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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um rapaz de 13 anos apresentou-se com queixas de inchaço indolor, que teve um início insidioso e foi gradualmente progressivo no antebraço distal direito durante 3 anos. Ele tinha múltiplos inchaços ósseos por todo o corpo, que foram assintomáticos.
+Ao examinar o pulso direito, houve uma desvio ulnar do pulso, que foi passivamente corrigível. A articulação radioulnar distal (DRUJ) estava instável. Havia uma proeminência óssea, não dolorosa, no aspecto distal da ulna (). Ele tinha dor no pulso e não conseguia levantar objetos pesados. A pele sobre o local afetado estava normal, sem déficit neurovascular distal. O exame do cotovelo ipsilateral e outras articulações foi normal.
+As radiografias anteroposteriores e laterais do antebraço direito mostram uma exostose ulnar distal com aproximadamente 5*2 cm de tamanho, que foi classificada como tipo I de acordo com a classificação de Masada (e). No pulso, foi observada uma variação ulnar negativa de 15 mm. Havia uma curvatura radial substancial em comparação com o lado contralateral e o comprimento da ulna era 3 cm mais curto.
+O paciente foi planejado para excisão de osteocondroma distal ulnar através da abordagem volar da ulna (). A osteotomia foi feita no terço proximal da ulna e foi estabilizada com LRS (dois pinos acima e dois pinos abaixo) e alongamento ulnar gradual foi feito (). A deformidade do rádio não foi corrigida, pois ele será remodelado com o tempo (e). Após a operação, a amplitude total de movimento do punho e do cotovelo está presente (). DRUJ é estável no seguimento subsequente, não foi feito procedimento adicional para DRUJ. Ainda estamos acompanhando o paciente até a maturidade esquelética.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma menina de 8 anos de idade caiu de uma altura de cerca de 1,5 m e machucou o cotovelo esquerdo. Ela foi examinada por um médico em sua aldeia e diagnosticada com uma entorse de cotovelo, para a qual o membro foi imobilizado em um gesso por 3 semanas. A criança sofreu outra lesão no mesmo cotovelo após cair sobre a mão estendida 4 semanas após a remoção do gesso. Novamente, o cotovelo foi imobilizado em um gesso de braço longo por 3 semanas. Após a remoção do gesso, a criança queixou-se de dor persistente e desconforto no cotovelo. Ela foi então encaminhada ao nosso hospital 3 meses após a lesão inicial.
+O exame revelou um cotovelo rígido com uma amplitude de movimento indolor de 45° a 90°, com apenas limitação terminal de pronação e supinação. O fragmento não unido era palpável separadamente do resto do úmero distal e livremente móvel. Instabilidade valgo também foi observada. Não houve sinais de irritabilidade ou déficit do nervo ulnar. Uma radiografia anteroposterior e lateral revelou um fragmento deslocado do côndilo medial envolvendo a tróclea ().
+Para resolver a limitação de movimento, a incongruência articular e a instabilidade do cotovelo, foi planeada a redução aberta e a fixação da fratura. Depois de obter o consentimento dos pais, o paciente foi submetido a anestesia geral e posicionado deitado de costas na mesa de operações com o braço levantado num suporte. O membro foi dessangrado e a cirurgia foi iniciada com um torniquete. A incisão foi feita diretamente sobre o fragmento do côndilo medial. O nervo ulnar foi identificado e protegido com um tubo de plástico. O fragmento do côndilo medial foi encontrado deslocado proximalmente e anteriormente. O fragmento foi rodado com a sua superfície esponjosa deitada anteriormente. Esta superfície foi refrescada com uma cureta. A superfície da fratura no lado do úmero foi identificada e refrescada. A borda articular medial do úmero distal foi identificada para uma redução precisa. Sem qualquer remoção desnecessária de tecido mole, o fragmento fraturado foi reduzido para a melhor posição possível com aproximação das superfícies articulares. A fixação com três fios lisos de Kirschner (K) foi feita seguida por sutura da ferida cirúrgica. Um longo membro foi aplicado com o cotovelo a 90° e o antebraço numa posição de meio-prone. Não houve complicações pós-operatórias.
+Considerando que a fratura já tinha 3 meses de idade na altura da cirurgia, antecipámos que seria necessária uma maior duração de imobilização; daí, o molde e os fios K foram removidos às 6 semanas sob anestesia local. Exercícios ativos e assistidos de amplitude de movimento do cotovelo foram iniciados após a remoção dos fios K. Radiografias tomadas após 3 meses de acompanhamento mostram a união da fratura, com um côndilo medial irregular. O paciente recuperou um arco de flexão ativa de 25° a 95°, com pronação e supinação completas (). Passivamente, foi restaurado um arco de movimento de 20° a 100°. Após 6 meses de acompanhamento, foi restaurado um arco de movimento de 10° a 120° e não houve deformidade do plano coronal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1059_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 44 anos de idade, com distensão abdominal progressiva, especialmente após as refeições, acompanhada de anorexia, fadiga e vômitos, foi admitida no nosso hospital. A ressonância magnética do abdômen superior (Fig. a) revelou uma grande massa cística-sólida irregular, localizada em ambos os Segmentos V-VI e VII-VIII do fígado. O maior tamanho de cada secção foi de aproximadamente 12 cm × 9 cm (S VII-VIII) e 11 cm × 8 cm (S V-VI). A massa consistia em calcificação densa, gordura e tecido mole, mal delimitado do peritônio adjacente, sugerindo a possibilidade de teratoma maligno. Não foram encontradas anormalidades durante o exame do útero e anexos bilaterais. Para marcadores tumorais séricos, os níveis de antigénio embrionário de carcinoma (CEA) e β-gonadotrofina humana (β-HCG) foram normais, mas o nível de AFP foi elevado para 476 ng/ml (a gama normal: 0-20 ng/ml). Em seguida, foram obtidos espécimes de biópsia e observou-se uma estrutura neuroectodérmica imatura (Fig. a), que apresentou coloração positiva para o fator de transcrição spalt 4 (SALL4, Clone#6E3, ZSGB-BIO) e negativa para a proteína ácida fibrilar glial (GFAP, Clone#GA5, Vision BiosytemsTM) (Fig. b, c). Também, a coloração Ki-67 (Clone#MRX002, MXB Biotechnologies) apresentou um índice de proliferação elevado (Fig. d). Por conseguinte, o tumor foi diagnosticado como teratoma imaturo, que não foi mais classificado devido aos tecidos limitados.
+Após exclusão de contraindicação de quimioterapia, uma quimioterapia sistêmica foi entregue associando etoposide (75 mg/m2), com ifosfamide (1.2 g/m2) e cisplatina (20 mg/m2) a cada dia, dia 1 a dia 4, a cada 3 semanas. Após quatro ciclos, MRI do abdômen superior mostrou sobrevivência do tumor e o tamanho do tumor aumentou para 14 cm × 11 cm (S VII-VIII) e 13 cm × 12 cm (S V-VI) (Fig. b). No entanto, o nível de AFP no soro foi quase normal.
+Para tratamento posterior, foram realizadas hepatectomia direita, colecistectomia e diafragmectomia parcial e reparação diafragmática. Durante a cirurgia, o tumor foi encontrado a sobressair da superfície do fígado e aderir ao diafragma, omento, cólon transverso, estômago e duodeno. O tamanho do tumor era de cerca de 28 cm × 17 cm × 15 cm, e invadiu a parede abdominal e parte do diafragma. Não foi detectado tumor metastático noutras partes da cavidade abdominal.
+Macroscopicamente, o fígado ressecado media 30 cm x 24 cm x 13 cm. As secções cortadas do fígado revelaram uma massa sólida, redonda e cística com cor cinzenta ou cinzenta-amarela, que media 28 cm x 14 cm x 13 cm. O tumor estava bem circunscrito mas não encapsulado, adjacente à cápsula do fígado e a cerca de 2,5 cm distante da margem cirúrgica.
+A secção era cística e sólida, mostrando múltiplas cavidades císticas com diferentes tamanhos (cerca de 2-10 cm de diâmetro). A parede interior do cisto era lisa e a cavidade estava cheia de um líquido viscoso semelhante a gelatina. Nas áreas sólidas, eram visíveis tecidos duros semelhantes a ossos, tecidos macios semelhantes a cérebro e uma grande quantidade de gordura (Fig. a).
+Em exame histológico, o tumor continha múltiplos tipos de tecidos maduros derivados de três camadas germinativas. Derivados ectodérmicos incluindo epitélio escamoso, glândulas sebáceas, glândulas écrinas e folículos pilosos podiam ser vistos (Fig. b). Também, tecidos cerebrais maduros abundantes como glia e coróide podiam ser observados (Fig. c-d). Em algumas áreas, estas células estavam organizadas em camadas e polaridades, mas sem atipia celular significativa e formação de tubo neural (Fig. e). Em coloração imuno-histoquímica, essas regiões densamente celulares demonstraram positivas para GFAP mas negativas para SALL-4, e o índice Ki-67 foi baixo (Fig. f-h). Além disso, epitélios intestinais e epitélios ciliados respiratórios (endoderme), cartilagem madura e tecido adiposo (mesoderme) podiam também ser observados (Fig. i-l). O tumor foi cortado aberto ao longo do seu eixo longo e amostrado extensivamente, e não foi encontrado nenhum componente imaturo. GTS foi diagnosticado finalmente.
+Em seguida, a paciente continuou a receber 2 ciclos de quimioterapia, com o mesmo tipo e dose de medicamentos que antes. No entanto, após 2 meses, uma tomografia computadorizada mostrou múltiplos pequenos nódulos nos anexos bilaterais, sugerindo novas lesões (Fig. ). Posteriormente, a paciente foi submetida a uma segunda cirurgia para ressecção total do útero e anexos bilaterais. Múltiplos nódulos (0,5-2 cm de diâmetro) foram encontrados na superfície do ovário, na frente do reto e na pélvis em ambos os lados na cirurgia. Histologicamente, uma grande quantidade de glial maduro foi observada, enquanto não existiam componentes imaturos, como o tubo neural (Fig. a-c) com todos os tecidos amostrados. Com base na história clínica, GP deve ser considerada.
+Um breve fluxograma de diagnóstico e tratamento clínico foi mostrado na Fig. O paciente ainda estava em acompanhamento na clínica ambulatorial e em boas condições (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 52 anos, destra, previamente saudável, apresentou-se ao nosso hospital com dormência não provocada e agravamento da sensibilidade ao nível do polegar direito, indicador, médio e metade radial do anelar. Ela também se queixou de agravamento da fraqueza do músculo oponente pollicis. Apenas uma ligeira melhoria nos seus sintomas foi relatada durante os últimos 12 meses, apesar de ter usado uma tala na mão, ter feito fisioterapia e tomado altas doses de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e gabapentina. A paciente relatou uma história crônica de movimentos repetitivos dos dedos e pulsos com pontos de pressão crónicos no pulso direito.
+Ao exame, a mão afetada não apresentava inchaço ou calor local. Foi observada atrofia do músculo tenar e hipoestesia na distribuição do nervo mediano. Tanto o teste de Phalen como o sinal de Tinel foram positivos no lado direito, sem restrição na amplitude de movimento do punho e dos dedos. Os testes eletrodiagnósticos nervosos sugeriram a compressão do nervo mediano direito ao nível do túnel do carpo direito. Uma radiografia simples inicial do punho direito mostrou uma opacidade de raio oval no lado volar da articulação do punho, de frente para os ossos do carpo (Fig.
+Uma ressonância magnética confirmativa (MRI) da mão direita e do pulso mostrou uma calcificação oval solitária (lesão de baixa intensidade tanto em T1WI como em T2WI) medindo 2 × 0.8 × 0.6 cm (cm), localizada no túnel do carpo centralmente entre os tendões flexores do pulso, na junção lunato-capitato, sem aderência circundante (o limite entre a lesão e os tecidos circundantes era claro) (Figs. A e B). A lesão é também rodeada por uma recolha de fluido reativo (Fig. C). A MRI também mostrou uma tenossinovite sutil das bainhas dos tendões flexores, com uma ligeira compressão do nervo mediano (Fig. B). A contagem total de sangue do paciente, vitamina D, cálcio, fosfato, eletrólitos, ácido úrico, ureia, creatinina e fosfatase alcalina estavam dentro dos limites normais. Outros dados laboratoriais incluindo um painel de endocrinologia e reumatologia também estavam dentro dos limites normais. Posteriormente, o paciente foi diagnosticado com CTS secundário a uma massa calcária localizada.
+Dado que o tratamento conservador foi ineficaz, a condição da paciente foi gerida por uma liberação do túnel do carpo por incisão aberta. Uma incisão de aproximadamente 4 cm foi realizada no lado volar do pulso direito, de frente para o terceiro osso metacarpal (Fig. ). A aponeurose palmar foi então dissecada, e o retinaculo flexor foi localizado e seccionado. O tumor calcário branco estava sobre os ossos do carpo do canal osteofibroso, e só foi visualizado após a retração do nervo mediano. Uma massa de 2,1 por 1,0 cm (Fig. ) foi facilmente removida sem aderência aos tecidos circundantes. As secções histológicas mostraram depósitos calcificados envoltos num tecido fibrocartilagíneo com infiltrados inflamatórios compostos por granulomas de células gigantes. Estes achados apoiaram o diagnóstico de calcinosis tumoral [, ].
+Durante o acompanhamento, três meses após a cirurgia, não foram observados sinais clínicos ou radiográficos (Fig. ) de recorrência e a paciente relatou a resolução completa dos seus sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1076_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+A paciente era uma menina de 12 anos de idade que apresentava hemólise compensada crônica, síndrome de Gilbert e dor abdominal recorrente. A contagem de sangue mostrou: hemoglobina 13 g/dL, contagem de glóbulos vermelhos 4.020.000/mm3, Volume Corpuscular Médio (MCV) 90.3 fL, Conteúdo Médio de Hemoglobina (MCH) 32.1 pg, concentração média de hemoglobina corpuscular (MCHC) 38.3 g/dL, reticulocitose e hiperbilirrubinemia indireta. O exame completo de sangue é mostrado na Tabela. A ultrassonografia do abdômen não mostrou cálculos biliares, hepatomegalia e esplenomegalia.
+O paciente nasceu de pais italianos não consanguíneos (Fig. a). A história remota do caso relatou icterícia neonatal tratada com fototerapia. A anamnese familiar revelou que o pai apresentou icterícia durante a sua infância, episódios recorrentes de dor abdominal resolvidos após esplenectomia (realizada aos 23 anos de idade) e cálculos biliares para os quais ele tinha sido submetido a uma colecistectomia. O tio paterno também tinha cálculos biliares. Para investigar a causa da hemólise no nosso paciente, foram realizadas investigações laboratoriais. O esfregaço de sangue periférico mostrou anisocitose com a presença de glóbulos vermelhos com forma específica: estomatócitos (5%), ovalócitos (4%), esquistócitos (3%) e esferócitos raros (Fig. b). O teste direto de antiglobulina (DAT) foi negativo, excluindo assim uma origem autoimune da hemólise. As alterações estruturais da hemoglobina também foram excluídas através da realização de eletroforese e avaliação molecular dos genes que codificam as cadeias de beta e alfa-globina. A atividade das enzimas do metabolismo dos glóbulos vermelhos (Hexoquinase, Glucose-6-fosfato isomerase, 6-fosfogluconato desidrogenase, Fosfoglicerato quinase, Piruvato quinase, Glucose 6 fosfato desidrogenase, Adenilato 6-fosfogluconato desidrogenase quinase) foi normal.
+A história familiar mostrou uma herança dominante autossômica da condição. Para investigar a possível presença de uma condição de esferocitose, foi realizado um conjunto de testes. Primeiro, o teste de ligação de eosina-5′-maleimida (EMA), uma análise citométrica na qual uma substância fluorescida (eosina-5′-maleimida) se liga às proteínas da membrana plasmática dos glóbulos vermelhos, principalmente à banda 3 da proteína [,]. A fluorescência média dos glóbulos vermelhos com EMA em pacientes com esferocitose é menor do que a dos glóbulos vermelhos de controle devido à diminuição do número de proteínas alvo. No nosso caso, este exame foi no intervalo normal com um valor de 12% (valor normal do teste > 11%). As outras investigações complementares realizadas foram os testes de resistência osmótica, tais como o teste de lise de glicerol (AGLT50) e o teste Pink. Estes testes foram normais no nosso paciente. Além disso, foi realizada uma análise quantitativa das proteínas da membrana utilizando eletroforese em gel de poliacrilamida com dodecil sulfato de sódio (SDS-PAGE), que não apresentou alterações. Realizámos também a ectacitometria que avalia a deformabilidade dos glóbulos vermelhos, submetendo-os a um gradiente osmótico crescente com uma tensão de cisalhamento constante []. A ectacitometria mostrou um desvio à esquerda da curva de osmolaridade sugestivo de DHS. De acordo com a suspeita clínica, foram realizados testes genéticos tanto no paciente como nos pais, através de um painel alvo de NGS composto por 86 genes causadores de anemias hereditárias. Este painel é uma versão atualizada de um painel semelhante publicado anteriormente []. Encontramos em ambos os indivíduos a variante sem sentido c.1815G > A, p.Met605Ile no gene PIEZO1 (NM_001142864, CCDS54058) em estado heterozigótico. De acordo com as diretrizes do American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG), avaliámos a patogenicidade desta variante através da recolha de provas de várias fontes: dados populacionais, dados computacionais e preditivos, dados funcionais e dados de segregação []. Primeiro, a variante segregue no pai afetado (Fig. a). Atualmente, esta variante não está anotada em bases de dados populacionais nem em bases de dados de variantes conhecidas. Além disso, é prevista por várias ferramentas como sendo provavelmente prejudicial (pontuação de MutationTaster 0.999 Disease causing; pontuação de FATHMM -1.59; pontuação de LRT Predictive Deleterious; pontuação de PolyPhen2 HumVar 0.968 Probably damaging; pontuação de PROVEAN-2.95 Damaging).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1089_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 45 anos de idade, de sexo masculino, de Kathmandu, Nepal, funcionário de escritório de profissão, apresentou-se com queixas de dores generalizadas por todo o corpo durante uma semana e dor no peito durante dois dias. A dor no peito localizava-se na região inferior direita e tinha um início gradual e uma pontada aguda, que se agravava com a inspiração profunda. Ele também se queixou de tosse seca associada a falta de ar durante dois dias, que se agravava com o esforço. Ele não tinha histórico de febre, rinorreia ou dor de garganta ou histórico semelhante em sua família ou colegas. Ele tinha um histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão por cinco anos. Ele não tinha histórico prévio de cirurgia ou trauma. Ele foi diagnosticado com um caso de otite média serosa bilateral 20 dias antes desta apresentação, para a qual a inserção de tubos de ventilação bilateral foi feita em outro hospital. No entanto, ele não tinha histórico de sinusite recorrente, deformidade nasal, hemoptise, mononeurite, urina espumosa ou sanguinolenta, erupção cutânea, olhos vermelhos, dor nas articulações, fenômeno de Raynaud, alopecia, fotossensibilidade, úlceras orais ou genitais. Seus medicamentos atuais incluíam metformina-glimepirida (1gm/2 mg) duas vezes ao dia, amlodipina-losartan (5/50) uma vez ao dia e atorvastatina 10 mg uma vez ao dia. Ele era um bebedor social e não fumante. Ele não tinha doença significativa na família. O exame físico mostrou taquicardia a 120 bpm, pressão arterial 130/90 mm Hg e taxa respiratória de 20 por minuto com saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente. O exame de cabeça, ouvidos, olhos, nariz e garganta (HEENT) foi normal. O exame torácico revelou sons respiratórios diminuídos nas regiões infra-escapulares e infra-axilares. O exame cardiovascular revelou um atrito pericárdico com sons cardíacos normais. Os exames abdominal, musculoesquelético, nervoso e cutâneo foram normais.
+As suas investigações laboratoriais iniciais mostraram anemia ligeira com neutrofílico leucocitose (Tabela). Os seus esfregaços nasais para COVID-19 e gripe foram negativos. A radiografia torácica mostrou um aumento do hemidiafragma direito com um achatamento dos ângulos costoparenos bilaterais (Fig. ). A ecocardiografia transtorácica demonstrou um derrame pericárdico mínimo com função sistólica normal do ventrículo esquerdo e direito. O paciente foi admitido com o diagnóstico de trabalho de pleurisia do lado direito com pericardite. O paciente foi tratado com medidas de suporte juntamente com antibióticos empíricos na linha de pleuro-pericardite. Outras investigações foram feitas incluindo uma ecografia do tórax que mostrou uma diminuição significativa da excursão diafragmática do lado direito. A tomografia computorizada (TC) do tórax mostrou um nódulo bem definido no lobo superior esquerdo com derrame pleural e pericárdico bilateral (Fig. ). O teste de função pulmonar (PFT) mostrou uma capacidade vital forçada significativamente melhorada na posição sentada em comparação com a posição supina (Tabela). Devido ao envolvimento multisistémico sob a forma de otite média bilateral, paralisia do nervo frénico, pleuropericardite, nódulo pulmonar, neutrofílico leucocitose, aumento dos marcadores inflamatórios, foi feito um forte suspeito de GPA. A proteína anti-protease-3 (PR-3) foi enviada e voltou fortemente positiva (Tabela). Um diagnóstico final de GPA foi feito e o paciente começou a receber uma dose intravenosa de metilprednisolona de um grama diariamente durante três dias. Ele também recebeu a primeira dose intravenosa de rituximab a 375 mg/m2 que foi planeada para um total de 4 semanas com prednisolona 60 mg. Com o tratamento acima, os seus sintomas e marcadores laboratoriais começaram a melhorar. Ele foi dispensado após sete dias com o diagnóstico final de GPA. Até à data da redação deste relatório, ele já tinha completado 4 doses de rituximab e não teve mais episódios de tosse, dor no peito, falta de ar e dor no corpo. Os seus parâmetros laboratoriais incluindo a proteína C-reativa (CRP) normalizaram-se. No entanto, a sua repetição de raios X torácicos mostrou um aumento persistente do hemidiafragma direito.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1090_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 24 anos apresentou um histórico de 4 semanas de ataques de dor excruciante e penetrante no lado esquerdo, localizada na órbita. Os ataques foram associados a obstrução nasal, secreção nasal clara, injeção conjuntival e inquietação. Não foi identificado histórico de dor de cabeça. O histórico médico e familiar não foi observado. Ele não estava tomando nenhum medicamento e não usava drogas. Os sinais vitais, o exame físico e o exame neurológico foram normais. Não foi encontrada sensibilidade local sobre os seios nasais. Os testes laboratoriais foram normais. Ele satisfez os critérios revisados da Classificação Internacional de Distúrbios de Dor de Cabeça para dor de cabeça em salvas. Um diagnóstico de CH foi feito e sumatriptan subcutâneo, bem como oxigênio 100% (7 L/min) foram prescritos. O paciente respondeu ao sumatriptan subcutâneo/oxigênio com alívio em 20 minutos. Um acompanhamento foi planejado. Uma consulta com um otologista foi realizada para descartar uma sinusite aguda. A tomografia computadorizada de baixa dose após 2 semanas exibiu uma sinusite aguda maxilar do lado esquerdo (Figura). Uma punção sinusal foi realizada e exibiu inflamação aguda/contagem alta de leucócitos. A cultura bacteriológica exibiu Haemophilus influenzae. Os ataques de dor de cabeça foram resolvidos completamente após o tratamento com antibióticos e punção sinusal. Uma tomografia computadorizada de baixa dose foi repetida após 6 semanas e exibiu achados normais (Figura). A medicação prescrita foi descontinuada. Nenhum tratamento adicional foi dado. Ele permaneceu livre de dor de cabeça e não experimentou nenhum ataque de dor de cabeça após vários anos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1094_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 40 anos com histórico de MLS na coxa direita foi tratado com excisão ampla no nosso hospital (Fig. a). No momento do diagnóstico, ele não tinha metástases distantes. Os achados histológicos do espécime ressecado revelaram um componente de células redondas de 10% e uma margem negativa (Fig. b). Foi administrada quimioterapia adjuvante com quatro ciclos de doxorubicina (70 mg/m2, a cada 3 semanas).
+Dois anos após a cirurgia para o tumor primário, a tomografia computadorizada de tórax de acompanhamento (TC) mostrou uma área de baixa densidade no ventrículo esquerdo. O paciente estava então assintomático. A tomografia computadorizada com contraste mostrou uma massa, medindo 4 cm x 2 cm no ventrículo esquerdo (Fig. a). A ecocardiografia transtorácica também identificou a massa no ventrículo esquerdo, que era sugestiva de uma neoplasia (Fig. b). As imagens clínicas não revelaram evidências de recorrência local ou metástase distante além da massa cardíaca naquele momento. Dado o risco de obstrução da válvula, ele foi imediatamente admitido no nosso hospital para cirurgia cardiovascular. Na ressonância magnética (MRI), o tumor do ventrículo esquerdo mostrou uma intensidade de sinal mais baixa do que a do músculo esquelético nas imagens ponderadas em T1, maior intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 e ligeiro aumento com um agente de contraste (Fig. c). Considerando o curso clínico, a massa foi considerada como uma metástase de MLS. Ele foi submetido a excisão cirúrgica da lesão no ventrículo esquerdo. Intraoperativamente, encontramos um tumor vermelho-branco (Fig. d) proveniente do músculo papilar sem invasão do septo interventricular. O exame histopatológico da amostra mostrou uma mistura de células oval não lipogénicas e pequenos lipoblastos em anel de sinete proeminente, que era consistente com os achados do tumor primário na coxa. No entanto, a proporção de componente de célula redonda na amostra ventricular foi aumentada em comparação com a amostra do tumor primário (Fig. e). Uma margem negativa foi confirmada histologicamente na amostra ventricular.
+Seis meses depois, ele se queixou de dor nas costas e desenvolveu doença metastática na sexta vértebra torácica. A radioterapia convencional foi administrada na lesão da coluna, que foi entregue como 50 Gy em 25 frações.
+Quinze meses após a metastasectomia cardíaca, ele apresentou uma ligeira dispneia ao esforço. A tomografia computadorizada com contraste mostrou um tumor no átrio direito envolvendo o septo atrial (Fig. a). Nossos cirurgiões cardiovasculares decidiram que a lesão não era passível de excisão completa com uma margem adequada. O paciente foi tratado com excisão cirúrgica do tumor com margem R2 (positividade da margem macroscopicamente evidente) (Fig. b). Os achados histológicos da amostra indicaram MLS com lesões hipercelulares com um componente de células redondas de cerca de 30%, o que representou progressão em comparação com a amostra do ventrículo esquerdo na primeira metastasectomia cardíaca (Fig. c). A radioterapia de 50 Gy em 25 frações foi realizada para a doença residual do átrio direito e do septo atrial no pós-operatório. A fração de ejeção avaliada com ecocardiografia após a segunda metastasectomia cardíaca permaneceu em 40%, e ele pôde realizar suas atividades diárias sem dificuldade. Não houve recorrência no coração após a segunda metastasectomia cardíaca, embora tenham ocorrido múltiplas metástases na cavidade abdominal, nos pulmões e nos músculos. Apesar da quimioterapia paliativa com trabectedina e eribulina, ele finalmente morreu da doença 2 anos após a segunda metastasectomia cardíaca.
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+A nossa paciente era uma mulher árabe do Médio Oriente com 20 anos de idade. Não se conhecia qualquer doença médica. Tinha tido duas gravidezes sem complicações com partos vaginais sem complicações. A sua única visita pré-natal ao nosso hospital foi às 38 semanas de gestação, quando apresentou um trabalho de parto precoce. O seu exame físico geral não foi notável. Um ultrassom (US) mostrou um feto cefálico, normalmente desenvolvido com diminuição do líquido amniótico. A contagem de plaquetas no sangue total da paciente foi de 182 × 109/L, a contagem de glóbulos brancos (WBC) foi de 11 × 109/L, e a hemoglobina no sangue total (Hb) foi de 116 g/L. O seu grupo sanguíneo foi AB positivo.
+Em exame vaginal, foi encontrado um colo dilatado de 3 cm, com 80% de borra e membranas intactas. Foi induzida a ruptura artificial das membranas e uma infusão intravenosa de ocitocina. Seis horas depois, teve um parto vaginal sem complicações de um recém-nascido do sexo masculino saudável, com 3,06 kg. As pontuações de Apgar do bebê aos 1 e 5 minutos foram 8 e 9, respectivamente.
+Na manhã do seu primeiro dia pós-parto, a paciente queixou-se de uma erupção cutânea maculo-papular não pruriginosa nas suas extremidades superiores (Fig. ), abdómen (Fig. ), e costas. Apareceu de repente como lesões irregulares. Não estava associada a pústulas ou vesículas. O seu pescoço, rosto, e as faces palmares das suas mãos e extremidades inferiores foram poupados. Não havia estrias visíveis no seu abdómen. Não era conhecida por ter quaisquer reações alérgicas, e não recebeu quaisquer medicamentos que pudessem explicar os resultados. Doze horas depois, sentia-se muito mal e cansada. Desenvolveu então uma dor abdominal generalizada que aumentou em gravidade e foi associada a náuseas e vômitos ocasionais. Os seus sinais vitais eram normais (pressão arterial [BP] 120/70 mmHg, pulsação 83 batimentos/minuto, e temperatura oral 37.1 °C). A sua urina era amarela e turva com 3+ proteinuria, e não tinha glicúria. O mesmo resultado foi confirmado ao testar uma segunda amostra de urina que foi obtida através de um cateter de Foley. A revisão de um dermatologista indicou uma erupção cutânea maculo-papular não específica, e o dermatologista aconselhou apenas observação sem terapia específica mas para investigar mais. Este conselho alertou a equipa médica para fazer mais testes, que mostraram que a sua função hepática, função renal, hemograma completo, glucose sérica, lactato desidrogenase sérica (LDH), e perfil de coagulação estavam dentro dos limites normais.
+O dia 2 pós-parto foi marcado pela persistência de náuseas e vômitos e uma diminuição na intensidade da erupção cutânea. No dia 3 pós-parto, ela teve náuseas, vômitos e dor abdominal. A sua erupção cutânea mostrou uma diminuição na intensidade. Ela estava muito doente, pálida e com icterícia com dor abdominal epigástrica e no quadrante superior direito. Os seus sinais vitais estavam estáveis. As investigações foram repetidas e mostraram trombocitopenia (contagem de plaquetas 54 × 109/L), hipoglicemia (glicose sérica 2.11 mmol/L), insuficiência renal (creatinina sérica 228.75 μmol/L), função hepática prejudicada (alanina aminotransferase sérica [ALT] 0.735 μkat/L, aspartato aminotransferase sérica [AST] 1.15 μkat/L, LDH sérica 19.8 μkat/L, bilirrubina total sérica 68.4 μmol/L, bilirrubina direta sérica 58.15 μmol/L), e coagulopatia (tempo de protrombina no plasma [PT] 22 segundos, controle 14 segundos, tempo de tromboplastina parcial no sangue [PTT] 36 segundos, controle 26 segundos, razão internacional normalizada [INR] 1.85) com urinálise normal e d-dímero e produtos de degradação de fibrina normais.
+Suspeitou-se de fígado gordo agudo, e a paciente foi admitida na UTI à noite. Na UTI, a sua hemoglobina no sangue era de 88 g/L (caiu de 105 g/L), e a sua contagem de plaquetas no sangue era de 51 × 109/L. Consultores internistas, hematologistas e anestesistas estiveram envolvidos no seu tratamento. Foi feito um trabalho de diagnóstico de séptico, incluindo culturas de urina e sangue, bem como esfregaços vaginais e endocervicais elevados para cultura e sensibilidade. Como estava gravemente doente na UTI com demasiados cateteres intravenosos e um cateter urinário permanente, e porque os pacientes com AFLP estão em risco de infecção, foi tomada a decisão pela equipa multidisciplinar de começar a dar-lhe uma dose renal de imipenem/cilastatin. Manteve-se a paciente com fluidos intravenosos, solução salina normal (N/S) 100 ml/hora, e infusão de dextrose. Foram dadas cinco unidades de plasma fresco congelado (FFP), 5 U de crioprecipitado, e 2 U de glóbulos vermelhos concentrados (PRBCs).
+No quarto dia pós-parto, a paciente apresentou náuseas persistentes, vômitos e dor abdominal epigástrica e no quadrante superior direito. Seus sinais vitais estavam estáveis. Ela estava com icterícia. Sua erupção cutânea diminuiu significativamente em distribuição e intensidade. Ela estava com uma observação estrita de entrada e saída de fluidos. A sua produção de urina permaneceu em torno de 45-60 ml/hora. Seus exames mostraram anemia e trombocitopenia (Hb no sangue 79 g/L e contagem de plaquetas no sangue 44 × 109/L), insuficiência renal aguda (creatinina sérica 316,4 μmol/L), LDH sérica muito alta (19,7 μkat/L), ALT sérica elevada (0,77 μkat/L) e AST sérica elevada (1,52 μkat/L) com bilirrubina direta e total sérica elevada. A sua glicose sérica era de 3,38 mmol/L (em infusão de dextrose), e o seu nível total de ácidos biliares séricos era normal (6 μmol/L). O filme de sangue mostrou anemia microcítica hipocrômica, poucos esquistócitos e acantócitos, neutrofilia com granulação tóxica de neutrófilos, uma maioria de neutrófilos que estavam hipersegmentados, e trombocitopenia. Ela recebeu 2 U de PRBCs, 2 U de FFP, e 4 U de crioprecipitado e começou a tomar 4 mg de dexametasona intravenosa a cada 8 horas.
+À tarde, após transfusão de sangue e produtos sanguíneos, a contagem de plaquetas no sangue foi de 38 × 109/L, Hb no sangue 97 g/L, e WBC no sangue 14.9 × 109/L. Outros testes revelaram PT no plasma de 17.5 segundos, PTT no sangue de 29.7 segundos, e INR de 1.4 (corrigido pela infusão de sangue e produtos sanguíneos).
+Uma tomografia computadorizada (TC) abdominal e pélvica sem realce de contraste revelou apenas fluido livre hiperdenso (ascite). Uma radiografia de tórax (CXR) mostrou alterações pulmonares congestivas e ângulos costoprénicos bilaterais rombos. Ela começou a tomar 20 mg de furosemida intravenosa a cada 4 horas, fluido intravenoso de dextrose a 25% 50 ml/hora, e N/S 0.9% 50 ml/hora.
+No quinto dia pós-parto (o terceiro dia na UTI), a paciente ainda se sentia mal com dor abdominal epigástrica e no quadrante superior direito e ataques recorrentes de hipoglicemia. Ela não tinha nenhuma erupção cutânea. Ela tinha leituras normais de pressão arterial com leve sensibilidade epigástrica e no quadrante superior direito. Seus testes laboratoriais mostraram anemia, trombocitopenia, hipoglicemia, leucocitose, insuficiência renal, hiperbilirrubinemia e LDH sérico elevado. A análise de urina mostrou proteinúria 1+ e hematúria. O resultado de uma tela de hepatite viral foi negativo.
+Uma ultrassonografia abdominal mostrou uma quantidade significativa de fluido livre no abdômen, fígado com 17 cm, baço com 14 cm, e uma árvore hepatobiliar normal sem pedras ou dilatação. Uma radiografia de tórax foi normal. Ela recebeu 5 U de FFP e continuou com o antibiótico por causa do fluido ascítico.
+No sexto dia pós-parto (quarto dia na UTI), a paciente apresentou melhora clínica significativa com sinais vitais estáveis (V/S). Seus exames de sangue mostraram anemia persistente, trombocitopenia, leucocitose, creatinina sérica elevada, LDH sérica elevada, elevação leve da bilirrubina sérica, glicose sérica normal e enzimas hepáticas e coagulação normais. Um filme de sangue repetido mostrou anemia microcítica hipocrómica com leve anisocitose, leucocitose neutrofílica, poucos neutrófilos hipersegmentados e trombocitopenia com grandes formas. Ela recebeu 5 U de FFP profilaticamente, conforme sugerido pela equipa multidisciplinar.
+No sétimo dia após o parto (quinto dia na UTI), a paciente começou a mostrar muita melhora clínica (náusea muito leve, vômito ocasional e dor abdominal leve) com V/S estável. Os exames de sangue mostraram Hb 98 g/L, contagem de plaquetas no sangue 60 × 109/L, WBC no sangue 16 × 109/L (76% neutrófilos e 16% linfócitos), glicose no sangue 6.1 mmol/L, creatinina no sangue 251.6 μmol/L, nitrogênio ureico no sangue 52.1 mmol/L e LDH no sangue 11.6 μkat/L com eletrólitos e enzimas hepáticas normais.
+Um CXR mostrou um sombreamento reticular bilateral, um ângulo costophrenic esquerdo contundente e um ângulo costophrenic direito claro, que apoiaram ainda mais a continuação do antibiótico. Ela recebeu 4 U de FFP.
+No oitavo dia pós-parto (o sexto dia na UTI), a paciente estava muito bem, sem náuseas, vômitos ou dor abdominal. A infusão de dextrose foi desconectada. Ela começou a tomar fluidos oralmente. Ela permaneceu normoglicêmica. Ela recebeu 5 U de crioprecipitado, 5 U de FFP e 2 U de PRBCs profilaticamente para a sua trombocitopenia e anemia moderadas. À noite, os resultados dos testes de sangue foram normais, exceto por uma leve elevação da creatinina sérica. Foi tomada a decisão de dispensá-la da UTI.
+No nono dia pós-parto (o primeiro dia na ala obstétrica), a paciente estava muito bem, sem queixas. Ela retomou a amamentação, além da suplementação artificial. Os resultados dos testes laboratoriais foram normais. O resultado completo do exame séptico foi negativo. O imipenem/cilastatina foi descontinuado.
+No décimo dia após o parto, a paciente estava muito bem e não tinha queixas. Os resultados dos seus exames de sangue eram normais, exceto pela creatinina sérica levemente elevada.
+O 11º dia pós-parto da paciente foi normal; ela não apresentou queixas e os resultados dos testes laboratoriais foram normais.
+No 12º dia pós-parto (4º dia na enfermaria obstétrica), a paciente estava muito bem com sinais vitais estáveis e sem queixas. Ela tinha glicose sérica normal, eletrólitos séricos normais e enzimas hepáticas normais e bilirrubina sérica (total e direta). A sua LDH sérica era de 10,1 μkat/L, Hb sanguínea 105 g/L, contagem de plaquetas sanguíneas 584 × 109/L, WBC sanguíneo 11,6 × 106/L e creatinina sérica 1,43. À tarde, foi dispensada para casa sem receber medicamentos.
+A paciente foi vista na clínica uma semana depois. Ela estava bem, sem queixas e estava procurando contracepção.
+Um mês depois, ela e o seu bebé estavam bem e sem queixas. Na clínica, foi-lhe inserido um dispositivo intrauterino contraceptivo. A ordem cronológica da sua sintomatologia e resultados laboratoriais são mostrados nas Tabelas e, respetivamente.
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+Uma mulher de 52 anos foi encaminhada à nossa clínica de oftalmologia com diminuição da visão e aumento da lacrimação.
+Ela foi diagnosticada com síndrome de Alport de estágio III dois anos antes, que estava estável, segundo seu nefrologista. Durante esses dois anos, houve um declínio gradual em sua acuidade visual, que não foi corrigível para 20/20.
+Ela tinha um histórico médico de asma, diabetes mellitus e hipertensão.
+O histórico familiar foi positivo para a síndrome de Alport em sua mãe e irmão, mas sem quaisquer anormalidades oculares ou auditivas conhecidas.
+No exame inicial (Tabela), a acuidade visual à distância não corrigida foi de 20/60 no olho direito e 20/30 no esquerdo, com uma acuidade visual corrigida de 20/30 bilateralmente.
+O exame com lâmpada de fenda mostrou frouxidão bilateral das pálpebras, alterações conjuntivais papilares, nervos proeminentes, ceratite punctata superficial, alterações unilaterais (OD) na membrana basal anterior, sem guttata, cicatrizes apicais ou estrias corneanas. O exame de fundo de olho dilatado revelou flutuadores bilaterais no humor vítreo e vasculatura retinal normal.
+A tomografia inicial Pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemanha) revelou uma queratometria média de 47,9 D no olho direito e 48,3 D no olho esquerdo, com uma tomografia de acompanhamento de 2 meses que revelou uma queratometria média de 48,1 D e 48,5 D respetivamente (Tabela). Durante este período de 2 meses, ocorreu um afinamento corneal progressivo bilateralmente. Também houve um aumento da curvatura anterior bilateral sem alterações significativas na curvatura posterior.
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+A paciente era uma mulher japonesa de 43 anos que foi submetida a 70 Gy de radioterapia de partículas pesadas, administradas em 5 frações de 14 Gy, para um melanoma coróide maligno direito (T3a, N0, M0, estágio clínico IIB, de acordo com a 8ª edição da classificação da União Internacional Contra o Cancro) (Fig. a). A tomografia por emissão de pósitrons-tomografia computadorizada (PET-CT) realizada após o tratamento não revelou acumulação anormal de 2-desoxi-2-(fluorina-18) fluoro-d-glucose, e a resposta completa foi registada (Fig. b). O exame PET-CT foi subsequentemente realizado regularmente a cada 6 meses, e não se observou recorrência até 4 anos após o tratamento, altura em que foi observada acumulação de contraste (valor máximo de captação padronizada de 10.9) na parede posterior do estômago (Fig. a).
+O exame endoscópico gastrointestinal revelou uma lesão lisa e saliente na parede da curvatura maior do estômago (Fig. b). A ultrassonografia endoscópica (EUS) revelou um crescimento extraparietal de um tumor hipoecoico com a presença de fluxo sanguíneo no interior, na parede posterior do estômago, com um tamanho aproximado de 2,2 x 2,0 cm (Fig. c). A tomografia computadorizada (CT) mostrou uma massa com realce de contraste em contacto com a parede do estômago (Fig. d). Com base nas conclusões da imagem, suspeitou-se de um tumor estromal gastrointestinal (GIST) na parede posterior do corpo gástrico inferior com crescimento extraparietal. Por conseguinte, o paciente foi encaminhado para o nosso hospital para tratamento.
+A cirurgia laparoscópica foi realizada sob anestesia geral. Um tumor pigmentado de preto originário do corpo do pâncreas foi descoberto em contacto com a parede posterior do estômago (Fig. ), mas não foi observada continuidade. Com base nas descobertas intraoperativas, foi diagnosticada metástase do melanoma coróide maligno para o pâncreas. Uma vez que não foram descobertas outras lesões na cavidade abdominal, foi determinado que a ressecção seria possível, e foi realizada a ressecção laparoscópica da cauda do pâncreas.
+O tumor ressecado compreendia um único nódulo preto com um diâmetro de eixo longo de 27 mm (Fig. a). A coloração com hematoxilina e eosina revelou células fusiformes com produção de pigmento de melanina (Fig. a). O exame imunohistológico mostrou sinais positivos para a proteína S100, HNB-45 e Melan A, confirmando o diagnóstico (Fig. b-d). No dia 20 pós-operatório, desenvolveu-se uma fístula pancreática grau IIIa (Classificação de Clavien-Dindo versão 2), mas a melhora foi alcançada com o uso de tratamento conservador. O paciente foi dispensado no dia 50 pós-operatório.
+A administração de 3 mg/kg de nivolumab foi iniciada como quimioterapia adjuvante 2 meses após a cirurgia, mas 2 meses depois, múltiplas metástases pulmonares foram detectadas por tomografia computadorizada. Portanto, a administração de 3 mg/kg de ipilimumab foi iniciada. Após a primeira dose, o paciente desenvolveu colite como um evento adverso relacionado ao sistema imunológico e diarreia grau 3 (com base na classificação da versão 5.0 dos Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos), a qual foi melhorada pela administração oral de 30 mg de prednisolona. Houve um surto de dermatite, que também foi julgado como um evento adverso relacionado ao sistema imunológico, e a administração de ipilimumab foi descontinuada. Dois cursos de 800 mg/m2 de dacarbazina foram administrados 12 meses após a cirurgia, mas o tratamento foi descontinuado devido a metástases no rim esquerdo. A administração de nivolumab foi retomada 28 meses após a cirurgia. O paciente estava vivo após 17 cursos de nivolumab sem sintomas ou exacerbação da lesão.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 26 anos apresentou-se com dispneia grave, palpitação, ortopneia e dispneia noturna paroxística. Ele tinha hipertensão, história médica de AVC isquêmico há 5 meses atrás, e repetidas hospitalizações causadas por insuficiência cardíaca congestiva. A sua pressão arterial no braço direito era de 180/64 mmHg. A frequência cardíaca era irregular com 150 batimentos/min. O pulso venoso jugular estava elevado a 9 cm de água. Havia murmúrio sistólico no espaço intercostal (ICS) 5 anterior à linha axilar anterior (AAL) esquerda e murmúrio diastólico no ICS 2 linha paraesternal (PSL) direita. A taxa respiratória de 28 respirações/min, saturação de oxigénio no braço direito era de 92% sem oxigénio suplementar, e índice de massa corporal de 19,5 kg/m2.
+Um eletrocardiograma mostrou fibrilação atrial (FA) com uma resposta ventricular rápida. Um exame laboratorial de rotina não mostrou qualquer anormalidade. A radiografia de tórax mostrou cardiomegalia com calcificação do arco aórtico e edema pulmonar. A ecocardiografia descobriu que a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) estava diminuída (48,5%) com dilatação atrial e ventricular esquerda. A ecocardiografia também descobriu regurgitação aórtica e mitral grave (Fig.
+Após um dia de hospitalização, o paciente também se queixou de claudicação intermitente no braço esquerdo. O exame clínico encontrou ausência de pulso braquial esquerdo e ruído da artéria carótida esquerda. A discrepância da pressão arterial dos quatro membros estava presente (braço direito 163/50 mmHg, braço esquerdo 96/55 mmHg, perna direita 90/60 mmHg, perna esquerda 95/55 mmHg). A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) mostrou calcificação na artéria carótida comum esquerda levando a estenose e oclusão total da artéria subclávia esquerda com o ramo da artéria carótida esquerda que fornece vascularização do braço esquerdo. Havia espessamento vascular e calcificação da válvula aórtica ascendente, do arco aórtico e da aorta descendente torácica até a aorta abdominal com estenose de alto grau no lado inferior da artéria renal ramificada acompanhada por dilatação pós-estenótica (Fig.
+Para tratamento de hipertensão e HFmrEF, foram iniciados beta-bloqueador bisoprolol 2,5 mg/dia, inibidor da enzima conversora de angiotensina (ACE-I) ramipril 5 mg/dia, e antagonistas do receptor mineralocorticoide (MRA) espironolactona 25 mg/dia. O diurético de alça furosemida 40 mg/dia é dado para tratar sintomas congestivos de insuficiência cardíaca e digoxina glicosida 0,25 mg/dia é dada como controle de taxa de fibrilação atrial. O anticoagulante varfarina 2 mg/dia foi dado para prevenir tromboembolismo. Uma combinação de metotrexato 7,5 mg/semana e metilprednisolona em altas doses a 48 mg/dia com subsequente redução foi dada para indução de remissão para inibição vasculite de TA. Após 3 meses de altas doses de esteróides e metotrexato, o paciente apresentou uma diminuição dos sintomas de NYHA classe II para insuficiência cardíaca e uma diminuição da frequência de reinternação. O paciente também não se queixou de claudicação no braço esquerdo. No exame físico, a pressão arterial do braço direito do paciente foi de 146/55 mmHg e a do braço esquerdo foi de 105/50 mmHg. A avaliação de acompanhamento dos marcadores inflamatórios CRP e ESR mostrou resultados normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_116_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 33 anos, anteriormente saudável, sem histórico de viagens, apresentou dor abdominal, hematoquezia, eosinofilia periférica (6200 eos/µL), tromboses mesentéricas, esplênicas e da veia porta, resultando em colite isquêmica. Aproximadamente um mês antes de sua hospitalização, ele teve uma doença auto-limitada com duração de cinco dias, com febre, tosse não produtiva, mialgias, calafrios e suores. Após a resolução dessa doença, ele desenvolveu prurido e hematomas na coxa direita, juntamente com poliartralgias, que não responderam à prednisona. Ele não teve erupções cutâneas ou angioedema. Ele foi internado por quatro dias em um hospital externo, após trombocitopenia significativa (20.000/µL) e eosinofilia (6200 eos/µL) terem sido observados no hemograma completo (Tabela).
+Ao ser admitido, pensou-se que ele tinha trombocitopenia idiopática púrpura (ITP) e foi tratado com imunoglobulina intravenosa (IVIG), dexametasona, e recebeu uma unidade de transfusão de plaquetas. A tomografia computadorizada (TC) mostrou trombos não oclusivos na veia porta direita e esquerda, na veia mesentérica e na veia esplênica. A biópsia da medula óssea mostrou um aumento de eosinófilos, que representavam 25% dos granulócitos e 20% do total de células, sem anormalidades imunofenotípicas significativas das populações de células mieloides e sem populações anormais de células B, T ou plasmáticas identificadas. Ele foi dispensado do hospital externo com varfarina, após ter completado um curso de 40 mg de dexametasona diariamente durante quatro dias. A sua contagem de eosinófilos na alta foi de 0 eos/µL.
+Duas semanas depois, ele voltou ao hospital externo após ter fortes dores abdominais, hematoquezia e febre. Após a admissão, foi observado um contagem de eosinófilos de 5700 eos/µL. A endoscopia e a patologia subsequente mostraram infiltrados eosinófilos irregulares do esófago através do cólon, juntamente com evidências de isquemia. A sua contagem de eosinófilos continuou a subir para um máximo de 10,000 eos/µL. Ele foi colocado em corticosteroides IV. Devido às contínuas dores abdominais e preocupação com a possível HES, ele foi transferido para o nosso hospital para uma avaliação e gestão adicionais.
+Após a admissão, ele desenvolveu dor abdominal crescente e a tomografia de contraste do abdômen/pelve revelou cólon ascendente necrótico e intestino delgado com perfuração do cólon ascendente, levando a uma laparotomia de emergência, hemicolectomia direita e ressecção segmentar do intestino delgado. A patologia do cólon transverso mostrou aumento de eosinófilos na lamina própria com criptite eosinófilica juntamente com eosinófilos no cólon sigmóide. Além disso, a patologia revelou trombos envolvendo artérias e arteriolas elásticas submucosas, subserosas e mesentéricas. Não foram identificados organismos parasitários em nenhum dos slides de patologia. A troponina-I dele foi negativa (< 0,03 ng/mL) e o seu ECG mostrou ritmo sinusal normal sem elevação ou depressão do segmento ST. O seu ecocardiograma foi normal. As radiografias de tórax foram normais. A tomografia de abdômen mostrou um baço de tamanho normal.
+As causas primárias e secundárias de eosinofilia foram excluídas pela hematologia/oncologia, doença infecciosa e reumatologia (Tabela).
+A avaliação também excluiu distúrbios mieloproliferativos e malignidades de base genética (Tabela).
+O paciente foi diagnosticado com HES idiopática e tratado com 60 mg de metilprednisolona IV diariamente enquanto continuava com a terapia anticoagulante como um paciente internado. Ele foi transferido para 60 mg diários de prednisona antes da alta enquanto mantinha uma contagem de eosinófilos de 0 eos/µL sem mais evidências de coagulopatia. Pouco tempo depois da alta, benralizumab foi iniciado com 30 mg subcutaneamente a cada 4 semanas para três doses e depois a cada 8 semanas. Enquanto o benralizumab foi iniciado, ele foi simultaneamente retirado dos corticosteroides ao longo de vários meses enquanto mantinha uma contagem de eosinófilos periférica de 0 eos/µL. Depois de permanecer assintomático por 10 meses enquanto estava com benralizumab, a terapia anticoagulante foi descontinuada. Seus eosinófilos permaneceram em 0 eos/µL e não houve mais evidências de coagulopatia após 1 ano de terapia com benralizumab. Ele continuará com benralizumab indefinidamente.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+O paciente é um menino de 15 anos de idade, cuja história clínica começou aos 5 anos de idade. As convulsões no início foram (1) desequilíbrio e sensação de frio e (2) parestesia dos membros e face, seguida por perda de consciência e rigidez dos membros. A ressonância magnética mostrou um tumor neuroepitelial parietal direito disembrioplástico (DNET). Após a remoção cirúrgica, o menino ficou livre de convulsões por 2 anos. Aos 7 anos de idade, convulsões focais caracterizadas por parada comportamental, confusão mental, parestesia do membro superior esquerdo e sensações de voz distorcidas, seguidas por rigidez e fraqueza dos membros inferiores ou desequilíbrio, apareceram. O monitoramento de vídeo EEG de longo prazo mostrou assimetria do ritmo de fundo e anormalidades paroxísticas interictais centro-parieto-temporais. O EEG ictal destacou grandes ondas parietais e temporais lentas, precedidas por atividade rápida. O controle das convulsões falhou apesar dos medicamentos antiepilépticos (AEDs) com ácido valproico, oxcarbazepina e clobazam. A ressonância magnética de controle excluiu o crescimento do tumor, mostrando apenas tecido cicatricial na região parietal inferior superficial e profunda, estendendo-se até o giro marginal e angular, até a ínsula posterior e até o giro parietal inferior, atrás do córtex rolandico. Assim, a criança passou por uma segunda cirurgia, auxiliada por eletrocorticografia (ECoG) para remover os sulcos alterados na porção pós-medial da cavidade cirúrgica anterior, bem como o giro temporal superior direito. A liberdade de convulsões foi alcançada por 3 anos.
+No entanto, a convulsão voltou a ocorrer após 2 anos, tornando-se heterogénea e multirresistente. O rapaz experienciou anestesia e perda de tónus no braço esquerdo, torção da mandíbula para a esquerda e disartria acompanhada por confusão, vertigem, por vezes associada a dor de cabeça e tonturas, e mioclonia negativa envolvendo a mão esquerda. Por conseguinte, foi proposto um novo trabalho pré-cirúrgico sobre epilepsia.
+O registo foi feito através de 21 eletrodos de disco de cobre de acordo com o Sistema Internacional 10-20 (banda de passagem 1.600-70 Hz, taxa de amostragem 512 Hz). A gravação durou 3 dias e incluiu o protocolo de Estimulação de Luz Intermitente a frequências crescentes (3-50 Hz) e 5 minutos de hiperventilação. Os dados foram analisados utilizando o Micromed System View. O EEG interictal foi caracterizado por atividade lenta e descargas de ondas de pico e lentas nas regiões parietais centrais direitas, espalhando-se nas regiões posteriores do vértex. Também foram observados picos independentes e isolados nas derivações temporais posteriores direitas. Três tipos de convulsões foram registados: motor focal, caracterizado por descargas de ondas de pico e lentas nas regiões parietais direitas com subsequente difusão bi-hemisférica; não motor focal, caracterizado por atividade lenta do tipo delta; e ondas de pico nas regiões centro-parietais direitas com difusão hemisférica direita e mioclonia negativa, caracterizada por descargas de ondas lentas nas regiões parietais e frontais direitas com difusão nas regiões homólogas contralateras.
+A avaliação cognitiva foi realizada utilizando a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (versão IV, 2003) que evidenciou um nível normal (QI 88), caracterizado por um perfil desarmónico, na presença de uma diferença significativa (> 12 pontos) entre os índices, em detrimento da pontuação obtida na memória de trabalho (73) e velocidade de processamento (82). A memória visual-espacial foi bastante prejudicada (recordação da figura de Rey - 5ds). Os testes de memória verbal mostraram um desempenho normal na recordação de curto prazo e ligeira dificuldade na de longo prazo. Além disso, houve uma dificuldade acentuada na recuperação lexical com um facilitador fonológico e ligeira dificuldade com um facilitador semântico. Os testes realizados com a Avaliação Neuropsicológica de Desenvolvimento (NEPSY-II, 2007) mostraram um déficit acentuado na atenção sustentada e uma ligeira dificuldade na integração visual-motora.
+Foi realizado um EEG de couro cabeludo com 128 canais. O registo foi feito através de bonés pré-montados com 128 eletrodos de acordo com o sistema 10-10 (impedâncias dos eletrodos < 40 kΩ; frequência de amostragem 1 kHz; o vértice foi usado como referência de registo). O registo durou cerca de 2 h incluindo vigília e sono. Não foram registados ataques. Offline, o EEG foi analisado através do Micromed SystemView; o filtro de banda passou entre 0.1 e 100 Hz e foram registadas quaisquer anomalias paroxísticas. Foi construído um modelo de cabeça utilizando MRI ponderada em T1 e os eletrodos de couro cabeludo foram co-registrados com a MRI utilizando uma rede de eletrodos com posição padrão que foi traduzida/rotada/dilatada com digitalização personalizada através do sistema de navegação do couro cabeludo (XensorTM 3D Electrode Digitizer) (Fig.
+SEEG também foi realizado. Sete eletrodos de profundidade foram implantados; 4 eletrodos de platina; 8 contatos com 5 mm de espaçamento intereletrodo, com uma superfície total de gravação de 37 mm (Ad-Tech LTM - eletrodos de profundidade de sonda Spencer) e 3 eletrodos de platina; e 10 contatos com 5 mm de espaçamento intereletrodo, com uma superfície total de gravação de 47 mm (Ad-Tech LTM - eletrodos de profundidade de sonda Spencer). O Medtronic Stealth Station™ S8 foi usado para realizar o planejamento pré-operativo usando MR e CT angiografia com sequências para neuronavegação (Fig.
+A descrição do curso do eletrodo é a seguinte: O (8 contatos) pars opercularis, S (10) superior parietal lobule, Ps (8) parietal, Pi (10) inferior parietal lobule, V (8) posterior porção do superior parietal gyrus, T (8) temporal gyrus médio, e I (10) insula (Fig. ). A partir de um registo prolongado, anomalias interictais frequentes foram registadas nos contatos mais profundos do eletrodo O, I, e em Pi. Anomalias menos frequentes foram encontradas nos contatos mais laterais de S e nos mais profundos de T e V. Cinco crises motoras focais foram registadas mostrando início nos contatos profundos O, I, e Pi com ligeiro avanço nos primeiros 2 eletrodos. O mioclono negativo foi relacionado com a presença de ondulações rápidas nos contatos profundos de O e I e potencial lento subsequente nos contatos mais superficiais de I. Duas crises elétricas foram registadas em Ps. Finalmente, sintomas geralmente presentes durante crises focais não-motoras do paciente foram evocados com a estimulação dos contatos I3 e I4.
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+Um paciente do sexo masculino de 56 anos apresentou um curso gradualmente progressivo de dor lombar, sensação de queimação de ambos os membros inferiores seguida de incontinência urinária. A história passada foi irrelevante. A radiografia da região lombo-sacral revelou uma lesão osteolítica sacral com uma massa associada de tecido mole. A tomografia computadorizada sem contraste da coluna lombo-sacral revelou uma grande massa lobulada de 11 cm × 8 cm × 12 cm do sacro que preenchia o canal sacral e tinha extensão pré- e pós-sacral. O paciente foi submetido à excisão máxima possível da massa sacral em Dezembro de 2018 e a patologia pós-operatória revelou um cordoma. A ressonância magnética pós-operatória (MRI) mostrou uma lesão óssea destrutiva residual bem definida, heterogeneamente melhorada, de 8,5 cm × 6,5 cm × 7,5 cm, que afetava o sacro (,). O painel decidiu uma dose de radioterapia convencional pós-operatória de 60 Gy em 30 sessões. A ressonância magnética de seguimento revelou uma resposta de cerca de 30%. Houve uma melhoria clínica após a cirurgia e a radioterapia.
+Em fevereiro de 2020, o paciente desenvolveu inchaço inguinal esquerdo. O ultra-som pélvico mostrou um linfonodo inguinal esquerdo aumentado de 3,5 cm x 2 cm x 3 cm com hilus distorcido. Foi feita uma biópsia excisional e revelou um cordoma metastático (-). O trabalho metastático foi livre. O paciente começou a tomar Gleevec 400 mg diariamente. Em junho de 2020, o paciente desenvolveu um linfonodo inguinal direito aumentado de 4 cm x 3,5 cm x 3 cm e a biópsia excisional revelou um cordoma metastático também. O trabalho metastático foi livre. O Gleevec foi interrompido. Uma terapia alvo de segunda linha foi recomendada mas não foi recebida pelo paciente. Em setembro de 2020, o paciente desenvolveu dor de cabeça, disartria, dormência na bochecha e lábios. O cérebro MRI revelou uma intensidade de sinal anormal bem definida no lado esquerdo do clivus 3 cm x 4,5 cm x 4,8 cm sugerindo um cordoma (). A biópsia transnasal revelou um cordoma.
+Em outubro de 2020, o painel decidiu pela radioterapia convencional de 60 Gy em 30 sessões. A ressonância magnética de acompanhamento revelou a regressão da lesão do clivus e o paciente melhorou clinicamente. Atualmente, o paciente está clinicamente estável enquanto em acompanhamento.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma dona de casa iraniana de 50 anos com uma substituição total da articulação do joelho esquerdo (Fig. ) apresentou-se ao nosso departamento. No exame primário, foram registados febre (38 °C), pressão arterial (PA) de 125/75 mmHg, pulsação (PR) de 75 batimentos por minuto, e taxa respiratória (RR) de 15 respirações por minuto, juntamente com arrepios, náusea, inchaço, e dor no joelho esquerdo que tinha começado 3 dias antes. Exceto por diminuição da capacidade de mover a articulação, outros sintomas físicos e neurológicos predominantes não foram observados.
+Na história médica passada (PMH), a paciente tinha um histórico de diabetes mellitus com terapia de insulina e uma substituição da articulação do joelho esquerdo 1,5 anos atrás. Exceto por esses casos, ela não tinha outro histórico médico significativo ou histórico familiar ou hereditário notável de doença específica e uso de medicação. Ela deu à luz três filhos e negou o consumo de álcool e o tabagismo. Para controlar a diabetes, usou insulina neutra protamina Hagedorn (NPH) [20 unidades a cada 12 horas, injeção subcutânea (SQ)] e insulina regular (12 unidades pela manhã e 8 unidades à noite, SQ).
+Para diagnóstico, uma amostra de sangue periférico e fluido sinovial aspirado foram tomadas e foram submetidas a testes bioquímicos, hematológicos e microbiológicos.
+Foi obtido uma amostra de sangue periférico de 10 ml e inoculada num frasco de cultura de sangue de forma asséptica; foi negativa após um período de incubação de 72 horas a 37 °C. Foi tomada uma amostra de aspiração sinovial de 2 ml do paciente e foi deixada cair em tubos de recolha que continham ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA) líquido de forma asséptica. A amostra foi cultivada em meios seletivos incluindo ágar sangue (para isolar bactérias aeróbicas), ágar chocolate (incubado num frasco de vidro para isolar bactérias aeróbicas capnofílicas), caldo de tioglicolato (para recuperar bactérias anaeróbicas), ágar eosina-metilenoblau (EMB; para recuperar bactérias gram-negativas), e ágar subro-dextrose (para isolar fungos). Também, foram preparados dois conjuntos de lâminas e coradas com corantes gram e ácido-rápidos. A reação em cadeia da polimerase (PCR) e a coloração ácido-rápida foram empregadas para identificação de bacilos ácido-rápidos, que foram negativos. A susceptibilidade a sulfametossazol-trimetoprim (SXT), neomicina, e discos de bacitracina foram usados para a diferenciação de espécies de Streptococcus alfa-hemolíticos (spp.) de outras espécies de Streptococcus.
+Os biomarcadores laboratoriais de sangue e amostras sinoviais no momento da admissão são apresentados na Tabela. No exame de contagem de células sinoviais, foram relatados muitos glóbulos brancos nos quais os neutrófilos representavam 80% das células totais.
+No momento da admissão, uma vez que o agente causador era desconhecido, no primeiro dia, a terapia empírica incluindo vancomicina (1 g a cada 12 horas, injeção intravenosa durante 2 dias) e meropenem (1 g a cada 8 horas, injeção intravenosa durante 2 dias) foram iniciados para atacar agentes invasivos suspeitos como Staphylococcus spp. e bacilos Gram-negativos. No segundo dia, o edema, calor e vermelhidão diminuíram mas a febre permaneceu. Os resultados da cultura sanguínea e sinovial foram revelados no terceiro dia. Apenas o Streptococcus spp. alfa-hemolítico foi isolado da amostra sinovial, que foi sujeita a testes de antibiograma. Com base nos resultados dos testes de suscetibilidade antimicrobiana no terceiro dia, a medicação antibiótica foi alterada para cefepime (2 g a cada 8 horas, injeção intravenosa) durante 14 dias. Os testes de ecocardiograma transtorácico (TTE) e ecocardiograma transesofágico (TEE) foram recomendados por um especialista em doenças infeciosas (ID) e foram realizados por um cardiologista de ecocardiografia, que indicou que não havia sinal de endocardite. Na consulta ortopédica, de acordo com os resultados radiográficos, a troca de componentes removíveis do implante não foi recomendada; a terapia antibiótica foi continuada. O paciente foi tratado com antibióticos intravenosos durante 14 dias e foi dispensado após recuperação parcial. No momento da dispensa, os sintomas da paciente foram resolvidos por completo, não houve distúrbio do movimento e houve apenas um ligeiro inchaço no joelho esquerdo. A medicação oral com cefalexina foi prescrita durante 2 semanas. Um mês após a dispensa, a paciente não apresentou queixas específicas e restrições articulares, e os resultados do teste de taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 25 e proteína C reativa (CRP) de 8 estavam dentro da normalidade.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma alemã de 61 anos apresentou-se na nossa clínica ortopédica após uma fratura de Felix IV numa revisão de artroplastia total do joelho. Dois anos antes, a paciente tinha sido submetida a uma revisão de artroplastia total do joelho com uma prótese de articulação rotativa, que foi complicada por uma fratura intraoperativa do tubérculo tibial. Foi realizada uma fixação com parafusos, mas três meses depois persistiu a não união do fragmento, o que resultou numa osteossintese com uma placa tubular de um terço. Após uma nova luxação do tubérculo tibial, a paciente apresentou-se na nossa clínica com dor anterior no joelho, perda de força de extensão e uma sensação de instabilidade rotacional. No exame clínico, foi observado dor de pressão na tíbia proximal, diminuição da força de extensão para Janda 3/5 e incapacidade de elevar o joelho estendido. Esta função extensor mantida é o resultado de um retinaculo medial e lateral intacto. A amplitude de movimento do joelho foi de 0-110° de flexão com estabilidade mediolateral e anterior/posterior preservada. A radiografia mostrou a prótese de articulação rotativa sem sinais de afrouxamento, a placa tubular de um terço e o fragmento de tubérculo tibial luxado, indicando uma fratura de Felix IV C persistente (Fig.
+A reconstrução do sistema de extensão do joelho foi planeada. Após a preparação do tecido subcutâneo, o tubérculo tibial deslocado apareceu rodeado por uma extensa metálise (Fig. a) provavelmente induzida pelo contacto entre a placa tubular de um terço e a prótese tibial. Após a remoção da placa, o fragmento provou ser necrótico, requerendo uma extirpação total em vez de mobilização e refixação. Subsequentemente, a superfície ventral da prótese tibial foi exposta (Fig. b). A reconstrução do sistema de extensão deve ser realizada pela implantação de um tubo de ligação MUTARS feito de polietileno tereftalato. Como a prótese tibial não oferecia quaisquer pontos de ligação para o enxerto sintético, o cimento foi utilizado como um extensor para simultaneamente servir como ponto de fixação e para preservar a prótese de afrouxamento. Depois disso, o tubo foi dobrado numa folha laminar e fixado com dois parafusos de osso esponjoso na tíbia ventral (Fig. c, d). Suturas ORTHOCORD foram utilizadas para ligar o tubo à cápsula articular ainda para lá da patela (Fig. d,e). Foi realizado um extenso lavagem por jato antes do fecho da ferida. A verificação do seguimento da patela foi promissora; da mesma forma, o raio-x pós-operatório mostrou uma posição regular da patela (Fig. ).
+Para apoiar a integração do tubo no tecido subcutâneo circundante, a flexão do joelho foi limitada a 30° e, em seguida, aumentou para 60° e 90° a cada 2 semanas com o peso total.
+O acompanhamento foi realizado após 3 e 10 meses. No exame clínico (Fig. ), o paciente mostrou condições de pele e tecido mole livres de irritação; sem vermelhidão ou superaquecimento; extensão/flexão 0–0–110°; elevação da perna completamente possível; e nível de força 4/5 na comparação lateral dos alongadores do joelho. O alongamento ativo do joelho com uma articulação do joelho flexionada foi possível sem quaisquer problemas. Houve uma corrida da patela centrada e sem subluxação da patela. A circulação periférica, as habilidades motoras e a sensibilidade estavam intactas. A radiografia confirmou a posição correta do implante e o rastreamento central da patela (Fig. ). O paciente ficou muito satisfeito com a função de extensão restaurada e com a redução significativa da dor no joelho.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_134_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher japonesa de 77 anos foi diagnosticada com melanoma maligno na cavidade sinonasal direita, utilizando biópsia, aproximadamente há três anos. Ela se queixou de sangramento nasal nessa altura. Ela foi submetida a radioterapia com raios de prótons com quimioterapia sequencial; no entanto, ela teve visão dupla e, 1,5 anos depois, a ressonância magnética revelou uma recorrência local. Após vários cursos de quimioterapia adicional, a doença permaneceu estável durante os últimos 1,5 anos. Ela foi submetida a PET-CT de acompanhamento e a absorção de FDG foi detetada na vesícula biliar (). O exame hematológico não revelou resultados específicos. A ressonância magnética abdominal revelou uma massa precoce no fígado, e a intensificação persistiu na fase de equilíbrio (). Na ressonância magnética, o tumor apresentou baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e intensidade ligeiramente alta em imagens ponderadas em T2 (). A ultrassonografia endoscópica (EUS) não revelou infiltração tumoral aparente no fígado.
+A paciente não apresentou nenhum sintoma. Por causa do melanoma nasal remanescente, a indicação cirúrgica para o tumor da vesícula biliar foi controversa. Nós, no entanto, recomendamos o tratamento cirúrgico e ela concordou por medo do seu potencial maligno. O diagnóstico pré-operativo primário da lesão foi o câncer da vesícula biliar, e a avaliação secundária foi o melanoma metastático. O seu estado geral era bom. Depois de obter o consentimento informado, que incluiu aconselhamento sobre o risco de recaída do melanoma nasal, realizámos a laparotomia e a colecistectomia com ressecção parcial do fígado. Além disso, foi realizada a linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal. Não se observou ascite ou disseminação peritoneal macroscópica, e o tumor foi localizado na vesícula biliar. A margem distal do ducto cístico estava livre de cancro e o ducto biliar comum foi preservado. O tumor era mole, esbranquiçado e media 7,5 cm × 5 cm (). Microscopicamente, foi diagnosticado como um melanoma maligno pouco diferenciado. O exame imuno-histoquímico revelou que o tumor não era semelhante ao melanoma nasal, ou seja, a coloração HMB-45 foi muito menos positiva no tumor da vesícula biliar do que no tumor nasal (). As células tumorais atingiram a camada subserosal com envolvimento vascular leve, e os gânglios linfáticos deram resultados negativos para metástases. Não se observaram cálculos biliares. O curso pós-operativo foi sem incidentes. Não se detetou uma recorrência distal durante mais de 13 meses após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1358_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Em 2001, um homem caucasiano de 58 anos teve uma nefrectomia radical para um ccRCC pT3N0, grau III de Fuhrman. Em 2009, a metástase pulmonar foi comprovada por meio de histologia. O paciente teve um risco de metástase ccRCC favorável, de acordo com o IMDC (Consórcio Internacional de Banco de Dados de Metástase de RCC). Ele foi inscrito em um estudo clínico e recebeu uma combinação de sunitinib e trebananib (AMG 386) – uma proteína de fusão recombinante que neutraliza a interação entre angiopoietina-1/2 e seu receptor (). O trebananib foi interrompido em 2012 por toxicidade, e o sunitinib foi mantido até a progressão em 2013. O paciente foi então incluído no estudo Checkmate 025 (NCT01668784) que comparou o tratamento de segunda linha por nivolumab versus everolimus, e recebeu nivolumab.
+Em abril de 2014, apresentou uma lesão pulmonar única tratada com radiação estereotáxica e continuação de nivolumab. Em 2017, após quatro anos de administração de nivolumab bem tolerada, o paciente desenvolveu lesões cutâneas pruriginosas. A análise histológica da biópsia cutânea foi compatível com BP. Esta hipótese foi reforçada pela presença de anticorpos anti-membrana basal no soro do paciente. A terapia corticosteróide oral com prednisona foi introduzida e depois diminuída progressivamente. Em maio de 2020, após sete anos de administração de nivolumab e perfeita estabilidade da doença, o nivolumab foi descontinuado e a vigilância foi proposta. Em outubro de 2020, como os corticosteróides sistêmicos foram diminuídos para 10 mg por dia, o paciente apresentou novas lesões cutâneas pruriginosas associadas a bolhas cutâneas, que a biópsia e a imunofluorescência direta revelaram uma dermatite auto-imune bolhosa juncional, concordante com o diagnóstico de BP que havia sido previamente estabelecido (). A análise do soro revelou anticorpos anti-membrana basal (>80 UR/mL), antiBP180 (27 UR/mL, N <20) e anti BP230 (50 UR/mL, N < 20), consistentes com este diagnóstico. A terapia corticosteróide oral foi assim aumentada, e depois diminuída progressivamente. Em outubro de 2021, como o anti PD1 tinha sido interrompido por mais de um ano, o paciente apresentou uma nova exacerbação de BP, e a terapia corticosteróide oral foi reintroduzida (60 mg por dia), e depois substituída por metotrexato em dezembro de 2021. Enquanto isso, o acompanhamento regular do ccRCC foi continuado, e a tomografia computadorizada continuou a mostrar perfeita estabilidade da doença no último acompanhamento em agosto de 2022. BP é relativamente controlado por metotrexato, mesmo que o paciente ainda apresente prurido que requer tratamento sintomático prolongado ().
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 52 anos, com histórico de transplante de coração, apresentou-se ao departamento de emergência (DE) com o aparecimento súbito de edema superior e inferior, sem sintomas respiratórios concomitantes. O paciente não tinha alergias conhecidas a medicamentos ou alimentos e estava em um regime diário de longo prazo de lisinopril 5 mg. Sirolimus 1 mg diário foi introduzido 20 dias antes como parte de um protocolo imunossupressivo renal. Após a admissão no DE, os sinais vitais do paciente estavam estáveis com uma pressão arterial de 139/83 mmHg, uma pulsação de 88 batimentos/min, uma taxa respiratória de 20, e uma leitura de oximetria de pulso de 98%. O paciente não apresentou sinais de dificuldade para engolir. O exame clínico revelou um edema significativo que afetava os lábios superior e inferior (). Um diagnóstico rápido de angioedema foi estabelecido, e o tratamento foi iniciado com metilprednisolona intravenosa (125 mg), famotidina (20 mg), e difenidramina (50 mg). Subsequentemente, tanto o lisinopril como o sirolimus foram descontinuados. A capacidade do paciente para tolerar uma dieta líquida clara melhorou, e ele foi transferido com sucesso para uma dieta mole. Ele foi subsequentemente dispensado com uma receita para anti-histamínicos orais, demonstrando uma melhora sustentada nos dias seguintes ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1392_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+O paciente, um homem de 39 anos com micção frequente, urgência e dor na área da bexiga enquanto segurava a urina por 1 mês, estava em boa saúde antes. Não houve anormalidade na rotina da urina. O exame do fluido prostático mostrou leucócitos elevados e diminuição dos corpos de lecitina. A prostatite foi inicialmente diagnosticada. Após duas semanas de tratamento com cefalosporina e bloqueador do receptor M, os sintomas de micção frequente e urgência foram parcialmente melhorados. A revisão do fluido prostático indicou que os leucócitos estavam normais e os corpos de lecitina aumentaram 20% em comparação com 2 semanas atrás, mas a dor na área da bexiga não foi significativamente aliviada quando a urina foi retida. A análise posterior do ultrassom color Doppler do sistema urinário sugeriu que a bexiga tinha ocupado espaço. Uma lesão sólida de aproximadamente 2,0 cm na parte superior esquerda da cavidade pélvica foi vista por ultrassom (Fig. A). O exame relacionado com a admissão, incluindo sangue, coagulação, função hepática e função renal, bem como eletrocardiograma e raio-X do tórax, não mostrou anormalidades óbvias. A tomografia computadorizada sugeriu que uma massa de 2,0 × 1,9 cm estava localizada na parede frontal esquerda da bexiga e estava saliente para fora com limites claros (Fig. B-D). Não houve anormalidade óbvia da mucosa da bexiga na cistoscopia. Não foram detetadas células nucleares heterogéneas na citologia exfoliativa urinária.
+Com os resultados do exame de imagem, foi considerado um tumor benigno. Com base no tumor ser convexo para o exterior da bexiga, foi realizada uma cistectomia parcial laparoscópica através do espaço extraperitoneal (Fig. ). Após anestesia geral, o paciente foi colocado na posição supina com as nádegas levantadas 10 cm. Selecionámos uma incisão de linha média de 3 cm sob o umbigo como o orifício de observação, cortando a pele, o tecido subcutâneo e as bainhas anteriores e posteriores do reto abdominal, camada a camada. Colocámos o balão sob o reto abdominal posterior, o espaço extraperitoneal foi expandido (Fig. A). Separámos o tecido adiposo na parede anterior da bexiga. Observámos uma massa, de 2,0 × 2,0 cm, com uma superfície lisa, na parede anterior esquerda da bexiga e que se projetava para fora da bexiga. Usámos uma faca de ultrassons para remover completamente o tumor da bexiga com 0,5 cm de margem normal de tecido da bexiga (Fig. B, C). A parede da bexiga foi suturada com uma sutura absorvível de barbas 1-0 através de sutura contínua de espessura total (Fig. D). Um total de 200 ml de solução salina normal foi injetado na bexiga através do cateter, e não houve extravasamento de fluido na incisão da parede da bexiga, o que confirmou que a sutura era fiável. A operação durou 65 minutos, e a perda de sangue intraoperativa foi de aproximadamente 20 ml. O exame patológico descreveu que a massa da bexiga tinha um tamanho de 2 × 2 × 1,6 cm, com uma superfície que cobria a mucosa da bexiga e uma bainha com fronteiras claras, enquanto a superfície cortada era de cor cinzenta. Um schwannoma com edema e sangramento foi considerado por diagnóstico patológico. Usámos a coloração Envision para detetar a expressão de biomarcadores. A coloração imunohistoquímica mostrou: S100(+), Desmin(−), SMA(−), CD34(−), Ki67 (cerca de 8%+) (Fig. ). O paciente usou uma dieta semilíquida e caminhou depois de se levantar da cama no 1.º dia após a cirurgia, sem sintomas gastrointestinais óbvios, como distensão abdominal. O tubo de drenagem pélvica foi removido no 4.º dia após a cirurgia, e o cateter foi removido no 7.º dia após a cirurgia. Não houve recorrência após 2 anos de seguimento por cistoscopia e TAC.
