada após o cruzamento da aorta ascendente. Para além de uma pequena calcificação no nadir do anel da cúspide coronária direita, não foi observada degeneração da válvula aórtica, tal como discrepância de tamanho da cúspide, espessamento da cúspide ou fenestração da cúspide; assim, o procedimento de David foi inicialmente realizado. No entanto, o ecocardiograma transesofágico intraoperativo revelou um jato de AR excêntrico devido à queda da cúspide coronária direita em direção ao ventrículo esquerdo. Assim, a preservação da válvula foi abandonada, e o procedimento de Bentall utilizando uma válvula mecânica foi selecionado. O local de canulação de CEC anterógrada foi ressecado e substituído por uma prótese vascular. O desmame de CEC suave foi alcançado, e o procedimento foi concluído sem quaisquer problemas. O tempo de operação e de CEC foi de 416 e 308 min, respetivamente.
+O curso pós-operatório não foi complicado, e o paciente nunca se queixou de dor no peito após a operação. No entanto, uma tomografia computadorizada de rotina com contraste no dia pós-operatório (POD) 14 mostrou uma nova dissecção aórtica tipo Stanford A (Fig. ). Pensou-se que foi causada pela canulação aórtica intraoperativa para CPB, uma vez que a entrada estava logo abaixo do pensel utilizado para o fecho do local da canulação aórtica. A dissecção pós-operatória foi tratada de forma conservadora, uma vez que a raiz aórtica já tinha sido substituída, e não foram observados sintomas ou má perfusão. O paciente foi cuidadosamente observado com hospitalização contínua, e o nível de repouso foi gradualmente aliviado. A tomografia computadorizada de seguimento no dia pós-operatório (POD) 29 não mostrou alargamento da aorta ascendente, e o paciente foi dispensado sem outras complicações no dia pós-operatório (POD) 34.
+Embora não tivesse histórico familiar de doenças cardiovasculares, incluindo dissecção aórtica ou aneurisma aórtico, suspeitou-se de doença do tecido conjuntivo devido ao seu histórico de dilatação da raiz aórtica e dissecção aórtica recorrente; assim, foi realizado um teste genético (genes testados: FBN1, FBN2, TGFBR1, TGFBR2, TGFB2, TGFB3, SMAD2, SMAD3, ACTA2, COL3A1, EFEMP2, FLNA, MYH11, MYLK, SLC2A10). Entre os genes testados, foi detetada uma mutação de duplicação de 8 bases heterozigótica não reportada no domínio MH2 de SMAD3 (c.742_749dup, p. Gln252ThrfsTer7) e uma mutação missense heterozigótica provável em FBN2 (c.3518C > G, p. Thr1173Ser) []. A mutação de SMAD3 pareceu ser patogénica porque causa um deslocamento do quadro e pode formar-se um codão de terminação prematura. Quando a orofaringe foi examinada, foi encontrada uma úvula bífida (Fig.
+O diâmetro aórtico não foi alterado na TC de acompanhamento aos 6 meses após a cirurgia (Fig. ); assim, a observação foi continuada. Se o alargamento do arco aórtico for visto no futuro, será planeado um tratamento cirúrgico, como a substituição total do arco com o tronco de um elefante congelado.
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+Em 30 de Junho de 2016, um paciente do sexo masculino de 16 anos sem antecedentes médicos conhecidos apresentou-se com um historial de um mês de fadiga e febre sem sudorese. Não tinha antecedentes familiares de doenças malignas e não tinha antecedentes sociais e ambientais ou exposição a toxinas e animais. A avaliação laboratorial inicial do sangue periférico (SP) revelou glóbulos brancos (GB) de 52.2 × 109/l (88% eram blastos). Foi tratado com Predlon 60 mg/dia durante 10 dias. Depois disso, o exame físico e a ultrassonografia no nosso hospital não revelaram esplenomegalia, no entanto, várias linfadenopatias (esternóleo-mastoideal (1 cm) e à direita do subescapular (1 cm)), ritmo cardíaco normal (90/min) e a sua pressão arterial foi de 12/6. O seu SP revelou: GB 3.5 × 109/l (neutrófilos 33%, linfócitos 64%), Hb = 7.5 g/dl, e plaquetas = 49.4 × 109/l. As análises bioquímicas do soro foram: cálcio (Ca+ 2) 9.9 mmol/l (valor normal 8.5–10.3); LDH 229 U/l (nível normal < 460); β2-microglobulina 3.32 mg/l (valor normal 0.61–3.7); alanina aminotransferase nível foi de 24 U/l (normal até 40 U/l); aspartato aminotransferase nível 17 U/l (normal até 40 U/l); creatinina foi de 0.57 μmol/l (normal 45–120); ureia 38 mmol/l (normal 10–50); sódio (Na+) 137 mmol/l (normal 135–148), potássio (K+) 4.7 mmol/l (3.5–5.2), total de proteínas 6.2 g/dl (normal 6.6–8.7), albumina 4.2 g/dl (normal 3.8–5.4). A aspiração da medula óssea revelou hipercelularidade com 90% de linfoblastos. Na aspiração do fluido cerebrospinal não foram encontradas células.
