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@@ -0,0 +1,7 @@
+A paciente, uma mulher de 29 anos, foi internada no hospital com uma dor de cabeça postural de 3 dias.
+Três dias antes da admissão, a paciente teve uma dor de cabeça após acordar de manhã. A dor de cabeça estava localizada nas áreas temporais e occipitais bilaterais, com dor de distensão persistente, severa e insuportável. A dor de cabeça foi acompanhada por uma dor de puxar na parte de trás do pescoço, que piorou com posições sentadas ou em pé, e melhorou em uma posição deitada. A paciente também relatou náuseas e vômitos várias vezes. Ela negou perda de consciência, febre, convulsões nos membros, incontinência, fala arrastada e fraqueza nos membros.
+O paciente não tinha histórico de doenças relevantes.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar relevante.
+Na admissão, os sinais vitais do paciente foram os seguintes: temperatura 36,3℃, pulso 64 batimentos/min, taxa de respiração 19 respirações/min, e pressão arterial 137/79 mmHg. Não foram observadas anormalidades significativas no coração, pulmões, ou abdômen. O paciente estava claramente consciente, fluente na fala, e tinha orientação normal. As pupilas eram redondas e iguais em tamanho (cerca de 3 mm de diâmetro) com um reflexo de luz sensível e sem nistagmo. Não houve paralisia facial da língua e o reflexo faríngeo estava presente. O tónus muscular das extremidades era normal e a força muscular era grau 5. O exame sensorial foi normal. Os sinais patológicos bilaterais foram negativos, os sinais de estimulação meníngea foram negativos, e os reflexos tendinosos de todos os 4 membros estavam presentes e simétricos.
+Os seguintes testes de sangue foram realizados: função hepática, função renal, eletrólitos séricos, função da tiróide, coagulopatia, marcadores de lesão miocárdica, sífilis, HIV, hemoglobina glicosilada, lípidos, fator reumatóide, proteína C-reativa, antistreptolysin-O, taxa de sedimentação de eritrócitos, painel imunológico e marcadores tumorais. Todos os valores laboratoriais estavam dentro dos intervalos de referência. Um eletrocardiograma demonstrou bradicardia sinusal.
+A tomografia computadorizada da cabeça sugeriu uma sombra nodular linear de alta densidade no córtex cerebral parietal direito, com um diferencial de embolia venosa ou malformação vascular com trombose (Figura). Não foi observada anormalidade no parênquima cerebral, e a tomografia por ressonância magnética (MRI) com venografia por ressonância magnética (MRV) foi recomendada (Figura). A venografia por tomografia computadorizada da cabeça e pescoço sugeriu um defeito de preenchimento hipodenso nas veias corticais do seio sagital parietal direito, consistente com trombose venosa (Figura).
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem caucasiano de 19 anos foi agendado para uma operação de septorrinoplastia. Ele não tinha histórico de distúrbios laríngeos e não havia diabetes mellitus aparente, insuficiência renal crônica, uso crônico de corticosteroides, malacia laríngea, acromegalia ou outros fatores que pudessem enfraquecer a articulação cricoaritenóidea. Seu histórico médico passado, exame físico e exame laboratorial foram sem observações (classificação do estado físico pré-operatório dos pacientes de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas; ASA I). O exame físico revelou uma via aérea de classe 2. O escore de intubação de Mallampati e outras medidas de vias aéreas foram normais. Após assegurar o acesso intravenoso e iniciar o monitoramento padrão, a anestesia foi induzida com tiopental (8 mg.kg-1), rocurônio (0.6 mg.kg-1) e remifentanil (0.5 mcg.kg-1) intravenosamente. O relaxamento muscular completo foi fornecido antes da inserção do tubo. Na visualização da laringe com laringoscopia direta (lâmina de laringoscópio Macintosh 4), a epiglote era curta, mas a glote era grau II (Cormack-Lahene). Na primeira tentativa, um tubo endotraqueal de 8 mm foi inserido suavemente na traqueia sem dificuldade e fixado no meio. O paciente não tossia durante a intubação. Durante o procedimento cirúrgico de quatro horas, a anestesia foi mantida com óxido nitroso, oxigênio, isoflurano, remifentanil (0.25 mcg.kg-1.min-1) e rocurônio. A cirurgia foi sem intercorrências. Após a operação, o manguito do tubo endotraqueal foi desinflado e removido sem qualquer dificuldade, sem que ocorressem tosse ou vômitos nesse período. No primeiro dia, o paciente queixou-se de rouquidão moderada. Ele foi dispensado no segundo dia e ainda se queixou de rouquidão persistente no sexto dia. Ele não apresentou outros sintomas além da rouquidão. No sexto dia após a operação, a laringoscopia por fibra óptica foi realizada por um otorrinolaringologista e revelou deslocamento anteromedial da cartilagem aritenóide esquerda (figura). A redução cirúrgica, sob anestesia geral, foi agendada para o 9º dia pós-operatório. O deslocamento da cartilagem aritenóide foi visualizado sob broncoscopia rígida e reposicionamento posterolateral por espátula e injeção de esteróides. A rouquidão foi aliviada gradualmente em 6 semanas. Consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso e imagens que o acompanham.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher americana branca de 40 anos apresentou-se ao serviço de urgência com uma preocupação principal de hemorragia umbilical não traumática que começou 2 dias antes; acordou e notou a sua t-shirt encharcada de sangue do seu umbigo. Ao aplicar pressão com um pano, conseguiu parar a hemorragia. A paciente continuou a experienciar hemorragia umbilical intermitente associada a dor periumbilical não radiante que foi agravada pelo movimento e associada a náuseas e vómitos. Tinha sido vista por hemorragia umbilical não dolorosa 5 anos antes quando ocasionalmente limpava o seu umbigo no duche com um cotonete e peróxido; isto deixava por vezes pequenas manchas de sangue no cotonete. Nessa altura, não foi realizada qualquer imagem; foi-lhe receitado bacitracina e dito para aplicar vaselina para o que se presumiu ser irritação superficial. Não teve sintomas intermédios e deixou de limpar o seu umbigo com um cotonete.
+O histórico médico passado incluiu hipertensão, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade classe III com IMC 45, depressão maior e ansiedade generalizada. A paciente é um G1P1001. O histórico cirúrgico foi notável apenas para a cesariana eletiva 12 anos antes sem complicações. A paciente era divorciada e trabalhava no varejo. Ela não fumava, não usava drogas ilícitas nem bebia álcool. O histórico familiar incluiu diabetes, doença de Crohn, diverticulite e câncer de mama, pulmão e próstata. A paciente estava tomando vários medicamentos prescritos de longo prazo, incluindo losartan 50 mg comprimido por via oral diariamente, propranolol 60 mg comprimido por via oral duas vezes ao dia, escitalopram 20 mg comprimido por via oral diariamente, bupropion 450 mg comprimido por via oral diariamente, gabapentina 300 mg cápsula por via oral três vezes ao dia, noretindrona-etinil estradiol 1 mg-35 µg comprimido por via oral diariamente, trazodona 100 mg comprimido por via oral diariamente e diclofenac 1% gel topicamente quatro vezes ao dia, conforme necessário.
+No dia da apresentação, a pressão arterial da paciente era de 125/81 mmHg com pulso de 65 batimentos por minuto. Ela estava afebril. A inspeção revelou um abdômen não distendido e pele completamente normal sem eritema, fissuras ou descarga visível, embora houvesse um pouco de sangue seco. Havia uma leve sensibilidade periumbilical com palpação profunda. A palpação profunda ao redor do umbigo produziu um fluido fino, aquoso e serossanguíneo diretamente do umbigo. O restante do exame físico incluindo os exames cardíaco, pulmonar e neurológico, foram normais.
+O paciente foi encaminhado para uma tomografia computadorizada do abdômen/pelve no mesmo dia, que revelou uma pequena hérnia umbilical contendo gordura com uma provável pequena área de necrose de gordura logo acima da hérnia umbilical (Fig. ). O exame laboratorial foi notável por um CRP de alta sensibilidade levemente elevado de 13,8. O restante dos exames laboratoriais, incluindo hemograma completo com diferencial, eletrólitos, função renal e função hepática, estavam dentro dos limites normais. Nenhum parâmetro de coagulação foi verificado. Quatro semanas depois, o paciente passou por uma reparação de hérnia umbilical aberta em ambulatório sem malha e uma umbilectomia com um curativo de ferida aberta. A dissecção foi realizada até ao nível da fáscia e um espécime de 4,2 por 3,5 por 2,6 cm, constituído pelo saco da hérnia e remanescentes do úraco, foi excisado e enviado para interpretação patológica. Não foram enviados quaisquer cultivos, uma vez que havia uma baixa suspeita de infeção. A paciente teve uma resolução completa dos sintomas e sangramento no seguimento de 30 dias após a operação. Não recebeu quaisquer antibióticos ou outros medicamentos sujeitos a receita médica para esta condição. A interpretação patológica cirúrgica revelou uma pele ulcerada com abcesso, remanescente da hérnia, tecido de granulação e material de sutura de corpo estranho. Nas visitas de acompanhamento de 1 mês e 2 meses, a paciente negou qualquer dor, náusea ou vómito. Na visita de acompanhamento seguinte, 6 meses após a operação, a paciente continuou a sentir-se bem sem reincidência dos seus sintomas. A cronologia da história e cuidados da paciente é apresentada na Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1036_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um estudante japonês de 21 anos, membro ativo de um clube de equitação, sofreu uma lesão no dedo do pé direito durante um acidente numa atividade relacionada com o clube. A lesão resultou na separação do dedo do pé direito acima da articulação interfalangeana (Fig. A). Após o tratamento inicial da ferida, foi encaminhado ao departamento de reabilitação 2 semanas após a lesão. Não tinha histórico médico ou familiar notável. O paciente concordou em fornecer o relatório do caso e consentiu na sua publicação, incluindo quaisquer imagens que o acompanhem. O comité de ética da nossa instituição dispensou a necessidade de revisão ética, uma vez que o paciente forneceu consentimento por escrito para o relatório do caso.
+As avaliações iniciais indicaram dor localizada no local da lesão, principalmente durante a caminhada. Um mês após a lesão, o paciente também relatou dor no joelho direito enquanto andava ou caminhava. A dor na área do déficit do hálux dificultou sua capacidade de aplicar pressão nos tenares. Testes de diagnóstico, incluindo análise do ciclo da caminhada, parâmetros da marcha temporo-espacial, distribuição da pressão do pé, medições da força de reação ao solo, força de aderência do dedo do pé e testes de pé em uma perna, foram conduzidos. A pressão do pé durante uma caminhada confortável foi registrada (Fig. B, C) usando uma plataforma de pressão plantar Zebris (FDM; GmbH, Munique, Alemanha; número de sensores: 11.264; taxa de amostragem: 100 Hz; área do sensor: 149 cm × 54,2 cm) [–]. O centro de pressão (COP) durante uma caminhada confortável foi capturado usando plataformas de força (Kistler Japan Co., Ltd., Tóquio, Japão) a uma taxa de amostragem de 1000 Hz com um filtro de baixa passagem definido em 20 Hz [] (Fig. ). Observou-se uma diminuição da pressão do pé não apenas no hálux, mas também na cabeça metatársica dos dedos dois a cinco do lado lesionado (Fig. B). O COP do pé esquerdo mudou-se para o dedo do pé esquerdo na fase de apoio tardio, enquanto o COP do pé direito transitou para o segundo dedo, exibindo maior variabilidade espacial (Fig. A). Avaliando o ciclo da caminhada usando uma plataforma de pressão plantar Zebris (Fig. ), a resposta à carga e as durações de apoio único foram reduzidas, enquanto a fase de pré-oscilação foi estendida (Fig. B).
+A força de reação vertical ao solo durante o segundo pico da caminhada diminuiu no lado direito (599,8 N à direita, 660,3 N à esquerda). A paciente foi incapaz de manter-se em pé com uma perna por 10 segundos no pé direito. Os níveis de dor no dedo do pé e no joelho foram classificados como 5 em 10 numa escala de classificação numérica (NRS).
+Com base nessas descobertas, um protocolo de reabilitação foi projetado para aumentar a carga no pé medial e melhorar a pressão no pé durante a caminhada e a posição em pé (Fig. C). O regime incluiu treinamento de equilíbrio e força do tronco. A partir da quinta semana, o foco mudou para o treinamento de força do membro inferior. A partir da nona semana, exercícios dinâmicos de estabilidade articular foram introduzidos para melhorar a coordenação neuromuscular para a estabilização do movimento ([]). Após 3 meses, a pressão no pé e o movimento do COP durante a caminhada melhoraram, assim como a distribuição da pressão entre os dedos dois a cinco e a cabeça metatársica, com discrepâncias insignificantes entre os lados esquerdo e direito nas direções vertical e anterior-posterior (Fig. C). A pressão foi consistentemente distribuída a partir do segundo dedo do pé direito (Fig. B). Melhorias notáveis foram também observadas na fase pré-perna (Fig. C). O segundo pico da componente vertical da força de reação ao solo aumentou (direita 647.5 N, esquerda 639.5 N). A posição em pé com uma perna no pé direito tornou-se estável durante 10 segundos, mesmo num tapete de equilíbrio. As pontuações NRS para a dor no dedo e no joelho reduziram-se a 0, indicando um retorno aos níveis de atividade anteriores à lesão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1062_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 50 anos com histórico de hipotireoidismo (em 25 μg de levotiroxina) apresentou-se ao departamento de emergência com histórico de dor torácica aguda por 1 dia antes da admissão e um episódio de síncope 15 minutos antes da admissão. Não havia histórico significativo de drogas ou histórico de estímulo emocional ou físico antes da admissão. No exame, a paciente estava em choque e tinha um pulso fraco com uma taxa de 150/min e uma pressão arterial sistólica de 60 mm de Hg. O exame físico geral foi notável por uma pigmentação proeminente sobre a língua e pregas cutâneas nas mãos (Fig. A). O exame cardiovascular foi normal. O eletrocardiograma inicial revelou taquicardia ventricular monomórfica com uma taxa de 160/min (Fig. A). O mesmo foi cardioverted via choque DC bifásico de 200 J. O eletrocardiograma após a cardioversão revelou um padrão de onda senoidal consistente com hipercalemia (Fig. B). Gluconato de cálcio e outras medidas anti-hipercalemia foram instituídas, e gradualmente, houve resolução do padrão de onda senoidal. O eletrocardiograma subsequente obtido teve um ritmo sinusal com inversões de onda T nas derivações anterior e inferior com uma QTc prolongada de 530 ms (Fig. C). A pressão arterial da paciente respondeu a solução salina intravenosa e a uma dose mínima de noradrenalina e, subsequentemente, foi de 120/60 mm de Hg. A produção de urina foi adequada a 100 ml/hora. A ecocardiografia de cabeceira demonstrou anormalidades do movimento da parede regional com um ápice hipocinético e balão correspondente à artéria descendente anterior esquerda. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 35% com uma pressão arterial sistólica pulmonar normal de 35 mm de Hg (Ficheiro adicional: Vídeo 1). Não houve gradiente de fluxo de saída do ventrículo esquerdo. O diagnóstico de trabalho nesta fase foi infarto agudo da parede anterior do miocárdio, e, consequentemente, foram instituídos antiplaquetas duplos, estatinas e heparina de baixo peso molecular.
+As investigações laboratoriais iniciais foram significativas para a hipercalemia (7.8 mEq/L) e a hiponatremia (128 mEq/L) com uma função renal preservada (creatinina-1.0 mg/dL). Havia anemia microcítica e hipocromica com uma hemoglobina de 11 mg/dL. Os biomarcadores cardíacos foram modestamente elevados consistentes com lesão miocárdica aguda com uma troponina I cardíaca de 0.73 ng/mL (intervalo 0.0–0.03 ng/mL). Os testes da função da tiróide também foram perturbados com um hormônio estimulador da tiróide elevado de 67.70 mIU/L [–] e baixo T3 (2 pmol/L) e T4 (10 pmol/L). Apesar das medidas anti-hipercalémicas adequadas, o potássio sérico permaneceu elevado (5.8–6.5 mEq/L) durante as próximas 48 h; no entanto, as alterações eletrocardiográficas da hipercalemia reverteram.
+A paciente foi tratada de forma conservadora durante as 24 horas seguintes, mas ainda necessitou de suporte inotrópico persistente e fluidos intravenosos para manutenção da pressão arterial. Havia uma significativa vertigem postural, e uma queda postural de 50 mm de Hg estava presente aos 3 minutos. A sua levotiroxina foi aumentada para 75 μg diários. Tendo em vista estes sintomas posturais, alterações cutâneas e significativas anormalidades eletrolíticas no fundo de parâmetros renais normais, a suspeita de insuficiência adrenal foi mantida, e as investigações foram realizadas em conformidade. O cortisol subsequente às 8 horas foi de 0.429 mcg/dL consistente com insuficiência adrenal. Para identificar a causa da insuficiência adrenal, foi realizado um teste de cosintropina, e o cortisol subsequente às 8 horas foi de 0.423 mcg/dL consistente com insuficiência adrenal primária. O diagnóstico de APS II foi estabelecido.
+A paciente teve uma melhora notável em sua hemodinâmica após o início da administração intravenosa de 50 mg de hidrocortisona a cada 6 h. A queda da pressão arterial postural se resolveu após 48 h e a hipercalemia também se resolveu. Para descartar a coexistência de doença arterial coronariana, foi realizado um angiograma coronário invasivo que revelou coronárias normais e a presença de hipocinesia apical no angiograma ventricular esquerdo (Fig. e Arquivo adicional: Vídeo 2). O ecocardiograma mostrou melhora na função cardíaca com uma fração de ejeção de 45% e anormalidades regionais do movimento da parede. A troponina I cardíaca caiu para 0,13 ng/mL (intervalo 0,0-0,03 ng/mL). Os diagnósticos de TCM foram estabelecidos de acordo com os Critérios Diagnósticos Internacionais de Takotsubo []. Os antiplaquetários e as estatinas foram posteriormente retirados, e ela recebeu alta com 50 mg de metoprolol, 10 mg de prednisolona oral duas vezes ao dia e 75 μg de levotiroxina.
+Ao fim de um mês de acompanhamento, a paciente estava assintomática e a fração de ejeção ventricular esquerda estava normalizada (Ficheiro adicional: Vídeo 3). Atualmente, a paciente está bem ao fim de 6 meses de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1065_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 27 anos apresentou dor de cabeça e diplopia por três dias. A dor de cabeça era uma dor maçante não acompanhada por vômito ou tontura. A fundoscopia mostrou atrofia do nervo óptico esquerdo e papiledema direito, consistente com a síndrome de Foster-Kennedy. Os exames neurológicos foram, de outra forma, normais, e os resultados laboratoriais foram sem relevância.
+Uma lesão ocupante de espaço irregular no lóbulo frontal esquerdo foi vista em imagem por ressonância magnética (MRI), e o realce foi mostrado em imagem por contraste. A lesão apareceu hiperintensa em imagens ponderadas em T1. Sinais hipointensos foram observados em imagens ponderadas em T2. O tumor foi localizado principalmente no lóbulo frontal com compressão ventricular e deslocamento da linha média (Figura). A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) do cérebro mostrou compressão das artérias cerebrais anterior e média. Pequenos ramos das artérias cerebrais média e anterior forneceram sangue ao tumor (Figura). O meningioma foi diagnosticado antes da cirurgia.
+A cirurgia foi realizada através da abordagem frontotemporoparietal esquerda e o tumor foi removido quatro dias após a admissão. O tumor foi localizado na fossa craniana anterior e aderiu de perto à dura da base do crânio. Apenas a dura infiltrada não foi removida; a ressecção foi grau II de Simpson (isto é, remoção completa + coagulação da dura). Grosseiramente, o tumor foi uma lesão pigmentada, bem circunscrita, com uma cápsula, e provou ser um melanocitoma meníngeo no exame histopatológico dos tecidos ressecados.
+A imunohistoquímica foi positiva para as características melanocíticas do melanoma humano preto (HMB)-45, vimentina e proteína S-100, enquanto o antígeno da membrana epitelial (EMA), creatina quinase (CK) e receptor de progesterona (PR) foram negativos. A proliferação celular foi avaliada através da coloração para Ki-67. Ki-67 foi positivo, mas menos de 1% (Figura). Com base nos resultados da patologia, o tumor foi classificado como grau I (baixo grau) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Após o diagnóstico ser estabelecido, foi realizado um exame físico detalhado no qual não foi encontrado melanoma de pele. O paciente negou um histórico de melanocitoma.
+O paciente recebeu uma única vez 30 Grays de radiação após a cirurgia e a duração foi de um dia. Não foi observada recidiva do tumor na ressonância magnética de acompanhamento seis meses após a cirurgia (Figura). No acompanhamento dois anos e meio após a cirurgia, o paciente estava livre de sintomas e não foi observada recidiva do tumor na tomografia computadorizada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1067_pt.txt
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+Uma mulher caucasiana de 43 anos apresentou-se na nossa clínica com uma ligeira sensação de comichão nos seus braços e pernas. Foi encaminhada pelo seu médico para tratamento de eczema de contacto. Um exame físico revelou lesões eritematosas papulares nas suas articulações metacarpofalangeais e interfalangeais proximais (Fig. ) juntamente com um envolvimento periungueal com vermelhidão, hiperceratose e telangiectasia capilar ao longo dos dobres distais das unhas em ambas as mãos (Fig. ). Não se verificaram outras lesões cutâneas, tais como erupção heliotrópica ou eritema na superfície extensor das suas articulações das extremidades.
+Ela queixou-se de dor e fraqueza nos músculos das extremidades proximais e nos músculos flexores do pescoço, com dificuldade em levantar os braços e subir escadas. Ao mesmo tempo, teve dificuldades em engolir e relatou uma perda de peso não característica de 10 kg nos últimos 3 meses. Tinha um histórico de 30 anos de consumo de cigarros com uso persistente de nicotina no momento da apresentação na nossa clínica. Um exame neurológico mostrou fraqueza muscular proximal leve e simétrica. O resto do seu exame físico, incluindo auscultação dos pulmões, temperatura corporal e estado dos gânglios linfáticos, foi normal.
+Os resultados laboratoriais revelaram níveis elevados de mioglobina 397 μg/l (normal 25 a 58), creatina fosfoquinase (CK) 881 IU/L (normal 0 a 145 IU/L) e aldolase 11.8 U/l (normal até 7.6 U/l). As suas enzimas hepáticas estavam ligeiramente elevadas, assim como a aspartato transaminase (AST) 69 U/l (normal até 31 U/l) e alanina transaminase (ALT) 50 U/l (normal até 34 U/l). Os anticorpos antinucleares (ANA 1/160) foram fracamente positivos, enquanto os antígenos nucleares extraíveis (ENA), incluindo o anticorpo anti-Jo-1, foram negativos. Outros parâmetros laboratoriais, como a proteína C reativa (CRP) e a desidrogenase láctica (LDH), foram normais. Um exame histopatológico da biópsia da pele/músculo mostrou degeneração vacuolar da membrana basal com infiltração inflamatória perivascular, juntamente com uma infiltração linfohistiocítica. Além disso, foi detetada uma extensa deposição de mucina na sua derme e atrofia linear da sua camada muscular. As características morfológicas foram compatíveis com a dermatomiosite. Um eletromiograma e uma ressonância magnética (MRI) dos músculos das suas extremidades mostraram uma miopatia moderada simétrica, principalmente dos músculos proximais, o que confirmou o diagnóstico de dermatomiosite. Uma radiografia de tórax mostrou um nódulo pulmonar não específico no campo superior do pulmão direito. A tomografia computorizada (CT) do seu tórax revelou um nódulo de 20×22 mm no seu campo superior direito sem linfadenopatia mediastinal ou axilar (Fig.
+Foi-lhe dado um diagnóstico presumido de um adenocarcinoma pulmonar com manifestações clínicas de dermatomiosite paraneoplásica. Não foram encontradas lesões metastáticas, e não houve anormalidades abdominais ou cerebrais. Foi administrado um tratamento corticosteroide com prednisolona 1 mg/kg/dia. Na ausência de contraindicações cardiológicas ou anestesiológicas, foi considerada elegível para cirurgia. Submeteu-se a uma lobectomia superior direita. A histopatologia mostrou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado que foi patologicamente classificado como T1b N0 M0. No período pós-operatório, apresentou uma melhoria parcial das suas lesões cutâneas, fraqueza muscular e disfagia.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+A paciente era uma mulher de 59 anos de idade com queixas de dor abdominal intermitente, distensão e dispepsia ao longo de 6 meses. Não havia doenças específicas em sua história exceto fibrilação atrial crônica. Os resultados laboratoriais estavam dentro da normalidade exceto níveis de gama-glutamil transpeptidase (358 IU/L) e fosfatase alcalina (288 IU/L). Os marcadores de tumores e hepatites foram negativos. O exame de ultrassom revelou uma massa de 49 mm, criando uma sombra acústica densa na área posterior do pescoço da vesícula biliar. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) mostrou uma vesícula biliar hidrópica com um CBD excessivamente dilatado e uma pedra de 110 mm x 41 mm emergindo do CBD, mostrando projeções semelhantes a dedos nos ductos biliares. Os ductos biliares intra-hepáticos estavam dilatados, especialmente no lobo esquerdo, tendo cálculos milimétricos no interior; havia uma pedra de 39 mm x 20 mm no segmento proximal do lobo esquerdo, coalescendo com a pedra no CBD [Figuras e] O CBD tinha 5 cm de largura, preenchido com uma pedra, emergindo para os ductos biliares intra-hepáticos. Após uma esfincterotomia parcial, um stent de 12 cm de comprimento e 10 F de diâmetro foi inserido no CBD.
+Na operação, após a colecistectomia, foi observado um excesso de dilatação do CBD e, após a coledocotomia, um cálculo muito grande que preencheu completamente o CBD []. A incisão da coledocotomia foi levada para a frente e o cálculo foi extraído [] Após a extração, foi observado um cálculo gigante, com cerca de 15 cm de comprimento e 4,5 cm de largura, que tinha tomado a forma do CBD [] Após a exploração do CBD para outras massas, foi realizada uma coledocotomia com coledocoduodenostomia (CD) em T [] O ducto biliar não foi biopsiado para excluir um possível pré-existente cisto colédoco pré-operativamente. O paciente foi dispensado sem complicações no 8º dia pós-operatório.
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+Um homem de 71 anos de idade com estenose grave da válvula aórtica (AS) altamente sintomática e insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar e dispneia foi admitido urgentemente no nosso Centro Cardíaco. A ecocardiografia transtorácica mostrou estenose de alto gradiente (Vmax 4.4 m/s, ΔPmean 49 mmHg, área da válvula aórtica 0.6 cm2) e função ventricular esquerda reduzida (32%; ver,). A hipertensão pulmonar não foi documentada. Ele tinha angina de esforço, Classe II da Sociedade Cardiovascular Canadiana, e um síncope. O seu histórico médico incluía hipertensão, fibrilhação atrial paroxística, diabetes mellitus tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crónica GOLD III, e múltiplos tratamentos percutâneos endovasculares anteriores com stents devido a doença arterial periférica grave. No momento da admissão, o seu regime médico incluía terapia antiplaquetária única, atorvastatina, um bloqueador beta, antagonista do recetor mineralocorticoide, e broncodilatadores. Após o exame, a sua pressão arterial era de 170/90 mmHg. A eletrocardiografia de base mostrou taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular esquerda com padrão de esforço, e bloqueio AV de primeiro grau.
+Ele tinha crepitantes bilaterais nas bases dos pulmões e achados clínicos de síndrome coronária aguda grave. O nível de N-terminal pró-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) na admissão era de 11 200 pg/mL (normal <125 pg/mL). Após o tratamento inicial com diuréticos intravenosos e recompensação na nossa UTI, o paciente foi submetido a angiografia coronária que não revelou doença arterial coronária significativa. A avaliação invasiva da síndrome coronária aguda mostrou um gradiente de pico a pico e médio da aorta de 133 e 44 mmHg, respetivamente. A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo era de 35 mmHg. Dadas as suas comorbidades e risco cirúrgico, foi considerado um candidato para TAVI pela nossa equipa de válvulas cardíacas. A tomografia computorizada multidetetor pré-procedimental revelou vasos desfavoráveis para acesso transfemoral de ambas as virilhas devido a múltiplos procedimentos de colocação de stent anteriores e devido a uma válvula aórtica calcificada grave com um perímetro do anel aórtico de 76.8 mm e área do anel de 502.3 mm2 (). A calcificação adicional do anel foi excluída. Avaliámos a artéria axilar esquerda (9 mm) como um local de acesso alternativo e descobrimos que era viável para TAVI (TAx-TAVI;).
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher hispânica de 37 anos sem histórico médico significativo apresentou-se ao nosso hospital com uma história de uma semana de falta de ar, que havia piorado agudamente nos últimos dias. Ela afirmou que precisava de dois travesseiros para respirar enquanto estava deitada. Ela também afirmou que não podia mais trabalhar na creche de seus filhos, pois até mesmo caminhar em um ritmo relaxado por mais de dois minutos causaria falta de ar, embora a falta de ar melhorasse com o repouso. Ela também se queixou de uma tosse não produtiva por dois dias antes da admissão. Ela negou qualquer trauma, dor torácica, palpitações, náusea e vômito, diarreia, dor abdominal ou febre. A revisão dos sistemas foi notável para uma história de um mês de edema bilateral dos membros inferiores.
+Ela negou qualquer histórico médico significativo e não estava tomando qualquer medicação antes da admissão no hospital. Ela se lembrou remotamente de que seu último médico, a quem não tinha visto nos oito anos anteriores, havia mencionado que ela poderia ter hipotireoidismo, mas isso não foi investigado. Ela negou o uso de tabaco, álcool ou qualquer outra droga recreativa.
+O exame físico revelou uma mulher obesa, pálida, com leve desconforto devido à falta de ar, mas capaz de falar em frases completas. Seus sinais vitais na chegada mostraram uma temperatura oral de 36,8°C, frequência cardíaca na faixa de 81 a 93 batimentos por minuto, pressões arteriais variando de 140 a 173 mm Hg sistólica e 94 a 121 mm Hg diastólica. Sua respiração era de 18 a 22 vezes por minuto, com saturação de oximetria de pulso digital de 86% enquanto respirava ar, que subsequentemente melhorou para 92% quando recebeu oxigenoterapia através de uma máscara facial. Seu exame do pescoço não mostrou tireoide nodular ou massas da tireoide. Não houve linfadenopatia. A falta de sensibilidade à percussão foi encontrada na porção inferior do hemitórax esquerdo, acompanhada de diminuição do fremito vocal, bem como diminuição dos sons respiratórios na auscultação. O exame do tórax foi normal no hemitórax direito. O exame cardíaco não revelou murmúrios, fricções ou galopes, mas os sons cardíacos foram geralmente distantes. O exame abdominal foi sem observações, sem sinais de ascite ou massas. As extremidades inferiores revelaram 2+ edema de pitting ao nível dos joelhos bilateralmente.
+O eletrocardiograma dela mostrou baixa voltagem em todas as derivações, sem outras anormalidades no segmento ST ou na onda T. A radiografia de tórax mostrou uma silhueta cardíaca alargada e derrames pleurais bilaterais, com mais fluido no lado esquerdo do que no direito. A angiografia por tomografia computadorizada (TC) do tórax não revelou tromboembolismo pulmonar e confirmou a presença de um grande derrame pleural esquerdo com atelectasia compressiva associada, bem como um derrame pericárdico moderado (Figura).
+Os valores laboratoriais de admissão demonstraram uma contagem de leucócitos de 6.3 × 109/L (normal, 3.5 a 11.0 × 109/L) com um hematócrito de 36% (normal, 36% a 46%). Um painel químico foi notável para uma creatinina de 1.4 mg/dL (124 μmol/L; normal, 44 a 106 μmol/L). A enzima cardíaca troponina T foi ligeiramente elevada a 0.02 μg/L (normal, <0.01 μg/L), e o peptídeo beta natriurético foi elevado a 1325 ng/L (normal, 0 a 450 ng/L). A análise da urina foi significativa para 2+ proteínas. Um painel de lípidos em jejum mostrou um colesterol total de 179 mg/dL (4.64 mmol/L; normal, 3.65 a 5.15 mmol/L); triglicéridos, 186 mg/dL (2.10 mmol/L; normal, <1.70 mmol/L), HDL, 25 mg/dL (0.65 mmol/L; normal, >1.01 mmol/L), e um LDL de 117 mg/dL (3.03 mmol/L; normal, 1.55 a 3.34 mmol/L). O painel hepático mostrou uma proteína total de 7.0 g/dL (70 g/L; normal, 60 a 80 g/L) e albumina a 3.3 g/dL (33 g/L; normal, 35 a 50 g/L) com transaminases normais. A lactato desidrogenase (LDH) foi de 302 U/L (normal, 112 a 220 U/L). Dado as suas queixas de fadiga, um controlo de hormona estimulante da tiróide (TSH) e um nível de T4 livre foram também realizados. Os resultados desses testes mostraram que a sua TSH era de 181.90 mIU/L (normal, 0.27 a 4.2 mIU/L) e o seu T4 livre era <0.1 ng/dL (<1.29 pmol/L; normal, 0.9 a 1.7 pmol/L).
+A toracocentese no segundo dia de internação revelou fluido amarelo turvo (Figura ) com 129 × 109/L de glóbulos brancos (23% neutrófilos, 23% linfócitos, 54% monócitos); um nível de lactato desidrogenase (LDH) de 170 U/L, com uma relação LDH no fluido pleural para soro de 0.56; um nível de proteína de 5.6 g/dL (56 g/L), com uma relação de proteína no fluido pleural para soro de 0.8; albumina de 2.8 g/dL (28 g/L); colesterol de 81 mg/dL (2.10 mmol/L), com uma relação de colesterol no fluido pleural para soro de 0.5; e triglicérides de 442 mg/dL (4.99 mmol/L), com uma relação de triglicérides no fluido pleural para soro de 2.4. Estes achados foram considerados compatíveis com um derrame quístico exsudativo. Um tubo torácico de 10 French foi colocado pelos nossos radiologistas intervencionistas no quarto dia de internação. Uma tomografia computadorizada de tórax de acompanhamento após a drenagem do derrame realizada no sétimo dia de internação mostrou uma densidade retrocrural inespecífica que os nossos radiologistas consideraram compatível com inchaço ou inflamação relacionados com o seu mixedema.
+Para investigar a etiologia do seu derrame quílico, ela foi submetida a uma cintilografia linfática de medicina nuclear no dia seguinte para procurar possíveis lesões no ducto torácico. O estudo mostrou uma absorção normal do marcador em todo o sistema linfático sem qualquer evidência de acumulação que sugerisse vazamento ou trauma.
+Foi-lhe receitado levotiroxina, 100 μg, aumentando gradualmente para 150 μg oralmente por dia para tratamento do seu hipotiroidismo, juntamente com uma dieta pobre em gordura, e ao longo de duas semanas, a drenagem do seu tubo torácico diminuiu progressivamente (Figura), e a sua fadiga e dispneia melhoraram subjetivamente. O seu anticorpo antitireoide foi encontrado elevado a 97.1 kIU/L (normal, <40 kIU/L), compatível com tireoidite autoimune. O tubo torácico foi removido após dez dias, e foi-lhe dada alta para casa.
+Nas visitas de acompanhamento de dois e três meses, a sua fadiga tinha melhorado significativamente, e ela tinha voltado ao trabalho regular. O seu TSH atingiu um nível normal (1.35 mIU/L; normal, 0.27 a 4.2 mIU/L). As radiografias de tórax de acompanhamento e os estudos de TAC aos dois, três e seis meses mostraram uma resolução quase completa do derrame quílico esquerdo, com resolução completa do derrame pericárdico leve. A densidade retrocrural vista em estudos anteriores de TAC permaneceu inalterada. No seguimento de um ano, não houve recorrência do seu derrame pleural ou sinais clínicos de malignidade.
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+Uma mulher chinesa de 53 anos fez exames de saúde, incluindo exames de gastroscopia, e foi então hospitalizada no nosso hospital após a descoberta de uma lesão submucosa na endoscopia superior. Não se queixou de disfagia, odinofagia, dor abdominal, falta de apetite ou perda de peso.
+A gastroscopia realizada em outro hospital mostrou uma massa submucosa saliente no esôfago a 25 cm dos incisivos, e um diagnóstico de apófise esofágica de pressão externa foi considerado.
+O paciente tinha um histórico de hipertensão por mais de 2 anos, e foi tratado diariamente com medicamentos anti-hipertensivos orais na forma de comprimidos dispersíveis de 2,5 mg de levamlodipina.
+O histórico familiar e o histórico médico passado da paciente não foram relevantes. Ela não tinha histórico de esofagite ou tuberculose esofágica.
+A temperatura da paciente era de 36,8°C, a frequência cardíaca era de 80 bpm, a frequência respiratória era de 19 respirações/min e a pressão arterial era de 125/80 mmHg. Os sons respiratórios de ambos os pulmões eram claros, não se ouviam estertores secos e úmidos, o abdômen era macio, sem sensibilidade, sem dor de rebote e sem massa palpável.
+Durante a hospitalização, os parâmetros laboratoriais de rotina estavam dentro da faixa normal. Os marcadores tumorais, incluindo antígeno carcinoembrionário e antígeno do câncer 125, foram negativos.
+Para ajudar a revelar a natureza de um cisto, foi feita uma tomografia computadorizada torácica (TC) avançada, que revelou uma sombra oval de baixa densidade com um limite claro de cerca de 3,6 cm x 1,8 cm na parte superior média do esófago, com um aumento de leve a moderado. Não houve espessamento óbvio da parede esofágica, nem dilatação ou obstrução óbvia do esófago, nem aumento óbvio dos gânglios linfáticos no mediastino (Figura). Assim, foi considerado um diagnóstico de leiomioma esofágico.
+Durante a endoscopia gastrointestinal superior, foi observada uma massa submucosa a cerca de 28 cm do incisivo com uma aparência semelhante a uma cabaça, e o tamanho era de cerca de 4,0 cm x 2,0 cm (Figura).
+EUS com uma sonda radial de 12 MHz revelou uma massa irregular hipoecoica surgindo dentro da própria muscularis no segmento médio do esôfago (28 cm da incisiva), com uma fronteira clara, parede cística, eco irregular, eco semelhante a um ponto, e uma zona de separação dentro. A área medida foi de 3,2 cm x 2,0 cm. EUS com contraste mostrou realce ao redor da lesão mas nenhum realce interno (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1172_pt.txt
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+Uma senhora de 61 anos de idade, com um histórico de artrite reumatoide desde 1986, foi encaminhada para a clínica de cirurgia ortopédica pelo seu reumatologista. Ela teve um implante total de substituição do ombro 11 anos antes, num hospital diferente, e não teve qualquer atraso na cicatrização ou episódios de infecção pós-operatórios. Ao comparecer na clínica de ortopedia, ela relatou um histórico de um mês de dor e inchaço no ombro, que progrediu para um seio que descarregava intermitentemente no aspecto posterior do ombro. Ela não havia passado recentemente por qualquer intervenção dentária ou outros procedimentos cirúrgicos, e de outra forma estava bem durante todo esse período. Os raios X revelaram elevação da cabeça do úmero consistente com falha do manguito rotador. A cabeça de substituição também migrou medialmente devido à falha do osso glenoide de apoio e houve osteólise ao redor do implante do úmero (.).
+O paciente estava tomando medicamentos imunossupressores, que incluíam medicamentos anti-TNF e metotrexato para artrite reumatoide nos 5 anos anteriores, e não estava tomando antibióticos no momento da apresentação à clínica. Amostras de feridas superficiais iniciais foram tomadas para cultura nessa visita à clínica, e todas revelaram que não havia crescimento nesse estágio.
+Inicialmente, a paciente não quis submeter-se a uma cirurgia de revisão e, em vez disso, quis considerar a gestão com uma terapia antibiótica supressora, mas, após uma análise mais aprofundada, decidiu proceder a uma revisão. Foi planeada uma operação de duas fases que inicialmente compreendeu a remoção do implante, desbridamento, inserção de um espaçador temporário e uma terapia antibiótica intravenosa empírica pós-operativa, seguida de reimplantação de uma prótese personalizada numa segunda fase. Na operação de primeira fase, o implante foi removido, o seio foi excisado e foi realizado um extenso desbridamento e lavagem. Foi observada uma grande coleção de pus e um tecido infectado copioso. Foram obtidas sete amostras de tecido profundo com instrumentos estéreis e enviadas para o laboratório de microbiologia para cultura e testes de sensibilidade num recipiente estéril. Foi inserido um espaçador de cimento carregado com antibiótico (modelo H48G, Synicem Shoulder Spacer, Lima Orthopaedics UK Ltd, Letchworth Garden City, UK) carregado com 1,50 g de gentamicina para manter a tensão do tecido e o alinhamento da articulação. A paciente foi tratada empiricamente com flucloxacilina IV 2 g QDS após a cirurgia, uma vez que os organismos Gram-positivos são os patogénicos mais comuns em infeções de articulações prostéticas, enquanto se aguardava pelos resultados das amostras intra-operativas.
+Amostras de tecido foram homogeneizadas utilizando uma máquina de vórtex com a adição de caldo salino e foram colocadas em placas de sangue, cistina-lactose-eletrólito-deficiente (CLED) e ágar de chocolate. Além disso, caldo de anaeróbio exigente (FAB) também foi inoculado para cada amostra e foi lido a cada dia por um total de 5 dias de incubação.
+Foi isolado de duas das sete amostras de tecido, 48 horas após a recolha de sangue, e subsequentemente identificado utilizando a tecnologia de espectrometria de massa por desorção/ionização por laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS). Uma das duas amostras de tecido positivas, com FAB adicional, isolou um patogénico semelhante. Foram estabelecidos testes de ciprofloxacina, amoxicilina e ceftriaxona, e o organismo foi detectado como sendo sensível a todos, de acordo com as orientações do Comité Europeu de Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana (EUCAST). Os antibióticos nesta fase foram racionalizados de acordo com o aconselhamento microbiológico e o paciente iniciou um tratamento intravenoso com ceftriaxona 2 g uma vez ao dia durante 14 dias, seguido de mais 28 dias de ciprofloxacina oral 500 mg BD (equivalente a duas vezes ao dia) para completar um total de 6 semanas de tratamento. Foi realizado um ecocardiograma transtorácico, tendo este sido negativo.
+O procedimento de segunda fase para a implantação da prótese definitiva (Lima feita sob medida, Lima Orthopaedics UK Ltd, Letchworth Garden City, Reino Unido) foi realizado 10 meses após a primeira fase (com dois atrasos devido a preocupações com a anestesia e a presença de úlceras de pressão). No procedimento de segunda fase, não houve evidência de um processo infecioso ativo e a implantação da nova prótese feita sob medida foi realizada. Três amostras de tecido profundo foram obtidas utilizando instrumentos estéreis e enviadas para o laboratório de microbiologia para cultura e teste de sensibilidade. As amostras foram processadas de forma semelhante à anteriormente indicada com incubação adicional em caldo durante 5 dias. O paciente iniciou empiricamente a toma de vancomicina intravenosa, com doses de acordo com o calculador de vancomicina local, e co-amoxiclav 1,2 g TDS (três vezes ao dia), de acordo com as orientações do hospital local para a cirurgia de revisão no pós-operatório. Não foram isolados patogénicos de quaisquer amostras de tecido profundo após uma leitura final aos 5 dias. O paciente foi posteriormente discutido na reunião do MDT de Infecção Óssea (Equipa Multidisciplinar) e foi aconselhado que os antibióticos fossem racionalizados para ciprofloxacina oral 500 mg BD para completar o período pós-operatório de 6 semanas, porque o paciente estava imunossuprimido e tinha um elevado risco de recaída.
+A paciente completou o curso de antibióticos e recuperou-se após a operação sem mais complicações do ombro. Ela continuou a fazer progressos, e o seu alcance de movimento no ombro melhorou lentamente. No entanto, a sua fisioterapia pós-operativa foi limitada a sessões por telefone durante a crise da doença do coronavírus 2019 (COVID-19) e 7 meses após a cirurgia a paciente caiu, sofrendo uma fratura fechada do eixo tibial direito que foi gerida com sucesso de forma não-operativa em moldes seriados, embora isso tenha limitado ainda mais a sua reabilitação do ombro. Doze meses após a operação, as suas radiografias foram satisfatórias () e ela recuperou a função a um nível superior ao seu alcance pré-operativo. Os seus marcadores inflamatórios foram CRP 36.6, ESR 59 (consistente com o seu quadro clínico reumático), e WCC 6.8; e as suas pontuações clínicas do ombro foram 36 para a pontuação do ombro de Oxford, com uma pontuação de 43.
+14 meses após a segunda fase da cirurgia, a paciente foi internada com sepsia, com o foco provável originado de uma úlcera no pé direito que levou a osteomielite. Amostras de úlceras superficiais do pé direito isolaram
+(MSSA). A paciente recusou qualquer tratamento continuado e optou por voltar para casa com a família para cuidados paliativos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1186_pt.txt
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+Um homem caucasiano de 38 anos foi visto no departamento de emergência após uma referência do seu médico de família, pois havia preocupações da sua família de que ele estava a expressar ideias bizarras. Ele queixou-se de se sentir cada vez mais stressado, ansioso e paranoico e estava a ter flashbacks de eventos ficcionais do seu passado. Descreveu visualizar estes eventos como se estivessem a ser jogados num filme. Ele acreditava que muitas pessoas da sua comunidade local estavam envolvidas numa conspiração contra ele e que estava a ser provocado por outras pessoas para entrar em lutas. Ele acreditava também que estava a ser seguido e observado, e explicou que podia sentir a presença do mal e de coisas más que lhe estavam a ser passadas por outras pessoas.
+Ele não tinha histórico psiquiátrico passado e não havia histórico familiar de quaisquer problemas relacionados com a saúde mental. Ele experimentou drogas recreativas como cocaína e ecstasy no passado, mas negou qualquer uso de drogas recreativas nos últimos 2 anos. Ele trabalhou como um empresário independente de sucesso. Os seus sintomas, particularmente os delírios persecutórios e a memória delirante, agravaram-se e foi admitido no hospital psiquiátrico local.
+O seu exame físico e neurológico foi normal, e os testes de sangue incluindo ureia e eletrólitos, testes de função hepática e testes de função da tiróide foram normais. Um eletroencefalograma (EEG) não foi conclusivo de qualquer atividade convulsiva e uma tomografia computadorizada (CT) do seu cérebro revelou um infarto lacunar da região do putamen no gânglio basal esquerdo. Uma história detalhada de quaisquer incidentes cardiovasculares foi explorada e ele deu uma história de dor torácica grave 6 meses antes da apresentação. Ele não procurou atenção médica, a dor não voltou, e não houve sequelas cardiológicas ou neurológicas. Um eletrocardiograma e um ecocardiograma não mostraram comprometimento das funções cardíacas.
+O infarto lacunar foi tratado de forma conservadora e ele começou a tomar um medicamento anti-psicótico atípico, aripiprazol, e os seus sintomas psicóticos melhoraram gradualmente ao longo das semanas seguintes. Ele tolerou o aripiprazol bastante bem e não teve quaisquer efeitos secundários extrapiramidais ou significativos com a medicação. A sua perspetiva das suas crenças delirantes melhorou e ele foi capaz de as racionalizar. Após 3 semanas de hospitalização, os seus sintomas melhoraram e ele foi dispensado com sucesso com acompanhamento comunitário.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1191_pt.txt
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+O paciente é um menino caucasiano de 22 meses de idade, nascido às 36 semanas por parto vaginal espontâneo com cuidados pré-natais normais. Não tinha histórico familiar de glaucoma ou disgenesia do segmento anterior. Ao nascer, observou-se que ele tinha córneas opacas bilaterais sem epífora nem fotofobia. Iniciou-se um tratamento presuntivo com dorzolamida tópica a 2% e solução oftálmica de cloreto de sódio hipertônica a 5% antes de sua apresentação no Bascom Palmer Eye Institute. Um exame ocular no leito revelou uma "opacidade corneal centralmente poupando a periferia" e foi diagnosticado com possível glaucoma congênito associado à anomalia de Peters. Os achados extraoculares incluíam membros curtos e braquidactilia, fenda palatina, características faciais características, atraso no desenvolvimento e estenose pulmonar (Tabela).
+Um exame sob anestesia (EUA) foi realizado no mesmo dia. As pressões intraoculares (IOP) foram de 32 mmHg e 27 mmHg no olho direito (OD) e no olho esquerdo (OS), respetivamente (Tono-Pen XL, Reichert Inc. Depew, NY). Foram observados reflexos vermelhos brilhantes antes da dilatação em ambos os olhos (OU). Outras anormalidades oculares incluíram aderência iridocorneal superiormente OS e catarata capsular posterior OU. Dada a ausência de alargamento do limbo, comprimentos axiais normais e um reflexo vermelho intacto antes da dilatação, a cirurgia de glaucoma foi adiada. Foi adicionada fenilefrina 2.5% OU para dilatação ótica e reabilitação visual, e dorzolamida tópica 2% foi continuada.
+Quatro meses depois, uma segunda EUA foi realizada, as IOPs foram de 30 mmHg OD e 35 mmHg OS por Tono-pen. As opacidades corneais foram notadas como tendo aumentado centralmente, embora a córnea periférica clara ainda mantivesse os reflexos vermelhos intactos. As íris foram notadas como tendo formado ligações com as córneas em ambos os olhos. A vista da lente e estruturas posteriores neste ponto foram subótimas. Um diagnóstico de anomalia de Peters tipo 1 foi feito. O teste genético subsequentemente identificou uma variante patogénica homozigótica em B3GLCT (c. 660 + 1 G > A splice donor; Invitae, Pediatric Genetics Specialty Practice, 60 W Gore St, Orlando, FL 32806, Oct 2017). As suas medidas de comprimento axial e estimativa de ultrassom B de cupping foram estáveis em comparação com a linha de base. O paciente foi monitorado com os mesmos medicamentos sem intervenção cirúrgica. O rastreio genético foi oferecido aos pais do paciente mas foi recusado.
+Na série EUA subsequente, mais adesões entre a íris e a córnea OS foram observadas, apesar da opacidade corneana OU geralmente melhorada. O segmento posterior melhorou à medida que a opacidade média clareou. A angiografia por fluorescência (FA) foi realizada (RetCam3, Sistema de Imagem Oftálmica, Natus Medical), e foram obtidas imagens por tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) (módulo flexível Spectralis, Heidelberg Engineering). Observou-se que os discos ópticos tinham aparências semelhantes a aurora matinal, sugestivas de alterações colobomatosas, com uma relação entre a copa e o disco de aproximadamente 0,7 OU. Observou-se atrofias corretais difusas [Fig. a-b]. O olho direito tinha uma lesão branca-amarelada bem definida, em forma de cometa, ao longo da arcada supertemporal [Fig. a]. Observou-se uma lesão semelhante, bem circunscrita, oval e atrófica, na mácula central do olho esquerdo [Fig. b]. A FA demonstrou hiperfluorescência precoce da lesão sem vazamento no olho direito, e hiperfluorescência precoce secundária a uma janela defeituosa correspondente à lesão macular no olho esquerdo. Os quadros posteriores da FA mostraram hiperfluorescência das lesões atróficas [Fig. c-d]. Não houve vazamento do disco óptico, nem anormalidades vasculares na retina periférica. A SD-OCT intraoperativa da mácula mostrou um afinamento difuso severo da retina e da coróide nas lesões atróficas. Além disso, na lesão atrófica oval do olho esquerdo, observou-se uma perda completa da estrutura retinal [Fig. ]. Consentimento informado por escrito para publicar as imagens adquiridas foi obtido dos responsáveis do paciente.
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+Uma menina de 15 anos apresentou-se na unidade de cirurgia com dor no hipocôndrio direito e foi submetida a uma apendicectomia para apendicite aguda com íleo paralítico. Na laparotomia, foi observado um linfonodo mesentérico aumentado, que foi excisado e enviado para exame histopatológico juntamente com a amostra da apendicectomia.
+Grosseiramente, o nódulo linfático mesentérico excisado media 2,5x1,5x1 cm. Era nodular no exame externo. Uma secção cortada revelou múltiplos cistos variando em tamanho de 0,5 a 0,8 cm de diâmetro (Figura) contendo material cinzento-branco brilhante. O exame microscópico mostrou numerosos parasitas com morfologia característica dispersos por todo o nódulo (Figura). Os parasitas tinham uma parede vesicular exterior composta por três camadas: uma camada cuticular exterior, uma camada celular intermédia e uma camada reticular interior, juntamente com escólices invaginados que mostravam um corpo rudimentar com canal espiral. Alguns destes parasitas estavam rodeados por uma reação do hospedeiro na forma de histiócitos em paliçada, fibrose e calcificação em alguns locais. O espécime da apendicectomia media 4x1 cm e mostrou alterações de apendicite aguda difusa supurativa.
+Subsequente ao relatório de histopatologia, o paciente foi submetido a um exame físico mais aprofundado que não revelou evidência de inchaço subcutâneo ou muscular. Investigações radiológicas e outras não revelaram infestação por cisticercus em qualquer outra parte do corpo. Não conseguimos confirmar que o parasita era T. solium por serologia, coloração do tecido por ensaio de imunofluorescência ou imuno-histoquímica.
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+Em 2000, um homem turco de 35 anos (91 kg para 1,70 m; IMC: 31,5) foi encontrado com um nível anormal de alanina aminotransferase sérica (ALT = 243 IU/L; normal, < 42 IU/L) após submeter-se a testes de sangue de rotina. O paciente era HBs-antigen (Ag)-positivo, HBs-anticorpo (Ab)-negativo, HBe-Ag-negativo, HBe-Ab-positivo, e HBc-Ab-positivo (Axsym, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, EUA). O DNA do vírus da hepatite B (HBV) foi detectado como positivo no soro. Os marcadores serológicos para o vírus da hepatite delta, o vírus da imunodeficiência humana e o vírus da hepatite C foram negativos. A persistência de anormalidades bioquímicas e virológicas foi uma indicação para uma biópsia hepática, que mostrou hepatite crônica B com uma atividade necroinflamatória leve e fibrose moderada (Metavir score, A1F2). O tratamento com 100 mg/dia de lamivudina foi iniciado em Novembro de 2000 (mês 0: M0). Nessa altura, a carga de ADN do HBV no soro foi de 8,6 log10 IU/mL (Amplicor-HBV-Monitor, Roche Diagnostics, Meylan, França; limite de deteção: 200 cópias/mL) (Figura). Após uma queda inicial de 3,4 log10 da carga de ADN do HBV nos primeiros 3 meses de terapia, a carga de ADN do HBV no soro aumentou regularmente com um aumento da ALT no M10 e atingiu o nível anterior ao tratamento no M14. Consequentemente, adefovir 10 mg/dia foi adicionado à terapia de lamivudina em curso num programa de autorização de utilização temporária. Este regime de dupla terapêutica foi mantido durante 15 meses com uma boa resposta virológica e bioquímica (carga de ADN do HBV: 4,1 log10IU/mL e ALT = 41 IU/L), levando à interrupção da lamivudina no M30 porque, nessa altura, o benefício da manutenção da dupla terapêutica não foi provado. Com a monoterapia de adefovir, o nível de ADN do HBV no soro continuou a diminuir com um nadir no M42 (2,6 log10IU/mL). No entanto, ocorreu um avanço virológico (i.e., um aumento controlado da carga de ADN do HBV > 1 log) no M48, levando à reintrodução da lamivudina em associação com a adefovir (na altura, o entecavir ainda não estava disponível). Com esta segunda dupla terapêutica, o ADN do HBV no soro tornou-se indetectável no M60 (COBAS Taqman HBV, Roche Diagnostics, Meylan, França; limite de deteção: 6 IU/mL). Até à data (M83), a carga do HBV é ainda indetectável e os níveis de ALT têm estado repetidamente dentro do intervalo normal.
+Para detectar mutações associadas à resistência à lamivudina e adefovir e determinar o genótipo do HBV da estirpe do paciente, foram realizadas análises de sequência dentro da polimerase viral e dos genes pré-core, utilizando um sequenciamento bidirecional com Ceq 2000 XL Beckman (Beckman-Coulter, Villepinte, França). A presença de mutações associadas à resistência foi também avaliada utilizando um ensaio de linha de hibridização reversa disponível no mercado (InnoLipa-DR2-assay, InnoGenetics, Ghent, Bélgica), seguindo as instruções do fabricante. Este segundo ensaio de genotipagem foi realizado devido à sua sensibilidade na detecção de mutações associadas à resistência ao HBV, particularmente em amostras com baixa carga viral [,] Para avaliar a proporção de estirpe mutada em cada amostra, utilizamos um PCR seletivo em tempo real, que fornece uma deteção quantitativa das principais mutações associadas ao HBV associadas à resistência à lamivudina e adefovir: rtM204V/I e rtN236T, respetivamente. Este método foi derivado da estratégia denominada sistema de mutação refratária à amplificação (ARMS) [] Brevemente, a discriminação entre estirpe selvagem e mutante com um desajuste de um único par de bases é possível utilizando um desajuste do iniciador/molde no final 3' do iniciador, o que compromete significativamente a eficiência da polimerase na amplificação da estirpe selvagem. Os iniciadores e sondas para rtM204V/I foram descritos anteriormente e o ensaio pode detetar até 0,1% de variantes para uma carga viral total de 105 cópias/mL [] Desenhámos e avaliámos um iniciador inverso específico (5'-ATCTTTTTGTTTTGTTAGGGG-3') para a deteção da mutação rtN236T.
+A análise filogenética da sequência da região codificadora do HBsAg mostrou um genótipo D e uma mutação de codão de parada na posição G1896A na região do pré-núcleo, confirmando os dados sorológicos para a infecção com uma cepa de HBV mutante do pré-núcleo (dados não mostrados).
+A sequência do gene da polimerase viral antes e depois dos primeiros 3 meses de monoterapia com lamivudina revelou uma estirpe viral selvagem. As duas mutações de resistência à lamivudina rtL180M e rtM204V/I foram detetadas concomitantemente com a sequência e os ensaios de sonda de linha de M6 a M39 (9 meses após a cessação da lamivudina). Durante este período, a taxa da estirpe rtM204V/I permaneceu estável, como demonstrado pelo ensaio ARMS (ver Tabela). Após M39, a variante rtL180M deixou de ser detetável com a sequência ou com o ensaio de sonda de linha. De M42 a M55, a variante rtM204V/I permaneceu detetável com ARMS e com o ensaio de sonda de linha mas não com a sequência porque a população mutada representa menos de 25% da população viral total, como demonstrado pelo ARMS (ver Tabela).
+A primeira mutação de resistência ao adefovir rtN236T foi observada desde M42 (após 28 meses de terapia com adefovir, incluindo 12 meses de monoterapia com adefovir) utilizando ARMS e o ensaio de sonda de linha. A segunda mutação de resistência ao adefovir rtA181V foi detectada em M46.
+Assim, no início da segunda linha de terapia dupla (M48), as variantes rtA181V, rtN236T, e rtM204V/I foram detectáveis quer por análise de sequenciação quer pelo ensaio de linha de sondagem e ARMS. Este perfil de resistência persistiu em M55 mas a proporção da estirpe mutada rtN236T diminuiu ligeiramente (de 34% em M48 para 27% em M55). O ensaio de linha de sondagem realizado em M58 mostrou recuperação de tipo selvagem dos aminoácidos 204, 236, e 181. Nessa altura, a carga viral foi de 8 IU/mL e a análise de sequenciação e a deteção ARMS não foram bem-sucedidas. Finalmente, a carga viral tornou-se indetetável (< 6 IU/mL com Cobas-TaqMan-HBV) em M60 após 1 ano de terapia dupla.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher persa de 30 anos apresentou fraqueza, estresse, pressão arterial baixa e febre baixa. No décimo dia após o início dos sintomas, ela se queixou de dor no peito, tosse e taquicardia.
+Uma tomografia computadorizada de tórax (TC) revelou a presença de opacidades uni-laterais em vidro fosco (Fig. ). Após complicações gastrointestinais, incluindo diarreia, vômito e saturação de oxigênio de 78%, a paciente foi hospitalizada e transferida para a unidade de terapia intensiva para ventilação invasiva. Ela foi tratada com hidroxicloroquina, terapia antiviral (remdesivir) e tocilizumab. Após recuperação parcial, a paciente foi dispensada para casa. No entanto, 30 dias após o início dos sintomas, a paciente manifestou complicações neurológicas (Fig. ). Ela desenvolveu fraqueza aguda no membro inferior, dormência e formigamento, perda de toque e sensação de vibração nos pés e, alguns dias depois, no membro superior e nas mãos. Ela também desenvolveu distúrbio da marcha e perda de equilíbrio. Subsequentemente, o exame do reflexo do estiramento muscular revelou ausência de reflexos profundos do tendão nos membros superior e inferior. A paciente também apresentou início agudo de ptose unilateral da pálpebra (direita), visão turva (direita), areflexia, disfagia, vômito, incontinência urinária (UI) e dormência unilateral do queixo e lábio inferior [síndrome do queixo dormente (NCS)]. A eletroneurografia revelou polineuropatia axonal sensório-motora grave com relativa poupança de velocidades de condução. Os estudos de condução nervosa mostraram CMAPs (potenciais de ação muscular composta) e potenciais de ação nervosa sensorial reduzidos ou ausentes nos membros inferiores e superiores. A ressonância magnética do cérebro e da medula espinal não revelou quaisquer achados anormais e patológicos. O RNA SARS-Cov-2 não foi testado no fluido cerebrospinal (CSF).
+A paciente recebeu imunoglobulina intravenosa (IG) (0,4 g/kg/dia durante 5 dias). A paciente foi altamente responsiva ao tratamento com a resposta clínica rápida na deglutição, força e ptose da pálpebra. Além disso, a paciente realizou fisioterapia com sucesso em sua instalação de reabilitação.
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+Um homem japonês de 57 anos foi encaminhado ao nosso hospital devido ao aumento da dor abdominal inferior direita. Ele tinha um histórico de apendicectomia aos 17 anos, sem histórico familiar ou ocupacional significativo.
+Em exame inicial, um tumor da parede abdominal (maior dimensão, aproximadamente 10 cm de diâmetro) foi detectado utilizando ultra-som transabdominal (Fig.
+Os achados intraoperatórios na laparotomia foram uma massa elástica, dura, de cor branca leitosa, com uma superfície áspera e crescimento capilar no quadrante inferior direito (Fig.
+O exame patológico revelou que essas massas eram granulomas de corpos estranhos, consistindo em cristais em forma de cordas e uma célula gigante de corpo estranho (Fig. ,). A coloração imuno-histológica, utilizando o anticorpo anti-CD68 (clone KP1) contra o antígeno CD68, que é um conhecido marcador de superfície de macrófagos, foi positiva em células que circundam os cristais de fosfoglicéridos (Fig. ).
+O paciente foi submetido a ultrassom abdominal regular de acompanhamento e a tomografia computadorizada pós-operatória. Três anos após o procedimento, não foram detectados sinais de recorrência.
+PGDD é uma doença rara caracterizada pela deposição de cristais de fosfoglicéridos, que muitas vezes simulam neoplasma numa cicatriz de tecido mole ou de osso. Por vezes, pode formar uma grande massa e ser diagnosticada erroneamente como um tumor maligno.
+Pouco se sabe sobre a sua etiologia e patogénese. Esta doença de deposição é aparentemente desencadeada por lesões e subsequente agregação de macrófagos, com um quadro histológico de cristais depositados que irradiam das membranas celulares de células epitelioides. Os próprios macrófagos podem contribuir para a formação de um ninho para os cristais. Uma hipótese é que a perturbação localizada do metabolismo de fosfoglicéridos dentro dos macrófagos pode ser iniciada por inflamação local, levando a uma amplificação progressiva da infiltração de macrófagos e deposição de cristais.
+Até onde sabemos, apenas 10 casos de PGDD foram relatados anteriormente, incluindo o nosso caso. A informação clínica disponível sobre estes casos está resumida na Tabela [–]. A idade média dos pacientes é de 57 (intervalo, 37–76) anos. Não parece haver predileção de género. Não foram encontradas anomalias congénitas ou antecedentes familiares de distúrbios metabólicos. A deposição foi caracterizada como sendo observada em locais de injeção intramuscular ou locais pós-operatórios como os músculos glúteos e deltóide, tecido mole da parede abdominal, escápula, coluna vertebral, miocárdio e tecido mole pélvico. O tamanho dos tumores relatados é altamente variável, de 3,5 cm ao tamanho da cabeça de um bebé, mas em geral é um tumor relativamente grande com um tamanho médio de 8,9 cm. O tempo desde a invasão inicial até a confirmação do tumor foi de pelo menos 20 anos e foi de 45 anos no caso mais longo. Cerca de metade dos casos teve múltiplas lesões. Na maioria dos casos, a cirurgia excisional foi realizada devido à formação de tumores locais sem sintomas aparentes de inflamação. Os tumores que ocorreram em locais pós-operatórios foram suspeitos de serem verdadeiros neoplasmas malignos ou tumores recorrentes. Em um caso, o diagnóstico patológico rápido intraoperativo revelou PGDD, então a ressecção completa não foi realizada e o paciente foi observado clinicamente.
+Não existem marcadores específicos para o PGDD, e é difícil diferenciar esta doença de tumores malignos sem um exame patológico. Considerámos a biópsia por agulha no caso presente, mas decidimos não fazê-la, dado o risco de sementeira do trato da agulha se for maligno.
+No caso em questão, a laparotomia exploratória, e não a cirurgia laparoscópica, foi realizada para um suposto grande tumor maligno da parede abdominal, com base no exame radiográfico. O nosso paciente tinha um histórico de apendicectomia aos 17 anos, e suspeitava-se que a inflamação local no local da operação tivesse levado a uma amplificação progressiva da infiltração de macrófagos e deposição de cristais.
+O acompanhamento pós-operatório não revelou quaisquer descobertas suspeitas de recorrência no nosso caso. No entanto, existem relatórios na literatura de recorrência 4 anos após a cirurgia []. Poucos estudos relataram o processo de cristalização e deposição de fosfoglicéridos e, por isso, o mecanismo permanece pouco claro. A injeção local de um medicamento derivado de bovino foi sugerida como sendo a causa, mas isso por si só não explica a PGDD, incluindo o caso em questão. Ao rever relatórios anteriores, alguns casos sugerem que, durante o processo de metabolismo de fosfoglicéridos, um procedimento localmente invasivo aumenta a ativação de macrófagos e leva à deposição de fosfoglicéridos. Além disso, o conhecimento da tendência da PGDD para se formar em locais de invasão pode permitir que um médico observe clinicamente uma massa semelhante encontrada durante o acompanhamento de rotina, e a cirurgia de redução pode ser considerada como uma opção terapêutica para casos sintomáticos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_121_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 63 anos, destra, apresentou-se com queixas de falta de ar, náuseas, vômitos e dor de cabeça progressiva severa ao longo de 3 semanas. O seu histórico médico passado era complicado com um histórico de longa data de hepatite C adquirida de uma transfusão de sangue na década de 1970. Infelizmente, ela desenvolveu doença hepática em fase terminal, cirrose, PPHTN e coagulopatia. O seu exame neurológico estava completamente intacto. Uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça demonstrou uma hiper densidade lentiforme de 13 mm, do lado esquerdo, sugestiva de hematoma subdural com deslocamento da linha média de 7 mm e mínima hérnia transentorial []. Ela tinha um rácio internacional normalizado (INR) de 1.55 e um nível de plaquetas de 47,000/μL. No momento da nossa consulta, ela estava a ser submetida a uma infusão contínua de treprostinil e a tomar sildenafil oral para PPHTN. A paciente foi admitida na unidade de cuidados intensivos (UCI) e foram procuradas consultas médicas, de hepatologia e de pneumologia. Foi-lhe administrado plasma fresco congelado (FFP) e plaquetas e foi monitorizada de perto. De acordo com os nossos colegas de cuidados intensivos, o treprostinil não podia ser descontinuado. Repetidos estudos laboratoriais produziram um INR de 1.50 e um nível de plaquetas de 90,000/μL. Ao longo das 10 horas seguintes, o seu nível de consciência diminuiu e adquiriu uma hemiparesia direita leve. O mais preocupante foi o desenvolvimento de uma pupila esquerda alargada. Repetida tomografia de cabeça nessa altura revelou que o SDH tinha aumentado para uma largura máxima de 16 mm e um deslocamento da linha média de 9.5 mm [].
+Ela foi levada para a sala de operações para uma craniotomia e evacuação do coágulo subdural. Uma pequena artéria cerebral que havia coagulado foi a provável fonte do hematoma. A infusão de treprostinil e sildenafil foi continuada durante toda a cirurgia. Intraoperativamente, a hemóstase foi obtida de forma rotineira sem sobrecarga excessiva de sangramento. O cérebro foi bem pulsátil na conclusão da cirurgia, uma duraplastia com sutura solta e o retalho ósseo foi substituído. Suturas de fixação foram usadas e um dreno subgaleal foi deixado para trás. Após a operação, ela teve um INR de 1,45 e uma contagem de plaquetas de 136.000/μL. Ela acordou imediatamente e começou a seguir comandos. A sua anisocoria e fraqueza melhoraram. Ela ficou com a consciência alterada várias horas após a operação e mostrou sinais de hérnia (Glasgow Coma Scale 4). Um TAC demonstrou uma grande coleção de fluido extra-axial com um deslocamento da linha média de 19 mm no mesmo local que o SDH []. Ela foi levada de urgência para a sala de operações para reabertura da craniotomia e evacuação do hematoma. Após a repetição da operação, a hemóstase foi mais desafiante. O couro cabeludo, músculo temporal e a superfície dural externa estavam a sangrar de forma difusa. O hematoma foi encontrado no espaço epidural e foi evacuado. Não havia sangue significativo no espaço subdural. A coagulopatia foi considerada qualitativa e foram administrados crioprecipitado, FFP e plaquetas adicionais num esforço para obter hemóstase. Várias técnicas e produtos incluindo eletrocautério bipolar, irrigação, Gelfoam® (Pfizer) embebido em trombina, Gelfoam Powder® (Pfizer), Avitene™ (Davol, Inc.) e Floseal Hemostatic Matrix (Baxter BioSurgery) foram utilizados para parar o sangramento. Na conclusão do caso, o cérebro foi novamente encontrado a pulsar e foi tomada a decisão de não substituir o retalho ósseo. Foram colocados drenos subdural e subgaleal e a ferida foi fechada com uma agulha CT-1 2-0 Vicryl™ (Ethicon) e depois grampeada. Nas primeiras horas após a operação, começou a seguir comandos e a mover todas as suas extremidades com força. O seu treprostinil e sildenafil foram continuados.
+Uma tomografia pós-operativa demonstrou resolução da mudança da linha média e algum fluido persistente dentro do leito operatório []. O INR dela foi medido entre 1,4 e 1,7 durante o resto da sua estadia no hospital, que durou pouco mais de um mês. A contagem de plaquetas permaneceu entre 45.000 e 225.000/μL. Múltiplos ensaios de função plaquetária demonstraram plaquetas disfuncionais enquanto estava em tratamento com infusão de treprostinil. Ela foi retirada do ventilador e começou a comer. Dado o seu estado médico agudo, ela já não era candidata a transplante de fígado. Ao longo de várias semanas no hospital, foi retirada da infusão de treprostinil e o cateter de infusão foi removido. Ela foi transferida para reabilitação em regime de internamento e acabou por ser dispensada para casa. A sua tomografia pós-operativa de 2 meses demonstrou resolução do fluido no leito operatório []. Ela foi submetida a cranioplastia cerca de 6 meses após a cirurgia inicial []. Nessa altura, tinha uma hemiparesia direita leve estável e era ambulatória com um andador. Atualmente, está a ser considerada para um novo tratamento com terapia de treprostinil como ponte para transplante de fígado.
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+Um japonês de 71 anos de idade veio ao nosso hospital com a queixa principal de hematúria. O diagnóstico de cancro da bexara invasivo sem metástases à distância foi confirmado após exames de imagem e ressecção transuretral do tumor da bexara (RTUB). Ele foi submetido a ressecção radical da bexara e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos; foi também construído um conduto ileal. Microscopicamente, o tumor apresentava crescimento sólido de células fusiformes com atipia. Imuno-histoquimicamente, as células foram positivas para CD56, uma molécula de adesão de células neuronais expressa na membrana celular dos neurónios, e sinaptófise, uma vesícula sináptica glicoproteica que está presente em células neuroendócrinas ([]). Em contraste, foram negativas para CK20, que é um marcador de carcinoma urotelial. As células apresentavam forte positividade intranuclear para anticorpos ki-67 (> 70%) (Fig. ). A invasão para além da parede da bexara e metástases de um dos treze gânglios linfáticos regionais que foram excisados foram observados. O diagnóstico de SCBC (pT3bN1M0) foi confirmado. Não foi encontrado nenhum componente de carcinoma urotelial. Além disso, o reexame patológico do espécime RTUB apresentou características semelhantes ao espécime da ressecção da bexara, que era um SCBC puro. O paciente recebeu quatro ciclos de quimioterapia adjuvante com gemcitabina (1000 mg/m2, administrada por via intravenosa) e cisplatina (70 mg/m2, administrada por via intravenosa); 6 meses após a ressecção da bexara, queixou-se de edema do braço direito e rouquidão. Observou-se desvio traqueal esquerdo numa radiografia de tórax (Fig. a); A tomografia computorizada (CT) revelou síndrome da veia cava superior devido a uma metástase infraclavicular do lado direito de 70 mm (Fig. ). Além disso, foi encontrado um tumor abdominal de 28 mm e um tumor pélvico de 68 mm. Nessa altura, o nível de NSE no soro foi de 227 ng/ml. O regime de ciclo de 21 dias (incluindo carboplatina, etoposide e atezolizumab) foi administrado por via intravenosa, de acordo com as diretrizes de prática clínica para a doença com extensão extensa ([]). Administrámos carboplatina (área sob a curva, 5 mg min/mL) no primeiro dia, etoposide (100 mg/m2) do primeiro ao terceiro dia, e atezolizumab (1200 mg) no primeiro dia. Tendo em conta o risco de náusea e perda de apetite, administramos palonosetron (0.75 mg) por via intravenosa no primeiro dia e dexamethasone (6.6 mg) do primeiro ao terceiro dia e administramos aprepitant (125 mg) uma vez por dia no primeiro dia, aprepitant (80 mg) uma vez por dia no segundo e terceiro dia e metoclopramida (5 mg) três vezes por dia do terceiro ao sétimo dia. No terceiro dia do primeiro ciclo, o edema do braço direito e a rouquidão melhoraram. Além disso, o desvio traqueal desapareceu da radiografia (Fig. b). Enquanto o paciente apresentou neutropenia de grau II dos dias 8 a 10 de cada ciclo, esta diminuiu espontaneamente sem administração do factor estimulador de colónias de granulócitos. Não desenvolveu anemia ou trombocitopenia. Além disso, devido à terapia preventiva, não apresentou náusea ou perda de apetite. Após quatro ciclos, todos os tumores recorrentes desapareceram completamente do exame por TAC. O nível de NSE no soro diminuiu para 8.0 ng/ml. O paciente continuou a receber a terapia de manutenção com atezolizumab (1200 mg, administrado por via intravenosa) a cada 21 dias, sem qualquer evidência de recorrência ao longo dos 12 meses de acompanhamento. Retrospetivamente, foi realizada coloração de PD-L1 (ligante de morte programada 1) utilizando um espécime de cistectomia. As células infiltrantes de tumores foram positivas para PD-L1, enquanto as células tumorais foram negativas para PD-L1 (Fig. ). A proporção de células tumorais infiltrantes de PD-L1 na área do tumor foi superior a 1% e inferior a 5%. Além disso, a proporção de células tumorais que expressam PD-L1 em todas as células tumorais foi inferior a 1%.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 72 anos apresentou-se no laboratório de Shafa com uma história de letargia e fraqueza. Foi feita uma análise de sangue para avaliação de CBC e foi analisada por um analisador automático de hematologia (Sysmex kx-21 N). Depois de tomar os resultados de hematologia, a bilirrubina total e a enzima lactato desidrogenase foram medidas por um auto-analisador Hitachi 917 e foi realizada uma eletroforese de proteínas numa amostra de soro de sangue. Além disso, a titulação de aglutinina fria foi estimada para fazer um diagnóstico definitivo. Além disso, foi realizado um teste mono para descartar uma infecção causal.
+A agregação de RBCs, que ocorre principalmente a temperaturas inferiores a 30°C, causa resultados inválidos quando se trabalha com um analisador de hematologia automatizado (Sysmex KX 21 N). Por outro lado, alguns valores mudam erroneamente, como a contagem de RBC, HCT, MCV e MCHC, que mostram um aumento. Na verdade, a proporção entre 3 vezes de Hb e HCT não se correlacionou e isso faz com que os resultados do CBC sejam incompatíveis. Nessa condição, os tubos foram verificados e foi encontrado resíduo de precipitação aderido às paredes do tubo. Para descartar um problema, o técnico foi instruído a desenhar uma nova amostra. Outro teste de CBC foi executado, mas os resultados permaneceram inalterados. Suspeitando-se de aglutininas frias, o tubo foi aquecido a 37°C por 20 minutos e, após a segunda execução, os resultados se tornaram válidos. No entanto, havia grandes aglomerados de glóbulos vermelhos no slide antes do aquecimento dos tubos, que deveriam ser diferenciados da formação de rouleaux. A contagem de RBC diminuiu devido a eritrócitos duplos serem contados como uma única célula, resultando em um MCV falsamente alto. O hematócrito diminuiu, pois o volume de dupletos é ligeiramente menor que duas células. A contagem de plaquetas foi normal. Além disso, houve uma leve leucocitose e anemia (Hb = 8,2 g/dL). Embora no perfil bioquímico, a bilirrubina total e a atividade enzimática da LDH tenham aumentado, a eletroforese de proteínas pareceu normal. Aproximadamente, o título de aglutinina fria medido foi de 1:2048. A infecção ou a malignidade manifesta foram descartadas, pois o resultado do mono teste foi negativo.
+Além disso, a aspiração da medula óssea e a biópsia por trephine foram realizadas e o resultado revelou uma hiperplasia eritroide leve e um ligeiro aumento na população de linfócitos, enquanto a morfologia progenitora e o número de plaquetas foram normais. Estes achados são suficientes para excluir o caso de DAC crônica secundária. O caso foi encaminhado para tratamento com Zytux© por um tempo e os resultados foram satisfatórios.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1231_pt.txt
@@ -0,0 +1,16 @@
+Uma mulher de 54 anos de idade procurou um centro médico externo com queixas de perda de peso, icterícia e dor no quadrante superior direito e epigástrico do abdômen. A tomografia computadorizada (TC) revelou uma massa com um tamanho de 13 mm na região ampular consistente com um tumor periampular (Fig.
+O paciente foi submetido a um procedimento de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) que revelou uma dilatação significativa nos segmentos médio e distal do ducto biliar comum, juntamente com um final abrupto no segmento distal do ducto biliar comum. Um stent de plástico foi inserido no ducto biliar comum através de CPER, e foram tomadas múltiplas biopsias da região periampular. O resultado histopatológico foi um carcinoma de células escamosas. O paciente foi encaminhado ao nosso hospital para mais investigações.
+O exame físico do paciente foi normal. Os testes laboratoriais revelaram níveis elevados de ALP (200 U/l; intervalo normal, 30-120 U/l) e GGT (181 U/l; intervalo normal, 0-38 U/l). O nível de bilirrubina estava dentro dos limites normais. O nível sérico dos marcadores tumorais de CEA e CA-125 foi de 2,41 e 14,23 ng/ml (intervalo normal, 0-35 U/ml), respetivamente. CA-19-9 foi de 47,47 U/ml (intervalo normal, 0-27 U/ml).
+Os exames de ressonância magnética (MRI) e de colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) demonstraram uma lesão hipointensa T1 com um tamanho de 43 × 43 mm na região periampular, ocluindo o segmento distal do ducto biliar comum (Figs. , , e).
+Devido à baixa incidência de carcinoma de células escamosas na região periampular, foram também explorados tumores primários de outros órgãos. A tomografia por emissão de pósitrons (PET CT) revelou a captação de FDG (fluorodeoxiglicose) apenas na região periampular do pâncreas (Fig.
+O paciente foi submetido a uma laparotomia explorativa. Após confirmação de que não havia invasão linfovascular nem metástases de órgãos sólidos, decidimos proceder com o procedimento de Whipple. O curso pós-operatório do paciente foi sem intercorrências. O paciente foi dispensado e foi recomendada quimioterapia adjuvante.
+O exame histopatológico demonstrou um carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado de tumor periampular com um tamanho de 3,7 × 3,1 × 2,1 cm, invadindo o duodeno e o pâncreas (Fig.
+Várias seções em série da amostra do tumor não detectaram qualquer componente adenomatoso. Embora não houvesse sinais de invasão linfovascular, a invasão perineural estava presente nas amostras. Com base nessas descobertas, o tumor foi classificado como pT3N0M0.
+A análise imuno-histoquímica mostrou que as células tumorais eram positivas para p63 e citoqueratina de alto peso molecular (HMWCK). Para excluir outras possíveis origens de carcinoma de células escamosas primário, foram realizadas análises adicionais de coloração imuno-histoquímica. As células tumorais foram negativas para sinaptofisina e cromogranina, excluindo a origem neuroendócrina. Da mesma forma, o fator de transcrição da tireoide-1 (TTF1) e CK19 foram negativos, excluindo o carcinoma de células escamosas primário do pulmão e o colangiocarcinoma. As fotomicrografias do espécime ressecado são mostradas nas Figuras 1, 2, e 3.
+Os cânceres distais do ducto biliar comum, ampular e duodenal são menos comuns que o câncer pancreático []. O tipo histopatológico mais comum de tumor na ampola de Vater é o adenocarcinoma. Outros tumores primários que foram relatados na ampola de Vater são o carcinoma de células escamosas, o carcinoma neuroendócrino [, ] e o carcinoma de células sigmáticas [, ]. Existem apenas quatro relatórios de casos com carcinoma de células escamosas primário [–] e um relatório de caso com carcinoma de células escamosas primário e adenocarcinoma na ampola de Vater coexistentes [].
+Devido à raridade do carcinoma espinocelular primário na ampola de Vater, outros tumores espinocelulares primários devem ser excluídos em todos os pacientes. Buyukcelik et al. relataram um caso de carcinoma espinocelular da laringe [], e Sreenarasimhaiah e Hoang relataram um caso de carcinoma espinocelular esofágico metastático para a ampola de Vater []. Portanto, no presente caso, extensos estudos de imagem com CT, MRI, e PET CT foram realizados para descartar outras possíveis origens.
+Há também poucos casos de carcinoma neuroendócrino da ampola de Vater com componentes de células escamosas [, ]. Sugawara et al. relataram um caso de carcinoma neuroendócrino de células pequenas da ampola de Vater com focos de diferenciação escamosa. No caso deles, foram realizadas análises imuno-histoquímicas incluindo sinaptofisina, cromogranina, enolase neuronal específica (NSE) e Leu-7 para identificar células neuroendócrinas, e componentes de carcinoma de células escamosas foram fracamente positivos para NSE []. No caso deles, após a revelação de carcinoma de células escamosas por HMWCK e p63, foram realizadas análises de coloração adicionais com sinaptofisina e cromogranina para excluir um componente neuroendócrino.
+A ampola de Vater é normalmente desprovida de células escamosas. Embora a transformação maligna do epitélio escamoso ectópico, a diferenciação das células estaminais pluripotentes duodenais [], e a metaplasia escamosa secundária à inflamação crónica [] estejam entre os mecanismos propostos, a patogénese exata do carcinoma primário de células escamosas na ampola de Vater é ainda desconhecida.
+As opções de tratamento para tumores periampulares são a ressecção cirúrgica, a paliativa, operatória ou não, e as terapias neoadjuvantes ou adjuvantes, independentemente da histopatologia do tumor. A ressecção cirúrgica, que também foi a escolha de tratamento no nosso caso, é o principal método de tratamento para tumores periampulares. Em outro caso de carcinoma de células escamosas primário da ampola de Vater, o paciente foi submetido a ressecção curativa sem qualquer tratamento adicional e a sobrevivência global foi de 5 meses após a cirurgia ter sido relatada []
+Com experiência limitada de carcinoma de células escamosas primário na ampola de Vater, as taxas de sobrevivência a longo prazo não são bem conhecidas. Por outro lado, os carcinomas de células escamosas puras do trato biliar estão associados a taxas de sobrevivência diminuídas em comparação com os adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos [, ]. Por conseguinte, sugerimos que os carcinomas de células escamosas primários da ampola de Vater devem ser considerados como mais agressivos do que os adenocarcinomas, e a quimioterapia adjuvante deve ser recomendada como outra opção de tratamento.
+Diferentes regimes de quimioterapia adjuvante foram investigados para adenocarcinomas ampulares metastáticos e avançados em anos recentes. Shoji et al. relataram um estudo retrospectivo comparando regimes baseados em 5-fluorouracil com regimes baseados em gemcitabina para a sobrevida livre de progressão mediana e tempo de sobrevida total mediana em pacientes com adenocarcinomas ampulares avançados []. O tempo de sobrevida total mediana foi encontrado para ser maior com regimes baseados em gemcitabina. Um estudo de fase II avaliou a eficácia de um regime combinado de capecitabina com oxaliplatina em adenocarcinomas avançados ampulares e intestinais delgados []. A taxa de resposta para este regime foi menor em adenocarcinomas ampulares comparados a adenocarcinomas intestinais delgados. Sugeriu-se que esta diferença estava relacionada com o epitélio heterogêneo de origem e a heterogeneidade molecular para tumores ampulares. Em muitos centros, a abordagem geral para cânceres periampulares tem sido usar regimes baseados em gemcitabina para carcinomas pancreáticos e biliares e regimes baseados em fluorouracil para carcinomas duodenais e ampulares, que é também a escolha de tratamento no nosso centro.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1235_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 71 anos de idade, tratado por doença renal crônica, fibrilação atrial paroxística (FA) e insuficiência cardíaca crônica, sofreu parada cardiopulmonar devido a uma inesperada fibrilação ventricular (VF). Felizmente, devido a uma rápida ressuscitação cardiopulmonar, o paciente se recuperou completamente sem quaisquer deficiências neurológicas. Após a admissão na instituição anterior, os níveis de potássio no soro foram revelados como sendo significativamente diminuídos para 3,3 mEq/L; portanto, especulou-se que a VF foi induzida por uma hipocalemia incidental. O paciente foi subsequentemente encaminhado à nossa instituição para uma avaliação mais aprofundada.
+A história médica revelou que o paciente teve um sopro cardíaco durante toda a sua infância, mas este assunto não foi mais avaliado. Aos 19 anos, o paciente foi diagnosticado com TOF e passou por uma derivação paliativa de Blalock-Taussig aos 21 anos. Embora a cirurgia intracardíaca radical tenha sido recomendada, o paciente recusou um tratamento cirúrgico adicional. Por um tempo, ele trabalhou e gostou de jogar golfe sem quaisquer sintomas de insuficiência cardíaca; no entanto, acabou sendo internado devido a insuficiência cardíaca aos 50, 70 e 71 anos de idade.
+Ao ser encaminhado, sua pressão arterial era de 114/58 mmHg, a frequência cardíaca de 69 b.p.m., e a saturação de oxigênio de 89% (ar ambiente). Ao ser examinado visualmente, ele apresentava cianose labial e clubbing; no entanto, não foi observado edema periférico. A auscultação cardíaca revelou um murmúrio de ejeção sistólica agudo no 2º ao 4º espaço intercostal do lado esquerdo do esterno. Os resultados laboratoriais revelaram policitemia com nível de hemoglobina de 18,0 g/dL e hematócrito de 52,6%. Seus níveis de creatinina no soro eram de 1,8 mg/dL, e a concentração de peptídeo natriurético cerebral estava significativamente aumentada para 697 pg/mL. A radiografia de tórax mostrava um coração em forma de bota com derrame pleural bilateral (), e a eletrocardiografia revelou um ritmo AF (). A ecocardiografia transtorácica mostrou a sobreposição da aorta em um grande defeito do septo ventricular (VSD) de 32 mm de diâmetro (, seta branca, Vídeo 1) e hipertrofia ventricular direita, juntamente com estenose pulmonar (PS; Vídeo 2), todas as quais eram indicações de TOF não reparado. Na ecocardiografia com Doppler colorido, foi claramente observado um fluxo bidirecional através do VSD (). Além disso, a válvula pulmonar estava significativamente calcificada, tornando a mobilidade da folha significativamente restrita (Vídeo 3). A ecocardiografia com Doppler de onda contínua mostrou um gradiente de pressão significativo de 77,8 mmHg através da válvula pulmonar, confirmando a presença de PS valvular grave (). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuiu para 46,8%, e a anormalidade do movimento da parede posterior e inferior do ventrículo esquerdo foi observada. Para avaliar a anatomia intra e extra cardíaca detalhada deste paciente, o paciente foi submetido a tomografia computadorizada multidetector, e os resultados das imagens adquiridas foram consistentes com as características de TOF não reparado. Os resultados revelaram um VSD grande com a aorta sobreposta (, seta branca), PS grave (, seta vermelha), e hipertrofia ventricular direita. Embora as artérias colaterais pulmonares não fossem importantes, foi claramente observado um shunt Blalock-Taussig relativamente restritivo (, seta amarela). A avaliação funcional utilizando ressonância magnética cardíaca revelou dilatação ventricular direita (volume final diastólico, 192 mL; volume final sistólico, 146 mL) e fração de ejeção ventricular direita reduzida (RVEF, 24%). O exame do cateter cardíaco revelou pressão arterial pulmonar de 23/14 mmHg (média, 18 mmHg), pressão ventricular direita de 96/7 mmHg (pressão final diastólica, 12 mmHg), e resistência vascular pulmonar de 1,45 unidades de madeira. Os resultados da forma de onda da pressão e da oximetria são apresentados em, respectivamente. A angiografia coronária mostrou a oclusão total da porção média da artéria coronária direita (, seta branca) e a porção proximal da artéria coronária circunflexa esquerda (, seta amarela) e a estenose crítica da artéria descendente anterior esquerda.
+Para melhorar a hemodinâmica instável, foi realizada uma cardioversão elétrica no 6º dia de hospitalização. Para manter um ritmo sinusal normal e suprimir a arritmia ventricular, foi introduzido amiodaron (100 mg/dia). Como o paciente tinha múltiplas comorbilidades, não foi realizada uma reparação intracardíaca radical devido ao risco cirúrgico significativo. No que diz respeito à intervenção transcateter menos invasiva, a terapia de reperfusão coronária foi suspensa devido à ausência de isquemia induzível com base nos resultados da cintilografia de estresse do miocárdio. Por outro lado, como se esperava que a intervenção transcateter paliativa para PS pudesse mesmo prejudicar o equilíbrio hemodinâmico requintado para este paciente, a valvuloplastia pulmonar transcateter não foi aplicada para este caso. Alternativamente, para a prevenção secundária de arritmia ventricular letal, foi implantado um cardioversor-desfibrilador implantável subcutâneo. Depois de obter um ritmo sinusal normal, o uso de beta-bloqueadores e a titulação de diuréticos orais, a sua hemodinâmica melhorou significativamente. Por fim, o paciente foi dispensado no 55º dia de admissão hospitalar.
+Um ano após a alta, os sintomas de insuficiência cardíaca melhoraram para a classe funcional 2 da Associação de Coração de Nova Iorque.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_123_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um indiano asiático de 8 anos de idade apresentou queixas de dor, inchaço e erupções nas pálpebras superior e inferior direita nos últimos 7 dias. Não foi elicitada história médica/cirúrgica/familiar/social significativa. Não houve rinite/faringite/febre presentes. Não houve linfadenopatia preauricular presente. A visão foi de 6/6 em ambos os olhos. Erupções vesiculares estavam presentes no lado direito do rosto perto da região periorbital, e as pálpebras superior e inferior direita mostraram inchaço e erupção vesicular. As sensações corneais foram diminuídas no olho direito.
+Exame com lâmpada de fenda do olho direito com coloração de fluoresceína mostrou área bem definida de coloração de fluoresceína na conjuntiva bulbar inferior, que lembra um úlcera geográfico com margens irregulares e anguladas. O exame do segmento anterior e posterior não apresentou anormalidades. O paciente começou a usar pomada de Aciclovir (3%) 5 vezes/dia, aplicação local no olho e na pele e Aciclovir oral 200 mg 5 vezes/dia. Ele foi examinado após 3 dias e depois de 12 dias. O paciente se recuperou completamente após 12 dias e os medicamentos foram interrompidos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1253_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 59 anos de idade, sem histórico de tabagismo, apresentou um nível de antígeno carcinoembrionário ligeiramente aumentado (5,6 ng/mL) durante um check-up de saúde. A tomografia computadorizada de tórax (TC) revelou um tumor (diâmetro máximo: 13 mm) no lobo pulmonar inferior esquerdo (Fig. a). Ele foi encaminhado ao nosso hospital com suspeita de câncer de pulmão no lobo inferior esquerdo (estágio cT1bN0M0  1A2). A tomografia computadorizada e a tomografia computadorizada tridimensional (3D-CT), que foi realizada usando o sistema Fujifilm Synapse Vincent (Fujifilm Corporation, Tóquio, Japão), revelaram as seguintes anomalias anatômicas no pulmão esquerdo: 1) um B1 + 2 deslocado correndo atrás da artéria pulmonar principal, 2) uma V1 + 2 anormal se juntando à veia pulmonar inferior esquerda (Fig. b), e 3) hiperlobulação entre S1 + 2 e S3 com uma fissura interlobar completamente fundida entre S1 + 2 e S6 (Fig. b e c). A 3D-CT também indicou que o plano interlobar entre S1 + 2 e S6 corria perpendicular à direção crânio-caudal porque o volume de S1 + 2 era relativamente grande (Fig. a). A broncoscopia revelou que três brônquios se ramificaram do brônquio principal esquerdo (Fig. d).
+Planejamos VATS para diagnóstico e tratamento cirúrgico. Hiperlobulação entre S1 + 2 e S3 e uma fissura fundida entre S1 + 2 e S6 foram observados (Fig. a). No início, realizamos uma ressecção de cunha não anatômica da lesão para obter um diagnóstico patológico rápido. O paciente foi diagnosticado com adenocarcinoma, e uma lobectomia inferior esquerda e dissecção nodular sistemática foram realizadas.
+As principais armadilhas que tivemos de prestar atenção durante esta cirurgia foram as seguintes: 1) evitar ferir o B1 + 2 deslocado correndo atrás da artéria pulmonar principal e 2) evitar cortar o V1 + 2 anormal.
+A veia pulmonar inferior foi identificada no lado posterior do hilus, e a anomalia V1 + 2 se juntou a ela (Fig. b). Para evitar que B1 + 2 fosse confundido com B6, distinguimos B1 + 2 da seção distal de B6 no lado posterior (Fig. c). O ramo distal de A8 foi identificado usando a fissura interlobar. Depois que A8 foi dividido, retiramos a artéria pulmonar na direção proximal para identificar A6 e V1 + 2, que corria perto de A,6 e um ramo de V1 + 2, que corria entre S1 + 2 e S6 (Figs. b e d). Este ramo foi usado como um marco quando dividimos a fissura entre S1 + 2 e o lobo inferior. Os fórceps foram passados do lado anterior para o posterior entre um ramo de V1 + 2 e A,6 e a fissura amplamente fundida entre S1 + 2 e o lobo inferior foi dividida usando um grampeador. Depois de dividir a fissura, A6 e A9 + 10 foram identificados e divididos. O brônquio inferior se ramificou do brônquio principal esquerdo no nível dos ramos de B3 + B4 + 5 e o B1 + 2 deslocado, que estava localizado em um local mais proximal do que o normal; portanto, precisávamos retirar o brônquio enquanto seguíamos a artéria pulmonar e identificamos os gânglios linfáticos da estação 11. Os fórceps foram passados do lado anterior para o posterior ao longo dos gânglios linfáticos da estação 11, e a fissura incompleta entre S5 e o lobo inferior foi dividida usando o grampeador. Depois de dividir a fissura, o brônquio inferior foi dividido, o que completou o procedimento de lobectomia ND2a-2.
+O tempo de operação foi de 185 minutos, e houve uma perda de sangue intraoperativa de 30 ml. Patologicamente, o tumor foi diagnosticado como um adenocarcinoma mucinoso invasivo com um diâmetro máximo de 15 mm, e o estágio patológico foi o p-T1aN0M0 estágio I A1. O curso pós-operatório do paciente foi sem intercorrências, e ele recebeu alta do hospital 6 dias após a cirurgia.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1258_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1258_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1258_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher caucasiana de 67 anos foi admitida no departamento de emergência com palpitações e tonturas nos últimos 2 dias. Ela se queixou de fadiga após esforço menor, perda de peso (11 kg em 3 anos) sem anorexia, e tremor nas mãos. Ela não se queixou de dispneia, ortopneia ou dor no peito. Ela não se queixou de intolerância ao calor nem aumento da frequência de movimentos intestinais.
+A nossa paciente tinha um histórico de cancro da mama diagnosticado aos 37 anos e tratado com mastectomia radical direita e quimioterapia adjuvante. Submeteu-se a uma tireoidectomia total para um bócio multinodular não tóxico [hormona estimuladora da tiróide (TSH) 3.77 μU/mL e tiroxina livre (T4) de 1.53 ng/dL] com um nódulo coloidal dominante de 30 mm aos 60 anos; a análise histológica confirmou um bócio adenomatoso multinodular com um peso de 66 g sem sinais de malignidade. Foi medicada com levotiroxina 100 μg/dia desde a cirurgia e não teve seguimento. Fumou 20 cigarros por dia nos últimos 50 anos.
+Durante o exame físico, nossa paciente estava consciente e orientada. A temperatura dela era de 36,7 °C, tinha um índice de massa corporal de 19,7 kg/m2, pressão arterial de 122/76 mmHg, uma frequência cardíaca de 130 bpm, e tremor fino em repouso. Ela não tinha envolvimento ocular. Um exame cervical não mostrou massas palpáveis ou adenopegalia. O sinal de Pemberton foi negativo. Os sons pulmonares eram normais e ela não tinha murmúrio cardíaco. Ela não tinha edema periférico.
+Na admissão, a nossa paciente tinha um nível de hemoglobina de 11.5 g/L (12-16); um número normal de glóbulos brancos e plaquetas; um painel hepático normal; um nível de albumina de 32.6 g/dL (38-51); função renal normal e ionograma; um nível de cálcio total corrigido de 9.6 mg/dL (8.1-10.4); um nível de peptídeo natriurético tipo B de 442.2 pg/mL (<100); e um nível de troponina I <0.010 ng/mL. Ela tinha níveis suprimidos de TSH (0.000 μU/mL) e níveis aumentados de T4 livre 3.22 ng/dL (0.70-1.48) e triiodotironina livre (T3) 8.46 pg/mL (1.71-3.71). No eletrocardiograma, ela tinha taquicardia sinusal de 117 bpm e bloqueio incompleto do ramo direito e bloqueio do fascículo anterior esquerdo. A sua radiografia de tórax mostrava um índice cardiotorácico normal, sem congestão pulmonar, sem alargamento mediastinal nem desvio traqueal.
+Foi admitida no departamento de endocrinologia com um diagnóstico de tirotoxicose iatrogénica. Foi-lhe dado bisoprolol 5 mg e a levotiroxina foi suspensa. A sua frequência cardíaca permaneceu abaixo dos 100 bpm e a sua pressão arterial foi sempre normal. O seu tremor de repouso das extremidades persistiu. Não apresentou melhora nos níveis de T4 livre e T3 livre 10 dias após a suspensão do tratamento com levotiroxina (Tabela). Os seus níveis de tiroglobulina aumentaram para 294 mg/mL (0–55). Uma ecografia cervical não revelou remanescentes de tiróide no leito da glândula. Os resultados dos testes para anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb) foram positivos – 19.7 U/L (<1.8) – e para anticorpos anti-tiroperoxidase foram negativos – 0.6 U/mL (<5.61). A cintilografia corporal com I-131 com tomografia computorizada de emissão de fotões simples (SPECT) revelou uma massa intratorácica (60 × 40 mm) com aumento da absorção de radioiodo e sem aumento da absorção no leito da tiróide (Fig.
+O diagnóstico final foi de doença de Graves no tecido da tiróide mediastinal. Ela foi dispensada com bisoprolol 5 mg/dia e metimazol 10 mg/dia.
+Três meses depois, após alcançar o eutireoidismo, ela passou por uma ressecção cirúrgica da massa através de uma incisão cervical horizontal. O tecido da tireoide encontrado no mediastino superior tinha vascularização cervical. Não houve complicação no período pós-operatório. A histologia mostrou tecido hiperfuncional com folículos da tireoide de forma variável e com hiperplasia papilar e algumas áreas adenomatosas; não foram encontrados sinais de malignidade.
+O nosso paciente permaneceu assintomático e com função da tiróide normal com levotiroxina 88 μg/dia (1.6 μg/kg) 5 meses após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem japonês de 75 anos foi encontrado com um cisto pancreático em 2006 enquanto passava por uma avaliação pós-operatória para câncer colorretal. O cisto pancreático aumentou de tamanho, e a cirurgia foi recomendada, mas o paciente recusou (Fig. a, b). Em 2015, o cisto se rompeu, e ele foi tratado de forma conservadora (Fig. c, d). Em 2017, ele começou a fazer diálise para insuficiência renal crônica. No mesmo ano, ele caiu em uma estrada com uma febre de 40 °C e foi transportado de emergência para um hospital próximo. Os testes laboratoriais mostraram níveis elevados de proteína C-reativa. Os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário e antígeno de carboidrato 19-9 foram de 5,8 ng/ml e 131,3 U/ml, respectivamente (Tabela).
+O paciente foi tratado com novos antibióticos à base de quinolona durante 3 semanas como um tratamento conservador após a hospitalização. Não foram detetadas bactérias por exame de cultura de sangue na admissão. A tomografia computorizada (TC) melhorada revelou uma lesão cística no corpo do pâncreas com 119 mm × 100 mm e um cisto renal esquerdo adjacente com 63 mm de diâmetro. A parede do cisto pancreático estava espessada. Os ductos pancreáticos não estavam dilatados (Fig. ). A ressonância magnética (MRI) demonstrou uma superfície líquida no cisto pancreático (Fig. a, b). A ressonância magnética de colangiopancreatografia (MRCP) não mostrou dilatação do ducto pancreático (Fig. c). O ultrassom endoscópico (EUS) mostrou uma superfície líquida no cisto pancreático e não mostrou nódulos no cisto (Fig. ). A gastroscopia mostrou uma massa elevada na parede posterior do corpo do estômago com mucosa intacta (Fig. a, b). Além disso, a colonoscopia realizada 5 meses antes da admissão mostrou uma massa elevada no cólon descendente com mucosa intacta (Fig. c, d).
+A infecção do cisto pancreático foi diagnosticada como a fonte da infecção. No entanto, a identificação do organismo foi difícil. Além disso, devido ao aumento do tamanho e espessura da parede do cisto, não ficou claro se a massa cística era neoplásica com potencial maligno. Por estas razões, o paciente foi submetido a pancreatectomia distal e esplenectomia, com remoção do cisto renal esquerdo. Durante a operação, o cisto pancreático aderiu fortemente ao cólon descendente, pelo que foi adicionada uma ressecção parcial do cólon.
+A análise patológica do cisto ressecado demonstrou um cisto simples revestido por epitélio mucinoso (Fig. b). Não houve condensação estromal subjacente ou displasia epitelial, e não se observou comunicação com os ductos pancreáticos nativos. A análise patológica da parede pancreática adesiva do cólon ressecado revelou uma depressão tipo fístula no lado da mucosa do cólon (Fig. c). Bacteroides fragilis e Streptococcus sanguinis foram detectados como resultado do exame de cultura do conteúdo do cisto pancreático. Com base nas descobertas operativas e histológicas, foi feito um diagnóstico final de MNNC com comunicação do cólon (Fig. ). A pequena fístula colônica foi presumida como sendo a fonte da infecção.
+Pós-operativamente, o paciente foi tratado por uma fístula pancreática grau B. No dia pós-operativo 12, foi realizada uma cirurgia de emergência para perfuração do cólon descendente trombótica. No dia pós-operativo 94, o paciente foi dispensado a pé.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 57 anos com uremia em hemodiálise complicada por anemia renal grave, hipertensão e insuficiência cardíaca, apresentou uma história de duas semanas de febre recorrente e tosse com expectoração purulenta. Dor torácica, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia e suores noturnos foram negados. Ele foi diagnosticado com doença renal em fase terminal (ESRD) quase dois meses atrás, e a etiologia foi glomerulonefrite primária. A hemodiálise com o cateter venoso central começou nessa altura. Duas semanas antes da admissão, ele sofria de convulsões epilépticas recorrentes, caracterizadas por convulsões de todo o corpo, inconsciência e incontinência fecal noutro hospital. Pouco tempo depois, a febre e a tosse com expectoração amarela apareceram gradualmente. Os seus exames laboratoriais foram notáveis para a contagem de glóbulos brancos (WBC) de 11.6 × 10 9 /L com 87% de neutrófilos, hemoglobina (Hb) 61 g/L, e proteína C-reativa (CRP) 74.06 mg/L. As culturas de sangue e expectoração foram negativas. A tomografia computorizada (CT) do tórax revelou pneumonia. A vancomicina intravenosa (0.5 g três vezes por semana) e o meropenem (0.5 g Q8H) foram administrados empiricamente por suspeita de aspiração (dada a sua letargia após convulsão epiléptica). Então os sintomas melhoraram gradualmente e os indicadores de infecção caíram para o normal durante 1 semana. Inesperadamente, o paciente teve febre novamente no dia da admissão, com uma temperatura de 38.8 °C, acompanhada por deterioração do estado geral. Por conseguinte, ele foi transferido para o nosso hospital para tratamento adicional.
+Exame físico foi significativo para a aparência de anemia grave, temperatura de 38,8 °C, diminuição dos sons respiratórios nas bases pulmonares bilateralmente, um raleamento úmido difuso no exame respiratório e uma ligeira exsudação ao redor do cateter de hemodiálise da jugular direita. Investigações laboratoriais iniciais revelaram WBC de 7,0 × 109 /L com 74,2% de neutrófilos, Hb 55 g/L, CRP 25,29 mg/L, procalcitonina (PCT) 3,02 ng/ml, Scr 557,1umol/L e peptídeo natriurético tipo B (BNP) maior que 5000 pg/ml. A tomografia computadorizada de tórax demonstrou exsudação múltipla de ambos os pulmões, efusão pleural bilateral e atelectasia de ambos os lobos inferiores (Fig. a). Não foi encontrada vegetação valvular na ecocardiografia e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) foi de 43%. O diagnóstico inicial de admissão foi ESRD com hemodiálise, anemia renal grave, pneumonia adquirida na comunidade, insuficiência cardíaca e suspeita de infecção relacionada ao cateter. O tratamento com piperacilina / tazobactam intravenoso (2,25 g Q12H) para pneumonia e correção da insuficiência cardíaca e anemia foram iniciados. O cateter de diálise e o cateter urinário foram removidos e culturas de sangue periférico foram coletadas. Mas sua febre com uma temperatura máxima de 40 °C persistiu. Três culturas de sangue, cultura de escarro e cultura de cateter consecutivas foram negativas. Além disso, a toracocentese e o drenagem foram realizados e a cultura de hidrotórax também foi negativa. A detecção laboratorial de tuberculose e fungos foi negativa. Os antibióticos foram trocados sucessivamente para cefoperazona sódica / sulbactam sódica (1,5 g Q12H) + moxifloxacina (0,4 g/dia) + fluconazol (0,2 g/dia), e vancomicina (0,5 g três vezes por semana) + meropenem (0,5 g Q8H), de acordo com os resultados da consulta do departamento respiratório. No entanto, não foi observada melhora aparente, e sua condição geral deteriorou-se progressivamente. A resposta da temperatura e dos indicadores de infecção à terapia antibiótica foi mostrada nas Figuras. A e B. Uma tomografia computadorizada de tórax repetida demonstrou aumento da exsudação múltipla de ambos os pulmões (Fig. b). Finalmente, a quarta cultura de sangue tornou-se positiva para E. faecium a>105 CFU/ml (vanA genotype) no dia 13 do hospital. Naquele momento, a terapia antibiótica foi trocada para a linha intravenosa de linezolida (600 mg Q12H) com base no padrão de sensibilidade dos isolados que foram resistentes a vancomicina, moxifloxacina, gentamicina, penicilina, ritromicina e ampicilina, e linezolida, teicoplanina e tegafina sensíveis. Nos dias seguintes, a febre diminuiu gradualmente (Fig. ). E os níveis de CRP e PCT diminuíram de forma constante (Fig. ). O paciente completou um curso de quatro semanas de linezolid com resolução completa das anormalidades do tórax (Fig. c).
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+No dia 2 de Março de 2013, um homem de 26 anos residente em Rafsanjan (província de Kerman, sudeste do Irão) foi admitido no Hospital Shahid Sadoughi de Yazd, Irão, com sintomas de dor abdominal severa. O paciente relatou ter sido mordido na perna esquerda por um cão que demonstrava uma agressividade acentuada, no dia 22 de Setembro de 2012, oito meses antes do início da doença sintomática. O cão tinha mordido quatro pessoas que tinham recebido imunoglobulina anti-rábica (RIG) e vacina, enquanto o nosso paciente do estudo não tinha recebido este tratamento. O cão morreu três dias após o incidente da mordida. No dia da admissão, o nosso paciente do estudo ficou na unidade de cirurgia durante um dia, devido à sua dor abdominal severa, seguido de dois dias na unidade de neurologia, devido a alterações comportamentais. Após consulta, foi transferido para a ala de doenças infeciosas.
+No primeiro dia de admissão no hospital, o paciente apresentou mal-estar, diplopia, dor de cabeça, depressão, vômito e dor abdominal intensa no hipogástrio. Ele também tinha um histórico de cinco anos de consumo de substâncias narcóticas (ópio), mas havia parado de usar há seis meses. A contagem sanguínea completa revelou uma contagem normal de leucócitos (9200/μL). O sangue apresentou um ligeiro aumento de glicose (111 mg/dL). Os testes de Wright e Widal foram negativos. O fluido cerebrospinal (CSF) foi analisado e apresentou 100% de linfócitos, duas células brancas do sangue (WBC), 159 células vermelhas do sangue (RBC) e proteína 40 mg/dL.
+Nos dias 3 e 4 de março de 2013, a paciente apresentou febre baixa (38,1°C), mal-estar, dor de cabeça, dor abdominal e comportamento anormal. Finalmente, a paciente faleceu no dia 4 de março de 2013. Amostra de fluido cerebrospinal foi submetida ao Instituto Pasteur de Teerã, Irã. O teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) foi realizado. Este teste foi positivo e provou a doença de raiva.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1283_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem caucasiano de 53 anos foi encaminhado ao nosso centro por disfagia absoluta. Esta, iniciada 4 meses antes, tanto para sólidos como para líquidos, teve um início insidioso e foi acompanhada por uma ligeira tosse e febre persistente, para a qual foi prescrita uma terapia antibiótica inicial. A febre, geralmente leve e constantemente medida, atingiu o pico duas vezes acima dos 40°C.
+A avaliação radiológica inicial consistiu numa radiografia do tórax que mostrava uma grande massa paratraqueal direita. Uma tomografia computorizada (TC) confirmou, ao nível do tórax, a presença de uma grande massa lobulada (7,5 cm) de densidade heterogénea localizada abaixo da carina. Esta comprimia claramente o esófago. (Figura). Não foram encontrados sinais evidentes de infiltração direta. Não foram encontradas outras anormalidades ao nível do cérebro, abdómen ou pélvis.
+Uma ultrassonografia orogástrica endoscópica subsequente revelou uma lesão hipoecógena de 5 cm de diâmetro máximo e 25 cm dos dentes incisivos, com margens regulares, comprimindo diretamente o esófago. A citologia por aspiração com agulha fina, com dupla amostragem por procedimentos endoscópicos transtorácicos guiados por TAC e transparietais guiados por ultrassom em duas regiões diferentes da massa, revelou uma população frouxamente dispersa de células atípicas epiteliais raras com nucléolos proeminentes e abundante citoplasma eosinófilo. Não foram detetadas lesões ou compressões no exame fibro-traqueo-broncoscópico.
+Devido ao rápido agravamento da sintomatologia, o paciente foi submetido a intervenção cirúrgica com uma abordagem minimamente invasiva, inicialmente com intenção diagnóstica. Se a ressecabilidade tivesse sido confirmada, um procedimento radical foi planeado. Foi realizada uma biópsia toracoscópica direita assistida por vídeo. A secção congelada demonstrou uma lesão epitelióide maligna. A origem pulmonar foi excluída e uma posterior exploração toracoscópica confirmou a viabilidade de uma ressecção radical.
+A lesão foi radicalmente ressecada através de uma toracotomia aberta. Não foram confirmados sinais de infiltração direta da massa ao nível dos órgãos circundantes. Em particular, a superfície de contacto com o esófago, o átrio direito, o brônquio direito principal e a artéria pulmonar foram cuidadosamente explorados. O nervo vago foi identificado. Um único tubo de drenagem torácica foi deixado no local. O período pós-operatório foi sem incidentes. O paciente começou a tomar fluidos oralmente no primeiro dia pós-operatório.
+O exame patológico bruto da massa mediastinal posterior mostrou uma massa lobulada cinzenta com 8 × 9 × 7 cm (Figura). Os estudos histológicos de rotina mostraram grandes folhas de células epiteliais com abundante citoplasma eosinófilo a claro. As características das células fusiformes focais e o pigmento castanho também estavam presentes. A massa mostrou tecido nodal comprimido periférico com pigmento antracótico. Os núcleos mostraram inclusões frequentes e nucleolos proeminentes (Figuras). Uma mancha de Fontana-Masson confirmou a presença de pigmento melânico no citoplasma de células neoplásicas. A positividade imunohistoquímica para S-100, Melan A e HMB 45 confirmou a natureza melanomatous.
+O diagnóstico final foi melanoma metastático maligno de um nódulo linfático. Não foi detetada qualquer evidência de um tumor primário ou envolvimento superficial de nódulos fora do mediastino. O paciente está vivo e bem um ano após a operação sem sinais de doença recorrente no mediastino ou aparecimento de outros sinais de doença em qualquer outro lugar. Foi administrada imunoterapia adjuvante padrão.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 71 anos, professor aposentado, não tinha histórico de doenças, incluindo hipertensão, diabetes, doença coronariana, doença pulmonar crônica, doença renal e doença hepática. Ele tinha um longo histórico de tabagismo com 20 cigarros por dia. Em 24 de agosto de 2018, ele teve febre com pico de 40,0 °C sem causas conhecidas e tipo de febre, acompanhada de calafrios, dor abdominal, tosse, e muita expectoração amarela e purulenta, que ocasionalmente era sanguinolenta. Estes sintomas apareceram principalmente de manhã e à noite, acompanhados por dor torácica direita, agravamento ao tossir, e dificuldade em respirar. Após um tratamento ineficaz com antibióticos no hospital local, ele foi transferido para o nosso hospital a 2 de setembro de 2018. Os resultados da tomografia computadorizada (TC) mostraram uma grande consolidação, sombra de vidro moído, alterações em favo de mel, formação de balão pulmonar no pulmão direito, e uma nova descoberta de nódulo sólido e sombra de vidro moído no esquerdo, bem como derrame pleural bilateral (Fig.
+Micélios e esporos foram encontrados frequentemente nas amostras de escarro do trato respiratório inferior por coloração de Gram e exame microscópico de lactato de metileno. Colônias podiam ser observadas em cultura fúngica: o Agar Sabourauds (SDA) e o Agar de Dextrose de Batata (PDA) mostraram crescimento rápido a 25 °C, 35 °C e 42 °C, especialmente no SDA, com colônias de frente cinza e costas negras. Era marrom acinzentado escuro no PDA. As características das colônias em vários substratos foram mostradas na Fig. . Microscópio: a hifa era marrom claro, 1,5–3,5 μm de largura, reta, separada e não ramificada. Conidióforos eretos ou ligeiramente curvados se estendiam do topo ou do lado da hifa. A ponta era afunilada; a base era ligeiramente ampliada com uma haste em forma de garrafa; o pescoço longo e estreito era semelhante ao tubular do Paecilomyces, aparecendo transparente e suave. Uma matriz de conídios oval ou redondo foi produzida a partir do topo ou diretamente do final ou do lado de conidióforos dispostos em cadeia. O conídio elíptico era um microorganismo unicelular, que era reto ou ligeiramente curvado, afunilado para o topo, transparente, suave, 4–9 μm de comprimento, 2–6 microns de largura com um padrão de listra espiral fina e fina. As várias características de coloração e morfológicas sob microscopia foram mostradas na Fig. .
+Para identificação adicional, uma única colônia na placa de purificação SDA foi selecionada, e os primers gerais para ITS1 e ITS4 de fungos foram usados. Ao ampliar a região da região do intervalo transcricional interno, os resultados do sequenciamento foram analisados por comparação BLAST. A homologia com a sequência Acrophialophora levis no banco de genes foi de 99%, e o número de referência do NCBI foi KM995879. Também submetemos os dados de sequência ao GenBank (número de referência é MN461541).
+Depois disso, a sensibilidade aos antifúngicos foi testada pelo método de microdiluição colorimétrica recomendado pelo CLSI M61 versão 2018. Os antifúngicos testados foram anfotericina B (AMB), 5-flucitosina (5-FC), anidulafungina (AND), CAS, micafungina (MF), fluconazol (FLU), itraconazol (ITR), posaconazol (PSC) e voriconazol (VRC). Até agora, a informação de sensibilidade in vitro de Acrophialophora não foi relatada. Entre eles, AMB (≤0.12 μg/ml) teve a melhor atividade antifúngica contra A. levis in vitro, seguida pela atividade de VRC (0.12 μg/ml), ITR (0.12 μg/ml) e PSC (0.25 μg/ml) in vitro. A atividade de 5-FC (≥64 μg/ml), ADN (≥8 μg/ml), CAS (≥8 μg/ml), MF (≥8 μg/ml) e FLU (16 μg/ml) foi fraca. Os resultados de sensibilidade aos medicamentos confirmaram que o medicamento original, CAS, não foi eficaz. Depois disso, a anfotericina B liposomal foi usada para suprimir a infecção. Depois disso, a febre do paciente diminuiu com flutuações de 36,5 a 37,8 °C. Ele teve um volume de expectoração reduzido, tosse, sangue na expectoração, mas ainda tinha expectoração branca, com oxigênio 5 L/min e saturação de oxigênio no sangue superior a 95%. A reavaliação da tomografia computadorizada simples do tórax 17 dias após a mudança do programa anti-infecção indicou que os locais de pneumonia superior esquerdo estavam mais reduzidos do que antes, e o derrame pleural era menos grave do que antes. No dia seguinte, o paciente foi solicitado a voltar ao hospital local para tratamento. O tratamento foi interrompido porque a anfotericina B liposomal não estava disponível no hospital local, e este paciente morreu de insuficiência respiratória dois dias depois. Os dados de imagem foram mostrados na Fig.
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+Em abril de 2015, um homem de 23 anos foi encaminhado para a nossa Faculdade (departamento de doenças orais e maxilofaciais da Universidade de Ciências Médicas de Mashhad). A sua queixa principal era uma úlcera da úvula de três meses atrás, disfagia orofaríngea, faringite e febre ligeira com perda de peso involuntária de 20 libras ao longo de 4 meses. Ele também estava a fazer uma dieta mecânica mole. Ao longo dos últimos quatro anos, ele teve episódios graves de faringite sem resposta aos medicamentos administrados, bem como um histórico de infecção dentária grave envolvendo o cérebro. Ele não tinha quaisquer distúrbios sistémicos e não tinha histórico de tabagismo, abuso de drogas ou consumo de álcool. Ele era um trabalhador da construção civil e lidava frequentemente com lã de rocha. Após o exame físico, foram observadas duas úlceras destrutivas dolorosas. Uma delas tinha cerca de 2 cm × 1 cm, estendendo-se do palato mole ao palato duro, expondo o osso subjacente e outra estava a destruir a úvula (). As úlceras estavam cobertas com uma membrana espessa de fibrinoleucócitos com bordas eritematosas. Ele não tinha histórico de tais lesões. A sua higiene oral estava em boas condições. Os gânglios cervicais não eram visíveis. Observou-se também uma erupção cutânea maculo-papular hipopigmentada disseminada por toda a pele, de nove anos atrás. O exame dos sinais vitais revelou uma pressão arterial de 110/70 mm Hg, uma frequência cardíaca de 80 batimentos por minuto e uma temperatura corporal de 100 °F. O resto do seu exame físico não suscitou preocupações.
+O paciente foi inicialmente admitido no departamento de Otorrinolaringologia há dois meses atrás. Devido a suspeita de uma condição infecciosa (Cavidade oral), alguns antibióticos como Ceftriaxone, Metronidazole e Clindamycin foram administrados por cerca de um mês mas sem melhora significativa.
+Devido à resposta negativa aos medicamentos mencionados acima, levantou-se a suspeita de uma condição imunossupressiva. Portanto, o paciente foi admitido no departamento de alergia e imunologia. Após consulta com um especialista em doenças infecciosas, os antibióticos administrados foram alterados para Ceftazidime, Vancomycin, e Metronidazole. No entanto, apesar de tomar estes remédios durante cerca de três semanas, não se observou qualquer melhoria. Juntamente com estes tratamentos, alguns testes laboratoriais e modalidades paraclínicas foram solicitados abaixo:
+O exame de sangue só mostrou neutrofilia (cerca de 80% da contagem de glóbulos brancos) e linfocitopenia. A taxa de sedimentação de eritrócitos estava alta e a proteína C-reativa estava positiva. Os parâmetros químicos do soro estavam dentro da normalidade. Todos os testes de virologia, microbiologia e parasitologia, como o anti-HIV, o teste cutâneo de tuberculina, etc., foram negativos. Ele tinha um nível alto de lactato desidrogenase de cerca de 595 IU/L. Dado as febres do paciente, a história de infecção recorrente do trato respiratório superior com erupções cutâneas despigmentadas, a infecção mononucleótica foi uma preocupação quando a morfologia dos glóbulos brancos foi estudada e o tipo viral Lympho-Mono foi visto. Também o antígeno capsídeo viral (VCA)-IgM e VCA-IgG estavam dramaticamente altos no soro do paciente. Os resultados do teste de nitro azul tetrazólio NBT e Dihydrorhodamine Flow cytometric Assay (DHR) e outros achados laboratoriais imunológicos estavam dentro da normalidade, exceto para IgE alta (2375 µ/dl) e uma IgM ligeiramente baixa (25 mg/dl). Consequentemente, a imunodeficiência e a doença autoimune não foram confirmadas. Modalidades paraclínicas, como ultrassonografia abdominal, inguinal e cervical, raio-X do tórax, raio-X do crânio posterior-anterior, foram solicitadas e não foram observadas anormalidades, exceto para múltiplos linfonodos reativos de até 12 milímetros de tamanho na cadeia anterior dos linfonodos cervicais, que foram detectados por ultrassonografia. A tomografia computadorizada (CT) da cabeça e pescoço com meio de contraste não revelou nada de notável. Além disso, a biópsia de úlceras palatinas com cultura de fungos revelou uma úlcera não específica com necrose extensa e colônias bacterianas, deposição de fibrina e vasculite. A displasia, malignidade ou elementos fúngicos não foram evidentes.
+Foi repetida uma biópsia das úlceras palatinas e o exame histopatológico da amostra mostrou uma infiltração linfocitária muito densa. No fundo do tecido, foram observadas células linfóides com atipia, núcleos irregulares e proeminentes. A infiltração de células inflamatórias benignas com necrose geográfica no fundo foi evidente (). Após consulta, o paciente foi encaminhado para a nossa Faculdade e foram feitos dois diagnósticos provisórios: o primeiro foi uma doença linfoproliferativa, como o linfoma não-Hodgkin, e o segundo foi estomatite necrosante acompanhada por condições imunocomprometidas e infecções virais, como o EBV, citomegalovírus (CMV) e vírus herpes simplex (HSV). Por isso, foi solicitado uma análise imuno-histoquímica de blocos de parafina. O CD3 foi expresso em algumas células linfóides de fundo, o CD56 foi positivo em algumas células linfóides, o CD20 foi positivo em algumas linfocitos de fundo e o marcador Ki-67 foi positivo em 60% do fundo das células linfóides. A desoxinucleotidil transferase terminal (TdT) foi negativa e, finalmente, o diagnóstico de ENKL foi confirmado (). A estadificação clínica do linfoma de acordo com a classificação de Ann Arbor foi determinada como estágio IE (4). O paciente foi encaminhado ao oncologista e foi administrado um regime de quimioterapia CHOP a cada três semanas. Após o terceiro ciclo de terapia CHOP, o paciente infelizmente morreu devido a sepsia e infecção (cerca de 3 meses após o tratamento).
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+Uma menina de 9,3 kg e 7 meses de idade, com atresia biliar congénita, apresentou-se para transplante de fígado de dador vivo. Aos 6 meses de idade, desenvolveu disfunção hepática e foi tratada com terapia sintomática. A sua hemoglobina pré-operativa (Hb) foi de 77 g/L, a albumina foi de 30,7 g/L, a bilirrubina total foi de 430,4 μmol/L, e o tempo de protrombina foi de 17,3 s, sem anormalidade eletrocardiográfica (ECG) ou murmúrio cardíaco proeminente. A sua pressão arterial pré-operativa foi de 90/50 mmHg e a frequência cardíaca foi de 130 bpm.
+Ao chegar à sala de operações, foram colocados eletrodos de ECG e um oxímetro de pulso, que foram monitorados continuamente. Foi induzida anestesia geral por inalação de sevoflurano a 8% (vol), com midazolam 1 mg, sufentanil 5 μg e rocurónio 10 mg, seguida de intubação com um tubo endotraqueal. Foi posteriormente inserido um cateter arterial radial esquerdo 24G para monitorização contínua invasiva da pressão arterial (IABP). Foi colocado um cateter intravenoso de duplo lúmen 4F na veia jugular interna direita para monitorização contínua da pressão venosa central (CVP). A anestesia foi mantida com sevoflurano expiratório a 2% (vol), sufentanil 10 μg/h e rocurónio 5 μg/h. Os valores de gases arteriais após a intubação foram pH 7.300, pressão arterial de oxigénio (PaO2) 154 mmHg, Hb 5.5 g/L e potássio 2.6 mmol/L durante ventilação positiva intermitente com uma fração de oxigénio inspirado de 0.6. A paciente recebeu 20% de soro humano de albumina 50 ml e glóbulos vermelhos 1U. Os sinais vitais foram estáveis 25 minutos após a fase hepática livre, e os valores de gases arteriais 20 minutos após a oclusão portal foram pH 7.310, excesso de base −6.8 mmol/L, Hb 8.8 g/L e potássio 3.4 mmol/L, enquanto a temperatura corporal central foi mantida a 37°C. Recebeu 5% de bicarbonato de sódio 30 ml.
+Imediatamente após a reperfusão, a IABP, especialmente a pressão arterial sistólica, diminuiu acentuadamente para 64/45 mmHg, seguida por uma diminuição da frequência cardíaca para 117 bpm. A IABP voltou rapidamente para 80/50 mmHg sem tratamento. No entanto, o segmento ST começou a aumentar para 3,0 mm e gradualmente atingiu 13,2 mm em 45 minutos (). A pressão arterial (PA), a frequência cardíaca (FC) e a SpO2 do paciente estavam dentro da faixa normal durante este período.
+Para um diagnóstico mais aprofundado, o circuito respiratório, o tubo traqueal e a máquina de anestesia foram também verificados o mais rapidamente possível para confirmar que todos os processos estavam normais. Um ECG de derivação completa foi monitorizado ao lado da cama do paciente, mostrando a elevação do segmento ST (STE) nas derivações II, III e Augmented Voltage Foot (EKG lead) (aVF) e a depressão do segmento ST nas derivações I e Augmented Voltage Left Arm (EKG lead) (aVL), consistentes com lesões miocárdicas subendocárdicas e subepicárdicas inferiores (). Detetou-se gás arterial no sangue e os valores estavam dentro do intervalo normal exceto para o potássio 3.1 mmol/L. Detetaram-se também marcadores de enfarte do miocárdio, que mostraram que a troponina cardíaca (cTnl), a creatina quinase-MB (CK-MB) e a mioglobina (MYO) tinham aumentado para mais do dobro dos valores normais. Após 2 horas de infusão de nitroglicerina numa dose de 2 μg/kg/min e cloreto de potássio numa dose de 0.5 μg/kg/min, o STE reduziu-se gradualmente para 1.6 mm ().
+O procedimento foi concluído 3 horas após a reperfusão, com sinais vitais consistentemente estáveis. Um ECG de derivação completa foi monitorado imediatamente após a admissão na unidade de cuidados intensivos de transplante, mostrando uma ligeira elevação do segmento ST em II, III e aVF (). Marcadores de infarto do miocárdio diminuíram gradualmente para níveis quase normais durante os primeiros dias após o procedimento (). O paciente foi descartado com sucesso do hospital 12 dias após a cirurgia. Um ecocardiograma mostrou um forame oval patente com uma largura do trato de derivação esquerda-direita de 2,7 mm. Nenhuma sequela relacionada com embolia aérea foi identificada no pós-operatório.
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+Em Dezembro de 2000, uma mulher de 49 anos de idade foi submetida a mastectomia esquerda para um carcinoma de mama ductal invasivo de estádio IIA com baixa atividade proliferativa (Ki 67 < 5%), recetores hormonais negativos e sobreexpressão de HER2 (pontuação 3+ em imunoquímica). No seu histórico médico não havia comorbidades cardiovasculares e não tinha histórico familiar de doença cardiovascular.
+De fevereiro a julho de 2001, ela recebeu quimioterapia adjuvante com ciclofosfamida 600 mg/m2, metotrexato 40 mg/m2 e 5-fluorouracil 600 mg/m2, dias 1 e 8. O acompanhamento subsequente foi negativo até setembro de 2005, quando uma recidiva local esquerda no nível axilar foi ressecada. As características biológicas e histológicas da recidiva não mudaram. A quimioterapia de segunda linha foi iniciada em janeiro e fevereiro de 2006 com paclitaxel 80 mg/m2 semanal e trastuzumab 2 mg/kg semanal. A quimioterapia de segunda linha foi seguida, em janeiro e fevereiro de 2006, por radioterapia no lado esquerdo do tórax (5000 cGy com dose fracionada de 200 cGy/dia). Em novembro de 2010, uma tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) mostrou uma resposta parcial da doença visceral. A terapia cardíaca foi iniciada em seguida, em janeiro e fevereiro de 2006, com infusões semanais de paclitaxel 80 mg/m2 e trastuzumab 2 mg/kg. A quimioterapia de segunda linha foi interrompida em junho de 2013, quando, considerando a resposta positiva e o aparecimento de neuropatia grau 2, a vinorelbina foi interrompida e a terapia com trastuzumab foi continuada a cada 21 dias (6 mg/kg) até abril de 2014, sem mais sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. A radioterapia externa no ramo ilio-púbico esquerdo (março de 2012, 30 Gy) e na segunda vértebra cervical (janeiro de 2013, 2000 cGy para 5 frações) foi realizada com fins paliativos. O ácido zoledrônico foi continuado a cada 28 dias durante todo o período. Os ecocardiogramas seriados realizados durante o tratamento com trastuzumab não revelaram queda da LVEF, mantendo-se na faixa de 50-55%.
+Em janeiro de 2014, a paciente apresentou diplopia, estrabismo do olho esquerdo, instabilidade postural e fraqueza nas pernas. Uma tomografia computadorizada e uma ressonância magnética (fevereiro de 2014) revelaram a presença de quatro lesões cerebrais e cerebelares (amígdalas cerebelares direita, lobos frontais e parietais esquerdos, placa do quádrigêmeo). A paciente foi submetida a radiocirurgia estereotáxica com bisturi de raios gama em fevereiro de 2014, seguida por irradiação total do cérebro por suspeita de envolvimento leptomeníngeo (3000 cGy para 12 frações). Em abril de 2014, o tratamento com trastuzumab foi interrompido e foi iniciado um novo tratamento com quimioterapia com capecitabina 3000 mg/dia (1-14 a cada 21 dias) associada com o inibidor da tirosina quinase (TKI) lapatinib 250 mg 4 vezes/dia. A avaliação radiológica subsequente (agosto de 2015) documentou uma remissão completa da doença neoplásica linfonodal e hepática e a estabilidade radiológica das metástases ósseas.
+Em Novembro de 2014, a paciente foi hospitalizada por insuficiência renal aguda secundária a desidratação, desmaios e vómitos recorrentes. Após alta, queixou-se de astenia grave, anorexia e perda de peso. Consequentemente, a quimioterapia com capecitabina foi suspensa e a lapatinib foi continuado como monoterapia durante cerca de um ano, durante o qual nunca relatou tosse, dispneia, dor torácica e outros sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca (NYHA II, AHA C). Em Novembro de 2015, o exame ecocardiográfico não mostrou alterações relevantes em comparação com os anteriores. Encontramos um padrão interessante de tendência da LVEF juntamente com o tratamento com trastuzumab - descontinuação - e retomada (Fig.
+Ao longo dos três meses seguintes, o paciente apresentou uma rápida deterioração das condições clínicas gerais, com repouso no leito progressivo e definitivo e consciência alterada, sugerindo uma progressão da doença meníngea. Em janeiro de 2016, o último exame de ultrassom mostrou uma doença hepática progressiva. O paciente faleceu a 24 de fevereiro de 2016, devido a uma progressão da doença neoplásica.
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+Uma mulher de 62 anos foi internada no nosso hospital devido a anomalia mental e hipomnésia durante 3 meses. Os principais sintomas mentais foram balbuciar, falar de forma irracional, atenção mental prejudicada, sem alucinações ou delírios aparentes. A paciente não apresentou flutuação de consciência, falta de consciência ou perda de consciência. A família da paciente informou que ela tinha um histórico de febre antes de apresentar os sintomas mentais. A sua temperatura axilar mais elevada foi de 38,6 °C. A sua temperatura axilar voltou ao normal após receber terapia antibiótica durante 4 dias. No entanto, desenvolveu gradualmente sintomas de anomalia mental. Também se queixou intermitentemente de dor abdominal, vómitos, obstipação e incontinência urinária durante 1 mês. Não apresentou outros desconfortos, tais como dores de cabeça, tonturas e convulsões. Visitou um hospital local em outubro de 2018, e o teste de sangue de rotina mostrou que a contagem de glóbulos brancos estava normal, e a percentagem de linfócitos era alta. O potássio no sangue era de 1,91 mmol/l (normal 3,5-5,3 mmol/l), e o nível de prolactina era de 90,55 μg/l (normal 2,74-26,72 μg/l). A tiroxina livre estava ligeiramente alta, o anticorpo da tiroglobulina era de 12,32 IU/ml (normal 0-115 IU/ml), e o anticorpo da peroxidase da tiróide era de 10,42 IU/ml (normal 0-34 IU/ml). Os resultados dos testes de anticorpo antinuclear, anticorpo citoplasmático antineutrofílico, anticorpo anti-Jo-1, anticorpo anti-dsDNA, anticorpo anti-Scl-70, anticorpo anti-SSA e anticorpo anti-SSB foram negativos, e os testes para hepatite, HIV e sífilis também foram negativos. O hospital local suspeitou de infeção intracraniana, doença endócrina e desequilíbrio eletrolítico e deu-lhe tratamento sintomático. No entanto, os seus sintomas não apresentaram uma melhoria notável. Foi difícil diagnosticar a doença, pelo que a paciente foi internada no nosso hospital. A paciente tinha um histórico de diabetes, hipertensão, gastrite erosiva e cirurgia de catarata, mas não tinha histórico familiar de doenças neurológicas.
+O exame físico revelou que a temperatura corporal era de 36,8 °C, e havia sensibilidade abaixo do esterno. O exame neurológico mostrou atenção mental e capacidade de reação prejudicadas, fala lenta, manifestações normais do nervo cerebral, força muscular normal e tônus muscular, sinal de irritação meníngea negativa e reflexo patológico, reflexo tendão normal. A paciente não podia cooperar com o exame do sistema sensorial. A pontuação do exame do estado mental (MMSE) foi de apenas 6/30.
+Inicialmente, suspeitou-se de encefalite e realizou-se uma punção lombar. O exame do LCR mostrou que a pressão do LCR era de 110 mmH2O e a contagem de glóbulos brancos era normal, mas ela tinha um nível total de proteínas aumentado de 0,57 g/l (normal 0,15-0,45 g/l) e um nível de glicose de 5,10 mmol/l (normal 2,2-3,9 mmol/l). Os níveis de teste do vírus coxsackie B, enterovírus e citomegalovírus eram normais. A cultura bacteriológica e os testes de Cryptococcus neoformans foram negativos. A ressonância magnética com contraste do cérebro foi normal. O diagnóstico de encefalite foi excluído em geral. No entanto, a leucoencefalopatia foi evidente nas imagens de inversão de atenuação de fluido T2 (FLAIR). Foi encontrada uma intensidade de sinal elevada na substância branca do hemisfério cerebral, especialmente no subcortex do frontotemporal e corona radiata, nas imagens de FLAIR T2 (Fig. a-c). A ressonância magnética do ganglio basal esquerdo e corona radiata bilateral mostrou infarto lacunar. A angiografia por ressonância magnética indicou que os vasos sanguíneos eram normais. Os resultados de DWI revelaram um sinal de intensidade elevada, de forma linear, simetricamente distribuído, da junção corticomedular nos lobos frontais, parietais e temporais bilaterais (Fig. d-f).
+Amostras de biópsia de pele foram obtidas 10 cm acima do tornozelo do paciente. Um microscópio de luz foi usado para examinar as amostras, que mostraram hiperceratose da epiderme. Alguns linfócitos e células de tecido infiltraram-se através dos vasos superficiais da derme (Fig. a). A microscopia de elétron mostrou inclusões intranucleares de forma redonda no núcleo dos fibrocitos. As inclusões intranucleares tinham bordas claras e eram compostas de substâncias fibrosas sem uma estrutura de membrana (Fig. b e c).
+A glicemia em jejum foi de 9,48 mmol/l e a hemoglobina glicosilada foi de 6,6%. O teste de urina de rotina apresentou resultados normais. A paciente apresentou anormalidade mental por 3 meses. Não consideramos os diagnósticos de hipoglicemia, cetoacidose diabética ou síndrome hiperglicêmica hiperosmolar. Além disso, a paciente não apresentou depressão, ansiedade, distúrbios de consciência, alucinações e neurastenia, que foram sintomas mentais comuns em pacientes com diabetes. Os resultados do eletrólito mostraram hipocalemia (2,6 mmol/L), hiponatremia (127,3 mmol/L) e hipocloremia (86,5 mmol/L). Os testes do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do hormônio cortisol apresentaram resultados normais. A ressonância magnética da hipófise não apresentou áreas anormais. A eletroencefalografia apresentou ondas mistas dessincronizadas de baixa e moderada amplitude quando ela adormeceu.
+A proteção cerebral e a terapia sintomática foram dadas quando a paciente foi hospitalizada, e os sintomas foram aliviados. No entanto, ela ainda se queixava de vômitos recorrentes e incontinência urinária. A paciente estava viva, e a condição da paciente não piorou nem melhorou durante 6 meses após a alta.
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+Uma mulher de 42 anos com história de SLE em hidroxicloroquina, micofenolato e prednisona, complicada por pancitopenia, apresentou dor nas costas severa 30 minutos após tomar TMP-SMX 800-160 mg por paronychia. Ela apresentou febre de 39,1 °C, hipotensão de 88/63 mmHg e taquicardia de 107 BPM. Os testes laboratoriais revelaram uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 8,63 × 103/uL (97,3% neutrófilos, 0,1% eosinófilos, 0,2% linfócitos, com uma contagem de WBC de 2 × 103/uL), lactato de 2,3 mmol/L e creatinina de 1,3 mg/dL (linha de base de 0,7 mg/dL) (Tabela). O ELISA de HIV foi negativo, mas a contagem de CD4+ foi baixa de 64 células/uL. A angiografia por tomografia computadorizada (CT) do tórax não mostrou evidência de embolia pulmonar ou infecção e a análise de urina não sugeriu infecção. O exame físico foi significativo para eritema difuso e pele quente sem máculas, pápulas ou urticária. Não houve outras descobertas focais no exame físico. A paciente foi inicialmente tratada com ressuscitação agressiva intravenosa (IV) de 80 ml/kg, norepinefrina, antibióticos de amplo espectro (IV vancomicina e IV piperacilina-tazobactam) e esteróides de dose de estresse (hidrocortisona 50 mg IV a cada 6 h). A hipotensão dela foi resolvida rapidamente nas primeiras 36 h de admissão. Durante os 3 dias seguintes, as culturas de sangue e urina permaneceram negativas e os esteróides, vasopressores e antibióticos foram descontinuados sem recorrência de hipotensão. O trabalho infeccioso adicional, incluindo hepatite B, hepatite C e toxoplasma, foi negativo. A paciente foi dispensada em casa no dia 4 do hospital com profilaxia de pneumonia por jirovecii pneumonia (PJP) com atovaquona.
+Dez meses antes, a paciente teve uma apresentação semelhante várias horas depois de tomar a sua segunda dose de TMP-SMX oral 800-160 mg, que foi prescrita para um abcesso do mons pubis. Na apresentação, estava hipotensa, taquicárdica e febril. Os testes laboratoriais revelaram um WBC de 10.9 × 103/uL (95.5% neutrófilos, 0.6% linfócitos e 0.5% eosinófilos), lesão renal aguda (creatinina 1.1 mg/dL) e lactato de 1.2 mmol/L. Foi tratada de forma semelhante por um suposto choque séptico. A investigação de etiologias infecciosas incluindo culturas de sangue e urina, imagiologia por TAC da cabeça, coluna e abdómen, bem como um ecocardiograma não foi reveladora. Foi retirada a administração de vasopressores no prazo de 24 h. Os seus esteróides e antibióticos foram descontinuados no prazo de 72 h com melhoria clínica e foi dada alta com o diagnóstico de choque séptico com etiologia desconhecida.
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+Um homem afro-americano de 37 anos foi encaminhado para o departamento de endocrinologia do Hospital Federal de Lagoa para avaliação de insuficiência adrenal devido ao uso crónico e irregular de esteróides (Prednisona 20 a 40 mg/dia) durante 10 anos. Ele tinha histórico de uso de drogas anabolizantes e injeções intramusculares de óleo mineral (hidrogel) nos membros superiores e inferiores durante 15 anos para hipertrofia muscular. Três meses antes da referência, ele desenvolveu intensa dor de cabeça, febre, suores noturnos, perda de peso e dor nos membros. Não havia outras comorbidades sistêmicas.
+Durante a hospitalização, foram diagnosticadas coleções purulentas intramusculares através de testes de imagem e apresentou febre diária (máximo de 38 °C ou 100 °F). Foi iniciado um tratamento com piperacilina/tazobactam 2,25 g IV q6hr e vancomicina 500 mg IV q6hr e foram recolhidos testes laboratoriais. Os testes de sangue mostraram 11.900 leucócitos (90% neutrófilos), alto nível de proteína C reativa, cultura de sangue negativa, cultura de material purulento intramuscular negativa, serologia negativa para HIV e sífilis. As tomografias computadorizadas de tórax e crânio foram normais. O fluido cerebrospinal mostrou a presença de 330 células (60% mononucleares), 239 mg/dL de proteínas, 49 mg/dL de glicose, teste de Nanquin negativo, teste de fixação de látex negativo, bacterioscopia negativa, serologia negativa para citomegalovírus. O resultado da reação em cadeia da polimerase (PCR) para o bacilo de Koch estava em processo nesse momento. Foi realizado um drenagem de abscesso do quadril direito e o material foi enviado para cultura.
+Foi então solicitado o Serviço de Oftalmologia para avaliação. A acuidade visual foi de 20/20 em ambos os olhos, a biomicroscopia anterior e a pressão intra-ocular foram normais. O exame do fundo revelou lesões subretinais, elevadas, arredondadas, amareladas na região nasal no olho direito e superior à mácula no olho esquerdo (Fig.
+Na angiografia por fluorescência (FA), estas lesões mostraram vazamento pontual (Fig. ). A tomografia de coerência ótica (OCT) revelou lesões coróides que causaram elevação do epitélio pigmentar da retina (RPE) e fluido subretinal (Fig. ).
+Considerando os sintomas sistêmicos, as lesões laboratoriais e retinais sugestivas, a hipótese de tuberculose sistêmica com granuloma coróide foi assumida. Após 14 dias de tratamento com piperacilina/tazobactam e vancomicina sem resposta clínica ou laboratorial, a terapia foi trocada para rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Neste ponto, várias culturas do material drenado do abscesso foram negativas.
+Após 4 semanas de tratamento para tuberculose, o paciente manteve os sintomas e não houve melhora nos testes laboratoriais. A possibilidade de micobactérias atípicas de crescimento rápido foi considerada e o tratamento empírico para micobactérias com amikacina e claritromicina foi adicionado ao tratamento anterior para tuberculose.
+Posteriormente à mudança no tratamento, o paciente apresentou melhora clínica e os leucócitos reduziram progressivamente de 16.500 para 7800 após 2 dias. Então, uma das culturas coletadas da coxa esquerda confirmou o crescimento de micobactérias não-tuberculosas e o agente Mycobacterium Fortuitum foi isolado. Ele foi suscetível aos seguintes antibióticos: amikacina, ciprofloxacina, doxiciclina e moxifloxacina. Neste momento, a terapia antibiótica foi substituída por doxiciclina 200 mg/dia e ciprofloxacina 1 g/dia, administração oral.
+Após 6 meses de tratamento direcionado, o exame do fundo revelou uma regressão significativa das lesões (Fig. ). A FA ainda mostrou vazamento discreto (Fig. ) e a OCT demonstrou regressão da lesão coróide e fluido subretinal, que foram substituídos por áreas de atrofia retinal (Fig. ).
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@@ -0,0 +1,8 @@
+O nosso paciente é um homem de 73 anos com um histórico médico de polimiosite, hipertensão, constipação e insónia, que se apresentou no departamento de emergência com dispneia. Ele tinha vindo a sentir fraqueza e alterações no estado mental desde o seu último tratamento com imunoglobulina intravenosa (IVIg). A avaliação inicial revelou hipotermia, bradicardia e hipoxia, levando à admissão para falência respiratória aguda por hipercapnia secundária a um possível surto de polimiosite.
+Ao ser admitido, recebeu cuidados de apoio incluindo ressuscitação com fluidos, oxigenoterapia e cobertura com antibióticos. O paciente começou a tomar corticosteroides, broncodilatadores e pressão positiva nas vias aéreas (BiPAP) para suporte respiratório. Investigações foram realizadas para identificar a causa de sua dificuldade respiratória, incluindo culturas de sangue, análise de urina e estudos de imagem, que foram em grande parte sem relevância.
+A sua condição clínica melhorou temporariamente, mas pouco tempo depois, desenvolveu um estado mental alterado devido a hipercapnia. Uma análise de gases arteriais revelou acidose respiratória com um aumento compensatório nos níveis de bicarbonato. Foi elaborado um plano abrangente para a gestão contínua, incluindo a transição para ventilação não invasiva (VNI) em casa. Pouco tempo depois, desenvolveu herpes zoster e surgiram complicações adicionais, tais como disfagia confirmada num estudo de deglutição de bário modificado, trombocitopenia e debilidade que requeria assistência total para as atividades da vida diária.
+Consultas com neurologia e reumatologia levantaram questões sobre o diagnóstico primário de polimiosite, com uma forte suspeita clínica de miosite de inclusão. Além disso, o padrão de fraqueza e atrofia foi mais sugestivo de miosite de inclusão do que de polimiosite. Outras discussões com o neurologista anterior do paciente lançaram luz sobre o seu extenso histórico médico, relatório de biópsia muscular e terapia IVIg.
+Apesar da estabilização inicial, o seu estado respiratório deteriorou-se, necessitando de transferência para a unidade de cuidados intensivos para monitorização mais próxima e ajuste do seu suporte respiratório. Ele tolerou bem o BiPAP durante a sua estadia na UCI.
+Durante a sua hospitalização, foram feitos esforços para tratar a sua trombocitopenia, constipação e disfagia. Foi solicitada uma consulta de oncologia para uma avaliação mais aprofundada da sua trombocitopenia, enquanto foram iniciadas discussões sobre cuidados paliativos, dada a complexidade da sua condição médica e o estado respiratório em declínio. Possível intubação, traqueostomia e código de estado foram discutidos de forma elaborada com o paciente e a família, após o que o paciente expressou uma preferência por uma ordem DNR/DNI.
+Apesar dos desafios com a adesão ao BiPAP, o paciente mostrou melhora com o uso consistente do dispositivo, levando a discussões sobre o planejamento da alta. A fisioterapia recomendou uma transferência para uma instalação de reabilitação subaguda, mas o paciente desejava ser dispensado em casa. Foram feitos arranjos para serviços de saúde em casa, incluindo fisioterapia e apoio de enfermeira visitante.
+Antes da alta, o regime de medicação do paciente foi ajustado. Recomendaram-se modificações na dieta para tratar a sua disfagia e foram aconselhadas precauções para evitar aspiração. Também foi recomendada uma dieta rica em tirosina, que se provou benéfica em pacientes com miopatia nemalina. O plano de alta do paciente enfatizou a importância do apoio respiratório contínuo com BiPAP, juntamente com um acompanhamento próximo com o seu prestador de cuidados primários e neurologista. Equipamento para casa, incluindo assistência para tosse e dispositivos de sucção, foram fornecidos para ajudar na limpeza das vias respiratórias e assegurar uma transição segura para os cuidados em casa.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Em 9 de outubro de 2022, um fazendeiro de 32 anos procurou tratamento no departamento de ambulatório com queixas de "dor abdominal e febre". O paciente havia desenvolvido uma sensação de queimação persistente e intensificada no abdômen superior três dias antes, que foi ficando progressivamente pior, acompanhada de náusea, vômito, febre, fadiga, tosse, produção de escarro, tontura, dor de cabeça e falta de ar. A temperatura dele subiu para 38,5 °C sem qualquer causa aparente.
+O paciente tinha um histórico médico de compulsão alimentar e abuso de álcool, diabetes mellitus e pancreatite crônica por muitos anos. Mais notavelmente, em 2020, o paciente desenvolveu choque séptico como resultado de uma infecção por B. pseudomallei. Então, em 2021, ele sofreu uma recorrência de choque séptico, desta vez devido a pneumonia grave e artrite do joelho supurativa. Após o tratamento, ele foi dispensado assim que sua condição melhorou.
+A temperatura do paciente era de 38,3 °C, pulso de 132 batimentos/min, taxa respiratória de 20 respirações/min, pressão arterial de 110/92 mmHg, e peso de 40kg. Seus sintomas apareceram agudamente, com notável distensão abdominal e sensibilidade abdominal (3+), juntamente com sensibilidade de rebote (3+), especialmente grave no abdômen superior esquerdo. O exame laboratorial mostrou hemodiastase 972U/L, amilase urinária 1420 U/L, glicose no sangue 13.36 mol/L, CRP 178.1 mg/L, e procalcitonina 5.44 mg/L.
+A imagem de ultrassom destacou a cabeça do pâncreas como tendo características difusas, calcificadas e ecogênicas (A). Um exame de TC posterior mostrou uma imagem mais clara, mostrando inchaço do pâncreas com exsudato floculento na área circundante, sugerindo a exacerbação de pancreatite crônica (B). Além disso, a varredura revelou lesões infecciosas bilaterais nos pulmões e efusões pleurais em ambos os lados (C).