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@@ -0,0 +1 @@
+Em Dezembro de 2016, um homem de 55 anos, não fumador, com um ECOG de 0, foi submetido a uma radiografia do tórax devido a uma fractura da clavícula esquerda. A radiografia do tórax revelou uma lesão ocupante de espaço no lobo inferior esquerdo do pulmão. Excetuando a tosse persistente durante um mês e a hemoptise ligeira, o paciente não apresentou outros sintomas clínicos. A tomografia computorizada (TC) do tórax confirmou os resultados da radiografia do tórax, revelando um volume tumoral de 41x44 mm com uma margem relativamente clara. A doença foi diagnosticada como T2aN0M0 (estádio IB) após a remoção da clavícula esquerda e mediastinoscopia. A análise histológica dos tecidos cirúrgicos revelou um carcinoma pulmonar adenoescamoso com predominância de adenocarcinoma papilar (Fiche adicional : Figura S1). A quimioterapia adjuvante foi também administrada ao paciente com um total de 4 ciclos de quimioterapia incluindo 2 ciclos de 40 mg de vinorelbina mais 80 mg de nedaplatina e 2 ciclos de 100 mg de docetaxel mais 80 mg de nedaplatina administrados a cada 3 semanas. Em Agosto de 2017, a tomografia computorizada do tórax não revelou recidiva da doença nos pulmões (Fig. a); no entanto, foram descobertos pólipos colónicos durante o seu exame físico. A biópsia inicial revelou um adenocarcinoma tubulovillous com neoplasia intraepitelial de baixo grau (Fiche adicional : Figura S1). A ressecção endoscópica completa foi agendada e foram removidos três pólipos no cólon transverso com tamanhos entre 6 a 8 mm. As análises histopatológicas revelaram um adenocarcinoma moderadamente diferenciado com invasão submucosa. Não foi administrada quimioterapia sistémica ao paciente. Em Dezembro de 2017, após estar livre de doença durante cerca de 5,4 meses, o paciente voltou à clínica devido a dor e desconforto na região lombar direita. A ultrasonografia e a tomografia computorizada do cólon revelaram uma ecogenicidade renal moderadamente aumentada e uma obstrução de 51x60x68 mm no rim direito, que são altamente sugestivos de carcinoma renal (Fig. b). Para além de revelar uma elevada captação de 2-[18F]-fluoro-2-desoxiglucose (FDG) no rim direito que é indistinguível da captação no fígado, a tomografia por emissão de positrões (PET) / tomografia computorizada também revelou linfadenopatia mediastinal e uma ligeira captação de FDG no cólon sigmóide, sugerindo malignidade e metástases (Fig. c). Não foi detetada qualquer sinal de recidiva ou de recaída na região torácica (Fig. c). A nefrectomia radical direita e a trombectomia da veia cava inferior foram realizadas para remover o tumor de 55x53x35 mm. A análise histopatológica revelou uma invasão da pelve renal com envolvimento da veia renal e a presença de um nódulo de 13 mm no hilus renal. Não foi detetada qualquer crescimento na cápsula renal e no músculo uretral. Os resultados da análise histopatológica revelaram células tumorais pouco diferenciadas. A nova malignidade foi suspeita de ser um carcinoma urotelial de células escamosas, mas com a possibilidade de metástases renais considerando um histórico de cancro do pulmão. No entanto, a falta de reatividade imunológica da amostra do tumor renal com anticorpos para o fator transcricional 1 da tiróide (TTF-1) e citoqueratina 7 (CK-7) não apoiou a origem pulmonar (Tabela , Fiche adicional : Figura S2). Para excluir a possibilidade de o tumor no rim ser outro local primário, explorámos o uso de NGS alvo baseado em captura para compreender a sua biologia comparada com as duas anteriores malignidades. Os três tecidos cirúrgicos arquivados, bem como as amostras de leucócitos brancos emparelhados, foram sequenciados utilizando um painel alvo com 520 genes relacionados com o cancro, abrangendo 1,64 Mb do genoma humano (OncoScreen Plus, Burning Rock Biotech). Um total de 16, 15 e 7 mutações foram detetadas nas amostras de tumores pulmonares, de cólon e de rim, respetivamente (Tabela ). É interessante que a análise comparativa revelou uma assinatura de mutação semelhante entre os tumores do pulmão e do rim, partilhando 67% (10/15) das mutações. Excetuando a FANCC W113X e a KMT2C S321 N, comuns às três amostras de tumores, não foram detetadas outras mutações entre o cólon e o rim ou o tumor do pulmão (Fig. a). Estes resultados de sequenciação indicam que os tumores do pulmão e do cólon foram tumores primários; enquanto o tumor do rim se originou do pulmão (Fig. b). Consistente com a deteção de FANCC W113X em todas as três amostras de tumores, a mutação patogénica foi também detetada na sua linha germinal como uma mutação heterozigótica (Tabela ). Além disso, FANCC W113X foi também detetada no filho do paciente (III, Fig. ). A investigação adicional da história familiar revelou que o pai do paciente foi previamente tratado para cancro do cólon sem reincidência relatada (I, Fig. 3). Após a nefrectomia, o paciente não recebeu mais tratamento sistémico devido a febre e infeção persistentes. O paciente faleceu em Agosto de 2018 devido a uma infeção grave, com uma sobrevivência global de 20,4 meses. O seu filho está ainda atualmente livre de cancro.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 72 anos (40,3 kg, 139 cm) foi encaminhada à nossa clínica de dor para o tratamento de dor lombar após duas cirurgias nas costas. Ela havia sido submetida a uma cirurgia nas costas [fusão intersomática lombar posterior (PLIF em L4-5) mais estabilização da coluna vertebral (L3)] para estenose do canal vertebral lombar 4 anos antes da apresentação atual. Duas semanas após a cirurgia inicial, ela foi submetida a uma reoperação devido a erros de colocação de parafusos, e seus sintomas desapareceram após a cirurgia. Infelizmente, a dor lombar recorrente após uma queda 5 meses antes da apresentação atual. A paralisia dos membros inferiores não foi aparente após este episódio. Uma perturbação sensorial que existia antes das cirurgias permaneceu inalterada. Não foram encontradas novas lesões, tais como um recesso lateral ou estenose foram encontradas em imagens de raios-X ou ressonância magnética (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1489_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente do sexo masculino de 55 anos de idade, com histórico médico de hipertensão arterial sistêmica, foi admitido no departamento de emergência neurológica, após ser transferido de outro serviço, com um relatório de dor de cabeça súbita e intensa, associada a ptose e diplopia do pálpebra esquerdo. Durante o exame neurológico, o paciente estava acordado, lúcido e orientado. Ele tinha paralisia completa do nervo oculomotor esquerdo, sem outros déficits neurológicos focais. A rigidez do pescoço estava presente.
+A tomografia computadorizada craniana realizada no dia seguinte à dor de cabeça não mostrou HSA, mas mostrou um processo expansivo na sela turca associado ao aumento da sela []. A HSA foi então confirmada por punção lombar (Fisher I). Uma tomografia computadorizada craniana angio-CT foi realizada e revelou um aneurisma sacular intradural no segmento cavernoso da artéria carótida interna esquerda (ICA) [].
+O paciente foi submetido a microcirurgia craniana para clipping de aneurisma cerebral que confirmou a localização intradurais do aneurisma, resultante de uma tortuosa artéria intracraniana cavernosa [].
+Ele passou por angiografia cerebral de controle no 2º dia pós-operatório que demonstrou oclusão completa do aneurisma [], sem pescoço residual e sem vasoespasmo e complementou o estudo com ressonância magnética (MRI) da sela turca que foi consistente com macroadenoma pituitário com apoplexia []. Ele foi dispensado no 21º dia após a hemorragia, mantendo a disfunção oculomotora completa do nervo esquerdo, mas sem outras queixas e sem déficits neurológicos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1497_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem norte-africano de 52 anos foi transferido de uma unidade de emergência para o nosso departamento por angina instável com duração de 24 horas. Ele tinha um histórico de hipertensão e dislipidemia e tinha fumado tabaco por 30 anos. Angina progressiva induzida pelo esforço e dispneia de esforço foram deliberadamente negligenciadas por 10 anos até o início recente da síndrome coronária aguda. No exame clínico, ele estava hipertenso a 142/83 mmHg com um pulso regular a 59/minuto e índice de massa corporal de 25 kg/m2. Seus sons cardíacos eram normais sem quaisquer sons ou murmúrios adicionais. Seus pulmões estavam limpos à auscultação e não havia edema periférico ou túrgência da veia jugular. A auscultação das artérias carótidas era normal.
+O eletrocardiograma em repouso mostrou ritmo sinusal normal a 55 batimentos por minuto (bpm) sem alterações no segmento ST. Havia ondas Q anteroseptais e ondas T invertidas nos eletrodos apicais e laterais. Um ecocardiograma transtorácico mostrou um tamanho e função normais do LV (fração de ejeção LV a 68%) com movimentos normais de todos os segmentos (Fig. ). As pressões de enchimento do LV eram baixas. A pressão da artéria pulmonar sistólica era de 24 mmHg e o tamanho e função do ventrículo direito eram normais. A angiografia coronária revelou oclusão total da LMCA sem fluxo antegrado na artéria descendente anterior esquerda (LAD) e na artéria circunflexa (Cx) (Fig. ). A RCA era dominante e bem desenvolvida; irrigava a rede arterial coronária esquerda através de uma extensa circulação colateral (Fig. ). No entanto, a RCA tinha uma estenose significativa (Fig. ).
+Foi encaminhado 2 dias após angiografia coronária para cirurgia eletiva de CABG com bomba. A anestesia foi sem intercorrências: cisatracurium besilato, midazolam, tiopental e propofol. Após esternotomia mediana, as artérias torácicas internas e o enxerto da veia safena (SVG) foram colhidos. A sua artéria torácica interna direita (RITA) foi anastomosada à artéria torácica interna esquerda (LITA) para fazer a configuração do enxerto "LITA-RITA-Y". Foi realizado um bypass cardiopulmonar, por canulação aórtica e venosa, sob hipotermia sistémica moderada. A proteção miocárdica foi alcançada com cardioplegia de sangue frio antegrado com alto teor de potássio. Continuámos com anastomoses distais de SVG para RCA, RITA para ramo marginal obtuso e, finalmente, LITA, sequencialmente para artéria diagonal e LAD. O seu curso pós-operatório foi sem intercorrências e foi dado alta no dia 9. O controlo aos 6 meses mostrou uma boa recuperação sem dor torácica residual ou dispneia e um exame físico normal sem sinais de insuficiência cardíaca. Um eletrocardiograma mostrou um ritmo sinusal normal a 63 bpm sem alterações do segmento ST e persistência de ondas Q anteroseptais, mas desaparecimento de ondas T invertidas nos eletrodos apicais e laterais. Uma radiografia do seu tórax foi normal sem cardiomegalia; a ecocardiografia transtorácica mostrou um tamanho e função normais do LV com 62% da fração de ejeção e uma contractilidade segmentar normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1500_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 69 anos apresentou-se com dor torácica e dor intensa na região superior das costas, mas neurologicamente intacta. A primeira tomografia computadorizada (TC) do tórax foi interpretada como normal []. Durante os dois meses seguintes, desenvolveu progressivamente anorexia e incapacidade de arrotar. Suspeitou-se de estenose esofágica e de OVF das vértebras torácicas com base nos resultados da segunda TC do tórax []. A ressonância magnética (RM) torácica e os estudos de TC revelaram um OVF T7 com uma deformidade cifótica []. Por duas vezes, foi submetida a esofagogastroscopia que não mostrou obstrução. Como os seus sintomas foram atribuídos, portanto, ao OVF T7, foi submetida a uma BKP T7, resultando num ângulo cifótico melhorado de 22,4 graus para 17 graus []. Além disso, isto resultou na resolução dos seus sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1553_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem marroquino de 65 anos com histórico de diabetes e tabagismo não teve exposição relevante a produtos químicos industriais no passado, e não tem histórico familiar ou cirúrgico notável.
+O paciente apresentou 3 meses antes da sua consulta médica com hematúria macroscópica, polaciúria e micção dolorosa, sem retenção urinária aguda ou distúrbios digestivos, evoluindo num contexto de conservação do estado geral. O exame físico não revelou quaisquer anormalidades. Não foi possível palpar qualquer massa no exame clínico do abdômen.
+A ultrassonografia pélvica mostrou uma massa irregular ecogênica na parede lateral esquerda da bexiga associada a uma dilatação suave do trato urinário superior (Fig.
+A cistoscopia revelou uma massa não papilar massiva na parede lateral esquerda da bexiga, e uma ressecção transuretral do tumor da bexiga (TURBT) foi realizada ao mesmo tempo. A ressonância magnética pélvica não foi feita devido à falta de meios.
+A análise histopatológica dos tecidos ressecados mostrou uma proliferação epitelial e mesenquimal bifásica, com invasão da lâmina própria e muscular, compatível com o diagnóstico de carcinossarcoma da bexiga, estágio pT2. A ressecção transuretral foi completa.
+A estadiagem, incluindo a tomografia computadorizada da pélvis, revelou uma massa heterogénea da cúpula e da parede esquerda da bexiga, com 10 × 6 cm, que invadiu a parede da bexiga até à serosa (Fig. ). Não havia gânglios linfáticos ilíacos, o orifício ureteral ipsilateral estava intacto e não havia sinais de obstrução do trato urinário superior. A tomografia computadorizada toraco-abdominal, bem como a tomografia óssea, estavam livres de metástases. O paciente foi classificado como T3N0M0.
+Após a reunião do painel de tumores urológicos, o paciente foi submetido a uma cistoprostatectomia radical com desvio urinário por conduta ileal (Bricker) e uma dissecção extensa dos gânglios linfáticos pélvicos. Não houve complicações pós-operatórias. O exame histopatológico da amostra revelou um carcinossarcoma de alto grau que invadiu a parede da bexiga até a serosa e o trígono, com a próstata e a uretra livres de extensão tumoral. Dois dos oito gânglios linfáticos pélvicos foram positivos para carcinossarcoma metastático sem extensão extra-nodal. Todas as margens cirúrgicas foram negativas para tumor. A imuno-histoquímica mostrou positividade de Pan-cytokeratin, GATA3 e vimentina, e negatividade para CK7, miogenina, desmina e PSA (Fig.
+Após discussão com o conselho multidisciplinar, foi indicada uma quimioterapia adjuvante baseada em gemcitabina-cisplatina, e um total de seis ciclos foram recebidos sem toxicidade significativa. O paciente foi agendado para visitas clínicas trimestrais, Cistoscopia · meses após terminar o tratamento, UroTDM realizado a cada semestre. Doze meses após o tratamento, o paciente ainda está em acompanhamento sem doença locorregional ou metastática.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1577_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Aqui, apresentamos uma senhora de 29 anos que se apresentou no nosso hospital com uma história de dois meses de distensão abdominal progressiva, indolor e com uma descoloração amarelada dos olhos que foi aumentando progressivamente. Ela também tinha fraqueza generalizada e perdeu 4,5 kg no mesmo período. Ela negou alterações no apetite ou hábitos intestinais, melena, hematemese e alterações no estado de consciência. Ela não tinha histórico pessoal ou familiar de doença hepática crônica, nem histórico de uso de álcool ou de qualquer droga ou medicina alternativa. Além da icterícia, não havia estigmas periféricos de doença hepática crônica. O exame abdominal revelou um abdômen muito distendido com vibração de fluido consistente com ascite. Da mesma forma, o exame da mama revelou uma massa móvel irregular, dura e não sensível, medindo 3 cm x 4 cm no quadrante superior esquerdo da mama esquerda e outra massa irregular, dura e não sensível, medindo 3 cm x 2 cm no quadrante inferior da mama direita.
+Os testes de função hepática estavam alterados com função sintética prejudicada. Os testes de rastreamento viral e autoanticorpos foram negativos. O nível de ceruloplasmina sérica estava normal. Ela tinha alfa-fetoproteína normal, mas antígeno do câncer 125 e antígeno carcinoembrionário elevados. Os achados laboratoriais estão listados em. A análise do fluido ascítico mostrou SAAG elevado (1,7 g/dl) e ascites com baixo teor de proteínas (1,2 g/dl). Três amostras de fluido ascítico para citologia maligna foram negativas. A endoscopia UGI mostrou varizes esofágicas de grau 2 sem sinais de cor vermelha e gastropatia portal hipertensiva leve.
+A ultrassonografia abdominal mostrou hepatomegalia com ecotextura grosseira e alguns nódulos hiperechoicos bem definidos com margem hipoecoica circundante, ascite e uma veia porta patente sem esplenomegalia. A radiografia de tórax foi normal. A ultrassonografia da mama mostrou uma lesão hiperechoica (2,5 × 2,2 × 1,8 cm) () na mama direita, suspeita de malignidade e múltiplas lesões ovais hiperechoicas bem definidas nas mamas bilaterais. A biópsia por corte real da mama direita mostrou ninhos, cordões e alguns túbulos de infiltração de tumor no tecido fibro adiposo, o que sugeriu um carcinoma ductal infiltrativo (pontuação histológica de Nottingham 8, grau 3), enquanto uma biópsia por corte real da mama esquerda sugeriu um tumor fibroepitelial.
+A lista de fases tripla CECT mostrou o contorno alargado e irregular do fígado com múltiplas lesões hipodensas de tamanhos variáveis com ligeiro realce na fase arterial e desaparecimento na fase tardia com a veia porta dilatada (13.4 mm) e ascite grave mas sem esplenomegalia (, ,).
+No entanto, a paciente faleceu após três semanas de apresentação ao hospital antes de quaisquer medidas terapêuticas serem iniciadas em relação à metástase hepática, sendo o carcinoma de mama o principal.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1585_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1585_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1585_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um condutor masculino de 32 anos, sem restrições, esteve envolvido num acidente de automóvel de frente a alta velocidade. Foi inicialmente avaliado no local pré-hospitalar e foi reportado como sendo hemodinamicamente estável. À chegada, a sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow foi de 15, a pressão arterial de 110/75 mm Hg, a pulsação de 100/min, e a taxa respiratória de 17/min. O paciente tinha uma laceração profunda no couro cabeludo, sinais de hemorragia nasal recente e contusão facial sugestivos de uma lesão de alta energia na cabeça, enquanto também se queixava de uma dor leve no meio do epigástrio.
+Na avaliação, o paciente estava alerta e orientado. A parede torácica não estava sensível à palpação. A auscultação da parede torácica não revelou qualquer patologia. O abdômen não estava distendido, mas estava macio com uma leve sensibilidade, no entanto, à palpação da parte superior do abdômen (meio-epigástrio). A função motora e sensorial de todas as extremidades estava intacta. A urina estava muito clara. Os estudos radiográficos iniciais incluíram uma radiografia da parede torácica deitada de costas, que além de um mediastino alargado, não foi conclusiva. A ultrassonografia na unidade de trauma não mostrou qualquer recolha anormal de fluido. O valor inicial do hematócrito era de 39,5% e o pH do gás sanguíneo era de 7,37 com um déficit de base de 3,8. Entretanto, o paciente começou a queixar-se de náuseas e foram observados vários episódios de vómitos com sangue. Foi conduzido um inquérito na direção de uma lesão cerebral traumática com um protocolo padrão de tomografia computorizada (TC). Não foram observadas evidências de deslocação da linha média. A presença de um possível hematoma intracraniano ou de uma fractura de crânio foi excluída. Um edema notável dos tecidos moles faciais, sem no entanto sublinhar fraturas, foi um achado adicional. Aproximadamente, seis horas após a avaliação inicial da imagem, a persistência dos sintomas do paciente, ou seja, vómitos, bem como a migração da dor para a parte inferior do tórax, ditou um tratamento adicional. Foi obtida uma segunda radiografia do tórax. (Figuras . Um hemi-diafragma esquerdo elevado com o estômago no tórax esquerdo foi observado. A tomografia computorizada abdominal confirmou a presença de uma lágrima diafragmática do lado esquerdo com hérnia de contexto abdominal dentro do hemi-tórax esquerdo. (Figuras .
+O paciente foi submetido a uma laparotomia de emergência através de uma incisão na linha média, onde foi observada uma hérnia quase total do estômago para o hemitórax esquerdo. Não foi necessária a ressecção, pois não houve alterações isquêmicas ou sinais de perfuração do órgão envolvido. O estômago foi então reduzido com sucesso para o abdômen, revelando a abertura da hérnia com cerca de 5 cm de comprimento. (Figuras. Foi realizada uma reparação primária com suturas não absorvíveis interrompidas, sem o uso de uma malha prostética. (Figuras. O tamanho relativamente pequeno da abertura da hérnia foi o principal argumento para esta abordagem. Não foi necessário um tubo torácico, pois a pleura não foi violada e não houve presença de um pneumotórax. O tempo de operação foi de 45 minutos. O paciente teve um período pós-operatório sem intercorrências e foi dispensado no quinto dia pós-operatório.
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+Uma mulher japonesa grávida de 30 anos foi diagnosticada com GDM com 23 semanas e 3 dias de gestação durante a sua primeira gravidez, com base nos resultados de um teste de tolerância oral à glucose (OGTT) de 75 g. Os seus níveis de glucose no sangue antes do teste, após 60 minutos e após 120 minutos foram de 81 mg/dL, 151 mg/dL e 180 mg/dL, respetivamente. Não era obesa antes da gravidez, tinha uma altura de 163 cm, um peso corporal de 54 kg, um índice de massa corporal (IMC) de 20,3 kg/m2 e não tinha histórico familiar de diabetes. Recebeu aconselhamento dietético, começou a SMBG (ONETOUCH UltraVue™ Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) e conseguiu um bom controlo glicémico até ao dia do parto (um menino saudável com um peso à nascença de 3164 g). Três meses após o parto, completou um teste OGTT de 75 g, e os níveis de glucose no sangue antes do teste, após 30 minutos, após 60 minutos e após 120 minutos foram de 82 mg/dL, 146 mg/dL, 102 mg/dL e 189 mg/dL, respetivamente. Os seus níveis de insulina no plasma antes do teste e após 30 minutos foram de 2,20 μU/mL e 33,2 μU/ml, respetivamente. Por conseguinte, foi-lhe diagnosticada IGT com base nestes resultados, um índice insulinogénico de 0,48 e um resultado da avaliação do modelo homeostático da resistência à insulina (HOMA-IR) de 0,44. Depois disso, o seu nível de HbA1c foi monitorizado regularmente e variou de 5,4% a 5,7%.
+Aos 33 anos, a paciente ficou grávida de gêmeos. Por volta das 5 semanas de gestação, o seu SMBG começou a mostrar níveis elevados de glicose pós-prandial (até 140-180 mg/dL), e começou a auto-administrar injeções de insulina usando insulina aspart (Novo Nordisk) três vezes por dia antes de cada refeição. As doses destas injeções de insulina aumentaram com a idade gestacional, e atingiram 20-22 unidades antes de cada refeição. Às 31 semanas e 3 dias de gestação, a paciente foi urgentemente admitida no nosso hospital devido a contrações de trabalho de parto prematuro. Iniciámos uma infusão intravenosa contínua (500 ml/dia de solução de glucose a 5% contendo 50 mg de ritodrina) que foi continuada até ao dia do seu parto. A paciente experienciou efeitos adversos da ritodrina, necessitou de repouso absoluto na cama, e os seus níveis de glucose continuaram a aumentar (2200 kcal/dia em 3 refeições). Mesmo com 25 unidades de insulina injetada antes de cada refeição, os seus níveis de glucose pós-prandial aumentaram para 211 mg/dL 2 h após o almoço, e ocasionalmente experienciou hipoglicemia (59 mg/dL às 3 h após o almoço ou 50 mg/dL aproximadamente às 21h). Assim, para reduzir as flutuações nos seus níveis de glucose, a sua ingestão de alimentos (2200 kcal/dia com 59% de hidratos de carbono, 15% de proteínas, e 26% de gordura) foi separada em 5 refeições: primeiro pequeno-almoço às 8h, segundo pequeno-almoço às 10h, primeiro almoço ao meio-dia, segundo almoço às 15h, e jantar às 19h. A paciente também tomou 1 chávena de iogurte imediatamente antes de ir dormir (Fig.
+Com base no aumento da frequência das refeições, a paciente precisou de injeções de insulina e SMBG mais frequentes, o que ela achou doloroso e deprimente. Assim, introduzimos o sistema FGM, que não requer punção de dedo, para reduzir o seu fardo físico e emocional. Durante os primeiros dias após a sua introdução, o sistema FGM apresentou discrepâncias com os resultados do método SMBG convencional, especialmente quando os seus níveis de glicose estavam abaixo de 70 mg/dL ou acima de 180 mg/dL. Portanto, ela mediu os seus níveis de glicose utilizando ambos os métodos quando os seus níveis de glicose estavam anormalmente altos ou baixos. A paciente também teve dificuldade em consumir o segundo café da manhã devido ao curto intervalo entre o primeiro e o segundo café da manhã. Assim, a sua ingestão foi revista para 1960 kcal/dia (53% de hidratos de carbono, 21% de proteínas e 26% de gordura) em 4 refeições: café da manhã às 8:00, primeiro almoço ao meio-dia, segundo almoço às 15:00 e jantar às 18:00. As refeições redistribuídas e o sistema de monitorização flash de glicose permitiram à paciente alcançar um bom controlo glicémico, e as doses de insulina injetada diminuíram para 35 unidades (Fig. ) e depois para 18 unidades (Fig. ). O seu nível de HbA1c foi mantido, variando de 5,1% a 5,2% (estes valores foram considerados como referência devido à sua anemia), e os seus níveis de glicocalóide variaram de 10,6% a 11,6% durante a gravidez. A paciente ganhou 10,5 kg durante a gravidez e posteriormente deu à luz gémeos por cesariana (2280 g e 2778 g) às 37 semanas e 1 dia de gestação, sem quaisquer eventos adversos ou hipoglicemia. Após o parto, a paciente parou de tomar todas as injeções de insulina e teve níveis de glicose de 70-140 mg/dL durante todo o dia com uma dieta normal pós-parto (2200 kcal/dia em 3 refeições) (Fig. ). A paciente e os seus gémeos foram dispensados em estado saudável 7 dias após o parto.
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+Um menino de 4 anos e 8 meses foi internado no hospital com fadiga, poliúria, consumo excessivo de bebidas e vômitos por um mês. Não houve histórico de febre, queda de cabelo, eritema facial, úlceras orais, vômitos ou diarreia. Não houve histórico de consanguinidade, doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). 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A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). A família não tinha histórico de doença renal ou outras doenças genéticas. Ele nasceu espontaneamente com 39 semanas, pesava 2,8 kg no nascimento, tinha 50 cm de altura e não tinha histórico de asfixia (teste de Apgar desconhecido). 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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um menino de nove meses de idade foi internado com uma história de oito dias de diarreia aquosa, sem sangue, vômitos e diminuição da ingestão oral. O bebê estava previamente saudável e tinha um histórico médico negativo.
+Na avaliação física, o paciente estava pálido e irritável com edema generalizado, taquipneia (taxa de 36/min) e taquicardia (HR140/min), mas não foram ouvidos estertores ou murmúrios. Não foram observadas outras anormalidades.
+As investigações iniciais revelaram leucocitose (19 × 103), anemia (hemoglobina 7.7 g/L, hematócrito 22%) e trombocitopenia (plaquetas 62 × 103). A creatinina sérica foi de 2.5, BUN, 57 ácido úrico, 7.6 mg/dl respetivamente, LDH 2293 IU/L. (valor de referência 265 I U/L). O esfregaço de sangue periférico revelou evidências de microangiopatia hemolítica com esquistócitos e células helicoidais. A ultrassom abdominal mostrou rins ecogênicos mas de tamanho normal. O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos pediátricos com o diagnóstico de síndrome hemolítica urêmica para possível diálise.
+Durante a sua estadia, o paciente teve diarreia persistente, diminuição da ingestão oral, oligoanúria e edema generalizado do corpo e hipertensão. Não houve resposta a altas doses de furosemida intravenosa (produção de urina inferior a 0,5 ml/kg/hora). Devido à deterioração progressiva da função renal (creatinina atingindo 5,2 mg/dl, nitrogénio ureico no sangue 88 mg/dl), oligoanúria persistente e agravamento da hemólise microangiopática e trombocitopenia (hemoglobina de 5,4 g/dl e plaquetas de 23 × 103), a diálise peritoneal foi iniciada após 48 horas de hospitalização. O paciente também recebeu uma unidade de transfusão de RBC.
+Os estudos de fezes com PCR de transcriptase reversa qualitativa múltipla foram negativos para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E coli enterohemorrágica; E coli enteropatogénica (EPEC), E coli enterotoxigénica (ETEC), E coli enteroinvasiva (EIEC) e E coli produtora de toxina tipo Shiga (STEC) stx1/stx2, Rotavírus A, Adenovírus, Astrovírus, mas foram positivos para Norovírus GI/G II.
+Estudos laboratoriais adicionais relevantes incluíram albuminúria massiva com um Ualb/Cr 97 mg/mg (valor de referência < 0.2), baixo complemento C3 e C4 de 0.56 g/L (valor de referência 0.9–1.8 g/L) e 0.07 g/L (valor de referência 0.1–0.4 g/L), respetivamente.
+Após 48 horas de diálise peritoneal contínua, o paciente melhorou clinicamente com diminuição progressiva do edema e aumento gradual da produção de urina. A diálise peritoneal foi continuada por mais 5 dias e a sua função renal melhorou de forma constante e normalizou-se no 10º dia, quando a sua creatinina sérica foi de 0,3 mg/dl, e a albuminúria foi de 0,13 mg/mg creatinina. Três semanas após o início da doença, C3 e C4 tinham voltado aos níveis normais de 1,16 g/L e 0,31 g/L, respetivamente. O curso hospitalar do paciente e os dados laboratoriais estão representados nas Figuras a e b. O paciente foi seguido durante 11 meses desde o início da sua doença e não mostra evidências de danos residuais com perfil renal, hematológico e complemento normal. Ele é normotenso e não tem microalbuminúria.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 47 anos de idade foi internada no nosso hospital devido a uma sombra anormal no tórax, encontrada numa radiografia de rotina. A SCD foi diagnosticada quando tinha 6 anos de idade. A tomografia computorizada do tórax mostrou uma massa bem definida (48 × 31 mm) que tocava o pericárdio e o pulmão esquerdo (Fig. a e b). Os exames laboratoriais mostraram níveis normais de alfa fetoproteína (2,4 ng/mL), gonadotrofina beta humana (< 0,2 ng/mL) e anticorpo anti-receptor de acetilcolina (< 0,2 nmol/L). O diagnóstico diferencial incluiu timoma, carcinoma tímico e tumor de células germinativas; e a ressecção cirúrgica foi recomendada. No entanto, a paciente era uma paciente cirúrgica de alto risco devido à SCD. O exame físico revelou uma paciente com 164 cm de altura, pesando 56 kg. Os seus sinais vitais eram normais. O exame neurológico revelou disartria dos membros, do tronco, ocular e ataxia; hipotonia; areflexia; distúrbios sensoriais; e fraqueza muscular. O seu estado de desempenho do Eastern cooperative oncology group foi de 4. Os testes de função pulmonar mostraram um padrão obstrutivo. A sua capacidade vital (1,57 L) foi de 56,3% do valor previsto e o seu volume expiratório forçado em 1 s / capacidade vital forçada foi de 70,5% do valor previsto. A ressonância magnética mostrou atrofia cerebelar grave e degeneração espinocerebelar (Fig. c).
+Decidimos acompanhar a paciente enquanto avaliávamos sua condição geral. Três meses após seu diagnóstico inicial, seu tumor havia crescido para 50 × 35 mm. Realizamos a cirurgia com a paciente sob anestesia geral (sem analgesia epidural), após explicarmos o risco de insuficiência respiratória em detalhes e obtermos o consentimento dela e de sua família. Ela recebeu 30 mg de brometo de rocurônio (0,5 mg/kg), infusão intravenosa de propofol controlada por alvo (4,0 μg/mL) e infusão intravenosa de remifentanil (0,2 μg/kg/min) como anestesia geral por ventilação de um único pulmão através de um tubo endotraqueal de duplo lúmen. A ressecção do tumor mediastinal foi realizada por VATS. Embora o tumor fosse firmemente aderente ao nervo frênico esquerdo, foi cuidadosamente ressecado para preservar o nervo.
+O exame histopatológico do tumor revelou pequenos linfócitos e células tímicas atípicas de tamanho intermediário que se assemelhavam a células epiteliais (Fig.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 45 anos de idade foi ferido num acidente de motocicleta e transportado para o departamento de emergência num estado de choque hemorrágico traumático. As radiografias indicaram fraturas da clavícula distal esquerda e da escápula, associadas a múltiplas fraturas de costelas e a uma fratura dos processos transversais das vértebras. O exame de tomografia computadorizada revelou um hemopneumotórax esquerdo. Após a ressuscitação, o paciente foi submetido a uma osteossíntese da fratura da clavícula distal esquerda, utilizando fios de tensão. Seis meses após a lesão, o paciente apresentou-se ao nosso hospital com uma limitação severa do movimento do ombro, com atrofia visível do músculo deltóide e incapacidade de realizar a abdução ativa do ombro e a rotação externa. A amplitude de movimento do ombro foi a seguinte: 35° de elevação para a frente, 20° de abdução e 0° de rotação externa. A força de todos os grupos musculares do ombro, com base no teste muscular manual, foi <M2. Não foram observadas deficiências na função do cotovelo e do pulso. A avaliação eletromiográfica (EMG) identificou uma denervação completa dos músculos deltóides, com ausência de potenciais voluntários e paralisia incompleta dos músculos supraespinhal e infraespinhal. Com base na EMG e no exame físico, foi diagnosticada uma lesão do nervo axilar e do nervo supraescapular. Considerando que seis meses se passaram desde o momento do trauma, optamos por realizar uma transferência de nervo radial para axial, utilizando o ramo da cabeça média do tríceps, enquanto monitorizávamos o estado da lesão do nervo supraescapular, com base na paralisia incompleta dos músculos supraespinhal e infraespinhal. Seis meses após a cirurgia, a força contrátil do músculo deltóide melhorou para M3, mas sem recuperação da abdução e rotação externa do ombro, com a restrição significativa do movimento do ombro persistindo 14 meses após a lesão, como segue: 80° de elevação, 30° de abdução e 0° de rotação externa (). Considerando a extensão da limitação do movimento do ombro, planejamos realizar uma reconstrução cirúrgica das funções do manguito rotador.
+A reconstrução cirúrgica foi realizada com o paciente em decúbito lateral direito, sob anestesia geral. Foi criada uma incisão em zigue-zague ao longo da linha axilar, e o LD e o TM foram separados do úmero. O LD e o TM foram transferidos para a fixação do músculo supraespinhal, utilizando uma âncora e uma extensão de enxerto de 4 cm x 10 cm do tensor da fáscia latae. Foi criada uma incisão de aproximadamente 20 cm ao longo da espinha da escápula, do acrômio ao ângulo inferior da escápula. A porção inferior do trapézio foi elevada, juntamente com o periósteo da margem lateral, e diretamente suturada à inserção do músculo infraespinhal utilizando uma técnica de entrelaçamento, sem o uso de um tendão autógeno (). A ferida foi fechada e uma tala de avião foi aplicada com o ombro em 90° de abdução e rotação neutra.
+O paciente começou a realizar movimentos ativos e passivos do cotovelo (ROM) dois dias após a cirurgia, movimentos passivos do ombro duas semanas após a cirurgia e movimentos ativos do ombro quatro semanas após a cirurgia. Após a diminuição gradual dos ângulos de abdução da tala de avião em duas semanas, a tala foi removida seis semanas após a cirurgia. Nove semanas após a cirurgia, foi alcançado um alcance ativo de 110° de elevação do ombro, 75° de abdução e 15° de rotação externa. Após 12 meses após a cirurgia, a força muscular de elevação do ombro e rotação externa recuperaram-se para M3/M4, e o paciente voltou às suas atividades de natação e jet ski. Após 24 meses após a cirurgia, o paciente recuperou 170° de elevação do ombro, 170° de abdução e 60° de rotação externa. Além disso, a força muscular de rotação externa recuperou-se para M4 (), com uma pontuação Hand20 de 13, comparada a 30.5 pré-operativamente.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma dona de casa de 58 anos apresentou-se no nosso hospital com cinco dias de história de febre e poliartralgia envolvendo os pulsos, cotovelos, tornozelos e o joelho direito. Ela tinha um histórico de osteoartrite de ambos os joelhos durante 10 anos sem necessitar de qualquer tratamento regular. Na admissão, ela tinha uma pressão arterial de 128/68 mm Hg, uma pulsação de 94 batimentos por minuto, e uma temperatura de 37.8 oC. Ela parecia confortável e não em perigo, mas todas as articulações afetadas estavam sensíveis, inchadas, com uma amplitude de movimento limitada, especialmente sobre o pulso esquerdo e o joelho direito. Não foram detectados murmúrios cardíacos. Os resultados laboratoriais iniciais revelaram uma contagem de leucócitos periféricos normal de 7 500 células/μL (77% neutrófilos), nível de hemoglobina de 11.9 g/dL e contagem de plaquetas de 191 000/μL. As funções hepáticas e renais estavam todas normais, e o nível de urato foi de 180 μmol/L. A proteína C-reativa foi elevada para 38.3 mg/dL. A radiografia do pulso esquerdo e do joelho direito não mostrou qualquer erosão ou perda de cartilagens.
+O paciente foi tratado empiricamente com colchicina para a artrite gotosa durante quatro dias sem qualquer melhora clínica, e a contagem de leucócitos aumentou para 13 700 células/μL (91% neutrófilos). A artrocentese do joelho direito foi realizada com 20 mL de fluido sinovial turvo sendo aspirado. A contagem total de células do fluido articular foi de 14 850 células/mL, predominantemente polimórficas; não foram observados cristais. A coloração de Gram do fluido articular mostrou bacilos Gram negativos regulares (Figura ) e tornou-se positiva após 48 horas de incubação a 37°C em 5% de CO2. O organismo só cresceu em 5% de agar de sangue de cavalo, mas não em agar de chocolate ou de MacConkey, com a característica morfologia de coloração Gram filamentosa pleomórfica e inchaços bulbosos centrais organizados em espirais após subcultura (Figura ). Foi identificado como Streptobacillus moniliformis com reações bioquímicas compatíveis (negativas nos testes de oxidase e catalase, incapaz de reduzir nitrato a nitrito, e falhou em produzir indol a partir de triptofano). Após questionamento adicional, a paciente lembrou-se de ser mordida por um rato castanho cinco dias antes do início da dor articular quando viajou para uma aldeia no sul da China. Uma ferida cicatrizada com hiperpigmentação foi observada sobre a base do polegar direito, que indicou o local da mordida do rato (Figura ). A paciente foi tratada com ampicilina intravenosa 1,5 g a cada seis horas. A cultura do sangue tomada antes de iniciar os antibióticos permaneceu estéril após sete dias de incubação. Devido ao inchaço persistente e à sensibilidade, uma artrotomia aberta do pulso esquerdo foi realizada dois dias após iniciar o antibiótico, que mostrou sinovite piogênica aguda. A paciente recebeu 21 dias de antibiótico. Após a alta, ela estava afebril, e a artrite resolveu-se completamente sem sequelas de longo prazo.
+Procurámos no PubMed (de janeiro de 1970 a março de 2006) artigos em inglês que abordassem a artrite séptica estreptocócica. Foram utilizadas as palavras-chave "Streptobacillus" e "artrite séptica". Casos adicionais relevantes foram incluídos de referências secundárias. O nosso caso relatado foi também incluído na revisão. Demografia dos pacientes, doenças subjacentes, tipos de exposição a ratos (se houver), apresentação clínica da artrite séptica estreptocócica, local(is) de culturas positivas, intervenções terapêuticas e resultado do tratamento foram registados para todos os casos.
+Doze casos de S. moniliformis artrite séptica são revisados incluindo o presente relatório e 11 casos previamente publicados [-]. Os detalhes clínicos destes casos são resumidos na tabela.
+A média de idade dos pacientes foi de 72 anos (mediana de 72; intervalo de 12 a 79 anos), e apenas dois casos (16,7%) tinham menos de 16 anos; a proporção de homens para mulheres foi de 3:1. Cinco pacientes (41,7%) tinham doenças subjacentes, com três deles relatando ter osteoartrite. Outras doenças subjacentes incluíam carcinoma de mama e alcoolismo crônico. Oito pacientes (66,7%) desenvolveram artrite séptica estreptocócica após serem mordidos por ratos, um paciente adquiriu a doença após uma arranhadura de rato, e três pacientes não conseguiram se lembrar de qualquer exposição ou contato com ratos ou roedores. No entanto, esses três casos ainda podem ter potencial de contato com ratos, pois dois deles trabalhavam em áreas rurais (um como criador de porcos e um como operador de empilhadeira de armazém). O outro paciente era um alcoólatra crônico, que pode ter sido exposto a mordidas e arranhaduras de ratos quando estava bêbado. A causa mais comum para possível exposição a ratos foi a ocupação (5 casos, 41,7%), seguida pela manutenção de ratos de estimação (3 casos, 25,0%). Um paciente foi mordido por um rato quando tentou pegar um rato perto de latas de lixo com as próprias mãos. A nossa paciente foi mordida por um rato quando viajou para uma aldeia na China.
+A dor articular é a apresentação clínica mais comum da artrite séptica estreptocócica na nossa série (100%). Segue-se a febre em sete casos (58.3%). Dois pacientes relataram também ter tido erupção cutânea, e outros dois pacientes tiveram pústulas cutâneas (16.7%). Dez dos doze pacientes (83.3%) tiveram envolvimento poliarticular. As articulações mais comuns associadas à artrite séptica estreptocócica foram os joelhos em sete pacientes (58.3%), os tornozelos em seis (50%), os pulsos em cinco (41.7%), as pequenas articulações das mãos em quatro (33.3%), os cotovelos em três (25.0%), os ombros em três (25.0%), os quadris em dois (16.7%), e a articulação esternoclavicular em um (8.3%). Todos os pacientes tiveram a bactéria isolada do aspirado da articulação ou do tecido sinovial, mas apenas um dos sete pacientes com hemocultura teve simultaneamente bacteremia por S. moniliformis. Três pacientes foram submetidos a artrotomia juntamente com tratamento antibiótico. Faltou informação sobre o regime antibiótico em um. Sete pacientes receberam penicilina intravenosa G (58.3%). Para os restantes quatro pacientes, um recebeu ampicilina (o nosso paciente), um foi tratado com nafcillin mais gentamicina, um recebeu ceftriaxone, e um foi tratado com flucloxacillin e depois vancomycin. O resultado da doença foi bom: todos os pacientes foram curados sem qualquer mortalidade ou complicação a longo prazo.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um senhor de 52 anos foi admitido eletivamente para a sua terceira reoperação de debulking de meningioma parafalcinal occipital direito em Novembro de 2017. No momento da indução anestésica, ele desatuou e necessitou de suporte de pressão ventilatória elevada e requisitos de FiO2 elevados para manter a saturação de oxigénio acima de 90%. Uma radiografia de tórax urgente (CXR) revelou que o tubo endotraqueal estava apropriadamente posicionado, e um nódulo do lobo superior esquerdo grande e bem delineado foi observado. Os campos pulmonares estavam de outra forma claros, e não havia anormalidade parenquimal pulmonar associada. No dia seguinte, uma CXR formal foi realizada [], o paciente voltou ao seu valor inicial e a cirurgia foi adiada. Uma CXR realizada em 2016 não revelou lesões pulmonares.
+Foi agendada uma tomografia computadorizada subsequente do tórax, que confirmou a presença de um nódulo de 19 mm no lobo superior esquerdo e um total de cinco outros nódulos pulmonares bilaterais menores, que variavam de 4 a 13 mm, dando uma aparência de bola de canhão [Figuras e]. Como esses nódulos estavam muito bem circunscritos e pareciam benignos, as equipes respiratória e multidisciplinar acharam que o melhor curso de ação nesse paciente seria uma tomografia computadorizada de tórax em 6 meses.
+O histórico médico deste paciente incluiu um meningioma parafalcinal occipital direito diagnosticado em 1994, que foi ressecado cirurgicamente em Auckland, Nova Zelândia. Isto foi seguido pela inserção de um shunt ventriculoperitoneal do lado esquerdo para hidrocefalia pós-operatória. A histopatologia confirmou um meningioma grau I da OMS. Em uma imagem de vigilância em Melbourne, Austrália, em 2013, foi constatado que ele tinha uma recorrência, levando à primeira craniotomia de repetição e debulking. A histopatologia neste caso revelou uma transformação para um meningioma atípico grau II da OMS. Em fevereiro de 2016, ele desenvolveu convulsões intratáveis que levaram à sua segunda craniotomia de repetição na mesma unidade. A histopatologia permaneceu inalterada.
+A terceira reoperação de debulking deste paciente foi remarcada para fevereiro de 2018, aproximadamente 3 meses após o diagnóstico das múltiplas lesões pulmonares. Foi realizada uma ressecção Simpson grau 2 de meningioma parafalcinal occipital direito recorrente. A histopatologia novamente mostrou características consistentes com meningioma atípico grau II da OMS []; no entanto, embora não tenha cumprido os critérios para meningioma anaplásico grau III da OMS, o maior índice de proliferação Ki-67 sugeriu que poderia se comportar de forma mais agressiva do que o meningioma convencional grau II da OMS. Após a operação, ele não desenvolveu novos focos neurológicos e teve uma melhora significativa nos períodos livres de convulsões. Ele foi tratado com radioterapia pós-operatória de 60 Gy em 30 frações e não apresentou sintomas que sugerissem toxicidade aguda residual por radiação.
+Uma repetição de tomografia computadorizada de tórax foi realizada em maio de 2018 e revelou todas as seis lesões pulmonares com aumento de intervalo de tamanho, a maior agora medindo 27 mm. Uma biópsia de núcleo guiada por tomografia computadorizada de tórax da maior lesão foi realizada. Isso confirmou características histopatológicas consistentes com meningioma metastático [].
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+Uma mulher de 65 anos com fibrilhação atrial persistente foi encaminhada para LAAc. A paciente foi submetida a substituição mecânica da válvula aórtica e mitral em 1995 para doença valvular reumática e necessitou de uma cirurgia de revisão devido a um extenso pannus com duas próteses biológicas em janeiro de 2020; também necessitou de um pacemaker de câmara única. A sua atual terapia médica incluía anticoagulação oral (apixaban 5 mg duas vezes por dia) para além de diuréticos e suplementação de ferro. Desenvolveu anemia crónica devido a angiodisplasia intestinal ativa com requisitos de transfusão recorrentes uma ou duas vezes por mês. A sua pontuação CHA₂DS₂-VASc foi de 3 e a pontuação HAS-BLED foi de 3. As investigações excluíram outras causas de anemia, incluindo anemia hemolítica e fuga paravalvular. A paciente apresentou duas próteses biológicas (VHD) sem doença valvular reumática ativa e, como resultado, pode ser candidata para LAAc.
+A ecocardiografia transesofágica (ETE) revelou contraste espontâneo no LAA sem formação de um trombo (ver ,). O diâmetro do rebordo era de 28 mm. Um centímetro dentro do LAA, o diâmetro máximo da zona de aterragem era de 22 mm. A forma do LAA era tortuosa e difícil de avaliar. Embora o LAA tivesse um ângulo inicial como uma asa de frango, a tomografia computadorizada (TC) pré-operativa revelou uma morfologia incomum do LAA que tinha uma forma de chifre (devido a um eixo vertical ascendente) (ver , ) com uma implantação inferior e um eixo superior, com o ostium perto do anel da prótese mitral ().
+Após o consentimento informado por escrito, foi realizado um primeiro procedimento utilizando uma abordagem venosa femoral esquerda padrão. A punção transseptal foi realizada de forma póstero-inferior, conforme recomendado sob orientação TEE. No entanto, apesar de múltiplas tentativas, não foi possível avançar a bainha para além do primeiro centímetro do ostium, mesmo com o uso de bainha de curva dupla e de curva simples e de uma sonda pigtail com um guia extra-rígido (ver,). A implantação de um Watchman FLX de 31 mm (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EUA) foi tentada mas não foi bem sucedida, dada a posição inadequada da bainha (ver, e).
+Como resultado da morfologia incomum da LAA, foi preparado um modelo de impressão 3D utilizando a tecnologia de sinterização a laser SLS (e IMT Mines Alès) utilizando TPU flexível (poliuretano termoplástico, EOS TPU 1301).
+Um ficheiro de volume (IntelliSpace Portal versão 12, Philips Healthcare, Best, Países Baixos), segmentado para representar todo o átrio esquerdo e LAA, uma parte do átrio direito, a veia cava superior e inferior, e a prótese aórtica e mitral (), e depois reprocessado offline em preparação para impressão 3D (). A simulação foi então realizada a partir de pontos de acesso inferiores e superiores (), e com diferentes dispositivos de oclusão LAA (ver, e). Demonstrou-se uma torção excessiva da bainha com uma abordagem inferior, mas a implantação bem-sucedida foi possível com uma abordagem superior (ver, e).
+A punção transseptal (segunda intervenção) (ver , ) foi realizada utilizando uma abordagem venosa jugular direita sob orientação TEE (ver , ). O apixaban foi descontinuado 72 horas antes da intervenção e foi administrada 2000 IU de heparina não fracionada após a punção jugular e reduzida para 100 IU/kg após a punção transseptal com monitorização do tempo de coagulação ativado para alcançar >250 segundos durante a intervenção. Foi utilizada uma bainha Swartz SL0 (Abbott, Illinois, EUA) e uma agulha transseptal BRK-1 XS Series (Abbott). O acesso seguro ao átrio esquerdo foi obtido através da introdução de um fio coronário rígido de 0.014 Iron Man (Abbott) através da agulha BRK-1 XS e colocado em contacto com o septo interatrial ligado a radiofrequência. A bainha foi então introduzida no átrio esquerdo sobre a agulha e o fio Iron Man. A SL0 foi trocada pela bainha de administração de curva única 14Fr sobre um guia Amplatz Super Stiff colocado no LAA. O avanço seguro e profundo da bainha de administração foi realizado através de um catéter pigtail e do guia Amplatz Super Stiff até ser atingida a profundidade correta. Foi obtido um alinhamento correto da bainha (ver , ) sem entortar, permitindo a implantação bem-sucedida de um dispositivo Watchman FLX 31 numa posição estável sem fugas residuais (ver , ). A posição foi a prevista durante a simulação no modelo impresso em 3D. Não ocorreram complicações durante a primeira ou segunda intervenção.
+Após o sucesso do segundo procedimento, o paciente continuou a receber apixaban (2,5 mg duas vezes ao dia) até a tomografia de controle no mês 2. Entre as duas intervenções, o paciente continuou a precisar de transfusões. Na visita de acompanhamento de 3 meses do paciente, e após a cessação da anticoagulação oral, uma melhora nos sintomas foi vista sem necessidade de transfusões adicionais. A imagem demonstrou a oclusão completa do LAA e a colocação correta do dispositivo ao longo do eixo superior do LAA, como previsto pelo procedimento de simulação, com uma compressão adequada e sem vazamento residual (e,). O acompanhamento do TEE confirmou que não houve vazamento ao redor do dispositivo. Após 9 meses de acompanhamento, não houve necessidade de mais transfusões, a pressão pulmonar e a classe funcional do paciente melhoraram, o que foi atribuído à retirada do volume de carga relacionado à transfusão de sangue, bem como a cessação de respostas inflamatórias repetidas pós-transfusão e o efeito favorável de reservas de ferro normalizadas.
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+Uma mulher hispânica de 19 anos de idade, com histórico médico de acne, asma e estresse psicológico, mas sem diagnósticos psiquiátricos, apresentou-se ao pronto-socorro com queixas de um episódio de tontura, fraqueza generalizada, diaforese, diarreia e vômito. Anteriormente, ela apresentou-se ao hospital com queixas semelhantes em outras duas ocasiões; no entanto, ela não foi vista pela nossa equipe até a terceira visita. Nessa primeira visita, ela afirmou que usou o monitor de glicose de sua namorada/companheira de quarto, que é diabética tipo 1, e que sua leitura de açúcar no sangue foi de 53 mg/dL e depois subiu para 80 mg/dL depois que ela comeu dois sanduíches e um pouco de chocolate. Ao chegar ao pronto-socorro, os sintomas da paciente melhoraram. Os sinais vitais obtidos no momento da triagem foram: pressão arterial (PA) 98/65 mmHg, frequência cardíaca 81 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória 18 respirações por minuto, saturação de oxigênio (SpO2) de 100% em ar ambiente, e temperatura oral de 37 °C (98,6 °F). A paciente não relatou histórico cirúrgico relevante. Ela afirmou que era alérgica a abacaxi e que não tomava nenhum medicamento. Além disso, ela não relatou uso de tabaco ou álcool. O exame inicial revelou uma mulher jovem, obesa, assintomática e sem estresse agudo. A glicemia dela, de acordo com o monitor de glicemia, era de 60 mg/dL, o que foi confirmado com exame de sangue. O exame físico e os exames laboratoriais foram normais, e a paciente recebeu alta após receber 0,9% de cloreto de sódio (NaCl) intravenoso para reposição de volume, ondansetron para as náuseas e vômitos, instruções adicionais sobre dieta para hipoglicemia (ou seja, adicionar proteína a cada refeição e comer pequenas refeições frequentes), e instruções sobre acompanhamento com o seu prestador de cuidados primários (PCP) para recomendação de mais testes para a causa do seu episódio hipoglicêmico e sintomas gastrointestinais.
+No dia seguinte, a paciente chegou ao serviço de urgência (SU) depois de ter sido encontrada inconsciente. Ela afirmou que não se estava a sentir muito bem devido a um vírus e que ficou muito tonta e desmaiou. O seu açúcar no sangue estava a 46 mg/dL em casa antes da administração de meia ampola de dextrose (D50W). A família da paciente referiu que a paciente tinha um histórico de queda do açúcar no sangue com bastante frequência e que não sabiam o que fazer para resolver este problema. Os sinais vitais obtidos no momento da triagem foram: BP 122/75 mmHg, ritmo cardíaco 100 bpm, ritmo respiratório 18 respirações por minuto, SpO2 de 100% em ar ambiente, e uma temperatura oral de 36.7 °C (98 °F). O exame físico e outros testes laboratoriais não foram relevantes, e a paciente foi dispensada depois de lhe terem sido dadas instruções para voltar a consultar um PCP.
+Três semanas após a sua apresentação inicial, foi transportada para o ED via EMS após ter sido encontrada inconsciente no trabalho com um nível de glicemia de 23 mg/dL. Recebeu 1 ampola de IV D50W via EMS no local e o seu nível de glicemia subiu para 172 mg/dL. Após a chegada ao ED, o seu nível de glicemia voltou a descer para 61 mg/dL; e foi observado que voltou a ter sintomas de tonturas e diminuição de alerta com um nível de glicemia baixo. Os sinais vitais obtidos no momento da triagem foram: BP 135/78 mmHg, frequência cardíaca 108 bpm, frequência respiratória 18 respirações por minuto, SpO2 de 100% em ar ambiente, e uma temperatura oral de 36,4 °C (97,6 °F). Recebeu 1/2 de uma ampola de IV D50W devido aos seus sintomas de tonturas e evidências de diminuição de alerta com um nível de glicemia baixo, que se suspeitava que ainda estava a descer. Respondeu a este tratamento com melhoria de tonturas e alerta mas depois teve um segundo episódio de hipoglicemia no ED. Neste momento foi tratada com uma ampola completa de IV D50W e começou a tomar dextrose 5% com 0,45% de NaCl (D5 meio normal). Apesar de uma breve melhoria alguns minutos depois de começar a D5 meio normal, teve um terceiro episódio de hipoglicemia no ED e foi tratada com outra ampola de IV D50W e a sua IV mudou para dextrose 10% em água (D10W) a 100 cm3 (cc’s) por hora. Apesar desta mudança, o seu nível de glicemia desceu ainda mais para 105 mg/dL de 140 mg/dL, pelo que o seu D10W foi aumentado para 150 cc’s por hora. As leituras detalhadas de glicemia durante este tempo estão registadas na Tabela. A sua namorada/companheira de quarto foi solicitada a deixar a paciente descansar, a fim de ajudar a determinar se a paciente, a sua companheira de quarto, ou ambas, estavam envolvidas em dar insulina para causar os episódios abruptos de hipoglicemia. A paciente estava fraca, confusa, a suar profusamente com calafrios, a respirar com dificuldade, a sentir náuseas, tinha palpitações cardíacas, e um estado mental alterado durante todos os seus episódios de hipoglicemia. De salientar, uma vez alerta, a paciente disse à enfermeira responsável que o seu PCP tinha encontrado uma massa no seu pâncreas que era responsável pelos seus episódios de hipoglicemia. Devido à natureza crítica dos seus episódios recorrentes de hipoglicemia no ED, a paciente foi admitida na UTI, onde se tornou mais responsiva. Um eletrocardiograma demonstrou um ritmo sinusal normal, um eixo e intervalos normais, e sem alterações agudas no ST-segment ou na morfologia da onda T. Os resultados laboratoriais de todas as três visitas ao ED estão registados na Tabela.
+Foi feito um rastreio de drogas padrão para descartar quaisquer sintomas de toxicidade; no entanto, os resultados foram negativos. Para determinar se o uso facticio de insulina foi a causa para a apresentação do paciente, foram realizados testes adicionais: hemoglobina A1C de 5.1%, nível de peptídeo C de 9.9 ng/mL, nível de insulina livre de 370 mIU/L e um nível total de insulina de 377 mIU/L.
+Para descartar quaisquer causas neurológicas, foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça sem contraste IV e não revelou qualquer evidência de achados intracranianos ou massa intracraniana suspeita. Para descartar quaisquer massas pancreáticas, foi obtida uma TC do abdômen e mostrou um cisto de 1,8 cm em colapso no ovário direito e fluido traçado na pelve, que é provavelmente fisiológico (Fig.
+A paciente foi entrevistada por toda a equipa do hospital ED na UTI no dia seguinte, e foi sugerido o diagnóstico de transtorno facticio. O encontro revelou que a paciente era uma imigrante indocumentada de Honduras, que estava nos EUA desde os 14 anos de idade. Ela costumava residir com pais de acolhimento. No entanto, ela acabou de se tornar maior de idade e está atualmente a viver numa casa de transição com outras quatro mulheres. Ela trabalha a tempo inteiro numa loja de segunda mão. Ela não tem conhecimento do seu histórico familiar. Ela afirma que esteve muito envolvida com o uso de drogas ilícitas no passado mas que já não fuma ou bebe álcool. Quando confrontada com provas de que não foi encontrada massa na imagem, a paciente não negou ter injetado insulina. Ela tinha um conhecimento significativo sobre a administração de insulina bem como a quantidade de unidades que a sua namorada/companheira de quarto injetava para a sua gestão de diabetes tipo 1. Ela mencionou que verificava frequentemente o seu açúcar no sangue em casa, onde as suas leituras variavam entre 30 e 100 mg/dL. A paciente referiu que não tinha tomado várias refeições ao longo do dia devido a restrições de tempo e trabalho. A sua cuidadora ligou ao hospital para informar a equipa do hospital que a paciente tinha estado a tomar a insulina da sua namorada/companheira de quarto, o que resultou nas suas visitas anteriores ao ED. Ela também pediu agulhas de insulina e pode ter tomado insulina para chamar a atenção.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1811_pt.txt
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+Relatamos o caso de uma mulher negra de 43 anos de idade, admitida no departamento de emergência cirúrgica por dor abdominal com incapacidade de defecar ou evacuar, que evoluiu por 3 dias. Ela veio de uma comunidade rural, sem uma estrutura de saúde, localizada a cerca de 100 km do centro urbano. A anamnese encontrou menarca aos 16 anos de idade, um ciclo menstrual irregular, uma gestação e paridade anteriores cerca de 18 anos atrás, e uma criança que morreu com um ano de idade. Nossa paciente, divorciada há 15 anos, relatou uma massa abdominal que evoluiu por vários anos (cerca de 10 anos) com constipação crônica. A data da última menstruação não foi conhecida. Nossa paciente escondeu qualquer noção de relação sexual. Na admissão no departamento de emergência cirúrgica, nossa paciente estava em mau estado geral e com anemia clínica. Um exame físico de seu abdômen notou uma distensão generalizada com uma massa irregular, polilobulada, que ocupava toda a região umbilical. O estágio supraumbilical era tímpano à percussão com resistência elástica à palpação. O exame retal encontrou um reto vazio, e a massa era perceptível na bolsa de Douglas. No exame pélvico vaginal, encontramos a mesma massa e um estojo de dedo estava limpo.
+Uma radiografia abdominal ereta notou uma distensão ileocólica com alguns níveis hidroaéreos e uma opacidade pélvica (Fig. ). O diagnóstico de AIO por um tumor foi evocado, e a laparotomia de emergência foi indicada. O exame biológico notou: anemia a 10 g/dL, e função renal ligeiramente alterada (um nível de uremia de 12 mmol/L, um nível de creatinina sérica de 190 μmol/L).
+Foi instalado um tubo nasogástrico, um cateter urinário e uma grande linha venosa para ressuscitação. Uma laparotomia mediana permitiu a aspiração de 1,2 L de sangue. A exploração observou uma gravidez ectópica tubária direita rompida e um útero polimomatoso. O maior mioma prévio aderiu à articulação reto-sigmóide e a comprimiu (Fig. ), explicando a obstrução extrínseca do cólon. Foi realizada uma histerectomia total. O espécime cirúrgico que continha o útero, miomas e anexos pesava 4,5 kg (Fig. ). O mioma mais volumoso tinha 18 cm de largura e 23 cm de comprimento. A recuperação cirúrgica foi sem intercorrências e a nossa paciente foi dada alta no dia 12 pós-operatório. A nossa paciente foi informada de que não poderia mais ter filhos. A nossa paciente estava muito satisfeita com o desaparecimento desta massa abdominal, que a estava a impedir de realizar as suas atividades diárias. Um exame histológico confirmou uma gravidez ectópica rompida e um miófibroma sem sinais de malignidade.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1864_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um menino de 11 anos de idade, que foi diagnosticado com EM, foi encaminhado à nossa clínica com queixa de diminuição da visão no olho esquerdo. Ele havia notado uma diminuição da visão no olho esquerdo após um leve traumatismo craniano duas semanas antes da nossa visita. Ele foi encaminhado a um neurologista. Os exames neurológicos foram normais. A ressonância magnética do cérebro (MRI) revelou lesões de alta intensidade T2/FLAIR na substância branca juxtacortical, subcortical e periventricular, bem como no corpo caloso, na interface entre o corpo caloso e o septo e na medula espinal cervical e torácica, sem difusão restrita ou realce (Figura Suplementar 1). O diagnóstico de EM de início pediátrico (POMS) foi estabelecido por um especialista em EM. Metilprednisolona intravenosa (IV) (1g diariamente durante 5 dias) foi administrada, mas a sua visão não melhorou, levando a uma referência ao nosso centro.
+No exame oftalmológico na nossa clínica, a acuidade visual (AV) do paciente foi de 6/10 no olho direito e a contagem de dedos (FC) foi de 50 cm no olho esquerdo. O exame do segmento anterior revelou injeção bilateral leve da conjuntiva. Não havia células na câmara anterior (CA). As medidas da pressão intraocular (PIO) estavam dentro dos limites normais. Um proeminente defeito pupilar aferente relativo (DPAR) estava presente no olho esquerdo. A organização vítrea, 2 + células vítreas e turbidez, bolas de neve e bancos de neve foram observados em ambos os olhos.
+No exame do fundo, o disco óptico esquerdo tinha margens borradas, juntamente com hemorragia peripapilar. O exame do nervo óptico do olho direito não foi observado (Figuras a e b). A bainha perivascular na retina periférica podia ser apreciada em ambos os olhos.
+As varreduras de tomografia de coerência ótica (OCT) da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) revelaram um aumento notável na espessura da RNFL da cabeça do nervo ótico do olho esquerdo (Fig. -c, d). O domínio espectral macular (SD)-OCT ilustrou as células vítreas posteriores; Ambos os olhos exibiram espessamento retinal não-cístico perifóveal, que poderia potencialmente servir como um indicador de vazamento vascular retinal periférico significativo, como sugerido por um estudo recente [] (Fig. -e, f). Na angiografia por fluoresceína, vazamento do disco óptico, perifeitite e vazamento vascular no equador e mais predominantemente na periferia da retina foram observados bilateralmente; nenhum vazamento macular foi evidente. (Fig.
+Todos os testes laboratoriais incluindo PPD, ACE, VDRL e RPR foram relatados dentro da faixa normal ou não-reativos.
+O paciente foi diagnosticado com uveíte intermediária associada a POMS bilateral. Considerando a uveíte ativa apesar de receber corticosteroide sistêmico em alta dose, triamcinolona acetonida posterior sub-Tenon (20 mg/0.5 ml) foi administrada em cada olho.
+Ao mesmo tempo, o paciente foi tratado com outra IV metilprednisolona (1 g diariamente durante 3 dias) e também plasmaferese para cinco sessões na ala de neurologia; o tratamento foi continuado com Rituximab (prescrito como 500 mg, infusão IV separada por duas semanas e depois a cada 6 meses).
+Após quatro meses, a visão da paciente melhorou para 10/10 e 9/10 no olho direito e esquerdo, respetivamente. A intensidade das células vítreas e da nebulosidade diminuiu para 0.5 + em ambos os olhos. Após quatro meses de acompanhamento, a angiografia por fluorescência demonstrou que o disco ótico e a fuga vascular tinham diminuído bilateralmente (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1878_pt.txt
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+Era uma mulher de 30 anos que se apresentou na clínica de ambulatório com uma história de três meses de dor lombar progressiva e dor neuropática nas pernas. Ela relatou parestesia de ambos os membros inferiores, predominantemente no lado direito, que chegava até as regiões inguinais. A parestesia era mais proeminente à noite, e era refratária à terapia médica. Ela negou qualquer fraqueza, disfunção intestinal ou da bexiga, ou afeto dos membros superiores. O seu histórico passado não foi notável. Ela nasceu de pais não consanguíneos, e não tinha histórico familiar de condição semelhante, doenças neurológicas relacionadas, ou neoplasia. O seu exame físico geral não foi notável. O seu exame neurológico revelou espasticidade leve de tipo faca-alfinete em ambos os membros inferiores (particularmente no lado direito), resposta plantar extensor bilateral, reflexos rápidos do joelho e tornozelo, nível sensorial em L1 com envolvimento da área em forma de sela (para sensações de alfinete e agulha).
+O paciente foi submetido a ressonância magnética lombo-sacral (MRI) da coluna com contraste, e revelou uma lesão extramedular intradural T1 isointense, T2 hiperintensa (A) no cone medular ao nível L1 com forte realce homogêneo no contraste ().
+A paciente foi submetida a laminectomia cirúrgica em L1, e o tumor foi completamente removido com sucesso sem qualquer resíduo (B a G). O exame histopatológico por hematoxilina e eosina (H&E) e imuno-histoquímica da massa excisada revelou aglomerados de células epiteliais dispostas num padrão de Zellballen e separadas por um proeminente estroma fibrovascular. As células eram ovais a poligonais com abundante citoplasma granular e grandes núcleos. Não havia figuras mitóticas ou características de atipia nuclear. As características histopatológicas sugeriam um paraganglioma. O seguimento pós-operatório foi sem intercorrências. A paciente recuperou-se completamente e está livre de dor até à data.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_187_pt.txt
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+Um menino de 4 anos de idade (100 cm de altura; 16 kg de peso) foi atingido no peito por um carro. Ele estava consciente e reclamava de aperto no peito. Ao chegar ao hospital local, 18 minutos após o acidente, ele estava semiconsciente e cianótico. Não se ouvia respiração no tórax direito, e seus sinais vitais estavam instáveis: frequência cardíaca (FC) de 162 batimentos por minuto (bpm), pressão arterial (PA) de 102/50 mmHg, respiração (RR) de 32 vezes por minuto, e saturação de oxigênio (SPO2) de 70%. Para sedação, 30 mg de propofol foram administrados por via intravenosa, e uma endotraqueia de emergência acima da carina foi realizada. A tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrou um pneumotórax direito com compressão pulmonar de 90%, e a clavícula esquerda estava fraturada (Fig. ). Uma sonda de tórax foi posicionada na cavidade torácica direita, e uma bola de ar foi usada para ventilação. Seus sinais vitais estavam como segue: FC de 155 bpm, PA de 97/50 mmHg, RR de 22 vezes por minuto, e SPO2 de 98%. Vinte e quatro minutos depois, ele foi admitido ao departamento de emergência do nosso hospital para tratamento adicional. Os resultados da análise de gases no sangue foram como segue: pH de 7,12; pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) de 76 mmHg; pressão parcial de oxigênio (PaO2) de 68 mmHg; lactato de sódio de 9,7 mmol/L; K + de 9,8 mmol/L; hemoglobina de 7,3 g/dl; e Ca + + de 1,21 mmol/L. A ECMO foi iniciada por trauma agudo no pulmão esquerdo e infecção pulmonar secundária, e uma ECMO exploratória torácica foi realizada. O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos (UCI) após a operação. A ventilação mecânica e a ECMO foram continuadas, e nós ajustamos os parâmetros do ventilador da seguinte forma: FiO2 de 30%; pressão expiratória final positiva (PEEP) de 10 cmH2O; taxa respiratória de 12 vezes por minuto, e volume corrente de 6 ml/kg. A saturação de oxigênio estava entre 98 e 100%. Juntamente com a hipotermia leve para proteção do cérebro (34-36 °C por 30 h), a injeção de piperacilina sódica e tazobactam para a prevenção de infecção, a injeção de metilprednisolona (16 mg q12 h) para reduzir a exsudação pulmonar, e norepinefrina 0,15 µg/kg/min para manter a pressão arterial foram aplicadas. No dia 2 pós-operatório, ele ficou consciente e responsivo. Devido ao trauma úmido do pulmão esquerdo e infecção pulmonar secundária, a ECMO foi retirada no dia 6 pós-operatório, com um tempo total de ECMO de 137 h. A ventilação mecânica foi retirada no dia 11 pós-operatório. No dia 12 pós-operatório, a tomografia computadorizada do tórax mostrou uma massa de uma sombra de alta densidade no lobo superior esquerdo do pulmão com cavitação, que foi considerada uma grande pseudocistose traumática (Fig. ). O paciente deixou a UTI no dia 16 pós-operatório e recebeu alta do hospital no dia 31 pós-operatório, sem déficit neurológico. Ele é capaz de se comunicar e brincar normalmente. O cronograma do processo de tratamento é mostrado na Fig. .
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1908_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 59 anos foi admitido no nosso serviço com dor abdominal no quadrante superior direito, náuseas e vómitos; os sintomas tinham começado cerca de 24 horas antes. O exame físico mostrou sensibilidade abdominal, sinal de Murphy positivo, sinal de Blumberg negativo. No momento da admissão, o exame de sangue mostrou um número de glóbulos brancos de 17.200/mm3, enquanto os testes de função hepática, lipase e amilase, resultaram normais. O ultrassom abdominal mostrou um único cálculo biliar impactado no fundo do saco da vesícula biliar dilatada, com uma parede espessa e inflamada. O paciente foi submetido a uma colecistectomia laparoscópica de emergência. Foi utilizada uma técnica de três trocartes, com a introdução das cânulas no umbigo (10 mm), subxifoide (5 mm) e margem lateral direita subcostal (5 mm). A evacuação preliminar da vesícula biliar empiematosa foi realizada com uma agulha percutânea de calibre 21 (). Foi efetuada uma abordagem pelo fundo do estômago, devido à inflamação severa dos tecidos que rodeiam a vesícula biliar e o seu hilo. O procedimento durou 45 minutos, com utilização repetida de energia bipolar para controlar o sangramento do fundo da vesícula biliar. Após a remoção da vesícula biliar, foi efetuada uma inspeção minuciosa do fundo hepático e foi identificado um pequeno vazamento de bílis de um ducto de Luschka a 1 cm do hilo da vesícula biliar (). A sutura direta com 5/0 PDS foi tentada primeiro, mas falhou devido à má qualidade do tecido hepático inflamado. Para evitar qualquer sutura mais profunda que envolvesse os principais vasos hepáticos, devido à proximidade com o hilo hepático, foi escolhida uma técnica alternativa. Introduzimos um clip QuickClip Pro® (Olympus Medical Systems Corp., Tóquio, Japão) através do trocar subxifoide. Este dispositivo endoscópico foi dirigido por meio de uma pinça Johann inserida através do trocar subcostal direito para fechar com segurança o ducto de Luschka (). Foi deixado um dreno abdominal durante 24 horas, e o paciente foi dispensado no segundo dia pós-operatório.
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+A paciente era uma mulher de 27 anos que visitou nosso hospital 4 anos antes por causa de dor no fêmur esquerdo. Ela foi diagnosticada com um sarcoma sinovial femoral esquerdo com metástases pulmonares múltiplas simultâneas. Após a quimioterapia, a lesão primária e a metástase pulmonar diminuíram, e ela passou por uma extensa ressecção da lesão primária e das metástases pulmonares. Durante o acompanhamento, a tomografia computadorizada abdominal (TC) revelou uma massa na cauda pancreática. Antes disso, apenas uma TC torácica foi realizada, e o abdômen não foi avaliado. Não foram observadas anormalidades hematológicas notáveis, e os marcadores tumorais (antígeno carcinoembrionário: 0,7 ng/mL e antígeno de carboidrato: 19-9: 7 U/mL) estavam dentro dos intervalos normais.
+A tomografia computadorizada toracoabdominal com realce de contraste revelou um grande tumor de 35 mm na cauda pancreática (Fig. a, b) que apresentava realce de contraste heterogêneo sem calcificação ou sangramento. Não foram observadas linfadenopatias nem metástases à distância.
+A ressonância magnética abdominal (Fig. c-e) revelou que o tumor na cauda pancreática era semelhante ao da lesão femoral esquerda primária, mostrando um sinal baixo na imagem ponderada em T1, um tumor ligeiramente hiperintenso contendo múltiplos componentes císticos na imagem ponderada em T2, e um sinal alto na imagem ponderada em difusão. O interior do tumor na cauda pancreática era heterogêneo e mostrava parcialmente um sinal de água que era indicativo de necrose. A tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluorodeoxiglucose revelou acumulação anormal de fluorodeoxiglucose apenas no tumor da cauda pancreática, sem outras descobertas metastáticas (Fig. f).
+O diagnóstico pré-operatório foi de recorrência de sarcoma sinovial de metástase da cauda pancreática, e foi planeada uma pancreatectomia distal laparoscópica. No entanto, 2 semanas após a consulta ambulatória, desenvolveu dor abdominal no quadrante superior esquerdo à noite, após beber uma pequena quantidade de álcool, e visitou o nosso departamento de emergência. Os seus sinais vitais foram os seguintes: pulso, 66 batimentos/min; respiração, 18 respirações/min; pressão arterial, 100/60 mmHg; e temperatura, 36.8 °C. O exame físico revelou sensibilidade e dor de rebote no quadrante superior esquerdo do abdômen. Os achados de hematologia revelaram leucocitose (13,400 células/mm3) e anemia (hemoglobina: 11.0 g/dL).
+A tomografia computadorizada abdominal com contraste, realizada no departamento de emergência, revelou ascite com valores elevados de tomografia computadorizada na superfície do fígado e na pelve (Fig. a, b), e vazamento de meio de contraste na frente do tumor da cauda pancreática para a bolsa omental (Fig. c). O diagnóstico foi de hemorragia intra-abdominal devido a um tumor metastático da cauda pancreática, e uma pancreatectomia distal urgente foi, portanto, realizada.
+Durante a cirurgia de emergência, aproximadamente 1500 ml de hematoma foi observado durante a laparotomia, e sangramento do tumor da cauda pancreática foi identificado após a abertura do omento (Fig. a, b). A artéria e a veia esplênicas foram isoladas e individualmente ligadas para controlar o sangramento. O pâncreas foi dissecado com grampeadores lineares por mais de 15 minutos, e a pancreatectomia distal foi realizada (Fig. c). O tempo de operação foi de 123 minutos, incluindo a sucção do hematoma, e a quantidade de sangramento foi de 1530 ml; o paciente precisou de quatro unidades de transfusão de concentrado de hemácias.
+A citologia da ascite foi realizada durante a cirurgia de emergência e após a cirurgia, e os resultados foram negativos.
+De acordo com o Grupo de Estudo Internacional de Classificação de Fístula Pancreática, uma fístula pancreática de grau "vazamento bioquímico" foi observada, e ela recebeu alta no dia 18 pós-operatório.
+A análise da amostra ressecada mostrou que a cápsula do tumor da cauda do pâncreas estava rompida e o parênquima do tumor estava exposto (Fig. a). Após exame histológico, a coloração com hematoxilina e eosina revelou a presença de células fusiformes monofásicas que cresciam solidamente com vasos semelhantes a chifres de alce. A imunohistoquímica revelou que as células tumorais eram positivas para o linfoma de células B 2 e CD99, mas não apresentavam expressão de CD34, alfa-actina do músculo liso, desmina e S100. Algumas das células tumorais apresentaram resultado positivo para o antígeno da membrana epitelial. O índice de proliferação MIB-1 identificado através da coloração MIB-1 foi de aproximadamente 70%, indicando um sarcoma de alto grau, e o tumor era compatível com metástase de sarcoma sinovial para o pâncreas (Fig. b-e). A margem de ressecção do pâncreas foi negativa; no entanto, as células tumorais foram expostas a partir da cápsula devido à ruptura do tumor, e as células tumorais foram observadas no hematoma.
+No que diz respeito ao acompanhamento após a alta, o paciente foi cuidadosamente monitorado sem quimioterapia, porque a lesão alvo foi previamente ressecada e confirmada em sobrevivência livre de recidiva por 6 meses.
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+Uma mulher de 74 anos de idade foi submetida a uma cirurgia de revisão da anca para tratamento de uma luxação recorrente de uma artroplastia total da anca cimentada (oito luxações), devido a uma má posição do componente acetabular ().
+O revestimento acetabular todo em polietileno foi perfurado com uma broca de 4,5 mm, e dois parafusos de cortiça foram firmemente aparafusados no aro, tanto quanto possível, de modo a expulsar o revestimento do manto de cimento, e também criar fissuras no cimento (). Forças de corte de torção manuais foram realizadas, o que levou a uma interrupção total do revestimento de polietileno na interface polietileno-cimento. Forças de corte de torção manuais adequadas foram realizadas, o que levou à interrupção do revestimento de polietileno na interface polietileno-cimento, sem dificuldades técnicas. O copo de polietileno foi removido com facilidade. Usando osteótomos de cimento, o manto de cimento foi removido de forma fragmentada e os tampões de cimento foram cuidadosamente removidos. Um anel de reforço do telhado e um copo de polietileno UHMW cimentado foram implantados usando a técnica padrão. A cabeça femoral metálica foi trocada e o tronco femoral cimentado foi retido. Não foram relatadas complicações no curso perioperatório ou durante o período de hospitalização. Dois meses após a cirurgia, o paciente foi clinicamente capaz de andar sem apoio externo.