+Foi diagnosticado com pré-B-ALL de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, o paciente foi tratado de acordo com o protocolo de quimioterapia GRALL 2003. Dois dias após o início da quimioterapia GRALL 2003, o paciente desenvolveu neutropenia, recebeu Neupogen e reiniciou o protocolo de quimioterapia. O paciente sofreu de neutropenia e febre muitas vezes durante a quimioterapia. Todas as aberrações cromossomais desapareceram durante o tratamento quimioterapêutico. Após 17 meses de tratamento, o paciente teve uma recaída. A aspiração da medula óssea revelou 10% de linfoblastos e o PB mostrou: WBC 1.7 × 109/l (neutrófilos 60.5%, linfócitos 32.2%, e células imaturas 7.3%); Hb = 13.6 g/dl; e plaquetas = 216 × 109/l. O paciente recebeu cytosar 3.5 g (duas vezes por dia durante 4 dias) e doxorubcin 50 mg/m2 durante 3 dias e um amplo espectro de anticorpos.
+Aproximadamente 2 meses após a recaída, o paciente morreu devido a uma parada respiratória e cardíaca, bem como neutropenia. Não foi realizada autópsia. O pai do paciente concordou com a avaliação científica do seu caso e o estudo foi aprovado pelo comité de ética da Comissão de Energia Atómica, em Damasco, na Síria.
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+Uma mulher de 25 anos foi internada no nosso departamento de emergência após uma queda de uma cadeira para o seu braço esquerdo estendido. Devido ao consumo moderado de álcool, a comunicação com ela foi insatisfatória. Ela queixou-se de dor e incapacidade de usar o seu cotovelo, enquanto não foram encontradas outras lesões. Ela tinha um histórico médico claro, sem comorbidades, exceto o tabagismo. O exame físico revelou inchaço e deformidade do tipo “garfo de jantar” do seu pulso esquerdo, sensibilidade sobre o seu cotovelo esquerdo sem quaisquer contusões ou feridas abertas, enquanto não foi reconhecida qualquer lesão neurovascular óbvia. Os raios X frontais e laterais do seu antebraço esquerdo revelaram uma lesão tipo 1 de Bado Monteggia acompanhada de uma fratura distal do rádio tipo 1 de Frykman (fratura de Colles) com fratura dorsal, (). Felizmente, não foram encontradas outras fraturas em torno do seu cotovelo, como a fratura do processo coronoide ou da cabeça radial. A presença de tais lesões associadas compromete o resultado final. A paciente foi operada 8 horas após a admissão, sob anestesia geral e torniquete. No bloco operatório, o exame neurológico foi repetido, mas não foi indicado qualquer distúrbio neurológico. O ulna foi anatomicamente reduzido e fixado através da abordagem lateral clássica entre o flexor e o extensor ulnar do carpo. A osteossíntese foi realizada utilizando uma placa de compressão dinâmica (placa de compressão dinâmica de contacto limitada de 3,5 mm [LC-DCP]). A fluoroscopia intraoperativa mostrou uma redução espontânea da cabeça radial deslocada anteriormente após a fixação do ulna. Subsequentemente, através de uma abordagem de Henry, a fratura distal do rádio foi reduzida e fixada com uma placa de fixação em forma de T de 3,5 mm (). Intraoperativamente, após a fixação de ambas as fraturas, o cotovelo foi encontrado estável em todas as direções com uma ampla gama de movimento do punho, cotovelo e antebraço. O curso pós-operativo foi sem intercorrências, e a nossa paciente foi dada alta 2 dias após a cirurgia com uma tala dorsal. A tala foi removida 2 semanas após a cirurgia, e então gradualmente começou a mobilização. A amplitude de movimento do punho (arco: 108°) () e do cotovelo (arco: 0°) () e a supinação e pronação (arco total: 175°) do antebraço recuperaram-se completamente 2,5 meses após a cirurgia (). Os raios X e a avaliação clínica mostraram a união óssea completa de ambos os lados das fraturas 3,5 meses após a cirurgia ( (), ) A paciente voltou à sua rotina diária 4 meses após a lesão. Na última visita, 6 meses após a cirurgia, as pontuações de Broberg e Morrey (98/100) e Quick Dash (2,27% de incapacidade) foram excelentes, sem qualquer declínio no movimento, força e estabilidade, acompanhados por ausência de dor.
