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@@ -0,0 +1 @@
+Uma paciente de 88 anos de idade, que sofria de hemorragia ativa no trato gastrointestinal superior devido a uma úlcera duodenal, foi tratada com embolização de espiral do GDA. A terapia endovascular foi indicada após o tratamento endoscópico com três grampos de metal e a injeção de 4 ml de Suprarenin 1:100.000 não conseguiu parar a hemorragia. A embolização foi realizada com espiral empurrável de vários tamanhos na técnica habitual de "porta da frente - porta de trás" através de um microcateter Progreat de 2,7 French (F) (Terumo, Tóquio, Japão) que é rotineiramente usado no nosso instituto para tais procedimentos de embolização. Durante a embolização, a última espiral empurrável VortX-Diamond-18 (Boston Scientific, Massachusetts, EUA) de 6 × 6,7 mm foi deslocada para o interior do GDA, causando uma subsequente desaceleração do fluxo sanguíneo no vaso. Foi tomada a decisão de remover a espiral, recuperando-a através do cateter SIM1 de 5F (Boston Scientific, Massachusetts, EUA), que já estava posicionado no tronco celíaco como um cateter guia para a embolização inicial do GDA. Uma tentativa inicial de remover a espiral utilizando um microsnare GOOSE-NECK® de 4 mm (Amplatz, Minneapolis, EUA) não foi bem-sucedida. Consequentemente, foi tomada a decisão de recuperar a espiral deslocada utilizando um stent cerebral pRESET (4 × 20 mm). Para este procedimento, o microcateter Progreat de 2,7F inicialmente utilizado foi levado para a posição distal da espiral deslocada e o pRESET foi colocado no GDA, cobrindo a espiral deslocada (Fig. a). A espiral foi facilmente puxada de volta até ao cateter SIM1. A primeira tentativa de recuperar a espiral para o interior do lúmen do cateter SIM1 não foi bem-sucedida, com a espiral a deslocar-se de volta para a periferia do GDA. Na segunda tentativa, foi efetuado um passo extra para bloquear a espiral deslocada dentro da malha do pRESET, empurrando cuidadosamente o microcateter para a posição da espiral deslocada enquanto se puxava o stent retriever (Fig. b). A espiral foi então cuidadosamente recuperada puxando o pRESET juntamente com o microcateter para o cateter SIM1, utilizando movimentos de puxar repetidos e suaves. Uma série pós-intervenção mostrou uma restauração do fluxo normal sem perfuração ou trombose do GDA (Fig. c). A paciente estava livre de sintomas e estável com melhoria do nível de hemoglobina e sem alterações nas enzimas hepáticas.
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@@ -0,0 +1,12 @@
+Um senhor de 24 anos sem histórico médico passado, vinha sofrendo de dores no peito debilitantes há 2 anos. Ele descreveu essas dores como variando em intensidade, piorando com o exercício e sendo aliviadas parcialmente com analgesia. Elas não estavam associadas a palpitações ou síncopes.
+Infelizmente, devido aos seus sintomas, teve de abandonar os seus estudos e minimizar a sua atividade física. Tinha testado vários analgésicos (paracetamol e tramadol diários) com alívio parcial dos sintomas.
+Ele passou por uma série de investigações na sua unidade de cardiologia local, incluindo um TAC cardíaco que identificou a ausência de pericárdio no lado esquerdo do coração. Foi encaminhado para a equipa de Doença Cardíaca Congénita Adulta (DCCA) no The Royal Brompton Hospital.
+Quando foi examinado pela primeira vez na clínica ACHD, ele não estava cianótico, em ritmo sinusal sem evidência de descompensação cardiovascular. No entanto, o seu batimento aórtico estava grosseiramente deslocado para a esquerda e ainda mais quando deitado de costas. O seu primeiro som cardíaco era normal, o segundo dividido, havia também um murmúrio cardíaco sistólico suave. O resto do seu exame não foi notável.
+O seu eletrocardiograma mostrou-lhe estar em ritmo sinusal a 78 b.p.m., com tempos de condução normais mas uma fraca progressão da onda R e um eixo que muda de forma intermitente.
+Uma radiografia do tórax (Figura) que mostrava situs solitus, levocardia, com um arco aórtico esquerdo, sem deslocamento do coração para a esquerda, e uma protrusão ao nível do apêndice atrial esquerdo no quadrante superior esquerdo do coração.
+O seu ecocardiograma mostrou um coração estruturalmente normal com função ventricular mantida. O ecocardiograma de esforço mostrou uma ligeira dilatação ventricular direita em repouso com aumento do volume ventricular direito imediatamente após o exercício. A TAC cardíaca (Figura) revelou uma ausência parcial de pericárdio no lado esquerdo com uma pequena camada de pericárdio no limite superior direito do coração. O coração estava grosseiramente deslocado para a esquerda e para trás, o que é altamente sugestivo de uma maior mobilidade cardíaca. De forma semelhante, não se conseguiu ver pericárdio na TAC por ressonância magnética (CMR). Havia tecido pulmonar entre a base do coração e o diafragma (Figura), o coração estava deslocado para a esquerda do peito e o VE parecia dilatado (Figura).
+Pensou-se que os sintomas do paciente se deviam ao seu pericárdio ausente e estavam relacionados com a mobilidade cardíaca. Ficámos impressionados com a discrepância entre a radiografia de tórax em posição ereta (CXR) e a CMR em posição supina no que diz respeito à posição cardíaca, mobilidade e gravidade dos sintomas incapacitantes. Assim, discutimos o paciente na nossa reunião da Equipa Multidisciplinar do ACHD e oferecemos-lhe a cirurgia, numa tentativa de imobilizar o seu coração, esperando melhorar os seus sintomas e a qualidade de vida.
+O coração foi exposto através de uma toracotomia posterior-lateral esquerda. Havia uma agenesia pericárdica completa no lado esquerdo e na superfície diafragmática. Vários remendos de Gore-tex® de 0,4 mm de espessura foram suturados em conjunto para criar uma grande folha e esta foi suturada com suturas 3-0 Prolene® interrompidas e espaçadas para o mediastino posterior, começando ao nível da artéria pulmonar esquerda, posterior ao apêndice atrial esquerdo e ao longo do hilo esquerdo e ligamento pulmonar inferior, para o diafragma e para baixo. Isto foi então trazido para a parede torácica anterior e então fixado anteriormente ao longo da parede torácica anterior com a extremidade superior livre (ver Figura). Um dreno pleural esquerdo foi inserido e um cateter paravertebral para analgesia, seguido por um fechamento torácico multicamadas de rotina.
+O curso pós-operatório foi sem intercorrências, exceto por um pequeno pneumotórax apical esquerdo com um pequeno derrame pleural. Ambos se resolveram espontaneamente em poucos dias.
+A ecocardiografia no Dia 5 mostrou que o VE tinha um tamanho normal, sem evidência de derrame pericárdico nem de compressão das câmaras cardíacas. O paciente foi dispensado 8 dias após o procedimento com simples analgesia, mobilizando-se bem com sintomas melhorados.
+Três meses após a cirurgia, o paciente parou completamente com a analgesia, com resolução de suas dores no peito debilitantes. Ele estava retomando seus estudos na Universidade e recuperando a normalidade em sua vida.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 52 anos apresentou-se no nosso hospital com visão turva no olho esquerdo durante aproximadamente 1 semana.
+A paciente não relatou dor de cabeça ou nos olhos. Não tinha outras doenças.
+Insignificante.
+Não foram encontradas anormalidades no exame com lâmpada de fenda.
+A paciente foi submetida a um exame oftalmológico abrangente, incluindo a melhor acuidade visual corrigida, fotografia do fundo ocular, tomografia de coerência ótica (OCT) no domínio espectral e angiografia do fundo ocular com fluoresceína. No primeiro exame, a sua melhor acuidade visual corrigida foi de 20/40 no olho esquerdo e 20/20 no olho direito. Os achados do segmento anterior e da pressão intraocular foram normais em ambos os olhos. A fotografia do fundo ocular do olho esquerdo mostrou um fundo ocular aparentemente normal sem qualquer exsudato ou hemorragia duros óbvios (Figura). A OCT demonstrou um espaço hipo-refletor abaixo da retina neurosensorial e da camada do epitélio pigmentar (Figura). A fase tardia da angiografia com fluoresceína revelou hiper fluorescência (Figura). Com base nestes achados, foi feito um diagnóstico de CSC. Como a paciente morava a milhares de quilómetros de Xangai e não percebeu alterações óbvias nos seus olhos, recusou visitas de acompanhamento ao hospital.
+Um mês depois, a sua acuidade visual deteriorou-se de repente. No exame, a sua melhor acuidade visual corrigida no olho esquerdo foi de 20/100. Uma hemorragia sub-retinal, exsudato duro e nódulos avermelhados-laranjas foram encontrados na fotografia do fundo do olho (Figura). A OCT demonstrou um descolamento do epitélio pigmentar e fluido sub-retinal (Figura). A fase tardia da angiografia por fluorescência revelou um aumento da hiper-fluorescência comparada com a observada um ano antes (Figura). Estas características levaram ao diagnóstico de PCV.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem japonês de 51 anos desenvolveu uma hematuria grave. Ele visitou um hospital local onde foi submetido a uma tomografia computadorizada abdominal, que revelou muitos cistos com calcificação no interior do rim esquerdo. Ele foi então encaminhado ao nosso hospital para um exame mais aprofundado. Um exame de sangue não revelou resultados anormais. A citologia urinária produziu um resultado pseudo-positivo (classe 3). No entanto, a tomografia computadorizada com contraste dinâmico revelou uma massa, que mostrou um aumento na fase inicial e apareceu desbotada na fase final, num cisto no polo superior do rim esquerdo (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1031_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente caucasiano de 21 anos de idade, designado como do sexo masculino ao nascer, apresentou 2 dias de dor retal, abdominal e testicular intensa e fezes soltas. Ele relatou histórico de hemorróidas com sangue vermelho brilhante intermitente no reto ao longo de 9 meses. O histórico foi notável por uma apendicectomia anterior e alergias a penicilina (erupção cutânea), pólen e vários frutos/vegetais crus. Ele tomou emtricitabina/tenofovir/fumarato de disoproxil para profilaxia pré-exposição ao HIV. Ele recentemente recebeu tratamento profilático para clamídia e uma dose da série de vacinas contra varíola aproximadamente 1 mês antes da apresentação. Ele era um estudante. Ele teve um relacionamento não monogâmico com um parceiro do sexo masculino e relatou relações sexuais anais receptivas e insertivas com uso inconsistente de preservativos e uso intermitente de brinquedos sexuais, incluindo contas anais. Ele recentemente viajou para o Havaí, Califórnia, Michigan e Maine no verão. Dois anos antes da apresentação ele viajou para o Japão. Ele tinha vários cães de estimação e gatos. Ele relatou ter um irmão mais novo com papulose linfomatóide.
+Na sala de emergência, os sinais vitais estavam normais. No exame, ele tinha linfadenopatia inguinal bilateral sensível, leve sensibilidade testicular lateral direita quando palpada, e sensibilidade na região suprapúbica e no quadrante abdominal inferior direito. Não foram visualizadas hemorróidas ou fissuras anais. O exame inicial incluiu hemograma completo notável para baixa contagem de plaquetas de 125.000 células/µL (referência: 150.000–420.000 células/µL) e aumento de linfócitos atípicos a 3% (referência: 0–1%); a contagem de leucócitos foi normal a 6000 células/µL (referência: 3800–10,800 células/µL). A tomografia computadorizada (TC) do abdômen/pelve mostrou linfadenopatia mesorretal e espessamento da parede reta com estrias circunferenciais consistentes com proctite aguda, sem anormalidades da próstata, testículo ou epidídimo. O painel metabólico básico, a análise de urina e o teste de gonorreia/clamídia na garganta/urina/reto foram normais. Ele recebeu cetorolaco para dor e começou a tomar ceftriaxona/metronidazol/doxiciclina antes da admissão médica para tratamento adicional de proctite.
+Foi imediatamente mudado de ceftriaxone para ciprofloxacina após um ultrassom escrotal/testicular (realizado 12 horas após a tomografia computadorizada abdominal) confirmar epididimite esquerda. Foi mudado de ceftriaxone para ciprofloxacina para cobrir a Pseudomonas, que é um organismo bacteriano comum que pode ser associado a epididimite. No dia 2 de hospitalização, o metronidazol e a doxiciclina foram descontinuados, e o aciclovir foi iniciado para cobertura empírica do vírus herpes simplex (HSV). A análise infecciosa adicional foi notável para a detecção de CMV na análise quantitativa inicial da reação em cadeia da polimerase (PCR) do sangue, embora com quantificação < 137 IU/mL (referência: < 137 IU/mL). A imunoglobulina M CMV foi negativa, assim como os seguintes estudos: teste Monospot, painel de hepatites (incluindo anticorpo de hepatite C), anticorpo treponêmico, PCRs rectal mpox/HSV/varicella zoster vírus (VZV), repetição de gonorreia/clamídia (urina/retal/garganta), painel viral respiratório, PCR de HIV sérico, PCR de enterovírus e adenovírus séricos, painel de sorologia de carrapatos, e PCR de micoplasma/ureaplasma na urina. Ele fez testes de fezes incluindo antígeno de fezes de Helicobacter pylori, imunoensaio enzimático de Clostridium difficile, ovos e parasitas de fezes, painel de PCR patogénico de fezes (Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Shiga Toxin 1 e 2, Vibrio), e antigénio Giardia nas fezes que foi negativo. A calprotectina foi inicialmente enviada devido a preocupação com possível doença intestinal inflamatória e foi observada como sendo elevada a 1110 µg/g (referência: < 50 µg/g).
+Ao longo de vários dias, ele também desenvolveu mialgias e artralgias. Devido à falta de melhora na dor retal ao longo de vários dias, a cirurgia colorretal e a gastroenterologia recomendaram um exame adicional com colonoscopia. No dia 7 do hospital, a colonoscopia foi notável por ulcerações irregulares com exsudato no reto distal, eritema irregular no reto mais proximal e edema mucoso leve no cólon sigmóide. Biopsias foram tomadas do íleo terminal, cólon e reto e enviadas para cultura de tecidos e patologia. A patologia retal demonstrou achados consistentes com proctite associada ao CMV (Fig. ). Estes achados incluíram alterações inflamatórias irregulares no reto com ulceração, alterações de tipo isquémico e apoptose proeminente dentro das criptas. Inclusões de CMV foram vistas no estroma e nas células epiteliais focais, e tiveram imunocoloração CMV positiva. As amostras de mucosa do cólon e do íleo não apresentaram anormalidades significativas e não mostraram achados de doença inflamatória intestinal. As manchas de imuno-histoquímica para Treponema spp. e HSV foram negativas.
+Valganciclovir foi iniciado para tratamento de proctite por CMV; todos os outros tratamentos antibióticos/antivíricos foram descontinuados. O teste de carga viral quantitativa de Epstein-Barr (EBV) / CMV e as serologias foram enviados. O resultado do painel de soro EBV foi consistente com a infecção anterior. O IgG CMV inicial foi ligeiramente positivo a 0.28 U/mL (referência: < 0.20 U/mL). Estudos complementares do dia 4 do hospital mostraram que o IgG CMV tinha sido negativo (referência: < 0.20 U/mL), enquanto o IgM CMV tinha sido positivo a 70.60 AU/mL (referência: < 8 AU/mL) (Tabela). No dia 10 do hospital, o IgG CMV e o IgM foram ambos positivos a 1.4 U/mL (referência: < 0.20 U/mL) e > 240 AU/mL (referência: < 8 AU/mL), respetivamente. Dada a evolução na serologia com aumento dos títulos de IgM CMV e desenvolvimento de IgG positivo ao longo do tempo, a apresentação clínica foi considerada consistente com a infecção primária aguda por CMV. Um painel de subconjunto de linfócitos T foi também enviado para determinar a contagem de CD4 e avaliar a possível imunodeficiência não diagnosticada. Ele tinha uma contagem de CD4 baixa normal de 513 células/µL (referência: 490–1740 células/µL), contagem de CD8 elevada de 1867 células/µL (referência: 153–980 células/µL), e uma baixa relação CD4/CD8 de 0.27 (referência: 0.73–5.86). Uma diminuição da relação CD4/CD8 pode ser vista com infeções virais, incluindo a infeção por CMV.
+O curso hospitalar também foi complicado por transaminases hepáticas levemente elevadas que apresentaram tendência ascendente até um pico de 189 U/L (referência: 10–35 U/L), antes da alta no dia 14. A tomografia computadorizada do abdômen e da pelve com contraste intravenoso não apresentou qualquer patologia hepatobiliar, e um painel de hepatite viral foi negativo. A transaminite foi atribuída a uma infecção por CMV.
+O paciente foi dispensado com um curso de 3 semanas de valganciclovir e recomendado para acompanhamento com médicos de cuidados primários, doenças infecciosas e imunologia. Ele foi aconselhado a abster-se de relações sexuais até a conclusão do tratamento. Em uma visita de acompanhamento com o médico de doenças infecciosas 3 semanas depois, o paciente teve uma melhora significativa com quase completa abdicação de dor retal e testicular, mialgias e artralgias. Repetir testes de função hepática 2 semanas após a alta hospitalar foram normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1042_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Foi uma menina de 2,5 anos de idade, admitida no hospital com uma história de 5 dias de febre alta e persistente. A paciente recebeu amoxicilina (50 mg/kg/dia) durante 3 dias e acetaminofeno (15 mg/kg/dose a cada 4-6 h), mas não foi observada melhora. Após 3 dias de febre, ela desenvolveu uma erupção macular eritematosa generalizada. Na admissão, estava febril (39,5°C) e inquieta. Ela tinha lábios vermelhos, língua de morango, injeção conjuntival não supurativa bilateral e edema de extremidades. Não foi observada erupção cutânea.
+Descobertas laboratoriais: glóbulos brancos (GB) 14×103/µl, hemoglobina 10.9 gr/dl, plaquetas 126×103/µl, proteína C reativa 192 mg/dl, taxa de sedimentação de eritrócitos 80 mm/hr, albumina 2.8 gr/dl, transaminase glutâmico pirúvica sérica (SGPT) 24 U/L, transaminase glutâmico oxaloacética sérica (SGOT) 25 U/L, fosfatase alcalina 451 U/L, lactato desidrogenase (LDH) 430 U/L, creatina fosfocinase (CPK) 124 e bilirrubina total 8 mg/dl. Sangue, garganta, fezes e culturas de urina foram negativos. O eletrocardiograma e a radiografia de tórax foram normais. A ecocardiografia mostrou dilatação da artéria coronária direita. KD foi diagnosticada com base na presença de critérios clínicos e lesão da artéria coronária. Ela foi tratada com aspirina (100mg/kg/dia) e gama globulina intravenosa (2 gr/kg). No dia 2 da admissão, ela desenvolveu dor abdominal.
+O exame de ultrassom do abdômen revelou a presença de múltiplos linfonodos na área paraaórtica, distribuídos abaixo do pâncreas até a bifurcação da aorta; o maior tinha 6 mm x 12 mm (). Após 36 horas do recebimento de gamaglobulina intravenosa, a febre não diminuiu, então outra dose (2gr/kg) foi dada. Um dia depois a febre parou. Quatro dias depois reduzimos a dose de aspirina (4mg/kg/dia) e o paciente recebeu alta em boas condições.
+Uma semana depois, os testes de sangue revelaram uma contagem de plaquetas de 480 × 103/µl, uma contagem de WBC de 6.7 × 103/µl e uma albumina plasmática de 3/5 g/dl. A ultrassonografia foi normal, sem sinais de linfadenopatia. A tomografia computadorizada do abdômen também foi normal. Uma segunda ecocardiografia mostrou uma ectasia da artéria coronária direita. O acompanhamento de 8 semanas depois, a taxa de sedimentação de eritrócitos diminuiu para 13 mm/hora e a ecocardiografia mostrou o desaparecimento da ectasia da artéria coronária, então a aspirina foi descontinuada. O paciente foi seguido por um cardiologista durante 1 ano e a última ecocardiografia foi normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1043_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Osteomas A menina de 10 anos de idade foi encaminhada ao Departamento de Cirurgia Oral do Centro Clínico Universitário de Kosovo, com queixa de aparecimento de uma formação no lábio superior, que cresceu progressivamente nos últimos três anos (). A anamnese relatou um aumento assintomático da massa no lábio superior nos últimos três anos. O exame clínico mostra uma lesão firme, nodular, bem circunscrita e não dolorosa de 2 x 1,5 cm, presente na região correspondente ao frênulo do lábio superior, que foi clinicamente suspeita de ser um lipoma. A mucosa sobrejacente não apresentava alterações fisiológicas. Não foi observada linfadenopatia regional. Não foram registados traços anamnésticos relacionados com doença sistémica.
+A cirurgia foi realizada no teatro de operações, respeitando as diretrizes de controle de infecção padrão para cirurgia, utilizando solução de clorexidina a 1% para desinfecção intra e extraoral do campo cirúrgico e coberto com panos cirúrgicos estéreis. Foi assegurada a analgesia local apropriada, utilizando 4 ml de lidocaína a 2% com 1:800.000 de adrenalina (Alkaloid, Skopje) para a anestesia apropriada da ramii alveolaris superior anterior e do nervo nasopalatino.
+A cirurgia foi realizada com abordagem intraoral. A excisão total da massa bem encapsulada, com aproximadamente 2 cm de tamanho, foi feita () e a macroscopia sem invasão nas estruturas adjacentes (), seguida por sutura, como mostrado em . A histopatologia do tecido tumoral mostra tecido tumoral exibindo estruturas císticas e ductares (), Hematoxilina & Eosina, 2.5x) revestido por epitélio escamoso queratinizante (), Hematoxilina & Eosina, 5x) e cubóide (Figuras e) Hematoxilina & Eosina, 5x) epitélio. A paciente foi examinada uma semana depois e a sutura foi removida. O exame de acompanhamento um ano depois não mostra sinais de sua recorrência (). Considerando a possibilidade de recidiva do tumor, a paciente estará em controle rotineiro a cada 12 meses nos próximos dois anos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1044_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 46 anos apresentou dor torácica e paraplegia aguda com dissecção aórtica aguda tipo A, 3 horas antes da admissão. Ele não tinha histórico médico relevante conhecido. A ecocardiografia transtorácica revelou função ventricular esquerda normal e regurgitação aórtica leve. Os graus motor e sensorial de ambas as extremidades inferiores foram zero e os pulsos de ambas as artérias femorais estavam ausentes. A figura mostra a angiografia por tomografia computadorizada (CTA) da aorta pré-operativa.
+Decidimos realizar a cirurgia o mais rápido possível. A figura mostra o circuito de bypass cardiopulmonar (CPB). Foi estabelecido um CPB parcial (fluxo sanguíneo de 1000 cc/min) após a inserção de duas cânulas arteriais DLP® de 14 Fr (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) através de ambas as artérias femorais comuns para perfusão distal antegrada de ambas as extremidades inferiores, bem como uma cânula venosa de 24 Fr (Edwards Lifescience LLC, Irvine, CA) através da veia femoral comum direita. A artéria axilar esquerda foi utilizada para canulação arterial utilizando a técnica de enxerto lateral com um enxerto de Dacron de 10 mm (Atrium Medical Corporation, Hudson, NH) devido à dissecção da artéria innominada. Foi realizado um total de substituição do arco através do estabelecimento de um CPB de rotina com paragem circulatória sistémica (temperatura retal de 26 °C) e perfusão cerebral seletiva antegrada bilateral. Durante a paragem circulatória sistémica, a perfusão de ambas as extremidades inferiores foi mantida.
+Manutenção de CPB parcial para perfusão da extremidade inferior direita (fluxo sanguíneo de 500 cc/min), bypass axilo-femoral do lado esquerdo com um enxerto de Dacron de 8 mm (Atrium) foi realizado. Os tempos para CPB total, clamp cruzado aórtico e parada circulatória sistémica foram de 320 min, 175 min e 40 min, respetivamente. Por sua vez, a terminação do CPB, bypass femoro-femoral com um enxerto de Dacron de 8 mm (Atrium) foi realizado. No momento da alta, os graus motor e sensorial de ambas as extremidades inferiores foram de 2 e 3, respetivamente. A figura mostra o seguimento de CTA aórtico.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 78 anos apresentou-se para ressecção de um adenocarcinoma pulmonar do lobo superior esquerdo cT4NxM0. O seu histórico médico passado foi significativo para hipertensão, hiperlipidemia, histórico prévio de tabagismo, colite ulcerativa e proctite para os quais ele estava recebendo Sulphasalazine. O paciente não recebeu corticosteroides ou quimio- ou radioterapia neoadjuvante. A espirometria pré-operativa foi normal. A tomografia computadorizada (TC) pré-operativa do tórax revelou uma massa do lobo superior esquerdo com aderência pleural adjacente e alterações consolidativas próximas ao brônquio principal esquerdo (LMSB). Como vários pequenos linfonodos calcificados foram vistos nas regiões hilares e subcarinais (Fig. A, B), o paciente foi planejado para mediastinoscopia e amostragem de linfonodos, seguida por ressecção em cunha do lobo superior esquerdo caso o exame da seção congelada dos linfonodos hilares e subcarinais fosse negativo para malignidade. O brônquio principal esquerdo mediu 13,1 mm (anteroposterior) por 14,0 mm (craniocaudal) na tomografia pré-operativa. As medidas foram tomadas 2 cm distal à carina, perpendicular ao eixo da bifurcação []
+Foi induzida anestesia geral com propofol, remifentanil e atracurium. Após a indução, um tubo de lúmen único (tubo endotraqueal de cloreto de polivinilo de uso único com 7,5 mm de diâmetro interno) foi inserido sob laringoscopia direta no primeiro passo e fixado a 23 cm nos lábios. Não foram usados introdutores de tubo endotraqueal. Usando um circuito respiratório anestésico padrão e uma máquina de anestesia, foi instituída ventilação com pressão positiva com modo de controle de pressão com um pico de pressão das vias aéreas de 20 cmH2O e pressão expiratória final positiva de 4 cmH2O, alcançando um volume de respiração de 8 ml.kg-1 numa mistura de ar:oxigénio de 2L.min-1. A manutenção da anestesia foi realizada com anestesia intravenosa total de propofol e remifentanil, titrando as concentrações no local do efeito para alcançar uma profundidade de anestesia apropriada de acordo com o monitor de índice bispectral. O paciente foi paralisado com uma infusão de atracurium.
+Mediastinoscopia foi realizada em posição supina através de uma incisão supraesternal, com dissecção ao longo da fáscia pré-traqueal. A secção congelada dos gânglios linfáticos mediastinais foi negativa para malignidade, e a cirurgia prosseguiu com a ressecção da lesão do lobo superior esquerdo através de uma toracotomia aberta esquerda. Com o paciente ainda em posição supina, e usando um broncoscópio (Ambu® aScope™ 4 Broncho Slim 3.8 mm diâmetro externo), um Fuji Uniblocker® 9Fr foi inserido no LMSB com o balão deflacionado. O balão foi insuflado com ar de forma incremental sob orientação broncoscópica até um volume de 7 ml para conseguir a separação pulmonar – dentro do volume máximo especificado pelo fabricante de 8 ml. O volume de ar necessário foi registado e o balão foi então deflacionado antes de virar o paciente para a posição lateral direita. Após o posicionamento final do paciente, a broncoscopia foi novamente usada para confirmar a posição do EBB e o balão foi insuflado até ao volume necessário para a separação pulmonar. Não se observou irregularidade ou compressão óbvia do LMSB na broncoscopia. Não houve sinal de sangue antes, durante e depois do insuflamento do balão. A pressão inicial do balão EBB medida através do balão piloto foi de 31 cmH2O. Um manómetro de insuflação de manguito Portex® foi usado intraoperativamente para medir a pressão do balão. O EBB não foi manipulado após a colocação, e não houve tosse do paciente durante a cirurgia. A ventilação de um pulmão foi instituída utilizando o controlo da pressão com uma pressão das vias aéreas de pico de 24 cmH2O e pressão expiratória final positiva de 8 cmH2O. Uma fuga de ar de aproximadamente 100-150 ml por respiração foi detetada após o insuflamento do balão EBB, mas isto foi gerido com um aumento do fluxo de gás para 4L.min−1, suficiente para evitar o colapso do balão do ventilador e para conseguir um volume de respiração de 6 ml.kg−1. Não houve dessaturação, capnografia anormal ou pressão anormal das vias aéreas ou curvas de fluxo.
+Um grande tumor no lobo superior esquerdo (3,3 cm x 5,8 cm) com ondulações pleurais e aderências densas entre os tecidos do hilus esquerdo foi encontrado intraoperativamente. Durante a dissecção cirúrgica em torno do LMSB, foram observados múltiplos bolsões de ar com ar aprisionado entre a pleura mediastinal e os órgãos mediastinais. Foi encontrada uma ruptura na parede posterior do LMSB começando logo abaixo da carina e estendendo-se 7 cm distalmente (Fig. A, B), com o balão EBB visto logo abaixo do tecido peribronquial. Foi observado um grande volume de fuga de ar imediatamente durante a dissecção cirúrgica do tecido circundante com colapso completo do fole do ventilador. O EBB foi imediatamente esvaziado e removido, e o ETT foi guiado para o brônquio principal direito utilizando um fibroendoscópio e o balão do ETT foi inflado a uma pressão de 28 cmH2O. Assim, foi alcançada a ventilação de um pulmão com intubação endobrônquica direita.
+O LMSB foi reparado com suturas de polidioxanona 3/0 (PDS) e etiquetado na parede esofágica posterior. O ETT foi então retirado para a traqueia sob orientação broncoscópica após a reparação do LMSB. O hemitórax esquerdo foi então irrigado com povidona iodo e solução salina, e não foi detetada fuga de ar com uma manobra de Valsalva de 40 cmH2O. A manobra de Valsalva foi realizada com a mudança do ventilador para ventilação manual e a válvula limitadora de pressão ajustável foi fechada a 40 cmH2O. O fluxo de gás fresco foi aumentado e a bolsa do circuito respiratório foi comprimida durante 15 segundos para gerar a pressão necessária para a manobra de Valsalva. Foram usados 40 cmH2O a pedido do cirurgião. Não se detetou enfisema subcutâneo no exame clínico.
+Ao longo da operação, o paciente estava relativamente estável hemodinamicamente. Houve uma ligeira queda na pressão arterial durante o início da ventilação de um pulmão, mas isso foi resolvido com bolos de fenilefrina e efedrina. Não houve hipóxia significativa durante a ventilação de um pulmão e a saturação mais baixa registada foi de 96%.
+O paciente foi extubado sem incidentes na conclusão da cirurgia e transferido para a unidade de cuidados intensivos. Cobertura antimicrobiana de amplo espectro com Piperacillin-Tazobactam foi iniciada empiricamente. No entanto, no 3º dia pós-operatório, o paciente desenvolveu estado mental alterado e pneumonia bilateral grave, pior no lado direito - o lado dependente intraoperativamente (Fig. C). Isto requereu subsequente reintubação e ventilação com pressão positiva. A broncoscopia pós-operatória e a TAC revelaram que a reparação LMSB estava intacta. O curso pós-operatório foi subsequentemente complicado por síndrome de angústia respiratória aguda e embolia pulmonar no lobo inferior esquerdo. O paciente recebeu um total de 67 dias de ventilação com pressão positiva, dos quais 2 dias foram na posição prona. Infelizmente, a estadia no hospital foi ainda mais complicada por disfunção multi-orgânica, levando ao eventual falecimento do paciente.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma menina de 5 anos de idade foi inicialmente encaminhada ao nosso departamento devido ao agravamento da dor na coxa proximal esquerda. O osteossarcoma foi suspeitado radiograficamente (Fig. ) A biópsia aberta revelou um osteossarcoma convencional de alto grau. O tumor foi inicialmente classificado como IIB (T2b N0 M0), e a quimioterapia neoadjuvante foi iniciada de acordo com o protocolo NECO-95J []. Após três ciclos de quimioterapia neoadjuvante, a dor foi aliviada, a massa extra-óssea foi reduzida drasticamente, e a cirurgia de salvamento do membro foi planejada. Como o tumor já havia invadido a placa epifisária e a epífise do fêmur distal esquerdo na apresentação inicial, a ressecção osteoarticular foi considerada necessária para obter uma margem cirúrgica negativa. Aos 6 anos e 2 meses de idade, a ressecção femoral distal e a inserção temporária de um espaçador foram realizadas (Fig. a, b). Ambos os meniscos medial e lateral foram preservados. O espaçador foi feito à mão, utilizando um prego intramedular de 7 mm de diâmetro e moldado em polimetilmetacrilato (PMMA). Como não havia moldes comercialmente disponíveis que se ajustassem ao fêmur distal de uma criança tão jovem, fizemos o espaçador à mão, imitando o fêmur distal original da paciente que acabara de ser removido. Após a cirurgia, a perna esquerda foi fixada externamente em um molde por 4 semanas. A carga parcial de peso na perna afetada, apoiada por uma tala articulada para o joelho, foi iniciada posteriormente (Fig. c); no entanto, o espaçador foi deslocado 7 meses após a operação, impedindo a paciente de suportar peso e levando à atrofia óssea na perna esquerda (Fig. )
+Aos 7 anos e 8 meses de idade, foi realizada uma segunda cirurgia com o objetivo de permitir o apoio de peso na perna afetada. Para estabilizar o espaçador contra a tíbia, foi encomendado um espaçador cerâmico feito sob medida (Kyocera Corp., Japão) com uma haste reta e lisa de 8 mm de diâmetro, três meses antes da cirurgia (Fig. a). Durante a cirurgia, após a remoção do espaçador inicial, foi removido um comprimento de 1 cm da borda distal do fêmur residual (Fig. b), mas o periósteo e a membrana reativa ao redor do PMMA moldado foram preservados. A junção entre o fêmur residual e o espaçador cerâmico foi fixada com PMMA e, em seguida, coberta com o periósteo e a membrana preservados (Fig. ). Após a cirurgia, a perna esquerda foi colocada em gesso por 4 semanas, após as quais o paciente voltou a suportar peso parcialmente, usando uma tala articulada, como com o primeiro espaçador. A atrofia óssea na perna esquerda foi resolvida gradualmente. Aos 18 meses após a segunda cirurgia, os córtexes do fêmur e da tíbia tinham espessado o suficiente para a expansão da mega-prótese; no entanto, foi observado afrouxamento da haste e deformidade varo (Fig. ). Foi, portanto, planejada uma terceira intervenção cirúrgica.
+Aos 9 anos e 7 meses de idade, o segundo espaçador foi removido, e a articulação do joelho foi reconstruída utilizando uma prótese femoral personalizada (Stryker Corp., Alemanha) com um tronco poroso curvo de 8,5 mm de diâmetro fixado ao fêmur residual com dois parafusos (Fig. a). Durante a operação, o PMMA ao redor da articulação já estava solto, e o tronco foi facilmente removido. O fêmur residual foi cuidadosamente reaberto, e o tronco foi inserido. As partículas de osso esponjoso da epífise proximal da tíbia foram enxertadas ao redor da articulação entre o osso e a prótese, e depois envoltas com a membrana preservada do periósteo e pseudo-periósteo. A superfície proximal da tíbia também foi substituída, mas a placa de crescimento foi preservada. Imediatamente após a operação, começou-se a fazer exercícios de amplitude de movimento (ROM). Seis semanas após a operação, foi permitido o uso de peso parcial. Dez meses após a terceira operação, o paciente foi capaz de andar sem apoio, e uma radiografia mostrou mais espessamento do córtex do fêmur residual (Fig. b-d). Aos 10 anos e 7 meses de idade, a prótese femoral em crescimento foi estendida por 1,1 cm. No último acompanhamento, aos 11 anos e 1 mês de idade, o paciente tinha 143 cm de altura com uma discrepância de comprimento dos membros (LLD) de 5 cm (Fig. ) e foi capaz de andar sem apoio usando um salto de 2,5 cm (Vídeo). A pontuação da Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) foi de 24 de 30 pontos []. A força muscular do quadríceps recuperou o nível 3 do teste muscular manual (MMT), e o levantamento de perna reta ativo tornou-se possível sem atraso de extensão. A ROM do joelho esquerdo foi de 0-90°. O paciente estava recebendo uma segunda extensão da prótese femoral em crescimento.
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+Uma mulher de 69 anos de idade foi encaminhada à clínica com um nódulo doloroso no seio esquerdo há 3 meses atrás. Ela também se queixou de secreção sanguinolenta no mamilo esquerdo há 4 anos atrás.
+Apesar das recomendações para o procedimento de diagnóstico, a paciente decidiu não fazer o acompanhamento. No exame físico, uma massa eritematosa e sensível, com consistência dura à palpação, foi detectada ao redor do mamilo, o que levou a mais investigações radiológicas. A ultrassonografia mostrou uma massa hipoeco lobulada com áreas microcíticas medindo 20x17 mm às 3 horas ao lado da aréola (). A mamografia também mostrou uma massa hiperdensa no local retroareolar. A paciente foi internada e submetida a cirurgia. De acordo com a consulta de patologia intraoperatória baseada em múltiplas secções congeladas da massa, a mastectomia radical modificada esquerda e a dissecção de linfonodos foram feitas.
+O espécime foi recebido em formalina. Em secções seriadas, havia uma massa firme castanho-acastanhada com múltiplas áreas císticas. Em exame macroscópico, as margens cirúrgicas estavam livres de células tumorais e o mamilo estava retraído (). Secções foram tomadas e coradas por hematoxilina e eosina. Microscopicamente, foi visto tecido neoplásico, composto por ductos dilatados, preenchidos por projeções papilares, glândulas cribriformes e fundidas, revestidas por células atípicas suaves a moderadas com mitoses dispersas e sem camada mioepitelial distinta, na maior parte flutuando em lagos mucinóticos com invasão ao estroma circundante (). Fócios de carcinoma ductal in situ incluindo padrão cribriforme, papilar e micropapilar estavam presentes em cerca de 30% do volume do tumor. Todas as margens cirúrgicas estavam livres de tumor. O componente in situ com característica papilar foi visto no mamilo. A derme superficial da pele envolvida por tumor estava envolvida. Todos os 16 gânglios linfáticos mostraram alterações reativas. Não houve invasão perineural ou linfovascular. O perfil de imuno-histoquímica mostrou receptores de estrogénio e progesterona positivos e negativos para HER2 (). O paciente foi finalmente dispensado com acompanhamento regular.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_106_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 58 anos de idade foi internada no hospital com febre, dor de cabeça durante 21 dias e fraqueza no membro esquerdo durante 2 dias. A paciente tinha dor de cabeça crônica (30 anos) e cárie dentária com dor de dente intermitente (6 anos). Vinte e um dias (20 de Junho) antes da admissão, a paciente teve febre, dor de cabeça, tosse e expectoração, então foi tratada numa clínica local. Subsequentemente, os sintomas de febre e dor de cabeça agravaram-se (a temperatura máxima do corpo atingiu 38 °C), acompanhada por náusea, vômito, erupção cutânea, suores noturnos e artralgia. A paciente foi transferida para o hospital de Pequim Shunyi (Pequim, China), e tratada com cefonicid (anti-infeccioso) e amlodipina (pressão sanguínea reduzida), mas a febre e dor de cabeça continuaram. 2 dias (9 de Julho) antes da admissão, a paciente desenvolveu de repente fraqueza no membro esquerdo (o grau de força do membro esquerdo foi IV estágio) que não afetou a posição em pé ou a caminhada.
+Em 11 de julho, a paciente foi transferida para o nosso hospital. Ela apresentou sonolência, pupilas redondas de tamanhos iguais (diâmetro de 3 mm) e sensibilidade à luz. Seus movimentos oculares em todas as direções não foram limitados, e não houve nistagmo, dobras nasais bilaterais simétricas, força muscular normal em todos os quatro membros (a força em todos os quatro membros foi classificada como grau V) e movimento tetanico instável. Além disso, ela não apresentou distúrbios sensoriais objetivos óbvios (plano sensorial) e os reflexos patológicos não foram provocados. Os sinais de irritação meníngea (sinais de Kemig e Brudzinsk) e o sinal de Brudzinski foram positivos. Os resultados dos testes laboratoriais revelaram que as contagens de glóbulos brancos (11,73 × 109/L), contagens de neutrófilos (9,22 × 109/L) e níveis elevados de proteína C reativa (PCR) (> 5,00 mg/L) estavam elevados, o nível de procalcitonina (PCT) era < 0,1 ng/mL, e os anticorpos de encefalite autoimune (AMPAR1-Ab, AMPAR2-Ab, CASPR2-Ab, DPPX-Ab, GABABR-Ab, IgLON5–Ab, LGI1-Ab, NMDAR-Ab), anticorpos anti-neoplásicos (anti-Amphiphysin, anti-CV2, anti-GAD65, anti-Hu, anti-PNMA2 (Ma-2/Ta), anti-Recoverin, anti-Ri, anti-SOX1, anti-Titin, anti-Tr (DNER), anti-Yo, anti-Zic4) e anticorpos desmielinizantes (AQP4-Ab, GFAP-Ab, MBP-Ab, MOG-Ab) foram negativos. Em 12 de julho, uma punção lombar foi realizada e os resultados dos testes foram mostrados na tabela. Os resultados do mNGS (MBX52313, Tianjin Genskey Medical Technology Co., Ltd, Tianjing, China) mostraram que Eubacterium brachy, P. gingivalis, Fusobacterium nucleatum e Torque teno virus 29 foram detectados, mas os fungos e a micobacteria tuberculose não foram detectados.
+A tomografia computadorizada (TC) do cérebro indicou o novo infarto do tálamo direito (Fig. ). A ressonância magnética (MRI) do cérebro com realce craniano mostrou o infarto do tálamo direito e do paraventricular direito, e o sinal anormal nos cornos occipitais dos ventrículos laterais bilaterais aumentou (Fig. ). Além disso, a ressonância magnética nuclear (RMN) do cérebro com realce sugeriu que as meninges estavam espessadas e realçadas na base do cérebro, e com alterações de meningite (Fig. ). A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) do pescoço revelou alterações arterioscleróticas, a artéria vertebral direita delgada (segmento V4 com obliteração), as artérias intracranianas delgadas com espessura irregular, o segmento M1 da artéria cerebral média esquerda com estenose moderada localizada, e os segmentos P1 e P2 da artéria cerebral posterior esquerda com estenose grave localizada (Fig. ).
+Com base nestas descobertas, a paciente foi finalmente diagnosticada com meningoencefalite supurativa causada por infecção oral anaeróbica (infecção do SNC), infarto cerebral agudo e abscesso intra oral (infecção da gengiva e do tecido mole circundante). A paciente recebeu então ceftriaxona (4 g, intravenosa, qd, 3 dias), vancomicina (0,50 g, intravenosa, q8h, 16 dias). Subsequentemente, os seus sintomas, incluindo dor de cabeça e febre, diminuíram. A paciente foi transferida para o departamento de doenças infecciosas (19 de julho), onde foi tratada com ceftriaxona (2 g, intravenosa, q12h, 2 dias) mais metronidazol (0,50 g, intravenosa, q8h, 13 dias) para anti-anaeróbios. A 1 de agosto, as pupilas da paciente eram iguais em círculo e tamanho, mas a abdução de ambos os olhos era limitada. Além disso, a paralisia facial central esquerda e a hemiparesia central esquerda estavam presentes, e o sinal de Kirschner era positivo, a dor de cabeça e a febre foram aliviadas, a contagem de glóbulos brancos no LCR era de 888 × 106/L. A 22 de agosto, a dor de cabeça e a febre da paciente desapareceram. Durante o nosso acompanhamento a 8 de setembro, a paciente permaneceu lúcida e sem febre ou dor de cabeça. A sua hemiparesia esquerda estava melhor do que antes, e atualmente recebe tratamento de reabilitação no Hospital Fengtai Youanmen em Pequim (Pequim, China).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1080_pt.txt
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+Um homem de 75 anos que recebeu pembrolizumab (um anticorpo monoclonal anti-PD-1 humanizado) para carcinoma de células escamosas do pulmão (T2aN3M1b, estágio IV) apresentou fraqueza nos membros. Aos 72 anos, ele apresentou dificuldade progressiva em subir escadas, mas seu nível de creatina quinase (CK) estava dentro dos limites normais 7 meses antes da introdução do pembrolizumab. No dia da primeira infusão de pembrolizumab, seu nível de CK estava levemente elevado para 552 IU/L, mas ele não apresentou sintomas adicionais. Após a primeira infusão de pembrolizumab, seu nível de CK aumentou para 1054 IU/L no dia 44 (Fig. a). O exame neurológico demonstrou fraqueza difusa nos membros, incluindo o quadríceps (grau 4/4 do Conselho de Pesquisa Médica [MRC]) e os flexores dos dedos (grau 3/3 do MRC) e atrofia do quadríceps e dos músculos paraespinhais. Os autoanticorpos específicos da miosite e os anticorpos anti-receptor de acetilcolina foram negativos. A eletromiografia indicou uma miopatia irritável. A ecocardiografia mostrou função ventricular esquerda normal. A biópsia muscular no dia 59 demonstrou variação proeminente no tamanho das fibras musculares, vacúolos com bordas (Fig. b), infiltração de células CD8 positivas no endomísio com invasão de fibras não necróticas (Fig. c), superexpressão do antígeno de classe I do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) em fibras não necróticas (Fig. d), e inclusões positivas para p62 (Fig. e). A infiltração de fibras proeminentes de células PD-1 positivas (Fig. f), a superexpressão do ligando da morte programada 1 (PD-L1) nas fibras invadidas e as células positivas para PD-L1 (Fig. g) também foram observadas. A localização das células positivas para PD-1 foi consistente com a das células positivas para CD8 (dados não mostrados).
+O paciente foi diagnosticado com sIBM clinopatologicamente definido [] e suspeita de exacerbação de sIBM devido à terapia anti-PD-1. Pembrolizumab foi descontinuado sem introdução de terapia imunossupressora. Seus níveis de CK diminuíram para 489 IU/L no dia 64. O paciente teve doença estável de seu câncer de pulmão após a primeira infusão de pembrolizumab. No entanto, sua metástase cerebral foi revelada no dia 94. Após a radiocirurgia com bisturi gama para a metástase, o pembrolizumab foi reiniciado no dia 122; 12 infusões adicionais foram administradas. Sua fraqueza nos membros piorou gradualmente sem elevação adicional dos níveis de CK. A lesão pulmonar primária progrediu após o tratamento adicional com pembrolizumab e levou à avaliação da doença progressiva. O paciente morreu de sepse, pouco depois de um acompanhamento de 15 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1099_pt.txt
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+Um homem de 40 anos foi levado para o hospital local pelo seu supervisor de escritório a pé devido a preocupações sobre a movimentação de um objeto estranho que lhe espetou no peito (A). Assim que o médico de emergência notou que um picador de gelo estava a penetrar o peito esquerdo do homem, estabelecemos uma linha intravenosa enquanto impedíamos o objeto de se mover da sua posição original, e uma ambulância levou o paciente para o nosso departamento de emergência.
+Ao exame, o estado geral do paciente não era crítico (pontuação de 15 na Escala de Coma de Glasgow, taxa respiratória de 24 respirações/min, pressão arterial de 123/79 mmHg, taxa cardíaca de 76 batimentos/min, saturação de oxigênio de 100% em cânula nasal de 2 L e temperatura corporal de 37,2 °C). O paciente não revelaria a verdadeira causa da lesão. Uma entrevista com a família não revelou histórico de transtorno depressivo, tratamento farmacológico, uso de substâncias ou abuso de álcool, mas o paciente tinha histórico de várias lesões por pneumotórax, uma 10 anos antes e duas um ano antes desse episódio. Em todos os episódios, ele foi hospitalizado por vários dias para drenagem torácica e recebeu alta sem complicações. Considerando seu estado, suspeitamos fortemente de uma lesão auto-infligida. No entanto, nosso paciente negou qualquer ideação suicida, humor depressivo ou desesperança. Seus familiares o descreveram como uma pessoa quieta e gentil que não se comportava impulsivamente.
+A auscultação cardiovascular foi normal, sem murmúrios ou galopes. A radiografia de tórax demonstrou um campo pulmonar claro, sem pneumotórax ou hemotórax (B). A ecocardiografia de emergência revelou uma pequena quantidade de derrame pericárdico, sem tamponamento cardíaco. A tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrou uma densidade linear metálica no tronco pulmonar e uma pequena quantidade de fluido pericárdico (A-D). Não se observou pneumotórax ou bolha na TC do tórax. Com base no diagnóstico de lesão cardíaca penetrante, transferimos o paciente para a sala de operações, após consulta de cirurgia cardíaca.
+Colocámos o paciente em posição supina. Depois de realizarmos uma esternotomia mediana completa, o pericárdio foi aberto. Havia uma pequena quantidade de derrame pericárdico que parecia estar misturado com sangue. O picador de gelo tinha sido espetado na artéria pulmonar principal (MPA) através do pericárdio sem qualquer lesão no pulmão esquerdo ou na artéria torácica interna. Foi dada heparina e começou-se a fazer bypass cardiopulmonar (CPB) com canulação ascendente da aorta e bicaval. O paciente foi arrefecido a 32 ° Celsius. Depois de se ter feito a oclusão cruzada da aorta, a cardioplegia foi infundida na raiz da aorta para se obter a paragem cardíaca. Foi feita uma incisão longitudinal na MPA, e removemos cuidadosamente o corpo estranho, que estava alojado através da MPA da parede anterior para posterior perto do anel da válvula pulmonar sem lesão do tronco coronário esquerdo. Os buracos feitos pelo picador de gelo foram fechados com sutura de polipropileno 5-0. A MPA foi fechada com sutura de polipropileno 4-0. Depois de se ter feito o reaquecimento e a desaerificação, a oclusão da aorta foi retirada. O ritmo sinusal do paciente voltou espontaneamente. A retirada do CPB foi suave, e foi dada protamina. O tórax foi fechado de forma normal. A recuperação pós-operatória foi sem incidentes.
+Uma investigação policial não mostrou eventos criminais associados à lesão. Embora o paciente tenha negado ter se esfaqueado com o picador de gelo, suspeitamos fortemente que a lesão cardíaca penetrante foi auto-infligida e consultamos o departamento psiquiátrico no dia 7 para monitorar de perto o paciente durante a hospitalização. Durante as sessões de aconselhamento psiquiátrico após a cirurgia, o paciente continuou a negar teimosamente uma tentativa de suicídio. Aos 16 dias pós-operatórios, o paciente foi dispensado para casa sem acompanhamento psiquiátrico.
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+Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino de 81 anos de idade com história de CABG utilizando o RGEA. Ele tinha uma história médica passada de diabetes mellitus e arteriosclerose obliterante das extremidades inferiores. A imagem de tomografia computadorizada (TC) pré-operativa melhorada revelou um tumor hepático aumentado e um enxerto RGEA patente foi observado no lobo esquerdo do fígado (Fig. ). A biópsia hepática subsequente confirmou o diagnóstico de carcinoma hepatocelular como consequência de esteato-hepatite não alcoólica. O tumor foi localizado perto da bifurcação dos ramos hepáticos anterior e posterior (Fig. ), justificando uma hepatectomia direita. Como a percentagem do fígado remanescente era de apenas 41%, a embolização trans-hepática da veia porta (PTPE) pré-operativa foi inicialmente realizada para promover o aumento do lobo esquerdo. Este procedimento aumentou a proporção do fígado remanescente para 45%, após o que foi planeada uma hepatectomia direita aberta. A classificação de Child-Pugh, que reflete a função hepática pré-operativa, foi A (5 pontos), e o teste de retenção de verde indocyanina (ICG) após 15 minutos foi de 1.0%.
+Foi realizada uma incisão mediana da pele com extensão transversal direita. Não foi utilizado um protetor de ferida para evitar possíveis danos ao RGEA. O enxerto RGEA passou pelo lado ventral do estômago para a esquerda do ligamento falciforme hepático e prosseguiu ao longo do lado ventral do fígado para o coração. O enxerto RGEA aderiu firmemente ao ligamento falciforme, separando-se meticulosamente da superfície do fígado, e foi fixado (Fig. A). O enxerto RGEA foi fixado com fita, tomando o máximo cuidado não só para evitar possíveis danos intraoperatórios, mas também para assegurar que não fosse aplicada tensão desnecessária.
+Após a separação do enxerto RGEA do fígado, foi realizada uma hepatectomia direita (Fig. B). O lobo esquerdo foi retraído para o novo espaço do lado temporal direito, o que poderia ter exercido tensão sobre o enxerto RGEA; portanto, o ligamento falciforme foi ancorado à parede abdominal (Fig. ). Consequentemente, a tração sobre o enxerto RGEA foi evitada. Não ocorreram eventos cardíacos durante a hepatectomia direita, com uma perda de sangue intraoperativa total de 175 ml num tempo total de operação de 268 min. O espécime ressecado pesou 600 g e o tumor mediu 6,0 × 5,0 cm. O exame histopatológico revelou um carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado (Fig. ). A heparina pré-operativa contínua foi administrada para assegurar uma circulação ótima através do enxerto RGEA. A heparina foi descontinuada 6 h antes da cirurgia e retomada no dia seguinte ao procedimento. O curso pós-operativo do paciente foi sem intercorrências, exceto que diuréticos foram iniciados devido a ascites. O paciente foi dispensado no 19º dia pós-operativo. Um ano e meio após a cirurgia, o paciente não apresentou recorrência de carcinoma hepatocelular ou eventos cardiovasculares.
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+Após fazer uma aposta com seu amigo sobre se o teixo ou o zimbro é mais venenoso, um homem caucasiano de 39 anos de idade e saudável consumiu uma decocção de agulhas de teixo comum (Taxus baccata) por volta da meia-noite. Gradualmente, começou a sentir fraqueza, náusea e vômito. Em seguida, desenvolveram-se espasmos clónicos nas suas extremidades, seguidos de insuficiência cardíaca e paragem circulatória. Iniciou-se uma ressuscitação urgente, assistida por telefone, de acordo com as instruções dadas pelo centro de emergência, que durou cinco minutos. A chamada de emergência foi recebida às 7:30 da manhã e uma ambulância chegou às 7:35 da manhã. Ele chegou ao departamento de emergência às 8:15 da manhã, onde bradicardia de 25 a 30 batimentos/minuto transformou-se em taquicardia ventricular (fibrilhação) com desfibrilhação repetida. A massagem cardíaca indireta por meio de um AutoPulse® (Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA, EUA) e a ressuscitação cardiopulmonar prolongada (RCP) foram realizadas o tempo todo. A circulação sanguínea foi sustentada com noradrenalina 0,1 mg/min por via intravenosa. A adrenalina foi repetidamente administrada numa dose total de 6 mg por via intravenosa, mais 300 ml de bicarbonato de sódio a 8,4%, 10 ml de gluconato de cálcio e 6 ml de resónio de cálcio em medidas graduadas num tubo nasogástrico, 450 mg de amiodaron por via intravenosa e 20 ml de hidrogeno-bicarbonato de sódio por via intravenosa. A estimulação externa e interna do coração foi ineficaz. Tendo em conta a causa conhecida da paragem da circulação sanguínea e a provável ausência de um atraso na RCP, a introdução de oxigenoterapia extracorpórea com membrana (VA-ECMO) foi indicada como terapia de apoio de emergência até a circulação sanguínea ser estabilizada. DigiFab® (Fab de reacção reativa à digoxina, Protherics Inc., Brentwood, TN, EUA) 120 mg por via intravenosa como antídoto. A sua circulação sanguínea estabilizou-se gradualmente e o seu ritmo cardíaco foi restaurado. Simultaneamente, foram observados sinais clínicos e laboratoriais de síndrome de dificuldade respiratória em adultos. Corticoterapia com 125 mg de metilprednisolona por via intravenosa uma vez ao dia foi iniciada. A VA-ECMO foi desconectada com sucesso no dia seguinte; a sua oxigenação melhorou e o seu ritmo cardíaco foi restaurado. Concomitantemente, foram observados sinais clínicos e laboratoriais de síndrome de dificuldade respiratória em adultos. Corticoterapia com 125 mg de metilprednisolona por via intravenosa uma vez ao dia foi iniciada. A VA-ECMO foi desconectada com sucesso no dia seguinte; a sua oxigenação melhorou e o seu ritmo cardíaco foi restaurado. Tentativa de interrupção da utilização de sedação levou ao desenvolvimento de atividade espástica generalizada. O nosso paciente foi avaliado quanto a uma encefalopatia pós-hipóxica grave com convulsões mioclónicas. Após um período de reabilitação prolongado e intensivo e terapia sintomática, o nosso paciente estava acamado e respirava espontaneamente, com uma reatividade cortical mínima e um déficit neurológico grave persistente. Não é claro se a melhoria do nosso paciente se deveu à terapia com DigiFab® ou ao resultado de uma terapia de apoio. A tomografia computorizada (TC) do cérebro mostrou uma ligeira hipodensidade nos ganglios basais e alterações pós-isquémicas após hipoxemia prolongada (Figura).
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Esta era uma paciente de 9 anos de idade, encaminhada do Hospital Kibuye na província ocidental de Ruanda para mais investigações e gestão da massa calcaneal esquerda, suspeita de ser um osteossarcoma. A condição persistiu durante 4 meses antes de consultar a nossa clínica no Hospital Universitário de Kigali para a dor e inchaço do salto esquerdo. O exame observou uma história de febre, perda de peso e inchaço do pé esquerdo que se estendeu a todo o membro inferior sem tosse. Consultada, como sistema de saúde estruturado, no Centro de Saúde de Birambo, depois no hospital distrital de Kirinda, onde recebeu tratamento diferente (do qual não conseguimos obter os registos para identificação adequada), sem melhoria. Após 2 semanas, um sinus de descarga de pus apareceu na massa do salto. Dois meses depois, a paciente notou inchaço do quadril direito com incapacidade de ficar de pé e andar. Consultou o Hospital de Referência de Kibuye, de onde foi encaminhada ao CHUK a 1 de Dezembro de 2017, para mais gestão de possível osteossarcoma do calcâneo esquerdo. Sem história de trauma nem contacto com TAMBÉM.
+No exame físico: a temperatura era de 37,6°C, a taxa respiratória de 20 ciclos/min, o pulso de 97 batimentos/min; duas feridas ulceradas na face lateral do tornozelo esquerdo e no salto, articulação do tornozelo inchada e sensível, dois linfonodos inguinais pequenos, móveis e não sensíveis no lado esquerdo, amplitude de movimento limitada da articulação do quadril direito com sensibilidade e ligeiro encurtamento do membro inferior direito.
+COM do calcâneo esquerdo com pus descarregando seios esquerdo pé sarcoma sinovial/sarcoma de Ewing TB do calcâneo esquerdo e quadril direito.
+Como tratamento, ela recebeu analgésicos, cuidados diários com as feridas e foram solicitados diferentes testes de patologia clínica (). Estudos de imagem incluindo tomografia computadorizada (TC) do pé esquerdo (, e ) e raio-X pélvico ().
+Resultados de tomografia computadorizada (8 de dezembro de 2017): Tumor calcâneo lítico e esclerótico consistente com sarcoma osteogênico, o diagnóstico diferencial é COM.
+Ela foi internada em 14 de dezembro de 2017, em 18 de dezembro de 2017, foram realizados curetagem e biópsia sob anestesia geral e o raio-X pré-operatório do tórax estava normal. A paciente foi dispensada em casa em 20 de dezembro de 2017.
+Em 10 de janeiro de 2018, o exame microscópico das curetagens da massa calcaneal () revelou granuloma mal formado, células gigantes multinucleadas e infiltrados celulares inflamatórios agudos e crônicos misturados, favorecendo a possibilidade de tuberculose extrapulmonar. A mancha especial de auramina-rodamina foi positiva para bacilos acidorresistentes ().
+Em 8 de fevereiro de 2018, o paciente foi encaminhado para o departamento de ambulatório pediátrico (OPD) para tratamento de tuberculose, da seguinte forma: Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (R75 mg H50 mg Z50 mg E100 mg) 8 comprimidos por dose durante 12 dias e depois durante 48 dias. Rifampicina, isoniazida (R75H50) para o período restante. A piridoxina 25 mg/dia foi associada durante os dois primeiros meses.
+Em 9 de julho de 2018, ela foi examinada no OPD com sinusite pequena persistente no calcanhar esquerdo. Andava com muletas axilares. Os raios X mostraram sequestrum e esclerose do calcâneo, tíbia distal e fíbula ().
+Fizemos uma sequestrectomia sob anestesia geral no Hospital Kibuye, num programa de sensibilização dos cidadãos. Ela foi dispensada e aconselhada a continuar com a anti-TB.
+Em 29 de Novembro de 2018, foi revista e tinha melhorado significativamente e ganhado peso; os seios nasais estavam curados, a coxear ligeiramente com uma discrepância de comprimento dos membros de cerca de 1 cm (o direito sendo mais curto) e podia ficar de pé e andar com a ajuda de uma muleta axilar. Tinha uma discrepância de comprimento dos membros de cerca de 1 cm (o direito sendo mais curto). O teste da função hepática, o teste da função renal e o teste do hemograma estavam normais. Foram obtidos ao mesmo tempo raios X de controlo e uma imagem morfológica do membro ().
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Esta mulher malaia de 54 anos, agente de seguros, foi vista numa clínica de cuidados primários em fevereiro de 2021 quando tinha 52 anos de idade para um acompanhamento de rotina de hipercolesterolemia. Ela estava em tratamento para hipercolesterolemia desde os 25 anos de idade. Inicialmente, foi iniciado o tratamento com atorvastatina 40 mg por noite, e a dose foi gradualmente aumentada para 80 mg por noite no momento da apresentação. Não havia história de doença renal crônica, diabetes, ou hipotireoidismo para sugerir uma causa secundária para hipercolesterolemia. Ela não era fumante e não bebia álcool. Não havia história de hipertensão ou doença cerebrovascular. O Questionário de Claudicação de Edimburgo foi negativo para doença vascular periférica (PVD). No entanto, o Questionário de Angina de Rose da OMS foi positivo. Ela teve dor torácica retroesternal durante o esforço, aliviada dentro de 5 minutos de tomar gliceril trinitrato 0,5 mg. Isso ocorreu uma ou duas vezes por mês. Não havia radiação, falta de ar, ou quaisquer outros sintomas associados. O seu eletrocardiograma em repouso foi normal.
+Esta paciente foi diagnosticada com PCAD em 1998, aos 29 anos de idade, quando se apresentou a uma clínica de cardiologia a queixar-se de angina de esforço e tolerância reduzida ao esforço. Subsequentemente, foi submetida a intervenção coronária percutânea (ICP) da artéria descendente anterior esquerda. Após a intervenção, recebeu cuidados de acompanhamento numa clínica de cuidados primários. Infelizmente, desenvolveu outro episódio de dor no peito em 2015, aos 46 anos de idade. Um angiograma revelou uma artéria circunflexa esquerda bloqueada a 80% e artérias marginais obtusas. Inicialmente, foi tratada com terapia médica devido a restrições financeiras, mas acabou por ser submetida a outra ICP em 2018, aos 49 anos de idade. Continuou então o seu acompanhamento em simultâneo nas clínicas de cardiologia e cuidados primários.
+Esta paciente tinha um forte histórico familiar de hipercolesterolemia e PCAD. Ambos os pais dela foram tratados por hipercolesterolemia. O pai dela faleceu aos 63 anos devido a um evento cardiovascular adverso (MACE). A mãe dela fez um enxerto de bypass da artéria coronária aos 72 anos. Entre os oito irmãos dela, sete foram tratados por hipercolesterolemia e tiveram MACE ou morte súbita cardíaca entre os 43 e os 56 anos no momento do diagnóstico. Ela tem três filhos que estão sendo investigados por colesterol alto. Nenhum membro da família dela fez testes genéticos para suspeita de FH. O pedigree familiar dela é mostrado em.
+Ao exame, ela estava obesa, com um índice de massa corporal de 38,4 kg/m2. A sua pressão arterial era de 104/74 mmHg. Os outros sinais vitais eram normais. Observou-se um arco corneal bilateral grau 2 (), mas a paciente só o notou aos 52 anos. Não havia xantoma tendinoso.
+A pontuação SBC, DLCN e FAMCAT de risco relativo para esta paciente foram deduzidas com base no histórico clínico e nas investigações laboratoriais que foram extraídas do seu registo médico eletrónico. O nível mais alto de LDL-c foi de 8,0 mmol/L e o nível mais alto de colesterol total (TC) foi de 10,7 mmol/L, registados em outubro de 2020. Portanto, esta paciente preenchia os critérios SBC (possível FH), DLCN (pontuação de 8 – provável FH) e FAMCAT (pontuação de risco relativo de 9.51). Foi-lhe então oferecido e aconselhado um teste genético, o padrão de ouro para o diagnóstico de FH. Foi realizada uma sequenciação de próxima geração direcionada dos três genes candidatos a FH (LDLR, APOB e PCSK9). Subsequentemente, foi confirmado que esta paciente transportava uma variante patogénica heterozigótica no gene LDLR (rs769446356) localizado no intron 2 (área não codificadora), em conformidade com a recomendação do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Esta paciente foi então aconselhada pelo médico de cuidados primários sobre o diagnóstico genético, a necessidade de intensificar a sua medicação hipolipemiante (LLM) e de rastrear os seus familiares de primeiro grau. A importância da adesão à modificação do estilo de vida e à farmacoterapia foi também enfatizada.
+Esta paciente recebeu cuidados de acompanhamento a longo prazo de uma equipa multidisciplinar de médicos de cuidados primários, cardiologistas e especialistas em lípidos. Apesar de estar a tomar atorvastatina 80 mg à noite, o seu nível de LDL-c ainda estava elevado a 8,0 mmol/L e o seu nível de TC também estava elevado a 10,7 mmol/L. A equipa de cardiologia mudou o regime de LLM para uma terapia de combinação de rosuvastatin 20 mg à noite e ezetimibe 10 mg diariamente. A dose mais baixa de rosuvastatin de 20 mg foi escolhida em vez de 40 mg para minimizar os potenciais efeitos secundários de estatina de alta intensidade nesta paciente. Ela respondeu bem à terapia de combinação, onde o seu nível de LDL-c diminuiu para 5,0 mmol/L e o seu nível de TC diminuiu para 7,6 mmol/L. No entanto, ela ainda não conseguiu atingir a redução de ≥50% no LDL-c ou o alvo de LDL-c de <1,8 mmol/L, conforme recomendado pelas diretrizes internacionais. O seu LLM será intensificado pela especialista em lípidos nas subsequentes visitas de acompanhamento para atingir o alvo de LDL-c recomendado de <1,8 mmol/L, maximizando a rosuvastatin de 20 a 40 mg à noite antes de adicionar um LLM injetável, como os inibidores de PCSK9. A possibilidade de ser necessária aférese de lipoproteínas no futuro também foi discutida com a paciente, caso haja uma resposta inadequada à dose máxima tolerada de LLM. O custo do tratamento com inibidores de PCSK9 e aférese de lipoproteínas também foi discutido, uma vez que estes tratamentos não são atualmente reembolsados pelo sistema de financiamento da saúde do governo da Malásia.
+A médica de cuidados primários realizou um rastreio em cascata dos seus familiares de primeiro grau. Todos os três filhos dela foram encontrados com níveis elevados de LDL-c e foram clinicamente diagnosticados com FH. Foi-lhes dada a iniciar a monoterapia com estatina pela médica de cuidados primários e foram encaminhados para o especialista em lípidos para gestão adicional e intensificação da LLM. A equipa de cardiologia foi informada do diagnóstico de FH nestes filhos. resume as características-chave importantes deste caso e resume as histórias clínicas dos seus três filhos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1147_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Relatamos um caso de uma mulher de 46 anos de idade, admitida no nosso hospital devido a vómitos recorrentes prolongados num estado grave de desnutrição. Um ano antes, ela tinha sido submetida a duodenopancreatectomia devido a um adenocarcinoma duodenal estenótico. Imediatamente após a admissão no hospital, foi submetida a uma nova laparotomia explorativa devido ao agravamento dos sintomas. Nesta segunda cirurgia abdominal, foi submetida a anastomose entérica gástrica devido a sub-oclusão.
+A sua capacidade de absorver substâncias já estava comprometida pela primeira operação. Durante o último ano, não recebeu uma nutrição adequada, além de não ter tomado suplementos vitamínicos na sua dieta. Após a segunda cirurgia, foi alimentada por nutrição parenteral total com soluções de glucose, soluções de aminoácidos e complexo vitamínico (Cernevit - Baxter@ spa, Roma, Itália) normalmente administrado a pacientes pós-cirúrgicos, contendo 3,51 mg de tiamina.
+Após cinco dias da anastomose entérica gástrica, desenvolveu uma sepse grave de Pseudomonas Aeruginosa com insuficiência renal aguda; por isso, foi transferida para a nossa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Na admissão na UCI, estava agitada mas ainda tinha uma Escala de Coma de Glasgow (GCS) normal (15/15). O controlo da tomografia computorizada (TC) do cérebro foi negativo e o estado neurológico alterado da paciente foi atribuído à sepse grave. Os seus exames de sangue mostraram leucopenia (1680/ml) e trombocitopenia (34000/μl).
+Fizemos um eletroencefalograma (EEG) de controle que evidenciou anomalias difusas lentas, sem paroxismos ou sinais focais. Durante a noite, ela foi sedada com benzodiazepinas e intubada devido ao agravamento respiratório.
+No dia seguinte, no exame neurológico, ela estava sonolenta, não respondia a estímulos de dor, não tinha reflexo oculocefálico, não tinha reflexos nos membros e não tinha reflexo de Babinski negativo. Um novo EEG indicou um estado de sofrimento cerebral difuso. Simultaneamente, a sua função renal e hepática piorou devido à evolução do estado séptico. A sua alimentação era ainda composta por soluções de glucose, vitaminas (Cernevit – Baxter@ spa, Roma, Itália) e aminoácidos administrados por via intravenosa. Decidimos então realizar um novo TAC cerebral com contraste, a fim de diagnosticar a causa do agravamento. Este TAC foi realizado no dia 7 após a cirurgia. O relatório do TAC indicou uma hiper densidade desbotada dos corpos mamilares e lesões hemorrágicas simétricas na placa do quádruplo (Figura). O relatório sugeriu a necessidade de um estudo diagnóstico adicional com MRI devido à suspeita de uma possível encefalopatia metabólica compatível com WE complicada por hemorragias peteciais. Após o TAC, introduzimos 100 mg de tiamina por via intravenosa uma vez por dia, como suplemento à alimentação habitual. No exame neurológico seguinte, o seu GCS foi de 7/15, não abriu os olhos, não emitiu respostas verbais e localizou-se com o braço direito a estímulos dolorosos. Assim, dois dias depois, realizámos uma ressonância magnética do cérebro (MRI). A MRI confirmou as lesões descritas no TAC e acrescentou alguns elementos compatíveis com WE: lesões hiperintensas em imagens T-2 ponderadas no hipotálamo, no tálamo medial, na matéria cinzenta periaquedutal, nas regiões anatómicas dos corpos mamilares e nos pedúnculos cerebrais superiores. (Figuras, e), Os corpos mamilares e os tratos ópticos foram difíceis de avaliar devido a um coágulo sanguíneo subagudo que ocupava a porção anterior inferior do terceiro ventrículo. O estudo foi concluído com a angiografia por ressonância magnética para excluir uma malformação dos vasos que tinha sido capaz de gerar o sangramento. De qualquer forma, a angiografia por ressonância magnética 3D-TOF foi negativa para malformações vasculares. Todos estes achados radiológicos foram consistentes com o diagnóstico de WE. Entretanto, os doentes desenvolveram choque séptico devido a Enterococcus Faecium multirresistente com contagem de plaquetas baixa, que necessitou de uma média de 20 unidades de plaquetas por dia para manter um nível superior a 30000/μl.
+Não foram dadas indicações neurocirúrgicas para as lesões cerebrais hemorrágicas. Assim, aumentamos a dose de tiamina para 250 mg intravenosamente três vezes por dia. Esta terapia foi prolongada por uma semana, e após 4 dias de suplementação de tiamina em altas doses, o estado neurológico da paciente teve uma melhora significativa, apesar do choque séptico grave, ela foi capaz de abrir os olhos espontaneamente e realizou comandos simples.
+No entanto, o choque séptico agravou-se e a trombocitopenia tornou-se refratária a transfusões de plaquetas, a instabilidade hemodinâmica tornou-se insensível a vasopressores e a hipoperfusão hepática agravou-se. Apesar dos esforços severos usados para controlar o choque séptico e a trombocitopenia, ela morreu no 21º dia após a cirurgia devido a hemorragia cerebral maciça e edema cerebral insensível. A autópsia macroscópica do cérebro não foi anulada porque a hemorragia intracerebral e o edema cerebral grave levaram à colliquação das áreas típicas da doença de Wernicke.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1149_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um menino caucasiano de 12 anos foi encaminhado ao nosso hospital com um diagnóstico presumido de glioma no nervo óptico direito. Quatro anos antes, o seu oftalmologista local tinha diagnosticado um "cisto papilar amarelado e bem demarcado com deslocamento do vaso retinal central" no seu olho direito (oculus dexter, ou OD) e documentou uma acuidade visual de 20/30 em ambos os olhos. Ele foi examinado duas vezes por ano, e a sua visão permaneceu estável. Quatro anos depois, o seu oftalmologista documentou "acuidade visual de 20/80 e redução do campo visual concêntrico para os 10° isópteros centrais no OD". Não se observou variação fundoscópica da lesão.
+Um mês depois, após uma forte dor de cabeça, a perda visual progrediu e não havia percepção de luz com um defeito pupilar absoluto no OD. Uma tomografia computadorizada (TC) mostrou espessamento no ON direito, e o menino foi encaminhado e admitido no nosso centro.
+Na admissão, os achados neuro-oftalmológicos descritos foram confirmados, e na tomografia computadorizada, o disco óptico apareceu elevado e aumentado após contraste intravenoso ter sido administrado. A fundoscopia revelou uma massa esbranquiçada bem definida sem calcificação macroscópica na cabeça do nervo óptico, vasos retinais dilatados e tortuosos, e pequenas hemorragias retinais superficiais (Figura). Um exame geral completo não detectou quaisquer outras alterações.
+Após consentimento informado obtido dos pais da paciente, foi realizada uma orbitotomia exploratória trans-fronteiriça com abertura do canalicular, e foram revelados um quiasma normal, pré-quiasmático e canalicular, e infiltração acinzentada na porção intraorbital proximal. Uma biópsia intraoperativa congelada do tumor foi diagnosticada como um "processo tumoral não reconhecido", e 0,8 cm de ON distal foi ressecado. Como o olho não tinha percepção de luz e o tumor era potencialmente maligno, o ON remanescente e o globo foram enucleados com excisão da gordura orbital retrobulbar.
+Um exame bruto do olho revelou um ON com uma largura de 6 a 7 mm e um comprimento de 6 mm. Uma secção sagital através do globo revelou um pequeno tumor esbranquiçado e arredondado de 2 a 3 mm com uma superfície macia no disco ótico. Não foram detetadas lesões da córnea, íris, lente ou processos ciliares. O tumor tinha áreas compostas por células neuroblásticas mal diferenciadas com pleomorfismo nuclear mas sem elementos mesenquimais. Assim, o diagnóstico histopatológico final foi meduloepitelioma não teratogénico maligno do ON []. Havia tecido de granulação denso com células gigantes, mas não havia tumor presente no tecido adiposo que rodeava o ON (Figura).
+O trabalho sistêmico foi negativo para qualquer evidência de doença metastática. Em vista da taxa de mortalidade significativa deste tumor, a exenteração orbital foi sugerida, mas os pais do nosso paciente declinaram. Cinqüenta gray de teleterapia (Co60) foi aplicada em dois campos. O nosso paciente foi seguido de perto com tomografia computadorizada orbital anual e ecografia semestral durante seis anos sem evidência de recorrência. Atualmente, ele tem 37 anos e tem uma sobrevivência livre de doença de 25 anos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1164_pt.txt
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+Uma senhora de 29 anos foi diagnosticada com NPC metastático com linfadenopatia cervical, pulmonar e óssea em Dezembro de 2014. A sua doença progrediu apesar de múltiplas linhas de quimioterapia incluindo gemcitabina e cisplatina (3 ciclos de Dezembro de 2014 a Março de 2015) cisplatina mais 5-fluorouracil (1 ciclo em Abril de 2015) que foi mudado para docetaxel mais cisplatina devido a alergia a 5-fluorouracil (3 ciclos de Abril de 2015 a Junho de 2015), gemcitabina e carboplatina (6 ciclos de Novembro de 2015 a Março de 2016) capecitabina (6 ciclos de Abril de 2016 a Agosto de 2016), e metronomic ciclofosfamida (de Agosto de 2016 a Setembro de 2016). A quimiorradioterapia radical com cisplatina foi dada à sua progressão de nódulos cervicais em Julho de 2015. A sua metástase pulmonar progrediu mais tarde resultando em dispneia leve e o ADN do vírus Epstein-Barr (EBV) deoxyribonucleic acid (DNA) subiu de 4919 para 119,125 cópias/ml (Fig. a). Pembrolizumab, um inibidor anti-PD-1 foi considerado devido a opções de tratamento muito limitadas. Os seus espécimes de linfócitos de nódulos cervicais enviados para a expressão de PD-L1 com coloração imunohistoquímica revelaram que a pontuação da proporção do tumor era 100 e a pontuação positiva combinada era 101, indicando que se esperava uma resposta promissora a ICI. Ela negou qualquer história médica anterior de tuberculose. Ela recebeu então pembrolizumab a 2 mg/kg a cada três semanas desde Setembro de 2016. A sua dispneia e metástases pulmonares melhoraram e reduziram dramaticamente após apenas dois ciclos de pembrolizumab, acompanhados por uma queda do ADN de EBV para 83 cópias/ml (Fig. b). Ela experienciou irAEs leves com hipocortisolismo e hipotiroidismo que foram geridos de forma eficaz com terapia de substituição hormonal. Em Maio de 2018, apresentou um súbito aparecimento de dor abdominal inferior, cólica e localizada, vômito projetado e diarreia sanguinolenta com muco, e febre persistente (temperatura > 38.6 graus Celsius). Inicialmente, suspeitou-se de enterite/colite imune e pembrolizumab foi suspenso. A tomografia por emissão de positrões com tomografia computorizada integrada (PET-CT) do abdómen mostrou ileíte terminal com múltiplos linfonodos mesentéricos alargados. A colonoscopia foi realizada e o íleo terminal inflamado foi biopsiado, que exibiu múltiplos granulomas caseantes com células de Langerhan, compatíveis com ileíte tuberculosa (imagens microscópicas captadas por um modelo Nikon DS-FI3 ligado a um microscópio Nikon Eclipse Ni) (Fig. a). Caso contrário, a patologia não mostrou quaisquer características de doença inflamatória intestinal ou enterite imune. Embora a coloração de Ziehl-Neelsen não tenha identificado quaisquer bacilos ácidos resistentes, o teste de reação em cadeia da polimerase para a biópsia ileal e o ensaio de interferão gama (IGRA) com QuantiFERON TB Gold Plus foram ambos fortemente positivos. Recebeu imediatamente medicação anti-TB incluindo rifampicina, etambutol, pirazinamida e isoniazida durante 1 ano, após a sugestão do nosso microbiologista. A sua ileíte terminal e o alargamento dos linfonodos mesentéricos resolvido na PET-CT de seguimento 9 meses depois. A colonoscopia realizada 15 meses após a última confirmou a resolução completa da sua ileíte (Fig. b).
+No entanto, as suas metástases pulmonares agravaram-se novamente 7 meses após o tratamento anti-TB (Fig. c), em simultâneo com um elevado ADN de EBV no plasma de 2826 cópias/ml após a interrupção do pembrolizumab. À luz das suas metástases progressivas atuais e da resposta extraordinária anterior ao pembrolizumab, foi novamente desafiada com o pembrolizumab em Dezembro de 2018 juntamente com o seu tratamento anti-TB. A TAC-PET 5 meses depois mostrou uma redução promissora do tumor (Fig. d). Ela continua a receber o pembrolizumab sem evidência de recidiva da TB ou de outros irAE.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma menina de 17 anos relatou por si mesma a ocorrência de noctúria que progrediu durante meio ano. Antes de ser hospitalizada, notou urina espumosa durante 3 semanas. Foi internada após 5 dias de náusea e vômito. Os exames de sangue revelaram aumento da creatinina sérica de 18,02 mg/dl, nitrogênio ureico elevado, hemoglobina baixa de 75 g/L, albumina sérica baixa de 28,2 g/L e aumento acentuado do hormônio paratireóide (PTH) de 606,0 pg/ml. Um exame de sangue para perfil lipídico revelou que os níveis de triglicérides (TG), colesterol total (TC), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) estavam normais, e o nível de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) estava um pouco diminuído. Um exame de urina mostrou um aumento do nível de proteinúria de 10,85/L/dia, um resultado positivo de um exame de sangue para hematuria e um nível elevado de pró-péptido natriurético tipo B (>9,000 pg/ml). Enquanto isso, não houve mudança significativa no seu peso. Ela não teve atraso no desenvolvimento mental. A ultrassonografia revelou o tamanho reduzido dos rins bilaterais com reflexos hipereicosos dentro do parênquima renal. Uma biópsia renal foi oferecida, mas foi recusada pelos seus pais. A ecocardiografia indicou pequenos acúmulos de fluido pericárdico, a válvula tricúspide levemente regurgitante e um ventrículo esquerdo ligeiramente aumentado. Os diagnósticos primários foram NS, CKD5, anemia renal e hiperparatireoidismo secundário. Após a admissão, a hemodiálise foi iniciada em 48 h e continuou por 4 meses. Então, a paciente recebeu um transplante renal alogênico do seu pai.
+A paciente foi a terceira criança de pais chineses fenotipicamente normais. Os outros dois irmãos estavam saudáveis e não foi encontrada proteinúria (). Os pais não tinham relação consanguínea e o histórico familiar não foi notável. Ela foi concebida naturalmente com um período perinatal sem incidentes. Ela nasceu no final da gestação, com 40 semanas. Com base no facto de que variantes genéticas causadoras de doenças foram identificadas em adolescentes com NS idiopática, foi recomendado um rastreio genético na família da paciente para doenças hereditárias.
+A paciente e seus pais assinaram o consentimento informado para análise genética. O nosso comitê de ética legal aprovou este estudo genético. O DNA genômico foi extraído do sangue periférico da paciente e de pais fenotipicamente normais para WES. O sequenciamento de Sanger foi usado para verificação adicional. Identificamos uma variante de missense heterozigótica de novo c.494C>T no gene ACTN4 (NM_004924.6). Esta variante não foi registrada em bases de dados populacionais (1,000 Genomes Project, gnomAD, e dbSNP) ou relatada em bases de dados de doenças (ClinVar, Human Gene Mutation Database, OMIM).
+Foi realizada uma análise de co-segregação entre os membros da família. Esta variante foi de novo e verificada por sequenciamento de Sanger (). Os algoritmos preditivos de silico (SIFT, PolyPhen-2, REVEL, MutPred, MutationTaster, PROVEAN e MVP) de patogenicidade mostraram todos danos. A análise de sequências conservadas sugeriu que esta variante estava localizada em sequências altamente conservadas em várias espécies de mamíferos (). A variante c.494C > T (p.A165V) estava localizada num domínio funcional crítico e bem estabelecido (o domínio de homologia de calponina da proteína ACTN4) sem variantes benignas (). Resumindo o que foi dito, de acordo com as diretrizes do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) para interpretação de variantes de sequências, a nova variante sem sentido foi patogénica (PS2 + PM1 + PM2 + PP3 + PP4).
+DynaMut (um servidor web) () é uma abordagem de modo normal bem estabelecida. Usámos-a para visualizar e avaliar a estabilidade e as interações interatómicas de proteínas mutantes. Colocámos informação no DynaMut da seguinte forma: estrutura de tipo selvagem (código de acesso PDB:), detalhe de mutação (A165V e cadeia A). O resultado da previsão de estabilidade foi ΔΔG: −0.087 kcal/mol (desestabilizador). Em comparação com p.A165V, colocámos p.G195D no DynaMut. O resultado da previsão de estabilidade de p.G195D foi ΔΔG: −1.349 kcal/mol (desestabilizador). Observámos-se que os resíduos 165 e 195 no tipo selvagem formavam interações residuais (coradas em verde claro) com os seus resíduos circundantes, enquanto algumas interações foram vistas como sendo aumentadas em locais mutantes (p.A165V e p.G195D) ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1181_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 61 anos apresentou dor abdominal progressiva no lado esquerdo e constipação há alguns meses. A colonoscopia mostrou um grande tumor obstrutivo no cólon descendente e foi realizada uma hemicolectomia. A histologia mostrou uma reação inflamatória, possivelmente causada por uma infecção fúngica ou parasitária, mas não foi feita uma identificação definitiva de um organismo. Após a cirurgia, as suas queixas desapareceram, mas após algumas semanas, desenvolveu um desconforto abdominal no lado superior direito do abdómen e, seis semanas após a cirurgia, uma tomografia computadorizada revelou uma grande massa com um diâmetro de 6 cm no centro do lóbulo direito do fígado. O tratamento com metronidazol, dirigido contra um abcesso amébico do fígado, não foi bem sucedido. Um curso subsequente de quatro semanas com fluconazol resultou numa pequena diminuição do abcesso do fígado, sem melhoria clínica. Desenvolveu uma eosinofilia acentuada (27.7%). Foi realizada uma biópsia do fígado e o paciente foi encaminhado para um hospital universitário.
+Uma tomografia computadorizada repetida mostrou uma grande massa com um diâmetro de 9 cm central no fígado, com extensão para o lobo direito do fígado (figura). A revisão dos slides da massa colônica e da biópsia do fígado mostrou características semelhantes, com extensa necrose e um infiltrado de células inflamatórias misturadas contendo histiócitos, células gigantes multinucleadas e numerosos eosinófilos. Em seções coradas com Grocott, muitas hifas excepcionalmente grandes puderam ser reconhecidas, que foram cercadas por material fortemente eosinófilico em seções coradas com hematoxilina e eosina (fenômeno de Splendore-Hoeppli) (figura).
+Com base nesta morfologia, foi feito um diagnóstico presuntivo de infeção com Basidiobolus spp. Foi colocado um colangiodreno percutâneo para tratar a colestase causada pela massa hepática. Alguns dias depois, o paciente desenvolveu um choque séptico, provavelmente de origem hepática. As culturas de sangue produziram Escherichia coli e Clostridium perfringens. O paciente foi tratado com antibióticos de largo espectro. A presuntiva basidiobolomicose foi tratada com anfotericina B intravenosa, porque a terapia preferencial, itraconazol intravenoso, foi contraindicada devido a uma insuficiência renal grave. Alguns dias após o início da terapia antifúngica, o paciente morreu de falência múltipla de órgãos. A autópsia post mortem mostrou sinais de uma infeção fúngica extensa do fígado (figura), vesícula biliar e cólon sigmóide. A cultura do fígado, vesícula biliar e cólon sigmóide produziu Basidiobolus ranarum.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1200_pt.txt
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+Em janeiro de 2011, um homem italiano bissexual de 45 anos, conhecido por estar infectado com HIV desde 1998, apresentou-se à Unidade de Doenças Infecciosas com perda parcial de visão em ambos os olhos.
+Desde 2000, a infecção por HIV foi tratada com combinação de terapia antirretroviral (cART) incluindo zidovudina, lamivudina e lopinavir/ritonavir. O nadir absoluto da contagem de células T CD4+ foi de 320/mm3.
+O paciente tinha frequentado regularmente diferentes Serviços de Hospital de Dia e estava a aderir bem ao cART. Ele tinha recebido duas linhas de cART, incluindo regimes de inibidores de protease reforçados com ritonavir, sem experienciar falha virológica.
+Na admissão, a sua contagem absoluta de células T CD4+ foi de 385/mm3, a viremia de HIV foi indetectável e a sua cART consistiu em tenofovir emtricitabina e atazanavir reforçado.
+O histórico de tratamento anterior do paciente revelou que ele havia recebido uma única injeção intramuscular de 2,4 milhões de unidades de penicilina G benzathine para a sífilis primária contraída em Novembro de 2000 após exposição heterossexual desprotegida. Naquela época, ele tinha uma lesão peniana com adenopatia inguinal, e ele testou positivo para sífilis da seguinte forma: teste de soro do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) ++, ensaio de hemaglutinação de Treponema pallidum (TPHA) 1: 1280, FTA-Abs positivo. O acompanhamento serológico pós-tratamento mostrou que o teste VDRL havia revertido para não reatividade em 12 meses. O seu último resultado conhecido de teste VDRL não reativo foi em Junho de 2009.
+Duas semanas antes da admissão na Unidade de Doenças Infecciosas, o paciente notou uma úlcera na pálpebra superior esquerda e, quatro dias antes da admissão, começou a apresentar uma acuidade visual reduzida, com fotofobia associada e uma leve dor de cabeça que, posteriormente, melhorou. O seu médico de família suspeitou de um calázio e o paciente foi encaminhado para a nossa Secção de Oftalmologia devido a uma deficiência visual.
+Uma pequena ulceração indolor e resolúvel com bordas pouco elevadas estava presente acima do canto externo do olho esquerdo (Figura). Não foram observadas outras anormalidades no restante das pálpebras, cílios, córnea, conjuntiva bulbar, no outro olho ou no resto do rosto. Seus linfonodos pré-auriculares e submandibulares estavam ligeiramente aumentados, não dolorosos e firmes.
+A melhor acuidade visual corrigida de Snellen foi de 20/32 em ambos os olhos. Precipitados queráticos pigmentados finos, células aquosas, alargamento e sinequias posteriores foram observados na câmara anterior. O exame da câmara posterior revelou vitreíte, vasculite retinal com revestimento perivascular e hemorragia, áreas retinais edematosas e inchaço do disco. O angiograma de fluoresceína intravenoso mostrou áreas retinais mascaradas, hiperfluorescência do disco óptico e vazamento de vênulas retinais (Figuras a, b e c).
+Entrevistas estruturadas face a face foram conduzidas com o paciente para obter informações sobre os seus fatores de risco comportamentais e sintomas. Ele tinha um histórico de múltiplos parceiros sexuais no ano anterior e relações sexuais orais desprotegidas com contaminação de esperma em seus olhos. Seus contatos sexuais foram rastreados e dois jovens imunocompetentes testaram positivo para sífilis.
+A contagem sanguínea completa foi normal. Os valores hematológicos estavam dentro da faixa normal e a reação em cadeia da polimerase (PCR) para Toxoplasma gondii, vírus da herpes, Mycobacterium tuberculosis (MT), micobactérias não tuberculosas (NTM) e outros patógenos que são epidemiologicamente relevantes na nossa área geográfica (i.e. Rickettsia conorii, Brucella spp) deu resultados negativos. Resultados negativos foram obtidos para DNA CMV (usando Real Time para amplificação da região IE) e antígeno CMV pp65 em 200000 leucócitos. DNA EBV (amplificando a região Bam Hi W) e DNA HSV (amplificando as polimerases virais) também foram negativos. O título VDRL no soro foi de 1:16, e o título TPHA foi de 1:1280.
+Os estudos macroscópicos e humoral do fluido cerebrospinal (CSF) realizados no momento da admissão foram negativos. Os resultados dos testes de CSF VDRL e CSF PCR para os microorganismos acima mencionados também foram negativos.
+O paciente foi tratado com penicilina G intravenosa (24 MU/dia) por duas semanas e recebeu 1 dose intramuscular de penicilina G benzathine (2.4 MU) após completar a terapia intravenosa [,].
+Foi tratado topicamente com dexametasona qid e atropina 1% bid, e foi prescrito 60 mg de prednisona oral diariamente, com redução gradual ao longo de 4 semanas.
+Na visita de acompanhamento de duas semanas, a papilite tinha desaparecido e a vasculite retiniana e a uveíte tinham melhorado. A acuidade visual de Snellen corrigida melhorou. A terapia tópica foi reduzida.
+Após um mês, as células aquosas e o alargamento diminuíram ainda mais, mas algumas hemorragias retinais e revestimento perivascular ainda foram observados.
+No seguimento de 2 meses, os sinais de uveíte tinham desaparecido, as sinequias posteriores eram esporádicas e o exame do fundo de olho mostrava um disco normal e vasos periféricos hialinizados com a retina ligada (Figuras a e b).
+Um ano após o tratamento, o teste serológico para sífilis foi repetido, mostrando VDRL 1:2 positivo e TPHA 1:80 positivo.
+Atualmente, o paciente está regularmente a frequentar a nossa Unidade de Cuidados Diurnos onde podemos monitorizar a sua adesão à terapia.
+A sua última contagem de células T CD4+ foi de 530 células/mm3 e a carga viral foi indetectável.
+O exame ocular mostrou que ambos os olhos estavam calmos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1228_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma albanesa de 52 anos do Kosovo apresentou-se no nosso hospital com dispneia, taquicardia e distensão jugular. À admissão, estava na classe III da New York Heart Association, com pressão arterial normal e ausência de murmúrio aórtico. Estava em ritmo sinusal e uma radiografia de tórax demonstrou cardiomegalia com aumento do átrio direito. Uma ecocardiografia transtorácica demonstrou um aumento do derrame pericárdico de quase 35 mm e uma massa gigante acima do seu átrio esquerdo, comunicando com a aorta ascendente. Uma ecocardiografia transesofágica demonstrou um grande aneurisma/pseudoaneurisma não roto de 61x77 mm do seio não coronário de Valsalva, sem trombose ou shunts, acima do seu átrio esquerdo (Fig.
+Ela foi submetida a canulação da artéria femoral e da veia, e foi realizada uma sternotomia para bypass cardiopulmonar. O seu pericárdio foi então aberto. Foi identificado um aneurisma não roto do seio não coronário de Valsalva (Fig. ). No exame intraoperativo, foi identificado um aneurisma fino e não roto do seio não coronário de Valsalva que se expandia acima do teto do seu átrio esquerdo, comprimindo e ganhando aderências parciais com o seu átrio direito. A sua aorta foi comprimida e o seu coração foi parado com infusão cardiopléjica anterógrada. Foi realizada uma aortotomia oblíqua anterior. O orifício do aneurisma não roto do seio não coronário de Valsalva foi identificado (Fig. ). O aneurisma foi aberto e cuidadosamente inspecionado para qualquer possível comunicação. Foi preparado um patch de Dacron para remodelar o seio não coronário, que foi então suturado com uma sutura contínua Prolene 4/0 (Fig. ,). O saco aneurismático foi então fechado do exterior acima do orifício do aneurisma. Um exame patológico do seio não coronário reoperado não roto de Valsalva revelou depósitos mucoides conspícuos, perda de fibras elásticas e infiltração eosinófila. O seu curso pós-operatório foi sem incidentes. Um mês após a cirurgia, um angio-CT com contraste demonstrou uma cavidade totalmente trombosada do aneurisma anterior que não se comunicava com a sua aorta ou com qualquer outra câmara cardíaca (Fig. ). Um ano após a cirurgia, ela estava bem e um exame ecocardiográfico revelou uma insuficiência aórtica ligeira.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1229_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 33 anos, enfermeira, foi encaminhada ao nosso hospital devido a dor de cabeça por 10 dias. Ela fez uma tomografia computadorizada do cérebro em um hospital local em 5 de junho de 2018, que revelou uma lesão de hipodensidade no lobo frontal direito (Fig.
+Quando foi admitida no nosso hospital a 12 de Junho de 2018, o exame físico geral e o exame neurológico não revelaram anormalidades. Os exames hematológicos e bioquímicos de rotina foram normais. A ressonância magnética do cérebro realizada no nosso hospital a 15 de Junho revelou resultados semelhantes aos realizados a 6 de Junho. A punção lombar revelou pressão craniana normal. A análise do LCR revelou 166 células/μL e concentração de proteínas de 0,742 g/L. Os níveis de glucose e cloro foram normais. As culturas bacterianas e fúngicas foram negativas. Foi ordenada uma ressonância magnética pós-contraste. A lesão em forma de túnel envolvendo o hemisfério contralateral chamou a nossa atenção, que foi claramente vista no corpo do corpo caloso. Com base no LCR e nas descobertas de imagem, suspeitou-se de uma infeção parasitária. O ELISA mostrou anticorpo anti-sparganum positivo tanto no sangue como no LCR.
+A paciente foi, assim, diagnosticada com esprancinose cerebral. No entanto, permaneceu incerto como é que foi infetada com este parasita raro. Ela negou ter bebido água contaminada, comido rã, cobra, frango ou carne de porco crus ou mal cozidos, ou usado a carne como cataplasma para abrir feridas. A paciente recusou a cirurgia. Recebeu 25 mg/kg/dose de praziquantel 3 vezes ao dia durante 2 dias. A punção lombar e a ressonância magnética cerebral foram realizadas novamente para avaliar os efeitos do tratamento uma semana depois. A análise do LCR mostrou 120 células/μL e concentração de proteínas de 0.264 g/L, que foi melhor do que antes. A ressonância magnética mostrou que o tamanho da lesão foi significativamente reduzido. O tratamento de dois dias com praziquantel foi repetido, e a paciente foi então dispensada sem sinais ou sintomas. Uma ressonância magnética cerebral de acompanhamento a 25 de julho mostrou que o realce pontilhado foi ainda mais reduzido e o sinal de túnel quase desapareceu, indicando um efeito terapêutico significativo do tratamento (Fig. c e d). Não se observaram recorrências de cefaleias ou outros défices neurológicos durante o acompanhamento de seis meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1236_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher caucasiana de 80 anos foi internada no nosso hospital com uma massa de 12 anos de história de uma lesão inativa endócrina estável (13 mm de diâmetro; Figura). A nossa paciente tinha sido previamente assintomática sem deficiência de hormonas da hipófise ou problemas de visão. Além disso, a nossa paciente tinha um histórico médico de boa saúde com apenas problemas de saúde menores que incluíam hipertensão e osteoporose. No entanto, antes da admissão hospitalar, ela tinha recentemente experimentado dois ataques de dor de cabeça severa; o último episódio foi acompanhado por náuseas, vómitos e visão turva. Hiponatremia (120 mEq/L) com baixa osmolaridade sérica (247 mOsm/L) e osmolaridade urinária altamente elevada (695 mOsm/L) foram detetadas. Uma investigação endocrinológica revelou hipocortisolismo sem outras perturbações hormonais. A fundoscopia não mostrou resultados patológicos. No entanto, um exame oftalmológico posterior com perimetria de Goldman confirmou uma hemianopsia bitemporal acentuada no seu lado direito. Os resultados do seu exame neurológico foram, de resto, normais. Após a terapia de substituição com hidrocortisona, a nossa paciente melhorou rapidamente e as suas dores de cabeça diminuíram.
+Os resultados de uma ressonância magnética (MRI) sugeriam uma hemorragia aguda do processo sellar, consistente com uma apoplexia da pituitária (Figura). Exceto por uma leucoencefalopatia vascular consistente com a idade, a imagem diagnóstica não mostrou mais achados patológicos. O nosso diagnóstico provisório neste momento foi um adenoma da pituitária com apoplexia da pituitária.
+Devido a estas descobertas clínicas e radiológicas, foi tomada a decisão de remover cirurgicamente o tumor. Foi realizada com sucesso uma extirpação total grosseira, utilizando uma abordagem transnasal, transesfenoidal à massa pituitária. Durante a operação, o tumor apareceu castanho-amarelado, era relativamente firme e estava localizado dentro de uma cavidade de hematoma sellar, que foi evacuada.
+Pós-operativamente, os déficits de campo visual da nossa paciente melhoraram acentuadamente no exame clínico e a perimetria de Goldman confirmou uma recuperação parcial dos seus déficits de campo visual bitemporal. Estudos endocrinológicos mostraram panhipopituitarismo com diabetes insipidus parcial e transitório. A nossa paciente recebeu terapia de substituição com hidrocortisona, levotiroxina e terapia transitória com desmopressina. No geral, a nossa paciente permaneceu em boa saúde com um nível satisfatório de desempenho. Um novo exame de ressonância magnética realizado 16 meses após a cirurgia mostrou boa descompressão quiasmática sem massa tumoral residual (Figura).
+O tumor ressecado foi examinado com microscopia de luz, que revelou um pequeno tumor não adenomatoso, bem circunscrito, cercado por remanescentes levemente comprimidos de parênquima adeno-hipofisário (Figura). O tumor foi ricamente vascularizado com uma observável malha reticular de capilares de paredes finas intercalados com grandes células epitelioides (Figura). O citoplasma eosinófilico pálido mostrou alterações xantomatosas ou vaculares (Figura). A imunohistoquímica confirmou a expressão dos marcadores endoteliais CD31 e CD34 nos capilares intra-tumorais, embora não nas próprias células do estroma. Por outro lado, as células do estroma foram difusamente imunorreativas para vimentina, com uma minoria de células também co-expressando a proteína S100 e o antígeno epitelial da membrana (Figura). Não foi detectado infiltrado inflamatório, exceto por alguns mastócitos (Figura). A coloração para citoqueratinas foi negativa, assim como a do marcador associado às células de Langerhans CD1a. Menos de 1% dos núcleos celulares das lesões foram marcados com o antígeno Ki-67 associado à proliferação celular.
+Dadas as descobertas acima, identificamos o tumor como um exemplo intra-hipofisário de hemangioblastoma capilar (Organização Mundial de Saúde grau I). Como nossa paciente não apresentou estigmas clínicos da doença de VHL, o teste genético não foi realizado.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma paciente de 59 anos com AR grave assintomática foi encaminhada para a nossa instituição para tratamento cirúrgico. Ela estava sendo acompanhada em uma clínica ambulatorial para QAV e AR moderada por 7 anos. AVR foi indicada para a AR e função ventricular esquerda que estavam ficando progressivamente piores.
+Na admissão, a pressão arterial do paciente era de 122/62 mmHg, e a frequência cardíaca era de 102 bpm com um ritmo irregular. A radiografia torácica mostrou uma razão cardiotorácica de 56%. A eletrocardiografia (ECG) revelou uma frequência cardíaca de 100 bpm com fibrilação atrial. A ecocardiografia transtorácica revelou um QAV com um jato de AR central grave devido a uma coaptação incompleta. A fração de ejeção ventricular esquerda era de 50%, sem assinergia local. Os diâmetros final-sistólico e final-diastólico do ventrículo esquerdo eram de 46 mm e 62 mm, respetivamente, e o diâmetro do anel da válvula aórtica era de 23 mm. A angiografia coronária não revelou estenose ou anomalias significativas da artéria coronária. A tomografia computorizada avançada com ativação por ECG não foi realizada, e não foram detetadas anomalias pré-operativas do óstio coronário.
+O paciente foi submetido a uma esternotomia mediana. A válvula aórtica tinha quatro cúspides de tamanho quase igual (tipo A de Hurwitz e Roberts [], Fig. ). Macroscopicamente, observou-se calcificação parcial e espessamento das cúspides. O óstio coronário esquerdo estava localizado no meio do seio aórtico esquerdo. Embora o curso da artéria coronária direita fosse normal, o óstio da artéria coronária direita estava localizado ligeiramente abaixo da junção sino-tubular e muito próximo da comissura entre a cúspide coronária direita e uma das duas cúspides não coronárias (Fig. ). Após a excisão de todas as cúspides, os pontos anulares foram colocados de forma a não se inverterem com pensos no lado ventricular, e três pontos perto do óstio coronário direito foram transicionados para o miocárdio ventricular sub-anular para manter a distância do óstio (Fig. ). Decidimos usar uma prótese biológica, de acordo com o desejo do paciente. Um calibrador de prótese de 25 mm conseguiu passar pelo anel, mas foi observada uma resistência ligeira. Selecionámos uma prótese biológica Inspiris Resillia de 23 mm (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia, Estados Unidos da América), porque uma prótese de maior dimensão poderia comprimir o óstio coronário direito. Para além da AVR, foi realizado isolamento da veia pulmonar utilizando o AtriCure (AtriCure, Mason, OH, EUA) e o encerramento do apêndice atrial esquerdo utilizando o AtriClip (AtriCure) para a fibrilhação atrial.
+O paciente tolerou o procedimento adequadamente, e a ecocardiografia pós-operatória revelou função normal da válvula prostética sem vazamento paravalvular. Exceto pela fibrilação atrial recorrente, o curso pós-operatório foi sem intercorrências. O paciente foi dispensado no dia 17 pós-operatório.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um menino de 11 anos foi encaminhado ao seu dentista para tratamento de sinusite gengival no lado bucal do segundo pré-molar inferior direito.
+O menino experimentou dor espontânea intermitente na parte afetada por cerca de 2 meses. Seu dentista inicial encaminhou o menino para nossa clínica para uma raiz incompletamente formada associada a uma grande radiolucência.
+Qualquer trauma do dente foi negado pelos seus pais.
+Os seus pais negaram qualquer história pessoal e familiar.
+Os sinais clínicos foram descritos da seguinte forma. O dente #45 estava livre de cáries, mas havia um sinal de um tubérculo fraturado de DE na superfície oclusal. A mobilidade do dente era grau I, e havia uma fistula gengival no lado bucal. Os fluidos piogênicos fluíam para fora da fistula sob palpação (Figura). A percussão do dente era sensível. As profundidades de sondagem do dente afetado estavam dentro de uma faixa normal.
+A radiografia panorâmica inicial na sua primeira visita mostrou que a raiz do dente # 45 estava fraturada. Um ápice radicular separado foi encontrado apicalmente sob a raiz principal e estava quase completamente formado. A raiz principal permaneceu imatura com uma parede radicular fina e estava associada a uma grande radiolucência. No entanto, a raiz do dente # 35 não tinha erupcionado e o segundo molar primário permaneceu. O desenvolvimento radicular foi classificado como Nolla 8 (Figura).
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 68 anos foi encaminhado à nossa instituição com um diagnóstico de câncer retossigmoide. A colonoscopia revelou um tipo 2 de tumor no reto-sigmóide (Fig. a). A hemiparesia direita estava presente como resultado de dois infartos cerebrais que ocorreram durante os 2 meses anteriores à sua primeira admissão. Após consulta com um neurologista, consideramos que era necessário esperar vários meses antes de realizar uma grande operação devido ao risco de induzir outro infarto cerebral. No entanto, o cancro avançado seria esperado para crescer durante o período de espera. Considerámos, portanto, que era necessário administrar quimioterapia sistémica para suprimir o crescimento do tumor. Inicialmente, administramos cinco cursos de quimioterapia pré-operativa (mFOLFOX6). Não se verificaram eventos cerebrais ou eventos adversos graves durante a quimioterapia. A doença estável, de acordo com os critérios RESIST, foi alcançada com a quimioterapia pré-operativa. Uma operação de Hartmann laparoscópica com dissecção do linfonodo D3 foi realizada 4 semanas após o último curso de quimioterapia. O curso pós-operativo do paciente foi bom sem quaisquer complicações. O diagnóstico final do cancro retal foi Dukes B com adenocarcinoma tubular bem diferenciado e invasão do tumor rectal para a subserosa (T3) sem invasão linfática ou venosa (Fig. b). A amostra ressecada estava livre de células cancerosas. O paciente queixou-se de um abcesso perianal durante 5 anos antes da sua primeira admissão. No entanto, demos prioridade ao tratamento do cancro retal. Embora os seus sintomas anais não tenham piorado durante a quimioterapia, 1 mês após a operação de Hartmann para o cancro retal, o seu abcesso perianal piorou e a indução com duas lesões secundárias abertas foi detetada no exame físico (Fig. a). O exame patológico do tecido perianal biopsiado revelou um adenocarcinoma. Como o tumor perianal estava localizado sem invasão do tecido vizinho na ressonância magnética (Fig. b), e considerando o seu estado físico, realizámos uma excisão local sob anestesia espinal para a ressecção curativa. O diagnóstico patológico final da amostra ressecada foi um adenocarcinoma metastático para uma fístula anal originada por um cancro retal, e a margem ressecada estava livre de células cancerosas (Fig. a–c). A imunohistoquímica revelou que tanto o tumor rectal como o tumor anal eram citoqueratina 7 (CK7) − e citoqueratina 20 (CK20) + (Fig. ). Com base na patologia do tumor primário e na ausência de invasão linfática ou venosa, a metástase foi considerada como tendo ocorrido devido à implantação de células cancerosas exfoliadas. Sete cursos de quimioterapia adjuvante pós-operativa com o mesmo regime foram administrados. Não se verificaram recorrências do tumor durante 31 meses após a operação. Se um tumor perianal tivesse sido encontrado perto do reto e do ânus sem metástases distantes durante o acompanhamento, a ressecção laparoscópica do tumor com o reto e o ânus remanescentes teria sido tentada após considerar o desempenho do paciente.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 47 anos, não fumadora, com história de asma e alergia ao pólen, contactou os serviços de emergência por dispneia subaguda, intolerância ao exercício e opressão torácica. A sua medicação diária consistia em: desloratadina, um inalador de beclomethason/formoterol e um contracetivo de etinilestradiol/levonorgestrel, que tomava de forma contínua (sem dias livres de pílula) devido a uma menometrorragia pré-menopausa. Ela tinha-se sentido mal durante dois dias e pensou que os seus sintomas eram devidos a um ataque de asma. Ela já tinha tentado aumentar a dose do seu inalador, mas sem efeito. Dois dias antes, tinha regressado de férias depois de uma viagem de autocarro de 18 horas. Ela tinha tomado o mesmo autocarro na viagem de ida 10 dias antes.
+Na chegada, a equipa de primeiros socorros encontrou-a sentada no chão com dificuldades respiratórias, taquicardia sinusal, taquicardia, hipóxia, hipotensão e afebril. Os seus sinais vitais eram: taxa respiratória de 36 respirações por minuto, taxa cardíaca de 142 batimentos por minuto (bpm), saturação de oxigénio de 72% em ar ambiente, pressão arterial de 64/43 mmHg e temperatura de 35,8 °C. O ECG mostrou taquicardia sinusal, sem ondas Q ou alterações isquémicas ST/T. A paciente recebeu 12 L/m de oxigénio através de máscara facial e 500 ml de soro fisiológico normal e foi transportada para o hospital. O ECG repetido mostrou resultados semelhantes, os resultados dos laboratórios (que só estavam disponíveis mais tarde) mostraram hemoglobina de 14,0 g/dL, troponina 330 ng/L, d-dimers 7509 mcg/L, proteína C-reativa 30,4 mg/L e creatinina de 1,31 mg/dL, correspondendo a uma taxa de filtração glomerular estimada de 48 ml/min/1,73m2. O ecocardiograma de vista rápida mostrou um ventrículo esquerdo não dilatado e normocontractivo, um ventrículo direito dilatado com deslocação para a esquerda do septo interventricular e hipertensão pulmonar com uma pressão sistólica ventricular direita estimada de 64 mmHg + pressão venosa central (Fig.
+Suspeitou-se de embolia pulmonar aguda. O paciente recebeu 80 mg de enoxaparina (peso = 83 kg) e foi realizado um exame de tomografia computadorizada urgente com contraste intravenoso, que confirmou o diagnóstico de embolia pulmonar bilateral (Fig.
+A pontuação do Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI), calculada com a ajuda de uma ferramenta online [], foi de 167: risco muito alto. Com base no comprometimento hemodinâmico, disfunção ventricular direita no ecocardiograma e uma pontuação PESI de risco muito alto, a trombólise foi administrada. Alteplase foi dada como um bolus de 10 mg e infusão de 90 mg durante 2 horas e a paciente foi admitida na unidade de cuidados intensivos cardíacos. A sua condição melhorou gradualmente nas próximas horas, com uma diminuição da frequência cardíaca de 130 bpm para 80 bpm e normalização da creatinina sérica para 0,81 mg/dL (correspondente a eGFR de 85 ml/min/1,73 m2) no segundo dia. A repetição da ecocardiografia mostrou uma diminuição acentuada das dimensões ventriculares direitas e uma diminuição da pressão ventricular direita estimada para 27 mmHg + pressão venosa central. Para além da embolia pulmonar, a paciente foi encontrada com uma trombose venosa profunda extensa da veia femoral direita. A triagem de trombofilia revelou uma mutação do Factor V Leiden. Após dois dias de enoxaparina, 80 mg (1 mg/kg) duas vezes por dia, a paciente foi mudada para rivaroxaban, 15 mg duas vezes por dia e no dia 6 foi dada alta com esta terapia durante um total de 21 dias, após o que a paciente deverá reduzir a dose para 20 mg uma vez por dia. Foi-lhe dada a instrução de descontinuar a sua pílula contracetiva oral combinada indefinidamente.