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+Um coreano de 42 anos apresentou diplopia progressiva no olho direito durante 2 anos. Ele também se queixou de dor de cabeça frontal direita durante 1 semana. Ele havia sido submetido a cirurgia endoscópica de sinusite (ESS) para sinusite crônica com pólipo nasal 15 e 9 anos atrás. Não havia outros sintomas rinológicos ou oftalmológicos. Ele sofria de diabetes mellitus de início na vida adulta há 5 anos e estava bem controlado com agentes hipoglicemiantes orais. O exame endoscópico mostrou um grande e expansivo corneto médio com mucosa normal preenchendo a maior parte da cavidade nasal direita e deslocando o septo para a esquerda. O exame oftalmológico revelou exoftalmos e o globo ocular foi deslocado antero-lateralmente. O movimento ocular e a acuidade visual foram normais. A tomografia computadorizada (TC) da órbita mostrou uma massa bem demarcada na cavidade nasal direita estendendo-se ao seio etmoidal e à órbita. A massa causou um defeito ósseo na lâmina papirácea e deslocou o músculo reto medial e a órbita lateralmente. Além disso, a sinusite frontal e etmoidal direita foi também observada (Figura). A partir desses achados, a lesão foi suspeita de ser um mucocele CB com invasão orbital e sinusite frontal. A ressecção das paredes laterais e inferiores do corneto médio direito foi realizada sob anestesia geral combinada com uma sinusotomia frontal direita. O corneto médio consistia em material espesso, castanho escuro e espesso, cercado por uma concha parcialmente óssea com mucosa tanto no lado interno quanto no externo, confirmando o diagnóstico de mucocele em CB. Nenhum organismo foi visto em gram, AFB, e a cultura não produziu crescimento no pus de CB. Após a sinusotomia frontal, foi observada descarga pulsante semelhante a pus e mucosa sinusal edemaciada induzida por inflamação. Um tratamento antibiótico oral com amoxicilina e clavulanato foi iniciado para a infecção concomitante de sinusite paranasal, e foi planejado para ser concluído em 2 semanas. Os sintomas do paciente diminuíram rapidamente no pós-operatório e uma tomografia computadorizada de acompanhamento 9 meses após a cirurgia demonstrou resolução completa do mucocele CB e da sinusite frontal.
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+Uma mulher de 58 anos apresentou inchaço facial e do pescoço direito e dificuldade respiratória após uma infecção dentária recente tratada com clindamicina. No exame, havia dentes muito deteriorados com um piso firme da boca e eritema difuso do pescoço direito, inferior e médio. Ela foi diagnosticada com Angina de Ludwig e imediatamente intubada devido a estridor e comprometimento respiratório pendente. A imagem revelou infecção extensa e formação de abscesso envolvendo os espaços submandibulares, pterigomandibulares e bucais, e ela foi levada para a sala de operações para extração dentária e drenagem de abscesso pela equipe de cirurgia oral e começou a tomar antibióticos de amplo espectro. As culturas dessa operação foram polimicrobianas e consistentes com micróbios orais. No dia 1 pós-operatório, ela desenvolveu eritema e inchaço rapidamente expandidos da hemiface direita e pescoço com necrose bruta da pele em todo o pescoço e face direita. A equipe de Otorrinolaringologia foi consultada para possível fascite necrotizante.
+O paciente foi levado para a sala de operações para desbridamento urgente, que incluiu a pele do pescoço direito e face até a pálpebra inferior, orbicularis oculi desvascularizado, mylohyoid, sistema aponeurótico muscular superficial na face média, masseter, e todos os ramos do nervo facial. O desbridamento acabou por requerer a remoção de um segmento de 20x30 cm do pescoço direito e central e um segmento de 20x20 cm da face direita (Fig.
+O subsequente desbridamento 2 dias depois, requereu a excisão de tecido mole ao nível do zigoma e do rebordo infraorbital. Foram colocados drenos de Penrose para ajudar com a drenagem e irrigação de espaços mais profundos que comunicam com a ferida aberta, incluindo o espaço pretraqueal. Os antibióticos foram trocados para vancomicina, ampicilina-sulbactam, e fluconazol por um período planeado de 4 semanas, conforme apropriado para as susceptibilidades das culturas bacterianas.
+Foi tomada a decisão de proceder com o tratamento local da ferida duas vezes ao dia com irrigações de Dakins através dos drenos de Penrose para os espaços profundos, e colocação de gaze embebida em Dakins molhada e seca sobre o tecido mole exposto entre os desbridamentos operatórios. A oftalmologia foi consultada para assistência com envolvimento ocular e inferior da pálpebra. Devido à extensão da ferida, foi necessária uma sedação pesada para as trocas de pensos. No entanto, devido à ferida aberta sem pele sobrejacente no espaço pretraqueal, não foi oferecida uma traqueostomia, pois as secreções teriam saturado o leito da ferida e prolongado a infecção, resultando numa intubação endotraqueal prolongada. Apesar do tratamento agressivo da ferida, 12 dias após o desbridamento agressivo inicial, a drenagem purulenta continuou a ser encontrada com irrigações, com preocupação de propagação da infecção que ameaçava a órbita direita e o mediastino. Além disso, novas áreas de tecido desvitalizado foram encontradas rotineiramente em todo o leito da ferida e desbridadas ao lado da cama. A contagem de glóbulos brancos foi persistentemente elevada durante este tempo e o paciente permaneceu séptico.
+Vários relatórios de casos e artigos de revisão demonstraram sucesso com NPWT na diminuição da carga bacteriana e na estabilização de feridas em pacientes com NF, mesmo dentro das regiões da cabeça e pescoço [–]. Infelizmente, dada a proximidade da base da ferida com a pálpebra inferior e a conjuntiva e a ausência cirúrgica da maioria do tecido mole da pálpebra incluindo o orbicularis oculi, a terapia de ferida por pressão negativa foi contraindicada devido ao risco de lesão por tração no globo e/ou na pálpebra. Para resolver este problema, uma tala de ferida impressa em 3D, específica para o paciente, foi projetada no ponto de tratamento utilizando a anatomia do paciente para facilitar a NPWT. Determinou-se que as circunstâncias do paciente preenchiam os critérios para o mecanismo de Uso de Emergência de Dispositivos Médicos de Acesso Expandido da FDA (EAEU) com concordância do Conselho de Revisão Institucional (IRB) (Fig.
+Foi obtido um TAC facial e as imagens DICOM foram carregadas para o Materalise Mimics (Materalise, Leuven, Bélgica). Estas foram segmentadas para incluir o restante tecido mole e as estruturas ósseas no sulco nasofacial, periorbitário e malar. A anatomia nativa foi então importada para o Materalise 3-Matic (Materalise, Leuven, Bélgica) e foi formada uma superfície 3D através do deslocamento do tecido mole e das estruturas ósseas no interior da ferida e extrudadas para fornecer uma superfície adicional e área de contacto. Este processo foi realizado com a participação de médicos e engenheiros para garantir um design correto e uma área de contacto adequada tanto para o dispositivo de vácuo como para as suturas de montagem. O modelo resultante foi então suavizado com um pós-processamento adicional da superfície para garantir que o ajuste fosse feito exatamente ao longo do contorno da ferida e para fornecer uma superfície ampla e plana no exterior, sobre a qual o dispositivo NPWT pudesse ser fixado (Fig. &b). Foi então projetado um molde de face aberta em 3-matic para permitir uma superfície naturalmente suave para a fixação do filme NPWT. O molde foi impresso num FormLabs Form 3B em resina FormLabs Biomed Amber (FormLabs, Somerville, MA, EUA) e foi submetido a um pós-processamento, seguindo o tempo e as temperaturas recomendados para aplicações clínicas (Fig. ). Foi selecionado o fator de cura de silicone de duas partes de grau médico VST-50HD (FactorII, Inc., Lakeside, AZ, EUA) para a sua dureza de 38A e propriedades de contacto com a pele seguras e foi misturado numa proporção de 10:1 A:B, desgasificado e vertido por gravidade para o molde (Fig. ). O molde e o silicone vertido foram deixados a curar a 60 °C durante 3 horas e a tala foi extraída do molde. A tala foi submetida a um tratamento adicional de cura a 150 °C durante 2 horas para garantir uma cura completa. A tala da ferida foi então limpa em 99% IPA durante 5 minutos, antes de estar pronta para aplicação no paciente (Fig. ).
+Um EAEU foi submetido à FDA com base numa infecção com risco de vida que requeria intubação prolongada, necessária devido a requisitos de sedação pesada com alterações de curativos. Preocupações adicionais de desenvolvimento de envolvimento orbital e perda de visão foram citadas se a ferida não começasse a curar rapidamente, e falha de outras opções de tratamento (alterações de curativos molhado para seco). Foi obtida concordância do nosso IRB.
+A tala da ferida foi então colocada na borda superior da cama da ferida, logo abaixo da pálpebra remanescente e suturada no lugar. Uma esponja de NPWT foi colocada na cama da ferida restante. O filme de NPWT foi aplicado diretamente na tala, e a oftalmologia confirmou que não havia tração na pálpebra inferior (Fig.
+Como as trocas de curativos já não eram necessárias, a paciente foi retirada da sedação, embora permanecesse entubada. Dois dias após a colocação, o NPWT foi trocado na sala de operações. Observou-se que a ferida estava estabilizada, com tecido de granulação em boa cicatrização presente em > 50% do leito da ferida, sangramento ativo em toda a extensão e sem evidência de áreas desvascularizadas ou de mais purulência. O eritema da pele mediastinal havia melhorado e a contagem de leucócitos normalizou-se. Cinco dias depois, o NPWT foi trocado novamente e observou-se que o espaço morto entre a pele e a traqueia havia cicatrizado e assentado, permitindo a traqueostomia e a remoção do tubo endotraqueal 2 semanas após a colocação inicial (Fig.
+Com cada troca de NPWT, a ferida continuou a demonstrar contração e formação de tecido de granulação saudável, sem evidência de infecção em curso. Quatro semanas após a colocação inicial, o NPWT foi removido, e o defeito foi reconstruído com um retalho do músculo peitoral, enxerto de pele de espessura dividida, e retalho da testa paramediana direita (Fig.
+Uma segunda fase da cirurgia para divisão e inserção foi realizada 4 semanas após a reconstrução inicial (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2040_pt.txt
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+Uma senhora de 76 anos de idade tinha um histórico de 8 anos de fibrilhação atrial (FA) e um TR grave. O seu histórico incluía um hipotiroidismo ligeiro e uma lobectomia superior direita para carcinoma pulmonar 11 anos antes. Durante 2 anos, queixou-se de falta de ar quando deitada na posição lateral esquerda. Tinha sentido dispneia após exercício ligeiro durante 9 meses. Recentemente, sentiu uma sensação de plenitude abdominal. Embora a administração de diuréticos tivesse começado, os seus sintomas não melhoraram completamente, e foi encaminhada para o nosso departamento para tratamento cirúrgico. A radiografia de tórax de acompanhamento mostrou uma sombra do lado direito gradualmente saliente da silhueta cardíaca, e a relação cardiotorácica na radiografia de tórax atingiu 88% (Fig. ). O eletrocardiograma mostrou FA com baixa amplitude da onda fibrilatória. A ecocardiografia mostrou uma cavidade ventricular direita (RV) alargada e um movimento paradoxal leve do septo ventricular. A válvula tricúspide não apresentou resultados de anormalidade orgânica e construtiva, sem tethering grave. O tamanho anular da válvula tricúspide foi de 50 mm, e a excursão sistólica do plano anular tricúspide foi de 21 mm (Tabela). A repetição do cateterismo cardíaco pré-operativo mostrou uma pressão de cunha ligeiramente elevada com hipertensão pulmonar ligeira, embora a função LV tenha sido preservada com um índice cardíaco de 4.0 (Tabela). Não houve doença de shunt L-R. Os achados da tomografia computorizada (CT) mostraram que o tamanho máximo da RA atingiu 121 mm (Fig. ). A mudança na dimensão da RA pela CT mostrou que o tamanho da RA aumentou com o tempo (Fig. ). Os testes de sangue não mostraram disfunção hepática.
+A cirurgia foi realizada através de uma esternotomia mediana. O pericárdio era extremamente fino no lado direito sem qualquer defeito. Não havia aderência na cavidade pericárdica. A circulação extracorpórea foi estabelecida através de uma canulação da aorta ascendente com drenagem bicaval. O pericárdio era extremamente fino e o anel tricúspide estava aumentado, com um diâmetro de 55 mm, mas não havia anormalidade estrutural tricúspide. A tricúspide foi realizada no coração batendo com um anel tricúspide de 28 mm Carpentier-Edwards Physio tricúspide (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA). A plicatura do pericárdio aumentado foi realizada, principalmente no septo interatrial, na parede livre do pericárdio, incluindo o apêndice e o espaço entre a veia cava inferior e o anel tricúspide, além da parede livre do pericárdio, incluindo o apêndice (Fig. ). Além disso, o fechamento do apêndice atrial esquerdo foi realizado para evitar a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo. Todos os procedimentos foram realizados no coração batendo. O curso pós-operatório foi sem intercorrências. Os achados patológicos da parede do pericárdio demonstraram afinamento do miocárdio, infiltrado de células inflamatórias e poucos cardiomiócitos (Figs. , ). A ecocardiografia pós-operatória mostrou uma fração de ejeção de 58% e um TR leve com um gradiente de pressão de 29 mmHg (Tabela). O valor pós-operatório da excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE) diminuiu após a operação. No entanto, os sintomas da paciente foram completamente resolvidos e ela recebeu alta 3 semanas após a cirurgia. A paciente está bem 2 anos após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2058_pt.txt
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+Uma mulher caucasiana de 59 anos foi diagnosticada com carcinoma papilar da tiróide após uma tireoidectomia total em 2001. Diagnosticada com hipotiroidismo pós-cirúrgico em tratamento com levotiroxina, 100 microgramas por dia. Não houve outra história médica anterior de interesse. A paciente não consumiu tabaco ou álcool.
+Em 2008, uma tomografia computadorizada (TC) mostrou uma recidiva locorregional e a cirurgia foi realizada com ressecção da recidiva locorregional e linfadenectomia cervical esquerda. Em Novembro de 2011, a recidiva pulmonar foi tratada com I-131 de Novembro de 2011 a Março de 2012 (dose acumulada total: 850 mCi). Em Outubro de 2016, uma tomografia computadorizada mostrou uma progressão da doença com progressão cervical e pulmonar. O paciente começou a tomar sorafenib, 400 mg duas vezes ao dia. A doença estável foi mantida durante 20 meses. Em Junho de 2018, o paciente apresentou um episódio de instabilidade abrupta e dor cervical. A ressonância magnética (MRI) (Fig. ) mostrou uma nova lesão metastática na base do crânio com destruição de estruturas ósseas da região occipital-petrosa esquerda. Neste ponto, um estudo molecular do nó cervical foi realizado e uma mutação em BRAF foi encontrada.
+Devido à falta de opções terapêuticas alternativas, o tratamento com vemurafenib-trametinib foi solicitado como um uso compassivo. Em agosto de 2018, o paciente começou com a combinação de dabrafenib 150 mg duas vezes ao dia e trametinib 2 mg uma vez ao dia. A ressonância magnética em outubro de 2018 mostrou uma ligeira diminuição da lesão metastática na base do crânio (Fig.
+Foi realizado um rastreio PET-CT em janeiro de 2019. O tumor apresentava uma resposta radiológica parcial. Além disso, havia pneumatosis intestinal com um ligeiro sinal de pneumoperitoneu (Fig.
+O departamento de cirurgia recomendou tratamento conservador, a menos que fossem observados novos sinais ou sintomas abdominais. Metoclopramida intravenosa 10 mg/8 h e paracetamol 1000 mg/8 h foram administrados. Ambas as drogas, dabrafenib e trametinib, foram descontinuadas após o diagnóstico de PI.
+Apenas 10 dias após a descontinuação da terapia alvo, a progressão do tumor foi demonstrada com deterioração clínica devido a hipertensão intracraniana e o paciente morreu 4 semanas depois devido a progressão da doença intracraniana. Como a causa da morte estava relacionada com a progressão do tumor, a autópsia não foi realizada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_206_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Em outubro de 2019, um paciente árabe de 54 anos apresentou 2 meses de história de fadiga, hipotensão ortostática seguida de contusão na extremidade inferior direita, melena (presente por apenas um mês) e dispneia II. O exame físico e a tomografia computadorizada mostraram hepatomegalia (4 cm). Ele não tinha histórico familiar de malignidades e nem histórico social e ambiental de exposição a toxinas ou animais. A avaliação laboratorial inicial do sangue periférico (PB) revelou um número de glóbulos brancos (WBC) de 26,3 × 109/l (10% eram blastos). O exame patológico do aspirado da medula óssea (BM) caracterizou a hipercelularidade com 60% de blastos. A análise de citometria de fluxo (FCM) classificou este caso como AML-M2 de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). A população de células anormais (60%) foi positiva para CD45dim, CD34, HLADr, CD13, CD33 e CD117 expresso de forma heterogênea. A população de células blásticas foi negativa para CD3, CD117, CD14, cCD3, cCD79a, CD14, CD11c, CD38, CD64, CD32, CD7, CD19, CD10 e CD5.
+O paciente recebeu tratamento padrão para LMA incluindo 3 + 7 quimioterapia de indução (daunorubicina 60 mg/m2 durante 3 dias e citarabina 200 mg/m2 durante 7 dias). Um mês depois, sob tratamento com o protocolo 3 + 7, o paciente teve uma recaída, ou seja, o seu PB apresentou um WBC de 107 × 109/l, anemia (nível de hemoglobina (Hgb) = 8.8 g/dl) e trombocitopenia (Plt 93 × 109/l). O paciente recebeu re-indução com o protocolo 3 + 7 quimioterapia (para mais detalhes, ver a Tabela). Menos de um mês após a recaída, o paciente adquiriu sintomas graves adicionais, tais como neutropenia, enterocolite neutropênica e diabetes insipidus, e o paciente infelizmente faleceu devido a uma paragem respiratória e cardíaca. Não foi realizada autópsia. O irmão do paciente concordou com a avaliação científica deste caso e o estudo foi aprovado pelo comité de ética da Faculdade de Farmácia da Universidade de Damasco, Ministério do Ensino Superior, Síria, Conselho de Revisão, nº 2/2019.
+A análise cromossómica utilizando a banda GTG foi realizada numa amostra de medula óssea tomada antes da quimioterapia de acordo com os protocolos padrão []. Foi diagnosticado um cariótipo masculino normal. A hibridação in situ por fluorescência (FISH) utilizando sondas específicas para detetar as translocações t(8;21), t(15;17), t(16;16), t(12;21), e a deleção del(13q), foram também aplicadas para excluir anormalidades cromossómicas, como previamente reportado [].
+Para análise molecular, foi extraído DNA genômico completo de células PB (sangue com EDTA) antes do tratamento quimioterápico. A amplificação por reação em cadeia da polimerase (PCR) de DNA genômico e o sequenciamento de Sanger foram usados para verificar a presença de mutações dos seguintes genes: FLT3/ITD (exons 11 e 12), FLT3-KTD e NPM1; foram usados primers específicos para cada mutação previamente relatada []; as ITDs foram confirmadas por análise de sequência de Sanger; a faixa de tipo selvagem de 330 pb de comprimento e outros produtos de PCR de tamanhos diferentes foram identificados em nosso paciente (Fig. ) usando o analisador genético ABI Prism 310 (Applied Biosystems, Foster City, CA, EUA). Duas novas mutações de deslocamento de quadro do JMD em FLT3-ITD foram identificadas em nosso paciente (ver também Fig. ):
+mutação 1: c.1779-1780insTTTCAGAGAATATGAATATGATCTCAAATGGGAGTTTCCAAGAGAAAATTTAGAGTTAGG (p.D593-F594insREYEYDLKWEFPRENLEF).
+mutação 2: substituição homozigótica c.1836T>A (p.F612L).
+Uma mutação D835 não foi detectada pelo teste FLT3-KTD no nosso paciente. No entanto, ele também tinha uma mutação NPM1 tipo A (dados não mostrados).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2086_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 40 anos, G4P1, foi internada em outubro de 2021 devido a dor no baixo-ventre direito que persistia há oito anos. Além disso, ela estava a sentir um agravamento dessa dor, acompanhada por uma sensação de expansão abdominal, durante o mês passado. A paciente fez uma cesariana em 2009 e uma miomectomia laparoscópica em 2012 para um fibroma uterino (5 cm) no hospital A. Ela estava a sentir dor no baixo-ventre direito desde 2013. Em 2015 e 2018, fez cirurgias para remover miomas uterinos e quistos ováricos nos hospitais B e C, seguidas por seis ciclos de terapia com GnRH-a. Em Novembro de 2018, recebeu um sistema intrauterino de levonorgestrel por histeroscopia no hospital D e fez uma punção endometrioma guiada por ultra-som em 2019. Em 2020, fez uma histerectomia abdominal total, anexectomia direita, salpingectomia esquerda, remoção de quisto ovariano esquerdo e lise de aderência intestinal no hospital D. A patologia pós-cirurgia revelou um nódulo pélvico, leiomioma, adenomioma uterino e cervical, endometrioma ovariano esquerdo e direito. Após três ciclos de terapia pós-operativa com GnRH-a, um novo exame por ultra-som revelou uma massa sólida de 4 cm.
+No entanto, a cirurgia não aliviou a dor abdominal inferior direita da paciente. À medida que a dor aumentava gradualmente, os analgésicos orais tornaram-se necessários para alívio. Em agosto de 2021, uma ressonância magnética pélvica e uma ressonância magnética com contraste foram realizadas. Elas revelaram uma lesão pélvica maior (9,3 cm × 8,6 cm × 8,6 cm) do que antes, invadindo o reto anterior. Além disso, vários nódulos no peritônio e no mesentério levantaram suspeitas de malignidade (no hospital E). Uma biópsia subsequente da lesão cística pélvica sugeriu um tumor do músculo liso. No entanto, a evidência de malignidade foi inconclusiva (no hospital F) (). A paciente recusou a medicação oral com progestágeno altamente eficaz, temendo trombose.
+A exacerbação da dor abdominal inferior direita, uma sensação de peso e dor nas costas esporádica levaram a paciente a procurar ajuda no Aerospace Center Hospital. Esta dor durou de uma a sete horas e poderia ser aliviada com tramadol oral. Finalmente, é de salientar que a paciente tinha um histórico de dois anos de fumar, consumindo sete cigarros diários. No entanto, ela deixou de fumar há cinco anos.
+Os exames físicos mostraram que a paciente estava com dor visível com uma postura forçada. O abdômen estava mole e sensível na parte inferior, sem sensibilidade ao toque. Um exame pélvico não revelou himen ou obstrução na vagina, e a extremidade previamente suturada permaneceu lisa. Uma massa de 10 cm era palpável na cavidade pélvica, fixada no reto anterior. Tinha um limite claro, textura dura, sensibilidade significativa e mobilidade limitada. A mucosa retal era lisa, com outra massa dura palpável a 7 cm do ânus. Esta massa era móvel e sem sensibilidade ou sangramento após o exame retal digital.
+Uma ressonância magnética e tomografia computadorizada da região pélvica revelaram uma massa irregular e múltiplos nódulos considerados malignos (A-G). Durante a cirurgia, uma massa sólida com 1 cm x 0,9 cm x 1 cm foi encontrada na região pélvica inferior. Muitos nódulos foram espalhados pelos órgãos pélvicos e abdominais (A-D). O nível de CA125 da paciente foi de 35,08 U/ml (ver).
+A laparotomia exploratória foi realizada em outubro de 2021 no Aerospace Center Hospital. Não houve ascite livre detectável. Nódulos miliares estavam presentes abaixo do local da incisão original. O peritônio de várias áreas tinha nódulos miliares dispersos variando de 0,2 a 0,5 cm. Nódulos mais densos de 0,5 a 1,5 cm foram vistos no cólon descendente e áreas relacionadas. Aderências neoplásicas selaram a cavidade pélvica. Durante a operação, o tecido foi coletado para patologia. Os resultados sugeriram um tumor de células fusiformes LPD recorrente. A paciente então passou por CRS. Múltiplas ressecções foram realizadas, incluindo do peritônio pélvico, do coto vaginal e outros. A citorredução total foi alcançada, denotada por uma pontuação CC 0 (E e F).
+A paciente tinha nódulos abdominais extensos. A patologia da secção congelada indicou um potencial malignidade. Após consulta familiar, o tratamento HIPEC com 80 mg de cisplatina em 4000 ml de solução salina ocorreu. Foi uma cirurgia desafiante de sete horas, com uma perda de sangue de 900 ml. A paciente foi transferida para cuidados intensivos depois. A patologia pós-operatória mostrou múltiplos tumores de células fusiformes em várias áreas, com tamanhos de 0.5 cm × 0.5 cm × 0.5 cm–10 cm × 8 cm × 8 cm. Outros achados incluíram um tumor pélvico de endometriose, um corpo lúteo e corpo albicante no ovário esquerdo, e apendicite crónica. Os tecidos fibro-gordos no ligamento hepático e os tumores não foram detetáveis. A imunohistoquímica mostrou resultados positivos para CD34, SMA, desmina, CD10 focal, ER, PR, e 2% Ki-67, mas negativos para CD117, S-100, e Dog-1 (A–I).
+Onze dias após a cirurgia, a paciente recebeu alta. Ela foi acompanhada por 13 meses, apresentando sobrevida livre de tumor (H-I). Enquanto a dor abdominal desapareceu, os sintomas da menopausa surgiram. Os testes hormonais mostraram hormônio luteinizante a 44.87 IU/L, hormônio folículo-estimulante a 108.8 IU/L, prolactina a 6.62 μg/L, progesterona a 0.16 ng/mL, estradiol menos que 15 pg/ml, e testosterona a 12.08 ng/dL. O nível de CA125 caiu para 4.0 U/ml.
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@@ -0,0 +1,12 @@
+O caso em questão reporta um homem de 37 anos de idade que sofria de osteossarcoma metastático originário da parte distal do fémur esquerdo. Em Março de 2018, o paciente deu entrada no hospital com dor na perna esquerda como principal sintoma. Uma ressonância magnética mostrou um grande tumor com partes extramedulares e um diâmetro intraósseo de 13 cm. O exame histológico da biópsia mostrou um osteossarcoma de alto grau, maioritariamente epitelióide, em parte osteoblástico. Nas tomografias computadorizadas do tórax e do abdómen, não se detetaram metástases. Antes da cirurgia, o paciente foi tratado com um regime neoadjuvante análogo ao do estudo EURAMOS-1 () com dois ciclos de doxorubicina e cisplatina e quatro ciclos de MTX de alta dose. Na estadia intermédia, realizada por uma tomografia computadorizada adicional antes da ressecção cirúrgica do tumor, não se detetaram ainda sinais de metástases à distância. Na ressonância magnética de reavaliação da coxa esquerda, o tumor apresentou uma diminuição de tamanho. Foi realizada uma ressecção cirúrgica de salvamento de membro de todo o tumor (R0) em Agosto de 2018. O tumor apresentou uma regressão com 30% de células tumorais vitais (grau IV Salzer-Kutschnik).
+A cirurgia foi seguida por uma quimioterapia adjuvante análoga ao protocolo EURAMOS-1, contendo dois ciclos de doxorubicina e cisplatina, dois ciclos adicionais de doxorubicina e oito ciclos de MTX de alta dose. O início da quimioterapia adjuvante foi adiado por duas semanas devido a uma infecção da ferida.
+A estadia final após o último ciclo de quimioterapia mostrou duas novas metástases pulmonares no TAC do pulmão. Assim, a ressecção cirúrgica com intenção curativa foi realizada em abril de 2019.
+Em setembro de 2019, a paciente teve uma convulsão e numa ressonância magnética do cérebro, múltiplas metástases cerebrais tornaram-se visíveis. Foi realizada uma ressecção neurocirúrgica de uma metástase sintomática, seguida de uma irradiação total do cérebro com um reforço nas metástases parafalciais e occipitais.
+Numa reavaliação sistémica realizada por um exame FDG-PET-CT de corpo inteiro e uma MRI do cérebro, o paciente mostrou então uma rápida progressão sistémica da doença com metástases que afetaram o pulmão, o mediastino, a glândula adrenal esquerda, o cérebro, o tecido mole, os ossos e a pele. ( (, )
+Numa análise molecular da mais recente amostra de tecido das metástases cerebrais ressecadas, o tumor mostrou uma elevada expressão de PD-L1 (TPS 90% CPS 92%), mas microsatélites estáveis (MSS). O paciente encontrava-se ainda num bom estado de desempenho (ECOG 1). Não foi realizada uma quimioterapia de resgate contendo os fármacos estabelecidos para o tratamento do osteossarcoma, ifosfamida e etoposide, devido a uma insuficiência renal aguda no histórico do paciente e uma elevada quantidade de neurotoxicidade cumulativa após a irradiação total do cérebro. A relação benefício-risco não foi considerada favorável para esta opção. Referindo-se ao caso de um paciente com osteossarcoma avançado relatado por Nuytemans et al. (), que alcançou uma estabilização da progressão da doença submetendo-se a imunoterapia com nivolumab e ipilimumab, foi conduzida uma tentativa de terapia individual com a mesma combinação de tratamento, uma vez que não havia outra terapia estabelecida e nenhum estudo em curso disponível.
+A partir de Dezembro de 2019, expusemos o paciente à combinação de imunoterapia de Nivolumab 3 mg/kg e Ipilimumab 1 mg/kg a cada 3 semanas por quatro vezes, análogo ao protocolo de tratamento estabelecido para o cancro renal. Na reavaliação seguinte, realizada por uma tomografia por emissão de positrões e uma ressonância magnética do cérebro 3 meses após o início da terapia, o paciente mostrou uma resposta clara à terapia com uma remissão profunda de todas as lesões tumorais (, , ). Em algumas das lesões, uma captação minimamente elevada de FDG permaneceu residual, enquanto as lesões não eram mais mensuráveis metricamente na tomografia por emissão de positrões correspondente. Em ressonâncias magnéticas do cérebro, estruturas residuais mínimas foram interpretadas como gliose após irradiação total do cérebro e imunoterapia. Não foi possível uma distinção definitiva entre inflamação ou cicatriz e resíduos tumorais mínimos em tomografias por emissão de positrões e ressonâncias magnéticas.
+Em fevereiro de 2020, a paciente sofreu de herpes zoster como complicação, que foi tratada com brivudina por 7 dias.
+A paciente desenvolveu uma paralisia facial leve do lado direito em março de 2020, que pode ser considerada como um efeito colateral da imunoterapia. Em um exame do fluido cerebrospinal, uma contagem de células ligeiramente aumentada de 9/nl pôde ser detectada, mas sem sinais de encefalite por VZV ou meningose carcinomatosa, respectivamente.
+Em março de 2020, a paciente desenvolveu uma pneumonite relacionada à imunoterapia com sintomas clinicamente leves, mas com correlações claras em tomografias computadorizadas do pulmão () e capacidade de difusão visivelmente reduzida em um exame subsequente da função pulmonar. Portanto, a imunoterapia teve que ser descontinuada, e a manutenção com nivolumab não pôde ser iniciada de acordo com o protocolo.
+Para tratamento de pneumonite, o paciente recebeu prednisolona com uma dose inicial de 50 mg por dia (0.5 mg/kg). Devido a diminuição dos sinais de pneumonite em exames de TC de controlo () e uma melhoria da capacidade de difusão na função pulmonar, a prednisolona pode ser rapidamente reduzida para 7.5 mg, e a reexposição a nivolumab foi viável em Junho de 2020. Na atual PET-CT scan e MRI do cérebro, o paciente ainda mostrou uma profunda remissão de todas as lesões tumorais, e não houve sinal detetável de uma recaída (,). Atualmente, a prednisolona é completamente reduzida, e o paciente faz manutenção com nivolumab (240mg) a cada 2 semanas. O estado de desempenho melhorou ainda mais, e o paciente está a começar a reintegração no trabalho.
+esboça o histórico do paciente.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 37 anos apresentou uma história de dois anos de inchaço indolor do braço direito com aumento gradual de tamanho. O exame físico foi normal, exceto por uma massa não dolorosa bem circunscrita no compartimento superior direito do braço e múltiplos linfonodos axilares. A imagem revelou uma massa de tecido mole de 53 × 40 mm de diâmetro que era hiperintensa na ressonância magnética ponderada em T2 no compartimento posterior do braço direito, sem invasão óssea ou vascular (Figuras e). A biópsia cirúrgica da massa e a excisão dos linfonodos axilares foram realizadas; o laboratório recebeu dois fragmentos com consistência macia, medindo 2 × 1 × 0,3 cm e 2,5 × 1 × 0,5 cm. O exame histopatológico mostrou um tumor multi-tecidual embrionário, contendo um componente sarcomatoso constituído por células fusiformes e organizado em feixes com diferenciação rabdomioblástica. Havia também um componente neuroglial imaturo e maligno, e este tumor adicionalmente mostrou estruturas epiteliais com diferenciação escamosa ou glandular; algumas células eram compatíveis com carcinoma embrionário. Estas várias estruturas teciduais eram muito confluentes, sem transição. Um atípico cartilagem imatura e componentes ósseos foram observados associados a necrose. O linfonodo axilar excisado era metastático. Não havia necessidade de coloração imuno-histoquímica para confirmar o diagnóstico de GCT misto maligno (variedade de teratocarcinoma) (Figura). A palpação testicular e os resultados da ultrassonografia foram normais. A tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdômen e pelve não apresentou anormalidades. Os níveis de alfa-fetoproteína (AFP), beta-gonadotrofina humana (beta-HCG) e lactato desidrogenase (LDH) estavam dentro dos limites normais. O paciente recebeu quatro ciclos de quimioterapia (30 unidades de bleomicina por injeção intravenosa, dias 1, 8 e 15; 100 mg/m2 de etoposide intravenoso, dias 1 a 5; 20 mg/m2 de cisplatina intravenosa, dias 1 a 5). Uma avaliação clínica da resposta no final da quimioterapia mostrou uma doença estável. Então, um mês depois, uma ampla excisão com dissecção axilar foi realizada; o tumor excisado estava parcialmente bem circunscrito e medindo 57 × 42 × 38 mm e tinha uma aparência uniforme, amarelada, sólida e parcialmente nodular na superfície cortada. A patologia final revelou o mesmo aspecto histológico observado na biópsia, mas não revelou padrões necróticos tumorais. Todas as margens cirúrgicas estavam livres e um dos seis linfonodos identificados estava envolvido sem disseminação extracapsuar (Figuras e). Dois ciclos adicionais de quimioterapia usando o mesmo protocolo foram adicionados. Após 18 meses de acompanhamento próximo, não foram detectadas recorrências locorregionais ou metástases distantes.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2147_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 47 anos apresentou-se com cálculos renais bilaterais complexos e foi encaminhada ao nosso hospital para tratamento cirúrgico devido ao fracasso da PCNL convencional realizada em outro hospital. Inicialmente, realizamos mini-ECIRS para o cálculo renal direito, que foi posteriormente identificado como oxalato de cálcio, sem quaisquer complicações e cálculos residuais.
+Três meses após o primeiro mini-ECIRS, ela passou por um segundo mini-ECIRS para a pedra renal esquerda. Os estudos laboratoriais mostraram valores normais de marcadores inflamatórios séricos, função hepática e renal, marcadores minerais e parâmetros urinários. A tomografia computadorizada de múltiplos cortes e a radiografia renal-ureter-bexiga revelaram uma pedra (tamanho, 6,5 × 2,2 × 2,4 cm3) com um fragmento calicinal esquerdo (Fig.
+No POD 1, a paciente desenvolveu falta de ar. Foi observada taquipneia com sinais vitais normais com deterioração dos sons respiratórios no lado esquerdo. A radiografia do tórax confirmou a coleção pleural esquerda (Fig. a). O nível de hemoglobina dela, que estava em 12,0 g/dL na alta, caiu para 11,0 g/dL. Em consulta com o cirurgião torácico, ela foi tratada de forma conservadora sem qualquer tratamento durante vários dias. No POD 5, um tubo de 16 Fr foi colocado para drenagem intercostal esquerda sob anestesia local com orientação por ultrassonografia pela técnica padrão devido ao agravamento do hemotórax (Fig. b). Um pequeno volume de sangue velho foi drenado sem melhora da expansão dos lobos inferiores e médios esquerdos (Fig. c). No POD 9, VATD foi realizado para o hemotórax. Durante o monitoramento intraoperatório, alguns abscessos foram observados no hemotórax, que pareciam ser empiemas; além disso, um buraco de cicatriz que havia sido perfurado através da cavidade pleural durante mini-ECIRS foi identificado (Fig. ). Depois disso, a evacuação de coágulos de sangue, decorticação e ablação foram realizadas por VATD. No final do procedimento, os tubos torácicos de 20 Fr foram retidos (Fig. a). No POD 14, ela foi dispensada após a recuperação do tubo torácico. A avaliação de acompanhamento mostrou expansão satisfatória do pulmão esquerdo com resolução completa de todos os sintomas torácicos (Fig. b).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_21_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 55 anos de idade, que apresentava uma dor de cabeça progressiva e vômitos por um mês, foi internada em nosso hospital.
+Uma mulher de 55 anos de idade, que apresentava uma dor de cabeça progressiva e vômitos há um mês, foi internada no nosso hospital. Foi diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar (Figura) com metástases ósseas 10 meses antes da admissão. A mutação EGFR foi detetada após exame genómico, pelo que foi tratada com gefitinib durante 10 meses antes de adquirir resistência. Uma ressonância magnética cerebral (MRI) e um PET-CT um mês antes, mostraram que não havia anormalidade óbvia no CNS. A punção lombar mostrou um aumento da pressão intracraniana (+ACY-gt+ADs-330 mmH2O) sem resultados positivos de citologia e exame bioquímico no LCR. No entanto, a deteção de ctDNA no LCR por sequenciação de nova geração mostrou uma mutação EGFR-Thr790Met. Depois da paciente ser internada, foi realizada uma segunda MRI e mostrou um aumento linear abrangente no sulco cerebral (Figura). Uma segunda citologia e exame bioquímico do LCR permaneceram negativos.
+A paciente não tinha histórico especial de doenças anteriores, exceto um procedimento de histerectomia para miomas 10 anos antes.
+A paciente não tinha histórico especial de doenças anteriores, exceto um procedimento de histerectomia para miomas 10 anos antes.
+O exame neurológico e pulmonar do paciente não mostrou anormalidades óbvias.
+A punção lombar mostrou um aumento da pressão intracraniana (> 330 mmH2O) sem citologia positiva e sem achados de exames bioquímicos no LCR. No entanto, a posterior deteção de ctDNA no LCR por sequenciamento de próxima geração mostrou uma mutação EGFR-Thr790Met, e a frequência de variação foi de 11,7%.
+(1) A imagem de TC do tórax na admissão mostra uma lesão no segmento lingual do lobo superior do pulmão esquerdo (setas); e (2) A ressonância magnética de contraste cerebral de acompanhamento mostra um aumento difuso e linear ao longo da superfície do cérebro (setas).
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 55 anos de idade, na pós-menopausa, teve dor torácica intermitente durante 3 anos.
+Três anos atrás (em 20 de janeiro de 2016), a paciente apresentou dor no peito após um evento emocionalmente estressante (uma briga com o marido), sem quaisquer sinais de infecção, como tosse ou diarreia. Os eletrocardiogramas de 12 derivações (ECGs) indicaram alterações dinâmicas no segmento ST e na onda T nos leads inferiores e anteriores. O nível máximo de troponina I foi de 0,81 ng/mL (faixa normal < 0,03). Um ecocardiograma transtorácico (TTE) mostrou hipocinesia dos segmentos apical e médio distal do ventrículo esquerdo com uma fração de ejeção reduzida de 48%. Um angiograma coronário não mostrou evidências de doença arterial coronariana. A paciente foi dispensada em casa com diltiazem e um inibidor da enzima conversora da angiotensina (perindopril) com um diagnóstico suspeito de espasmo arterial coronário. O TTE demonstrou uma estrutura e função cardíaca completamente normais com uma fração de ejeção de 68% em 27 de julho de 2018. Em 9 de agosto de 2018, a paciente apresentou dor no peito novamente após o mesmo evento emocionalmente estressante (uma briga com o marido). O nível máximo de troponina I foi de 0,338 ng/mL. O ECG de 12 derivações indicou depressão do segmento ST nos leads inferiores e inversão da onda T nos leads inferiores e anteriores. O TTE mostrou hipocinesia dos segmentos apical e médio distal do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de 52%). Um angiograma coronário foi realizado novamente sem evidências de doença arterial coronariana. Um ventriculograma esquerdo não foi realizado novamente. A paciente foi dispensada com trimetazidina e um inibidor da enzima conversora da angiotensina (perindopril). Em 9 de fevereiro de 2019, a paciente apresentou dor no peito semelhante após outro evento estressante (falência de negócios) sem quaisquer sinais de infecção.
+O paciente tinha um histórico de implante de marcapasso.
+O paciente não tinha histórico pessoal. O paciente não tinha histórico familiar de doença coronária prematura.
+Os sinais vitais estavam estáveis. Não houve anormalidade óbvia durante o exame pulmonar ou cardíaco. Não houve ingurgitamento da veia jugular ou edema periférico.
+O nível máximo de troponina I foi de 2.228 ng/mL (intervalo normal < 0.03), e o nível máximo de peptídeo natriurético tipo B foi de 166 pg/mL (intervalo normal < 76).
+ECGs de doze derivações indicaram alterações do segmento ST e da onda T nas derivações inferiores e anteriores (Figura). O TTE mostrou hipocinesia dos segmentos apical e médio-distal e um segmento basal hiperdinâmico do ventrículo esquerdo com uma fração de ejeção deprimida de 47% (Figura). A tomografia computadorizada de emissão de fóton único de perfusão miocárdica (estado de repouso) demonstrou diminuição da captação nas paredes apical, anterior, inferior e lateral do miocárdio (Figura). A tomografia computadorizada e os resultados hormonais excluíram o feocromocitoma. Ela não tinha evidência de doença arterial coronariana detectada pelo angiograma coronário; no entanto, o ventriculograma esquerdo revelou acinesia apical com dilatação da região apical e segmentos basais hipercontráteis consistentes com o diagnóstico típico de TCM (Figura).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma menina de 17 anos, que montava a cavalo, foi encaminhada à nossa clínica com uma história de dor abdominal moderada e contínua, com cólicas, que começava na região epigástrica e se deslocava para o quadrante superior esquerdo. Esta dor estava associada a fadiga e perda de apetite. A paciente negou qualquer náusea, vómito, diarreia, febre, suores noturnos. Ela relatou uma dor no ombro esquerdo com ressonância magnética negativa. O seu exame físico foi positivo para esplenomegalia 9 cm abaixo das margens costais e sensibilidade no quadrante superior esquerdo, sem sensibilidade de rebote. O seu exame laboratorial mostrou um Hg:12.8 g/dL, plaquetas: 124,000/mm, WBC: 6500/mm com 62% neutrófilos, 24% linfócitos e 7% eosinófilos, plaquetas: 124,000/mm, CRP:0.78 mg/L. As enzimas hepáticas, bilirrubina, albumina, LDH, painel químico estavam dentro dos limites normais. A ultrassom abdominal mostrou um grande cisto esplénico de 15 cm que continha detritos internos homogéneos (). Uma tomografia computorizada abdominal mostrou o mesmo cisto esplénico de 15 cm com calcificações parietais, comprimindo o estômago, muito provavelmente de origem hidatídica (a, b). A MRI abdominal mostrou um cisto esplénico unilocular hipointenso T1, hiperintenso T2 (a, b). O diagnóstico diferencial para os achados descritos inclui; Abscesso esplénico, cisto hidatídico, cisto epitelial e hemorragia pós-traumática num cisto epitelial pré-existente. Com base no quadro clínico e no estatuto endémico para o cisto hidatídico, o diagnóstico diferencial pode ser estreitado.
+O teste sorológico para o vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), citomegalovírus (CMV), HIV, toxoplasmose, Entamoeba histolytica, Leishmania brazilensis, donovani e EBV IgM foram todos negativos. O EBV IgG foi elevado, mostrando imunização prévia. O teste de imunodifusão para Echinococcus multilocularis foi negativo. O teste de hemaglutinação indireta e o teste de Elisa para Echinococcus granulosus também foram negativos.
+No entanto, devido a um nível elevado de IgE: 317 kU/L, o paciente foi considerado como tendo cisto hidático esplênico e foi tratado com albendazol PO com as refeições numa dose de 400 mg duas vezes ao dia durante 28 dias, e recebeu a vacina anti-pneumocócica.
+Devido à dor severa e contínua, ao grande tamanho, ao risco de rutura espontânea e aos desejos da paciente de retomar o seu hobby de montar a cavalo o mais depressa possível, foi consentida a exploração cirúrgica através de uma incisão de laparotomia para remoção do tecto do cisto esplénico.
+Foi feita uma exploração, a cavidade abdominal foi protegida por almofadas cheias de solução salina hipertónica (3% NaCl), o cisto foi perfurado, foram aspirados 2 litros de fluido verde escuro. Foi injetada solução salina hipertónica no cisto, e depois aspirada após 15 minutos. Foi feito um destampar e uma ressecção parcial depois.
+O curso pós-operatório foi sem incidentes e o paciente foi dispensado em casa no dia pós-operatório 5.
+O relatório de patologia mostrou epitélio estratificado com reação fibro-inflamatória na zona pericística compatível com cisto epitelial esplênico.
+A paciente ainda não apresentava sintomas após 5 anos de acompanhamento e os seus exames laboratoriais mostraram uma normalização de WBC: 7700/mm3 de eosinófilos (2.5%).
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@@ -0,0 +1,3 @@
+A nossa paciente é uma mulher de 30 anos, com dois partos cesáreos anteriores devido a gravidez de gêmeos e uma vez dilatação e curetagem (D&C) para aborto espontâneo. Para a redação deste estudo, foi obtido consentimento oral da nossa paciente. Ela apresentou dor abdominal intensa na região hipogástrica. A dor era contínua e irradiava para o ombro esquerdo. O seu último período menstrual (LMP) foi há dois meses e o seu ciclo menstrual era regular.
+Ela tinha histórico de uso de IUCD (cobre) desde o último parto. Por causa do atraso menstrual, fez um teste de βhCG, que foi positivo, não fez uma ecografia antes de ser internada. O título de βhCG durante a internação mostra apenas um aumento lento no título em forma de platô. A paciente não tem histórico anterior de qualquer condição médica, e estava hemodinamicamente estável. A ecografia transvaginal foi feita para a primeira impressão inicial de uma gravidez ectópica; a TVS mostrou um útero de tamanho normal sem saco gestacional, mas um cisto ovariano de 11×11 mm no lado direito com outra massa ecogênica medialmente ao ovário direito de 9×11 mm de tamanho e uma gravidez ectópica tubária direita foi sugerida. O primeiro plano de tratamento desta paciente foi observação de perto e múltipla dose de metotrexato, uma vez que a paciente estava hemodinamicamente estável.
+Durante o tratamento médico, o título de βhCG não diminuiu e a paciente sofria de uma dor abdominal severa e os seus sinais vitais estavam instáveis; BP= 80/P, Pulse rate=120, e a paciente estava pálida. Foi sugerida uma laparotomia. Durante a laparatomia, havia cerca de 500-600 CC de sangue na cavidade abdominal, e foi diagnosticada uma gravidez ectópica ovariana rompida. Foi realizada uma sucção de sangue e uma ressecção em cunha do ovário. O exame histopatológico confirmou uma gravidez ectópica ovariana.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um menino de 4 anos de idade foi admitido no serviço de urgência do nosso hospital com urticária generalizada. Ele tinha estado a pescar com o pai e, 10 minutos depois de se deitar no relvado, teve urticária generalizada e angioedema. Trinta minutos depois, no exame no serviço de urgência, observou-se urticária generalizada e angioedema nas suas mãos.
+Benadryl e metilprednisolona foram administrados. Quatro horas após o tratamento, os sintomas pararam e a urticária e o angioedema desapareceram completamente.
+Duas semanas depois, ele visitou uma fazenda. Quinze minutos depois de deitar-se na grama, ele sentiu coceira nas mãos, braços e tronco, juntamente com eritema generalizado. Ele também se queixou de congestão/coceira no nariz, olhos coçando e choro. A mãe dele afirmou que ele tinha uma leve dispneia com tosse e tontura. Ela lhe deu Benadryl e betametasona por via oral, com base no conselho dado em uma admissão anterior ao pronto-socorro (o que melhorou os sintomas mais graves em 1 h). Ele foi admitido no pronto-socorro após 2 h com apenas eritema, e recebeu anti-histamínicos por mais 5 dias. O paciente não tinha histórico de atopia.
+Por anamnese, uma etiologia de picadas de insetos, ou ingestão de alimentos ou drogas antes desses dois episódios foram excluídos. A imunoglobulina E total foi de 123 IU/mL, a contagem de sangue e complemento (CH50, C3, C4, inibidor C1) foram normais. Os estudos de parasitologia foram negativos. A mãe e a avó materna relataram uma história de rinite alérgica.
+Os testes de picada na pele (SPT; Dermaprick®; Alergo Pharma, Buenos Aires, Argentina) foram positivos para Cynodon dactylis, Phalaris arundinacea e Festuca elatior. Surpreendentemente, esses alérgenos foram significativamente positivos (maior diâmetro (em mm): 8, 12 e 23, respectivamente), comparados com o controle negativo (1 mm) (Fig.
+Os SPT foram negativos para alimentos (leite, ovo, cacau, frutas cítricas, peixe, tomate, amendoim, trigo, banana, morango) e alérgenos transportados pelo ar (Dermatophagoides farinae, D. pteronyssinus, caspa de gato, caspa de cachorro, Alternaria spp., Aspergillus spp., Mucor spp., Cladosporium spp., Penicillium spp., Rhizopus spp., outras gramíneas, ervas daninhas, pólen de árvores).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 37 anos (Índice de Massa Corporal: 23,62 kg/m2) estava a frequentar o Instituto Ingenes na Cidade do México para infertilidade secundária.
+A paciente tentou engravidar por 24 meses com resultados negativos, usando apenas métodos naturais para conceber. Propomos um protocolo de fertilização in vitro (FIV), complementado com diagnóstico genético pré-implantação (PGD).
+Três anos antes de sua participação no Ingenes, ela teve uma gravidez anterior, que foi resolvida por uma cesariana após o descolamento da placenta. Depois disso, ela apresentou sangramento uterino anormal com corrimento vaginal sangrento ou marrom, dor pélvica severa, dispareunia e desconforto urinário oito meses após a cesariana.
+Ela não tinha outras complicações médicas e não estava tomando nenhum medicamento. Não foram encontradas causas de infertilidade masculina em seu parceiro.
+A paciente passou por um curso padrão de estimulação ovariana controlada (Depot GnRH agonist, Cetrotide 0.25 mg dose diária, Merck, Darmstadt, Alemanha). Nos dias imediatos após o início da estimulação ovariana controlada (9 dias), observámos a formação de hidrometra. Foi administrada à paciente uma dose única de triptorelina (0.2 mg; Gospeptyl diariamente Ferring Pharmaceuticals, Saint-Prex, Suíça). A estimulação foi prolongada até o diâmetro dos folículos principais ser superior a 18 mm (18-22 mm). Foi então administrada gonadotrofina coriónica humana recombinante (hCG) (Choragon 1000 IU, Ferring Pharmaceuticals, Saint-Prex, Suíça), e os oócitos foram recuperados após 36 horas com orientação por ultrassom. Todos os folículos de 14-18 mm foram aspirados, e foram recolhidos 20 óvulos. Foi decidido proceder à fertilização e cultura. Os óvulos foram fertilizados por injeção intracitoplasmática de espermatozóides, e desenvolveram-se seis embriões (2AB, 2BB, e 2BC massa celular interior/qualidade trofoblasto). Com os embriões que atingiram o dia 5, foi recolhida uma biópsia de trofectoderma para PGD, e então os embriões foram congelados. Após a PGD, foram considerados quatro embriões euplóides para implantação; no entanto, foi decidido adiar a implantação por um mês para permitir a preparação endometrial.
+A preparação endometrial foi realizada com a aplicação de um agonista in situ antes da fase luteal (Triptorelin 3.75 mg, Gonspeptyl diariamente, Ferring) e aplicação transdérmica de 17-ß-estradiol (Evorel 50). No dia 10 da preparação endometrial, a formação de hidrometra foi novamente evidente, pelo que foi decidido cancelar o ciclo de preparação endometrial e realizar uma avaliação da cavidade endometrial - fecho de qualquer óstio por histeroscopia com a suspeita de um possível hidrossalpinge. O fecho proximal dos óstios tubários foi realizado sem complicações, encontrando-se uma cavidade normal. Foi realizada uma segunda preparação endometrial com o mesmo protocolo. No dia 10 da preparação endometrial, a formação de hidrometra foi novamente evidente, pelo que decidimos cancelar o ciclo e tratar a paciente com progestina (Utrogestan, 100 mg a cada 12 h, 5 d, SEID, Barcelona, Espanha). Foi realizada uma nova preparação endometrial com valerato de estradiol (Primogyn, Bayer Health) utilizando 6 mg/d como a dose máxima, e no dia 13 da preparação, a formação de hidrometra foi novamente evidente.
+Nenhum.
+Foi realizado um ultrassom transvaginal e, além do hidrometra, foi localizada a presença de um istmocele na parede anterior do istmo uterino. A sua base era de 6,6 mm e a altura era de 6,1 mm, indicando a presença de um istmocele de segundo grau (Figura). Foi realizada uma reavaliação de um vídeo de histeroscopia anterior, onde não foi realizada uma avaliação completa da área do defeito, provavelmente devido à ausência de sintomas característicos.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+O paciente era um homem de 67 anos, que foi internado no hospital devido a melena e um nível de hematócrito de 20,1%. A intubação nasogástrica revelou um coágulo de sangue fresco no estômago. A análise de urina, as radiografias do tórax e do abdômen e os testes de função hepática estavam dentro dos limites normais, e a creatinina sérica era de 1,2 mg/dl. Cinco unidades de células sanguíneas foram imediatamente transfundidas.
+A tomografia computadorizada abdominal mostrou uma massa bem definida e heterogênea (3 × 4 m) que estava localizada na parte inferior do corpo do estômago (Figura). A endoscopia gástrica mostrou o tumor ulcerado com sangramento ao longo da curvatura menor do estômago proximal (Figura) e um nódulo submucoso que media cerca de 3 cm de diâmetro na parte inferior do corpo do estômago (Figura). Não foram encontradas outras lesões metastáticas em outros órgãos na ultrassonografia abdominal ou na tomografia computadorizada. O sangramento gastrointestinal de alto grau persistiu, necessitando de uma transfusão adicional de dez unidades de hemácias. Posteriormente, o paciente foi submetido a uma gastrectomia total. Durante a operação, não houve outra evidência de doença metastática na cavidade intra-abdominal. O exame macroscópico da amostra total da gastrectomia mostrou um tumor tipo Borrman de 5 × 6 cm e um nódulo submucoso de 3 × 4 cm no estômago (Figura). No exame histopatológico, o tumor gástrico tipo Borrman mostrou infiltração transmural por um adenocarcinoma difuso pouco diferenciado (Figura). Não houve invasão vascular nem metástase de linfonodo. O exame histopatológico posterior do nódulo submucoso revelou um GIST da categoria de baixo risco [], que era composto por células fusiformes citologicamente brandas e apresentava um baixo índice mitótico (< 5/50HPF).
+A imuno-histoquímica indicou forte coloração para CD34 e C-kit, enquanto as expressões de SMA e S-100 foram negativas (Figura). Estes achados confirmaram o desenvolvimento simultâneo de cancro gástrico e GIST. O paciente foi subsequentemente dispensado sem quaisquer complicações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2363_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um menino de 8 anos com histórico de transtorno do espectro autista apresentou-se ao nosso hospital com dor no pescoço posterior direito idiopática e torcicolo. O paciente não apresentava sinal de infecção ao redor do pescoço ou distúrbios neurológicos, como dormência ou fraqueza muscular. O ADI era de 3,6 mm na radiografia lateral simples da coluna cervical (). A tomografia computadorizada simples (TC) mostrou que o atlas estava girado 32° para a direita em relação ao eixo (). O paciente foi diagnosticado com AARF tipo II de acordo com a classificação de Fielding, e iniciou-se a terapia de tração de Glisson. Após 26 dias de tração de Glisson, foi realizada uma ressonância magnética (MRI), que revelou uma rotação de C1-2 de 19°. A redução foi realizada sob anestesia geral, mas o procedimento foi complicado pela tensão dos tecidos moles associada à natureza crônica da condição. Após a redução, o ângulo de rotação de C1-2 foi de 15° e não foi suficientemente melhorado. Portanto, a tração de Glisson foi continuada por mais 3 semanas. Uma ressonância magnética após 3 semanas de tração de Glisson revelou uma rotação melhorada de C1-2 de 11° (), distância atlanto-axial preservada e sem sinais de estenose do canal cervical. Até o final das 3 semanas de tração de Glisson, 3 meses se passaram desde o início da AARF. O paciente foi dispensado com um colar cervical e reabilitado em uma clínica ambulatorial. Embora não houvesse episódios traumáticos, uma radiografia lateral simples da coluna cervical tomada 2 meses após a alta mostrou que o ADI havia aumentado para 8,9 mm. A ressonância magnética revelou uma leve compressão da medula espinal ao nível de C1, e o paciente foi diagnosticado com ASS ().
+Como o ângulo de rotação de C1-2 melhorou para 5° na TC, a AARF pareceu estar a melhorar; infelizmente, a instabilidade atlanto-axial estava presente (). Tendo em conta o risco de complicações fatais devido a deslocação progressiva, foi realizada a fusão cervical posterior. Depois de usar o colete de halo, a ADI do paciente foi de 4.3 mm. A fusão de C1-2 foi realizada utilizando o parafuso da massa lateral de C1 e o parafuso de pars de C2 e ligado à barra in situ ().
+A tomografia computadorizada pós-operativa revelou melhora na estenose do canal vertebral () e ele recebeu alta 8 dias após a operação. Nos 6 meses desde a operação, o paciente progrediu bem.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2371_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem caucasiano de 77 anos com histórico médico de hipertensão, anemia por deficiência de ferro e gota foi internado em nosso hospital com inchaço escrotal e de perna bilateral juntamente com uma pressão arterial de 257/117. Os laboratórios mostraram um BUN de 29, creatinina sérica de 1.96 e hemoglobina de 10.2. Testes adicionais revelaram uma albumina sérica baixa de 1.9 e 4.2 gm/dia de proteinúria sem sedimentos de eritrócitos na análise da urina. A endoscopia do trato gastrointestinal superior com biópsia do intestino delgado feita para avaliação da anemia revelou atrofia das vilosidades com infiltrado linfocítico intraepitelial consistente com a doença celíaca (). O anticorpo anti-endomísio foi positivo enquanto o ANA, C3 e C4 foram normais. As sorologias para hepatite B e C também foram negativas. Nenhuma proteína monoclonal foi detectada no exame de eletroforese de imunofixação do soro e da urina.
+Biopsia renal subsequentemente revelou nefroptose membranosa de estádio II-III. Estudos de imunofluorescência mostraram depósitos subepitelial globais granulares que se tingiram 3+ para IgG, 1+ para IgM/T/IgA, 3+ para C3, +/− para C1, 3+ para kappa e 3+ para lambda; apoiando o diagnóstico de nefroptose membranosa. Microscopia eletrónica mostrou 2-3+ depósitos eletrónicos subepitelial/T/intramembranoso globais, 100% de desaparecimento do processo pedicular, 1-2+ penugem subendotelial segmentada e 1+ duplicação do GBM segmentado consistente com nefroptose membranosa (). A revisão da lista de medicamentos do paciente não revelou quaisquer medicamentos que causassem nefroptose membranosa. O paciente foi colocado numa dieta isenta de glúten e começou a tomar amlodipina, hidralazina e clonidina para controlar a pressão arterial. Começou a tomar irbesartan para controlar a proteinúria e furosemida para o edema, juntamente com alopurinol para a profilaxia da gota. O paciente iniciou-se com esteróides (prednisona 60 mg/dia) bem como um agente imunossupressor adicional (ciclofosfamida 75 mg/dia). No entanto, num período de 2 a 3 meses após o início da terapia, o paciente morreu devido a um enfarte do miocárdio.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2374_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 77 anos apresentou múltiplas lesões de tumores pancreáticos com um diâmetro máximo de 13.8 mm. As lesões foram identificadas por check-ups ultrassonográficos periódicos. Ele havia sido submetido a uma nefrectomia direita laparoscópica para carcinoma de células renais 11 anos antes e estava livre de recorrência de tumores desde então. O seu histórico médico também incluiu dislipidemia; no entanto, ele não tinha histórico de diabetes. Os dados laboratoriais não mostraram alterações notáveis, incluindo alterações nos marcadores tumorais. A tomografia computadorizada (TC) com contraste revelou múltiplos (pelo menos 10) tumores hipovasculares localizados em todo o pâncreas e linfonodos regionais inchados (Fig.
+A análise de gases arteriais no final da operação estava dentro dos limites normais (pH, 7.37; pCO2, 36.0 mmHg; HCO3, 20.5 mEq/L; e base excessiva, − 3.9). Depois que o paciente se recuperou da anestesia geral, ele foi transferido da sala de operações para a unidade de cuidados intensivos. Seus sinais vitais e consciência estavam normais imediatamente após esta transferência. Quinze minutos depois de entrar na unidade de cuidados intensivos, no entanto, ele de repente e completamente perdeu a consciência e parou de respirar sem nenhum prodrome. Sua saturação de oxigênio caiu para 34% apesar da oxigenação a 3 L/min usando uma máscara de cobertura facial; portanto, o oxigênio de alto fluxo foi administrado. Ele espontaneamente recuperou a consciência após 4 min. A análise de gases arteriais durante este episódio revelou uma leve acidose metabólica (pH, 7.34; pCO2, 42.6 mmHg; e HCO3, 22.1 mEq/L). Seus níveis de lactato (2.6 mmol/L) e glicose (233 mg/dL) estavam mais elevados do que após a conclusão da operação. A administração intravenosa de fentanil foi interrompida devido à preocupação de que poderia impedir a ventilação espontânea. Dez minutos após a recuperação da consciência, a acidose se exacerbou (pH, 7.29; pCO2, 44.5 mmHg; e HCO3, 20.8 mmHg). Os níveis de lactato (3.1 mmol/L) e glicose (246 mg/dL) do paciente aumentaram ainda mais. Vinte minutos após o primeiro episódio, ele perdeu a consciência e parou de respirar novamente. Como a sua consciência não melhorou (ao contrário do primeiro episódio), a reintubação para ventilação forçada foi realizada. A análise de gases arteriais mostrou uma severa acidose metabólica e hiperglicemia (pH, 7.21; pCO2, 55.9 mmHg; HCO3, 21.4 mmHg; base excessiva, − 6.7; lactato, 2.9 mmol/L; e glicose, 302 mg/dL). Seus níveis de cetona sérica (β-hidroxibutirato) após o segundo episódio de TLOC foram elevados (0.713 mmol/L). A tomografia computadorizada da cabeça após a reintubação não revelou nenhuma mudança notável. Um eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico não revelaram arritmia ou função cardíaca anormal. A monitorização eletrocardiográfica contínua e a medição da pressão arterial ao longo dos episódios não revelaram arritmia ou choque cardíaco. A infusão contínua de insulina foi iniciada imediatamente após o segundo episódio de TLOC. O paciente recuperou a consciência e a ventilação espontânea. O curso clínico do paciente é resumido na Fig. . A concentração estimada de fentanil no sistema nervoso central e plasma analisada pelo Tivatrainer (versão 9.1, Digital River GmbH Scheidtweilerstr, Colônia, Alemanha) é mostrada na Fig. . No dia seguinte, ele foi extubado sem necessidade de reintubação. Um eletroencefalograma gravado no dia pós-operatório (POD) 10 não revelou sinais de epilepsia ou outras doenças neurológicas. A tomografia magnética por ressonância da cabeça e angiografia no POD 11 não revelaram sinais de infarto ou epilepsia, e os vasos sanguíneos na cabeça e pescoço foram claramente representados sem estreitamento. No POD 31, o paciente foi dispensado do hospital sem complicações pós-operatórias graves além dos episódios acima mencionados. O diagnóstico patológico final foi metástases de carcinoma renal de células claras para o pâncreas e linfonodos circundantes com margem cirúrgica negativa. Ele não fez terapia adjuvante, e ele estava vivo sem recorrência 6 meses após a cirurgia. No momento da redação deste artigo, ele não teve perda de consciência desde então.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma criança do sexo feminino de 11 meses de idade apresentou opacidade corneal bilateral, que foi notada pela primeira vez aos 3 meses de idade. A paciente nasceu a termo com um histórico de nascimento sem intercorrências, e sem histórico de infecção materna ou histórico familiar de doença oftalmológica. O exame oftalmológico revelou opacidade corneal central de aproximadamente 3,0 mm de diâmetro no olho direito e 2,0 mm de diâmetro no olho esquerdo, com uma adesão queratolenticular subjacente e uma catarata nublada, e que a paciente não conseguia seguir a luz (Fig.
+Os pais da paciente hesitaram em aceitar PKP e entenderam plenamente os riscos de realizar PKP em crianças porque consultaram vários cirurgiões antes de virem à nossa clínica para procurar uma segunda opinião. Aos seus pais foi subsequentemente oferecida uma opção de aderesiólise e remoção da membrana adesiva combinada com lensectomia e vitrectomia. As cirurgias foram realizadas com a idade de 11 meses, nos dias 17 e 19 de outubro de 2017, no olho direito e esquerdo, respetivamente.
+As cirurgias foram realizadas por um cirurgião experiente (Y.E.Z.) sob anestesia geral, utilizando o Accurus com o sistema de vácuo venturi (Alcon Laboratories, Inc.); a taxa de corte foi de 2000 por minuto e o vácuo foi de 350 mmHg. Foi feita uma incisão corneoscleral superior e foram criadas quatro paracenteses de 1.0 mm em cada quadrante. A câmara anterior foi inicialmente preenchida com um dispositivo viscocirúrgico oftálmico (OVD), e o pescoço da adesão queratolenticular foi cortado utilizando tesouras intraoculares. Houve uma ampla sinequia posterior da íris. A abertura pupilar foi alargada por quatro ganchos da íris através de paracenteses em cada quadrante após a adesão. Depois, foi observado um lente parcialmente reabsorvido e contração da cápsula anterior periférica com alongamento zonular por baixo da adesão queratolenticular. O defeito da cápsula anterior foi estendido para uma capsulorrexe anterior de aproximadamente 5.0 mm de diâmetro utilizando um vitrector de calibre 23, enquanto a câmara anterior foi mantida por uma cânula de infusão de calibre 23. Depois de o modo ser mudado para irrigação/aspiração, o córtex foi cuidadosamente aspirado. Depois, foi feita uma capsulotomia posterior com um diâmetro de 3.0 mm com o vitrector e a parte anterior do volume vítreo foi removida utilizando as mesmas definições de vitrectomia. Antes do final do procedimento, a adesão residual foi gentilmente retirada por fórceps de capsulotomia curvilinearmente, seguindo a linha de demarcação. A cirurgia foi concluída com a reforma da câmara anterior com solução salina equilibrada e o fecho da incisão corneoscleral com suturas de nylon 10-0, deixando ambos os olhos afáquicos (Ficheiro adicional 1). Não foram encontradas complicações intraoperativas inesperadas. As manifestações clínicas foram semelhantes em ambos os olhos.
+O tratamento tópico consistiu em colírios esteróides que foram gradualmente reduzidos ao longo de 4 semanas, colírios antibióticos 4 vezes ao dia durante 2 semanas e colírios midriáticos (fenilefrina e tropicamida) uma vez ao dia durante 4 semanas. Foi observada uma redução gradual na opacidade corneana central e uma melhoria na acuidade visual (AV) (Fig. ). A microscopia especular sem contacto um ano após a cirurgia mostrou grandes células endoteliais heteromorfas na fronteira entre o endotélio normal e o defeito central (Fig. ). Na última visita, dois anos após a cirurgia, a córnea tinha uma excelente transparência, com uma AV de Teller corrigida de 20/50 em ambos os olhos e uma pressão intraocular de 15 mmHg no olho direito e 14 mmHg no olho esquerdo. Não houve evidência de glaucoma.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 74 anos de idade queixou-se de visão turva em ambos os olhos devido a catarata senil em outubro de 2015. A acuidade visual era de 6/20 OD e 8/20 OS com pressão intraocular normal (IOP). O exame com lâmpada de fenda revelou catarata cortical leve OU. Os achados do fundo de olho não revelaram nada de relevante. O oftalmologista inicial planejou realizar a cirurgia de catarata para o olho direito. O histórico médico dele era de hipertrofia da próstata, enquanto ele não tinha histórico de demência. Materiais viscoelásticos com coesão de alto nível foram injetados na câmara anterior para dilatar a pupila devido a miose após hidrodissecção OD. Lesão corneoscleral térmica grave ocorreu logo após o início da facoemulsificação. A ferida foi suturada firmemente por conjuntiva pedunculada; no entanto, os materiais viscoelásticos foram injetados novamente, pois o vazamento não foi suprimido. No dia seguinte, ele foi encaminhado ao nosso hospital. A acuidade visual era de movimento da mão e a pressão intraocular era de 3 mm Hg OD. Havia uma opacidade estromal corneal acentuada (Fig. ) com vazamento intraocular. A ferida escleral foi encontrada a abrir após incisão conjuntival (Fig. ). Como a mobilidade da esclera estava envolvida de forma acentuada, era impossível realizar sutura direta da esclera lesada. Portanto, o paciente foi submetido a transplante de um enxerto de esclera doador usando nylon 10-0 para o local da queimadura (Fig. ). Após o transplante e confirmação da ausência de vazamento intraocular, o núcleo da lente foi extraído da ferida recém-formada no lado temporal da escaldadura. Histologicamente, a esclera lesada mostrou necrose de coagulação com materiais eosinófilos (Fig. ). A fixação da esclera transplantada foi favorável e a pressão intraocular recuperou para normal. Três meses após a cirurgia, ocorreu edema macular devido a inflamação intraocular causada pelo córtex da lente remanescente. Portanto, a vitrectomia anterior foi conduzida levando à resolução do edema macular, e uma lente intraocular foi eventualmente fixada no sulco ciliar 7 meses depois. A acuidade visual melhorou para 2/20 OD com IOP estável e uma opacidade corneoscleral reduzida em outubro de 2016 (Fig. ).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Relatamos aqui dois casos de hipertensão pulmonar após a segunda dose da vacina Pfizer mRNA COVID-19 (BNT162b2).
+O caso #1 é de um médico atleta de 49 anos de idade, previamente saudável, com índice de massa corporal (IMC) de 23, não fumante, com histórico de asma leve induzida por exercício, tratado com albuterol. O paciente completou a série primária da vacina mRNA COVID-19 da Pfizer (BNT162b2), Dose 1 em Dezembro de 2020 e Dose 2 em Janeiro de 2021. Aproximadamente três semanas após a segunda dose, o paciente desenvolveu repentinamente fadiga severa, sintomas semelhantes a gripe, taquicardia, palpitações, ortostase, pressão torácica direita e dispneia ao esforço. O teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) SARS-CoV-2 foi negativo no momento do início desses sintomas. O ecocardiograma transtorácico revelou função ventricular esquerda normal com fração de ejeção (EF) de 65%, tamanho e função ventricular direita normais e velocidade máxima de regurgitação tricúspide (TRVmax) de 3,09 m/s. A pressão sistólica ventricular direita estimada (RVSP) de 42 mmHg foi interpretada como hipertensão pulmonar leve/moderada (). Os estudos laboratoriais, incluindo a medição do peptídeo natriurético cerebral (BNP) (22 pg/mL; intervalo de referência < 900 pg/mL) foram sem alterações, exceto para o colesterol LDL elevado e um hematócrito de 50%. O angiograma de tomografia computadorizada pulmonar com reconstrução 3D da árvore da artéria pulmonar foi normal sem evidência de coágulos pulmonares (). O paciente subsequentemente desenvolveu 15 libras de ganho de fluido e inchaço generalizado, pressão no pescoço, dores de cabeça e uma sensação de estar pendurado de cabeça para baixo, consistente com a distensão da veia jugular (JVD) e a congestão venosa cerebral. A saturação de oxigênio em repouso (SpO2) foi de 92% e houve início de hipertensão arterial sistólica e diastólica. Os sintomas e a pressão no peito ocorreram em repouso e foram exacerbados pelo esforço. O exercício e as limitações funcionais foram consistentes com a Classe 3-4 da Associação Cardiológica de Nova Iorque (NYHA). Os ecocardiogramas em série não mostraram agravamento da RVSP e continuaram a função normal do RV (). Os sintomas e a tolerância ao exercício melhoraram para a Classe 1-2 da NYHA ao longo de um ano. O ganho de peso fluido, o inchaço, a taquicardia e a hipertensão arterial resolveram-se e a SpO2 em repouso aumentou para 98-100%. Os sintomas semelhantes a gripe e a fadiga diminuíram mas não desapareceram. A RVSP permaneceu elevada e essencialmente inalterada pela ecocardiografia de acompanhamento (). Este caso foi reportado ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas (VAERS ID 1039123).
+Caso #2 é um homem de 56 anos, anteriormente saudável e ativo, IMC 25, não fumante, com histórico de trombose venosa profunda (TVP) espontânea em duas ocasiões, que foram resolvidas com cursos de anticoagulação sem sintomas de embolia pulmonar. A investigação hematológica não identificou anormalidades de coagulação. Em 2005, um caso isolado de veia cava superior esquerda foi suspeitado por um ecocardiograma transtorácico normal e confirmado por ressonância magnética cardíaca (MRI). O paciente completou a série primária da vacina Pfizer mRNA COVID-19 (BNT162b2) Dose 1 e Dose 2 em abril de 2021. Doze dias após a segunda dose, o paciente apresentou súbita fadiga, sintomas semelhantes a gripe e dispneia ao esforço. O teste de PCR SARS-CoV-2 foi negativo no momento do início desses sintomas. A tolerância ao exercício foi consistente com a Classe 2 da NYHA. O paciente procurou atendimento médico duas semanas depois, mas um ecocardiograma de estresse e uma angiografia pulmonar por TC com reconstrução 3D revelaram atenuação normal do parênquima pulmonar com poda relativa dos vasos pulmonares distais e leve aumento da PA sem evidência de embolia pulmonar. Não foram medidas pressões do lado direito. Uma angiografia pulmonar por TC com reconstrução 3D revelou atenuação normal do parênquima pulmonar com uma fração de ejeção (EF) de 60%, ectopia ventricular e leve aumento da câmara direita sem evidência de embolia pulmonar. Não foram medidas pressões do lado direito. Uma análise de ventilação/perfusão (V/Q) foi interpretada como quase normal e uma probabilidade muito baixa de embolia pulmonar. Apesar dos estudos negativos, a anticoagulação com rivaroxaban foi iniciada por precaução devido ao histórico distante de DVT do paciente. Um ecocardiograma completo realizado cinco meses após a vacinação mediu um TRVmax de 2,82 m/s e calculou um RVSP de 40 mmHg (), sugerindo um diagnóstico de hipertensão pulmonar. A ecocardiografia de acompanhamento três meses depois mediu um TRVmax de 3,22 m/s e estimou um RVSP de 46 mmHg (). A subsequente cateterização cardíaca direita confirmou o diagnóstico com pressões sistólicas e diastólicas PA diretamente medidas (PAP) de 44/18 mmHg (média de 28 mmHg) e resistência vascular pulmonar elevada calculada em 3,6 unidades Woods. Um antagonista do recetor da endotelina foi prescrito e, em seguida, um inibidor da fosfodiesterase. Quinze meses após a vacinação, a tolerância ao exercício do paciente permaneceu inalterada e consistente com a Classe 2 da NYHA e o RVSP permaneceu elevado a 49 mmHg, calculado por um TRVmax de 3,22 m/s (). O curso do paciente foi complicado por episódios transitórios de fibrilhação atrial de novo. O BNP permaneceu dentro do intervalo normal de 99 pg/mL. Um painel de rastreio de hipertensão pulmonar da Invitae Genomics foi negativo para doze marcadores de predisposição genética.
+Os achados clínicos dos dois casos estão resumidos em.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2463_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem caucasiano de 67 anos apresentou-se ao pronto-socorro devido a uma história de 4 dias de dor abdominal, com um episódio de vômito.
+O histórico médico do paciente era significativo para diverticulose do cólon e um episódio de sangramento gastrointestinal um ano antes. O evento foi investigado por duas gastroscopias diferentes, uma colonoscopia e uma MDCT, que produziram resultados inconclusivos. Dez meses depois, ele foi novamente internado por causa de dor abdominal e febre a 38.0 C°, com micção e defecação válidas. Foi realizado um TAC do abdômen, que confirmou a diverticulose do cólon e revelou a presença de múltiplos divertículos do intestino delgado, estenose de gordura, sinais de inflamação, bem como uma pequena quantidade de líquido livre no abdômen. O paciente foi, portanto, diagnosticado com diverticulite jejunal e tratado de forma conservadora com antibióticos intravenosos, com uma aparente recuperação completa.
+Ele voltou ao departamento de emergência dois meses depois com dor abdominal aguda. A dor foi descrita como severa e constante, localizada principalmente no baixo-ventre com sinais clínicos de peritonite. Não houve queixas de alterações nos hábitos intestinais nem de sintomas urinários. Seus sinais vitais estavam estáveis, com uma temperatura de 37,2 °C; ele parecia totalmente orientado e não em qualquer aflição aguda. O exame laboratorial relatou uma hemoglobina de 121 g/dL, uma contagem de WBC de 12,2 × 10E9/L e uma CRP de 249 mg/L. Outros dados laboratoriais estavam dentro do limite normal. Uma tomografia computadorizada abdominal e pélvica com realce de contraste, com administração de contraste oral, foi realizada. O jejuno e o íleo mostraram vários divertículos, bem como uma massa inflamatória de paredes espessas envolvendo diferentes alças do intestino. Além disso, foi relatado fluido livre no abdômen e uma pequena quantidade de ar subdiafragmático (,). Com base nessas descobertas, o diagnóstico de diverticulite perfurada foi proposto.