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+Uma menina caucasiana de 14 anos apresentou obstrução nasal do lado direito e dor de cabeça intensa, que era mais pronunciada na região da testa direita. A nossa paciente relatou uma dor de cabeça que durava há três anos, mas nos últimos três meses, a sua intensidade a impedia de ir à escola. Para além da dificuldade respiratória no corneto direito, relatou anosmia e epistaxe ocasional no mesmo lado. Por várias ocasiões, a nossa paciente foi vista por um pediatra, que considerou as suas dores de cabeça relacionadas com a puberdade. Quando a dor de cabeça se tornou tão intensa que a impedia de ir à escola, foi recomendada uma ressonância magnética (MRI) do seu cérebro para revelar um tumor do corneto médio direito. Foi recomendada uma tomografia computorizada (MSCT) dos seus seios paranasais, para melhor visualização da estrutura óssea, que mostrou um crescimento de tumor claramente delineado, heterogéneo (hiperechoico), que correspondia à descoberta de um tumor ósseo com uma porção central não homogénea e mineralização marginal (Figuras e). O tumor envolvia o corneto médio direito, as células etmoidais anteriores e posteriores incompletas, e o ostium do seio frontal. A lâmina cribriforme foi, na maior parte, consumida pelo crescimento do tumor, enquanto a base do crânio era, na maior parte, de uma estrutura óssea normal. A lâmina papirácea estava livre e claramente demarcada do tumor. Houve desvio do septo para a esquerda, sem perfuração do septo. O tumor foi removido na totalidade por técnica endoscópica (Figura ) e a análise patológica mostrou o osteoblastoma (Figura ). Como era um tumor ósseo, não podia ser excisado em bloco, em vez disso, o tumor foi cortado com um broca na região da base do corneto médio, depois o resto do tumor foi removido por broca de diamante, que abrasou o osso com remoção da maior parte da lâmina cribriforme. Na endoscopia, houve uma margem clara entre o osso saudável, que era branco e compacto, e o osteoblastoma, que tinha uma estrutura de favo de mel, avermelhado e mais vascularizado. Após a operação, a nossa paciente negou a dor de cabeça, respirou normalmente pelo nariz e frequentou a escola regularmente. Mas a tomografia computorizada (CT) de seis meses de seguimento mostrou uma recorrência e tivemos de fazer uma ressecção em bloco do tumor. A tomografia computorizada um ano depois mostrou resultados normais sem recorrência e a nossa paciente deixou de ter dor de cabeça (Figuras , e ).
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+Um homem caucasiano de 66 anos, com histórico médico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, FA sintomática persistente com um dispositivo LAAO compatível com apixaban 5 mg duas vezes ao dia, hipertensão, doença renal crônica em estágio 2 e doença arterial coronariana, apresentou-se à clínica de cardiologia da universidade com fadiga, tontura e dispneia de esforço. O paciente, um trabalhador de armazém aposentado, havia sido submetido a DCCV 10 dias antes do início dos sintomas, para o qual o ritmo sinusal foi restaurado. O TEE obtido antes da cardioversão mostrou uma fração de ejeção normal sem anormalidades do movimento da parede e sem trombos presentes no apêndice atrial esquerdo (Fig.
+Na clínica, o paciente foi encontrado com reincidência de AF com resposta ventricular rápida (Fig. ) com exame físico notável para o paciente estar taquicárdico, em sofrimento moderado, e com pulso irregular.
+De notar, o paciente teve o seu dispositivo WATCHMAN implantado cerca de 2 anos antes do início dos sintomas, com um TEE a mostrar a colocação bem sucedida do dispositivo dentro do apêndice atrial esquerdo e sem trombos ou vazamento do dispositivo. Quarenta e cinco dias após a implantação, o paciente foi submetido a um TEE como parte de uma avaliação de rotina do dispositivo pós-WATCHMAN, que novamente mostrou a colocação apropriada do dispositivo sem trombos ou vazamento do dispositivo.
+Dado que o paciente tinha voltado a ter AF, a cardioversão foi provisoriamente planeada. A pedido do paciente, no entanto, foi obtido um TEE antes da cardioversão, que incidentalmente encontrou um trombo de 2 cm x 1 cm visualizado no átrio esquerdo acima do dispositivo WATCHMAN (Fig.
+Cerca de um mês e meio depois, o paciente foi submetido a um TEE, que mostrou um dispositivo LAAO bem posicionado, dentro do apêndice atrial esquerdo, e sem trombos ou vazamento peridevice (Fig.