+No terceiro dia de hospitalização da paciente, B. pseudomallei foi detectado em amostras de sangue, escarro e drenagem pancreática (A). A identificação do patógeno foi realizada por MALDI-TOF MS (base de dados RUO) e confirmada através de sequenciamento do genoma completo. Os conjuntos de genomas da cepa B. pseudomallei (T165) neste estudo estão disponíveis no figshare (DOI:10.6084/m9.figshare.23902500). Após 1 dia de cultivo em placas de ágar sangue a 37 °C, as colônias eram de pequeno porte, com uma textura suave, semelhante a leite e ligeiramente viscosa. Após mais dois dias de cultivo, essas colônias gradualmente se tornaram pálidas, brancas, redondas e opacas (B). O método de microdiluição em caldo foi empregado para testes de suscetibilidade antimicrobiana. O isolado foi suscetível a amoxicilina-clavulanato, ceftazidime, imipenem, doxiciclina e cotrimoxazol, exceto para sensibilidade intermediária a cloranfenicol.
+Foi diagnosticado um ataque agudo de pancreatite crónica e uma infeção pulmonar no primeiro dia de internamento, e o paciente foi inicialmente tratado com ampicilina-sulbactam intravenosa (2 g/dose, duas vezes por dia) combinada com metronidazol (0.5 g/dose, duas vezes por dia) para controlar a infeção, juntamente com insulina protamina para controlar os níveis de açúcar no sangue. Apesar destas intervenções, o estado do paciente piorou, com trombocitopenia contínua, arrepios, febre intensificada, e a sua falta de ar progrediu, resultando em choque. Em resposta ao agravamento do estado do paciente, no segundo dia de internamento, foi transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI) para tratamento adicional, onde foi realizada uma intubação pancreática para drenagem de pus, e foi colocado um ventilador para respiração assistida. A terapia de substituição renal contínua foi iniciada ao lado da cama, o que ajuda a eliminar os mediadores inflamatórios da corrente sanguínea. Além disso, o paciente recebeu outros tratamentos sintomáticos para tratar os seus sintomas e estabilizar o seu estado. Para controlar a infeção, o paciente foi iniciado em amoxicilina intravenosa (2 g/dose, de oito em oito horas) durante um período de duas semanas. Após os resultados da suscetibilidade antimicrobiana, foi subsequentemente utilizado ceftazidime (1 g/dose, de seis em seis horas) durante mais três semanas como parte de uma estratégia de desescalada que levou à alta. O paciente recebeu também transfusões de plaquetas. Após 38 dias no hospital, o paciente sentiu-se bem sem desconforto. Foi dado alta em estado estável, com todos os sintomas resolvidos e ausência total de exsudado floculento em torno do pâncreas, como confirmado por TAC (D), e os focos inflamatórios nos pulmões apresentaram absorção acentuada (E). Após a alta, o paciente continuou a tomar comprimidos de co-trimoxazol orais (0.96g/dose, duas vezes por dia) durante seis meses para manter o controlo da infeção, e insulina para controlar o açúcar no sangue. Seis meses após a alta, o paciente foi regularmente seguido e recuperou totalmente.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+O nosso caso foi o de uma senhora de 65 anos com um quadro de icterícia e dor abdominal que foi resolvido com terapêutica médica. A ultrassonografia transabdominal foi indicativa da presença de cálculos no interior do ducto biliar comum dilatado (CBD) e foi sugerida uma ERCP eletiva em ambulatório devido a coledocolitíase. A avaliação foi média; além disso, a aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e bilirrubina estavam dentro do intervalo normal. No entanto, a fosfatase alcalina estava elevada (659 IU/dl). O seu sinal vital estava estável, a oxigenoterapia com cânula nasal foi estabelecida e a saturação de oxigénio foi de 98%. A paciente foi submetida a anestesia geral com midazolam, fentanil e cetamina na posição prona.
+O endoscópio de visão lateral foi inserido lentamente e facilmente no duodeno, e uma papila com uma aparência normal foi vista ao lado de um pequeno divertículo. Anfistolomia foi realizada usando um bisturi após uma canulação tecnicamente mal sucedida do CBD com um esfíncterotomo padrão. Enquanto isso, a oximetria de pulso caiu para 80% e o procedimento foi interrompido. O paciente foi liberado da pronepositina e o oxigênio auxiliar foi aplicado com ventilação de máscara de saco; no entanto, a oximetria de pulso não excedeu 82% e não houve redução óbvia nos sons dos pulmões naquele momento. Além disso, o paciente desenvolveu distensão abdominal. Portanto, a perfuração do duodeno foi suspeita e a radiografia abdominal foi realizada, que revelou uma grande área de ar manchado na área retroperitoneal (em torno do rim) (). Os médicos fizeram o paciente NPO e a administração intravenosa de metronidazol e ceftriaxona foi iniciada. Posteriormente, ocorreu enfisema subcutâneo facial, cervical e torácico. A oxigenoterapia continuou com a máscara de saco de reservatório, a oximetria de pulso caiu para 75% e os sons dos pulmões bilaterais diminuíram. A tomografia computadorizada abdominal indicou a evidência de ruptura duodenal, incluindo ar retroperitoneal, fluido livre intra-abdominal, pneumotórax bilateral, pneumomediastino e enfisema subcutâneo ().
+Foi inserido um tubo torácico bilateral de forma imediata e a paciente apresentou indicações de peritonite. Foi realizada uma laprotomia e reparação de uma lesão (2 cm) situada na massa posterolateral do segundo segmento do duodeno (perforação tipo 1 de Stapfer). Por fim, a paciente foi transferida para a UTI e, após 4 dias, foi transferida da unidade de emergência para a enfermaria comum. A paciente apresentou uma melhora gradual e foi liberada da clínica 8 dias após o procedimento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_142_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem japonês de 76 anos com histórico de hipertensão, câncer de laringe, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e diabetes mellitus tipo 2 desenvolveu uma hemorragia de malformação arteriovenosa cerebral e foi hospitalizado no Hospital da Universidade Médica de Aichi, no Japão. Seu histórico de vacinação era desconhecido. As características do caso e os dados laboratoriais na primeira visita estão resumidos na Tabela. Após a cirurgia para remoção do hematoma, ele começou a reabilitação e foi encorajado a se envolver em uma caminhada pós-operatória precoce. Em março de 2015, no 66º dia de hospitalização, ele desenvolveu uma febre súbita e apresentou um declínio acentuado na oxigenação.
+No início da febre, os sinais vitais do paciente foram os seguintes: temperatura corporal, 37,8 °C; pressão arterial, 84/41 mmHg; frequência cardíaca, 107/min; frequência respiratória, 30/min; e SpO2, 82% (ar ambiente). A análise de gases no sangue (ar ambiente) mostrou pH 7,538, 25,7 mmHg, 47,6 mmHg, HCO3
+21.4 mmol/L, e lactato 38.9 mg/dL. O seu nível de consciência foi I-2 na Escala de Coma do Japão. O exame físico mostrou crepitação e sibilos no pulmão direito. Com base na radiografia do tórax (Fig. ) e nas imagens de tomografia computadorizada (Fig. ), foi diagnosticada pneumonia por aspiração adquirida no hospital.
+Piperacilina/tazobactam 4.5 g foi administrado três vezes ao dia como tratamento inicial (Fig. ). Suspeitou-se de infecção por Streptococcus pneumoniae com base num teste de identificação rápida utilizando um esfregaço de escarro, e uma estirpe de S. pneumoniae foi isolada da cultura de sangue amostrada no início da febre. O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos e a teicoplanina foi adicionada ao seu regime de tratamento. No entanto, a sua SpO2 e a taxa respiratória continuaram a ser instáveis. Após 5 dias de administração concomitante de teicoplanina, o paciente morreu.
+Streptococcus pneumoniae detectado no esfregaço e as características morfológicas das colónias em ágar sangue são mostradas na Fig. O isolado foi uma cepa serotipo mucoide 3, com uma cápsula espessa. A susceptibilidade antibiótica a penicilinas, cefalosporinas, carbapenems e levofloxacina foi boa, com resistência observada apenas a um macrolide (eritromicina) (Tabela).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_143_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 69 anos apresentou-se ao departamento de emergência devido a agravamento da dispneia e subsequente perda de consciência. Ela tinha um histórico de dois anos de progressivo agravamento da respiração ofegante e estridor, e tinha sido diagnosticada com asma. No entanto, o tratamento com broncodilatadores e inaladores de esteróides não conseguiu resolver os sintomas. Uma amostra de gás arterial com 15 L/min de oxigénio demonstrou insuficiência respiratória tipo II (pH 6.87, PaO2 63.6 Torr, e PaCO2 181.0 Torr). A paciente foi imediatamente entubada com um tubo endotraqueal de um único lúmen, mas os níveis de dióxido de carbono arterial permaneceram elevados (pH 6.81, PaO2 345.0 Torr, e PaCO2 194.0 Torr). A radiografia de tórax indicou uma sombra de massa redonda no nível traqueal inferior acima da carina (). Uma tomografia computadorizada de tórax emergente () revelou um tumor na traqueia, que quase obstruiu completamente o lúmen traqueal inferior e estava localizado logo acima da carina. Observou-se também uma pneumonia bilateral (A-B). A broncoscopia revelou um grande neoplasma vascular com uma superfície lisa de cor amarelada-branca na região inferior da traqueia, causando uma obstrução quase completa das vias aéreas ().
+Como a excisão completa do tumor traqueal foi considerada possível, a cirurgia foi realizada para a excisão completa do tumor para aliviar a constrição das vias aéreas. O paciente foi inicialmente colocado em posição supina, e a oxigenação da membrana extracorpórea () foi realizada. A cânula de entrada foi direcionada para a veia jugular interna direita e a cânula de saída foi direcionada para a veia femoral comum direita. A ventilação foi interrompida, e a troca de gases foi realizada através da VV ECMO. Depois de colocar o paciente em posição decúbito lateral esquerdo, uma toracotomia posterolateral direita foi realizada através do quarto espaço intercostal. Realizamos a ressecção carinal acoplada com a reconstrução. A anastomose foi realizada como uma reconstrução carinal tipo montagem modificada (A-D). Um retalho do latíssimo do dorso foi utilizado para reforço anastomótico. A VV ECMO foi desalojada após o encerramento da toracotomia, e o paciente foi extubado durante 3 h na unidade de cuidados intensivos após a cirurgia.
+Não houve complicações pós-operatórias, e o paciente recebeu alta 11 dias depois. A tomografia computadorizada pós-operatória realizada 2 meses após a cirurgia não demonstrou evidências de estenose no local da anastomose ().
+Os achados macroscópicos mostraram um tumor heterogêneo de 15 mm (A). Histologicamente, o tumor mostrou proliferação bifásica do componente epitelial e estroma condromixoide com formação de cartilagem (B-C). A necrose e a figura mitótica estavam ausentes. Imuno-histoquimicamente, as células epiteliais do tumor foram difusamente positivas para AE1/AE3, CK7, S100 e SMA em várias proporções. O índice de marcação Ki-67 foi de aproximadamente 1%. A análise histológica confirmou que o tumor era um adenoma pleomórfico da traqueia e que as margens cirúrgicas estavam livres de doença. Ela estava bem sem recorrência local ou distante na visita de acompanhamento 12 meses após a cirurgia e está atualmente sendo acompanhada como paciente ambulatorial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1446_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem asiático de 31 anos, que era professor, apresentou dor abdominal inferior e foi diagnosticado com uma perfuração aguda do cólon sigmóide por tomografia computadorizada (TC) num hospital externo (Fig. ). Não tem histórico médico nem familiar. Ele era obeso mórbido, pesando 150 kg (IMC 50 kg/m2), e os dados laboratoriais mostraram insuficiência renal aguda (creatinina 2,59 mg/dL, nitrogênio ureico no sangue 26,8 mg/dL) e diabetes não controlado (DM) (nível de glicose no sangue 345 mg/dL). Após a admissão inicial num hospital externo na unidade de cuidados intensivos (UCI), ele foi transferido para o nosso hospital e consentiu em ser submetido a uma cirurgia de emergência.
+O paciente foi colocado na posição supina e induzido sob anestesia geral (Fig. a). Um trocart de 12 mm para um laparoscópio flexível de 10 mm foi inserido através do umbigo usando uma técnica aberta. O pneumoperitoneu foi mantido a 12 mmHg com dióxido de carbono. Em seguida, um trocart de 12 mm e três de 5 mm foram colocados sob visualização laparoscópica, e a cavidade abdominal foi explorada. Realizamos a LLD e a ileostomia de desvio como a primeira fase da cirurgia. Depois que as aderências do peritônio e do omento maior foram dissecadas da pelve, a purulência foi drenada da bolsa retovesical (Fig. a). Uma grande quantidade de purulência foi também drenada do mesentério após a exposição de uma cavidade de abscesso (Fig. b). Depois da lavagem peritoneal usando 36 L de solução salina, não foi observada contaminação fecal bruta. Depois da colocação de tubos de drenagem na cavidade de abscesso, nos espaços subfrénicos direito e esquerdo, na fossa pararectal direita e na bolsa retovesical, criámos uma ileostomia de desvio. O tempo de operação foi de 372 min e a perda de sangue foi de 240 ml sem quaisquer complicações importantes durante a primeira operação. Ele começou a tomar alimentos orais no dia pós-operatório (POD) 3. Foi transferido para outro hospital para receber tratamento médico com tubos de drenagem e feridas no POD17. O tubo de drenagem foi removido no POD33. Não houve complicações após a cirurgia em todas as hospitalizações.
+Um ano depois, o paciente foi visto em acompanhamento após perder aproximadamente 70 kg. Ele perdeu peso de forma segura e bem-sucedida com a ajuda de educação para o tratamento da diabetes. O exame de enema de bário revelou numerosos divertículos do cólon sigmóide. Realizamos uma sigmoidectomia laparoscópica na posição de litotomia como segunda fase da cirurgia. Depois de inserir seis trocartes, a cavidade abdominal foi explorada. O cólon sigmóide estava densamente aderido à cavidade pélvica, e uma hérnia incisional em torno da ileostomia foi detectada sem aderências circundantes. Depois de deslocar o intestino delgado para o quadrante superior direito do abdômen, foi realizada uma abordagem medial para lateral para a dissecção mesentérica. A amostra foi extraída do abdômen através da incisão umbilical. Uma técnica intracorpórea de grampeamento duplo foi usada para completar a anastomose. No final da operação, um dreno foi inserido atrás da anastomose do cólon. O exame patológico revelou divertículos com panniculitis do cólon sigmóide (Fig.
+Cinco meses após a cirurgia de segunda fase, realizamos o fechamento da ileostomia e a correção da hérnia incisional como a cirurgia de terceira fase. Ele sofreu um íleo pós-operatório, que foi resolvido com tratamento conservador. Não houve outras complicações pós-operatórias.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1455_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 48 anos, com múltiplos partos, foi admitida na nossa unidade de ginecologia com um histórico de sangramento menstrual intenso e dor pélvica. Ela tinha sido submetida a uma miomectomia abdominal em 2006, a uma cesariana em 2010 e estava a fazer tratamento para a hipertensão. O exame físico revelou um útero aumentado. A ultrassonografia pélvica subsequente mostrou um útero lobular e aumentado, contendo leiomiomas uterinos intramurais, sendo que os dois maiores mediam 6,4 × 5,4 cm e 4,2 × 4,8 cm, respetivamente. Os exames de sangue revelaram um nível de hemoglobina de 7,4 g/dl, embora os sinais vitais da paciente fossem estáveis.
+Após discussão das várias opções de tratamento, a paciente consentiu com a histerectomia por laparotomia. O exame intraoperatório mostrou aderências severas que uniam a bexiga ao útero e o útero ao intestino delgado. Após a aderesiólise, a visualização intra-abdominal revelou um útero aumentado que continha dois miomas intramurais fundais, conforme diagnosticado por ultrassom. Os anexos em ambos os lados estavam normais e não havia coleções de fluidos ou outros achados significativos que sugerissem malignidade em todo o abdômen. Devido às muitas dificuldades associadas com a histerectomia total, incluindo obesidade, anemia, um útero grande e aderências de operações anteriores, foi decidida uma histerectomia subtotal para completar o procedimento com segurança. A paciente foi dispensada alguns dias após a cirurgia sem quaisquer complicações.
+O exame macroscópico revelou um útero grande e com múltiplos leiomiomas. O exame microscópico mostrou tumores com características de leiomioma convencional e uma proliferação de tumor mesenquimal com uma arquitetura fascicular composta por células tumorais fusiformes com STUMP. Mostrou necrose celular com células atípicas e cariorrexis; no entanto, não houve evidência de uma atividade mitótica (). Na análise imuno-histoquímica, as células do músculo liso expressaram AML (, A), P53 de tipo selvagem (, A) e desmina (, B). O índice de proliferação Ki-67 foi baixo (<1%) (, B).
+Para um tratamento oncológico ideal, o nosso caso foi discutido numa reunião de equipa multidisciplinar (MDTM). O consenso foi que não seria oferecida nenhuma terapia adjuvante, considerando a falta de benefício da terapia adjuvante na literatura atual. No entanto, foi recomendado manter a paciente em acompanhamento próximo, de seis em seis meses durante cinco anos, por um oncologista ginecológico, incluindo exames clínicos e tomografia computorizada (TC). Um exame de TC toraco-abdomino-pélvico de acompanhamento de seis meses não revelou evidência de recorrência local ou metástases à distância.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1459_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1459_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1459_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+A paciente era uma mulher de 19 anos de idade com uma altura de 163,5 cm e um peso de 21,5 kg. Ela nasceu após 38 semanas de gestação e pesava 2624 g sem asfixia, mas foi diagnosticada com MMA grave aos 3 dias de idade devido à deterioração do estado geral, e a presença de acidose metabólica e hiperamonemia. Para complicar a sua paralisia cerebral, foi hospitalizada repetidamente devido a acidose e convulsões. Desde 2009, a sua função renal piorou gradualmente, e em 2017, a creatinina plasmática (Cr) foi encontrada acima de 4,0 mg/dl. Em 2018, a paciente foi admitida na sala de emergência devido a uma deterioração do estado geral devido a uma infecção, e uma operação para a colocação de um cateter de diálise peritoneal ambulatorial contunhada foi agendada.
+Análise de gases sanguíneos venosos pré-operatórios não indicou acidose metabólica: pH, 7.432; PCO2, 42.1 mmHg; PO2, 38.2 mmHg; e excesso de base (BE), 2.9 mEq/l. Os resultados sanguíneos mostraram anemia e insuficiência renal: hemoglobina (Hb), 6.1 g/dl; nitrogênio ureico no sangue (BUN), 56.0 mg/dl; Cr, 4.04 mg/dl; e taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), 13 ml/min/L.
+A anestesia geral foi combinada com um bloqueio do nervo periférico. Não foi administrada nenhuma pré-medicação. Depois de o paciente entrar na sala de operações, a eletrocardiografia, a saturação de oxigénio percutâneo e a pressão arterial não invasiva foram monitorizadas. A anestesia foi induzida utilizando tiamilal (4.6 mg/kg), remifentanil (0.4 mcg/kg/min) e rocurónio (0.9 mg/kg). Depois da intubação traqueal, o paciente foi submetido a um bloqueio bilateral da bainha do reto guiado por ultrassom com 0.2% de ropivacaína (30 ml). A anestesia foi mantida com uma mistura de gases de oxigénio e ar (FiO2 0.4), 1.0 concentração mínima alveolar de sevoflurano (1.2–2%), e remifentanil (0.2–0.4 mcg/kg/min).
+Os valores arteriais de gases no sangue intraoperatórios foram os seguintes: pH, 7.369; pCO2, 32.9 mmHg; pO2, 182 mmHg; BE, − 5.9 mEq/l; Na, 140 mmol/l; K, 3.8 mmol/l; e Cl, 104 mmol/l. A preparação de glicose foi usada para prevenir a hipoglicemia enquanto mantinha uma concentração de 100-200 mg/dl para assegurar a dosagem ideal. O nível de açúcar no sangue pré-operatório foi de 113 mg/dl. O fluido hipotônico (2.5% de glicose) foi usado no período perioperatório. O nível de açúcar no sangue diminuiu para 82 mg/dl durante a cirurgia, e 5% de glicose foi administrada. O nível foi de 120 mg/dl no final da cirurgia. Para evitar o acúmulo perioperatório de ácido metilmalônico, a temperatura foi mantida acima de 36.0 °C com um dispositivo de aquecimento, e a clindamicina foi administrada intravenosamente. Durante toda a cirurgia, os parâmetros hemodinâmicos foram estáveis, e a operação terminou sem o uso de agentes vasopressores. A extubação foi realizada após a administração intravenosa de sugammadex (4 mg/kg). A duração da cirurgia foi de 2 h e 10 min, e a da anestesia foi de 3 h e 30 min. No pós-operatório, a paciente não apresentou dor em repouso; no entanto, ela apresentou dor leve durante o movimento. A paciente não usou nenhum agente analgésico de resgate no pós-operatório. Além disso, não foi observada evidência de acidose metabólica ou hiperammonemia (NH3, 29 μg/dl). A diálise peritoneal ambulatorial contínua foi iniciada 10 dias após a cirurgia, e a paciente foi dispensada após 36 dias.
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+O paciente era um homem de 46 anos, com 169 cm de altura e pesando 60 kg. Ele foi diagnosticado com distrofia miotônica tipo 1 5 anos antes, com fraqueza nos músculos distais e testes eletrofisiológicos. O paciente queixou-se de deficiência visual devido a cataratas, e a facoemulsificação e a implantação de lente intraocular para ambos os olhos foram agendadas sob anestesia geral.
+O nível de creatina fosfocinase sérica foi de 2921 U/L (intervalo normal, 43-272 U/L). Não houve mais achados anormais em testes pré-operatórios, incluindo um eletrocardiograma e um ecocardiograma transtorácico. Embora a relação entre a distrofia miotônica e a hipertermia maligna seja controversa, planejamos usar a anestesia intravenosa total neste caso.
+O uso de propofol, que é um anestésico intravenoso comumente usado, pode causar recuperação prolongada após a anestesia em pacientes com distrofia miotônica []. Portanto, planejamos usar remimazolam para alcançar uma recuperação rápida neste caso.
+Não foi administrada nenhuma medicação pré-operativa. Administrámos 6 mg/kg/h de remimazolam intravenosamente durante 1 minuto. O paciente perdeu a resposta ao comando verbal após a infusão de remimazolam (Fig. ). Iniciámos a infusão contínua de remifentanil (0.2 μg/kg/min) e remimazolam (0.5 mg/kg/h). Iniciámos a monitorização neuromuscular do nervo ulnar esquerdo utilizando um estímulo de quatro impulsos (TOF) (TOF watch, MSD). Três minutos após a administração de 40 mg de rocurónio, todos os quatro impulsos de contração desapareceram e a intubação traqueal foi realizada. Durante a cirurgia, a dose de remimazolam foi planeada para manter um índice bispectral (BIS) entre 40 e 50 com infusão contínua de remifentanil (0.1 μg/kg/min). No entanto, o BIS permaneceu abaixo de 40 a uma taxa de infusão contínua de 0.25 mg/kg/h, uma dose de 1/4 da taxa de infusão normal. A esta dose, o eletroencefalograma mostrou impulsos alfa e ondas delta contínuos (Fig. ). Por conseguinte, julgámos que se tinha alcançado um nível de anestesia adequado. Foram administrados 5 mg adicionais de rocurónio 60 minutos após a primeira dose, porque se observou a primeira contração. A cirurgia durou 46 minutos e a infusão de todos os anestésicos foi interrompida. No final do procedimento, o TOF mostrou a primeira contração e, em seguida, foram administrados 180 mg (3 mg/kg) de sugamadex. Três minutos após a administração de sugamadex, o TOF recuperou a 100%. Seis minutos após a interrupção do remimazolam, o paciente abriu os olhos a um comando verbal com respiração espontânea suficiente. Em seguida, o tubo traqueal foi removido. Finalmente, foi administrado flumazenil (0.2 mg) para impulsionar a recuperação e o curso pós-operativo foi sem incidentes. Foi realizada uma entrevista pós-operativa com o paciente no dia e no dia seguinte. Ele não teve memória durante a cirurgia.
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+Um homem de 38 anos visitou o nosso hospital a queixar-se de dor torácica anterior. Não tinha histórico médico ou familiar significativo, e os sinais vitais estavam estáveis. Não foram observados eventos isquémicos na eletrocardiografia, mas a radiografia do tórax e a tomografia computorizada (TC) mostraram uma lesão cística (6.0 × 7.0 × 10.0 cm) no mediastino anterior (Fig. a). Embora a cápsula cística demonstrasse aumento de contraste, o seu componente fluido tinha baixa absorção de radiação. Com base nestes achados, suspeitamos que a massa fosse um quisto tímico. Os testes sanguíneos indicaram a presença de inflamação (contagem de glóbulos brancos 11,200/μL e proteína C reativa 3.38 mg/dL).
+Dois dias após a hospitalização, o paciente desenvolveu dispneia e a dor no peito piorou. A subsequente tomografia computadorizada do tórax mostrou que a lesão cística se tornou não homogênea e a absorção de radiação do componente fluido do cisto aumentou (Fig. b). A parede do cisto ficou mais espessa e foi observado derrame bilateral. Os exames de sangue indicaram que os níveis de hemoglobina diminuíram de 15,8 para 12,8 g/dL, e os níveis de marcadores inflamatórios aumentaram, com a febre superior a 38,5 °C. A biópsia por aspiração com agulha e a biópsia da parede do tumor com uma pequena incisão na pele foram realizadas; no entanto, não conseguimos obter um diagnóstico. Uma semana após a admissão, o estado geral e os dados laboratoriais do paciente melhoraram gradualmente. A tomografia computadorizada do tórax no dia 13 mostrou que o tumor se tornou pequeno em tamanho com uma parede espessa (Fig. c). O derrame no lado direito diminuiu e o do lado esquerdo desapareceu.
+O paciente recuperou-se o suficiente para ser submetido a cirurgia; o tumor foi ressecado por esternotomia no dia 18. O tumor foi encontrado envolto em uma camada lisa, amarela e elástica. O tumor estava densamente aderido à junção da veia braquiocefálica esquerda e da veia cava superior, e foi necessário separar o tumor da camada de aderência com cuidado. O nervo frênico direito foi preservado, e o derrame pleural direito foi seroso. O tumor e o tecido tímico foram ressecados em bloco. O tempo de operação foi de 288 minutos, e a perda de sangue estimada foi de 521 ml. O tumor ressecado foi coberto com uma cápsula fibrosa espessa, e o lúmen foi preenchido com tecido necrótico e material hemorrágico (Fig. a, b). O curso pós-operatório foi sem intercorrências, e ele recebeu alta no dia 26.
+Os achados patológicos mostraram uma parede de cisto fibrótico; o cisto estava cheio de tecido necrótico. A ligeira proliferação de linfócitos foi confirmada no tecido necrótico e em torno da parede do cisto (Fig. a, b). O tumor foi diagnosticado como um tipo B1 de timoma cístico (Fig. c). Como o tumor não parecia ter se espalhado além da cápsula, foi determinado que estava no estágio I de Masaoka. No entanto, a densa aderência do tumor ao tecido circundante indicou a possibilidade de invasão, e a radioterapia pós-operatória (50 Gy) foi administrada.
+Dois anos após a cirurgia, metástase recorrente do tumor foi encontrada na pleura direita e no lobo superior esquerdo do pulmão. O paciente foi tratado com quimioterapia, radioterapia e ressecção local. O paciente permanece vivo 12 anos após a primeira cirurgia. Após uma análise do tecido obtido do tumor recorrente ressecado, o diagnóstico patológico foi alterado para o tipo B3 de timoma.
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+Uma mulher asiática de 74 anos sem histórico familiar de problemas médicos significativos apresentou eritema no rosto, nas costas e na parte de trás das mãos, que se desenvolveu 3 semanas antes (Fig. a-c). Ao mesmo tempo, ela notou uma massa no seio direito e vermelhidão da pele do seio (Fig. d). A ultrassonografia do seio revelou uma vista hiperechoica de toda a pele do seio direito e uma massa irregular de 36 mm na posição das 9 horas (Fig. d). Um exame de ressonância magnética (MRI) ponderado em T2 mostrou uma massa de sinal alto na mesma área e alargamento dos gânglios linfáticos axilares direitos (Fig. a, b).
+Foi realizada uma biópsia por aspiração a vácuo. Mostrou que células atípicas com núcleos de cromatina aumentados e retículo endoplasmático eosinofílico formam ninhos vesiculares na mancha de hematoxilina-eosina. Fizemos um diagnóstico de carcinoma ductal invasivo que se suspeitava ser um câncer de mama inflamatório (Fig. a-c). O tumor foi positivo para receptores de estrogênio (cerca de 100%) e progesterona (mais de 90%), HER2 foi negativo e o índice Ki-67 foi de 40%. Uma tomografia computadorizada (TC) não revelou metástases e o estágio foi IIIC (cT4dN3aM0) na classificação TNM.
+A paciente também foi encaminhada a um dermatologista. O sinal do xale foi visto em sua parte superior das costas (Fig. b). Múltiplas pápulas hiperqueratósicas e eritematosas foram observadas nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas de ambas as mãos (pápula de Gottron, Fig. c). A paciente não apresentou fraqueza muscular. Os exames de sangue mostraram que sua creatina quinase, aspartato aminotransferase e aldolase estavam normais, o anticorpo anti-transcricional intermediário fator 1-γ (específico para a dermatomiosite amiotrófica) foi positivo, e o teste para o anticorpo anti-aminoacil tRNA sintetase foi negativo.
+Com base nessas descobertas, foi diagnosticada com dermatomiosite amiatópica e começou a tomar prednisolona 20 mg/dia. Também recebeu 4 ciclos de terapia com epirrubicina-ciclofosfamida. A dose total de epirrubicina foi de 425 mg e a de ciclofosfamida foi de 2970 mg. Ultrassonografia e ressonância magnética subsequentes revelaram que o tumor havia encolhido notavelmente, o linfonodo axilar direito inchado havia desaparecido (Fig. c, d) assim como a erupção no seio direito. Portanto, uma mastectomia total e biópsia do linfonodo sentinela foram realizadas. Não foram encontradas células tumorais nos linfonodos sentinelas e a dissecção do linfonodo axilar não foi realizada.
+A patologia da mama mostrou apenas carcinoma não invasivo no ducto. Os linfonodos sentinelas na amostra permanente mostraram fibrose. O efeito quimioterápico foi de grau 2b nas Regras Gerais para Registo Clínico e Patológico do Cancro da Mama (18.ª edição) []. Por conseguinte, o estágio pós-operatório foi ypTisN0M0.
+A dermatomiosite começou a melhorar durante a quimioterapia. A prednisolona foi reduzida para 5 mg/dia após a cirurgia, sem qualquer agravamento dos seus sintomas. Não foi realizada quimioterapia pós-operatória, e ela tem tomado letrozol (um inibidor de aromatase) durante um ano e não tem visto uma recorrência.
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+Um homem caucasiano de 68 anos com glaucoma que estava recebendo terapia crônica foi encaminhado à nossa instituição com um diagnóstico de endoftalmite pós-operatória no olho esquerdo. O paciente tinha inflamação no olho esquerdo que havia começado alguns dias antes e estava associada a uma visão prejudicada. Duas semanas antes da apresentação, ele havia sido submetido a uma cirurgia de catarata combinada com um implante de glaucoma em outra clínica ocular.
+Na apresentação, ele tinha uma acuidade visual corrigida (CDVA) de 20/80 no olho direito, uma catarata cortical e nuclear e uma bolha de filtragem que se desenvolveu após a cirurgia de glaucoma anterior. Na apresentação, ele tinha uma acuidade visual corrigida (CDVA) de 20/80 no olho direito, uma bolha de filtragem e uma catarata cortical e nuclear desenvolvida após a cirurgia de glaucoma anterior realizada dois anos antes.
+A escavação do disco óptico glaucomatoso estava presente e o campo visual estava significativamente estreitado na área nasal inferior. Ele estava recebendo terapia com bimatoprost em gotas oculares nesse olho.
+O CDVA no olho esquerdo era de 1/200, e ele apresentou conjuntiva marcada, edema corneal, células aquosas inflamatórias (Tyndall 3+) e fibrina na face anterior da lente intraocular (IOL). O implante de derivação de glaucoma (EX-PRESS® Glaucoma Filtration Device; Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, EUA) estava no local com uma bolha de filtração não inflamada. Havia vitrite densa, e era impossível visualizar a retina e o disco óptico. Foi realizada uma vitrectomia de pars plana de calibre 25 (PPV) utilizando um sistema de vitrectomia CONSTELLATION® (Alcon Surgical, Tóquio, Japão), e o fluido de infusão (BSS PLUS®; Alcon Surgical) estava desprovido de quaisquer antibióticos. Num local a 4,0 mm do limbo e paralelo a ele, foram inseridos três trocares num ângulo de 30° (um na área infranasal para a infusão), criando esclerotomias de túnel. Inicialmente, foi recolhida uma amostra vítrea (com o canal de infusão fechado) utilizando o vitrectomo, e a restante vitrectomia com remoção do hioide foi completada. A cavidade vítrea foi preenchida com óleo de silicone, e ceftazidime e vancomicina foram injetados intravitrealmente. Todas as esclerotomias foram suturadas devido ao risco de fuga.
+Durante a cirurgia, a retina pareceu estar coberta por uma exsudação fibrinosa abundante. Após a cirurgia, o CDVA do paciente foi de 1/30, e a terapia com vancomicina tópica (50 mg/ml) e ceftazidime (50 mg/ml) em colírio seis vezes por dia foi iniciada. A LIO e a válvula de glaucoma foram deixadas no lugar porque o paciente expressou fortemente esse desejo, dado a baixa acuidade visual do outro olho. As culturas tomadas do vítreo e do aquoso foram negativas, e seu curso pós-operatório inicial foi sem intercorrências e sem sinais de inflamação significativa, exceto por uma fina camada de fibrina na face anterior da LIO. Ele foi dispensado cerca de cinco dias após a cirurgia, e continuou a terapia em casa e retornou para verificações agendadas. Durante essas verificações, o CDVA foi de 1/20 e não houve sinais de inflamação na câmara anterior; no entanto, a retina não pôde ser facilmente avaliada, devido a placa de fibrina na superfície da LIO.Quarenta e cinco dias após essa cirurgia, ele experimentou dor aguda e crescente no olho esquerdo com inflamação severa, edema corneal, inflamação da câmara anterior (Tyndall 4+) e hipopió que ocupava três quartos da câmara anterior (Figura). Ele passou por uma nova lavagem da câmara anterior com amostra aquosa e uma vitrectomia com tamponamento de óleo de silicone.
+Dois dias após a sua segunda cirurgia, foi observado um aumento da pressão intra-ocular associado à formação de uma placa branca espessa na superfície anterior da LIO que impedia a observação da retina e do disco óptico. A sua CDVA nesse momento era de 1/200. A terapia sistémica com fluconazol (400 mg/dia) e anfotericina B 0,15% em colírio (seis vezes por dia) foi iniciada, o que levou a uma progressiva redução da exsudação na câmara anterior. Uma semana depois, foi identificado Acremonium falciforme em culturas obtidas de amostras, e a terapia sistémica foi trocada por voriconazol intravenoso 6 mg/kg a cada 12 horas durante o primeiro dia, depois 4 mg/kg intravenoso a cada 12 horas durante 10 dias, seguido por 200 mg oralmente a cada 12 horas. Esta terapia levou a uma progressiva redução da exsudação na câmara anterior. Após sete dias, foi possível avaliar o reflexo vermelho da retina, que revelou uma ligeira melhoria da CDVA para 1/60. Dez dias depois, o paciente apresentou comprometimento da função hepática e dor aguda na região orbital esquerda que irradiava para o mesmo lado da cabeça devido à extensão do processo inflamatório para a órbita e tecido peri-orbital. A ressonância magnética (MRI) mostrou que havia evidência de inflamação orbital esquerda com aparência não homogénea do globo ocular e inflamação peri-bulbar, que foi mais evidente na glândula lacrimal (Figura). Uma ligeira hiperintensidade do nervo óptico em T2 e sinais de inflamação no ápice da câmara orbital esquerda foram relatados (Figura). Nessa altura, a terapia com diclofenac sistémico e prednisona oral (25 mg duas vezes por dia durante duas semanas) foi iniciada, o que levou a uma significativa redução da dor. A condição do olho esquerdo mostrou uma gradual melhoria, mas foi necessário parar a terapia antifúngica sistémica após 22 dias devido à toxicidade hepática. Os medicamentos tópicos foram mantidos inalterados. Um mês depois, a dor persistente na região orbital reapareceu; portanto, a terapia antifúngica sistémica (voriconazol 6 mg/kg intravenoso a cada 12 horas durante o primeiro dia, depois 4 mg/kg intravenoso a cada 12 horas durante 10 dias, seguido por 200 mg oralmente a cada 12 horas) combinada com a terapia da dor (acetaminofeno 500 mg/dia, codeína 30 mg/dia e gabapentina 300 mg/dia) foi reiniciada, o que levou a uma progressiva redução da dor ocular e peri-orbital do paciente.Inmediatamente após esta terapia, o paciente mostrou sintomas neurológicos agravados com alucinações visuais, instabilidade postural, ligeira desaceleração ideomotora, retropulsão e ataxia dinâmica. A ressonância magnética do cérebro excluiu lesões vasculares, mas este exame realçou o aumento do músculo temporal esquerdo associado a ectasia de vasos contíguos, que foi um índice evidente de inflamação (Figura). A sua eletroencefalografia foi normal, e a punção lombar foi realizada para excluir processos infecciosos do cérebro. O fluido cerebrospinal foi transparente, mas mostrou dissociação citológica da albumina. Assim que os processos infecciosos ou inflamatórios foram excluídos, a causa dos sintomas neurológicos foi atribuída a um efeito tóxico induzido pela terapia analgésica recentemente introduzida. Após uma semana, observámos uma melhoria na sintomatologia neurológica, mas foi indispensável manter a terapia com paracetamol, codeína e gabapentina. Durante este período, enquanto o olho esquerdo do paciente começou a mostrar sinais de ptise, a CDVA no seu olho direito diminuiu para 20/100 devido ao agravamento da catarata que foi associada a um agravamento contíguo dos vasos, que foi um índice evidente de inflamação (Figura). A terapia tópica foi mantida sem alterações. Durante este período, o paciente foi observado com acompanhamento próximo. Não apresentou mais sinais de inflamação ocular; no entanto, a placa branca na superfície anterior da LIO não desapareceu (Figura), e a sua dor foi controlada com doses decrescentes de analgésico oral. A condição do olho esquerdo deteriorou-se lentamente para ptise.
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+Uma mulher caucasiana de 30 anos, anteriormente saudável, apresentou-se ao seu consultório de cuidados primários com queixas de COVID-19. Desenvolveu sintomas após o seu marido ter regressado de uma viagem internacional. Inicialmente, teve sintomas de uma infeção do trato respiratório superior, incluindo congestão nasal e tosse. Teve fadiga e falta de ar ao andar. Dez dias após os seus sintomas iniciais, desenvolveu uma erupção cutânea urticária no seu abdómen, pernas e mãos (Fig. ). A erupção cutânea foi transitória e reapareceu duas vezes antes de desaparecer. A erupção cutânea só durou horas em cada ocasião. A paciente não tem histórico médico passado e não toma medicamentos. Não bebe álcool, não fuma cigarros, nem usa drogas. É casada e vive em casa com o seu marido, trabalha como organizadora de casamentos, não tem filhos e nunca esteve grávida.
+Ela também se queixou de inchaço na língua no décimo dia após o desenvolvimento do COVID-19. O inchaço desapareceu após 1 hora por conta própria, mas ela então desenvolveu língua geográfica com o aparecimento de papilas da língua que estavam inflamadas e algumas papilas que estavam achatadas (Fig.
+No escritório, a sua pressão arterial era de 117/71 mmHg, a sua frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto, a sua temperatura de 98,4 °F, as suas respirações de 14 por minuto e a sua oximetria de pulso de 100% com ar ambiente. Após um exame mais aprofundado, verificou-se que tinha uma aparência geográfica na língua, com regiões desnudadas das papilas da língua com uma aparência irregular. O seu abdómen e extremidades não apresentavam sinais de erupção cutânea no momento do exame clínico. O seu exame neurológico mostrou força motora e sensorial intacta, sons cardíacos normais e pulmões limpos à auscultação; o resto do seu exame foi normal. A sua contagem de glóbulos brancos era de 4100/μL (intervalo normal: 3800–11,000/μL), a hemoglobina era de 13.8 (intervalo normal: 13–17) gm/dL e as plaquetas eram de 248,000/μL (intervalo normal: 140,000-450,000/μL). O nível de creatinina era de 0.79 (intervalo normal: 0.5–1.1) mg/dL, o nível de transaminase de aspartato era de 18 (intervalo normal: 10–30) U/L e o nível de transaminase de alanina era de 17 (intervalo normal: 16-29) U/L. O seu nível de vitamina B12 era de 468 [intervalo normal: 200–1100) pg/mL e o seu nível de folato no soro era de 10.3 (Intervalo normal: > 5.4) ng/mL.
+Foi diagnosticada com língua geográfica e começou a tomar um enxaguante bucal contendo difenidramina-lidocaína-alumínio-magnésio-simeticona-nystatina para ser enxaguado e engolido oralmente numa dose de 5 ml a cada 6 horas. Subsequentemente, completou 30 dias de enxaguante bucal e alcançou uma melhoria de 90% no aspeto da língua geográfica. Durante os 6 meses seguintes, teve múltiplos surtos de sensibilidade da língua e lesões visuais ativas na língua a cada 3 semanas, e foi-lhe receitado dexametasona 0,5 mg/5 ml para ser enxaguado e cuspido quatro vezes ao dia durante 10 dias. No entanto, não alcançou uma resolução completa das lesões da língua. Seis meses após o desenvolvimento da língua geográfica, foi submetida a três tratamentos de terapia de fotobiomodulação (PBMT) na língua com um intervalo de 24 horas entre cada sessão. Num seguimento de 2 meses após a PBMT, não teve mais surtos e as lesões da língua estavam a curar-se (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1509_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 82 anos que morava na Riviera Francesa apresentou-se no departamento de emergência com febre e calafrios que duravam cinco dias. Ele se queixou de uma grave astenia. Ele voltou há duas semanas atrás de uma viagem a Nova Iorque, EUA, com uma estadia de dois dias na zona rural de Long Island. Ele não notou nenhuma picada de inseto durante a viagem. Icterícia foi notada no exame, bem como um baço e fígado ligeiramente aumentados. O exame de sangue mostrou uma contagem anormal de células sanguíneas com neutropenia (0,5 G/L), linfopenia (0,3 G/L), trombocitopenia (30x109/L) e anemia (hemoglobina de 91 g/L) com uma baixa contagem de reticulócitos (45 G/L). O exame de sangue também mostrou um aumento da proteína C reativa (154 mg/L), ferritina elevada (5953 ng/ml) e enzimas hepáticas elevadas (ALT 56 UI/L (N<40), AST 68 UI/L (N<53), fosfatase alcalina 213 UI/L (N<129), bilirrubina total 48,9  umol/L). A haptoglobina foi indetectável, os níveis de LDH aumentaram 620 UI/L (N<225) e os testes de coagulação estavam dentro do intervalo normal. As culturas de sangue de rotina foram negativas. A aspiração da medula óssea foi realizada devido às graves citopenias associadas a uma baixa contagem de reticulócitos e mostrou uma hemofagocitose típica (Figura A). O exame microscópico da mancha de sangue e da medula óssea manchada com Giemsa mostrou parasitas intra-eritrocíticos (Figura B). A parasitemia foi avaliada em cerca de 3% de glóbulos vermelhos. O teste rápido para Plasmodium falciparum por PCR foi negativo. O tratamento intravenoso para babesiose com clindamicina e quinina foi iniciado. O estado clínico do paciente melhorou com a resolução da febre após três dias de tratamento. A análise do sangue melhorou após o tratamento de 10 dias (hemoglobina 104 g/L, plaquetas 220x109/L, neutrófilos 3 G/L, proteína C reativa 16 mg/L). O teste de PCR no sangue para babesia foi positivo (Figura A). A babesia microti foi confirmada por PCR com primers específicos (amplificação do gene LDH) como mostrado na Figura B. A serologia para Borrelia burgdorferi, o agente da doença de Lyme, foi negativa.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_150_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 66 anos queixou-se de desconforto e dor intermitentes na região glútea direita. Também notou uma alteração no hábito intestinal com constipação recente. Os sintomas persistiram e foi tratada com analgesia e laxantes.
+No entanto, não houve diagnóstico específico até que ela caiu de costas e fraturou as vértebras L2, L3 e L4, o que exigiu mais exames de imagem com tomografia computadorizada da coluna toracolombar. É importante destacar que as fraturas foram estáveis e não se deslocaram. Assim, não houve necessidade de intervenção cirúrgica. A tomografia computadorizada realizada para avaliar a coluna revelou um achado incidental de uma grande massa que se estendia da região glútea direita para a pélvis. Também foi realizada uma tomografia computadorizada da pélvis, que mostrou uma grande lesão intramuscular gordurosa que se estendia para a pélvis através da maior incisão ciática (). O diagnóstico diferencial foi listado como um possível lipoma ou lipossarcoma de baixo grau. Como parte do diagnóstico para essa massa intramuscular direita com extensão intrapélvica, a paciente passou por uma tomografia computadorizada do abdômen e da pélvis. Não foi detectada anormalidade suspeita de tecido mole na tomografia computadorizada do abdômen, mas a tomografia computadorizada da pélvis mostrou uma grande lesão gordurosa homogênea observada na parede lateral direita da pélvis entre os músculos glúteo máximo e médio, que se estendia para a pélvis através da maior incisão ciática (). Não houve componente de realce. Não foram detectadas heterogeneidades ou septos espessados ou irregulares. As margens foram distintas. A massa mede aproximadamente 18,9 cm x 13 cm x 22,8 cm. A massa intrapélvica mede aproximadamente 10,5 cm x 6,2 cm x 12,1 cm. Houve um deslocamento do reto para a esquerda, percebido como resultado do efeito da massa da massa central da pélvis ().
+O exame físico revelou uma área de dureza/possível massa no aspecto inferior do compartimento glúteo direito. Esta não era sensível e não havia vermelhidão ou descoloração associada da pele sobrejacente. O exame retal digital mostrou um tónus normal do esfíncter anal e não foi palpado qualquer massa no interior do anorectum.
+O paciente passou a ter uma biópsia de agulha de núcleo guiada por CT da massa. Isso mostrou fragmentos escassos de tecido fibroadiposo e fibroconetivo sem características de malignidade. Havia mudança mioide focal. No entanto, a atipia citológica que justificaria um diagnóstico de tumor lipomatoso atípico/lipossarcoma bem diferenciado estava ausente. Além disso, a FISH para amplificação de MDM2 foi tentada, mas não pôde ser realizada devido à inadequação da amostra. O caso foi apresentado para discussão na conferência de tumores multidisciplinar e a recomendação consensual foi proceder com a ressecção cirúrgica do tumor. Depois disso, o paciente passou por uma excisão ampla da massa através de uma abordagem transgluteal e a patologia final mostrou um lipossarcoma bem diferenciado ().
+No que diz respeito ao acompanhamento, a paciente foi submetida a vigilância durante 3 anos. Foi vista a cada 3 meses durante o primeiro ano após a ressecção. Foram feitos exames de tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve a cada 6 meses durante o primeiro ano de vigilância. A paciente foi vista duas vezes por ano durante os 2 anos seguintes. Foram feitos exames de tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve anualmente durante os anos 2 e 3 de vigilância. A paciente permaneceu livre de doença; ou seja, não há evidência de recorrência local ou distante do liposarcoma ou da hérnia ciática.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1519_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem caucasiano de 60 anos da Áustria apresentou dispneia, claudicação intermitente e fadiga. Nos últimos 2 meses, notou uma perda de peso involuntária de 15 kg. O exame físico mostrou uma resistência indolente no flanco direito. A amostra de sangue numa veia periférica mostrou resultados dentro dos intervalos normais (hemoglobina 13.1 g/dl, contagem de glóbulos brancos 6.7 G/l; células polimorfonucleares 63.5%, linfócitos 13.5%, monócitos 9.0%, eosinófilos 13.0%, basófilos 0.5%, contagem de plaquetas 158 G/l; creatinina sérica 1.16 mg/dl), enquanto a análise urinária mostrou microhematúria e proteinúria.
+Um exame de ultrassom (US) (Acuson Sequoia, Califórnia, EUA) do abdômen e da pelve mostrou uma grande massa retroperitoneal hipoecoica ao redor do rim direito com extensão para o hilo renal direito e sem evidência de obstrução urinária. O rim contralateral parecia ser normal.
+Um exame de TC helicoidal de 4 linhas (4 Volume Zoom, Siemens, Erlangen, Alemanha) de todo o corpo com um protocolo de exame padrão mostrou uma massa retroperitoneal (com 14,8 × 11,5 cm) do rim direito e infiltração da fáscia de Gerota (ver). A linfadenopatia foi detectada na parte inferior do mediastino e no espaço retroperitoneal com valores de tamanho limite. Além da destruição infiltrante do flanco do rim direito, não foi encontrada outra infiltração de outros órgãos ou metástases. O volume do fígado e do baço estava dentro da faixa normal.
+Scintigraficamente, uma tomografia óssea com radioisótopo Tc-99m não mostrou lesões suspeitas.
+A biópsia percutânea guiada por US da massa retroperitoneal foi realizada sob anestesia local. As colorações imuno-histoquímicas foram positivas para bcl-2, bcl-6, CD10, CD20 e negativas para CD 5, CD23, Cyclin D1. O diagnóstico histológico foi um linfoma não-Hodgkin folicular de baixa proliferação grau 2. A quimioterapia foi iniciada de acordo com o esquema CHOP. O tumor respondeu bem à quimioterapia e cerca de 70% de regressão foi alcançada após seis cursos de quimioterapia. Depois disso, uma nefrectomia com dissecção completa dos gânglios linfáticos e dissecção da massa retroperitoneal foi realizada. O diagnóstico final foi um linfoma não-Hodgkin renal primário (NHL).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1523_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 61 anos apresentou-se ao departamento de emergência (DE) com dificuldade respiratória, estridor e febre (100°Farenheit) que se desenvolveu ao longo de 24 horas. Os estudos laboratoriais foram significativos para leucocitose limítrofe com contagem elevada de neutrófilos. A tomografia computadorizada (TC) de contraste do pescoço demonstrou uma recolha de fluido lobulado, periférica, com detritos em camadas dentro do espaço paraglótico direito, com extensão externa através da membrana tireoide-hióide direita e comprometimento grave das vias aéreas ().
+As características de imagem, em conjunto com os achados clínicos, foram consistentes com um piolargocele. Foi realizada uma traqueostomia de emergência para aliviar a dispneia, seguida de incisão cirúrgica e drenagem da recolha de fluidos, que foi notável por pus. O paciente foi dispensado em condições estáveis e não teve complicações na visita de acompanhamento ambulatorial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1535_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher japonesa de 74 anos desenvolveu gradualmente mal-estar geral e perda de apetite. Além disso, artralgia e edema de pés apareceram. Os resultados laboratoriais revelaram um elevado número de glóbulos brancos (GB) e proteína C-reativa (PCR). Foi admitida no nosso hospital para um exame mais aprofundado. Teve uma operação para cancro do endométrio aos 72 anos e não tinha histórico familiar.
+Na admissão, a sua pressão arterial era de 129/76 mmHg, a sua frequência cardíaca de 101/minuto, a sua frequência respiratória de 18/minuto e a sua temperatura corporal de 39,1 °C. Um exame físico revelou edema de ponto no dorso das suas mãos e pés. O seu exame neurológico não foi significativo. No entanto, tinha dificuldade em agachar-se e andar devido a artralgia nos seus membros inferiores proximais. Os testes laboratoriais mostraram um WBC de 11700/μL, CRP de 6,7 mg/dL, taxa de sedimentação de eritrócitos de 44 mm/hora, proteína total de 5,8 g/dL e albumina de 2,3 g/dL. O factor reumatóide, o anticorpo anti Ro/SSA, o anticorpo anti La/SSB, o anticorpo anti Esclerodermia 70 e o anticorpo anti péptido citrulinado cíclico foram negativos. A interleucina-6 (IL-6) sérica e o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) foram significativamente aumentados para 285 pg/mL (normal; <2 pg/mL) e 1820 pg/mL (normal; 262±228 pg/mL) [], respetivamente. A sua tipificação de antigénio leucocitário humano (HLA) incluiu B7. Uma radiografia de tórax revelou um leve derrame pleural no lado direito. A eletrocardiografia mostrou um bloqueio completo do ramo direito sem alteração ST-T. A ecocardiografia revelou um ligeiro derrame pericárdico em torno de todo o seu coração.
+Ela teve febre alta, mal-estar geral e fraqueza muscular, e os testes laboratoriais revelaram níveis elevados de marcadores inflamatórios, incluindo WBC, CRP e taxa de sedimentação de eritrócitos. Como se suspeitava de doença infeciosa, começou-se a dar-lhe tazobactam-piperacilina 13,5 mg/dia. No dia 2, a fibrilação atrial apareceu no monitor de eletrocardiografia. Uma radiografia de tórax mostrou que o derrame pleural tinha aumentado em ambos os pulmões. Além disso, a ecocardiografia demonstrou derrame pericárdico aumentado à volta do coração. No dia 3, desenvolveu insuficiência respiratória, e começou-se a dar-lhe oxigénio por cânula nasal numa dose de 3 L/minuto. A tomografia computorizada abdominal-torácica (CT) mostrou derrames pleurais e pericárdicos marcados, sem lesões neoplásicas (Fig. ). A análise do derrame pleural revelou exsudado com um nível elevado de proteínas e neutrófilos, mas a avaliação citológica do derrame pleural não revelou evidências de malignidade. As culturas de sangue e derrame pleural foram todas negativas. A nossa paciente preenchia os critérios de diagnóstico da síndrome RS3PE incluindo: 1) edema de mãos e pés; 2) início súbito de poliartrite; 3) início aos 50 anos ou mais; e 4) serologia negativa para fatores reumatóides []. A partir do dia 6, foi-lhe administrado metilprednisolona intravenosa numa dose de 1000 mg/dia durante 3 dias. Após a terapia com esteróides, a febre melhorou rapidamente, e os testes de sangue revelaram uma diminuição da CRP para 1,71 mg/dL. Os derrames pleurais e pericárdicos na tomografia computorizada do tórax diminuíram (Fig. ). Quando o derrame pericárdico diminuiu, a fibrilação atrial desapareceu. Após a terapia com esteróides por pulso, foi iniciado o tratamento oral com prednisolona numa dose de 15 mg/dia. A sua insuficiência respiratória melhorou imediatamente, e então deixou de necessitar de administração de oxigénio. A tomografia computorizada do tórax realizada no dia 38 revelou que os derrames pleurais e pericárdicos tinham desaparecido (Fig. ). No dia 45, foi-lhe dada alta. Um ano depois, a dose de prednisolona foi diminuída para 8 mg/dia, mas a paciente não voltou a ter sintomas. No exame de um ano, não se encontrou malignidade. Os níveis de IL-6 e VEGF no soro diminuíram significativamente para 1,3 pg/mL e 562 pg/mL, respetivamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1539_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um paciente do sexo masculino de 63 anos de idade, diagnosticado com PDAC, foi encaminhado ao Programa de Câncer Hereditário da Agência de Câncer de BC para avaliação de síndrome de câncer hereditário devido a um forte histórico familiar de PDAC (Fig. ). Como ponto de partida para o estudo genético de uma família, este paciente é considerado o probando. O histórico familiar foi notável pela ocorrência de PDAC no probando e no seu irmão, bem como numa tia e num tio do lado materno. Os diagnósticos ocorreram entre os 63 e os 69 anos de idade. A ascendência foi reportada como sendo inglesa em ambos os lados.
+O paciente apresentou um histórico de três meses de perda de peso e desconforto epigástrico. Uma tomografia computadorizada (TC) mostrou uma lesão de 2,9 cm na cabeça do pâncreas. Ele foi considerado como tendo um PDAC não operável localmente avançado e começou o tratamento com uma combinação de 5-fluorouracil, irinotecan e oxaliplatina (FOLFIRINOX). O seu histórico médico incluiu diabetes tipo 2, hipertensão, osteoartrite, gota e hiperlipidemia. Ele relatou ser um não-fumante que consome 6-8 bebidas alcoólicas por dia.
+O irmão do paciente apresentou dor no quadrante superior esquerdo e foi submetido a um ultrassom e a uma tomografia computadorizada, que revelaram a presença de uma massa na cabeça do pâncreas e no processo uncinado. Ele foi considerado como tendo um PDAC ressecável e foi submetido a um procedimento de pancreatoduodenectomia (Whipple). A patologia confirmou um PDAC moderadamente diferenciado de 3,5 cm. As margens foram negativas. Ele foi tratado com gemcitabina adjuvante durante seis meses. Ele relatou ser um não-fumante, que raramente consumia álcool. Ele negou um histórico médico prévio significativo.
+Durante a consulta genética inicial, o paciente negou qualquer histórico de câncer de mama, ovário, cólon ou melanoma na família. Não houve histórico relatado de pancreatite, múltiplos moles, sardas nos lábios ou pólipos gastrointestinais. Nessa família propensa a câncer pancreático, nenhum dos diagnósticos ocorreu antes dos 50 anos. O histórico familiar de câncer não atendeu às diretrizes provinciais atuais para testes genéticos de câncer hereditário []. O paciente foi informado das opções de testes genéticos pagos por ele mesmo através de uma das várias empresas de testes genéticos ou de armazenamento de DNA na Agência de Câncer de BC, caso os critérios mudassem no futuro. Ele optou por armazenar uma amostra de DNA e consentiu com futuras pesquisas.
+O irmão do paciente foi encaminhado ao Programa de Câncer Hereditário seis meses depois, quando um estudo de pesquisa foi aberto que oferecia testes genéticos de índice para casos recém-diagnosticados de PDAC não selecionados, utilizando um teste genético de nível comercial fornecido pela Color Genomics. O teste é projetado para avaliar variantes patogênicas clinicamente relevantes em 30 genes associados ao risco de câncer hereditário, incluindo os genes associados ao câncer de mama e ovário hereditário e à síndrome de Lynch. Os detalhes do seu ensaio são publicados []. Depois de analisar as vantagens e limitações dos testes de painel multi-gene, bem como as implicações dos possíveis resultados, ele consentiu com o estudo de pesquisa e forneceu uma amostra de saliva para testes genéticos. Os resultados dos testes genéticos revelaram uma variante patogênica em CDKN2A, c.377 T > A (p.Val126Asp). A variante patogênica está associada à síndrome FAMMM, caracterizada por uma suscetibilidade herdada principalmente ao melanoma, mas também ao PDAC. Não foram detetadas variantes nos restantes genes do painel.
+Devido a uma predisposição herdada para o cancro ter sido diagnosticada no seu irmão, o provador foi subsequentemente visto em acompanhamento, onde consentiu em fazer testes genéticos. Os seus resultados foram positivos para a variante patogénica familiar CDKN2A.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1545_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma menina de 3 anos de idade foi transferida para o nosso centro por causa de tosse grave, falta de ar, fadiga e febre. O exame físico revelou deformidades faciais (Tabela) e atraso de crescimento. A paciente foi diagnosticada com hipotireoidismo, CHD e PH por exames aos 11 meses de idade. A saturação de oxigênio transcutânea do dedo foi de 70%. A ecocardiografia mostrou um ASD de 0,9 cm de largura, uma artéria pulmonar alargada e regurgitação tricúspide grave (Fig.
+Enquanto isso, o paciente passou por cateterismo cardíaco direito. Os resultados indicaram que a pressão arterial pulmonar média (mPAP, 71 mmHg) aumentou acentuadamente, a resistência vascular pulmonar (PVR, 27 WU) também aumentou e a pressão de cunha capilar pulmonar (PCWP) é normal. Como a ASD era pequena e a taxa de fluxo lento não poderia resultar em uma elevação tremenda na pressão arterial pulmonar, a patogênese deveria ser investigada. Não foram encontradas anormalidades óbvias nos resultados do teste pulmonar, CTA cardíaco e outros exames etiológicos de rotina no paciente. No entanto, a inspeção genética (o número de acesso para os dados de sequenciamento de exome inteiro é HRA005032) mostrou que o paciente tinha uma mutação KMT2D (ENSMBL ID de referência: NM_003482.3) exon 39 c.12209_12210del p. (Ser4070fs) (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1556_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um paciente do sexo masculino de 50 anos de idade, que é autônomo, apresentou-se ao nosso hospital em janeiro de 2022 com uma queixa principal de uma tosse persistente nos últimos 2 meses, sem dispneia significativa, palpitações ou febre. O seu histórico médico revelou uma infecção anterior por hepatite B, que resultou em insuficiência hepática há 10 anos atrás. Além disso, foi diagnosticado com infecção por HIV. No entanto, ele deixou de tomar o tratamento antiviral com os medicamentos fornecidos gratuitamente pelo governo chinês por um período de três anos. Durante esta visita ao hospital, a contagem de células T CD4 + foi de 26/μL (intervalo normal: 500-1612/μL), o RNA do HIV-1 foi de 1,1 × 105 cópias/ml, e o DNA do HBV foi negativo. A tomografia computadorizada do tórax (TC) revelou lesões pulmonares nodulares e irregulares (Fig.
+Infelizmente, após 3 meses de acompanhamento, o paciente interrompeu todas as medicações devido à inacessibilidade dos medicamentos. Ele retornou ao nosso hospital (12 de novembro de 2022, dia 0) após interromper a medicação por seis meses, com uma queixa de falta de apetite nos últimos 10 dias. Encontramos níveis elevados de enzimas hepáticas, com um nível de alanina aminotransferase de 295 IU/L (faixa normal: 0-40 IU/L) e um nível total de bilirrubina (TBIL) de 1,8 mg/dL (faixa normal: 0-1 mg/dL). Seus níveis de carga viral de HBV aumentaram para 5,5 × 109 cópias/ml. Considerando a insuficiência hepática, níveis elevados de HBV-DNA e o regime de tratamento anti-tuberculose incompleto (Fig. A), interrompemos a pirazinamida e iniciamos o tratamento com linezolida, cicloserina, moxifloxacina e etambutol para o tratamento anti-tuberculose, juntamente com BIC/TAF/FTC para o tratamento antiviral, a paciente apresentou níveis de TBIL persistentemente elevados. Descartamos outros marcadores de hepatite viral e não encontramos evidências significativas de lesões obstrutivas em uma tomografia por ressonância magnética de colangiopancreatografia. A partir do dia 19, devido aos níveis de TBIL do paciente de 12,5 mg/dL, uma diminuição na atividade da protrombina para 52% (Fig. D), e o aparecimento de sintomas evidentes, como distensão abdominal e falta de apetite, iniciamos métodos de tratamento agressivos. Infelizmente, no dia 38, os níveis de hemoglobina do paciente caíram para 65 g/L (faixa normal: 120-170 g/L, Fig. A), e sua contagem de plaquetas diminuiu para 23 × 109/L (faixa normal: 125-300 × 109/L, Fig. C). Com base em uma pontuação de 7 na Escala de Naranjo, havia uma suspeita muito forte de que “Linezolida” era a causa dessas anormalidades hematológicas. Portanto, tivemos que interromper o Linezolida para o tratamento anti-tuberculose. Subsequentemente, no dia 50, o paciente desenvolveu febre recorrente, uma tomografia de tórax de acompanhamento revelou nódulos pulmonares aumentados (Fig. B). O paciente também relatou tontura leve e tosse piorada. No dia 61, os resultados anteriores de cultura de sangue relataram o crescimento de Cryptococcus. Uma punção lombar foi realizada no mesmo dia, e a pressão de abertura do fluido cerebrospinal foi medida em 130 mmH2O. A coloração de tinta preta do fluido cerebrospinal mostrou células de levedura encapsuladas típicas, sugerindo Cryptococcus. Outros resultados do fluido cerebrospinal indicaram leucocitose leve e níveis de proteína levemente elevados, enquanto os níveis de cloreto e glicose estavam dentro dos limites normais. Subsequentemente, o paciente recebeu um regime de tratamento fúngico consistindo de anfotericina B liposomal (3 mg/kg·d-1) em combinação com fluconazol (600 mg/d). Após 5 dias de terapia antifúngica, os sintomas de febre do paciente foram bem controlados. Apesar de experimentar supressão da medula óssea, incluindo trombocitopenia e piora da anemia, durante este período, o gerenciamento proativo de sintomas, como o uso de eritropoietina, fator estimulador de colônia de granulócitos e trombopoietina, juntamente com uma dieta de alto teor calórico, mesmo reduzindo a dose de anfotericina B liposomal para 2 mg/kg/dia por 10 dias no pico da gravidade, controlaram com sucesso a supressão da medula óssea. No entanto, na semana seguinte, o paciente apresentou febre novamente, acompanhada de tosse piorada, aumento da produção de escarro e dispneia. No entanto, os níveis de bilirrubina não mostraram um aumento significativo. No dia 78, o paciente apresentou uma tomografia de tórax que revelou nódulos pulmonares e aumento da quantidade de efusão pleural (Fig. C). A contagem de células T CD4 + foi de 89/μL (faixa normal: 500-700/μL), indicando uma melhora significativa da função imunológica em comparação com o estágio anterior, e a proteína C-reativa foi significativamente elevada, refletindo o estado inflamatório, outros marcadores inflamatórios, como IL-6 e IFN-Y, também foram significativamente elevados. No dia 84, considerando a possibilidade de IRIS, o paciente começou a tomar metilprednisolona 30 mg uma vez ao dia como parte de um esforço para controlar sua inflamação excessiva. Após a administração de metilprednisolona, o paciente experimentou uma melhora imediata na febre. Além disso, sintomas como tosse, produção de escarro, dispneia e falta de apetite diminuíram gradualmente ao longo do tempo. Uma tomografia de tórax de acompanhamento mostrou uma melhora significativa, indicando uma resposta positiva ao tratamento. Após 28 dias de tratamento com anfotericina B liposomal em combinação com fluconazol, a anfotericina B liposomal foi descontinuada, e o paciente continuou com fluconazol para consolidar a terapia antifúngica para Cryptococcus. Considerando a deficiência imunológica em curso do paciente, a dose de metilprednisolona foi gradualmente reduzida em 4 mg por semana. Após a melhora da função hepática, o regime de tratamento anti-tuberculose do paciente foi ajustado para incluir bedaquiline, contezolid, cicloserina, moxifloxacina e etambutol. A condição do paciente foi bem controlada, e uma tomografia de tórax de acompanhamento no dia 117 indicou uma melhora significativa nas lesões pulmonares (Fig. D).
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+Uma mulher indonésia de 37 anos foi levada ao departamento de emergência (DE) com 36 semanas de gestação na sua segunda gravidez com falta de ar que piorou um dia antes da admissão. Ela tinha febre e tosse com expectoração sanguinolenta nos últimos 2 dias, acompanhada por dor ao engolir e rouquidão durante 2 meses. Ela também tinha piorado a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) sem medicação, bem como um histórico de tireoidectomia devido a malignidade há 2 anos atrás.
+Ao chegar, a paciente apresentava uma taxa respiratória de 26-30 respirações por minuto, SpO2 de 98% com suplementação de oxigênio nasal, pulso de 110-120 batimentos por minuto e pressão arterial de 172/92 mmHg. O ultrassom de gravidez mostrou um feto intrauterino vivo com uma taxa cardíaca fetal normal (peso estimado do feto (EFW) 2184 g), correspondente a 36 semanas de gestação, e sem dilatação cervical. Os testes laboratoriais revelaram leucocitose de 17.000/µL e proteinúria. Outros testes, tais como albumina, eletrólitos e perfil de coagulação, estavam dentro da faixa normal. Um diagnóstico preliminar de pneumonia ou insuficiência cardíaca foi feito no pronto-socorro. A paciente foi inicialmente tratada com injeção de ceftizoxima 1 g t.i.d. e injeção de furosemida 20 mg, e foi planejado que fosse internada na unidade de cuidados intensivos (UCI). No entanto, mais tarde, a radiografia de tórax não mostrou sinais de infiltração nem de edema pulmonar, e a ecocardiografia mostrou função cardíaca normal esquerda e direita.
+Suspeitamos de edema laríngeo na UTI devido à condição pré-eclâmtica da paciente e estridor, que foi inicialmente tratado com uma injeção empírica de 125 mg de metilprednisolona t.i.d. e epinefrina nebulizada. A injeção de 40 mg de pantoprazol b.i.d. também foi administrada para superar a DRGE.
+Um total de 16 horas após a admissão na UTI, sua condição deteriorou-se, com taquipneia agravada, diminuição da saturação de oxigênio e incapacidade de falar, então decidimos realizar a intubação. A ventilação com máscara foi usada para pré-oxigenação, e não houve dificuldade. A intubação foi facilitada pela administração de propofol (1,5 mg/kg BW) e fentanil (1 μg/kg BW). Só pudemos usar um tubo endotraqueal (ETT) de 6,0 mm de diâmetro, devido ao laringoedema. Paramos de dar sedação depois que a paciente conseguiu tolerar o uso do ETT. O modo de ventilação com suporte de pressão e respiração espontânea com T-tube foram usados, alternando-se.
+Nos dias seguintes, uma broncoscopia com fibra ótica revelou cordas vocais granulares irregulares com múltiplas placas brancas e uma aparência vermelha inchada devido a edema laríngeo (Fig.
+O uso de um ETT de pequeno porte era esperado para ser de curta duração, então ela foi considerada para traqueostomia. Mesmo assim, decidimos realizar uma cesariana primeiro após a maturação pulmonar porque seria mais seguro para o feto, e o edema laríngeo geralmente melhora após o parto.
+Apesar do paciente ainda usar ETT, ela foi totalmente cooperativa, então a anestesia espinal foi dada em vez da anestesia geral (Fig.
+A extubação foi realizada após um resultado positivo do teste de vazamento. O estridor não era mais audível, o padrão respiratório estava dentro dos limites normais e os sinais vitais estavam estáveis, embora a paciente ainda não pudesse falar. Ela foi transferida para a enfermaria para cuidados pós-parto. Uma amostra de fluido de lavagem laríngea foi tomada durante a broncoscopia para cultura, e uma semana depois, o resultado voltou com Enterobacter aerogenes.
+Após 2 dias de tratamento na enfermaria, a paciente recebeu alta do hospital. Ela voltou ao nosso hospital 2 semanas depois para um acompanhamento pós-alta, e sua condição melhorou. O bebê também estava com boa saúde. A tabela apresenta uma cronologia do histórico do caso.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 64 anos apresentou uma massa vermelha escura e palpável na conjuntiva bulbar (diâmetro: 0,5 cm) no canto medial do olho direito. A massa foi relatada como estando presente há pelo menos três meses (Figura). O histórico médico passado foi sem intercorrências e, em particular, não foram relatados sintomas B. As tomografias computadorizadas da órbita direita mostraram uma massa conjuntiva bulbar limitada que não envolvia a glândula lacrimal ou o septo orbital das pálpebras.
+O exame histológico de uma biópsia incisional mostrou infiltração por uma população celular monomórfica composta por linfócitos de tamanho pequeno a médio com núcleos irregulares, recuados ou divididos, taxa mitótica de 3/10 HPF e padrão de crescimento parcialmente nodular, abaixo da camada celular cubóide simples do epitélio conjuntival superficial (Figura).
+A coloração imuno-histoquímica foi realizada em secções de tecido fixadas em formalina e embebidas em parafina, de acordo com os protocolos dos fabricantes. Os anticorpos primários utilizados, os métodos de recuperação de antigénio e as taxas de diluição foram os seguintes: CD20 (L26) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em tampão citrato 0,01 molar; 1:50), CD3 (PS1) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em tampão citrato 0,01 molar; 1:200), CD5 (4C7) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em solução RE7113; 1:100), CD10 (56C6) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em tampão citrato; 1:100), CD23 (1B12) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em tampão citrato 0,01 molar; 1:100), BCL-2 (3.1) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em tampão citrato; 1:100), ciclina D1 (P2D11F11) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; digestão com tripsina; 1:50), Ki-67 (MM1) (Novocastra, Newcastle, Reino Unido; micro-ondas em tampão citrato; 1:100) e SOX11 (Atlas Antibodies, Estocolmo, Suécia; digestão induzida por calor com ER2 BondMax buffer; 1:100) como descrito anteriormente []. As células tumorais foram positivas para CD20 (Figura), CD5, BCL-2, ciclina D1 (Figura) e SOX-11 (Figura) e negativas para CD3, CD10 e CD23. O índice de proliferação Ki-67 foi de 12%. Por análise de hibridação in situ por fluorescência (FISH) em secções de tecido fixadas em formalina e embebidas em parafina, utilizando sondas LSI IGH/CCND1 XT de cor dupla, dupla fusão e LSI CCND1 BAP, foi detetada a justaposição de IGH e CCND1 e um ponto de ruptura no locus CCND1 em 85% e 97% dos núcleos, respetivamente, indicando a presença da translocação MCL t(11;14)(q13;q32) (Figura). Os achados histopatológicos e genéticos confirmaram o diagnóstico de linfoma conjuntival de células do manto.
+O paciente não se apresentou na sua visita de acompanhamento de Oftalmologia, no entanto, após dois meses, foi encaminhado a um oncologista. Foi realizado um extenso estadiamento clínico e foram descobertas participações de linfonodos cervicais e de medula óssea. A gastroscopia e os exames laboratoriais, tais como o teste da função hepática, ESR, BUN, creatinina, β2 microglobulina, LDH, contagem de leucócitos e eletroforese de proteínas séricas, estavam dentro dos limites normais. O paciente foi atribuído ao grupo de baixo risco com o MCL International Prognostic Index. Foi administrada uma quimioterapia combinada com Fludarabina, Ciclofosfamida e Rituximab (FCR). Após cinco ciclos (aproximadamente 5 meses), o paciente apresentou uma resposta clínica, como uma diminuição do tamanho dos linfonodos cervicais e encolhimento da lesão conjuntival (Figura), no entanto, o exame de remissão completa está pendente após o sexto ciclo.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 46 anos apresentou-se na nossa clínica com uma massa mamária palpável no seio direito em janeiro de 2022. A ultrassonografia (US) revelou uma massa hipoecoica de 2,3 × 1,7 × 1,3 cm no seio direito na posição das 11 horas, com uma categoria BI-RADS de 4a. Foram detetados múltiplos linfonodos (LNs) aumentados nas axilas bilaterais. O seu histórico médico passado foi notável por um FL de baixo grau sob observação ativa (). Foi encontrada uma massa retroperitoneal durante um exame de saúde regular em dezembro de 2020 e a biópsia sugeriu um FL de grau 1-2. A imuno-histoquímica (IHC) revelou uma expressão positiva de CD21 (FDC), CD20, CD23, CD10, BCL-2 e BCL-6, bem como uma expressão negativa de ciclina D1. O índice Ki-67 foi de 20%. A tomografia por emissão de positrões (PET) - tomografia computorizada (CT) demonstrou uma absorção significativa (SUVmax 7,6) no LN retroperitoneal, medindo 4,1 × 2,9 cm. Os LNs axilares bilaterais, esquerdo paraesternal, paravertebral, intraabdominal, intrapélvico e inguinal bilateral também foram 18F-fluorodeoxiglucose (FDG) -ávidos. Ela permaneceu com um bom desempenho e assintomática sob estreita vigilância pelo seu hematologista durante mais de um ano.
+A paciente foi imediatamente sugerida uma biópsia aberta ou biópsia por punção para determinar a natureza da massa no seio direito. No entanto, ela recusou por razões pessoais. Em outubro de 2022, a paciente apresentou uma grande massa no seio direito com envolvimento da pele. Ela também sofria de febres recorrentes com dor de cabeça, calafrios e dor nas articulações desde agosto de 2022, seguidas de falta de ar e progressão rápida da massa no seio direito. A US mostrou uma massa de 8,3 × 3,6 × 4,1 cm no seio direito, com linfadenopatia em todos os três níveis das axilas bilaterais. A PET-CT de todo o corpo demonstrou uma massa hipermetabólica no seio direito e LNs hipermetabólicos em ambos os lados do diafragma. A atividade 18F-FDG também foi detectada em aumento do baço e da medula óssea (). A biópsia da massa no seio direito foi então realizada e o exame patológico não revelou nenhum tipo especial, grau histológico 3 TNBC com um índice Ki-67 de 70% (). O exame de sangue revelou um aumento significativo de glóbulos brancos (WBC 114,28 × 109/L) e contagens de linfócitos (LY 106,73 × 109/L), hemoglobina baixa (HGB 97g/L), e um aumento da lactato desidrogenase (LDH) de 443 U/L. Marcadores tumorais séricos anormais incluindo CA19-9 de 189,2 U/mL, CA125 de 938,0 U/mL, e CA15-3 de 183,5 U/mL também foram detectados. A aspiração e biópsia da medula óssea confirmou a infiltração da medula óssea por FL (e). Portanto, o estágio IV FL com uma pontuação FLIPI de 4 e TNBC localmente avançado foram confirmados e ambos foram indicados para terapia sistêmica.
+O paciente subsequentemente passou por terapia neoadjuvante com R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e prednisona). Após dois ciclos de R-CHOP, a massa no seio direito diminuiu de 8,5 × 6,7 cm para 4,9 × 5,6 cm com base no exame de TAC (e), mostrando uma resposta parcial (RP) de acordo com os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST) versão 1.1. O WBC, LY e LDH diminuíram para limites normais. CA15-3 desceu para 99,3 U/mL. No entanto, a massa no seio direito aumentou rapidamente após a conclusão do terceiro ciclo de R-CHOP (e). A sequenciação de próxima geração (NGS) realizada na amostra do tumor da mama revelou uma pontuação HRD de 72 e mutações patogénicas nos genes ARID1A, FBXW7, SLX4 e TP53. De acordo com os resultados da NGS, o regime neoadjuvante foi alterado para R-TP (rituximab, nab-paclitaxel e cisplatina). O paciente respondeu bem ao regime R-TP com uma redução rápida no tamanho do tumor, de 7,4 × 8,7 cm para 3,9 × 3,7 cm (e). Após três ciclos de R-TP, CA15-3 desceu para 51,8 U/mL. PET-CT foi realizado novamente e mostrou que os LNs hipermetabólicos em ambos os lados do diafragma diminuíram de tamanho, bem como a absorção de 18F-FDG. Uma diminuição significativa no tamanho e na absorção de 18F-FDG foi também detetada no baço ().
+A paciente foi então submetida a mastectomia radical modificada direita e dissecção do linfonodo axilar direito. O exame patológico dos linfonodos axilares direitos demonstrou metástases de linfonodos axilares direitos de TNBC (1/50) e infiltração de linfoma folicular (49/50) (). A estadificação patológica de TNBC foi T3N1M0, IIIA. Após a cirurgia, a paciente continuou a receber R-TP por 3 ciclos e radioterapia adjuvante para câncer de mama.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+A paciente era uma mulher de 78 anos que apresentou um leve declínio da função cognitiva aos 75 anos. Ela não apresentou sinais de déficits neurológicos, como anisocoria ou diplopia. No entanto, a ressonância magnética revelou um aneurisma esquerdo de ICA-PcomA. A angiografia por tomografia computadorizada tridimensional (TC) revelou um aneurisma de formato irregular com 7 mm.[] Limitamos o tratamento a observações de acompanhamento do aneurisma no ambulatório sem cirurgia, considerando sua idade e a deterioração da função cognitiva. Ela não apresentou episódios de paralisia do nervo oculomotor ou cefaleias súbitas. O aneurisma cresceu gradualmente até 10 mm quando ela tinha 78 anos.[] Planejamos cortar o pescoço do aneurisma para preservar firmemente o PcomA tipo fetal, que parecia surgir do corpo do aneurisma, devido ao aumento do risco de ruptura.[] Realizamos uma craniotomia pterional e nos aproximamos do aneurisma através da rota transesfenoidal. O aneurisma aderiu fortemente ao nervo oculomotor e ao tecido circundante. Cortamos o pescoço do aneurisma [] e, em seguida, separamos cuidadosamente a parede do aneurisma e inspecionamos o nervo oculomotor. Observamos que a cúpula do aneurisma estava dividindo o nervo oculomotor [] e () A anisocoria e a diplopia temporárias foram observadas no pós-operatório. Estes sintomas de paralisia do nervo oculomotor melhoraram em aproximadamente 10 dias. A paciente recebeu alta com uma pontuação de 1 na Escala de Rankin Modificada.
+O paciente forneceu consentimento informado por escrito para a publicação deste relatório.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 75 anos da região sudoeste dos Camarões (uma zona endémica para a oncocercose) e de ascendência Bamileke apresentou-se na nossa clínica com lesões cutâneas que evoluíam há mais de um ano. As erupções foram notadas pela primeira vez algumas horas depois de ter tomado 12 mg de ivermectina (Mectizan) durante campanhas de administração em massa de medicamentos (MDA) realizadas a cada 3 meses (como parte da estratégia de saúde pública e em linha com uma recomendação do programa Africano da Organização Mundial de Saúde para o controlo da oncocercose [] e para lutar contra a filariose em partes endémicas dos Camarões). As erupções iniciais foram descolorações escuras, com comichão e queimaduras ocasionais e apareceram como erupções isoladas na sua região da virilha, genital e pescoço.
+Em uma investigação posterior, ele descreveu sintomas semelhantes no passado, sempre que tomou ivermectina, que desapareceram depois que ele parou de tomar a droga. O consumo posterior de ivermectina (2 meses antes da consulta) durante a campanha subsequente resultou no agravamento das lesões antigas com o desenvolvimento de múltiplas novas lesões em seu rosto, costas e extremidades. O histórico familiar e médico não foi notável por quaisquer reações anteriores a drogas ou reações de reatividade cruzada.
+No exame físico, ele parecia bem com sinais vitais dentro dos limites normais. Havia múltiplas lesões de placa hiperpigmentadas eritematosas circulares bem definidas de tamanhos variando de 1 × 3 cm a 7 × 10 cm em seu rosto, pescoço, região da virilha e ambas as extremidades (Fig. ) ocupando aproximadamente dois terços de sua área total de superfície corporal (TBSA). Outros exames sistêmicos foram normais.
+Um trabalho de laboratório incluindo hemograma completo, sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), análise de urina e bioquímica (testes de função hepática e renal) foram normais. A taxa de sedimentação de eritrócitos foi de 65 mm/hora após a primeira hora, enquanto a biópsia de punção da pele e os anticorpos antinucleares (ANA)/anticorpo citoplasmático antineutrofílico (ANCA) foram solicitados mas não estavam disponíveis.
+Foi feito um diagnóstico de trabalho de FDE com base em sinais clínicos e histórico do paciente, apesar da falta de achados histopatológicos.
+A interrupção da ivermectina (além de aconselhamento sobre a prevenção de outros possíveis culpados), um curto curso de corticosteroides sistêmicos (prednisona 60 mg diariamente durante uma semana), e anti-histamínicos administrados oralmente (hidroxicina 75 mg diariamente) foram empregados como modalidades de tratamento. O acompanhamento próximo do paciente revelou uma regressão acentuada das lesões dentro de duas semanas com uma hiperpigmentação residual (Figs. e).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1609_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+A paciente de 46 anos foi diagnosticada com esclerose múltipla recorrente em 2005. Ela começou a tomar interferon beta 1a em 2005, apresentando um curso estável da doença nos anos seguintes. Em 2010, hipertensão arterial pulmonar idiopática grave e doença arterial coronária de um vaso foram diagnosticadas após dispneia progressiva, tontura, redução acentuada da performance física e estenocardia leve por 10 meses, caracterizando insuficiência cardíaca em estágio III da classificação da New York Heart Association (NYHA). A ecocardiografia mostrou hipertrofia ventricular direita, redução moderada da função ventricular esquerda e redução acentuada da função ventricular direita, desvio do septo paradoxal e insuficiência tricúspide grave com pressão sistólica pulmonar estimada de 90 mmHg (normal: 10-20 mmHg), pressão diastólica ventricular esquerda de 12 mmHg (normal: 3-12 mmHg), índice cardíaco de 1,5 L/min/m2 (normal: 2,5-4,0 L/min/m2) e resistência vascular pulmonar de 14,1 unidades de madeira (normal: 0,25-1,6 unidades de madeira). O nível inicial de N-terminal pró-hormônio do peptídeo natriurético cerebral (NT-proBNP) apresentou aumento de até 207 pmol/L (normal: ≤17 pmol/L). Uma semana após a colocação de um stent eludindo a artéria coronária principal esquerda (LCA), a ecocardiografia de controle revelou uma hipertensão pulmonar grave inalterada com função ventricular esquerda quase normalizada. O diagnóstico de IPAH grave foi estabelecido por exclusão de outras causas de hipertensão pulmonar de acordo com os critérios de diagnóstico relatados por Galie et al. [] A compressão da LCA por uma artéria pulmonar alargada foi excluída por angiografia de CT das artérias pulmonares. A paciente começou a tomar o antagonista do receptor de endotelina ambrisentan e inibidor da fosfodiesterase tadalafil. Com este tratamento, a paciente relatou melhora da performance física, sem mais tontura e estenocardia, bem como um curso estável da doença correspondente a insuficiência cardíaca de estágio NYHA II. Em avaliações posteriores, hipertrofia ventricular direita leve e insuficiência, tricúspide leve, diminuição da pressão sistólica ventricular direita na ecocardiografia, função pulmonar normal, comprometimento leve na capacidade de difusão de monóxido de carbono e hipocapnia leve foram detectáveis nos anos seguintes (Tabela).
+Em 2013, demonstrou-se com significativa atividade clínica de MS com duas recaídas e atividade de MRI com três lesões realçadas com gadolínio e uma Escala de Estado de Incapacidade Expandida (EDSS) de 4.0. Devido à serologia positiva do vírus JC, o fingolimod foi selecionado como tratamento de segunda linha. Antes da aplicação da primeira dose, um extenso teste cardiopulmonar demonstrou parâmetros cardiovasculares estáveis, conforme descrito acima (Tabela). O eletrocardiograma de base (ECG) mostrou um ritmo sinusal com um bloqueio de ramo direito. Durante a primeira dose, a frequência cardíaca (FC) diminuiu no máximo 13 bpm às 4 horas e atingiu a FC de base 6 horas após a administração inicial de fingolimod. O ECG de 12 derivações, bem como o ECG Holter, não demonstraram quaisquer anomalias significativas (Tabela). A pressão arterial (PA) em posição deitada e inclinada para cima apresentou-se dentro do intervalo normal durante as 6 horas de monitorização (Tabela). O paciente não se queixou de quaisquer achados nas primeiras 6 horas após a aplicação de fingolimod. O teste cardiopulmonar uma semana, uma, três e nove meses após a aplicação da primeira dose demonstrou parâmetros estáveis no ECG, PA, ecocardiografia, pletismografia corporal e análise de gases sanguíneos (Tabela). Especialmente os parâmetros relevantes da circulação pulmonar e ventricular direita, incluindo a hipertrofia ventricular direita, a pressão sistólica final ventricular direita (PSTVD), a fração de ejeção ventricular direita e a excursão sistólica do plano tricúspide (TAPSE) mantiveram-se estáveis com o tratamento com fingolimod (Tabela). O teste detalhado do sistema nervoso autónomo não demonstrou alterações da regulação simpática eferente e da função ventricular esquerda após o stress ortostático antes, 2 horas, 4 horas e 6 horas após a aplicação da primeira dose de fingolimod, bem como em três e nove meses de seguimento (Tabela). A variabilidade máxima da frequência cardíaca medida pelo quociente expiração/inspiração (E/I) durante a respiração profunda metronómica demonstrou uma diminuição para 1.06, que se estabilizou ao longo do tempo para 1.09 (Tabela ) []. Não houve sintomas cardíacos ou pulmonares adicionais conhecidos antes do tratamento com fingolimod.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1610_pt.txt
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+Uma dona de casa de 50 anos apresentou-se no departamento de emergência do nosso centro de trauma de nível 1 com queixas de dor e imobilidade da articulação do quadril esquerdo e incapacidade de suportar peso durante os últimos 20 dias. Ela relatou uma história de dor anterior bilateral na virilha (esquerda > direita) durante os últimos 4 meses. Ela também relatou uma história de claudicação, dificuldade em sentar-se de pernas cruzadas e agachar-se durante o mesmo período. A dor foi insidiosa no início e progrediu com o tempo, levando-a a ficar de cama. No exame, houve sensibilidade bilateral nas articulações do quadril (esquerda > direita), deformidade de rotação externa e encurtamento de 1 cm do membro inferior esquerdo. O movimento do quadril esquerdo foi extremamente doloroso e não foi encorajado. Houve dor nos extremos de movimento do quadril direito. A paciente foi capaz de levantar a perna direita, mas não a esquerda. O exame neurovascular foi bilateral sem alterações. A paciente não tinha comorbidades e não estava em uso de medicação de longo prazo. Não houve história de trauma (trivial ou evidente), atividade física excessiva ou fraturas por fragilidade no passado. A paciente estava na pós-menopausa há 2 anos. A paciente estava ativamente móvel antes do início dos sintomas. Ela consultou um profissional local durante os estágios iniciais de seu desconforto, que lhe receitou NSAIDs. No entanto, não houve alívio e a dor progrediu a tal ponto que ela não foi capaz de suportar peso. A 20 dias antes, uma radiografia anteroposterior da pélvis com radiografia bilateral do quadril () mostrou esclerose bilateral na região inframedial do colo femoral com violação cortical no lado direito e uma fratura completa não deslocada no lado esquerdo. O ângulo do eixo da cabeça do fêmur era de 130° no lado direito e 114° no lado esquerdo. As radiografias simples foram encomendadas na apresentação, que mostrou uma fratura deslocada do colo do fêmur no lado esquerdo, colapsada em varo e esclerose na região inframedial do fêmur direito com violação cortical. A tomografia computadorizada confirmou o diagnóstico de raios-X (). Os exames de sangue mostraram um perfil normal de cálcio, vitamina D e níveis de paratiróide. A tomografia computadorizada mostrou uma radiografia normal da anca e da coluna. As radiografias completas da coluna não revelaram anormalidades. Assim, foi feito um diagnóstico de FNS bilateral e a paciente foi internada para estabilização cirúrgica. Ela passou por osteossintese com três parafusos canulados no lado direito e 2 dias depois passou por artroplastia total do quadril esquerdo para fratura deslocada no lado esquerdo (). Após a cirurgia, foi permitido à paciente suportar o peso total no lado esquerdo e tocar com o pé no lado direito. Não houve complicações pós-operatórias. As radiografias foram repetidas 3 semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, que mostraram união no lado direito sem mais colapso em varo ou falha do implante (). O lado esquerdo com a prótese de quadril também estava normal. No seguimento de 1 ano, a paciente estava livre de dor, capaz de andar com peso total sem apoio e realizar as suas atividades diárias confortavelmente.
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+Uma paciente de 1 ano e 9 meses de idade, sem histórico médico ou cirúrgico significativo, com parto vaginal sem complicações e sem internação na unidade de cuidados intensivos neonatais, foi encaminhada ao nosso centro para investigações adicionais sobre o diagnóstico de uma massa intraabdominal versus um abscesso abdominal. A paciente queixou-se de dor abdominal e febre por 10 dias. A dor estava localizada na região epigástrica irradiando para o quadrante superior esquerdo e associada a náuseas, vômitos e anorexia. A dor era grave o suficiente para acordar a paciente do sono. A febre era de natureza intermitente com valor máximo registrado de 39 °C por via oral, respondia bem ao paracetamol. Após o exame físico, observou-se uma sensibilidade epigástrica associada ao quadrante superior esquerdo. Caso contrário, o abdômen estava macio e frouxo. A massa suspeita não pôde ser palpado.
+Investigações laboratoriais (), raio-X abdominal e ultrassom foram realizados (). O ultrassom revelou uma lesão bem definida, multiloculada e cística vista na região epigástrica e que se estendia para o quadrante superior esquerdo com focos de calcificação vistos com realce acústico posterior, sem hiperemia vista em imagens Doppler. A maior lesão media cerca de 4,8 × 4,0 × 5,6 cm vista na região epigástrica contendo detritos em espiral. Os achados sugerem fortemente um abscesso secundário organizado a um cisto mesentérico infectado ou um linfangioma. O fígado, o baço e o pâncreas foram homogéneos sem lesões focais. O comprimento do eixo do fígado e do baço foi de 8,7 e 6,7 cm, respetivamente. Ambos os rins pareciam ter um tamanho, forma e eco-textura normais sem hidronefrose. O comprimento do eixo do direito e do esquerdo foi de 7,2 e 7,1 cm, respetivamente. A vesícula biliar tinha um contorno suave sem pedras. Não se observou dilatação biliar intra ou extra hepática. A subsequente tomografia computorizada (TC) com contraste intravenoso () revelou uma coleção fluida espessa com paredes múltiplas vista no mesentério anterior e que se estendia para o quadrante superior esquerdo e região flanco. A maior lesão foi vista na região abdominal anterior medindo 6,7 × 6,2 cm contendo dois pequenos focos de calcificações que causaram um efeito de massa em alças intestinais pequenas e grandes deslocando-as posteriormente e lateralmente. A lesão foi associada a linfonodos locorregionais de realce subcentimetrico com o maior medindo cerca de 0,5 cm no eixo curto. Foi observado uma quantidade moderada de fluido na pélvis. Os achados da tomografia computorizada e da ultrassom sugerem um abscesso secundário organizado a um cisto mesentérico infectado ou um linfangioma. A realização de biópsias por corte verdadeiro por um radiologista intervencionista não foi informativa, em que o exame histopatológico de três biópsias por agulha medindo 1,5, 1,5 e 0,5 cm indicou fragmentos de material fibrinóide sem células viáveis e composto por músculos esqueléticos e tecido fibroso, impedindo um diagnóstico adequado.
+Foi tomada uma decisão multidisciplinar pela equipa de cirurgia pediátrica para excisar a massa. Os achados intraoperatórios incluem (): lesões císticas fundidas multiloculadas (8.0 × 5.0 × 4.0 cm) no mesocólon descendente. As alças do cólon descendente estavam saudáveis e viáveis. A excisão completa da massa foi realizada com preservação do cólon descendente ligado através de uma incisão de laparotomia na linha média. O exame histopatológico da massa excisada revelou espaços vasculares de paredes finas de tamanhos variáveis, quase desprovidos de sangue e contendo fluido cor-de-rosa pálido, que representava principalmente linfa. Estes espaços estão rodeados por tecido fibroso solto com infiltrado celular inflamatório (principalmente eosinófilos e células plasmáticas) com folículos linfóides (A). Os espaços estão revestidos por uma camada de células endoteliais realçadas por coloração imunohistoquímica CD31 e CD34 (B e C). Não foi observada evidência de malignidade.
+Pós-operativamente, foi inserido um tubo nasogástrico (NG), e o paciente estava a tomar a seguinte medicação: vancomicina (165 mg, Q6h), piperacilina/tazobactam (1 g, Q6h), supositórios de diclofenac (12.5 mg, Q12 h) e paracetamol (pro re nata). A medicação foi interrompida no dia 5 e o tubo NG foi removido no dia 3 pós-operativamente. O paciente estava bem, vitalmente estável, passou flato no dia 2, fez fezes no dia 4 e recebeu alta após 5 dias pós-operativamente. O paciente foi seguido 1 semana após a cirurgia numa clínica de ambulatório, a ferida estava saudável, não infetada com movimento intestinal normal e sem picos de febre, dor abdominal ou distensão abdominal.
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+Um homem chinês de 60 anos desenvolveu uma resposta lenta, comportamento anormal e distúrbio do sono durante 1 mês. No início, após ser admitido no hospital da sua cidade natal e receber apenas suplementos de sódio e tratamento de apoio, os seus sintomas desapareceram mas reapareceram rapidamente. Depois disso, os seus sintomas tornaram-se cada vez mais graves e desenvolveu gradualmente convulsões e irritabilidade. Demonstrou confusão, perda de memória, insónia e comportamento anormal quando foi transferido para o nosso hospital em abril de 2020.
+Ele não tinha histórico médico anterior, exceto por tifo há 40 anos e se recuperou sem sequelas. O exame neurológico revelou um estado mental ruim, resposta lenta e memória, atenção, cálculo e orientação prejudicados. Os nervos cranianos, a função cerebelar, o sistema motor, o sistema sensorial, os reflexos tendinosos profundos e os reflexos patológicos permaneceram normais.
+O sódio sérico foi de 119 mmol/L (intervalo de referência: 135 ~ 153 mmol/mL) e o cloro foi de 81 mmol/L (intervalo de referência: 90 ~ 110 mmol/L) na primeira admissão. O sódio sérico foi de 0.048 ng/mL (intervalo de referência: < 0.046 ng/mL), a proteína de reação C foi de 8.05 mg/L (intervalo de referência: < 5 mg/L). O índice IgG de eletroforese de fluido cerebrospinal (CSF) foi de 0.71 (intervalo de referência: 0.3 ~ 0.7). A pressão intracraniana foi de 150 mmH2O. A bioquímica de rotina do CSF para conteúdo de proteínas e glicose foi normal e o teste infeccioso para vírus, incluindo o vírus herpes simplex, tuberculose, fungos e Cryptococcus foram negativos. A citologia e citometria do CSF foram negativas para células malignas. O espectro de anticorpos AE séricos demonstrou IgG anti-LGI1 e IgG anti-GABABR1 positivas utilizando ensaios baseados em células, enquanto outros auto-anticorpos AE relacionados, tais como anti-NMDAR, anti-AMPAR1, anti-AMPAR2, anti-CASPR2 foram negativos (Fig. A e B). A pontuação do exame de estado mental diminuiu para 15. O eletroencefalograma (EEG) indicou anormalidade de difusão moderada (Fig. A e B). A ressonância magnética do cérebro foi normal. Os testes para triagem de malignidade, incluindo marcadores tumorais e uma ultrassonografia do fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, rim, testículo foram normais. A ressonância magnética do tórax revelou inflamação leve no lobo inferior esquerdo.
+Para tratamento de AE com coexistência de anti-LGI1 e anti-GABABR1, ele recebeu 1 g e 0.5 g intravenoso de metilprednisolona separadamente, 3 dias para cada dosagem, e então permaneceu em um esteroide oral por meio ano. Após suplemento de sódio intravenoso e oral, o sódio e cloro no sangue gradualmente aumentaram para o normal (Tabela). Seus sintomas melhoraram muito e o EEG recuperou-se ao normal.
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+Uma mulher japonesa de 58 anos de idade, queixando-se de dor e dormência na mandíbula esquerda, foi encaminhada ao nosso hospital em 2014. Por alguns meses antes da visita, ela estava ciente de uma sensação anormal na mandíbula esquerda, que progrediu gradualmente para dor leve e dormência. Ela visitou um dentista geral, que diagnosticou sua condição como osteomielite e a encaminhou ao nosso departamento. Seus históricos médico e familiar não apresentavam anormalidades. Na avaliação inicial, não havia sinais de sintomas sistêmicos. Uma radiografia panorâmica mostrou um aumento do espaço do ligamento periodontal, perda óssea apical no dente nº 37 e uma lesão radiolúcida difusa envolvendo a mandíbula esquerda, com uma margem cortical indistinta e bordas corticais mal definidas do nervo alveolar inferior (Fig. ). Além disso, a radiografia também mostrou que o dente nº 37 havia sido previamente tratado endodonticamente. Portanto, um diagnóstico de periodontite apical foi sugerido e um tratamento endodôntico foi realizado; no entanto, seus sintomas não foram aliviados. Consequentemente, uma lesão neoplásica foi altamente suspeita e os achados de uma biópsia do tecido apical após a extração do dente nº 37 resultaram em um diagnóstico histopatológico de inflamação do tecido. No entanto, após a biópsia, ocorreu um inchaço progressivo da mandíbula esquerda (Fig. ). A tomografia computadorizada (TC) mostrou uma lesão aumentada na mandíbula esquerda e a ressonância magnética (MRI) mostrou um sinal de intensidade anormalmente alta na medula óssea, com uma massa de tecido mole circundante (Fig. ). Portanto, realizamos uma biópsia incisional da área inchada, cujos achados resultaram em um diagnóstico histopatológico de osteossarcoma mandibular de tipo osteoblástico. Ela foi então agendada para cirurgia radical combinada com quimioterapia neoadjuvante com base no regime usado em um estudo clínico multiinstitucional de quimioterapia neoadjuvante em osteossarcoma extragnático (estudo NECO) no Japão (). No estudo NECO, a quimioterapia neoadjuvante consistiu em dois cursos de metotrexato de alta dose (MTX) seguido por um curso de cisplatina (CDDP) e adriamicina (ADR) como quimioterapia de fase I. Após a quimioterapia de fase I, a resposta à quimioterapia de indução foi avaliada. Se a resposta foi avaliada como resposta completa (RC), resposta parcial (RP), ou doença estável (DE), foram administrados dois cursos de HD-MTX e um curso de CDDP e ADR. Em contraste, se o tratamento foi avaliado com base na resposta como “não eficaz, com doença progressiva (DP)”, o regime de quimioterapia foi alterado para ifosfamida (IFO). Os efeitos tóxicos durante a quimioterapia foram classificados de acordo com os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos Versão 4.0. Após a quimioterapia neoadjuvante, os tumores foram avaliados usando critérios de avaliação de resposta em tumores sólidos (RECIST) após determinação de seus tamanhos usando CT e MRI. No paciente atual, o inchaço aumentou rapidamente durante a fase I de quimioterapia neoadjuvante (Fig. (). A TC e a MRI também revelaram progressão acentuada da lesão (Fig. ), e os dados laboratoriais mostraram elevação acentuada da fosfatase alcalina sérica. Com base nesses dados, avaliamos a resposta à quimioterapia neoadjuvante como não eficaz, com DP. Portanto, a quimioterapia neoadjuvante foi suspensa e a cirurgia radical teve precedência antes que a lesão crescesse para um tamanho não operável. Ela foi então tratada com cirurgia radical consistindo em hemimandibulectomia e reconstrução usando um retalho livre vascularizado do latissimus dorsi e placa rígida de titânio. No exame histológico, o tumor foi composto por células estelares, que eram grandes e atípicas (Fig. ). Células atípicas produziam osteoide e osso imaturo. Além disso, foram observadas matrizes condrais. Em conjunto, esses achados indicaram que a resposta terapêutica foi fraca, avaliada como grau 0 (área de necrose tumoral <90%). No dia 25 pós-operatório, a quimioterapia adjuvante foi iniciada. A quimioterapia adjuvante também foi realizada de acordo com o regime do estudo NECO, com ligeiras modificações. O regime de quimioterapia adjuvante incluiu dois cursos de HD-IFO seguidos por um curso de CDDP e ADR, e o mesmo regime foi repetido por um total de três ciclos. Durante a quimioterapia, as toxicidades hematológicas, grau 4, leucopenia e trombocitopenia foram detectadas e a frequência de neutropenia febril aumentou, exigindo transfusão de eritrócitos e plaquetas e o uso de fator estimulador de colônias de granulócitos. O cronograma de tratamento e o curso clínico da nossa paciente foram resumidos na Tabela (). Não houve evidência de recorrência local e metástase à distância após 14 meses de acompanhamento após o tratamento inicial.
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+Uma mulher de 33 anos de idade, G2L2P2, apresentou corrimento vaginal anormal. O exame ginecológico revelou uma massa cervical com características semelhantes a uvas que se projetava na vagina com envolvimento da parede vaginal superior posterior. Ela tinha ciclos menstruais normais e seu histórico médico passado não foi notável. A biópsia da massa cervical foi realizada e o exame patológico foi consistente com o rabdomiossarcoma embrionário tipo botrioide, que foi confirmado com a revisão patológica. A sonografia transvaginal mostrou uma massa cervical de 38 × 27 × 60 mm na porção inferior posterior do colo do útero com envolvimento da parede vaginal superior. Ela foi submetida a medidas de estadiamento incluindo tomografia computadorizada torácica (TC), tomografia óssea e exame da medula óssea. Na ressonância magnética abdominal e pélvica, além da massa cervical, foram revelados dois nódulos linfáticos pélvicos suspeitos. Todas as outras medidas foram normais. A histerectomia radical com debulking dos gânglios linfáticos e preservação ovariana foi realizada. Havia uma massa cervical enorme que se projetava na vagina com irregularidades superficiais medindo 10 × 10 cm. Nas secções, havia um tumor cinzento com proliferação de células fusiformes, medindo 8 × 5 × 2,5 cm. No exame microscópico, o tumor foi coberto por epitélio atenuado com camadas de células neoplásicas condensadas abaixo do epitélio (camada de cambium) e consistia em células embrionárias rabdomioblastos em forma de fuso com citoplasma e núcleos eosinófilos atípicos. Os resultados finais mostraram um rabdomiossarcoma embrionário tipo botrioide do colo do útero, consistente com o estudo intergrupal RMS Grupo I. Os ovários, endométrio, parametrio e trompas de Falópio foram notáveis. A patologia dos gânglios linfáticos intraabdominais e a citologia do fluido intraabdominal foram negativos para malignidade. A invasão linfovascular foi identificada. Ela foi aconselhada a fazer quimioterapia adjuvante.
+Com base no comitê de ética médica da Universidade Shahid Beheshti de Ciências Médicas, foi obtido um consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste manuscrito e das imagens que o acompanham.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1641_pt.txt
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+Uma paciente de 70 anos de idade apresentou-se ao departamento de emergência com falta de ar rapidamente progressiva ao longo de uma semana. O seu histórico médico passado incluiu perda de peso significativa, disfagia e anorexia 1 ano antes da admissão, que foi diagnosticada como carcinoma esofágico, que foi tratado por stent esofágico 5 meses antes da admissão. Na admissão, a paciente estava em sofrimento moderado com os seguintes sinais vitais: pressão arterial 130/80 mmHg, pulso: 130 b.p.m., temperatura 37°C, e taxa respiratória 25 b.p.m. O exame precordial revelou sons cardíacos distantes. O exame torácico revelou entrada de ar diminuída bilateral sobre ambas as bases pulmonares. O eletrocardiograma demonstrou taquicardia sinusal com contrações atriais prematuras (PACs), baixa voltagem e alternância elétrica sutil (Figura).
+Como uma primeira linha de imagem, selecionamos um ecocardiograma transtorácico que demonstrou uma sombra metálica atrás do átrio esquerdo (stent esofágico) (Figura , , Filme S1, Figura , , Filme S2). Também revelou um grande derrame pericárdico circunferencial (que era principalmente posterior e lateral e media 3 cm e 2.8 cm, respetivamente) bem como um grande derrame pleural esquerdo (Figura , , Filme S1). A veia cava inferior (IVC) estava dilatada (2.6 cm) e não mostrava um colapso inspiratório adequado (Figura ). Para além da variação respiratória significativa no fluxo de entrada mitral e tricúspide (Figuras e ), as características ecocardiográficas do tamponamento estavam ausentes. Decidimos aplicar o gráfico de triagem proposto pelo Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre doenças miocárdicas e pericárdicas para calcular a pontuação de pericardiocentesis. Apesar de o paciente ser normotenso, a pontuação de pericardiocentesis foi de 13.5 ().
+Foi realizada uma pericardiocentese urgente com a retirada de cerca de 500 ml de fluido hemorrágico, seguida de uma melhora imediata e acentuada dos sintomas e da taquicardia (frequência cardíaca caiu para 100). O paciente foi então encaminhado para uma janela pleuropericardial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1657_pt.txt
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+Uma mulher de 23 anos sem histórico médico ou cirúrgico relevante foi encaminhada de um hospital local após se queixar de dor no quadrante superior direito por várias semanas. No exame físico, a única anormalidade encontrada durante a primeira visita foi a sensibilidade no quadrante superior direito. Os achados laboratoriais iniciais também foram normais, exceto por um alto nível de antígeno de carboidrato 19-9 (CA19-9; 20.300 U/ml). A tomografia computadorizada abdominal (CT) e a ressonância magnética (MRI) revelaram dilatação focal do ducto biliar intra-hepático direito e um tumor de baixo efeito de contração medindo 42 mm nos segmentos hepáticos 1 e 8; ICC foi suspeita (Fig. a, b). O tumor estava ligado à veia cava inferior (IVC) e invadiu a veia porta direita (PV) levando a uma transformação cavernosa em vez da PV canônica. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrou a captação de fluorodeoxiglucose (FDG) no tumor hepático primário e nos linfonodos para-aórticos (Fig. c). Consideramos os casos aqueles em que a ressecção cirúrgica não poderia ser alcançada mesmo por procedimentos cirúrgicos agressivos, incluindo a ressecção vascular combinada como ICCs não ressecáveis. Com base nestes achados, a paciente foi diagnosticada com ICC inicialmente não ressecável com metástases nos linfonodos para-aórticos e subsequentemente tratada com um regime de quimioterapia combinada de gemcitabina (GEM 1000 mg/m2) e cisplatina (CDDP 25 mg/m2). Esta combinação foi administrada intravenosamente nos dias 1 e 8 e repetida a cada 3 semanas sob um regime de redução.
+Após oito cursos de quimioterapia combinada ao longo de 5 meses, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons demonstraram uma resposta eficaz à quimioterapia. O tamanho do tumor primário diminuiu para 18 mm (55% de redução), e o tumor deixou de estar ligado à IVC (Fig. d, e). A captação de FDG nos gânglios linfáticos para-aórticos quase desapareceu (Fig. f), e o nível de CA19-9 diminuiu para 738 U/ml (Fig. ). O efeito da redução da quimioterapia foi uma resposta parcial (RP) nos critérios RECIST. A estadificação TNM pré e pós-quimioterapia foi de T3N1M1, estágio IVb, e T1N0M0, estágio I, nos critérios UICC, respetivamente. No entanto, a transformação cavernosa PV não melhorou. Concluímos, assim, que esta transformação cavernosa PV teve origem numa anomalia congénita (Fig. a). Após discussão com a paciente e a sua família, decidimos realizar uma ressecção cirúrgica radical para conseguir a cura da doença. Foi realizada uma hemihepatectomia direita e dissecção dos gânglios linfáticos, incluindo os gânglios linfáticos para-aórticos. Durante a ressecção direita do PV, a transformação cavernosa PV foi preservada para manter o fluxo colateral através do PV tanto quanto possível (Fig. b). As margens do ducto biliar direito não apresentaram evidência de malignidade durante a análise de secção congelada intraoperativa.
+O exame patológico microscópico mostrou que a ressecção R0 (sem tumor residual) foi bem-sucedida e que mais de 50% das células tumorais foram substituídas por fibrose (critérios de Evans IIb) (Fig. a, b). Não foram visíveis células tumorais viáveis nos gânglios linfáticos para-aórticos que mostraram captação de FDG no exame PET inicial. No entanto, houve uma ligeira invasão extracapsuar no nervo para-aórtico (Fig. c). De acordo com os achados patológicos (adenocarcinoma tubular bem diferenciado, pT3, pN0, pM1 (OTH, nervo para-aórtico)), o estádio UICC deste paciente foi definido como estádio IVb. O paciente sofreu de estenose do ducto biliar como complicação pós-operatória. Após a re-sutura do tronco do ducto biliar com suficiente permeabilidade na reoperação, o paciente fez uma recuperação satisfatória e foi dispensado no dia pós-operatório 11. O paciente está vivo 31 meses após o tratamento inicial (24 meses após a operação) com uma recorrência do tumor local.
+Na ressecção cirúrgica para ICC, a ressecção R0 é um dos fatores prognósticos mais favoráveis [, ]. O prognóstico da ressecção R1 e R2 (tumor residual microscópico e macroscópico) é comparável ao prognóstico de pacientes que não se submetem a ressecção cirúrgica e aqueles que recebem apenas tratamento paliativo []. Além disso, o número de metástases de linfonodos é outro fator prognóstico importante na ICC. Pacientes com mais de três metástases de linfonodos têm resultados mais desfavoráveis do que pacientes com uma ou duas metástases de linfonodos (sobrevivência de 3 anos: 0 vs. 50%, respectivamente) [].
+Muitos pacientes são diagnosticados inicialmente com tumores não operáveis devido a doença localmente avançada ou metastática, sintomas clínicos silenciosos, envolvimento de vasos sanguíneos, extensão em ambos os lobos hepáticos, ou progressão rápida da doença []. O tratamento ideal para pacientes com doença localmente avançada não operável ou metastática ainda está por ser determinado. Recentemente, a quimioterapia sistémica contribuiu para melhorias na sobrevivência global. No Reino Unido, um estudo aleatório controlado de fase III demonstrou que o tempo médio de sobrevivência (MST) da sobrevivência global (OS) com a combinação de GEM mais CDDP foi significativamente melhorado em comparação com a gemcitabina isolada (11.7 vs. 8.3 meses, respetivamente, p < 0.001) []. Para o BTC não operável, a combinação de GEM mais CDDP é recomendada como uma terapia padrão.
+Um relatório anterior analisou a eficácia da quimioterapia de redução (distinguida da quimioterapia neoadjuvante) e subsequente chamada "cirurgia de conversão" para pacientes com BTC inicialmente não ressecável. Também relatamos recentemente que em 10 de 39 (25,6%) pacientes com BTC não ressecável localmente avançado, o tamanho do tumor foi reduzido pela quimioterapia de redução, e a cirurgia de conversão foi realizada com sucesso como resultado. Além disso, esta estratégia de quimioterapia de redução e cirurgia de conversão levou a uma sobrevivência mais longa do que com a quimioterapia isolada (MST: 17,9 meses para quimioterapia mais ressecção cirúrgica vs. 12,4 meses para quimioterapia isolada)
+A eficácia da quimioterapia neoadjuvante contra o BTC potencialmente ressecável é incerta. Um relatório anterior indicou que a terapia neoadjuvante pode melhorar a sobrevivência ao controlar a extensão regional []. Contrariamente a isto, outro relatório sugeriu que a quimioterapia neoadjuvante diminuiu a taxa de sobrevivência em comparação com a ressecção imediata []. Estudos prospectivos são necessários para estabelecer a quimioterapia neoadjuvante como um tratamento para o BTC potencialmente ressecável.
+A transformação cavernosa PV é a aparência angiográfica de numerosos vasos colaterais ao redor da PV devido a várias razões. Estes são classificados como causas idiopáticas (por exemplo, malformação congénita, ou após cirurgia hepatobiliar) ou causas secundárias (por exemplo, cirrose hepática, trombose, tumor) []. Neste caso, não houve vias colaterais hepatofugais causadas por esplenomegalia, varizes gástricas ou esofágicas, ou quaisquer vias colaterais hepatopetais. Além disso, os achados intraoperatórios sugeriram que a transformação cavernosa foi devida a uma etiologia congénita, uma vez que o local da obstrução estava distante do tumor e era mole sob palpação. Infelizmente não existe CT ou portografia anterior, no entanto, especula-se que a etiologia da transformação congénita PV cavernosa pode resultar de malformação da veia porta, ou trombose porta para omfalite ou pylephlebitis.
+Até outubro de 2016, tivemos 15 casos de ressecção cirúrgica para BTCs inicialmente não ressecáveis, incluindo este caso. Os períodos de redução da quimioterapia para ressecção cirúrgica foram variados; 22,7 ± 11,1 semanas (média ± desvio padrão). Entre todos os 15 pacientes, N0 (sem metástase de linfonodo) foi diagnosticado patologicamente para 9 pacientes e N1 (positivo para metástase de linfonodo) para 6 pacientes, e a ressecção R0 foi realizada para 12 pacientes e a ressecção R1 para 3 pacientes, respectivamente. De acordo com o método de Kaplan-Meier, o MST de OS foi calculado e o teste log-rank foi usado para testar diferenças significativas entre o grupo N0 e N1, e entre o grupo R0 e R1. O MST de OS no grupo N0 (34,3 meses) foi significativamente mais longo comparado com o grupo N1 (12,4 meses) (p = 0,031). O MST de OS no grupo R0 foi também significativamente mais longo que o grupo R1 (30,9 meses para o grupo R0 vs. 4,1 meses para o grupo R1, p = 0,012). Embora o número de casos seja limitado, estes resultados implicaram que a ressecção N0 e R0 são fatores prognósticos favoráveis importantes para pacientes com BTC não ressecáveis que foram submetidos a cirurgia após redução da quimioterapia.
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+Uma mulher afro-americana de 77 anos de idade com histórico médico de hipertensão apresentou-se com uma pressão arterial sistólica de 200 mmHg. Não havia histórico familiar ou social significativo. Um ultrassom renal mostrou uma massa de 12 × 9 × 7,5 cm medial ao rim esquerdo. Um exame de tomografia computadorizada (TC) de acompanhamento mostrou uma massa de 9 × 6 cm anterior e medial ao rim esquerdo. Estudos laboratoriais revelaram um teste de supressão de dexametasona normal e um nível elevado de androstenediona de 182 ng/dl. Dados esses resultados, suspeitou-se de um tumor adreno-produtor de androgênio. O diagnóstico diferencial também incluiu feocromocitoma, linfoma e tumor estromal gastrointestinal mesentérico. A paciente foi submetida a uma adrenalectomia esquerda assistida por robô. A descoberta intraoperativa de "invasão focal" no parênquima renal levantou a possibilidade de carcinoma cortical adrenal; portanto, uma nefrectomia parcial do pólo superior esquerdo adicional foi realizada. A amostra recebida foi uma massa adrena de 11 × 7,2 × 6,8 cm com porção de rim anexada. A massa era de cor amarelo-dourado, bem circunscrita e aderente ao rim. A avaliação histológica revelou um adenoma cortical adrenal sem quaisquer características de malignidade, com uma pontuação de Weiss de 0 (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 71 anos de idade com insuficiência renal crônica foi transferida para o nosso hospital para tratar a dor abdominal superior que persistiu por 4 dias. A paciente estava consciente, mas visivelmente angustiada. A temperatura do corpo, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória foram de 36,3 °C, 167/68 mmHg, 82 bpm e 28 bpm, respectivamente. O exame físico revelou sons intestinais diminuídos, distensão abdominal inferior e sensibilidade de rebote ao redor do umbigo. As investigações laboratoriais da paciente foram normais (creatinina fosfokinase 53 U/l, lactato desidrogenase 212 IU/l), exceto pela insuficiência renal significativa com um nível de creatinina de 7,73 mg/dl, nível de ureia nitrogenada no sangue de 48,6 mg/dl e elevação leve da proteína C-reativa (0,5 mg/dl). A análise do gás arterial revelou um pH baixo de 7,30, pressão parcial de dióxido de carbono de 32,9 mmHg e acidose metabólica grave com um nível de íon bicarbonato de 16,0 mmol/l, um excesso de base de - 9,1 mmol/l e nível de lactato de 0,7 mmol/l sob atmosfera de ar ambiente.
+Uma imagem de tomografia computadorizada (TC) mostrou distensão no abdômen direito (Fig. ). A tomografia abdominal revelou ascite ao redor do fígado e do baço, extensão do intestino delgado, sinal em forma de salsicha do cólon transverso ao reto, e uma massa (40 mm de diâmetro) no reto (Fig. ). Com base nessas descobertas, diagnosticamos o paciente com uma obstrução intestinal estrangulada induzida por intussuscepção associada à massa intra-retal e, posteriormente, realizamos uma cirurgia de emergência.
+A laparotomia foi realizada com o paciente na posição litotômica sob anestesia geral. Encontramos ascite sangrenta e intussuscepção. A massa serviu como um ponto de referência e foi movida para o lado anal por reflexão peritoneal. Não conseguimos aliviar esta invaginação apenas com a manobra de Hutchinson. Por conseguinte, realizámos o procedimento transanal para empurrar a massa suavemente através do ânus para o lado oral. Subsequentemente, libertámos a invaginação utilizando a manobra de Hutchinson (Fig. ). Embora o intestino não fosse necrótico, encontrámos um tumor potencialmente maligno no ceco com ceco móvel, que foi considerado o ponto de referência desta invaginação (Fig. ). Descobrimos que os gânglios linfáticos regionais não estavam inchados e que o tumor se movia bem contra a parede intestinal, indicando que não tinha invadido a muscularis propria. Não havia artéria e veia cólica direita que partisse da artéria ou veia mesentérica superior. Cortámos as raízes da artéria e veia ileocecales e ressecámos o cólon ascendente e a porção ileocecal com dissecção do nódulo linfático D2 como tratamento oncológico formal. O intestino foi então reconstruído por anastomose funcional end-to-end. Todos os procedimentos foram realizados com sucesso sem quaisquer eventos adversos.
+A massa ressecada era avermelhada, redonda, elástica e macia, com uma superfície granulada medindo 45 mm de comprimento e 40 mm de largura no ceco (Fig. a). O exame histopatológico da amostra revelou um adenocarcinoma tubular moderadamente a bem diferenciado no adenoma tubulovillous (Fig. b). A lesão cancerosa foi encontrada superficialmente na camada mucosa sem metástases regionais de linfonodos.
+A intussuscepção cecorretal pareceu ter ocorrido secundariamente ao cancro do ceco com ceco móvel com base nas descobertas intraoperativas e histopatológicas. O paciente teve um curso pós-operatório sem incidentes, exceto a pneumonia pós-operatória, e foi dispensado do hospital no 25º dia pós-operatório após uma terapia de infusão de antibióticos. Não foi identificada a recorrência do cancro do ceco 3 anos após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um paciente de 36 anos de idade, do sexo masculino, branco, que sofria de dor de cabeça e dor abdominal, apresentou-se no nosso departamento de emergência. O ECG inicial mostrou um ritmo sinusal (40/min.) com uma única inversão da onda T no eletrocardiograma V2, e um bloqueio incompleto do ramo direito. Os plaquetas estavam diminuídos com 71.000/μl (intervalo normal 150.000–450.000/μl), a creatinina estava elevada (2.0 mg/dl) com um aumento máximo para 3.0 mg/dl (intervalo normal 0.6–1.1 mg/dl) e proteinúria massiva. A proteína C-reativa estava também elevada: 8.6 mg/dl (normal < 0.5 mg/dl). O teste ELISA IgG para o vírus Puumala foi positivo, e anticorpos específicos (IgG e IgM) puderam ser detectados no soro, e confirmados por imunoensaio, ver também Ficheiro adicional. O paciente foi admitido no departamento de nefrologia para terapia de apoio.
+Seis dias depois, o paciente relatou dor no peito e dispneia. A troponina I de alta sensibilidade subiu para 0,32 μg/l (intervalo normal abaixo de 0,04 μg/l) com um aumento da creatina quinase para 319 U/l (normal máximo 190 U/l), não se observando alterações dinâmicas no ECG. O paciente foi admitido na unidade de dor no peito. A ecocardiografia revelou uma função ventricular esquerda normal (65%) sem anormalidades regionais do movimento da parede, sem derrame pericárdico ou anormalidades das válvulas. Como a creatinina se normalizou nesse meio tempo, a doença arterial coronariana foi descartada por angiografia coronária por tomografia computadorizada.
+CMR para trabalho de suspeita de miocardite foi realizado usando um 1.5 T Magnetom Aera (Siemens Health Care, Alemanha). Cine-SSFPs revelou LV-EF normal (60%) sem anormalidades de movimento de parede. Uma sequência de produtos de recuperação de inversão Look-Locker modificada (MOLLI, MyoMaps) foi usada para mapeamento T1 e executada em um único corte de eixo curto (SAX) médio ventricular em diástole média, antes e depois da aplicação de agente de contraste de acordo com as recomendações atuais []. O mapeamento T2 foi executado no correspondente SAX médio ventricular antes da administração de agente de contraste usando uma sequência de produtos de estado estacionário de precessão livre (SSFP) preparada para T2 com múltiplos tempos de preparação de T2 []. Valores normais: T1 nativo < 1000 ms, T2 < 50 ms. As análises foram feitas pelo software cvi42 (Circle, Canadá). Imagens de realce tardio de gadolínio (LGE) foram adquiridas após a administração de contraste (Gadobutrol 0.15 mmol/kg) usando um tiro rápido de ângulo baixo segmentado de inversão-recuperação (IR-FLASH).
+O mapeamento nativo de T1 demonstrou valores de T1 significativamente elevados com preponderância na parede infraseptal (1068 ± 73 ms em toda a fatia vs. 1122 ± 31 ms na parede infraseptal), ver também as Figuras. Além disso, o mapeamento de T2 revelou valores aumentados (toda a fatia 52 ± 6 ms, parede infraseptal 55 ± 6 ms), sugerindo edema miocárdico que representa inflamação miocárdica ativa por infeção por hantavírus. Em contraste, a imagem LGE, potencialmente indicando danos miocárdicos irreversíveis se for positiva, na fatia correspondente foi negativa (Fig.
+Nas semanas seguintes, o estado de saúde do paciente melhorou rapidamente e os sintomas de dor torácica e dispneia desapareceram. Cinco meses depois, o paciente foi seguido pelo mesmo protocolo CMR: uma diminuição substancial dos valores T1 nativos (957 ± 58 ms em toda a fatia vs. 971 ± 36 ms na parede infraseptal) e valores T2 (toda a fatia 44 ± 5 ms, parede infraseptal 45 ± 3 ms) na posição da fatia ventricular média, novamente LGE-negativa, sugerindo a cura do miocárdio (Fig. d-f).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma criança de 10 meses de idade, atribuída como do sexo feminino ao nascer, residente na zona rural da região nordeste do Brasil, foi encaminhada à nossa equipa para avaliação genética devido a ambiguidade genital tardiamente reconhecida. A gravidez e o parto foram sem incidentes. Os pais relataram um aumento do clitóris e descida gonadal quando a criança tinha 30 dias de idade, no final da minipubertá. Depois, eles decidiram criá-lo como um menino apesar da manutenção do sexo legal feminino. O paciente é o segundo filho de um casamento consanguíneo (primos em primeiro grau duas vezes removidos), sem recorrência na família (Fig.
+Após exame físico, foi encontrado um falo medindo 25 mm x 10 mm, gônadas palpáveis nas dobras labioscrotais (1 cm3 do lado esquerdo e 0,5 cm3 do lado direito), e um seio urogenital com uma abertura perineal (Fig.
+A investigação etiológica incluiu a análise de sequências e previsões dos genes do receptor androgénico (RA – OMIM * 313700), da 5a-reductase esteróide 2 (SRD5A2 – OMIM * 607306), do membro 1 da subfamília 5 do receptor nuclear (NR5A1– OMIM * 184757), e da HSD17B3 (Ficheiro adicional).
+Os estudos de sequenciamento mostraram uma nova mudança homozigótica de nucleotídeo c.785G>T no exão 10 do gene HSD17B3 (Ficheiro adicional), que foi herdada de ambos os progenitores heterozigotos. A substituição c.785G>T leva à substituição de glicina por valina no resíduo 262 (p.Gly262Val).
+A glicina 262 é um resíduo altamente conservado (Ficheiro adicional) e a comparação entre eles não revelou alterações nos contactos internos da proteína (Ficheiro adicional). Quatro de seis análises preditivas foram compatíveis com uma variante missense prejudicial e indicaram que a valina 262 desestabiliza a estrutura da proteína (Ficheiro adicional).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+A nossa paciente é uma mulher filipina de 51 anos que foi recentemente diagnosticada com hipertensão, não aderente à medicação, e que se apresentou ao departamento de emergência com confusão aguda durante 1 dia e vómitos repetidos. Não havia história de perda de consciência ou convulsões. À admissão, a sua pressão arterial era de 198/120 mm Hg, o pulso de 92/min, e a taxa respiratória de 20/min. No exame, a sua escala de coma de Glasgow (GCS) era de 14/15, as pupilas eram de 3 mm, iguais e reativas bilateralmente. Não foi observada paralisia evidente dos nervos cranianos. Não havia papiledema.
+O paciente foi submetido a tomografia computadorizada do cérebro e angiograma computadorizado (CTA), que mostrou dilatação dos ventrículos laterais e terceiro com hipo densidades periventriculares sugestivas de permeação do fluido cerebrospinal (CSF) transependimário. Não foi observada hemorragia intracraniana. O quarto ventrículo estava normal. O paciente foi submetido a inserção de dreno ventricular externo (EVD) para descompressão do sistema ventricular, após o qual o GCS do paciente melhorou. Após a cirurgia, foi observada paralisia facial esquerda.
+No dia seguinte, realizamos uma ressonância magnética com angiografia por ressonância magnética (MRA) e estudos de fluxo do LCR. Isso revelou uma dilatação residual tanto da parte lateral como da anterior do terceiro ventrículo. A MRA revelou uma artéria vertebral esquerda dominante, uma artéria basilar alongada que chegava a 18 mm acima do dorso da sela, que estava elevando e comprimindo o assoalho posterior do terceiro ventrículo e do aqueduto, causando, assim, dilatação do terceiro ventrículo anterior. A artéria basilar não estava significativamente dilatada e estava ligeiramente desviada da linha média. Os estudos de fluxo do LCR não mostraram nenhum fluxo no terceiro ou no ventrículo lateral. Foi observado um bom fluxo no quarto ventrículo, na cisterna magna e na cisterna pré-pontina. Poucos infartos lacunares incidentais foram vistos no tálamo e nos gânglios basais.
+Em retrospecto, a compressão do terceiro ventrículo e a elevação da bifurcação basilar foram negligenciadas na CTA inicial. A ressonância magnética e a angiografia por ressonância magnética foram úteis para estabelecer o diagnóstico.
+Finalmente, o dreno ventricular externo foi convertido em derivação ventriculo-peritoneal e foi subsequentemente descartado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1727_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 60 anos de idade apresentou uma cefaleia de início agudo que foi temporariamente aliviada com ibuprofeno, mas apresentou-se ao departamento de emergência 3 dias depois devido à persistência da cefaleia. Notou-se que ela tinha um histórico médico de câncer de mama triplo negativo (TNBC) e infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, bem como um histórico familiar de câncer de pulmão e câncer de tireoide. A tomografia computadorizada (TC) da cabeça revelou uma pequena hemorragia subaracnóide de volume dentro dos sulcos que cobrem a convexidade cerebral posterior esquerda []. A angiografia de subtração digital (DSA) revelou um aneurisma ou pseudoaneurisma de 3,9 × 3,5 × 4,2 mm envolvendo um ponto de bifurcação de um segmento M4 distal da MCA esquerda [ e ]. Também se observou uma estenose leve das origens dos vasos parentais e dos ramos dos vasos.
+A embolização através de navegação distal foi tentada com um microcateter Headway® DUO sobre um microfio Synchro2® Soft. No entanto, devido à localização distal, a navegação foi, em última instância, mal sucedida. Foi então realizado um clipping cirúrgico com orientação intraoperativa DSA. O aneurisma foi com sucesso cortado e ressecado, e a amostra foi enviada para histopatologia [ e ]. Uma tomografia computadorizada pós-operativa da cabeça demonstrou alterações pós-operativas esperadas envolvendo o lobo parietal []. O exame histopatológico da amostra do aneurisma confirmou o carcinoma de mama ductal invasivo triplo negativo []. Após a cirurgia, a paciente permaneceu neurologicamente intacta. Seis semanas após a cirurgia, ela foi submetida a uma radiocirurgia estereotáxica CyberKnife na região do aneurisma ressecado e começou o tratamento com quimioterapia.
+Quatro meses depois, o paciente apresentou novamente uma forte dor de cabeça aguda. A ressonância magnética revelou múltiplas pequenas lesões dentro do parênquima cerebral, compatíveis com novos depósitos metastáticos. A angiografia por cateter mostrou aneurismas cerebrais bilaterais, incluindo um novo pseudoaneurisma fusiforme e sacular resultante de um ramo distal da divisão posterior M3 da MCA direita. Além disso, houve um pseudoaneurisma fusiforme e sacular resultante de um ramo distal da artéria callosomarginal esquerda com um componente sacular de até 2 mm de dimensão máxima [e], bem como uma protuberância sacular de 1 mm resultante de um ramo distal da divisão anterior M2 da MCA direita, suspeito de ser um pequeno pseudoaneurisma adicional [].
+Dada a condição médica do paciente, não se considerou que os aneurismas pudessem ser reparados por cirurgia aberta, e a terapia endovascular teria requerido o sacrifício da artéria parente com o risco associado de AVC. O paciente foi visto por um oncologista e um oncologista de radiação, e a equipa sugeriu que havia uma hipótese de os aneurismas responderem à terapia de radiação. O paciente foi subsequentemente tratado com terapia de radiação de todo o cérebro e quimioterapia com capecitabina (Xeloda®). A radiação foi bem tolerada, exceto por dores de cabeça e fadiga, embora o paciente fosse capaz de cuidar de si mesmo de forma limitada e estava confinado a uma cama ou cadeira >50% das horas de vigília. Foi recomendada uma DSA de curto prazo para ter a certeza de que não havia um alargamento ou mudança de configuração das lesões inesperado e dramático. Embora se tivesse escolhido um curso não cirúrgico, dada a escassez de dados sobre estes aneurismas invulgares, sentimos que era importante poder modificar as nossas recomendações à família se tivesse ocorrido uma mudança significativa, indicando potencialmente um risco muito elevado de hemorragia iminente. A angiografia cerebral de seguimento 6 dias após o início da terapia de radiação demonstrou uma diminuição do tamanho da divisão posterior da MCA direita, aneurisma do segmento distal M3.
+Ao longo dos 4 meses seguintes, a TC revelou progressão da malignidade no tórax, abdómen e pélvis. Decidiu-se a interrupção da quimioterapia e da radioterapia, e a paciente foi-lhe oferecido cuidados paliativos. Foi-lhe dado um cronograma de redução gradual de dexametasona (Decadron®) para controlar a inflamação e a medicação anticonvulsiva levetiracetam (Keppra®). A paciente morreu 6 meses depois enquanto recebia tratamento paliativo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1782_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um nódulo pulmonar solitário no lobo superior esquerdo foi detectado como um achado incidental em uma mulher caucasiana de 58 anos que era uma ex-fumante com uma exposição cumulativa de 50 anos de pacote. Ela não tinha outra história significativa e não havia razão para suspeitar que ela poderia ser imunocomprometida. O câncer de pulmão foi suspeitado e uma ressecção do lobo superior esquerdo foi realizada dois meses depois e os tocos foram suturados com fio sintético. O diagnóstico patológico foi carcinoma pulmonar de pequenas células.
+A quimioterapia pós-operatória e a radioterapia de todo o cérebro foram administradas e o curso clínico foi sem incidentes durante dois anos até que um ligeiro aumento no antígeno carcinoembrionário sérico (CEA) e nos níveis de CA 125 foi detectado. Um exame PET-CT revelou dois focos de atividade FDG aumentada adjacentes aos gânglios linfáticos hilares esquerdos (valores de captação padronizadas máximas [SUVmax] de 10.3 e 8.3, respetivamente; Figura) e suspeita-se de recorrência local. Uma lesão necrótica no tronco bronquial do lobo superior esquerdo foi identificada na broncoscopia (Figura) e foi obtida uma biópsia endobrônquica. O exame patológico revelou inflamação crônica e tecido de granulação e numerosas hifas com aparência de espécies de Aspergillus (Figura) mas sem sinal de malignidade. As culturas foram positivas para Aspergillus fumigatus e a terapia antifúngica com itraconazol foi iniciada e continuada durante três meses. A melhoria foi notável tanto num exame PET-CT de acompanhamento realizado dois meses depois (SUVmax de 4.3 e 3.2, respetivamente; Figura) como numa broncoscopia subsequente, durante a qual foram recuperados fragmentos de sutura juntamente com material de biópsia. As culturas do material obtido após esta broncoscopia foram negativas. O paciente foi seguido uma vez por mês durante um ano após o tratamento ter sido interrompido e não houve sinais de recorrência da infeção ou do cancro.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1785_pt.txt
@@ -0,0 +1,12 @@
+Uma mulher de 64 anos com aumento da letargia, fraqueza generalizada e falta de ar ao esforço foi encontrada com pancitopenia num hemograma de rotina; hemoglobina 80 g/L, glóbulos brancos 3.2 × 109/L, plaquetas 98 × 109/L. Após o exame da medula óssea, foi feito um diagnóstico de anemia refratária com excesso de blastos (RAEB). Os sintomas foram atribuídos à anemia e ela recebeu 5 unidades de glóbulos vermelhos.
+Aproximadamente 2 meses depois, ela desenvolveu um curso de 4 dias de calafrios e suores intermitentes, mas estava afebril quando veio ao departamento de emergência local. A contagem de leucócitos no CBC na admissão foi de 6,9 × 109/L com desvio à esquerda e 0,21 × 109/L de blastos, 76 g/L de hemoglobina e 65 × 109/L de plaquetas. Durante a sua estadia no hospital, a contagem de leucócitos aumentou para 16,9 × 109/L com aumento do desvio à esquerda; a anemia e a trombocitopenia persistiram. Havia espessamento da parede bronquial central e proeminência intersticial na radiografia do tórax, sugerindo um processo infeccioso viral precoce. A silhueta cardiomediastinal estava dentro dos limites normais (Figura). O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal normal. A paciente começou a tomar levofloxacina oral.
+Quatro dias depois, a paciente apresentou febre (38,8 graus) e desenvolveu falta de ar e dor torácica retroesternal que irradiava para ambos os braços. Havia crepitações bilaterais e diminuição dos sons respiratórios. A repetição da radiografia de tórax demonstrou derrames pleurais bilaterais, consolidação basal do lobo inferior esquerdo e aumento do ventrículo esquerdo. Não havia evidência de insuficiência cardíaca (Figura). Um bloqueio do ramo direito (BRD) com taquicardia sinusal foi identificado no ECG. Um estudo ecocardiográfico identificou um derrame pericárdico moderado sem tamponamento cardíaco; a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 66% e não havia anormalidades regionais do movimento da parede. No dia seguinte, um estudo ecocardiográfico repetido identificou uma fração de ejeção de 33% com hipocinesia global do ventrículo esquerdo e um derrame pericárdico moderado sem tamponamento. A paciente foi tratada para pneumonia, hipotensão, insuficiência renal aguda e anemia, mas desenvolveu bloqueio cardíaco e comprometimento cardiorrespiratório. A sua condição deteriorou-se rapidamente e morreu cinco dias após a admissão.
+Sangue periférico e medula óssea, ante-mortem (Figuras , , , ): No sangue periférico, houve displasia nos leucócitos (pseudo Pelger-Huet células e neutrófilos hipogranulares), plaquetas (plaquetas hipogranulares e plaquetas grandes) e glóbulos vermelhos (glóbulos vermelhos macrocíticos e glóbulos vermelhos dimórficos) associada a uma deslocação para a esquerda e blastos circulantes. A medula óssea foi hipercelular com displasia trilinear (pseudo Pelger-Huet células, precursores eritroides com ponteamento nuclear, contornos nucleares irregulares, hemoglobinização irregular do citoplasma e megacariócitos mononucleares e multinucleados). Houve uma localização anormal de precursores imaturos (ALIP) na biópsia do núcleo. A contagem diferencial do aspirado da medula óssea (tabela ) mostrou um aumento de blastos (18.2%) enquanto os precursores eritroides foram menos de 50% das células nucleadas.
+O exame post mortem foi limitado ao coração e pulmões, a pedido da família. O coração estava livre no saco pericárdico, rodeado por 300 ml de efusão pericárdica cor de palha. Havia pericardite fibrinosa. A parede livre do ventrículo esquerdo e o septo interventricular tinham áreas macias e hemorrágicas dispersas, sem foco transmural definido. As principais artérias coronárias (coronária direita, descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda) estavam envolvidas apenas em grau menor por placas ateroscleróticas excêntricas antigas (estenose máxima de 25 a 30%), sem evidência de um evento agudo (tromboembolismo, hemorragia, ruptura). Havia edema pulmonar bilateral e congestão e consolidação do lobo inferior esquerdo.
+Exame microscópico do coração (Figuras , , , ) revelou um infiltrado intersticial difuso de células hemopoiéticas imaturas, envolvendo o miocárdio, endocárdio e pericárdio. Células de linhagens mielóides, eritroides e megacariócitos estavam presentes. Estes infiltrados foram associados com necrose de miocitos de fibra única, bem como com grandes focos de necrose. A maioria destas células foi imunopositiva para mieloperoxidase, consistindo em linhagens mielóides.
+Pancitopenia associada a características do sangue periférico incluindo alterações displásicas nos granulócitos, <1% blastos e < 1 × 109/L monócitos acoplados a displasia multilinear e 18.2% blastos na medula óssea foi consistente com o diagnóstico de anemia refratária com excesso de blastos-2 (RAEB-2) []. A apresentação clínica e curso clínico de RAEB é tipicamente relacionado aos sintomas de contagens diminuídas de uma ou mais linhagens celulares e contagens de blastos [,]. Os sintomas de letargia, falta de ar e fraqueza generalizada neste paciente podem ser atribuídos tanto à anemia como à infiltração cardíaca por células malignas, embora a primeira seja muito mais comum clinicamente []. Os sintomas cardíacos não foram devidos a drogas usadas por vezes em pacientes com mielodisplasia, uma vez que o paciente não tinha recebido terapêutica citotóxica, imunomoduladora, agente diferenciador putativo ou fator de crescimento hemopoiético [-].
+Embora o envolvimento cardíaco na disseminação extramedular leucémica seja relativamente comum (variando de 37 a 44%) [], os sinais clínicos são encontrados em menos de 1% dos casos [] e o envolvimento cardíaco leucémico antemortem não é geralmente suspeitado []. A razão mais provável para isto é a natureza subclínica dos sintomas e sinais na infiltração leucémica cardíaca []. Isto está de acordo com a observação de que a doença infiltrativa bruta no momento do diagnóstico inicial em pacientes com leucemia aguda é rara [,]. No paciente aqui relatado, a infiltração extramedular (cardíaca) por precursores hemopoiéticos displásicos por si só não é uma razão para atualizar o diagnóstico para leucemia aguda. A infiltração extramedular em outros locais foi relatada em pacientes com síndromes mielodisplásicas [,], mais frequentemente em pacientes com leucemia mielomonocítica crônica comparada a RAEB e citopenia refratária com displasia multilineage [,]. Embora possa anunciar a transformação para leucemia aguda [], esta transformação pode não ser observada por algum tempo [,] e às vezes não é observada durante o acompanhamento [,]. A superprodução do factor estimulante de colónias de granulócitos-macrófagos pode levar à formação autónoma de colónias na medula óssea de pacientes com síndrome mielodisplásica []; isto pode explicar parcialmente a proliferação de células hemopoiéticas malignas no coração infiltrado por células malignas.
+Embora a infiltração cardíaca esteja geralmente associada a uma contagem elevada de glóbulos brancos (devido, na maior parte, a blastos) e a uma doença avançada [], a presença de uma contagem elevada de glóbulos brancos circulantes não é uma necessidade para o desenvolvimento de infiltração cardíaca, uma vez que a infiltração foi demonstrada em leucemia aleucémica [] bem como em doentes com contagens de glóbulos brancos muito baixas []. O desenvolvimento de infiltração cardíaca no nosso paciente com mielodisplasia e pancitopenia seria consistente com esta observação, mantendo-se com este fenómeno; o aumento de glóbulos brancos no final do curso da doença foi devido, na maior parte, a neutrofilia e desvio à esquerda e não devido a uma grande população de blastos.
+Os efeitos da infiltração de células hemopoiéticas no coração são variados. Depósitos leucêmicos podem formar lesões em massa [] ou trombos []. O envolvimento pericárdico pode levar a derrame pericárdico contribuindo para a disfunção miocárdica restritiva [,] Relatos de bloqueio cardíaco em envolvimento leucêmico cardíaco extramedular são poucos [,] O bloqueio cardíaco foi observado em pacientes com contagens de leucócitos periféricos muito altas e muito baixas [] e pode ser reversível após radioterapia local para o coração apesar da persistência da infiltração leucêmica [] No entanto, a infiltração do sistema de condução é uma complicação potencialmente grave que pode ser fatal [] A infiltração leucêmica é uma causa rara de cardiomiopatia restritiva [] Um estudo pré-morte de 18 pacientes com leucemia aguda (6 ALL, 12 AML) não demonstrou diferença significativa em relação aos controles nos parâmetros de função sistólica do LV incluindo a fração de ejeção LV, semelhante ao que foi observado em nosso paciente na ecocardiografia inicial [] No entanto, a disfunção diastólica do LV foi observada em 38% dos pacientes leucêmicos, independentemente da idade e da frequência cardíaca. É provável que o comprometimento cardíaco em nosso paciente foi devido a uma combinação de cardiomiopatia restritiva devido à infiltração leucêmica, anemia concomitante, dilatação cardíaca, bloqueios de condução e necrose miocárdica. A necrose miocárdica foi provavelmente devido a uma combinação de, a) dano isquêmico secundário à anemia e hipotensão prolongada e b) infiltração leucêmica extensa. A diminuição acentuada e rápida da fração de ejeção de 66% para 33% também sugere o papel da isquemia, uma vez que não se espera que a infiltração leucêmica cause esse grau de disfunção sistólica durante um período de 24 horas.
+As causas usuais de morte em pacientes com mielodisplasia estão relacionadas com falência da medula óssea e transformação para leucemia aguda [,], no entanto, neste paciente, a morte foi atribuída a falência cardíaca. É provável que o aumento da contagem de glóbulos brancos durante a segunda admissão, embora predominantemente devido a neutrofilia e desvio à esquerda, tenha sido associado com transformação precoce - tendo em vista o aumento da percentagem de blastos no sangue periférico - a autópsia limitada não permitiu a avaliação da medula óssea.
+O envolvimento cardíaco por células hemopoiéticas malignas é de mais do que apenas interesse acadêmico, uma vez que a função cardíaca tem demonstrado melhorar após a terapia dirigida contra o infiltrado maligno [,]. Um diagnóstico incorreto durante a vida e o desfecho fatal destacam a importância clínica de considerar a infiltração miocárdica em pacientes com mielodisplasia e sintomas cardíacos.
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+Uma mulher caucasiana de 43 anos, previamente saudável, apresentou-se ao seu médico de família com uma história de alguns meses de dor no joelho esquerdo. Também notou uma massa na fossa supraclavicular do lado esquerdo. Não tinha histórico médico significativo, nunca fumou, com ingestão moderada de álcool. Uma avó materna tinha cancro endometrial aos 65 anos.
+Foi urgentemente agendada uma biópsia de núcleo guiada por ultrassom da massa de SCF suspeita. A revisão por um patologista especialista em tecidos moles revelou um leiomiossarcoma grau 2, com imunohistoquímica positiva para desmina, actina do músculo liso e h-caldesmon. A imagem por TAC e TAC-PET mostrou uma doença metastática extensa, sem um local primário claro. Havia metástases cutâneas, subcutâneas, de tecidos moles, pulmonares, hepáticas, no rim direito e peritoneais. Uma lesão lítica envolvendo a cabeça femoral esquerda foi identificada como estando em risco de fratura patológica e uma provável causa da dor de joelho esquerdo de longa data da paciente. Inicialmente, foi submetida a uma estabilização profilática urgente do fémur esquerdo, seguida de radioterapia.
+Ela começou com quimioterapia paliativa de primeira linha com doxorubicina. A paciente apresentou um leve eritema maculo-papular no rosto e no peito superior em áreas expostas ao sol na consulta antes do tratamento. Isso se desenvolveu vários dias após a cirurgia femoral e persistiu por algumas semanas. Não foram identificados gatilhos de drogas, ambientais ou infecciosos. A erupção cutânea foi tratada com hidrocortisona tópica 1% e creme emoliente (diprobase), e resolveu-se durante o ciclo um de doxorubicina com uma remissão sustentada durante a quimioterapia. Ela não relatou fraqueza muscular ou dor durante esse tempo. Seis ciclos de doxorubicina foram bem tolerados, com um episódio de neutropenia febril que exigiu uma redução de 25% da dose. A avaliação de imagem no final da quimioterapia mostrou doença metastática global estável pelos critérios de RECIST 1.1 [], com uma redução menor em alguns depósitos metastáticos observados no meio do tratamento.
+Dois meses depois, a paciente apresentou-se no hospital local com um novo exantema em distribuição tipo xale (tórax superior, pescoço e braços), com eritema flagelado (Fig. ) e edema periorbital associado (Fig. ) e fraqueza proximal. A paciente negou dificuldade respiratória ou de deglutição. No exame, observou-se eritema periungueal e pápulas de Gottron, sem visíveis loops capilares dilatados. Houve fraqueza proximal reduzida em ambos os membros superiores e inferiores (3–4/5), mas sem fraqueza no pescoço ou tronco. Os sinais vitais mostraram que estava taquicárdica e febril. Os exames de sangue de rotina na admissão mostraram proteína c-reativa < 4 e contagem de glóbulos brancos levemente elevada 11.4 (intervalo normal 4–11 × 109L). A alanina aminotransferase (ALT) estava levemente elevada a 61 (normal 10–49 U/L) com função renal sem alterações. As hemoculturas cultivaram Staphylococcus hominis e ela foi tratada com antibióticos intravenosos e gestão médica apropriada.
+A revisão de reumatologia e dermatologia levou ao diagnóstico de dermatomiosite, provavelmente paraneoplásica, no contexto de um leiomiossarcoma metastático conhecido. A investigação que apoiou este diagnóstico incluiu um aumento da creatina quinase (CK) e da taxa de sedimentação de eritrócitos para 695 (normal 25-200 U/L) e 32 (normal 0-27 mm/h), respetivamente. O rastreio de autoanticorpos foi negativo para ENA, ADN de cadeia dupla, anti-CCP, com níveis normais de complemento e ANA fraco positivo (1:160). O painel de anticorpos de miosite foi positivo para anticorpos de fator intermediário de transcrição 1 gama (TIF1γ) isolados, enquanto os anticorpos anti-Jo1 e anti-Mi2 foram negativos. Para além da doença metastática intramuscular, a ressonância magnética do fémur mostrou um sinal aumentado moderado dentro dos músculos, compatível com miosite. Um ecocardiograma confirmou a função cardíaca normal. A eletromiografia (EMG) encontrou alterações miopáticas de grau moderado nos membros inferiores e superiores, pior nos membros inferiores com predominância proximal. Os resultados estavam em conformidade com um diagnóstico de miopatia proximal. A histologia da biópsia do punção do tórax direito foi consistente com a dermatomiosite. Não foi realizada biópsia muscular, dado o risco potencial de disseminação da doença metastática.
+O tratamento foi iniciado com um curso de desmame de prednisolona (dose inicial de 40 mg diariamente) e clobetasol tópico 0,05% com melhora clínica em fraqueza e erupção cutânea ao longo de vários meses. O diagnóstico de dermatomiosite paraneoplásica desencadeou a reavaliação do leiomiossarcoma da paciente com imagens de TC, que mostraram progressão multifocal. A quimioterapia de segunda linha com trabectedina foi iniciada após a recuperação da admissão aguda e uma vez que a dermatomiosite foi controlada com terapia com esteróides. A terapia sistêmica anti-câncer foi novamente associada com melhora leve nos sintomas de dermatomiosite.
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+Um homem de 73 anos de idade, que necessitava de cuidados de enfermagem, visitou a nossa clínica dentária em 2020 com dor gengival grave e sangramento intraoral. O seu histórico médico incluía enfarte cerebral, hipertensão, fibrilhação auricular e diabetes mellitus tipo 2. O paciente foi tratado com apixaban (10 mg/dia), nifedipina (30 mg/dia), olmesartan medoxomil (20 mg/dia), metformina hidroclorida (75 mg/dia), sitagliptina fosfato hidratada (15 mg/dia), lansoprazol (10 mg/dia), flunitrazepam (1 mg imediatamente antes de dormir), zolpidem tartrato (5 mg imediatamente antes de dormir) e sennosides (12 mg imediatamente antes de dormir). O histórico médico familiar do paciente não foi notável.
+Na primeira análise, a gengiva do paciente apresentou vermelhidão generalizada e sangramento com dor espontânea (). Observou-se sangramento proeminente e descarga de supuração na gengiva. As papilas interdentais exibiram ulcerações em forma de cratera. Havia forte halitose oral. Os achados do exame físico foram os seguintes: temperatura corporal, 36,7 °C; pressão arterial, 142/60 mmHg; e frequência cardíaca, 84 batimentos/min. O exame de sangue inicial indicou o seguinte: contagem de glóbulos brancos, 6500/μL; contagem de plaquetas, 22,8 × 104/μL; proteína total (TP); 6,9 g/dL; proteína C reativa (CRP); 0,14 mg/dL; tempo de protrombina (PT); INR, 1,2; tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), 40 s; e HbA1c, 6,0%.