+Cinco dias depois, no entanto, a paciente foi readmitida no hospital com pré-síncope. Ela estava pálida. Durante os poucos dias entre as admissões hospitalares, ela teve sangramento vaginal grave, com necessidade de troca de absorvente a cada poucas horas. Os sinais vitais foram: pressão arterial 102/74 mmHg, frequência cardíaca 114 batimentos por minuto, frequência respiratória 18 por minuto, saturação 99% em ar ambiente, temperatura 36,7 °C. Não houve hematúria, melaena ou hematoquezia. A hemoglobina foi 6,3 g/dL, ß-HCG negativo, creatinina 0,96 mg/dL e proteína C-reativa 2,1 mg/L. O INR foi 1,4 (12 h após a última ingestão de rivaroxaban).
+A figura mostra a evolução da anemia desde a hospitalização anterior. Foram infundidos 500 ml de solução salina normal e duas unidades de células concentradas. O rivaroxabano foi suspenso durante 5 dias e substituído por uma dose profilática de enoxaparina, 40 mg uma vez ao dia. O lynestrenol, um progestin oral, foi administrado a 5 mg duas vezes ao dia durante duas semanas, e depois foi substituído por nomegestrol 5 mg uma vez ao dia, para ser tomado continuamente. Um suplemento oral de ferro foi iniciado para reabastecer as reservas de ferro. A paciente foi dispensada no dia 7.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um menino sírio de 12 anos foi admitido no nosso hospital devido a epistaxis, anorexia, perda de peso e suores noturnos. O histórico médico e familiar não foi relevante. O exame físico revelou linfadenopatia preauricular, postauricular e submandibular com o maior nódulo medindo aproximadamente (3 × 5) cm (). Além disso, foi encontrada uma massa no palato duro que desvia a úvula para a direita, causando disfagia e dispneia. Os testes laboratoriais mostraram contagem de WBC de 35380/μL, Hgb de 10,1 g/dl, plaquetas de 641 × 103/μL e ESR de 124 mm/hr.
+A ultrassonografia abdominal mostrou leve aumento do baço sem lesões focais. A radiografia de tórax estava normal sem alargamento mediastinal.
+Uma tomografia computadorizada revelou múltiplos linfonodos aumentados no lado direito do pescoço ().
+Foi realizada biópsia excisional do linfonodo cervical aumentado (3 × 4) cm e a avaliação patológica adicional mostrou apagamento completo da arquitetura do linfonodo com proliferação de células anaplásicas e Reed-Sternberg-like de médio a grande porte nas zonas interfoliculares e nos seios subcapsulares, misturadas com histiócitos, linfócitos pequenos e poucos eosinófilos. Além disso, as células neoplásicas mostraram padrão de crescimento coeso com citoplasma abundante, núcleos em forma de coroa ou múltiplos, nucléolos múltiplos e figuras mitóticas ocasionais ().
+Além disso, uma amostra de medula óssea mostrou inflamação reativa com medula óssea hipercelular. Não foi encontrada evidência de envolvimento por células neoplásicas. Consequentemente, o paciente foi diagnosticado com Linfoma de Hodgkin Clássico (CHL) com base na coloração de rotina com a recomendação de proceder com a coloração de imuno-histoquímica para confirmar o diagnóstico. No entanto, a imuno-histoquímica não estava disponível na nossa instituição na altura.
+O paciente recebeu quimioterapia baseada no protocolo ABVD. No entanto, o paciente reentrou no nosso hospital 5 meses depois sem evidência de melhoria significativa, portanto, o diagnóstico foi posto em causa. A consequente coloração de imunohistoquímica mostrou uma forte positividade de CD30 para grandes células tipo Reed-Stenberg e positividade de CD3 enquanto ALK, CD15 e CD20 foram negativos (). Com base nestes achados, o paciente foi diagnosticado com ALCL ALK-negativo. O paciente recebeu 5 ciclos de quimioterapia composta por (vinblastina 10 mg/m2, metotrexato 500 mg/m2, ifosfamida 1g/m2, etoposide 100 mg/m2e cytarabine 1g/m2). Infelizmente, o paciente faleceu após 6 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1293_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+S.F., uma mulher de 47 anos, não fumadora, foi transferida para o hospital de ambulância e, posteriormente, admitida para avaliação de dor crónica e persistente no pé direito, com duração de três meses, associada a dormência significativa no mesmo lado. Depois disso, a paciente começou a queixar-se de dor aguda e persistente na região lombar e pélvica. Afirmou nunca ter sofrido dor semelhante. A paciente não tinha histórico pessoal e/ou familiar de cancro, de medicação aguda, repetida ou descontinuada, de alergias, de problemas genéticos ou psicossociais, e tinha um passado cirúrgico sem complicações. O exame físico foi normal, exceto por dormência na região lombar irradiada para os dois membros inferiores e fraqueza acentuada dos membros inferiores, com uma estimativa de potência de 2/5 no pé direito. A avaliação neurovascular foi insignificante. A paciente foi inicialmente submetida a tomografia computorizada (TC) espinal sem contraste, que revelou múltiplas lesões metastáticas que se irradiavam por toda a coluna vertebral, sendo as lesões mais significativas na região torácica, particularmente ao nível dos corpos vertebrais T8-T10, e fraturas patológicas ligeiras de T4, T5, T9, T10, T11 e L5, associadas a um grande componente de tecido mole anterior ao mesmo nível ( A, B & C). A tomografia computorizada (TC) de todo o corpo, com contraste intravenoso, foi realizada e mostrou várias lesões mistas, líticas e escleróticas na coluna vertebral, no esterno e na região pélvica, associadas a um componente de tecido mole, sendo a maior no nível T10. A tomografia computorizada (TC) de todo o corpo, com contraste intravenoso, também detetou um nódulo com cerca de 8 mm no lóbulo inferior direito do pulmão ( A, B & C). A ressonância magnética do pé direito demonstrou uma massa intra muscular heterogénea, mal definida, com cerca de 3 x 1,7 x 1,3 cm, no aspeto plantar do pé direito, com um aumento pós-contraste irregular periférico ( A, B, C & D). Estes achados sugeriam um sarcoma de Ewing extra-esquelético e, para confirmar o diagnóstico, foi realizada uma biópsia excisional da lesão do pé direito, que demonstrou uma necrose tumoral acentuada, com numerosas figuras mitóticas e apoptóticas. As células tumorais estavam dispostas num padrão trabecular incomum, com uma diferenciação neuroectodérmica rara, e imunopositividade para CD99 (membrana difusa), FLI-1 (forte nuclear), anti NKx-2.2, Synaptophysin (fraca), CD56 (fraca) e CKAE1/AE3 (fraca-focalizada) ( A, B, C & D). O diagnóstico de sarcoma de Ewing extra-esquelético do pé direito foi estabelecido. Oxicodona intravenosa foi administrada para aliviar a dor severa da paciente. A paciente foi inicialmente submetida a fixação de fraturas patológicas toraco-lombares com fusão a partir do nível T2-L1, ressecção cirúrgica total da massa do pé. O procedimento foi realizado por um consultor em cirurgia da coluna e em deformidades da coluna vertebral num hospital privado. A paciente iniciou um regime de quimioterapia composto por carboplatina e paclitaxel semanalmente. A paciente foi acompanhada durante 2 meses e aderiu e tolerou as recomendações dadas; evitando exercício vigoroso e levantamento de peso. A paciente também teve uma boa tolerância à quimioterapia e agentes farmacológicos sem complicações ou eventos adversos relatados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1296_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Relatamos uma paciente do sexo feminino de 26 anos e seu parceiro do sexo masculino de 28 anos, que tiveram dificuldades para engravidar desde 2015. A paciente do sexo feminino tinha um ciclo menstrual regular, mas foi previamente diagnosticada com endometriose em 2012 após laparoscopia, para a qual recebeu tratamento com implante de acetato de goserelina (Zoladex®). Em janeiro e outubro de 2016, o casal teve dois abortos no primeiro trimestre após concepção natural às 5/6 semanas (saco gestacional e saco vitelino foram visíveis por ultrassonografia obstétrica) e às 4/5 semanas (apenas o saco gestacional foi visível) de gestação, respetivamente. O casal voltou-se então para a reprodução assistida em 2017 devido a problemas de fertilidade. Devido ao histórico de endometriose, a paciente do sexo feminino foi submetida a laparoscopia novamente em abril de 2017, mas não foram encontradas lesões endometrióticas e as trompas de Falópio estavam patente. A paciente do sexo feminino foi então acompanhada por vários ciclos para a presença de um folículo dominante. Além disso, foi-lhe administrado alfa gonadotrofina coriónica (Ovitrelle®) e dihidrogesterona (Duphaston®), mas não conseguiu engravidar. Em setembro de 2017, o casal inscreveu-se no programa IVF/PGT-A numa clínica de fertilidade no Hospital Central de West-Tallinn para a transferência eletiva de embriões para ajudar a conseguir uma gravidez bem-sucedida. Foi também obtido um consentimento informado, permitindo a utilização de embriões supranumerários/afetados para fins de investigação.
+A estimulação ovariana controlada foi realizada com a utilização de hormônio folículo-estimulante recombinante, seguido por um protocolo com antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). A maturação final dos oócitos foi desencadeada pela administração de gonadotrofina coriônica humana 36-38 horas antes da recuperação dos oócitos. No total, 19 oócitos foram recuperados e todos foram fertilizados por FIV convencional. Os presumíveis zigotos foram então cultivados em um meio de passo único SAGE-1 (Origio, Dinamarca) até o dia 5 da fase blastocística. A avaliação morfológica subsequente dos embriões foi realizada de acordo com os critérios estabelecidos por Gardner e Schoolcraft []. A biópsia do trofectoderma (TE) foi realizada em quatro embriões que atingiram a fase blastocística, utilizando o laser RI Saturn 5 Active™, e em média 5-10 células foram aspiradas por embrião. Após a biópsia do TE, todos os blastocistos foram vitrificados utilizando o meio de arrefecimento de vitrificação MediCult (Origio).
+Para PGT-A, foi utilizado o kit VeriSeq PGS (Illumina Inc., EUA) disponível comercialmente para triagem de aneuploidias baseada em sequenciamento de próxima geração (NGS). Resumidamente, biópsias de TE foram amplificadas de genoma inteiro (WGA) de acordo com o protocolo SurePlex baseado em PCR mediada por ligadura (Illumina Inc., EUA). A qualidade dos produtos WGA foi controlada em gel de agarose a 1,5% e a quantidade de material amplificado foi quantificada pelo kit Qubit dsDNA HS Assay (Thermo Fisher Scientific, EUA). Em seguida, amostras amplificadas com sucesso foram utilizadas para preparação de biblioteca, de acordo com o protocolo do kit VeriSeq PGS do fabricante, e foram sequenciadas no sistema Illumina MiSeq. CCS subsequente foi realizado utilizando o software Illumina BlueFuse Multi v4.3 com um algoritmo incorporado de chamada de aneuploidias. Com base nos resultados de biópsia de TE, a classificação de embriões foi realizada de acordo com as diretrizes e recomendações da Sociedade Internacional de Diagnóstico Genético Pré-implantação (PGDIS) para priorização de embriões (PGDIS, 2016).
+Para o cariótipo das células sanguíneas, foi usada a técnica convencional de bandeamento por GTG (bandas G por tripsina usando Giemsa; nível de banda 550) para a coloração dos cromossomos em metafase dos linfócitos do sangue periférico. As aberrações cromossômicas foram classificadas de acordo com o Sistema Internacional de Nomenclatura Citogenética Humana (ISCN2016).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1307_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher caucasiana de 42 anos foi internada no nosso hospital devido a diplopia flutuante, ptose, disfagia, disartria e mastigação fatigável no final das refeições ou no final do dia. Além disso, ela não respondia mais ao telefone devido ao seu medo de não conseguir terminar uma conversa. O seu histórico médico incluía APS (que a levou a três abortos espontâneos) e hipotiroidismo transitório. Ela tomava 81 mg de ácido acetilsalicílico diariamente.
+Ao exame, ela apresentava disartria e fraqueza dos músculos faciais, língua e pescoço. Ela apresentou fadiga progressiva ao olhar para cima durante o teste de Simpson. A estimulação repetitiva do nervo ulnar mostrou decremento anormal (>10%). Os resultados dos testes para detectar anticorpos contra AChR, MuSK e titina foram negativos. Foi diagnosticada uma MG generalizada. A tomografia computadorizada torácica dela foi normal. O tempo de tromboplastina e o tempo de tromboplastina parcial ativada estavam elevados, como uma expressão da APS; os anticorpos anticardiolipina e anti-β2 glicoproteína-I estavam elevados. Os resultados laboratoriais estão mostrados na tabela.
+Ela teve uma boa resposta clínica quando tratada com piridostigmina, prednisona e azatioprina.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1316_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+O paciente era um homem marroquino de 40 anos que havia sido vacinado com bacilo Calmette-Guérin (BCG). Ele não tinha quaisquer sinais de infecção anterior por tuberculose ou um histórico de infecções sexualmente transmissíveis. O paciente visitou o nosso hospital para uma consulta de urologia e apresentou-se com disúria, descarga purulenta e uma fístula meática penoscrotal que se tinha desenvolvido ao longo de um período de um ano. O exame físico na admissão encontrou lesões nodulares, induração uretral no trajeto uretral que se estendia lateralmente aos corpos cavernosos com múltiplas fístulas, e excreção de pus penoscrotal (Figura). O exame dos genitais externos, testículos, epidídimo e ducto deferente, não apresentou sinais notáveis. O volume da próstata era normal com uma consistência suave. O volume da próstata era normal com uma consistência suave.
+A avaliação biológica inicial revelou uma síndrome inflamatória correspondente a uma velocidade de sedimentação de 80 associada a uma infecção do trato urinário com Escherichia coli suscetível a fluoroquinolonas. Primeiro, o paciente recebeu antibioterapia baseada em ciprofloxacina e beneficiou-se de drenagem urinária por cateter suprapúbico. Uma uretrocistografia retrógrada e de esvaziamento (UCG) foi então realizada e revelou um estreitamento extenso de toda a uretra anterior associada a múltiplas porções fistulosas em direção ao escroto e ao períneo. O controle da bexiga mostrou um refluxo vesico-ureteral secundário bilateral (Figura). Nessa fase, chegamos a um diagnóstico de estenose uretral esclero-inflamatória inespecífica com complicações por fístulas. Após seis semanas de drenagem urinária e antibioterapia, decidimos realizar uma uretroplastia de alargamento para desobstruir os estreitos seios uretrais (Figura).
+A evolução foi marcada por retardo na cicatrização de feridas associado à persistência de fístulas que se estendiam para o corpo cavernoso com descarga purulenta. Foi nesse momento do tratamento que suspeitamos de tuberculose e realizamos uma avaliação biológica a esse respeito. O resultado do teste para o bacilo de Koch (BK) na urina foi negativo. O resultado da avaliação da tuberculina foi positivo. Múltiplas biópsias foram então realizadas no tecido periuretral e nos traçados das fístulas.
+O exame histológico confirmou a tuberculose uretral e mostrou a presença de lesões epiteliais de células gigantes com necrose caseosa característica da tuberculose. O tratamento para a tuberculose foi imediatamente estabelecido e marcado por uma melhora localizada, rápida e significativa. Uma uretroplastia de segunda fase foi agendada para dois meses após o início do tratamento anti-tuberculose.
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+Um homem persa de 22 anos foi encaminhado para a nossa clínica de SLE para acompanhamento regular a 27 de Dezembro de 2018. Ele queixou-se de dor óssea generalizada grave e progressiva que começou a sentir 2 semanas antes da sua admissão. Não relatou quaisquer sintomas clínicos a favor de um surto de SLE. O seu exame físico revelou uma sensibilidade óssea generalizada sobre o esterno, vértebra e pélvis. As suas articulações estavam normais sem qualquer sinal de artrite. Ele pesava 69 kg e tinha 170 cm de altura (índice de massa corporal, 23.87 kg/m2). Os resultados do resto dos seus exames foram insignificantes. Os sinais vitais do paciente estavam dentro do intervalo normal, e os resultados dos exames dos seus sistemas mucocutâneos, cardiopulmonares e neurológicos foram normais.
+No entanto, os exames laboratoriais mostraram um nível extremamente elevado de fosfatase alcalina sérica (ALP) de 3609 U/L (intervalo de referência, 40-130). O resto dos testes consistiu num hemograma completo, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa, função hepática, perfis de glicose e lípidos, creatinina sérica, urinálise e ácido desoxirribonucleico (ADN) anti-dupla cadeia; todos estes estavam dentro dos intervalos normais. O último exame laboratorial foi realizado a 15 de Novembro de 2018 e indicou um nível normal de fosfatase alcalina sérica de 141 U/L.
+O histórico médico do paciente foi significativo para um antecedente de LES de 2 anos antes, que foi diagnosticado com as manifestações primárias de úlceras orais, poliartrite, hematúria e proteinúria, juntamente com anticorpo antinuclear positivo e nível de complemento diminuído. Uma biópsia renal foi realizada no momento do diagnóstico; esta biópsia foi compatível com nefrite mesangial proliferativa (classe II). Neste momento, a administração de hidroxicloroquina (400 mg/dia), prednisolona (15 mg/dia), azatioprina (2,5 mg/kg/dia) e suplementação de cálcio com vitamina D começou a ser administrada. De acordo com os efeitos colaterais gastrointestinais do paciente e a hematúria dismórfica persistente, a azatioprina foi substituída por micofenolato de mofetil (2 g/dia) e a prednisolona foi reduzida para 5 mg/dia de 1 ano antes.
+A densitometria mineral óssea (BMD) do paciente foi avaliada no momento do diagnóstico e novamente um ano depois, utilizando o mesmo instrumento (Hologic, Marlborough, MA, EUA) (Tabela). No momento do diagnóstico, o paciente tinha osteopenia (Z-score da coluna lombar, - 2.2), que não era justificável com base na sua idade. Os resultados dos exames laboratoriais, incluindo eletrólitos séricos e avaliações do painel endócrino, foram normais (Tabela). No entanto, o nível de ALP sérico do paciente estava abaixo do normal, a 175 U/L (intervalo normal, 245-768). Foi administrado cálcio suplementar e vitamina D, e o paciente foi encaminhado a um especialista em medicina desportiva.
+Uma investigação detalhada do histórico médico do paciente revelou casos de cifoscoliose idiopática, prolapso da válvula mitral e uma hérnia inguinal congênita bilateral que foi operada no período infantil. O exame físico do paciente foi compatível com a hipermobilidade das articulações (pontuação de Beighton, 4). Não havia evidência que sugerisse puberdade atrasada ou ausente. Os resultados do resto das investigações, incluindo um painel endocrinológico completo e avaliação ocular, foram normais. Especulou-se que o paciente tinha uma doença oculta do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers-Danlos. No entanto, devido à indisponibilidade de estudos genéticos e à falta de manifestações completas de doença hereditária do colagénio, este diagnóstico permaneceu não identificado.
+De acordo com a baixa massa óssea do paciente e a diminuição da densidade óssea no quadril e na coluna lombar (Tabela), a injeção subcutânea de teriparatide (Forteo® 20 μg/dia; Eli Lilly, Indianápolis, IN, EUA) foi iniciada em 2 de maio de 2018. Além disso, ele estava recebendo 200 mg/dia de hidroxicloroquina, 5 mg/dia de prednisolona, 500 mg/dia de micofenolato de mofetil e suplementação de cálcio e vitamina D. Ele negou o uso de outros medicamentos, mesmo medicamentos sem receita médica e remédios de ervas. Ele tolerou bem a teriparatide sem quaisquer reações adversas e aderiu estritamente aos seus medicamentos e atividades físicas. O histórico familiar dele foi notável por SLE na mãe. O histórico dele foi negativo para tabagismo e qualquer abuso de drogas.
+O tratamento começou para este paciente de acordo com a sua dor generalizada nos ossos e a sua sensibilidade e com um nível extremamente elevado de ALP no soro. Os resultados dos exames laboratoriais feitos a 31 de Dezembro de 2018 estão apresentados na Tabela. Os kits de medição do marcador de renovação óssea no soro e na urina não estavam disponíveis nesse momento, e o paciente não consentiu em ser submetido a biópsia óssea. A sua tomografia computorizada de todo o corpo mostrou um padrão de superscan com absorção óssea difusa aumentada na calota craniana, cristas supraorbitais e mandíbula (sinal de Lincoln), bem como em todas as articulações costocondrais, em ambas as articulações sacro-ilíacas (sinal de borboleta), e na sínfise púbica (Fig.
+Resumidamente, tivemos um paciente que se queixava de dor óssea generalizada e sensibilidade, além de um nível de fosfatase alcalina sérica recentemente elevado. O nível de gama glutamil transferase, o teste de função hepática e a ultrassonografia do sistema biliar do paciente estavam normais. A tomografia computadorizada de todo o corpo do paciente indicou metástases ósseas, mas não havia evidência de tumores ósseos. Nem as manifestações clínicas nem os resultados dos testes laboratoriais do paciente eram compatíveis com um surto de lúpus eritematoso sistêmico. Em conjunto, todas essas manifestações provavelmente estavam relacionadas ao uso de teriparatida, e a medicação foi descontinuada em 31 de dezembro de 2018. O nível de fosfatase alcalina sérica do paciente começou a diminuir de 6423 U/L (intervalo normal, 80-306) em 10 de janeiro de 2019 para 3492 U/L (80-306) em 18 de janeiro de 2019, 598 U/L (40-130) em 24 de janeiro de 2019, 151 U/L (40-130) em 10 de fevereiro de 2019, 40 U/L (40-130) em 18 de junho de 2019 e 42 U/L (40-130) em 2 de março de 2020. A dose do suplemento de cálcio foi aumentada para evitar um provável síndrome do osso faminto. No entanto, os níveis de cálcio e fósforo no sangue foram estritamente normais durante este período. A maioria dos exames laboratoriais foi realizada num único laboratório, enquanto os resultados anormais foram também verificados noutro centro médico. Isto poderia justificar os níveis de fosfatase alcalina sérica tão diferentes num curto intervalo de tempo. As manifestações clínicas resolveram-se completamente e o paciente não teve qualquer recaída de lúpus eritematoso sistêmico. A terceira BMD foi realizada a 8 de abril de 2019 com uma máquina semelhante, revelando um aumento significativo da densidade óssea (Tabela). Após 7 meses de tratamento com teriparatida, a densidade óssea da coluna lombar, do colo do fémur, da anca total e de um terço do rádio distal aumentou 4,5%, 4,8%, 23% e 6,1%, respetivamente. Tanto quanto sabemos, esta é a maior taxa de aumento da densidade óssea num curto intervalo de tempo relatada na literatura.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um paciente do sexo masculino de 62 anos de idade, teve uma prostatectomia laparoscópica assistida por robô em agosto de 2014 para um adenocarcinoma multifocal Gleason 4 + 3 com doença de grau terciário 5 e extensão extraprostatica (pT3aN0Mx). O PSA pré-operativo foi de 5,3 μg/L e o PSA pós-operativo não mudou para 5,63 μg/L, apesar das margens cirúrgicas negativas (Fig. ). O PSA, 6 meses após a operação, aumentou para 10,06 μg/L. A ressonância magnética pélvica não mostrou recorrência local ou tecido prostático residual e uma varredura óssea também foi negativa. A terapia de privação de androgênio (ADT) foi iniciada com uma subsequente queda no PSA para < 0,02 μg/L, mas foi descontinuada após um ano devido a efeitos colaterais.
+Os testes de PSA no soro foram realizados regularmente (Fig. 4.5 anos após a operação, o PSA aumentou para 2.33 μg/L e a tomografia computadorizada e a cintilografia óssea de corpo inteiro não mostraram evidências de doença metastática.
+Cinco anos após a prostatectomia, o PSA atingiu 10,6 μg/L, e o paciente foi submetido a uma PET/CT [68Ga]Ga-THP-PSMA utilizando uma formulação PSMA de kit a frio (–). Sessenta minutos após a injeção intravenosa de 204 MBq de traçador, uma PET/CT [68Ga]Ga-THP-PSMA foi adquirida a partir da região proximal da coxa até a base do crânio num scanner GE Discovery 690 PET-CT (GE Healthcare, Chicago, EUA) de acordo com as diretrizes atuais ([4 min por posição da cama com sobreposição de 23% e campo axial de visão de 16 cm). Foi realizado um TAC sem contraste de baixa dose (120 kVp, tempo de rotação de 0,5 s, fatias de 3,75 mm, Índice de Ruído 45, 10-180 mA) para correção de atenuação e efeitos de localização. As reconstruções de PET incluíram correções para decaimento de traçador, atenuação, dispersão modelada, aleatoriedade e tempo morto, tanto para o tempo de voo (TOF, subsete ordenado de expectativa máxima com 24 subsets e 2 iterações) como para a série de correção de limite de dispersão. A PET/CT mostrou aumento da captação focal na fossa craniana média direita, sem captação focal no resto do corpo. A diferença considerada neste momento foi um meningioma, glioma ou metástase da próstata, todos conhecidos por expressarem PSMA ([–]. O paciente não tinha sintomas neurológicos no momento da apresentação.
+Uma ressonância magnética subsequente com realce de contraste mostrou uma lesão dural bem demarcada no assoalho da fossa craniana média direita, projetando-se para o lobo temporal direito, com alterações hiperintensas em T2 no lobo temporal direito, que se acreditava serem extra-axiais na ressonância magnética. Inicialmente, pensou-se que a lesão representava um meningioma, tanto na PET/CT com [68Ga]Ga-THP-PSMA (SUVmax TOF = 6.2) como na ressonância magnética com realce de contraste, embora a PET/CT tivesse levantado a suspeita de uma metástase de cancro da próstata, dada a sua absorção invulgarmente intensa (Fig.
+Como a incerteza permaneceu entre os dois possíveis diagnósticos (meningioma ou metástase de cancro da próstata) na reunião da equipa multidisciplinar de neuro-oncologia, o paciente foi encaminhado para uma opinião neuro-cirúrgica, que aconselhou a ressecção cirúrgica da lesão e a administração de 4 mg de dexametasona, para reduzir o edema circundante. Uma segunda ressonância magnética, realizada um mês depois para planeamento pré-cirúrgico, confirmou um tumor solitário de 23 × 18 mm com edema circundante na parte anterior do giro temporal inferior direito. O tumor continha áreas heterogéneas de sinal T2, realce de contraste heterogéneo e extensão dural para a superfície cerebral inferior. A segunda ressonância magnética sugeriu que a lesão era intra-axial. A ressonância magnética pós-operativa, com realce de contraste, mostrou a ressecção completa do tumor com uma redução do PSA no soro para 2,93 μg/L. O relatório de histopatologia confirmou um adenocarcinoma prostático metastático intra-axial do lóbulo temporal direito com extensão dural e intensa coloração de PSA e PSAP. Três meses após a neurocirurgia, o paciente recuperou-se bem com apenas um ligeiro déficit neurológico (queda do pé esquerdo). A ressonância magnética de vigilância não mostrou massa intracraniana ou realce de contraste anormal para indicar tumor residual ou recorrente e apenas uma encefalomalácia pós-operativa esperada na parte anterior inferior do lóbulo temporal direito. O PSA no soro permaneceu elevado (2,28 μg/l). Atualmente, o paciente é seguido com ressonâncias magnéticas de 3 meses e monitorização do PSA. A ADT não foi reiniciada. Embora a ressonância magnética pós-operativa tenha mostrado ressecção completa, o facto de a histopatologia documentar envolvimento dural poderia explicar o elevado PSA após a cirurgia e a potencial presença de doença meníngea microscópica residual. O paciente é atualmente assintomático, mas será submetido a uma PSMA PET/CT se o PSA continuar a aumentar.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 64 anos foi encaminhado ao nosso departamento por derrame pleural recorrente do lado direito. Uma tomografia computadorizada mostrou pleura parietal direita espessa com um derrame pleural mínimo, mas sem nódulos pulmonares ou linfadenopatias ou metástases distantes. Devido a uma citologia negativa para malignidade, o paciente foi submetido a uma biópsia pleural toracoscópica em Dezembro de 2004 que mostrou um mesotelioma pleural epitelióide monofásico, seguido por pleurodesis com talco no final do procedimento.
+Três semanas depois, o paciente foi submetido a uma pneumonectomia extrapleural direita com cobertura do coto brônquico com um retalho de tecido tímico. O exame patológico confirmou um mesotelioma pleural epitelióide monofásico, com infiltração de gordura pulmonar e pericárdica, mas sem invasão do diafragma ou pericárdio (pT3 N0 M0). O período pós-operatório foi sem intercorrências.
+Dez meses depois, o paciente queixou-se de febre e tosse. O diagnóstico de fistula bronco-pleural foi feito imediatamente após a primeira aparição de tosse e febre por broncoscopia que claramente mostrou uma fistula de 2 mm no lado mediastinal do coto, confirmado pela passagem de azul de metileno dos brônquios para o tubo torácico. A drenagem rápida de fluidos e a terapia antibiótica permitiram-nos curar a infecção do espaço pleural evitando a formação de empiema. Após a drenagem do tubo torácico, a tentativa de fechar a fistula de forma conservadora usando cola biológica não foi bem sucedida. Assim, decidimos usar um stent Y Dumon modificado (Tracheobronxane Y; Novatech SA, La Ciotat Cedex França) para excluir o coto direito. O braço direito do Y foi encurtado e a extremidade aberta foi fechada com um material de silicone a partir do qual o stent foi fabricado, e depois inserido na árvore traqueobrônquica através de um broncoscópio rígido. A parte traqueal tinha 18 mm de largura e 4 cm de comprimento, enquanto o braço bronquial esquerdo tinha 16 mm de largura e 2 cm de comprimento. Sob broncoscopia rígida, introduzimos primeiro a cola biológica (CoSeal, Baxter Healthcare Corporation, Fremont, CA – EUA) por todo o coto bronquial que tinha 1 cm de comprimento, seguido pela inserção do stent Y Dumon modificado (Fig. –).
+As culturas negativas do fluido pleural permitiram-nos remover o dreno torácico e dispensar o paciente no 3º dia pós-operatório. O paciente não apresentou complicações (não se verificou empiema ou pneumonite) até que faleceu 4 meses depois, devido a embolia pulmonar. O exame post mortem mostrou um trombo pulmonar maciço na artéria pulmonar principal esquerda, o que explica a insuficiência respiratória súbita e a morte em casa, e uma recaída inicial de mesotelioma na parte posterior da parede torácica, sem sinais de infecções.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_133_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente do sexo masculino de 47 anos apresentou um olho vermelho, nódulo escleral e aumento da pressão intraocular (PIO) no olho esquerdo durante 3 semanas após uma lesão ocular causada por serragem. Em um hospital regional, ele foi tratado como esclerite nodular e hipertensão ocular secundária durante 1 semana com acetato de prednisolona tópica 1% a cada 2 horas, nepafenac quatro vezes ao dia, timolol maleato 0,5% e tartarato de brimonidina 0,1% duas vezes ao dia, prednisolona oral 15 mg/dia e acetazolamida oral 250 mg duas vezes ao dia. Quando a lesão não melhorou, o paciente foi encaminhado a um hospital terciário. A sua melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi de 6/6 e 6/12 no OD e OS, respetivamente. O exame com lâmpada de fenda revelou uma lesão nodular indolor e de crescimento lento na região infra-nasal com injeção acentuada da conjuntiva e descarga mucopurulenta (Fig.
+Na segunda consulta, a BCVA foi de 6/6 e o movimento da mão no OD e OS, respetivamente. O exame com lâmpada de fenda revelou conjuntiva injetada, quemosis difusa com proptose leve, descarga mucopurulenta, edema corneano difuso com neovascularização envolvendo uma área de infiltração anterior, e reação anterior da câmara marcada com plasma aquoso no olho esquerdo (Fig. ). Como a celulite orbital não pôde ser descartada, foi realizado um exame de tomografia computadorizada da órbita, com os resultados mostrando inchaço preseptal difuso e espessamento da esclera do olho esquerdo (Fig. ). A ultrassonografia B-scan mostrou espessamento da esclera difuso e descolamento retinal exsudativo (Fig. ). Os resultados do exame microbiológico anterior demonstraram espécies de Basidiobolus (Fig. ). O paciente foi tratado com colírio de cetoconazol 2% a cada hora, injeção subconjuntival de fluconazol 1 mg a cada dois dias, itraconazol oral 200 mg diariamente, trimetoprim oral 400 mg e sulfametoxazol 80 mg 2 comprimidos duas vezes ao dia. Além disso, o diabetes mellitus foi identificado durante o exame geral, sendo assim, foram administrados medicamentos antidiabéticos. Cinco dias após o tratamento, o olho esquerdo desenvolveu mais proptose e limitação de movimento extraocular, aumento da quemosis, bem como infiltração corneana estromal e subepitelial difusa (Fig. ). A microscopia confocal corneana foi realizada e mostrou múltiplas lesões redondas a ovais que pareciam zygosporas fúngicas no estroma corneano (Fig. inset). O paciente foi então submetido a intervenção cirúrgica exploratória. Foram encontrados múltiplos abcessos esclerais. O pus do abcesso foi enviado para estudo microbiológico que demonstrou hifas fúngicas e zygosporas (Fig. ). A cultura fúngica também demonstrou Basidiobolus sp. e a sequência de nucleótidos indicou B. ranarum (Fig. ). O itraconazol oral foi aumentado para 400 mg diariamente. Oito dias após o tratamento, as lesões pareciam responder aos tratamentos, pois a proptose, a quemosis e a limitação de movimento extraocular diminuíram, mas infiltrações estromais e subepitelial generalizadas foram ainda observadas no olho esquerdo. No entanto, o paciente rejeitou o tratamento adicional e queria ser tratado como um paciente ambulatório. Duas semanas após a alta, a BCVA do seu olho esquerdo ainda era movimento da mão, apesar de uma melhoria de outros sinais incluindo proptose, quemosis, limitação de movimento extraocular e infiltrações corneanas. Desde então, o paciente foi perdido para o seguimento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1367_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 42 anos, destra, sofria de repetições semanais de dança inconsciente por 5 anos, apesar de múltiplos medicamentos antiepilépticos, incluindo levetiracetam 3000 mg/d, valproato 900 mg/d e pregabalina 300 mg/d. Ela foi internada na unidade de monitoramento de epilepsia de um centro de referência terciário para a viabilidade da cirurgia de epilepsia. No exame clínico inicial, ela não apresentava outros sintomas ou sinais. Os testes laboratoriais de rotina foram negativos. A ressonância magnética mostrou atrofia do hipocampo direito (Fig. ). O seu ataque habitual foi registado durante a monitorização por vídeo-electroencefalografia. O ataque começou com o automatismo da mão direita e a fala ictal, o que sugere que a zona de início ictal seria do lado direito. Observou-se uma evolução da atividade delta rítmica na área temporal direita, começando 16 segundos após o automatismo (ver ficheiro adicional 1: Vídeo S1). À medida que o ataque ictal se espalhava para a área temporal esquerda, o que significa a generalização secundária, a fala ictal desapareceu. Após 20 segundos da generalização secundária, ela teve um movimento rítmico das pernas, semelhante a um passo de dança, e a vídeo-electroencefalografia simultânea mostrou ondas lentas regionais em ambas as áreas frontais. Quando o ritmo ictal mudou para o lado esquerdo, o automatismo do membro superior esquerdo e a imobilidade do membro superior direito representaram a atividade rítmica theta, que ainda é vista na área temporal direita. Em conjunto, pudemos identificar o movimento de pontapé e passo como uma dança, bem como o tremor do braço esquerdo. De acordo com o marido, o movimento teria envolvido uma dança de giro, fazendo uma curva à direita quando ela estava de pé. No entanto, isso não foi mostrado no vídeo. A dança durou mesmo após a descarga rítmica, o que definiu a dança pós-ictal. Supomos que o movimento de “dança” possa derivar de alguma combinação de automatismo, que consiste em movimento complexo, rítmico e sequencial. Ela estava completamente amnésica em relação ao episódio. A sua fala ictal e a eletroencefalografia ictal implicam que a atrofia do hipocampo direito deve ser o foco epileptogénico. Houve apenas um ataque durante 3 meses desde uma cirurgia estereotáxica com bisturi gama aplicada ao hipocampo direito atrofiado.
+Os autores declaram que aderiram às diretrizes/metodologia CARE.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1371_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um rapaz de 16 anos foi admitido no centro de saúde local para avaliação de dispneia, tosse, dor torácica e uma temperatura corporal de 39°C. Ele estava normotenso com uma frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto e uma frequência respiratória de 25 respirações por minuto. A contagem sanguínea completa revelou um aumento de glóbulos brancos (15.130/μl) e uma taxa de sedimentação de eritrócitos de 105 mm. Os eletrólitos séricos e os testes de função hepática e renal estavam normais.
+Ele relatou que os sintomas ocorreram após participar de uma festa para adolescentes, durante a qual ele consumiu uma grande quantidade de álcool e teve um episódio de vômito. Ele também relatou que ele praticou uma performance de comer fogo durante a festa usando parafina líquida, sem saber que estava inalando qualquer coisa. Uma radiografia de tórax mostrou infiltração no lobo médio direito, que foi diagnosticado como pneumonia por aspiração, e ele foi tratado no centro de saúde local com uma combinação de antibióticos (um macrolide e uma cefalosporina de segunda geração). Após 5 dias de tratamento, devido à deterioração clínica, ele foi encaminhado a uma clínica pulmonar.
+A espirometria revelou uma restrição grave da função pulmonar (uma capacidade vital forçada de 68% do valor normal). As medições de gases arteriais no sangue estavam dentro dos limites normais: pH = 7.38, pCO2 = 36.3 mmHg, pO2 = 98.5 mmHg e sO2 = 97.4%. Foi realizada uma tomografia computadorizada do tórax, que mostrou consolidação com um broncograma aéreo no lobo médio direito, e áreas de atelectasia e opacidades de vidro fosco nos lobos médio e inferior direito (Figura).
+A broncoscopia apresentou mucosa inflamada e hiperêmica, especialmente no lado direito. O fluido de lavagem broncoalveolar foi hemorrágico e revelou vacuolização citoplasmática dos macrófagos, macrófagos alveolares carregados de lipídios detectados por mancha de lipídios e mancha de óleo vermelho-O, e neutrofilia (23%; Figura). Devido às descobertas do fluido de lavagem broncoalveolar e ao histórico de comer fogo, o paciente foi diagnosticado com pneumonite por hidrocarbonetos e foi tratado com esteróides sistêmicos (prednisolona intravenosa 25 mg × 2) e antibióticos intravenosos. Os esteróides foram prescritos por 21 dias: 6 dias durante a hospitalização do paciente, seguidos por doses decrescentes nos próximos 15 dias. Houve resolução clínica e radiológica significativa 6 dias após o início do tratamento (Figura).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Um recém-nascido de 9 dias de idade, do sexo masculino, com 3,60 kg, foi encaminhado pelo hospital local para o nosso centro (National Cardiac Center Harapan Kita Hospital/NCCHK) e foi ventilado devido a acidose metabólica e respiratória grave, instabilidade da dinâmica circulatória com história de dificuldade respiratória, cianose, hiperbilirrubinemia e infecção grave que se apresentava desde que nasceu no ano de 2011. A história perinatal foi normal e, num hospital anterior, nasceu com 40 semanas de gestação, por trabalho de parto normal, com um peso ao nascer de 3,85 kg, saturação de oxigênio de 90% e uma pontuação APGAR de 9/9. No 6º dia pós-parto, apresentou dificuldade de alimentação, cianose grave e insuficiência cardíaca congestiva e foi encaminhado para o hospital local para tratamento adicional, foi ventilado na sala de emergência com saturação de oxigênio de 82%, e depois transferido para nós para possível reparação cirúrgica. A hemodinâmica estável com saturação de oxigênio foi de 75%, enquanto a saturação de oxigênio diferencial foi observada entre os membros superiores e inferiores (89%; 76% e 97%; 83%, respetivamente). Não foi detetado murmúrio cardíaco aparente. A sua radiografia de tórax mostrou cardiomegalia leve e congestão dos pulmões, e edema pulmonar. O eletrocardiograma mostrou ritmo normal, desvio do eixo direito, e hipertrofia ventricular direita leve.
+Admitido na nossa unidade de cuidados intensivos pediátricos (PCICU) com saturação de oxigénio entre 40% e 70%. A ecocardiografia bidimensional revelou um tipo IAA A e APW tipo II com um PDA restrito, hipertensão pulmonar mas sem defeito do septo ventricular (,). Foi iniciada uma infusão de PGE1 10 nano para reabrir o ducto arterioso e foram administrados diuréticos. Durante os dias seguintes, o bebé teve uma infeção grave e DIC com um aumento de leucócitos para 28.387, pro-calcitonina 11, D-dimer 4.800. Também teve vários episódios de epilepsia e uma sonografia cerebral mostrou arachnoiditis, edema cerebral e sem hemorragia intracraniana. Devido ao risco de infeção, sepsis e tendo em conta o bom estado geral, a operação foi adiada.
+Após a melhoria da condição clínica, a operação foi realizada no 20º dia de vida. Foi realizada uma correção cirúrgica de um estágio através de uma esternotomia mediana sob hipotermia profunda (26 °C). Antes da administração de heparina, toda a aorta ascendente e os vasos do arco, o tronco pulmonar e ambos os ramos foram mobilizados. A anatomia externa confirmou um tipo IAA A e um grande tipo APW II, e desta vez a artéria pulmonar direita (RPA) foi reconhecida como originária da parte posterolateral da aorta ascendente, bem como a conexão com a artéria pulmonar comum. Aorta e artérias pulmonares (PA) foram óbvias e intactas na sua origem. A aorta ascendente é então levada ao fim dando três ramos incluindo, artéria braquiocefálica, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda. Não houve evidência de aorta descendente. A parte proximal da PDA surgiu do tronco da PA que se torna distalmente na aorta descendente com a artéria pulmonar esquerda sendo originária do tronco da PA também detetada ao mesmo tempo (,).
+A circulação extracorpórea (CEC) foi estabelecida pela perfusão hemicerebral direita e pela drenagem bicaval. A perfusão hemicerebral direita foi obtida através de um enxerto de politetrafluoroetileno (ePTFE) expandido de 4 mm suturado à artéria braquiocefálica direita. A pinça cruzada aórtica foi aplicada (um terço do fluxo) e a cardioplegia foi infundida. Os vasos do arco aórtico foram pinçados na origem da artéria braquiocefálica, na artéria carótida comum esquerda e na artéria subclávia esquerda. Imediatamente depois, a pinça de ambas as artérias pulmonares impediu o excesso de enchimento dos pulmões, e o fluxo da bomba foi reduzido para 10% para perfundir apenas o miocárdio. O tecido ductal foi ligado perto da sua origem pulmonar e ressecado até que o tecido aórtico normal aparecesse, e então a aorta ascendente foi incisada longitudinalmente. Foi realizada uma anastomose end-to-side estendida da aorta descendente para a aorta ascendente distal com uma sutura contínua de polipropileno 7-0. Após a remoção da pinça cruzada aórtica e a retirada das pinças nos vasos, o fluxo total de circulação extracorpórea foi retomado e a anastomose foi verificada quanto a sangramento e tensão excessiva.
+A pinça cruzada aórtica foi reaplicada proximal à cânula aórtica, a cardioplegia foi infundida e o reparo da janela AP foi iniciado. A aorta ascendente foi incisada transversalmente distal à janela AP. A inspeção confirmou a localização da janela AP que parecia ser muito grande, com 10 mm de diâmetro, bem como a origem aórtica da RPA. A artéria pulmonar esquerda (LPA) surgiu do tronco da PA de forma normal. As artérias coronárias estavam normalmente posicionadas. Devido ao fluxo sanguíneo excessivo distalmente, a pinça cruzada aórtica foi removida e reaplicada para a perfusão hemicerebral direita novamente (um terço do fluxo). Um remendo Gore-tex 4-0 foi usado tanto para fechar a janela aortopulmonar como para separar a artéria pulmonar direita da origem aórtica (B).
+Após reaquecimento, a CPB foi facilmente desmontada com suporte inotrópico moderado. O tempo total de bypass foi de 125 minutos, o tempo de clamp cruzado de 71 minutos e o fluxo de um terço de 66 minutos. A diálise peritoneal foi realizada após a operação durante 3 dias e eletivamente com a troca de lasix.
+A recuperação pós-operatória foi sem intercorrências. A ventilação foi retirada lentamente e extubaram-no no 7º dia pós-operatório com bom estado clínico. Não foram observados sinais clínicos de distúrbios neurológicos e a função cardiopulmonar, bem como a perfusão distal, foram muito satisfatórias. A ecocardiografia pós-operatória precoce, utilizando doppler colorido, demonstrou um excelente resultado cirúrgico precoce com um gradiente de pressão mínimo de 12 mmHg através da reconstrução da aorta com bom funcionamento do LV, sem janela residual AP.
+Atualmente, no ano de 2021, a paciente cresceu e é uma criança de 9 anos de idade, que está crescendo ativamente e entrou na escola primária no 2º grau. Não há anormalidades do coração e pulmões, de acordo com a mãe da paciente, e ela sempre realiza o acompanhamento rotineiramente com o cardiologista pediátrico. No entanto, ainda há uma sequela de paralisia cerebral que está sendo tratada por um neurologista pediátrico.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 75 anos apresentou-se com queixa de desconforto abdominal e perda de peso. O seu histórico médico incluía hipertensão, fibrilhação atrial paroxística e prurido refratário. Ele tinha perdido aproximadamente 10 kg de peso em 2 meses e foi encaminhado ao nosso hospital devido a desconforto abdominal. No momento da consulta, a sua altura era de 174,8 cm, o peso corporal era de 56,5 kg, o índice de massa corporal era de 18,49; os seus sinais vitais eram os seguintes: temperatura corporal de 36,1 °C, pressão arterial de 128/79 mmHg, frequência cardíaca de 77/min, e saturação de oxigénio de 97% (ar ambiente). Os achados de exames hematológicos realizados na admissão revelaram antigénio carcinoembriónico a 5,1 ng/mL, antigénio de carboidrato 19-9 a 0,1 U/mL, e antigénio de carboidrato − 125 a 7,7 U/mL, indicando que não havia aumento nos marcadores tumorais. Não foram observadas anormalidades nos exames de sangue. A esofagogastroduodenoscopia mostrou uma lesão ampla, superficial, deprimida desde o cárdia até ao corpo médio, com uma parte ulcerada, que diagnosticámos como um tumor tipo 3 (Fig. a–d). Além disso, aproximadamente 40 mm de toda a circunferência do esófago foi invadida (Fig. e, f). As lesões foram diagnosticadas no Grupo5 (por, sig). Com base nos resultados da biópsia, todas as lesões na úlcera apresentaram-se como uma lesão ampla, superficial, deprimida no corpo médio e lesões na junção gastroesofágica. O exame gastrointestinal superior mostrou que, no lado oral, as lesões tinham uma parede irregular e uma progressão deficiente até aproximadamente 40 mm da junção gastroesofágica. No lado anal, estendiam-se ao redor do corpo médio (Fig. a). Encontramos uma lesão ulcerativa perto do cárdia (Fig. b) e suspeita de invasão na profundidade da musculatura própria (MP). A tomografia computorizada abdominal (CT) mostrou uma parede irregular espessada na parte superior do corpo e uma curvatura menor do corpo, e também foi encontrada uma concentração maior de tecido adiposo ao redor da parede no corpo médio (Fig. a, b). Por conseguinte, o grau de invasão foi determinado como sendo na profundidade da MP. Não foram encontradas anormalidades que sugerissem um aumento nos gânglios linfáticos ou metástases para outros órgãos. Tendo em consideração estes factos, diagnosticámos o cancro gástrico como T2, N0, M0, EstádioIB (de acordo com a 8.ª edição da UICC). Realizámos uma gastrectomia total com ressecção abdominal esofágica, dissecção de linfonodos D2, colecistectomia e reconstrução Roux-en-Y. A parte proximal da área esofágica invasiva (40 mm da junção gastroesofágica) foi cortada como marcador pré-operativo. No intraoperativo, foi confirmado que não havia cancro na margem esofágica e que foi ressecado, incluindo o marcador, a uma profundidade de 30 mm da junção gastroesofágica (Fig. a–d). Os achados histopatológicos mostraram que todas as lesões generalizadas eram cancros que permaneceram na mucosa, com por2 a ser a maioria e alguns sig a serem mistos. Não foi observada invasão submucosa, incluindo na área ulcerada (Fig. a–f). O diagnóstico patológico foi cancro gástrico: T1a, N0, M0, e EstádioIB. O curso pós-operativo foi sem incidentes e o paciente foi dispensado no POD 11. Cinco anos após a operação, o paciente sobreviveu sem recorrência.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 45 anos apresentou uma massa na tireóide (Figura) e trombose (Figura) em uma veia da tireóide durante um exame físico.
+A paciente veio ao hospital por causa de uma massa na tireoide encontrada durante um exame físico 3 meses antes. Ela não tinha sintomas. A paciente pediu uma cirurgia por causa do estresse.
+O paciente estava saudável no passado.
+O paciente não tinha histórico familiar de carcinoma da tiróide nem histórico de exposição a radiação na infância.
+O exame físico não mostrou sinais positivos.
+Os testes laboratoriais mostraram que os níveis de triiodotironina, triiodotironina livre, tiroxina, tiroglobulina e hormônio estimulador da tireoide estavam dentro dos limites normais.
+Um nódulo sólido no lobo esquerdo da tiróide por exame de ultrassom. O exame de ultrassom revelou uma massa medialmente ecoica na veia média da tiróide.
+Os resultados subsequentes da biópsia por aspiração com agulha fina guiada por ultrassonografia indicaram uma lesão atípica de significado ambíguo, com algumas células em crescimento ativo (TBSRTC III) e a mutação BRAFV600E não presente.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 35 anos foi hospitalizado por múltiplas úlceras dolorosas e debilitantes em ambos os membros inferiores e escroto. Inicialmente começou como uma pequena ferida na sua canela direita que gradualmente cresceu em tamanho. Subsequentemente, múltiplas lesões semelhantes apareceram extensivamente em ambos os membros inferiores e escroto durante um período de 5 meses. Ele foi tratado com múltiplos cursos de antibióticos sem sucesso.
+Além disso, ele tinha 6 meses de história de poliartralgia envolvendo as articulações interfalangianas de ambas as mãos, joelhos e cotovelos. Ele relatou rigidez matinal de ambas as mãos com descoloração e dormência dos dedos ao serem expostos a temperaturas frias. Ele também se queixou de dormência bilateral dos membros inferiores. Ele tinha comprometimento significativo de suas atividades diárias como consequência desses sintomas. Além disso, ele também se queixou de disfagia, perda de peso não intencional de 10 kg e fadiga.
+Não houve febre, úlceras orais recorrentes, erupção cutânea de fotossensibilidade e história de olhos vermelhos ou com grãos. Ele negou tosse crônica ou suores noturnos. Não teve dor abdominal ou alteração nos hábitos intestinais. A revisão de outros sistemas foi sem observações. A história médica familiar e passada foi insignificante. Ele negou ingestão de álcool, tabagismo ou uso de drogas recreativas. Ele não era vegetariano e consumia carne regularmente. Não houve intolerância alimentar conhecida, alergias a medicamentos e história cirúrgica.
+Ao exame, o paciente estava afebril e normotenso com uma pulsação de 110 bpm. Havia evidência clara de alopecia, pele frágil generalizada hiperpigmentada, depapilação da língua e inchaço bilateral das parótidas. O fenômeno de Raynaud foi observado em ambas as mãos. Múltiplos linfonodos minúsculos eram palpáveis em áreas cervicais e supraclaviculares bilaterais que eram macias e móveis. Havia múltiplas úlceras em seu escroto e em ambas as pernas de idades variadas indicando cronicidade com a maior medindo 10 × 5 cm. As úlceras tinham formato irregular, tinham bordas eritematoso-púrpuras com uma base necrótica amarelada. No entanto, as pernas estavam quentes e bem perfundidas, com pulsos periféricos distintamente palpáveis. Não havia lesões nodulares ou tromboflebites nas extremidades inferiores. O exame neurológico de suas extremidades inferiores revelou parestesia simétrica distalmente com perda de sensação vibratória e propriocepção diminuída. Os exames respiratórios, cardiovasculares e abdominais foram normais (Fig.
+As investigações laboratoriais revelaram hemoglobina de 8 g/dl, volume corpuscular médio (MCV) de 84 fL, glóbulos brancos de 6.27 × 10^3/μL com uma contagem de linfócitos de 1.02 × 10^3 /μL. Um filme de sangue periférico mostrou anemia normocítica, normocítica, sem evidência de hemólise ou células blásticas anormais. A análise de anemia revelou baixo teor de ferro sérico de 3.7 μmol/L, capacidade total de ligação de ferro de 25.3 μmol/L, baixa saturação de transferrina de 14.6%, ferritina sérica de 100 ng/ml, baixo nível de cobalamina de 176 pg/mL e nível normal de folato de 16.3 pg/mL. O nível de cortisol sérico foi baixo a 124.6 nmol/L enquanto os níveis de sódio e potássio foram também baixos a 130 mmol/L e 3.0 mmol/L respetivamente. O teste de função hepática revelou baixo nível de albumina de 27 g/L com AST ligeiramente elevada a 63 U/L. O perfil renal e o rastreio de coagulação foram normais. Os anticorpos antinucleares (ANA) foram positivos com um título de 1:5120 que tem um padrão manchado. Outros rastreios autoimunes mostraram anti-SSA/Ro 60, anti-SSA/Ro 52, antiSmD1 e anti U1-snRNP positivos. C-ANCA, p-ANCA, ADN de cadeia dupla, anti-SSB/La e fator reumatóide não foram detetados. O complemento 3 e 4 estavam abaixo do intervalo de referência. Ambos os marcadores inflamatórios estavam elevados com CRP de 219 mg/L e ESR de 154 mm/hr. A eletroforese de proteínas séricas não apresentou banda de paraproteína ou imunoparesia. O teste quantitativo de imunoglobulinas séricas foi normal. Os testes serológicos para vários agentes infeciosos (HBsAg, anti HCV ab, anti HIV 1 + 2 ab e testes treponémicos) foram negativos. Os anticorpos do fator intrínseco e anti-transglutaminase IgA estavam abaixo dos limites de deteção.
+As culturas e sensibilidades das úlceras da perna foram positivas para Proteus mirabilis. Ele foi tratado com um curso de duas semanas de amoxicilina intravenosa/ácido clavulânico. O exame histopatológico das úlceras da perna demonstrou infiltração de células inflamatórias densas com predominância de neutrófilos. Não houve evidência de vasculite necrotizante, trombose vascular, displasia escamosa ou malignidade invasiva. Não foram detectados micobactérias ou leveduras atípicas. Foi feita uma esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia que revelaram gastrite atrófica, duodenite e mucosa colônica normal. O teste de organismo semelhante a Campylobacter (CLO) foi negativo. Histologicamente, as biopsias do intestino delgado mostraram glândulas bem formadas e irregularmente espaçadas secundárias à expansão da lâmina própria por infiltrados de células inflamatórias linfoplasmocíticas. As biopsias do cólon foram insignificantes. A coloração periódica com ácido-Schiff (PAS) foi negativa. Os achados foram inconsistentes com doença inflamatória intestinal, doença de Whipple, doença celíaca ou anemia perniciosa.
+Com base nas características clínicas, investigações laboratoriais, achados endoscópicos e histológicos, foi diagnosticado com LES com pioderma gangrenoso e deficiência de cobalamina. Foi tratado com prednisolona, hidroxicloroquina, metotrexato, cianocobalamina parenteral e suplementos de ferro. Observou-se uma melhoria clínica notável após o início do tratamento recomendado. Após a revisão clínica um mês depois, relatou aumento de peso, aumento do nível de bem-estar, grande melhoria das lesões cutâneas e controlo significativo dos sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1438_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 48 anos apresentou-se ao departamento de oncologia ortopédica com múltiplos inchaços de grandes dimensões em todo o dorso das mãos, aspetos extensores dos cotovelos, joelhos e pés (). Os inchaços estavam também presentes em todo o dorso dos pés, sobrepondo-se aos tendões de Aquiles. Os inchaços começaram quando o paciente tinha 26 anos de idade e continuaram a aumentar gradualmente de tamanho até à sua forma atual. Estes inchaços variavam em tamanho de 2 cm × 2 cm de alguns inchaços em todo o dorso das mãos a 12 cm × 10 cm em todo o dorso dos pés. No exame, estes inchaços estavam firmes, não dolorosos, móveis, e alguns inchaços tinham desenvolvido alterações cutâneas sobrepostas sob a forma de descoloração vermelho-amarelada e aparência esticada. A história familiar era sem relevo. Investigações sanguíneas (hemograma, eletrólitos séricos, enzimas hepáticas, função renal e glicemia) e radiografias do tórax que o paciente transportava eram completamente normais. Foi solicitada uma consulta de dermatologia e, com base na história clínica e aparência dos inchaços; foi considerado um diagnóstico provisório de múltiplos xantomas. O perfil lipídico do paciente foi feito e revelou níveis muito elevados de colesterol sérico e de LDL sérico (lipoproteínas de baixa densidade). O seu perfil lipídico era o seguinte: Colesterol total: 476 mg/dL; lipoproteínas de baixa densidade (LDL): 361 mg/dL; triglicéridos (TG): 103 mg/dL; VLDL: 24 mg/dL; e lipoproteínas de alta densidade (HDL): 50 mg/dL. O padrão de desregulação do perfil lipídico sugeriu um tipo IIa FH.
+Como o paciente tinha inchaços extremamente grandes em certas regiões, o que lhe causava problemas para ajoelhar-se e andar, foi feito um plano cirúrgico para excisar os inchaços sintomáticos - sobre o cotovelo, sobre a região patelar e sobre o salto. Os inchaços excisados foram enviados para exame histopatológico. A superfície de corte grosseira dos inchaços foi relatada como sendo firme com aparência nodular amarelada a alaranjada. Em microscopia, todos os inchaços de tecidos moles tinham uma aparência morfológica semelhante consistindo em nódulos compostos por folhas de histiócitos espumosos, numerosas fissuras de colesterol e células gigantes na derme e no subcutis (). O relatório histopatológico final foi consistente com um diagnóstico de xantomas. O paciente recuperou-se sem incidentes após a cirurgia.
+Como o paciente foi diagnosticado com hipercolesterolemia, foi iniciado o tratamento com medicamentos redutores de lipídios, incluindo altas doses de estatinas com niacina. Ele também passou por uma avaliação cardíaca para verificar se havia manifestações sistêmicas de hipercolesterolemia, incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana. O paciente apresentou forte positividade para isquemia induzida por exercício em teste de estresse com exercício em esteira e, posteriormente, iniciou o tratamento com medicamentos cardíacos apropriados. Na última consulta com a gente, o paciente relatou melhora no perfil lipídico e uma redução global generalizada do tamanho dos xantomas remanescentes, sem desenvolvimento de novas lesões.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1441_pt.txt
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+Um paciente de 66 anos apresentou-se com opressão torácica, falta de ar e fraqueza na perna direita por duas semanas. Ele foi diagnosticado com uma massa cardíaca dois meses atrás em outro hospital. Ele teve um histórico de hipertensão nos últimos 20 anos, que estava sob controle com o tratamento. Ele passou por uma cirurgia retal radical cinco anos atrás e teve incontinência fecal intermitente após a cirurgia. No exame físico, sua pressão arterial era de 124/67 mmHg, temperatura de 36,6°C, pulso de 64 bpm, RR de 20/m. No exame de percussão, o som do coração esquerdo estava levemente estendido indicando um aumento do coração esquerdo. No exame de ausculta, os sons do coração eram normais em todas as áreas com ritmo normal e rouquidão úmida em ambos os pulmões. A ultrassom abdominal revelou cistos no fígado e no rim esquerdo. A próstata estava levemente aumentada com placas calcificadas. A angiografia coronária (CAG) foi realizada sem achados notáveis. A ecocardiografia transtorácica (TTE) mostrou um espaço ocupado por uma lesão hipoecoica da válvula mitral com bordas claras. O Doppler colorido não mostrou sinais de fluxo sanguíneo ao redor ou dentro da massa cística. O eco de contraste não mostrou contraste médio perfundido na cística com regurgitação mitral moderada e dilatação da aorta ascendente, como mostrado na figura. A tomografia computadorizada (CT) revelou um defeito de preenchimento de baixa densidade elíptico na área da válvula mitral do átrio esquerdo com uma dimensão transversal de cerca de 2,9*1,2 cm, como mostrado na figura. Com base na ecocardiografia e no relatório de CT, foi feito um diagnóstico preliminar de tumor cístico cardíaco. Ele passou por uma cirurgia toracoscópica sob anestesia geral e um bypass cardiopulmonar. A canulação arterial e venosa foi feita através da artéria femoral direita e da veia, respectivamente. Foi feita uma incisão de 4 cm no 4º espaço intercostal (ICS) na linha axilar anterior direita, uma incisão de 3 cm no 3º ICS na linha axilar média e uma incisão de 3 cm no 2º ICS na linha axilar média. A aorta foi apertada e a parada cardíaca foi alcançada com a ajuda de cardioplegia infundida através da raiz da aorta. Não foi encontrado trombo no átrio esquerdo. Um cisto de cerca de 20*20 mm na posição P1 da folha mitral posterior foi observado com aumento leve do anel mitral. A válvula mitral mostrou regurgitação moderada. O cisto foi removido e o folheto posterior da válvula foi reparado com um anel semi-rígido completo de 28 mm de annuloplastia. O teste de vazamento de sal mostrou boa competência da válvula mitral. O relatório de histopatologia pós-operatório mostrou um cisto cinza e branco de 2,5*2*0,7 cm com parede interna e externa lisa. O tecido apresentou uma estrutura semelhante a um cisto sem epitélio revestido claro. Houve degeneração hialina fibrosa e degeneração mucosa da parede cística e pequenos focos de hemorragia que confirmaram o diagnóstico de cisto sanguíneo da válvula mitral (Fig. ). O paciente recuperou-se bem sem complicações. A ecocardiografia pós-operatória não mostrou MR. O paciente estava bem e assintomático após seis meses de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_145_pt.txt
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+Relatamos um caso de um paciente do sexo masculino de 29 anos de idade, com queixas principais de dor e instabilidade no joelho esquerdo. Ele se machucou ao jogar futsal com o joelho torcido externamente. Ele sofreu dor intensa, inchaço e dificuldade para andar. O exame de ressonância magnética (MRI) após a lesão revelou ruptura do ACL e PCL do joelho esquerdo. Ele passou por reconstrução cirúrgica artroscópica para ambos os ACL e PCL pelo cirurgião anterior. Dois anos após a cirurgia, ele sentiu instabilidade, inchaço no joelho sem dor e sem histórico de outros traumas durante o tempo após a operação. No exame físico, encontramos flacidez posterior e teste de gaveta posterior positivo, bem como teste de quadríceps ativo. O teste anterior de Lachman para o ligamento cruzado anterior foi negativo.
+Na ressonância magnética, encontramos falha do enxerto PCL com LCA intacto. Na ressonância magnética e na tomografia computadorizada tridimensional, com projeção mais clara para a estrutura óssea, verificou-se que a colocação do túnel tibial feita na cirurgia anterior não foi colocada na sua posição anatómica. O túnel foi colocado demasiado anterior à pegada do PCL ().
+Subsequentemente, realizámos a cirurgia de reconstrução da revisão PCL. Realizámos a cirurgia de reconstrução assistida por artroscopia utilizando a abordagem portal transseptal. Evitamos usar apenas o gabarito para nos guiar quando tunelávamos a tíbia, em vez disso, usamos uma técnica adicional para ver o aspeto posterior da tíbia proximal de forma clara. Neste caso, escolhemos fazer um portal transseptal que penetrava do lado posteromedial do joelho para dentro e para fora para o lado posterolateral do joelho (). Foi feita uma incisão no lado posteromedial do joelho com orientação da vista artroscópica e também com luz artroscópica transiluminada. Um obturador sem ponta com bainha foi inserido suavemente, passado através da entalhe intercondilar para o lado posterolateral do joelho e fizemos uma incisão de dentro para fora.
+Durante o procedimento de artroscopia, descobrimos que o PCL estava ausente com um pequeno remanescente do PCL no local femoral. O ACL ainda estava intacto e adequadamente ligado. Realizamos a reconstrução do PCL utilizando o tendão do peroneus longus como enxerto do tornozelo esquerdo. Quando tunelamos a tíbia, utilizamos um guia de alinhamento para o posicionamento do túnel tibial, também fizemos um portal transseptal do medial para o lateral, a fim de obter uma melhor vista da face posterior da tíbia (e). Utilizámos-o como enxerto porque o tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do 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tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do 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tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão do tendão
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+O paciente era um homem de 72 anos sem histórico médico significativo, exceto por tratamento anti-hipertensivo nos últimos anos. Depois de desenvolver repentinamente uma perturbação sensorial no dedo indicador esquerdo, ele foi ao Departamento de Neurologia do Centro de Câncer e Doenças Infecciosas de Tóquio, no Hospital Komagome. O exame neurológico mostrou uma perda completa de sensações de dor, temperatura e toque na parte distal do dedo indicador esquerdo, sem distúrbios na função motora. A eletrocardiografia mostrou fibrilação atrial e a ressonância magnética ponderada por difusão revelou uma lesão de alta intensidade localizada ao redor dos giros pré-central e pós-central direitos. O paciente foi diagnosticado com infarto cerebral agudo.
+Após dar consentimento informado por escrito, o paciente foi submetido a PET 18F-THK5351, em simultâneo com exames de MRI de acompanhamento. Estes exames foram realizados 27 dias e 391 dias após o AVC para monitorizar o grau de astrogliose na lesão do infarto. A terapia anticoagulante oral (apixaban) foi iniciada após o AVC, e não houve reinfarto no momento do segundo exame PET. Os exames neurológicos de acompanhamento mostraram que a perturbação sensorial no dedo indicador esquerdo tinha melhorado 30 e 70% no momento do primeiro e do segundo exame PET 18F-THK5351, respetivamente.
+18F-THK5351 PET exames foram realizados no Instituto Metropolitano de Gerontologia de Tóquio, utilizando o scanner Discovery PET/CT 710 (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EUA) em modo tridimensional. Os dados de emissão foram adquiridos durante 20 minutos, começando 40 minutos após a injeção intravenosa de 18F-THK5351 numa dose de aproximadamente 190 MBq (5.1 mCi). Imagens com 47 fatias foram obtidas com um voxel de 2 × 2 × 3.27 mm e uma matriz de 128 × 128. Os dados foram reconstruídos após correção de decaimento, atenuação e dispersão. As imagens 18F-THK5351 PET foram então normalizadas utilizando o cerebelo como região de referência, onde a captação cerebelar foi definida como um.
+As imagens de recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR), 27 dias e 391 dias após o AVC, são mostradas nas Figuras A1 e B1, respetivamente. A lesão infarctal foi identificada como a alta intensidade localizada em torno dos giros pré-centrais e pós-centrais direitos (setas cor de laranja). Mesmo após mais de um ano ter passado desde o AVC, a alta intensidade permaneceu nas imagens FLAIR (Figura B1). As primeiras e segundas imagens PET 18F-THK5351 foram co-registradas em cada uma das correspondentes imagens FLAIR, e são mostradas nas Figuras A2 e B2, respetivamente. As imagens PET 18F-THK5351 sobrepostas nas imagens FLAIR, 27 dias e 391 dias após o AVC, são mostradas nas Figuras A3 e B3, respetivamente. No dia 27, a imagem PET 18F-THK5351 revelou uma absorção intensa (setas na Figura A2), e a imagem fundida (Figura A3) confirmou que a lesão era anatomicamente idêntica nas imagens FLAIR e PET 18F-THK5351. No dia 391, as imagens PET 18F-THK5351 mostraram uma absorção significativamente reduzida na lesão infarctal (setas na Figura B2).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Esta paciente era uma mulher de 20 anos com uma má oclusão de Classe II de Angle e um padrão de crescimento vertical severo com protrusão labial. As suas principais preocupações eram a sua mandíbula retrognática, dificuldade com o fechamento labial e dois primeiros molares superiores ausentes.
+O paciente passou por extração de dois primeiros molares superiores devido a cáries profundas há um ano atrás.
+O paciente negou qualquer histórico familiar de doença atual.
+As fotografias faciais pré-tratamento mostraram um rosto simétrico, um perfil convexo severo, protrusão dos lábios superior e inferior, e hiperatividade do músculo mentalis. O exame oral mostrou uma má oclusão de classe II divisão 1 de Angle com retrusão mandibular e dois primeiros molares superiores ausentes (Figura). A análise do modelo mostrou 5 mm de apinhamento no arco inferior, e um grande overjet de 6 mm. Não foram observados sintomas ou sinais de distúrbios da articulação temporomandibular (ATM) no exame clínico ou no questionário. Mas houve um clique da ATM durante a adolescência.
+A análise cefalométrica apresentou uma má oclusão esquelética de classe II (SNA, 81.2; SNB, 70.2; ANB, 11), um alto ângulo do plano mandibular (MP-SN, 45), incisivos maxilares retroclinados (U1-SN, 97.2), e incisivos mandibulares proclinados (L1-MP, 108.9) (Figura -; Tabela). A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) mostrou dois primeiros molares maxilares ausentes e quatro terceiros molares impactados. Havia erosão e achatamento dos côndilos da ATM bilateralmente, e os espaços articulares entre os côndilos e as fossas glenóides eram pequenos (Figura -).
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 30 anos de idade, com histórico de acidente de carro e diagnóstico de estenose glótica anterior em tubo de traqueostomia, foi internado no Centro Médico da Universidade de Malaya, Kuala Lumpur, Malásia, em janeiro de 2012. Foi realizada ressecção endoscópica com laser de dióxido de carbono (CO2) neste paciente. Uma quilha laríngea personalizada, feita de uma folha de silicone com 0,3 mm de espessura, foi colocada endoscopicamente para cobrir toda a borda crua. Usando uma agulha endolararíngea de Lichtenberger (Prolene 2.0), a folha de silicone foi ancorada a outra folha de silicone na pele. O paciente recebeu alta com prescrição de omeprazol oral 20 mg, uma vez ao dia, no dia seguinte. Ele voltou à clínica duas semanas após a operação com queixa de coceira na garganta, sensação anormal no peito e expectoração com sangue. Na inspeção cervical, a área ao redor da sutura estava inflamada. A laringoscopia flexível revelou que a folha de silicone foi desalojada. Usando a broncoscopia flexível através da janela do tubo de traqueostomia, a folha de silicone foi vista no brônquio principal direito (). O paciente foi internado e a broncoscopia flexível foi realizada através da janela do tubo de traqueostomia e a quilha foi removida. Mitomicina-C foi aplicada nas bordas cruas. Uma nova quilha de silicone personalizada foi inserida usando uma agulha endolararíngea de Lichtenberger e passando uma sutura Prolene 2.0 através da membrana cricóide inferior, da quilha e da membrana tireo-hióide superior, para permitir a ancoragem na pele. O paciente foi visto uma semana depois na clínica e, conforme indicado pela laringoscopia flexível, a quilha estava no lugar. O paciente foi reexaminado sob anestesia geral três semanas após a operação e a quilha de silicone foi removida.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 73 anos, canhoto, de Taiwan, foi internado no nosso hospital depois de sofrer uma síncope. No dia da admissão, ele estava bem até às 7:00 da manhã, quando estava a jogar ténis. Especificamente, ele perdeu de repente a consciência e caiu ao chão. O paciente recuperou a consciência rapidamente, mas a sua produção verbal limitou-se a dizer a palavra "hao" (que significa "sim" em inglês). Os seus amigos levaram-no ao nosso departamento de emergência às 8:39 da manhã.
+Na chegada, o paciente estava E2VaM4. No exame, ele estava alerta. Ele tinha problemas de fluência da fala, compreensão e repetição. A sua única saída verbal era o som "hao" ou "hum". A marcha, movimento extraocular, motor e funções sensoriais estavam todos normais. Ele não mostrou ptose ocular nem paralisia facial. Os parâmetros sanguíneos, incluindo níveis de homocisteína, perfil lipídico, diabetes, oncologia e medidas endócrinas, foram insignificantes. A tomografia computadorizada do cérebro com contraste não revelou hemorragia intracraniana aparente ou massa. No entanto, a perfusão por tomografia computadorizada indicou má perfusão no território cerebral médio esquerdo (Fig.
+Ao analisar o seu histórico médico, o paciente era normostenico (índice de massa corporal de 18). Ele tinha hipertensão há mais de vinte anos. Ele também sofria de hiperlipidemia e doença arterial coronária, e 7 meses antes, ele tinha recebido um stent liberador de droga. Os seus medicamentos diários incluíam amlodipina 5 mg, aspirina 100 mg e rosuvastatin 5 mg. Ele jogava ténis duas vezes por dia e nunca fumou ou bebeu álcool. A sua educação mais elevada foi no ensino secundário e era fluente em chinês, taiwanês e japonês. Ele costumava trabalhar numa empresa de comércio internacional mas estava reformado há dois anos.
+Sob a impressão de infarto cerebral agudo com afasia global, ele recebeu uma injeção de ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) às 9:26 am e foi transferido para a nossa unidade de cuidados intensivos para tratamento adicional. A ressonância magnética não contrastante do cérebro (MRI; Fig. ) foi realizada no dia 5, revelando um infarto agudo no território da artéria cerebral média esquerda (MCA), bem no giro perisilviano, as áreas clássicas de Wernicke e Broca. Após 12 dias de tratamento hospitalar, o paciente foi posteriormente dispensado em condições estáveis com afasia global e sem sinais neurológicos focais. Ele foi capaz de retomar a prática de tênis diariamente logo após a alta.
+O paciente então recebeu reabilitação da fala, incluindo produção verbal, treinamento de compreensão auditiva, treinamento de comunicação aumentativa, colocação fonética e treinamento de função cognitiva de alto nível em nosso hospital e em outro hospital. A sua expressão linguística recuperou-se gradualmente. O CCAT foi então realizado 14 meses após o AVC inicial. A sua pontuação média no CCAT foi de 5.6, indicando afasia moderada a grave (Fig.
+Subsequentemente, verificámos o fluxo sanguíneo cerebral utilizando tomografia computorizada de emissão de fotões simples (SPECT; Fig.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 68 anos de idade, com histórico de hipertensão, diabetes e insuficiência renal crônica, estava em tratamento ambulatorial para angina pectoris e fibrilação atrial, que foi diagnosticada 2 anos antes do carcinossarcoma. Ele relatou um histórico de tabagismo pesado por aproximadamente 40 anos; além disso, seu pai tinha um histórico de câncer de pulmão. O paciente não tinha nenhum sintoma clínico de câncer, e não foi observada nenhuma alteração notável no exame físico. No entanto, um exame de sangue de rotina feito 3 meses antes indicou anemia (hemoglobina: 9,6 g/dL), e o exame de fezes do paciente apresentou resultado positivo para sangue oculto. Testamos para marcadores tumorais e descobrimos que o antígeno do carcinossarcoma escamoso (SCC) estava levemente elevado em 3,3 ng/mL, mas o antígeno carcinoembriônico (CEA) e CA 19-9 estavam dentro da faixa de referência. Uma endoscopia gastrointestinal superior mostrou uma lesão sangrenta, irregular, saliente localizada na parede posterior da curvatura menor dentro do corpo do estômago (Fig. a); a biópsia da lesão indicou um adenocarcinoma bem diferenciado (Fig. b); além disso, na parte inferior do esôfago, havia uma lesão levemente côncava que estava completamente separada do tumor gástrico. As amostras de biópsia da lesão do esôfago indicaram SCC. O paciente foi agendado para a excisão cirúrgica do tumor. Primeiro, a ressecção em bloco via endoscopia submucosa foi realizada para o câncer de esôfago, e o diagnóstico patológico foi bem diferenciado SCC com margens negativas e leve infiltração da lâmina própria mucosa. Em uma data posterior, a gastrectomia segmental foi realizada para o tumor gástrico. A margem proximal cirúrgica gástrica foi confirmada como sendo negativa por avaliação rápida. O tumor gástrico ressecado foi submetido a exame histopatológico. Macroscopicamente, a amostra de gastrectomia tinha uma lesão saliente medindo 41 × 29 × 18 mm3 (Fig. b); a seção transversal mostrou um tumor cinzento-branco com crescimento principalmente na superfície mucosa membranosa, bem como áreas com aparência cística e uma matriz cartilaginosa translúcida em partes (Fig. c); histologicamente, o tumor era um carcinossarcoma com componentes adenocarcinomatosos e sarcomatosos misturados (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); histologicamente, o tumor era um carcinossarcoma com componentes misturados de adenocarcinoma e sarcoma (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); a invasão tumoral estava limitada à submucosa; o componente adenocarcinomatoso exibiu crescimento tubular, papilar e, em algumas partes, crescimento sólido com padrão (Fig. d,e); 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+Aproximadamente 1 mês após a gastrectomia, uma tomografia computadorizada do tórax mostrou uma opacidade de vidro moído no lobo inferior direito do pulmão do paciente; após 6 meses, a lesão pulmonar cresceu, e, portanto, o paciente passou por uma lobectomia inferior direita. A histopatologia do tumor ressecado indicou um crescimento epitelial, ao invés de uma metástase de tumor gástrico. Um exame mais detalhado revelou que o tumor era um carcinoma adenoescamoso pulmonar primário com um componente de adenocarcinoma pulmonar bem diferenciado, positivo para o fator de transcrição da tireoide 1 (TTF-1) na coloração imuno-histoquímica, que foi misturado com um componente de SCC (Fig. a-d). Catorze meses após a gastrectomia segmentar, uma lesão plana e saliente apareceu na região anastomótica do estômago remanescente do paciente. Esta lesão foi identificada como uma recorrência local, e uma gastrectomia total foi realizada (Fig. a, b). O exame da amostra ressecada da recorrência local mostrou o crescimento de apenas o componente adenocarcinomatoso, sem um componente sarcomatoso (Fig. c). O tumor recorrente estendeu-se para a subserosa, e observamos um local muito pequeno de metástase de linfonodo (Fig. d). O paciente começou a quimioterapia adjuvante com TS-1, e, no momento da redação deste relatório, o paciente sobreviveu por 3 meses após a gastrectomia total. Embora ele tivesse sido diagnosticado com três cânceres independentes, ele não passou por mais avaliações para síndrome de câncer hereditário.
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+Uma mulher de 84 anos foi diagnosticada com câncer de bexiga G3 (pT>2) e foi submetida a RC assistida por robô e desvio do canal ileal. Ela desenvolveu POP 4 meses após a operação e tentou um pessário de anel, mas não melhorou os sintomas. Onze meses após a RC, ela foi encaminhada ao nosso hospital para reparação de POP.
+Durante o exame, ela apresentou um enterocele médio descendente do lado anterior da vagina antes do útero com pele vaginal ulcerada atrófica (Fig.
+A paciente foi submetida a cirurgia TVM 13 meses após RC. Fizemos uma incisão vertical no centro da parede vaginal com um bisturi e descascamos a parede vaginal bruscamente da linha média para o lado. No entanto, a adesão entre o peritônio e a parede vaginal foi tão grave que o omento foi exposto. Mudamos a camada de dissecção lateralmente na borda virada da parede vaginal e procedemos a dissecção bruscamente e sem cortes em direção à coluna isquiática. Fizemos uma pequena incisão na pele de aproximadamente 5 mm de comprimento bilateralmente, 5,5 cm lateralmente e 2 cm dorsalmente da base do clitóris e penetramos o tecido firme (por exemplo, estruturas tendíneas de músculos originados da coluna isquiática) ao redor da coluna isquiática usando uma agulha levemente curva (Fig.
+Após a delaminação, usamos um fio não absorvível para a fixação da malha na linha média da parede vaginal distal e do colo do útero. Como o reparo deveria ser realizado dentro da cavidade abdominal, decidimos usar uma malha de polipropileno monofilamento (Ventralight™ ST; Bard Inc., Murray Hill, NJ, EUA), que é usada para o reparo de hérnia de parede abdominal e projetada para reduzir a adesão ao trato intestinal no lado ventral (Fig.
+E o braço da malha foi guiado para fora através da pele com um laço de nylon. Então a malha foi colocada sem tensão. Finalmente, excisamos apenas o local da erosão e realizamos uma sutura contínua na parede vaginal com 3-0 Monokryl (Fig.
+No seguimento de um ano, não se observaram recorrências nem complicações, tais como a pele vaginal atrófica ulcerada relacionada com a malha e dor crónica.
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+Um menino caucasiano de 13 anos, previamente saudável, apresentou-se num hospital comunitário com um trauma testicular e foi transferido para a unidade de cuidados intensivos pediátricos (PICU) do Hospital da Universidade do Kansas (KUHA) para tratamento de hipotensão e testículos inchados e dolorosos. Cinco dias antes, ele tinha recebido um pontapé na virilha durante um jogo de futebol e apresentou-se ao seu médico de cuidados primários com dor escrotal e inchaço do escroto. O tratamento inicial consistiu em repouso e observação.
+Dois dias após o trauma, ele desenvolveu febre e náusea enquanto estava em casa e foi levado para o departamento de emergência de uma instalação externa. No exame, o escroto do paciente estava extremamente inchado e sensível, e seus testículos estavam firmes ao toque. A análise de urina mostrou uma contagem elevada de glóbulos brancos (WBC) e glóbulos vermelhos, e foi positiva para cetonas, hemoglobina, leucocitoses e bactérias; no entanto, a coloração de Gram e a cultura de urina não revelaram organismos. A cultura de sangue também não mostrou crescimento de organismos. O ultrassom nessa altura mostrou achados sugestivos de epididimite bilateral sem evidência de torção testicular ou massa. O paciente foi dispensado em condições estáveis com hidrocodona para a dor e doxiciclina para epididimite com instruções para acompanhamento com urologia se os sintomas piorassem.
+Quatro dias após o trauma, o paciente apresentou-se ao urologista, queixando-se de sangue na urina, tontura, náusea, vômito e falta de ar secundária a dor escrotal grave. No exame físico, seu escroto estava aumentado, quente, sensível e firme. Ele foi internado com um WBC de 38.600/mm3 com uma mudança à esquerda, e química sanguínea normal. O paciente também tinha uma temperatura de 38.8°C, proteína C-reativa (CRP) de 20 mg/dl, e uma taxa de sedimentação de eritrócitos de 80 mm/hora. A análise de urina não mudou em relação aos resultados anteriores. O ultrassom mostrou achados de epididimite bilateral e material ecogênico ao redor de ambos os testículos, que era ligeiramente mais proeminente em volume em comparação com o estudo feito dois dias antes. A tomografia computadorizada abdominal e pélvica encontrou nódulos inguinais e periaórticos, bem como, adenopatia mesentérica. Não foi visto nenhum abscesso discreto ou inflamação anormal difusa. A doxiciclina foi descontinuada e a ceftriaxona IV foi iniciada empiricamente, embora nenhum organismo microbiológico tenha sido cultivado no sangue ou na urina do paciente. Ele foi depois mudado para vancomicina e meropenem para uma cobertura antimicrobiana mais ampla.
+No quinto dia após o trauma, o paciente permaneceu febril com inchaço escrotal e dor progressiva. O paciente subsequentemente desenvolveu hipotensão com uma queda de pressão arterial tão baixa quanto 87/22 mmHg, altura em que foi iniciado um gotejamento de dopamina a 13 mcg/kg/minuto. Um eletrocardiograma realizado na altura mostrou um ritmo sinusal normal. Uma vez estabilizado, foi transferido para a unidade de cuidados intensivos pediátricos da KUHA para gestão adicional. À chegada, a sua temperatura era de 39°C e a sua frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto. A pressão arterial do paciente voltou a cair para 84/20 mmHg mas foi estabilizada com dopamina e fluidos. O escroto do paciente estava inchado, eritematoso e o seu testículo esquerdo estava mais sensível que o direito. Tinha um WBC de 34,600/mm3 e CRP de 33 mg/dl. A ecografia Doppler do escroto (Fig. ) mostrou heterogeneidade focal com diminuição da vascularização no testículo superior esquerdo consistente com uma pequena laceração, hematoma subscapular e hematoma intraparenquimatoso.
+Os cultivos de sangue e urina na apresentação ao PICU foram negativos para organismos. A ceftriaxona foi reiniciada como seu regime antibiótico. O WBC e CRP do paciente diminuíram gradualmente enquanto os seus sonogramas escrotais mostraram pouca mudança durante a hospitalização. A condição clínica do paciente melhorou gradualmente com a continuação da terapia antimicrobiana, elevação escrotal, gelo e repouso. A consulta urológica não encontrou evidências de abscessos ou torção e, portanto, não recomendou intervenção cirúrgica.
+No dia 10, o exame escrotal do paciente havia melhorado dramaticamente, seu WBC havia se normalizado, a CRP estava em 4,38 mg/dl e ele estava afebril há 4 dias. Seus exames de sangue e urina na apresentação inicial ao hospital comunitário e em nossa unidade foram todos negativos. Ele recebeu alta com Levaquin 750 mg por 11 dias para completar 21 dias de terapia.
+Na consulta de acompanhamento de 6 semanas, o paciente apresentou melhora significativa na aparência escrotal e inchaço com algum edema leve contunhado do tecido subcutâneo escrotal e testículos firmes. O seu WBC foi de 9600/mm3 com um diferencial normal e na ultrassonografia houve diminuição do intervalo no tamanho testicular bilateral com heterogeneidade moderada difusa persistente. Estes achados foram consistentes com a resolução do inchaço e edema de orquite pós-traumática e/ou hematoma intraparenchimal e/ou lesão. Três meses após o trauma testicular inicial, os testículos do paciente foram menores e mais macios no exame e os achados na ultrassonografia (Fig. ) foram consistentes com cicatrizes pós-inflamatórias.
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+Um homem de 25 anos sem histórico médico relevante apresentou-se ao pronto-socorro de ambulância com óbvia deformidade do pulso direito após uma colisão de alta velocidade, como condutor preso. O paciente havia apoiado a mão estendida contra o volante durante o impacto do veículo, resultando em lesão traumática no pulso. Seus sinais vitais na chegada estavam dentro dos limites normais, mas ele estava em grande sofrimento, classificando sua dor como 10/10. O exame físico revelou um pulso direito grosseiramente deformado com inchaço dorsal e grande sensibilidade à palpação, mas sem evidência de comprometimento neurovascular. Radiografias do pulso direito revelaram uma fratura transversal do rádio distal com angulação dorsal do fragmento distal (fratura de Colles), bem como uma fratura ulnar do estiloide.
+Apesar de receber analgesia opioide e anti-inflamatória não esteróide, o paciente ainda relatou dor severa e intratável com intolerância à manipulação radial. Para evitar sedação processual, um CCBPB guiado por ultrassom foi realizado para aumentar a analgesia do paciente e facilitar a redução (–,).
+Foi obtido consentimento informado para a realização de CCBPB, e o paciente foi colocado num monitor cardíaco com acesso intravenoso estabelecido. O paciente foi posicionado deitado com o braço direito estendido a 90 graus para alongar os músculos peitorais e trazer o plexo braquial costoclavicular mais superficial em direção à superfície da pele. O paciente foi preparado e coberto de forma padrão, e a esterilidade foi mantida durante todo o procedimento. Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência foi orientada transversalmente, imediatamente inferior ao ponto médio da clavícula direita na fossa infraclavicular. O feixe da sonda foi angulado ligeiramente cefálico para visualizar o espaço costoclavicular posterior à clavícula. Os cordões do plexo braquial costoclavicular foram identificados imediatamente laterais à artéria axilar e entre os músculos subclavius e serratus anterior (slips superiores). Foi utilizado um plano, abordagem lateral-medial para guiar uma agulha de bloqueio ecogênico de calibre 22, 50 milímetros entre os cordões laterais e posteriores. Foram injetados 20 mililitros de ropivacaína 0,5% perineuralmente ao redor dos cordões do plexo braquial. O procedimento foi realizado sem complicações.
+Quinze minutos após o bloqueio, o paciente teve um bloqueio sensório-motor denso da extremidade superior direita e relatou sua dor como 0/10. Apesar da manipulação agressiva, o paciente não relatou dor, e a redução bem-sucedida da fratura distal do rádio foi alcançada. Uma tala de açúcar no antebraço foi aplicada, e o paciente foi dispensado do pronto-socorro com acompanhamento de cirurgia ortopédica ambulatorial. No dia seguinte, por telefone, o paciente não relatou dormência, formigamento ou déficit sensório-motor residual.
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+Analisamos geneticamente uma família iraniana com um casamento consanguíneo com um menino de 21 anos com HHL. O pedigree da família é representado em. As amostras de sangue foram obtidas de todos os membros da família. Toda a história médica disponível foi recolhida. O otorrinolaringologista avaliou todos os membros da família.
+Foi determinado que o sujeito tinha HL sensorial (SNHL) com base na audiometria de tons puros (PTA). Não houve manifestações clínicas a favor do fenótipo sindrómico. A extração de ADN foi realizada utilizando o método de salga. Realizámos apenas sequenciamento de todo o exoma (WES) para o probando. A sequenciação de ADN foi realizada pelo SureSelect Human All Exon Kit V6 (Agilent Technologies Inc., EUA) e pela máquina Illumina HiSeq 4000 (San Diego, EUA) de acordo com as instruções do fabricante. A análise da sequência genética detetou uma nova substituição homozigótica em c.9908A>C (NM_016239.4) no exão 61 do gene MYO15A. As ferramentas bioinformáticas, incluindo SIFT, PolyPhen-2 e MutationTaster, previram que esta mutação é provavelmente patogénica ().
+A mutação detectada no paciente foi verificada utilizando sequenciamento direto de Sanger (ABI 3130 Genetic Analyzer, Califórnia, EUA). As sequências dos primers utilizados foram as seguintes (primer direto: AAGCTGTGTCCCAGAAC AGG e o reverse primer ACAGGGCCT GAATCATGA AC). mostra que o paciente e seus pais tinham a mutação MYO15A nos estados homozigotos e heterozigotos, respectivamente. Esta mutação sem sentido substitui a Lisina por Treonina (AAG>ACG) na posição 3303 da proteína MYO15A (Figura 2D). Estas observações sugerem que a mutação NM_016239.4 (MYO15A): c.9908A>C; p. Lys3303Thr poderia ser a causa do progresso da NSHL. A informação da mutação detectada é mostrada em com base na Base de Dados de Mutação de Genes Humanos ().
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@@ -0,0 +1,6 @@
+O caso é de um paciente do sexo masculino de 3,7 kg, com 1 mês de idade, que se apresentou no dia 24 de vida com estenose aórtica grave (AS) e coarctação da aorta (CoA). Ele nasceu no final da gravidez, sem complicações. No dia 5 de vida, foi observado que ele estava com icterícia e tinha um murmúrio. A icterícia dele se resolveu, e ele foi dispensado para casa com acompanhamento cardíaco. Ele então teve um aumento progressivo no trabalho respiratório e não estava ganhando peso. Ele fez um ecocardiograma no dia 24 de vida, que mostrou uma válvula aórtica bicúspide espessa e displásica com domo das valvas. O fluxo através da válvula foi medido em onda contínua doppler a 4 m/s. Ele também foi encontrado com uma coarctação discreta justa ductal da aorta com fluxo contínuo doppler de 2,5 m/s com cauda diastólica. A sua função ventricular permaneceu preservada. Ele começou a tomar prostaglandina intravenosa e a cirurgia urgente foi agendada.
+Devido à complexidade do caso e à necessidade de intervenção na válvula aórtica e na arcada aórtica, considerou-se que a melhor opção seria uma abordagem híbrida com anastomose cirúrgica end-to-end da arcada aórtica através de uma toracotomia seguida de uma incisão cirúrgica da carótida para a AoVP. Este plano foi feito para evitar a necessidade de uma esternotomia no bypass para aliviar a estenose da válvula aórtica. O paciente foi levado para o laboratório de cateter híbrido, onde foi colocado na posição lateral esquerda, preparado e drapeado. Submeteu-se a anastomose cirúrgica end-to-end através da toracotomia através do terceiro espaço intercostal, como planeado. A arcada, o ducto arterial patente (PDA) e a aorta descendente foram então dissecados. Aplicaram-se grampos à arcada e à aorta descendente. O segmento de coartação foi ressecado e o PDA ligado. Depois disso, realizou-se uma anastomose de fim a lado entre a arcada aórtica e a aorta descendente. A pleura e o tórax foram fechados em camadas.
+Neste momento, o paciente foi avaliado e considerado estável para prosseguir com a angioplastia aórtica. O paciente foi virado da posição lateral para de costas e o cirurgião realizou um corte na carótida na artéria carótida comum direita. Foi aplicada uma sutura de linha de costura 5/0 no vaso e, através dela, foi inserido um cateter de 4 Fr na artéria carótida comum direita. Usando um cateter pigtail de 4 Fr, a pressão aórtica ascendente foi medida em 61/42 mmHg. Foi realizada uma angiografia aórtica e o anel da válvula aórtica mediu 7,5 mm. O cateter pigtail foi então substituído por um cateter de 4 Fr da Judkins Right Coronary Catheter (JR). Usando um guia de fio Terumo de 0,035″, o cateter JR foi colocado no ventrículo esquerdo (VE). A pressão no VE foi registada em 110/13 mmHg, dando um gradiente de pico a pico de 49 mmHg. Um fio extra de PT ChoICE (Boston Scientific) foi então colocado no VE e o cateter JR foi removido. Seguiu-se a escolha e introdução de um cateter percutâneo transluminal de balão de 6 mm x 2 cm para valvuloplastia transluminal, Tyshak II NuMED, no balão da válvula aórtica. O balão foi insuflado até à pressão de ruptura de 4 atmosferas (atm) com a cintura vista dentro do balão e ocorreu um desbaste. O cateter de balão foi removido e o cateter JR reintroduzido. A pressão foi medida em 100/10 mmHg. A repetição da angiografia na raiz da aorta nesta fase não demonstrou qualquer incompetência aórtica significativa. O cateter JR e o fio Terumo foram novamente usados para atravessar a válvula e um cateter percutâneo transluminal de balão de valvuloplastia Tyshak II NuMED de 7 mm x 2 cm foi escolhido e introduzido no guia de fio em posição. O balão foi insuflado a 4 atm, uma cintura foi novamente vista e ocorreu um desbaste. O cateter de balão foi removido e o cateter JR reintroduzido. A pressão dentro do VE foi agora de 90/10 mmHg com um gradiente de pico a pico entre o VE e a aorta ascendente de 30 mmHg. O cateter e a bainha foram removidos, o vaso foi reparado apertando a sutura de cordão e a pele foi fechada em camadas.
+Um ecocardiograma realizado após o procedimento mostrou uma função ventricular qualitativamente normal sem derrame pericárdico. O arco estava desobstruído com velocidade de fluxo doppler de 1,6 m/s. A válvula aórtica era bicúspide e obviamente displásica. Houve uma ligeira aceleração do fluxo através da válvula utilizando um doppler de onda contínua de 3 m/s com um gradiente médio de doppler de 15 mmHg. Não se observou uma óbvia incompetência aórtica.
+O paciente foi transferido do laboratório de cateter híbrido para a unidade de cuidados intensivos pediátricos (PICU). Ele permaneceu cardiovascularmente estável durante a sua admissão na PICU. Ele foi extubado, mas teve que ser re-intubated dentro de algumas horas devido a problemas nas vias aéreas superiores, o que prolongou a sua estadia na PICU. Ele foi extubado com sucesso no dia 3 após o procedimento e foi transferido para a ala cardíaca. A sua admissão na ala foi simples e ele foi dispensado no dia 6 após a intervenção.
+Aos 4 meses de idade, ele foi examinado na clínica ambulatorial. Ele estava clinicamente assintomático com crescimento estável. O seu ecocardiograma demonstrou função ventricular qualitativamente normal, a estenose da válvula aórtica foi leve a moderada com fluxo de 3.7 m/s em onda contínua doppler com gradiente médio de 30 mmHg. Havia evidência de incompetência aórtica leve, o seu arco aórtico permaneceu desobstruído com velocidade de fluxo de 1.4 m/s. O seu acompanhamento mais recente foi aos 8 meses de idade. Ele permaneceu assintomático e bem com o seu peso a aumentar para 9 kg. O seu ecocardiograma demonstrou novamente função ventricular qualitativamente normal, válvula aórtica bicúspide com fluxo de 3.2 m/s através da válvula. Havia incompetência aórtica leve e o arco aórtico permaneceu desobstruído. Não houve problemas com o seu acesso à artéria carótida e não houve problemas neurológicos em curso.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma mulher de 29 anos com carcinoma endometrioide endometrial grau 1, em estágio I, apresentou metástases pulmonares.
+Em 2015, a paciente apresentou sangramento vaginal anormal. O seu IMC era de 20,3 kg/m2. G2P1+1. O exame de ultrassom revelou uma massa de 3 cm na cavidade uterina. Em fevereiro de 2015, a paciente foi submetida a curetagem e foi diagnosticada com carcinoma endometrioide FIGO grau 1. A ressonância magnética sugeriu a possibilidade de invasão cervical. A tomografia computadorizada (TC) torácica foi negativa. A paciente foi subsequentemente submetida a estadiamento abrangente do cancro incluindo histerectomia radical laparoscópica, salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomia pélvica e para-aórtica, com lavagem pélvica. Os exames patológicos pós-operatórios mostraram o seguinte: carcinoma endometrioide adenocarcinoma FIGO grau 1 que infiltrou a camada muscular superficial, e sem invasão do espaço linfovascular. Os ovários e trompas de Falópio não apresentaram malignidade. Os gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos não apresentaram evidências de malignidade em 26 gânglios linfáticos examinados. A citologia peritoneal foi negativa. Foi feito um diagnóstico de carcinoma endometrioide adenocarcinoma FIGO grau 1 (2018). A coloração imunohistoquímica (IHC) mostrou que o tecido tumoral tinha uma elevada expressão de receptores de estrogénio (ER) e receptores de progesterona (PR) (Fig. A) e uma expressão normal da proteína de reparo de desajustamentos do ADN (Fig. B). A coloração IHC para p53 mostrou um padrão de tipo selvagem (Fig. A). Notavelmente, foi detetada uma coloração nuclear de β-catenina (Fig. A). A tomografia computadorizada (TC) pós-operatória do tórax, abdómen e pélvis foi negativa. De acordo com as diretrizes da NCCN nessa altura, a paciente não recebeu terapia adjuvante. A paciente foi seguida regularmente noutro hospital. Em junho de 2019, a paciente voltou ao nosso hospital com uma tosse irregular sem causa aparente. A tomografia computorizada do pulmão mostrou múltiplos nódulos pulmonares de alta densidade na região basal anterior do lobo inferior direito e no lobo médio direito do pulmão, indicando tumores metastáticos (Fig. A). A paciente foi então submetida a ressecção toracoscópica dos lóbulos afetados. A coloração IHC confirmou um carcinoma endometrioide adenocarcinoma infiltrante no tecido pulmonar. A paciente foi então tratada com seis ciclos de quimioterapia combinada de paclitaxel e carboplatina. Em conjunto com o resultado da tomografia computorizada e o antigénio do cancro 125, a remissão completa após o tratamento foi confirmada. A paciente foi seguida regularmente durante 18 meses após a conclusão da quimioterapia, e não houve recorrência do tumor durante este período.
+O paciente negou um histórico de doenças sistêmicas e um histórico de tabagismo.
+O paciente negou um histórico pessoal e familiar de doenças relacionadas.
+Não houve exame físico.
+O exame de sangue de rotina, a função hepática e renal e os marcadores tumorais, como antígeno do câncer 125 (CA125), antígeno do câncer 199 (CA199), antígeno carcinoembrionário (CEA) e alfa-fetoproteína (AFP), estavam normais.
+Uma tomografia computadorizada pulmonar mostrou múltiplos nódulos pulmonares de alta densidade na região basal anterior do lobo inferior direito e do lobo médio direito do pulmão, indicando tumores metastáticos (Fig. A).
+Para obter mais informações sobre a mutação do gene condutor que media a metástase, foi realizada uma sequenciação de próxima geração (NGS) direcionada de 688 genes relacionados com o cancro em amostras de tumores primários e metástases pulmonares (Tabela Suplementar). O ADN foi extraído das amostras de parafina e de sangue do paciente para avaliar as mutações somáticas e germinativas, respetivamente. A frequência da variante para cada amostra foi calculada como a percentagem de leituras variantes do total de leituras. Os dados mostraram que não havia mutação germinativa neste paciente. Foram detetadas mutações somáticas de 44 genes em amostras de tumores primários. As mutações de PTEN (p.P248Lfs*8), CTNNB1 (p.D32A), BCOR (p.N1425S) e CBL (p.S439N) foram detetadas nas metástases pulmonares, que foram partilhadas pelos tumores primários (Fig. , Tabela Suplementar). Os dados de sequência exónica em todos os genes não mostraram assinatura de deficiência de MMR, fenótipo ultramutado em POLE ou mutação de TP53 para tumores primários e metastáticos (Tabela). De acordo com a classificação genómica, o paciente pertencia ao grupo CN-low.
+A IHC da amostra pós-operatória após a cirurgia primária revelou o seguinte: ER + + +, PR + + +, β-catenina + + +, PTEN + +, P53- e Ki67 25% (Fig. A). As expressões de quatro proteínas MMR (MSH2, MLH1, MSH6 e PMS2) foram retidas em tecidos tumorais primários e metastáticos, sugerindo um carcinoma microsatélite estável, que foi consistente com os resultados NGS (Fig. B). A IHC da lesão metastática pulmonar foi a seguinte: Napsin-A (-), TTF-1 (-), PAX-8 (+), Ck7 (-), ER (+ +) e PR (+ + +). Avaliámos a β-catenina por IHC em tumores primários e metastáticos, e encontrámos uma localização nuclear agrupada da β-catenina tanto no tumor primário como no tumor metastático pulmonar (Fig. B), indicando uma elevada atividade da β-catenina.
+A triagem de mutações genéticas no carcinoma endometrioide foi realizada utilizando o TCGA. Os resultados mostraram que existem 130 mutações de CTNNB1 em 399 casos de adenocarcinoma endometrioide, incluindo 2 casos com mutação de D32A.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1626_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 31 anos de idade foi admitida nas urgências do nosso hospital, encaminhada pelo Centro Médico da Ilha de Santorini com um diagnóstico preliminar de abdómen agudo, após um traumatismo penetrante no abdómen superior direito provocado por uma espadilha. Enquanto nadava perto da costa marítima, a apenas três metros da praia, mas em águas até à cintura, sentiu uma picada na zona hipocondrial direita. Após o primeiro choque, apercebeu-se de que era um peixe que a tinha atacado e tirou-o do seu corpo. Nem ela nem nenhum outro banhista que nadava nas proximidades viu algum peixe a aproximar-se dela. No entanto, após a sua lesão, alguns dos banhistas mergulharam e viram o peixe a fugir em direção a águas mais profundas. A paciente foi retirada do mar e, depois de receber os primeiros socorros do salva-vidas local, foi imediatamente transferida para o Centro Médico da Ilha de Santorini pelos seus companheiros. O testemunho das testemunhas, que foi reforçado por uma parte da fatura do peixe, que media 20 cm, encontrada no fundo do mar na área do incidente pela Guarda Costeira da Ilha de Santorini, levou os ictiologistas a identificar o peixe como uma espadilha, Xiphias gladius (espadilha).
+Os seus sinais vitais na apresentação no nosso hospital foram: pressão arterial 113/71 mm Hg, frequência cardíaca 81 batimentos/minuto, saturação de oxigénio arterial 100% e temperatura 38.6°C. O exame físico foi notável apenas no abdómen, que estava escápulo, sensível à palpação com sons intestinais diminuídos e um trauma de 4 cm na linha média axilar abaixo da margem costal direita. A paciente recebeu um antibiótico de largo espectro e uma injeção profilática de toxóide tetânico. Os testes laboratoriais mostraram um hematócrito de 28.5%, níveis de hemoglobina de 9.7 g/dL, contagem de glóbulos brancos de 25 × 109/L (com 94.10% de tipo de células polimorfonucleares), e contagem de plaquetas de 152 × 109/L. O perfil de coagulação estava dentro dos limites normais. Os raios X torácicos e abdominais realizados no Centro Médico da ilha não revelaram qualquer patologia, enquanto o F.A.S.T (Focused Assessment Sonography in Trauma) realizado lá marcou fluido intraperitoneal livre nas áreas circunrenal e Douglas direita. Uma tomografia computadorizada abdominal (CT) no nosso hospital revelou: lacerações do lobo hepático direito, distensão da veia cava inferior, distensão da veia renal direita e um corpo estranho de tipo ósseo hiperdenso (ponta de espada) retroperitonealmente. Este último tinha entrado no canal espinal através do corpo da segunda vértebra lombar (L2) depois de atravessar a cavidade abdominal (Figura). Imagens de reconstrução de CT que demonstravam a ponta da espada alojada no canal espinal foram produzidas (Figura, Figura). A ressonância magnética (MRI) da região lombar indicou um corpo estranho longitudinal, que tinha atingido o espaço interespinhal da segunda e terceira vértebra lombar, através do corpo da L2 e do canal espinal (Figura). A mielografia mostrou que o corpo estranho penetrou as raízes tabulares e o canal espinal na área acima referida e recomendou um exame neurológico adicional. O exame neurológico (sensorial e de mobilidade) de ambas as pernas, bem como o exame sensorial do períneo, não revelaram qualquer déficit neurológico.
+Depois de todos os testes de diagnóstico terem sido concluídos e interpretados, o paciente foi transfundido com uma unidade de sangue e atribuído a cirurgia para hemorragia intra-abdominal. A penetração do abdómen estava presente na linha médio-axilar, abaixo da margem costal direita. O abdómen foi explorado através de incisão subcostal bilateral. Aproximadamente 1 litro de sangue foi aspirado da cavidade abdominal e foi identificado um grande hematoma retroperitoneal direito. O lobo hepático direito foi mobilizado e a tríade portal foi controlada com uma fita. O fígado tinha sido penetrado a partir do segmento IVa posteriormente e a veia cava inferior (IVC) tinha sido lacerada medialmente. O duodeno foi mobilizado e o retroperitoneu foi aberto. O sangue e os coágulos foram evacuados do espaço retroperitoneal e a IVC foi reparada com prolina 4-0. A colecistectomia foi realizada nesta fase devido a lacerações do ducto cístico. O ligamento gastro-cólico foi subsequentemente dividido e o pâncreas e a aorta foram explorados. Foi feito um esforço sem sucesso para encontrar o corpo estranho (a ponta da espada de um peixe) ao nível da vértebra L2, que foi revelado na TAC e na ressonância magnética. Foi colocado um dreno de Penrose abaixo do fígado e a ferida foi fechada.
+Após a conclusão da cirurgia, a paciente foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos para monitorização e planeamento da remoção do corpo estranho no futuro. Foi hospitalizada lá durante três dias. O estado clínico e os parâmetros laboratoriais da paciente foram avaliados pela ortopedia do nosso hospital que recomendou a mobilização da paciente. Depois disso, foi transferida para o Terceiro Departamento Cirúrgico para mais assistência médica e testes laboratoriais. No terceiro dia pós-operatório, a paciente apresentou febre até 38,5°C que foi resistente à terapia antibiótica. Foram tomadas culturas de sangue e foi realizada punção lombar; a amostra recolhida de fluido cerebrospinal foi enviada para análise bioquímica e microbiológica. Ambas as avaliações foram negativas para o crescimento de bactérias. A nova tomografia computorizada (TC) torácica e abdominal não apresentou alterações significativas em comparação com a TC na sua admissão de emergência, com exceção da recolha de fluido subcapsular de maior densidade no lobo hepático esquerdo, que foi encontrado aumentado na nova TC quatro dias depois. A drenagem guiada por TC desse fluido, que era um biloma, foi realizada e o tubo de drenagem foi deixado na área da recolha. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), que foi realizada três dias depois, não revelou qualquer patologia dos ductos biliares ou fuga de bílis. A nova tomografia computorizada da região lombar indicou inflamação de L2 e araquidonite de algumas raízes tabulares (Arrow; Figura). A paciente foi então transferida para o departamento de neurocirurgia do nosso hospital e foi submetida a uma operação para remover a ponta da espada aproximando-a do canal espinal (abordagem posterior). A laminectomia da segunda e terceira vértebra lombar foi realizada e o corpo estranho foi removido intacto facilmente (Figura). Houve decomposição vertebral de L2 como resultado de osteomielite local. A osteomielite destas vértebras foi o resultado de infeção óssea por bactérias do epitélio da ponta da espada que invadiu o osso diretamente após o ataque da espada. Consequentemente, quando a causa da osteomielite - ponta da espada - foi removida cirurgicamente, a febre da paciente diminuiu desde o primeiro dia pós-operatório e a condição geral melhorou significativamente. A paciente foi mobilizada no terceiro dia pós-operatório. No entanto, foi hospitalizada mais para receber terapia antibiótica intravenosa. Deixou o hospital no trigésimo quinto dia pós-operatório, catorze dias após a drenagem abdominal ter sido retirada. A terapia antibiótica continuou por mais quatro semanas.
+Consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para a publicação do relato do caso.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1632_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem caucasiano de 54 anos de idade, com 14 anos de história de doença de Parkinson (DP) foi agendado para DBS do núcleo subtalâmico (STN) bilateralmente. A sua medicação antiparkinsoniana consistia em 600 mg/dia de levodopa, 125 mg/dia de carbidopa, 1200 mg/dia de entacapona, e 0.54 mg/dia de pramipexole. Este regime foi interrompido 18 horas antes do procedimento DBS, de acordo com o nosso protocolo padrão, para evitar discinesias induzidas por medicação durante a cirurgia e para permitir que o paciente estivesse num estado de desligado, maximizando assim a informação clínica obtida pela estimulação intraoperativa []. O procedimento em si foi sem incidentes, com a implantação dos eletrodos DBS no STN bilateralmente (eletrodos Medtronic 3389; Medtronic, Minneapolis, MN, EUA). Três horas após a operação, o paciente desenvolveu tremor, rigidez muscular, e febre alta resistente a medicamentos antipiréticos comuns (paracetamol 1 g). O tremor e a rigidez foram atribuídos à DP e 200 mg de levodopa foram administrados três vezes ao dia através de um tubo nasogástrico. A infecção sistémica e do sistema nervoso central foram também consideradas no diagnóstico diferencial; no entanto, a análise do fluido cerebrospinal, uma radiografia do tórax, e culturas de sangue e urina estavam dentro dos limites normais. Uma ressonância magnética subsequente do cérebro não mostrou patologia intracraniana e confirmou a colocação ideal do eletrodo. Doze horas após a operação, as características da DP do paciente pioraram: Ele desenvolveu rigidez axial e apendicular grave, tremor de repouso grosseiro, e espasmos prolongados das extremidades.
+A sua temperatura tinha subido para 40°C, e a sua pressão arterial tinha aumentado para 165/94 mmHg. Uma nova investigação laboratorial mostrou leucocitose (leucócitos, 19.4 × 109/L com uma deslocação para a esquerda (leucócitos neutrófilos, 167 × 109/l). Os seus níveis séricos de creatina quinase (CK) estavam significativamente elevados para 1500 U/l com uma fração normal de CK-MB, e os seus níveis de troponina cardíaca estavam normais, indicando que a elevação de CK não era de origem cardíaca. Nessa altura, o diagnóstico de NMS foi estabelecido com base no exame clínico e nas descobertas laboratoriais. A hipertermia maligna foi excluída após um teste negativo de contracção de cafeína-halotano []. O paciente foi entubado e transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI). Iniciou-se o tratamento por administração intravenosa de 3 mg/kg/dia de dantroleno, 600 mg/dia de levodopa, e 60 mg de apomorfina. Após um tratamento intensivo na UTI, o paciente foi extubado no nono dia pós-operatório. Quinze dias após a operação, ele ainda parecia letárgico e confuso. O dispositivo DBS foi ativado no 20º dia pós-operatório, pois foi considerado que poderia acelerar a recuperação do paciente. De facto, após a ativação do DBS, o paciente mostrou um bom ritmo de recuperação e foi dispensado do hospital no 32º dia pós-operatório. No seu exame de acompanhamento de seis meses, demonstrou uma melhoria global de 15% na Escala Unificada de Classificação da Doença de Parkinson.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1646_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 14 anos veio ao nosso centro com preocupações sobre dificuldade em andar devido a fraqueza em ambos os membros inferiores, uma erupção eritematosa e pruriginosa que cobria o rosto, pescoço, axilas, cotovelos e joelhos, e fotossensibilidade que estava presente há oito meses. Não se sabia se a paciente tinha alguma alergia. A paciente foi submetida a cirurgia 1,5 anos após ser diagnosticada com retinoblastoma dois anos antes. Após a enucleação, a paciente foi submetida a 40 ciclos de radioterapia e 13 ciclos de quimioterapia com os medicamentos ciclofosfamida, etoposide, carboplatina, vincristina e dactinomicina. Além de desenvolver fraqueza muscular proximal em ambos os membros superiores e inferiores após passar por quimioterapia por 10 meses, a paciente também teve uma erupção no rosto que progrediu.