+O paciente foi submetido a uma laparoscopia diagnóstica que revelou muito líquido amarelo e purulento recolhido no abdômen direito e um aglomerado de alças intestinais inflamadas. Decidimos, então, converter imediatamente o procedimento para laparotomia. Foram encontrados múltiplos divertículos grandes que cobriam uma seção do intestino delgado com aproximadamente 2,5 m de comprimento, sem sinais de macro perfuração óbvia. Entre o trato médio distal do jejuno e o trato médio distal do íleo, foram identificadas aderências fortes (). Os segmentos envolvidos do jejuno e do íleo foram conectados por um alça intestinal livre de sinais de divertículos (). Não houve sinais de isquemia intestinal. A adesiolise foi parcialmente realizada, no entanto, devido a dificuldades associadas ao procedimento, optamos por realizar uma dupla enterectomia, removendo apenas os segmentos envolvidos no aglomerado intestinal e profundamente afetados pela patologia. Foram ressecados aproximadamente 25 cm de íleo e 80 cm de jejuno. A continuidade intestinal foi restaurada com uma anastomose ileo-ileal e uma anastomose jejuno-jejunal. Aproximadamente 700 cl de pus foram drenados e a cavidade peritoneal foi lavada com 10 L de solução salina. A recuperação pós-operatória foi sem intercorrências e o paciente foi liberado 8 dias depois. Não houve sinais de malignidade no intestino ressecado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2536_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 48 anos de idade passou por uma mastectomia poupadora de pele para um carcinoma ductal da mama direita.
+Reconstruímos imediatamente a mama utilizando um retalho livre da artéria epigástrica inferior profunda (DIEP) do abdómen inferior. O pedículo do recetor foi a artéria toracodorsal e as suas veias adjacentes, que são comumente usadas na reconstrução da mama. A cirurgia foi realizada com sucesso e a paciente estava no curso normal sem quaisquer complicações pós-operatórias (Figura). No entanto, no dia 7 pós-operatório, sofreu uma queimadura de contacto profunda de segundo a terceiro grau em mais de 30% da mama direita reconstruída devido à aplicação incorreta de uma almofada de aquecimento no local do retalho (Figura).
+Carcinoma ductal da mama direita.
+A ferida de queimadura foi inicialmente tratada com um curativo convencional; no entanto, as alterações necróticas progrediram com a formação de escara (Figura). Portanto, realizamos a ressecção em bloco do tecido necrótico no 21º dia após a queimadura. Durante a ressecção da escara, confirmamos a sobrevivência do retalho observando o tecido adiposo amarelo brilhante sobrevivente na camada subdérmica (Figura).
+Como o som Doppler do pedículo do retalho também era rastreável, aplicámos um penso V.A.C. (KCI International, San Antonio, TX, EUA) para promover a cicatrização das feridas de queimadura. Selámos-o completamente sobre a área exposta do peito direito da paciente sob uma pressão de -125 mmHg em modo contínuo. No entanto, após quatro dias de aplicação V.A.C., a ferida de queimadura agravou-se e o tecido adiposo exposto mudou para um tecido necrótico seco e castanho (Figura). Após mais debridamento, observámos um pedículo vascular obstruído com múltiplos trombos no tecido do retalho DIEP transferido (Figura). Observámos também a presença de tecido adiposo não viável. Primeiro, realizámos uma aplicação diária para demarcar o tecido necrótico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2554_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 75 anos foi encaminhada ao nosso hospital com uma lesão gastroesofágica. A endoscopia gastrointestinal superior revelou uma lesão elevada com ulceração na parede posterior da curvatura maior do estômago. A endoscopia também indicou sensibilidade no esófago inferior e suspeita de invasão tumoral (Fig. a, b). A imunocoloração da biópsia do tumor revelou uma coloração positiva para Melan-A, HMB45, S-100 e SRY-box transcription factor 10 (Fig. c-f), e o paciente foi diagnosticado com melanoma maligno da junção gastroesofágica com metástases regionais nos gânglios linfáticos. A recuperação pós-operatória foi boa, e o paciente recebeu alta 22 dias após a operação. Três meses após a cirurgia, uma tomografia computadorizada de seguimento demonstrou massas subpleurais no lobo inferior do pulmão esquerdo, com derrame pleural bilateral (Fig. a, b). Como as análises anteriores do tumor primário revelaram BRAF de tipo selvagem, o paciente foi prescrito com nivolumab, anticorpo monoclonal de imunoglobulina G4 humana, e inibidor da morte celular programada 1 (PD-1) de acordo com as diretrizes de tratamento do melanoma. Após três ciclos de tratamento com nivolumab, o paciente apresentou disfunção renal de grau 3 (Common Terminology Criteria for Adverse Events version 5.0) []. O paciente recebeu terapia com esteróides para os eventos adversos relacionados ao sistema imunológico que se desenvolveram em resposta ao tratamento com nivolumab. Apesar da melhora da função renal, a quimioterapia foi descontinuada a pedido do paciente. Cinco meses após a apresentação da disfunção renal, uma tomografia computadorizada demonstrou um nódulo não manchado no pâncreas com dilatação do ducto pancreático caudal (Fig. a), embora o tamanho da metástase pleural não tivesse mudado. A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) foi iniciada para o tratamento de metástases pancreáticas com 66 Gy. Seis meses após o tratamento IMRT, uma tomografia computadorizada revelou um nódulo pancreático (Fig. b) e a metástase pleural diminuiu. Oito meses após o IMRT (13 meses após a conclusão do tratamento com nivolumab), a massa pleural e a efusão pleural desapareceram (Fig. c). A PET-CT não mostrou nenhuma acumulação anormal óbvia (Fig. d, e). Nós levantamos a hipótese de que o efeito abscopal foi causado pela radioterapia, e foi ainda mais reforçado pelo tratamento com nivolumab, que tinha terminado cinco meses antes; a cronologia destes eventos é mostrada na Fig. . Doze meses após o início do efeito abscopal, não foram observadas lesões adicionais e o paciente tinha descontinuado todo o tratamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2559_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Este caso descreve uma mulher brasileira, de 42 anos, que apresentou falência renal e foi submetida a hemodiálise durante cinco anos, antes de um transplante renal, que ocorreu em 2007. Após o transplante, o regime terapêutico de imunossupressão incluiu prednisona (5 mg diariamente), tacrolimus (5 mg diariamente) e azatioprina (50 mg diariamente). A dose de tacrolimus no soro foi de 5,8 ng/mL.
+O status B19 da doadora para esta receptora era desconhecido. Em Dezembro de 2010, a paciente desenvolveu anemia significativa, que foi resistente a eritropoietina (1,119.0 mUI/mL) e, eventualmente, necessitou de transfusão de sangue. Após a transfusão, a hemoglobina da paciente foi de 6.8 g/dL e seu hematócrito foi de 20.2%.
+Em abril de 2011, apresentou palidez da mucosa cutânea, fadiga após esforço mínimo, artropatia e mal-estar. Apresentou-se no Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil. Os níveis de hemoglobina e hematócrito foram de 3,6 g/dL e 10,3%, respectivamente. Recebeu uma transfusão de 600 ml de eritrócitos. A contagem de reticulócitos foi de 7.200/mm3, leucócitos 4.100/mm3 e plaquetas 220.000/mm3. A dosagem de creatinina sérica foi de 2,3 mg/dL, ferro (152 mcg/dL), saturação de transferrina (89,9%), nível de folato (20,0 ng/mL), ferritina (938,6 ng/mL) e vitamina B12 (238,0 pg/mL), que não sugeriu uma anemia nutricional ou anemia por deficiência de ferro. Outras investigações laboratoriais revelaram que era seropositiva para anti-Epstein-Barr (níveis elevados de IgG – 477,0 U/mL) e citomegalovírus (IgG positivo) e negativa para anticorpos anti-hepatite B, anti-hepatite C e anti-HIV.
+Neste momento, uma aspiração da medula óssea revelou hipocelularidade para glóbulos vermelhos e brancos e plaquetas. Além disso, houve displasia e megaloblastose na série eritrocítica, que foram atribuídas à azatioprina associada à toxicidade do tacrolimus.
+Foi também obtida uma biópsia da medula óssea que demonstrou uma grave hipoplasia de elementos da linhagem eritroide, a presença de células maiores com núcleos cromáticos claros e inclusões nucleares eosinófilas, sugerindo inclusões causadas por B19. No entanto, esta evidência indicou uma infeção por B19, os ensaios de IgM e IgG foram negativos. No entanto, como os sintomas e a biópsia da medula óssea foram sugestivos de uma infeção por B19, foi realizado um teste qualitativo de PCR para parvovírus B19, revelando a presença deste vírus.
+A mulher recebeu 5 doses de gamaglobulina intravenosa, 400 mg/Kg de peso corporal diariamente, o que melhorou os sintomas. Uma nova avaliação revelou um aumento importante na hemoglobina, de 3.6 para 12.6 g/dL.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2561_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2561_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2561_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem afro-americano de 45 anos apresentou dor no quadril direito secundária a necrose avascular da cabeça femoral, com colapso (). O paciente falhou no tratamento conservador incluindo fisioterapia, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, e uma injeção intra-articular de corticosteroides guiada por fluoroscopia, e optou por proceder com artroplastia total do quadril (THA).
+O índice THA foi realizado através de uma abordagem posterolateral padrão. Um componente femoral de ângulo de pescoço de 132° Stryker Accolade 2, tamanho #6, foi emparelhado com uma cabeça de cerâmica Biolox® delta de 28 mm, comprimento de pescoço de 0 mm. O tronco é feito de uma liga à base de titânio que inclui alumínio e vanádio e tem um cone de 5°40', com um acabamento de superfície lisa. As inserções de polietileno de dupla mobilidade mediam 28 mm de diâmetro interno e 48 mm de diâmetro externo e articulavam-se com o revestimento de cobalto-cromo MDM. Uma concha acetabular de titânio de 54 mm foi impactada no acetábulo ósseo, utilizando a técnica de encaixe por pressão, e foram usados dois parafusos ósseos de 6,5 mm. Na conclusão do caso, todos os componentes foram considerados bem fixados, e o paciente demonstrou comprimento de perna e amplitude de movimento intraoperativos adequados (). Após a alta, o paciente manteve as precauções pós-operativas padrão e participou de fisioterapia ambulatorial. Ele foi visto na clínica para cuidados pós-operativos de rotina nas marcações de 3 semanas, 6 semanas, 3 meses e 9 meses.
+Aos 28 meses, o paciente voltou à clínica com "dor leve no quadril direito". O exame de infecção foi negativo e uma tomografia óssea não conseguiu identificar qualquer evidência de perda de componente. O paciente foi posteriormente perdido para acompanhamento até 4,5 anos após a operação, quando ele se apresentou ao departamento de emergência depois de tropeçar e cair no quadril direito. Ele relatou dor severa na virilha direita imediatamente após a queda com uma incapacidade de suportar peso. As radiografias revelaram uma deformidade grave da cabeça femoral direita, com partículas finas e radiopacas adjacentes à articulação (). A tomografia computadorizada confirmou a fragmentação da cabeça de cerâmica delta sem sinais de outra falha ou afrouxamento do componente (). Na altura, o paciente recusou o tratamento cirúrgico urgente antes de concordar com a revisão da THA no seu acompanhamento ambulatório dois dias depois.
+A incisão posterolateral anterior foi utilizada para a revisão. O exame da cabeça femoral cerâmica revelou 4 grandes fragmentos principais com múltiplos pedaços menores (). Após a remoção do polietileno e dos componentes cerâmicos fragmentados, o revestimento metálico foi avaliado e considerado como estando firmemente fixado no lugar. A conicidade da concha acetabular e dos componentes do tronco femoral estavam bem fixados. A conicidade do componente femoral não mostrou qualquer corrosão grave. Realizaram-se extensas sinovectomias e irrigações para assegurar a remoção de quaisquer fragmentos cerâmicos remanescentes. Os ensaios dos componentes de tamanho original demonstraram boa estabilidade. Assim, foram implantados a cabeça femoral cerâmica 28 mm +0 Biolox® delta, o Adaptador de Conexão Universal de Titânio Stryker e o revestimento de polietileno Restoration MDM (diâmetro interior 28 mm, diâmetro exterior 48 mm).
+Na consulta de acompanhamento de 2 semanas, o paciente afirmou que a dor estava bem controlada. Ele foi capaz de andar sem um dispositivo de assistência e sentiu-se bem o suficiente para retornar ao seu trabalho em serviços de custódia. Ele ainda estava bem, com base na consulta telefônica de acompanhamento 2 anos após a revisão da THA, sem qualquer dor no quadril significativa ou limitações funcionais.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem caucasiano de 28 anos apresentou febre e mialgia no nosso departamento de emergência (= dia 1). O paciente relatou ter estado de férias em La Réunion até nove dias antes, onde uma epidemia de dengue de nível médio tinha sido declarada pela OMS. O seu histórico médico passado foi sem incidentes; não estava a tomar qualquer medicação. O exame físico revelou uma temperatura corporal de 39,7 °C mas foi, de outra forma, sem observações. Investigações laboratoriais de rotina foram sem achados patológicos exceto para uma proteína C-reativa (CRP) de 2,5 mg/dl. Testes para o vírus da Dengue e do vírus Chikungunya foram ordenados. O paciente recebeu metamizol e foi dispensado com um cronograma diário de acompanhamento que, no entanto, não cumpriu. Os testes laboratoriais microbiológicos retornaram negativos. Depois de três dias, a febre diminuiu e foi seguida por diarreia aquosa que durou mais três dias. No dia 7, o paciente tinha recuperado totalmente.
+No dia 8, o paciente notou uma fraqueza nas suas extremidades inferiores que piorou ao longo da noite. Assim, apresentou-se na nossa clínica neurológica na manhã seguinte. O exame físico revelou uma tetraparesia flácida com um nível de força de 4/5 (escala MRC). Os reflexos musculares das extremidades superiores e os reflexos patelares diminuíram, os reflexos de Aquiles estavam ausentes bilateralmente. Não houve défices sensoriais; o sentido de posição e o sentido de vibração estavam intactos. A análise do fluido cerebrospinal não foi notável. A eletroneurografia revelou amplitudes reduzidas de potenciais de ação muscular composta nos nervos tibiais, peroneais e ulnares. Metade dos nervos examinados apresentou um aumento da latência motora distal e uma perda total de ondas F, enquanto os potenciais de ação nervosa sensorial estavam normais em toda a extensão. Assim, foi diagnosticada uma polineuropatia desmielinizante axonal motora pura com início agudo, consistente com a síndrome de Guillain-Barré (GBS). Além disso, a análise por western blot de anticorpos anti-gangliosídeos séricos foi altamente positiva para anticorpos anti-GM2 IgM e positiva de forma marginal para anticorpos anti-GM1 IgM, apoiando assim o diagnóstico de GBS. A ocorrência de GBS levantou a suspeita de uma infeção recente por Campylobacter jejuni que foi serologicamente confirmada (Mycoplasma pneumonia, outro desencadeador comum de GBS, e infeção por vírus Zika foram excluídos).
+Como a condição clínica se deteriorou rapidamente com incapacidade de andar ocorrendo nas primeiras 48 horas, o tratamento com imunoglobulinas intravenosas foi iniciado (dose total de 140 g em 5 dias). O nadir clínico foi atingido após três dias e o paciente recuperou a caminhada independente na primeira semana. Ele foi transferido para uma instituição de neuroreabilitação onde foi tratado por três semanas. Exceto por uma elevação temporária de transaminases (ALT 661 U/l, AST 126 U/l) e uma distorção do joelho esquerdo devido a várias quedas, a recuperação continuou sem complicações.
+Na semana 10, o paciente apresentou-se novamente na nossa clínica. Ele queixou-se de febre, perda de apetite, inchaço abdominal, constipação e uma dor surda no baixo-ventre direito. Ele relatou que sofria destes sintomas periodicamente; eles tinham aparecido pela primeira vez três semanas antes e duraram alguns dias, depois desapareceram completamente e reapareceram há seis dias. O aparecimento, bem como o desaparecimento destes sintomas, foi repentino. Quando questionado, o paciente não conseguiu pensar em quaisquer possíveis desencadeadores que precedessem estes episódios. Não houve diarreia.
+Os sinais vitais do paciente estavam normais, exceto a temperatura corporal de 38,8 °C. Comparado com a sua primeira apresentação, ele havia perdido 11 kg (15% do seu peso corporal anterior). O exame abdominal foi pertinente para a sensibilidade à palpação no quadrante inferior direito. As investigações laboratoriais gerais foram normais, exceto um CRP elevado de 8,5 mg/dl e um LDH ligeiramente elevado. O ultrassom abdominal revelou uma linfadenopatia mesentérica distinta com > 10 linfonodos patológicos (máximo 4 × 1,6 cm) (Fig.
+Foi iniciado um teste microbiológico abrangente. Enquanto as culturas de fezes permaneceram negativas, a serologia foi positiva para Y. pseudotuberculosis (Tabela). O tratamento antibiótico foi iniciado com azitromicina (500 mg p.o., QD, durante 3 dias) e mudou para doxiciclina (100 mg p.o., BID, durante 10 dias) após a receção dos resultados da serologia.
+No ultrassom de controle duas semanas depois (semana 12), a linfadenopatia foi claramente regressiva em todas as regiões afetadas, com o maior linfonodo mesentérico medindo 2 × 0,7 cm. Em um acompanhamento por telefone dois meses depois, o paciente relatou não ter mais episódios de febre ou sintomas abdominais. Em relação ao GBS, ele não havia recuperado sua capacidade física total, mas continuou a melhorar constantemente.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 56 anos foi encaminhada ao departamento de emergência devido a uma forte dor de cabeça na área frontal dois dias antes da admissão. A paciente tinha náuseas e vômitos pela manhã, mas não tinha histórico de convulsões ou diminuição da consciência. O exame de sintomas neurológicos foi completamente normal e não mostrou sintomas de irritação meníngea. Os sinais vitais da paciente foram registrados da seguinte forma: pressão arterial (PA) = 130/85 mmHg, frequência cardíaca (FC) = 86/min, e temperatura (T) = 37,3 °C. No seu histórico passado, a paciente tinha sido submetida a uma cirurgia de mastoidectomia e ressecção do colesteatoma uma semana antes, e uma canalwall down mastoidectomy (CWD) foi realizada devido a um colesteatoma no ouvido direito. De acordo com as informações obtidas do cirurgião anterior, microtrauma foi infligido na placa dural durante a cirurgia, mas como não houve vazamento significativo de líquido cefalorraquidiano (LCR) durante o procedimento, a reconstrução não foi necessária. Após a admissão, exame e avaliação inicial, o sinal de Monte Fuji foi encontrado na tomografia computadorizada do cérebro da paciente, mas não houve evidência de abscesso cerebral ou hemorragia intracraniana. A paciente foi imediatamente admitida na unidade de cuidados intensivos (UCI).
+Tratamentos iniciais, tais como CBR, elevação da cabeça a 30 graus, terapia anti-febre, analgésicos e terapia com oxigénio, juntamente com fármacos anti-compulsivos (fenitoína), foram prescritos. A paciente não foi submetida a cirurgia devido à falta de sintomas neurológicos e a um nível de consciência ou convulsões diminuído. No entanto, na UTI, a paciente foi mantida sob monitorização regular e contínua de sinais vitais e neurológicos e nível de consciência. No dia após a admissão, a dor de cabeça da paciente tinha resolvido completamente. A paciente foi admitida na UTI durante 5 dias e foi monitorizada quanto ao volume de pneumocefalo todos os dias com uma TAC. No final dos 5 dias, o pneumocefalo da paciente foi resolvido completamente, e foi transferida para a enfermaria. A paciente foi dispensada após recuperação completa.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+O paciente foi um menino recém-nascido, o primeiro filho de pais não consanguíneos, nascido com 31 semanas de gestação de um pai de 44 anos e uma mãe de 43 anos, por cesariana. Ao nascer, o menino pesava 1.480 g, tinha 44 cm de comprimento de coroa a calcanhar e apresentava múltiplas anomalias congênitas. O recém-nascido foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) imediatamente após o nascimento. O seu estado de saúde geral deteriorou-se progressivamente, levando à sua morte 105 dias após o nascimento. O recém-nascido tinha malformação cerebral, incluindo ventriculomegalia e disgenesia do corpo caloso, fissura labial e palatina, retrognatismo, hipertelorismo, mãos cerradas com dedos sobrepostos e hipotonia. Além disso, ele revelou hipertrofia do septo cardíaco leve, genitália ambígua, rins aumentados sem diferenciação corticomedular e vesícula biliar com pequenas formações císticas (Fig.
+Ambos os pais assinaram um consentimento informado por escrito e a mãe assinou como representante legal da criança. Foi obtido sangue periférico para isolar ADN genómico para CMA utilizando o kit QIAamp® DNA Mini da Qiagen (Hilden, Alemanha). O cariótipo foi realizado num laboratório privado através de cultura celular convencional, colheita e bandeamento GTG com uma resolução de > 550 bandas, seguindo procedimentos padrão []. As análises cromossómicas foram feitas utilizando o Zeiss Axio Scope (Jena, Alemanha) e o software IKAROS® (Metasystems Corporation, Altlussheim, Alemanha). Todos os procedimentos laboratoriais foram realizados seguindo protocolos internacionais padronizados e critérios consensuais de qualidade.
+O CMA foi realizado no probando e nos seus pais biológicos, utilizando o GeneChip® CytoScanHD™ (Affymetrix, Santa Clara, EUA), seguindo as recomendações do fabricante, sem modificações. As análises cromossómicas foram feitas utilizando o software Chromosome Analysis Suite (ChAS®) (Affymetrix, Santa Clara, EUA) e as CNVs encontradas no paciente foram analisadas em comparação com bases de dados públicas, incluindo a Database of Genomic Variants (DGV), a Database of Chromosomal Imbalance and Phenotype in Humans using Ensemble Resources (DECIPHER) e a CytoScanHD™ Array Database. Além disso, as CNVs foram classificadas de acordo com a sua natureza, com base em [, ].
+O probando apresentou um cariótipo masculino com um grande submetacêntrico SMC em 90% das metafases analisadas após a contagem de 50 distribuições de metafase. O seu cariótipo foi 47,XY,+mar[45]/46,XY[5], sugerindo 10% de mosaicismo. Os cariótipos parentais e os resultados de CMA não apresentaram alterações visíveis numéricas ou estruturais. O CMA do probando revelou que o cromossoma marcador correspondia a um ganho de 70.77 Mb de novo em arr[GRCh37] 9p24.3q21.11(203,861_70,974,662)× 4[0.3] dn com 30% de mosaicismo, abrangendo 286 genes, incluindo 152 genes morbíficos OMIM (Fig.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher japonesa de 65 anos foi internada no nosso hospital com disfagia e foi-lhe diagnosticado um carcinoma esofágico de células escamosas em fase IIA [União Internacional de Controlo do Cancro (UICC), 8.ª edição] com quimiorradioterapia concomitante (CRT). O protocolo de quimiorradioterapia foi consistente com o do ensaio 9906 do Grupo de Oncologia Clínica do Japão; a paciente recebeu dois ciclos de infusões intravenosas de cisplatina com infusão contínua de 5-fluorouracil (5-FU) e quimioterapia concomitante de 60 Gy (30 frações de 2 Gy) []; dois meses após o curso completo de CRT, a esofagoscopia revelou um tumor residual e foi realizada uma esofagectomia de resgate. O acesso toracoscópico direito para a esofagectomia foi conseguido na posição prona, e a técnica laparoscópica assistida por mão foi realizada na posição supina. Depois de o hiato ser dilatado por força contundente manual através de quatro dedos, a reconstrução gástrica foi realizada através da via posterior mediastinal e por anastomose esofagogástrica cervical. O conduto gástrico foi fixado ao hiato com duas suturas não absorvíveis. O curso pós-operatório foi sem intercorrências, e a paciente foi dada de alta no 21.º dia pós-operatório e diagnosticada com carcinoma de células escamosas em fase patológica IB (T1bN0M0). Três anos após a esofagectomia, foram detetados dois nódulos metastáticos nos segmentos lateral e posterior do fígado em seguimento de TC. Como o desempenho pós-operatório da paciente tinha piorado, foi então tratada com apenas fármacos anticancerígenos orais (tegafur-gimeracil-oteracil potássio).
+Seis meses depois, a paciente foi readmitida por anorexia de algumas semanas de duração. Na admissão, a frequência cardíaca e a pressão arterial média foram de 98/min e 59 mmHg, respectivamente, sugerindo um estado de choque. O exame do sangue periférico mostrou que os glóbulos brancos estavam dentro da faixa normal; no entanto, a proteína C reativa (PCR) estava elevada para 32,1 mg/dL. A análise do gás arterial no ar ambiente mostrou acidose. Os níveis de ureia e creatinina no sangue estavam elevados para 91 mg/dL e 4,99 mg/dL, respectivamente, sugerindo disfunção renal ou desidratação grave (Tabela). A tomografia computadorizada sem contraste revelou o intestino delgado a entrar no lado direito do mediastino, que estava distendido com ar e fluido (Fig.). A paciente foi diagnosticada com hérnia de hiato pós-operativa com intestino delgado encarcerado, e a reparação cirúrgica de emergência foi realizada com cirurgia aberta através do abdómen. O cólon transverso distal foi encarcerado através do lado esquerdo do defeito diafragmático do hiato para o lado direito do mediastino em torno da parte posterior do canal gástrico (Fig.). Quando uma parte da aderência em torno do hiato foi exposta, o fluido digestivo foi eluído do mediastino. Foi difícil expor o cólon de forma segura devido à força da aderência no mediastino. Além disso, a artéria gastroepiplóica, preservada como a artéria de alimentação e localizada no lado esquerdo do canal gástrico, tornou difícil puxar o cólon transverso e expor a aderência no mediastino. Finalmente, após reposicionamento manual do conteúdo da hérnia, o cólon transverso, encarcerado no mediastino, foi ressecado devido a perfuração e uma colostomia transversa foi realizada. Após redução da hérnia intestinal, o mediastino e a cavidade abdominal foram lavados manualmente e o tubo de drenagem foi colocado no mediastino através do hiato. O lado direito da cavidade pleural foi também lavado através do hiato alargado, sem toracotomia, que teria sido invasiva para o paciente. O defeito diafragmático dilatado foi fechado com suturas, e o canal gástrico foi fixado ao crus com suturas não absorvíveis 2-0. O tempo total da operação foi de 233 min, e a perda de sangue intraoperativa foi de 770 ml. A análise macroscópica da amostra ressecada revelou perfuração na lesão edematosa do cólon sem necrose (Fig.). Após a operação, a paciente foi transferida para a unidade de cuidados intensivos (UCI) e estava em um ventilador. A paciente foi diagnosticada com choque séptico devido a mediastinite aguda, e foram administrados antibióticos de amplo espectro e agentes vasopressores. A hemodiafiltração contínua e a hemoperfusão com polimixina B foram administradas durante os primeiros 3 dias. A paciente ficou na UTI por 16 dias, e a ingestão oral foi iniciada no 18º dia pós-operativo. A paciente foi dada alta do hospital no 53º dia pós-operativo. A condição da paciente deteriorou-se após a cirurgia, e ela não recebeu mais quimioterapia ou radioterapia. Apenas serviços de cuidados paliativos foram prestados, e ela está viva um ano e meio após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma mulher grávida de 26 anos com uma idade gestacional de 25 + 2 semanas foi internada no hospital por mais de 2 meses após a descoberta de pancitopenia e aumento da creatinina. Ela foi internada no hospital para diagnóstico e tratamento adicionais e categorizada como "lesão renal aguda, pancitopenia e gravidez" pela clínica ambulatorial.
+A paciente relatou que suas gengivas sangravam quando escovava os dentes; ela tinha grandes e duradouros hematomas quando colidia com objetos duros; e não apresentava edema de membros inferiores ou dor nas costas. Em termos de histórico médico anterior, a paciente estava saudável, sem histórico de cirurgias, alergias a alimentos ou medicamentos, abuso de substâncias, ou exposição a toxinas, poeira ou substâncias nocivas.
+A paciente não foi submetida a testes genéticos antes da gravidez, e a doença não foi descoberta até o segundo trimestre. Em relação ao histórico menstrual, a paciente tinha um volume menstrual normal, sem dismenorreia, e um período menstrual regular. Ela não tinha problemas de fertilidade, não tinha passado pela menopausa, e atualmente não tinha filhos. Além disso, sua família não tinha histórico de tumores malignos.
+Os resultados do exame físico da paciente foram os seguintes. A temperatura corporal dela era de 36,5 °C, o pulso de 76 batimentos/min, a respiração de 20 respirações/min, e a pressão arterial de 140/88 mmHg. Ela estava consciente com bem-estar mental satisfatório. Ela tinha uma traqueia centrada e sons respiratórios claros sem sons anormais em nenhum dos pulmões. A taxa cardíaca dela era normal sem sons anormais. Distensão abdominal; consistente com a idade gestacional; sem sensibilidade; sensibilidade de rebote. O fígado dela não era palpável sob as costelas, mas o baço dela era palpável 1 cm sob as costelas e duro sem sensibilidade. Não se observou sensibilidade ou dor à percussão em nenhum dos rins, e não se observou sensibilidade em nenhum dos ureteres.
+Os resultados dos exames laboratoriais da paciente foram os seguintes: glóbulos brancos: 2.32*109/L; hemoglobina: 65 g/L; glóbulos vermelhos: 2.65*1012/L; plaquetas: 31*109/L; ferritina sérica: 7.1 μg/L; e creatinina 246 μmol/L. CA19–9, CA-125 alfa-fetoproteína, e antígeno carcinoembrionário estavam na faixa normal. Os eletrólitos sanguíneos estavam normais. Um exame da medula óssea foi realizado em 17 de julho de 2020, e os resultados foram os seguintes. A descrição morfológica da medula óssea revelou proliferação de células nucleadas ativas; hiperplasia granulocítica ativa, principalmente nos estágios mielocítico e metamielocítico; hiperplasia eritrocítica ativa, principalmente nos estágios eritroblastos imediatos e tardios; e nucleoplasma reduzido em alguns eritroblastos iniciais. A morfologia da medula óssea dela revelou anemia por deficiência de ferro.
+O paciente foi submetido a ultrassom, ressonância magnética (MRI) e ressonância magnética colangiopancreatográfica (MRCP). O exame ultrassônico revelou um lobo hepático esquerdo aumentado e um lobo hepático direito de tamanho moderado e formato anormal. A largura da veia porta hepatis principal era de aproximadamente 1,7 cm com dilatação tortuosa local em forma de “vermis” (Fig. ): A imagem de fluxo Doppler colorido (CDFI) indicou que a veia porta principal era o sinal do fluxo sanguíneo para o fígado e sua velocidade de fluxo de pico medida por pulso-Doppler era de aproximadamente 35,8 cm/s; a veia dilatada adjacente ao tronco portal era o sinal do fluxo hepático e sua velocidade de fluxo de pico medida por pulso-Doppler era de aproximadamente 21,4 cm. O baço tinha aproximadamente 5,3 cm de espessura; era gordo com um contorno suave, um eco forte em essência e uma veia esplênica dilatada, que tinha aproximadamente 1,5 cm de largura no hilo do baço (Fig. ): Não foi detectado sinal anormal de fluxo sanguíneo pelo CDFI.
+Em relação ao feto, a idade gestacional foi de aproximadamente 25 semanas, o que foi consistente com a idade fetal real. Não foram observadas anormalidades significativas, exceto para polidrâmnio. A estrutura dos membros e o rosto do feto foram normais. Além disso, não foram observadas anormalidades na coluna vertebral fetal, pressão intracraniana, coração, pulmões, rins, vesículas gástricas, intestinos, vesícula biliar ou bexiga. O índice de líquido amniótico foi de 24-25 cm (valor de referência é 8-18 cm) com uma profundidade máxima de 10,2 cm.
+A ressonância magnética materna revelou que o fígado estava inchado com lóbulos hepáticos desproporcionais. Além disso, revelou hepatomegalia, bem como múltiplas sombras de dilatação tortuosas do ducto biliar perto da superfície do fígado, entre as quais a doença hepática policística foi identificada perto do topo do diafragma. A imagem ponderada em T1 (WI) foi o sinal baixo, a T2WI foi o sinal alto, e não se observou dilatação no ducto biliar comum (Fig. ); além disso, a veia porta estava alargada e o volume do baço estava aumentado. O volume dos rins tinha aumentado para uma forma anormal, com múltiplos, longos, redondos sinais anormais T1 e T2 (Fig. ). A MRCP revelou que as lesões císticas intra-hepáticas estavam ligadas aos ductos biliares intra-hepáticos (Fig. ). Em conclusão, CD, doença renal policística, cirrose, hipertensão portal, e esplenomegalia foram revelados.
+As amostras de sangue venoso do paciente foram tomadas em julho de 2020 para testes genéticos (sequenciamento do exome completo, WES). Os resultados revelaram que o paciente carregava duas mutações heterozigóticas em PKHD1: c.2854G > A, causando uma mudança no aminoácido P. (Gly952Arg), e em c.4682G > A, causando uma mudança no aminoácido P. (Cys1561Tyr).
+De acordo com os exames de imagem e testes genéticos, o paciente foi finalmente diagnosticado com CD com ARPKD concomitante. Neste estado, a gravidez em curso levaria a riscos mais elevados para a mãe e para o feto. A sacarose de ferro foi infundida para corrigir a anemia por deficiência de ferro. Além disso, foi prescrito succinato de metilprednisolona (20 mg) para aumentar as plaquetas, suplementado por proteção estomacal e tratamentos de apoio com suplementos de cálcio. A cesariana foi realizada após 36 semanas de gravidez, o bebé é normal após o exame. Três meses depois, em outubro de 2020, o bebé foi submetido a um teste genético (WES), o resultado mostrou que o paciente transportava uma mutação heterozigótica em PKHD1: c.2854G > A, causando uma mudança no aminoácido P. (Gly952Arg), o que indicou que o bebé era um transportador PKHD1.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2696_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 51 anos de idade, tinha sido submetido a uma ressecção do corpo vertebral, enxerto de osso e cirurgia de fixação interna devido a granuloma eosinófilo da 9ª vértebra torácica em Dezembro de 2014. Em Junho de 2015, o paciente apresentou-se no nosso hospital com sintomas de aperto no peito e desconforto na região lombar. A tomografia computadorizada (TC) (Fig. ) revelou um pseudoaneurisma da aorta torácica e recomendou intervenção cirúrgica. No entanto, o paciente recusou a cirurgia porque considerou o risco, especialmente a paraplegia, como sendo elevado. Seis meses depois, o exame de TC de acompanhamento não revelou qualquer melhoria na condição do pseudoaneurisma, levando à decisão de procurar tratamento adicional no nosso hospital em Janeiro de 2016.
+Os raios X pré-operatórios mostraram uma sombra anormal na aorta descendente e um arco aórtico ligeiramente alargado. As tomografias revelaram que um parafuso usado na cirurgia da coluna vertebral penetrou a parede da aorta descendente e formou um pseudoaneurisma, com o tamanho de 27 * 42 mm, no segmento médio da aorta descendente, com uma quantidade significativa de trombo intraluminal e calcificações semelhantes a conchas. O diâmetro de aterragem proximal é de aproximadamente 23 mm e o diâmetro de aterragem distal é de aproximadamente 22 mm.
+Sob anestesia geral, a artéria femoral direita foi acessada, e a angiografia confirmou o pseudoaneurisma no segmento médio da aorta descendente, localizado ao nível dos instrumentos de fixação da coluna vertebral. Não foi identificado nenhum AKA significativo durante o procedimento, e vários pares de artérias intercostais de tamanhos semelhantes foram visíveis. Um stent de 28-80 mm (Lifetech, Shenzhen, China) foi colocado através da artéria femoral comum direita para selar a lesão. A angiografia subsequente mostrou uma ligeira fuga tipo Ia. Considerando o risco de fuga e os potenciais problemas de durabilidade causados pela fricção entre o stent e o parafuso, decidimos implantar um segundo stent. Subsequentemente, um stent de 28-140 mm (COOK, Bloomington, EUA) foi implantado dentro do primeiro. O segundo stent prolongou a zona de aterragem proximal e reforçou a resistência à abrasão local. A angiografia final revelou a exclusão completa do pseudoaneurisma sem fuga (Fig.
+Durante um período de acompanhamento de quase 8 anos, as tomografias indicaram que os enxertos de stent aórtico descendente mantêm a permeabilidade, e a lesão ficou menor a cada ano e gradualmente foi absorvida. Ele se recuperou bem e permaneceu assintomático. A qualidade de vida não foi afetada de forma alguma.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um menino caucasiano de 4 semanas de idade, previamente saudável, foi levado ao departamento de emergência pela mãe porque ele acidentalmente recebeu a dose materna de citalopram. Em vez das gotas de vitamina D que ela pretendia dar-lhe, ela acidentalmente trocou as garrafas de citalopram e vitamina D. Estas garrafas são semelhantes, como mostrado na Fig. . A mãe notou a garrafa de medicação incorreta cerca de 30 minutos depois e imediatamente apresentou o bebê ao departamento de emergência. Ela administrou 10 gotas de citalopram, correspondendo a 20 mg. Com um peso de 3355 g correspondendo a uma dose de cerca de 6,0 mg/kg.
+Ao primeiro exame físico, vimos um bebê extremamente agitado, com um óbvio opistótono, como mostrado na figura. Os sinais vitais estavam estáveis, o paciente tinha uma taxa respiratória de 50/min e uma saturação de oxigênio de 100% no ar ambiente. Na apresentação, o paciente mostrou uma hipertensão sistólica isolada. A pressão arterial era de 110/38 mmHg (valor de referência p95 para pressão sistólica de 105 mmHg), com uma taxa cardíaca regular de 190 batimentos por minuto []. Um eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal com intervalos normais. Um tubo nasogástrico foi inserido para esvaziar o estômago; carvão ativado e sulfato de sódio foram administrados durante um período de 2 horas para evitar qualquer possível absorção adicional do citalopram. Além disso, uma cânula intravenosa foi colocada com fluido de manutenção e acesso intravenoso seguro.
+O paciente foi transferido para uma unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) para monitorização intensiva, devido ao possível risco de distúrbios do ritmo cardíaco e convulsões. Foram realizados testes laboratoriais incluindo um hemograma completo, parâmetros de infeção e concentração eletrolítica, todos os resultados estavam dentro dos limites normais. Devido ao risco de convulsões e hemorragia intracerebral, foram realizados eletroencefalografia integrada em amplitude (aEEG) e ultrassom cerebral, que não mostraram anomalias.
+Após 16 horas, o paciente foi transferido de volta para a enfermaria neonatal de cuidados médios. Nos dias seguintes, ele continuou a mostrar sinais de extrema agitação e aumento do tônus muscular. Após 4 dias, esses sintomas foram considerados aceitáveis o suficiente para dispensar o paciente. Antes, durante e após a admissão, o paciente foi alimentado apenas com fórmula, sem uso de leite materno.
+Durante várias semanas, no seguimento ambulatório, o paciente mostrou sinais persistentes de aumento do tónus muscular durante pelo menos 1 mês após a alta. Além disso, ele mostrou sinais de agitação e refluxo gastro-esofágico. O tratamento foi iniciado com esomeprazol para contrariar o efeito do refluxo gastro-esofágico. Após 7 meses, os sintomas do paciente desapareceram completamente e o paciente foi dispensado do seguimento ambulatório.
+Para avaliar os parâmetros farmacocinéticos, bem como para prever o tempo para a melhoria dos sintomas, as concentrações de citalopram e do metabolito ativo desmetilcitalopram foram medidas no soro do paciente. As concentrações de citalopram e desmetilcitalopram foram analisadas utilizando um método UPLC-MS-MS validado no hospital Onze Lieve Vrouwe Gasthuis em Amsterdã, na Holanda. Duas horas após a ingestão, a concentração de citalopram no plasma foi de 77 μg/l sem concentração de desmetilcitalopram detectável. Cinquenta e quatro horas após a ingestão, o nível sérico de citalopram diminuiu para 33 μg/l e o desmetilcitalopram aumentou para uma concentração de 43 μg/l.
+Para objetivar a gravidade e o curso clínico, as pontuações de Finnegan foram medidas aleatoriamente durante o curso da admissão (arquivo adicional) []. Fig. mostra o curso das pontuações de Finnegan conhecidas, níveis séricos de citalopram e desmetilcitalopram. As pontuações de Finnegan foram as seguintes: 2 h após a ingestão 11, 24 h após a ingestão 8, 46 h após a ingestão 6, 66 h após a ingestão 3, dados mais elaborados são mostrados no arquivo adicional. Infelizmente, durante o tempo de admissão na UTI neonatal, as pontuações de Finnegan não foram medidas.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma senhora de 77 anos apresentou-se com queixas de um nódulo mamário do lado esquerdo com 1 mês de duração. Ela era uma paciente cardíaca e estava em tratamento nos últimos 4 anos. No exame clínico, foi identificado um nódulo firme, móvel, não doloroso de 3 × 2 cm no quadrante externo do seu seio esquerdo. A pele sobrejacente do seio juntamente com o mamilo e a aréola não apresentavam alterações. Não houve linfadenopatia axilar ou cervical significativa. O outro seio estava normal. Ela foi submetida a um exame mamográfico, seguido por uma citologia por aspiração com agulha fina (FNAC) que foi essencialmente inconclusiva. Subsequentemente, foi submetida a uma biópsia por congelação para um diagnóstico primário.
+Na mamografia, uma massa mal definida de 2 × 2 cm com margens irregulares foi identificada no quadrante superior externo esquerdo. Não foram observadas microcalcificações. A mama do lado direito estava normal. (Figura).
+O espécime de lumpectomia na superfície cortada revelou um tumor nodular firme, cinza-branco, fibroso, não encapsulado, medindo 2 × 1,2 × 0,8 cm com bordas infiltrativas. Não foi identificada área de calcificação. A margem mais próxima era a base e foi encontrada a 0,5 cm de distância do tumor.
+Secções congeladas revelaram um tumor com células fusiformes predominantes, mostrando atípia leve, no meio de um estroma esclerótico e conspicuamente infiltrado na gordura adjacente. Um diagnóstico de sarcoma de baixo grau foi favorecido sobre um carcinoma metaplásico. Portanto, uma biópsia de linfonodo sentinela e/ou uma dissecção de linfonodo axilar (ALND) não foram realizadas no momento da cirurgia.
+As secções histológicas revelaram um tumor de células fusiformes com um padrão de crescimento infiltrante com áreas proeminentes de esclerose que lembram a formação de queloides. As células estavam organizadas principalmente em fascículos e apresentavam núcleos afunilados com uma anisonucleose ligeira. As mitoses eram discretas. Ocasionalmente, as células estavam rechonchudas com formas epitelióides e revelavam uma atipia ligeira com um pequeno aglomerado ocasional. Intercalados estavam focos de hiperplasia ductal benigna e hiperplasia papilar, incluindo um micropapiloma juntamente com aglomerados focais de células inflamatórias crónicas. O micropapiloma não apresentava uma atipia significativa. (Figura). Não foi identificada uma diferenciação escamosa discreta. Não foi observado um foco de carcinoma ductal in situ (DCIS) em qualquer uma das secções. Os dois diagnósticos diferenciais considerados foram a fibromatosis e um carcinoma metaplásico "semelhante a fibromatosis". Foi realizado um painel alargado de marcadores de anticorpos IHC (Tabela). As células tumorais estavam simultaneamente positivas de forma difusa para marcadores epiteliais, ou seja, as várias citoqueratinas CK, CK7, peso molecular elevado (HMWCK) e antigénio da membrana epitelial (EMA), juntamente com um marcador mesenquimal, ou seja, a vimentina. (Figura e). Todas as citoqueratinas foram positivas nos ductos benignos intercalados que atuaram como controlos internos. As células tumorais foram negativas para a proteína fluída da doença cística grave (GCDFP), estrogénio (ER) e recetor de progesterona (PR). Os marcadores mioepiteliais, ou seja, a actinia do músculo liso (SMA) e p63, apresentaram uma expressão focal positiva. (Figura). S100 e Desmin foram negativos. Ki-67 (marcador de proliferação) apresentou uma positividade focal em menos de 5% das células tumorais (Figura). As células tumorais foram negativas para CD34 e CerbB-2/HER-2/neu. (Figura). Foi feito um diagnóstico de um carcinoma metaplásico de baixo grau "semelhante a fibromatosis", associado a um micropapiloma. Todas as margens de corte estavam livres de tumor.
+Uma porção de tecido tumoral fresco fixado em glutaraldeído a 3% foi processada para microscopia eletrónica. Secções ultrafinas coradas com acetato de uranilo e citrato de chumbo foram observadas sob um microscópio eletrónico modelo: Zeiss 109, Alemanha.
+Ultrastrukturalmente, as células tumorais incorporadas num estroma colagenoso mostraram características fibroblásticas e mioepiteliais, juntamente com a presença de processos vilosos periféricos com uma lâmina basal focal e junções intercelulares (Figura).
+Após a cirurgia, a paciente completou a radioterapia adjuvante (RT). Depois disso, ela fez um acompanhamento regular de 2 meses; incluindo o seu trabalho metastático com tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) do corpo e escaneamento dos ossos. Devido a um alto risco cardíaco, uma segunda cirurgia para uma ALND não foi realizada. No entanto, até 1 ano e 4 meses de seu acompanhamento, ela não foi identificada com qualquer linfadenopatia, lesão recorrente ou lesões metastáticas em seu corpo.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+A paciente era uma mulher de 53 anos sem histórico médico relevante. Ela apresentou desconforto e dor na região anal, e uma colonoscopia detectou um tumor no cólon. Com base em imagens e citologia de amostragem endometrial com achados de biópsia convencional, foi diagnosticada com câncer endometrial de estágio IVB da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (adenocarcinoma endometrioide grau 1) com metástase no cólon e linfadenopatia nos gânglios linfáticos obturadores bilaterais e sacro. Ela recebeu quimioterapia neoadjuvante (quatro ciclos de paclitaxel 175 mg/m2 e área sob a curva de carboplatina 6). Dois meses depois, a cirurgia de Hartmann foi realizada para evitar que o tumor ocluísse o cólon. A avaliação patológica da amostra do tumor confirmou o câncer endometrial, estágio cirúrgico IVB. O teste MSI revelou que o tumor era MSI-H.
+Após a cirurgia, a tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor recorrente aumentado no cólon, com disseminação peritoneal e múltiplas metástases nos gânglios linfáticos paraaórticos. Assim, começou a tomar uma combinação de lenvatinib (20 mg, administrado oralmente uma vez ao dia) e pembrolizumab (200 mg, administrado intravenosamente como uma infusão de 30 minutos a cada 3 semanas). No dia 11 após a terapia LEAP, recebeu 4 unidades de glóbulos vermelhos devido a uma queda no nível de hemoglobina para 7,3 g/dL. Foi dispensada no dia 12. No dia 15, desenvolveu um distúrbio da marcha e tremores. O hipotiroidismo (nível de hormônio estimulador da tireoide [TSH]: 5.350 ng/mL, nível de tiroxina livre 4 [FT4]: 0.99 pg/mL, nível de tiroxina livre 3 [FT3]: 2.08 pg/mL) também foi detectado no mesmo dia, após consulta com endocrinologistas.
+No dia 18, foi encaminhada para a sala de emergência por uma alteração no estado de consciência. À chegada, a sua pontuação na Escala de Coma de Glasgow () foi E3V4M6. A sua pressão arterial apresentou um aumento contunhado (). Não houve desequilíbrio eletrolítico ou falha renal ou hepática (). Uma tomografia computadorizada de emergência não encontrou metástases cerebrais ou hemorragia intracraniana (). A ressonância magnética (MRI) mostrou uma intensidade de sinal ligeiramente alta no lobo occipital esquerdo, sem aparente infarto cerebral (). A terapia LEAP foi descontinuada. Embora não houvesse queixas ou achados visuais, dada a localização das anormalidades da MRI e o eletroencefalograma fosse normal, o seu nível de consciência piorou gradualmente, resultando em convulsões, que foram suprimidas por uma injeção intravenosa de diazepam (5 mg). Foi iniciado o tratamento com levetiracetam (200 mg) para prevenir convulsões. Para investigação adicional, foram realizados testes sanguíneos adicionais e múltiplas punções lombares. Embora os níveis de vitamina B1, TSH, FT4 e FT3 no soro fossem normais, foi observado um ligeiro aumento nos níveis de anticorpos anti-tireoide (). O nível de glicose no sangue foi de 110 mg/dL. A análise do fluido cerebrospinal encontrou células (5/µL), proteínas (154 mg/dL) e glicose (50 mg/dL) (), sugerindo que a meningite era improvável. A perturbação da consciência melhorou gradualmente com o tempo, indicando a baixa probabilidade de encefalopatia de Hashimoto.
+Os ensaios clínicos anteriores revelaram que a incidência de efeitos adversos do lenvatinib e do pembrolizumab no sistema nervoso central foi de 0,4% () e menos de 0,1% (), respetivamente, e poderia ter causado PRES e encefalite, respetivamente. A ausência de marcadores de inflamação no fluido cerebrospinal e uma alta intensidade de sinal no lóbulo occipital esquerdo na ressonância magnética sugeriu PRES, em vez de encefalite. Por conseguinte, concluiu-se que estes sintomas foram causados pelo lenvatinib, não pelo pembrolizumab. Retomou-se o tratamento com pembrolizumab. Embora não tenham sido observados efeitos a longo prazo de PRES, infelizmente, a TAC mostrou múltiplas metástases de nódulos linfáticos após quatro ciclos de monoterapia com pembrolizumab, indicativos de uma maior progressão da doença. O pembrolizumab foi descontinuado, e ela está agora inscrita noutro ensaio clínico no Japão.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 64 anos foi internada no nosso centro devido a uma massa abdominal móvel incidental.
+Antes da admissão, a paciente notou um aumento no tamanho abdominal, que interpretou como ganho de peso.
+Durante o exame físico, uma grande massa móvel não dolorosa foi palpável no abdômen direito.
+Os exames laboratoriais mostraram um nível de antígeno do câncer 125 (CA125) de 540.6 U/mL (intervalo normal < 35 U/mL).
+A tomografia computadorizada abdominal (TC) com contraste revelou uma grande massa com 25,4 cm x 23,0 cm, com uma densidade mista e realce heterogêneo (Figura). A reconstrução tridimensional (3D) da TC mostrou que as artérias de alimentação eram da artéria esplênica e do eixo celíaco (Figura). A partir dos achados de imagem, suspeitamos de um tumor estromal gastrointestinal (GIST).
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 67 anos foi internado no nosso departamento devido a uma massa na frente da articulação do tornozelo que existia há 23 anos.
+Em 1998, o seu pé direito foi acidentalmente ferido por um tijolo que caiu de uma altura. Ele desenvolveu dor e inchaço na frente do seu pé direito e na panturrilha. Ele foi a um hospital local e foi diagnosticado com uma infecção de tecidos moles. O paciente desenvolveu uma massa dura no tornozelo direito 3 meses após a lesão, com o tamanho de um ovo, sem movimento limitado da articulação do tornozelo. Ele então foi a um hospital local para tratamento e a cirurgia foi sugerida. O paciente não se submeteu a cirurgia pois a massa não causou dor óbvia e não afetou a sua função articular.
+Há três anos, o paciente sofreu uma entorse acidental no tornozelo direito com imobilidade do tornozelo, e foi admitido no nosso departamento para tratamento cirúrgico.
+O paciente não tinha histórico médico notável, nem histórico de hipertensão, diabetes, hepatite, tuberculose, drogas ou alergias alimentares.
+Foi observado um nódulo na frente do dorso do pé direito e na parte média e inferior da panturrilha, que era óbvio no dorso direito; a panturrilha direita estava ligeiramente inchada, a pele estava ligeiramente translúcida, não havia nenhuma sensibilidade óbvia, e a temperatura da pele não estava elevada. A massa no dorso direito tinha aproximadamente 6 cm × 7 cm de tamanho (Figura) e era imóvel, com uma textura dura, limite pouco claro, superfície irregular, sem sensibilidade óbvia, sem limite óbvio com os tecidos circundantes, e não havia nenhum movimento da articulação do tornozelo direito. O suprimento de sangue, a sensação e o movimento da extremidade eram bons.
+Os testes de rotina no sangue mostraram que a proteína C reativa, a taxa de sedimentação de eritrócitos, a fosfatase alcalina, o açúcar no sangue e a trioxipurina no sangue estavam normais.
+A radiografia (Figura) mostrou uma massa óssea na frente da tíbia direita. A tomografia computadorizada (TC) (Figura) mostrou múltiplas massas ósseas irregulares com densidade óssea irregular na frente do segmento superior da tíbia direita e no dorso do pé direito. A borda da articulação do tornozelo direito estava osteosclerótica com espaço articular adequado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2774_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem chinês de 33 anos foi admitido no nosso departamento por mais de um ano por causa de urina espumosa. Ele também se queixou de perda de cabelo intermitente e recorrência de úlceras orais.
+Aproximadamente um ano antes, o paciente foi hospitalizado num hospital local pela mesma razão, e testes de urina de rotina indicaram hematúria microscópica e proteinúria. Ele não prestou muita atenção, e não houve mais diagnóstico ou tratamento por causa da falta de sintomas conscientes. Um mês antes, a sua pressão arterial subiu para 145/91 mmHg por razões desconhecidas; hematúria microscópica e proteinúria pesada foram novamente detectadas.
+O paciente não tinha comorbidades.
+O pai do paciente tinha hematúria microscópica e proteinúria assintomáticas, como detetadas num exame físico de rotina aproximadamente 2 anos antes. O paciente tinha uma filha e um filho; a filha (7 anos) tinha hematúria microscópica assintomática, e o filho tinha hematúria microscópica e proteinúria. O seu filho tinha sido diagnosticado com nefrite crónica num hospital local.
+A aparência do paciente era normal, sem edema. Suas pressões arteriais sistólica e diastólica foram de 141 mmHg e 90 mmHg, respectivamente; sua pulsação foi de 81 batimentos por minuto, e sua taxa respiratória foi de 19 respirações por minuto. Nenhuma anormalidade óbvia, incluindo retardo de crescimento, foi detectada durante o exame físico, e nenhum sintoma específico do sistema nervoso foi reconhecido. O paciente também foi submetido a avaliações audiológicas, mas não foram detectados problemas de audição, mesmo em alta frequência. Além disso, não foram encontrados sintomas em nenhum dos olhos por meio de exames oftalmológicos abrangentes.
+A hematúria microscópica e a proteinúria foram confirmadas por testes de urina. Os resultados de outros testes, incluindo testes de sangue de rotina e imunologia sérica, estão listados na Tabela.
+Não foi detectada anormalidade óbvia pelo exame de ultrassom abdominal, diagnóstico por raios-X ou exame eletrocardiográfico. No entanto, o ecocardiograma do coração mostrou uma pequena quantidade de derrame pericárdico.
+Para analisar melhor a apresentação renal, foi realizado um estudo de histopatologia de biópsia renal. Por microscopia de luz, observou-se um total de 13 glomérulos, sendo um glomérulo aumentado e lobulado. A coloração de ácido para-aminossalicílico e a coloração de Masson foram positivas, mostrando uma proliferação mesangial leve. A membrana basal estava espessa. Três crescentes fibroblásticos glomerulares e fibrose pericística de glomérulos foram observados (Figura). Além disso, foi detetada a deposição de eritrotróina sob o endotélio do ciclo capilar (Figura). A microscopia de elétron revelou lesões óbvias da membrana basal, incluindo espessura variável e reticulação da membrana basal glomerular, bem como protrusão subepitelial irregular da lâmina densa. Foram detetadas partículas finas e corpos eletrondensos na membrana basal estratificada (Figura). A coloração imunológica para IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q, K e λ foi positiva em quatro glomérulos, com os sinais sendo depositados na luz vascular e área mesangial de forma granulada ou linear (Figura).
+Foi realizada uma investigação considerável da história familiar. O pai do paciente tinha hematúria microscópica assintomática e proteinúria, detetada num exame físico de rotina aproximadamente dois anos antes. Como mencionado acima, o paciente tinha uma filha e um filho: a primeira tinha hematúria microscópica assintomática e o último tinha hematúria microscópica e proteinúria; o seu filho tinha sido diagnosticado com nefrite crónica num hospital local. Assim, três familiares tinham hematúria microscópica. Por conseguinte, foi altamente suspeito um diagnóstico de ATS (Figura). Para um diagnóstico conclusivo preciso, o paciente e os seus filhos foram recomendados a submeter-se a testes genéticos, e foi realizado um WES. O ADN genómico foi extraído de amostras de sangue; o WES foi realizado como descrito anteriormente. Após sequenciação, a cobertura da sequência alvo foi superior a 99,12%, e a profundidade média de sequenciação foi de aproximadamente 147. A análise de sequenciação revelou uma substituição heterozigótica, NM_000091 c.2657-1G>A (p. V294fs) no intrão 22 do gene COL4A3, que foi confirmada por sequenciação de Sanger (Figura). A mutação foi excluída da base de dados de polimorfismo de nucleótido único mas foi incluída na base de dados ClinVar. Como esta mutação está localizada num sítio de emenda evolutivamente conservado, pensa-se que esta mutação de emenda leve à omissão do exão 23. Além disso, esta variante foi classificada como "provavelmente patogénica" de acordo com as normas e diretrizes do American College of Medical Genetics and Genomics[] (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_277_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem caucasiano de 49 anos foi encaminhado para a Clínica de Cardiologia com progressiva falta de ar ao esforço; New York Heart Association (NYHA) classe funcional II. Ele negou quaisquer outros sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca, arritmias, ou isquemia. Ele não tinha histórico de diabetes mellitus, hipertensão, doenças respiratórias, doença renal, ou doença arterial coronária. O paciente fumava desde a adolescência, mas parou 4 anos antes da sua visita. O paciente não estava em medicamentos crônicos. Ele estava afastado da sua família há muito tempo, e não tinha detalhes sobre o seu histórico médico ou cuidados.
+Na avaliação física, o paciente foi encontrado alto, com 198 cm, e pesava 101 kg. Ele tinha uma pressão arterial de 90/60 mmHg sentado, frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto, exame cardiovascular revelou a pulsação da veia jugular dentro dos limites normais, um S1 e S2 normal, sem S3 ou S4, e um murmúrio sistólico de ejeção, Grau 1/6 na escala de Levine, sobre a área aórtica sem radiação. Não havia evidência de insuficiência cardíaca, incluindo nenhum edema pedal. Ele tinha um sinal positivo no pulso, e características dismórficas incluindo enoftalmos, hipoplasia malar, retrognatia, e pectus carinatum. O resto da sua avaliação física foi sem observações.
+O trabalho de laboratório incluiu uma hemoglobina normal e creatina de 151 g/L e 84 μmol/L, respetivamente. Os eletrólitos e os resultados da função hepática estavam dentro dos limites normais.
+Foi realizado um eletrocardiograma que foi normal (). Biomarcadores de insuficiência cardíaca (BNP ou NT-proBNP) teriam sido úteis para diagnosticar a insuficiência cardíaca, mas não estavam disponíveis no sistema regional de saúde. Ele foi submetido a uma imagem de perfusão miocárdica de stress que excluiu a isquemia, mas demonstrou uma fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) de 36% em repouso e 43% após o stress. Um ecocardiograma transtorácico revelou uma hipocinesia global do ventrículo esquerdo (LV), com LVEF de 40-45%. Havia uma insuficiência aórtica leve. A raiz aórtica foi dilatada a 4,9 cm de diâmetro e Z-score de 4,66 ().
+A angiografia por tomografia computadorizada da aorta torácica revelou seios coronários dilatados de 4,4 cm x 4,6 cm x 4,8 cm (). Um estudo de ressonância magnética cardíaca revelou uma LVEF levemente reduzida a 43%, com evidência de hipertrofia LV concêntrica leve (Vídeo 1).
+Dadas as características clínicas do paciente e a raiz aórtica dilatada, suspeitou-se de MFS, mas ele não preenchia os critérios para diagnóstico quando se aplicaram os Critérios de Ghent Revisados para Diagnóstico da Síndrome de Marfan (), com apenas a presença de Z-score aórtico > 2 e 4 pontos para achados sistêmicos. Portanto, foram enviadas investigações genéticas. O relatório de genética molecular para MFS e aortopatias relacionadas revelou que este paciente é heterozigótico para uma variante de sequência no gene da fibrilina-1 (FBN1), designado NM_000138.4: c.7016G>C (), que se prevê que resulte na substituição do aminoácido p. Cys2339Ser. Os resíduos de cisteína na fibrilina-1 (FBN1) formam ligações dissulfureto que são importantes para o correto dobramento da proteína. A substituição de um aminoácido diferente em FBN1 pode criar ou destruir um resíduo de cisteína e resulta na interrupção das ligações dissulfureto que causa o mau dobramento da proteína que foi relatado como causador de fenótipos de MFS. Esta variante particular não foi relatada anteriormente e está ausente na base de dados de agregação de genoma (GnomAD), bem como na base de dados de ClinVar, que são os recursos que agregam, harmonizam e arquivam dados de sequenciamento e as relações entre variações genéticas e fenótipos.
+Diferentes substituições que afetam o mesmo resíduo de aminoácido (p. Cys2339Tyr; p. Cys2339Arg; p. Cys2339Gly) foram relatadas como sendo patogênicas para MFS.
+O paciente começou com ramipril e metoprolol com titulação conforme tolerado. De acordo com as recomendações das diretrizes, o paciente passou por uma substituição da raiz da válvula, um excelente resultado, e recuperação (). Não houve complicações pós-operatórias. Aos 13 meses de acompanhamento, a falta de ar do paciente foi resolvida e ele ficou satisfeito por retornar ao seu excelente estado pré-mórbido. O ecocardiograma do paciente aos 13 meses após a operação revelou uma reparação e enxerto da aorta intactos, com apenas uma ligeira insuficiência da válvula aórtica e uma LVEF melhorada a 55%. O paciente permanece clinicamente bem.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 39 anos de idade exigiu a ressecção do seu carcinoma renal primário após receber 6 meses de terapia alvo.
+A paciente foi diagnosticada com carcinoma renal de células claras com metástases ósseas há meio ano atrás. Depois de receber 6 meses de terapia alvo, as manifestações de lesões ósseas desapareceram enquanto o tamanho da massa renal aumentou. Uma nefrectomia parcial foi recomendada para o tratamento do seu tumor renal primário.
+A paciente estava em tratamento com hormônio para a nefrite lúpica há 17 anos.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar relevante.
+Ao chegar na ala de urologia, a pressão arterial da paciente (PA) era de 128/76 mmHg, e sua pulsação era de 77 batimentos por minuto (bpm). Não foi detectado dor de percussão ao lado do sistema urinário.
+Nada anormal foi mostrado nas análises laboratoriais.
+Uma massa com densidade de mistura foi encontrada no rim esquerdo na tomografia computadorizada (TC) aprimorada. Seu tamanho era de aproximadamente 5,6 × 4,4 × 4,8 cm.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 45 anos apresentou tosse por mais de dois meses sem causa óbvia em agosto de 2022. Ele afirmou não ter outros sintomas notáveis, e não foi encontrada nenhuma anormalidade evidente no exame de sangue de laboratório. Assim, as doenças infecciosas foram excluídas preliminarmente. Para uma avaliação mais aprofundada, uma tomografia computadorizada de tórax (Fig. a) mostrou que havia múltiplos nódulos em ambos os pulmões com aumento dos gânglios linfáticos hilares, e múltiplos defeitos de enchimento em ambas as artérias pulmonares, consistentes com tromboembolismo pulmonar. Foi considerado como metástase tumoral. Uma tomografia computadorizada abdominal (Fig. b) foi realizada para uma avaliação mais aprofundada. Ela mostrou uma massa renal heterogênea aumentada quase que completamente substituindo o rim esquerdo (tamanho 12,2 cm * 9,7 cm), com fluido perirenal leve e estrias de gordura. Havia um trombo tumoral associado presente na veia renal esquerda, juntamente com linfonodos metastáticos retroperitoneais aumentados. O paciente tinha um histórico de hipertensão e diabetes, que estavam sob controle com medicação regular, e não tinha histórico de outras doenças ou cirurgias.
+O paciente foi submetido a biópsia de núcleo percutâneo de pulmão e rim e as manifestações histológicas e achados de imunocitoquímica (IHC) das duas amostras são semelhantes. Microscopicamente, as células tumorais eram pequenas a médias, redondas ou ovais, com pouca adesão. O citoplasma era eosinofílico, mas escasso, e os nucléolos eram proeminentes com cromatina áspera. A taxa mitótica era alta (> 10 figuras mitóticas por 10 campos de alta potência). A maioria das células tumorais estava organizada em um padrão de folhas sólidas. Grandes áreas de necrose e alterações estromais mixoides parciais foram observadas (Fig. c-e). E em algumas áreas, as células tumorais estavam distribuídas em torno dos vasos de paredes finas abertos. Imuno-histoquimicamente, as células tumorais foram positivas para CD99 (Fig. f); positivas para WT1 (Fig. g) multifocais, com força desigual, BRG1, positivas fraca focal para AE1/AE3 e positivas difusas para GATA3 (Fig. h), enquanto S-100, sinaptófise, vimentina, CK7, PAX8 e TTF-1 foram negativos. O índice de proliferação Ki67 foi alto (> 80%). O ensaio de hibridação in situ por fluorescência (FISH) mostrou sinais vermelhos e verdes separados ou sinais vermelhos únicos vistos nos núcleos de 30% das células tumorais, sugerindo a existência de translocação do gene CIC (Fig. i). Além disso, o ensaio de sequenciamento de próxima geração (NGS) confirmou a existência de uma fusão dos genes CIC-LEUTX. Os pontos de interrupção foram em chr19: 42799274 e chr19: 40276608 para CIC e LEUTX, respectivamente (Fig. j).
+O paciente recebeu quimioterapia (paclitaxel + carboplatina) e imunoterapia (pabolizumab). No entanto, foram encontradas metástases cerebrais 2 meses após o diagnóstico. Devido à rápida progressão, foi aplicado um novo regime de quimioterapia (Doxorubicin + vincristine + cyclophosphamide) e radioterapia. Infelizmente, o tratamento não foi suficientemente eficaz e o paciente faleceu 7 meses após o diagnóstico.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Um paciente do sexo masculino de 78 anos de idade foi internado no hospital após um mês de história de febre inexplicável, calafrios, perda de peso e mal-estar geral, e uma queixa de polaciúria de uma semana.
+Doze anos antes deste episódio, o paciente foi diagnosticado com um carcinoma de bexiga não invasivo que foi tratado por ressecção transuretral seguida por instilações de BCG (Oncotice, Merck, EUA). Estas instilações foram repetidas após 7, 8 e 11 anos devido a uma recaída oncológica. A última instilação de BCG foi administrada 5 meses antes da admissão.
+O histórico médico do paciente incluía ainda hipertensão e fibrilação atrial, para as quais ele recebia terapia anti-vitamina K. Ele estava em remissão de um câncer de próstata, para o qual ele recebera radioterapia e terapia anti-androgênio 4 anos antes.
+Na admissão, o exame clínico foi normal. O trabalho de laboratório revelou inflamação (CRP elevado a 5.7 mg/dL), hematúria e leucocitúria. A cultura de urina foi positiva para Escherichia coli e a antibioterapia com cefuroxima foi iniciada de acordo com o perfil de suscetibilidade da droga.
+Como a febre persistia 72 horas após o início da terapia antibiótica, foi realizado um ultrassom do trato urinário (US) para excluir um obstáculo ou um abcesso. O US revelou um grande aneurisma da aorta abdominal, que foi subsequentemente confirmado por tomografia computadorizada (CT). O tamanho do aneurisma foi medido em 7 × 7 × 7.3 cm e localizado na região infra-renal (Fig.
+Quatro dias após a admissão, a paciente caiu durante a noite. Uma segunda tomografia abdominal revelou um grande hematoma retroperitoneal, mas não foi observado nenhum sinal de ruptura. Após discussão multidisciplinar, a paciente foi submetida a cirurgia. Amostras perioperativas foram enviadas ao laboratório de bacteriologia para culturas convencionais e micobacterianas.
+A análise direta do aneurisma foi positiva para bacilos ácidos resistentes. A análise direta por PCR não foi realizada, uma vez que as diretrizes belgas atuais não recomendam a realização deste teste em amostras não pulmonares. Ambas as culturas líquidas (MGIT, Becton–Dickinson, Baltimore, MD, EUA) e as culturas sólidas (meios Löwenstein-Jensen, Beckton Dickison, Baltimore, MD, EUA) foram positivas. Seguindo os procedimentos internos e as instruções do fabricante, a identificação rápida da cultura micobacteriológica positiva foi realizada utilizando o BD MGIT TBc Identification Test© (Beckton Dickinson Diagnostic, EUA), um ensaio imuno-cromatográfico baseado na deteção do antígeno MPB 64 de Mycobacterium tuberculosis. O resultado foi negativo para complexo de Mycobacterium tuberculosis. Após revisão do registo médico, suspeitou-se de BCGose, e o ensaio Xpert MTB/Rif baseado em PCR (Cepheid, EUA) foi realizado na cultura positiva e deu um resultado positivo para complexo de M. tuberculosis. A identificação de M.bovis BCG foi posteriormente confirmada pelo centro nacional de referência belga que realizou um segundo alvo de PCR CSB e RD1 [].
+A gestão de aneurismas micóticos de M. bovis inclui tanto a substituição cirúrgica com um material de enxerto aórtico como 9-12 meses de terapia antimicobacteriana incluindo isoniazida, rifampicina e etambutol []. A pirazinamida não é usada devido à resistência intrínseca de M. bovis a esta droga. A terapia antimicobacteriana diminui o risco de recaída após a cirurgia [].
+Como resultado, a terapia anti-tuberculose com rifampicina, etambutol, isoniazida e pirazinamida foi iniciada no nosso paciente. A pirazinamida foi descontinuada após a identificação definitiva de BCG. Após 2 meses, o etambutol foi descontinuado e a rifampicina e isoniazida foram prosseguidas por mais 7 meses. O paciente não mostrou sinais de recaída após dois anos de acompanhamento. O exame clínico e o TAC foram normais nessa altura.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Este menino de dois anos era o terceiro filho de pais italianos não consanguíneos. Ele nasceu na quadragésima semana de gestação, após uma gravidez sem complicações e um parto espontâneo. O histórico familiar era negativo para doenças neurológicas ou defeitos congênitos. As pontuações de Apgar de um e cinco minutos foram, respectivamente, 9 e 10. O peso ao nascer foi de 3450 g (35º a 50º percentil), o comprimento ao nascer foi de 55 cm (97º percentil) e a circunferência da cabeça foi de 33 cm (10º percentil). Ao nascer, o menino apresentava metatarsus varus bilateral, que exigiu tratamento ortopédico conservador. Não foram observadas outras deformidades ósseas. Ele foi encaminhado a nós com oito meses de idade, por apresentar episódios diários e breves de hipertonia generalizada e olhar fixo. Foram observadas características faciais dismórficas, como sobrancelhas arqueadas, fissuras palpebrais inclinadas para baixo, narinas antevertidas, ponte nasal deprimida, lábio superior fino e arqueado (Fig. ). Uma única mancha café-au-lait estava presente na coxa esquerda. A avaliação neurológica mostrou hipotonia axial. A microcefalia não estava presente. Os marcos de desenvolvimento foram levemente atrasados: o bebê controlava a cabeça aos cinco meses de idade, mas não podia ficar sentado sem apoio. Um vídeo-eletroencefalograma (EEG) ictal revelou achados normais para a idade e excluiu uma origem epiléptica dos eventos. Subsequentemente, aos nove meses de idade, ele desenvolveu episódios diários de parada psicomotora, mioclonias palpebrais, automatismos orais (por exemplo, mastigação) raramente acompanhados de hipertonia vibratória. Os vídeos-EEGs do sono e da vigília interictal mostraram um fundo normal de atividade com anomalias epileptiformes em regiões centrais bilaterais. A terapia com levetiracetam foi iniciada e ajustada para 40 mg/kg/dia. A ressonância magnética do cérebro revelou hipoplasia do corpo caloso e aumento dos espaços subaracnóideos fronto-temporais. Os achados ultrassônicos cardíacos, abdominais e pélvicos (incluindo fígado, baço, vesícula biliar, pâncreas e bexiga) foram sem relevância. O exame ocular não revelou anormalidades. A análise bioquímica rotineira, o eletrocardiograma, a resposta auditiva do tronco encefálico e o potencial evocado visual e o eletrorretinograma apresentaram resultados normais. O ácido valproico (30 mg/kg/dia) e, sucessivamente, o clonazepam (0,6 mg/dia) foram adicionados ao levetiracetam, uma vez que as convulsões diárias persistiam.
+Na última visita, a criança tinha 2 anos. As convulsões foram controladas por levetiracetam, ácido valproico e clonazepam e reapareceram duas vezes durante episódios febris. Atraso na linguagem está presente: ele é capaz de pronunciar 3-5 palavras. O desenvolvimento motor está melhorado: ele pode ficar de pé e andar de forma autónoma.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher de 33 anos de idade queixou-se de dor abdominal no quadrante superior esquerdo e desconforto sem qualquer causa óbvia durante 1 mês antes.
+A dor apresentava-se como uma dor maçante intermitente. Ocasionalmente, ela sentia distensão abdominal e experimentava regurgitação ácida sem náusea, vômito, febre, icterícia, diarreia ou constipação. Outras queixas incluíam sono ruim e perda de apetite. Não houve mudança no peso ou hábitos intestinais.
+A paciente relatou que não tinha histórico de doenças anteriores.
+O paciente não relatou histórico familiar de tumores malignos.
+O exame físico revelou um baço aumentado com uma borda irregular e de consistência dura; a margem inferior do baço estendia-se 4 cm abaixo da margem costal esquerda.
+Os resultados laboratoriais incluíram uma baixa contagem de glóbulos vermelhos (3,4 × 1012/L) e um baixo nível de hemoglobina (93 g/L), o que sugeriu anemia, sem evidência de trombocitopenia (contagem de plaquetas: 9,7 × 1010/L) e hiperesplenismo. Outros testes de sangue, incluindo os de marcadores tumorais, função hepática e renal, e coagulação, estavam dentro dos limites normais.
+O exame de imagem mostrou esplenomegalia com uma forma irregular. A tomografia computadorizada (TC) mostrou que a densidade do baço era irregular. As lesões exibiram hipodensidade (31 HU), isodensidade (40 HU) ou hiperdensidade (55 HU). A tomografia computadorizada com contraste (TCCE) revelou que o grau de contraste variava de moderado a alto (100-150 HU), diminuía gradualmente na fase venosa ou fase tardia (100-120 HU), e era quase igual ao parênquima esplênico (78 HU) em torno das lesões (80-90 HU) na fase tardia. Havia também algumas lesões sem contraste óbvio (Figura).
+O ultrassom (US) mostrou múltiplas lesões hiperechoicas com limites pouco claros. Algumas foram integradas e algumas foram heterogêneas. A maior lesão foi de 5,4 cm x 5,0 cm, projetando-se para fora do baço. Dois baços acessórios foram exibidos, e o diâmetro do maior baço acessório foi de 1,1 cm. As características das lesões variaram no ultrassom com contraste (CEUS) (Figura).
+Dados os resultados negativos dos ultrassons dos gânglios cervicais, axilares, inguinais e abdominais e da biópsia da medula óssea, não foi observado nenhum sinal típico de malignidade hematológica.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2856_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 81 anos apresentou desconforto abdominal. A tomografia computadorizada revelou um grande tumor com intensidade de sinal intermediária, mostrando contraste heterogêneo na área subfrênica (Fig. a) e na artéria de origem diafragmática (Fig. b). Dentro de alguns dias, ele de repente perdeu a consciência. O exame do soro indicou hipoglicemia (glicose, 18 mg/dL). Os níveis de insulina (1,05 μIU/mL), peptídeo C (0,71 ng/ml) e IGF1 (39 ng/mL) foram todos relativamente baixos, mas ainda dentro da faixa fisiológica. A análise de Western blot do soro do paciente revelou superexpressão de IGF2 de alto peso molecular designado "big IGF-2" (Fig. ). Juntamente com a compensação da glicose, o paciente foi submetido a cirurgia para ressecção total do tumor. Na vista operatória, o grande tumor pareceu comprimir o lobo direito do fígado sem invasão. A artéria de origem diafragmática foi ligada e dividida. Uma parte do diafragma foi ressecada com auto-sutura devido à aderência firme do diafragma à artéria. O tumor foi então dissecado ao longo da superfície do fígado sem ressecção simultânea de quaisquer outros órgãos, e foi alcançada uma margem livre de tumor macroscopicamente. O tumor media 34 cm no maior eixo e pesava 1350 g e foi bem demarcado por uma membrana fibrosa. A superfície ressecada foi elástica, firme, tinha uma aparência semelhante ao marfim e era multilobulada com trabeculação. O componente sólido foi predominante, e um pequeno componente mixoide também foi observado (Fig. ). Microscopicamente, as células fusiformes geralmente constituíam o tumor sem arranjo celular específico no componente sólido (Fig. a). Algumas áreas neste componente demonstraram estroma colagénio semelhante a queloide (Fig. b) e vasos semelhantes a chifres. No entanto, algumas áreas com aparência mixoide após exame macroscópico revelaram uma formação multi-cística por septa semelhantes a hemangioma cavernoso. A cariogénese foi detetada em mais de 0/10 campos de alta potência na área hipercelular. A necrose foi obscura. Imunohistoquimicamente, as células tumorais expressaram STAT6 (Fig. c) e CD34. O maior índice de marcação Ki-67 foi de 15%. Estes resultados confirmaram que o tumor era um SFT maligno. Além disso, as células tumorais exibiram expressão de IGF2 citoplasmático (Fig. d), especificamente com reatividade semelhante a ponto paranuclear. As células tumorais foram positivas para IGF2R (Fig. e) mas negativas para IGF1R. Desde a cirurgia, o paciente esteve livre de recorrência de tumor e hipoglicemia por mais de 24 meses.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2876_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher caucasiana de 52 anos com histórico médico de hipertensão grave e diabetes mellitus não-insulinodependente apresentou perda visual subaguda bilateral que progrediu ao longo de oito a dez dias, até que só conseguisse perceber luz no olho esquerdo e só movimentos da mão no olho direito. A perda visual foi precedida por dor ocular que persistiu após o início da perda visual. A paciente sentiu dor em movimentos oculares, mas não teve visão dupla. A paciente não teve qualquer sensibilidade na artéria temporal e os pulsos temporais foram palpáveis bilateralmente.