+Embora não houvesse sintomas ou sinais suspeitos que sugerissem a possibilidade de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou leucemia, excluímos essas doenças através de um exame de sangue. Como o paciente apresentava necrose gengival, sangramento espontâneo, dor intensa e halitose, foi-lhe feito um diagnóstico temporário de NPD. O exame periodontal e a escovação não foram realizados durante a primeira visita para evitar exacerbar a dor gengival. Em vez disso, removemos cuidadosamente a placa dentária acumulada das superfícies dos dentes usando gaze e aplicamos pomada de cloridrato de minociclina a 2% na mucosa gengival e no bolso periodontal em toda a cavidade oral.
+Os sintomas agudos resolveram-se no dia 7 (A). Realizámos um exame periodontal, incluindo uma avaliação da profundidade da bolsa de sondagem (PPD) e sangramento na sondagem (BOP). Como o nosso paciente tinha dificuldade em realizar exames extensos, avaliámos a PPD de um ponto em vez da PPD de seis pontos (B). Realizámos também uma radiografia panorâmica (C). Durante o exame periodontal, toda a circunferência de cada dente foi explorada utilizando a técnica da sonda de marcha, e o valor da bolsa mais profunda foi registado como representativo desse dente. Em 11 dentes, detetou-se PPD ≥ 4 mm com sangramento. Destes, sete tinham bolsas profundas de >6 mm (B). A radiografia panorâmica revelou uma absorção horizontal de todo o osso alveolar (C). Com base nestes resultados abrangentes, o NP foi confirmado como o diagnóstico final. O nosso paciente também preenchia os critérios de estado transitoriamente e moderadamente comprometido na classificação de NPD de 2018.
+Para melhorar a higiene oral diária, uma equipa de periodontistas, dentistas e higienistas orais educaram os trabalhadores de cuidados e outros funcionários do lar de idosos sobre a limpeza oral adequada, incluindo escovar três vezes ao dia usando a técnica de Bass. A terapia periodontal básica, incluindo a escamação de toda a boca e desbridamento das superfícies das raízes usando instrumentos manuais e ultrassónicos, também foi realizada.
+No dia 14, a condição periodontal da paciente foi vista a ter melhorado após o tratamento, e a necrose gengival, vermelhidão, e dor resolveram (). A halitose também diminuiu. Após o tratamento periodontal, seis dentes tiveram um mau prognóstico (#4, #9, #26, #30, #31, e #32). Estes dentes tinham mobilidade severa e cárie dentária. Discutimos os problemas com a paciente, e a extração destes dentes problemáticos foi planeada considerando o bem-estar geral da paciente e a situação, incluindo a condição geral, histórico médico anterior e presente, medicação, paralisia, sistema de cuidados de enfermagem, e as necessidades da paciente.
+No dia 21, extraímos três dentes (#4, #9 e #32). Uma semana depois, no dia 28, extraímos mais três dentes (#26, #30 e #31). Sete dias antes da primeira consulta de extração, o apixaban, um anticoagulante oral direto (DOAC), foi trocado por sulfato de clopidogrel (75 mg/dia), um agente antiplaquetário. Paramos completamente o sangramento da fossa de extração usando suturas e óxido de celulose. Não houve sangramento grave após a extração do dente. As suturas foram removidas sete dias após cada consulta de extração. Sete dias após a segunda consulta de extração, o apixaban foi reiniciado e o sulfato de clopidogrel foi interrompido. No dia 77, BOP e PPD ≥ 4 mm não foram mais observados (). Atualmente, os dentistas visitam o paciente quinzenalmente para gerenciar sua higiene oral. Até o momento, a boa saúde oral foi mantida.
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+Uma mulher de 71 anos de idade, com uma história de 2 meses de disfagia e dor torácica após deglutição, veio ao nosso hospital com uma queixa de agravamento dos sintomas. Uma esofagogastroduodenoscopia revelou um tumor tipo 3 no esófago intratorácico médio (a), e uma esofagografia com bário revelou uma estenose irregular do esófago intratorácico médio, com cerca de 5 cm de comprimento (b). Espécimes de biópsia endoscópica retirados do tumor mostraram, por histologia, um carcinoma espinocelular pouco diferenciado, e um exame de tomografia computorizada (TC) revelou espessamento da parede esofágica e inchaço de um nódulo linfático mediastinal sem metástases em órgãos distantes (a, b). Foi-lhe diagnosticado um ESCC avançado com cT3N1M0, e foi submetida a uma esofagectomia radical subtotais com dissecção de três campos de nódulos linfáticos.
+O exame bruto da amostra mostrou que havia um tumor tipo 3 medindo 45 × 15 mm em consonância com uma área não tingida de tingimento de iodo (a). Os achados microscópicos do campo de baixa potência revelaram invasão na adventícia sem exposição do tumor (b), e os do campo de alta potência também revelaram carcinoma de células escamosas mal diferenciado com múltiplas metástases de linfonodos; esses achados levaram a um diagnóstico de pT3N1M0 (c). No entanto, ela foi submetida a quimioterapia adjuvante de dupleto seqüencial usando cisplatina e 5-FU, toxicidade hematológica grau 4, e distúrbios hepatobiliares, que foram abortados durante o primeiro curso. Ela foi então acompanhada por 6 anos sem recorrência; no entanto, os exames de raios-X de tórax e tomografia computadorizada no acompanhamento de 7 anos revelaram um tumor pulmonar solitário de 1,5 cm de diâmetro no lobo médio direito com (a, b). Além disso, a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) também mostrou absorção anormal desse tumor pulmonar (c). Embora não pudéssemos realizar a biópsia pulmonar percutânea guiada por CT pré-operativamente devido à localização profunda do tumor, os linfonodos regionais ou metástases distantes não foram detectados; portanto, realizamos a ressecção toracoscópica parcial do lobo médio direito.
+Os achados microscópicos de campo de baixa potência revelaram que havia um tumor sólido com compartimentos necrotizantes, e os de campo de alta potência também revelaram que as células tumorais proliferam sem terem uma estrutura semelhante a uma membrana basal (a, b). A partir desses achados, as características morfológicas levaram ao diagnóstico de carcinoma de células escamosas mal diferenciado. Um exame imuno-histoquímico foi realizado para identificar a origem do tumor, câncer de pulmão primário ou metástase pulmonar de ESCC. As células tumorais do ESCC primário foram positivas para CK14, CK18, CK19 e CK5/6 (a–d). Por outro lado, as células tumorais do tumor pulmonar foram negativas para CK14, napsina A e sinaptofisina (a–f). A partir desses achados imuno-histoquímicos, o tumor pulmonar não derivou de células epiteliais alveolares e neuroendócrinas; assim, finalmente, fizemos o diagnóstico de recorrência pulmonar super-tardia de ESCC. Este paciente foi dispensado do hospital no dia 10 pós-operatório sem quaisquer complicações, e não se observou recorrência durante quatro anos após a metastase pulmonar.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma paciente de 60 anos de idade foi hospitalizada por inchaço e dor na extremidade inferior esquerda durante 5 dias. Foi relatado que, 5 dias atrás, a paciente apresentou inchaço da coxa, que gradualmente se espalhou para a perna inferior, e aumento da tensão da pele local e temperatura. A paciente não apresentou febre, falta de ar, dor no peito, tosse, expectoração, hemoptise, amaurosis, ou síncope; não apresentou histórico médico, familiar, psicossocial relevante, e não apresentou histórico de sintomas crônicos de membros inferiores, mesmo durante sua gravidez anterior. A ultrassonografia de veias profundas da extremidade inferior no hospital local relatou trombose da veia femoral comum esquerda, veia femoral superficial, veia femoral profunda, veia poplítea, veia tibial anterior, veia tibial posterior, e veia intermuscular pela primeira vez. Ela não apresentou histórico de cirurgia ou cateterização. No exame físico, sua frequência cardíaca foi de 88 bpm, e a pressão arterial foi de 130/74 mmHg. O exame da extremidade inferior esquerda revelou inchaço e edema com sensibilidade e dor moderadas, enquanto a extremidade inferior direita estava normal. Os exames de sangue revelaram rotina sanguínea normal e funções hepáticas e renais normais. A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) indicou compressão da LCIV pela RCIA, estreitamento do lúmen da LCIV, trombos formados a partir da veia femoral para a veia ilíaca externa esquerda, e circulação colateral formada entre a veia ilíaca externa bilateral (Fig.
+O paciente foi submetido a angiografia IVC, colocação de filtro, plastia da veia ilíaca esquerda e implante de stent sob anestesia local. A veia femoral direita foi perfurada com sucesso com a técnica de Seldinger [] e depois colocada na bainha do cateter. O agente de contraste foi passado suavemente através da IVC sem preencher o defeito (Fig. a). A bainha do filtro foi transportada e um filtro Cordis Optease foi colocado na IVC na segunda vértebra lombar (Fig. b), seguido pela perfuração da veia femoral esquerda. A bainha do cateter foi então inserida; a angiografia revelou estenose grave da veia ilíaca externa esquerda e da veia ilíaca comum, e a compensação colateral pélvica foi vista através do refluxo contralateral (Fig. c). Um balão de 14 mm - 60 mm foi inserido na IVC através de um segmento estreito da veia ilíaca externa esquerda e da veia ilíaca comum (Fig. d). Depois, um stent auto-expansível E-lunimexx de 14 mm - 60 mm foi inserido (Fig. e). O stent estava em boa posição, e a expansão permaneceu satisfatória (Fig. f). O agente de contraste foi passado suavemente, e a estenose original foi aliviada. No final da operação, a bainha da área inguinal bilateral foi removida, e a ferida foi vestida com uma bandagem. O paciente voltou ao quarto com segurança e tolerou bem, e foi dispensado 5 dias após a cirurgia. O paciente foi prescrito com rivaroxaban oral e aspirina. Após 28 dias da cirurgia, ela voltou ao hospital para a remoção do filtro IVC. Este procedimento foi bem sucedido. As TVP foram abaladas após 4 meses de terapia anticoagulante.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 56 anos foi encaminhada ao nosso departamento de outra instituição na área da paciente para um tumor que progredia rapidamente na área da vesícula biliar e do fígado. A paciente relatou vários meses de dor no quadrante superior direito e perda de peso de 4 kg no último ano. Não havia sinal laboratorial de icterícia obstrutiva no dia da admissão. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética (Figs. e ) do fígado foram realizadas e a paciente foi diagnosticada com um tumor na área da vesícula biliar com uma infiltração relativamente massiva dos segmentos hepáticos S5 e S6 e extensas regiões de necrose. Dado o potencial de ressecção operável de acordo com a imagem pré-operativa, a laparotomia exploratória foi indicada para tentar a ressecção radical. Durante a exploração, um tumor volumoso foi encontrado ligado ao peritônio. A ultrassonografia intraoperativa foi realizada e revelou um tumor originário da área do leito da vesícula biliar e que atingia a área do hilus hepático e extenso envolvimento do ligamento hepatoduodenal pelo tumor através dos gânglios linfáticos. O tumor foi classificado como inoperável devido a este achado. No entanto, durante a exploração, ocorreu uma ruptura do tumor frágil com erupção maciça da massa necrótica e do conteúdo da vesícula biliar para a cavidade abdominal, acompanhada por hemorragia do parênquima hepático. Decidimos que a condição só poderia ser gerida tentando uma ressecção modificada. Realizámos uma colecistectomia e uma ressecção não anatómica dos segmentos hepáticos S5 e S6 e uma ressecção parcial do S4 sem linfadenectomia como uma operação de debulking (Fig. ). O curso da hospitalização foi descomplicado e a paciente foi dada alta para cuidados domiciliários no dia 9 pós-operativo. Histologicamente, o tumor foi confirmado como MINEN da vesícula biliar (Figs. , , e ) e o seu componente não neuroendocrinal tinha o carácter de adenocarcinoma tubular da vesícula biliar moderadamente diferenciado, enquanto o componente neuroendocrinal tinha a aparência de carcinoma de células pequenas e era dominante, representando mais de 65% do tumor viável. O componente neuroendocrinal continha uma necrose extensa, com índice mitótico de 64/10 HPF e um índice de proliferação de 70% (Fig. ). Era, portanto, óbvio que o prognóstico e o subsequente comportamento biológico seriam influenciados em particular pelo componente neuroendocrinal. Seis semanas após a alta, a paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada de seguimento antes do início da terapia sistémica, que revelou uma grande recorrência da doença na superfície de ressecção do fígado acompanhada por linfadenopatia hilar. A paciente iniciou a terapia sistémica com etoposide e carboplatina em combinação com análogos de somatostatina com um efeito radiológico muito bom. Usamos este regime como um padrão em pacientes com MINEN do trato gastrointestinal com componente neuroendocrinal dominante, mesmo sem a disponibilidade de coloração de receptores de somatostatina. Agora a paciente está quase um ano após o diagnóstico de um tumor, após a conclusão de 6 ciclos de quimioterapia adjuvante (carboplatina + etoposide) em combinação com a terapia biológica, os análogos de somatostatina de longa ação. A paciente está em boas condições clínicas e, embora uma tomografia por PET/MRI realizada recentemente tenha revelado uma lesão hepática e uma linfadenopatia hilar em plena regressão, houve uma disseminação de pequenas metástases peritoneais e pleurais, com uma metástase solitária em Th9. A condição foi avaliada como um estágio de progressão da doença de acordo com os critérios RECIST, a paciente permanece em cuidados de acompanhamento e já passaram 13 meses desde a cirurgia (Figs. , , e ).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1803_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+O paciente era um homem de 47 anos com histórico médico sem contribuições. Ele notou fraqueza na extremidade inferior esquerda ao se levantar da cama pela manhã, mas o sintoma se resolveu gradualmente. Na noite do mesmo dia, ele de repente desenvolveu dor de cabeça e paralisia leve da extremidade inferior esquerda e apresentou-se ao nosso hospital. Na admissão, o paciente estava alerta e tinha paralisia leve da extremidade inferior esquerda. A sua pressão arterial era de 138/78 mm Hg. Não houve anormalidades nos testes de bioquímica sanguínea realizados na chegada. A tomografia computadorizada do crânio e a ressonância magnética mostraram infartos cerebrais no lobo frontal direito e hemorragia subaracnóide no convexidade frontal e fissura interhemisférica anterior. Na ressonância magnética, foram observados ADs nas artérias cerebrais bilaterais. Na angiografia 3D-CT, a dissecção da íntima foi observada na área com aumento sacular (). O paciente foi diagnosticado com uma combinação de infarto cerebral e hemorragia subaracnóide causada pela ruptura dos ADs nas artérias cerebrais bilaterais. Na angiografia da carótida interna esquerda, foi observado um aneurisma cerebral sacular na junção A1-A2 (). Além disso, foi observada estenose no segmento A2 esquerdo e abaulamento vascular opaco na sua periferia na fase arterial tardia. A angiografia da carótida interna direita mostrou um aneurisma cerebral na junção A1-A2 (). O segmento A2 direito foi ocluído e os seus vasos periféricos mostraram fluxo retrógrado durante a fase venosa. O plano de tratamento incluiu cirurgia para prevenir hemorragia recorrente e reforçar as paredes dos ADs nas artérias cerebrais anteriores. A cirurgia foi realizada no décimo quinto dia após a admissão quando os sintomas neurológicos do paciente se estabilizaram. Primeiro, a abordagem interhemisférica anterior foi usada em posição supina para confirmar a presença de aneurismas nas áreas bilaterais dos segmentos A2 a A3. A parede arterial era de cor púrpura escura e os diâmetros vasculares eram irregulares com abaulamento numa área. A embolização foi realizada dos segmentos A2 a A3 para a artéria cerebral anterior esquerda. Os vasos periféricos direitos tinham paredes fracas e a anastomose vascular era difícil. Por conseguinte, a embolização foi realizada no segmento A2. No período pós-operatório, o paciente não apresentou deterioração neurológica aparente. Um mês após a cirurgia, os seus sintomas resolveram-se completamente e ele pôde voltar ao trabalho.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_180_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Apresentamos um caso de um homem caucasiano de 55 anos com um histórico médico significativo de Leucemia Linfocítica Crônica (CLL) e Melanoma, diagnosticados em 2006 e 2008, respectivamente, que se apresentou ao nosso Centro de Câncer reclamando de um histórico de um dia de febre persistente e calafrios. O paciente estava de visita fora do estado e estava preocupado com uma potencial infecção. Ele havia completado seu 4º ciclo de clorambucil (40 mg por metro quadrado, dado oralmente a cada 28 dias) para a sua CLL duas semanas antes. O paciente estava em estado pós-cirúrgico de excisão de um melanoma de estágio IIIA descoberto na axila esquerda sem tratamento adjuvante adicional. Ele estava programado para viajar extensivamente ao longo do mês seguinte e solicitou um curso adicional de antibióticos.
+Na revisão dos sistemas, ele notou fadiga progressiva e anorexia. Ele tinha começado uma prescrição de levofloxacin antes da visita à clínica. O paciente não tinha alergias a medicamentos conhecidas. O paciente negou qualquer uso de tabaco ou álcool. Ele estava empregado num escritório. Não havia história familiar pertinente. O paciente tinha uma temperatura de 38 graus Celsius. O exame físico foi notável para um baço aumentado, aproximadamente 3 dedos abaixo da margem costal. Os parâmetros laboratoriais revelaram uma contagem de glóbulos brancos de 21.500 (normal 4500-11.000/mm3), uma hemoglobina de 10.8 g/dl (normal 11-15 g/dl), e uma contagem de plaquetas de 170.000 (normal 150.000-400.000/mm3). A sua contagem absoluta de neutrófilos (ANC) era de 430 (normal 1500 a 8000/mm3). Além disso, um painel quantitativo de imunoglobulinas era consistente com hipogammaglobulinemia: o nível de IgG era de 309 L (normal 562-1585 mg/dl), IgM 9.0 L (normal 30-246 mg/dl), e IgA era de 10 L (normal 72-372 mg/dl).
+O paciente foi subsequentemente admitido no nosso hospital para avaliação e tratamento de neutropenia febril. Decidimos administrar 30 gramas de IVIG (0.4 g/kg) como forma de aumentar a sua imunidade no contexto da exposição recente a quimioterapia e da sua hipogamaglobulinemia. O paciente tinha previamente tolerado múltiplas infusões de IVIG sem quaisquer reações adversas. Premedicámos o paciente com acetaminofeno, hidrocortisona e benadryl. Cerca de 12 horas após a infusão de IVIG, o paciente começou a queixar-se de dores de cabeça, falta de ar com dor torácica acompanhante, e fraqueza das suas extremidades superiores e inferiores.
+Foi imediatamente iniciado um exame cardíaco e neurológico completo. O paciente foi encontrado com um infarto do miocárdio com uma elevação de troponina de 15,2 ng/ml e 13,3 ng/ml (normal 0,00-0,15 ng/ml) para os dois primeiros conjuntos de enzimas cardíacas, respectivamente, com uma depuração das enzimas no terceiro conjunto. O ECG revelou alterações na onda ST-T consistentes com isquemia miocárdica nas regiões inferior e anterolateral. Um ecocardiograma foi consistente com um trombo mural (Figura ) visualizado no ápice do ventrículo esquerdo. Houve uma leve hipocinesia global do ventrículo esquerdo, com anormalidades do movimento da parede inferior e inferolateral consistentes com infarto do miocárdio. Além disso, uma ressonância magnética do cérebro (Figuras , e ) delineou infartos cerebrais em evolução vistos na distribuição da MCA posterior esquerda (Figura ), laços parietais altos bilaterais (Figura ), e lobos occipitais bilaterais (Figura ). Não houve evidência de efeito de massa significativo ou transformação hemorrágica.
+Além disso, o paciente começou a experimentar uma mudança no seu estado mental. Foi obtida uma consulta de Neurologia e a avaliação atribuiu a sua consciência crescente e decrescente aos infartos de divisória de águas que estavam presentes. No entanto, foi realizado um estudo de EEG que delineou descargas epileptiformes laterais periódicas consistentes com atividade semelhante a convulsões. O paciente foi subsequentemente colocado em levetiracetam intravenoso sem melhoria no seu estado mental. Pouco tempo depois, ele teve crescentes necessidades respiratórias, e foi tomada a decisão de renunciar à intubação a pedido da família, secundária ao pedido pré-determinado do paciente para nunca ser colocado num ventilador.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1824_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 47 anos foi encaminhado ao nosso hospital com uma história de 3 meses de distensão abdominal, dor abdominal intermitente e náusea. Apesar de ter perdido 4 kg, o paciente não apresentava sintomas de febre, tosse crônica ou suores noturnos. Não tinha histórico de cirurgia abdominal, cirrose hepática ou infecção crônica pelo vírus da hepatite, mas sofria de pleurisia tuberculosa há cerca de 20 anos. O exame físico revelou uma distensão abdominal grave sem pontos sensíveis e ascites de etiologia desconhecida. As análises de sangue laboratoriais, incluindo marcadores tumorais séricos, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), atividade de adenosina desaminase (ADA) e anticorpo anti-tuberculose (TB-Ab) estavam dentro dos limites normais, e o teste cutâneo de tuberculina foi negativo. Os resultados dos testes de anticorpos para HIV foram negativos. A radiografia de tórax não demonstrou características sugestivas de tuberculose pulmonar. A radiografia abdominal reta simples mostrou algum ar no cólon sem presença de níveis de fluido aéreo nos loops ou gás livre sob o diafragma (Fig. a). A tomografia computadorizada (CT) com contraste do abdômen (Fig. b, c) revelou dilatação dos loops duodenais (*) e loops intestinais pequenos aglomerados (ponta de seta preta) presos na ascite maciça cercada por uma membrana (ponta de seta branca). A gastroscopia não revelou sinais de malignidade. Um cateter peritoneal foi realizado duas vezes e produziu fluido ascítico manchado de sangue, mas sem células malignas ou bacilos ácidos resistentes. A ascite era de natureza exsudativa e a ADA da ascite estava dentro dos limites normais. O paciente recusou o exame de laparoscopia e foi dispensado sem um diagnóstico definitivo e tratamento adicional.
+Dois meses depois, o paciente foi apresentado ao nosso hospital novamente com sintomas persistentes. Apesar da distensão abdominal, náusea e vômito, ele também se queixou de fadiga crescente, emaciação e perda de peso de 10 kg nos últimos dois meses. As análises laboratoriais de sangue revelaram que o ADA sérico era de 21 U/L (intervalo normal de 4-18 U/L), a ESR era de 28 mm/h (intervalo normal de 0-15 mm/h), mas o TB-Ab era negativo. O fluido ascético obtido por paracentese era ainda negativo para bactérias, bacilos ácidos resistentes e células malignas, mas o ADA ascético era significativamente elevado (41 U/L). O CA-125 sérico também era significativamente elevado (97.39 U/ml, intervalo normal < 35 U/L). Além disso, apesar da presença de uma recolha de fluido bem encapsulada e acumulação central do intestino delgado (Fig. a), a tomografia computadorizada também revelou uma aparência manchada do grande omento (Fig. b,*), bem como múltiplos nódulos pequenos e lesões semelhantes a folhas no peritoneu parietal (Fig. . s, seta), que os radiologistas consideraram ser carcinomatose peritoneal (PC). A linfadenopatia mesentérica não foi observada na tomografia computadorizada. O diagnóstico presuntivo foi PC ou peritonite tuberculosa no nosso paciente, no entanto, outro diagnóstico diferencial, tal como o mesotelioma peritoneal, não pôde ser completamente excluído.
+Foi realizada uma laparoscopia diagnóstica na nossa paciente, e todo o intestino delgado foi encontrado encapsulado numa membrana densa, branca, fibrosa, semelhante a um casulo, preenchida com uma grande quantidade de ascites castanhas (Fig. d). Foram observados numerosos nódulos miliares ou tubérculos no peritoneu parietal e no omento maior. A biópsia dos nódulos e placas revelou inflamação granulomatosa caseosa e a amostra foi corada positiva para bacilos acidorresistentes. A histopatologia da parede do casulo revelou tecido fibrocollagénico com inflamação granulomatosa, e a cultura da amostra biopsiada revelou Mycobacterium tuberculosis 3 semanas depois. Foi feito um diagnóstico de casulo abdominal tuberculoso. Foi tentada a excisão completa da membrana espessa e a lise das aderências, mas falhou devido à extrema dificuldade em separar o tecido fibrótico da parede abdominal e do intestino delgado. Como não havia laços intestinais perfurantes, isquémicos ou dilatados, a operação foi concluída após a obtenção de amostras para biópsia diagnóstica.
+Após a operação, o paciente teve episódios recorrentes de obstrução intestinal parcial que foi resolvido com tratamento conservador. O paciente recebeu rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida durante 2 meses, seguido por rifampicina e isoniazida durante 4 meses. Até o final dos 2 meses de terapia anti-tuberculose, os níveis séricos de ADA, ESR e CA 125 voltaram ao normal. Embora uma repetição de tomografia computadorizada do abdômen e da pelve continuasse a mostrar o espessamento da parede do intestino delgado e a membrana que cobria os intestinos delgados (Fig. a, seta), e o estudo de seguimento da refeição de gastrografina revelou alças intestinais delgadas aderentes com tempo de trânsito retardado (Fig. b), no entanto, a ascite diminuiu muito e o paciente estava funcionando normalmente. Não foi planejada mais intervenção cirúrgica para ele, e ele foi seguido sem sintomas por 6 anos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1825_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 36 anos apresentou-se ao departamento de emergência com uma história de 24 horas de dor abdominal central, dois episódios de vômito e fezes soltas. Ele tinha um histórico de Diabetes Mellitus Tipo II, hipertensão, asma e apneia obstrutiva do sono. Ele pesava 130 kg com um Índice de Massa Corporal superior a 40.
+As suas medicações atuais eram diltiazem, lisinopril, metformin, glicazide e orlistat. O orlistat tinha sido iniciado quatro dias antes.
+Ele estava com febre e, ao ser examinado, apresentou sensibilidade no epigástrio. A contagem inicial de leucócitos foi de 20 × 109/L e a proteína C reativa de mais de 300 mg/l, a amilase de 136 iu/l e a lactato desidrogenase de 892 iu/l. Um perfil lipídico recente foi normal e o cálcio corrigido foi de 2,41 iu/l. O diagnóstico inicial não foi claro e foi organizado um TAC do seu abdómen. Este mostrou aparências de pancreatite aguda que afetou o corpo distal e a cauda do pâncreas [figura]. Ele foi classificado como tendo pancreatite aguda grave utilizando o Glasgow Score 1984 modificado. A gestão foi a norma para a pancreatite, principalmente de apoio. Não foram dados antibióticos. As causas comuns de pancreatite foram excluídas. Ele estava abstinente de álcool, tinha um cálcio sérico normal, não tinha histórico familiar de pancreatite ou hiperlipidemia e não tinha histórico de trauma. O TAC abdominal não mostrou evidências de cálculos biliares. Por exclusão, o diagnóstico de pancreatite induzida por fármacos secundária ao orlistat foi feito.
+Ele foi transferido para a unidade de cuidados intensivos e fez um bom progresso. A agência de Controlo de Medicamentos e o Comité de Segurança de Medicamentos foram informados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1827_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 71 anos apresentou-se ao nosso centro de emergência com um histórico de dor abdominal difusa com hematoquezia intermitente por 38 horas. O paciente negou outras queixas gastrointestinais ou genitourinárias, tinha um histórico médico sem relevância e não foi submetido a cirurgia abdominal prévia. No exame físico, o abdômen parecia sensível com uma grande sensibilidade ao toque. Infelizmente, as suas áreas inguinais foram ignoradas para serem verificadas devido à falta de queixas específicas. A investigação sanguínea revelou um nível de hemoglobina diminuído (9.6 g/dL). Uma tomografia computadorizada com contraste indicou uma hemorragia gastrointestinal inferior resultante de uma massa rompida (5.2 × 4.1 × 3.0 cm3) localizada no intestino delgado. Enquanto isso, a tomografia computadorizada mostrou uma massa mínima (2.0 × 1.5 × 0.5 cm3) na sua virilha direita mas não foi mencionada no relatório emergente (Fig.
+O paciente foi imediatamente tratado com uma laparotomia de emergência, devido à instabilidade hemodinâmica. Durante a cirurgia, o tumor primário foi encontrado no terceiro segmento do jejuno (220 cm distante da flexura duodenal-jejunal), com disseminação, progressão multifocal de semente de tumor registrada. Foi realizada uma ressecção paliativa do tumor primário e de semente de tumor (> 2 mm) no abdômen (ressecção R1), seguida por uma anastomose intestinal lado a lado. O paciente foi liberado no 11º dia pós-operatório, sem quaisquer complicações. O relatório histopatológico do tumor primário sugeriu um GIST de natureza de célula fusiforme, com alta contagem mitótica (25/50 HPF) e necrose tumoral significativa (Ficheiro adicional: Fig. S1). A avaliação da coloração imunohistoquímica (IHC) indicou uma positividade severa para CD117, DOG-1 e SDHB, positividade leve para actina e desmina, mas negativa para CD34 e S-100. O índice Ki-67 foi de 20%. A análise molecular relatou uma taxa de mutação de 18,22% para o c-KIT, principalmente localizado no exão 9 A502_T503dup. O tumor foi, portanto, categorizado como um GIST de alto risco no jejuno.
+O paciente recebeu quimioterapia com imatinib (400 mg/dia) no pós-operatório durante três meses até uma queixa de dor persistente na virilha direita. No exame físico, foi sentida uma massa dolorosa, irredutível, não pulsátil (2,0 × 2,0 × 1,0 cm3) na virilha direita, com achado negativo no lado contralateral. Ele foi encaminhado para a unidade de hérnia do nosso departamento. Uma tomografia computadorizada adicional foi realizada para excluir a recorrência abdominal. Depois disso, foi realizada uma herniorrafia definitiva com a abordagem de Lichtenstein (Fig. ), com a massa e o saco removidos antes da colocação de uma malha de poliéster auto-agarrante (TEM1208GR, Parietex ProGrip™, EUA). O diagnóstico intraoperatório foi de hérnia inguinal indireta direita, classificação Gilbert II []. O paciente foi dispensado no segundo dia pós-operatório. O relatório patológico final do espécime ressecado na sua virilha indicou um GIST metastizado na hérnia inguinal. A morfologia da célula fusiforme do tumor, com alta contagem mitótica (> 40/50 HPF) e fortemente positiva para as imunocolorações CD117, DOG-1, Bcl-2 e CD99. O índice Ki-67 foi de 30%, com positividade parcial para SDHB (Fig. ).
+O paciente continuou a quimioterapia com imatinib, como mencionado acima, com visitas clínicas ambulatoriais agendadas. Na última visita de acompanhamento, em 14 de fevereiro de 2020, ele estava vivo e capaz de trabalhar diariamente, sem uma hérnia inguinal recorrente observada.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1833_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 58 anos, fumador, com insuficiência cardíaca conhecida com fração de ejeção preservada, insuficiência renal, hipertensão e obesidade, apresentou uma história de dois a três meses de dispneia, edema das extremidades inferiores e angina de esforço. Foi admitido num hospital de referência com uma história de três a quatro dias de dor nas costas persistente, agravamento da dispneia de esforço e ortopneia. Tinha uma troponinemia ligeira e um peptídeo natriurético tipo B elevado. A radiografia simples de tórax demonstrou cardiomegalia, congestão vascular e derrame pleural. O eletrocardiograma mostrou uma fibrilação atrial de novo com resposta ventricular rápida e foi-lhe dado apixaban. Foi tratado para uma exacerbação de insuficiência cardíaca aguda e crônica e foi submetido a uma imagem de perfusão miocárdica que demonstrou uma grande cicatriz anterior septal e apical sem reversibilidade. Isto foi consistente com um antigo enfarte do miocárdio no território da artéria descendente anterior esquerda (LAD), e o paciente corroborou que há anos atrás tinha tido um episódio de dor torácica severa irradiando para o ombro direito que o deixou acamado. Foi realizado um ecocardiograma transesofágico para cardioversão, que diagnosticou uma TAAD aguda e demonstrou uma fração de ejeção de 30%. Foi iniciado com anti-controlo de impulsos e prontamente transferido para as nossas instalações.
+Dado que o paciente estava aproximadamente seis dias após a dissecção, sem mal perfusão, ruptura, derrames pericárdicos ou pleurais, com uma pressão arterial bem controlada com terapia anti-impulso, e tinha recebido cinco dias de anticoagulação, a decisão de adiar a reparação definitiva foi tomada de modo a deixar o apixaban metabolizar e diminuir o risco de hemorragia. Embora seja plausível que a sua insuficiência cardíaca e a cicatriz estejam relacionadas com a má perfusão coronária secundária ao seu TAAD, a revascularização emergente teria tido um benefício limitado para o tecido infartado considerando o tempo desde o infarto. Dado que a GFR estava preservada e não havia má perfusão renal clínica, foi realizado um CCTA para avaliar a necessidade de revascularização concomitante com uma lesão proximal da LAD moderadamente obstrutiva e a oclusão completa da LAD média após a retirada de uma grande ramificação diagonal consistente com um infarto anterior conhecido (Fig. ), doença oclusiva da artéria circunflexa esquerda, bem como ramificações diagonais e obtusas marginais, e doença não obstrutiva na artéria coronária direita. Adicionalmente, o CCTA demonstrou que a aleta de dissecção se estendia proximalmente à junção sino-tubular (STJ) (Fig. ). Não foi realizado um cateterismo cardíaco esquerdo, dada a preocupação com a manipulação do fio e do cateter numa dissecção recente incluindo a navegação numa aleta multi-fenestrada.
+Quatro dias após a sua última dose de apixaban, o paciente foi levado para a sala de operações para uma substituição da aorta ascendente com ressuspensão da válvula aórtica, CABG de dois vasos e recorte do apêndice atrial esquerdo. Após a esternotomia e a pericardiotomia, foram colhidos os condutos do enxerto da artéria mamária interna esquerda e da veia safena, e o paciente foi heparinizado. Foi instituído um bypass cardiopulmonar (CPB) com canulação arterial central e venosa dupla e ventricular esquerdo. O coração foi parado e o paciente foi arrefecido a 18 °C. A aorta foi seccionada no STJ, onde foi observado um rasgo circunferencial ao nível do STJ. A válvula aórtica foi ressuspensada e o rasgo intimomedial foi plicado circunferencialmente ao verdadeiro lúmen.
+Após a parada circulatória hipotérmica profunda e o início da perfusão cerebral retrógrada, como é rotineiramente realizado pelo cirurgião aórtico na nossa instituição, o segmento doente da aorta foi ressecado da base da artéria innominada até a curvatura interna da aorta torácica descendente proximal. Um enxerto Gelweave de 28 mm foi chanfrado e anastomosado à aorta nativa para completar a anastomose distal. Uma cânula aórtica foi colocada no braço lateral para a retomada da CPB. A aorta ascendente proximal foi ressecada até o nível do STJ, e o enxerto foi costurado de ponta a ponta ao STJ. O apêndice atrial esquerdo foi cortado com um AtriClip de 45 mm (Atricure, West Chester, OH). O enxerto da veia safena foi anastomosado ao primeiro marginal obtuso, e a artéria mamária interna esquerda foi anastomosada à LAD. O enxerto da veia proximal foi então anastomosado ao enxerto aórtico. O paciente foi reaquecido, desmontado da CPB, e o tórax foi fechado. Não houve complicações, e o paciente foi transportado para a unidade de cuidados intensivos cardiovasculares em condições estáveis.
+Pós-operativamente, o paciente foi rapidamente extubado e retirado de vasopressores. O curso pós-operativo foi complicado por delirium e fibrilação atrial, que requereu cardioversão de corrente direta. O paciente foi dispensado para casa no dia 8 pós-operativo; no entanto, foi necessário reinternamento por sobrecarga de volume, que rapidamente melhorou com diurese e controle da pressão arterial. A consulta de acompanhamento dez dias após o reinternamento mostrou resolução dos sintomas e normalização da pressão arterial.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma paciente de 64 anos apresentou visão turva, dupla e estrelada no olho direito, acompanhada por um histórico de um ano de diminuição da acuidade visual. O fundo ocular dela envolvia glaucoma crônico de ângulo fechado. Quatro anos antes, ela passou por uma cirurgia de trabeculectomia, juntamente com facoemulsificação de catarata e implante de PCIOL em ambos os olhos. Além disso, ela tem histórico médico de osteoartrite e uma hérnia inguinal. Dois meses após a cirurgia, a cápsula anterior do olho esquerdo contraiu rapidamente, e a terapia de capsulotomia Nd: YAG foi empregada para restaurar a acuidade visual. Ao longo do acompanhamento, a pressão intraocular em ambos os olhos variou entre 18 e 21 mmHg.
+Recentemente, a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) do olho direito estava diminuindo gradualmente e agora é de 6/20. A córnea transparente, as câmaras anteriores típicas desprovidas de células ou de inflamação e uma lente intraocular posterior (PCIOL) posicionada adequadamente foram observadas durante a inspeção com a lâmpada de fenda. No entanto, a pupila estava apenas ligeiramente dilatada a 3,5 mm. A inspeção revelou coleções do OS no olho direito, presas entre a superfície da lente intraocular retrógrada e a cápsula posterior hiper-distendida na câmara posterior (Fig. ). Utilizando o mestre da lente intraocular (Carl Zeiss Meditec AG, Alemanha) e a biomicroscopia por ultrassom (UBM, SW-3200 L, Tianjin), a biometria pré-operativa mediu um comprimento axial de 20,66 mm, uma profundidade da câmara anterior (ACD) de 2,90 mm e a distância entre a superfície da PCIOL e a cápsula posterior de 1,96 mm, respectivamente (Fig. ). Não foi observado espaço entre a superfície da íris posterior e a interface do complexo da lente. De acordo com a UBM, um eco fraco foi refletido após a lente intraocular e a cápsula posterior, com um eco de ponto/grupo em direção ao fundo da cápsula posterior. A ultrassom B-scan (Esaote, Genova, Itália) não revelou anormalidades dignas de nota. Simultaneamente, as medições para o olho esquerdo indicaram uma BCVA de 20/20, um comprimento axial de 20,31 mm e uma ACD de 2,81 mm. A inspeção dos segmentos posteriores de ambos os olhos revelou uma anatomia macular quase normal, com uma relação de copo-a-disco de 0,5 em ambos os olhos. A análise da qualidade visual (VQ) de Itrace indicou que o coma e o trevo no olho interno foram as principais causas de desfocagem, visão dupla, explosões estelares e diminuição da sensibilidade ao contraste. A presença de um OS preso e de uma cápsula posterior hiper-distendida poderia contribuir para confundir a baixa VQ em todas as indicações. Todas as evidências sugeriram CBS de início tardio ocorrendo no olho direito com base no OS preso e na aparente ausência de inflamação anterior e/ou posterior. No entanto, a capsulotomia a laser Nd: YAG foi limitada pela pupila pequena e pela cápsula posterior hiper-distendida.
+Uma vez concedida a autorização, o paciente foi submetido a anestesia local para vitrectomia anterior pars plana, reformação da pupila, capsulotomia posterior, libertação de material opaco com um teste de citocina inflamatória, e outros procedimentos necessários. Os ganchos da íris ajudaram a visualizar uma cápsula anterior branca de aproximadamente 3,5 mm, embora encolhida durante a cirurgia, que mostrou sinais de fibrose em todo o seu perímetro. Não se observou córtex retido, e a cápsula posterior permaneceu não turva. Usando um trocart de calibre 23, foi criada uma cânula de porta de 3,5 mm pars plana a partir do limbo. Inicialmente, as tentativas de remoção de OS da câmara posterior usando uma agulha de calibre 30 foram dificultadas pela pressão negativa, indicando uma área selada entre a cápsula posterior e a superfície da lente intraocular posterior. Posteriormente, a cápsula posterior foi penetrada, e o conteúdo da bolsa capsular foi aspirado por um cortador através da porta supertemporal, com a irrigação fechada infra-temporalmente. Para a análise de citocinas inflamatórias, o fluido aspirado foi prontamente transferido e mantido a uma temperatura de 4 °C. A cápsula anterior remanescente, ampliada para um diâmetro de 6 mm, foi liberada após um cuidadoso descascamento do anel fibrótico anterior. O material do anel foi então fixado para estudo patológico. Uma capsulotomia posterior de 4 mm de diâmetro foi realizada no centro usando um trocart de vitrectomia de calibre 23, seguido por uma vitrectomia anterior local. O exame patológico da área de 3 × 2 mm e do material fibrótico anterior da cápsula de espessura de 1 mm revelou tecido fibrótico cístico inocente com acúmulo de pigmento menor. A análise de citocinas usando um dispositivo de ensaio de matriz múltipla de citometria de fluxo identificou alterações em algumas citocinas, incluindo a regulação positiva de BFGF, IL-8, e a regulação negativa de VCAM (Tabela).
+O paciente foi monitorado por 6 meses, com uma fase pós-operatória positiva e uma melhora na BCVA para 20/25. A profundidade da câmara anterior aumentou ligeiramente de 2,90 para 2,95 mm. Este procedimento também abordou outros problemas de CBS, como a melhora da função pupilar, a liberação do OS preso, a colocação adequada da IOL no saco e a ausência de depósitos de IOL anormais (Fig.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher chinesa de 51 anos apresentou o achado incidental de uma grande massa heterogênea nos lobos frontais após uma tomografia computadorizada (TC) para uma lesão de cabeça menor após uma queda. A sua história médica passada incluiu apenas adenomiose e pólipos endometriais. Não foram observadas anormalidades neurológicas.
+A ressonância magnética (MRI) revelou uma massa de 76 × 70 × 54 mm em ambos os lobos frontais com extensão através da linha média que era hipointensa em imagens ponderadas em T1, hiperintensa em imagens ponderadas em T2, e demonstrava um aumento de contraste pós-gadolínio avido []. A lesão mostrava focos de calcificação e componentes císticos periféricos, com edema perilesional leve e efeito de massa significativo. O corpo caloso foi deslocado posteriormente. Inferiormente, a lesão estendia-se até ao bulbo olfativo.
+O paciente foi submetido a ressecção total bruta (GTR) do tumor. Intraoperativamente, o tumor não foi encontrado a violar os ventrículos e o tumor foi considerado totalmente extraventricular. A secção congelada intraoperativa sugeriu o diagnóstico de um glioma de alto grau. A histologia mostrou um tumor celular bem demarcado [] com pseudo-rosetas perivasculares proeminentes e muito ocasionalmente rosetas verdadeiras (ependimáticas). As células tumorais mostraram núcleos pleomórficos, hipercrómicos e alargados, um padrão cromático granular "sal e pimenta", e citoplasma fibrilar. Figuras mitóticas, incluindo formas atípicas, foram prontamente identificadas. Havia áreas de necrose em paliçada e proliferação microvascular. O índice proliferativo Ki-67 foi de cerca de 20%. Estas características foram diagnósticas de um ependimoma anaplástico (grau III da OMS).
+A ressonância magnética feita no dia 1 pós-operatório [] não mostrou evidência de tumor residual. A recuperação pós-operatória da paciente foi sem intercorrências. Os estudos do fluido cerebrospinal (CSF) foram negativos para células malignas e não foram detectadas metástases na região do eixo nervoso na ressonância magnética. A paciente foi submetida a uma terapia de radiação adjuvante modulada por intensidade de 60 Grays em 30 frações numa região que englobava o tumor e uma margem de 2 cm à volta, num período de 2 meses. No seguimento, a paciente desenvolveu uma recorrência local nos lobos frontais dois meses após completar a radioterapia. Oito meses após a cirurgia, a progressão da doença localmente fez com que ela ficasse cada vez mais sonolenta e, nessa altura, estava limitada a uma cadeira de rodas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1839_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+A nossa paciente era uma mulher de 20 anos com um historial de uma massa sacral diagnosticada por biópsia com agulha guiada por TAC 7 anos antes como fibrohistiocitoma benigno. Uma biópsia repetida da sua lesão através de uma abordagem aberta revelou sarcoma miofibroblástico. Foi considerada a redução da carga tumoral e a reconstrução lombo-pélvica para facilitar a sobrevivência a longo prazo sem progressão e para melhorar a qualidade de vida, respetivamente.
+A extensão do tumor para ambas as articulações sacroilíacas impossibilitou a poupança da S1; assim, foi planeada uma sacrectomia total em duas fases, como previamente descrito. Brevemente, a primeira fase do procedimento incluiu uma laparotomia mediana, mobilização das estruturas viscerais e neurais, e ligadura dos vasos ilíacos internos. Foi realizada uma colostomia, e um retalho miocutâneo do reto abdominal vertical direito, baseado nos vasos epigástricos inferiores, foi mobilizado, embrulhado num saco intestinal, e colocado na pélvis. A segunda fase foi realizada no dia seguinte, e incluiu laminectomias L5 e S1, osteotomias bilaterais e desarticulação do sacro do ílio nas articulações sacroilíacas, ligadura do saco tecal inferior ao descolamento das raízes nervosas L5, discectomia L5-S1 completa, e transecção das raízes nervosas S1-S5. O sacro inteiro, juntamente com o tumor, foi removido em partes. Isto foi seguido por reconstrução lombo-pélvica com instrumentação espinal e enxerto ósseo.
+A paciente passou por um longo período de internação pós-operatória. Ela respondeu bem à reabilitação física intensiva. O seu período pós-operatório foi complicado pelo desenvolvimento de um pequeno abscesso superficial de Staphylococcus epidermidis no leito da incisão cirúrgica, tratado com drenagem percutânea e um curso completo de antibióticos intravenosos e orais. A paciente também desenvolveu uma pequena úlcera de decúbito isquiática, distante da incisão cirúrgica, tratada com cuidado local da ferida. Três meses após a cirurgia, a paciente foi capaz de andar com a ajuda de um andador. Ela tinha força normal na perna esquerda, exceto pela flexão plantar (S1). A sua perna direita estava mais debilitada, com força proximal normal mas fraqueza significativa na extensão do quadril (L4 e L5), flexão dorsal (L4), extensor do hálux (L5) e flexão plantar (S1), sugerindo lesão do nervo ciático. Ela foi dispensada em casa e estava livre de dor e de narcóticos.
+5 anos após a cirurgia, a paciente permanece livre de dor. Ela foi capaz de andar de forma independente com uma órtese de tornozelo-pé direito. Não houve evidência de doença localmente progressiva ou metastática na imagem de acompanhamento. A imagem pós-operatória mostrou assentamento e uma pseudoartrose fibrosa estável (Fig.
+A primeira gravidez da paciente foi sem o nosso conhecimento durante um período de acompanhamento após a sacrectomia. No entanto, ela deu à luz uma menina saudável de 5 libras e 2 onças através de uma cesariana às 37 semanas de gestação por um obstetra da comunidade. Não houve complicações no parto. A menina, agora com 3 anos e meio, está atingindo marcos de desenvolvimento.
+O Serviço de Medicina Materno-Fetal de Baylor no Texas Children's Pavilion for Women acompanhou de perto a sua segunda gravidez. Visitas frequentes a cada 2 a 3 semanas foram agendadas para monitorizar o estado materno (por exemplo, aumento de peso e pressão arterial). A gravidez foi cuidadosamente documentada com ultrassom fetal mensal e MRI (Figs. , e ). Em cada visita ambulatorial, foi realizado um cateterismo para enviar cultura de urina, e a paciente estava em supressão com Keflex durante toda a gravidez. Foram obtidos exames pré-natais de rotina, e foram administradas vacinas de rotina. Foi realizada uma cesariana eletiva de repetição às 37 semanas de gestação. Foi tomado grande cuidado para identificar os vasos epigástricos inferiores direitos, o pedículo do retus abdominis musculocutâneo utilizado para o encerramento do defeito sacral (Figs. e ). A cirurgia plástica estava disponível no momento do parto, mas o retus abdominal direito não foi visto e foi assumido que estava posterior ao útero. Foi entregue uma menina saudável (Fig. ). O peso ao nascer foi registado como 6 lb e 9 oz. Foram atribuídos pontuações Apgar de 8 e 9 aos 1 e 5 minutos, respetivamente.
+A tabela resume o histórico do paciente em formato de linha do tempo.
+Antes da segunda gravidez da paciente, coletamos dados de índices padronizados e validados para quantificar os resultados da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) através do Oswestry Disability Index (ODI) e MOS Short Form 36 (SF-36).
+O escore ODI da nossa paciente foi de 30%, o que representa uma incapacidade leve.
+O resumo do componente físico do SF-36 para o nosso paciente foi calculado como 28.6 (média nacional, 53.5), e o resumo do componente mental do SF-36 foi 52.9 (média nacional, 46.19). As pontuações do nosso paciente compararam-se favoravelmente nos domínios do funcionamento social e da saúde mental, mas foram abaixo das normas populacionais nas restantes escalas do funcionamento físico.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 83 anos foi trazido para a nossa sala de emergência com um histórico de 10 dias de febre, dor de cabeça severa e dificuldade de movimento. A ressonância magnética revelou um abscesso cerebral, que foi tratado por drenagem do abscesso e tratamento antibiótico sistêmico. Embora o paciente não tivesse sintomas, uma tomografia computadorizada realizada para determinar a causa do abscesso cerebral revelou espessamento da parede do esôfago (Fig. ), e o paciente foi encaminhado para o nosso departamento.
+A deglutição de bário revelou um tumor com 6 cm de comprimento com uma colina de úlcera anormal no meio do esófago torácico; a endoscopia revelou um tumor do tipo 2 (Fig. a). O exame histopatológico das amostras de biópsia revelou o carcinoma de células escamosas. A TC abdominal e torácica revelou espessamento da parede no meio do esófago torácico sem invasão dos órgãos mediastinais adjacentes ou metástases dos gânglios linfáticos mediastinais. Além disso, a TC revelou um lobo azygos na cavidade torácica direita (Fig. a, b). Planeámos a esofagectomia para o cancro do esófago após o controlo do abcesso cerebral. Embora se antecipassem aderências intratorácicas devido a um historial anterior de piotórax bacteriano há 14 anos, decidimos realizar a esofagectomia através de uma abordagem toracoscópica sem qualquer tratamento pré-operatório devido à sua idade avançada. Após consulta com os cirurgiões respiratórios, planeámos a ressecção da veia azygos anormal durante a esofagectomia.
+O paciente foi colocado na posição prona. Devido às aderências na cavidade torácica, conforme esperado, a inserção dos trocartes exigiu alguma engenhosidade. Realizamos a dissecção das aderências utilizando um endoscópio flexível de 10 mm e obtivemos um campo de visão adequado. Os trocartes foram inseridos conforme necessário durante a dissecção da aderência, e finalmente inserimos os quatro trocartes na cavidade torácica direita: três trocartes de 12 mm no quinto espaço intercostal na linha axilar posterior, sétimo espaço intercostal no ponto médio entre a linha axilar inferior e a linha axilar posterior, e nono espaço intercostal ao nível do espaço axilar inferior, e um trocart de 5 mm no sexto espaço intercostal na linha axilar média. Embora normalmente inseramos um trocart no terceiro espaço intercostal na linha axilar média, não o conseguimos fazer devido à aderência do lobo superior do pulmão direito. Por conseguinte, realizámos todos os procedimentos cirúrgicos através dos quatro trocartes. Continuámos então a dissecção da aderência remanescente na cavidade torácica. O mediastino médio e inferior foi manipulado primeiro devido às aderências fortes em torno do esófago no mediastino médio e inferior e ao contacto extenso do tumor com o brônquio principal esquerdo no CT pré-operativo (Fig. (). Felizmente, as aderências foram separadas sem qualquer dano e o esófago pôde ser dissecado a partir dos órgãos circundantes. As aderências em torno do esófago superior não foram graves e, felizmente, encontrámos o lobo azygos mais facilmente do que o esperado e a veia azygos foi suportada pelo mesentério que drenava para a veia cava superior (Fig. a). Poderia interferir com a operação com fórceps e com o campo cirúrgico ou representar um risco de lesão durante a esofagectomia, após a divisão do mesentério, cortamos e cortamos o vaso com um sistema de selamento do vaso e ambos os extremos foram ligados com o endloop™ (Fig. b). Depois disso, realizámos a esofagectomia de McKeown com dissecção para três linfonodos regionais incluindo o nervo laríngeo recorrente bilateral, conforme descrito anteriormente []. O tempo de operação para a parte torácica foi de 325 minutos e a perda de sangue durante a parte torácica da cirurgia foi de 29 ml. O curso pós-operativo foi sem intercorrências e as funções físicas que foram prejudicadas pelo abcesso cerebral recuperaram-se bem. O paciente foi dispensado no 21.º dia pós-operativo. O exame histopatológico da amostra ressecada confirmou o diagnóstico de carcinoma de células escamosas do esófago e a lesão foi classificada como pT3, pN0, M0, pStageIIB (UICC 8.º).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 23 anos apresentou-se inicialmente no nosso departamento de emergência com sintomas sugestivos de angina de peito. O paciente relatou o súbito aparecimento de dor no peito irradiando para o braço esquerdo, bem como dor de cabeça 1 dia após a vacinação com a segunda dose da vacina COVID-19 mRNA-1273 (Moderna). A dispneia, febre ou transpiração excessiva foram negados. Um exame mais aprofundado revelou um histórico relevante de perimyocarditis em 2018 e 2019 (possivelmente pós-infeccioso). O paciente não estava a tomar medicação no momento da apresentação.
+O exame clínico do paciente foi normal. A temperatura corporal foi de 37,5°C. A frequência cardíaca na admissão foi de 96 batimentos/min e a pressão arterial foi de 110/60 mmHg. A saturação de oxigênio foi de 99% no ar ambiente. Um eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal com elevações ST côncavas moderadas em II, III e aVF. Os dados laboratoriais (ver) revelaram leucocitose, níveis elevados de creatina quinase, proteína C-reativa e níveis elevados de troponina I. O teste de PCR SARS-CoV-2 nasofaríngeo foi negativo e o paciente negou qualquer histórico de infecção com COVID-19. O paciente foi admitido na nossa unidade de cuidados intensivos (UCI) para observação e gestão clínica adicional.
+O nível de troponina I atingiu o pico no segundo dia (10.923 μg/L; intervalo normal 0–0.045 μg/L) e os níveis de NT-proBNP mostraram elevação moderada (1,970 ng/L; intervalo normal 0–125 ng/L). Uma tomografia computadorizada torácica não revelou infiltrados pulmonares óbvios e nenhuma evidência de placas coronárias ou estenoses significativas nas coronárias. Um ecocardiograma realizado na UTI revelou uma fração de ejeção ventricular esquerda moderadamente reduzida (LVEF) com segmentos hipocinéticos inférteis e apicais.
+Os achados ecocardiográficos foram confirmados utilizando um MRI cardíaco (CMR) (3T MAGENTOM SKYRA, Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha). Considerando o histórico médico do paciente, as imagens do CMR durante o ataque anterior de miocardite () foram comparadas com as presentes (). As imagens de contraste melhorado mostraram um aumento tardio do gadolínio sub-epicárdico (LGE) comparável na parede miocárdica lateral e apical durante a avaliação qualitativa. Não foi possível tirar uma conclusão diagnóstica definitiva baseada apenas no LGE devido a diferenças entre os scanners e entre os estudos. As imagens de cinema do CMR atual revelaram um ventrículo esquerdo dilatado (diâmetro final diastólico de -64 mm) e uma LVEF moderadamente reduzida (38%) vs. uma LVEF moderadamente reduzida (51%) no exame de 2 anos atrás. Além disso, no CMR atual, os mapas nativos T1 revelaram um aumento difuso nos tempos de relaxamento em todos os segmentos miocárdicos [1,344 ± 74 ms; intervalo normal <1,228 ms (1,181 ± 47 ms) para esta máquina 3T] (). Como exemplo, a elevação dos índices de mapeamento T1 no segmento miocárdico médio-ventricular infraseptal foi demonstrada em , embora não haja evidência de qualquer LGE neste segmento. Houve evidência de um efusão pericárdica leve (3 mm). Isto poderia sugerir um envolvimento renovado do miocárdio afetado com a propagação da inflamação aguda em outros segmentos também. Estes achados suportam o diagnóstico de miocardite aguda de acordo com os critérios atualizados de Lake Louise ().
+O paciente iniciou uma terapia com Ibuprofen 400 mg (duas vezes ao dia), beta-bloqueadores (Bisoprolol 2.5 mg uma vez ao dia) bem como um ACE-Inhibitor (Ramipril 2.5 mg uma vez ao dia). Houve uma rápida melhora dos sintomas clínicos e um ecocardiograma repetido realizado no dia 6 mostrou apenas uma LVEF levemente reduzida (52%), facilitando assim uma alta oportuna. O paciente estava estável durante todo o curso da internação e não foram documentadas complicações. Um CMR de acompanhamento realizado após 3 meses revelou uma LVEF significativamente melhorada (57%). Vídeos que documentam essa melhora foram adicionados como. LGE foi comparável aos estudos anteriores. Os índices de mapeamento T1 foram normalizados (1.194 ms) exceto para segmentos miocárdicos correlacionados a miocardite crônica (também evidente em imagens CMR anteriores) ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1855_pt.txt
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+A paciente era uma mulher de 73 anos de idade, previamente saudável, que foi submetida a ressecção curativa para GBC (pT2N0M0 de acordo com a classificação TNM da oitava União Internacional contra o Cancro). Realizámos um perfil genómico do espécime ressecado, com base numa sequenciação de próxima geração (NGS), utilizando o painel de genes NGS, Oncomine® Comprehensive Assay version 3 (OCA v.3, Thermo Fisher Scientific), que revelou as mutações ERBB2 Ser310Phe (c.929C>T; VAF, 18%) e TP53 Ser241Tyr (c.722C>A; VAF, 19%). Um ano depois, foi observada uma lesão hepática numa imagem de acompanhamento e foi submetida a uma biópsia total cirúrgica para um diagnóstico patológico.
+Um paciente não tinha sintomas e estava com boa saúde no momento da biópsia total.
+O paciente não tinha histórico médico anterior.
+O exame físico do paciente não foi notável e os testes laboratoriais estavam dentro dos limites normais, incluindo marcadores tumorais, como CA19-9 e CEA.
+A tomografia computadorizada (TC) em contraste mostrou uma lesão de baixa atenuação mal definida no lobo posterior do fígado (Figura).
+A lesão hepática foi diagnosticada histologicamente como um adenocarcinoma bem diferenciado e os achados histológicos da lesão hepática foram semelhantes aos do GBC (Figura). Portanto, a lesão foi considerada uma metástase. Além disso, realizamos um perfil genômico do tumor hepático utilizando o painel NGS, o sistema de teste alvo Oncomine® (OTT, Thermo Fisher Scientific). Isso revelou ERBB2 Ser310Phe (c.929C>T; VAF, 26%), que foi idêntico à mutação detectada no resultado do sequenciamento do local primário; assim, o tumor hepático foi o mais consistente com uma metástase de GBC em vez de ICC localizada. Para avaliar a superexpressão de HER2 nas células tumorais, realizamos uma imuno-histoquímica de HER2, que foi negativa (pontuação de HER2 0). Como o TP53 não foi incluído na lista de genes dos OTTs, o status da mutação do TP53 no local metastático não foi avaliado.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+JLLP, um homem de 49 anos, trabalhador industrial, residente em Manaus, Amazonas, Brasil, foi admitido na emergência do Hospital Adventista de Manaus (HAM). O paciente apresentou erupção cutânea, prurido, artralgia, dor de cabeça, mialgia, conjuntivite bilateral, febre (38,5 °C) e crise hipertensiva com pressão arterial (PA) de 240/120 mmHg, mas a frequência cardíaca e a auscultação cardíaca foram normais. O paciente não tinha histórico de viagens e descreveu o aparecimento dos sintomas 3 dias antes de procurar atendimento médico. Além disso, o paciente relatou a ausência de episódios hipertensivos ou qualquer outro distúrbio cardíaco no passado.
+Imediatamente, o tratamento para a crise hipertensiva foi iniciado com nitroprussiato de sódio (250 ml de soro glicado 5% + Nipride – 1 ampola = 2 ml) administrado 5 ml/h por infusão contínua. Nas duas, três e quatro horas seguintes, foram administrados 7 ml, 10 ml e 15 ml de nitroprussiato de sódio, respetivamente, mas a pressão arterial ainda estava elevada. Não foram observadas anormalidades no eletrocardiograma (ECG) e na radiografia do tórax (CR).
+O paciente ainda estava refratário ao controle da pressão arterial (PA 238/120 mmHg) 4 horas após o início do tratamento, e apresentou níveis elevados de glicose no sangue (250 mg/dL), portanto, ele foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). De repente, o paciente sofreu uma arritmia cardíaca (fibrilhação atrial - FA) que foi quimicamente revertida com uma dose de ataque de duas ampolas (6 ml) de amiodaron cloridrato intravenoso (50 mg/ml). Para a dose de manutenção, seis ampolas de amiodaron (8 ml/h) foram administradas em 5% de soro glicado (250 ml) por infusão contínua durante 12 h.
+Devido aos sintomas apresentados no momento da visita e ao surto de Zika em curso, o paciente e a sua esposa, um contacto assintomático, foram inseridos no protocolo de vigilância de ZIKV. Ambos tiveram amostras de sangue, urina e saliva recolhidas para testes arbovirais por reação em cadeia da polimerase em tempo real por transcrição reversa (RT-qPCR).
+No sexto dia de hospitalização, o paciente foi submetido a ressonância magnética (MRI); ecocardiografia doppler (DE) e angiografia coronária (CA). Apenas a MRI foi alterada com microangiopatia gliótica supratentorial bilateral. Um segundo ECG foi realizado no oitavo dia de hospitalização, que não apresentou alterações e o paciente foi dispensado. Os testes sorológicos para outras doenças infecciosas foram negativos e os resultados da RT-qPCR mostraram positividade para ZIKV na amostra de saliva. Embora ainda assintomático, a esposa também foi testada positiva para ZIKV na amostra de soro.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma senhora de 89 anos apresentou-se com incapacidade de engolir um dia após a ligadura de banda de varizes esofágicas.
+A paciente experimentou regurgitação quase imediata após qualquer ingestão oral no caminho para casa após a endoscopia. A sua esofagogastroduodenoscopia inicial (EGD) foi realizada para vigilância de varizes. Descobriu-se que tinha grandes varizes esofagais não hemorrágicas e varizes gastroesofágicas tipo 1. Duas bandas foram colocadas nas varizes esofagais no esófago inferior num movimento em espiral ascendente para profilaxia primária e as varizes foram completamente erradicadas. A paciente relatou sentir-se bem na recuperação após o procedimento e foi dispensada.
+Ela tem um histórico médico de cirrose por esteato-hepatite não alcoólica.
+Ao chegar ao hospital no dia seguinte à endoscopia, os seus sinais vitais estavam estáveis. A paciente parecia desconfortável e não era capaz de tolerar as suas secreções orais. O seu exame físico não foi notável com negativos pertinentes incluindo ascites, encefalopatia hepática, hepatoesplenomegalia, edema ou crepitação das extremidades inferiores.
+O exame inicial de sangue revelou um modelo de doença hepática terminal com pontuação de 7. O resto do exame de sangue não foi significativo, incluindo uma contagem sanguínea completa, química e testes de função hepática. Ela passou por um raio-X de tórax, que não revelou quaisquer anormalidades agudas.
+Ela foi tratada sintomaticamente com nitroglicerina sublingual para espasmo esofágico, que é uma complicação conhecida após a colocação de banda esofágica e foi a questão presumida aqui. Ela não conseguiu melhorar com fluidos intravenosos e tratamento conservador por vários dias e, portanto, foi submetida a uma EGD para avaliação adicional. Imagens de endoscopia cinco dias após a colocação inicial da banda são mostradas na Figura. A endoscopia revelou que a mucosa que rodeava a varix ligada estava agora necrosada e bloqueando o lúmen do esófago.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 48 anos (altura 165 cm, peso 67 kg) foi hospitalizada por esquizofrenia num hospital psiquiátrico. Foi-lhe prescrito cloridrato de sultopride, risperidona e zotepina. Sete meses antes da cirurgia, foi-lhe diagnosticada dispneia e palpitação ao esforço, bem como edema na perna. A tomografia computorizada (TC) revelou trombos no tronco principal da artéria pulmonar esquerda, bem como nas periferias das artérias pulmonares bilaterais, confirmando o diagnóstico de embolia pulmonar. A ecocardiografia transtorácica mostrou um ventrículo direito dilatado (VD) com regurgitação tricúspide (TR) moderada e uma pressão arterial pulmonar (mPAP) estimada de 43 mmHg, indicando PH (Tabela). Foi iniciado um tratamento anticoagulante com apixaban.
+Cinco meses antes da cirurgia, a terapia anticoagulante foi descontinuada devido a sangramento genital irregular, mas foi retomada 2 semanas depois devido ao reaparecimento dos sintomas de embolia pulmonar. Seis semanas antes da cirurgia, a terapia anticoagulante foi novamente descontinuada temporariamente como resultado do aumento do sangramento genital. Ela foi diagnosticada com câncer endometrial, e a histerectomia total foi agendada.
+Duas semanas antes da cirurgia, ela foi transferida para a nossa instituição do hospital psiquiátrico. Seus parâmetros vitais na admissão foram os seguintes: frequência cardíaca de 72 batimentos/min, pressão arterial de 124/86 mmHg, e saturação de oxigênio percutânea (SpO2) de 92% sob administração de oxigênio de 2 L/min. Ela tinha edema grave das extremidades inferiores e distensão da veia jugular. A ecocardiografia transtorácica mostrou um VD dilatado com achatamento do septo interventricular e com TR moderado, além de uma pressão arterial pulmonar estimada de 54 mmHg, sugerindo PH grave (Fig. ). O ventrículo esquerdo (VE) apareceu em forma de D com função sistólica preservada e exibiu uma fração de ejeção de 66%. Embora a tomografia computadorizada não tenha mostrado embolia no tronco pulmonar (Fig. ), múltiplos defeitos de fluxo sanguíneo revelados pela varredura de perfusão pulmonar sugeriram múltiplas embolias na artéria pulmonar distal (Fig. ), levando ao diagnóstico de CTEPH, e promoveu os médicos a realizar BPA a fim de diminuir a pressão arterial pulmonar antes da cirurgia.
+Duas sessões de BPA foram realizadas para artérias pulmonares bilaterais por cardiologistas intervencionistas em outra instituição especializada num período de 6 dias. A primeira BPA para A1, A2, A3, e A9 foi realizada, e a segunda BPA para A8b, A10a, e A10b foi realizada sob anestesia local. Após a BPA, a SpO2 aumentou de 86 para 91%. A ecocardiografia transtorácica realizada 2 dias após a segunda BPA mostrou uma melhora na deformidade do LV e TR leve, e a mPAP estimada diminuiu para 33 mmHg (Fig.
+A histerectomia total foi realizada 3 dias após a segunda BPA. A anestesia geral foi selecionada devido ao estado mental instável da paciente e à terapia anticoagulante perioperatória. Ao entrar na sala de operações, a sua frequência cardíaca foi de 66 batimentos/min, a pressão arterial foi de 128/82 mmHg, e a SpO2 foi de 92% sob administração de oxigénio de 2 L/min. A anestesia geral foi induzida utilizando midazolam 3 mg, infusão contínua de remifentanil 0.1 μg/kg/min, e fentanyl 200 μg. Após a administração de rocuronium 40 mg, a intubação traqueal foi realizada. A anestesia foi mantida utilizando desflurane 3–4% numa mistura de 45% oxigénio-ar com infusão contínua de remifentanil 0.1–0.2 μg/kg/min. Um cateter de artéria pulmonar (PAC) foi inserido na veia jugular interna direita. A ecocardiografia transesofágica (TEE) mostrou aumento do VE com TR ligeiro e distorção da forma do septo interventricular durante a sístole.
+As bainhas de introdução foram colocadas na artéria femoral direita e na veia para permitir a oxigenização extracorpórea venoarterial em preparação para a crise de hipertensão pulmonar. A hipoxia, a hipercapnia, a acidose, a hipotermia e a analgesia inadequada foram evitadas para prevenir o aumento da resistência vascular pulmonar.[] Dez minutos após a histerectomia, a pressão arterial da paciente diminuiu para 58/35 mmHg, com uma pressão arterial pulmonar (PAP) de 28/19 mmHg. O TEE indicou que não houve alteração observável no tamanho da cavidade do VE e do LV com TR leve; portanto, determinamos que a paciente não estava em uma crise de hipertensão pulmonar. A causa da hipotensão temporária não foi esclarecida; no entanto, foi restaurada rapidamente após a administração de um total de 12 mg de efedrina. Depois disso, os valores variaram de 90 a 120/50 a 60 mmHg para a pressão arterial, 30 a 40 mmHg para a PAPm e 1,9 a 2,4 L/min/m2 para o índice cardíaco.
+Não foi necessário nenhum vasopressor que não a efedrina. O tempo de operação foi de 1 h e 36 min e a perda de sangue foi de 88 g. Devido a preocupações sobre a agitação pós-operatória, a sonda TEE, PAC e as bainhas de introdução foram removidas antes do despertar. A paciente foi prontamente despertada e o tubo endotraqueal foi removido. A analgesia pós-operatória eficaz foi alcançada com analgesia intravenosa controlada pelo paciente usando fentanil. Após a operação, a paciente foi tratada na enfermaria de ginecologia geral. No quinto dia após a cirurgia, a terapia anticoagulante foi reiniciada com apixaban. A ecocardiografia transtorácica mostrou TR leve, com uma mPAP estimada de 28 mmHg e sem agravamento da PH (Tabela). A paciente foi transferida para o hospital psiquiátrico no 19º dia após a cirurgia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma menina de 15 anos de idade foi internada no nosso hospital com queixas de fortes dores de cabeça desde o oitavo mês de gravidez, que se tinham agravado nas últimas cinco horas. A informação seguinte foi observada no cartão pré-natal: G1P0A0; idade gestacional de 37 semanas (estimada pela data da última menstruação); tipo O+ sangue e serologia negativa. No exame, a nossa paciente apresentou uma pressão arterial de 180/120 mmHg, o seu colo uterino estava 20% apagado, com orifício externo impermeável e apresentação cefálica. A hipótese diagnóstica foi de pré-eclampsia e foram solicitados exames de rotina para diagnosticar a HSP. Após os testes, a hipótese diagnóstica mudou para hipertensão gestacional. Enquanto a nossa paciente continuava com níveis elevados de pressão arterial, foi submetida a uma cesariana no quarto dia de internamento, com a entrega de um bebé vivo do sexo masculino sem intercorrências. Após o procedimento, foi encaminhada para a nossa enfermaria, apresentando um olhar distante e sem expressão e sem interação com o ambiente. No exame, apresentou dislalia e paresia labial e superior e inferior direita. Durante um exame seis dias após a admissão no hospital, a nossa paciente estava confusa e incapaz de falar, mas reagiu a estímulos dolorosos ao comunicar dor abdominal por palpação superficial e profunda. Além disso, tinha um hematoma na região superior da ferida cirúrgica e lochia fisiológica. A hipótese de psicose pós-parto foi sugerida e foi solicitada uma avaliação neurológica cuidadosa. Foi-lhe administrado os seguintes medicamentos no hospital: nifedipina 1 mg, metildopa 500 mg, 750 mg de paracetamol, betametasona, oxitocina, tenoxicam, prometazina, diclofenac sódico, cefalexina e haloperidol. Foi então transferida para o hospital de ensino no mesmo dia e admitida na nossa unidade de cuidados intensivos, mantendo uma atitude impassível na cama mas reagindo a estímulos externos. Ela também emitiu sons incompreensíveis, apresentou um olhar vazio, com desvio conjugado para cima dos olhos e pupilas dilatadas reativas à luz. Teve uma pontuação de nove pontos na Escala de Coma de Glasgow (GCS). A nossa paciente foi então submetida a intubación orotraqueal com ventilação mecânica e acesso venoso central através da sua veia jugular interna direita, além de sedação contínua. Foi solicitada uma tomografia computorizada (CT) do seu crânio e pélvis. Os resultados revelaram achados tomográficos consistentes com infarto isquémico do território da sua artéria cerebral média esquerda, mas não foram observadas alterações pélvicas. A nossa paciente apresentou um agravamento progressivo dos sintomas neurológicos, hipertermia, crise tónico-extensora, dificuldade em respirar e marcou quatro pontos na GCS. Foi solicitada uma tomografia computorizada selectiva cerebral; esta revelou oclusão bilateral da sua artéria carótida interna na posição intracraniana, pré-bifurcação e angiodisplasia nos segmentos cervicais da artéria carótida interna. Dezasseis dias após a admissão no hospital, houve um agravamento do estado da nossa paciente e esta faleceu. Morte cerebral como consequência de obstrução bilateral da carótida interna foi certificada como a causa da morte.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 74 anos de idade com síndrome do seio doente e um St. Jude Abbott DCPPM, colocado 8 meses antes, apresentou-se para verificação de rotina do dispositivo. O ritmo apresentado foi ventricular com batimento atrial (AP) detetado (VS) a 70 b.p.m. A impedância ventricular e atrial, a deteção e os limiares foram apropriados e consistentes com os valores anteriores. As definições do dispositivo foram DDDR com taxa base de 70 b.p.m., taxa máxima de rastreamento de 105 b.p.m. e taxa máxima de deteção de 130 b.p.m., e os atrasos AV com batimento e deteção foram de 250 ms. A preferência intrínseca ventricular foi ativada, permitindo que o atraso AV intermitente promovesse a condução intrínseca e mitigasse a estimulação ventricular. Um episódio de alta taxa ventricular com correspondente eletrograma (EGM) foi observado (). Este episódio começou com uma taquicardia atrial (AT) 1:1 a uma taxa de 150 b.p.m. com condução AV prolongada, levando a AMS de DDDR para DDIR. Inesperadamente, isto foi seguido por um período de estimulação atrial rápida a 180-190 b.p.m., excedendo em muito a taxa de rastreamento e a taxa de deteção. Notavelmente, não havia nenhum programa de estimulação anti-taquicardia atrial neste dispositivo, e a condução AV nativa foi mais longa do que o atraso AV programado. Além disso, o intervalo AV observado durante a estimulação atrial rápida pareceu implausivelmente curto. Para compreender o mecanismo para este fenómeno, é necessário considerar como os parâmetros do ciclo de temporização do pacemaker determinam a taxa de estimulação.
+Nos modos de temporização baseados em ventrículos, o comprimento do ciclo entre dois eventos atriais é determinado pelo valor calculado do VAI, não pelo intervalo A-A, como na temporização baseada em átrios. Este cálculo depende da taxa base, ou taxa indicada pelo sensor, e do atraso AV programado. O dispositivo deste paciente foi inicialmente definido para DDIR. Enquanto num episódio de TA, o modo do dispositivo passou de temporização baseada em átrios para temporização baseada em ventrículos (DDIR). Como mostrado em, o comprimento do ciclo de TA inicial foi de ∼395 ms, desencadeando o AMS para DDIR, e o tempo AV intrínseco foi prolongado para 285 ms. Depois, um complexo atrial prematuro perfeitamente cronometrado (PAC) caiu no período pós-ventricular de apagamento atrial (PVAB) e não foi detetado, falhando assim o reinício do temporizador do VAI. Com um decréscimo adicional do nó AV, este PAC conduziu com um tempo AV de 320 ms. No entanto, o valor calculado do VAI (intervalo de escape atrial) já tinha decorrido para 258 ms, levando a um batimento AP imediatamente antes do PAC conduzido a um evento detetado no ventrículo. Este ‘cruzamento do pacemaker’ criou um curto ‘pseudo-intervalo AV’ de 66 ms, e o evento detetado no ventrículo a partir do PAC conduzido reinicia o temporizador do VAI imediatamente após o batimento AP. O intervalo ventricular-atrial foi novamente alcançado a ∼260 ms, desencadeando outro evento AP com um tempo AV ainda mais lento de 398 ms, mais uma vez ‘cruzando-se’ com o AP ocorrendo antes do evento VS do batimento anterior. Esta condução AV consistente mas prolongada levou a um cruzamento repetitivo com pseudo-intervalos AV curtos que reiniciam o VAI. O valor do VAI foi calculado com base na atividade detetada, devido ao pacing responsivo à taxa ativado, e um tempo AV paced assumido de 250 ms, levando a uma pacing atrial bem acima da taxa máxima do sensor.
+Este evento foi armazenado como um episódio de alta taxa ventricular porque a taxa ventricular excedeu 175 bpm; no entanto, durou <20 segundos, e o EGM armazenado não captou a terminação. Presumivelmente, terminou com um batimento atrial que não foi conduzido, ou devido a um PAC espontâneo ou contração ventricular prematura. É importante destacar que não houve sintomas associados a este breve episódio, nem houve outros episódios semelhantes registados antes ou dentro dos 6 meses seguintes. Para evitar que este episódio aconteça novamente, podem ser feitas várias alterações de programação incluindo a mudança do AMS de DDIR para uma definição sem sensores, como DDI ou VVI; a redução da taxa máxima conduzida pelo sensor, ou o encurtamento do atraso AV programado. No entanto, cada uma destas alterações teria outras implicações. Por conseguinte, outra opção seria não fazer alterações de programação, dado que este foi um breve episódio único sem sintomas associados. Mesmo que o relâmpago tivesse atingido duas vezes, estes episódios seriam pouco prováveis de se sustentarem durante um período de tempo significativo, dada a dependência de uma condução AV extremamente longa, mas necessariamente fixa, de 1:1. No caso deste paciente, o representante da empresa foi contactado e concordou com o mecanismo proposto e com as potenciais alterações de programação para evitar a recorrência. No entanto, em última análise, não foram feitas alterações, e o fenómeno não se repetiu desde este episódio inicial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1871_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino de 29 anos (fumante) sem histórico de doenças médicas. Ele apresentou-se na nossa clínica de ambulatório no Hospital Universitário Rei Abdullah, Jordânia, queixando-se de uma massa indolor no seio direito com 2 semanas de duração. O paciente negou qualquer histórico de trauma. A revisão sistémica e o histórico familiar foram sem relevância. O exame revelou um nódulo indolor retroareolar no seio direito às 2 horas, com cerca de 1 × 1 cm de diâmetro, não associado a alterações da pele ou linfadenopatia regional. Os gânglios linfáticos contralateral do seio e axilares foram sem relevância.
+A ultrassonografia da mama mostrou uma lesão de tecido mole hipoecoica com cerca de 5 × 2 mm com aumento da vascularização. Os testes laboratoriais, incluindo hemograma completo e química sanguínea, estavam dentro dos limites normais.
+Foi realizada uma biópsia excisional com margem através de uma incisão periareolar. A histopatologia revelou uma massa de 1,3 × 1 × 0,4 cm, com aglomerados de células inflamatórias incluindo linfócitos, neutrófilos, histiócitos epitelioides e células gigantes que rodeavam uma lesão semelhante a um quisto revestida por células escamosas, consistente com GM (fig).
+O tecido foi cultivado e foram usadas colorações especiais. Não foram identificados microorganismos. Não houve evidência de malignidade. O acompanhamento do paciente após 3 meses não mostrou qualquer evidência de recorrência.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher asiática de 36 anos foi internada no nosso hospital a 25 de abril de 2016 com dor localizada na região tibial anterior esquerda durante 15 anos.
+O paciente visitou vários hospitais nos últimos 15 anos, mas foi diagnosticado com trombose venosa, que não melhorou com tratamento conservador, como analgésicos. Nos últimos três anos, a dor do paciente piorou progressivamente e foi exacerbada pelo toque, mudanças de temperatura e alterações de humor. Além disso, o paciente muitas vezes teve um sono ruim à noite por causa da dor.
+Não tem histórico especial de doenças passadas.
+Não houve histórico pessoal de GT ou qualquer outro histórico médico familiar.
+O exame físico revelou um inchaço ligeiramente localizado na perna esquerda, juntamente com uma sensibilidade numa área de 50 mm x 30 mm da pele na face medial anterior da perna esquerda, sem ulceração ou calor.
+Não foi encontrada anormalidade óbvia no exame laboratorial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1876_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 86 anos de idade, sem histórico médico, apresentou eritema persistente, exsudação e descamação do mamilo esquerdo. A lesão foi inicialmente caracterizada como doença de Paget mamária, com base em sinais clínicos. Além disso, não havia histórico de fatores predisponentes para lesões mamárias, como uso de drogas (por exemplo, tratamento de câncer de próstata), ginecomastia ou desequilíbrios hormonais, como obesidade e/ou distúrbios testiculares. O exame físico revelou uma massa localizada na área subareolar. A biópsia por aspiração com agulha fina foi realizada na massa e a malignidade foi revelada no exame histopatológico. O diagnóstico foi feito após o exame histológico de um segmento da glândula mamária (14 × 11 × 6 cm de tamanho) coberto por uma pele em forma de fuso (13 × 9 cm de tamanho) com o mamilo. A massa foi bem circunscrita 5 × 7 × 6 cm de tamanho de consistência macia e frágil com textura mucosa. O resultado do exame histopatológico revelou carcinoma mucinoso da glândula mamária (grado II) (Figura). O diagnóstico foi baseado na presença de grandes quantidades de mucina extracelular, no fundo e células epiteliais tumorais destacadas em formações trabeculares e micro papilares. O estroma fibroso era escasso. A avaliação imunohistoquímica revelou que as células neoplásicas eram positivas para receptores de estrogênio (ER) (Figura) e progesterona (PR). Terapêuticamente, após a mastectomia radical modificada, foi administrada quimioterapia e tamoxifeno.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1888_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher caucasiana de 34 anos apresentou-se ao departamento de emergência da nossa instituição, com dor torácica pleurítica do lado esquerdo e hemoptise durante 5 dias, com o pano de fundo de se sentir mal durante um mês com sintomas semelhantes aos da gripe, que incluíam fadiga, mialgia e suores noturnos. Ela negou qualquer viagem recente ao estrangeiro ou qualquer uso de drogas intravenosas no passado. Na admissão, a sua pressão arterial era de 173/100 mmHg (que subsequentemente foi reduzida para 105/62 mmHg durante a admissão), e o seu ritmo cardíaco era de 91 b.p.m. Ela estava a saturar 100% com oxigénio no quarto e estava apirexial a 36,2°C. Na auscultação pulmonar, foram ouvidas crepitações inspiratórias ligeiras ao longo da base esquerda do pulmão. Na auscultação cardíaca, foi ouvido um murmúrio sistólico sobre a área da aorta que foi mais alto na expiração. No exame clínico adicional, não foram encontrados linfonodos cervicais ou axilares aumentados. Ela foi testada negativa para COVID-19 e o seu eletrocardiograma inicial mostrou um ritmo sinusal normal com boa progressão da onda R, QRS estreito, eixo QRS normal, PR normal e intervalos QTc, e sem alterações isquémicas. A sua radiografia de tórax revelou opacificação do espaço aéreo irregular na base esquerda do pulmão, que se pensava ser de natureza infeciosa.
+A paciente não tinha histórico médico conhecido, mas sim histórico familiar de uma irmã que passou por ablação por EP para taquicardia reentrante nodal atrioventricular e sofreu uma trombose venosa profunda após a gravidez.
+Os testes iniciais de sangue revelaram um aumento dos marcadores inflamatórios, com uma proteína C-reativa inicial de 71 mg/L (normal <5 mg/L) e uma taxa de sedimentação de eritrócitos de 43 mm/h (normal 1-9 mm/h, quando ajustada para a demografia do paciente), com um complemento C4 de 0,44 mg/L (normal 0,10-0,40 mg/L) e um teste positivo de D-dímero (relatado qualitativamente, com intervalo normal de 0-500 µg/L). A contagem de glóbulos brancos do paciente foi de 9,6 × 109/L na admissão e atingiu um pico de 11 × 109/L (intervalo normal de 3,8-11,0 × 109/L) 4 dias depois, antes de voltar ao nível normal, e a amostra de urina fornecida retornou negativa para crescimento bacteriano, mas revelou contagens normais de glóbulos brancos e vermelhos. A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada revelou prováveis embolias pulmonares subagudas que se resolveram na maior parte, mas com vários infartos pulmonares periféricos. Não foram identificados gânglios linfáticos mediastinais, hilares ou axilares, não foi detetada malignidade do tórax e das vísceras abdominais superiores e não foi detetada uma lesão óssea destrutiva. As culturas de sangue não revelaram crescimento. A ecocardiografia transtorácica inicial (TTE) não revelou vegetações óbvias, mas mostrou um seio coronário dilatado com aliasing na imagem Doppler a cores (; , e ) e fluxo turbulento na região do RCA (; , ). Um TTE adicional foi feito no dia seguinte e revelou uma boa função sistólica ventricular esquerda e direita com ventrículos não dilatados, sem evidência de endocardite infeciosa, mas confirmou um seio coronário dilatado com suspeita de fluxo para o átrio esquerdo (; , ). Devido à suspeita de um seio coronário não coberto, foi realizado um ecocardiograma transtorácico com bolha com administração de solução salina agitada através de uma veia do antebraço esquerdo. No entanto, isto não foi confirmado, e não foi detectado um shunt significativo de direita para esquerda. Apenas um pequeno número de bolhas foi observado no átrio esquerdo após uma manobra de Valsalva, indicando um forame oval patente (; , ). Foi realizado um CTCA, revelando uma fístula RCA-seio coronário ().
+A paciente começou a tomar antibióticos intravenosos após a admissão com suspeita inicial de endocardite infecciosa. No entanto, isso foi descontinuado após culturas de sangue negativas e a ausência de vegetações óbvias identificadas em TTE. Com a confirmação de múltiplas embolias pulmonares, a paciente começou a tomar anticoagulação terapêutica ao longo da vida com apixaban e foi encaminhada para triagem de trombofilia, que foi negativa. Um ultrassom transabdominal e transvaginal da pélvis realizado alguns dias após a alta excluiu qualquer malignidade ginecológica óbvia.
+Foi realizado um exame de ressonância magnética cardíaca com adenosina em regime de ambulatório após alta. Este não revelou qualquer isquemia miocárdica induzível por stress. O ventrículo esquerdo estava ligeiramente dilatado (volume diastólico final 103 ml/m2 - valores normais 62-96 ml/m2) mas com fração de ejeção normal (fração de ejeção ventricular esquerda - LVEF 59%). O ventrículo direito não estava dilatado e tinha uma boa função sistólica. A artéria pulmonar não estava dilatada.
+Sem consequências hemodinâmicas significativas ou complicações da fístula de RCA para seio coronário, o paciente foi tratado de forma conservadora.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 51 anos de idade com deficiência intelectual apresentou-se no nosso hospital com febre. Ele negou qualquer dor ou outros sintomas, e os seus sinais vitais estavam normais. Os valores laboratoriais foram os seguintes: 11.500/mm3 de glóbulos brancos, 12.3 g/dL de hemoglobina, 5 mg/L de proteína C reativa, 12 U/L de aspartato aminotransferase, e 9 U/L de alanina aminotransferase. Inicialmente, foi diagnosticado pneumonia por aspiração com base no raio-X do tórax e no exame de sangue. No entanto, um raio-X abdominal sugeriu um corpo estranho (Fig. a), e uma tomografia computadorizada (TC) revelou uma escova de dentes no duodeno (Fig. b). Não se observou ascite anormal, ar livre e abscesso abdominal, e parecia que a escova de dentes estava presa no fígado. Uma endoscopia gastrointestinal superior foi realizada imediatamente após os estudos de TC. Foi observada na segunda parte do duodeno, e havia um granuloma em torno da alça da escova de dentes no bulbo duodenal (Fig. ). A remoção endoscópica foi tentada usando um laço de polipectomia e fórceps de biópsia. No entanto, a escova de dentes estava profundamente enraizada na mucosa duodenal, por isso não podia ser removida com segurança. Este caso foi diagnosticado como encarceramento duodenal da escova de dentes, e foi removida por cirurgia laparoscópica, que é menos invasiva do que a cirurgia aberta. O procedimento cirúrgico foi o seguinte (Fig. a). Primeiro, descobrimos que o hilo hepático e o bulbo duodenal estavam aderidos firmemente e não podiam ser separados por peeling. Por isso, a escova de dentes era difícil de remover ao fazer uma incisão no bulbo duodenal. Para isso, os dois cólons transversais e ascendentes foram separados do retroperitônio para expor o C-loop do duodenal onde a escova de dentes estava encarcerada. Depois disso, foi feita uma incisão na caudal da segunda parte do duodeno, e a escova de dentes foi removida através da incisão (Fig. b). O orifício de extração foi fechado usando uma sutura farpada, e o procedimento foi concluído. O tempo de operação e a perda de sangue estimada foram de 201 min e um pouco, respetivamente. A escova de dentes extraída tinha 15 cm de comprimento (Fig. ). O curso pós-operatório do paciente foi sem intercorrências, sem complicações, e uma tomografia computadorizada pós-operatória não mostrou alterações no fígado (Fig. c). Durante o curso pós-operatório, não foram observados valores anormais da função hepática; estes resultados foram consistentes com os do exame de sangue pré-operativo.
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@@ -0,0 +1,11 @@
+Uma mulher chinesa de 69 anos de idade, com um histórico de 6 meses de febre remitente, calafrios, icterícia, mialgia, fadiga e dor de cabeça leve sem dor abdominal, foi encaminhada ao nosso departamento. A paciente havia sido submetida a uma gastrectomia subtotal BillrothII para a úlcera duodenal com estenose 14 anos antes e colecistectomia, coledocostomia de T-tube e coledocoduodenostomia devido a estenose inflamatória CBD 10 anos antes. Não houve sensibilidade em seu abdômen durante a admissão.
+As investigações sanguíneas mostraram uma função hepática acentuadamente diminuída de TBIL 19.5 umol/L, ALT 102 U/L e AST 214 U/L. Os marcadores de inflamação mostraram-se elevados nos doentes, tais como WBC 15.38 × 10^9/L, NEU% 88.3, procalcitonina (PCT) 4.40 ng/ml (intervalo, 0–0.05). CA19–9 foi elevado a 56.52 U/ml (intervalo, 0–27). O exame ultrassonográfico do trato biliar mostrou colédoco-litiase (4.4 cm × 2.0 cm) com dilatação do ducto biliar intra-hepático e extra-hepático (Fig. a). De salientar, a camada exterior da pedra era hiperechoica enquanto a camada interior era hipoecoica. O estranho fenómeno sugeriu que os cálculos podem ser feitos de dois componentes, pelo menos. Então o paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada (CT) abdominal superior, e os resultados revelaram a pedra lamacenta no ducto biliar intra-hepático com dilatação e pneumatosis e mostraram a característica pós-subtotais de gastrectomia. No entanto, a descoberta mais crítica que a CT revelou foi uma faixa de hiperdensa dentro do CBD, que era 4.0*2.5 cm com valores de CT cerca de 57HU (Fig. b, c). Vale a pena mencionar que o paciente não tinha qualquer histórico médico passado sobre a implantação de stents. Diagnosticámos colédoco-litiase com colangite obstrutiva aguda inicialmente. No entanto, ainda não sabíamos a essência da hiperdensa escondida no ducto biliar.
+Para evitar que a paciente se agravasse, recomendamos ERC ou PTC ou cirurgia como opção para a paciente e sua família. Como a taxa de sucesso de ERC ou PTC diminuiu devido ao grande tamanho da coledocolitíase e ao histórico de cirurgia, o que aumentou a dificuldade de ERC e PTC, as pacientes e sua família optaram por realizar a cirurgia. Sob anestesia geral, a exploração laparoscópica do ducto biliar comum (LCBDE) foi realizada em 19 de junho de 2017. A vesícula biliar já havia sido removida antes, e a adesão pós-operatória da cavidade abdominal foi grave. Após a remoção da adesão, o CBD dilatado com um diâmetro de 2,5 cm foi revelado. Uma pequena incisão foi feita no CBD na margem superior do duodeno. O coledocoscópio intraoperatório revelou a pedra maciça no CBD.
+Além disso, uma pedra considerável de cerca de 4,0 cm x 2,0 cm com forma irregular aderiu severamente às estruturas adjacentes. A pedra foi extraída com um balão de recuperação e um cateter de cesto. Quando verificámos os cálculos removidos do ducto biliar, inesperadamente a pedra foi quebrada e encontrámos uma espinha de peixe no interior. A massa com uma faixa de hiperdensa revelada pela tomografia computadorizada era uma espinha de peixe, que migrou para o CBD (Fig. d). O paciente foi dispensado sem incidentes no oitavo dia pós-operatório, e sem recorrência até 21 meses após a operação (Ficheiro adicional).
+Reportamos um caso incomum de coledocolitíase induzida por espinho de peixe. Neste caso, o esfíncter de Oddi do paciente havia perdido a função devido a uma coledocoduodenostomia anterior, e o espinho de peixe foi capaz de passar através da anastomose coledocoduodenal e migrar para o CBD. O espinho de peixe agiu como um núcleo para formar uma pedra mista, com o colesterol como seu principal componente, em última instância.
+Foi descoberto que o corpo estranho estava escondido no ducto biliar. Estas manifestações clínicas sempre apresentaram um dilema de diagnóstico. A única pista de diagnóstico deste caso foi a calcificação linear e acentuada dentro da massa. No entanto, foi difícil conectar a calcificação linear ao osso de peixe ingerido acidentalmente porque o CBD foi isolado do trato digestivo em princípio. Assim, a identificação e remoção do osso de peixe o mais rápido possível são essenciais.
+Por outro lado, o corpo estranho oculto no CBD é raro e pode levar a complicações que incluem cálculos biliares relacionados com o corpo estranho. A maioria dos casos foi relatada como casos relatados. Este estudo analisa casos de migração de corpo estranho relatados na literatura. Pesquisas de método e revisões da literatura dos motores de busca "PubMed" usando as palavras-chave "caso de corpo estranho" e "duto biliar" foram realizadas. Foram identificados trezentos e noventa e sete artigos, mas apenas 144 casos estavam disponíveis para o presente estudo [–]. Especificámos um protocolo para a inclusão da literatura. Em primeiro lugar, o corpo estranho não pertence ao corpo humano ou não é um parasita. Em segundo lugar, o corpo estranho causa doenças com migração anormal. Em terceiro lugar, o corpo estranho estava escondido no CBD.
+A idade média no diagnóstico de pedras causadas por corpos estranhos foi de 62 anos (variação de 5 a 91 anos). As pessoas mais velhas (variação de 41 a 80 anos) eram demasiado frágeis para impedir a migração do corpo estranho. Não houve significância estatística entre os géneros (os homens constituíam 47,92% contra as mulheres 51,39%).
+Detalhamento das apresentações clínicas e histórico médico passado foram mostrados na Tabela. As apresentações clínicas mais comuns foram dor abdominal, febre/calafrios e icterícia (Fig. a). A maioria desses pacientes havia sofrido colecistectomia e ERCP, seguida por ferimentos de bala ou estilhaços em terceiro lugar antes da coledocolitíase induzida por corpo estranho (Fig. b).
+Há diferentes tipos de corpos estranhos (Fig. c). As complicações pós-operatórias foram a causa mais comum. Os grampos cirúrgicos (49 contas para 34.0%), stents (14 contas para 9.7%) e o fragmento do T-tube (12 contas para 8.3%) foram o corpo estranho mais CBD. Havia outro tipo de corpo estranho que passava pelo trato digestivo humano e migrava para o CBD, que incluía o fitobezoar (9 contas para 6.3%), espinho de peixe (6 contas para 4.2%), alfinete de metal (3 contas para 2.1%), osso de frango (2 contas para 1.4%) e palito de dente (1 contas para 0.7%). As terceiras categorias significativas incluíam os detritos de bala ou estilhaços (18 contas para 12.5%).
+Para escolher a melhor forma de remover o corpo estranho do CBD, selecionámos os dados válidos sobre o tratamento e acompanhamento. Depois de termos feito um teste não paramétrico para comparar o resultado sobre a ERCP, a cirurgia e o tratamento conservador, o teste de Jonckheere-Terpstra encontrou uma diferença estatística significativa (P = 0.044) e indicou que a ERCP era a melhor forma de extrair o corpo estranho enquanto a cirurgia estava a perseguir de perto (Fig. d). Apenas uma proporção relativamente pequena de pessoas usou os métodos de tratamento conservador [–], PTC [–] e ESWL [] A grande maioria das vítimas (92 contas para 63.89%) recuperaram-se sem incidentes e estavam perfeitamente bem no exame clínico de acompanhamento, mas para outros a migração do corpo estranho do CBD foi um presságio de desgraça e desastre, empurrou as vítimas com problemas ou complicações a longo prazo, tais como pancreatite [], recorrência de cálculos de colesterol [, ], fuga de bílis [, , ], abcesso subhepático [], mesmo a morte [, ].
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma menina de 4 anos foi hospitalizada no Centro Republicano de Cirurgia Pediátrica (Minsk, Belarus) em 2017 com sinais de sangramento gastrointestinal crônico, anemia por deficiência de ferro, episódios de melena e uma rápida deterioração de seu estado geral.
+Durante o primeiro ano de observação na nossa clínica, a criança passou por sete procedimentos de transfusão de sangue devido a baixos níveis de hemoglobina antes da primeira escleroterapia ser realizada.
+O nascimento da paciente (per via naturalis) resultou da primeira gravidez da mãe, que também foi de termo. O seu peso ao nascer foi de 3760 g e o comprimento de 51 cm. A mãe da paciente notou uma formação arredondada, azul escura e suave-elástica na pele da coxa da criança 8 dias após o nascimento. Alguns meses depois, novas formações apareceram na pele da cabeça da criança (na fronteira da testa e do sulco parietal) e nas áreas lombar, perianal e plantar.
+A anamnese de vida revelou a existência de malformações venosas envolvendo a região glúteo-femoral, que tinha sido parcialmente excisada aos 3 meses de idade. Também foram relatadas várias queixas de melena. Além disso, os pais relataram que, aos 2 anos de idade, a criança tinha desenvolvido letargia periódica, sonolência e palidez da pele; a avaliação clínica nessa altura revelou a primeira deteção de uma diminuição significativa dos níveis de hemoglobina. Assim, foram prescritos suplementos de ferro. Vários outros episódios de uma diminuição crítica dos níveis de hemoglobina ocorreram nos anos seguintes, todos os quais requereram uma transfusão de sangue.
+O paciente não tem histórico familiar de BRBNS.
+A pele do paciente apresentava uma palidez geral e várias lesões vasculares na região lombar, na parte interna da coxa esquerda, na perna, no antebraço (Figura) e na sola do pé direito. As formações apresentavam tamanhos variados, mas todas tinham uma consistência macia e elástica e uma coloração cianótica.
+Os parâmetros sanguíneos do paciente estavam baixos, com hemoglobina de 95 g/L (intervalo normal: 110-140 g/L), concentração média de hemoglobina corpuscular de 32.8 (intervalo normal: 31.9-35.6 g/dL), eritrócitos de 4.4 × 1012/L (intervalo normal: 3.9-5.3 × 1012/L), e hematócrito de 29% (intervalo normal: 34%-40%).
+O ultrassom mostrou malformações vasculares no lobo esquerdo do fígado, pâncreas, bexiga e ovário esquerdo. A ressonância magnética dos tecidos moles das extremidades inferiores mostrou malformações vasculares no terço superior da coxa esquerda. Embora a gastroscopia e a colonoscopia não tenham conseguido detectar a origem do sangramento gastrointestinal, a enteroscopia por cápsula revelou múltiplas formações vasculares na parede do intestino delgado (Figura). Todas as formações pareciam redondas e de cor azulada-púrpura; a maior atingiu 2 cm de diâmetro.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem do Sri Lanka de 46 anos apresentou-se na nossa instituição com febre de alto grau associada a dor ocular grave, fotofobia, dor óssea e dores corporais graves com a duração de três dias. Ele foi um recetor de um LT cadavérico ABO-compatível 26 meses antes para tratamento de cirrose criptogénica em fase terminal. O período imediatamente pós-transplante foi complicado por rejeição aguda, mas recuperou totalmente com um alogénio. Foi mantido com prednisolona 5 mg diariamente e tacrolimus 3 mg duas vezes diariamente. Desenvolveu diabetes após o terceiro mês pós-LT. Os seus dois filhos tiveram uma doença febril, diagnosticada como DF, uma semana antes de virem para a nossa instituição. Não se queixou de sintomas respiratórios, urinários ou intestinais ou de uma erupção cutânea. Um exame não revelou icterícia, erupções cutâneas ou rigidez do pescoço, mas demonstrou um tremor fino nas mãos estendidas. O seu seio frontal direito estava sensível à palpação.
+A sua contagem inicial de sangue total revelou trombocitopenia (90,000/μL), e, com um quadro clínico sugestivo, foi feito um diagnóstico provisório de DF. A sua radiografia do crânio demonstrou um nível de fluido no seio frontal direito confirmando uma sinusite aguda, que foi tratada com ceftriaxona intravenosa 1g duas vezes ao dia. Ao longo dos próximos dias, a sua contagem de glóbulos brancos e plaquetas diminuiu gradualmente, atingindo um nadir no dia 4 da doença. O antigénio NS1 da dengue foi detetado na sua amostra de soro do dia 3, confirmando o diagnóstico de DF. As suas enzimas hepáticas aumentaram acentuadamente até ao dia 7 antes de começarem a recuperar. Os seus níveis de bilirrubina e perfil de coagulação foram normais. Entrou na fase de fuga (crítica) no dia 6 da sua doença, e recuperou no dia 8 sem quaisquer complicações com a gestão DF de apoio padrão. A deteção de ADN de citomegalovírus foi negativa, e as suas culturas de sangue foram estéreis. No entanto, a normalização das enzimas hepáticas demorou mais de duas semanas. Ao longo da sua estadia no hospital, a sua creatinina sérica foi de cerca de 140μmol/L e, juntamente com tremores finos, foi sugestivo de toxicidade por tacrolimus (T0 = 13.4ng/dL). O tacrolimus foi reduzido para 4mg diariamente como resultado. Os seus níveis de creatinina caíram para 104μmol/L no momento da alta. Os títulos de imunoglobulina M (IgM) de dengue do dia 7 e do dia 14 mostraram um aumento de oito vezes. A figura mostra as alterações nos parâmetros ao longo do tempo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1930_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+O caso em questão é de um menino de 12 anos que foi internado no departamento de ortopedia do nosso centro médico devido a dor crônica e severa no joelho esquerdo. Ele não era um atleta profissional, e seu nível de atividade era típico para um adolescente. Os pais relataram uma lesão traumática contundente no joelho afetado cerca de dois anos atrás, que desencadeou a dor no joelho no paciente. Ele havia sido submetido a tratamentos conservadores, incluindo anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) nos últimos seis meses e também uma dose única de lidocaína e injeção intra-articular de corticosteroide há três meses atrás, que não resultou em melhorias significativas persistentes, mas aliviou temporariamente a dor.
+Durante o exame físico dos membros inferiores no momento da admissão, observou-se pele normal sem sinais de lesões. Houve uma dor regional no local supra-lateral da patela na posição de flexão de 90° durante o exame ROM que foi aliviada com mais flexão ou extensão. Além disso, sentiu-se uma dor no ponto sensível no lado lateral da patela diretamente no côndilo na posição de flexão de 90° do joelho. A dor da paciente não estava relacionada às atividades. Durante o exame de amplitude de movimento do joelho (ROM), também foi encontrado um leve clique ao passar da extensão total para a flexão a 100°. A amplitude de movimento do joelho foi de 0 a 130°.
+A hiperflexão e a hiperextensão do joelho não estavam associadas a dor. A estabilidade do joelho foi preservada no teste de estresse valgo e no teste de estresse varo. O mecanismo extensor foi normal, não foi observado desalinhamento, e a marcha do paciente estava intacta. Outros exames, incluindo os testes de pivô, McMurray e Lachman, foram normais. Os exames neuromusculares dos membros inferiores foram normais. A aparência clínica do joelho do paciente é mostrada em.
+O raio-X do joelho afetado não indicou nenhuma patologia (), mas a ressonância magnética do joelho esquerdo mostrou uma hipertrofia significativa da membrana sinovial ().
+O paciente foi submetido a uma artroscopia do joelho com suspeita de plica hipertrófica. Observou-se uma plica sinovial hipertrófica no lado lateral do joelho esquerdo. Foi realizada uma ressecção completa da plica hipertrófica. Os detalhes da cirurgia são os seguintes: Foi realizado um exame sistemático da articulação do joelho. Os compartimentos patelofemoral, medial e lateral foram avaliados quanto a quaisquer sinais de patologia. As superfícies da cartilagem, os meniscos, os ligamentos e o sinovium foram inspecionados minuciosamente. A atenção foi dirigida para o compartimento lateral, especificamente a plica lateral. A plica lateral foi identificada e avaliada quanto a quaisquer anormalidades, incluindo espessamento, desgaste ou impacto. Subsequentemente, foram usados cuidadosamente os aparelhos de corte e tesouras artroscópicos para ressecar a porção afetada da plica. Foi tomado grande cuidado para preservar as estruturas circundantes e minimizar o trauma ao sinovium. Após a resseção, a articulação do joelho foi cuidadosamente irrigada com solução salina para remover os detritos. O artroscópio foi usado para confirmar a resseção bem-sucedida da plica lateral e para assegurar a ausência de qualquer patologia residual.
+Além disso, uma descoberta acidental da artroscopia do joelho foi a angiogênese no côndilo femoral abaixo da plica hipertrófica (). A angiogênese é comumente encontrada em plica patológica, causada por inflamação devido a fricção, com aumento de células inflamatórias e hialinização [].
+O acompanhamento do paciente imediatamente e após seis meses mostrou remissão completa sem mais dor no joelho. Não foram relatadas restrições de ROM ou complicações durante a flexão de 0° a 140°. Além disso, na recente visita de acompanhamento deste paciente, 1,5 anos após a ressecção cirúrgica, ele não sofreu de qualquer dor no repouso e na atividade física. Ele também teve uma amplitude de movimento total do joelho sem qualquer limitação ou atraso. mostra a ressonância magnética de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1934_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 39 anos de idade veio à nossa clínica a queixar-se de perda gradual de visão no olho esquerdo durante 5 meses. Tinha sido diagnosticada com necrose retinal aguda no olho direito, e uma fotografia de campo largo do olho direito mostrou lesões necróticas retinais difusas e irregulares (Fig.
+Quando a paciente veio à nossa clínica, a sua acuidade visual corrigida foi de 20/400 OS, 20/33 OS. A pressão intraocular estava dentro do intervalo normal em ambos os olhos. Não havia inflamação na câmara anterior, e a lente estava normal no olho esquerdo. Não havia envolvimento necrotizante posterior e nem edema macular ou exsudato no olho esquerdo. O exame indireto do oftalmoscópio revelou mudança pigmentar na retina periférica superior do olho esquerdo. Uma leve anormalidade da zona de interdigitação na área da fóvea do olho esquerdo foi detectada na OCT. A angio-OCT revelou densidade capilar normal da camada superficial da retina, da camada profunda da retina, da camada externa da retina e da camada coriocapilar no olho esquerdo (Fig. ). O campo visual de Humphrey (teste de limiar central de 24-2) mostrou danos maciços no campo visual no olho esquerdo. A amplitude e os tempos implícitos do potencial visual evocado (VEP) e do flash VEP estavam dentro do intervalo normal no olho esquerdo. As amplitudes dos eletrorretinogramas de flash adaptados ao escuro foram ligeiramente baixas no olho esquerdo. A resposta fotópica de flash único mostrou diminuição da amplitude da onda a e da onda b no olho esquerdo. As amplitudes do cintilar de 30 Hz fotópico foram diminuídas no olho esquerdo. As matrizes de traçado mostraram eletrorretinografia multifocal subnormal (mERG) com amplitudes diminuídas para o olho esquerdo. O mapa topográfico tridimensional mostrou um pico fóvea embotado (Fig. ).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1938_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 75 anos foi diagnosticado com câncer gástrico através de um check-up médico e encaminhado para o nosso departamento. O paciente não tinha sintomas subjetivos ou histórico médico notável. O marcador de tumor antigénio 19-9 (CA19-9) estava elevado, com um valor de 231,5 U/ml (Fig. a). A endoscopia superior demonstrou uma úlcera circunferencial de 5 cm no cárdia (Fig. a). A biópsia mostrou um adenocarcinoma tubular pouco diferenciado. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um espessamento da parede da curvatura menor do corpo gástrico superior (Fig. b). O paciente foi submetido a uma gastrectomia total laparoscópica com dissecção de linfonodos, e o diagnóstico patológico foi consistente com um adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado, estágio patológico T4aN1M0, e IIIA de acordo com a classificação UICC (Fig. c). O curso pós-operatório foi notável, e o paciente foi dispensado. Ele recusou a quimioterapia adjuvante e estava sob observação atenta. O paciente foi regularmente seguido com testes laboratoriais e estudos de imagem. Vinte e três meses após a gastrectomia primária, uma tomografia computadorizada revelou uma massa irregular perto das feridas do porto (Fig. a). A massa continuou crescendo ao longo do tempo, e a recorrência do porto foi suspeita. O nível CA19-9 aumentou para 142,2 U/ml (Fig. a). O paciente foi submetido a uma ressecção de massa, e o diagnóstico patológico foi consistente com um adenocarcinoma tubular metastático no tecido subcutâneo no porto (Fig. b, c). Nas descobertas operacionais, não houve ascite e disseminação de nódulos na cavidade abdominal. As descobertas macroscópicas do espécime ressecado revelaram que o centro do tumor não estava no peritoneu, mas na parede abdominal. Por isso, foi considerado um PSM em vez de disseminação peritoneal. Trinta e três meses após a segunda cirurgia, a tomografia computadorizada revelou uma massa aumentada na parede abdominal. Além disso, a PET-CT mostrou uma absorção elevada no músculo reto abdominal e SUV de 3,1 (Fig. a). A biópsia aspirativa da lesão detectou células malignas com suspeita de adenocarcinoma metastático. O nível CA19-9 aumentou novamente para 53,6 U/ml (Fig. a). O paciente foi submetido a uma ressecção de massa novamente. A massa tinha infiltração macroscópica no músculo reto abdominal (Fig. b). Similar à primeira recorrência, não houve ascite ou disseminação de nódulos na cavidade abdominal. O diagnóstico patológico foi idêntico ao de um adenocarcinoma gástrico metastático no músculo reto abdominal (Fig. c). Após trinta e cinco meses a partir da terceira cirurgia, a tomografia computadorizada revelou uma massa na região glútea esquerda. A PET-CT revelou uma massa de 35 mm na área subcutânea lateral do músculo iliocostalis lumborum esquerdo, que mostrou uma absorção elevada de SUV de 9,6 (Fig. a). A biópsia percutânea da lesão detectou um adenocarcinoma metastático, e o nível CA19-9 foi de 111 U/ml (Fig. a). Outro procedimento de ressecção de massa foi realizado, e o diagnóstico patológico foi consistente com uma metástase subcutânea do adenocarcinoma gástrico (Fig. b). Como as células tumorais estavam presentes na margem de ressecção, a radiação terapêutica adicional foi realizada. Após cada recorrência, o paciente não foi submetido a quimioterapia adjuvante. O paciente sobreviveu 78 meses após a gastrectomia primária.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 44 anos sem histórico médico ou fatores de risco cardíaco apresentou dor torácica retroesternal irradiando para o braço esquerdo e mandíbula. Um ECG realizado pela equipa de ambulância de emergência médica mostrou ritmo sinusal com ondas T hiperagudas nas derivações anteriores com elevação do segmento ST limítrofe (Figura). Após questionamento adicional, o paciente negou qualquer sintoma de dor torácica antes da apresentação. Suspeitando-se que tivesse um STEMI em evolução, o percurso PPCI foi ativado, em linha com as diretrizes de 2017 da ESC sobre gestão de enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, e o paciente foi transferido de urgência para o laboratório de cateterismo cardíaco do nosso centro de enfarte agudo do miocárdio.
+Na chegada, o paciente estava hemodinamicamente estável e a dor no peito tinha diminuído para 1/10 em gravidade. O exame sistémico foi sem observações. O paciente estava apirexial, com uma frequência cardíaca de 90 b.p.m., com uma pressão arterial de 110/72 mmHg e a pressão venosa não estava elevada. O exame cardiovascular foi normal com um batimento apical não deslocado, sons cardíacos normais, sem murmúrios ou fricção pericárdica, e sons respiratórios normais na auscultação.
+Subsequentemente, houve recorrência de dor torácica grave e elevação profunda do segmento ST anterior (Figura). A angiografia coronária de emergência mostrou artérias coronárias desobstruídas (Figura). A angiografia coronária de emergência mostrou que as três artérias coronárias estavam patente com fluxo de Thrombolysis in Myocardial infarction-3 e não havia evidência de dissecção ou trombo. A elevação do segmento ST e a dor resolveram-se espontaneamente ao longo dos 15 minutos seguintes (Figura). A ecocardiografia na mesa de operação não mostrou evidência de derrame pericárdico ou anormalidade do movimento da parede ventricular regional. O nível de troponina T subiu de <3 ng/L na chegada para 549 ng/L às 12 h. Os resultados do sangue foram os seguintes: hemoglobina 139 g/L (130–170 g/L), contagem de glóbulos brancos 12.9 × 109/L (4–11 × 109/L) (contagem diferencial de 73% neutrófilos, 17% linfócitos, 7% monócitos, 2% eosinófilos e 1% basófilos), contagem de plaquetas 302 × 109/L (150–400 × 109/L), proteína C reativa 83 mg/L (0–5 mg/L), tempo de protrombina 13.5 s (9–12 s), tempo de tromboplastina parcial ativada 40.4 s (23–31 s), lactato 1.4 mmol/L (0.6–2.5 mmol/L), ureia 3.2 mmol/L (2.5–7.8 mmol/L), creatinina 55 µmol/L (59–104 µmol/L), eGFR >90 mL/min, sódio 138 mmol/L (133–146 mmol/L), potássio 4.4 mmol/L (3.5–5.3 mmol/L), bilirrubina 5 µmol/L (0–21 µmol/L), alanina transaminase 17 U/L (7–40 U/L), fosfatase alcalina 132 U/L (30–130 U/L) e albumina 42 g/L (35–50 g/L).
+O paciente foi transferido para a enfermaria cardíaca e tratado como um possível caso de síndrome coronária aguda ou espasmo da artéria coronária e iniciou uma terapia antiplaquetária dupla com aspirina 75 mg o.d., ticagrelor 90 mg b.i.d., diltiazem 90 mg b.i.d. e atorvastatina 20 mg o.d. A ecocardiografia transtorácica foi normal, com tamanho e função normais do ventrículo esquerdo e sem evidência de anormalidade do movimento da parede regional. Ele foi dispensado após 48 horas de monitoramento, depois de permanecer estável e sem sintomas.
+Dado que não havia evidência de doença arterial coronária na angiografia para explicar a razão para a síndrome coronária aguda, foi solicitado um exame de ressonância magnética cardíaca (MRI) para procurar evidência de enfarte agudo do miocárdio, fibrose ou inflamação, como a miocardite. Um exame de ressonância magnética cardíaca ambulatorial mostrou um coração estruturalmente normal, mas detetou uma massa mediastinal grande incidental (Figura), medindo 90 mm x 31 mm x 74 mm, que era lobada, contendo múltiplos cistos. A massa estava adjacente, mas não invadiu, os grandes vasos no mediastino anterior. Inflamação e edema do pericárdio parietal foram observados anteriores ao ventrículo direito confluente com alguns da massa. Não houve enriquecimento tardio de gadolínio no miocárdio. O paciente foi revogado na clínica onde a dupla terapia antiplaquetária foi interrompida e um exame de tomografia computadorizada (CT) foi organizado.
+O raio-x de tórax foi solicitado para melhor caracterizar a lesão. Este mostrou uma massa mediastinal anterior mal definida com áreas císticas com grande área de contacto com as grandes artérias e infiltração entre a aorta ascendente e a artéria pulmonar principal (Figura). Nódulos linfáticos anormais adjacentes também estavam presentes. A biópsia de tecido confirmou o linfoma de Hodgkin e o paciente iniciou quimioterapia (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine e Dacarbazine, ou regime ABVD). O paciente foi visto após cinco ciclos de quimioterapia, 7 meses após o evento inicial e estava respondendo bem à quimioterapia sem mais sintomas de dor no peito.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Relatamos um caso de uma mulher de 28 anos, na 33ª semana da sua primeira gravidez, que foi admitida no nosso departamento por dor no flanco direito, detetada no hipocôndrio direito, associada a náuseas, vómitos e sintomas de irritação da bexiga. Os antecedentes pessoais e familiares foram pouco relevantes. A paciente estava hemodinamicamente estável sem hematuria, dor lombar ou outros sintomas urológicos. O exame físico não revelou achados específicos, um bom estado geral, uma temperatura axilar de 38°C, pressão arterial de 120/75 mmHg e uma frequência cardíaca de 78 bpm. A palpação abdominal não revelou massas. O único parâmetro de teste laboratorial patológico foi a hemoglobina de 8,7 g/dl e o hematócrito de 25,5%, que requereu a transfusão de duas unidades de concentrado de glóbulos vermelhos.
+O exame de ultrassom abdominal revelou uma massa, com ecogenicidade mista, sem sombra acústica, bem circunscrita, que se expandia no polo superior do rim direito (Fig.). A massa foi confirmada com ressonância magnética, medindo aproximadamente 7 × 7 × 5 cm, com evidência de sangramento retroperitoneal extenso recente, com hematoma perirenal direito e intra-renal (Fig.).
+Após algumas horas, desenvolveu um episódio de bradicardia fetal, hipotensão e um hematócrito continuou a diminuir, apesar de repetidas transfusões de sangue, que se combinaram com sintomas de dor lombar intensa e hematúria.
+Considerando a instabilidade hemodinâmica da paciente, foi realizada uma cesariana de emergência, sob anestesia geral, devido ao sofrimento fetal. A exploração do espaço retroperitoneal após a extração fetal confirmou a presença de um grande hematoma e a massa renal, que ocupava o espaço intrarrenal (Fig.
+O estudo histológico da massa ressecada revelou a presença de uma mistura de tecido adiposo maduro, músculo liso e vasos sanguíneos de paredes espessas. (Fig. )
+Um menino saudável foi entregue e a paciente teve uma recuperação sem incidentes.
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@@ -0,0 +1,10 @@
+Um cão de 10 anos de idade, do sexo masculino, de raça mista, terrier maltês, apresentou uma história de três meses de distensão abdominal lentamente progressiva. O paciente vomitou material bilioso diariamente durante duas semanas antes da apresentação e não tinha outra história clínica significativa. O exame físico identificou distensão abdominal sem efeito de massa abdominal abertamente palpável, um murmúrio cardíaco sistólico apical do lado esquerdo grau IV/VI e atrofia muscular moderada generalizada.
+O exame ecocardiográfico identificou uma doença degenerativa crônica da válvula mitral, mais consistente com a doença da válvula mitral mixomatosa. O exame sonográfico da cavidade abdominal identificou uma massa de tecido mole, marcadamente expansível, heterogéneamente ecogénica, bem vascularizada, com estruturas císticas multiloculares contendo fluido anecoico misturado com partículas ecogénicas (Fig.
+A abdominocentesis removeu 700 ml de fluido transparente cor de palha, identificado como transudado (proteína 26 g L−1) com baixos números de grandes células mononucleares (120 × 106 células L−1). A população celular do fluido abdominal consistia em grandes células mononucleares com citoplasma cinza a azul claro vacuolado, com um núcleo redondo, irregular médio a grande, muito provavelmente de linhagem monócito. A contagem de sangue total e a análise bioquímica do soro foram sem observações. A amônia em repouso estava dentro da faixa de referência. O tempo de protrombina e o tempo de tromboplastina parcial ativada estavam dentro dos limites normais.
+Uma massa cística multilobulada que se originava do duodeno e da porção orad do jejuno com adesões omentais foi identificada durante a celiotomia da linha média ventral (Fig. ). O maior diâmetro da massa media aproximadamente 20 cm. As adesões foram quebradas e a massa foi ressecada com 5 cm orad e aborad. Uma anastomose funcional end-to-end do duodeno-jejuno foi realizada. Um nódulo focal identificado dentro do lobo hepático lateral esquerdo foi biopsiado. O restante do exame da cavidade peritoneal foi normal.
+O exame histopatológico identificou uma massa não encapsulada, composta por células mesenquimais monomórficas, organizadas em fluxos interligados e padrões de espinha de peixe, com uma matriz colagénica ou mixoide variável. Os espaços císticos vazios, multifocalmente dispersos por toda a massa, não foram revestidos por células epiteliais (Fig. A). As células neoplásicas foram caracterizadas por margens indistintas, pequenas quantidades de citoplasma vacuolado e anfófilico e núcleos ovais com cromatina marginal e núcleos pequenos, centralmente localizados. A anisocitose e a anisocariose foram ligeiras e a contagem mitótica foi de cinco por 10 campos de alta potência (equivalente a 2,37 mm2). Um diagnóstico preliminar de tumor mesenquimal intestinal não angiogénico e não linfogénico (NIMT) foi feito com base apenas na histopatologia. Os NIMT são um subconjunto de sarcomas intestinais mal definidos que requerem imuno-histoquímica (IHC) para uma classificação adicional entre os diagnósticos diferenciais primários de GIST e leiomiossarcoma. Neste caso, a IHC para CD117 e actina do músculo liso foram necessárias para distinguir entre os diagnósticos diferenciais primários de GIST e leiomiossarcoma, e excluir diferenciais menos prováveis incluindo tumores fibroblásticos e neuronais.
+IHC para CD117 demonstrou rotulagem membranosa moderada a forte de mais de 95% de células neoplásicas (Fig. B). IHC para actinia muscular lisa produziu coloração citoplasmática variável entre células neoplásicas (Fig. C). GIST foi diagnosticado com base na imunocoloração positiva com CD117.
+Biopsias hepáticas não identificaram doença metastática. A acumulação de glicogénio hepatocelular leve e a formação de lipogranuloma, considerados achados incidentais, foram responsáveis pela aparência geral do fígado durante a cirurgia. Amostras de biópsia hepática foram submetidas a cultura bacteriológica e sensibilidade devido à descoloração pálida-amarela do fígado no momento da cirurgia. A cultura bacteriológica aeróbica e anaeróbica do tecido hepático não identificou crescimento bacteriológico.
+O paciente começou a tomar toceranib a 3.0 mg kg−1 oralmente três vezes por semana em um cronograma de dosagem de segunda, quarta e sexta-feira. Não foi observada recorrência de doença local ou metástase no exame 78 dias após o início do toceranib.
+Metástase de GIST foi fortemente suspeita no reexame 251 dias após a cirurgia, com base em imagens de tomografia computadorizada, que identificaram múltiplas alterações nodulares peritoneais e um pequeno volume de efusão peritoneal encapsulada (Fig.
+O paciente foi re-iniciado com toceranib a 3.0 mg kg−1 três vezes por semana num regime de dosagem de segunda, quarta e sexta-feira no momento da suspeita de metástase. Houve uma melhoria inicial nos sinais clínicos de letargia após o re-iniciar da terapia. O paciente apresentou depois um agravamento de letargia e anorexia de uma semana de duração, e os proprietários optaram por uma eutanásia humanitária devido a um mau prognóstico. O tempo de sobrevivência global foi de 370 dias. O exame post-mortem foi recusado pelos proprietários.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1962_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um rapaz de 16 anos foi apresentado com queixa de inchaço cervicofacial súbito, febre, dispneia e dor torácica um dia após uma cirurgia dentária para um segundo molar inferior esquerdo. Durante o exame físico, foram encontrados crepitações e inchaços nas regiões periorbital, cervical e torácica devido a enfisema subcutâneo. O paciente não tinha problemas cardíacos ou pulmonares anteriores.
+Não houve evidência de obstrução das vias aéreas ou de dificuldade respiratória. No momento da admissão, os sinais vitais estavam normais e a saturação de O2 era de 98%. A contagem de leucócitos revelou leucocitose e neutrofilia (21000 células e 84% neutrófilos). A radiografia de tórax mostrou enfisema subcutâneo nas regiões cervicofacial, torácica e axilar, sem evidência de fratura de costela. O pneumomediastino é visto como uma pequena quantidade de ar adjacente ao arco aórtico (a, b). A tomografia computadorizada torácica revelou ar nos espaços subcutâneo e cervical, estendendo-se ao mediastino. O tratamento conservador consistiu em terapia antibiótica intravenosa com clindamicina, ceftazidima e repouso no leito, mas sem alimentação oral. Nos dias seguintes, o inchaço resolveu-se e a tomografia computadorizada torácica revelou uma diminuição do enfisema cirúrgico e resolução do pneumomediastino. Após cinco dias, o paciente foi dispensado. Dois dias após ser dispensado, o exame físico e a radiografia de tórax foram normais. Durante as próximas 3 semanas, o paciente foi examinado semanalmente e não foram encontrados problemas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1965_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher grávida de oito meses com uma gravidez tubária recente e uma salpingectomia esquerda 11 dias antes, apresentou-se ao departamento de emergência (DE) com dois dias de dor abdominal no quadrante inferior esquerdo e superior que irradiava para a região epigástrica. O último período menstrual da paciente tinha sido vários meses antes. Ela tinha um histórico familiar de gravidezes ectópicas e um histórico de uma infecção sexualmente transmitida anterior, mas sem histórico documentado de doença inflamatória pélvica. O exame físico revelou sensibilidade abdominal no quadrante inferior esquerdo, rebote, proteção e sensibilidade anexial esquerda. Seus sinais vitais foram sem observações, com uma pressão arterial inicial de 132/82 milímetros de mercúrio, pulso de 75 batimentos por minuto, temperatura de 98°F e saturação de oxigênio de 99% no ar ambiente.
+Os seus estudos laboratoriais foram notáveis por uma hemoglobina de 11.9 gramas por decilitro (g/dL) (intervalo de referência: 11.6–15 g/dL) e uma contagem normal de glóbulos brancos de 8.4 mil por mililitro cúbico (k/μL) (intervalo de referência: 5–10 k/μL). Os seus testes de lipase e função hepática estavam dentro dos limites normais. A sua gonadotrofina coriónica humana (hCG) tinha triplicado de 6,253 mil unidades internacionais por mililitro (mIU/mL) (intervalo de referência: ≤2 mIU/mL) da sua apresentação anterior para 18,038 mIU/mL. O ultrassom transvaginal mostrou uma possível gravidez ectópica adjacente ao ovário direito e sem gravidez intrauterina ().
+A paciente recusou o aborto medicinal e foi levada para a sala de operações para uma salpingectomia direita. Na sua apresentação inicial 11 dias antes, o ultrassom pré-operativo da paciente tinha mostrado um foco complexo do ovário esquerdo com um aro espesso hiperechoico sugestivo de gravidez ectópica e prováveis cistos anecoicos e do corpo lúteo do lado direito (,). Não houve evidência de gravidez ectópica do lado direito documentada intraoperativamente durante a salpingectomia inicial da paciente. Os achados de patologia dos procedimentos iniciais do lado esquerdo e do lado direito subsequentes mostraram vilosidades coriónicas imaturas, congestão e hemorragia consistentes com uma gravidez tubária. A paciente teve uma recuperação sem intercorrências após a sua segunda cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_1989_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 54 anos foi encaminhado ao nosso hospital depois de seu médico anterior o examinar minuciosamente por dor abdominal do lado direito. Seu diagnóstico anterior baseado em tomografia computadorizada (TC) foi um tumor mesentérico direito. Uma leve sensibilidade foi notada no lado direito do abdômen, mas não havia massas palpáveis. Seu histórico médico incluía diabetes mellitus e hipertensão. Os testes de química sanguínea mostraram leve elevação dos níveis de enzimas hepáticas e níveis elevados de glicose no sangue e hemoglobina A1c, que estão associados com diabetes mellitus. O nível do marcador tumoral antígeno carcinoembrionário foi levemente elevado em 6,2 ng/mL. A tomografia computadorizada abdominal com contraste revelou uma massa lobulada mesentérica com uma artéria correndo pelo centro (Fig. ). A FDG-PET revelou leve captação de FDG (valor máximo de captação padronizada, 2,0) no abdômen direito; portanto, um tumor maligno benigno ou de baixo grau foi suspeitado (Fig. ).
+Com base nas descobertas de imagem, suspeitamos de um tumor mesenquimal maligno e, como o tumor era doloroso, a cirurgia foi realizada para diagnosticá-lo e tratá-lo. O tumor estava localizado no mesentério do íleo e retraiu-se para o mesentério (Fig. ). A cirurgia foi realizada através de uma laparotomia. Inicialmente, a pequena massa mesentérica foi ressecada juntamente com o mesentério circundante (Fig. a). No entanto, a ressecção do tumor e do mesentério resultou num fluxo sanguíneo prejudicado para o íleo nessa área e, eventualmente, um íleo de 90 cm também foi ressecado (Fig. c). A superfície cortada do tumor de 55 × 33 × 33 mm3 era de cor branco-amarelado pálido (Fig. b). A reconstrução anastomótica foi realizada utilizando uma anastomose instrumental funcional de ponta a ponta. A nossa pesquisa intraoperativa não revelou qualquer tumor do intestino delgado e uma pesquisa adicional do íleo ressecado não revelou qualquer tumor. Assim, diagnosticámos o paciente com um tumor mesentérico primário do íleo em vez de um tumor metastático.
+O exame histológico mostrou infiltração proliferativa de células atípicas de tamanho desigual e estrutura de esporos irregular. Algumas células atípicas infiltraram os tecidos adiposos circundantes (Fig. a) e as células atípicas proliferantes tinham núcleos redondos e um citoplasma relativamente abundante com eosinofilia pálida. Havia espaços intersticiais fibrovasculares estreitos entre os focos de células atípicas (Fig. b). A coloração imuno-histoquímica foi positiva para CD56 (Fig. a), cromogranina A (Fig. b), e sinaptofisina (Fig. c). O índice Ki-67 foi de 3% (Fig. d). O diagnóstico patológico final foi NET G2.
+O curso pós-operatório do paciente foi bom, e ele recebeu alta 10 dias após a cirurgia. O paciente não desenvolveu nenhuma recorrência por 1,5 anos. A terapia antitumoral pós-operatória não foi realizada para este paciente porque o diagnóstico histológico foi NET G2, e foi determinado que o tumor poderia ser completamente ressecado por cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_198_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 69 anos visitou o nosso hospital devido a fadiga inexplicável. A tomografia computadorizada torácica, abdominal e pélvica mostrou várias lesões pulmonares, com a maior a ter um diâmetro máximo de 2 cm. Além disso, havia várias massas nas costelas, linfonodos mediastinais aumentados e uma massa de 9 cm que se assemelhava a um tumor maligno no rim esquerdo. Ela foi submetida a uma nefrectomia citorredutora em julho de 2013. O exame histológico revelou um CCR de células claras.
+Em agosto de 2013, foi iniciado o tratamento com sunitinib de primeira linha. No entanto, ela ainda apresentava fadiga, e o tratamento foi descontinuado. Três inibidores de tirosina quinase e dois inibidores de mTOR foram administrados e descontinuados devido a eventos adversos, tais como fadiga e anorexia, com uma duração de 3-6 meses. Em janeiro de 2016, foi administrado radioterapia paliativa para controle da dor; 30 Gy em 10 frações foram entregues às costelas. Em outubro de 2016, foi iniciado o tratamento com nivolumab (3 mg/kg). Três dias após a administração inicial, ela apresentou dispneia, tosse e febre baixa. Não houve aumento de KL-6 ou SP-D. A tomografia computadorizada mostrou uma consolidação do pulmão direito com opacidades de vidro fosco em uma área previamente irradiada (Fig. ). Na época, ela não estava recebendo qualquer droga, além do nivolumab, que pudesse induzir pneumonia intersticial. Consequentemente, foi diagnosticada com pneumonite causada por nivolumab e radioterapia. Prednisolona oral (1 mg/kg) foi imediatamente iniciada, e foi descontinuada após 4 meses com redução gradual. Os sintomas da paciente foram resolvidos rapidamente, e a tomografia computadorizada de tórax 4 meses após a interrupção do nivolumab mostrou resolução do intervalo da consolidação no pulmão direito e encolhimento persistente do tumor (Fig. ).
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+Uma mulher de 77 anos foi encaminhada ao nosso departamento após solicitar tratamento cirúrgico para um tumor localizado próximo ao fornix gástrico. Ela passou por uma endoscopia de esôfago e estômago preventiva 2 anos e 7 meses antes da solicitação. O exame revelou uma lesão tumoral submucosa no fornix, que media 10 mm. Após este diagnóstico, ela foi encaminhada ao seu médico anterior. A tomografia computadorizada com contraste (TC) revelou uma massa redonda de baixa densidade, medindo aproximadamente 20 mm, que estava localizada entre o estômago superior e o segmento lateral esquerdo do fígado (Fig. a). Além disso, a ressonância magnética (RM) revelou que a massa apresentava uma alta intensidade de sinal na imagem ponderada em T2 e parecia ser distinta do estômago (Fig. b). Foi determinado que o tumor exigiria um acompanhamento cuidadoso. Uma ressonância magnética de acompanhamento foi realizada 5 meses depois, e mostrou um ligeiro crescimento do tumor. Uma ultrassonografia endoscópica (EUS) também foi realizada, e revelou uma estrutura cística contínua com a parede gástrica. Contrariamente aos resultados anteriores da TC e da RM que sugeriam a apresentação de um tumor extra-gástrico, os resultados da EUS sugeriam que um tumor estromal gastrointestinal (GIST) não poderia ser descartado. Devido aos resultados conflitantes, a paciente foi encaminhada à divisão de endoscopia do nosso hospital dois anos atrás para um exame detalhado. Na admissão, não foram observados sintomas anormais, como febre, anemia e icterícia, e seu desempenho estava bom (pontuação de 0 no Eastern Cooperative Oncology Group). Ela tinha um histórico de síndrome de Sjögren, mas não tinha histórico de outras doenças sistêmicas, como diabetes e hipertensão. Não tinha histórico de tabagismo ou abuso de álcool. Além disso, não tinha histórico familiar de doenças malignas. Os exames laboratoriais estavam dentro da faixa normal. A EUS foi reexaminada, e concluiu-se que o tumor cístico com componentes sólidos não se originava nem do fígado nem do estômago. A biópsia por aspiração com agulha fina não foi realizada, considerando o risco de disseminação do tumor (de acordo com as diretrizes práticas clínicas japonesas para GIST, 3ª edição, é contraindicado realizar EUS-FNA para tumor submucoso extra-mural []). Os diagnósticos diferenciais considerados para o tumor foram cisto broncogênico, cisto epidermóide, linfonodo com degeneração cística e tumor neurogênico. Como foram observados alguns achados malignos, foram recomendados exames regulares para a paciente. Estes exames indicaram que houve um crescimento gradual no tamanho do tumor. Uma EUS de acompanhamento realizada 1 ano e 6 meses após a admissão revelou que o tumor cístico tinha crescido para 25 mm de diâmetro, e parecia não haver continuidade entre o tumor e o estômago (Fig. c). No entanto, a tomografia computadorizada mostrou uma parte não clara da fronteira entre o tumor e a parede gástrica (Fig. d). Não poderíamos excluir completamente a possibilidade de GIST, e explicamos os resultados para a paciente. Ela solicitou uma ressecção cirúrgica, após a qual planejamos uma cirurgia em nossa divisão.
+Como o tumor era relativamente pequeno (menos de 3 cm de diâmetro), decidimos fazer a ressecção do tumor utilizando a abordagem laparoscópica. O tumor estava localizado perto do estômago superior, e planeámos colocar os trocartes utilizando a mesma disposição que na cirurgia gastrointestinal superior. O paciente foi colocado em posição supina com as pernas separadas; o portão de incisão foi inserido a partir do umbigo; um trocart de 12 mm e três trocartes de 5 mm foram colocados na posição trapezoidal inversa no abdômen superior; e o retrator de Nathanson (HEIWA MEDICAL INSTRUMENTS Co., Ltd. Bofu, Yamaguchi, Japão) foi colocado no epigástrio como retrator do fígado (Fig. a). Um exame laparoscópico inicial revelou uma massa firme, completamente encapsulada, localizada à esquerda do diafragma (Fig. a). Como o tumor era relativamente pequeno e a visibilidade era boa, decidimos continuar com a abordagem laparoscópica. A diafragmectomia parcial com inclusão completa do tumor foi realizada utilizando a coagulação laparoscópica (Fig. b, c). O tumor foi embalado num saco de plástico e depois extraído através da incisão umbilical. O defeito do diafragma foi diretamente fechado por uma sutura contínua utilizando a sutura absorvível V-Loc™ 3-0 (Medtronic plc, Minneapolis, MS, EUA) (Fig. d). O tempo total de operação foi de 59 minutos. A perda de sangue intraoperativa foi insignificante. Um vídeo do procedimento cirúrgico foi fornecido no ficheiro adicional.
+O tumor media 2,5 × 2,0 × 1,8 cm e estava bem encapsulado (Fig. a). A secção cortada do tumor mostrava um componente sólido castanho ou amarelo (Fig. b) e anomalias císticas. Sob análise microscópica, verificou-se que o tumor estava rodeado por uma cápsula fibrosa cor-de-rosa com uma área cística (Fig. c). Sob baixa ampliação, o tumor mostrava um padrão de alternância de áreas altamente celulares do tipo A de Antoni e áreas menos celulares do tipo B de Antoni (Fig. d). O tumor era composto por células fusiformes com núcleos brandos, retorcidos e com fronteiras citoplasmáticas indistintas, dispostas em feixes curtos ou fascículos entrelaçados (Fig. d). Na área do tipo A de Antoni, as células fusiformes mostravam uma paliçada nuclear. Após análise imuno-histoquímica, as células tumorais mostraram positividade difusa para as proteínas S100 e SOX10 (Fig. e, f). Concluiu-se que o tumor era um schwannoma diafragmático benigno.
+Não houve complicações pós-operatórias. O paciente recebeu alta no quinto dia pós-operatório e está bem 4 meses após a cirurgia.
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+A 23 de janeiro de 2020, um homem de 46 anos foi transferido para o nosso hospital com um historial de 11 dias de febre de 38 °C e tosse. O paciente reside permanentemente na Zona de Desenvolvimento de Yili, em Xinjiang, China. Ele começou com febre baixa com tosse seca, dor muscular e fadiga sem causas conhecidas em Yili a 12 de janeiro. O paciente revelou que esteve em contacto próximo com uma pessoa de Wuhan em Yili a 10 de janeiro e que teve um historial de viagens com voos para Xangai a 16 de janeiro de 2020, de Xangai para Ningbo a 17 de janeiro de 2020, e de Ningbo para Shenzhen a 19 de janeiro de 2020, sem historial de viagens ou de vida para Wuhan. A 18 de janeiro, houve início de sintomas incluindo opressão torácica sem dor torácica e hemoptise. O paciente tomou medicação desconhecida sem melhoria sintomática. Ele foi considerado como um paciente com pneumonia e admitido no Hospital da Universidade de Hong Kong-Shenzhen a 19 de janeiro. Os resultados da análise de gases no sangue mostraram um pH de 7.445, pressão parcial de dióxido de carbono de 4.72 KPa e pressão parcial de oxigénio de 7.82 KPa. O paciente foi testado negativo para o vírus da gripe A/B e para o vírus respiratório sincicial (VRS), Mycoplasma pneumoniae, antigénio de Cryptococcus haemolyticus, antigénio de Aspergillus, antigénio de Epstein-Barr capsídeo IgM, ADN de Epstein-Barr, ADN de citomegalovírus e antigénio IgM. Ele foi isolado num único quarto e recebeu apoio de oxigénio e tratamento com levofloxacina. A 22 de janeiro, o paciente ainda tinha febre de 38.5 °C com opressão torácica e falta de ar. O BALF foi negativo para Aspergillus, Legionella, Pneumocystis carinii, bacilos ácidos resistentes, Mycobacterium tuberculosis. Foi diagnosticado com pneumonia bilateral grave adquirida na comunidade (sem excluir a possibilidade de pneumonia COVID-19) e hipoxemia. O tratamento com levofloxacina foi assim interrompido e alterado para tratamento anti-infeccioso combinado de amoxicilina e clavulanato de potássio e doxiciclina. Ele foi transferido para o Terceiro Hospital Popular de Shenzhen para tratamento adicional a 23 de janeiro. O paciente não tem histórico de outras doenças, trauma cirúrgico, alergia a alimentos e medicamentos. Não houve dor de cabeça, tonturas, vómitos, dor abdominal, diarreia, micção frequente, micção urgente ou micção dolorosa alegada pelo paciente.
+Os resultados do exame físico em 23 de janeiro mostraram uma temperatura corporal de 36,1 °C, pulso de 94 batimentos/min, taxa respiratória de 26 respirações/min e pressão arterial de 127/87 mmHg. Os resultados dos testes laboratoriais clínicos revelaram resultados negativos para micoplasma, clamídia, citomegalovírus-IgM, influenza A/B e RSV. Durante todo o período de hospitalização, o paciente foi isolado em uma única ala e recebeu 60 μg de interferon alfa-1b (Beijing Tri-Prime Gene Pharmaceutical Co., Ltd., China; Shenzhen Kexing Biopharm, China) por inalação com finalidade antiviral, 0,4 g de comprimidos Bio-Three (Huizhou Jiuhui Pharmaceutical Co., Ltd., China; Toa Pharmaceutical Co.,Ltd.Tatebayashi Plant, Japão) e 420 mg de cápsula Bifid-triple viable (Inner Mongolia Shuangqi Pharmaceutical Co., Ltd., China) três vezes ao dia para regulação do microbioma intestinal, e 30 mg de mucosolvan (Boehringer Ingelheim Espana,S,A.) injeção intravenosa duas vezes ao dia para eliminação de fleuma. Um curso de 3 dias de 0,5 g de ribavirina (Jiangsu Lianshui Pharmaceutical Co., Ltd., China) injeção intravenosa a partir de 23 de janeiro também foi dado ao paciente em combinação com interferona alfa-1b duas vezes ao dia durante 3 dias para tratamento antiviral de vírus RNA. (Fig.
+Em 24 de janeiro, o paciente apresentou falta de ar com taxa respiratória de 38 vezes/min e taxa cardíaca de 90 vezes/min. A análise de gases no sangue revelou um valor de pH de 7,428, pressão parcial de dióxido de carbono de 43,0 mmHg, pressão parcial de oxigênio de 64,4 mmHg, nível real de bicarbonato de 28,4 mmol/L, saturação de oxigênio de 92% e concentração fracionada de oxigênio inspirado (FiO2) de 41,0%. (Tabela) O paciente recebeu oxigênio suplementar com um ventilador BIPAP não invasivo, usando IPAP 14 cmH2O e EPAP 7 cmH2O, com concentração de oxigênio de 45%. A taxa respiratória do paciente foi de 16 vezes/min após receber oxigênio suplementar. A falta de ar foi gradualmente aliviada e a saturação de oxigênio do sangue periférico do paciente atingiu 99 a 100%. O exame de sangue de rotina revelou um número de glóbulos brancos de 5,61 × 109/L, com 80,40% de neutrófilos e 14,80% de linfócitos, concentração de hemoglobina de 158 g/L, contagem de plaquetas de 207 × 109/L (Tabela) e taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 71 mm/h. Os resultados dos testes bioquímicos mostraram um nível elevado de D-Dimer (coagulação intravascular difusa, DIC) (Tabela) que pode induzir trombos. 0,4 ml de nadroparina cálcica (ASPEN Notre Dame de Bondeville, França) foi injetada por via subcutânea ao paciente uma vez por dia para anti-coagulação até 31 de janeiro. O nível de D-DIC diminuiu para o intervalo normal a 26 de janeiro. O paciente também recebeu 40 mg de esomeprazol sódico (AstraZeneca Pharmaceutical Co., Ltd.) por via intravenosa uma vez por dia para supressão do refluxo gastro-esofágico até 30 de janeiro e 30 mg de metilprednisolona (Pfizer Manufacturing Belgium NV) por via intravenosa uma vez a cada 12 h até 28 de janeiro para tratamento anti-inflamação. O aumento de glóbulos brancos (Tabela) durante este período pode ser devido ao efeito da metilprednisolona. No entanto, o teste de ácido ribonucleico COVID-19 foi negativo usando swabs nasofaríngeos feitos pelo Centro de Controle de Doenças de Shenzhen (Shenzhen CDC). O esquema de tratamento e os pontos de tempo de detecção viral são ilustrados na Fig.
+A partir de 25 de janeiro, os sintomas do paciente foram resolvidos gradualmente com tosse seca ocasional. A tomografia computadorizada (TC) dos pulmões foi realizada em 25, 29 de janeiro e 12 de fevereiro (Fig. ) Evidências de pneumonia grave, incluindo múltiplas lesões e linfonodos inchados, puderam ser vistas em ambos os pulmões em 25 de janeiro. (Fig. a) O paciente recebeu 500 mg de comprimidos de lopinavir e ritonavir (Abbott S.P.A., Itália) a cada 12 h até 6 de fevereiro como tratamento antiviral. O teste de ácido ribonucleico SARS-COV-2 foi negativo usando swabs nasofaríngeos feitos pelo nosso hospital em 26 de janeiro. Para confirmar a presença de SARS-COV-2, a amostra BALF do paciente foi enviada para o Shenzhen CDC para detecção de ácido ribonucleico viral. O ácido ribonucleico SARS-COV-2 foi testado positivo para a amostra BALF em 27 de janeiro. O oxigênio suplementar por BIPAP não invasivo foi substituído por um instrumento de oxigênio de alta fluxo para um fluxo de oxigênio mais alto de 45 L/min e concentração de oxigênio de 40% em 28 de janeiro. Os resultados dos testes bioquímicos indicaram um aumento do nível de alanina aminotransferase (ALT) desde 29 de janeiro. O paciente foi diagnosticado com hepatite toxipática que foi possivelmente induzida por SARS-COV-2. O paciente recebeu 50 mg de comprimidos de glicirrizina (Akiyama Jozai Co., Ltd., Japão) três vezes por dia de 29 de janeiro a 13 de fevereiro e 50 mg de comprimidos de bicloreto de amónio (Beijing Union Pharmaceutical Factory, China) três vezes por dia de 31 de janeiro a 13 de fevereiro para proteção do fígado. (Fig. ) O nível de ALT voltou ao normal em 13 de fevereiro. Para prevenir a fibrose pulmonar, o paciente recebeu um curso de 7 dias de 0,2 g de grânulos de acetilcisteína (Bio Pharmacceutical, China) três vezes por dia de 7 de fevereiro. Melhorias óbvias puderam ser vistas a partir dos resultados subsequentes da tomografia computadorizada dos pulmões em 29 de janeiro (Fig. b) e 12 de fevereiro (Fig. c). O suplemento de oxigênio por instrumento de oxigênio de alta fluxo foi descontinuado em 31 de janeiro e o paciente recebeu um cateter nasal para inalação de oxigênio com um fluxo de 4 L/min. As condições clínicas do paciente foram estáveis com a concentração fracionada de oxigênio inspirado (FiO2) flutuando dentro da faixa normal. (Tabela ) Em 2 de fevereiro, o paciente afirmou que houve uma melhora óbvia de seus sintomas. A tomografia computadorizada dos pulmões (Fig. c) em 12 de fevereiro confirmou a melhora e o paciente foi dispensado no dia seguinte.
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+Um homem de 43 anos apresentou 16 meses de paraparésia progressiva até paraplegia final, hipoestesia abaixo do nível sensorial T10 e perda da função do esfíncter. Curiosamente, não havia histórico médico ou familiar de neurofibromatose. Todos os estudos laboratoriais foram normais.
+Uma ressonância magnética da coluna vertebral revelou uma massa de tecido mole posterior isointense, medindo 69,5 × 16 mm nos níveis T2-T4, que comprimia acentuadamente a medula []. Foi fortemente homogéneamente reforçada com contraste [].
+O paciente foi submetido a uma laminectomia T2-T4 para ressecção posterior de tumor extradural seguida por estabilização com parafusos pediculares. A lesão tinha uma borda bem definida e foi removida de forma fragmentada; a dura permaneceu intacta [].
+Em análise bruta, a amostra consistia num agregado de fragmentos de tecido mole castanho-branco com uma consistência esponjosa (ou seja, peso 15 g; as maiores medidas foram 1,5 × 2 × 0,6 cm). A histopatologia revelou uma atividade mitótica intensa, com a área celular consistindo em núcleos fusiformes dispostos num padrão de paliçada []. Havia hipercelularidade perivascular e ligeira hérniação intraluminal, juntamente com uma necrose geográfica bem delineada, com algumas áreas com núcleos redondos aumentados [-]. A coloração por imunohistoquímica foi positiva para S100, CD99 e Ki67 [], apoiando o diagnóstico final de MPNST espinal torácico.
+Pós-operativamente, a dormência nas extremidades inferiores foi resolvida em grande parte, mas o déficit motor melhorou apenas marginalmente. O paciente foi encaminhado a um oncologista e recebeu radioterapia adjuvante com dose total de 45 Gray dividida em 22 frações. Seis meses depois, após a conclusão da radioterapia, a ressonância magnética da coluna torácica sem contraste demonstrou inchaço da medula nos níveis T2-T3-T4 []. Aos 18 meses, o paciente estava acamado sem controle da bexiga.
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+Uma mulher de 62 anos de idade veio ao nosso centro com uma hidronefrose extremamente grave e múltiplos cálculos renais direitos encontrados por um exame físico anual. Ela não relatou cólica renal, náusea ou febre e não estava usando nenhum medicamento. A sua temperatura era de 36,7 °C, pulso de 89 bpm, taxa respiratória de 18 bpm e pressão arterial não invasiva de 130/57 mmHg. A tomografia computadorizada não realçada demonstrou uma hidronefrose extremamente grave e múltiplos cálculos renais direitos com o maior diâmetro de 2 cm (Fig.
+Após um exame minucioso, realizámos uma mini-nefrolitotomia percutânea sob anestesia espinal. Foi criado um único trajecto sob a orientação de ultrassom para alcançar directamente o grupo médio de cálices. Após a inserção de um fio guia, o canal foi dilatado para 16Fr com um dilatador de fáscia. Durante a operação, a mucosa inchada foi difícil de ver através da urina purulenta turva. Múltiplas pedras douradas incrustadas na pelve renal foram fragmentadas com laser de holmio e expulsas, e um número considerável de pedras foi removido. Após 2 horas de litotripsia, a operação terminou após a colocação bem sucedida de um stent duplo J de 6Fr e de um tubo de nefrostomia de 16F.
+Duas horas após a operação, a paciente queixou-se de frio e arrepios. A sua pressão arterial desceu para 85/60 mmHg, e os testes de sangue mostraram proteína C-reativa 31.4 mg/L, glóbulos brancos 9.55 × 109/L, D-dímero 570.0 ng/ml. Os sintomas foram aliviados após a infusão intravenosa empírica de 300 mg de biapenem bid e injeção de micro-bomba com dopamina.
+Três dias depois, durante a tomografia computadorizada, a paciente desenvolveu repentinamente dificuldade respiratória e perda de consciência. A pressão arterial dela caiu para 76/45 mmHg, e a saturação de oxigênio diminuiu para 85% com a inalação de oxigênio por cateter nasal. Os achados clínicos indicaram a possibilidade de PE com choque. Apoiados por rehidratação intravenosa multicanal, injeção de micro-bomba com norepinefrina e inalação de oxigênio com máscara, a pressão arterial dela flutuou entre 108-124 e 65-78 mmHg. No entanto, a paciente ainda se queixava de dispneia e dor no peito, e a saturação de oxigênio do sangue dela permaneceu instável com uma média de 92% com a inalação de oxigênio com máscara. Os testes laboratoriais de emergência mostraram um D-dimer de mais de 3300 ng/ml. Considerando o nível crescente de D-dimer e a manifestação clínica da paciente, decidimos que PE poderia ser o diagnóstico mais provável. Assim, administramos terapia anticoagulante com 4000 U heparina de baixo peso molecular (LMWH) de uma só vez e oferecemos CTPA de emergência, que revelou múltiplos embolismos na artéria pulmonar esquerda e nos seus ramos (Fig.