+A paciente foi trazida com estas questões para a nossa unidade. Os indicadores da fraqueza da paciente nos músculos proximais dos membros superiores e inferiores eram a dificuldade em levantar-se de uma posição sentada e em levantar os braços acima da cabeça. Os seus membros inferiores tinham uma força muscular de grau II e os seus membros superiores de grau III, de acordo com o exame. A pontuação CMAS para miosite infantil foi de 36. Os seus sinais vitais eram normais e não tinha problemas sistémicos subjacentes. Na inspeção das articulações, não havia indicações de sinovite ativa. Na apresentação, a sua força flexora do pescoço era superior a grau IV. Os resultados do exame da pele mostraram manifestações características consistentes com DM, bem definidas a hiperpigmentação escamosa liquenificada sobre o pescoço, face, axila (Fig. A, B), cotovelos, joelhos, incluindo o sinal do pescoço em V/sinal de Shawl (Fig. A), erupção heliotrópica sobre a face especialmente na região da testa e periorbital (Fig. B), pápulas de Gottron sobre os dígitos dos membros superiores de ambos os lados (Fig. C), calcinosis cutis envolvendo o aspecto extensor dos cotovelos (Fig. D).
+Os testes iniciais de sangue, como contagens totais de sangue, funções hepáticas e renais, estavam todos normais. Os níveis de lactato desidrogenase (578 U/L) e creatina fosfocinase (171.61 U/L) estavam elevados. Foram encontrados anticorpos antinucleares positivos. A biópsia da pele apresentou características consistentes com dermatomiosite com dermatite de interfase e deposição de mucina. A eletromiografia mostrou pequenos potenciais de unidades motoras polifásicas com fibrilhações, ondas agudas positivas sugestivas de dermatomiosite. A biópsia muscular revelou fibras do músculo que estavam necrosadas e fragmentadas [Fig. ].
+Segundo a calculadora online da classificação EULAR/ACR para Miopatias Inflamatórias Idiopáticas Juvenis (IIM), o escore de critérios foi de 15.7, o que sugeriu uma IIM Definitiva []. De acordo com os critérios de Bohan e Peter [], a JDM foi determinada como sendo a causa dos sintomas, que incluíam a erupção cutânea heliotrópica característica com pápulas de Gottron, fraqueza proximal simétrica, níveis elevados de enzimas musculares, alterações eletromiográficas e até alterações relacionadas com a JDM na biópsia muscular.
+Prednisolona oral 2 mg/kg/dia e metotrexato oral 15 mg/m2 uma vez por semana foram iniciados no paciente. Depois de começar a terapia por uma semana, o jovem apresentou uma ligeira melhora nos sintomas, como mostrado por menor desconforto nas articulações, rigidez e eritema. Exercícios para fortalecimento muscular e fisioterapia foram iniciados. Durante as futuras visitas do paciente ao hospital, foi visto que a força muscular do paciente havia melhorado significativamente.
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+Um homem japonês de 69 anos apresentou dor e uma massa polipoide na gengiva inferior esquerda, para a qual foi consultado no nosso hospital. Ele tinha recebido quimiorradioterapia para SCC da mucosa bucal 15 anos antes desta consulta, aos 54 anos. Nessa altura, ele tinha uma lesão ulcerativa com uma superfície avermelhada e áspera na mucosa bucal, incluindo o canto da boca (Fig. A). O paciente era um estucador, e a exposição ao amianto não era aparente. Ele não tinha história médica relevante, incluindo nenhum histórico de tabagismo e consumo de álcool. A lesão foi diagnosticada como SCC moderadamente diferenciado após uma biópsia (Fig. B, C). Os exames radiológicos sugeriram uma metástase de cancro no nódulo linfático submandibular esquerdo, e ele recebeu quimioterapia com cisplatina (total 110 mg) e 5-fluorouracil (total 2925 mg) por via venosa periférica e concomitante radioterapia: o tumor primário e o pescoço foram irradiados com a dose de 70 Gy, realizada no hospital durante 4 meses. O tratamento resultou numa remissão clínica completa do tumor primário (Fig. D) e numa remissão completa da lesão do pescoço, que foi patologicamente confirmada como metástase composta por células SCC não viáveis (dados não mostrados). Não foi detetada reincidência nos anos subsequentes; no entanto, ele desenvolveu osteonecrose mandibular 6 anos após a quimiorradioterapia e foi tratado com roxithromycin oral.
+Em exame aos 69 anos, os seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Desenvolveu a doença de Parkinson um ano antes desta consulta, e a doença estava bem controlada com levodopa oral (300 mg/dia) e cloridrato de benserazida (85.5 mg/dia). Mostrou trismo; no entanto, não tinha outras descobertas físicas e neurológicas anormais. Em inspeção intraoral, encontrou-se uma massa polipoide com 10 mm de diâmetro na região molar esquerda da gengiva inferior (Fig. A). A sua superfície era áspera e coberta por uma pseudomembrana esbranquiçada. A radiografia panorâmica mostrou reabsorção óssea, exibindo uma aparência de traça que envolvia a base da mandíbula (Fig. B). A tomografia computadorizada com contraste revelou uma lesão de massa de tecido mole acompanhada por extensa reabsorção óssea da mandíbula (Fig. C, D).
+Suspeitou-se de um tumor maligno e obteve-se uma amostra de biópsia da lesão polipoide. A massa polipoide era composta principalmente por tecido granulado solto (Fig. A), onde células atípicas fusiformes ou pleomórficas estavam espalhadas no estroma edematoso ou pálido rico em fibrina, juntamente com neutrófilos, linfócitos e células endoteliais capilares (Fig. B). A superfície da lesão era principalmente ulcerada, mas parcialmente coberta por epitélio escamoso sem atípica óbvia; apenas um ligeiro aumento nuclear e uma polaridade celular basal desordenada foram observados (Fig. C). No tecido subepitelio, as células fusiformes atípicas estavam dispostas aleatoriamente e exibiam um citoplasma basófilo grande e núcleos bizarros (Fig. B, C). Algumas delas exibiam figuras mitóticas, algumas das quais eram atípicas (Fig. D, E). Os neutrófilos estavam frequentemente incorporados no seu citoplasma (Fig. E-G), alguns dos quais pareciam degradados com núcleos ausentes (Fig. E, G, setas).
+A imunohistoquímica revelou que as células do fuso atípicas eram positivas para vimentina (Fig. A) e a-actina do músculo liso (Fig. B), mas não para pan-citoqueratina (Fig. C). Não foram detectados outros marcadores epiteliais para além do p63 (Tabela). As células do fuso eram parcialmente positivas para p63 (Fig. D), e a maioria era positiva para p53 (Fig. E). A coloração Ki-67 foi observada em aproximadamente metade das células (dados não mostrados). Além disso, a coloração granular CD68 foi observada no citoplasma (Fig. F). Estes achados foram altamente sugestivos de uma malignidade, e o SCSCC e o sarcoma pós-irradiação foram considerados no diagnóstico diferencial, dado que o paciente tinha um histórico de quimioradioterapia para tratar o SCC da mucosa bucal 15 anos antes.
+Embora o diagnóstico final não tivesse sido determinado, o paciente foi admitido no nosso hospital para cirurgia. Na admissão, a sua altura e peso corporal eram de 145 cm e 45,7 kg, respetivamente, e os sinais vitais estavam dentro dos limites normais (pressão arterial 127/79 mmHg, pulsação 68 batimentos/minuto, e temperatura corporal 36,0 °C). A contagem completa de sangue mostrou uma anemia ligeira (4,07 × 1012/L de glóbulos vermelhos, 128 g/L de hemoglobina, 36,0% de hematócrito, 90,4 fL de volume corpuscular médio, 31,4 pg de hemoglobina corpuscular média, 348 g/L de concentração de hemoglobina corpuscular média, 5,49 × 109/L de glóbulos brancos e 130 × 109/L de plaquetas). Os resultados dos testes bioquímicos de sangue e urina estavam dentro dos limites normais, com exceção de uma ligeira elevação na proteína C-reativa (8,7 mg/L), que foi presumivelmente causada pelo tumor gengival. Ele foi submetido a uma hemimandibulectomia, de acordo com um diagnóstico clínico de um tumor maligno. O curso pós-operatório foi sem intercorrências.
+O espécime de hemimandibulectomia tinha um tumor saliente que apresentava uma superfície ulcerada e que media 23 × 15 mm da gengiva à mucosa bucal (Fig. A). A localização deste tumor não era o mesmo local do tumor anterior. Na superfície cortada, havia uma lesão esbranquiçada e sólida que invadiu o osso mandibular (Fig. B, esquerda). Histologicamente, a maior parte da lesão era composta por SCC convencional, medindo 45 × 25 × 15 mm e invadiu o osso mandibular extensivamente (Fig. B, direita e Fig. C). As células fusiformes estavam distribuídas perto dos focos de SCC, principalmente no segmento polipoide remanescente (Fig. D). Como as células fusiformes atípicas eram concomitantes com o componente SCC convencional, finalmente diagnosticamos a lesão como SCSCC. As células fusiformes tumorais frequentemente continham neutrófilos dentro das vacúolas citoplasmáticas (Fig. E, F), formando figuras célula-em-célula. Tais figuras eram muito mais raras nas células SCC convencionais. A intensa coloração para a proteína de membrana associada ao lisossoma 1 (LAMP-1) e catepsina B, que são ambos marcadores lisossomais, foi observada em torno das vacúolas que continham os neutrófilos (Fig. G, H). Isto sugeriu que tais figuras célula-em-célula podem resultar da fagocitose de neutrófilos em vez de imperipólise. O paciente não teve evidência de recorrência 5 anos após a cirurgia.
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+Uma mulher de 73 anos (S.M. 24-08-39) apresentou-se no serviço de primeiros socorros ginecológicos do Grande Ospedale Metropolitano di Reggio Calabria (Itália) a 22 de maio de 2012 com dor abdominal e pélvica aguda. O seu peso e altura eram, respetivamente, de 55 kg e 155 cm. Foi feita uma história detalhada com particular ênfase em dados ginecológicos. A mulher era virgem, tinha feito uma apendicectomia laparotómica em criança, não tinha estado grávida e estava na menopausa desde os 50 anos, recebendo medicação para a hipertensão. Não resultou da sua história médica e familiar nenhum outro dado clinicamente relevante.
+Não houve histórico de perda de peso ou de apetite. Os hábitos intestinais e urinários eram normais. O exame físico (incluindo o exame retal) mostrou uma massa abdominal palpável com sensibilidade abdominal. A mulher relatou um aumento da circunferência abdominal durante os últimos 2 meses. Durante o exame clínico, a paciente também apresentou náuseas e vômitos. No momento da admissão, ela estava com taquicardia (95 bpm) e taquipneia (16 respirações por minuto). Um exame de ultrassom transabdominal inicial foi realizado em uma emergência. Observou-se uma massa pélvica consistindo em um cisto unilocular de aproximadamente 24 cm de tamanho máximo com múltiplas lesões internas hipoecóicas móveis (Fig. ). Observou-se uma estrutura sólida e não homogênea de aproximadamente 2 cm localizada na parede pélvica inferior (Fig. ). Não foi detectado fluido ou ascite. Um operador especializado continuou o exame de ultrassom mostrando extrema mobilidade das formações intracísticas aos movimentos impressos pela sonda (Fig. ) e um aspecto de “colmeia” foi observado com o uso de ultrassom tridimensional (3D-USG) (Fig. ). Não foi detectada (típica/atípica) vascularização da massa pélvica na velocimetria Doppler colorida. Devido a dor abdominal aguda não responsiva ao tratamento agressivo com medicamentos para dor, incluindo uma dose elevada de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) (Toradol, cetorolac tromethamine, 2 frascos de 10 mg/ml ev) mais (Contramal, cloridrato de tramadol, 1 frasco de 100 mg/2 ml), foi decidido realizar uma cirurgia de emergência. A paciente foi submetida a uma amostra de sangue pré-operativa (para hemograma completo, coagulação e marcadores de câncer de ovário) e eletrocardiogramas foram transportados para a sala de operações. Os marcadores tumorais séricos, em particular, o antígeno do câncer 125 (Ca 125), antígeno do câncer 19.9 (Ca 19.9), antígeno carcinoembrionário (CEA), alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana (hCG) e lactato desidrogenase (LDH) resultaram em todos os intervalos normais.
+Em consideração da grande massa e do pequeno tamanho do abdômen, uma incisão longitudinal na pele umbilical-púbica foi inicialmente realizada. Após a exploração do abdômen, a massa pélvica foi encontrada envolvendo todo o ovário esquerdo, era móvel e em torção parcial no seu pedúnculo vascular. Uma ovariectomia esquerda foi inicialmente realizada sem derramamento intra-abdominal. O aspecto macroscópico do ovário esquerdo após a excisão cirúrgica é mostrado na Fig. . O tumor foi aberto e inspecionado (Fig. ). Tinha o aspecto macroscópico do MCTO e parecia conter líquido citrino e numerosas, pequenas e idênticas neoformações. Um implante parietal calcificado com cabelo com uma área próxima de cerca de um centímetro de tecido papilar foi também detectado na inspeção da cápsula interna (Fig. ). Foi realizada uma biópsia nesta estrutura papilar para exame histológico intra-operativo. Foi detectado um área intra-cística de carcinoma de células escamosas na secção congelada. Assim, foi realizado um estadiamento cirúrgico completo para o cancro do ovário, incluindo histerectomia total, anexectomia bilateral, omentectomia infracolica, dissecção dos gânglios pélvicos e para-aórticos, e lavagem peritoneal. Não foi detetada nenhuma lesão suspeita local e/ou distante na exploração direta da pélvis, e do baixo e alto abdômen. A paciente foi dada alta do hospital no quinto dia. Não foram encontradas complicações intra-operativas ou pós-operativas de curto e longo prazo.
+O exame histológico definitivo confirmou a presença de um MCTO medindo 21 × 19 × 17 cm com múltiplas neoformações de tecido adiposo de cerca de 6 mm cada. Um implante parietal calcificado único com cabelo também foi observado. Uma área papilar de cerca de um centímetro foi descrita no exame macroscópico. Um carcinoma intracístico total de células escamosas de diferenciação moderada (grau 2) também foi confirmado na microscopia. Não foram detectadas metástases locais e/ou distantes em todas as amostras (útero, superfície do ovário esquerdo, ovário direito, tubos esquerdo e direito, omento, 8 gânglios ilíacos direitos, 7 gânglios ilíacos esquerdos e 6 gânglios aórticos) enviadas para exame microscópico definitivo. Não foram também detectadas células cancerosas no exame citológico do fluido intracístico e da lavagem peritoneal. Assim, foi diagnosticado um cancro do ovário em fase Ia de acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).
+Após 30 dias da alta hospitalar, foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen, confirmando a ausência de doença. Em consideração ao relatório histológico definitivo, o grupo multidisciplinar sugeriu apenas acompanhamento clínico. Visitas de acompanhamento foram realizadas a cada 6 meses durante os primeiros 3 anos e, posteriormente, anualmente. O paciente faleceu de infarto do miocárdio em 10 de maio de 2021.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 40 anos foi encaminhada para a nossa clínica em 2003 após a deteção de múltiplas lesões em ambos os lobos hepáticos durante um exame de ultrassom de rotina. A paciente não relatou perda de peso, suores noturnos ou febre. Não apresentou sintomas de rubor ou diarreia, apenas um ligeiro desconforto pós-prandial no quadrante superior direito. Para além de uma hepatomegalia moderada, o exame físico não foi notável. Os resultados laboratoriais de rotina estavam dentro dos limites normais sem indicação de doença hepática ou malignidade avançada. Da mesma forma, a cromogranina A, a serotonina e o 5-HIAA estavam dentro do intervalo normal. Sonograficamente, as lesões tinham uma alta ecogenicidade com um halo hipoecoico. A maior lesão encontrada no segmento VI tinha um diâmetro de 6,8 cm. Múltiplas lesões hepáticas adicionais estavam espalhadas por ambos os lobos com um tamanho de aproximadamente 1 cm. Foi realizada uma biópsia guiada por TAC para estabelecer o diagnóstico histopatológico. A análise histológica do material da biópsia mostrou um neoplasma neuroendócrino G1 (NEN) com uma baixa taxa de proliferação (Ki-67 < 1%) (Figuras a-d).
+Para estadiamento do tumor, foram realizadas imagens abdominais por ressonância magnética e uma tomografia computadorizada do tórax, que confirmaram múltiplas lesões hepáticas bilobulares sem opção para remoção cirúrgica completa. A cintilografia do receptor de somatostatina (SRS) mostrou um estado positivo do receptor das lesões hepáticas. A colonoscopia identificou o tumor primário no reto: 5 cm do ânus, um pólipo com 1 cm de diâmetro foi encontrado e removido endoscopicamente por biópsia de laço. A análise microscópica confirmou um NEN G1 com aparência histológica semelhante à observada nas metástases hepáticas (Figura e-h). Devido ao estado positivo do receptor de somatostatina (SMS), foi iniciado o tratamento com octreótido. 6 meses depois, no entanto, um reestadiamento revelou progressão das metástases hepáticas. Como não havia evidência de manifestação extra-hepática, decidimos realizar uma quimioembolização transarterial (TACE) das lesões hepáticas. O paciente recebeu um total de 7 intervenções de TACE sem complicações num período de 2 anos. Durante um período de acompanhamento de 7 anos sem mais terapia anti-cancro até ao presente, a MRI revelou doença estável de acordo com os critérios RECIST.
+Em 2013, no entanto, o paciente apresentou-se ao médico de família com rouquidão e sensibilidade à palpação e dor aguda no maxilar inferior direito, na articulação mandibular e na parte direita da língua. Ao longo de várias semanas, surgiram sintomas adicionais, como paralisia da língua e disartria e disfagia. O paciente foi encaminhado ao departamento de emergência do nosso hospital. Um exame neurológico completo, incluindo tomografia computadorizada craniana, ressonância magnética com ressonância magnética angiográfica e uma imagem de tempo de voo (TOF), bem como um exame otorrinolaringológico, não foram suficientes para estabelecer um diagnóstico. No entanto, uma punção lombar de fluido cerebrospinal (CSF) revelou uma pleocitose (19 células/μl) e uma síntese intratecal de proteínas (IgG), ambas de acordo com um processo inflamatório no cérebro. Os parâmetros do CSF sem observações incluíram PCR negativa para herpes simplex I e II, vírus Epstein Barr, citomegalovírus, varicela zoster e toxoplasma, bem como culturas bacterianas negativas, antígeno criptococócico e exame citológico para células malignas. A estimulação magnética transcraniana mostrou um aumento da latência entre o córtex motor primário e o braço esquerdo, enquanto o braço direito e as duas pernas mostraram condução normal. A investigação serológica de anticorpos onconeurais mostrou um título altamente positivo para anti-Ri (1:2560, normal <80). A técnica de imunofluorescência indireta (IIFT) foi validada com imunotransferência, o que confirmou a presença isolada de anticorpos anti-Ri (Figura). Como resultado, o diagnóstico de encefalite paraneoplásica do tronco encefálico foi estabelecido. A terapia intravenosa com metilprednisolona com 500 mg durante 5 dias levou a uma rápida melhoria dos sintomas neurológicos do paciente, com concomitante declínio do título anti-Ri de 1:2560 para 1:320. No seguimento de 3 meses após a terapia com esteróides, o paciente está atualmente completamente assintomático. Uma terapia regular com metilprednisolona durante 5 dias por via intravenosa a cada 8 semanas está prevista durante um período de tratamento de pelo menos 2 anos. Uma vez que a encefalite do tronco encefálico como síndrome neurológica paraneoplásica não foi descrita em pacientes com NEN rectal metastático antes, outros tumores foram excluídos, incluindo um exame ginecológico normal e um FDG-PET-CT sem evidência de um tumor pulmonar.
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+Uma menina de 13 anos que morava em uma área rural remota veio à nossa clínica com um histórico de 8 anos de deformidades nas extremidades que gradualmente se tornaram piores até que ela não conseguisse mais andar. A paciente, ao longo dos anos, desenvolveu fraturas recorrentes em suas pernas e braços após quedas menores. A família era pobre e morava em uma área remota longe de instalações médicas adequadas. Ela foi tratada por curandeiros locais por suas fraturas que resultaram em curvatura de pernas e braços. Não houve sintomas gastrointestinais de dor abdominal ou diarreia. Ela foi trazida à clínica carregada por seu pai. A paciente usou seus braços para se arrastar pela casa e desenvolveu fraturas seguidas por curvatura severa de seus braços. Ela foi diagnosticada com raquitismo e anemia por deficiência de ferro por médicos em hospitais comunitários e recebeu suplementos de vitamina D e ferro muitas vezes sem melhora. Ela nunca teve um exame completo para descobrir a causa de seu raquitismo. A paciente também teve falha no crescimento. Ao exame, a paciente estava pálida, o peso era de 11 kg e a altura de 97 cm (abaixo do 3º percentil para sua idade) (Figura). Ela tinha curvatura severa de seus braços e pernas.
+Devido à presença de anemia, falha de crescimento e raquitismo, a impressão inicial foi de má absorção, provavelmente devido a doença celíaca, e o trabalho de laboratório foi feito em conformidade.
+As investigações laboratoriais iniciais que foram feitas estão mencionadas no ficheiro adicional: Tabela S1. Os raios X dos membros superiores e inferiores mostraram osteopenia difusa e curvatura de ambas as pernas e antebraços com borramento das linhas metafisais. Mostraram também linhas transversais densas na tíbia e ulna, sugestivas de zonas de laxidade, indicativas de raquitismo grave (Figuras e). O título de anticorpos antiendomísio foi de 80 (normal é negativo), o título de anticorpos anti-tissue transglutaminase IgA foi positivo 75 U/ml (normal <2.5 U/ml) e o título de anticorpos anti-tissue transglutaminase IgG foi negativo. A endoscopia superior foi feita com biópsia do intestino delgado. O duodeno mostrou ondulações e fissuras do intestino delgado sugestivas de doença celíaca. O relatório de histopatologia do intestino delgado mostrou atrofia vilosa grave grau IV com hiperplasia das criptas, consistente com doença celíaca. Classificação de Old Marsh-Oberhuber: Tipo 3c: Atrofia vilosa total com mucosa completamente plana e aumento de linfócitos intraepiteliais (Figura).
+A paciente iniciou uma dieta livre de glúten. Ela também começou a tomar suplementos de vitamina D, cálcio e ferro. A paciente voltou para acompanhamento 5 meses depois, ela estava se sentindo melhor, seu peso aumentou para 14 kg e sua altura aumentou para 97 cm. Ela tomou suplementos de ferro e cálcio por um período muito curto, mas continuou com uma dieta livre de glúten. A família era muito pobre e, ao ser questionada sobre seus hábitos alimentares, faltou muitos dos principais constituintes e tinha muito pouco de vitamina D durante a maior parte de sua vida, mas ela viveu em uma área muito ensolarada e antes de ficar aleijada, teve exposição adequada ao sol. A dieta da paciente antes do diagnóstico foi encontrada para consistir principalmente de grãos e pães com pouca proteína e, após ser diagnosticada e receber instruções sobre uma dieta livre de glúten, foi mudada para arroz e batatas. Investigações laboratoriais mostraram alguma melhora de 5 meses antes, que são mostradas no Arquivo adicional: Tabela S1. A paciente foi vista por um cirurgião ortopédico que queria que a condição geral da paciente melhorasse antes de considerar qualquer cirurgia.
+A paciente e sua família foram novamente instruídos sobre uma dieta livre de glúten, enfatizando as opções disponíveis. Ela recebeu mais ferro, cálcio e reposição de vitamina D. A paciente não pôde voltar para acompanhamento, mas 4 meses depois a família ligou e disse que ela havia melhorado significativamente e começou a andar.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1695_pt.txt
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+História de infertilidade primária após casamento de 2 anos.
+A paciente era uma mulher de 28 anos com um histórico de 2 anos de infertilidade primária após o casamento. O histórico menstrual dela foi o seguinte: menarca aos 14 anos, ciclo de 7/30 dias, volume e cor normais do sangue menstrual, e sem dismenorreia. O parceiro masculino tinha 26 anos. Os resultados da análise de sêmen de rotina foram normais (concentração de espermatozóides 34,7 × 106; percentagem de motilidade progressiva 64,6%; índice de fragmentação de DNA de espermatozóides: 14,38%) de acordo com os critérios da 5ª Edição da Organização Mundial de Saúde.
+Em 2019, a paciente foi submetida a histeroscopia e polipectomia endometrial histeroscópica em outro hospital devido a ecos anormais na cavidade uterina, e o exame patológico da amostra uterina indicou a presença de pólipos endometriais.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar relevante. Ambos os parceiros não tinham maus hábitos ou passatempos, e não estavam envolvidos em trabalho relacionado com toxicidade reprodutiva.
+A paciente tinha uma vulva negativa, um útero normal e uma área adnexal bilateral negativa. O seu índice de massa corporal era de 21,23 kg/m2.
+A concentração de hormônio anti-Mullerian (AMH) foi de 2.634 ng/mL (1 ng/mL = 7.14 pmol/L). Não houve anormalidades óbvias nos níveis hormonais básicos ou na função da tireoide. O cariótipo da paciente foi 46, XX, e o cariótipo do parceiro masculino foi 46, XY.
+A histerosalpingografia revelou que a cavidade uterina estava normal, as trompas de falópio estavam desenvolvidas bilateralmente e a propagação do agente de contraste pélvico era difusa e limitada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1703_pt.txt
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+Uma mulher de 56 anos apresentou-se ao departamento de emergência com dor de cabeça e hemiparesia direita. A triagem sanguínea não indicou sinais de infecção, mas ela tinha um histórico de ressecção de tumor ovariano. Uma tomografia computadorizada (TC) revelou uma massa hiperdensa no lobo frontal direito []. A ressonância magnética mostrou uma massa nodular, com diâmetro máximo de 11 mm, que era hipointensa na FLAIR com edema perifocal. Após a administração de gadolínio, a massa mostrou um realce em anel [-]. A angiografia por ressonância magnética mostrou fluxo sanguíneo regular nas artérias intracranianas. Por causa do realce em anel e do sinal alto da FLAIR perifocal, havia uma probabilidade significativa de um tumor cerebral metastático. Realizamos uma craniotomia temporal direita com neuronavegação (BrainLab AG, Alemanha). A dissecção foi realizada através do giro frontal inferior até o nível da lesão. A preparação mostrou uma lesão esférica dura com vasa vasorum na parede da lesão. Além disso, a parede da lesão era cinzenta e foi encontrada uma aneurisma trombosada originada do ramo temporal distal da MCA direita (segmento M3). Os vasos distais que saíam do aneurisma foram vistos, que estavam cobertos sob a superfície do aneurisma, estes foram liberados do domo do aneurisma []. Observou-se que eles não estavam fornecendo o território distal da MCA. Neste momento, um grampo permanente de 4 mm foi colocado através do vaso distal do aneurisma. A porção proximal do aneurisma e o vaso parente foram identificados e coagulados. Também cortamos o vaso proximal []. O aneurisma tinha aparência fusiforme. O aneurisma foi então ressecado usando micro tesouras, cortando a porção proximal para longe dos grampos permanentes do aneurisma, e depois removendo a porção distal do aneurisma []. A angiografia intraoperativa com verde indocyanina demonstrou ausência de fluxo sanguíneo no aneurisma []. Observou-se que eles não estavam fornecendo o território distal da MCA. Os achados histopatológicos confirmaram o aneurisma trombosado e revelaram uma notável angiogênese de vasa vasorum [].
+Pós-operativamente, o paciente estava estável e não tinha déficits neurológicos. Foi detetada uma circulação colateral da MCA e circulação posterior. Após 1 mês de acompanhamento, o paciente recuperou da cirurgia e podia andar sem assistência.
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+Uma mulher mediterrânea de 50 anos apresentou um histórico de um ano de movimentos involuntários dos dedos do pé direito. Não se sabia que a paciente tivesse diabetes ou hipertensão. Inicialmente, a paciente começou a ter uma sensação estranha, mas indolor, no pé; ela descreveu a sensação como algo se movendo dentro do pé. Isso gradualmente evoluiu para um movimento visível dos dedos do pé direito; ela não descreveu nenhum fator agravante ou aliviante para o movimento. No entanto, a gravidade do movimento variou durante o dia. Não havia histórico de trauma do membro inferior ou problemas psicológicos. Não havia histórico de uso de neurolépticos ou sintomas de doença da tireoide [, ]. A nossa paciente relatou que tinha um histórico de dor lombar há 15 anos. Ela tinha sido informada de que a cirurgia era necessária para a sua dor lombar, mas não se lembrava da razão para a cirurgia; infelizmente, a sua ressonância magnética anterior não estava disponível.
+No exame clínico, nossa paciente parecia saudável, sem sinais de ansiedade ou problemas psicológicos. Ela tinha uma marcha normal com marcha em tandem normal e um sinal de Romberg negativo. O movimento não afetou sua marcha e ela podia andar em seus dedos e em seus calcanhares. A força e os reflexos de seus membros superiores e inferiores eram normais. Havia coordenação normal dos membros superiores e inferiores, sem evidência de sinais cerebelares, nistagmo ou oftalmoplegia. Seus pulsos periféricos estavam intactos, mas havia um leve inchaço em seus pés e pernas devido a varizes leves.
+O movimento era um movimento semirritmico contunhado envolvendo o primeiro, segundo, terceiro e quarto dedos do pé direito. Era um movimento constante de flexão/relaxamento com uma frequência variável entre 0.5 e 1 Hz. Não havia nenhum movimento associado visível do tornozelo ou dos músculos da perna. A paciente foi capaz de suprimir temporariamente o movimento com uma extensão poderosa dos dedos do pé e dorsiflexão do tornozelo.
+As investigações laboratoriais não mostraram quaisquer anomalias notáveis. O seu nível de vitamina B12 era normal e já estava a fazer tratamento com vitamina D3. Um estudo de condução nervosa do seu membro inferior direito não mostrou qualquer evidência de desmielinização ou perda axonal. Não houve evidência neurofisiológica de compressão do nervo peroneal na cabeça fibular ou síndrome do túnel do tarso. O exame da onda F e a eletromiografia (EMG) não mostraram qualquer evidência de desnervação.
+Uma ressonância magnética lombar demonstrou uma leve protrusão de disco entre L4 e L5. Havia uma protrusão de disco muito menor entre L5 e S1. Ambos os discos não mostraram compressão da medula espinal ou da raiz nervosa na vista axial. Foi vista uma cista de Tarlov na área sacral (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1715_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma paciente americana de 23 anos de idade, com histórico de 2 semanas de bolhas e drenagem de locais de sutura de uma cirurgia cosmética recente (abdominoplastia, lipoaspiração dos flancos e costas, com transferência imediata de gordura para a região glútea na República Dominicana em 5 de março de 2020), apresentou-se ao departamento de emergência (DE) com dor abdominal intensa entre suturas pélvicas e umbigo, impedindo-a de ficar em pé, prurido e bolhas nas costas da área de lipoaspiração, impedindo-a de ficar em pé. A paciente negou febre e calafrios. A pressão arterial e o pulso dela estavam em 122/78 mmHg e 101 batimentos por minuto, respectivamente. A aparência geral mostrou uma mulher com sobrepeso com três feridas lineares abertas, juntamente com locais de incisão: dois à direita e um à esquerda, com cicatrizes residuais, com drenagem amarela clara, área eritematosa e sensível, e áreas de queimadura e crostas secas nas costas. A paciente não tinha histórico médico significativo.
+O exame abdominal mostrou uma paciente com obesidade mórbida, com um abdômen macio, sensível, sem distensão, ao toque, ao redor da ferida, múltiplos seios de drenagem abertos ao longo da cicatriz incisional transversal, e a base das aberturas com tecido de granulação saudável. Não havia eritema, sem calor ao toque. Os exames respiratórios, cardíacos, musculoesqueléticos e neurológicos foram normais. A paciente relatou que estava sendo mantida em uma "clínica de recuperação" na República Dominicana após a operação cosmética, e porque se queixou de desconforto severo de sua drenagem nas costas, o médico removeu a drenagem posterior. Ela acabou deixando a clínica e a República Dominicana contra o conselho médico e voltou para os EUA (11 de março de 2020).
+Depois de chegar da República Dominicana, tratou a dor nas costas com uma almofada de aquecimento, causando uma queimadura de espessura parcial. Foi então tratada na Clínica de Queimaduras do Centro Médico da Universidade de Nassau (NUMC) pelas suas queimaduras de espessura parcial. A paciente relatou que tinha múltiplos seios paranasais a drenar ao longo da sua incisão abdominal transversal, bem como do seu umbigo. Ela estava a encher os seios paranasais sozinha em casa com gaze, as feridas continuaram a drenar, e completou um curso de cefalexina e doxiciclina após admissão para cuidados urgentes. A paciente foi também vista no Hospital do Bom Samaritano, que recomendou trimetoprim-sulfametoxazol, que a paciente não tomou. Ela foi tratada com oxicodona-acetaminofeno 10 mg, acetaminofeno 1 g, e clindamicina 900 mg no departamento de emergência.
+Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve (Fig. ) que mostrou uma pequena hérnia umbilical contendo gordura, estado pós-cirurgia de bypass gástrico de Roux-en-Y, sem evidência de dilatação do membro aferente, sem evidência de obstrução, apêndice e íleo terminal sem alterações, e linfadenopatia inguinal bilateral reativa, com o maior nódulo medindo aproximadamente 1,5 cm no lado esquerdo. A TC também mostrou infiltração dos tecidos moles inferiores do abdômen contendo uma coleção de fluido de 11,9 × 1,4 × 4,4 cm3 compatível com abscesso. Vários focos de ar foram observados no lado direito dessa coleção de fluido, rastreando um defeito do tecido mole na linha da pirâmide direita, abaixo do abdômen. Houve um espessamento da pele e glóbulos contendo gordura subcutânea nos tecidos moles glúteos. A bexiga urinária estava colapsada. O útero e os anexos não estavam aumentados.
+Foi posto em prática um plano de gestão para o paciente após a TAC, que incluiu hidratação intravenosa, clindamicina 600 mg, controlo da dor com oxicodona, culturas de sangue de acompanhamento, radiologia interventiva (RI) para drenagem guiada por imagem, cirurgia plástica e consulta de feridas, e encaminhamento para cuidados de pele. Foi feito um procedimento de RI. Foi enviado um fluido de cultura para o laboratório, e a amostra também foi testada para bacilo ácido-rápido (AFB). Foi feita uma cultura de sangue e não se observou crescimento após 5 dias, a cultura de fluido abdominal não apresentou crescimento após 48 horas, e a AFB de fluido abdominal não apresentou crescimento após 24 horas. Após 8 dias, a cultura apresentou bacilos ácido-rápidos no meio de cultura líquido, e o resultado da sonda de ADN foi negativo para M. tuberculosis.
+O plano de gestão nesta fase não incluiu nenhuma indicação clínica para o paciente receber antibióticos neste momento; o paciente foi dispensado com medicação para a dor, irrigação e desbridamento adequados, compressas diárias, mudança de penso estéril, e uma consulta de cirurgia plástica foi agendada para as 2 semanas seguintes. Investigações laboratoriais foram ordenadas e registadas como contagem de glóbulos brancos (GB): 4.28 × 109/L.
+Sob orientação por ultrassom em tempo real pelo procedimento IR, o acesso à coleta de fluido foi obtido com uma agulha de parede simples de 19G. Aproximadamente 7 cm3 de fluido turvo foi aspirado e enviado para análise apropriada. Após 25 dias, a cultura bacteriológica mostrou complexo M. abscessus em 21 de junho. O paciente recebeu prescrição de doxiciclina por 10 dias e azitromicina 500 mg. Em 29 de junho, o lado esquerdo da ferida estava quase completamente curado, com poucos canais de drenagem abertos no lado direito e algum eritema menor. O paciente foi aconselhado a continuar com os antibióticos recomendados, continuar com o cuidado local da ferida e vir ao pronto-socorro para dor, eritema e drenagem de feridas.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+O nosso paciente, um homem de 29 anos, destro, que se apresentou tardiamente, cerca de 25 dias após o trauma, após um acidente de automóvel, tinha estado em vários hospitais anteriormente e veio a este instituto. No exame, tinha um inchaço e uma deformidade franca no pulso. Havia uma grande sensibilidade nos carpais e na caixa de ressonância anatómica. Não conseguia mexer o pulso, mas mantinha uma flexão e extensão limitada dos dedos. Não havia uma ferida aberta associada nem um compromisso neurovascular distal, nem outra lesão esquelética. Depois de se apresentar na sala de emergência, foram feitas radiografias do pulso, de vista anteroposterior, lateral e oblíqua, que mostraram a luxação do lunato com o clássico sinal de chá derramado, sugestivo de luxação do lunato. Foi feita uma tentativa de redução fechada sob analgesia e anestesia local na própria sala de emergência, mas foi considerada sem sucesso. O paciente foi aplicado um longo molde de braço e foi sujeito a mais investigações antes de ser encaminhado para cirurgia. Foi feita uma TAC do pulso direito, que foi sugestiva de luxação do lunato com fratura não deslocada da cintura do escafóide. Após investigações de rotina, avaliação pré-anestesia e tomada de consentimento informado, o paciente foi encaminhado para cirurgia.
+O paciente foi submetido a redução aberta e a redução foi alcançada através de abordagem dorsal. A incisão foi feita no aspecto dorsal do pulso e, após retração dos tendões extensores e corte através do retáculo extensor, a cápsula articular do pulso foi visualizada. A cápsula articular foi cortada e o osso lunato foi identificado sob o braço C. A tração e manipulação foram feitas e, após manipulação com o fio k, o lunato foi reduzido ao seu lugar original. A redução foi confirmada sob o braço C e foi considerada aceitável. A fratura do escafóide foi identificada e dois fios Kirschner percutâneos foram passados através do local da fratura para segurar os fragmentos no lugar após confirmação da redução, a reparação do ligamento foi feita. Após confirmação da redução e da estabilidade articular, a cápsula articular foi fechada, o retáculo foi suturado de volta e o fechamento foi feito. Os fios k foram cortados e o tratamento de tração com pinos foi feito e, juntamente com o punho do braço, foi aplicado um molde de espuma. Duas semanas depois, as suturas foram removidas e o molde foi removido e o molde foi trocado com um molde de punho do braço curto. Após 8 semanas, os fios k foram removidos e o paciente começou com fisioterapia ativa da mão. Após 1 ano de acompanhamento, a amplitude de movimento ativa para flexão ativa foi de 75° e extensão ativa até 65° com diminuição da pronação e supinação para 55°. A pontuação modificada de 76 indica um bom resultado.
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+Uma mulher caucasiana de 48 anos (pesando 60 kg) foi transferida da sala de emergência (ER) de Boscotrecase (Nápoles, Itália) para a unidade de cuidados intensivos (ICU) da Universidade de Campania "L. Vanvitelli" por suspeita de pielonefrite com comprometimento sistêmico, febre, sepse e estado mental alterado (coma). Ela não tinha histórico de comorbidades relevantes ou fatores de risco particulares, como imunossupressão.
+No ER, ela foi submetida a uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen, tórax e cérebro com e sem realce de contraste. A tomografia computadorizada demonstrou "ectasia moderada do cálice renal direito com alterações densitométricas medulares periféricas", sendo sugestivo de pielonefrite. Na admissão na nossa UTI, a paciente foi sedada, intubada com um tubo orotraqueal, monitorada e ventilada de forma controlada. Os sinais vitais na admissão foram pressão arterial 80/40 mmHg [pressão arterial média (MAP), 53 mmHg]; frequência cardíaca 110 batimentos por minuto (bpm), saturação periférica de O2 (SpO2) 100%. A temperatura corporal da paciente era de 39 °C; os valores de lactato foram de 6,2 mmol/l. Logo após a admissão, a monitorização da paciente foi trocada de não invasiva para invasiva, com canulação da artéria radial esquerda e monitorização dos parâmetros hemodinâmicos com o sistema Vigileo (um dispositivo que analisa as formas de onda da pressão arterial e as suas variações).
+Os parâmetros hemodinâmicos monitorados com Vigileo mostraram débito cardíaco (CO) 2.1 l/minuto (intervalo normal 4.0–8.0 l/minuto), resistência vascular sistêmica (SVR) 350 dyne segundos/cm5 (intervalo normal 800–1200 dyne segundos/cm5) (MAP 53 mmHg).
+Fizeram-se testes de sangue de rotina, além da amostragem de procalcitonina (PCT), serologia para vírus hepatotróficos e vírus da imunodeficiência humana (HIV), e uma amostragem de sangue de biologia molecular por reação em cadeia da polimerase (PCR) para deteção de ácidos nucleicos de bactérias, vírus e fungos. Fizeram-se também análises de rotina de urina, juntamente com testes microbiológicos. Fez-se uma breve janela de sedação, e o exame neurológico demonstrou um estado de coma com uma pontuação de 5 na Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Olho 1, Vocal 1T, Motor 3), com uma resposta decorticada à dor, pupilas miocitas com uma resposta pupilar tépida, e um sinal de Babinski positivo bilateralmente.
+A ressuscitação precoce com fluidos começou com um bolo de 30 ml/kg de cristaloide em 3 horas, e a infusão de norepinefrina começou com uma taxa de 0,2 µg/kg/minuto [, ].
+Foi administrada uma terapia antibiótica empírica com ceftazole/tazobactam (1 g/0.5 g a cada 8 horas), meropenem (1 g a cada 8 horas) e aciclovir (250 mg). A dexametasona foi adicionada como terapia adjuvante (10 mg uma vez por dia durante 4 dias) [].
+As amostras de sangue revelaram glóbulos brancos (GB) 11.00 × 103/μl (intervalo normal 4.2–9.0 × 103/μl) (neutrófilos 86.0%, linfócitos 12.6%), glóbulos vermelhos (GR) 3.97 × 106/μl (intervalo normal 4.5–6.1 × 106/μl), hemoglobina (HB) 10.2 g/dl (intervalo normal para mulheres 12–16 g/dl), plaquetas (PLT) 54 × 103/μl (intervalo normal 150–450 × 103/μl), procalcitonina (PCT) 61 ng/ml (intervalo normal < 0.5 ng/ml), e proteína C-reativa (PCR) 17.5 mg/dl (intervalo normal < 0.5 mg/dl).
+Além disso, a análise de PCR no sangue foi positiva para E. coli. A análise foi negativa para N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae.
+O exame microbiológico da urina também foi positivo para E. coli, com uma carga microbiológica total (unidades formadoras de colónias, UFC) de 10.000 UFC/ml. O antibiograma mostrou alta sensibilidade de E. coli ao meropenem. Decidimos, portanto, suspender o ceftazole/tazobactam e continuar a terapia com meropenem.
+Após o diagnóstico etiológico, considerando a condição de choque séptico e a idade relativamente jovem do paciente, foi decidido introduzir uma preparação de imunoglobulina intravenosa (IVIG) enriquecida com IgM (Pentaglobin®) numa dose de 250 ml/kg por dia durante 4 dias. Pentaglobin® (imunoglobulina enriquecida com IgM; Biotest) é uma solução derivada do plasma com a seguinte composição: 12% IgM, 76% IgG, 12% IgA. Embora as diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse desaconselhem o uso de IVIG em pacientes com sepse ou choque séptico, dada a falta de uma significância estatística para benefícios de sobrevivência [, ], o nosso resultado positivo recente no tratamento de choque séptico com uma formulação enriquecida com IgM como uma terapia adjuvante [] e a etiologia Gram-negativa da condição do paciente foram uma justificativa convincente, uma vez que se descobriu que as IVIG enriquecidas com IgM têm níveis mais elevados de anticorpos contra Escherichia
+E. coli e outras bactérias Gram-negativas do que as preparações normais de IVIG []
+Após 24 horas de terapia, a paciente apresentou melhora na química sanguínea (CPR 8.3 mg/dl; PCT 7.7 ng/ml; lactato 4.1 nmol/l) e nos parâmetros hemodinâmicos (CO 3.2 l/minuto; SVR 550 dyne seconds/cm5, MAP 70 mmHg). A temperatura corporal da paciente era de 36.5 °C. A pontuação GCS permaneceu em 5 (E1, V1T, M3) quando outra janela de sedação foi realizada. A estabilidade hemodinâmica da paciente permitiu que ela fosse submetida a uma ressonância magnética do cérebro (MRI) (Fig.
+Finalmente, múltiplas lesões hiperintensas na substância branca T2/FLAIR foram demonstradas, localizadas na substância branca juxtacortical, especialmente nas regiões frontais, tanto na coroa radiada, como nas regiões periventriculares bilateralmente.
+Após 48 horas do início do tratamento com Pentaglobin, houve uma notável melhora nos parâmetros hematoquímicos e hemodinâmicos. Em particular, a paciente não precisou mais de suporte inotrópico, e, portanto, suspendemos a infusão contínua de norepinefrina. A ventilação foi trocada para um modo assistido para retirar a paciente do ventilador. Três dias após a admissão, os parâmetros hemodinâmicos da paciente ainda estavam melhorando, ela não estava mais febril, e os níveis de lactato estavam caindo; por outro lado, sua condição neurológica ainda era grave, com um estado mental alterado persistente, miose bilateral com uma resposta papilar tórpida, nistagmo, diplégia com sinal de Babinski positivo bilateralmente e reflexos osteotendinosos hiperelásticos.
+96 horas após a introdução do Pentagoblin, houve uma melhoria evidente no estado clínico da paciente. A pontuação GCS aumentou para 10 (E3, V1T, M6). A paciente também foi capaz de ser extubada, respirando espontaneamente. Os valores de química sanguínea foram CPR 5.18 mg/dl, PCT 1.2 ng/ml, e lactato 1.2 mmol/l. Os valores hemodinâmicos foram CO 5.4 l/minuto, SVR 1200 dynes segundo/cm5, MAP 90 mmHg final. O exame neurológico mostrou pupilas normais e resposta pupilar, diplégia com sinal de Babinski positivo bilateralmente, e reflexos osteotendinosos hiperelásticos. Outros sinais cerebelares além do nistagmo tornaram-se evidentes, com disartria e dismetria dos membros superiores. Uma deficiência cognitiva leve também foi detectada, pois a paciente mostrou apraxia e déficits de funcionamento executivo. Como a paciente estava mais responsiva, uma avaliação fisiátrica e fonoaudiológica foram agendadas para avaliar e iniciar a reabilitação.
+Seis dias após a admissão, a paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada de controle, que demonstrou uma resolução parcial das alterações renais sugestivas de pielonefrite. Ela também foi submetida a uma tomografia computadorizada de controle no dia 9 após a admissão. A tomografia computadorizada demonstrou uma redução de todas as lesões previamente detectadas, com menos inchaço do tálamo e cerebelo. Por outro lado, as múltiplas lesões de substância branca justacorticais e periventriculares permaneceram substancialmente inalteradas, também mostrando alguns pontos de microhemorragia (Fig.
+A paciente permaneceu em nosso departamento para a continuação da terapia antimicrobiana e monitoramento próximo. Vinte e um dias após a admissão, a paciente estava notavelmente melhor, apresentando apenas sinais cerebelares leves (principalmente disartria, juntamente com dismetria e um leve tremor de ação), leve hipostenia dos quatro membros e leve apraxia no exame neurológico. Ela foi dispensada e transferida para um centro de reabilitação para reabilitação pós-intensiva para recuperar a força e coordenação dos membros e melhorar suas habilidades de fala. Consultas de fisiatria, fonoaudiologia e neurologia ambulatorial, bem como uma ressonância magnética de controle do cérebro de 6 meses, foram agendadas. Três meses após a alta, uma notável melhora de sua condição foi relatada, pois ela estava quase livre de qualquer sinal ou sintoma neurológico e quase totalmente recuperada de sua condição.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Em 8 de janeiro de 2019, uma mulher primigrávida de 28 anos, com 27 semanas de gestação, foi internada no nosso hospital com edema de ambos os membros inferiores por 4 dias, pressão arterial elevada (150/98 mmHg) e proteinúria (4+) por 1 dia.
+Os resultados do exame na décima semana de gestação mostraram pressão arterial de 110/60 mmHg, proteína urinária negativa e uma contagem de plaquetas de 234 × 109/L. O exame pré-natal foi realizado regularmente e mostrou resultados normais, exceto por edema em ambos os membros, hipertensão e proteinúria antes da admissão.
+Não havia histórico de doenças anteriores.
+Ela foi casada sem histórico de gravidez ou contracepção. Seu cônjuge estava saudável e seu histórico familiar não foi relevante.
+O exame físico revelou que a sua pressão arterial era de 141/90 mmHg, a temperatura era de 36.5 °C, a pulsação era de 92 bpm e a taxa respiratória era de 18 respirações/min. A altura uterina era de 24 cm e a circunferência abdominal era de 96 cm. Estima-se que o peso fetal fosse de 800 g.
+No 1º dia de admissão, o exame de sangue de rotina mostrou uma contagem de glóbulos brancos de 8,43 × 109/L, contagem de glóbulos vermelhos de 3,37 × 1012/L e contagem de plaquetas de 86 × 109/L. Um exame da função de coagulação do sangue mostrou um nível de D-dímero de 1309 ng/mL (unidades equivalentes de fibrinogénio). Os exames da função hepática e renal mostraram uma diminuição da albumina (33 g/L) e um aumento da lactato desidrogenase (345 U/L), nitrogênio ureico (9,1 mmol/L) e ácido úrico (539 μmol/L) com níveis normais de alanina transaminase (17 U/L) e aspartato aminotransferase (32 U/L).
+O exame de ultrassom com Doppler colorido na admissão mostrou uma gravidez de segundo trimestre equivalente a 26 semanas de gestação, bem como um movimento fetal normal e uma frequência cardíaca fetal de 160 bpm. A cabeça fetal estava localizada no fundo uterino. A placenta de grau I estava na parede uterina anterior. O peso fetal foi estimado em 790 g e as condições de crescimento do feto foram as seguintes: diâmetro biparietal: 6,6 cm; comprimento do fêmur: 4,6 cm; comprimento do úmero: 4,5 cm; circunferência da cabeça: 24,8 cm; e circunferência abdominal: 20,1 cm. A relação sistólica/diastólica da artéria umbilical e da artéria cerebral média fetal foi de 3,10 e 3,30, respetivamente. O índice do fluido amniotico foi de 12,9 cm.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1816_pt.txt
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+O paciente é um homem de 67 anos que foi submetido a reparação cirúrgica da válvula mitral e anuloplastia tricúspide devido a regurgitação mitral grave (RM) e regurgitação tricúspide moderada. O procedimento envolveu o uso de um anel de anuloplastia Edwards Physio de 36 mm (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA). Três meses atrás, o paciente foi admitido no nosso departamento com fadiga, aperto no peito e dispneia de esforço (classe funcional IV da Associação do Coração de Nova Iorque). A ecocardiografia mostrou uma RM grave recorrente (volume = 36,0 ml; Vmax = 167 cm/s), e os gradientes transvalvares máximos foram de 13 mmHg. O ventrículo esquerdo estava dilatado e mostrou uma fração de ejeção sistólica de 46%.
+Uma equipa cardíaca multidisciplinar realizou uma avaliação meticulosa das suas ecocardiografias transesofágicas (TEE) e tomografias computorizadas e obteve o consentimento informado após discussão de todos os métodos de tratamento disponíveis. Uma vez que o paciente era altamente sintomático e apresentava um risco muito elevado de cirurgia torácica secundária, foi decidido realizar a TMViR devido à possibilidade de ser necessária uma cirurgia de alto risco (com base na pontuação da Society of Thoracic Surgery, 11.192%; pontuação do European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, II, 8.3%) (A-E). Entretanto, foi criado um modelo impresso em 3D específico para o paciente utilizando dados de tomografia computorizada. Os dados de imagem, no formato Digital Imaging and Communications in Medicine, foram recolhidos e processados utilizando o software Materialise Mimics 21.0 (Materialise, Leuven, Bélgica). O software foi utilizado para segmentar as imagens e exportá-las no formato Standard Tessellation Language (STL). O pós-processamento dos ficheiros STL foi realizado utilizando o software Materialise 3-Matic (Leuven, Bélgica, versão 14.0). Os ficheiros STL finais foram então importados para uma impressora 3D multimateriais a cores Polyjet 850 (Stratasys, Inc., Eden Prairie, MN, EUA). A impressora utilizou materiais com diferentes flexibilidades para representar com precisão as características estruturais de diferentes partes, tais como o anel de anuloplastia e o tecido miocárdico (F-H). Depois, os procedimentos foram simulados durante o teste de bancada. Após o seu lançamento, a válvula bioprotética desdobrada foi observada claramente. A informação obtida foi utilizada para avaliar e prognosticar as principais complicações perioperatórias. Uma vez que a área de um anel Physio de 36 mm era de 7,0 cm2, e além disso, uma vez que o anel era em forma de D e semi-rígido e tinha um elevado risco de complicações para o conceito de válvula transcateter aórtica em anel, decidimos implantar o sistema Mi-thos (I) através de uma abordagem transapical.
+O procedimento foi realizado com o paciente sob anestesia geral e ventilação mecânica. A orientação intraoperativa foi realizada utilizando imagens fluoroscópicas e TEE. Foi feita uma incisão de 4 cm anterior esquerda mini-toracotomia para aceder ao ponto de punção no ápice do ventrículo esquerdo. A punção e canulação foram realizadas utilizando 6F sheaths na artéria femoral direita e na veia. Subsequentemente, um eletrodo de pacemaker temporário foi cuidadosamente inserido no ventrículo esquerdo através da bainha da veia. Ao mesmo tempo, um pigtail de 6F foi avançado da artéria femoral direita para o ventrículo esquerdo. Conseguimos obter um acesso apical padrão e assegurar o local de inserção utilizando uma sutura hexagonal. Para otimizar a visibilidade do ventrículo esquerdo e do átrio, efetuámos ajustes para obter um ângulo direito anterior oblíquo. Os ventriculogramas foram realizados para avaliar a MR e para avaliar a forma do ventrículo esquerdo e do anel de anuloplastia mitral. Com base na avaliação pré-operativa e na simulação efetuada utilizando o modelo impresso em 3D específico para o paciente (A-C), a montagem de uma biopróteses Mi-thos de 33 mm no sistema de administração foi efetuada in vitro. Para iniciar o procedimento, foi feita uma punção apical e foi inserida uma bainha de 6 Fr. Um pigtail de 6F, juntamente com um fio guia de 0,035 polegadas com ponta em J, foi então guiado através do anel cirúrgico mitral e para o átrio esquerdo. Depois disso, um fio super rígido de 260 cm Lunderquist (Cook Medical Inc., Bloomington, IN, EUA) foi utilizado para a troca. O sistema de administração foi inserido sobre o fio guia Lunderquist e foi avançado de forma retrógrada através do anel de anuloplastia mitral através da abordagem transapical, alcançando finalmente o átrio esquerdo. Ao retrair a bainha exterior do sistema de administração, a bainha atrial, que foi especificamente projetada para se ajustar ao anel mitral em forma de D, foi libertada. Cobriu completamente o anel mitral e o anel de anuloplastia, guiado por TEE e fluoroscopia, enquanto a porção ventricular do dispositivo permaneceu parcialmente confinada à bainha. Depois de confirmar a posição e alinhamento da válvula Mi-thos, todo o sistema foi retraído e devidamente assentado no anel de anuloplastia mitral. Subsequentemente, sob estimulação rápida a uma taxa de 140 por minuto, a porção ventricular da biopróteses foi libertada e firmemente ancorada ao MV nativo utilizando barras de segurança.
+Inmediatamente, os ventriculogramas confirmaram a excelente posição e forma da válvula Mi-thos, sem evidência de regurgitação transvalvar, vazamento paravalvar (PVL), ou obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOTO) (a área do neo-trajeto de saída do ventrículo esquerdo foi de 374,6 cm2). A posição e função da válvula foram ainda mais avaliadas usando TEE, que indicou um gradiente de pressão médio de 3 mmHg (D-I,). Subsequentemente, o sistema de entrega foi cuidadosamente removido através da incisão do ápice, e a hemóstase foi alcançada usando as cordas apicais que foram previamente colocadas. Depois de fechar a incisão, o paciente foi desmamado com sucesso do ventilador e transferido para a unidade de cuidados intensivos cardíacos. A recuperação pós-operativa foi suave, e o paciente foi dispensado em boas condições clínicas 5 dias após a operação. No momento da dispensa, o exame de ecocardiograma transtorácico confirmou a excelente posição e função da válvula. Além disso, não houve evidência de qualquer regurgitação transvalvar ou paravalvar significativa, bem como nenhum LVOTO, e os gradientes máximo e médio foram medidos em 6 mmHg e 2 mmHg, respetivamente. Os sintomas do paciente tinham melhorado (NYHA classe funcional II).
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+Uma senhora de 80 anos apresentou-se no hospital com uma história de dois meses de dor em ambas as pernas.
+Dois meses atrás, a dor inicialmente se manifestou em ambas as pernas durante a hospitalização para UTI. A dor era vaga, pesada e difusa, variando do joelho à pélvis. Como a dor se resolveu em pouco tempo e não foram observadas anormalidades no exame físico, não foi realizada mais avaliação para a dor na perna. Ela foi colocada em uma terapia antibiótica de 2 semanas para UTI. Subsequentemente, ela foi dispensada e o antibiótico foi descontinuado por causa das melhorias nos sintomas clínicos (para normal), como demonstrado por exames laboratoriais. No entanto, após a dispensa, a dor voltou e piorou com o tempo.
+O paciente tinha um histórico de 10 meses de hipertensão com medicação.
+Na admissão, os sinais vitais da paciente estavam dentro da faixa normal. Ela se queixou de sensibilidade difusa em ambas as extremidades inferiores, sem eritema definido, calor ou edema. A força muscular em ambas as pernas estava normal, e não havia limitações de movimento.
+A contagem sanguínea completa revelou um número normal de glóbulos brancos (WBC), com um percentual de neutrófilos ligeiramente elevado a 73,4%. Os níveis de proteína C-reativa no soro aumentaram significativamente para 112,82 mg/L (intervalo normal 0-5 mg/L) e a taxa de sedimentação de eritrócitos foi de 33 mm/h. As outras bioquímicas e a análise de urina foram normais. A aspiração da articulação do joelho revelou um número de WBC de 24000/μL [PMN (polimorfonucleócitos) 90%] e um número de RBC de 100/μL.
+O exame físico não revelou inflamação local proeminente; no entanto, a dor não se resolveu de forma contínua. Assim, foi realizado um exame ósseo, que revelou aumento difuso da captação no eixo de ambos os fêmures (mais grave no esquerdo do que no direito) e nos ossos periarticulares de ambas as articulações do joelho (Figura). Como estes achados podem ser igualmente observados no contexto de tumores e infecções ósseas, foi realizado um exame de ressonância magnética (MRI).
+Foram observadas grandes lesões intramedulares com contornos irregulares difusos em ambos os fêmures médio a distal, em ambas as tíbias proximais e em ambas as patelas. Foram observadas múltiplas coleções de fluido de alta intensidade T2 e baixa intensidade T1 com realce periférico espesso, estendendo-se da diáfise à epífise. Foi observado realce difuso do tecido mole circundante ao longo do periósteo com ruptura cortical focal na porção medial do supra-condílio do fêmur direito (Figura).
+Um teste de imagem suspeitou de infecção óssea e envolvimento da articulação do joelho, realizamos aspiração da articulação e culturas. A análise do fluido articular revelou WBC de 24000/μL (PMN 90%), RBC de 100/μL, e cultura negativa. Considerando os achados de MRI, a possibilidade de infecção óssea foi alta. A exclusão de tumor ósseo através de exame histopatológico foi necessária pelas seguintes razões: (1) O envolvimento de ossos que não as vértebras lombares é raro em osteomielite adulta causada pela disseminação hematogênica da infecção; e (2) Aumento da captação na varredura óssea pode ser observado de forma semelhante em tumor ósseo.
+Foi realizado um dreno cirúrgico e uma biópsia. O exame macroscópico revelou uma descarga de pus cinzenta e tecido inflamatório na medula femoral, e foram observadas reações periósseas no córtex. Foi observada E. coli produtora de beta-lactamases de espectro alargado (ESBL) em culturas de tecidos e ossos. Esta bactéria foi o patógeno previamente observado, que demonstrou as mesmas sensibilidades antibióticas, como observado na ITU anterior. De forma semelhante, os achados patológicos indicaram osteomielite aguda.
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+Uma mulher de 65 anos foi encaminhada com fratura por compressão da primeira vértebra lombar (L1) devido a uma queda, duas semanas atrás. A sua escala de dor visual analógica (VAS) foi de 8 em 10 na região lombar, e não tinha parestesia ou fraqueza nos membros. A TAC e a RMI mostraram uma fratura aguda em cunha da primeira vértebra lombar, que resultou numa diminuição de 30% a 40% da altura vertebral. No exame físico, não se observou defeito nervoso nem disfunção intestinal ou da bexiga. No teste de elevação da perna reta (SLR), não se observou sinal de radiculopatia. Na palpação, as primeiras quatro vértebras lombares eram dolorosas. A paciente tinha uma doença cardíaca aguda (33%), fração de ejeção, aumento do coração, duas vezes o seu tamanho normal e um pacemaker. A paciente era diabética e tinha pressão arterial elevada e doença pulmonar (COPD). A paciente tomava 15 medicamentos diariamente (tais como dilantina, losartan, espironolactona, furosemida, varfarina, digoxina, citalopram, serteralin, alprazolam, clonazepam, atrovastatin, aspirina, salmetrol, flixotide e carvedilol). Os testes laboratoriais foram normais exceto o tempo de coagulação devido à toma de varfarina para problemas cardiovasculares e após correção, a paciente foi candidata a Cifoplastia.
+Após a pré-medicação intravenosa (fentanil 50 mcg e midazolam 1 mg), foram injetados 1 g de cefazolina e 100 mg de hidrocortisona. Sob condições estéreis, foi obtida uma projeção anterior-posterior por fluoroscopia, de modo a que o primeiro lombo e o seu pedículo fossem detetados. Depois, o fluoroscópio foi movido 10 graus na direção caudo-cefálica e 20 graus oblíquos, de modo a que o pedículo fosse visto como uma forma circular. A entrada da agulha foi escolhida em 1/4 exterior-superior do pedículo por abordagem transpedicular. Foi feita uma anestesia local com lidocaína a 1%. Foi feita uma incisão de 5 mm na pele. A agulha do trocart foi introduzida por orientação fluoroscópica numa vista em túnel e a agulha foi avançada. Após confirmação da posição correta da agulha em várias vistas laterais e anteroposteriores no corpo vertebral, o fio guia foi colocado dentro da agulha, e o primeiro trocart foi substituído pelo trocart nº11 por cima do fio guia. Depois disso, o fio guia foi removido, e um broca foi colocada no trocart. Por broca, foi feita uma primeira cavidade no corpo vertebral para permitir a inserção do balão no corpo. Depois disso, a broca foi removida, e o balão de contenção com meios de contraste foi colocado na cavidade e insuflado até 15 PSA (O balão foi mantido nessa posição durante 5 minutos para restaurar a altura vertebral. Depois disso, duas agulhas de enchimento foram preenchidas com 2 ml de cimento (poli-metileno-metacrilato). A agulha de enchimento foi substituída pelo balão, e 4 ml de cimento foram injetados sob fluoroscopia em direto, de modo a controlar a fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. 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O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. Depois de duas horas, foi feita uma tomografia computadorizada, e o corpo vertebral foi preenchido com cimento de forma correta, e não foi observada fuga de cimento para a medula espinal e para o disco. O paciente foi mantido nessa posição durante 15 minutos para estabilização do cimento. O paciente foi monitorizado durante a recuperação. 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+Após o procedimento, a dor diminuiu rapidamente e a pontuação da dor (VAS) diminuiu para 1. A paciente recebeu alta no dia seguinte com um estado geral bom e sem complicações neurológicas. Durante as duas semanas seguintes, ela estava em muito bom estado.
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+Uma jamaicana de 75 anos de descendência africana foi internada por falta de ar. Ela estava se queixando de fadiga e falta de ar por seis meses desde que chegou nos EUA da Jamaica. Ela relatou sintomas leves na Jamaica, mas sentiu que eles tinham piorado durante o tempo que passou nos Estados Unidos. Ela foi internada várias vezes em pelo menos quatro hospitais diferentes desde que os sintomas começaram. Ela foi tratada tanto para insuficiência cardíaca congestiva (ICC) como para exacerbações de asma, apesar de não ter histórico significativo de qualquer condição. No momento da admissão aqui descrita, ela foi dispensada de outro hospital dois dias antes em um regime de prednisona prescrita para uma "exacerbação de asma".
+Uma revisão dos sistemas no momento da admissão revelou sintomas consistentes com a New York Heart Association Class IV CHF, incluindo ortopneia, dispneia noturna paroxística, edema das extremidades inferiores e uma tolerância ao exercício praticamente inexistente.
+Ao exame, a paciente estava em agonia aguda, sentada ereta na cama e com tripé. Ela era obesa. A distensão venosa jugular era difícil de discernir devido ao seu hábito corporal. Ela não tinha um ponto palpável de impulso máximo. Seus sons cardíacos eram distantes, mas regulares, com um murmúrio sistólico de ejeção II/VI ouvido mais alto sobre a borda esternal superior direita, que não irradiava. Seus sons respiratórios estavam ausentes nas bases e diminuídos 2/3 do caminho até os campos pulmonares posteriores. Ela tinha 2+ edema de pitting nos quadris. Não havia hepatomegalia ou macroglossia.
+O seu eletrocardiograma (ECG) no momento da admissão mostrou ondas Q difusas de baixa voltagem nos leads III e aVF (Figura). Um ecocardiograma trans-torácico (TTE) foi realizado pouco tempo após a admissão (Figura). Mostrou uma função ventricular esquerda moderadamente reduzida com uma fração de ejeção (EF) de 33%, uma pequena cavidade ventricular esquerda (20.4 cm2 em diástole, 16.3 cm2 em sístole), um aumento acentuado da espessura da parede (diâmetro septal em diástole = 1.86 cm), e uma hipertrofia concêntrica grave. Adicionalmente, houve uma regurgitação mitral moderada. Um padrão manchado no miocárdio foi observado.
+A eletroforese de proteínas séricas e urinárias demonstrou uma distribuição normal de proteínas sem um pico monoclonal. Ela tinha uma função renal moderadamente prejudicada (GFR estimado de 51 ml/min por Cockocroft-Gault, 52 ml/min por Modificação da Dieta em Critérios de Doença Renal) sem proteinúria.
+Ela foi diurética com furosemida, e tratada com monopril, metoprolol (mais tarde mudado para carvedilol para melhor controle da pressão arterial), e digoxina. Houve pouca melhora subjetiva ou objetiva em sua condição com este tratamento. A digoxina foi interrompida no 5º dia de internação, pois a suspeita de amiloidose naquele momento era alta.
+Ela foi submetida a uma biópsia de aspiração de gordura, que foi negativa para amilóide por coloração com vermelho Congo. Nessa altura, considerou-se que a sua condição refratária, em combinação com os dados de ECG e TTE, era suficientemente sugestiva de doença amilóide para que ela fosse submetida a biópsia endomiocardica como meio de diagnóstico definitivo. A biópsia revelou amilóide AL com depósitos de cadeia leve kappa e lambda. As colorações para ferro e amilóide AA foram negativas.
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+Uma mulher japonesa de 48 anos teve um início súbito de fortes dores de cabeça no início da manhã durante o trabalho e foi transportada para um hospital local. Ela estava alerta e não tinha déficits neurológicos. Ela tinha um histórico médico de dermatite atópica e alergia a metais que a desencorajou de usar joias.
+Uma tomografia computadorizada (TC) de cabeça demonstrou uma hemorragia subaracnóide (HSA) em torno da cisterna basilar com HSA predominante na cisterna silviana esquerda. Uma angiografia por TC tridimensional revelou um aneurisma da artéria carótida interna esquerda (ICA) - artéria comunicante posterior (Pcom). Embora uma cirurgia de clipping de aneurisma emergente tenha sido agendada, a paciente preferiu uma embolização com bobina em vez de uma cirurgia aberta, pelo que foi encaminhada para nós para uma embolização com bobina.
+No dia seguinte ao início, foi realizada uma embolização com bobina, utilizando uma técnica simples sob anestesia geral. O angiograma da ACI esquerda confirmou um aneurisma de forma irregular com 7,7 mm de diâmetro máximo na junção da ACI esquerda com a Pcom. Além do aneurisma da ACI esquerda, foram também revelados aneurismas nas bifurcações da artéria cerebral média bilateral (ACM) e na parte superior da ACI direita. Dada a distribuição da HSA, bem como o tamanho e a forma do aneurisma, acreditou-se que o aneurisma da ACI esquerda era a causa da HSA.
+Uma bainha guia (Flexor shuttle 7F × 90 cm ST 0.100”/2.54 mm) foi avançada para a porção pré-petrosa da ICA esquerda. Um microcateter (Excelsior SL-10 pré-formado 90°) foi colocado no aneurisma usando um cateter intermediário manual (TACTICS 120 cm STR). Sete espirais foram usadas para a completa obliteração do aneurisma (Raymond-Roy oclusão classificação classe I) e estão listados em. O paciente se recuperou bem sem quaisquer déficits neurológicos. A tomografia computadorizada da cabeça logo após a embolização não mostrou achados anormais, como mostrado em
+Apesar de não haver déficits neurológicos após a cirurgia e sem achados anormais em uma ressonância magnética 7 dias após a embolização da bobina, uma ressonância magnética realizada 24 dias após a embolização demonstrou uma lesão redonda ao lado do corno posterior do ventrículo lateral esquerdo, como mostrado em. A lesão mostrou intensidade moderadamente alta homogeneamente na imagem ponderada em T2 (T2WI) e na sequência de recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR), intensidade moderadamente alta no mapa de coeficiente de difusão aparente (ADC), mas intensidade igual na imagem ponderada em difusão (DWI). Uma ressonância magnética realizada 44 dias após a cirurgia mostrou múltiplas lesões irregulares em locais separados dos lobos frontais e parietais esquerdos. As lesões demonstraram alta intensidade em FLAIR como a anterior. Uma ressonância magnética obtida 70 dias após a cirurgia ainda demonstrou uma lesão ainda maior de alta intensidade em T2WI, FLAIR e ADC e uma intensidade igual na DWI no lobo frontal esquerdo, embora a lesão anterior tivesse desaparecido. Uma ressonância magnética realizada 146 dias após a cirurgia demonstrou o desaparecimento completo das lesões irregulares de alta intensidade.
+Enquanto isso, a proporção de eosinófilos (EOS) entre os leucócitos foi de 3,0% (0,0-7,0%) antes da cirurgia, e subiu para 9,7% 16 dias após a embolização da bobina e voltou para 2,6% 147 dias após a cirurgia, como mostrado em.
+Apesar dos achados de MRI, o paciente não apresentou déficits neurológicos e se queixou apenas de dores de cabeça leves durante todo o curso. Não foram realizados tratamentos específicos, e as dores de cabeça diminuíram gradualmente e finalmente se resolveram completamente.
+O paciente subsequentemente passou por um teste de pele com adesivo de metal que apresentou resultado positivo apenas contra o zinco, embora o teste de adesivo não tenha coberto titânio, tungstênio ou molibdênio, como mostrado em.
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+Uma mulher de 65 anos com antecedentes de hipertensão, AVC e fibromialgia foi admitida no departamento de cardiologia devido a síncope maligna recorrente sem pródromo. O seu eletrocardiograma de repouso (ECG) demonstrou ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo. Os testes médicos incluíram ECG Holter de 24 horas, ecocardiografia de esforço e teste nuclear que foram normais.
+Eventualmente, ela foi submetida a implantação da nova geração Biotronik ILR—BioMonitor 3—de acordo com o protocolo do procedimento padrão: a pele foi comprimida perpendicularmente à direção pretendida do túnel no quarto espaço intercostal esquerdo entre a saliência supraesternal e o mamilo esquerdo com um pequeno ângulo. O túnel foi criado na camada de gordura subcutânea em paralelo à superfície da pele, e a ferramenta de tunelamento foi avançada até que alcançasse a parada azul. O botão foi desbloqueado, a alça branca foi fixada e a parte azul foi puxada para trás para a liberação do dispositivo. Um sinal de ECG limpo foi observado; a onda R medida foi de 1,98 mV (). A ferida foi insignificante. Logo após o procedimento, a paciente se queixou de dor torácica local aguda. A radiografia de tórax demonstrou ILR na posição normal esperada, e não foi visto nenhum pneumotórax. Mais tarde, a dor foi aliviada e a paciente foi dispensada em casa no mesmo dia.
+Durante o período pós-procedimento, a paciente sentiu-se bem sem dor no peito, mas continuou a tocar e a mover o dispositivo subcutâneo até que parou de o sentir cerca de uma semana depois. A comunicação remota com o dispositivo no local padrão foi perdida e a paciente foi convidada para interrogatório na clínica de pacemakers. Durante essa visita, pudemos interrogar o dispositivo a partir da área do peito esquerdo inferior (). Uma repetição de raio-X do tórax () e tomografia computadorizada () localizaram o dispositivo na parte posterior-inferior esquerda da cavidade pleural.
+Foi realizada uma toracoscopia assistida por vídeo. Foi colocado um orifício de 5 mm na linha axilar média esquerda no quinto espaço intercostal. O ILR foi encontrado livre no espaço pleural (). O dispositivo foi recuperado com pinças e o paciente não teve mais complicações durante um acompanhamento de 40 dias.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1882_pt.txt
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+Um menino de quatro meses de idade, proveniente de uma área urbana do Sri Lanka, apresentou febre de 102-103 °F de 2 dias de duração. Ele tinha vermelhidão conjuntival, edema bilateral do pé, uma erupção escamosa nas bochechas e uma erupção eritematosa papular em forma de lixa no tronco e nos membros superiores e inferiores. Tanto o fígado como o baço eram palpáveis 2 cm abaixo da margem costal. Não havia vermelhidão na língua e nem linfadenopatia cervical. Outros exames do sistema foram normais, exceto pela pressão arterial elevada, medida por métodos manuais e eletrónicos, que estava acima do percentil 99.
+A contagem inicial de sangue total mostrou um total de glóbulos brancos (WBC) de 18.000/uL com uma leucocitose neutrofílica de 53%, uma contagem de plaquetas de 552.000/uL e uma hemoglobina de 12 g/dL. A proteína C-reativa (CRP) foi de 130 mg/dL e a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 10 mm na 1ª hora. O sódio sérico foi de 134 mmol/L e o potássio de 5.4 mmol/L. Os testes de função renal e hepática foram normais. Os testes rápidos de antígeno e PCR para Covid-19 foram negativos.
+Foi iniciado empiricamente com cefotaxima intravenosa e flucloxacilina com base nos padrões de sensibilidade locais, suspeitando-se de uma septicemia estreptocócica ou estafilocócica. No entanto, a cultura sanguínea foi estéril e os picos de febre alta continuaram apesar dos antibióticos contínuos. A ecografia do abdómen no dia quatro foi normal e o ecocardiograma 2D não mostrou dilatações das artérias coronárias. Suspeitou-se de uma doença de Kawasaki atípica e administrou-se imunoglobulina intravenosa (IVIG) 2 g/kg no dia seis, seguida de aspirina 80 mg/kg/dia em quatro doses divididas. Como a resposta foi fraca, as investigações foram repetidas. A PCR e a VSR tinham subido para 143 mg/dL e 130 mm/1ª hora respetivamente. O fluido cerebrospinal (CSF) mostrou polimórficos 10/mm3, linfócitos 43/mm3, glóbulos vermelhos 23/mm3 e proteína 136 mg/dL. Os antibióticos foram escalados para meropenem intravenoso e vancomicina. A cultura do CSF não mostrou crescimento.
+Os picos de febre continuaram no décimo dia e a criança desenvolveu descamação periungueal nos dedos das mãos e dos pés. O ecocardiograma 2D foi repetido, o que mostrou artérias coronárias dilatadas (artéria coronária principal esquerda 5.3 mm, artéria descendente anterior esquerda 6.5 mm, artéria coronária direita 5 mm) e um delgado derrame pericárdico sugestivo de KD. Foi dada uma segunda dose de IVIG 2 g/kg e a dose de aspirina foi aumentada para 100 mg/kg/dia. Foi dada uma terapia de pulso intravenosa de 30 mg/kg de metilprednisolona durante 3 dias, seguida por prednisolona oral. A febre desapareceu durante 72 horas, apenas para voltar a aparecer. O ecocardiograma 2D repetido no décimo quinto dia mostrou um agravamento progressivo da dilatação coronária (LMCA 5.7 mm, LAD 9 mm, RCA 6 mm). O eletrocardiograma (ECG) mostrou elevações do ST em derivações inferiores, que persistiram em ECGs seriados. Os níveis de troponina I cardíaca e creatina quinase foram normais. O clopidogrel e a varfarina foram adicionados, enquanto a aspirina foi continuada. Prazosin oral e furosemida foram adicionados para controlar a hipertensão. Os eletrólitos séricos, as funções renais e o ultrassom do abdômen e dos rins, da bexiga e da artéria renal foram normais. Não foram realizadas extensas investigações tendo em vista a etiologia da hipertensão, tais como angiograma renal, metaneprinas urinárias e plasmáticas, níveis de renina-aldosterona, uma vez que as investigações preliminares foram normais e devido à limitação de recursos no local. O seu ecocardiograma 2D não revelou hipertrofia ventricular esquerda e a avaliação oftalmológica não revelou retinopatia hipertensiva, o que confirmou o início agudo da hipertensão com a doença atual.
+No dia dezesseis, ele desenvolveu uma erupção vesiculo-papular envolvendo o rosto, o tronco e os membros superiores e inferiores, incluindo as regiões periunguais e o períneo (Fig. ). Ela evoluiu progressivamente para lesões bolhosas. A biópsia da erupção revelou paraqueratose e neutrófilos na epiderme com papilas largas, sugerindo psoríase gutata (Fig. ). Não apresentou vasculite de vasos pequenos ou médios.
+Intravenoso infliximab 5 mg/kg foi administrado no 28º dia de doença após triagem e exclusão de tuberculose, seguido por mais duas doses na 2ª e 6ª semana após a dose inicial. A febre respondeu ao infliximab em 24 horas e as lesões cutâneas mostraram uma melhora gradual. Ele desenvolveu uma pequena artrite nas articulações envolvendo as articulações interfalangianas proximais e médias das mãos e pés no dia 40, que mostrou um agravamento diurno (Fig. ). O metotrexato oral foi adicionado. Repetir o ecocardiograma 2D no dia 60 mostrou uma redução nos diâmetros das artérias coronárias, indicando finalmente uma resposta terapêutica (LMCA 5.3 mm, LAD 6.9 mm, RCA 5 mm). A criança foi dispensada no dia 61 de doença com aspirina, varfarina e prazosina. Prednisolona oral, clopidogrel e metotrexato foram gradualmente eliminados após a dispensa. Prednisolona oral 2 mg/kg foi dada durante 6 semanas, seguida por uma redução gradual ao longo de um período de 3 meses.
+No seguimento, a sua artrite e erupção cutânea resolveram-se completamente. A hipertensão que estava presente desde o início da doença resolveu-se completamente quatro meses e meio após o início da doença, permitindo a descontinuação de medicamentos anti-hipertensivos.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 63 anos foi hospitalizado com COVID-19 no departamento de emergência. O exame de TC mostrou uma massa renal de 2 cm no rim direito. Ele não tinha linfadenopatia palpável, e os exames de sangue mostraram baixos linfócitos e hemoglobina e um LDH normal (contagem de leucócitos de 6,8 × 103/μL, 70,2% neutrófilos, 11,5% linfócitos, hemoglobina 12,0 g/dL, LDH 219 U/L). Os anticorpos anti-HTLV-1 no soro foram negativos. Foi realizado um exame de TC abdominal que mostrou um bom realce da massa observada na fase corticomedular e um esvaziamento na fase nefrográfica (Fig. ). Ele foi diagnosticado com carcinoma renal cT1aN0M0, e foi realizada uma RAPN utilizando uma abordagem retroperitoneal. O espécime ressecado era um tumor com uma secção transversal vermelha escura e bordas indistintas. A coloração HE do tumor mostrou infiltração difusa de linfócitos atípicos de tamanho intermédio. Com uma coloração imunohistoquímica adicional, verificou-se que os linfócitos eram CD3(+) e CD20(−) (Fig. ), indicando que as células linfoides neoplásicas eram consideradas de origem T-cell. Os linfócitos imunossaturados eram CD4(−), CD8(+), TIA-1(+), e EBER(−) (Fig. ). Diagnosticámos o paciente como tendo PTCL-NOS. A FDG-PET pós-operativa não mostrou metástases. A partir do exposto, a doença foi considerada na fase IE da classificação de Lugano. O paciente foi seguido durante 20 meses após a RAPN sem tratamento adicional e sem recorrência.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 25 anos apresentou-se num serviço de urgência externo com uma história de cinco dias de tosse, falta de ar, congestão nasal, fadiga e perda de paladar e olfato. Tinha um histórico médico de asma e obesidade mórbida (IMC 50,5 kg/m2). O paciente não tinha uma doença do tecido conjuntivo conhecida nem reações de cicatrizes hipertróficas. Tinha um histórico de dois anos de vaping mas afirmou ter parado um mês antes da apresentação. Os contactos doentes incluem um irmão e a mãe que testaram positivo para a COVID-19 quatro dias antes. Teve um teste positivo para a COVID-19 três dias antes da admissão. No serviço de urgência, estava com uma saturação de 90% com ar ambiente e taquicardia a 133 bpm. Melhorou para 90% de saturação com uma cânula nasal de 3 L (NC). O gás no sangue venoso revelou um pH venoso normal de 7,4 e um aumento de PCO2 de 50. A radiografia de tórax (CXR) revelou doença bilateral do espaço aéreo consistente com a conhecida infeção por COVID-19. Foi admitido na MICU e tratado com Remdesivir e esteroides de alta dose. Tornou-se febril a 102,9 F, taquicárdico a 134 bpm, taquipneico a 28, e precisou de 15 L O2 através de uma cânula nasal de alto fluxo. O D-dimer foi normal a 0,28. O seu estado respiratório continuou a deteriorar-se durante a noite da admissão, necessitando de BiPAP com um volume minuto de 25 L e uma taxa respiratória de 40. Devido ao agravamento do desconforto respiratório e da hipoxia persistente, apesar do agressivo apoio respiratório, o paciente precisou de intubação.
+Foi iniciado com ceftriaxone e azitromicina devido a critérios de SIRS e procalcitonina elevada. A ferritina e a proteína C-reativa estavam ligeiramente elevadas, mas não diferentemente do que é visto na maioria dos pacientes com COVID. A saturação de oxigénio era de 92% com 100% de Fi02 através de ventilador. A repetição de CXR revelou infiltrados intersticiais bilaterais difusos. Um anticorpo SARS-COV-2-IGG não foi reativo, e ele recebeu uma transfusão de plasma convalescente. A saturação de oxigénio era de 53% apesar do máximo apoio ventilatório e ele foi transferido para a nossa instituição para consideração de ECMO.
+Ao chegar, o paciente foi diretamente do heliporto para a sala de operações híbrida, onde foi submetido a uma canulação sem necessidade de reposicionamento, e à iniciação de ECMO veno-venosa com uma cânula de duplo lúmen Crescent™ de 32 Fr (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN, EUA), sob orientação ecocardiográfica transesofágica e fluoroscópica. Houve uma única tentativa sem necessidade de reposicionamento. Não havia uma linha central superior do corpo no juxtaposto com a cânula de ECMO veno-venosa. A radiografia de tórax após a canulação de ECMO é mostrada na Fig. após a canulação de ECMO. O paciente foi apoiado na ECMO veno-venosa durante 14 dias, altura em que foi capaz de ser gradualmente retirado do circuito para a decanulação ao lado da cama no dia 16. Foi mantido com heparina para anticoagulação e a análise do nível de heparina não fracionada mostrou que nunca foi sub-terapêutico. As tentativas de remoção da cânula ao lado da cama falharam devido à imobilidade da cânula. A ecografia do pescoço direito não foi significativa, pelo que foi levado para a sala de operações híbrida onde tanto a ecografia transesofágica como a fluoroscopia não revelaram nada. Foi realizado um corte longitudinal do local de inserção caudalmente para expor a veia jugular interna. A cânula era livremente móvel ao nível da primeira costela e clavícula e não estava a obstruir a veia. Foi realizada uma craniotomia superior, limitada ao manúbrio, e a veia cava superior e a veia jugular proximal foram dissecadas, revelando um segmento de 2 cm da veia jugular distal e da veia jugular proximal que estava densamente esclerosada e aderente à cânula. Foi estabelecido o controlo proximal e distal da vasculatura e a veia foi aberta ao nível da área aderente ao nível da veia jugular. A cânula foi então retirada sem dificuldade. Não houve evidência de trombose, cicatrizes ou inflamação local no local da aderência da cânula. A veia jugular distal foi reparada ao nível da veia jugular superior para assegurar um bom drenagem, no entanto, devido à esclerose grave e danos na jugular acima da veia jugular, a veia foi ligada proximal e distalmente. A radiografia pós-operativa é mostrada na Fig. . O paciente não sofreu efeitos adversos e teve uma recuperação sem problemas. O acompanhamento clínico demonstrou que não houve sequelas ou eventos adversos graves. O cateter Crescent foi examinado pela patologia da nossa instituição e devolvido à empresa, não tendo sido encontrado qualquer defeito. Na nossa instituição, usamos cânulas Avalon, Crescent e ProTek Duo e nunca tivemos aderências com qualquer das cânulas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1915_pt.txt
@@ -0,0 +1,64 @@
+Um gato macho de 17 anos, castrado, de raça europeia, foi apresentado devido a uma
+incapacidade de saltar, fraqueza e estridor respiratório. Todos esses sinais começaram a surgir a
+alguns meses antes. O gato foi mantido estritamente dentro de casa, não tinha histórico de trauma
+e o proprietário não relatou quaisquer outros sinais clínicos ou doença preexistente.
+o exame físico revelou uma postura plantígrada, atrofia muscular pélvica que
+era mais grave no lado direito, com traços faciais largos () e estridor inspiratório.
+O exame neurológico mostrou que o gato tinha relutância em se mover, claudicação do
+membros posteriores e paraparesia com plantigradismo. Reações posturais e reflexos flexores
+foram reduzidos em ambos os membros pélvicos. Os sinais neurológicos foram mais severos no membro direito
+limbo pélvico. Uma lesão que afeta os nervos ciáticos, mais grave no lado direito,
+foi suspeito porque o gato não estava atático e os outros nervos que se originam de
+A espinal medula L4-S3 (nervo femoral, nervo pélvico, nervo pudendo, etc.) foi aparentemente
+não afetado. Uma lesão que afeta as raízes nervosas do nervo ciático ao nível
+a possibilidade de uma lesão na cauda equina não pode ser excluída, mas é considerada menos provável devido a
+a assimetria acentuada dos sinais clínicos e a ausência de evidência de
+envolvimento do nervo pélvico e pudendo e dos nervos coccígeos. Degenerativo
+(estenose lombo-sacral, hérnia de disco), neoplásica (linfoma, paraneoplásica
+polineuropatia) ou metabólica (estenose lombo-sacral associada a acromegalia,
+condições de polineuropatia diabética) foram incluídas como diagnósticos diferenciais.
+Exame laboratorial de rotina, incluindo hemograma completo e bioquímica sérica
+e a análise completa da urina, não foi notável. A concentração de glicose no soro foi
+5.4 mmol/l (intervalo de referência [IR] 4.1–6.4 mmol/l) e fructosamina sérica
+concentração foi de 211 µmol/l (RI 220–350 µmol/l). Tireóide total no soro
+a concentração também foi normal (32 nmol/l; RI 10–60 nmol/l). IGF-1 sérico
+concentração, medida com uma quimiluminescência validada disponível comercialmente
+o ensaio (Immulite; IDEXX Laboratories), foi superior ao limite de detecção do ensaio (1000 ng/ml). GH basal
+concentração não foi medida. A avaliação por ultrassom abdominal revelou visceral
+órgãos de tamanho normal (fígado, baço, pâncreas, rins e glândulas adrenais).
+foi realizada uma ecocardiografia, que não mostrou evidências de hipertrofia cardíaca.
+Foi realizado um TAC da coluna lombar e da cabeça com uma única fatia
+scanner helicoidal (Siemens Somatom Emotion). O gato foi colocado em decúbito esternal
+sob anestesia geral e foi obtido um raio-x da coluna lombar com a
+2 mm de espessura da fatia. Subsequentemente, a cabeça foi escaneada com 1 mm de espessura da fatia,
+pre- e pós-contraste (Iomeprol com uma concentração de iodo de 300 mg/ml, dosagem
+de 600 mg de iodo/kg EV [Iomeron 300; Bracco]). No exame de TC pré-contraste,
+o processo articular direito do crânio de S1 era hipertrofiado, com grave impacto
+no forame direito L7-S1 (). O forame esquerdo L7-S1 também foi levemente estenótico devido a uma leve formação óssea
+hipertrofia do processo articular caudal esquerdo de L7 (). Espondilose ventral entre L6 e
+L7 sem envolvimento do foramina L6-L7 também foi detectado. CT pós-contraste
+O exame mostrou uma glândula pituitária aumentada (4 mm de altura, 4,5 mm de largura,
+4 mm de comprimento) com uma extensão supraselar leve (). Turbinados etmoidais hipertrofiados
+e a bolha timpânica cheia de fluido à esquerda indicando otite média foram outros
+descobertas.
+Para melhor caracterizar a neuropatia periférica, testes eletrodiagnósticos
+foram realizadas. A eletromiografia mostrou atividade patológica espontânea leve de
+os músculos apendiculares inervados pelo nervo ciático direito. Nervo motor
+estudos de condução (MNCS) e estudos de condução nervosa sensorial (SNCS) de ambos
+Os nervos ciáticos e o nervo ulnar direito estavam dentro dos limites normais.
+As latências das ondas F e a razão F foram severamente aumentadas no tibial direito
+nervo. Latência de início do potencial do dorso do cordão obtido por estimulação do tibial
+o nervo foi aumentado em ambos os membros pélvicos, e mais severamente no direito.
+Os achados eletrodiagnósticos foram indicativos de uma lesão na porção proximal de
+ambos os nervos ciáticos ou as suas raízes, que foi mais grave no lado direito ().
+O diagnóstico final foi acromegalia e neuropatia do nervo ciático como consequência de um entrapamento
+uma consequência da estenose lombo-sacral/foraminal devido à hipertrofia óssea.
+Foi sugerido um tratamento para acromegalia usando cabergolina, mas o proprietário recusou.
+Foi discutido o tratamento cirúrgico da estenose foraminal, mas uma abordagem médica
+foi preferido devido à idade do gato. Como resultado, o tratamento foi direcionado para
+controle e prevenção da dor neuropática (gabapentina 10 mg/kg q12h) e reavaliações foram
+organizado a cada 3 meses para avaliar a condição neurológica e o controle glicêmico.
+A condição clínica melhorou ligeiramente nas primeiras semanas de tratamento. Dezesseis
+meses após a primeira apresentação, o gato ainda estava euglicêmico e neurológico
+os sinais estavam estáveis. A concentração sérica de IGF-1 foi reavaliada na altura e estava
+ainda acima do limite de detecção do teste.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1924_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 16 anos veio com dor nas costas há 3 meses, com fraqueza bilateral dos membros inferiores e incontinência urinária há 5 dias. A dor nas costas estava localizada inicialmente, agravou-se gradualmente nos últimos 5 dias. A dor nas costas não estava associada a nenhum sintoma constitucional, mas a paciente relatou que a dor piorou à noite. Ela notou fraqueza ao descer as escadas há 5 dias e teve dificuldade em manter o equilíbrio ao caminhar. Os seus sintomas progrediram rapidamente ao longo de 2 dias e ela foi incapaz de caminhar sem apoio, com aumento da rigidez nos membros inferiores e também teve incontinência urinária e urgência. Ela nega qualquer história de trauma ou queda. Ela deu uma história de ter sido submetida a uma intervenção cirúrgica na região da coluna média para queixas semelhantes há 1 ano. Ela não relata qualquer história de trauma. Ela foi trazida numa cadeira de rodas para o nosso departamento de emergência. No exame físico, o exame neurológico dos membros superiores, juntamente com as funções motoras superiores, foi encontrado normal. Os membros inferiores foram encontrados espásticos. A força em ambos os membros inferiores foi encontrada a 1/5. Houve comprometimento nas sensações de toque e dor também. O nível sensorial foi encontrado a D10. A radiografia feita há 1 ano foi sugestiva das medidas corretivas tomadas para o hemangioma vertebral (). A paciente foi então sujeita a uma ressonância magnética (MRI). As imagens axiais e sagitais T2 da MRI tinham sinais de alta intensidade na porção extra óssea de D9, comprimindo o cordão, indicando um hemangioma vertebral. Esta lesão estava a causar compressão da medula espinal, levando a uma paraplegia aguda ().
+A decisão foi tomada pelos cirurgiões ortopédicos consultores para gerir o caso com intervenção cirúrgica. O paciente foi submetido a embolização arterial 12 horas antes da cirurgia. A descompressão com instrumentação de segmento longo foi realizada (,). No 14º dia pós-operatório, o paciente teve uma neurologia melhorada com recuperação sensorial completa e grau 2 de força no membro inferior direito e grau 1 de força no membro inferior esquerdo. O relatório de histopatologia confirmou os achados correlacionados com os de um hemangioma (). No seguimento de 6 meses após a reabilitação agressiva, a neurologia do paciente melhorou para grau 3 de força no membro inferior esquerdo e grau 4 de força no membro inferior direito. No entanto, a espasticidade persistiu mas foi reduzida. O controlo esfincteriano também foi considerado justo no seguimento de 6 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1979_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 49 anos de idade foi internada por causa de febre e dor abdominal. Ela tinha insuficiência renal crônica causada por diabetes mellitus tipo 2 e iniciou a DPCA contínua ambulatorial há um ano atrás, com um sistema convencional de bolsa dupla e sem dispositivo ciclador automático. Embora os níveis de fluidos corporais e solutos estivessem bem controlados, ela desenvolveu infecções recorrentes com Staphylococcus caprae no local de saída do cateter, levando a uma infecção crônica de túnel subcutâneo com abscesso ao redor do cateter (Fig. a). Subsequentemente, ela passou por desvio de caminho subcutâneo há dois meses atrás. Quando foi internada no hospital, ela tinha uma temperatura corporal de 38,6 °C, pulso de 98 batimentos/minuto e pressão arterial de 118/73 mmHg. Todo o seu abdômen estava sensível, com aparente sensibilidade de rebote. O local de saída do cateter não apresentava sinais de infecção. Os dados laboratoriais revelaram que a contagem de glóbulos brancos (GB) era de 8950/μL, com 85,1% de neutrófilos, e o nível de proteína C reativa de 9,43 mg/dL. O efluente da diálise parecia nublado, e a contagem de GB no efluente era de 3870/μL (76% de células polimorfonucleares). Considerando esses resultados, ela foi diagnosticada com peritonite associada à DPCA.
+Inicialmente, suspeitou-se que a peritonite era causada por uma infecção subcutânea recorrente causada por S. caprae, uma vez que ocorreu relativamente depressa após a diversão da via subcutânea. No entanto, uma tomografia computadorizada abdominal não revelou quaisquer achados de abscesso subcutâneo recorrente (Fig. b). Após a amostragem do efluente em frascos de cultura de sangue e tubos de plástico estéreis para cultura bacteriológica, a paciente recebeu uma terapia antibiótica empírica com ceftazidima intraperitoneal contínua que foi misturada nas bolsas de diálise (125 mg/L de diálise). A febre e a dor abdominal da paciente melhoraram imediatamente, e a contagem de leucócitos no efluente normalizou-se em cinco dias. As bactérias causadoras da peritonite não foram identificadas por cultura. No entanto, a espectrometria de massa (MALDI Biotyper, Bruker Daltonics, Alemanha) para identificação bacteriológica detetou com sucesso C. canimorsus numa pequena colónia em meio de cultura sólido inoculado a partir de amostras recolhidas em tubos de plástico estéreis (Fig. ). A paciente tinha quatro gatos em sua casa, e a sala para troca de sacos não estava isolada destes gatos. Além disso, ela dormia frequentemente com os gatos na cama, embora o cateter nunca tivesse sido danificado por uma mordida ou arranhão de gato. Foi aconselhada a não deixar os gatos no seu quarto e na sala para troca de sacos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1984_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 91 anos de idade, hospitalizado no nosso centro geriátrico por delirium. O seu histórico médico consistia num grande distúrbio neurocognitivo não investigado e neuropatia periférica dos membros inferiores durante 4 anos sem diagnóstico etiológico. O seu tratamento habitual era extrato de ginkgo biloba e extrato de semente de uva. Ele vivia em casa. A sua família relatou um aumento de distúrbios comportamentais associados a tosse nas 3 semanas anteriores.
+Na admissão, o exame físico revelou febre, rinorreia, tosse e bronquite generalizada. O exame neurológico mostrou uma perda bilateral de sensibilidade epicrítica nos membros inferiores, mas função motora normal. Também foi observado delírio. Houve linfadenopatia cervical isolada. Os testes biológicos iniciais mostraram níveis normais de hemoglobina, plaquetas e leucócitos. Um esfregaço nasofaríngeo foi tomado na admissão para realizar um ensaio molecular para vírus respiratórios (ou seja, RT-PCR multiplexado interno para o vírus Influenza A e B, Rhinovirus/Enterovirus, Metapneumovirus humano, vírus Parainfluenza, adenovírus, coronavírus não SARS-Cov-2) identificou uma infecção por metapneumovírus humano (hMPV). A serologia para hMPV não foi realizada.
+O curso inicial foi favorável com cuidados sintomáticos (aerosóis de solução salina, paracetamol e fisioterapia respiratória) mais benzodiazepina de baixa dose para o delirium. Cinco dias após o diagnóstico viral, a contagem de linfócitos aumentou de 1,16 para 10,86 × 109 células/L, enquanto os sintomas da infecção permaneceram sob controlo. A eletroforese de proteínas séricas sugeriu inflamação. A imunofenotipagem de linfócitos mostrou um perfil de CD 5+, CD 23+, baixo FMC-7, e CD19b-, que é consistente com a leucemia linfocítica crônica B.
+Não encontramos outras linfadenopatias, esplenomegalia ou hepatomegalia durante o exame físico ou em imagens. Ele não tinha outros sintomas B além da febre consecutiva à sua infecção (ou seja, suores noturnos e perda de peso).
+A contagem de linfócitos flutuou consideravelmente durante a hospitalização, com um máximo de 12,39 × 109/L (). Não realizamos testes de FISH ou de mutação IGHV.
+Por causa da descoberta hematológica e da história pouco clara de neuropatia periférica, outros testes laboratoriais, incluindo para crioglobulinas, foram realizados. A função renal e hepática foram normais. Os resultados laboratoriais encontraram crioglobulinemia IgG K monoclonal (0.1 g/L) associada com um aumento na atividade do fator reumatoide (7.5 IU/mL; normal < 3.5) e C3 (1.756 g/L; normal 0.811–1.570). Houve uma diminuição na atividade de C4 (0.017 g/L; normal 0.129–0.392). A serologia da hepatite C foi negativa, assim como os anticorpos antinucleares.
+A diagnose de CLL associada com crioglobulinemia IgG K tipo 1, revelada pela infecção por hMPV, foi mantida. A neuropatia periférica foi ligada a uma manifestação clínica isolada de crioglobulinemia.
+Dada a ausência de deficiência, distúrbios significativos da marcha ou lesões cutâneas, a condição neurocognitiva avançada, uma classificação de CLL Binet A (ou Rai estágio 1) e a idade do paciente, a equipa de cuidados decidiu não tratar a CLL. Após a alta do hospital, o paciente foi admitido num lar.
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+Uma menina indiana de 4 anos de idade foi encaminhada a nós com um diagnóstico de efusão pericárdica hemorrágica que se repetiu apesar da aspiração duas vezes nos últimos 6 meses. A criança teve início insidioso de falta de ar por seis meses e teve episódios de infecção do trato respiratório inferior. A efusão pericárdica foi detectada em raio-X de tórax e fluido hemorrágico foi aspirado. Ela começou a tomar medicamentos antituberculosos com esteróides, mas sua condição não melhorou significativamente. Nossa paciente teve desenvolvimento normal em sua fase inicial de infância e crescimento normal antes desta doença. Não houve histórico familiar de doença cardíaca, defeitos de desenvolvimento, tuberculose ou doença do tecido conjuntivo.
+Ao exame, a nossa paciente foi encontrada com uma leve dificuldade respiratória. Ela tinha uma frequência cardíaca de 110/mt, pressão arterial de 90/60, frequência respiratória de 30/mt, temperatura de 37°C, e saturação de oxigênio de 96%. O seu peso era de 14 kg e a sua altura de 110 cm. Havia poucos crepitação basais nos seus pulmões e os seus sons cardíacos eram distantes. A radiografia de tórax mostrou uma cardiomegalia acentuada e campos pulmonares estriados (Figura). A sua contagem de hemoglobina era de 8.7 gm/dl, e a sua contagem total de leucócitos (TLC) era de 10600/mm3 com 65% de neutrófilos. Um ecocardiograma mostrou um grande derrame pericárdico (2.0 cm circunferencialmente) com evidência de tamponamento. Não havia lesão estrutural nos seus pulmões. Um total de 300 ml de fluido pericárdico hemorrágico foi aspirado com um cateter de rabo de porco no pericárdio. O fluido pericárdico mostrou numerosos glóbulos vermelhos (RBCs) mas não foram encontradas células malignas. A adenosina desaminase no fluido não foi elevada. As culturas bacterianas e fúngicas foram estéreis. Os resultados do seu exame abdominal por ultrassom foram normais.
+O fluido nos pulmões da nossa paciente voltou a acumular-se dentro de semanas de drenagem. O tratamento antituberculoso e os esteróides foram interrompidos. Entretanto, os resultados dos testes da função da tiróide foram normais. O seu factor reumatóide, anticorpos antinucleares e anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos foram negativos. Ela foi testada negativa para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) através de um teste de rastreio rápido. A tomografia computorizada de alta resolução (HRCT) mostrou uma arquitectura lobular poligonal difusa peculiar (Figura) e uma massa mediastinal de tecido mole. Uma biópsia da massa mediastinal com agulha revelou apenas gordura e tecidos conjuntivos. As análises repetidas do fluido pericárdico para células malignas foram negativas. A contagem de plaquetas foi de 50 a 70,000/mm3 em múltiplas ocasiões. Ela também foi testada negativa para a coagulação intravascular disseminada (DIC). A sua medula óssea foi normal.
+O diagnóstico não foi claro. Uma revisão da literatura sobre imagem HRCT similar [] levou a um exame esquelético que mostrou lesões líticas em seus ossos (Figura). Consequentemente, o envolvimento multisistêmico difuso, as lesões ósseas líticas e os achados de HRCT levaram ao diagnóstico de linfangiomatose difusa. Os níveis de triglicérides no fluido pericárdico da nossa paciente estavam elevados, mas seu fluido pericárdico sempre foi hemorrágico. Durante o curso de sua doença, ela precisou de múltiplas pericardiocenteses devido à grande reacumulação de fluido, bem como à dificuldade respiratória. Múltiplas transfusões de sangue também foram dadas à nossa paciente.
+O tratamento com interferon alfa foi discutido, mas os seus pais não consentiram. A talidomida (50 mg/d), octreótido e ácido epsilon-aminocaproico foram testados empiricamente, mas a sua resposta a este tratamento não foi sustentada. Uma radioterapia de baixa dose de 20 Gy durante 10 dias foi também dada ao seu pericárdio. Uma pericardiectomia foi feita depois de se esgotarem todas as opções. A biópsia pulmonar tomada nessa altura mostrou uma hemangiolinfangiomatose difusa (Figura). Havia numerosos espaços anastomóticos proliferantes e os espaços císticos no interstício pulmonar estavam revestidos por células endoteliais. As células que revestiam os espaços eram CD31+, que é um marcador de células endoteliais, embora não diferencie capilares vasculares de linfáticos. Muitos dos seus capilares continham sangue. O estroma do tecido conjuntivo era predominantemente linfóide. O pericárdio da nossa paciente também mostrou resultados semelhantes. Foi feito um diagnóstico de linfangiohemangiomatose difusa. A nossa paciente teve uma insuficiência respiratória progressiva e morreu dois meses depois.
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+Um homem de 35 anos sem histórico médico conhecido apresentou-se ao hospital com dor retal progressiva nos últimos três dias. O paciente afirmou que a dor era pior com a defecação e enquanto estava sentado. Ele descreveu a sensação de sentir um crescimento ou nódulo presente perto do seu ânus. Ele tentou aplicar "loção" em casa sem qualquer alívio da dor. Ele confirmou constipação de duas a três semanas antes da apresentação. Ele negou melena ou hematochezia. O paciente também se queixou de perda de peso não intencional de 20 libras em três meses. Ele negou quaisquer sintomas constitucionais.
+O paciente relatou que foi visto pelo seu médico de família quatro meses antes e foi submetido a um exame físico anual, que foi normal. Um painel metabólico completo e hemograma completo foram feitos nessa visita sem anormalidade. Ele negou qualquer histórico de práticas sexuais inseguras, uso de drogas intravenosas e nunca usou probióticos cronicamente.
+Na admissão, os seus sinais vitais mostraram uma temperatura de 36.2 °C, ritmo cardíaco de 111 batimentos/minuto, pressão arterial de 138/42 mmHg, ritmo respiratório de 21 e saturação de 100% em ar ambiente. No exame físico, foi detetada uma sensibilidade ao toque leve e palpação na região perianal. Uma região dura e endurecida foi palpada na região perianal no lado medial, que estava rodeada por eritema.
+O exame laboratorial foi negativo para leucocitose. O seu painel metabólico básico mostrou sódio de 132 mEq/l, potássio de 3.2 mEq/l, bicarbonato de 6 mEq/l e um gap aniónico de 23. A sua glicose no sangue foi de 280 mg/dL. O lactato estava dentro dos limites normais. A análise de urina foi positiva para cetonas e negativa para infeção. Um TAC do abdómen e pélvis com contraste mostrou um abcesso perianal.
+O tratamento inicial incluiu a administração intravenosa de antibióticos de largo espectro com vancomicina, cefepime e metronidazol. Foi consultado um cirurgião geral e o paciente foi submetido a incisão e drenagem do abscesso perirectal. As culturas de sangue foram positivas para bacilos Gram-positivos e cocos, e mais tarde a especialização mostrou Lactobacillus em ambos os frascos anaeróbicos. Foi consultado um especialista em doenças infecciosas e foi iniciado um tratamento oral com amoxicilina e potássio clavulanato numa dose de 500 mg-125 mg duas vezes ao dia. Mais testes laboratoriais revelaram um nível de HbA1c de 15%, levando a uma consulta com um endocrinologista, um novo diagnóstico de diabetes mellitus e o início de uma terapia com insulina. O paciente continuou a melhorar e as culturas repetidas foram negativas. Havia uma baixa suspeita de endocardite e o ecocardiograma não foi realizado. Ele foi dispensado com um curso de 10 dias de amoxicilina oral e potássio clavulanato 500 mg-125 mg e encaminhado para um endocrinologista para acompanhamento ambulatorial.
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+Um homem de 28 anos, enquanto tentava abater um bezerro segurando a cabeça entre as coxas, acidentalmente atirou em si mesmo com uma pistola de pregos no braço direito e sofreu uma fratura aberta de grau II no terço distal do fêmur (). Ele teve uma ferida de entrada de 2 cm de comprimento e 1 cm de largura no aspecto anterior da coxa direita ().
+A ferida foi explorada e desbridada no dia da admissão. A amostra da ferida cresceu Pseudomonas, Proteus e Anaerobes. Ele foi iniciado em Augmentin intravenoso. Após cinco dias, o paciente desenvolveu febre com calafrios e rigores. Ele também teve descarga purulenta da ferida. Os marcadores inflamatórios foram elevados com a proteína reativa C de 450. A ressonância magnética () confirmou que não havia nenhuma recolha de pus no compartimento posterior da coxa. Ele foi submetido a outra exploração da ferida e desbridamento no quinto dia da admissão. A recolha de pus foi encontrada nas camadas subcutânea e submuscular da coxa direita. A ferida estava a comunicar com a articulação do joelho através da bolsa suprapatelar. O joelho foi lavado sob orientação artroscópica.
+A ferida foi tratada com terapia de pressão negativa. Ele teve um desbridamento de ferida adicional e um fechamento de ferida secundário após onze dias de lesão e, em seguida, foi dispensado para casa. O membro foi imobilizado em uma tala acima do joelho por quatro semanas e o joelho foi posteriormente mobilizado usando uma tala de joelho.
+Ele teve três semanas de Ertepenem intravenoso com base na cultura e sensibilidade da amostra da ferida. Após 12 meses de acompanhamento, a ferida sarou sem sinais de infecção. Ele tinha uma gama completa de movimentos no joelho.
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+Apresentamos um caso de um homem branco de 78 anos com cirrose alcoólica e HCC multifocal com ascite e encefalopatia porto-sistémica. No seu histórico passado (2 anos antes) teve uma ressecção em cunha do segmento II para HCC (G2). Desde então foi seguido anualmente, incluindo uma tomografia computorizada (TC), pelo nosso departamento médico. Não foi considerado para LT devido à sua idade avançada. Apresentou-se ao nosso serviço de urgência para descompensação ascética com tensão abdominal e edema dos membros inferiores. Durante a sua recuperação, o seu hematócrito caiu subitamente (hemoglobina de 9.3 g/L para 6.7 g/L em 3 horas); uma tomografia computorizada abdominal mostrou múltiplos focos bilaterais de HCC com evidência de hemorragia aguda de um deles (Fig. ). A sua pontuação do Modelo para Doença Hepática em Estágio Final (MELD) foi de 19; a sua pontuação de Child-Pugh foi C11; a sua bilirrubina total foi de 8 mg/dl e alfa-fetoproteína (AFP) 604 ug/L. Estava hemodinamicamente instável e comprometido, pelo que foi urgentemente transferido para o nosso serviço de urgência (OR) para choque hemorrágico. Foi realizada uma laparotomia de linha média e foi encontrado um hemoperitoneu massivo (4 L). O seu fígado estava cirrótico com recanalização da veia umbilical e vasos colaterais. O seu fígado estava completamente comprometido por um tumor e houve hemorragia de duas lacerações nos segmentos II e IV, que foi incontrolável com técnicas hemostáticas convencionais (raio de argônio, celulose regenerada oxidada e cola de fibrina). Devido à sua condição, à sua fraca reserva de função hepática e ao tumor multifocal, foi decidido realizar a coagulação dos múltiplos vasos aferentes de cada massa por RFA. Foram realizados múltiplos ciclos de RFA circunferencialmente em ambos os nódulos num total de 40 minutos. A hemóstase foi alcançada; a RFA controlou a hemorragia da ruptura do HCC do nosso paciente (Fig. ). O tempo de operação foi de 90 minutos. Durante a operação, ele precisou de transfusões de três unidades de glóbulos vermelhos (PRBC) e de apoio com noradrenalina 0.4 gama/kg/minuto e dopamina 2 gama/kg/minuto. Ele foi transferido para a nossa unidade de cuidados intensivos (ICU) para monitorização pós-operativa. No dia pós-operativo (POD) 2, ele foi dispensado e reatribuído ao nosso departamento médico, sem terapia vasopressora. Os seus níveis de transaminases pós-operativos atingiram o pico de aspartato aminotransferase (AST) 659 UI/L e alanina aminotransferase (ALT) 260 UI/L, mas não desenvolveu insuficiência hepática. O principal problema foi a síndrome hepatorenal que ocorreu no POD9 devido à progressão da sua doença hepática subjacente; não precisou de terapia de substituição renal. Ele foi dispensado do nosso departamento médico; o seu estado geral foi satisfatório. Ele foi seguido pela nossa equipa de cuidados paliativos, mas infelizmente morreu dois meses depois devido a uma progressão da sua doença.