+No exame fundoscópico, ambos os discos ópticos estavam inchados e não havia alterações retinopáticas de diabetes ou hipertensão. Não havia evidência de congestão venosa. Havia uma redução da visão de cor em ambos os olhos e um defeito papilar aferente relativo esquerdo estava presente. O mapeamento do campo visual mostrou um escotoma central esquerdo e um campo visual direito normal. A pressão arterial da paciente estava em 152/80 na admissão e mais baixa nas leituras subsequentes durante a sua estadia no hospital. O restante exame neurológico não foi significativo. Não havia nada na sua história ou exame físico que sugerisse doença do tecido conectivo ou sarcoidose. Os testes iniciais de sangue mostraram uma contagem total de sangue normal, ureia e eletrólitos normais (U&Es), testes de função hepática normais, uma proteína C-reativa normal (CRP; < 1) e viscosidade plasmática e um aumento da hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7.3% (normal 4 a 6.1). A radiografia de tórax estava normal. Foi realizada uma punção lombar que produziu fluido cerebrospinal (CSF) com glóbulos brancos e vermelhos normais, um nível normal de enzima conversora de angiotensão (ACE), sem bandas oligoclonais e um nível de proteína marginalmente elevado de 467.7 mg/L (normal 150 a 450 mg/L). A ressonância magnética do seu cérebro e medula espinal estava normal.
+Foi feito um diagnóstico provisório de neuropatia ótica isquémica aguda pela equipa médica geral e a paciente começou a tomar aspirina com cobertura de omeprazol. No dia seguinte, quando a equipa de neurologia a reviu, a causa foi considerada mais inflamatória do que isquémica. Recebeu um tratamento intravenoso de três dias de metil prednisolona. A visão melhorou para 6/6 em ambos os olhos em dois dias com a restauração total da visão de cores e defeitos do campo visual. Dez dias depois, no entanto, a visão deteriorou-se novamente no olho direito para 6/36 com uma perda temporal do campo periférico. O defeito relativo da papila aferente tinha agora mudado para o olho direito. A paciente recebeu 500 mg de metil prednisolona oral durante cinco dias. A sua acuidade visual e campos visuais voltaram ao normal em dois dias.
+Uma tela subsequente de autoimunidade incluindo anticorpos aquaporin-4 foi negativa. Potenciais evocados visuais realizados doze dias após o início do segundo episódio de perda visual foram atrasados bilateralmente (esquerda > direita) indicando disfunção bilateral do nervo ótico. Seus eletrorretinogramas padrão, potenciais evocados do tronco encefálico, do nervo mediano e do posterior somatosensorial foram normais bilateralmente.
+Não houve evidência de neuropatia óptica hereditária de Leber na análise molecular genética. As mutações mitocondriais m.11778G > A, m.3460G > A, m.14484T > C foram testadas e não detectadas em nosso paciente.
+A tomografia computadorizada do tórax (TC) foi normal e não mostrou qualquer adenopatia hilar ou qualquer outra característica de sarcoidose.
+As ressonâncias magnéticas seriadas nos próximos quatro meses foram normais, sem quaisquer lesões inflamatórias, e as bandas oligoclonais foram negativas, o que excluiu a esclerose múltipla.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma senhora de 78 anos apresentou-se ao nosso departamento com um adenocarcinoma pancreático ressecável com envolvimento do plexo nervoso SMA (Fig. a). Submeteu-se a uma pancreatoduodenectomia com ressecção em bloco da veia mesentérica superior e do plexo nervoso SMA após quimioterapia neoadjuvante (Fig. b). No dia 3 pós-operatório (POD), o conteúdo de amilase foi inferior a três vezes o limite superior do valor normal do soro. Por conseguinte, o tubo de drenagem intraperitoneal foi removido. No dia 14 pós-operatório (POD), desenvolveu febre súbita com arrepios. A contagem de glóbulos brancos foi de 3100 μ/L com 89% de neutrófilos, e o nível de proteína C-reativa no soro foi de 3,43 mg/dL. A tomografia computadorizada com contraste (CECT) mostrou trombose da veia porta intra-hepática sem abcessos macroscópicos ou sinais de infecção distintos, incluindo fístula pancreática ou fístula biliar (Fig. a, b). Depois de se terem obtido amostras de sangue para cultura, administrou-se tazobactam/piperacilina. Como as culturas de sangue foram positivas para Enterococcus faecium, a tazobactam/piperacilina foi trocada por vancomicina. Iniciámos novos anticoagulantes orais para trombose da veia porta intra-hepática no dia do diagnóstico. Quando a atividade da antitrombina III diminuiu, adicionámo-la ao regime de fármacos. No dia 19 pós-operatório (POD), Enterobacter cloacae e Klebsiella pneumoniae foram recuperados das culturas de sangue, e administrou-se adicionalmente meropenem. No dia 27 pós-operatório (POD), o regime de tratamento antimicrobiano foi trocado para levofloxacina com base nos resultados microbiológicos. No dia 29 pós-operatório (POD), a trombose portal intra-hepática diminuiu, e a paciente foi dada alta no dia 37 pós-operatório (POD). No dia 54 pós-operatório (POD), a paciente apresentou melena e foi hospitalizada para endoscopia gastrointestinal. No dia 55 pós-operatório (POD), a paciente experienciou uma paragem cardiopulmonar causada por choque hemorrágico devido a melena. A ressuscitação cardiopulmonar foi realizada com sucesso. A CECT mostrou um aneurisma SMA roto e uma fístula arterio-intestinal (Fig. a). Perdeu-se sangue para o jejuno reconstruído na SMA principal. Não se observou um grande abcesso intra-abdominal devido a fuga pancreática ou fístula biliar. A contagem de glóbulos brancos foi de 5400 μ/L com 86,1% de neutrófilos, e o nível de proteína C-reativa no soro foi de 2,98 mg/dL. Assim, foi diagnosticada uma rotura de aneurisma da SMA. Como a abordagem laparotómica parecia difícil após a operação PD com ressecção do plexo nervoso SMA, selecionámos um stent coberto como a opção de tratamento preferida. A reparação utilizando o stent coberto foi realizada pela equipa de cardiologia. Esta reparação parou com sucesso a hemorragia intestinal, e a paciente recuperou do choque hemorrágico (Fig. b, c). E. coli foi isolada de culturas de sangue arterial durante a angiografia. Por último, foi diagnosticada uma rotura infetada de aneurisma da SMA. Após um curso de 6 semanas de antibióticos intravenosos, foi trocada para amoxicilina oral e ácido clavulânico e foi dada alta no dia 100. Não houve recorrência de hemorragia no seguimento de 4 meses, e o stent foi patente em todos os exames CECT subsequentes. Infelizmente, a paciente morreu 7 meses após a operação inicial devido à progressão da doença com múltiplas metástases hepáticas.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 49 anos, sem histórico médico relevante anterior e sem medicação regular anterior, relatou sintomas semelhantes aos da gripe com fraqueza física, tonturas, dor de cabeça e calafrios. Após três dias, ela entrou em colapso e, ao ser internada no hospital, foi observado um choque cardiogênico avançado com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inicial de 10%. A monitorização hemodinâmica revelou um índice cardíaco de 1,8 l/min/m2. A análise dos gases arteriais mostrou lactato sérico de 3,7 mmol/l e transaminases elevadas (GOT 2624 (0–35) U/l, GPT 2234 (0–35) U/l), marcadores cardíacos (creatina quinase 1730 (0–145) U/l, troponina-I de alta sensibilidade 93430 (0–26) pg/ml) foram significativamente elevados, sem sinais de infarto agudo do miocárdio no ECG (). A paciente sofreu uma parada cardíaca () e foi tratada com catecolaminas, bem como com um sensibilizador de cálcio (Levosimendan, Simdax®, Orion Corporation, Espoo, Finlândia), mas para estabilização foi necessário um Impella CP (Abiomed Inc., Danvers, MA, EUA) ().
+O paciente foi submetido a angiografia coronária para exclusão de doença arterial coronária e biópsia miocárdica para avaliação adicional. Amostras de sangue e biópsia foram testadas para agentes causadores comuns, como Coxsackievirus A e B, echoviruses, poliovírus, vírus da gripe A e B, vírus sincicial respiratório, vírus da caxumba, vírus do sarampo, vírus da rubéola, vírus da hepatite C, vírus da dengue, vírus da febre amarela, vírus Chikungunya, vírus da imunodeficiência humana-1, adenovírus, parvovírus B19, citomegalovírus, vírus do herpes humano-6, vírus Epstein-Barr, vírus varicela-zoster e vírus herpes simplex, conforme recomendado [], mas nenhum desses desencadeadores foi detectado.
+Durante os dias seguintes, a função sistólica do ventrículo esquerdo melhorou e, após 8 dias, o Impella foi explantado. Após seis meses, a LVEF foi de 55%, e o paciente vive uma vida normal.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 39 anos de idade foi internada no nosso hospital para uma histerectomia vaginal assistida por laparoscopia sob anestesia geral (induzida com midazolam, fentanil e propofol, e mantida com sevoflurano numa mistura de oxigénio/ar). A paciente relatou um histórico médico e familiar sem particularidades e afirmou que nunca tinha fumado. Também negou o seguinte: (a) exposição regular ao fumo ambiental em casa ou no seu local de trabalho; (b) abuso de drogas ilícitas ou recreativas; (c) alergias a alimentos ou medicamentos; (d) contacto recente com animais selvagens ou de campismo; Um histórico mais detalhado revelou que a paciente estava de outra forma saudável e não tinha tomado medicamentos antes da doença atual. Três dias após a cirurgia (com ampicilina/sulbactam profilática administrada como bolus intravenoso), a paciente experienciou dor epigástrica aguda com vómitos e diarreia juntamente com dispneia que aumentou gradualmente em gravidade. A temperatura da paciente era de 38,2°C, a pressão arterial de 90/60 mmHg, a taxa cardíaca de 120 batimentos/min, e a frequência respiratória de 30 respirações/min. A inspeção do seu tórax revelou diminuição do movimento da parede torácica, uma nota de percussão ressonante, diminuição do frémito e sons respiratórios reduzidos no lado direito. A temperatura da paciente era de 38,2°C, a pressão arterial de 90/60 mmHg, a taxa cardíaca de 120 batimentos/min, e a frequência respiratória de 30 respirações/min. A inspeção do seu tórax revelou diminuição do movimento da parede torácica, uma nota de percussão ressonante, diminuição do frémito e sons respiratórios reduzidos no lado direito. O exame abdominal revelou distensão, proteção e sensibilidade difusa. Os sinais físicos e os achados radiográficos da paciente foram compatíveis com peritonite e pneumotórax; o exame laboratorial revelou uma contagem de leucócitos de 2100 células/μl, com 84% de neutrófilos e 3% de eosinófilos. A laparotomia revelou fluido purulento em toda a cavidade abdominal, que foi associado a placas fibrosas que cobriam a maior parte das vísceras abdominais; estes achados foram o resultado de uma perfuração rectal. Foi efetuado um fecho da perfuração e foram iniciados banhos de peritoneu (um plano de 9 dias de banho), a partir do sétimo dia pós-operatório, o estado clínico da paciente agravou-se, com aumento das aderências intra-abdominais fibrosas e íleo paralítico; o tratamento anterior foi descontinuado e foi iniciado um tratamento empírico com imipenem, com base na suspeita de enterococos resistentes. No décimo dia pós-operatório, a paciente desenvolveu um novo pneumotórax no lado direito (Figura), com aumento da taxa respiratória para 28 respirações/min; o evento patológico foi gerido com um tubo de drenagem torácica. Como o estado clínico da paciente se agravou, o imipenem foi descontinuado no décimo segundo dia e substituído com tigeciclina com base nos resultados de sensibilidade a antibióticos para Enterococcus faecium isolado a partir do banho peritoneal no décimo dia pós-operatório. No décimo oitavo dia pós-operatório, a respiração da paciente agravou-se (34 respirações/min e SaO2 de 88% com 6 L/min de oxigénio suplementar), a sua temperatura era de 37,6°C, a sua taxa cardíaca de 110 batimentos/min e a sua contagem de leucócitos de 19.400 células/μl (neutrófilos 86%; eosinófilos 2%). A tomografia computorizada (TC) do tórax revelou um grande derrame pleural esquerdo que pressionava o lóbulo pulmonar inferior, e múltiplas áreas de infiltração alveolar no lóbulo pulmonar superior e médio direito. A serologia (hepatite B, hepatite C, vírus da imunodeficiência humana, citomegalovírus, clamídia e micoplasma) acabou por ser negativa. Os anticorpos antinucleares, anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos e fatores reumatoides foram negativos ou não específicos. Os níveis de imunoglobulina [Ig] G, IgA, IgM, complemento C3 e C4 estavam dentro dos limites normais, e a concentração de IgE era de 112 kU/L. A relação de linfócitos T CD4+/CD8+ foi de 1,7; uma vez que este valor é geralmente significativamente reduzido em pacientes com vários tipos de infeções respiratórias virais, a presença de vírus influenza e/ou bocavírus não foi investigada.
+As culturas de sangue para bactérias aeróbicas e anaeróbicas permaneceram estéreis. Não foi detetada pneumocistose por reação em cadeia da polimerase. A paciente foi então tratada empiricamente com ceftazidime e claritromicina para pneumonia atípica, com base nas conclusões radiográficas. Apesar destas medidas, a paciente não melhorou e continuou a ter febre, com uma temperatura de aproximadamente 37,5°C e leucocitose leve. No vigésimo quinto dia pós-operatório, uma TAC torácica demonstrou um pneumotórax do lado esquerdo (Figura) com consolidação densa dos lobos pulmonares superiores e médios, juntamente com múltiplas áreas de infiltrados alveolares nos lobos pulmonares superiores e médios direitos. À medida que a paciente se tornou progressivamente mais dispneica e hipóxica, foi colocada sob ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas. Em vez dos antibióticos anteriores, foram administrados rifampicina e moxifloxacina devido a um teste positivo para Legionella, que, no entanto, foi refutado pelo laboratório no dia seguinte. À medida que a insuficiência respiratória da paciente se agravou, o tratamento anterior foi descontinuado e substituído empiricamente por três antibióticos de largo espectro (linezolida, meropenem e moxifloxacina). Suspeitou-se de pneumonia eosinófila quando a paciente não apresentou resposta aos antibióticos nos dois dias seguintes. A broncoscopia demonstrou mucosa inflamada em ambos os pulmões superiores com secreções espessas em ambos os pulmões inferiores, e muitas células nucleadas (incluindo 56% de eosinófilos) foram detetadas no fluido BAL. Estes achados apoiaram inequivocamente um diagnóstico de AEP, e metilprednisolona parenteral foi iniciada. A recuperação significativa ocorreu nas 24 horas seguintes, pelo que os antibióticos foram descontinuados. Os sintomas clínicos diminuíram ainda mais e a paciente foi extubada com sucesso dois dias após o início dos esteróides. Os dados laboratoriais e a radiologia torácica revelaram uma melhoria acentuada. Após 20 dias no departamento de cirurgia, a paciente foi dispensada (Figura) com um curso de prednisona oral que foi reduzido durante 14 dias. Um ano após a cirurgia, a paciente não teve qualquer recorrência dos seus sintomas ou infiltrações pulmonares.
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+Um grego de 57 anos de idade foi encaminhado para a nossa unidade com dor, hemorragia e um cheiro de gangrena devido a uma suposta ferida no seu pénis. Um exame físico revelou a ausência total do seu pénis e um grande abismo na parede abdominal inferior, o que tornou possível ver partes da pelve inferior, tais como os cordões espermáticos, a base destruída dos corpos cavernosos e o coto residual da uretra. O escroto e os testículos estavam rígidos e foram possivelmente invadidos pelo cancro. Nas margens do abismo, pudemos detetar áreas hemorrágicas e necróticas (Figura). Os gânglios linfáticos inguinais eram palpáveis, duros e móveis. O nosso paciente estava em boas condições gerais e a sua temperatura corporal era normal. A partir do seu historial médico, ele tinha descoberto uma lesão no seu prepúcio interior 18 meses antes. Ele tinha solicitado aconselhamento médico num centro de saúde privado sobre essa lesão. De acordo com a sua recordação, foi feita uma biópsia e foi-lhe diagnosticado cancro do pénis (esta biópsia não foi encontrada, uma vez que ele não pediu uma cópia na altura e o centro de saúde privado não conseguiu localizar os dados do nosso paciente, uma vez que ele nunca foi hospitalizado lá). Os médicos na altura sugeriram que ele deveria ser submetido a uma penectomia parcial, mas ele recusou e parou de procurar tratamento médico.
+A lesão progrediu lentamente, acabando por envolver todo o pénis. Não conseguiu especificar a altura exata em que o pénis se desprendeu completamente. Não foi circuncidado. Os resultados dos testes laboratoriais padrão mostraram que os seus valores estavam dentro dos limites normais, exceto por um ligeiro aumento no número de glóbulos brancos (14.750 células/μL) e anemia microcelular (hemoglobina = 9.8 g/dL, hematócrito = 31.2%). Uma radiografia de tórax não mostrou quaisquer resultados notáveis. Uma tomografia computorizada abdominal (CT) mostrou linfonodos de um tamanho e número patológicos, bilateral nos vasos ilíacos e nas áreas inguinais, bem como uma erosão do osso púbico (Figura). Procedemos a uma tomografia computorizada de tórax, que não mostrou quaisquer metástases ou linfonodos distantes. No primeiro dia da sua hospitalização, obtivemos biopsias das margens do abismo e identificámos um carcinoma espinocelular pouco diferenciado. A estadia clínica foi T4N3M0 e o nosso paciente foi tratado com quimioterapia e radioterapia regional. Realizámos também uma uretrostomia cutânea bilateral, com uma incisão de Gibson, a fim de proteger os tecidos corroídos de uma maior impregnação de urina (Figura). A partir de uma combinação de radioterapia regional e uretrostomia cutânea bilateral, foi alcançada a total secura da ferida. Durante a sua longa hospitalização, apresentou trombose venosa profunda na veia da canela direita e convulsões que foram atribuídas a pequenos acidentes vasculares cerebrais isquémicos após uma tomografia cerebral. A debulking e a cobertura da ferida com retalhos não foram considerados possíveis, em primeiro lugar devido à trombose venosa profunda, convulsões epilépticas e o seu mau estado geral aumentou o risco da operação e, em segundo lugar, o tamanho do abismo combinado com uma muito má vascularização da região (foi realizada uma angiografia tópica). Gradualmente, o nosso paciente desenvolveu depressão, negação de alimentação e perda de peso. Ele morreu 18 meses após a sua primeira admissão e seis meses após a sua última admissão de acompanhamento na nossa clínica.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Este relatório descreve o caso de um homem caucasiano de 59 anos que se apresentou numa clínica de cirurgia geral com uma história de 18 meses de dor abdominal superior intermitente após as refeições. O exame clínico, os testes sanguíneos e um exame de ultrassom foram todos normais e não foi encontrada justificação para os sintomas numa endoscopia gastrointestinal superior. Uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen após uma admissão aguda com dor abdominal e vômito demonstrou um segmento dilato de 4,6 cm de íleo contendo contraste e detritos (Figura). Isto foi mais tarde esclarecido e demonstrado ser solitário por uma refeição de bário e seguimento (Figura). Os diagnósticos diferenciais incluíram o divertículo de Meckel, o divertículo não-Meckel e a duplicação do íleo. Foi tomada a decisão de proceder a uma laparoscopia com vista a uma ressecção intestinal pequena segmentada.
+Na laparoscopia, um segmento anti-mesentérico do íleo foi encontrado a 140 cm da válvula ileocecal e apresentava uma serosa anormal (Figura). Uma ressecção segmentada com anastomose lado a lado foi realizada através de uma incisão no local do orifício umbilical alargado. Não foi encontrada linfadenopatia dentro do mesentério. Após coloração com hematoxilina e eosina, foi observada uma infiltração extensa por pequenas células linfoides monomórficas no exame histológico. Não foi encontrada mucosa ectópica. A análise imuno-histoquímica revelou células atípicas positivas para CD20 e CD79a, e negativas para CD3, CD5, CD10 e ciclina D1. Foi feito um diagnóstico de linfoma MALT. O exame subsequente da medula óssea e a tomografia computadorizada mostraram que não havia evidência de disseminação da doença, classificando o linfoma como 1E utilizando o sistema de classificação da clínica de linfoma europeu-americano revisado [].
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@@ -0,0 +1,5 @@
+O nosso homem de 47 anos, previamente diagnosticado com LMA renal direita, apresentou dor intermitente no flanco direito e hematuria grave. Não tinha sinais ou sintomas de complexo de esclerose tuberosa (TSC). O seu único histórico médico relevante foi uma antiga peritonite após uma apendicectomia.
+A ultrassonografia abdominal mostrou uma lesão hiperecogênica no seio renal direito com um trombo na veia renal direita e na veia cava inferior. A tomografia computadorizada abdominal (CAT) revelou uma lesão lobulada de baixa densidade de 3 cm no seio renal, lobos médio e superior do rim direito (). Na angioscan abdominal, a lesão de baixa densidade estendeu-se do rim direito para a veia renal direita e a veia cava inferior, atingindo acima do diafragma superior, 3 cm abaixo do átrio direito ().
+Considerando o risco de embolia pulmonar devido a um trombo na veia cava, a decisão de uma nefrolitotomia radical direita e de uma trombectomia foi tomada com a paciente.
+A cirurgia foi feita sob anestesia geral após inserção de linhas arteriais e centrais, o paciente estava em posição dorsal. Foi usada a abordagem subcostal direita com sternotomia mediana (). Após isolamento do rim direito por dissecção e ligadura do ureter, artérias lobares renais e veias colaterais, deixando intacta e minimizando a mobilização da veia renal direita, foi iniciado o bypass cardiopulmonar (CPB). Foi inserida uma cânula venosa de estágio único através da aurícula direita para a veia cava superior, e foi usada a canulação da aorta ascendente para retorno arterial. Usando grampos Satinsky, a veia cava foi grampeada logo abaixo da aurícula direita e abaixo das veias renais. Uma cavotomia de 5 cm revelou um tumor pediculado flutuante livre que se estendia da veia renal direita para a IVC, cerca de 10 cm para cima em direção à IVC supradiafragmática. O tumor foi retirado de uma só peça com a nefrite direita (, , , ). Após reparação da cavotomia com suturas Prolene 4-0, o CPB foi interrompido após 28 minutos de iniciação. A glândula adrenal direita foi poupada. Foi colocado um dreno no peritoneu no final da cirurgia, o tempo de operação foi de 200 minutos, a perda de sangue foi de 550 cc e não foi necessária transfusão. O dreno foi removido no segundo dia pós-operatório e o paciente foi dispensado sem incidentes no sétimo dia após a cirurgia
+A análise patológica da peça de nefrectomia revelou um tumor de 5 × 4 × 3 cm com hemorragia intratumoral que se estendia através do hilum por uma estrutura semelhante a um chapéu de 8 cm com diâmetros variando entre 0.8 e 2 cm. O exame microscópico revelou um estroma composto por camadas mistas de adipócitos maduros e células musculares lisas e múltiplas estruturas vasculares com paredes espessas e focos hemorrágicos. Estas características foram compatíveis com as de uma LMA benigna, que foi confirmada por imuno-histoquímica: coloração positiva com anticorpos anti-SMA () e anti-HMB45 e () e coloração negativa com anticorpos anti-CD34 e anti-CKAE1/AE3 ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2942_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 62 anos de idade foi admitida no departamento de emergência com fraqueza e dor torácica aguda durante as duas horas anteriores. Não havia registo no historial da paciente de quaisquer doenças crónicas, incluindo insuficiência renal ou hipo/hipertiroidismo. De facto, não havia um historial médico notável, exceto por ter sido colocada em lítio 400 mg/dia e duloxetina 20 mg/dia, uma semana antes, devido a transtorno bipolar. O exame físico revelou tremor em ambas as mãos e nistagmo bilateral. A pressão arterial da paciente era de 90/60 mmHg, com uma taxa cardíaca de 78 bpm, uma taxa respiratória de 22 bpm, e uma SaO2 transcutânea de 97%. A eletrocardiografia de superfície revelou elevação do ST nas derivações DI, aVL e V5-6, com uma taxa ventricular de 80 bpm (). A química sanguínea, incluindo testes de função renal e hemograma completo, estava dentro dos limites normais. O nível de lítio no sangue da paciente foi medido como 2.3 mmol/L (intervalo terapêutico de 0.5 a 0.8 mmol/L), e o seu nível de troponina I foi de 0.892 ng/mL (N: 0–0.01 ng/mL). Os achados ecocardiográficos, incluindo movimentos da parede miocárdica, pressão arterial pulmonar e frações de ejeção, foram normais. A paciente foi admitida na unidade de cuidados coronários intensivos. Uma subsequente angiografia coronária realizada dentro de uma hora da admissão forneceu resultados normais (). Isto foi concomitante com uma resolução de anormalidades eletrocardiográficas acompanhadas por eliminação de lítio, o que sugeriu que as alterações ECG observadas estavam ligadas ao LI. O nível de lítio da paciente, medido no sétimo dia, estava dentro dos limites normais (0.6 mmol/L). O curso clínico na unidade de cuidados intensivos foi sem incidentes, com a paciente a receber tratamento médico e a ser depois dispensada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2943_pt.txt
@@ -0,0 +1,14 @@
+A nossa paciente é uma mulher de 48 anos de idade, com um histórico de carcinoma de células renais direito, em fase inicial, e que foi submetida a uma nefrectomia radical direita aberta em 2002, através de uma incisão no flanco direito. Ela está em remissão atualmente.
+Durante a sua vigilância, uma ressonância magnética feita em agosto de 2010 detetou uma lesão incidental no seu baço com 3,9 cm. Uma ressonância magnética de acompanhamento feita 3 meses depois mostrou que a lesão tinha aumentado de tamanho para 4,5 cm. A radiologia intervencional fez uma biópsia guiada por TAC e a patologia mostrou que era um possível tumor de células fusiformes ou um tumor miofibroblástico inflamatório. Um TAC PET feito mostrou atividade de baixo nível na lesão esplénica. Ela negou quaisquer outros sintomas locais ou constitucionais.
+Ela já havia passado por uma ooforectomia esquerda e salpingectomia para uma gravidez ectópica, ambas por meio de uma incisão Pfannenstiel. Ela tem 3 filhos, todos nascidos por via vaginal.
+Devido à sua menorragia nos últimos meses, foi feito um ultrassom da sua pélvis que mostrou grandes miomas uterinos. Ela foi agendada para uma histerectomia laparoscópica em 3 semanas.
+O exame físico foi normal, exceto pelas incisões anteriores de Pfannenstiel e do flanco direito.
+Devido à natureza indeterminada da sua lesão esplénica com preocupações de malignidade, a paciente concordou em submeter-se a uma esplenectomia. A discussão com o seu ginecologista levou à possibilidade de realizar ambas as cirurgias no mesmo dia, possivelmente realizando a esplenectomia laparoscópica primeiro, e depois a histerectomia laparoscópica. Após uma revisão cuidadosa da literatura, também prosseguimos com a ideia de extrair o baço por via transvaginal após a histerectomia ter sido realizada. As vacinas pneumocócicas e Hib foram administradas 2 semanas antes da cirurgia.
+Ela foi submetida a cirurgia em fevereiro de 2011. Pré-operativamente, o ureter esquerdo foi stent para proteger o ureter esquerdo em vista do seu rim remanescente. A esplenectomia laparoscópica foi conduzida com a paciente na posição supina. Um orifício de 12 mm e outros 3 orifícios de 5 mm foram colocados em uma configuração de diamante no quadrante superior esquerdo.
+A esplenectomia foi realizada com técnicas de dissecção laparoscópica padrão. Clips Hem-O-Lok (Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC) foram aplicados aos vasos esplênicos. Não foram encontradas complicações.
+Os restantes anexos foram retirados e o baço foi passado para um saco Endo Catch de 15 mm (Covidien, Dublin, Irlanda). O hilo esplénico foi hemostático e o saco que continha o baço foi colocado por cima do fígado. O caso foi então entregue ao ginecologista para a histerectomia.
+A vagina foi limpa e um manipulador uterino Rumi II (Cooper Surgical Inc®, Trumbull, CT) foi introduzido. As portas laterais esquerda, sub-xipóide e anterior esquerda foram reutilizadas para a colocação dos trocadores do instrumento robótico. A histerectomia laparoscópica transvaginal foi realizada de forma padrão sem complicações. Os anexos direitos foram conservados. A incisão da colpotomia foi estendida até ser completa e o útero foi virado para a frente e amputado. O útero foi então removido através de um saco Endo Catch colocado através da vagina e um bulbo septal em uma esponja foi colocado para elevar o manguito vaginal para manter o pneumoperitoneu ().
+O tempo total da operação foi de 245 minutos e a perda de sangue estimada foi de 50 ml.
+O paciente teve um curso pós-operatório sem intercorrências e foi dispensado em casa no dia pós-operatório 2.
+A patologia mostrou uma lesão fibrosa benigna no baço, medindo 4,7 cm x 4,0 cm x 3,1 cm, e foi chamada para representar um hamartoma esplênico esclerótico ou um pseudotumor inflamatório queimado. O baço pesava 175 g e media 10,5 cm x 7,8 cm x 5,1 cm. O útero pesava 210 g com adenomiose multifocal e também com leiomioma intramural.
+A sua primeira visita clínica pós-operativa foi em março e estava bem, de volta às suas atividades físicas regulares. As incisões abdominais estavam bem curadas. Retomou a atividade sexual 6 semanas após o procedimento e não notou dispareunia ou qualquer alteração anormal na sensação. Foi vista em junho onde notou um episódio de sangramento pós-coital. O exame físico revelou algum tecido granulado cru no local da incisão da colpotomia que foi tratado com cremes tópicos e adiamento da atividade sexual por 2 semanas. Desde então, não se notou reincidência do seu sangramento vaginal após a retomada do coito. Até à data, permanece bem sem sintomas relacionados com a sua cirurgia.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 64 anos que veio ao nosso departamento de emergência queixando-se de dor no ombro esquerdo.
+Ele teve um trauma leve no ombro esquerdo devido a uma queda acidental enquanto caminhava há 3 horas atrás.
+O seu histórico médico passado incluiu fibrilhação atrial tratada com comprimidos revestidos com entérico de aspirina (Bayer SPA), comprimidos de libertação sustentada de metoprolol (AstraZeneca AB) e gastrite atrófica crónica.
+O paciente negou um histórico de tabagismo, consumo de álcool, ingestão de drogas e um histórico familiar de fratura patológica ou osteoporose.
+O exame físico demonstrou inchaço do ombro esquerdo, sensibilidade localizada, dor à percussão no úmero proximal e movimento limitado do ombro. O tônus muscular do membro superior estava normal, sem hipoestesia. Os reflexos fisiológicos estavam presentes, sem reflexos patológicos.
+Em contraste, a avaliação laboratorial de rotina na admissão, com exceção da anemia, foi normal. A hematopoiese foi responsável por 40%, a proporção de granulócitos para eritrócitos foi de aproximadamente 2:1, e os megacariócitos foram 2-7/campo de alta potência. A agregação de células plasmáticas multifocais também foi observada. A imunocemia mostrou CD38 (+), kappa (+), lambda (+); MPO (+), CD61 (+) e CK (-) (Figura).
+Foram obtidos filmes de raios X iniciais do ombro esquerdo, que mostraram apenas uma fratura cominutiva e alterações degenerativas no úmero superior esquerdo (Figura). A ressonância magnética (MRI) foi então realizada e mostrou uma intensidade de sinal anormal do úmero proximal associado a uma fratura cominutiva, e múltiplas massas de tecido mole ao redor da fratura, variando de 4,8 cm a 3,9 cm, que se apresentavam como hipointenção e isointenção, bem como hiperintensidade híbrida em imagens T1-ponderadas (T1-W) e T2-W, respectivamente. O úmero esquerdo, glenoide e clavícula tinham múltiplas hiperintensidades em forma de folha em imagens T2-W (Figura). Uma lesão neoplásica com características radiológicas foi altamente suspeita.
+Foram realizados mais testes laboratoriais e exames de imagem. As tomografias computadorizadas (TC) e os exames de raios-X revelaram múltiplas áreas de densidade óssea reduzida em todo o corpo. Além disso, foi observado um elevado metabolismo de 18-F-fluorodeoxiglucose em várias costelas em exames ósseos, e na quinta vértebra lombar (L5), e no úmero proximal esquerdo (Figura).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Placas e nódulos eritematosos cutâneos difusos (Figura).
+Em maio de 2018, um homem de 74 anos apresentou placas eritematosas cutâneas difusas e nódulos com bordas irregulares no peito; o efeito do tratamento antialérgico não foi proeminente.
+O histórico de doenças passadas do paciente não foi notável.
+O pai do paciente tinha histórico de hipertensão e sua mãe tinha histórico de câncer de mama.
+Após o primeiro exame, o número de lesões cutâneas aumentou progressivamente e envolveu todo o corpo, com diâmetros que variaram de 0,5 a 1 cm. A condição física geral do paciente era boa, sem sintomas B.
+Foram realizadas biópsias em lesões cutâneas no tronco e escroto. O exame histopatológico mostrou infiltração difusa de linfócitos monomórficos nas camadas dérmica e subcutânea, mas não na epiderme (Figura e). As células linfóides tinham, na maior parte, tamanhos pequenos a médios, com contornos nucleares irregulares (Figura).
+A imunohistoquímica (Figura) mostrou as seguintes características fenotípicas: a coloração para CD21 e CD23 apresentou uma rede de células dendríticas foliculares quebrada; a coloração para outros marcadores foi a seguinte: ciclina D1+, SOX11+, CD5+, CD20+, CD43+, BCL2+, BCL-6 disperso+, CD10-, LEF1-, CD56-, CD30-, CD2-, TIA1-, CD4-, CD8- e Ki-67+. As células tumorais apresentaram um índice de proliferação de aproximadamente 20%. A hibridação in situ revelou a ausência de células tumorais EBER+. A hibridação in situ por fluorescência (FISH) revelou o rearranjo do gene CCND1/IGH, uma característica distintiva da translocação cromossómica t(11;14)(q13;q32) (Figura). No geral, estes fenótipos clínicos foram consistentes com o diagnóstico de MCL cutâneo. Os dados clínicos revelaram ausência de linfadenopatia, biópsia da medula óssea e exame do sangue periférico normais, e não houve envolvimento do baço ou do fígado.
+A tomografia por emissão de pósitrons não revelou envolvimento sistêmico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3019_pt.txt
@@ -0,0 +1,41 @@
+Um homem de 63 anos apresentou-se na nossa Unidade de Oftalmologia do Hospital “SS. Annunziata”, em Taranto, com queixas de baixa acuidade visual em ambos os olhos e desconforto ocular há cerca de dois anos.
+
+O seu histórico oftalmológico não foi relevante. A sua acuidade visual à distância não corrigida (UDVA) medida com tabelas de Snellen foi de 20/100 no olho direito (RE) e 20/200 no olho esquerdo (LE), enquanto a sua acuidade visual melhor corrigida (BCVA) foi de 20/50 no RE e 20/100 no LE. Foi relatado um histórico de ambliopia no seu olho esquerdo.
+
+O exame com lâmpada de fenda revelou uma faixa horizontal cinza-esbranquiçada na córnea central em ambos os olhos, poupando a córnea periférica e o limbo. Não foram observados outros achados patológicos.
+
+Foi diagnosticado com CBK secundário à exposição ocupacional a vapores de mercúrio, uma vez que ele era um trabalhador da indústria siderúrgica.
+
+O exame do fundo não foi possível. O OCT do segmento anterior (AS-OCT) mostrou uma opacidade corneana de 150 um em ambos os olhos.
+
+Este estudo aderiu à Declaração de Helsínquia e foi aprovado pelo Comité de Ética da Unidade de Oftalmologia do Conselho de Revisão do Hospital “SS. Annunziata”. O paciente forneceu consentimento informado para todos os procedimentos e as suas possíveis complicações foram explicadas. O paciente deu consentimento informado para a publicação de quaisquer pormenores do caso e imagens de acompanhamento. O IRB da Unidade de Oftalmologia do Hospital “SS. Annunziata”, Taranto, deu a aprovação para a publicação deste relatório de caso.
+
+Os mapas tomográficos (Precisio2®, iVIS Technologies, Taranto, Itália) mostraram em ambos os olhos uma morfologia corneana irregular devido à presença da opacidade.
+
+A nossa primeira tentativa foi realizar o procedimento de quelação com EDTA, que removeu as placas de cálcio superficiais. Dois meses após o procedimento, a UDVA tinha melhorado para 20/80 em RE e para 20/100 em LE, mas a córnea não estava completamente clara, com nebulosidade estromal residual. O procedimento de quelação com EDTA não teve efeito sobre os depósitos de cálcio mais profundos e os mapas tomográficos mostraram uma superfície corneana irregular. Por esta razão, um tratamento combinado com PRK e PTK foi agendado em ambos os olhos, a fim de recuperar a acuidade visual e minimizar a invasividade cirúrgica.O tratamento personalizado foi determinado tendo em conta os seguintes parâmetros: erro esférico, alguns dados biométricos incluindo a profundidade da câmara anterior, comprimento axial; índice de irregularidade morfológica corneana (CMI) medido por tomógrafo (Precisio2®, iVIS Technologies, Taranto, Itália); pupilometria (pMetrics®, iVIS Technologies, Taranto, Itália).
+
+CMI, medida em μm, é um parâmetro que indica as aberrações acima da segunda ordem da superfície corneana anterior e posterior. Está fortemente correlacionada com a qualidade da visão do paciente: quanto maior o CMI, pior a qualidade da visão.
+
+A ablação personalizada é conseguida utilizando um software baseado em raios de luz. O rastreamento de raios de luz é baseado na lei de refração de Snell e permite a avaliação do percurso dos raios de luz após a sua passagem através do olho, desde a superfície corneana anterior até à retina. Desta forma, é possível conhecer o exato contributo refrativo de cada superfície e personalizar totalmente a ablação com laser excimer. Isto é conseguido não realizando uma regularização completa da superfície corneana anterior; em vez disso, é deixada uma pequena quantidade de aberração na superfície corneana anterior para compensar as aberrações da superfície posterior, que são de sinal oposto. Na verdade, a forma corneana posterior introduz irregularidades morfológicas corneanas posteriores, que compensam parcialmente as anteriores.
+
+Desta forma, o algoritmo de rastreamento de raios otimiza a qualidade da visão e, ao mesmo tempo, minimiza o consumo de tecido estromal.
+
+Decidimos realizar a cirurgia primeiro no olho direito e depois de 20 dias no olho esquerdo. A cirurgia foi realizada com anestesia tópica (colírio de oxibuprocaína, Benoxinato Cloridrato, Alfa Intes S.r.l). Decidimos usar uma abordagem sem contacto para ter menos dor pós-operatória e reepitelização mais rápida. A cirurgia foi executada com o laser de excímero iRes™, trabalhando com um ponto voador de 650µm a 1000Hz (iVis Technologies S.r.l).
+
+O perfil de ablação personalizado obtido teve uma zona refrativa de 5,60 mm em RE e 5,50 mm em LE, e uma zona de conexão de 8,90 mm em RE e 9,60 mm em LE. A profundidade estromal de ablação cumulativa foi de 34 μm em ambos os olhos.
+
+Após a ablação da superfície, foi realizada a PTK com uma frequência de 10% com agentes de mascaramento (1% de hidroxietilcelulose) para suavizar a superfície abalada, com uma profundidade de 80 μm.
+
+Para evitar qualquer tipo de nebulosidade corneana, 0,02% de Mitomicina C (MMC, 0,2 mg/mL, diluída em BSS®) foi aplicada sobre a área abalada por 20 segundos. No final do procedimento, uma lente de contato terapêutica suave foi colocada. O regime terapêutico pós-operatório consistiu em dexamethasone tópico e em gotas oculares de amikacin dadas quatro vezes ao dia durante uma semana. O paciente foi então colocado em gotas oculares de fluorometolona a 0,1% e em lágrimas artificiais durante 12 semanas, que foram gradualmente reduzidas. O paciente foi examinado no dia seguinte à cirurgia, e visitas de acompanhamento adicionais foram realizadas uma semana, duas semanas, um, três e seis meses, respetivamente.
+
+Na visita de acompanhamento de 1 semana, a lente de contacto foi removida, com uma cura epitelial completa. No exame com lâmpada de fenda, a claridade da área abalada foi notavelmente melhorada.
+
+AS-OCT e topografia foram realizados 1 semana, 1, 3 e 6 meses após o tratamento.
+
+No seguimento de 1 mês, a acuidade visual não corrigida final (UCVA) melhorou de 20/200 para 20/20 no olho direito e para 20/63 no olho esquerdo.
+
+O CMI diminuiu de 15 μm para 3 μm em RE e de 21 μm para 11 μm em LE, e a espessura mínima da córnea foi reduzida de 567 μm para 533 μm em RE, e de 574 μm para 540 μm em LE.
+
+A acuidade visual melhorada foi mantida no seguimento de 3 meses e de 6 meses, com o paciente totalmente satisfeito. A claridade corneana permaneceu durante o seguimento de 6 meses.
+
+O acompanhamento pós-operatório foi sem intercorrências. O mapa de ablação e as alterações topográficas de ambos os olhos foram relatados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3039_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+O paciente é um homem de 58 anos com histórico de glaucoma bem controlado e psoríase. O paciente foi notificado da redação deste relatório de caso anônimo e forneceu consentimento por escrito. Não foi necessária aprovação institucional para publicar os detalhes do caso. O glaucoma foi mantido com um único agente tópico tomado duas vezes ao dia. O paciente inicialmente apresentou-se para exame com dor leve e hiperemia conjuntival, sem alterações visuais. Ele também negou fotofobia.
+
+No exame, a acuidade visual do paciente foi de 20/40 OD e 20/25 OS. No olho esquerdo, o paciente tinha uma lesão cor de salmão na conjuntiva superior. A córnea abaixo da lesão tinha uma área de afinamento consistente com ceratite ulcerativa periférica. O epitélio media 40 microns superiormente. Na coloração com fluoresceína, havia um defeito parcial na parte central da úlcera circunferencial. Havia uma hiperemia conjuntival leve sem episclerite, infiltrado corneano, esclerite ou inflamação da câmara anterior. Não havia alterações na superfície ocular, como anormalidades no filme lacrimal, blefarite ou olho seco. O exame do fundo revelou lesões fracas cor de creme na arcada superior. O resto do exame físico, incluindo a tonometria, estava dentro dos limites normais.
+
+O paciente foi submetido a biópsia excisional da lesão conjuntival esquerda com colocação de um enxerto de membrana amniótica e foi prescrito tobramicina-dexametasona QID durante uma semana após a cirurgia. A citometria de fluxo demonstrou uma população aberrante de linfócitos B CD5 negativos, CD10 negativos compatíveis com um linfoma não-Hodgkin de células B. A amostra cirúrgica patológica confirmou o diagnóstico de linfoma de zona marginal extranodal (EMZL). O paciente foi encaminhado para oncologia e foi submetido a um tratamento sistêmico incluindo imagiologia PET/MRI para procurar envolvimento orbital e doença primária subjacente em outros locais. Todos os testes foram negativos para tumor em outros locais. O paciente foi submetido a uma colonoscopia de rastreamento 1 mês antes da apresentação, que foi normal. Não foram administradas outras terapias locais para o PUK. O paciente foi seguido de perto pela oncologia e foi tratado com radioterapia local da conjuntiva. Ele está recebendo radiação do saco conjuntival e da glândula lacrimal. No seguimento, 3 meses após o trabalho inicial, a excisão da lesão e o tratamento de radiação, a área de afinamento superior melhorou. A sua acuidade visual OS foi de 20/30, e ele refratou a -5.00, -1.50 com um eixo de 090, e está a ir muito bem.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3042_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Relatamos o caso de uma paciente de 66 anos sem histórico médico prévio, que foi operada para um tumor transverso do cólon, e teve uma hemicolectomia direita estendida. O exame histopatológico da amostra revelou um adenocarcinoma bem diferenciado do cólon, classificado como pT4aN1b. Não foram detetadas metástases distantes pelo TAC pré-operativo do tórax e do abdómen. A paciente recebeu uma quimioterapia adjuvante (XELOX 6 ciclos) e foi regularmente monitorizada no nosso departamento de ambulatório.
+Durante o acompanhamento, o paciente estava assintomático com um abdômen mole no exame clínico, os testes laboratoriais, especialmente as enzimas hepáticas e os marcadores tumorais ACE e CA19-9, estavam dentro da normalidade. No entanto, a tomografia computadorizada após dois anos da cirurgia revelou dilatação intra-hepática do ducto biliar, particularmente nos segmentos VI e II do fígado, com sutis lesões de baixa densidade nesses ductos biliares. A tomografia computadorizada também revelou múltiplos nódulos milimétricos do baço. A ressonância magnética hepática mostrou dois nódulos biliares endoluminais nos segmentos VII e I, medindo 30 mm e 10 mm, respectivamente, com dilatação do ducto biliar a montante, sugerindo lesões secundárias com múltiplos nódulos esplênicos metastáticos.
+
+O paciente foi submetido a uma biópsia percutânea das lesões hepáticas, e os achados histopatológicos e imuno-histoquímicos confirmaram a presença de células de adenocarcinoma de origem primária no cólon.
+
+Os slides corados com hematoxilina e eosina padrão mostraram a expansão carcinomatosa tubulo-papilar em crescimento no interior do lúmen, delimitada por um epitélio biliar. As células neoplásicas foram todas positivas para CDX2 e negativas para CD20, o que apoiou o diagnóstico de metástase intrabiliar no cólon. Após discussão multidisciplinar, foi decidido submeter a paciente a quimioterapia (FOLFIRINOX).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3059_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 52 anos com histórico de repetidas PKP foi encaminhada para a clínica de glaucoma devido a IOP descontrolada. A paciente passou por PKP cinco vezes no olho direito de 1989 a 2019. Ela constantemente experimentava sintomas de rejeição da córnea após vários anos de ceratoplastia. O olho contralateral foi diagnosticado com degeneração macular miópica, e com tratamento adequado e cirurgia de catarata descomplicada, uma acuidade visual melhor corrigida (BCVA) de 1,00 logMAR foi alcançada. Portanto, o tratamento do olho direito foi a preocupação imediata. Não havia histórico documentado de elevação da IOP no histórico médico da paciente antes da quarta PKP. Durante esse período, a IOP foi adequadamente gerenciada com monoterapia antiglaucoma tópica, variando de 12 a 14 mmHg. Uma semana após a quinta PKP, a paciente queixou-se de dor, vermelhidão e halos ao redor das luzes. Ela foi encaminhada ao serviço de glaucoma para avaliação e tratamento adicionais. A IOP foi de 42 mmHg por tonometria de aplanamento, e a BCVA foi de 0,25 logMAR com um enxerto claro e sem sinais de rejeição. A paciente foi tratada com o máximo de medicamentos antiglaucoma tópicos; no entanto, a IOP ainda era de 36 mmHg. Sugerimos a implantação de um tubo devido à IOP descontrolada e ao histórico de repetidas PKP com um enxerto viável atual. No entanto, a paciente foi incapaz de comparecer ao nosso cuidado devido a fatores socioeconômicos e continuou o tratamento em uma clínica terciária sem recursos para a implantação de um tubo de glaucoma. A paciente passou por uma trabeculectomia com mitomicina C (MMC), e a IOP foi bem controlada após 22 meses sem medicamentos antiglaucoma. Em abril de 2022, ela veio à nossa clínica com queixas de irritação, vermelhidão e diminuição da visão no olho direito. No exame, encontramos uma bolha encarcerada com um teste de Seidel positivo, IOP de 5 mmHg e BCVA de movimento manual. Tratamos isso como uma blebitis com amplo espectro de medicamentos tópicos e orais. Após a infecção diminuir, realizamos uma revisão da bolha com enxerto de patch escleral. Um mês após a cirurgia, a IOP foi de 22 mmHg com o máximo de medicamentos antiglaucoma tópicos, o fechamento da ferida foi bom e o enxerto corneano estava claro. Decidimos inserir uma Válvula de Glaucoma Ahmed (New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, Califórnia, EUA) para baixar a IOP. O tubo foi inserido na câmara posterior para proteger o endotélio corneano. Seis meses após a cirurgia, a IOP foi bem controlada (11 mmHg) sem medicamentos antiglaucoma, a BCVA foi de 0,2 e o enxerto permaneceu claro.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3076_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher negra (“Habesha”) de 27 anos, lactante, com gravida 2, para 1, e aborto 1, foi encaminhada ao nosso hospital de um dos centros de saúde locais com o diagnóstico de dor pélvica crônica. No ano anterior, ela fez várias visitas a diferentes centros de saúde, recebeu repetidamente medicamentos para PID aguda, e também lhe foram receitados diferentes medicamentos anti-dor. O seu último parto foi há um ano; foi por cesariana e sem complicações. Um CU-IUD foi fornecido seis semanas após o seu parto enquanto ainda estava a amamentar. O procedimento foi seguido por cólicas abdominais e sangramento leve, que durou vários dias.
+
+Três meses após a inserção, ela foi ao centro de saúde porque não conseguia sentir as cordas. Nessa altura, foi feito um diagnóstico presuntivo de expulsão espontânea. Não foram feitos mais tentativas para confirmar a sua localização. Não lhe foi também fornecido outro planeamento familiar durante essa visita. Ao chegar ao nosso hospital, ela queixou-se de uma dor maçante e dolorosa no quadrante inferior, com uma duração de oito meses. Caso contrário, não tem outras queixas. Os seus sinais vitais estavam dentro do intervalo normal; o seu IMC (20.5) e os parâmetros do CBC estavam dentro dos limites normais. Foi realizado um exame bimanual para revelar uma massa de 3 cm por 3 cm, sem distinção clara do útero, e um exame com espéculo não foi revelador. O ultra-som pélvico mostrou uma massa posterior indefinida. Modalidades de investigação adicionais, como a laparoscopia e a TAC, foram discutidas com a paciente, mas ela não as podia pagar.
+
+Subsequentemente, suspeitando de um DIU intraperitoneal a partir da história e da descoberta de uma massa pélvica no ultrassom, o radiologista realizou um raio-X abdominal ereto com uma sonda uterina dentro dos planos AP e lateral, que mostraram que o DIU-CU em forma de T está próximo e posterior (no plano lateral) ao útero.
+
+Finalmente, foi decidida uma laparotomia e a cavidade abdominal foi acessada através de uma incisão de 5 cm em uma incisão anterior da pele transversal. Uma palpação cuidadosa da cavidade pélvica foi realizada para determinar a localização específica, e uma corda foi palpada sobre a parede posterior do útero. Em um exame minucioso, o DIU foi encontrado dentro de uma massa formada pelo ovário esquerdo e pela trompa de Falópio esquerda, que aderiu à parede posterior do útero na junção do corpo e do colo do útero.
+
+Considerando que parte da corda estava a sobressair da massa, o intestino, os vasos e outras estruturas pélvicas foram examinados quanto a perfurações, e não houve perfuração. Posteriormente, após a adesão ter sido removida, todo o DIU (caule, braços e corda) foi recuperado da massa. O útero foi examinado e estava numa posição anatómica normal. O sangramento superficial da parede posterior do útero e dos anexos foi parado com pressão. Após a confirmação da hemóstase, a operação foi concluída. Como parte do planeamento familiar, foi aconselhada, recebeu Implanon-NXT e foi dispensada sem complicações dois dias após a cirurgia. Duas semanas após a cirurgia, afirmou que a sua dor tinha diminuído significativamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3104_pt.txt
@@ -0,0 +1,30 @@
+Apresentação, histórico e exame físico na admissão hospitalar
+Em março de 2014, uma mulher javanesa de 33 anos apresentou dispneia e palpitações em repouso e durante a noite. A paciente negou qualquer ganho de peso recente, edema periférico, dor de cabeça, dor torácica, febre ou qualquer outro sintoma constitucional. Ela sofria de hipertensão desde os 20 anos, que foi tratada de forma intermitente.
+
+Durante o exame físico, a paciente apresentou dispneia em repouso, estava alerta, mas ansiosa, e sua pressão arterial era de 170/115 mmHg, com uma frequência cardíaca de 112 batimentos por minuto, e respiração trabalhada de 32 respirações por minuto. Durante sua última hospitalização, foram observados picos de pressão arterial sistólica de até 210 mmHg, com pressão venosa jugular elevada. O exame cardíaco mostrou aumento do ventrículo esquerdo e do direito. A auscultação cardíaca detectou um S2 dividido fixo com um componente alto e um murmúrio sistólico de ejeção grau 3/6, que era audível na borda esternal superior esquerda, e um galope diastólico que podia ser ouvido no ápice cardíaco. A paciente apresentou crepitações finas bilaterais nas zonas inferiores dos pulmões. O exame abdominal não mostrou organomegalia, nem massa palpável, nem murmúrios abdominais. O exame neurológico dos membros inferiores mostrou fraqueza muscular em ambas as pernas, com uma potência motora reduzida de 3-4/5. Os membros inferiores apresentaram pulsos palpáveis simétricos, sem edema pedal, e sem atrofia muscular.
+
+História médica passada e investigações anteriores
+Em 2002, foi diagnosticada com um ASD de óstio secundário por meio de ecocardiografia. A hipocalemia foi documentada pela primeira vez em um hospital regional em 2007, quando ela sofreu de pré-eclâmpsia durante a gravidez. Ela foi tratada com suplementos de potássio e vários medicamentos anti-hipertensão. No entanto, nem o controle satisfatório da pressão arterial nem os níveis normais de potássio no soro foram alcançados durante o acompanhamento, e a paciente começou a se queixar de fraqueza crescente. A paciente relatou que, entre os membros de sua família, apenas sua mãe havia sofrido de hipertensão.
+
+Em 2008, a paciente procurou inicialmente uma consulta com um especialista em endocrinologia no nosso hospital quando a sua hipocalemia resultou numa fraqueza muscular generalizada incapacitante e em intensos cãibras musculares. Na sua admissão em 2008, foram realizados os seguintes estudos, que confirmaram um diagnóstico de aldosteronismo primário. A concentração de aldosterona no plasma de manhã (PAC) e a atividade da renina no plasma (PRA) foram de 56 ng/mL (N≤15 ng/mL) e 0.13 ng/mL/hora (N=0.5–3.3 ng/mL/hora), respetivamente. A relação PAC/PRA foi calculada como 430.7 ng/dL por ng/mL/hora (N≤30 ng/dL por ng/mL/hora). A ultrassonografia do abdómen mostrou uma massa (3.4×2.3×2.1 cm) na área suprarrenal direita que foi confirmada com tomografia computorizada (CT) como sendo um tumor adrenal. A paciente foi encaminhada para uma adrenalectomia, mas inicialmente recusou a cirurgia e preferiu permanecer com medicação. Foi dada alta a casa com uma pressão arterial de 145/90 mmHg e um nível de potássio no soro de 3.2 mmol/L com a medicação que incluía espironolactona, captopril, amlodipina, bisoprolol e comprimidos de cloreto de potássio. A paciente perdeu-se durante seis anos, até Março de 2014. Durante o período entre 2008 e 2014, foi admitida duas vezes em dois hospitais separados para episódios de insuficiência cardíaca.
+
+Investigações sobre admissão hospitalar atual
+Na admissão do paciente no nosso hospital em Março de 2014, investigações laboratoriais preliminares mostraram hipocalemia grave (2.2 mmol/L) que foi refratária (intervalo, 1.9–2.6 mmol/L) mesmo com suplementação de potássio repetida. A excreção urinária de potássio foi de 43 mmol/24 h indicando uma perda renal de potássio. O nível de magnésio no soro foi normal, enquanto as concentrações de sódio estavam no limite normal elevado (143 mmol/L). A creatina fosfocinase (CPK) sérica foi elevada a 1,257 IU/L, e a creatina cinase isoenzima banda miocárdica (CKMB) foi de 221 IU/L. A análise de gases arteriais mostrou alcalose metabólica e desequilíbrio ventilação-perfusão secundário a edema pulmonar. Os testes de função renal mostraram ureia sérica e creatinina normais. A análise de urina não mostrou proteinúria ou mioglobinuria.
+
+A radiografia de tórax mostrou cardiomegalia, com uma razão cardiotorácica de 74,3%, e aumento do átrio direito (RA) e do ventrículo direito com edema pulmonar. O eletrocardiograma (ECG) mostrou taquicardia sinusal com uma taxa ventricular de 112 batimentos por minuto, desvio do eixo esquerdo, hipertrofia do ventrículo esquerdo com estresse, e alteração na repolarização ventricular consistente com hipocalemia com depressão do segmento ST-T não específica, e onda T achatada com uma onda U proeminente. O nível de potássio no soro foi de 2,1 mmol/L.
+
+Com base nas descobertas iniciais, foi feito um diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda descompensada (ADHF) com miopatia hipocalémica, e o paciente foi imediatamente tratado com oxigenoterapia, dinitrato de isossorbida intravenoso, furosemida e reposição de potássio. Então, foi iniciado um regime convencional de insuficiência cardíaca que incluiu um antagonista não seletivo de receptores B e um antagonista de receptores a1 (carvedilol), um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ramipril), um antagonista de receptores de diidropiridina (amlodipina) e um antagonista de receptores de aldosterona (espironolactona). Um nível de potássio sérico foi mantido em pelo menos >3 mmol/L com infusão parenteral de potássio e comprimidos.
+
+Foi realizada uma ecocardiografia transtorácica que mostrou uma hipertrofia concêntrica do LV, com uma espessura do septo interventricular (IVS) de 14 mm (N=6-9 mm); espessura da parede posterior do LV no final da diástole de 17 mm (N=6-11 mm); massa do LV de 473,6 g (N=66-150 g); índice de massa do LV de 284,4 g/m2 (N=43-95 g/m2); e espessura da parede do RV de 8 mm na diástole (N≤5 mm). Havia dilatação cardíaca de quatro câmaras, hipocinética ventricular global e disfunção sistólica do LV, com uma fração de ejeção de 17% (método de Teichholz). Havia uma grande abertura do septo interatrial com um defeito de 2,4 x 2,7 cm, com um shunt de esquerda para direita confirmando o diagnóstico de ASD de orifício secundário. O RA e o RV estavam dilatados, e a pressão sistólica do ventrículo direito (RVSP) de 60 mmHg indicou uma hipertensão arterial pulmonar (PAH) moderadamente grave.
+
+Foi realizado um TAC abdominal e comparado com os anteriores, e mostrou uma massa adrenal aumentada, de 3,4 cm de diâmetro em 2008 para aproximadamente 4 cm de diâmetro em 2014. O tumor foi minimamente aumentado após injeção de contraste com baixa atenuação (+5 unidades Hounsfield). O clearance absoluto foi calculado como 68%, e a massa foi considerada como um adenoma pobre em lípidos.
+
+As investigações da função endócrina mostraram que o seu PAC não foi suprimido após 120 minutos de captopril 50 mg, e a relação PAC-para-PRA ainda estava elevada, o que confirmou o diagnóstico de aldosteronismo primário. Outros níveis de hormonas adrenais estavam dentro dos limites normais. Os diagnósticos feitos nessa altura foram de um adenoma adrenal direito e diagnóstico bioquímico de aldosteronismo primário, com insuficiência cardíaca aguda, diminuição da disfunção sistólica do VE, doença cardíaca hipertensiva, hipocalemia grave, rabdomiólise, shunt cardíaco esquerdo-direito devido a um ASD secundário com hipertensão pulmonar moderada (classe funcional II da OMS). Nessa admissão hospitalar, a adrenalectomia foi realizada, uma vez que a paciente estava disposta a submeter-se a cirurgia, e a pressão arterial foi adequadamente controlada antes da cirurgia.
+
+Gestão cirúrgica na admissão hospitalar atual
+Após preparação pré-operativa suficiente, a paciente foi submetida a uma adrenalectomia aberta e à exploração da massa adrenal direita através de uma abordagem posterior. A glândula adrenal ressecada era um nódulo amarelo, bem definido e encapsulado, que pesava 27,9 g e media 4,1 x 2,6 x 1,5 cm. O exame de histopatologia confirmou um diagnóstico de um adenoma adrenocortical benigno.
+
+Seguimento do paciente e gestão de pacientes externos
+A paciente fez uma recuperação pós-operatória sem complicações. Imediatamente após a remoção do tumor, o PAC foi reduzido para 8 ng/mL, e a relação PAC-PRA caiu para níveis quase normais. A concentração de potássio no seu soro foi normalizada sem qualquer suplementação. Aproximadamente três dias após a cirurgia, a paciente permaneceu clinicamente estável e teve um controle adequado da pressão arterial com ramipril 5 mg qd. A sua bioquímica pós-operatória mostrou um potássio no soro de 4.1 mmol/L e CPK e CKMB normais. A paciente foi dispensada em casa e mostrou achados bioquímicos estáveis em visitas ambulatoriais de acompanhamento.
+
+A repetição da ecocardiografia em setembro de 2015 demonstrou uma melhoria no tamanho do LV e do RV. A sua LVEF tinha melhorado de 17% na apresentação para 56% 18 meses após a adrenalectomia. O cateterismo cardíaco direito mostrou uma pressão atrial direita média (RAP) de 10 mmHg, uma pressão da artéria pulmonar (PAP) de 54/29 mmHg (média 42 mmHg), uma resistência vascular pulmonar (PVR) de 597 dyn s/cm5, e uma pressão capilar pulmonar média de 11 mmHg. O fluxo sanguíneo da artéria pulmonar (Qp) relativo ao fluxo sanguíneo sistémico (Qs) foi de 3.8 (Qp/Qs >1.5). Dado o ASD significativo, particularmente com uma PAP e PVR elevadas, foi encaminhada para um encerramento cirúrgico aberto do seu ASD. No entanto, recusou-se a submeter-se a uma cirurgia cardíaca devido a restrições financeiras. Na sua última visita à clínica em dezembro de 2015, a paciente estava ainda a tomar ramipril 5 mg qd e permaneceu sem sintomas com uma pressão arterial de 130/80 mmHg e um nível de potássio normal. Atualmente, o seu grau de insuficiência cardíaca é estável. No momento da redação deste relatório de caso, o encerramento cirúrgico do ASD permanece por realizar.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher asiática de 76 anos apresentou uma lesão de 5 anos de evolução, lentamente crescente, no seio esquerdo e que recentemente cresceu mais rapidamente. Não relatou desconforto, como dor, prurido ou sintomas sistémicos. O seu histórico médico incluía hiperlipidemia mas não hipertensão, doença cardíaca, diabetes, hepatite ou tuberculose. Não tinha histórico pessoal ou familiar de cancro da pele ou do seio, nem exposição significativa ao sol ou a radiação, e não tinha histórico de imunossupressão ou exposição a arsénio.
+
+O exame físico revelou uma senhora idosa sem aparente sofrimento. Os sinais vitais estavam estáveis. O exame da mama esquerda revelou uma placa pigmentada com erosão superficial, medindo 10 mm × 8 mm. A pele circundante estava normal. O resto do exame físico não foi notável.
+
+A ultrassonografia da mama, a tomografia computadorizada (TC) do tórax, a SPECT-CT e a ultrassonografia dos gânglios linfáticos axilares não identificaram evidências de metástase. Os achados dermatoscópicos da lesão mostraram múltiplos glóbulos cinza-azulados, áreas em forma de roda, áreas semelhantes a folhas e erosões. E realizamos uma biópsia patológica na paciente. O exame histopatológico demonstrou ninhos de células tumorais que surgiam da superfície da epiderme. Cada ninho de tumor tinha uma disposição em paliçada, e havia uma pequena fenda ao redor dos ninhos de tumor, que se provou ser um BCC superficial pigmentado.
+
+Considerando que a paciente era uma senhora idosa, e os resultados do exame não revelaram sinais de metástase, decidimos usar a excisão cirúrgica padrão seguida por avaliação patológica intraoperativa das margens após uma consulta com a paciente e sua família. O mamilo e a aréola foram removidos cirurgicamente com margem de 10 mm e fechamento primário. Fizemos uma avaliação patológica pós-operativa também. O espécime cirúrgico era parte da pele da mama, medindo 2,0 × 1,8 cm. A profundidade da excisão era o tecido adiposo subcutâneo. A avaliação patológica intraoperativa e pós-operativa foram ambas encontradas com margens negativas.
+
+O paciente recebeu alta no segundo dia pós-operatório. Após a cirurgia, foi empregue tratamento não-médico, uma vez que as margens de ressecção foram confirmadas microscopicamente. No seguimento de 3 meses, o paciente permaneceu assintomático, sem evidência clínica de recorrência local ou metástase.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3115_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 41 anos, diagnosticada com esclerose múltipla em 2011 e em tratamento com mirtazapina 15 mg ao dia e quetiapina 50 mg ao dia para alterações de humor.
+
+Em julho de 2021, ele iniciou o tratamento com DMF e apresentou náuseas e dor abdominal como efeitos adversos. Uma semana depois, tomando 240 mg de DMF por dia, ele notou prurido na extremidade superior direita, seguido pelo aparecimento de áreas eritematosas com vesículas. Ele foi consultado uma semana depois, quando as lesões cutâneas se espalharam para a extremidade inferior direita. Ele não apresentou febre ou sintomas sistêmicos. O tratamento com DMF foi suspenso e uma análise e biópsia das lesões foram realizadas. O hemograma mostrou um aumento da contagem de eosinófilos para 2.000 μL. O estudo anatomopatológico evidenciou um infiltrado eosinófilo no nível da derme compatível com a síndrome de Wells. A evolução clínica foi favorável, com a resolução das lesões e a normalização da eosinofilia em aproximadamente quatro semanas. Não foi necessário administrar corticosteroides.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_312_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+O paciente é um homem de 59 anos com histórico médico de hipertensão, prolapso da válvula mitral, hiperlipidemia mista e doença renal crônica em estágio 3. Em setembro de 2020, ele apresentou-se ao seu médico de atenção primária com sintomas de dor torácica, palpitações e dispneia ao esforço que vinham aumentando e diminuindo nos últimos meses. Um raio-x de tórax na época observou cardiomegalia e um possível pequeno derrame pleural esquerdo, mas sem outras anormalidades. O seu eletrocardiograma mostrou flutter atrial com condução atrioventricular 2:1. Ele foi encaminhado para Cardiologia, e ele passou por uma ablação típica de flutter atrial. O ecocardiograma transesofágico (TEE) realizado antes da ablação de flutter atrial visualizou um átrio esquerdo levemente dilatado com hipocinesia global do ventrículo esquerdo. Não foi detectada massa neste momento. Após a ablação de flutter atrial, os seus sintomas melhoraram.
+Um ecocardiograma transtorácico de rotina (TTE) de Dezembro de 2020 revelou uma massa heterogénea de 5,5 × 5,0 cm adjacente à parede inferior/lateral do ventrículo esquerdo. O paciente foi submetido a um exame mais aprofundado que incluiu tomografia computadorizada (CT), ressonância magnética (MRI) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) (Fig.
+O paciente foi encaminhado para Cirurgia Cardíaca para posterior avaliação e ressecção da massa. A angiografia coronária pré-cirúrgica revelou que a artéria circunflexa esquerda tinha duas grandes ramificações colaterais que suprem a massa vascular atrial. O paciente foi submetido a ressecção cirúrgica da massa através de uma esternotomia mediana utilizando circulação extracorpórea com canulação central. O tumor foi encontrado intrapericardial, surgindo e comprimindo significativamente o átrio esquerdo no sulco atrioventricular e abrangendo a totalidade do pericárdio da superfície diafragmática até a reflexão pericárdica acima da artéria pulmonar principal. Dado o tamanho do tumor e a falta de um plano claro entre o ventrículo esquerdo e a massa, foi colocado um clamp cruzado aórtico e foi utilizada cardioplegia anterógrada para proteção miocárdica. Não foram abertas câmaras cardíacas, uma vez que a massa surgia da superfície exterior do coração.
+A massa tinha encapsulado uma porção da artéria marginal obtusa (OM2) e estava densamente aderida à artéria circunflexa esquerda (LCX) e às veias pulmonares esquerdas. O tumor tinha uma cápsula em torno dele com um componente hemorrágico (Fig. 1). Para remover o máximo possível do tumor, a LCX foi raspada e uma pequena porção da artéria OM2 foi removida juntamente com a massa. A vascularização do neoplasma foi interrompida através de cauterização durante a dissecção. A cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) × 2 foi subsequentemente realizada utilizando enxertos de veias para a LCX e para a OM2. A reconstrução da veia pulmonar superior esquerda com um retalho pericárdico bovino também foi realizada. No final, a maior parte da massa (> 98%) foi removida. O tumor remanescente foi deixado no sulco atrioventricular esquerdo, ao longo do hilo do pulmão esquerdo na confluência das veias pulmonares. O tempo total de revascularização cardiopulmonar foi de 320 minutos e o tempo total de clampeamento cruzado foi de 195 minutos. Dado o longo tempo de revascularização cardiopulmonar e a quantidade significativa de sangramento do leito do tumor, o paciente precisou ter a coagulopatia corrigida após a ressecção, então o tórax foi deixado aberto. No dia pós-operatório 2, o paciente voltou à sala de operações para o fechamento do tórax.
+O curso pós-operatório foi sem intercorrências e o paciente recebeu alta no dia pós-operatório 10. A patologia final confirmou o diagnóstico de um sarcoma sinovial monofásico com uma fusão genética canônica SS18-SSX1/SSX2. A imuno-histoquímica (Fig. ) descobriu que o tumor era difusamente positivo para TLE e negativo para CK5/6, AE1/AE3, EMA e S100. Quatro meses depois, o paciente permaneceu assintomático e recuperou-se bem da cirurgia. Ele está atualmente em tratamento concomitante de radiação e quimioterapia com etoposide oral e ciclofosfamida oral.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3142_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 69 anos de idade apresentou-se na nossa clínica de cardiologia a queixar-se de falta de ar intermitente após esforço moderado na ausência de dor torácica, dispneia paroxística noturna, ortopneia, tonturas, palpitações ou edema dos membros inferiores durante alguns meses. O histórico médico do paciente foi significativo devido a um histórico de pericardite associada a derrame pericárdico 6 anos antes da sua apresentação na nossa clínica, que foi resolvido com tratamento farmacológico apropriado constituído por AINEs e colchicina e do qual não se queixou desde então. Além disso, ele teve um enfarte do miocárdio da parede anterior que remonta a vários anos atrás, o que exigiu intervenção imediata e colocação de stent na sua artéria descendente anterior esquerda. Além disso, o paciente é um fumador inveterado e é diabético e hipertenso, ambas as condições estão sob intervenção farmacológica e bem controladas.
+
+Na primeira visita, os resultados do paciente foram os seguintes: pressão arterial 131/67 mmHg, frequência cardíaca 85 bpm, frequência respiratória 18bpm, saturação de oxigênio 95% e temperatura oral 36,5 C. Um exame cardiopulmonar mostrou S1 e S2 normais sem murmúrios e campos pulmonares claros para auscultação bilateral. Os testes laboratoriais incluíram resultados negativos para tuberculose, ANA e DNA de dupla cadeia de fator reumatóide, tornando assim qualquer doença reumatológica menos provável. O ECG mostrou um ritmo sinusal com ondas q nas derivações anterosseptal. Posteriormente, foi realizado um ecocardiograma transtorácico (TTE) e revelou uma fração de ejeção de 60%, sem anormalidade do movimento da parede e hipertrofia ventricular esquerda leve. As descobertas adicionais observadas foram disfunção diastólica grau 1, estenose aórtica moderada, regurgitação aórtica leve e um derrame pericárdico moderado moderadamente circunferencial com um bolso anterior de 1 cm e um bolso posterior de 1,8-2,4 cm sem evidência de fisiologia de tamponamento cardíaco. Nessa altura, o paciente foi prescrito com colchicina durante 3 meses e NSAIDS durante 14 dias com uma visita de acompanhamento. Então o paciente melhorou e o seu derrame pericárdico melhorou.
+
+Três meses após a sua apresentação inicial, o paciente começou a queixar-se novamente de sintomas ocasionais de dor no peito não relacionados com atividade física ou stress. No entanto, o paciente relatou que a sua falta de ar tinha diminuído com o tempo. Com base neste quadro clínico, a possibilidade de síndrome da artéria coronária foi suspeitada e precisou ser descartada. O paciente foi submetido a um teste de estresse de perfusão miocárdica farmacológico e a um teste de repouso. O teste não mostrou evidências significativas de isquemia e uma diminuição sutil na captação na parede distal anteroseptal, que representa afinamento apical em vez de um verdadeiro defeito de perfusão. A porção de ECG do estudo foi normal. O paciente foi tratado com outro curso de colchicina e esteróides.
+
+Seis meses depois, o paciente apresentou uma terceira recaída de falta de ar. Ao ser questionado, o paciente revelou que, infelizmente, havia descontinuado a colchicina antes de completar o período de seis meses. O TTE mostrou uma recaída de efusão pericárdica e uma lesão eco-densa no pericárdio da parede anterior, que era mais proeminente do que a que tinha sido vista no eco anterior. Isto levou à realização de um CMR, que revelou uma lesão eco-densa no pericárdio da parede anterior entre o átrio direito e o ventrículo direito. Estava acompanhada por efusão pericárdica moderada consistindo em múltiplas bandas fibrosas em camadas que eram mais pronunciadas no ventrículo direito, com uma espessura máxima de 26 mm e a aparência de pericardite fibrótica (pericardite não constritiva) com realce retardado. Assim, o diagnóstico de uma massa pericárdica fibrosa foi estabelecido. O paciente foi tratado com um curso prolongado de colchicina.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3145_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Tomografia computadorizada (TC) foi realizada num hospital periférico numa mulher de 24 anos que se tinha queixado de dores persistentes no peito e nas costas e que tinha sido tratada com analgésicos durante quase 2 semanas após um evento de dor torácica aguda. Foi-lhe finalmente diagnosticada AAD que tinha levado a comprometer o óstio coronário esquerdo. A ecocardiografia demonstrou uma fraca fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) que estava em consonância com a descoberta de perfusão coronária severamente comprometida. Foi transferida para o nosso hospital para cirurgia, e foi acordado um método por fases antecipando a necessidade de suporte circulatório mecânico pós-operatório.
+
+A inspeção intraoperatória da aorta dissecada e do miocárdio do VE apresentou achados perfeitamente compatíveis com um processo que estava em curso desde que o paciente apresentou o evento inicial de dor torácica. Após a transecção e a canulação direta do lúmen verdadeiro da aorta ascendente, verificou-se que o óstio coronário esquerdo havia entrado em colapso, sem, no entanto, ser ocluído de forma irreversível. Portanto, a cardioplegia anterógrada foi administrada através do óstio coronário.
+
+Subsequentemente, a substituição supracoronária da aorta ascendente foi implementada em paragem circulatória hipotermica profunda. Quando se descobriu que a reparação do óstio coronário esquerdo tinha falhado, a artéria torácica interna esquerda foi enxertada na artéria descendente anterior esquerda extremamente estreita do paciente. A enxertia da artéria circunflexa acabou por ser inviável devido ao calibre extremamente estreito do sistema circunflexo. Quando a desmontagem da circulação extracorpórea (CEC) se revelou impossível, o paciente foi colocado em CEC utilizando uma enxertia lateral (prótese de Dacron de 6 mm) costurada à prótese aórtica para canulação central (Cânula de Lumen Único Nova Port, Novalung GmbH). A cânula venosa (Cânula Venosa Femoral Multi-Etapa BioMedicus, Medtronic Inc.) foi colocada na veia femoral direita.
+
+O sistema ECLS forneceu suporte circulatório adequado e a paciente permaneceu hemodinamicamente estável. Após a descontinuação dos sedativos, seu estado neurológico foi considerado normal. Considerando que a má perfusão coronária estava em curso há algum tempo antes do reparo cirúrgico, e dado o dano devastador do LV visto intraoperatoriamente e evidenciado pelos níveis de CK e CK-MB de 8816 e 884 U/L e um nível de troponina de 488 899 pg/ml, respectivamente, a recuperação suficiente do miocárdio do LV no curto prazo pareceu improvável. Para evitar complicações associadas ao ECLS prolongado, a implantação do dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) como uma ponte para recuperação/transplante foi agendada para o segundo dia após o procedimento aórtico.
+
+Após re-esternotomia, a cânula arterial foi movida da aorta para a artéria femoral e o paciente foi trocado de ECLS para CPB. Após a implantação da bomba (HVAD, HeartWare Inc., Framingham, MA, EUA), a prótese aórtica foi fixada lateralmente, o enxerto lateral ligado à aorta foi removido e o enxerto de saída do LVAD foi ligado à prótese aórtica. Quando o fechamento do tórax se mostrou impossível devido ao edema massivo do coração, o paciente foi transferido de volta para a unidade de cuidados intensivos (UCI) com a ferida da esternotomia temporariamente coberta.
+
+Após a regressão do seu edema cardíaco massivo e o fechamento do tórax 2 dias depois, a paciente teve um curso posterior sem maiores incidentes. Ela foi transferida para a enfermaria após 16 dias na UTI e recebeu alta para uma instalação de reabilitação após uma internação hospitalar total de 27 dias.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3150_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher hispânica de 52 anos do condado de Kern, no sul da Califórnia, com histórico médico de doença do refluxo gastroesofágico, osteopenia, síndrome da dor regional complexa do membro superior direito após a cirurgia de liberação do túnel do carpo, espondilose lombar em L5-S1 e anemia por deficiência de ferro, apresentou-se ao seu médico de cuidados primários para a avaliação de nódulos eritematosos e dolorosos nas coxas que estavam presentes há aproximadamente 1 mês. Com base na aparência clínica e na região geográfica de apresentação, a paciente foi suspeita de ter eritema nodoso secundário a febre do vale (coccidioidomicose). A paciente recebeu fluconazol 200 mg diariamente, enquanto aguardava os resultados dos testes serológicos para imunoglobulina M (IgM) coccidioidal e imunoglobulina G (IgG). No entanto, não houve melhora quando a paciente retornou para uma visita de acompanhamento após 30 dias de tratamento. Além disso, os testes de IgM e IgG coccidioidal foram negativos. Assim, o tratamento com fluconazol foi descontinuado e a paciente foi encaminhada a um pneumologista, que ordenou testes para descartar sarcoidose, tuberculose e trombose.
+
+Os seguintes resultados foram obtidos: níveis de enzima conversora de angiotensina (<5 U/L) (intervalo de referência: 9-67 U/L); QuantiFERON tuberculose gold (interferon-gamma release assay [negativo]); tempo de tromboplastina parcial ativada (27 s); tempo de protrombina (9.6 s); razão internacional normalizada (0.9); e antígeno do fator de von Willebrand (121 IU/dL). Com base nesses resultados, sarcoidose, tuberculose e trombose foram descartadas e nenhum diagnóstico definitivo foi feito. O paciente foi então encaminhado a um dermatologista, que suspeitou de um diagnóstico de LET com base na apresentação clínica. Uma biópsia por punção da lesão cutânea medindo 0,4 × 0,4 × 0,5 cm foi tomada da coxa lateral direita.