+Foi uma situação contraditória com a necessidade urgente de terapia de trombólise e a alta vulnerabilidade de hemorragia no campo da cirurgia. Para resolver o problema de risco de vida em primeiro lugar, a nossa equipa multidisciplinar administrou 50 mg de Alteplase ivgtt que foi concluído em 2 h para trombólise, e depois transferiu a paciente para a unidade de cuidados intensivos (UCI) para mais terapia de suporte de vida. Para prevenir tromboembolismo venoso (TEV), 0.4 ml de LMWH foi injetado por via subcutânea a cada 12 h na UTI. Foi ordenado um reexame de rotina da ultrassonografia venosa e ecocardiografia dos membros inferiores para monitorizar o estado da paciente. Os sonógrafos relataram a tendência de remissão da regurgitação tricúspide e da hipertensão pulmonar. A trombose venosa intermuscular na perna esquerda não pôde ser detetada 6 dias após o tratamento de trombólise.
+No 6º dia pós-operatório, a paciente desenvolveu subitamente inconsciência e anemia na UTI, e a saturação de oxigênio no sangue caiu progressivamente para 85%. Intubação urgente, ventilação mecânica e transfusão de sangue foram aplicadas para corrigir a anemia da paciente. Gradualmente, a saturação de oxigênio no sangue subiu para 98%, mas um fluido de drenagem vermelho e opaco continuou a fluir através do seu tubo de nefrostomia sem qualquer sinal de parar mesmo após o cateter ser apertado por 30 minutos. O nível de hemoglobina (Hb) da paciente continuou a diminuir progressivamente (Fig. ). Todos os indícios acima foram indicativos de hemorragia pós-trombólise. O meio de contraste difuso na parte média e inferior do rim direito foi visto durante DSA (Fig. ). SRAE foi então realizado sob anestesia geral. A paciente não relatou desconforto óbvio e, em geral, recuperou-se após o tratamento sintomático convencional e transfusão de sangue. O método de tratamento anticoagulante foi gradualmente mudado para aplicação oral de Warfarin 3 mg qn, e a paciente foi aprovada para ser dispensada 26 dias após a operação. Ela voltou às suas atividades diárias e não relatou desconforto óbvio, e durante o re-exame, a ecocardiografia mostrou LVEF de 70% sem anormalidade óbvia.
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+Um homem de 71 anos de idade, sem histórico de episódios que sugerissem doença mental, foi trazido a nós após uma tentativa de suicídio. Quarenta dias antes, ele havia passado por uma cirurgia de catarata, e durante a operação, a lente artificial caiu dentro da lente, resultando em uma diminuição da função visual em comparação com antes da doença. Depois disso, ele tendia a ter insônia devido ao estresse causado pela dificuldade que enfrentava para retornar ao trabalho e aos hobbies. Ele gradualmente desenvolveu depressão, juntamente com ansiedade relacionada a doenças físicas, como desconforto no olho direito, dor nas costas e queixas de dor no joelho direito. O humor depressivo continuou a piorar, e o paciente se queixou de que "eu estou acabado" e "eu quero morrer"; ele então ingeriu um herbicida (glifosato) e foi levado às pressas para a sala de emergência. Após lavagem gástrica, não houve anormalidade física, mas como os pensamentos suicidas do paciente continuaram, a necessidade de tratamento psiquiátrico foi reconhecida, e ele foi admitido no departamento psiquiátrico no dia seguinte.
+O paciente estava com insônia, humor deprimido, perda de peso de 5 kg em 1 mês devido à perda de apetite, dificuldade de concentração, baixa energia, sensação de inutilidade, perda de interesse e desesperança por mais de 2 semanas, desencadeados pela perda de visão causada pela cirurgia, que dificultou a sua vida diária sem a ajuda da família. Portanto, diagnosticamos o paciente com transtorno depressivo maior e iniciamos o tratamento com mirtazapina (15 mg/dia). No 7º dia, a mirtazapina foi descontinuada devido a suspeita de delírio induzido por mirtazapina. Embora a ansiedade e a agitação do paciente tenham melhorado ligeiramente, ele marcou 23/30 pontos no HDS-R, com alguma desorientação e comprometimento da memória de curto prazo. O paciente não se lembrava da tentativa de suicídio ou da cirurgia de catarata e tinha amnésia anterógrada e retrógrada; com base nisso, suspeitamos de uma causa orgânica. O EEG mostrou algumas ondas lentas a 6-7 Hz no 12º dia (Figura). A ressonância magnética mostrou inchaço bilateral dos lobos temporais e do hipocampo e sinal alto na ponderação T2, e a ponderação de difusão mostrou sinal alto predominantemente no córtex insular direito, e a ponderação de T2-FLAIR também mostrou sinal alto predominantemente no córtex insular direito (Figura). Além do córtex insular, a ponderação de T2-FLAIR também mostrou sinal alto no hipocampo (Figura). No 13º dia, movimentos involuntários da face esquerda, mordida da língua e fraqueza do lado direito do corpo foram observados sem prejuízo da consciência; esses movimentos foram considerados um simples ataque parcial. No mesmo dia, o paciente foi colocado na UTI para gestão geral. Não houve achados anormais na tomografia computadorizada da cabeça. O paciente recebeu 1000 mg de levetiracetam. No dia seguinte, ele estava livre de convulsões e hemiplegia e foi capaz de se comunicar bem; portanto, ele voltou para a ala psiquiátrica nesse dia. No 14º dia, o paciente voltou para a ala psiquiátrica. Um eletroencefalograma (EEG) mostrou picos no lobo frontal direito (F4), sugerindo epilepsia originada nessa região, e 1000 mg de levetiracetam foram continuados. Uma punção lombar realizada no mesmo dia não mostrou aumento na contagem de células do fluido cerebrospinal, e as culturas foram negativas, sugerindo encefalopatia em vez de encefalite infecciosa ou autoimune. Gradualmente, além da desorientação original, o paciente ficou agitado, teve dificuldade de manter a atenção e foi incapaz de receber instruções de repouso. Por essa razão, consideramos que ele estava em estado de delírio e começamos a usar contenção física no mesmo dia. À noite, o paciente ficou emocionalmente instável, gritando "Eu vou ao escritório", gritando e de repente começando a chorar. Além disso, do 15º ao 16º dia, 11 episódios de movimentos involuntários ocorreram no lado esquerdo da face, com duração de alguns minutos cada. A dose de levetiracetam foi aumentada para 2000 mg/dia no 16º dia, e os ataques epilépticos parciais simples não ocorreram a partir daí. Risperidona (0,5 mg/dia) foi adicionada antes de dormir no 17º dia, e embora houvesse algumas flutuações no afeto e desorientação depois disso, o paciente foi capaz de dormir à noite e recebeu instruções de repouso no 19º dia. A risperidona foi descontinuada. Gradualmente, o paciente recuperou-se de seus prejuízos cognitivos, incluindo desorientação, e o HDS-R no 26º dia mostrou uma pontuação de 23/30, com melhora apenas no item de recall. Um EEG no 27º dia não mostrou ondas lentas ou picos, e uma ressonância magnética no 28º dia mostrou uma ligeira melhora no sinal alto e inchaço do hipocampo e do córtex insular em ponderação T2, ponderação T2-FLAIR, e ponderação de difusão, com base nisso, o paciente foi dispensado no 33º dia.
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+Este caso é uma continuação do caso de Kabashima et al.[] Um homem de 82 anos de idade foi submetido a uma gastrectomia parcial assistida por laparoscopia para um tumor gástrico num hospital externo. O tumor gástrico foi diagnosticado patologicamente como UPS, que é um sarcoma raro de alto grau. O curso clínico do paciente após a sua gastrectomia parcial e os achados histopatológicos específicos do caso são relatados em detalhe por Kabashima et al.[] Três meses após a primeira cirurgia do paciente, ele foi encaminhado ao nosso hospital devido a novos episódios de tonturas e dores de cabeça. A ressonância magnética (MRI) revelou um grande tumor cerebelar com edema peritumoral acentuado. O tumor não estava presente nas imagens de estadiamento (tomografia computadorizada de corpo inteiro [CT]) realizadas imediatamente após a gastrectomia. Na admissão, a tomografia computadorizada do cérebro revelou um tumor de 43 mm x 38 mm x 32 mm no hemisfério esquerdo do cerebelo. A MRI revelou que o tumor era iso-hiperintenso na imagem ponderada em T1 (T1WI) e hiperintenso na T2WI e demonstrou um forte contraste após a injeção de gadolínio []. A tomografia por emissão de positrões com fluorodeoxiglucose (18FDG-PET-CT) revelou a captação de FDG com SUV máximo de 7.17. Não foi detetada outra região com captação de 18FDG.
+O paciente foi submetido a uma craniotomia suboccipital padrão sem navegação ou monitoramento, realizada na posição prona, e o tumor cerebelar foi completamente ressecado. A consistência do tecido tumoral branco-amarelo foi densa, e o plano do tecido entre o tumor e o cérebro normal foi claramente identificado e a ressecção macroscópica total foi alcançada, e seu curso pós-operatório foi sem intercorrências. A ressonância magnética pós-operatória (dentro de 24 horas) e a ressonância magnética com contraste (dentro de 72 horas) revelaram a ressecção completa do tumor. Os sintomas melhoraram após a cirurgia, e ele não teve déficit e foi dispensado para ir para casa após 20 dias da operação.
+A análise histopatológica mostrou uma proliferação de células tumorais em forma de fuso poligonal com núcleos irregulares aumentados e citoplasma eosinofílico disposto em padrões semelhantes a folhas, acompanhados por infiltração inflamatória crônica e vasos ramificados do tipo Staghorn [e]. Ao usar a coloração Ki-67, foram observadas figuras mitóticas com frequência. O painel imuno-histoquímico demonstrou que as células tumorais eram positivas para p53 [] e p16, focalmente positivas para a citoqueratina AE1/AE3 CAM5.3, alfa-músculo liso actin, desmina e actin específica do músculo (HHF35), mas negativas para vários outros marcadores, como a citoqueratina CK5/6, CK903, CK14, p40, EMA, GFAP, Oligo-2, IDH-1, ERG, STAT6 e GRIA2. A contagem automática do índice de marcação MIB-1 foi alta e estimada em 37%. Comparamos amostras de cérebro com amostras do estômago após análise microscópica, e ambas as amostras mostraram as mesmas características histológicas. Os achados patológicos foram compatíveis com os de tumores metastáticos do estômago.
+O paciente foi submetido a repetidas imagens cerebrais após 1 mês e meio de acompanhamento, e não foi observado nenhum tumor residual ou recorrência aparente. Apenas 2 semanas após essa última visita, o paciente começou a se queixar de dor de cabeça e náusea. Uma repetição de MRI foi ordenada, que revelou um tumor cerebelar recorrente de 4 cm na mesma região, indicando que a massa de 4 cm deve ter crescido quase que inteiramente dentro da janela de 2 semanas. Desde 2 semanas antes, ele havia sido submetido a uma tomografia computadorizada sem contraste com espessura de corte de 5 mm. A reavaliação sistêmica não foi realizada porque o diagnóstico patológico não estava claro. Novamente, o paciente foi levado para cirurgia e a massa tumoral recorrente foi completamente extirpada. Os achados histopatológicos foram indistinguíveis do tumor metastático anterior, novamente com um índice de marcação MIB-1 de 37%. Após a segunda operação, o paciente recebeu radioterapia focada no cérebro com irradiação local adicional (40 Gy/20 Fr) e radioterapia de intensidade modulada tridimensional (30 Gy/3 Fr) para a cavidade do tumor. No entanto, um segundo tumor cerebral metastático de 9 mm apareceu no lobo temporal. Além disso, no momento da radioterapia para as duas lesões do CNS, foram detectados mais tumores metastáticos nas amígdalas do paciente. Embora a quimioterapia sistêmica tenha sido iniciada com adriamicina (30 mg/m2) mais ifosfamida (2 g/m2) (AI) em uma dose ajustada à idade de 75% e administrada juntamente com cobertura de dexametasona;[] o tumor tonsilar metastático cresceu rapidamente, indicando que a quimioterapia não foi eficaz. A radioterapia local adicional nessa região também não teve efeito. O paciente foi então transferido para um hospital paliativo onde faleceu 10 dias depois.
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+Relatamos um caso de uma paciente de 46 anos, com uma catarata no olho direito com um leucoma corneal central. A paciente relatou durante um dos exames antes da cirurgia que quando tinha 6 anos, a paciente teve uma lesão ocular com uma folha de milho. Aos 10 anos, a paciente relatou que teve outra lesão no mesmo olho com um copo. A paciente também disse que não estava enxergando muito bem depois disso. A paciente relatou que não estava sob qualquer terapia médica ou que estava usando lentes de contato ou óculos. Há três anos, a paciente fez um transplante de membrana amniocoriônica devido a uma úlcera no mesmo olho em um hospital diferente do nosso. Agora, ela foi internada no hospital para um procedimento cirúrgico triplo.
+O exame ocular no dia da admissão ao hospital revelou que a melhor acuidade visual a distância não corrigida (UDVA) do paciente era a percepção de luz no olho direito e 1.0 sem qualquer correção no olho esquerdo. Os resultados no exame com lâmpada de fenda revelaram no olho direito edema corneal com um leucoma central, com uma catarata complicada e uma separação parcial da pupila e sem achados patológicos no olho esquerdo. O tamanho da pupila do paciente era igual. Os movimentos oculares do paciente eram normais em todos os olhares. A pressão intraocular (IOP) também era normal. O exame do olho esquerdo era normal. O vítreo estava calmo e os vasos retinais tinham um calibre normal. Os detalhes sobre os achados do olho direito foram impossíveis de avaliar devido às alterações no segmento anterior. Realizámos um exame por ultrassom e um cálculo da lente intraocular. Devido às alterações patológicas no olho direito não conseguimos medir com precisão os valores de potência corneana verdadeiros, pelo que realizámos um cálculo da lente intraocular para o olho esquerdo. Antes do procedimento cirúrgico o paciente foi tratado com Prednisona 80 mg intravenosa e também com antibióticos sistémicos com corticosteroides locais e antibióticos (). A pupila foi dilatadapreoperativamente com tropicamida 1% em colírio. Antes do procedimento cirúrgico foi retirada uma córnea de dador de boa qualidade de um transplante de cadáver.
+Após o consentimento informado, a operação foi realizada sob anestesia geral. Após a excisão da córnea opaca, foi observada uma catarata. Antes da coloração da cápsula anterior, o cirurgião realizou a excisão da membrana pupilar e a sinechiólise. A cápsula anterior foi inicialmente coloração com VisionBlue (Dutch Ophthalmic, EUA). A extração da catarata com implante de IOL (open sky) foi realizada sob microscópio cirúrgico Operative Microscope OPMI Visu 150 Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, utilizando Alcon Infiniti® Vision System Fort Worth Texas EUA, hialuronato de sódio (Provisc® Alcon) como viscoelástico e instrumentos cirúrgicos Alcon e Geuder AG Heidelberg Alemanha. Após a colocação de quatro suturas cardinais, o botão doador foi fixado ao receptor utilizando suturas de nylon separadas 10/0. (). Os exames de acompanhamento foram realizados nos dias 1, 3, 7 e 30 dias. Trinta dias após a cirurgia, a UDVA foi de 0,5. As pacientes receberam antibióticos tópicos e corticosteroides. Após a cirurgia, se o astigmatismo queratométrico exceder 4.0 D, a tensão das suturas foi ajustada após 1 a 2 meses, e a remoção seletiva de suturas separadas começou após 2 meses. Atualmente, a acuidade visual das pacientes é de 0.6 sem correção.
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+Uma mulher de 40 anos, assintomática, apresentou espessamento da parede gástrica detectado por rastreio com uma série gastrointestinal superior e foi submetida a tomografia computorizada com contraste, que também revelou uma massa mediastinal anterior. Ela tinha sido diagnosticada com SjS assintomática aos 35 anos, que foi ignorada durante o trabalho inicial. Não tinha medicamentos nem antecedentes de tabagismo. Tinha antecedentes familiares de cancro da mama do lado da mãe e de artrite reumatóide do lado do pai. Os dados laboratoriais não revelaram nada além de uma hiper-gammaglobulinemia (IgG, 2750 mg/dL; IgA, 625 mg/dL; IgM, 241 mg/dL), e o nível de interleucina-2 solúvel no receptor também estava dentro dos limites normais (362 U/mL). Uma radiografia do tórax não revelou anormalidades. Uma tomografia computorizada abdominal revelou um espessamento da parede de 22 mm com realce na parte média do corpo gástrico na curvatura maior. Uma massa bem circunscrita com uma concentração heterogénea de 49 × 22 mm no mediastino anterior (Fig. a) sem quaisquer metástases distantes e múltiplos cistos em ambos os pulmões (Fig. ) também foram demonstrados. A ressonância magnética revelou uma massa mediastinal multilocular sem invasão do parênquima circundante (Fig. b). A tomografia por emissão de pósitrons com fluoro-2-desoxiglucose (FDG-PET) não foi realizada antes da cirurgia. Suspeitando que o espessamento da parede gástrica sugerisse um tumor estromal gastrointestinal ou um linfoma MALT, realizámos uma biópsia incisional endoscópica. Os achados patológicos mostraram uma infiltração linfocítica sem quaisquer células atípicas (Fig. a) ou uma restrição de cadeia leve entre as cadeias kappa (Fig. b) e lambda (Fig. c) na imunocoloração, consistente com alterações inflamatórias. Realizámos com sucesso uma total timectomia, devido a suspeitarmos de uma massa mediastinal anterior como um timoma, através de uma abordagem bilateral por videotoracoscopia com insuflação de dióxido de carbono na posição supina. Não houve aderências em torno da massa, e foi removida dos órgãos circundantes sem qualquer dificuldade cirúrgica (Fig. ). Realizámos também uma citorredução do lobo superior direito do pulmão como uma biópsia cirúrgica para excluir linfangioleiomiomatose (LAM). O tempo de operação foi de 187 min com 2 g de perda total de sangue. A superfície cortada do tumor mediastinal exibiu uma massa sólida cinzenta com múltiplos cistos. A histopatologia revelou uma infiltração de numerosas células linfocíticas com folículos linfocíticos. Foram observadas células linfocíticas atípicas de pequeno a médio porte, e algumas delas apresentaram diferenciação plasmocitóide (Fig. a). A imunocoloração de citoqueratina revelou uma lesão linfoepitelial, consistente com infiltração de células linfocíticas no epitélio. Estas células foram positivas para CD20 e negativas para CD3, CD5 e CD10. A restrição de cadeia leve positiva para kappa (Fig. b) e negativa para lambda (Fig. c) foi demonstrada. A partir destes achados, diagnosticámos a massa mediastinal como um linfoma MALT. Foi encontrada uma cisto no pulmão como uma bula enfisematosa sem quaisquer achados histológicos específicos sugerindo LAM. O curso pós-operatório foi sem incidentes, e foi dada alta no dia 2 pós-operatório. A tomografia por emissão de pósitrons com fluoro-2-desoxiglucose (FDG-PET) não revelou anormalidades em quaisquer órgãos 1 mês depois, e ela está atualmente livre de doença 9 meses após a cirurgia.
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+Uma mulher japonesa de 53 anos foi internada no Centro de Reumatologia de Niigata, na cidade de Shibata, no Japão. Ela foi diagnosticada com MS associada a neurite ótica direita e mielite torácica quando tinha 25 anos e tratada com altas doses de prednisolona (PSL). A mielite teve uma recaída três vezes quando tinha 36, 37 e 40 anos e tratada com altas doses de PSL. A banda de IgG oligoclonal foi encontrada no fluido espinal cerebral (CSF) e IgG e proteína básica da mielina no CSF foram elevadas (4.9 mg/dL e 1.2 mg/dL, respetivamente). A ressonância magnética (MRI) ponderada em T2 do cérebro mostrou uma área de alta intensidade ao lado do ventrículo lateral esquerdo indicando uma lesão de placa assintomática devido a MS. A área de alta intensidade foi também mostrada na MRI ponderada em T2 da espinal medula cervical. O anticorpo anti-aquaporin 4 foi negativo. A hemiparesia direita permaneceu ligeira e precisou de uma bengala para andar fora de casa. A MS alcançou remissão e a PSL foi interrompida durante 9 anos. Quando tinha 50 anos, desenvolveu poliartrite e os níveis de fator reumatóide e proteína básica da mielina (CRP) foram elevados. Foi-lhe diagnosticada RA. A PSL foi reiniciada com 7.5 mg diários e começou-se a tomar metotrexato (MTX). Como o MTX não podia ser aumentado para mais de 8 mg/semana devido a uma ligeira elevação das transaminases, foi adicionado tacrolimus (3 mg diários; TAC) ao MTX e foi realizada uma aferese de leucócitos. No entanto, a atividade da RA permaneceu elevada: a CRP foi de 2.3 mg/dL e a pontuação da atividade da doença (DAS28ESR) foi de 4.94 (atividade moderada da doença). Além disso, o estreitamento do espaço articular de ambos os joelhos e tornozelos progrediu obviamente ao longo de 1 ano. Como a terapia anti-TNF pode exacerbar a doença desmielinizante, o anticorpo anti-receptor de IL-6, o tocilizumab (TCZ), foi iniciado com 8 mg/kg a cada 4 semanas. Na segunda administração de TCZ, a CRP foi <0.1 mg/dL e a DAS28ESR foi de 2.0 (remissão completa). O MTX e TAC foram reduzidos e interrompidos em 6 meses, e o PSL foi reduzido para 0.5 mg diários em 1 ano. O índice de incapacidade da avaliação de saúde em 1 ano foi de 1.88 e a incapacidade funcional permaneceu. No seguimento de 5 anos, ela permaneceu em remissão com TCZ.
+O interferon sérico (IFN) -γ foi negativo (≤0.1 IU/mL) e o TNF-α de alta sensibilidade sérica estava dentro da faixa normal (1.6 pg/mL) antes do início da terapia com TCZ. Ambos mantiveram os mesmos níveis por um ano. O nível de IL-6 sérico foi elevado, 51.2 pg/mL (faixa normal; ≤4.0 pg/mL) antes do início da terapia com TCZ e foi 57.1 pg/mL um ano depois.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2074_pt.txt
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+Uma mulher de 74 anos de idade, não fumadora, foi diagnosticada com uma sombra no pulmão direito, após uma tomografia computorizada (TC) do tórax (). Foi internada no hospital devido a um coma, após o uso indevido de hipnóticos. O adenocarcinoma pulmonar primário foi diagnosticado através de exames radiológicos e de uma biópsia pulmonar no lobo inferior direito. Imuno-histoquimicamente, apresentou TTF-1 (+), Napsin A (+), CK5/6 (−), P40 (−), Ki-67 (<5%+), e AE1/AE3 (+). A cirurgia não foi realizada devido a preocupações relacionadas com a idade e tolerabilidade. A tomografia computorizada melhorada revelou uma massa de 35 mm * 25 mm no segmento dorsal do lóbulo inferior do pulmão direito, acompanhada por inflamação obstrutiva. Observou-se múltiplos gânglios linfáticos ligeiramente aumentados no mediastino e no hilo do pulmão direito (cT2N2Mx). Nessa altura, o tecido fixado em formalina e incluído em parafina (FFPE) foi examinado utilizando um ensaio baseado em NGS (Covance CLS China) e a mutação da região de emenda METex14 foi identificada como c.3028G>T com uma abundância de 18.81%. A mulher começou a tomar tepotinib por via oral (Merck-0.5g, uma vez por dia). Após 1 mês, uma tomografia computorizada revelou que a massa na lesão do pulmão direito tinha diminuído para 14 mm * 13 mm. Após quase 5 meses desde a interrupção do tratamento com tepotinib, uma tomografia computorizada do tórax revelou que a massa tinha diminuído para 13 mm * 11 mm, marcando a melhor resposta. No entanto, a lesão no pulmão direito aumentou para 18 mm * 12 mm após 7.6 meses de tratamento com tepotinib, indicando progressão da doença. Depois disso, o tratamento com tepotinib foi interrompido.
+Além disso, nessa altura, os exames radiológicos confirmaram o diagnóstico de NSCLC, com aumento dos gânglios linfáticos mediastinais, hilares direitos e inguinais bilaterais (cT2N3M1a, estádio IVA). Além disso, foi realizada uma rebiopsia por aspiração com agulha fina do pulmão para o ensaio baseado em NGS (painel OncoScreen® Focus, Burning Rock Dx), que revelou as mesmas mutações da região de emenda METex14 que foram previamente identificadas, NM_000245.3(MET): c.3028G>T(p. Asp1010Tyr), sem quaisquer mutações resistentes recentemente identificadas. O paciente foi então inscrito na coorte 4 de um ensaio clínico (KUNPENG, NCT04258033) e iniciou o tratamento com vebreltinib (200 mg duas vezes por dia) como uma terapia de segunda linha. O paciente teve doença estável durante 6,8 meses.
+A mulher alcançou o seu primeiro PR após 6,8 meses de tratamento com vebreltinib, e observou-se uma redução adicional no tamanho da massa no pulmão direito (10,5 mm). A mais recente TAC torácica mostra uma diminuição global (10,3 mm) no tamanho da massa no lobo inferior direito, e o tratamento estava em curso há mais de 20 meses. A DoR e a PFS excederam 13 meses e 20 meses, respetivamente. Na última visita, a mulher manteve a resposta sem quaisquer eventos adversos de grau 3 ou superior (AEs) e eventos adversos graves. Nenhum evento adverso emergente do tratamento levou a uma interrupção permanente do tratamento ou a uma redução da dose.
+A mulher desenvolveu edema bilateral de extremidade inferior grau 2, que foi tratado com comprimidos de espironolactona. A paciente tinha edema periférico leve antes de iniciar o tratamento com vebreltinib. Um AE grau 2 de anemia foi observado duas vezes e recuperou-se após intervenção com medicina tradicional chinesa. AE grau 1 de hiponatremia, aumento de amilase e aumento de lipase também foram observados uma vez cada um, e recuperaram-se sem qualquer intervenção. Um AE grau 2 de dor no tornozelo ainda estava em curso, mas não foi considerado relacionado ao tratamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2080_pt.txt
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+A paciente era uma mulher de 16 anos com histórico médico de diabetes tipo 1 em tratamento com bomba de insulina, episódios anteriores de DKA e hipotireoidismo autoimune. Ela apresentou-se ao departamento de emergência com estado mental alterado, dor abdominal intensa e múltiplos episódios de vômito. De acordo com sua mãe, todos os seus sintomas começaram nas 24 horas anteriores. A paciente estava acordada, mas desorientada, com dor abdominal generalizada à palpação. A bomba de insulina foi retirada pela família pouco antes de apresentar-se ao hospital. Ela apresentou-se ao hospital através dos serviços médicos de emergência, e seus sinais vitais estavam normais na chegada. O exame físico inicial revelou uma Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 12 (olhos 3, verbal 4, motor 5) e a paciente localizava a dor na palpação do quadrante inferior direito, sem quaisquer outros achados significativos do exame. Monitoramento e acesso intravenoso (IV) foram estabelecidos, e sangue para avaliação laboratorial foi coletado.
+A paciente começou com uma infusão de Ringer com lactato. Seus sinais vitais permaneceram estáveis e, após reavaliação, seu GCS permaneceu inalterado. Com seu quadro clínico e histórico anterior com DKA, a preocupação inicial foi com a DKA, embora sua glicose inicial no ponto de atendimento fosse de 109 mg/dL (referência 80–140 mg/dL). As leituras subsequentes de glicose no ponto de atendimento mostraram níveis decrescentes abaixo de 100 mg/dL (80–140 mg/dL), exigindo administração de glicose. Devido às leituras iniciais normais de glicose no ponto de atendimento, a equipe de tratamento buscou outras causas de alteração do estado mental. As leituras iniciais de laboratório foram significativas para um pH venoso de 7,2 (7,35–7,45), bicarbonato de 8 mEq/L (21–28 mEq/L); gap aniônico de 33 milimoles por litro (mmol/L) (4–12 mmol/L); lactato de 2 mmol/L (0,5–1 mmol/L); sódio 133 mEq/L (135–145 mEq/L); potássio 4,9 mEq/L (3,6–5,2 mEq/L); nitrogênio ureico no sangue 19 mg/dL (7–20 mg/dL); creatinina de 0,8 mg/dL (0,84–1,21 mg/dL); beta-hidroxibutirato de 3,26 mmol/L (0,4–0,5 mmol/L); glicose no plasma inicial de 108 mg/dL (80–140 mg/dL); e leucocitose de 20.600 por microlitro (4500–11000 por microlitro).
+A análise toxicológica de urina, salicilato e acetaminofeno e o teste de gravidez foram negativos. A tomografia computadorizada (TC) sem contraste do cérebro não apresentou anormalidades. Ela também fez uma TC do abdômen com contraste intravenoso, que foi suspeita para uma possível apendicite precoce. Com os resultados dos exames, outras causas de acidose metabólica foram consideradas. Uma consulta com um endocrinologista foi obtida para uma possível eDKA. Com base nos resultados da consulta e dos exames, a paciente começou a receber uma infusão de insulina a 0,1 unidades por quilograma por hora, bem como uma infusão de uma solução de dextrose a 10%.
+Foi consultado um cirurgião pediátrico, que, após exame e revisão dos resultados da TAC, recomendou que a paciente fosse levada para a sala de operações para uma apendicectomia. Os achados cirúrgicos foram considerados equívocos e o apêndice foi removido sem complicações. O estado mental da paciente melhorou após a apendicectomia. Com a terapia com fluidos e insulina, a sua condição melhorou, as anormalidades laboratoriais normalizaram-se em poucos dias, e foi subsequentemente dada alta para casa. As equipas de consulta concordaram que o diagnóstico final era eDKA, provavelmente causada por apendicite.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2082_pt.txt
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+Apresentamos o caso de um homem de 25 anos que se queixou de dificuldade em adaptar a prótese do olho direito. Ele tinha um histórico de enucleação do olho direito devido a um retinoblastoma na França quando tinha 4 anos de idade. Não foi colocado um implante orbital nessa altura. A avaliação oftalmológica revelou uma conjuntiva bulbar espessa com uma área redonda translúcida central, vascularizada, e um simblefaron inferior associado (). Foi obtido um TAC orbital e revelou uma estrutura tipo cisto na órbita direita, bilobada, com paredes hiper-densas e conteúdo hipodenso. A imagem de ressonância magnética (MRI) foi descrita como "aumento do diâmetro anteroposterior de uma estrutura tipo cisto com uma morfologia oval". Havia uma estrutura com um sinal T1 que era idêntico a um nervo ótico atrofiado, e não havia captação de contraste que indicasse uma lesão em expansão (). Estes exames foram comparados com um TAC orbital anterior de 6 anos antes (após um incidente de trauma), no qual a lesão não era aparente. Foi realizado um drenagem do conteúdo cístico e uma biópsia com ressecção parcial (). O exame de patologia revelou fragmentos de tecido fibroso com uma estrutura tipo cisto coberta com epitélio tipo conjuntiva, sem evidência de displasia ou malignidade (). Foi assumido um diagnóstico de um cisto conjuntival gigante da órbita. A Lista de Verificação CARE foi preenchida pelos autores para este caso, em anexo como material suplementar online ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2085_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem Han Chinês de 30 anos de idade estava dirigindo sua motocicleta a 80.5km/hora quando colidiu com um carro que vinha em sentido contrário. Ele se queixou de dor nas costas e no ombro direito e foi internado em um hospital local. Ele sofreu uma contusão pulmonar inferior dupla com alguns hemotórax, fraturas da clavícula direita e vértebra T6 a T7 inclusive. Depois de 6 horas, ele foi transferido para o nosso hospital. No exame clínico, não houve déficit neurológico. Uma reconstrução tridimensional de tomografia computadorizada mostrou fratura-luxação da coluna vertebral de T6 a T7 (Figura), uma fratura da clavícula direita, enquanto a fratura das costelas não foi encontrada (Figura), a ressonância magnética mostrou fratura-luxação da coluna vertebral de T6 a T7 (Figura), a tomografia computadorizada horizontal mostrou um grande hemotórax bilateral (Figuras e), fraturas dos pedículos bilaterais da coluna vertebral (Figura), três níveis vertebrais em um corte (Figura), e a radiografia torácica anteroposterior simples mostrou fratura-luxação da coluna vertebral de T6 a T7 (Figura) e realinhamento de sua coluna vertebral fraturada-luxada (Figura).
+Apesar dos sistemas neurológicos normais abaixo de T7, a coluna foi considerada instável e uma operação foi planejada. Drenos torácicos foram inseridos bilateralmente. Um dia depois, o paciente foi colocado na posição prona sob anestesia geral, a fáscia foi aberta e seus músculos paravertebrais foram dissecados após uma incisão vertical na linha média de T4 a T11; o pedículo direito da vértebra T8 e a lâmina direita da vértebra T6 foram encontrados fraturados. Laminectomia da vértebra T6 a T7 foi feita. A dura e a medula espinal foram encontradas normais. Então o canal espinal foi examinado com um cateter de borracha e foi encontrado bom. Parafusos transpediculares foram colocados nas vértebras T5, T6, T9 e T10. Realinhamento da coluna torácica foi feito com hastes. A fusão óssea dos processos transversais das vértebras T5, T6, T7 e T8 foi feita. A fratura de sua clavícula direita também foi reduzida e enxerto de osso autólogo foi realizado. Seu sistema nervoso estava intacto no pós-operatório. Ele foi dispensado no décimo dia após a operação. Ele estava muito bem no exame de acompanhamento três meses depois.
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+Um homem branco de 48 anos com histórico médico de pneumonite recorrente e colite ulcerativa resistente a terapia por mais de 10 anos apresentou febre e tosse com produção de escarro por 10 dias. Ele relatou dispneia ao repouso e dor na parede torácica direita.
+Sob terapia antibiótica com moxifloxacina, não foi relatada melhora clínica. Um raio-x de tórax mostrou um ângulo costo-frênico direito apagado e não visualização da sombra hilar direita, sugerindo colapso do lobo inferior direito (Figura).
+A broncoscopia revelou uma oclusão completa do brônquio intermediário direito devido a uma massa vascular de paredes lisas com epitélio intacto. A tomografia computadorizada (TC) revelou um tumor redondo a oval bem definido, com margens suaves, medindo 43 mm x 56 mm, localizado endobronquialmente no brônquio principal direito proximal, causando um colapso completo do lobo médio e inferior direito (Figura). A tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) mostrou uma massa metabolicamente ativa no lobo inferior, consistente com um tumor carcinoide, e linfonodos mediastinais e hilares proeminentes e provavelmente reativos.
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+Um homem de 26 anos queixou-se de urina espumosa durante 3 anos sem exame hospitalar. Proteinuria foi encontrada em exames físicos de rotina 1 mês antes, e ele compareceu à nossa clínica com base nestes resultados. Os dados laboratoriais foram os seguintes: análise de urina mostrou proteinuria (vareta 2+) e hematúria (3+), quantificação de proteína urinária de 24 horas foi de 0,75 g/dia (intervalo normal, 0-0,15 g/dia), e creatinina sérica (Scr) foi de 151 μmol/L (intervalo normal, 88-104 μmol/L). Com base em anormalidades nos indicadores de exame, o paciente foi admitido no departamento de nefrologia com um diagnóstico inicial de glomerulonefrite e insuficiência renal.
+Foram realizadas consultas e exames mais detalhados. O paciente não sentiu nenhum outro desconforto. Seus exames físicos de rotina não apresentaram anormalidades óbvias. Ele não tinha edema ou hipertensão, e sua produção de urina era normal. Durante o exame neurológico, o paciente apresentou um tremor imperceptível nas mãos. Uma revisão do histórico médico revelou que o paciente teve púrpura alérgica 22 anos antes e um pneumotórax 7 anos antes. O paciente negou ter consumido álcool ou abusado de drogas e negou ter um histórico de hepatite ou histórico familiar de doenças crônicas ou genéticas. Seus pais tiveram um casamento não consanguíneo. Os exames laboratoriais indicaram contagens normais de glóbulos brancos e níveis normais de hemoglobina. A análise de urina mostrou 2 + proteinúria com microhematúria (aproximadamente 100 eritrócitos por campo de alta potência), e sua quantidade de proteína urinária de 24 horas variou de 0,75 a 1,1 g/dia. Função renal anormal com um Scr de 150-170 μmol/L foi detectado. A função hepática foi normal, e outros exames laboratoriais, incluindo eletrólitos séricos, função da tireóide, proteína C-reativa, e complemento sérico (C3 e C4), também estavam dentro da faixa normal. Além disso, os níveis de imunoglobulina (IgG e IgM) foram normais, exceto por uma elevação leve de IgA (3,73 g/L, faixa normal: 0,97-3,2 g/L). Os testes sorológicos foram negativos para anticorpos antinucleares, citoplasmáticos antineutrófilos, antimembrana basal glomerular, anti-hepatite B e anti-hepatite C. Os resultados dos exames físicos de rotina indicaram um eletrocardiograma normal e ultrassom colorido com tamanho e forma normais dos rins. O ultrassom colorido do fígado, da vesícula biliar, do baço e do pâncreas indicou um eco áspero no fígado.
+Foi realizada biópsia renal para identificar doença renal. A análise de amostras de biópsia renal utilizando microscopia de luz mostrou células mesangiais e proliferação de matriz com hiperplasia focal segmentada e esclerose (1/10 glomérulo; Fig. a). As células epiteliais foram vacuoladas e mostraram degeneração granular. Além disso, as margens dos pincéis desapareceram, o lúmen diluiu-se e observou-se atrofia focal (área de atrofia de aproximadamente 15%) em alguns túbulos renais. A infiltração de células inflamatórias focais intersticiais foi acompanhada por fibrose, e as paredes das arteríolas não mostraram alterações patológicas óbvias (Fig. b). A coloração por imunofluorescência mostrou deposição granular de IgA+++ no mesangium (Fig. c). Não foram observados glomérulos por microscopia de elétrons. A coloração por prata mostrou derramamento de cerdas de túbulos e aumento do edema intersticial (Fig. d). O diagnóstico patológico foi de nefropatia focal hiperplástica IgA acompanhada por lesão intersticial tubular aguda (Lee grau III, Oxford grau M1E0S0T1).
+O diagnóstico de nefropatia por IgA é relativamente simples, baseado na hematúria, proteinúria e resultados de biópsia renal; no entanto, a patologia renal pode não apresentar um diagnóstico claro. No nosso estudo, as alterações patológicas observadas associadas à nefropatia por IgA não explicaram a disfunção renal no nosso paciente. Além disso, o grau de lesão tubular não foi consistente com lesões glomerulares. Assim, outras razões para além da nefropatia por IgA podem contribuir para a lesão tubular. Mais importante, o jovem paciente no nosso estudo apresentou um eco áspero do fígado nos nossos resultados de ultrassom. Embora tenhamos questionado repetidamente o paciente sobre o seu histórico médico, o paciente não relatou causas comuns de danos hepáticos, tais como hepatite ou um histórico de drogas e álcool. Além disso, a ressonância magnética do fígado revelou atrofia hepática e esplenomegalia. Os sintomas inexplicados foram confusos; no entanto, o chefe médico da nossa instituição observou os tremores involuntários leves da ponta dos dedos do paciente, e a WD foi então considerada como um diagnóstico potencial baseado nesta anormalidade neurológica não específica combinada com o dano hepático observado.
+A biópsia renal foi reexaminada e foram detectadas algumas alterações sutis que tinham sido ignoradas na primeira análise. Por exemplo, foi observada deposição granular no citoplasma das células epiteliais dos túbulos renais, utilizando microscopia de luz (Fig. a). Sob microscopia de elétron, algumas células epiteliais dos túbulos renais mostraram degeneração das mitocôndrias no citoplasma. O tamanho das mitocôndrias variou, as membranas internas e externas foram separadas e as cristas tornaram-se mais curtas e desapareceram (Fig. b). Além disso, o tamanho do lisossomo aumentou e alguns grânulos redondos foram depositados no lisossomo (Fig. c). A coloração de cobre de Timm revelou alguns depósitos castanhos a negros em algumas células epiteliais dos túbulos renais (Fig. d). A medição do metabolismo do cobre confirmou ainda mais o diagnóstico de WD; níveis mais baixos de ceruloplasmina sérica (0,02 g/L, intervalo normal: 0,27–0,47 g/L) e aumento da excreção urinária de cobre (260,4 μg/dia, intervalo normal: 10–60 g/dia) foram detectados, embora também tenham sido observados níveis normais de cobre sérico (12,52 μmol/L, intervalo normal: 7,12–21,29 μmol/L). A presença de anéis K-F nos olhos do paciente, conforme observado por exame com lâmpada de fenda, também apoiou o diagnóstico de WD. Para confirmar este diagnóstico, também realizamos análise de sequência de DNA e identificamos duas mutações no gene ATP7B; uma foi uma mutação patogênica conhecida, enquanto a outra foi uma mutação patogênica suspeita (Tabela).
+Finalmente, o paciente foi diagnosticado com WD. O dano renal observado foi identificado como lesão renal associada a WD, incluindo lesão tubulointersticial renal e nefropatia de IgA proliferativa focal. O paciente concordou com o tratamento direcionado, incluindo penicilamina 250 mg duas vezes ao dia e sulfato de zinco oral diariamente. Além disso, foi-lhe prescrito losartan para controlar a proteinúria enquanto monitorizava a função renal e a pressão arterial. Durante o acompanhamento de 3 anos, o tremor nas suas mãos desapareceu e o seu nível de proteína úrica de 24 horas flutuou de 0,3 a 0,5 g/dia. A disfunção renal foi revertida e o Scr foi mantido a aproximadamente 110-130 μmol/L. Além disso, o ácido úrico de 24 horas caiu de 260,4 para 69 μg. O paciente manteve a função hepática normal e uma boa qualidade de vida diária.
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+Um homem de 62 anos com hipertensão e hiperlipidemia apresentou-se numa clínica de urgência com 7 dias de tonturas, fadiga, náuseas e vómitos. Foi transportado para o departamento de emergência, avaliado e dispensado em casa. Aproximadamente 4 dias depois, os serviços de emergência médica foram chamados depois do paciente ter tido uma síncope. O eletrocardiograma (ECG) obtido em rota relatou elevações anteriores do segmento ST. Antes da chegada ao hospital, ele desenvolveu fibrilação ventricular. A desfibrilação cardíaca foi bem-sucedida e a intubação endotraqueal foi realizada. Após a chegada ao departamento de emergência, a fibrilação ventricular recorreu, e os esforços de ressuscitação restauraram o ritmo sinusal e a circulação espontânea. Após o retorno da circulação espontânea, o exame foi notável pela frequência cardíaca de 77 b.p.m., um ritmo regular, e hipotensão (86 mmHg/48 mmHg). Não houve murmúrios apreciáveis. Não houve edema das extremidades inferiores. As extremidades estavam frias ao toque. No exame pulmonar, foi necessária ventilação mecânica com uma taxa de 28, volume corrente de 500 ml, FiO2 100%, e pressão expiratória final positiva de 8 cmH2O. Os sons respiratórios estavam presentes bilateralmente. O ECG subsequente mostrou ritmo complexo amplo consistente com taquicardia ventricular lenta com morfologia de bloqueio do ramo direito e desvio do eixo esquerdo. ().
+Dada a notificação de elevação do segmento ST antes da fibrilação ventricular, juntamente com o ECG na apresentação, houve grande suspeita de síndrome coronária aguda. Ele recebeu aspirina, ticagrelor e heparina para um suposto infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. A infusão de epinefrina foi iniciada devido à bradicardia com hipotensão. Ele foi levado de urgência para o laboratório de cateterização, mas a angiografia coronária não revelou estenose coronária. A cateterização cardíaca direita revelou pressões de enchimento do lado direito elevadas com uma pressão atrial direita de 22 mmHg, pressão da artéria pulmonar de 61/28 (39) mmHg, pressão capilar pulmonar de 15 mmHg e índice cardíaco de Fick de 2,6 L/min/m2. Devido à natureza pouco clara da sua apresentação, foi realizado um ecocardiograma no local de prestação de cuidados, que demonstrou um ventrículo direito dilatado com função severamente reduzida. Devido às conclusões do ecocardiograma no local de prestação de cuidados, houve preocupação com embolia pulmonar. Foi realizada uma angiografia pulmonar imediata e foram demonstrados grandes embolismos pulmonares bilaterais (Vídeo). Os cateteres de trombolise endovascular EkoSonic™ foram avançados para ambas as artérias pulmonares principais e foram administrados 5 mg de ativador de plasminogénio tecidual através de cada cateter, seguido de 2 mg/cateter/h durante 2 h, depois 1 mg/cateter/h durante 16 h. A infusão foi guiada por monitorização de fibrinogénio de acordo com o protocolo institucional.
+Ultrassons Doppler das extremidades superiores e inferiores foram obtidos, mas não mostraram evidências de trombose venosa. O ecocardiograma transtorácico formal confirmou a função ventricular direita deprimida (, Vídeo). A tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrou opacidades periféricas em forma de vidro fosco com opacidades em forma de cunha no pulmão direito (). Estas foram pensadas para representar infartos pulmonares, mas, dada a hipotensão refratária que requeria vasopressores, ele começou a tomar antibióticos de amplo espectro para pneumonia. Um painel respiratório viral foi negativo, mas a cultura de aspiração traqueal foi positiva para Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Após a conclusão da trombólise dirigida por cateter, o ECG repetido mostrou ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau, desvio do eixo esquerdo, bloqueio incompleto do ramo direito e intervalo QTc prolongado (498 ms) (). Ao longo dos 4 dias seguintes, ele desenvolveu anemia, e a tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve mostrou um hematoma mediastinal e opacidades periféricas em forma de vidro fosco persistentes (). Dadas as suas descobertas radiográficas, e a crescente prevalência de COVID-19, ele foi testado para SARS-CoV-2 e foi encontrado positivo. Ele foi transferido para uma unidade de cuidados intensivos dedicada a COVID-19 onde foi colocado sob precauções de contacto reforçadas e recebeu cuidados de apoio. Ele foi extubado 4 dias depois. Após a extubação, ele foi bem. Ele foi admitido numa unidade de reabilitação de doentes internados e recebeu apixaban 5 mg duas vezes ao dia por toda a vida. No seguimento de 1 mês, ele descreveu dispneia de esforço leve que estava a melhorar. O ecocardiograma transtorácico nessa visita notou a melhoria da dilatação ventricular direita e da função sistólica (, Vídeo).
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+Uma paciente de 29 anos de idade foi admitida no departamento de Ginecologia e Obstetrícia num hospital distrital do Governo do Sul para um parto normal. A paciente foi depois agendada para uma cesariana urgente (CS) devido a sofrimento fetal. No bloco operatório, desenvolveu uma paragem cardíaca súbita e um ciclo completo de CPR foi imediatamente iniciado, de acordo com as orientações. Após 5 minutos de CPR eficaz, o seu ritmo cardíaco voltou ao ritmo sinusal e o seu estado hemodinâmico estabilizou sem mais utilização de suporte de fármaco inotrópico. Foi solicitada uma consulta intra-operativa da equipa de cirurgia geral e foi realizado um TAC torácico. Acreditava-se que a paciente estava com complicações de hemoneumotórax, para o qual foi inserido um dreno torácico. Foi realizada uma CS, mas, infelizmente, o bebé morreu após o parto.
+O paciente foi encaminhado ao Instituto Nacional do Coração e Pulmão no hospital universitário para avaliação e tratamento adicionais.
+Os dados clínicos e os resultados dos estudos de imagem foram revistos e discutidos por uma equipa multidisciplinar, e o diagnóstico de ruptura diafragmática do lado esquerdo com hérnia de órgãos abdominais através de um grande defeito na cavidade torácica foi confirmado (Fig. a e b).
+O paciente foi então preparado para cirurgia de urgência e passou por laparotomia aberta subcostal, com achados intraoperatórios de um pulmão esquerdo colapsado, baço, pâncreas, estômago dilatado, cólon transverso e omento que foram deslocados para o hemitórax esquerdo. Redução do conteúdo foi realizada, e o defeito diafragmático foi reparado através de fechamento primário com suturas de prolina. Expansão pulmonar foi então assistida por meio de uma broncoscopia (Fig. a e b).
+O período pós-operatório foi sem intercorrências, sem complicações, e a paciente apresentou excelente melhora em sua condição clínica e recebeu alta 7 dias após a operação. No acompanhamento de um mês em nossa clínica ambulatorial, a paciente estava em excelente condição clínica sem queixas, e uma radiografia de tórax estava completamente normal (Fig. a e b).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2105_pt.txt
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+Um homem chinês de 67 anos, fumante crónico, com antecedentes médicos de hipertensão, asma e hepatite B não tratada, apresentou-se ao nosso departamento de emergência (DE) com queixa de início súbito de hemoptise franca com duração de 1 dia. Ele relatou que tinha uma tosse produtiva com quantidade significativa de sangue e coágulos, medindo cerca de um copo. Ele mencionou que a sua tosse estava presente há mais de um mês, mas só agora estava presente com sangue franco. O paciente também se queixou de fadiga generalizada e confirmou ter perdido mais de 15 quilos ao longo dos últimos meses, de forma não intencional. Ele negou qualquer falta de ar, dor torácica, febre, calafrios, suores noturnos, epistaxe, olhos secos, boca seca, alterações de visão, fotossensibilidade, úlcera oral, disfagia, dor abdominal, náusea, vómito, constipação ou diarreia. Ele negou qualquer distúrbio urinário, dor muscular, dor ou inchaço nas articulações, sangue na urina ou fezes, e quaisquer sintomas do tipo Raynaud. O paciente imigrou para os Estados Unidos cerca de 20 anos antes, com um histórico questionável de tuberculose tratada cerca de 20 anos atrás, e sem histórico recente de viagens. Ele confirmou um histórico familiar significativo apenas para o cancro do pulmão do seu pai. Ele relatou beber 1-2 bebidas alcoólicas todos os dias e fumar um maço de cigarros nos últimos 20 anos.
+Poucos dias antes desta admissão, o paciente apresentou-se ao nosso serviço de urgência com queixas de dormência bilateral nas extremidades inferiores e superiores, e uma erupção cutânea que começou um mês antes. A erupção cutânea na altura foi descrita como uma púrpura palpável nas extremidades inferiores. O paciente negou qualquer dor ou inchaço nas articulações associado nessa altura. Foi dispensado do serviço de urgência com um curto tratamento de prednisona, e a erupção cutânea melhorou.
+No ED, os sinais vitais do paciente foram pressão arterial 127/72 mmHg, pulso 60/min, temperatura 98.3 F, taxa respiratória 14 respirações/minuto, e oximetria de pulso 98% em ar ambiente, e ele não precisou de oxigênio suplementar. No exame físico, o paciente não estava em sofrimento agudo. Ele foi capaz de responder às perguntas de forma adequada, alerta e orientado para o tempo, lugar e pessoa. Os exames de cabeça e pescoço foram sem observações para linfadenopatia ou distensão da veia jugular (JVD). O exame oral mostrou manchas de sangue que foram observadas no telhado da boca e na base da língua e má dentição oral, mas não ulcerações ou outras lesões encontradas. Na auscultação torácica, foram observados crepitação grosseira e diminuição do som respiratório nos campos médio e inferior direito e esquerdo. Os exames de cardiologia, gastrointestinal e neurológico foram sem observações. Não houve sensibilidade ou inchaço nas articulações no exame musculoesquelético. O exame da pele revelou erupção vermelha escura não branqueada nas canelas e panturrilhas bilaterais.
+A contagem inicial completa de sangue e o painel metabólico completo estavam dentro dos limites normais (Tabela, coluna 2). A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) inicialmente era de 13 mm/hr., e em seguimento subsequente aumentou para 44 mm/hr. A proteína C-reativa (CRP) estava elevada a 21.9 mg/L. A análise de urina foi negativa, sem proteínas ou células. O anticorpo da hepatite C foi negativo. O antígeno de superfície da hepatite B foi positivo, e a carga viral foi detectada pelo teste de amplificação de ácido nucleico quantitativo (NAAT) a 530 IU/mL. O perfil de coagulação estava dentro dos limites normais (INR: 0.9, PTT ativado: 31). A análise de trabalho infeccioso nos dias subsequentes foi negativa, incluindo a tuberculose.
+Outro trabalho (Tabela, coluna 2) foi realizado durante a admissão e produziu um fator reumatóide altamente elevado (2460.00 U/mL), níveis reduzidos de complemento (C3 54.8, C4 < 2).
+Uma angiografia por tomografia computadorizada do tórax não mostrou evidências sugestivas de embolia pulmonar, mas sugeriu opacidades nodulares de densidade mista e vítrea com espessamento peri-bronquial bilateral aumentado com traqueal e bronquial mucosa e aumento do tamponamento mucosa do lobo médio direito, indicando um processo inflamatório crónico de baixo grau (Fig.
+Na altura, a maioria dos exames de serologia estavam pendentes, incluindo o nível de crioglobulinas e anticorpo citoplasmático antineutrofílico (ANCA), por isso o paciente começou a tomar Azitromicina oral 500 mg diariamente e Ceftriaxona intravenosa 1 g diariamente durante 7 dias para tratar a pneumonia. A sua hemoptise resolveu-se durante a sua estadia no hospital e a hemoglobina permaneceu estável. Ele também começou a tomar terapia antiviral para hepatite B. O paciente foi dispensado em casa com azitromicina empírica para tratamento ambulatório para uma presumível pneumonia e broncoscopia de acompanhamento enquanto se aguardava a serologia.
+Um dia após a alta, o paciente apresentou outro episódio de hemoptise, foi readmitido para monitoramento mais próximo e avaliação adicional. Nessa altura, a serologia remanescente (Tabela, coluna 2) foi resultado revelando níveis elevados de crioglobulinas IgG e IgM, e a eletroforese de imunofixação do crioprecipitado revelou uma Crioglobulinemia do Tipo II. O paciente foi encontrado negativo para serina PR3 (protease3)-ANCA e MPO (mieloperoxidase)-ANCA.
+O paciente foi submetido a uma broncoscopia (Fig. ) na segunda admissão hospitalar, que revelou uma mucosa brônquica friável e necrótica com coágulos de sangue no pulmão direito, mas não foi observado sangramento ativo. A análise da lavagem broncoalveolar (BAL) não revelou células malignas, nem elementos fúngicos identificados, mas poucas células epiteliais brônquicas e macrófagos carregados de hemosiderina num fundo hemorrágico, confirmando o diagnóstico suspeito de hemorragia alveolar. As culturas da lavagem broncoalveolar foram negativas.
+Portanto, o paciente foi diagnosticado com vasculite crioglobulinêmica e iniciou corticosteroide oral em alta dose, 60 mg de Prednisona diariamente. A sua hemoptise resolveu-se e a função renal permaneceu estável. Ele estava estável para alta e para acompanhamento ambulatorial com um reumatologista para monitoramento mais próximo e para iniciar o Rituximab como um paciente ambulatorial. O paciente continuou com o Entecavir para tratamento da hepatite B sob o acompanhamento de um hepatologista. Ele recebeu o Rituximab por infusão intravenosa de 1000 mg na semana 0 e 2 (para um total de duas doses). A prednisona foi reduzida semanalmente durante os 3 meses seguintes. Com o tratamento, a hemoptise resolveu-se, as erupções cutâneas púrpura desapareceram, a função renal permaneceu estável sem sedimentos urinários ativos e o C3, CRP e ESR normalizaram-se. A carga viral da hepatite B tornou-se indetectável com o tratamento com Entecavir.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2131_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+A paciente era uma mulher de 71 anos. Ela não tinha animais de estimação e foi tratada por diabetes por mais de 30 anos. Ela estava em tratamento com dieta e insulina, mas sua dieta parecia inadequada e seus níveis de hemoglobina (Hb) A1c estavam dentro da faixa de 7,9% a 8,5%. Ela foi, portanto, internada no hospital de sua família para orientação sobre dieta e estilo de vida em abril de 2019. Durante essa hospitalização, ela desenvolveu repetidamente pneumonia e bronquite. Além disso, descobertas de rosto de lua, obesidade central e linhas vermelhas na pele levaram a uma suspeita de síndrome de Cushing. Durante o jejum matinal, o ACTH plasmático aumentou para 104 pg/mL (normal, 7,2-63,3 pg/mL) e o cortisol sérico aumentou para 23,5 μg/dL (normal, 6,2-19,4 μg/dL). Em agosto de 2019, no momento da consulta em nosso hospital (Fukushima Medical University Hospital), a paciente apresentou: peso, 52,1 kg; altura, 139,9 cm; índice de massa corporal, 26,6 kg/m2; pressão arterial, 125/60 mmHg; e frequência cardíaca, 81 batimentos/min com ritmo regular. Nessa altura, o cortisol livre urinário de 24 horas (UFC) aumentou ligeiramente para 128 μg (normal, 20-100 μg).
+Realizamos testes de triagem para a síndrome de Cushing. Não foi observada variação diurna no cortisol sérico (valores em 1 dia: 8,15 μg/dL às 08:00; 12,30 μg/dL às 16:00; e 11,85 μg/dL às 23:00), e após um teste de supressão de 0,5 mg de dexametasona durante a noite, o ACTH sérico e o cortisol não foram suprimidos (ACTH: 67,80 pg/mL; cortisol: 11,28 μg/dL). Com base nestes achados, a síndrome de Cushing dependente de ACTH foi suspeitada e realizamos testes para confirmar o diagnóstico. Após um teste de supressão de 8 mg de dexametasona durante a noite, o cortisol sérico foi suprimido (ACTH: 31,79 pg/mL; cortisol: 4,12 μg/dL). Não foi observada resposta ao ACTH no teste de carga da hormona liberadora de corticotrofina (CRH) (depois da carga de CRH: ACTH plasmático basal, 85,84 pg/mL; ACTH plasmático de pico, 87,18 pg/mL). A ressonância magnética do cérebro não mostrou aumento anormal da glândula pituitária.
+A tomografia computadorizada de alta resolução (TC) mostrou dois nódulos pulmonares no ápice do pulmão esquerdo e nas regiões linguais (Figura). Os resultados dos exames de sangue foram normais, mostrando: contagem de glóbulos brancos, 5,2 × 103/μL; proteína C-reativa, 0,04 mg/dL; antígeno carcinoembrionário, 4,9 ng/mL; antígeno de carcinoma de células escamosas, 0,5 ng/mL; fragmento de citoqueratina 19 (CYFRA 21-1), 3,09 ng/mL; e enolase neuronal específica (NSE), 208 pg/mL. Apenas a NSE estava elevada. A tomografia por emissão de pósitrons/TC não mostrou acúmulos significativos de 18F-fluorodeoxiglucose nesses nódulos pulmonares ou em outros locais. A SRS foi realizada usando 111In-octreotide, e não foram encontradas lesões positivas em todo o corpo.
+Embora o cortisol sérico tenha sido suprimido no teste de supressão de dexametasona de alta dose, suspeitou-se de síndrome de Cushing devido a um tumor produtor de ACTH ectópico. No entanto, o paciente não concordou com a amostragem de sangue venoso seletivo dos seios cavernais ou do seio petroso inferior devido à invasividade dos procedimentos. Além disso, a possibilidade de um tumor produtor de ACTH ectópico não pôde ser descartada devido à presença de tumores pulmonares. No entanto, os achados de TC sugeriram que esses tumores seriam difíceis de amostrar por biópsia pulmonar broncoscópica e, portanto, realizamos biópsia cirúrgica em dezembro de 2019.
+Com o paciente sob anestesia geral, dois nódulos no pulmão esquerdo foram submetidos a ressecção em cunha com margens livres sob toracoscopia. Intraoperativamente, a lesão do ápice pulmonar facilmente ressecável foi submetida a ressecção em cunha primeiro, e a análise da secção congelada revelou granuloma piogénico. Por conseguinte, determinámos que todo o pulmão esquerdo estava infectado, e a cirurgia foi finalizada após a adição de apenas ressecção em cunha da região lingual.
+No diagnóstico definitivo no exame histopatológico das amostras ressecadas, a lesão no ápice do pulmão esquerdo apresentou necrose caseosa, e não foram observados micobactérias na coloração de Ziehl-Neelsen, na coloração de Grocott e na coloração periódica com ácido de Schiff. A coloração de Grocott e a coloração periódica com ácido de Schiff apresentaram numerosos fungos de forma oval (Figura ) positivos para coloração de mucicarmina, indicando infecção por fungos por Cryptococcus. As lesões no segmento lingular compreendiam células fusiformes proliferantes em faixas e focos (Figura ), e a imunohistoquímica apresentou forte positividade para cromogranina A, sinaptofisina, CD56 e ACTH (Figura ). Não houve necrose presente no tumor, e a contagem de mitoses foi de 1/2 mm2. A paciente foi diagnosticada com carcinóide pulmonar típico produtor de ACTH (p-T1bN0M estágio IA2) com criptococose pulmonar. Embora isso tenha ocorrido antes do diagnóstico de tumor produtor de ACTH, a hidrocortisona foi iniciada imediatamente após a cirurgia como precaução. No dia 4 pós-operatório, a concentração plasmática basal de ACTH diminuiu para 6,67 pg/mL e os níveis séricos de cortisol diminuíram para 3,64 μg/dL. Embora a hidrocortisona possa ter tido algum efeito, ACTH e cortisol permaneceram em níveis normais. A dose de hidrocortisona foi gradualmente diminuída para 20 mg/dia, e a paciente foi dispensada 15 dias após a cirurgia. Subsequentemente, os níveis UFC de 24 horas também foram normais, o controle da diabetes foi melhorado, e os sintomas clínicos foram resolvidos. Finalmente, aos 6 meses pós-operatórios e com hidrocortisona a 15 mg/dia, o teste de supressão de 0,5 mg de dexametasona suprimiu ACTH e cortisol (ACTH: 14,55 pg/mL; cortisol: 0,288 μg/dL), confirmando a melhora da síndrome de Cushing. Além disso, a concentração plasmática basal de ACTH foi de 20,05 pg/mL e o cortisol foi de 10,32 μg/dL, então as secreções foram consideradas adequadamente mantidas e a dose de hidrocortisona foi reduzida gradualmente e terminada 2 anos após a cirurgia. Preoperativamente, não testamos o antígeno criptocócico no soro porque não suspeitamos fortemente de infecção. Os resultados para o antígeno criptocócico no soro examinado 2 dias após a cirurgia foram negativos. O fluido cerebrospinal também foi examinado após a alta, mas não foi encontrado nenhum criptococo. A paciente não solicitou lobectomia adicional. A partir de julho de 2022, 18 meses após a cirurgia, a paciente estava viva sem recorrência de tumor e sem evidência clínica ou laboratorial de ACTH ou síndrome de Cushing elevados. Ela permanece em terapia com insulina para diabetes, mas o HbA1c está pairando em torno de 7%. A paciente está vivendo de forma independente e continuaremos com observação cuidadosa com dados laboratoriais e CT.
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+Uma mulher de 64 anos foi internada no hospital devido a deiscência de uma ferida no esterno, após uma substituição da válvula mitral que foi realizada 2 meses antes devido a uma insuficiência grave. Ela apresentou um histórico clínico de estenose mitral reumática, que foi tratada com valvulotomia mitral fechada 35 anos antes, resultando em uma insuficiência mitral. Vinte e três anos antes, ela havia sofrido uma endocardite bacteriana devido a estreptococos do grupo viridans que levaram a uma embolia cerebral.
+Ao exame, encontrou-se um material branco exudado da ferida esternal quando pressionado sobre as margens da ferida. Um exame de tomografia computadorizada do tórax mostrou uma deiscência da ferida cirúrgica, com inchaço do tecido mole acima do esterno e osteíte do osso esternal. Para além de um nível de proteína C-reativa de 2,6 mg dl−1 e um nível de albumina de 3,1 g dl−1, os estudos laboratoriais foram insignificantes.
+Foi iniciado um tratamento empírico com clindamicina (300 mg/6h i.v.) e ceftazidime (2 g/8h i.v.). O tratamento foi mudado para imipenem (500 mg/6h i.v.) e ciprofloxacina (750 mg/12h p.o.) após um relatório preliminar do laboratório de microbiologia de crescimento de um actinomicete com suposta suscetibilidade a vários antimicrobianos. Foi realizado um desbridamento cirúrgico da ferida. Este tratamento foi mantido durante 3 semanas, mas sucessivas culturas da ferida continuaram a mostrar a presença do organismo actinomicete. Como os sintomas não melhoraram, o cerclage esternal foi removido e a terapia antibiótica foi mudada para teicoplanina (400 mg/24h i.v.) mais ciprofloxacina (750 mg/12h p.o.) e rifampina (600 mg/24h p.o.) durante 2 semanas, seguido por ciprofloxacina mais rifampina durante mais 6 semanas, resultando na cicatrização da ferida.
+A cultura de amostras de feridas em placas de chocolate e ágar sanguíneo durante 72 horas a 37 °C em condições aeróbicas produziu colónias de cor branco-creme, secas, enrugadas e não hemolíticas. Após estes 3 dias, observou-se uma mudança de cor nas colónias de branco para amarelo. A aparência das colónias mostrou sinematos e não hifas aéreas (ver). A coloração de Gram produziu bastões coríneos curtos Gram-positivos sem ramificação. A coloração de Ziehl-Neelsen modificada confirmou uma ligeira resistência aos ácidos. Ambas as colorações de Ziehl-Neelsen convencionais e de auramina foram negativas. O micro-organismo não formava esporos e era catalase e urease positivo. A caseína, a hipoxantina, a tirosina e a gelatina não foram decompostas. A produção de arilsulfatase foi negativa em 3 dias. O nitrato não foi reduzido a nitrito e não foi produzido indol. Com a tira API NH (bioMérieux) foi produzido ácido a partir de glucose, fructose e sacarose. A análise da sequência do gene 16S rRNA utilizando o algoritmo blast mostrou 99,9% de similaridade com a estirpe G. bronchialis DSM 43247 (n.º de acesso GenBank).
+Foi realizado um teste de suscetibilidade antimicrobiana utilizando tiras Etest (bioMérieux) em ágar Mueller-Hinton com 5% de sangue de cavalo desfibrinado e 20 mg de β-NAD l−1 (MH-F; Oxoid). As leituras foram tomadas após 48 horas de incubação, e as categorias de suscetibilidade foram definidas de acordo com as diretrizes do Instituto de Normas Clínicas e Laboratoriais (CLSI) para micobactérias, nocardiae e outros actinomicetos (). O isolado foi resistente à clindamicina (MIC=8 mg l−1), e suscetível à amoxicilina/clavulanato (0.016 mg l−1), ceftriaxona (0.5 mg l−1), imipenem (0.008 mg l−1), ciprofloxacina (0.06 mg l−1), amikacina (0.06 mg l−1), tobramicina (0.12 mg l−1), claritromicina (2 mg l−1), minociclina (0.25 mg l−1), linezolid (1 mg l−1) e cotrimoxazol (0.03 mg l−1). Embora não tenham sido estabelecidos pontos de corte de suscetibilidade para vancomicina e teicoplanina pelo CLSI, os valores de MIC foram baixos (0.25 e 1 mg l−1, respetivamente).
+O isolado foi analisado por dois sistemas MALDI-TOF MS, um Bruker Biotyper (Bruker Daltonics) e um Vitek MS (bioMérieux). A identificação de G. bronchialis (99.9 % de identidade) foi obtida com o Vitek MS (software saramis 3.0) seguindo o procedimento recomendado pelo fabricante. Resumidamente, lâminas alvo foram inoculadas nas manchas, escolhendo uma colónia recém-cultivada durante a noite e sobreposta com 1 µl de solução de matriz, ácido a-ciano-4-hidroxicinâmico. O mesmo resultado foi obtido com o Bruker Biotyper (software versão 3.1), utilizando um protocolo completo de extração de proteínas com ácido fórmico e acetonitrilo, seguindo as instruções do Bruker Biotyper, mas o valor de pontuação (1.72) foi inferior ao definido nos critérios do fabricante (≥2.00) para aceitação da identificação ao nível da espécie.
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+Uma multigravida de 34 anos foi encontrada com uma massa anexial direita no seu exame ginecológico de rotina. O seu histórico médico anterior foi sem intercorrências e o Papanicolaou foi normal. A ultrassonografia transvaginal identificou uma massa cística adjacente ao ovário direito. O CA 125 sérico foi de 5.1 U/ml (intervalo de referência: < 35 U/ml). Na laparoscopia encontrou-se uma trompa de Falópio dilatada com descoloração azulada. A trompa de Falópio contralateral, os ovários e o útero não foram observados. A exploração da cavidade abdominal-pélvica revelou uma superfície peritoneal lisa e brilhante. A lavagem peritoneal e pélvica obtida foi negativa. A aspiração com agulha fina da parte dilatada da trompa de Falópio revelou 4 ml de conteúdo sanguinolento. Os achados citológicos foram consistentes com hematosalpinx. A salpingectomia direita foi realizada sem utilização de bolsa endoscópica. A paciente foi seguida por meio de ultrassonografia e CA 125 sérico durante 4.6 anos. Durante este período não houve evidência da doença.
+Grosseiramente, uma trompa de Falópio de 7,0 cm de comprimento foi irregularmente dilatada até 4,4 cm de diâmetro na região ampular. As fímbrias estavam intactas. A superfície serosa era lisa. Secções da parte dilatada da trompa de Falópio revelaram um tumor cístico com excrescencias papilares suaves, amarelas a castanhas, que se projetavam para o lúmen (Fig. ) e focos de hemorragia intracística. No exame microscópico, as papilas estavam cobertas por epitélio do tipo seroso, apresentando estratificação e brotamento com atipia nuclear focal (Fig. ). Três tipos de células foram reconhecidos; células ciliadas, células de prego e células semelhantes a mesotélio. Notaram-se pequenos focos de necroses de tecido tumoral e hemorragia. Não houve invasão do estroma de suporte das papilas ou da parede da trompa de Falópio. Encontrou-se um foco de endosalpingiosis dentro da mesossalpina adjacente. A análise de ADN determinada por citometria de fluxo e técnica de parafina revelou um tumor diploide de ADN com fração de S-fase baixa de 6,5 %.
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+Em 24 de julho de 2022, uma vaca Simmental de 4 anos de idade, grávida (aproximadamente 600 kg, 268 dias de gestação) parou de comer e não tinha bebido água por 8 dias. A vaca não estava produzindo qualquer fezes apesar de ter recebido 1 kg de sulfato de sódio e 8 l de óleo vegetal duas vezes.
+Sintomas primários
+A vaca afetada tinha uma circunferência abdominal aumentada (), estava desidratada (como evidenciado pela recessão dos olhos nas órbitas e pela duração da pele esticada >2 segundos), e a palpação transabdominal revelou uma grande acumulação de fluido no rúmen. A vaca tinha uma temperatura corporal de 39.4°C, uma taxa de respiração de 42 respirações/minuto, e uma taxa cardíaca de 74 batimentos/minuto. As costelas 1-3 tinham um som agudo de "ping" com base na auscultação e percussão. A área do abomaso direito estava aumentada (), que estava dura e claramente definida na palpação. No exame retal, o intestino foi encontrado vazio, a parede intestinal estava seca, e uma pequena quantidade de fezes pretas e pegajosas estava ligada ao reto (). O feto foi confirmado vivo pelo toque retal do útero.
+Exame laboratorial
+O exame de rotina do sangue mostrou um aumento do número de glóbulos brancos de 18,4 × 109/l (intervalo de referência: 4,9–12,0 × 109/l) e de neutrófilos de 9,6 × 109/l (intervalo de referência: 1,8–6,3 × 109/l). Também houve um aumento significativo do número de glóbulos vermelhos (10,8 × 1012/l; intervalo de referência: 5,1–7,6 × 1012/l), do conteúdo de hemoglobina (154 g/l; intervalo de referência: 85–122 g/l) e do hematócrito (0,75 l/l; intervalo de referência: 0,22–0,33 l/l).
+Os resultados bioquímicos mostraram redução dos íons de potássio (3.2 mmol/l; intervalo de referência: 3.9–5.8 mmol/l), íons de cloreto (88 mmol/l; intervalo de referência: 95–110 mmol/l), e íons de cálcio (2.0 mmol/l; intervalo de referência: 2.43–3.10 mmol/l), com creatinina elevada (384.46 μmol/l; intervalo de referência: 88–175 μmol/l), nitrogênio ureico (28.2 mmol/l; intervalo de referência: 2.0–9.6 mmol/l), bilirrubina total (19.23 μmol/l; intervalo de referência: 0.17–8.55 μmol/l), e gama glutamiltransferase (29.7 U/l; intervalo de referência: 6.1–17.4 U/l).
+O exame de raio-x revelou um corpo estranho metálico no retículo (). O pH do fluido do rúmen foi de aproximadamente 8,5. Com base nos resultados acima, a vaca foi diagnosticada com TR e AI. Com base em relatórios anteriores (), o diagnóstico de TR pode ser confirmado por testes de corpo estranho e exame de raio-x. No entanto, os diagnósticos diferenciais incluem atonia do estômago (FA), obstrução do rúmen (RO), obstrução do omaso (OO), abomaso deslocado para a esquerda (LDA), torção do abomaso (AT) e obstrução intestinal (IO) ().
+Plano de tratamento
+Ambos TR e AI foram tratados cirurgicamente. Para salvar o feto, uma cesariana foi realizada na vaca antes das duas operações serem realizadas. A medicação foi administrada 3 horas antes da cirurgia para corrigir a desidratação, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipocalcemia e hipocloremia) e distúrbios ácido-base (alcalose metabólica). descreve o plano de tratamento específico no presente caso.
+Os antibióticos e agentes anti-inflamatórios foram administrados nas seguintes injeções pré-operativas: (i) 500 ml de solução de Ringer, 5 mg de vitamina C e 50 ml de cloreto de potássio a 10%; (ii) 100 ml de glucose a 10% e 500 ml de gluconato de cálcio a 10%; e (iii) 500 ml de glucose a 5% e 5 g de ampicilina, cada um como uma injeção intravenosa única; e (iv) 0.3 g de meloxicam como uma injeção intramuscular única.
+Antes da cirurgia, o fluido acumulado no rúmen foi extraído através da inserção de um tubo gástrico pela cavidade oral, aliviando ainda mais a pressão abdominal. Após a anestesia de infiltração local com uma solução de procaína a 0,5%, foi feita uma incisão no meio da fossa paravertebral no flanco esquerdo para abrir a cavidade abdominal. A exploração intraperitoneal revelou que a parede do retículo aderira ao diafragma, embora não houvesse exsudado purulento inflamatório proveniente do abdômen. O omaso foi encontrado aproximadamente 0,5 vezes maior que o normal e localizado numa posição mais ventral que o normal. O volume do abomaso foi aproximadamente 5-7 vezes normal e estava muito firme à palpação. O intestino estava vazio e o feto estava ativo. A cesariana foi então realizada. Parte do útero foi puxada para fora na incisão, o útero foi cortado e o feto foi removido. O útero foi então suturado. Posteriormente, o rúmen foi cortado e o fio ligado à parede do retículo foi removido. O rúmen foi então suturado.
+O abomaso foi cortado para que se pudesse ver o seu conteúdo. Foi injetado cloridrato de xilazina (60 mg) por via intramuscular para sedar a vaca enquanto esta estava deitada do lado esquerdo. Depois de se ter administrado anestesia por infiltração local com uma solução de procaína a 0,5% em torno da parede abdominal inferior direita na região do abomaso, a incisão cirúrgica foi selecionada no local onde a AI era mais dura e fez contacto com a superfície do corpo. O material de alimentação foi removido e o abomaso foi suturado. É importante notar que aplicamos uma abordagem ligeiramente diferente para suturar o rúmen, o abomaso e o útero do método tradicional. Em particular, foram feitas suturas em espiral contínua na mucosa do útero e na mucosa e submucosa do rúmen e do abomaso com suturas mais finas de ácido poliglicólico (PGA) (USP: 2-0), seguidas por suturas em espiral contínua em toda a camada com suturas PGA mais espessas (USP: 0). Finalmente, foram feitas suturas de cushing com a mesma sutura PGA mais espessa.
+O tratamento pós-operatório foi fornecido durante 5 dias, incluindo (i) 2 l de solução de Ringer, 5 g de vitamina C e 50 ml de cloreto de potássio a 10%; (ii) 1 l de glucose a 10% e 300 ml de gluconato de cálcio a 10%; (iii) 500 ml de cloreto de sódio concentrado a 10%; (iv) 500 ml de glucose a 5% e 5 g de ampicilina; (v) 500 ml de solução salina normal e 600 mg de ranitidina, cada um como uma injeção intravenosa única uma vez por dia; (vi) 20 mg de metil sulfato de neostigmina como uma injeção subcutânea única duas vezes por dia; (vii) 20 ml de vitamina B composta como uma injeção intramuscular única duas vezes por dia; e (viii) 100 IU de ocitocina como uma injeção intramuscular única uma vez por dia.
+No segundo dia após a cirurgia, a vaca começou a ruminar, tinha apetite, estava de bom humor e passou uma grande quantidade de fezes negras e mucosas. A vaca comeu 3 kg de feno e 2 kg de concentrado. No terceiro e quarto dias após a cirurgia, a ingestão de alimentos aumentou, com 7 kg de feno e aproximadamente 5 kg de concentrado consumidos. No quinto dia, o revestimento fetal foi completamente excretado, mas a ingestão de alimentos diminuiu, o número de ruminações foi reduzido, o peristaltismo do rúmen foi enfraquecido e apenas uma pequena quantidade de fezes foi excretada. No sexto dia após a cirurgia, a vaca começou a beber uma quantidade substancial de água, a circunferência abdominal aumentou, a ruminação parou, apenas uma pequena quantidade de feno foi consumida e não se observou excremento. Com efusão do rúmen, o “ping” agudo podia ser ouvido por auscultação do lado esquerdo das costelas 1-3 com percussão, e a palpação da área do estômago genuíno estava ligeiramente dura. Portanto, suspeitamos que o abomaso tinha ficado obstruído novamente.
+O exame de rotina do sangue mostrou um aumento do número de glóbulos brancos de 14,5 × 109 e um aumento do número de neutrófilos de 600 × 109/l, enquanto não foram encontradas anomalias óbvias nos parâmetros bioquímicos. No oitavo e nono dias após a operação, foi administrado Zeng Ye Cheng Qi Tang (um pó de medicina tradicional chinesa constituído por 300 g de ruibarbo, 600 g de mirabilite, 60 g de Magnolia officinalis, 80 g de Fructus aurantii immaturus, 120 g de Scrophularia ningpoensis, 120 g de Ophiopogon japonicus, 120 g de Rehmannia glutinosa, 150 g de areca, 60 g de Aucklandia e 200 g de sementes de Raphanus), que é frequentemente utilizado para tratar a impactação ruminal e a IO, juntamente com 1 l de óleo vegetal. A área do abomaso foi massajada ao mesmo tempo que a administração da formulação (1 hora de cada vez, três vezes/dia). Além disso, foi administrada uma injeção subcutânea de 10 mg de neostigmina quatro vezes/dia. A vaca foi alimentada apenas com feno (2 kg por dia) e a alimentação concentrada foi interrompida. A partir do décimo primeiro dia, o ruminante voltou ao normal, a ingestão de alimentos aumentou gradualmente, o som peristáltico do rúmen e do abomaso foi reforçado, conforme detectado por auscultação, e a defecação normal foi observada. A quantidade de feno alimentado diariamente foi gradualmente aumentada (mas não mais do que 10 kg). Após observação contínua durante 5 dias, todos os índices da vaca doente voltaram ao normal (). Após 120 dias, a vaca recuperou totalmente e ficou grávida novamente. O bezerro nascido por cesariana está em boa saúde ().
+O estudo animal foi revogado e aprovado pelo Colégio de Ciência Animal e Tecnologia, Chongqing Three Gorges Vocational College. Consentimento informado por escrito foi obtido dos proprietários para a participação dos seus animais neste estudo.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um paciente do sexo masculino de 67 anos de idade, com dor no hemitórax direito e dispneia, além de dor disseminada e fraqueza muscular no ombro direito e no braço, foi encaminhado à nossa instituição. A avaliação pulmonar revelou sons respiratórios grosseiros e apagados. Os dados laboratoriais mostraram anemia normocítica normocrômica, enquanto os glóbulos brancos, plaquetas, funções hepáticas e renais, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina (ALP) estavam dentro dos níveis normais e não havia sinais de organomegalia ou linfadenopatia. A radiografia de tórax mostrou colapso do lobo superior direito. O paciente foi avaliado ainda para suspeita de câncer broncogênico com envolvimento do plexo braquial. A análise histopatológica mostrou carcinoma de células escamosas pouco diferenciado.
+CT do tórax, abdômen superior e cérebro foi realizado com contraste e revelou alguns nódulos pulmonares com massa hilar, atelectasia reabsortiva e pneumonia obstrutiva, juntamente com a destruição da vértebra adjacente e extensão para o canal espinal; não houve sinais de envolvimento cerebral (). MRI no tórax também demonstrou a destruição das vértebras e invasão para o canal espinal, comprimindo assim a medula espinal (). MRI na coluna vertebral confirmou a presença de uma lesão lítica no corpo vertebral T4 ().
+Três horas após a administração de 750 MBq (20 mCi) de metilenodifosfonato de tecnécio-99m (Tc-99m MDP) por injeção, WBBS foi realizado utilizando uma câmara gama digital rotativa (ADAC Pegasys) equipada com um colimador paralelo de baixa energia para todos os fins, com uma janela de 20% centrada em 140 keV para fornecer discriminação de energia. As imagens SPECT foram obtidas numa matriz de 128 × 128, em 64 passos, com 40 s por passo. As imagens foram reconstruídas e apresentadas em todos os três eixos: eixo longo vertical, eixo longo horizontal e eixo curto axial. Encontramos uma área de diminuição da absorção de radiotraçador nas vértebras T3-T5 e no arco posterior das costelas direita de três a cinco ().
+O paciente foi avaliado para quimiorradioterapia de indução e foi subsequentemente sujeito a uma operação cirúrgica paliativa em bloco com uma abordagem posterior ().
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma dona de casa analfabeta de 38 anos de idade, da zona rural do sudeste do México, com urolitíase bilateral, compareceu a uma consulta de urologia num hospital público altamente especializado em Yucatán, México, pois estava com febre entre 38℃ e 40℃ nos últimos 2 dias, acompanhada de dor intensa no flanco direito irradiando para a região suprapúbica ipsilateral e relatou alterações na frequência e qualidade da micção.
+Ela foi internada para tratamento hospitalar e foi realizada uma tomografia computadorizada abdominal, juntamente com testes de sangue e urina, incluindo culturas. A tomografia indicou a presença de gás no rim direito, indicando EPN Huang IV e confirmou a presença de um rim esquerdo não funcional (Figura). A cultura de sangue não foi significativa, enquanto a cultura de urina relatou S. fonticola como um patógeno único, sensível à maioria dos antibióticos, mas resistente a trimetoprim e nitrofurantoína.
+Os antecedentes incluíam que ela fez a sua estreia com lithiasis urinária bilateral sintomática em 2015, e foi-lhe diagnosticada doença renal crónica Classe 3A de Doenças Renais Globais nesse mesmo ano. A exclusão renal esquerda foi confirmada utilizando mercaptoacetiltriglicina gammagrafia com radiotraçador.
+Em 2016 e 2017, foi realizada uma segunda nefrolitotomia percutânea, encontrando-se estenose ureteral direita devido a litíase; cateteres JJ foram temporariamente colocados no rim direito e removidos após o tratamento.
+A febre e a dor no flanco direito irradiando para a região suprapúbica ipsilateral persistiram.
+Diabetes e hipertensão foram descartados em cada hospitalização, uma vez que a paciente apresentou apenas valores normais de glicemia em jejum e pressão arterial. A paciente foi tratada com piperacilina/tazobactam; uma cirurgia endoscópica intrarrenal combinada foi realizada para colocar um cateter metálico e para tratamento com drenagem percutânea. Após 3 dias de antibiótico, ela ficou afebril. A presença de gás devido a bactérias anaeróbicas reduziu de acordo com a imagem, e uma nova cultura foi realizada no dia 4, que foi relatada negativa. A contagem de glóbulos brancos da paciente melhorou acentuadamente. No entanto, após 8 dias, a febre da paciente voltou, e novos estudos foram realizados, encontrando Pseudomonas aeruginosa como um único patógeno na cultura de urina juntamente com um aumento de neutrófilos e contagem de glóbulos brancos em geral. A paciente foi, portanto, tratada com meropenem (Figura).
+Após 10 dias de tratamento, com evidências tomográficas e laboratoriais para a resolução dos sinais e sintomas agudos, ela foi dispensada.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher caucasiana de 63 anos apresentou-se ao consultório de cardiologia com dispneia ao esforço e fraqueza.
+Paciente apresentou dispneia de início recente com esforço e fraqueza por 1-2 semanas. A revisão dos sistemas foi positiva para palpitações, fadiga e ganho de peso, mas negativa para dor torácica, síncope, febre e tosse.
+História médica passada incluiu hipertensão, hipotireoidismo, carcinoma ductal da mama direita tratado com mastectomia e implante mamário, distúrbio de grânulos plaquetários, asma que requer uso crônico intermitente de prednisona.
+O exame físico revelou um pulso regular de 72/min, pressão arterial de 138/95 mmHg e índice de massa corporal de 26,7 kg/m2. O exame cardíaco revelou sons cardíacos normais sem murmúrio ou galope. Os pulmões dela estavam limpos à auscultação. Edema bilateral de traçado foi notado em seus tornozelos.
+O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal normal com bloqueio de ramo direito (BRD), sem alterações em relação ao ECG anterior. O monitoramento de eventos de 30 dias mostrou 3 episódios de ectópios supraventriculares isolados que representaram < 0,1% da contagem total de batimentos. Durante a hospitalização para pneumonia adquirida na comunidade, o paciente desenvolveu fibrilação atrial paroxística sintomática (AF) (Figura).
+O ecocardiograma transtorácico mostrou uma massa ventricular direita (VD), função VD preservada e uma fração de ejeção preservada de 60%-65%. Não foi realizada biópsia devido ao alto risco de sangramento devido a distúrbio de grânulos plaquetários. A ressonância magnética cardíaca mostrou LHIS, bem como uma massa capsular bem definida ao longo da superfície epicárdica da parede livre do VD, infiltrando difusamente o miocárdio e a lipomatose mediastinal (Figura). Não foi observado aumento precoce ou tardio da massa com contraste de gadolínio, sugerindo uma lesão cardíaca benigna. As características das lesões no VD e IAS na supressão de gordura da imagem forneceram um diagnóstico de lipoma cardíaco e LHIS, respetivamente.
+O teste genético para displasia ventricular direita arritmogénica (ARVD) e o teste de cortisol urinário de 24 horas foram negativos.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 38 anos, sem histórico de doenças médicas, apresentou-se na nossa clínica de oftalmologia a queixar-se de visão turva no olho esquerdo durante cinco dias. No histórico médico passado, não havia histórico de tomar qualquer medicação sistémica ou de trauma ocular ou cirurgia ocular anteriores. No exame oftalmológico detalhado, a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) no olho direito foi de 20/20 e no olho esquerdo foi de 20/80, a pressão intraocular foi de 15 mmHg em ambos os olhos, a visão de cores normal foi evidente em ambos os olhos, não havia defeito pupilar aferente (APD), o campo visual de confrontação foi totalmente normal em ambos os olhos, e havia função extra-ocular muscular normal em ambos os olhos. O exame do segmento anterior de ambos os olhos revelou córnea normal, câmara anterior profunda e calma; a íris era redonda e regular, e a lente era clara. O exame do fundo dilatado do olho direito mostrou retina plana, reflexo macular normal, cabeça do nervo ótico saudável e o olho esquerdo mostrou reflexo foveal contundente com descolamento retinal neurosensorial na mácula e fluido subretinal, levando à impressão de corio-retinopatia serosa central (CSCR).
+Ao adquirir mais informações sobre o paciente, ele negou ter características de personalidade tipo A ou usar esteróides. No entanto, ele relatou que a visão turva foi precedida pelo uso de um tipo especial de mel que ele usou para melhorar a função sexual. Ao pesquisar sobre esse mel indigesto, encontramos um anúncio recente da autoridade saudita de alimentos e medicamentos para parar de usá-lo porque foi adulterado por tadalafil.
+A tomografia de coerência ótica (OCT) do olho esquerdo na apresentação confirmou o diagnóstico de CSCR (). Quatro semanas após a interrupção da toma do mel adulterado, a BCVA no olho esquerdo melhorou para 20/20 com uma retina plana e sem fluido subretinal. A OCT foi repetida, o que confirmou a resolução completa de CSCR ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2210_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+História de febre e tosse de 7 dias.
+Uma menina de dez anos de idade foi internada no nosso hospital com febre e tosse de 7 dias de duração. A sua temperatura atingiu o pico a 39.2 °C. Ela foi inicialmente internada num hospital local, onde foi diagnosticada com pneumonia adquirida na comunidade e tratada com antibióticos intravenosos que não resolveram a sua febre e tosse. Devido a sintomas persistentes, procurou tratamento adicional no nosso hospital.
+O histórico médico dela não foi relevante.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar relevante.
+Na admissão, o peso da paciente era de 34,0 kg e os seus sinais vitais eram os seguintes: temperatura corporal, 37,0 °C; pressão arterial, 90/62 mmHg; frequência cardíaca, 130 batimentos/min; frequência respiratória, 20 respirações/min; saturação de oxigénio, 98% em ar ambiente. Na altura da admissão, foram ouvidos rales húmidos moderados e finos em ambos os pulmões, sem pieira observada.
+Índice de infecção, contagem de glóbulos brancos, 17,52 × 109/L; contagem de plaquetas, 256 × 109/L; taxa de sedimentação de eritrócitos, 30 mm/h; proteína C-reativa, 60,65 mg/L (0,00-5,00 mg/L) (16 de Dezembro de 2021). A função imunológica estava normal. Função hepática: alanina aminotransferase, 29 U/L (0-40 U/L); aspartato aminotransferase, 33U/L (0-40 U/L). Foi obtido um resultado positivo para cultura de Streptococcus parasanguinis, sem crescimento fúngico detectado.
+Durante a sua primeira estadia no nosso hospital, a paciente foi submetida a uma broncoscopia eletrónica pulmonar, que detetou inflamação endobronquial no segmento superior esquerdo do pulmão e no segmento basal inferior esquerdo (Figura). Os resultados da reavaliação da TAC, obtidos sete dias depois (Figura), revelaram massas densas e crescentes dentro dos tecidos pulmonares, como evidenciado pelas sombras mais escuras no scan que coincidiam com a posição do segmento basal exterior do lobo inferior esquerdo do pulmão, o que indicava a presença de múltiplas lesões translúcidas císticas. Além disso, foram observadas várias lesões de diferentes tamanhos, cavidades cheias de ar com paredes finas e irregulares e sombras irregulares e muito densas, que não tinham fronteiras claras e tinham dimensões aproximadas de 72 mm x 60 mm x 42 mm. A criança foi posteriormente dispensada com amoxicilina/clavulanato de potássio oral e aconselhada a submeter-se a uma TAC pulmonar avançada duas semanas após a dispensa. Os resultados da TAC revelaram que as lesões císticas múltiplas anteriormente observadas dentro do lobo inferior esquerdo do pulmão e a massa densa dentro do segmento basal fora desse lobo permaneceram inalteradas na aparência. Em contraste, as lesões inflamatórias dentro dos lobos médio e inferior do pulmão direito foram maiores do que antes (Figura). Devido ao facto de a natureza patológica da lesão pulmonar periférica não poder ser determinada a partir destes achados, a paciente foi submetida a um procedimento TBLB para assegurar que seria administrado o tratamento adequado para tratar a doença.
+Todo o procedimento foi realizado com os seguintes passos. Antes do TBLB, imagens de TC inspiratórias e expiratórias foram carregadas para o sistema Lungpro (LungPoint VBN, versão 3.4, Broncus Medical Inc, CA, Estados Unidos), que foi utilizado para construir uma via aérea virtual que conduz às lesões periféricas acima mencionadas. Em seguida, foi realizada a integração baseada no sistema de arquivo e comunicação de imagens para construir uma imagem virtual tridimensional dos pulmões do paciente. Depois, foi utilizada uma linha central brônquica como quadro de referência para ajudar o operador do broncoscópio a planear um caminho para o ponto de punção ou ponto focal da parede da via aérea.
+Depois da paciente ser preparada para o procedimento, foi-lhe administrada anestesia local e midazolam intravenoso, um sedativo suave. A oclusão endobrônquica foi então realizada utilizando um broncoscópio (BF-P260, Olympus Ltd.). A paciente foi colocada na posição supina e foi-lhe administrado oxigénio através de um cateter nasal. Utilizando um ponto de entrada nasal, o percurso de navegação ideal para as lesões pulmonares foi selecionado, e a imagem tridimensional reconstruída foi sobreposta à imagem vista sob o broncoscópio. Durante a navegação em tempo real, a posição do broncoscópio e a distância da pleura e do foco foram exibidas.
+Finalmente, o TBLB guiado por Lungpro foi realizado usando um broncoscópio com um diâmetro do canal de trabalho de 2,8 mm (Figura, Figura). Amostras de biópsia tomadas do segmento basal posterior do lobo inferior esquerdo foram enviadas para o departamento de patologia do hospital para exame microscópico (Figura). O paciente não apresentou complicações após o procedimento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2211_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um paciente do sexo masculino de 43 anos apresentou-se ao departamento de emergência com uma história de 20 dias de febre, predominantemente à noite, e dores de cabeça. O seu histórico médico anterior é irrelevante; ele referiu apenas um histórico de 20 anos de tabagismo e negou o uso de drogas intravenosas ou recreativas, quaisquer doenças sexualmente transmissíveis anteriores, ou transfusões de sangue. Na apresentação, o paciente tinha uma pressão arterial de 109/75 mmHg, frequência cardíaca de 87 bpm, taxa respiratória de 24 respirações/minuto, temperatura de 38,5°C, e saturação de oxigênio de 70% à pressão atmosférica. O exame físico revelou pele e mucosa pálidas; língua e palato mole com lesões consistentes com candidíase oral e faringe congestiva. O exame pulmonar revelou sons diminuídos sem crepitações ou sibilos e hepatomegalia dolorosa e extremidades com nódulos hipercrômicos em ambos os tornozelos, sugerindo sarcoma de Kaposi. Devido a esses achados, os exames de sangue iniciais incluíram sorologia HIV que foi positiva; CBC: Hb 11,1 g/dL, hematócrito 33,8%, WBC 7.100/mm3, linfócitos 3%, e neutrófilos 95%; IgE 788,2 UI/ml; VSG 77 mm/hr; TGO 91 UI/L; TGP 66 UI/L; e DHL 2250 UI/L. A radiografia de tórax revelou infiltrações disseminadas em ambos os pulmões. A gestão médica foi iniciada com omeprazol, metamizol, e oxigênio com narigueira de 3 L/min. No dia 2 de hospitalização, o exame fluido de broncoscopia foi positivo para C. albicans e negativo para outras bactérias patogénicas e fungos. No entanto, decidimos iniciar a dexamethasone 6 mg IV, trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg, nebulização com ipratropium, e budesonide devido a alta suspeita de infecção por P. jirovecii. No dia 3 de hospitalização, a infecção por HIV foi confirmada com uma carga viral de 531,000 cópias/ml e contagem de CD4+ T-cell de 11 células/mm3. Outros estudos foram realizados incluindo um PPD (teste negativo 0 mm) e sorologia anti-citomegalovírus (IgG positivo). No dia 4 de hospitalização, a divisão de doenças infecciosas iniciou a TAR com ritonavir/lopinavir, tenofovir, e emtricitabina. Durante os dias subsequentes, o paciente apresentou melhora clínica. No entanto, no dia 13, seu estado clínico declinou com dispneia progressiva, disfagia grave, e dor abdominal. A auscultação mostrou rales basais em ambos os pulmões; um novo raio-X de tórax não demonstrou alterações em comparação com o anterior. Outros exames de sangue incluíram CBC: Hb 14,5 g/dl, hematocrito 44%, VCM 90 fL, plaquetas 284,000 × 103, WBC 18,400/mm3, neutrófilos 89%, e linfócitos 5%. Os eletrólitos séricos, glicose, BUN, e creatinina não apresentaram alterações. Ele desenvolveu disfagia e episódios de dessaturação de oxigênio parcialmente corrigidos com narigueira. No dia 19 de hospitalização, devido a episódios contínuos de baixa saturação de oxigênio, foi ordenado um raio-X de tórax (), mostrando envolvimento pulmonar generalizado e adenopatia mediastinal (Vídeo 1 em Material Suplementar).
+O Vídeo Suplementar 1 mostrava uma tomografia computadorizada digitalizada do tórax em corte coronal.
+Mais tarde nesse dia, uma endoscopia mostrou esofagite de refluxo crónico (Grau D do Sistema de Classificação de Los Angeles), com ulceração (Figuras e); no dia 23 de hospitalização, a dispneia agravou-se; o fornecimento de oxigénio foi administrado com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Uma biópsia pulmonar foi realizada no dia 24, que relatou pneumonia por CMV (Figuras e); o paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI) devido a hipoxemia persistente e começou a tomar 500 mg IV de metilprednisolona (mantido durante 2 dias) e 500 mg IV de ganciclovir, e a TAR mudou-se para efavirenz, emtricitabina e tenofovir, para reduzir a ingestão de comprimidos (1 comprimido/dia). A sedação intravenosa foi iniciada e o fornecimento de oxigénio foi mantido com CPAP. O paciente teve 2 episódios de insuficiência cardíaca que exigiram tratamento com furosemida e nitroglicerina. Ele desenvolveu febre e dificuldade respiratória com episódios de delirium tratados com antipsicóticos; suspeitamos do desenvolvimento de IRIS devido a um agravamento paradoxal da sua condição apesar de estar a ser tratado com TAR e ganciclovir. Por conseguinte, iniciámos a administração de metilprednisolona e talidomida 100 mg/dia para imunossupressão e imuno-modulação, respetivamente. Após 17 dias na UTI, os requisitos de oxigénio começaram a diminuir e o estado mental melhorou. Ele permaneceu hemodinamicamente estável com melhoria clínica e radiológica. Uma nova carga viral relatou 12,800 cópias/ml. Um novo CBC relatou hemoglobina 8 g/dL, hematocrito 26.4%, MCV 29 pg., plaquetas 366,000, WBC 7,400 mm3, neutrófilos 86%, e linfócitos 6%. O paciente foi dispensado do hospital após 45 dias de tratamento ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2219_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 56 anos desenvolveu diminuição da acuidade visual e visão turva sem causa ou estímulo óbvio que durou 15 dias.
+O paciente apresentou-se ao Departamento de Neurocirurgia, Colégio Médico de Yangzhou, com diminuição da acuidade visual e visão turva que durou 15 dias. Os achados do exame neurológico foram normais, e ele estava em boa saúde sem quaisquer doenças infecciosas ou distúrbios imunológicos. A ressonância magnética (MRI) pituitária melhorada revelou múltiplos nódulos na região supra-selar com sinais T1 ligeiramente mais curtos, compressão do quiasma óptico e compressão do margo superior da pituitária numa região de aproximadamente 19 mm x 12 mm x 21 mm. O diagnóstico pré-operativo foi craniopharyngioma (Figura e). Os resultados laboratoriais de rotina do paciente foram normais. O tumor foi removido por uma abordagem transnasal endoscópica trans-sellar do tubérculo esfenóide. A ressonância magnética pré-operativa mostrou um sinal misto patológico na região sellar, e a base superior da pituitária estava incompleta. Uma sombra nodal foi visível na região sellar, com aumento significativo; a sombra tinha aproximadamente 10 mm x 9 mm e era mal demarcada do cruzamento visual. O paciente recuperou-se bem após a cirurgia sem desconforto especial. Seis meses após a operação, o paciente sofreu perda súbita de audição no ouvido direito, zumbido em ambos os ouvidos, e dormência do lado direito da face e cabeça, sem quaisquer sinais de infecção. O exame físico revelou perda de audição no ouvido direito. A ressonância magnética interna do ouvido mostrou múltiplos nódulos e nódulos, que aumentaram significativamente, em torno do corno supra-selar direito, cerebelo direito e cisternal quádrupla; a maior lesão tinha aproximadamente 17 mm x 14 mm e margens grossas e espessamento significativo das meninges rochosas. Múltiplos IP foram considerados (Figura -). O paciente foi tratado com terapia de pulso com esteroides, e recebeu um regime inicial de alta dose de 80 mg de metilprednisolona durante 4 dias, seguido por uma cessação de droga de um dia e, em seguida, uma dose de manutenção de 40 mg de metilprednisolona durante mais 4 dias. Apesar desta abordagem de tratamento, os sintomas primários do paciente permaneceram sem resolução, e a ressonância magnética craniana subsequente não indicou qualquer alteração significativa no tamanho dos pseudotúmoros. Em última análise, optámos por uma ressecção cirúrgica para remover o tumor, e durante o acompanhamento e revisão, não houve recorrência do IP. Uma lesão no cerebelo direito e no corno supra-selar foi ressecada sob neuronavegação. O exame patológico pós-operativo mostrou hiperplasia do tecido fibrocollageno e infiltração extensa de células inflamatórias, incluindo linfócitos (Figura e). A imunohistoquímica sugeriu o seguinte: KP1 (dispersão +), CD3 (dispersão +), CD20 (dispersão +), S100 (neural +), CD1a (-), GFAP (cérebro +), Ki67 (dispersão 20%), SMA (vascular +), CD34 (vascular +), e MPO (dispersão +). Os resultados especiais de coloração foram PAS (-), antiácido (-), e coloração de prata (-). O diagnóstico pós-operativo foi IP. O paciente foi dispensado 7 dias após a cirurgia e foi revisto 3 meses após a cirurgia, sem recorrência ou anormalidades significativas no exame neurológico. O paciente continua a ser seguido de perto (Figura -).
+O paciente não tinha histórico anterior de doenças infecciosas, traumas ou maus hábitos (como fumar ou beber).
+O paciente negou qualquer histórico familiar de tumores.
+No exame físico, os sinais vitais foram os seguintes: temperatura corporal, 36,4 °C; pressão arterial, 110/88 mmHg; frequência cardíaca, 88 batimentos por minuto; e frequência respiratória, 19 respirações por minuto. Exames físicos anuais (incluindo vários testes laboratoriais e exames de imagem) indicaram que o paciente estava saudável.
+A contagem de glóbulos brancos foi de 7,78 × 109/L, e a contagem de neutrófilos foi de 7,37 × 109/L. Os resultados dos testes endócrinos foram normais.
+A ressonância magnética pré-operativa da hipófise sugeriu que havia múltiplos nódulos com sinais anormais na região sellar. O diagnóstico foi de craniopharyngioma.
+A ressonância magnética pré-operativa com contraste do ouvido interno mostrou múltiplas sombras anormais distintas, nodulares e irregulares em torno do corno pontocerebelar direito, cerebelo direito e cisterna do quádruplo, com a maior lesão no corno pontocerebelar direito, aproximadamente 17 mm x 14 mm, com margens grosseiras e espessamento significativo das meninges rochosas do lado direito. Considerou-se a realização de MIP.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_222_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem asiático de 26 anos foi transportado para o departamento de emergência de ambulância devido a fraqueza bilateral dos membros inferiores. Não tinha histórico médico relevante exceto um diagnóstico de meningite asséptica há mais de 10 anos sem sequelas. O paciente era um trabalhador da construção civil que realizava trabalho pesado. Ele afirmou que sofria de cãibras musculares intermitentes no ombro direito irradiando para as costas durante uma semana, e visitou um praticante de medicina tradicional local um dia antes da visita ao departamento de emergência. Foram injetados anti-inflamatórios não esteróides e outro agente desconhecido. As cãibras musculares melhoraram antes de ele dormir. No entanto, a fraqueza aguda dos membros inferiores ocorreu depois que o paciente acordou de manhã. Ele teve dificuldade em ficar de pé e caiu, resultando em contusões nos membros superiores.
+Ao chegar ao nosso departamento de emergência, a temperatura da membrana timpânica era de 38,1°C, com normotensão e sem outras anormalidades nos sinais vitais. Além disso, uma revisão do sistema não mostrou perda de consciência, dor nos membros ou tronco, sintomas respiratórios superiores, vômitos, diarreia ou sudorese intensa. Ele não tinha consumo regular de álcool ou hábitos de tabagismo, e seu histórico familiar incluía apenas hipertensão e diabetes mellitus de seus avós, sem doenças relacionadas à hipocalemia ou fraqueza muscular.
+O paciente estava orientado com um bom estado de saúde mental e parecia estar bem nutrido. O exame físico mostrou diminuição da força muscular dos membros inferiores, principalmente proximais, e ambos pontuaram 2/5, que progrediu para 1/5. O reflexo do tendão profundo dos joelhos bilaterais e a sensação dos membros inferiores estavam intactos, e a força muscular dos membros superiores não foi afetada. Também não houve sinal de Babinski em nenhum dos lados. Os exames de sangue, incluindo contagem completa de células, açúcar no sangue e painel bioquímico, foram normais, exceto para os glóbulos brancos (10.800/μL), potássio (1.7 mEq/L) e creatina fosfocinase (178 U/L). A análise de urina foi normal. No entanto, o eletrocardiograma mostrou uma onda T achatada e exibiu ondas U nas derivações pré-coriais V1-V3.
+Foram administrados suplementos de potássio orais e intravenosos com 40 mEq, e o nível de potássio no soro foi de 2,0 mEq/L na manhã seguinte. Administramos então outros 60 mEq de potássio, e após avaliação, o poder muscular dos membros inferiores bilaterais do paciente melhorou à tarde (4/5). Ele foi admitido na enfermaria e foram-lhe administrados mais 20 mEq de potássio intravenoso (um total de 120 mEq desde o departamento de emergência); a hipocalemia foi resolvida (potássio no soro 4,0 mEq/L), e o paciente podia andar de forma estável. Como a sua paralisia melhorou rapidamente após a correção da hipocalemia e as miopatias foram menos prováveis, a eletromiografia não foi feita durante a admissão.
+A excreção urinária de potássio do paciente foi baixa (relação potássio/creatinina na urina é 1.5 mmol/mmol) e não houve evidência de perda de potássio do trato gastrointestinal. Ele também negou o uso de medicamentos que mudam o potássio ou que o desperdiçam, como a insulina, beta-agonistas, tiroxina ou diuréticos. Os níveis de aldosterona sérica (109.5 pg/mL), renina (34.98 pg/mL) e T4 livre (1.14 ng/dL) estavam na fronteira do normal; no entanto, foram observados níveis elevados de hormônio estimulador da tireoide (TSH) (5.91 uIU/mL). A análise de gases arteriais foi normal. A paralisia periódica hipocalêmica foi considerada como a impressão clínica devido à normalização rápida dos níveis de potássio e melhora da fraqueza. No entanto, o paciente não recebeu mais testes genéticos devido a razões pessoais.
+Além disso, o paciente negou ter ingerido muita comida rica em carboidratos ou feito exercícios extenuantes antes do ataque. A família dele entrou em contato com a clínica local, que revelou que tinha administrado 5 mg de dexametasona através de injeção intramuscular. O nível de cortisol no seu soro foi <1.00 μg/dL e 4.39 μg/dL 2 e 4 dias após a injeção, respetivamente. O diagnóstico final foi HPP do tipo não familiar, suspeito de ser induzido pela injeção de dexametasona. Finalmente, ele foi dispensado sem mais sequelas.
+Um ano depois, ele voltou ao nosso departamento de emergência devido a paralisia induzida por hipocalemia após comer uma grande refeição rica em carboidratos. Aconselhamos-lhe a evitar o uso de corticosteroides e comer alimentos ricos em carboidratos.
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+Uma mulher de 60 anos, previamente saudável, que procurava atenção médica através de teleconsulta, apresentava dispneia profunda, dor torácica opressiva, fadiga, alucinações episódicas e dificuldade em dormir. A paciente descreveu que os seus sintomas começaram há 7 dias com tosse não produtiva e febre, progredindo depois para dispneia que se agravou com um esforço mínimo, pelo que inicialmente procurou atenção médica num ER. No triagem do ER, a paciente apresentou dispneia profunda, saturação de oxigénio de 86% com ar ambiente e uma taxa respiratória de 32 respirações/min. No entanto, apesar da gravidade do compromisso respiratório, a paciente não pôde ser admitida devido à saturação excessiva do hospital. Infelizmente, a paciente foi enviada para casa com recomendações médicas, incluindo nebulização com solução salina normal, acetilcisteína e cloridrato de ambroxol. Foi-lhe também aconselhado que era necessário um TAC torácico.
+Na teleconsulta médica, o paciente apresentou dificuldade respiratória acentuada acompanhada de uma taxa respiratória de 31 respirações por minuto e uma saturação de oxigênio de 85% no ar ambiente. Um parente do paciente descreveu o que é compatível com a secura da pele e das membranas mucosas, palidez da pele e edema bilateral de 1+ com efeito de vidro fosco. O paciente entregou uma cópia da tomografia computadorizada onde se observou edema pulmonar bilateral e consolidações com efeito de vidro fosco abrangendo quase 90% do parênquima pulmonar (Fig. a). Um painel básico de testes laboratoriais e um teste de PCR para COVID-19 foram encomendados, o último dos quais confirmou o diagnóstico (Tabela). Ela foi prescrita com solução salina normal IV para reidratação, gestão farmacológica com metilprednisolona IV (250 mg a cada 24 h durante 3 dias), seguida por prednisona (40 mg durante 7 dias), nitazoxanida (500 mg a cada 8 h) durante 7 dias e uma dose única de 40 mg de enoxaparina subcutânea, todos os quais foram administrados por uma enfermeira de ambulatório em casa. A terapia de oxigênio padrão através de cânula nasal também foi recomendada. O tratamento médico é melhor descrito na Fig. . A colchicina foi adicionada no terceiro dia de tratamento (2 mg de dose de carga, seguida por 0,5 mg a cada 8 h até o final do tratamento).
+Foram estabelecidos acompanhamentos diários para monitorizar os sinais de melhoria clínica. Duas semanas depois da consulta inicial, a paciente apresentou uma melhoria acentuada nos seus sintomas, bem como no seu TAC (Fig. b), o que levou à descontinuação dos medicamentos e da oxigenoterapia. No seguimento de um mês, a paciente apresentou uma resolução quase completa dos sintomas iniciais, com uma capacidade parcialmente restaurada para realizar as suas atividades diárias. No 45º dia, foi relatado um teste PCR negativo para o RNA viral. No entanto, a espirometria e a capacidade de difusão para o monóxido de carbono (DLCO) no 3º, 4º e 6º meses mostraram resultados compatíveis com um padrão restritivo evidenciado por medições reduzidas de FVC, FEV1 e DLCO em relação aos valores previstos (Fig. , Tabela), enquanto o teste de caminhada de 6 minutos mostrou uma diminuição da distância percorrida. As alterações radiográficas persistiram no seguimento de 6 meses no TAC do tórax (Fig. c).
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+Uma mulher de 58 anos de idade tinha um histórico de três anos de fraturas por estresse múltiplas e fraqueza muscular. O seu histórico médico incluía diabetes tipo 2 bem controlada (HbA1c 43 mmol/mol) por quase 20 anos. O seu IMC era de 39 kg/m2 e estava a tomar metformina, insulina de ação prolongada e pioglitazona. Era uma fumadora ativa com um histórico de 27 anos de consumo de cigarros e a sua ingestão de cálcio na dieta era considerada normal. O crescimento esquelético tinha sido normal e não tinha sofrido de fraturas ósseas ou dores esqueléticas anormais anteriormente. Não tinha um histórico familiar de distúrbios esqueléticos, metabólicos ou hormonais.
+Três anos antes do diagnóstico, a paciente apresentou múltiplas fraturas por fragilidade e aumento da dor óssea. Foram encontradas fraturas nas vértebras (), no fêmur direito, no sacro e no côndilo lateral da tíbia direita, e no talo esquerdo. Ela se queixou de fraqueza muscular progressiva e dores ósseas difusas nas costas e nas extremidades inferiores.
+Um ano depois, a absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) demonstrou densidade mineral óssea osteopénica (T-scores de vértebras lombares 3-4 e do colo do fémur foram -0.8 SD, e -2.3 SD, respetivamente). A bioquímica básica nos cuidados primários foi sem relevância (dados não mostrados). O tratamento com pioglitazona, iniciado quatro anos antes da primeira fratura por fragilidade, foi suspeito de estar subjacente às múltiplas fraturas de baixa intensidade e, portanto, foi descontinuado. Neste ponto, a diabetes tipo 2 foi considerada como outro fator predisponente.
+Durante o ano anterior ao diagnóstico, ela sofreu uma fratura por estresse do fêmur esquerdo com deslocamento significativo (), que foi tratado com artroplastia total do quadril, bem como uma fratura por estresse do fêmur direito que foi tratado com um prego intramedular (). Nos meses seguintes, ela também sofreu fraturas por estresse do fêmur distal direito, tíbia () e úmero.
+Um ano antes do diagnóstico correto de TIO, suplementos de teriparatida, carbonato de cálcio (1000 mg diariamente) e colecalciferol (20 µg diariamente) foram iniciados para melhorar a recuperação da força óssea após o tratamento com pioglitazona.
+A paciente foi encaminhada para a Unidade Endócrina do Hospital Universitário. Nessa altura, a paciente não conseguia andar há dois anos, estava acamada e tinha perdido 30 kg de peso (de 106 para 78kg), e precisava de medicação constante para a dor (oxicodona 50 mg, gabapentina 1800 mg e paracetamol 3 gramas diárias). Os testes bioquímicos revelaram hipofosfatemia, combinada com uma concentração sérica elevada de FGF23 (C-terminal, método EIA, MVZ Labor Dr. Limbach & Kollegen, Heidelberg, Alemanha), uma secreção urinária de fosfato inadequadamente normal de 24 horas, e uma concentração sérica aumentada de fosfatase alcalina (). O Alfacalcidol (0.25 µg duas vezes diárias) e suplementação de fosfato (Phosphate Sandoz 500 mg duas vezes diárias, dose reduzida devido a diarreia) foram iniciados. O carbonato de cálcio 1000 mg e o colecalciferol 20 µg diários foram continuados e a teriparatida foi descontinuada. Uma biópsia óssea da crista ilíaca demonstrou osteomalácia. Os testes genéticos para hipofosfatemia [mutações nos genes DMP-1, ENPP1, FGF23, PHEX e SLC34A3 ()] foram negativos. A tomografia computorizada (CT) do tórax e do abdómen não revelou tumores. Um exame físico adicional e completo revelou uma massa palpável na mandíbula direita. A ultrassom e a tomografia computorizada confirmaram um tumor com crescimento invasivo na mandíbula direita (). A análise citológica de uma aspiração por agulha fina tomada do tumor demonstrou células semelhantes a mioepitelial.
+Após o diagnóstico ser confirmado, o tumor da mandíbula direita foi operado. O exame histopatológico de lâminas fixadas em formalina e embebidas em parafina demonstrou um tumor mesenquimal fosfatúrico de 2,6 cm com células multinucleadas, semelhantes a osteoclastos (), com margens mínimas de ressecção livre de tumor de 0,5 mm. O índice de proliferação Ki-67 em pontos quentes foi de 10-15%. Os estudos imuno-histoquímicos mostraram coloração positiva de vimentina () mas negativa de CD34, EMA e CKPAN, compatível com um tumor mesenquimal fosfatúrico e o diagnóstico de TIO (). As amostras histológicas foram reavaliadas por um patologista especialista no National Institutes of Health, EUA.
+Pós-operativamente, a paciente precisou de tratamento prolongado de 10 dias na unidade de cuidados intensivos. Tanto a suplementação intravenosa como a oral de fosfato foram necessárias para corrigir a hipofosfatemia grave (). Após a cirurgia, a concentração de cálcio ionizado no soro permaneceu dentro do intervalo normal, 1.16-1.25 mmol/l (referência 1.15-1.30 mmol/l). A administração de carbonato de cálcio 1000 mg e de colecalciferol 20 µg diariamente foi continuada. Devido à fraqueza muscular, a paciente foi dependente de ventilação mecânica durante quatro dias. Depois disso, precisou de pressão positiva contínua nas vias respiratórias através de uma traqueostomia. Durante esse tempo, para manter níveis de pressão arterial suficientes, a infusão de norepinefrina teve de ser mantida durante uma semana após a cirurgia. Ela estava em nutrição enteral durante os dias pós-operativos 1-11 (1500 kcal diárias a partir do terceiro dia pós-operativo). No terceiro dia pós-operativo, a paciente apresentou alcalose respiratória durante seis horas após a fibrobroncoscopia, com um pH de 7.52-7.60 e pCO2 baixo/normal (3.6-4.9 kPa), e pO2 elevado (13.2-59.8 kPa), excesso de base (EB) (2.5-5.7 mmol/l) e concentrações de bicarbonato (HCO3) (27-30 mmol/l) (referência 7.35-7.45, 4.5-6.0 kPa, 9.3-12.3 kPa, -2.5-2.5 mmol/l e 22-24 mmol/l, respetivamente). A partir do quarto dia pós-operativo, o pH arterial permaneceu dentro do intervalo normal. A paciente foi decanalizada uma semana após a cirurgia (). Recebeu insulina subcutânea de curta ação (4-12 unidades diárias) para hiperglicemia.
+Foram administradas suplementações de fosfato durante oito semanas. O paciente recebeu oxandrolona durante uma semana devido a fraqueza extrema e falta de atividade respiratória espontânea, a fim de melhorar a função muscular e a recuperação da massa corporal magra (). As dores esqueléticas e nos membros aliviaram-se rapidamente, e a fraqueza muscular atenuou-se nos meses seguintes. O paciente foi capaz de dar alguns passos após quatro meses de reabilitação.
+Após dois anos de reabilitação, a paciente foi capaz de andar 100 metros com um andador e distâncias mais curtas sem qualquer ajuda. Ela não sofreu de quaisquer fraturas ou dores ósseas. Após a cirurgia, a concentração de fosfato no soro permaneceu normal. As concentrações de FGF23 no soro diminuíram imediatamente após a operação e permaneceram ligeiramente aumentadas (). Devido às fraturas vertebrais, o DXA da coluna vertebral não foi fiável.
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+Uma menina indiana de 15 anos foi encaminhada ao nosso Departamento de Pedodontia e Odontologia Preventiva com a queixa principal de dentes não erupcionados. O seu histórico médico revelou atraso no fechamento da fontanela anterior, uma fratura do seu úmero direito aos três anos de idade e atraso na puberdade. A nossa paciente tinha uma constituição física fraca, baixa estatura, estava moderadamente bem alimentada e tinha um perfil facial côncavo. Ela tinha ombros encolhidos com uma mobilidade superior à normal da cintura escapular. Os achados orais incluem má oclusão de classe III com mordida cruzada anterior e posterior e dentes decíduos retidos (Figura).
+Um ortopantomograma revelou múltiplos dentes permanentes não erupcionados e dentes supranumerários na região anterior mandibular (Figura). Um cefalograma lateral revelou suturas cranianas largas (Figura). A vista posteroanterior de uma radiografia de tórax revelou a ausência de clavículas (Figura) e uma caixa torácica em forma de sino. Com base nestes achados clínicos e radiográficos, foi feito um diagnóstico de displasia cleidocraniana. No entanto, a sua análise cromossómica revelou um cariótipo feminino normal 46XX.
+Um enfoque multidisciplinar em odontologia, envolvendo cirurgiões orais e maxilofaciais, ortodontistas e pedodontistas, foi seguido no nosso caso. A gestão do espaço e a erupção adequada dos seus dentes permanentes para fins estéticos foram planeados. Sob anestesia geral, todos os seus dentes anteriores mandibulares primários e dentes supranumerários foram removidos. Os dentes anteriores permanentes foram expostos cirurgicamente (Figura) e foram colocados braquetes ortodônticos e fios de ligadura para tração para que os dentes permanentes pudessem erupcionar, juntamente com um aparelho de arco lingual para evitar o colapso do arco (Figura). O mesmo procedimento foi realizado na região anterior maxilar após dois meses (Figura). A auto-imagem da nossa paciente foi tratada através de gestão comportamental e aconselhamento.
+Após seis meses, os dentes permanentes estavam a erupcionar, auxiliados pelos braquetes ortodônticos e pelo fio de arco (Figura). Apesar das instruções de higiene oral e manutenção durante cada visita de acompanhamento, o nosso paciente sofria de má higiene oral devido aos braquetes e fios ortodônticos colados.
+Sob um programa agressivo de manutenção de higiene oral, o nosso paciente é seguido periodicamente para tratamento adicional.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 40 anos apresentou-se ao departamento de emergência (DE) através dos serviços de emergência médica após uma colisão de alta velocidade entre uma motocicleta e um automóvel. Devido a problemas respiratórios e diminuição dos sons respiratórios no campo do pulmão direito, a descompressão da agulha foi realizada no local pelos paramédicos. Após a chegada ao DE, o paciente estava hemodinamicamente estável com uma frequência cardíaca de 89 batimentos por minuto e pressão arterial de 120/74 milímetros de mercúrio (mm Hg). A sua mente estava intacta. O exame físico revelou extensa equimose e sensibilidade na parede torácica do lado direito.
+O ultrassom no local do atendimento (POCUS) demonstrou deslizamento pulmonar reduzido no lado direito e nenhum fluido livre intraperitoneal; no entanto, as janelas cardíacas foram subótimas e não-diagnósticas. A radiografia torácica de cabeceira mostrou múltiplas fraturas de costelas do lado direito com pneumotórax apical e lateral. A tomografia computadorizada (CT) demonstrou fraturas das costelas do lado direito 3-11 com pneumotórax acompanhante, luxação da articulação esterno-manubrial com hematoma retroesternal e pneumomediastino (). Além disso, o paciente foi encontrado com uma laceração hepática grau 1 e fratura do corpo vertebral da primeira lombar (L1) com 10 mm de retropulsão.
+Um cateter pigtail de 14 French foi colocado no hemitórax direito sem complicação imediata. O eletrocardiograma de 12 derivações foi notável pela elevação do segmento ST nas derivações aVR e aVL com depressão difusa do ST nas derivações II, III, aVF e V1-V6, o que foi preocupante para o BCI e levou a uma consulta de cardiologia (). Uma troponina T de alta sensibilidade inicial voltou a 225 nanogramas/mililitro (ng/mL) (intervalo de referência: <19). Durante a avaliação da equipa de cardiologia, o paciente queixou-se de agravamento da dor torácica e dificuldade respiratória, tornando-se hipotensivo com uma pressão arterial de 78/59 mm Hg e taquicárdico com uma frequência cardíaca de 119 bpm.
+A repetição do POCUS demonstrou deslizamento bilateral do pulmão e nenhum fluido livre intra-abdominal; da mesma forma, o tubo torácico e o aparelho de drenagem pleural estavam funcionando normalmente. Novamente, as janelas cardíacas não puderam ser obtidas devido à suposta dispersão de ar. Por causa do significativo pneumomediastino visto na tomografia computadorizada, a fisiologia do choque obstrutivo do ar livre mediastinal foi suspeitada. Um emergente drenagem percutânea da agulha no quinto espaço intercostal esquerdo foi realizada, produzindo 9 ml de sangue com escassas bolhas de ar. A pressão arterial do paciente melhorou imediatamente, e as janelas cardíacas foram subsequentemente visualizadas no POCUS.
+Com alta suspeita de infarto agudo do miocárdio, o paciente foi levado para angiografia coronária de emergência. Os ultrassons transtorácicos e transesofágicos obtidos no laboratório de cateterismo cardíaco não demonstraram fluido pericárdico ou tamponamento cardíaco. A angiografia demonstrou 95% de oclusão trombótica da artéria circunflexa esquerda proximal na origem do primeiro ramo marginal obtuso sem evidência de dissecção da artéria coronária (). A intervenção coronária percutânea (ICP) com trombectomia por aspiração e implantação de dois stents eluidores de fármacos resultou na restauração completa do fluxo sanguíneo coronário. O paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos cirúrgicos.
+Aspirina e ticagrelor foram iniciados imediatamente após PCI. Norepinefrina e amiodaron foram administrados para choque cardiogênico e taquicardia ventricular não sustentada, respectivamente, ambos resolvidos em 48 horas. Após a estabilização cardíaca, a equipe do hospital tratou a lesão da coluna vertebral do paciente, embora a intervenção cirúrgica urgente tenha sido adiada devido à instabilidade hemodinâmica e ao risco de sangramento associado à terapia antiplaquetária. Antes da fixação da coluna vertebral no dia três do hospital, o ticagrelor foi trocado por infusão de tirofiban, que foi realizada antes da primeira incisão e retomada no pós-operatório. O ticagrelor foi reiniciado após a remoção de um dreno da coluna vertebral no dia dois do pós-operatório. O paciente permaneceu estável durante o restante da hospitalização e recebeu alta com aspirina e ticagrelor no dia 14 do hospital.
+Em uma ligação de acompanhamento com o paciente quase seis meses após a lesão, ele relatou que estava de volta ao trabalho em tempo integral e se sentindo totalmente recuperado. Ele se lembrou do acidente e de chegar ao pronto-socorro, embora não se lembrasse de ter passado por uma toracostomia ou por um dreno percutâneo. Ele foi aconselhado a continuar com a aspirina e o ticagrelor por pelo menos seis meses.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um jogador de futebol chinês Han de 35 anos apresentou ECGs anormais por 8 anos sem qualquer desconforto subjetivo evidente. O paciente recentemente se queixou de dispneia leve com esforço com redução da tolerância ao esporte/atividade física e foi internado em nosso hospital. O paciente havia sido empregado como jogador de futebol profissional desde os 10 anos de idade e foi professor de educação física desde os 26 anos de idade. Ele era um residente local de longa data e nunca foi a áreas afetadas (áreas com alta prevalência de doenças infecciosas). Ele relatou estar anteriormente saudável sem histórico médico ou comorbidades atuais, e relatou não tomar medicamentos. Ele fumou 20 cigarros por dia durante 7 anos e consumiu álcool durante 10 anos em 100 a 250 g por dia. Seus pais estavam saudáveis, e seu histórico familiar não foi notável. Seu exame físico não revelou achados anormais. Sua temperatura corporal era de 36,5 °C, pressão arterial de 121/73 mmHg, taxa respiratória de 18 respirações/min, pulso de 69/min, frequência cardíaca de 70 batimentos/min, e reflexos normais. Ele não tinha reflexo patológico, e seu índice de massa corporal era de 22,81 kg/m2. A avaliação laboratorial revelou níveis ligeiramente elevados de troponina T cardíaca de 0,017 ng/ml, N-terminal natriurético de 291,80 pg/ml, e proteína C reativa de 0,40 mg/L. Os níveis de lipídios, função hepática e função renal do paciente estavam dentro da faixa normal com taxa de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de oxaloacetato de 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+Um homem de 71 anos de idade, de nacionalidade chinesa, apresentou hesitação urinária, micção gotejante e micção prolongada e foi diagnosticado com hiperplasia prostática benigna em ambulatório há um ano atrás. A creatinina sérica era de 101 μmol/L (intervalo normal 53~140 μmol/L) nesse momento. Foi-lhe prescrito epristerida e tamsulosina. Há nove meses atrás, o paciente parou a medicação oral devido a perda de apetite. Os sintomas de hesitação urinária, gotejamento e micção prolongada agravaram-se gradualmente e, por isso, foi admitido no nosso hospital para cirurgia. Na admissão, o teste de função renal revelou uma creatinina sérica de 291.0 μmol/L. O resíduo pós-micção foi normal. O exame de ultrassom revelou que ambos os rins tinham uma estrutura e tamanho normais (esquerda 11.6 cm × 6.3 cm, direita 10.7 cm × 4.4 cm). A nefropatia obstrutiva foi excluída e a cirurgia foi cancelada por disfunção renal. O paciente foi transferido para a divisão de medicina interna do departamento renal onde foram realizados testes adicionais para estabelecer a etiologia da sua insuficiência renal documentada. Os resultados dos testes de sangue periférico foram os seguintes: hemoglobina 89 g/L (intervalo normal 130~175 g/L), glóbulos brancos 5.21 × 109/L (intervalo normal 3.5~9.55.21 × 109/L), e plaquetas 204 × 109/L (intervalo normal 100~300 × 109/L). A análise de urina foi positiva para proteína 1+. Os glóbulos brancos e os glóbulos brancos foram negativos no exame microscópico do sedimento urinário. A determinação de proteínas urinárias de 24 horas foi de 0.67 g. O teste de sangue oculto nas fezes foi positivo. Além disso, o nível de creatinina sérica aumentou para 415 μmol/L. Os testes de imunologia revelaram o seguinte: anticorpo antinuclear + 1:100, fator reumatoide 149 IU/ml (intervalo normal < 20 IU/ml), IgG 23 g/L (intervalo normal 8~15.5 g/L), IgG4 13.9 g/L (intervalo normal 0.035~1.5 g/L), IgE 288.7 IU/ml (intervalo normal 0.1~150 IU/ml), C3 0.4310 g/L (intervalo normal 0.785~1.520 g/L), C4 0.0362 g/L (intervalo normal 0.145~0.360 g/L). O teste direto de Coomb foi negativo. Os anticorpos citoplasmáticos antinucleares e anticorpos anti-membrana basal glomerular foram ambos negativos. A ultrassonografia abdominal revelou múltiplos nódulos sólidos no fígado. A ressonância magnética confirmou múltiplos nódulos de sinal redondo, em forma de T1 e T2, com um diâmetro entre 0.6 e 16 cm. Os nódulos revelaram um aumento ligeiro durante a fase de aumento arterial, com alguns deles a mostrarem um declínio de aumento durante a fase de aumento portal. Como o paciente tem sintomas gastrointestinais em combinação com teste de sangue oculto nas fezes positivo e anemia moderada, foi realizada uma endoscopia gastrointestinal e esta revelou uma massa em forma de couve-flor, ulcerativa, na secção média do cólon transverso. As biopsias da massa revelaram adenocarcinoma (Fig.
+Para avaliação da disfunção renal, foi realizada uma biópsia renal. Os achados patológicos em microscopia de luz demonstraram esclerose glomerular em dois dos doze glomérulos, enquanto os outros glomérulos demonstraram apenas lesões leves. As colorações com ácido perclórico-prata e tricrômico de Masson mostraram 75% de fibrose intersticial e atrofia tubular na área tubulointersticial. No compartimento intersticial fibrótico, as fibras de colágeno exibiram um padrão de tipo storiforme, com infiltração maciça de linfócitos e células plasmáticas. A coloração imuno-histoquímica mostrou mais de 30 células plasmáticas positivas para IgG4 por campo de alta potência (Fig. a-f). O teste de imunofluorescência foi negativo para IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q, cadeia κ e λ em glomérulos. Assim, foi feito um diagnóstico de nefrite tubulointersticial relacionada com IgG4 (IgG4-TIN).
+Como previamente estabelecido, tanto a doença relacionada com IgG4 como a metástase de tumor gastrointestinal podem causar lesões hepáticas. Neste sentido, os nódulos hepáticos no caso em questão podem ser secundários a uma nefrite tubulointersticial relacionada com IgG4 ou a uma metástase remota de um adenocarcinoma do cólon. A prednisona de 1 mg/kg diariamente foi iniciada com o objetivo de tratar a nefrite tubulointersticial relacionada com IgG4. Por um lado, o tratamento pode melhorar a função renal, a melhoria da função renal pode então criar melhores condições para a quimioterapia ou cirurgia de tratamento de adenocarcinoma. Por outro lado, a resposta de imagem dos nódulos hepáticos à administração de glucocorticoides pode sugerir se os nódulos são malignos ou pseudo-tumor relacionados com IgG4. Um mês e meio depois, a creatinina sérica diminuiu de 415 para 246 μmol/L, e o nível de IgG4 sérica caiu de 13.9 g/L para 5.3 g/L. No entanto, a repetição da ressonância magnética não revelou diminuição dos nódulos hepáticos. Foi realizada uma biópsia hepática e foram encontradas glândulas atípicas na amostra (Fig. ). Com base nos resultados da imuno-histoquímica da amostra e nos dados clínicos, foi feito um diagnóstico de adenocarcinoma com metástase hepática. A quimioterapia foi recomendada pela equipa de oncologia, embora a função renal debilitada fosse uma contraindicação. A prednisona foi continuada para melhorar a função renal, a fim de propiciar condições para a administração de quimioterapia. A prednisona foi gradualmente reduzida e 14 semanas depois, o nível de creatinina sérica foi de 207 μmol/L e o nível de IgG4 sérica foi de 1.41 g/L (Fig. ). Infelizmente, cinco meses depois, o estado geral do paciente deteriorou-se rapidamente. O paciente sofria de anorexia e de um estado mental fraco. Durante o último acompanhamento, que ocorreu seis meses depois, o paciente teve falta de ar, mas recusou-se a ser internado e morreu dois dias depois. O último nível de creatinina sérica testado foi de 176 μmol/L.
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+Um macho castrado de 14 meses de idade, de raça doméstica, apresentou uma história recente de quatro episódios generalizados de convulsões tónico-clónicas auto-limitados, num período de 1 mês. As convulsões foram caracterizadas por perda de consciência, disfunção autonômica (urina, defecação, ptialismo) e movimento involuntário tónico-clónico de todos os quatro membros. Estes episódios duraram 2-3 minutos e foram acompanhados por uma fase postictal de 30-120 minutos, caracterizada por ataxia e uma mentalidade deprimida. Entre os episódios, o gato foi relatado a agir normalmente.
+Dois meses antes do histórico do episódio, o gato esteve envolvido num acidente de viação, que lhe causou um trauma irreparável no membro posterior esquerdo, resultando numa amputação. O exame físico geral não foi notável. Não foram observadas anormalidades no exame neurológico.
+Com base na presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, suspeitou-se que o gato tivesse um processo de doença que afetasse o cérebro anterior.
+Os resultados do exame hematológico, incluindo a avaliação do esfregaço, identificaram uma microcitosis leve (volume médio de células 41.2 fl; intervalo de referência [IR] 41.3–52.6 fl), enquanto a morfologia dos glóbulos brancos não foi notável. A análise bioquímica sérica completa não foi notável. O ácido biliar pré-prandial não foi notável, enquanto a amônia no sangue foi levemente elevada (89.9 μmol/l [IR 0–50 μmol/l]). A análise do fluido cerebrospinal, incluindo a proteína total, a contagem total de células nucleadas e a citologia, não foi notável. O nível de cobalamina sérica foi elevado (1294 pmol/l [IR 231–617 pmol/l]).
+Foi realizado um estudo de ressonância magnética do cérebro com um ímã de 1,5 T (Philips Ingenia CX) com o gato sob anestesia geral. As seguintes sequências com uma espessura de corte de 2 mm foram adquiridas: sagital T2-weighted (T2W) turbo spin echo (TSE) e transverso T2W TSE, fluido-atenuado inversão recuperação (FLAIR), T1-weighted (T1W) spin echo (SE), difusão-ponderada imagem com seleção de três valores b (b 0, b 500, b 1000) e susceptibilidade-ponderada imagem (VEN_BOLD). Uma série de três dimensões (3D) T1W turbo campo echo com uma espessura de corte de 700 µm também foi adquirida. Após a administração intravenosa de meio de contraste à base de gadolínio (Prohance; Bracco Diagnostics) a uma dose de 0,1 mmol/kg, a série transversa T1W SE e 3D TW1 TFS foram repetidas.
+Havia uma hiperintensidade T2W da matéria cinzenta em todo o cerebelo e parte do mesencéfalo (e), sem supressão em FLAIR e sem realce de contraste associado. Esta hiperintensidade T2W era bilateralmente simétrica, afetando os pedúnculos cerebelares caudais, os núcleos cerebelares profundos (dentados, interpostos e fastiais) () e os colículos rostrais e caudais ().
+Dadas as conclusões da ressonância magnética e a apresentação clínica do gato, o diagnóstico presuntivo foi de um distúrbio neurometabólico hereditário. A urina foi submetida a triagem para mucopolissacarídeos, aminoácidos e ácidos orgânicos. Foi identificada uma elevação acentuada de ácido 2-hidroxiglutárico. A repetição da amostragem 35 dias depois confirmou a mesma elevação acentuada de ácido 2-hidroxiglutárico urinário.
+Após a ressonância magnética, o gato começou a tomar 2 mg/kg de solução oral de fenobarbitona q12h, que foi posteriormente aumentada para 3 mg/kg q12h após um recrudescimento da atividade convulsiva. Após uma atualização por telefone 12 meses após o diagnóstico, o gato permanece vivo e tem episódios convulsivos a cada 2-3 meses.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma menina de 35 dias de idade foi internada no Hospital Infantil de Kunming em outubro de 2019 devido a uma lesão na região frontotemporal direita.
+A lesão foi encontrada ao nascimento, como uma massa subcutânea com superfície granular e papilar. O paciente foi inicialmente diagnosticado com "hemangioma cavernoso", sem tratamento. A lesão cutânea sangrava facilmente ao toque, e mostrava repetidas ulcerações, erosões e formação de crostas. Não houve aumento óbvio da lesão e massa subcutânea desde o nascimento até agora.
+A paciente nasceu com 38 semanas de gestação, com um peso ao nascer de 3,1 kg e sem infecção perinatal ou sufocação.
+O paciente não tinha histórico pessoal e familiar específico.
+O exame físico revelou bom estado geral. Os sinais vitais estavam estáveis, e não foi encontrada outra anormalidade. O exame dermatológico mostrou uma lesão vermelha na região frontotemporal direita, com uma crosta marrom espessa na superfície. Depois de limpar a crosta, a superfície da lesão cutânea ficou vermelha brilhante, parecendo tecido granulado. A lesão era granular e papilar e sangrava facilmente ao toque, com cerca de 1,5 cm x 4 cm de tamanho. Uma pequena quantidade de secreção fina e amarela pálida foi observada na superfície da lesão. Havia um pedículo na base da lesão cutânea. Uma massa subcutânea foi sentida na base da lesão, com uma textura ligeiramente dura e um limite claro. A massa expandiu-se para além da área vermelha, com um tamanho de cerca de 3 cm x 5 cm. A pele circundante não tinha vermelhidão ou inchaço, e a massa não mostrava ternura (Figura).
+O exame de rotina do sangue mostrou uma contagem de linfócitos de 4,51 × 109/L (1,0-3,0 × 109/L), uma percentagem de linfócitos de 60,60% (20%-40%), uma percentagem de neutrófilos de 30,80% (50%-70%), uma contagem de plaquetas de 528 × 109/L (100-300 × 109/L), um hematócrito de plaquetas de 0,52% (0,108%-0,282%), e uma distribuição de plaquetas de 10,0 fL (15,5-18,1 fL). Os restantes indicadores não foram relevantes. As secreções de superfície foram cultivadas durante 48 h, e três testes de coagulação no plasma foram negativos; entretanto, foi detetado um crescimento misto de Staphylococcus, sem Haemophilus isolado. Os testes de rotina de fezes, urina, função hepática e função renal foram normais. Estes resultados laboratoriais não apontaram para nenhum diagnóstico específico.
+A tomografia computadorizada (TC) do crânio e as varreduras melhoradas mostraram um tecido mole subcutâneo ligeiramente espesso na região temporal direita, e as listras mostraram uma sombra de alta densidade, com um valor de TC de cerca de 31 HU. A TC melhorada mostrou um realce, com um valor de TC de cerca de 61 HU. Não foram vistos sinais óbvios de danos no crânio adjacente. Não houve lesões com uma densidade anormal definida no parênquima cerebral (sem realce anormal óbvio). Não houve alargamento, estenose ou oclusão no sistema ventricular; não foi encontrado alargamento do espaço subaracnóide de cada ventrículo ou deslocamento da estrutura da linha média.
+A dermatoscopia mostrou que a lesão cutânea era lobular e crumby. O centro da lesão era avermelhado ou branco, enquanto as bordas eram brancas ou amareladas. Havia estruturas vasculares polimórficas e estrias radiais brancas na lesão, com alguns aglomerados vasculares dispersos (Figura).
+O exame patológico mostrou uma hiperplasia papilar da epiderme, com a epiderme parcialmente afundada na derme, formando várias depressões císticas, revestidas por um epitélio escamoso estratificado. Estruturas semelhantes a cavidades glandulares foram observadas na derme, com algumas abertas para a epiderme. Observou-se um grande número de linfócitos, neutrófilos e células plasmáticas infiltradas na área intersticial, bem como hemorragia de estilhaços. A parede da cavidade e a epiderme vilosa da cavidade glandular foram compostas por duas camadas de células epiteliais; a camada interior incluía células colunares, com núcleos ovais e eosinófilos e abundante citoplasma; observou-se secreção apócrina (Figura).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 70 anos com histórico de hipertensão, diabetes mellitus e fibrilação atrial apresentou-se ao departamento de emergência com dor no peito que durou 1 hora. O paciente não tinha nenhum déficit neurológico anterior ou histórico cirúrgico, familiar ou genético, embora fosse um fumante pesado (75 maços/ano). A pressão arterial inicial foi de 109/62 mmHg com uma frequência cardíaca de 103 batimentos por minuto. Não houve achados notáveis no exame físico. O eletrocardiograma (ECG) mostrou elevação do segmento ST nos leads II, III e aVF e alterações recíprocas nos leads I e aVL, sugestivos de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. O nível inicial de troponina I (0,021 ng/mL [0–5 ng/mL]) não foi notável. O paciente começou a receber heparina não fracionada intravenosa (UFH).
+O paciente foi imediatamente transferido para o laboratório de cateterização para intervenção coronária percutânea (ICP) emergente de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. Os sinais vitais estavam normais durante a punção da artéria femoral e a inserção de uma bainha de 6 French (Fr) na artéria femoral direita (AF). Punccionamos ao nível da cabeça femoral sem qualquer punção errada durante o processo. No entanto, após a punção e antes da angiografia coronária (ACG), o paciente entrou em fibrilação ventricular e a pressão arterial tornou-se impossível de medir. A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) foi imediatamente iniciada com desfibrilação a cada 2 minutos, embora o ritmo normal dos sinais vitais não tenha sido recuperado. Como a RCP foi realizada por um total de 30 minutos, inserimos simultaneamente uma ECMO venosa-arterial. Uma cânula arterial de 16.5 Fr (diâmetro externo: 5.5 mm) e uma cânula venosa de 21 Fr (diâmetro externo: 7 mm) foram inseridas através da AF direita e da veia femoral (VF), respetivamente. A ACG revelou uma oclusão trombótica extensa da artéria coronária direita média (ACR) com fluxo TIMI 0 distalmente. Um stent de eluição de fármaco (Biomime™ 4.0 × 19 mm) foi inserido na lesão e a ACR restaurou um fluxo TIMI 2 (tempo dor-balão: 120 min).
+Após o PCI, o paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos para tratamento com ECMO. A ecocardiografia inicial mostrou uma fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) de 15% e uma anormalidade de movimento de parede regional extensa do território RCA. No entanto, houve queda da pressão arterial com hemorragia nasal e gastrointestinal massiva concomitante. O nível de hemoglobina chegou a 5,9 g/dL, o que foi aproximadamente uma queda de 8 g/dL em comparação com os níveis iniciais. A pressão arterial foi recuperada ao normal após transfusão maciça; no entanto, diminuímos o tempo de tromboplastina parcial ativada alvo para aproximadamente 40 s para evitar hemorragia adicional. Não houve complicações no local de canulação, tais como hematoma ou sinais de infecção durante o tratamento com ECMO, embora tenha se desenvolvido inchaço difuso na extremidade inferior direita (LE) nos dias seguintes. Dispositivos de compressão pneumática foram aplicados em ambas as LEs para evitar TVP. A terapia ECMO foi mantida por 4 dias, enquanto os sinais vitais se recuperaram lentamente. Como a LVEF foi restaurada a 46% no 4º dia, a ECMO foi desmontada e removida. As cânulas ECMO foram removidas por compressão manual. Apesar do risco de trombose de stent, a terapia antiplaquetária dupla foi interrompida após a remoção da ECMO (dia 4) em preocupação de hemorragia adicional.
+No 7º dia de admissão, o paciente recuperou a orientação. No entanto, o edema da perna não melhorou apesar da remoção da ECMO. Ele também começou a se queixar de função prejudicada, dor e hipoestesia da LE. A síndrome do compartimento foi inicialmente suspeita. Nós excluímos clinicamente a síndrome do compartimento [], uma vez que o paciente foi negativo para o sinal de Homan e teve boa pulsação distal com circulação quente. O paciente teve sensação de queimação e fraqueza de grau 3 em movimentos de flexão do quadril e joelho sem qualquer reflexo do tendão profundo. Os achados neurológicos não foram específicos do dermatoma. A sonografia Doppler da LE e a tomografia computadorizada (CT) mostraram DVT estendendo-se da veia ilíaca externa direita para a veia da panturrilha sem qualquer evidência de hematoma no local da punção ou sangramento intramural (Fig. a). O paciente começou a tomar rivaroxaban (15 mg duas vezes ao dia) para DVT (dia 8). O inchaço da LE direita melhorou gradualmente ao longo dos próximos 30 dias, embora sua dor e fraqueza não tenham sido aliviadas. Como o paciente era suspeito de ter síndrome pós-trombótica (PTS), que é dor e sensação anormal após o início da DVT, estudos adicionais, como o estudo da condução nervosa (NCS) ou eletromiografia, não foram considerados até mais tarde. O paciente foi dispensado para um hospital de reabilitação no 35º dia.
+Durante o acompanhamento no departamento de ambulatório, o paciente teve dor, sensação anormal e fraqueza no LE direito, o que resultou em insônia e depressão. Embora tenha recebido ácido tióctico (600 mg qd) e pregabalina (150 mg bid) durante o acompanhamento no departamento de ambulatório, a dor permaneceu. A angiografia por TC da artéria femoral e pulmonar foi realizada 100 dias após a inserção da ECMO e não mostrou trombos na artéria femoral direita ou nas artérias pulmonares. No entanto, o NCS não revelou ação potencial do nervo sensorial no nervo peroneal direito e no nervo tibial, sugerindo uma sensação prejudicada. Além disso, o potencial de ação muscular composto não foi observado no nervo femoral direito (Fig. b), peroneal e tibial, indicando paralisia do nervo motor. Estes resultados coletivamente sugeriram FN. O paciente continua com exercícios de reabilitação e está se recuperando lentamente da fraqueza, embora a sensação de formigamento permaneça em menor grau. O paciente compartilha seus arrependimentos sobre seus hábitos de tabagismo anteriores, que causaram seu infarto do miocárdio e, eventualmente, FN. Um consentimento informado para publicação de dados foi obtido do paciente. Um cronograma de eventos é resumido na Tabela.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2290_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+O Sr. X é um homem caucasiano de 55 anos que mora em uma pequena vila no sul de Portugal. Ele é filho único e morou com os pais durante toda a vida nessa vila onde todos se conhecem. Mais recentemente, após a morte do pai, ele continuou morando sozinho com a mãe. Ele se formou no ensino médio e depois trabalhou com os pais em uma cafeteria que eles possuíam. Eles venderam o estabelecimento alguns anos atrás e agora ele não tem emprego nem ocupação e sustenta-se com os lucros de propriedades alugadas, tendo um status socioeconômico baixo. Ele passa os dias frequentando outra cafeteria com um grupo muito pequeno de dois amigos, não tendo outros amigos nem contato social.
+O Sr. X sempre teve um relacionamento muito próximo com a mãe, descrevendo-a como sua melhor amiga. Ele teve um relacionamento problemático com o pai. Ele descreve-se como tendo uma autoestima muito baixa e considera-se um homem pouco atraente. Ele é muito vago quando perguntado sobre relacionamentos anteriores, mencionando que nunca teve relacionamentos anteriores duradouros ou significativos, e relata com hesitação a sua primeira relação sexual aos 18 anos. Ele também afirma que tem um forte desejo de ter uma esposa e filhos, e teme que isso nunca aconteça porque ele sente que não tem sorte com as mulheres.
+Quando o Sr. X tinha 51 anos, começou a acreditar que uma senhora casada que frequentava o mesmo café que ele, a Sra. A, estava apaixonada por ele. Estava certo disso por causa da maneira como olhava para ele e pelos seus gestos, que lhe davam sinais, e ele devolveu-lhe o amor. Aproximou-se da Sra. A e teve interações muito breves com ela, e encontrou provas adicionais de que estava apaixonada por ele nas suas conversas inocentes. Ele acreditava que estavam profundamente apaixonados, que o casamento dela estava condenado e que só seria verdadeiramente feliz com ele. Ele foi muito insistente em aproximar-se dela, e a Sra. A rejeitou mais interações. Ele começou a enviar-lhe mensagens de texto e a ir ao café nas horas exatas em que sabia que ela lá estaria para o observar de longe. Depois começou a segui-la pela aldeia. A sua paixão cessou quando a Sra. A o confrontou e o agrediu fisicamente, e por isso o Sr. X. parou de a seguir. Estava certo de que esta relação não funcionava porque outra senhora divorciada, a proprietária do café onde ele passava os dias, a Sra. B, também estava apaixonada por ele, e estava com ciúmes da Sra. A. Acreditava que a Sra. B conspirara para acabar com a sua relação com a Sra. A dizendo coisas más sobre ele a outras pessoas no café. Descobriu a paixão e o ciúme da Sra. B num episódio em que a seguiu para outro café, e mais tarde nessa noite, quando tentou voltar ao café da Sra. B, ela fechou a porta do estabelecimento mais cedo, especificamente para o manter do lado de fora, por despeito, deixando outras pessoas entrarem como de costume. O Sr. X afirmou que teria tido uma relação com a Sra. B, se não tivesse estado profundamente apaixonado pela Sra. A. Depois deste episódio, o Sr. X continuou a passar os dias no café da Sra. B, tendo pouca interação com ela. Ele tem ressentimento contra a Sra. A, ressentindo-se por não ser forte o suficiente para acabar com o seu casamento e por acreditar nos boatos sobre ele.
+Alguns anos depois, aos 55 anos, pouco tempo depois da sua mãe ter ido viver para uma casa de repouso, o Sr. X começou a acreditar que outra senhora casada que ia ao café, a Sra. C, também estava apaixonada por ele. Ele acreditava que toda a gente no café estava a falar sobre isso, a conspirar e a tramar-lhe as costas para os juntar, porque a Sra. C lhes tinha pedido para o fazerem. O Sr. X. retribuía o amor da Sra. C., e então começou a persegui-la pela aldeia. Primeiro, seguiu-a à distância, mas acabou por ir ao seu local de trabalho para convidá-la para um encontro. A Sra. C recusou o convite, e o Sr. X acreditou que isso se devia ao facto de ela ser casada e ter vergonha de admitir que estava apaixonada por ele à frente dos seus colegas de trabalho. Entretanto, o Sr. X começou a ter queixas de insónia e ansiedade. Acreditava que a Sra. C estava a provocar esses sintomas usando bruxaria, e acreditava também que ela tinha encolhido os seus órgãos genitais. O Sr. X continuou a perseguir a Sra. C, e uma semana depois de as novas queixas terem começado, ameaçou-a com uma faca, exigindo que ela desfazesse o feitiço. Ele foi detido pelas autoridades e foi levado para a unidade de emergência para avaliação psiquiátrica. Foi internado no serviço de psiquiatria. Foi medicado com risperidona 3 mg por dia e diazepam 3 mg por dia, sem efeitos adversos, e a sua ilusão persecutória remissão 4 dias depois. O exame físico, incluindo neurológico, foi sem relevância e não houve resultados analíticos nem de imagem relevantes (contagem de sangue normal, função renal e hepática, marcadores inflamatórios, níveis normais de vitamina B12 e ácido fólico, função normal da tiróide, níveis normais de hormonas paratiroideias, níveis normais de ceruloplasmina, rastreio negativo para drogas, serologia negativa para HIV, sífilis, hepatite B e C, ECG normal e sem alterações no TAC ou MRI). Não havia história familiar de doença psiquiátrica ou de qualquer condição médica notável. Não apresentou qualquer outra psicopatologia nem história de outros sintomas ou distúrbios, pelo que outros diagnósticos psiquiátricos e orgânicos foram excluídos, e o paciente foi diagnosticado com um Transtorno Delirante Persistente. Ele ganhou insight para a sua ilusão persecutória, mas manteve as ilusões eróticas, e foi dispensado para acompanhamento como um paciente externo.