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+Uma mulher caucasiana de 72 anos apresentou sangramento pós-menopausa em julho de 2016. Seu histórico médico passado foi significativo para a hipertensão controlada por Hidroclorotiazida. Ela não tinha histórico familiar de câncer de ovário, útero, mama, pâncreas, cólon ou próstata. O histórico social incluiu beber socialmente com 1-2 bebidas por semana, sem fumar ou usar substâncias recreativas. Seu IMC era de 27, e o desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) era de 0, indicando que estava totalmente ativa e capaz de realizar atividades sem restrições. O ECOG PS é uma escala que descreve o estado funcional de um paciente em relação à sua capacidade de cuidar de si mesmo e realizar atividades diárias e físicas. Uma biópsia endometrial mostrou um carcinoma de células claras do endométrio. Uma tomografia computadorizada do abdômen/pelve (TC-AP) foi consistente com um endométrio espesso, estruturas anexiais sem alterações e sem evidência de doença metastática. CA19-9 e CA-125 foram de 168,9 μ/mL e 68,1 μ/mL, respectivamente. Após a revisão final da história e do exame físico da paciente, foi constatado que estava otimizada para a cirurgia. Ela passou por uma histerectomia laparoscópica total robótica, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia e dissecção de linfonodos pélvicos e para-aórticos por um oncologista ginecológico. A patologia mostrou um adenocarcinoma endometrioide e um adenocarcinoma de células claras misturados com 90% de invasão miometrial, adenocarcinoma metastático positivo para múltiplos linfonodos pélvicos e para-aórticos bilateralmente, sem metástase no omento e com lavagens pélvicas negativas. Isso foi consistente com o estágio IIIC2 da FIGO, grau 2 de adenocarcinoma/adenocarcinoma de células claras. Ela foi tratada com quimioterapia adjuvante com um duplo de platina e taxano IV a cada 21 dias para um total de seis ciclos. Durante a vigilância pós-quimioterapia imediata, não houve evidência de doença residual na tomografia computadorizada, e os níveis de CA 125 sérico diminuíram apropriadamente. Vinte meses após a redução inicial, os níveis de CA125 dobraram em um período de cinco meses (). A paciente não apresentou sintomas e o exame físico não apresentou evidência de recorrência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2026_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+O paciente era um homem de 79 anos de idade com histórico de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (adquirida durante cirurgia cerebral), regurgitação mitral (RM), fibrilação atrial crônica por 9 anos e diminuição da contratilidade ventricular esquerda.
+Ele teve oito internações de longa duração durante as quais passou por múltiplas operações. Alergias a metais como níquel (Ni) e cobalto (Co) foram detectadas 8 anos antes. A MR gradualmente piorou e se tornou mais severa. A dispneia ao esforço apareceu aproximadamente 2 anos antes e gradualmente piorou.
+Um ano antes, ele foi hospitalizado por insuficiência cardíaca. Logo após a alta, ele ganhou peso e apresentou dispneia ao esforço, acompanhada por edema na perna. A ecocardiografia mostrou MR grave, fração de ejeção reduzida (EF, 50%), e deterioração da hipertensão pulmonar (pressão pulmonar: 37/16/25 mmHg).
+Devido a insuficiência cardíaca recorrente, uma cirurgia eletiva foi planejada após a admissão hospitalar anterior, após o tratamento bem sucedido da insuficiência cardíaca. A ecocardiografia pré-operatória mostrou o seguinte: diâmetros interno final diastólico (LVEDD) e final sistólico (LVESD) do ventrículo esquerdo de 68 e 48 mm, respectivamente, EF de 45%, MR grave com jato central (altura de 12 mm) (e), regurgitação tricúspide moderada (TR) (altura de 8 mm) (), um diâmetro atrial esquerdo de 66 mm, e MR progressiva com aumento de diuréticos. Usando angiograma coronário e tecnécio-99m, os cardiologistas descartaram isquemia e amiloidose como a causa da disfunção LV. Embora o tamanho do LV fosse grande, o EF do LV foi superior a 40% e a espessura da parede foi de aproximadamente 13 mm. Portanto, não foi uma cardiomiopatia dilatada típica (DCM); ainda assim, a DCM não pôde ser excluída como a causa da disfunção LV.
+As válvulas prostéticas, anéis e TEER contendo Ni e Co foram contraindicados. Além disso, o fechamento esternal requeria um fio esternal livre de Ni e Co. Selecionamos anéis livres de Ni e Co para a anuloplastia mitral e tricúspide. Usamos fio de titânio para o fechamento esternal, pois o aço inoxidável pode conter traços de níquel. A circulação extracorpórea foi estabelecida através de uma esternotomia mediana, utilizando a canulação aórtica e bicaval padrão. Foi administrada uma cardioplegia sanguínea antegrada e o acesso à aurícula esquerda foi feito através de uma abordagem transseptal.
+Não foi observada ruptura de cordão. A ablação atrial esquerda foi realizada utilizando um procedimento de labirinto modificado com crioablação. O apêndice atrial esquerdo foi então ressecado. Um Anel de Séguin livre de Ni e Co de 28 mm (Anel de Anuloplastia Semi-Rígido de Séguin; Abbot Medical, Austin, TX, EUA) foi escolhido para reparação da válvula mitral. Depois de as suturas do colchão anular serem amarradas, elas foram passadas novamente em torno do anel de anuloplastia, tomando mais pedaços de tecido atrial e amarrados novamente (a técnica de dupla sutura). A válvula tricúspide foi examinada após o fechamento do septo interatrial. O diâmetro do anel foi de 55 mm. Além do alargamento do anel, a fixação também estava contribuindo para a regurgitação.
+Subsequentemente, uma sutura CV4 (GORE-TEX® Suture; W. L. Gore & Associates Inc., Newark, DE, EUA) foi colocada na base do músculo papilar anterior (PM) e continuamente suturada no sentido horário até a base do PM secundário e, em seguida, inferior. A sutura CV4 cruzou o septo interventricular e externalizou o anel septal do átrio direito. Após a anuloplastia tricúspide utilizando um anel livre de Ni e Co de 27 mm (Duran Flexible Partial Ring; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EUA), a sutura CV4 foi passada através do anel. Os ajustes de comprimento da sutura foram realizados sob um teste de água, e as suturas foram amarradas (técnica de suspensão em espiral).
+Em seguida, uma sutura CV4 foi passada através da cabeça da PM anterior e posterior via umaortotomia. Foi passada da cavidade ventricular esquerda através do meio do anel fibroso septal e exteriorizada através da parede aórtica abaixo da comissura entre as cúspides aórticas não coronárias e coronárias (reposicionamento da PM) (e). Aortotomia foi fechada com duas camadas de suturas contínuas, e o esterno foi fechado com um fio de titânio puro (fio Yokozuna; USCI Holdings, Tóquio, Japão). A ecocardiografia transesofágica confirmou que o MR e o TR tinham desaparecido. A ecografia transtorácica pós-operatória revelou um MR trivial (altura de tentáculo, 8 mm) e desaparecimento do TR.
+Após tratamento para insuficiência cardíaca no departamento de cardiologia, o paciente foi dispensado do hospital no 26º dia pós-operatório sem intervenção de diálise. Dois anos após a cirurgia, a RM e a RT não se agravaram na ecocardiografia ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2048_pt.txt
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+A paciente era uma mulher de 32 anos, natural da província de Sistan e Baluchestan, Irã, com queixas de febre vespertina (38°C), suores noturnos, perda de peso severa e anorexia. Ela foi encaminhada para a divisão de doenças infecciosas do hospital Shahid Hashemi Nejad em Mashhad, Irã, em agosto de 2006. Um mês antes da admissão, ela havia recebido três doses diferentes de ceftriaxona e acetaminofeno para a sua febre alta; dada a sua não responsividade ao tratamento, ela foi readmitida no hospital. A paciente estava previamente saudável e recém-casada, sem histórico prévio de doenças ou consumo de drogas. Ela estava letárgica, embora hemodinamicamente estável de acordo com os exames físicos, e seu índice de massa corporal (IMC) era de 17 kg/m2 no momento da admissão. A observação significativa foi uma massa móvel (2 × 1 cm) com consistência macia atrás do esternocleidomastóideo esquerdo no pescoço, axila e linfonodos inguinais; não foi relatado vermelhidão ou calor na massa.
+O baço foi detectado cerca de 5 cm abaixo da margem. Os exames de ouvido, nariz e garganta mostraram resultados normais e o paciente não apresentou queixas de dor abdominal, dor nas extremidades inferiores ou diarreia. Além disso, não foi relatado nenhum rash cutâneo facial ou corporal e outros achados foram normais. Nas avaliações paraclínicas, os resultados da radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax, eletrocardiograma e ecocardiografia foram normais. Além disso, nas ultrassonografias pélvica e abdominal, não foram observadas anormalidades exceto pelo aumento do baço. No exame de sangue inicial do paciente, a contagem de glóbulos brancos (WBC) de 2000 células/mm3 e a presença de 1% de linfócitos atípicos com aumento de neutrófilos imaturos (bandas), hemoglobina de 11,3 g/dL e uma trombocitopenia leve, bem como fosfatase alcalina alta, proteína C-reativa alta e uma taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 48 foram relatados. Os exames de sangue e as amostras de urina e fezes foram negativos. Os resultados da cultura de bacilos ácido-rápidos do escarro e do teste de anticorpos antinucleares foram negativos, também. Da mesma forma, os resultados da triagem autoimune, bem como os testes de toxoplasma e citomegalovírus foram negativos.
+Após 20 dias, o paciente foi examinado por biópsia do linfonodo do pescoço. O exame macroscópico da cápsula do linfonodo mostrou uma massa cinza-creme com consistência macia, homogeneidade e uma dimensão de 0,5 × 1 × 2 cm. No estudo microscópico (em baixa ampliação), foi relatado um apagamento parcial da estrutura do linfonodo e infiltrações irregulares pálidas. O número de linfócitos pequenos foi menor na lesão. No centro da lesão, foi observada uma extensa necrose coagulativa composta de detritos celulares e livre de infiltrações neutrofílicas ou eosinófilas (e).
+Finalmente, a doença de Kikuchi foi diagnosticada com base nas descobertas. Considerando a melhora dos sintomas da paciente após duas semanas de hospitalização, ela recebeu alta do hospital com boa saúde geral e recebeu medicamentos anti-inflamatórios. A paciente foi acompanhada uma semana após a alta. Dada a melhora dos seus sintomas, os medicamentos foram gradualmente descontinuados e ela começou a ser acompanhada mensalmente. Durante os 8 anos de acompanhamento da paciente, exceto para a temperatura média sublingual de 37,8°C que foi relatada uma ou duas vezes por ano (continuando por alguns dias), não foram relatados outros achados significativos. A paciente estava com boa saúde geral durante o acompanhamento e os resultados do seu exame foram normais.
+A contagem de células sanguíneas e a ESR estavam dentro da faixa normal. A paciente teve duas gestações saudáveis em 2010 e 2012 e estava em boas condições gerais durante as gestações e a amamentação. Em agosto de 2014, a paciente foi encaminhada ao hospital com febre alta, suores noturnos, perda de peso e anorexia (IMC = 16 kg/m2). Após um mês de atraso, foi relatada linfadenopatia generalizada dolorosa nos gânglios linfáticos cervicais, axilares e inguinais com consistência macia e mobilidade; no entanto, não foi relatada vermelhidão ou calor na massa. No segundo exame de sangue, não foi observada leucopenia nem ESR alta. Os resultados da radiografia torácica, bem como os dos ultrassons abdominais e pélvicos, foram normais. Considerando a relutância da paciente em se submeter a biópsia repetida, ela foi submetida a um regime de corticosteroides. Após três meses de uso de prednisona, a febre da paciente diminuiu e sua linfadenopatia foi impalpável. No geral, a paciente estava em boas condições gerais de saúde.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_205_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 33 anos apresentou um histórico de cinco meses de dor bilateral irradiada através dos quadris, pernas e tornozelos. Além disso, ele relatou dormência, parestesia e fraqueza leve em uma extremidade inferior lateral. Um teste de sensibilidade ao toque com alfinete mostrou perda de sensibilidade e vibração bilateral irregular nas pernas e pés. O paciente não relatou problemas intestinais ou de bexiga. Ele não exibiu hiper-reflexia e foi negativo para o sinal de Babinski.
+A ressonância magnética (MRI) revelou uma lesão que se estendia de L3 a L5. A MRI T1-ponderada da coluna lombar revelou uma massa intra-dural, extra-medular, isointense, atrás dos corpos vertebrais de L3 a L5, que era excêntrica para a esquerda e mostrava um aumento homogêneo com contraste. O corpo vertebral de L4 exibiu uma deformação comprimida (Figura). Um extenso exame, incluindo gastroscopia, colonoscopia e tomografia computadorizada do abdômen e do tórax, não identificou massas adicionais no corpo.
+Foi realizada uma laminectomia lombar de L3 a L5. O tumor era mole com um rico suprimento de sangue e aderia de perto à medula espinal. Não havia sinais de invasão dural e mantinha um plano de separação claro. Foi realizada uma ressecção total do tumor.
+O paciente se recuperou bem da operação. A dor na extremidade inferior desapareceu imediatamente após a cirurgia, e a força do membro inferior começou a melhorar em poucos dias. O paciente relatou sintomas de disúria pós-operatória, que poderiam ser atribuídos a lesões intraoperatórias nas raízes nervosas. Os sintomas de disúria mostraram melhora após uma semana. Durante o exame de acompanhamento pós-operatório de dois anos, o paciente não apresentou sinais clínicos ou radiológicos de ressurgimento ou metástase do tumor (Figura).
+A histopatologia pós-operatória do tumor confirmou um tumor sólido completamente ressecado. A amostra era uma massa de tecido mole totalmente encapsulada. A coloração padrão com hematoxilina e eosina revelou uma proliferação de células NET em forma de folha num padrão trabecular e sem mitoses ou necrose visíveis. A coloração imunohistoquímica adicional demonstrou que o tumor era positivo para sinaptofisina, cromogranina (CgA), citoqueratina e CD56, e negativo para S-100 (Figura). O índice de marcação Ki-67 foi de 2%. Estes achados são consistentes com as características celulares conhecidas de um CT típico.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+A paciente era uma mulher de 33 anos com diagnóstico de T-ALL. Os dados laboratoriais iniciais mostraram aumento da contagem de leucócitos de 105 × 109 por litro (L), diminuição do nível de hemoglobina de 7,8 mg por decilitro (mg/dL), e diminuição da contagem de plaquetas de 28 × 109/L. Ela recebeu quimioterapia sistêmica intensiva incluindo L-asparaginase, prednisona, vincristina, e metotrexato intratecal, hidrocortisona, e arabinosídeo de citosina, que resultou em remissão completa da doença, e então passou por transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas. Após um período de 15 meses sem sintomas e sinais de progressão, a paciente apresentou massas palpáveis em ambos os seios. Ela se queixou de dor intensa e inchaço dos seios.
+A análise da reação em cadeia da polimerase de aspirados de medula óssea demonstrou um quimérico hematopoiético alogênico completo, e não houve lesões leucêmicas em outros locais, incluindo a medula óssea e o fluido cerebrospinal. O exame de imagem incluiu mamografia bilateral, ultrassonografia doppler e ressonância magnética da mama (MRI). Na ultrassonografia, foram detectadas lesões no quadrante superior interno da mama direita com eco misto e hiperechogenicidade significativa. Outra lesão foi detectada na mama esquerda com eco misto e hiperechogenicidade significativa. A avaliação ultrassonográfica doppler mostrou vascularização nessas lesões mamárias. A ressonância magnética da mama com ponderação de difusão e contraste dinâmico realçado revelou restrição de difusão significativa e padrões de contraste tipo 2 e 3. A lesão na mama direita foi heterogeneamente hipointensa com realce de contraste. A lesão na mama esquerda também apresentou realce de contraste, e foi hipointensa na sequência ponderada em T1 e hiperintensa na ressonância magnética suprimida de gordura.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um fazendeiro chinês de 60 anos apresentou um histórico de 3 meses de aumento do escroto direito.
+O paciente apresentou aumento do escroto direito e não apresentou sensibilidade no escroto, calafrios, febre ou outro desconforto. Não foi detectada anormalidade no testículo esquerdo, epidídimo ou cordão espermático. O paciente não se automedicou nem procurou terapias alternativas. Ele não relatou dor lombar ou abdominal e nem aumento da frequência, urgência ou dor associada à micção, mas apresentou uma ligeira perda de peso.
+O paciente não tinha histórico de trauma, tuberculose ou outra doença infecciosa relevante.
+O paciente negou qualquer histórico familiar.
+Uma massa sólida, levemente móvel, de 4 cm x 5 cm, foi palpada no escroto direito, que estava caído e de cor pálida. Nenhuma estrutura normal testicular ou epididimal foi palpada no testículo afetado. Nenhuma anormalidade do testículo esquerdo, epididimo ou cordão espermático foi discernida.
+Os resultados, tais como testes hematológicos de rotina, taxa de sedimentação de sangue, fator de crescimento endotelial vascular, gonadotrofina coriônica humana (HCG), antígeno de carboidrato sérico (CA)199, CA125, CA153, alfa-fetoproteína (AFP), timidina quinase 1 e antígeno carcinoembrionário (CEA) foram normais.
+No prazo de 1 semana após a apresentação, o paciente foi submetido a ultrassom escrotal que mostrou uma massa hipoecoica oval de 4,5 cm x 2,7 cm x 3,7 cm, com ecogenicidade interna irregular no testículo direito (Figura). O Doppler colorido mostrou sinais de fluxo sanguíneo colorido dispersos dentro da lesão. Enquanto isso, o paciente foi submetido a tomografia computadorizada (TC), que revelou um testículo direito aumentado, com contorno indistinto, densidade irregular e mudança nodular uniforme (Figura). Não foram palpadas estruturas testiculares ou epididimais normais no testículo afetado.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher japonesa de 64 anos foi levada para o departamento de emergência do nosso hospital em coma profundo. Seis anos antes desta admissão, a paciente apresentou-se noutro hospital com negligência hemispacial direita transitória e, com base na ressonância magnética (MRI) e na angiografia por ressonância magnética (MRA), foi diagnosticada com obliteração da artéria carótida esquerda imediatamente distal à bifurcação da carótida e doença de moyamoya unilateral das artérias intracranianas ipsilaterais, sem qualquer formação de aneurisma ou infarto cerebral (Fig. A, B). A tomografia por emissão de positrões por inalação de gás 15O quantitativa no momento não mostrou perfusão aparente, pelo que a paciente foi inicialmente tratada com cilostazol para um provável ataque isquémico transitório (TIA). No entanto, o cilostazol foi posteriormente interrompido devido ao aumento de microhemorragias no cérebro na ressonância magnética de seguimento. Não foi detetado qualquer aneurisma até à última avaliação de MRA de seguimento 3 meses antes do evento descrito neste relatório.
+A tomografia computadorizada (TC) da cabeça mostrou hemorragia intra-ventricular grave com hemorragia subaracnóidea (Fig. C). A angiografia por tomografia computadorizada (ATC) mostrou a obliteração da artéria cerebral esquerda com um canal carotídeo hipoplásico e forame lacerum, sugerindo agenesia da artéria cerebral esquerda congênita ao invés de obliteração da artéria cerebral esquerda adquirida (Figs. D-F, A). A artéria comunicante posterior esquerda (ACP) não era um vaso único, mas sim um plexo vascular (Figs. E, B, C). Os segmentos pedunculares, ambientais e quadrigêmeos da ACP esquerda (Figs. E, C) e os segmentos horizontais, infracalossal e precalossal da ACÁ esquerda (Figs. E, F D) pareciam uma rede de pequenos vasos tortuosos que substituíam os principais troncos da ACP e ACÁ esquerda, respectivamente. Na porção distal da ACP e ACÁ esquerda, essas redes anormais pareciam se unir e formar ramos corticais hipoplásicos, mas definidos, da ACP e do segmento supracalossal da ACÁ. Essas artérias anômalas estavam localizadas no espaço subaracnóide, ao contrário da doença de moyamoya ou da malformação arteriovenosa. A partir desses achados, diagnosticamos a anomalia como rede mirabile na ACP, ACP e ACÁ. Curiosamente, a aparência da MCA não era reticulada nesse paciente (Fig. D, E). Havia um aneurisma sacular (4,3 mm de tamanho) que se originava do aspecto inferior de um ramo perfurante da artéria pericallosa e se projetava para o ventrículo lateral esquerdo, que se presumia ser a fonte da hemorragia (Figs. F, D). Por causa de sua condição crítica (dilatação das pupilas e hipotermia), a paciente passou imediatamente por drenagem ventricular externa bilateral urgente para reduzir a pressão intracraniana, mas logo deteriorou-se a ponto de morte cerebral. Assim, não procedemos com a angiografia por cateter e tratamento adicional do aneurisma rompido. A família recusou a autópsia.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 56 anos com cálculos de estruvita com 43 mm de diâmetro no raio-X abdominal (Fig. ) foi encaminhada ao nosso hospital. Ela tinha as comorbidades de hipertensão, diabetes mellitus, obesidade (Índice de Massa Corporal foi de 33), e sem coagulopatia.
+O procedimento cirúrgico foi o seguinte. O paciente foi colocado na posição de Galdakao-modificada-Valdivia sob anestesia geral. Planeámos fazer uma punção no calix dorsal-médio ao longo da linha anterior para evitar o quisto renal (Fig. ) O fio guia de 0.035 polegadas foi inserido com sucesso no sistema de recolha urinário na primeira punção da agulha de calibre 18 guiada por ultrassom e fluoroscopia. A bainha Amplatz de 24Fr foi inserida através do trato que foi alargado por um dilatador telescópico metálico em série. A pedra foi esmagada por um laser de Holmium (Lumenis VersaPulse PowerSuite 30W: 0.5–0.6 J/ 5–15 Hz) e removida por fórceps visualizados pelo nephroscope rígido e flexível. Não houve sangramento que impedisse a vista endoscópica durante a cirurgia. O tubo de nefrostomia de 20Fr com o cateter ureteral de 5Fr para evitar o deslizamento foi inserido no final. O tempo de operação foi de 97 minutos. A poeira e múltiplos fragmentos menores que 3 mm de diâmetro foram vistos na radiografia abdominal no dia seguinte da PNL (Fig. ), e a queda de hemoglobina não foi vista (11.9 g/dl).
+De repente, foi observado um sangramento maciço em torno do tubo de nefrostomia no 2º dia após a PNL. O CECT foi examinado após 37 minutos do início do sangramento. A extravasão de agentes de contraste foi observada na parede abdominal (Fig. ). Não pôde ser controlada por pressão dos dedos e sutura em torno da nefrostomia. Então, o paciente entrou em estado de choque hemorrágico (a pressão arterial foi de 76/44 mmHg e a hemoglobina caiu para 9,1 g/dl).
+Emergentemente, TAE foi realizada pelo radiologista intervencionista 123 minutos após o início do sangramento. A bainha 4Fr foi inserida na artéria femoral direita pela técnica de Seldinger sob anestesia local. As lesões dos ramos distais das artérias intercostais 9ª e 10ª foram identificadas e embolizadas por esponjas de gelatina cortadas em 1 mm de tamanho através do micro-cateter envolvendo o ramo comunicante da artéria ilíaca circunflexa (Fig.
+No 7º dia após a PNL, a paciente teve febre alta. Pseudomonas aeruginosa foi detectada em sua amostra de sangue e urina. Ceftriaxon e ceftazidime foram administrados intravenosamente por 7 dias. A 2ª PNL por nefroscópio flexível e dispositivo de recuperação de cesta foi realizada no 19º dia (tempo de operação foi de 51 min), e ela pôde ser dispensada sem fragmentos residuais no 30º dia da primeira PNL (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem caucasiano de 90 anos, com boa saúde, apresentou uma massa escrotal esquerda que estava presente há oito meses e era ocasionalmente dolorosa. O homem não tinha febre, perda de peso ou suores noturnos; não havia linfadenopatia, hepatoesplenomegalia ou massa no testículo direito.
+O paciente foi submetido a uma orquiectomia radical esquerda. Macroscopicamente, a amostra consistia em testículos, epidídimo e cordão espermático. Na superfície cortada, o epidídimo foi completamente substituído por uma massa castanha uniforme que media 6 × 3 cm, sem áreas de necrose ou hemorragia. Não foram observadas lesões invasivas nos testículos e no cordão espermático e o tecido neoplásico foi restrito ao epidídimo.
+Microscopicamente, o parênquima testicular não apresentou evidências de envolvimento linfomatoso (Figura). O epidídimo continha um denso infiltrado linfóide predominantemente composto por pequenas células clivadas (centrocitos) com pequenas e grandes células não clivadas (centroblastos) misturadas. O número de centroblastos variava entre cinco e 15. O neoplasma apresentava predominantemente um padrão de crescimento folicular (Figuras e). Os folículos neoplásicos eram bastante expansivos e irregulares e estavam coalescentes em algumas áreas. Zonas de manto bem formadas estavam ausentes. Não havia macrófagos de corpo tangível presentes.
+A investigação de imunohistoquímica (IHC) demonstrou que as células neoplásicas expressaram fortemente CD45RB (LCA, clone 2B11+PD7/26, Dako), CD20 (clone L26, Dako), CD79a (clone JCB117, Dako), bcl-6 (clone PG-B6p, Dako) e CD10 (clone 56C6, Dako) (Figuras e). Por outro lado, a coloração para CD3 (clone F7.2.38, Dako), CD45RO (clone UCHL1, Dako), CD5 (clone 4C7, Thermo Scientific), CD23 (clone SP23, Dako) e bcl-2 (clone 124, Dako e clone 100/D5, Novocastra) foram negativos (Figura). A coloração para CD21/CD35 (clone 1F8/Ber-MAC-DRC, Dako) demonstrou redes expandidas de células dendríticas foliculares dentro dos nódulos. Aproximadamente 60% das células neoplásicas reagiram positivamente quando coradas com anticorpo contra Ki-67 (clone MIB1, Dako). O índice de proliferação de linfoma folicular geralmente correlaciona-se com o grau do tumor. O índice de proliferação aqui relatado foi realizado de forma independente por mais de um patologista e, embora seja um pouco alto para um linfoma folicular de baixo grau, sabe-se que ocorrem discrepâncias em linfoma folicular []. Finalmente, a análise de reação em cadeia da polimerase (PCR) revelou um gene de cadeia pesada de imunoglobulina monoclonal e a detecção de t(14;18)(IgH/BCL2) revelou o rearranjo de BCL/JH (Figuras e). O linfoma foi classificado com base nas diretrizes de 2008 da Organização Mundial da Saúde (OMS) como linfoma folicular, grau baixo, grau 1-2, com padrão folicular. A doença foi classificada como IE (extranodal) linfoma epididimal primário. Os kits comerciais da AB Analitica (Padova, Itália) foram usados para realizar ambos os procedimentos de acordo com as instruções do fabricante. Todos os produtos usados estão em conformidade com os requisitos da diretiva de diagnóstico in vitro (IVDD) 98/79/EC. A IHC e as análises moleculares foram realizadas como descrito anteriormente [-].
+O paciente foi submetido a estadiamento completo para linfoma, incluindo tomografia computadorizada de corpo inteiro, que não revelou qualquer evidência de envolvimento extra-testicular (imagem não mostrada) e não recebeu quimioterapia. A biópsia da medula óssea não revelou qualquer evidência de linfoma (dados não mostrados). Um acompanhamento pós-operatório de mais de 15 meses foi sem incidentes, sem recorrência da doença.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma menina de 4 anos de idade foi internada no Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil, em março de 2010, devido a infecções recorrentes e neutropenia grave. Os principais eventos clínicos e testes laboratoriais realizados foram resumidos em uma linha do tempo de acompanhamento de 12 anos (). Na admissão, a análise do sangue periférico (PB) mostrou: hemoglobina 9,8 g/L, contagem de plaquetas 234 × 109/L, e contagem de glóbulos brancos (WBC) 6,9 × 109/L com neutrófilos: 0,56 × 109/L. A análise da medula óssea (BM) apresentou: hipocelularidade com uma parada de maturação granulocítica e micromegacariócitos sem fibrose. A imunofenotipagem da BM usando o painel EuroFlow e as configurações [] mostrou: maturação granulocítica bloqueada com a ausência de expressão de CD10 em neutrófilos maduros, juntamente com a sobreexpressão de CD13 e CD64 em promielócitos e na maturação granulocítica total, respectivamente. Além disso, tanto os monócitos como os neutrófilos expressaram anormalmente CD56 (). A análise citogenética por G-banding e hibridação fluorescente in situ mostrou: 46,XX,t(3;8)(p26;q21)c [25] (A). A paciente foi classificada como cMDS com blastos baixos (cMDS-LB) [] Profiláxia com antibióticos amoxicilina foi iniciada em maio de 2010. Em abril de 2013, a paciente tinha <100 neutrófilos e iniciou-se o colagénio estimulante de colónias granulocíticas (GCSF), que sustenta os níveis de neutrófilos. Em 2014, a paciente teve agravamento clínico com marcada hipoplasia de todas as linhagens hematopoiéticas, uma diminuição na relação G:E (2:1) com alterações megaloblásticas nas linhagens eritroides, e a presença de micromegacariócitos. A imunofenotipagem mostrou: maturação granulocítica e eritroide bloqueada e excesso de blastos (5,4%) com um cMDS com aumento de blastos (cMDS-IB). Progressivamente, a evolução clínica foi ficando pior com neutropenia muito grave (<0,2 × 109/L) sem resposta ao GCSF. Em 2018, a paciente teve maturação granulocítica com bloqueio intenso, mais células eritroides, megacariócitos displásicos, e 8% de blastos mieloides, caracterizando a progressão da doença. Neste momento, o transplante de células estaminais hematopoiéticas alogénicas (aHSCT) foi indicado. Então, a pesquisa na família identificou o pai como um dador para a aHSCT. No entanto, ele também tem a alteração t(3;8)(p26;q21)c. A pesquisa para um dador internacional encontrou um dador não relacionado, mas ele não estava disponível. Durante este período, quando estávamos no auge da pandemia de COVID-19, a paciente começou a mostrar melhoria clínica e estabilização do número de blastos. Desde 2020, a paciente não teve complicações clínicas e continuou a usar G-CSF. A paciente teve a estabilização do número de blastos através da análise de medula óssea sequencial. Desde 2020, a paciente não teve complicações clínicas. Em 2022, o hemograma mostrou: hemoglobina 12,4 g/L, contagem de plaquetas 242 × 109/L, e WBC 4,47 × 109/L. A paciente permaneceu sob observação e usando G-CSF e acompanhamento clínico semestral. Não houve alterações na análise da medula óssea no esquema de “observação e espera” para um possível HSCT.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2163_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um paciente do sexo masculino de 45 anos foi diagnosticado com hemorragia subaracnóide e intracerebral nos lobos frontais e parietais do lado esquerdo e foi submetido a uma craniotomia descompressiva com enrolamento de um aneurisma roto da artéria cerebral média esquerda no departamento de neurocirurgia de um hospital universitário. A tomografia computadorizada do cérebro mostrou hérnias subfalcinais e transcentrais (Fig. A). Três meses após o início, ele foi diagnosticado com hidrocefalia e foi submetido a uma derivação ventrículo-peritoneal (VP) através da abordagem parietal direita com cranioplastia. Cinco meses após o início, ele foi transferido para o departamento de reabilitação do nosso hospital universitário. Nessa altura, o paciente apresentou um estado vegetativo persistente e teve uma pontuação de 4 na escala de recuperação de coma (CRS-R) (função auditiva: 0, função visual: 0, função motora: 1, função verbal: 1, comunicação: 0, e excitação: 2) [,] Além disso, as imagens de ressonância magnética do cérebro mostraram lesões leucomaláticas nos lobos frontais parietais do lado esquerdo (Fig. b). Cinco meses após o início, ele começou uma terapia de reabilitação abrangente que incluiu medicamentos para recuperação da consciência prejudicada (levodopa 750 mg, amantadina 200 mg, bromocriptina 10 mg, zolpidem 10 mg, e baclofeno 75 mg), fisioterapia, terapia ocupacional, e rTMS utilizando um estimulador MagPro (Medtronic Functional Diagnostics, Skovlunde, Dinamarca) (Tabela). O lobo dorsolateral pré-frontal direito (área de Broadmann 9) foi submetido a rTMS a uma frequência de 10 Hz com uma intensidade de limiar motor de 80% e 160 impulsos num período de 8 minutos duas vezes por dia e com sete sessões de rTMS por semana [–] Sete meses após o início (i.e., após 2 meses de terapia), o paciente recuperou um estado minimamente consciente (pontuação CRS-R = 13; função auditiva: 1, função visual: 3, função motora: 4, função verbal: 1, comunicação: 2, e excitação: 2). Ele foi então transferido para um hospital de reabilitação local e foi submetido a um nível reduzido de tratamento de reabilitação com drogas, sem rTMS, até 9 meses após o início. O seu tratamento com drogas dopaminérgicas foi diminuído devido a uma espasticidade agravada (levodopa 500 mg, amantadina 150 mg, e bromocriptina 3.75 mg). Após dois meses de tal tratamento, a sua pontuação CRS-R (13) permaneceu inalterada. Nove meses após o início, ele foi readmitido no nosso hospital e foi submetido a tratamentos de drogas semelhantes (mesmos medicamentos e doses) mas também foi submetido a rTMS. Dez meses após o início, embora a sua pontuação CRS-R (13) permanecesse inalterada, os seus indicadores de cognição mais elevados foram melhorados; por exemplo, ele podia pestanejar o número correto de vezes quando lhe pediam para pestanejar o número de vezes que lhe era apresentado. A esposa do paciente forneceu consentimento informado e assinado para participação no estudo e o nosso conselho de revisão institucional aprovou o protocolo do estudo.
+A digitalização DTI foi realizada quatro vezes (5, 7, 9 e 10 meses após o início) utilizando uma bobina de cabeça de 6 canais em um sistema Philips Gyroscan Intera de 1,5 T (Philips Healthcare, Best, Holanda) programado para imagem de espiral de eco, de espiral plana e de espiral de um disparo. Os parâmetros de imagem foram os seguintes: matriz de aquisição = 96 × 96; matriz reconstruída = 192 × 192; campo de visão = 240 mm × 240 mm; TR = 10.398 ms; TE = 72 ms; redução de imagem paralela (fator SENSE) = 2; fator EPI = 59; b = 1000 s/mm2; e espessura da fatia = 2.5 mm. A biblioteca de software do Centro de Oxford para Imagem por Ressonância Magnética Funcional do Cérebro (FMRIB) foi usada para analisar os dados DTI. A correção de corrente de Eddy foi aplicada para corrigir os efeitos do movimento da cabeça e a distorção da imagem. O software de difusão FMRIB com a opção de rotinas (0.5 mm step lengths, 5000 streamline samples, curvature thresholds = 0.2) foi usado. Para exame da ARAS superior, a região de interesse da semente (ROI) foi o núcleo talâmico intralaminar e a ROI alvo foi o córtex cerebral []. O volume do trato (TV) foi determinado para a ARAS superior.
+No DTT de 7 meses após o início, o trato neural do lobo pré-frontal direito na ARAS superior foi aumentado em comparação com o DTT de 5 meses. No entanto, o mesmo trato neural foi diminuído no DTT de 9 meses, mas foi novamente aumentado no DTT de 10 meses (Fig. b). Similarmente, no DTT de 7 meses, o TV do mesmo trato neural (TV = 6506) foi maior do que no DTT de 5 meses (TV = 1158). No entanto, o TV deste trato neural foi diminuído no DTT de 9 meses (TV = 4119), mas foi novamente aumentado no DTT de 10 meses (TV = 7195) (Fig. c).
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+Uma menina chinesa de 16 anos apresentou-se com anemia e hematoquezia intermitente. A sua hemoglobina era de 54 g/L na admissão. A cápsula endoscópica e a enteroscopia de duplo balão mostraram uma hiperemia da mucosa, edema e massa saliente na parede do íleo. A tomografia computorizada (TC) e a reconstrução tridimensional revelaram uma massa irregular de 10.0 × 7.3 × 5.3 cm que se tinha desenvolvido a partir da parede do íleo no quadrante inferior direito (Fig. -). A lesão mostrou um aumento intenso mas não homogéneo após administração de contraste (Fig. -), particularmente na fase arterial. Havia uma pequena quantidade de efusão na cavidade pélvica. A ressonância magnética pélvica (MRI) indicou um quisto ovariano direito para além da massa acima referida. Tanto a TC como a MRI suscitaram suspeitas de GIST maligno do intestino delgado. O seu CA-125 sérico estava ligeiramente aumentado (50.5 U/mL, padrão 0–36 U/mL), mas os outros marcadores estavam dentro dos limites normais. O tumor e um laço do intestino delgado foram ressecados através de uma incisão na linha média ventral direita. A paciente recuperou sem incidentes. A cintilografia óssea pós-operatória provou que não havia lesão no sistema esquelético (Fig. ). A sua TAC torácica e a MRI cerebral também não foram notáveis. Assim, a paciente foi classificada como T2aN0M0 de acordo com a 8ª edição do Manual de Estadiamento do Cancro da AJCC.
+Em laparotomia, uma grande massa cística e sólida de 10,5 cm de diâmetro foi encontrada surgindo da parede ileal. A superfície cortada do tumor mostrou grandes alterações hemorrágicas e necróticas centrais e degeneração pseudocística. O tecido do tumor era principalmente cinza claro e sólido, com algumas áreas congestionadas avermelhadas mais macias e mais friáveis (Fig.
+As secções transversais revelaram aglomerados sólidos de pequenas células tumorais redondas que surgiam a partir da camada muscular e que se infiltravam em todas as camadas da parede do íleo. As secções revelaram alterações císticas e hemorrágicas, bem como fronteiras nitidamente delimitadas que estavam frequentemente cobertas por serosa intacta. Não se observaram embolos tumorais vasculares ou invasões perineurais. A camada serosa e as margens cirúrgicas da amostra estavam livres de doença. Sob visão de alta potência, as células tumorais eram redondas ou elípticas, possuindo escasso citoplasma eosinófilo e formação de pseudoroseta abortiva. Os núcleos das células tumorais eram redondos, com cromatina requintada, nucléolos ambíguos e 9/10 mitoses patológicas de alta potência (Fig. -). As células tumorais apresentavam imunorreatividade positiva para Vimentina e CD99 (Fig. ) e coloração moderada para Cam5.2, Syn e PR (Fig. ). Os resultados foram negativos para CKpan, LCA, S-100, HMB45, Melan-A, CD31, CD34, NSE, P53, CD56, CgA, SMA, Desmin, CD117, Dog-1, ER, Bcl-2 e alfa-inibina.
+O exame FISH com sondas de separação por cor dupla mostrou que 90% das células (100 células contadas por slide) exibiram 1 sinal amarelo e 1 vermelho (1F1R) e que 6% das células exibiram 1 sinal amarelo, 1 vermelho e 1 verde (separação) (1F1G1R). No entanto, apenas 4% das células tinham dois sinais amarelos, o que provou uma separação do locus EWSR1 (2 F) (Fig. -).
+A microscopia de transmissão por elétrons revelou aglomerados densos de células tumorais, intercalados com algumas células intersticiais (Fig. ). As células tumorais eram pequenas e irregulares, com escasso citoplasma e organelas, e atípica nuclear significativa (Fig. ). Algumas células tinham pequenos nucléolos (Fig. ). Ocasionalmente, junções de lacunas entre as células foram observadas (Fig. ), mas grânulos neuroendócrinos no citoplasma foram raramente vistos (Fig. ). A maioria das células tinha partículas de glicogênio ligadas ao retículo endoplasmático (Fig. ).
+A paciente foi submetida a uma laparotomia exploratória e a ressecção do tumor foi realizada juntamente com 60 cm de íleo. A paciente recusou a quimioterapia e/ou radioterapia como tratamentos adjuvantes. Ela está atualmente viva (10 meses após a cirurgia) sem quaisquer sinais de recorrência.
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+Uma mulher de 61 anos apresentou dor na parede torácica durante dois meses, sem histórico médico significativo, como trauma, infecção ou tumor. A dor estava localizada na parte inferior esquerda do tórax, num padrão semelhante a uma banda, sobrepondo-se ao dermatomo T10. A dor era intermitente e ocorria várias vezes ao dia, continuando durante 10-20 minutos em cada episódio e aliviava quando a paciente deitava. A dor foi considerada neuralgia intercostal.
+Para identificar a causa da neuralgia, realizamos uma ressonância magnética, que revelou múltiplos cistos nas raízes nervosas T9-T11, bilateralmente (Fig. ). Não foi encontrada outra anormalidade causal para a dor na parede torácica, além dos cistos. O interior dos cistos apresentou intensidade semelhante à do LCR na ressonância magnética. O maior cisto estava ao nível da vértebra T10 esquerda e tinha uma sombra linear que sugeria a presença de fibras nervosas. A tomografia computadorizada (TC) com mielografia foi também realizada para estudar a comunicação do LCR entre o saco tecal e os cistos. Depois de 10 ml de 240 mg de meio de contraste iodado (Omnipaque 240, Daiichi Sankyo, Inc., Japão) terem sido injetados no saco tecal em L4/5 na posição lateral, a primeira imagem de TC foi tomada imediatamente (colunas esquerda e média da Fig. ), e revelou múltiplos cistos de T6-L2, incluindo cistos pequenos. Os cistos foram realçados pelo meio de contraste e a maioria apresentou a mesma intensidade que a do saco tecal ao nível correspondente; no entanto, o maior cisto à esquerda T10 e outro à esquerda T9 apresentaram concentrações muito mais elevadas do meio de contraste. Três horas após a injeção, as intensidades dos cistos e do saco tecal foram iguais na segunda TC (coluna direita da Fig. ). No dia seguinte, outro exame de TC não revelou realce de contraste detectável. Com base nestes achados, sugerimos um diagnóstico de múltiplos cistos perineurais.
+O paciente foi tratado com um bloqueio nervoso intercostal em T10 (Fig. ) com 50 mg de cloridrato de mepivacaína (Carbocain, AstraZeneca, Inc., Japão) e 4 mg de fosfato de sódio de dexametasona (DEXART, FujiPharma, Inc., Japão), e a dor diminuiu. Nove meses depois, a neuralgia voltou e outro bloqueio nervoso novamente aliviou a dor. Não houve recorrência 22 meses após o último bloqueio nervoso.
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+Em julho de 2011, um homem de 63 anos com uma laringectomia total foi admitido no Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Vittorio Veneto por suspeita de aspiração de prótese traqueo-esofágica.
+O paciente foi submetido a uma laringectomia total para um carcinoma espinocelular avançado da laringe, dezoito meses antes desta admissão.
+Ele era engenheiro, fumava 60 maços/ano e costumava beber meio litro de vinho diariamente.
+A doença tinha sido diagnosticada dois anos antes e o paciente tinha sido tratado em primeiro lugar com radioterapia exclusivamente. Sete meses após o fim do tratamento, em janeiro de 2010, ele foi submetido a traqueostomia de emergência para dispneia aguda devido à recorrência de carcinoma de laringe: então ele foi submetido a laringectomia total com inserção primária de prótese traqueo-esofágica.
+Durante a sua estadia no hospital, ele começou a reabilitação da voz com um terapeuta de fala durante cerca de quatro dias.
+Quando o paciente chegou ao nosso departamento em julho de 2011, ele referiu que o TEP se tinha rasgado durante o procedimento de limpeza diário, por isso tentou substituir o dispositivo mas a tentativa foi infrutífera.
+O TEP perdido era uma prótese interna clássica de 10 mm da Blom Singer, trocada dois meses antes (s).
+Na admissão, ele estava assintomático, em particular, não tinha dispneia, estridor, febre ou tosse.
+De qualquer forma, no exame, a prótese estava ausente e ele passou imediatamente por uma radiografia de tórax de 2 vistas, que demonstrou uma opacidade em forma de anel no lobo inferior direito, suspeita para TEP aspirado (Figura).
+Assim, foi planejado remover o corpo estranho com broncoscopia flexível de fibra óptica e colocar outra prótese de voz, sob anestesia geral, ao mesmo tempo.
+O broncoscópio flexível (Olympus BF 1 T 180) foi inserido através do estoma traqueal. O TEP estava presente no brônquio intermediário, apenas distal à sua origem e foi recuperado sem dificuldade, agarrando-o com pinças de biópsia (Figura), e depois retirando todo o broncoscópio para fora do estoma traqueal.
+Após a remoção do TEP, foram aspiradas copiosas secreções que preenchiam o brônquio intermediário e enviadas para cultura.
+O paciente foi dispensado no dia seguinte com prescrição de tratamento antibiótico.
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+Um homem de 19 anos de idade foi admitido no Departamento de Plástica, mão e cirurgia reconstrutiva devido a uma persistente disestesia da área fornecida pelo nervo mediano e uma laceração de tecido mole do pulso palmar após um acidente de wakeboarding três dias antes. Como um atleta de wakeboarding intermediário que começou a praticar wakeboarding há um ano atrás, ele estava praticando wakeboarding no maior sistema de cabo de nylon artificial de wakeboarding alemão em um lago com uma velocidade de 40 km/h, quando o sistema automático de cabo de nylon parou imediatamente devido a um fio sobreposto. O homem de wakeboarding mergulhou no lago e foi atingido no sistema de cabo de nylon solto com o tronco e a mão. Ele conseguiu escapar com o tronco ainda preso com o pulso no cabo de nylon, quando o sistema de cabo de nylon foi ativado por acaso e ele foi puxado 1/4 do raio do lago com uma velocidade de 40 km/h, sofrendo uma estrangulação do pulso com dormência imediata da área fornecida pelo nervo mediano da mão esquerda. Além disso, ele teve uma laceração do aspecto palmar do pulso cobrindo 0,5 × 5 cm de tamanho de tecido.
+Na admissão num hospital rural, a discriminação de dois pontos foi > 15 mm para os nervos interdigitais N1-N7 da mão esquerda como perda sensorial na área de fornecimento do nervo mediano. O nervo ulnar foi encontrado sem qualquer patologia. Além disso, ele não podia realizar uma flexão do pulso, enquanto a extensão do pulso era possível. O preenchimento capilar foi de 1s para as cinco pontas dos dedos. Não havia dor evidente na área da caixa de ressonância na admissão. A articulação do cotovelo esquerdo tinha uma amplitude total de movimento, a supinação e a pronação foram limitadas devido a dor persistente ao nível do pulso. Deitado num gesso, ele foi transferido três dias após a lesão inicial com lesão clínica persistente do nervo mediano no nosso departamento.
+Raio-x convencional da mão e do pulso encontrou uma articulação regular sem uma lesão óssea evidente. Não foi observada qualquer interrupção do ligamento escapular-lunar. A tomografia computadorizada do pulso e da mão comprovou estruturas ósseas regulares (figuras). Na sala de operações, a pressão do compartimento dorsal do antebraço foi de 19 mmHg, no compartimento palmar do músculo flexor ulnar do carpo de 16 mmHg, que foram ambos normais. O nervo mediano, 72 horas após a lesão inicial por estrangulamento, apareceu com hiperemia e inchaço moderado e hematoma limitado no túnel do carpo, mais de acordo com uma contusão do nervo mediano. O ramo palmar do nervo mediano foi cercado por um hematoma significativo, que foi evacuado. O nervo ulnar foi inspecionado e encontrado sem quaisquer sinais significativos de lesão ou hematoma.
+A área da laceração foi completamente excisada e a pele poderia ser fechada primariamente sem compressão com a inserção de um dreno subcutâneo. No dia 1 pós-operatório, o paciente recuperou a função sensorial da mão após 72 horas de síndrome do túnel do carpo agudo com contusão do nervo mediano com disestesia remanescente da pele do ténar, que é suprida pelo ramo palmar do nervo mediano. No dia 5 pós-operatório, o paciente foi dispensado para casa após um curso pós-operatório sem intercorrências. Ele se queixou de disestesia menor na área do ténar mencionada com intensidade recorrente e foi aconselhado a recuperação por um total de quatro semanas antes de retornar ao esporte.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2217_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+O paciente neste caso era um menino de 11 anos que caiu enquanto corria e machucou o pulso esquerdo. (Conseguimos o consentimento dos pacientes e de suas famílias para compartilhar informações associadas ao paciente). Um exame de raio-x no hospital local revelou uma fratura do rádio distal e deslocamento da articulação radial ulnar distal. O médico no hospital administrou ao paciente 2 manipulações e fixação com gesso. Dois meses depois, o paciente apresentou-se ao nosso hospital devido a inchaço e dor locais. Um exame inicial do local da lesão não encontrou sinais de dano neurovascular, mas houve dor na articulação radial ulnar superior esquerda, projeção óssea ulnar dorsal do pulso esquerdo com leve inchaço local e sensibilidade significativa. A articulação do pulso esquerdo tinha extensão e flexão quase ilimitadas, mas sua habilidade rotativa, particularmente supinação, era limitada (Fig.
+Realizamos um raio-X do local ferido e descobrimos que o cúbito esquerdo distal estava partido e que um novo cúbito estava a crescer. Com o consentimento da família do paciente, realizamos um exame de TAC da área que revelou claramente a deformidade (Fig. ). O novo cúbito cresceu para dentro, era ligeiramente menor que o cúbito original e não tinha uma superfície articular completa, enquanto o cúbito original normal projeta-se dorsa e lateralmente com uma superfície articular intacta e um cúbito distal em forma de “Y”. O paciente apresentou uma flexão e extensão normais do punho, mas tinha uma rotação limitada. Após uma discussão, os pais do paciente recusaram o tratamento cirúrgico. Consequentemente, recomendamos exercícios funcionais e acompanhamento regular para gerir a condição. Após um período de sete meses, o paciente voltou a nós como resultado de uma dor. O exame mostrou que a dor no cúbito superior esquerdo tinha quase desaparecido e a rotação do punho esquerdo tinha melhorado, mas ainda havia dor numa supinação extrema. O raio-X mostrou que a bifurcação distal do cúbito ainda estava visível, mas os dois cúbitos bifurcados estavam próximos um do outro e a base estava diminuída em comparação com a de dois meses após a lesão (Fig. ).
+O paciente apresentou-se ao nosso hospital aos 3 anos (Fig. ) e 7 anos (Fig. ) após a lesão. No último acompanhamento, o estado do paciente era o de um estudante universitário, ainda não integrado no mercado de trabalho. A função do pulso esquerdo do paciente recuperou satisfatoriamente e não interferiu com a sua vida diária ou atividade física, incluindo jogar basquetebol, flexões e levantar objetos pesados. Um exame físico revelou que o comprimento dos antebraços era igual, a articulação do cotovelo esquerdo era normal, a deformidade do pulso esquerdo era mínima, o processo estiloide ulnar não era proeminente, não havia nenhuma ternura local óbvia, a extensão e flexão do pulso esquerdo e a amplitude de atividades de rotação eram normais. No entanto, havia uma dor leve em torno do processo estiloide ulnar em rotação posterior extrema do pulso esquerdo. A radiografia mostrou que a ulna distal foi encurtada e bifurcada, mas a bifurcação ulnar estava atrofiada e menor do que anteriormente, o processo estiloide ulnar estava deformado e alargado, a articulação radial ulnar inferior estava deslocada, a ulna distal não participou na composição da articulação radial carpal, e não havia nenhuma deformidade óbvia do rádio.
+Ao realizar atividades da vida diária (ADLs), a amplitude funcional normal de movimento do pulso é de 5 graus de flexão, 30 graus de extensão, 10 graus de desvio radial e 15 graus de desvio ulnar [, ]. Durante as visitas de acompanhamento, registámos a amplitude de movimento do paciente incluindo flexão e extensão do pulso, desvio ulnar e radial do pulso, e rotação anterior/posterior do antebraço (Tabela). A função do pulso foi classificada de acordo com os critérios propostos por Krimmer et al. []
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2225_pt.txt
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+Um homem asiático de 23 anos de idade, saudável, apresentou diplopia de início súbito seguida de assimetria facial do lado esquerdo durante 3 dias. No exame, ele parecia bem orientado sem comprometimento cognitivo. A acuidade visual e a visão de cores estavam normais. As pupilas bilaterais estavam iguais e reativas à luz com um defeito pupilar aferente relativo ausente. A avaliação do movimento extraocular revelou uma paralisia horizontal conjugada completa do olho esquerdo. Ao olhar para a direita, houve addução limitada do olho esquerdo e nistagmo horizontal do olho direito ao abduzir (Fig. ). O movimento extraocular comprometido não foi corrigido pelo reflexo oculocefálico. O teste de cobertura de prisma (PCT) revelou esotropia esquerda de 30 dioptrias de prisma (DP). Não houve ptose e a convergência foi normal. O exame do fundo do olho não foi notável. O exame do nervo craniano mostrou paralisia facial do nervo motor inferior esquerdo, como demonstrado pela incapacidade de enrugar a testa esquerda, lagoftalmo esquerdo e dobras nasolabiais rasas (Fig. ). Outros exames neurológicos foram normais.
+Foi realizada uma ressonância magnética do cérebro (MRI) que mostrou lesões hiperintensas de atenuação de inversão de fluido T2 multifocal sem difusão restrita, envolvendo regiões periventriculares, juxtacorticais e infratentoriais bilaterais, que incluem o tegmento pontino esquerdo (Fig. 1). Foi observada uma lesão focal com realce de gadolínio com um sinal de anel aberto na região juxtacortical frontal esquerda. Foi feito um diagnóstico de EM na primeira apresentação do nosso paciente com base nas suas descobertas cerebrais de MRI, que cumpriam os mais recentes critérios de McDonald (2017). A investigação do fluido cerebrospinal (CSF) revelou bandas oligoclonais positivas, que confirmaram ainda mais o nosso diagnóstico. Foi iniciada uma terapia com esteróides por pulsos, e os seus sintomas resolveram-se completamente após 1 mês. Foi subsequentemente colocado numa terapia de manutenção com interferão beta-1a e seguido pela nossa equipa neuro-médica.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2236_pt.txt
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+O paciente descrito é um homem de 28 anos de idade com histórico de hipertensão que inicialmente apresentou-se ao departamento de oftalmologia com um histórico de 2 anos de perda progressiva e bilateral da visão. Os achados no exame incluíram baixa acuidade visual, atrofia óptica bilateral, limiar foveal reduzido e defeitos inferiores não específicos. O exame fundoscópico nesse momento revelou palidez do disco óptico e uma relação de 0,3 entre o copo e o disco bilateralmente. Dados esses achados, o paciente foi subsequentemente encaminhado ao departamento de neurologia para avaliação de possível MS. A ressonância magnética do cérebro revelou lesões hiperintensas em T2 FLAIR envolvendo o corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do corpo do 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+Três meses após o diagnóstico de EM, o paciente apresentou-se num hospital externo com uma forte dor de cabeça no lado direito e foi encaminhado para o nosso hospital para uma avaliação secundária de imagem que demonstrou hidrocefalia e massa intracraniana. De salientar, o paciente não tinha iniciado o tratamento para EM no momento da sua admissão hospitalar. No momento da apresentação, o paciente estava alerta e não demonstrava aparente sofrimento. O paciente caracterizou a dor de cabeça como constante durante o mês passado, e agravou-se na semana anterior à apresentação. Negou qualquer vómito ou náusea e o seu exame neurológico não foi notável. Não se verificaram achados de neurónio motor superior ou défices do campo visual no momento do exame. O exame fundoscópico não demonstrou nenhum defeito pupilar aferente relativo. A ressonância magnética do seu cérebro demonstrou uma massa intra-ventricular localizada no terço posterior do ventrículo, hidrocefalia obstrutiva e agravamento do corpo caloso e lesões periventriculares T2 []. Foi realizada com sucesso uma terceira ventriculostomia endoscópica para tratar a hidrocefalia e foi tomada uma biópsia da massa para avaliação patológica.
+Foram submetidas duas pequenas amostras de biópsia para análise. O tumor continha folhas sólidas de células poligonais de tamanho moderado e núcleos localizados centralmente. O citoplasma era pálido em algumas áreas [e] mas era mais eosinofílico em outras áreas. Os núcleos eram de tamanho moderado e mostravam uma variação limitada de tamanho. Notaram-se nucléolos proeminentes em muitas das células tumorais [Seta em e] e foram melhor apreciados na preparação citológica obtida durante a consulta intraoperativa. Na imuno-histoquímica com Ki67, foi demonstrado um índice de marcação médio de cerca de 30%. As células tumorais foram positivas para OCT3/4 [], CD117 (c-kit) [], fosfatase alcalina placentária, citoqueratina AE1/AE3, e citoqueratina 7. As células tumorais foram negativas para H3 K27M [], proteína ácida fibrilar glial, Olig2, IDH1-R132H, sinaptofisina, Sox10, Melan-A, CD30, fator de transcrição da tiróide 1, e tiroglobulina. As células tumorais foram também positivas para BAF47 (INI1) indicando que não houve perda do gene INI1. Foi feito um diagnóstico de germinoma com base nestas características.
+O exame neurológico do paciente foi normal no pós-operatório e ele recebeu alta após uma internação de 2 dias. Dois meses após a cirurgia, o paciente começou a tomar carboplatina + etoposide para tentar a citorredução antes da radioterapia para tratar o germinoma intracraniano. É interessante notar que a ressonância magnética do cérebro 4 meses após a cirurgia mostrou resolução da hidrocefalia, alterações hiperintensas periventriculares T2 (que se pensa estar possivelmente relacionadas com o fluxo trans-ependimário inicialmente) e diminuição do tamanho das placas do corpo caloso.[] Para descartar a neurite ótica paraneoplásica, foram realizados estudos séricos e os marcadores comuns para a doença, anti-CRMP-5 e anti-amphiphysin, foram ambos negativos.[] No momento da redação deste artigo, o paciente não havia recebido tratamento de radiação adjuvante nem iniciado tratamento modificador da doença para a EM, pois isso foi considerado secundário ao foco inicial no tratamento oncológico após discussão entre os médicos responsáveis pelo tratamento do paciente.
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+Uma mulher de 63 anos (149 cm, 57 kg) foi agendada para uma gastrectomia distal laparoscópica eletiva sob anestesia geral para câncer gástrico. O seu histórico médico anterior incluía infarto cerebral e espondilose cervical, controlados com medicação. Quando tinha 37 anos, foi diagnosticada com síndrome de Isaacs. A rigidez de todo o corpo piorou e a filtração dupla por plasmaferese (DFPP) foi realizada quatro vezes por ano para tratar os sintomas.
+A paciente já havia recebido um shunt arteriovenoso cirúrgico no antebraço esquerdo, uma artéria superficial fixada subcutaneamente e um enxerto arteriovenoso no braço superior esquerdo; no entanto, todos se ocluíram em menos de um ano. Além disso, ela havia recebido uma trombectomia da veia femoral direita. Como seus vasos sanguíneos se ocluíam facilmente devido a vasospasmos frequentes, um cateter cervical temporário foi usado quando se forneceu o tratamento com DFPP. A paciente recebeu tacrolimus por via oral (3 mg/dia) para suprimir os sintomas da síndrome de Isaacs; dantroleno (150 mg/dia), carbamazepina (600 mg/dia) e gabapentina (900 mg/dia) para aliviar os sintomas musculares; metansulfonato de etexilato de dabigatran (320 mg/dia) como anticoagulante; cilostazol (150 mg/dia) para prevenir o infarto cerebral; e nicorandil (10 mg/dia) como vasodilatador para suprimir os vasospasmos.
+Os resultados dos exames pré-operatórios não foram notáveis, exceto a hemoglobina de 10,8 g/dL. A paciente tinha miocíclia das extremidades superiores bilaterais, neuromiotonia do polegar bilateral e ptose esquerda. Classificamos seu estado físico como estado físico III da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Ela foi internada no hospital um mês antes da operação para receber DFPP quatro vezes.
+Quando chegou à sala de operações, estava hemodinamicamente estável e foi tratada com dantroleno (50 mg), carbamazepina (200 mg), gabapentina (300 mg) e nicorandil (5 mg) como pré-medicação. Realizámos monitorização pré-operativa, incluindo monitorização padrão, monitor neuromuscular (TOF-Watch®) e eletroencefalograma utilizando o monitor Bispectral Index.
+Foi induzida anestesia geral com 100 μg de fentanil, infusão alvo controlada de 2,3 μg/mL de propofol e 50 mg de lidocaína após pré-oxigenação com 100% de oxigénio. Após indução, confirmámos que a relação T4/T1 era de 100% utilizando o TOF; administramos então 20 mg de rocurónio. O tempo para obter uma relação TOF de 0% foi de 4 minutos e a intubação endotraqueal foi realizada cuidadosamente sem complicações. A anestesia foi mantida com oxigénio, ar, propofol (concentração TCI, 2,3 μg/mL), remifentanil (0,15-0,3 μg/kg/min) e administração intravenosa intermitente de fentanil. Também utilizamos a quantidade mínima de relaxante muscular. Foi administrado 10 mg de rocurónio quando a relação TOF aumentou para 50%. A dose total de rocurónio foi de 90 mg. A cirurgia decorreu sem incidentes. Para analgesia pós-operatória, foi realizada infiltração anestésica na bainha do reto com levobupivacaína (0,25%, 20 ml) e foi iniciada uma bomba intravenosa de fentanilo (0,5 μg/kg/h) 1 h antes do final da cirurgia. No final do procedimento, confirmámos que a relação TOF tinha recuperado para > 90%. O bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado com sugammadex (2 mg/kg) e foram interrompidos a administração de propofol e de remifentanil. Pouco tempo depois, a relação TOF recuperou completamente e a respiração espontânea foi retomada. O paciente seguiu as nossas ordens e mostrou respiração espontânea, e foi realizada a extubação traqueal. O tempo total de operação foi de 225 min e a duração da anestesia foi de 355 min. Após confirmação de sinais vitais estáveis e sintomas neuromusculares após a extubação, o paciente foi transferido para uma unidade de cuidados intensivos.
+Após a transferência, ela se queixou de dor abdominal, então a taxa de infusão de fentanil foi aumentada para 1,0 μg/kg/h, e dexmedetomidina (0,4 μg/kg/h) foi adicionada para controlar a dor. Ela foi dispensada para a enfermaria geral no dia após a cirurgia; no entanto, a dor abdominal piorou porque a miocimia ocorre frequentemente no músculo reto abdominal. A paciente se queixou de dor severa (escala de classificação numérica, 8/10), então a taxa de infusão de fentanil foi aumentada para 2,0 μg/kg/h, que foi eficaz para controlar a dor. Depois disso, ela muitas vezes vomitou 8 dias após a cirurgia. O curso clínico parecia ser originado de estenose pilórica pós-operatória. Ela recebeu procedimentos de bougie gástrico duas vezes após a cirurgia. Os sintomas da síndrome de Isaacs foram estáveis após a dor pós-operatória ter sido aliviada, e ela foi dispensada no dia pós-operatório 66.
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@@ -0,0 +1,16 @@
+Um homem de 78 anos apresentou-se no nosso hospital em Abril de 2005 com um historial de asma brônquica e enfisema pulmonar, diagnosticado pela primeira vez aos 66 anos. Ele tinha sido um trabalhador de escritório durante 40 anos e nunca tinha estado envolvido na agricultura. Por conseguinte, não tinha tido uma oportunidade óbvia de exposição ao patogénio cítrico no seu ambiente de trabalho ou em casa. A sua asma era do tipo não-atópico e moderada, conforme definido pelas Diretrizes da Iniciativa Global para a Asma de 2002. O paciente era um ex-fumador com um índice de Brinkman de 1590. Ele estava a ser tratado com corticosteroides inalados e teofilina. Na primeira apresentação ao nosso hospital em Abril de 2005, não teve exacerbação da asma ou aumento da produção de expectoração, mas a sua dispneia ao esforço foi classificada como 2 na escala de Hugh-Jones. Em Abril de 2005, quando o paciente tinha 78 anos, foi encontrada uma sombra anormal que representava uma cavidade no pulmão superior esquerdo numa radiografia do tórax, no seu check-up médico anual. Nessa altura, o paciente não tinha aumentado a produção de expectoração, mas a tomografia computorizada do tórax (CT) revelou uma cavidade de paredes finas com cerca de 4 cm de diâmetro e que continha uma bola de fungos no lobo superior esquerdo (S1 + 2); uma tomografia computorizada tomada 2 anos antes tinha revelado apenas uma pequena cavidade indicativa de alteração enfisematosa (Figuras
+a,
+b). Não houve alterações inflamatórias no sangue periférico (contagem de leucócitos, 7950 células/μL; proteína C-reativa, 0.23 mg/dL; taxa de sedimentação de eritrócitos, 10 mm/h; antígeno Aspergillus, negativo; β-D glucan, negativo), mas anticorpos precipitantes específicos de antígeno para Aspergillus flavus e P. digitatum foram confirmados no soro e fluido pleural do paciente por testes de imunodifusão dupla de Ouchterlony
+[] Não foram detectados A. flavus ou P. digitatum e nem bactérias ou bacilos tuberculosos em culturas de escarro ou fluidos de lavagem brônquica. Diagnosticamos o paciente com aspergiloma pulmonar e o tratamos com itraconazol (100 mg/dia) por 3 meses. No entanto, a cavidade tornou-se maior e com paredes mais espessas (Figura
+c, Julho de 2005), e o paciente desenvolveu dor nas costas. Ele foi admitido no nosso hospital a 25 de Julho de 2005 e foi tratado durante 3 meses com uma dose aumentada de itraconazol (200 mg/dia) com micafungina adicionada (300 mg/dia). A capacidade vital (CV) do paciente de 2.64 L, CV percentual de 85.7%, volume expiratório forçado em 1 s (FEV1) de 1.09 L, e FEV1 percentual de 50.9% em Agosto de 2005 foi inferior à sua CV de 3.01 L, CV percentual de 95.6%, FEV1 de 1.12 L, FEV1 percentual de 49.6% em 2003. O paciente foi incapaz de se submeter a testes de função pulmonar adicionais devido à sua insuficiência respiratória progressiva.
+A cavidade continuou a aumentar. O seu conteúdo fluido aumentou e a consolidação apareceu à sua volta (Figura
+d, outubro de 2005). O regime de medicação do paciente foi alterado para voriconazol (400 mg/dia), anfotericina B (10 mg/dia) e fluconazol (400 mg/dia), além de itraconazol (200 mg/dia) e antibacterianos. O tratamento com esta ampla gama de antimicóticos e antibióticos não desacelerou o crescimento da cavidade: o seu conteúdo fluídico continuou a aumentar e desenvolveu-se consolidação invasiva e derrame pleural (Figura
+e, Dezembro de 2005; 1f, Janeiro de 2006). O derrame pleural aumentou e o paciente começou a produzir escarro purulento. Ele morreu em Fevereiro de 2006 de falência renal progressiva. Amostras de escarro produziram um fungo único, que foi isolado repetidamente em ágar de batata-dextrose em grandes quantidades. Foi identificado como P. digitatum e tinha a forma de um organismo espalhando-se com uma cor cinza-verde que se tornou verde-oliva em cultura. A abundância de esporos elípticos do organismo foi maior na cultura de escarro do paciente (Figura
+) do que em colónias de referência cultivadas
+[] Este fungo foi confirmado como sendo P. digitatum por identificação molecular. Sequências parciais do gene β-tubulin foram determinadas por utilização dos primers Bt2a e Bt2b
+[] passou por análise BLAST no Centro Nacional de Informação de Biotecnologia.
+Encontramos anticorpos precipitantes específicos para antígenos de A. flavus e P. digitatum no soro do paciente (Figura
+a) em abril de 2005.e efusão pleural em novembro de 2005, usando o teste de imunodifusão duplo de Ouchterlony
+[] com antígenos de A. flavus e P. digitatum (HollisterStier, Spokane, WA, EUA). Confirmamos a presença de anticorpos precipitantes específicos de antígenos para P digitatum usando antígeno derivado do fluido de cultura de escarro do paciente ou extraído diretamente do seu escarro (Figura
+b).
+Para extrair o antígeno da cultura de escarro, adicionámos 1,5 ml de Glass Beads (Biospec Product, OK, EUA) ao escarro do paciente e esmagámos a mistura com um Mini-Beadbeater (Biospec Product, OK, EUA). Foi então incubado com 0,125 mol de NH4CO3 durante a noite a 4°C e o antígeno extraído após liofilização do filtrado. Diagnosticámos penicilliose pulmonar invasiva devido a P. digitatum.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 46 anos de idade, com histórico de hipertensão, tabagismo e uso de álcool, apresentou um AVC ao acordar com fraqueza do membro esquerdo (4/5) e fala arrastada no dia 30 de agosto de 2020. Ele foi diagnosticado com um infarto no território da artéria carótida interna direita (ICA) com base em uma tomografia computadorizada sem contraste (NCCT) no hospital local. Apesar da terapia antiplaquetária com aspirina 100 mg/d e ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia, ao longo dos próximos 3 dias, a fraqueza do membro esquerdo piorou progressivamente (2/5), acompanhada de sonolência (GCS 3 + 5 + 6). Portanto, ele foi transferido para o nosso hospital no dia 2 de setembro de 2020. A escala de Glasgow Coma (GCS) foi de 13/15. A cabeça NCCT revelou novos infartos na área do divisor de águas interno direito e a tomografia computadorizada de perfusão (CTP) mostrou um desajuste de 100,3 mL de hemisférios cerebrais bilaterais, indicando que uma área de penumbra considerável estava presente na área de suprimento de cada artéria carótida interna (ICA) (Figs. a e b). A EVT emergente foi realizada sob anestesia geral. O paciente recebeu heparina IV (50 U/Kg) antes do procedimento cirúrgico. O angiograma pré-procedimento mostrou um sinal de duplo lúmen no segmento ascendente da artéria carótida interna direita com estenose severa do verdadeiro lúmen e estenose linear no segmento ascendente da artéria carótida interna esquerda, sugerindo dissecções (Fig. c e d). A artéria comunicante anterior (ACom A) e a artéria comunicante posterior (PCom A) não estavam abertas, e a artéria comunicante posterior esquerda compensava a artéria comunicante anterior esquerda através da ACom A (Fig. e). Como julgamos que a artéria carótida interna direita era o principal vaso responsável pelo AVC, e estávamos preocupados com o risco de sangramento relacionado à hiperfusão simultânea de artérias carótidas internas bilaterais, decidimos tratar a artéria carótida interna direita primeiro. Um guia de cateter Envoy 8F (Johnson & Johnson Co. Ltd., New Brunswick, NJ, EUA) e um cateter de MPA 5F foram introduzidos na artéria carótida comum distal (CCA) aplicando uma técnica coaxial. Depois de atravessar o verdadeiro lúmen com um microcateter Trevo Pro 18 sobre um micro-fio Synchro-2 (Stryker Corp., Fremont, CA, EUA), um stent-retriever Solitaire FR 6 × 30 mm foi temporariamente implantado no local de fluxo-limite chave (Fig. g). Um angiograma mostrou uma imagem de um verdadeiro lúmen patente com uma redução significativa do falso lúmen. Depois de observar por 30 minutos, o fluxo sanguíneo foi mantido bem, e a artéria comunicante anterior esquerda compensou a ACom A através da ACom A. Assim, o stent Solitaire foi removido (Fig. h). Depois de se recuperar da anestesia, a força muscular do membro esquerdo melhorou de grau 2/5 para grau 3/5, mas a sonolência não foi melhorada com um GCS de 13/15. O angiograma repetido revelou que a perfusão da circulação anterior esquerda foi recuperada, mas uma grande área de hipoperfusão na circulação anterior esquerda ainda estava presente (Figs. a e b). Devido a preocupações sobre a resistência ao clopidogrel, o regime antiplaquetário duplo foi ajustado para aspirina 100 mg/d e ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia. No 6º dia após o procedimento, o paciente sofreu uma convulsão generalizada e ficou estuporoso com um GCS de 15/15. Além disso, a força muscular do membro direito diminuiu para grau 2/5. Mas não foram encontradas novas lesões no emergente angiograma de cabeça. No entanto, o angiograma de cabeça mostrou um novo infarto no sinal de 18,2 mL no lobo frontal esquerdo com uma penumbra de 100,4 mL na circulação anterior esquerda (Figs. a e b). Então, um emergente EVT foi realizado novamente. O angiograma mostrou que a artéria carótida interna direita estava patente com uma compensação inadequada para a circulação anterior esquerda através da ACom A, e a artéria carótida interna esquerda estava ocluída (Figs. c e d). Um conjunto de três eixos incluindo um guia de cateter Mach1 8F (Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA), AXS Catalyst 6 (Stryker Corp.), e um microcateter Trevo Pro 18 sobre um micro-fio Synchro-2 (Fig. e) foram navegados através do segmento dissecado esquerdo (Fig. e). Subsequentemente, o Catalyst 6 e o guia de cateter foram sucessivamente retirados para o início da ICA sob aplicação contínua de pressão negativa, nomeadamente a técnica de passagem de microcateter (SCP). Vários embolios vermelhos foram capturados pelo Catalyst 6. Um angiograma repetido mostrou que o AVC esquerdo foi recanalizado com sucesso e a estrutura da dissecção foi totalmente revelada (Fig. f). Depois de atravessar o verdadeiro lúmen com o microcateter Trevo Pro 18 sobre um micro-fio Synchro-2 (Fig. j e k), um stent-retriever Solitaire FR 6 × 30 mm foi temporariamente implantado no local de fluxo-limite chave (Fig. g). Um angiograma repetido mostrou que a circulação anterior esquerda bilateral foi recanalizada com sucesso e a estrutura da dissecção foi totalmente revelada (Figs. j e k).
+Após 3 meses de terapia antiplaquetária dupla, outros 3 meses de terapia antiplaquetária com aspirina foram seguidos. A pontuação da Escala de Rankins modificada (mRS) foi de 1 no seguimento de 90 dias. O seguimento de CTA do pescoço em três meses não mostrou lesão residual em ambos os ICAs. Não houve recaída de eventos isquêmicos cerebrais durante o seguimento de 15 meses. Um CTA recente do pescoço mostrou que ambos os ICAs permaneceram patente sem recaída de dissecção (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 56 anos, de nacionalidade marroquina, fumadora crónica de um maço de cigarros por dia durante 38 anos, foi hospitalizada por um grande edema hemifacial do lado direito. Os seus primeiros sintomas datavam de 4 meses antes, com o aparecimento de neuralgia facial direta, tratada como neuralgia dentária sem qualquer melhoria. A evolução foi marcada por um rápido agravamento da dor, que se tornou incapacitante, e pelo aparecimento de um edema maxilar do lado direito, que rapidamente aumentou de tamanho e foi acompanhado por uma limitação da abertura da boca e uma obstrução nasal com episódios de epistaxe.
+Um exame clínico determinou um inchaço hemifacial direito doloroso e inflamatório, exoftalmos direito sem noção de diminuição da acuidade visual, e hipoestesia nas áreas do segundo e terceiro nervo trigeminal. Um exame endonasal detectou uma massa tumoral na sua cavidade nasal direita, friável e com sangramento ao contacto. Um exame oral, muito difícil devido à abertura limitada da boca, mostrou uma erosão do palato duro. As áreas dos gânglios linfáticos cervicais estavam livres e um exame endoscópico do trato aerodigestivo superior não mostrou quaisquer lesões. Os resultados dos testes de otoscopia e audiometria foram normais. A nossa paciente foi hospitalizada e colocada imediatamente em morfina.
+Uma tomografia computadorizada (TC) revelou a presença de uma grande massa heterogênea que ocupava a fossa infratemporal, bem como o espaço masticador e o seio maxilar direito, destruindo as paredes do seio maxilar, o ramo ascendente da mandíbula e o assoalho orbital com extensão etmoidonasal, parapharyngeal e intraorbital.
+Uma ressonância magnética (MRI) mostrou um tumor agressivo e invasivo ocupando a fossa infratemporal direita e o seio maxilar com bordas irregulares, sinal intermediário heterogêneo em T1 e T2, com extensão esfenóide, etmoidal, nasofaríngeo e intraorbital. Este processo infiltrou as partes moles jugais e temporo-zigomáticas, com realce de contraste heterogêneo e áreas de necrose (Figs. , , , , e).
+Foi realizada uma biópsia endoscópica nasal. Um exame patológico foi a favor de um processo maligno, pouco diferenciado e invasivo (Fig. ). Um exame imunohistoquímico demonstrou uma positividade citoplasmática total para o anticorpo da proteína anti-S100, concluindo num diagnóstico de schwannoma maligno (Fig. ). A estadiamento, incluindo uma tomografia computadorizada cervico-toraco-abdominal, não encontrou qualquer metástase distante. De acordo com os dados clínicos e radiológicos obtidos, foi decidida uma radioterapia paliativa, entregue por um acelerador linear de eletrões, numa dose total de 30Gy, 10Gy por fração, ao longo de 3 dias, com um campo incluindo a massa tumoral. O resultado foi favorável com melhoria dos sintomas. Infelizmente, o nosso paciente morreu 10 dias depois, após uma grave dificuldade respiratória.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2287_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 42 anos caiu de uma altura de 15 m. Durante a avaliação pré-hospitalar, a sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS) foi de 14, a extremidade inferior direita estava deformada e o pulso da artéria radial era fraco. À chegada à nossa instituição, a sua pontuação na GCS foi de 13, a pressão arterial foi de 60/30 mmHg, a frequência cardíaca foi de 140 bpm e a frequência respiratória foi de 50 respirações por minuto. Como parte da ressuscitação inicial, a oclusão endovascular do balão da aorta (REBOA) foi realizada para evitar uma deterioração hemodinâmica adicional devido a traumas nas extremidades inferiores e pélvicos. Durante o cateterismo, no entanto, a sua pressão arterial sistólica diminuiu para 30 mmHg, e ela deteriorou-se para uma quase iminente paragem cardíaca.
+Para evitar o agravamento da hipotensão e o risco de paragem cardíaca, realizámos RT e cruzamento da aorta descendente através do 4º espaço intercostal esquerdo na posição supina. No momento da RT, observou-se um pequeno hemoneumotórax e múltiplas fraturas de costelas. Não se identificou hemopericárdio ou hematoma mediastinal. A sua pressão arterial sistólica aumentou para aproximadamente 90 mmHg após o cruzamento da aorta, e a paragem cardíaca foi evitada; portanto, a REBOA foi concluída, e o cruzamento direto da aorta foi convertido para oclusão da aorta com balão para realizar tomografia computorizada (TC) com contraste sob oclusão controlada do balão da aorta.
+A tomografia computadorizada com contraste mostrou pneumotórax bilateral, contusão pulmonar, fraturas de costelas múltiplas, fratura pélvica e fratura diafisária femoral direita. Também foi observada extravasamento de meios de contraste da aorta descendente (Fig. ). Com base nas descobertas radiológicas iniciais da cavidade intrapleural esquerda e do mediastino, foi suspeita a avulsão de um ou mais ramos aórticos devido ao cruzamento da aorta durante a RT. Embora o seu estado hemodinâmico tenha melhorado após a embolização arterial transcateter dos ramos aórticos com espirais, desenvolveu choque hipovolémico após 6 horas, apesar da transfusão de sangue contínua. A repetição da tomografia computadorizada mostrou extravasamento adjacente à aorta descendente. Por conseguinte, decidimos realizar TEVAR para controlar a hemorragia ocorrida no local da avulsão dos ramos aórticos. O stent-enxerto (Conformable GORE TAG 21 × 100 mm, Gore Medical, Newark, DE, EUA) foi implantado para cobrir adequadamente a avulsão dos ramos aórticos, e a extravasamento da aorta acabou por desaparecer (Fig. ). As complicações do TEVAR, incluindo paraplegia e outros eventos trombo-isquémicos, não ocorreram. Ela foi dispensada no 59º dia de hospitalização.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2302_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+O caso relatado atualmente é de uma paciente nulígrada de 46 anos de idade, de etnia do Oriente Médio, que se apresentou na Clínica de Ginecologia ambulatorial do nosso hospital há um ano atrás. As suas queixas incluíam dor pélvica leve que exigia a ingestão de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides uma vez ao dia, dois dias por semana, no máximo. Ela também se queixou de peso pélvico combinado com uma sensação de inchaço gastrointestinal que exigia a ingestão diária de medicamentos anti-flatulência, o que não ajudou a aliviar a queixa. Ela tinha um histórico médico de infertilidade primária de 20 anos. Ela também fez uma miomectomia abdominal através de uma incisão abdominal transversa baixa 17 anos antes. Um exame clínico revelou uma grande massa pélvico-abdominal que se estendia até o nível do seu xiphisternum. Um ultrassom abdominal e vaginal combinado (US) revelou a presença de múltiplos leiomiomas com um grande leiomioma subseroso que mostrava evidências de degeneração e se estendia até o nível do lobo esquerdo do seu fígado (Figura). Não havia evidência de obstrução ureteral ou ectasia pélvica renal, como mostrado por um ultrassom renal. Para um ultrassom abdominal, usamos uma sonda curvilínea com uma frequência de 5 MHz, enquanto para o ultrassom transvaginal, usamos uma sonda de 7,5 MHz. A longa história da massa e a sua taxa de crescimento lenta constituíam um baixo índice de suspeita de um sarcoma uterino.
+Não foram solicitadas mais investigações de imagem devido às características altamente sugestivas da massa na US; consequentemente, foi feito o diagnóstico clínico de um enorme leiomioma uterino subseroso. Foi realizada uma histerectomia abdominal através de uma incisão na linha média inferior com extensão periumbilical esquerda. Durante a operação, verificou-se que o útero tinha um tamanho normal com numerosos leiomiomas subserosos pedunculados de tamanhos variáveis, difusamente ligados à sua superfície (Figura).
+O enorme leiomioma degenerado previamente delineado na sonografia (Figura) acabou por ser uma massa retroperitoneal que se estendia desde o lado esquerdo da sua pélvis através do ligamento infundibulopélvico até ao limite inferior do seu baço, sem quaisquer ligações com o útero coberto de leiomiomas. A massa deslocou o seu mesossigmoide e o seu cólon descendente para o lado médio e até a raiz do mesentério foi deslocada para o meio. Os cirurgiões gerais foram envolvidos; eles dissecaram a massa das suas ligações vasculares retroperitoneais. A massa estava muito próxima do seu cólon descendente que foi refletido para o lado médio de modo a obter um melhor acesso à massa. A massa estava a atravessar o seu rim esquerdo anterior ao nível do seu baço. A dissecação nesta área foi muito meticulosa devido à proximidade da cauda do seu pâncreas. A amostra da histerectomia e a enorme massa retroperitoneal foram enviadas para exame patológico. O curso pós-operatório da nossa paciente foi muito suave e foi dada alta no quarto dia pós-operatório. Ela voltou dez dias depois para tratamento da ferida que mostrou uma boa cicatrização.
+O exame histopatológico revelou um crescimento não infiltrativo com escassa atividade mitótica (uma figura mitótica por 10 campos de alta potência) sem atipia, confirmando assim a natureza benigna leiomiomatosa deste enorme crescimento retroperitoneal, com evidência de degeneração hialina (Figura)
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2340_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um menino de 12 anos queixou-se de dor de cabeça durante 6 meses. A ressonância magnética revelou uma massa em forma de D adjacente ao seio sagital superior e falx no lobo parietal direito. A massa era bem circunscrita e baseada na dura, com um tamanho de 15 × 27 × 22 mm. Não foi encontrada necrose, cistos ou hemorragia. A ressonância magnética também mostrou isointense com o córtex na imagem ponderada em T1 e hiperintensa na sequência T2WI, levemente hiperintensa na imagem ponderada em T2-Flair, mas a ressonância magnética melhorou de forma homogênea e intensa após a administração intravenosa do contraste com gadolínio (Fig.
+Foi realizada uma ressecção total bruta de grau II de Simpson numa posição decúbito direita. Através de uma craniotomia de 5,5 × 6,5 cm, encontrámos as suas artérias e veias durales aumentadas de forma anormal, enquanto que o retalho ósseo não apresentava sinais de invasão (Fig. ). O tumor encontrava-se próximo da linha central, a sua borda anterior aderia à veia direita de Trolard, e a parede direita do seio sagital superior e da falx foram invadidas. O sulco central, próximo do tumor, foi localizado pelo potencial evocado somatosensorial com eletrodo cortical na superfície do córtex, e a onda de epilepsia detetada pelo eletroencefalograma não foi encontrada durante a operação. O tumor lobulado com o tamanho de 3 × 2,5 cm tinha uma fronteira clara com muitos nódulos na superfície e aderia ao tecido cerebral normal, sem membrana aracnoide completa entre o tumor e o cérebro. O estrato externo do seio sagital e da falx foi removido, e o interior do seio foi mantido intacto. O retalho ósseo foi devolvido ao paciente. Não ocorreram eventos adversos neurológicos durante o seguimento.
+Foi utilizado o scanner serial KF-PRO e a avaliação patológica foi realizada utilizando o software K-Viewer. Patologicamente, as células tumorais manifestaram agregados aninhados, semelhantes a folhas ou espirais de células fusiformes a epitelióides, com bordas celulares indistintas. A contagem mitótica foi inferior a 1 por 10 campos de alta potência. Foram identificadas células rabdoides focais, que representam 10% do tumor (Fig. 1). A morfologia rabdoide foi caracterizada por diferenciação incompleta e adesão intercelular, não acompanhada por um corpo de inclusão paranuclear. Não foram identificadas características atípicas neste tumor, incluindo invasão cerebral, hipercelularidade, formação de pequenas células, macronucleoli, arquitetura de folhas e necrose espontânea. Por conseguinte, o paciente foi diagnosticado com meningioma grau I da OMS com características rabdoides focais. As células tumorais apresentaram uma imunorreatividade EMA e SSTR2 difusa e forte. A imunohistoquímica para CD34, S100, STAT6, CK e SOX10 foi negativa em todas as células tumorais. A maioria das células tumorais apresentou uma expressão difusa de SMARCB1/INI-1. O índice Ki-67 foi inferior a 1%.
+Para determinar características moleculares e procurar tratamentos potenciais, um painel de genes baseado em sequenciamento de próxima geração (Simceredx, Nanjing, China) foi usado para perfil genômico em tecido de tumor primário e sangue correspondente. Exceto por um novo ponto de quebra de fusão MAML2-YAP1 (5’ MAML2 exon 1 fundido a 3’ YAP1 exons 7–9) identificado (Fig. ), nenhuma outra mutação como polimorfismo de nucleotídeo único, InDel e variações de número de cópia foram detectadas.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma senhora de 70 anos apresentou dor lombar progressiva durante 5 meses. Tinha um histórico médico complexo incluindo uma esplenectomia remota, síndrome anti-fosfolípide, anemia hemolítica autoimune que exigiu ciclos anteriores de ciclofosfamida, laminectomia L3 dois anos antes e lúpus eritematoso sistêmico (LES) com terapia em curso com hidroxicloroquina e prednisona 20 mg diariamente. A sua dor lombar inicialmente manifestou-se no contexto de uma infecção por herpes zoster e foi feito um tratamento para a suposta dor neuropática. Nos meses seguintes, a sua dor lombar progrediu apesar do tratamento conservador. A ressonância magnética da coluna lombar mostrou evidências de um abcesso epidural em L2-L3, L3-4 com osteomielite vertebral em L2-L3. Os dados vitais de admissão mostraram uma frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, pressão arterial de 121/59 mmHg, temperatura de 36,9 °C, taxa respiratória de 16 respirações por minuto e SpO2 de 93% com ar ambiente. Tinha uma leucocitose leve com uma contagem de glóbulos brancos de 12,18 k/uL. A proteína C-reativa e a taxa de sedimentação estavam elevadas a 2,8 mg/dL e 45 mm/h respetivamente. Foi submetida a uma evacuação cirúrgica do abcesso epidural e a uma revisão da ferida em L2-L3. Os achados intraoperativos incluíram um fluido castanho escuro que saiu do seu local epidural, mas não foi visualizado fluido purulento. Os achados intraoperativos de culturas de corpos vertebrais e discos não mostraram evidências de crescimento bacteriano ou fúngico. As manchas, culturas e testes QuantiFERON®-TB Gold In-Tube negativos foram também negativos. Foi iniciado um tratamento empírico com vancomicina e cefepime com planos para completar um curso de seis semanas.
+Três semanas após a intervenção cirúrgica, ela voltou a apresentar dor lombar baixa persistente e encefalopatia. Cefepime foi considerada como uma possível etiologia do seu estado mental alterado e, portanto, foi substituída por aztreonam. Os sinais vitais de admissão foram notáveis. A proteína C-reativa e a taxa de sedimentação foram de 4,9 mg/dL e 36 mm/h, respetivamente, com um aumento notável da proteína C-reativa de 2,8 mg/dL. A tomografia computadorizada da coluna lombar demonstrou alterações destrutivas e escleróticas graves centradas no espaço do disco de L2-L3 e no corpo vertebral de L4. Também houve descobertas consistentes com um grande abcesso paraespinal anterior ao corpo vertebral de L3. Foi obtida uma biópsia do corpo vertebral de L3 e não foram encontrados organismos na coloração de Gram, sem crescimento após 7 dias. Isto levou a uma repetição da biópsia óssea na tentativa de definir o patogénico causador e direcionar uma terapia antimicrobiana adicional. Entretanto, a antibioticoterapia empírica para cobrir patogénicos típicos foi continuada. Duas semanas após a biópsia inicial do corpo vertebral, houve crescimento de bacilos ácidos resistentes a partir da amostra óssea, que foi posteriormente identificada como MAC por sonda de hibridização. Os testes de susceptibilidade in vitro indicaram um perfil de resistência favorável com susceptibilidade a clofazimina, rifabutina, claritromicina, etambutol e rifampicina. O tratamento com etambutol e azitromicina foi iniciado após a receção dos resultados de susceptibilidade. A terapia de dois fármacos foi selecionada devido à susceptibilidade favorável do isolado MAC, além dos esforços para mitigar potenciais efeitos adversos de medicamentos e interações medicamentosas. Não houve evidência de envolvimento pulmonar de MAC na tomografia computadorizada do tórax e a etiologia da sua infeção foi incerta. Dois meses depois, foi vista numa consulta de acompanhamento com resolução dos seus sintomas. Continuará a tomar antibióticos para completar um curso de 12 meses.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem asiático de 51 anos apresentou febre.
+O paciente foi internado no nosso hospital com febre durante 3 dias em Novembro de 2018 (Figura).
+Não foi feita nenhuma pergunta sobre histórico médico significativo, incluindo asbestose.
+Não há histórico familiar notável.
+O exame físico sugeriu sons respiratórios mais baixos no lado direito.
+Para determinar potenciais métodos terapêuticos, o sangue total foi recolhido para sequenciamento de próxima geração com um painel de genes (Yucebio, Shenzhen, China). O sequenciamento mostrou o exão 4 de splicing de TP53 (6.44%), estabilidade de microsatélites e carga tumoral moderada (2.70 Mut/Mb). O paciente recusou repetir biospy e a deteção de PD-L1 não pôde ser realizada.
+A tomografia computadorizada do tórax (TC) mostrou ocupação pleural direita com derrame (Figura). A tomografia computadorizada de corpo inteiro mostrou um tumor envolvendo todas as superfícies pleurais ipsilaterais, sem metástases distantes.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher asiática de 71 anos de idade com doença renal em fase terminal, que tinha sido submetida a oito anos de hemodiálise, apresentou uma placa dolorosa espontânea na sua panturrilha esquerda com a pele circundante a exibir descoloração violácea. A nossa paciente tinha hipertensão, dislipidemia e osteoporose mas sem história de diabetes, doenças do tecido conjuntivo ou hepatite viral crónica. Devido a tromboses recorrentes no ponto de acesso vascular para hemodiálise, tinha recebido seis meses de terapia com varfarina que terminou cinco meses antes do desenvolvimento da lesão na panturrilha. A nossa paciente tinha um longo histórico de hiperparatireoidismo secundário e tinha sido tratada com calcitriol intravenoso durante muitos anos. Devido a episódios frequentes de hipercalcemia e hiperfosfatemia, o calcitriol intravenoso teve de ser interrompido com tanta frequência que resultou num controlo inadequado do seu hiperparatireoidismo secundário. Apesar de substituir os aglutinantes de fosfato que contêm cálcio por sevelamer e mudar o calcitriol para paricalcitol, os seus problemas metabólicos com cálcio e fósforo mostraram pouca melhoria. Nos últimos quatro anos, os seus níveis séricos de paratiróide intacta variaram tipicamente entre 350 e 800pg/mL, os seus níveis de cálcio foram de cerca de 9,5 a 10,6mg/dL e os seus níveis séricos de fosfato foram de aproximadamente 5,0 a 7,4mg/dL.
+Nas semanas seguintes, as lesões tornaram-se ulcerativas e escaras cobriram as superfícies das feridas (Figura A). As radiografias simples indicaram calcificação acentuada nos vasos das extremidades inferiores (Figuras A, A e A). Uma rede de vasos calcificados tão pequenos como 0.5 mm de diâmetro foi localizada na região retromaleolar da perna esquerda, perto das lesões da pele (Figura A). Suspeitou-se de calcifilaxia e administrou-se STS intravenoso três vezes por semana após cada sessão de hemodiálise. A dose de manutenção foi de 12g, equivalente a 15.4g por 1.73m2 de área de superfície corporal. Os níveis de cálcio no soro pré-diálise demonstraram uma mudança notável de 10.4mg/dL para 11.8mg/dL após o início da terapia com STS. A concentração de cálcio no dialisato foi subsequentemente diminuída de 2.5 para 2.0mEq/L passo a passo e a frequência de diálise foi aumentada de três para quatro vezes por semana. O tratamento com paricalcitol (4μg, três vezes por semana) foi também interrompido. Como resultado, os níveis de cálcio pré-diálise diminuíram para 10.8mg/dL durante o restante curso de tratamento com STS (Figura). No entanto, as alterações necróticas continuaram à medida que as úlceras se expandiram. O STS foi descontinuado após cinco semanas de tratamento. Os dados laboratoriais mostraram que os níveis de cálcio pré-diálise diminuíram para menos de 10mg/dL numa semana. Apesar de uma série de esforços incluindo a terapia com oxigénio hiperbárico, cuidados diligentes das feridas e controlo da dor, as lesões pioraram e eventualmente foi necessário um desbridamento cirúrgico (Figura B).
+Três meses após o início das lesões cutâneas, a nossa paciente foi hospitalizada e foi realizado um desbridamento escrupuloso para remover o tecido gangrenoso. A patologia do tecido gangrenoso revelou detritos necróticos e exsudados celulares inflamatórios. A cultura da ferida apresentou crescimento de Acinetobacter baumannii, pelo que foi administrado amoxicilina-clavulanato intravenoso com base num teste de sensibilidade. Devido à infecção ativa das lesões cutâneas e ao receio de aprofundamento ou expansão da ferida, não foi realizada biópsia de tecido. A angiografia por tomografia computorizada revelou calcificações difusas da parede vascular e alterações ateroscleróticas da aorta abdominal inferior e das artérias ilíacas bilaterais, e calcificação acentuada das artérias grandes e pequenas de ambas as extremidades inferiores (Figura A, B). A angiografia convencional revelou uma estenose de 70% na sua artéria tibial posterior esquerda (Figura C) e foi realizada uma angioplastia transluminal percutânea para dilatação. A nossa paciente foi dada alta após um mês de hospitalização, com melhoria da lesão após tratamento agressivo da ferida. O cinacalcet foi administrado concomitantemente para tratar o hiperparatiroidismo e a hipercalcemia. O nível de cálcio pré-diálise da nossa paciente diminuiu de 9,8 para 8,2 mg/dL em duas semanas. Ajustámos a dose de cinacalcet entre 25 e 50 mg/dia e a concentração de cálcio no dialisato entre 2,5 e 3,0 mEq/L para evitar a hipocalcemia sintomática. As lesões melhoraram de forma constante e foram completamente curadas dois meses após a alta (Figura C). As radiografias simples repetidas nos dois anos seguintes revelaram uma regressão gradual da VC em ambas as extremidades inferiores (Figuras B, C, B e B). A rede de calcificações de pequenos vasos na região retromaleolar quase se resolveu completamente. Durante um período de dois anos de acompanhamento, durante o qual o tratamento com cinacalcet continuou, os níveis de cálcio no soro da nossa paciente permaneceram tipicamente entre 8,4 e 9,4 mg/dL, o fosfato entre 4,1 e 6,4 mg/dL e a paratiróide intacta entre 250 e 480 pg/mL. Não foram utilizados análogos de vitamina D ou ligantes de fosfato contendo cálcio. Além disso, não houve recorrência de lesões cutâneas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2387_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem hispânico de 69 anos de idade, sem histórico médico documentado, apresentou-se ao departamento de emergência com um histórico de três semanas de falta de ar, dor torácica intermitente e edema das extremidades inferiores. Os sinais vitais iniciais foram notáveis por uma pressão arterial elevada de 150/86 mmHg e uma frequência cardíaca de 73 bpm. A distensão venosa jugular foi acentuadamente elevada para 12 cm de água (cm H2O), juntamente com escassos crepitação bibasilar no exame pulmonar e 1 + edema de pedal. O peptídeo natriurético cerebral foi tão alto quanto 881 pg/mL [intervalo de referência (RR): 0-100 pg/mL] com uma alta sensibilidade de troponina I de 16 ng/L [RR: 0-20 ng/L], que atingiu o pico de 18 ng/L 2 horas depois. A radiografia de tórax revelou traço de congestão vascular pulmonar e cardiomegalia. O eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal com anormalidades não específicas da onda T (). O ecocardiograma transtorácico (TTE) demonstrou uma fração de ejeção sistólica ventricular esquerda de 68%. A função diastólica ventricular esquerda incluiu uma relação E/A de 2,91, relação E/e′ de 11,15 e tempo de desaceleração de 151 msec. Os achados adicionais incluíram uma atrial esquerda e direita dilatada com regurgitação tricúspide grave (TR), regurgitação mitral moderada (MR), malcoaptação das valvas tricúspides e uma válvula mitral mixomatosa (,,). Havia um ventrículo direito moderadamente aumentado com função sistólica moderadamente reduzida e evidência de hipertensão pulmonar (ver,). O paciente foi subsequentemente hospitalizado por insuficiência cardíaca direita aguda recém-diagnosticada com EF ventricular esquerda preservada.
+Dois dias após o início da diurese agressiva com furosemida intravenosa, um cateterismo cardíaco direito demonstrou pressões cardíacas direita levemente elevadas (átrio direito médio 8 mmHg, ventrículo direito 31/8 mmHg, artéria pulmonar 31/12 mmHg e pressão capilar pulmonar de 10 mmHg). Um angiograma coronário revelou artérias coronárias normais. A etiologia da insuficiência cardíaca deste paciente permaneceu obscura. Dadas as anomalias valvulares significativas, foram enviados estudos da tiróide para posterior investigação. A hormona estimuladora da tiróide (TSH) foi significativamente baixa a <0.010 uIU/mL (RR: 0.45-4.12 uIU/mL), juntamente com um T4 livre elevado de 1.96 ng/dL (RR: 0.60-1.12 ng/dL).
+Os dados serológicos subsequentes revelaram um anticorpo ligeiramente elevado de peróxido de tiróide de 11 IU/mL [RR: <9 IU/mL], imunoglobulina estimuladora da tiróide negativa (índice TSI <1.0), e anticorpo de tiroglobulina negativo (<1 IU/mL). A ultrassonografia da tiróide mostrou uma lesão de 4.9 cm no lobo esquerdo da tiróide (). Acreditou-se que a tirotoxicose do paciente provavelmente seria atribuída a um adenoma tóxico. Determinou-se que a insuficiência cardíaca do paciente e as anormalidades das válvulas provavelmente eram consistentes com uma doença cardíaca tóxica. Iniciou-se o tratamento com metimazol 10 mg uma vez ao dia, além de furosemida para diurese e carvedilol e losartan para a hipertensão. O paciente foi dispensado para um abrigo, mas, infelizmente, não foi possível fazer o acompanhamento e não obteve um TTE após a conclusão do tratamento devido a circunstâncias sociais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2393_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 57 anos apresentou-se com hematuria grosseira intermitente durante 2 anos. Não relatou outros sintomas. O exame físico não indicou achados anormais. A contagem de células sanguíneas e os testes bioquímicos estavam dentro da faixa de referência. A análise de urina apresentou hematuria. Por conseguinte, foi sugerido que a paciente deveria ser submetida a um exame de ultrassom do sistema urinário. Os ultrassons dos rins e dos ureteres não indicaram achados anormais, enquanto o ultrassom da bexiga revelou uma massa polipoide isóica, avascular e homogénea, com um diâmetro máximo de 6 mm na parede lateral direita da bexiga (Fig. ). A paciente não tem histórico de tumores da bexiga nem histórico familiar. Por conseguinte, a bexiga da paciente foi examinada endoscopicamente e foi observada uma massa polipoide (6 mm de diâmetro máximo) com uma superfície lisa, localizada na parede lateral direita da bexiga (Fig. ). Subsequentemente, foi realizada uma ressecção transuretral (TUR) e a massa foi facilmente removida. O exame microscópico indicou que o neoplasma estava bem circunscrito e composto por ninhos de células monomórficas com núcleos brandos e citoplasma eosinófilo, agrupados em torno de vasos dilatados. A atipia, mitoses, crescimento intravascular e necrose estavam ausentes (Fig. ). A coloração imunohistoquímica revelou que as células neoplásicas reagiram positivamente à actina do músculo liso (SMA) e à vimentina, enquanto foram negativas para a desmina (Fig. ). Foi feito um diagnóstico de GT benigna da bexiga. A paciente permaneceu assintomática e não se observou recorrência num período de 2 anos de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2394_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 48 anos de idade, apresentou um início súbito de convulsões no membro inferior esquerdo. Ele nunca havia apresentado um episódio semelhante. A ressonância magnética com gadolínio (Gd-MRI) revelou uma massa pequena, homogênea, no aspecto periférico do lobo parieto-frontal direito. O paciente foi encaminhado ao nosso hospital para avaliação adicional. Os resultados do exame físico realizado no momento da admissão foram normais. Não foram observados estigmas cutâneos de neurofibromatose tipo I. Um exame neurológico não revelou achados significativos.
+A lesão apareceu como uma área de intensidade de sinal bem definida em T1-weighted MRI [], foi hiperintensa em T2-weighted MRI [], e também hiperintensa em MRI de recuperação de inversão de atenuação de fluido []. A lesão demonstrou aumento homogêneo em Gd-T1-weighted MRI [-]. Aumento curvilíneo foi observado abaixo do osso parietal, mas era improvável que representasse um "sinal de cauda dural"; no entanto, esses achados são semelhantes ao meningioma de convexidade. T2-weighted MRI mostrou evidência definitiva de edema perilesional. A angiografia de subtração digital mostrou algumas artérias de alimentação (ramo da artéria cerebral média direita) [ e ], ramo da artéria cerebral anterior direita [ e ], e ramo da artéria meníngea média direita (MMA) [ e ]. A embolização pré-operativa do ramo direito da MMA foi realizada [ e ].
+O nosso diagnóstico pré-operativo foi um tumor extra-axial, como um meningioma convexo ou outros tumores. Uma avaliação de todo o corpo não revelou evidências de malignidade. O paciente foi submetido a uma craniotomia parietal, com ressecção total do tumor. Durante a cirurgia, observou-se invasão tumoral para além da dura-máter. Quando a dura foi aberta, observou-se um tumor esférico, firme e bem demarcado, por baixo da membrana aracnóide. O tumor era elástico, duro, cinzento e aderia de forma solta à dura-máter, mas era separável. O tumor foi totalmente removido, peça por peça, com o tecido cerebral adjacente e a dura-máter. A ressonância magnética pós-operativa mostrou a remoção total do tumor. O curso pós-operativo foi sem incidentes e o paciente foi dispensado sem défices neurológicos.
+Em avaliações microscópicas de luz, o tumor foi composto predominantemente por Antoni Tipo A, e intercalado com Antoni Tipo B []. A coloração imuno-histoquímica foi positiva para a proteína S-100 [] mas negativa para a proteína glial fibrilar ácida, cluster de diferenciação 34, antígeno da membrana epitelial [], transdutor de sinal e ativador da transcrição 6 [], receptor de progesterona, e sinaptofisina. O diagnóstico histopatológico foi de schwannoma. Observou-se que o tumor estava no espaço subaracnóide estendendo-se ao espaço exterior da dura-máter, intimamente ligado à pia-máter [e]. Não foram realizados estudos eletromicroscópicos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2396_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 69 anos foi diagnosticada com MM tipo lambda de imunoglobulina (Ig) A e foi tratada com 8 ciclos de quimioterapia bortezomib-dexamethasone (VD) e lenalidomide-bortezomib-dexamethasone (RVD lite) bem como transplante autólogo de células estaminais periféricas. Ela apresentou remissão completa (CR). Depois de 15 meses, apresentou dor no pescoço e paralisia no braço esquerdo. A ressonância magnética espinal (MRI) mostrou infiltração extramedular nos processos espinhosos C4 e C5 e múltiplas lesões líticas na vértebra torácica superior, indicando uma recorrência de MM. O tratamento sistémico foi iniciado com daratumumab, bortezomib e dexametasona (D-Vd) e irradiação focal (30 Gy/10 Fr) para lesões espinhais. Durante este tempo, a ressonância magnética cerebral foi usada para rastrear lesões intracranianas.
+A ressonância magnética do cérebro com meio de contraste [] revelou uma dura-máter espessa na fossa média esquerda. Não foram observados achados anormais na base do crânio adjacente. Como a lesão era pequena e assintomática, foram administrados 3 meses de quimioterapia e foi realizada uma imagem de acompanhamento. Na ressonância magnética [], a lesão da fossa média esquerda mostrou uma expansão notável, resultante da dura-máter. Como a massa estava se expandindo rapidamente, foi planejada a ressecção do tumor com o exame histopatológico.
+No entanto, uma semana após a ressonância magnética, ela desenvolveu uma dor de cabeça aguda seguida por distúrbio de consciência e hemiparesia do lado direito. Ela foi levada para a sala de emergência de ambulância. Na chegada, ela foi incapaz de seguir comandos e exibiu afasia e hemiparesia do lado direito. Uma tomografia computadorizada (TC) revelou uma grande hemorragia intracerebral com um efeito de massa significativo na região temporal esquerda. A tomografia computadorizada revelou uma região de realce que se estendeu intraparenquimaticamente, um ligeiro alargamento do próprio tumor também foi observado. Neste momento, não foram observados achados anormais aparentes na base do crânio adjacente da fossa média.
+Foi realizada uma operação urgente para a evacuação do hematoma e a ressecção do tumor. Após uma craniotomia temporal e incisão dural, o hematoma intraparenquimatoso foi prontamente evacuado. Observou-se uma massa avermelhada, bastante mole, diretamente ligada ao hematoma, que surgiu da dura mater da fossa média. O tumor foi separado da dura mater da fossa média, seguido pela remoção total do tumor. Como não houve invasão do tumor nem conexão entre a camada externa da dura mater e o osso esfenoidal adjacente na fossa média, essas estruturas foram intencionalmente preservadas. Finalmente, foi realizada uma duroplastia, o retalho ósseo foi devolvido e a pele foi normalmente fechada. O tumor ressecado foi enviado para um exame histológico. A coloração com hematoxilina-eosina [] mostrou proliferação difusa das células plasmocitoides com cromatina nuclear amontoada e citoplasma eosinófilo excêntrico []. Estudos imunohistológicos adicionais revelaram proliferação de células CD138 positivas, que são marcadores das células plasmáticas, e uma imunorreatividade positiva para IgA lambda []. Estes achados intraoperativos e patológicos indicaram que a dura mater originou-se do MM intracraniano.
+O curso pós-operatório foi sem intercorrências e a sua hemiparesia e afasia resolveram-se imediatamente. A ressonância magnética pós-operatória [] confirmou uma exaustiva evacuação do tumor e do hematoma. Duas semanas após a cirurgia, a paciente foi encaminhada para tratamento oncológico adicional. Iniciou-se um tratamento multimodal constituído por inibidor de proteassoma carfilzomib e dexametasona (Kd), quimioterapia intratecal (15 mg de metotrexato, 40 mg de citarabina e 4 mg de dexametasona) e radiação com 30 Gy/10 Fr para o tumor. A paciente foi dispensada do hospital sem qualquer déficit neurológico observável. Permaneceu em estado de RC durante 6 meses após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 32 anos apresentou-se na sala de emergência com episódios repetitivos de síncope e dispneia intermitente dentro de 7 dias.
+O paciente queixou-se de desconforto no peito a 15 de fevereiro de 2019. Depois, teve uma perda de consciência transitória e auto-limitada, que durou 3-5 minutos, seguida de uma recuperação rápida. A síncope aconteceu quatro vezes. O desencadeador dos ataques incluiu esforço físico ou inalação de ar frio. Não há sintoma prodrómico ou associado. Ele foi ao nosso hospital por si próprio a 22 de fevereiro de 2019, devido a outro ataque de síncope.
+O paciente não tinha histórico médico nem familiar de distúrbios de coagulação sanguínea, mas tinha um estilo de vida sedentário devido ao seu trabalho como editor de notícias.
+Os seus sinais vitais estavam estáveis no momento do primeiro contacto médico. Os resultados do exame físico foram os seguintes: Pulsação: 96 batimentos/min; taxa respiratória: 20 respirações/min; pressão arterial: 15.5/10.1 kPa; índice de massa corporal: 23.1 kg/m2; pupilas: Simétricas e responsivas à luz; P2 proeminente; sons respiratórios simétricos sem ranhos ou pieira; e extremidades quentes sem edema. O exame neurológico foi negativo.
+O teste inicial de laboratório mostrou um nível elevado de D-dímero no soro de 4150 ng/mL (referência < 500 ng/mL). A análise de gases arteriais mostrou um PaO2 de 79 mmHg enquanto respirava ar ambiente. O N-terminal pro-B-type natriuretic peptide foi de 4460 pg/mL (referência < 450 pg/mL). Os níveis de enzimas cardíacas no soro foram normais.
+O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal. O ultrassom Doppler revelou uma trombose venosa profunda na veia poplítea direita (Figura). A ecocardiografia transtorácica mostrou um trombo maciço que atravessava um PFO concomitante com dilatação do átrio direito e hipertensão pulmonar moderada (Figura). O tamanho do trombo era de 3 mm x 20 mm no átrio esquerdo, 8 mm x 25 mm no átrio direito. A angiografia por tomografia computadorizada confirmou PE periférica bilateral (Figura). A tomografia computadorizada do cérebro foi normal.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 25 anos com parafimose foi encaminhado de outra clínica. Ele sofria de esquizofrenia estabilizada com medicação oral. A parafimose ocorreu após masturbação. Ele visitou um hospital local 1 semana após o início da parafimose. Um urologista assistente o encaminhou para o nosso hospital. Na apresentação, a glande e prepúcio do pênis estavam duros e inchados, e o anel de pele prepucial apertava o pênis distal tão firmemente que estava pálido. Estes achados sugeriram uma condição isquêmica avançada. Ele não se queixou de dor. No dia após a apresentação, tentamos reparar a sua parafimose cirurgicamente. Durante a cirurgia, primeiro tentamos corrigir a congestão sanguínea na glande. Penetramos a glande com uma lâmina de bisturi afiada e removemos o sangue da glande; a glande estava colapsada. Depois circuncisamos o anel constritivo de pele prepucial que já estava necrótico. Especulámos que a necrose peniana e a falha das suturas ocorreriam devido à necrose dos tecidos. Informámos o paciente e a sua mãe desta possibilidade. Eles concordaram com um acompanhamento a longo prazo com a administração do hospital.
+No décimo dia pós-operatório, a superfície da glande estava coberta com uma crosta negra e dura. Tecidos necróticos mais profundos foram observados após a remoção da crosta. Nós desbridamos os tecidos necróticos ao lado da cama (Fig. ). Ele não sentiu nenhuma dor no desbridamento sem anestesia. O meato uretral externo estava retornando ao nível do sulco coronal devido à necrose glandular (Fig. ). Para prevenir infecção sistêmica e danos adicionais por um cateter transuretral, a cistostomia foi realizada. Neste momento, nenhum sinal de síndrome de resposta inflamatória sistêmica foi evidente devido ao exame físico, temperatura corporal e exame de sangue em contraste com o caso cirúrgico no relatório anterior. Além disso, a sua situação pessoal permitiu uma hospitalização de longo prazo. Então decidimos uma gestão conservadora para prevenir a amputação parcial do pênis, já que ele tinha 25 anos. A amputação parcial pode afetar significativamente a sua mentalidade e imagem corporal. Assim, pretendíamos preservar a forma natural do pênis e o comprimento do pênis o máximo possível.
+No 30º dia pós-operatório, a maior parte do tecido necrótico desapareceu e os tecidos saudáveis apareceram. Dois meses após a cirurgia, a superfície da glande do pênis estava coberta com tecido saudável sem infecção. O meato uretral externo foi reposicionado ao nível do sulco coronal sem estenose. O paciente podia urinar pelo meato externo. A cistostomia foi removida. O seu pênis manteve a forma natural da glande e do eixo (Fig.