+
+O relatório de histopatologia da biópsia por punção foi o seguinte: "Infiltração de células inflamatórias mononucleares superficiais e profundas perivasculares e intersticiais com aumento da deposição de mucina dérmica. A coloração com ácido perissódico-Schiff foi negativa para organismos fúngicos; o ferro coloidal (mancha de mucina) mostrou aumento da deposição de mucina dérmica. Não houve evidência de vasculite ou malignidade". O histopatologista comentou que esses achados seriam compatíveis com doença do tecido conjuntivo/LET ou uma variante intersticial de granuloma anular em um cenário clínico apropriado. Para chegar a um diagnóstico definitivo, o histopatologista aconselhou a correlacionar os achados clínicos com estudos sorológicos e a realizar um estudo de imunofluorescência direta para descartar morféia versus LET. O estudo de imunofluorescência direta de uma biópsia da lesão, medindo 0,3 × 0,3 × 0,6 cm, que foi tomada da coxa lateral direita, não mostrou depósitos imunes específicos. Devido ao alto índice de suspeita de LET, e sua associação com outras condições autoimunes, especialmente lúpus eritematoso sistêmico, o paciente foi subsequentemente encaminhado a um reumatologista.
+
+O exame físico do reumatologista demonstrou um nódulo na coxa esquerda e a coxa direita exibia calor, eritema e sensibilidade à palpação. Foi feito um rastreio completo para doenças autoimunes, que incluiu os seguintes estudos de diagnóstico: hemograma completo, painel metabólico abrangente, anticorpo citoplasmático anti-antineutrófilo, anticorpo citoplasmático anti-antineutrófilo, anticorpo antinuclear, anticorpo da proteinase 3, IgG/IgM/IgA beta-2-glicoproteína, anticorpo da cardiolipina IgG/IgM/IgA, anticorpos anti-Ro e anticorpos anti-La, anticorpo anti-Smith, anticorpo da ribonucleoproteína, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reativa, complemento C3 e complemento C4, dilute Russell’s viper venom time, anticorpo da peroxidase da tiróide, anticorpo do ácido desoxirribonucleico de cadeia dupla, ensaio imunológico enzimático, anticorpo do peptídeo citrulinado cíclico IgG, fator reumatoide e hormônio estimulador da tiróide. Notavelmente, todos os estudos de diagnóstico estavam dentro dos limites normais, exceto a taxa de sedimentação eritrocitária, que estava elevada a 39 (intervalo de referência: <25 mm/h). Assim, com base nas conclusões clínicas, laboratoriais e histopatológicas, foi diagnosticado o LET e foram excluídas outras condições autoimunes. A paciente foi tratada com 200 mg de hidroxicloroquina diariamente e apresentou uma melhoria significativa no prazo de 2 semanas da visita de acompanhamento.
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--- /dev/null
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@@ -0,0 +1 @@
+O caso de uma mulher de 25 anos com histórico de uso de drogas (tabaco e uso diário de cannabis) e uma artroscopia do joelho direito em 2017 para sinovite villonodular pigmentada é apresentado. Consulta ao serviço médico devido a um quadro agudo de dor localizada no joelho direito, que apresenta uma melhora parcial com o uso de anti-inflamatórios não esteróides. Na exploração física, observa-se aumento no volume do joelho direito, com indícios de líquido livre na articulação e limitação nas amplitudes de movimento articular. Como parte da avaliação, é realizada uma ressonância magnética nuclear do joelho, que revela um edema extenso e difuso no tecido celular subcutâneo, com envolvimento dos grupos musculares na fossa poplítea. Observam-se múltiplas imagens quísticas multilobuladas com dimensões aproximadas de 34 mm, bem como nódulos hipointensos nas bursas supra e infra-patelais com dimensões de 29 mm. É detectado edema na porção lateral do côndilo femoral externo que abrange as regiões anterior e posterior, além de edema no platéia tibial interno, na região medial da patela e sinais de lateralização da patela, sugestivos de luxação. Com a suspeita de uma recorrência de sinovite villonodular pigmentada do joelho, a paciente é programada para cirurgia, que consiste em uma ressecção aberta medial e lateral do joelho afetado, preservando as estruturas neurovasculares da fossa poplítea. Durante a cirurgia, observa-se uma infiltração sinovial severa com hipertrofia e hiperpigmentação de uma tumoral mole que afeta tanto o espaço intraarticular como o periarticular, comprometendo aproximadamente 190 graus da artéria poplítea. É realizada uma extensa sinovectomia e é realizada uma irrigação com 200 cm3 de solução. Macroscopicamente, é descrita uma lesão membranosa de aspecto café avermelhado, com uma consistência média e dimensões de 10 × 8 cm e é enviada uma amostra para análise histopatológica. A paciente se recupera no período pós-operatório sem complicações. A análise histológica confirma a presença de estruturas pilosas originadas na membrana sinovial, associadas a um estroma denso com células inflamatórias, células gigantes e abundantes histiócitos. Isto confirma o diagnóstico de recidiva de sinovite villonodular pigmentada com extensão aos tecidos moles, sem presença de componente sarcomatoide. A paciente é dada de alta com um regime de manejo da dor, sem relato de complicações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3201_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+A paciente era uma mulher de 60 anos que vinha sofrendo repetidas perdas de consciência por mais de 20 anos. Antes do início, havia causas óbvias, como comer alimentos irritantes, defecação e fadiga. Eletrocardiogramas, eletrocardiogramas holter e teste de inclinação de cabeça para cima foram normais para a paciente no hospital. Ela não tem histórico de doenças cardiovasculares.
+
+Ao ser admitido, o paciente apresentou uma frequência cardíaca de 55 batimentos/min e uma pressão arterial de 140/90 mmHg. Os testes físicos e laboratoriais não revelaram anomalias óbvias, e o eletrocardiograma mostrou bradicardia sinusal. A ecocardiografia indicou insuficiência da válvula aórtica leve, com o resto da estrutura e função cardíaca aparecendo normal. A tomografia computadorizada de pulmão revelou alguns micronódulos em ambos os pulmões, enquanto a tomografia computadorizada craniana não mostrou anomalias significativas.
+
+Dada a história do paciente de episódios de síncope que ocorriam após o consumo de alimentos condimentados, como pimentas, foi levantada a hipótese de que a síncope poderia estar relacionada a isso. Apesar de vários testes de inclinação vertical não terem apresentado resultados positivos, com consentimento informado, foi realizado um experimento de “estimulação por pimentas” no paciente. Durante o experimento, observou-se que a pressão arterial do paciente antes de consumir a pimenta era de 125/83 mmHg, e a frequência cardíaca era de 73 batimentos por minuto. Após consumir a pimenta por 5 minutos, o paciente sentiu náusea e tontura, seguida por uma queda gradual da frequência cardíaca para 37 batimentos/min e uma queda da pressão arterial para 56/37 mmHg, juntamente com membros frios e consciência nebulosa. O paciente recebeu imediatamente atropina, dopamina e reidratação fluida contínua, levando a uma recuperação gradual da pressão arterial para 150/80 mmHg e uma frequência cardíaca de 90 batimentos/min. Com base na história do paciente e nas características do ataque, o diagnóstico inicial foi VVS.
+
+Apesar de intervenções médicas sem sucesso, a qualidade de vida do paciente foi significativamente afetada por episódios recorrentes de síncope. Consequentemente, foi tomada a decisão de proceder com a ablação da cardioneuroablação. Um estudo eletrofisiológico cardíaco foi realizado antes da cirurgia. Como resultado, o tempo de condução sinoatrial, o tempo de recuperação do nó sinusal e o período refratário efetivo do nó atrioventricular foram normais para o paciente. Durante a ablação, observamos uma diminuição da frequência cardíaca e uma parada sinusal devido à resposta vagal causada pela administração de energia de radiofrequência ao plexo ganglionar superior esquerdo. Após a proteção de estimulação ventricular, houve um aumento notável da frequência cardíaca sinusal subsequente à ablação anatômica em locais específicos, incluindo o GP superior esquerdo (LSGP; localizado na área superolateral ao redor da raiz da veia pulmonar superior esquerda), GP inferior esquerdo (LIGP; localizado na área inferoposterior ao redor da raiz da veia pulmonar inferior esquerda), GP inferior direito (RIGP; localizado na área inferoposterior ao redor da raiz da veia pulmonar inferior direita), GP anterior direito (RAGP; localizado na área superior-anterior ao redor da raiz da veia pulmonar superior direita). A estimulação com pimenta não induziu arritmia após a cirurgia, e o teste de inclinação de cabeça para cima não revelou qualquer anormalidade. Após um ano de acompanhamento, o paciente permaneceu assintomático.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3202_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Os autores apresentam o caso de uma mulher de 59 anos de idade. Ela chegou ao serviço de urgência em abril de 2017 com queixas de dor lombar, dor nos membros inferiores, disestesia e diminuição da força nos membros inferiores, que impediam a manutenção de posição ortostática e a deambulação. As queixas vinham evoluindo nos últimos 5 dias. O exame clínico confirmou diminuição da força nos membros inferiores com predominância distal, acompanhada por défice sensorial e ausência de alguns reflexos osteotendíneos. Sua história clínica pregressa revelou vasculite leucocitoclástica diagnosticada em 2014, tratada com dapsona 100mg ao dia.
+
+A paciente foi admitida com suspeita diagnóstica de síndrome de Guillain-Barré e tratada com imunoglobulina por via endovenosa, durante 5 dias. Embora apresentasse ligeira melhoria clínica, ela permanecia com grave comprometimento motor. Foi iniciado tratamento com plasmaferese, porém este precisou ser suspenso devido a paresia aguda do nervo facial. As tomografias computadorizadas craniana, espinhal e toracoabdominal eram normais. A ressonância magnética da coluna revelou pequenas alterações degenerativas, sem compressão medular. Os exames laboratoriais revelaram discreta anemia microcítica e elevação da velocidade de sedimentação eritrocitária, além de níveis aumentados de enzima conversora de angiotensina, ferritina e fator reumatoide. A detecção de marcadores tumorais mostrou-se negativa. Eletroforese de proteínas séricas revelou diminuição da albumina e elevação da fração gama; ela apresentava teste de imunofixação sem componentes monoclonais e marcadores autoimunes negativos. Os exames sorológicos também foram negativos para infecção aguda. A eletromiografia foi sugestiva de polineuropatia axonal.
+
+Após 1 mês, ela teve alta do hospital, mas foi readmitida por agravamento das queixas motoras. Biópsias de nervo, pele e músculo foram sugestivas de vasculite. O primeiro exame da medula óssea revelou 1,5% de células clonais B com fenótipo similar a linfoma linfoplasmocítico (LLP).
+
+A condição clínica da paciente piorou durante a segunda estada no hospital, com ocorrência de hemorragia alveolar, lesão renal aguda e insuficiência respiratória aguda, que necessitou de ventilação mecânica invasiva e admissão no serviço de medicina intensiva (SMI). No sexto dia de permanência no SMI, deu-se início à TSRC.
+
+Estabeleceu-se o diagnóstico de LLP com base nos resultados dos exames de diagnóstico. O aspirado de medula óssea com morfologia e a biópsia de medula óssea demonstraram infiltrado composto por pequenos linfócitos, juntamente com número variável de células plasmáticas e linfócitos plasmocitoides − alguns deles com pseudoinclusões nucleares. A imunofenotipagem por citometria de fluxo de oito cores e a presença da mutação MYD88 L265P ajudaram na confirmação do diagnóstico. No décimo dia de permanência no SMI deu-se início a um tratamento com o agente alquilante ciclofosfamida 0,75g/m2 a cada 3 semanas e o anticorpo monoclonal antiCD20 rituximabe (MabThera®) 375mg/m2 semanalmente. Após o tratamento, ela desenvolveu pancitopenia, com necessidade de transfusão de sangue e plaquetas. Enquanto a paciente se encontrava em tratamento com TSRC, questionaram-se a eficácia e a segurança de rituximabe, assim como o protocolo de administração. Os ensaios clínicos com rituximabe nas fases II e III excluíram pacientes com insuficiência renal. A posologia recomendada e a segurança para pacientes em hemodiálise não foram ainda estabelecidas. Todos os dados publicados sobre este assunto vêm de relatos de casos esporádicos, nos quais não se encontrou o fármaco no dialisato, os níveis terapêuticos plasmáticos foram obtidos e o tratamento foi eficaz. Não há dados publicados a respeito do uso de rituximabe durante a TSRC. Decidimos realizar um uso off label de rituximabe como potencial terapêutica salvadora (ao levar em consideração o diagnóstico de LLP e a neuropatia a ele relacionada). Não se realizou qualquer ajuste posológico (375mg/m2 por semana). No segundo ciclo de rituximabe, realizamos a determinação dos níveis séricos antes e após a administração do fármaco. Não se encontrou o fármaco no dialisato. Procedeu-se à pesquisa dos níveis de anticorpos antirrituximabe e de rituximabe no soro com utilização do kit Lisa-Tracker Duo Rituximab enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA; Theradiag, França). Considerou-se rituximabe indetectável para concentrações abaixo de 2µg/mL. O limite de detecção de anticorpos antirrituximabe relatado pelo fabricante foi de 5ng/mL.
+
+Foi conduzida TSRC com uso de um aparelho Baxter Prismaflex® CRRT e utilização de membranas AN69 (referência do filtro ST150) e anticoagulação regional com citrato. O filtro foi substituído imediatamente antes da infusão do fármaco e 5 dias após a infusão, por coagulação. A solução dialítica utilizada foi Phoxilium®.
+
+Não houve melhora dos sintomas de polineuropatia. A paciente faleceu no 65º dia de permanência no SMI devido a pneumonia nosocomial causada por Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiplos fármacos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3272_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Mulher de 25 anos de idade, nulípara, sem controles ginecológicos de rotina. Iniciou quadro clínico de um mês de evolução caracterizado por lesões acneiformes no rosto, pescoço, tórax, edema facial e visão borrada. Em primeira instância, foi a outro centro onde foram constatados registros hipertensivos, hipocalemia, e uma ecografia mostrou lesões múltiplas a nível hepático compatíveis com processo neoproliferativo. Posteriormente, acrescentou delírio, discurso incoerente e ideação suicida, pelo que foi trazida por familiares à urgência do nosso hospital. À sua entrada encontrava-se hipertensa (160/112 mmHg), desorientada, com conduta agressiva e delírio paranoide. Apresentava lesões acneiformes no rosto e tórax, hirsutismo marcado no rosto, peito e dorso, face de lua cheia, giba dorsal, almofadas supraclaviculares e fraqueza muscular generalizada. O seu laboratório de admissão evidenciou hiperglicemia, hipocalemia, hipertransaminasemia e alcalose metabólica. Uma tomografia computorizada (TC) e uma ressonância magnética nuclear (RMN) de encéfalo não mostraram achados significativos. Perante a suspeita de encefalite, realizou-se punção lombar com o único achado relevante de hiperproteinorraquia. Internou-se para o seu estudo e tratamento, interpretando-se como um síndrome de Cushing grave com importante compromisso do estado geral e de rápida instauração. Realizaram-se testes bioquímicos confirmatórios: teste de Nugent com resultado de cortisol 8 AM >60 ug/dL (positivo > 1.8 ug/dL), teste de inibição com dexametasona 8 mg às 23 h: cortisol >60 ug/dL, cortisol salivar noturno de 1610.2 ug/dL (VN <7). Constatou-se a dependência de ACTH com valores francamente elevados. Pela gravidade e rapidez da instauração do quadro, orientaram-se os estudos para a deteção de um tumor primário responsável por uma secreção ectópica de ACTH. Realizou-se uma TC que informou múltiplas opacidades nodulares menores a 3 mm bilaterais no tórax, glândulas adrenais hiperplásicas, lesões no fígado e nos corpos vertebrais de região sacral, L3 e dorsais, sugestivas de secundarismo. Ao reinterrogar a paciente, esta comentou ter apresentado sangramento pós-coital semanas antes do início do quadro clínico. Realizou-se uma ecografia transvaginal que evidenciou um colo uterino aumentado de tamanho, após o que se procedeu a uma especuloscopia em que se observou um cérvix com características patológicas e se tomou biopsia. Realizou-se também biopsia guiada por ecografia de lesões hepáticas. Outros estudos realizados: fundo de olho que mostrou edema macular central seroso no olho esquerdo.
+
+Durante a internação, ele apresentou uma hipocalemia grave que persistiu apesar das reposições. Ele recebeu espironolactona e cetoconazol em doses crescentes até 1200 mg/dia. A mifepristona foi adicionada, mas teve que ser suspensa após 7 dias devido a uma hipocalemia grave. O estudo histopatológico observou um parênquima hepático e mucosa exocervical infiltrados por uma proliferação neoplásica composta por células pequenas com pouco citoplasma, núcleos de cromatina fina e granular, com positividade para citoqueratina, cromogranina, sinaptofisina, CD56, p16, com um índice de proliferação Ki 67 maior que 75%. Com esses achados, chegou-se ao diagnóstico de carcinoma neuroendócrino de células pequenas. Ele iniciou a quimioterapia com cisplatina e etoposido, evoluiu com um choque séptico secundário a neutropenia febril e faleceu após 6 dias.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3293_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 64 anos foi examinada numa clínica local devido a uma diminuição da visão no seu olho direito, que durava há três dias. A sua acuidade visual melhor corrigida (BCVA) no olho direito era de um movimento da mão a 30 cm e não tinha história de trauma. A sua pressão intraocular (IOP) era de 12 mmHg e o comprimento axial era de 23.52 mm no olho direito. A oftalmoscopia revelou uma hemorragia vítrea densa (VH), e foi submetida a uma vitrectomia pars plana (PPV) bem sucedida, combinada com uma cirurgia de catarata no dia seguinte. Uma rotura da retina que causou a hemorragia foi detetada durante a vitrectomia e foi tratada com fotocoagulação e tamponamento com gás. A BCVA decimal no olho direito tinha melhorado para 1.2 uma semana depois.
+
+Oito meses depois, um MH desenvolveu-se no olho direito vitrectomizado. A OCT mostrou alterações semelhantes a cistos na retina e uma membrana hiperrefletora fina na superfície da retina. A paciente queixou-se de visão distorcida, embora a sua BCVA decimal fosse de 1,2. O PPV foi planeado, mas foi cancelado 2 semanas depois devido ao fecho espontâneo do MH.
+
+Quatro meses depois, a OCT mostrou uma ligeira elevação da zona elipsoide e da zona de interdigitação na fóvea, mas a paciente relatou que a visão distorcida do olho direito não estava presente. Onze meses após o fechamento espontâneo da MH, uma LMH com EP foi detectada no olho direito vitrectomizado. No entanto, sua BCVA decimal ainda era 1,2. Dois meses depois, a BCVA diminuiu para 0,7, e a OCT revelou uma recorrência da FTMH com alterações semelhantes a cistos na retina.
+
+Foi realizado um segundo PPV combinado com a inserção da aba da membrana limitante interna (ILM) descascada no MH. O tecido amarelado não era grande e foi capaz de ser inserido no MH sem corte. A retina foi então tamponada com 20% de gás SF6. O MH foi fechado, e a BCVA decimal foi restaurada para 1.2. Não foi encontrada recorrência na última visita 5 meses após a segunda vitrectomia.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_32_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Uma mulher caucasiana de 26 anos, gravida 2, para 1, com um parto vaginal normal espontâneo há 2 anos atrás, foi encaminhada para a nossa instituição às 20.3 semanas de gestação após um achado sonográfico de uma massa sacrococcígea de 26 × 24 mm num feto do sexo masculino.
+A paciente não tinha histórico familiar de defeitos de nascimento ou distúrbios genéticos. Ela não tinha histórico médico ou cirúrgico, e não tinha o hábito de beber ou fumar. Ela não tinha relação com o pai de seu feto e não recebeu terapia com drogas enquanto estava grávida.
+Ela teve um curso gestacional normal com baixo risco de aneuploidias na triagem do primeiro trimestre e uma varredura normal do primeiro trimestre às 13 semanas. Seu exame sonográfico revelou uma única gravidez intrauterina com uma idade gestacional estimada de 20 semanas. O estudo revelou uma massa ecogênica exofítica e mista resultante da região sacrococcígea com alta vascularização vista no fluxo Doppler (Fig.
+Foi realizada uma ressonância magnética, que confirmou o diagnóstico. Não houve evidência de possível invasão da pélvis ou abdômen do feto. A coluna vertebral parecia intacta. As extremidades inferiores, rins fetais e bexiga pareciam normais. Com base nessas descobertas, foi confirmado um diagnóstico de variedade externa, tipo I na classificação de Altman (Fig.
+Amniocentese guiada por ultrassom foi feita com cariotipo normal e resultados de microarray. O resultado de um exame ecocardiográfico fetal foi normal.
+A paciente foi agendada para acompanhamento por ultrassom semanal (Figs. e). Estes exames mostraram um aumento no tamanho da massa até 190 × 150 mm com alto fluxo Doppler e polidrâmnio grave (índice de líquido amniótico 37) (Fig.). A paciente desenvolveu diabetes gestacional, que exigiu tratamento com insulina.
+Aos 33,6 semanas de gestação, a paciente foi admitida na ala obstétrica para trabalho de parto prematuro. Seus sinais vitais estavam normais (temperatura corporal 36 °C, pulso 90 batimentos/minuto e pressão arterial 135/82 mmHg), assim como seu exame físico. O tratamento com corticosteroide (12 mg intramuscularmente, duas vezes) e atosibano foi iniciado. A tocolise foi eficaz, e uma cesariana eletiva foi agendada para as 35 semanas de gestação em conjunto com o serviço neonatal e o cirurgião pediátrico. No entanto, 1 dia antes da cesariana agendada, a paciente teve ruptura prematura das membranas. A monitorização do ritmo cardíaco fetal revelou desacelerações tardias recorrentes nesse momento, e uma cesariana de segmento inferior de emergência foi realizada.
+Um menino nasceu com 35,1 semanas e um SCT de 200 mm. O peso combinado do bebê e do teratoma foi de 4030 g (Fig.
+A excisão do teratoma foi realizada 36 horas após o nascimento, após a embolização da artéria sacral média. A cirurgia foi feita sem incidentes, com um tempo de operação de 3 horas. A reconstrução foi feita sem qualquer excesso de pele (Fig.
+O bebê foi dispensado 25 dias após o nascimento com resultados normais de ultrassons abdominais, cerebrais e renais. O acompanhamento neonatal foi realizado durante os primeiros 16 meses, e não apareceram déficits neurológicos de longo prazo.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3352_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3352_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3352_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 24 anos de idade, de ascendência africana, deu à luz um bebé do sexo feminino de 3100 g, com 40 semanas de gestação, num hospital distrital. Cinco meses depois, a paciente, que se auto-referiu, apresentou-se na clínica de ginecologia de um hospital regional com um crescimento doloroso no local da episiotomia mediolateral esquerda. Não tinha sepse puerperal óbvia. A paciente tinha educação superior, mas sem história de alergia, nem história pessoal/familiar de má cicatrização de feridas. A dor tornou difícil para ela tentar o coito após o nascimento. Ela usou pomada tópica de povidona-iodina sem sucesso. O exame físico revelou um tecido exuberante na cicatriz da episiotomia na posição das 5 horas do introito que se estendia superiormente para o terço inferior da vagina e inferiormente para a parte superior da coxa. A lesão estava também presente na região da quarta costela, na posição das 5 às 7 horas. Não foi identificado nenhum fator de risco óbvio para a granulação exuberante, exceto o facto de ser africana.
+
+Os diagnósticos diferenciais foram tecido de granulação exuberante, distúrbio granulomatoso (como granulomas de corpo estranho), granuloma piógeno (hemangioma capilar lobular) que se desenvolve devido a irritação, doença de enxerto contra hospedeiro crônica (cGVHD), queloide e lesões malignas, como fibromatoses agressivas. A cGVHD foi excluída porque não havia histórico de enxerto de tecido. A falta de epitelização excluiu o queloide. Ela foi aconselhada, consentiu e passou por uma biópsia de excisão com faca fria auxiliada por infiltração local de cloridrato de bupivacaína (Marcaine) para minimizar o sangramento, e os locais cirúrgicos foram suturados usando poliglactina 2-0. Durante a sutura, o epitélio vaginal na vizinhança da lesão era fino e frágil, pois os pontos facilmente cortavam a mucosa vaginal. Não havia outras características de hipoestrogenismo. As lesões eram discretas e sésseis na fixação com um diâmetro máximo de 1,5 cm. Após a cirurgia e após discussão com uma equipa multidisciplinar que incluía um uroginecologista, para tratar a mucosa vaginal atrófica, foi-lhe receitado creme vaginal tópico de estrogénio equino conjugado 0,625 mg por 1 g, usando 0,5 g por aplicação intravaginal. Esta foi a medicação mais apropriada disponível para ajudar com o rejuvenescimento do tecido vaginal frágil. A paciente aplicou o creme intravaginalmente duas vezes por semana durante duas semanas e depois uma vez por semana durante uma semana. Esta foi uma dose intermédia (que varia de 0,3 a 0,5 mg de estrogénio equino conjugado). A terapia foi intermitente e de curta duração para minimizar os efeitos de qualquer absorção sistémica. Não existe uma dose específica recomendada para mulheres na pré-menopausa,9 tornando o seu uso controverso. Apesar da controvérsia, os dados de um recente estudo dinamarquês mostram um perfil de segurança tranquilizador. Por conseguinte, o estrogénio equino conjugado permanece uma opção de tratamento recomendada para a atrofia vulvo-vaginal em mulheres.
+
+O relatório histológico confirmou a existência de um tecido de granulação exuberante. Não foi identificado nenhum corpo estranho ou sutura cirúrgica residual na amostra. Uma revisão de acompanhamento após 12 semanas e 6 meses confirmou a cicatrização normal da ferida e a função genital.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3362_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+O paciente era um japonês de 73 anos que havia sido submetido a uma cirurgia para câncer de pulmão primário e estava recebendo medicamentos anticâncer. Ele tinha um histórico de nefrectomia direita após trauma. Além disso, dois anos antes, ele havia feito uma cirurgia de bypass conectando a artéria subclávia às artérias femorais bilaterais para tratar a doença arterial oclusiva arteriosclerótica dos membros inferiores. Neste caso, ele inicialmente apresentou-se em outro hospital com dor súbita no membro inferior direito e foi subsequentemente encaminhado ao nosso hospital, onde foi diagnosticado com oclusão aguda da artéria do membro inferior direito. Após a chegada ao nosso hospital, sua Escala de Coma de Glasgow (GCS) foi de 15 pontos (GCS E4V5M6). Os sinais vitais do paciente foram os seguintes: pressão arterial, 194/73 mmHg; frequência cardíaca, 107 batimentos/minuto; frequência respiratória, 21 respirações/minuto; SpO2, 98% (ar ambiente); e temperatura, 36,2℃. No membro inferior direito, a pressão arterial e a SpO2 foram impossíveis de medir, e a pele estava pálida com dor espontânea.
+
+A tomografia computadorizada com contraste revelou uma oclusão para além da artéria femoral direita. Após a trombectomia endovascular de emergência no primeiro dia, a hemodiafiltração (HDF) foi iniciada no 2º dia devido ao desenvolvimento de rabdomiólise e hipermioglobinemia. Os exames de sangue nesse dia revelaram níveis elevados de creatina quinase (CK, 82.951 IU/L) e mioglobina (7.237 ng/mL). Um dializador de liga de polímero de poliéster (PEPA) foi utilizado para a HDF. Além disso, o paciente desenvolveu síndrome de compartimento devido à pressão interna elevada na perna e foi submetido a fasciotomia de emergência. Embora o nível de mioglobina tenha aumentado temporariamente para 10.776 ng/mL no 6º dia de admissão, o paciente foi retirado com sucesso da HDF. Durante todo o tratamento, a circulação do paciente permaneceu estável, a sua produção de urina foi mantida e os níveis de creatinina permaneceram dentro da faixa normal. Depois de receber tratamento de ferida por pressão negativa para síndrome de compartimento, foi realizado um enxerto de pele e a ferida foi fechada. O paciente foi transferido para reabilitação no 35º dia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3389_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher japonesa de 40 anos desenvolveu dormência em ambas as pernas, dor nas costas e distúrbios da marcha, após ter sentido esses sintomas durante um mês e ter visitado o seu hospital anterior. Ela tinha um diagnóstico prévio de NF1. A ressonância magnética (MRI) revelou um tumor espinal localizado na medula espinal torácica esquerda ao nível Th9-10, levando-a a submeter-se a uma laminectomia ao nível Th8-9, ressecção do tumor intradural e ressecção parcial do tumor epidural. A avaliação patológica não mostrou resultados malignos e o tumor foi diagnosticado como um neurofibroma. No 37º dia após a cirurgia, a paciente foi encaminhada ao nosso hospital para terapia de reabilitação.
+
+Ela tinha múltiplas lesões cutâneas elevadas por todo o corpo, incluindo o rosto. O exame neurológico revelou fraqueza muscular no grau 4 do Conselho de Investigação Médica (MRC) no iliopsoas bilateral, quadríceps esquerdo, isquiotibiais bilaterais e tibial anterior esquerdo. Havia aumento da atividade do reflexo do tendão em ambos os membros inferiores, sinal de Babinski direito positivo, clonus do pé direito positivo e parestesia em ambos os membros inferiores. Não foram observados déficits nos nervos cranianos, paralisia dos membros superiores ou ataxia. Embora a paciente apresentasse alguma dificuldade para urinar, ela era capaz de defecar de forma independente. Ela usava um andador para se locomover devido à fraqueza dos membros inferiores. Iniciamos a terapia de reabilitação com os objetivos de curto prazo de promover a independência nas atividades básicas da vida diária (ADLs), melhorar a força muscular e a amplitude de movimento, e os objetivos de longo prazo de retornar à vida diária, fornecer apoio psicológico e incentivar a participação social, e melhorar a qualidade de vida. Especificamente, planejamos implementar exercícios de fortalecimento muscular, exercícios de amplitude de movimento e alongamento, treinamento de equilíbrio e exercícios para a prevenção de quedas, treinamento de marcha, e instrução nas ADLs (banho, vestir, comer, etc.). Estes esforços de reabilitação levaram a alguma melhora na função de caminhada da paciente. Ela foi capaz de caminhar de forma independente por distâncias curtas e treinar com uma bengala para distâncias mais longas. No entanto, após um período de 15 dias, começando no 46º dia após a cirurgia, ela tentou vários laxantes, mas não conseguiu evacuar. No 67º dia após a cirurgia, a marcha deteriorou-se, e a paciente não foi mais capaz de caminhar com uma bengala. A ressonância magnética da coluna torácica revelou uma massa lobulada de 63 x 55 mm que se estendia desde o corpo vertebral de Th9, arco e espaço epidural até o mediastino posterior esquerdo através dos forames de Th9/10. Esta massa demonstrou hipointensidade nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2 com heterogeneidade interna. No 75º dia após a cirurgia, ela foi transferida de volta para o hospital anterior.
+
+No 80º dia após a sua cirurgia inicial, foi submetida a uma segunda cirurgia para remoção do tumor da coluna vertebral. O tumor, que tinha progredido do espaço epidural para o corpo vertebral Th9, foi removido. Os patologistas não encontraram resultados malignos e o tumor foi diagnosticado como um neurofibroma. A ressonância magnética pós-operativa realizada no hospital anterior confirmou que a compressão da medula espinal tinha sido aliviada. Como resultado da reabilitação pós-operativa no seu hospital anterior, recuperou a capacidade de andar com um andador. No 113º dia após a cirurgia inicial, a paciente foi transferida de volta para o nosso hospital para reabilitação. O exame neurológico revelou espasticidade em ambos os membros inferiores com os seguintes graus de MRC (direita/esquerda): iliopsoas 3/2; glúteo máximo 2/2; quadríceps 4/4; tibial anterior 3/2; gastrocnemius 3/2; hipoestesia dominante à esquerda em ambos os membros inferiores; e hiperreflexia em ambos os membros inferiores. Em termos de ADL, a paciente era independente para entrar e sair da cama e transferir-se com o uso de corrimões. Embora pudessem usar um andador, exibiram instabilidade, necessitando de supervisão. No entanto, após a transferência para o nosso hospital, a dor nas costas da paciente, dormência nos membros inferiores e paralisia em ambos os membros piorou progressivamente. Ela e a sua família procuraram uma segunda opinião e visitaram outro centro médico avançado no 125º dia após a cirurgia inicial, onde foi diagnosticada com MPNST. A ressonância magnética da coluna torácica no 126º dia mostrou um alargamento significativo do tumor (diâmetro 98 mm). No 127º dia após a cirurgia inicial, ambos os membros atingiram o grau MRC 1. No 128º dia, voltou ao seu hospital anterior; no entanto, a cirurgia foi considerada impossível e o foco mudou para cuidados paliativos, levando à sua morte vários dias após a readmissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3391_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 75 anos de idade, com índice de massa corporal de 30,5 kg/m2, apneia-hipopneia grave (AHI) de 72 eventos/h) e Escala de Sonolência de Epworth de 7, foi encaminhado para terapia UAS. Ele teve dificuldade em aderir ao tratamento CPAP, que não tolerou devido à interrupção do sono. O histórico médico passado foi significativo para doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca congestiva devido a cardiomiopatia isquêmica com função ventricular esquerda prejudicada e fração de ejeção de 35% por ecocardiografia. Além disso, ele teve fibrilhação atrial persistente e recebeu um desfibrilador implantável 4 anos antes, após ablação do nó atrioventricular. O seu estado funcional foi classificado como New York Heart Association Classe III. O seu AHI pré-operativo (72 eventos/h) estava fora das recomendações padrão para UAS. No entanto, dado o seu fracasso em aderir a medidas conservadoras, o risco cardiovascular de apneia do sono não tratada e a anatomia para UAS em endoscopia do sono induzida por drogas, foi considerado um candidato adequado para UAS numa indicação off-label fora dos critérios padrão. Ele foi submetido a uma implantação sem complicações.2
+
+Três meses após a operação, o paciente e o seu companheiro de cama não relataram eventos de apneia do sono. Ele descreveu o seu sono como “mais refrescante” e relatou uma melhoria geral na qualidade do sono e na fadiga diurna. O seu índice de massa corporal não tinha mudado. A polissonografia mostrou um AHI de 0 eventos/h a 1.8 V e um índice de dessaturação de oxigénio de 1.5. Ele fez uma titulação do seu dispositivo para 2 V numa configuração bipolar (+-+) e fez um estudo do sono em casa de 2 noites 2 meses depois, que mostrou um índice de eventos respiratórios de 4% de 3.9 e 2.3 eventos/h nas respetivas noites. Após um ano de acompanhamento, o paciente relatou uma melhoria contínua na qualidade do sono com o uso do dispositivo a 2 V. A avaliação cardíaca revelou que a fração de ejeção tinha aumentado para 47% desde a implantação e a anemia crónica tinha resolvido. A classe funcional tinha melhorado para a Classe I da Associação do Coração de Nova Iorque. Não houve alteração no intervalo do seu tratamento médico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3402_pt.txt
@@ -0,0 +1,34 @@
+Um homem de 30 anos foi internado no nosso hospital a 6 de Junho de 2020, apresentando distensão abdominal que se tinha desenvolvido nas 2 semanas anteriores. Inicialmente, o paciente notou distensão abdominal sem quaisquer sintomas acompanhantes, tais como dor, diarreia, náusea, vómito ou febre e, assim, não procurou atenção médica imediata. À medida que a distensão piorou, procurou avaliação no nosso departamento de ambulatório. Um ultrassom abdominal revelou ascites, levando à sua admissão.
+
+No exame físico, a temperatura do paciente era de 38,2 °C, com consciência clara e bom estado geral. Os exames cardíaco e pulmonar não revelaram anormalidades. O exame abdominal mostrou distensão com leve sensibilidade no quadrante inferior direito, indistinção positiva em movimento e sem rigidez muscular ou sensibilidade ao rebote.
+
+O diagnóstico diferencial incluiu peritonite tuberculosa, peritonite purulenta e ascite associada a cirrose. Os testes laboratoriais na admissão revelaram o seguinte.
+
+Hemograma completo: contagem de glóbulos brancos de 11,7 × 109/L, percentual de neutrófilos de 83,2%, percentual de linfócitos de 11,7%, hemoglobina de 162 g/L e contagem de plaquetas de 423 × 109/L.
+
+Bioquímica: alanina aminotransferase de 40.0 U/L, aspartato aminotransferase de 33.0 U/L, fosfocreatina quinase de 60.0 U/L, albumina de 39.8 g/L, glutamil transpeptidase de 16.0 U/L, bilirrubina total de 6.4 µmol/L, bilirrubina direta de 1.7 µmol/L, proteína C-reativa de 10.2 mg/L, e procalcitonina de 0.077 ng/L.
+
+Os exames de infecção para o vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana e sífilis foram negativos. O teste de rigidez do fígado foi normal. A tomografia computadorizada abdominal (TC) mostrou espessamento do intestino delgado e da parede ileocecal, desorganização da estrutura intestinal, espessamento do omento maior e um aumento do número de gânglios linfáticos na cavidade abdominal, sugerindo peritonite.
+
+Procedimentos de diagnóstico e gestão inicial
+Foi realizada uma punção abdominal, que produziu um fluido ascítico turvo com uma contagem de leucócitos de 139 × 109/L, predominantemente células multinucleadas (98%). A análise bioquímica do fluido ascítico revelou: albumina de 33.0 g/L, lactato desidrogenase de 3554.0 U/L, proteína total de 48.8 g/L, glicose de 0.07 mmol/L, cloreto de 105.6 mmol/L, e adenosina desaminase de 39.5 U/L. Os níveis de interferon no fluido ascítico foram normais, e as culturas foram negativas. O diagnóstico inicial foi de peritonite supurativa. Foi iniciado um tratamento com cefotaxima e sulbactam (4.5 g, intravenoso gota a gota, duas vezes ao dia) para atacar os bacilos gram-negativos comuns de origem intestinal.
+
+Avaliações adicionais, incluindo derivados de proteínas purificadas e testes de tuberculose T-spot, foram negativos, e níveis normais de interferão no fluido ascítico não apoiaram a peritonite tuberculosa. Investigação contínua revelou lesões ileocecales que foram suspeitas de causar peritonite purulenta. O cirurgião gastrointestinal notou a presença de lesões na área ileocecal e potencial perfuração do apêndice, mas recomendou contra a cirurgia. Em vez disso, aconselharam terapia antibacteriana contínua.
+
+Apesar da adição de etimicin (0.3 g, intravenoso gota a gota, uma vez por dia) a 15 de Junho, a condição do paciente não melhorou. O regime de antibióticos foi ajustado para imipenem e cilastatin sodium (2.0 g, intravenoso gota a gota, uma vez a cada 8 horas) na mesma data. Enquanto a febre do paciente foi resolvida, a ascite persistiu. Suporte nutricional foi fornecido, e análises adicionais de fluido ascético foram realizadas, consistentemente não mostrando células tumorais ou evidência de tuberculose. O paciente e a sua família optaram por dispensá-lo contra o conselho médico a 22 de Junho.
+
+Após a alta, o paciente continuou a apresentar ascite e febre, mas não procurou tratamento adicional. Apesar das recomendações para uma avaliação mais aprofundada numa instituição maior, o paciente recusou cuidados adicionais. A 24 de agosto de 2020, foi readmitido no Nanjing First Hospital. Uma TAC abdominal repetida mostrou múltiplos linfonodos aumentados no abdómen, levantando a suspeita de um tumor maligno hematológico. A aspiração da medula óssea confirmou o diagnóstico de LLA.
+
+Diagnóstico diferencial
+
+Peritonite tuberculosa
+O paciente, um jovem com febre e ascite, foi submetido a vários testes para descartar a peritonite tuberculosa. A coloração ácido-rápida do fluido ascítico foi negativa, e a concentração de interferon-Y no fluido ascítico não foi elevada. Além disso, o teste de tuberculose T-spot no sangue periférico foi negativo. Estes achados coletivamente excluíram a peritonite tuberculosa.
+
+Peritonite purulenta
+O paciente apresentou febre e ascite. A análise rotineira do fluido ascítico revelou um aumento significativo de glóbulos brancos e uma predominância de neutrófilos. Embora as culturas bacterianas não tenham sido conclusivas, a febre do paciente diminuiu e a contagem de glóbulos brancos no fluido ascítico diminuiu após o tratamento antibacteriano. Estas respostas clínicas apoiam o diagnóstico de peritonite purulenta.
+
+Ascite associada a cirrose
+O paciente, um jovem do sexo masculino, foi submetido a medição da rigidez do fígado utilizando o toque fibro, que indicou dureza hepática normal. Além disso, a tomografia computadorizada abdominal não mostrou sinais de cirrose. Portanto, a ascite associada à cirrose foi excluída.
+
+Resultado e acompanhamento
+O paciente foi internado no departamento de hematologia para tratamento adicional. Infelizmente, apesar da intervenção, a condição do paciente se deteriorou e ele acabou morrendo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3404_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+A paciente era uma menina caucasiana de 6 anos de idade, encaminhada ao nosso centro por transtorno neurodesenvolvimental, história de hipotonia, e anomalias faciais menores. O histórico familiar era negativo para deficiência intelectual ou condições genéticas. Ela nasceu de pais não consanguíneos, com 39 semanas de gestação, após uma gravidez normalmente conduzida até o sétimo mês, quando houve uma pré-eclâmpsia de início, e uma cesariana foi realizada. Ela foi considerada adequada para sua idade gestacional: peso ao nascer de 3460 g (75º percentil), comprimento de 50 cm (50º-75º percentil) e circunferência da cabeça de 35 cm (75º-90º percentil). A pontuação de Apgar aos 1 e 5 minutos foi de 8/9. A avaliação clínica aos 6 meses revelou hipotonia e, sucessivamente, atraso na aquisição dos estágios do desenvolvimento psicomotor. Potenciais evocados auditivos, visuais, somatosensoriais e motores foram normais. Uma ressonância magnética do cérebro, realizada aos 9 meses, mostrou alterações glióticas mínimas em bilateral occipital periventricular substância branca. A ressonância magnética de controle, realizada um ano depois, mostrou melhora da alteração do sinal periventricular posterior em relação à mielinização fenômenos, estria de sinal baixo na área supratrigonal de um provável elemento vascular, e modesta ectasia dos espaços perivasculares regionais. As visitas neurológicas e neuropsiquiátricas infantis terminaram com atraso psicomotor e transtorno geral do desenvolvimento caracterizado pela ausência de linguagem, tendência ao isolamento, com pouco interesse e envolvimento visual inconsistente. Traços autistas caracterizados por participação pobre, comportamentos repetitivos, interesse incomum em objetos, sintomas que se assemelham a transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e macrocrania leve, estereotipias motoras, e ampla base de caminhada também foram encontrados. A avaliação cardíaca realizada aos 2 e 6 anos revelou forame oval patente e ultrassom abdominal normal. O controle neuropsiquiátrico, realizado aos 5 anos, estabeleceu um diagnóstico definitivo de autismo infantil e atraso no desenvolvimento. O cariótipo de sangue periférico foi 46, XX (feminino, normal). Para excluir a presença de anomalias citogenéticas pequenas, realizamos array-CGH de alta resolução, que revelou uma microdelecção muito pequena em 2p16.3 (87 kb) com transmissão materna, envolvendo parte do primeiro intrão, parte do segundo intrão, e o segundo exão do gene NRXN1, sem um papel patogenético claro considerando o tamanho, transmissão com uma grande presença em outros controles familiares saudáveis (mãe, 2 de 3 irmãos da mãe e 2 de 5 primos maternos da paciente), e penetração incompleta da síndrome de deleção de NRXN1. Não foram encontradas mutações na sequenciação dos genes NRXN1 e ZEB2. Para descartar a síndrome de Angelman, testes de metilação e MLPA do cromossomo 15q11-13 também foram realizados e foram normais. A sequenciação do exoma completo da paciente e de seus pais foi realizada no DNA periférico obtido de leucócitos, identificando a variante missense c.9244C > T; p.Pro3082Ser. De acordo com o escore de CADD 22 (escore de dependência de depleção combinada) e de acordo com o escore de PS2, PM2, PP3 do American College of Medical Genetics (5) esta variante pode ser considerada como provavelmente patogenética. O CADD se tornou uma das ferramentas mais amplamente utilizadas para avaliar a variação genética humana e valores > 20 indicam que uma variante é mais suscetível a ter efeitos deletérios. O diagnóstico final para a paciente foi síndrome de Kleefstra 2. O último exame aos 6 anos e 9 meses ainda revelou a ausência de linguagem e de caminhada independente. Irritabilidade, hiperatividade, auto-agressão e agressão a terceiros foram observados. A criança apresentou face macrocéfala, testa larga e arredondada, hipertelorismo, nariz com ponte de sela e ponta bulbosa, ligeira telia, ligamento laxo e uma mancha café au lait no lado esquerdo da coxa.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3408_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Sexo feminino, 73 anos, leucodérmica, com antecedentes pessoais conhecidos de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 insulinotratada, dislipidemia e doença cerebrovascular. Doente negou alergias medicamentosas conhecidas. Recorreu ao serviço de urgência por tosse produtiva com expectoração purulenta e febre (38,1ºC) com 5 dias de evolução. Analiticamente com aumento dos parâmetros inflamatórios e, radiologicamente, com condensação do lobo inferior esquerdo, a favorecer o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade. Foi-lhe prescrita amoxicilina/ácido clavulânico, sendo a primeira administração por via endovenosa, no serviço de urgência. Aproximadamente 1 minuto após ingestão do fármaco, apresentou rash cutâneo generalizado e alteração do estado de consciência, com saturação periférica de oxigênio, em ar ambiente, de 67%; pressão arterial 87×50mmHg; e frequência cardíaca de 110bpm. Foi medicada com clemastina 2mg e hidrocortisona 200mg, com evolução desfavorável para parada cardiorrespiratória, com posterior recuperação de pulso após Suporte Avançado de Vida, necessidade de entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Eletrocardiograma com evidência de supradesnivelamento do segmento ST no território inferior. Realizou coronariografia urgente, que revelou doença aterosclerótica difusa, com ausência de lesões obstrutivas. Verificou-se ainda, na sala de hemodinâmica, a resolução espontânea do supradesnivelamento do segmento ST-T. Analiticamente, apresentava-se com pico de troponina I 2,046µg/L, creatinoquinase (CK) total 647U/L e CK-MB 55U/L. Após contato, a família mencionou alergia prévia à penicilina, que a doente desconhecia. Doseamento da triptase nas primeiras 6 horas após o choque: 132ng/mL (fortemente positivo). Foi admitida provável síndrome de Kounis tipo 2 em contexto de toma de amoxicilina/ácido clavulânico. Doente permaneceu 29 horas sob ventilação mecânica, com boa evolução clínica posterior. Teve alta com indicação para evitar antibióticos betalactâmicos e foi referenciada à consulta de imunoalergologia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3412_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+A mulher de 50 anos foi internada com dispneia associada a dor torácica de uma semana de evolução. Como antecedentes clínicos, apresentava trombose venosa profunda, secundária a síndrome antifosfolípide, linfoma não-Hodgkin tipo B de parótida (sem doença), SARSCoV-2 leve, resolvido sem necessidade de internação, e colocação de parafuso e coroa três semanas antes da consulta. A paciente não referiu alergias ou intolerâncias anteriores a qualquer medicamento. Como medicação habitual, utilizava acenocumarol 2 mg ao dia, e clindamicina 2 mg à noite. No exame físico, estava lúcida, saturação de 93% ao ar ambiente com correção para 98% com cânula de oxigênio a 2 litros por minuto, taquicárdica (frequência cardíaca = 120 batimentos/minuto), sem taquipneia (frequência respiratória = 18 ciclos respiratórios/minuto). Boa mecânica ventilatória com hipoventilação na base pulmonar esquerda. Foi internada na sala geral de internação para diagnóstico e tratamento. Foram realizados hemocultivos que foram positivos para Staphylococcus aureus sensível a meticilina (SAMS). Foi solicitada tomografia de tórax onde se evidenciou derrame pleural bilateral a predomínio esquerdo. Foi realizada toracocentese que obteve resultado de exsudado complicado com isolamento de SAMS. Foi solicitada ressonância magnética de coluna em contexto de dor, onde se evidenciaram múltiplas coleções paravertebrais e um ecocardiograma transesofágico que evidenciou uma vegetação de 6 mm na válvula mitral nativa. Com diagnóstico de bacteremia contínua por SAMS complicada com empiema pleural, abcesso epidural e endocardite infecciosa de válvula mitral nativa, foi iniciado tratamento antibiótico com cefazolina 2g a cada 8 horas. Foi necessária também decorticagem pulmonar e laminectomia mais drenagem de abcesso epidural L3-L4 e L4-L5. Após 48 horas de iniciado o tratamento com cefazolina observou-se diminuição gradual de plaquetas, leucócitos e glóbulos vermelhos, sem repercussão clínica aparente. No dia 14 de tratamento apresentou tricitopenia (leucócitos = 2400/µl, hematócrito = 26%, plaquetas = 106 000/µl) pelo que se realizou esfregaço de sangue periférico que não mostrou elementos imaturos. Observou-se a evolução temporal dos valores das séries sanguíneas, encontrando-se no dia 19 tricitopenia marcada. Dada a existência de publicações que descrevem citopenia secundária a cefalosporinas6, foi suspensa a cefazolina e foi decidido continuar com tratamento com vancomicina 1g a cada 12 horas. No entanto, a mesma teve de ser suspensa a 48 horas por lesão renal aguda (taxa de filtração glomerular - TFG- de 39,8 mL/min/1,73m2 para um valor prévio de 217 mL/min/1,73m2). Foi iniciado tratamento antibiótico com daptomicina 10 mg/kg/dia. Após sete dias de iniciado o mesmo, o valor de creatina fosfoquinase (CPK) de controlo foi de 70 488 U/L (valor prévio = 105 U/L). Naquele momento, houve melhoria da função renal com creatinemia de 0,98 mg/dL e TFG de 60,1mL/min/1,73m2. Embora a paciente não apresentasse sintomas de miopatia, nem novo deterioro da função renal, foi decidido rotar a daptomicina para linezolid 600mg a cada 12 horas por via oral. Dois dias após ter iniciado o antibiótico, observou-se alteração do hepatograma com elevação de transaminases hepáticas (GOT = 698 U/L e GPT = 296 U/L) para anteriores normais (GOT = 14U/L e GPT = 6U/L). Foi decidido suspender o linezolid por hepatotoxicidade associada ao mesmo. Após dois dias sem conduta antibiótica ativa, observou-se melhoria do hepatograma (GOT = 171U/L, GPT = 180U/L) e, pela estabilidade clínica, a paciente foi dada de alta com indicação de cotrimoxazol 160/800mg por via oral a cada 8 horas, como tratamento ambulatório e controlo por consultórios externos com o objetivo de completar 8 semanas efetivas de tratamento antibiótico. A dois dias após a alta e ainda em tratamento antibiótico ativo, a paciente concorre ao hospital após queda de sua própria altura com traumatismo encefalocraniano, sem perda de consciência. Na tomografia de cérebro observou-se hematoma subdural e no laboratório detetou-se trombocitopenia grave (3000/µL) associada a leucopenia (leucócitos = 900/µL), pelo que se decidiu nova internação. Considerando os seus antecedentes, tendo superado as citopenias por cefazolina e a cronologia dos achados, interpretou-se que a bicitopenia poderia dever-se ao tratamento com cotrimoxazol, pelo que se suspendeu. Na Tabela 1 detalham-se os parâmetros laboratoriais em cada internação associados aos diferentes tratamentos instaurados. Por fim, uma vez resolvido o hematoma subdural e observada melhoria no laboratório, a paciente egressou desta segunda internação com tratamento antibiótico com clindamicina 600mg a cada 12 horas por via oral podendo resolver a endocardite infecciosa sem novas RAMs. Em todos os casos, foram descartadas interações medicamentosas que pudessem explicar o observado e as RAMs foram notificadas ao sistema nacional de farmacovigilância.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3429_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um paciente de 73 anos de idade, sem comorbidades, apresentou dispneia nos últimos 12 h, juntamente com edema pitting bilateral e edema pitting no escroto, sem características sugestivas de ortopneia ou dispneia paroxística noturna. Não houve histórico de ingestão de medicamentos, abuso prolongado de esteróides, hábitos intestinais alterados, cirurgia recente ou imobilização prolongada. O exame físico revelou taquicardia (taxa de respiração de 44/min), taquicardia (taxa de coração de 140 batimentos/min), palidez leve, hipotensão (BP 70/40 mmHg) com SpO2 80% no ar ambiente e 96% com 8 litros de O2/min por máscara facial. As extremidades periféricas estavam frias e úmidas. Edema pitting bilateral e edema pitting no escroto, juntamente com leuconíquia, estavam presentes. A pressão venosa jugular não foi aumentada. Os exames cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais e linfóreticos estavam dentro dos limites normais. Para choque, foi iniciado o suporte com vasopressor (noradrenalina) e ressuscitação com fluidos intravenosos. O paciente sobreviveu ao episódio de choque. O eletrocardiograma de 12 derivações mostrando taquicardia sinusal e biomarcadores cardíacos negativos excluiu a síndrome coronária aguda. A radiografia de tórax foi normal. O cortisol sérico de 8 a.m. foi normal (11,2 mcg/dl). Na avaliação, o paciente apresentou anemia por deficiência de ferro (saturação de transferrina de 10%) com níveis normais de vitamina B12. A glicemia de jejum foi de 93 mg/dl com hemoglobina glicada de 5,4. A sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) - 1,2; hepatite C; e hepatite B foi não reativa. O teste de Mantoux foi negativo. A hipoproteinemia (4,4 mg/dl) juntamente com hipoalbuminemia (2,4 mg/dl) foi evidente com teste de função renal normal. Os marcadores de inflamação foram elevados [taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) - 64, ferritina-732 mcg/L, proteína C-reativa (CRP) - 12,6 mg/dL]. A urina de 24 h foi de 119 mg/24 h. Não houve dislipidemia. A ultrassonografia de todo o abdômen não revelou evidência de doença hepática crônica ou doença renal. A ecografia 2D do coração revelou uma fração de ejeção de 60% com hipocinesia da parede livre do ventrículo direito sem derrame pericárdico. Suspeita de tromboembolismo pulmonar, tomografia computadorizada de angiografia pulmonar foi realizada onde tromboembolismo pulmonar foi observado em ramos arteriais inferiores do lobo inferior bilateral e ramos arteriais do lobo superior bilateral com tronco pulmonar dilatado e ambas as artérias pulmonares principais (MPA) [MPA 29 mm, direita 22 mm, esquerda 18 mm]. Durante a internação, o paciente desenvolveu edema de perna direito assimétrico para o qual foi realizada uma ultrassonografia color doppler de membros inferiores bilateral onde foi observado um trombo de segmento longo que se estendia da veia poplítea para envolvimento completo da veia ilíaca externa. A síndrome antifosfolípide foi descartada. Proteína, C, S, antitrombina III, e homocisteína sérica estavam dentro dos limites normais. A mutação do fator V não foi detectada. O perfil de hemoglobinuria noturna paroxística foi negativo. Não foi detectada banda de proteína monoclonal na eletroforese de proteínas séricas (SPEP). A tomografia computadorizada do pescoço, tórax e abdômen não revelou evidência de doença de órgão sólido interno maligno. A anticoagulação foi iniciada com heparina de baixo peso molecular (LMWH) e varfarina e o INR foi monitorado. Para revelar a etiologia da anemia por deficiência de ferro e hipoproteinemia, foi realizado um exame de fezes e endoscopia gastrointestinal superior onde foi observada mucosa duodenal eritematosa. A biópsia D2 foi tomada onde foi observada infiltração de células inflamatórias na lâmina própria consistindo em eosinófilos, células plasmáticas e linfócitos juntamente com a presença de um parasita dentro do lúmen das criptas duodenais que se assemelham a Strongyloides stercoralis. A fezes foi positiva para sangue oculto e a larva de Strongyloides stercoralis foi vista em fezes úmidas. A broncoscopia foi feita onde o estágio larval do parasita foi visto. Ivermectina (200 mcg/kg oralmente) foi iniciada com Albendazole (400 mg oralmente duas vezes ao dia). Com a continuação do tratamento com anticoagulante e anti-helmíntico, o INR alvo foi alcançado (INR 2.2). O bem-estar geral e o apetite do paciente melhoraram dentro de 2 dias de terapia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 73 anos foi admitido como emergência no nosso departamento com sintomas e sinais clínicos que sugeriam SBO. O paciente tinha sido submetido a colectomia esquerda laparoscópica para cancro do cólon descendente, três anos antes. A imagem abdominal, incluindo tomografia computorizada com contraste intravenoso e oral, confirmou o diagnóstico de obstrução do jejuno médio, sem revelar qualquer causa possível. Após um período de observação clínica de 24 horas e tratamento conservador, o paciente foi submetido a uma laparatomia exploratória. Os achados consistiram em alças jejunais estranguladas, herniadas através do defeito mesocólico ao nível da anastomose colo-colónica. A viabilidade do intestino delgado foi determinada e uma ressecção intestinal não foi considerada necessária. Uma perfuração iatrogénica do cólon ao nível da anastomose durante a mobilização das alças intestinais, necessitou da exteriorização da anastomose sob a forma de uma colostomia de duplo barril. O curso pós-operatório foi sem incidentes e o paciente foi dispensado no 6º dia pós-operatório.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_355_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+O paciente forneceu consentimento informado para o procedimento e para a publicação de detalhes anônimos do caso apresentados neste relatório.
+Uma mulher de 52 anos (altura, 155 cm; peso, 64 kg) com AEH foi agendada para colecistectomia laparoscópica. Uma clínica de imunologia confirmou a presença de AEH aos 39 anos, e a paciente foi diagnosticada com AEH tipo I de acordo com testes genéticos. Ácido tranexâmico 1000 mg e danazol 100 mg foram administrados diariamente para controle de sintomas a longo prazo. Além disso, prednisolona 4 mg foi administrada oralmente devido a suspeita de lúpus eritematoso sistêmico. Exames de sangue pré-operatórios revelaram disfunção hepática leve (bilirrubina total, 1,9 mg/dL; aspartato aminotransferase, 41 IU/L; alanina aminotransferase, 75 IU/L). Imagens de raios X de tórax, eletrocardiografia e testes de função respiratória foram normais.
+Anteriormente, o paciente tinha desenvolvido repetidamente sinais de angioedema com uma frequência de uma vez a cada 2-3 meses. Obstrução nasal, edema em torno da região cervical, ou uma sensação de desconforto na garganta devido a angioedema foram relatados, necessitando de infusão de emergência com concentrado de inibidor de C1 esterase (Berinert® P, CSL Behring, Alemanha) para aliviar os sintomas.
+Durante o planeamento pré-operativo da anestesia para a cirurgia em curso, foi considerada a possibilidade de evitar a intubação traqueal para reduzir o risco de angioedema traqueal. A cirurgia laparoscópica com elevação da parede foi agendada de modo a que o stress cirúrgico pudesse ser gerido utilizando anestesia espinal-epidural combinada.
+Danazol, ácido tranexâmico e prednisolona foram administrados oralmente na manhã do dia da cirurgia; além disso, 1500 U de inibidor de esterase C1 foram administrados intravenosamente 2 h antes da cirurgia.
+Foi inserido um cateter epidural através do espaço intervertebral em T9/10, e foi instilada uma anestesia espinal utilizando 0.5% de bupivacaína hiperbárica 3 ml e fentanil 15 μg através do espaço intervertebral L3/4. Além disso, foram administrados 5 ml de solução de levobupivacaína a 0.375% e 3 mg de morfina através do cateter epidural. A anestesia foi alcançada abaixo do nível cutâneo T4. De acordo com o pedido da paciente, esta foi sedada através da administração intermitente de midazolam (7 mg total) e infusão contínua de propofol (0.8-1.6 mg/kg/h). O oxigénio foi administrado a 4 l/min através de uma máscara facial, e a saturação de oxigénio periférica foi mantida a 100% durante a operação. A pressão arterial foi mantida através da administração intermitente de fenilefrina. Foi realizada uma cirurgia laparoscópica de elevação de um único orifício, tipo Nishii, sem pneumoperitoneu (ou seja, sem gás), sem incidentes. A operação durou 2 horas e 45 minutos, e a duração da anestesia foi de 3 horas e 20 minutos. Após confirmação da ausência de complicações no estado respiratório, a paciente foi devolvida ao serviço e recebeu alta, sem incidentes, no dia 3 pós-operatório.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_356_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um japonês de 69 anos de idade foi submetido a tratamento para disfunção hepática 3 anos após a substituição da válvula aórtica. Mais tarde, foi registada uma elevação rápida no seu nível de fosfatase alcalina sérica (ALP) e foi readmitido para determinar a etiologia. A sua temperatura corporal era de 36 °C, a pressão arterial de 164/65 mmHg e a pulsação de 66/minuto. Os dados laboratoriais revelaram anemia ligeira e lesão hepática-renal: glóbulos brancos (WBC) 4600/uL, hemoglobina 9.7 g/dL, plaquetas 18.9 × 104/dL, proteína C-reativa (CRP) 0.29 mg/dL, ALP 1138 U/L, aspartato aminotransferase (AST) 40 U/L, alanina aminotransferase (ALT) 37 U/L e gama glutamil transpeptidase (gama-GTP) 298 U/L. O seu nitrogénio ureico no sangue (BUN) era de 22.4 mg/dL, creatinina 1.14 mg/dL, tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) 45.6 segundos e tempo de protrombina-relação normalizada internacional (PT-INR) 2.67. Ele também tinha um histórico de perfuração de úlcera duodenal e estava a ser tratado com varfarina, bloqueador do recetor da angiotensina e inibidor da bomba de protões. Além disso, estava a tomar ácido ursodesoxicólico por via oral para um distúrbio de função hepática desconhecido. Não tinha histórico de consumo de álcool ou de tabagismo e não tinha histórico familiar relevante.
+Uma radiografia simples não mostrou achados significativos, mas a tomografia computadorizada (TC) revelou um tumor aumentado dentro do ducto biliar hilar e dilatação do ducto hepático esquerdo (Fig. ), que são achados típicos para colangiocarcinoma hilar. Além disso, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) revelou uma sombra de tumor no ducto biliar, e a citologia confirmou células malignas na bile (Fig. ). Como não foram detectados linfonodos e metástases distantes, inserimos drenagem endoscópica nasobiliar (DEB) para reduzir a icterícia como preparação para a cirurgia. Realizamos uma hepatectomia esquerda estendida com ressecção do ducto biliar; seu curso pós-operatório foi bom sem complicações graves. Após 3 meses pós-operatórios, ele foi readmitido por colangite subaguda e icterícia obstrutiva. Imediatamente, a drenagem colangiográfica transhepática percutânea (DCTP) foi realizada, seguida por uma colangiografia que exibiu o crescimento intrabiliar do tumor no remanescente do fígado.
+Simultaneamente, o exame histológico das amostras ressecadas revelou crescimento tumoral no ducto hilar, através do ducto hepático esquerdo (Fig. ). O exame microscópico no mesmo local revelou um ducto biliar dilatado, preenchido com um adenocarcinoma tubular bem diferenciado (Fig. ). O exame imuno-histoquímico revelou células tumorais positivas para citoqueratina (CK) 20 (Fig. ), mas negativas para CK7 (Fig. ). Além disso, CK18 (Fig. ) foi corada como controle e CDX2 (Fig. ) também foi corado. Embora esses achados não fossem típicos de um colangiocarcinoma intra-hepático, a metástase hepática de outra lesão primária foi fortemente suspeita [, ]. Além disso, a tomografia computadorizada revelou uma lesão semelhante a um tumor no cólon descendente, seguida pelo diagnóstico de câncer tipo 2 em uma colonografia total. Então, a hemicolectomia esquerda foi realizada; a característica identificada por imuno-histoquímica correspondeu a um tumor intra-hepático. Enquanto isso, o fluido PTCD ficou com sangue, o que foi considerado como indicando sangramento de um tumor residual no ducto biliar (Fig. ). Assim, planejamos a quimioterapia com capecitabina administrada por via oral, mas nosso paciente apresentou febre de pico devido a uma colangite refratária. Assim, abandonamos a quimioterapia e iniciamos a radioterapia para interromper o sangramento do tumor ao redor do ducto biliar hilar. Após completar a radioterapia (total de 50 Gy) por aproximadamente 1 mês, observamos uma melhora na função hepática devido ao encolhimento do tumor. Infelizmente, os efeitos foram de curta duração, o crescimento intra-hepático e a colangite reiniciaram após 1 mês, levando à morte do paciente devido a insuficiência hepática séptica (Fig. ). A autópsia revelou um remanescente de tumor no ducto biliar (Fig. ), mas não foi observada metástase nodular perceptível, exceto por uma única metástase pequena no lobo inferior do pulmão esquerdo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_38_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 37 anos (altura, 158 cm; peso corporal, 50 kg; estado físico ASA classe II; sem complicações sistêmicas além da VLCAD) com deficiência de VLCAD foi diagnosticada com um cisto ovariano e foi agendada para uma cistectomia ovariana laparoscópica. A rabdomiólise devido à deficiência de VLCAD apareceu pela primeira vez aos 6 anos com dor muscular esquelética e mioglobinuria após natação. Desde então, ela apresentou sintomas semelhantes várias vezes por ano durante jejum, exercício e estresse mental. Aos 31 anos, a deficiência de VLCAD foi diagnosticada por análise de perfil de acilcarnitina. Ao mesmo tempo, foram identificadas mutações genéticas c.1349G>A (p.R450H) e c.1639G>A (p.V547M) em seu gene ACADVL.
+Glucose foi administrada a 2 mg−1 kg−1 h−1 intravenosamente para prevenir hipoglicemia com o início do jejum às 21:00 na noite anterior à cirurgia. No dia da cirurgia, quando a paciente entrou na sala de operações, o nível de glicose no sangue foi de 108 mg dL−1 (Tabela). A administração de glicose foi aumentada para 4 mg−1 kg−1 h−1. A anestesia foi induzida com 0.5 μg−1 kg−1 min−1 de remifentanil, 3 mg de midazolam, e 200 mg de tiamilal, e a relaxação muscular foi alcançada com 30 mg de rocurónio. Após a intubação com um tubo traqueal com manguito, a ventilação mecânica foi iniciada, e a anestesia foi mantida com 40% de oxigénio e 5% de desflurano em combinação com a infusão contínua de 0.25−0.3 mg−1 kg−1 min−1 de remifentanil. A monitorização de rotina dos sinais vitais e da pressão arterial radial invasiva foi realizada. A glicose, creatina quinase, mioglobinuria, e lactato foram monitorados durante a anestesia (Tabela). Para evitar o arrepio pós-operatório, a temperatura corporal foi mantida a 36.2−36.7 °C (Tabela). O acetaminofeno (1000 mg) e a buprenorfina (0.1 mg) foram administrados para a analgesia pós-operatória. No final da cirurgia, a administração de desflurano e remifentanil foi interrompida, e o rocurónio foi antagonizado com 200 mg de sugammadex. O tempo de cirurgia foi de 53 min, e o tempo de anestesia foi de 1 h 59 min. Não se observou arrepio após a extubação. A glicose foi administrada a 2−4 mg−1 kg−1 h−1 até que a ingestão oral fosse iniciada. O nível de glicose no sangue da paciente foi de 142 mg dL−1 cerca de 1 h após a cirurgia. A paciente foi dispensada 2 dias após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_399_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma menina de 15 meses de idade, com hidrocefalia congénita, diagnosticada no útero. Aos 3 meses de idade, foi feito um VAS direito devido ao carácter progressivo da sua hidrocefalia congénita. O acompanhamento imediato e a curto prazo foi simples. Um ano depois, a criança foi ao serviço de urgência por causa de uma dificuldade respiratória progressiva com polipneia e diminuição da saturação de oxigénio. Estava afebril com auscultação pulmonar que evidenciava hiponeia do hemitórax direito e abdómen não distendido e depressível sem dor. A análise sanguínea não mostrou alterações significativas. Um raio-X toracoabdominal mostrava opacidade completa do hemitórax direito, sem evidência de obstrução intestinal ou ar intraperitoneal e com uma ponta de cateter bem posicionada mas em contacto com o diafragma na posição de dormir e na cavidade pélvica na posição de pé []. Isto foi confirmado por uma exploração por ultrassom sem ascite no LCR. Um raio-X toracoabdominal revelou o hidrotórax pleural direito e a posição da ponta de cateter na cavidade peritoneal []. A paciente foi transferida para a unidade de cuidados intensivos pediátricos e foi feito um drenagem do derrame pleural direito, obtendo-se um aspeto cristalino claro e fluido transudativo. A proteinorraquia e a glicorraquia foram normais em estudos microbiológicos do LCR e a cultura excluiu a infeção. O apoio ventilatório não invasivo foi iniciado com oxigenoterapia. Tivemos uma melhoria clínica progressiva após a cessação do débito de drenagem e o desaparecimento radiográfico do derrame após 48 h. Uma causa cardíaca foi eliminada por um exame cardíaco estritamente normal e ecocardiografia não compatível com insuficiência cardíaca, bem como uma origem nefrológica pelas análises biológicas. No entanto, a fixação do tubo torácico foi marcada por efusão pleural recorrente 24h após com polipneia. Foi realizado um shunt ventriculoatrial com simples acompanhamento cirúrgico. Clinicamente, a paciente tornou-se normal e a resolução do derrame pleural foi obtida no raio-X toracoabdominal de controlo [].
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_412_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 40 anos foi encaminhada para a clínica de cirurgia plástica facial com um histórico de sete meses de lipoatrofia facial assintomática do lado esquerdo. Ela estava saudável, sem histórico médico ou cirúrgico significativo e não estava tomando nenhum medicamento. A lipoatrofia apresentou-se ao longo de 2 semanas e permaneceu estável por 6 meses antes da apresentação. Não houve histórico de trauma, infecção ou cirurgia prévia na área. Ela não recebeu tratamento antes da apresentação à clínica. A paciente não relatou lipoatrofia anterior, infecção por HIV ou doença autoimune. O histórico familiar dela também não apresentou nada disso.
+A área de perda de gordura era assintomática mas desfigurante socialmente (Fig. ). No exame, havia uma perda quase completa da almofada de gordura malar sobre a eminência malar, bem como uma deformidade côncava que se estendia temporalmente em direção ao canto lateral. Foi clinicamente avaliada como tendo uma concavidade moderada a grave de uma ou mais regiões faciais, proeminência observável de marcos ósseos e possível visibilidade da musculatura subjacente. Estas características eram consistentes com uma lipoatrofia facial grau 4 de acordo com a escala desenvolvida pelo Painel de Lipoatrofia Facial []. As investigações, incluindo um estudo completo de autoimunidade, não foram notáveis. Uma lipoatrofia desta gravidade seria improvável de resolver espontaneamente. Nenhum outro especialista foi consultado na investigação desta apresentação.
+A paciente consentiu com o tratamento e com a publicação deste caso. Recebeu dois tratamentos de enxerto de gordura autóloga, ambos feitos com a abordagem tipo Coleman []. A área a ser tratada foi marcada com a paciente de pé. Para a colheita de gordura, 20 ml de lidocaína a 1% com adrenalina foram injetados na área peri-umbilical, seguida pela iniciação da técnica estéril. Usando uma cânula de colheita de lipoaspiração Coleman, um total de 15 ml de gordura foi colhida de forma atraumática através de uma pequena incisão peri-umbilical. A gordura não foi centrifugada, mas foi simplesmente transferida diretamente para seringas de 1 ml com sistema de bloqueio, para injeção, descartando qualquer fluido que acompanhasse a gordura. Um bloqueio do nervo infraorbital foi realizado com injeção de anestésico local na área deprimida. O rosto foi preparado e coberto de forma estéril e uma pequena incisão foi realizada na subunidade média da bochecha, no cruzamento de uma linha vertical desenhada a partir do canto lateral e uma linha horizontal desenhada a partir da asa ipsilateral. Um total de 8 ml de gordura foi injetado nos tecidos moles da bochecha e em vários níveis, variando do periosteu ao plano subcutâneo. Ambas as incisões, umbilical e facial, foram fechadas com uma única sutura intestinal de absorção rápida. Este procedimento foi repetido um ano depois, como segunda fase de tratamento para melhorar a correção da deformidade facial. A paciente não relatou efeitos adversos do tratamento e ficou satisfeita com os resultados (Fig.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 59 anos de idade, com histórico de miopia alta congênita e histórico de três anos de Síndrome de Sjogren, queixou-se do início de perda de visão no olho esquerdo sem nenhum gatilho claro. Em menos de um mês, seu olho esquerdo (olho esquerdo: sem percepção de luz, NLP; visão corrigida do olho direito: 20/32, ) perdeu completamente a visão sem oftalmodinia ou dor no movimento ocular. Lamentavelmente, apesar de visitar vários hospitais, sua visão no olho esquerdo permaneceu inalterada. No sexto mês, ela foi diagnosticada com neuropatia óptica isquêmica. Embora tenha recebido uma injeção de anisodina hidrobromida composta (2 ml i.h., qd), sua visão no olho direito diminuiu de forma semelhante dentro de um mês (olho esquerdo: NLP, visão corrigida do olho direito: 20/500). No sétimo mês, ela foi ao departamento de neurologia de outros hospitais, onde foi encontrado aquaporin 4-IgG positivo (AQP4-IgG) no soro (título: 1:320, ensaio baseado em células, CBA) e no fluido cerebrospinal (CSF, título: 1:10, CBA); foi diagnosticado NMOSD. Então, ela recebeu IVMP 500mg × 5d (prednisona oral qd) e IVIG (20g × 5d i.v.) sequencialmente. No entanto, ela sentiu que sua visão no olho direito não melhorou significativamente (olho esquerdo: NLP, visão corrigida do olho direito: 20/100) e subsequentemente permaneceu nesse nível. No décimo mês, ela sofreu dormência em quatro membros e perda visual recorrente, que teve um impacto significativo em suas atividades diárias. Portanto, ela foi ao nosso departamento para tratamento adicional.
+Exame neurológico: Um exame do fundo revelou atrofia da retina e da coróide em torno do disco óptico. As pupilas bilaterais tinham um diâmetro de 4 mm, com a pupila esquerda fixa e a pupila direita sensível à luz. Visão no olho esquerdo: NLP, visão corrigida no olho direito: 20/200. Havia uma diminuição da sensibilidade à picada abaixo de C5 em ambos os lados. Não tinha outras anormalidades neurológicas. Escala de estado de incapacidade expandida, EDSS = 4.5 (ambulação 1, funções visuais 6, funções piramidais 0, funções sensoriais 2). Espessura média da camada de fibras nervosas da retina (RNFL): 29 μm (olho esquerdo), 37 μm (olho direito). A ressonância magnética do cérebro e da espinal medula, após admissão, revelou hiperintensidade multifocal T2 na matéria branca cerebral, no tronco encefálico e na medula cervical sem realce. A ressonância magnética orbital revelou que as bainhas dos nervos ópticos bilaterais estavam realçadas, e foi observado realce suspeito nos segmentos intracranianos de ambos os nervos ópticos (a-f). Devido aos seus sintomas de boca seca e olhos secos, realizámos um novo exame relacionado com a síndrome de Sjögren. Schirmer I: 2 mm em ambos os olhos. Pontuação de coloração ocular: 6 (olho esquerdo), 5 (olho direito). Fluxo salivar natural: 0.4 ml/min. Anticorpo anti-SS-A (+++), anticorpo anti-Ro-52 (+++), que confirmou o diagnóstico de síndrome de Sjögren. Os seguintes são os resultados dos seus testes laboratoriais: IgG no soro: 12.60 g/L, IgA no soro: 1.74 g/L, IgM no soro: 0.49 g/L, IgE no soro: 5 IU/mL; CSF contagem de células brancas: 2 × 106/L, CSF proteína: 46 mg/dl, bandas oligoclonais (−), AQP4-IgG no soro: 1:320 (CBA), AQP4-IgG no CSF: 1:10 (CBA). As suas alterações visuais são representadas em .
+Foi então administrada IVMP 1000 mg × 5d. No entanto, a sua visão no olho direito não melhorou muito (olho esquerdo: NLP, visão corrigida do olho direito: 20/100), o que é um dilema comum no tratamento da fase aguda da NMOSD quando existe uma resposta fraca aos tratamentos convencionais. A paciente desejava sinceramente melhorar a sua visão. Como uma abordagem terapêutica invasiva, o PE tem um efeito terapêutico limitado. O Efgartigimod estava disponível em alguns países nesse momento e licenciado para miastenia gravis generalizada. Como resultado, escolhemos priorizar o Efgartigimod como uma terapia adicional de acordo com as instruções do medicamento (10 mg/kg IV, semanalmente × 4) depois de assinar o formulário de consentimento informado. Após 3 dias da primeira dose do tratamento com Efgartigimod (Dia 4), o nível de IgG no seu soro diminuiu cerca de 34,5% (IgG antes do tratamento com Efgartigimod (Dia 0): 12,60g/L; Dia 4: 8,26g/L; Dia 30: 5,81g/L,). No Dia 8, a sua visão corrigida do olho direito melhorou para 20/50 (EDSS = 3, ambulatório 1, funções visuais 5, funções piramidais 0, funções sensoriais 0) e o seu entorpecimento desapareceu completamente, então recebeu a sua segunda dose de Efgartigimod (10 mg/kg IV). O nível de IgG AQP4 no seu soro diminuiu para 1:100 (soro, CBA) no Dia 30 (). Os níveis de citocinas no seu sangue periférico também mudaram (antes do tratamento com Efgartigimod: interleucina-6, IL-6 4.53pg/ml; interleucina-8, IL-8 6.92pg/ml; interleucina-17, IL-17 5.52pg/ml; interferão-γ, IFN-γ 5.52pg/ml; interleucina-10, IL-10 11.71pg/ml. Dia 30: IL-6 3.03pg/ml, IL-8 4.67pg/ml, IL-17 5.03pg/ml, IFN-γ 2.26pg/ml, IL-10 23.36pg/ml). Durante o subsequente acompanhamento de 4 meses, a visão corrigida no olho direito desta paciente permaneceu a 20/50. Não houve efeitos adversos óbvios durante a administração de Efgartigimod e o subsequente acompanhamento de 4 meses. No entanto, é ainda necessário um acompanhamento a longo prazo para efeitos secundários potenciais, tais como hipogammaglobulinemia e preocupações sobre infecções oportunistas relacionadas com Efgartigimod.
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+Uma mulher de 53 anos foi internada no Primeiro Hospital da Universidade de Jilin em setembro de 2019 por causa de um carcinoma metastático axilar direito.
+A paciente apresentou um linfonodo aumentado na região axilar direita 2 semanas antes de visitar um hospital local para fazer um exame. Uma biópsia por punção do linfonodo indicou um carcinoma metastático axilar direito, provavelmente originado do tecido mamário.
+Ela não tinha histórico de qualquer doença.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar relevante.
+O exame físico não indicou nódulos nas mamas. Um nódulo duro, fundido e fixo de 6,0 cm x 3,0 cm foi identificado na região axilar direita.
+Não houve anormalidade.