+Ao longo do acompanhamento, o mesmo tratamento farmacológico foi continuado, com boa adesão e sem efeitos adversos observados ou relatados após observação clínica e entrevista. Ele não apresentou mais comportamento agressivo, sente-se melhor e está satisfeito com a medicação. Ele mantém a crença delirante de que todas as três senhoras estão apaixonadas por ele e estão extremamente infelizes sem ele, mas essas crenças são menos intensas. O Sr. X não está mais apaixonado pela Sra. B nem pela Sra. C, mas continua apaixonado pela Sra. A, e ele considera que teve o único relacionamento significativo de sua vida com ela. A cronologia deste caso é resumida na Tabela.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2294_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 30 anos com histórico conhecido de KTS apresentou uma massa subcutânea central frontal em rápido aumento, medindo 41 × 47 × 54 mm desde a sua formação apenas 3 meses antes, causando dor e um óbvio defeito cosmético. O paciente não apresentou sinais neurológicos demonstráveis no exame com estudos laboratoriais pré-operatórios normais, no entanto, teve episódios anteriores de hemorragia significativa resultante da lesão como resultado de um trauma menor.
+Clinicamente, o paciente era dismórfico, com destaque para o crescimento excessivo de tecidos moles, linfedema bilateral dos membros inferiores e celulite. Apesar disso, ele não tinha histórico de outras complicações decorrentes de sua KTS, como malignidade ou hemangioma periférico.
+Os achados radiológicos começaram com um angiograma por tomografia computadorizada, que revelou uma lesão expansiva e destrutiva, com aumento arterial, originada no osso frontal. O aumento de contraste heterogêneo na ressonância magnética [] definiu ainda mais o envolvimento dural da lesão e a invasão no parênquima cerebral, poupando o seio sagital superior.
+A ressecção total bruta consistiu numa incisão em forma de T seguida de craniotomias frontais bilaterais []. A lesão vascular foi identificada como sendo originada no osso frontal e dentro do seio sagital superior. A lesão foi ressecada em bloco da calvária. Um implante de titânio feito à medida foi utilizado para a cranioplastia [].
+Pós-operativamente, o paciente teve uma recuperação completa. As manchas histopatológicas de hemotoxilina e eosina revelaram a lesão estendendo-se através do osso, com um pequeno foco de hemopoiese extramedular, consistente com o hemangioma. Não houve evidência de recorrência 6 meses após a ressecção.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2303_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem japonês de 58 anos foi encaminhado ao nosso hospital com um histórico de três meses de uma massa inchada indolor na região submandibular direita. O exame físico revelou uma massa dura e elástica na glândula submandibular direita. A glândula não estava fixada ao tecido adjacente. Vários linfonodos móveis elásticos e inchados foram palpáveis na região. O fluxo salivar da glândula submandibular direita era fraco. O nosso paciente tinha um histórico de úlcera gástrica recorrente desde os 21 anos de idade. Os dados laboratoriais estavam dentro do intervalo normal exceto para lactato desidrogenase (214 U/L; intervalo normal: 105-210 U/L), transpeptidase gama glutamil (88 U/L; intervalo normal: 11-80 U/L), triglicéridos (199 mg/dL; intervalo normal: 42-168 mg/dL), aminopeptidase de leucina (83 U/L; intervalo normal: 19-69 U/L), e imunoglobulina sérica (IgG, 924 mg/dL; intervalo normal: 870-1700 mg/dL). No que diz respeito à medição da subclasse de IgG sérica, apenas o seu nível de IgG4 (16.9 mg/dL; intervalo normal: 4.8-105 mg/dL) foi avaliado com o consentimento do nosso paciente. Outros dados serológicos relativos aos níveis de Ig e auto-anticorpos não foram avaliados.
+A tomografia computadorizada de contraste do pescoço revelou uma massa homogéneamente hiperdensa de 2,8 × 2,8 cm no lado direito do pescoço que se estendeu invasivamente para o tecido da glândula submandibular. Vários linfonodos aumentados foram realçados. Na região submandibular, a ressonância magnética (MRI) mostrou uma massa de 3,0 × 3,0 × 4,0 cm com hipointensidade em imagens T1-pesadas saturadas de gordura, e hiperintensidade heterogênea e hiperintensidade média em imagens T2-pesadas saturadas de gordura, respectivamente (Figura). A tomografia por emissão de pósitrons mostrou uma área de alta captação na mesma região. Não foram detectadas outras lesões de captação. A aparência clínica e radiológica sugeriu um diagnóstico de neoplasias malignas da glândula submandibular e disseminação metastática de um tumor maligno. Foi encontrada uma hiperplasia folicular reativa numa biópsia de linfonodo excisional de nível II. A seleção de CD45 para análise de fluxo citométrico rotineiro revelou 40,1% e 27,1% de células que expressam cadeias leves kappa e lambda, respetivamente.
+A sua glândula submandibular direita foi completamente excisada juntamente com os gânglios linfáticos na região submandibular. O nosso paciente tem estado bem e não houve alterações significativas no seu estado 16 meses após a operação.
+Encontros patológicos e imunohistológicos A glândula submandibular: A superfície cortada da amostra cirúrgica mostrou um tumor sólido e amarelado que ocupava o espaço da glândula submandibular (Figura). Em baixa ampliação, observou-se uma perda parenquimal acentuada com alterações fibrocollagénicas graves e numerosas células inflamatórias (Figura). Em alta ampliação, observaram-se linfócitos, eosinófilos e células plasmáticas dispersos na área da fibrose peri-ductal (Figura). Observou-se algumas células de corpos estranhos em tecido necrótico (Figura). Não se observaram células EBER positivas e não se detetaram bacilos ácidos resistentes através da coloração de Ziehl-Neelsen. Não se observaram lesões linfo-epiteliais. Na área da fibrose, observaram-se pequenas e grandes proliferações linfoides nodulares, semelhantes a folículos linfoides (Figura). Secções de tecido embebidas em parafina, fixadas em formalina, foram coradas com os anticorpos listados na Tabela. Um estudo imunohistoquímico revelou que as lesões nodulares semelhantes a folículos linfoides foram ocupadas por linfócitos redondos a ovais. Estas células apresentaram-se positivas para CD20 e Bcl-2 (Figura, Figura, Figura), e negativas para CD3, CD5, CD10 e ciclina D1. Observou-se infiltração de células plasmáticas positivas para IgG4. Numa lâmina altamente ampliada, verificada em cinco pontos, 30% das células plasmáticas positivas para IgG4 expressaram IgG4 (Figura, Figura).
+Os nódulos linfáticos: A arquitetura dos nódulos linfáticos foi substituída por tecido fibrocollagenous proeminente com linfócitos e células plasmáticas dispersos. Exceto por folículos linfóides com um centro germinal reativo, foram observadas pequenas e grandes proliferações linfocíticas semelhantes a folículos linfóides. Estas lesões nodulares não tinham um centro germinal definitivo e zona de manto (Figura), e foram ocupadas por linfócitos celulares pequenos redondos a ovais (Figura). Estas células foram positivas para CD20 e Bcl-2, e negativas para CD3, CD5, CD10 e cyclinD1.
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+Um paciente caucasiano de 54 anos de idade, sem histórico de qualquer doença, foi encaminhado para nossa clínica em janeiro de 2001 com sangramento retal. Uma colonoscopia mostrou uma massa polipoide ulcerada em seu reto que estava a 12 cm de distância da margem anal. Um exame patológico das amostras biopsiadas revelou um GIST. A cirurgia foi realizada e a massa foi excisada por técnica de ressecção em bloco. Uma tomografia computadorizada (TC) de seu tórax não demonstrou achado patológico. Múltiplas metástases hepáticas bilobares não-ressecáveis foram encontradas em uma ressonância magnética abdominal. Nosso paciente começou a tomar imatinib 400 mg diariamente em 2001. Após um período de acompanhamento sem eventos, nosso paciente foi readmitido em 2010 com queixas de dor no ombro direito e limitação do movimento do ombro. Suas metástases hepáticas foram vistas como estáveis na ressonância magnética abdominal e pélvica. Não foi encontrada recorrência local durante um exame colonoscópico.
+A ressonância magnética mostrou uma massa de 13 cm x 10 cm x 7 cm com realce parcial de contraste que era hiperintensa em T1 e T2 e heterogênea. A massa estava destruindo o corpo da escápula direita e tinha envolvimento generalizado no músculo infraespinhal. A tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT com fluorodeoxiglucose mostrou uma massa hipermetabólica no ombro direito posterior (Figura). A massa foi ressecada (Figura). Na microscopia, o tumor era composto por um padrão entrelaçado de células fusiformes que se tingiam negativamente para o músculo liso, e positivamente para CD117 (c-kit) e CD34 (Figura). Os achados patológicos eram compatíveis com metástase de GIST para a escápula. Após a ressecção, a sua terapia com imatinib foi mudada para sunitinib. No momento em que este relatório foi escrito, o nosso paciente ainda estava a tomar 50 mg de sunitinib diariamente.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 62 anos apresentou-se no departamento de ambulatório do nosso hospital com os sintomas de dor de estômago, micção frequente e dor ao urinar.
+Os sintomas da paciente começaram há 20 dias. Ela não apresentava sintomas como lombalgia, tontura, dor de cabeça, palpitação, aperto no peito, náusea, vômito, febre, calafrios ou outros sintomas.
+O paciente foi diagnosticado com pressão arterial elevada há 1 ano, administrado com comprimidos de Amlodipina besilato 5 mg po qd ocasionalmente, não verificou a pressão arterial; hematuria bruta terminal foi observada uma vez há 4 meses atrás, o sintoma desapareceu, e nenhum tratamento foi administrado; negou qualquer observação de tumor na história familiar.
+Após a hospitalização, a temperatura do paciente era de 36,5℃, 80 pulsações/min, 20 respirações/min, a pressão arterial era de 159/108 mmHg e a saturação de oxigênio no ar ambiente era de 98%. Não havia inchaço, dor de pressão ou dor de percussão em qualquer área dos rins; não havia dor de pressão ou percussão em ambos os lados da região ureteral; não havia inchaço na área da bexiga, mas uma leve dor induzida pela pressão.
+A glicemia venosa em jejum foi de 8,34 mmol/L, e outros índices foram normais. A radiografia de tórax mostrou alterações intersticiais leves em ambos os pulmões, ECG: 102 vezes/min. A ultrassonografia colorida do sistema urinário mostrou uma massa hipoecoica de 38 mm × 34 mm no lado direito da bexiga com uma superfície irregular e um fundo grande; foram observadas múltiplas massas de eco forte. CDFI: nas massas, o suprimento sanguíneo foi suficiente. O cistoscópio mostrou uma lesão ocupante da bexiga (Fig. ). Diagnóstico de biópsia: suspeita de cistite papilar polipoide como uma alteração maligna (Fig. a). A tomografia computadorizada urográfica (CTU) considerou um câncer de bexiga (Fig. ).
+A cistoscopia e a biópsia não conseguiram definir a natureza das lesões. Foi realizada a biópsia do tumor da bexiga uretral. Durante a operação, a parede da bexiga direita adjacente ao colo da bexiga mostrou vegetações com um tamanho de cerca de 4,5 cm x 4,5 cm, com uma base larga, sangramento fácil e ulceração da superfície do tecido local. O tumor foi encontrado duro e calcificado durante a eletrotomia. Os estudos histopatológicos revelaram um grande número de células tumorais proliferadas com abundante citoplasma, as células tumorais foram organizadas em pequenos ninhos ou tiras, e os sinusoides sanguíneos entre as células tumorais foram abundantes (Fig. b). O estudo imunopatológico foi positivo para a expressão de CD56, cromogranina A, enolase específica de neurônio e sinaptofisina. A imunocoloração para a proteína policlonal S-100 mostrou um padrão sustentacular, confirmando assim o paraganglioma. Por conseguinte, foi necessária outra operação. O paciente tomou regularmente 10 mg de fenoxibenzamina por via oral, três vezes ao dia, e 0,5 g de comprimidos de metformina, três vezes ao dia, durante duas semanas. Antes da operação, o exame laboratorial revelou uma atividade da renina plasmática elevada, de 8642,76 pg/mL, angiotensina I elevada, de 16113,5 pg/mL, e um nível elevado de angiotensina II, de 252,91 pg/mL. Foi realizada uma ressecção parcial da bexiga, e o foco foi removido. Após a operação, o paciente parou de tomar fenoxibenzamina e continuou com comprimidos de metformina. Consequentemente, a pressão arterial e o açúcar no sangue foram monitorados. A atividade da renina plasmática, angiotensina I e angiotensina II estavam dentro dos limites normais (56,83 pg/mL, 447,46 pg/mL, 79,04 pg/mL, respetivamente). Quando o paciente estava pronto para deixar o hospital, a sua pressão arterial era de 128/86 mmHg, o açúcar no sangue era de 7,0-9,4 mmol/L, e os sintomas tinham melhorado.
+Três e seis meses após a operação, não foi relatado desconforto. O açúcar no sangue e a pressão arterial estavam em níveis normais. Não foi detectada anormalidade óbvia por cistoscopia. No entanto, o paciente foi aconselhado a reexame regular e acompanhamento ao longo da vida, no que diz respeito à pressão arterial, glicose no sangue, catecolamina urinária, ultra-som, TAC e cistoscopia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2309_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 53 anos (85 kg e 170 cm) foi internado por ruptura do baço causada por uma queda acidental.
+A esplenectomia de emergência foi planejada sob anestesia geral. O exame de ultrassom de emergência pré-operatório, incluindo o coração, o tórax e o abdômen, foi realizado e descobriu-se que o baço havia sido rompido e estava acompanhado de sangramento ativo, complicado com redução progressiva de hemocromo, que foi o principal motivo para o paciente passar por cirurgia de emergência. O ultrassom pré-operatório não mostrou anormalidades no coração ou no tórax. O paciente não se queixou de dispneia pré-operativa, e o CT pré-operativo não mostrou hemotórax ou pneumotórax (Figura). Os sinais vitais iniciais antes da anestesia foram uma pressão arterial de 126/82 mm Hg, uma frequência cardíaca de 75 bpm, e uma pressão parcial de oxigênio (SpO2) de 95%, enquanto inalava ar. A anestesia foi induzida com sufentanil 0,3 µg/kg, rocurônio 0,1 mg/kg, e propofol 3 mg/kg. A intubação traqueal foi realizada com vídeo laringoscopia, e a ventilação com pressão positiva foi realizada com uma pressão máxima de 14 cm H2O. Como a parede torácica espessa do paciente dificultava a auscultação dos sons respiratórios, cerca de 2 minutos após a intubação traqueal, foi difícil ventilar. A pressão máxima de ventilação positiva aumentou progressivamente, atingindo um máximo de 50 cm H2O, e a SpO2 caiu, atingindo um mínimo de 70%. Por causa da obesidade e da parede torácica espessa, a causa da insuficiência respiratória não pôde ser determinada por auscultação tradicional. Seguindo o protocolo BLUE, uma área recomendada do tórax foi escaneada por ultrassom ao lado da cama. O sinal de descolamento pleural desapareceu nos pontos azuis superior e inferior do pulmão esquerdo, e no modo M, um sinal de linha paralela óbvio pôde ser visto abaixo da pleura. O limite do pneumotórax (pontos do pulmão) foi rapidamente confirmado por ultrassom. Para evitar lesões pulmonares e pneumotórax secundário, um tubo de drenagem torácico fechado foi colocado na área guiada por ultrassom. O intervalo de suspeita de pneumotórax para colocação do tubo de drenagem foi inferior a 3 minutos. Depois de muitas bolhas terem surgido da garrafa de vedação de água, a pressão das vias aéreas caiu para 20 cm H2O e a SpO2 voltou a 96%-100%. Depois que os sinais vitais do paciente se estabilizaram, a esplenectomia continuou e foi concluída com sucesso. O paciente foi enviado para a unidade de terapia intensiva (UTI) com um tubo endotraqueal para tratamento adicional após a cirurgia. No dia 1 após a cirurgia, o tubo endotraqueal foi removido. No dia 6, o tubo de drenagem torácico fechado foi removido. No dia 9, o paciente recebeu alta do hospital sem complicações.
+Anemia (hemoglobina 85 g/L).
+A avaliação focada com sonografia em trauma (FAST) tem sido extensivamente utilizada e estudada em trauma contuso e penetrante[]. Seguindo o protocolo FAST, o dano de órgãos pode ser rapidamente avaliado pela quantidade de fluido livre nas cavidades torácica, abdominal e pélvica. Neste caso, o exame de ultrassom de emergência pré-operatório do coração, tórax e abdômen descobriu que o baço havia sido rompido e o sangramento ativo foi complicado pela redução progressiva de hemocromo, que também foi a principal razão para o paciente ser submetido a cirurgia de emergência. O ultrassom pré-operatório não mostrou anormalidades no coração ou tórax. Seguindo o protocolo BLUE, o LUS confirmou que o sinal de deslizamento pleural havia desaparecido na área recomendada do pulmão esquerdo, e no modo M, um sinal de linha paralela óbvio foi visto abaixo da pleura (Figura). O limite do pneumotórax (pontos pulmonares) foi rapidamente confirmado por ultrassom (Figura).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 25 anos com cirrose hepática secundária a hepatite autoimune diagnosticada num hospital local apresentou fadiga, icterícia indolor e inchaço dos membros inferiores durante duas semanas, não houve evidência de hipertensão ou proteinúria excluindo a possibilidade de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Não houve história de ascite, peritonite bacteriana espontânea ou encefalopatia hepática. A gravidez foi interrompida na 27ª semana num hospital local. Ela estava a tomar 40 mg de Prednisolona diariamente para possível hepatite autoimune, pouco depois, desenvolveu diabetes induzido por esteróides. Foi encaminhada para o nosso hospital após 6 semanas da apresentação inicial com dois episódios de hematemese, taquicardia (frequência cardíaca 120) e pressão arterial de 84/50. A paciente foi admitida na UTI e começou a tomar Octreotide e Piperacillin/Tazobactam. A gastroscopia revelou varizes gástricas e o sangramento foi controlado endoscopicamente. Durante a admissão, os testes de função hepática pioraram, e a biópsia hepática transjugular mostrou cirrose hepática estabelecida sem patologia ativa óbvia. Começámos a reduzir lentamente os esteróides após estar a tomar 40 mg durante 4 semanas sem melhoria da icterícia sem evidência de inflamação ativa na biópsia hepática. Durante a admissão, desenvolveu lesão dolorosa e eritematosa no antebraço direito na área de acesso IV que se tornou necrótica e se espalhou rapidamente e aumentou de tamanho durante um período de 24 horas. A lesão incluiu a pele e o tecido subcutâneo e estava salpicada com pequenas manchas negras. Sinais vitais: temperatura 37.4ºC, BP 128/80 mmHg, pulso 66 /min, RR 20 /min, SaO2 100% em ar ambiente.
+O tórax estava limpo na auscultação e o exame cardiovascular estava normal. O abdômen estava mole e frouxo, distendido com ascite mas sem sensibilidade. As extremidades apresentavam um leve edema dos membros inferiores. Os exames dela mostraram uma contagem de células brancas de 14.24 x 103/mm3 com neutrófilos de 86%, hemoglobina de 9.2 g/dl, e plaquetas de 103000 /mm3, LFT: bilirrubina total de 457 umol/L, direta de 321, fosfatase alcalina de 430U/L, ALT de 174U/L, AST de 248U/L, gama GT de 227, proteína total de 51g/L, albumina de 18g/L, PT de 19.4 e INR de 1.7, PTT de 58, teste de função renal dentro do normal, glicemia em jejum de 9.8 mmol/L. A ESR foi de 2, a cultura de sangue não apresentou crescimento após 5 dias.
+A ressonância magnética da extremidade superior direita mostrou alterações inflamatórias no compartimento anterior do antebraço, sugerindo fascite.
+Ela foi levada para a sala de operações para desbridamento após 24 horas, o atraso foi devido a problemas de anestesia neste paciente de alto risco. Neste momento, após 18 dias de admissão, a dose de Prednisolona atingiu 20 mg diários e o antibiótico mudou de Piperacilina/Tazobactam para Imipenem quando os resultados da cultura da biópsia de tecido cresceu Klebsiella Pneumonia produtor de b lactamase de espectro alargado (ESBL).
+O exame histopatológico do tecido mole desbridado revelou gordura subcutânea necrótica e fibras musculares esqueléticas invadidas por hifas largas, ramificadas irregularmente, com raras septas sugestivas de mucormicose (e). Não houve sintomas clínicos ou sinais de disseminação visceral da infecção para justificar mais exames de imagem ou biópsia. A paciente começou a tomar Anfotericina B (Abelcet®) 300 mg IV OD após 20 dias de admissão e continuou com imipenem. Apesar do desbridamento cirúrgico, a sua condição continuou a deteriorar-se e acabou, após 6 dias, com a amputação acima do cotovelo, com culturas de tecidos para ambas as bactérias e fungos negativas. A Anfotericina B foi interrompida após a amputação, pois considerou-se que a fonte de infecção foi eliminada, mas foi reiniciada novamente 3 dias após a interrupção com imipenem continuado durante todo o tempo com a adição de vancomicina. A paciente continuou a deteriorar-se e o coto mostrou sinais de infecção disseminada, que provou ser uma infecção invasiva por mucormicose. A desarticulação do ombro direito foi feita, mas faleceu 2 dias depois devido a falência multiorgânica após 35 dias no hospital.
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+Uma mulher de 22 anos de idade chegou ao Serviço de Urgência apresentando claudicação ao caminhar menos de 300 metros, bem como aumento da parestesia e disestesia em ambos os membros inferiores. A claudicação, parestesia e disestesia começaram cinco anos antes. Na altura do início, a claudicação era bilateral após caminhar aproximadamente 1500 metros com melhoria após repouso, enquanto a parestesia e disestesia eram bilaterais e envolviam todos os quatro membros. Nessa altura, a paciente foi diagnosticada com arterite de Takayasu (AT) pelo departamento de Reumatologia desta instituição com base no perfil imunológico (i.e. fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos anticardiolipina e anticorpos antineutrofílicos citoplasmáticos (ANCA), o Colégio Americano de Reumatologia e os critérios de Ishikawa. [,] Seis meses antes da visita da paciente a este hospital, a claudicação progrediu (i.e. redução da distância capaz de caminhar para 500 metros, aumento da parestesia e disestesia). A paciente não tinha história familiar e pessoal relevante para a sua condição atual. A paciente negou o uso de substâncias controladas, alergias, transfusões de sangue anteriores, viagens a regiões com doenças endémicas nos últimos três meses, tatuagens e piercings.
+Após o exame físico inicial, encontramos um paciente deitado com a posição do corpo livremente escolhida, com uma pontuação de Glasgow de 15, sem déficits neurológicos focais ou sinais meníngeos, consciente do seu ambiente, com referência ao lugar, tempo e pessoas. O sistema tegumentar do paciente estava hidratado e sem alterações, enquanto a exploração do tórax e do pescoço não apresentou alterações. Após inspeção, palpação e percussão, o sistema cardiorrespiratório e o abdômen não apresentaram achados anormais. A auscultação precordial revelou taquicardia, mas sem fenômenos agregados. A auscultação abdominal revelou um murmúrio sistólico grau III/IV no mesogástrio. A exploração do membro superior direito revelou pulsos axilares, umerais e radiais normais (ou seja, presença de ritmos, com intensidade normal +++/+++, amplitude normal e com uma frequência sincronizada com a frequência cardíaca). O pulso da artéria ulnar direita estava ausente. Após a exploração do membro superior esquerdo, a palpação revelou a presença de pulsos axilares e umerais normais; enquanto os pulsos radial e ulnar estavam ausentes. A exploração dos membros inferiores mostrou ausência de pulsos femorais, poplíteos e tibiais posteriores bilaterais. A pele apresentava uma aparência cianótica, especialmente nos dedos de ambos os pés. Após a palpação, observou-se uma temperatura reduzida da pele e ausência de edema. Após a admissão, o paciente apresentou os seguintes sinais vitais: pressão arterial 100/70 mmHg no braço direito, 80/60 mmHg no braço esquerdo, pressão arterial na perna direita e na perna esquerda não detectável; frequência cardíaca 85 bpm; frequência respiratória 17 bpm; temperatura 36 °C; peso 65 kg; altura 167 cm; índice de massa corporal 23,3 kg/m [] Os resultados laboratoriais na admissão estão apresentados em e os resultados laboratoriais de acompanhamento em
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2333_pt.txt
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+Uma paciente de 67 anos apresentou-se com sinusite na parede torácica esquerda há um ano atrás. Vermelhidão local, dor e descarga purulenta persistente ocorreram ao redor do orifício do sinus. Revendo o histórico médico, a paciente havia sido submetida a mastectomia esquerda há 20 anos atrás devido ao diagnóstico de câncer de mama esquerdo, seguido por radioterapia regular e quimioterapia por várias vezes. Ao mesmo tempo, ela sofria de doença coronária, hipertensão e outras doenças cardiovasculares. Ela foi submetida a implante de stent coronário em 2017, 2019 e 2020, respectivamente. Atualmente, ela toma regularmente medicamentos anticoagulantes (comprimidos revestidos com entérico de aspirina 100 mg QD) e medicamentos anti-hipertensivos (comprimidos de liberação sustentada de nifedipina 30 mg QD). Devido à repetida não cicatrização da ferida da parede torácica e formação de defeito da parede torácica, úlcera e fístula causada por desbridamento, a paciente foi admitida no nosso hospital para tratamento adicional. A tomografia computadorizada de tórax mostrou defeito parcial da parede torácica esquerda com formação de sinus, sombra de alta densidade da clavícula esquerda e algumas costelas. De acordo com os sintomas da paciente e exame de imagem, diagnosticamos sinus da parede torácica com infecção e osteomielite crônica.
+Após a admissão, a paciente continuou a receber limpeza local e troca de curativos na superfície da ferida. As secreções purulentas no orifício do seio foram submetidas a cultura microbiológica e testes de suscetibilidade a drogas. Os resultados das três culturas de secreção foram todos sugestivos de Pseudomonas aeruginosa. O seu IMC era de 18,4 kg/m2 e a albumina era de 24,5 g/L. Escolhemos antibióticos sensíveis para tratamento anti-infeccioso sistémico. Ao mesmo tempo, foi dado apoio nutricional e correção de hipoalbuminemia. Foi realizado um TAC torácico e reconstrução tridimensional. Antes do exame de TAC torácico, foi injetada uma solução de meglumina a 50% no orifício do seio através de um tubo de drenagem fino para compreender plenamente a forma, o alcance e as condições adjacentes do seio. Devido ao longo curso da doença e à falta de confiança no tratamento, os pacientes receberam aconselhamento psicológico necessário e tratamento adequado com medicamentos anti-ansiedade.
+A operação foi dividida em duas etapas, ambas sob anestesia geral. Antes da primeira etapa da operação, injetamos solução de azul de metileno no orifício do seio para fazer com que a parede do seio ficasse totalmente manchada, a fim de guiar o alcance do curetagem cirúrgica, o que não só garantiu a remoção completa do tecido doente da parede do seio, mas também evitou danos excessivos ao tecido normal e até mesmo aos órgãos importantes atrás do esterno. Tomando o orifício do seio da parede torácica como centro, foi feita uma incisão fusiforme com um comprimento de cerca de 8 cm ao longo de 1 cm ao redor do orifício do seio. A direção e o comprimento da incisão foram determinados de acordo com a forma do seio (o seio começa no nível da primeira costela esquerda e termina no nível da quarta costela esquerda, sem comunicação com a cavidade torácica) mostrada na tomografia computadorizada do tórax pré-operativa e a posição da aleta miocutânea a ser preenchida. Após a incisão da pele, o esterno e a área infectada foram totalmente expostos, o tecido da parede do seio foi totalmente raspado com uma cureta e, em seguida, o osso necrótico foi completamente removido com um rongeur (começa na junção da primeira costela esquerda e da cartilagem do manúbrio. Parte da primeira costela, parte da borda inferior da clavícula esquerda e a extremidade medial adjacente do esterno são removidas em sequência de perto para longe, de cima para baixo, até que o osso fique fresco). Quando o tecido da ferida da parede torácica estava fresco e não havia corante ligado, primeiro o enxaguamos com 1000 ml de solução salina normal, depois o enxaguamos com água iodofórica diluída (100 ml de água iodofórica e 400 ml de solução salina normal) e 100 ml de peróxido de hidrogênio a 3% por uma vez, e depois o enxaguamos com 1000 ml de solução salina normal novamente. Devido ao enorme defeito da ferida após o desbridamento, a fim de garantir a limpeza da ferida, melhorar o suprimento sanguíneo local e preparar a operação de segunda etapa, a drenagem de vedação a vácuo (VSD) foi realizada após a operação (Fig.
+Quando a condição geral do paciente estava boa após a operação de primeira fase, após a remoção do dispositivo de drenagem de vácuo, a troca diária de curativos da incisão, a anti-infecção, o suporte nutricional e outros tratamentos foram mantidos. Quando a granulação da ferida do seio estava fresca, a secreção foi significativamente reduzida, o re-cultivo da secreção da ferida foi negativo, e a infecção foi controlada preliminarmente, estávamos prontos para a operação de segunda fase. Continuar a expandir a ferida adequadamente ao longo da incisão original, desbridar completamente o tecido necrótico até a ferida estar fresca, e medir o tamanho da parede torácica defeituosa era cerca de 15 x 8 cm. Após a hemóstase, enxaguar a ferida com uma grande quantidade de iodofor, peróxido de hidrogénio e solução salina normal alternadamente. A posição lateral do corpo do paciente foi mudada para 90° deitado de lado. De acordo com a incisão do retalho flap planeada pré-operativamente, o retalho miocutâneo latissimus dorsi foi selecionado como o tecido vivo para preencher a ferida defeituosa. A angiografia de tomografia computadorizada (CTA) da artéria subclávia mostrou que havia artéria torácica interna e artéria toracodorsal no lado afetado sem malformação. Durante a operação, em primeiro lugar, foi feita uma incisão ao longo da borda exterior do músculo dorsi latissimus, começando pela axila proximal, e o músculo dorsi latissimus foi dissociado e exposto por completo, para proteger a artéria toracodorsal. Finalmente, foi formado um retalho miocutâneo latissimus dorsi com comprimento suficiente. O retalho miocutâneo latissimus dorsi tinha cerca de 30 x 8 cm, enquanto a ilha de pele de cerca de 16 cm x 8 cm foi reservada. Durante a colheita do retalho miocutâneo, o suprimento de sangue deve ser preservado tanto quanto possível, evitando distorção excessiva do pedículo do retalho miocutâneo. Primeiro fizemos um túnel subcutâneo entre o local de aquisição do retalho miocutâneo e a ferida esternal, transferimos o retalho miocutâneo para a ferida da parede torácica, depois suturamos e fixamos com o tecido mole em volta da ferida, combinando de perto o retalho miocutâneo com a base da parede torácica para eliminar o espaço morto, e finalmente colocamos um tubo de drenagem (Fig.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Um paciente do sexo masculino de 37 anos de idade foi internado num hospital geral local em outubro de 2019 devido a fadiga persistente durante 1 ano e síncope repetida durante 1 mês. O exame físico mostrou atrofia acentuada dos músculos das extremidades. O eletrocardiograma (ECG) captou taquicardia ventricular (VT) com frequência cardíaca (FC) de 145 bpm (Fig. A). Os testes de sangue revelaram creatina quinase (CK) 1067 U/L (intervalo de referência: 20-174 U/L) e creatina quinase isoenzima (CK-MB) 112 U/L (intervalo de referência: 0-18 U/L), respetivamente. A imagem por ressonância magnética cardíaca (CMR) revelou a possibilidade de miocardite atípica. A angiografia por tomografia computorizada (CTA) mostrou que as artérias coronárias e intracranianas estavam normais. A ecocardiografia demonstrou dilatação das câmaras esquerda e direita (LVDD 57 mm) com uma fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (LVEF 42%). Os testes acima referidos implicaram que a VT patológica estava provavelmente associada a doença neuromuscular ou imunológica. Não obstante, o paciente rejeitou os testes adicionais e recebeu terapia com desfibrilador cardioversor implantável (ICD). 5 mg de bisoprolol uma vez por dia foi dado para uso a longo prazo. O paciente tinha um histórico de hepatite B crónica e não tinha outra doença.
+Em Novembro de 2019, o paciente foi hospitalizado no departamento de neurologia do nosso hospital por agravamento da atrofia muscular. O eletromiograma (EMG) mostrou danos miogénicos ativos. A biópsia muscular do bíceps braquial direito demonstrou fibras necróticas esporádicas com regeneração, mas sem infiltração de células inflamatórias óbvias. Os anticorpos autoimunes foram medidos e positivos para anticorpos antinucleares (ANA) e AMA. A distrofia muscular foi considerada e a coenzima Q10 foi prescrita em adição às medicações anteriores.
+Em abril de 2020, a TV recorreu e poderia terminar espontaneamente (Fig. ). O paciente foi hospitalizado novamente. Ele foi administrado amiodaron (200 mg/dia) e metilprednisolona (24 mg/dia). A TV não voltou depois disso.
+Infelizmente, o paciente sofreu de VT sustentado repetido em maio de 2020 (Fig. ). De acordo com a programação do ICD, desde o dia anterior à admissão, o paciente teve 43 VT, com uma FC de 180 ± 5 bpm, e recebeu 37 tratamentos de ATP e 1 tratamento de alta (Fig. ). Enquanto isso, ele teve novo início de visão turva e diplopia.
+Os sinais vitais: T: 36.2 °C, P: 70 batimentos/min, R: 18/min, BP: 97/60mmHg. A força do músculo do membro proximal foi grau 3 de 5, o músculo do membro distal foi grau 4 e o reflexo tendinoso bilateral foi ativo.
+Os testes laboratoriais mostraram troponina T 0,098 ug/L (intervalo de referência: 0,020-0,130 ug/L), CK 163 U/L, CK-MB 17 U/L, peptídeo natriurético cerebral (BNP) 178 pg/mL (intervalo de referência: <100 pg/mL), transaminase glutâmico-pirúvica 51,2 U/L (intervalo de referência: 0-40 U/L). A função renal e a função de coagulação estavam quase normais. O ECG mostrou VT com HR de 166 bpm (Fig. B). A ecocardiografia revelou que a LVEF diminuiu para 28% e a LVDD aumentou para 64 mm, a anormalidade do movimento da parede regional (RWMA) não foi detectada (Fig. C).
+Ao ser admitido, esmolol, dexmedetomidina e amiodaron foram administrados para controlar a tempestade de VT e sob sedação. Além disso, sacubitril/valsartan (50 mg/dia), bisoprolol (7.5 mg/dia), espironolactona (20 mg/dia), e entecavir (0.5 mg/dia) também foram administrados. No entanto, estas medidas não funcionaram.
+Para identificar a etiologia, a fatia histológica anterior foi sobrecolorida. Os resultados mostraram alguma atrofia de fibras musculares e algumas fibras musculares desnaturadas e necróticas (Fig. A-D). Combinados com os resultados negativos dos testes genéticos e da coloração imuno-histoquímica, a distrofia muscular e a encefalomiopatia mitocondrial podem ser descartadas (Fig. E, F). De acordo com o conselho do reumatologista, o paciente foi diagnosticado como uma miopatia inflamatória idiopática (IIM) positiva para AMA. Além disso, a miopatia necrotizante imunomediada (IMNM) pode ser confirmada de acordo com os critérios de classificação EULAR-ACR de 2017 []. Portanto, todos os sintomas e sinais clínicos acima mencionados foram associados à miosite.
+Depois disso, ele recebeu metilprednisolona intravenosa 40-80 mg/dia durante 5 dias, imunoglobulina intravenosa 20 g/dia durante 5 dias e micofenolato de mofetil (MMF) 0,75 g/dia. A metilprednisolona oral foi então iniciada com uma dose de 24 mg/dia e a dose foi subsequentemente reduzida em 4 mg por semana para 2 mg/dia. A tempestade de VT foi completamente controlada e a ecocardiografia mostrou LVEF aumentado para 33% e LVDd diminuído para 60 mm (Fig. D). Após a alta, a amiodarona foi gradualmente descontinuada, a metilprednisolona foi reduzida para 2 mg/dia, o sacubitril/valsartan foi aumentado para 75 mg/dia e os outros medicamentos continuaram a ser usados. Durante o acompanhamento, o paciente não teve sintomas de insuficiência cardíaca, arritmia e diplopia. A programação do ICD mostrou que a VT não voltou a ocorrer (Fig. ). Nove meses após a alta, os seus últimos dados de acompanhamento mostraram uma recuperação notável na função sistólica do LV (LVEF 52%) e um nível normal de CK (38 U/L) (Fig. E).
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma menina japonesa de 12 anos apresentou história normal de nascimento e desenvolvimento. Não houve histórico familiar ou médico notável. Aos 2 anos de idade, ela apresentou inchaço em ambas as articulações do joelho sem qualquer causa. Não houve dor no repouso em nenhum dos joelhos; no entanto, dor ao movimento no joelho direito e derrame articular em ambos os joelhos foram observados no primeiro exame. A extensão total foi observada no joelho direito, mas a flexão foi limitada a 130°. O joelho esquerdo tinha uma amplitude de movimento normal. A aspiração de fluido articular amarelo claro mostrou um resultado negativo na cultura. Os achados laboratoriais mostraram uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 10.700/μL, proteína C-reativa (CRP) de 0.45mg/dL, e reação de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 21mm/hora. A ressonância magnética (MRI) revelou pequenas massas em suas articulações do joelho (Figura). Seus sintomas não foram melhorados após várias aspirações conjuntas. A sinovectomia artroscópica foi eventualmente realizada em ambos os joelhos. Durante a operação, foram observados corpos de arroz e espessamento da membrana sinovial (Figura). Os achados patológicos para os corpos de arroz mostraram tecidos acidófilos com infiltração linfocitária (Figura); no entanto, não foi feito um diagnóstico definitivo. Após a operação, a dor e o inchaço nos joelhos foram melhorados. Um período assintomático de 10 anos após a sinovectomia artroscópica excluiu a necessidade de exames médicos anuais.
+Quando tinha 12 anos, o seu joelho esquerdo voltou a inchar sem qualquer causa. Várias aspirações conjuntas e injeções intra-articulares de esteróides não conseguiram melhorar os seus sintomas. Não tinha qualquer dor no seu joelho esquerdo. Observou-se uma extensão total do seu joelho mas a flexão estava limitada a 130°. Os resultados laboratoriais revelaram uma contagem de glóbulos brancos de 4300/μL, CRP de 0.10mg/dL, ESR de 12mm/hora, factor reumatóide (RF) de < 5IU/mL, matriz metaloproteinase-3 de 95.1ng/mL, e um teste de anticorpos antinucleares (ANA) positivo de 1:80. A ressonância magnética com contraste mostrou derrame articular e espessamento da membrana sinovial (Figura). Foi realizada uma sinovectomia artroscópica para o seu joelho esquerdo (Figura), e os resultados patológicos revelaram a presença de uma estrutura vilóide, aumento dos vasos sanguíneos, células inflamatórias crónicas, e infiltração de linfócitos (Figura). Não tinha uveíte, mas foi diagnosticada com JIA e recebeu medicação com metotrexato (MTX). Desde então não houve artrite recorrente no joelho.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2346_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um menino de 12 anos apresentou-se com queixas de inchaço no lado direito do pescoço durante o último ano. O inchaço foi insidioso no início, gradualmente progressivo e indolor. No exame clínico, um inchaço duro e esférico, solitário, de 3 cm × 3 cm × 2 cm, com margens bem definidas, foi palpável na região supraclavicular direita (). O inchaço não era sensível e imóvel. Os movimentos do pescoço foram terminalmente restringidos. O teste de Adson foi positivo. Os testes de Roos e Wright foram negativos. Não houve déficit neurovascular distal.
+Radiografias simples da coluna cervical revelaram uma massa óssea no lado direito do pescoço (). As tomografias computadorizadas (TC) mostraram uma excrescência óssea lobulada bem definida de 2,8 cm x 2,4 cm, que se originava do pedículo direito e se estendia até a lâmina e o processo transverso da vértebra C6. O córtex e a medula da lesão estavam em continuidade com o osso hospedeiro (). A ressonância magnética (MRI) foi feita para avaliar o grau de envolvimento do tecido mole. Revelou intensidade de sinal alterada de 11 mm de espessura, que era hiperintensa nas imagens T2W e de recuperação de inversão de tau curta (STIR). Após a administração de gadolínio, houve aumento periférico em torno da excrescência óssea, que sugeria uma cobertura de cartilagem. Os músculos escaleno não mostraram sinais de infiltração; no entanto, as raízes e os troncos do plexo braquial estavam hiperintensos nas imagens STIR, o que sugeria alguma compressão ().
+O inchaço ósseo resultante do pedículo direito e que se intromete na lâmina e no processo transverso da vértebra C6 foi excisado extraperiostealmente através de uma abordagem espinal anterior ().
+O exame histopatológico mostrou uma cobertura espessa de cartilagem sobre a ossificação endocondral e trabéculas ósseas lamelares que envolviam a medula gordurosa e celular, o que era consistente com osteocondroma (). Após 4 anos de acompanhamento, o paciente estava assintomático e a tomografia computadorizada não mostrou recorrência ().
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Relatamos o caso de uma paciente de 66 anos de idade que sofria de insuficiência cardíaca aguda devido a estenose aórtica e mitral grave. Ela foi submetida a uma substituição combinada da válvula mitral e aórtica com válvulas bioprotéticas (respectivamente 29 mm Epic St Jude Medical e 21 mm Trifecta GT St Jude Medical) em 7 de outubro de 2021 e recebeu alta após uma hospitalização de 10 dias.
+4 semanas depois, foi internada no hospital com astenia e febre. Um bloqueio atrioventricular paroxístico de terceiro grau foi diagnosticado no eletrocardiograma e as culturas de sangue foram positivas para Enterococcus faecalis. A ecocardiografia transtorácica (TTE) confirmou a presença de uma endocardite supracentimetrica dupla nas duas válvulas prostéticas com um abscesso da raiz aórtica. A tomografia computadorizada não encontrou qualquer sinal de embolia séptica. Recebeu uma antibioterapia com Ceftriaxone e Amoxicillin.
+O paciente foi submetido a uma substituição das válvulas prostéticas aórtica e mitral e à implantação de um pacemaker sem fios a 7 de Novembro de 2021.
+O exame cirúrgico confirmou o diagnóstico de grandes vegetações nas duas válvulas prostéticas e uma destruição maciça do anel mitral. As duas válvulas prostéticas foram substituídas. Uma válvula Edwards Magna Ease de 21 mm foi colocada na posição aórtica. No entanto, devido à deterioração extensiva do anel mitral, a válvula Edwards Magna Ease de 31 mm foi inserida na posição mitral supra-anular. A ecocardiografia transesofágica (TOE) imediatamente após a operação foi satisfatória, com uma boa função das novas válvulas prostéticas. Ela foi desmontada da ventilação mecânica no dia seguinte.
+O curso pós-operatório foi marcado por uma lesão renal aguda que necessitou de terapia de substituição renal contínua. Uma semana após a cirurgia, desenvolveu uma falha respiratória hipoxémica grave devido a um edema pulmonar que necessitou de ventilação mecânica.
+O TOE revelou uma dissecção da parede do LA e a criação de uma nova cavidade do átrio, interpretada como uma FA por trás da parede posterior do LA, comprimindo o átrio esquerdo a cada sístole (Figs. ,). As duas novas válvulas protéticas foram funcionais e ilesas, sem regurgitação intra- ou para-valvular. Um jato regurgitante do ventrículo esquerdo preencheu a FA, empurrando a parede posterior do LA através do LA, provavelmente causando obstrução das veias pulmonares (Fig. ). Não foram detectados shunts pelo teste de bolha e a parede aórtica e o septo interatrial foram normais.
+Foi realizado um TAC cardíaco sincronizado com contraste (128 cortes) para realizar uma reconstrução 3D para orientar uma potencial cirurgia. Confirmou-se uma FA de 65 × 40 x 30 mm atrás do LV com um efeito de massa, comunicando com o tracto de saída do ventrículo esquerdo através de um defeito de 23 mm, perto da válvula mitral prostética (Fig.
+Infelizmente, a desmama da ventilação mecânica não foi bem-sucedida. Tendo em conta o elevado risco de uma terceira cirurgia, a impossibilidade de um tratamento percutâneo face a um colarinho muito grande e um falso aneurisma e o agravamento do curso clínico, foi colegialmente decidido um apoio de cuidados paliativos e o paciente acabou por morrer.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2350_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um rapaz de 15 anos (altura, 159 cm; peso, 43 kg) apresentou-se ao departamento de emergência com dor torácica central súbita e severa irradiando para o ombro esquerdo. A sua pressão arterial era de 83/56 mmHg, pulso de 84 batimentos/minuto, e temperatura corporal de 36.1°C. O seu exame físico cardiovascular foi normal, e não houve evidência de desordem do tecido conectivo e vasculite.
+Ele e sua família não tinham histórico de doenças cardiovasculares, vasculites e doenças do tecido conjuntivo, incluindo a síndrome de Marfan. Ele havia sido submetido a uma cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) para um pneumotórax espontâneo bilateral 3 meses antes e para um pneumotórax esquerdo 2 meses antes no hospital anterior.
+O eletrocardiograma inicial (ECG) mostrou taquicardia sinusal com elevação do segmento ST nos leads I, II, III, aVF, e V2 a V6 (). Investigações laboratoriais mostraram uma contagem de glóbulos brancos elevada a 25.0 × 109/L (valor normal: 3.3–8.6 × 109/L) e um nível normal de proteína C-reativa a 0.1 mg/L (valor normal: 0.0–1.4 mg/L). Creatina quinase (CK), CKMB, e troponina I estavam dentro dos limites normais a 75 U/L (valor normal: 59–248 U/L), 17 U/L (valor normal: 0–20 U/L), 0.01 ng/mL (valor normal: 0.00–0.09 ng/mL), respetivamente. A radiografia de tórax revelou uma silhueta cardíaca ligeiramente aumentada (). A tomografia computadorizada com contraste (CT) revelou um derrame pericárdico significativo, do qual a unidade de Hounsfield foi aproximadamente 50 HU, sugerindo que poderia ser fluido de alta proteína ou sangue. Não houve evidência de embolia pulmonar ou dissecção aórtica. O ecocardiograma transtorácico revelou um grande derrame pericárdico com tamanho e função normais do ventrículo esquerdo com uma fração de ejeção de 68% (Videos 1 e 2).
+Com base no histórico clínico e nas descobertas do ECG, nosso diagnóstico de trabalho foi pericardite de origem desconhecida. O diagnóstico diferencial incluiu pericardite infecciosa (viral ou tuberculosa) e pericardite não infecciosa (doenças autoimunes ou autoinflamatórias, síndromes de lesão pericárdica e neoplasias).
+Nós o tratamos com uma estratégia conservadora, incluindo tratamento com ibuprofeno. No terceiro dia após a admissão, o ecocardiograma mostrou diminuição do derrame pericárdico e o ECG mostrou melhora da elevação do ST. As investigações laboratoriais para bactérias, Mycobacterium tuberculosis e doenças vasculares do colágeno foram negativas. O seu curso foi cuidadosamente monitorizado porque ele era jovem e tinha tido um evento quase fatal. Na manhã do dia 12, confirmámos que o derrame pericárdico tinha diminuído. No dia 13 do hospital, ele teve uma dor torácica súbita e severa após vomitar, ficou diaforético e desenvolveu choque cardiogénico. Um ecocardiograma revelou que o derrame pericárdico tinha aumentado para > 30 mm com fisiologia de tamponamento. Ele foi submetido a pericardiocentese de emergência e drenagem de 300 ml de sangue (hemoglobina do fluido foi de 12,8 g/dL). As culturas bacterianas e a citologia foram negativas. Um tomografia de emissão de positrões de corpo inteiro 18F-fluorodeoxiglucose (FDG) positiva para a deteção de malignidades não revelou uma absorção significativa de FDG. A angiografia coronária mostrou um pseudoaneurisma sacular de 2 mm no ramo posterolateral (PL) da artéria coronária direita (RCA) (Vídeo 3). Reconhecemos que a rutura do pseudoaneurisma coronário causou o hemopericárdio agudo. Com base no seu histórico médico passado, especulámos que o pseudoaneurisma coronário foi causado por um trauma associado a procedimentos anteriores para pneumotórax.
+Tratámos o pseudoaneurisma coronário por gestão percutânea com embolização de bobina. O procedimento foi realizado através da abordagem da artéria femoral direita. Usando o fio guia Runthrough NS floppy (Terumo, Tóquio, Japão) com o cateter Heartrail II JR3.5 (Terumo, Tóquio, Japão), o fio guia e o microcateter Excelsior SL-10 (Stryker Neurovascular, Fremont, CA, EUA) foram inseridos com sucesso no ramo PL do RCA (O),). Uma bobina destacável; 2 mm × 8 mm Trufill DCS Orbit® (Codman Neurovascular, Raynham, MA, EUA) foi entregue através de um microcateter (O),). Um angiograma final mostrou a obliteração do fluxo sanguíneo para o pseudoaneurisma (O),).
+O paciente apresentou dor no peito por 1 dia após o procedimento, embora o ecocardiograma pós-procedimento não tenha mostrado nenhuma anormalidade (, e). Ele não apresentou sintomas no segundo dia pós-procedimento. O eletrocardiograma pós-procedimento mostrou ondas T invertidas nos leads III, aVF (). Ele recebeu alta 12 dias após o procedimento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2384_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um menino de 25 meses de idade foi encaminhado para nossa clínica ambulatorial sem queixas devido a um ultrassom gestacional que mostrou cistos renais. O paciente já estava sob profilaxia antibiótica e exame físico e sinais vitais dentro dos limites normais. Os pais relataram não ter histórico familiar de doença renal e/ou outros distúrbios heredo-familiares. O ultrassom renal realizado aos 2 dias de vida mostrou hidronefrose bilateral, principalmente no rim direito. Aos 5 meses de idade, um DTPA e um DMSA foram realizados. O DTPA mostrou forte retenção do marcador no sistema pyelocalyceal bilateralmente, com pouca resposta ao estímulo diurético (A1, A2), enquanto o DMSA indicou função renal preservada e distribuição radiotraçador simétrica nos rins com função renal relativa de 46% no rim esquerdo e 54% no rim direito (A3).
+Com base na primeira consulta na nossa clínica, a profilaxia antibiótica foi mantida e foi solicitada uma nova ecografia renal, que mostrou dilatação em toda a extensão de ambos os ureteres (10 mm no lado direito e 8 mm no lado esquerdo), com uma estenose abrupta na região distal de ambos os ureteres na entrada da bexiga com um calibre de apenas 2 mm. Além disso, observou-se também uma hidronefrose bilateral moderada e um ligeiro afinamento do parênquima cortical renal (C2-C5). Estes achados indicaram o diagnóstico de megaureter bilateral secundário a estenose causada por VUJO e refluxo vesicoureteral (VUR). Aos 2 anos e 10 meses de idade, foi solicitada a DTPA e DMSA. A DTPA mostrou estase urinária e estase uretral obstrutiva em ambos os rins, com um padrão cintigráfico compatível com uma hidronefrose bilateral secundária a estase ao nível do VUJ com preservação da função renal (B1, B2). Apesar da dilatação observada, o parênquima e o córtex renal foram preservados e o padrão da DTPA mostrou um grau de esvaziamento lento, enquanto a DMSA mostrou que a função renal relativa permaneceu estável em 46:54 (B3).
+Levando em consideração os achados clínicos e de imagem, foi adotado um tratamento não cirúrgico, com acompanhamento clínico e avaliação de imagem em série. Durante o primeiro ano, o paciente visitou o ambulatório semestralmente e nos 2 anos seguintes, anualmente. Aos 7 anos e 7 meses, a profilaxia antibiótica foi descontinuada, sem histórico de infecções do trato urinário, e as visitas de acompanhamento foram mantidas a cada 2 anos. A ultrassonografia renal aos 10 anos de idade mostrou uma melhora significativa de todos os parâmetros, com o diâmetro transversal do ureter apresentando um aumento leve a moderado (0,9 cm) e o VUJ preservado, indicando uma evolução satisfatória e um desenvolvimento renal bilateral esperado com a abordagem não cirúrgica. Durante todo o período de acompanhamento, o paciente permaneceu normotensivo, com níveis normais de ureia e creatinina séricas, e sem proteinúria, indicando uma evolução clínica favorável.
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@@ -0,0 +1,14 @@
+Uma paciente de 50 anos, com histórico de hipertensão (HTN) e tomando normatin como medicação, estava em seu estado de saúde habitual até 6 meses antes da admissão, quando começou a se queixar de dor de cabeça, zumbido e vertigem. Ela procurou aconselhamento médico e foi tratada como otite média (de acordo com a paciente).
+Dez dias antes de sua admissão em nosso hospital, ela teve episódios de desequilíbrio enquanto caminhava e vômitos recorrentes.
+Mais uma vez, procurou ajuda médica e, após uma tomografia e uma ressonância magnética do cérebro, os médicos encontraram um tumor cerebelar esquerdo (). Nos dias seguintes, foi encaminhada ao nosso hospital em abril de 2019 para uma avaliação mais aprofundada e tratamento cirúrgico.
+A paciente veio ao nosso hospital por conta própria (usando transporte público), porque não havia instalações para o tratamento do tumor em outros lugares e não havia necessidade de ser transportada de ambulância.
+Fizemos um exame físico focado num exame neurológico devido aos seus sintomas e diagnóstico. A paciente estava consciente, orientada e alerta, com uma escala de coma de Glasgow (GCS) de 15/15.
+Os nervos cranianos estavam intactos, e ela apresentou sinais cerebelares. Também apresentou sinais Romberg, tinha uma marcha ataxic e não conseguia realizar a marcha em tandem.
+O paciente então passou por uma cirurgia na qual uma craniotomia suboccipital na linha média com ressecção macroscópica total (GTR) do tumor cerebelar esquerdo e uma cranioplastia sob neuromonitorização foram realizadas com sucesso.
+A cirurgia foi suave e sem complicações intraoperativas, com uma perda de sangue estimada em 500 cc.
+Após a cirurgia, a paciente foi transferida para a UTI em boas condições com sinais vitais estáveis, consciente, orientada, alerta e um GCS de 15/15. Os nervos cranianos estavam intactos, ela foi capaz de mover todos os membros livremente e a ferida estava seca e limpa. Depois, foi dispensada em boas condições, com sinais vitais estáveis e sem complicações ou sequelas.
+Segundo o departamento de histologia, o espécime que eles receberam em formalina consistia em múltiplas peças e fragmentos de um tecido acinzentado medindo, no total, 7,5 x 5 cm. Investigações microscópicas adicionais das seções histológicas mostraram um tumor bifásico com uma mistura de neurocitos e células lipidizadas, nas quais os neurocitos estavam organizados em folhas celulares densas de células monótonas com citoplasma escasso e muitas vezes claro, núcleos arredondados a ovais e cromatina sal e pimenta. As células lipidizadas estavam agrupadas e se assemelhavam a adipócitos maduros.
+Foram observadas e investigadas figuras mitóticas raras. As células tumorais foram positivas para sinaptofisina e enolase neuronal específica (ESN), focais para a proteína glial fibrilar ácida (GFAP) e negativas para o antígeno da membrana epitelial (EMA).
+Com todas essas descobertas histológicas, concluiu-se que a amostra era consistente com um liponeurocitoma cerebelar, grau 2 da OMS.
+Após um mês da operação, a paciente veio à clínica para acompanhamento, onde pudemos ver que ela estava em boas condições, sem queixas e os sinais cerebelares desapareceram. Como não havia nenhum tumor residual após a cirurgia e não havia nenhum sintoma que nos mostrasse envolvimento cerebelar, não havia necessidade de a nossa paciente fazer radioterapia após a alta.
+Como a paciente não voltou a nós, suspeitamos que não esteja a queixar-se de qualquer outro sintoma no campo neurocirúrgico.
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 62 anos apresentou-se ao nosso departamento de emergência com falta de ar progressiva e tosse durante 3 dias. O exame físico inicial revelou que a paciente estava taquipneica e os sinais vitais eram temperatura 37,7° C, frequência cardíaca 110 batimentos por minuto, pressão arterial 100/55 mm Hg e saturação de oxigênio 85% em ar ambiente. A auscultação torácica revelou campos pulmonares claros e um murmúrio pansistólico sobre a área paraesternal inferior direita. A sua história foi significativa para a doença renal em fase terminal gerida com hemodiálise regular por um cateter de duplo lúmen do lado direito. Neste momento, o diagnóstico diferencial incluiu embolia pulmonar, sobrecarga de fluidos e infeção por SARS-CoV2.
+A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada foi realizada e revelou embolia pulmonar bilateral segmentada e subsegmentado (). O teste de reação em cadeia da polimerase para SARS-CoV2 foi negativo. A paciente foi admitida na unidade de cuidados intensivos, e a infusão intravenosa de heparina 18 U/kg/h foi iniciada e aumentada até 28 U/kg/h para alcançar APTT de 80 ms. Ela subsequentemente estabilizou. No entanto, 2 dias depois, ela de repente desenvolveu hipotensão com pressão arterial de 70/40 mm Hg.
+A ecocardiografia transtorácica (ETT) revelou um lado direito dilatado, uma regurgitação tricúspide significativa, uma pressão sistólica da artéria pulmonar de 56 mmHg com morfologia e fluxo normais da válvula aórtica. A eletrocardiografia mostrou elevação do segmento ST nas derivações inferolaterais (). Os estudos laboratoriais mostraram valores elevados de troponina-T cardíaca que aumentaram de 5000 ng/mL para 21 957 ng/mL (intervalo de referência: 0-18 ng/mL). O paciente foi imediatamente transferido para o laboratório de cateterização para angiografia coronária, que revelou oclusão total da artéria descendente posterior. Múltiplas tentativas de aspiração e insuflação de balão para restaurar o fluxo falharam. O paciente foi então transferido para a UTI.
+Dois dias depois, a paciente desenvolveu de repente um bloqueio cardíaco completo, que exigiu a inserção temporária de um pacemaker. Além disso, ela ficou febril com uma temperatura de 38,9° C, e pus escorrendo do local do cateter de hemodiálise foi observado. A sepse de linha foi diagnosticada, e o cateter foi removido com uma grande quantidade de pus. A cultura de sangue subsequente e a cultura da ponta do cateter revelaram Staphylococcus aureus resistente à meticilina.
+A ecocardiografia transesofágica (ETE) foi realizada e revelou vegetações da válvula aórtica com regurgitação aórtica aguda grave, massa do apêndice atrial direito e forame oval patente. Uma reunião da equipa multidisciplinar foi realizada urgentemente e as decisões foram a iniciação imediata de antibióticos e a preparação urgente para a cirurgia. Foi iniciado o tratamento intravenoso com vancomicina 30 mg/kg/d em três doses.
+Após 90 minutos, a paciente desenvolveu um nível de consciência perturbado e um choque resistente. Ela foi ventilada mecanicamente, os inotrópicos intravenosos foram aumentados para a dose máxima e um sistema de oxigenação por membrana extracorpórea foi inserido. A paciente continuou a se deteriorar rapidamente e, então, morreu.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher chinesa de 33 anos foi internada na nossa instituição médica a 21 de maio de 2018, devido a distensão progressiva no abdômen superior.
+Duas semanas antes da admissão, foi-lhe diagnosticado LC, hipertensão portal e esplenomegalia, com base numa tomografia computadorizada (TC) abdominal superior noutro hospital. Embora estivesse a tomar medicação prescrita que exercia efeitos como a fibrose anti-hepática, inibição da secreção de ácido gástrico e proteção do estômago, os seus sintomas não melhoraram. Desenvolveu distensão progressiva no abdómen superior com regurgitação ácida. Não houve náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal.
+A paciente tinha um histórico de trombocitopenia de mais de 10 anos e havia sido submetida a uma cirurgia para um cisto ovariano no lado esquerdo em 2011.
+Não há histórico pessoal e familiar especial.
+O exame físico revelou descoloração escura e leve sensibilidade no abdômen inferior esquerdo; outros exames foram normais.
+A contagem total de células sanguíneas mostrou uma contagem reduzida de células brancas de 3.1 × 109/L (intervalo normal 3.5-9.5 × 109/L) e contagem de plaquetas de 74 × 109/L (intervalo normal 125-350 × 109/L). As funções hepática e renal, coagulação e marcadores tumorais estavam normais. Os eletrólitos séricos estavam dentro do intervalo normal. Os níveis de proteína C, proteína S, imunoglobulina (Ig) G, IgA e IgM também estavam dentro dos limites normais. A sorologia para antígeno de superfície da hepatite B, anticorpo da hepatite C, anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico foram negativos. Não foram descobertas outras anormalidades óbvias.
+A gastroscopia mostrou varizes esofágicas moderadas. A ressonância magnética (MRI) revelou hipertrofia do lobo caudado, cirrose e dilatação das veias lombares e hemiazigóticas (Figura). A dilatação das veias azygos e o estreitamento da IVC estavam presentes (Figura). Também foram observados hiperesplenotrofia e dilatação das veias no esófago inferior e em torno do hilus do fígado.
+Para confirmar o diagnóstico de BCS, foi realizada biópsia hepática sob orientação de TC. A coloração histoquímica (hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson) mostrou degeneração de hepatócitos, fibrose de ponte, dilatação sinusoidal e áreas de tecido fibroso com substancial hiperplasia (Figura).
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Relatamos o caso de um tunisiano de 42 anos, nascido de um casamento consanguíneo, que não tinha fatores de risco cardiovascular e foi seguido por causa de uma hipofibrinogenemia diagnosticada três anos antes devido a um sangramento após um tratamento dentário. Não tinha histórico familiar conhecido de deficiência de fibrinogênio. Ele foi internado por causa de uma dor anginosa aguda típica que ocorreu em repouso e continuou por várias horas.
+Na avaliação física, ele não apresentava febre, sua pressão arterial era de 120/70 mmHg, sua frequência cardíaca era de 65 batimentos por minuto e a ausculta cardiopulmonar era normal. Um eletrocardiograma (ECG) na admissão, sete horas após o início da dor (Figura) mostrou uma elevação do segmento ST em derivações inferiores e uma depressão do segmento ST em DI, AVL. Seus níveis de troponina I e creatina fosfocinase estavam elevados para 17 ng/L e 820 IU/L, respectivamente. Não havia sinal de inflamação; seu nível de proteína C reativa era de 5 mg/L e contagem de leucócitos, 7000 células/mL. Testes relacionados a sangramento foram realizados. Seu nível de fibrinogênio era de 0,3 g/L usando o método de Von Clauss, e < 0,16 g/L usando o método imunológico. Seu tempo de tromboplastina parcial ativada era > 120 segundos (controle: 32 segundos), atividade de protrombina < 10% e tempo de trombina > 120 segundos (controle: 13 segundos). Sua contagem de plaquetas (242.000/mm3) e tempo de sangramento (140 segundos) eram normais. Uma ecocardiografia transtorácica estimou sua fração de ejeção ventricular esquerda em 61%, sem evidência de anormalidades de movimento segmentar. Uma angiografia coronária não foi realizada em vista do grande risco de sangramento. A ressonância magnética cardíaca (MRI) no dia 5 (Figura) mostrou a presença de um aumento quase completo do segmento apical. É de notar que uma investigação etiológica para infarto agudo do miocárdio em um adulto jovem foi negativa; o nosso paciente não tinha deficiência de proteína C ou proteína S ou deficiência de antitrombina; não foram detectados fatores de risco para o fator V de Leiden, nem mutação G20210 do prótrombina, nem anticorpos anti-fosfolípides (lupus tipo v inibidor, anticorpos anti-cardiolipina ou anticorpos anti-2-glicoproteína-1) e o seu nível de homocisteína no plasma era normal. A sua glicemia em jejum (0,9 g/L) e hemoglobina A1C (4,7%) níveis, perfil lipídico (colesterol: 1,8 g/L; colesterol de alta densidade: 0,47 g/L; triglicéridos: 1,6 g/L; colesterol de baixa densidade (Fredewald formula): 1,0 g/L) e testes de função hepática também foram normais. A ecocardiografia transesofágica excluiu uma doença embologênica. O nosso paciente foi tratado com aspirina, atenolol, captopril e atorvastatina, mas não recebeu qualquer tratamento anticoagulante. Ele não teve angina recorrente.
+Um teste de exercício submáximo no sexto dia foi negativo. Um eletrocardiograma no sétimo dia (Figura) mostrou uma onda Q em derivações inferiores com isquemia subepicárdica apicolaterais. Não detetámos qualquer recorrência da isquemia miocárdica. Uma ressonância magnética cardíaca realizada um mês após o episódio agudo identificou uma zona de necrose miocárdica e afinamento da parede, confirmando o diagnóstico inicial (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2401_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma mulher de 27 anos, gravida 2, para 0, sem histórico de doença anterior e sem histórico familiar de anomalias congênitas, fumante e com um IMC de 18.3 recebeu um diagnóstico de gravidez de gêmeos espontânea às 12 semanas. A avaliação da corionicidade nesta idade gestacional foi, no entanto, dificultada pela presença de um hematoma medindo 44 × 38 mm que separava as duas membranas, impedindo assim a identificação do sinal "lambda" ou "T".
+O exame de anatomia às 20 semanas revelou dois fetos femininos, ambos apresentando levocardia isolada (IL) com coração normal e situs inversus abdominal com fígado do lado esquerdo e estômago e baço do lado direito (Fig.
+Foi realizada uma amniocentese, com avaliação citogenética convencional indicando cariótipo normal 46XX para ambos os fetos. Não foi relatada anomalia genética com a Análise de Microarray Cromossômico (CMA). A zigosidade foi avaliada por análise de microsatélites; como mostrado na Tabela, os gêmeos compartilham apenas uma fração de alelos paternos e maternos, indicando dizigosidade.
+Na 36ª semana, um feto foi diagnosticado com restrição de crescimento, com uma circunferência abdominal e um peso fetal estimado abaixo do 3º percentil. Na 37ª semana e 1 dia, o índice de pulsatilidade (PI) da artéria umbilical do feto com restrição de crescimento, com um peso fetal estimado de 2171 g (abaixo do 3º percentil, de acordo com o gráfico de crescimento de Hadlock), foi de 0.89 (correspondendo a 46º percentil), enquanto o PI da artéria cerebral média foi de 1.45 (26º percentil). Por outro lado, a outra gémea teve um peso fetal estimado de 2521 g com parâmetros Doppler normais. Na 37ª semana e 3 dias, a mãe foi submetida a uma cesariana programada. O peso ao nascer das duas recém-nascidas foi de 2430 g e 2185 g.
+A análise histológica da placenta confirmou a monocoriância da gravidez gemelar, revelando a justaposição de um amnio em cada superfície da membrana divisória (Fig. : imagem de hematoxilina-eosina obtida utilizando o equipamento ECLPISE Ni-U, com ampliação de 10x, adquirida através da câmara digital Nikon DS-Fi3). O cório não era visível entre as duas superfícies amnio, excluindo assim a ocorrência rara de placentas parcialmente fundidas [, ]. Pós-natalmente, utilizando ADN extraído de amostras de sangue, a análise molecular confirmou a dizigose dos gémeos, como já previamente determinado através de amniocentese.
+Além disso, as duas bebés acabaram por ter a mesma anomalia situs, com IL e situs inversus, confirmando assim o diagnóstico pré-natal. A fim de identificar possíveis causas genéticas de um fenótipo anormal tão concordante, as gémeas foram submetidas a análise clínica do exoma com avaliação de 17 genes conhecidos por estarem associados a situs inversus. No entanto, de acordo com a classificação de variantes ACMG (The American College of Medical Genetics and Genomics), não foram identificadas variantes patogénicas ou provavelmente patogenéticas. Ao abrir a análise para todo o exoma clínico (4490 genes), as gémeas não partilharam variantes patogénicas ou provavelmente patogenéticas. Além disso, a gémea cuja vesícula biliar não foi visualizada pré-natalmente, desenvolveu icterícia com fezes acólicas no seu período neonatal.
+O exame abdominal completo realizado aos 20 dias de vida extrauterina mostrou um fígado sem danos, do lado esquerdo, com tamanho regular (diâmetro lateral de 6,3 cm), uma relação invertida entre a veia mesentérica superior e a artéria e a veia cava inferior direita em relação à aorta. Estes achados encaixam-se perfeitamente com o situs inversus abdominal com levocardia isolada. O exame revelou, pela primeira vez, uma vesícula biliar encolhida, o que levou ao diagnóstico de atresia biliar tipo IV associada a síndrome de malformações esplénicas (Fig.
+O gêmeo com BASM aos 38 dias de vida extrauterina foi submetido a uma portoenterostomia de Kasai, apendicectomia de segunda mão e dissecção de freio de Ladd. Mais tarde, durante o quinto mês de vida extrauterina, o bebê foi diagnosticado com uma colangite aguda subclínica, que foi tratada com infusão contínua de piperacilina tazobactam durante a hospitalização. Infelizmente, o bebê teve uma colangite recorrente durante todo o primeiro ano de vida extrauterina, e isso ainda está ocorrendo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2423_pt.txt
@@ -0,0 +1,16 @@
+Um homem de quarenta anos foi levado para o Hospital Rainha Elizabeth, Kota Kinabalu, Sabah (8:30 da manhã) em estado de colapso. Ele não conseguiu dar uma história ou ficar de pé. No exame, sua pressão arterial não foi registrada e a saturação de oxigênio foi baixa.
+O paciente não tinha histórico médico. Ele passou duas semanas nas selvas de Bornéu antes de partir para um ambiente urbano. Dez dias depois de deixar a selva, ele apresentou febre e dores no corpo. Dois dias depois, ele procurou tratamento em uma clínica ambulatorial do governo, continuando a se queixar de febre e mialgia. Não foi feito um diagnóstico específico e ele conseguiu trabalhar, embora tenha desenvolvido erupções cutâneas no dia seguinte. Ele permaneceu doente pelos próximos dois dias, quando apresentou um estado de colapso e desenvolveu dor abdominal.
+As medidas de ressuscitação foram iniciadas e o paciente foi imediatamente entubado, recebeu adrenalina/atropina e bicarbonato de sódio. Após as medidas de ressuscitação, os sinais vitais foram: entrada de ar simétrica nos pulmões, pressão arterial de 58/44 mm Hg, pulso de 40-50 por minuto com má perfusão periférica e cianose. Os sons cardíacos foram normais. Ele tinha petéquias generalizadas e o seu abdômen estava tenso e distendido.
+As medidas de ressuscitação continuaram por uma hora, durante a qual se observaram "borras de café" no aspirado nasogástrico. O paciente ficou em asistolia após uma hora e, apesar de a ressuscitação cardiopulmonar ter sido feita por mais 20 minutos, não houve resposta. O paciente foi declarado morto duas horas após a admissão.
+Suspeitou-se de choque hemorrágico por dengue e um exame post mortem foi realizado aproximadamente 24 horas depois.
+Os resultados laboratoriais estão resumidos na Tabela. O paciente não era anêmico, mas tinha trombocitopenia e eosinofilia. Ele também estava com hiponatremia e tinha valores elevados de ureia, potássio, lactato desidrogenase e amino transferase no sangue. A creatinina sérica não estava disponível. Uma amostra de sangue tomada 24 horas após a morte mostrou >10% de eritrócitos infectados com parasitas predominantemente pigmentados (Figura). Monócitos altamente pigmentados também estavam presentes (Figura). Plasmodium knowlesi, como uma infecção de uma única espécie, foi confirmado por PCR aninhado []. A sorologia pós-morte para dengue foi negativa (Tabela) e dengue, vírus sincicial respiratório e enterovírus não foram isolados em amostras de órgãos.
+O exame externo mostrou um homem adulto bem nutrido. A conjuntiva mostrava tons de icterícia e o olho direito tinha hemorragia subconjuntival. Havia múltiplas hemorragias peteciais no corpo e os locais de punção venosa estavam associados a contusões marcadas. Material de café moído foi notado na boca. O exame interno não revelou edema de tecido ou excesso de fluido nas cavidades do corpo.
+As superfícies externas do cérebro estavam escuras. As secções cortadas mostraram múltiplas hemorragias peteciais. O cerebelo também mostrou hemorragias peteciais externamente e em múltiplas secções cortadas (Figura e). O tronco cerebral e a espinal dorsal superior estavam muito normais. Ambos os pulmões estavam pesados (pesando 720 g à direita e 690 g à esquerda) e as secções cortadas estavam congestionadas e com aparência "carneada". As hemorragias peteciais estavam presentes no endocárdio com extensas hemorragias subendocárdias envolvendo a parede do ventrículo esquerdo. As hemorragias foram mais proeminentes no ápice do coração. O fígado (2640 g) e o baço (340 g) estavam muito aumentados. As superfícies cortadas do baço estavam moles e friáveis. A vesícula biliar, o pâncreas e os rins estavam muito normais.
+Secções manchadas com hematoxilina e eosina de vários órgãos estavam disponíveis para exame. Os glóbulos vermelhos parasitados (PRBC) eram abundantes, embora os corpos dos parasitas fossem obscurecidos pelo pigmento de hemozoína (malária). A remoção química do pigmento e a imersão em óleo (x1000) revelaram trofozoítos que eram visivelmente maiores do que os do P. falciparum. As secções manchadas com imunohistoquímica do cérebro eram positivas para a antialdolase do Plasmodium (Figura) e negativas para a coloração específica do P. falciparum [].
+Foram observadas muitas hemorragias peteciais (até 600 μm de diâmetro) resultantes da rutura dos pequenos vasos do cérebro e cerebelo (Figuras e). O sequestro de PRBC foi evidente dentro de pequenos vasos sanguíneos (Figuras e). Os vasos sanguíneos maiores congestionados e as áreas de hemorragia mostraram quantidades consideráveis de pigmento de malária (Figuras e). Não foram observados aglomerados de plaquetas ou evidências de trombos nos vasos. Não houve evidências de vasculite ou reação inflamatória crônica perivascular no cérebro ou em qualquer outro órgão examinado (coração, rim, fígado, glândula adrenal e baço). Não houve evidências de edema perivascular ou difuso no cérebro. Não foi observada astrocitose difusa ou microgliose, nem houve evidências de reações glióticas agudas em torno das hemorragias. Não houve agregação de polimórficos nos vasos, nem inflamação perivascular, nem encefalite generalizada. Não houve microangiopatia trombótica difusa, mas dentro de uma hemorragia houve provavelmente alguma fibrina no local do vaso. A imunohistoquímica de secções do cérebro foi negativa para CD54 (que colora a molécula de adesão intercelular-1, ICAM-1).
+Apesar de as secções do baço mostrarem alguma autólise, foi observada expansão da polpa vermelha e atrofia da polpa branca. Não foram observados centros germinais. Abundantes macrófagos contendo pigmentos e alguma hemofagocitose foram evidentes na polpa vermelha e as células vermelhas parasitadas foram abundantes (Figura). Não houve necrose ou deposição de fibrina no baço.
+Havia muitos PRBCs nas sinusoides do fígado com pigmento de haemozoin nas células de Kupffer e evidência de hemofagocitose. As vias e sinusoides do portal tinham inflamação linfoplasmacítica crônica moderada. No geral, o fígado não era cirrótico mas tinha uma esteatose macrovesicular grave. Não se observou colestase, necrose regional ou microangiopatia trombótica (Figura).
+O córtex renal mostrou vasos sanguíneos dilatados e congestionados. Muitos PRBC foram observados dentro dos capilares glomerulares com deposição de pigmento no mesangium. Não houve evidência de microangiopatia trombótica (coagulação intravascular disseminada, DIC). Os túbulos mostraram necrose tubular aguda e regeneração. Havia um pequeno número de castas intra-tubulares eosinófilas (Figura).
+A retenção de PRBC foi evidente nos pequenos vasos do coração (Figura). As células endoteliais foram proeminentes, como às vezes é observado em pacientes com sepsia cujas células estão respondendo a estímulos generalizados []. Não houve evidência de miocardite e as fibras do músculo cardíaco pareciam normais. Houve hemorragia petequial focal no subendocárdio, que pode estar relacionada com a ressuscitação ou ser secundária à malária.
+A glândula adrenal pareceu ativa com citoplasma eosinófilo na camada fasciculada sem evidência de sequestro de PRBC ou de hemorragia parenquimatosa. Não estavam disponíveis amostras de pulmão, intestino ou medula óssea para exame histopatológico.
+O quadro geral era de uma infecção sistêmica por malária com danos em vários órgãos, particularmente no cérebro, onde havia muitas rupturas vasculares e hemorragias petequiais.
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+Uma mulher de 37 anos apresentou-se com inchaços mandibulares bilaterais com assimetria facial progressiva associada durante 10 anos. Os inchaços aumentaram gradualmente de tamanho, expandindo o córtex bucal. Ela tinha dificuldade moderada em abrir a boca, enquanto o movimento das articulações temporomandibulares era normal. A paciente desenvolveu dor no aspecto posterior da mandíbula direita durante um ano e meio, que se tornou intensa com o tempo. Não havia histórico de trauma. O exame clínico revelou um inchaço ósseo expansível bem demarcado na região inferior esquerda do dente, estendendo-se do segundo pré-molar esquerdo ao canino mandibular direito, anteriormente. O inchaço era firme e macio com aparência rosada da mucosa. Um diagnóstico clínico de fibroma ossificante foi considerado. Outro inchaço doloroso bem definido estava presente na área pré-molar posterior direita. O ortopantomograma revelou uma massa radiolúcida expansiva bem definida de 7 × 5,5 cm com áreas calcificadas radiodensas espalhadas envolvendo as raízes do primeiro e do segundo pré-molar esquerdo, caninos direito e esquerdo, e incisivos centrais e laterais direitos e esquerdos. A área da mandíbula posterior direita mostrou um inchaço radiopaco bem definido de 2,5 × 2 cm, distorcendo as raízes do segundo e do terceiro molares. Havia uma zona radiolúcida periférica fina visível, resultando na obliteração e desvio das raízes (Fig.
+O paciente foi submetido a excisão cirúrgica completa com ressecção fragmentada de ambas as lesões num hospital periférico, e as duas amostras foram enviadas para o nosso centro para processamento e diagnóstico primário. A amostra maior foi rotulada como "Inchaço mandibular esquerdo" e a amostra menor foi rotulada como "Crescimento mandibular direito". A amostra maior continha duas peças de tecido multinodular, de cor branca acinzentada, de consistência firme a macia, que mediam 7 × 5,5 × 2,5 cm no total. A superfície cortada era de cor branca acinzentada, lobulada e granulada. A amostra menor era composta por três peças de tecido de cor branca acinzentada, duras e ósseas, que mediam coletivamente 2,5 × 2 cm.
+A microscopia da amostra maior demonstrou uma lesão fibro-óssea composta por estroma fibroblástico hipercelular com estruturas calcificadas dispersas. As células do estroma tinham núcleos hipercrômáticos e citoplasma eosinófilo moderado. Não havia atípica ou mitose significativa. O material calcificado era composto por uma proporção variável de tecido basófilo tipo cemento e osso osteoide. Verificaram-se trabéculas ósseas curvilíneas e lamelares, delimitadas por osteoblastos (Fig. A, B). O exame histológico da amostra menor revelou uma lesão composta por trabéculas grossas interligadas de material tipo cemento, delimitadas por células de cemento cheias num estroma fibrovascular solto. Não havia atípica ou pleomorfismo (Fig. A, B).
+Com base em todas essas características, o espécime maior foi diagnosticado como COF e o espécime menor como CB. Não foi necessária intervenção cirúrgica adicional, e o paciente levou seis meses para recuperar os movimentos completos da mandíbula. Não foi dada terapia adjuvante. Não foi observada recorrência após um acompanhamento de três anos. O consentimento do paciente foi obtido para publicação. Não foi solicitada isenção do Comitê de Revisão Ética (ERC), pois a identificação do paciente não foi divulgada no manuscrito.
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+Um homem de 40 anos com histórico de uso de drogas intravenosas apresentou-se ao departamento de emergência com estado mental alterado e dispneia. Ele estava afebril e hemodinamicamente estável. A auscultação do tórax revelou crepitações pulmonares bíbasiais e um murmúrio holosistólico 3/6 no limite superior do esterno e ápice. O exame neurológico não revelou déficits focais. O paciente negou qualquer histórico médico e cirúrgico relevante.
+Os testes laboratoriais identificaram uma leucocitose neutrofílica (contagem de glóbulos brancos de 13.6 K/μL, intervalo de referência de 4.5–11 K/μL; contagem absoluta de neutrófilos de 11.7 K/μL, intervalo de referência de 1.9–8 K/μL) e uma proteína C-reativa elevada (75.2 mg/L, intervalo de referência de 0–5 mg/L). O ECG de 12 derivações mostrou um ritmo sinusal normal (RS) sem distúrbios de condução (). O ecocardiograma transtorácico identificou dilatação do ventrículo esquerdo (VE) com uma fração de ejeção de 54%, acinesia apical, vegetações das válvulas aórtica e mitral com regurgitação grave de ambas as válvulas (,). A TAC do cérebro mostrou uma SAH aguda ( ), com hidrocefalia obstrutiva aguda (). A angiografia por tomografia computorizada revelou um aneurisma irregular de 4 mm, proveniente de um ramo da RMCA ().
+O paciente foi entubado e um EVD foi colocado de emergência. A angiografia de subtração digital (DSA) documentou uma ruptura de aneurisma fusiforme micótico numa ramificação parietal distal da RMCA (). Sob orientação fluoroscópica, um micro-cateter Headway Duo foi avançado sobre um micro-fio guia de 0.014” para dentro da RMCA. A embolização do aneurisma foi conseguida com a implantação de seis espirais, seguida por embolização com cola de cianoacrilato de n-butilo (). A DSA final mostrou uma excelente obliteração do aneurisma (Raymond Roy Grade 1;). Foram recolhidas culturas de sangue antes do início da terapia antibiótica empírica com Vancomycin 1 gr IV a cada 12 horas e Ceftriaxone 2 g IV diariamente.
+No Dia 3, o paciente apresentou febre (38,2°C) e o ECG mostrou um novo STE em Leads II, III, aVF, V3-V4 (). A troponina-I estava em 8 ng/mL (limite inferior <0,03 ng/mL). Os níveis de troponina em série mostraram uma tendência decrescente. Foi adotada uma abordagem conservadora sem angiografia coronária diagnóstica, uma vez que o paciente estava em risco proibitivo para revascularização cirúrgica ou percutânea, caso fosse confirmada uma doença arterial coronária significativa, dado o risco de hemorragia associado à colocação recente de um HSA e de um EVD.
+No Dia 5, a paciente desenvolveu paresia bilateral do membro superior. A angiografia cerebral demonstrou RMCA e vasospasmo da artéria cerebral anterior, que foi tratado com Verapamil, Nimodipina, Milrinona, e monitorado com Doppler transcraniano.
+A ecocardiografia transesofágica (ETE; e, , ) identificou uma válvula aórtica bicúspide tipo Sievers 0 com uma grande vegetação (1,8 × 1 cm) proveniente da cúspide esquerda; houve uma perfuração associada da cúspide esquerda, resultando em uma AR grave; também foi observada uma infecção perivalvular, com um abscesso da raiz aórtica e formação de pseudoaneurisma. A válvula mitral também tinha uma grande vegetação (2,4 × 1,2 cm) com aneurisma e perfuração da folha mitral anterior, resultando em uma MR grave. Não houve evidência de ETE de obstrução do óstio coronário esquerdo. As culturas de sangue revelaram crescimento de Streptococcus salivarius; Ceftriaxone e Vancomycin foram continuados de acordo com as sensibilidades microbiológicas.
+No Dia 7, um ECG mostrou SR com novo bloqueio atrioventricular de grau 1 e STEV estável. O curso clínico foi então complicado pelo desenvolvimento de hipotensão, edema pulmonar agudo, pneumonia e fraqueza progressiva do membro superior esquerdo devido a vasospasmo cerebral, que requereu Verapamil intra-arterial e angioplastia com stent no primeiro segmento do RMCA. O eletrocardiograma mostrou STEV estável e ritmo juncional acelerado com ondas P retrógradas ().
+No dia 15, os níveis de consciência flutuantes e os déficits neurológicos levaram a uma angiografia por tomografia computadorizada, que mostrou um agravamento do vasoespasmo da artéria basilar e um novo aneurisma micótico no ramo distal da artéria cerebral média esquerda (,). O paciente deteriorou-se progressivamente com o aumento da pressão intracraniana e a drenagem de sangue da EVD. Houve também uma descompensação cardiorrespiratória adicional. A tomografia computadorizada da cabeça mostrou um novo hematoma intraparenquimatoso parieto-temporal esquerdo de um aneurisma micótico distal esquerdo rompido, com deslocamento da linha média para a direita e apagamento do ventrículo lateral esquerdo (,). O eletrocardiograma mostrou um agravamento do STE anterior com uma nova bigemina e um bloqueio multifásico sem ondas P discerníveis (). Após reuniões da equipa multidisciplinar e do comité de ética, o paciente foi tratado de forma conservadora e faleceu no dia 24.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 52 anos foi diagnosticado com HIV em 1991. Ele foi mantido em terapia antirretroviral com emtricitabina-tenofovir e raltegravir. A carga viral do HIV foi indetectável (menos de 20 cópias/ml) e a contagem de CD4 de 850 células/uL no momento da apresentação. Em Dezembro de 2016, ele apresentou-se ao departamento de emergência com queixa de diplopia. Uma ressonância magnética (MRI) das órbitas revelou uma massa nas órbitas com envolvimento do nervo ótico. Ele foi encaminhado para oftalmologia e foi submetido a uma orbitotomia lateral e remoção da massa orbital. A patologia mostrou carcinoma de células pequenas metastático. Uma tomografia computorizada (CT) do tórax, abdómen e pélvis e uma tomografia por emissão de positrões (PET) foram negativos para qualquer massa intratorácica; no entanto, houve múltiplas lesões hepáticas e uma grande cauda pancreática. Dado estes resultados, o seu diagnóstico final foi carcinoma de células pequenas extrapulmonares de alto grau do pâncreas. A sequenciação de próxima geração do seu tumor mostrou uma carga de mutação tumoral intermédia com 9 mutações/megabases e alterações deletérias nos genes TP53, MLL3, MEN1, FAT1, CDKN2A, BCORL1, BCOR, ATRX e TSC2. Não existe actualmente nenhuma terapia alvo aprovada para qualquer uma destas mutações. Ele começou a quimioterapia com carboplatina e etoposide. Ele teve uma resposta parcial (PR) após 2 ciclos de quimioterapia. Ele teve progressão da doença após 6 ciclos de quimioterapia com carboplatina e etoposide. Ele foi então iniciado em quimioterapia com FOLFIRINOX (5-Fluorouracil, irinotecan, leucovorina e oxaliplatina) como segunda linha de terapia. Recebeu quatro ciclos mas continuou a ter progressão da doença na imagem. Ele foi então tratado com carboplatina e paclitaxel mas a doença continuou a progredir com deterioração clínica e dor abdominal significativa. Neste momento, o tratamento com dupla terapia CPI foi prosseguido, dados os dados disponíveis em SCLC refratário. Antes do início desta terapia, a sua contagem de CD 4 foi de 294 células/uL com uma carga viral de HIV indetectável (< 20 cópias/ml) e aumentou para um máximo de 175 cópias/ml. Ao mesmo tempo, a sua contagem absoluta de CD4 aumentou de 294 células/uL antes do tratamento para um máximo de 593 células/uL. A sua contagem de CD8 também seguiu o padrão semelhante. Foi de 111 células/uL antes do tratamento e atingiu um máximo de 247 células/uL (Fig. ). A resposta radiológica completa do paciente ainda está em curso no momento deste relatório (24 semanas após o início da dupla terapia CPI).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 34 anos com CCATG teve um colapso e sofreu uma paragem cardiopulmonar. Foi submetido a ressuscitação cardiopulmonar por um espectador e transportado para o hospital onde foi confirmada a fibrilação ventricular (). Foi imediatamente convertido para um ritmo sinusal por desfibrilhação externa. Foi indicada a implantação de um ICD de prevenção secundária e o paciente foi transportado para o nosso hospital terciário. O exame físico revelou um murmúrio sistólico (3/6 na escala de classificação de Levine), sem quaisquer outras manifestações clínicas de insuficiência cardíaca. A sua pressão arterial era de 106/62 mmHg. A eletrocardiografia (ECG) revelou uma bradicardia sinusal com uma frequência cardíaca de 42 b.p.m. (). O ECG Holter de 24 horas revelou uma frequência cardíaca média de 48 b.p.m., uma frequência cardíaca máxima de 59 b.p.m. e uma frequência cardíaca mínima de 38 b.p.m. O ecocardiograma mostrou uma função sistólica reduzida de ambos os ventrículos (fração de ejeção ventricular esquerda de 36%, fração de ejeção ventricular direita de 42% e excursão sistólica do plano do anel tricúspide de 18 mm), mas não houve regurgitação valvular significativa ou defeitos valvulares hemodinamicamente significativos.
+Ele tinha sido submetido a operações de banda pulmonar duas vezes quando era criança, e depois passou por uma operação de duplo switch com operações combinadas de Senning e Jatene aos 14 anos. Ele não tomou qualquer medicação após a cirurgia cardíaca; os ecocardiogramas foram acompanhados cerca de uma vez por ano até aos 31 anos (a fração de ejeção do ventrículo direito era de cerca de 50% e estava relativamente bem preservada). A nossa tomografia computorizada com contraste revelou que a veia cava superior e a veia cava inferior estavam ligadas ao ventrículo direito anatómico através da via de Senning (). A angiografia da artéria coronária não revelou estenose ou anomalia das artérias coronárias. Também realizámos um exame de ressonância magnética cardíaca. Os resultados revelaram uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de cerca de 30%, uma fração de ejeção do ventrículo direito difícil de avaliar, e sem aparente cicatriz. A equipa de doença cardíaca congénita decidiu implantar um ICD de câmara dupla para fibrilação ventricular e bradicardia sinusal. A implantação do eletrodo atrial era expectável que fosse desafiante, pelo que foi decidido realizar um estudo eletrofisiológico antes da implantação do ICD. Esperava-se também que este reduzisse o tempo do procedimento de implantação e desse modo reduzisse o risco de complicações relacionadas com o procedimento. Realizámos um estudo eletrofisiológico utilizando um sistema de mapeamento 3D (Ensite®) para determinar o melhor local de implantação do eletrodo atrial.
+A veia femoral direita foi canulada e duas bainhas foram inseridas. Dois cateteres de eletrodos quadripolares foram posicionados no átrio direito e no ápice ventricular direito, respetivamente. Foi realizado um mapa de substrato 3D em ritmo sinusal. Em seguida, avaliámos a função do nó sinusal e do nó atrioventricular através de estimulação atrial. A duração do ciclo de estimulação do bloqueio do tipo Wenckebach do nó atrioventricular foi de 620 ms. A estimulação a partir do átrio direito com uma duração de ciclo de 500 ms durante 30 segundos demonstrou que o tempo máximo de recuperação do nó sinusal foi de 1728 ms. Por fim, verificámos o potencial elétrico e o limiar do átrio direito. O potencial elétrico do átrio direito foi relativamente bom, mas o limiar foi elevado de forma geral [cerca de 3 volts (V)]. O ápice do átrio direito foi maioritariamente com baixa voltagem, com exceção de uma região limitada dispersa onde o limiar foi de 1 V e o potencial elétrico detetado foi normal (seta preta). Três semanas depois, foi realizada a implantação de um ICD de câmara dupla (Fortify Assura DR, St Jude Medical; eletrodo atrial, 2088TC-52; eletrodo de choque, 7120Q-58). Introduzimos um eletrodo de choque no ventrículo direito e introduzimos um eletrodo atrial no átrio direito. Os limiares na parede livre lateral e no fundo do átrio direito foram elevados, pelo que introduzimos um eletrodo atrial no ápice do átrio direito, para além da junção cavo-atrial, utilizando um estilete em forma de J como terceira tentativa de implantação de eletrodo atrial. O limiar foi de 0,7 V. Não efetuámos testes de limiar de desfibrilhação. O dispositivo foi programado em modo DDD a 60 -90 b.p.m. com duas zonas de terapia; taquicardia ventricular: ≥171 b.p.m., pacing anti-taquicardia + terapia de choque (pacing anti-taquicardia × 6, 36 joule (J), 40J x2); fibrilhação ventricular: ≥200 b.p.m., terapia de choque com pacing anti-taquicardia enquanto se carregava (36J, 40J × 5). mostra uma radiografia de tórax uma semana após a implantação do ICD. A folga não diminuiu depois disso. Introduzimos bisoprolol 2,5 mg e continuámos após a alta. O paciente foi dado de alta sem complicações no seu curso pós-operatório.
+Verificámos os parâmetros do pacemaker e dos fios 5 meses após a implantação. A amplitude da onda P detetada foi de 5.0 mV ou mais e o limiar de estimulação foi de 0.5 V. A percentagem de estimulação atrial foi de 18% e a de estimulação ventricular foi de 1%. Dois anos após a implantação, a primeira terapia apropriada (estimulação anti-taquicardia) foi entregue para a taquicardia ventricular. O paciente foi assintomático. Uma taquicardia ventricular monomórfica com um comprimento de ciclo de 330 ms foi terminada por uma sequência de estimulação anti-taquicardia (uma explosão de oito batimentos ventriculares a 88% do comprimento do ciclo de taquicardia ventricular).
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher nulígrada de 33 anos com AA recém-diagnosticada (OMS grau III, IDH1 negativo) apresentou-se ao nosso consultório para preservação da fertilidade. A paciente tinha sido submetida a uma craniotomia com ressecção completa do seu tumor do lobo parietal direito um mês antes, e estava agendada para iniciar a quimioterapia e a radiação no mês seguinte. O seu neuro-oncologista recomendou que ela fosse submetida a preservação da fertilidade antes da quimioterapia e radiação. A preservação da fertilidade não atrasou o início antecipado do seu tratamento de quimioterapia e radiação.
+A paciente não tinha histórico médico ou ginecológico significativo. No exame físico, a paciente era uma mulher de aparência saudável. Ela tinha fraqueza e instabilidade nas extremidades inferiores. O ultrassom transvaginal demonstrou um útero e ovários de aparência normal bilateralmente. Um folículo dominante foi notado em seu ovário direito; portanto, foi decidido administrar 10.000 UI de HCG no momento da apresentação para desencadear a ovulação, permitindo assim o início de gonadotropinas duas semanas depois. A paciente tinha uma alta contagem de folículos antral (6 no direito, 7 no esquerdo).
+A paciente recebeu gonadotropinas de baixa dose: 1 ampola de gonadotropina menopáusica humana (Menopur®, Ferring Pharmaceuticals, Parsippany, NJ, EUA), 75-187,5 IU de FSH (Gonal F®, EMD Serono, Rockland, MA, EUA) durante 10 dias e cetrorelix acetato (Ganirelex®, antagonista de GnRH, EMD Serono, Rockland, MA, EUA) durante os últimos 6 dias. A maturação final dos oócitos foi desencadeada com Lupron Luprolide Acetate (Lupron®, agonista de GnRH, SANDOZ Pharmaceuticals, Princeton, NJ, EUA) 40u. Doze oócitos foram recuperados por via transvaginal sob orientação por ultrassom. Oito embriões desenvolveram-se e foram vitrificados em nitrogénio líquido (6 no dia 3 e 2 no dia 5 após a recuperação).
+A paciente voltou ao nosso Centro um ano depois, após ter sido liberada pelo seu neuro-oncologista, após a conclusão da quimioterapia e radiação. A paciente fez 6 semanas de radioterapia com Temozolomide (Temodar®, Merck&Co, Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA) seguida por 6 meses de dose de manutenção. A sua última dose de quimioterapia foi um mês antes de voltar ao consultório. A paciente fez ciclos regulares após a quimioterapia. A paciente fez uma transferência de embriões de um dia-3 com progesterona vaginal (Crinone®, Actavis, Parsippany, NJ, EUA) na fase luteal. A paciente continuou com Keppra® 500 TID (levetiracetam, UCB Pharmacueticals, Bruxelas, Bélgica) e Lactulose durante a gravidez. Um mês depois, foi visto um feto viável num ultrassom. A paciente deu à luz uma menina saudável que pesava 7lbs 5 oz. no final da gravidez.
+A paciente voltou dois anos depois, desejosa de outra gravidez. O seu estado neurológico tinha sido estável, estava livre de tumores e foi autorizada pelo seu oncologista a conceber novamente. Desta vez, a paciente foi tratada com Estrace® (estradiol, Warner Chilcott, Rockaway, NJ, EUA) 6 mg por dia e foi submetida a um ciclo de congelação-descongelação com um único dia-5 de blastocisto transferido. A paciente concebeu com uma gravidez de um único feto viável e deu à luz um menino saudável a termo, com 2,7 kg.
+Ao longo do regime de tratamento do paciente para preservação da fertilidade e transferências de embriões congelados, não foram encontrados eventos adversos ou imprevistos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2483_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Em 1 de abril de 2020, um homem de 47 anos, que sofria de psoríase, visitou a nossa clínica. O paciente tinha inflamação nos dedos, nas costas das mãos, nos dois pulsos e nas duas orelhas. O eritema estava amplamente espalhado em ambas as mãos, em todos os dedos e nos dois pulsos. O eritema também foi encontrado no interior da aurícula e na parte inferior do lóbulo da orelha (Figura e). Além disso, ele queixou-se de prurido.
+Ele foi diagnosticado com psoríase em 1995. Subsequentemente, ao longo dos 25 anos seguintes, ele recebeu tratamento à base de ervas, tratamento dermatológico a laser e tratamento com medicamentos.
+O paciente não tem nenhuma doença específica, exceto a psoríase.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar de doenças.
+Quando o paciente visitou o hospital, a área da lesão estava espalhada por várias partes do corpo.
+A gravidade da psoríase foi avaliada utilizando o PASI e o DLQI no momento da visita do paciente. As pontuações do PASI e do DLQI foram de 9,9 e 27, respetivamente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2496_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem do Sri Lanka de 49 anos de idade, com histórico de diabetes mellitus tipo 2 de longa duração e hipertensão, apresentou febre, perda de apetite e dores generalizadas no corpo com duração de 1 semana. Ele tinha um histórico de fixação de parafuso no maléolo medial direito há 10 anos atrás, após uma fratura fechada não complicada e traumática. Ele foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos atrás; no entanto, ele não foi seguido com um controle glicêmico ruim, demonstrado por um HbA1c de 8,5% na admissão. Ele não era fumante e consumia álcool ocasionalmente. Ele não tinha histórico de doença pulmonar crônica ou uso de esteróides. Não havia histórico recente de trauma ou ruptura na integridade da pele e não havia lesões cutâneas ou úlceras evidentes no exame. No entanto, ele era um motorista de trator e tinha um histórico de exposição a lama em campos de arroz. Devido à presença de febre com considerável mialgia e exposição a lama em campos de arroz, ele foi inicialmente suspeito de ter leptospirose e começou a tomar ceftriaxona intravenosa no hospital local. Quatro dias depois, ele desenvolveu inchaço e descoloração no tornozelo direito e foi transferido para o centro de cuidados terciários para tratamento adicional.
+Na admissão, ele estava febril (103 °F) e taquicárdico com uma pulsação de 104/min. Seus outros parâmetros hemodinâmicos estavam normais com uma pressão arterial de 140/80 mmHg e estava levemente desidratado com uma produção de urina de 0.5 ml/kg/hora. Ele não estava hemodinamicamente comprometido devido à sepse e sua produção de urina melhorou com a ressuscitação de fluidos. Ele tinha uma contagem de glóbulos brancos de 15 × 103/uL com uma leucocitose neutrofílica; a proteína C-reativa foi de 190 mg/dl e a taxa de sedimentação de eritrócitos foi de 86 mm/hora. A sua contagem de plaquetas foi de 148 × 103/uL. As suas enzimas hepáticas estavam levemente elevadas e o resto da bioquímica básica não foi notável (alanina transaminase: 252 U/L, aspartato transaminase: 222 U/L, creatina sérica: 0.46 mg/dl). A radiografia do tornozelo direito revelou uma fratura curada com dois parafusos que estavam no lugar. Não houve evidência de osteomielite (Fig.
+Ele passou por um desbridamento da ferida no tornozelo direito e a pele necrótica e o tecido subcutâneo foram excisados. A coleção de pus no plano do tecido subcutâneo foi removida. A aspiração da articulação do tornozelo revelou fluido purulento. Portanto, uma artrotomia e lavagem foram feitas. Um parafuso frouxo foi removido e a ferida foi deixada aberta. A remoção do segundo parafuso foi considerada, mas este procedimento foi abandonado devido a dificuldades técnicas e preocupação sobre a possibilidade de causar uma fratura iatrogénica no processo.
+A cultura de pus e a cultura de sangue periférico foram positivas para Burkholderia pseudomallei sensível a meropenem e co-trimoxazol. O esfregaço direto mostrou bacilos gram-negativos com aparência bipolar. Colônias não-lactose fermentantes com um brilho metálico foram isoladas em sangue e em ágar MacConkey, e a espécie Burkholderia pseudomallei foi isolada utilizando o teste de aglutinação de látex (Fig.
+O seu título de anticorpos melioidose utilizando o ensaio de hemaglutinação indireta foi > 10,240. Foi tratado empiricamente com ceftriaxona intravenosa 1 g 12 horas e metronidazol 500 mg 8 horas durante 7 dias. Isto porque se pensou que a leptospirose ou a infecção anaeróbica do membro inferior era possível, dada a sua história de exposição ambiental. Após os relatórios de cultura bacteriológica e os padrões de sensibilidade aos antibióticos, foi feito um diagnóstico de melioidose e os antibióticos foram mudados para meropenem intravenoso 1 g 8 horas e metronidazol 500 mg 8 horas. O metronidazol foi continuado devido à presença de tecido necrótico e suspeita de infecção anaeróbica superadicionada. No entanto, após 1 semana, ele se deteriorou clinicamente com agravamento da infecção da ferida, febre e choque séptico. Ele foi ressuscitado com fluidos e começou a receber noradrenalina. Ele precisou de suporte inotrópico durante 4 dias. Ele passou por outra desbridamento da ferida e a dose de meropenem intravenoso foi aumentada para 2 g 8 horas enquanto continuava a receber metronidazol intravenoso 500 mg 8 horas e co-trimoxazol oral 1920 mg 12 horas. Ele melhorou após alguns dias após o segundo desbridamento da ferida e gestão de apoio. Felizmente, ele não desenvolveu qualquer outra disfunção orgânica. Todos os três antibióticos foram continuados por um período de 8 semanas.
+Ele foi examinado para outros focos de infecção com radiografia de tórax, ecocardiograma transtorácico e transesofágico, ultrassonografia abdominal e cultura de urina e todos foram negativos. Uma tomografia computadorizada do tórax e abdômen não foi realizada, pois ele não tinha quaisquer características clínicas que sugerissem um foco de infecção no tórax ou abdômen e a imagem básica foi negativa.
+A temperatura normalizou-se 4 dias após o segundo desbridamento da ferida e a escalada da terapia antibiótica. No entanto, foi necessário repetir o desbridamento da ferida e a remoção do tecido necrótico e infectado. Os marcadores inflamatórios normalizaram-se após 5 semanas de antibióticos (proteína C-reativa de 2,6 mg/dl). A cicatrização da ferida com intenção secundária foi alcançada após 6 semanas (Fig.
+Aos 6 meses de acompanhamento, ele teve um resultado funcional satisfatório com uma amplitude de movimento aceitável. Não houve evidência clínica de recaída. No entanto, as alterações radiográficas simples foram persistentes sem qualquer agravamento.
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+Um homem de 71 anos apresentou um longo histórico de hipertrofia prostática benigna.
+Ele estava assintomático sem qualquer hematúria, dor ou outros sintomas urinários. O estado de desempenho ECOG foi 1.
+Ele tinha um longo histórico de hipertrofia prostática benigna.
+Altura: 6 pés (1,83 m); Peso: 225 libras (102 kg); Índice de massa corporal: 30,5 kg/m2.
+Uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve mostrou um linfonodo retroperitoneal esquerdo de 1,8 cm, que era preocupante para malignidade (Figura). Não houve evidência de patologia renal. Uma tomografia computadorizada/TC de emissão de pósitrons revelou intensa atividade de fluorina-18-desoxiglucose no nódulo de tecido mole retroperitoneal esquerdo adjacente ao membro medial da glândula adrenal esquerda (Figura). O volume de captação padrão foi de 12,4.
+Foi realizada uma biópsia de núcleo sob orientação de TAC do nódulo linfático para-aórtico esquerdo. As colorações imuno-histoquímicas foram fortes e difusamente positivas para PAX8 e citoqueratina (CK) AE1 e AE3 e negativas para antígeno específico da próstata (PSA), fosfatase ácida específica da próstata, inibina e antígeno de melanócitos relacionado com células T-1. Embora o local do tumor primário fosse desconhecido, as características morfológicas e imuno-histoquímicas foram mais consistentes com CCRCC.
+Os estudos de reavaliação por varredura óssea 6 semanas depois foram negativos para metástases esqueléticas. Uma varredura abdominal e pélvica por tomografia computadorizada com e sem contraste de gadolínio demonstrou um aumento significativo no tamanho do linfonodo retroperitoneal hipointensificado (4,3 cm x 4,4 cm comparado a 1,8 cm x 2,8 cm 8 meses antes). Não foi observada uma lesão primária no sistema coletor renal ou nos ureteres, embora a próstata estivesse marcadamente aumentada e houvesse espessamento difuso da parede da bexiga.
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+Uma mulher chinesa de 56 anos, anteriormente saudável, foi admitida no nosso centro médico devido à deteção de um nódulo suspeito de ser maligno no lóbulo direito da tiróide, através de um exame de ultrasonografia de rotina, há dois meses atrás, que apresentou um nódulo hipoecoico de 1,28 cm * 1,14 cm no interior do lóbulo direito da tiróide, com forma irregular e margens bastante claras, perto da cápsula posterior, e a imagem de fluxo de cor Doppler mostrou fluxos de sangue de curta duração no interior (Fig.
+Durante a operação, verificou-se que o tumor estava completamente localizado dentro do lóbulo direito da tiróide, cuja textura era suave, e a membrana da tiróide estava intacta, enquanto não se verificou infiltração de estruturas adjacentes. A patologia intraoperativa rápida suspeitou fortemente de malignidade, enquanto não se detetou qualquer estrutura patológica papilar característica, sendo necessária uma classificação posterior através de patologia de parafina pós-operatória. Além disso, durante a operação, verificámos que alguns gânglios linfáticos do VI direito estavam anormalmente inchados e com hiperplasia, consequentemente, acabámos por realizar uma lobectomia da tiróide direita combinada com uma linfadenectomia do VI direito.
+O paciente foi enviado de volta para a enfermaria em condições gerais boas após uma cirurgia suave e um teste pós-operatório imediato de calcitonina (CT) e antígeno carcinoembrionário (CEA) não mostrou anormalidade (CT < 1,5 pg por mililitro, CEA 2,32 ng por mililitro). Após três dias de cuidados médicos, o paciente se recuperou bem e foi descartado suavemente. O diagnóstico patológico parafinado pós-operatório revelou adenocarcinoma da paratireóide (Fig. A e B) e o nível de paratormônio sérico (PTH), Ca e P não mostrou anormalidade (PTH 66,1 pg por mililitro, Ca 2,31 mmol por litro, P 1,17 mmol por litro). Além disso, a imagem de 99 m-Tc-MIBI-Pertechnetate mostrou que a paratireóide remanescente não apresentou anormalidade. Em uma visita de acompanhamento de seis meses após a operação, o paciente não se queixou de desconfortos ou efeitos colaterais, bem como não houve indicação óbvia de recorrência local por ultrassonografia e o paciente ainda está sob acompanhamento de rotina regular.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 55 anos de idade, com índice de massa corporal (IMC) de 18,36 kg/m2, foi internado no nosso hospital com dor no quadril esquerdo durante 6 meses. O sintoma começou com dor moderada após caminhar. Nos últimos dias, a dor piorou sem remissão após repouso. O paciente negou qualquer história de trauma, consumo de hormônio glucocorticoide ou radioterapia. Os exames antes da admissão revelaram uma fratura antiga no colo do fêmur esquerdo (Fig. ) e um aumento no ácido úrico no sangue. Após a admissão, as avaliações da função de sua articulação do quadril bilateral foram resumidas da seguinte forma: a pontuação da Escala Visual Analógica (VAS) foi de 4, a pontuação de Harris foi de 23 na articulação do quadril esquerdo, enquanto a pontuação da VAS foi de 0, a pontuação de Harris foi de 90 na articulação do quadril direito. Os exames de imagem da pelve, incluindo radiografias (Fig. a), tomografia computadorizada (Fig. b) e ressonância magnética (Fig. c, d), confirmaram a existência de fraturas do colo do fêmur bilateral, com fratura não consolidada e encurtamento do colo do fêmur no seu colo do fêmur esquerdo e linhas de fratura dupla no seu colo do fêmur direito. O exame de absortiometria de raios X de dupla energia (DXA) da coluna lombar mostrou redução da densidade mineral óssea (BMD) e osteoporose grave (L1–L4: BMD0.514 g/cm2, pontuação T = − 4.6). Além disso, os marcadores tumorais, anticorpos contra a tuberculose, fosfatase alcalina e níveis de hormônio paratireóide foram encontrados normais.
+Recomendámos uma THA sem cimento do lado esquerdo e uma fixação com parafusos canulados do lado direito. Foi realizado um tratamento para reduzir o ácido úrico no paciente. No entanto, o paciente só concordou com a THA do lado esquerdo, enquanto no lado direito, foi selecionado um tratamento conservador para o paciente por razões financeiras. A THA do lado esquerdo foi realizada através de abordagem lateral para o paciente sob anestesia geral (Fig. a). Durante a cirurgia, encontrámos esclerose, degeneração gordurosa e necrose da extremidade da fratura do colo do fémur esquerdo (Fig. b). Usámos enxerto ósseo de impacto para fortalecer o acetábulo na região da fratura (Fig. c).
+Após a operação, o paciente foi tratado com 20 U de injeção de Elcatonin (Sidinuo®, Shangdong Luye Pharmaceutical Co.LTD, Yantai, China) uma vez por semana, e 1 comprimido de Carbonato de Cálcio D3 Granulado (Langdi®, Beijing Kangyuan Pharmaceutical CO.LTD, Pequim, China) contendo carbonato de cálcio (500 mg) e vitamina D (200 IU), duas vezes por dia. Enquanto isso, ele foi obrigado a exercitar os quadríceps e os músculos da panturrilha na cama, mover-se com a ajuda de cadeiras de rodas, e evitar andar com muletas. O exame histológico pós-operatório, como mostrado na Fig. , revelou que a lacuna da fratura esquerda foi preenchida com tecidos fibrosos, com poucos novos tecidos ósseos e uma grande quantidade de tecido ósseo necrótico observados. Enquanto isso, a radiografia simples da pelve um dia após a cirurgia revelou que a artroplastia total de substituição do quadril foi muito bem sucedida (Fig. ). Geralmente, o paciente se recuperou bem durante a hospitalização e foi sucessivamente dispensado para casa.
+Quatro meses após a alta, a imagem radiográfica não mostrou sinais de afrouxamento do implante ou infecção no quadril esquerdo (Fig. a). Vale a pena notar que as imagens de TC revelaram a união da fratura do colo femoral direito, como mostrado na Fig. b e na Fig. c. Além disso, as avaliações da função dos seus quadris bilaterais quatro meses após a cirurgia foram satisfatórias e resumidas da seguinte forma: a pontuação VAS foi 0, a pontuação Harris foi 98 no quadril esquerdo e a pontuação VAS foi 0, a pontuação Harris foi 95 no quadril direito.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 15 anos apresentou 3 dias de convulsões.
+Três dias antes, o paciente teve dois episódios de convulsões tônico-clônicas, com perda de consciência seguida por queda e espasmos musculares tônicos, rosto cinzento e movimentos bruscos dos braços e pernas, que gradualmente desapareceram após 2-3 minutos.
+O paciente não tinha histórico de epilepsia ou psicose.
+Ambos os pais estavam saudáveis.
+A temperatura corporal da paciente era de 36,5 °C, e sua pressão arterial era de 116/80 mmHg. Os achados da ressonância magnética do cérebro (MRI) e da tomografia computadorizada (CT) foram inicialmente normais. A eletroencefalografia (EEG) mostrou ondas lentas difusas na atividade básica. Nossa hipótese foi inicialmente de epilepsia, e começamos o tratamento com levetiracetam (17 mg/kg/dia), após o que as convulsões desapareceram. Duas semanas depois, ela começou a apresentar problemas comportamentais e deficiência de fala, medo e alucinações auditivas/visuais com um curso intermitente durante o dia. No exame físico, a paciente permaneceu sem resposta a estímulos externos. Então, ela desenvolveu laringospasmos. Quando os laringospasmos ocorreram, houve um óbvio movimento de tração traqueal, acompanhado por estridor inspiratório, e a saturação de oxigênio da paciente diminuiu de 97% para 70%. Estes episódios foram inicialmente auto-limitados, mas depois exigiram intervenção farmacológica agressiva, incluindo injeções intravenosas intermitentes de diazepam numa dose de 10 mg e injeções intravenosas de cloridrato de lobelina (3 mg/6 h). No entanto, estas drogas não conseguiram suprimir os episódios de laringospasmo. Como os sintomas da paciente se agravaram, ela foi submetida a intubação traqueal e traqueotomia sucessivamente para ajudar a reduzir a irritação das vias aéreas e reduzir a administração de sedativos intravenosos.
+Todos os resultados das investigações de sangue listados estavam dentro dos limites normais. Por exemplo, a contagem de glóbulos brancos estava dentro dos limites normais de 7.2 × 109/L (limites normais: 3.5-9.5 × 109/L), a glucose estava a 5.8 mmol/L (limites normais: 3.9-6.1 mmol/L), o nível de triglicéridos estava a 0.90 mmol/L (limites normais: 0.00-2.26 mmol/L), a gama glutamil transpeptidase estava a 37 U/L (limites normais: 10-60 U/L), a tirotropina estava a 1.36 mIU/L (limites normais: 0.55-4.78 mIU/L), e a creatina fosfoquinase estava a 51 U/L (nível normal: 0-171 U/L). A análise do fluido cerebrospinal (CSF) revelou uma pressão de 200 mmH2O (limites normais: 80-180 mmH2O). A análise do CSF revelou o seguinte: 12 células nucleadas/mL (níveis normais: 0-5 células nucleadas/mL); glucose 3.8 mmol/L (limites normais: 2.5-4.5 mmol/L); proteína 0.38 g/L (limites normais: 0.15-0.45 g/L); e cloreto 116.7 mmol/L (limites normais: 116.0-130.0 mmol/L). Foram detetados anticorpos NMDAR no CSF.
+Os achados de MRI e CT do cérebro foram inicialmente normais. No entanto, após re-exame 2 semanas depois, uma MRI craniana revelou sinais anormalmente altos no córtex occipital parietal frontotemporal esquerdo e área subcortical em imagens ponderadas em T2 e imagens de recuperação de inversão atenuadas por fluido (Figura). Um vídeo eletroencefalograma de 4 horas mostrou atividade lenta não específica sem descarga epiléptica. A TC torácica, a ultrassonografia colorida pélvica e abdominal e a MRI não revelaram quaisquer tumores, incluindo teratomas.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem saudável de 28 anos sofreu lesões na perna esquerda devido a um acidente de trânsito. Ele foi internado no hospital local e recebeu um exame DR/CT (Fig. ). O paciente sofreu uma fratura no tornozelo esquerdo, fratura na clavícula e luxação. Ele passou por um desbridamento seguido por uma cobertura de Drenagem de Vedação a Vácuo (VSD) e cirurgia de fixação da placa da fíbula. Ele foi transferido para a UTI após a cirurgia. Uma semana depois, ele passou por uma redução aberta e fixação interna da cirurgia de fratura da clavícula. A cicatrização pós-operatória da ferida do ombro esquerdo foi satisfatória, mas a perna esquerda mostrou má cicatrização da ferida e um defeito de pele de grande área, e o osso longo permaneceu exposto. O paciente voltou ao nosso hospital para tratamento adicional.
+O paciente apresentou sinais vitais estáveis e ausência de quaisquer anormalidades cardiopulmonares; a ferida que cobria o VSD tinha boa pressão negativa. Havia uma fraca artéria dorsalis pedis, os dedos dos pés mostravam movimento restrito, a ferida no ombro curou-se completamente, o pulso dorsalis pedis melhorou, o pulso da artéria tibial posterior permaneceu inalterado e as margens laterais do pé esquerdo pareciam dormentes. Os resultados do exame físico geral foram sem exceção.
+Os resultados dos testes de sangue do paciente mostraram uma contagem de glóbulos brancos de 12.36 * 109/ L, um percentual de neutrófilos de 80.3 %, uma proteína C-reativa de 53.66 mg/L, e uma calcitonina de 0.115 (0–0.05 ng/mL).
+Ferida aberta grave na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande defeito de pele na perna esquerda, grande exposição óssea na perna esquerda, grande 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+Um homem caucasiano de 43 anos em terapia anti-retroviral (lopinavir/ritonavi e emtricitabina/tenofovir) para HIV/AIDS apresentou em setembro de 2008 com uma história de três meses de febres de baixo grau, suores noturnos, fadiga generalizada, letargia, perda de peso não intencional, e inchaço bilateral das extremidades inferiores. Ele tinha uma contagem de CD4 de 196 células/mm3, e uma carga viral de <50 cópias/mL. Ele foi diagnosticado com infecção por HIV em 1990; seu nadir de CD4 foi de 4 (0.6%) em fevereiro de 2004 com alta virémia, 175,671 cópias/mL. Após o início da terapia anti-retroviral potente, a carga viral de HIV foi indetectável desde outubro de 2004.
+Um exame físico do nosso paciente revelou linfadenopatia difusa nas áreas cervical, axilar e inguinal, esplenomegalia e edema de pele em ambas as extremidades inferiores. A tomografia computadorizada do seu tórax, abdômen e pelve demonstrou linfadenopatia mediastinal, hilar, axilar, retroperitoneal e pélvica generalizada, bem como esplenomegalia. Um laboratório de trabalho revelou um nível de hemoglobina de 8,5 mg/dL, uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 4.600 células/μL, um nível de albumina de 2,5 mg/dL, e uma taxa de sedimentação de Westergren de 90 mm/hr. Um Doppler das extremidades inferiores foi negativo para trombose venosa profunda.
+O exame histológico do material de biópsia do linfonodo revelou infiltração acentuada de células plasmáticas e folículos que variavam em aparência, de hiperplasia folicular acentuada a involução e hiperplasia de células dendríticas (Figura). Estudos imuno-histoquímicos demonstraram HHV-8 positivo (Figura) e focos plasmablásticos associados a uma infiltração intensa de células plasmáticas polipáticas. Estes achados foram consistentes com o diagnóstico de MCD - variante de células plasmáticas. O nosso paciente foi dispensado do hospital e foi agendado para iniciar o tratamento para MCD.
+Três semanas depois, o nosso paciente apresentou dor abdominal inferior, retenção urinária e fraqueza nas extremidades inferiores. O exame neurológico revelou redução bilateral da força motora (4/5) em todos os principais grupos musculares nas suas extremidades inferiores, juntamente com um sinal de Babinski positivo à direita. Os reflexos tendinosos profundos foram normais bilateralmente. Um ultrassom da sua pélvis demonstrou distensão da bexiga. Um cateter de Foley foi inserido e 2 litros de urina foram evacuados, com alívio completo da dor.
+Foi feito um exame de ressonância magnética (MRI) de gadolínio da sua coluna vertebral para excluir a compressão da medula espinal; revelou intensidade de sinal anormal da medula espinal envolvendo vários segmentos cervicais e torácicos, associados com a expansão da medula e leve aumento das áreas de sinal T2 anormal (Figura). A ressonância magnética do cérebro revelou algumas áreas irregulares de sinal T2 anormal na substância branca peri-ventricular e pontina.
+Foi realizada uma punção lombar: o fluido cerebrospinal (CSF) continha um elevado número de glóbulos brancos de 50 células/mm3, com 90% de linfócitos, e um elevado nível de proteínas de 243 mg/dL; a análise citológica identificou linfócitos reativos maduros sem evidência de linfoma em citometria de fluxo. A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi positiva para o ADN do EBV no CSF, mas negativa para o HHV-8, citomegalovírus (CMV), vírus do herpes simples (HSV) e vírus da varicela-zoster (VZV). Foi iniciado um tratamento com doses elevadas de dexametasona. O nosso paciente foi então transferido para o Instituto Nacional de Saúde (NIH) e começou um protocolo de tratamento com doses elevadas de zidovudina (AZT) e valganciclovir para MCD (identificador ClinicalTrials.gov: NCT00099073). O subsequente acompanhamento laboratorial revelou uma melhoria acentuada nos primeiros sete dias de tratamento, incluindo uma diminuição acentuada de glóbulos brancos e proteínas no seu CSF. Um acompanhamento por ressonância magnética demonstrou a resolução de todas as lesões da medula espinal. Ele está agora bem, o seu último CD4 foi de 322 (15%), carga viral < 50 cópias/mL em agosto de 2010.
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+Um homem de 73 anos apresentou-se aos Especialistas em Urologia de Lehigh Valley em outubro de 2010 com um defeito de enchimento da pelve renal direita, potencialmente um carcinoma urotelial. A lesão foi detectada por tomografia computadorizada (Figura A) realizada por razões não relacionadas e não tinha sido visível em tomografias anteriores.
+O paciente havia fumado por 20 anos, mas havia parado de fumar aproximadamente 10 anos antes. Ele já havia tido câncer de pulmão de células não pequenas, que foi tratado com radiação e quimioterapia em 2001-2002, e estava em remissão. Em 2001-2002, ele fez um enxerto de bypass da artéria coronária e um aneurisma da aorta abdominal foi reparado. O paciente estava assintomático dessas condições no momento da apresentação.
+O exame físico foi normal. Os valores laboratoriais estavam dentro dos limites normais. O paciente não tinha queixas urinárias. A citologia da urina e a cistoscopia foram negativas. O pielograma retrógrado direito revelou uma duplicação completa do ureter. A ureteropieloscopia completa não foi possível devido aos ureteres estreitos. O pielograma retrógrado do pólo inferior foi realizado e estava normal. Não foi possível realizar um pielograma retrógrado da unidade do pólo superior porque o ureter tinha apenas cerca de 1 mm de diâmetro, enquanto um ureter normal tem 3-4 mm de diâmetro. Os instrumentos utilizados na nossa prática têm tamanhos e escalas para um ureter normal e não para este pequeno ureter auxiliar. A tentativa de realizar um pielograma foi infrutífera, pois o contraste não encheu o ureter ou a pelve renal.
+Aproximadamente 6 meses após a avaliação urológica inicial, a tomografia computadorizada confirmou a presença da massa, que agora parecia maior (Figura B). Estes achados foram consistentes com o carcinoma urotelial da pelve renal, embora a citologia da urina fosse novamente negativa.
+Antes de iniciar métodos de diagnóstico mais invasivos, um teste genético baseado em PCR em tempo real foi usado para determinar se a urina do paciente continha DNA que carregava mutações FGFR3 nos exons 7, 10 ou 15 []. Este teste tem 99,9% de especificidade para o carcinoma urotelial. Uma mutação foi detectada no exão 10 (Y375C) do FGFR3, indicando uma alta probabilidade (94,7% PPV) de que o paciente tivesse carcinoma urotelial.
+O paciente foi submetido a nefroureterectomia direita. A anatomia arterial impediu uma nefroureterectomia do pólo superior. O tumor envolveu a pelve renal do sistema coletor do pólo superior. Após secções cortadas, o rim apresentou um foco denso de cor castanho-rosa, parcialmente levantado e parcialmente nodular, localizado na pelve renal do pólo superior, que media 1,5 cm na dimensão maior. Esta área focal pareceu limitada à pelve renal/cálix do pólo superior e adjacente mas não envolveu o parênquima renal ou a gordura peri-nefrática. Devido à autólise, a classificação do tumor foi um pouco difícil de fornecer de forma definitiva. No entanto, o patologista favoreceu uma designação de carcinoma urotelial de baixo grau (OMS 2004). Não foi identificado envolvimento da lâmina própria, do parênquima renal ou da gordura peri-nefrática, de tal forma que o estádio do tumor foi Ta,N0,M0. O tecido tumoral obtido do bloco de parafina arquivado foi encontrado, utilizando PCR quantitativa, com uma mutação no exão 10 (Y375C), o que é consistente com o tumor ser a fonte do ADN mutante encontrado na urina.
+Desde a nefroureterectomia, o paciente foi monitorado quanto à recorrência do câncer. Realizamos um teste CertNDx pós-operatório em março de 2012, 7 meses após a nefroureterectomia, que foi negativo para a presença de DNA mutante FGFR3. Além disso, após o curso pós-operatório sem complicações, o paciente fez cistoscopias de vigilância em novembro de 2011 e fevereiro de 2012, ambas negativas. Como parte do acompanhamento contínuo, o paciente fará cistoscopias de vigilância várias vezes por ano no futuro previsível. Em vista do teste CertNDx negativo, a imagem do trato superior ainda não foi realizada. O rim esquerdo não foi examinado, pois estava normal na época da tomografia computadorizada mais recente (junho de 2011).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher Africana-Americana de 34 anos apresentou um tumor perineal gigante associado a uma história de 29 anos de formação de queloides sem lesões dérmicas ou abrasões. A história da paciente revelou dois membros da família (mãe e irmã) com sintomatologia semelhante, resultando num diagnóstico de síndrome de queloide familiar. No entanto, nem a mãe nem a irmã foram afetadas com o desenvolvimento de queloides perineais. A história médica passada foi também notável por sintomas de artrite e diabetes mellitus, que estavam presentes tanto na mãe como na irmã. A lesão índice foi um crescimento firme e flexível, com 20 cm no seu maior diâmetro, adjacente a lesões perivulvares de 10 cm e 6 cm, que causaram à paciente um desconforto considerável e afetaram a sua deambulação (Figura). O exame físico revelou vários outros crescimentos nodulares hipertróficos no pescoço posterior, atrás da orelha direita, nas regiões escapulares bilaterais, no flanco direito e no peito, no abdómen e nas extremidades, além da lesão primária. A história médica passada evidenciou numerosos tratamentos heterogéneos para vários queloides em múltiplos locais; a paciente tinha recebido anteriormente extirpação cirúrgica, injeções de esteróides e dois episódios de radioterapia nas costas. Apesar destas intervenções, os seus queloides ou reapareceram ou persistiram. A extirpação cirúrgica da maior lesão perineal foi realizada e foi efetuado um exame histopatológico, que evidenciou as características associadas ao queloide clássico de deposição de colagénio aleatório, com formações nodulares espessadas por bandas hialinizadas (Figura).
+No dia seguinte à excisão cirúrgica, a paciente foi tratada com radioterapia utilizando fótons a 6 MV. A dose total entregue foi de 22 Gy em 11 dias, com uma fração diária de 2 Gy. A fração de dose foi dividida entre dois campos com uma disposição de porta anterior-posterior/posterior-anterior (AP/PA). A máxima toxicidade aguda da pele do Radiation Therapy Oncology Group foi de grau 3 (ulceração moderada e rutura da pele), que se resolveu após uma interrupção de tratamento de 3 dias.
+Aos 6 meses após a terapia, a lesão em questão não havia retornado (Figura), e a paciente não relatou nenhuma dificuldade atribuível à lesão.
+Dez meses após a conclusão do tratamento de radiação para queloides perineais, a paciente voltou para tratamento adicional nas costas e na parede torácica. A radioterapia foi aplicada a 3 Gy/fração com elétrons de 9 MeV nas costas, nas costas laterais e nas costas anteromedial ao longo de 4 dias. Não foram observadas complicações, e a paciente está sendo acompanhada atualmente, com mais de 24 meses desde a terapia.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 25 anos, destro, foi admitido no nosso departamento com uma queixa principal de inchaço da face dorsal do seu pulso direito durante 3 anos. Não houve dor persistente no pulso direito. Não tinha sofrido um trauma grave. O paciente tinha sido submetido a uma cirurgia superficial ineficaz do pulso direito 2 anos antes e não foi enviado nenhum espécimen patológico. A deformidade do pulso tinha progredido de forma gradual ao longo dos 2 anos seguintes. O exame físico mostrou uma amplitude de movimento do pulso de extensão a 60°, flexão a 30°, desvio ulnar a 20° e desvio radial a 0°. Os dedos moviam-se normalmente e funcionavam normalmente. O exame neurológico da mão direita revelou diminuição da sensação de dor. Para além disso, os pacientes relataram uma diminuição óbvia da dor quando se feriram anteriormente. Os testes laboratoriais gerais não revelaram nada específico. O exame de raios X confirmou a reabsorção óssea do escafóide (). O exame de ressonância magnética (MRI) mostrou hiperplasia do tecido circundante, mas sem danos na superfície articular da articulação radiolunate (). Foi-lhe diagnosticado, nessa altura, sinovite e artrite radiocarpal. Gerimos a sua doença com artrodese de quatro cantos e sinovectomia para aliviar os danos da articulação e preservar a função motora. No momento da cirurgia sob anestesia geral, observámos hiperplasia sinovial (), o colapso da metade proximal do escafóide, uma superfície articular radiolunate intacta (), o desgaste da superfície articular radial do rádio () e uma deformidade da instabilidade do segmento intercalar dorsal (DISI). Após uma artrodese intercarpal limitada, a radiografia intraoperativa mostrou uma melhoria (). O pulso foi fixado numa posição funcional e o paciente foi então dispensado.
+O pulso direito do paciente ficou vermelho, doloroso, progressivamente inchado e imóvel durante os 2 meses seguintes. A imagem indicou aumento do dano ósseo do carpo (). A contagem de glóbulos brancos foi de 8,81 × 109/L (valores de referência 4,00 × 109/L–10,00 × 109/L), e a proporção de neutrófilos foi de 65,6% (valores de referência 50,0%–70,0%). Os resultados da biópsia mostraram que não havia bactérias. Os anticorpos antinucleares anti-peptídeos citrulinados cíclicos e o fator reumatoide foram negativos. Os resultados da coloração ácido-rápida, T-SPOT.TB, e tuberculose (TB) foram negativos. A artrite reumatoide, a artrite da TB e as doenças infecciosas foram descartadas neste caso. Por causa da hipalgesia antes da cirurgia, uma ressonância magnética cervical foi realizada para mais antidiástole, que revelou a siringomielia de Chiari II (). O paciente foi eventualmente diagnosticado com siringomielia destrutiva, mas recusou-se a submeter-se a cirurgia carpal e espinal. Após 2 meses de tratamento conservador, o pulso direito se fundiu espontaneamente e completamente e a dor desapareceu (). Durante o acompanhamento de 1 ano, não houve mudança aguda na condição (). O paciente estava geralmente satisfeito com os resultados do tratamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2562_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de dois anos e 11 meses de idade foi levada para o pronto-socorro de ambulância para uma primeira convulsão tônico-clônica generalizada. A paciente estava em seu estado habitual de saúde sem doenças febris recentes. A mãe dela notou que a paciente teve um episódio agudo de falta de resposta com um olhar vazio e ligou para o 9-1-1. Quando os serviços médicos de emergência chegaram, a criança desenvolveu atividade convulsiva tônico-clônica generalizada. Ela recebeu uma dose de 1,7 miligramas (mg) de midazolam com base no peso a caminho do hospital, o que resolveu os movimentos. Quando chegou ao hospital, a criança já não estava a convulsionar ativamente e parecia estar sonolenta, o que é consistente com um estado postictal. A duração total estimada da convulsão foi de aproximadamente dois minutos. A paciente não tinha histórico médico notável. O histórico familiar era notável pela doença de Graves na mãe da paciente.
+Os sinais vitais na chegada foram os seguintes: temperatura 37,9° Celsius medida por via retal; frequência cardíaca 188 batimentos por minuto; frequência respiratória 27 respirações por minuto; e pressão arterial 125/62 milímetros de mercúrio. A sua altura era de 103 centímetros, 99.º percentil, e o seu peso era de 16 quilogramas, 87.º percentil. O seu exame físico foi notável por exoftalmos () e bócio pequeno () mas foi, de resto, sem relevância, incluindo um exame neurológico não focal. De salientar, a sua taquicardia e pressão de pulso alargada persistiram após a resolução da sua convulsão e período postictal.
+O seu eletrocardiograma foi notável pela hipertrofia ventricular esquerda e taquicardia sinusal, mas não tinha evidência de isquemia ou intervalos anormais. A sua avaliação laboratorial foi notável pela glicemia normal, fosfatase alcalina elevada com transaminite leve, anemia microcítica leve, hormônio estimulador da tireóide (TSH) indetectável e tiroxina livre imensuravelmente alta.
+Foi consultado o endocrinologista pediátrico que, com base no peso da paciente, recomendou o início do tratamento com atenolol 12,5 mg, metimazol 7,5 mg e 1 mililitro (mL) de solução de iodo-iodeto de potássio (solução saturada de iodo de potássio {SSKI}) (a ser dada uma hora após o atenolol e o metimazol). Após o início do tratamento, a frequência cardíaca da paciente melhorou para 160s, e foi admitida na unidade de cuidados intensivos pediátricos (PICU). Enquanto estava na PICU, foram obtidos níveis adicionais que se destacaram por triiodotironina livre (T3) imensuravelmente alta, T3 total imensuravelmente alta e imunoglobulinas estimulantes da tiróide elevadas (328% da linha de base). Enquanto estava na PICU, a paciente continuou com o tratamento com atenolol, metimazol, solução de Lugol e hidrocortisona 50 mg de oito em oito horas. Ela esteve na PICU durante aproximadamente 24 horas e foi então transferida para a enfermaria médica.
+A paciente permaneceu no hospital por uma semana e recebeu alta com metimazol, propranolol e SSKI. Ela foi acompanhada na clínica de endocrinologia várias vezes nos meses seguintes. O SSKI foi eventualmente interrompido e o propranolol foi trocado por atenolol. Ela teve problemas com a adesão à medicação, pois as formulações disponíveis para atenolol não são adequadas para crianças. Ela foi encaminhada para outro sistema hospitalar para uma tireoidectomia total, devido à incapacidade de tolerar a ingestão de comprimidos. Ela não teve atividade convulsiva recorrente desde o início do tratamento da tireoide.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2567_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um paciente do sexo masculino de 70 anos de idade visitou a nossa clínica devido a uma função cognitiva fraca e a um distúrbio da marcha.
+Ele foi diagnosticado com encefalite após escarlatina há 23 anos. O paciente se queixou de má memória. O paciente foi inicialmente admitido em um hospital local com febre alta e dor de cabeça há 23 anos. Ele desenvolveu sintomas neurológicos como mudança mental, distúrbio visual e fraqueza, de acordo com o histórico médico. A primeira ressonância magnética foi realizada 7 dias após o início. Ele foi então transferido para um hospital terciário para tratar seus sintomas, e o diagnóstico de encefalite por escarlatina foi confirmado.
+Não foi relatado nenhum histórico médico anterior especial.
+Não foram encontradas histórias pessoais e familiares especiais.
+O exame físico revelou campos visuais estreitos; no entanto, ele podia ler livros e jornais. A sua força motora em ambas as extremidades estava intacta, sem qualquer dor. Mas os movimentos finos da mão esquerda eram fracos, e ele só conseguia andar dentro de casa devido a um problema sensorial.
+Os achados motores e sensoriais testados utilizando ferramentas objetivas foram os seguintes: força de preensão (direita/esquerda, kg), 32.3/31.3; teste de discriminação de dois pontos (direita/esquerda, mm), 5/ausência; e teste de monofilamento (direita/esquerda, mm), 3.22/ausência. A paciente tinha uma cognição prejudicada, com uma pontuação de 14 no mini-mental status examination e uma pontuação de 10 [-] no Montreal cognitive assessment. Para uma avaliação mais detalhada da cognição, realizamos um teste neuropsicológico computadorizado (Tabela).
+Os dados DTI foram adquiridos com um scanner 3.0 T Intera (Philips, Ltd., Best, Holanda) com uma bobina de cabeça de seis canais e imagem de eco planar de um disparo. Para cada um dos 32 gradientes de difusão não colineares, foram adquiridos 80 cortes contíguos paralelos à linha anterior-posterior da comissura. Os parâmetros de imagem foram os seguintes: matriz de aquisição = 112 × 112, campo de visão = 224 mm × 224 mm, TR/TE = 8973/80 ms, redução de imagem paralela (fator SENSE) = 2, fator EPI = 49, b = 1000 s/mm2, NEX = 2 e espessura de corte = 2.0 mm (tamanho do voxel adquirido = 2 mm × 2 mm × 2 mm). A análise dos dados DTI foi realizada utilizando o Software Library (FSL: ) do Oxford Centre for Functional Magnetic Resonance Imaging of the Brain (FMRIB) com base no método probabilístico de tractografia. Os artefatos de movimento da cabeça e a distorção da imagem devido a eddy current foram corrigidos por afinação multiescala bidimensional. Para reconstruir o circuito de Papez, as seguintes localizações foram consideradas como regiões de interesse (ROI)[]: o trato talamocortical-gyrus cingulado (ROI de semente), o membro anterior da cápsula interna (ROI alvo 1) e o núcleo talâmico anterior (ROI alvo 2) em imagens axiais; o fornix-corpo mamilar (ROI de semente) em imagens axiais e o crus do fornix (ROI alvo) em imagens coronárias; o trato mamilo-talâmico-núcleo talâmico anterior (ROI de semente) e a porção do trato mamilo-talâmico isolado (ROI alvo 1), e o corpo mamilar (ROI alvo 2) em imagens axiais; o cíngulo-porção média do cíngulo (ROI de semente) e a porção posterior do cíngulo (ROI alvo) em imagens coronárias. Além disso, reconstruímos o trato corticoespinal (CST) como descrito em um estudo anterior, pois acreditávamos que isso ajudaria a confirmar se os traçados neurais específicos podem refletir suas funções relacionadas[]
+A ressonância magnética de 7 dias mostrou pequenas lesões nos lobos parietais e frontais esquerdos, e grandes lesões no lobul superior parietal direito e em ambos os lobos occipitais. Comparada com a ressonância magnética de 7 dias, a ressonância magnética de 23 dias indicou lesões expandidas de encefalomalácia com dilatação acentuada de ambos os ventrículos (Figura). A DTT probabilística do circuito de Papez revelou que o trato talamocortical esquerdo e o trato mamilo-talâmico direito não puderam ser reconstruídos; no entanto, a parte anterior do fornix foi encontrada lesada. Ambos os CSTs foram bem preservados (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2575_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+O paciente era um homem de 70 anos com histórico de glaucoma. Não havia histórico médico familiar relevante. Ele foi diagnosticado com câncer de esôfago 3 anos antes, e havia sido submetido a ressecção cirúrgica e quimioterapia. O melhor cuidado de apoio foi iniciado 1 ano antes. Desde 1 mês antes da última hospitalização, o paciente estava no estágio terminal do câncer com um desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group de 3 e atividades diminuídas. Nessa altura, foi-lhe dito que tinha 1-2 meses de vida. Nessa altura, foi-lhe dito que tinha 1-2 meses de vida. Nessa altura, foi-lhe dito que tinha 1-2 meses de vida. Nessa altura, foi-lhe dito que tinha 1-2 meses de vida. Nessa altura, foi-lhe dito que tinha 1-2 meses de vida. Nessa altura, foi-lhe dito que tinha 1-2 meses de vida.
+Uma massa única de 120 mm x 90 mm foi detectada na área supraclavicular na palpação (Fig.
+Após a admissão, a ADL diminuiu e o paciente ficou acamado devido à sua ansiedade antecipatória para o início da síncope. Subsequentemente, os episódios de síncope desapareceram; no entanto, os pacientes queixaram-se de sintomas prodrómicos, tais como tonturas, náuseas e dor ocular. Estes sintomas persistiram durante 20-30 minutos, desapareceram espontaneamente e voltaram a ocorrer três a quatro vezes por dia. Quando os sintomas prodrómicos ocorreram, a frequência cardíaca variou entre 20 e 30 bpm e a pressão arterial sistólica diminuiu 50 mmHg. A eletrocardiografia de Holter realizada no dia após a admissão revelou uma pressão arterial estável e uma frequência cardíaca, desde que não ocorresse síncope. Durante um episódio de síncope, no entanto, a bradicardia abrupta persistiu durante 1-2 minutos, inicialmente com uma taxa não sinusal, voltando depois a uma taxa sinusal (Fig.
+O paciente compreendeu bem a sua situação, incluindo o mau prognóstico. Na admissão, ele expressou que sabia que poderia viver algumas semanas, na melhor das hipóteses. A sua vontade não era de submeter-se a um tratamento de prolongamento da vida, mas sim obter alívio dos sintomas e respeito pela sua autonomia. Em particular, ele desejava a redução da gravidade dos sintomas prodrómicos e a melhoria da sua autonomia, através da redução da ansiedade antecipatória. Recusou receber radioterapia paliativa para o tumor cervical ou a implantação de um pacemaker temporário ou permanente, devido à sua natureza invasiva e ao seu mau prognóstico.
+Inicialmente, foi considerada a radioterapia paliativa para o tumor cervical; no entanto, não foi justificada com base na vontade da paciente e porque os efeitos deste tratamento poderiam levar algum tempo a ser refletidos na condição da paciente e porque este tratamento foi associado a um mau prognóstico. Inicialmente, foi considerada a implantação de um pacemaker temporário ou permanente; no entanto, não foi justificada com base na vontade da paciente, bem como no tipo misto vasoinibitório-predominante suspeito. Embora o tratamento com agonista α1 tenha sido inicialmente considerado, não foi justificado com base na história da paciente de distúrbio de deglutição devido à paralisia recorrente do nervo laríngeo associada ao tumor cervical.
+No quarto dia de hospitalização, o paciente descobriu que poderia diminuir a duração dos sintomas prodrômicos contraindo os músculos das mãos e pernas, apertando as mãos em punhos e batendo os pés no leito enquanto estava deitado. Em particular, os sintomas que persistiam por 20-30 minutos foram resolvidos em várias dezenas de segundos aplicando o seu método de enfrentamento. Quando tentou enfrentar os sintomas prodrômicos, a sua frequência cardíaca diminuiu até 20-30 bpm; no entanto, não se observou qualquer alteração na pressão arterial. Ele esperava uma melhoria da sua autonomia e descobriu este método de enfrentamento acidentalmente e com o apoio do pessoal médico. Com base na sua experiência, reconheceu estas ações como um enfrentamento eficaz e aplicou-as sempre que experienciou sintomas prodrômicos.
+Como o enfrentamento reduziu a gravidade e a duração dos sintomas prodrômicos, o paciente reconheceu a melhora dos sintomas prodrômicos. Subsequentemente, sua ansiedade antecipatória para a síncope foi reduzida, resultando em maior autoeficácia. Ele demonstrou melhora nas ADL, incluindo a capacidade de elevar a cabeça com a cama motorizada, manter uma posição sentada e realizar rotação cervical, já no 1º dia após o início do enfrentamento. À medida que as ADL melhoraram, a frequência dos sintomas prodrômicos aumentou temporariamente até sete ou oito vezes ao dia durante a fase inicial do enfrentamento. A frequência diminuiu depois disso e, eventualmente, os sintomas prodrômicos diminuíram após 4 dias de enfrentamento. Dezanove dias após a admissão, ele desenvolveu pneumonia por aspiração súbita secundária à paralisia recorrente do nervo laríngeo associada ao tumor cervical e diminuição da consciência. Ele não se queixou de sintomas prodrômicos e manteve o seu estado de ADL durante os 19 dias após a admissão. No dia 21 após a admissão, ele morreu por insuficiência respiratória.
+Até onde sabemos, este é o primeiro relato de um caso de câncer em fase terminal que levou a uma maior autoeficácia com o autocontrole de sintomas prodrômicos de síncope associada a CSS secundária. Há dois pontos críticos neste caso. Primeiro, os sintomas prodrômicos de síncope associada a CSS foram auto-controlados com sucesso. Segundo, a frequência de sintomas prodrômicos de síncope diminuiu após o autocontrole se tornar efetivo.
+O primeiro ponto crítico neste caso foi que os sintomas prodrómicos de síncope associados a CSS foram controlados com sucesso. A hipótese de que o tumor poderia induzir a despolarização em fibras nervosas aferentes e eferentes foi um possível mecanismo subjacente de CSS neste caso de tumor cervical; no entanto, os pormenores relativos a esta hipótese ainda não foram elucidados. As fibras nervosas eferentes envolvidas no reflexo do seio carotídeo dividem-se no nervo vagal cardíaco, que é distribuído para o seio e para os nós atrioventriculares. O nervo vagal é distribuído para o miocárdio ventricular e para os vasos sanguíneos periféricos. [] Dependendo da anormalidade da função reguladora, a CSS é classificada como tipo cardio-inibitório quando a estimulação do nervo vagal inibe a função do nó sinusal ou a condução atrioventricular, ou tipo vasodepressor quando a inibição do nervo vagal reduz a pressão arterial. [] No nosso caso, consideramos que o método de enfrentamento do paciente, que consiste em contrair os músculos das mãos e pernas, induziu vasoconstrição periférica seguida de uma função nervosa sintética melhorada, o que evitou uma queda abrupta da pressão arterial. De facto, com base no eletrocardiograma Holter, observámos que uma queda abrupta da pressão arterial de 50 mmHg ou superior ocorreu 66 segundos após a bradicardia emergir. Em contraste, após o método de enfrentamento do paciente ter sido aplicado, não houve queda na pressão arterial, apesar de uma bradicardia comparável ter ocorrido. Com base nestes episódios, este paciente foi considerado como tendo um tipo de CSS misto, com predomínio de vasoinibitório. Como o paciente não foi monitorizado com medição direta da pressão arterial, não estavam disponíveis dados de pressão arterial contínua. Foi anteriormente reportado que a pressão arterial apresentou o valor mais baixo 18 ± 3 segundos após a massagem do seio carotídeo num tipo de CSS vasoinibitório. [] De forma semelhante, a pressão arterial pode ter diminuído rapidamente no nosso paciente após a rotação cervical. O enfrentamento no nosso caso foi considerado como tendo evitado a queda abrupta da pressão arterial ou contribuído para uma recuperação rápida da hipotensão. Adicionalmente, foi reportado que a interrupção da circulação cerebral durante 6-8 segundos ou uma diminuição da pressão arterial sistólica para 60 mmHg pode resultar em síncope. [] Assim, o período de recuperação no nó sinusal pode ser de 5 segundos, pelo que a bradicardia isolada não foi considerada como um fator primário para os sintomas prodrómicos de síncope.
+O segundo ponto crítico deste caso foi que não só a gravidade dos sintomas prodrómicos de síncope diminuiu, mas também a frequência dos sintomas prodrómicos diminuiu gradualmente após o autocontrolo se ter tornado eficaz. Embora a frequência dos sintomas prodrómicos tenha aumentado temporariamente com a melhoria das ADL na fase inicial, os sintomas tinham quase resolvido 4 dias após o início do tratamento. Esta melhoria foi considerada devida à diminuição dos sintomas subjetivos associados ao aumento do limiar para os sintomas prodrómicos de síncope. Foi relatado que os efeitos preventivos do tratamento com pacemaker contra a recorrência de síncope podem ser atribuídos a um efeito placebo causado pela implantação do pacemaker []. Nomeadamente, a autoeficácia reforçada pelo autocontrolo pode contribuir para um efeito placebo que aumentou o limiar dos sintomas. Quanto à gestão da dor, foi relatado que o reconhecimento de autoeficácia que pode reduzir a dor aumenta a potência analgésica []. Adicionalmente, num estudo experimental de doentes com cancro em fase terminal, foi observada a existência de stress associado à diminuição das ADL []. A gestão neste caso pode ter conduzido a uma redução do stress causada pelo aumento das ADL, possivelmente resultando num limiar aumentado dos sintomas. Além disso, foi relatado que o treino de inclinação previne a recorrência de síncope neuralmente mediada []. A gestão neste caso levou a um aumento da duração da sessão devido à melhoria das ADL, o que pode possivelmente funcionar como um exercício preventivo contra a recorrência dos sintomas prodrómicos de síncope.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2580_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 28 anos com histórico de alcoolismo crônico visitou o departamento de emergência devido a fraqueza nas extremidades esquerdas. Ele estava em tratamento com um medicamento antiepiléptico nos últimos 6 meses, desde que uma hemorragia subdural traumática ocorreu durante uma queda escada abaixo. Na época, ele passou por uma descompressão do nervo facial para paralisia facial do lado esquerdo devido a sangramento no ouvido e uma fratura do osso temporal. Ele se queixou de uma história de 5 dias de mialgia e sintomas de infecção respiratória superior, como tosse e dor de garganta. Inicialmente, seus sinais vitais estavam estáveis, exceto por uma temperatura corporal de 38,6 °C. Ele respondeu às perguntas da equipe médica, mas suas respostas não foram fluentes. Os achados de um exame físico realizado na chegada ao departamento de emergência foram insignificantes, e uma leve rigidez no pescoço foi observada durante um exame neurológico.
+Os dados laboratoriais de base do hemograma completo mostraram leucocitose (leucócitos [WBC], 15.090/µL; neutrófilos, 87.5%; linfócitos, 4.9%) com elevação ligeira da proteína C-reativa (2.08 mg/dL). Como a rigidez do pescoço do paciente piorou e foi observado estupor, foi realizada uma análise do fluido cerebrospinal (CSF). A análise do CSF mostrou pleocitose (leucócitos [WBC], 390/µL; neutrófilos, 60%), nível elevado de proteínas (161.3 mg/dL; intervalo de referência, 15–40 mg/dL), e nível baixo de glucose (30 mg/dL; intervalo de referência, 40–70 mg/dL) com uma coloração Gram negativa. Não foram observadas lesões focais na ressonância magnética do cérebro (Ficheiro adicional: Fig. S1). A ceftriaxona intravenosa (2 g a cada 12 h) e a vancomicina (1 g a cada 12 h) como terapia antibiótica empírica foram administradas com a dexametasona intravenosa, uma vez que os achados foram sugestivos de meningite bacteriana causada por Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidis.
+No dia 6 de hospitalização, a cultura de sangue revelou crescimento de bacilos Gram-negativos nas garrafas aeróbicas e anaeróbicas. No dia 11 de hospitalização, o organismo foi identificado como C. fetus. No entanto, estes organismos não foram identificados na cultura de CSF. A amostra de CSF foi recolhida 6 horas após o tratamento empírico com antibióticos. Doripenem (500 mg a cada 8 horas) foi administrado durante 10 dias até que os sintomas de meningite se resolvessem completamente sem sequelas neurológicas. O teste de suscetibilidade automatizado (sistema VITEK2, bioMérieux, França) mostrou que o isolado era suscetível a eritromicina e ciprofloxacina. O paciente visitou regularmente a clínica ambulatorial durante 2 anos, sem recorrência da meningite. Ele afirmou que estava a criar um cão de companhia e negou contacto com animais de criação, como gado e ovelhas, ou ingestão de carne crua ou pouco cozida.
+Para confirmar a espécie e identificar a subespécie da amostra isolada de C. fetus, foi realizada uma análise de sequência do gene 16S rRNA utilizando os primers de reação em cadeia da polimerase 27F 5′-AGA GTT TGA TCM TGG CTC-3′ e 1492R 5′-TAC GGY TAC CTT GTT ACG ACT-3′. Os primers de sequenciamento 785F 5′ (GGA TTA GAT ACC CTG GTA) 3′ e 907R 5′ (CCG TCA ATT CMT TTR AGT TT) 3′ foram utilizados. A sequência de rRNA 16S de C. fetus foi comparada com as sequências publicadas no GenBank. A análise filogenética (Jukes-Cantor/Neighbor Joining) revelou que a sequência de rRNA 16S neste caso apresentou alta similaridade (99,93%) com outras sequências de rRNA 16S de C. fetus (Fig. ). Estas sequências também foram distintas das de Cff e outras Campylobacter spp. em comparação com os nucleótidos de rRNA 16S previamente relatados de outras espécies de Campylobacter (C. coli, C. jejuni, Cff) (Fig. ).