+O seu pénis reteve a forma natural da glande do pénis que estava coberta com epitélio e o eixo, e as funções de micção e erecção foram normais 1 (Fig. ) e 2 anos após o tratamento, embora a glande do pénis esteja um pouco menor do que estava antes do evento. Ele não sentiu qualquer dor na vida normal e na atividade sexual. Ele pode ejacular com uma ereção completa através da masturbação, embora a sensação da glande tenha sentidos mais fracos.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 18 anos sem histórico médico apresentou-se como uma transferência de um hospital externo por insuficiência respiratória aguda. Aproximadamente 2 meses antes, ele começou a ter uma tosse associada a hemoptise intermitente. Ele foi avaliado em uma clínica de urgência e recebeu antibióticos sem resolução de seus sintomas. Na época, sua função renal e urinálise estavam dentro dos limites normais. Ele negou histórico de dor nas articulações ou inchaço nas articulações subjetivo. A dispneia progrediu, e ele foi levado para o hospital local. Na transferência, o paciente foi entubado e ventilado mecanicamente.
+No exame físico, ele estava entubado e sedado. Os pulmões estavam com sons de respiração grosseira bilateralmente. Havia inchaço bilateral dos joelhos.
+Estudos laboratoriais mostraram hemoglobina de 8,4 g/dL, contagem de WBC de 5,6/L com uma linfopenia, contagem de plaquetas de 126/L, creatinina de 1,6 mg/dL, INR de 1, e PTT de 26,6 segundos. A análise de urina foi com 41 glóbulos vermelhos, e a relação de proteína para creatinina foi de 0,94. O anticorpo antinuclear (ANA) foi superior a 12, o anti-dsDNA foi de 507 IU/mL, C3 foi de 63 mg/dL, C4 foi de 8 mg/dL, e o anticorpo anti-cardiolipina IgM foi de 15,8 mpl.
+Os seus IgG anti-Smith, anti-MPO, anti-PR3, anti-cardiolipina, anti-beta 2 glicoproteínas IgG/IgM, anti-GBM, anticoagulante lúpico e crioglobulinas foram negativos.
+As culturas de sangue e de escarro foram negativas. A radiografia de tórax mostrou doença do espaço aéreo bíbasilar (Figura). A lavagem broncoalveolar mostrou alíquotas progressivamente hemorrágicas (Figura).
+Ele foi tratado com dose de pulso de metilprednisolona durante três dias, uma dose de ciclofosfamida intravenosa e cinco dias de plasmaferese. Pouco tempo depois, ele foi extubado e desmamado para ar ambiente. A sua hemoptise resolveu-se com a estabilização da sua hemoglobina. Ele foi dispensado em condições estáveis.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher Han chinesa de 14 anos de idade com histórico de bexiga neurogênica por mais de 10 anos foi internada em nosso departamento por causa de coma por 12 horas. A paciente se queixou de diplopia sem febre ou diarreia 4 dias antes de seu coma sem nenhum incentivo. Ela não tinha fraqueza nos membros e foi tratada com vitamina B1 e mecobalamina. Seu histórico médico anterior incluía bexiga neurogênica causada por espinha bífida oculta por 12 anos e hidronefrose diagnosticada 1 ano antes. Às vezes, ela tinha retenção urinária, mas não recebeu tratamento para a bexiga neurogênica exceto por cateterização uretral ocasionalmente. Ela não teve convulsões e nem febre. Na admissão, o exame físico revelou que ela estava inconsciente. As pupilas não reagiram à luz e apresentaram tamanhos diferentes em cada olho (diâmetro da pupila esquerda, 2,5 mm; diâmetro da pupila direita, 4 mm). Ao estímulo, ela podia mover os 4 membros espontaneamente. Havia reflexos tendinosos profundos exagerados em ambas as pernas e o sinal de Barbinski direito foi positivo. No entanto, seus sinais vitais estavam estáveis: a pressão arterial (PA) era de 120/81 mmHg; a pulsação, de 76 batimentos/min; a temperatura corporal, de 36,5 °C; a respiração, de 12 vezes/min. A tomografia computadorizada (TC) sem contraste após o início do coma revelou hipodensidade difusa do tronco encefálico. A ressonância magnética do cérebro adquirida 4 horas após o início do coma no hospital do condado apresentou sinal alto na parte dorsal da base pontina e na região média do cérebro na imagem de inversão-recuperação atenuada por fluido (FLAIR) e imagem ponderada em T2. No entanto, as imagens ponderadas por difusão apresentaram sinal normal (Fig.
+A análise do sangue imediatamente após a admissão revelou insuficiência renal [nitrogénio da ureia: 23.87 mmol/L, creatinina: 566.8 μmol/L], e anemia [RBC: 2.5 × 1012/L, HGB: 79 g/L]. A análise do gás no sangue arterial revelou acidose metabólica [pH 7.09 (7.35–7.45)]. A função hepática foi normal.
+A paciente foi diagnosticada com UE devido a insuficiência renal crônica e acidose metabólica. Ela foi imediatamente tratada com 200 ml de bicarbonato a 5% conduzido por injeção intravenosa rápida, seguida por 100 ml de injeção intravenosa de bicarbonato a 5% uma vez ao dia e 1,0 g de bicarbonato administrado oralmente três vezes ao dia durante 3 dias. Simultaneamente, ela foi submetida a cateterização uretral para aliviar a retenção urinária. Ela foi revivida sem diplopia 3 dias após a admissão e a análise de sangue revisada após a cateterização uretral mostrou que sua função renal estava retornando a um nível normal (nitrogênio ureico: 13,10 mmol/L, creatinina: 294 μmol/L); portanto, a diálise não foi necessária. Ela foi tratada com eritropoietina hipodérmica 3000u duas vezes ao dia, e sulfato ferroso 0,3 g oralmente três vezes ao dia para a anemia. Ela foi dispensada 14 dias após a admissão sem diplopia e qualquer distúrbio mental. Ela ainda estava com o cateter uretral por causa da hidronefrose. Duas semanas após a dispensa, o cateter foi removido quando o ultrassom abdominal mostrou diminuição da hidronefrose. A ressonância magnética realizada 2 meses após a dispensa revelou resolução completa da UE do tronco encefálico (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma menina de quatro anos de idade foi ao departamento de emergência (DE) com uma história de cinco dias de dor abdominal intensa e intermitente. Inicialmente, ela teve vários episódios de vômitos não sanguinolentos e não biliares que se resolveram após um dia. Dois dias depois, ela teve episódios de dor abdominal intermitente e cólicas e febre. Ela foi vista pelo seu médico de família que a tratou por constipação presumida. Dois dias depois, ela continuou a ter episódios de dor abdominal intensa, recorrência de vômitos e diminuição do apetite e da produção de urina. Após a apresentação ao DE, a paciente teve vários episódios de dor abdominal intensa.
+O histórico médico da paciente era significativo para uma otite média crônica que requeria tubos de miringotomia. Ela não tinha viajado recentemente e não tinha animais de estimação em casa. Seu irmão em casa tinha náusea e vômito. A paciente nasceu a termo por uma cesariana de repetição sem complicações. Os medicamentos incluíam leite de magnésia, polietileno glicol e acetaminofeno. Ela não tinha alergias a medicamentos conhecidas, e suas imunizações estavam em dia.
+Ao exame, os seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Ela parecia não tóxica e brincalhona. Ao exame abdominal, havia uma leve distensão, uma sensibilidade difusa e uma leve proteção no quadrante inferior esquerdo. O exame retal foi negativo para sangue oculto. Enquanto estava no serviço de urgência, a paciente continuou a ter episódios recorrentes de dor abdominal tipo cólica.
+Os resultados laboratoriais anormais foram limitados a uma contagem elevada de glóbulos brancos (GB) de 17,2 103/μL, neutrófilos elevados de 12,4 103/μL, uma análise de urina com GB de 22/HPF, e um nível baixo de cloreto no soro de 99 mEq/L. Uma série abdominal aguda não foi significativa. Um ultrassom pélvico (US) limitado demonstrou uma massa, medindo 2,9×2,7×2,4 cm, posterior à bexiga e à esquerda da linha média, sem peristalse ou vascularidade interna (). O radiologista informou o US como altamente suspeito de intussuscepção porque demonstrou o sinal alvo clássico. Um apêndice normal foi identificado. O exame sonográfico foi limitado devido a uma dor súbita e intensa da paciente e, consequentemente, os ovários não foram visualizados.
+A equipa de cirurgia pediátrica foi consultada e a paciente foi submetida a uma laparoscopia diagnóstica para tratamento de uma suposta intussuscepção com um ponto de origem. A laparoscopia, no entanto, não mostrou patologia intestinal mas sim uma torção ovariana completa de 720° com necrose de toda a trompa de Falópio direita e presença de uma massa ovariana (). Após inspeção, o fígado, diafragma, superfícies peritoneais, omento e pélvis não apresentaram evidência de envolvimento tumoral. Foi realizada uma salpingo-oforectomia direita laparoscópica. A massa foi colocada num endobag e removida em pedaços através de um trocart de 12 mm. Foi observado cabelo e material sebáceo na massa, o que suporta o diagnóstico de um teratoma ovariano. A patologia confirmou o diagnóstico de um teratoma maduro e benigno. Os marcadores tumorais incluindo beta-HCG e alfa-fetoproteína foram normais. A paciente recuperou sem complicações e foi dada alta no dia seguinte. Será acompanhada com um exame anual e US do ovário contralateral.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 28 anos, imunocompetente, foi diagnosticado empiricamente com um tumor tectal primário num hospital externo; o seu histórico foi negativo para uso de drogas intravenosas ou infecção bacteriológica sistémica significativa. Ele apresentou inicialmente com dor de cabeça progressiva e intermitente por mais de 6 meses. A ressonância magnética (MRI) inicial mostrou uma lesão de 10 mm x 9 mm no tecto do meio do cérebro esquerdo, com edema circundante associado e hidrocefalia leve []. No outro hospital, ele foi submetido a colocação de um shunt ventriculoperitoneal (VPS) para hidrocefalia obstrutiva.
+Oito semanas depois, ele começou a ter dor de cabeça, náusea e vômito intermitente. Ele foi readmitido com uma infecção por VPS e uma pseudociste abdominal. Ele foi transferido para nossa instituição onde a VPS foi removida, uma ventriculostomia externa foi colocada, e ele começou a tomar ceftriaxona intravenosa e vancomicina. O perfil do fluido cerebrospinal (CSF) mostrou um aumento da contagem de glóbulos brancos (WBC) de 482 com predomínio de linfócitos, sugerindo uma infecção crônica; a cultura do CSF revelou A. aphrophilus. Seus outros exames, incluindo hemoculturas e ecocardiograma transtorácico, foram negativos para etiologias infecciosas. Ele melhorou lentamente com o tratamento antibiótico e foi desmamado da ventriculostomia após 14 dias, sem qualquer recorrência subsequente de hidrocefalia. A vancomicina foi interrompida após 10 dias quando a cultura finalizou A. aphrophilus sensível à ceftriaxona. A lesão tectal resolveu-se completamente após 15 semanas de ceftriaxona intravenosa.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher paquistanesa de 59 anos com histórico médico de hipertensão e um histórico familiar significativo de câncer em parentes de primeiro grau (câncer de mama, ovário e pâncreas) foi encaminhada para a clínica de cirurgia cardiotorácica. Isso se deu devido a uma descoberta incidental de uma densidade nodular em sua radiografia de tórax como parte de um preparo pré-operatório para uma substituição total do joelho esquerdo devido a osteoartrite. No entanto, não havia imagens anteriores de tórax para comparação. Além de uma pequena queixa de expectoração com sangue pela manhã, não havia queixas ou sintomas. Ela estava vitalmente estável e saturava bem com ar ambiente. Seus exames gerais de físico, cardiovascular, respiratório, abdominal e do sistema nervoso central foram sem observações.
+A imagem radiológica (CXR) mostrou uma densidade nodular na zona inferior direita do pulmão direito com aproximadamente 2,5 cm x 2 cm. Uma tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) de alta definição [18F]fluorodeoxiglucose (FDG) subsequentemente realizada revelou uma lesão lobulada de tecido mole com 23 mm x 23 mm (com cavitação interna) ao longo da face medial do segmento anterior do lobo inferior do pulmão direito (Fig.
+Foi realizada uma biópsia de núcleo guiada por TAC da lesão. A avaliação histopatológica revelou um núcleo de uma lesão de célula fusiforme com núcleos menores de parênquima pulmonar nativo sem relevância. Não foi observada atípica citológica significativa ou aumento da atividade mitótica. A coloração imuno-histoquímica revelou que as células eram positivas para o foco S100, negativas para o SOX-10, negativas para a ASMA, negativas para o Melan A, negativas para o HMB-45, negativas para o STAT6 e positivas para o CD34. Foi feito um diagnóstico de uma lesão benigna de célula fusiforme, provavelmente de origem neural. Uma ressecção cirúrgica eletiva foi planejada para um mês depois.
+Após a otimização e preparação pré-operativa padrão, uma toracotomia posterolateral com lobectomia inferior direita foi realizada sob anestesia geral. A cavidade pleural foi inserida através do quinto espaço intercostal. Os linfonodos estacionais 9R e 10R foram visualizados, e uma massa no lobo inferior do pulmão direito foi observada, enquanto não foram observadas massas nos lobos médio ou superior. Não houve nódulos pleurais ou derrame pleural. O ligamento pulmonar inferior foi dividido, e a veia pulmonar inferior foi identificada e dividida entre os laços. A fissura oblíqua estava incompleta, e foi usada para separar os lobos superior, médio e inferior do pulmão através de cauterização. A artéria pulmonar foi identificada na confluência das fissuras oblíqua e horizontal, e os ramos segmentares superiores e basilares foram visualizados. O ramo segmental superior e a artéria pulmonar distal ao desvio do ramo do lobo médio foram divididos entre os laços. O brônquio intermediário foi dissecado e o brônquio do lobo médio foi identificado. O brônquio distal ao desvio do lobo médio foi dissecado, e um grampo TA-30 foi usado para dividir o ramo segmental superior e o ramo distal ao desvio do lobo médio. A massa foi então ressecada, e a hemostasia foi assegurada. A ferida cirúrgica foi fechada em camadas após a colocação de um cateter extrapleural e tubos torácicos, e o paciente foi transferido para a unidade de internação. O paciente permaneceu vital e hemodinamicamente estável e foi dispensado 3 dias após a operação. O paciente foi confirmado em seu estado habitual de saúde após 6 meses e 1 ano de acompanhamento, sem complicações tardias ou recorrências.
+O exame histopatológico do lobo ressecado mostrou um parênquima pulmonar infiltrado por uma lesão neoplásica encapsulada composta por células de Schwann bem diferenciadas. As células neoplásicas mostraram um padrão bifásico com áreas compactas de células fusiformes que tinham um citoplasma eosinófilo moderado e núcleos alongados cromáticos normais. Áreas de paliçada ocasional (corpos de Verocay) também foram observados (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2439_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem asiático de 19 anos apresentou-se no departamento de emergência do nosso hospital com consciência reduzida e convulsões. Ele tinha uma pontuação de coma de Glasgow de 11 a 12, e estava agitado e confuso durante os primeiros 2 dias. Ele teve duas a três convulsões tônico-clônicas gerais de aproximadamente 15 a 30 segundos de duração cada, em intervalos de poucas horas, e estava acordado entre as convulsões. As convulsões começaram com rigidez em todo o corpo e os olhos estavam rolados para trás durante as convulsões. A pontuação de coma de Glasgow dele foi reduzida para 8 no terceiro dia e ele foi entubado e enviado para a nossa unidade de cuidados intensivos (UCI). Ele teve uma febre alta contínua, variando de 39 °C a 40 °C, dor de cabeça, confusão e vômitos. A febre dele começou a diminuir para 38,0 °C várias horas antes da admissão no hospital. Ele e a família dele não tinham histórico de epilepsia, fraqueza e paralisia de membros, abuso de drogas, tabagismo ou alcoolismo.
+Um exame físico mostrou rigidez nucal e tetraparesia com reflexos tendinosos acentuados. Os nervos cranianos e os exames de oftalmoscopia foram normais. Uma eletroencefalografia (EEG) imediata mostrou ondas epileptogênicas periódicas na área temporal direita e disfunção cortical bitemporal geral. Estes achados sugeriram uma lesão estrutural aguda na área temporal direita ou um estado epiléptico, e uma possível causa viral.
+A avaliação de hematologia mostrou alterações dinâmicas de leucócitos e proteína C reativa (PCR) durante a doença. A contagem de leucócitos e PCR atingiu o nível máximo no dia 70, quando ocorreu a pneumonia associada ao ventilador e derrame pleural (Tabela). Os parâmetros de coagulação e um teste de função hepática mostraram valores normais. Um exame do fluido espinal cerebral mostrou uma contagem de leucócitos de 16/mm3, polimorfonucleócitos (PMN) de 13/mm3, células mononucleares (MN) de 87/mm3, nível de glucose de 42/dL e um nível de proteína aumentado de 216 mg/dL, o que sugeriu uma infeção viral não específica. As colorações de Gram, Índia Ink e Ziehl-Neelsen foram negativas. Foram realizadas duas vezes tomografias computadorizadas (TC), no dia 2 de setembro de 2014 (dia 6) e no dia 22 de setembro de 2014 (dia 26). O primeiro resultado da tomografia foi normal (Fig. esquerda), mas o segundo mostrou uma área brilhante e manchada nas células ependimais na área inferior do terceiro ventrículo (Fig. direita). Os testes serológicos foram realizados contra o vírus herpes simplex e o vírus varicela zoster. Estes testes mostraram resultados negativos para a imunoglobulina (Ig) M e IgG. A possibilidade de infeção por vírus da imunodeficiência humana foi eliminada por uma contagem de CD4 de 750 células/mm3. Foram encontrados resultados diferentes no teste serológico para CMV. Primeiro, um teste serológico mostrou resultados negativos para IgM e IgG anti-CMV. Um segundo teste serológico mostrou um resultado positivo limítrofe para IgG anti-CMV com um título de 0.9 U/mL. Os dois últimos testes serológicos mostraram resultados positivos para IgG anti-CMV com títulos de 5.0 U/mL e 3.8 U/mL. O aumento de quatro vezes da IgG anti-CMV de 0.9 U/mL para 5.0 U/mL em oito dias é um achado importante (Tabela). Imagens seriadas do tórax e pontuação de avaliação de infeção pulmonar clínica acompanhadas por culturas de sangue e expectoração foram realizadas regularmente e confirmaram um diagnóstico de pneumonia no nosso paciente. Com base no seu histórico médico, exames físicos, resultados laboratoriais e exames de apoio, foi feito o diagnóstico de meningoencefalite por CMV.
+A sua condição clínica deteriorou-se mesmo com a administração intravenosa de cefixime, acyclovir, dexamethasone e phenytoin. Os seus reflexos craniais começaram a ficar reduzidos após 1 semana na nossa UTI. No dia 19, a respiração espontânea desapareceu, os reflexos craniais tornaram-se negativos e suspeitou-se de BSD porque não houve resposta a todos os testes do tronco cerebral, incluindo um teste de apneia (Tabela). Um vasopressor foi usado para manter a sua estabilidade hemodinâmica. A sua família insistiu que o suporte de vida deveria ser continuado indefinidamente. Esta condição durou quase 2 semanas sem melhoria e os testes do tronco cerebral foram regularmente realizados com resultados negativos.
+No dia 30, ele apresentou uma resposta vaga a estímulos dolorosos no seu nervo supraorbital. No dia 35, ele abriu os olhos. A respiração começou a aparecer no dia 37, seguida por um movimento gradual dos seus dedos. A sua consciência melhorou no dia 37, e ele ficou totalmente consciente no dia 50. O ganciclovir substituiu o aciclovir com base num aumento de quatro vezes da serologia anti-CMV IgG num resultado de teste no dia 27. Outras terapias nos dias 19 a 30 incluíram antibióticos com base em cultura, corticosteroides, antibióticos, antipiréticos e agentes antifúngicos. Ele também teve derrame pleural e um dispositivo selado com água foi instalado no dia 75. Uma pressão expiratória final positiva (PEEP) mais elevada no ventilador foi aplicada para manter a oxigenação e evitar o colapso dos alvéolos. Depois do dia 80, a sua respiração melhorou. No dia 85, ele foi desmontado do ventilador e foi capaz de respirar sem ele. Ele começou a mover os seus braços mas as suas pernas ainda estavam paralisadas. No dia 90, ele foi transferido da nossa UTI para cuidados em regime de internamento onde ficou durante 10 dias até ir para casa.
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+Um homem caucasiano de 82 anos foi admitido no nosso departamento de urologia para uma cistoprostatectomia radical devido a um cancro da próstata.
+Durante a noite do quarto dia após a cirurgia, o paciente desenvolveu de repente uma tetraparesia severa sem dor (Medical Research Council grau 2/5 de músculos proximais em ambos os braços e 0/5 de ambas as pernas) sem envolvimento de nervos cranianos ou consciência prejudicada. Não houve sinais de déficits sensoriais. Ele não apresentou nenhum sintoma cerebelar. Um exame clínico mais aprofundado revelou reflexos tendinosos vivos e sinais piramidais positivos em ambos os lados. A apresentação clínica foi altamente sugestiva de afetação da medula espinal, por exemplo, por compressão abrupta, hemorragia subdural ou isquemia. Não houve trauma ou queda pouco antes do início dos déficits neurológicos. Para tratamento analgésico, um cateter peridural foi implantado após a cirurgia, que foi removido sem complicações no dia anterior.
+Para um diagnóstico de ressonância magnética de emergência, suportes de metal no tecido subcutâneo colocados após a cirurgia tiveram que ser removidos à noite. Surpreendentemente, a ressonância magnética da coluna vertebral não revelou compressão da medula espinal ou sinais que apontassem para isquemia da medula espinal (Figura
+A). Em contraste, a imagem de ressonância magnética craniana mostrou infartos agudos bilaterais no giro pré-central mediano (Figura
+B e C; setas), enquanto a cápsula interna não foi afetada em ambos os lados (Figura
+D). As imagens ponderadas em T2 no nível do córtex motor primário ainda não apresentavam sinal anormal, confirmando isquemia aguda consistente com o tempo de ocorrência dos sintomas (Figura
+E). A área pré-central do córtex motor primário é suprida pela artéria cerebral anterior (um terço mediano do giro pré-central) e pela artéria cerebral média (dois terços laterais) de ambos os lados
+[]
+Nos dias seguintes, a paresia em ambos os braços resolveu-se, mas as pernas permaneceram paraplégicas. A avaliação diagnóstica adicional, incluindo duplex de carótida, eletrocardiograma de 24 horas e ecocardiografia transesofágica, não conseguiu identificar a causa subjacente do AVC. A hipercoagulabilidade devido ao cancro da próstata pode ter contribuído para a isquemia cerebral. Os parâmetros de coagulação de rotina foram normais, e não foram realizados diagnósticos de coagulação mais extensos na fase aguda da isquemia cerebral. Devido aos infartos territoriais bilaterais simultâneos em, pelo menos, dois territórios vasculares independentes, à ausência de macroangiopatia, e à cirurgia extensa anterior com anestesia, consideramos uma origem embólica cardíaca. Por conseguinte, o paciente foi colocado numa dose anticoagulante total de heparina de baixo peso molecular para a profilaxia do AVC embólico. O tratamento profilático precoce com antiagregantes plaquetários não foi possível de acordo com as diretrizes atuais, devido à intervenção cirúrgica extensa quatro dias antes do início do AVC. Em concordância com os cirurgiões, decidimos neste caso usar heparina de baixo peso molecular como um tratamento profilático precoce. Após a reabilitação neurológica, iniciámos um tratamento profilático com ácido acetilsalicílico, porque o ECG de 24 horas repetido não conseguiu identificar uma fibrilhação atrial paroxística.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente do sexo masculino, de 40 anos, não diabético, não fumante e normotenso, apresentou-se com história de dor persistente ao longo da superfície dorsal do pé direito, que foi agravada com as atividades. O tratamento conservador foi tentado durante 8 meses sem muito alívio. O diagnóstico de ATTS foi feito no exame clínico. A velocidade de condução nervosa (NCV) mostrou diminuição da condução no nervo peroneal profundo e o teste de estresse foi positivo. O paciente foi planejado para operação. Sob anestesia espinal, a parte do corpo foi preparada e o torniquete inflado. Intraoperativamente, a artéria dorsalis pedis trombosada foi encontrada junto com dois vasos colaterais adjacentes (, e). O retinaculo foi liberado e o nervo foi mobilizado. Não foi encontrada aderência com as estruturas circundantes. O compartimento apertado foi liberado. Após o desinflado do torniquete, o fluxo sanguíneo nas colaterais foi verificado, o que foi adequado. A pulsação dorsal foi sentida também. Não foi feita excisão. A ferida foi fechada e o paciente foi seguido no departamento de ambulatório. Durante os 9 meses de seguimento, não foi observada recorrência de quaisquer sintomas.
+Túnel do tarso corresponde ao túnel do carpo na contraparte do membro. Compartimentos apertados exercem pressão sobre os nervos, resultando em neuropatias compressivas. A síndrome do túnel do tarso, como o nome sugere, relaciona-se com o aperto do retáculo extensor inferior do pé. Causa compressão sobre o nervo peroneal profundo, resultando no espectro de sintomas. Numerosos fatores foram descritos para causar essa compressão. Fatores intrínsecos mencionados na literatura são devidos a osteófitos, cistos ganglionares ou lipomas. Esses fatores causam valgo compensatório do antepé, levando a supinação subtalar e inversão médio-tarsal, resultando em pressão sobre o nervo.
+Distalmente, o nervo é vulnerável a lesões devido à falta de bainha protetora. Fatores extrínsecos, como os laços apertados dos sapatos ou o trauma externo, podem causar lesões no nervo. O edema ou a fibrose causam pressão sobre o nervo e isquemia neural. A relação do nervo com os tendões e as estruturas vasculares é retratada em. O pequeno espaço no túnel formado pelo retinaculo extensor inferior e a proximidade das estruturas tornam o nervo vulnerável a neuropatia compressiva. Em um espaço já pequeno, qualquer acréscimo à estrutura pode causar pressão sobre as estruturas próximas. O peso final é para ser queimado pelo nervo, como aconteceu no nosso caso.
+O paciente teve um trauma trivial no tornozelo, que pode causar trombose na artéria dorsalis pedis. Com o tempo, as colaterais se desenvolveram para compensar o segmento arterial disfuncional e contorná-lo. A adição de novos vasos no túnel já apertado resultou na pressão sobre as estruturas próximas, incluindo o nervo. A natureza sensório-motora mista do nervo peroneal profundo leva a sintomas sensoriais e motores, como no nosso caso.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente caucasiano, turco, de 31 anos, foi admitido no nosso departamento de emergência com queixas de náuseas e vómitos que ocorriam há poucas horas. Soube-se que estas queixas se repetiam após as refeições durante uma semana, de forma episódica. À admissão, ele parecia gravemente doente e desidratado. O exame abdominal revelou distensão e sons intestinais. A investigação laboratorial mostrou que a leucocitose (13400/mm3), sódio: 134 mmol/L, potássio: 3.2 mmol/L. As radiografias simples do abdómen revelaram múltiplos níveis de ar-fluido intestinal. A tomografia computadorizada com contraste mostrou obstrução intestinal sem uma causa óbvia.
+Após a ressuscitação fluida apropriada, o paciente foi submetido a laparatomia diagnóstica. Neste processo, verificou-se que havia um segmento médio-jejunal de aproximadamente 10 cm () invaginado. O segmento patológico foi ressecado e foi realizada uma anastomose de ponta a ponta. O paciente foi dispensado em boas condições 6 dias após a cirurgia.
+Exame macroscópico da amostra cirúrgica demonstrou um tumor polipoide duro com aproximadamente 3 cm de diâmetro, originário da submucosa e que causava ulceração ao se estender pela mucosa ().
+O exame histopatológico mostrou formações de vasos proliferados no estroma fibrótico, infiltração de células mononucleares inflamatórias densas e tecido polipoide com áreas necróticas irregulares. O tecido conjuntivo do pólipo era rico em fibroblastos e eosinófilos. Congestões de vasos foram observadas na submucosa e na mucosa. Com esses achados, a lesão polipoide foi classificada como pólipo fibrótico inflamatório (IFP) ().
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 44 anos de idade foi admitido no departamento de emergência com uma queixa de fraqueza do membro direito e fala confusa durante as últimas 10 horas. Questionado sobre o histórico médico, ele também tinha febre repetida e foi diagnosticado com diabetes um mês antes da admissão. No momento do exame físico na admissão, o paciente estava delirando, com febre de 38,8℃, a força muscular do membro direito era grau IV, e outros sinais estavam estáveis. A ressonância magnética do cérebro (MRI) revelou infarto cerebral do gânglio basal esquerdo e do lobo parietal direito, o que é consistente com um AVC embólico (Fig.
+Os testes laboratoriais revelaram que a contagem de leucócitos no sangue era de 14,31 × 10^9/L (intervalo normal 3,5–9,5 × 10^9/L), o valor absoluto de neutrófilos era de 11,16 × 10^9/L (intervalo normal 1,8–6,3 × 10^9/L), a percentagem de neutrófilos era de 78,10%. A troponina I altamente sensível aumentou para 0,08 ng/ml (intervalo normal 0–0,0268 ng/ml) e o N-terminal pró-B natriurético aumentou para 207,9 ng/L (intervalo normal 0–125 ng/L). A tomografia computadorizada de tórax (TC) mostrou que as marcações pulmonares bilaterais eram mais pesadas, a pleura estava espessada, as sombras de alta densidade, de tiras e nodulares, eram visíveis, o coração não estava aumentado e as manchas calcificadas eram visíveis na aorta e nas artérias coronárias. A ecocardiografia transtorácica (TTE) mostrou que a válvula aórtica era bicúspide, com calcificação, regurgitação moderada e um possível abcesso paravalvular (aumento da espessura para 5 mm na parede posterior direita da aorta) (Fig. A e B). Uma vegetação de 16,4 mm*7,8 mm pode ser vista na válvula aórtica posterior direita. Com base nas conclusões clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas, o paciente foi diagnosticado com endocardite infeciosa (IE). De acordo com a diretriz da AHA/ACC para o tratamento de pacientes com doença cardíaca valvular, o adiamento da cirurgia da válvula por pelo menos 4 semanas pode ser considerado para pacientes com IE e acidente vascular cerebral isquémico grave, se o paciente estiver hemodinamicamente estável [], o paciente foi prescrito antibióticos com vancomicina 0,5 g a cada 6 h. A ecocardiografia transesofágica (TEE) foi realizada 10 dias depois e revelou que a vegetação era menor do que antes (Fig. C e D). Ele não voltou a ter febre nem queixas de desconforto e estava hemodinamicamente estável, as culturas de sangue foram negativas duas vezes.
+No entanto, um mês depois, um TEE após um enfarte cerebral revelou um grande abcesso periaórtico (Fig. E F, seta) que levou à formação de um pseudoaneurisma do seio aórtico e os fluxos foram de dentro para fora do pseudoaneurisma para o ventrículo esquerdo, combinados com regurgitação moderada da válvula mitral.
+Foi realizada a cirurgia de substituição da válvula aórtica e de bypass cardiopulmonar através de uma esternotomia mediana. Durante a operação, foi confirmado que a deformidade bicúspide combinada com vegetação, um abcesso anular aórtico que erodiu na base da folha anterior da válvula mitral, causando prolapso da válvula mitral (Fig. 5/0). As vegetações da válvula aórtica e os abscessos perivalvulares foram completamente removidos. Foi utilizada sutura de Prolene 5/0 para suturar continuamente o pericárdio bovino para reconstruir a conexão da fibra da válvula aórtica mitral e fixar a folha anterior da válvula mitral. O paciente foi submetido com sucesso a substituição da válvula prostética mecânica e reconstrução do anel. A cultura de tecido da válvula aórtica doente não mostrou crescimento bacteriano e não foi identificado nenhum microorganismo patogénico. O estado do paciente foi estável após a operação. Ele foi dispensado duas semanas depois com antibióticos durante seis semanas. Durante o acompanhamento de um mês, o paciente sentiu-se bem, os testes laboratoriais revelaram que a contagem de leucócitos e a percentagem de leucócitos no sangue eram normais.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 15 anos de idade, de constituição média, sem histórico médico significativo, apresentou-se ao pronto-socorro com um histórico de trauma fechado do joelho direito após uma queda enquanto jogava. O mecanismo da lesão foi a hiperextensão da articulação do joelho com um estresse valgo. No exame físico, o paciente teve dificuldade de se mover e foi incapaz de ficar em pé no seu membro inferior direito. Havia inchaço visível sobre o joelho direito e no terço distal da coxa sem defeito na pele. A atitude do membro afetado foi de abdução e rotação externa com deformidade visível ao redor do joelho direito. Havia um encurtamento do membro de cerca de 3 cm do membro inferior direito em comparação com o membro normal. As pulsações das artérias poplítea, tibial posterior e dorsal do pé eram palpáveis.
+Foi feito um Doppler colorido urgente do membro inferior direito que revelou uma variabilidade posicional na pulsação da artéria poplítea com comprometimento do lúmen e mostrando uma forma de onda trifásica em determinadas posições. As artérias tibiais anterior e posterior e a artéria dorsalis pedis também mostraram uma variabilidade posicional na pulsação com forma de onda bifásica em determinadas posições. Assim, o membro foi mantido na posição onde as pulsações das principais artérias foram sentidas (). O preenchimento capilar e os movimentos dos dedos dos pés estavam presentes. Não foi encontrado nenhum defeito motor ou sensorial. A radiografia AP e lateral do joelho direito revelou uma fratura distal da físea do fêmur (Salter e Harris tipo I) com deslocamento completo do fragmento metafisário ().
+O paciente foi operado dentro de 12 horas após a lesão. Sob anestesia espinal, o paciente foi posicionado deitado. Tentou-se a redução fechada utilizando um pino proximal tibial de Steinman para tração esquelética e manipulação do membro inferior direito. Após uma tração contínua suave, a manipulação foi feita na forma de pressão descendente na epífise distal e uma pressão ascendente no fragmento proximal metafisário do fêmur. A redução não foi alcançada e, portanto, o local da fratura foi aberto utilizando uma abordagem lateral. Após o local da fratura ser visualizado, o fragmento proximal foi mantido utilizando fórceps de retenção de osso e o fragmento distal foi fixado utilizando uma pinça (), e a tração e manipulação foram feitas para alcançar a redução anatômica do local da fratura. A redução foi confirmada sob fluoroscopia e fixada utilizando três fios K de 2,5 mm de forma cruzada (Figs. e), 2 de lateral para medial e 1 de medial para lateral. Para maior estabilidade, foi dada uma tala longa na perna anterior em 20-30 graus de flexão do joelho.
+As radiografias pós-operatórias revelaram uma redução anatómica da fisis do fémur distal com restauração do eixo normal do fémur (). O resultado cirúrgico pós-operatório foi satisfatório. Foi feito um acompanhamento próximo do paciente durante as primeiras 24 horas pós-operatórias e não foram encontrados sinais de trombose vascular secundária. O paciente começou com exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais e quadríceps após a cirurgia. A placa foi mantida durante 6 semanas, após as quais os fios K foram removidos. Uma radiografia de revisão mostrou a cura da fratura (), e foi iniciado o carregamento parcial do peso com a ajuda de um andador. No seguimento subsequente, após 4 e 8 meses, foi encontrado um alinhamento correto do eixo do membro e não foram encontradas complicações pós-operatórias significativas. Após 6 meses, o paciente ficou livre de dor e teve uma gama completa de movimentos na articulação do joelho direito (). Não houve deformidade angular significativa ou encurtamento na extremidade inferior direita.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2504_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher japonesa de 57 anos apresentou uma história de 1,5 anos de dor no quadril direito quando andava longas distâncias. Ela tinha uma história de displasia de desenvolvimento bilateral do quadril e tinha sido submetida a osteotomias acetabulares bilaterais na infância. Não havia histórico de trauma, uso de anticoagulante ou distúrbio vascular do colágeno. Ela é uma dona de casa. Não tem histórico médico nem familiar.
+Um exame físico revelou uma massa firme e imóvel medindo 18 cm x 12 cm localizada no lado direito do ilíaco. Uma cicatriz de operação medindo 14 cm foi encontrada na frente da articulação do quadril. Não havia vermelhidão da pele ou inchaço dos linfonodos inguinais. Não havia sinais neurológicos de distúrbios motores ou sensoriais em seus membros. Ela podia andar com uma muleta axilar em um braço e podia ficar em pé sobre a perna direita. Os movimentos articulares de sua articulação do quadril direito foram de - 20° de extensão, 30° de flexão, 20° de abdução e 10° de adução. Não havia diferenças nas circunferências de seus membros inferiores. Todos os dados laboratoriais estavam dentro dos limites normais, incluindo estudos de coagulação: glóbulos brancos (GB) 7300/uL, hemoglobina 12,8, plaquetas 22,6 × 104/μL, proteína C reativa (PCR) 0,12 mg/dL, aspartato aminotransferase (AST) 15 U/L, alanina aminotransferase (ALT) 11 U/L, nitrogênio ureico no sangue (BUN) 11 mg/dL, creatinina 0,50 mg/dL, tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) 27,8 segundos e tempo de protrombina-relação normalizada internacional (PT-INR) 0,97 INR).
+Uma radiografia simples revelou uma deformidade expandida do ilium direito com esclerose marginal e calcificação dentro do osso (Fig. ). A tomografia computadorizada demonstrou uma massa heterogênea ao redor do ilium e uma área de osso destruído (Fig. ). Na ressonância magnética dos mesmos locais, a lesão mostrou sinais predominantemente isointense ou alto em imagens ponderadas em T1, e uma mistura de sinais de baixa e alta intensidade em imagens ponderadas em T2. Houve um aumento heterogêneo visível da massa em uma imagem ponderada em T1 após a injeção intravenosa de ácido dietilenotriamina penta-acético-gadolínio (Gd-DTPA) (Fig. ).
+Com base nessas descobertas, nossos diagnósticos diferenciais foram tumor de células gigantes do osso, cisto ósseo aneurismático ou tumor maligno de baixo grau, como osteossarcoma telangiectático. Portanto, uma biópsia incisional da lesão foi realizada. Um exame intraoperatório revelou que a lesão tinha uma cápsula espessa; quando a cápsula foi incisada, abundante sangue foi drenado de dentro. A hemorragia intraoperatória da biópsia incisional foi de 500 ml; então, nossa paciente precisou de uma transfusão de sangue porque seu nível de hemoglobina diminuiu para 6,7 mg/dl do nível pré-operatório de 12,8 mg/dl. Um exame histopatológico revelou grandes quantidades de sangue coagulado velho dentro da lesão. A cápsula da lesão era composta por tecido conjuntivo denso, fibroso (Fig. ). Não havia evidência de neoplasia (Fig. ). Portanto, CEH foi suspeito.
+Discutimos as opções de tratamento do caso atual porque não havia nenhum exemplo anterior de um CEH de osso enorme. O tratamento cirúrgico não foi recomendado devido à inacessibilidade com base na nossa experiência da hemorragia intraoperativa maciça na biópsia anterior. Selecionámos um tratamento não-operativo para o caso atual. Um programa de embolização arterial seletiva consecutiva foi iniciado e realizado cinco vezes (Fig. ). Além disso, o nosso paciente foi submetido a um tratamento fora da rotulagem com denosumab, que é um anticorpo monoclonal e atua como um inibidor da via RANK/RANKL e diminui a renovação óssea. Denosumab foi administrado utilizando o regime para tumores de células gigantes de osso e continuou durante 3 meses. No entanto, a lesão continuou a crescer lentamente, e ocorreu uma neuralgia do nervo femoral (Fig. ), por isso suspeitamos que poderia ser um tumor ósseo maligno e decidimos realizar um tratamento cirúrgico. Esperávamos que não seríamos capazes de prevenir e controlar o sangramento operatório no curetagem ou na cirurgia de redução de volume neste caso. Por conseguinte, realizámos uma hemipelvectomia interna, incluindo a cápsula da massa 2,5 anos após a biópsia incisional.
+Na operação, a massa foi completamente coberta por uma cápsula, sem evidência de invasão do músculo vizinho. No exame macroscópico, a lesão foi encapsulada por uma cápsula espessa (Fig. ). Depois da lesão ser excisada, foi feita uma transposição da anca como procedimento de salvamento do membro (Fig. ). No exame microscópico, a massa foi composta por uma mistura de fibrina, coágulos de sangue e deposição de hemosiderina com uma camada fibrosa contendo fibras musculares degeneradas e novos capilares. Um exame histopatológico confirmou o diagnóstico de CEH consistente com o diagnóstico indicado pela biópsia incisional.
+Fixação externa da sua pélvis e do seu fémur direito foi aplicada durante 6 semanas após a operação. Após a remoção da fixação externa, foi permitido o uso parcial do peso durante 4 semanas, e o uso total do peso com uma muleta foi permitido 14 semanas após a operação.
+Não houve recorrência de CEH no seguimento mais recente de 1 ano e 8 meses pós-operatório. Ela pode andar com a assistência de uma muleta e um salto de 5 cm (Fig.
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@@ -0,0 +1,12 @@
+Um menino de 14 dias de idade, anteriormente saudável, apresentou um sangramento incontrolável após uma circuncisão. A circuncisão, que é uma norma na família do paciente, foi realizada em ambiente local pelo seu médico de cuidados primários, sem preparação adequada em termos de testes laboratoriais, e foi complicada por um sangramento profuso, apesar da colocação de suturas. Não houve febre, vômito, diarreia, falta de ar ou icterícia após a apresentação na sala de emergência (ER).
+Este recém-nascido é um produto de um parto vaginal normal de uma mãe de 29 anos que tinha sido submetida a todos os testes de gravidez necessários que foram normais. As pontuações de Apgar foram 8 e 9 no 1 minuto e 5 minutos, respetivamente. O exame físico após o parto não mostrou quaisquer resultados de importância clínica. As suas primeiras 2 semanas foram sem incidentes. O peso ao nascer foi de 3,1 kg.
+O grupo sanguíneo do paciente é AB+ com um grupo sanguíneo materno desconhecido, o que torna relativamente mais difícil encontrar sangue e plasma compatíveis.
+No que diz respeito à história familiar, o paciente é membro de uma família de cinco pessoas, com dois irmãos mais velhos que estão completamente saudáveis e sem histórico de tendências hemorrágicas, assim como os pais, que são primos de primeiro grau. O paciente não toma qualquer medicação e não há histórico familiar de episódios hemorrágicos. Não foi relatado histórico psicossocial de importância clínica. O paciente não tem qualquer alergia alimentar ou a medicamentos conhecida.
+No que diz respeito aos sinais vitais na apresentação, a frequência cardíaca do paciente era de 166 batimentos/minuto, a taxa respiratória era de 62 respirações/minuto, a pressão arterial era de 82/51 mmHg e a temperatura retal era de 37,3 °C.
+O exame inicial incluiu um hemograma completo (HGB) que mostrou uma hemoglobina de 15,5 g/dl, hematócrito (HCT) de 46%, contagem de glóbulos brancos (WBC) de 10,15*109/L, plaquetas (PLT) de 409000, tempo de protrombina (PT) de 57 segundos, tempo de tromboplastina parcial (PTT) de 120 segundos, e razão normalizada internacional (INR) de 4,69.
+Foi feito o tratamento inicial com vitamina K e Plasma Fresco Congelado. O paciente foi estabilizado e monitorado pelos próximos três dias. A sua primeira admissão durou seis dias.
+Um acompanhamento de internação com perfil de coagulação foi feito na admissão na enfermaria pediátrica e mostrou PT, PTT e INR elevados com contagem de plaquetas normal, apesar da gestão inicial (A). Um diagnóstico presuntivo de distúrbio de coagulação foi feito. Um estudo de mistura foi enviado e os resultados mostraram uma correção no perfil de coagulação, o que confirmou uma deficiência de fator. O ensaio de fatores mostrou resultados normais para todos os fatores, exceto o fator V, que estava apenas 11% ativo. O intervalo de atividade normal do fator V é entre 50% e 200%.B mostra o nível de atividade do fator V durante a primeira admissão.
+O paciente foi dispensado com o diagnóstico de deficiência do fator V, e a família foi aconselhada a fazer acompanhamento na clínica de hematologia. Foi ordenado um teste genético para o paciente e para os pais.
+Duas semanas depois, o paciente foi levado à sala de emergência pela mãe, que se queixava de convulsões que descreveu como movimentos oculares alternados e movimentos bruscos dos braços. O exame inicial do paciente mostrou PT, PTT (A) elevados e baixa atividade do fator V (B). Foi feito um TAC de urgência da cabeça, que mostrou hemorragia intracraniana ().
+O paciente começou a tomar Fenitoína, Manitol, e a equipa de neurocirurgia foi consultada, que decidiu que era necessário realizar uma craniotomia e uma evacuação para estabilizar o estado do paciente. Foi administrado Plasma Congelado Fresco e vitamina K antes e depois da cirurgia.
+Após 9 dias de admissão, não foram observadas queixas ou complicações, e o paciente foi agora dispensado e está sendo seguido na clínica de hematologia de pacientes externos. Semanas depois, os resultados dos testes genéticos mostraram uma mutação de mudança de quadro patogénica homozigótica no gene F5 -p. (P927Lfs*7) gene- causando a terminação prematura após 7 codões. Ambos os pais foram heterozigotos para esta mutação.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem afro-americano de 47 anos com histórico médico de deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato apresentou-se com três meses de agravamento de dor/adormecimento radicular bilateral superior e formigamento irradiando para ambos os ombros. No exame, ele apresentou hiperreflexia bilateral, sinais de Hoffmann e Babinski, todos refletindo a presença de mielopatia cervical significativa.
+A ressonância magnética cervical (MRI) demonstrou estenose espinal congénita e uma lesão intramedular da espinal medula de 2,5 cm C4-C6 que aumentou com contraste na imagem T2 e foi difusamente hiperintensa nos estudos ponderados em T2 [-]. A tomografia computorizada abdominal-torácica e a aspiração com agulha fina guiada por ultra-som endobrônquico (i.e., de linfadenopatia hilar mediastinal) revelaram granulomas não caseantes consistentes com sarcoidose. A tomografia por emissão de positrões cardíaca também confirmou sarcoidose cardíaca caracterizada por um sinal anormal aumentado na região esquerda do ventrículo. Além disso, o nível de proteína do fluido cerebrospinal (CSF) foi elevado (>390) [].
+Com o diagnóstico inicial de sarcoidose multissistêmica/neurosarcoidose provável, o paciente iniciou tratamento com metilprednisolona IV diariamente (dose de 1 g). Depois de desenvolver um acidente vascular cerebral pontino esquerdo (ou seja, resultando em oftalmoplegia internuclear esquerda), nistagmo vertical e ptose esquerda leve, iniciou tratamento com clopidogrel e aspirina. No entanto, como o contraste subsequente de ressonância magnética cerebral revelou pachimeningite, leptomeningite e uma lesão T2-hiperintensa na ponte, o paciente iniciou tratamento com infliximab (5 mg/kg) e foi encaminhado para neurocirurgia com o diagnóstico de mielopatia cervical grave secundária a uma lesão de neurosarcoide intramedular cervical C4-C6.
+Para descomprimir, mas não biopsar a massa intramedular C4-C6, o paciente foi submetido a uma laminectomia C3-C6 e a uma fusão espinal posterior C3-C7. Embora um dia após a operação, ele desenvolveu uma nova hemiparesia motora do lado direito que durou duas semanas; a repetição da ressonância magnética não mostrou novas lesões do cordão ou aumento da compressão intrínseca/extrínseca do cordão. Nove meses depois, o paciente experimentou quatro recorrências transitórias de hemiparesia/quadriparesia (ou seja, nenhuma delas justificou ou foi tratada cirurgicamente devido a não haver novos achados de ressonância magnética) para as quais recebeu doses variáveis de rituximab, metotrexato e corticosteroides [].
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2527_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 54 anos de idade, compareceu ao departamento de emergência do hospital com uma dor no joelho direito. Ele estava tentando alcançar uma posição ajoelhada na cama quando o joelho bateu na borda da cama. O exame clínico () não revelou uma lacuna palpável no tendão patelar. O pólo superior da patela projetava-se anteriormente e havia uma covinha proeminente abaixo da patela. O paciente não foi capaz de realizar o levantamento da perna reta. As radiografias () confirmaram uma luxação superior da patela, que foi manipulada ao passar os dedos sob a superfície proeminente da patela, o pólo inferior da patela foi empurrado posteriormente, e o pólo superior foi empurrado distalmente, flexionando e estendendo suavemente o joelho, o que proporcionou alívio imediato da dor. Este procedimento foi feito sob o efeito de analgesia intramuscular. O joelho foi então imobilizado numa tala longa posterior durante três semanas. Após três semanas, o paciente estava ativo com uma amplitude de movimentos sem dor e um joelho direito estável.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2529_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Uma menina afegã de 8 anos apresentou uma história de dois meses de edema, distensão abdominal, fraqueza, palidez, calafrios, febre, anorexia e perda de peso. O seu histórico médico não foi notável. Os exames físicos mostraram uma palidez grave da mucosa e conjuntiva, edemas periorbitais e sacrais e distensão abdominal. Ela também apresentou nódulos linfáticos móveis e sensíveis no pescoço direito (5 × 5 mm), na área inguinal bilateral (0,5 cm × 0,5 cm) e axila esquerda (0,7 cm × 0,7 cm), bem como uma hepato- esplenomegalia acentuada e ascites com opacidade em deslocamento. Murmúrios sistólicos (II/III) do coração e pulmões foram aparentes.
+Neste paciente, o linfoma de Hodgkin tinha metastizado para o tecido miocárdico. O tumor envolveu todo o tecido cardíaco e o septo. A metástase deve ter ocorrido através dos vasos sanguíneos, porque envolveu o próprio tecido cardíaco, bem como os gânglios linfáticos. Outras áreas hematopoiéticas, como o fígado, o baço e a medula óssea, também foram envolvidas.
+Os sintomas de linfadenopatia incluíam o aumento dos gânglios linfáticos, em particular os gânglios linfáticos para-aórticos. Havia sintomas de insuficiência cardíaca na forma de taquicardia, cardiomegalia, ritmo galope, taquipneia, pulso fraco e hipotensão.
+Ao examinar o paciente, usamos todos os padrões de diagnóstico exceto a tomografia por emissão de pósitrons, porque o paciente já havia sido diagnosticado com linfoma e metástase. Não havia sinais de linfoma de Hodgkin no resultado do teste de aspiração de medula e de osso.
+Os resultados laboratoriais incluíram anemia grave com anisopoicocitosis moderada, nível de hemoglobina de 3,2 (intervalo normal de 260 a 400 mg/dl), taxa de sedimentação de eritrócitos de 50 (intervalo normal <15 mm/hr), e proteína C-reativa positiva. A reação em cadeia da polimerase para tuberculose, cultura de sangue, cultura de urina, anticorpo hidatídico, Coombs Wright e 2 ME, Coombs direto, cultura de medula óssea, e esfregaços de sangue para malária e borrelia foram todos negativos. O nível de G6PD do nosso paciente também foi normal.
+Houve várias descobertas que levaram à identificação do tratamento adequado para a nossa paciente. Na ecografia abdominal, o seu fígado foi encontrado aumentado com eco heterogénio. Observou-se hepatosplenomegalia acentuada (extensão = 17 cm) e duas áreas redondas hipoecóicas no espaço porta hepático devido a adenopatia. A sua vesícula biliar não tinha pedras e a sua parede tinha um espessamento. Uma TAC abdominal (com e sem contraste) mostrou hepatosplenomegalia acentuada, uma área hipodensa no fígado que poderia ser um pequeno hemangioma ou quisto, uma adenopatia para-aórtica considerável e alças intestinais dilatadas com paredes espessadas. O seu baço foi aumentado para um diâmetro de 13 cm e tinha um eco homogéneo. O seu fígado no trato biliar interno e externo tinha um diâmetro normal. Houve algumas massas hipoecóicas circulares na região porto-hepática da nossa paciente, o que indicou uma linfadenopatia nesta área. A sua região para-aórtica não pôde ser observada devido ao gás abdominal. As suas alças intestinais estavam dilatadas na região pélvica e estavam cheias de líquido.
+Os rins dela tinham secreções normais e pareciam normais. Não foram observadas outras anormalidades. Os pulmões dela estavam limpos e de tamanho normal, como mostrado na radiografia de tórax com contraste. A radiografia de tórax também mostrou cardiomegalia. A tomografia computadorizada do tórax da nossa paciente mostrou múltiplas adenopatias linfáticas nas regiões paratraqueal e subcarinal.
+O parênquima pulmonar do nosso paciente foi relatado como normal numa tomografia computadorizada de tórax com contraste. Não houve efeitos de massas impressas, nódulos parenquimais ou infiltração anormal. Os vasos e brônquios pareciam normais. Vários linfonodos foram vistos na para-aorta, subcarina, pulmões ou esôfago.
+A anemia devido ao tumor envolveu todas as partes das áreas hematopoiéticas, tais como o fígado, a medula óssea e o baço, e também devido a deficiência cardíaca e endocardite. A insuficiência cardíaca pode ocorrer após uma endocardite bacteriana e o desenvolvimento do tumor. Também houve linfadenopatia, derrame pericárdico, febre, tremor e edema.
+Ao tratar o nosso paciente, foram encontrados sintomas agudos como anemia grave, infeção, desequilíbrios eletrolíticos e biomédicos e hipoglicemia. Uma vez que estes foram tratados, abordámos o linfoma de Hodgkin.
+O nosso paciente recebeu uma dieta com alto teor de proteínas e calorias, e iniciou-se o tratamento para a tuberculose. Gentamycin, penicilina, e vancomycin foram prescritos devido à endocardite. Depois de estabilizar a condição do paciente, iniciaram-se 14 sessões de quimioterapia. A quimioterapia incluiu Adriamycin intravenoso (doxorubicin) 25 mg/m2, Bleomycin 10 mg/m2, e vincristine 6 mg/m2, bem como 375 mg de dimetil, triazeno, imidazole e carboxamide (DTIC) como infusão.
+Após um ano, não foi encontrada evidência da doença numa tomografia computadorizada do tórax com contraste por injeção ou numa tomografia computadorizada abdominal e pélvica com contraste oral e por injeção. Também não foi encontrada evidência de opacidade anormal no parênquima pulmonar. A área patológica não foi encontrada nem na estrutura óssea do tórax nem no tecido mole adjacente. Não houve sintomas de fluido pleural ou espessura pleural. Também não foi encontrada evidência de massas mediastinais anteriores, médias ou posteriores. Os principais vasos pareciam normais. Foram observados pequenos gânglios linfáticos aortocaval e torocaval. Foi detetado um mieloma com um diâmetro máximo de 1 cm no rim esquerdo. O tamanho e a densidade dos rins do nosso paciente eram normais. O trato urinário não estava obstruído. As áreas hilares estavam normais em ambos os rins. Os brônquios tinham calibres normais. O trato biliar do fígado e do intestino e o trato biliar externo também estavam normais. O baço tinha um tamanho normal e tinha margens sistemáticas e uma densidade homogénea. A válvula de atenuação também estava normal.
+Após completar o tratamento, nossa paciente recebeu alta. Seus pais foram informados de que ela deveria comparecer à nossa clínica para acompanhamento a cada três meses. Todos os sintomas da doença desapareceram e a garota está levando uma vida normal. Ela não apresenta sintomas de linfadenopatia, esplenomegalia ou quaisquer outros problemas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2535_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 29 anos, não fumadora, que foi diagnosticada com Doença Ovariana Policística (PCOD) apresentou uma história de tosse e febre durante 25 dias. Ela tinha dado à luz um bebé 4 meses antes, após tratamento hormonal. No exame, ela era obesa com hirsutismo significativo, e tinha congestão corneana bilateral. A avaliação oftalmológica não revelou uveíte. Os testes laboratoriais incluindo hemograma completo, funções renais e hepáticas e perfil autoimune estavam dentro dos limites normais. A radiografia de tórax e a TAC mostraram infiltrados nodulares bilaterais, para os quais foi submetida a uma biópsia guiada por TAC. A histopatologia do pulmão mostrou granuloma não caseante (Figura). O nível de ACE no soro foi de 110 U/L. Ela começou a tomar esteróides com uma notável melhoria clínica e radiológica nas visitas subsequentes à clínica.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_256_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Um senhor de 56 anos (65 kg, 160 cm, IMC 25.4 kg/m2 e ASA-IV E) apresentou-se ao nosso departamento de emergência com uma história de dois dias de dor abdominal inferior direita, febre e vômito. O seu histórico médico era significativo para diabetes mellitus tipo 2 de longa data (DM), hipertensão, dislipidemia e cardiomiopatia dilatada. O exame revelou sensibilidade na fossa ilíaca direita e crepitações basais finas bilaterais. A tomografia computadorizada do abdômen revelou apendicite gangrenosa aguda e uma apendicectomia aberta urgente foi agendada.
+Avaliámos-lhe pré-operativamente e consultamos um cardiologista. Ele foi admitido no Serviço de Urgência, e o nosso foco foi no sistema cardiorrespiratório do paciente e na sua capacidade de tolerar um procedimento de anestesia geral.
+Ao ser examinado, ele estava estável o suficiente para verbalizar seu histórico médico. Ele também tinha um histórico de internação hospitalar por insuficiência cardíaca descompensada em 2019. Na época, a ecocardiografia transtorácica (TTE) revelou um ventrículo esquerdo dilatado (LV), função sistólica LV severamente reduzida (EF 18%), severa hipocinesia global do LV, e disfunção diastólica grau 3. O paciente foi tratado com medicamentos anti-insuficiência cardíaca e recebeu alta uma semana depois. Ele recebeu prescrição de aspirina, bisoprolol, ramipril, dapagliflozina, rosuvastatin, isosorbide dinitrate, e insulina.
+Nesta visita, ele tinha DM mal controlado (HbA1C 13%). Os testes laboratoriais revelaram um nível de NT pro-BNP de 1122 pg/mL, nível de troponina T de 28 ng/l, nível de CRP de 158 mg/l, WBC 16000/mcl. O TTE revelou um ventrículo esquerdo moderadamente dilatado, função sistólica do LV severamente reduzida, LVEF biplano de aproximadamente 25%, severa hipocinesia global do LV, e disfunção diastólica grau 3. Seus medicamentos na admissão incluíam bisoprolol, rosuvastatin, e insulina.
+O paciente tinha um índice de risco cardíaco revisado (RCRI) de 4, com 15% de risco de eventos cardíacos adversos importantes (MACE) e alto risco para anestesia geral e bloqueio neuraxial.
+Ele foi admitido na SICU para otimização pré-operativa, inserção de linha venosa arterial e central, ressuscitação de fluidos guiada pelo índice de pulso e débito cardíaco contínuo (PiCCO) e profilaxia antibiótica.
+Devido ao alto risco do paciente, realizamos uma reunião da equipe multidisciplinar. A equipe decidiu que o paciente seria submetido a uma apendicectomia aberta com QLB combinado com cuidados de anestesia monitorada (MAC). Como o paciente tinha apendicite gangrenosa, havia um risco adicional de deterioração.
+O paciente foi aconselhado sobre a necessidade urgente de cirurgia, risco perioperatório de complicações cardíacas, e gestão específica de anestesia, e foi obtido consentimento por escrito para a anestesia. Ele foi levado para a sala de operações, e foram aplicados monitores padrão, juntamente com um monitor de linha arterial invasiva e oxigénio suplementar administrado através de máscara facial a 5L/min. Inotrópicos (infusões de dobutamina e adrenalina) foram preparados caso ele desenvolvesse instabilidade hemodinâmica.
+Na posição lateral esquerda, 2 mg de midazolam e 50 µg de fentanil foram administrados intravenosamente como ansiolíticos. Uma sonda de ultrassom (curvilinear de baixa frequência) foi colocada numa orientação transversal na linha média ao nível L2-L4 para visualizar as três camadas abdominais esperadas (transversus abdominis, oblíquo externo e oblíquo interno). A sonda foi então movida posteriormente até que o músculo quadrado lombar (QLM) foi confirmado. Sob técnicas asséticas e orientação por ultrassom, a agulha foi inserida e avançada para a face anterior do QLM. O posicionamento adequado da ponta da agulha foi confirmado por hidrodissecção, e 20 ml de 0,33% de levobupivacaína foi injetado na fáscia entre o músculo QL direito e os músculos psoas ().
+A cirurgia foi realizada 15 minutos após o bloqueio, com infiltração local suplementar e fentanil intravenoso em doses tituladas de até 50 µg. A sedação intraoperatória foi alcançada com 2 mg de midazolam intravenoso em doses tituladas de até 4 mg. Uma dose mínima de infusão de noradrenalina de 0,03-0,05 mcg/kg/min foi mantida para manter a hemodinâmica normal. Uma dose adicional de fentanil intravenoso (50 µg) foi administrada para atenuar os efeitos da estimulação peritoneal profunda. O paciente manteve a via aérea e os sinais vitais próximos da linha de base durante todo o procedimento.
+O paciente foi transferido para a SICU para monitorização hemodinâmica e suporte de órgãos. A classificação numérica da pontuação da dor foi 0/10 em repouso e 2/10 com movimento às 24 h e atingiu um máximo de 4/10 com movimento às 48 h pós-operatório. A sua dor foi gerida com paracetamol, e foi dispensado no quarto dia pós-operatório. Um resumo dos percursos de cuidados clínicos para o nosso paciente é mostrado em.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2578_pt.txt
@@ -0,0 +1,16 @@
+Um paciente do sexo masculino de 31 anos de idade, foi internado no Departamento de Doenças Tropicais e Parasitárias da Universidade de Ciências Médicas de Poznań, Polónia, devido à presença de uma lesão semelhante a um tumor no interior do fígado. O paciente tinha vivido numa pequena aldeia rodeada por florestas, onde foi detetada uma grande população de raposas.
+Antes da admissão, o paciente sofria de síndromes semelhantes à gripe, dor na região subcostal direita e joidance repentino.
+Ele foi admitido no departamento de cirurgia local com suspeita de patologia do trato biliar. A tomografia computadorizada evidenciou uma massa irregular com calcificações disseminadas. Ele foi diagnosticado com hepatite indiferenciada com colestase.
+Devido aos resultados atípicos de radiologia, foi levantada a suspeita de infecção por Echinococus. O teste de serologia ELISA foi positivo (2.9 unidades; positivo acima de 1.0). O paciente foi transferido para a Clínica Tropical e Parasitária em Poznań para investigações adicionais.
+No dia da admissão, o exame físico foi normal. Os testes de sangue mostraram níveis elevados de bilirrubina (2 mg%), fosfatase alcalina (172-248 U/l) gama glutamil trans peptídeo- GGTP (135-262 U/l).
+USG da cavidade abdominal revelou a presença de uma grande lesão calcificada no segmento hepático VII com diâmetro de 12,3 × 2,8 cm e no segmento hepático II um foco sólido hiperecogênico com calcificações no interior, bem como calcificações disseminadas no bairro dos tratos biliares intra-hepáticos. A MRI mostrou o aumento do fígado, com tecido irregular. Nos segmentos VII, VI e V, uma lesão fluida policíclica e disseminada no interior do lobo direito, bem como um aumento do trato biliar (Fig.
+Segundo os dados pitorescos, a suspeita de alvecococcosis foi feita.
+O teste ELISA (Echinococcus IgG) foi positivo - 50 NTU (positivo acima de 11NTU) e confirmado com Western-blot positivo que revelou a presença de IgG específica para Echinococcus multilocularis (7,16,18, 26-28 kDa). O ELISA EM2-plus (anti-E.multilocularis) também foi altamente positivo (> 3.0ABS). O paciente foi finalmente diagnosticado com alveococcosis hepática com estágio P2M0N0.
+Quando o diagnóstico foi estabelecido, a terapia com albendazol (2x400 mg/dia) foi iniciada juntamente com o ácido ursodeoxicólico (2x250 mg/dia) para reduzir o nível de bilirrubina e proteger o tecido hepático saudável da apoptose. O paciente foi qualificado para o tratamento cirúrgico e foi transferido para o Departamento de Cirurgia Geral e Transplantação, da Universidade de Ciências Médicas de Poznan. A pontuação MELD do paciente foi de 10 (creatinina 1,13 mg/dl; bilirrubina 1,12 mg/dl, INR 1,15, não dialisado).
+A hepatectomia direita foi realizada. O acesso ao fígado foi conseguido por incisão subcostal bilateral e, em seguida, mobilizando o fígado a partir das suas ligações ligamentares, incluindo o ligamento coronário e os ligamentos triangulares esquerdo e direito, foi realizada a ressecção anatómica dos segmentos hepáticos quinto, sexto, sétimo e oitavo. A veia porta direita, a artéria hepática direita e o ducto hepático direito foram ligados e cortados. Além disso, foram removidos os cistos visíveis do lobo esquerdo do fígado numa ressecção não anatómica e foram também removidas as lesões calcificadas suspeitas no ligamento hepatoduodenal (Fig.
+O exame de histopatologia de todas as 3 amostras revelou a presença de alterações inflamatórias crónicas com granulomas calcificados de parede espessa e infiltrados homogéneos acelulares com cavidades de necrose.
+Além disso, o material biológico após a cirurgia foi usado para genotipagem molecular de Echinococcus sp. Por esta razão, o DNA foi extraído do tecido hepático removido com lesões, usando o kit disponível comercialmente (NucleoSpin Tissue, Macherey Nagel, Dueren, Alemanha). Em seguida, o DNA isolado foi usado como um modelo na PCR com Echinococcus sp. 12S rRNA-primers específicos (EM-H15 e EM-H17), de acordo com Stieger et al. (2007) []. Além disso, como um controle de qualidade de DNA e presença de inibidores de PCR, usamos material genético isolado para amplificar GAPDH humano, de acordo com Xiang et al. (2012) []. Finalmente, o produto de PCR foi sequenciado e as sequências obtidas foram alinhadas usando o software BioEdit.
+Com base nas reações de PCR com primers específicos de Echinococcus, confirmamos que o paciente estava infectado com Echinococcus sp. (Fig. a). A análise de sequência posterior revelou a completa similaridade com Echinococcus multilocularis 12S rRNA (Fig. b), sugerindo que o resultado clínico e as complicações pós-cirúrgicas não estavam correlacionados com o genótipo do parasita e com a potencial estirpe mais patogénica de Echinococcus multilocularis.
+Após a operação, o tratamento com albendazol foi continuado. Sem outras complicações maiores ou menores, o paciente com nível normal de bilirrubina, alanina transaminase e aspartato transaminase foi dispensado no 17º dia pós-operatório.
+O acompanhamento do paciente, realizado 10 meses após a operação, deu a evidência de trombocitopenia (80G/l), leucopenia (3.1G/l) e anemia sideropênica. A ressonância magnética da cavidade abdominal mostrou a presença de numerosas lesões hipodensivas parcialmente calcificadas dentro dos segmentos hepáticos remanescentes. Além disso, constrição da veia porta crítica (diâmetro de 3-4 mm), circulação venosa colateral no hilo do fígado foram detectados. O exame revelou também esplenomegalia como resultado da hipertensão portal (Fig.
+Recentemente, o paciente fez uma ressonância magnética de controlo (06.03.2020) e não há surtos ativos de alveococose no parênquima hepático, em comparação com estudos anteriores, a imagem é estável. Os vasos colaterais são visíveis na cavidade hepática. O baço está aumentado, com um comprimento máximo de cerca de 16 cm (antes da operação, o comprimento do baço era de 14 cm). O paciente é clinicamente assintomático. Mas ele ainda requer acompanhamento regular, a cada 6 meses, na Clínica Tropical e Parasitária.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+O paciente era um homem solteiro de 38 anos da cidade de Kerman que foi internado no Hospital Shahid Beheshti de Kerman há quatro anos atrás por causa de agressão e mudança de comportamento pela primeira vez. De acordo com o paciente, ele tem usado Ritalina oral nos últimos 6 meses e, nos últimos meses, ele diluía os comprimidos em água e os injetava intravenosamente e, após a injeção, a forma e o significado dos objetos mudaram para ele. Ele às vezes injetava até 4 comprimidos de Ritalina. De acordo com o paciente, ele sente que tem uma infecção parasitária e vê baratas com bordados azuis em seu corpo e, por causa disso, ele queimou diferentes partes do seu corpo com cigarros para destruí-las. Ele também vê esses insetos no chão e em torno de objetos e, por causa disso, ele ateou fogo em objetos de casa muitas vezes e ateou fogo em sua cama, TV e computador pessoal (PC). Até uma vez, sua casa inteira foi queimada em um incêndio. Às vezes ele lavava objetos com água para destruir insetos. Ele ficava debaixo do chuveiro por horas para afastar esses insetos. As pessoas ao seu redor sempre o viam brincando com água ou fogo. Junto com esses sintomas, ele desconfiava dos outros e acreditava que eles tinham preparado um amuleto para ele e o seguiam às vezes. Ele se queixava de insônia e inquietação. No exame físico, múltiplos abscessos de pele e celulite aguda causados por injeções eram visíveis em diferentes áreas do seu corpo e havia edema bilateral de pitting em suas pernas. Ele também tinha taquicardia e não havia problema no exame de CT do cérebro e na ecocardiografia do coração.
+Em exame de condição psicológica, ele estava inquieto e até certo ponto irritável. Ele também tinha fuga de ideias e notou fantasias de visão e toque, bem como delírio de dano e prejuízo e estar sob controle. A atenção foi reduzida, mas memórias imediatas, próximas e distantes foram naturais. Também, conhecimento de tempo, lugar e pessoa foi normal. Impairment em julgamento e visão foi evidente. O paciente foi hospitalizado para o diagnóstico de transtorno psicótico devido a injeção de Ritalina e depois de prevenir o consumo de Ritalina e recuperação de sintomas de infecção, os sinais de fornicação foram resolvidos. Em entrevistas posteriores com o paciente, sintomas esquizofrênicos, tais como delírios de pessimismo e estar sob controle foram detectados e o paciente foi tratado para diagnóstico de esquizofrenia. Depois de alta, apesar da medicação regular, ele foi hospitalizado duas vezes e ambas as vezes foi após injeções de comprimidos de Ritalina e ele foi liberado depois que os sintomas da doença foram controlados e não houve obstáculo para a medicação. Ao prevenir o consumo de Ritalina após alta, ele não experimentou sintomas psicóticos ainda e sua doença de fundo está sob controle com drogas anti-psicóticas.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma gata American Shorthair de 6 meses de idade foi apresentada para investigação de vômitos e regurgitação após a ingestão de alimentos sólidos. A gata vinha apresentando esse problema desde que foi adquirida como gatinho, e a questão foi resolvida com a administração de refeições com água ou alimentos úmidos.
+O exame físico revelou um crescimento pobre (peso corporal 2,4 kg, condição corporal 3/9), embora o gato tivesse um apetite voraz. A auscultação revelou sons cardíacos e pulmonares normais. Foi realizada uma radiografia torácica, incluindo um contraste positivo de esófago (bário com comida húmida). A vista lateral do contraste positivo de esófago é mostrada em. Os achados radiográficos incluíram uma dilatação acentuada do esófago, a partir da base do coração, e suspeitou-se de um VRA. No entanto, o local da constrição do esófago não foi claramente identificável na radiografia, e concluiu-se que a constrição esofágica estava demasiado afastada da base do coração para ter sido associada a um VRA clássico de arco aórtico direito persistente. Outros exames, incluindo uma contagem completa de células sanguíneas, análise bioquímica sérica, eletrocardiografia, ecocardiografia, ultrassonografia abdominal e medições não invasivas da pressão arterial, revelaram achados normais.
+Para o exame CT, o gato foi induzido por propofol (aproximadamente 6 mg/kg, para efeito, IV), mantido com 2% de isoflurano misturado com 100% de oxigénio e ventilado mecanicamente. A eletrocardiografia de CTA (Iopamidol, 2 ml/kg, método de rastreamento de bolus) foi realizada com um sistema de CT de 80-detectores (Aquilion Prime; Toshiba) para confirmar e classificar a VRA suspeita e para determinar se a correção cirúrgica seria possível. As imagens de reconstrução tridimensional de CTA no gato são mostradas em. O arco da aorta e a aorta descendente proximal estavam localizados à esquerda da linha média, que é um achado normal. No entanto, as seguintes anomalias vasculares foram observadas: (1) a artéria subclávia direita ramificou-se aberrantemente da aorta descendente proximal (artéria subclávia direita aberrante); (2) a origem da artéria subclávia direita aberrante da aorta estava marcadamente dilatada (divertículo de Kommerell; este é considerado presente quando o diâmetro da artéria subclávia perto da sua origem da aorta é pelo menos 1,5 vezes o diâmetro na sua extremidade mais distal); e (3) as artérias carótidas esquerda e direita ramificaram-se diretamente da aorta (tronco bicarotido). O local da constrição do esófago era aparente ao nível da artéria subclávia direita aberrante com o divertículo de Kommerell. Não foram detetadas quaisquer outras malformações que pudessem causar constrição esofágica.
+O gato foi pré-medicado com midazolam (0.2 mg/kg IV) e morfina (0.3 mg/kg SC), induzido por propofol (aproximadamente 4 mg/kg, para efeito, IV), mantido com 1-1.5% isoflurano misturado com 100% oxigénio, e ventilado manualmente. Foi realizada uma toracotomia lateral esquerda ao nível do terceiro espaço intercostal através de procedimentos standard. A vista intraoperativa do gato é mostrada em. A artéria subclávia direita aberrante com diverticulo de Kommerell estendido sobre o esófago da esquerda para a direita, pressionando-o ventralmente. A angiografia (Iopamidol, 1 ml/kg) foi realizada com fluoroscopia para verificar o fluxo sanguíneo na artéria subclávia direita periférica ao membro torácico direito (). A artéria subclávia direita aberrante foi ligada utilizando 3-0 sutura de poliéster não absorvível (Ethibond excel; Ethicon) e seccionada. A dilatação com balão do esófago foi também realizada. Foi instalado um tubo de gastrostomia para assegurar uma nutrição adequada no pós-operatório. Foi administrado atropina sulfato (0.01 mg/kg, IV), conforme necessário. Foi administrado cloridrato de bupivacaína (1 mg/kg) na área da incisão e nos músculos intercostais circundantes durante a operação. Após a operação, foram administrados orbifloxacina (5 mg/kg q24h), famotidina (1 mg/kg q24h) e metoclopramida (0.2 mg/kg q12h) durante 7 dias e a dor pós-operatória foi tratada com meloxicam (0.1 mg/kg q24h) durante 7 dias após a cirurgia. A comida húmida foi gradualmente introduzida, com o gato numa posição vertical, no dia após a cirurgia. Para manter a ingestão mínima de calorias (calorias de reposição de energia), foi administrado resíduo de comida húmida e água fresca, conforme necessário, utilizando um tubo de gastrostomia.
+O gato recuperou bem após a cirurgia e o tubo de gastrostomia foi removido no dia 14 pós-operatório. A função do membro torácico direito pareceu normal. Não houve evidência de perfusão reduzida no membro; o pé estava quente e a cor da almofada pareceu normal. Três meses após a cirurgia, foi realizada uma fluoroscopia com contraste positivo (bário com comida húmida). Embora a dilatação suave do esófago ainda fosse observada, a constrição do esófago tinha resolvido e o tempo de passagem do bário foi significativamente reduzido. Mais de um ano após a cirurgia, o estado geral do gato estava estável (sem regurgitação após a ingestão de alimentos sólidos) e o peso corporal foi de 2,8 kg (pontuação de estado corporal 5/9).
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem caucasiano de 56 anos de idade com histórico de insuficiência aórtica grave apresentou-se ao departamento de emergência com doze horas de dor torácica subesternal esmagadora e contínua. Um infarto do miocárdio inferior foi diagnosticado pelo eletrocardiograma () e marcadores sorológicos. Aspirina, clopidogrel, uma estatina e um beta-bloqueador foram administrados. No cateterismo cardíaco, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (LVEDP) foi de 20 mmHg, e houve uma oclusão completa da artéria coronária direita (RCA), bem como uma estenose de 50-75% da artéria descendente anterior esquerda. A angioplastia da RCA foi realizada, mas ocorreu uma re-oclusão imediata. O curso subsequente foi complicado por hipotensão e hipoxemia grave que persistiu apesar da intubação e ventilação mecânica com 100% de oxigênio. Em um esforço para diminuir o risco de toxicidade por oxigênio, foi usada a menor FiO2 que manteve a saturação de oxigênio em pelo menos 90%. Uma FiO2 de 0,60 foi assim escolhida. Uma PEEP de 10 mmHg foi necessária para manter a oxigenação devido à marcada congestão pulmonar causada por insuficiência aórtica grave. A ecocardiografia transesofágica com microbubbles intravenosos demonstrou um desvio significativo da direita para a esquerda através de um forame oval patente (). O ventrículo direito foi dilatado e a parede livre foi acinética. O paciente foi levado para a sala de operações para um enxerto de bypass da artéria coronária, substituição da válvula aórtica e fechamento do defeito atrial. Imediatamente após o fechamento do PFO, a saturação de oxigênio do paciente melhorou rapidamente para 100%. Houve uma ligeira diminuição no débito cardíaco do paciente após a cirurgia (de 5,4 para 5,0 L/min). Ele foi desmontado com sucesso do ventilador no dia quatro pós-operatório e o restante do curso hospitalar foi sem intercorrências.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Em fevereiro de 2021 (dia 0), uma mulher ugandesa de 56 anos apresentou-se à Unidade de Doenças Infecciosas do Hospital de Referência Nacional de Kiruddu, Uganda, com uma história de dois meses de dores de cabeça de intensidade leve a moderada, que apareciam e desapareciam, que eram piores de manhã e estavam associadas a dor de garganta, náusea e visão turva. Ela negou qualquer história de convulsões, febre, vômito, fotofobia, diplopia, alteração do nível de consciência ou deficiência auditiva.
+O seu histórico médico é significativo para a infeção por HIV-1 diagnosticada em 2006, para a qual foi iniciada com Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) e Efavirenz (EFV) como terapia antirretroviral de primeira linha. Foi-lhe também diagnosticada uma hipertensão arterial sistémica em 2014, tratada com bendroflumethiazida (5 mg uma vez por dia). Ela relatou uma boa adesão à terapia antirretroviral, bem como à sua medicação anti-hipertensiva.
+O seu regime inicial de terapia antirretroviral (AZT/3TC/EFV) foi trocado por um regime de tenofovir disoproxil fumarato (TDF), 3TC e dolutegravir (DTG) e a sua profilaxia com cotrimoxazol (CTX) foi descontinuada em maio de 2019, uma vez que tinha carga viral de RNA de HIV indetectável e a sua contagem de células T CD4+ era de 767 células por microlitro. Em janeiro de 2020 (dia −364), foi-lhe diagnosticada antigenemia criptocócica assintomática (tinha um CrAg positivo no soro e um CrAg negativo no fluido cerebrospinal). Completou 24 semanas de fluconazol e estava bem e assintomática. Oito meses antes da admissão (dia −224), recebeu isoniazida como terapia preventiva contra a tuberculose.
+Na admissão (dia 0), os seus sinais vitais eram os seguintes: temperatura axilar - 36.0°C, pulsação - 83 batimentos por minuto, pressão arterial - 130/74 mmHg e taxa respiratória - 14 respirações por minuto. No exame físico posterior, estava em condições gerais razoáveis, consciente e alerta, e totalmente orientada em relação à pessoa, lugar e tempo.
+O exame neurológico revelou uma escala de coma de Glasgow de 15/15, sem craniopatias óbvias, o pescoço dela estava rígido. No entanto, os sinais de Kernig e de Brudzinski foram negativos. O tônus muscular, a massa muscular, os reflexos tendinosos e a sensação foram normais. O exame sistêmico não apresentou anormalidades.
+No dia 0, tanto o soro como o fluido cerebrospinal CrAg teste de fluxo lateral (IMMY, Oklahoma, EUA) foram negativos, apesar de diluições em série. A contagem de células T CD4+ foi de 766 células/microlitro e a carga viral de RNA de HIV foi indetectável. O ultra-som abdominal e o raio-x de tórax foram normais e o teste de fluxo lateral de lipoarabinomanana na urina foi negativo. Dado o alto índice de suspeita, uma punção lombar foi ordenada e os resultados são mostrados em.
+A hemoglobina de admissão dela foi de 12.8g/dL, plaquetas de 219 ×10^3/µL e contagem de glóbulos brancos de 5.5 ×10^3/µL com diferenciais normais. O resto dos parâmetros do hemograma completo foram normais. A bioquímica renal e hepática de linha de base estavam dentro dos limites normais.
+A preparação de tinta da Índia e culturas quantitativas em ágar Sabouraud foram sugestivas de Cryptococcus spp, () apoiando o diagnóstico de meningite criptocócica.
+No dia 1, começou a tomar amfotericina B deoxicolato intravenosa (1 mg/kg) durante 3 dias (considerando 10 CFU de crescimento de Cryptococcus spp) em combinação com flucitosina oral (100 mg/kg) durante 7 dias e depois fluconazol 1200 mg uma vez ao dia durante os próximos 11 dias.
+No dia 7, ela estava livre de sintomas e a cultura quantitativa do fluido cerebrospinal foi negativa para Cryptococcus spp. Ela foi dispensada no dia 9. Em 10 semanas (dia +40) e 18 semanas (dia +72), ela estava bem e aderente à sua terapia antiretroviral e na fase de manutenção da meningite criptocócica em fluconazol a uma dose de 400 mg uma vez ao dia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2660_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma primigesta de 25 anos sem histórico médico significativo, com 22 semanas e 0 dias de gestação, apresentou-se num hospital local com início súbito de dor nas costas do lado direito, irradiando para o quadrante inferior direito, que persistiu por menos de um dia. Ela negou náuseas, vômitos, febres, sangramento vaginal e disúria. A gravidez não teve outras complicações. A dor tornou-se incontrolável com medicação intravenosa e localizou-se exclusivamente no quadrante inferior direito. Ela foi transferida para um centro de cuidados terciários para tratamento adicional, devido a preocupações com apendicite e possível necessidade de intervenção cirúrgica.
+A dor dela piorou durante o transporte e, ao chegar ao centro de cuidados terciários, ela demonstrou uma sensibilidade severa no quadrante inferior direito com rebote e proteção voluntária sem sensibilidade no ângulo costovertebral. Ela estava hemodinamicamente estável, mas a hidromorfona intravenosa só proporcionou uma melhora transitória e leve na dor dela. O colo do útero dela foi encontrado fechado no exame digital e não foram observadas anormalidades no exame com espéculo. A avaliação laboratorial inicial demonstrou um painel metabólico abrangente normal e estudos de coagulação. A hemoglobina era de 10,7 g/dL e a contagem de glóbulos brancos não estava elevada (9,9 × 103/μL). A análise de urina foi negativa.
+Ela foi submetida a uma ressonância magnética abdominal que mostrou um apêndice normal. No entanto, numa leitura oral do radiologista de plantão, foi comunicada uma preocupação com a ruptura do forame oval direito, dada a constelação de achados radiológicos de hidroureter combinados com fluido perinefático e retroperitoneal, destacados em. O seu rim esquerdo e sistema coletor foram normais na aparência. A ultrassonografia renal foi, portanto, realizada, e revelou um estreitamento do ureter direito entre o útero grávido e a artéria ilíaca direita sem que fosse visualizado um jato ureteral direito. Tendo em conta estes achados, a paciente foi posteriormente gerida por uma equipa multidisciplinar composta por medicina materno-fetal, urologia e radiologia intervencionista. Três estratégias foram discutidas e incluíram gestão conservadora com acompanhamento próximo, colocação de um stent ureteral e colocação de um tubo de nefrostomia percutânea (PCN). A preferência da paciente foi pela colocação de PCN. De salientar que a cultura de urina recolhida antes da colocação de PCN foi negativa.
+Após a sua colocação por radiologia interventiva, a sua dor foi aliviada e foi dispensada com acompanhamento com medicina materna-fetal e radiologia interventiva. A sua gravidez foi posteriormente complicada por readmissão por dor recorrente e pielonefrite com isolamento de Enterobacter cloacae resistente a nitrofurantoína e trimetoprim/sulfametossazol (TMP-SMX). Foi necessário colocar uma linha intravenosa central para infusão diária de ertapenem no seu hospital local. A sua gravidez foi também complicada por restrição de crescimento fetal, diagnosticada às 35 semanas. O parto vaginal não complicado ocorreu às 37 semanas e 1 dia. O seu PCN foi removido após o parto, altura em que os antibióticos também foram descontinuados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2667_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um menino chinês de 6 anos de idade sofreu um traumatismo por esmagamento num acidente de automóvel, que resultou em danos extensos no seu membro inferior direito, com fraturas do fémur direito e da tíbia-fíbula. O seu fémur direito sofreu uma fratura do tipo Gustilo IIIC com rutura do nervo ciático e da artéria femoral, associada a um fragmento ósseo de 9 cm, que se perdeu durante o trauma (Figura A). A sua tíbia-fíbula também sofreu fraturas do tipo Gustilo IIIC, com rutura severa (Figura B). Ele foi levado para a sala de operações 5 horas após o trauma. Foi realizada uma amputação abaixo do joelho direito, com base no grande dano neurovascular à artéria femoral, à veia e ao nervo ciático na coxa, juntamente com a lesão grave dos tecidos moles e a fratura do membro distal. O membro amputado foi preparado com irrigação salina normal. A fratura osteomuscular distal da tíbia-fíbula foi então colhida para reconstrução microcirúrgica do defeito ósseo femoral. Foi obtido o consentimento informado do paciente e dos seus pais para realizar este procedimento e relatar o caso. Devido à perda segmentada da artéria femoral e da veia, o pedículo do membro osteomuscular distal da tíbia-fíbula foi anastomosado com uma artéria e uma veia de fluxo contínuo. A artéria posterior da tíbia foi anastomosada à artéria femoral rompida e a veia posterior da tíbia foi anastomosada a uma veia superficial na região da virilha. A veia femoral foi enxertada utilizando a veia safena maior do membro amputado. O nervo ciático foi reparado diretamente utilizando 9-0 nylon perineurium end-to-end perineurium repairs. A cartilagem da articulação do tornozelo foi removida para aumentar a área de contacto para a incorporação do membro distal do fémur. Foi aplicada uma fixação externa de Hoffmann para manter o mesmo comprimento que a perna contrária e imobilizar a fratura (Figura C). Após um desbridamento meticuloso, a ferida foi suturada diretamente sem qualquer defeito da pele, uma vez que a cartilagem da articulação do tornozelo foi fornecida pelo membro osteomuscular distal do fémur. A operação demorou 6 horas e 40 minutos.
+Posteriormente, o paciente foi tratado com antibióticos intravenosos, utilizando cefazolin 500 mg a cada 8 horas e gentamicina sulfato 20 mg a cada 8 horas. Não foram utilizados anticoagulantes após a operação neste paciente. Subsequentemente, culturas da ferida revelaram Escherichia coli e Streptococcus bovis. No 7º dia após a operação, foi realizado um escaneamento ósseo utilizando difonato de metilenio marcado com tecnécio, que demonstrou uma absorção positiva em ambas as extremidades do enxerto de tíbia-fibula do doador. Como a perna direita não estava estável o suficiente, não foi utilizada fisioterapia específica ou prótese temporária. A ferida na face medial e posterior da coxa direita tornou-se eritematosa e foi observada descarga purulenta 11 dias após a operação inicial. Foi realizado um desbridamento do músculo e tecido necrótico e a ferida foi então fechada de forma solta. Os antibióticos foram trocados para cefamandol 250 mg a cada 8 horas e ampicilina 500 mg a cada 6 horas, com base nos dados da cultura. O coto da amputação abaixo do joelho também se tornou necrótico e foi desbridado 26 dias após a cirurgia inicial. A condição da pele e da ferida foi estabilizada depois disso.
+O paciente recebeu alta 6 semanas após a operação, com a ferida limpa e a infecção sob controle. A marcha com muletas sem carga foi iniciada 5 semanas após a cirurgia e a carga parcial foi permitida 2 meses depois, quando o paciente usou 50% de carga com a ajuda de uma prótese abaixo do joelho. Infelizmente, a formação tardia de calo na junção distal do enxerto femoral e a infecção do trato do pino no fêmur distal foram observados 4 meses após a cirurgia (Figura A). Na época, uma mudança foi feita da fixação externa esquelética de Hoffmann para uma placa de compressão interna suplementada por um enxerto ósseo da crista ilíaca autóloga. Durante a operação, os orifícios do pino do dispositivo de fixação externa foram limpos e o enxerto ósseo ilíaco foi colocado na extremidade distal dos ossos hospedeiro-doador. A placa epifisária transferida da tíbia distal e da fíbula distal foi removida porque não havia discrepância de comprimento do fêmur ferido 4 meses depois. A infecção do trato do pino foi curada 2 semanas após a remoção da fixação externa esquelética de Hoffmann. Durante os 6 meses subsequentes, radiografias seriadas revelaram a incorporação completa e a remodelação gradual do enxerto ósseo de tíbia-fíbula no fêmur (Figura B). A marcha com carga total foi permitida 8 meses após a cirurgia. A remoção da placa foi realizada 1,5 anos após a operação devido à irritação crônica da placa e dos parafusos, e por medo de que a placa pudesse impedir a remodelação e a hipertrofia do fêmur. A hipertrofia do enxerto de tíbia, a remodelação gradual do fêmur e a atrofia do enxerto de fíbula sem carga foram observados no acompanhamento de 10 anos (Figuras C e D). No escanograma em pé, tanto o quadril quanto o joelho estavam no mesmo nível, e os fêmures tinham o mesmo comprimento (Figura A). Clinicamente, houve alinhamentos simétricos de ambas as pernas. O menino se saiu bem com sua prótese, incluindo todas as suas atividades diárias. Ele foi capaz de participar de atividades ao ar livre, como basquete, enquanto usava sua prótese (Figura B). A amplitude de movimento do joelho direito estava entre 5 e 95 graus na extensão-flexão e a do quadril direito estava entre 0 e 90 graus na extensão-flexão, 40 graus na abdução, 15 graus na adução e 15 graus na rotação externa, e 10 graus na rotação interna. O nervo ciático reparado estava funcionando bem, pois havia força total na extensão e flexão do quadril e do joelho, indicando boa função dos músculos isquiotibiais e sensação normal no coto.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2670_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+História clínica: Um homem branco de 22 anos, nascido de um casamento consanguíneo de segundo grau e com histórico familiar de pedras nos rins. O paciente teve pedras nos rins recorrentes desde os 6 anos de idade, progredindo para insuficiência renal crônica. Ele é um hemodialítico crônico há 4 anos com nefrocalcinose. Ele foi hospitalizado por dor óssea, fadiga e palidez que progrediram por 4 meses. O exame físico não mostra organomegalia e nem adenopatia.
+Descobertas biológicas, radiológicas e histopatológicas:
+A contagem sanguínea completa mostrou uma anemia regenerativa normocrômica e normocítica com nível de hemoglobina de 7,6 g/dL. Os dados laboratoriais de bioquímica sérica notáveis incluíam um nível de ferritina de 1730 ng/mL. O equilíbrio fosfocálcico era normal. Dado o histórico do paciente, a sintomatologia e a anemia, foram sugeridos dois diagnósticos: hemopatia maligna ou hiperóxaluria primária. O exame dos sedimentos urinários em busca de cristais de oxalato não foi realizado devido à anúria do nosso paciente. A radiologia padrão das mãos, punhos e coluna vertebral não mostra qualquer anormalidade. Foi realizada uma biópsia osteomédula em busca de hemopatia maligna.
+A biópsia da medula óssea mede 0,7 cm de comprimento. A coloração com hematoxilina e eosina mostra seis câmaras ósseas, massivamente invadidas por cristais de oxalato de cor acinzentada, depositados em estrelas ou rosetas, cercados por uma reação de células gigantes de corpo estranho (Figs. e). A coloração especial com tricrômico revelou uma fibrose medular (Fig.). Sob luz polarizada, os cristais de oxalato mostraram uma birrefringência verde pálido muito intensa (Fig.
+Dado o nosso contexto, não foi feita biópsia hepática ou estudos genéticos, que são o padrão de ouro dos testes de diagnóstico. Apenas foi feito o nível de oxalato no plasma, que apresentou um nível de 320 μg/dL. O diagnóstico de hipercalcuria primária foi feito com base na morfologia característica dos cristais, níveis de oxalato no plasma, história médica e familiar e ausência de qualquer causa secundária da condição.
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+Uma mulher de 78 anos com um histórico médico sem relevância apresentou-se na clínica com sintomas de mielopatia progressiva, incluindo disfunção da marcha e comprometimento das habilidades motoras finas dos membros superiores. A ressonância magnética sem contraste da coluna cervical demonstrou doença degenerativa em vários níveis e uma lesão extramedular intradural dorsal que se estendia de C3 a C6.
+O paciente foi submetido a uma descompressão posterior eletiva C3-7, fusão C3-T1 instrumentada e ressecção de tumor intradural. A patologia final foi meningioma psamomatoso. O paciente tolerou bem o procedimento e, após a operação, foi transferido para a UTI neurológica para monitoramento próximo.
+A paciente foi inicialmente dispensada do hospital para uma reabilitação em regime de internamento no dia 6. No momento da dispensa, estava acordada, orientada e seguia ordens em todas as extremidades com alguma fraqueza ligeira no deltóide direito e bíceps, grau 4/5; os restantes grupos musculares estavam 5/5. No dia 10, a paciente desenvolveu letargia progressiva e foi readmitida no hospital para uma avaliação mais aprofundada. Após a readmissão, abriu os olhos a ordens verbais, tinha fala incompreensível e movia todas as extremidades espontaneamente com força 3/5 mas não seguia ordens. Não tinha febre com WBC = 6.9 e sem anormalidades metabólicas. Dado a sua recente cirurgia intradural, foi realizada uma punção lombar. A citologia do LCR demonstrou 397 WBC, 20 RBC, 291 proteínas e 40 glucose. A PCR do LCR foi positiva para HSV 1. É interessante notar que a imagem intracraniana não demonstrou os achados típicos associados à encefalite por herpes (). A paciente foi inicialmente colocada em antibióticos de largo espectro, além de terapia antiviral. Foi também ligada a monitorização contínua de EEG, foi encontrada em estado de epilepsia e foi necessário aumentar a terapia ao ponto de intubação com infusão de midazolam. O controlo das convulsões foi finalmente alcançado e a paciente foi mantida com levetiracetam 1500 mg q12H durante 30 dias e lacosamida 200 mg q12H durante 7 dias. O restante trabalho de diagnóstico de infeção foi sem importância, permitindo que a paciente fosse limitada a um tratamento de 21 dias de IV acyclovir 500 mg q12H. Devido a insuficiência respiratória aguda de encefalopatia, a paciente foi sujeita a traqueostomia e colocação de PEG (POD 29); foi sujeita a repetidas MRI aproximadamente 2 semanas após o diagnóstico de HSV que ainda não apresentava achados típicos de HSV (). No entanto, continuou a melhorar clinicamente; no momento da dispensa, abria os olhos espontaneamente e seguia ordens simples em todas as extremidades. Aproximadamente 3 meses depois de ter sido diagnosticada com encefalite por HSV, foi orientada duas vezes e seguia ordens em todas as 4 extremidades com força 5/5 nos membros superiores bilaterais e 3/5 nos membros inferiores bilaterais.
+Em um acompanhamento de três meses, a paciente não apresentou novos sintomas. O PEG ainda estava no lugar e o EEG revelou ondas theta excessivas durante a vigília e desaceleração delta bilateral (mais prevalente no lado esquerdo do que no direito). Embora a paciente tivesse disartria e pouca atenção/processamento, ela seguiu comandos em todas as 4 extremidades, consistentes com sua última avaliação. Vimpat 200 BID e 1500 mg de Keppra foram prescritos para espasticidade por clonus em curso. Todos os outros medicamentos foram continuados conforme prescritos. No mês seguinte, a paciente teve um LOC normal, disartria muito leve e consciência situacional melhorada. Não houve convulsões recentes. Lacosamide foi reduzida para 150 mg a cada 12 horas e Vimpat foi reduzido para 150 BID. Após o exame final, ela seguiu comandos em todas as 4 extremidades com 5/5 força nas extremidades superiores bilaterais e 4-/5 nas extremidades inferiores bilaterais.
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+Apresentamos o caso de uma recepcionista de 50 anos que, no início de 2011, desenvolveu perda de energia e sentimentos de exaustão, mas sem quaisquer fatores de estresse psicossociais identificados. No final do mesmo ano, apresentou um síndrome depressivo clássico (sofrendo de concentração prejudicada, processos de pensamento lentos, memória perturbada, mau humor, diminuição da atividade, energia reduzida, medo, sintomas de desmoralização com desesperança, autoconsciência reduzida, culpa excessiva, distúrbios do sono, incapacidade de trabalhar e retraimento social). Para a paciente, a adinamia e o comprometimento cognitivo foram os sintomas mais debilitantes. Por isso, foi diagnosticada uma depressão maior. O tratamento com venlafaxina (até 112,5 mg; doses mais elevadas não foram toleradas) mais agomelatina (25 mg) juntamente com terapia cognitivo-comportamental foi iniciado sem sucesso terapêutico suficiente. No outono de 2012, a reintegração profissional com horas de trabalho reduzidas foi iniciada, mas teve de ser interrompida devido a exaustão cognitiva e também física. A paciente esquecia-se de coisas e não conseguia compreender tarefas mais complexas. Os tempos de reação foram descritos como prolongados; a memória estava ainda perturbada, o humor deprimido e o nível de energia reduzido.
+Em janeiro de 2014, a paciente foi internada no nosso hospital. O seu histórico somático apenas mostrava pressão arterial elevada, que foi tratada com telmisartan (80 mg), e um histórico de prolapso de disco lombar clinicamente remitido. A substituição de tiroxina (T4) foi iniciada no início de 2012 (porque os anticorpos TPO e TG estavam elevados num exame inicial em ambulatório, enquanto que as hormonas da tiróide estavam normais). No momento da admissão no nosso hospital, foram tomadas 75 μg de T4. A paciente não tinha histórico de distúrbios psiquiátricos antes de 2011, e o seu histórico familiar era negativo para distúrbios psiquiátricos, neurológicos ou autoimunes.
+Os exames internos e neurológicos não revelaram anormalidades relevantes. A análise do soro mostrou aumento da TPO (804 IU/mL; intervalo normal <34 IU/mL), aumento da TG (661.4 IU/mL; intervalo normal <115 IU/mL), e anticorpos normais contra antígenos onconeurais intracelulares (Yo, Hu, CV2/CRMP5, Ri, Ma1/2, SOX1) ou antígenos sinápticos intracelulares (GAD, anfifisina). A análise do fluido cerebrospinal (CSF) mostrou leve distúrbio da barreira hematoencefálica (proteína 678 mg/L [referência <450 mg/L], quociente albumina-quotiente 7.7 [referência relacionada com a idade < 7.3 × 10−3]), contagem normal de células brancas no sangue (1/μL), e nenhuma síntese intratecal de imunoglobulina ou bandas oligoclonais. Além disso, não foram encontrados anticorpos contra antígenos de superfície de células neuronais (NMDAR, AMPA-R, GABA-B-R, complexo VGKC [LGI1, Caspr2]) no CSF. A ressonância magnética (MRI) mostrou lesões de substância branca supratentorial não específicas e atrofia cerebral acentuada frontal (Fig. ). A eletroencefalografia (EEG) foi normal. No teste cognitivo para desempenho de atenção (TAP), o tempo de resposta foi muito reduzido e o estado de alerta e velocidade de processamento estavam abaixo da média (Fig. ).
+O diagnóstico diferencial mais importante foi depressão maior, porque os principais sintomas estavam presentes (diminuição do humor, redução de energia e diminuição da atividade). Os principais sintomas foram deficiências cognitivas, incluindo esquecimento (em particular para memória de curto prazo), então a demência pré-senil também teve que ser considerada. Outras razões para doenças cerebrais inflamatórias, como encefalite límbica ou distúrbios metabólicos, foram excluídas.
+Foi fornecido tratamento intravenoso com altas doses de metilprednisolona 1000 mg durante 3 dias e 500 mg durante 2 dias e foi bem tolerado. O tratamento com metilprednisolona foi continuado com 40 mg oralmente e foi reduzido pela metade da dose diária a cada cinco dias. O tratamento com venlafaxina (112.5 mg), agomelatina (25 mg), e T4 (75 μg) foi continuado sem alterações.
+Direitamente após o tratamento intravenoso com altas doses de esteróides, o paciente relatou diminuição do comprometimento cognitivo e aumento do estado de alerta. Testes neuropsicológicos confirmaram essa rápida melhora com diminuição da latência de resposta em todas as tarefas de atenção, em comparação com a medição antes do tratamento com corticosteroides. O estado de alerta basal e a velocidade de processamento foram melhorados, mas ainda abaixo da média. Depois de cerca de cinco semanas, no entanto, o humor e os níveis de energia normalizaram e o comprometimento cognitivo desapareceu. Depois de três meses, o paciente foi totalmente reintegrado ao trabalho sem déficits cognitivos. No teste de acompanhamento do desempenho de atenção (6,5 meses após o início da terapia), nenhum déficit neuropsicológico relevante permaneceu (Fig. ). Não foram detectadas alterações no MRI de acompanhamento (Fig. ). Os anticorpos TPO (440,6 IU/mL; inicial 804 IU/mL) e TG (581,7 IU/mL; inicial 661,4 IU/mL) diminuíram, mas ainda excederam o limite de referência.
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+Uma mulher de 71 anos de idade, que estava em tratamento oral para diabetes com canagliflozin 100 mg/dia, metformin 1000 mg/dia, e saxagliptin 5 mg/dia, notou um mal-estar geral um mês antes da sua visita ao departamento de emergência (DE) do Hospital Universitário de Kurume. Duas semanas antes da sua visita ao DE, a sua ingestão oral diminuiu devido a um apetite reduzido, mas a medicação oral continuou com a dose inicial. No dia anterior à sua visita ao DE, o seu mal-estar geral piorou e ela desenvolveu náuseas e dor abdominal. Ela consultou um médico local onde foi descoberto que tinha uma acidez metabólica notável (pH, 6.860; CO2, 8 mmHg, HCO3, − 1.0 mEq/L; base excessiva, abaixo da sensibilidade); assim, foi urgentemente transferida para as nossas instalações. Os seus sinais vitais na admissão foram os seguintes: temperatura corporal, 35.0 °C; pulso, 118/min; taxa respiratória, 28/min; e pressão arterial, 111/75 mmHg. Os achados na consulta foram uma secura notável dentro da cavidade oral e uma sensação de frio nas regiões distantes dos membros. A auscultação do tórax não revelou achados significativos, mas houve uma sensibilidade leve na região abdominal inferior. Os testes de sangue no momento da avaliação do DE são mostrados na Tabela. Os gases sanguíneos demonstraram uma acidez metabólica notável (pH, 6.89; CO2, 11.4 mmHg; H CO3, 1.9 mEq/L; base excessiva, − 31.3 mmol/L), mas o aumento do ácido láctico foi leve a 3.3 mmol/L, e o açúcar no sangue foi ligeiramente elevado a 259 mg/dL. Embora a hipercalemia tenha sido observada acompanhando a acidez, não foi observado um comprometimento significativo da função renal. Consideramos um diagnóstico de acidez láctica secundária à metformina, mas a paciente não tinha sido recentemente exposta a um agente de contraste e o lactato foi apenas ligeiramente elevado, tornando este diagnóstico menos provável. Uma vez que os testes de urina no local mostraram cetonas e glicose fortemente positivas, e o ácido 3-hidroxibutírico no plasma foi também acentuadamente elevado, a DKA foi suspeita, apesar da hiperglicemia mínima. Como tratamento para a DKA, foi dada uma injeção de 0.45% de cloreto de sódio como gota intravenosa a 800 ml/h. O açúcar no sangue caiu para 180 mg/dL após o uso de duas unidades de insulina de curta ação; portanto, a insulina não foi usada continuamente. Uma vez que a hipoglicemia foi uma preocupação, um gota intravenosa de glicose foi iniciado, e cerca de 6 unidades/dia de insulina foram usadas conforme apropriado enquanto o açúcar no sangue foi monitorado. A acidez notável continuou após o início do tratamento, e a taquipneia e náusea não foram toleráveis; o bicarbonato de sódio foi dado como gota intravenosa. Embora os tratamentos conservadores tenham sido continuados, o controlo da cetoacidose grave (pH, 7.18; CO2, 13.5 mmHg; H CO3, 5.0 mEq/L; base excessiva, − 22.3 mmol/L; 3-hidroxibutírico ácido, 9,253 μmol/L) foi difícil; assim, a partir do dia 2 após a admissão no hospital, a CRRT (terapia de substituição renal contínua) foi iniciada. A acidez melhorou devido à CRRT ao longo de 3 dias. O progresso do acompanhamento é mostrado na Tabela. A hipercetonemia reduziu-se notavelmente após alguns dias, mas o açúcar urinário continuou a aumentar. A diurese osmótica começou com a glicose urinária como a causa e poliúria foi observada; assim, a reposição de fluidos foi realizada utilizando a solução de Ringer com base no movimento do açúcar urinário. O açúcar urinário tornou-se negativo no dia 16 após a admissão, e como o seu estado geral era bom, foi dada alta no dia 18 após a admissão.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Aqui, relatamos um homem de 53 anos com adenocarcinoma de pulmão em estágio IV sem anormalidades genéticas preditivas (sem mutação EGFR, sem translocação ALK ou ROS1). Em sua tomografia computadorizada (TC) inicial, ele apresentou múltiplos nódulos pulmonares bilaterais, massas nos linfonodos mediastinais, fígado e costelas. O paciente não tinha histórico de distúrbios autoimunes. A ressonância magnética do crânio revelou 2 lesões cerebrais, que foram tratadas por irradiação com uma fração de 20 Gray e mostraram regressão consecutiva. Uma subsequente quimioterapia paliativa com cisplatina e pemetrexed levou à estabilização da doença após quatro ciclos. O pemetrexed foi continuado como terapia de manutenção. Dois meses depois, a progressão de várias lesões levou a uma segunda linha de tratamento com o inibidor de PD-1 nivolumab. Os testes sorológicos para infecções por vírus de imunodeficiência humana, hepatite B e C foram negativos. Sob o bloqueio de PD-1, as lesões periféricas regrediram e a qualidade de vida melhorou. Logo depois, no entanto, a capacidade de caminhar se deteriorou, e a ressonância magnética cranial mostrou uma nova lesão parieto-temporal nas proximidades das massas irradiadas anteriormente (Fig. ). Sugestivo de propagação metastática adicional, esta nova lesão foi irradiada com 24 Gray ao longo de 7 dias (Fig. ), e o nivolumab continuou. Poucos dias depois, o paciente foi admitido no departamento de emergência com distúrbios progressivos da marcha e dificuldades de fala. Ele não tinha sintomas clínicos de distúrbios autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou vasculite generalizada. O tratamento com corticosteroides foi iniciado e forneceu alívio parcial. A ressonância magnética demonstrou a progressão da lesão cerebral recém-irradiada (Fig. ), enquanto as massas extracerebrais permaneceram estáveis. A lesão cerebral progressiva foi removida cirurgicamente e submetida a exame neuropatológico.
+A análise histopatológica revelou encefalite necrosante sem evidência de cancro pulmonar metastático (Fig.). As dimensões correlacionaram-se com o tamanho radiográfico da lesão (diâmetro aproximadamente 3.3 cm). A coloração para citoqueratinas (CK22), realizada em todas as amostras embebidas em parafina, foi negativa (Fig. ). Foi encontrada uma elevada densidade perivascular de células CD45 positivas (Fig. ) com predominância de células T PD-1 positivas sobre as células B (CD20, PD-1, CD4 e CD8, Fig.). A coloração de CD68 demonstrou alterações reabsortivas concomitantes do tecido cerebral (Fig. ). Também foi encontrada uma predominância de células T CD8 positivas sobre as células T CD4 positivas (Fig. ). As células que expressam PD-L1 foram escassas (Fig. ). A análise adicional de doenças infeciosas incluindo toxoplasma foi negativa (não mostrada). A sequenciação paralela (Oncomine™ Comprehensive Cancer Panel, Thermo Fisher) foi realizada na biópsia pulmonar inicial bem como no ADN extraído da lesão cerebral. A maioria das mutações prevalentes identificadas no tumor primário e presentes em ATM, TP53 e NOTCH1 (Tabela ) não pôde ser detetada na lesão cerebral. Este resultado confirma as nossas descobertas histológicas, tornando improvável que as células tumorais tenham estado presentes na região do cérebro biopsiado. Formulámos a hipótese de que a lesão cerebral foi consequência de um fenómeno autoimune durante o bloqueio de PD-1.
+Para avaliar um potencial síndrome autoimune, examinamos anticorpos antineurais, bem como anticorpos antinucleares (ANA). Não foi possível detectar anticorpos contra antígenos neurais (i.e., Hu, Yo, Ri, CV2, Ma1, Ma2/Ta, e anfifisina, NMDA, GAD65), mas foram encontrados altos títulos de anticorpos antinucleares anti-SSA/Ro e anti-SSB/La (>240 U/mL, referência <10 U/mL). Altos títulos de anticorpos contra SSA/Ro (Ro52, Ro60) foram encontrados em amostras de soro que foram tomadas antes do início do tratamento anti-PD-1. Quimioquinas e citocinas inflamatórias no soro foram medidas por um ensaio de esferas de citometria de fluxo que permite a medição de 13 quimiocinas ou citocinas inflamatórias simultaneamente (ambas da Biolegend). A ligação de quimiocinas/citocinas às esferas foi medida por um analisador Fortessa (BD Biosciences). A análise multiplex de amostras de soro mostrou um nível mensurável de TNFα no momento em que a encefalite foi diagnosticada (25,4 pg/mL). Em outros momentos, o nível de TNFα estava abaixo do limite de detecção. A medição de quimiocinas inflamatórias mostrou um aumento dos níveis sanguíneos após o início do tratamento com anticorpo anti-PD-1 incluindo CCL11, IP-10, e MIP-3α (Fig. ). Apenas MIP-1β e IL-8 foram aumentados no momento em que a lesão encefalítica foi diagnosticada (Fig. ). O aumento de quimiocinas inflamatórias e também de TNFα no nosso paciente apoiou a presença de um processo inflamatório. Além disso, quando as secções cerebelares de um indivíduo saudável não relacionado foram incubadas com o soro do paciente tomado no momento em que a vasculite foi diagnosticada, foi encontrada uma forte coloração das camadas endoteliais dos vasos cerebelares (Fig. ). O teste de secções cerebelares de controlo com soro de controlo ou soro do paciente antes do tratamento com nivolumab não mostrou coloração (Fig. ). No entanto, o aumento de concentração com o soro pré-PD-1 do paciente levou a uma coloração endotelial mais fraca (não mostrada) indicando que os anticorpos anti-vasculares estavam presentes antes do bloqueio de PD-1, mas o título foi mais baixo.
+Os sintomas neurológicos do paciente melhoraram rapidamente após a excisão da lesão. O tratamento com nivolumab foi interrompido e os corticosteroides foram reduzidos ao longo de dois meses. A imagem de acompanhamento da cabeça e do peito mostrou lesões pulmonares lentamente progressivas e uma nova lesão neocortical de contraste, que foi assintomática no momento da imagem. Esta nova lesão foi interpretada como encefalite, e os corticosteroides foram administrados novamente. Em paralelo, uma segunda linha de quimioterapia com docetaxel foi iniciada. Após três ciclos de quimioterapia, o reestagio mostrou uma resposta parcial das lesões pulmonares e uma regressão da lesão cerebral.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma senhora de 80 anos de idade com história de doença arterial coronária, fibrilhação auricular, hipertensão, diabetes mellitus, carcinoma de células basais removido por procedimento de Mohs no nariz, retinopatia diabética e degeneração macular apresentou-se com história de um aumento recente no número de quedas que tinha sofrido devido a uma deterioração súbita e recente da visão bilateral. Foi inicialmente vista pelo oftalmologista há dois meses atrás por perda de visão no olho direito que se pensava estar relacionada com a sua retinopatia diabética previamente diagnosticada. Submeteu-se a fotocoagulação focal por laser para retinopatia diabética no olho direito, sem melhoria significativa da visão. Após uma avaliação oftalmológica adicional, foi identificado um tumor conjuntival cor de salmão na conjuntiva do olho esquerdo. Foi encaminhada para o serviço de oncologia ocular e, subsequentemente, o tumor conjuntival foi biopsiado. O exame histopatológico da amostra revelou lâminas de células neoplásicas linfoides grandes com pleomorfismo nuclear moderado, cromatina vesicular e nucléolos grandes subjacentes ao epitélio conjuntival normal. Foram observados pequenos linfócitos misturados com os anteriormente descritos atípicos. Os estudos imunohistoquímicos mostraram que as células linfoides grandes apresentavam coloração positiva (difusa, forte) para CD20 e MUM-1, menos intensamente positiva para Pax-5, fraca positiva para Bcl-6 e negativa para CD10. Os pequenos linfócitos de fundo eram CD3-positivos. Os achados histopatológicos foram consistentes com um linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) com um perfil imunofenotípico consistente com origem no centro não germinal. O índice de proliferação estimado por marcação Ki-67 foi de 80% e foi positivo para rearranjo c-myc.