+Os EUA revelaram uma massa hipoecoica de 6,0 cm x 3,2 cm x 2,0 cm no tamanho da axila direita, que tinha vascularidade interna. As lesões mamárias não foram identificadas por US, mamografia (Figura) ou ressonância magnética (Figura). Não houve evidência de uma lesão primária maligna ou metástase distante em tomografias computadorizadas do tórax, abdômen e osso. Os resultados de coloração imuno-histoquímica foram positivos para o receptor de progesterona (PR), citoqueratina (CK) 7 e marcadores específicos da mama GATA3 e proteína-15 do fluido da doença cística. As células tumorais foram negativas para o receptor de estrogênio (ER), receptor do fator de crescimento epidérmico humano-2 (HER-2), CK5/6, CK20 e villina.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Paciente 1 A probanda (Fig. III-3), uma menina de 6,6 anos de idade, foi admitida no nosso hospital devido a baixa estatura. Como a primeira criança de pais não consanguíneos, nasceu com 41 semanas de gestação, por via vaginal, com um peso e comprimento ao nascer de 1800 g (<P3rd) e 47 cm (<P3rd), respetivamente. Mostrou um atraso significativo no crescimento desde o período neonatal, e agora a sua altura, peso e índice de massa corporal (IMC) são de 90,5 m (− 6,3 SD), 11 kg (− 4,9 SD) e 13,4 kg/m2 (P10-25th), respetivamente. As suas relações entre comprimento do braço/altura e altura sentado/altura foram de 0,92 (− 2 SD) e 0,58 (+ 3 SD) de acordo com os valores de referência padrão []. O seu desenvolvimento psicomotor foi ligeiramente atrasado.
+Exame físico: Ela apresentou as seguintes características típicas da síndrome de Noonan (Fig. ): hipertelorismo; fissuras palpebrais descendentes; pregas epicânticas; orelhas de inserção baixa, ovais, com rotação posterior e hélice espessa; nariz curto e largo, com raiz deprimida e ponta cheia; um filtrum profundamente sulcado e longo; picos altos e largos do vermelhão; palato altamente arqueado; micrognatia; pescoço curto; cubitus valgus; escoliose; manchas café au lait; e hipertricose leve. Ela também apresentou estrabismo, erros refrativos e nistagmo.
+Exame auxiliar: O nível de IGF-1 foi de 61 μg/L (− 1.9 SD) e o teste de estimulação do hormônio do crescimento (teste de estimulação com insulina e levodopa) mostrou que o pico do hormônio do crescimento foi de 5.54 ng/mL (valor limite: < 7 ng/mL). O teste de eletrocardiograma mostrou batimentos ventriculares prematuros frequentes (o segundo e terceiro ritmos), os raios X e a ressonância magnética da coluna vertebral mostraram deformidade hemivertebral da terceira vértebra torácica e escoliose (ângulo de Cobb = 28°), e a idade óssea dela era de 5.5 anos. Além disso, os níveis hormonais da glândula adrenal, da glândula tireóide e das gônadas eram normais; os marcadores tumorais (incluindo AFP, HCG e CEA) também foram negativos. Não foram encontradas anormalidades durante o exame ultrassonográfico do coração, do fígado, dos rins, do útero ou dos ovários, assim como na ressonância magnética do crânio. Além disso, o seu cariótipo era 46, XX.
+De acordo com a manifestação clínica e testes laboratoriais, foi diagnosticada com síndrome de Noonan com deficiência de GH clinicamente []. Devido à sua grave escoliose e deformidade hemivertebral, o tratamento com GH recombinado não foi recomendado.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+A paciente era uma mulher saudável de 87 anos de idade, com apenas um histórico médico de hipertensão. Um mês antes, ela sofreu um trauma torácico contundente. Durante esse período, houve mal-estar geral e febre intermitente.
+Inicialmente, o paciente foi admitido em outro hospital de emergência devido a uma dor torácica excruciante e dispneia grave. A tomografia computadorizada de emergência demonstrou uma fratura transversal do corpo médio do esterno com acúmulo de fluido ao redor. O paciente foi transferido para nossa instituição com um diagnóstico de fratura traumática do esterno com abscesso mediastinal.
+Na admissão na nossa instituição, a paciente tinha febre de grau elevado. Os dados laboratoriais iniciais demonstraram uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 25.100/uL e uma proteína C-reativa (CRP) de 340 mg/L. A cultura sanguínea foi positiva para cocci Gram-positivos em grupos e a vancomicina foi imediatamente iniciada. Passados alguns dias após a admissão, a sua necessidade de inotrópicos aumentou progressivamente à medida que o seu estado hemodinâmico se deteriorava. Foi intubada por via endotraqueal e as imagens de acompanhamento mostraram alterações progressivas. O abcesso podia ser visto a estender-se tanto para os aspetos anterior e posterior do esterno fraturado como para os músculos peitorais esquerdos e tecidos subcutâneos (Fig. ). Além disso, foi feito um ecocardiograma transesofágico devido à sua bacteremia e este mostrou uma grande vegetação na válvula mitral com insuficiência moderada (Fig. ). Acreditámos que o tratamento cirúrgico definitivo envolvendo desbridamento agressivo, provavelmente seguido por vegetação, é o único método eficaz de salvar a nossa paciente co-infetada com mediastinite extensa e endocardite da válvula mitral concomitante com grande vegetação.
+O paciente foi levado para a sala de operações no dia seguinte. Realizamos uma incisão mediana e drenamos o abscesso mediastinal, desbridamos o esterno fraturado, incluindo as porções cartilaginosas da segunda e terceira costelas transversais, a artéria mamária interna esquerda e os músculos peitorais esquerdos com tecidos subcutâneos necróticos. O manúbrio do esterno foi poupado de desbridamento, uma vez que não havia evidência grosseira de infecção, deixando um defeito de 12 cm na porção média do corpo esternal. Após o desbridamento, foi realizada a terapia de fechamento assistido por vácuo (VAC) com lavagem salina contínua. O primeiro cultivo da ferida demonstrou a presença de S. aureus sensível à meticilina (MSSA), e o antibiograma foi idêntico ao do isolado de MSSA do sangue. A vancomicina intravenosa foi trocada por cefazolina intravenosa.
+Na semana seguinte, ela passou por dois procedimentos de irrigação da ferida. Embora as culturas subsequentes nas trocas de curativos tenham sido todas negativas nesse período, ela teve febre de grau alto contínuo e seus dados laboratoriais ainda demonstraram altos níveis. Após uma extensa discussão sobre os benefícios e riscos da intervenção cirúrgica por causa das significativas co-morbidades, decidimos realizar a vegetectomia e a reparação da válvula mitral. A circulação extracorpórea foi estabelecida através de uma esternotomia parcial inferior. A cirurgia revelou uma perfuração com uma grande vegetação da folha mitral posterior, que foi completamente ressecada e reparada com sucesso com um retalho pericárdico autólogo (Fig. ). O tempo de cruzamento da aorta foi de 98 minutos e o tempo de circulação extracorpórea foi de 132 minutos. Após 4 dias, o esterno inferior foi suturado utilizando fios esternal e a ferida torácica foi completamente fechada com um retalho omental (Fig. ).
+Não houve complicações pulmonares e o paciente recebeu cefazolina intravenosa durante 8 semanas. No período de acompanhamento do 8º mês, o paciente não apresentou sinais de infecção e estava bem, sem qualquer insuficiência mitral significativa.
+Há alguns relatos de fraturas do esterno com osteomielite como complicação de ressuscitação cardiopulmonar com tórax fechado [], e não são incomuns no contexto de trauma anterior da parede torácica, como cirurgia torácica [, ]. No entanto, um abscesso mediastinal devido a uma fratura do esterno traumática primária é incomum [, ]. Cuschieri et al. identificaram a presença de hematoma, uso de drogas intravenosas e uma fonte de infecção estafilocócica como fatores de risco para o desenvolvimento de um abscesso mediastinal pós-traumático []. De salientar, a maioria destes pacientes tem uma doença sistémica subjacente, como diabetes mellitus, disfunção hepática ou hospedeiro comprometido []. No nosso caso, a paciente não tinha uma comorbidade notável, experienciou apenas um episódio traumático um mês antes e estava acompanhada pela endocardite da válvula nativa. Tanto quanto sabemos, esta situação catastrófica é extremamente rara e não foi previamente reportada, nem foi empregada uma estratégia bem-sucedida para gerir esta situação; daí termos descrito este caso.
+Uma vez diagnosticado este caso grave de co-infecção, a principal preocupação de qualquer procedimento cirúrgico é controlar a infeção bacteriológica. O tratamento da mediastinite pode depender do grau de gravidade da infeção; a terapia conservadora para infeções ligeiras, ou a intervenção numa fase, tal como o desbridamento e o fecho primário da ferida para infeções moderadas, ou deixar a ferida aberta e o fecho numa segunda fase, utilizando as várias técnicas de fecho disponíveis para casos graves, pode ser realizada. [,] Urbanski et al. relataram um caso de osteomielite crônica do esterno após radiação e estenose grave da válvula aórtica. O paciente foi tratado simultaneamente com desbridamento do esterno e fecho primário concomitante da ferida. Este foi um caso de mediastinite crônica não grave; portanto, a intervenção numa fase pode ser realizada. No nosso caso, o abcesso mediastinal já era extenso e progrediu em poucos dias; além disso, o paciente tinha endocardite concomitante com infeção não controlada e riscos consideráveis de embolia da vegetação. Assim, decidimos uma estratégia por fases: primeiro, desvio aberto para a mediastinite; segundo, operação cardíaca para endocardite; e, finalmente, fecho primário da ferida com retalho omental.
+Permanece incerto quando a endocardite com a vegetação deve ser tratada nesta situação de co-infecção. Por exemplo, Kang et al. demonstraram que a intervenção cirúrgica precoce em pacientes com grande vegetação (um diâmetro superior a 10 mm) pode reduzir significativamente os eventos embólicos e a mortalidade intra-hospitalar []. Além disso, o risco de embolia foi relatado como sendo particularmente elevado durante a primeira semana após o diagnóstico. No entanto, as operações cardíacas realizadas demasiado cedo tiveram a desvantagem de aumentar o risco de mediastinite recorrente. Na nossa paciente, embora tivesse recebido terapia VAC durante cerca de 2 semanas e tivesse sido submetida a quatro procedimentos desde o desbridamento inicial até à operação cardíaca, a infeção não foi controlável devido à grande vegetação. Pensámos que este momento seria o melhor para realizar a vegetação.
+No tratamento da endocardite da válvula mitral, podem ser empregadas várias abordagens cirúrgicas. A abordagem da toracotomia direita pode evitar a passagem pelo campo infectado e diminuir a recorrência das bactérias. No entanto, a principal desvantagem é a necessidade de uma incisão adicional da toracotomia do lado direito, que requer um período de ventilação mecânica mais longo, como é frequentemente o caso dos nossos pacientes mais velhos após um desbridamento agressivo do esterno. Com a toracotomia parcial, Kaneda et al. relataram a utilidade de uma toracotomia parcial inferior para a endocardite infetada agudamente em pacientes com traqueostomia []. Quando o manubrio do esterno pode ser poupado do desbridamento, a abordagem da toracotomia parcial inferior foi associada a benefícios, incluindo a estabilidade torácica devido à preservação da articulação esternoclavicular e das costelas superiores. No nosso caso, acreditamos que a toracotomia parcial inferior pode ser realizada e que a poupança do manubrio do esterno levou a um resultado favorável.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 42 anos queixou-se de episódios recorrentes de melena e tonturas, fadiga e capacidade de exercício reduzida por mais de 2 meses.
+Os sintomas do paciente começaram há 2 meses atrás com episódios recorrentes de melena e ele frequentemente se sentia fatigado. Ele foi diagnosticado com uma úlcera gástrica e anemia após passar por gastroduodenoscopia, colonoscopia e exames laboratoriais de sangue. Então ele tomou inibidores orais de bomba de prótons e ferro por 1,5 meses, mas essas terapias não melhoraram os sintomas.
+O paciente não tinha histórico médico anterior.
+Na análise, foram observados face anêmica e sensibilidade abdominal superior. Os sinais vitais foram normais com uma taxa respiratória de 18/min, taxa cardíaca de 96/min e pressão arterial de 102/62 mmHg.
+A análise do sangue revelou uma anemia grave por deficiência de ferro com hemoglobina de 53 g/dL, e o sangue oculto nas fezes foi positivo. A bioquímica do sangue, biomarcadores de tumores, outros testes de sangue, bem como a análise da urina foram normais. O eletrocardiograma e a radiografia de tórax também foram normais.
+Quando o paciente se apresentou no nosso hospital, foram-lhe transfundidas duas unidades de sangue. A gastroduodenoscopia foi realizada novamente. Foi encontrada uma úlcera selada sem quaisquer sinais de hemorragia no antro. Realizámos então um CE. Foi encontrada hemorragia no jejuno após a passagem da cápsula durante 97 minutos. O tempo total de passagem no intestino delgado foi de cerca de 300 minutos. O CE não pode determinar a causa da hemorragia devido à curta permanência em torno da lesão e à influência do sangue. Foi realizada uma BAE anterógrada, e foi revelada uma lesão saliente no jejuno a cerca de 150 cm distal ao ligamento de Treitz. Encheu metade da cavidade intestinal. O tumor foi lobulado com manchas brancas na superfície da mucosa com sangue a escorrer no fundo (Figura). Foram tomadas múltiplas biopsias, e os achados patológicos revelaram ainda que a hiperplasia de paredes finas linfática e venosa com dilatação luminal se apresentava na área submucosa (Figura).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 63 anos encontrou uma massa no quadrante lateral superior do seio esquerdo, sem qualquer desconforto óbvio, e não lhe deu atenção.
+Durante os 2 anos seguintes, a massa no seio esquerdo aumentou gradualmente de tamanho e era dolorosa. Desenvolveu desconforto no membro superior esquerdo e visitou um hospital local muitas vezes (sem um relatório de exame). Foi sugerido um tratamento cirúrgico, mas a paciente recusou.
+O paciente tinha um histórico médico livre.
+O paciente tem um histórico de boa saúde, e não há nenhum paciente similar na família.
+O exame físico mostrou que a pele no quadrante superior externo da glândula mamária esquerda estava obviamente afundada, e uma massa dura de cerca de 5 cm x 6 cm, com uma fronteira pouco clara, forma irregular, e pouca atividade foi encontrada na palpação. Não foram encontrados linfonodos aumentados na axila.
+Não foram encontradas anormalidades nas análises laboratoriais do paciente.
+O ultrassom mostrou uma massa sólida hipoecoica de aproximadamente 3,5 cm x 5,3 cm x 4,5 cm na margem da glândula às 12-3 horas no quadrante lateral superior da mama esquerda, e vários linfonodos hipoecoicos de tamanhos diferentes foram detectados na axila esquerda. O maior linfonodo tinha aproximadamente 0,6 cm x 0,6 cm, e a estrutura do hilio linfático havia desaparecido. Não foram encontradas anormalidades na mama direita. Portanto, foi realizado um exame de tomografia computadorizada (TC) do tórax, e a massa da mama esquerda foi diagnosticada como câncer de mama, sem anormalidades nos pulmões. Outros resultados, incluindo ultrassom abdominal, escaneamento ósseo e exames laboratoriais, não apresentaram anormalidades. Não houve histórico familiar de distúrbios genéticos.
+A paciente foi submetida a biópsia por agulha de núcleo da massa mamária esquerda sob orientação por ultrassom, e o diagnóstico histopatológico foi de carcinoma apócrino. A análise imuno-histoquímica mostrou expressão negativa de ER e receptor de progesterona (PR), mas expressão positiva de HER2 e AR (aproximadamente 60%); a proteína 15 do fluido da doença cística (GCDFP-15) também foi positiva (Figura).
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher grávida de 36 anos (gravida 3, para 1) apresentou-se no nosso departamento de oncologia ginecológica com hemorragia vaginal após um teste citológico thinprep (TCT) às 13 semanas de gestação. Não relatou dor abdominal/pélvica e não tinha histórico médico e cirúrgico. O exame ginecológico pélvico revelou uma lesão cervical de 5 cm de diâmetro sem envolvimento da vagina e do parametrio. Uma ecografia revelou um útero aumentado para uma gravidez às 13 semanas. A ressonância magnética pélvica sem gadolínio confirmou que não havia envolvimento de gânglios linfáticos regionais. O carcinoma espinocelular de tipo não queratinizante invasivo foi confirmado por biópsia cervical. O teste de ADN do vírus do papiloma humano (HPV) foi positivo para o HPV 18. O caso foi diagnosticado como fase IB3 de acordo com a última classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) de 2018.
+A paciente desejava manter a gravidez e recusou-se a realizar a cirurgia. Todos os potenciais riscos e complicações da terapia foram apresentados e o consentimento informado foi assinado. Após uma discussão minuciosa numa equipa multidisciplinar (MDT), decidimos realizar uma NACT com carboplatina (área sob a curva de concentração × tempo [AUC] = 5 no dia 1 a cada 21 dias) e paclitaxel (175 mg/mq a cada 21 dias), seguida de cesariana e histerectomia radical com monitorização da evolução da massa e da gravidez. A paciente recebeu 5 ciclos de quimioterapia a partir das 20 semanas de gestação até às 32 semanas de gestação. Os únicos efeitos tóxicos foram ligeiras náuseas e vómitos. No que diz respeito à idade materna avançada (36 anos), foi sugerido um rastreio pré-natal para as aneuploidias fetais comuns. Mas a malignidade entre as mulheres grávidas poderia resultar em discrepância entre os resultados dos testes pré-natais não invasivos (NIPT) e o cariótipo fetal []. Por conseguinte, foi realizada uma amniocentese e não foram detetadas anomalias cromossómicas às 24 semanas de gestação. As leituras Doppler fetais e maternas não demonstraram restrição do crescimento intrauterino durante a gravidez. Após uma discussão minuciosa numa equipa multidisciplinar (MDT) e uma revisão da literatura [], a maturidade pulmonar fetal foi alcançada para bebés com 35 semanas e um intervalo de 3 semanas entre o último ciclo de quimioterapia (32 semanas) e o parto foi recomendado []. Assim, foi realizada uma cesariana às 35 semanas de gestação 3 semanas após o último ciclo de quimioterapia para permitir que tanto a mãe como o feto recuperassem, seguida de histerectomia radical e linfadenectomia pélvica. A cesariana foi realizada sob anestesia loco-regional, com conversão para anestesia geral para a histerectomia e linfadenectomia []. O recém-nascido foi uma menina, com uma pontuação de Apgar de 1 e 5 minutos de 9 e 10, pesando 2060 g (21º percentil de acordo com as curvas de crescimento da OMS). Após a expulsão da placenta, foi realizada uma histerectomia radical e linfadenectomia pélvica. Como não foi indicado envolvimento de linfonodos por MRI e avaliação durante a cirurgia, a dissecção de linfonodos para-aórticos não foi considerada. A paciente e o recém-nascido foram dados de alta no décimo segundo dia pós-operatório em boas condições gerais. A lesão identificável tinha 3,5 cm de diâmetro durante a cirurgia (Fig. ) O relatório histológico revelou um adenocarcinoma cervical pouco diferenciado, carcinoma adenoescamoso local com 75% de invasão do estroma, invasão da parede vaginal posterior, sem invasão do espaço linfovascular, margens de ressecção vaginal claras e linfonodos pélvicos negativos. A radioterapia pós-operatória foi proposta. A extensa análise patológica da placenta e do cordão umbilical não demonstrou metástases de malignidade materna. O exame físico neonatal, hemograma, análise bioquímica e potencial evocado do tronco encefálico mostraram não haver sinais de anormalidade. Na última visita de acompanhamento (4 meses após a cirurgia), tanto a mãe como o recém-nascido estavam em boas condições gerais.
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+Um homem caucasiano de 58 anos apresentou-se com lesão renal aguda (AKI) e proteinúria em Junho de 2016. Ele tinha sido originalmente diagnosticado com melanoma ao longo do flanco direito na década de 1980 que foi tratado com excisão ampla. Ele foi seguido de perto por mais de três décadas sem sinais de doença metastática até que foi observado que tinha uma massa perto da sua excisão anterior de melanoma no verão de 2014. Uma biópsia nessa altura revelou um neoplasma epitelióide com morfologia e fenótipo altamente sugestivo de melanoma que foi positivo para a mutação BRAF V600E. Uma tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) nessa altura mostrou numerosos nódulos pulmonares bilaterais, e uma subsequente ressecção do lobo superior direito confirmou o melanoma metastático. Em Maio de 2015, ele foi iniciado com ipilimumab (3 mg/kg) e nivolumab (1 mg/kg) a cada 3 semanas para gestão do seu melanoma metastático. O seu curso foi complicado por dermatite grau 3, colite e hepatite, que foram tratadas com cursos de prednisona. A terapia foi finalmente interrompida em Outubro de 2015, após receber um total de três ciclos de forma intermitente, como resultado da hepatite confirmada por biópsia. Devido a metástases pulmonares bilaterais persistentes e metástases pleurais esquerdas, o paciente foi iniciado com dabrafenib 150 mg duas vezes por dia e trametinib 2 mg duas vezes por dia em Dezembro de 2015, que permaneceu até à sua apresentação à nefrologia em Junho de 2016. Não tinha história pessoal ou familiar de doença renal crónica (CKD). Negou exposição a agentes nefrotóxicos. Ele estava a tomar apenas amlodipina 10 mg para hipertensão e tinha recebido imunoterapia com dabrafenib e trametinib desde Dezembro de 2015. Negou o uso de tabaco, uso de drogas ilícitas e exposição ambiental tóxica. A sua pressão arterial era de 172/89 mm/Hg e tinha 2+ edema bilateral. O restante do seu exame físico foi normal, e os resultados laboratoriais indicaram um nível de creatinina de 2,4 mg/dL com uma relação de proteína urinária para creatinina de 2 g/g. A sua análise de urina mostrou eritrócitos dismórficos e sedimentos de glóbulos vermelhos. A ultrassonografia renal foi normal. Os testes serológicos foram negativos para autoanticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA), PR-3, mieloperoxidase (MPO) e anticorpo anti-membrana basal glomerular (anti-GBM). Os níveis de complemento foram normais. Uma biópsia renal foi realizada em Setembro de 2016, mostrando glomerulonefrite crescentic focal (2 de 15 glomérulos com crescentes celulares), proliferativa e esclerosante com coloração linear difusa dos capilares glomerulares dominante para IgG (3+), IgA (2+), kappa (2+) e lambda (1+) (Fig.
+Os testes anti-GBM permaneceram negativos, e a creatinina do paciente eventualmente subiu para um pico de 3.8 mg/dL. Ele não tinha sinais ou sintomas de hemorragia pulmonar. O dabrafenib e o trametinib foram descontinuados, e ele foi subsequentemente iniciado com ciclofosfamida oral (2 mg/kg/dia) e metilprednisolona intravenosa por pulsos (1000 mg diariamente durante 3 dias consecutivos) seguido por 1 mg/kg/dia de prednisona. A creatinina sérica melhorou para 2.5 mg/dL, e o sedimento urinário ativo foi resolvido. A imunossupressão com ciclofosfamida foi descontinuada após 4 meses de terapia, e ele foi desmamado da prednisona em 6 meses.
+O paciente estava fora de toda a imunoterapia para a sua malignidade, e a sua função renal permaneceu relativamente estável ao longo dos 12 meses seguintes. Em Junho de 2018, um PET/CT do tórax mostrou evidências de melanoma metastático nos lobos superior esquerdo e médio do pulmão. O paciente foi colocado de volta no nivolumab, que pareceu estabilizar a sua doença oncológica. Infelizmente, 4 semanas após reiniciar o nivolumab, a sua creatinina saltou de 2.8 para 5.8 mg/dL e foi iniciado a hemodiálise em casa. O paciente permanece estável na hemodiálise em casa e foi mais recentemente retirado do nivolumab e colocado de volta no dabrafenib e trametinib para a doença pulmonar metastática progressiva, o que levou a um controlo significativo dos sintomas.
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+Uma mulher de 66 anos apresentou-se na nossa clínica com o diagnóstico misto de tremor essencial e doença de Parkinson, uma vez que tinha componentes de tremor em repouso e em ação nas extremidades superiores bilaterais com bradicinesia e rigidez que foram de alguma forma melhorados com levodopa. O tremor era em grande parte refratário a medicação e interferia com a sua qualidade de vida. Submeteu-se a um implante de eletrodos de DBS alvo no trato dentatorubotalâmico, especificamente, no núcleo ventral intermédio (Vim), no tálamo, utilizando o protocolo estereotáxico padrão. A trajetória através do ventrículo foi evitada. Normalmente, começamos por implantar os microeletrodos no lado mais sintomático e depois passamos para o outro lado. Neste caso, três microeletrodos foram simultaneamente desceram para o alvo do Vim esquerdo (uma vez que os seus sintomas eram piores na sua mão direita) primeiro, seguido por outros três microeletrodos para o alvo do Vim direito. As suas cânulas foram usadas para macroestimulação para avaliar a melhoria e para escolher a melhor trajetória. A colocação do eletrodo (modelo Medtronic 3387, Minneapolis, MN, EUA) ocorreu após a confirmação da melhoria do tremor. As extremidades rostrais dos eletrodos foram deixadas num bolso subgaleal para serem acedidas durante um procedimento de extensão e colocação do gerador de impulsos. A colocação do eletrodo foi verificada no teatro da sala de operações com imagiologia por tomografia computorizada (CT) antes do fecho. A cirurgia foi simples e a paciente permaneceu interativa e conversadora durante todo o processo. Foi admitida na nossa UTI neurocirúrgica como de rotina. A TC do crânio realizada no dia pós-operatório (POD) 1 foi sem alterações []. O exame físico não revelou défice; a paciente queixou-se de dor de cabeça com algumas náuseas/vómitos. Desejava ficar durante a noite. Um exame mais tarde, na noite do POD 1, encontrou-a sonolenta e, em última análise, letárgica. A TC do crânio realizada na manhã do POD 2 revelou a paciente alerta mas com afasia global (não seguia ordens e não falava), negligência do lado direito e extremidade superior direita plegica. Os corticosteroides (IV dexamethasone) foram iniciados no POD 2. Mais tarde, tornou-se cada vez mais letárgica e, por preocupações com a proteção das vias aéreas, foi intubada. A repetição da TC do crânio revelou um aumento do edema.
+A equipa de cuidados intensivos estava preocupada com a infecção bacteriana fulminante que produzia gás, como sugerido pela interpretação neurorradiológica da cavitação que rodeava um eletrodo e pressionou fortemente para a remoção do eletrodo, o que foi rejeitado. Vancomicina e meropenem foram iniciados empiricamente. Os testes sistémicos para a infecção, incluindo a proteína C-reativa, a taxa de sedimentação eritrocitária e a contagem de glóbulos brancos, foram normais, bem como as culturas de sangue, que foram, em última análise, negativas 24, 48 e 72 horas depois. Esta análise negativa da infecção e a ausência de alterações nas repetidas imagens radiológicas, refutaram esta ideia. A ressonância magnética não pôde ser realizada devido a preocupações de segurança na nossa instituição, com um circuito DBS incompleto. O enfarte venoso agudo foi também considerado uma possibilidade, mas o aspeto radiológico de um padrão isquémico cortical-subcortical, tipicamente em forma de cunha, não estava presente. Este paciente foi, em última análise, submetido a traqueostomia e colocação percutânea endoscópica de gastrostomia 6 dias depois. Foi transferida para uma instituição de reabilitação com uma redução gradual de esteroides e posteriormente dispensada em POD 40. Ela voltou à clínica 3 meses depois da cirurgia, totalmente recuperada e pronta para a extensão do eletrodo e colocação do gerador de impulsos. As tomografias de acompanhamento nessa altura mostraram uma resolução significativa do edema peri-eletrodo e da cavitação cística.
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+Um homem de 26 anos foi transferido para o nosso hospital com queixas de tonturas, dor de cabeça, insónia durante um mês e fraqueza nos membros durante meio mês. Há um mês, o paciente apresentou-se pela primeira vez no hospital local com estes sintomas. A ressonância magnética do cérebro mostrou um resultado negativo enquanto a ressonância magnética da coluna cervical mostrou um ligeiro espessamento da espinal medula cervical. Após a punção lombar, a pressão de abertura foi de mais de 330 mmH2O e o fluido cerebrospinal (CSF) era transparente amarelo, com um nível de glucose (GLU) de 3.8 mmol/L (intervalo de referência, 2.5–4.4 mmol/L), um nível de microproteína de 3.4 g/L (intervalo de referência, 0.15–0.45 g/L), e um nível de cloreto de 112 mmol/L (intervalo de referência, 120–130 mmol/L). Havia 50 células nucleadas por μl (intervalo de referência, 0–10), das quais 95% eram monócitos e 6% coenócitos (). Considerando os resultados da análise do CSF (pleocitose do CSF mononuclear e um nível elevado de proteínas), a pressão de abertura elevada, sintomas de hipertensão intracraniana, a lesão inflamatória nos achados da ressonância magnética e a elevada incidência de tuberculose na China (incidência de tuberculose idade-padrão, 54.18 por 100,000 população de 1990 a 2007 ()), o paciente foi inicialmente diagnosticado com meningite tuberculosa e mielite. Ele recebeu então um tratamento anti-tuberculose empírico (um regime de quatro drogas padrão de isoniazida, linezolid, moxifloxacina, e tigecyclina). No entanto, o tratamento empírico com anti-tuberculose, antibióticos, antivíricos, e medicamentos para reduzir a pressão intracraniana (Figura 4), não melhorou a sua condição. Depois disso, o paciente foi transferido para outro hospital e repetiu-se a punção lombar, a pressão de abertura foi de mais de 330 mmH2O. O CSF era ligeiramente amarelo, com um nível de GLU de 5.35 mmol/L (intervalo de referência, 2.5–4.4 mmol/L), um nível de microproteína de 5.179 g/L (intervalo de referência, 0.08–0.43 g/L), um nível de cloreto de 106.5 mmol/L (intervalo de referência, 120–130 mmol/L), havia 129 células nucleadas por microlitro (intervalo de referência, 0–10), das quais 94% eram monocitos e 6% células multinucleadas (). A coloração ácida rápida, cultura de micobactérias, Xpert MTB, e RT-PCR do CSF foram negativos. M. houstonense foi identificado no CSF por metagenómica de próxima geração (mNGS) numa empresa de sequenciação de genes chamada Smicere Diagnostics e o relatório está apenso como que mostrou as leituras de 264 (). Os dados do patogénico foram alinhados com a base de dados GenBank do National Center for Biotechnology Information e revelaram uma homologia acima de 96.825 e 97.183% com M. houstonense (acesso no GenBank no e no no), respetivamente (). Após 7 dias, a cultura patogénica do CSF em agar sangue a 35°C de outra punção lombar foi negativa. Apesar dos tratamentos empíricos com anti-tuberculose (isoniazida, linezolid, moxifloxacina, e tigecyclina) que são o mesmo tratamento no hospital anterior devido a um curso insuficiente (), o estado do paciente piorou (diminuição da miodinamia dos membros e endosso de pensamentos de corrida) e foi transferido para o nosso hospital. Este paciente não tinha quaisquer doenças subjacentes ou histórico médico anterior, e estava empregado no campo da tecnologia da informação.
+Após ser admitido no nosso hospital, o exame neurológico do paciente mostrou que a miodinâmia do membro esquerdo era grau 2, o membro superior direito era grau 4 e menos grau 4. A tensão muscular no lado esquerdo diminuiu e no lado direito estava normal. A abdução dos olhos e a desviação da língua para a esquerda foram observadas. A simetria dos reflexos tendinosos nas extremidades estava enfraquecida e o teste de flexão cervical e bilateral de Kerning foi positivo. O teste dedo-nariz, o teste calcanhar-joelho-tornozelo, o teste de Romberg e outros testes de ataxia não puderam ser realizados. Os testes laboratoriais mostraram que havia 6,11 × 109 eritrócitos por L, 312 × 109 plaquetas por L e 23,11 × 109 leucócitos por L, dos quais 93,4% eram neutrófilos. A bioquímica sanguínea estava normal exceto pelo nível elevado de transaminase glutâmico-pirúvica de 201 IU/L (intervalo de referência, <40 IU/L) e transaminase glutâmico-oxalacética de 53 IU/L (intervalo de referência, <35 IU/L) e um nível reduzido de albumina de 34,7 g/L (intervalo de referência, 40–55 g/L). Os seus biomarcadores inflamatórios mostraram um nível elevado de procalcitonina de 4,03 n/ml (intervalo de referência, <0,046 ng/ml), nível de proteína C-reativa de 15 mg/L (intervalo de referência, <5 mg/L), nível de interleucina-6 de 5,81 pg por ml (intervalo de referência, 0–7 pg por ml). O seu teste de anticorpo HIV foi negativo, mas havia 502 CD3+ T células por μl (intervalo de referência, 941–2,226), 269 CD4+ T células por μl (intervalo de referência, 471–1,220), e 200 CD8+ T células por μl (intervalo de referência, 303–1,003) no sangue. A primeira punção lombar no nosso hospital revelou que a pressão de abertura era de 150 mmH2O, com um nível de microproteína de 11,8 g/L (intervalo de referência, 0,15–0,45 g/L), um nível de cloreto de 108 mmol/L (intervalo de referência, 120–130 mmol/L), GLU era de 5,04 mmol/L (intervalo de referência, 2,5–4,4 mmol/L). Havia 10 células nucleadas por microlitro (). As seis punções lombares subsequentes realizadas no nosso hospital revelaram uma pressão de abertura elevada e pleocitose CSF mononuclear predominante, hipercorreia, um nível elevado de proteína e um nível baixo de cloreto. No entanto, a coloração ácida rápida, culturas de micobactérias, Xpert MTB e RT-PCRs de todas as amostras CSF foram negativos (). A ressonância magnética reforçada do cérebro e região cervical-torácica revelou anormalidades de meningeas pia e subaracnóideas com sinais de hidrocefalia comunicante (,). A ressonância magnética reforçada da coluna lombar (realizada a 17 de fevereiro de 2022) revelou nódulos e meninges espessadas irregularmente ().
+É difícil diagnosticar infecções causadas por NTM, uma vez que estas doenças são raras e as suas manifestações clínicas não têm especificidade. A maioria dos pacientes com NTM-CNS foi diagnosticada com uma doença imunocomprometida, como o HIV. Entretanto, não é útil distinguir infecções do sistema nervoso causadas por NTM de outros tipos de infecções, como infecções tuberculosas, em imagens radiológicas. Algumas infecções NTM-CNS podem apresentar hidrocefalia ou atrofia cerebral, que é inexplicável e não relacionada à idade (...), as imagens radiológicas podem também mostrar aumento basal nodular na infecção NTM-CNS (). Com base nestas manifestações radiológicas e clínicas, bem como o resultado mNGS CSF no segundo hospital, este paciente foi considerado como tendo uma infecção CNS causada por M. houstonense, que é uma NTM. De acordo com as diretrizes NTM chinesas (), foram administrados amikacina, tigecyclina, claritromicina e imipenem (). Após 25 dias de terapia, o paciente ainda tinha hipertensão intracraniana (pressão do LCR > 300 mmH2O, o número de células nucleadas no LCR variava de 10 a 70/μl, e a visão estava prejudicada), e ocorreu um ataque epiléptico uma vez. Portanto, colocámos cisternas lombares contínuas para drenar ~200 ml/dia, e o LCR drenado era ligeiramente floculento. Levetiracetam foi também administrado. O imipenem foi então substituído por meropenem no 27º dia de hospitalização.
+A cultura do LCR do paciente e o mNGS (realizado três vezes no Centro de Medicina de Precisão do nosso hospital) permaneceram negativos durante todo o curso da terapia no nosso hospital. O paciente não melhorou apesar do tratamento empírico apropriado. Finalmente, o paciente perdeu a confiança e pediu alta. O paciente ainda tinha uma acuidade visual fraca, dores de cabeça intermitentes e vômitos, e a sua condição gradualmente piorou após a alta. Infelizmente, ele morreu 19 dias após a alta.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_684_pt.txt
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+A paciente, uma mulher chinesa de 38 anos, apresentou-se na clínica de cirurgia geral com um histórico de 18 meses de dor abdominal superior direita intermitente, dor nas costas, náuseas e vômitos. O exame do histórico médico da paciente revelou boa saúde geral, ausência de doenças sistêmicas e hábito de fumar. O exame físico foi normal. Estes sintomas não diminuíram na paciente tratada com medicamento oral inibidor de ácido e colagogo no hospital local.
+A ultrassonografia do abdômen mostrou um tumor retroperitoneal medindo 4,8 × 2,3 cm (). Para confirmar ainda mais o diagnóstico, a tomografia computadorizada (TC) abdominal de contraste realçado revelou uma massa retroperitoneal de 34 mm × 27 mm de tamanho, perto das veias renais direitas que se estendem até a veia cava inferior, e estava empurrando o pâncreas para a frente (). A tomografia computadorizada (TC) abdominal de contraste realçado não revelou qualquer evidência de linfonodos retroperitoneais aumentados. A fronteira entre o tumor e a veia cava inferior era indistinta na fase arterial, na fase venosa e na fase tardia (). Para determinar o local primário do tumor e se houve metástase, o exame completo do paciente incluiu ressonância magnética (MRI) da cabeça, tomografia computadorizada (TC) do tórax e ultrassom cardíaco. O paciente se recusou a fazer PET-CT devido a restrições financeiras. O ultrassom cardíaco e a ressonância magnética do cérebro foram normais. A tomografia computadorizada do tórax mostrou um tumor no segmento lingual do lobo superior esquerdo do pulmão, consistindo em nódulos vítreos com fronteiras pouco claras; o tumor tinha aproximadamente 1,3 cm × 1,1 cm de tamanho e múltiplos pequenos nódulos podiam ser vistos ao redor das bordas do tumor. Não havia linfonodos aumentados no mediastino (). A broncoscopia foi realizada para esclarecer a natureza do tumor, mostrando inflamação aguda da mucosa brônquica. O tumor pulmonar pode ser metástase de tumores da veia cava inferior, câncer de pulmão primário ou nódulos pulmonares benignos. Portanto, o paciente foi discutido na reunião do conselho de tumores multidisciplinar para determinar a melhor estratégia de tratamento. A discussão dos resultados sugere a cirurgia como o único tratamento eficaz para tumores da veia cava inferior e tumores pulmonares. O paciente primeiro passou por ressecção de sarcoma IVC. E 1 mês depois, o paciente passou por ressecção de pulmão por toracoscopia sem biópsia pulmonar pré-operativa.
+O paciente foi submetido a ressecção de sarcoma IVC, que estava localizado na confluência da veia renal para a veia cava inferior. Após a clamp proximal e distal, o tumor e a IVC envolvida foram completamente removidos da IVC infra hepática até um pouco acima da veia renal direita. Para economizar tempo de operação, a veia cava inferior foi reconstruída com vasos sanguíneos artificiais. A perda de sangue foi de cerca de 400 ml durante a operação. Após a operação, o paciente fez uma boa recuperação sem complicações graves.
+As amostras patológicas pós-operatórias mostraram que o tamanho do tumor era de 6 × 4 × 3 cm, que era lobulado, a cápsula estava intacta, e não havia metástase nos gânglios linfáticos circundantes. O exame histopatológico mostrou uma massa bem circunscrita composta por células fusiformes dispostas em interlaçado e em feixes (). As células tumorais são fusiformes, delgadas e ricas em citoplasma. O núcleo é profundamente corado, a extremidade é romba, localizada no centro, com um certo grau de heteromorfismo e pleomorfismo (). Também foram observados alguns núcleos fundidos. A análise de imuno-histoquímica revelou que o tumor era positivo para a actina do músculo liso (SMA), mioglobina, desmina, Antígeno da Membrana Epitelial (EMA), Reforçador do Split 1 (TLE-1), h-caldesmon, vimentina, CD99 e Ki-67:40%, e negativo para CD 117, CKp, CK7, Bcl-2, S100, CD31, CD34, Dog-1 e STAT-6. Estes achados apoiam o diagnóstico de sarcoma IVC.
+Após 1 mês, o paciente foi submetido a ressecção toracoscópica do lobo superior esquerdo do pulmão. Os tecidos pulmonares a 20 mm da borda do nódulo, incluindo o nódulo, foram removidos com um dispositivo de corte linear. Não houve perda de sangue óbvia e complicações durante ou após a operação. A perda de sangue foi de cerca de 50 ml durante a operação. Após a operação, o paciente fez uma boa recuperação sem complicações graves.
+Grosseiramente, o tecido pulmonar ressecado tinha aproximadamente 6 × 4 × 3 cm de tamanho com uma massa sólida medindo 0,8 × 0,8 cm na área central. O paciente foi submetido a uma ressecção anatômica completa e confirmada patologicamente do tumor primário, portanto a margem cirúrgica foi >2 cm. Não houve aumento ou suspeita de linfonodos no mediastino durante a operação, portanto a dissecção de linfonodos mediastinais não foi realizada. O exame histopatológico da massa excisada mostrou adenocarcinoma pulmonar (). A coloração imuno-histoquímica das células tumorais revelou expressão positiva para CK7, napsina A, TTF-1 e Ki-67:20%, e expressão negativa para CK5/6, p63, p40, Syn, CgA, CD56 e LCA. As células de um carcinoma de células escamosas são geralmente CK5/6, p40 e P63 positivas e TTF-1 e Napsin A negativas, enquanto o adenocarcinoma é geralmente CK7, Napsin A e TTF-1 positivo e negativo para p40 e CK5/6 (). Além disso, as amostras de tecido pulmonar do paciente foram consultadas por patologistas do Hospital do Câncer da Universidade de Fudan e do Hospital do Câncer de Gansu, e os patologistas dos dois hospitais concordaram com o diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar. O paciente recebeu comprimidos de gefitinib (250 mg por dia) como terapia de manutenção durante o período perioperatório. O acompanhamento foi baseado no histórico médico recente do paciente, no exame físico do tórax e do abdômen, no hemograma completo, nos testes de função hepática, no monitoramento de marcadores tumorais, na ultrassonografia abdominal a cada 3 meses, nas tomografias computadorizadas do pulmão, do abdômen e da cabeça a cada 6 meses. 20 meses após a ressecção do leiomiossarcoma da veia cava inferior, as imagens de tomografia computadorizada com contraste mostraram dois nódulos com cerca de 1,2 e 0,7 cm de diâmetro no lobo superior () e no lobo inferior do pulmão direito (). De acordo com os resultados do exame, pode ser metástase de leiomiossarcoma da veia cava inferior ou recorrência de adenocarcinoma pulmonar. A ressecção cirúrgica em cunha foi realizada no paciente após a discussão pelo departamento de cirurgia torácica. A coloração imuno-histoquímica dos espécimes pós-operatórios foi consistente com a metástase de leiomiossarcoma da veia cava inferior (). A coloração imuno-histoquímica das células tumorais revelou expressão positiva para SMA, desmina, vimentina e h-caldesmon e Ki-67:70%, e expressão negativa para CD117, S100, CD34 e Dog-1. O exame histopatológico da massa pulmonar direita confirmou o diagnóstico de metástase de leiomiossarcoma da veia cava inferior. O paciente recebeu tratamento oral com anlotinib (12 mg uma vez ao dia) após a última operação. Os itens de acompanhamento são os mesmos que antes. Durante as visitas regulares de acompanhamento, não foi observada evidência de recorrência ou metástase de dezembro de 2020 a outubro de 2021 ().
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 56 anos apresentou dormência e dor em ambos os membros inferiores por 2 semanas e disúria por 1 semana.
+Duas semanas antes, o paciente desenvolveu dormência e dor em ambos os membros inferiores sem origem óbvia e disúria por 1 semana. Gradualmente, os sintomas de ambos os membros inferiores se estenderam para cima, até a raiz da coxa e dos quadris. Não houve incontinência fecal naquele momento. O paciente foi encaminhado a um hospital local, onde foi testado positivo para anticorpo de sífilis no soro, mas a ressonância magnética lombo-sacral (MRI) e a ressonância magnética do cérebro não mostraram anormalidades óbvias. O paciente foi considerado como tendo neurossífilis e recebeu 2 dias de terapia anti-sífilis (ceftriaxona 2 g b.i.d e dexametasona 5 mg b.i.d, combinados com penicilina de longa duração 2.4 MU, injeção intramuscular). No entanto, os sintomas do paciente não melhoraram; assim, ele veio ao nosso hospital para procurar diagnóstico e tratamento adicionais.
+O paciente já teve tuberculose, a tomografia computadorizada (TC) do tórax encontrou lesões semelhantes 7 anos atrás, mas o paciente não apresentou sintomas e nenhum tratamento padronizado foi adicionado.
+O paciente não tinha histórico pessoal relevante e negou um histórico familiar de tuberculose ou mielite.
+A força muscular dos membros inferiores bilaterais do paciente foi classificada como nível 3, utilizando a escala de classificação da força muscular (pontuação máxima 5). O exame também revelou uma sensação de alfinete (bilateral) abaixo dos dermatomas T10 e hiporeflexia em ambas as pernas. O paciente tinha uma bexiga neurogênica, e sua temperatura variou entre 37,5 e 38,8°C desde o início da doença. Outro exame físico não mostrou anormalidade.
+Os resultados do paciente indicaram soro positivo para sífilis e sorologia tuberculosa [teste de soro vermelho de toluidina não aquecido (TRUST) 1:8 e ensaio de aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TPPA) +, linfócito T específico de Mycobacterium tuberculosis (T-SPOT) +, respectivamente]. O teste rápido de HIV e outros testes de sangue não revelaram anormalidades óbvias. A punção lombar foi realizada e a pressão foi de 185 mmH2O (4 de junho de 2020). A análise do LCR revelou uma contagem elevada de glóbulos brancos (310 × 106/L) com predominância linfocítica (90%), nível elevado de proteínas (159,2 mg/dL; intervalo normal, 8–43 mg/dL), glicose baixa (0,99 mmol/L, intervalo normal, 2,2–3,9 mmol/L) e níveis baixos de cloreto (118,3 mmol/L; intervalo normal, 120–130 mmol/L). O TRUST e o TPPA do LCR também foram reativos com um título de 1:1 para o TRUST. Subsequentemente, as células T infectadas com tuberculose indicaram um resultado positivo do T-SPOT. Para fazer um diagnóstico definitivo, foi realizado um mNGS e foi detetado ADN de MTB na amostra de LCR. Os testes de urina/fecal de rotina e o ultrassom urinário foram normais.
+A ressonância magnética da medula torácica mostrou múltiplas lesões ao longo da junção cervicotorácica em imagens ponderadas em T2 (Figura ,). A tomografia computadorizada do tórax também mostrou sombras irregulares da medula no segmento apical posterior do lobo superior esquerdo e no segmento dorsal do lobo inferior (Figura ,). Um novo exame da ressonância magnética do cérebro não revelou anormalidades.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 67 anos sem histórico médico consultou um médico nas proximidades para as principais queixas de febre e dor abdominal. A análise laboratorial revelou hemoglobina, 13,1 g/dL; contagem de glóbulos brancos, 13,76 × 103/μL; plaquetas, 12,7 × 104/μL; e proteína C-reativa, 12,2 mg/dL. Ele foi diagnosticado com apendicite aguda, e iniciou-se um tratamento oral com antibióticos. No dia seguinte, ele foi encaminhado ao nosso hospital com suspeita de DIC, pois a análise laboratorial revelou hemoglobina, 13,3 g/dL; contagem de glóbulos brancos, 9,41 × 103/μL; plaquetas, 7,4 × 104/μL; e proteína C-reativa, 12,2 mg/dL. No momento da consulta hospitalar, o exame físico revelou dinâmica cardiorrespiratória estável e febre de 38,3 °C, sem distensão abdominal, e apenas dor abdominal espontânea leve sem sensibilidade e irritação peritoneal. A análise laboratorial revelou hemoglobina, 14,0 g/dL; contagem de glóbulos brancos, 9,41 × 103/μL; plaquetas, 6,9 × 104/μL; proteína total sérica, 5,2 g/dL; albumina sérica, 3,3 g/dL; bilirrubina total, 1,6 mg/dL; aminotransferase de aspartato, 218 IU/L; aminotransferase de alanina, 198 IU/L; desidrogenase de lactato, 315 IU/L; nitrogênio ureico no sangue, 20 mg/dL; creatinina, 0,96 mg/dL; proteína C-reativa, 13,47 mg/dL; ativação da protrombina, 54%; razão internacional normalizada para tempo de protrombina, 1,36; fibrinogênio/degradação de produtos de fibrina, 116,4 μg/mL; e atividade de antitrombina III, 70%. A pontuação de avaliação de falha de órgão sequencial foi de 2 pontos. A pontuação de critérios diagnósticos da Associação Japonesa para Medicina Aguda [] foi de 7 pontos (contagem de plaquetas; 3 pontos, tempo de protrombina; 1 ponto, e degradação de produtos de fibrina/fibrinogênio, 3 pontos). A tomografia computadorizada com contraste demonstrou um apêndice alargado (10 mm de diâmetro) sem fecalite, ascite, ar livre intraperitoneal, e abcesso (). Não houve evidência de apendicite perfurante (). A análise laboratorial revelou sepse DIC. O paciente foi diagnosticado com apendicite aguda não perfurante com sepse DIC. O paciente estava angustiado sobre se deveria ser tratado de forma conservadora com uma estratégia de antibióticos primeiro ou se deveria ser submetido a uma apendicectomia, porque ele tinha poucos sintomas, sem perfuração, e sem abcesso. Em última análise, a apendicectomia laparoscópica foi realizada devido a ansiedade sobre exacerbação de sepse DIC. A amostra ressecada revelou uma membrana mucosa apendicular necrosada. Não houve evidência de perfuração da parede apendicular (). O exame histopatológico mostrou gangrena gangrenosa apendicular. Ele necessitou de terapia DIC (trombomodulina, administração de antitrombina, e mesilato de nafamostat) por 2 dias pós-operatórios. A cultura sanguínea pré-operativa detectou Bacteroides thetaiotaomicron. Ele foi dispensado no dia 9 pós-operatório, e permaneceu em boa saúde 1 mês após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 79 anos com DRC avançada, Estágio 4, um nível de creatinina sérica de 2.04 mg/dL (intervalo normal 0.65–1.09) e uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 25.5 ml/min/1.73 m2 (intervalo normal > 90), apresentou claudicação. Outros antecedentes médicos incluíam diabetes mellitus e hipertensão. A claudicação bilateral apareceu 24 meses antes e depois piorou, ao caminhar 10 m (Categoria Rutherford 3). O índice ancas-braços do paciente (ABI) foi de 0.75 e 0.56 no lado direito e esquerdo, respetivamente. Para evitar a administração de meio de contraste, MRA sem contraste e ultrassom vascular foram escolhidos para o diagnóstico.
+Foi detetada estenose grave na artéria ilíaca comum bilateral (CIA) para a artéria ilíaca externa (EIA) na MRA (). O eco Doppler no ultrassom vascular indicou que a lesão culpada estava na CIA e/ou EIA em ambos os lados (). Foi recomendada a terapia endovascular pela nossa equipa multidisciplinar cardiovascular. Após discussão, o paciente optou por proceder com EVT de contraste zero, com a preparação simultânea para administração de contraste.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 55 anos foi admitida no departamento de emergência do hospital com a queixa principal de uma massa dolorosa localizada na coxa direita e na área perineal e com dor progressiva e parestesia na coxa direita e na canela direita. A paciente parecia doente mas não tóxica. Não foi encontrado histórico de febre, dor abdominal, disfunções digestivas, dor no peito, tosse, hemoptise, urticária. Os sinais vitais estavam numa faixa normal e não houve histórico familiar.
+O exame físico mostrou que a pele sobre a massa não tinha descoloração, e o tamanho da massa era de cerca de 5,7 cm de comprimento. Os exames de sangue foram normais, e os resultados do laboratório não mostraram eosinophilia. O resultado do exame de ultrassonografia foi uma massa cística com suspeita de hérnia femoral. Após um exame de tomografia computadorizada, o resultado dos exames secundários foi uma massa cística multilobular sem conexão com a região abdominal (Fig. ), o que sugeriu um cisto hidático.
+O paciente foi submetido a cirurgia sob anestesia espinal no passo seguinte, e a coxa direita foi aberta. Uma massa cística com ecto- e endocist com semelhança clínica a um cisto hidático foi removida com margens largas e sem penetração da parede do cisto. O espécime removido foi enviado para exame histológico com a primeira impressão de cisto hidático.
+O espécime recebido em formalina consiste em um cisto de cor branco-creme, M = 7 * 5 * 3 cm, preenchido por múltiplos cistos de cor branco-creme de tamanhos variáveis (Fig. ). O cisto consiste em três camadas; a camada pericística fibrosa mais externa, a camada ectocística laminada do meio e a camada endocística hialina e acelular, que engloba os cistos filiais e as cápsulas de ovos com escólices. Pode haver reação de palisagem granulomatosa e formação de pseudocistos, como visto em lesões cutâneas (Fig. ).
+Após a remoção cirúrgica do cisto, a paciente se recuperou. Além disso, foram realizados exames de ultrassonografia abdominal e torácica pós-cirúrgicos para excluir a recorrência. Albendazol 400 mg PO BID foi prescrito por 3-6 meses. Um acompanhamento de 18 meses demonstrou que não houve recorrência ou qualquer outro local de hidatidose cística.
+Após um ano de acompanhamento rotineiro, a paciente não demonstrou quaisquer sinais de recorrência do efeito adverso da cirurgia, e estava completamente bem.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+O paciente era um homem francês de 54 anos com histórico pessoal de dislipidemia e tuberculose na infância. A partir dos 41 anos, ele desenvolveu lentamente fraqueza progressiva e atrofia dos músculos proximais dos membros superiores e, mais tarde (aos 46 anos de idade), envolvimento dos membros inferiores, associado a fraqueza axial. Nessa altura, o teste de caminhada era ilimitado, enquanto aos 50 anos de idade, ele só conseguia andar 50 metros com uma bengala de apoio.
+Em seguida, o paciente desenvolveu alterações comportamentais agudas, incluindo irritabilidade, ansiedade grave e depressão maior, o que o levou a ser hospitalizado num hospital psiquiátrico aos 53 anos de idade. Desenvolveu um declínio cognitivo gradual caracterizado por uma deterioração das funções executivas. A deterioração da fraqueza dos membros superiores e inferiores e das funções cognitivas acelerou-se. O paciente acabou por não conseguir andar e foi confinado a uma cadeira de rodas. As suas disfunções cognitivas consistiam numa deterioração das funções do lobo frontal, dominadas por alterações comportamentais (tais como alterações nos afetos, declínio na conduta interpessoal social e perseveração) e afasia (paraphasia fonémica e semântica). A sua pontuação na Escala Comportamental Frontotemporal foi anormal (3 itens de 4 foram patológicos). No entanto, a sua memória não foi afetada: o Mini-Mental State Examination (MMSE) foi normal (29 de 30 pontos).
+Uma eletromiografia (EMG) (fig. ) mostrou potenciais de fibrilhação e ondas agudas positivas em repouso, e características miopáticas ou neurogénicas de acordo com os músculos examinados: potenciais de unidades motoras de pequena amplitude, curta duração e polifásicos e potenciais de unidades motoras de longa duração e de baixa frequência foram encontrados em conjunto no estudo EMG. Estes resultados sugeriram a inclusão de miopatia de corpo, que foi confirmada por uma biópsia muscular que revelou alterações histopatológicas consistindo em vacúolos com bordas. Os níveis de creatina quinase no plasma foram ligeiramente aumentados (262 IU/l, valores normais 20–220 IU/l). Os estudos de condução nervosa foram normais.
+A ressonância magnética cerebral (MRI) foi realizada aos 54 anos de idade e revelou atrofia temporal frontal e interna (fig.
+Além disso, a mãe e o avô do paciente índice morreram com uma miopatia desconhecida (confinados a uma cadeira de rodas no final de suas vidas). A mãe dele também sofria de demência. O paciente índice tem um filho de 25 anos assintomático.
+O diagnóstico de IBMPFD devido a uma mutação no gene VCP foi sugerido dado o histórico pessoal e familiar do paciente. Este diagnóstico foi confirmado pelo estudo genético do gene VCP que revelou a mutação VCP R155H (exon 5, domínio CDC48, 464 G>A). O estudo genético não foi realizado na mãe e no avô do paciente índice.
+A ausência de dor óssea, problemas de audição ou fraturas espontâneas, a normalidade da concentração sérica de fosfatase alcalina e a normalidade de uma tomografia de corpo inteiro com 99mTC descartou a doença de Paget do osso. O exame cardíaco foi normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_787_pt.txt
@@ -0,0 +1,12 @@
+Paciente do sexo masculino com 45 anos de idade no momento do diagnóstico.
+Cansaço crónico e dor em ambos os ombros e na parte inferior das costas.
+O paciente visitou uma clínica local devido a dor de cabeça, tontura, mal-estar, fadiga e dor nos ombros e nas costas. Os sintomas persistiram por vários dias e não diminuíram com a medicação. O paciente passou por um teste de hemograma completo; sua contagem de glóbulos brancos estava elevada para 34.100/mm3. Os sinais vitais do paciente estavam normais, e o paciente estava estável sem febre. A impressão clínica foi de leucemia, e o paciente foi encaminhado para o departamento de hemato-oncologia de um hospital universitário. Após a admissão, ele passou por uma biópsia da medula óssea e um exame de citologia. Os resultados estão relatados na Tabela. Com base nos resultados da biópsia, ele foi diagnosticado com LMC e começou a fazer quimioterapia.
+O paciente nunca tinha fumado e raramente bebia álcool.
+O paciente não tinha hipertensão, diabetes, tuberculose, hepatite viral ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
+Não havia histórico familiar de doenças hemato-oncológicas.
+O paciente começou seu trabalho como radiologista de diagnóstico em Novembro de 1990 e continuou trabalhando até ser diagnosticado com LMC. O histórico de seu trabalho está resumido na Tabela.
+Os principais trabalhos do paciente envolviam a obtenção de radiografias simples, incluindo radiografias torácicas e abdominais. Ele também realizou radiografias especiais, como radiografias de séries gastrointestinais e medição da densidade da medula óssea. O ambiente de trabalho e o equipamento que ele usou são mostrados nas Figuras e. A quantidade de exposição única das ferramentas de diagnóstico relevantes estão listadas na Tabela [].
+O perfil de trabalho do paciente também incluiu a fixação e o desenvolvimento dos filmes expostos. Investigamos os químicos usados para fixar e desenvolver o filme, mas não encontramos nenhum composto conhecido que pudesse ser considerado como tendo iniciado a oncogênese.
+Os registos da dose de exposição pessoal do paciente de 1997 a 2012, medidos pelo TLD, estavam disponíveis. Este é o registo oficial fornecido pelo Serviço de Compensação e Assistência Social dos Trabalhadores da Coreia (Tabela).
+O paciente mencionou que estava muito estressado, especificamente de 2002 a 2006, porque vários casos de radiografia tiveram que ser realizados e não havia nenhum assistente para ajudar com a carga de trabalho. No que diz respeito aos registos em falta de 1990 a 1996, o paciente estimou que a radiação acumulada seria comparável à de 2003 a 2005, ou mesmo superior. Convencionalmente, os trabalhadores mais jovens tendem a aceitar mais trabalhos do que os trabalhadores mais velhos. Além disso, o ambiente de trabalho era então pior do que as condições de trabalho presentes, e os métodos de proteção radiológica do passado não eram tão eficazes []
+Com base nessas premissas, o PC foi calculado aplicando tanto o valor mais alto (17,48 mSv) quanto o valor médio (6,02 mSv) de radiação anual para o período de 1997 a 2012 (Tabela). O PC foi calculado pelo Radiation Health Research Institute-Program for Estimating the Probability of Causation (RHRI-PEPC), sob consulta da Korea Hydro and Nuclear Power Company. Os resultados mostraram que a estimativa pontual do PC, ou seja, o percentil 50, foi de 58,83% para a estimativa mais alta e 57,28%, usando o valor médio assumido para os registros ausentes.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Este é o caso de uma menina queniana de 15 anos de descendência Kikuyu que apresentou um inchaço difuso, doloroso e ligeiro na bochecha do lado direito do rosto. A dor e o inchaço aumentaram consistentemente de tamanho pouco antes e durante as refeições. A área dolorosa estava bem definida e a dor confinada sem radiação. Os seus históricos médicos e dentários não foram notáveis exceto pelo tratamento para otite média 3 meses antes da sua apresentação.
+Ao exame, sua idade cronológica era compatível com seu físico. A região parótida direita estava sensível, sem mudança óbvia na cor da pele. Intraoralmente, ela tinha 8 s não erupcionados, 12 ausentes e um pino lateral no lugar do 22. O tecido mole intraoral tinha cor, textura e consistência normais, exceto ao redor da abertura do ducto de Stensen direito, que estava inflamado. Uma pequena quantidade de pus foi expressa do ducto direito quando leve pressão foi aplicada na papila.
+Foi feito um diagnóstico de sialadenite aguda supurativa e executado um tratamento na forma de ingestão abundante de fluidos, amoxicilina e ácido clavulânico (500 mg/12,5 mg) duas vezes ao dia durante 5 dias, paracetamol 1000 mg três vezes ao dia durante 5 dias e gargarejo com povidona-iodina (Betadine) durante 7 dias. A infecção resolveu-se completamente até cerca de um ano depois, quando apresentou sinais e sintomas como os inicialmente observados. Foi prescrito um regime de tratamento semelhante e, após eliminação da infecção, a permeabilidade do ducto de Stensen direito foi verificada por canulação sem indicação de obstrução.
+Cerca de dois anos após a sua apresentação inicial, a paciente apresentou uma recorrência dos sinais e sintomas iniciais. Foi imediatamente decidido realizar uma ressonância magnética (MRI) (Fig. ) que mostrou uma lesão homogénea bem definida na bochecha direita, medial ao músculo bucinador e envolvendo o ducto de Stensen ipsilateral. As características clínicas e radiográficas da lesão foram sugestivas de um lipoma com diagnóstico diferencial de cisto dermoide oral, cisto epidermoide e cistos linfoepiteliais. Foi tomada a decisão de excisar a lesão através de uma abordagem intraoral (Figs. e). O ducto de Stensen foi canulado para localização e proteção durante a cirurgia. Após a excisão da lesão, o diagnóstico histopatológico confirmou um lipoma da área da bochecha direita. Imediatamente após a recuperação da cirurgia, a nossa paciente relatou resolução completa dos sintomas anteriormente observados de dor, desconforto e inchaço que estavam relacionados às refeições. Seis meses após a cirurgia, a nossa paciente está livre de sintomas e continua a ser monitorizada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_810_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um menino de 11 anos foi encaminhado ao departamento de otorrinolaringologia com queixa de irritação na garganta e rouquidão de voz nos últimos 3 meses. Ele não tinha histórico de dificuldade respiratória, disfagia, contaminação do trato respiratório superior, uso indevido da voz, uso de tabaco e apresentação anterior de radiação. Além disso, não havia histórico familiar de malignidade de cabeça e pescoço ou qualquer variação hereditária da norma relacionada ao melhoramento do carcinoma laríngeo na juventude.O histórico médico passado foi insignificante. A laringoscopia indireta revelou um crescimento no cordão vocal esquerdo. A fibroendoscopia nasofaringolaringoscópica mostrou um crescimento irregular no cordão vocal esquerdo com mobilidade do cordão prejudicada (). Não havia extensão supraglótica e subglótica do crescimento e linfonodo inchado no pescoço. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (MRI) do pescoço mostraram aumento no cordão vocal esquerdo; além disso, outras partes do pescoço estavam dentro do limite normal ().
+Além disso, não foi observada invasão ou disseminação extralaríngea para cartilagens laríngeas neste caso. Além disso, a tomografia computadorizada torácica não indicou metástases à distância. Foi realizada uma biópsia sob anestesia geral e o exame histopatológico mostrou um carcinoma de células escamosas não queratinizante moderadamente diferenciado ().
+Foi inferido que a criança tinha cancro glótico em fase 1 (i.e., T1N0M0). Dado o estágio inicial desta doença, a paciente foi sujeita a radioterapia. Após a conclusão da radioterapia, a laringe foi novamente inspecionada sem provas de lesão após 3 meses (). A paciente não necessitou de traqueostomia devido ao tratamento do carcinoma laríngeo e vias aéreas laringo-traqueais satisfatórias.
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+Um homem de 50 anos de idade, de uma aldeia endêmica de VL de Bihar, apresentou-se ao OPD deste instituto em agosto de 2007. Ele tinha febre com fraqueza e palidez de cerca de 3 meses de duração. A febre estava associada a calafrios. Ele também se queixou de frequentes movimentos intestinais nos últimos 6 meses e tinha perdido cerca de 7 kg de peso. Ele tinha tosse seca de um mês de duração associada a pequena quantidade de hemoptise e ulceração oral mais acentuada na língua. Ele também se queixou de micção frequente e dor nas articulações metatarsophalangeal dos grandes dedos dos pés bilateralmente junto com alguma quantidade de dor nas articulações generalizada.
+Ele era um motorista de caminhão por profissão e era um visitante frequente das áreas de luz vermelha das cidades metropolitanas, nomeadamente Mumbai e Kolkata. Em um questionamento mais detalhado, ele revelou ter relações sexuais frequentes com múltiplas profissionais do sexo. Ele costumava beber álcool, beber licor e fumar 2-3 cigarros por dia. Ele tinha dois filhos pequenos de 8 anos e 6 anos (ambas meninas). No momento da apresentação, ele tinha bradicinesia com máscara facial e tremor característico de rolamento de pílula mais acentuado no lado direito. O balanço dos braços também estava ausente no lado direito enquanto caminhava e sua marcha era festinante. Não havia características de esquecimento ou demência, história de quedas ou quaisquer distúrbios autonômicos associados. Ele, no entanto, tinha micrografia com fala monótona.
+Na análise clínica, ele apresentava uma temperatura oral de 39°C (102°F) com uma pulsação de 120/min. A sua taxa respiratória era de 20/min e a sua pressão arterial de 110/70 mmHg no membro superior esquerdo em posição supina. A análise do sistema respiratório e cardiovascular era normal, exceto pela taquicardia sinusal. O seu fígado e baço eram palpáveis 2 cm e 4 cm abaixo das respetivas margens costeiras nas linhas axilares médias. Na análise do sistema nervoso central, a face de máscara, bradicinesia, tremor de rolamento de comprimido, rigidez de roda dentada e marcha rígida foram suscitados. A bradicinesia e a rigidez eram assimétricas. Os reflexos de palmamento e de glabela eram positivos bilateralmente. Os reflexos de plantar eram bilateralmente flexores. Todos os sintomas acima referidos eram mais acentuados no lado direito.
+O paciente foi submetido a várias investigações hematológicas e bioquímicas, juntamente com aspiração do baço, raio-x do tórax, vista póstero-anterior, ultra sonografia do abdômen e tomografia computadorizada (tomografia) do cérebro. Ele tinha um nível de hemoglobina de 6 mg/dl, juntamente com uma contagem total de 4000 células/mm3. Os testes de função hepática e renal foram normais. O açúcar no sangue em jejum foi de 120 mg/dl e o nível pós-prandial foi de 160 mg/dl. O ácido úrico no soro foi de 7,2 mg/dl. O Western Blot para HIV1 foi positivo. A contagem de CD4 foi de 180/μl e a contagem de CD8 foi de 643/μl. A aspiração do baço para corpos de Leishman Donovan foi de 3+ de acordo com os critérios da OMS. A ultra-sonografia mostrou hepatosplenomegalia com características de fígado gordo. A tomografia computadorizada do cérebro e o ECG foram normais. O ELISA e a PCR para tuberculose foram negativos. A MRI e o exame do fluido espinal foram também feitos e encontraram-se normais.
+Com base nas descobertas acima, foi feito um diagnóstico de HIV1, VL e Parkinsonismo. Outras associações foram diabetes mellitus e hiperuricemia. Ele foi colocado em uma dieta para diabéticos e começou a tomar cápsulas de Miltefosine 50 mg duas vezes ao dia durante 28 dias após as refeições, juntamente com suplementos de ferro e ácido fólico. Ele também recebeu Alopurinol na dose de 100 mg comprimidos duas vezes ao dia. Ele começou a tomar uma terapia antiretroviral altamente ativa com dois inibidores de transcriptase reversa de nucleosídeos, nomeadamente Zidovudine (200 mg) mais Lamivudine (150 mg) e um inibidor de transcriptase reversa de não nucleosídeos, nomeadamente Nevirapine 200 mg duas vezes ao dia após as refeições. A doença de Parkinson foi tratada com Entecapone (100 mg), levodopa (100 mg) e Carbidopa (25 mg) duas vezes ao dia com Triphenhexidyl (2 mg) duas vezes ao dia juntamente com Selegiline hydrochloride 5 mg duas vezes ao dia. Outros agonistas do receptor D2, como ropinirole ou pramipexole, não foram adicionados.
+Após um mês de tratamento, o seu baço regrediu, não houve febre e não se observaram corpos de LD no aspirado da medula óssea. Continuou com a terapia antiretroviral (TAR) e com a terapia antiparkinsoniana (entecapona, levodopa, carbidopa, triphenhexidyl e selegeline) juntamente com o alopurinol. O seu CD4 aumentou para 300/ml. Conseguiu andar com muito menos tremor. No entanto, teve uma recaída de leishmaniose visceral após 3 meses de terapia e foi tratado com anfotericina B numa dose de 1 mg/kg de peso corporal durante 15 dias numa infusão intravenosa de dextrose a 5% em dias alternados. Foi-lhe dito para se apresentar após um mês mas acabou por não se apresentar. Cerca de 6 meses depois, foi informado pelos seus familiares que tinha morrido. A VL, em si, é uma doença dos mais pobres dos pobres uma vez que afeta principalmente o grupo socioeconómico mais baixo e a combinação de HIV e Parkinsonismo torna mais difícil para as pessoas de países pobres como a Índia o cumprimento do tratamento adequado e as visitas regulares de acompanhamento. Espera-se que, possivelmente, por esta razão, o paciente não tenha comparecido e que tenha contraído outras complicações relacionadas com a AIDS e tenha perdido a vida. Sentimos realmente pena pela sua família pobre.
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+Uma mulher caucasiana de 70 anos de idade, casada, foi admitida no nosso departamento após uma tentativa de suicídio por ingestão de benzodiazepina, como consequência de repetidos conflitos com o marido. A paciente revelou a sua comunicação online persistente e envolvimento romântico com um músico de renome mundial na casa dos trinta anos, uma relação que se estende por mais de um ano desde que o marido lhe ofereceu um smartphone.
+O envolvimento da paciente começou de forma inocente, expressando admiração pelo trabalho do músico através de comentários positivos em vários perfis que apresentavam a sua arte. Com o tempo, os sentimentos da paciente intensificaram-se, percebendo o músico como talentoso, elegante e sexualmente atraente. Ela persuadiu o seu marido a assistir ao concerto ao vivo do músico, esperando um encontro pessoal. Subsequentemente, ela envolveu-se em conversas frequentes e confidenciais em perfis usando a imagem do músico, recebendo mensagens positivas e encorajadoras. As conversas tornaram-se cada vez mais pessoais, com a paciente a divulgar quantidades significativas de informação.
+A paciente recebeu mensagens elogiando-a extensivamente, criando um profundo afeto que ela sentiu rejuvenescer sua vida. Este envolvimento emocional a levou a melhorar sua aparência usando cosméticos e a perder peso através de dietas. Para substanciar suas alegações, afirmou que a "secretária do músico" a ligou uma vez, organizando uma conversa por telefone durante a qual ele professou seu amor. A paciente revelou seus sentimentos ao marido, que inicialmente os rejeitou.
+À medida que o relacionamento online se aprofundava, a paciente começou a receber pedidos de somas significativas de dinheiro, citando várias razões, como causas de caridade ou para cobrir as contas de telefone. Isso levou a conflitos crescentes dentro do casamento, com o marido a lutar para aceitar as contradições do "relacionamento amoroso" percebido e a expressar preocupações sobre os seus perigos. O marido apresentou um relatório à polícia sem o conhecimento da paciente, resultando na cessação dos perfis fraudulentos. No entanto, o fraudador retomou a comunicação num novo perfil, levando o marido a transferir dinheiro numa tentativa de parar as reivindicações.
+Apesar desses esforços, a fraudadora apresentou pedidos adicionais, intensificando a discórdia conjugal. A paciente, temendo a perda de seu "amor", ficou cada vez mais angustiada. Ela acusou o marido de obstruir seu relacionamento, levando a ameaças de suicídio. Quando o marido não respondeu, ela ingeriu 30 comprimidos de 0,5 mg de alprazolam.
+A paciente, uma cozinheira aposentada, mora com o marido e relatou que se sentiu negligenciada pela família durante toda a vida. Sua infância e adolescência foram sem incidentes, mas ela percebeu negligência familiar, exacerbada pela depressão e demência da mãe. Casando-se com um oficial militar aos 17 anos, o marido se tornou seu único relacionamento. Nas últimas três décadas, doenças orgânicas acumuladas contribuíram para um humor depressivo, diminuição da capacidade de trabalho e isolamento acentuado. Apesar de morar perto do filho e dos netos, a solidão persistiu devido a visitas pouco frequentes e ao envolvimento social do marido.
+O histórico médico incluiu trombose venosa profunda bilateral, diabetes mellitus com polineuropatia, hipercolesterolemia, espondilose, espondilartrose lombar, osteoporose, lomboischialgia, síndrome vertebrobasilar e zumbido. Ela tomou 50 mg de sertralina e 0,25 mg de alprazolam diariamente para distimia e ansiedade, mantendo um estado psiquiátrico compensado desde os 55 anos. Não foram observados sintomas psicóticos anteriores.
+O exame físico revelou obesidade moderada, distúrbios sensoriais associados a polineuropatia nos membros inferiores, comprometimento cognitivo leve, pensamento pobre, humor deprimido, labilidade emocional, atividade psicomotora lenta, delírios erotomaníacos e pensamentos suicidas. O paciente relatou perda de apetite e distúrbios do sono.
+Os testes laboratoriais iniciais revelaram níveis elevados de benzodiazepina no soro e valores ligeiramente aumentados de hemoglobina A1C, colesterol e colesterol LDL. A ressonância magnética do cérebro confirmou lesões microvasculares (estágio Fazekas I).
+Após abordar a intoxicação por benzodiazepina e melhorar os sintomas afetivos, testes psicológicos (Inventário de Personalidade Multifásico de Minnesota (MMPI), Entrevista Clínica Estruturada para DSM-5 - Transtornos de Personalidade (SCID-5-PD)) indicaram um modo de funcionamento caracteropático com traços de A- e C-cluster, sintomas psicóticos e orgânicos, limitando a percepção da realidade, insight e habilidades de julgamento. O paciente marcou 27/30 pontos no teste Mini Mental State Examination (MMSE) e teve 71/100 pontos no teste Addenbrooke’s Cognitive Examination III (ACE-III).
+Os exames revelaram um diagnóstico de comprometimento cognitivo leve, transtorno delirante do subtipo erotomaníaco e transtorno afetivo orgânico com um fundo vascular cerebral. Consideramos este caso como uma fraude de romance online induzida, erotomania secundária, com base em outro transtorno psiquiátrico e orgânico.
+O tratamento envolveu a medicação antidepressiva anterior (sertralina 50 mg/dia) em combinação com uma dose baixa de risperidona (2 mg/dia), juntamente com terapia individual e de grupo de apoio. Apesar do médico e psicólogo tratante apresentarem à paciente factos duros, inicialmente ela permaneceu ambivalente, e o seu conteúdo erotomaníaco persistiu. Depois de estabelecer uma relação empática, de aceitação e de apoio, abordámos o contexto emocional, o conflito matrimonial e os acontecimentos negativos anteriores. A terapia cognitivo-comportamental focou-se no processamento da experiência de dupla decepção (ilusão e perda emocional), enquanto a retroalimentação gradual visou fortalecer a sua perspetiva sobre os elementos irreais da “relação amorosa” online. O aconselhamento do casal resolveu as crises matrimoniais, levando a uma relação mais equilibrada. Quatro semanas após o tratamento, a distimia e a ansiedade resolveram-se, os sintomas psicóticos melhoraram e a paciente percebeu parcialmente a fraude. Foi recomendado o tratamento psicoparmacológico e de apoio em regime ambulatório.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma senhora de 51 anos, caucasiana, canhota, dona de casa (peso 61 kg, altura 159 cm) foi admitida na nossa instituição devido a uma dor de cabeça súbita e severa, seguida de perda de consciência e vómitos. No exame, estava totalmente consciente e orientada e queixava-se de uma dor de cabeça severa. A rigidez nucal era evidente. Não foi encontrado nenhum déficit neurológico focal. A temperatura era de 38°C e os outros sinais vitais estavam estáveis. O histórico médico passado era negativo e não consumia qualquer medicação.
+A tomografia computadorizada da cabeça revelou hemorragia subaracnóide aguda que ocupava proeminentemente a fissura de Sylvius direita. Foi realizada uma angiografia por tomografia computadorizada (figura). A vasculatura cerebral foi encontrada com três aneurismas saculares em: (1) trifurcação MCA direita, (2) bifurcação ICA esquerda e (3) artéria basilar distal. O aneurisma MCA direito foi considerado como sendo o aneurisma rompido devido à localização do coágulo subaracnóide e à forma irregular do aneurisma.
+Foi realizada uma craniotomia direita pterional com o paciente em posição supina e a cabeça girada 30 graus para a esquerda. Após elevação da craniotomia, a crista esfenoidal foi perfurada ao mesmo nível do teto orbital para facilitar a exposição do aneurisma da ponta basilar. Após duratomia, uma leve retração do lobo frontal permitiu a drenagem do LCR das cisternas ótica e carótida. O nervo ótico direito e a artéria carótida direita foram identificados e a fissura de Sylvius foi aberta do medial para o lateral, seguindo a bifurcação da artéria carótida direita para a trifurcação da artéria comunicante média. Um aneurisma sacular foi encontrado na trifurcação da artéria comunicante média projetando-se inferiormente e lateralmente. Após dissecção do pescoço, foi cortado. Em seguida, a abertura da membrana de Liliequist, permitiu o acesso ao aneurisma basilar distal do corredor entre o nervo ótico direito e a artéria carótida direita. O aneurisma foi localizado entre a artéria PCA direita e a artéria SCA direita com um pescoço largo, e o seu domo projetava-se lateralmente para a direita. Foi conseguido um clipping bem sucedido. O aneurisma da bifurcação da artéria esquerda foi identificado após seguir as artérias A1 direita, artéria comunicante anterior e A1 esquerda com uma retração cerebral mínima, e ganhando benefício de uma neuroanestesia favorável. O aneurisma projetava-se superiormente e foi também cortado (figura).