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+Uma menina de 7 meses de idade foi encaminhada para a clínica pediátrica com atraso no desenvolvimento e falta de crescimento. A história familiar e o curso pré-natal foram normais. Na apresentação, observou-se que ela tinha hipotonia central, hiporeflexia e características dismórficas incluindo palato alto, fissuras palpebrais estreitas e inversão dos mamilos. Havia proeminentes almofadas de gordura nas regiões supragluteais e atraso no desenvolvimento global. Na admissão, as funções respiratórias e miocárdicas estavam deterioradas e houve um aumento do derrame pericárdico e tivemos que realizar pericardiocentese duas vezes () e, como não se resolveu, foi necessário abrir uma janela pericárdica para drenar o derrame e também foi realizada uma biópsia pericárdica.
+O derrame pericárdico era sero-sanguinolento e a biópsia revelou inflamação leve e espessamento fibroso do peritônio. Investigações para uma etiologia metabólica nessa altura confirmaram níveis normais de aminoácidos e ácidos orgânicos na urina. As medições sanguíneas incluindo níveis de aminoácidos plasmáticos, biotina, amónia, vitamina B12 e lactato foram todas normais. Não houve episódios documentados de hipoglicemia, presença de cetonas urinárias e/ou acidose metabólica. O painel TORCH que envolveu testes para anticorpos contra Toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovírus e vírus herpes simplex foi negativo. A ultrassom abdominal revelou uma hiperechogenicidade do parênquima renal. A imagem por ressonância magnética do cérebro revelou uma hipoplasia do vermis cerebelar e uma redução generalizada da mielinização (). A criança foi considerada como tendo um fenótipo clássico da CDG-Ia. A focalização isoeléctrica da transferrina mostrou um padrão consistente com a CDG-Ia. A análise genética revelou que era homozigoto c. [385G>A]+[385G>A] para a mutação patogénica no gene da fosfomanomutase 2 (PMM2), consistente com um diagnóstico de CDG-Ia. No 14º mês de acompanhamento, o derrame pericárdico não voltou a ocorrer; o estado geral é bom com funções cardíacas normais.
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+Uma mulher asiática de 65 anos de idade (altura: 5 pés 4 polegadas; peso: 52,5 kg; ocupação: professora aposentada) foi encaminhada para a nossa clínica no dia 8 de março de 2013. A sua história familiar e social era a seguinte; ela morava sozinha e tinha deixado de fumar cigarros há 10 anos, sem consumo de álcool ou drogas ilícitas. A sua mãe tinha um histórico de cancro do cólon. Ela tinha um histórico médico de uma massa no peito esquerdo que tinha requerido ressecção e radioterapia. Três semanas antes de ser internada, a paciente apresentou um episódio inicial de cistite. Isto foi tratado com uma dose única de fosfomicina, que levou à regressão dos sintomas clínicos. Um dia antes da hospitalização, a paciente apresentou um súbito aparecimento de sinais clínicos de pielonefrite: disúria, urgência, frequência, incontinência urinária, dor suprapúbica e temperatura elevada (37,7°C). A análise de urina revelou esterase leucocitária positiva, com 50-60 leucócitos e 18-22 leucócitos por campo de alta potência. O seu nível de creatinina sérica era de 125,3 umol/L e o nível de hemoglobina era de 10,7 gr/dL. Não houve outros achados laboratoriais significativos.
+Amostras de urina foram tomadas e cultivadas utilizando tanto o ágar de sangue Columbia (Acumedia Manufacturers, Inc., EUA) como o ágar MacConkey (Teknova Inc., EUA). O exame microscópico de esfregaços de urina corados com Gram revelou bastões Gram-negativos. Colónias amarelas do microorganismo foram detectadas em todos os meios de cultura após incubação durante a noite. Não foram detectadas outras bactérias. O isolado foi identificado como E. hermanii após avaliação utilizando o sistema API 20E (bio-Merieux, Lyon, França) para propriedades bioquímicas e atividades enzimáticas.
+Este isolado foi encaminhado para o laboratório local e o teste bioquímico e sequenciamento do gene 16S rRNA confirmou o isolado como E. hermanii. O iniciador a montante usado para a amplificação da região 16S no genoma E. hermanii foi 5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′. O iniciador a jusante foi 5′-ACGGCTACCTTGTTACGACTT-3′. A sequência de nucleótidos do gene 16S rRNA foi 99,86% idêntica à do E. hermanii T91, de acordo com a base de dados do NCBI GenBank. Culturas bacterianas foram cultivadas aeróbicamente a 37°C numa câmara de incubação.
+O teste de suscetibilidade antimicrobiana foi realizado utilizando o método de concentração inibitória mínima (MIC) de microdiluição em caldo (). O organismo foi considerado suscetível a piperacilina-tazobactam (MIC ≤ 4 mg/L), ceftazidime (MIC ≤ 1 mg/L), cefazolin (MIC ≤ 4 mg/L), cefixime (MIC ≤ 0.25 mg/L), aztreonam (MIC, 4 mg/L), gentamicina (MIC ≤ 4 mg/L), tobramicina (MIC ≤ 1 mg/L), imipenem (MIC, 2 mg/L), meropenem (MIC ≤ 0.25 mg/L) eamikacin (MIC ≤ 1 mg/L); e resistente a amoxicilina (MIC ≥ 16 mg/L). O tratamento antibiótico foi iniciado com cefixime oral (400 mg a cada 24 horas). Os sintomas foram aliviados dentro de 72 horas após a terapia. Uma amostra de urina foi tomada sete dias após a terapia antibiótica. E. hermanii não foi mais isolada.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 59 anos de idade, com um histórico de três anos de hipertensão, apresentou um histórico de um dia de aumento da pressão arterial, dor de estômago e vômito frequente, seguido por constipação absoluta por um dia e distensão abdominal seis horas antes da apresentação. Não havia histórico de febre, mal-estar, icterícia, hematemese ou melena. Não havia histórico familiar de tuberculose. Ele teve um ataque semelhante seis meses antes, que foi controlado de forma conservadora e ele foi dispensado. Ele estava alerta, orientado, afebril e levemente desidratado após inspeção. O exame abdominal revelou sensibilidade em todo o abdômen e aumento dos sons intestinais. No entanto, havia um inchaço abdominal palpável. O reto foi encontrado vazio no exame retal digital (ERD). Ele foi inicialmente tratado mantendo-se sem nada pela boca, usando inalação de O2, aspiração nasogástrica e cateterização de Foley. A ressuscitação de fluidos intravenosos foi iniciada, bem como antibióticos empíricos. Os testes de sangue revelaram perfis hepáticos e renais normais durante o tratamento laboratorial. O seu perfil de coagulação foi ligeiramente anormal, e ele tinha alcalose metabólica, conforme determinado por ABGs. Os níveis de LDH e CEA estavam dentro dos limites normais. As radiografias simples do abdômen indicaram alças intestinais pequenas distendidas com níveis variáveis de ar-líquido e ausência de sombra de gás retal, como mostrado em. A ultrassonografia do abdômen foi inconclusiva.
+A tomografia computadorizada abdominal com contraste (CECT) mostrou alças intestinais pequenas (principalmente jejunais) dilatadas, cheias de líquido, com diâmetro máximo de 4,5 cm, dispostas de forma estranha. As alças estavam envoltas por uma membrana espessa, enquanto uma zona de transição aparecia fora da membrana envolvente. Um diagnóstico provisório de síndrome do casulo abdominal, conforme indicado em. Tendo em mente as tomografias computadorizadas, o consultor optou por uma laparotomia exploratória.
+O cirurgião consultor realizou a preparação para a laparotomia exploratória no paciente.
+Foi usada uma incisão na linha média para expor o abdômen e visualizar a anatomia interior. Numerosas alças jejuna e íleo proximal foram descobertas em uma membrana branca, espessa e forte (Fig. IIIa), que consistia em duas camadas. Dentro da membrana externa espessa e fibrosa do saco, havia uma membrana fina e avascular. O fígado, o estômago e as alças jejunal/íleo estavam todos cobertos por um saco denso. A Membrana Envolvente foi aberta, a aderiolise foi realizada e a membrana foi completamente removida como ilustrado em a, b e c. Todo o cólon estava saudável exceto em dois locais onde a parede intestinal estava fina e frágil, necessitando de reparação intestinal primária. Além disso, a membrana foi enviada para histopatologia. O abdômen foi limpo completamente com solução salina normal e depois fechado com um dreno frágil.
+O paciente foi liberado sem dificuldades no quarto dia pós-operatório e aconselhado a repousar na cama por uma semana. O relatório do seu osteopata revelou o seguinte: Tecido peritoneal: Um tipo de fibrose que é densamente hialinizada, com inflamação crônica leve e calcificação distrófica. Uma das principais complicações da cirurgia é "lesão intestinal" e deve-se tomar cuidado extra em consideração.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma mulher de 74 anos de idade apresentou aumento da glândula parótida e inchaço das margens das pálpebras do lado esquerdo. Após uma biópsia, a paciente foi diagnosticada com doença de Mikulicz relacionada com IgG4. Os seus sintomas melhoraram espontaneamente. Três anos depois, apresentou inchaço das margens das pálpebras de ambos os lados, acompanhado por um distúrbio visual. A paciente foi encaminhada para os departamentos de oftalmologia, reumatologia e distúrbios do tecido conjuntivo. A tomografia computadorizada, que revelou anomalias extensas na traqueia e em ambos os brônquios, foi posteriormente encaminhada para o nosso departamento.
+Os sinais vitais do paciente eram os seguintes: temperatura corporal, 36,8 ℃; frequência cardíaca, 66 batimentos/min; pressão arterial, 163/73 mmHg; e SpO2, 97% (em ar ambiente). Os sons respiratórios estavam dentro da faixa normal. Os resultados das investigações de sangue de rotina foram normais. Os resultados dos exames imunológicos revelaram o seguinte: IgG, 3028 mg/dL (faixa normal: 861-1747); IgG4, 1994 mg/dL (faixa normal: 11-121); IgA, 220 mg/dL (faixa normal: 93-393); IgM, 39 mg/dL (faixa normal: 50-269); e IgE, 2143 IU/mL (faixa normal: 28-138). O nível da enzima conversora da angiotensina era de 12,8 U/L, e IL-2R era de 960 U/mL. A tomografia computadorizada do tórax revelou múltiplos nódulos extensos e edema da mucosa da traqueia e de ambos os brônquios; no entanto, não foram observados nódulos de vidro ou massas pulmonares (mostrados nas Figs. e). Os testes de função pulmonar revelaram que a capacidade vital (CV) era de 2,02 L/min; %CV, 90,6%; FEV1, 1,25 L; %FEV1, 67,57%; e PEF, 2,13 L/s; sugerindo um distúrbio obstrutivo. Na broncoscopia flexível sob sedação, foram observados nódulos extensos da traqueia até a carina e além, em ambos os brônquios segmentares. Os nódulos estavam contínuos com a mucosa respiratória normal, e as superfícies estavam lisas com pouca neovascularização. Foi difícil passar um Olympus BF-1TQ290 através da carina esquerda 1 e da carina direita 2 (mostrados nas Figs. e). A biópsia foi realizada com a utilização de fórceps padrão, mas a lesão era demasiado sólida para obter uma quantidade adequada de amostra (Fig. a). Subsequentemente, foi utilizada uma criosonda de 1,9 mm (ERBE; Medizintechnik, Tübingen, Alemanha) sob intubação. Observou-se um sangramento mínimo durante o procedimento. Após a biópsia de gelo (Fig. b), a coloração de hematoxilina e eosina revelou um infiltrado linfoplasmático denso, com fibrose intersticial focal na mucosa da traqueia (mostrados nas Figs. c). A coloração de imunossoro para IgG4 e IgG revelou células plasmáticas de IgG4 + abundantes, com > 40 células de IgG4 + por campo de alta potência e uma relação de IgG4/IgG de > 40% (mostrados nas Figs. d, e); assim, estes achados satisfizeram os critérios diagnósticos para IgG4-RD. Não se observaram células ou áreas malignas positivas na coloração com vermelho Congo. Consequentemente, o paciente foi diagnosticado com IgG4-RLD. O tratamento começou com prednisolona oral a 30 mg/dia (0,5 mg/kg/dia). Subsequentemente, os sintomas de inchaço bilateral da margem da pálpebra e distúrbio visual melhoraram rapidamente. Continuámos a prednisolona a 30 mg/dia durante 4 semanas e depois diminuímos a dose em 2,5-5 mg a cada 2-4 semanas [, ]. Os sintomas não recidivaram. Os achados radiológicos na tomografia computadorizada do tórax após 6 meses de tratamento são mostrados na Fig. . A broncoscopia revelou apenas alguns nódulos (mostrados na Fig. ). Os resultados dos testes de função pulmonar também melhoraram da seguinte forma: CV, 2,43 L; %CV, 110,0%; FEV1, 1,79 L; FEV1%, 69,38%; e PEF 4,16 L/s.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_260_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um paciente do sexo masculino de 68 anos, um ex-trabalhador agrícola, apresentou dor lombar que havia começado quatro meses antes. Nos dois anos anteriores, ele teve três episódios de pneumonia e perdeu 20 kg. Ele tinha hipertensão arterial sistêmica, que foi controlada através do uso de medicamentos anti-hipertensivos. Não havia diabetes, doenças da tireóide ou qualquer outra causa metabólica para a perda de peso. Ele era um fumante (50 maços/ano) e um usuário moderado de álcool.
+Os sintomas pioraram durante a flexão do tronco e houve uma dolorosa palpação muscular lombar. Não houve anormalidades no exame neurológico, nem febre ou dor noturna. Não foram observados sinais de síndrome consuntiva.
+Os testes laboratoriais revelaram níveis aumentados de proteína C-reativa (PCR) de 118,5 mg/dl (normal, 0,05 mg/dl) e taxa de sedimentação de eritrócitos (TSE) de 53 mm/h (normal < 15 mm/h). A contagem de glóbulos brancos foi de 6-7 k/mm3 (normal, 4,0-11,0 k/mm3). A cultura de escarro foi negativa para tuberculose. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada (TC) não revelaram quaisquer sinais de tumor ou infecção.
+A radiografia da coluna lombar e sacra mostrou alterações degenerativas difusas, placas terminais vertebrais irregulares de L4 e L5, e redução dos espaços intervertebrais L4-L5 e L5-S1 ().
+A ressonância magnética da coluna lombar demonstrou espondilodiscite de L4-L5, com abscesso subligamentar anterior aos corpos vertebrais, redução da altura do disco de L4-L5 e L5-S1 e estenose espinal de L2 a S1 (e).
+Após análise dos dados de ressonância magnética, as principais hipóteses para este caso foram a presença de um tumor, tuberculose ou espondilodiscite piogênica. No entanto, a biópsia transpedicular de L4 revelou infecção com Paracoccidioides brasiliensis ().
+Como o paciente não apresentava instabilidade mecânica ou neurológica, foi iniciado o tratamento clínico. Iniciou-se a terapia com itraconazol (200 mg/dia), mas o paciente apresentou uma reação adversa a esta droga (piora da função hepática), e, portanto, esta foi substituída por sulfametossazol e trimetoprim (20 mg/kg) para o resto do tratamento. Após 36 meses de tratamento com sulfametossazol e trimetoprim (20 mg/kg), o paciente tornou-se assintomático e os exames de sangue inflamatórios (CRP e ESR) voltaram ao normal.
+Uma radiografia de controle mostrou ossificação do ligamento L4-L5, esclerose subcondral e redução do espaço discal. A ressonância magnética de controle demonstrou redução do edema e abscesso nos tecidos moles paraespinhais ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2610_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Uma mulher de 28 anos foi transportada para a unidade de emergência do Hospital Ayatollah Rouhani em Babol em janeiro de 2013 devido a paralisia muscular generalizada e falência respiratória. A paciente foi submetida a intubação e transferida para a unidade de cuidados intensivos.
+A paciente tinha um histórico de dor de cabeça severa e febre relatada há uma semana. Ela relatou ter tido disfagia, dispneia, ptose, diplopia, boca seca e fraqueza das extremidades 12 horas antes da insuficiência respiratória. Fraqueza muscular inicialmente ocorreu nas extremidades superiores e depois nas extremidades inferiores. Os sinais vitais incluem: pressão arterial: 130/80 mmHg, frequência cardíaca: 120/min, frequência respiratória: 12 (em ventilador sem qualquer disparador e assistência), temperatura: 38,2 oC e saturação de oxigênio periférico: 100%.
+Ao exame, o paciente estava alerta; as pupilas estavam midriáticas bilateralmente, mas sem refluxo corneal. Não se observou papiledema com o uso de um oftalmoscópio. O reflexo de deglutição estava ausente.
+As extremidades da paciente estavam quadriplégicas e não apresentavam reflexos em todos os quatro membros. Não havia qualquer movimento nas pálpebras, bochechas, queixo, cabeça e pescoço. As dobras faciais e frontais estavam completamente omitidas (). Ela apresentava uma leve distensão abdominal.
+No sistema respiratório, o paciente teve apneia e no ventilador com ACMV, TV=550 ml, RR: 12 / min, PEEP = 3 Cm / H2O, Fio2= 50% não precisou de qualquer assistência (,). Testes iniciais: WBC: 13500 μL, PLT: 23600 μL , Hb: 11.7 gr/dl, HCT: 34.8%, Bun: 13 mg/dl, Cr: 0.6 mg/dl, BS: 127 mg/dl, Ferritin: 196 ng/mL, Na: 131 mEq/L, K: 3.7 mEq/L, CL: 97 mEq/L, Mg: 1.8 mEq/L, SGOT: 17 U/L, SGPT: 10 U/L, ALP: 176 U/L, PT: 13.2, PTT: 35, INR: 1.3, análise de urina e cultura de urina foram normais.
+A análise bioquímica do LCR foi normal. Além disso, a cultura foi negativa; a PCR foi negativa para micobactéria tuberculose. O teste qualitativo para HSV-I e HSV-2 foi negativo. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada do cérebro foram normais ().
+Havia pansinusite no exame do seio paranasal ().
+Parâmetros de gases arteriais no sangue na primeira hora após o início da ventilação mecânica foram, PH: 7.33, PCo2: 47 mmHg, PO2: 119 mmHg, HCO3: 23.7 mmol/L. Gases arteriais no sangue foram verificados pelo menos uma vez por dia durante a hospitalização e, se necessário, foram corrigidos. Devido ao relaxamento completo, foi administrada antitoxina botulínica. Outros tratamentos incluem antibióticos para sinusite aguda (amikacin 1 g IV diariamente, vancomicina 1 g intravenosamente duas vezes por dia, meropenem (IV) 1 g a cada 8 horas) pantoprazol 40 mg IV duas vezes por dia, enoxaparina subcutânea 40 mg diariamente. A consulta de neurologia revelou exoftalmos bilateral, quemosis, proptose, e falta de movimento vertical e horizontal de ambos os olhos. O neurologista diagnosticou trombose venosa com base no exame clínico e, em seguida, iniciou enoxaparina subcutânea 40 mg duas vezes por dia, dexametasona 8 mg IV a cada 8 horas e antibióticos. Na, K, Mg, Ca, P foram verificados na UTI e, se necessário, foram corrigidos.
+No sétimo dia de hospitalização, a cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS) foi realizada e a drenagem purulenta dos seios foi evacuada ().
+No nono dia, os primeiros sinais de respiração espontânea do tronco cerebral (MIP=-2 cm / H20) foram observados. Então, a respiração espontânea do paciente foi assistida por um ventilador. Uma traqueostomia foi realizada no décimo terceiro dia. Então, gradualmente, o movimento dos membros superiores (15º dia), parede torácica (20º dia), abdômen (25º dia) e as extremidades inferiores (32º dia) foram restaurados.
+No 37º dia de admissão, o paciente tolerou o modo de ventilação com suporte de pressão (PSV = 14 cm/ H2o). O nível de pressão diminuiu gradualmente com base na taxa respiratória e no volume de respiração do paciente (6, 7). No 41º dia, o paciente foi completamente desconectado do ventilador e tolerou melhor o tubo T com 5 litros de oxigênio por minuto. Então, após 72 horas (44º dia), o tubo de traqueostomia foi removido. Os gases arteriais do sangue foram normais durante a ventilação mecânica. O movimento articular e a força muscular foram gradualmente restaurados após dois meses de terapia e se tornaram relativamente normais. Após 6 meses, a força muscular foi completamente normal. Por enquanto, a atividade do paciente e a função de outros órgãos são normais.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2611_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 73 anos de idade queixou-se de dor nas costas e fraqueza nos membros inferiores durante 2 semanas. Há 3 meses, após um trauma menor, sentiu dor nas costas sem fraqueza nos membros inferiores. Realizaram-se radiografias laterais e ressonância magnética (Fig. a-d) num hospital local. Inicialmente, foi diagnosticada uma fratura por compressão da L1 e aceitou tratamento conservador. Após um período assintomático, queixou-se de dor progressiva na posição da fratura com fraqueza em ambos os membros inferiores e foi encaminhada para o nosso hospital com suspeita de doença de Kümmell. A dor nas costas avaliada pela escala analógica visual (VAS) foi de 9. De acordo com os critérios de classificação da American Spinal Injury Association (ASIA), a função neurológica foi classificada como ASIA C. As imagens de ressonância magnética sagital mostraram uma IVC contendo fluido com alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2 e sequências de ressonância magnética por contraste (Fig. e-g) e a reconstrução sagital por tomografia computadorizada (Fig. h) mostrou uma IVC linear radiolúcida, acompanhando a compressão da medula espinal. A análise bioquímica não revelou indicações anormais de infecção (incluindo níveis de proteína C-reativa (CRP), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e T-SPOT). Além disso, a paciente negou a história de cancro ou tuberculose e negou também hipotermia, suores noturnos e fraqueza.
+Antes da cirurgia, obtivemos o consentimento informado da paciente e da sua família para realizar a operação. As pacientes foram colocadas numa posição de decúbito ventral sob anestesia geral com potenciais evocados somatosensoriais e potenciais evocados motores para monitorização da medula espinal. Depois da lesão ser posicionada com o braço em C, foi utilizado um método padrão de abordagem posterior da linha média com remoção subperióssea para expor as apófises espinhosas, a lâmina e as articulações facetárias. Tendo em consideração a presença de osteoporose numa paciente idosa do sexo feminino, foi realizado um método de fixação de parafusos pediculares de segmento longo (Cox Spinal Screw-Rod System, Fule Science & Technology, Pequim, China) de T10-L3 para evitar a falha do implante (Fig. a). Depois, foi realizada uma laminectomia-facetectomia completa para descomprimir e visualizar totalmente o saco dural. Foi fixado um estabilizador temporário num dos lados dos parafusos pediculares. No lado contralateral, as articulações facetárias da vértebra doente foram removidas para revelar o pedículo. Depois, o pedículo e o corpo vertebral, incluindo o disco superior e inferior, foram removidos em pedaços com pinças, osteotomias ou curetas. Para nossa surpresa, foi possível observar necrose caseosa e inflamação granulomatosa nas lesões ressecadas cirurgicamente. As amostras foram enviadas para exame patológico. Depois da osteotomia e desbridamento na coluna anterior em L1, foi utilizado um corpo vertebral artificial impresso em 3D (Fig. b-c, Beijing AK Medical Co., Ltd.) em vez de vários materiais, tais como enxertos ósseos, gaiolas de malha ou gaiolas de titânio expansíveis, para reconstruir o alinhamento sagital. []; Com base na reconstrução 3D pré-operativa de imagens de TC e MRI, a prótese artificial foi projetada em conformidade com os defeitos esperados que podem ocorrer após a ressecção do corpo vertebral afetado.
+Os exames patológicos relataram necrose tecidual caseosa, granuloma epitelióide existente com o tecido de hiperplasia e também foi encontrado o bacilo ácido-rápido (Fig. e-i).
+Após a cirurgia, o paciente foi tratado com quádrupla quimioterapia anti-tuberculose e droga hepatoprotetora durante 12 meses e foi necessário usar uma cinta durante pelo menos 3 meses. Duas semanas após a cirurgia, o paciente podia andar e foi dispensado do hospital. Três meses após a cirurgia, as pontuações VAS diminuíram de 9 para 1 pré-operatório e a função neurológica recuperou para ASIA E. Não houve falha de fixação interna e recorrência de tuberculose no último acompanhamento (Fig. d).
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem caucasiano de 45 anos, soldador, foi admitido no nosso hospital com a queixa principal de uma massa indolor na parede escrotal direita de 15 meses atrás, que tinha aumentado recentemente de tamanho. Ele negou qualquer sintoma coexistente, como febre, calafrios, tosse, dispneia, náusea, vômito e diarreia. Ele também negou qualquer história prévia de trauma, cirurgia, exposição à radiação e medicamentos, incluindo esteróides anabolizantes. A história social foi positiva para o uso de tabaco com 10 maços-ano. A história familiar dele foi negativa para uma condição similar. O exame físico inicial na admissão revelou temperatura corporal de 36,8 °C, frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto e pressão arterial de 135/86 mmHg. O exame de cabeça e pescoço não mostrou evidência de linfadenopatia. Os sons cardíacos e pulmonares foram normais. Os achados do exame abdominal completo foram sem observações, e os linfonodos inguinais não estavam aumentados na palpação. Neurologicamente, o paciente estava completamente normal. O exame genital mostrou uma massa firme, não-sensível, móvel na parede posterior do hemiescroto direito, enquanto o pênis, os testículos bilaterais, o epidídimo e os cordões espermáticos estavam clinicamente normais.
+O trabalho inicial de laboratório incluiu hemograma completo com contagem de leucócitos de 7200/μL, hemoglobina de 14,5 g/dL, e contagem de plaquetas de 186,000/μL, testes de função renal com nitrogênio ureico no sangue de 12,6 mg/dL e creatinina sérica de 1,1 mg/dL; glicemia de 99 mg/dL, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 12 mm/hora, e proteína C reativa (CRP) de 8 mg/L; bioquímica de Na 135 mEq/L, K 4.3 mEq/L, Ca 8.7 mg/dL, transaminase glutâmica oxaloacética sérica (SGOT) 32 IU/L, transaminase glutâmica pirúvica sérica (SGPT) 36 IU/L, e fosfatase alcalina de 214 IU/L. A análise de urina não revelou achados patológicos. Os marcadores tumorais testiculares estavam dentro da faixa normal: lactato desidrogenase (LDH) 150 unidades/L, alfa-fetoproteína (AFP) 12 ng/mL, e beta-gonadotrofina humana (β-HCG) menos de 2 mIU/mL. A ultrassonografia transescrotal revelou uma massa sólida hipoeogênica oval de 35 18 12 mm com fluxo sanguíneo e borda bem definida. O exame de raio-x do tórax e a tomografia computadorizada (CT) abdominal foram normais, enquanto a tomografia computadorizada de todo o corpo não mostrou metástases sistêmicas (Fig. a, b).
+Subsequentemente, o paciente foi submetido a uma biópsia excisional, durante a qual a massa foi sentida como sendo uma massa ovalada de 30 25 15 mm e bem circunscrita, sem formação de cápsula (Fig. a). Depois, o tumor foi relatado patologicamente como sendo um tumor maligno de células fusiformes, mais provavelmente de origem do músculo liso, que estava ligado às margens cirúrgicas em algumas áreas. Portanto, fizemos uma segunda excisão marginal mais ampla do leito tumoral, que foi relatado como estando livre de tumores residuais.
+Preoperativamente, nós prescrevemos cefazolina intravenosa (2 g) como antibiótico profilático que foi convertido para cefalexina oral (500 mg por dia) após a alta. A paciente não recebeu qualquer quimioterapia neoadjuvante ou radiação. Foi planejado um acompanhamento pós-operativo, e durante o período de 20 meses, não houve evidência de recorrência ou metástase distante.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 67 anos com histórico de asma intrínseca, mas que de outra forma tinha um estado de saúde muito bom, foi admitido na nossa unidade de cuidados intensivos com um ataque agudo de asma. A saturação de oxigenação periférica foi de 80-89% sem oxigénio, e ele recebeu então oxigénio suplementar, combinado com salbutamol inalado, bem como prednisolona intravenosa, dimetindeno e ranitidina por um médico de emergência em sua casa.
+Na admissão para a unidade de cuidados intensivos, o paciente estava acordado, mas com taquicardia e ortopneia. Oxigénio, 4 l min−1, resultou em 95% SpO2, mas a análise de gases no sangue mostrou uma acidose respiratória (pH 7.29, pCO2 55 mmHg, pO2 84 mmHg, HCO3−26.4, BE −1.6). A radiografia de tórax era normal, mas um grave sibilante expiratório podia ser ouvido em ambos os pulmões. O paciente estava a tomar teofilina e formoterol/budesonida. Outras comorbidades relevantes foram diabetes tipo 2 tratado com metformina e doença coronária (doença de 1 vaso). Ele inalou repetidamente salbutamol, ipatropiumbromide, e budesonida e recebeu prednisolona intravenosa, reproterol (bolus mais contínuo), e magnésio. O paciente foi diretamente colocado em ventilação não invasiva (NIV; EVITA-4, Draeger®), facilitada com uma dose cumulativa de 4 mg de morfina. Embora à primeira vista, o regime terapêutico parecesse funcionar e uma deterioração em curso com níveis crescentes de pCO2 e sinais de exaustão respiratória foram reconhecidos. A vigilância do paciente tornou-se cada vez mais prejudicada, e a acidose respiratória foi mais tarde acompanhada por uma ligeira acidose metabólica (análise de gases no sangue antes do ECCO2R: pH 7.24, pCO2 61 mmHg, pO2 289 mmHg, HCO3−26.1, BE −3.0). Enquanto isso, outras possíveis causas contributivas, como pneumonia, embolia pulmonar, e ataque cardíaco, foram descartadas.
+Após cuidadosa consideração, e com o consentimento do paciente e da sua família, foi preparado um sistema ECCO2R. Sob ventilação não invasiva e anestesia local, foi colocada uma cânula de 22 French de duplo lúmen (Twinport®, Novalung, Heilbronn, Alemanha) na veia jugular superior direita sob orientação ecográfica. O sistema foi iniciado com um fluxo de sangue de 1 l min−1 e um fluxo de gás de 1 l min−1 de oxigénio (ILA-active®, Xenios, Heilbronn, Alemanha). Devido ao esforço respiratório do paciente juntamente com a hipovolemia, o fluxo de sangue inicialmente oscilou entre 0.6 e 1.5 l min−1. A reposição de fluidos foi, por conseguinte, conduzida com cristais equilibrados combinados com albumina para alcançar um melhor efeito intravascular. Com o circuito em funcionamento, foi notada uma melhoria rápida em quase todas as anteriores qualidades perturbadas: a taxa respiratória diminuiu de 40 para 16 por minuto, a SpO2 subiu para 100% e a pCO2 foi intencionalmente reduzida muito lentamente (com 2 l min−1 de fluxo de gás de compensação). Devido ao alívio súbito, o paciente adormeceu durante algumas horas e a NIV foi reduzida para oxigénio nasal (4 l min−1). Três horas após o início do circuito ECCO2R, a análise de gases no sangue foi normal (pH 7.39, pCO2 44 mmHg, pO2 93 mmHg, SpO2 97%, BE 1.2). No dia dois, o paciente foi colocado a tomar prednisolona oral (50 mg dia−1). Não houve mais dispneia ou pieira e tanto o oxigénio nasal como o fluxo de gás de compensação puderam ser reduzidos. A mobilização precoce e a fisioterapia foram iniciadas no mesmo dia. Trinta e quatro horas após o início do sistema ECCO2R, o paciente foi completamente desmontado e a cânula pôde ser retirada sem complicações. No dia 4, o paciente pôde ser dispensado da UTI sem necessidade de oxigénio suplementar e seis dias depois, deixou o hospital sem qualquer deficiência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2625_pt.txt
@@ -0,0 +1,14 @@
+Um homem japonês de 49 anos visitou nosso departamento em novembro de 2017 com queixas principais de aumento indolente do escroto direito e uma massa inguinal direita. A história mostrou que o paciente visitou nosso departamento de gastroenterologia com queixas principais de fezes negras e tez ruim em fevereiro de 1997. A fibroscopia gastrointestinal foi usada para tratar o sangramento de úlcera duodenal. A tomografia computadorizada (TC) mostrou um tumor retropereitoneal direito, que foi removido no mesmo mês.
+O exame histopatológico mostrou um teratoma e um tumor do saco vitelino (Fig. ). Ele foi diagnosticado com EGCT retroperitoneal primário e passou por três ciclos de quimioterapia (bleomicina/etoposida/cisplatina; BEP) começando em maio de 1997. Ele foi seguido de perto usando procedimentos incluindo imagem periódica, determinação de marcadores tumorais e auto-palpação.
+Ele foi seguido em regime ambulatorial 5 anos após o tratamento e, posteriormente, perdeu-se o seu seguimento. Em agosto de 1999, ele foi submetido a uma cirurgia para tratar a hidrocele direita. Nessa altura, os achados perioperatórios foram insignificantes, não indicando nenhum tumor claro em nenhum dos testículos.
+Na primeira visita, sua altura foi de 163 cm e seu peso de 58,5 kg.
+A pressão arterial foi de 128/78 mmHg, a frequência cardíaca foi regular a 62 batimentos por minuto, e a temperatura corporal foi de 36,4 °C.
+Ele não tinha histórico de fumar ou beber, e não havia nada de notável no histórico familiar.
+No exame físico, o testículo direito foi encontrado elástico, duro e aumentado para o tamanho de 40 × 40 mm. Uma induração de 45 × 40 mm foi palpável na área inguinal direita e foi adequadamente móvel. O exame neurológico não mostrou achados anormais. O exame de bioquímica sanguínea, a análise de urina e os marcadores tumorais (alfa-fetoproteína [AFP], gonadotrofina coriónica humana [HCG] e lactato desidrogenase [LDH]) não mostraram achados anormais.
+Os resultados do ultrassom mostraram uma sombra em mosaico dentro do testículo direito, sem resultados anormais no testículo esquerdo.
+Durante outros procedimentos de diagnóstico por imagem, foram encontrados aumentos do nódulo linfático ilíaco externo direito (24 × 14 mm) e do nódulo linfático inguinal direito (43 × 29 mm) e uma massa de 31 × 22 mm com conteúdo irregular no testículo direito (Fig.
+Para o tumor testicular direito, o paciente foi submetido a uma orquiectomia alta e ressecção dos linfonodos inguinais direitos em novembro de 2017. O tumor testicular tinha 40 × 40 × 30 mm de tamanho e pesava 34 g. O linfonodo tinha 40 × 40 × 30 mm de tamanho e pesava 21 g. As superfícies cortadas de ambas as amostras eram amareladas e sólidas, e o tumor testicular estava localizado no testículo (Fig.
+Os achados histopatológicos mostraram proliferações irregulares de células atípicas semelhantes a células germinativas com nucléolos claros e alterações necróticas maciças que resultaram parcialmente da autodestruição. O tumor não se estendeu para a túnica albugínea, e não foi encontrada infiltração vascular. Os tocos do cordão espermático foram negativos. O diagnóstico do tumor foi um seminoma clássico sem outros elementos. Metástases de linfonodos também foram diagnosticadas como resultado do seminoma (Fig.
+Com base nas descobertas acima, este seminoma foi diagnosticado como pT1, pN2, M0, S0 e estágio IIB de TNM [].
+O paciente recebeu quimioterapia pós-operatória com um curso de terapia BEP e três cursos de etoposide e terapia cisplatina (EP) no Hospital Kani Tono da Organização de Saúde Comunitária do Japão, a partir de janeiro de 2018.
+A tomografia computadorizada após a quimioterapia confirmou uma resposta clínica completa (cCR) no linfonodo ilíaco externo direito, e essa resposta continuou 12 meses depois (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2626_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Durante o curso de uma infecção respiratória, um homem de 26 anos de idade apresentou desequilíbrio na marcha, dormência e formigamento nas extremidades inferiores. Com base na descrição do paciente, os sintomas sensoriais estavam presentes em toda a parte inferior das pernas, desde os quadris e coxas proximais até as distantes (ou seja, aproximadamente na distribuição de L3 a S1). O paciente sofria de tosse e febre por dois dias antes do início dos sintomas neurológicos. A sua proteína C-reativa (PCR) era de 160 mg/L (intervalo normal de 0-5 mg/L). A radiografia do tórax, a ultrassonografia abdominal e a ecocardiografia foram normais. A radiografia dos seios paranasais revelou um nível leve de fluido gasoso no seio maxilar esquerdo. A partir do 4º dia dos sintomas respiratórios (2 dias após o início dos sintomas neurológicos), o paciente foi tratado com amoxicilina/ácido clavulânico durante sete dias, os primeiros cinco dias por via intravenosa 1000 mg/200 mg a cada oito horas no departamento de medicina interna de um pequeno hospital local e os dois últimos dias por via oral 875 mg/125 mg duas vezes ao dia com bom efeito nas funções respiratórias e na febre, mas sem qualquer impacto nos sintomas neurológicos e sinais. Os sintomas neurológicos não foram, no entanto, dominantes do ponto de vista do paciente e o paciente não foi examinado por qualquer neurologista no início dos sintomas. Os sintomas neurológicos residuais (dormência nas extremidades inferiores e dificuldades em correr e andar em tandem) permaneceram estáveis durante mais três anos. Como o nível de incapacidade foi considerado leve, o paciente não foi encaminhado a um neurologista. A história familiar do paciente não foi notável, a mãe do paciente sofre de pressão arterial elevada e diabetes mellitus tipo 2, o pai tem pressão arterial elevada. Não apareceram doenças neurológicas ou autoimunes na família. O paciente sofreu de mononucleose aos dez anos de idade e papeira aos 17 anos, caso contrário, a história médica do paciente não foi notável.
+Quando o paciente tinha 29 anos, uma progressão subaguda (duas semanas) de desequilíbrio resultou em problemas graves de caminhada e ele foi internado no departamento neurológico do hospital secundário. O exame neurológico revelou hipoestesia perianogenital com disfunção do esfíncter (retenção urinária e esvaziamento incompleto) e sintomas sensoriais positivos e negativos graves nos membros inferiores, incluindo hipoestesia L3-S2, sentido de posição articular prejudicado e perda de sentido de vibração, e membros inferiores e ataxia de marcha graves. Os reflexos tendinosos profundos e o reflexo plantar estavam ausentes. O paciente não conseguia andar corretamente em marcha em tandem, ou correr devido à ataxia, não conseguia andar sem apoio por mais do que alguns metros e não apresentava fraqueza muscular. A sua EDSS era de 6.0. Os achados clínicos nos nervos cranianos e nas extremidades superiores foram completamente normais e o seu estado cognitivo estava intacto.
+Uma ressonância magnética (1.5 T) do cérebro e da coluna cervical, torácica e lombar, realizada dez dias após o início dos sintomas, foi normal (Fig.
+Com base na apresentação clínica, curso recorrente-remissivo, níveis elevados de proteína no LCR e ressonância magnética normal do cérebro e da coluna, foi considerado um diagnóstico de polineuropatia inflamatória e o paciente foi, portanto, tratado com altas doses de esteróides (3 g de metilprednisolona), resultando numa redução significativa das queixas com sintomas residuais. Assim, o tratamento crónico com prednisona (20 mg/dia) começou e o paciente foi encaminhado para um centro neuromuscular terciário.
+Neste centro, um exame NCS de acompanhamento confirmou a ausência de alterações desmielinizantes em todos os nervos periféricos examinados, tanto nos membros superiores como nos inferiores. A MRI da coluna vertebral não mostrou qualquer anormalidade das raízes nervosas lombares ou sacrais (ou seja, sem espessamento ou alargamento em forma de tubo). O diagnóstico de neuropatia inflamatória incluindo poliradiculopatia sensorial imune crônica (CISP) foi, portanto, considerado improvável e foi realizada uma investigação adicional [, ]. Potenciais evocados visuais, auditivos do tronco cerebral e motores foram normais. Potenciais evocados somatossensoriais estabeleceram uma lesão central da via somatosensorial espinal para os membros inferiores (sem anormalidade nos membros superiores) (Fig.
+Foi realizado um conjunto de testes laboratoriais para investigar os seguintes anticorpos: os paraneoplásicos (anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, anti-CV2, anti-Amphiphysin, anti-Ma1, anti-Ma2), os infecciosos (incluindo sífilis e VIH) e os autoimunes (incluindo anticorpos antinucleares, anticorpos contra antígenos nucleares extraíveis, anticorpos anti-DNA de cadeia dupla e simples; anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos, anticorpos anticardiolipina, anticorpos anti-péptido citrulinado cíclico e anticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4)), todos com resultados negativos. Os níveis sanguíneos de creatina quinase, mioglobina, vitamina B12, B9, Cu, hormona estimuladora da tiróide, tiroxina e transferrina deficiente em hidratos de carbono foram normais. Por fim, foram detetados anticorpos anti-MOG por imuno-fluorescência Euroimmun fixa em células (título 1:80).
+Foi estabelecido um diagnóstico de mielite MOGAD negativa em MRI e, em resposta a sintomas neurológicos persistentes, o paciente foi re-tratado com doses elevadas de esteróides (3 g de metilprednisolona), sem efeito significativo. Foi iniciado um tratamento a longo prazo com 100 mg de azatioprina (uma dose reduzida à luz da menor atividade de tiopurina metiltransferase). O tratamento anterior com 20 mg de prednisona foi progressivamente descontinuado ao longo de seis meses. A medicação é bem tolerada; o paciente não teve queixas relacionadas especificamente com a droga. O curso da doença foi recorrente. Não houve sinais de progressão independente da recidiva.
+Atualmente, o paciente está livre de recaídas e clinicamente estável há quase três anos. As ressonâncias magnéticas do cérebro e da espinal medula, seis meses depois, permaneceram normais. A seropositividade anti-MOG foi repetidamente comprovada durante a remissão por observação visual num ensaio de imunofluorescência Euroimmun, baseado em células fixas, num microscópio de fluorescência (título 1:80 a 1:40). A tomografia de coerência ótica do paciente permaneceu normal.
+Aos 31 anos, o paciente apresenta atualmente sintomas sensoriais negativos moderados nas partes distais dos membros inferiores, areflexia dos membros inferiores, sensação de vibração e posição articular prejudicadas, e marcha e ataxia dos membros inferiores moderados. Não é possível andar e correr em tandem. A sua escala de estado de incapacidade alargada é de 3.5 (cerebelar e sensorial 3, outros sistemas funcionais normais). As funções cognitivas do paciente estão dentro do intervalo normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_262_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 45 anos, sem quaisquer condições médicas anteriores, apresentou uma sensação de queimação severa no hálux, 2.º e 3.º dedos, e dorso do pé direito. O paciente, que trabalha numa fábrica de produtos químicos, estava a substituir um medidor de fluxo gasto ligado ao tanque de EO. O paciente não usava equipamento de proteção individual (EPI), como vestuário e calçado resistentes a produtos químicos. De acordo com as fichas de dados de segurança dos materiais, o EO é fornecido através de uma linha de isolamento automática. Durante o incidente às 14:00, uma grande quantidade de água misturada com solução de EO derramou-se no seu sapato direito. O paciente não teve quaisquer sintomas imediatos e continuou a trabalhar com o sapato molhado até aproximadamente às 17:30. Ele voltou a casa cerca das 19:00 (aproximadamente 5 horas após a exposição) e tomou um duche, descontaminando efetivamente a região. Na manhã seguinte, o paciente acordou com uma sensação de queimação severa e dor no dorso do pé direito e na área proximal dos dedos. Ele descobriu descamação, vermelhidão e exsudação. O paciente apresentou-se então num hospital próximo ().
+O paciente não forneceu nenhum histórico familiar específico e não estava em tratamento para nenhuma doença ou condição. Ele relatou um hábito de fumar (10 maços/ano) com consumo social ocasional de álcool.
+O paciente trabalhou em restaurantes desde os seus vinte e poucos anos. Desde 2013, ele foi contratado em uma fábrica de produtos químicos para testes de instalações e manutenção e reparo de sistemas indicadores. Em 2018, ele começou a trabalhar na produção de produtos petroquímicos básicos, como surfactantes e endurecedores de concreto. Ele foi responsável pelo fornecimento de OE do tanque de ingredientes para a linha de produção, substituição de sistemas indicadores e manutenção de instalações. Normalmente, não há risco de exposição a OE, pois é fornecido através de um oleoduto automático e isolado, mas os trabalhadores podem ser expostos durante a substituição de sistemas indicadores.
+O paciente tinha sinais vitais estáveis dentro dos limites normais e estava alerta. No entanto, o paciente parecia estar gravemente doente na apresentação e tinha danos no tecido subcutâneo no dorso do pé direito e nos dedos, com vermelhidão grave e superfícies dérmicas rosa escuro, exsudados serossanguíneos, bolhas e descamação (). A área da queimadura foi calculada em 3,5% da área total da superfície corporal. Ele não relatou dispneia e tinha sons respiratórios claros na auscultação.
+As análises hematológicas (hemograma completo, química sanguínea), urinálise e radiografia simples de tórax realizadas no departamento de emergência estavam dentro dos limites normais.
+A área foi irrigada e desinfetada. Antibióticos tópicos, sulfadiazina de prata, foram aplicados em feridas de queimadura não cicatrizadas para proteger a queimadura de se infectar e o paciente foi seguido na clínica de ambulatório durante 4 semanas. A pele normal foi restaurada sem quaisquer defeitos e, na avaliação de saúde geral de 9 meses após o incidente, não houve descobertas notáveis na área para além da hiperpigmentação (). Numa avaliação de saúde geral de 9 meses após o incidente, o paciente relatou uma diminuição da sensação no pé direito. Após uma consulta de ambulatório no nosso departamento de saúde ocupacional e ambiental, foi encaminhado para hematologia-oncologia, pneumologia e neurologia. Não houve descobertas anormais no esfregaço de sangue periférico, teste de provocação brônquica, estudo de condução nervosa e eletromiografia. O acompanhamento foi, portanto, concluído.
+Para este estudo, obtivemos a aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB) do Hospital Universitário Dankook (IRB nº 2021-05-009).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2630_pt.txt
@@ -0,0 +1,12 @@
+Uma mulher de 65 anos sem histórico médico e sem fatores de risco cardiovascular conhecidos apresentou dor torácica súbita enquanto mergulhava com cilindro de ar comprimido no estrangeiro. Ela era uma mergulhadora experiente com vários anos de experiência.
+O mergulho em questão foi o nono em 5 dias. Ela tinha acabado de começar a descida com um tanque de gás de ar quando, ao atingir uma profundidade de 8 metros, sentiu uma dor no peito súbita, central e opressiva. Apesar disso, continuou a descida até à profundidade alvo de 30 metros. No entanto, devido à persistência da dor no peito, abandonou o mergulho e fez uma subida controlada, conforme recomendado. O tempo total de mergulho foi de 30 minutos.
+Ela apresentou-se ao hospital local cerca de 90 minutos depois, onde um ECG inicial demonstrou um ritmo de cerca de 70 batimentos por minuto com complexos QRS ligeiramente alargados e ausência de atividade atrial regular, provavelmente compatível com um ritmo idioventricular acelerado (painel esquerdo). Estas modificações resolveram-se subsequentemente cerca de 30 minutos depois, com um retorno ao ritmo sinusal, mas com complexos QRS fragmentados, ondas Q e inversão da onda T agora observados em derivações inferiores (painel direito). Um teste sanguíneo revelou níveis normais de troponina e CK-MB - estes testes não foram repetidos. Um ecocardiograma revelou uma fração de ejeção ventricular esquerda normal (LVEF) sem anormalidades do movimento da parede regional. A dor torácica resolveu-se cerca de 2 horas após o início, e o paciente foi dispensado com aspirina e bisoprolol, mas sem um diagnóstico claro.
+Uma semana depois, ao retornar para casa, apresentou dor torácica central, dependente da respiração, de novo aparecimento, distinta em caráter da dor torácica anterior. A paciente estava hemodinamicamente estável com um exame clínico normal. Um ECG de 12 derivações revelou ondas Q inferiores com inversão da onda T inferior-lateral acentuada ().
+Os testes de sangue revelaram um nível de troponina T de alta sensibilidade de 78 ng/l (normal <14 ng/l), com testes repetidos nas horas/dias subsequentes revelando uma tendência decrescente que atingiu um nadir de 33 ng/l. De notar, a proteína C reativa estava ligeiramente elevada a 14 ng/l (normal <10 ng/l), mas os leucócitos estavam na faixa normal.
+A ecocardiografia transtorácica revelou uma LVEF de 63%, mas com acinesia da parede médio-inferior do ventrículo esquerdo e hipocinesia da parede inferior distal ().
+Dada a história e estes achados, suspeitou-se de um enfarte agudo do miocárdio (EAM) com possível pericardite peri-enfarte. Nesta fase, os possíveis mecanismos do EAM incluíam: um EAM tipo 1 convencional (ou seja, rutura de placa aterosclerótica) ou um EAM tipo 2 secundário a SCAD ou espasmo coronário, dado o contexto de stress físico. Outros diagnósticos diferenciais que foram considerados incluíam miocardite e embolia gasosa arterial coronária. No entanto, a primeira foi considerada improvável dado o contexto, o início agudo de dor torácica, e a ausência de infeção respiratória superior ou gastroenterite recentes. O último é um fenómeno visto em doença de descompressão e, portanto, foi considerado implausível dado o início de dor torácica durante a descida, o perfil do mergulho, e a natureza controlada da subida subsequente.
+O paciente iniciou uma terapia antiplaquetária dupla (DAPT) (aspirina e clopidogrel) enquanto aguardava um angiograma coronário, com uma dose elevada de aspirina (500 mg tds) prescrita para controlar a dor torácica pericárdica. Um inibidor da bomba de prótons também foi iniciado para proteção gástrica.
+A angiografia coronária invasiva revelou artérias coronárias livres de estenoses significativas, exceto por uma sutil irregularidade da artéria ventricular esquerda posterior (). Dado o suspeito de SCAD, foi realizada uma tomografia de coerência ótica (OCT), revelando um hematoma intramural da artéria ventricular esquerda posterior com um lúmen verdadeiro patente, confirmando assim o diagnóstico de SCAD ().
+A subsequente ressonância magnética cardíaca (CMR) confirmou a presença de um enfarte do miocárdio da parede média-inferior [enhancement late gadolinium (LGE)] com extensão ao território inferior distal (LGE subendocárdico) (). Adicionalmente, LGE do pericárdio em contacto com a zona de enfarte foi também observado, sugerindo uma pericardite localizada.
+Segundo as recomendações atuais (), dada a ausência de instabilidade hemodinâmica e a presença de fluxo normal na artéria coronária responsável, a SCAD foi tratada de forma conservadora sem revascularização. Para tratar a pericardite, a aspirina de alta dose foi continuada por um total de 2 semanas juntamente com um curso de 3 meses de colchicina segundo as diretrizes atuais (). A aspirina de baixa dose (100 mg od) foi posteriormente continuada a longo prazo. O clopidogrel foi descontinuado devido à falta de evidência clara para o uso de dupla terapia antiplaquetária neste contexto. Devido à presença de uma LVEF normal, os inibidores da ECA e os bloqueadores beta não foram prescritos.
+Os sintomas da paciente resolveram-se durante a admissão e ela recebeu alta do hospital 6 dias depois. O período de acompanhamento foi sem intercorrências, com ausência de recorrência de dor torácica. De notar, o rastreio de rotina para displasia fibromuscular por ultrassonografia duplex foi negativo. O rastreio foi completado com angiografia por tomografia computadorizada em cuidados ambulatórios.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 37 anos de idade, com histórico de dor nas costas crônica e ciática, apresentou-se ao nosso hospital universitário com 36,5 semanas de gestação em trabalho de parto precoce. No momento da apresentação, foi observado que ela apresentava início agudo de pressão arterial elevada de leve a moderada (140s-150s/90s) com uma relação de proteína urinária para creatinina de 0,37, consistente com um diagnóstico de pré-eclâmpsia. Seis horas após a admissão, a sua pressão arterial evoluiu para valores graves, com um máximo de 195/105. Por protocolo, foi-lhe administrado labetalol IV e MgSO4 para pré-eclâmpsia com características graves. Pouco tempo depois, a paciente relatou retrospectivamente que começou a sentir dor na região lombar juntamente com dormência, formigamento e fraqueza na sua extremidade inferior direita, mas não relatou estes sintomas inicialmente à sua equipa de saúde, pois estava mais preocupada com a sua dor pélvica com contrações. Aproximadamente três horas após o início dos seus sintomas neurológicos, foi-lhe administrada uma epidural para ajudar a controlar a dor das contrações. O cateter epidural foi colocado sem incidentes em L3-L4 com a ponta enfiada ao máximo de altura de T11. Enquanto a epidural estava a ser colocada, a paciente relatou ao anestesista que se estava a sentir fraca. A paciente foi observada a parecer letárgica no exame, mas foi capaz de se sentar com assistência mínima para a epidural do trabalho de parto. Por conseguinte, a sua fraqueza foi atribuída ao trabalho de parto. Ela progrediu para dilatação cervical completa e teve um parto vaginal com assistência por vácuo devido a uma desaceleração prolongada de 5 minutos em FHT.
+A paciente continuou a queixar-se de fraqueza nas pernas após o parto. 14 horas após o parto, a enfermeira encorajou a paciente a tentar andar. No entanto, mesmo com o seu melhor esforço, a paciente foi incapaz de mover o seu corpo de uma linha distinta abaixo dos seus seios até aos seus dedos dos pés. Também notou dormência, queimação e sensações elétricas ao toque leve a partir dessa linha até aos seus dedos dos pés. Neste momento, a equipa residente foi notificada e um cateter de Foley foi inserido. Havia baixa suspeita de toxicidade de magnésio, uma vez que tinha reflexos intactos sem queixas de falta de ar, e o seu nível de magnésio era de 5.9. Ela ainda tinha pressões sanguíneas elevadas de gama leve na altura, e permaneceu com magnésio IV durante 24 horas após o parto.
+Uma tomografia computadorizada da cabeça sem contraste resultou em achados normais sem evidência de AVC. A ressonância magnética da coluna vertebral mostrou um saco de fluido sugestivo de sangue epidural, medindo 3,5 cm no plano craniocaudal e 0,4 cm no plano anteroposterior. Havia também um grau leve a moderado de estenose espinal em T5-T6 devido ao efeito de massa extrínseca da hemorragia epidural, mas sem compressão direta da medula espinal (Figuras e). O paciente começou imediatamente a tomar 4 mg de dexametasona IV q6h. Após avaliação pela neurocirurgia, o paciente não foi considerado um candidato a cirurgia porque a ressonância magnética não mostrou evidência clara de hemorragia da medula espinal ou compressão da medula espinal.
+Na manhã do dia pós-parto #1, a paciente permaneceu com parestesia nas extremidades inferiores e paralisia flácida da cintura para baixo, mas foi capaz de mexer os dedos dos pés. A sua pressão arterial foi predominantemente normal (120-140/80-90) com algumas elevações de pressão arterial de grau leve. Por protocolo, foi mantida com magnésio IV para profilaxia de convulsões até 24 horas após o parto. A imagem por difusão da coluna vertebral, mais tarde nesse dia, mostrou uma lesão epidural com um anel de heme que diminuiu de tamanho para 2-3 mm na profundidade máxima, sugerindo um hematoma epidural em resolução quando comparado com a ressonância magnética mais recente ().
+No dia pós-parto #2, a paciente começou a tomar 30 mg de nifedipina PO diariamente para manter consistentemente a sua pressão arterial dentro da faixa normal. A sua mobilidade melhorou com demonstração de flexão e extensão nos quadris bilateralmente, além do retorno da sensação normal nas suas extremidades inferiores.
+Os movimentos e a sensação da paciente continuaram a melhorar dia após dia enquanto ela estava recebendo dexamethasone IV e nifedipina PO. No dia pós-parto #4, a paciente estava andando com um andador e tinha bom controle da bexiga e intestino. No dia pós-parto #6, a paciente estava andando sem assistência e relatou resolução completa de sua dor nas costas e nas extremidades inferiores. Ela foi dispensada em casa em condição estável.
+Uma ressonância magnética de acompanhamento 6 semanas depois mostrou a resolução completa do hematoma epidural espinal (). Na altura, ela ainda estava a andar de forma independente e tinha o controlo total da sua bexiga e função intestinal.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem japonês de 66 anos apresentou-se num hospital geral, onde foi confirmado um melanoma da mucosa da sua gengiva maxilar direita numa biópsia. A massa encontrava-se na sua gengiva maxilar direita e uma lesão negra encontrava-se presente numa grande extensão do seu palato (Fig. ). Na apresentação, a ressonância magnética (MRI) revelou uma massa de 16x10 mm na sua gengiva maxilar direita (Fig. ). 18F-fluorodeoxiglucose tomografia por emissão de pósitrons revelou acumulação anormal no tumor (Fig. ). Foi-lhe diagnosticado um melanoma da mucosa da sua gengiva maxilar direita T4aN0M0. A cirurgia com uma margem segura foi possível; no entanto, a RT de iões C foi selecionada com base em considerações funcionais e estéticas pós-operatórias e na preferência do paciente (Fig. ). Foi administrada uma dose total de 57.6 Gy (eficácia biológica relativa; EBR) em 16 frações. Os cálculos da dose física foram feitos com o algoritmo de feixe de raios-X. A distribuição da dose clínica foi calculada de acordo com a dose física e a EBR. A dose de RT de iões C foi expressa como "Gy (EBR)": dose de EBR em iões C × EBR. Ele foi posicionado em berços personalizados (Moldcare, Alcare, Tóquio, Japão) e imobilizado com uma concha termoplástica (Shellfitter, Kuraray, Osaka, Japão). Um bocal personalizado foi usado para fixar os dentes de ambas as mandíbulas e para manter a posição da mandíbula inferior. As imagens de tomografia computorizada (CT) com uma espessura de 2 mm foram adquiridas para planeamento do tratamento, que usou a MRI como referência. Foi adicionada uma margem de pelo menos 5 mm ao volume total do tumor (GTV) para definir o volume alvo clínico (CTV). O CTV1 incluiu a totalidade de cada sítio anatómico (gengiva, palato e seio maxilar), enquanto o CTV2 foi limitado ao GTV e à melanosis da mucosa. O volume alvo de tratamento (PTV) 1 e PTV2 teve margens de 2 mm adicionadas ao redor do CTV1 e CTV2, respetivamente. O PTV1 foi irradiado inicialmente com 32.4 Gy (EBR)/9 frações, e depois disso; o PTV2 foi irradiado com uma dose total de 57.6 Gy (EBR)/16 frações. Os órgãos em risco (OAR; o olho, nervo ótico, quiasma ótico, ouvido interno, tronco encefálico, espinal, mandíbula, palato e língua) foram delineados no planeamento da tomografia computorizada para planeamento do tratamento e análise do histograma de dose-volume. O planeamento do tratamento foi feito com o sistema XiO-N (Elekta AB, Estocolmo, Suécia). A distribuição da dose composta é mostrada na Fig. .
+Mucousitis aguda na sua boca e dermatite aguda por radiação foram observadas, sendo ambas classificadas como grau 2 com base na Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE), versão 4.0 (Fig.
+O nosso paciente não experienciou quaisquer eventos adversos crónicos, e uma resposta completa à doença foi aparente 35 meses após a RT de iões C sem quaisquer sinais de recorrência (Fig.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher caucasiana canadense de 53 anos, que era uma trabalhadora administrativa, apresentou-se ao seu médico de família com um histórico de cinco semanas de dor progressiva e descoloração negra do terceiro dedo direito distal. Ela foi iniciada em ácido acetilsalicílico e varfarina e encaminhada a um hospital regional de cuidados terciários.
+O seu histórico médico passado incluiu depressão e um diagnóstico de síndrome de Wolfe Parkinson White (WPW), tratado desde a infância com verapamil. Não estava a tomar outros medicamentos. Nunca fumou e negou um histórico de alterações do tipo de Raynaud nos seus dedos. A sua revisão de sistemas de doença do tecido conjuntivo também não foi notável.
+Ao exame na sala de emergência, houve óbvia necrose digital do terceiro dedo direito distal com uma área adjacente de tecido inchado pálido com ulceração (Figura). O teste de Allen foi anormal com pobre refill bilateralmente. O exame capilaroscópico das regiões periungais não revelou dilatação dos capilares. Não houve sons de percusão audíveis. Uma lesão de teleangiectasia foi evidente no quinto dedo. Não houve outras alterações na pele, especificamente esclerodactilia, presentes. Ela foi admitida no hospital para mais investigações e consulta com especialistas vasculares.
+Um angiograma revelou evidências de um processo vasculopático obliterativo bilateral (Figuras e). As radiografias das mãos não revelaram anormalidades ósseas. Investigações posteriores revelaram um anticorpo antinuclear positivo com título > 1280 e especificidade anticentromérica. Os anticorpos antinucleares foram confirmados por um ensaio imunoabsorvente ligado a enzimas (ELISA) com mais de 100 U/mL. Os anticorpos anti-DNA de cadeia dupla, anti-síndrome de Sjögren A, anti-síndrome de Sjögren B e anti-ribonucleoproteína (anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP), anti-Sm, anti-Scl-70, anticorpos citoplásmicos antineutrófilos, anticorpos anticardiolipina, crioglobulinas, C3, C4, proteína reativa C, hemograma completo, eletrólitos, creatinina, transaminases hepáticas, fosfatase alcalina e análise de urina foram todos normais ou negativos. A patologia subjacente associada incluindo envolvimento cardiopulmonar, gastrointestinal e renal foram excluídos através de consulta cardiológica, radiografia do tórax, ecocardiograma, teste da função pulmonar, tomografia computadorizada de alta resolução (CT) do tórax, urina de 24 horas para depuração de creatinina, química sérica e análise de urina, bário e tomografia computadorizada do abdômen e pélvis.
+No hospital, foi iniciada com clopidogrel bisulfato, pentoxifilina, nitropaste tópico, um teste de duas semanas com prednisona, um curso de sete dias com clindamicina e morfina para controle da dor. A nifedipina foi iniciada posteriormente como um paciente externo. Gradualmente, ao longo dos dois meses seguintes, a necrose resolveu-se com perda mínima de tecido na ponta do dedo. Ela continua a ser acompanhada na clínica de reumatologia com avaliações periódicas para potencial evolução da doença do tecido conjuntivo e na clínica de cardiologia para acompanhamento da sua WPW.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2678_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Um homem de 69 anos de idade, com hipertensão, foi transferido para nós com lesão cerebral traumática após uma queda ao nível do solo. Na admissão, a sua Escala de Coma de Glasgow foi de 12/15 (E4V2M6). A tomografia computadorizada mostrou um hematoma temporal esquerdo com extenso hematoma subdural agudo, edema difuso e efeito de massa, e deslocamento da linha média de 6,6 mm []. Ele foi admitido na unidade de cuidados especiais para observação, onde a sua GCS desceu para 9/15. Ele foi então submetido a DC emergente do lado esquerdo e foi dispensado 4 semanas depois. Na altura da dispensa, ele estava acordado, alerta, e seguia intermitentemente ordens simples sem défices motores ou sensoriais graves. A sua fala era confusa e, intermitentemente, tinha um comportamento ligeiramente agitado (Richmond Agitation Sedation Scale ou RASS + 1) com uma Modified Rankin Scale de 4.[]
+Uma semana depois, o paciente voltou ao hospital com agitação progressivamente piorada sem declínio da consciência. A tomografia computadorizada mostrou o desenvolvimento do hematoma subdural crónico direito com resolução do anterior hematoma agudo. O hematoma foi evacuado através de uma craniotomia com perfuração e colocação de dreno. O procedimento foi sem incidentes mas após a cirurgia, a sua agitação aumentou (RASS + 3) e a disfunção cognitiva não melhorou. A pontuação mini-mental não pôde ser avaliada pois a sua compreensão não estava intacta. Neste ponto, o paciente foi extensivamente avaliado para outras causas de agitação tais como distúrbios eletrolíticos, anormalidades endócrinas, infeção, sepsia, intoxicação por drogas ou abstinência de álcool, todos os resultados estavam dentro dos limites normais.
+Em tomografias de série, as coleções subdurais do lado direito diminuíram e o seu retalho de pele da craniotomia começou a afundar. Suspeitando de "síndrome de trepanado" e tendo em vista a sua persistente disfunção comportamental inexplicável, planeámos uma cranioplastia precoce que foi realizada 6 semanas após o procedimento primário. Dentro de 48 horas de cranioplastia, a sua agitação começou a melhorar. No 4º dia, o seu RASS foi + 1.
+No seguimento de 6 meses, o paciente foi encontrado capaz de andar sem assistência e apenas necessitou de assistência mínima com as suas atividades diárias (MRS 3). A sua compreensão também tinha melhorado consideravelmente e foi capaz de seguir ordens de dois passos com consistência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_269_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Uma paciente de 45 anos (G3P0030) desejava engravidar e procurou tratamento de fertilidade num centro académico de endocrinologia reprodutiva e infertilidade. O seu histórico médico incluía hipertensão, pré-diabetes, disfunção da tiróide e excesso de peso (índice de massa corporal de 29 kg/m2). Os seus medicamentos incluíam metildopa, metformina e levotiroxina. As suas cirurgias anteriores incluíam transecção proximal laparoscópica da trompa de Falópio esquerda para hidrossalpinge esquerda com procedimento de excisão de eletrodo de laço (LEEP) para neoplasia intraepitelial cervical (CIN) II aos 41 anos. A patologia foi negativa para displasia e malignidade. Ela tinha anteriormente sido submetida a três histeroscopias com polipectomias endometriais.
+O seu histórico obstétrico incluiu tratamentos de fertilidade falhados e abortos recorrentes. A sua primeira gravidez, concebida naturalmente cinco anos antes, terminou num aborto espontâneo às 6 semanas de gestação. Submeteu-se a três ciclos de FIV e fez uma transferência de três embriões no 5º dia, que não resultou em gravidez. Fez então três ciclos separados de transferência de embriões congelados, utilizando oócitos autólogos. Em dois ciclos, foram transferidos dois embriões, resultando em gravidezes bioquímicas. No terceiro ciclo, foram transferidos três embriões, resultando num teste de gravidez negativo. Mais tarde, submeteu-se a dois ciclos de transferência de embriões congelados de embriões derivados de óvulos de dadores. Foi transferido um embrião, resultando num teste de gravidez negativo, e outro embrião foi transferido no ciclo seguinte, terminando num aborto espontâneo no primeiro trimestre. O tratamento para abortos recorrentes foi sem relevância. Teve um cariótipo feminino normal, testes negativos de anticorpos antifosfolípidos e anticorpos negativos anti-tiroglobulina e anti-tireóide. O seu parceiro teve um cariótipo masculino normal.
+Em seguida, ela passou por uma transferência programada de um embrião euploide do dia 5, derivado de um óvulo de um doador. Nove dias depois, ela passou por um teste inicial de beta-hCG, que relatou um nível de 53 mIU/mL. Dois dias depois, o beta-hCG aumentou para 155 mIU/mL. Ela relatou um mínimo de manchas vaginais naquele momento. Quatro dias depois, com 4 semanas e 6 dias de gestação, ela ligou para o médico de plantão para relatar cólicas abdominais juntamente com manchas castanhas. A dor foi resolvida mais tarde naquele dia, mas as manchas vaginais continuaram. No dia seguinte, com 5 semanas e 0 dias de gestação, o nível de beta-hCG dela continuou a aumentar, para 2176 mIU/mL.
+O seu primeiro ultrassom transvaginal foi no dia seguinte, com uma idade gestacional de 5 semanas e 1 dia (). O ultrassom transvaginal mostrou um saco gestacional medindo 8.1 mm no segmento uterino inferior versus o colo do útero superior. O saco estava localizado a 2.2 cm do orifício cervical externo. Não foi visualizado saco vitelino nem pólo fetal. Beta-hCG foi observado a 3217 mIU/mL nesse dia. O ultrassom transvaginal foi repetido no dia seguinte, dada a preocupação com CEP (). O saco gestacional estava no colo do útero superior, medindo 8.3 mm. Novamente, não foi visto saco vitelino nem pólo fetal. O seu nível de beta-hCG aumentou para 4607 mIU/mL nesse dia. O metotrexato intramuscular foi então recomendado para provável CEP. A paciente recusou o metotrexato nesse momento, pois a gravidez era muito desejada, e a paciente foi dispensada com precauções de retorno estritas.
+Mais tarde nesse dia, a paciente relatou um sangramento vaginal mais pesado em casa com passagem de grandes coágulos. Ao chegar à sala de emergência, relatou que estava a absorver dois pensos a cada 30 minutos. Foi então submetida a tratamento com metotrexato devido ao sangramento vaginal intenso e foi-lhe dado um protocolo de metotrexato intramuscular de dose única (50 mg/m2). Foi admitida para monitorização hemodinâmica e observação.
+Durante a noite, ela teve aproximadamente 400-500 cm3 de sangramento vaginal. Seus sinais vitais permaneceram estáveis durante toda a admissão. Seu nível de hemoglobina diminuiu de 12,0 g/dL na linha de base antes da admissão para 8,9 g/dL na manhã do dia 2 do hospital (HD), então para 8,5 g/dL na noite do HD 2. No HD 3, o sangramento vaginal foi mínimo e a dor havia se resolvido. Seu nível de hemoglobina estabilizou-se em 8,3 g/dL no dia da alta. Ela recebeu alta com suplementação oral de ferro e plano para testes de beta-hCG em série, com restrições de atividade e precauções de retorno estritas.
+Entre os dias 4 e 7 do tratamento com metotrexato, o beta-hCG diminuiu 38,2% (). No dia 7, ela relatou manchas mínimas e sem dor. Beta-hCG continuou a diminuir semanalmente depois disso (). Ela não precisou de doses adicionais de metotrexato ou procedimentos para facilitar a resolução da gravidez.
+Três meses após a medição final de beta-hCG, ela fez um acompanhamento com sonohisterograma salino que mostrou uma cavidade endometrial normal.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um jogador de basquetebol afro-americano de 21 anos apresentou-se após um teste positivo para PCR de COVID-19 um mês antes para uma avaliação de RTP. Os seus sintomas de COVID-19 incluíam diarreia, tosse, falta de ar e congestão nasal durante 9 dias. Não foi necessária intervenção ou hospitalização, e ele sentiu-se totalmente recuperado e sem sintomas. Os seus sinais vitais e exame físico foram normais. O seu exame cardíaco estava dentro dos limites normais, incluindo sem sons cardíacos anormais, pulso e ritmo regulares, e pulsos periféricos igualmente fortes. O seu exame respiratório não mostrou sons respiratórios anormais com igual esforço inspiratório. O seu eletrocardiograma em repouso é mostrado em. Ele não tinha histórico familiar significativo de cardiomiopatias ou paragem cardíaca súbita antes dos 50 anos. Ele negou qualquer dispneia persistente, dor torácica, palpitações, tonturas, vertigens, quase síncope ou síncope. Nessa altura, de acordo com as orientações publicadas, um ecocardiograma revelou um tamanho e função normais do ventrículo esquerdo (LV) (movimento da parede normal, função diastólica e fração de ejeção do LV = 58%) (ver,). A troponina foi indetectável. Como o jogador estava atualmente sem sintomas, ele voltou à atividade com um aumento do exercício.
+Ele voltou a praticar exercício de acordo com as recomendações e notou sintomas de falta de ar e aperto no peito, que começaram uma semana depois de voltar a praticar basquetebol. Isto levou a uma interrupção do exercício e a testes adicionais. A ressonância magnética cardíaca (CMR) revelou um tamanho e função normais com uma fração de ejeção de 55% com hipocinesia lateral apical leve e realce tardio de gadolínio subepicárdico envolvendo o segmento lateral apical. Não havia edema ativo presente. Esta descoberta foi consistente com a fibrose/cicatrização miocárdica relacionada com a miocardite (). Ele foi impedido de praticar exercício de acordo com as recomendações do ACC/AHA para retorno ao desporto. Após 2 meses, ele estava livre de sintomas; decidimos proceder com um teste de esforço que foi positivo para anormalidades de repolarização inferolateral em repouso e positivo para uma carga significativa de complexos ventriculares prematuros (PVCs) (eixo superior do ramo direito) provavelmente originados do LV inferolateral na base e taquicardia ventricular não sustentada (VT) com exercício durante a fase de recuperação (). Ele foi novamente impedido de praticar atividade durante mais 3 meses. Um repetido CMR e ecocardiografia mostraram a resolução da cicatriz/cicatrização e a hipocinesia lateral apical leve anterior (). Um repetido teste de esforço encontrou PVCs isolados (eixo superior do ramo direito) inicialmente em repouso que não aumentaram com o exercício e a ausência de VT não sustentada no pico da frequência cardíaca. Além disso, o paciente tinha uma tolerância ao exercício normal, índice de risco normal e resposta à pressão arterial sem arritmias sustentadas.
+Além disso, no ECG de acompanhamento aos 3 e 6 meses, a morfologia PVC permaneceu inalterada. Neste ponto, ele começou um RTP lento, aumentando suas atividades. De notar, o paciente não recebeu qualquer terapia médica para miocardite durante todo o período de observação, pois a sua função cardíaca foi preservada. Após 1 mês de exercício, ele usou um monitor ambulatório durante 1 semana, incluindo um retorno gradual a um regime de exercício, que não demonstrou quaisquer arritmias significativas com exercício.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2707_pt.txt
@@ -0,0 +1,24 @@
+Uma mulher grávida, de 34 anos, primípara com a quarta gestação, com a gravidez atual estimada em 25 semanas de amenorreia (WA) + 5 dias, diabética há 1 ano, inicialmente com antidiabéticos orais e depois com terapia com insulina, hipertensa há 2 anos com alfa metildopa, com um histórico de 3 abortos secundários a picos de hipertensão.
+Durante a 4ª gravidez, a paciente foi hospitalizada aos 20 anos de idade no departamento de endocrinologia para uma avaliação etiológica de uma crise hipertensiva a 180/110 mmHg associada a dores de cabeça, palpitações e ondas de calor, sem proteinúria ou edema.
+Diante desses sintomas, o diagnóstico de um tumor neuroendócrino secretório é suspeito, e uma avaliação biológica incluindo catecolaminas urinárias e plasmáticas (metanefrina e normetanefrina) voltou positivo após a eliminação de outras causas de hipertensão secundária (nefropatia, estenose da artéria renal ou hiperaldosteronismo), por avaliação renal, ultrassom Doppler da artéria renal e exploração do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
+As doses urinárias mostraram metaneprinas a 0.87 μmol/24 h (normal: 0.20–1), altas metaneprinas 24.14 μmol/24 h (normal: 0.4–2.10), enquanto as doses plasmáticas mostraram um nível de metaneprina de 0.10 nmol/l (normal: < 0.33 nmol/l), um nível alto de metaneprina de 14.02 nmol (normal: <1.07 nmol/l). Um exame da tiróide foi realizado para descartar neoplasia endócrina múltipla (NEM) retornando normal: TSH 1.821 (normal: 0.340–5.330), anti-tiroperoxidase Ac < 0.8 IU/ml (normal <0.8).
+Imagem de ressonância magnética abdominal-pélvica (MRI) mostrando uma massa abdominal latero-aórtica medindo 36 * 33 mm, correspondente a paraganglioma sem qualquer outra localização óbvia [].
+Para avaliação do impacto materno e fetal do tumor:
+O exame clínico, incluindo o exame cardiovascular, foi normal. Com um ECG que não mostrou distúrbios de ritmo ou repolarização ou hipertrofia ventricular esquerda.
+Um exame biológico padrão (contagem de células sanguíneas, plaquetas, hemostasia, ionograma sanguíneo, açúcar no sangue-HBA1c, função renal e hepática) foi normal.
+No nível obstétrico, o exame clínico e o ultrassom obstétrico mostraram uma gravidez monofetal sem anormalidades uterinas ou fetais.
+Após colocar a paciente em tratamento médico e agendar a cirurgia, foi declarado que ela estava apta para seguir em tratamento ambulatório. Com 25 semanas de amenorreia, a paciente foi admitida na sala de operações para remoção laparoscópica do seu paraganglioma.
+Na sala de operações, considerando o risco de morbilidade perioperativa relacionada com instabilidade hemodinâmica grave pré e pós-operativa (crise hipertensiva com, por vezes, distúrbio do ritmo, isquemia coronária, falência ventricular esquerda e hipotensão secundária a uma libertação súbita de catecolaminas: stress, estimulação dolorosa devida à intubação e incisão, insuflação e manipulação do tumor, hipotensão abrupta e profunda por diminuição súbita de catecolaminas na queda da parte e clampagem venosa) e perante a obrigação de manter uma perfusão uterina e uma boa oxigenação do feto enquanto se evita a hipoxemia materna, a gestão anestésica foi a seguinte:Monitorização:
+Hemodinâmica: frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA)
+Respiratório: taxa respiratória, pulso de oximetria (SpO2), capnografia.
+ECG e monitorização do segmento ST.
+Monitorização da saída cardíaca por análise do contorno da onda de pulso.Veia jugular esquerda (para monitorização da pressão venosa central e perfusão de fármacos vasoativos) Veia femoral direita com monitorização invasiva da pressão arterial Aquecimento do paciente para prevenir a hipotermia
+Após a instalação do paciente em decúbito lateral esquerdo inclinado a 30°, iniciou-se uma pré-oxigenação e fez-se uma indução anestésica com: 150 mg de Propofol 150 μg de Fentanil, 50 mg de Atracurium 50 mg; intubação com tubo de 6,5 cm; a manutenção da anestesia foi feita com: Propofol IVOC system com concentração de: 2ug/ml.
+Manutenção de etCO2 32–35 mmHg com pressões de insuflação não excedendo 12 mmHg (8–10 mmHg) e monitoramento próximo da glicose no sangue devido ao risco de desequilíbrio da glicose no sangue.
+Durante a manipulação do tumor, foram observados 3 episódios de picos de hipertensão arterial (180/110–195/120-200/130 mmHg, controlados pelo reforço da analgesia através de reinjeções de fentanil 50 μg, aprofundamento da anestesia (concentrações de Propofol 3.5 μg/ml), e administração de Nicardipina a 1–3 mg/h. Glicemia: variou entre (0.98–1.21 g/l)
+A remoção do tumor foi seguida por episódios de hipotensão arterial (75 -45 mmHg), a conduta foi para aliviar a anestesia, uma expansão volêmica com administração de norepinefrina a 2mg/h.
+Para a extração do paraganglioma, o procedimento durou 2 horas [,]., com uma diurese intraoperativa de 500 ml e sangramento estimado em 80 cc. A infusão de norepinefrina foi gradualmente diminuída e interrompida pouco antes da extubação.
+O paciente foi subsequentemente extubado com os seguintes parâmetros BP: 140/75 mm hg HR: 90bpm, SaO2 100% e então enviado para a unidade de cuidados intensivos para monitoramento clínico e biológico. A analgesia pós-operatória foi iniciada com paracetamol, nefopam e morfina. O tratamento anti-hipertensivo foi retomado diante do reaparecimento de picos hipertensivos.
+Uma avaliação obstétrica com um ultrassom feto-placentário imediatamente e 6 horas após a operação retornou normal com a presença de atividade cardíaca fetal [].
+2 dias após a hospitalização pós-operatória na unidade de cuidados intensivos, o paciente foi desmamado de todas as drogas com boa evolução e foi transferido para o departamento de cirurgia visceral para gestão adicional.
+Este relatório de casos segue as diretrizes SCARE 2020 []
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 29 anos, previamente saudável, sem histórico médico de doença respiratória, infecções de garganta recorrentes ou internações hospitalares, apresentou-se ao departamento de emergência com um histórico de 3 dias de agravamento progressivo de dor de garganta, odinofagia e disfagia. No dia da apresentação, ele começou a apresentar rouquidão leve e falta de ar, especialmente quando deitado de costas, o que o levou a procurar atenção médica. Em um questionamento posterior, o paciente não estava tomando nenhum medicamento prescrito e não tinha alergias a drogas conhecidas. Ele relatou uso contínuo de e-cigarro começando 2 dias antes do desenvolvimento dos sintomas, ingestão mínima de álcool e nenhum uso de drogas recreativas.
+O paciente recebeu Dexametasona intravenosa no departamento de emergência, o que imediatamente melhorou sua falta de ar. Uma cultura de garganta foi negativa para o grupo A, B e C Streptococcus. COVID-19 foi descartado com um cotonete nasal de PCR. A contagem total de leucócitos periféricos foi levemente elevada, mas o resto dos painéis renais e metabólicos foram normais. Uma radiografia lateral de tecidos moles do pescoço mostrou uma epiglote mal definida e espessa com um sinal clássico do polegar, indicando epiglote aguda (Fig.
+Considerando as suas preocupações respiratórias, a equipa de Otorrinolaringologia foi consultada. No exame, o paciente estava afebril e não estava a experienciar trismo ou estridor. A laringoscopia direta ao lado da cama mostrou uma epiglote alargada, eritematosa e inchada, que obstruía parcialmente a região supraglótica (Fig. a). Notou-se que os aritenóides estavam edematosos bilateralmente com mobilidade normal das cordas vocais.
+O paciente foi internado no hospital para monitoramento das vias aéreas e começou a tomar Ceftriaxone intravenoso e Metronidazol oral. Ele também recebeu outra dose de Dexametasona intravenosa e foi solicitado a parar de usar seu e-cigarro.
+A condição do paciente melhorou significativamente após 2 dias, e uma laringoscopia repetida mostrou resolução do inchaço na epiglote (Fig. b). O paciente foi transferido para Amoxicilina oral por 10 dias e recebeu alta do hospital.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher caucasiana de 9 meses de idade, sem histórico médico de nascimento ou passado, foi diagnosticada com enoftalmo isolado do olho direito. A mãe notou um deslocamento para trás do olho direito 3 meses antes da apresentação e consultou vários especialistas que declararam uma característica constitucional. O exame geral foi normal, sem deterioração do estado de saúde, integridade neurológica, abdominal ou esquelética. O exame oftalmológico não revelou nada além de um leve enoftalmo direito. Não houve desfiguração facial, como achatamento. O tamanho da pupila e a reatividade à luz, acomodação direta e consensual, fixação e seguimento, função binocular, coordenação olho-mão, reação ao patch, lâmpada de fenda e exame do fundo foram todos normais. Antes deste enoftalmo isolado, foram coletadas amostras de sangue e urina e foi realizado um exame de tomografia computadorizada (TC) orbital. Os laboratórios de biologia de rotina, em particular os níveis de creatinina, foram normais. Um exame de tomografia computadorizada orbital confirmou o enoftalmo (Figura
+a) e mostrou osteólise de forma irregular com reação periosteal das paredes orbitais, ossos malares e arcos zigomáticos, predominantemente no lado direito (Figura
+b), levantando suspeita de um tumor. Uma tomografia computadorizada torácica-abdominal mostrou uma massa heterogênea retroperitoneal de 83 mm*43 mm*42 mm localizada na glândula adrenal esquerda (Figura
+) que envolvia elementos vasculares e estava associado a linfonodos inchados intra-abdominais, supraclaviculares esquerdos e condensações vertebrais, o que era sugestivo de um neuroblastoma em fase 4. A paciente foi imediatamente encaminhada para oncologia para investigação e tratamento adicionais. O neuroblastoma em fase 4 foi confirmado e a paciente foi tratada com quimioterapia e evacuação cirúrgica de massas residuais. Ela alcançou remissão completa sem recorrência em 10 meses de acompanhamento.
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 40 anos foi encaminhado ao nosso hospital devido à detecção de um tumor submucoso no esófago distal. O tumor foi encontrado durante a gastroendoscopia num check-up de saúde geral. O paciente não tinha disfagia, dor torácica, vómito, febre, tosse nem dispneia. Não foram encontradas anormalidades clinicamente significativas durante o exame físico. Os resultados laboratoriais estavam dentro dos limites normais, incluindo o marcador tumoral sérico (CEA a 2,56 ng/mL; CA19-9 a < 2,00 U/mL), hemograma completo, taxa de sedimentação de eritrócitos, testes de função hepática e renal. Durante a gastroendoscopia, foi encontrado um inchaço anormal coberto por mucosa normal na parede direita do esófago a 35 cm dos incisivos (Fig. ). A ultrassonografia endoscópica (EUS) demonstrou uma massa resultante da muscularis propria, com um tamanho de cerca de 3,0*2,0 cm (Fig. ). Na tomografia computadorizada (CT), a massa era um tecido mole da parede esofágica distal. Com base nestes resultados, foi suspeitado um tumor esofágico benigno (Fig. ), e foi então realizado um ESTD para o tratar. No entanto, durante o procedimento, foi observado um inchaço cístico entre a mucosa e as camadas musculares do esófago, e foi realizada uma dissecção utilizando a faca híbrida (Fig. ). A lesão ressecada foi mostrada na Fig. , e a coloração com Hematoxilina e Eosina (H&E) foi realizada na amostra. A coloração mostrou que o cisto estava revestido por um epitélio colunar ciliado pseudoestratificado, uma característica consistente com um cisto broncogénico (Fig. ). A esofagografia com meglumine diatrizoato não mostrou fugas no sétimo dia após o ESTD (Fig. ). O paciente permaneceu assintomático e teve uma dieta regular durante o período de acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2730_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 48 anos foi encaminhado para a nossa sala de emergência com uma história de 10 dias de dispneia progressiva, tosse não produtiva e febre. Ele já havia visitado o seu médico de família, que lhe receitou um tratamento de 7 dias com um antibiótico. O paciente tinha um histórico de 34 anos de consumo de cigarros, não tomava nenhum medicamento regularmente e não tinha visitado recentemente nenhum país tropical. O exame físico revelou hipertermia (38,0°C), com pressão arterial e pulso dentro dos limites normais. Ele estava levemente polinepático (28 ciclos por minuto), mas não tinha nenhum outro sinal de dificuldade respiratória. Os sons respiratórios estavam diminuídos em ambas as bases pulmonares e não se ouviam sons adventícios. Não se observou erupção cutânea ou linfadenopatia e o restante do seu exame físico foi normal. O gás arterial no sangue (GAS) do ar ambiente foi normal e os resultados laboratoriais mostraram uma leve anemia normocítica normocrômica (hemoglobina (Hb) 12,3 g/dL, hematócrito (Hct) 36,1%), leucocitose (20.920/mm3), relativa neutrofilia (75,5%), trombocitose (499.000/mm3) e proteína C-reativa elevada (155,9 mg/L). O ionograma e a função renal foram normais. A radiografia de tórax revelou uma leve redução no volume pulmonar e um padrão reticular grosseiro leve e difuso em ambos os pulmões. O paciente foi diagnosticado com pneumonia adquirida na comunidade e, após admissão na ala de Medicina, iniciou-se um tratamento antibiótico empírico com levofloxacina.
+Durante os primeiros dias após a admissão, febre persistente e níveis elevados de marcadores inflamatórios foram observados. Dado o estado do paciente, foi iniciado um procedimento de diagnóstico investigativo. As culturas de sangue, testes de HIV e hepatite foram negativos. Coagulação, função hepática e sedimentos urinários foram notáveis. A broncofibroscopia e a lavagem broncoalveolar foram negativos para células malignas, e os exames virológicos, bacterianos e micológicos e a reação em cadeia da polimerase foram negativos para DNA micobacteriano. A ecocardiografia transtorácica não mostrou evidência de vegetação valvular, e um esfregaço de sangue não foi compatível com qualquer síndrome mielodisplásica. A tomografia computadorizada (TC) toracoabdominal-pélvica revelou vários linfonodos em todos os compartimentos mediastinais, mas não adenomiogénias hilares. Múltiplos cistos e nódulos, com predominância na zona média a superior, e espessamento intersticial foram observados nos pulmões (Figura). As dimensões do fígado foram aumentadas, com várias lesões hipoatenuantes irregulares e linfonodos infracentimetricos no hilus hepático (Figura). Como resultado, foi realizada uma biópsia hepática guiada por ultra-som. O exame histológico (Figura) e o exame imunohistoquímico (ou seja, positividade para a proteína S-100 e antígenos CD1a) estabeleceram um diagnóstico de LCH.
+Foi iniciado um tratamento com esteróides (prednisolona, 1,0 mg/kg/dia), e o paciente foi encorajado a deixar de fumar imediatamente, o que claramente melhorou o curso clínico da doença. Seis meses depois, ele permanece assintomático, com baixos níveis de marcadores inflamatórios, embora os seus padrões radiológicos pulmonares e hepáticos permaneçam inalterados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2735_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 38 anos de idade, na 19ª semana de gravidez (G2P1) foi encaminhada para a nossa clínica por uma dor súbita e persistente no lado esquerdo da cintura a 28 de julho de 2017.
+O exame físico da paciente revelou sensibilidade na área do rim esquerdo. A pressão arterial dela era de 120/85 mmHg, a frequência cardíaca de 86 batimentos/min e a temperatura corporal de 36,8 °C. A paciente não tinha histórico médico significativo. Ela não havia sido submetida a nenhum exame abdominal relacionado anteriormente.
+A paciente não tinha histórico médico significativo. Não havia sido submetida a nenhum exame abdominal relacionado anteriormente.
+A paciente foi hospitalizada e recebeu tratamento conservador, mas a dor na cintura do lado esquerdo continuou intensa. Como o tamanho do tumor era tão grande e a frequência cardíaca fetal era instável, a paciente decidiu submeter-se a uma nefrectomia esquerda após a indução do trabalho de parto.
+Os testes laboratoriais indicaram que o nível de hemoglobina do paciente era de 80 g/L, e o hematócrito era de 0.242 L/L. No dia 2, a hemoglobina era de 95 g/L, e o hematócrito era de 0.286 L/L.
+O exame de ultrassom do sistema urinário (LOGIQ E9, GE) revelou um nódulo gigante não homogêneo na área do rim esquerdo, que fez com que o rim esquerdo se movesse para o meio do abdômen. O tamanho do nódulo era de aproximadamente 159 mm x 100 mm, e a borda era fracamente visível. O nódulo mostrava um "sinal listrado" no qual a parte externa era hipoecoica com um forte sinal de listra (Figura), e a parte interna perto do rim esquerdo era hiperecoica (Figura). Uma zona sem som de eco listrada foi vista ao redor do nódulo (Figura) (seta). A imagem de fluxo de Doppler colorido mostrou alguns sinais de fluxo de sangue semelhantes a pontos ao redor do nódulo (Figura). Um nódulo hiperecoico foi visto no rim direito com um tamanho de 30 mm x 25 mm. Havia um eco do feto no útero. A TC pré-operativa mostrou uma grande massa de densidade mista no rim esquerdo (Figura). A densidade da área adjacente ao rim era baixa, e a área distante do rim mostrava alta densidade.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2736_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Apresentamos o caso de um homem caucasiano de 16 anos que foi ao pronto-socorro do nosso hospital com uma história de um escroto direito avermelhado, inchado e com dor aguda por cerca de cinco a seis horas. Não foi relatada história de trauma testicular. Ele também se queixou de dor abdominal vaga e generalizada, um pouco pior na região peri-umbilical e no abdômen inferior, e vômitos e diarreia aquosa por cerca de 24 horas.
+Ele tinha uma temperatura de 38,5°C e pulso de 95 por minuto. No exame, seu testículo direito estava sensível e um pouco elevado, e o hemiescroto direito, vermelho e inchado. O exame abdominal evidenciou uma leve sensibilidade em seu epigástrio e abdômen central, e menos na fossa ilíaca direita e na área suprapúbica. Não foram observados sinais abdominais localizadores convincentes. Os exames de sangue mostraram uma contagem de células brancas de 15 × 109/L, neutrofilia, e proteína C-reativa de cerca de 300 mg/L.
+Clinicamente, a torção testicular não pôde ser excluída e, devido à sua idade e aos sinais escrotais, foi tomada a decisão de explorar o escroto. Na cirurgia, ao abrir a túnica vaginal direita, encontraram-se aproximadamente 5 ml de pus, que aparentemente descia da virilha direita. O seu testículo direito parecia ser completamente normal. O abcesso escrotal foi drenado, a área foi lavada com solução salina e a parede escrotal foi fechada em duas camadas com suturas absorvíveis. Foi feita uma incisão de Lanz para explorar a sua fossa ilíaca direita. Descobriu-se que tinha um apêndice retrocecal perfurado, o que resultou num abcesso que se estendia até à pélvis. O apêndice foi excisado e o abcesso abdominal foi drenado. Foi feito um lavagem salina completa e a ferida foi fechada sem inserção de um dreno abdominal. Foi-lhe dado três dias de antibióticos intravenosos pós-operatórios.
+O paciente fez uma excelente recuperação e estava bem no acompanhamento clínico quatro semanas depois.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2740_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Uma mulher de 30 anos apresentou artralgia de longa duração, fenômeno de Raynaud e dispneia da New York Heart Association (NYHA) Classe II. O exame físico no Hospital Universitário de Bruxelas revelou lesões cutâneas, uma erupção facial em forma de borboleta e um murmúrio sistólico grau três. A investigação laboratorial revelou um anticorpo antinuclear elevado (ANA) (1:200, intervalo normal ≤1:40 é um teste negativo, ≥1:160 é um teste positivo), na ausência de anticorpos específicos de LES, redução dos fatores complementares C3 e C4 (48 mg/dL, intervalo normal 93-177 mg/dL e 6 mg/dl, intervalo normal 14-38 mg/dL, respetivamente) e disfunção renal grave (CKD Estágio 4, creatinina de 2.4 mg/dL, intervalo normal 0.4-1.2 mg/dL ou uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 24 ml/min/1.73 m2, intervalo normal ≥60 ml/min/1.73 m) com proteinúria. Subsequentemente, foi realizada uma biópsia renal. Foi encontrada uma nefrite lúpica Classe II com glomerulonefrite mesangioproliferativa. Além disso, uma biópsia cutânea confirmou envolvimento cutâneo.
+A ecocardiografia transtorácica (TTE) demonstrou um ligeiro movimento restritivo da válvula mitral com espessamento mínimo da folha anterior da válvula mitral compatível com endocardite de Libman Sacks (LS), regurgitação moderada (área do orifício de regurgitação efetiva 0,19 cm2, volume de regurgitação 39 ml), dimensão atrial esquerda normal (36 mm, 29,3 ml/m2) e hipertensão pulmonar sistólica moderada (PHT) de 45 mmHg em repouso (e).
+A ecocardiografia de exercício subsequente revelou uma elevação nas pressões pulmonares sistólicas de 39 para 53 mmHg sem aumento da dispneia. Os gradientes da válvula mitral (VM) passaram de um pico e média de 9/4 mmHg para pico e média de 22/13 mmHg com uma área da válvula mitral (AVM) calculada de 2.0 cm2. A ecocardiografia tridimensional confirmou a gravidade do orifício estenótico com uma AVM de 3.0 cm2 (ver).
+Terapia imunossupressora, com ciclofosfamida 500 mg intravenosa a cada 2 semanas e metilprednisolona 64 mg diariamente durante 1 semana e depois uma dose subsequente progressivamente decrescente, foi iniciada. A ciclofosfamida teve que ser interrompida após dois ciclos devido a infecções recorrentes. A metilprednisolona 4 mg uma vez ao dia (q.d.) foi continuada com melhora clínica (NYHA Classe I) e normalização da pressão sistólica pulmonar (24 mmHg) após 6 meses. Após 1 ano, a azatioprina 100 mg q.d. foi adicionada ao tratamento.
+A paciente perdeu o seguimento durante um período de 8 anos até que se apresentou com queixas de fadiga e dispneia progressiva por esforço, Classe III da NYHA, com um murmúrio sistólico grau cinco e uma erupção cutânea em forma de borboleta no rosto, após um exame clínico. Os anticorpos antinucleares aumentaram até 1:1520 com anti-DNA de cadeia dupla (anti-dsDNA) 1:20 (intervalo normal ≤1:10 é um teste negativo). Além disso, o NT-pro-BNP foi significativamente elevado (10 066 ng/L, intervalo normal 300–450 ng/L). A reavaliação cardíaca com TTE (e) demonstrou um movimento da válvula mitral mais restritivo com espessamento aumentado e nodular da folha anterior, abertura da válvula mitral reduzida com estenose grave da válvula mitral (gradiente médio de 6.1 mmHg e MVA 1.0 cm2) [0.7 cm2 em eco tridimensional (ver)], regurgitação mitral moderada estável, dilatação grave do átrio esquerdo (48 mm, 59 mL/m2), um pericárdio normal e PHT sistólica moderada de 40 mmHg em repouso. Na vista apical de quatro câmaras (ver), uma densidade tipo bola devido ao espessamento nodular da folha anterior é apreciada.
+Uma ecocardiografia de exercício subsequente permitiu-nos confirmar a gravidade da doença, uma vez que os gradientes também dependem do fluxo. A 100 W, foi apreciado um aumento significativo dos gradientes MV médios de 6,1 para 34 mmHg, com um aumento da PHT sistólica de 40 para 67 mmHg e desenvolvimento de dispneia grave ().
+Um angiograma coronário com cateterização cardíaca direita mostrou artérias coronárias normais e confirmou a PHT moderada de 40 mmHg.
+Metilprednisolona 32 mg duas vezes ao dia (b.i.d) e ciclofosfamida 500 mg intravenosa, a cada 2 semanas por 3 meses, foram iniciados em combinação com hidroxicloroquina 200 mg b.i.d, bumetadine 2.5 mg q.d, e lisinopril 2.5 mg q.d.
+Subsequentemente, foi realizada uma substituição da válvula mitral por uma cirurgia cardíaca de acesso por porta minimamente invasiva (válvula mitral mecânica St Jude Medical 31 mm). A histopatologia da válvula mostrou fibrose, neovascularização, infiltração de células inflamatórias (células plasmáticas) e calcificação, consistentes com envolvimento valvular de LES (endocardite de LS) ().
+A ecocardiografia após a cirurgia mostrou um ventrículo esquerdo não dilatado, normotrófico, com função sistólica normal, leve dilatação atrial esquerda (43 ml/m2), prótese de válvula mitral que funciona bem (gradiente médio 3.7 mmHg, MVA 1.4-1.5 cm2), e PHT sistólica direita reduzida (23 mmHg).
+Um ano depois, a condição clínica da paciente foi significativamente melhorada com uma boa capacidade de exercício e SLE estável sob metilprednisolona 4 mg q.d., micofenolato 500 mg três vezes ao dia, e hidroxicloroquina 200 mg b.i.d.
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+Um homem de 53 anos apresentou um histórico de 4 dias de agravamento da dor no peito. A dor foi inicialmente sentida como uma sensação de peso não irradiante no lado esquerdo, que desaparecia com o repouso, mas nas últimas 24 horas tornou-se constante e grave, com suores e falta de ar associados. Ele não tinha condições médicas conhecidas, mas era fumante.
+ECG mostrou elevação inferior do ST com ondas Q. Um angiograma coronário confirmou a oclusão da artéria coronária direita média; a trombectomia por aspiração e a colocação de stent coronário com stent liberador de fármaco foram realizadas, pois a oclusão completa provavelmente ocorreu 24 horas antes da apresentação e foi realizada com sucesso. Ele foi admitido na unidade de cuidados intensivos coronários, com dor torácica ainda intermitente, mas sem murmúrios na auscultação e com elevação do ST em melhoria em ECGs sequenciais.
+Ele permaneceu persistentemente hipotensivo após o procedimento, incluindo um episódio de tamponamento cardíaco com hipotensão profunda secundária a uma efusão pericárdica hemorrágica que foi drenada emergentemente 10 horas após a revascularização coronária. O ecocardiograma transtorácico (TTE) e a tomografia computadorizada cardíaca (CT) revelaram um VSD muscular inferior pós-infarto do miocárdio (14 × 16 mm e 12 × 17 mm de diâmetro no TTE e CT, respetivamente). Possivelmente, havia um VSD menor adicional em direção à base e um pseudoaneurisma do LV devido ao afinamento ou rutura da parede inferior () que se acreditava ter sido a causa da efusão hemorrágica.
+Após uma extensa discussão multidisciplinar, o fechamento percutâneo da VSD sob fluoroscopia e orientação ecocardiográfica transesofágica foi realizado em vista da instabilidade hemodinâmica sistêmica em curso, apesar da gestão médica. Uma bomba de balão intra-aórtico (IABP) foi instituída após anestesia geral para hipotensão sistêmica não responsiva, juntamente com suporte inotrópico com noradrenalina e adrenalina. Um cateter coronário direito de Judkins foi usado para atravessar da artéria femoral para o LV, através da VSD maior, e para a artéria pulmonar. Um fio de troca de dupla extensão foi engatado na artéria pulmonar e externalizado através da veia jugular, criando um loop arterio-venoso. Uma bainha longa Gore Dryseal de 14Fr e 65 cm foi avançada do lado venoso para o trato de saída do ventrículo esquerdo. Um GCA de 37 mm foi escolhido. Para superar a necessidade de avançar o dispositivo dentro do ventrículo, o que poderia arriscar a perfuração, a extensão distal do dispositivo foi avançada dentro da bainha antes de se desengatar e de se implantar o disco esquerdo dentro do LV (ver,). O disco LV foi então trazido lentamente de volta para o septo interventricular sem tensão e com orientação TOE. O disco do ventrículo direito e o do ventrículo esquerdo foram então implantados (ver,). Para manter a tensão fora do dispositivo e para reconhecer que a extensão apical do dispositivo foi apenas sustentada pela parede livre do LV, o dispositivo foi imediatamente bloqueado. O loop de bloqueio foi visto a engajar o ilhéu direito.
+Hipotensão e elevação significativa do ST ocorreram neste momento, requerendo um curto período de compressões torácicas. A ecocardiografia transesofágica confirmou a cobertura completa do VSD e sugeriu a estabilidade do dispositivo, embora não tenham sido realizados testes de estabilidade, pois o dispositivo provavelmente passaria e aumentaria o defeito, dada a fragilidade do tecido circundante (, , ). O dispositivo foi liberado apoiando o ilhéu do disco direito com a bainha longa para garantir que não houvesse tensão no dispositivo quando o cabo de recuperação foi removido.
+O TTE pós-procedimento mostrou a oclusão completa do defeito coberto pelo GCA.
+O paciente foi extubado com sucesso no dia seguinte e, posteriormente, foi retirado o IABP e os inotrópicos nos 3 dias seguintes. Ele se recuperou bem e recebeu alta para ir para casa. O dispositivo permanece bem posicionado em ecocardiogramas subsequentes.
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+Um homem caucasiano de 54 anos de idade, sem comorbidade anterior conhecida, desenvolveu dor intensa no gémeo do lado direito, de início súbito. A dor ocorreu enquanto ele estava a dar um passeio casual à noite. A intensidade da dor piorou gradualmente ao longo das horas seguintes. O paciente também notou um inchaço progressivo no gémeo da perna direita, que se estendeu gradualmente até ao tornozelo. Ele negou ter sofrido um trauma e não se lembrava de ter sido mordido por um animal ou por um inseto. Também não tinha um histórico recente de imobilidade. Não estava a tomar qualquer medicação, nem prescrita nem de venda livre. O início dos sintomas foi espontâneo e não foi provocado. O paciente procurou alívio inicial da dor e automedicou-se com codeína-paracetamol 30/500 mg e ibuprofeno 400 mg. A incapacidade de obter alívio adequado da dor, juntamente com a evolução dos sintomas com o desenvolvimento de dormência no mesmo lado abaixo do joelho, levou o paciente a procurar assistência médica.
+Na avaliação clínica, o paciente aparentava estar com muita dor. Ele estava afebril com parâmetros hemodinâmicos normais, com uma pulsação de 85 batimentos por minuto. As medidas de pressão arterial sistólica e diastólica foram de 133 mmHg e 76 mmHg, respetivamente. A saturação de oxigénio foi de 97% com ar ambiente. A sua pontuação de alerta precoce nacional 2 (NEWS2) foi de 0 com base na avaliação clínica. A avaliação clínica sistémica foi normal. Na avaliação dos membros inferiores, a panturrilha direita mediu 45 cm de circunferência e a panturrilha esquerda mediu 44 cm de circunferência. Na avaliação visual não houve rubor ou bolhas. No entanto, a pele pareceu tensa e esticada. A perna direita e a panturrilha estavam sensíveis ao toque. Os pulsos tibiais dorsais e posteriores do lado direito estavam presentes e o tempo de reabastecimento capilar foi < 2 segundos, o que foi normal. O compartimento anterior e peroneal estava visualmente tenso, o que foi mais evidente com o movimento do dedo do pé. Notou-se também uma redução da sensação ao toque leve.
+A análise de gases no sangue venoso à cabeceira revelou um pH normal de 7,4 e um perfil eletrolítico normal, com glicemia de 5,8 mmol/L (referência normal = 7-11,1). O nível de lactato no soro foi de 1,6 mmol/L (normal < 1,8). A análise de sangue total revelou uma hemoglobina de 155 g/L (referência normal = 130-180), com uma contagem total de glóbulos brancos de 9,9 × 109/L (referência normal = 3,7-11) e uma contagem diferencial normal. A contagem de plaquetas foi de 275 × 109/L (referência normal = 150-450). A função renal e hepática e os parâmetros de coagulação foram todos normais. A proteína C-reativa foi de 4,3 mg/L (referência normal = < 5) e o nível de dímero D foi normal a 327 µg/L (referência normal = 0-500). Considerando o contexto clínico e os parâmetros bioquímicos quase normais, a suspeita clínica inicial de trabalho foi de síndrome compartimental da perna direita apesar da ausência de uma etiologia óbvia. Isto foi baseado na apresentação clássica, especialmente quando os dímeros D foram negativos, tornando a trombose venosa profunda improvável. A ressonância magnética urgente dos membros inferiores foi feita, o que revelou um edema bruto e inchaço do compartimento lateral direito da perna envolvendo o músculo peroneus e o músculo longus, consistente com a síndrome compartimental lateral aguda (Fig).
+O paciente recebeu analgesia com administração intravenosa de morfina 5 mg. A perna foi mantida numa posição elevada. Foi feita uma consulta cirúrgica urgente e o paciente foi submetido a uma fasciotomia de emergência anterior e peroneal na mesma noite da apresentação. Posteriormente, foi submetido a uma segunda fasciotomia de lavagem e enxerto da perna lateral direita. Teve um curso clínico sem complicações e foi submetido a fisioterapia e recuperou bem, sendo dado de alta 3 dias após a admissão inicial com um plano de revisão em 5 dias para avaliar o enxerto e em 2 semanas para reavaliar o local da fasciotomia. Foi dado de alta com medicação oral para alívio da dor.
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+Um homem de 61 anos foi internado por constipação e uma massa palpável na região periumbilical. O seu histórico médico revelou a cirurgia para apendicite aguda há 20 anos e uma obstrução intestinal ocasional depois disso. Ele negou qualquer histórico de exposição a radiação ou a produtos químicos. A série do intestino delgado mostrou uma lesão compressiva externa no íleo distal e a tomografia computadorizada (TC) revelou uma massa bem demarcada de 6 cm no aspecto anteromedial do cólon ascendente (Figura). Sob a suspeita de granuloma de corpo estranho devido a gaze (gossypibioma), foi realizada uma laparotomia exploratória. Todo o intestino foi encontrado coberto por uma forte aderência; no entanto, não havia ascite ou sangue na cavidade abdominal. No aspecto anteromedial do cólon ascendente, havia uma massa encapsulada de 5 cm de tamanho, e estava aderida ao cólon ascendente e ao íleo distal (Figura). A massa estava cheia de tecido de abscesso e granuloma, e a biópsia congelada relatou o diagnóstico de abscesso. Apenas a ressecção da massa foi realizada, e o paciente foi descartado sem complicações.
+Quarenta dias após a alta, ele foi internado novamente com anemia, distensão abdominal e melana. A colonoscopia revelou o hematoma e a estenose do lúmen diretamente acima do ceco. A tomografia abdominal mostrou grande volume de sangue no abdômen e múltiplos nódulos peritoneais. A angiografia e a tomografia de RBC rotulada com 99 mTc mostraram sangramento ativo ao redor da válvula ileocecal. A laparotomia de emergência foi realizada e múltiplos nódulos foram encontrados na parede do íleo, fígado, mesentério e peritônio. No íleo distal, duas lesões nodulares com 3 cm e 2 cm de tamanho estavam sangrando ativamente, e estavam aderidas uma à outra. Os nódulos foram diagnosticados como sarcoma através da biópsia congelada, e o íleo distal incluindo a lesão patológica foi ressecado. Sete dias depois, a reoperação foi realizada devido a hemorragia substancial do peritônio, do mesentério e da parede do intestino delgado. Dois dias após a última cirurgia, o paciente faleceu devido a sangramento incontrolável devido a coagulopatia intravascular disseminada.
+No exame macroscópico do íleo ressecado, havia dois tumores sólidos castanhos mal definidos com ulceração da mucosa, cada um medindo 3 × 1,5 cm e 2 cm de diâmetro, envolvendo toda a parede intestinal e estendendo-se até a subserosa do alça aderido. (Figura).
+Sob o microscópio, as células em forma de fuso ou epiteliais foram organizadas como uma placa e o lúmen do vaso rudimentar foi detectado ocasionalmente (Figura). Separados destas duas lesões, vários pequenos angiossarcomas contendo granulomas de corpos estranhos foram encontrados na camada subserosal do intestino. Também, os nódulos do fígado e do mesentério foram diagnosticados como angiossarcomas metastáticos.
+Foi realizada coloração imuno-histoquímica e as células tumorais foram positivas para CD31, CD34 e vimentina (Figura), enquanto que foram negativas para antígeno de fator, CD117 e S-100. As células tumorais foram também negativas para citoqueratina (AE1/3) e EMA. Os granulomas de corpo estranho foram rodeados por células positivas para CD31, parcial ou totalmente.
+A massa previamente ressecada, que foi diagnosticada como abscesso, foi revisada. Em um campo de baixa ampliação, abscesso no centro e fibrose com proliferação vascular na periferia foram observados (Figura). No entanto, quando a periferia foi examinada sob a alta ampliação, células epiteliais ou epiteliais foram arranjadas como padrões de placas, em alguma área, vasos bem diferenciados foram formados semelhantes às lesões do íleo. As seções adicionais em série revelaram mais materiais estranhos cercados por células epiteliais tumorais e a invasão de células tumorais para o vaso sanguíneo. As células tumorais foram positivas para CD31 e CD34, e negativas para citoqueratina. Isso apoiou o diagnóstico final de um granuloma de corpo estranho associado a angiossarcoma.
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+Uma mulher de 68 anos foi encaminhada ao nosso departamento de nefrologia para insuficiência renal e uma gamopatia monoclonal. O seu histórico médico incluía dislipidemia e hipotiroidismo, tomando estatinas e levotiroxina. Não houve abuso de drogas ou medicamentos nefrotóxicos. Ela estava clinicamente bem e não se queixou de quaisquer sintomas. O exame físico foi normal.
+Os resultados laboratoriais incluíram um aumento da creatinina para 246 μmol/L com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 17 ml/min e ureia de 5.1 mmol/L. Os relatórios de anos anteriores mostraram uma função renal normal. O cálcio ajustado para a albumina foi de 2.22 mmol/L, com um nível total de proteínas de 80 g/L. Os níveis de fosfato, calcidiol e hormônio paratireóide foram normais. Os perfis lipídico e hepático não mostraram alterações significativas. A creatina quinase, os níveis de hormônio da tireóide e a contagem total de sangue foram normais. A eletroforese de imuno-fixação confirmou um IgM-lambda monoclonal sérico de 2.0 g/L. Não houve evidência de albuminúria ou proteinúria, com imunofixação urinária negativa, e sem microhematúria.
+A ultrassonografia abdominal mostrou rins simétricos, com diferenciação corticomedular normal.
+Os testes laboratoriais foram repetidos, mostrando um aumento progressivo da creatinina sérica até 347 μmol/L (eGFR 11 mL/min) e da IgM-lambda monoclonal sérica até 7.9 g/L (). Outros parâmetros não mostraram alterações significativas ao longo do tempo.
+A imunofenotipagem da aspiração da medula óssea mostrou 4,86% de linfócitos B com predominância da cadeia leve lambda, e a coloração com vermelho Congo foi negativa. A biópsia renal mostrou um total de 16 glomérulos, um deles globalmente esclerosado. Não houve cicatrizes tubulointersticiais ou inflamação. Não foram observadas alterações nos vasos sanguíneos corticais (). A imunofluorescência foi negativa, bem como a coloração com vermelho Congo. A microscopia eletrónica não foi realizada.
+Para esclarecer os resultados inconsistentes de uma creatinina elevada sem outros sinais de doença renal, medimos a taxa de filtração glomerular com ácido etilenodiamina tetraacético marcado com cromo-51 (51Cr-EDTA), que apresentou um valor de 77 ml/min/1,73 m2.
+Estes resultados levaram à ideia de que os níveis elevados de creatinina no soro poderiam ser espúrios e relacionados a uma interferência com a paraprotein monoclonal durante o método de medição no laboratório. O aumento do nível de creatinina ao longo do tempo foi concordante com um aumento do componente monoclonal, enquanto os níveis normais de ureia foram mantidos. O nosso laboratório utiliza um método enzimático para medir a creatinina. O único método disponível no nosso laboratório para verificar se a interferência é devida à paraprotein IgM é realizar uma diluição da amostra de soro, diluindo assim a presença do elemento interferente (moléculas de IgM). A concentração de IgM foi de 8730 mg/L. Foi realizada uma diluição de 1:4 da amostra de soro do paciente, misturando 100 μL de solução salina fisiológica com 300 μL de soro, e a concentração de creatinina foi medida. O resultado obtido foi de 27 μmol/L, que, quando multiplicado pelo fator de diluição, daria um resultado de 108 μmol/L de creatinina sérica. O índice sérico medido na amostra foi um índice de hemólise de 4 μmol/L, um índice ictérico de 17 μmol/L e um índice lipémico de 21. Nenhum destes índices séricos interfere com a medição da concentração de creatinina sérica. Confirmámos estes resultados com uma medição de cistatina C, com um valor de 1,01 mg/dL (eGFR 70 mL/min). O nosso paciente foi finalmente diagnosticado com uma creatinina sérica falsamente elevada associada a uma paraprotein IgM.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 74 anos foi entubado de emergência por acidente vascular isquêmico agudo e encaminhado para a unidade de cuidados intensivos do nosso hospital. O histórico médico do paciente incluía doença cardíaca e DPOC. A TFP foi então realizada e o paciente voltou a respirar espontaneamente 15 dias depois. Apesar da administração sistêmica de antibióticos de amplo espectro (Vancomicina, Cefepime e Azitromicina), ele desenvolveu APF após pneumonia necrosante que se complicou com pneumotórax, empiema e enfisema subcutâneo (Fig. a). Um tubo de 32 French foi colocado no 5º espaço intercostal anterior à linha axilar com drenagem de 1500 l de fluido castanho, pútrido e com cheiro ruim. Uma sucção negativa (− 20 mmHg) foi aplicada ao dreno torácico e uma radiografia torácica diária mostrou a expansão do lobo superior e médio, mas um pneumotórax localizado dentro do lobo inferior foi visto na tomografia computadorizada do tórax realizada 15 dias depois (Fig. b). Um segundo tubo torácico de 28 French foi então colocado usando ultrassom como guia no 8º espaço intercostal posterior à linha axilar com drenagem de 500 ml de material purulento. As culturas microbiológicas do fluido pleural mostraram a presença de Pseudomonas aeruginosa; assim, ofloxacina (400 mg a cada 12 h) e ceftazidima (2 g a cada 8 h) foram administradas intravenosamente, além de clindamicina para fornecer cobertura empírica contra anaeróbios e cocos gram-positivos. O espaço pleural também foi irrigado com solução de povidona-iodo a 0,1% (Betadine; 40 ml/h) até a erradicação da infecção pleural ser obtida. No entanto, a formação de aderências densas aprisionou o lobo inferior e impediu a sua expansão (Fig. c); ainda assim, a persistência de grandes bolhas no dreno sugeriu a presença de APF. O azul de metileno (1 ampola diluída em 1 l de solução salina) foi injetado através do dreno torácico na cavidade pleural e foi identificado por broncoscopia dentro do segmento RB9 (Fig. a e b). A resolução de vazamentos de ar obtidos por oclusão do segmento RB9 com um cateter de balão insuflado confirmou que era o segmento culpado. Assim, um Zephyr 5.5 EBV (Zephyr, PulmonX Corporation-Redwood City, CA, EUA) foi colocado dentro do segmento RB9 (Fig. c) com resolução temporária de vazamentos de ar que reapareceram 4 dias depois devido a deslocamento da válvula. A válvula foi removida e o segmento RB9 foi fechado por injeção intrabronquial de 10 ml de FG (Tisseel: Baxter Healthcare Corp, Deerfield, IL, EUA) (Fig. d). O procedimento foi repetido duas vezes com intervalo de 1 semana, mas em ambos os casos o coágulo de fibrina deslocou-se.
+Finalmente, a fibrobroncoscopia, introduzida através do dreno torácico, explorou a cavidade pleural e mostrou um pequeno APF (Fig. a) que foi marcado por azul de metileno após injeção intrabronquial da solução azul dentro do segmento RB9 (Fig. b). O APF foi preenchido por 20 ml de FG usando um cateter de duplo lúmen dedicado introduzido através do canal de trabalho da fibrobroncoscopia (Fig. c). Além disso, o segmento RB9 foi ocluído por injeção intrabronquial de 10 ml de FG. O dreno torácico foi então fixado, e um bloqueador bronquial foi deixado com o balão inflado dentro do brônquio intermediário para evitar a deslocação intrapleural e intrabronquial do coágulo de fibrina, respetivamente. Dois dias depois, o bloqueador bronquial foi desinflado, e o dreno torácico foi aberto. Não houve recorrência de fugas de ar; a drenagem de fluido não purulento foi < 100 ml/24 h; a tomografia computadorizada torácica não mostrou evidência de agravamento do pneumotórax e de enfisema subcutâneo progressivo; assim, o dreno torácico foi removido (Fig. d). O paciente foi então transferido para um centro de reabilitação. Ele morreu 11 meses depois por insuficiência cardíaca. Todo o procedimento foi resumido no Arquivo adicional 1: Vídeo S1.
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+Um homem de 42 anos sofria de febre, dor de garganta, leve dor de cabeça bilateral e coriza por 5 dias. Um início agudo de dor de cabeça occipital e vertigem ocorreu um dia antes da admissão. Ele teve diplopia transitória e confusão por várias horas no dia da admissão, e recebeu gotejamento intravenoso de penicilina. Pouco depois do alívio da confusão, ele experimentou disfagia, rouquidão, bem como ataxia das extremidades superiores e inferiores esquerdas. Ele não tinha tosse ou vômito durante este período. O paciente estava saudável anteriormente, e negou qualquer trauma de cabeça ou pescoço e manipulação quiroprática. Ele fumava de 10 a 15 cigarros diariamente, sem uso de álcool ou drogas recreativas.
+No exame físico, sua temperatura era de 37,6°C, pulso de 72 batimentos/min, pressão arterial de 130/80 mmHg. Não foram detectados sinais positivos notáveis pelos exames pulmonares, cardíacos e abdominais. O exame neurológico revelou que as pupilas eram iguais e reativas à luz, mas o nistagmo horizontal, a voz rouca e a diminuição do movimento do palato mole esquerdo foram notados. Ele tinha força normal em todos os membros, mas diminuição da sensação de dor na face esquerda e nos membros direitos. Além disso, ele tinha dismetria do dedo para o nariz e do calcanhar para o joelho do lado esquerdo. A rigidez do pescoço era leve, mas os sinais de Kernig e Brudzinski não foram observados.
+Os estudos laboratoriais de admissão mostraram eletrólitos normais no soro e painel metabólico. A contagem de leucócitos no sangue mostrou 13.760 leucócitos por milímetro cúbico com 91% de leucócitos polimorfonucleares (PMN). Os testes de coagulação e a taxa de sedimentação de eritrócitos foram normais. Os testes de VDRL e anticorpos de HIV foram negativos. A proteína C-reativa de alta sensibilidade (hs-CRP) (3.72 mg/dL) e a fibrinogênio (4.1 g/L) estavam elevados. O trabalho de diagnóstico de doença do tecido conjuntivo foi negativo. Ele tinha um raio-X de tórax normal e eletrocardiografia. A punção lombar na admissão mostrou uma pressão de abertura de 190 mmH2O. Era um toque traumático, então três amostras de fluido foram tomadas. Como era claro e incolor, a terceira foi analisada. O estudo do LCR mostrou 84 leucócitos por milímetro cúbico com 90% de linfomonócitos e 10% de PMN, 236 glóbulos vermelhos por milímetro cúbico, concentração normal de glicose (3.3 mmol/L), concentração aumentada de proteínas (744 mg/L), concentração aumentada de IgA e IgG (11.0 mg/L e 38.3 mg/L respectivamente), e nível normal de IgM (0.23 mg/L). O índice de IgG foi de 78%. A citologia do LCR, esfregaço para bacilos acidorresistentes, mancha de Gram e tinta da índia foram negativos. As reações imunológicas virais foram negativas (vírus herpes simplex I e II, vírus Epstein Barr e citomegalovírus), assim como as reações em cadeia da polimerase do CSF para enterovírus, vírus herpes simplex I e II.
+CT da cabeça e eletroencefalografia foram normais. T2-weighted MRI do cérebro no segundo dia mostrou sinal hiperintenso na medula lateral esquerda e estreitamento do lúmen da artéria vertebral esquerda. Imagens DWI também mostraram sinal hiperintenso na medula lateral esquerda e sinal hiperintenso do corneto inferior esquerdo, sugerindo infarto medular e rinite (Figura). DSA mostrou dilatação focal luminal envolvendo o segmento V4 esquerdo da artéria apenas proximal à artéria cerebelar inferior posterior (PICA) e fluxo sanguíneo insuficiente para a sua porção distal. Dissecção da artéria vertebral esquerda no nível do segmento V4 foi confirmada (Figura).
+Foi administrado heparina intravenosa ao paciente. Após 24 horas de tratamento, a vertigem foi aliviada. A ataxia e a dor de cabeça foram aliviadas no dia 4. Ele foi dispensado 10 dias depois, após admissão, com apenas o sintoma de disfagia. No seguimento de um mês, o paciente recuperou completamente, e o estudo repetido do LCR foi normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2812_pt.txt
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+Um homem de 64 anos, anteriormente saudável, foi internado no hospital com dor de cabeça, febre e, mais tarde, desequilíbrio, visão turva e lentidão geral. O exame neurológico do paciente revelou rigidez nucal e falta de jeito geral. Os exames de sangue mostraram leucocitose (11,90 × 109/l) e um aumento da proteína C-reativa (47 mg/l). A tomografia computadorizada (TC) do cérebro mostrou resultados normais. O fluido cerebrospinal (CSF) estava limpo, mas amarelado e tinha uma contagem ligeiramente elevada de eritrócitos (10 × 106/l), níveis elevados de leucócitos (940 × 106/l; 40% linfócitos e 56% granulócitos), níveis elevados de proteínas (1696 mg/l), e hipoglicorráquia (0,9 mmol/l). As culturas bacterianas e a coloração do CSF permaneceram negativas.
+Suspeitou-se de meningite e o paciente foi tratado com dexamethasona intravenosa (IV) (10 mg quatro vezes ao dia), ceftriaxona (4 g diariamente) e aciclovir (750 mg três vezes ao dia). Quatro dias após a admissão, quando a sua proteína C-reativa diminuiu para 10 mg/l, a meningite viral foi considerada a causa mais provável. Como resultado, o tratamento com ceftriaxona e dexamethasona foi descontinuado, mas o tratamento com aciclovir continuou.
+Nove dias após a admissão, o estado geral do paciente deteriorou-se lentamente, e ele tornou-se cada vez mais sonolento. O paciente foi reiniciado com ceftriaxona IV (2 g diários, que foi aumentado para 4 g diários um dia depois), em combinação com doxiciclina (100 mg duas vezes ao dia) devido à suspeita de borreliose. No dia seguinte, foi realizada ressonância magnética do cérebro (MRI), e revelou sinais compatíveis com ventriculite no ventrículo lateral direito e no terceiro ventrículo (Fig. a).
+Eleven days after admission, the patient's consciousness rapidly declined. Uma nova tomografia computadorizada do cérebro revelou hidrocefalia e uma ligeira deslocação da linha média, atribuída ao ventrículo lateral direito aumentado (Fig. b), pelo que foi realizada uma ventriculostomia de emergência. O fluido cerebrospinal obtido durante a operação pareceu claro mas amarelado, com detritos posteriores observados na bolsa coletora de CSF. A doxiciclina foi descontinuada. Devido à suspeita do neurocirurgião de uma resposta clínica fraca à ceftriaxona, foi trocada para cefotaxima IV (2 g três vezes ao dia), com a dose aumentada para 2 g quatro vezes ao dia por um consultor de infeção dois dias depois. Não foram detetados sinais de disfunção renal e os níveis de creatinina no soro permaneceram dentro do intervalo normal. O estado do paciente melhorou rapidamente após a ventriculostomia e o tratamento antibiótico. No 21º dia após a admissão, a ventriculostomia foi fechada.
+Na coloração de Gram da amostra de LCR obtida da ventriculostomia no momento da operação, observaram-se cadeias de cocos gram-positivos dentro de leucócitos polimorfonucleares. A morfologia da bactéria assemelhava-se à dos estreptococos. As culturas bacterianas de LCR e sangue permaneceram negativas. A amostra, que apresentou bactérias na coloração de Gram, e outra amostra de LCR tomada um dia depois, foram analisadas utilizando a amplificação do gene do RNA ribosomal 16s bacteriano in-house por reação em cadeia da polimerase (PCR) com alta sensibilidade para ambas as bactérias aeróbicas e anaeróbicas, seguida de sequenciamento. A análise de ambas as amostras foi positiva para S. intermedius.
+Não foram observados sinais clínicos de endocardite infeciosa em avaliações posteriores, e não foi realizada uma ecocardiografia. O paciente mencionou um histórico de problemas dentários crónicos. Uma ortopantomografia revelou uma destruição periodontal avançada em vários dentes, e foram encontrados abscessos periapicais nos dentes 33 e 31 (Fig. c). Os dentes maxilares 15 e 16 foram extraídos urgentemente, seguidos pela extração dos dentes 17, 23, 24, 31, 32, 33 e 43. Durante a última operação, foi iniciado um metronidazol profilático (500 mg três vezes ao dia) durante três dias. O paciente continuou a melhorar e foi dado alta em boas condições um mês após a admissão, com apenas uma ligeira hemiparesia do lado esquerdo. O curso temporal clínico, e os mais importantes exames e intervenções do paciente durante a hospitalização estão ilustrados na Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2818_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Uma mulher caucasiana de 35 anos com história de esclerose múltipla e diátese atópica (incluindo asma brônquica) apresentou-se com desconforto respiratório crónico para obter uma segunda opinião sobre o seu tratamento. Além disso, tinha notado tosse recorrente que se deteriorou no outono. A prednisolona prescrita devido à sua asma alérgica só aliviou insuficientemente os sintomas. Anteriormente, tinha completado uma imunoterapia específica dirigida à sua alergia a certos componentes fito, e deixou de fumar após acumular 2 anos de consumo total de cigarros. Com a flutuação sazonal dos sintomas, a espirometria revelou valores estáticos e dinâmicos estáveis do fluxo respiratório com ligeira obstrução. O teste de controlo da asma (ACT), um questionário baseado no paciente [], revelou oito pontos na apresentação inicial (intervalo alvo ≥ 19 pontos), indicando uma asma mal controlada. Não havia sinais de infeção aguda e uma imunização contra a gripe tinha sido implementada recentemente.
+Além da contracepção oral e dos anti-histamínicos sazonais, a sua medicação incluía esteróides inalados em combinação com um agente betamimético de longa ação e um nebulizador betamimético de curta ação, conforme necessário. A terapia com montelucaste teve de ser descontinuada devido a efeitos adversos gastrointestinais. A sua esclerose múltipla recorrente-remitente foi mantida num estado estável com fumarato de dimetilo (Tecfidera) e acetato de glatiramer. Ela teve dois episódios nos últimos 9 anos e ficou com hipoestesia leve residual, distúrbios da marcha e fadiga crónica.
+O exame físico não detetou patologias na paciente, uma mulher de constituição média [índice de massa corporal (IMC) 21 kg/m2] em boas condições. A auscultação revelou sons respiratórios vesiculares sem estertores. Não foi audível nenhum murmúrio cardíaco. Os seus dedos não mostraram clavação. Os peptídeos natriuréticos cardíacos apresentaram-se dentro dos limites normais. Para além da hipereosinófilia (0.27 GPL/L), os testes laboratoriais revelaram uma hipoxemia com uma resposta adequada ao oxigénio (inicial: 67 mmHg, com 3 L O2: 72 mmHg), que persistiu em repouso e esforço.
+Devido a esta análise de gases no sangue que apresentava uma hipoxemia relevante, foram realizadas mais investigações. Entretanto, foi recomendada a autoavaliação diária dos valores de fluxo de pico para monitorização contínua da função respiratória dinâmica.
+A cintilografia foi realizada para descartar uma deficiência de ventilação-perfusão. Para a tomografia computadorizada (TC) subjacente, o meio de contraste foi injetado nas veias braquiais esquerdas. Secundariamente, para a exclusão de embolia pulmonar, o preenchimento venoso com contraste levantou a suspeita de uma veia cava superior esquerda adicional conectada ao átrio esquerdo.
+O diagnóstico foi confirmado por ecocardiografia: após a confirmação de uma função biventricular normal com átrios de tamanho regular e sem evidência de dilatação do seio coronário (Fig. ), foram aplicados meios de contraste através das veias braquiais esquerdas. As gravações da vista apical de quatro câmaras demonstraram uma opacificação instantânea e completa exclusivamente das cavidades cardíacas do lado esquerdo (Fig. ). O átrio e o ventrículo direitos não foram afetados e as estruturas septal foram intactas. O fluxo de entrada de meios de contraste originou-se da base lateral do átrio esquerdo (Fig. ). Na ecocardiografia transesofágica (TEE), o aumento de contraste começou na junção do apêndice atrial esquerdo e das veias pulmonares esquerdas, como representado na vista da veia pulmonar médioesofágica (Fig. ). Como a reconstrução da tomografia computadorizada visualiza (Fig. e ficheiro adicional: Vídeo S1), o local de drenagem pode ser especificado como sendo o apêndice atrial esquerdo. Aqui, a veia cava superior esquerda persistente cumpriu com o tipo IIIb da classificação de Schummer de PLVCS, com um drenagem atípica para o apêndice atrial esquerdo [].
+Segundo as modalidades de imagem, foi realizado um cateterismo cardíaco para avaliar o efeito do PLVCS na hemodinâmica do paciente. A circulação pulmonar apresentou proporções normais de pressão e resistência. A composição das análises de gases sanguíneos intracardíacos revelou um Qp/Qs de 1,2, refletindo um shunt de direita para esquerda não relevante hemodinamicamente, com uma saturação de oxigênio de 69% no PLVCS não alterando a saturação do átrio esquerdo (95%). Para avaliar o seu impacto funcional, complementámos uma espiroergometria. O paciente completou o teste com um pico de consumo de oxigênio de 23 ml/min/kg, classificado como uma capacidade de exercício ilimitada.
+Além disso, a condição cerebral foi frequentemente avaliada por ressonância magnética, devido à esclerose múltipla. As sequências ponderadas em T2 revelaram múltiplas lesões de tamanhos variados em vários compartimentos cerebrais, principalmente na substância branca (frontal, mesencefálica, occipital) e cerebelar.
+As principais preocupações de diagnóstico no presente caso de um PLVCS drenante atípico para o apêndice atrial esquerdo foram distinguir a hipoxemia e os distúrbios neurológicos do conhecido asma brônquica e esclerose múltipla.
+As queixas iniciais de dispneia ao esforço e tosse foram acompanhadas por uma leve hipoxemia. Depois de uma imagem revelar um PLVCS que drenava de forma atípica para o apêndice atrial esquerdo, foram implementados testes adicionais. A derivação direita-esquerda resultante, que levou a uma opacificação do átrio esquerdo durante a ecocardiografia, poderia ter sido a etiologia. Os testes invasivos revelaram uma derivação não-oximétrica, que mais tarde permitiu testes de exercício sem restrições. Entretanto, a paciente recebeu tratamento para a asma brônquica de acordo com as diretrizes. Ela afirmou, especialmente, um alívio dos seus sintomas usando o bromidrato de tiotrópio inalatório, além de betamimeticos e condicionamento físico. A frequência dos seus ataques de tosse diminuiu com a inalação de vapor com salmoura. Depois disso, o seu teste de controlo da asma aumentou de 8 para 19 pontos (sendo este último dentro dos limites fisiológicos), indicando uma correlação entre os sintomas e a asma, em vez da descoberta incidental de PLVCS.
+Em relação à sua lesão cerebral, foi essencial a diferenciação entre as lesões da sua conhecida esclerose múltipla e os ataques embólicos paradoxais do seu shunt direito-esquerdo. A paciente desenvolveu sintomas suspeitos de esclerose múltipla durante 9 anos no momento da apresentação: fadiga crónica, hipoestesia ligeira, distúrbios da marcha e disfunção da micção, mas sem deficiência focal. Estes sintomas resultaram de dois episódios da sua doença recorrente-remitente com progressão análoga à disseminação temporal. A ressonância magnética (MRI) revelou uma desmielinização principalmente da substância branca e das estruturas cerebelares, como representado nos critérios de McDonald revistos. Em resposta ao tratamento imunomodulador com dimetil fumarato e acetato de glatiramer, os seguimentos clínicos e de imagem ao longo dos últimos 5 anos não mostraram progressão da doença, com uma pontuação de incapacidade constante (EDSS) de 3.5. Embora T2-hiperintensa, as lesões não mostraram sinais relevantes de infarto (localização cortical, deficiência de difusão, realce de contraste). Os sintomas típicos, o tempo de evolução, a imagem e a resposta a um tratamento específico atribuíram os seus distúrbios neurológicos à esclerose múltipla em vez de ataques embólicos resultantes de desvio direito-esquerdo causado por PLVCS.
+As opções de tratamento propostas para uma veia cava superior esquerda persistente com drenagem para o átrio esquerdo incluem o encerramento percutâneo com um dispositivo Amplatzer [] e a intervenção cirúrgica, sendo esta última geralmente sujeita a operações complexas de defeitos cardiovasculares coexistentes []. Estas intervenções são reservadas para pacientes sintomáticos.
+O caso apresentado de uma drenagem atípica para o apêndice atrial esquerdo resultou num shunt menor de direita para esquerda. A sua subordinação correlacionou-se bem com a utilização adequada de oxigénio, quantificada por espiroergometria. O apêndice atrial esquerdo não apresentou evidência de sobrecarga de volume. Com base num pequeno volume de shunt e sem evidência de embolização, não foi necessário tratamento específico para a anomalia venosa. Esta abordagem de contenção está sujeita a reavaliação constante em caso de agravamento.
+Os sintomas respiratórios foram atribuídos a uma asma brônquica conhecida e recentemente agravada que foi tratada com sucesso com inaladores de acordo com as diretrizes atuais.
+Como não foi necessário tratamento específico, a terapia adicional das condições médicas coexistentes será feita pelos respetivos profissionais. Não obstante, o paciente permanecerá sob controlo cardiológico para vigilância periódica a intervalos regulares.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2820_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher grega caucasiana de 28 anos apresentou-se ao departamento de emergência após ter sofrido uma lesão no joelho direito durante a dança. O mecanismo da sua lesão comprometeu a rotação interna vigorosa do fémur na tíbia com o joelho em flexão. Ela queixou-se de dor moderada em ambos os aspetos medial e lateral da sua articulação do joelho. O seu joelho direito estava bloqueado a 35° de flexão.
+O exame físico demonstrou testes negativos de Lachman-Noulis e de gaveta anterior. Não foram detectados cliques ou agarramentos por palpação durante a flexão, extensão e movimentos rotativos do seu joelho. Havia sensibilidade na sua linha articular medial e lateral. Os resultados dos roentgenogramas normais anteroposteriores e laterais foram normais. Uma avaliação por ressonância magnética (MRI) demonstrou as lágrimas em ambos os meniscos do joelho direito (Figura), enquanto os ligamentos cruzados anterior e posterior foram encontrados intactos (Figura).
+A nossa paciente não tinha histórico médico relevante. O seu exame físico e os testes laboratoriais não foram relevantes. Não foram detetadas doenças do tecido conjuntivo ou outras deficiências dos ligamentos.
+Ela foi submetida a uma artroscopia do joelho nas 24 horas seguintes, e o diagnóstico de lesão combinada de lágrimas bicompartmentais do punho com um ligamento cruzado anterior intacto foi confirmado (Figura). A avaliação artroscópica também revelou um menisco lateral discoide. Além disso, uma lesão condral grau III (classificada na classificação de Outerbridge), com menos de 1 cm2 de tamanho, foi detectada no côndilo femoral medial []. Uma meniscectomia medial e lateral parcial foi então realizada. A decisão foi tomada por causa do menisco lateral discoide e da qualidade da parte rompida do menisco medial. O tecido rasgado - aproximadamente 40% da largura mediolateral de cada menisco - foi removido. O defeito da cartilagem foi reparado através da perfuração de orifícios terapêuticos (aproximadamente 0,5 a 1,0 mm de diâmetro) no espaço subcondral do osso subjacente à região da lesão da cartilagem (técnica de microfractura) [].
+No exame de acompanhamento da nossa paciente seis meses após a lesão, os testes clínicos demonstraram que o seu joelho direito estava estável, tinha uma amplitude total de movimento e não apresentava sensibilidade. O resultado funcional foi avaliado utilizando a pontuação de Lysholm. No momento da sua apresentação ao nosso departamento de emergência, tinha uma pontuação de Lysholm de 75, enquanto seis meses após a lesão, a sua pontuação de Lysholm tinha aumentado para 85 []. Ela estava satisfeita com o resultado da operação e voltou às suas atividades pré-lesão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2822_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um senhor caucasiano de 60 anos com artrite reumatoide em tratamento com infliximab por um ano apresentou palpitações agudas. Que começaram dentro de três horas após receber a infusão de infliximab de oito semanas para a sua artrite reumatoide. Não havia histórico médico de diabetes mellitus, doença cardíaca isquêmica, hipertensão ou insuficiência cardíaca. Ele nunca fumou cigarros e não havia histórico de uso de álcool ou drogas ilícitas. Ele não tinha alergias conhecidas a drogas ou alimentos. A sua terapia médica na admissão incluiu azatioprina, prednisolona, diclofenac, omeprazol, dihidrocodeína, paracetamol, inalador de salbutamol e infusões de infliximab de oito semanas.
+Ao exame, ele estava com taquicardia de 168 batimentos por minuto. A pressão arterial era de 110/90 e a taxa respiratória de 16 por minuto; a saturação de oxigênio era de 99% com ar ambiente. O exame sistêmico não apresentou anormalidades. O eletrocardiograma (Figura) mostrou uma taquicardia supraventricular (SVT), que reverteu rapidamente para o ritmo sinusal (Figura) com a terapia intravenosa de adenosina (9 miligramas). A contagem completa de sangue, enzimas cardíacas, troponina I, eletrólitos séricos, funções renais e enzimas hepáticas estavam normais. A radiografia de tórax não apresentou evidências de cardiomegalia ou congestão pulmonar e o ecocardiograma 2-D revelou funções sistólica e diastólica normais do ventrículo esquerdo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2823_pt.txt
@@ -0,0 +1,8 @@
+Um homem de 32 anos com histórico de abuso de drogas apresentou-se ao departamento de emergência com deterioração de parestesia e movimento limitado do pescoço esquerdo por 7 dias.
+O paciente teve uma ligeira parestesia no pescoço durante 5 anos. Sete dias antes desta admissão, o sintoma tornou-se intolerável e foi acompanhado por um movimento limitado do pescoço após uma infecção aguda do trato respiratório superior. Ele percebeu um corpo estranho existente no lado esquerdo do pescoço e a sensação era severa ao tossir ou engolir.
+O paciente não tinha histórico de trauma no pescoço, espondilose cervical ou doenças contagiosas.
+O paciente era um abusador de heroína há 5 anos e conseguiu uma desintoxicação bem-sucedida durante 2 anos. Não tinha histórico familiar de doenças hereditárias.
+Não houve anormalidade nos sinais vitais. O exame físico revelou apenas dor leve durante a palpação do pescoço esquerdo, e uma substância sólida em forma de bastão foi tocada. A sua localização era paralela ao eixo longo da artéria cervical esquerda.
+Um exame de sangue revelou um nível ligeiramente elevado de proteína C-reativa (1,53 mg/dL) e contagem de glóbulos brancos (10,94 × 109/L). Os outros resultados dos exames de sangue foram normais.
+O exame radiológico mostrou que um corpo estranho em forma de haste estava localizado diagonalmente na região anterior do pescoço e a extremidade inferior da haste se estendia até o tórax (Figura) e a tomografia computadorizada revelou uma alta densidade que se estendia da região cervical até a área superior mediastinal (Figura).
+Por causa dos achados inesperados de imagem, foi adquirido um histórico médico adicional. Ele finalmente admitiu que ele deliberadamente engoliu um segmento de termômetro de mercúrio depois que ele quebrou um termômetro de mercúrio e derramou o mercúrio 5 anos atrás sob a influência de drogas quando ele estava sozinho. Ele foi enviado para o departamento de emergência imediatamente para passar por uma endoscopia depois que ele contou à família sobre o acidente. Mas não foi encontrado nem um corpo estranho nem trauma ou perfuração. Ele não recebeu mais exames ou tratamentos porque o médico pensou que ele estava falando bobagem sob a influência de drogas, e os sintomas do paciente foram toleráveis até 7 dias antes desta admissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2825_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Uma mulher de 33 anos, grávida de 1 para 1 com um histórico médico de rinite sazonal e dermatite atópica grave desde a infância, apresentou-se com piora da dermatite atópica refratária a corticosteróides tópicos de alta potência, corticosteróides sistêmicos, antibióticos para superinfecção por estafilococos, metotrexato, ciclosporina, bem como fototerapia ultravioleta. O seu diagnóstico inicial e cuidados foram dirigidos por um prestador de cuidados de saúde diferente 4 anos antes do exame na nossa instituição. O seu exame nessa altura revelou hiperpigmentação periorbital, liquenificação eritematosa da parte anterior do tórax, braços e pescoço. A parte de trás foi poupada. Foi posteriormente iniciada com hidroxicina, claritromicina e triamcinolona em creme, o que resultou numa melhoria ligeira, mas com a interrupção da sua dermatite atópica. Três anos após múltiplas terapias, procurou tratamento nos Estados Unidos. A sua avaliação global do investigador para a dermatite atópica de 4 indicou doença grave com mais de 10% de envolvimento total da superfície corporal. Foi posteriormente iniciada com dupilumab 300 mg a cada 2 semanas com melhoria significativa da sua doença de pele e qualidade de vida. Ficou grávida 12 meses depois. As discussões sobre a continuação do dupilumab durante a gravidez foram realizadas com o alergista e dermatologista, que reviu os riscos e benefícios da terapia durante a gravidez, bem como as preocupações relativas aos anticorpos maternos que atravessam a placenta. Decidiu manter-se com dupilumab 300 mg a cada 2 semanas. Durante a gravidez, a paciente teve monitorização de rotina, incluindo análises de sangue regulares e ultrassons baseados em diretrizes, que foram normais durante os primeiros 2 trimestres. A paciente continuou a usar colírios lubrificantes e, assim, não desenvolveu sintomas oculares durante a gravidez. Às 27 semanas de gestação, a paciente auto-interrompeu o dupilumab. Infelizmente, experienciou um surto grave de dermatite atópica apenas 2 semanas após a interrupção, que foi refratária a tratamentos tópicos e a paciente reiniciou o dupilumab às 29 semanas de gestação. A paciente não foi avaliada na clínica nessa altura e, por conseguinte, não estão disponíveis ponderações de gravidade para esse surto. A paciente permaneceu com dupilumab até às 36 semanas de gestação. Às 38 semanas de gestação, a imagem por ultrassons revelou preocupações para restrição do crescimento intrauterino, bem como posição de culatra. A paciente foi submetida a uma cesariana de emergência com o nascimento de uma menina saudável (peso 2480 g). A patologia cirúrgica revelou uma vasculatura normal do cordão umbilical, uma maturação normal das vilosidades compatível com uma placenta do terceiro trimestre, sem evidência de vilosidade ou infarto, e sem corioamnionite. Não houve problemas pós-parto. A paciente foi reavaliada 6 semanas após o parto e optou por amamentar. A paciente não desenvolveu mais surtos de dermatite atópica apesar da auto-interrupção do dupilumab. Até à data pós-parto, a criança continua a cumprir marcos de desenvolvimento adequados à idade.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher saudável de 67 anos foi encaminhada para a divisão de cirurgia torácica do nosso hospital por causa de uma sombra anormal detectada durante um check-up médico anual regular. A sombra anormal não era aparente no radiograma do tórax realizado 7 anos antes desta visita (). Uma série de radiogramas anteriores do tórax mostraram uma protrusão do 3º arco esquerdo que tinha aumentado de tamanho nos últimos 4 anos. A imagem de tomografia computadorizada (TC) realizada 2 anos antes desta visita para um exame mais detalhado da protrusão mostrou uma massa de 4 cm (e), embora não tenha sido notada pelos médicos. Ela não apresentou angina, nem em repouso nem com esforço, ou outros sintomas. O seu histórico médico não foi notável do ponto de vista cardiovascular. A tomografia computadorizada revelou uma massa de ∼5 cm de tamanho no mediastino que margeava o lado esquerdo da artéria pulmonar, suspeita de linfoma, tumor neurogénico, ou tumor de células germinativas. A tomografia por emissão de positrões-TC demonstrou uma captação negativa de 18F-FDG. O interior da massa mostrou um realce de contraste equivalente ao de um vaso sanguíneo e formação de trombos, sugerindo um aneurisma. A paciente foi encaminhada para a divisão de cardiologia.
+Os resultados do exame físico foram normais. Não foram observadas anormalidades nos exames de sangue, por exemplo, troponina I, 3.3 pg/mL (normal <70 pg/mL). A ecocardiografia transtorácica revelou uma grande massa ligada à artéria descendente anterior esquerda (LAD). Foi detectado fluxo sanguíneo para a cavidade da massa, sugerindo um aneurisma da artéria coronária. A velocidade do fluxo coronário por ecocardiografia transtorácica por Doppler demonstrou um componente sistólico dominante no tronco coronário principal esquerdo proximal à fístula e dentro da massa, sugerindo um fenômeno de roubo. (). O movimento da parede ventricular esquerda foi normal, e a fração de ejeção foi estimada em 72%.
+Uma angiografia coronária por tomografia computadorizada de 64 cortes revelou um aneurisma coronário gigante com fístula coronária (48 × 45 × 55 mm), com realce de contraste homogêneo interno na fase arterial e formação de trombo, conectado à porção média da LAD (). O aneurisma ramificou-se em um vaso tortuoso conectado à artéria pulmonar principal. Outra fístula da porção proximal da artéria coronária direita (RCA) drenou para o átrio esquerdo e a artéria pulmonar principal.
+Adenosina trifosfato estresse miocárdico perfusão cintilografia identificou defeitos de perfusão reversíveis na parede anterior, representando isquemia miocárdica no território da LAD (). A angiografia coronária convencional confirmou um aneurisma gigante originário da LAD, para o qual o fluxo sanguíneo foi fornecido durante a sístole (). O fluxo de saída do aneurisma foi obscurecido () devido à diluição do corante de contraste pelo grande saco aneurismal. Outros vasos anormais partiam da porção proximal da RCA (), como mostrado pela TAC. Não foram observadas lesões ateroscleróticas oclusivas. A pressão de cunha da artéria pulmonar média e a pressão da artéria pulmonar foram medidas como sendo 9 e 23/9/14 mmHg (sistólica/diastólica/média), respetivamente. A relação Qp/Qs foi calculada como sendo 1.2.
+Devido ao risco de rutura devido ao aumento progressivo do aneurisma e à presença de isquemia, a paciente foi imediatamente transferida para o departamento de cirurgia cardíaca sem receber tratamento médico adicional para além do bisoprolol. A paciente foi submetida a cirurgia eletiva através de esternotomia mediana e circulação extracorpórea. O vaso da fístula entre a artéria coronária proximal e a artéria pulmonar principal foi ligado. Foi identificado um aneurisma de 50 mm no vaso da fístula originado na artéria coronária esquerda e foi feito um corte; um trombo mural ocupou-o em grande parte. A via de entrada da artéria coronária esquerda foi ligada. Foram identificados e ligados dois vasos de saída; um ligado à artéria pulmonar principal, o outro não tinha sido detetado durante os testes de imagem pré-operatórios. O aneurisma foi ressecado e, posteriormente, foi feito um fecho do apêndice atrial esquerdo devido a fibrilhação atrial paroxística detetada durante a sua hospitalização. A paciente recuperou sem incidentes, exceto por uma fibrilhação atrial transitória, e foi dada alta do hospital. O edoxabano e o bisoprolol foram administrados durante 3 e 7 meses, respetivamente. A paciente tem estado em boa saúde, e não foram relatados eventos cardiovasculares durante os 10 meses desde a sua alta.
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@@ -0,0 +1,13 @@
+Um menino de 13 anos, previamente saudável e totalmente imunizado, foi transferido para o departamento de cuidados intensivos do nosso hospital com sonolência, inchaço periorbital direito hiperémico doloroso progressivo, febre, obstrução nasal bilateral (direita > esquerda) e rinorreia purulenta direita (Fig.
+Durante a avaliação ENT, a rinoscopia anterior foi realizada com a descoberta de descarga purulenta escassa da cavidade nasal direita, com hiperemia generalizada e inchaço das mucosas nasais. A endoscopia nasal de fibra óptica foi difícil de realizar devido ao inchaço generalizado das mucosas nasais e só revelou gotejamento purulento nasofaríngeo direito. O espaço respiratório revelou-se normal.
+Na admissão, os exames de sangue documentaram leucocitose com neutrofilia e proteína C-reativa (PCR) elevada.
+Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) de contraste aumentado do cérebro e da região maxilo-facial e uma ressonância magnética (MRI), que revelaram a presença de uma formação intracônica abscessual intraorbital direita (Figs. , , ), sinusite maxilar direita aguda e sinusite esfenoidal esquerda, erosão óssea clival mínima e sinais de trombose dos seios sigmoide e transverso.
+Foi solicitada uma avaliação oftalmológica urgente, que foi difícil de realizar devido à fissura palpebral mínima; no entanto, demonstrou sinais de sofrimento do nervo ótico direito.
+Com base nessa descoberta, foi introduzido um tratamento com antibióticos intravenosos de amplo espectro com ceftriaxona (2 g duas vezes ao dia) e metronidazol (500 mg quatro vezes ao dia) e um tratamento anticoagulante com heparina subcutânea de baixo peso molecular.
+O menino foi submetido a um tratamento cirúrgico urgente com drenagem do abscesso intraorbital intraconicular direito através da abordagem trans-palpebral superior direito e antrostomia direita e esfenidotomia esquerda através de cirurgia endoscópica do seio (ESS). Os testes microbiológicos da coleção purulenta foram positivos para Streptococcus intermedius multisensível.
+A recuperação total tanto do inchaço orbital como das queixas nasais foi alcançada alguns dias após a cirurgia, bem como uma melhora progressiva com recuperação total da acuidade visual.
+O tratamento com antibióticos com ceftriaxona e metronidazol foi continuado por 2 semanas, quando ocorreram sinais de agravamento de sofrimento meníngeo (torcicolo e rigidez nucal), bradicardia e febre intermitente.
+Punção lombar, ultrassom abdominal e cardíaco (US) e cultura de sangue foram realizados, mas todos revelaram negativo para meningite, outras formações abscessuais e bacteremia. Testes imunológicos incluindo imunoglobulinas e subclasses de IgG, subpopulações de linfócitos, testes para função do complemento foram realizados e resultaram negativos.
+Foi realizado um MRI da cabeça de controle e documentado a presença de uma coleção abscedosa (Fig. ) da região pré-clivaginal que se estende até o tecido mole pré-clivaginal posterior à nasofaringe e à inserção dos músculos cervicais longos, associada a osteomielite mandibular, dos côndilos occipitais e da parte anterior do osso occipital.