+O exame laboratorial da paciente, incluindo hemograma completo com diferencial, painel metabólico abrangente e perfil de coagulação, estava dentro dos limites normais. O nível de lactato desidrogenase (LDH) no soro era de 506 U/L (intervalo normal: 313-618 U/L). O exame de hepatite da paciente foi negativo. Ela passou por tomografia computadorizada (TC) orbital e ressonância magnética (RM) que não revelaram nenhuma massa discreta, embora a RM tenha revelado um leve espessamento assimétrico e aumento da esclera no globo ocular anterior esquerdo. Além disso, tanto a tomografia por emissão de pósitrons-TC (PET-TC) quanto uma ressonância magnética do cérebro da paciente não revelaram nenhum outro envolvimento sistêmico do sistema nervoso central (SNC). A análise do fluido cerebrospinal (CSF) após uma punção lombar (LP) não revelou nenhuma célula maligna.
+Como a paciente tinha um tumor conjuntival biopsiado no lado esquerdo, mas tinha uma perda de visão inexplicada no lado direito, presumiu-se que tivesse envolvimento do SNC e foi tratada com metotrexato sistémico em altas doses, além de rituximab. Recebeu três ciclos de metotrexato a 1,5 g/m2 (50% de redução da dose devido à idade e baixa depuração da creatinina) e rituximab a uma dose de 375 mg/m2. O primeiro ciclo foi complicado por diarreia grave relacionada com a infeção por Clostridium difficile e desidratação e o terceiro ciclo foi complicado por insuficiência renal aguda, sobrecarga de fluidos, depuração insuficiente de metotrexato e estadia prolongada no hospital. A quimioterapia adicional teve de ser interrompida devido aos efeitos secundários. O acompanhamento oftalmológico revelou uma melhoria da visão no seu olho direito. A IRM intercalar revelou uma melhoria intercalar no espessamento escleral não específico e aumento ao longo da face anterior do globo esquerdo. Com base na melhoria documentada, a paciente deveria continuar com o mesmo regime de quimioterapia; no entanto, recusou um tratamento adicional. A paciente foi avaliada pela oncologia de radiação, mas optou por recusar um tratamento adicional naquele momento. Não foi acompanhada por médicos naquele hospital depois disso e foi perdida para acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2751_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 70 anos foi internada no hospital com dor epigástrica, febre e contagem de glóbulos brancos elevada. A tomografia abdominal por TAC demonstrou evidências de diverticulite duodenal e foi-lhe administrado um antibiótico IV de largo espectro (). Durante a noite, o seu estado clínico tinha piorado com taquicardia persistente, aumento da contagem de glóbulos brancos, febre e sinais de peritonite no exame. A tomografia por TAC revelou uma quantidade significativa de ar e fluido no abdómen, o que era preocupante devido a uma perfuração livre. A paciente foi autorizada a ser submetida a uma exploração e a uma possível pancreatoduodenectomia. Durante a cirurgia, foi encontrada uma grande perfuração de 4 cm do divertículo duodenal juxtapapilar originada na parede posterior-medial com peritonite (). Devido à sua localização muito medial, em estreita proximidade com a inserção da ampola, a ressecção segmental não foi possível e foi tomada a decisão de proceder a uma pancreatoduodenectomia. A patologia confirmou a perfuração originada no divertículo duodenal sem quaisquer outras descobertas anormais. A paciente tolerou o procedimento sem complicações e foi dispensada após 10 dias de internamento. Ela está bem no seguimento de 2 meses e voltou ao trabalho.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher obesa de 46 anos apresentou-se num hospital externo em Agosto de 2005 com dor abdominal significativa e diarreia. A tomografia computorizada (TC) revelou uma massa de 17 × 13 cm no quadrante superior esquerdo que parecia surgir do corpo e da cauda do pâncreas. A paciente foi levada para a sala de operações num hospital externo, mas a massa foi considerada não operável devido ao envolvimento do SMA, estômago e cólon. A biópsia da massa foi consistente com um VIPoma pancreático. Durante os 2 anos seguintes, a paciente foi tratada com somatostatina de longa duração com alguma melhoria dos seus sintomas. A paciente, no entanto, desenvolveu episódios repetidos de hemorragia gastrointestinal superior e inferior com anemia associada e requisitos de transfusão em curso. A tomografia computorizada repetida revelou trombose da veia esplénica com numerosas varizes esplénicas e gástricas grandes consistentes com a hipertensão portal sinistral. No verão de 2007, a paciente foi submetida a um procedimento de derivação portosistémica intra-hepática transjugular (TIPS) num hospital externo. A paciente foi, portanto, encaminhada para o Departamento de Radiologia Intervencionista da Johns Hopkins para embolização varicosa.
+O caso do paciente foi revogado no painel multidisciplinar de tumores pancreáticos da Johns Hopkins. Um protocolo de tomografia computadorizada (TC) do pâncreas em três dimensões (3-D) revelou uma massa de 18 × 12 cm adjacente ao fígado, estômago, baço, adrenal esquerdo, cólon e invadindo o duodeno distal - jejuno proximal no ligamento de Treitz. A veia esplênica estava obstruída. Grandes vasos colaterais rodeavam a massa e estavam associados a extensos colaterais gástricos (Figura). A massa deslocou o SMA e o SMV, mas estes vasos estavam abertos e não estavam envolvidos (Figura). Como tal, não havia contraindicações óbvias para a ressecção e a cirurgia foi recomendada.
+Dado o tamanho da massa e a extensa varizes associadas, a paciente foi submetida a embolização pré-operativa da artéria esplênica proximal (Figura). Vinte e quatro horas depois, a paciente foi submetida a cirurgia onde foi encontrada uma massa muito grande que se originava do corpo e cauda do pâncreas e que invadiu o diafragma esquerdo, estômago, adrena esquerda, quarta porção do duodeno - primeira porção do jejuno, cólon transverso e baço. Para expor melhor a SMV na borda inferior do pescoço do pâncreas, o cólon direito e a raiz do intestino delgado foram mobilizados da maneira de Cattell e Braasch. A SMA medial à SMV foi exposta enquanto corria para o intestino delgado. O tumor foi observado para se apoiar e deslocar tanto a SMV como a SMA, mas os vasos não foram envolvidos. Depois de desenvolver o plano retro-pancreático sobre a SMV - veia porta, o pescoço do pâncreas foi seccionado. A massa foi subsequentemente ressecada em bloco com uma porção do diafragma esquerdo, estômago inteiro, baço, adrenalectomia esquerda, quarta porção do duodeno - jejuno proximal e cólon transverso. A continuidade gastrointestinal foi restaurada usando um método Roux-en-Y com uma esofagogastrotomia mão-costurada, uma anastomose duodeno-jejunal (50 cm distalmente), e uma anastomose colo-colônica grampeada. O remanescente do pâncreas foi fechado com suturas grampeadas. A perda de sangue estimada foi de 500 ml. A patologia final confirmou um VIPoma originado do corpo do pâncreas com invasão do estômago, baço, intestino delgado e cólon (Figura). Todas as margens não foram envolvidas pelo tumor. A paciente está viva e livre de doença.
+A paciente tolerou bem o procedimento. No dia pós-operatório quatro, um estudo de deglutição demonstrou uma anastomose esofago-jejunal pós-cirúrgica normal sem evidência de vazamento. A paciente foi dispensada em casa no dia pós-operatório dez tolerando uma dieta pós-gastrectomia. Ela não recebeu terapia adjuvante e está atualmente viva e livre de doença em 6 meses de acompanhamento.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher japonesa de 51 anos, grávida de 1 para 1, queixou-se de sangramento genital anormal durante dois meses e apresentou-se numa clínica. Um tumor ovariano foi encontrado durante uma tomografia computadorizada abdominal (CT), e assim a paciente foi encaminhada para o nosso hospital. O sangramento genital anormal tinha parado quando visitou o nosso hospital. Um ultrassom do seu ovário direito revelou uma região inchada de 7 cm de diâmetro, que continha múltiplos cistos, e o endométrio uterino tinha 9 mm de espessura. A citologia cervical e uma biópsia endometrial produziram resultados normais.
+Em ressonância magnética (MRI), um tumor ovariano, que media 7 cm de diâmetro e continha múltiplos cistos, foi detectado, e uma grande parte do tumor exibia alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2. Não foram detectados componentes sólidos (). Decidimos realizar uma salpingo-ooforectomia direita laparoscópica. O histórico médico da paciente incluía endometriose a partir dos 25 anos sem terapia específica e hemorragia subaracnóidea devido à ruptura de um aneurisma aos 43 anos. A paciente foi diagnosticada com hidrocefalia após ter sido submetida a cirurgia para a hemorragia subaracnóidea, e foi inserido um shunt LP. O histórico médico da paciente também incluía pedras nos rins, esquizofrenia, hipertensão e diabetes mellitus aos 50 anos. Confirmámos a rota do shunt LP numa TAC, que tinha sido realizada numa outra clínica. Revelou que o shunt LP tinha sido colocado do flanco esquerdo para a bolsa de Douglas (). Sob anestesia geral, foi realizada uma anexectomia direita laparoscópica. Um trocart de 12 mm foi inserido no umbigo, e três trocartes de 5 mm foram inseridos 3 cm dentro da crista ilíaca superior direita e esquerda e na linha média do abdómen inferior. A pressão abdominal foi fixada a 8 mmHg. O tumor ovariano foi localizado na bolsa de Douglas e aderiu-se à parte de trás do útero. Além disso, a cabeça do tubo de derivação foi localizada na bolsa de Douglas e foi um obstáculo à operação. Moveram temporariamente a cabeça do tubo de derivação da bolsa de Douglas para a bolsa vesico-uterina para evitar danos ao shunt e assegurar que a operação pudesse ser conduzida suavemente (). O tempo de operação foi de 2 horas e 11 minutos, e o volume total de perda de sangue intraoperativa foi de 50 ml. O curso pós-operativo da paciente foi sem incidentes, e foi dada alta no dia 3 pós-operativo. O diagnóstico histológico foi um cisto endometriótico. A paciente foi examinada um mês após a cirurgia na clínica de ambulatório do nosso hospital, e não foram observados eventos adversos. Foi acompanhada na clínica de ambulatório de um médico de clínica geral.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2776_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente do sexo masculino de 60 anos apresentou dor no joelho esquerdo com dificuldade em andar há 3 meses. O paciente teve um acidente de viação há 3 meses e sofreu um trauma no joelho esquerdo. O paciente não fez nenhum tratamento para o mesmo e veio ao hospital após 3 meses da lesão.
+No exame clínico, houve uma lacuna palpável de mais de 5 cm entre os fragmentos da fratura, a superfície anterior do fêmur e os côndilos foram palpados através do local da fratura e a amplitude de movimento do joelho estava entre 30° e 90° de flexão, e a defasagem de extensão terminal de 30° estava presente. No exame radiológico em forma de radiografia de raios X e tomografia computadorizada com reconstrução 3D da fratura, a morfologia foi delineada e uma lacuna de 5 cm foi observada (,). O paciente foi operado em posição supina e o torniquete não foi usado (para evitar interferência com a liberação do quadríceps).
+Foi feita uma incisão longitudinal de 15 cm na linha média e levantados os retalhos medial e lateral. Os fragmentos da fratura foram identificados. As extremidades da fratura foram completamente cobertas pelo tecido fibroso (). As extremidades da fratura foram limpas, havia um espaço de 5 cm entre os fragmentos na extensão total do joelho. A inserção do tendão do quadríceps sobre o pólo proximal da patela foi exposta e foi feito um corte em forma de bolota no lado medial e lateral, mas os fragmentos ainda não foram aproximados, então, a liberação do quadríceps foi feita a partir da superfície anterior do fêmur e foi feita uma plasty em V-Y. Foram feitos três túneis longitudinais nos fragmentos de fratura proximais e distais e foi passado ethibond 5 através deles (). Isso ajudou a reduzir a fratura e foi depois amarrado ao longo da borda superior. Para a plasty em V-Y, foi tomada a extensão dos membros do V de tamanho duplo da extensão do defeito, aproximadamente 10 cm. O corte em forma de V é marcado na junção do tendão e músculo e foram feitos cortes de espessura parcial. As extremidades de V foram então puxadas para baixo juntamente com a patela e as extremidades de fratura foram aproximadas. O fio SS foi usado para segurar a redução dos fragmentos por fios de cerco e fios de banda de tensão anterior. O membro em V formado após o puxamento do tendão foi suturado e, então, parte do V foi suturado de volta com o tendão do músculo quadríceps nativo medial e lateral. O retinaculo foi reparado e a ferida foi fechada em camadas (). A radiografia pós-operativa mostrou aproximação do fragmento e redução da superfície articular ().
+Pós-operativamente, uma longa tala rígida para o joelho foi dada por 2 semanas e a caminhada com carga parcial de peso começou. Após a remoção da sutura em 2 semanas, a carga total de peso foi iniciada. Em 3 semanas, a amplitude de movimento do joelho começou e continuou até 8 semanas. Em 3 meses pós-operativos, o paciente é capaz de fazer flexão até 90° e não há atraso na extensão presente (). Há união óssea vista em 3 meses de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2781_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma paciente de 68 anos apresentou arritmias com hipotensão que requeriam cardioversão elétrica. O seu eletrocardiograma (ECG) foi interpretado como fibrilhação auricular (FA) por AP. Foi urgentemente trazida para o nosso laboratório de eletrofisiologia, onde estamos treinados para mapeamento eletroanatómico mas este não está disponível. O ECG sugeriu a presença de AP posterior ou direito pós-septal (Fig. A);
+Neste caso, com FA recorrente por AP e hipotensão, não decidimos realizar o estudo eletrofisiológico para determinar os locais de inserção da AP devido à condição clínica do paciente. Os cardiologistas responsáveis pelo paciente solicitaram a nossa intervenção devido a que, apesar do tratamento com drogas antiarrítmicas do grupo I-C (nas doses recomendadas), o paciente continuou a sofrer de FA por AP. Uma vez no laboratório de eletrofisiologia, secundário ao movimento dos cateteres para o coração, a FA por AP começou com hipotensão e foi necessário realizar a cardioversão elétrica (2 Joules por quilograma de peso foi calculado, a descarga foi sincronizada com QRS do eletrocardiograma). Foi realizada uma sedação profunda com midazolam (10 mg em ampola de 2 ml), dose inicial de 0,5 mg. Foi necessário um único choque para recuperar o ritmo sinusal.
+Considerando o acima exposto, procedemos com o protocolo de ablação estabelecido no nosso laboratório: duas punções na veia femoral direita com colocação de introdutores (8F e 7F) pela técnica de Seldigner e uma punção na veia femoral esquerda (7F). O estudo foi realizado com tecnologia BIOTRONIK (cateter de estudo Multicath), um cateter quadripolar 7F não deslizante com eletrodo de ponta de 2 mm para registar o eletrograma de His, um cateter decapolar não deslizante com 5 pares de eletrodos CS. Todos os eletrogramas em CS mostraram AV curto de CS proximal a distal (Fig. B).
+Usando um cateter de ablação BIOTRONIK (Alcath gold fullcircle) através do introdutor 8F. A onda delta em V1 mostrou-se negativa, sugerindo a via acessória da região septal.
+Pareceu que o eletrograma ventricular proximal CS (CP 9-10) foi o mais precoce durante o ritmo sinusal na Figura B. É importante validar o componente do eletrograma entre átrio e ventrículo. No entanto, o mapeamento AP na região septal posterior direita não mostrou gravações de vias acessórias. É por isso que decidimos realizar o mapeamento anterogrado do AP nas câmaras esquerdas, utilizando uma bainha flexível St Jude (Agilis 8.5 F) e por punção transseptal acessamos a aurícula esquerda. O mapeamento com o cateter de ablação de toda a região posterossetal, posterior, posterolateral e lateral do anel mitral, nunca vimos um AV mais curto do que os observados no CS; o AV mais curto para as câmaras esquerdas foi observado na região posterior (delta-V de 5 ms), então decidimos aplicar radiofrequência (RF) lá (temperatura de 60 graus, 55 watts e 60 s de aplicação); finalmente não foi bem sucedido.
+Voltamos para as cavidades certas, decidimos mapear em ritmo sinusal todo o CS desde a sua porção proximal até a mais distal, observando gravações AP com muito curto AV ao longo do CS, o mais curto delta-V foi de -20 ms, sempre na porção proximal do CS (CS 9-10), Fig. B. No entanto, o eletrograma AP não foi encontrado próximo a ele. Finalmente decidimos mapear no CS encontrando um eletrograma contunhado no cateter de ablação, com potencial de pico de via acessória intermédia na veia coronária posterior esquerda (PCV), considerando a sua provável projeção radiológica e aqui foi aplicado RF com 50 watts e 50 graus Celsius na região anatómica da PCV (Fig. A). Durante os primeiros segundos de aplicação de radiofrequência o paciente referiu dor intensa, por isso decidimos uma sedação profunda com midazolam, desta vez 1 mg para alcançar uma sedação profunda. Um especialista treinado foi responsável pela gestão da via aérea do paciente. Isto permitiu-nos aumentar gradualmente a temperatura para ablação e felizmente não houve aumentos de impedância no canal de ablação. Permitiu-nos continuar e terminar o procedimento.
+Depois de termos decidido aumentar 55 watts e 60 graus Celsius; um ritmo juncional começou e movemos o cateter de gravação de His para o átrio direito e começámos a fazer um ritmo com um ciclo mais longo do que o ritmo juncional (Fig. B) após 60 segundos consecutivos de RF, o AP foi abalado no local ventricular. Pudemos reconhecer que a via acessória foi abalada porque durante o ritmo a partir do átrio direito, um segmento PR normal pode ser observado no eletrocardiograma de superfície, sem a presença de uma onda delta (Fig. B). Se a via acessória ainda estivesse presente, o ritmo a partir do átrio a um ciclo básico superior ao ritmo juncional revelaria a presença da via acessória (onda delta no eletrocardiograma).
+A projeção radiológica sugere que estávamos provavelmente na veia coronária posterior; no entanto, uma venografia deveria ter sido realizada para identificar esse local; existe uma variação anatómica do ostium CS. Alguns dos pacientes mostraram um grande ostium com forma de trombeta. Ainda não é claro se o delta-V mais curto foi localizado na veia posterior esquerda sem venografia CS ou Geometria com sistema de mapeamento 3D. No nosso laboratório não temos um sistema 3D, deveríamos ter realizado a venografia CS e não foi realizada. Foi uma limitação para diagnosticar o local anatómico da ablação.
+De acordo com os nossos protocolos laboratoriais, esperamos dez minutos após a ablação e administramos adenosina, 12 mg intravenosamente para verificação da ablação AP. Após a administração de adenosina, um padrão eletrocardiográfico reapareceu com a presença da onda delta (Fig. A); no entanto, comparado ao ECG inicial, uma pequena onda R aparece em DII e a gravação CS foi modificada com AV mais curto em CS 1-2 e 3-4 (Fig. B). Ao observar um novo local onde a via acessória CS 3-4 estaria passando, decidimos estimular a partir desse ponto do átrio (CS 3-4) e observamos a pré-excitação máxima. Também estimulamos de 9-10 CS e não houve mudança na magnitude da onda delta do eletrocardiograma de superfície. Ao estimular a partir do ventrículo direito, a primeira via atrial retrógrada foi observada em CS 3-4. Considerando que inicialmente foi realizado o mapeamento intracavitário esquerdo, decidimos ir diretamente através do CS.
+Mapeamento dentro do CS com cateter de ablação até a região anatômica e fluoroscópica onde o cateter de CS 3-4 estava localizado (foi removido) (Fig. C). A ablação bem-sucedida foi alcançada neste segundo ponto, no anel mitral. Após esperar 10 minutos e administração de adenosina, a ablação foi bem-sucedida em dois pontos epicárdicos distantes e o ECG estava em ritmo sinusal com PR normal (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2784_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem turco de 74 anos foi encaminhado para a nossa clínica de ambulatório devido a dor no quadril direito sem histórico de trauma. Ele tinha experimentado dor severa na virilha ao suportar peso, com grau variável de dor em repouso, ao longo dos últimos 45 dias. Ele só podia andar com a ajuda de muletas. O seu histórico médico não foi relevante.
+No exame físico, ele estava afebril e tinha uma pressão arterial de 120/80 mmHg. Seus intervalos ativos de movimento (ROM) para ambos os quadris estavam restritos em todas as direções e o ROM passivo do quadril direito era doloroso na flexão, abdução e rotação interna. O resultado de um teste de Thomas foi positivo para o quadril direito.
+As radiografias antero-posteriores e de perna de rã da pélvis (Figura A,B) mostraram regiões lúcidas e escleróticas tanto no fémur como no acetábulo com perda de distância da articulação articular e achatamento, especialmente na cabeça femoral direita, o que indicou uma coxartrose degenerativa grave. As imagens de ressonância magnética (MRI) revelaram uma lesão cística localizada no lado medial do osso ilíaco, que tinha uma cápsula uniformemente delimitada e continha estruturas semelhantes a serpentes (Figura A,B). Numa imagem de MRI axial (Figura C), a lesão cística foi vista a chegar antero-medialmente à articulação da anca e tinha erodido o acetábulo adjacente. Os resultados de um ultrassom abdominal-pélvico indicaram uma hepatosteatose grau I e um cisto cortical calcificado de 40 mm localizado no pólo superior do rim direito. Os resultados dos testes laboratoriais padrão revelaram um nível normal de hemoglobina (13.1g/dL), hematócrito (38) e contagem de glóbulos brancos (6.48mm3/μL). Os resultados dos testes funcionais para o rim e fígado, bem como outras análises bioquímicas de sangue, foram normais.
+Foi recomendada a cirurgia para excisão da lesão cística, que foi realizada sob anestesia geral. O nosso paciente deitou-se numa posição supina e foi feita uma incisão ilioinguinal anterior no quadril direito. O intervalo entre o tensor da fáscia lata e o músculo sartório foi identificado. O nervo cutâneo femoral lateral foi retraído lateralmente. A dissecção foi estendida proximalmente para expor a superfície medial do osso ilíaco. O músculo reto femoral não foi incisado a partir da sua ligação à parte superior da margem acetabular, mas foi, em vez disso, retraído lateralmente. O músculo ilíaco foi identificado e desnudado da superfície medial do osso ilíaco. A lesão cística foi identificada. Não houve aderências entre a membrana do cisto e o tecido mole circundante. No entanto, foi associada à parede acetabular antero-medial e tinha erodido o acetábulo adjacente. A lesão cística foi ressecada em bloco e examinada na sala de operações na mesa cirúrgica. O material necrótico calcificado foi exposto no cisto.
+O nosso paciente teve um curso pós-operatório sem complicações. A profilaxia pós-operatória de antibióticos intravenosos, consistindo numa cefalosporina de primeira geração (cefazolin, 1g de oito em oito horas) e num aminoglicósido (gentamicin 5mg/kg/dia) foi continuada 48 horas após a cirurgia e a profilaxia com heparina de baixo peso molecular foi administrada durante 10 dias. Exercícios de ROM ativa e passiva do quadril foram iniciados no segundo dia pós-operatório com mobilização em muletas, e ele foi dispensado do hospital no terceiro dia pós-operatório. Foi permitido o carregamento de peso total sem apoio na terceira semana pós-operatória. Os resultados histopatológicos das amostras de tecido foram consistentes com um quisto osteoartrítico que continha tecido condróide degenerativo calcificado e necrótico e trabéculas ósseas (Figura).
+Não houve complicações, tais como infecção e necrose da pele durante o período de acompanhamento. No final do acompanhamento (4 meses pós-operatório), o nosso paciente foi avaliado clinicamente. A ROM ativa para ambos os quadris foi restringida, como tinha sido o caso pré-operatório. No entanto, ele tinha apenas uma ligeira dor no quadril direito e foi capaz de andar sem apoio. A cirurgia de substituição total primária do quadril para ambos os quadris foi recomendada tendo em vista os achados radiológicos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2804_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher previamente saudável de 45 anos de idade teve uma cesariana. Ela passou por histerectomia abdominal total, salpingectomia bilateral e aderesiólise 3 dias após a admissão porque o tratamento conservador de adenomose foi ineficaz. A paciente teve um teste cutâneo positivo de cefalosporina e recebeu clindamicina para prevenir infecção pós-operatória. No entanto, ela desenvolveu calafrios de início súbito, febre alta (39,0 °C) e batimentos cardíacos rápidos (115 bpm), mas teve pressão arterial normal (118/69 mmHg) 14 horas após a cirurgia. Amostras de sangue de laboratório obtidas quando a paciente estava febril mostraram que a contagem de glóbulos brancos (WBC) da paciente foi de 8,0 × 10^9/l com 94,4% de neutrófilos, e o nível de proteína C-reativa sérica (CRP) foi de 7,0 mg/l. A levofloxacina foi adicionada para expandir o espectro antibacteriano. No entanto, esses sintomas não melhoraram, e a paciente subsequentemente desenvolveu náusea, vômito, distensão abdominal, dor abdominal, diarreia e oligúria. Na época, os testes laboratoriais de soro mostraram que a contagem de WBC (1,9 × 10^9/l) caiu abaixo da faixa normal, e a CRP (152 mg/l) foi ainda mais elevada. Vinte e quatro horas depois, a paciente apresentou anuria. O exame físico detectou taquicardia (152 bpm) e hipotensão (72/39 mmHg). Os parâmetros hemodinâmicos da paciente, o gráfico de febre e os antibióticos administrados são mostrados na Fig.
+A paciente foi rapidamente admitida na unidade de cuidados intensivos (UCI). O gás arterial indicou uma acidose metabólica com um desvio aniónico elevado com alcalose respiratória com um pH de 7.33, um desvio aniónico de 16.8 e ácido láctico de 4.4. Os seus testes laboratoriais mostraram um baixo nível de albumina (22.3 g/l), um desvio sérico de creatinina elevado (251.9 μmol/l), uma disfunção de coagulação (INR1.97, PT22.4 s), e um desvio de D-dimer acentuadamente elevado (13.477 mg/l). A tomografia computorizada (TC) do abdómen e da pélvis foi realizada para excluir a presença de um possível abcesso oculto (Fig. ). A paciente foi imediatamente colocada de forma empírica em imipenem/cilastatin e linezolid, com ressuscitação de fluidos e começou a receber noradrenalina através de um cateter intravenoso periférico. Depois disso, recebeu infusão intravenosa de albumina (80 g) e plasma inativado por vírus (300 ml). Três dias após a cirurgia, dois conjuntos de culturas de sangue foram positivos para S. mitis nas garrafas aeróbicas e anaeróbicas com um tempo de positividade inferior a 72 h. Os testes de susceptibilidade antimicrobiana revelaram resistência à clindamicina, resistência moderada à eritromicina e sensibilidade à penicilina, levofloxacina, vancomicina e linezolid. A partir daí, a paciente foi diagnosticada com STSS causada por S. mitis. A substituição frequente de antibióticos pode levar ao aparecimento de bactérias resistentes a antibióticos, pelo que não utilizamos imediatamente penicilina.
+No dia 4 após a cirurgia, a paciente desenvolveu síndrome de angústia respiratória aguda moderada (ARDS) com uma relação PaO2/FiO2 de 162,5 mmHg. Edema pulmonar e efusões pleurais bilaterais foram observados em radiografias de tórax. Foi necessário intubar e ventilar a paciente. Como a relação PaO2/FiO2 aumentou para 377 mmHg e o edema pulmonar e efusões pleurais foram melhorados no dia 8 após a cirurgia, a ventilação pôde ser interrompida.
+Devido a trombocitopenia de novo (48 × 10^9/l) que se pensa estar associada a STSS e febre contínua apesar de receber terapia antibiótica adequada, o linezolid foi descontinuado e imipenem/cilastatin, vancomicina e penicilina foram administrados no dia 5 após a cirurgia. Dois dias depois, a sua temperatura desceu para o intervalo normal. Além disso, não havia evidência de infecção por bacilos gram-negativos, pelo que substituímos o imipenem/cilastatin por levofloxacin com base em testes de suscetibilidade antimicrobiana. No entanto, a sua temperatura subiu novamente um dia depois (Fig.
+Um dia depois, a temperatura dela subiu de repente para 38,8 °C novamente apesar da drenagem adequada da incisão (Fig. ). Consideramos que a razão para a febre ainda estava relacionada com a celulite da incisão. Portanto, o linezolid foi usado no lugar da vancomicina para aumentar a concentração da droga na pele e nos tecidos moles. A temperatura dela não subiu mais para 38 °C 18 dias após a cirurgia (Fig. ). Os antibióticos foram interrompidos no 27º dia após a cirurgia. Em resumo, a paciente foi tratada com antibióticos por um total de 4 semanas. Ela foi dispensada quando os sinais vitais estavam estáveis, e a incisão sarou no 40º dia após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2816_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher japonesa de 20 anos de idade, saudável, apresentou febre alta de dois dias e consultou a sala de emergência da Escola Médica de Kawasaki. Não houve histórico médico significativo exceto por uma pneumonia por micoplasma aos 1 e 18 anos de idade. Ela fez sexo pela primeira vez 6 meses antes. Ela apresentou eritema na faringe e aumento dos linfonodos cervicais posteriores e axilares, mas não houve achados no exame físico e neurológico. Seus sons de tórax foram claros e não apresentou tosse. As pontas do fígado e do baço não foram palpáveis. Seus sinais vitais foram os seguintes: frequência cardíaca de 108 batimentos/minuto, pressão arterial de 101/58 mmHg e temperatura de 38,9°C. A tabela mostra os dados laboratoriais na admissão. Leucocitopenia e aumento da proteína C reativa (PCR) foram observados: contagem de leucócitos (WBC) de 1710/μL (neutrófilos 76,0%; monócitos 5,0%; linfócitos 18,0%; linfócitos atípicos 1,0%); PCR de 3,92 mg/dl. Ela apresentou disfunção hepática leve: gama-GTP, 78 U/L; fosfatase alcalina (ALP), 276 U/L; aspartato aminotransferase (AST), 30 U/L; alanina aminotransferase (ALT), 28 U/L. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada (TC) na admissão não revelaram alterações significativas incluindo pneumonia, e a tomografia computadorizada abdominal revelou hepatomegalia e esplenomegalia leve. Não foram detectados antígenos de gripe A ou B, e o antígeno de Mycoplasma pneumonia não foi detectado. Seus testes de antígeno de hepatite B e anticorpo de hepatite C foram negativos. O teste de antígeno/anticorpo de antígeno de vírus de imunodeficiência humana (HIV) foi negativo (índice de corte <0,3). A sua hemaglutinação de Treponema pallidum (TPHA) foi negativa. Não foram detectadas bactérias patogénicas, embora tenham sido detetadas pequenas quantidades de Corynebacterium sp. e cocos Gram-positivos na cultura de urina. Iniciámos a terapia antibiótica (500 mg/dia de levofloxacina), porque não conseguimos excluir uma infecção bacteriológica devido a um nível elevado de PCR. A mulher foi suspeita de ter uma infecção da bexiga pelo seu médico anterior, e de facto tinha bacteriúria. Os seus anticorpos virais foram os seguintes: anticorpo anti-capsídeo viral (VCA) da EBV, anticorpo imunoglobulina M (IgM) da EBV, 0,2 (−) (método de anticorpo fluorescente [FA], SRL Inc., Tóquio); anticorpo imunoglobulina G (IgG) da EBV, 0,2 (−) (FA, SRL Inc., Tóquio); anticorpo anti-antígeno nuclear da EBV (EBNA) imunoglobulina (Ig) G, 0,1 (−) (FA, SRL Inc., Tóquio); anticorpo IgM da CMV, 3,89 (+) (ensaio de anticorpo fluorescente [FA], SRL Inc., Tóquio); anticorpo IgG da CMV, 24,0 (+) (FA, SRL Inc., Tóquio). Com base nestes achados, chegámos finalmente a um diagnóstico de infecção primária por CMV. Quatro dias depois, a sua temperatura foi reduzida para menos de 37°C, e cerca de 1 semana depois, os seus sintomas clínicos desapareceram e os dados laboratoriais incluindo leucocitopenia e disfunção hepática foram melhorados (Fig.
+Cerca de 5 meses depois, ela voltou a apresentar febre e aumento dos gânglios na região cervical posterior e visitou nossa emergência. Ela não apresentava outros sintomas além da febre alta e do aumento dos gânglios, e não havia achados no exame físico ou neurológico. Seus sinais vitais eram os seguintes: frequência cardíaca de 85 batimentos/minuto, pressão arterial de 98/56 mmHg e temperatura de 38,9°C. A tabela mostra os dados laboratoriais naquele momento. Foram detectados linfócitos atípicos e o nível de CRP estava ligeiramente aumentado: contagem de leucócitos de 6860/μL (neutrófilos 19,0%; monócitos 6,0%; linfócitos 73,0%; linfócitos atípicos 2,0%); CRP, 0,57 mg/dl. Além disso, ela apresentava disfunção hepática grave: gama-GTP, 291 U/L; ALP, 1060 U/L; AST, 379 U/L; ALT 381 U/L. Pensamos que seria melhor hospitalizá-la e iniciar a infusão gota a gota de glicirrizina monoamónica e glicina para a disfunção hepática grave, mas ela não concordou com a hospitalização. Por isso, começamos a dar 60 ml/dia de glicirrizina monoamónica e glicina em ambulatório. Na altura, suspeitámos de uma infeção viral e, por isso, não administramos antibióticos. Ela visitou o nosso gabinete para a infusão gota a gota de glicirrizina monoamónica e glicina todos os dias e, cerca de 5 dias depois, a febre alta desapareceu. Cerca de 1 semana depois, os seus sintomas clínicos e dados laboratoriais melhoraram (Fig. ) e interrompemos a terapia com glicirrizina monoamónica e glicina. Na altura, os seus anticorpos EBV eram os seguintes: anticorpo EBV anti-VCA IgM, 1,7 (+); anticorpo EBV anti-VCA IgG, 5,7 (+); anticorpo EBV anti-EBNA IgG, 0,1 (−). Por isso, acabámos por diagnosticar a sua condição como infeção primária por EBV.
+Além disso, verificámos os anticorpos para a infecção por CMV e EBV várias vezes neste paciente, e a tabela mostra o curso temporal destes anticorpos. Tal curso temporal mostra claramente que este paciente teve uma infecção primária por EBV pouco tempo depois da infecção primária por CMV.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2850_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Em 2016, uma mulher de 37 anos com um histórico médico de artrite reumatoide tratada com inibidor de fator de necrose tumoral alfa apresentou palpitações rápidas de curta duração e quase síncope. Em 2006, foi diagnosticada com VPB idiopática (carga: 33%/24 h). As lesões VPB foram isoladas e morfologicamente monomórficas sem formas repetitivas. mostra um eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) com uma VPB caracterizada por um eixo inferior, morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (LBBB), e transição R/S em V4 que sugeriu atividade desencadeada por pacing do ventrículo direito. A paciente foi tratada com um beta-bloqueador (nome e dose desconhecidos) bem como magnésio sem qualquer melhora. O exame cardiovascular estava dentro do limite normal. Uma ablação bem-sucedida foi realizada no aspecto septal do ventrículo direito sem um sistema de navegação 3D. Trinta e quatro lesões por radiofrequência (RF) foram entregues a uma potência entre 25 e 30 W com um cateter de irrigação (não cateter de D-Curve Thermocool, Biosense Webster). Não houve sinal de pericardite após a intervenção. A paciente não apresentou qualquer queixa até 2008 quando notou a recorrência de palpitações isoladas. As palpitações e quase síncope em 2016 correlacionaram-se com VT não sustentada frequente do ventrículo direito reconstruída a partir do eletrocardiograma de 3 derivações (MicroPort, Synescope, MultiChannel-MultiDay Version 3.10). () A transição precoce na derivação V2 é provavelmente devido a alguma imprecisão do ECG reconstruído, que é baseado na transformação de Dower. Este Matrix usa os sinais X, Y, Z obtidos do sistema de conexão de eletrodos Frank para simular um ECG de 12 derivações padrão com alguma imprecisão inerente (). A carga de VPB foi de 3% no eletrocardiograma de Holter. A paciente permaneceu sintomática apesar da prescrição de 25 mg de metoprolol diariamente. No exame físico, a paciente estava bem-arrumada. A auscultação cardiopulmonar estava dentro do limite normal. Não houve sinal de insuficiência cardíaca. A ecocardiografia transtorácica estava dentro do limite normal. Não houve sinal de atividade elétrica ventricular anormal (AACV) em 2016 correlacionada com VT não sustentada frequente do ventrículo direito reconstruída a partir do eletrocardiograma de 3 derivações (MicroPort, Synescope, MultiChannel-MultiDay Version 3.10). () A ablação bem-sucedida foi realizada no aspecto septal do ventrículo direito sem um sistema de navegação 3D. Trinta e quatro lesões por radiofrequência (RF) foram entregues a uma potência entre 25 e 30 W com um cateter de irrigação (Thermocool, SmartTouch, temperatura alvo de 43°C, potência total de 30 W). O seguimento clínico incluindo um Holter de 48 h não mostrou qualquer recorrência de arritmia ventricular em 4 anos de seguimento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2861_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 74 anos apresentou-se ao departamento de emergência com fraqueza progressiva na perna esquerda que resultou em múltiplas quedas. Um eletrocardiograma (ECG) foi obtido. O ECG tinha um artefato de onda quadrada de frequência fixa em todas as derivações, não presente em ECGs anteriores. A paciente não relatou ter um marcapasso implantado ou um estimulador neural, mas estava usando um monitor de eventos BioTel (BioTelemetry, Inc, Malvern, PA), que havia sido colocado no mês anterior para síncope. A enfermeira desligou e removeu o monitor de eventos e substituiu o cabo principal da máquina de ECG. Um ECG repetido não apresentou alterações. A enfermeira então trocou os cabos do monitor cardíaco do quarto. Um ECG repetido mostrou resolução completa do artefato, mostrado em. O conjunto inicial de cabos do monitor cardíaco não apresentou danos visíveis, mas parecia ser a causa desse artefato único.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2888_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 71 anos com histórico de refluxo ácido apresentou-se ao departamento de emergência após um episódio de síncope, juntamente com diarreia progressiva, perda de peso, piora da icterícia e fadiga. Ela estava sendo submetida a avaliação ambulatorial para enzimas hepáticas elevadas nos últimos 2 anos antes da admissão. Ela foi testada com ursodiol e prednisona de baixa dose sem muito benefício antes da chegada.
+No departamento de emergência, os seus sinais vitais foram notáveis para hipotensão com uma pressão arterial de 72/53 mm Hg e um nadir HR de 62. O exame físico foi significativo para icterícia e caquexia. O trabalho de sangue demonstrou leucocitose de 27.7 × 109/L (normal 3.4–9.6 × 109/L) com predomínio neutrofílico. O painel de função hepática mostrou um nível de transaminase de 85 U/L (normal 8–43 U/L), alanina aminotransferase 85 U/L (normal 7–45 U/L), bilirrubina 9.3 mg/dL (normal <1.2 mg/dL), e fosfatase alcalina de 2262 U/L (normal 35–104 U/L). A gama-glutamil transferase foi elevada para 494 U/L (normal 5–36 U/L). A proteína C-reativa foi de 52 mg/L (normal <8 mg/L). A TSH foi elevada para 22.8 mlU/L (normal 0.3–4.2 mlU/L) com níveis indetectáveis de T3 e T4. A revisão de uma biópsia hepática externa anterior de 6 meses foi consistente com fibrose periportal com infiltrados neutrofílicos linfocíticos e dispersos nos tratos portais. Não se observaram infiltrados histiocíticos na biópsia.
+O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos para choque vasodilatador, necessitando de vasopressores e agentes cronotrópicos juntamente com antibióticos. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pélvis com contraste ilustrou um aumento heterogêneo difuso do parênquima hepático sem dilatação ductal, duodenite e espessamento colônico difuso relacionado a pancolite (mostrado em a). Foi realizada uma tomografia computadorizada do tórax que mostrou opacidades de fundo de vidro centrilobulares bilateralmente com edema pulmonar leve. O ecocardiograma não revelou qualquer anormalidade cardíaca. A ressonância magnética (MRI) do cérebro com contraste revelou um aumento anormal e espessamento do infundíbulo e pedúnculo da hipófise mais consistente com uma linfocítica hipofisite (mostrado em b).
+Dada a natureza colestática da lesão hepática, foi realizada uma colangiopancreatografia por ressonância magnética que mostrou esteatose hepática nodular multifocal e hepatomegalia sem qualquer anormalidade hepática focal; além disso, múltiplas lesões ósseas indeterminadas foram interpretadas como esclerose focal não específica e lesões císticas. A triagem de autoanticorpos incluindo anticorpo antinuclear, anticorpos SS-A e SS-B, e anticorpo antimúsculo liso foram negativos. Os níveis da subclasse IgG4 foram normais. Uma biópsia da medula óssea mostrou 40% de celularidade e alterações reativas da medula sem quaisquer blastos ou infiltrados. O aspirado de gordura subcutânea foi negativo para deposição amilóide na coloração com vermelho Congo.
+O paciente estava sendo otimizado para uma possível esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia, uma vez que estava mais estável. Uma biópsia hepática repetida revelou histiócitos infiltrando a árvore biliar com lesão biliar crônica. O tecido foi corado positivo para CD1a e S100, marcadores de células de Langerhans, e proteína mutada BRAFV600E, comumente encontrada em várias malignidades (mostrado em). Não foi observada evidência de colangite esclerosante IgG4. Um diagnóstico de colangite esclerosante secundária e cirrose secundária a LCH multissistêmica foi confirmado.
+O tratamento foi iniciado com hidrocortisona e levotiroxina para panhipopituitarismo. A paciente foi eventualmente iniciada em dose reduzida de inibidor de B-rapidly accelerator fibrosarcoma (BRAF), vemurafenib, após discussão multidisciplinar. O curso hospitalar da paciente também foi complicado por pancreatite necrotizante aguda, açúcares no sangue mal controlados e diabetes insipidus central de início recente que requereu tratamento com desmopressina. Repetidas hospitalizações nos 3 meses seguintes levaram-na a optar por cuidados de conforto com medidas paliativas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2903_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 54 anos de idade foi encaminhada para nós pelo Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva em nosso centro médico para avaliação adicional de erosão prolongada do mamilo direito. Ela havia recebido um diagnóstico de câncer de mama direito e submetido-se a mastectomia total e dissecção axilar 15 anos atrás em outro hospital. A histopatologia identificou um carcinoma ductal invasivo com um diâmetro do tumor de 0,9 cm e um grau nuclear de 2; um dos 23 linfonodos apresentou metástase. O perfil do tecido revelou o seguinte: receptor de estrogênio (ER), positivo; receptor de progesterona (PgR), negativo; e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2), indeterminado. Como terapia adjuvante, ela recebeu seis ciclos de ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil (CMF), seguido por tamoxifeno por 3,5 anos. Então, ela abandonou sua terapia endócrina. Sete anos após a cirurgia, os médicos do nosso centro médico realizaram ABR com um retalho perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP) em outra instalação. No ano seguinte, seu mamilo direito foi reconstruído por ressecção em forma de V do mamilo esquerdo e uma técnica de enxerto autólogo/partilha de mamilo. A aréola direita foi reconstruída com um enxerto de pele penetrante do tórax proximal e da aréola esquerda. A mastopexia simultânea foi realizada para o seio esquerdo (Fig. a).
+Após 7,5 anos, a erosão do mamilo direito apareceu, e ela visitou o Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva no nosso centro médico. A princípio, parecia que ela tinha uma lesão do mamilo eczematosa causada por uma infecção, e foi tratada com antibióticos; no entanto, a erosão progrediu e aumentou ao longo de alguns meses. Ela foi eventualmente encaminhada para o nosso departamento. A pele no lado direito do peito em torno do NAC e do tecido adiposo subcutâneo consistia em tecido transferido do seu abdômen, uma vez que a aleta DIEP e o mamilo enxertado foram construídos no enxerto de pele. No mamilo direito, o tecido normal foi quase completamente afetado pela erosão, e não houve anormalidade, comichão ou dor na aréola direita (Fig. b). A citologia por raspagem revelou malignidade das células epiteliais, e que o carcinoma do mamilo direito se originou do tecido retirado do mamilo esquerdo. Na ressonância magnética (MRI), a lesão maligna parecia limitada à área em torno do mamilo direito enxertado (Fig. a), sem malignidade observada no seio esquerdo na ressonância magnética e na tomografia computadorizada (CT) (Fig. b). Além disso, não foram observadas metástases distantes na tomografia computadorizada. A doença de Paget foi clinicamente suspeita, e realizámos um tratamento cirúrgico. Embora a operação cirúrgica padrão para a doença de Paget mamária seja a mastectomia, realizámos uma excisão parcial da mama incluindo o mamilo direito com margens laterais e profundas suficientes (Fig. a-c) porque não havia tecido mamário na mama reconstruída direita, exceto o mamilo e a aréola. A incisão foi fechada com suturas inversas.
+O espécime submetido para patologia cirúrgica era composto por tecido epitelial e adiposo enxertados do abdômen, tecido areolar enxertados da base da coxa e aréola esquerda, e um enxerto de mamilo do lado contralateral. Macroscopicamente, a lesão se espalhou ao redor do mamilo e tecido adiposo (Fig. a). O exame patológico identificou carcinoma ductal invasivo com alguns componentes ductal comedó dentro do mamilo, infiltração extensiva de enxerto epitelial e tecido adiposo (Fig. b), e um diâmetro do tumor de 25 mm. A pontuação de grau nuclear foi 2 (pontuação de atipia nuclear foi 2 e pontuação de contagem mitótica foi 2), não houve invasão linfática ou vascular, e as margens laterais e profundas foram negativas. A coloração imuno-histoquímica mostrou forte positivo para ER, positivo para PgR, positivo para HER2 com uma pontuação de 3+, e 35% das células apresentaram coloração positiva para Ki-67.
+Como o perfil biológico classificou o tumor como um tipo luminal HER2, paclitaxel, trastuzumab e terapia endócrina foram administrados como terapias adjuvantes. Não foram observadas metástases distantes ou recorrência local 1 ano após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2914_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 28 anos de idade foi internada no Hospital Universitário Jordan em Amã, Jordânia, a 22 de fevereiro de 2009, queixando-se de espasmos musculares dolorosos. A história da doença atual remontava a três meses antes, quando começou a queixar-se de espasmos musculares dolorosos nos braços, mãos e pernas. Isto tinha sido associado a uma desvio da boca, ranger de dentes e contrações involuntárias dos olhos com predominância do lado esquerdo. Os episódios foram associados a perda de consciência e, numa ocasião, a mordedura da língua, mas nunca foram precedidos por uma aura. Os ataques só foram aliviados com a toma de diazepam e foram seguidos por tonturas e fraqueza generalizada que duravam algumas horas. Os estudos laboratoriais mostraram hipocalemia (K = 0.69 mmol/L), hipocalcemia (Ca = 1.47 mmol/L), hipomagnesemia (Mg = 0.58 mmol/L) e alcalose metabólica pura. Cinco anos antes, a paciente tinha seguido muitos tipos de dietas para perder peso e decidiu que a dieta adequada para ela era comer um pequeno saco de batatas fritas e uma grande quantidade de água diariamente, e começou a vomitar várias vezes ao dia depois de comer qualquer tipo de comida. A única comida que podia tolerar era sal, limão, ácido cítrico, tomate e pepino. Como resultado, desenvolveu uma espécie de dependência de comida salgada; afirmou que consumia 3 a 4 colheres de sopa de sal (NaCl), 4 colheres de sopa de ácido cítrico e 10 limões por dia. Nos últimos 18 meses, a paciente teve dificuldade em urinar sem o uso de diuréticos (Lasix® Furosemide 40 mg 12 comprimidos por dia) e tornou-se fisicamente dependente. Por vezes, também teve inchaço nas pernas associado a tensão arterial elevada, que auto-geria aumentando a dose de diuréticos. Depois disso, sofreu constipação grave devido à falta de apetite e à redução da ingestão de alimentos causada pela depressão, a paciente dependia principalmente de batatas fritas salgadas e limões como o seu único alimento e não estava bem alimentada como as pessoas saudáveis normais; consequentemente, a motilidade gastrointestinal foi afetada negativamente, o que levou a constipação. A paciente não conseguia defecar exceto com a ajuda de um laxante (Dulcolax® bisacodyl 5 mg 12 comprimidos por dia) do qual se tornou dependente.
+A paciente mora com sua filha de 3 anos e sua cunhada. Ela afirmou ter hábitos de sono ruins e geralmente dormia durante o dia. Às vezes, ficava de 2 a 3 dias sem dormir. Ela afirmou usar anfetamina e tentou cometer suicídio várias vezes. A tentativa mais recente foi de pular da varanda, o que foi impedido por sua mãe. Ela é uma fumante pesada (3 maços/dia nos últimos 15 anos) e bebe uma caneca (uma caneca é igual a 473 ml) de cerveja a cada 3 dias. A paciente não teve nenhuma convulsão.
+Após a hospitalização e correção do K, Ca e Mg séricos, os seus sintomas foram aliviados. Causas orgânicas conhecidas de desejo de sal, como a doença de Addison, foram excluídas por investigações apropriadas. Uma consulta psiquiátrica revelou uma história social perturbada com depressão mascarada. A paciente começou a tomar e foi dispensada com mirtazapina 30 mg 1×1, risperidona 1 mg 1×3 e citalopram 10 mg 1×2, comprimidos de CaCO3, xarope de K-gluconato, saquetas de sulfato de Mg e suplementos de vitamina D durante 6 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2915_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 66 anos apresentou-se ao pronto-socorro com dor abdominal e vômito.
+Ela tinha um histórico de 4 dias de intolerância alimentar com vômitos pós-prandiais e dor abdominal difusa do tipo cólica, seus movimentos intestinais foram mantidos. Ela negou ter experimentado anteriormente sintomas semelhantes ou sintomas que sugerissem colecistite durante o seu intervalo pós-operatório.
+Ela é conhecida por ter uma doença bipolar tratada com Perphrenazine 8 mg e é conhecida por ser uma fumadora de 5 maços/ano. Foi operada a OAGB há 6 anos atrás devido a obesidade mórbida [índice de massa corporal (IMC): 66.7 kg/m2]. Comorbidades anteriores que incluíam hipertensão e diabetes mellitus foram retificadas após a sua perda de peso de 90 kg (IMC: 26.66 kg/m2). Intervenções cirúrgicas anteriores incluem 2 partos por cesariana.
+Ela não tem histórico familiar significativo.
+No exame físico, seu abdômen estava mole com leve sensibilidade no quadrante inferior direito. Ela tinha uma hérnia supra-umbilical de sua intervenção anterior.
+Os seus laboratórios mostraram uma leve hiperleucocitose de glóbulos brancos 12000 e o nível de proteína C-reativa foi de 80.8, as suas enzimas hepáticas estavam dentro da normalidade.
+Foi solicitada uma tomografia computadorizada abdominal e pélvica com injeção e ingestão de contraste (Figura). A mesma mostrou um trajeto fistuloso entre a vesícula biliar e o bulbo duodenal, com extensão de 15 mm. A fístula foi confirmada com a fuga do contraste ingerido no lúmen da vesícula biliar, que não estava distendida e continha um nível de ar-fluido. A mesma foi associada a pneumobilia e dilatação do intestino delgado de 42 mm de diâmetro, com um segmento intestinal no quadrante inferior direito que mostrava espessamento parietal e edema submucoso a montante de uma zona de transição localizada ao nível da fossa ilíaca direita, a jusante de um provável cálculo intraluminal oval de 45 mm. Os achados anteriores evocaram um GI com um provável cálculo biliar localizado ao nível do circuito alimentar eferente. A mesma foi associada a uma trabeculação da gordura ao nível dos dois flancos, especialmente no direito, com ascites perihepática e pélvica de baixa abundância. Sequelas de cirurgia gástrica com anastomose gastro-jejunal (Roux en Omega) foram identificadas.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 54 anos apresentou uma massa que aumentava progressivamente na parte anterior da perna distal direita durante 2 anos, associada a dor ocasional nos últimos 6 meses. O exame físico revelou uma massa subcutânea, não dolorosa, palpável, com aproximadamente 2 cm de diâmetro, localizada na parte medial da perna distal. A ultrassonografia demonstrou uma lesão hipoecoica bem definida com vascularização. Considerando a natureza suspeita da massa, a excisão cirúrgica foi realizada sob anestesia regional (). A análise histopatológica revelou um neoplasma encapsulado bem circunscrito composto por células mioepiteliais que proliferam com atenuação perivascular em torno de espaços como os espaços vasculares, consistente com um diagnóstico de angioleiomioma (Figs. e). A paciente recuperou-se completamente e foi acompanhada a intervalos de 6 meses durante 2 anos sem qualquer recorrência.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher afro-americana de 40 anos apresentou-se em 2014 com queixas de uma massa no pescoço direito que foi apreciada pela primeira vez 9 meses antes. O aparecimento da massa no pescoço coincidiu com uma constelação de sintomas: frequentes dores de cabeça severas, períodos de vertigem, tonturas e zumbidos, rouquidão, disfagia, visão turva e lacrimejo do olho direito. No exame físico, foi palpado uma massa não pulsátil e não sensível, profunda ao músculo esternocleidomastóideo direito. A paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada do pescoço, que revelou uma massa no pescoço direito de 6,1 × 4,0 × 4,1 cm que se estendia até a base do crânio e abrangia a artéria carótida interna e externa (Fig. A). Após uma avaliação mais aprofundada, o tumor foi considerado uma lesão de Shamblin II porque havia alguma ligação à artéria carótida, mas o tumor não envolvia totalmente as artérias carótidas, pelo que o tumor foi considerado razoável para ressecção. Um arteriograma cerebral não revelou anormalidade vascular intracraniana, pelo que foi realizada uma embolização extracraniana. A ressecção transcervical do tumor do corpo carotídeo direito foi realizada no dia seguinte, e a patologia mostrou um paraganglioma com 4,9 cm com áreas de infarto e múltiplos vasos com trombos intravasculares, consistentes com o procedimento de embolização anterior. A ressecção transcervical do paraganglioma do corpo carotídeo direito foi uma ressecção total bruta, mas não foi realizada uma avaliação microscópica da margem cirúrgica na patologia cirúrgica. Após a cirurgia, a paciente continuou a permanecer sintomática com dores de cabeça, dor no pescoço direito e no ouvido, sintomas de síndrome de Horner e paralisia das cordas vocais direita. Recebeu uma injeção de mediação da corda vocal direita. Ao longo do tempo, a paciente relatou uma melhoria na maioria dos seus sintomas.
+O paciente foi rotineiramente seguido no consultório e por imagem. A ressonância magnética em 2017 mostrou uma pequena massa medindo cerca de 1 cm na vizinhança da bifurcação da carótida, mas não ficou claro se era uma doença recorrente, então a decisão foi tomada para continuar observando a massa. Em 2018, uma ressonância magnética subsequente mostrou um aumento do intervalo da massa de 1,4 × 1 × 1,2 cm para 2,5 × 1,7 × 2,4 cm. Devido à progressão da doença, o paciente recebeu radioterapia estereotáxica de 25 Gy em 5 frações para o paraganglioma direito recorrente em 2018. Durante os dois anos seguintes, a imagem e os sintomas clínicos do paciente permaneceram estáveis. Em 2021, o paciente reapresentou seis meses de nova aparição de radiculopatia torácica e perda de peso, e um mês de fraqueza bilateral inferior progressiva, dismetria e parestesias e dormência do umbigo para baixo. Após o exame físico, a força do paciente foi 4 + /5 em suas extremidades inferiores bilaterais, ela diminuiu a sensação ao toque leve e ao alfinete de sua naval para suas extremidades inferiores bilaterais distantes, ela teve sensação intacta ao toque perineal leve, seus reflexos patelares bilaterais foram 2 +, e seus reflexos de tornozelo bilaterais tiveram um único clônus. Ela teve uma marcha levemente ataxic com dismetria no salto do salto e salto. Enquanto seu teste dedo-nariz estava intacto, seu teste salto-calcanhar revelou dismetria. Durante o exame retal, a paciente demonstrou contração anal voluntária rápida. A ressonância magnética da coluna vertebral T mostrou uma massa espinal que se originou dos elementos posteriores em T6-T7 com pelo menos grau 2 de Bilsky posterior à compressão anterior da medula, bem como uma massa no corpo vertebral de T11 (Fig. B e C). Esta patologia compressiva localizou-se aos sintomas agudos da paciente, e foi determinado que ela necessitaria de intervenção cirúrgica. Ela foi submetida a laminectomia T6-T7, ressecção do tumor T5-T7, e fixação posterior T5-T9 em 2021, com a patologia mostrando paraganglioma metastático (Fig. ). Ela posteriormente completou a radioterapia de 30 Gy em 10 frações para a coluna torácica de T4 a T11 para abranger tanto o campo cirúrgico como a metástase T11 em 2021.
+Após a conclusão da radioterapia na coluna torácica, a reavaliação da PET com DOTATATE em meados de 2021 mostrou captação multifocal no leito cirúrgico da carótida direita, bem como captação no T4, T11 e na ilíaca direita. A avaliação genética não mostrou evidências de mutações patogénicas. A paciente foi avaliada para 131Iodine-Iobenguane mas não foi considerada candidata. A paciente iniciou um tratamento sistémico com sunitinib, que foi complicado por mucosite. A dose de sunitinib da paciente foi diminuída para ajudar a aliviar a mucosite. A intervalos de PET com DOTATATE em meados de 2021, mostrou diminuição do tamanho e captação no leito cirúrgico da carótida direita e metástases ósseas consistentes com a resposta ao tratamento. A paciente relatou 2-3 meses de dor no quadril direito, com ardência e dor. Foi obtido um MRI que mostrava uma lesão bem delimitada no interior do osso ilíaco direito na área de PET, consistente com doença metastática. A lesão ilíaca direita foi tratada com 8 Gy de radioterapia numa única fração para dor no quadril direito atribuída a doença metastática óssea. A PET com DOTATATE em meados de 2022 mostrou duas áreas de captação focal no leito cirúrgico da carótida direita, captação leve e de pequeno volume nos corpos vertebrais C5 e T11 e no osso ilíaco direito, e um nódulo adrenal esquerdo sem captação de PET. Por conseguinte, a terapia sistémica da paciente foi mudada para capecitabina e temozolomida. Na altura do seu último acompanhamento em 2022, um total de 13 meses desde a conclusão da cirurgia torácica na coluna e radioterapia e 4 meses desde a conclusão da radioterapia paliativa no quadril direito, a paciente era ambulatória, os seus défices neurológicos previamente relatados tinham sido resolvidos e não tinha dor no quadril direito. Após o exame físico no último acompanhamento, a força da paciente foi 5/5 em todo o corpo, a sua sensação era normal ao toque leve e os seus reflexos eram 2+ em todo o corpo. A paciente andava de forma independente com a marcha do salto, marcha e marcha do salto.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma paciente de 13 anos de idade apresentou-se ao Departamento de Endodontia com queixa de dor leve no dente anterior direito superior que persistiu por 10 dias.
+A dor no dente superior direito anterior começou 10 dias antes da apresentação. Durante esse tempo, a paciente tomou medicamentos anti-inflamatórios sempre que sentia a dor. Como os medicamentos só proporcionaram alívio temporário da dor, ela queria que fosse verificado.
+O histórico de doenças anteriores do paciente foi irrelevante.
+Os históricos pessoais e familiares do paciente não foram relevantes.
+No exame físico, o incisivo lateral direito superior (dente #7 pelo sistema de numeração universal) foi encontrado levemente girado, sem cáries, restaurações ou fraturas; ele parecia idêntico ao incisivo lateral esquerdo superior, sem qualquer variação morfológica coronal. O dente estava levemente sensível à percussão e tinha mobilidade grau I, mas não foram detectados bolsões. O dente foi considerado não vital, pois não respondeu aos testes de vitalidade da polpa elétrica e térmica.
+O exame radiográfico (Figura) revelou uma configuração incomum dos canais radiculares no dente nº 7, com uma invaginação que se estendia até o ápice, sugerindo a possibilidade de um tipo IIIB de DI Oehler e uma radiolucência periapical. Uma radiografia panorâmica (Figura) foi realizada para verificar a anatomia do canal radicular do incisivo lateral maxilar do outro lado do arco, que foi encontrado normal.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 43 anos visitou o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia devido a uma acumulação de fluidos no seu fundo de saco, que foi encontrada por acaso há 6 meses atrás numa revisão médica de rotina. Não se queixou de nenhum outro sintoma exceto um desconforto abdominal. Durante o exame físico, uma dureza semelhante a uma massa foi palpável ao nível acima do umbigo. A análise de sangue de rotina estava dentro dos limites normais.
+Foi realizado um exame de tomografia computadorizada (TC) do abdômen, que revelou uma massa de 9,0 cm no omento no quadrante superior direito do abdômen. A massa apresentava uma margem relativamente demarcada e algumas alterações císticas mínimas. O radiologista achou que a massa era um tumor estromal gastrointestinal (GIST) ou um tumor neurogênico. Além disso, foi observado um cisto lúteo de 2,5 cm no ovário esquerdo, mas não havia outras anormalidades nas cavidades abdominal e pélvica. Os médicos decidiram extirpar a massa devido ao seu tamanho enorme e para diagnosticar com precisão o tumor.
+No campo operativo, a massa foi localizada ao redor do antro distal ao longo da maior curvatura do estômago, mas foi facilmente separada da parede do estômago. Por outro lado, estava densamente aderida ao omento e mesocólon. O tumor estava longe dos órgãos reprodutivos, como o útero e ambos os ovários, e estruturas urinárias.
+No exame patológico bruto, a massa excisada media 9,5 × 8,0 × 7,5 cm. No corte, a superfície da massa era amarelo-rosa e mostrava uma porção lobular sólida e pequenas áreas císticas focais. A sua margem estava bem demarcada do tecido adiposo omental ligado (Fig.
+Microscopicamente, o tumor mostrou dois componentes histológicos. A primeira parte celular consistia em ninhos bem definidos de células epiteliais redondas ou poligonais e numerosos ilhoses lobulares de células epiteliais com características de fuso curto (Fig. ). Os ninhos de células epiteliais poligonais estavam intimamente relacionados com as células epiteliais circundantes com características de fuso curto (Fig. ). Nos ninhos bem definidos, as células epiteliais tinham núcleos alongados e citoplasma eosinófilico bastante pálido. Caracteristicamente, muitas células mostravam um sulco longitudinal nos núcleos e frequentes halos perinucleares (Fig. ). As suas características citológicas eram semelhantes às das células epiteliais urotelial normais. Alguns ninhos mostravam alterações císticas de graus variáveis (Fig. ). As células epiteliais com características de fuso curto estavam organizadas em ilhoses lobulares ou dispersos isoladamente e mostravam contornos citoplasmáticos pouco definidos (Fig. ). Nos núcleos, a cromatina nuclear era fina e os nucléolos eram pequenos ou pouco visíveis. As células também apresentavam sulcos nucleares ocasionais. Não se observou atrofia citológica nem atividade mitótica em ambos os tipos de células. O segundo componente era um estroma fibroso densamente hialinizado que ocupava áreas entre as partes celulares. As características microscópicas deste tumor como um todo assemelhavam-se muito a um tumor de Brenner ovariano comum.
+Realizamos imuno-histoquímica em um imuno-stainer automático Leica Bond-Max (Leica Biosystems Melbourne Pty., Ltd. VIC, Austrália) usando um protocolo padrão. A lista de anticorpos usados é a seguinte: calretinina (Novocastra, diluída 1:200), CK7 (NeoMarkers, 1:400), CK20 (Novocastra, 1:100), pancitoceratina (Novocastra, 1:100), CD10 (Novocastra, 1:150), CD34 (DAKO, 1:400), DOG-1 (Cell Marque, 1:250), c-KIT (DAKO, 1:300), p63 (Novocastra, 1:100), PAX-8 (Cell Marque, 1:200), SMA (DAKO, 1:400), vimentina (Zymed, 1:200), WT-1 (DAKO, 1:100), uroplakin-III (Cell Marque, 1:50), e GATA-3 (Cell Marque, 1:100).
+As partes celulares, incluindo as células tipo urotélio e as células epiteliais fusiformes, foram positivas para pancitoqueratina, p63 e WT-1, mas negativas para CD34, CD10, CK20, calretinina, c-KIT, DOG-1 e PAX-8. As células tipo urotélio foram positivas para CK7, mas as células epiteliais fusiformes foram negativas. O citoplasma das células tipo urotélio foi fraco a moderadamente positivo para uroplakin-III, e os seus núcleos foram difusamente fortemente positivos para GATA-3. Os perfis imuno das células tipo urotélio neste tumor foram os mesmos que os dos tumores de Brenner ovarianos. As células epiteliais fusiformes foram negativas para uroplakin-III e GATA-3. As células do estroma só mostraram positividade focal para SMA (Fig.
+Usando um bloco de parafina representativo do tumor, realizamos análises de mutação para os exons 9, 11, 13 e 17 do gene c-KIT por reação em cadeia da polimerase (GeneAmp PCR System 2700, EUA) usando um método de sequenciamento direto (Applied Biosystems 3500 Genetic Analyzer, EUA). Os resultados das análises de mutação do gene c-KIT foram negativos.
+Após a cirurgia, o paciente se recuperou bem e não apresentou reincidência durante o acompanhamento de 17 meses.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 38 anos da província de Hunan, na China, apresentou rigidez no quadril esquerdo em abdução, flexão e rotação externa após cair de uma árvore de 2 metros em seu joelho esquerdo 1,5 meses antes.
+Dores e inchaço no joelho esquerdo, e abdução e flexão fixas do quadril esquerdo ocorreram imediatamente após a queda. Em vez de ir ao hospital, a paciente aplicou uma pomada herbal de medicina tradicional chinesa de composição desconhecida. O joelho esquerdo melhorou em 2 semanas, mas o quadril esquerdo permaneceu rígido, então ela só podia andar com a ajuda de uma bengala. Devido à falta de melhora no quadril esquerdo, um raio-X foi realizado em uma clínica local 1,5 meses após a queda, que mostrou deslocamento do quadril esquerdo. Ela foi subsequentemente transferida para o nosso hospital.
+O paciente tinha um histórico médico livre.
+A paciente apresentou escoliose compensatória para a esquerda, e a pelve estava mais baixa no lado esquerdo. O quadril esquerdo apresentou fixação elástica em 40° de flexão, 45° de abdução, e 30° de rotação externa (Figura). O ponto de pressão foi examinado próximo à articulação do quadril, e a amplitude de movimento do quadril foi limitada. O teste de Trendelenburg foi positivo. A paciente só podia andar com a ajuda de uma bengala e não era capaz de suportar qualquer peso na perna esquerda. O estado neurovascular da perna esquerda era bom.
+Radiografias na admissão revelaram deslocação da anca esquerda e fratura de impacto da cabeça femoral sem qualquer lesão do joelho esquerdo (Figura e). A tomografia computadorizada mostrou deslocação da anca obturadora. A cabeça femoral deslocou-se para o lado inferior e anterior do forame obturador, com fratura de impacto na face superolateral da cabeça femoral esquerda sem fratura associada do acetábulo (Figura -).
+As opções de tratamento para a luxação do obturador esquerdo e fratura de impacção da cabeça femoral ipsilateral foram discutidas com a paciente. Ela decidiu submeter-se apenas a redução aberta, e recusou mais intervenções, tais como enxerto de osso ou artroplastia total do quadril, devido ao seu baixo rendimento, apesar de ter sido informada de que a incidência de artrite pós-traumática e necrose avascular seria elevada com o tratamento por redução tardia.
+A cirurgia foi realizada 3 dias após a admissão. Após anestesia geral, o paciente foi colocado em posição supina em uma mesa de operação radiolucente e a perna esquerda foi preparada e drapeada livremente. A redução aberta para luxação obturatória do quadril foi realizada utilizando a abordagem de Smith-Peterson. Intraoperativamente, a cabeça femoral foi bloqueada com o ramo superior do púbis e embutida na pelve, então um parafuso Schanz subtrocanterico paralelo ao pescoço femoral foi usado como um joystick para ajudar a destravar e reduzir a cabeça femoral. O acetábulo foi completamente preenchido com tecido fibroso, que foi separado e removido. Após a redução, o aspecto anterosuperior da cabeça femoral mostrou colapso e danos articulares (Figura). O quadril foi completamente estabilizado sem re-luxação em uma faixa passiva completa de movimento. A fluoroscopia intraoperativa foi usada para avaliar o alinhamento concêntrico do quadril esquerdo. A cápsula anterior do quadril, o tecido subcutâneo e a pele foram suturados sequencialmente. O dreno de sucção foi removido 24 horas após a cirurgia. Após a cirurgia, a tração da pele de 6 semanas foi aplicada e o paciente foi mantido na cama por mais 2 semanas. Cefazolina profilática foi usada de 30 minutos antes da cirurgia até 24 horas após a operação. Rivaroxaban oral foi aplicado por 6 semanas para prevenir a trombose venosa profunda. O paciente começou a usar a perna com o dedo do pé com muletas 2 meses após a cirurgia. Os raios X pós-operatórios mostraram uma redução satisfatória do quadril (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2977_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um paciente do sexo masculino de 55 anos, que se apresentou ao nosso hospital em agosto de 2021, devido a infecção repetida em múltiplas incisões por mais de 1 ano após a cirurgia de colecistectomia laparoscópica feita para cálculos biliares complicados com colangite. No exame, as incisões sob o processo xifóide estavam vermelhas e inchadas, as incisões estavam deiscentes, havia sensibilidade local, temperatura alta da pele e um pouco de supuração ().
+O paciente teve múltiplas incisões, infecções e exsudados purulentos repetidos após a cirurgia, com uma recorrência média de cerca de 25 dias, mas os resultados de rotina do sangue não mostraram anormalidade. De acordo com os resultados do B-ultrasom (), considerando a formação de traçado sinusal sob o processo xifóide. Em setembro de 2021, a laparoscopia e a exploração abdominal foram realizadas, o traçado sinusal foi cortado e o abscesso drenado. Então, foi dado tratamento anti-infecção com piperacilina sódica e tazobactam sódico, mas o efeito ainda foi ruim após um período de tempo. Descobrimos que as incisões cirúrgicas ainda não estavam cicatrizadas, a pele ao redor das incisões estava vermelha, inchada e dolorida, e a supuração estava presente ().
+Desde a admissão, a temperatura corporal do paciente e os resultados de rotina do sangue foram normais (). Além disso, a cultura bacteriológica regular e a coloração de bacilo ácido-rápido (AFB) foram negativas, mas as amostras de sangue para o teste de anticorpo de bacilo de tuberculose (TB-Ab) foram positivas. Combinados com o TAC do tórax do paciente (), o exame relacionado com a tuberculose e os sintomas clínicos do paciente, não apoiaram doenças relacionadas com a tuberculose. Para resolver ainda mais a questão e determinar os patogénicos, a tecnologia de sequenciamento mategenómico que abrange o patogénico é usada para identificar com precisão os patogénicos.
+Em 29 de Novembro de 2021, o tecido das incisões do paciente foi amostrado para sequenciamento metagenómico de ADN de próxima geração (mNGS) (KingMed Diagnostics, Changsha, China). Detetou-se 53 sequências que poderiam ser mapeadas para M. senegalense num total de 113 sequências, e a cobertura foi de 0.09%, perfazendo 58.76% do total de sequências de micróbios (). Foi aplicada a PCR direcionada de M. senegalense utilizando dois pares de primers: 16S RNA forward 5′-AGCGGCGGAGCATGTGGATTA-3′, reverse 5′-GCTGATCTGCGATTACTAGCGACTC-3′ (GenBank: ); rpoB forward 5′-TGCGTGCCATCTTCGGTGAGA-3′, reverse 5′-GTCGATGTTCCAGCCTGCCTTG-3′ (GenBank: ). Os primers foram desenhados e verificados utilizando o Primer-BLAST com base na sequência do genoma de referência de M. senegalense no NCBI. Subsequentemente, a técnica de eletroforese capilar (Qsep 100TM; Bioptic) também detetou a infeção por M. senegalense ().
+De acordo com os resultados, o paciente foi iniciado com claritromicina oral (500 mg, duas vezes ao dia), moxifloxacina (400 mg, uma vez ao dia), rifampicina (450 mg, uma vez ao dia) e doxiciclina (100 mg, uma vez a cada 12 horas). Então o inchaço diminuiu gradualmente e não houve exsudação purulenta óbvia. Após 20 dias, as incisões do paciente cicatrizaram bem, e não houve sinal de recorrência no 60º dia após a quádrupla terapia ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2986_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um japonês de 75 anos de idade foi encaminhado para uma análise de uma hematúria assintomática súbita. A ultrassonografia e a radiografia abdominal sugeriram um cálculo vesical e foi realizada uma tomografia computadorizada (TC). A TC mostrou um cálculo intramural do ureter direito (1,8 cm de diâmetro) e uma massa bem circunscrita, hipervascular, com aproximadamente 2,1 cm no trigone direito da bexiga urinária (Fig. ). A hidronefrose estava ausente em ambos os rins. Realizámos então uma cistoscopia para confirmar a massa da bexiga. O exame revelou uma massa nodular não papilar localizada no trigone direito (Fig. ). A massa parecia estar completamente coberta por um urotelio normal, sugerindo um tumor submucoso. A mucosa estava elevada por trás da massa; no entanto, não conseguimos confirmar o orifício do ureter direito e o cálculo pré-operativamente. Como a TC mostrou que a massa estava adjacente ao cálculo, o tumor pode ter interferido com a descarga do cálculo. Não foi observado crescimento invasivo por imagem de ressonância magnética (Fig. ). A citologia da urina foi negativa para células malignas. Realizámos então uma ressecção transuretral (RTU) da massa. Após a ressecção, confirmámos o orifício do ureter direito e o cálculo intra-ureteral. Como resultado, realizámos uma litotripsia transuretral. O nosso paciente recuperou sem complicações perioperativas e permaneceu livre de recorrência durante 5 meses.
+Em exame bruto, a superfície ressecada dos espécimes de massa era sólida, firme e de cor castanha-clara a amarela, sem necrose e hemorragia aparentes.
+No exame histológico, o urotelio estava em grande parte desnudado; no entanto, o urotelio residual não apresentava atipia. Na lesão submucosa, observámos células em forma de fuso a oval, que tinham núcleos ligeiramente hipercrómicos e citoplasma eosinófilo alongado ou afunilado, dispostos em fascículos soltos ou espirais perivasculares em torno de vasos sanguíneos frequentemente hialinizados ou de forma vaga, em crescimento estoriforme, embebidos em estroma variavelmente fibromixoide ou edematoso associado a vasos sanguíneos de paredes finas dilatados (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2990_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um menino de oito anos de idade, encaminhado à nossa clínica, apresentou dor e inchaço nos incisivos centrais mandibulares durante o último mês, especialmente na semana anterior. Não foi relatado histórico médico, familiar ou psicossocial relevante. Não houve anormalidade no exame extraoral. Uma anatomia coronal anormal dos incisivos centrais mandibulares bilaterais foi encontrada no exame intraoral. A coroa cônica tinha uma depressão profunda com uma cúspide em forma de garra na coroa cônica, e não foram encontradas cáries ou restaurações nos dentes. Havia um abscesso gigante na gengiva labial do incisivo central mandibular esquerdo, que apresentava dor na percussão vertical e grau II de mobilidade dentária. Ao mesmo tempo, havia uma fístula na gengiva distal e lingual do incisivo central mandibular direito, que apresentava ligeira dor na percussão vertical e grau I de mobilidade dentária (Fig. A,).
+O exame radiográfico mostrou radiolucência periapical com uma borda pouco definida, bem como uma invaginação que tinha um canal central invaginado que se estendia da câmara pulpar até o forame apical no incisivo central mandibular (Fig. C,). Este tipo de anatomia era consistente com um DI Odhlers tipo IIIb. Embora não houvesse resposta no teste de vitalidade da polpa elétrica, havia dúvidas sobre a confiabilidade deste resultado devido ao desenvolvimento imaturo da raiz com um ápice aberto. Realizamos um exame CBCT (tomografia computadorizada de feixe cônico) como um exame complementar para adquirir informações anatômicas mais abrangentes e um diagnóstico preciso. As imagens CBCT mostraram uma invaginação dos incisivos centrais mandibulares bilaterais que se estendiam da coroa até o ápice do canal radicular; no entanto, não havia comunicação com o canal radicular principal. O forame apical estava incompleto e tinha uma grande área de radiolucência periapical de aproximadamente 5,2 × 7,8 mm no incisivo central mandibular esquerdo e aproximadamente 4,1 × 6,4 mm no incisivo central mandibular direito (Fig. A-H).
+Diagnosticamos o caso como DI com periodontite apical crônica. A extração e a intervenção ortodôntica são importantes devido ao complexo envolvimento da raiz e ao prognóstico incerto da terapia conservadora. Não obstante, os pais do paciente tinham a esperança de manter os dentes naturais. A terapia endodôntica foi selecionada como o plano de tratamento preferido.
+De acordo com o exame radiográfico, descobrimos que não havia comunicação entre a invaginação e o canal radicular principal. Foi postulado que a dor e a infecção foram causadas por infecção na invaginação, enquanto a polpa do canal radicular principal permaneceu vital. Sob isolamento com tampa de borracha e um microscópio cirúrgico dental (Leica M330; Leica microsystems, Wetzlar, Alemanha), foi feito um acesso endodôntico conservador na invaginação usando uma broca redonda pequena, enquanto a polpa do canal radicular principal não foi exposta. O orifício da invaginação foi confirmado com um explorador endodôntico e uma lima K nº 15. Não foi observada penetração entre o canal invaginado e o canal radicular principal. Ao mesmo tempo, os tecidos periapicais descarregaram um exsudado sanguinolento e purulento. Limas K de aço inoxidável, juntamente com instrumentos rotativos de níquel-titânio, foram empregados para instrumentar o canal invaginado; no entanto, com cuidado para não ultrapassar o comprimento do canal. No processo, a invaginação foi irrigada completamente com solução de hipoclorito de sódio a 1,5% (NaOCl) e solução salina a 0,9%. Além disso, um dispositivo ativado por som foi empregado para obter um desbridamento mais eficaz. Foi necessário irrigar a invaginação completamente devido à complexa estrutura do canal. Pontos de papel foram empregados para secar o canal invaginado, seguido pela aplicação de pasta de hidróxido de cálcio, e então um material de preenchimento temporário (Caviton; GC Co., Tóquio, Japão) foi empregado para selar a cavidade de acesso.
+Durante a segunda consulta, após 2 semanas, a paciente sentiu-se bem e a fístula na gengiva distal e lingual do incisivo central mandibular direito desapareceu. O abcesso gigante na gengiva labial do incisivo central mandibular esquerdo foi aliviado mas não curado. Uma irrigação abundante com solução de ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) a 17% foi empregada para remover o curativo intracanal da invaginação juntamente com a camada de esfregaço. Subsequentemente, foi aplicado um copioso 1,5% de NaOCl e solução salina com o dispositivo ativado por som. Depois disso, foram usados pontos de papel para secar o canal invaginado, que foi então obturado com o Vitapex (Neo dental co., Tóquio, Japão). Depois disso, foi feita uma radiografia dos dentes para confirmar a posição do Vitapex (Fig. B), e GIC (cimento de ionómero de vidro) (GlasIonomer FX-II; Shofu Inc, Kyoto, Japão) foi usado para selar a cavidade de acesso.
+Na terceira consulta, após 1 mês, o paciente sentiu-se bem, e o incisivo central mandibular direito não apresentou sinais ou sintomas clínicos. Ainda havia um abcesso na gengiva labial do incisivo central mandibular esquerdo, embora fosse menor. Para o incisivo central mandibular direito, Vitapex foi obturado no canal de invaginação para induzir o desenvolvimento da raiz, e então foi utilizado GIC e resina composta (Z350; 3M ESPE, St Paul, MN, EUA) para selar a cavidade de acesso. Para o incisivo central mandibular esquerdo, foi identificado que a polpa do canal radicular principal estava infectada, e o tratamento foi necessário. Sob anestesia local utilizando articaína com epinefrina 1:10.000, foi empregue um pequeno burr redondo para preparar um acesso endodôntico ao canal radicular principal, e a polpa foi encontrada necrótica. Um K-file de mão de aço inoxidável foi empregue para simplesmente instrumentar o canal radicular principal e foi irrigado abundantemente com 1,5% de NaOCl e 0,9% de solução salina com um dispositivo ativado por som para obter um desbridamento químico mais eficaz. Pontos de papel foram usados para secar o canal radicular principal, seguido pela aplicação de pasta de hidróxido de cálcio via seringa, e a cavidade de acesso foi selada com GIC. Ao mesmo tempo, substituímos o curativo na invaginação com Vitapex (Fig. C).
+Na quarta consulta, após três semanas, não houve sinais ou sintomas clínicos do incisor central mandibular esquerdo. Foi utilizado 2% de cloridrato de mepivacaína (sem epinefrina) para realizar a anestesia local, seguida pela reentrada do canal radicular principal. Em seguida, foi utilizada solução salina a 0,9% juntamente com um dispositivo ativado por ultrassom para remover a pasta de hidróxido de cálcio. Foi realizada irrigação suave do canal com solução de EDTA a 17% (20 ml) e seguida por secagem utilizando pontos de papel. O canal foi sobre-instrumentado com um K-file pré-curvado que se estendia 2 mm para além do forame apical, para induzir o sangramento. O instrumento foi estendido 3-4 mm abaixo da junção cemento-esmalte (CEJ) para permitir a formação de um coágulo robusto. Colocámos um iRoot BP Plus (Innovative BioCeramix, Vancouver, BC, Canadá) em cima do coágulo de sangue. Ao mesmo tempo, o iRoot SP (Innovative BioCeramix) e a obturação de guta-percha quente substituíram o Vitapex no canal radicular invaginado. Depois, o dente foi selado com GIC e restaurado utilizando uma resina composta. Uma imagem radiográfica verificou a posição do iRoot BP Plus (Fig. D).
+Dezoito meses depois, não havia sinais ou sintomas clínicos dos incisivos centrais mandibulares. De acordo com a imagem radiográfica, o ápice aberto foi fechado, e a raiz continuou a se desenvolver. Portanto, o iRoot SP e a obturação de guta-percha quente substituíram o Vitapex no canal radicular invaginado do incisivo central mandibular direito, e então o dente foi finalmente restaurado com resina composta (Fig. G-H).
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Paciente do sexo feminino, 50 anos, em hemodiálise regular há 3 anos, foi submetida a transplante renal em 2014 devido à doença renal policística. Naquela época, a paciente apresentava sorologia negativa para CMV, hepatites B e C, toxoplasma, HIV e sífilis. A doadora era uma mulher de 65 anos, CMV positiva, que sofreu um acidente vascular cerebral isquêmico.
+
+A receptora recebeu timoglobulina como terapia de indução, que foi mantido com prednisona, micofenolato de sódio e tacrolimus. Ela foi submetida à profilaxia universal para infecção por CMV com ganciclovir endovenoso (5 mg/kg) 5 dias após o transplante, de acordo com o protocolo institucional [10]: duas vezes ao dia (semana 1 e semana 2 pós-transplante, PT); três vezes por semana (semana 3 e semana 4 PT); duas vezes por semana (semana 5 até a semana 8 PT), uma vez por semana (semana 9 até a semana 12 PT). A dose de ganciclovir foi ajustada para a função renal da paciente.
+
+O monitoramento da reativação viral foi implementado durante o período de uso da profilaxia farmacológica. A paciente foi submetida ao monitoramento do CMV pelo teste de antigenemia pp65 semanalmente durante os primeiros 3 meses de PT. Um exame de PCR também foi realizado na 8ª semana PT para testar a precisão do exame pp65, como parte de um protocolo. A monitorização do BKV incluiu testes urinários para células decoy e RT-PCR quinzenal durante os primeiros três meses PT. A RT-PCR para BKV foi realizada no plasma no final da 8ª semana e na 21ª semana PT.
+
+Na semana 4 PT, foi detectada uma carga viral baixa de BK na urina (104,5 cópias/mL). Células decoy urinárias foram encontradas na semana 6 PT, persistindo até a semana 11 PT. A paciente apresentou teste pp65 positivo na semana 7 (194 células/200.000 leucócitos), quando a equipe de transplantes decidiu aumentar a dosagem de ganciclovir. O exame pp65 para CMV manteve-se positivo à 8ª semana PT (965 células/200.000 leucócitos), quando também foi detectado DNA de CMV no sangue (1294 cópias/ml) e detectou-se carga viral de BK clinicamente significativa (> 10⁷ cópias/ml) na urina. O BKV foi negativo no plasma.
+
+Na semana 10, a paciente retornou para avaliação com febre, mialgia e mal-estar. Na semana 11, ao exame clínico, ela se queixou de adinamia e astenia, apresentando palidez, taquipneia e taquicardia. A análise laboratorial mostrou positividade no exame pp65 (1449 células/200.000 leucócitos), anemia (eritrócitos 2,24 x 106/mm3 e hemoglobina 6,7 g/dL), leucocitose (11,800 x 103/mm3), hipertrigliceridemia (1.500 mg/dL), hiperuricemia (14 mg/dL) e altos níveis de ferritina sérica (7.193 ng/dL). A tomografia computadorizada revelou derrame pleural e pericárdico. Amostras de sangue e urina foram coletadas para culturas. Como a paciente completou 4 dos 8 critérios diagnósticos para LHH-2004 7, solicitamos uma interconsulta hematológica. Foi então submetida à aspiração de medula óssea, que revelou hemofagocitose. A medula óssea foi negativa para CMV (imuno-histoquímica) e não foram detectados sinais morfológicos de infecção por parvovírus. Uma vez confirmado o diagnóstico de LHH ela recebeu uma dose elevada de imunoglobulina endovenosa (400 mg/kg/dia durante 4 dias) e dexametasona (semanas 1 e 2 - 10 mg/m2 dia; nas semanas 3 e 4 - 5 mg/m2 dia, semanas 5 e 6 - 2,5 mg/m2 dia, semana 7 - 1,25 mg/m2 por dia e semana 8 - dose reduzida a zero).
+
+Tanto a urina como as hemoculturas foram positivas para E. coli. Cefepime foi prescrito e drogas imunossupressoras foram temporariamente suspensas. A biópsia do enxerto foi indicada devido ao aumento da creatinina de 2,3 para 3,9 mg/dL. A amostra mostrou uma nefrite intersticial leve e raras inclusões nucleares e citoplasmáticas em glomérulos positivos para CMV por imuno-histoquímica. Não houve sinais de rejeição ou nefropatia por BKV (a coloração imuno-histoquímica para o antígeno SV40 T no tecido renal foi negativa), apesar da carga viral clinicamente significativa (> 10⁷ cópias / ml) na urina na semana 8 e na semana 12 PT. O BKV no plasma foi negativo. A paciente completou o tratamento para infecção bacteriana. Recebeu alta hospitalar 20 dias após a admissão em uso de prednisona, ganciclovir, tacrolimus e sirolimus. Exames laboratoriais no dia da alta mostraram níveis normais de triglicérides, leucócitos e ferritina sérica de 2.000 ng/dL. A paciente também recuperou a função do enxerto, deixando o hospital com um nível de creatinina de 2,0 mg/dL. O ganciclovir foi mantido até o quarto mês PT, após dois testes negativos consecutivos de pp65, com intervalo de uma semana.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3036_pt.txt
@@ -0,0 +1,23 @@
+Escolar de 9 anos, segundo filho de pais não consanguíneos, com 167 cm de altura o pai e 160 cm a mãe (dentro da média para a população chilena), com histórico de sarcoidose pulmonar. Sua irmã mais velha de 11 anos apresentou uma idade óssea avançada de 13 anos aos 10 anos e 7 meses de idade cronológica, sem alteração da altura associada. Além disso, foi diagnosticada com transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e sobrepeso, sem alterações cognitivas ou dismorfias associadas.
+
+A gravidez foi controlada, sem patologias associadas e nasceu às 37 semanas de idade gestacional, por cesariana, com peso de 3.960 kg (2,25 DE) classificado como grande para a idade gestacional, altura de 51 cm (1,04 DE), CC de 37,5 cm (3,62 DE) de acordo com as curvas de Alarcón e Pittaluga, e pontuação de APGAR 9-9.
+
+Durante a fase neonatal, apresentou síndrome hipotônica, que foi tratada com reabilitação motora, com boa evolução. Em relação ao seu desenvolvimento psicomotor, começou a andar com 15 meses de idade e apresentou um atraso no início da linguagem. Aos 7 anos, foi diagnosticado com dispraxia verbal e motora, e aos 9 anos estava em processo de aquisição de capacidade de leitura e escrita num colégio especial.
+
+Desde a infância, ele estava acima do normal nas curvas de crescimento em altura, peso e CC. Aos 9 anos, ele tinha um peso de 57,7 kg (2,67 DE), altura de 150 cm (2,42 DE), IMC de 25,6 (2,48 DE) de acordo com as curvas antropométricas da OMS, CC de 57,5 (≥ 2 DE) de acordo com as curvas de Nellhaus, e envergadura de 160 cm, com segmentos corporais proporcionados. Seu desenvolvimento puberal aos 9 anos foi de Tanner I, de acordo com sua idade. Ele não apresentou transtornos alimentares ao longo de sua vida.
+
+Seus exames hormonais e bioquímicos, incluindo hormônios da tireoide, IGF-1, gonadotrofinas, testosterona, cálcio-fósforo, glicemia e hemoglobina glicada, estavam dentro da faixa normal. Ele apresentou um perfil lipídico alterado aos 9 anos, com colesterol total de 196 mg/dL e triglicérides de 162 mg/dL. A radiografia do carpo indicou uma idade óssea avançada de 13 anos, aos 8 anos e 10 meses de idade cronológica.
+
+Na área neurológica, foi diagnosticado com DI leve, transtorno do espectro autista (TEA) de alto rendimento e TDAH, e estava em tratamento com metilfenidato 10 mg ao dia. As principais manifestações neurocognitivas que apresentava eram dificuldades na linguagem expressiva com dislalias, alterações na motricidade fina e modulação sensorial. Apresentou dificuldades para a manutenção do sono. Ao longo da sua vida, manteve tratamento integral com fonoaudiologia, terapia ocupacional, e psicopedagogia, mostrando avanços positivos em todas as áreas com as terapias e sem diagnósticos de transtornos do comportamento ou conduta. Apresentou um eletroencefalograma alterado com muito frequente atividade epileptiforme interictal temporal esquerda, sem história de convulsões, e realizou-se uma ressonância magnética de cérebro aos 9 anos com resultado normal.
+
+A avaliação cardiovascular não apresentou anormalidades cardíacas, a pressão arterial estava normal, o eletrocardiograma sem alterações, o holter de ritmo normal e a avaliação ecocardiográfica normal.
+
+Entre os outros estudos realizados, destacam-se neutropenia leve (com contagem absoluta de neutrófilos de 1.470/uL), com estudo da variante V617F no gene JAK-2 para Síndrome Mieloproliferativa negativa. Audiometria e impedanciometria sem alterações, e ecotomografia abdominal normal. Foi operado de adenoidectomia aos 3 anos e 6 meses.
+
+Do ponto de vista genético, foi estudado por meio de cariograma com um cariótipo 46,XY e o diagnóstico de Síndrome do X Frágil foi descartado por meio de estudo molecular com PCR tripla primeiro (TP-PCR) por causa do seu atraso de linguagem.
+
+Aos 9 anos, foi avaliado por uma especialista em genética clínica, que encontrou traços toscos, cabelos claros, testa proeminente, estreiteza bi-temporal, sobrancelhas proeminentes e horizontalizadas, pavilhões auriculares de implantação baixa, aumento de preenchimento palpebral, ponte nasal larga e plana, pestanas longas, fissuras palpebrais descendentes, olhos fundos e de cor verde, prega infra-orbital bilateral, bochechas recheadas, narinas antevertidas, lábio superior em forma de cupido e inferior recheado, e incisivos centrais superiores proeminentes. Além das dismorfias faciais descritas, não foram encontrados outros traços dismórficos ao exame físico completo do paciente.
+
+Foi estudado por WES no laboratório comercial CENTOGENE através de uma plataforma Illumina, encontrando-se uma variante heterozigótica no gene DNMT3A, NM_022552.4:c.2311C > T, p. (Arg771*), localizada no cromossomo 2 na posição 25463182 (Posição de referência rs779626155) de acordo com a versão GRCh37/hg19 do genoma humano. A variante detectada encontra-se numa região de adequada cobertura e profundidade pelas leituras da sequenciação (> 20x) e foi confirmada através de sequenciação de Sanger. A variante gera um codão prematuro de paragem e de acordo com os critérios do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) foi classificada como provavelmente patogénica. Esta variante não foi previamente identificada em indivíduos com STBR, no entanto, foi descrita associada a adenocarcinoma colorretal.
+
+Devido ao histórico de idade óssea avançada, sobrepeso e TADH na irmã, ela também foi estudada por WES, que excluiu a variante DNMT3A identificada no testador, e não foram identificadas variantes patogênicas associadas ao fenótipo descrito. Não foi possível realizar o estudo de segregação nos pais da variante identificada, no entanto, nenhum deles apresentou alterações na história clínica ou dismorfias no exame físico sugestivas de doença, tendo ambos histórico de desenvolvimento intelectual, antropométrico e puberal normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3038_pt.txt
@@ -0,0 +1,18 @@
+Uma senhora de 92 anos foi encaminhada para o Departamento de Urologia, do Hospital da Universidade Médica de Kanazawa, devido a dor lombar esquerda. Ela tinha um histórico de asma e insuficiência cardíaca crônica. Não tinha febre quando chegou ao hospital. O exame físico revelou dor no ângulo costal-vertebral esquerdo.
+
+
+Investigações
+
+A tomografia computadorizada abdominal mostrou uma hidronefrose esquerda e uma obstrução do ureter distal esquerdo com hérnia no forame ciático.
+
+Ela passou por uma ureterografia retrógrada (RP), que mostrou uma tortuosidade definida do ureter esquerdo no forame ciático.
+
+
+Tratamento
+
+Um fio guia foi inserido no ureter esquerdo e linearizado. Uma colocação retrógrada do stent ureteral 6Fr.
+
+
+Resultado e acompanhamento
+
+Não foi observada reincidência da hérnia ureteroscópica após a remoção do stent ureteral no seguimento de 12 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3046_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Era um paciente de 57 anos com histórico de tabagismo ativo, proveniente da área rural de um município da Colômbia. Após a ingestão de uma substância tóxica (até então desconhecida) com intenção suicida no contexto do consumo de álcool, ele foi internado no hospital local durante as primeiras duas horas de evolução de um quadro agudo de confusão, bradicardia, diaforese e hipertensão arterial, associado a acidose metabólica. Ele recebeu duas ampolas de atropina para o tratamento do "toxidrome" colinérgico e bradicardia, e fez lavagem gástrica com carvão ativado. Cerca de quatro horas após a ingestão, ele apresentou alteração do grau de consciência, bem como dispneia, pelo que foi submetido a intubação orotraqueal e transportado para um centro de referência.
+
+Inicialmente, a substância ingerida era desconhecida, então o diagnóstico foi de intoxicação de origem incerta, provavelmente relacionada a sedativos e álcool. Na chegada ao centro de saúde, sete horas após a ingestão, o paciente apresentava pressão arterial de 103/69 mmHg, frequência cardíaca de 84 batimentos por minuto, saturação de oxigênio de 93% com suporte respiratório, e uma pontuação de (-) 4 pontos na Escala de Agitação-Sedativa de Richmond (RASS). Foi ordenado o tratamento com fluidos intravenosos. Os resultados laboratoriais evidenciaram uma contagem de leucócitos de 16.030 por mm3 com neutrofilia, hemoglobina de 15 g/dl e creatinina de 0,77 mg/dl; o eletrocardiograma, o ionograma, os tempos de coagulação e as provas de função hepática, foram normais. Foi feita uma tomografia de crânio com resultados também normais.
+
+No segundo dia de ingestão, ele ainda estava recebendo suporte respiratório e com o agente vasopressor norepinefrina, e apresentou aumento de reagentes de fase aguda, hipernatremia (152 mmol/L) e hipocalcemia (0,75 mmol/L), com piora dos índices de oxigenação, então foi feito um raio-x do tórax que registrou achados sugestivos de aspiração brônquica no lóbulo inferior direito, então a administração de ampicilina-sulbactam foi iniciada.
+
+No quarto dia de evolução, apresentou febre de 38,8 °C, hipertensão arterial, mioclonia e creatina fosfocinase (CPK) elevada (6.520 U/L); 24 horas depois, a febre persistia, pelo que se modificou o tratamento antibiótico. Além disso, continuava apresentando alteração do grau de consciência, apesar da suspensão da sedação e da analgesia; foi-lhe feito um eletroencefalograma que evidenciou alterações por encefalopatia sem atividade epileptiforme.
+
+Após sete dias, o paciente apresentava disfunção autonômica persistente, febre de até 39,0°C, rigidez de "tubo de chumbo" e flictenas em ambos os lados do rosto e dos braços; embora não sedado, ele permanecia letárgico, o que foi associado à leucocitose (10.110 por mm3) e à elevação persistente da CPK, apesar do uso de cristalóides e manitol. Por isso, foi decidido iniciar a administração de bromocriptina em doses de 5 mg por via oral a cada 8 horas, progressivamente aumentada até 30 mg por dia; 48 horas depois, houve melhora do estado neurológico, sem novos picos febris, o que levou à extubação com sucesso.
+
+Quando a família foi novamente questionada, descobriu-se que o paciente havia ingerido um pesticida. A quantificação da colinesterase sérica foi solicitada e encontrada abaixo de 1500 U/L (valor de referência: 7000 a 19000 U/L) e da colinesterase eritrocitária, que foi relatada como 157 UPH/h (valor de referência: 91 a 164 UPH/h). Não foram administradas oximes, plasma fresco congelado ou emulsões lipídicas. Após a recuperação do estado neurológico, o paciente confirmou a ingestão intencional do inseticida organofosforado clorpirifós (O,O-dietil-O-3,5,6-tricloro-2-piridinil-fosforotioato) de uso agrícola. O paciente recebeu alta sem sequelas 16 dias após a ingestão do pesticida.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3053_pt.txt
@@ -0,0 +1,16 @@
+Um menino de 25 dias de idade foi o primeiro filho de uma mãe de 26 anos e de um pai de 32 anos. A história familiar não foi relevante e não houve consanguinidade parental.
+
+Durante a gravidez, a gestação foi bem monitorada. A mãe negou qualquer histórico de abuso de drogas envolvendo tabaco e etanol. Além disso, não houve relato de exposição a radiação ou substâncias químicas. É notado que a mãe recebeu terapia antibiótica durante o terceiro e quarto meses de gestação devido a infecções recorrentes do trato urinário. Anormalidades congênitas foram detectadas no feto às 33 semanas de gestação, incluindo: Defeito do septo atrial, membros inferiores encurtados, testa estreita, mandíbula pequena e sinais de crescimento fetal restrito no útero.
+
+Durante o curso pós-natal, o comprimento do nascimento foi de 46 cm, peso de 2000 g e circunferência da cabeça de 33 cm. O bebê foi internado no hospital com vômitos severos, dificuldade de alimentação e irritabilidade, com múltiplas anomalias congênitas que foram notadas pela família.
+
+Exame físico: a criança tinha microcefalia, ponta do nariz larga, hipoplasia da maxila, alargamento gengival, orelhas baixas, ptose e estafilococose, e as extremidades tinham sindactilia do segundo e terceiro dedos. O exame do sistema cardiovascular mostrou um murmúrio sistólico curto no limite inferior esquerdo do esterno. O exame genital mostrou hipospadia com testículos não descendentes. O bebê tinha membranas mucosas secas e taquicardia.
+
+Exame laboratorial e testes diagnósticos, as investigações laboratoriais mostraram hiponatremia e nível elevado de ureia no sangue. A contagem de células do sangue periférico de rotina foi normal. O nível de colesterol sérico mostrou um valor baixo de 43 mg/dl (valor normal em recém-nascidos 85-165 mg/dl).
+
+O cariótipo foi 46XY
+O nosso paciente é homozigótico para uma variante patogénica, [NM-001360.2:c121OC,T;p.(Arg404CYS)] no gene DHCR7. Variantes patogénicas no gene DHCR7 estão associadas com a síndrome de Smith-Lemli-Optiz com um modo de herança recessivo autossómico.
+
+Estudos radiológicos, a criança foi avaliada com ecocardiografia que mostrou defeito do septo atrial (ASD) com hipertensão pulmonar. O ultrassom da cabeça mostrou uma agenesia do corpo caloso, ultrassom abdominal mostrou rim em ferradura. O estudo de contraste gastrointestinal superior mostrou refluxo gastroesofágico severo. Um diagnóstico de síndrome de Smith-Lemli-Opitz foi feito com base no perfil clínico, bioquímico e testes genéticos moleculares.
+
+Em seguida, conseguimos controlar a desidratação e a hiponatremia. Foi inserido um tubo orogástrico e foram dadas dicas aos pais para controlar o refluxo gastroesofágico, incluindo elevar a cabeceira da cama, alimentar o bebé numa posição vertical e evitar roupa apertada. Depois de o nosso paciente ter sentido uma irritabilidade severa, foi-lhe receitado simvastatin numa dose de 0.5 mg/kg/dia durante 6 semanas, seguido de uma dose aumentada de 1 mg/kg/dia durante 12 meses. Durante o período de acompanhamento, foi observada uma melhoria na irritabilidade do bebé com boa tolerância e sem quaisquer efeitos secundários.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3058_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Recém-nascida a termo, 38 semanas de gestação, cesariana eletiva, Apgar 8-8, peso ao nascer 2.895 g, altura 47 cm, perímetro cefálico 34 cm e perímetro torácico normal.
+
+Como histórico familiar relevante, sua mãe de 29 anos foi diagnosticada com SHCC, necessitando de ventilação mecânica através de traqueostomia desde os 2 anos de idade e, posteriormente, de ventilação não invasiva com interface nasal e pressão de empuxo ajustada ao longo da vida. Como sua condição não estava associada a um comando ventilatório defeituoso durante a vigília, foi realizada uma cesariana eletiva sem complicações.
+
+Durante o período de transição neonatal, a recém-nascida apresentou dessaturações frequentes. A gasometria arterial evidenciou hipercapnia (PaCO2 60-80 mmHg) e acidose respiratória (pH < 7,20 com excesso de base de 8-10). O resto dos parâmetros do meio interno resultou normal.
+
+Ele foi admitido na unidade de cuidados intensivos neonatais do Hospital Clínico San Borja Arriarán, onde foi observado um padrão respiratório normal e saturação de oxigênio (SpO2) > 95%, hipotonia central leve, com melhora progressiva para um tom normal. Durante a transição da vigília para o sono, ele apresentou respiração muito superficial, não associada a aumento do trabalho respiratório, gemido ou estridor, com dessaturação progressiva, SpO2 < 85%, que piorou com a administração de oxigênio sem SVNI, com gases sanguíneos através de cateter umbilical no intervalo anteriormente descrito. Ao aprofundar o sono, a SpO2 tendia a estabilizar-se entre 85-90% com pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) usando pressão positiva ao final da expiração (PEEP) 6-7 cmH20 administrada com máscara nasal alternada com cânula binasal curta, sem normalizar a gasometria arterial.
+
+Aos 36 horas de vida, foi mudado para a modalidade de VNI, de CPAP ciclado, usando pressão inspiratória (PIP) de 14-16 cm de H2O e PEEP de 4 cm de H2O, com máscara nasal como interface, normalizando a oxigenação durante o sono e a gasometria em sono e vigília.
+
+Devido à alta suspeita de SHCC, foi realizada a sequenciação do gene PHOX2B, confirmando uma variante patogénica heterozigótica com genótipo 20/26 aos 7 dias de vida. O estudo foi completado com ecografia cerebral, ecocardiograma e Holter de ritmo de 24 horas, todos normais. A necessidade de estudos especializados do sono foi descartada, dado o diagnóstico confirmado e a necessidade urgente de SVNI completo durante o sono. Foi avaliada por uma equipa multidisciplinar incluindo cardiologistas, neurologistas especialistas em sono, pneumologistas, fonoaudiólogos, pediatra e kinesiólogo de hospitalização domiciliária especialista em SVNI prolongado.
+
+Após um mês de vida, ele foi transferido para uma unidade de menor complexidade para manter o SVNI durante o sono completo, ou seja, com a pressão de empuxo adequada que permite a normalização completa da monitorização não invasiva da linha de SpO2 > 90% ao dormir, e a normalização completa dos gases sanguíneos em vigília incluindo o excesso de base. Utilizou-se um ventilador híbrido de uso domiciliário marca Philips, Trilogy EVOMR com circuito monorrama e válvula exalatória externa para entrega de PEEP = 0 cm H2O e pressão de empuxo de 14-16 cm H2O, em modalidade pressão controle, assistida controlada (PC/AC) com frequências respiratórias de 30 por minuto e tempo inspiratório de 0,7 segundo.
+
+Ele apresentou uma evolução satisfatória, sem complicações, e foi liberado para a internação domiciliar com a mesma programação de SVNI nasal apenas para dormir. Aos 7 meses de vida, constatou-se clinicamente um evidente desenvolvimento psicomotor e neurocognitivo normal, sem requerer internações por eventos de nenhum tipo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3080_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 63 anos com diabetes mellitus mal controlada, hipertensão e dislipidemia em medicação oral apresentou 3 episódios de convulsões GTC consecutivas, cada uma com duração de aproximadamente 5 minutos, num contexto de cefaleia leve e intermitente durante vários meses, mas sem qualquer ganho de peso, deficiência visual ou características de anormalidades hormonais da hipófise. As convulsões foram associadas a perda de consciência, espumação, desvio ocular e movimentos tônico-clônicos de todos os quatro membros, seguidos por sonolência pós-ictal com duração de 2 a 3 horas. Ela foi admitida no departamento de A&E e depois transferida para a unidade de cuidados intensivos, onde foi tratada com Levetiracetam, ao qual respondeu.
+
+O exame neurológico foi normal, exceto por uma quadrantanopia bitemporal na avaliação do campo visual. Além disso, o resto do exame físico não apresentou quaisquer características de excesso ou deficiência de hormônios da hipófise. O paciente foi avaliado por um oftalmologista consultor, onde foram detectados palidez e afundamento bitemporais, além de uma quadrantanopia superior bitemporal.
+
+A ressonância magnética foi subsequentemente usada para detectar um grande tumor pituitário medindo 6,0 cm (craniocaudal) × 3,8 cm (transversal) × 4,0 cm (anteroposterior) com extensão supraselar através do terceiro ventrículo para ambos os ventrículos laterais, causando efeitos de massa significativos e hidrocefalia iminente (classificação de Wilson-Hardy: IVC, classificação de Knosp: 0; classificação de Goel: IV). Investigações de sangue que também foram realizadas revelaram eletrólitos séricos normais e painéis endócrinos.
+
+Após estabilizar a paciente e obter um controlo significativo da glicemia e da pressão arterial sob a supervisão de um consultor endocrinologista, a paciente foi submetida a uma ressecção endonasal subtotal transesfenoidal guiada por neuro-navegação 2 semanas após a sua apresentação inicial. A histologia revelou um adenoma de células nulas com um índice Ki-67 de 3%. A paciente foi dispensada uma semana após a cirurgia e, após 3 meses de acompanhamento, foi iniciada uma radioterapia adjuvante, mas estava bem e sem crises (enquanto estava a tomar Levetiracetam) sem quaisquer défices visuais. A paciente está a ser acompanhada de perto pela equipa de endocrinologia liderada por um consultor endocrinologista sénior e não demonstrou ter indicadores clínicos ou bioquímicos de disfunção da hipófise. A monitorização por ressonância magnética será realizada 3 meses após a conclusão da radioterapia e, em intervalos regulares, para avaliar o crescimento do tumor residual durante um período cumulativo total de 15 anos (de acordo com os protocolos da unidade).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3088_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Paciente do sexo masculino de 7 anos com diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda de precursores T, que estava finalizando o ciclo de quimioterapia de indução com protocolo PETHEMA 2013 (que inclui L asparaginase, Vincristina e Daunorrubicina + prednisona contínua por mais de um mês). Durante a estadia hospitalar, evoluiu com quadro clínico de 12 dias de dor abdominal epigástrica e vômito ocasional. Ao exame físico segmentário, descrevia-se dor requintada à palpação de epigástrico, com peristalsis presente, sem dados de obstrução. Os exames de laboratório mostraram neutropenia moderada, com proteína c reativa (PCR) em aumento.
+
+Inicialmente, suspeitou-se de pancreatite aguda, diagnóstico que foi descartado, considerando que as enzimas pancreáticas e a tomografia computadorizada de abdômen foram normais. Depois, suspeitou-se da possibilidade de uma doença ácido-péptica por esteroides e decidiu-se continuar o tratamento médico com inibidores da bomba de prótons, procinético e avaliar tolerância à via oral.
+
+No dia seguinte, ele apresentou aumento da dor abdominal à noite, associado a episódios de vômito em várias ocasiões, evoluindo com hematêmese, distúrbio hidroeletrolítico (hipocalemia grave), hiperglicemia, neutropenia grave e sinais de choque, que exigiram a transferência para a unidade de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Foi realizada uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) de emergência, na qual foi relatada uma pangastrite erosiva aguda hemorrágica, compatível com gastrite necrotizante, confirmada por biopsia.
+
+Foi iniciado o tratamento com jejum, reposição de potássio, reposição hídrica, omeprazol em infusão contínua, ondansetron. Os exames laboratoriais e hemoculturas foram negativos sem isolamento bacteriano. O paciente progrediu para choque refratário a catecolaminas, necessitando de ventilação mecânica, tratamento antibiótico, suporte vasoativo múltiplo com norepinefrina, epinefrina e vasopressina.
+
+A condição crítica foi superada e, no segundo dia, foi indicada nutrição parenteral por repouso intestinal prolongado. A EGD no sexto dia mostrou resultados com persistência de gastrite necrotizante. Por isso, foi mantido o repouso intestinal, inibidores da bomba de prótons e sucralfato. Foi realizada EGD de controle 30 dias após o repouso enteral, destacando melhora importante da necrose extensa do corpo, fundo e antro gástrico, no entanto, com persistência de área de necrose que comprometia 20% da curvatura maior do corpo gástrico, foi avaliada a tolerância do início da nutrição enteral (dieta polimérica) e, de acordo com a tolerância, foi feito o progresso para dieta branda sem irritantes, nem lactose.
+
+Foi iniciado por via oral, com tolerância intra-hospitalar adequada durante 72 horas, pelo que foi indicada alta hospitalar com dupla dose de inibidores da bomba de protões e sucralfato e atenção a sinais de alarme. Em controlo aos 2 meses da alta, foi encontrado estável hemodinamicamente, na EGD de controlo observou-se melhoria completa da gastrite necrotizante, ficando áreas de fibrose a nível da região corpoantral.
+
+O tratamento de quimioterapia foi adiado por um mês e meio após a resolução do quadro crítico associado à gastrite necrotizante, e iniciou-se o mesmo protocolo PETHEMA de risco alto, mas, na etapa de intensificação, reduziram-se as doses a 50% do citostático. Na etapa seguinte, continuou-se o protocolo com dose usual. Realizaram-se estudos de fim de tratamento e o paciente encontra-se em remissão completa, sem complicações associadas a patologia de base; durante dois anos até à data.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3102_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 62 anos apresentou-se com LUTS agudos, incluindo noctúria grave (seis vezes por noite) e micção ardente com duração de duas semanas. O exame físico mostrou sensibilidade nos testículos e epidídimo bilaterais sem abcesso ou descoloração escrotal. O diagnóstico inicial incluiu prostatite e epididimo-orquite. Iniciou-se um tratamento conservador com alfa-bloqueadores, antibióticos, agentes anti-inflamatórios e medicamentos à base de plantas, com um trabalho de laboratório - incluindo PSA, creatinina sérica, FBC, CRP, urinálise e cultura de urina - coletados. Os resultados revelaram parâmetros normais, com PSA a 1 ng/mL (depois diminuindo para 0.8 ng/mL). No entanto, os sintomas persistiram.
+
+Foi realizado um exame retal digital (DRE), revelando uma próstata dura e sensível com uma superfície irregular e assimétrica. A ressonância magnética da próstata demonstrou uma grande massa irregular no lado direito da próstata com infiltração capsular e linfadenopatia bilateral, classificada como PI-RADS 5. Esta apresentação incomum, apesar de um nível normal de PSA, levantou suspeitas de um raro malignidade da próstata.