+O paciente passou por um período pós-operatório sem intercorrências e recebeu alta cinco dias após a cirurgia. Uma angiografia de TC de acompanhamento confirmou a obliteração bem-sucedida de todas as lesões e a preservação da vasculatura cerebral normal (figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_855_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 51 anos, que é conhecida por ter hipertensão, apresentou-se ao nosso departamento de ambulatório com uma queixa de massa no seio esquerdo com 2 meses de duração. De acordo com a paciente, a massa não estava associada a qualquer dor, descarga do mamilo ou alterações na pele. É mãe de 7 filhos e teve a sua primeira menstruação aos 13 anos. O seu histórico familiar não foi significativo para quaisquer malignidades. Utilizou pílulas contracetivas orais durante 13 anos. O seu histórico cirúrgico passado foi significativo para a tireoidectomia subtotal realizada para bócio há 15 anos, e foi mantido em terapia de substituição desde então. O histórico menstrual confirmou uma menstruação regular e não pesada. Após o exame, foi detetada uma massa no seio esquerdo, com cerca de 4 x 3 cm, localizada às 2 horas, a 7 cm de distância do mamilo, sem ligação à pele ou músculos. O exame do seio direito juntamente com a axila bilateralmente foi insignificante.
+Foi realizada uma mamografia de diagnóstico que ilustrou a presença de uma massa irregular com margens obscurecidas, com cerca de 4,5 cm x 2 cm, que ocupava o quadrante lateral superior do seio esquerdo, a 5 cm do mamilo, com finas calcificações pleomórficas suspeitas, como mostrado em . Não foram identificados linfonodos axilares suspeitos, e o seio direito foi demonstrado sem distorção arquitetural ou massas suspeitas. Foi obtida uma biópsia com agulha de núcleo, que foi consistente com um carcinoma metaplásico de grau três com diferenciação escamosa. A lesão foi tripla negativa com uma pontuação Ki-67 de 90%. Foi tomada a decisão de proceder com quimioterapia neoadjuvante, seguida por cirurgia conservadora da mama, ou mastectomia total, com biópsia do linfonodo sentinela, com base na resposta das células aos agentes neoadjuvantes.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_873_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 44 anos com paralisia do cordão vocal direito e aspiração recorrente foi admitido na unidade de cuidados intensivos (UCI) por insuficiência respiratória devido a pneumonia por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem. Foi colocado em suporte ventilatório mecânico e o ventilador (Servo-U, Maquet) foi ligado a um sistema de limpeza (EVAC 180) como medida adicional de controlo de infeção face à epidemia de COVID-19. No quinto dia de UCI, a troca de calor e humidade (HME) no circuito respiratório foi mudada para um humidificador aquecido (Fisher e Paykel MR850) devido a uma grande quantidade de expectoração. No sexto dia de UCI, a sua condição continuou a melhorar e estava em modo PS com PS de 10 cmH2O acima de um PEEP de 6 cmH2O. Vinte e oito horas depois de ser colocado em modo PS, tornou-se dissincrónico com o ventilador, e observou-se respiração laboriosa. Apesar do esforço respiratório do paciente, o controlo de pressão de reserva (PC) foi ativado com uma taxa de respiração obrigatória de 15 respirações/minuto (bpm). Apesar do fluxo inspiratório baixo ser entregue a uma taxa de 15 bpm, nem a respiração obrigatória nem a respiração voluntária puderam ser registadas (). Alterações paradoxais nas pressões das vias respiratórias foram observadas com uma diminuição da pressão de 28 para 20 cmH2O durante a fase inspiratória e um aumento da pressão de 20 para 28 cmH2O durante a fase expiratória. O ventilador considerou erradamente a pressão expiratória de 28 cmH2O como a pressão de pico e a pressão inspiratória de 20 cmH2O como PEEP. Dez a vinte segundos depois, observou-se respiração paradoxal sobreposta a um padrão semelhante de alterações paradoxais de pressão. Especificamente, respirações paradoxais de 10 cmH2O (com pressão das vias respiratórias até 17 cmH2O) foram desencadeadas pelo fluxo quando a pressão das vias respiratórias caiu abaixo de 8 cmH2O (). O CO2 final (ETCO2) variou entre 75 e 90 mm Hg. Observou-se também que o saco de reservatório do sistema de limpeza estava sobreinflado () e foi observado condensado de água no tubo que liga a saída de exaustão do ventilador e o sistema de limpeza. O saco de reservatório foi removido para inspeção e foi encontrado cheio de condensado de água. A dissincronia entre o ventilador e o paciente foi abolida imediatamente após o condensado de água ter sido drenado (). Tal evento não se repetiu quando o saco de reservatório foi reinstalado no sistema de limpeza ().
+O paciente foi desmontado e extubado no 8º dia de UTI. No 15º dia de UTI, ele desenvolveu pneumotórax direito, que não exigiu drenagem. Ele passou por mais reabilitação e foi dispensado da UTI após 29 dias.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_896_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Relatamos o caso de uma mulher de 60 anos de descendência africana ocidental, sem histórico de exposição ao amianto, que originalmente apresentou-se há 24 anos atrás a outra instituição com dor abdominal aguda. Naquela altura, foi submetida a uma laparotomia exploratória e descobriu-se que tinha nódulos que cobriam o peritoneu de forma difusa. Foi realizada uma histerectomia abdominal total e uma salpingo-ooforectomia bilateral por suspeita de carcinoma ovariano, e foram tomadas biopsias dos nódulos peritoneais. A patologia desta cirurgia original foi interpretada como mesotelioma papilar de baixo grau. Recebeu então seis ciclos adjuvantes de ciclofosfamida intravenosa, doxorubicina e cisplatina. Submeteu-se a uma segunda laparotomia seis meses depois, e ainda tinha doença visível no peritoneu. Após a operação, recebeu três ciclos adicionais de cisplatina intraperitoneal e tiossulfato de sódio intravenoso. Recebeu subsequentemente terapia de manutenção com ciclos alternados de tamoxifeno e megace alternados a cada duas semanas.
+Ela apresentou-se quatro anos depois com sintomas gastrointestinais obstrutivos e foi novamente encontrada numa laparotomia para ter um estudo peritoneal difuso. A patologia desta cirurgia foi novamente interpretada como sendo mesotelioma papilar. Como resultado, ela começou seis ciclos de quimioterapia com carboplatina e ciclofosfamida para suspeita de doença progressiva. Vários meses depois, apresentou queixas de falta de ar, ortopneia e agravamento do edema das extremidades inferiores. Um scan de aquisição multi-gated (MUGA) revelou uma fração de ejeção de 14% e uma silhueta cardíaca alargada numa radiografia ao tórax, e foi clinicamente diagnosticada como tendo cardiomiopatia induzida por antraciclina. A terapia médica foi iniciada nessa altura para insuficiência cardíaca congestiva.
+Dois anos depois, foi encontrada numa tomografia computadorizada (TC) com um aumento do intervalo numa recolha de fluido subhepático e uma massa de tecido mole lobular na região subfrênica direita. Recebeu então três ciclos de VP-16 e ifosfamida. Manteve-se bem até 2000, quando foi submetida a um transplante de coração ortotópico. Após uma nova tomografia do seu abdómen no ano seguinte, foi encontrada uma progressão lenta do tumor e começou a tomar paclitaxel como agente único seguido de ciclofosfamida durante dois meses. Foi então encaminhada para a nossa instituição no final de 2001 com doença estável numa tomografia abdominal e um diagnóstico presumido de mesotelioma peritoneal maligno refratário à terapia. Durante o ano seguinte, foi mantida numa combinação de capecitabina e gemcitabina e teve doença estável conforme avaliado por tomografias. No entanto, no início de 2003 foi encontrada com uma função renal em declínio e foi forçada a parar a quimioterapia.
+Ela foi observada de perto até 2004 e teve pouca mudança no total de carga tumoral, mas teve ascite recorrente que exigiu drenagem por paracentese em múltiplas ocasiões. Por causa de dúvidas sobre a verdadeira natureza de seu tumor peritoneal, uma biópsia adicional de seu tumor foi realizada em 2004, com a interpretação final demonstrando um mesotelioma papilar de baixo grau do peritoneu (ver Figura). Ela foi observada de perto desde então com imagens abdominais periódicas mostrando uma massa subfrênica do lado direito, coleta de fluido subhepático, densidades de tecidos moles espalhados com calcificação e extensa doença adesiva da parede anterior e peritoneal sem obstrução (ver Figura). Ela continua a ter insuficiência renal crônica e sofre de dor abdominal crônica grave e cólicas, mas tem evidências radiológicas estáveis da doença.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_89_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 63 anos foi diagnosticado com esquizofrenia aos 49 anos e foi tratado no departamento de ambulatório da Sucursal de Songde do Hospital da Cidade de Taipei desde o diagnóstico. Os seus sintomas incluíam ciúmes delirantes, ilusão persecutória, irritabilidade, comportamento autodestrutivo e auto-fala. Foi-lhe prescrito sulpiride 600 mg/dia mas ele deixou o acompanhamento ambulatório 2 meses depois. A partir dos 50 anos, tinha um consumo diário médio de quatro bebidas padrão de álcool. Beber piorou o seu controlo de impulsos e fez com que entrasse em conflito com os seus vizinhos. Ele foi admitido na ala psiquiátrica aguda da Sucursal de Songde do Hospital da Cidade de Taipei três vezes desde os 55 anos. Foi realizada uma tomografia computorizada do cérebro que mostrou atrofia bilateral frontal leve, mas não foram identificados outros achados anormais significativos. Benzodiazepina e tiamina foram dadas sempre que ele foi admitido para a prevenção da encefalopatia de Wernicke e sintomas de abstinência de álcool. Não foi observado estado de confusão aguda nem amnésia óbvia durante a admissão.
+Risperidona 4 mg/dia foi usada no início durante a admissão por cerca de 1 mês com melhora significativa em seus sintomas psicóticos. Infelizmente, o efeito colateral de disfasia ocorreu e o paciente desenvolveu pneumonia por aspiração. Portanto, o tratamento com risperidona foi interrompido e a quetiapina foi prescrita com aumento gradual da dose para cerca de 550 mg/dia. No entanto, a eficácia do tratamento não foi satisfatória neste paciente.
+Aos 62 anos, foi-lhe receitado o amisulpride numa dose de 400 mg/dia no departamento de ambulatório. Após 6 meses, foi-lhe diagnosticada acatisia evidente, e foi transferido para o centro psiquiátrico de Bali para tratamento adicional. A dose de amisulpride foi reduzida para 200 mg/dia. Os seus sintomas psicóticos permaneceram estáveis, mas os efeitos secundários persistiram, e o amisulpride foi ainda mais reduzido para 50 mg/dia gradualmente. A sua acatisia melhorou, mas começou a sofrer de outras formas de movimentos involuntários anormais que incluíam discinesia misturada com distonia e acatisia. Os movimentos involuntários envolviam o seu tronco, cabeça e pescoço, e os quatro membros. Continuava a torcer o corpo e a cabeça para trás e para a frente (Ficheiro adicional: Vídeo 1), o que pode ser um sintoma de discinesia misturada com distonia cervical. Além disso, a sensação de agitação interior e a necessidade imperiosa de estar em constante movimento significava que a acatisia desempenhava um papel nos seus movimentos involuntários anormais. Entretanto, o movimento de passo também podia ser observado quando o paciente era obrigado a sentar-se (Ficheiro adicional: Vídeo 1). De acordo com o relatório do paciente e da sua família, os movimentos involuntários anormais, que ocorreram após a redução da dose de amisulpride, nunca tinham ocorrido anteriormente.
+Os sintomas persistiram por 2 semanas até que a dose de amisulpride foi aumentada para 100 mg/dia. Ele ainda tinha um movimento ligeiramente involuntário da cabeça e do corpo, mas com uma gravidade muito reduzida (Ficheiro adicional: Vídeo 2). Para além do ajuste da dose de antipsicótico, usámos propranolol 10 mg duas vezes por dia para o tratamento da sua acatisia e biperiden 0.5 mg duas vezes por dia para alguns sintomas semelhantes à distonia. Além disso, foi prescrito lorazepam (0.5 mg duas vezes por dia) para o tratamento suplementar da acatisia e discinesia durante cerca de 2 semanas. Após a alta, o paciente teve uma recaída cerca de 1 ano depois com uma má adesão ao tratamento. Os movimentos involuntários anormais foram ainda notados, embora muito leves, mesmo que ele não tomasse quaisquer medicamentos psicotrópicos durante cerca de 3 meses.
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+Uma fêmea de 12 meses de idade sem histórico familiar de retinoblastoma apresentou retinoblastoma unilateral do grupo C no olho direito. Um tumor solitário com rupturas retinais na superfície do tumor foi observado às 8 horas da retina. Sementes vítreas sobrepostas ao tumor também foram observadas (Fig. ). Após dois ciclos de quimioterapia intra-arterial com 5 mg de melfalan (Alkeran, GlaxoSmithKline, Itália), o tumor principal apresentou regressão significativa, mas as sementes vítreas sobrepostas ao tumor ainda estavam ativas (Fig. ). Devido à persistência de sementes vítreas e à resposta inadequada ao tratamento intra-arterial com melfalan, foi injetado melfalan intravítreo (8 μg em 0,05 ml) utilizando uma agulha de calibre 32 a 2,5 mm da posição das 5 horas do limbo, o meridiano oposto às sementes vítreas. A crioterapia foi aplicada no local da injeção, e o olho foi movido em todas as direções várias vezes para melhorar a distribuição do medicamento, como descrito anteriormente []. A massa retinal principal apresentou regressão adicional, e todas as sementes vítreas foram resolvidas sem tratamento adicional e não apresentaram recorrência. No entanto, 1 mês após a injeção intravítrea, a retina ao redor do local da injeção demonstrou alterações difusas do epitélio pigmentar da retina com exsudados duros e densos (Fig. e). No seguimento de 3 anos, a sua melhor visão corrigida foi de 20/60, os exsudados foram parcialmente resolvidos, mas a atrofia corio-retinal difusa persistiu após a única dose baixa de injeção de melfalan (Fig. ).
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+Uma mulher de 64 anos de idade foi submetida a uma cirurgia de facoemulsificação no seu olho direito. A cirurgia decorreu sem incidentes até à fase de irrigação/aspiração, durante a qual se verificou, de repente, o envolvimento da área central do descolamento de DM no orifício de aspiração. O movimento intraocular do orifício de aspiração tinha criado três pedaços de grandes lágrimas de DM e a aspiração da peça central tinha levado à perda de DM na área central. Foi implantada uma lente intraocular de câmara posterior e o procedimento foi terminado. Após a operação, a paciente foi encaminhada para o nosso serviço de córnea para tratamento do edema corneal.
+Um dia após a facoemulsificação, em julho de 2012, a acuidade visual contava os dedos a um metro e o exame com lâmpada de fenda revelou edema estromal corneano difuso com dobras corneanas profundas. O edema corneano extenso obscureceu a vista da DM e da câmara anterior. Devido à dispersão na córnea edematousa, não foi obtida uma vista clara da DM através de imagens de Scheimpflug. Apenas em algumas imagens, uma vista indistinta da DMD foi notada. A paquimetria revelou uma espessura corneana central de 1344 mm []. Os colírios oculares tópicos de dexametasona (Maxidex, Alcon, Fort Worth, TX, EUA) foram administrados a cada 1 h por um total de 4 dias. Após 2 dias de tratamento, o edema corneano diminuiu [] e após 4 dias, a DM foi visível e foram observadas múltiplas lágrimas com e sem DMD. As imagens de Scheimpflug mostraram uma reinserção parcial da DM em algumas partes da córnea [].
+No dia seguinte, ar foi instilado na câmara anterior do mesmo olho através de uma pista de paracentese corneolimbal. A injeção de ar foi repetida no dia seguinte, devido a uma ligação insuficiente. A acuidade visual e a espessura corneana central melhoraram gradualmente para 20/32 e 642 mm, respetivamente, ao longo de 5 semanas. Apesar da perda parcial de DM, o edema corneano desapareceu em grande parte 5 semanas após a injeção de bolha de ar []
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Apresentamos um homem de 30 anos com deficiência seletiva de anticorpos anti-polissacarídeos (SPAD) e predominância de células B CD5+/CD19+ no sangue periférico (97%, controle 52,5 ± 17,3%) diagnosticado aos 5 anos de idade.
+O seu histórico médico passado foi significativo para infecções sinopulmonares persistentes na infância, varicela hemorrágica grave aos 2 anos de idade, colite ulcerativa no início da adolescência, e hepatite autoimune em curso. A sua avaliação imunológica inicial revelou seronegatividade de 12 subtipos de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis A e C, Haemophilus influenza b, vírus parainfluenza humanos 1 a 3, gripe A e B, poliovírus 1 a 3, e vírus sincicial respiratório.
+Os títulos de anticorpos pós-vacinação demonstraram uma resposta negativa à serologia de conjugado de valência pneumocócica, mas clinicamente adequada (≥.01 IU/mL) aos antígenos de proteínas antitoxóides do tétano e da difteria. Outras avaliações laboratoriais imunes incluíram uma hipogamaglobulinemia persistentemente estável. Os leucócitos sanguíneos e o painel de proliferação de linfócitos induzidos por mitógenos e antígenos estavam dentro dos limites normais. A evidência serológica do vírus da imunodeficiência humana, EBV, e do citomegalovírus estava ausente. A reavaliação imunológica aos 28 anos confirmou a predominância de células B CD5 + e revelou uma mutação MAGT1 (c.923-1_934del) e uma expressão reduzida de receptores de células T CD16 + CD56 + e/ou CD8 +, Grupo 2, Membro D (NKG2D), consistente com o genótipo e fenótipo XMEN.
+O paciente apresentou-se para uma visita de rotina sem sintomas agudos. Ele negou histórico recente de COVID-19. Foi recomendada a vacinação contra COVID-19 e testes de anticorpos serológicos associados. Os anticorpos anti-SARS-CoV-2 imunoglobulina (Ig)M e IgG antes e depois das primeiras doses da vacina BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) mRNA COVID-19, bem como anticorpo nucleocapsid, foram negativos (). O anticorpo total da proteína S foi reativo após a segunda dose.
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Uma menina de 12 anos de idade, inicialmente apresentou-se com intolerância ao exercício aos 6 anos de idade. Ela nasceu de pais saudáveis não consanguíneos. Ela tem dois irmãos mais novos, saudáveis, embora um tenha transtorno do espectro autista. Ela apresentou falta de ar com exercício aeróbico de baixa intensidade, como corrida ou ciclismo. Ela não tinha dor torácica ou palpitações. O exame cardíaco aos 7 anos de idade, observou um exame clínico normal, no entanto, o seu eletrocardiograma revelou hipertrofia biventricular. O ecocardiograma subsequente e a ressonância magnética cardíaca identificaram espessamento da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE), ápice e septo, consistente com uma cardiomiopatia de não compactação. A função sistólica e diastólica ventricular bilateral foi normal, com uma fração de ejeção do VE de 63%. O teste de esforço confirmou uma frequência cardíaca normal, pressão arterial e uma resposta normal ao exercício. Os testes de função pulmonar foram normais. Os testes bioquímicos revelaram creatina quinase sérica normal (CK) com uma ligeira elevação da troponina sérica T. Os testes genéticos incluíram sequenciação SCN5A normal, microarray cromossómico e painel de cardiomiopatia hipertrófica e dilatada (GeneDx, Gaithersburg, MD).
+Durante o ano seguinte, ela relatou mialgia induzida por exercício. Ela não tinha fraqueza muscular, cãibras ou pigmentação. Ela podia realizar pequenas explosões de atividade anaeróbica sem dificuldade, no entanto, a atividade sustentada provocaria dor muscular. O teste bioquímico foi anormal em múltiplas ocasiões, incluindo: lactato plasmático (2.3 - 4.6 mmol/L; normal 0.5 - 2.2 mmol/L) e alanina plasmática (603 - 841 μmol /L; normal 152 - 547 μmol/L). O perfil de acilcarnitina e os níveis de carnitina (livre e total) foram normais, assim como a análise de ácidos orgânicos na urina. A CK sérica, a função hepática e renal foram normais. A avaliação neuromuscular aos 9 anos de idade mostrou que os nervos cranianos, a força muscular, os reflexos, os testes sensoriais e a coordenação estavam dentro dos limites normais. A manobra de Gower foi negativa e a marcha foi normal. O teste eletrodiagnóstico confirmou respostas sensoriais normais do nervo mediano e sural direito e respostas motoras normais do nervo mediano e tibial direito. A eletromiografia concêntrica do quadríceps direito foi normal.
+Biópsia muscular do quadríceps realizada aos 9 anos de idade revelou uma preponderância de fibras tipo 1, embora não fossem aparentes outras anormalidades microscópicas, histoquímicas ou ultraestruturais. O teste enzimático da cadeia respiratória muscular e o sequenciamento do DNA mitocondrial muscular foram normais. A ressonância magnética do cérebro aos 10 anos de idade revelou uma hiperintensidade anormal de T2 e T2FLAIR na substância branca periventricular e trigonal bilateralmente. A espectroscopia de ressonância magnética dos gânglios basais e da substância branca subcortical foi normal. A ressonância magnética dos músculos da perna proximal não foi notável. O tratamento com ubiquinona, complexo de vitamina B50, levocarnitina e ubiquinol foi iniciado aos 10 anos de idade sem aparente efeito clínico. O monohidrato de creatina foi adicionado vários meses depois, após o que ela relatou uma melhoria clínica subjetiva sustentada na sua tolerância ao exercício.
+A avaliação neuromuscular aos 12 anos de idade foi significativa para a fraqueza bilateral do extensor hallucis longus e extensor digitorum brevis (4/5). O teste de força de todos os outros músculos estava dentro dos limites normais. O teste dos nervos cranianos, reflexos tendinosos profundos, testes sensoriais e coordenação estavam dentro dos limites normais. O teste neurofisiológico repetido revelou uma redução na resposta motora do nervo peroneal comum direito devido a uma ligeira redução da amplitude CMAP de 2,1 mV (normal >2,4 mV). As respostas motoras no peroneal esquerdo, tibial direito, mediano direito e ulnar foram normais. As respostas sensoriais no mediano direito, ulnar, peroneal superficial e nervos sural foram normais. O EMG concêntrico da agulha do tibialis anterior direito e do gastrocnemius medial direito foi normal. A sua avaliação cardíaca mais recente aos 12 anos de idade identificou duas novas descobertas: o eletrocardiograma identificou uma nova pré-excitação subclínica de Wolf-Parkinson-White que não foi observada em estudos anteriores, bem como evidências de disfunção diastólica do LV no ecocardiograma.
+O seu histórico médico não foi de outra forma notável. Ela nasceu a termo sem complicações. Os marcos iniciais foram apropriados; ela sentou-se aos 6 meses de idade, puxou-se para ficar de pé aos 12 meses e andou de forma independente aos 18 meses de idade. Os seus parâmetros de crescimento foram estáveis; altura (apenas <50º percentil) e peso (apenas < 25º percentil) seguindo as suas curvas percentuais desde a infância. Ela nunca teve quaisquer convulsões, dores de cabeça ou disfunção endócrina. Não tem sintomas oculobulbares e nem disfunção sensorial ou autónoma. A sua acuidade visual e audição foram normais. Ela foi excelente academicamente, alcançando notas altas num programa de talentos.
+Seguimos os protocolos padrão do fabricante para realizar a captura de alvo com o kit de enriquecimento de exoma Agilent SureSelect All Exon 50 MB (V3) e o sequenciamento de 100 bp de leituras de extremidade emparelhadas no Illumina Hiseq 2000, que gerou mais de 12,4 Gb de dados para o probando. Removemos sequências de adaptador e trimos de qualidade de leituras usando o kit de ferramentas Fastx () e usamos um script personalizado para garantir que apenas leituras de pares com ambos os parceiros presentes foram usadas subsequentemente. As leituras foram alinhadas ao hg19 com BWA 0.5.9 [] e o realinhamento de indel foi feito usando o GATK []. Leituras duplicadas foram então marcadas usando o Picard () e excluídas de análises subsequentes. Avaliamos a cobertura de bases de seqüência de codificação de consenso (CCDS) usando o GATK, que mostrou que todas as amostras tinham >91% de bases CCDS cobertas por pelo menos 10 leituras, e >85% de bases CCDS cobertas por pelo menos 20 leituras. Variantes de nucleotídeos únicos (SNVs) e inserções e deleções curtas (indels) foram chamadas usando o samtools mpileup [] com o ajuste de qualidade de alinhamento de base estendida (BAQ) (-E), e foram então filtradas por qualidade para exigir pelo menos 20% de leituras que apoiassem a chamada de variante. Variantes foram anotadas usando o Annovar [] e scripts personalizados para identificar se elas afetavam a seqüência de codificação de proteínas, e se elas já haviam sido vistas no dbSNP132, no conjunto de dados de 1000 genomas (novembro de 2011), nos exomes NHLBI GO, ou em aproximadamente 500 exomes previamente sequenciados em nosso centro.
+Dada a suspeita de uma desordem mitocondrial baseada no fenótipo clínico do paciente, nós primeiro filtramos a lista de variantes não-sinônimas para reter apenas aquelas presentes em genes no Inventário MitoCarta de Genes Mitocondriais de Mamíferos e que foram vistos em 7 ou menos exomes de controle interno (de ~500) e com menos de 1% de frequência nos 1000 genomas e nas bases de dados de exomes do NHLBI. Havia 13 genes com variantes heterozigóticas simples, e um único gene, GARS, com duas variantes heterozigóticas raras. As duas variantes GARS, NM_002047.2: c.1904C > T (p.Ser635Leu) e c.1787G > A (p.Arg596Gln) ocorrem em posições altamente conservadas (Figura) e prevê-se que sejam deletérias tanto pelo SIFT [] (pontuações 0.01 e 0.00, respetivamente) como pelo PolyPhen2 [] (pontuações 0.94 e 1.00, respetivamente). Nós então analisamos os dados remanescentes do exome e não foram identificadas variantes causadoras de doenças convincentes em quaisquer outros genes relevantes para distúrbios neuromusculares previamente relatados.
+Identificámos no nosso paciente uma variante de sequência no gene MIB1 (proteína ligase 1 de ubiquitina E3 de bomba de cérebro) que tem sido associada a cardiomiopatia não compactada. A variante de sequência MIB1 do nosso paciente não foi previamente reportada mas ocorreu numa região altamente conservada deste gene. Confirmámos que o pai do paciente tem a mesma variante de sequência MIB1 embora não apresente evidência de cardiomiopatia em exame clínico ou ecocardiograma.
+O sequenciamento de Sanger foi usado para validar as variantes em GARS e para avaliar a segregação na família. Amostras de sangue foram obtidas e o DNA foi extraído da paciente, bem como de seus pais e dois irmãos não afetados. A amplificação por PCR e o sequenciamento foram feitos com os iniciadores 5′CAGATGATCCACCTACCTCAG3′ e 5′ATAACACAGGAAACTGGTTTGTC-3′ para testar a variante c.1787G > A. A amplificação por PCR foi feita com os iniciadores 5′AGTGAAGATTTGGATTCCCG-3′ e 5′GGACTTGAGAATCTGGGCTC3′ e o sequenciamento de Sanger foi feito com os iniciadores 5′AAGAAGCAGTACACATTTCTAAG-3′ e 5′GTAAGACAGTAGTTAGATAAC-3′ para testar a variante c.1904C > T.
+O sequenciamento de Sanger confirmou a presença dessas variantes no probando. Os pais eram, cada um, heterozigotos para uma das mutações; c.1787G > A foi herdada de sua mãe e c.1904C > T foi herdada de seu pai (Figura). A mutação c.1904C > T foi previamente relatada como sendo causadora de doenças [,], o paciente relatado exibiu um fenótipo clínico caracterizado por deformidade do pé de início na adolescência, necessitando de uma referência ortopédica aos 27 anos de idade.
+Dadas as descobertas de mutações recessivas em GARS e o conhecimento de que mutações heterozigóticas neste gene podem causar doença, a família foi avaliada em detalhe. O pai do probando não relatou fraqueza ou défices sensoriais quando examinado aos 55 anos de idade. O seu exame clínico estava inteiramente dentro dos limites normais. O seu teste eletrodiagnóstico, no entanto, revelou evidências de uma polineuropatia sensório-motora leve com características axonais. As amplitudes sensoriais dos nervos sural e peroneal superficial foram baixas. As amplitudes motoras do nervo peroneal comum e tibial estavam dentro dos limites normais. O eletrocardiograma de agulha do extensor digitorum brevis direito e abductor hallucis direito revelou potenciais de fibrilhação e ondas agudas positivas, além de alterações neurogénicas crónicas. O eletrocardiograma de agulha do tibial anterior direito também revelou alterações neurogénicas crónicas. A mãe do probando não relatou dificuldade funcional. O seu exame clínico, ecocardiograma e estudos de condução nervosa aos 47 anos de idade estavam dentro dos limites normais. O eletrocardiograma de agulha não foi realizado. Os dois irmãos mais novos do probando não tiveram resultados significativos no exame clínico ou no teste de condução nervosa.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 58 anos apresentou diarreia. O seu histórico médico incluía diabetes tipo 2, hipertensão e uma hérnia lombar. Ele tinha um histórico de tabagismo e consumo ocasional de álcool. Os resultados dos exames laboratoriais iniciais revelaram um nível de hemoglobina sérica de 12,7 g/dL, um nível de antígeno carcinoembrionário de 1,5 ng/dL (intervalo de referência: 0-2,5 ng/mL) e um nível de antígeno de carboidrato 19-9 de 13,0 ng/dL (intervalo de referência: 0-37 U/mL). A endoscopia gastrointestinal inferior revelou um tumor retal semi-circunferencial. Uma biópsia confirmou um adenocarcinoma bem diferenciado. A tomografia computadorizada com contraste (CT) revelou espessamento da parede focal do reto (T3) com vários linfonodos perientericos aumentados (N2) e invasão vascular extramural, sem evidência de metástase (M0). O paciente recebeu dois cursos de quimioterapia neoadjuvante de regime mFOLFOX6, seguido por operação laparoscópica de Hartmann. O fluxo arterial na borda da colostomia sigmoide foi preservado durante a cirurgia. A metástase peritoneal perienterica foi completamente ressecada. Os achados histopatológicos pós-operatórios revelaram um adenocarcinoma residual com uma pontuação TNM de ypT3N2aM1c. O paciente foi dispensado do hospital no dia 13 pós-operatório.
+No dia 28 pós-operatório, a paciente relatou um orifício anormal no estoma e defecação dolorosa. O exame físico revelou uma fístula de colostomia na posição das 6 horas do orifício do estoma (Fig. ). Não foi observado abscesso intra-abdominal ou inflamação (Fig. ), e foi administrada quimioterapia adjuvante com mFOLFOX6. No entanto, a fístula de colostomia gradualmente aumentou (Fig. ) e a defecação dolorosa persistiu. Consequentemente, foi realizada a reconstrução da colostomia por laparoscopia.
+Durante a cirurgia, não se observou necrose ou abscessos na cavidade abdominal. A borda do estoma foi ressecada e a reconstrução da colostomia foi realizada sem complicações. O exame macroscópico do trato intestinal ressecado revelou espessamento da parede intestinal circundante, sem evidência de um divertículo (Fig. ). A análise histopatológica do cólon ressecado com a fístula mostrou uma substituição fibrótica onde originalmente existe muscularis propria, com células ganglionares adjacentes (Fig. ). O paciente não apresentou eventos adversos ou sintomas gastrointestinais após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_951_pt.txt
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+Apresentamos um caso de um homem caucasiano de 49 anos de idade que sofria de linfedema congénito da extremidade inferior esquerda e que desenvolveu um hemangioendotelioma composto durante a sua vida adulta. Devido ao linfedema, o paciente foi operado pela primeira vez aos 6 anos de idade, o que teve apenas um efeito menor na condição geral do paciente. Mais tarde na sua vida, ele experienciou múltiplas erisipelas e aos 47 anos de idade foi detetado um tumor vascular no contexto do linfedema como a sua complicação. Em outra instituição, foi realizada uma ressecção microscópica não radical (R1) e foi concluído um diagnóstico de angiossarcoma com base na avaliação histopatológica do tumor. O paciente não foi indicado para qualquer terapia adjuvante, ou re-ressecção. Ele foi seguido e o primeiro controlo PET/CT scan não mostrou nem recidiva local nem disseminação distante. A progressão local foi detetada após um ano de seguimento e o paciente foi re-operado. Foi realizada uma segunda ressecção R1 e o subsequente exame histopatológico revelou novamente um angiossarcoma. Este diagnóstico foi apoiado por uma segunda recidiva local precoce após um mês. Depois disso, o paciente foi reportado ao nosso centro de sarcoma para tratamento adicional.
+Durante a investigação clínica, foram encontradas duas afeções cutâneas púrpura na área poplítea nas bordas do enxerto dérmico-epidérmico (Fig. ). A extremidade inferior esquerda apresentava desfiguração crónica resultante de múltiplas erisipelas e linfedema crónico. Também estavam presentes equimoses dispersas. Na área glútea esquerda, foram encontradas múltiplas pequenas afeções cutâneas púrpura não específicas. Para efeitos de estadiamento, foi realizado um PET/MR de corpo inteiro, que revelou múltiplos pequenos nódulos subcutâneos localizados na área glútea esquerda, na panturrilha esquerda e na área isquioticial esquerda (Fig. ). Cada nódulo demonstrava baixa atividade metabólica; no entanto, a descoberta levantou suspeitas clínicas de metástases do angiossarcoma previamente diagnosticado. Durante o conselho multidisciplinar de tumores, foi indicada uma biópsia de confirmação do processo no espaço glúteo. Sob anestesia local, foi realizada uma biópsia excisional da afeção cutânea na área glútea e foi enviada para análise histopatológica. Na derme, foi detetado um tumor vascular cavernoso (diâmetro 5 mm), que consistia em vasos linfáticos dilatados de paredes finas que continham saliências papilares na periferia. As saliências papilares continham núcleos hialinizados no centro e estavam cobertas com células endoteliais colunares com saliências semelhantes a prego ou mesmo a fósforo. Não se verificaram mitoses nem atipia nuclear grave. A imunohistoquímica (IHC) mostrou positividade difusa das células neoplásicas para CD31, ERG e FLI-1. O tumor também apresentou positividade focal para D2-40 dentro de espaços semelhantes a fendas na periferia. Os marcadores IHC CD34, HHV-8, CK-KL1 e actinia do músculo liso foram negativos. Tendo em conta o contexto clínico (localização na derme da área glútea), a morfologia e o imunofenótipo das células tumorais, foi levantada a suspeita de angioendotelioma intralinfático papilar (PILA) em contraste com o diagnóstico anterior (Fig. ). As estruturas esperadas de angiossarcoma não foram identificadas na amostra.
+Para avaliar o processo de incerteza, a próxima reunião multidisciplinar levou a uma indicação para excisão do foco recorrente e avaliação bióptica dos nódulos da área da panturrilha e glúteo (diâmetro 43 e 78 mm) e outra biópsia do tumor na área da panturrilha e glúteo (diâmetro 20 mm e 10 mm). Os exames histopatológicos mostraram uma nova descoberta (Fig. ) – o tumor vascular dérmico com a disposição reticular foi detectado, que consistia em ramificação de canais vasculares revestidos com células endoteliais lisas em forma de prego. Em algumas partes, foram encontrados saliências papilares com núcleos hialinizados. Não houve nem mitoses nem atipia nuclear novamente. Por outro lado, não foi encontrada associação com os vasos linfáticos desta vez. A IHC mostrou positividade difusa de CD31 e negatividade de CD34 das células neoplásicas. O marcador de proliferação Ki-67 foi baixo com positividade em aproximadamente 10% das células dentro dos pontos quentes. Embora o achado histopatológico fosse semelhante à amostra anterior, devido à multifocalização do processo, à arquitetura de arborização reticular do tumor e à falta de associação com os vasos linfáticos na biópsia atual, foi feito o diagnóstico de hemangioendotelioma reticular.
+Por causa da ausência de estruturas angiosarcomatous, o material bióptico original foi obtido da primeira ressecção para a segunda opinião. Mas, o segundo exame confirmou o diagnóstico anterior de angiosarcoma HG: na fronteira entre a derme e a sub-cutis havia uma infiltração de tumor sólido consistindo de células ovais alongadas a fusiformes que mostravam marcada atipia nuclear e numerosas mitoses, incluindo formas atípicas. Erythrocytes cheios de fendas como espaços de dissecção das áreas sólidas foram detectados. IHC mostrou um perfil imune semelhante das células neoplásicas (CD31 positivo; CD34 e D2-40 negativo) e uma proliferação significativamente maior (40-50%) baseada no marcador de proliferação Ki-67. Tal achado foi consistente com o diagnóstico original de angiosarcoma HG (Fig.
+Com base nas descobertas histopatológicas de três componentes vasculares diferentes que se assemelham a PILA, hemangioendotelioma reticular e angiossarcoma HG, o diagnóstico final de CHE com áreas semelhantes a angiossarcoma HG foi estabelecido.
+Recentemente, descobriu-se que o CHE pode abrigar uma fusão do gene YAP1::MAML2, especialmente entre crianças com localização acral do tumor []. Realizamos sequenciamento de próxima geração (NGS) para investigar essa fusão de genes e excluir outras entidades que poderiam imitar tal lesão. Usando o painel Fusion Plex Sarcoma V2 (Archer), as fusões dos seguintes genes foram excluídas: ALK, BCOR, BRAF, CAMTA1, CCNB3, CIC, CSF1, EGFR, EPC1, ERG, ESR1, ETV1, ETV4, ETV5, ETV6, EWSR1, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FOS, FOSB, FOXO1, FUS, GLI1, HMGA2, JAZF1, MBTD1, MDM2, MEAF6, MET, MGEA5, MKL2, NCOA1, NCOA2, NCOA3, NR4A3, NTRK1, NTRK2, NTRK3, NUTM1, PAX3, PDGFB, PDGFRA, PHF1, PLAG1, PRKCA, PRKCD, RAF1, RET, ROS1, SS18, STAT6, TAF15, TCF12, TFE3, TFG, USP6, VGLL2, YAP1, YWHAE).
+Em conclusão, não foi identificada fusão de genes, incluindo YAP1::MAML2. No entanto, esta descoberta não exclui o diagnóstico de CHE, uma vez que tal fusão de genes não ocorre, geralmente, em pacientes adultos fora de localizações acrais []. Além disso, também examinámos a amplificação de MYC utilizando hibridação fluorescente in situ (FISH), uma vez que existe evidência na literatura de que a amplificação de genes MYC de alto nível (em 8q24.21) ocorre na maioria dos angiossarcomas associados a linfedema crónico e pós-irradiação []. No entanto, a amplificação de MYC não foi encontrada neste caso, o que suporta ainda mais o diagnóstico de CHE, favorecendo-o em relação ao angiossarcoma.
+Embora o CHE geralmente apresente um comportamento indolente, a multifocalidade do processo no contexto de um linfedema crónico permitiu um tratamento cirúrgico radical, que neste caso seria uma hemipelvectomia. Tal procedimento foi rejeitado pela paciente. Por conseguinte, o curso de ação atual é o acompanhamento com exames periódicos de PET/MR. Em caso de progressão local de qualquer nódulo, a paciente seria indicada para a extirpação da lesão. No entanto, não foi detetado qualquer crescimento das lesões remanescentes no acompanhamento até ao momento e não houve propagação metastática da doença desde a primeira deteção do tumor, há dois anos.
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+Em 2006, uma paciente de 52 anos de idade foi admitida num departamento neurológico devido a dificuldades súbitas com a deglutição e a fala, oftalmoparesia com um distúrbio do movimento ocular vertical e horizontal, disestesia das mãos com uma qualidade de "formigueiro" e uma distribuição semelhante a uma luva, bem como areflexia generalizada. A força muscular era normal. Foi diagnosticada a síndrome de Miller Fisher. Sob tratamento com 150 g de imunoglobulinas intravenosas, os sintomas desapareceram completamente em poucos dias. Nos anos seguintes, a paciente consultou o médico de família e vários gastroenterologistas devido a dor abdominal não específica, da qual sofria desde a infância. Os diagnósticos incluindo tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (MRI) e gastroscopia foram normais.
+Em outubro de 2017, o paciente, que tinha 63 anos, foi hospitalizado com convulsões epilépticas generalizadas com confusão postictal prolongada. A ressonância magnética cerebral não mostrou achados patológicos, e a terapia com levetiracetam foi iniciada.
+Em Dezembro de 2017, o paciente foi admitido na nossa clínica de medicina interna devido a diarreia persistente, dor abdominal, insuficiência renal e um estado geral de saúde reduzido. Mais uma vez, o paciente teve convulsões epilépticas generalizadas com confusão pós-ictal e vigilância significativamente reduzida, acompanhada de uma acidose láctica (lactato sérico 26.0 mmol/l (referência 0.55–2.2 mmol/l), pH 6.863), levando a admissão na unidade de cuidados intensivos neurológicos. Além disso, uma ligeira, presumivelmente residual, paralisia ocular, como paralisia ocular vertical com limitação conjugada e bilateral dos movimentos oculares, foi evidente. A terapia anticonvulsiva com levetiracetam (3 g/dia) foi prolongada com lacosamida (400 mg/dia). A ventilação mecânica foi necessária devido à súbita e massiva acidose metabólica, bem como a uma insuficiência respiratória durante um ataque epiléptico (lactato sérico 14.7; 10.6; 16.0 mmol/l). No LCR, o lactato (12.01 mmol/l (referência 1.12–2.47 mmol/l) e o nível de proteínas (67 mg/dl (referência 15–45 mg/dl) foram significativamente aumentados. Não houve sinais de origem infeciosa no LCR (reação em cadeia da polimerase para germes neurotróficos, incluindo Tropheryma whippelii). A TAC e a RMI do cérebro, bem como a TAC abdominal e torácica, foram normais. A eletroneurografia revelou uma ligeira polineuropatia axonal-desmielinizante mista, a eletromiografia foi normal. Para além de uma taquicardia sinusal com 140 bpm e um derrame pericárdico ligeiro, não houve sinais de uma síndrome de Wolff-Parkinson-White, que seria comum em mitocondriopatias.
+A tentativa de extubação falhou, pois ocorreu outra convulsão epiléptica grave com acidose láctica e hipercalemia (lactato 26.0 mmol/l; pH 6.925; potássio 7.8 mmol/l (referência 3.6–5.2 mmol/l). O EEG mostrou um ritmo alfa, com ondas lentas intermitentes e tendência a generalizar. Na ressonância magnética de seguimento cerebral, foram detetadas múltiplas embolias de gordura. A angiografia por TAC do pulmão revelou uma embolia pulmonar. Como razão para as embolias de gordura, foram verificadas múltiplas fraturas vertebrais por TAC, presumivelmente como resultado de convulsões epilépticas graves. Foi realizada uma fixação cirúrgica de fraturas vertebrais. A terapia de cuidados intensivos incluindo ventilação foi necessária durante mais de oito semanas. A desmama foi bem-sucedida após traqueostomia dilatativa e nutrição através de um tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Foi suplementada com vitamina B6. Posteriormente, foi realizada uma terapia de reabilitação. Após cinco meses, a paciente voltou à sua vida normal. A traqueostomia e o PEG foram removidos.
+Tendo em conta todos os sintomas (dor abdominal, curso recorrente e remitente, défices neurológicos, convulsões epilépticas, neuropatia periférica, acidose láctica, distúrbio cardíaco), foram discutidos dois diagnósticos diferenciais principais: porfiria e uma doença mitocondrial (síndrome MERRF). Nenhum dos dois diagnósticos pôde ser verificado: o teste laboratorial não revelou indícios de porfiria (Centro Especializado em Porfiria da Universidade Europeia de Porfiria, Hospital Universitário de Düsseldorf, Alemanha). Uma biópsia muscular não revelou indícios de uma doença mitocondrial e revelou apenas uma ligeira atrofia não específica que muito provavelmente se devia à imobilidade (Instituto de Neuropatologia do Hospital Universitário de Essen, Alemanha). Em termos de diagnóstico diferencial, outras doenças metabólicas foram consideradas. O diagnóstico abrangente para doenças do metabolismo do cobre, envenenamento por chumbo ou adrenoleucodistrofia permaneceu discreto. Por fim, a análise dos aminoácidos na urina, no LCR e no soro mostrou uma anormalidade forte com aminoácidos aumentados de forma ubíqua, especialmente a prolina (prolina no soro 3085 μmol/l (referência 90-342 μmol/l), na urina 46,531 μmol/g Crea (referência < 100 μmol/g Crea), no LCR 104 mg/dl (referência < 6 mg/dl), hidroxiprolina na urina 1395 μmol/g Crea (referência <100) Tabela). Além disso, a vitamina B6 diminuiu para 3,3 μg/l (referência > 4,9 μg/l). Suplementamos a vitamina B6 com 200 mg/d.
+Portanto, uma hiperprolinemia tipo I ou tipo II era mais provável. As análises genéticas alvo por sequenciamento de Sanger não revelaram nenhuma variante patogénica dentro do gene PRODH (hiperprolinemia tipo I), mas identificaram duas novas variantes dentro do gene ALDH4A1 (Fig.
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+Uma mulher de 72 anos apresentou queixas de constipação durante três meses. O exame físico, as investigações hematológicas e bioquímicas foram normais. A história clínica não foi notável. Foi realizada uma colonoscopia que revelou uma lesão polipóide séssil de 5 mm do cólon sigmóide. O pólipo tinha uma superfície lisa, sem nodularidade ou ulceração (Fig. A). O exame histopatológico da biópsia mostrou um infiltrado linfóide submucoso com arquitetura folicular (Fig. A). A inspeção revelou que as células linfóides foram positivas para a expressão da proteína CD20, CD10, BCL6, BCL2 e MYC com remanescentes da malha FDC realçada pela coloração CD21 e índice de proliferação elevado (Ki-67: 60-70%) (não mostrado) (Fig. B-F). Os estudos de hibridação in situ fluorescente (FISH) (sondas: Vysis LSI MYC Dual Color Break Apart Rearrangement Probe; Vysis LSI BCL2 Dual Color Break Apart FISH Probe; Abbott, Chicago, Illinois) detetaram reordenamentos dos genes IGH/BCL2 (Fig. G) e IGH/MYC (Fig. H) em aproximadamente 60% dos núcleos interfásicos (Fig. G-H, setas amarelas: alelos normais; setas vermelhas e verdes: quebras, ampliação original × 1000). Não foi encontrado reordenamento do gene BCL6 (sond: Vysis LSI BCL6 Dual Color Break Apart Rearrangement Probe; Abbott). O diagnóstico de um linfoma folicular extra-nodal grau 3A com reordenamentos BCL2 e MYC foi feito (DH-FL). A paciente foi submetida a uma estadia clínica completa com FDG-PET/CT e biópsia da medula óssea. Não foram encontrados sinais de disseminação da doença e a localização primária do cólon foi confirmada. Embora apresentando características moleculares de malignidade, foi adotada uma abordagem de observação e espera de acordo com o cenário clinicamente favorável. A paciente, após dois anos de acompanhamento, não apresentou sinais de recidiva.
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+Um gato Chinchilla de 3 meses de idade, pesando 0,8 kg, foi admitido por dor no membro posterior direito. As radiografias revelaram uma fratura oblíqua diafisária do fémur direito. Após redução fechada, dois fios K de 1,5 mm de diâmetro foram inseridos de forma normal. Os fios K foram removidos 1 mês após a cirurgia. Dias depois da remoção dos implantes, o paciente apresentou uma fratura da metáfise distal da tíbia direita após queda de uma altura baixa. A reparação cirúrgica foi realizada da mesma forma, utilizando dois fios K de 1,6 mm de diâmetro. Após a segunda operação, quando ocorreram fraturas adicionais devido a razões desconhecidas ou suspeitas de escorregamento, foram realizadas várias cirurgias adicionais com a inserção de fios K em ossos longos intactos para ajudar a distribuir o stress nesses ossos. Foram utilizados fios K com diâmetros de 1,2 a 2,0 mm e aplicados de forma normal após redução fechada (). Foram realizados testes de sangue para identificar outras doenças que poderiam causar fraturas patológicas. A contagem total de sangue não revelou anormalidades particulares. O cálcio total no soro, fósforo total no soro, cálcio ionizado, hormônio paratiroide e 25-hidroxi vitamina D estavam normais (). Como os níveis de ureia e creatinina no sangue estavam dentro dos intervalos de referência e a ultrassonografia renal não revelou achados específicos, o hiperparatireoidismo renal secundário foi considerado improvável. A densidade mineral óssea trabecular foi medida a partir da 12ª vértebra torácica () e da 4ª vértebra lombar () utilizando um TAC (Hi Speed QX/I; GE Medical). A densidade mineral óssea trabecular foi confirmada como relativamente baixa no paciente (219,8 unidades Hounsfield [HU] na 12ª vértebra torácica e 169,46 HU na 4ª vértebra lombar), comparada com gatos de idade semelhante. A biópsia do osso foi realizada no braço do paciente durante a cirurgia e a amostra foi submetida a exame histopatológico. A densidade mineral óssea trabecular foi confirmada como sendo irregular e fina com aumento do diâmetro dos canais de Havers e linhas de cimento replicadas (). Com base nestes resultados, a OI foi diagnosticada provisoriamente. A radiografia foi realizada para acompanhamento ou quando o paciente apresentou sinais clínicos. As radiografias de acompanhamento foram tomadas durante 2 anos. O paciente apresentou fraturas espinhosas em várias vértebras torácicas 3 meses após a primeira operação. Após 5 meses, o paciente apresentou fraturas nas costelas. Como o alinhamento não foi alterado, não foi realizada cirurgia adicional. Sete meses depois, uma fratura pélvica que não interrompeu a cavidade pélvica foi revelada. O paciente apresentou uma fratura proximal do cúbito com o fio K inserido, luxação das vértebras torácicas 4-5, alterações na morfologia da cavidade torácica e uma fratura do dente canino da mandíbula direita, implicando dentinogénese imperfeita 1 ano após a cirurgia. O afrouxamento de um pino inserido ocorreu frequentemente e irritou a articulação adjacente e os tecidos moles, que então necessitaram de corte do pino e/ou reinserção. As últimas radiografias tomadas 2 anos após a cirurgia sugeriram fraturas repetidas e junções ósseas (). O acompanhamento completo da contagem de sangue e química do soro, exceto a hormona paratiroide e 25-hidroxi vitamina D, foi realizado regularmente mas não revelou anormalidades. Durante o período de 3 anos de acompanhamento, embora o paciente frequentemente apresentasse claudicação ou ataxia devido a fraturas e necessitasse de gestão médica utilizando tramadol (Tridol 2 mg/kg q12h; Yuhan Corporation) e/ou meloxicam (Metacam 0.05 mg/kg q24h; Boehringer Ingelheim), foi capaz de andar até morrer devido a razões indeterminadas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_984_pt.txt
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+Um estudante universitário de 21 anos, sem histórico médico anterior ou ingestão de drogas, apresentou-se com uma colisão na testa com a testa de um oponente durante um jogo de rugby. Imediatamente após a colisão, permaneceu assintomático e continuou a jogar. No entanto, várias horas depois, no mesmo dia, o paciente começou a sentir uma leve dor de cabeça com uma dor de cabeça em toda a cabeça. No 2º dia, participou de outro jogo de rugby. No entanto, durante o jogo de rugby, experimentou vários episódios de paralisia transitória do membro inferior esquerdo, relatando o evento ao treinador da equipa, que suspeitou de uma concussão e imediatamente ordenou-lhe que parasse de jogar. No 3º dia de doença, apresentou-se ao médico da equipa, que o instruiu a visitar o nosso hospital.
+O paciente não tinha dor de cabeça ou dor posterior no pescoço. A sua escala de coma de Glasgow foi de 4-5-6 e não tinha anomalias pupilares, nistagmo, distúrbio do movimento ocular, tetraplegia, distúrbio sensorial ou distúrbio do equilíbrio. O teste dedo-nariz não revelou qualquer anomalia no paciente. Da mesma forma, os seus testes de sangue não mostraram anomalias. O seu eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e uma pulsação de 56/min.
+A tomografia computadorizada da cabeça não mostrou hemorragia intracraniana, mas foram observadas alterações de baixa absorção no lobo frontal direito. A angiografia por ressonância magnética (MRA) mostrou oclusão da ACA direita. A T1-VISTA revelou um hematoma intramural (sinal intramural hiperintenso) que era consistente com a artéria ocluída [e]. A ecocardiografia da artéria carótida não mostrou anormalidade. Com base nos resultados acima mencionados, o paciente foi diagnosticado com infarto cerebral agudo devido a dissecção traumática da ACA.
+Foi admitido urgentemente no 3º dia da doença e foi submetido a um exame neurológico completo e a uma monitorização da pressão arterial. Como a CVI foi causada por dissecção, existe a possibilidade de se formar um aneurisma no futuro que possa causar uma hemorragia cerebral. Por conseguinte, o paciente não foi submetido a uma terapia antitrombótica. Após a admissão, o paciente foi monitorizado de perto para a pressão arterial, que não foi suficientemente elevada para requerer medicação anti-hipertensiva. Permaneceu lúcido e consciente sem recorrência de dor de cabeça ou paralisia das extremidades inferiores. Foi decidido avaliar o seu vaso com uma ressonância magnética minimamente invasiva. Se a ressonância magnética mostrasse um aumento do infarto cerebral ou formação de aneurisma, foi agendada uma angiografia de subtração digital (DSA) para uma avaliação mais detalhada. A T1-VISTA foi repetida no 10º dia da doença; não mostrou recanalização da artéria ocluída e não se tinha formado um aneurisma. No 11º dia da doença, foi dispensado em casa com uma pontuação modificada da escala de Rankin de 0. Após a dispensa, foi submetido a uma ressonância magnética de acompanhamento.
+T1-VISTA realizado 1 mês após o SRHI (i.e., no 31º dia de doença) mostrou recanalização da artéria ocluída, mas não foram observadas alterações aneurismáticas []. Além disso, o hematoma intramural tinha-se estendido à periferia da artéria. T1-VISTA realizado 3 meses após o SRHI (i.e., no 82º dia de doença) mostrou recanalização mantida, mas não mostrou formação de aneurisma ou qualquer outra anormalidade morfológica da artéria. Também mostrou que o tamanho do hematoma intramural tinha diminuído []
+O nosso plano era realizar DSA se houvesse quaisquer alterações na morfologia dos vasos ao longo do tempo e considerar a necessidade de tratamento adicional. Neste caso, foi possível acompanhar as alterações na morfologia vascular utilizando MRI e T1-VISTA. Com base no curso clínico e radiológico acima, decidimos que o paciente continuaria a ser seguido de forma conservadora e que um exame detalhado com DSA era desnecessário.
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+Uma menina de 16 anos foi diagnosticada com TOF, secundum, e defeito do septo atrial (ASD) por sinus venoso ao nascer. Além disso, ela tinha síndrome de Turner [46, X, del(X)(p11.2)] e um rim em forma de ferradura. Ela passou por correção total de TOF e ASD ao completar 14 meses, incluindo correção de patch do defeito do septo ventricular subarterial, correção direta do ASD, ressecção do músculo infundibular, e patch transanular estendendo-se até a artéria pulmonar principal. No entanto, o diagnóstico de PAPVR foi perdido. Ela estava bem no seu acompanhamento anual em ambulatório. Aos 16 anos, ela desenvolveu dispneia ao exercício. A ecocardiografia demonstrou regurgitação pulmonar grave, regurgitação tricúspide leve, e LV em forma de D com movimento septal paradoxal juntamente com RIV e ASD em forma de sinus venoso. A tomografia computadorizada também confirmou RIV e PAPVR (Fig.
+Foi realizada uma esternotomia mediana e canulação venosa bicaval. A canulação da SVC foi realizada com um cateter de 20 Fr em ângulo, na SVC distal acima da anomalia PV e RIV. Sob leve hipotermia, após parada cardíaca farmacológica, a parede lateral da SVC foi incisada, desde logo acima da junção da anomalia RUPV até logo abaixo da junção da anomalia RMPV (Fig. a). As vias de sangue venoso sistémico e pulmonar foram separadas por um retalho pericárdico bovino. Consequentemente, foi criado um fluxo sanguíneo venoso pulmonar duplo; a RUPV e a RMPV drenaram diretamente ou através do túnel intra-atrial e do ASD venoso sinusal para a LA (Fig. b). A substituição da válvula pulmonar foi realizada com uma válvula de biopróteses aórtica Trifecta de 25 mm (St. Jude Medical, Inc., EUA). A duração da canulação e da cruzamento da aorta foi de 125 e 96 minutos, respetivamente. Após um curso pós-operatório sem incidentes, o paciente foi dispensado no dia 6 pós-operatório. A ecocardiografia pós-operatória demonstrou uma melhoria do LV em forma de D e do fluxo laminar através da SVC e das PVs. A tomografia computorizada pós-operatória mostrou uma SVC bem reconstruída e uma via venosa pulmonar sem estenose (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/summaries/multiclinsum_test_1076_pt_sum.txt
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+Descrevemos o caso de uma menina de 12 anos com hemólise crônica bem compensada, aumento da MCHC e um pai que tinha as mesmas características hematológicas. Depois de excluir causas secundárias de hemólise crônica e defeitos enzimáticos dos glóbulos vermelhos, foi realizada observação microscópica do esfregaço de sangue periférico, testes de lise de glóbulos vermelhos, ecocitometria, SDS-PAGE e, por último, análise genética. Este complexo diagnóstico identificou uma nova variante no gene PIEZO1, nunca descrita na literatura, causadora de DHS. Esta variante patogenética foi também detetada no pai.
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@@ -0,0 +1 @@
+Foi realizada esofagogastroduodenoscopia num paciente do sexo masculino de 76 anos de idade, após um episódio de hemorragia gastrointestinal superior, que se manifestou como fadiga e melena. Foi encontrada uma grande massa polipoide (4 cm x 1 cm) com dobras mucosas alargadas no corpo do estômago, entre a curvatura menor e a parede posterior. Foi identificada uma pequena úlcera na extremidade distal da massa como sendo a fonte da hemorragia. A biópsia foi negativa para neoplasia. A tomografia computadorizada mostrou uma lesão submucosa abaixo da mucosa afetada, muito provavelmente um lipoma. A massa foi removida <i>en bloc</i> com dissecção submucosa endoscópica por tunelamento. A patologia final determinou que a massa incluía a doença de Ménétrier e um lipoma submucoso. O paciente foi agendado para uma esofagogastroduodenoscopia de acompanhamento.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 22 anos do Sri Lanka com falência renal em fase final apresentou diplopia de início agudo e queda das pálpebras que se agravou progressivamente ao longo de uma semana. O paciente não tinha cumprido a terapia de substituição renal prescrita, que estava prevista para ser iniciada cinco meses antes. No exame, a sua pontuação na escala de coma de Glasgow foi de 15/15. Ele tinha uma ptose bilateral assimétrica fatigável. O teste com bolsa de gelo foi negativo. Houve uma oftalmoplegia complexa com falência bilateral de abdução e falha de elevação do olho direito. A diplopia não se agravou com o olhar prolongado. O resto do exame neurológico foi normal. A creatinina sérica na admissão foi de 21,81 mg/dl. A estimulação nervosa repetitiva não mostrou um padrão decremental. A ressonância magnética (MRI) do cérebro demonstrou edema pontino e do mesencéfalo difuso com hiperintensidades ponderadas em T2/FLAIR. O paciente foi submetido a hemodiálise em dias alternados e os seus défices neurológicos resolveram-se completamente no final da segunda semana de diálise. A ressonância magnética do cérebro efetuada duas semanas depois demonstrou uma melhoria acentuada do edema do tronco encefálico com hiperintensidades ponderadas em T2/FLAIR residuais no mesencéfalo.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma paciente de 31 anos com P3G3 apresentou-se com 38 semanas de gestação com pressão arterial elevada, edema bilateral e baixa frequência cardíaca fetal. Foi realizada uma cesariana para extrair o feto. No dia 2 pós-operatório, as complicações foram marcadas por anemia, baixa contagem de plaquetas, lesão renal aguda, declínio da função hepática e a presença de esquistócitos no esfregaço periférico. A paciente estava lúcida, coerente e não apresentou déficits neurológicos. O teste ADAMTS13 e a terapia anti-complemento não estavam disponíveis, então a equipe fez um diagnóstico presuntivo de aHUS com base na história, apresentação clínica e resultados laboratoriais padrão. Devido à falta de terapia anti-complemento, a paciente recebeu quatro sessões de hemodiálise. A função renal e a contagem de plaquetas aumentaram gradualmente e a paciente recebeu alta no dia 18 pós-operatório. A paciente foi acompanhada por mais de um ano e não apresentou recaídas de trombocitopenia ou anemia hemolítica microangiopática.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 39 anos não teve uma melhora significativa nos sintomas devido à micção frequente e urgência urinária durante 1 mês após o tratamento de prostatite por 2 semanas. O ultrassom e a tomografia computadorizada (TC) mostraram uma massa na parede lateral esquerda da bexiga (tamanho aproximadamente 2,0 x 1,9 cm) que tinha limites claros e que se projetava para fora da bexiga. Depois que o espaço extraperitoneal foi dilatado com um balão, uma cistectomia parcial laparoscópica minimamente invasiva foi realizada nesse espaço para remover o tumor. O diagnóstico patológico foi de schwannoma da bexiga. A coloração imuno-histoquímica mostrou que era fortemente positivo para a proteína S100. Não houve recorrência após 2 anos de acompanhamento por cistoscopia e TC.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher nigeriana de 40 anos foi clinicamente diagnosticada com carcinoma da mama esquerda. O relatório histológico da biópsia por punção da massa mostrou um neoplasma maligno que compreendia ilhas de células estromais condroblásticas e osteoblásticas. Este relatório mudou o diagnóstico de carcinoma para sarcoma osteogénico da mama. Ela teve uma mastectomia radical modificada esquerda, no entanto, houve um significativo déficit de pele pós-cirurgia. Um retalho musculocutâneo do latíssimo do dorso foi usado para cobrir o defeito anterior da parede torácica. Secções do espécime da mastectomia confirmaram o diagnóstico de sarcoma osteogénico. Ela morreu seis meses após a mastectomia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem hispânico de 45 anos com um histórico de 2 anos de proptose progressiva do olho esquerdo compareceu ao nosso centro reclamando de diplopia e enxaqueca. Na sua chegada, o exame físico revelou ptose, edema palpebral e exoftalmos do olho esquerdo, bem como a abolição das respostas fotomotor e consensual ipsilaterais. A fundoscopia mostrou atrofia óptica leve, enquanto uma ressonância magnética (MRI) ponderada em T2 da cabeça mostrou uma massa hiperintensa que se originava na parede superotemporal da órbita e que estava deslocando o globo ocular. O tumor foi ressecado usando uma craniotomia pterional sem complicações pós-operatórias. A análise histopatológica do tumor revelou um colesteatoma. O paciente recuperou a funcionalidade do olho esquerdo sem déficits visuais sensíveis nem recorrência do tumor 1 ano após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Relatamos um caso de infecção por <i>Rhodococcus equi</i> em um homem de 65 anos com histórico médico de diabetes, hipertensão e doença de Still do adulto, que atualmente faz terapia hormonal de longa duração. O paciente infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) teve amostras de sangue, tecido pulmonar e escarro infectados por <i>Rhodococcus equi</i>. A sua condição inicialmente não melhorou apesar de múltiplas terapias, incluindo vancomicina e meropenem. Embora os seus sintomas tenham melhorado após mudar os seus antibióticos para cobrir o agente causador, ele não se recuperou completamente após a alta hospitalar.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 69 anos apresentou-se ao nosso departamento de emergência por dispneia após uma discussão familiar. O eletrocardiograma revelou elevação do segmento ST em derivações anterolaterais e os exames laboratoriais mostraram uma ligeira elevação da troponina cardíaca de alta sensibilidade. A paciente foi tratada de acordo com as diretrizes atuais sobre infarto do miocárdio com elevação do segmento ST e encaminhada para o laboratório de cateterismo. A angiografia coronária urgente revelou artérias coronárias normais. Com base no perfil da paciente e nos achados instrumentais, foi feita a hipótese de um diagnóstico de TTS. Após 6 dias, a paciente desenvolveu disartria e hemiparesia direita sob terapia com aspirina, enquanto a heparina de baixo peso molecular havia sido previamente retirada. A ecocardiografia transtorácica (TTE) revelou persistência de acinesia apical e um sutil trombo intraventricular. A tomografia computadorizada de crânio e a ressonância magnética detectaram áreas focais de necrose isquêmica que se assemelham a lesões cardioembólicas difusas. A terapia anticoagulante foi iniciada e a TTE regular mostrou recuperação completa da função sistólica do miocárdio e ausência de trombos ventriculares no seguimento de 1 mês. A paciente recuperou totalmente a fala após 5 meses.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma menina de 4 anos de idade apresentou infecções repetidas e neutropenia grave. A medula óssea apresentou hipocelularidade com características displásicas. A paciente tinha um t(3;8)(p26;q21)c identificado por análise de bandas G e FISH. A investigação do núcleo familiar identificou a origem paterna da translocação cromossómica. O estudo NGS identificou variantes <i>ANKRD26</i> e <i>SRP72</i> de origem materna. A análise de array CGH detetou alterações nos genes <i>PRSS3P2</i> e <i>KANSL</i>. A imuno-histoquímica mostrou uma expressão anormal de p53 durante a evolução da MDS.
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@@ -0,0 +1 @@
+Este paciente tinha um histórico de 9 anos de UC e era alérgico a 5-ASA. Ele sofria de dor abdominal gradualmente agravada e diarreia sanguinolenta frequente. Havia uma distribuição contínua de erosão superficial e ulceração por colonoscopia. Depois de a terapia com esteróides ter falhado, ele foi submetido a FMT. Os micróbios fecais doados foram purificados em laboratório e depois transplantados para o íleo terminal e cólon direito do paciente por colonoscopia. Durante os 9 meses de acompanhamento, a FMT provou a sua eficácia na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica do paciente.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um paciente do sexo masculino de 31 anos de idade foi admitido no nosso departamento de emergência algumas horas depois de se ter queixado de náuseas e vómitos. O exame abdominal revelou distensão e sons intestinais clangores. A tomografia computadorizada mostrou obstrução intestinal sem uma causa óbvia. O paciente foi submetido a laparotomia diagnóstica. Neste processo, aproximadamente 10 cm de segmento médio-jejunal invaginado foi visto. O segmento patológico foi ressecado e a anastomose de ponta a ponta foi realizada. O paciente foi dispensado sem qualquer complicação.
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@@ -0,0 +1 @@
+Aqui está um caso de luxação de fratura distal do fêmur direito em um menino de 15 anos com comprometimento vascular posicional (envolvimento do vaso poplíteo) como resultado do deslocamento da fratura. Ele foi imediatamente planejado para redução aberta e fixação usando múltiplos fios K devido à condição de ameaça ao membro. Nós focamos nas potenciais complicações imediatas e remotas, a modalidade de tratamento e o resultado funcional da fratura.
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@@ -0,0 +1 @@
+Relatamos o caso de um homem japonês de 61 anos com estenose da coluna lombar que foi submetido a terapia intratecal com baclofeno. Realizamos descompressão para estenose da coluna lombar no local de inserção do cateter intratecal durante a terapia intratecal com baclofeno. O ligamento amarelo foi removido por ressecção parcial da lâmina sob um microscópio para evitar danos ao cateter intratecal. A dura-máter foi distendida. Não foi observada nenhuma fuga óbvia de fluido cerebrospinal. Após a cirurgia, os sintomas de estenose da coluna lombar melhoraram e a espasticidade permaneceu bem controlada com a terapia intratecal com baclofeno.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 41 anos, morbidamente obesa, com diabetes mellitus c-peptide negativo e insuficiência renal, fez uma cirurgia de bypass gástrico. Após uma perda de peso significativa, foi submetida a um transplante simultâneo de pâncreas e rim. Teve uma excelente função do enxerto, mas desenvolveu um hiperparatireoidismo terciário com calcifilaxia. Foi submetida a uma ressecção de 3,5 glândulas, deixando um remanescente fisiológico pequeno, que permaneceu in situ na posição inferior esquerda. Foi dada alta no dia pós-operatório, em boas condições, assintomática, com um cálcio sérico de 7,6 mg/dL e uma PTH intacta de 12 pg/mL. A paciente teve de ser readmitida no dia pós-operatório nº 14, devido a uma hipocalcemia grave de 5,0 mg/dL e um cálcio ionizado de 2,4 mg/dL. Foi necessário fazer uma infusão intravenosa de cálcio para atingir níveis de cálcio de >6,5 mg/dL. O tratamento a longo prazo inclui 5 g de cálcio oral elementar TID, vitamina D e hidroclorotiazida. A paciente continua a fazer um tratamento médico de alta dose, com níveis normais de cálcio sérico e níveis de PTH em torno de 100 pg/mL.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/summaries/multiclinsum_test_2656_pt_sum.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Aqui, relatamos uma mulher de 22 anos com deficiência de DHP. Para identificar a causa genética da deficiência de DHP nesta paciente, foi realizado o sequenciamento do exoma completo (WES), que revelou uma nova mutação de ganho de paragem homozigótica (NM_001385: Exon 9, c.1501 A > T, p.K501X) no gene DPYS. O sequenciamento de Sanger foi realizado na probanda e noutros membros da família, a fim de confirmar a mutação identificada. De acordo com o genótipo homozigótico da paciente e o genótipo heterozigótico dos seus pais, o padrão de herança autossómica recessiva foi confirmado. Além disso, a análise bioinformática da variante identificada utilizando o Mutation Taster e o T-Coffee Multiple Sequence Alignment mostrou a patogenicidade da mutação. Além disso, o nível de expressão do mRNA do gene DPYS na biópsia hepática da probanda mostrou uma redução de cerca de 6 vezes em comparação com o controlo, o que sugeriu fortemente a patogenicidade da mutação identificada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/summaries/multiclinsum_test_2769_pt_sum.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Relatamos uma mulher de 56 anos com neurite óptica bilateral e mielite longitudinalmente extensa como eventos de índice de um NMOSD soronegativo, que foi tratado com sucesso com inebilizumab.
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@@ -0,0 +1 @@
+Paciente do sexo masculino de 24 meses de idade com diagnóstico de AME aos 18 meses, o qual foi tratado inicialmente com nusinersen intratecal e posteriormente com OAX. Ao avaliar as escalas de função CHOP INTEND e HFSME o paciente apresentou um aumento no desempenho de suas funções motoras.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/summaries/multiclinsum_test_3045_pt_sum.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+É descrito o caso clínico de um adolescente do sexo masculino de 14 anos, com dor na região lombar há quatro anos, de início insidioso, intermitente, progressivo, que se exacerba há seis meses, com irradiação para as extremidades inferiores, acompanhada de parestesias e paresias progressivas, predominantemente na extremidade inferior direita.
+
+Resultados: Laminotomia bilateral L4 e L5, exploração e ressecção de tumor e liberação de raízes nervosas. Tumor de características similares a tecido adiposo, onde se observa ampla rede vascular em seu interior, com tamanho aproximado de 14 × 10 × 4 mm de forma ovoide, achatada com superfície lisa e brilhante.
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+Um paciente japonês do sexo masculino na casa dos 30 anos com epilepsia focal resistente a medicamentos foi submetido a uma avaliação pré-operativa no nosso instituto. A ressonância magnética pré-operativa foi realizada utilizando um sistema de ressonância magnética de ultra-alto campo. Os resultados da eletroencefalografia intracraniana e da imagem de transferência de saturação de troca química foram comparados. A ressonância magnética da cabeça não revelou anormalidades. No entanto, a tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose revelou uma redução do metabolismo da glicose na região temporal esquerda distal. A tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose pré-operativa e a eletroencefalografia intracraniana indicaram ondas interictais anormais e identificaram o local do início da convulsão. A ablação foi realizada da região distal à região basal do lóbulo temporal. O exame patológico revelou uma displasia cortical focal tipo IIa. A imagem de transferência de saturação de troca química delineou uma concentração elevada de glutamato que se estendia desde a ponta distal do lóbulo temporal esquerdo até ao lóbulo temporal médio. Estas regiões incluíam as áreas do início da convulsão identificadas pela eletroencefalografia intracraniana e correspondiam à extensão da cirurgia de ressecção. Quatro meses após a operação, as convulsões focais recorrentes; no entanto, não foram observadas convulsões focais com consciência prejudicada um ano após a operação. Foram detetados níveis elevados de glutamato na cabeça do hipocampo, que se suspeita estarem associados a convulsões focais com consciência prejudicada.
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+Uma mulher de 60 anos apresentou uma história de 8 semanas de uma úlcera dolorosa, não cicatrizante e não traumática na coxa esquerda. O seu histórico médico incluía tabagismo, doença vascular periférica (PVD) e carcinoma de células escamosas retal previamente tratado. O diagnóstico de pioderma gangrenoso com celulite sobreposta foi considerado e o tratamento com antibióticos orais foi iniciado. Após a falha de melhora, foi realizada uma biópsia que levou ao diagnóstico de RAE. A paciente foi encaminhada para consideração urgente de correção cirúrgica de PVD, mas foi considerada inadequada para tratamento cirúrgico devido a um mau estado de desempenho. A paciente foi tratada com medidas conservadoras, mas a sua condição deteriorou-se rapidamente e faleceu algumas semanas depois.
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+Um coreano de 81 anos, anteriormente saudável, apresentou tosse, dispneia e sensação febril. Ele teve hipoxemia com opacidade difusa do tipo vidro fosco evidente na radiografia de tórax, que progrediu e exigiu ventilação mecânica. Todos os testes microbiológicos foram negativos, exceto a reação em cadeia da polimerase de transcriptase reversa em tempo real, que foi positiva para o adenovírus humano. Sob o diagnóstico de síndrome de angústia respiratória aguda induzida pelo vírus sincicial respiratório, a ribavirina foi administrada por via oral e ele se recuperou completamente sem complicações.
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+Este estudo relata um caso de sarcoma sinovial metacarpal ocorrendo na mão-punho de um homem iraniano de 32 anos que apresentou a queixa principal de um nódulo no lado ulnar dorsal da mão esquerda e punho. Inicialmente, o primeiro médico suspeitou que o caso fosse um cisto ganglionar. Após dois meses de tratamento conservador, o tamanho da lesão aumentou gradualmente. A ressonância magnética (MRI) foi realizada e após uma biópsia excisional e uma análise histológica pós-operatória, o tumor foi identificado como um sarcoma sinovial. O paciente foi submetido a um procedimento cirúrgico agendado. Infelizmente, ele teve um mau acompanhamento e trouxe os resultados patológicos dois meses depois, quando o tumor teve um crescimento incrível, o que torna esta apresentação rara.
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+Um homem de 72 anos foi internado no nosso hospital com uma ligeira alteração da consciência e uma paralisia motora grave em ambas as pernas. Ele estava saudável até à manhã do dia, mas a sua esposa encontrou-o ferido em frente à sua casa ao voltar para casa. Ele tinha um hematoma subcutâneo na região occipital, e parecia ter escorregado por acidente. A tomografia computorizada do cérebro e a ressonância magnética da sua espinal medula não revelaram uma causa aparente da paraplegia, embora uma ressonância magnética do seu cérebro revelasse claramente contusões cerebrais nos giros pré-centrais bilaterais. A contusão cerebral foi diagnosticada como a causa da paralisia motora grave das extremidades inferiores. Ele recebeu reabilitação, e os testes musculares manuais das suas pernas revelaram melhorias. Na fase subaguda, a lesão do giro pré-central desapareceu na ressonância magnética.
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+Um menino de 6 anos foi diagnosticado com meningite bacteriana recorrente causada por Streptococcus pneumoniae 23 F. Ele recebeu estudos de imagem em série para identificar a causa. A tomografia computadorizada (TC) inicial do seio também mostrou sinusite sem defeito ósseo do seio. No entanto, após a realização de uma varredura nuclear, os resultados mostraram que o fluido cerebrospinal (CSF) vazou originando-se da região petrooccipital direita para o ouvido médio. Relatórios subsequentes de tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) mostraram alargamento focal do canal do nervo facial direito, erosão do canal ósseo no gânglio geniculado e segmento timpânico com pequenos pontos de alta densidade. A reconstrução de HRCT mostrou múltiplos defeitos ósseos no osso temporal. A ressonância magnética revelou destruição óssea multifocal com coleta de CSF no seio petroso direito, canal carotídeo e forame jugular. Eventualmente, a fuga de CSF para o ouvido médio direito foi confirmada e esta poderia ser a causa da meningite bacteriana recorrente neste paciente.
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+Apresentamos um caso de uma mulher árabe de 29 anos que foi internada no hospital com dor abdominal superior severa que começou uma semana antes da data de admissão, associada a náuseas, anorexia, febre baixa e vômitos, sem histórico médico ou comorbidades. Um exame de tomografia computadorizada com contraste mostrou fluido livre intraperitoneal juntamente com múltiplos cistos esplênicos hipodensos. Assim, uma laparotomia exploratória emergente com esplenectomia foi realizada. A peliose esplênica foi confirmada pelo exame histopatológico.
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+A paciente de 64 anos de idade tinha um longo histórico de dor abdominal e um episódio de neurite aguda. Dez anos depois, foi internada na unidade de cuidados intensivos neurológicos com dor abdominal aguda, múltiplos ataques epilépticos generalizados, paralisia do olhar vertical acompanhada por acidose láctica sérica extensa de 26,0 mmol/l (referência: 0,55-2,2 mmol/l) e CSF de 12,01 mmol/l (referência: 1,12-2,47 mmol/l). Devido a repetidos ataques epilépticos e complicações secundárias, foi administrada uma sedação de longo prazo com uma terapia de ventilação durante 20 dias. Um diagnóstico revelou um aumento de 400 vezes no nível de prolina na urina CSF e sangue. Além disso, foi encontrado um valor baixo de vitamina B6 no soro, consistente com uma HPII causando deficiência secundária de piridoxina e ataques. O sequenciamento do gene ALDH4A1 confirmou duas variantes heterozigóticas compósitas previamente desconhecidas (génio ALDH4A1 (NM_003748.3) Intron 1: c.62 + 1G > A - heterozigótico e ALDH4A1 gene (NM_003748.3) Exon 5 c.349G > C, p.(Asp117His) - heterozigótico). Sob uma terapia de alta dose de vitamina B6 não ocorreram mais ataques.
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+Uma mulher de 34 anos apresentou uma história de um ano de dor intermitente no lado direito da cintura sem causa óbvia. Todos os exames laboratoriais de sangue estavam dentro dos limites normais. A retenção de verde indocyanina de 15 minutos foi classificada como 2.9%, e Child-Pugh foi classificado como A. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética diagnosticaram um hemangioma gigante do lobo caudado com um hemangioma do lobo esquerdo do fígado. Após discussão, foi realizado um tratamento cirúrgico, que durou 410 minutos, com sangramento intraoperatório de cerca de 600 ml e achados patológicos pós-operatórios de um hemangioma cavernoso. Não houve complicações pós-operatórias óbvias, e a paciente recebeu alta 10 dias após a cirurgia.