+Foi realizada uma discussão de equipa multidisciplinar com neurocirurgião, infectivologista, pediatras e radiologista e foi realizado outro procedimento cirúrgico urgente: septectomia posterior parcial, esfenotomia bilateral com acesso ao compartimento pré-clivaginal e drenagem de abscesso pré-clivaginal em ESS.
+O tratamento com antibióticos foi alterado para vancomicina (40 mg/kg/dia em três doses) e meropenem (100 mg/kg/dia em três doses) e continuou por 34 dias com recuperação completa da infecção e alta do paciente após os controles ENT, oftalmológicos, neurológicos e hematológicos foram referidos como negativos. Imagens semestrais com MRI contrastante, bem como controles ENT, oftalmológicos e neurologistas ambulatoriais foram realizados. Não foram detectadas recorrências durante o período de acompanhamento (16 meses).
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 55 anos, com doença coronária grave na artéria principal esquerda (CAD), e com baixa estatura (150 cm de altura) e 76 kg de peso, foi encaminhado ao nosso centro para um bypass de artéria coronária (CABG). O paciente foi agendado para um CABG sem bomba (OPCAB).
+Devido a uma condição hemodinâmica instável, um cateter IABP (Datascope, procure, state, dual lumen, 9.5F, 34 ml, Datascope Inc., Montreal, NJ, Estados Unidos) foi inserido por via percutânea através da artéria femoral direita, e foi ligado ao sistema Datascope através de uma consola. Imediatamente após a inserção do dispositivo, com uma contra pulsação e 100% de aumento, e uma relação de 1:1, a pressão arterial sistólica aumentou até 90 mmHg, e a produção de urina aumentou.
+O paciente foi submetido a uma operação OPCAB utilizando enxertos convencionais, tais como a artéria torácica interna esquerda e enxertos de veia safena. Após a extubação, a produção de urina diminuiu, o que foi gerido com diuréticos e fluidos. Embora, o exame laboratorial tenha mostrado um aumento abrupto dos seguintes testes: nitrogênio ureico no sangue (BUN): 70 mg/dl, creatinina (CR): 1.6 mg/dl, aspartato transaminase (AST): 80 IU, alanina aminotransferase (ALT): 70 IU, e desidrogenase de acetato (LDH): 350 IU. Os valores de AST, ALT, e LDH elevaram-se seriamente para 1200, 3500, e 5500 IU, respetivamente. O BUN e creatinina também aumentaram para 80 e 2.1 mg/dl, respetivamente. A elevação média da bilirrubina total também foi notada (bilirrubina total: 2.5 mg/dl).
+A distensão causou a falha do Doppler em revelar a condição do fluxo sanguíneo portal e hepático venoso e arterial, mas mostrou a redução do fluxo sanguíneo arterial renal. No entanto, a ponta do cateter de raio X torácico não foi detetada, e um raio X abdominal mostrou que a ponta do cateter da bomba de balão foi deslocada distalmente; a descoberta do curativo do cateter na coxa direita revelou a perda da sutura de fixação do cateter à pele na sua posição correta ().
+O desajuste inadequado do tamanho do cateter IABP com o comprimento do paciente pode ser outra possível causa da má perfusão arterial hepática, renal e mesentérica neste caso específico. Após a remoção do IABP, a produção de urina do paciente aumentou abruptamente nas horas seguintes. Então, os testes de função hepática, incluindo ALT, AST, LDH, bilirrubina total e tempo de protrombina continuaram a reduzir, e se recuperaram drasticamente no 10º dia da remoção do cateter; os testes de função hepática voltaram ao valor normal no momento da alta hospitalar, também.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2875_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um rapaz de 20 anos sem histórico médico conhecido, que teve alucinações, foi encaminhado para o departamento de toxicologia de emergência. Ele relatou ter abusado de 30 injeções subcutâneas de somatropina, cada uma contendo 10 mg/1,5 ml, de uma só vez, com o objetivo de melhorar o desempenho para a próxima competição. Ele também usou somatropina nos últimos 2 anos para fins anabolizantes. Os sinais vitais iniciais foram: BP = 145/96 mmHg, PR = 111/min, RR = 21/min, T = 37,10°C e SPO2 com máscara = 100%. Ele estava sedado no ED com midazolam. Os testes laboratoriais (Tabela) revelaram hipernatremia (157 mEq/L), hipercalemia (5,3 mEq/L), altas lactato desidrogenases (LDH; 1448 U/L) e creatina fosfocinase (CPK; 2620 U/L), que significavam que um estado de rabdomiólise tinha acontecido. A análise toxicológica de urina foi negativa para todas as substâncias. A radiografia de tórax deitada de costas tinha opacidades relacionadas com derrame pleural. No eletrocardiograma (ECG), a anormalidade do átrio esquerdo (LA) foi vista de acordo com o critério de Romhilt-Estes (). O nível de saturação de O2 caiu em poucas horas e ele teve que ser intubado. A tomografia computadorizada do cérebro não demonstrou alterações patológicas. As consolidações em locais dependentes dos pulmões foram observadas na sua tomografia computadorizada de tórax que eram indicativas de pneumonia por aspiração (Fig. ). Ele experimentou vários episódios de crise hipertensiva durante a sua admissão e foi então infundido com trinitroglicerina. No quarto dia ele teve uma temperatura de 40°C. O paciente foi avaliado para sepsis e amostras do tubo endotraqueal foram coletadas para cultura que consistia em estafilococo gram-positivo. A cultura de urina também foi positiva para klebsiella. Portanto, foram prescritos antibióticos incluindo; ceftriaxone e clindamicina. Como o nível de consciência não tinha melhorado até então, e o nível de saturação de O2 tinha começado a diminuir, a decisão foi tomada para mudar o tubo endotraqueal e re-intubar com suspeita de obstrução das vias aéreas superiores. Apesar de não haver alterações isquémicas na eletrocardiografia, no sexto dia de admissão; foi detetado um nível elevado de troponina (0,99 ng/ml). O caso foi consultado com cardiologistas e considerando o seu alto d-dimer, eles aconselharam uma tomografia computadorizada de tórax com uma suspeita elevada de embolia pulmonar, no entanto, tendo em vista o seu estado instável, a tomografia computadorizada não poderia ter sido realizada. Como resultado, um regime alternativo de anticoagulante terapia com heparina foi iniciado. No dia seguinte ele deteriorou-se com paragem cardiopulmonar, a ressuscitação cardiopulmonar foi instituída mas o ritmo cardíaco permaneceu inviável e ele foi declarado morto após 40 minutos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2877_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem de 32 anos foi encaminhado ao nosso hospital por causa de uma lesão suspeita vizinha ao hilum do baço, que foi detectado através de ultrassom convencional em escala de cinza em um hospital comunitário local. O paciente não se queixou de desconforto óbvio.
+O paciente tinha um histórico de hepatite B crônica.
+O paciente não se queixou de dor abdominal ou de qualquer desconforto notável durante o exame físico.
+Além de uma relação albumina-globulina ligeiramente aumentada (2.96) e do nível de glutamina transpeptidase (63 IU/L), não foram encontrados resultados anormais em testes laboratoriais, incluindo os de marcadores tumorais relacionados.
+O paciente foi submetido a ultrassom com contraste (CEUS) no nosso departamento. Antes do CEUS, um ultrassom de linha de base ilustrou um nódulo cístico complicado medindo 2 cm, com uma fronteira bem definida na cauda do pâncreas sem suprimento de sangue proeminente no ultrassom com Doppler colorido (Figura). Para o CEUS, uma injeção de bolo do agente de contraste US SonoVue (Bracco, Milão, Itália) foi administrada através da veia antecubital, seguida por uma lavagem de 5 ml de solução salina normal a 0,9%. A lesão demonstrou isoenhancement septal interno e nodular periférico na fase arterial, seguido por ligeiro hiper-enhancement da área reforçada na fase venosa. A área cística predominante da lesão não demonstrou qualquer reforço em qualquer fase. De acordo com o padrão de reforço acima mencionado no CEUS, a lesão foi suspeita de ser um cistadenoma pancreático via CEUS (Figura).
+Tomografia computadorizada com contraste (CECT) foi realizada para examinar a lesão. Na tomografia computadorizada sem contraste, um nódulo com um diâmetro de 2,2 cm e uma densidade ligeiramente baixa foi identificado na cauda do pâncreas. Septos foram observados, enquanto não houve melhora significativa apresentada dentro da lesão (Figura). O nódulo foi diagnosticado como sendo uma lesão cística pancreática através da CECT. Além disso, não foram encontradas anormalidades relevantes no fígado, rim, baço ou sistema biliar através de avaliações de imagem.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2892_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um senhor malaio de 41 anos que trabalha como porteiro de hospital apresentou uma longa história de dor no salto do pé esquerdo.
+Seu gastrocnêmio também foi observado como sendo tenso com teste de Silfverskiöld positivo. Ele foi tratado por fascite plantar e gastrocnêmio tenso e passou por sessões extensas de fisioterapia focadas no alongamento do gastrocnêmio. Ele começou a tomar medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos. No entanto, seus sintomas persistiram, e ele passou por liberação do gastrocnêmio esquerdo e liberação endoscópica da fáscia plantar. Isso proporcionou alívio temporário de seus sintomas, e ele foi capaz de voltar ao trabalho.
+Dois anos e meio depois, ele apresentou sintomas semelhantes de dor no salto esquerdo. Seu gastrocnêmio foi novamente avaliado como sendo tenso, demonstrando dorsiflexão limitada na ausência de osteoartrite no tornozelo. Uma liberação gastrocnêmica minimamente invasiva foi realizada. Ele passou por uma recuperação prolongada com repouso forçado e afastamento do trabalho, o que melhorou seus sintomas. No entanto, seus sintomas rapidamente reapareceram após o retorno ao trabalho.
+Ele é obeso (IMC: 31 kg/m2), tem hiperlipidemia, mas não tem histórico de diabetes ou gota.
+O paciente andava com uma marcha antálgica. Na avaliação física, o gastrocnêmio permanecia tenso com um teste de Silfverskiöld positivo. A sensibilidade ao redor do aspecto plantar do calcâneo era inespecífica e encontrada ao longo da distribuição da inserção da fáscia plantar.
+As radiografias do pé e do calcâneo mostraram relações ósseas normais do pé sem características de artrite (Figura). Não foram observadas fraturas ou lesões óbvias. Foi realizada uma ressonância magnética (MRI) do pé esquerdo. Ela relatou a ausência de espessamento da fáscia plantar, bem como nenhuma alteração de sinal no tecido mole adjacente ou na medula óssea. A MRI revelou uma protrusão óssea pedunculada resultante do aspecto plantar posterolateral do calcâneo medindo 1,1 cm x 0,9 cm, que foi consistente com um osteocondroma (Figura). Foi organizada uma tomografia computadorizada para melhor avaliar esta lesão (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2893_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma paciente de 37 anos de idade foi admitida na sala de emergência 24 horas após uma compulsão alimentar. Ela não tinha histórico médico relevante, mas descreveu uma perda de 10 kg em 1997. Na época, ela pesava 62 kg e queria perder peso. Ela começou a vomitar. Ela também relatou um relacionamento estressante com seu parceiro nesse período. BN permaneceu sem diagnóstico durante 15 anos.
+mostra a linha do tempo dos eventos mais relevantes deste relato de caso clínico e a evolução do peso e do índice de massa corporal (IMC).
+Na sala de emergência, em julho de 2012, o paciente relatou dor abdominal crônica. O exame físico na admissão revelou estabilidade hemodinâmica, síndrome de sepse e abdômen distendido com defesa. Os resultados dos testes laboratoriais mostraram alta lipemia e insuficiência renal aguda. A tomografia computadorizada abdominal (TC) mostrou grande distensão gástrica atingindo a pélvis e comprimindo os órgãos digestivos () sem sinais de pneumoperitoneu. A descompressão gástrica conservadora foi iniciada primeiro com aspiração por sonda nasogástrica que descarregou quase 6,5 litros. Vinte e quatro horas após a hospitalização, o paciente apresentou taquicardia e hipotensão. Aumentos de doses de noradrenalina foram prescritos sem sucesso. O paciente foi preparado para laparotomia urgente mostrando uma grande distensão gástrica associada a necrose. A gastrectomia total e jejunostomia foram realizadas. O paciente foi dispensado 35 dias após a intervenção cirúrgica. Ela foi encaminhada para o departamento de nutrição clínica (Rouen, França) para reabilitação nutricional. Ela pesava 40 kg nesse momento. A nutrição enteral foi administrada através da jejunostomia (1500 kcal/dia) e bem tolerada. A nutrição enteral foi progressivamente retransmitida com suplementos nutricionais orais associados a ingestão oral de alimentos. A paciente relatou redução de sintomas bulímicos, refeições estruturadas () e estabilização de peso em torno de 48 kg (índice de massa corporal = 17,6 kg/m²). No momento da primeira referência na nossa instituição, a paciente não declarou qualquer receio de ganhar peso ou qualquer preocupação com a forma do corpo. Ela estava feliz com o ganho de peso graças à alimentação por sonda jejunal. Nas consultas seguintes, os transtornos alimentares foram rotineiramente rastreados com a versão francesa auto-administrada do questionário SCOFF (SCOFF-F) (). Este teste validado é rotineiramente usado, composto por cinco perguntas dicotómicas. É atribuído um ponto por cada resposta "sim". Pelo menos duas respostas positivas indicam uma pontuação SCOFF positiva com uma sensibilidade de 88,2% e uma especificidade de 92,5%. Este rastreio resultou consistentemente em cinco respostas negativas. Um ano após a gastrectomia total, a jejunostomia foi finalmente removida e a paciente voltou a trabalhar. Ela foi admitida no departamento de cirurgia digestiva para síndrome oclusiva, cinco anos após a gastrectomia. A viscerólise laparoscópica foi feita, sem complicações. A paciente foi dispensada e manteve uma ingestão oral de alimentos suficiente. Hoje, ela é ainda seguida na unidade de nutrição pelo menos uma vez por ano. Ela ainda tem uma pontuação negativa SCOFF-F, com abstinência de compulsão alimentar e comportamentos compensatórios (vômito auto-induzido, uso de laxantes, diuréticos, exercício físico, jejum), refeições estruturadas e marcadores biológicos dentro da normalidade ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2896_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 48 anos foi internada no nosso hospital devido a uma massa palpável no abdômen inferior.
+Ela negou a presença de dor abdominal, distensão abdominal, diarreia ou dispepsia sem perda de peso. O seu apetite não foi afetado.
+Ela negou qualquer histórico de hipertensão, doença coronária, diabetes ou doença coronária. Ela não relatou histórico de tabagismo, ingestão de álcool ou distúrbio hereditário.
+O exame abdominal mostrou que seu abdômen estava difusamente mole, sem distensão ou sensibilidade. Nenhum outro sinal positivo foi observado.
+Ao ser admitida, os resultados dos testes de rotina de sangue e os parâmetros bioquímicos de sangue estavam normais. O nível de antígeno de carboidrato (CA) 19-9 no seu soro era de 251 U/mL, e o nível de CA125 no seu soro era de 412 U/mL. Os níveis de outros marcadores de tumores, incluindo CA242, antígeno carcinoembrionário (CEA), alfa-fetoproteína (AFP), e CA724, estavam dentro dos níveis normais.
+A tomografia computadorizada abdominal (TC) revelou uma lesão de baixa densidade medindo 5,9 cm x 4,6 cm com uma margem mal definida e um contorno irregular na cauda do pâncreas. A lesão foi hipo-realçada na fase do parênquima pancreático, com realce progressivamente retardado; isso possivelmente indicou um tumor pancreático (Figura). Além disso, uma massa cística sólida medindo 15,1 cm x 12,0 cm no ovário direito e uma massa cística medindo 5,7 cm x 4,3 cm no ovário esquerdo foram detectadas na cavidade pélvica. Ambas as massas tinham paredes finas e tinham múltiplos septos realçados. Não houve evidência de metástases hepáticas ou peritoneais (Figura).
+O diagnóstico inicial foi incerto, mas o foco estava no câncer pancreático ou ovariano. Portanto, ela passou por biópsia de agulha fina (22 gauge) guiada por ultrassom endoscópico das lesões após uma consulta com os médicos. A biópsia de agulha fina guiada por ultrassom endoscópico (22 gauge) da lesão na cauda pancreática revelou que havia um crescimento glandular heterogêneo infiltrante no tecido fibroso. E a biópsia guiada por ultrassom do ovário indicou que a massa provavelmente era metastática. A imuno-histoquímica mostrou os seguintes achados: CK20 (+), CK7 (+), CDX2 (-), ER (-), e PR (-). A equipe multidisciplinar considerou que esse tumor pancreático era possivelmente ressecável ou ressecável com metástases ovarianas.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher afro-trinidadiana de 44 anos apresentou uma história de duas semanas de distensão abdominal, perda de peso, diminuição do apetite e febre baixa. Ela tinha uma contagem normal de células brancas, uma hemoglobina de 9,02 g/dL e um nível de CA125 de 909 U/ml. A ultrassonografia mostrou ascite moderada com uma massa anexial esquerda cística septatada (Figura). A tomografia computadorizada mostrou espessamento peritoneal suave (Figura). Não houve linfadenopatia ou depósitos peritoneais ou hepáticos. A tomografia computadorizada do tórax não mostrou lesões do parênquima pulmonar. Um cateter ascético foi negativo para células malignas e um teste de Mantoux foi negativo. Suspeitou-se de malignidade ovariana primária e a paciente foi encaminhada para a clínica ginecológica. Uma semana depois, os seus sintomas melhoraram e o nível de CA125 caiu para 303 U/ml. Devido a este resultado inesperado, foram considerados diagnósticos alternativos. A paciente recusou-se a fazer uma laparotomia diagnóstica neste momento, pois os seus sintomas tinham resolvido. Ela concordou, no entanto, em ser monitorizada na clínica, mas foi aconselhada sobre a necessidade de um diagnóstico definitivo devido à possibilidade de carcinoma ovariano.
+Alguns meses depois, ela desenvolveu dispneia devido a um grande derrame pleural direito. Um tubo torácico foi inserido e o fluido pleural foi negativo para células malignas e bacilos acidorresistentes (AFB). A repetição da tomografia computadorizada mostrou múltiplos nódulos subcentimétricos, bem como uma aparência de "árvore em botão" em todo o parênquima pulmonar (Figura). O volume ascítico diminuiu, mas tornou-se mais denso. As alças intestinais pareciam emaranhadas com o mesentério (Figura). Em vista dos achados radiológicos, a tuberculose foi fortemente suspeita, apesar dos testes cutâneos e bacteriológicos negativos.
+O paciente então concordou com a laparotomia diagnóstica (os serviços de laparoscopia não estavam disponíveis).
+Na laparotomia, a cavidade peritoneal foi difícil de entrar com aderências espessas e sementeiras miliares (Figura). Não havia instalações para corte de tecido congelado, mas foram tomadas biópsias para diagnóstico de tecido, deixando o útero e ovários intactos. A histologia revelou granulomas caseantes com células epitelioides e gigantes do tipo Langhan. A coloração de Ziehl-Neelsen para AFB foi negativa. O teste de PCR não estava disponível, mas os sintomas da paciente resolveram-se e os níveis de CA125 normalizaram-se após 2 meses de terapia antituberculose. Ela deve continuar o tratamento por um total de 6 meses.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+17 anos de idade, apresentou-se ao departamento de emergência com febre, mal-estar durante 3 meses, gangrena do pé esquerdo durante 2 meses, hemiparesia do lado esquerdo durante 4 dias. Um diagnóstico de Endocardite Infecciosa foi feito em ecografia transtorácica e uma embolectomia percutânea foi tentada noutro hospital, que foi complicada por uma hemiplegia do lado esquerdo. No exame, foi encontrada taquicardia, taquipneia, hipotensão e febre. O GCS foi de 4/15 e tinha uma hemiplegia do lado esquerdo. O pé esquerdo apresentava gangrena das 3 primeiras falanges e os pulsos periféricos, incluindo o posterior tibial e dorsal do pé esquerdo, estavam fracos. Havia um murmúrio pansistólico no ápice com irradiação para a axila e outro murmúrio diastólico precoce na área da aorta irradiando para as carótidas. Foi feito um TAC cerebral que mostrou um acidente vascular cerebral na artéria cerebral média direita. Foi feita uma ecografia transtorácica que revelou uma grande vegetação em ambas as valvas da mitral, com um tamanho de 32 X 15 mm na valva posterior da mitral (Ficheiro adicional: Pic. 1). A vegetação foi também vista na valva septal da tricúspide e na valva aórtica.
+A histopatologia de suas vegetações revelou inflamação aguda e crônica moderada com formação de fibrina e tecido de granulação, juntamente com granulomas. A válvula mitral mostrou necrose focal com calcificação (Figuras e). Os granulomas foram compostos de células epiteliais típicas e células gigantes multinucleadas. As culturas da válvula aórtica para bacilos acidorresistentes foram negativas.
+Ela foi submetida a uma substituição de válvula dupla para as válvulas mitral e aórtica e a válvula tricúspide foi reparada cirurgicamente, pois estava anatomicamente intacta (Ficheiro adicional: Pics. 2, 3). Ela estava fraca do lado esquerdo e necessitou de fisioterapia regular. Foi iniciado um tratamento antituberculoso com anticoagulação.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Um paciente do sexo masculino de 45 anos apresentou-se na unidade de ambulatório do Departamento de Medicina Interna em setembro de 2019 com queixas de febre, dor abdominal (flanco direito) e micção ardente por 3 dias. Ele estava bem no passado e nenhum dos membros da sua família tinha tido uma doença semelhante. No exame físico, ele tinha temperatura normal, pressão arterial, pulso e taxa respiratória. No exame sistémico, ele tinha sensibilidade no seu ângulo renal direito. Os exames respiratórios, cardiovasculares e neurológicos foram sem observações. Não houve erupção cutânea, linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia.
+Na análise da urina, foram observadas 1-2 células de pus por campo de alta potência (HPF), mas não se observaram glóbulos vermelhos (GR). A contagem total de glóbulos brancos (TC), incluindo contagens diferenciais (DC), hemoglobina (Hb), contagem de plaquetas e taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) estavam dentro dos limites normais. O nível de creatinina no sangue do paciente era de 0,9 mg/dL, a ureia era de 33 mg/dL, o sódio de 142 mmol/L e o potássio de 4,8 mmol/L. Foi solicitada uma cultura de urina e sangue. (Tabela) A ultrassonografia (US) do abdômen e pélvis do paciente mostrou alterações gordurosas leves no fígado, concreções renais à direita e prostatomegalia (aproximadamente 26,59 g). O paciente foi enviado para casa com cefixima oral 400 mg duas vezes ao dia, diclofenaco oral 75 mg três vezes ao dia e comprimido de hioscina 20 mg três vezes ao dia.
+No Dia 4, o paciente voltou à unidade de ambulatório com sintomas persistentes. Ele foi então admitido na enfermaria médica com ceftriaxona intravenosa (IV) 1 g duas vezes ao dia, injeção de tramadol para dor e fluidos intravenosos. Os relatórios de cultura de urina e sangue não mostraram crescimento de patógenos. As investigações laboratoriais de rotina foram repetidas. A urina mostrou muitas células de pus mas não havia glóbulos vermelhos, açúcar e albumina. O nível de creatinina sérica aumentou para 1,5 mg/dL enquanto os níveis de ureia no sangue (30 mg/dL), sódio (135 mmol/L) e potássio (3,8 mmol/L) diminuíram. O painel hepático (transaminases, bilirrubina total e direta, fosfatase alcalina, lipase sérica, amilase sérica) foi normal. (Tabela).
+O paciente continuou a apresentar sintomas no 5º dia da doença, apesar da medicação intravenosa. Os exames de rotina de urina e sangue foram normais, exceto por uma súbita diminuição na contagem de plaquetas (190.000 no 4º dia para 115.000 no 5º dia) e no nível de creatinina sérica (1,5 no 4º dia para 1,3 no 5º dia). (Tabela) O acompanhamento do abdômen e pélvis por ultrassom mostrou um rim direito globular com sensibilidade à sonda, sugerindo uma pielonefrite aguda. Os antibióticos foram então atualizados para meropenem intravenoso e teicoplanina intravenosa.
+Uma tomografia computadorizada simples dos rins, ureteres e bexiga do paciente (CT-KUB) mostrou turbidez perirenal direita e estrias gordurosas; espessamento da fáscia lateral direita com turbidez mínima, mas sem evidência de hidroureteronefrose; pequenas concreções renais, esplenunculus e atelectasia de placa no segmento posterobasal do lobo inferior direito do rim direito; e alterações degenerativas leves na coluna visualizada. Estes achados complementaram o diagnóstico de US de pielonefrite aguda. (Fig.
+No sétimo dia da doença, o paciente ainda se queixava de dor no flanco direito, juntamente com febre. De repente, ele ficou taquipneico com uma taxa respiratória de 24/min. Foi realizado um raio-X urgente do tórax, que mostrou um mínimo derrame pleural bilateral. As investigações laboratoriais de rotina foram normais, exceto pela diminuição do nível de creatinina (1,2 mg/dL). (Tabela) Então, uma possibilidade de serositis foi suspeitada.
+A cidade de Kathmandu foi atingida por uma epidemia de dengue no momento em que o paciente foi internado. Por isso, também se pensou numa possibilidade de febre tropical neste paciente. As suas amostras de sangue foram enviadas para investigação de vírus de dengue, tifoide, leptospirose, leishmaniose (kala-azar) e malária (teste ideal). Todos os testes foram negativos exceto para o tifoide – anticorpos IgM positivos no teste de diagnóstico rápido. Imediatamente, doxiciclina (100 mg IV duas vezes ao dia) foi adicionada à lista de medicamentos do paciente (7º dia da doença).
+As características clínicas do paciente e os resultados de laboratório não mudaram significativamente durante 36 horas após o início da doxiciclina. No entanto, nas 48 horas seguintes (Dia 10 em diante), o paciente apresentou melhora clínica. A sua febre e dor abdominal diminuíram significativamente. No Dia 12 da doença (9º dia de admissão, 7º dia de meropenem IV, 5º dia de doxiciclina IV), o paciente apresentou uma sensação de bem-estar, pelo que foi enviado para casa com doxiciclina oral durante 10 dias adicionais e levofloxacina oral durante 7 dias.
+Quando o paciente visitou o hospital após 6 dias de alta (Dia 17), ele foi encontrado aparentemente assintomático; todas as investigações de sangue e urina saíram normais; e os resultados de ultrassonografia de acompanhamento (tórax-abdome-pelve) não foram significativos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_2994_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Uma mulher de 49 anos de idade, na primeira consulta, apresentou-se no nosso hospital para vigilância do pâncreas porque o seu pai (II-3) e o seu irmão mais novo (III-6) tinham cancro do pâncreas. Ela tinha sido operada por hemorragia subaracnóide aos 19 anos de idade, devido a uma malformação arteriovenosa. A sua árvore genealógica (Fig. ) revelou que o seu irmão mais novo morreu de cancro do pâncreas aos 33 anos de idade; não podia ser tratado por cirurgia devido ao seu estado avançado com metástases distantes. A tia paterna da paciente (II-1) também morreu de cancro do pâncreas aos 65 anos de idade. O seu pai também foi diagnosticado com cancro do pâncreas em estado avançado, que não podia ser controlado apesar da quimioterapia.
+Na primeira sessão de aconselhamento genético, a paciente foi informada de que era provável que tivesse FPC, síndrome de Lynch ou síndrome de HBOC, todas as quais seguem um padrão de herança autossômica dominante. Portanto, foi realizado um teste de painel multi-gene germinal utilizando ACTRisk® (ACT Genomics, Co. Ltd. Taipei, Taiwan) para analisar variantes germinativas neste caso.
+Na segunda sessão de aconselhamento genético, informámos-lhe que o teste genético sanguíneo revelou duas variantes patogénicas germinativas. Ela tinha uma variante patogénica heterozigótica PALB2, NM_024675(PALB2): c.1675_1676inv (p.Gln559*), e uma variante patogénica heterozigótica NBN, NM_002485(NBN): c.265C > T (p.Arg89*). Estas variantes são preditas para causar a perda da função normal da proteína através de truncamento da proteína ou de degradação do mRNA mediada por nonsense. Por conseguinte, aconselhámos-lhe a submeter-se a vigilância para cancro da mama, ovário e pâncreas. O seu pai morreu 9 meses após a sua primeira consulta; no entanto, ele tinha previamente fornecido uma amostra de sangue ao nosso departamento antes da sua morte para apoiar os seus futuros cuidados de saúde. Por conseguinte, foi-lhe recomendada a análise genética da amostra de sangue do seu pai.
+Na terceira sessão de aconselhamento genético, explicámos que o sangue do pai dela revelou a presença da variante patogénica PALB2 c.1675_1676inv (p.Gln559), que era a mesma que a dela. Além disso, informámos-lhe que os seus familiares de primeiro grau (FDR) têm 50% de probabilidade de serem positivos para estas variantes. Por conseguinte, recomendamos aconselhamento genético para os seus filhos na próxima sessão, e ela concordou.
+Na quarta sessão de aconselhamento genético, a paciente e os seus três filhos, uma mulher de 28 anos, um homem de 24 anos e um homem de 22 anos, apresentaram-se no nosso departamento de ambulatório. Explicámos-lhes que a sua mãe e o seu pai tinham a variante patogénica PALB2, que estava provavelmente associada a cancro da mama, ovário, pancreático e da próstata. Além disso, informámos-lhes que a sua mãe tinha a variante patogénica NBN, que estava potencialmente associada a cancro da mama, ovário e pancreático. Após vigilância, não se observou qualquer problema nos seios e ovários da paciente; no entanto, ela apresentou um tipo de neoplasia mucinosa intraductal papilar do ramo ductal (BD-IPMN) no seu pâncreas. Sugerimos que continuasse a vigilância ativa dos seus seios, ovários e pâncreas. Além disso, a sua filha de 28 anos queria fazer testes genéticos porque o seu tio tinha morrido de cancro do pâncreas numa idade precoce. Por conseguinte, realizámos testes genéticos num único local para a filha da paciente. Por fim, a filha da paciente foi submetida a aconselhamento genético e foi-lhe detetada apenas a variante patogénica NBN c.265C > T(p.Arg89*), que estava provavelmente associada a cancro da mama, ovário, pancreático e da próstata. Assim, a filha será recomendada a fazer vigilância para cancro da mama, ovário e pancreático.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Antes da disponibilidade da vacinação contra a COVID-19, um homem caucasiano de 58 anos apresentou-se ao seu prestador de cuidados de saúde primários com uma semana de tosse, febre baixa e mal-estar geral. Foi-lhe diagnosticado linfoma folicular 10 meses antes e recebeu 6 ciclos de quimio-imunoterapia (bendamustina e rituximab), alcançando remissão clínica, e recebeu uma dose adicional de rituximab de manutenção um mês antes. Um esfregaço orofaríngeo foi positivo para SARS-CoV-2, mas não foi necessário hospitalização nessa altura.
+Vinte e sete dias após o esfregaço positivo inicial, ele desenvolveu hipoxemia, o que levou à admissão hospitalar. O esfregaço inicial de NP foi negativo (Fig. A) e a tomografia computadorizada (TC) demonstrou opacidades de vidro fosco recorrentes (Fig. B) com pneumonia intersticial bilateral, compatível com COVID-19. Os exames de sangue revelaram linfopenia (0,1 × 109/L, normal: 0,7–3,5 × 109/L) com aumento da proteína C-reativa (57,0 mg/L, normal: 0,0–8,0 mg/L) e ferritina (2047 μg/L, normal: 30–500ug/L). Ele melhorou com 6 mg de dexametasona diariamente durante 10 dias. No entanto, devido à recorrência da hipoxemia e progressão radiográfica, foi considerado um diagnóstico de pneumonia organizativa como sequelas de COVID-19. A broncoscopia foi recusada e a prednisona oral 50 mg foi iniciada com uma dose planejada.
+No dia 90, 73 dias após a admissão, após a redução contínua de prednisona (10 mg), o paciente apresentou febre de novo e recorrência de hipoxemia. O teste RT-PCR foi novamente positivo por swab NP (Fig. A, Ct 18.3). O paciente foi re-iniciado em dexametasona com broncoscopia realizada. A lavagem broncoalveolar foi positiva para RT-PCR SARS-CoV-2 (Ct 18.7) e cultura positiva (1.17 × 104 pfu/mL, G clade tipo selvagem) e negativa para crescimento bacteriano, micobacteriano, viral e fúngico. As biopsias transbronquiais (Fig. C) demonstraram pneumonite ativa com focos ocasionais de pneumonia organizativa, e fibrose intersticial irregular. Os sintomas foram consistentes com a recaída de COVID-19 e o remdesivir foi dado (200 mg de carga intravenosa e, em seguida, 100 mg diariamente) durante 5 dias em simultâneo com a dexametasona (Fig. A). No dia 107, houve melhora clínica com redução dos requisitos de oxigénio para ar ambiente e RT-PCR Ct de 24.4. Investigações subsequentes revelaram hipogamaglobulinemia (IgA 0.48 g/L, IgG 3.29 g/L, IgM 0.05 g/L (normal: 0.6–4.2 g/L, 6.8–18.0 g/L, 0.4–3.00 g/L, respetivamente), provavelmente secundária à administração prévia de rituximab. Foi iniciado com imunoglobulina intravenosa mensal. Ele melhorou clinicamente e foi dado alta no dia 107 com uma dose oral de dexametasona (4 mg). A carga viral no momento da alta não foi detetável.
+No dia 118, o paciente voltou ao hospital com insuficiência respiratória. Um swab de RT-PCR SARS-CoV-2 repetido foi positivo com Ct de 23.7 e uma carga viral de 1.25 × 101 pfu/mL, sugerindo uma persistência viral em curso e uma terceira recaída de COVID-19 (Fig. A). O teste SARS-CoV-2 não conseguiu demonstrar resistência ao remdesivir (material suplementar). Ele foi re-tratado com outro curso de remdesivir durante 5 dias com uma modesta melhoria clínica. A repetição de tomografias demonstrou opacidades de vidro fundido migratórias e persistentes (Fig. B). A terapia médica subsequente incluiu bamlanivimab 700 mg (dia 133; uma dose), IVIG 75 mg (dias 137, 165 e 193; uma dose cada) e um terceiro curso de remdesivir (dia 146; curso de dez dias). O paciente demonstrou uma recuperação clínica gradual com uma redução progressiva na terapia de oxigénio e um eventual swab negativo por RT-PCR no dia 189. Nos dias 174 e 202, a vacina COVID-19 mRNA-1273 foi administrada. No dia 202 após a apresentação inicial, ele foi finalmente dispensado em casa com swabs repetidos de COVID-19 (dias 209 e 224) negativos. Ele continuou a melhorar com uma tolerância ao exercício gradualmente crescente.
+Notavelmente, a sequenciação do genoma completo das amostras virais do paciente durante o período de tempo demonstrou uma sequência idêntica pertencente ao clado D614G do SARS-CoV-2, equivalente à linhagem viral da estirpe PANGO B.1, com uma sublinhagem específica de B.1.160. Uma revisão da epidemiologia local durante este período notou B.1.160 como a 12ª linhagem mais elevada, responsável por apenas 1,4% das sequências da população em geral. Com base nos resultados da sequenciação, demonstrou-se uma recaída da infeção por uma estirpe viral idêntica, em vez de uma re-infeção com estirpes diferentes. Por último, o teste serológico concluído foi negativo para o anticorpo da nucleocapside, mas positivo para o anticorpo da espícula (valor de 1515.3AU/mL; limiar positivo de > 50AU/mL).
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma senhora de 80 anos de idade notou uma descarga sanguinolenta do seu mamilo esquerdo e palpou um nódulo no seu seio esquerdo, sendo encaminhada para o nosso hospital. A sua mãe tinha um historial de cancro da mama. O exame físico revelou um nódulo duro e imóvel sem aderência da pele no quadrante lateral superior do seio esquerdo. Não se encontraram células malignas na descarga sanguinolenta do mamilo. Os dados laboratoriais à admissão estavam dentro dos limites normais. Não se encontrou aumento nos níveis séricos de qualquer marcador tumoral incluindo CEA, CA15-3, NCC-ST-439, ICT e CA19-9. A mamografia mostrou uma assimetria focal no CC-O esquerdo (Fig. a) e na área MLO-M esquerda (Fig. b). A ultrassonografia revelou uma massa hipoecóica com medidas de 19 × 17 × 11 mm com uma margem irregular, melhoria acústica e interrupção da margem posterior da glândula mamária no quadrante lateral superior do seio esquerdo. Estava ligada aos ductos mamários circundantes (Fig. ). A mamografia e a ultrassonografia foram classificadas na categoria 3 e 4 da 5.ª edição do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), respetivamente. A ressonância magnética com contraste confirmou uma massa com melhoria precoce. A massa tinha uma intensidade relativamente alta e foi observado um sinal capilar de baixa intensidade no T2-weighted images (Fig. a). A ressonância magnética com contraste também confirmou uma melhoria arterial gradual, um esvaziamento gradual e dois comprimentos de melhoria linear entre a massa e o mamilo (Fig. b, c). A biópsia com agulha de núcleo da lesão demonstrou um tumor sólido, proliferativo e invasivo com envolvimento do tecido adiposo. Estes achados sugeriram um carcinoma ductal invasivo. O tumor foi negativo para o recetor de estrogénio (ER) (Fig. b), recetor de progesterona (PgR) (Fig. c) e HER2/neu (Fig. d). A tomografia por emissão de positrões-tomografia computorizada (PET-CT) revelou o tumor mamário com um valor máximo de captação padronizado de 4.4 e também mostrou uma massa de 55 mm no colo do útero (Fig. a, b). A biópsia deste último confirmou finalmente um diagnóstico de carcinoma cervical. Após a radioterapia para o carcinoma cervical, a paciente foi submetida a mastectomia parcial e biópsia do linfonodo sentinela. Não foi tratada com quimioterapia neoadjuvante para o seu carcinoma de mama triplo negativo devido à sua idade avançada e ao carcinoma cervical avançado.
+Macroscopicamente, a massa mamária media 35 mm no seu maior diâmetro e não tinha conexão com a pele ou o mamilo (Fig. a). Histologicamente, o tumor revelou crescimento sólido de pequenas células uniformes redondas com citoplasma claro. Em parte, foram observados agregados de grandes células tumorais com citoplasma claro e vacuolado, indicativo de diferenciação sebácea (Fig. b, c). A disseminação intraductal do tumor foi observada com sangramento em ductos dilatados. Uma parte do nódulo tumoral foi cercada pelo tecido fibroso. Não foram identificados depósitos metastáticos nos gânglios linfáticos axilares. Em secções congeladas, a maior parte das células tumorais continha abundantes gotículas lipídicas positivas para o Sudan Black B no citoplasma (Fig. d). Imuno-histoquimicamente, 90% das células foram positivas para a adipofilina (Fig. e). As células foram negativas para ER, PgR, Her2/neu e receptor androgénico (AR); positivas para a citoqueratina 7 e Ber-EP4; e parcialmente positivas para o antigénio epitelial da membrana (EMA). Além disso, as células tumorais foram negativas para os marcadores neuroendócrinos, tais como a sinaptofisina e a cromogranina A. Por conseguinte, o caso em questão foi diagnosticado como carcinoma sebáceo da mama. Não teve complicações da cirurgia e foi dada alta do hospital no dia pós-operatório 7.
+Dezesseis meses após a cirurgia de mama, a paciente foi admitida na unidade de cuidados paliativos de outro hospital devido ao seu carcinoma cervical metastático. Não houve sinais de recorrência de malignidade de mama.
+O carcinoma sebáceo da mama é uma variante distinta do carcinoma ductal invasivo, caracterizado por um padrão de crescimento lobular ou em forma de ninho de células tumorais, variavelmente misturadas com células que apresentam diferenciação sebácea []. De acordo com a classificação histológica da Organização Mundial de Saúde de tumores da mama, a definição de carcinoma sebáceo da mama é que um carcinoma primário da mama do tipo anexial da pele com diferenciação sebácea em pelo menos 50% das células e não deve haver evidência de derivação de glândulas sebáceas anexiais cutâneas []. O caso em questão preencheu a condição necessária.
+O diagnóstico patológico de carcinoma sebáceo da mama é considerado difícil quando a diferenciação sebácea é morfologicamente obscura. Em tais casos, é necessário mostrar lípidos intracitoplasmáticos por mancha Oil Red O ou Sudan Black B, ou demonstrar a expressão de adipophilina por imunohistoquímica. No entanto, os lípidos são extraídos durante a fase orgânica do processamento do tecido e a mancha de lípidos não pode ser realizada em material fixado em formalina e incluído em parafina. Por conseguinte, a mancha de lípidos pode demonstrar vividamente lípidos intracitoplasmáticos apenas quando o material fresco congelado está disponível []. No presente caso, os lípidos intracitoplasmáticos foram identificados através do Sudan Black B e as células tumorais foram imunohistoquimicamente positivas para adipophilina.
+O carcinoma sebáceo deve ser diferenciado de outros tipos raros de carcinoma de mama, compostos por células vacioladas ou claras, como o carcinoma rico em glicogénio e o carcinoma rico em lípidos. O carcinoma rico em glicogénio pode ser facilmente diferenciado do carcinoma sebáceo pela ausência de lípidos no citoplasma da célula neoplásica. Além disso, as células neoplásicas do carcinoma rico em glicogénio têm um citoplasma transparente à luz do microscópio, enquanto o carcinoma sebáceo é composto por células vacioladas ou espumadas [, ]. No que diz respeito ao carcinoma rico em lípidos, pelo menos 90% das células tumorais têm um citoplasma rico em lípidos transparente ou vaciolado []. O carcinoma sebáceo apresenta um padrão de crescimento sólido lobulado compacto e células vacioladas finamente. Em contraste, o carcinoma rico em lípidos infiltra-se como o carcinoma ductal convencional e a vaciolização é muito menos conspícua.
+Não existe um achado específico de imagem que seja útil no diagnóstico de carcinoma sebáceo da mama. Na ressonância magnética do caso em questão, observou-se um realce linear entre a massa e o mamilo e um sinal tipo cápsula. O realce linear indica disseminação intraductal do tumor. Foi identificado patologicamente com sangramento em ductos dilatados que causaram descarga sanguinolenta do mamilo. O sinal tipo cápsula foi patologicamente consistente com o tecido fibroso que circunda o nódulo do tumor. No entanto, não são específicos para carcinoma sebáceo.
+O número de casos previamente relatados de carcinoma sebáceo da mama é limitado, e as suas características clínicas e patológicas estão disponíveis em 12 casos (Tabela ) [–]. De acordo com os casos relatados incluindo o nosso, 12 pacientes eram mulheres com idades que variam de 25 a 80 anos. ER, PgR, e HER2/neu mostraram positividade em 7 de 12, 8 de 12, e 3 de 9 casos, respetivamente. Embora algumas hormonas ou o oncogene HER2/neu possam ter algum papel no desenvolvimento de carcinoma sebáceo, os detalhes são desconhecidos.
+Foi relatado que o carcinoma sebáceo da mama pode ser um neoplasma maligno de alto grau, porque três de quatro pacientes tiveram metástases nos gânglios linfáticos axilares e dois pacientes apresentaram um curso clínico agressivo com metástases distantes []. Por outro lado, sete oitos dos casos cujas previsões estavam disponíveis, estavam vivos com ou sem evidência de malignidade da mama após a operação. O curso clínico não é geralmente conhecido devido à sua raridade. É necessário um estudo mais aprofundado para elucidar a patologia e o prognóstico dos pacientes com carcinoma sebáceo da mama.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 30 anos sem histórico médico ou familiar significativo, sentiu dormência nas extremidades esquerdas durante 1 mês. Ele também se queixou de dor de cabeça leve e vômitos interrompidos. O exame físico na admissão não revelou sinais anormais, como pupilas assimétricas ou hemiparesia. A ressonância magnética craniana (MRI) mostrou lesões multifocais do cérebro. A maior delas era uma lesão ocupante no seu tálamo direito, com uma deformação compressiva do ventrículo direito. Esta massa era principalmente hiperintensa em imagens ponderadas em T1 (T1W) e T2 (T2W). Após a administração de gadolínio (Gd), toda a massa apresentou um carácter heterogéneamente reforçado. Enquanto no ângulo frontal do ventrículo esquerdo, bem como na região pineal, foram detetados dois nódulos com isointenção em ambas as imagens T1W e T2W, e também se reforçaram ligeiramente após a administração de Gd (Figura A).
+O paciente foi submetido a uma craniotomia occipitotemporal direita após a admissão. Com orientação por ultrassom, uma colostomia de 4 cm de profundidade foi realizada através do giro supramarginal do paciente até o ângulo occipital do ventrículo direito. A massa foi vista na parede lateral do ventrículo, com aparência cinzenta e vermelha, textura irregular e rico suprimento sanguíneo. Havia um limite obscuro entre a massa e o tecido normal, já que o tumor apresentava um padrão infiltrativo de crescimento. A ressecção dentro da massa aliviou a pressão, liberando assim algum fluido cerebrospinal, o que diminuiu ainda mais a pressão. Então, foi realizada uma ressecção total da massa ao redor de seu limite aproximado (Figura B).
+O exame foi aprovado pelo Institutional Review Board do Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University. No exame macroscópico, o tecido cirurgicamente excisado, com um volume de 5.0 × 5.0 × 4.0 cm3 aproximadamente, era heterogéneamente macio e áspero com cor rosada. No exame microscópico, o tumor era composto por um conjunto de células gigantes grandes e bizarras com abundante citoplasma eosinófilo na coloração de hematoxilina-eosina (H-E), que era compatível com um diagnóstico de glioblastoma. Podiam ser vistas células dispersas com citoplasma frouxamente coeso (que é um sinal de vacuola), o que indicava a presença de um componente oligodendroglioma (Figura A). Imuno-histoquimicamente, as células do tumor astrocítico mostraram-se fracamente positivas na metilação dos genes do promotor O-6-metilguanina DNA metiltransferase (MGMT) (Figura B) e forte mutação dos genes da fosfatase e homólogo da tensina (PTEN) (Figura C). Adicionalmente, as células do tumor eram ambas imunorreativas para P53 (Figura D) e tinham genes do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) amplificados (Figura E). A coloração imunofluorescente de 1p19q mostrou que não existiam mutações (Figura F).
+Após a ressecção, o paciente apresentou-se lúcido mas com fadiga mental, a força muscular das suas extremidades esquerdas é grau I, enquanto a das suas extremidades direitas é grau V. O paciente deixou o departamento de neurocirurgia numa cadeira de rodas, e a sua pontuação na Escala de Desempenho de Karnofsky (KPS) é 50. A radioterapia e a quimioterapia foram administradas concomitantemente uma semana depois, e a radioterapia foi tridimensional e de intensidade modulada, cobrindo tanto o ventrículo esquerdo como a cavidade cirúrgica do tálamo direito, com uma dose de 58.0 Gy em 29 frações. Entretanto, o paciente teve temozolomida contínua, 160 mg (75 mg/m2/dia) por dia durante 42 dias. Durante esta terapia adjuvante, o estado mental do paciente normalizou-se, e a sua hemiparesia esquerda melhorou gradualmente com força grau IV do braço e força grau III da perna no final da medicação. Não ocorreram complicações para além de náuseas ligeiras.
+Um estudo de seguimento de MRI realizado 4 semanas após a radioterapia (14 semanas após a ressecção) mostrou um aumento de espessamento após a administração de Gd na região do corpo pineal e no ângulo frontal do ventrículo esquerdo, comparado com o estudo de MRI pré-radioterapia, o que pode indicar disseminação do tumor para estas áreas. Temozolomida adjuvante com 150 a 200 mg/m2 durante 5 dias a cada 28 dias foi então administrada ao paciente durante 12 ciclos. Durante a terapia de longo prazo, o paciente foi seguido por MRI e visitas clínicas a cada 2 a 4 meses. O teste de sangue para toxicidade hematológica foi realizado a cada ciclo, e os resultados não mostraram contagens de células sanguíneas anormais ou alterações nas funções hepáticas e renais. A toxicidade gastrointestinal ou alergia também não foi vista. Após 8 ciclos, a MRI mostrou um sinal significativamente enfraquecido no ângulo frontal do ventrículo esquerdo, bem como na região do corpo pineal nas imagens melhoradas com Gd. No final da terapia de 12 ciclos, a área de aumento do ventrículo esquerdo quase desapareceu, a mesma alteração apresentada na região do corpo pineal (Figura C). Na visita clínica recente, o paciente mostrou um estado mental normal, juntamente com a força muscular grau IV dos membros esquerdos. O paciente voltou a trabalhar como trabalhador verde, e a sua pontuação KPS foi melhorada para 90.
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@@ -0,0 +1,13 @@
+Um rapaz de 13 anos sem histórico médico conhecido apresentou-se após ser atropelado por um carro. Ele apresentava várias lesões ortopédicas: uma fratura aberta do eixo do úmero esquerdo, uma fratura osteocondral do joelho esquerdo e uma fratura aberta da patela esquerda. O paciente foi entubado e sedado ao chegar ao departamento de emergência, e, portanto, não foi possível fazer uma avaliação neurovascular completa. No entanto, o paciente tinha um pulso radial palpável. Ele foi tratado com uma fratura aberta da patela esquerda, irrigação e desbridamento da ferida aberta do úmero esquerdo e estabilização cirúrgica da fratura do úmero esquerdo.
+
+Quanto à fratura do eixo do úmero esquerdo, a ferida e os tecidos moles constituintes foram abundantemente irrigados e desbridados. Durante a operação, foi observada uma fratura intramuscular completa do bíceps. O nervo radial foi identificado como contuso onde passava além do local da fratura posteriormente; no entanto, estava em plena continuidade ao longo do nervo. Em seguida, a fratura foi reduzida e estabilizada com uma placa de fragmentos grande estreita de 4,5 mm.
+
+A atenção foi então direcionada para a reparação aberta da rutura intramuscular do bíceps. As extremidades proximais e distais foram identificadas. Suturas Ethibond foram usadas numa forma de Krackow enquanto o cotovelo era mantido numa hiperextensão. Todas as seis suturas foram então amarradas com a extremidade proximal correspondente ao membro sendo reparada para a extremidade distal correspondente ao membro. Assim que todas as seis extremidades da sutura foram totalmente tensionadas e apertadas, o cotovelo foi movido através de uma gama suave de movimentos de aproximadamente 80 graus antes da extensão total para a flexão total sem que se notasse qualquer abertura no local da reparação do bíceps. O fecho da ferida foi feito, seguido pela colocação numa tala a 100 graus de flexão. Após a operação, o paciente foi extubado e foi observado que estava distalmente intacto neurovascularmente nas distribuições dos nervos radial, ulnar e mediano.
+
+Nove dias após a cirurgia, o paciente apresentou drenagem purulenta da ferida cirúrgica. Ele foi levado para a sala de operações para exploração da ferida e irrigação e desbridamento. Durante a operação, foi observado que a reparação do bíceps falhou. Amostras de tecido profundo foram enviadas para cultura. A área foi desbridada, deixando um grande defeito de tecido mole. Um vácuo de ferida foi então colocado. Ele foi colocado em antibióticos pós-operatórios que foram reduzidos a ciprofloxacina uma vez que as culturas foram especializadas para Enterobacter e Citrobacter.
+
+Ele foi levado de volta à sala de operações três dias depois para uma nova exploração da ferida, nova irrigação e desbridamento, revisão da reparação do bíceps e fecho da ferida. Ele foi tratado com ciprofloxacina oral de acordo com as recomendações de doenças infeciosas pediátricas. Ele foi colocado numa plataforma de suporte de peso na extremidade superior esquerda numa tala com uma barra lateral, com o braço flexionado a 100 graus para proteger o músculo braquial intacto. Aos doze dias pós-operatórios, a sua ferida estava a curar-se de forma adequada.
+
+Na sua primeira visita pós-operatória 2,5 semanas após a sua primeira cirurgia (seis dias após a repetição do desbridamento e revisão da reparação do bíceps aberto), a incisão cirúrgica estava a curar-se bem. Sete semanas após a sua primeira cirurgia (5,5 semanas desde a repetição do desbridamento e revisão da reparação do bíceps aberto), as radiografias simples mostraram a cura da fratura e sem complicações de hardware. Nessa altura, o seu estado de carga de peso foi avançado para carga de peso tolerada para atividades da vida diária, e começou exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos; a terapia ocupacional para a extensão dinâmica estática também foi iniciada. O paciente voltou 14 semanas após a sua primeira cirurgia (12,5 semanas desde a repetição do desbridamento e revisão da reparação do bíceps aberto) e foi capaz de mover ativamente o seu cotovelo esquerdo desde a flexão total até 10 graus antes da extensão total; ele tinha pronação e supinação completa. Nessa visita, o seu estado de carga de peso foi avançado para carga de peso tolerada, exceto para levantamento de peso.
+
+Ele completou cinco meses totais de terapia antibiótica oral com ciprofloxacina. Ele foi avançado para suportar o peso total sem restrições nove meses após a sua cirurgia de referência. Nesta visita clínica, faltavam-lhe dois graus de extensão terminal. Posteriormente, na sua visita clínica mais recente (um ano após a sua cirurgia de referência), ele tinha flexão/extensão total para o cotovelo esquerdo, 5/5 bíceps, supinação e pronação, e estava a praticar desporto sem limitações.
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@@ -0,0 +1,8 @@
+Relatamos um caso de uma mulher branca de 52 anos de idade, residente no sudoeste da Pensilvânia, com um histórico médico significativo de hipertensão bem controlada (HTN), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) sem suplementação de oxigênio e dor nas costas crônica após múltiplas intervenções cirúrgicas, atualmente tratada com uma bomba de dor espinal, que se apresentou num serviço externo com dispneia de esforço. A paciente relatou febre subjetiva, calafrios, fadiga generalizada e poliartralgia. Também relatou tonturas persistentes e pré-síncopes ocasionais. Notavelmente, negou palpitações, dor torácica ou erupção cutânea, e não se lembrava de picadas de carrapatos recentes, mas mencionou o diagnóstico de doença de Lyme do seu cão após infestação por carrapatos de veados alguns meses antes. Os seus sinais vitais revelaram taquipneia e hipoxemia, que necessitaram do início de 2 L de oxigénio através de cânula nasal.
+
+Curso Clínico
+Um eletrocardiograma (ECG) apresentou achatamento da onda T nas derivações precordiais anterolaterais. As investigações iniciais incluíram uma radiografia de tórax, que indicou edema pulmonar e infiltrações intersticiais. A análise laboratorial revelou um peptídeo natriurético tipo B (PNB) significativamente elevado, de cerca de 2800 pg/mL, juntamente com troponinas ligeiramente elevadas (128 ng/L). Consequentemente, a paciente recebeu ceftriaxona e doxiciclina para uma suposta pneumonia, bem como terapia intravenosa com furosemida para exacerbação de insuficiência cardíaca aguda. Além disso, foi iniciada uma infusão de heparina de 48 horas, devido a preocupações relacionadas com a síndrome coronária aguda subjacente (NSTEMI). Posteriormente, foi transferida para o nosso hospital para gestão adicional.
+
+Ao chegar, sua condição se estabilizou, com a resolução da necessidade de oxigênio suplementar e melhora na dispneia de esforço após a terapia diurética. No entanto, ela apresentou bradicardia sinusal gradualmente piorando, com uma frequência cardíaca na faixa dos 50 e hipotensão significativa (pressão arterial sistólica consistentemente abaixo de 90 mmHg). O monitoramento por telemetria e os eletrocardiogramas durante a hospitalização revelaram ausência de bloqueio AV. É importante destacar que ela continuou a negar dor torácica, falta de ar, ortopneia e dispneia noturna paroxística. Ela não apresentou sinais de disfunção de órgãos finais evidenciados por estado mental normal, níveis de lactato, produção de urina, funções renais e hepáticas. Seus perfis de hormônio estimulador da tireoide e cortisol às 8 da manhã também foram normais (0,039 uIU/ml e 17,1 ug/dL, respectivamente). O resultado do painel viral respiratório foi sem observações. A ultrassonografia no ponto de atendimento (POCUS) do coração revelou uma parede ventricular anterior hipocinética e fração de ejeção levemente reduzida por estimativa visual, enquanto os parâmetros da veia cava inferior (IVC) estavam dentro da faixa normal e mostraram variação respiratória. De notar, seus eletrocardiogramas e ecocardiogramas anteriores foram normais. As sorologias de Lyme foram ordenadas alguns dias após a apresentação devido à etiologia não clara da nova insuficiência cardíaca e no contexto dessa bradicardia persistente.
+
+Devido à hipotensão persistente, que atingiu um nadir de 76/50 mmHg (MAP de 59), foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (CVICU) para monitorização e potencial suporte pressórico. Os títulos de IgM e IgG de Lyme, seguidos por Western blot, voltaram a ser positivos, levando à continuação da terapia com ceftriaxona para a cardite de Lyme. A ecocardiografia formal demonstrou uma função sistólica do LV ligeiramente deprimida com uma fração de ejeção de 50% e paredes do LV anterossuperior, anterolateral e anterior acinéticas. Um angiograma de tomografia computadorizada coronária (CTA) excluiu uma etiologia isquémica e doença arterial coronária, revelando uma pontuação de cálcio coronário de 0. Nos dias seguintes, a condição da paciente melhorou gradualmente, com estabilização da pressão arterial e da frequência cardíaca, levando à sua alta com um curso prolongado de terapia intravenosa com ceftriaxona (28 dias) para o tratamento da doença cardíaca de Lyme, manifestada como miocardite e cardiomiopatia. A ressonância magnética cardíaca ou biópsia endomiocárdica não foram realizadas, dada a resposta clínica notavelmente boa da paciente ao tratamento. A paciente foi dada alta com um monitor Holter de 14 dias, que não revelou bloqueio AV.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3011_pt.txt
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+Um homem de 47 anos desenvolveu insuficiência cardíaca devido a cardiomiopatia dilatada há 12 anos. Um desfibrilador de terapia de ressincronização cardíaca (CRT-D; Medtronic® Viva XT CRT-D; AAI 60) foi implantado devido a VF há 7 anos, e como ponte para transplante, um LVAD HeartMate II® foi implantado há 4 anos. Não se desenvolveu arritmia imediatamente após a implantação do LVAD; assim, a sua terapia de choque CRT-D foi desligada imediatamente após a implantação do LVAD. Na altura da implantação do LVAD, o seu estudo ecocardiográfico transtorácico mostrou uma diminuição significativa da contratilidade ventricular esquerda (LV) (fração de ejeção; 13%), dilatação do ventrículo esquerdo (51 mm em diástole) e regurgitação aórtica trivial (AR) sem abertura da válvula aórtica, mas a contração do ventrículo direito (RV) manteve-se relativamente bem (alteração da área fracional do RV; 33%).
+
+Oito meses após a implantação do LVAD, o paciente desenvolveu palpitações e foi admitido no nosso hospital devido a repetidas VAs que necessitaram de desfibrilhação elétrica. A ecocardiografia mostrou que o diâmetro do ventrículo esquerdo não se alterou, enquanto o volume do ventrículo direito foi ligeiramente aumentado. As repetidas VAs foram também refratárias a vários agentes anti-arrítmicos, incluindo amiodaron, nifekalant, mexiletina e lidocain, com eventual progressão para VF sustentada. O compromisso hemodinâmico devido a VF sustentada resultou em congestão hepática, que foi aliviada com um inibidor da fosfodiesterase tipo 5, diuréticos, e otimização da velocidade de rotação (de 8800 para 9600 rpm). Estas intervenções reduziram a disfunção orgânica, sugerindo que a perfusão mínima requerida para órgãos vitais foi mantida mesmo sob VF sustentada. O paciente foi seguido em ambulatório a partir daí.
+
+Aproximadamente dois anos após o desenvolvimento de VF sustentada, AF paroxística foi detetada nos registos de monitorização de CRT-D, com uma frequência gradualmente crescente. Após três anos de VF sustentada, o paciente foi readmitido no nosso hospital devido ao agravamento dos sintomas associados à insuficiência cardíaca direita e congestão hepática (bilirrubina total, 3,9 mg/dl). Embora o seu eletrocardiograma permanecesse com VF sustentada, o CRT-D revelou a conversão do ritmo de estimulação sinusal ou atrial para AF persistente. A ecocardiografia transtorácica revelou que a fibrilhação do átrio resultou no desaparecimento não só do fluxo mitral mas também do fluxo de saída do VE, pelo impulso atrial. Sob VF sustentada, o débito cardíaco do VE depende muito do impulso atrial, no qual a contribuição do impulso atrial é extraordinariamente reforçada. O estudo hemodinâmico indicou que a onda de pressão do átrio direito (RA) para o ventrículo direito foi significativamente achatada, resultando no índice de pulsação da artéria pulmonar, que é definido como a relação da pressão da pulsação da artéria pulmonar para a pressão atrial direita, que foi acentuadamente diminuída. Sugeriu uma redução acentuada no fluxo sanguíneo induzido pela contração do RA em AF persistente, em oposição ao ritmo sinusal. À medida que a velocidade de rotação incremental levou a um aumento da pressão do RA (RAP) de 19 mmHg para 22 mmHg, a velocidade de rotação foi fixada a 9600 rpm e a congestão do coração direito foi tratada com diuréticos insuficientes e o nível de bilirrubina total foi prolongado. Até quatro meses depois, a insuficiência cardíaca foi gradualmente melhorada e o nível de bilirrubina total diminuiu abaixo de 2 mg/dl. Os registos de monitorização de CRT-D revelaram a recuperação do ritmo sinusal durante os quatro meses anteriores. Embora tivesse permanecido com VF sustentada, a recuperação do ritmo sinusal correspondia finamente à melhoria da insuficiência cardíaca e o nível da sua bilirrubina total diminuiu para 1,2 mg/dl. Corroborou intensamente a contribuição da AF persistente no agravamento da insuficiência cardíaca direita.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher branca americana de 17 anos de idade, previamente saudável, com um histórico médico não contributivo, foi trazida para uma clínica pediátrica ambulatorial por sua mãe em janeiro com uma erupção eritematosa na face anterior do pescoço com vesículas sobrepostas. A erupção estava presente há 2 dias, e ela a descreveu como cólicas, formigamento e coceira, mas negou dores de cabeça, náusea, vômito, febre, mialgia ou artralgia. Ela não tem conhecidos contatos doentes e nem outras lesões ou erupções. Ela negou a adição de novos alimentos, suplementos, produtos de cuidados com a pele ou detergentes. Ela não tomou nenhuma prescrição ou suplementos e não tem alergias conhecidas. Ela completou toda a sua série de vacinação, conforme recomendado pelo cronograma do CDC. Ela não teve uma reação após qualquer uma de suas vacinas contra varicela. A história familiar é notável por um irmão com queratose pilar, uma mãe com psoríase em placas e um primo que teve um caso de varicela pouco depois de sua vacinação inicial contra varicela. O exame físico mostrou lesões vesiculares sobrepostas a uma base eritematosa na face anterior do pescoço com várias máculas vesiculares de vários diâmetros nas distribuições dermatomais C2 e V3. As membranas tímpanas bilaterais e os canais auditivos externos estavam sem lesões. Não foi detectado envolvimento ocular; o movimento ocular extraocular estava intacto e as pupilas eram iguais e reativas à luz. Naquela época, foi prescrito 1 g de valaciclovir oral para ser tomado a cada 8 horas durante sete dias e 5% de aciclovir tópico com bacitracina 500 U/g para ser aplicado a cada 12 horas durante sete dias para o diagnóstico de provável VZV com base na aparência das lesões.
+
+Os testes laboratoriais foram desenhados e ordenados no momento da sua visita inicial para confirmar este diagnóstico, incluindo uma proteína C-reativa (CRP), hemograma completo (CBC), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), anticorpos de imunoglobulina (Ig)G de citomegalovírus (CMV), anticorpos IgM e IgG de VZV e carga viral, carga viral de herpes simplex vírus (HSV) 1 e 2, carga viral de monkeypox, e perfil de vírus Epstein-Barr (EBV). As únicas anormalidades foram um nível de IgG de VZV de 1304 (intervalo de referência: positivo > 165) e uma carga viral de VZV de 3,8 mil milhões de cópias/mL, representativa de uma carga viral elevada. Os anticorpos IgM de VZV foram negativos, tal como os outros níveis de carga viral. O seu hemograma completo, CRP e ESR estavam dentro dos limites normais.
+
+Um total de 1 dia após ser vista na clínica, apresentou-se ao departamento de emergência devido ao desenvolvimento de febre, náusea e vômito durante a noite. Lá, ela tinha uma temperatura de 103.1 °F, pressão arterial de 128/74, pulso de 87, taxa respiratória de 17, e saturação de oxigênio de 97% no ar ambiente. Eles notaram uma erupção vesicular e eritema que se estendiam de debaixo da orelha esquerda para a face e pescoço esquerdo, com uma notável propagação do dermatoma C2 e V3 para o dermatoma V2. Não havia erupção na ponta do nariz ou no canal auditivo, mas havia uma pequena vesícula perto do olho esquerdo. Ela foi dispensada em casa com acetaminofeno 1000 mg e hidrocodona/acetaminofeno 5 mg/325 mg, conforme necessário para a dor. Não foram realizados laboratórios ou exames de imagem.
+
+Dois dias após a visita inicial à clínica, a paciente relatou um novo início de letargia. A erupção ainda estava dentro dos dermatomas V2, V3 e C2. A doença infecciosa pediátrica foi consultada nesse momento. Eles sugeriram a adição de esfregaço para estreptococo do grupo A devido à possibilidade de infecção cutânea bacteriana subjacente, bem como teste de sangue para HIV, sendo que ambos foram negativos.
+
+Um total de 1 semana após o início da erupção, a paciente foi vista na clínica. Nessa altura, estava a tomar o valaciclovir oral e a usar o aciclovir tópico durante 5 dias. Os seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais; já não tinha febre, náuseas, vómitos, dor de cabeça ou letargia. No exame físico, as vesículas estavam presentes no dermatoma V2, V3 e C2 e tinham começado a formar crostas; já não estavam a arder nem a provocar cãibras mas permaneciam com comichão. Não havia novas lesões ou erupções e a paciente não demonstrava quaisquer alterações na visão, perda de audição ou défices neurológicos focais. Os laboratórios foram refeitos nessa altura; o CBC e o HIV permaneceram dentro dos limites normais. A carga viral da varicela era indetectável nessa altura. No seguimento, a paciente relatou recuperação completa da erupção vesicular dentro de 2 semanas do início do tratamento antiviral. Não tem cicatrizes residuais ou sintomas.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3020_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Paciente do sexo masculino de 24 meses de idade, sem antecedentes perinatais de importância. Durante o seu crescimento, ele conseguiu alcançar marcos motores até a capacidade de engatinhar por si mesmo; no entanto, aos oito meses de idade, começou a apresentar hipotonia flácida de membros inferiores associada a fraqueza notável, com perda da capacidade de engatinhar e, subsequentemente, precisou de apoio para sentar. Por esse motivo, foi realizada uma avaliação neurológica e foi feito o teste de amplificação da sonda dependente da ligadura multiplex (Multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA) para detectar o número de cópias presentes ou a deleção de múltiplos genes para SMN1, SMN2 e NAIP nas amostras. O resultado do teste demonstrou deleção homozigótica do gene SMN1 e presença de apenas três cópias do gene SMN2, além da deleção do gene NAIP. Para avaliar a resposta clínica, foram medidos três resultados principais: a função motora, a função ventilatória e a função de deglutição. Para a funcionalidade motora, foi utilizada a Escala de CHOP INTEND e a Escala de Hammersmith estendida (HFSME). Da mesma forma, a medição da função ventilatória com os valores de pCO2, os sintomas clínicos e os testes complexos de função pulmonar não puderam ser feitos pelas limitações da idade do paciente. A função de deglutição foi avaliada mediante testes de deglutição com contraste hidrossolúvel.
+
+Terapia
+O tratamento inicial no centro foi com nusinersen (Spinraza, Biogen, MA USA) aos 18 meses. A administração foi intratecal, de 12 mg/5mL em quatro ocasiões, para impregnação do medicamento a cada 14 dias. O paciente posteriormente aumentou os escores basais nas escalas CHOP INTEND de 30 pontos e na HFMSE de 17 pontos.
+
+Após a administração intratecal de nusinersen, o paciente não apresentou efeitos adversos relacionados ao medicamento e, dois meses após a administração, o paciente apresentou um aumento significativo nas pontuações de CHOP INTEND e HFMSE.
+
+Em dezembro de 2020, quando o paciente tinha 23 meses de idade, após avaliar os avanços na função motora, foi acordado com os pais a possibilidade de uma melhora adicional com a aplicação de onasemnogene abeparvovec-xioi. Explicou-se a ausência de evidência e os possíveis efeitos adversos. Após avaliar o risco e o benefício, foi decidido administrar onasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma, Novartis, Suíça), 1.1 x 1014 de partículas virais por quilograma de peso, 5.5 mL/kg em infusão por 60 minutos. A aplicação da terapia foi realizada de maneira intrahospitalar e o paciente apresentou como efeitos adversos febre, trombocitopenia e elevação de AST e ALT duas vezes em seu valor normal.
+
+Avaliações mensais da função motora foram realizadas subsequentemente, utilizando as escalas CHOP INTEND e HFMSE, e o paciente apresentou uma evolução muito favorável, até conseguir andar com apoio.
+
+Seguimento e desfechos
+O paciente está atualmente em fase de normalização de AST e ALT e a administração intratecal de nusinersen está prevista para os próximos meses; o paciente continua a ganhar habilidades motoras ao longo do tempo.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3032_pt.txt
@@ -0,0 +1,21 @@
+Uma senhora de 39 anos foi admitida num centro de tratamento de COVID-19 em julho de 2021 com queixas de agravamento da falta de ar, fácil fatigabilidade, febre baixa, calafrios, dor de cabeça frontal e tosse produtiva de expectoração amarelada com dez dias de duração. A paciente foi testada com resultado positivo para a reação em cadeia da polimerase por transcrição reversa (RT-PCR) para COVID-19 cinco dias antes da sua admissão.
+
+Ela é uma conhecida paciente com paralisia cerebral desde o nascimento e estava em valproato de sódio 200 mg PO/dia por um longo tempo. Há duas semanas, foi-lhe dito que tinha glaucoma agudo de ângulo fechado no olho direito e foi colocada em timolol 0,5% colírio BID, tropicamida 1% colírio TID, acetazolamida 250 mg PO BID com prednisolona 20 mg PO/dia.
+
+A paciente foi encaminhada de um centro de saúde local para melhor cuidado em UTI e acompanhamento após ser iniciada com Dexametasona, Azitromicina e Ceftriaxona-sulbactam. Na sala de emergência (ER), seus sinais vitais foram BP de 120/80 mmHg, PR de 92 batimentos/min, RR de 32 respirações/min, T de 36,2 °C e SpO2 96% em 6L/min de oxigênio na máscara facial. As únicas descobertas pertinentes foram crepitações grosseiras sobre o pulmão esquerdo.
+
+O açúcar no sangue aleatório determinado no ER foi registado como alto (>600 mg/dL) e a análise da urina mostrou cetona +1 e glucosúria de +3. Uma radiografia do tórax do centro de referência mostrou evidências de pneumonia do lado esquerdo. Os testes laboratoriais no seu primeiro dia de admissão (DOA) mostraram leucocitose leve e linfopenia (14.4 x 103 WBCs com 95% neutrófilos e 0.9% linfócitos), hiponatremia moderada (127 mmol/L) provavelmente devido a hiperglicemia, hipocalemia leve (3.2 mmol/L), azotemia pré-renal (creatinina sérica de 2.95 mg/dL e BUN de 69 mg/dL) e proteína c-reativa de 89.9 mg/L com serostatus negativo para HIV. A ultrassom abdominal mostrou rins de tamanho normal. A análise do gás arterial não foi feita devido a falta de cartuchos na altura.
+
+A paciente foi imediatamente admitida na UTI com uma lista de problemas de COVID-19 grave com pneumonia bacteriana sobreposta, lesão renal aguda pré-renal (AKI), hiperglicemia induzida por estresse r/o diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) propenso a cetose, paralisia cerebral conhecida e glaucoma no olho direito, e foi colocada em dexametasona 6 mg IV/dia, ceftriaxona-sulbactam 1,5 mg IV BID, UFH 17.500 SC BID, vitamina C 200 mg PO/dia e Zn 20 mg PO/dia, e foi tratada para cetoacidose diabética (DKA) conforme o protocolo local.
+
+No segundo dia de internação, o paciente desenvolveu inchaço no olho direito e, com uma avaliação adicional de celulite orbital direita, a vancomicina (dose ajustada para o rim) foi adicionada.
+
+No terceiro dia de admissão, a paciente começou a tomar insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) 16/8 SC BID com insulina regular corretiva, uma vez que seu controle glicêmico era ruim, apesar de estar em uma escala móvel modificada. A necessidade de insulina NPH da paciente foi eventualmente aumentada para 28/14, até que a paciente atingisse a faixa glicêmica alvo no sétimo DOA.
+
+Na quarta DOA, a mucormicose rinocerebral foi considerada e a anfotericina B liposomal (5 mg/kg/dia IV) foi iniciada e a ceftriaxona-sulbactam foi trocada por meropenem 1 g IV TID. No mesmo dia, a oftalmologista a avaliou e planejou continuar com a anfotericina B e um cotonete nasal foi enviado para cultura.
+
+No quinto DOA, foi feito um extenso desbridamento cirúrgico do tecido necrótico na área rino-orbital. No dia seguinte, o resultado do HgA1c chegou (13.8%) e o recém-diagnosticado T2DM foi adicionado à lista de problemas. A dexametasona também foi suspensa e, no geral, o paciente estava a melhorar com a febre resolvida, diminuição da leucocitose, teste de função renal normalizado e perfil de coagulação (PTT de 50.8 e INR de 1.3), e diminuição do suporte de oxigénio (2 L/min oxigénio intranasal).
+
+Contudo, no oitavo DOA, o paciente desenvolveu uma nova febre de grau elevado, aumento da demanda de oxigênio (20L/min de oxigênio na máscara) e o meropenem foi escalado para 2g IV TID e foi enviado um trabalho séptico. A cultura do local da ferida no rosto acabou crescendo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) sensível à tigecyclina e linezolida.
+
+Eventualmente, a paciente deteriorou-se desenvolvendo letargia e choque séptico de foco torácico (nova consolidação bilateral no ultrassom pulmonar) com a possibilidade de invasão fúngica no cérebro (Mucormicose Rino-Orbital-Cerebral). Ela foi iniciada com vasopressores e hidrocortisona; no entanto, a intubação foi adiada devido a um provável resultado ruim após um aconselhamento familiar completo. Apesar de todo o tratamento acima, a paciente acabou morrendo no nono dia de admissão na UTI e 20ª duração total da doença desde o início dos sintomas com a possível causa imediata da morte, a síndrome de disfunção multiorgânica (SDMO) secundária ao choque séptico refratário.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3044_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Homem de 60 anos com diagnóstico de hidrocefalia pós-traumática que necessitou da implantação de um DVP. A tomografia computadorizada (TC) craniana e as radiografias de trajeto valvular pós-operatórias confirmaram a correta colocação do cateter proximal no ventrículo e uma trajetória adequada do cateter distal até o peritônio, experimentando uma melhora clínica pós-cirúrgica imediata.
+
+13 meses depois, o paciente apresentou deterioração clínica com comprometimento da marcha, memória e funções executivas. O cateter distal foi localizado na radiografia do tórax, ao nível das câmaras do lado direito e da artéria pulmonar, o que foi confirmado por uma tomografia computadorizada do tórax.
+
+Foi realizada uma intervenção cirúrgica, procedendo-se à reabertura da incisão retroauricular prévia para extrair o catéter mediante tração manual em sentido proximal, sem incidências. Foi implantado um novo catéter a nível peritoneal com melhoria clínica imediata. O paciente recebeu enoxaparina a doses profiláticas durante a internação hospitalar de cinco dias, sem desenvolvimento de tromboembolismo. Dois anos depois, o paciente mantém-se clinicamente estável e não voltou a apresentar complicações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3056_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Esta era uma paciente de 67 anos de idade com um histórico de linfoma não-Hodgkin em remissão por 3 anos que se apresentou ao seu oncologista por causa de suores noturnos e 2 semanas de falta de ar progressiva com esforço. Uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) e uma tomografia computadorizada (CT) foram ordenadas 6 meses antes, mas a paciente não foi acompanhada e não completou o estudo nessa altura. O linfoma não-Hodgkin com o qual a paciente foi previamente diagnosticada era um DLBCL de duplo ataque em fase IV, o tumor era c-Myc e linfoma de células B 6-positivo e foi tratado com 6 ciclos de rituximab, fosfato de etoposide, prednisona, sulfato de vincristina, ciclofosfamida, cloridrato de doxorubicina (R-EPOCH), completados em outubro de 2019. Desde essa altura, ela estava em remissão, com base nos resultados de um acompanhamento confirmado numa tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada em março de 2021 que não mostrou evidência de malignidade.
+
+Ao ser questionada, a paciente revelou ter ganho 4,5 kg de peso em duas semanas, juntamente com inchaço bilateral das pernas. A paciente estava acostumada a caminhar 90 minutos diários, mas nas duas semanas anteriores não conseguiu completar nem metade da sua rota de exercício habitual. A paciente não tinha histórico cardíaco, como insuficiência cardíaca, antes desta apresentação. A tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) foi obtida e concluída uma semana depois, revelando atividade hipermetabólica localizada numa grande massa mediastinal inferior direita mal definida que parecia se estender para o miocárdio ventricular direito, bem como para toda a base cardíaca, o que era altamente consistente com a malignidade. Além disso, revelou adenopatia cardioprénica e linfonodos retroperitoneais distais bilaterais levemente ativos, que eram altamente preocupantes para doença de baixo volume adicional. A paciente foi solicitada a comparecer ao departamento de emergência. A sua pressão arterial era de 106/65 mmHg e a sua frequência cardíaca era regular e bradicárdica, a 56 bpm. Os seus sinais vitais eram, de outra forma, sem importância. No exame físico, o exame cardíaco e pulmonar da paciente foi sem importância, mas a paciente foi encontrada com 2+ edema de pitting nas extremidades inferiores, sem alterações na pele consistentes com edema crónico ou estase venosa. A contagem completa de sangue e os valores do painel metabólico abrangente estavam dentro dos limites normais. As troponinas estavam em tendência, e todas foram negativas. O peptídeo natriurético cerebral foi encontrado elevado a 710 pq/mL (≤100 pq/mL). A lactato desidrogenase estava elevada a 458 u/L (140–271 u/L). O eletrocardiograma (ECG) na admissão foi notável para um bloqueio cardíaco completo, com uma frequência cardíaca normal mantida por um ritmo de escape juncional. A radiografia de tórax na admissão foi notável apenas para um derrame pleural direito moderado. O ecocardiograma transtorácico de cabeceira foi tentado no departamento de emergência, mas não foi capaz de visualizar bem o ventrículo direito.
+
+As equipes de oncologia e eletrofisiologia cardíaca foram consultadas para o tratamento. O paciente foi determinado com um Índice Prognostico Internacional de 4. A estimulação transcutânea foi discutida, mas não indicada, devido à estabilidade do ritmo de escape juncional do paciente. A furosemida intravenosa 40 mg duas vezes ao dia foi iniciada. Um angiograma de TC coronário foi obtido e demonstrou novamente a grande massa no mediastino anterior, estendendo-se ao longo de toda a parede livre do ventrículo direito e invadindo o miocárdio do ventrículo direito, com impacto na cavidade, bem como extensão para a aurícula direita, septo interatrial e sulco interventricular.
+
+Foram obtidas biópsias da massa mediastinal anterior e da medula óssea da paciente. Os resultados da biópsia mostraram um linfoma de células B de alto grau. A região de codificação Epstein-Barr na hibridação in situ foi negativa. A paciente iniciou a quimioterapia com rituximab, ifosfamida, carboplatina e etoposide (RICE) após a patologia ter sido confirmada. A paciente foi observada internada durante o primeiro ciclo para monitorizar a estabilidade hemodinâmica durante a retirada do linfoma e foi dispensada com melhoria dos sintomas de insuficiência cardíaca e com acompanhamento de cardiologia e oncologia. Os resultados anormais do ECG resolveram-se após o tratamento de quimioterapia e o bloqueio atrioventricular não voltou a ocorrer. O PET/CT de acompanhamento obtido 7 meses depois revelou a resolução completa da massa mediastinal e da adenopatia, sem evidência remanescente de malignidade.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3061_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Uma mulher caucasiana de 32 anos de idade, grávida de 38 semanas, foi admitida no departamento de emergência com dor abdominal superior direita desde 2 semanas antes, que de repente piorou 2 horas antes da admissão. Ela foi diagnosticada com hipertensão gestacional e tratada com metildopa. O exame inicial durante a admissão revelou pressão arterial elevada de 180/110 mmHg e proteinúria com teste de tira de urina (3+). A investigação laboratorial revelou trombocitopenia leve (125.000/uL), aumento do nível de alanina aminotransferase (ALT) de 10.54 μkat/L (=632 U/L) e nível de aspartato aminotransferase (AST) de 13.20 μkat/L (=792 U/L), aumento dos níveis de lactato desidrogenase (LDH) de 28.10 μkat/L (=1686 U/L), hipoalbuminemia (25.0 g/L), e alto nível de folato sérico (>20.0 ng/mL). Um exame de ultrassom do feto revelou desenvolvimento normal, com estimativa de peso na curva de crescimento de 5 SD. O exame de cardiotocografia (CTG) resultou em CTG patológico. O diagnóstico de pré-eclâmpsia com síndrome HELLP foi feito com base em características clínicas e bioquímicas.
+
+Devido à deterioração da condição da paciente e ao sofrimento fetal, foi realizada uma cesariana de emergência. Uma recém-nascida do sexo feminino foi entregue com dificuldade respiratória, pesando 2.466 g com 5 SD, pontuação APGAR de 0/2/5, Rhesus positivo, valor de pH da artéria umbilical de 7.06 e BE −9.1. A paciente foi então admitida em cuidados intensivos. Dentro de 4 h após o parto, foi registada uma crise hipertensiva, anemia grave rapidamente progressiva com trombocitopenia, bem como insuficiência hepática e renal. O nível de hemoglobina desceu para 5.7 g/dL, a contagem de plaquetas caiu para 57 × 109/L, o nível de haptoglobina caiu para <7.4 mg/dL, a creatinina sérica subiu para 259 μmol/L, a excreção urinária deteriorou-se para cerca de 7 mL/h. Com a presença de trombocitopenia, anemia com fragmentação de glóbulos vermelhos (RBC) no filme de sangue e evidência de hemólise, foi considerada a TMA. Os níveis de ADAMTS13 (disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) foram enviados para exame e iniciou-se a terapia de troca de plasma diário.
+
+A pressão arterial da paciente foi controlada e mantida com agentes anti-hipertensivos intravenosos e foi-lhe dada uma terapia anticonvulsiva profilática com magnésio. Devido à anemia hemolítica em curso, foi-lhe dada múltiplas transfusões de produtos sanguíneos: quatro (4) unidades de glóbulos vermelhos durante quatro (4) dias, três (3) unidades de fibrinogénio e três (3) unidades de complexo de protrombina humana. A paciente também foi submetida a plasmaferese com 42 unidades de plasma fresco congelado (FFP) durante três (3) dias. Rhophylac (Anti-D IgG 1500 IE) também foi dado devido à incompatibilidade de Rhesus com o seu bebé.
+
+A sonografia renal revelou uma vasculatura renal patente sem bloqueio. A radiografia de tórax inicial revelou um derrame pleural basal que progrediu significativamente nos próximos quatro dias. A toracocentese foi realizada devido à dispneia progressiva, produzindo 500 ml de fluido seroso. Os resultados da ecocardiografia transtorácica revelaram funções normais dos ventrículos esquerdo e direito sem anormalidades nas válvulas.
+
+Fizeram-se mais diagnósticos para fins de diagnóstico diferencial. Os testes complementares revelaram uma desregulação da via alternativa com um nível baixo de C3 no plasma de 47,1 mg/dL (90-180 mg/dL) e um nível normal de C4 no plasma de 12,5 mg/dL (10-40 mg/dL). A genotipagem com sequenciamento de Sanger dos genes CFH e CFI não revelou anormalidade. Os testes diagnósticos autoimunes revelaram anticorpos antinucleares negativos (ANA), c-ANCA, p-ANCA. A atividade ADAMTS13 estava dentro do intervalo normal (53%), o que excluiu TTP. A amostra de fezes apresentou um teste negativo para E. coli e o paciente não tinha histórico anterior de diarreia, excluindo STEC-HUS. A síndrome HELLP foi posta em causa devido à falta de melhoria significativa da função hepática pós-operatória.
+
+Com base na nossa suspeita de p-AHUS, a paciente recebeu então terapia antibiótica profilática e foi vacinada contra meningococo antes de se iniciar a terapia com Eculizumab 900 mg. A condição clínica da paciente melhorou significativamente após a primeira dose de Eculizumab, com estabilização da pressão arterial e resolução da dispneia e hemólise, bem como uma restauração gradual dos parâmetros hematológicos, função renal e hepática. Depois de ser tratada durante 14 dias na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), a condição da paciente estabilizou e foi transferida para o departamento de nefrologia para gestão adicional.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3065_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Um menino de 12 anos de idade com transtorno do espectro autista apresentou-se em uma consulta de vigilância com crescimento mamário bilateral, observado nos últimos meses. Sem outros sintomas, como dor de cabeça, vômito e poliúria/polidipsia. O crescimento era normal, com altura no percentil 75 e peso no percentil 75-90. Sem história de exposição a medicamentos, medicamentos fitoterápicos ou cremes contendo estrogênio.
+
+Seus pais não eram consanguíneos. Na história familiar havia um primo em primeiro grau da família de seu pai com ginecomastia desde a adolescência e outro primo em primeiro grau da família de seu pai com um diagnóstico recente de distrofia miotônica tipo 1. Seu pai teve diagnóstico de catarata aos 49 anos e histórico de atraso na puberdade. O diagnóstico de distrofia miotônica tipo 1 no primo levou ao estudo genético da família, e seu pai e irmão mais velho estavam aguardando os resultados. A mãe dele era saudável.
+
+Ao exame físico, apresentava fenótipo eunucóide e ginecomastia bilateral. O volume testicular era de 2 mL bilateralmente, sem nódulos palpáveis, o comprimento do pênis era de 5 cm (-2 desvio padrão de acordo com a idade) e apresentava pêlos pubianos enrolados, esparsos e levemente pigmentados na base do pênis (genitália externa no estágio 1 de Tanner e pêlos pubianos no estágio 2 de Tanner). Tiróide não palpável, sem taquicardia ou tremor. Índice de massa corporal de 18,8 kg/m2 (percentil 50-75). O exame neurológico era normal, sem miotonia demonstrável. Sem outros achados relevantes.
+
+A avaliação analítica mostrou testosterona total=0,13 ng/mL (valor de referência=0,24±0,01 para homens e estágio 1 de Tanner), estradiol=49 pg/mL (valor de referência=4,6 ± 5,8), razão estradiol/testosterona=400 (valor de referência <10), LH=0,19 UI/L e FSH 1,02=UI/L, prolactina=8,6 ng/mL (valor de referência=2,6-13,1), b-hCG=0,3 mUI/mL (valor de referência=0-3), TSH=2,33 uUI/mL (valor de referência=2,0±1,8) e tiroxina livre=13 pmol/L (valor de referência=16,6±3,6). Hemograma completo, função renal, perfil hepático e níveis de enzimas musculares normais.
+
+A presença de transtorno do espectro autista associada à ginecomastia levou à consideração de doenças genéticas. O cariótipo foi 46XY, normal e o estudo molecular do gene FMR1 excluiu a síndrome do X-Frágil. O estudo do gene DMPK confirmou o diagnóstico de distrofia miotônica tipo 1. Seu pai e irmão também foram diagnosticados com a mesma condição.
+
+Ao longo do seguimento observou-se desenvolvimento puberal e a ginecomastia permaneceu estável. Na última consulta, aos 14 anos, apresentava ginecomastia bilateral classificada como estágio 3 de Tanner, volume testicular de 8 mL à esquerda e 6 mL à direita e pêlos pubianos na fase 4 de Tanner. A avaliação analítica mostrou: testosterona total de 1,82 ng/mL (valor de referência=0,68±0,02 para homens e estágio 2 de Tanner), estradiol de 15 pg/mL (valor de referência=7,3 ± 3,7), LH =3,7 UI/L e FSH=6,9 UI/L. A eletromiografia era normal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3070_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+A paciente nasceu com 39 semanas de gestação e foi entregue por cesariana devido a polidrâmnio. Ela pesava 3295 g ao nascer. Embora a baixa estatura e as características faciais anormais, incluindo o pescoço com membrana, e o hipertelorismo, tenham sido reconhecidos ao nascer, os sinais não foram associados a nenhum diagnóstico específico. Aos 1 anos de idade, foi diagnosticada com estenose da válvula aórtica. Aos 5 anos de idade, foi realizada uma balão de valva para TR grave; no entanto, não foi suficiente para reduzir o gradiente de pressão da TR. Aos 6 anos de idade, foi realizada uma cirurgia de valva para aumentar o anel e reconstruir o trato de saída do ventrículo direito, o que resultou no desaparecimento do gradiente de pressão da TR. Ela foi seguida no nosso hospital anualmente. Embora o ecocardiograma mostrasse um PR leve, o seu estado clínico era bom sem tratamento médico específico. Quando era uma estudante do ensino médio, interrompeu o acompanhamento médico regular e começou a estudar no estrangeiro aos 18 anos de idade. Ocasionalmente, experienciou edema transitório das pernas. Aos 21 anos de idade, desenvolveu dispneia, edema e distensão abdominal. Ela voltou ao Japão; depois disso, foi necessário um internamento de emergência. Foi diagnosticada com insuficiência cardíaca aguda descompensada, que foi principalmente causada por PR e TR graves após a cirurgia de valva aórtica, bem como a TR grave com início tardio, com etiologia incerta. Pensava-se que a PR tinha sido subclinicamente agravada após a cirurgia de valva aórtica, resultando numa sobrecarga ventricular direita. Ela foi também diagnosticada com enteropatia de perda de proteínas associada a anomalias no sistema linfático. O ecocardiograma não mostrou evidências de HCM, MS ou PS recorrente. A cateterização cardíaca revelou um índice cardíaco normal de 3,9 L/min/m2 e uma área ventricular esquerda estimada de 4,13 cm2/m2. Com base na história de PS e características físicas, incluindo baixa estatura, pescoço com membrana, e hipertelorismo, foi diagnosticada com NS pela primeira vez. Um estudo cromossómico mostrou 46XX sem anormalidade do cromossomo 12. A paciente recusou testes genéticos. Ela foi tratada com sucesso com um diurético de alça, bloqueador beta, inibidor da enzima conversora de angiotensina e inibidor da aldosterona. Após a alta, ela retomou o acompanhamento regular no hospital local. Embora os sintomas de insuficiência cardíaca, tais como dispneia e edema, persistiram com uma classificação da New York Heart Association de II, estes sintomas puderam ser controlados com tratamento médico oral. Não houve registos relativos aos achados ecocardiográficos no hospital local. Aos 25 anos de idade, foi admitida no hospital local novamente para ascite massiva e edema marcado e foi encaminhada para o nosso hospital. A sua altura era de 107 cm e o seu peso era de 33 kg. Tinha uma temperatura de 36,8 °C, pressão arterial de 90/50 mmHg, pulso regular de 125 batimentos/min, taxa respiratória de 18 respirações/min, e saturação de oxigénio de 95% sem administração de oxigénio. No exame físico, apresentou distensão venosa jugular no pescoço e murmúrio sistólico e diastólico de regurgitação no limite esquerdo. Os sons respiratórios estavam diminuídos e tinha distensão abdominal sem ternura e edema significativo. Os dados laboratoriais após a hospitalização estão apresentados na Tabela 1. A radiografia do tórax mostrou alargamento do coração com uma relação tórax-ventrículo de 63%, edema pulmonar e derrame pleural bilateral. O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal com desvio do eixo direito. O ecocardiograma mostrou alargamento do coração do lado direito com deslocamento da parede ventricular septal, bem como PR grave, TR grave e MS grave com uma taxa de pressão média de 10 mmHg e um ligeiro espessamento da válvula mitral. Uma vez que a função diastólica baseada na taxa diastólica precoce da válvula mitral era normal, era pouco provável que a paciente tivesse cardiomiopatia restritiva ou pericardite constritiva. A cateterização cardíaca revelou uma pressão arterial pulmonar média de 49 mmHg, uma pressão de onda de pulso pulmonar média de 33 mmHg, uma pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 24 mmHg, um índice cardíaco baixo de 1,9 L/min/m2, e confirmou MS grave com uma área da válvula mitral estimada de 0,81 cm2/m2. As artérias coronárias estavam intactas. Não houve evidência de alterações reumáticas ou endocardite infecciosa; a etiologia da MS tardia era incerta. A tomografia computorizada do tórax e abdómen mostrou ascites maciça, bem como derrame pleural e atelectasia no pulmão direito. Com base nestes achados, foi diagnosticada insuficiência cardíaca de ambos os lados, que foi causada principalmente por PR e TR graves após a cirurgia de valva aórtica, bem como a MS tardia grave com etiologia incerta. Além disso, as suas descobertas de ultrassom abdominal, incluindo contorno externo irregular, aumento do lobo hepático esquerdo e esplenomegalia, indicaram que tinha desenvolvido cirrose. Pensava-se que estava associada a uma longa insuficiência cardíaca do lado direito, devido à negativa de vírus ou outra hepatite, triagem. Os resultados da análise de ascites e derrame pleural foram consistentes com um transudado puro. Assim, o excesso de fluido do tórax e abdómen foi considerado ter sido causado pela crónica insuficiência cardíaca do lado direito, além da hipoalbuminemia grave associada a cirrose avançada e enteropatia de perda de proteínas. Para além do drenagem abdominal e torácica, a gestão de fluidos utilizando furosemida, tolvaptán, e carperitida foi realizada com sucesso. Discutimos uma estratégia de tratamento com cirurgiões, incluindo a substituição da válvula mitral, tricúspide, e reconstrução do tracto de saída do ventrículo direito; no entanto, considerando a baixa função ventricular esquerda da paciente, a cirrose, o nível muito baixo de albumina, e a atelectasia causada pela longa efusão pleural, as opções cirúrgicas foram consideradas de risco extremamente elevado. Além disso, a intervenção cardíaca transcateter não podia ser realizada no Japão nessa altura. Por conseguinte, continuámos o tratamento com medicação ideal, bem como o ocasional drenagem da cavidade abdominal para ascites recorrentes. Infelizmente, após repetidas hospitalizações para ascites e edema, ela morreu de insuficiência cardíaca descompensada dois anos depois.
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@@ -0,0 +1,12 @@
+Paciente do gênero feminino, 24 anos, hígida até agosto de 2013, quando apresentou durante a madrugada o primeiro episódio de fraqueza e dificuldade de mobilização dos quatro membros, ocorrendo conjuntamente com púrpuras palpáveis em membros inferiores e nádegas, ambas com evolução aguda. Quadro clínico presente após um dia extremamente exaustivo e estressante. Negou alteração do nível de consciência, liberação esfincteriana, náuseas, vômitos, diarreia, febre, artrite, dispneia e uso de medicações. Desconhece história familiar de doença semelhante. Na ocasião, a única alteração laboratorial documentada era hipocalemia de 1.7 mEq/L. Ela relata repetidas internações hospitalares nos últimos três anos pelo mesmo quadro supracitado e por causa de infecções urinárias de repetição. O último episódio foi em 2016, com potássio registrado de 1.4 mEq/L. A reposição de potássio foi instituída intravenosa, seguida de manutenção oral, a qual manteve por dois anos assintomática e sem acompanhamento nefrológico. No entanto, percebeu que, durante períodos de estresse, as lesões apareciam nos membros inferiores e nádegas, com piora da astenia, porém sem prejuízo das atividades cotidianas. As lesões eram proporcionais à intensidade do estresse e autolimitadas, com evolução de três a quatro semanas. Em novembro de 2018, foi internada no serviço de nefrologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas para elucidação do quadro clínico. Três semanas antes dessa internação, estava em tratamento para infecção urinária com ciprofloxacino, quando sentiu forte dor em região hipogástrica com presença de hematúria macroscópica e eliminação de um cálculo renal. Negou uso de anti-inflamatórios não esteroides. Na internação, queixou-se de astenia persistente, poliúria, polidipsia, disúria, xerodermia, xeroftalmia, xerostomia, constipação crônica, dores abdominais em cólicas e dificuldade de ganho ponderal. Queixas recorrentes há aproximadamente três anos. No exame físico, foi verificado: peso atual de 45 quilos, lúcida e orientada no tempo e no espaço, sem linfadenopatia. Nos achados em exames cardiovascular, respiratório e neurológico não houve alterações. Pressão arterial 120 x 80 mmHg; frequência cardíaca 50/min; frequência respiratória 22/min; abdômen: plano, sem sopro na ausculta e com dor de leve a média intensidade à palpação profunda no flanco direito e região hipogástrica. Extremidades: lesões purpúricas palpáveis em membros inferiores, com maior prevalência em região maleolar.
+
+ACHADOS LABORATORIAIS
+Foi evidenciado através da fita reativa, pH 7,5 urinário persistente, gasometria arterial com valores de pH = 7,164, pCO2 = 27 mmHg, HCO3 = 9,8 mEq/L demostrando acidose respiratória e metabólica hiperclorêmica. Presença de hipocalemia (potássio sérico (3.0 mEq/L), mesmo na vigência da reposição oral e cultura de urina negativa. Tomografia de abdômen com nefrocalcinose e litíase ureteral. O diagnóstico foi compatível com ATRd de acordo com a literatura.
+
+Na avaliação subsequente, quanto à etiologia da ATRd, o teste de Schirmer era positivo em ambos os olhos, com altos títulos de anti-SSA/Ro > 240,0 U/mL (normal < 7,0 U/mL), anti-SSB/La > 320 U/mL (normal < 7,0 U/mL) e anticorpo antinuclear (FAN), padrão nuclear pontilhado > 1:640. Na ultrassonografia as glândulas submandibulares e parótidas eram reduzidas e hipoecoicas, com traves hiperecoicas de permeio. Os achados foram conclusivos para o diagnóstico de SSp, de acordo com os critérios mais recentes.8
+
+Todos os resultados das sorologias virais foram negativos, VHS e teste da função tireoidiana sem alterações. A pesquisa de autoanticorpos: anti-SM, anti-DNA-dupla hélice, fator reumatoide, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, complemento e pesquisa de crioglobulinas séricas foram não reagentes. Apresentou azotemia; ureia: 61 mg/dL, creatinina: 1,34 mg/dL e níveis normais de plaquetas, hemoglobina, glicemia e função hepática. Na tomografia de abdômen, foi evidenciado hidronefrose bilateral com fator obstrutivo à direita.
+
+Foi submetida à ureterolitotripsia rígida com retirada do cálculo ureteral e implante do cateter duplo J, no qual confirmou-se a causa da azotemia, não sendo efetuada a biópsia renal. Evoluiu com melhora significativa do quadro clínico após introdução de citrato de potássio 120 mEq/dia, sendo registrado no trigésimo dia de internação um ganho ponderal de 3 quilos, bicarbonato de 16,7 mmol/L, potássio sérico de 4,1 mEq/L e função renal normal, sem evidência de proteinúria.
+
+Após dois meses da alta, houve recidivas das púrpuras palpáveis em membros inferiores, com regressão completa ao iniciar prednisona 40 mg/dia. Até o momento, está sendo regularmente acompanhada pela equipe de reumatologia, urologia e nefrologia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Mulher de 67 anos, com histórico de hipertensão arterial, obesidade, ex-fumante de 20 maços/ano e tromboembolismo pulmonar em 2020. Não tinha histórico conhecido de imunossupressão, nem de consumo regular de antibióticos ou corticoides. Consultada na emergência por dor abdominal de 4 dias de evolução, localizada no epigástrio e hipocôndrio direito, tipo cólica. Também apresentava náuseas e vômitos. Nas 24 horas antes da consulta, acrescentou icterícia, colúria e acolia. No exame físico, constatou-se icterícia, abdômen doloroso no hipocôndrio direito, sem reação peritoneal. As análises laboratoriais evidenciaram contagem normal de glóbulos brancos e hiperbilirrubinemia com predomínio direto (bilirrubina total 2,7 mg/dl). Realizou-se uma ultrassonografia abdominal que informou vesícula biliar de paredes finas com um cálculo de 17 mm e uma ressonância magnética de abdômen e colangioresonância que informou imagem litiásica embutida na desembocadura do colédoco de 6 mm, associada a dilatação leve. Com diagnóstico de colangite leve, a paciente iniciou tratamento com ampicilina sulbactam. Evolucionou com leucocitose, registros febris, aumento da bilirrubina além de oligoanúria e alteração do nível de consciência, pelo que se mudou o tratamento para piperacilina tazobactam e realizou-se colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), na qual se observou dilatação da via biliar extra hepática (9 mm) com imagens litiásicas no interior, realizou-se a esfinteropilorotomia, observando-se a saída de material purulento e fragmentos litiásicos. Colocou-se um stent biliar. Realizaram-se hemoculturas, que foram negativas. Após o procedimento, a paciente evoluiu afebril, com melhora do quadro clínico. Identificou-se no exame microscópico direto do líquido biliar bacilos Gram negativos e leveduras e, na cultura, isolou-se Klebsiella pneumoniae BLEE e Candida glabrata. A paciente completou 7 dias de tratamento com piperacilina tazobactam e anidulafungina, com boa evolução e posterior alta do hospital. A paciente assinou o correspondente consentimento informado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3083_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Um homem caucasiano de 57 anos foi admitido no Serviço de Urgência devido a ansiedade, confusão, taquicardia e dispneia. O paciente não relatou nenhum histórico médico significativo. O paciente não tomou nenhum medicamento, não consumiu álcool e não fumou. Os sinais vitais de admissão foram notados: pulso radial regular com uma taxa cardíaca média de 110 batimentos por minuto, pressão arterial de 180/90 mmHg e saturação de oxigênio periférico (SpO 2) de 90% em ar ambiente e respiração espontânea com uma taxa respiratória média de 25 respirações por minuto. A temperatura axilar era normal. O exame cardíaco revelou uma taxa e ritmo regulares com sons cardíacos normais e um murmúrio holosistólico no ápice. O exame torácico notou atividade torácica simétrica, expansão normal e crepitações basais bilaterais. O exame abdominal foi normal; não foi detetado inchaço dos pés ou pernas mas as extremidades estavam frias. O paciente estava alerta, respondeu a perguntas simples com precisão e foi capaz de executar tarefas simples; as pupilas eram iguais, redondas e normalmente reativas à luz; o exame neurológico foi normal. O paciente vivia no campo e usava um fogão a pellets para aquecer o seu quarto sem qualquer sistema de ventilação. Uma análise de gases arteriais mostrou acidose respiratória com hiperlactatemia, aumento do hiato aniónico e uma concentração de COHb acima de 15%. A RXR detetou edema pulmonar. O ECG mostrou taquicardia sinusal com elevação do segmento ST nos eletrodos pré-cordianos V1-V6.
+
+O paciente rapidamente se descompôs com o aparecimento de hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), agravamento da hipoxemia e acidose respiratória.
+
+Ele foi admitido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Suspeitou-se de Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA) com choque cardiogênico e insuficiência respiratória. Foi realizado um ecocardiograma transtorácico (ETT) que demonstrou uma função contrátil do ventrículo esquerdo globalmente reduzida com fração de ejeção de 20-25% e uma regurgitação mitral grave; o pericárdio estava normal. O paciente foi tratado com suporte ventilatório e circulatório. Ele foi submetido a uma intubação orotraqueal sob sedação com subsequente ventilação mecânica pulmonar protetiva e suporte inotrópico. O paciente respondeu rapidamente e a perfusão periférica foi restaurada. Como o paciente estava confuso e tinha insuficiência cardiovascular e acidose, iniciou-se a terapia com oxigênio hiperbárico e foi mantida até que a concentração de COHb fosse reduzida para valores normais (<3%)25,50. A contagem de células sanguíneas, eletrólitos, função renal, hepática e tireoideana estavam dentro da faixa normal.
+A creatina quinase (CK), creatina quinase-músculo/cérebro (CK-MB), troponina e lactato desidrogenase (LDH) estavam acima do valor normal. O fragmento amino-terminal do pró-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) estava ligeiramente elevado. O ECG mostrou um padrão que indicava uma Síndrome Coronária Aguda (ACS). Dado o achado do ECG e a concentração aumentada de marcadores de necrose miocárdica, foi realizada uma angiografia coronária, mas não detetou qualquer estenose ou outras anormalidades das artérias coronárias. Supunha-se que o achado do ECG estava relacionado com espasmo das artérias coronárias relacionado com intoxicação por CO. Após 12 horas de suporte mecânico, a função pulmonar melhorou, e não foi observada qualquer outra evidência de falha cardiopulmonar. A análise subsequente dos gases arteriais foi normal, e o radiograma do tórax não mostrou qualquer outra evidência de edema pulmonar. Os marcadores de necrose cardíaca diminuíram para níveis normais. O TTE foi repetido e detetou um EF melhorado para 50-60% sem disfunção global; a regurgitação mitral não foi mais documentada. O paciente foi extubado e descarregado para a ala de Medicina Interna (IM) para monitorização e cuidados. Ele permaneceu hemodinamicamente estável durante os dois dias seguintes e foi descarregado. Três dias depois, foi readmitido na Sala de Emergência (ER) com a mesma condição cardiovascular. Ele tinha o mesmo padrão TTE da admissão anterior com fração de ejeção diminuída (EF) e disfunção global do ventrículo esquerdo. O nível de COHb medido foi superior a 20%. Ele morreu de falência cardíaca aguda e paragem cardíaca com atividade elétrica sem pulso (PEA), apesar do tratamento imediato e medidas de ressuscitação.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3095_pt.txt
@@ -0,0 +1,19 @@
+Lactente do sexo feminino, com sete meses de idade, parda, pesando 4,5 kg, estatura de 57 cm, nascida de parto vaginal com 26 semanas e dois dias de idade gestacional, em hospital de referência em Belém, Pará, Brasil. Após nascimento, foi encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do mesmo serviço, na qual permaneceu internada por quatro meses em razão de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e sepse neonatal tardia.
+
+Após esse período, foi transferida para a unidade de cuidados intermediários neonatal, onde permaneceu por 45 dias com doença pulmonar crônica da prematuridade e distúrbio da coordenação da deglutição, com indicação de gastrostomia (GTM) cirúrgica com fundoplicatura de Nielsen, porém estável hemodinamicamente e sem necessidade de antibioticoterapia. Foi realizada durante esse período a ultrassonografia transfontanelar, que evidenciou hemorragia periventricular restrita à matriz germinativa, e ecocardiografia, que mostrou forame oval pérvio (diâmetro da derivação atrial menor que 2 mm e impacto hemodinâmico mínimo), com 44 semanas de idade corrigida. Situação vacinal em dia, tendo recebido também palivizumabe, de acordo com a faixa etária.
+
+Após procedimento cirúrgico de GTM, foi transferida para a enfermaria de pediatria para cuidados e progressão de dieta. No quinto dia de pós-operatório (PO), encontrava-se estável, com GTM de bom aspecto e já em uso de dieta plena, em programação de alta hospitalar, com treinamento familiar para posterior utilização de serviço de homecare.
+
+No sétimo PO, dia 1 (D1), iniciou quadro de febre alta, com temperatura de 38º-38,5°C, irritabilidade alternada com períodos de letargia, tosse seca, queda de saturação de oxigênio (SatO2) até 85% durante os acessos de tosse e diarreia aquosa (quatro episódios). Instalou-se oxigenioterapia sob cateter nasal (5 L/min), com melhora da SatO2 (97%). Exames laboratoriais iniciais sem alterações importantes.
+
+Solicitou-se tomografia computadorizada (TC) de tórax, que evidenciou múltiplas opacidades acinares confluentes, com formação de áreas de consolidações e broncogramas aéreos de permeio, associados a opacidades de vidro fosco difusas, principalmente em segmentos posteriores dos lobos superiores e basais bilateralmente. Tais achados já estavam presentes em TC prévia, com idade corrigida de 35 semanas, porém em menor proporção e compatíveis com doença pulmonar crônica. TC de crânio sem alterações.
+
+Diante da suspeita de COVID-19, coletou-se aspirado de orofaringe e realizaram-se testes por reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) para os vírus SARS-CoV-2, influenza A e B, metapneumovírus, adenovírus, parainfluenza tipos 1, 2, 3 e 4, vírus sincicial respiratório (VSR). O resultado foi positivo somente para SARS-CoV-2, com exame realizado no Laboratório Central do Estado (Lacen, Pará). De acordo com protocolo assistencial do hospital, foram iniciados Cefepime, Azitromicina e Oseltamivir. Não houve crescimento bacteriano nos exames de culturas solicitados (fezes, sangue e urina). As sorologias para vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, hepatites virais (A, B e C) e parvovírus B19 não revelaram infecção recente.
+
+No dia 3 (D3), a paciente evoluiu com piora, apresentando crise de hipoxemia associada a letargia, apneia, crise convulsiva tipo tônico-clônica e sinais de choque circulatório. Indicou-se a transferência para UTI Pediátrica (UTIP) após instalação de suporte avançado de vida. Ao exame físico admissional na UTIP, a criança apresentava febre elevada (T: 39,1°C), contínua, sem recrudescência com antitérmicos (Dipirona e Paracetamol). Apresentava-se ainda pouco reativa à manipulação, com taquicardia sinusal (frequência cardíaca [FC]: 210 bpm), cianose perioral, palidez cutânea intensa, rendilhado cutâneo, perfusão capilar periférica <2 segundos, pressão arterial sistêmica (PAS) de 61×25 mmHg.
+
+Paciente submetida a ventilação mecânica (VM) no modo assisto-controlado em ventilação controlada a pressão (PCV A/C), com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 40%, pressão inspiratória de 14 cmH2O, pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 7 cmH2O, frequência respiratória de 25 e tempo inspiratório de 0,65 segundos. Presença de débito bilioso com grumos acastanhados na sonda nasogástrica e diurese presente, porém reduzida (1,2 mL/kg/h e taxa de filtração glomerular9 [TFG] de 33 mL/min/1,73 m2).
+
+Realizou-se inserção de cateter venoso central em veia subclávia direita para infusão de fluidos e drogas vasoativas. Laboratorialmente10,11 evoluiu com hiperglicemia, hipernatremia, hipermagnesemia, acidose mista pelo método12 de Stewart-Fencl-Figge e leucocitose com neutrofilia.
+
+Procedeu-se à ressuscitação fluídica com 40 mL/kg, porém sem melhora dos sinais de choque circulatório. Foi iniciado suporte inotrópico com epinefrina 0,05 mcg/kg/min, com titulação progressiva até 0,3 mcg/kg/min, porém sem resposta. Optou-se por terapia com vasopressor com norepinefrina, na dose inicial de 0,05 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min, com níveis pressóricos no limite inferior (PA: 50×35 mmHg). Fez-se a correção de cálcio e manteve-se correção de água livre para redução de 8 mmol/L na natremia nas 24 horas, em associação a eletrólitos basais. Foi, então, associada a hidrocortisona, em dose de choque de 100 mg/m2/dia. A paciente apresentou melhora da FC, perfusão capilar periférica (PCP) e PAS, porém evoluiu com oligoanúria. Realizou-se expansão com soro fisiológico 20 mL/kg, concentrado de hemácias (10 mL/kg) e Furosemida contínua, com dose inicial de 3 mg/kg/dia, sem resposta, com indicação de diálise peritoneal. Ecocardiografia funcional evidenciou índice de distensibilidade da veia cava inferior (IVCI) de 8% pelo método de Feissel, hipocontratilidade global difusa, sem reforços sugestivos de endocardite e discreto derrame pericárdico (<2 mm). A paciente evoluiu com choque refratário, sem resposta às medidas terapêuticas disponíveis no serviço, evoluindo a óbito dois dias após suporte intensivo pediátrico.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3099_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Uma mulher tibetana de 45 anos (idade real corrigida de 35 anos, conforme declarado incorretamente nos registos médicos) apresentou inchaço e dor significativos nas articulações metacarpofalangianas e do cotovelo. Ela relatou fraqueza muscular em todos os quatro membros, com ligeiro inchaço e desconforto em ambas as articulações do joelho e amplitude de movimento restrita em todos os quatro membros, particularmente no membro superior direito. Ela apresentou rigidez matinal com duração superior a uma hora e exibiu uma deformidade da mão direita com uma curva em ângulo reto na articulação interfalangeana proximal do dedo anular. Também foi observado inchaço das pálpebras. O exame físico revelou 5-6 feridas ulceradas, com cerca de 1*2 cm de dimensão, com secreções viscosas amarelas nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas de ambas as mãos. Estas feridas mostraram uma tendência de aumento em número, bem como de expansão e aprofundamento rápidos. Havia uma ferida ulcerada longitudinal, com cerca de 8*2 cm de dimensão, na articulação do cotovelo direito. A área periorbital apresentou eritema, e foi observado um rash cutâneo disseminado nas costas. A paciente não relatou quaisquer úlceras ou prurido. Observações adicionais notaram deformidade grave, múltiplas ulcerações com descarga purulenta, e úlceras necróticas nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas de ambas as mãos, indicativas de mãos de mecânico. A paciente exibiu cianose dos lábios, perda de cabelo, tórax simétrico sem deformidades, e ocasionais estertores secos e úmidos em ambos os pulmões. A coluna vertebral pareceu normal, e múltiplas articulações em todo o corpo estavam sensíveis com movimento restrito. A temperatura da pele local estava elevada.
+
+O paciente foi internado com função hepática e renal normal, lipídios elevados no sangue, creatina quinase: 40 U/L, contagem de linfócitos: 0,63*10^9/L, porcentagem de linfócitos: 7%, monócitos: 0,28*10^9/L, contagem de neutrófilos: 7,98*10^9/L, CRP: 83,2 mg/L. O diagnóstico do paciente não estava claro, e uma amostra de seu soro foi enviada para um laboratório clínico externo, o perfil de anticorpos específicos de miosite sugeriu anticorpo anti-MDA5 positivo, título: 1:300 (método de fibronectina/CBA), anticorpo anti-SSA/RO52 positivo. Biópsia da pele: o tecido estava coberto com epitélio escamoso ligeiramente hiperplásico, hiperplasia fibrosa subepitelial, vitelosis, e cultura de organismos multirresistentes (Escherichia coli, Staphylococcus aureus) no mesenchyme, área perivascular, e secreção de feridas das articulações ao redor dos apêndices cutâneos. A tomografia computadorizada do tórax meio mês depois mostrou lesões pulmonares intersticiais, e o paciente foi encontrado a sofrer de novas úlceras orais cerca de 20 dias. Vinte e quatro dias depois, a condição médica do paciente foi controlada e estabilizada, e o eritema e as úlceras diminuíram localmente sem novas erupções, e os problemas médicos foram basicamente resolvidos, mas a lesão do cotovelo direito do paciente era grande e profunda, e para lidar com todas as lesões que não conseguiam curar por conta própria, o paciente foi transferido para o Departamento de Queimaduras e Cirurgia Plástica do Hospital Popular Provincial de Sichuan, onde foi proposto um desbridamento e enxerto de pele. Em conclusão, os sintomas, sinais, exames e testes do paciente foram altamente consistentes com os sintomas desta doença.9 Com base nestes resultados, diagnosticamos uma dermatomiosite duplo-positiva com anticorpos anti-MDA5 e anti-SSA/RO52.
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+Úlceras cutâneas típicas
+No dia da admissão (2023-07-01), o paciente tinha ulceração e crusta na articulação interfalangeal distal do segundo dedo esquerdo, articulação interfalangeal proximal do quarto dedo esquerdo, articulações metacarpofalangeais do segundo e quinto dedos direitos. As áreas afetadas mostraram exfoliação e eritema da pele superficial, com a presença de secreções viscosas amarelas após compressão. Havia uma erupção vermelha escura na parte inferior da articulação do pé esquerdo no primeiro dedo e no lado exterior da articulação metatarsophalangeal do pé esquerdo. Uma ferida ulcerada longitudinal no cotovelo direito tinha formação de crusta e media aproximadamente 8*2cm (antes da admissão, o paciente tinha recebido "tratamento de cauterização" numa clínica de medicina tibetana local para o cotovelo direito, mas não houve melhoria significativa). Erupções cutâneas irregulares foram observadas nas costas, com aproximadamente 4*3cm de tamanho, e havia eritema visível em torno de ambas as órbitas oculares.
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+No 6º dia de admissão (2023-07-06), os músculos que rodeiam a articulação interfalangeal distal do segundo dedo esquerdo, a articulação interfalangeal proximal do quarto dedo esquerdo, as articulações metacarpofalangeais do segundo e quarto dedos direitos, e as articulações interfalangeais proximal e distal do quinto dedo direito foram afetados. A cápsula articular branca foi exposta, acompanhada por exfoliação e eritema da pele superficial. Secreções viscosas amarelas foram observadas após a compressão. As crostas na ferida ulcerada longitudinal do cotovelo direito quebraram, e secreções viscosas amarelas fluíram espontaneamente. Uma nova ferida ulcerada, medindo 1*2 cm, desenvolveu-se no cotovelo esquerdo sem descarga purulenta. Uma erupção vermelha fresca, aproximadamente 2*1 cm em tamanho, apareceu no joelho direito. A condição das erupções cutâneas noutras áreas permaneceu a mesma que antes.
+
+No 11º dia de admissão (2023-07-11), o paciente teve uma descarga purulenta severa no local da ferida ulcerada longitudinal no cotovelo direito. O paciente foi aconselhado a procurar tratamento no departamento de dermatologia do nosso hospital para troca de curativos. Algumas das feridas foram desbridadas e tratadas pelo departamento de dermatologia. Havia contusões espalhadas perto da ferida ulcerada no cotovelo esquerdo, e a condição das erupções cutâneas noutras áreas permaneceu a mesma que antes, sem novos desenvolvimentos no momento.
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+No dia da alta (25/07/2023), o paciente apresentava ulceração na articulação interfalangeal distal do segundo dedo esquerdo, articulação metacarpofalangeal do segundo dedo direito e articulação interfalangeal proximal do quarto dedo esquerdo. A cápsula articular branca estava exposta nas articulações metacarpofalangeais do segundo e quarto dedos direitos, bem como nas articulações interfalangeais proximal e distal do quinto dedo direito. Não foram observadas secreções ou eritema nesses locais.
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Paciente do sexo masculino de 4 anos de idade procurou o serviço de emergência com queixa de febre, vômito e prostração, e história de sibilos recorrentes sem critérios de gravidade ou outras manifestações associadas. Devido à palidez grave, foi submetido a exames laboratoriais, que revelaram anemia homocrômica e microcítica com hemoglobina (Hb) de 4g/dL, variação do tamanho dos eritrócitos (RDW) de 27% e reticulócitos de 4%, sem outras anormalidades relevantes. O paciente recebeu transfusão de concentrado de hemácias e foi internado para tratamento e investigação. Não apresentou perda macroscópica de sangue, seja do trato gastrintestinal ou urinário. Após 6 dias, recebeu alta com Hb de 8,1g/dL e tratamento com ferro por via oral, tendo sido encaminhado para o ambulatório de Hematologia.
+
+Cinco dias após a alta, o paciente voltou com febre, astenia, coriza e tosse produtiva. Estava pálido, prostrado e taquipneico, com roncos bilaterais dispersos a ausculta pulmonar. Os exames laboratoriais revelaram Hb de 2,8g/dL e acentuada anisopoiquilocitose no esfregaço de sangue periférico. Foi transfundido com concentrado de hemácias e reinternado. Após 3 dias, continuou com febre, e a radiografia de tórax mostrou opacidade bilateral difusa, com bordas mal definidas, que foi interpretada como pneumonia atípica, sendo iniciado tratamento com claritromicina. Por essa razão, ele não foi submetido à endoscopia digestiva alta, como planejado anteriormente.
+
+Como paciente ambulatorial, foi iniciada terapia com ferro intravenoso semanal e prosseguiu-se a investigação da anemia. A vitamina B12 e o ácido fólico estavam dentro dos limites de normalidade, e o esfregaço de medula óssea era compatível com sideropenia. Doença celíaca, fibrose cística e anemia perniciosa foram excluídas. A coprocultura, os exames parasitológico de fezes e a pesquisa de sangue oculto nas fezes foram negativos. Devido à má resposta à terapia com ferro intravenoso, o paciente foi readmitido para investigação de hemorragia digestiva. Endoscopias digestivas altas e baixas com biópsias foram realizadas, sem encontrar lesão hemorrágica, e o exame das mucosas apresentaram aspectos macroscópico e histológico normais. A ultrassonografia abdomino-pélvica, gastroduodenal e intestinal; a cintilografia intestinal; e a ressonância magnética enteral foram normais. Assim, devido à anemia ferropriva com características compatíveis com perda de sangue (embora sem achado objetivo), e apesar da ausência de sintomas respiratórios nessa fase, começamos a procurar outras fontes de hemorragia, a saber, pulmonar. A radiografia de tórax mostrou opacidade bilateral difusa, com bordas mal definidas e localização predominantemente central, sugestiva de hemorragia alveolar.
+
+Para confirmar a hemorragia alveolar, foi realizada broncofibroscopia. Não foram encontradas alterações morfológicas ou alterações da mucosa respiratória, e o exame citológico do lavado broncoalveolar mostrou 20.000/μL eritrócitos. Além disso, a coloração de Perls identificou a presença de macrófagos com depósitos de hemossiderina, confirmando o diagnóstico de HP A tomografia computadorizada (TC) pulmonar mostrou atenuação difusa em vidro fosco em ambos os pulmões, sem predileção zonal, algumas áreas dispersas de menor densidade e vários micronódulos dispersos. O paciente passou a receber altas doses de metilprednisolona (20mg/kg/dia, por 3 dias), seguida de prednisolona oral. Após excluir as causas mais frequentes de HP - doenças autoimunes (perfil negativo de autoanticorpos), cardiopatias congênitas, alergia à proteína do leite de vaca, entre outras -, foi feito o diagnóstico de HP idiopática.
+
+pós o início do tratamento com esteroides, houve aumento progressivo do nível de Hb e melhora das anormalidades radiológicas. Em uma das consultas de reavaliação, a hidroxicloroquina (até 5mg/kg/dia) foi associada ao tratamento, por haver uma queda no valor de Hb, coincidindo com tentativa de reduzir a dose de esteroides. Posteriormente, houve melhora laboratorial, e o corticosteroide foi reduzido. Atualmente, o paciente apresenta-se assintomático, com níveis de Hb entre 11,3 e 13,3g/dL.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3114_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Apresentamos uma mãe de 40 anos de idade, que apresentou cefaleia, dor epigástrica, edema bilateral das pernas, epistaxe e diminuição do movimento fetal durante dois dias. As suas gravidezes anteriores foram sem incidentes, sem história prévia de doenças hipertensivas na gravidez ou hipertiroidismo. Embora tivesse feito oito partos em casa, não houve gravidezes gemelares ou molares. Além disso, não tinha antecedentes familiares de diátese hemorrágica. Na gravidez atual, não teve hemorragia, pressão arterial elevada ou quaisquer sinais de perigo no seguimento pré-natal que teve às 9 semanas. Foi encaminhada de um centro de saúde local, onde o diagnóstico de gravidez molar coexistente foi ignorado, com a impressão de gravidez gemelar e pré-eclâmpsia.
+
+Na admissão, a sua pressão arterial era de 186/100, o seu pulso de 136 e a sua taxa respiratória de 20. Na análise abdominal, tinha um útero grávido de 36 semanas com batimentos cardíacos fetais de 136 e edema bilateral de grau 2. Na análise de sangue na admissão, o hematócrito era de 32.8% com tipo sanguíneo O+. A β-HCG sérica foi de 215,400 IU/L, a hormona estimuladora da tiróide de 0.05 IU/mL, a análise de urina mostrou +1 proteinuria, outras investigações (teste de função renal, teste de função hepática, hemograma completo e raio-x do tórax) foram todas normais. Com a impressão de uma gravidez de gémeos complicada por pré-eclâmpsia com características de gravidade e hipertiroidismo, a paciente foi tratada para pré-eclâmpsia e foi feito um perfil biofísico diariamente. A ultrassonografia revelou dois sacos fetais, onde o gémeo A era um gémeo de nádegas, vivo com idade gestacional agregada (AGA) de 28+6 semanas com a placenta de aparência normal. O outro saco estava cheio de espaços císticos e com aparência de tempestade de neve, sugerindo uma gravidez molar.
+
+Gerenciamos nossa paciente com expectativa por uma semana com perfil biofísico diário, injeções de dexametasona para maturidade pulmonar fetal, sulfato de magnésio e anti-hipertensivo para pré-eclâmpsia. Depois de uma semana, foi feita uma cesariana por indicação de gravidez de gêmeos, além de gêmeos A de culatra para afetar o parto de um recém-nascido de 1,4 kg com escore de Apgar de 7 e 9 no 1º e 5º minuto, respectivamente. As vesículas semelhantes a uvas, separadas da placenta de aparência normal, foram evacuadas manualmente. Houve sangramento intraoperativo enquanto se retirava o tecido molar. A avaliação inicial do recém-nascido não revelou anormalidades congênitas e ele foi admitido na unidade de terapia intensiva neonatal com um diagnóstico de peso muito baixo ao nascer e foi descartado após atingir o peso adequado. Embora o resultado da histopatologia tenha mostrado uma mola parcial com dilatação variável do corion com proliferação focal de trofoblastos e proliferação vascular múltipla, não houve características malignas. O hematócrito pós-operatório foi de 18,8%, para o qual o paciente foi transfusionado com uma unidade de sangue total. O paciente foi descartado do nosso lado no 16º dia após aconselhamento sobre acompanhamento subsequente. O nível de β-HCG foi determinado como normal no 2º acompanhamento às 7 semanas, conforme ilustrado. Nessa visita, a mãe não apresentou novos problemas com pressão arterial normal e níveis de TSH. Além disso, a interpretação das curvas de crescimento ajustada para a idade gestacional mostrou crescimento adequado.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3117_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Paciente do sexo feminino de 29 anos com doença renal crônica por glomeruloesclerose focal e segmentária primária, transplantada renal em 2017 e usuária de tacrolimus, everolimus e prednisona 5 mg ao dia, não diabética. Após um ano de deterioração progressiva da função renal, diagnosticada por elevação gradual da creatinina sérica e sem sintomas associados, é realizada biopsia do enxerto renal que mostra achados compatíveis com vasculite pauciimune, pelo que se decide hospitalizar para intensificar a imunossupressão com metilprednisolona e ciclofosfamida.
+
+A paciente estava estável, sem febre e sem sintomas urinários no momento da admissão. Os exames revelaram baixos parâmetros inflamatórios (proteína C-reativa: 17,9 mg/L, contagem de glóbulos brancos no sangue: 7.600 células/uL, contagem absoluta de neutrófilos: 6.000 células/uL), mas com sedimento urinário com 5 leucócitos por campo e poucas bactérias. A cultura de urina foi negativa, então foram realizados 7 baciloscopias de urina, com resultados positivos em 3, relatando 4 a 9 bacilos ácido-alcoólicos resistentes por 100 campos. Foram realizados 6 cultivos de micobactérias na urina, todos negativos, além de uma reação em cadeia da polimerase (PCR) de amostra de urina contra M. tuberculosis (GeneXpert®) também negativa. O estudo foi complementado com um teste de liberação de interferon-gama para Mycobacterium tuberculosis (Quantiferon TB-Gold-Plus®) que foi negativo e uma tomografia computadorizada de abdômen sem contraste que não evidenciou alterações estruturais sugestivas de infecção por micobactérias.
+
+Devido ao contexto da paciente com plano de imunossupressão, decide-se adiar o início da terapia imunossupressora e solicitar identificação de espécie de micobactérias de uma amostra de urina mediante PCR panmicobacteriana com sequenciamento do produto amplificado. A sequência obtida foi comparada com a base de dados GenBank® resultando compatível com Lawsonella clevelandensis. Após o resultado, foi indicada amoxicilina com ácido clavulânico 500/125 mg a cada 12 h por 3 a 6 meses. A paciente evoluiu aos 4 meses com quadro de COVID-19 grave, com necessidade de ventilação mecânica e terapia de substituição renal, pelo que a antibioticoterapia foi estendida para 7 meses, sendo reiniciada a terapia imunossupressora após alta hospitalar e estabilização clínica.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3118_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Paciente do sexo feminino, 12 anos, admitida no Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, com histórico de 2 dias de tosse e dor torácica precordial aguda, sem febre ou outros sintomas sistêmicos. Sua história médica pregressa revelou AIJ sistêmica (febre diária, erupção cutânea macular e poliartrite) diagnosticada dois anos antes, tendo sido monitorada na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Hospital Universitário nos últimos 16 meses, sem manifestações sistêmicas desde o primeiro mês de diagnóstico. Não tinham sido detectados artrite ativa e biomarcadores inflamatórios séricos nos últimos cinco meses de acompanhamento. A paciente estava sob terapia imunossupressora com prednisona (24 meses), leflunomida (16 meses) e etanercepte (cinco meses).
+
+No momento da internação, a paciente apresentava estado normal de consciência, taquipneia (30 ciclos/minuto), taquicardia (141 batimentos/minuto), 88% de saturação periférica de oxigênio em ar ambiente, pressão arterial de 120/60 mmHg e ausculta pulmonar. Não havia atividade articular. Uma radiografia de tórax mostrou pequena consolidação pulmonar bibasilar. Tomografia de tórax revelou derrame pleural laminar bilateral com consolidação bibasilar e atelectasia. Pesquisa de infecção por tuberculose ativa e latente foi negativa. A vacinação estava atualizada, de acordo com a idade da paciente, incluindo a recente imunização contra influenza.
+
+Exames laboratoriais mostraram hemoglobina 10,5g/dL, hematócritos 34,2%, volume corpuscular médio de eritrócitos (VCM) a 77, contagem de leucócitos a 23.290/mm3 (24% de neutrófilos, 50% de neutrófilos, 23% de linfócitos, 0% de eosinófilos e 3% de monócitos), plaquetas a 307.000/mm3, velocidade de hemossedimentação (VHS) de 99 mm/1ª hora (normal <11), proteína C-reativa (PCR) em 48 mg/L (normal <0.5), urinálise normal, ureia a 21 mg/dL (normal 16,6-48,5), creatinina a 0,28 mg/dL (normal 0,53-0,79), aspartato aminotransferase (AST) a 54 UI/L (normal 0-32), alanina aminotransferase (ALT) a 19 UI/L (normal 0-33), creatina quinase (CK) a 110 U/L (normal <170), creatina fosfoquinase MB (CK-MB) a 36 U/L (normal 7-25) e troponina a 0,447 ng/mL (normal <0,013). Cultura bacteriana foi negativa. O eletrocardiograma foi compatível com pericardite aguda (elevação generalizada do segmento ST). Ao ecocardiograma, função ventricular normal, sem derrame pericárdico. Infecção sistêmica e/ou AIJ ativa foram consideradas. A paciente foi tratada com antibióticos (piperacilina/tazobactam e teicoplanina) e glicocorticoides (2 mg/kg/dia). A imunossupressão foi descontinuada. Não foram realizados testes sorológicos para miocardite viral.
+
+Os sinais vitais permaneceram estáveis e dentro dos limites normais 72 horas após o suporte. No entanto, dez dias mais tarde, a paciente apresentou febre (38,6 a 38,8ºC), erupção cutânea evanescente e taquicardia, mantendo-se ativa, sem outras anormalidades ao exame físico. Ressonância magnética cardiovascular mostrou sinais de miopericardite aguda (ausência de edema miocárdico, presença de fibrose miocárdica na parede ­ínfero-lateral basal com padrão subepicárdico e no pericárdio próximo à parede ventricular direita). Radiografia de tórax estava normal. Exames revelaram hemoglobina 10 g/dL, leucocitose (29.330/mm3 leucócitos), queda na contagem de plaquetas (111.000/mm3) e aumento da VHS para 66 mm/1ª hora, PCR 24 mg/dL, AST 231 UI/L, triglicérides 190 mg/dL (normal <90), ferritina> 2.000 ng/mL (normal 13-150) e INR 2,75 (normal <1,25). Foi, então, estabelecido o diagnóstico de AIJ sistêmica ativa. Suspeitava-se de SAM. O principal diagnóstico diferencial considerado foi sepse. A paciente recebeu pulsoterapia com cefepime e metilprednisolona (30 mg/kg/dia). Após a segunda infusão de glicocorticoides, ela voltou a referir dor precordial e apresentou hipotensão, bradicardia e dispneia. Nesse momento, o ecocardiograma demonstrou redução da função de ejeção do ventrículo esquerdo (<45%), insuficiência mitral leve, insuficiência tricúspide moderada e derrame pericárdico discreto.
+
+Os exames mostraram queda abrupta da hemoglobina a 6,5 g/dL, plaquetas 14.000/mm3, VHS 7 mm/1ª hora, PCR 1.98 mg/L e fibrinogênio 61 mg/dL (normal 200-400), nível elevado de AST (126 IU/L), triglicerídeos 314 mg/dL, ferritina >2.000 ng/mL e INR 1,36. Os marcadores séricos de lesão miocárdica foram positivos (CK-MB 121 U/L e troponina 0,139 ng/mL). Aspirado da medula óssea revelou hemofagocitose leve. O diagnóstico de SAM foi estabelecido de acordo com os novos critérios para a SAM em pacientes com AIJ sistêmica.1 A paciente foi tratada mais uma vez com metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg/dia) por cinco dias, ciclosporina A oral (5 mg/kg/dia) e imunoglobulina intravenosa (2 g/kg), com melhora em todos os padrões clínicos e laboratoriais. Vinte e sete dias após a internação, a paciente recebeu a primeira dose de tocilizumabe associada à prednisona e à ciclosporina A, o que causou uma rápida diminuição na atividade da doença.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3120_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma menina de 7 anos apresentou mal-estar. Ela estava anêmica com aumento do nível de creatinina. Não havia história de artrite, artralgia, infecção, uso de drogas ou sintomas sistêmicos associados. Suas histórias médicas e familiares não eram dignas de nota. Os pais não eram parentes. Ao exame físico, seu peso era de 27 kg (percentil 50) e a altura de 135 cm (percentil 50). A temperatura corporal estava em de 36° C, pulso 75/minuto, frequência respiratória 26/minuto e pressão arterial de 106/77 mmHg (<90 p). Exames laboratoriais revelaram BUN: 27 mg/dL, creatinina: 1,19 mg/dL, TFG (segundo a fórmula de Schwartz): 59 mL/min/1,73m2, Na: 141 mEq/L, K: 5,5 mEq/L, ácido úrico: 5,65 mg/dL, albumina: 3,26 g/dL, colesterol: 162 mg/dL, triglicérides: 161 mg/dL e leucócitos: 7324/mm3. Esfregaço de sangue periférico mostrou dominância normocítica e normocrômica, e ausência de sinais de hemólise. A densidade do exame de urina foi 1018, pH 6, proteína 2+, sangue 3+ e abundância de eritrócitos dismórficos na avaliação microscópica.
+
+A excreção de proteína na urina de 24 horas foi de 71 mg/m2/h. Os testes sorológicos revelaram C3: 183 mg/dL, C4: 40,8 mg/dL, ASO: 104, ANA (-), antiDNA (-), ANCA 4+, HbsAg (-), AntiHbs (+), anti-HCV (-). A ultrassonografia renal revelou espessura do rim e do parênquima de tamanho normal, com aumento da ecogenicidade bilateral do grau 1-2. Ecocardiografia e exame oftalmológico foram normais. A biópsia renal revelou GNRP pauci-imune com 12 crescentes celulares, 4 fibrocelulares e 4 globalmente escleróticos (20/25; 80%) de 25 glomérulos. Atrofia tubular e inflamação intersticial com infiltração predominantemente linfocitária foram observadas. Vasos e áreas perivasculares estavam normais. A microscopia de imunofluorescência não mostrou depósito imunológico significativo. Quanto ao tratamento, a paciente recebeu três pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg) e ciclofosfamida (CYC) 2 mg/kg/dia por 3 meses com prednisona oral 1 mg/kg/dia. No mês seguinte, a remissão foi alcançada com creatinina sérica normal, e foi de 0,65 mg/dL no 3º mês de seguimento. O título sérico de p-ANCA diminuiu de 4+ para 1+. Então, a prednisona oral foi reduzida para 10 mg/dia. No seguimento clínico, a paciente continua em remissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3124_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Apresentamos um caso de um paciente do sexo masculino de 93 anos de idade, do Oriente Médio, sem alergias conhecidas a alimentos ou medicamentos, que tinha hipotireoidismo, hipertensão e dislipidemia. O paciente foi internado no hospital devido a fadiga e soluços refratários que duravam 2 semanas. Ele tinha soluçado intermitentemente por mais de 2 anos e tinha tentado vários medicamentos, incluindo inibidores da bomba de prótons (IBP), clorpromazina e baclofeno, com alívio mínimo dos seus sintomas. Os seus medicamentos em casa incluem levotiroxina, amlodipina e rosuvastatin. Na revisão dos sistemas, ele nega disfagia, odinofagia, impactação de alimentos, azia, vômitos ou perda de peso. O exame físico foi normal. Os estudos laboratoriais foram apenas pertinentes para uma contagem elevada de eosinófilos de 18% com uma contagem de glóbulos brancos de 9000 por ml. Os estudos das fezes foram negativos para infeção parasitária.
+
+A tomografia computadorizada do tórax e abdômen não apresentou anormalidades. Uma endoscopia superior foi realizada subsequentemente e foi normal, sem qualquer achado endoscópico que sugerisse EoE. Dado o elevado número de eosinófilos periféricos, foram tomadas biópsias do esôfago médio e distal e revelaram infiltração eosinofílica na faixa de 15 eosinófilos por campo de alta potência, favorecendo um diagnóstico de EoE.
+
+Foi prescrito ao paciente um inibidor de bomba de prótons duas vezes ao dia em combinação com baclofen. Apesar da melhora inicial parcial, os sintomas de soluços intratáveis voltaram a ocorrer, e a decisão foi tomada para mudar a terapia para budesonida tópica 2 mg duas vezes ao dia 30 minutos antes das refeições. A frequência dos episódios de soluços diminuiu gradualmente e se resolveu completamente dentro de uma semana. Repetir o exame de sangue mostrou uma diminuição na contagem de eosinófilos para 10%. Uma endoscopia repetida foi oferecida, mas recusada pelo paciente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3125_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+A paciente, uma menina de 3 anos de idade, visitou as clínicas de odontologia e pediatria no Centro Médico Uji-Tokushukai, Uji, Japão. Ela não tinha febre, dor na mandíbula direita, trismo leve e inchaço facial pré-auricular ao redor da mandíbula direita, mas não tinha acne nem pustulose. Ela era a única criança em sua família, e sua história familiar não era digna de nota. Ela tinha uma dentição saudável e não tinha histórico de trauma ou úlcera aftosa recorrente. A tomografia computadorizada (TC) revelou uma mandíbula direita hiperostótica, com alterações osteolíticas e escleróticas associadas a reações periósseas, o que nos levou a suspeitar de osteomielite bacteriana (BOM), embora ela não tivesse valores elevados de proteína C-reativa (CRP) com contagens normais de glóbulos brancos, e sua cultura sanguínea foi negativa. A lactato desidrogenase sérica (LDH) e o ácido úrico estavam dentro dos intervalos normais, enquanto a fosfatase alcalina estava ligeiramente elevada. Os níveis de vitamina C não foram examinados.
+
+Fisicamente, não havia aparente abscesso ou fístula na lesão da mandíbula. Embora ela tenha recebido antibióticos orais (AMPC) por 1 mês, seus sintomas não melhoraram. A partir de imagens de TC, a histiocitose de células de Langerhans foi considerada improvável, em vez disso, a CNO foi altamente provável. A consulta com otorrinolaringologistas levou a algum debate sobre se uma biópsia da mandíbula afetada era necessária para chegar a um diagnóstico correto, como relatado por vários autores; no entanto, optamos por não medidas invasivas. Durante os 5 meses seguintes, não se manifestaram características clínicas de BOM, e o acompanhamento de exames de sangue permaneceu normal. 6 meses após a visita inicial, a ressonância magnética (imagem STIR) revelou uma mandíbula direita hiperostótica de baixa densidade. Além disso, a inflamação se espalhou para o músculo masseter direito, e para os músculos pterigóides internos e externos direitos, o que sugeria CNO em vez de BOM.
+
+Sob um diagnóstico provável de CNO, a paciente recebeu flurbiprofeno (Froben; 3 mg/kg/dia), que é um medicamento anti-inflamatório não-esteroidal (NSAID). Durante os 6 meses de tratamento com flurbiprofeno, ela estava bem; o inchaço facial foi melhorado, com apenas dor leve ocasional na mandíbula envolvida. No entanto, para obter um melhor resultado, mudámos o tratamento após 12 meses; a paciente recebeu um tratamento combinado com geléia oral de alendronato (2/5 dose adulta; 14 mg; 0,7 mg/kg/dia), que é normalmente usado para adultos a 35 mg/dia, mais flurbiprofeno. Este tratamento com alendronato foi administrado uma vez por semana. Após 1 mês de tratamento com este regime, os seus sintomas diminuíram acentuadamente, com níveis normais de CRP no soro e sem aceleração da taxa de sedimentação de eritrócitos. Aos 4,5 anos de idade (18 meses desde a visita inicial), a paciente estava quase sem sintomas. Depois disso, ambos os fármacos foram reduzidos.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3130_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Paciente de 88 anos, sexo feminino, com histórico de Alzheimer, internada com piora do quadro de confusão mental há 4 dias, associado a períodos de agitação, agressividade e inapetência. Fazia uso contínuo de sertralina e quetiapina.
+
+Na admissão, apresentava quadro de sonolência, desorientação, sem défices focais. Foi realizada tomografia de crânio, que evidenciou alterações esperadas para faixa etária da paciente, sem sinais de alterações agudas ao método. Eletroencefalograma de 6 horas evidenciou desorganização difusa da atividade elétrica cerebral. Foi solicitado exame de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (reverse transcription-polymerase chain reaction - RT-PCR) para doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) na admissão hospitalar, diante do contexto de pandemia e alteração neurológica aguda, o qual resultou positivo.
+
+A paciente permaneceu em vigilância neurológica, com ajuste dos antipsicóticos e introdução de profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso com enoxaparina. Realizou ressonância magnética no terceiro dia de internação, que mostrou presença de múltiplos focos de depósito de hemossiderina com predomínio na periferia do parênquima cerebral (padrão sugestivo de angiopatia amiloide).
+
+No quarto dia de internação, apresentou quadro de disartria e diminuição de força motora em hemicorpo esquerdo. Foi realizada tomografia de encéfalo de urgência, na qual foi evidenciada hemorragia nos sulcos central e parieto-occipital à direita, além de surgimento de hemorragia intraparenquimatosa recente, comprometendo o giro pré-central, medindo cerca de 3,3 x 3,4 x 2,4cm (volume estimado de 14mL).
+
+A paciente foi internada em unidade de terapia intensiva neurológica para suporte clínico, onde a heparina foi suspensa e foram realizadas medidas de neuroproteção. Após avaliação, a equipe de neurocirurgia não indicou tratamento cirúrgico. Não apresentava alterações nos níveis pressóricos e em outros sinais vitais. Nos exames laboratoriais realizados, não tinha alterações de coagulograma. No entanto, apresentava alteração de marcadores inflamatórios (dímero-D de 1.411ng/mL e proteína C-reativa (PCR) de 3,15mg/dL, com valor de referência menor que 1mg/dL). Ferritina e desidrogenase lática estavam dentro dos valores da normalidade.
+
+Evolui com melhora do quadro confusional, porém manteve défice motor à esquerda. No 13º dia, apresentou movimentos involuntários na face, sendo solicitado novo eletroencefalograma, que evidenciou atividade epileptiforme de projeção variável em ambos os hemisférios cerebrais, predominando na região anterior direita. Em nova tomografia de crânio, observou-se maior regressão do conteúdo de hemorragia subaracnoide nos sulcos central e parieto-occipital direito, bem como maior redução da atenuação/metabolização parcial do hematoma intraparenquimatoso recente na região perirrolândica direita, comprometendo principalmente o giro pós-central, com área de edema vasogênico mais conspícua no parênquima cerebral vizinho, permanecendo semelhante o efeito de massa caracterizado por apagamento dos sulcos entre os giros corticais locais. Foi iniciado anticonvulsivante, com melhora do quadro, sem que ocorressem novas crises (clínicas e eletrográficas).
+
+No momento, permanece em processo de reabilitação, mantendo défice motor à esquerda, sem outras alterações neurológicas.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3136_pt.txt
@@ -0,0 +1,17 @@
+Um menino de 11 anos veio ao nosso hospital com uma queixa de sangramento nasal bilateral de 1 dia de duração, que foi de cerca de 4 vezes, e foi massivo, conforme alegado pela família. Ele também teve histórico associado de erupção cutânea que foi notada um dia antes do início do sangramento nasal.
+
+Ao ser questionado, o paciente disse que teve histórico de perda de apetite e perda de peso significativa, mas não quantificada, com duração de um mês, mas sem histórico de febre ou tosse. Ele não tem histórico de doenças hemorrágicas, distúrbios do tecido conjuntivo, distúrbios autoimunes ou câncer, nem em si nem na família. Todos os sinais vitais estavam normais no momento da apresentação, mas havia um coágulo seco na narina bilateralmente e sem sintomas de anemia. Um exame torácico revelou crepitação inspiratória dispersa em ambos os lados da zona pulmonar superior. Não havia nada de organomegalia. Uma erupção petequial cobria o peito e as costas do corpo, incluindo as extremidades superiores.
+
+Exceto por trombocitopenia isolada, uma contagem sanguínea completa e química sérica, incluindo a contagem de reticulócitos, foram sem observações. Um esfregaço de sangue periférico revelou trombocitopenia grave isolada com morfologia normal de células sanguíneas. O rastreio autoimune (ANA, teste de Coombs), perfil de coagulação, rastreio viral incluindo o teste COVID-19, culturas de sangue, culturas de urina, não foram reveladores. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 70 mm/hr, o que é sugestivo de MTB. Um esfregaço para bacilos acidorresistentes foi negativo, mas um especialista em genes do escarro detetou MTB com sensibilidade à rifampicina.
+
+O resultado final da radiografia de tórax revelou opacidades nodulares difusas e bilaterais em todos os campos pulmonares, que foram comentados por três radiologistas diferentes.
+
+Com um diagnóstico presuntivo de púrpura trombocitopênica imune (ITP), o paciente foi hospitalizado e iniciou a terapia com prednisolona oral 20 mg duas vezes ao dia.
+
+Foi então tratado com antituberculose (ATT) RHZ (75/50/150) 4 comprimidos, e E100 mg (R significa Rifampicina, H para Isoniazida, Z para Pirazinamida, e E para Etambutol nesta ordem). Quatro comprimidos de acordo com a diretriz nacional, que foi iniciada após 1 semana de admissão devido ao isolamento tardio da TB.
+
+Prednisolona 2 mg/kg/dia, ou seja, 20 mg po bid (reduzido ao longo de seis semanas e interrompido), e não houve problemas relatados de queixas iniciais após a retirada da prednisolona.
+
+Foi-lhe feita uma transfusão de plaquetas de 20 mg/kg, ou seja, 400 mg, com um hemograma quase igual ao anterior, o que confirmou o diagnóstico de PTI.
+
+Este paciente foi dispensado após 2 semanas de hospitalização, tomando ATT e Prednisolone, com a última contagem de plaquetas de 44.000*109, com consulta após 2 semanas ou para vir mais cedo se houver quaisquer complicações. Felizmente, não houve complicações relacionadas com a doença/ou tratamento, e no dia da consulta (após uma duração total de 1 mês de tratamento e 31 dias da queixa), foi feito um CBC repetido, e mostrou uma contagem de plaquetas de 59.000*10*9 e o teste de função do órgão em busca de toxicidades relacionadas com o ATT também estavam todos dentro do intervalo normal. O paciente foi novamente nomeado após 2 meses, e no retorno, a contagem de plaquetas foi elevada para 118.000*109 que ainda está abaixo do valor normal. Prednisolone foi reduzido ao longo de 6 semanas e parou. Após os seis meses totais de terapia com ATT, a contagem de plaquetas (204* 109) ficou dentro do intervalo normal após ser aumentada com sucesso durante o acompanhamento, e o ATT foi parado de acordo com a diretriz nacional.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3137_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Uma senhora de 67 anos foi encaminhada ao hospital pelo infectologista após falha de tratamento ambulatorial de infecção de ferida operatória após cirurgia ortopédica no ombro esquerdo, realizada 20 dias antes. Portadora de transtorno depressivo de longa data, controlado com escitalopram. Como cirurgia prévia relevante, nefrectomia à direita há 20 anos por cálculo coraliforme. Na admissão, o nível sérico de creatinina era de 0,6 mg/dL.
+
+Como não apresentou melhora após tratamento inicial com teicoplanina por 5 dias, nem mesmo após a adição de piperacilina com tazobactan, foi realizada limpeza do sítio cirúrgico e enviado material para cultura, com crescimento de Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa multirresistente.
+
+Iniciado tratamento com polimixina B na dose de 1,5 mg/kg/dia. Após 4 dias de tratamento, a paciente passou a referir piora da ansiedade, parestesia de membros superiores e insônia. Nos dois dias subsequentes, somaram-se ao caso tremores de extremidades e dispneia. A avaliação da psiquiatria concluiu por possível piora do transtorno depressivo devido ao tempo de internamento. Durante o período em tratamento com polimixina, a creatinina da paciente foi dosada algumas vezes, aumentando de 0,6 mg/dL para 1 mg/dL, estabilizando-se nesse valor durante o tratamento. Após 15 dias do uso de polimixina, a paciente apresentou dispneia, dificuldade na deglutição e rigidez muscular, associadas à alteração da função renal já descrita, sendo então solicitada avaliação da equipe da nefrologia. A polimixina B foi suspensa nesse momento.
+
+Na avaliação pela nefrologia, em adição aos exames já disponíveis, foram solicitados cálcio, albumina, magnésio, gasometria venosa e urina I. O nível sérico do cálcio total era 3,8 mg/dL (VR 8,8 a 10,3 mg/dL) e o de albumina, 2,6 mg/dL (VR 3,5-5 mg/dL). A concentração de fósforo sérico encontrava-se normal (2,7 mg/dL; VR 2,5-4,8 mg/dL). O nível de potássio era de 2,5 mEq/l (VR 3,5 a 5 mEq/l) e do magnésio 0,52 mg/dL (VR 1,7 a 2,5 mg/dL), caracterizando-se hipocalcemia, hipocalemia e hipomagnesemia graves. A gasometria venosa apresentava os seguintes valores: pH: 7,44, pCO2: 40,1 mmHg, HCO3-: 26,6 mEq/l e H+: 36,3 nmol/l, apontando a presença de leve alcalose metabólica. A urina I não evidenciava glicosúria ou proteinúria e apresentava densidade urinária 1015, pH 6,5, leucócitos 29.000, células epiteliais 23.000 e hemácias 7.000/mL.
+
+A reposição endovenosa dos eletrólitos foi iniciada, com melhora importante da sintomatologia da paciente após 24 horas de terapia. Durante o seguimento da nefrologia, a creatinina retornou ao valor basal e a paciente recebeu diariamente reposições com sulfato de magnésio a 50% (5 gramas ao dia); gluconato de cálcio a 10% (1 grama, três vezes ao dia) e cloreto de potássio 19,1% (50 mEq por dia).
+
+No 3º dia de reposição dos eletrólitos, por não ocorrer aumento expressivo das concentrações séricas, foram solicitadas determinações de cálcio, magnésio e potássio na urina para cálculo das frações de excreção (FE) desses elementos.