+
+Foi realizada uma biópsia trans-perineal guiada por ultrassom transretal de fusão por ressonância magnética. A histopatologia inicial mostrou um adenocarcinoma de alto grau (Gleason 5 + 4); no entanto, a reavaliação do slide confirmou um carcinoma neuroendócrino de pequenas células envolvendo 85-90% dos núcleos do tecido da próstata bilateralmente. A coloração imuno-histoquímica foi positiva para racemase, cromogranina, CD56 e sinaptofisina, enquanto o PSA, CK7, CK20 e GATA3 foram negativos, excluindo a origem gastrointestinal. Foi observada positividade para TTF-1, que, embora seja frequentemente vista em origem pulmonar, pode ocorrer em carcinoma neuroendócrino urogenital.
+
+Uma tomografia por PET PSMA F-18 demonstrou uma avidez PSMA moderada na próstata com uma avidez intensa focal na próstata média (SUVmax 11.6) e uma avidez leve nos gânglios ilíacos (SUVmax 3.2), sem evidência de metástases nos ossos ou pulmões. A tomografia por TAC confirmou um aumento da próstata, envolvimento das vesículas seminais e linfadenopatia. O paciente começou o tratamento com Bicalutamida (50 mg OD) e foi subsequentemente admitido em oncologia para quimioterapia de primeira linha (Cisplatina/Etoposide) e imunoterapia (Durvalumab).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_311_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma menina de 9 anos de idade apresentou-se ao departamento de emergência do nosso hospital com uma história de 3 semanas de movimento do membro direito ineficaz.
+A linha do tempo do tratamento é mostrada na Figura. Uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça revelou uma massa quase circular na região frontal-parietal esquerda com alta densidade e hemorragia associada (Figura). A ressonância magnética do cérebro (MRI) revelou sinais baixos na imagem ponderada em T1 com sinais altos ao redor. Sinais altos na imagem ponderada em T2 com sinais baixos ao redor foram observados, com realce acentuado no contraste medindo 4,8 cm x 5,0 cm x 4,5 cm na área motora esquerda dos lobos frontal-parietal (Figura). As características da imagem foram semelhantes a um meningioma. Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax sem realce não revelou nódulos no tórax.
+Os testes laboratoriais, incluindo contagens totais de células sanguíneas, tempo de sangramento, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina, função hepática e renal e nível de glicose no sangue, estavam dentro dos limites normais.
+A temperatura dela era de 36,6℃, a taxa respiratória em repouso era de 16 respirações/min, a taxa cardíaca era de 90 bpm e a pressão arterial era de 120/75 mmHg. O exame neurológico mostrou que a pontuação na Escala de Coma de Glasgow dela era de 15 (E4V5M6), e a força muscular era grau 2 nos membros direitos. Ela não tinha nenhum outro déficit neurológico.
+Ela não tinha histórico pessoal ou familiar de tumores benignos ou malignos.
+O paciente não tinha histórico de doença anterior.
+A paciente teve um movimento do membro direito ineficaz durante 3 semanas. Ela também teve dores de cabeça, acompanhadas por náuseas e vômitos e excesso de sono. Um exame de tomografia computadorizada da cabeça revelou uma massa quase circular na região frontal-parietal esquerda com alta densidade e hemorragia associada.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3138_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem de 44 anos que apresentou falta de ar com esforço foi internado no nosso hospital. Ele não tinha histórico de hipertensão, diabetes mellitus ou doenças cardiovasculares. A sua pressão arterial era de 106/78 mmHg, a pulsação de 108 bpm e a saturação de oxigénio no sangue de 97% com ar ambiente. Um murmúrio holosistólico de Levine 3/6 e o terceiro som cardíaco no ápice e os rales bilaterais foram audíveis. Distensão venosa jugular e edema de pitting moderado dos pretibiais bilaterais foram observados.
+
+A radiografia de tórax revelou dilatação cardíaca (relação cardiotorácica de 66%), congestão pulmonar e derrame pleural leve. Um eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal e bloqueio completo do ramo esquerdo (largura QRS: 132 ms). Em relação aos dados laboratoriais, a transaminase aspartato sérica, creatinina sérica e ácido úrico sérico estavam levemente elevados. O nível de peptídeo natriurético cerebral foi de 885 pg/mL e o nível de troponina T foi de 0,057 ng/mL (Tabela). A ecocardiografia transtorácica demonstrou dilatação do VE [diâmetro final diastólico do VE (LVDd): 70 mm], hipocinesia global com fração de ejeção de 25%, recessos intertrabeculares proeminentes e profundos, aumento da profundidade da camada endomiocardica não compactada (NC) em comparação com a camada epicardial compactada (NC 28,5 mm, C 8,3 mm, relação NC/C >2,0), e aneurisma apical com contraste de eco espontâneo e 2 trombos (10x13 mm na parede inferior, 15x8 mm na parede anterior).
+
+A região do NC foi localizada na região médio-inferior e posterolateral do LV e adjacente ao aneurisma apical. Estes trombos foram relativamente altamente ecogênicos e imóveis e foram detectados no aneurisma apical, não na região do NC. A ressonância magnética cardíaca (cMRI) mostrou realce tardio de gadolínio (LGE) no endocárdio na parede apical anterolateral, uma relação NC/C aumentada (>2.3), e 2 trombos no aneurisma apical. A angiografia coronária não revelou estenose obstrutiva significativa, mas um ventriculograma esquerdo mostrou um aneurisma no ápice. Uma análise patológica demonstrou não haver evidência de cardiomiopatia secundária, tal como miocardite, sarcoidose, amiloidose ou hemocromatose. Com base nestes achados, foi-lhe diagnosticado LVNC complicado com aneurisma apical.
+
+Para determinar a ligação entre as mutações genéticas e o aneurisma do VE neste caso, realizámos um teste genético para diagnosticar o LVNC. No entanto, não detetámos mutações genéticas associadas ao LVNC ou a outras cardiomiopatias. Este paciente não tinha um histórico familiar de LVNC ou um histórico de outras doenças cardíacas valvulares congénitas, adquiridas, significativas ou doenças neuromusculares. Este paciente foi, portanto, considerado um caso isolado de LVNC com disfunção do VE.
+
+Carvedilol, enalapril, furosemida e varfarina foram iniciados para controlar a IC e prevenir o AVC ou o tromboembolismo sistêmico. Embora os múltiplos trombos apicais tenham desaparecido sem sinais clínicos de embolismo após quatro semanas de anticoagulação, a tomografia computadorizada (TC) revelou infarto cerebelar direito. Oito meses após a terapia médica, apesar da melhora na dimensão do LV (LVDd: 63 mm) e na função sistólica (LVEF: 34%), as espessuras das camadas NC e C não foram marcadamente alteradas (NC: 28,8 mm, C: 8,2 mm).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3139_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Paciente do sexo masculino de 57 anos, nascido no Chile, com antecedentes de Beta-talassemia em tratamento farmacológico com ácido fólico e ferro oral, com histórico de vacinação de BCG na infância, eutrófico.
+
+Durante o ano de 2021, ele apresentou um quadro de um ano de evolução de perda de peso significativa, inapetência e dor abdominal tipo cólica. O estudo laboratorial inicial evidenciou anemia normocítica normocrômica com estudo complementar de sorologias de vírus hepatite B e C negativas e HIV não reativo. Estudo complementar: Tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve: espessamento mural segmentado do cólon ascendente e descendente com alterações inflamatórias adjacentes; endoscopia digestiva alta: sem alterações significativas. Colonoscopia incompleta sem avaliação ileocecal: duas lesões ulceradas em ascendente e sigmoides, sugerentes de neoplasia. Biopsias de mucosa colônica informam colite crônica ativa com presença de granulomas, e coloração Ziehl Neelsen e Kinyoun negativas. Por suspeita de neoplasia na colonoscopia, foi realizado PET/CT FDG que informou comprometimento do íleo distal e segmentos de cólon ascendente e descendente de tipo inflamatório, e adenopatias hipermetabólicas ileocólicas, sugerentes de DII. Posteriormente, foi realizada enterografia por ressonância magnética que informou imagens compatíveis com doença de Crohn comprometimento ileocecal. Com esses achados, foi realizado diagnóstico de doença de Crohn fenótipo inflamatório com comprometimento ileocolônico, iniciando terapia corticoidal (prednisona 1 mg/kg com decalagem progressiva em 8 semanas) e azatioprina durante 2 meses.
+
+O paciente evoluiu com deterioração clínica caracterizada por dor abdominal, diarreia disentérica e febre de 38 °C. O laboratório apresentou hemoglobina de 8,9 g/dl, glóbulos brancos de 2.490, proteína C reativa de 30,18 mg/dl, VHS de 15 e hipoalbuminemia grave de 2,6 g/dl. Ele foi hospitalizado por causa de uma crise grave da doença de Crohn e eventual necessidade de terapia biológica.
+
+Ao seu ingresso inicia-se terapia com corticosteroides endovenosos e se solicita estudo pré-biológico. TC abdômen com comprometimento inflamatório ileocolônico, Quantiferon TB positivo, com radiografia de tórax e TAC de tórax sem alterações.
+
+Foi realizada uma nova ileocolonoscopia que informou: "Colite de Crohn ativa com comprometimento ulcerativo do íleo, do sigmóide e do reto". Biopsias escalonadas informaram granulomas necrotizantes com coloração positiva de Ziehl Neelsen em todas as amostras. Os corticoides foram reduzidos e a terapia anti-tuberculose foi iniciada com um esquema padrão, com boa resposta clínica precoce.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3199_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma jovem branca de 17 anos investigada por proteinúria apresentou-se com edema de extremidades inferiores associado a episódios de urina espumosa e hipertensão arterial. A paciente referiu não fazer uso de medicamentos, ausência de artralgia, artrite, lesões cutâneas ou histórico familiar de nefropatia. Seus exames laboratoriais à internação exibiram os seguintes resultados: creatinina sérica 0,8 mg/dL; ureia 22 mg/dL; glicemia 82 mg/dL; colesterol total 460 mg/dL; colesterol LDL 340 mg/dL; triglicérides 243 mg/dL; e albumina sérica 2,59 g/dL. Sua proteinúria era de 4370 mg/24h e a urinálise mostrava 300 mg/dL de proteínas, 10.000 leucócitos/mL e 22.000 eritrócitos/mL. O fator reumatoide estava em 13 UI/mL e os componentes C3 e C4 estavam normais. As dosagens de FAN, anti-DNA e a sorologia para HIV, HCV, HBV e VDRL foram negativas. Após os exames, a paciente começou a usar 40 mg/dia de furosemida e 20 mg/dia de sinvastatina.
+
+A paciente foi submetida a biópsia renal sem intercorrências, e foram realizados análises por meio da ML, IF e MET. Havia 23 glomérulos para análise por ML. Todos os glomérulos apresentavam alças capilares espessadas devido a depósitos epimembranosos. Havia também irregularidades na membrana basal formando "espículas" em padrão global e difuso nos glomérulos. Além disso, dez glomérulos apresentavam aumento da matriz mesangial com colapso de alças capilares em menos da metade de cada glomérulo, caracterizando esclerose segmentar; alguns apresentavam hipertrofia podocitária e descolamento de podócitos no espaço urinário, com glomérulo exibindo lesão de ponta. Havia discreta fibrose intersticial e atrofia tubular. O compartimento vascular não apresentou achados dignos de nota.
+
+A IF revelou marcação positiva acentuada finamente granular global e difusa para IgG, IgG4 e PLA2R nos glomérulos, bem como das cadeias leves Kappa e Lambda. C3 apresentou positividade segmentar granular discreta nos glomérulos e positividade segmentar na cápsula de Bowman. IgA, IgM, C1q e fibrinogênio foram negativos.
+
+A MET revelou depósitos subepiteliais amorfos elétron-densos, com alguns depósitos separados uns do outros por espículas na membrana basal, áreas de reabsorção de imunocomplexos e apagamento de pedicelos. Não havia depósitos mesangiais, subendoteliais ou outros depósitos glomerulares.
+
+Depois da confirmação do diagnóstico, o tratamento com inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) foi iniciado e a paciente entrou em remissão espontânea por um ano. Após esse período houve aumento na proteinúria (5712 mg/24h), o que levou ao início do tratamento com ciclosporina. Devido a ausência de resposta por três meses, iniciou-se tratamento com ciclofosfamida alternada com prednisona, com melhora da proteinúria desde então.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma menina de 6 anos de idade, destra, foi levada pelo pai ao departamento de emergência com um histórico de queda 2 horas antes, com o ponto do cotovelo esquerdo estendido e pronado fazendo contato com a borda do degrau. Ela apresentou um cotovelo esquerdo doloroso e deformado, e com incapacidade de mover o antebraço esquerdo. Ele estava dolorido, inchado, deformado e mantido em 40 graus de flexão, com o apoio do membro contralateral. O antebraço parecia estar em um estado fixo e pronado. A amplitude de movimento ativa não era possível, e movimentos passivos triviais provocaram dor. As pulsações da artéria radial eram palpáveis. A mão estava rosada, quente e os dedos mostravam um tempo de preenchimento capilar de menos de 2 s. Após um exame neurológico cuidadoso, a sensação de toque leve no território do nervo ulnar da mão esquerda diminuiu em comparação com a outra mão, com uma diminuição sensorial acentuada no dedo mínimo. A dor, a temperatura, as sensações de toque profundo e o exame motor do membro superior esquerdo não foram notáveis. Um exame detalhado das radiografias revelou a presença de uma luxação posterior e translocação convergente do cotovelo esquerdo, sem qualquer fratura.
+
+Foi realizado um exame urgente de ressonância magnética do cotovelo esquerdo para excluir lesões cartilaginosas e ligamentares. A ressonância magnética do cotovelo esquerdo revelou deslocamento da articulação ulno-trocleana e radio-capitellar, com a presença de hemartrose. Também mostrou a articulação da cabeça radial com a troclea do úmero e do olécrano ulnar com o capitelo do úmero. O ligamento colateral lateral e o ligamento colateral ulnar revelaram lágrimas de espessura total nas ligações proximais, enquanto o ligamento colateral medial mostrou o mesmo na ligação distal. A grossura do nervo ulnar foi notável ao nível da extremidade distal do úmero, juntamente com uma lágrima do ligamento anular.
+
+Sob anestesia geral curta e controle por intensificador de imagem, o hematoma foi aspirado percutaneamente da articulação do cotovelo, através de um portal posterior. Uma redução fechada com uma manobra de hipersupinação foi então realizada. A redução fechada e estável foi alcançada e um gesso bivalvo em 100 graus de flexão e supinação total foi aplicado para manter a redução e imobilizar o cotovelo esquerdo.
+
+O paciente foi revisado após 1 semana, quando as radiografias mostraram uma articulação do cotovelo congruente com a redução mantida. As sensações da mão esquerda no território do nervo ulnar, que foram diminuídas na apresentação inicial, foram agora restauradas e iguais em ambos os membros. O molde bivalvado foi substituído por um molde completo acima do cotovelo em supinação total. O molde foi removido após 4 semanas e uma radiografia de verificação mostrou a presença de uma articulação do cotovelo congruente. A reabilitação gradual incluindo flexão-extensão e pronação-supinação foi iniciada. Ao final de 2 meses, a criança recuperou o arco completo de amplitude de movimento. No seguimento de 6 meses, não houve laxidade varus-valgus que foi confirmada clinicamente, bem como com radiografias de estresse. Além disso, a pontuação QuickDASH foi de 2,3, a pontuação de desempenho do cotovelo de Mayo (MEPS) foi de 95, e a criança foi vista a realizar todas as atividades da vida diária sem quaisquer dificuldades [8]. Um resultado radiológico e funcional semelhante foi encontrado no seguimento de 1 ano. Replicamos o mecanismo desta lesão no laboratório de cadáveres num espécime preservado do cotovelo com anatomia osteoligamentosa intacta. Isto foi feito para descrever a patomecânica do PRUT, num modelo de cadáver ilustrado para compreender a cascata de eventos nesta lesão rara.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3294_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Homem de 66 anos, com histórico de tabagismo, fibrilação atrial e hipertensão arterial, que foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Torácica por achado de nódulo pulmonar em exames de imagem realizados durante a estadificação oncológica por adenocarcinoma de próstata (Gleason 3 + 4 = 7). Na tomografia axial computadorizada, foi observada uma opacidade nodular de 19,8 mm, bilobulada, de margens bem definidas, localizada no segmento lingular do lóbulo superior esquerdo. Na PET-TC com 18f-colina, foi relatada uma formação heterogênea na próstata com um SUV 5.6 e uma imagem nodular pulmonar bilobulada de margens bem definidas no segmento lingular de 19,5 mm com um SUV 5.4. O caso foi discutido no Comitê de Tumores e, diante da impossibilidade de descartar uma neoplasia primária pulmonar vs. lesão metastática pulmonar do adenocarcinoma de próstata, foi decidido realizar a ressecção pulmonar e amostragem ganglionar sistemática. Embora o pulmão seja um local habitual de metástases de câncer de próstata, é pouco frequente que uma neoplasia prostática de pequeno porte sem outro compromisso a distância (óseo), apresente uma lesão pulmonar única. Por outro lado, morfologicamente, não é a imagem típica de uma neoplasia primária de pulmão (bordas espiculadas/irregulares). O estudo intraoperatório do nódulo foi informado como “positivo para neoplasia” e, diante da dificuldade de definição histológica, optou-se por realizar uma segmentectomia pulmonar anatômica (lingulectomia) para evitar realizar uma ressecção oncológica sub-ótima de se tratar de um primário pulmonar e, eventualmente, preservar parênquima, de ser uma metástase de próstata. O paciente tinha um exame funcional respiratório normal e um performance status 0 da classificação Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). O resultado definitivo de anatomia patológica foi: tumor de células epiteloides perivasculares (PEComa pulmonar ou tumor de células claras “de açúcar”) de 1,4 cm. O tumor não apresentava necrose. Realizaram-se técnicas de imunomarcação sobre cortes de inclusão em parafina, efetuados em equipamento automático BenchMark-XT (Ventana-Roche) para as seguintes determinações: HMB45: positivo focal; CD117: negativo; TTF1: negativo; cromogranina: negativo; AML: negativo; PAX8: negativo; NKX 3.1: negativo; CK7: negativo; CK 8/18: negativo; CK: negativo; CD34: positivo; sinaptofisina: negativo; CD68: negativo; CD31: negativo; ERG: negativo; Ki67: inferior a 1%; S100: negativo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3296_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Lactente do sexo feminino, referenciada à consulta de pediatria aos oito meses de idade por hipotonia axial e atraso global do desenvolvimento psicomotor (ADPM). Não apresentava antecedentes perinatais (somatometria ao nascimento adequada à idade gestacional), pessoais nem familiares (sem história de consanguinidade) relevantes. O exame objetivo confirmou a hipotonia, mas não exibiu outras particularidades, nomeadamente sem dismorfias. Realizou-se estudo analítico, que não revelou alterações, a saber: hemograma, glicose, creatinina, ureia, sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo, creatina cinase (CK), desidrogenase láctica (DHL), transaminases, fosfatase alcalina (FA), perfil lipídico, função tiroideia e gasometria venosa. Fizeram-se exames de urina tipo II/sedimento urinário, ecografia transfontanelar e cariótipo (46,XX em sangue periférico), que também foram normais.
+
+Aos nove meses de idade, a paciente iniciou fisioterapia trissemanal, tendo cumprido seis meses de tratamento. Foi notada apenas discreta melhoria da hipotonia, com manutenção do ADPM, motivo pelo qual se optou pela RM-CE.
+
+Aos 16 meses de idade, um dia após a realização da RM-CE com anestesia, a criança recorreu ao serviço de urgência (SU) por episódio de hiporreatividade. Havia noção parental de maior prostração nas horas precedentes ao referido episódio. Objetivamente, na admissão, destacavam-se a pouca reatividade, a hipotonia axial agravada, os reflexos osteotendinosos aumentados e a palidez cutânea. Repetiu-se o estudo analítico (que se mantinha em conformidade com a normalidade), realizou-se pesquisa de drogas na urina (negativa) e optou-se pela vigilância em regime de internação.
+
+No primeiro dia de internação, foi constatado episódio de cianose generalizada e de apneia, com recuperação espontânea, seguido de sonolência e prostração. Realizou-se eletroencefalograma, que mostrou traçado globalmente alterado, com baixa amplitude e má definição dos elementos fisiológicos. Iniciou-se fenitoína 10 mg/kg/dia, sem recorrência dos episódios, no entanto, mantiveram-se hipotonia axial grave e prostração, com fraca interação social.
+
+Nas imagens da RM-CE em T2, observava-se hipersinal lenticular, bilateral, expressando-se no putâmen e havendo dúvida em relação ao globo pálido esquerdo, o que sugeriu o diagnóstico de doença metabólica, principalmente na ausência de intercorrências durante a gestação e periparto. Do estudo metabólico realizado, destacavam-se hipocitrulinemia de 5 µmol/L (normal 15 a 30 µmol/L) e hiperlactacidemia de 3,0 mmol/L (normal 0,5 a 2,2 mmol/L). A paciente apresentava piruvato sérico, amônia e cromatografia dos ácidos orgânicos normais. Executaram-se também potenciais auditivos evocados do tronco cerebral, eletrocardiograma e ecocardiograma, que não revelaram alterações. Foi avaliada por oftalmologista, revelando exame normal.
+
+Tendo em conta os dados clínicos, laboratoriais e imagiológicos e na suspeição de SL, realizou-se o painel de genes mitocondriais com a identificação da mutação no DNA mitocondrial 8993T>G (MT-ATP6; heteroplasmia superior a 90%), confirmando-se, assim, a hipótese diagnóstica colocada. Foi referenciada à consulta em Centro de Referência de Doenças Hereditárias do Metabolismo, e passou-se à suplementação vitamínica com tiamina, riboflavina e coenzima Q10. Os pais foram informados acerca do risco da sedação ou anestesia. O estudo familiar materno foi positivo para a mesma mutação, com heteroplasmia de 75%.
+
+Durante o seguimento, a criança desenvolveu ataxia, distonia e epilepsia com componente mioclônico. Houve substituição terapêutica para fenobarbital e levetiracetam, com boa resposta. Manteve-se fisioterapia e iniciou-se terapia ocupacional.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3313_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Os pais do menino de 15 anos estão ambos saudáveis. As suas principais manifestações são epilepsia, autismo e distonia, que se agrava progressivamente. A sua família não tem doenças semelhantes, meio mês após a data prevista, cesariana, pesou 9 libras ao nascer, fraca capacidade de sucção, sem história de asfixia.
+
+O menino atingiu o pico da sua doença antes dos 15 anos. Foi-lhe diagnosticada epilepsia ao nascer. A principal manifestação é a de espasmos involuntários dos membros superiores e a falta de jeito nas mãos, sendo tratado com fenobarbital, valproato de sódio e levetiracetam. Aprendeu a andar aos 2 anos e é pouco verbal, mas consegue dizer palavras duplicadas, sendo diagnosticado com autismo. A reabilitação foi dada com resultados fracos. Os espasmos involuntários de ambos os membros superiores desaparecem por volta dos 9 anos de idade, com a suspensão do “fenobarbital, valproato de sódio e levetiracetam”. Aos 12 anos, apareceram espasmos mioclónicos dos membros, o levantamento involuntário de ambos os membros superiores e a protrusão dos lábios, fraqueza de ambos os membros inferiores, sendo o membro inferior direito óbvio, com postura anormal das mãos, pés e ombro esquerdo, manifestados por espasmos involuntários das mãos, flexão dos dedos e dos pés de ambas as mãos, sintomas que se agravam progressivamente até se tornarem instáveis e propensos a quedas. Completamente incapaz de andar aos 14 anos. Os sintomas agravaram-se novamente aos 14,5 anos de idade, acompanhados por inclinação involuntária para trás do pescoço, dificuldade em mastigar, agravada por estímulos externos e/ou stress, sintomas que se agravam à noite, dificuldade em dormir, incontinência fecal ocasional. Foi tratado com comprimidos orais de baclofeno 3 vezes ao dia, mas os resultados não foram satisfatórios, pelo que veio ao nosso hospital.
+
+O exame físico do sistema nervoso mostra perda de fala, pupilas bilaterais são iguais em tamanho e circunferência de cerca de 3 mm de diâmetro, sensíveis à reflexão da luz, flexão dos membros, movimento involuntário dos membros, hipertonia de ambas as mãos e pés, dentro do ombro esquerdo, os sinais patológicos bilaterais não foram eliciados, e o exame físico do sistema nervoso residual não cooperou.
+
+Devolução dos resultados dos testes, rotina sanguínea: hemoglobina 115 g/L. Seis itens de coagulação sanguínea: fibrinogénio 1.39 g/L, tempo de trombina 21.5 s; função da tiróide 3 itens: tirotrópina 10.7 uIU/mL, o resto é normal; função hepática: proteína total 57.8 g/L, albumina 38 g/L; lípidos sanguíneos: lipoproteína de baixa densidade, colesterol 1.83 mmol/L; eletrólitos: potássio 3.69 mmol/L, sódio 146 mmo1/L; não foi encontrada anormalidade óbvia em Hs-CRP, SAA, vitamina B12, ácido fólico, homocisteína sanguínea, vitamina B1 e amoníaco sanguíneo. A ressonância magnética do cérebro (MRI) mostrou alterações ligeiras semelhantes a atrofia cerebral. O eletroencefalograma de vídeo de duas horas (EEG) mostrou que durante o período de despertar de adolescentes com anomalias, a atividade de onda rápida de fundo aumentou e os familiares identificaram o evento sem padrão de convulsões. O teste genético mostrou que NM_024496.4 (IRF2BPL): c.379C > T (p.Q127*) pode ser patogénico e a frequência desta variante na base de dados gnomAD é 0. Esta variante é sem sentido e prevê-se que resulte na possível aparição prematura do codão de terminação, com múltiplas perdas de função relatadas a jusante deste locus, o pai, a mãe e a irmã do paciente não transportavam a variante, considerando a relevância clínica desta variante no contexto da apresentação clínica do paciente, como resultado foi diagnosticado com NEDAMSS, autismo. Solução oral de valproato de sódio 15 mL duas vezes/dia, comprimidos de levetiracetam 0.125 g duas vezes/dia, comprimidos de clonazepam 0.5 mg duas vezes/dia, comprimidos de baclofeno 15 mg de manhã, 10 mg à tarde e 10 mg à noite. O paciente não teve mais convulsões e a distonia melhorou no período anterior.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3331_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher primigesta de 25 anos de idade veio ao hospital da Universidade de Gondar para a consulta de medicina fetal após ter sido encaminhada para uma massa intraabdominal cística fetal vista numa ecografia de rotina para um perfil biofísico. O seu histórico médico e obstétrico não foi notável. Teve cuidados pré-natais e a ecografia obstétrica foi feita no quinto e sétimo mês e foi-lhe dito que o seu feto estava em boas condições. Com 39 semanas de gestação, veio a nós encaminhada para uma ecografia avançada e encontrámos uma massa cística pélvica oval, retovaginal, de 80 × 60 × 40 mm, com ecos internos. A dilatação calcífera dos dois rins era mínima, mas a bexiga urinária era visível e tinha um contorno e volume normais. Não se encontrou anormalidade na ecografia anatómica dos outros sistemas. O volume do fluido amniótico era normal e o perfil biofísico tranquilizador. A mulher foi aconselhada e a indução do trabalho de parto foi feita com oxitocina e deu à luz uma menina de 3200 g. Imediatamente após o parto, o recém-nascido foi examinado e verificou-se que tinha um hímen imperfurado que se projetava para a frente e o abdómen estava distendido, mas o períneo, o ânus e o orifício uretral estavam normais. O recém-nascido urinou e fez mecónio. Grosseiramente, não se encontrou nenhuma característica dismórfica no recém-nascido. Foi feita uma ecografia abdominal e mostrou uma massa pélvica cística oval de 100 × 70 × 40 mm atrás da bexiga e também houve uma ligeira dilatação calcífera de ambos os rins, mas não se encontrou outra anormalidade. Foi feito um teste de função renal ao recém-nascido e foi encontrado normal. A himenectomia foi feita no segundo dia de parto e foram retirados cerca de 200 ml de fluido leitoso. A distensão abdominal foi aliviada e a dilatação calcífera renal desapareceu. A ecografia abdominal após o procedimento mostrou um útero e vagina vazios e o recém-nascido foi dado de alta com melhoras. O recém-nascido voltou após 2 semanas para um check-up e estava bem com vestígios de hímene e orifício vaginal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3339_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher primigesta de 20 anos que não se lembrava do seu último período menstrual, mas afirmou que estava amenorreica nos últimos 6 meses, foi encaminhada ao nosso hospital com um diagnóstico de gravidez no segundo trimestre, além de coagulação intravascular disseminada (CID) e aborto perdido, e se queixou de dor abdominal inferior com duração de 1 semana. Associado a isso, ela apresentou fadiga fácil, tontura, visão turva e vertigem com a mesma duração.
+
+O exame físico revelou pressão arterial de 85/50 mmHg, com uma pulsação de 126 batimentos por minuto (bpm). A paciente tinha conjuntiva pálida e abdômen sensível. O exame de ultrassom obstétrico revelou uma gravidez consistente de 22 semanas no peritônio, batimento cardíaco fetal negativo, útero vazio e fluido livre na bolsa de Douglas e de Morrison. Os resultados laboratoriais mostraram uma concentração de hemoglobina de 4,3 g/dL.
+
+Devido a sinais vitais instáveis, a paciente foi transfundida com três unidades de sangue total triado e compatibilizado. Depois de obter o consentimento informado, a paciente foi levada às pressas para a sala de operações com um diagnóstico pré-operatório de ruptura uterina.
+
+Os achados intraoperatórios revelaram hemoperitoneu de 2L, 500gm de feto masculino recém-morto e placenta, respetivamente. A inspeção posterior revelou um útero bicornado e uma ruptura uterina no fundo do útero no segmento uterino esquerdo. O hemoperitoneu foi aspirado, a placenta e o feto foram removidos e o útero foi reparado utilizando uma sutura Vicryl de tamanho 1.
+
+A recuperação pós-operatória da paciente foi sem intercorrências, e ela recebeu alta no quinto dia pós-operatório. A paciente foi aconselhada sobre planejamento familiar por pelo menos um ano, e qualquer gravidez futura exigiria cesariana eletiva.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3366_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+A nossa paciente era uma menina que estava grávida de 40 semanas e nasceu por parto vaginal natural, sendo o primeiro filho de um casal japonês. O seu peso, altura e perímetro cefálico à nascença foram de 3244 g (+0.67 desvio padrão [DP]), 46.8 cm (−0.77 DP), e normal, respetivamente. Não se observou asfixia neonatal à nascença. A sua história familiar não apresentava evidências de casamento consanguíneo, epilepsia ou doença neuromuscular. Com 15 dias de idade, apresentou convulsões tónico-clónicas bilaterais que duraram alguns minutos, e que começaram na extremidade superior esquerda ou direita. A frequência das convulsões aumentou para aproximadamente 10 por dia; a paciente foi internada no hospital pelo seu médico anterior. A eletroencefalografia interictal (EEG) revelou picos espontâneos multifocais. O EEG mostrou ondas de picos isolados nas regiões frontal, central e occipital direita que não se espalharam amplamente. Não se tratava de um padrão de supressão-explosão ou hipsarritmia. Os testes gerais de sangue, análise de aminoácidos plasmáticos, testes gerais de fluido espinal, isolamento de vírus de fluido espinal e análise de ácidos orgânicos urinários não revelaram anormalidades. A ressonância magnética cerebral (MRI) não revelou anomalias estruturais óbvias que induzissem epilepsia. Começou a tomar fenobarbital para epilepsia neonatal de classificação desconhecida; no entanto, não apresentou melhorias. Foi encaminhada para o nosso hospital com 75 dias de idade.
+
+O exame físico e os achados neurológicos gerais não revelaram anormalidades ou deformidades faciais óbvias. O rastreamento ocular e o sorriso quando alguém a tocava ou segurava foram apropriados para a idade infantil. O EEG interictal revelou ondas de sono normais; no entanto, havia frequentes ondas de pico localizadas e complexos de pico-onda lenta. Um diagnóstico provisório de epilepsia sintomática relacionada à localização foi feito e o tratamento foi iniciado. Ela continuou a ter convulsões aproximadamente 10 vezes ao dia; portanto, o fenobarbital foi descontinuado e a carbamazepina foi iniciada aos 78 dias de idade. No entanto, foi descontinuado após alguns dias devido a um aumento na frequência de convulsões. O valproato de sódio oral e a zonisamida foram iniciados aos 81 e 88 dias de idade, respetivamente. A vitamina B6 foi administrada; no entanto, foi descontinuada após não ter tido efeito. Após iniciar o valproato de sódio e a zonisamida, houve uma diminuição gradual na frequência de convulsões; no entanto, mesmo na dose máxima, as convulsões foram observadas 3-4 vezes ao dia. Inicialmente, as convulsões foram convulsões tônicas generalizadas começando no membro superior esquerdo. No entanto, por volta dos 88 dias de idade, ela apresentou uma série de espasmos de cabeça. Após o ajuste dos medicamentos, a ingestão oral foi diminuída e a alimentação por sonda foi iniciada. Aos 108 dias de idade, a paciente foi submetida a um exame para doença primária de acordo com o Departamento de Neurologia Infantil, Centro Nacional de Neurologia e Psiquiatria. O monitoramento EEG de longo prazo revelou frequentes picos irregulares de alta amplitude e ondas lentas sem sincronia esquerda-direita durante o sono e a vigília, o que indicou uma hipsarritmia. O EEG ictal revelou um ritmo de ondas rápidas e ondas lentas positivas que precederam o espasmo. O rastreamento ocular e o riso durante a fase inicial da doença não foram mais observados. Além disso, foi considerado que a paciente estava regredindo e foi diagnosticada com síndrome de West. A ressonância magnética do cérebro não revelou anormalidades estruturais que apresentassem focos epilépticos óbvios, incluindo displasia cortical focal. A paciente iniciou a terapia com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) aos 114 dias de idade, que foi administrada diariamente por duas semanas.
+
+Os ataques desapareceram no dia seguinte ao início da terapia com ACTH. Espasmos recorrentes foram observados 8 dias após o início da terapia com ACTH. Subsequentemente, o valproato de sódio e a zonisamida foram continuados; no entanto, não houve mudança na frequência de ataques. O Nitrazepam foi iniciado aos 4 meses de idade, o que diminuiu a frequência de ataques para 1-2 por dia. O EEG revelou picos multifocais; no entanto, a típica hipsarritmia desapareceu e houve uma melhora na atividade de fundo. A atrofia cortical cerebral ocorreu como um efeito colateral da terapia com ACTH. O desenvolvimento permaneceu regressivo, sem evidência de controle da cabeça, rastreamento ocular ou risos. Devido à pneumonia por aspiração, a nutrição foi mantida por sonda. O paciente foi dispensado do hospital aos 6 meses de idade. Depois de 7 meses, o paciente não apresentou convulsões clínicas óbvias. Aos 10 meses, foi realizado um teste genético para a síndrome de West. Subsequentemente, ela foi hospitalizada por uma infecção do trato urinário e pneumonia aos 10 meses e 1,3 anos de idade, respetivamente.
+
+Aos 1,2 anos de idade, começou a ter uma série de convulsões que envolviam o espasmo da perna direita durante o sono, durante 2-3 minutos de cada vez. O EEG ictal revelou convulsões mioclónicas em série. O EEG interictal mostrou picos multifocais e ondas lentas no início do sono sem hipsarritmia. Além disso, a atividade de fundo durante a vigília revelou ondas lentas contínuas. A ressonância magnética do cérebro mostrou atrofia cerebral difusa e afinamento do corpo caloso; no entanto, não havia estruturas anormais óbvias. Apesar da observação de um novo tipo de convulsão, três drogas antiepilépticas foram administradas em doses extremas e não havia indicação para cirurgia ativa.
+
+Aos 1,5 anos de idade, ela foi submetida a mais testes genéticos. A sequenciação de captura alvo foi realizada para rastrear 114 genes relacionados com a epilepsia no departamento de pediatria de Fukuoka. Identificámos uma variante missense (número de acesso RefSeq NM_003165: c.875G > A [p.Arg292His] disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/refseq/ (acedido a 27 de julho de 2022)) no gene STXBP1. A sequenciação de Sanger confirmou a variante no paciente. Uma pesquisa desta variante nos seus pais através da sequenciação de Sanger revelou que a variante era de novo. Por fim, foi-lhe diagnosticada uma encefalopatia epilética e de desenvolvimento que apresentava características clínicas da síndrome de West devido a uma mutação no gene STXBP1 (c.875G > A [p.Arg292His], anteriormente reportada em ClinVar [rs796053361] como uma variante patogénica). Outras variantes não identificadas para além da STXBP1-p.Arg292His podem ter contribuído para o seu fenótipo clínico; uma vez que não foi submetida a sequenciação de genoma completo ou exoma completo, continuamos a investigar esta possibilidade.
+
+A paciente tem atualmente 2,1 anos de idade. Embora a frequência de convulsões epilépticas tenha diminuído, o seu desenvolvimento permanece regressivo, e tem uma deficiência intelectual grave. No momento da redação, para além do fenótipo neurológico, a paciente não tinha outros sintomas, tais como doença metabólica, imunodeficiência primária, ou condição hiper-inflamatória. Continua a receber tratamento médico. Se as convulsões piorarem no futuro, vamos rever a escolha da droga de acordo com o tipo de convulsão e considerar o tratamento cirúrgico paliativo da epilepsia para reduzir a frequência de convulsões.
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@@ -0,0 +1,21 @@
+História médica passada
+O paciente tinha doença renal em fase terminal tratada com hemodiálise, osteoartrite bilateral do quadril com uma artroplastia anterior do quadril direito, hipertensão, fibrilação atrial tratada com varfarina (Coumadin), infarto do miocárdio anterior que necessitou de um enxerto de bypass da artéria coronária, e parada ventricular monomórfica (VT) que necessitou de um ICD de câmara dupla e bobina única 9 meses antes. Os modelos de eletrodos incluíam um eletrodo de átrio direito Medtronic 5076 CapSureFix Novus de ressonância magnética (MRI) SureScan e um eletrodo de ventrículo direito Medtronic 6935M Sprint Quattro Secure S MRI SureScan. Dois meses antes, ele tinha tido febre durante a diálise e bacteremia recorrente de S. maltophilia, que se acreditava ser de cateteres de hemodiálise infetados. Ele tinha passado por 3 substituições de eletrodos de diálise e recebido antibióticos intravenosos (IV). No entanto, antes de uma artroplastia de quadril esquerdo planeada, culturas sanguíneas pré-operativas regrediram S. maltophilia. Ele foi admitido num hospital externo e começou a tomar ceftazidime IV. Dado as suas febres em curso, ele deixou o hospital externo contra o conselho médico para uma segunda opinião no nosso hospital.
+
+Diagnóstico Diferencial
+Era razoável suspeitar que os cateteres de hemodiálise eram a fonte de bacteremia devido ao acesso venoso frequente e febres durante a diálise. De acordo com as diretrizes da Heart Rhythm Society (HRS), da European Heart Rhythm Association (EHRA),2 e da American Heart Association (AHA), em casos de bacteremia não estafilocócica sem evidência de infecção por dispositivo eletrónico implantável cardíaco (CIED), a eliminação de fontes de infecção não-CIED acessíveis é o primeiro passo. A bacteremia persistente, apesar do tratamento antibiótico IV apropriado e da remoção de fontes alternativas, deve suscitar preocupação para a sementeira de ICD.
+
+
+Investigações
+
+Hospitalização para segunda opinião e triagem inicial por tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose
+
+Esta estirpe de S. maltophilia foi suscetível a ceftazidime, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), e levofloxacin. No entanto, o paciente foi transferido de ceftazidime IV para TMP-SMX IV após a chegada ao nosso hospital devido às suas recentes febres e recomendações para evitar a ceftazidime monoterapia para S. maltophilia, de acordo com as diretrizes da IDSA (Infectious Disease Society of America). Especialistas em doenças infecciosas recomendaram uma tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose (18F-FDG PET/CT), que demonstrou aumento da atividade em torno da articulação do quadril esquerdo, mas sem envolvimento do ICD. A cirurgia ortopédica descartou a artrite séptica, tendo em vista a ausência de sintomas clínicos. Os resultados de 2 hemoculturas obtidas durante a admissão atual permaneceram negativos durante 72 horas. Dada a baixa associação de organismos gram-negativos com a semeadura do dispositivo e a depuração das hemoculturas após a remoção do cateter de hemodiálise (2 dias antes), o ICD foi deixado no lugar. O paciente foi dispensado com 6 semanas de TMP-SMX IV a 5 mg/kg a cada 24 horas.1 O levofloxacin oral foi prescrito para efeito sinérgico, mas o paciente nunca preencheu a prescrição.
+
+Readmissão e Repetição da Triagem FDG PET/CT
+Após o curso IV TMP-SMX, o paciente teve melhora clínica e começou a usar uma fístula arteriovenosa para diálise. Dois meses depois, ele desenvolveu eritema de bolso superficial e começou a tomar cefalexina oral (Keflex). Um mês depois, ele teve bacteremia recorrente de S. maltophilia e começou a tomar ceftazidime IV através de diálise. Por causa de sua bacteremia persistente, ele foi readmitido para mais trabalho de diagnóstico.
+
+Não houve novamente evidência de infecção de bolso. A ecocardiografia transesofágica não mostrou vegetações de chumbo ou valvulares (Figuras 2A a 2E). A tomografia computadorizada do tórax estava limpa. A PET/CT de FDG de corpo inteiro foi repetida para rastrear fontes ocultas de infecção antes de proceder com a extração do dispositivo. A PET/CT de FDG revelou captação ao longo dos fios do dispositivo, uma descoberta que sugeriu infecção por CIED.
+
+Gestão
+Os antibióticos do paciente foram novamente trocados de ceftazidime para IV TMP-SMX, 5 mg/kg diariamente. Levofloxacina oral, 500 mg a cada 48 horas, foi adicionada para efeitos sinérgicos. A eletrofisiologia foi consultada para remoção do ICD. A interrogação do ICD revelou bradicardia sinusal a 57 batimentos/min, estimulação mínima e sem arritmias ou choques recentes. O ICD foi extraído com sucesso por via percutânea. A extração provou ser moderadamente desafiadora porque o mecanismo de fixação ativa do dispositivo não conseguiu retrair. Com tração e contra tração cuidadosas, os eletrodos atrial direito e ventricular direito foram removidos intactos sem complicações.
+Culturas de eletrodos de dispositivos cresceram S. maltophilia. Dada a sua história de morte súbita cardíaca e a necessidade de um ICD para prevenção secundária, o paciente foi dispensado com um desfibrilador portátil. Apesar da cultura de sangue estar limpa às 72 horas, a reimplantação do dispositivo foi adiada, aguardando 8 semanas de TMP-SMX oral, com duas doses de 3 comprimidos diários e levofloxacina oral, 500 mg a cada 48 horas, para assegurar a resolução da bacteremia.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem japonês de 66 anos foi consultado no nosso hospital devido à progressão da dispneia e edema em ambas as pernas, que tinha ocorrido durante a semana anterior. Ele apresentou febre de baixo grau (37,4°C pela axila), tosse produtiva e hipoxemia com 94% de saturação de oxigênio percutânea no ar ambiente. Ele era um ex-fumante (10 cigarros por dia, durante 6 anos de 20 a 25 anos de idade), mas não tinha histórico médico particular ou medicamentos.
+
+Os resultados dos testes laboratoriais iniciais mostraram hipoproteinemia, proteinúria e insuficiência renal moderada. Na eletrocardiografia, foram detectados baixa voltagem e um longo intervalo QT. Uma radiografia de tórax mostrou dilatação de uma sombra cardíaca e derrame pleural bilateral. A ecocardiografia revelou hipertrofia ventricular esquerda (espessura da parede média, 15 mm) e pontos granulares de alta ressonância no septo. O nível plasmático do peptídeo natriurético cerebral aumentou (448,7 pg/mL; intervalo normal, < 18,4 pg/mL). Estas observações típicas são compatíveis com a cardiomiopatia amilóide.
+
+Biopsias renais percutâneas e endoscópicas da mucosa gástrica demonstraram hialinização positiva para ácido periódico-Schiff (PAS) na maioria dos glomérulos e paredes dos vasos adjacentes no rim e no estroma submucoso. Essas lesões foram congófila, que é considerada uma assinatura de amiloidose sistêmica. A coloração por imunofluorescência (IF) revelou forte deposição de IgA e cadeia lambda (λ) em regiões mesangiais, mas pouca deposição de IgG e IgM, e nenhuma deposição de cadeia leve kappa (κ). Os depósitos amilóides foram compostos por fibrilas orientadas aleatoriamente com um diâmetro médio de 10 nm na microscopia eletrônica. A biópsia de aspiração da medula óssea mostrou pouca infiltração atípica de células plasmáticas (<1%) e nenhuma evidência de mieloma.
+
+O paciente foi encaminhado para hematologia para tratamento adicional e transferido para outro hospital para administração de quimioterapia com melfalana e dexametasona. Após 15 meses de acompanhamento desde o diagnóstico inicial, o paciente ainda estava vivo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3406_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma paciente pré-eclâmtica pós-parto de 29 anos foi encaminhada para a clínica de oftalmologia com queixa de perda súbita de visão em ambos os olhos. Ela foi encaminhada para a clínica de obstetrícia e ginecologia com dor de cabeça e visão turva no dia anterior. Em seu primeiro exame, a pressão sistêmica foi de 165/105 mmHg, e houve edema pretibial bilateral (+++). Não ficou claro quando sua pressão começou a subir, pois a paciente não tinha acompanhamento regular da gravidez. Ela não estava em alto risco para PE ou SRD e não tinha preditores clínicos de alto risco, como hipertensão crônica pré-existente ou doença renal crônica. Em sua ultrassonografia obstétrica, houve anidrâmnio, e o feto foi compatível com 39 semanas de gestação. Enquanto a contagem de plaquetas foi de 232x103/mm3; a hemoglobina foi de 10,2 g/dL, ALT foi de 142 IU/L, e AST foi de 142 IU/L. Houve (+++) proteinúria com a vareta de teste. A função renal e os testes de coagulação foram normais. Ela foi diagnosticada como PE, hospitalizada e teve um parto vaginal. A terapia anti-hipertensiva (nifedipina) e anticonvulsiva para a profilaxia da eclâmpsia (MgSO4) foi iniciada após a hospitalização.
+
+No primeiro dia pós-natal, a acuidade visual da paciente foi de contagem de dedos a um metro para o olho direito, enquanto foi de dois metros para o olho esquerdo. Ela não apresentou anormalidades no exame do segmento anterior para ambos os olhos e teve pressão intraocular normal. No exame do fundo da câmara anterior, houve SRD bolhoso envolvendo o aspecto superior da retina e estendendo-se ao disco óptico no olho direito. No exame do olho esquerdo, houve um SRD semelhante incluindo o aspecto temporal da retina e estava se expandindo para a mácula. Infelizmente, não tivemos a oportunidade de fazer um rastreamento de retinografia ou tomografia de coerência ótica (OCT) em nosso departamento, portanto, confirmamos o SRD em ambos os olhos através de ultrassonografia oftálmica de varredura B de acordo com o exame do fundo. Antes e depois da resolução do descolamento, a paciente foi solicitada a fazer um exame de OCT em outro hospital. Informamos a paciente que esse distúrbio tinha uma maneira de se resolver por conta própria e tinha um bom prognóstico.
+
+Conseguimos obter a imagem de OCT da paciente na segunda semana de acompanhamento, a sua acuidade visual melhorou para 8/10 para o olho direito, enquanto era 4/10 para o olho esquerdo. Exceto por um fluido subretinal mínimo em ambos os olhos e uma interrupção localizada do epitélio pigmentar da retina no olho esquerdo, a OCT foi considerada normal. Enquanto a visão do olho direito da paciente tinha recuperado totalmente, a sua visão do olho esquerdo melhorou para 8/10, após um mês de acompanhamento. Ela não nos forneceu uma segunda imagem de OCT após a sua visão ter recuperado completamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3428_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente de 17 anos apresentou-se ao pronto-socorro em novembro de 2019, após o aparecimento súbito de lombalgia ao se levantar. Seus principais antecedentes foram a surdez bilateral com uso de aparelho auditivo desde 2017, uma gastrite crônica por Helicobacter pylori tratada com antibióticos em fevereiro de 2019 e episódios recentes de “urina vermelha”. Não houve histórico de trauma e a dor era de padrão inflamatório, sem irradiação para os membros inferiores. No exame físico, foi observada uma contratura paravertebral bilateral significativa, sem dor desencadeada pela palpação das espinhas dorsais. A dor foi aliviada apenas por analgésicos de grau 3.
+O exame de sangue mostrou uma CRP inicialmente de 68 mg/L, aumentando para 202 mg/L, com uma hiperleucocitose de neutrófilos polimórficos (14 G/L), bem como um aumento da CPK para 66 336 UI/L (N < 192 UI/L). Os exames de infecção e autoimunidade, incluindo o teste de miosite de dorso rígido, foram negativos. Devido ao caráter inflamatório e hiperalgésico da lombalgia, foi realizada uma ressonância magnética da coluna vertebral, que encontrou um aspecto de miosite necrosante que atingiu os músculos erectores da coluna, iliocostais lombares, longissimus thoracis, transverso espinhal e quadrado lombar bilateralmente estendido em relação a L1 a S3. Uma biópsia dos músculos paraespinhais evidenciou uma necrose miocitaria completa, associada a um aspecto de infarto recente, sem mais especificidade. Após repouso, o paciente descreveu uma clara melhora da lombalgia, mas as CPK permaneceram elevadas, entre 1116 e 1752 UI/L, nos controles biológicos dos meses seguintes. A ressonância magnética de controle a 3 meses encontrou áreas de necroses sequenciais no nível dos músculos erectores da coluna, especialmente. Ao retomar a história do paciente, ele teve dificuldades em praticar esportes desde a infância, em um contexto de grande fadiga muscular. Não houve fenômeno de segunda onda1. O exame etiológico foi então completado com um teste de esforço do antebraço não isquêmico, que não encontrou elevação da lactacidemia, a 0,70 mmol/L antes do esforço e máxima a 1,18 mmol/L no pós-esforço2. Diante desse resultado sugestivo de GSD 5, um estudo molecular do gene PYGM mostrou a presença de duas variantes no estado heterozigótico: a variante de sentido falso c.1963G>A (p.Glu655Lys) de classe 5, que já foi descrita na literatura e cujas diferentes ferramentas de previsão são a favor de sua patogenicidade, e a variante c.2178-1G>A de classe 4, que nunca foi descrita, mas que afeta um site consenso de emenda e é muito provavelmente patogênica. Esses resultados foram a favor do diagnóstico de GSD 5. Após três anos de acompanhamento, o paciente não apresentou novos acessos de lombalgia, mas permaneceu limitado para praticar uma atividade esportiva.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_343_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem tailandês de 54 anos apresentou dor lombar de 2 meses de duração. O sintoma foi gradualmente progressivo e foi agravado por movimentos. A dor foi referida a ambas as pernas e não melhorou com medicamentos. Mais tarde, o paciente apresentou fraqueza e dormência na perna direita e teve dificuldades para caminhar. Além disso, ele teve retenção urinária que exigiu cateterização urinária. Os sintomas do paciente pioraram e limitaram suas atividades diárias. O exame revelou placas eritematosas generalizadas na cabeça, tronco, costas e extremidades. Ele também teve várias bolhas flácidas. O paciente teve fraqueza motora grau III e parestesia em toda a perna direita; no entanto, houve fraqueza motora mínima no lado esquerdo. A sensação sacral e o tônus do esfíncter estavam intactos. A ressonância magnética (MRI) da coluna lombar mostrou um padrão de aracnoidite no nível L1-5. Também havia múltiplas lesões semelhantes a pérolas de intensidade de sinal hiper em imagens ponderadas em T2 no canal vertebral do nível L4-5. As lesões não foram melhoradas com contraste []. Laminectomia na L4-5 com lesionectomia foi realizada porque consideramos uma infecção espinal resultante dos recentes déficits neurológicos. Durante a cirurgia, observamos que as raízes nervosas estavam severamente aglomeradas e tinham aderência aracnoide. As lesões foram encontradas para serem múltiplas tênias entre as raízes nervosas e foram completamente removidas com lise parcial das adesões sob monitoramento da raiz nervosa []. O exame microscópico demonstrou a presença de espárgão com tegumentos eosinofílicos externos grossos e calcóferitos internos []. Portanto, a esprancinose espinal foi diagnosticada.
+O paciente era um monge em peregrinação e tinha ingerido sapos, cobras e outros anfíbios crus durante 10 anos. No ano anterior à sua visita, foi-lhe diagnosticado pemfigoide bolhoso e estava a tomar altas doses de prednisolona desde então. Foi feita uma investigação adicional para excluir a possibilidade de esprangosis disseminada. Além disso, o paciente tinha um histórico de epilepsia, que não foi investigado nem tratado. Embora a ressonância magnética cerebral tenha indicado atrofia cerebral com intensidade de sinal hipersinal circundante na área parieto-occipital esquerda em imagens ponderadas em T2, o que é compatível com uma inflamação antiga, não houve evidência de parasita vivo no cérebro. []; Um exame ocular por um oftalmologista indicou a presença de uma massa anormal cística, semelhante a um verme, com calcificação na conjuntiva direita. Isto foi considerado uma lesão não ativa. No entanto, não realizámos um ensaio imunoabsorvente ligado a enzimas (ELISA) para o sparganum ou um estudo do fluido cerebrospinal (CSF). Um exame de fezes não revelou evidência de infeção por parasita.
+No início do período pós-operatório, a paciente ainda tinha dor nas costas; no entanto, isso melhorou durante o acompanhamento após alguns meses. A dor radicular e a fraqueza também melhoraram; no entanto, a função neurológica da bexiga urinária ainda estava deficitária.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_351_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+A paciente, uma menina de 11 anos, sofria de baixa estatura há 6 anos antes de ser internada no hospital. A menina nasceu naturalmente a termo, com baixo peso e baixa estatura, e foi amamentada. Depois dos 5 anos de idade, a altura da paciente é menor do que a de crianças da mesma idade. Depois de internada no nosso hospital, os testes de sangue mostraram níveis diminuídos de fósforo para 0.80 mmol/L (intervalo normal: 0.96–1.62 mmol/L), 1,25-(OH)2-D para 11.39 pg/ml (intervalo normal: 20–100 pg/ml), reabsorção tubular de fosfato (TRP) para 83.7% (intervalo normal: 84 a 96%) e níveis aumentados de fosfatase alcalina para 1427.40 U/L (intervalo normal: 45–125 U/L). Os outros eletrólitos, hormônio da tireoide, níveis de cálcio na urina de 24 horas e relação da taxa máxima de reabsorção tubular de fosfato para taxa de filtração glomerular (TMP/GFR) foram notáveis. Os resultados de fósforo no sangue dos irmãos e pais da paciente revelaram que uma das irmãs da paciente tinha baixo nível de fósforo no sangue, e as pernas arqueadas foram a única manifestação clínica. Aqui estão os resultados dos testes laboratoriais da paciente juntamente com os seus correspondentes intervalos de referência normais.
+Resultados do teste de depuração de fosfato: após consumir 300 ml de água destilada com o estômago vazio, as seguintes medidas foram tomadas 2 horas depois; TRP: reabsorção tubular de fosfato; TMP/GFR: relação da taxa máxima de reabsorção tubular renal de fosfato para a taxa de filtração glomerular.
+A radiografia de mão mostrou um raio distal ulnar esquerdo consistente com raquitismo em fase ativa (Fig.a), radiografias de placas de crescimento demonstram alargamento metafisário, cupagem, luzência e alargamento, possível fratura antiga do raio distal no lado esquerdo, e idade óssea comparável ao padrão da menina de 9 anos; a varredura renal sugeriu um aglomerado ecogênico forte de cerca de 6 mm na pelve renal direita e cálices (Fig.b); a radiografia de tórax mostrou densidade óssea reduzida nos ossos dentro da área de varredura (Fig.c); radiografias anteriores de ossos de ambas as mãos sugeriam que as mãos e articulações do punho eram displásicas e raquitismo foi considerado; radiografias de ambos os membros inferiores sugeriam que o raquitismo estava presente em ambos os membros inferiores com pernas arqueadas. Audiometria de tons puros: o limiar médio de audição em frequências de fala de 20 dB em ambos os ouvidos. O mapa de condutância mostra uma curva binaural (tipo A), sem emissões otoacústicas provocadas em ambos os ouvidos. Auditivo do tronco encefálico: limiares de audição binaural de 25dBnHL, sugestivo de audição normal.
+Um caso é relatado neste artigo. Os pais do paciente não são consanguíneos. Com o consentimento informado dos pacientes e familiares, foi realizado um sequenciamento completo do exoma, que mostrou que o paciente hospedava a variante c.1402C > T; p.R468W no gene SLC34A3 (Fig.a), esta variante foi descrita por Bergwitz et al. 2006 []. Foi realizado um sequenciamento de Sanger para verificar esta variante em outros familiares. A mãe (Fig.c) e o pai (Fig.b) do paciente hospedavam uma variante heterozigótica do gene, e a irmã (Fig.d) do paciente hospedava uma variante homozigótica. O paciente hospedava também uma variante homozigótica c.3917C > T (p.A1306V) no gene LRP5 (Fig.a). A mãe (Fig.c) e o pai (Fig.b) do paciente hospedavam uma variante heterozigótica no gene, mas a irmã (Fig.d) do paciente era normal.
+Portanto, combinados com as manifestações clínicas da paciente, os resultados dos testes genéticos e a análise familiar podem ser usados para diagnosticar raquitismo hipofosfatêmico hereditário com hipercalciúria. As manifestações relevantes da paciente e de seus familiares são as seguintes (Tabela).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_369_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 49 anos foi encaminhado ao nosso departamento de emergência, queixando-se de dor abdominal progressiva e agravada por 3 dias.
+A dor inicial estava na região hipogástrica e piorou para dor abdominal difusa 1 dia antes, juntamente com náusea, distensão abdominal e vômito.
+O paciente sofria de hipertensão há 10 anos, que foi bem controlada clinicamente por nifedipina e metoprolol. O seu histórico cirúrgico de transplante renal tinha sido há 4 anos devido a doença renal crónica. A terapia de imunossupressão incluiu prednisolona, micofenolato de mofetil e tacrolimus.
+O paciente tinha um histórico pessoal e familiar livre.
+O exame clínico revelou sensibilidade à palpação de todo o abdômen com sensibilidade ao rebote e proteção muscular.
+A avaliação laboratorial mostrou que a contagem de leucócitos estava elevada a 31 × 109/mL, a hemoglobina estava a 13 g/dL e a proteína C-reativa estava a 33.86 mg/dL. A serologia da hepatite e os resultados do citomegalovírus não sugeriram infecção viral clínica.
+A tomografia computadorizada abdominal com contraste exibiu um extenso defeito de preenchimento dentro da veia porta e do ramo direito, estendendo-se até a veia mesentérica superior e a veia esplênica (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_402_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 69 anos apresentou cefaleia difusa intermitente, de intensidade moderada a grave, de início gradual e progressivo ao longo de 3 anos. Não se observou padrão diurno de sintomas ou vómitos associados ou distúrbios visuais. Ela era clinicamente eutireoideana e negou galactorreia, vertigem postural, fraqueza ou dormência dos membros, convulsões ou disfunção do esfíncter. O seu histórico passado não foi notável.
+O exame físico geral foi normal com parâmetros vitais normais (temperatura 37.4 °C, frequência cardíaca 76 por minuto, pressão arterial 130/70 mmHg sem queda postural, frequência respiratória 16 por minuto), campos visuais normais no método de confrontação e não tinha papiledema ou outros déficits neurológicos focais.
+As investigações revelaram um perfil anormal da tiróide, sugestivo de hipotiroidismo secundário [TSH 1.2 mIU/L (0.4–4.0), T4 livre 0.6 ng/dL (0.9–1.7) e T3 livre 3.5 pmol/L (3.5–6.5)]. Investigações posteriores revelaram baixos níveis de cortisol (4.03 µg/dL) e níveis de prolactina significativamente elevados de 1634 mU/L (< 400 mU/L). Iniciou-se a terapia de substituição com tiroxina (75 mcg diários) e hidrocortisona (10 mg de manhã, 10 mg ao meio-dia, 5 mg ao final do dia), com monitorização regular dos níveis de T4 livre e cortisol.
+A avaliação dos campos visuais por perimetria mostrou uma homonímia inferior quadrantanopia direita. A tomografia computadorizada sem contraste do cérebro mostrou um antigo infarto cerebral no lobo parietal esquerdo (Fig. ). Foi realizada uma tomografia por ressonância magnética da cabeça e foi encontrada uma lesão em massa na região sellar (Fig. ). A lesão em massa foi relatada como um macroadenoma da hipófise e o antigo infarto cerebral foi considerado não relacionado. O paciente foi encaminhado para neurocirurgia após iniciar a terapia de reposição hormonal com tiroxina e cortisol.
+Contudo, após reavaliação pelo neurocirurgião, a dúvida foi lançada sobre o diagnóstico de um "tumor da hipófise" devido à aparência multicamada e "halo" da lesão na ressonância magnética (Fig. ). Foi realizado um angiograma por TAC devido à aparência incomum do tumor. Foi descoberto um grande aneurisma com 19,9 mm x 21,5 mm com um pescoço de 5 mm que se originava da porção cavernosa da artéria carótida interna esquerda (Fig. ).
+Assim, um evento potencialmente catastrófico foi evitado, o que poderia ter ocorrido se a cirurgia transesfenoidal tivesse sido tentada para um tumor pituitário. Também é digno de nota que o infarto antigo poderia ter sido uma consequência embólica do aneurisma.
+A paciente acabou por ser submetida a um enrolamento endossacular (Fig. ) e a um stent, sem complicações. Os seus sintomas resolveram-se e fez uma recuperação sem complicações. No entanto, o seu defeito no campo visual não melhorou, o que provavelmente terá sido o resultado de um infarto parietal anterior. Durante uma visita de acompanhamento aos 6 meses, a paciente permaneceu livre de sintomas, mas necessitou de reposição de tiroxina e hidrocortisona.
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+Em janeiro de 2004, um homem de 38 anos de idade, anteriormente saudável, foi internado no hospital com febre (40°C) e artralgia das extremidades superiores e inferiores. Ele não era viciado em drogas ou álcool. Ele fumava cerca de 20 cigarros por dia. O exame físico revelou taquicardia leve com sons cardíacos normais e pressão arterial normal. O exame da cavidade oral mostrou má dentição. Ele apresentou artralgia generalizada e edema e vermelhidão das articulações envolvidas. Também houve um histórico de três dias de erupção cutânea hemorrágica papulomatosa nas extremidades inferiores. O paciente não apresentou sintomas de infecção respiratória e o exame de raio-x não mostrou evidências de pneumonia. A avaliação laboratorial revelou contagem de glóbulos brancos elevada (17,8 × 103/μl) com 34% de neutrófilos de banda e 51% de granulócitos, contagem de plaquetas diminuída (29 × 103/μl), enzimas hepáticas ligeiramente elevadas (AST 52 U/L, ALT 41 U/L, LDH 589 U/L, fosfato alcalino 150 U/L), hiperbilirrubinemia (2,69 mg%), concentração de creatinina elevada (1,51 mg%), proteinúria leve, leucocitúria e eritrocituria. O diagnóstico inicial foi de septicemia. Três amostras de sangue foram coletadas durante os dois primeiros dias de hospitalização para avaliação microbiológica e terapia empírica com ceftazidime e teicoplanina foi iniciada.
+O biótipo gravis da C. diphtheriae não toxigênica foi isolado de todas as culturas de sangue. No terceiro dia de tratamento, os antibióticos foram trocados por amikacina e ciprofloxacina, de acordo com o antibiograma. Apesar da resolução da maioria dos sintomas e culturas negativas de sangue e garganta após oito dias de tratamento, o paciente ainda estava febril. Por essa razão, a ciprofloxacina foi trocada por clindamicina.
+A ecocardiografia transtorácica e transesofágica realizada no 13º dia de tratamento mostrou duas vegetações ligadas às válvulas mitral e aórtica. O paciente foi submetido a cirurgia para substituição de ambas as válvulas. As culturas das vegetações foram negativas. Após a operação, o paciente recuperou-se. Embora as culturas tenham sido negativas, supomos que as vegetações foram causadas por C. diphtheriae, porque o paciente não tinha problemas cardíacos antes da bacteremia.
+O biótipo gravis da C. diphtheriae não toxigênica, isolado de culturas sanguíneas, foi identificado e biotipado com o uso de métodos morfológicos e bioquímicos, conforme descrito em outro lugar. A produção de toxina foi examinada in vitro pelo teste convencional de Elek e pelo teste modificado de Elek. A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi usada para a detecção do gene da toxina da difteria e o resultado da PCR foi negativo.
+A susceptibilidade de isolados a 13 antibióticos foi determinada pelo método de difusão em disco de acordo com as diretrizes do NCCLS sobre agar sangue Mueller-Hinton II (complementado com 5% de sangue de ovelha). No entanto, o NCCLS não define pontos de corte para Corynebacterium sp. Por essa razão, a interpretação foi feita de forma comparativa como para Streptococcus spp. e Staphylococcus spp., porque alguns pontos de corte são diferentes para esses gêneros. Os discos antimicrobianos continham penicilina, cefaclor, cefuroxima axetil, cefazolina, ceftazidima, ceftriaxona, cefepima, amikacina, meropenem, azitromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina e teicoplanina. A determinação da CIM (os resultados são mostrados entre parênteses) para ampicilina (0,5 mg/L), gentamicina (0,38 mg/L), ciprofloxacina (0,125 mg/L), clindamicina (0,25 mg/L), eritromicina (0,016 mg/L), cloranfenicol (2 mg/L) e tetraciclina (0,5 mg/L) foi feita usando tiras de teste E. A clindamicina e a eritromicina CIM breakpoints para Streptococcus spp. são inferiores aos da Staphylococcus spp., mas ambas as interpretações mostraram susceptibilidade da cepa C. diphtheriae examinada. Os pontos de corte da CIM para ampicilina apontaram para a cepa examinada como resistente a ampicilina. A cepa também foi resistente a penicilina e ceftazidima e intermediária a cefuroxima axetil e ceftriaxona.
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+Uma paciente de 36 anos de idade apresentou-se no departamento de emergência com palpitações de início súbito que tinham começado 2 horas antes. Ela vinha sofrendo episódios auto-limitados comparáveis desde os 24 anos de idade e foi encontrado um coração estruturalmente normal num exame de cardiologia anterior incluindo ecocardiografia transtorácica. Como os episódios eram geralmente auto-terminantes em 10 minutos, ela nunca tomou qualquer medicação para prevenir recorrências. Ela não tinha outra história médica relevante. O exame físico não mostrou anormalidades além de uma taquicardia regular a 190 b.p.m., e a pressão arterial era de 137/78 mmHg. O ECG na apresentação no departamento de emergência é apresentado em.
+O ECG na apresentação mostrou uma taquicardia QRS estreita e regular com uma taxa ventricular de 192 b.p.m. A presença de uma onda p retrógrada no ou no final do complexo QRS é a marca distintiva da AVNRT lenta/rápida típica. Outras taquicardias que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são a taquicardia reentrante atrioventricular ortodrômica (AVRT) sobre uma via acessória, a taquicardia atrial focal e o flutter atrial. Na AVRT ortodrômica, as ondas p retrógradas são tipicamente identificadas mais tarde (80-120 ms) após o final do complexo QRS, uma vez que os átrios são ativados de forma retrógrada sobre a via acessória após o miocárdio ventricular ter sido despolarizado. Na taquicardia atrial focal, as ondas p não são retrógradas e tipicamente não se apresentam após, mas antes do complexo QRS, com um intervalo PR dependendo das propriedades de condução anterógrada. No flutter atrial, as ondas flutter com um padrão típico de serra podem ser consideradas como a principal marca distintiva do flutter atrial comum dependente do istmo no sentido horário.
+Quando confrontados com pacientes com taquicardia QRS estreita hemodinamicamente estável, manobras vagais podem ser usadas como uma tentativa de primeira linha para conseguir a reconversão para o ritmo sinusal. Em pacientes com AVNRT e AVRT, massagem do seio carotídeo e manobras de Valsalva são frequentemente usadas com sucesso para terminar a taquicardia, ao desacelerar a condução sobre o nó atrioventricular (AV), que é uma parte crítica do circuito.
+Em 2015, foi demonstrado que a manobra de Valsalva modificada, combinando Valsalva com uma modificação postural (elevação da perna e posição supina no final), foi mais eficiente em terminar episódios de taquicardia supraventricular do que a manobra de Valsalva padrão (43% vs. 17% de restauração do ritmo sinusal, P < 0.0001). Portanto, este método é atualmente recomendado como uma primeira linha sobre outras manobras vagais para alcançar o ritmo sinusal na fase aguda.
+Quando as manobras vagais falham em restaurar o ritmo sinusal, a adenosina intravenosa pode ser administrada como terapia de segunda linha. Embora a adenosina bloqueie a condução nodal AV e, portanto, seja usada principalmente para terminar a AVNRT e a AVRT, também pode terminar algumas formas de taquicardia atrial focal que são baseadas em atividade desencadeada. Quando a adenosina falha em terminar a AVNRT, ou quando há uma rápida recorrência após a cardioversão, a administração intravenosa de bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil/diltiazem) ou beta-bloqueadores pode ser usada para restaurar o ritmo sinusal.
+Em pacientes com episódios sintomáticos recorrentes de AVNRT, existe uma boa e clara indicação para ablação por cateter, que pode ser realizada com uma taxa de sucesso elevada (97%) e um risco muito baixo de complicações. Ao evitar a ablação na área médio-septal e no teto do seio coronário, direcionando as extensões nodais inferiores do nó AV para ablação, o risco de bloqueio AV periprocedural pode ser reduzido ao mínimo. Deve ser dada especial atenção a pacientes mais velhos com um bloqueio atrioventricular de primeiro grau, uma vez que o risco de bloqueio AV iatrogénico após ablação foi reportado como sendo consideravelmente mais elevado neste grupo.
+O nosso paciente consentiu num procedimento de ablação que foi realizado sob anestesia geral com propofol e ventilação mecânica, como é o padrão no nosso centro. Depois de obter acesso venoso femoral bilateral, três cateteres de diagnóstico e um cateter de ablação foram posicionados intracardiacamente de acordo com as posições mostradas em. O procedimento foi realizado sob orientação fluoroscópica por raios X sem o uso de um sistema de mapeamento tridimensional (3D), como é geralmente o caso para tais procedimentos. Com pacing atrial incremental, um salto claro da condução antegrada sobre a via rápida para a via lenta foi observado, com início da típica AVNRT lenta/rápida, como representado pelos registos intracardíacos em.
+A ablação foi então realizada na região da via lenta, correspondente à extensão inferior direita do nó AV. Antes da ablação, foi realizada uma reconstrução 3D da anatomia atrial direita, utilizando angiografia rotacional 3D, como parte de um protocolo de estudo sobre a avaliação anatómica do triângulo de Koch em pacientes com AVNRT. Foi utilizada uma sonda de temperatura esofágica como parte deste protocolo de estudo para melhorar a precisão da integração de imagem; não para monitorizar a temperatura, uma vez que não existe aumento de temperatura esofágica durante a ablação na região da via lenta. Utilizando software dedicado, a posição do cateter de ablação pode ser projetada no modelo 3D durante a ablação, demonstrando o local da ablação bem-sucedida da via lenta ().
+Durante a ablação nesta região, ocorreu um ritmo nodal acelerado indicando aquecimento da extensão nodal inferior direita, como é tipicamente visto durante aplicações de radiofrequência bem-sucedidas nesta região. A potência de ablação foi aumentada de 25 para 40 W no local do ritmo nodal acelerado e a aplicação foi continuada durante 90 s. Após a primeira aplicação de RF, houve eliminação completa da condução de via lenta 1:1 antegrada, como pode ser visto em, e a taquicardia foi não induzível durante um período de espera de 30 min. As diferentes etapas cronológicas do procedimento são ilustradas em.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma menina caucasiana de 15 anos, previamente saudável, com pais ítalo-alemães, apresentou fadiga de início recente, artralgia difusa, erupção cutânea em forma de borboleta, tenossinovite do punho, linfopenia e trombocitopenia. Na ausência de outras explicações e a presença de anticorpos antinucleares (ANA, 1:7680, padrão granular), anticorpos anti-ácido desoxirribonucleico de cadeia dupla (dsDNA) (69 U/mL) e hipocomplementemia, o diagnóstico de LES foi feito. Todos os sintomas resolveram-se com 130 mg de prednisolona, seguida por redução gradual da dose e azatioprina numa dose de 100 mg/d.
+Aos 20 anos, uma apendicite aguda (tratada com cirurgia aberta) foi seguida por febre alta persistente e erupções cutâneas, fadiga, artralgia difusa, leucopenia e hipocomplementemia. Suspeitou-se de um surto de lúpus. Os ANAs e anti-dsDNA foram 1:7680 e 2713 U/mL, respetivamente. A dose de manutenção de prednisolona de 5 mg/d foi aumentada para 1 mg/kg de peso corporal juntamente com 100 mg de azatioprina. No entanto, devido a 2,5 g de proteinúria ao longo de 24 horas e eritrocitúria dismórfica (creatinina sérica 1,1 mg/dL), foi realizada uma biópsia renal que evidenciou uma nefrite lúpica proliferativa difusa (classe IV). O nosso paciente recebeu seis impulsos de 500 mg de ciclofosfamida de acordo com o protocolo Euro-Lupus [] e foi subsequentemente tratado com 2 g/d de micofenolato de mofetil como terapia de manutenção. A remissão completa da proteinúria foi alcançada 18 meses após o início deste regime, pelo que a dose baixa de prednisolona foi interrompida.
+Três anos depois, após a redução gradual do micofenolato de mofetil para 1 g/d, a nossa paciente desenvolveu dor no quadril direito, linfopenia, hipocomplementemia, eritrocturia e proteinúria maciça de 10 g/d. Suspeitou-se de um surto de LES e nefrite lúpica. Foi-lhe administrado prednisolona 1 mg/kg de peso corporal e a dose de micofenolato de mofetil foi aumentada para 2 g/d, e mais tarde para 3 g/d. Foi-lhe também administrado cloroquina, mas parou-a pouco tempo depois devido a uma nova alopecia. Uma melhoria parcial da sua proteinúria foi alcançada um ano depois (200 mg/d). Desde então, os seus sintomas relacionados com o LES e os parâmetros laboratoriais permaneceram estáveis, sugerindo uma remissão sustentada. Apenas a sua dor no quadril persistiu e não respondeu de todo às altas doses de prednisolona. A ressonância magnética (MRI) do seu quadril direito sugeriu o diagnóstico de sinovite vilonodular e a subsequente artroscopia do seu quadril direito e a sinovectomia subtotal confirmou o diagnóstico de PVNS. A sua dor no quadril resolveu-se mas reapareceu dois anos depois quando outra MRI indicou PVNS remitente sem evidência de osteoartrite, artrite ou osteonecrose (Figura). As radiografias normais. A nossa paciente foi submetida a uma sinovectomia rigorosa por cirurgia aberta, que subsequentemente controlou todos os sintomas relacionados com o PVNS.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_431_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma menina de 17 anos sofreu um traumatismo nos dentes anteriores maxilares há um mês atrás (Fig. A). A menina queixou-se de dor intensa nos dentes 11 e 21 ao tocar e ao morder. O exame clínico mostrou que os dentes 11 e 21 estavam ligeiramente deslocados labialmente (Fig. A). Os dentes responderam aos testes de sensibilidade à polpa elétrica e ao frio (dente #11: 77/80, dente #21: 56/80). Os dentes estavam moderadamente sensíveis à percussão e à palpação. Ambos os dentes mostraram mobilidade grau II. O exame radiográfico mostrou que os dentes 11 e 21 estavam totalmente desenvolvidos e demonstrou múltiplas fraturas transversais no terço médio da raiz do dente 11 e do dente 21 (Fig. B). O diagnóstico foi de múltiplas fraturas transversais da raiz e foi necessário tratamento devido à dor persistente que a paciente sentia apesar de ter feito uma tala nos dentes durante 1 mês. As opções de tratamento incluíam tratamento de canal da raiz do fragmento coronal da raiz, REPs para o fragmento coronal e extração. A paciente decidiu fazer REPs e foi obtido consentimento informado.
+Na primeira visita, os dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 foram preparados para 4 semanas após a primeira visita. Foi administrada anestesia local com lidocaína a 2% contendo epinefrina a 1:100.000. Os dentes foram isolados com uma barreira de borracha. Sob um microscópio cirúrgico (Zumax, Zuzhou, China), os canais foram acessados e uma quantidade moderada de sangramento foi drenada imediatamente através da cavidade de acesso. Os canais foram gentilmente irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 1,5% até um nível de 1 mm coronal à fratura. O comprimento de trabalho de cada dente foi estendido até a linha de fratura mais coronal determinada radiograficamente com um #25 K-file. Os canais dos fragmentos coronários foram cuidadosamente, sequencialmente, desbridados até #40 K-files com irrigação constante com hipoclorito de sódio até a linha de fratura mais coronal preservando o tecido pulpar vital e com apenas mínimo ou nenhum preenchimento das paredes dos canais. Os canais dos fragmentos coronários foram secados com pontos de papel e vestidos com hidróxido de cálcio (ApexCal; Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein). A cavidade de acesso foi temporizada com um pellet de algodão estéril e cimento de ionômero de vidro (Fuji IX, GC, Tóquio, Japão).
+Na segunda visita de tratamento, duas semanas depois, ambos os dentes estavam assintomáticos. Foi administrada uma infiltração anestésica local com 3% de mepivacaína (Septodont, Taican, Jiangsu, China) sem vasoconstritor. Os dentes foram isolados com uma barreira de borracha e a cavidade de acesso reabriu. O hidróxido de cálcio foi removido com uma grande quantidade de irrigação com hipoclorito de sódio, seguida de irrigação com solução salina. O canal coronal foi seco e enxaguado com solução de EDTA a 17% (Langlishangwu, Wuhan, China) durante 1 minuto em cada dente e seco novamente. Um #40 K-file manual com 21 mm foi usado para penetrar suavemente o fragmento apical do canal que continha a polpa vital para induzir o sangramento no canal coronal até a junção cemento-esmalte. Depois de formado um coágulo de sangue, foi colocado CollaCote (Integra Life Sciences, Shanghai, China) sobre o coágulo de sangue no canal de cada dente. Uma pasta de 3 mm de espessura de iRoot BP (Innovative Bioceramix, Inc, Shanghai, China) foi então colocada contra o CollaCote, seguida de uma pastilha de algodão úmido. Os dentes foram restaurados com cimento de ionômero de vidro e resina composta (Fuji IX, GC, Tóquio, Japão). Uma radiografia final foi tomada para verificar a localização do selo coronal (Fig. C). O paciente foi revisado após 1, 3, 6, 12, 24, 36 e 48 meses, respectivamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_449_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 45 anos apresentou um nódulo doloroso no aspecto anterior do cotovelo esquerdo associado a uma alteração da sensibilidade no aspecto dorso-radial da mão esquerda. Não houve história de trauma ou de fatores agravantes. No exame, a alteração da sensibilidade estava na distribuição do nervo radial superficial e a paciente apresentou um sinal de Tinel positivo no local do nódulo, que estava localizado no aspecto anterior da articulação radiocapitellar. Não houve fraqueza na função motora dos músculos inervados pelo PIN.
+Uma ecografia mostrou uma lesão cística mal definida com aproximadamente 3 cm de comprimento e até 1,4 cm de profundidade dentro dos tecidos moles na face anterior da articulação do cotovelo, intimamente relacionada com a face anterior do rádio. Foi realizada uma ressonância magnética (MRI) que mostrou uma massa cística bilobulada sobre a margem anterior da articulação radiocapitellar que se estendia sobre a superfície anterior do colo do rádio. Foi visto que estava intimamente relacionada com o nervo radial, uma vez que passava sobre a arcada de Frohse e na divisão do PIN. As aparências eram típicas de um cisto de ganglio (Figuras e). Como os sintomas da paciente permaneceram graves, a exploração da área foi realizada sob um bloco axilar utilizando uma abordagem anterior. A dissecção mostrou que o ramo superficial do nervo radial estava esticado sobre o ganglio que estava localizado na face anterior da articulação do cotovelo (Figura). O ganglio foi ressecado na sua totalidade juntamente com o caule originário da articulação radiocapitellar (Figura). A histologia da amostra confirmou um cisto de ganglio fibro-gorduroso multiloculado sem revestimento epitelial discernível. A paciente foi revista na clínica um mês depois e os seus sintomas tinham resolvido.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_450_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 53 anos, previamente saudável, foi diagnosticada com uma lesão calvarial numa revisão do cérebro e foi encaminhada para o hospital. Ela não tinha sido submetida a radioterapia craniana na sua vida. A ressonância magnética cerebral (MRI) revelou um tumor intradiploico no osso parietal direito que se projetava para a cavidade craniana. Era uma massa lobular de 11 × 14 × 12 mm, que apresentava isointenidade nas sequências ponderadas em T1 e hiperintensidade nas sequências ponderadas em T2, e que era heterogeneamente realçada com realce intenso da dura-máter circundante. A mesa interior e a dura-máter subjacente ao tumor pareciam intactas. Não foi identificado edema cerebral peritumoral [] Na tomografia computadorizada (CT), o tumor foi acompanhado por uma erosão calvarial bem demarcada no local do tumor, que se estendia predominantemente para o lado interno em comparação com o lado externo. Além disso, foram observadas alterações escleróticas no osso circundante [] A paciente foi solicitada a submeter-se a uma ressecção do tumor. Intraoperativamente, o tumor foi refletido com o osso circundante que apresentava alterações escleróticas e removido em bloco. A mesa interior comprimida pelo tumor estava parcialmente defeituosa e a dura-máter subjacente era erosiva, que foi circunferentemente ressecada e substituída por um substituto artificial [] Eventualmente, foi alcançada uma ressecção de grau I de Simpson. Não foram encontradas aderências entre o tumor e a dura-máter circundante no córtex cerebral subjacente intacto. Microscopicamente, o tumor compreendia células com núcleos de forma oval e vasculatura interveniente de tamanhos variados. Havia algumas figuras mitóticas. O exame imuno-histoquímico mostrou coloração positiva para o antígeno da membrana epitelial e para o receptor de progesterona, mas coloração negativa para o CD34. Estes achados são consistentes com os de meningiomas angiomatosos. Além disso, foi observada invasão do tumor no osso adjacente e na dura-máter [] Atualmente, a paciente planeia submeter-se a uma vigilância periódica por MRI a cada 6 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_478_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 18 anos foi encaminhado por tumores testiculares bilaterais dolorosos, confirmados com ultrassom escrotal. A ressonância magnética revelou um tumor de 2,5 cm e um tumor de 3,0 cm nas regiões do rete testis dos testículos direito e esquerdo, respectivamente (Fig. ). O hemograma, LH (4,9 mIU/mL, normal 1,5–9,3 mIU/mL), FSH (5,1 mIU/mL, normal 1,6–8,0 mIU/mL) e testosterona total (398 ng/dL, normal 249–836 ng/dL) estavam normais. O marcador tumoral beta-HCG, AFP e LDH também estavam normais. Ambos os tumores progrediram subjetivamente em tamanho durante o tempo entre a avaliação inicial e a cirurgia. Tentou-se a orquiectomia parcial bilateral (Fig. ). A direita foi convertida em uma orquiectomia radical com prótese devido a preocupações intraoperativas com a viabilidade do testículo. Uma orquiectomia parcial foi concluída com sucesso no lado esquerdo. As secções congeladas intraoperativas não foram conclusivas para células germinativas, células de Leydig ou outra histologia. A avaliação patológica de ambos os tumores revelou a proliferação de células tumorais em todo o parênquima testicular e rete testis, com nódulos que variam de <1 a 10 mm, um índice de proliferação baixo (Ki67 positivo em 1% das células) e p53 negativo. Não havia características de malignidade, como necrose, figuras mitóticas ou pleomorfismo (Fig. ). Sugeriu-se um diagnóstico presuntivo de tumores de células de Leydig vs TARTs.
+As tomografias computadorizadas do abdômen e da pelve revelaram uma densidade de tecido mole de 2,1 x 1,7 cm na região para-aórtica esquerda (Fig. 1). Também foram observados nódulos inter-aórticos ligeiramente aumentados e um pequeno nódulo adrenal esquerdo. Uma biópsia guiada por imagem da massa para-aórtica não foi diagnóstica.
+Uma avaliação endócrina pós-operatória revelou níveis de ACTH acentuadamente elevados (4322 pg/mL), mas níveis normais de cortisol. Os achados clínicos e radiográficos do paciente, a patologia dos testículos e os níveis elevados de ACTH, tudo isso apoiou um diagnóstico de NCAH e a presença de TARTs. A avaliação endócrina pós-operatória também revelou um nível de LH de 21.5 mIU/mL, FSH de 22.9 mIU/mL, e um nível baixo de testosterona (81 ng/dL). A insuficiência adrenal limítrofe e o hipogonadismo moderado foram efetivamente geridos com hidrocortisona e suplementação de testosterona. Doses maiores do que a média de hidrocortisona foram necessárias para manter o ACTH num nível desejado (abaixo de 100 pg/mL).
+U/S escrotal de acompanhamento e tomografias 2 anos após a cirurgia revelaram uma prótese testicular direita, um testículo esquerdo parcial sem novas massas e uma massa estável de tecido mole para-aórtico (Fig.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 55 anos que passou por um procedimento cirúrgico radical foi encaminhado para nossa unidade médica para avaliação e tratamento de uma recorrência local de anastomose. O paciente passou por uma ressecção laparoscópica alta anterior e dissecção de linfonodo D2 japonês após ser diagnosticado com câncer retossigmoide aos 53 anos. De acordo com a nona edição da União para o Controle Internacional do Câncer [], o câncer retal foi diagnosticado patologicamente como pT3N0M0 Estágio IIA. Após a cirurgia, o paciente recebeu terapia adjuvante de uracil-tegafur e leucovorina por um ano no hospital anterior. Ele ficou livre de sintomas por 1 ano e 3 meses, e não foram observados sinais de recorrência.
+Um ano e três meses após a cirurgia, o nível sérico de antígeno carcinoembrionário aumentou para 20,2 ng/mL. A tomografia computadorizada indicou o desenvolvimento de um tumor no local da anastomose que estava fortemente ligado à parte superior do sacro e a um pequeno nódulo, e suspeitou-se que a disseminação peritoneal estava presente no lado direito ventral da anastomose (Fig. A,). Além disso, uma tomografia computadorizada por emissão de pósitrons confirmou uma acumulação anormalmente elevada de 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucose na lesão recorrente (Fig. C). Uma colonoscopia confirmou o diagnóstico de LRRC (Fig. D), e o exame histopatológico das amostras de biópsia revelou células de adenocarcinoma. O LRRC foi considerado inoperável para a limpeza R0 e foi geneticamente caracterizado como RAS selvagem. Por conseguinte, administramos quimioterapia sistémica com mFOLFOX6 e panitumumab. O tumor recorrente encolheu após 11 rondas de tratamento, o pequeno nódulo perto da anastomose desapareceu e não se observaram sinais de metástases à distância. No entanto, o tumor recorrente permaneceu em contacto com a parte superior do sacro (Fig. ). Determinámos que a ressecção cirúrgica radical ainda não era possível e foi consultado o CIRT. Determinou-se que o CIRT não poderia ser realizado devido à proximidade do local da anastomose intestinal. Isto foi decidido com base no facto de a dose do CIRT ser superior à dose tolerável para o trato intestinal e a sua proximidade ao trato intestinal poder aumentar o risco de úlceras, hemorragia e perfuração. Por conseguinte, propôs-se que o trato intestinal exposto fosse removido no prazo de 1-2 meses após o CIRT, considerando as suas toxicidades tardias. O paciente forneceu consentimento informado e selecionou a terapia multidisciplinar que incorporou o CIRT como opção de tratamento.
+O CIRT foi administrado diariamente 4 dias/semana por 16 frações. A dose total irradiada foi definida em 73,6 Gy (dose relativa de eficácia biológica ponderada [RBE]). O campo de radiação incluiu o tumor com uma margem de 10 mm. Como resultado, aproximadamente 5 cm do trato intestinal foi incluído na área irradiada (Fig. ). O paciente foi reavaliado 1 mês após a irradiação com múltiplos estudos de imagem, mas não foram observadas alterações significativas no tumor. Além disso, não houve efeitos adversos significativos no trato intestinal, exceto para eritema leve, edema da mucosa e erosão na anastomose (Fig. ).
+A remoção cirúrgica foi realizada conforme o planejado 8 semanas após a CIRT. A cirurgia foi realizada por laparoscopia com remoção regional do intestino. Apesar da presença de aderências que pareciam estar relacionadas à cirurgia anterior, não foram detectadas aderências significativas com outros órgãos dentro da área irradiada pela CIRT. Na área irradiada, o tecido era extremamente firme devido à fibrose severa, tornando difícil distinguir a camada dissecada. Portanto, procedemos com dissecção aguda o mais próximo possível do sacro, com o tecido conjuntivo sendo dissecado agudamente ao longo da superfície sacral usando bisturis eletrónicos monopolares e dispositivos ativados por ultrassom. Esta linha de dissecção foi selecionada para evitar qualquer exposição da luz intestinal. No entanto, a dissecção aguda resultou numa quantidade significativa de produção de exsudado, tornando difícil manter um campo de visão claro durante o procedimento cirúrgico dentro da pélvis. Verificámos a anastomose da cirurgia anterior utilizando colonoscopia intraoperativa. Além disso, estimámos a extensão do intestino irradiado com base na distância da anastomose, utilizando o mapa de irradiação pré-operativo como guia. O médico que desenhou e realizou a CIRT pré-operativa participou na cirurgia e prestou aconselhamento sobre a linha de resseção. O reto foi ressecado 2 cm distal ao tumor anastomótico, e todo o intestino irradiado foi removido (Fig. ). A re-anastomose foi realizada utilizando a técnica de grampeamento duplo, e foi construída uma ileostomia temporária. Não foram observadas complicações exceto um íleo paralítico, que atrasou o início das refeições durante 7 dias. O exame histopatológico do reto removido revelou fibrose maciça e disseminação de pequenas quantidades de células cancerosas (Fig. A). Os núcleos destas células cancerosas mostraram inchaço irregular e aglomerados de cromatina (Fig. B). Devido ao espessamento da membrana que continha células espumosas, o lúmen vascular foi estreitado perto destas células cancerosas degeneradas (Fig. C). Estas alterações morfológicas sugeriram a presença do efeito CIRT, que foi estimado como TRG3 de acordo com os critérios previamente propostos []. Não foi administrado tratamento adjuvante, e os marcadores tumorais e imagiologia foram realizados a cada 3 meses após a cirurgia. A ileostomia temporária foi fechada 8 meses após a intervenção cirúrgica. A qualidade de vida do paciente, especialmente a função de defecação, foi mantida. O paciente continua a sobreviver sem sinais óbvios de recorrência 24 meses após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente do sexo masculino de 49 anos de idade, proveniente do Quénia, apresentou-se na clínica de cirurgia da tiróide da nossa instituição (Hospital Geral de Hamad, a maior unidade terciária em Doha, Qatar), em julho de 2021. Apresentou-se com um inchaço indolor do pescoço associado a sintomas de compressão na forma de dificuldade em engolir e de asfixia, desde cerca de 3 meses. Tinha antecedentes de hipotiroidismo e estava a tomar levotiroxina. Após o exame físico, havia um bócio não-tenderoso, extremamente difuso, sem linfadenopatia. Os sinais vitais estavam normais e o exame dos sistemas não foi notável. Não havia palpitações, falta de ar, tosse ou pieira. Os antecedentes familiares não foram notáveis. Ele era um fumador atual.
+A ultrassonografia (US) da tireoide mostrou grandes lóbulos direito e esquerdo da tireoide (43,6 e 44,1 mm na dimensão antero-posterior máxima, respectivamente). Havia um nódulo hipoecoico (8 × 7 × 8 mm), e foram observados linfonodos, o maior na região cervical superior direita medindo 8,4 × 6,4 mm. Outro linfonodo foi visto superior ao istmo medindo 17 × 9 mm. Estas características sugeriram tireoidite (,). A FNAC do nódulo direito da tireoide mostrou escassas células foliculares, abundantes linfócitos polimórficos, histiócitos epitelioides, macrófagos tingíveis e algum coloide, sugerindo a tireoidite (granulomatosa) de De Quervain (). O paciente iniciou um tratamento conservador por 2 meses. O paciente melhorou, mas os sintomas de compressão reapareceram, e a tireoidectomia total foi agendada devido ao tamanho da glândula, desfiguração do pescoço, e os sintomas de compressão. Isto foi discutido com o paciente que concordou com o plano, e foi agendada.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Em abril de 2017, um paciente de 72 anos, sem-abrigo, foi admitido no departamento de emergência do Hospital Ramos Mejia, em Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. O paciente estava em muito mau estado higiénico, desnutrido e desidratado. Apresentava uma úlcera necrótica profunda na face anterior da tíbia esquerda, com evolução de 9 meses, com exposição de ambas as tíbias e fíbulas, perda completa de massa muscular, isquemia grave, descarga fétida e miíase pesada. Infelizmente, as larvas foram rapidamente descartadas, não permitindo nem análise bacteriológica nem identificação entomológica.
+O paciente tinha um histórico de abuso de álcool e tuberculose pulmonar em 1980, que se resolveu após o tratamento completo.
+Na avaliação física, a pressão arterial era de 100/60 mmHg, a frequência cardíaca de 97 e a respiratória de 20 respirações por minuto. A temperatura corporal era de 36 °C. Os exames hematológicos e bioquímicos na admissão mostraram: leucócitos 24750 K µl−1, com 92,5% de neutrófilos; nível de glicose de 237 mg dl−1, hematócrito 40%, hemoglobina 13,3 g dl−1, uremia 126 mg dl−1, creatinina 2017 mg dl−1; sódio 127 mmol l−1; potássio 5,5 mmol l−1; cloreto 87 mmol l−1.
+Dois conjuntos de cultura de sangue foram tomados no momento da admissão, em dois momentos diferentes. Gram-negativos foram obtidos em cultura pura. Com este relatório preliminar, o caso foi descrito como sepse causada por infecção de pele e tecido mole. Terapia intravenosa com ciprofloxacina 400 mg/12 h e clindamicina 600 mg/12 h foi iniciada.
+O teste fenotípico convencional e o MALDI-TOF-MS (Bruker Daltonics) não conseguiram identificar as bactérias isoladas.
+Para confirmar a identificação do género e da espécie, foi realizada a amplificação por PCR do 16S rRNA. A sequência quase completa do gene 16S rRNA foi amplificada por PCR com os primers conservados 8F (5′-AGAGTTTGATYMTGGCTCAG-3′) e 1942R (5′-ACCTTGTTACGACTT-3′), como descrito anteriormente []. A sequência obtida mostrou uma identidade de 100% com a sequência correspondente ao gene ribosomal 16S RNA de I. indica, estirpe tipo FFA1 (número de acesso GenBank EU008088.2). A sequência 16S rRNA obtida foi depositada no GenBank sob o número MF062521.
+Devido à gravidade das lesões, foi necessário realizar uma amputação supracondilar, de modo a permitir um controlo adequado e rápido da fonte de infeção, e o tratamento com antibióticos foi concluído ao fim de 14 dias, o que levou à resolução da sepsis e à normalização dos parâmetros laboratoriais. O paciente teve um desfecho favorável, sem complicações cirúrgicas.
+Membros do gênero Ignatzschineria são difíceis de identificar usando métodos tradicionais, incluindo testes bioquímicos clássicos e sistemas comerciais de identificação bacteriológica. Mesmo a análise MALDI-TOF MS tem sido sem sucesso. O sequenciamento do gene 16S ARNr provou ser útil para identificação, e é atualmente o método mais preciso para laboratórios de diagnóstico clínico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_545_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma paciente de 47 anos apresentou uma lesão palpável que se projetava da aréola esquerda. Esta lesão foi notada pela primeira vez 10 anos antes e não tinha mostrado alterações. No entanto, recentemente, aumentou consideravelmente de tamanho.
+Ela passou por uma cirurgia de aumento de mama com implantes de silicone oito anos atrás.
+O exame físico revelou uma massa mole, flutuante, móvel e não dolorosa com aproximadamente 4 cm de tamanho. Parte da pele sobrejacente tinha uma aparência ligeiramente esverdeada com uma leve protrusão. No entanto, não havia úlcera ou outras alterações na pele.
+A sonografia mostrou uma lesão oval bem circunscrita com detritos internos hiperecóicos e nível fluido-fluido. Não houve fluxo sanguíneo interno no estudo de cor doppler. A massa contactou amplamente com a derme, comprimindo o parênquima mamário (Figura). A ressonância magnética mamária (MRI) foi realizada para verificar os implantes mamários, onde a lesão também poderia ser avaliada. A MRI mostrou uma massa oval bem circunscrita na área subareolar esquerda, medindo 3,9 cm. A lesão estava ligada à camada cutânea da aréola e comprimia o parênquima mamário. Observou-se uma fina camada de gordura entre a massa e o parênquima mamário, sugerindo uma massa separada da mama. A lesão mostrou uma hiperintensidade T1 comparada com o músculo e uma alta intensidade de sinal T2. Na imagem ponderada em T1 pós-contraste de saturação de gordura, a massa mostrou uma parede fina e uniforme bem circunscrita. Havia um pequeno componente mural de realce na parede interna da massa (Figura). Não foi detectado no ultrassom porque os detritos internos que enchiam a massa mascaravam o componente mural. Na diferenciação da lesão, ignorámos o realce sólido e consideramos a lesão como benigna, tal como um cisto epidérmico.
+O tumor foi ressecado devido à sua tendência persistente e crescente. A massa estava bem demarcada com tecido fibroso denso. Estava localizada entre o parênquima mamário e a aréola. A massa apresentava uma cor castanha profunda. Estava cheia de fluido mucoide castanho e bronzeado. Microscopicamente, a lesão era predominantemente cística, medindo 3,5 cm × 2,5 cm × 2,4 cm com uma porção sólida de 1 cm × 0,3 cm de carcinoma e tecido benigno de menos de 0,1 cm. O carcinoma era composto por células epiteliais com citoplasma claro ou eosinófilo, nucléolos proeminentes e mitoses frequentes. Notou-se uma microinvasão suspeita na parede fibrosa cística (Figura). A margem de ressecamento era inferior a 1 mm e livre de patologia. Não houve invasão linfovascular. A expressão da citoqueratina do tumor apresentou-se positiva para CK7 mas negativa para CK20. Estava moderadamente positiva para Ki-67, refletindo a proliferação celular. No que diz respeito a outros resultados em imuno-histoquímica, foi positiva para P63, C-erbB-2 e P53, mas negativa para o estrogénio e o recetor da progesterona.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_558_pt.txt
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+Um homem de 45 anos apresentou-se ao nosso centro com fraqueza progressiva dos membros direitos durante 3 meses. Submeteu-se a uma ressonância magnética cerebral (MRI) noutro hospital 3 meses antes da admissão, que mostrou um AVC isquémico agudo do lobo parietal esquerdo. Vinte dias antes da admissão, a MRI mostrou hemorragias cerebrais e subaracnóideas, embora não tivesse novos sintomas ou exacerbação nessa altura. Dez dias antes da admissão, apresentou-se com uma dor de cabeça súbita na região occipital, dificuldade em encontrar palavras e andar instável. O paciente não se queixou de dor abdominal ou óssea.
+Na admissão, os seus sinais vitais e exame geral estavam normais. Não foram observadas alterações muco-cutâneas. O exame neurológico revelou afasia expressiva e fraqueza da extremidade direita classificada 4/5 na escala do Conselho de Investigação Médica (escala total, 0 [não se observa movimento] a 5 [os músculos contraem-se normalmente contra uma resistência total]).
+O histórico médico dele não foi relevante, sem histórico de fatores de risco vasculares, incluindo diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, cardiomiopatia e fibrilação atrial. Ele também negou fumar, beber álcool ou usar drogas ilícitas. O pai do paciente morreu de hemorragia cerebral.
+A tomografia computadorizada do cérebro mostrou uma área de infarto com hemorragia nas regiões subcorticais e corona radiata esquerda (Fig. ), e a classificação do European Cooperative Acute Stroke Study foi de hematoma parenquimatoso 2 (PH2). A ressonância magnética (Fig. ) revelou aumento meníngeo e periférico, mas sem aumento significativo na área de hemorragia. A ressonância magnética de alta resolução (Fig. ) revelou uma trombose na superfície da placa aterosclerótica. A angiografia por subtração digital (DSA; Fig. ) revelou uma alteração semelhante a uma picada de inseto no ramo C1 da artéria carótida interna esquerda, que causou até 50% de estenose. Malformações cerebrovasculares e outras estenoses arteriais carótidas ou intracranianas foram excluídas.
+Todos os resultados dos testes de sangue foram normais, exceto por uma elevação contínua nas plaquetas (501 × 109/L-601 × 109/L) e nas contagens de glóbulos brancos (Tabela), com função de coagulação normal. Portanto, a biópsia da medula óssea e os testes genéticos foram realizados após consulta com um hematologista. A biópsia da medula óssea revelou alterações proliferativas na medula óssea, com numerosos megacariócitos e granulócitos proliferativos, mas maduros. Outros testes genéticos revelaram uma mutação JAK2-V617F positiva.
+A doença mieloproliferativa é uma possível causa de lesões cerebrovasculares complexas. Portanto, o diagnóstico de ET foi confirmado de acordo com os critérios diagnósticos da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2016. Depois de discutir com o hematologista, decidimos administrar aspirina e hidroxiureia. Após o tratamento, o paciente permaneceu livre de AVC (pontuação mRS = 1/6, intervalo total de 0 [sem sintomas] a 6 [morte]), e os níveis de plaquetas foram normais durante todo o período de acompanhamento de 1 ano.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_567_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher japonesa de 31 anos que se apresentou com dor abdominal superior foi internada num hospital local. Ela tinha um histórico de pneumonia por micoplasma na infância e um histórico familiar de diabetes mellitus do pai. Quatro dias antes da admissão, ela teve febre acima de 37 graus e recebeu um agente antipirético na clínica local, enquanto os resultados dos testes de gripe foram negativos. Na admissão ao hospital local, a amilase sérica estava elevada para 370 IU/L, e a tomografia computadorizada abdominal (CT) mostrou inchaço pancreático e ascite leve (Fig. a). Ela foi diagnosticada com pancreatite aguda (grau 1) e tratada com ulinastatin. Na manhã após a admissão, o nível de glicose sérica em jejum, insulina e peptídeo C estavam dentro dos limites normais: 101 mg/dL, 2.2 μIU/L e 0.8 ng/mL, respectivamente. Quatro dias após a admissão, ela se queixou de náusea e dor lombar, e caiu para distúrbio de consciência (Escala de Coma do Japão II-10: sonolência) com hiperglicemia (861 mg/dL) e acidose metabólica. Ela foi diagnosticada com cetoacidose diabética e transferida para o nosso hospital.
+O curso clínico deste paciente no nosso hospital é apresentado na Fig. . Na admissão no nosso hospital, ela mostrou confusão (Escala de Coma do Japão I-2) e o sintoma abdominal superior de náusea. Os resultados laboratoriais mostraram acidose metabólica (pH, HCO3, e o hiato aniónico no sangue arterial foram 7.07, 2.7 mmol/L, e 27.7 mmol/L, respetivamente), hipercetonemia (corpos cetónicos totais no soro 13,179 μmol/L) e hiperglicemia (612 mg/dL). A hemoglobina A1c (5.7%) estava dentro do intervalo normal, e os anticorpos anti-GAD e anti-IA-2 foram indetectáveis. Além disso, nem o peptídeo C sérico após um teste de glucagon nem a excreção urinária de 24 horas de peptídeo C foram detectáveis. Estes resultados cumpriam os critérios para FT1D com cetoacidose diabética, e a paciente recebeu imediatamente uma terapia de infusão intravenosa de insulina. A tipificação do antígeno leucocitário humano (HLA) indicou DRB1*0401-DQB1*0301, e DRB1*1302-DQB10604 classe II gene.
+Embora a amilase sérica (1800 U/L, Fig. ), lipase e tripsina (320 U/L e 3040 ng/mL, respectivamente) tenham sido elevadas, a reavaliação com tomografia computadorizada (Fig. b) mostrou melhora da inflamação pancreática e a imagem de ressonância magnética de colangiopancreatografia (MRCP) não apresentou anormalidades, mesmo no pâncreas (dados não mostrados). No segundo dia em nosso hospital, seus sintomas mostraram melhora, e o nível de glicose no sangue havia caído abaixo de 200 mg/dL. No entanto, no terceiro dia no hospital, a eletrocardiografia (ECG) mostrou elevação do segmento ST em V3-V6 (Fig. ) sem sintomas cardíacos típicos, mas o nível de creatina quinase sérica (CK) (830 U/L, Fig. ), CK-MB e troponina I (49 U/L e 11.99 ng/mL, respectivamente) foram elevados. A angiografia coronária não apresentou anormalidades. A ventriculografia esquerda (LVG) mostrou hipocinesia da parede apical, enquanto nenhum outro achado anormal, incluindo a cardiomiopatia de takotsubo, foi detectado. No quarto dia no hospital, os achados anormais do ECG mostraram melhora e os marcadores de necrose miocárdica no soro normalizaram. No oitavo dia no hospital, a ressonância magnética cardíaca com contraste indicou realce tardio de gadolínio (LGE) na parede apical (Fig. ). Ela foi diagnosticada com miocardite aguda com base nas diretrizes para diagnóstico de miocardite []. Deve-se notar que não foi observada anormalidade no exame de ecocardiograma e que o nível de CK no soro foi de 156 U/L no hospital anterior. No 28º dia no hospital, a ressonância magnética cardíaca de acompanhamento não apresentou LGE na parede apical.
+Como se pensa que algumas infeções virais causam FT1D, os anticorpos virais foram medidos no momento do internamento e 4 semanas depois: testamos para adenovírus, gripe A e B, echovírus 3, 7, 11, 12, coxsackie vírus tipos A2, A4, A5, A6 A9, A16, B1, B2, B3, B4, B5, B6, parainfluenza vírus 1, 2, 3, vírus sincítico respiratório, vírus Epstein-Barr, vírus do sarampo, vírus da papeira, vírus herpes simplex, vírus da rubéola, citomegalovírus e parvovírus. Nenhum destes testes revelou títulos de anticorpos significativamente elevados. Ela foi dispensada no 35º dia de internamento com tratamento intensivo com insulina sem medicação para distúrbios cardiovasculares ou pancreatite.
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+Uma fêmea de 6 meses de idade (altura do corpo 65 cm, peso corporal 6,6 kg) com tetralogia de Fallot, atresia da artéria pulmonar e artéria colateral pulmonar (ACCP) principal, foi submetida a reconstrução paliativa do trato de saída do ventrículo direito e a unificação da ACCP. A anestesia foi induzida com sevoflurano e a traqueia foi intubada com um tubo de 3,0 mm sem manguito. Após a indução, a anestesia foi mantida com fentanil, midazolam e rocurónio. Foi administrada uma dose total de 100 mcg/kg de fentanil e 1,5 mg/kg de midazolam durante a operação. A operação decorreu sem incidentes até à separação da circulação extracorpórea, altura em que a saturação de oxigénio não pôde ser mantida devido à presumível resistência elevada da artéria pulmonar. Assim, foi transferida para a UCI com o esterno aberto, apoiada por oxigenoterapia extracorpórea por membrana (ECMO) venosa arterial. Foi retirada da ECMO no terceiro dia de admissão (dia 3) para a UCI. No entanto, foi necessário recorrer a ventilação mecânica prolongada pelas seguintes razões. Primeiro, o apoio ECMO venoso arterial foi reiniciado no dia 6, porque uma tentativa de atraso do fecho do esterno levou a uma dessaturação grave devido a uma crise de hipertensão pulmonar. Segundo, a dilatação percutânea do balão da estenose da artéria pulmonar esquerda, realizada no dia 13, foi complicada por uma hemorragia grave da traqueia. Além disso, no dia 28, a paciente experienciou isquemia mesentérica não-obstrutiva e foi submetida a uma laparotomia exploratória, resultando numa distensão abdominal acentuada e edema generalizado.
+Ela foi finalmente retirada do suporte ECMO no dia 36. A paciente foi sedada com dexmedetomidina, midazolam, fentanil e clorpromazina durante o tratamento na UTI, mas as doses de medicamentos foram gradualmente diminuídas, resultando em uso mínimo de sedativos no dia 52 (fentanil 0,2 mcg/kg/h, midazolam 0,03 mg/kg/h e dexmedetomidina 0,2 mcg/kg/h). No dia 52, ela atendeu aos critérios de extubação com um índice de respiração superficial e rápida de 6,5 e CRs dinâmicos melhorados a 0,65 ml/cmH2O/kg sem sinais clínicos de alta resistência das vias aéreas. Assim, sua traqueia foi extubada no dia 52. Após a extubação, a ventilação e a oxigenação não foram problemáticas com o suporte de cânula nasal de alto fluxo por várias horas sem sinais clínicos de estenose das vias aéreas superiores. No entanto, ela ficou inquieta com a retração esternal várias horas após a extubação, sugerindo aumento do esforço respiratório. A análise do gás arterial mostrou pCO2 elevado (53 mmHg), e ela foi re-intubated 20 h após a extubação.
+Após a reintubação, o monitoramento Edi foi iniciado para avaliar a função diafragmática. As medições foram realizadas utilizando um cateter de 12 Fr Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) ligado a um ventilador SERVO-i (Maquet Critical Care, Solna, Suécia). A posição do cateter foi ajustada com a ferramenta de posição do cateter Edi equipada no software NAVA e confirmada por raios-X torácicos diários. A ventilação mecânica foi gerida pelo modo de ventilação obrigatória intermitente sincronizada (SIMV) com suporte de pressão (PS) e pressão expiratória final positiva (PEEP) aplicada de forma adequada para assegurar a descarga do músculo respiratório. Os valores típicos de Edi durante a SIMV estavam na faixa de 10-20 mcV. Os SBTs diários de 15 min a 30 min (PS 5 cmH2O, PEEP 5 cmH2O) foram realizados a partir do dia 53. Os valores máximos de Edi e NVE foram registados durante os SBTs (Tabela). Em resumo, o Edi durante os SBTs foi superior a 70 mcV logo após a reintubação, indicando um forte esforço inspiratório para fornecer um volume respiratório normal; o Edi diminuiu gradualmente dia a dia enquanto o volume respiratório mostrou valores quase constantes, levando a uma melhoria da NVE. No dia 58, os valores de Edi durante os SBTs foram 10-20 mcV, comparáveis aos da SIMV, e a sua traqueia foi extubada. Após a extubação, a paciente recebeu suporte de cânula nasal de alto fluxo e não sofreu reintubação devido a colapso respiratório. Ela foi dispensada do hospital sem suporte de oxigénio no dia 158.
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+O paciente era um homem de 72 anos de idade sem histórico médico relevante. Uma imagem gastrointestinal superior (UGI) realizada para triagem GC (Fig. A) revelou uma anormalidade onde havia uma inversão horizontal do trato gastrointestinal superior e uma deformação do corpo do estômago. A endoscopia superior mostrou uma lesão elevada com uma borda mal definida na parede anterior do terço inferior do corpo do estômago (Fig. B), e o exame histopatológico revelou um adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada multidetector com contraste (MDCT) mostrou órgãos torácicos e abdominais invertidos e ilustrou a espessura da parede do corpo do estômago, que não tinha metástases óbvias (Fig. A, B). Além disso, o arco aórtico para a aorta torácica estava na posição anatômica normal (Fig. C); portanto, o caso foi diagnosticado como SIP. A angiografia 3D revelou uma inversão completa direita-esquerda das artérias abdominais (Fig. D). Sabe-se que a SIP está frequentemente associada a sinusite crônica e bronquiectasia, e essa tríade clínica é chamada de síndrome de Kartagener (). No entanto, a sinusite crônica e a bronquiectasia não foram observadas nesse paciente.
+A classificação pré-operativa de GC foi de Estágio IIB clínico (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a 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(cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio IIB (cT3N0M0) de acordo com a classificação de tumores malignos de Estágio
+LDG com dissecção do linfonodo D2 (LND) e reconstrução delta-Billroth I modificada foi realizada. Embora este caso fosse SIP, os órgãos abdominais foram completamente invertidos (Fig. A); portanto, esta operação poderia ser realizada com a LDG usual simetricamente (Fig. B, C). Cinco trocadores foram colocados na inversão esquerda-direita da LDG usual em nosso hospital. O cirurgião e o assistente realizaram esta operação invertendo a posição em pé e os papéis das mãos esquerda e direita da LDG usual. O cirurgião teve que operar o dispositivo de energia com a mão não dominante. No entanto, o cirurgião usou o dispositivo de energia com a mão dominante para LND supra-pancreática. O problema encontrado com este método foi que o fórceps da mão esquerda cruzou o dispositivo de energia; no entanto, a LND supra-pancreática poderia ser realizada com segurança sem que o dispositivo de energia interferisse com o pâncreas.
+Nesta operação, houve dois problemas que não puderam ser resolvidos ao realizar a operação simetricamente. Um dos problemas foi o método de retração do segmento lateral do fígado. Normalmente usamos o retrator de fígado Nathanson em gastrectomia laparoscópica (LG), que também foi usado neste caso. No entanto, a ponta do retrator de fígado estava orientada para o lado do hilus hepático devido à sua forma de gancho assimétrica. Portanto, a retração do segmento lateral do fígado foi um pouco insuficiente, e foi necessário cuidado especial para não danificar o fígado (Fig. D). O segundo problema foi a sutura intracorpórea. Normalmente realizamos a sutura intracorpórea com o cirurgião na posição paraxial; no entanto, nesta operação, o cirurgião realizou a sutura na posição coaxial entre as pernas do paciente. Ao mudar para esta posição de pé, o cirurgião conseguiu suturar com a mão dominante e a direção normal da agulha.
+O tempo de operação, incluindo análise histológica de seção congelada intraoperativa para a margem de ressecção proximal, foi de 323 min, e a perda de sangue foi de 10 ml. Após um curso pós-operatório sem intercorrências, a paciente foi dispensada no dia pós-operatório 10. A estadiação pós-operatória de GC foi patológica Estágio IIIB (pT4aN3aM0) de acordo com a classificação TNM de tumores malignos 8ª edição. A paciente recebeu S − 1 + docetaxel quimioterapia adjuvante por 1 ano após a cirurgia sem quaisquer sinais de recorrência.
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+Uma paciente saudável de 33 anos apresentou febre, mialgia e erupção cutânea que durou 3 dias antes de visitar o Hospital Guro da Universidade da Coreia (Fig.
+Os testes laboratoriais iniciais mostraram neutropenia leve (1251/μL), trombocitopenia (75,000/μL), nível elevado de lactato desidrogenase (LDH, 1775 IU/L), e níveis elevados de alanina aminotransferase (ALT, 116 IU/L) e aspartato transaminase (AST,74 IU/L). O tempo de protrombina (PT, 13.1 sec) e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT, 33.3 sec) estavam dentro da faixa normal. Apesar do tratamento conservador, foi observada febre alta sustentada.
+No dia 3 do hospital, a paciente pareceu letárgica e a febre persistiu. Com suspeita de HLH secundária após a infecção por dengue, foram realizados testes de diagnóstico. Embora o exame da medula óssea não tenha mostrado achados típicos de hemofagocitose, os critérios de diagnóstico de HLH foram cumpridos: febre, esplenomegalia, citopenia, hipertrigliceridemia (TG em jejum 308 mg/dL) e hiperferritinemia (ferritina 25.107 ng/mL) (Tabela). A dexametasona intravenosa (10 mg/m2) foi iniciada no dia 3 (Fig. ) A PCR do vírus da dengue foi positiva e relatada como um serotipo 3 no dia 8 do hospital. A dose de dexametasona foi reduzida após 2 semanas de tratamento, e todos os resultados dos testes de sangue foram normalizados (Fig. ) A paciente foi dispensada do hospital no dia 18 do hospital sem quaisquer sequelas.
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+Uma mulher caucasiana de 71 anos apresentou sintomas de refluxo ácido de queimação subesternal e disfagia significativa. Uma deglutição de bário e endoscopia mostraram estreitamento esofágico distal e uma hérnia de hiato. Uma série gastrointestinal superior repetida revelou uma hérnia de hiato complexa tipo III com um componente paraesofágico significativo (Figura). O componente paraesofágico estava causando o estreitamento esofágico distal, o que foi confirmado por uma tomografia computadorizada. A cirurgia foi recomendada porque seus sintomas foram causados tanto pela doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) quanto pela compressão externa do esôfago distal pelo componente paraesofágico.
+A paciente foi submetida a redução e reparação laparoscópica da hérnia de hiato tipo III complexa com uma funduplastia de Nissen para tratar a DRGE. Ela tinha um grande defeito hiatal (6 cm) com o que parecia ser uma hérnia complexa com componentes paraesofágicos e deslizantes. A dissecção esofágica posterior limpou o hiato (Figura), mas o diafragma e ambos os crura estavam extremamente diluídos. A reparação primária foi realizada com suturas O Ethibond (ETHICON, Somerville, NJ, EUA); no entanto, devido à condição do hiato, foi reforçado com um pedaço de 8 × 8 cm de xenotransplante Strattice™ (Figura). O enxerto foi cortado em forma de U modificada com braços muito curtos na porção em U (Figura). A sutura O Ethibond foi usada no ápice da reparação crural inferior e na porção superior da reparação crural (Figura), e depois no lado superior esquerdo. A área no lado direito era insuficiente para suturar o patch de sobreposição; portanto, foi usada cola de fibrina ARTISS (Baxter, Deerfield, IL, EUA) debaixo do enxerto para o colar à fáscia subjacente (Figura). Foi colocado um ponto posterior no fundo posterior para marcação. O fundo foi trazido ao redor do espaço retroesofágico e a funduplicação foi realizada. A paciente tolerou bem o procedimento e foi transferida para a sala de recuperação em condições estáveis.
+A paciente recebeu alta com uma dieta leve e se recuperou bem ao longo dos meses seguintes. Aproximadamente 11 meses após a cirurgia inicial, ela foi internada no meu hospital com náuseas e vômitos intensos. Uma série GI superior e subsequente endoscopia revelaram um Nissen escorregado, com o envoltório ao redor do estômago proximal e não na junção esofagogástrica.
+Ela passou por revisão laparoscópica da cobertura. O PADM previamente colocado foi bem incorporado sobreposto ao hiato e realmente parecia uma fáscia normal. Ele ainda estava intacto e bem vascularizado com aderências mínimas (Figura). As poucas aderências foram retiradas com um dispositivo de sucção. O hiato dilatava-se anterior ao enxerto, que foi fechado com três suturas 0 Ethibond interrompidas para tornar o hiato seguro. Neste ponto, o Nissen deslizado foi reparado. O exame gastrointestinal superior pós-operatório foi normal e a paciente continuou a progredir ao longo dos nove meses seguintes.
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+Um homem grego (Caucasiano) de 78 anos, fumador com um IMC de 25,7 kg/m2 que foi classificado como um paciente com grau de estado físico III da American Society of Anesthesiologists (ASA) e, portanto, tinha um risco médio de anestesia, foi diagnosticado com osteoartrite do quadril esquerdo e, assim, foi agendado para uma substituição total do quadril eletiva. O seu histórico cardíaco incluía hipertensão e dislipidemia, com um exame de ecocardiografia pré-operatório normal (fração de ejeção: 60%, sem anormalidades) e sem histórico de doença pulmonar. Ele também era diabético tipo II, tratado com medicação oral (metformina) e tinha sido submetido a uma substituição total do joelho no passado sem complicações. O seu exame laboratorial pré-operatório estava dentro dos parâmetros normais e ele estava hemodinamicamente estável (vitalidades de avaliação pré-anestesia: pressão arterial: 137/67 mmHg, frequência cardíaca: 77 bpm, SpO2: 99%). O plano de anestesia incluía o uso de uma anestesia e analgesia epidural lombar e espinal combinadas.
+Ao chegar à sala de operações (OR), iniciou-se a monitorização padrão incluindo eletrocardiografia contínua (ECG), saturação de oxigénio (SpO2) e medição não invasiva da pressão arterial. Uma máscara de oxigénio que administrava 6 l/min foi usada durante todo o procedimento. A técnica espinal neuraxial foi realizada de forma asséptica, por um estagiário de anestesia do segundo ano que tinha realizado anteriormente mais de 40 procedimentos, supervisionado por um consultor sénior de anestesia, com o paciente numa posição sentada ao nível do espaço intervertebral L4-L5, utilizando uma abordagem da linha média. Após anestesia local com 5 ml de lidocaína a 2%, foi usada uma agulha Tuohy de calibre 18 ligada a uma seringa cheia com aproximadamente 8 ml de ar. Foi aplicada pressão intermitente para localizar o espaço epidural, utilizando a técnica de perda de resistência ao ar.
+O espaço epidural foi localizado de forma relativamente fácil após uma única reorientação da agulha. Foi utilizada uma abordagem de agulha através de agulha com um mecanismo de bloqueio ajustável para localizar o espaço subaracnóide. O fluido cerebrospinal (CSF) fluiu livremente através da agulha espinal sem a presença de sangue. Foi introduzida uma mistura de 1,9 ml de ropivacaína 0,75% com 0,2 ml (10 mcg) de fentanilo para um volume total de 2,1 ml no espaço subaracnóide. A agulha espinal foi cuidadosamente removida e o cateter epidural (Portex Epidural Minipack System 1, Smith’s Medical) foi então colocado no espaço epidural. O bloqueio espinal foi confirmado utilizando o método de diferenciação de temperatura e tanto o bloqueio sensorial como o motor estavam presentes. Foi inserido um cateter de monitorização da pressão arterial contínua na artéria radial do paciente antes do início do procedimento. O paciente apresentou uma hemodinâmica de base estável com uma pressão arterial média de 90 mmHg e uma frequência cardíaca de 70-80 batimentos/min.
+Para a cirurgia, o paciente foi posteriormente colocado do lado direito lateral com o quadril esquerdo virado para cima. Ele não recebeu anestesia intravenosa ou medicação analgésica durante todo o procedimento. Aproximadamente 2 horas após o bloqueio espinal e o início do procedimento, a pressão arterial do paciente caiu de 163/84 mmHg para 82/45 mmHg e a sua frequência cardíaca diminuiu para 45 bpm. Ele estava alerta e responsivo, mas afirmou que se sentia tonto. A bradicardia sinusal foi aparente no ECG. O anestesista responsável administrou imediatamente 5 mg de efedrina e um total de 1 mg de fenilefrina em bolos consecutivos durante um período de 30 segundos. Simultaneamente, a administração de O2 através de uma máscara facial foi aumentada para 15 l/min e a administração intravenosa de fluidos foi aumentada. Não houve melhoria no estado hemodinâmico do paciente e a sua pressão arterial caiu ainda mais para 55/35 mmHg e o paciente então ficou sem resposta. Temendo a apreensão iminente do paciente, o alerta de incidente anestésico foi levantado para ajuda adicional e 1 mg de adrenalina foi dado intravenosamente pelo anestesista consultor. Isto produziu um aumento imediato na pressão arterial (até um pico de 183/88 mmHg que exigiu a administração de pequenos bolos de 0,05 mg/ml de nitroglicerina para evitar a hipertensão extrema) e o estado mental do paciente retornou rapidamente ao normal. Foi solicitada uma avaliação cardiológica imediata. Um ecocardiograma de ponto de atenção demonstrou não haver novas anormalidades ou alterações cardíacas em comparação com o ecocardiograma pré-operatório do paciente. Durante o episódio, houve uma pequena queda na SpO2 do paciente de 97% para 100%, mas os gases arteriais do sangue estavam normais. Não foi registada dispneia ou dor no peito durante ou após o episódio.
+Após o fim do procedimento, o paciente foi admitido na unidade de cuidados pós-anestésicos (PACU), onde foi realizado um monitoramento contínuo dos seus sinais vitais. Não foi administrada medicação epidural adicional e o seu cateter epidural foi removido. Foi realizada uma tomografia computadorizada pulmonar arteriograma (CTPA), que foi negativa para uma embolia pulmonar. Foi também realizada uma tomografia computadorizada do tórax e do abdômen, que demonstrou ar no tecido subcutâneo, no espaço intermuscular, no canal espinal em torno da medula espinal (pneumorrachis), no lado esquerdo dos corpos vertebrais L4 e L5 e no interior do mediastino para-aórtico (Figs. e).
+Pós-operativamente, o paciente foi submetido a uma avaliação cardiovascular completa e minuciosa, incluindo um exame clínico por um cardiologista, ecocardiografia cardíaca, enzimas cardíacas e um ultrassom triplex carotídeo sem achados anormais. Ele foi colocado em repouso no leito sob monitorização cardíaca contínua (pressão arterial, frequência cardíaca e ECG) sem que outros episódios de instabilidade hemodinâmica ou hipotensão tenham sido registados. Ele foi dispensado em casa no décimo quinto dia pós-operativo e foi seguido conforme a prática clínica de rotina pelo seu cirurgião ortopédico.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 86 anos de idade veio a nossa atenção procurando tratamento médico para uma lesão crescente no lábio inferior. O paciente tratou previamente a lesão com antibióticos tópicos e esteróides, sem melhora da condição. A lesão era exofítica e com aparência verrucosa (). Suspeitando de um SCC, o cirurgião realizou uma biópsia excisional da lesão (). Uma tomografia computadorizada de corpo inteiro e uma ecografia dos nódulos do pescoço e mandibulares foram realizadas antes da cirurgia, não mostrando a presença de segundários suspeitos.
+O exame histopatológico confirmou o diagnóstico de SCC, descrevendo uma lesão histologicamente bem diferenciada. A tipificação do HPV da lesão mostrou positividade para o HPV 16 após um ensaio convencional de reação em cadeia da polimerase. As margens das lesões não estavam microscopicamente claras. Considerando a idade avançada da paciente e a relutância em submeter-se a outro procedimento cirúrgico, a paciente, um mês após a cirurgia, foi enviada para a Unidade Dermatológica da Universidade Magna Graecia, Catanzaro, para exame (). A paciente foi tratada com aplicação tópica de imiquimod 5% (Aldara, Meda Pharma S.p.A, Milão, Itália) na área afetada uma vez ao dia durante duas semanas, depois uma vez por semana. A paciente realizou outra tomografia computadorizada total do corpo um ano e meio após a cirurgia devido ao acompanhamento de malignidade interna. Não foram avaliados sinais de manifestações relacionadas com SCC. Dois anos após o procedimento cirúrgico inicial, a paciente não desenvolveu qualquer sinal de recidiva sistémica ou local da condição ().
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma menina de 11 anos foi encaminhada para outro hospital com dor abdominal inferior e vômito que durou dois dias. Suspeitou-se de apendicite aguda, e ela foi encaminhada para o nosso departamento. No exame físico inicial, a temperatura corporal era de 38,2 °C, e o pulso e a pressão arterial estavam dentro dos limites normais. O abdômen dela estava macio e levemente distendido com sensibilidade localizada no abdômen inferior. Os dados laboratoriais mostraram níveis elevados de glóbulos brancos (1,29 × 104/μl) e proteína C reativa (3,69 mg/dl). O nível de hemoglobina era normal (14,1 g/dl). A tomografia computadorizada abdominal melhorada mostrou um abscesso no abdômen inferior com ascite na pelve (Fig. A). A paciente foi diagnosticada com um abscesso intra-abdominal localizado e a decisão foi tomada para tratar com antibióticos. No entanto, a dor abdominal dela piorou, com distensão abdominal, sensibilidade e proteção muscular. Ela foi diagnosticada com peritonite e passou por cirurgia cinco horas após a admissão. A observação laparoscópica da região umbilical revelou 200 ml de sangue fresco em toda a cavidade peritoneal (Fig. A). O apêndice parecia normal, e a possibilidade de apendicite aguda era improvável. Portanto, o corte umbilical foi estendido para identificar um local de sangramento, e um MD foi detectado associado a sangramento mesentérico (Fig. B). Durante a cirurgia, o ponto exato de perfuração foi indetectável. A ressecção do intestino delgado foi realizada, e ela foi dispensada sem complicação no quinto dia pós-operatório.
+A inspeção bruta da amostra ressecada revelou uma perfuração ileal adjacente à junção MD (Fig. A, B). Microscopicamente, o íleo tinha uma úlcera péptica que perfurou a camada muscular. A mucosa MD nas proximidades da junção era composta por glândulas gástricas ectópicas, e o epitélio foveolar estava cheio de suco gástrico (Fig. A, B).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_629_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 51 anos, previamente saudável, foi trazido por membros da família após uma súbita perda de consciência. Na admissão, a escala de coma de Glasgow (GCS) foi de 7/15 (olho 1, verbal 2, e motor 4). O exame neurológico revelou pupilas lentas simétricas bilaterais de 3 mm. Pudemos fazer apenas um exame neurológico limitado devido ao baixo GCS. Ele moveu todos os quatro membros a um estímulo doloroso e os reflexos tendinosos profundos foram normais. A resposta flexora plantar bilateral estava presente. Com a suspeita de qualquer overdose de droga, uma amostra de urina para toxinas foi enviada urgentemente, mas todas as toxinas testadas incluindo opioides, benzodiazepinas e anfetaminas foram negativas. Um NCCT cerebral urgente foi feito dentro de duas horas do início dos sintomas para excluir hemorragia intracraniana e acabou sendo normal.
+Após quatro horas de admissão, o seu GCS melhorou para 11/15 (E3V2M6). No entanto, ele estava sonolento e havia ptose bilateral assimétrica, mais à direita do que à esquerda. A paralisia do terceiro nervo sem envolvimento pupilar era evidente no lado direito. O olhar medial e para baixo do olho direito estava comprometido. Ele também tinha paralisia do olhar para cima bilateral, mas não tinha nistagmo (Fig.
+Como o cérebro do NCCT era normal, procedemos com ressonância magnética (MRI) e angiograma de ressonância magnética (MRA) do cérebro. Foi relatado como infarto agudo em talâmicos paramedianos bilaterais e meio cerebral rostral medial, sugerindo infarto do território AOP. O MRA mostrou artéria vertebral direita hipoplásica. As imagens do coeficiente de difusão aparente (ADC) e as imagens ponderadas de difusão (DWI) mostraram os infartos talâmicos paramedianos no caso índice devido ao envolvimento do AOP. Aqui, o envolvimento do meio cerebral rostral é assimétrico, como foi sugerido pelos achados clínicos também (Fig.
+Durante uma semana, a sua hipersomnolência melhorou gradualmente mas a sua diplopia persistiu. Após o diagnóstico de AVC isquémico, foi realizada a avaliação do factor de risco subjacente. Ele tinha hipertensão, mas não diabetes mellitus. O perfil lipídico estava alterado com uma lipoproteína de baixa densidade de 140 mg/dL. O eletrocardiograma não mostrou qualquer evidência de arritmia ou eventos isquémicos cardíacos anteriores. O ecocardiograma transtorácico foi normal exceto pela hipertrofia ventricular esquerda. Ele não tinha policitemia ou trombocitose. Como tinha fatores de risco convencionais para um AVC, não avaliámos mais outras condições trombofílicas. Ele foi dispensado após uma semana de hospitalização com consulta externa de fala e fisioterapia. Começámos com aspirina 75 mg, clopidogrel 75 mg e atorvastatina 40 mg diários. Na consulta clínica agendada 3 semanas após a alta, o clopidogrel foi suspenso e a aspirina 75 mg e a atorvastatina 40 mg foram continuadas. Na altura da consulta clínica, ele tinha uma recuperação acentuada e podia participar nas suas atividades diárias. No entanto, não pôde retomar o seu trabalho como taxista mesmo 3 meses após o AVC inicial.
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+Uma mulher de 30 anos, não fumadora, apresentou um histórico de um mês de dispneia progressiva e tosse produtiva. A sua radiografia de tórax mostrou uma opacidade homogénea que invadiu todo o hemitórax esquerdo e o conteúdo mediastinal foi atraído para o lado esquerdo. Assim, foi estabelecido um diagnóstico de atelectasia pulmonar esquerda (Fig. a). A broncoscopia mostrou que o tumor obstruiu completamente o brônquio principal esquerdo (Fig. c).
+Num esforço para evitar a pneumonectomia e permitir a paliação rápida da dispneia, a eletrocauterização em alça foi selecionada como a terapia mais apropriada. A lesão foi parcialmente ressecada por eletrocauterização em alça sob a orientação de uma broncoscopia flexível []. Após a ressecção, muito escarro foi pulverizado do lobo inferior esquerdo. Esta intervenção reabriu completamente o brônquio principal esquerdo obstruído e o subsegmento inferior do lobo inferior esquerdo (Fig. d). Depois disso, a dispneia do paciente foi resolvida. No entanto, a radiografia de tórax mostrou uma reexpansão do pulmão esquerdo e uma massa no lobo superior esquerdo (Fig. b). Após o procedimento broncoscópico, a tomografia computadorizada de tórax (TC) mostrou um tumor no lobo superior esquerdo (Fig. f e g).
+O exame histológico da lesão indicou tecido de granulação inflamatória, o exame imuno-histoquímico (IHC) mostrou: CK (−); EMA (−); Vimentina (+); SMA (+); Desmina (−); Calponina (−); ALK (−); S-100 (−); CD34 (−); Ki67 (+); EBER (−), e assim o diagnóstico patológico foi IMT.
+Assim, a cirurgia foi utilizada para fins diagnósticos e terapêuticos após 45 dias, consistindo numa lobectomia superior esquerda por toracoscopia. Enviámos a amostra para análise por congelamento e o diagnóstico patológico foi de hiperplasia de tecido de granulação inflamatório. Sob exame macroscópico, o tumor tinha 5 cm de dimensão e era macio, semelhante a gelatina, homogéneo e invadiu a parede brônquica localmente. Além disso, o exame microscópico revelou uma proliferação de células fusiformes regulares dispostas em fascículos, bem como misturadas com linfócitos, células plasmáticas e eosinófilos (Fig. a, b e c). O exame IHC revelou: Vimentina (+); SMA (+); CK (−); Myogenin (−); Desmin (−); S100 (−); CD117 (−); ALK (−) (Fig. d, e e f). Não se observou evidência histológica de metástase para o tecido linfático (0/8) e a margem de ressecção brônquica foi negativa. Apenas o tecido cicatricial residual foi encontrado na TC após a cirurgia (Fig. h). Com base nestes dados, o diagnóstico de IMT foi estabelecido. O paciente foi seguido a cada 3 meses e recebeu uma TC a cada 6 meses. Após 1 ano de seguimento, não se observou evidência de recorrência. O paciente foi perdido para o seguimento nos últimos 6 anos até há 8 meses atrás em 2019.12. Entretanto, a TC não demonstrou recorrência nos últimos 6 anos (Fig. i).
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+Um homem caucasiano de 55 anos apresentou-se em fevereiro de 2005 com nova aparição de hematúria, contusões fáceis e icterícia. Ele também relatou febre, náusea com vômito e fadiga na semana anterior à apresentação sem qualquer dor abdominal associada ou prurido. Na apresentação, ele estava afebril e não havia erupção cutânea, hepatoesplenomegalia, asterixis ou estigma de doença hepática crônica, mas estava com icterícia profunda com icterícia escleral e múltiplas equimoses. Os testes laboratoriais iniciais incluíram uma contagem de glóbulos brancos de 13,7 (4,0-10,0 K/UL) com desvio à esquerda, hemoglobina 15,5 (13,5-17,5 GM/DL), plaquetas 200 (140-450 K/UL), AST 1466 (20-57 IU/L), ALT 1459 (21-72 IU/L), bilirrubina total 5,3 (0,0-1,5 mg/dl), bilirrubina direta 4,9 (0,0-0,8 mg/dl), fosfatase alcalina 219 (30-136 IU/L), INR 13, e tempo de protrombina 145,8 (10,0-13,5 seg). As bioquímicas hepáticas séricas foram normais 4 meses antes (AST 32 IU/L, ALT 40 IU/L, Bilirrubina Total 0,5 mg/dl). Uma tomografia computadorizada abdominal sem contraste foi normal.
+O paciente tinha um histórico de depressão leve, hipertensão e hiperlipidemia. Ele negou o uso de drogas intravenosas ou viagens recentes ou contatos com doentes. Ele havia interrompido o consumo de álcool em 2002, mas fumava meio maço de cigarros nos últimos 8 anos. Ele estava recebendo varfarina para uma válvula mitral prostética desde 2002 e tinha um INR previamente estável e terapêutico. Seus outros medicamentos nos últimos 3 anos incluíam metoprolol XL, atorvastatin e aspirina. A paroxetina foi iniciada logo após a cirurgia e interrompida em maio de 2004, mas reiniciada em outubro de 2004 para sintomas depressivos recorrentes. Bupropion 150 mg bid foi iniciado para deixar de fumar em julho de 2004 e foi continuado até a hospitalização (6 meses de tratamento). O paciente relatou nunca ter recebido bupropion ou outros antidepressivos além da paroxetina anteriormente. Ele também negou o consumo de produtos sem receita médica, como acetaminofeno ou ervas. Ele tinha alergias a penicilina e sulfa que causaram urticária.
+Após receber várias unidades de plasma fresco congelado, foi temporariamente colocado em heparina intravenosa. Os estudos de diagnóstico incluíram um ferro sérico de 193 ug/dl, saturação de transferrina de 55% e ferritina de 974 mg/dl, mas a subsequente genotipagem de hemocromatose foi negativa. A ceruloplasmina sérica foi normal a 28 mg/dl. Os estudos serológicos para hepatite aguda A IgM, antigénio de superfície da hepatite B e anticorpo anti-HB core, e RNA da hepatite C por PCR, bem como serologias CMV e EBV foram negativos. No entanto, um anticorpo antinuclear (título ANA = 1:160; padrão manchado) e anticorpo anti-músculo liso (título ASMA = 1:40) foram positivos. Um ecocardiograma de superfície revelou uma fração de ejeção de 75-80%. Apesar da retirada de todos os medicamentos ambulatoriais, as suas aminotransferases séricas e bilirrubina continuaram a aumentar (Figura). Uma biópsia hepática transjugular revelou uma hepatite de interface grave com um infiltrado inflamatório peri-portal intenso constituído por uma mistura de linfócitos, eosinófilos e algumas células plasmáticas dispersas (Figura). Uma mancha de reticulin mostrou um colapso hepático com um amontoamento da rede reticulin e perda de hepatócitos. Uma mancha tricrómica não revelou fibrose estabelecida. Um diagnóstico patológico de uma lesão hepatotóxica grave devido a um fármaco com características autoimunes foi feito.
+Por causa da persistente lesão bioquímica grave, o paciente começou a tomar prednisona 60 mg/dia. Durante os 13 dias seguintes, os níveis de ALT no soro apresentaram uma tendência descendente (Figura). O seu total de bilirrubina atingiu um pico de 22,7 mg/dl e a ALT atingiu um segundo pico de 1357 IU/L antes de apresentar uma tendência descendente durante as 4 semanas seguintes. O INR do paciente permaneceu difícil de gerir mesmo com doses mais baixas de coumadin, variando entre 1,6 e 3,7. No entanto, os valores de INR tornaram-se mais estáveis aproximadamente 20 dias após o início da terapia com prednisona. Após ser encaminhado para a Universidade de Michigan, um novo teste ANA foi superior a 1:1280 e os níveis de IgG, IgM e IgA no soro foram de 1510 mg/dl, 125 mg/dl e 367 mg/dl, respetivamente. Neste ponto, o paciente sentiu-se muito melhor e a sua prednisona foi reduzida ao longo de 6 semanas. O paciente foi dispensado com prednisona, metoprolol e coumadin. Três semanas depois, as suas transaminases começaram a aumentar mas a sua bilirrubina permaneceu inalterada. Repetir o teste duas semanas depois mostrou uma elevação acentuada do total de bilirrubina para 23,7 mg/dl e ALT para 961 IU/L e ele foi readmitido no hospital para uma possível repetição da biópsia hepática. Foi tomada a decisão de renunciar à biópsia hepática e reiniciar o tratamento com prednisona 60 mg por dia e ele foi dispensado em casa. No entanto, dois dias depois, o total de bilirrubina aumentou para 37,4 mg/dl e ALT para 1158 IU/L. Ele foi então admitido no hospital para avaliação de transplante de fígado com novos problemas de saúde mental. O paciente começou a tomar antibióticos de largo espectro. A condição do paciente deteriorou-se rapidamente com o aparecimento de encefalopatia e coagulopatia. No dia 13 do hospital, ele desenvolveu insuficiência respiratória e foi transferido para a UTI mas morreu no dia seguinte devido a falência multiorgânica. A autópsia revelou doença arterial coronária mas, de resto, o miocárdio estava intacto. O seu fígado estava encolhido e pesava 1320 gramas e havia evidências de necrose extensa, predominantemente na zona central, com colestase. Ele também tinha uma pneumonia bilateral por aspergilus, que não tinha sido previamente reconhecida. Não havia evidências de outras infeções de órgãos sólidos. A sua morte foi atribuída a sepsis resultante de falência hepática aguda.
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+Uma mulher caucasiana de 54 anos de idade queixou-se de um sabor desagradável e dor na boca. O seu histórico médico incluía cancro da mama com metástases, que foi diagnosticado em 2007. A paciente não tinha comorbidades e não tinha histórico de tabagismo. Foi realizada uma mastectomia radical com dissecção axilar. A paciente não tinha histórico anterior de radioterapia da cabeça e pescoço ou uso de bifosfonatos. A paciente recebeu bevacizumab (400 mg/16 ml a cada 2 semanas; 32 infusões no total) de 11 de abril de 2014 a 26 de outubro de 2016. As infusões de docetaxel (30 mg/m2 no dia 1 e no dia 15 do ciclo) e carboplatina (386 mg no dia 1 e no dia 15 do ciclo) foram iniciadas em abril de 2014 e suspensas em setembro de 2016. A contagem de leucócitos da paciente era de 4310 células/mm3 (neutrófilos segmentados, 1896/mm3; neutrófilos em banda, 0/mm3). 28 dias após a suspensão do tratamento contra o cancro, o exame clínico intraoral revelou a drenagem de secreção purulenta envolvendo os dentes 16, 25, 27, 44 e 47 (Fig. ). A tomografia computorizada de feixe cônico (CT) mostrou a associação de áreas hipodensas com as raízes remanescentes dos dentes 16, 25 e 27, e a interrupção das regiões corticais inferiores do seio maxilar. As áreas hipodensas também podiam ser vistas associadas às raízes dos dentes 44 e 47 (Fig. ). A paciente não apresentou características clínicas ou achados radiográficos que sugerissem ONM, e um implante dentário foi colocado a 19 de dezembro de 2016 (3 meses após a suspensão da sua medicação). 54 dias após a última dose de bevacizumab, e após a conclusão de 3 meses de infusões de docetaxel e carboplatina, a desbridamento e extração dentária dos dentes 16, 25, 27, 44 e 47 foram realizados em combinação com a inserção imediata de implantes Straumann® Bone Level Tapered-BLT® (SLActive) nas regiões dos dentes 44, 45, 46 e 47 (Fig. ). A lavagem de boca com clorhexidina 0,12% e levofloxacina (Levoxin®) foram prescritos 5 dias antes e após a cirurgia de implante oral e continuaram 5 dias após a cirurgia de implante oral.
+Cinco semanas após a cirurgia, observou-se dor, drenagem de secreção purulenta e exposição óssea ao redor dos implantes (Fig. ), embora nenhum dos implantes apresentasse mobilidade. Dez sessões de terapia com ozônio associadas a levofloxacina foram realizadas. Após 4 semanas de terapia com ozônio (Philozon®, Balneário Camboriú, SC, Brasil), não houve dor ou drenagem de secreção purulenta. No entanto, foi observada a sequestração óssea acompanhada de mobilidade do implante. Foi realizado desbridamento local e remoção do implante.
+O material removido consistia em 3 fragmentos irregulares de tecido ósseo duro e castanho, com o maior medindo 1,0 × 1,0 × 0,3 cm e o menor medindo 0,4 × 0,4 × 0,3 cm. O material foi manchado com hematoxilina e eosina, e as secções histológicas revelaram fragmentos irregulares consistindo em osso desvitalizado e a presença de osteoclastos. Adjacente às trabéculas necróticas, foi encontrado tecido conjuntivo fibroso exibindo intensos infiltrados inflamatórios mistos (neutrófilos, linfócitos, células plasmáticas e alguns macrófagos). Colônias bacterianas e focos hemorrágicos também foram observados (Fig.
+14 dias após o desbridamento, a crista alveolar estava completamente coberta por tecido mole sem exposição óssea, e o paciente não estava mais sentindo dor. Em março de 2017, após a resolução da osteonecrose, o paciente passou pelo mesmo regime de quimioterapia (bevacizumab, carboplatina e docetaxel) que foi administrado anteriormente. Em julho de 2017, o paciente ainda estava em tratamento quimioterápico. No seguimento pós-operatório de 7 meses, a área desbridada apresentava uma cobertura mucosa saudável sem lesões (Fig. ). Não foram observados sinais de lise ou sequestro ósseo na radiografia panorâmica (Fig. ).
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+Uma menina de 12 anos foi encaminhada ao nosso hospital universitário por baixa estatura com dismorfia facial para avaliação. Ela era a segunda filha de quatro irmãos, de pais que eram primos de primeiro grau. A história materna e neonatal foi sem intercorrências. Não houve histórico de doença semelhante na família. A paciente relatou perda de dentes e unhas aos 2 anos de idade e apresentou histórico de múltiplas fraturas dos ossos longos após queda trivial: duas da tíbia direita e uma da tíbia esquerda. No exame físico, ela apresentava as seguintes características: altura de pé de 117 cm (5 SDS negativo), o perímetro craniano era de 47,5 cm, a maturidade sexual era de estágio pré-adolescente, apresentando dismorfia facial, abertura bucal limitada, mãos e pés curtos com unhas displásicas (), protuberâncias frontais e occipitais e hipoplasia da mandíbula e do maxilar (). O exame da boca: palato sulcado, cárie dentária, dentes impactados e mal posicionados, dentes decíduos persistentes e dentes ausentes (). A audiometria mostrou perda auditiva condutiva leve. O exame do fundo do olho era normal. Os exames laboratoriais, como hemograma completo, cálcio, fosfato, 25-hidroxi vitamina D, fosfatase alcalina e equilíbrio hormonal (tetraiodotironina, cortisol e fator de crescimento 1 da insulina) eram normais. O exame radiográfico mostrou um aumento generalizado da densidade óssea () e fissura horizontal na porção média do eixo da tíbia, mas sem obliteração dos canais medulares. (). A radiografia do crânio mostrou suturas e fontanelas fechadas, ligeira condensação da base do crânio e um ângulo mandibular muito aberto (). Os raios X mostraram falanges afuniladas com acro-osteolise das falanges distais da primeira e segunda fileira (). A idade óssea era de 11,5 anos. Estas características clínicas e radiológicas são a favor de uma picnodisostose. Como não existe tratamento específico e devido às restrições financeiras da paciente (não permitindo uma terapia com hormônio do crescimento), foi proposto um tratamento sintomático baseado em: prevenção de fraturas, higiene oral, visitas frequentes ao dentista e apoio psiquiátrico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_696_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 52 anos apresentou fadiga ligeiramente progressiva nos músculos da mastigação ao longo de 3 anos, sem diplopia, disfagia ou fraqueza nos membros. O paciente queixou-se de fadiga ao mastigar alimentos duros (carne seca, batata doce seca, panquecas, etc.), mas não quando comia alimentos moles (arroz, noodles, etc.). Ele também sentiu cãibras fáceis nos músculos do pescoço, abdômen e membros. Durante os 3 anos, sentiu os sintomas ligeiramente agravados. Além disso, o paciente sofreu de hipertensão durante 6 anos e síndrome de pré-excitação durante 5 anos e aceitou a cirurgia por causa de uma pedra nos rins há 8 anos (Tabela). Um irmão mais novo do paciente apresentou um tremor postural nas mãos durante 10 anos.
+O exame neurológico revelou uma força reduzida dos músculos mastigatórios após movimentos repetidos. A fraqueza e os espasmos dos músculos faciais estavam presentes, e foi observado um atrofiamento da língua com fasciculaciones (Vídeo). Embora a fraqueza, atrofia ou fasciculaciones não fossem óbvias nos membros. O paciente também apresentou um ligeiro tremor postural na mão, e foi observado uma ptose na pálpebra direita. A força muscular nos membros superiores e inferiores foi de 5/5 de acordo com a pontuação do Conselho de Pesquisa Médica, e a pontuação quantitativa da miastenia gravis foi de 4 (3 na ptose, 1 nos músculos faciais). Os reflexos musculares e o tónus muscular foram normais. A sensação e a coordenação estavam intactas. Não houve ginecomastia.
+Os testes laboratoriais de rotina mostraram um nível normal de creatina quinase mas detetaram um nível elevado de ácido úrico no soro (501umol/L, intervalo normal 208-428umol/L) e triglicéridos (4.53mmol/L, intervalo normal 0.56-1.70mmol/L). A função da tiróide e as hormonas sexuais estavam normais. O teste de estresse de ácido láctico foi negativo. Os testes de anticorpo AchR (ELISA), anticorpo MUSK (CBA), anticorpo LRP4 (ELISA), e anticorpo RyR (ELISA) estavam normais, enquanto o teste de anticorpo titina (ELISA) foi positivo (1.09 OD). O eletrocardiograma mostrou um padrão de ECG de WPW com uma frequência cardíaca de 80 bpm (Fig. A), mas o paciente não manifestou quaisquer sintomas cardiológicos, tais como palpitação. As tomografias computadorizadas do pulmão e da glândula do timo estavam normais. A ressonância magnética do cérebro mostrou alterações isquémicas múltiplas supratentoriais.
+Os estudos de condução nervosa mostraram diminuição dos potenciais de ação nos nervos sensoriais medianos, ulnares e sural bilateral, e o potencial de ação do músculo peroneal esquerdo foi menor em amplitude do que o do lado direito. As velocidades de condução nervosa motora e sensorial foram normais. Os estudos eletromiográficos com agulha mostraram potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração numa distribuição difusa dos membros, língua, reto abdominal, músculos paravertebrais e esternocleidomastóideo, e mostraram fases simples em todos os músculos testados. A fibrilação e as ondas agudas positivas foram observadas apenas no músculo da língua. Os resultados acima revelaram danos neurogénicos crónicos com envolvimento motor e sensorial. Além disso, a RNS de 3 Hz mostrou uma resposta decremental nos orbiculares dos olhos bilaterais (14,9% no lado direito e 12% no lado esquerdo), mas não detetou uma resposta decremental no trapézio ou no abdutor do dedo mínimo, e não se observou uma resposta decremental ou incremental significativa à RNS de 30 Hz.
+Após consentimento informado, foi realizada uma biópsia muscular no bíceps braquial esquerdo, e a patologia muscular mostrou um agrupamento de fibras musculares, indicando dano neurogénico crónico (Fig. B). O ADN genómico foi obtido a partir dos leucócitos do sangue periférico. A análise genética foi realizada utilizando a reação em cadeia da polimerase e análise do comprimento do fragmento, que revelou um número aumentado (39 repetições) de repetições CAG em tandem no gene AR, confirmando o diagnóstico de SBMA (Fig. C). O mesmo resultado da análise genética foi também detetado no seu irmão. O paciente sentiu que o sintoma de fadiga melhorou significativamente após o tratamento oral com bromidrato de piridostigmina (30 mg, Tid), mas os sintomas continuaram a progredir no processo de acompanhamento subsequente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_727_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Um menino italiano de 12 anos, com 34 kg de peso corporal, foi encaminhado ao PED com uma história de 24 horas de dor torácica intermitente, tosse, sibilância e febre leve. Seus medicamentos antes da chegada consistiam em 0,2 mg de salbutamol inalado a cada 3 horas, iniciado no dia anterior sem aconselhamento médico (no total, 1,4 mg/24 horas). A última administração havia sido realizada 1 hora antes da chegada. Não foi relatado exercício incitante, e o uso de material hipoalergênico foi relatado em seu quarto. O inalador de salbutamol havia sido prescrito pelo seu pneumologista como parte do plano de ação para a asma do paciente. Notavelmente, o tratamento com montelukast foi descontinuado 5 dias antes, por conselho do seu pneumologista, após um período de 3 meses sem exacerbações de asma.
+O histórico médico passado incluiu asma intermitente induzida por exercício e por ácaros, diagnosticada 1 ano antes. Apenas uma exacerbação leve ocorreu 9 meses após o diagnóstico, que não exigiu hospitalização. Naquela época, o material hipoalergênico não estava disponível em seu quarto.
+Na apresentação, os sinais vitais foram os seguintes: frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, frequência respiratória de 38 respirações por minuto, saturação de oxigênio de 94% no ar ambiente e temperatura de 37,1 °C.
+O exame físico mostrou retrações intercostais e inframamárias, reduções difusas no som respiratório normal e sibilância expiratória final. A sua capacidade de falar não foi afetada. Um escore pediátrico de asma de 9 foi então calculado. Os resultados dos testes de gases no sangue na apresentação, bem como outros resultados de exames de sangue e sinais vitais estão listados na Tabela.
+O paciente foi diagnosticado com ataque de asma moderado e, portanto, foi tratado com 40 mg de metilprednisolona intravenosa e 3,75 mg (0,11 mg/kg) de salbutamol nebulizado, juntamente com 0,5 mg de brometo de ipratropio em intervalos de 20 minutos. Três nebulizações com oxigênio foram realizadas devido a sibilos persistentes, retrações e hipóxia moderada (saturação de oxigênio entre 90% e 95% em ar ambiente).
+Cinco minutos após o final da terceira nebulização, ocorreu um episódio de pré-síncope. No início, os sinais vitais estavam normais, exceto a taquicardia (140 batimentos por minuto); no exame físico, ele tinha tremor nas mãos, estava pálido e tinha respiração normal, com sons respiratórios normais e pulso radial fraco. Um eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) foi obtido [alteração específica da repolarização ventricular, intervalo QT corrigido (QTc) de 467 ms], juntamente com amostras de sangue, mostrando nível sérico normal de troponina-T. Portanto, uma infusão de solução salina normal foi iniciada.
+As condições clínicas pioraram rapidamente nos 30 minutos seguintes, quando o paciente sofreu desmaios, palidez extrema e extremidades frias. Seus sinais vitais revelaram 84% de saturação de oxigênio no ar ambiente, hipotensão (90/40 mmHg) e taquicardia (140 batimentos por minuto). Um teste de gás no sangue foi realizado, mostrando acidose metabólica com níveis elevados de lactato no sangue, hipocalemia e hiperglicemia. Como esses achados foram consistentes com efeitos colaterais agonistas de receptores β2, o salbutamol foi descontinuado. Consequentemente, dois bolos de acetato de Ringer foram administrados, cada um com mais de 20 minutos, por causa da hipotensão persistente; a hipocalemia foi tratada com 500 ml de solução salina normal e 40 mEq/L de cloreto de potássio a uma taxa de infusão de 70 ml/hora em 3 horas; a suplementação de oxigênio foi iniciada com máscara Venturi fornecendo um máximo de FiO2 de 0,3.
+O paciente foi subsequentemente admitido na nossa unidade de observação intensiva. Durante o período de observação, o paciente permaneceu eupneico sem sibilos expiratórios. A hipocalemia reverteu rapidamente, enquanto a acidose láctica (concentração máxima 8.1 mmol/L) e a DBP inferior persistiram por um tempo mais longo. A suplementação de oxigénio foi descontinuada durante a noite, a manutenção de solução salina normal foi continuada, e a diurese permaneceu normal. Os bolos de fluidos foram interrompidos devido à DBP inferior persistente com pressão arterial sistólica normal. O bromidrato de ipratrópio foi administrado sozinho como tratamento broncodilatador a intervalos de 4 horas.
+Vinte e quatro horas depois, foi realizado outro ECG de 12 derivações (ritmo sinusal, QTc normal). Uma consulta de cardiologia pediátrica excluiu qualquer evidência de comprometimento da função ventricular esquerda e débito cardíaco e sugeriu que as alterações do ECG acima mencionadas poderiam ter tido uma origem multifatorial (febre leve, hipocalemia e toxicidade por agonista β2).
+O paciente foi eventualmente dispensado em boas condições clínicas com betametasona oral 1 mg/kg durante 3 dias e nebulizado com ipratropio 0.5 mg quatro vezes ao dia. Uma prova de tolerância com 0.2 mg de salbutamol inalado com espaçador realizada uma semana depois foi sem incidentes.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 77 anos foi internada num hospital vizinho com anemia grave e dispneia de esforço crescente. O nível de hemoglobina foi de 6,1 g/dL. Depois disso, ela recebeu tratamento médico para insuficiência cardíaca congestiva devido a AS grave e recebeu transfusão de sangue repetida para anemia recorrente. O sangramento gastrointestinal foi considerado como uma possível causa da anemia grave e foi encaminhada ao Departamento de Gastroenterologia do nosso hospital. As endoscopias gastrointestinais superior e inferior revelaram angiodisplasia no cólon transverso com sangramento agudo visível. A hemostasia endoscópica foi realizada com sucesso usando hemoclips.
+Durante a hospitalização, a ecocardiografia mostrou AS grave, com um pico de gradiente de pressão aórtica de 100 mmHg, e fração de ejeção ventricular esquerda de 70%. Embora os exames laboratoriais tenham confirmado anemia leve (nível de hemoglobina, 10,5 g/dL) após a hemostasia endoscópica, não foi possível detectar um distúrbio hemorrágico mais sutil usando testes de anticoagulação global. A atividade de vWF foi normal (155%), mas uma análise adicional usando eletroforese em gel revelou perda de grandes multimédios de vWF, que foi um achado típico da doença de von Willebrand tipo 2A adquirida (Fig.
+Sob anestesia geral, o paciente foi submetido a cirurgia através de uma esternotomia mediana. Foi estabelecido um bypass cardiopulmonar com a aorta ascendente e canulação bicaval. A anticoagulação durante o bypass cardiopulmonar foi mantida com o uso de heparina para um tempo de coagulação ativado alvo (ACT) de 300 a 400 s. Após a oclusão cruzada da aorta, a parada cardíaca foi alcançada com uma solução cardiopléjica. A válvula aórtica era tricúspide e severamente calcificada. A válvula e o nódulo calcificado foram excisados, e uma válvula pericardial bovina sem stent de 21 mm SOLO SMART (Sorin Group, Saluggia, Itália) foi implantada. A retirada do bypass cardiopulmonar foi sem incidentes e não foi reconhecido ACT anormalmente alto. A monitorização contínua em tempo real da saturação de oxigénio regional no cérebro não revelou anomalias durante a operação.
+A hemodinâmica pós-operatória estava estável, mas um intensivista notou pupilas dilatadas e perda de reflexo de luz logo após a admissão na unidade de cuidados intensivos. O seu nível de consciência deteriorou-se para uma pontuação de 3 na Escala de Coma de Glasgow e uma pontuação de III-300 na Escala de Coma do Japão. Um TAC cerebral emergente revelou um grande hematoma subdural direito com deslocamento grave da linha média (Fig. ). Apesar do seu mau estado clínico, a decisão de drenagem cirúrgica imediata foi tomada pelos neurocirurgiões. Apesar da evacuação cirúrgica imediata do hematoma, o seu estado neurológico não melhorou. O volume drenado do tubo torácico não foi significativo. Não se observou hemorragia gastrointestinal recorrente durante o período pós-operatório. Não recuperou a consciência de todo e morreu 31 dias após a operação cardíaca.
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Um homem de 49 anos foi internado no Hospital Popular Provincial de Jiangxi (o Primeiro Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Nanchang, Nanchang, China) com uma massa na nádega direita durante 4 meses.
+Não havia nada significativo no histórico médico atual da paciente.
+O paciente tinha um histórico de trauma sacrococcígeo 3 anos antes da admissão, e não havia outras anormalidades.
+Em termos de história pessoal e familiar, não houve nada de relevante.
+Não houve anormalidade exceto a plenitude na parede reta direita encontrada durante o exame anal especial.
+Não foi encontrada anormalidade óbvia nos marcadores tumorais séricos.
+A ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa grande e bem definida localizada ligeiramente à direita no centro da cavidade pélvica entre os músculos obturadores esquerdo e direito (Figuras e). A massa apareceu predominantemente posicionada na área profunda do glúteo máximo, posterior à sínfise púbica, debaixo da bexiga e acima do septo urogenital (Figuras e). Deslocou a próstata e as glândulas das vesículas seminais para a parte superior esquerda (Figuras e) e empurrou o reto e o canal anal para perto da parede pélvica esquerda (Figuras). A massa apresentou sinal T1 predominantemente isointense, que estava relacionado com a musculatura circundante (Figuras e) e heterogêneo na imagem T1 suprimida por gordura (T1FS; Figuras, , e) e T2 (T2FS; Figura) . Havia necrose focal intralesional e edema perilesional (Figuras e).
+A massa foi excisada cirurgicamente. Durante a cirurgia, verificou-se que era bem circunscrita e com uma cápsula incompleta e pouca mobilidade, dando uma impressão clínica de um tumor maligno. A sua margem superior atingiu a glândula seminal-vesical, e a margem exterior aderiu de perto à parte direita do esfíncter rectal externo, levator ani, e músculos puborretais, mas não foi encontrada invasão de nervos, vasos, ou gânglios linfáticos inguinais.
+Ao exame macroscópico, a massa tinha 13 cm × 12 cm × 8 cm de dimensão e estava coberta por uma cápsula incompleta e remanescentes de tecido adiposo (Figura). A superfície cortada apresentava uma aparência sólida, firme a elástica, e cor de rosa-amarelado, com degeneração cística focal e necrose dentro da massa (Figura). Histologicamente, o tumor tinha uma cápsula definida (Figura); era composto por células de formato de fuso curto a oval e misturadas com feixes de colagénio de espessura variável e números variáveis de adipócitos (Figura). As células tinham citoplasma eosinófilo com fronteiras celulares indistintas e tinham núcleos alongados com cromatina fina (Figura). A degeneração hialina (Figura) e mucoide (Figura) era visível dentro da massa. Em algumas áreas, podiam ser vistas células atípicas e bizarras (Figura). É de salientar que podiam ser vistas figuras mitóticas (Figura), mitose atípica (Figura) e múltiplos focos necróticos e detritos nucleares (Figura). Além disso, o músculo liso (Figuras e) e o músculo esquelético (Figuras 3K e 3L) foram invadidos dentro e à beira da massa. Estas características morfológicas são muitas vezes reminiscentes de tumores malignos e, por conseguinte, representam um desafio diagnóstico severo para os patologistas.
+A coloração IHC mostrou que essas células neoplásicas foram fortemente positivas para CD34 e Des (Figuras e), e perderam a expressão da proteína Rb1 (Figuras). Além disso, elas mostraram expressão positiva do receptor de estrogênio, antígeno da membrana epitelial, homólogo humano do murine double minute 2 (MDM2), e ciclina-dependente quinase 4 (CDK4) (Figuras -). No entanto, elas foram negativas para S100, actina do músculo liso (SMA), transdutor de sinal e ativador da transcrição 6 (STAT6), e CD117 (Figuras -). O índice de proliferação dessas células neoplásicas foi de cerca de 5%, como mostrado pela coloração IHC Ki-67 (Figuras). A hibridação fluorescente in situ (FISH) confirmou a deleção monoalética e bialética da Rb1 (Figuras) e nenhuma amplificação do MDM2 (Figuras) nessas células neoplásicas.
+O diagnóstico clínico pré-operatório foi de tumor mesenquimal maligno da cavidade pélvica.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher caucasiana de 68 anos apresentou uma paraparesia sensório-motora grave e de progressão rápida alguns dias depois de ter recebido a primeira vacinação contra o COVID-19 com mRNA (BNT162b2) em maio de 2021. O histórico da paciente mostrou o diagnóstico suspeito de uma EM progressiva secundária por mais de 40 anos com data desconhecida de transição. Depois de ter sofrido uma recaída grave no início dos anos 80, a paciente viveu com uma paraparesia leve residual. A paciente nunca recebeu uma terapia modificadora da doença (DMT). As recaídas foram tratadas com corticosteroides intravenosos. Em relação ao histórico de vacinação, a paciente recebeu regularmente as vacinas recomendadas pelo Comité Permanente de Vacinação alemão sem quaisquer efeitos secundários relevantes antes dos seguintes eventos.
+Em abril de 2021, a paciente sofreu uma deterioração da paraparesia pouco depois de ter sido vacinada contra tétano e pneumococos. Ela foi internada num hospital externo. A ressonância magnética da medula espinal mostrou sinais de atrofia da medula espinal cervical e torácica sem realce de gadolínio (GD). A análise do fluido cerebrospinal (CSF) não mostrou quaisquer anomalias. Devido a uma suspeita de recaída da EM, a paciente foi tratada com corticosteroides intravenosos. Subsequentemente, os sintomas diminuíram e a paciente voltou ao nível anterior de incapacidade.
+A 5 de maio de 2021, o paciente recebeu a primeira vacinação mRNA COVID-19 e 23 dias depois desenvolveu uma exacerbação grave da paraparesia com nível sensorial de T8 e incapacidade de andar, bem como perda de controlo da bexiga e intestino (EDSS 7.0). Uma nova ressonância magnética da medula espinal mostrou agora alteração do sinal T2 que varia de C4 a T10 com aumento da GD de C3 a C5 como sinal de um LETM agudo (Fig.
+A terapia inicial com corticosteroides intravenosos durante cinco dias foi seguida por sete ciclos de plasmaferese que levaram a uma ligeira melhoria da função sensório-motora (EDSS permaneceu em 7.0). Considerando a progressão da doença altamente ativa, a DMT com eculizumab foi iniciada prontamente. Uma vez que a paciente apresentou deterioração dos sintomas nas duas vezes que foi imunizada, a vacinação meningocócica requerida não foi aplicada por razões de segurança e a terapia antibiótica profilática foi iniciada na fase de indução do eculizumab. A paciente decidiu mais tarde não receber a vacinação de todo, daí a terapia foi mudada para satralizumab. No período de acompanhamento de seis meses não ocorreram novas recaídas. A paciente também recusou a segunda vacinação contra COVID-19.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 33 anos de idade queixou-se de dor em múltiplas localizações durante 6 horas após um traumatismo na cintura e foi admitido no hospital. Sofreu múltiplos ferimentos devido ao forte impacto na parte traseira direita da cintura após conduzir um empilhador fora de controlo. O paciente apresentou dor excruciante nas costas, peito e abdómen, e a força muscular de ambos os membros inferiores diminuiu (3/5 força no membro inferior esquerdo e 2/5 força no membro inferior direito); observaram-se parestesias nas extremidades inferiores e retenção urinária. Imediatamente após o ferimento, o paciente foi enviado para o nosso hospital de ambulância para tratamento e foi submetido a raios-X e tomografia computorizada (TC); os exames de imagem revelaram fraturas nas 10.ª e 11.ª costelas, processos transversais bilaterais (níveis L2-L5), sacro e cóccix e fracturas nas extremidades inferiores direita e esquerda, e deslocação e separação da vértebra L5 e S1. A ressonância magnética da coluna lombar revelou uma rutura completa do disco intervertebral L5-S1; rotura do ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento flavum, ligamento interespinoso, ligamento supraespinoso e saco dural; e derrame de fluido cerebrospinal (CSF) no espaço de tecido atrás da coluna lombar (). O paciente estava saudável anteriormente e não tinha outras doenças ou síndromes. Foi estabelecido um diagnóstico de espondiloptosis lombar traumática. No momento da admissão, o paciente estava consciente, a pressão arterial (BP) era de 85/60 mmHg, e a frequência cardíaca era de 78 batimentos/min; a terapia de reidratação intravenosa foi imediatamente iniciada devido a uma baixa BP e, em seguida, a BP voltou gradualmente ao nível normal. A gravidade da lesão da coluna vertebral foi classificada de acordo com a escala de classificação da American Spinal Injury Association (ASIA), e o paciente foi classificado como grau C. A escala analógica visual (VAS) foi de 9.
+O paciente foi enviado para a sala de operações para tratamento cirúrgico 10 dias após a admissão. Durante a operação, descobrimos que o tecido subcutâneo e o músculo por trás da coluna lombar estavam gravemente feridos, a vértebra L5 estava severamente deslocada para a frente e para a esquerda, a articulação facetária L5-S1 estava fraturada e deslocada, os processos articulares inferiores L5 estavam bloqueados e localizados à frente da vértebra S1, a cauda equina e o filum terminale estavam apenas parcialmente intactos, o disco intervertebral L5-S1 estava rompido e deslocado para o canal espinal. Procedimentos específicos foram realizados da seguinte forma. Após a anestesia bem-sucedida, o paciente foi colocado em posição prona. Na área cirúrgica, a desinfecção de rotina foi realizada e coberta com lençóis esterilizados. Foi feita uma incisão de 20-25 cm na linha média das costas, utilizando o processo espinhoso L4 como centro. A pele foi cortada paralela à coluna, depois a fáscia lombar dorsal foi retirada e o músculo paravertebral foi cortado de forma a expor completamente o processo espinhoso e as placas vertebrais bilaterais das vértebras L3-S2, e o processo espinhoso das vértebras L5-S1 foi removido. Furos de fixação para os parafusos pediculares de L3 a S1 e também para a entrada dos parafusos S2AI foram marcados; foram inseridos parafusos pediculares bilaterais de L3, L4, L5 e S1 de comprimento adequado e foram colocados parafusos S2AI bilaterais. Uma haste de titânio curta pré-dobrada foi temporariamente colocada para distrair o espaço intervertebral L5-S1. Descobrimos que os processos articulares inferiores bilaterais de L5 ainda estavam deslocados na frente da vértebra S1 após a fluoroscopia com braço em C, e é particularmente difícil realizar a redução com um distractor de parafuso; por isso, decidimos remover os processos articulares inferiores bilaterais de L5 com a ajuda do bisturi de osso (). A redução foi tentada novamente, e a coluna vertebral foi colocada de volta no alinhamento normal após a fluoroscopia com braço em C (). Em seguida, foram realizadas laminectomias bilaterais, facetectomias, descompressão da cauda equina e discectomia de L5-S1. A fusão do enxerto ósseo intercorpóreo foi realizada implantando uma gaiola de fusão intercorpórea cheia com proteína morfogenética óssea (BMP) e osso local ao nível de L5/S1. Finalmente, a dura com a dura-máter artificial foi reparada. Tubos de drenagem lombar bilaterais foram colocados no final dos procedimentos. O procedimento cirúrgico durou cerca de 3 horas e a perda de sangue intraoperativa foi de cerca de 800 ml.
+Após a operação cirúrgica ser concluída, o paciente foi transferido para a unidade de cuidados pós-anestesia e, em seguida, para as enfermarias de ortopedia. Descobrimos que o paciente tinha uma fuga de CSF no primeiro dia pós-operativo e apresentava dores de cabeça ligeiras e tonturas. A dor lombar do paciente e o entorpecimento de ambos os membros inferiores foram efetivamente melhorados; no entanto, a força muscular de ambos os membros inferiores não melhorou significativamente. A dor nas costas da escala VAS diminuiu de 9 pré-operativamente para 4 pós-operativamente. A classificação ASIA permaneceu na classificação C após a cirurgia. O tubo de drenagem lombar direito e o cateter de Foley foram removidos no terceiro dia pós-operativo, e então o tubo de drenagem lombar esquerdo foi removido e a pele foi fechada usando 2-0 suturas de nylon no dia pós-operativo 7. O paciente foi então transferido para o hospital de reabilitação para oxigênio hiperbárico e tratamento de reabilitação no dia pós-operativo 10. No seguimento de 1 mês, a força muscular dos flexores do quadril bilateral e extensores do joelho melhoraram gradualmente, mas a força muscular da dorsiflexão dorsal do pé direito e da flexão plantar não mostraram melhora significativa. A radiografia lombar, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética mostraram que a fixação interna e as gaiolas intercorpóreas lombares estavam em boa posição, e havia uma pequena quantidade de fluido atrás da coluna lombar (). No seguimento de 6 meses pós-operativo, o paciente não teve dormência de ambos os membros inferiores, e o sintoma de retenção urinária foi significativamente melhorado. O paciente apresentou 4/5 força no membro inferior esquerdo, 2/5 força na dorsiflexão do pé direito e na flexão plantar, e 4/5 força no flexor do quadril direito e no extensor do joelho. A classificação ASIA melhorou de grau C pré-operativamente para grau D pós-operativamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_777_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 17 anos com histórico de alergia e reações sistêmicas a amendoim, sem saber, comeu um prato de espaguete em um restaurante chinês, que foi preparado com óleo de amendoim. Ela desenvolveu imediatamente um choque anafilático com dispneia, agitação e parada cardíaca. A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) foi iniciada com a chegada da equipe de emergência médica, 10 minutos após o colapso - o primeiro ritmo foi a asistolia. A epinefrina intravenosa (dose total de 10 mg) e a administração de fluidos (total de 2,5 L) foram administradas e, embora um retorno transitório à circulação espontânea tenha sido alcançado 22 minutos depois, a paciente voltou a apresentar atividade elétrica sem pulso e, em seguida, asistolia. Apenas um leve edema laríngeo foi observado na intubação. Ela foi transferida para nossa unidade de cuidados terciários, com RCP contínua com o Sistema de Parada Cardíaca da Universidade de Lund - Versão 2 (LUCAS 2; Jolife AB, Lund, Suécia). O suporte extracorpóreo de vida femoro-femoral, venoso-arterial, foi implantado cirurgicamente (RotaFlow, Maquet, Hirrlingen, Alemanha). Não se estimou fluxo em 10 minutos e total de baixo fluxo da RCP para o suporte ECLS completo de 95 minutos. Logo após o estabelecimento do VA-ECLS, a paciente recuperou um ritmo sinusal efetivo. No entanto, a ecocardiografia transesofágica realizada durante o procedimento de implantação mostrou uma disfunção ventricular bilateral com hipocinesia global (arquivo adicional). A fim de manter tanto a drenagem ventricular esquerda quanto a pressão arterial média (MAP) acima de 65 mmHg, foi necessário um suporte hemodinâmico com dobutamina e norepinefrina durante as primeiras 12 horas. Não houve administração de sedativos ou analgésicos em qualquer ponto durante o pré- ou intra-hospitalar.
+Clinicamente, o paciente estava em coma profundo - Escala de Coma de Glasgow 3 - com pupilas dilatadas bilateralmente e sem resposta à luz. O exame clínico completo e a avaliação da morte cerebral foram realizados de acordo com as diretrizes da Academia Suíça de Ciências Médicas []. O teste de apneia foi realizado de acordo com dados previamente publicados sobre o teste de apneia e a avaliação da morte cerebral em pacientes sob ECLS []. O diagnóstico clínico de morte cerebral foi estabelecido 16 horas após a admissão no hospital e os pais consentiram na doação de órgãos. Hormônios da tireóide, corticosteroides de baixa dose e desmopressina foram administrados para a preservação de órgãos e diabetes insipidus.
+A avaliação cardíaca para doação de coração foi feita por ecocardiografia transtorácica (TTE). Dado a idade jovem, a angiografia coronária não foi realizada. A TTE apresentou resultados normais sem suporte inotrópico ou vasoativo e o fluxo de ECMO baixou para 1,5 L / min (Ficheiro adicional). A função ventricular esquerda foi avaliada pela medição da velocidade do fluxo do tracto de saída do ventrículo esquerdo (16 cm), avaliação visual da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (60 %) e medição da velocidade de pico sistólica do anel mitral (TDSa) (> 6 cm/s). A função ventricular direita foi avaliada visualmente e pela excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE) (18 mm). Não houve anomalias segmentares, bem como válvulas normais. O coração foi recuperado 50 h após a admissão hospitalar (suporte total de ECLS de 50 h, suporte ECLS antes da avaliação do órgão 16 h e tempo desde a avaliação até ao transplante 34 h). Os tempos de isquemia quente e fria foram de 23 e 202 minutos respetivamente. O coração foi transplantado numa mulher de 11 anos com cardiomiopatia induzida por antraciclina após tratamento para osteossarcoma de grau elevado da tíbia. O curso pós-operatório imediato foi favorável permitindo a extubação no dia 2, ela necessitou de milrinona mas sem suporte mecânico para uma estadia total em cuidados intensivos de 21 dias. A paciente foi dada de alta 56 dias após o transplante, está livre de sintomas com seguimento de 6 meses com função cardíaca normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_779_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Um homem de 27 anos foi internado no nosso hospital com um tumor da tiróide dos pólos médio e inferior da tiróide direita, que foi encontrado uma semana antes.
+O paciente foi internado no hospital para um exame físico de rotina há uma semana atrás. Através de um ultrassom de cor Doppler da tireoide, foi encontrado um tumor na região média e inferior da tireoide direita. O paciente negou quaisquer sintomas como dispneia, medo de calor e letargia.
+O paciente não tinha outras doenças ou histórico cirúrgico.
+O paciente não fumava nem bebia e negou um histórico familiar de doença genética.
+A traqueia da paciente estava no centro, os sons respiratórios em ambos os pulmões estavam claros e simétricos, e não havia murmúrio na auscultação cardíaca.
+Os resultados dos exames de sangue pré-operatórios, testes de bioquímica do sangue, testes de função de coagulação, testes de função da tiróide, análise de urina e fezes foram normais.
+O ultrassom pré-operatório de Doppler colorido da tireoide revelou um nódulo de 1,9 cm x 2,6 cm nos pólos médio e inferior da tireoide direita. Os resultados do raio-x pré-operatório do tórax, eletrocardiografia e ecocardiografia foram normais.
+Na admissão à sala de operações, a frequência cardíaca, a pressão arterial, a saturação de oxigénio e a eletrocardiografia do paciente foram monitorizadas. Propofol, vecurónio e sufentanil foram administrados por via intravenosa para indução de anestesia geral e sevoflurano, propofol e remifentanil para manutenção da anestesia. ETCO2 e temperatura corporal foram monitorizadas continuamente durante a anestesia geral.
+O paciente foi colocado na posição supina, e o pescoço foi estendido com um travesseiro de ombro. Em resumo, após esterilização e cobertura, uma incisão horizontal de 1,2 cm foi feita a 5 mm anterior ao frênulo oral inferior, e outras duas incisões horizontais de 5 mm foram feitas em ambos os lados da primeira incisão. Então 20 ml de solução salina a 0,9%, contendo 0,375% de ropivacaína e epinefrina (1:40000), foi injetada por via subcutânea na área submental e anterior do pescoço. Um trocart de 12 mm com ponta sem corte foi inserido no espaço para inserção de um endoscópio rígido de 10 mm e 30 graus (KARL STORZ-ENDOSKOPE, STORZ, Indonésia). A pressão de insuflação de CO2 foi de 6 mmHg, e então dois trocartes de 5 mm foram inseridos no vestíbulo oral em ambos os lados do endoscópio. Sob endoscopia, pinças de preensão e uma faca de ultrassom foram usadas para dissecar o retalho de pele no plano da camada subplatysmal. O retalho variou do nível da incisão esternal e da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo.
+Durante a dissecção da área cervical anterior, a veia jugular anterior foi lesada inadvertidamente, e foi observado um sangramento óbvio na área cirúrgica. O bisturi ultrassônico foi usado para estancar o sangramento (Figura). Neste momento, a ETCO2 do paciente aumentou de 46 mmHg para 68 mmHg e continuou a atingir um máximo de 84 mmHg 1 minuto depois (Tabela). A sua frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio, ritmo cardíaco e pressão das vias aéreas foram semelhantes durante todo o procedimento. Inicialmente, foi considerado um CDE, e a insuflação de CO2 foi imediatamente cessada, o vaporizador de sevoflurano foi desligado, e o paciente foi colocado na posição de decúbito lateral esquerdo, com a cabeça inclinada para cima (de Durant). Murmúrios sistólicos e diastólicos grosseiros e altos foram ouvidos sobre o precordium usando um estetoscópio, e os sons respiratórios foram normais em ambos os lados. A ETCO2 do paciente começou a cair para 82 mmHg no terceiro minuto, e então diminuiu gradualmente para o nível pré-operativo de 40 mmHg dentro de aproximadamente 10 minutos. A cirurgia foi continuada usando uma abordagem de facelift sem gás. Após a operação, o paciente foi transferido para a unidade de cuidados pós-anestesia. A radiografia de tórax de cabeceira foi imediatamente realizada na unidade de cuidados pós-anestesia e não mostrou anormalidades (Figura).
+Para examinar mais as características do CDE, como as manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e prognóstico, na tireoidectomia endoscópica, identificamos casos semelhantes relatados na década passada. Primeiro realizamos uma pesquisa eletrónica em várias bases de dados incluindo PubMed, Biblioteca Cochrane, EMBASE e Web of Science de janeiro de 2010 a novembro de 2020. As palavras de pesquisa incluíam "embolismo", "hipercapnia", "dióxido de carbono no final da expiração" e "tireoidectomia" e foram adotadas para todas as cadeias de pesquisa de acordo com as características exclusivas de cada base de dados. Após a pesquisa eletrónica, confirmámos os estudos incluídos utilizando os seguintes critérios de entrada: os tipos dos artigos publicados foram relatórios de casos, estudos prospetivos ou estudos retrospetivos, e os artigos que relataram hipercapnia ou CDE ocorrendo após a insuflação de CO2 durante a tireoidectomia endoscópica foram incluídos. As meta-análises e os estudos em língua não inglesa foram excluídos.
+Finalmente, 5 casos em quatro artigos foram obtidos[]. Dados sobre idade, peso, tamanho do tumor, abordagem cirúrgica, pressão de insuflação, anestesia intraoperativa, tempo de embolização, possíveis causas, manifestações clínicas, ferramentas de diagnóstico, tratamento e prognóstico foram extraídos e estão mostrados na Tabela. As abordagens cirúrgicas incluíram a abordagem bilateral da axila e da aréola do mamilo, a abordagem robótica transoral, a abordagem axilo-bilateral-mama e a abordagem transoral. A pressão de insuflação foi definida como 20 mmHg num estudo, 8 mmHg num estudo e 6 mmHg em dois estudos. Embolia gasosa desenvolveu-se em 2 casos quando o CO2 foi insuflado, e os outros casos desenvolveram CDE durante o processo de dissecção do tecido. Apenas um relatório sugeriu uma possível ruptura da veia jugular anterior, e os outros três relatórios não especificaram a causa.
+As manifestações clínicas após embolismo incluíram principalmente uma queda súbita e severa em ETCO2, uma queda na saturação de oxigênio, hipotensão, bradicardia sinusal, taquicardia sinusal, contração atrial prematura e embolismo paradoxal. Três casos desenvolveram parada cardíaca. Três relatórios mencionaram ETCO2, um dos quais usou ecocardiografia transesofágica (TEE) combinada com ETCO2, e outro relatou o uso de ultrassom Doppler transtorácico para diagnóstico. Os métodos de tratamento para CDE incluíram a descontinuação da insuflação, ajuste da posição do paciente para a posição de Durant, hiperventilação com 100% de oxigênio, a administração de vasopressores e agentes inotrópicos, expansão agressiva de volume, pressão expiratória final positiva para ventilação e ressuscitação cardiopulmonar para parada cardíaca.
+Do estudo prospectivo de uma pequena amostra de 81 pacientes por Fu et al[], 2 pacientes foram identificados como tendo CDE[]. Calculamos que a incidência de CDE em tireoidectomia endoscópica transoral foi de aproximadamente 2,4%. O prognóstico desses 5 pacientes foi bom. No entanto, acreditamos que um estudo prospectivo de longo prazo e de alto volume é necessário para quantificar com precisão a incidência de CDE em tireoidectomia endoscópica (usando monitoramento padrão de referência) e suas consequências.
+Descobrimos que a CDE durante a tireoidectomia endoscópica é rara, e pode se desenvolver a qualquer momento durante a cirurgia. Embora a CDE possa ocorrer sob várias pressões de insuflação, pressões baixas abaixo de 6 mmHg são geralmente recomendadas[]. Se necessário, a tireoidectomia endoscópica sem gás pode ser considerada como uma alternativa, que pode reduzir significativamente ou mesmo evitar a ocorrência de CDE[].
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+Um homem de 24 anos, destro, consultou a clínica de neurologia para dores de cabeça recorrentes que evoluíam desde um ano. Ele descreveu ataques frontais e/ou temporais bilaterais de dor de cabeça latejante, moderada a severa em intensidade, agravados por movimentos de cabeça e acompanhados por náusea, fotofobia e fonofobia. As dores de cabeça foram aliviadas pelo repouso e paracetamol 1 g tid, que ele tomou não mais do que 10 dias por mês. Os ataques duravam entre 12 e 60 horas se não fossem tratados. Não houve um fator desencadeador identificado. Ele nunca teve sintomas sugestivos de uma aura de enxaqueca ou de um ataque epiléptico. Ele relatou uma frequência média de 2 a 3 ataques por mês durante os primeiros 5 meses de aparecimento das dores de cabeça, após o que os ataques aumentaram progressivamente em frequência até 5 a 7 ataques severos por mês, o que impactou significativamente a sua vida social e profissional. Ao fazer o histórico, o paciente relatou ter consumido carne de porco mal cozida. Ele não tinha histórico de trauma de cabeça, perda de peso ou condição médica crônica. Ele não tinha histórico pessoal ou familiar prévio de dores de cabeça ou enxaqueca.
+O exame físico geral foi normal. A pressão arterial foi de 115/70, a frequência cardíaca de 68 batimentos por minuto, a frequência respiratória de 15 ciclos por minuto e a temperatura axilar de 36,8°C. O peso do paciente foi de 71 kg.
+O exame neurológico foi totalmente normal. O exame do nervo craniano foi normal; não houve anormalidades motoras, sensoriais ou cerebelo-vestibulares. Não houve rigidez no pescoço ou sinal de Kernig. O exame da articulação temporo-mandibular e a palpação do ponto sinusal foram normais. Não houve sensibilidade no pescoço ou pericraniana na palpação. O EEG foi normal. A neuroimagem foi agendada para descartar uma dor de cabeça secundária. A tomografia computadorizada do cérebro mostrou duas lesões occipitais císticas contíguas com realce do anel e edema circundante sugestivo de neurocisticercose cerebral (Figura). No trabalho de laboratório, a sorologia sanguínea para anticorpos císticos foi positiva. A contagem sanguínea total, a taxa de sedimentação de eritrócitos, o nível de proteína c-reativa, a sorologia para o vírus da imunodeficiência humana, o fígado e a função hepática foram todos normais.
+Albendazol (1000 mg/dia) e prednisolona (60 mg/dia) foram prescritos por sete dias. Foi pedido ao paciente que tomasse 600 mg de ibuprofeno durante os ataques de dor de cabeça. Foi fornecido ao paciente um calendário de enxaqueca para monitorizar as dores de cabeça.
+O paciente foi examinado novamente dois meses após o fim do tratamento. Houve uma redução na frequência de dor de cabeça (de 5-7 para 2 ataques/mês) e gravidade. Um controle de tomografia computadorizada do cérebro foi proposto, mas não pôde ser custeado pelo paciente. Seis meses após o tratamento de neurocisticercose, o paciente ainda apresentava 1 a 2 ataques/mês, sem interferência com suas atividades diárias e facilmente aliviados pela ingestão de ibuprofeno.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma criança de 1 mês de idade (sexo, feminino; altura, 51,2 cm; peso corporal, 3,1 kg; área de superfície corporal, 0,21 m2) foi hospitalizada devido a IAA/VSD/PDA/PH ().
+A tomografia computadorizada cardiovascular revelou um defeito do septo ventricular de 13 mm e a continuidade do arco aórtico no final distal da artéria subclávia esquerda foi interrompida, onde a aorta descendente estava conectada à artéria pulmonar esquerda através de um cateter arterial com um diâmetro interno de cerca de 5 mm. Enquanto isso, a relação entre a pressão arterial pulmonar e sistêmica medida por ultrassom cardíaco foi de 0,95, o que preencheu os critérios diagnósticos de doença cardíaca congênita combinada com hipertensão pulmonar grave.
+Após a realização dos exames relevantes, a correção da interrupção do arco aórtico, a reparação do defeito do septo ventricular, o corte do ducto arterioso e a sutura foram realizados e a operação foi bem-sucedida. Devido ao óbvio edema miocárdico no recém-nascido, o fecho do esterno foi adiado. Os tubos de monitorização da pressão da aurícula esquerda e do ventrículo direito, ambos ligados através de um tripleto, foram inseridos na veia pulmonar direita e na artéria pulmonar, respetivamente, e o tripleto foi fechado (e). Quando o recém-nascido voltou para a unidade de cuidados intensivos, recebeu respiração assistida por ventilador e o sistema de monitorização cardíaca não invasiva (sistema Most-Care) foi utilizado para monitorizar de perto os sinais vitais. Entretanto, os tubos de medição da pressão da aurícula esquerda e do ventrículo direito foram ligados separadamente ao monitor através dos kits de medição da pressão para monitorizar dinamicamente as alterações da pressão da aurícula esquerda e do ventrículo direito (). De acordo com o estado do recém-nascido, foi-lhe dado um bombeamento seletivo de fármacos vasoativos, tais como a dopamina, dobutamina, milrinona, epinefrina e outros fármacos vasoativos, para melhorar a perfusão coronária e a função cardíaca.
+Na noite da cirurgia, a crise de hipertensão pulmonar foi desencadeada pela intubação endotraqueal com aspiração de expectoração. A pressão arterial pulmonar subiu de 18-22/13-15 mmHg para 80/53 mmHg, a pressão sistémica caiu de 78-83/44-49 mmHg para 40/22 mmHg, a saturação de oxigénio no sangue (SpO2) diminuiu de 98% para 84%, e a frequência cardíaca caiu de 150-158 b.p.m. para 51 b.p.m. () A tripla foi desligada, e o ventilador foi dado para ajudar a respiração subsequentemente, e então a SpO2 aumentou para 95-99%, a pressão arterial para 83-88/50-53 mmHg, e a frequência cardíaca para 155-161 b.p.m. () Depois de 20 minutos de observação, os sinais vitais do bebé estavam estáveis e não houve recorrência da crise de hipertensão pulmonar, então o bebé recebeu novamente o fecho esternal atrasado.
+Trinta e seis horas após a cirurgia, o fechamento esternal foi realizado, os tubos de monitoramento de pressão atrial esquerda e ventricular direita foram removidos suavemente, e a criança recebeu alta 9 dias depois. Um ano após a cirurgia, a ecocardiografia transtorácica mostrou que a criança se recuperou bem ().
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Um veterano de 51 anos apresentou-se com letargia progressiva, febre e dor de cabeça frontotemporal constante nas últimas 3 semanas, bem como perda de peso de 20 libras nos últimos 6 meses. Nascido em Guam, o paciente esteve no exército no Texas, Arizona e Kansas. O seu histórico médico foi notável por policitemia vera (PCV) tratada com ruxolitinib durante 18 meses. Três meses antes da admissão, ele teve úlceras orais recorrentes, seguidas por um procedimento de canal radicular dentário complicado por gengivite ulcerativa, pulpite e erosões dentárias que necessitaram de antibióticos e múltiplas cirurgias orais. Todos os antimicrobianos foram descontinuados mais de um mês antes da apresentação.
+Na admissão, o paciente estava febril a 103.5 °F, taquicárdico, e saturava 95% com 2 l de oxigênio por cânula nasal. O exame físico revelou sonolência, sons respiratórios diminuídos na base do pulmão esquerdo e sensibilidade abdominal difusa. O exame neurológico não identificou déficits focais. Os estudos laboratoriais iniciais (intervalo normal) revelaram hiponatremia a 125 (136-145) mmol/L e uma elevação da creatinina a 1.8 (0.67-1.17) mg/dL. Ele também tinha uma fosfatase alcalina elevada de 208 (35-140) U/L e uma bilirrubina total de 1.6 (< 1.2) mg/dL. A contagem de leucócitos era de 8002 (4000-10,000) células/mm3 com 74% de células polimorfonucleares e 13% de linfócitos. O nível de proteína C-reativa era de 3.89 (< 0.5) mg/dL e a taxa de sedimentação eritrocitária era de 36 (< 30) mm/hr. Os testes rápidos de anticorpos anti-HIV, bem como a carga viral de HIV, foram negativos.
+A ressonância magnética do cérebro revelou inúmeras lesões que aumentavam o rim na junção cinza-branca, consistentes com abscessos piogênicos secundários a infecção hematogênica (Fig. a). Uma punção lombar revelou 10 células mononucleares e 9 células polimorfonucleares/ml de LCR. A glicose estava em 27 (40-70) mg/dL e a proteína em 72 (15-45) mg/dL. A vancomicina, a ceftriaxona e o metronidazol foram iniciados empiricamente.
+O paciente foi posteriormente submetido a exames de tórax (Fig. b e c) e abdominal (Fig. d) para avaliar sons respiratórios diminuídos e sensibilidade abdominal. Foi observada uma massa retrocardíaca de 2,7 cm, bem como glândulas adrenais aumentadas bilateralmente, consistentes com uma infecção infiltrativa ou neoplasia.
+As culturas de LCR não apresentaram crescimento bacteriano; no entanto, foi detetado antigénio criptocócico com um título de 1:> 256 no LCR e 1:128 no soro. As culturas de LCR fúngicas apresentaram crescimento de Cryptococcus neoformans. Uma biópsia da glândula adrenal realizada por radiologia interventiva revelou numerosos organismos fúngicos na histopatologia. As colorações com Gomorri methenamine silver (GMS) e ácido periódico-Schiff (PAS) destacaram formas de levedura dentro dos macrófagos, o que é mais consistente com a histoplasmose. O Histoplasma capsulatum cresceu subsequentemente em culturas fúngicas de sangue. O antigénio do Histoplasma foi de 11.9 (< 0.5) ng/mL na urina, 8.46 (< 0.4) ng/mL no soro e 1.86 (< 0.4) ng/mL no LCR. A susceptibilidade ao Cryptococcus voltou a ser de < 0.03 μg/ml para o isavuconazole e 0.25 μg/ml para o posaconazole; a susceptibilidade ao Histoplasma foi de < 0.03 μg/ml para o isavuconazole e o posaconazole. O paciente foi diagnosticado com meningite criptocócica concomitante e com histoplasmose disseminada.
+Infusão de anfotericina como Ambisome a 5 mg/kg a cada 48 horas com flucitosina 1 g q6hrs foram iniciados para tratamento de ambos os organismos fúngicos identificados com melhora dos sintomas. Dada a evidência limitada do uso bem sucedido dos azóis mais recentes, posaconazol [–] e isavuconazol [–] para doença do SNC, o paciente continuou com infusões de anfotericina durante três meses e fez a transição para 372 mg de isavuconazol diariamente quando a toxicidade renal foi notada com Ambisome. Uma ressonância magnética de acompanhamento nessa altura demonstrou diminuição das lesões de realce do rim. A massa retrocardíaca foi menor em tamanho na repetição da imagem; no entanto, a aparência das glândulas adrenais permaneceu inalterada. Os títulos de antigénio criptocócico foram 1:16 no soro e 1:8 no LCR. O antigénio de histoplasmose na urina foi 0.83 (< 0.5) ng/mL e não foi mais detetado no soro. Não foi realizada biópsia das lesões cerebrais; no entanto, nós supúnhamos que as lesões cerebrais foram causadas por disseminação hematógena de histoplasmose para a junção cinzenta-branca com formação de granuloma resultante. Na altura em que este caso foi escrito, o paciente estava ainda a ser tratado com isavuconazol.
+De notar, assim que o paciente foi diagnosticado com as duas infeções fúngicas, o ruxolitinib foi descontinuado. Dada a gravidade da sua apresentação, o seu oncologista principal acreditava que um novo tratamento com ruxolitinib era contraindicado.
+Após discussão adicional com o paciente, ele se lembrou de uma massa ulcerativa de 2 cm na língua, que causava dor (Fig. a) e que apareceu três meses após o início do tratamento com ruxolitinib. Esta tinha sido biopsiada no passado e não era maligna, mas não tinha sido avaliada com cultura de fungos. A revisão retrospectiva dos slides de patologia sugeriu histoplasmose, com pequenas formas de levedura em broto notadas dentro de granulomas na mancha GMS (Fig. b).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_857_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um menino de 6 anos, pesando 18,5 kg, de etnia albana-kosova, apresentou dor na virilha direita, inchaço e vermelhidão. Dois dias antes da admissão, o paciente foi ferido durante um jogo de futebol no abdômen inferior direito e no dia seguinte ele se queixou de dor na região inguinal direita.
+A dor abdominal era permanente e crescente. A criança era anorética, mas não tinha queixas de vômitos e diarreia ou disúria. Na admissão, a paciente estava subfebril (38°Celsius) com uma massa dolorosa não redutível na região inguinal direita com sinais de celulite nessa área. Havia uma ternura acentuada na palpação do abdômen inferior direito e o hemiescroto direito estava moderadamente inchado e doloroso na palpação.
+A radiografia abdominal simples não mostrou níveis de fluido-ar, mas um corpo estranho metálico (alfinete) sob o osso púbico superior direito foi aparente [Fig. ]. Os glóbulos brancos estavam elevados. A exploração cirúrgica foi realizada sob anestesia geral. O canal inguinal foi aberto através da prega cutânea abdominal inferior transversal. Através do músculo cremastérico inchado e do saco da hérnia, palpámos um corpo estranho metálico afiado. O lado afiado veio do lúmen do apêndice, estando dois terços do alfinete no seu ápice. Ao dividir o músculo cremastérico, abrimos o saco da hérnia inchado e encontrámos o apêndice vermiforme inflamado perfurado por um alfinete doméstico [Fig. ]. A base do apêndice e o ceco estavam no anel interno que o fecha, bloqueando assim o fluido do saco da hérnia que retornava à cavidade abdominal. O exsudado seroso-purulento no saco da hérnia foi aspirado.
+Foi realizada apendicectomia e alta ligadura do saco herniário. A ferida foi primariamente fechada, sem drenagem. Foram administrados antibióticos (ceftriaxona 500 mg e gentamicina 40 mg) duas vezes ao dia por dois dias intravenosamente. Para analgesia pós-operatória, foram administrados supositórios de paracetamol. O paciente teve um curso pós-operatório sem intercorrências e sem complicações em três anos de acompanhamento.
+Dos pais, soubemos que o menino, três semanas antes da operação, engoliu acidentalmente alguns alfinetes enquanto bebia refrigerante de um copo numa cerimônia familiar.
+A mãe dele removeu os pinos da boca, e como ele não apresentou queixas, não foi examinado quanto a corpos estranhos no trato gastrointestinal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_884_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher caucasiana de 64 anos de idade sofreu uma primeira fratura vertebral na segunda vértebra lombar (L2) em 2004, após uma queda de bicicleta. Ela não recebeu nenhum tratamento. A absorciometria de raios X dual (DXA) revelou osteoporose: escore T lombar de -3,2 desvio padrão (DP). As características da nossa paciente durante o acompanhamento estão resumidas na Tabela. Os níveis de fósforo e cálcio foram normais (concentração de cálcio no plasma = 2,50 mmol/l; intervalo normal de 2,13 a 2,65 mmol/l), a concentração de paratormônio (PTH) foi normal (48 ng/l; intervalo normal de 15 a 65 ng/l), e o nível de vitamina D foi baixo (13,6 ng/ml; intervalo normal de 30 a 60 ng/l). Ela foi incluída no protocolo FREEDOM, que comparou denosumab (60 mg, por via subcutânea, a cada 6 meses, mais 1000 mg de cálcio e 800 IU de vitamina D diariamente) com placebo para o tratamento da osteoporose pós-menopausa em janeiro de 2005. A abertura do estudo 3 anos depois mostrou que ela havia sido randomizada para o grupo de denosumab. Várias fraturas vertebrais ocorreram durante este período de 3 anos: quinta vértebra torácica (T5), oitava vértebra torácica (T8), e um agravamento da fratura L2. Ela continuou a participar do protocolo de extensão em modo aberto por 6 anos, e então se retirou por vontade própria, com uma injeção final de denosumab em julho de 2013; não houve novas fraturas vertebrais durante todo este período. A DXA em setembro de 2013 demonstrou aumento da densidade mineral óssea (BMD) de 22,3% na região lombar (T-score, -1,6 SD) e de 17,0% no total do quadril esquerdo (T-score, -1,1 SD). Ela era uma ex-fumante e seu histórico médico incluía osteoartrite do joelho, uma hérnia de hiato, hipertensão, alergia a amlodipina e pólipos intestinais. O monitoramento da calcemia revelou um retorno aos valores normais até janeiro de 2012 (2,58 nmol/l; intervalo normal de 2,13 a 2,65 mmol/l). Os check-ups enquanto a nossa paciente ainda estava em tratamento com denosumab apresentaram valores de 2,68 nmol/l em janeiro de 2013 e 2,73 em setembro de 2013 (Fig.
+Em maio de 2014, nossa paciente se queixou de dor aguda e intensa na coluna, que resistiu a analgésicos comuns e exigiu tratamento com opióides. Uma avaliação foi realizada no hospital em junho de 2014. Raios X da coluna revelaram fraturas da quarta vértebra torácica (T4; cunha, grau 2), T5 (biconcava, grau 3), T8 (cunha, grau 3), nona vértebra torácica (T9; esmagamento, grau 3), décima vértebra torácica (T10; cunha, grau 1), 11a vértebra torácica (T11; esmagamento, grau 3), primeira vértebra lombar (L1; biconcava, grau 1), L2 (cunha, grau 2), e terceira vértebra lombar (L3; biconcava, grau 2) (Fig. ). A cintilografia óssea revelou sinais de hiperatividade em todas essas vértebras, exceto L2 e T5, e em várias costelas. A ressonância magnética (MRI) identificou a vértebra T4 em sinal de hiperatividade em uma sequência ponderada em T2 e sinal de hipoatividade em uma sequência ponderada em T1, sem sinais de infiltração ou suspeita de lise (Fig. ). T9, T10, T11, L1, e L3 também apresentaram sinal de hiperatividade, e T5, T8, e L2 foram fraturas vertebrais mais antigas sem edema da medula óssea. A dor lombar e dor dorsal permaneceram severas durante todo esse período de exploração, justificando repouso no leito. Os testes biológicos revelaram hipercalcemia, com concentrações plasmáticas de 2,83 mmol/l para cálcio (faixa normal de 2,13 a 2,65 mmol/l) (Fig. ) e 1,06 mmol/l para fosfato (faixa normal de 0,70 a 1,30 mmol/l), hipercalciuria (17,1 mmol/24 horas; faixa normal de 1,5 a 6,2 mmol/24 horas), uma concentração de 15 ng/ml de vitamina D3 (faixa normal de 30 a 60 ng/l), uma concentração de 41 pg/ml de PTH (faixa normal de 15 a 65 ng/l), uma concentração de 1,3 mg/l de proteína C reativa (valores normais < 5 mg/l), eletroforese de proteínas normais sem proteinúria de Bence Jones, e uma concentração de creatinina plasmática de 44 μmol/l (faixa normal de 45 a 84 μmol/l). A fórmula sanguínea e as concentrações plasmáticas de hormônio estimulador da tireóide (TSH), peptídeo relacionado à paratireoide (PTHrp), cortisol e 1,25(OH)2D foram normais. Os níveis de colágeno de terminação carboxila (CTX) foram muito altos (2,09 μg/l; valores normais < 0,43 μg/l), mas foram difíceis de interpretar no contexto de fraturas vertebrais. A DXA realizada 1 ano após a última injeção de denosumab revelou perdas de DMO de 6,0% na região lombar e 2,9% no total do quadril da nossa paciente.
+A associação de fraturas que são incomuns para osteoporose (T4), dor nas costas aguda e persistente, outras fraturas de costelas, e hipercalcemia foram sugestivas de uma neoplasia potencial, que levou a explorações sistêmicas, biópsia vertebral, e hiperparatireoidectomia e tireoidectomia (bócio conhecido na exploração por ultrassom). Uma tomografia computadorizada (TC) torácica/abdominal/pélvica mostrou apenas um bócio multinodular heterogêneo. A cintilografia de sesta-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) revelou uma pequena área de fixação do lobo inferior direito posterior da tireóide e um nódulo do lóbulo inferior que apresentava uma captação clara. Os resultados da aspiração com agulha fina foram negativos. Uma biópsia da T4 foi realizada sob controle de TC e produziu resultados normais. Em retrospectiva, uma imagem gasosa da faceta superior da T4 foi sugestiva de necrose. Uma neoplasia paratireóide poderia ter sido evocada também. A cirurgia foi realizada no final de julho de 2014 para remover a glândula paratireóide superior direita (13 × 10 × 2 mm; peso, 0,1 g), e a análise histológica sugeriu uma hiperplasia nodular. A tireoidectomia total associada levou à detecção de um bócio distrófico com nódulos macrovesiculares e um microcarcinoma papilar de 1 mm sem adenopatia associada.
+A dor inicialmente era aguda, mas de tipo mecânico, com um resultado geralmente favorável. A sua calcémia normalizou-se no dia a seguir à cirurgia: 2,44 mmol/l, com uma concentração de PTH no plasma de 51,5 ng/l (intervalo normal de 15 a 65 ng/l). Uma nova avaliação de densitometria óssea foi realizada em outubro de 2016, altura em que se registaram perdas ósseas de 15,7% para a região lombar (T-score, − 2,9 SD) e 15,5% para a anca esquerda total (T-score, − 2,3 SD) (Fig.
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+Uma mulher de 60 anos, aparentemente saudável, apresentou-se em agosto de 2020 no centro de tratamento de COVID-19 do Hospital de Ensino de Korle-Bu em Accra, após ser encaminhada de uma outra instituição. Ela tinha uma história de uma semana de febre baixa, calafrios, rinorreia e fraqueza generalizada nos membros. A paciente testou positivo para a infecção por COVID-19 3 dias após o início dos sintomas. Não havia histórico de tosse, dor torácica pleurítica, dispneia de esforço ou dispneia em repouso, dor/inchaço recente na panturrilha, repouso prolongado, viagens de longa distância e diagnóstico de câncer nos últimos 6 meses. A fraqueza generalizada foi de início súbito e progressiva, envolvendo inicialmente os membros inferiores e estendendo-se aos membros superiores. Não havia incontinência intestinal ou urinária associada e nenhum déficit sensorial. O histórico médico passado foi negativo para hipertensão, diabetes ou asma.
+A paciente na apresentação não estava com aparência de doente agudo, mas febril: 38,2 C, não clinicamente pálida, anictérica, acinzentada e bem hidratada. Não havia linfadenopatia palpável. Um exame neurológico revelou uma mulher consciente e alerta, sem déficits nervosos cranianos. Ela tinha hipotonia, areflexia e zero de força em todos os membros (Conselho de Pesquisa Médica, MRC - 0/5). A resposta plantar estava ausente bilateralmente. Não foi obtido nível sensorial. A taxa de pulso era de 96 batimentos por minuto com um ritmo regular, achados normais precordiais e a leitura da pressão arterial era de 164/94 mm Hg. A taxa respiratória era de 20 ciclos por minuto com saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente e achados normais no peito. O exame abdominal foi essencialmente normal enquanto a leitura da glicose no sangue em jejum era de 9,1 mmol/L.
+Punção lombar para análise do fluido cerebrospinal (CSF), estudos neurofisiológicos, angiograma pulmonar por tomografia computadorizada de tórax confirmaram a síndrome de Guillain-Barre e embolia pulmonar (Tabelas –).
+O estudo de condução nervosa mostra evidências eletrodiagnósticas sugestivas de respostas motoras ausentes em todos os nervos motores avaliados nos membros superiores e inferiores. O nervo sensorial mediano mostra latência de início prolongada, amplitude reduzida (potencial de ação do nervo sensorial) e velocidade de condução lenta no lado direito. Todas as latências de F-Wave estavam ausentes. Havia evidências de instabilidade elétrica muscular nos músculos avaliados nos membros superiores.
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+Uma mulher árabe de 29 anos de idade, anteriormente saudável, foi trazida pelo seu pai para o departamento de emergência do Aster Sanad Hospital por causa de uma dor abdominal superior severa. A dor começou uma semana antes e progrediu, tornando-se severa no momento da admissão. Ela irradiava para o ombro esquerdo e estava associada a náuseas, anorexia, febre baixa e vômitos. Além disso, a dor foi reduzida ao deitar-se de lado e foi exacerbada pelo movimento. A paciente mencionou que foi visitar a sua família numa aldeia próxima onde esteve em contacto indireto com animais domésticos. O histórico médico anterior e a análise de revisão sistémica foram sem observações. Solução salina normal 0.9% NaCl (500 ml) e acetaminofeno intravenoso 1 g foram dados à paciente na sala de emergência.
+O exame físico geral inicial mostrou estabilidade hemodinâmica da seguinte forma: pulsação de 97 batimentos/minuto, respiração de 18 respirações/minuto, pressão arterial de 113/95 mmHg, saturação de oxigênio de 96% e temperatura de 38 °C. Na admissão, a pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) foi de 13. O exame abdominal mostrou sensibilidade abdominal generalizada, proteção muscular e rigidez na parte superior do abdômen, o que provocou os achados de peritonite aguda. Sons intestinais hipoativos foram ouvidos na auscultação. Os exames cardiopulmonares e vasculares periféricos foram sem observações.
+Uma tomografia computadorizada de emergência (TC) com contraste foi solicitada após a admissão (Fig. ). Foi observada evidência de múltiplas lesões hipodensas de lados variáveis espalhadas no baço. Foi observada evidência de fluido livre intraperitoneal hiperdense leve a moderado nas regiões peri- esplênica, peri- hepática, abdominal inferior e pélvica; provavelmente fluido hemorrágico. Foi observado um aspecto normal da TC intra- e extra- hepática das radículas biliares. Foi observado um aspecto normal do pâncreas, com planos de gordura circundantes preservados. Ambos os rins tinham um tamanho normal. Não foram detetadas massas, pedras ou alterações de contrapressão. Foi observado um aspeto normal de ambas as glândulas adrenais e de todos os diferentes segmentos das alças intestinais pequenas e grandes.
+Contagem completa de sangue (CBC), perfil de coagulação e testes de creatinina foram solicitados na admissão. A CBC mostrou o seguinte: contagem de glóbulos vermelhos (RBC) 3.67 × 106/UL (baixa), hemoglobina 9.8 g/dL (baixa), hematócrito 29.5% (baixa), coeficiente de variação da largura de distribuição de glóbulos vermelhos (RDW-CV) 16.3% (alta) e desvio padrão da largura de distribuição de glóbulos vermelhos (RDW-SD) 48.8 FL (alta). Os resultados do perfil de coagulação foram normais. O nível de creatinina foi de 41 µmol/L (baixa).
+Foi realizada uma laparotomia explorativa emergente com esplenectomia. Antes da cirurgia, foram administradas vacinas contra pneumococos, meningococos e gripe. Sob anestesia geral e técnica asséptica, a pele foi coberta. Foi feita uma incisão na pele na linha média. Após a exploração, foi encontrado sangue por todo o abdômen. Havia cistos de sangramento rompidos no baço, como mostrado na Fig. . Assim, foi feita a ligadura dos vasos esplênicos seguida da remoção do baço. Foi realizada uma omentoplastia no espaço do cisto. Foi inserido um dreno na pélvis e fixado. Finalmente, o baço dissecado foi enviado para exame patológico.
+O exame patológico da amostra da esplenectomia revelou um baço com 900 g de peso e 18 cm x 4 cm x 6 cm de dimensão, com uma cápsula intacta, superfície lisa com laceração focal e hilus preservado. A secção cortada do baço revelou um tecido esplénico homogéneo castanho escuro sem nódulos ou massas detetados.
+O exame microscópico de secções preparadas a partir do baço apresentado (Fig. ) revelou tecido esplénico com congestão acentuada em cordões, com sinóides dilatados, e cheio de glóbulos vermelhos. Havia numerosas lesões císticas revestidas por tecido fibroso sem revestimento epitelial ou endotelial identificado, e que continham sangue e detritos fibrosos, com infiltração celular inflamatória crónica adjacente. Havia outros focos no baço que mostravam proliferação de canais semelhantes a sinóides, revestidos por células endoteliais rechonchudas e cheios de sangue. Estabeleceu-se o diagnóstico de esplenomegalia congestiva, com peliose esplénica e hamartoma vascular esplénico.
+A paciente recebeu alta com os seguintes medicamentos: amoxicilina/ácido clavulânico 1 g [duas vezes ao dia (BID) durante 1 semana], diclofenaco 50 mg (a cada 12 horas durante 1 semana), paracetamol 1 g [três vezes ao dia (TID) durante 1 semana], pantoprazol 40 mg (uma vez ao dia durante 1 semana), e enoxaparina 40 mg injeção subcutânea (uma vez ao dia durante 7 dias). Não houve complicações pós-cirúrgicas. No seguimento após 1 semana da alta, a paciente estava bem mas apresentou trombocitose com uma contagem de plaquetas de 1.000.000/μL. Assim, foi-lhe receitada uma baixa dose de aspirina de 81 mg.
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+Uma paciente de 18 anos de idade notou uma massa vermelha opaca na perna esquerda há três anos atrás, que se desenvolveu sem qualquer causa clara. A massa era ocasionalmente sensível e apresentava um crescimento lento. A paciente não tem histórico familiar de tumores, nem histórico cirúrgico, nem doenças crônicas. Em julho de 2022, ela passou por um exame de ultrassom B no nosso hospital, que revelou uma nódulo hipoecoico no tecido mole subcutâneo da perna esquerda proximal. O nódulo media aproximadamente 1,2 × 1 cm, com um limite distinto, eco interno irregular e eco posterior melhorado, CDFI não mostra sinal claro de fluxo sanguíneo. Inicialmente, uma lesão benigna foi suspeitada, e não foi detetada qualquer linfadenopatia significativa nas fossas poplíteas ou na virilha (Fig. ). A paciente passou por uma ressecção subcutânea do tumor, seguida por uma ressecção prolongada devido à remoção inicial incompleta. A patologia pós-operatória indicou um pequeno tumor residual na derme, com aproximadamente 0,3 cm de diâmetro, com margens de ressecção negativos. Um acompanhamento pós-operatório de seis meses não revelou qualquer recorrência local ou metástase.
+Sob ampliação de baixa potência, uma massa nodular bem circunscrita foi observada na derme. A ampliação de alta potência revelou que o neoplasma era composto por ninhos, fascículos, feixes ou folhas de células epitelioides. As células tumorais apresentavam núcleos redondos ou ovais, citoplasma abundante, nucléolos proeminentes e mitoses visíveis, com aglomerados de células nevus locais (Fig. ). A margem basal da lesão foi positiva. Os resultados da imuno-histoquímica (IHC) foram positivos para S-100, SOX10, MelanA e focalmente positivos para HMB45. INI1 e H3K27Me3 mostraram retenção de expressão nuclear, e a área de hotspot do índice de proliferação foi de aproximadamente 10% (Fig. ). Inicialmente, o tumor foi considerado um neoplasma diferenciado de melanócitos com aglomerados de células nevus locais. O melanoma primário e metastático, o sarcoma de células claras (CCS) ou a transformação maligna de um nevus de Spitz foram considerados diagnósticos diferenciais. No entanto, os testes para rearranjo EWSR1 (FISH) e mutação BRAF V600E (PCR-ARMS) foram negativos. Consequentemente, concluímos que se tratava de um tumor diferenciado de melanócitos raro, distinto do melanoma, CCS ou transformação maligna de um nevus de Spitz. A sequenciação de próxima geração (NGS) detetou uma fusão CRTC1::TRIM11, e a FISH CRTC1 confirmou um rearranjo de fratura positivo (Fig. ), levando ao diagnóstico final de um tumor melanocítico cutâneo com fusão CRTC1::TRIM11.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher caucasiana de 58 anos com um diagnóstico prévio de SjS e lúpus eritematoso cutâneo subagudo apresentou-se ao nosso consultório de cuidados primários, onde é uma paciente estabelecida. À paciente foi previamente prescrito cevimeline 30 mg três vezes ao dia desde o diagnóstico. Foi-lhe adicionalmente prescrita uma dose diária de 150 mg de hidroxicloroquina para gestão do lúpus. O histórico médico pessoal da paciente incluiu também um bloqueio do ducto lacrimal 5 anos antes e um histórico familiar de artrite reumatoide.
+Na apresentação à clínica, a paciente relatou uma queixa de 1 dia de "corrida cardíaca, sudorese, desconforto, dor de cabeça, tontura, náusea" e a "sensação física de querer evacuar" que continuou por várias horas. Ela relatou que, na noite anterior, havia tomado sua medicação habitual de 30 mg de cevimelina, mas incluiu dois comprimidos de formulação gomosa do suplemento herbal contendo B. monnieri e fosfatidilserina. Ela não consultou o médico de cuidados primários sobre o suplemento herbal. Dentro de 30 minutos da ingestão, a paciente relatou experimentar início agudo de taquicardia, hiperidrose, desconforto, náusea e tenesmo. Ela decidiu "dormir" os seus sintomas e ligou para o nosso consultório na manhã seguinte quando o desconforto e a náusea não se resolveram completamente.
+Um exame físico mostrou uma pressão arterial de 127/77 e uma leitura de oximetria de pulso no ar ambiente de 94%, enquanto todos os outros parâmetros estavam dentro da faixa normal. Ela estava totalmente alerta e orientada sem quaisquer déficits neurológicos. As pupilas eram iguais, redondas e reativas à luz e à acomodação. Na auscultação, a paciente tinha uma frequência cardíaca e ritmo regulares, sons cardíacos S1 e S2 normais sem murmúrio, galope ou fricção. O exame pulmonar e abdominal não foi notável.
+Foi realizado um eletrocardiograma (ECG) que não apresentou alterações agudas de ST-T e uma frequência cardíaca normal de 83. A paciente foi aconselhada a hidratar-se e a descontinuar o suplemento herbal. No dia seguinte, numa consulta por telefone, a paciente informou que os seus sintomas tinham diminuído e que desde então se tinham resolvido completamente. A resolução dos sintomas foi consistente com a eliminação da droga após uma dose única.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 55 anos sem histórico médico significativo apresentou-se ao pronto-socorro para avaliação de injeção conjuntival no olho direito, irritação e perda de campo visual indolor na metade inferior da visão no olho ipsilateral. O paciente afirmou que nove dias antes um corpo estranho pode ter penetrado o olho direito, para o qual não procurou atenção médica na época. No olho afetado, ele subsequentemente desenvolveu eritema, edema, drenagem purulenta, coceira e uma sensação de corpo estranho. No dia oito após a lesão ocular inicial, o paciente desenvolveu perda de visão indolor de início súbito no aspecto inferior do campo visual direito. No dia seguinte, ele apresentou-se ao pronto-socorro com esses sintomas. O paciente negou visão turva, flutuadores ou qualquer histórico oftalmológico passado.
+No exame físico do olho direito, o paciente tinha uma injeção conjuntival mínima. Os déficits do campo visual foram apreciados sobre os lados temporal inferior e nasal inferior do olho direito. Todos os restantes campos visuais e acuidade visual estavam intactos. A coloração com fluoresceína e o exame com lâmpada de Wood não revelaram nenhum corpo estranho, com sinal de Seidel negativo. A ultrassonografia ocular no local de prestação de cuidados demonstrou descolamento da retina do olho direito. O caso foi discutido com um oftalmologista, que veio ao serviço de urgência, avaliou o paciente e marcou para o dia seguinte um acompanhamento e reparação da retina em ambulatório.
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Uma paciente de 55 anos foi encaminhada para a unidade de dor orofacial da clínica OPH por apresentar sintomas de artrite da articulação temporomandibular e osteoartrite, dor miofascial orofacial e bruxismo do sono. Um especialista em dor orofacial realizou um histórico clínico e exame abrangentes, seguindo o protocolo de Critérios Diagnósticos para Distúrbios Temporomandibulares (DC/TMD) e os critérios da Classificação Internacional de Dor Orofacial-1 (ICOP-1). No momento do exame, a paciente estava tomando 150 mg de Venlafaxina para transtorno depressivo maior, 4 mg de Clonazepam para insônia ao dormir e terapia de reposição hormonal para a menopausa.
+Outra queixa importante da paciente foi a dificuldade em iniciar e manter o sono. Assim, uma Escala de Sonolência de Epworth e um Índice de Severidade de Insônia foram realizados para completar a avaliação do sono. Devido às altas pontuações apresentadas pela paciente e ao histórico clínico consistente com insônia crônica, foi solicitada uma polissonografia (PSG). Embora a PSG não tenha revelado distúrbios respiratórios do sono, o exame mostrou modificações severas na arquitetura do sono da paciente, um leve aumento no índice de excitação e bruxismo do sono de baixa frequência. () Os resultados da PSG nos levaram a supor que as alterações na arquitetura do sono da paciente foram devido ao consumo crônico de benzodiazepinas. Assim, a paciente foi encaminhada ao psiquiatra responsável para diminuir e eliminar gradualmente a ingestão de Clonazepam.
+Durante esse tempo, a paciente passou com sucesso pelo tratamento de osteoartrite e dor miofascial orofacial. Além disso, uma tala oclusal oral superior foi prescrita para controlar o bruxismo do sono de baixa frequência.
+Para gerir o início do sono e a insónia, o psiquiatra diminuiu a dose de Clonazepam e substituiu-o progressivamente por Trazodone até que se atingiu uma dose alvo de 100 mg. Durante este período, o paciente não experienciou quaisquer sintomas extrapiramidais.
+Quase três meses depois, após o fim do tratamento da dor orofacial, a paciente voltou a se queixar de um súbito agravamento do bruxismo acordado. A paciente apresentou contrações musculares involuntárias rítmicas abruptas, semelhantes a movimentos distônicos de fechamento e desvio da mandíbula, que afetaram o lado direito dos músculos mastigatórios. (Ver, e) Os episódios de tipo distônico foram espontâneos ou desencadeados por atividades diárias, como falar, mastigar e bocejar. A gravidade dessas contrações motoras tendia a ser exacerbada pelo estresse emocional e pelo nervosismo produzidos por esses movimentos incontroláveis. Durante esses episódios, algumas características típicas da distonia oromandibular foram notadas, como alguns truques sensoriais (pressão suave nos incisivos inferiores amenizava a distonia de desvio da mandíbula, assim como a colocação de um depressor da língua entre os molares para a distonia de fechamento da mandíbula), e fenômenos (por exemplo, distonia oromandibular que transbordava a pálpebra direita, resultando em blefaroespasmo direito).
+Um protocolo de exame de vídeo sugerido por Yoshida foi realizado para avaliar o tipo e a magnitude dos movimentos involuntários []. Além disso, foi necessário um exame de sangue completo, hematológico e bioquímico, e todos os parâmetros estavam dentro da faixa normal. Assim, tanto a disfunção hormonal da tiróide como da paratireóide foram descartadas.
+Como a literatura indica que a Trazodona pode induzir sintomas extrapiramidais e distúrbios oromandibulares anormais, que só começam após a adição desta medicação, os autores, em concordância com a médica que a tratava, sugeriram a realização de uma redução gradual até que a descontinuação completa da Trazodona fosse alcançada.
+Uma redução progressiva da dose de 25 mg de Trazodone foi agendada a cada duas semanas. Enquanto isso, uma tala oclusal inferior foi prescrita, considerando que o contato leve no incisivo inferior tendia a aliviar a intensidade dos movimentos distônicos.
+Durante a descontinuação progressiva de Trazodone, os autores notaram uma atenuação imediata dos sintomas distônicos. No entanto, apenas se conseguiu uma remissão parcial mas clara dos mesmos. Não foi registado qualquer protocolo de vídeo durante a manipulação de Trazodone.
+Considerando que o estado de saúde mental do paciente estava estável, foi decidido adotar uma abordagem mais conservadora, eliminando apenas a droga mais provável de ser a culpada, nomeadamente, a Trazodona. Consequentemente, os autores mantiveram a toma de Venlafaxina inalterada, de modo a não comprometer o tratamento psiquiátrico, e também monitoraram de perto a evolução dos sintomas clínicos. Além disso, os autores indicaram a administração de 25 unidades de toxina incobotulium (Xeomin®, Merz, Alemanha) por músculo masseter, 20 unidades por músculo temporal, e 15 unidades foram aplicadas na cabeça inferior do pterigóide lateral direito com orientação de estimulação elétrica (Ver marcos anatómicos em).
+Durante a consulta de acompanhamento de duas semanas, os autores puderam reconhecer uma diminuição substancial na magnitude e intensidade do movimento oromandibular. Dois meses e sete meses após a interrupção da aplicação da droga ofensiva e da toxina botulínica, os autores voltaram a registar o vídeo de Yoshida para realizar uma comparação objetiva dos resultados do tratamento antes e depois. Ver para comparação antes e depois do tratamento.