+
+No caso do magnésio, o nível sérico foi multiplicado por 0,7, como recomendado. A FE de cálcio foi apresentada apenas para a observação de sua redução com o tempo de tratamento, uma vez que deveriam ter sido utilizados valores de cálcio iônico (que é a fração efetivamente filtrada), mas, na ausência destes, foram utilizados valores de cálcio total.
+
+A paciente recebeu alta hospitalar duas semanas após o término de uso da polimixina B, curada da infeção cirúrgica, com a função renal recuperada aos seus níveis basais e com normalização dos níveis séricos de cálcio, magnésio e potássio.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3157_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Um paciente do sexo masculino de 17 anos apresentou dor na região posterior inferior esquerda da mandíbula. O paciente não tinha histórico sistêmico significativo e não relatou extrações anteriores na área mencionada. O exame clínico revelou a ausência dos dentes 37 e 38. A palpação da crista alveolar não mostrou inchaço ou proeminências ósseas.
+
+O exame radiográfico revelou que o dente 37 estava impactado transversalmente entre os dentes 36 e 38, com o dente 38 numa posição vertical perto do plano oclusal, Estágio Nolla 8. A imagem tomográfica indicou que a coroa do dente 37 estava orientada lingualmente, com as raízes separadas; a raiz mesial era curva e fina, enquanto a raiz distal era reta e grossa.
+
+O diagnóstico foi um dente 37 impactado em posição transversa com a coroa orientada lingualmente e o dente 38 retido em posição vertical. Foi feita uma consulta com o departamento de ortodontia para definir o plano de tratamento. Devido à posição do segundo molar e à falta de espaço para reposicionamento, foi planeada a extração do dente 37 com a subsequente erupção do dente 38 e tratamento ortodôntico fixo. O objetivo final foi restaurar a função mastigatória posicionando o terceiro molar no lugar do segundo molar. O paciente foi informado sobre o procedimento cirúrgico, os riscos associados e os tratamentos alternativos. Ele assinou o consentimento informado através do qual concordou em entrar no estudo e com o uso de imagens do procedimento cirúrgico em artigos científicos. A intervenção cirúrgica para extração do dente 37 foi agendada. O procedimento envolveu anestesia em bloco para o nervo alveolar inferior, nervo lingual e nervo bucal. Foi feita uma incisão em forma de L ou monoangular ao nível do segundo molar. A lâmina mucoperiosteal foi elevada para expor a placa óssea. Foi realizada uma osteotomia no osso oclusal para visualizar a coroa do segundo molar. As raízes separadas foram seccionadas para remoção devido ao espaço limitado entre o primeiro molar e o terceiro molar e a largura da coroa do segundo molar.
+
+O segmento distal (coroa e raiz) foi extraído primeiro devido a melhor visibilidade durante o processo, seguido pela remoção do segmento mesial (coroa e raiz). Ambos os segmentos foram luxados com um elevador de bandeira.
+
+Um cureta alveolar foi usada para limpar a cripta óssea correspondente à coroa e remover o saco pericoronário, seguido por irrigação com 0,9% de cloreto de sódio. O procedimento foi completado com sutura descontínua usando 3/0 de ácido poliglicólico, com cinco suturas simples. O molar extraído foi observado em duas partes. Amoxicilina 500 mg a cada 8 horas por 5 dias e diclofenaco sódico 50 mg e dexametasona 4 mg a cada 8 horas por 3 dias foram prescritos.
+
+No que diz respeito ao acompanhamento, o paciente foi avaliado 6 meses após a intervenção cirúrgica com uma cicatrização óssea favorável de acordo com um raio-x. O relatório confirma "paredes alveolares preservadas, sem evidência de espículas ou defeitos ósseos; fronteiras definidas, sem sinais radiográficos de osteíte".
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_315_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem persa de 16 anos visitou um hospital de referência depois de sua mãe ter sido diagnosticada com MTC agressiva. A mulher de 38 anos, que teve uma massa na glândula tireóide e linfadenopatia cervical por seis anos, passou por uma tireoidectomia um ano antes depois de ser diagnosticada com a doença. Seus familiares foram então convidados a visitar um médico para uma avaliação mais aprofundada, já que a doença geralmente ocorre na família.
+O nosso paciente não tinha histórico dos principais sintomas da doença, nomeadamente linfadenopatia (LAP), perda de peso, febre, manchas café com leite, problemas oculares, problemas gastrointestinais (falha de crescimento (FTT), dor abdominal, disfagia, vômito, diarreia, constipação, flatulência), nódulo da tiróide, rouquidão, dispneia e tosse.
+No exame físico, seu rosto era simétrico e não havia sinal de palato alto, prognatismo mandibular e ponte nasal plana. Ele, no entanto, tinha lábios irregulares e vários neuromas nas pálpebras superiores e inferiores, lábios e língua, todos característicos de MEN2B. Sua glândula tireóide e abdômen estavam normais, e não havia outra descoberta notável no exame físico. Ele tinha uma altura normal sem sinais de habitus marfanoide. Ele tinha níveis aumentados de calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA), mas os testes para o proto-oncogene RET no exão 10, 11 e 16 foram negativos.
+Os resultados de um exame oftalmológico mostraram vários neuromas mucosos nas pálpebras internas e conjuntivas, vasos sanguíneos conjuntivais perilimbais proeminentes e nervos corneanos aumentados. A sua pressão intra-ocular (IOP) era normal. As suas séries gastrointestinais superiores e intestino delgado também eram normais.
+O feocromocitoma foi descartado com base nos resultados dos testes laboratoriais. O nosso paciente foi submetido a uma tireoidectomia. Os resultados dos testes patológicos revelaram um pequeno carcinoma da tiróide (0,5 cm) no lobo direito, com margens cirúrgicas livres de tumor.
+A avaliação pós-operatória, incluindo ultrassom cervical, bem como tomografia computadorizada cervical, torácica e abdominal, foram normais. Os níveis de calcitonina e CEA da nossa paciente foram então avaliados periodicamente.
+Deve-se notar que todos os membros da família assinaram um consentimento informado, fornecendo aos autores uma autorização para publicar as suas informações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3163_pt.txt
@@ -0,0 +1,14 @@
+Paciente feminino, 43 anos, com linfoma difuso de grandes células B uterino, estágio IIIB, submetida à histerectomia seguida de quimioterapia (QT) e radioterapia (RT). Como antecedente, possuía o diagnóstico de doença renal crônica em terapia de substituição renal (TSR), devido à ureterohidronefrose bilateral pela doença primária uterina. Ecocardiograma pré-QT com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) concêntrica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada (66%).
+
+A paciente foi submetida a oito ciclos do esquema terapêutico R–CHOP (Rituximabe, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina). Por refratariedade ao tratamento primário, realizou terapia de resgate com esquema R-ICE (Mesna, Ifosfamida, Etoposídeo, Carboplatina) quatro ciclos, porém apresentou intolerância a Carboplatina. O tratamento foi alternado para GEMOX (Oxaliplatina, Gencitabina) e finalizado após quatro ciclos. Foi então submetida a 28 sessões de RT e, desde então, não apresenta sinais de recidiva oncológica.
+
+Dois anos após o início da QT, foi internada com quadro de insuficiência cardíaca (IC). Novo ecocardiograma evidenciou FEVE de 35%. Cintilografia de perfusão miocárdica mostrou redução da FEVE (37%) pelo gated SPECT e hipoperfusão transitória nas paredes apical e inferosseptal do ventrículo esquerdo (VE). A cineangiocoronariografia não evidenciou doença arterial coronariana epicárdica.
+
+Desde então, ocorreram quatro internamentos por descompensação da IC, o último há um ano. Ressonância magnética cardíaca (RMC) evidenciou FEVE de 39% e realce tardio, não isquêmico, em parede inferolateral do VE.
+
+No momento, a paciente encontra-se estável, em uso de Carvedilol 25mg/dia, Losartan 100mg/dia e Furosemida 40mg/dia. A hipótese diagnóstica de cardiotoxicidade (CTX) foi considerada a mais provável como etiologia da IC com FEVE reduzida (ICFER).
+
+Evolução dos exames de imagem cardiológica
+Em virtude da evolução do caso, os exames de imagem cardíaca foram alocados cronologicamente, para melhor entendimento. Observa-se uma queda da FEVE no ecocardiograma realizado no momento do diagnóstico da IC. Essa FEVE teve uma recuperação no ano de 2019, com novos decréscimos nos ecocardiogramas seguintes, assim como na RMC.
+
+Em avaliação retrospectiva da captação miocárdica de fluordeoxiglicose-flúor-18 (18F-FDG) pela tomografia por emissão de pósitrons, acoplada à tomografia computadorizada (PET/CT), nota-se aumento da captação desde o primeiro exame, realizado após o início da QT. O standard uptake value (SUV) máximo permaneceu elevado nos exames subsequentes, atingindo seu maior valor no último exame.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3165_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Um menino de 7 meses de idade, amamentado, foi internado em um hospital terciário para tratamento e avaliação de um quadro agudo de vômitos persistentes, rejeição de alimentos e quadro neurológico, incluindo hipotonia axial com fraco apoio cefálico, má coordenação sucção-deglutição, ausência de contato e sorriso social e movimentos orais e mastigatórios anormais. Os reflexos osteotendinosos são normais. Não há história perinatal, pessoal ou familiar de interesse. Eles relatam um desenvolvimento neurológico normal até o momento e negam consanguinidade conhecida.
+
+Durante a admissão, foi realizada uma bateria de testes complementares (análise de sangue, estudo metabólico e de autoimunidade, exames de imagem, eletroencefalograma, potenciais evocados auditivos do tronco cerebral, fundo de olho...) com resultados anódinos, entre os quais se destacam apenas o isolamento de vírus respiratório sincitial num aspirado nasofaríngeo e os achados da ressonância magnética cerebral, nos quais se descreve uma restrição de difusão bilateral e simétrica na vertente anterior da união bulbo-protuberancial compatível com a suspeita diagnóstica de um quadro de rombencefalite subaguda. Iniciou-se, por isso, tratamento com duas doses de imunoglobulinas intravenosas (2 g/kg no total), e o paciente recebeu alta após 10 dias de admissão ao apresentar uma melhora progressiva da clínica neurológica e uma recuperação da tolerância por via oral.
+
+Ele é então monitorado em consultas externas de neuropediatria. Os pais relatam normalidade clínica e uma ligeira melhora é evidente na exploração: ele tem melhor contato e acompanhamento visual, consegue ficar sentado por alguns segundos sem apoio e os movimentos de mastigação aparecem apenas ocasionalmente e em decúbito. Os reflexos osteotendinosos ainda estão presentes.
+
+No entanto, aos 10 meses de idade, ingressa de novo em planta de hospitalização por um quadro de rejeição alimentar após a administração de uma vacina. É muito chamativo na exploração um quadro de regressão neurológica, consistente em irritabilidade, face inexpressiva e ausência de sorriso social, hipotonia axial evidente progressiva, fraqueza proximal e reflexos osteotendinosos, que passam a ser vivos e com pés em equino. Decide-se, por isso, ampliar os estudos metabólicos e solicitar nova neuroimagem.
+
+Nessa ocasião, a ressonância cerebral mostra achados mais conclusivos: uma afetação generalizada bilateral e simétrica da intensidade de sinal da substância branca tanto profunda como subcortical com afetação das fibras em U e dos globos pálidos, o que corresponde a um quadro neurometabólico compatível com leucodistrofia. Apresenta, além disso, também alterado o estudo espectroscópico, com um leve aumento da colina, e o N-acetil aspartato é normal. Com este resultado, amplia-se o estudo genético com um exoma clínico dirigido a leucodistrofias de início precoce, no qual se identifica uma mutação patogênica em homozigose que afeta o gene EIF2B5 e que se associa ao diagnóstico de leucoencefalopatia com substância branca evanescente, de herança autossômica recessiva.
+
+Além disso, é necessário um estudo genético familiar, e ambos os pais e os dois irmãos são portadores saudáveis e heterozigotos.
+
+Necessitou de uma nova admissão aos 15 meses de idade, devido a um primeiro episódio convulsivo, e iniciou-se o tratamento com levetiracetam. Durante a sua estadia, constatou-se que a regressão neurológica persistia e que apresentava uma resposta escassa a estímulos, bem como a impossibilidade de alimentar-se por via oral, o que levou à colocação de uma sonda nasogástrica. Pode ser dado alta para casa, graças ao acompanhamento por parte da unidade de hospitalização domiciliária pediátrica, que estabelece cuidados paliativos devido ao estado avançado da doença. O paciente faleceu aos 15 meses de idade, como consequência da evolução da sua doença. Faleceu em casa, dormindo, tranquilo e rodeado pela sua família.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3170_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 59 anos foi admitido no departamento de emergência com dor aguda e difusa na extremidade inferior esquerda, sem história de trauma. Seus antecedentes médicos incluíam obesidade, pressão arterial elevada, diabetes tipo 2, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, obesidade e tabagismo de longa data. Seu tratamento incluía bisoprolol 5 mg diariamente, furosemida 20 mg diariamente, metformina 1000 mg duas vezes ao dia e sitagliptina 50 mg diariamente, atorvastatina 20 mg à noite e aspirina 75 mg diariamente. Não foram relatados antecedentes familiares relevantes. Fumava 10 cigarros/dia há 15 anos. Não tinha alergias nem antecedentes de abuso de álcool ou uso de drogas ilícitas. Na avaliação clínica, a frequência cardíaca era de 89 batimentos por minuto, a pressão arterial de 161/79 mmHg, a temperatura de 36,9°C e a saturação de oxigênio de 99%. O membro inferior esquerdo estava frio, os pulsos periféricos não eram palpáveis e não havia edema. Os exames cardiopulmonares e abdominais não apresentaram anormalidades. A análise de sangue relatou hemoglobina de 18 g/dL, leucocitose (15 700/mm3) e proteína C reativa de 6 mg/L. Os testes de função hepática, tireoide, renal e coagulação não apresentaram anormalidades. Foi realizada uma angioscopia dos membros inferiores que confirmou uma oclusão da artéria femoral comum esquerda estendida até a artéria femoral superficial, bem como uma oclusão da artéria poplítea esquerda até o tripé. Também foi relatada uma oclusão do tronco tibio-peroneu direito e alterações ateromatosas mistas moderadas na aorta infra-renal e nos eixos ilíacos. O paciente foi então hospitalizado e uma revascularização do membro inferior esquerdo foi realizada por meio de uma trombectomia femoral esquerda. Como parte do estudo etiológico, foi realizada uma ultrassonografia cardíaca que não apresentou anomalias e, posteriormente, uma angiotomografia torácica que descreveu a presença de um trombo flutuante no terço distal do arco aórtico, a jusante dos troncos supra-aórticos. Diante desses achados, foi decidido realizar uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) para procurar uma condição neoplásica oculta, mas essa pesquisa não mostrou a presença de hipermetabolismo significativo nos segmentos examinados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3173_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 66 anos com hipertensão, hiperlipidemia e histórico de síncope foi internado no hospital após monitoramento eletrocardiográfico ambulatorial de 24 horas, que revelou taquicardia ventricular não sustentada. Seu exame físico foi normal. O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal sem alterações no segmento ST. A ecocardiografia 2D mostrou fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada de 65%. A angiografia coronária computadorizada não invasiva (CCA) mostrou 60% de estenose da bifurcação da LMCA com área mínima de lúmen de 5 mm2, 40% de estenose na LAD proximal e 60% de estenose na LCx proximal. A angiografia coronária invasiva confirmou a estenose da bifurcação da LMCA e revelou duas estenoses obstrutivas do segundo ramo diagonal (DB) e do ramo proximal da LCx. A pontuação SYNTAX foi de 26, indicando complexidade moderada da doença arterial coronária e exigindo consideração cuidadosa entre PCI e CABG. Após a decisão da equipe cardíaca (cardiologistas, cardiologistas intervencionistas, cirurgiões cardíacos) e consentimento do paciente, foi planejado o PCI complexo usando a técnica de esmagamento da bifurcação da artéria da LAD com o cateter de guia de 7F (cateter de guia francês de tamanho 3.75 mm EBU (Extra Back Up, um cateter de guia usado para fornecer suporte e controle máximos durante PCI)) e dois fios guia Sion Blue ES (Sion Blue Extra Stiff, um cateter de guia usado para controle de torque alto e suporte) colocados nos segmentos distais da LCx e da LAD. Em seguida, um stent Ultimaster Nagomi 3.5/18 mm foi implantado na LMCA em direção à LCx e parcialmente esmagado por um balão semi-compliant de 3.0/15 mm. Subsequentemente, após rewiring, o beijo do balão foi realizado com um balão semi-compliant de 3.0/15 mm na LCx e um balão semi-compliant de 3.5/15 mm na LAD. O stent Ultimaster Nagomi 4.0/15 mm foi implantado na LMCA em direção à LAD. A técnica de otimização proximal (uma técnica que envolve o inflado de um balão na parte proximal do ramo maior para otimizar a abertura e garantir melhor aposição e expansão do stent antes de mais stent no ramo menor) foi realizada com um balão não-compliant de 4.0/8 mm e, após rewiring da LCx, o beijo do balão foi realizado com um balão de 3.0/15 mm na LCx e um balão semi-compliant de 3.5/15 mm na LAD. Finalmente, a aposição adequada dos stents LMCA/LCx e LAD foi confirmada pelo monitoramento intravascular por ultrassom. A angiografia final revelou um excelente resultado angiográfico, com expansão ótima do stent, lesões cobertas e fluxo TIMI 3 em todas as artérias coronárias. O acompanhamento de 1 mês do paciente foi sem intercorrências.
+
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_317_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem chinês de 26 anos com uma queixa principal de uma massa na região submandibular direita durante o último ano foi admitido no Hospital Xiangya, Universidade Central do Sul, Hunan, China. Ele não tinha histórico médico ou familiar significativo. Exames físicos e laboratoriais de rotina foram realizados. A ultrassonografia revelou uma massa hipoecoica medindo aproximadamente 28 mm x 18 mm na região submandibular direita, com uma forma irregular e limite claro (Fig.
+O exame histológico mostrou lâminas, cordões e ninhos de pequenas células redondas separadas focalmente por estroma desmoplásico (Fig. a). Sob maior ampliação, as células tumorais mostraram núcleos hipercrômáticos redondos a ovais com aumento da relação nuclear/citoplasmática e nucléolos discretos. O citoplasma das células tumorais era escasso com bordas citoplasmáticas indistintas (Fig. b). A atividade mitótica e a necrose de células individuais eram comuns. A análise imuno-histoquímica foi realizada utilizando seções fixadas em formalina, embebidas em parafina, de blocos de tumores representativos e os anticorpos listados na Tabela. Os resultados da imuno-histoquímica indicaram a diferenciação multidirecional das células tumorais. Os resultados da imuno-histoquímica foram os seguintes: desmina (+) (Fig. ), FLI-1 (+), CD99 (+), E-cadherinD (+), cromogranina-A (+), enolase neuronal (+), vimentina (+) (Fig. ), pan-cytokeratin (+), antígeno da membrana epitelial (+), CD56 (+), sinaptofisina (fraqueza positiva [+/−]), NKX2.2 (−), WT1 (−), miogenina (−), e S-100 (−). Além disso, o índice de proliferação Ki-67 foi estimado como 50%. As células tumorais foram negativas para RNA pequeno codificado pelo vírus Epstein-Barr em fluorescência in situ hibridação (FISH). A análise FISH com uma sonda de separação provou que havia gene EWSR1 derramado nas células neoplásicas (Fig. ). No entanto, a detecção de fusão EWSR1-WT1 por transcrição reversa-polimerase em cadeia não foi realizada devido a certas limitações. Com base nas descobertas acima, as lesões primárias na cavidade abdominal e na cavidade pélvica foram excluídas, e um diagnóstico final de DSRCT primário na glândula submandibular foi feito.
+Foi proposta, pela primeira vez, uma terapia antitumoral abrangente, baseada principalmente em quimioterapia e radioterapia. No entanto, a quimioterapia sincrónica não foi realizada devido ao risco de supressão da medula óssea. Por conseguinte, a ciclofosfamida combinada com quimioterapia de doxorrubicina e vincristina foi utilizada para tratamento de manutenção. O paciente está atualmente vivo e bem, sem evidência de recorrência do tumor.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3192_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem de 50 anos foi internado no nosso hospital devido a progressão de dispneia, dispneia noturna paroxística, ortopneia e fadiga, e distensão abdominal. Estes sintomas começaram 2 meses antes, quando foi diagnosticado num hospital diferente com pneumonia bacteriana complicada por efusão parapneumónica bilateral, que requereu drenagem. O seu histórico médico incluía lipoma bilateral, que foi tratado cirurgicamente 1 ano antes da admissão, e tireoidite 3 anos antes. Ele relatou ingestão regular moderada de álcool (100 g/semana) e que tinha fumado 20 cigarros por dia durante 30 anos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comité de ética da Primeira Hospital da Universidade de Jilin (nº 2016-263). Foi obtido consentimento informado por escrito do paciente para publicação deste caso e imagens de acompanhamento.
+
+Ao ser admitido, a sua taxa respiratória era de 20 respirações/min, o pulso de 102 batimentos/min e a pressão arterial de 98/65 mm Hg. Havia pontos de sangramento espalhados na pele abdominal e púrpura hemorrágica em redor da órbita ocular. O exame físico revelou distensão da veia jugular e ausência de sons respiratórios basilares bilaterais, com base na auscultação pulmonar. Não havia murmúrio cardíaco; no entanto, foi ouvido um terceiro som cardíaco.
+
+Um teste de ecocardiografia do tórax demonstrou pequenos derrames pleurais bilaterais, 42 mm abaixo da sétima costela esquerda e 54 mm abaixo da sétima costela direita. A eletrocardiografia (ECG) demonstrou um ritmo sinusal com uma frequência cardíaca de 93 batimentos/min, uma fraca progressão da onda R nos leads V1-V3 com desvio do eixo direito, e critérios de baixa voltagem. A ecocardiografia revelou uma hipertrofia ventricular esquerda difusa (espessura da parede septal e livre de 17 mm e 14 mm, respetivamente) com um tamanho normal da cavidade ventricular (diâmetros da câmara diastólica e sistólica de 45 mm e 23 mm, respetivamente). Observou-se um aumento das aurículas (35 x 50 x 45 mm), e uma leve regurgitação mitral e tricúspide. O ventrículo esquerdo foi interpretado como tendo uma grave disfunção diastólica (velocidade da onda E mitral = 0,8 mm/s, onda A = 0,27 mm/s, E/e′ média = 20), bem como uma função sistólica ligeiramente prejudicada com uma fração de ejeção prejudicada de 54% com base numa ecocardiografia bidimensional. A relação da velocidade de enchimento transmitral diastólica precoce para a velocidade de enchimento atrial (E/A) aumentou para 4,25. A parede ventricular apresentava um aspecto espumoso característico e uma textura granular. A aparência ecocardiográfica de um ventrículo espesso acompanhado de uma baixa tensão QRS num ECG era característica. Estas anormalidades foram consideradas sugestivas de amiloidose. Para avaliar ainda mais as patologias miocárdicas e pericárdicas, foi realizada uma ressonância magnética cardíaca (MRI) num sistema de ressonância magnética de 3.0-T. A ressonância magnética cardíaca mostrou um atraso subendocárdico difuso de realce de gadolínio.
+
+Os testes adicionais revelaram que a troponina I estava ligeiramente elevada a 0,14 ng/mL (normal 0-0,034 ng/mL). O peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) estava elevado a 15,000 pg/mL (normal 0-400 pg/mL). A eletroforese sérica não conseguiu detetar gamopatia monoclonal no soro, mas a eletroforese imuno revelou cadeias leves lambda livres. A análise de cadeias leves livres (FLC) no soro mostrou uma relação kappa/lambda alterada de 0,01, com aumento das cadeias leves lambda a 1240 mg/L (normal 8,3-27,0 mg/L). A proteína de Bence-Jones não foi detetada na urina. O exame da medula óssea confirmou gamopatia monoclonal benigna com 8,5% de células plasmáticas, e a biópsia corada para vermelho Congo foi negativa. Não houve evidência de mieloma múltiplo no exame do esqueleto. A triagem de autoanticorpos foi normal. As taxas de filtração glomerular foram normais com proteinúria diária. Uma amostra de gordura periumbilical aspirada confirmou amiloidose. O paciente foi finalmente diagnosticado com amiloidose AL com envolvimento cardíaco e cutâneo, e em fase III utilizando o sistema de estadiamento de Maio de 2012.
+
+O plano terapêutico do paciente era realizar 3 ciclos de terapia com bortezomib (1.3 mg/m2/d) e dexametasona (20 mg/d) administrados nos dias 1, 8, 15 e 22 de cada curso de 3 semanas. A ciclofosfamida foi subsequentemente administrada nos dias 2, 9, 16 e 23 (300 mg/d). Infelizmente, 5 dias após o segundo ciclo de terapia com bortezomib, o nível de NT-proBNP aumentou de 15.000 para 31.100 pg/mL, e a troponina I aumentou de 0.14 para 0.463 ng/mL. O paciente morreu devido a uma síndrome fulminante caracterizada por doença pulmonar infiltrativa com hemorragia, infecção pulmonar grave e insuficiência cardíaca.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3194_pt.txt
@@ -0,0 +1,13 @@
+Paciente de 27 anos, mulher, originária e residente da cidade do México, inicia com sintomatologia 18 dias antes de sua admissão. Apresenta um quadro caracterizado por odinofagia, acompanhada de tosse não produtiva, não dispneica, nem emetizante, sem febre, tratada de forma sintomática (não especificado), sem melhora clínica. Onze dias antes da admissão, refere apresentar parestesia do membro pélvico direito, hipoestesia e fraqueza de ambos os membros pélvicos e membro torácico direito, assim como falta de jeito no membro superior direito, o que a incapacitava para realizar suas atividades diárias, bem como diminuição da fluência da fala e disartria. Oito dias antes da admissão, além dos sintomas anteriores, acrescenta-se instabilidade na marcha, requerendo apoio unilateral na deambulação. À noite desse dia, apresenta perda do tónus postural com abertura palpebral, olhar tónico para a direita, sem resposta a estímulos verbais ou táteis, sem perda de controlo dos esfíncteres. Posteriormente, apresentou flexão do braço esquerdo e extensão do braço direito, com versão cefálica forçada para a direita, seguida de sons guturais e movimentos tónico-clónicos generalizados, com período postictal sem recuperação do estado de alerta. A paciente apresentou vários eventos, com duração estimada de 60-90 minutos, pelo que foi levada para o hospital onde foi internada por suspeita de estado epilético, realizou-se gestão avançada da via aérea e sedação. Durante a sua estadia intra-hospitalar, realizou-se estudo de tomografia de crânio simples, e iniciou-se abordagem como provável doença cerebrovascular, devido a lesões hipodensas e hiperdensas corticais e subcorticais. À exploração física, encontra-se escala de Glasgow de 4 pontos, ao estímulo nociceptivo ausência de abertura ocular, bobbing ocular, ausência de reflexos oculocefálicos, reflexo fotomotor e consensual bilateral presente, ausência de reflexo corneal e nasal, sem resposta à manobra de Marie-Foix, tónus diminuído de maneira generalizada, síndrome piramidal denso, proporcionado e incompleto de maneira bilateral, reflexos de estiramento muscular (REMS) 3 (+++) em membros torácicos e pélvico esquerdo, REMS 1 (+) rotuliano direito, postura de descerebração ao estímulo nociceptivo. Cerebelo não valorável por estado neurológico.
+
+A ressonância magnética (RM) mostrou múltiplas lesões na substância branca, corticais e subcorticais de ambos os hemisférios cerebrais, hiperintensidade difusa na substância branca subcortical, múltiplas lesões hiper e hipointensas corticais e subcorticais, em ambos os hemisférios cerebrais na sequência T2 e recuperação da inversão atenuada de fluido (FLAIR, sigla em inglês).
+
+Ele também tinha lesões infratentoriais em ambos os cerebelos e no pedúnculo cerebelar direito, que eram hiperintensas em T2 e FLAIR.
+
+A administração de contraste produz realce em várias lesões corticais e subcorticais de ambos os hemisférios cerebrais, sem realce em lesões infratentoriais.
+
+A sequência de hemo-eco de gradiente T2 mostra múltiplas áreas de ausência de suscetibilidade, compatíveis com hemorragias, e a sequência de difusão (DWI) mostra áreas de restrição em várias lesões subcorticais de ambos os hemisférios cerebrais.
+
+O líquido cefalorraquidiano (LCR) apresentou características de inflamação de origem não infecciosa: incolor, leucócitos: 0-1, eritrócitos: 1-2, glicose: 61 mg/dL, microproteínas: 2775 mg/dL. A coloração de Gram e a tinta chinesa foram negativas. Os cultivos bacteriológicos, por reação em cadeia da polimerase (PCR), para tuberculose e para vírus no LCR foram negativos. Os estudos de hemograma, bioquímica sanguínea, radiografia de tórax, parâmetros de coagulação, perfil de toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples (TORCH) e perfil imunológico foram normais.
+
+Com base no que foi dito, suspeita-se de um quadro de origem imunológica, pelo que se inicia o tratamento com metilprednisolona, e embora não apresente maior progressão, também não se observa melhora clínica, pelo que se decide iniciar o tratamento com imunoglobulina, com a qual a paciente apresenta discreta melhora clínica no que diz respeito ao sistema motor, mas sem melhora nas funções mentais. Foi realizada tomografia de crânio de controle aos 12 dias, e foi identificada diminuição das lesões hemorrágicas. Foi tomada biopsia cerebral 15 dias após a internação e foi encontrada infiltração de macrófagos, necrose de vasos pequenos e hemorragia inespecífica. O estado convulsivo diminuiu 72 horas depois, pelo que se retirou a sedação, mantendo a paciente acordada, sem interação com o meio e sem resposta ao estímulo doloroso. Com persistência de oxigênio suplementar. No seguimento, a paciente continuou no mesmo estado neurológico, e em estado vegetativo persistente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3198_pt.txt
@@ -0,0 +1,19 @@
+Relatamos o caso de um paciente de 52 anos de Bangladesh, diabético e hipertenso, encaminhado para angina de esforço Canadian Cardiovascular Society III. Foi realizada uma cintilografia miocárdica de estresse e revelou uma profunda hipoperfusão nas paredes antero-apical, septo-apical e lateral com positividade elétrica no teste de estresse; a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em repouso foi de 61%. O seu exame clínico revelou uma pressão arterial de 127/85 mmHg, uma frequência cardíaca de 92 b.p.m. e uma saturação de oxigénio normal. Não foram detetados murmúrios e não houve sinais de insuficiência cardíaca. O seu eletrocardiograma mostrou um ritmo sinusal sem anomalias significativas de repolarização.
+
+Realizamos um angiograma coronário diagnóstico neste contexto. A injeção esquerda revelou uma estenose numa terceira ramificação diagonal significativa e um circunflexo de calibre muito pobre. No entanto, ficámos impressionados com o aspeto da LAD, que parecia parar no seu segmento médio sem envolver o ápice e não apresentava um coto que pudesse sugerir uma oclusão crónica.
+
+A injeção do seio coronário direito revelou um RCA dominante livre de estenose. No final da injeção nas vistas oblíqua anterior direita e oblíqua anterior esquerda, notamos uma abertura do vaso no ostium do RCA e seguindo o trajeto clássico de uma LAD. Uma injeção não seletiva nesta artéria com um cateter de diagnóstico JR 4 (Judkins Right) identificou uma estenose proximal do ostium desta artéria mas não permitiu a opacificação completa da distalidade do vaso. Durante este procedimento, foi realizada uma intervenção coronária percutânea da terceira diagonal.
+
+A tomografia computadorizada coronária realizada para uma melhor caracterização deste AAOCA identificou uma artéria cujo curso é compatível com uma LAD média e distal. Esta artéria conecta-se no ostium coronário direito e une-se ao sulco interventricular para envolver o ápice do coração.
+
+
+Intervenção
+Dada a evidência de isquemia na escintigrafia miocárdica de estresse no território apical, decidimos realizar angioplastia neste AAOCA. Usamos um cateter de guia 6F IM (mamária interna) através de um acesso radial direito para envolver o ostium do RCA. Primeiro posicionamos um fio de trabalho (RUNTHROUGH® NS Extra Floppy) na artéria posterolateral direita para estabilizar o cateter de guia, e então navegamos dentro do AAOCA usando um fio com revestimento hidrofílico (ASAHI SION® preto).
+
+Como a injeção proximal não permitiu a visualização da parte distal da AAOCA, realizamos uma injeção distal através de um microcateter, que revelou uma estenose severa na LAD média.
+
+Tratámos a lesão distal com um stent de eluição de fármaco (DES) 2.25 × 15 mm e a lesão média com um balão de eluição de fármaco (DEB) 2.0 × 15 mm. O segmento proximal-ostial foi tratado com um DES 2.5 × 15 mm.
+
+
+Resultado
+O resultado angiográfico final foi satisfatório. No final do procedimento, foi realizada uma injeção contralateral, confirmando a descontinuidade da AAOCA com a LAD nativa. O curso pós-procedural foi sem intercorrências, e o paciente foi dispensado no dia seguinte.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Neste caso, apresentamos uma causa incomum de anemia grave num paciente de 65 anos de idade, de etnia Amhara, resultante de infestação por sanguessugas orofaríngeas. O paciente, um agricultor de uma área rural no Norte de Wollo, Raya Kobbo, Etiópia, apresentou uma história de 2 semanas de cuspir saliva tingida de sangue. O sangramento era intermitente e, por vezes, ficava vermelho vivo. Ele também descreveu uma sensação persistente de corpo estranho na garganta, que foi acompanhada por desconforto e uma sensação de plenitude na área orofaríngea, tontura e dificuldade em falar; 1 semana antes do início desses sintomas, ele tinha consumido água de uma nascente próxima, usada principalmente para gado. Notavelmente, ele não tinha histórico de outros sintomas associados a problemas respiratórios ou gastrointestinais superiores, como tosse, falta de ar, vômito ou sangramento de outros locais.
+
+Em um exame físico completo, o paciente estava estável. Seus sinais vitais incluíam uma pulsação de 104 batimentos por minuto, uma taxa respiratória de 32 respirações por minuto, pressão arterial de 100/70 mmHg e uma temperatura de 37,2 °C. A pulsação e a taxa respiratória elevadas sugeriam taquicardia e taquipneia leve, possivelmente devido ao desconforto ou à obstrução respiratória parcial causada pelo corpo estranho. O exame ocular revelou conjuntiva pálida e esclera não ictérica. Um exame orofaríngeo detalhado revelou um verme cilíndrico castanho escuro ligado à parede posterior da orofaringe, com sangue coagulado ao redor do local de ligação.
+
+O paciente foi completamente informado sobre todo o procedimento para garantir o seu conforto e cooperação. Ele foi posicionado na posição supina de sniffing (com hiperextensão do pescoço). A língua foi retraída para fora usando fórceps de esponja, permitindo-nos agarrar e remover o corpo estranho, que foi identificado como uma sanguessuga viva de 9,6 cm. Após a remoção, o local de fixação foi comprimido com gaze para controlar o sangramento, e qualquer hematoma foi removido. O paciente foi aconselhado e enviado para casa com suplementos de ferro para uso doméstico durante 1 mês. O aconselhamento enfatizou o uso de água limpa e não beber água do rio. Além disso, ele foi informado sobre procurar cuidados de saúde precocemente quando tiver problemas de saúde.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3212_pt.txt
@@ -0,0 +1,22 @@
+Paciente do sexo feminino de 14 anos portadora de FQ de fenótipo severo, heterozigótica para a mutação PheF508del, (Phe508del/1078delT, variantes classes II e I respectivamente), com comprometimento pulmonar e insuficiência pancreática. Foi diagnosticada aos 3 meses de vida, pela associação de sintomas respiratórios, diarreia persistente e mau incremento ponderal, mediante o teste de eletrólitos no suor, com um Cloro de 88 meq/l (valor normal < 30 meq/l). A falha pancreática levou-a à má nutrição crônica muito precocemente, pelo que aos 7 meses de vida lhe foi instalada uma gastrostomia que manteve até à atualidade.
+
+Ela apresentou inúmeras infecções endobronquiais que exigiram tratamento com antibióticos orais e intravenosos, sendo hospitalizada 15 vezes por períodos de 2 semanas a 85 dias. A maioria dessas infecções foi causada por Staphylococcus aureus multirresistente, que se tornou crônica, e Pseudomonas aeruginosa intermitente, que foi encontrada em duas ocasiões.
+
+Aos 12 anos, o teste de tolerância à glicose confirmou o diagnóstico de diabetes mellitus relacionado à FC, como complicação de seu dano pancreático.
+
+O tratamento respiratório de base consistiu em fisioterapia respiratória três vezes ao dia, precedida de nebulizações de a-dornase uma vez ao dia e solução hipertônica de NaCl a 7% duas vezes ao dia. O tratamento nutricional e digestivo incluiu enzimas pancreáticas (Zenpep®) antes de cada alimentação, vitaminas A, D, E, K, lansoprazol, alimentação hiper-calórica por boca e gastrostomia. A densidade óssea radiológica medida por densitometria encontrou-se dentro do intervalo normal baixo e a diabetes manteve-se em tratamento com insulina ultrarápida.
+
+O dano pulmonar foi moderado a severo, manifestado na função pulmonar com VEF1 em 66% do previsto, e tomografia axial de tórax que mostrou bronquiectasias difusas, cilíndricas e saculares em todos os segmentos pulmonares, fibrose e impactações mucosas difusas. A deterioração pulmonar intensificou-se, a paciente apresentou broncorrea persistente e queda progressiva do VEF1. Por isso, realizou-se lavagem broncoalveolar (LBA) a nível do LSD, cuja cultura só mostrou Staphylococcus aureus multirresistente, descartando-se a infecção endobrônquica por outros agentes bacterianos, como também bacilos não tuberculosos e fungos. Apesar do tratamento com antibióticos, apoio fisioterápico, nutrição adequada, bom controle da diabetes, α-dornase e soro hipertônico, a função pulmonar não melhorou.
+
+Os pais da paciente optaram por iniciar o tratamento com moduladores de CFTR. Aconselhados pela nossa equipa multidisciplinar, os pais adquiriram nos Estados Unidos a triassociação com a combinação ETI (Trikafta®), que começou sem descontinuar o tratamento de base. O fármaco foi administrado em duas doses diárias, uma de manhã de 2 comprimidos de dose fixa de Elexacaftor 100 miligramas, Tezacaftor 50 miligramas e Ivacaftor 75 miligramas e outra dose à noite, doze horas depois, de 1 comprimido de Ivacaftor de 150 miligramas. Os comprimidos foram administrados com uma dieta rica em gorduras e enzimas pancreáticas para maximizar a sua eficácia.
+
+Foi decidido monitorar a resposta à tri-terapia ETI, medindo a qualidade de vida, a função pulmonar e o estado nutricional. Isso foi feito em cinco avaliações clínicas: no dia do início da terapia, que chamamos de dia 0 ou basal, e depois 45, 90, 180 e 365 dias após o início da terapia. As avaliações foram feitas com o consentimento informado dos pais e o consentimento da paciente.
+
+A versão em papel auto-administrada e validada em espanhol do Questionário Revisado de Fibrose Cística (CFQ-R 14+) foi aplicada para medir a qualidade de vida em sua versão para adolescentes com mais de 14 anos e adultos.13 A pesquisa foi concluída pela paciente nas cinco avaliações sem problemas e com um tempo aproximado de 15 minutos por vez.
+
+
+A função pulmonar foi medida por espirometria, utilizando um Espirômetro Vyaire Vyntus v-176430, de acordo com as recomendações das normas internacionais. Na espirometria, a capacidade vital forçada foi medida em litros e percentual do previsto (CVF L, CVF%), o volume expiratório forçado do primeiro segundo em litros e percentual do previsto (VEF1 L, VEF1%), e o fluxo entre 25% e 75% da CVF também em litros e percentual do previsto (FEF25-75 L, FEF 25%-75%), para o qual foram utilizados os valores preditivos multiétnicos de Quanjer. A paciente foi capaz de realizar a espirometria basal sem dificuldades nas cinco avaliações. Os três parâmetros de função pulmonar analisados apresentaram melhorias percentuais em relação aos valores previstos a partir da segunda visita. A evolução da CVF% foi de 74% (basal), 95% (45 dias), 95% (90 dias), 94% (180 dias) e 96% (365 dias). O VEF1% foi de 69% (basal), 89% (45 dias), 96% (90 dias), 95% (180 dias) e 96% (365 dias). A evolução do FEF 25%-75% foi de 53% (basal), 76% (45 dias), 90% (90 dias), 80 (180 dias) e 90% (365 dias).
+
+A paciente foi pesada e medida em uma balança digital com estadiômetro, marca SECA modelo 769. O estado nutricional foi calculado medindo o percentil de IMC (pIMC) em cada avaliação, segundo as curvas OMS. Desde a avaliação inicial até completar os 12 meses de seguimento a paciente ganhou 1,8k e incrementou em 2,8 o pIMC.
+
+Durante o período de acompanhamento, a paciente não apresentou exacerbações, nem hospitalizações ou consultas médicas não programadas, mantendo-se durante os 12 meses com a sua terapia habitual mais a triterapia ETI. A adesão ao tratamento foi adequada e não se detetaram efeitos adversos relacionados com a triterapia. Para isso, foi controlada de forma periódica a função hepática que se manteve normal e foram realizadas ecografias abdominais que descartaram compromisso hepático. Durante o acompanhamento, também não se encontraram manifestações dermatológicas nem sintomas sugestivos de alterações visuais, o que foi corroborado com uma avaliação oftalmológica antes de começar a triterapia e uma vez finalizado o acompanhamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3218_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Descoberta clínica
+Um homem de 28 anos apresentou um inchaço pré-auricular direito indolor por 9 meses. O inchaço foi aumentando gradualmente de tamanho. No exame, foi encontrado um inchaço superficial, que media 4,8 cm x 4,0 cm, firme em consistência, móvel, superfície lisa, borda regular e não dolorosa. Não houve sinal de déficit do nervo facial. Ele não tinha histórico familiar de câncer ou histórico de exposição à radiação.
+
+Gestão
+O paciente foi aconselhado a fazer ultrassom da região da cabeça e pescoço e FNAC do inchaço pré-auricular. O ultrassom mostrou uma massa heterogênea, hipoecoica, com limite bem definido no lado direito do lobo superficial da glândula parótida. Estes achados radiológicos sugerem o diagnóstico de um tumor benigno na glândula parótida.
+
+A FNAC foi realizada no inchaço pré-auricular ou parótida. De acordo com o sistema de Milão para a notificação de citologia da glândula salivar, a FNAC da glândula parótida foi categorizada como IV - neoplasma. Depois disso, uma parotidectomia superficial com preservação do nervo facial foi realizada sob anestesia geral. Em seguida, a amostra da parotidectomia foi enviada ao departamento de patologia para exame histopatológico.
+
+Histopatologia
+Grossei, um espécime de parotidectomia foi recebido como uma massa nodular múltipla, medindo 6,2 cm x 4,3 cm x 2,0 cm. É cortado firmemente. A superfície cortada mostrou múltiplas pequenas áreas nodulares sólidas amareladas a esbranquiçadas. O exame microscópico da secção corada com hematoxilina e eosina mostrou ilhas de tumores malignos que compunham uma mistura de diferentes tipos de células de tumores malignos, incluindo células acinares malignas, células claras/vacuoladas, células intercaladas semelhantes a ductos e células glandulares não específicas. Estas células tumorais estão organizadas em padrões sólidos e microcísticos que se infiltram no estroma esclerótico. As células acinares malignas são células poligonais grandes com abundante citoplasma granular basófilo e núcleos hipercrómicos pequenos e colocados de forma excêntrica. As células intercaladas semelhantes a ductos são células cúbicas com citoplasma anfífilo com núcleos escuros colocados centralmente. As células glandulares não específicas têm núcleos vesiculares com citoplasma eosinófilo. As folhas de células tumorais malignas são também atravessadas por vasos sanguíneos muito delicados. Não há evidência de necrose. O diagnóstico morfológico foi, portanto, como o diagnóstico diferencial de ACC e carcinoma secretor (SC). Depois disso, realizamos uma mancha especial PAS-D, que mostrou abundantes grânulos citoplasmáticos resistentes à diástase positivos para PAS nas células acinares malignas. Em IHC posterior, DOG-1 foi positivo com expressão citoplasmática em células tumorais, enquanto mamaglobina não foi expressa em células tumorais. Esta mancha especial e IHC quase confirmaram o diagnóstico de ACC na glândula parótida. Atualmente, o paciente permaneceu livre de doença sem sinais de recorrência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3233_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem caucasiano de 69 anos foi observado no nosso departamento de retina diabética com edema macular diabético bilateral. O seu histórico médico incluía diabetes mellitus (diagnosticada dez anos antes), hipertensão arterial, dislipidemia e hiperplasia prostática benigna. Além disso, o seu histórico oftalmológico incluía catarata no olho esquerdo (OS) no ano anterior. A sua acuidade visual melhor corrigida (BCVA) era de 4/10 no olho direito (OD) e 5/10 no olho esquerdo (OS). Na biomicroscopia, apresentou uma esclerose nuclear OD e lente intraocular OS. A pressão intraocular era de 16 mmHg em ambos os olhos (OU). Para o edema macular, tinha sido previamente tratado com bevacizumab (5 injeções; 1,25 mg) e aflibercept (5 injeções; 2 mg) com uma resposta anatómica incompleta (<20% de redução da espessura macular central (CMT)). A angiografia por fluorescência não revelou isquemia na retina periférica OU. A tomografia de coerência ótica (OCT) revelou uma CMT de 371 µm no OD e 475 µm no OS. Depois de discutir os riscos e benefícios da injeção intravítrea de dexametasona (Ozurdex® - implante intravítreo de dexametasona (0,7 mg)), o paciente concordou em prosseguir. As injeções foram realizadas em ambos os olhos com três dias de intervalo sob um microscópio cirúrgico na sala de operações. As injeções foram administradas por um médico assistente experiente, sob anestesia local com oxibuprocaína tópica (4 mg/mL) e após desinfecção da pele periocular com solução de povidona-iodo a 10% e da superfície ocular com povidona-iodo a 5%. A anestesia local foi suplementada com uma injeção subconjuntival de 2% de lidocaína. O local da injeção foi marcado na esclera inferior e superior, 4,0 mm OD (olho fáquico) e 3,5 mm OS (olho pseudofáquico) a partir do limbo. A paracentese não foi necessária para reduzir a pressão intraocular. Depois da injeção, foi reaplicado povidona-iodo tópica no saco conjuntival. Os procedimentos foram sem incidentes, exceto por uma hemorragia conjuntival OD extensa. Foi agendada uma consulta quinze dias depois para avaliar a sua pressão intraocular, mas o paciente não compareceu.
+
+Quatro meses depois, na consulta remarcada, o paciente referiu perda de visão OD (de 4/10 para 2/10), que ocorreu alguns dias após a injeção. Na observação com lâmpada de fenda, sob midríase farmacológica, o implante foi encontrado na lente cristalina direita, na área pupilar. A catarata estava mais avançada ao redor do implante. A córnea permaneceu transparente, sem inflamação observada na câmara anterior, e a pressão intraocular estava normal. A OCT retiniana mostrou uma melhora do edema macular no OD, mas não no OS. Um AS-OCT (Spectralis Heidelberg Engineering) foi realizado para entender melhor a localização do implante, seu ponto de entrada e a não integridade da cápsula posterior.
+
+Devido à diminuição da acuidade visual (AV), causada pela progressão da catarata e pela posição do implante no eixo visual, o paciente foi agendado para cirurgia. Uma semana depois, uma cirurgia de facoemulsificação com a implantação de uma lente intraocular hidrofóbica de três peças (Alcon AcrySof® MA60AC) no sulco, associada a uma vitrectomia anterior, foi concluída. Nenhum fragmento de lente caiu durante a cirurgia. A hidrodissecção e a hidrodelaminação foram evitadas para evitar a exacerbação da suspeita de ruptura capsular posterior. O reposicionamento do implante na cavidade vítrea não foi bem-sucedido, pois o implante era frágil e, posteriormente, não pôde ser agarrado. Como resultado, o implante foi aspirado durante a cirurgia.
+
+O paciente teve uma recuperação pós-operatória sem complicações. Um mês após a cirurgia, sua OD BCVA foi de 9/10 e a OCT demonstrou a mesma CMT de antes da cirurgia.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3241_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+A paciente, uma mulher de 17 anos, relatou flutuadores oculares no olho esquerdo que persistiram por 1 dia. A paciente tinha um histórico médico e familiar sem relevância, sem qualquer trauma relatado. A BCVA foi de 1.0 (decimal) em ambos os olhos. Ambos os olhos apresentavam miopia, enquanto não foram detectadas anormalidades oculares adicionais no olho direito, além da miopia. A pressão intraocular foi medida como 17 mmHg no olho direito e 18 mmHg no olho esquerdo. O exame com lâmpada de fenda revelou segmentos anteriores sem relevância em ambos os olhos, acompanhados por respostas pupilares bilaterais normais. C/D no olho direito foi de 0.4, enquanto foi de 0.5 no olho esquerdo.
+
+No olho esquerdo, CFP revelou margens indistintos do disco ótico e pequena hemorragia irregular, enquanto não foram observadas anomalias evidentes no olho direito (Clarus 500, Carl Zeiss Meditec, Inc). FAF mostrou hipofluorescência na área hemorrágica do disco ótico esquerdo (Oftalmoscópio Panorâmico, Daytona P200T). O PHOMS na imagem SD-OCT B-scan do olho esquerdo exibiu uma forma oval e apareceu como regiões claras hiperrefletivas peripapillares na imagem Min-IP de face, que correspondeu às descobertas SD-OCT B-scan. O sinal de fluxo sanguíneo ativo do PHOMS foi detectado nas imagens SD-OCT/OCTA do olho esquerdo (Cirrus HD-OCT 5000, Alemanha). Os resultados devem ser consistentes com o diagnóstico de hemorragia espontânea do disco ótico esquerdo, PHOMS e flutuadores oculares no olho esquerdo, ametropia binocular.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3244_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Um paciente do sexo masculino de 29 anos de idade foi admitido no nosso departamento a 29 de Dezembro de 2020 com queixas de dor moderada e abcesso subcutâneo crónico com fluxo purulento da sua antiga cicatriz cirúrgica na região lombar.
+
+Trinta e quatro meses antes da admissão, o paciente foi submetido a uma tradicional laminotomia bilateral aberta L4 sem discectomia e inserção de dispositivo intraespinhal para o tratamento da estenose espinal lombar central L4-5 em outro hospital. O paciente foi dispensado 4 dias após a cirurgia sem dor irradiada, e a ferida cirúrgica estava bem cicatrizada. Ele retornou gradualmente à sua atividade e trabalho normais. No entanto, ele teve dor moderada, vermelhidão e inchaço de sua antiga cicatriz cirúrgica aproximadamente um mês antes de vir ao nosso hospital, mas ele não recebeu nenhum tratamento. Um mês depois, ele teve uma massa no local da sua antiga cicatriz cirúrgica com descarga purulenta, e ele visitou o nosso hospital.
+
+Foi encontrado um abscesso subcutâneo crónico e resultados neurológicos normais no exame físico. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 2 mm/h e a contagem de glóbulos brancos (WBC) foi de 6550/mm3. Foi realizada uma ressonância magnética (MRI) da coluna lombar no dia da visita e mostrou um abscesso subcutâneo crónico ligado ao dispositivo artificial. Não foi detetada qualquer evidência de discite lombar ou abcesso epidural na MRI.
+
+Staphylococcus aureus foi encontrado em culturas de fluxo purulento do abscesso subcutâneo crónico, e cefoxitina 4 gr/dia foi iniciada de acordo com os testes de sensibilidade. O implante artificial foi removido, o desbridamento do tecido mole e dos processos espinhosos L4 e L5 foi realizado, e a drenagem fechada e o fecho da ferida foram alcançados. O exame patológico do material cirúrgico foi consistente com a infecção crónica não específica, e Staphylococcus aureus foi detectado novamente em culturas.
+
+A ferida cicatrizou satisfatoriamente e o paciente recebeu alta no 10º dia pós-operatório. Ele não apresentou queixas mais de 2 anos depois.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3255_pt.txt
@@ -0,0 +1,23 @@
+Um paciente do sexo masculino de 74 anos de idade com doença renal crônica em estágio III, hipertensão essencial, doença arterial coronariana com estenose de 30% da RCA, fibrilação atrial em anticoagulação crônica, controle de ritmo com amiodarona, controle de taxa com diltiazem, e desfibrilador implantável, que tinha um histórico de infecção respiratória superior auto-resolvida uma semana antes da admissão, quando começou a apresentar falta de ar (SOB).
+
+A falta de ar era evidente durante o esforço e em repouso, apresentando ortopneia e dispneia noturna paroxística. Seus sintomas foram acompanhados por desconforto torácico intermitente e pressão que durava cerca de 15 minutos, pior quando deitado, atenuado ao sentar-se, não irradiante, e não acompanhado por diaforese, e auto-resolvente. Ele não tomou nenhum medicamento para aliviar o desconforto. Ele mencionou sentir calafrios, diaforese, congestão nasal, dor de garganta, artralgia, perda de peso inesperada, e ocasionalmente tontura e desequilíbrio ao caminhar. No dia anterior à admissão, ele podia andar com seu cachorro por 1 quarteirão; no dia da admissão, ele não podia andar devido a tosse persistente. Ele negou ter febre, tosse, hemoptise, palpitações, edema, desconforto muscular ou articular.
+
+No exame físico, seus sinais vitais demonstraram frequência cardíaca de 74 batimentos por minuto, pressão arterial de 159/69 mmHg, frequência respiratória de 20, saturação de O2 acima de 94% em ar ambiente.
+
+Ele estava com dificuldade respiratória e sua avaliação cardiovascular revelou sons cardíacos distantes, ausência de JVD, sensibilidade abdominal no quadrante superior direito e área epigástrica, bem como edema de pitting malleolar.
+
+O eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal, 70 bpm, PR prolongado, baixa voltagem em derivações precordiais e QTc prolongado.
+
+Descobertas como sons cardíacos abafados, ECG de baixa voltagem e cardiomegalia levaram à decisão de realizar POCUS ao lado da cama. Demonstrou um grande derrame pericárdico.
+
+A radiografia de tórax demonstrou cardiomegalia, sem evidência de infiltração ou cefalização vascular.
+
+Foi realizado um ecocardiograma 2D STAT e a cardiologia foi consultada devido a uma alta suspeita de tamponamento após POCUS, apesar dos sinais vitais adequados do paciente.
+
+Ele foi internado devido a dispneia secundária a derrame pericárdico, excluindo tamponamento cardíaco e transaminite de origem incerta. Algumas horas após a admissão, o paciente tornou-se hemodinamicamente instável devido a choque cardiogênico.
+
+Pericardiocentese emergente foi realizada na UTI por um cardiologista com remoção de 800 ml de fluido pericárdico sanguinolento de cor púrpura escura. A janela pericárdica foi realizada, drenando o restante do derrame pericárdico (700 ml de fluido sanguinolento, sem coagulação); o pericárdio e o epicárdio estavam extremamente inflamados. Não houve fonte isolada de sangramento; no entanto, algumas áreas de vazamento.
+
+O eco 2D inicial demonstrou invaginação atrial direita e 0,39% de variação respiratória inspiratória/expiratória nas velocidades de fluxo mitral, consistente com tamponamento.
+
+Relatório de patologia do tecido pericárdico - tecido adiposo fibrovascular benigno com alterações fibro-celulares reativas, inflamação crônica-aguda irregular e necrose de gordura focal. Não há evidência de malignidade.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3267_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3267_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3267_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 53 anos com derrame pericárdico persistente, histórico de tosse de 3 meses e perda de peso de 7,5 kg em 2 anos foi encaminhado ao nosso hospital. Dez meses atrás, ele visitou um hospital local por dor periumbilical, náusea e diarreia, onde a tomografia computadorizada abdominal (TC) mostrou a existência de derrame pericárdico. Por não apresentar sintomas de dispneia ou dor torácica, os pacientes não receberam nenhum tratamento para derrame pericárdico. Ele tossiu na posição supina por 3 meses e, em seguida, veio ao nosso hospital. Além do derrame pericárdico grave, hipertrofia septal simétrica (espessura de 18 a 28 mm), paredes do ventrículo esquerdo espessadas e não homogêneas com densidade de eco irregular do miocárdio também foram detectadas por ecocardiografia em nosso hospital. Não havia sinal de movimento anterior sistólico. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada foi considerada pelas seguintes razões: Primeiro, o sintoma de insuficiência cardíaca foi a dispneia supina apresentando-se como tosse; Em segundo lugar, o nível sérico de N-terminal pró-brain natriuretic peptide elevou-se para 19.005 pg/ml na admissão ao nosso hospital; Em terceiro lugar, embora a fração de ejeção do ventrículo esquerdo fosse de 62%, a hipertrofia do ventrículo esquerdo e a disfunção diastólica, apresentando-se como diminuição da velocidade anular mitral (6 cm/s) no septo interventricular e na parede livre, foram encontradas. Assim, foi-lhe prescrito furosemida e espironolactona.
+
+A tomografia computadorizada do tórax mostrou uma massa necrótica irregular (6,0 x 6,9 cm) e múltiplos linfonodos aumentados na região mediastinal anterior. A massa invadiu o pericárdio, as paredes do ventrículo esquerdo e as veias pulmonares superiores homolaterais. A ressonância magnética (MRI) revelou sinais hipointensos em sequências ponderadas em T1, sinais hiperintensos não homogêneos em sequências ponderadas em T2 e realce tardio de gadolínio ao redor da massa, que era indicativo de doença metastática. Além disso, a tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (18F-FDG PET/CT) de todo o corpo revelou aumento da captação de FDG na massa mediastinal anterior, múltiplos linfonodos, paredes do ventrículo esquerdo e veias pulmonares superiores esquerdas. Os achados acima sugeriram fortemente um neoplasma agressivo e maligno resultante do timo invadindo o ventrículo, o pericárdio, as veias pulmonares superiores esquerdas e múltiplos linfonodos.
+
+Devido à localização superficial da massa tímica na parede torácica, foi realizada uma punção guiada por TAC e foi tomada uma amostra para biópsia patológica. A coloração com hematoxilina e eosina (HE) revelou a presença de um número de células pleomórficas atípicas. A coloração imunohistoquímica mostrou a presença dos marcadores neuroendócrinos sinaptofisina (Syn), cromogranina A (CgA), a molécula de adesão de células neuronais CD56, e um índice proliferativo Ki-67 (5%). Assim, a origem neuroendócrina do carcinoide tímico foi confirmada. O paciente finalmente decidiu desistir de um tratamento adicional devido a escolha pessoal.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3274_pt.txt
@@ -0,0 +1,17 @@
+Uma mulher de 49 anos de idade, foi internada no hospital devido a uma paragem cardiopulmonar. A paciente tem um histórico médico que inclui cancro cervical não tratado e distúrbios do sono. Três horas antes da admissão, os familiares da paciente notaram que a paciente estava letárgica, bocejando, e descobriram que a paciente tinha tomado cerca de 20 comprimidos de amitriptilina 25 mg, o que levou a uma chamada de emergência. Durante o transporte para o Hospital da Cidade de Thu Duc, a paciente sofreu uma paragem cardíaca e foi ressuscitada com sucesso, com a paragem e ressuscitação a durarem cerca de 10 minutos. Após a admissão no Serviço de Urgência do Hospital da Cidade de Thu Duc, a paciente estava inconsciente/com ventilação mecânica, com uma pressão arterial de 105/70 mmHg num contexto de Noradrenalina numa dose de 0,5 µg/kg/min e Adrenalina numa dose de 0,3 µg/kg/min. As extremidades estavam quentes, o pulso estava claro, e a frequência cardíaca era regular e rápida a 115 batimentos por minuto. Após a admissão no Serviço de Urgência, a paciente sofreu uma segunda paragem cardíaca e foi ressuscitada com ressuscitação cardiopulmonar básica e avançada, conseguindo o retorno da circulação espontânea após 15 minutos.
+
+O nível de pH é 6.902 e bicarbonato (HCO3) é 18.4, que é muito baixo comparado aos níveis normais, indicando acidose grave. O oxigênio no sangue (pO2) é 52 e lactato é 10.39 mmol/L, indicando que o paciente está sofrendo de hipóxia. Os resultados mostram que o paciente está sofrendo de acidose grave, falência respiratória e hipóxia tecidual.
+
+O eletrocardiograma (ECG) na admissão mostra o paciente com uma frequência cardíaca lenta de 46 ciclos por minuto e um complexo QRS alargado de 240 ms. Vários episódios curtos de taquicardia ventricular foram registados no dispositivo de monitorização.
+
+O paciente foi diagnosticado com: Parada cardíaca ressuscitada - Arritmias ventriculares - Prolongamento do QT - Convulsões / Envenenamento por antidepressivos tricíclicos - Acidose respiratória - Cancro cervical não tratado - Distúrbios do sono.
+
+O paciente foi tratado com ventilação mecânica, noradrenalina 0.5µg/kg/minuto, sedação, e 750mL de bicarbonato de sódio 4.2% na sala de emergência.
+
+No primeiro dia na Unidade de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, continuámos a manter os vasopressores, sedativos e relaxantes musculares, e administramos solução isotónica de cloreto de sódio e 4.2% de bicarbonato de sódio, ajustando os níveis de sódio e potássio no sangue do paciente. Durante o processo de monitorização do tratamento, o monitor mostrou taquicardia ventricular com uma frequência de cerca de 130 batimentos por minuto, enquanto os resultados dos gases arteriais no sangue registaram um pH de 7.61, pO2 de 94, pCO2 de 40.4, e HCO3 de 40.6. Uma vez que o pH tinha atingido o limiar do tratamento, o paciente recebeu 1.5g adicionais de sulfato de magnésio a 15% intravenosamente durante 15 minutos. Os resultados do ECG mostraram um complexo QRS estreito, mas o monitor ainda registou episódios temporários de taquicardia ventricular e frequentes batimentos ectópicos ventriculares. Os médicos decidiram administrar 2% de lidocaína intravenosa adicional numa dose de 1.2mg/kg/h.
+
+No 2º dia após a hospitalização, os resultados dos gases arteriais do sangue registaram um pH de 7.52; pO2 de 146; pCO2 de 31.8; HCO3 de 26; e um nível de magnésio de 4.69 mmol/L. Embora o QTc do paciente fosse prolongado (510ms), devido ao elevado nível de magnésio no sangue (4.69 mmol/L) após a utilização de 4.5g de sulfato de magnésio a 15%, e o monitor só registou episódios curtos de taquicardia ventricular, descontinuámos o sulfato de magnésio e continuámos a manter a lidocaína intravenosa. No mesmo dia, o paciente desenvolveu de repente uma febre alta duas vezes a 39°C, tosse com expectoração amarela, e foi suplementado com antibióticos para tratamento de pneumonia. Neste ponto, o 4.2% de bicarbonato de sódio e a sedação foram descontinuados.
+
+No final do 3º dia de hospitalização, a lidocaína a 2% foi descontinuada para a paciente. Após descontinuar o uso de bicarbonato de sódio a 4,3% e lidocaína a 2%, o ECG mostrou um ritmo sinusal estável de 95 ciclos por minuto, um complexo QRS estreitado de 88 ms e um QTc de 440 ms.
+
+O paciente foi retirado com sucesso da ventilação mecânica e extubado após 48 horas de interrupção da sedação, capaz de entender e seguir comandos. O paciente se recuperou bem, sem febre após 1 dia de tratamento com antibióticos, e os antibióticos foram interrompidos após 10 dias. Após 12 dias de tratamento, o paciente foi capaz de andar de forma independente. Após 15 dias de tratamento, o paciente foi dispensado do hospital em boa recuperação.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3282_pt.txt
@@ -0,0 +1,18 @@
+História médica passada
+O paciente tinha um histórico de longa data de dor torácica ocasional relacionada ao exercício, que remontava à juventude, intensificando-se ao longo dos anos com a atividade física. Caso contrário, o paciente estava saudável, não tomando nenhum medicamento.
+Diagnóstico Diferencial
+As considerações diferenciais incluíram o seguinte: 1) isquemia miocárdica devido a doença arterial coronária; 2) anomalia arterial coronária; e 3) angina microvascular.
+
+Investigações
+
+1. Angiografia coronária: demonstrou uma artéria principal esquerda fina e tortuosa com calcificação mínima. A artéria coronária esquerda mostrou tortuosidade e ramificação diminuída ao formar a artéria descendente anterior esquerda.
+
+2. Fisiologia coronária e ultrassom intravascular (IVUS): medições fisiológicas indicaram limitação de fluxo (relação de fluxo diastólico: 0.88, reserva de fluxo fracional: 0.76). O IVUS revelou um sinal de meia lua, um marcador de ponte miocárdica (MB).
+
+3. Angiografia por TC: confirmou um curso profundamente entalhado da artéria coronária esquerda (ACE) dentro do miocárdio.
+
+Gestão (Medical/Intervenções)
+O paciente iniciou um regime farmacológico incluindo ácido acetilsalicílico 75 mg diariamente, metoprolol 50 mg duas vezes ao dia, amlodipina 10 mg diariamente e rosuvastatin 40 mg diariamente. Os nitratos foram evitados devido a potenciais efeitos adversos no MB.
+
+Resultado e Acompanhamento
+Ao longo de 6 meses, o paciente apresentou resolução completa dos sintomas, tolerância ao exercício melhorada e relatou redução da dor no peito.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3300_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Criança de três anos de idade, sexo masculino, foi admitida na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) por apresentar tonturas, vômitos, disartria e crises convulsivas. Como houve suspeita diagnóstica de meningoencefalite, foi realizado exame do líquido cefalorraquidiano que demonstrou aumento da celularidade com 70% de neutrófilos, 30% de linfomononucleares, glicose 60 mg/dL e proteinorraquia 55 mg/dL com Pandy positivo. Os exames de bacterioscopia, reação de Látex e cultura resultaram negativos, assim como a sorologia para o Herpes vírus. Tratou-se como meningoencefalite viral não especificada com aciclovir na dose de 30 mg/kg/dia por 14 dias, em razão da melhora clínica após administração da medicação. Após estabilização do quadro infeccioso, estando o paciente já no setor de enfermaria, foi solicitado pela equipe de neuropediatria um exame de ressonância nuclear magnética de crânio realizado sob efeito anestésico induzido com propofol e mantido com sevoflurano por meio de máscara laríngea. Não foram administrados opioides, relaxantes musculares ou benzodiazepínicos. A criança tolerou bem o procedimento, sendo transportada à enfermaria após recuperação anestésica. Aproximadamente três horas após o procedimento, o paciente apresentou taquicardia, taquipneia, rigidez muscular generalizada, sobretudo do masseter, e hipertermia, nessa ordem.
+
+Inicialmente, foi considerada a possibilidade de crise convulsiva em razão do quadro patológico de base (meningoencefalite). Porém, após instalação de oxigenoterapia por cateter paranasal e administração por duas vezes de diazepam na dose de 0,1 mg/kg/dose, os sintomas persistiram. A criança foi novamente encaminhada para a UTIP e, em conjunto com a equipe de anestesia e neurologia pediátrica, considerou-se a hipótese diagnóstica de HM de forma tardia, tendo recebido 48 pontos na Escala de Classificação de Risco para HM, sendo classificada como “bastante provável”. Após a administração de dantrolene na dose de 2,5 mg/kg por via endovenosa, a criança teve uma resposta eficaz com o desaparecimento quase instantâneo dos sintomas. A hipertermia cedeu, assim como as contrações musculares e os demais sintomas. Aproximadamente 15 minutos após a administração do dantrolene e com os sintomas já controlados, foram realizados exames laboratoriais. Entre os achados laboratoriais, as alterações relacionadas à HM encontradas no paciente são a hipoxemia (pressão parcial de oxigênio arterial - PaO2 63 mmHg), a hiperlactatemia (26,9 mg/dL) e a elevação das enzimas musculares (creatinoquinase - CK 1592 U/L).
+
+Mesmo evoluindo de forma favorável, após dois dias o paciente apresentou recrudescência dos sintomas, provavelmente em razão da falta das doses de manutenção, sendo necessário administrar novamente dantrolene e a manutenção do mesmo na dose de 0,5 mg/kg a cada 12 horas. Após iniciada as doses de manutenção, o paciente teve o quadro clínico estabilizado novamente. A administração do dantrolene foi mantida por 48 horas sem novas crises.
+
+Após a elucidação diagnóstica e o tratamento eficaz, os familiares foram orientados quanto à necessidade de acompanhamento junto ao Centro de Estudo, Diagnóstico e Investigação de Hipertermia Maligna da Universidade Federal de São Paulo (CEDHIMA/Unifesp), que também disponibiliza um serviço de orientações via telefone “hotline” para auxílio dos profissionais de saúde no diagnóstico e no tratamento da HM.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3303_pt.txt
@@ -0,0 +1,19 @@
+Descrevemos o caso de um homem caucasiano de 63 anos, afetado por cardiomiopatia dilatada não isquêmica, que não bebia álcool, não fumava tabaco e não tinha diabetes. Ele tinha um desfibrilador cardioversor implantável, na classe IV da New York Heart Association (NYHA), e bloqueio de ramo esquerdo (LBBB; duração do QRS de 145 ms). Ele foi encaminhado para atualização de CRT-D, esperando transplante cardíaco, apesar da terapia médica ideal: bloqueio beta, diurético de alça, inibidor da enzima conversora de angiotensina (ACE), agente poupador de K e ivabradina. O protocolo padrão de imagem clínica revelou um ventrículo esquerdo dilatado com um volume sistólico final (ESV) de 380 ml, uma fração de ejeção (EF) de 4,8% medida pelo método modificado de Simpson e FMR grave, avaliada por estimativa qualitativa com abordagem de fluxo de cor bidimensional, mostrando um jato central muito grande e atingindo a parede posterior da aurícula esquerda.
+
+Ele passou pelo implante de um dispositivo CRT-D com um eletrodo ventricular esquerdo (LV) quadripolar colocado no ramo posterolateral do seio coronário. Depois de registrar o atraso elétrico do ventrículo direito (RV) para o LV em cada um dos quatro anéis LV, escolhemos o vetor unipolar A1 para o pacing LV (maior atraso elétrico 80 ms).
+
+No seguimento de 13 dias após o implante, ele apresentou agravamento dos sintomas de insuficiência cardíaca (IC) e apenas a configuração do vetor do LV unipolar A2, com intervalo interventricular (VV) de 0 ms, foi adequada para ativação biventricular simultânea.
+
+O Echo-PIV foi então utilizado, durante o estudo agudo com bolhas de agentes de contraste, para avaliar a orientação e a magnitude relativa das forças intraventriculares induzidas pelo sangue em correspondência com diferentes configurações de estimulação.
+
+Sem estimulação de pacing (CRT OFF), o fluxo intraventricular foi dominado pela rotação sem uma dinâmica de fluxo de entrada e saída evidente. Como resultado, as forças intraventriculares foram predominantemente transversais e não alinhadas ao longo do eixo LV, conforme quantificado pelo grande valor do seu ângulo médio φ (φ = 55.6°, este ângulo varia de 0°, quando as forças estão alinhadas com o eixo LV, a 90°). Uma primeira opção de ajuste (CRT ON, VV delay 0 ms) mudou a orientação das forças intraventriculares, reduzindo o ângulo (φ = 45°), e aumentando o atraso (CRT ON, VV delay − 30 ms) melhorou o alinhamento, reduzindo o ângulo (φ = 40.3°). Eventualmente, a ativação biventricular sequencial com atraso − 50 ms forneceu o melhor alinhamento das forças intraventriculares (φ = 38.8°).
+
+Não houve redução da FMR por FVCD tridimensional, durante o mesmo estudo agudo com desligamento versus reativação do dispositivo.
+
+O tempo de aquisição de dados, por vista apical de três câmaras, para cada conjunto de dados Doppler colorido tridimensional foi de aproximadamente 5 segundos, e levou menos de 3 minutos para analisar o volume médio de regurgitação, com detecção automática de anatomia da borda endocárdica do VE, do anel mitral (MA), do fluxo de saída do VE (LVOT), e colocação de planos de amostragem de fluxo hemisférico tridimensional no MA e LVOT. O software de FVCD tridimensional calculou os volumes de fluxo como a área sob a curva do fluxo do MA e LVOT em três ciclos cardíacos, e o volume FMR foi calculado subtraindo o volume de fluxo do LVOT do volume de fluxo do MA.
+
+Resultados após 6 meses de acompanhamento
+
+O nosso paciente apresentou uma melhoria da classe NYHA (III versus IV) e LV EF (26.6% versus 4.8%). Foi obtida uma redução significativa da ESV (288 ml versus 380 ml) e uma melhoria persistente da função diastólica. A função regularizada é notável. No seguimento, foi estimada uma redução significativa da FMR (volume médio de regurgitação, 42.2 ml versus 65.3 ml).
+
+As forças intraventriculares estimadas pelo eco-PIV ainda eram parcialmente dominadas pelo caminho longitudinal do gradiente de pressão com φ = 43.1°.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3309_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 28 anos foi encontrado com um ligeiro aumento da creatinina sérica (1,7 mg/dl) durante a admissão ao serviço de urgência devido a dor abdominal. Uma vez que tanto o seu histórico médico passado como uma ecografia abdominal realizada na admissão não foram relevantes, foi dispensado com a indicação de consultar um nefrologista. Na clínica de nefrologia, devido à redução da TFGe e da presença de proteinúria (300 mg/24 h), foi planeada uma hospitalização para mais investigações.
+
+Enquanto esperava pela admissão, algumas semanas depois, o paciente foi admitido na sala de emergência de outro hospital por dor abdominal e dispneia. Na admissão, o traçado do ECG realizado mostrou ritmo sinusal com anormalidades de repolarização difusa. Outros exames revelaram um aumento da creatinina sérica (1,87 mg/dl), eGFR 48 ml/min/1,73 m2, hipercalcemia (calcio sérico 11,5 mg/dl), hemoglobina 15,1 g/dl, sódio 135 mEq/L, potássio 4,37 mEq/L, fosfato 3,1 mg/dl, albumina sérica 4,07 g/dl. O paciente negou o uso de análogos de vitamina D, portanto, em consideração da hipercalcemia inexplicável, outros exames foram realizados. Os hormônios da tireoide, calcitonina, vitamina D, ACE sérico, excreção urinária de fosfato e cálcio estavam dentro da faixa normal. A PTH foi menor que 3 pg/ml. Para descartar mieloma múltiplo, eletroforese de proteínas séricas, imunofixação sérica e urinária e raios-x da coluna vertebral e do crânio foram realizados e não mostraram alterações patológicas.
+
+A biópsia renal foi finalmente realizada sem complicações e o paciente recebeu alta após 24 horas. Enquanto esperava pelo relatório da patologia da biópsia renal, os medicamentos não foram modificados, mas sim o aumento da dose de furosemida devido à hipercalcemia. A biópsia renal continha oito glomérulos, nenhum dos quais era globalmente ou parcialmente esclerótico e não foram observadas alterações patológicas a nível glomerular, os vasos também não foram observados. O tubulointerstitium foi o único compartimento afetado com um infiltrado inflamatório moderado a grave, alguns cristais de cálcio no lúmen tubular e dois granulomas com células gigantes multinucleadas. Não foi observada necrose dentro dos granulomas. Foi feito um diagnóstico de nefrite intersticial granulomatosa devido a sarcoidose.
+
+Quando o paciente foi chamado para discutir a biópsia renal, a creatinina sérica tinha aumentado ainda mais (3.5 mg/dl), eGFR 22 ml/min/1.73 m2 e assim tinha o cálcio sérico (13.3 mg/dl), albumina sérica 4.06 g/dl. Por esta razão, ele foi hospitalizado novamente e tratado com metilprednisolona por pulso (250 mg/dia durante três dias) e depois com prednisona de manutenção (50 mg/dia). A creatinina sérica diminuiu em alguns dias e assim fez o cálcio sérico. Desde o episódio de lesão renal aguda, o paciente foi seguido na nossa unidade e na unidade de Cardiologia. A função renal voltou ao normal (creatinina sérica 1.1 mg/dl, eGFR 91 ml/min/1.73 m2) e a função cardíaca melhorou significativamente ao longo dos dois anos seguintes (EF 49% vs 37% vs 32% vs 23%). A terapia diurética e cardiológica foi significativamente reduzida para apenas 25 mg de furosemida e uma pequena dose de beta bloqueador. O esteróide foi gradualmente reduzido para 5 mg/dia de prednisona durante um ano e depois parou.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3315_pt.txt
@@ -0,0 +1,20 @@
+A paciente neste caso fatal era uma menina de 2 anos de idade que nasceu a termo e se desenvolveu normalmente. Ela não tinha histórico médico de asma ou pneumonia e nenhum histórico familiar de imunodeficiência. Ela não tinha irmãos ou irmãs.
+
+A paciente foi internada no hospital devido a 3 dias de febre e 15 minutos de parada respiratória e cardíaca. Os sintomas começaram 10 de Novembro (3 dias antes da admissão), com uma febre (até 39,8 °C), mas sem calafrios, erupção cutânea ou convulsões. O ibuprofeno foi administrado por via oral. A temperatura corporal diminuiu durante 4 a 5 horas, mas depois subiu para 40,3 °C. A respiração ofegante acompanhou a febre, e a temperatura corporal não diminuiu obviamente após a administração oral de ibuprofeno. A respiração ofegante causada pela retenção de catarro na garganta e uma única tosse convulsiva ocorreu. A paciente ocasionalmente tossia um pouco de catarro amarelo e tinha um pouco de corrimento nasal. Ela não tinha asma, dificuldade respiratória ou hemoptise; ela tinha letargia e um apetite fraco, mas não vomitava nem tinha diarreia. A 11 de Novembro (2 dias antes da admissão), a paciente ainda tinha uma febre alta, e a sua temperatura corporal oscilou em torno de 40 °C. A temperatura corporal da paciente não diminuiu obviamente após a administração oral de ibuprofeno e acetaminofeno alternadamente. A infecção aguda foi considerada a partir daí. A paciente recebeu uma infusão intravenosa de 0,14 g de Zithromax e 120 mg de rographolide, bem como inalação de aerossol de 2 mg de budesonida, mas a sua febre persistiu, e a sua temperatura corporal subiu para um pico de 40 °C. A 12 de Novembro (1 dia antes da admissão), a paciente ainda tinha uma febre persistente e respiração ofegante devido à retenção de catarro na garganta. Ela tinha falta de ar, uma tosse leve, e um espírito abatido, acompanhada por uma erupção cutânea no torso e membros. O seu apetite melhorou ligeiramente, e ela não vomitou nem teve convulsões. A 13 de Novembro, a paciente teve uma parada respiratória e cardíaca 3 horas antes da admissão. Ela foi imediatamente e continuamente tratada com ressuscitação cardiopulmonar por médicos e a injeção intravenosa de adrenalina (4 vezes). Ela foi tratada com uma cânula traqueal e ventilação mecânica, e o seu batimento cardíaco recuperou cerca de 15 minutos depois, mas a paciente permaneceu num estado de coma profundo sem respiração espontânea. Depois, a paciente foi transferida para o nosso hospital e imediatamente submetida a monitorização por ECG. Um fluido sanguíneo foi visível no tubo de descompressão gastrointestinal residente, e a análise de gases no sangue mostrou acidose metabólica. A paciente foi tratada com bicarbonato de sódio para corrigir a acidose. Ela foi diagnosticada com uma infecção aguda do SNC e hérnia cerebral. Após a ressuscitação cardiopulmonar, foi admitida na unidade de cuidados intensivos pediátricos (PICU). A tomografia computorizada da cabeça mostrou um inchaço cerebral extenso, diminuição da densidade do parênquima cerebral, estreitamento dos ventrículos cerebrais e cisternas. Estes achados levaram a um diagnóstico de edema cerebral extenso e hérnia. A radiografia posteroanterior do tórax mostrou marcas pulmonares difusas e grosseiras, pequenas sombras visíveis no pulmão inferior direito e uma clara hilia pulmonar. Estes achados foram diagnosticados como pneumonia. Os resultados dos exames de sangue de rotina sugeriram a presença de uma infecção bacteriológica; assim, a paciente foi tratada com vancomicina e meropenem para controlar uma infecção. Depois disso, imunoglobulina (1 g/kg) foi administrada para suporte imunológico. A paciente ainda estava num estado de coma profundo, e os reflexos de luz de ambas as pupilas estavam ausentes. A respiração espontânea da paciente era fraca e irregular, e ela não reagiu a estimulação dolorosa. Comparada com os anteriores, a erupção cutânea foi reduzida, e as lesões pulmonares mostradas na radiografia posteroanterior do tórax foram ligeiramente absorvidas. A imunoglobulina (1 g/kg) foi continuamente administrada para neutralizar patógenos. A 15 de Novembro (3 dias após a admissão), a avaliação por ultrassom Doppler transcraniano mostrou que a circulação cerebral anterior e posterior da paciente correspondeu aos critérios diagnósticos para morte cerebral. A 17 de Novembro (5 dias após a admissão), várias funções orgânicas falharam, e a paciente não tolerou um teste de respiração espontânea. O seu tutor optou por parar o tratamento, e a paciente morreu.
+
+Diagnóstico laboratorial
+A detecção de antígeno viral baseada em um ensaio de imunofluorescência e no painel viral respiratório Luminex xTAG foi positiva para o RSV nos aspirados nasofaríngeos do paciente (que foram coletados no dia 14 de novembro, o 5º dia do início da doença e o 2º dia da admissão) e negativa para os vírus adenovírus, influenza A e B, parainfluenza 1-4, metapneumovírus humano, enterovírus e rinovírus, coronavírus humano HKU1, 229E, NL63 e OC43, e bocavírus humano. Como o responsável legal do paciente se recusou a consentir com a punção lombar, o fluido cerebrospinal (CSF) não estava disponível para a detecção de infecção do CNS.
+
+Os resultados da bioquímica sanguínea estão resumidos. As quantidades de glóbulos vermelhos (RBCs), hemoglobina e plaquetas diminuíram continuamente após o início dos sintomas. Níveis extremamente altos de proteína C-reativa a partir do terceiro dia (36-104 mg/L) sugeriram infecção viral ou bacteriana; no entanto, culturas bacterianas de amostras de sangue produziram resultados negativos.
+
+
+A percentagem de linfócitos T foi de 46,6%, dos quais as células T auxiliares e as células T supressoras representaram 29,6% e 13,2%, respetivamente. A proporção de CD4/CD8 foi de 2,2. As proporções de linfócitos B e células NK foram de 45,6% e 3%, respetivamente. Todos estes índices imunológicos indicaram disfunção do sistema imunológico do paciente.
+
+Análise molecular metagenômica e viral
+Amostras de esfregaço oral, aspirado nasofaríngeo e soro coletadas no dia 14 de novembro (5º dia do início da doença e 2º dia da internação) foram submetidas a análises metagenômicas múltiplas usando uma plataforma NGS. A biblioteca de ácidos nucleicos foi construída como descrito anteriormente. As bibliotecas de ácidos nucleicos amplificados foram então analisadas usando um sequenciador Illumina HiSeq 4000 para uma única leitura de 126 pb. As leituras de sequência bruta foram filtradas usando critérios descritos anteriormente para obter sequências válidas.
+
+Quando os bacteriófagos, sequências de origem vegetal resultantes de restos de alimentos na cavidade oral e a contaminação dos reagentes utilizados na fase de processamento da amostra (vírus da leucemia murina (MLV), por exemplo) foram excluídos, apenas o RSV humano (com base na base de dados taxonómica do NCBI) foi identificado, com pelo menos uma sequência específica da amostra oral (2137 leituras) e da amostra nasofaríngea (146 leituras). Não foram detetadas sequências relacionadas com vírus na amostra de soro. Entretanto, um grande número de leituras de sequências relacionadas com bactérias, incluindo Streptococcus mitis, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus salivarius, Streptococcus infantis, Streptococcus suis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus sputorum, Haemophilus parainfluenzae, Enterococcus cecorum e outras bactérias patogénicas condicionadas, foram também detetadas na amostra oral, na amostra nasofaríngea e/ou na amostra de soro. No entanto, embora a análise metagenómica tenha mostrado sequências atribuídas ao Reino Bacteria, a cultura bacteriológica das amostras de sangue produziu resultados negativos.
+
+
+
+Com base na distribuição aleatória de leituras do genoma do vírus RSV, o comprimento total do genoma foi obtido utilizando métodos NGS e amplificação de lacunas. Esta estirpe RSV foi subtipada como RSVB; foi encontrado para se agrupar no genótipo BA e tinha a assinatura de duplicação de 60 pb no gene G. O vírus recém-identificado foi nomeado RSVB/BCH-Y/2016, e a sequência genómica completa foi depositada no GenBank sob o número de acesso KY924878. A análise filogenética foi realizada com sequências representativas de quase todos os subgrupos RSVB (BA1-10, GB1-4, SAB1-4, URU1-2) do GenBank; RSVB/BCH-Y/2016 pertencia ao subgrupo BA9. As comparações de homologia de nucleótidos revelaram que o gene G desta estirpe estava mais estreitamente relacionado (partilha 98,82% de homologia) com a estirpe RSVB/GZ/13-730, que foi isolada de uma criança em Guangzhou, China, em 2013. Para os seis locais antigénicos mais importantes (Ø, I, II, IV, V, VI) na proteína de fusão para alvo de fármaco ou vacina (como o palivizumab), não foi encontrada mutação em RSVB/BCH-Y/2016.
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@@ -0,0 +1,28 @@
+Na primavera de 1992, um rapaz de 17 anos apresentou-se na nossa instituição com uma exacerbação de cardiomiopatia dilatada não isquémica idiopática e insuficiência pulmonar. Ele foi listado no estatuto 1 na lista de espera de transplante de coração (anticorpo reativo ao painel, 13%). Ele precisou de cuidados intensivos e agentes inotrópicos antes do transplante. Um coração tornou-se disponível de um doador de tamanho idêntico que estava próximo em idade e compatível com ABO (tipo AB); no entanto, os resultados dos testes de antígeno leucocitário humano (HLA) revelaram uma incompatibilidade completa, sem antígenos HLA-A, -B, ou -DR em comum. Na altura, o risco imunológico relativamente elevado do paciente para rejeição do enxerto relacionado com a sua idade jovem e grau de incompatibilidade de antígeno foi usado para justificar HHTx sobre transplante ortotópico. Em abril de 1992, HHTx foi realizado como descrito anteriormente,10 com biatrial anastomoses para os átrios nativos.
+
+A função cardíaca nativa do paciente não se recuperou; a fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF) estava consistentemente abaixo de 0.15, com dilatação do LV e do ventrículo direito e hipocinesia global. No entanto, a função cardíaca do doador foi excelente, com enchimento normal do LV e LVEF de 0.60. A fibrilação atrial e os complexos ventriculares prematuros, que surgiram logo após a HHTx, foram geridos com sucesso após a implantação de um pacemaker. A excelente função do enxerto durante 2 décadas permitiu ao paciente levar uma vida moderadamente ativa, que incluía trabalhar a tempo inteiro e praticar desporto com os seus filhos.
+
+Quando o paciente tinha 39 anos, 22 anos após o transplante inicial, ele tinha hipertensão, e doença arterial coronária foi encontrada no enxerto do doador. Em março de 2013, em um hospital diferente, um stent da artéria coronária descendente anterior esquerda foi colocado após o paciente ter um infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI). Após um período de hipercinésia e LVEF melhorada, acinesia apical no coração do doador e um declínio geral na função cardíaca foram observados. Mostra o LVEF do paciente acima de 9. Mostra um aumento modesto nas dimensões cardíacas e uma pressão atrial direita inconsistente, mas crescente. Documenta a função cardíaca declinante do paciente ao longo do tempo; suas dimensões cardíacas, LVEF e pressão sistólica da artéria pulmonar foram estáveis durante os 7 anos antes do NSTEMI.
+
+Os Eventos Cardíacos do Paciente e a Declínio da Condição
+
+Tempo  LVEF  PAP sistólico (mmHg)  RAP (mmHg)  LVIDd (cm)  LVIDs (cm)
+2006 Junho  0.55–0.60  20–25  6–10  4.5  2.8
+2007 Dezembro  0.55–0.60  25–30  6–10  4.2  2.9
+2010 Setembro  0.60  —  0–5  4.8  2.6
+2013 Marcha >0.60  20–25  0–5  4.7  2.5
+Mayb  0.50–0.55  20–25  0–5  5.1  3
+Outubroc  0.50–0.55  20  6–10  5  3.7
+Novembro  0.40–0.44  40  6–10  4.9  3.2
+2015 Março  0.40  —  —  5  3.1
+Outubro  0.35–0.39  —  11–15  —  —
+Outubro  0.40  -  6-10  5.2  4.3
+2016 Março  0.45–0.49  25–30  6–10  4.4  2.2
+
+LVEF = fração de ejeção ventricular esquerda; LVIDd = diâmetro interno ventricular esquerdo no final da diástole; LVIDs = diâmetro interno ventricular esquerdo no final da sístole; PAP = pressão da artéria pulmonar; RAP = pressão atrial direita.
+
+Cinco meses após o NSTEMI, o paciente foi internado no nosso hospital com insuficiência cardíaca descompensada e uma LVEF do enxerto diminuída para 0,40. Ele foi reclassificado para o status 1A na lista de espera de transplante de coração; no entanto, o procedimento foi contraindicado devido a testes cruzados de tecidos positivos. O seu status foi rebaixado para 1B em outubro de 2013. A sua insuficiência cardíaca congestiva foi gerida clinicamente durante 3 anos. Em maio de 2016, ele foi reclassificado para o status 1A numa instalação diferente.
+
+Uma bomba de balão intra-aórtico (IABP) foi colocada em junho de 2016 enquanto o paciente estava sendo considerado para terapia de dessensibilização para alto painel de anticorpos reativos (>60%). A rápida descompensação durante um procedimento de cateterismo cardíaco no mesmo mês levou a uma oxigenização da membrana extracorpórea arteriovenosa. Por causa de um obstáculo imunológico ao transplante, o coração nativo do paciente foi substituído por um coração artificial total (TAH) como uma ponte para o transplante; a circulação para o coração doador heterotópico foi excluída tanto quanto possível. O curso pós-operatório do paciente foi complicado por múltiplos episódios de bacteremia e trombose de circuito, sendo esta última provavelmente causada em parte pela exclusão incompleta do enxerto heterotópico da circulação. No entanto, o suporte TAH permitiu a terapia de dessensibilização com troca de plasma terapêutico.
+
+Após aproximadamente 6 meses de suporte TAH e frequentes trocas de plasma, o paciente foi submetido a um transplante de coração ortotópico em janeiro de 2017 para substituir o TAH. O enxerto heterotópico foi removido nessa altura. Em janeiro de 2018, o paciente estava vivo, 25 anos após o HHTx inicial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3333_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Neste caso, a paciente deu consentimento informado para participar e para publicar. Uma mulher casada de 59 anos de etnia sundanesa que trabalhava como dona de casa. Após a admissão na unidade de cuidados intensivos, foi estabelecido um diagnóstico de pós-simpatectomia, nomeadamente Taquicardia Ventricular Incessante causada por Cardiomiopatia Arritmogénica (CMA) IDCM (Cardiomiopatia Isquémica Dilata), e Insuficiência Cardíaca Crónica, NYHA FC II. A paciente tinha um histórico de palpitações no último ano e estava a receber tratamento com comprimidos numa clínica local, no entanto, a paciente não sabia o nome do medicamento que estava a tomar, segundo ele, esqueceu-se e havia muitos tipos de medicamentos que estava a tomar. Apesar da toma de medicação regular, os sintomas persistentes. Nos dois meses anteriores à admissão, a condição agravou-se, manifestando-se como aumento de palpitações, batimentos cardíacos irregulares, falta de ar, tonturas e desmaios. Consequentemente, a paciente foi encaminhada para um hospital especializado e foi submetida a simpatectomia com ablação do nervo simpático torácico (T1-T3) utilizando Cirurgia Toracoscópica Assistida por Vídeo (VATS).
+
+Segundo a paciente, os sintomas que ela apresentou nos últimos dois meses foram causados por estresse emocional, caracterizado por tristeza e ansiedade. Isso porque o filho mais velho da paciente, que já era casado, passou por um divórcio e desenvolveu um transtorno mental após a separação. O comportamento errático da criança, que vagava pelas casas dos vizinhos e danificava propriedades, induziu ansiedade, levando a um aumento das palpitações. O exame mostrou um histórico de pressão arterial baixa, mas não de hipertensão ou diabetes mellitus. Além disso, no histórico de saúde da família, não havia casos de doença cardíaca ou morte prematura devido a ataque cardíaco.
+
+Durante a avaliação no primeiro dia após a cirurgia, houve queixas de falta de ar, dor no peito esquerdo onde a operação foi realizada, e uma sensação geral de fraqueza. A observação mostrou uma pressão arterial de 98/61 mmHg, com 22 respirações por minuto (RR), 61 batimentos por minuto (HR), temperatura de 36,5°C, saturação de oxigênio de 98% (SPO2), e pressão arterial média de 106 mmHg. Além disso, o nível de dor foi classificado como 2 na Escala de Classificação Numérica (NRS). O paciente estava consciente e alerta, com um estado neurológico usando a Escala de Coma de Glasgow (GCS) com pontuação de E = 4 M = 6 V = 5. A conjuntiva não estava anêmica, a esclera não estava amarelada, a pressão venosa jugular (JVP) era de 5+2 cm, a forma e o movimento do tórax pareciam ser simétricos, os sons do coração S1 e S2 eram regulares, sem sons S3 ou S4, murmúrios, estertores ou sibilos. O abdômen estava distendido, com sons intestinais ouvidos 10 vezes por minuto. As extremidades acrais estavam quentes, o tempo de preenchimento capilar (CRT) era inferior a 2 minutos, e não havia edema. O exame mostrou a presença de uma ferida no peito com um tubo torácico de 5 cm × 2 cm. A avaliação do risco de queda usando a escala de Morse mostrou um nível de risco elevado.
+
+A eletrocardiografia (ECG) desempenhou um papel crucial na avaliação pré e pós-operatória. O ECG mostrou um padrão de taquicardia ventricular monomórfica antes do procedimento. Após a operação, o ECG mostrou ritmo sinusal com um QTc prolongado (458ms). A radiografia de tórax antes da operação mostrou cardiomegalia sem congestão pulmonar. Os resultados antes do procedimento mostraram um ventrículo esquerdo (VE) dilatado, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) excêntrica com função sistólica do VE reduzida (FEVE 33%), anormalidades da parede regional e acinesia da parede ventricular direita (VD) regional. A disfunção diastólica do VE foi classificada como grau I, com anatomia e função normais de todas as válvulas. Além disso, houve uma baixa probabilidade de hipertrofia ventricular (HV) e função sistólica do VE reduzida com anormalidades do movimento da parede regional, cumprindo os critérios principais de eco da pontuação PADUA para cardiomiopatia arritmogénica. A angiografia antes da operação mostrou função sistólica do VE severamente reduzida (FEVE 27%). Os resultados laboratoriais para cálcio iónico, magnésio e troponina T antes da cirurgia estavam dentro dos limites normais.
+
+O paciente recebeu tratamento intravenoso com 0,9% de fluido de NaCl a uma taxa de 1500 cc por 24 horas, Paracetamol 1 × 1 grama, Omeprazole 2 × 1 grama, antibióticos orais Cefixime 2 × 200 mg, vitamina K intravenosa 3 × 10 mg, ácido tranexâmico intravenoso 3 × 500 mg, e medicação cardíaca para arritmia, nomeadamente comprimido de Bisoprolol 1 × 2,5 mg (dado quando a FC > 65 batimentos por minuto), e comprimido de Spironolactone 1 × 25 mg (dado quando a pressão arterial média está entre 70 e 100 mmHg).
+
+Em termos de Diagnósticos de Enfermagem baseados na Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), as prioridades identificadas incluíram 1) diminuição do débito cardíaco relacionada com alterações no ritmo cardíaco, 2) alteração da troca gasosa relacionada com um desequilíbrio na ventilação-perfusão, e 3) intolerância à atividade relacionada com um desequilíbrio entre o fornecimento e a procura de oxigénio.12
+
+As intervenções de enfermagem selecionadas, baseadas na NIC (Classificação de Intervenções de Enfermagem) e na NOC (Classificação de Resultados de Enfermagem) para o primeiro problema de enfermagem, que foi uma diminuição do débito cardíaco, enfatizaram a gestão de cuidados cardíacos e a administração colaborativa de medicamentos, tais como propranolol e espironolactona. Isto também compreendeu a avaliação da dor torácica, monitorização do equilíbrio de fluidos, alterações na pressão arterial, pressão arterial média (MAP) e estado respiratório, bem como assistência na redução da ansiedade através de técnicas de relaxamento respiratório. A gestão dos sinais vitais também foi realizada incluindo monitorização da pressão arterial, taxa respiratória, taxa cardíaca e temperatura. Os procedimentos também compreenderam o registo de alterações da pressão arterial e monitorização dos sons cardíacos.
+
+Para o segundo problema de enfermagem, que foi a questão da troca de gases, foi realizado o tratamento das vias respiratórias. Isto incluiu auscultação dos sons respiratórios, registo de quaisquer sons adicionais e monitorização da respiração, do estado de oxigénio, da tubagem CTT, bem como das ondulações e fluidos da CTT. O terceiro problema de enfermagem, nomeadamente a intolerância à atividade do paciente, foi gerido através de terapia de atividade. Foi realizada uma avaliação contínua e um acompanhamento através de uma chamada de vídeo. Os resultados mostraram que, com cuidados de enfermagem planeados, as complicações que ocorriam frequentemente após a cirurgia podiam ser prevenidas. No segundo dia após a cirurgia, não houve queixas de falta de ar e palpitações. Isto levou à remoção do tubo torácico e à alta. A mobilização e as atividades foram realizadas gradualmente neste caso. Após a alta, o paciente conseguiu ficar de pé e andar ao redor da área da cama, com uma melhor adaptação à dor. Para a avaliação dos cuidados de acompanhamento com tele-enfermagem, foi realizada uma chamada de vídeo para fornecer orientações sobre a manutenção das atividades de acordo com a capacidade cardíaca. O paciente ficou satisfeito por ser contactado, não teve queixas de falta de ar e as atividades começaram gradualmente.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3338_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+A paciente era uma mulher de 76 anos. Aos 70 anos, quando foi admitida no departamento de medicina de colágeno do nosso hospital com polimiosite, desenvolveu um estado depressivo pela primeira vez e foi subsequentemente tratada pelo departamento de psiquiatria. Foi diagnosticada com transtorno depressivo maior pelo manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais IV-TR e tratada com mirtazapina 45 mg; no entanto, o seu estado depressivo e a ansiedade não melhoraram. Depois disso, não respondeu a várias terapias com medicamentos, incluindo escitalopram, venlafaxina, vortioxetine, e aumento com aripiprazole, e foi submetida a mECT inicial aos 72 anos. O estado depressivo melhorou imediatamente após a mECT, mas ela teve várias recaídas, necessitando de mECT de cada vez.
+
+Aos 76 anos, foi admitida no nosso hospital para se submeter a mECT pela quinta vez, devido a sintomas depressivos recorrentes, tais como diminuição do apetite, ansiedade e agitação. Após admissão, foram reduzidas gradualmente as doses de vortioxetine 10 mg e olanzapine 10 mg. Quetiapine 50 mg, suvorexant 15 mg e trazodone 25 mg foram mantidos. Propofol (1.0 mg/kg) foi administrado intravenosamente e rocuronium bromide (1.0 mg/kg) foi dado para evitar contrações musculares. Após indução da anestesia, foi administrado cloreto de suxamethonium (4.0–5.0 mg/kg) intravenosamente como relaxante muscular. A mECT foi bilateral e começou com 35% de intensidade de estímulo, e convulsões efetivas foram obtidas pela primeira vez. No entanto, durante a 8ª mECT com a mesma intensidade (35% de intensidade de estímulo), ocorreu um ataque inesperado prolongado de 966 s (mais de 16 minutos). O ataque foi abruptamente interrompido com diazepam 10 mg e midazolam 2 mg. Não houve convulsões tardias. A paciente tinha usado uma gama de antidepressivos no passado com pouca eficácia, portanto, consideramos que a continuação da mECT poderia ser razoável para melhorar os seus sintomas depressivos.
+
+Durante a nona sessão de mECT, a intensidade da estimulação foi aumentada para 50%, o que resultou em convulsões efetivas e sem convulsões prolongadas. Subsequentemente, convulsões apropriadas foram obtidas com a mesma intensidade de estimulação, e ela completou 12 sessões. Seus sintomas depressivos melhoraram tanto subjetiva quanto objetivamente, e ela foi dispensada no 45º dia de hospitalização.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3348_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Paciente do sexo feminino, de 47 anos, dona de casa, sem condições financeiras e sem nenhum serviço médico. A paciente veio ao consultório com dor, limitação funcional e deformidade no pulso esquerdo. Ela relatou um histórico de ressecção de TCG, tratado com curetagem e obturação do defeito com autoenxerto de crista ilíaca, quatro anos antes. O exame físico revelou deformidade no rádio distal esquerdo com dor à palpação e limitação significativa dos movimentos de flexão-extensão, sem evidência de envolvimento neurovascular distal e mobilidade normal dos dedos. Radiologicamente, foi observada uma lesão lítica expansiva, com afinamento da cortical lateral e ruptura da cortical anteromedial do rádio distal, classificada como grau III de Campanacci para TCG. A cirurgia foi realizada com abordagem dorsal, dissecando planos até encontrar tecido tumoral com destruição da cortical anteromedial no terço distal do rádio. Os tendões extensores foram removidos do tecido tumoral e uma ressecção em bloco de 7 cm foi realizada, preservando os ossos do carpo. Simultaneamente, um enxerto autólogo de cerca de 9 cm do terço distal da fíbula foi colocado e um bloco moldado de 7 cm foi colocado na área onde a ressecção foi realizada. Posteriormente, uma placa de compressão bloqueada (LCP) pré-moldada de 12 orifícios de 3,5 mm com uma curvatura dorsal de 10° de dorsiflexão foi colocada para proporcionar uma posição ideal da mão; artrodese metacarpo-carpo-radial foi realizada com fixação distal no terceiro metacarpo com três pinos de bloqueio, um pino cortical de 3,5 mm no osso grande, dois pinos de bloqueio para o enxerto e três pinos de bloqueio proximais. A articulação cubito-carpo foi estabilizada e fixada com um pino de Kirschner de 2,0 mm, a ferida foi lavada e o enxerto autólogo remanescente no espaço radiocarpal foi fragmentado. Os tendões extensores foram reorganizados e um fechamento plano foi realizado. Por último, uma tala foi colocada no antebraço. O diagnóstico de TCG foi confirmado por patologia. Não houve complicações durante a cirurgia.
+
+Após 18 meses de acompanhamento, os resultados clínicos foram muito encorajadores e a paciente relatou estar muito satisfeita. Ela não apresentava dor ou parestesia e estava realizando suas atividades diárias; a paciente apresentou boa força de preensão (80% em relação ao lado saudável) e tinha uma função motora fina na mão. O pulso apresentou estabilidade com pronação de 85o, supinação de 80o, flexão-extensão de 0o e uma pontuação de 6.7 no questionário de avaliação de resultados funcionais DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). Radiologicamente, observou-se a integração do autoenxerto na extremidade distal e sua ausência na extremidade proximal. A paciente foi avaliada radiologicamente cinco anos após a cirurgia e continuou sem dados de recidiva local e envolvimento pulmonar.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3349_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Relatamos o caso de um homem com 23 anos de idade admitido à unidade de terapia intensiva com quadro de início súbito de febre, dor abdominal, prostração e dor muscular generalizada, associados à icterícia, insuficiência hepática e CIVD. O paciente não tinha relato de vacinação contra febre amarela. Sentia-se mal há 3 dias, com dores musculares generalizadas e inapetência. Nas últimas 24 horas, surgiram febre elevada, náuseas, vômitos e diarreia. Não havia relato de dor abdominal. Diurese presente, porém, com urina concentrada, e não havia outros sintomas. A única medicação utilizada pelo paciente foi dipirona 500mg. O paciente informou que costumava viajar semanalmente para a cidade de Atibaia (SP). O exame físico revelou bom estado geral, porém com desidratação grave e febre. O paciente encontrava-se alerta, sem sinais clínicos sugestivos de comprometimento meníngeo. Os exames respiratório e cardíaco mostraram-se normais. Obtiveram-se os seguintes resultados: pressão arterial de 135 x 80mmHg, frequência cardíaca de 91bpm e temperatura axilar de 39ºC. Sua pele apresentava-se normal. Os exames laboratoriais mostraram os seguintes resultados: leucócitos 2.830/mm3, linfócitos 962/µL, neutrófilos 1.075/µL, plaquetas 65.000/mm3, hemoglobina 15g/dL, hematócrito 44%, atividade de PT 85%, Razão Normalizada Internacional 1,09; TTPa 36 segundos, fibrinogênio 188mg/dL, aspartato aminotransferase (AST) 1.650U/L, alanino aminotransferase (ALT) 892U/L, bilirrubina total 0,8mg/dL e proteína C-reativa 2,2mg/dL. Não havia acidose metabólica. Os exames de sorologia e teste rápido para vírus da dengue foram negativos. Como os exames laboratoriais convencionais só mostraram trombocitopenia, foi realizado o exame de tromboelastometria para confirmar a presença de coagulopatia, obtendo-se os seguintes resultados: tempo de coagulação (CT) no EXTEM (via extrínseca) de 88 segundos, tempo de formação do coágulo (CFT) no EXTEM de 194 segundos, ângulo alfa 57º, máxima formação do coágulo (MCF) no EXTEM 42mm,máxima lise (ML) no EXTEM de 13% e MCF no FIBTEM (citocalasina D) de 9 mm. O ROTEM® demonstrou estado hipocoagulável com base no comprometimento da força do coágulo (MCF EXTEM), com ligeira hipofibrinogenemia, dentro do limite inferior da faixa normal de referência para o valor de MCF FIBTEM. O quadro clínico sugeriu o diagnóstico de insuficiência hepática. CIVD foi confirmada por meio do escore ISTH. A coagulopatia foi monitorada por tromboelastometria, sendo iniciada terapia hemostática. Administraram-se concentrados de fibrinogênio e vitamina K para evitar sangramento espontâneo.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3365_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+O caso de um homem de 60 anos com histórico de artrite reumatoide e hipotireoidismo em tratamento com levotiroxina é apresentado. O paciente refere edema facial súbito de dois meses de evolução, acompanhado de astenia, adinamia e macroglossia, o que gerou obstrução nasal, disfagia orofaríngea a sólidos e líquidos, bem como disfonia. Devido à persistência dos sintomas, é administrado um ciclo de dexametasona e é realizada biopsia lingual, que mostra depósitos de amilóide confirmados por análise espectroscópica de massas, concluindo que se trata de uma amiloidose AL. O nível sérico de cadeia leve lambda foi de 145,6 mg/L; por isso, é realizada biopsia de medula óssea, encontrando-se 30% de células plasmáticas monoclonais. Os resultados dos estudos complementares realizados ao paciente foram uma troponina menor a 6 ng/L, BNP (péptido natriurético cerebral) de 18,6 pg/mL e uma ecocardiografia sem alterações, enquanto a tomografia computadorizada evidenciou hepatomegalia.
+
+Durante a internação, iniciou-se o tratamento com ciclofosfamida oral 500 mg/m2 e dexametasona 20 mg/semana, e observou-se melhora significativa nos primeiros 10 dias após a administração do tratamento.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3369_pt.txt
@@ -0,0 +1,5 @@
+Um paciente do sexo masculino de 73 anos de idade, com febre superior a 40° e dificuldade de movimento físico, foi internado no departamento de emergência do nosso hospital. O paciente tinha cirrose alcoólica do fígado. Os resultados laboratoriais revelaram uma forte resposta inflamatória, incluindo uma contagem de glóbulos brancos de 27200/μL, um nível de proteína C-reativa de 12,85 mg/dL e um nível elevado de amônia no sangue de mais de 500 μg/dL. O marcador tumoral estava elevado, com um nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) de 62,4 ng/mL. A tomografia computadorizada (CT) revelou uma grande massa perto da bifurcação da aorta. O tumor foi inicialmente diagnosticado como um câncer de cólon sigmoide não operável devido à invasão do músculo iliopsoas e formação de abscesso intramuscular, hidronefrose esquerda devido à invasão do ureter esquerdo, invasão da bexiga urinária e edema congestivo da perna esquerda devido à invasão da artéria/veia ilíaca comum para a externa. A colonoscopia revelou uma lesão circunferencial a 15 cm da margem anal, e a biópsia demonstrou que o tumor era um adenocarcinoma tubular bem diferenciado. Os testes genéticos revelaram que o tumor era um tumor RAS mutado, BRAF selvagem, e microsatélite estável.
+
+Primeiro, foi realizada uma colostomia transversal; depois, foi criada uma nefrostomia esquerda para hidronefrose esquerda e foi realizado um dreno percutâneo para abscesso ilio-psoas, resultando numa resposta inflamatória melhorada. Após 4 cursos de terapia FOLFOX + bevacizumab, o volume do tumor diminuiu e não apareceram novas lesões e o nível de CEA diminuiu para 10.1 ng/mL. Quatro meses após a visita inicial, foi determinado que uma ressecção R0 era possível através de uma exenteração pélvica total com reconstrução da artéria ilíaca. O paciente foi submetido a um desvio A-F esquerdo utilizando um enxerto de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE) (8 mm) com ligadura da artéria femoral comum proximal, seguido por uma exenteração pélvica total e ressecção combinada da artéria/veia ilíaca comum esquerda e direita e ureterocutaneostomia direita. O reto distal foi seccionado e o ânus foi preservado; no entanto, a anastomose colorretal foi evitada. O tempo cirúrgico foi de 13 horas e 39 minutos, a perda de sangue foi de 3276 ml e foram realizadas transfusões intraoperativas de glóbulos vermelhos (8 unidades) e plasma fresco congelado (6 unidades).
+
+Os achados patológicos revelaram que o tumor era ypT4b (bexiga) N0M0, ypStage II. O tratamento do edema da perna esquerda e a reabilitação da marcha levaram tempo, mas não foram observadas complicações pós-operatórias de grau 2 ou superior de Clavien-Dindo, e a paciente foi dada alta no 44º dia após a cirurgia. Não foi administrada quimioterapia adjuvante devido ao estado de desempenho (PS) de 2. A paciente estava viva 9 meses após a cirurgia e não tinha tido recorrência e rebote do edema da perna esquerda.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3376_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Apresentamos um paciente de 22 anos que apresentou distensão abdominal e vômito de matéria ingerida de dois a três episódios por dia com duração de um mês. Ele tem perda de peso significativa. Ele é um paciente esquizofrênico conhecido nos últimos três anos e foi seguido em um hospital próximo, após o qual ele ficou sem medicação nos últimos dois meses. Ele engoliu pregos metálicos em uma tentativa de se matar. Na apresentação, seus sinais vitais foram: pressão arterial 110/70, pulso 128, taxa respiratória 20, temperatura axilar 36,5 e saturação de oxigênio 92%. No exame abdominal, houve distensão, sensibilidade epigástrica e nenhum sinal de coleta de fluido. Na admissão, seus exames de sangue foram: contagem de glóbulos brancos 15.000, hemoglobina 14 gm/dl, plaquetas 138.000 e granulócitos 77%. Eletrólitos séricos, açúcar no sangue aleatório e testes de função de órgãos (fígado e renal) estavam dentro da faixa normal. Por outro lado, sua radiografia abdominal simples mostrou múltiplos corpos estranhos radiopacos, nomeadamente prego no estômago. Da mesma forma, o ultrassom abdominal mostrou parede gástrica espessa e múltiplos corpos estranhos lineares no estômago.
+
+Eventualmente, com a impressão de obstrução completa da saída gástrica secundária a um corpo estranho no estômago, a laparotomia mais gastrotomia mais remoção e reparação do corpo estranho foram feitas sob anestesia geral. Os achados intraoperatórios foram estômago dilatado, massa palpável no estômago distal e na primeira parte do duodeno, e aderência entre o estômago, a parede abdominal e o fígado. Subsequentemente, a gastrotomia foi feita proximal à área do corpo estranho. Corpos estranhos consistindo em sessenta unhas curvas e retas de vários tamanhos, agulha e fio foram removidos com fórceps de esponja. A incisão da gastrotomia foi reparada com duas camadas. A cavidade abdominal foi lavada com solução salina normal quente. A incisão abdominal foi fechada com duas camadas. O paciente foi então transferido para a enfermaria cirúrgica com sinais vitais estáveis e colocado em antibióticos. O hematócrito pós-operatório foi de 36%. O paciente foi dispensado após quatro dias de permanência no hospital e ligado ao departamento psiquiátrico para avaliação adicional.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3384_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Este caso envolve uma mãe de 29 anos que deu à luz quatro vezes, atualmente no seu segundo mês pós-parto, apresentando-se ao departamento de emergência com queixas de dores de cabeça e visão turva que persistiram durante três semanas. Ela também relatou ter sentido fraqueza no lado direito do corpo por um dia. Apesar de ter sido tratada duas vezes antes por dores de cabeça, foi feito um diagnóstico de CVT. Não há histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo. Após o exame, a sua pressão arterial era de 100/60 mmHg, e todos os outros sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Ela estava totalmente consciente, com uma pontuação de 15/15 na Escala de Coma de Glasgow (GCS). A força motora era de 4/5 no lado superior direito, 4+ no lado inferior direito, e 5/5 no lado superior e inferior esquerdo. Os sinais meníngeos estavam ausentes. Os testes laboratoriais, incluindo hemograma completo, açúcar no sangue aleatório, testes de função de órgãos, e marcadores virais, estavam todos dentro dos limites normais. Foi iniciado um exame de tomografia computadorizada (TC) com contraste, e a paciente foi admitida na enfermaria médica. No dia da admissão, a paciente teve um único episódio de convulsão tónico-clónica generalizada e foi subsequentemente transferida para a unidade de cuidados intensivos, onde foi iniciado o tratamento com fenitoína. A ressonância magnética (MRI) com MRV realizada no segundo dia de admissão revelou um defeito de enchimento focal no seio sagital superior direito e no segmento posterior do seio sagital superior. A paciente foi submetida a uma avaliação oftalmológica, que revelou um diagnóstico de papiledema. O tratamento com acetazolamida foi iniciado em conformidade. Ela permaneceu na unidade de cuidados intensivos durante 5 dias e subsequentemente passou 11 dias na enfermaria médica. Após um total de 16 dias de hospitalização, a condição da paciente melhorou com a combinação de fenitoína, acetazolamida, e varfarina. Considerando o período pós-parto como um fator de risco temporário para CVT, a anticoagulação oral e outros medicamentos foram interrompidos após seis meses de tratamento. A paciente está atualmente em boa saúde, indicando ausência de fraqueza, dores de cabeça, ou quaisquer sintomas remanescentes anteriormente experimentados.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3386_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma paciente somali de 22 anos de idade, que anteriormente estava em boas condições, veio ao departamento de emergência com uma queixa de perda visual aguda por 1 semana. A perda visual foi mais grave no olho direito, e não havia percepção de luz, enquanto o olho esquerdo tinha uma percepção de luz de 70%. Também havia um defeito pupilar aferente relativo ao olho direito. A pressão intraocular medida no olho esquerdo foi de 11 mmHg e no olho direito foi de 14 mmHg. O exame do segmento anterior foi normal e ambos os discos ópticos foram vistos como normais no exame do fundo. Os músculos extraoculares também foram examinados como normais.
+
+Além disso, a paciente relatou desconforto nas articulações, fraqueza muscular e dores de cabeça, além de cansaço. Ela parecia doente ao ser examinada, mas seu nível de consciência estava intacto, e ela foi cooperativa. Nenhuma outra descoberta positiva relevante foi detectada em seu exame.
+
+O histórico médico passado da paciente foi sem intercorrências, e ela não tinha histórico familiar de doenças autoimunes. Seus sinais vitais indicaram uma temperatura de 35°C, sua pressão arterial foi de 115/80, seu pulso foi de 70 bpm, e sua taxa respiratória foi de 18 respirações por minuto. A ressonância magnética do cérebro com contraste não relatou doença parenquimatosa cerebral. O sangue de rotina foi normal, exceto o perfil da tireoide, com TSH de 115,6 mIU/L (intervalo de 0,35–5,1), T3 de 0,01 nmol/L (intervalo de 1,8–3,9), e T4 de 0,01 ng/dL (intervalo de 0,5–1,8). Outros testes laboratoriais revelaram testes anti-tpo e anti-tiroglobulina positivos, 74000 IU/mL (intervalo de 0–9) e 635.18 IU/mL (intervalo de 0–4), respectivamente. A ultrassonografia da tireoide relatou uma glândula tireoide aumentada com uma ecotessura hipoecoica, difusamente heterogênea, sem nódulos sólidos ou características císticas.
+
+O paciente foi admitido no departamento de neurologia com o diagnóstico de neurite ótica retrobulbar, possivelmente devido a tireoidite de Hashimoto (neuropatia óptica associada à tireoide). Uma dose elevada de corticosteroides (1 grama de metilprednisolona/dia) foi imediatamente iniciada e com 100 mcg de tratamento com levotiroxina. A terapia com corticosteroides foi diminuída após 3 dias, e uma dose diária de 1 mg/kg de prednisolona foi iniciada. Subsequentemente ao tratamento com corticosteroides e à terapia de substituição da tiróide, o campo visual recuperou significativamente e a melhor acuidade visual corrigida foi medida em 0.5 (50%) no olho direito e 1 (100%) no olho esquerdo.
+
+Estes regimes de tratamento também diminuíram os sintomas gerais relacionados com o hipotiroidismo e normalizaram os níveis de TSH e T4 livre após 2 meses. Não houve recorrência de neurite ótica após 3 meses de tratamento.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3396_pt.txt
@@ -0,0 +1,15 @@
+Um homem de 54 anos, com cardiomiopatia dilatada avançada, recebeu um transplante cardíaco (TC) de um doador de 44 anos que foi a óbito por hemorragia subaracnóidea. O histórico clínico do doador incluia hipertensão e tabagismo. Antes do TC, foi realizado um ecocardiograma à beira-leito no hospital do doador, que não indicou anormalidades estruturais importantes. O TC foi realizado sem complicações, e o paciente passou por um processo padrão de recuperação. No entanto, o ecocardiograma pós-operatório revelou hipertrofia assimétrica no septo interventricular medindo 16mm, e fração de ejeção ventricular esquerda normal. Essa hipertrofia foi confirmada por ressonância magnética cardíaca, que mostrou uma espessura máxima de 20mm na região média anterosseptal, sem obstrução da via de saída. Rejeição foi descartada após duas biópsias endomiocárdicas realizadas com intervalo de oito dias, que mostraram resultados 1R e PAMR0.
+
+Seguimento
+A pressão arterial do paciente foi controlada com enalapril (15mg/ dia) e diltiazem (180 mg/dia). Contudo, os ecocardiogramas mostraram consistentemente hipertrofia septal assimétrica. O paciente foi submetido a três biópsias adicionais, sem sinais de rejeição celular ou humoral. O painel imunológico foi negativo para antígenos classe I e II, em um regime de ciclosporina, micofenolato e prednisona.
+
+Assim, consideramos uma doença genética relacionada aos genes sarcoméricos no doador, apesar do ecocardiograma prévio normal. O sequenciamento de exoma completo foi conduzido no DNA de células esplênicas armazenadas do doador, inicialmente coletadas para teste de histocompatibilidade.
+
+A análise revelou uma variante frameshift em heterozigose no gene da foliculina - FLCN (NM_144997.7):c.1285dupC:p.(His429Profs*27). Essa variante foi classificada como patogênica de acordo com as diretrizes do American College of Medical Genetics e do Genomics/Association for Molecular Pathology.
+
+Rastreamento familiar
+Após a identificação da variante hereditária, nós informamos a central estadual de transplante para alertar a família do doador sobre sua presença. Oferecemos avaliações cardiológicas e genéticas aos familiares, que compareceram às avaliações clínicas. Realizado heredograma, exame clínico, eletrocardiograma, ecocardiograma e o sequenciamento (Sanger) para detectar a variante nos familiares.
+
+As avaliações revelaram a mesma hipertrofia septal assimétrica (17 mm) e a idêntica variante genética no pai do doador. Clinicamente, o pai do doador apresentava múltiplos fibrofoliculomas cutâneos, um importante critério diagnóstico para Síndrome de Birt-Hogg-Dubé (SBHD), em conformidade com achados moleculares. Como a SBHD pode aumentar o risco de vários tumores, o pai do doador foi orientado a se submeter a um rastreamento oncológico abrangente.
+
+Quanto aos irmãos do doador, observou-se que seu irmão carregava a mesma variante genética, embora sem hipertrofia cardíaca, enquanto suas irmãs não possuíam a variante nem foliculomas cutâneos. Consequentemente, o irmão do doador foi encaminhado para um rastreamento mais amplo das principais manifestações clínicas da SBHD.
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--- /dev/null
+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3397_pt.txt
@@ -0,0 +1,11 @@
+Lactente de 18 meses, sexo masculino, filho único de casal não consanguíneo e sem histórico familiar de síndromes genéticas reconhecidas. Sua mãe, com 38 anos durante a sua gestação, negou uso de medicações, assim como tabagismo ou etilismo. Exames de rotina no pré-natal foram normais, com exceção da detecção de polidrâmnio no ultrassom de terceiro trimestre. O paciente nasceu de parto cesariana pré-termo (36 semanas), pesando 2.695 g (0<z<+1), medindo 48 cm (0<z<1) e com Apgar: 8/9. A avaliação inicial do recém-nascido detectou importante assimetria facial (E>D) associada à microtia grau 3 e a apêndice na linha trago-oral à direita. Além disso, ele apresentou importante déficit de sucção e desconforto respiratório, permanecendo em fluxo contínuo de ar pressurizado em vias aéreas por meio de CPAP até ser submetido à traqueostomia e à gastrostomia, com 16 dias de vida. Recebeu alta com 38 dias de vida e com necessidade de oxigênio suplementar.
+
+Aos 2 meses de idade, foi encaminhado ao ambulatório de cirurgia torácica do HC-UFTM para avaliação de estridor e de intensificação de desconforto respiratório. Realizou nasofibroscopia, que identificou um granuloma logo abaixo do orifício da traqueostomia, sendo submetido à ressecção. Nesse mesmo período, foi avaliado pela pneumologia pediátrica e genética clínica.
+
+No exame físico do lactente, foi observado o hipodesenvolvimento das estruturas da face à direita, associado a uma cifoescoliose torácica, porém sem a descrição de dermoide epibulbar. Sua tomografia (TC) de crânio e face evidenciou a agenesia de diversas estruturas à direita da face, incluindo os hemiarcos superior e inferior, o arco zigomático, a musculatura mastigatória, a parótida e o conduto auditivo externo. Não foram constatadas malformações intracranianas. O ultrassom de vias urinárias foi normal, e a radiografia panorâmica da coluna vertebral identificou hemivértebras ao nível de T11 e T12, justificando a deformidade torácica. A avaliação do potencial evocado auditivo do tronco cerebral (PEATE) confirmou perda auditiva condutiva em orelha direita, e, apesar de não apresentar sopro cardíaco, o paciente realizou ecocardiograma transtorácico, que foi normal. Por fim, o exame citogenético com bandeamento GTG, por meio de cultura temporária de linfócitos, e o exame citogenômico, utilizando a plataforma de alta resolução CytoSNP-850®, foram normais. Os achados do exame físico combinados aos exames complementares levaram ao diagnóstico de MCF.
+
+O lactente evoluiu com diversas idas ao pronto-atendimento infantil por causa de náuseas, desconforto respiratório e estridor. Aos 5 meses, foi internado para investigação de obstrução de via aérea, e nova nasofibroscopia identificou recidiva de granuloma, levando à importante estenose da traqueia. O paciente foi novamente submetido à retirada do granuloma, seguida por dilatação e troca da cânula de traqueostomia de maior comprimento, para evitar novas estenoses.
+
+Cerca de quatro meses depois, o paciente apresentou novo episódio de desconforto respiratório, com necessidade de internação, e foi diagnosticado com pneumonia comunitária. Nessa ocasião, ele realizou TC de tórax com contraste, que evidenciou traqueia com paredes difusamente espessadas, com leve redução de calibre abaixo da extremidade da cânula de traqueostomia; alteração da atenuação pulmonar, com discretas opacidades; além da presença de artéria subclávia direita aberrante cursando posteriormente ao esôfago.
+
+Com 22 meses de idade, o lactente foi submetido à cirurgia de ligadura e desconexão de anel vascular, causada pela artéria subclávia direita aberrante. Nenhuma outra malformação torácica foi descrita durante o procedimento cirúrgico. Seu ­pós-operatório foi sem intercorrências, e sua mãe relatou que, após o tratamento cirúrgico, não tem mais observado os episódios de náuseas, ou mesmo o estridor ou desconforto respiratório. Atualmente, o paciente mantém seguimento com equipe multidisciplinar, com boa progressão motora e aguardando reavaliação para cirurgia craniofacial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3405_pt.txt
@@ -0,0 +1,31 @@
+Paciente: Um homem de 59 anos.
+
+Questão principal: dispneia.
+
+História da doença atual: aos 54 anos, foi diagnosticada hipertensão durante a hospitalização por obstrução intestinal.
+
+O tratamento foi iniciado com um bloqueador de canal de cálcio e um antagonista do receptor de angiotensina II, e depois disso a sua pressão arterial foi bem controlada.
+
+Aos 59 anos, a sua pressão arterial sistólica (PAS) aumentou para cerca de 170 mmHg e a PA foi mal controlada durante vários meses. A sua creatinina sérica aumentou de 0.8 mg/dl para 1.6 mg/dl durante um período de 3 meses. O paciente desenvolveu dispneia de esforço, que gradualmente se tornou pior.
+
+Ele foi transportado para o nosso hospital de ambulância devido ao aparecimento de dificuldades respiratórias em repouso. A ecocardiografia indicou que a função sistólica ventricular esquerda foi mantida, mas uma radiografia de tórax demonstrou dilatação cardíaca e congestão pulmonar. Foi feito um diagnóstico de edema pulmonar devido a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF) e ele foi urgentemente admitido no hospital.
+
+O seu histórico médico passado incluiu embolia pulmonar e pericardite quando tinha 30 anos. Não houve menção especial do seu histórico familiar. O seu histórico social mostrou que ele fumava 20 cigarros por dia durante 40 anos e tinha consumido 44 g de álcool por dia.
+
+O exame físico na admissão revelou altura de 163 cm e peso de 49 kg, pressão arterial de 174/124 mmHg e frequência cardíaca regular de 89/min. O som cardíaco não apresentou sopro. Um exame pulmonar revelou aumento da frequência respiratória (28/min) e sibilos no final da expiração em ambos os pulmões. Não se observou edema periférico ou hepatomegalia.
+
+Imediatamente após a admissão, ele foi tratado com furosemida intravenosa, bem como carperitida (0,025  g) e ventilação com pressão positiva não invasiva. A diurese foi rápida e sua condição respiratória tornou-se estável. Como o paciente tinha hipertensão e aumento do coração circunferencial na ecocardiografia, suspeitou-se de doença cardíaca hipertensiva. Após a admissão, ele recebeu múltiplos agentes anti-hipertensivos (nifedipina CR a 60 mg/dia, telmisartan a 20 mg/dia, furosemida a 40 mg/dia, e espironolactona a 50 mg/dia), mas sua pressão arterial permaneceu em torno de 150/90 mmHg e não foi suficientemente controlada.
+
+O paciente tinha disfunção renal e hipocalemia (2,5 mmol/L). Outros testes na admissão demonstraram aldosteronismo secundário associado com alta atividade de renina no plasma (PRA). Consequentemente, a hipertensão renovascular foi suspeitada devido a hipertensão descontrolada, hipocalemia, alta PRA e aldosterona, disfunção renal progressiva, e insuficiência cardíaca. Ultrassom e tomografia computadorizada (TC) (Siemens, Munique, Alemanha) foram realizados, detectando atrofia renal unilateral. Devido à disfunção renal do paciente, a ressonância magnética (MRI) não realçada (Philips, Amsterdã, Holanda) foi realizada para avaliar as artérias renais ao invés da tomografia computadorizada com contraste, revelando estenose ou oclusão grave na origem da artéria renal direita e atrofia renal direita.
+
+No dia 17 do hospital, foi realizada uma angiografia renal seletiva através da artéria radial esquerda, confirmando a oclusão total na origem da artéria renal direita. A localização da artéria renal direita foi identificada por TAC e MRI em relação à posição da artéria renal esquerda, e foi detectado um coto no local da oclusão. Assim, foi considerado que o fluxo sanguíneo poderia ser restaurado e foi realizada uma PTRA.
+
+
+Um cateter de guia 6F (JR4.0; Medikit Co., Tóquio, Japão) foi posicionado na parte óstial da artéria direita. Um fio guia de 0,014 polegadas (Aguru™ floppy; Boston Scientific Corporation, Marlborough, EUA) e um microcateter (Prominent, Tokai Medical Products Inc., Kasugai, Japão) foram usados para atravessar a oclusão, após o que o microcateter foi avançado para a parte distal da artéria renal e verificou-se o fluxo de sangue de volta. Em seguida, foi realizada a imagem da ponta e foi confirmado que o fio estava no lúmen do tronco principal da artéria renal. Para tratar a lesão, um balão de 2,0 x 20 mm (Shiden; Kaneka Medical Products, Osaka, Japão) foi inflado e depois trocado por um balão maior. Posteriormente, um balão de corte de 4,0 x 15 mm (Peripheral Cutting Balloon, Boston Scientific) foi usado para conseguir dilatação adicional. Finalmente, um stent de 5,0 x 19 mm (Express™ Vascular SD; Boston Scientific) foi colocado para cobrir totalmente a lesão a partir do local de entrada. A oclusão melhorou para 0% de estenose e não houve embolia distal ou perfuração da artéria renal. A recolha seletiva de sangue da veia renal para medição da PRA foi feita antes e depois da libertação da oclusão da artéria renal durante a PTRA. Antes da PTRA, a PRA foi significativamente maior na veia renal direita em comparação com a veia renal esquerda, enquanto a diferença direita-esquerda desapareceu 15 minutos após o procedimento.
+
+Para proteger o rim, a infusão intravenosa de fluido foi conduzida a partir de 1 dia antes da PTRA até ao dia 4 pós-operatório, e a hemodiafiltração contínua foi realizada durante 2 dias após a PTRA. Foi alcançada uma boa diurese (4000 ml/dia) após a PTRA, sem deterioração da função renal, e a proteinúria também diminuiu.
+
+
+Imediatamente após a PTRA, a dose de nifedipina foi diminuída de 60 mg/dia para 20 mg/dia, enquanto a furosemida e a espironolactona foram descontinuadas no dia 8 após o procedimento. O controle da pressão arterial do paciente foi significativamente melhorado pelo procedimento. Uma semana após a PTRA (uma semana após a conclusão da infusão de fluido), a pressão arterial sistólica média foi significativamente menor do que uma semana antes da PTRA, com a pressão arterial sistólica matinal diminuindo de 145/93 mmHg para 130/78 mmHg e a pressão arterial sistólica noturna diminuindo de 140/83 mmHg para 120/72 mmHg (ambos p<0.05).
+
+O PRA e a concentração de aldosterona no plasma diminuíram dramaticamente após a PTRA. Após a descontinuação do antagonista da aldosterona, o nível de potássio permaneceu dentro da faixa normal. O paciente foi dispensado do hospital no dia 30. Tanto a pressão arterial em casa como no trabalho foram controladas em torno de 130/80 mmHg por aproximadamente 6 meses desde a alta.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Apresentamos o caso de uma menina de 10 anos de idade, cujo braço esquerdo foi ferido por uma queda de aproximadamente 1,5 m. A paciente foi transportada para um hospital nas proximidades no mesmo dia e encaminhada para tratamento no segundo dia após a lesão. Os raios X revelaram uma fratura supracondilar do úmero tipo 2B modificada, uma fratura de Monteggia tipo 1B, deslocamento e uma fratura de fíbula distal com deslocamento volátil no lado ipsilateral do membro superior. Não foram observados sintomas neurovasculares ou feridas abertas. O tratamento cirúrgico foi realizado no terceiro dia após a lesão. A cirurgia foi realizada com a paciente deitada de costas. A redução e fixação da fratura supracondilar do úmero distal foi realizada para restaurar o comprimento radial antes da redução da articulação humeroradial. A fratura supracondilar do úmero foi reduzida e fixada com pinos ligados por fios de aço (JuNction, Arata, Japão) através de redução fechada e fixação percutânea. Em seguida, a redução manual da articulação humeroradial foi realizada; no entanto, foi difícil alcançar a posição de redução. Considerou-se que a incapacidade de alcançar a redução foi a interposição de tecido mole dentro da articulação humeroradial. A fratura supracondilar do úmero não apresentou progressão de deslocamento durante a manobra de redução; portanto, a redução aberta da articulação humeroradial foi realizada. O torniquete foi inflado a 200 mmHg e usado por 60 min. A redução aberta da cabeça radial foi realizada através de uma abordagem posterior. Com a abordagem posterior, a divisão do tríceps é realizada proximal ao olécrano, e de acordo com a abordagem de Boyd, a articulação humeroradial foi exposta ao separar o músculo anconeu do lado radial do ulna distal ao olécrano. O ligamento anular foi encarcerado dentro da articulação humeroradial, impedindo a redução. Uma incisão longitudinal parcial foi feita através do ligamento anular, permitindo a redução fácil da cabeça radial. A ausência de instabilidade no antebraço durante a pronação e supinação foi confirmada após a redução da articulação humeroradial. A redução da articulação humeroradial resultou numa posição de redução apropriada para a fratura diafisária do ulna. A fratura diafisária do ulna foi fixada com um pino elástico de titânio (TEN) para impedir o deslocamento. Pinos ligados por fios de aço foram usados para fixar uma fratura supracondilar do úmero e fratura do rádio distal com a fixação do músculo anconeu do lado radial do ulna distal ao olécrano. Os raios X pós-operatórios mostraram uma boa posição de redução. Após a cirurgia, uma tala longa foi aplicada no antebraço em posição supinada, e não foi realizado nenhum drenagem pós-operatório. Após 5 semanas pós-operatórias, como a formação de calo foi favorável, os pinos ligados por fios de aço para o úmero supracondilar e fratura do rádio distal foram removidos, e o treino de amplitude de movimento para as articulações do cotovelo e punho foi iniciado. Após cerca de 3 meses pós-operatórios, a união óssea foi confirmada nos raios X. Após cerca de 6 meses pós-operatórios, o TEN ulnar foi removido. A imagem por fluoroscopia sob anestesia geral foi usada para avaliar a instabilidade da articulação humeroradial. Não foi observada instabilidade na articulação humeroradial durante a pronação do antebraço.
+
+Aproximadamente 1 ano após a cirurgia, a amplitude de movimento da articulação do cotovelo foi de 10° de extensão, 150° de flexão, 90° de pronação e 90° de supinação, sem limitação de amplitude de movimento. Os raios X mostraram que a união óssea foi alcançada em cada local da fratura com bom alinhamento. A paciente não estava ciente de quaisquer sintomas em sua vida diária, e sua pontuação de desempenho do cotovelo de Mayo foi de 100.
+
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@@ -0,0 +1,25 @@
+Paciente: Feminino, 61 anos de idade
+
+Diagnóstico Final: Cardiomiopatia Dilatada
+
+Sintomas: Dispnéia ao esforço
+
+Medicação:—
+
+Procedimento Clínico: Medicamentos e CRT
+
+Uma mulher de 61 anos de idade, sem histórico médico, foi internada em nosso hospital em setembro de 2008 por 2 meses de dispneia progressiva. Ela foi documentada como tendo insuficiência cardíaca descompensada com limitações funcionais da Associação Cardiológica de Nova York (NYHA) II. Ela não tinha histórico de tabagismo, consumo de álcool ou abuso de substâncias. Os resultados do exame físico foram: altura, 150 cm; peso, 42 kg; índice de massa corporal (IMC), 18,7 kg/m2; pressão arterial, 120/66 mmHg; frequência cardíaca, 73 batimentos/min; e saturação de oxigênio, 94% (ar ambiente). Sua dispneia ao esforço foi classificada como classe II com base na classificação da NYHA. Na auscultação, um terceiro som cardíaco (S3) e um murmúrio sistólico apical foram detectados.
+
+A radiografia de tórax revelou cardiomegalia e derrames pleurais bilaterais. O ECG mostrou um ritmo sinusal com LBBB e uma duração do complexo QRS de 140 ms. A ecocardiografia revelou um aumento severo do LV com função sistólica prejudicada e um LVEF de 18% (intervalo normal, 55-65%). A dimensão diastólica a sistólica do LV (LVDd/LVDs) foi de 56/48 mm (intervalo normal, 40-55/30-45 mm), e foi observado um MR moderado. Com base nestes achados, o paciente foi admitido com um diagnóstico de HF.
+
+A cardiomiopatia secundária associada a doenças autoimunes, metabólicas e inflamatórias pode apresentar achados ecocardiográficos semelhantes aos da DCM. Os resultados dos exames de sangue foram normais e excluíram essas doenças. A angiografia coronária também foi realizada para excluir a cardiomiopatia isquêmica, e não demonstrou doença arterial coronariana significativa. A ressonância magnética cardíaca demonstrou dilatação do LV com um LVEF de 16% e sem evidência de aumento anormal de gadolínio. Assim, nenhum achado sugeriu a cardiomiopatia secundária após esses exames. Juntamente com esses resultados, e com base na Classificação da Associação Americana do Coração de 2006 de "Definições Contemporâneas e Classificação das Cardiomiopatias", chegamos a um diagnóstico final de DCM.
+
+Foi iniciado um tratamento diurético (furosemida: 40 mg/dia, inicialmente administrada por injeção intravenosa e depois oralmente) em combinação com um bloqueador do recetor da angiotensina II (candesartan: 4 mg/dia) e um bloqueador beta (carvedilol) para a prevenção secundária da IC. Como a melhoria do prognóstico associada aos bloqueadores beta é dose-dependente, as orientações recomendam aumentar a dose de acordo com o nível de tolerância do paciente. No nosso caso, a dose de carvedilol foi aumentada para 10 mg/dia. O uso de antagonistas mineralocorticoides/receptor de aldosterona e um aumento adicional da dose de carvedilol não foram possíveis devido à hipotensão. A IC da paciente melhorou e foi subsequentemente dispensada.
+
+Em outubro de 2009, a paciente foi readmitida por causa de uma exacerbação da IC, apesar do tratamento farmacêutico em curso. A ecocardiografia revelou uma FEVE de 30% e uma DVI/DVS de 67/54 mm, e o ECG indicou uma largura do QRS de 144 ms. Determinámos que era necessário um TRC; no entanto, a paciente recusou-se por causa do medo da cirurgia. Por isso, o tratamento farmacêutico em curso foi continuado. Em junho de 2011, a IC da paciente agravou-se, e foi readmitida com um alargamento significativo do complexo QRS (160 ms), uma FEVE diminuída (27%), e um aumento rápido da DVI/DVS (79/69 mm). Em julho de 2011, a paciente consentiu com o TRC, e foi-lhe implantado um pacemaker (AllureTM, St Jude Medical, MN, EUA). A colocação dos eletrodos do LV resultou num limiar de estimulação do LV elevado; no entanto, não havia outras posições viáveis porque não havia outra ramificação da veia coronária onde o eletrodo do LV pudesse ser inserido com um limiar elevado. Imediatamente após a implantação, a FEVE da paciente aumentou e a largura do QRS diminuiu.
+
+A ecocardiografia realizada em agosto de 2011 revelou melhorias significativas tanto na LVEF (46%) como no alargamento do LV (LVDd/Ds de 56/43 mm), a largura do QRS foi de 124 ms, e conseguimos aumentar a dose de carvedilol para 20 mg/dia. A ecocardiografia de acompanhamento realizada em junho de 2012 confirmou a melhoria na LVEF (65%) e no LVDd/LVDs (47/30 mm), revelou largura do QRS de 136 ms, e mostrou MR leve.
+
+Neste momento, devido ao limiar elevado da derivação de estimulação ventricular esquerda, a carga restante da bateria foi estimada em menos de 1 ano; assim, decidimos descontinuar a estimulação ventricular biventricular. Embora o LBBB persistisse, o ECG e a ecocardiografia de seguimento indicaram que a largura do QRS não tinha aumentado (136 ms) e não havia deterioração da MR ou LVEF. Assim, com o consentimento da paciente, a CRT foi descontinuada em outubro de 2012 para preservar a bateria. Mudámos o modo de DDD para AAI, pois havia uma bradicardia ligeira, possivelmente devido ao aumento da dose de β-bloqueador. Foi claramente comunicado à paciente que a CRT seria reiniciada prontamente se houvesse qualquer sinal de exacerbação da IC; foi cuidadosamente monitorizada durante os 4 anos seguintes, durante os quais não houve deterioração da função cardíaca. O ECG e a ecocardiografia de seguimento revelaram uma LVEF de 69%, LVDd/LVDs de 44/27 mm, e uma largura do QRS de 130 ms durante o seguimento em agosto de 2014, e uma LVEF de 60%, LVDd/LVDs de 42/30 mm, e uma largura do QRS de 126 ms em junho de 2016. O último seguimento em novembro de 2018 revelou uma LVEF de 64%, LVDd/LVDs de 44/30 mm, e uma largura do QRS de 132 ms.
+
+Em antecipação de uma provável remodelação cardíaca que poderia re-exacerbar a IC, e assim requerer uma rápida reativação da TRC, uma cirurgia de substituição do gerador foi realizada em Junho de 2016. No seguimento mais recente em 2020, a TRC não tinha sido reativada e o estado do paciente permaneceu estável sem sinais de re-exacerbação.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_3438_pt.txt
@@ -0,0 +1,21 @@
+Uma paciente de 32 anos, previamente saudável, da Província do Norte Central do Sri Lanka, apresentou um início gradual de deficiência visual em ambos os olhos durante 2 meses. A visão turva foi inicialmente unilateral, envolvendo o olho direito, e nas semanas seguintes, progrediu para envolver o olho esquerdo. Ambas as visões de perto e de longe foram prejudicadas, no entanto, a sua visão de cores permaneceu inalterada. Mais tarde, foi associado a uma persistente e leve dor de cabeça frontal sem aura, fotofobia ou déficits neurológicos focais. Não houve vermelhidão ou dor nos olhos. Nas semanas seguintes, os seus sintomas pioraram progressivamente a um grau que afetou as suas atividades instrumentais da vida diária.
+
+O exame ocular revelou uma acuidade visual corrigida (AVC) de 6/36 em ambos os olhos. O exame fundoscópico revelou manchas de algodão bilateral, predominantemente sobre o pólo posterior e ao longo das arcadas vasculares; estreitamento arteriolar; segmentação venosa; e algumas áreas de hemorragias em forma de chama. As pupilas tinham tamanho normal sem evidência de defeitos pupilares aferentes relativos. Os campos visuais e a visão de cores eram normais. O resto dos resultados do exame neurológico eram normais. Um angiograma de fluoresceína fundal (FFA) revelou vasculite retinal com arteriolite retinal oclusiva e flebite.
+
+Dois meses após o início dos sintomas iniciais, enquanto estava em avaliação para vasculite retinal, a paciente desenvolveu uma constelação de queixas constitucionais e musculoesqueléticas. Isso incluiu febre baixa (101 °F) com calafrios, fadiga e perda de apetite. Ela também experimentou artralgia, envolvendo pequenas e grandes articulações bilateralmente, sem sinais objetivos de inflamação articular. Então, uma semana depois, a paciente desenvolveu uma erupção malar eritematosa e uma úlcera indolor no palato duro. Foi então seguido por inchaço periorbital bilateral e inchaço do tornozelo, que foram piores pela manhã.
+
+Ela não tinha histórico de tosse crônica, hemoptise, ou histórico de contato com tuberculose. Ela não tinha histórico de doença cardíaca valvular ou congênita, e não tinha histórico que sugerisse doença intestinal inflamatória. Ela negou histórico de contato com animais de estimação ou gado doméstico ou viagens recentes ao estrangeiro. Ela também negou comportamento sexual de alto risco, tatuagem anti-higiênica, ou abuso de drogas intravenosas.
+
+Ela também não tinha erupções cutâneas fotossensíveis, aumento da queda de cabelo, fenômeno de Raynaud, fraqueza muscular proximal, sintomas de sicca, olhos dolorosos ou vermelhos, úlceras orais ou genitais recorrentes, dor no pescoço ou claudicação. Ela não tinha sintomas que sugerissem tireotoxicose ou diabetes mellitus. Ela tinha menstruação regular desde a menarca. Ela teve uma gravidez sem intercorrências 1 ano antes. Ela não tinha histórico de abortos recorrentes ou morte intrauterina. Não havia histórico familiar de doenças autoimunes. Ela é uma abstémia que não fuma. Ela tinha um bom apoio familiar e não tinha fatores de estresse psicossociais significativos.
+
+Ao exame, o seu índice de massa corporal era de 19 kg/m2. Estava febril mas não pálida. Havia erupções eritematosas bilaterais sobre a área malar da face, poupando as pregas nasolabiais, sugestivas de lúpus cutâneo agudo. O exame oral revelou uma úlcera oral sobre o palato duro da boca. Não tinha vermelhidão nos olhos. Observou-se um ligeiro inchaço periorbital juntamente com edema bilateral do tornozelo. O exame do pescoço revelou alguns nódulos linfáticos aumentados, não dolorosos, com menos de um centímetro. Não havia estigmas de endocardite infecciosa. Nenhuma das articulações estava ativamente inflamada, nem havia quaisquer deformidades articulares.
+
+A sua pressão arterial era de 112/78 mmHg, e o seu pulso era de 82 batimentos por minuto e regular. Os pulsos radial, carótido e femoral eram palpáveis em volume normal, e não havia ruídos audíveis ou atrasos radio-radial ou radio-femorais. O resto dos pulsos periféricos eram palpáveis. Não havia sensibilidade na artéria carótida. O exame cardíaco era normal, sem murmúrios audíveis ou fricções pericárdicas. Os campos pulmonares estavam limpos. Os exames abdominal e neurológico não foram notáveis. Não havia úlceras genitais.
+
+O exame reumatológico revelou um alto título de anticorpos antinucleares (ANA) e anti-DNA de cadeia dupla (anti-dsDNA) com baixos níveis de complemento.
+
+A relação proteína urinária/creatinina (UPCR) mostrou uma proteinúria de grau nefrótico. A biópsia renal confirmou LN de grau III. As culturas de sangue e urina foram estéreis. Um ecocardiograma transtorácico excluiu endocardite infecciosa. Foi realizado um trabalho abrangente para excluir etiologias infecciosas e inflamatórias de vasculite retinal. Isto incluiu a avaliação para o vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B e C, toxoplasmose, sífilis e tuberculose. Além disso, o trabalho reumatológico excluiu a doença de Behçet, vasculite associada a anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA), sarcoidose, síndrome de Sjögren e artrite reumatoide.
+
+A paciente preencheu os critérios de classificação da Liga Europeia Contra o Reumatismo/Colégio Americano de Reumatologia (EULAR/ACR) de 2019 para LES com uma pontuação de 37 pontos com base na constelação de febre, leucopenia, úlceras orais, lúpus cutâneo agudo, artralgia, LN de classe III na biópsia, níveis baixos de C3 e C4, e positividade para anticorpo anti-dsDNA. Além disso, a pontuação de 29 pontos do Índice de Atividade da Doença de Lúpus Eritematoso Sistêmico 2000 (SLEDAI-2 K), impulsionada por febre, distúrbio visual, evidência de vasculite, proteinúria, erupção cutânea inflamatória, úlceras orais, níveis baixos de complemento, e ligação elevada de DNA, categorizou a atividade da doença como grave.
+
+A paciente iniciou o tratamento com metilprednisolona intravenosa pulsada (1 g por dia) durante 3 dias, seguida por prednisolona oral (1 mg/kg/dia) com um regime de redução gradual. Ela foi tratada simultaneamente com hidroxicloroquina (HCQ) e micofenolato de mofetil (MMF) a critério das equipes de reumatologia, oftalmologia e nefrologia. O tratamento resultou em uma resposta clínica favorável dentro de 1 mês. A paciente apresentou melhora nos sintomas sistêmicos e proteinúria, com UPCR abaixo de 2,5 mg/kg. Além disso, a AVMC melhorou de 6/36 para 6/12 em 2 meses, acompanhada por uma correspondente resolução das alterações da retina. Um total de 3 meses após o início do tratamento, a paciente alcançou a remissão da doença, como evidenciado por uma pontuação SLEDAI-2K de dois pontos. Após o tratamento inicial, as doses de esteróides foram gradualmente reduzidas. MMF e HCQ foram continuados para o controle da doença a longo prazo. A paciente foi submetida a monitoramento regular para toxicidade retiniana induzida por HCQ. No seguimento de 1 ano, a paciente demonstrou um excelente controle da doença a longo prazo, com uma melhoria significativa na visão (AVMC melhorando para 6/6) e sem evidência de toxicidade retiniana induzida por HCQ. Além disso, a LN permaneceu em remissão.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_345_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+A paciente relatada é uma menina de 15 anos com βTI, que apresentou, aos 3 anos de idade, palidez, diminuição da taxa de crescimento e diminuição da atividade. Ela tinha anemia microcítica, hipocrômica grave com hemoglobina (Hb) de 7,3 g/dL.
+O diagnóstico de βTI foi comprovado pelo trabalho de um hematologista pediátrico. A eletroforese de Hb mostrou: 69,9% de HbA, 27,2% de HbF e 2,9% de HbA2. O teste genético molecular revelou heterozigose composta para as mutações cd-27 (G>T) e cd-39 (C>T). A hidroxiureia foi iniciada com uma dose de 15 mg/kg por dia, além do ácido fólico.
+Ela foi então seguida na unidade de hematologia pediátrica em intervalos regulares para monitorizar a sua tolerância à terapia com medicamentos, com especial atenção à toxicidade hematológica. Não houve efeitos secundários significativos durante sete anos de terapia, e a paciente mostrou boa resposta com necessidade ocasional de transfusões de sangue. Ela foi submetida a esplenectomia durante a sua adolescência.
+Aos 15 anos, ela desenvolveu dores ósseas generalizadas, dor abdominal, febre persistente e dispneia, e foi encaminhada ao nosso hospital.
+No exame físico, havia palidez grave, taquipneia, taquicardia e hepatomegalia.
+O hemograma completo inicial mostrou um nível de Hb de 3,9 g/dL, uma contagem de glóbulos brancos de 250 × 109/L e uma contagem de plaquetas de 640 × 10-9/L.
+Os eletrólitos séricos, a análise do fluido cerebrospinal e os testes de função renal e hepática estavam normais, exceto por uma leve elevação da bilirrubina sérica total, que era de 1,3 mg/dL.
+A ferritina sérica foi de 877 ng/dL. Os estudos sorológicos, incluindo o vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana, vírus da hepatite C e vírus da hepatite B, foram negativos. A lactato desidrogenase foi de 974 U/L, e o ácido úrico sérico foi de 5,6 mg/dL.
+A radiografia de tórax dela estava normal. A ultrassonografia abdominal revelou hepatomegalia com colecistite calculosa e aumento renal difuso bilateral. A ecocardiografia mostrou prolapso da válvula mitral com regurgitação mitral trivial.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_349_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+A mulher, que foi mãe aos 33 anos de idade, de uma criança do sexo feminino, com 37 semanas de gestação, por parto vaginal espontâneo, sem complicações. A gravidez foi normal, exceto por um possível pé torto, observado na ultrassonografia. O peso ao nascer foi de 2.440 g (20º percentil), comprimento de 45,5 cm (10º percentil), e circunferência da cabeça de 31 cm (10º percentil). Um hemangioma no pescoço foi diagnosticado uma semana após o nascimento. Um pequeno forame oval patente (PFO, 3 mm x 4 mm) foi encontrado aos 12 meses de idade e foi seguido sem intervenção cirúrgica. A mulher foi encaminhada para avaliação genética clínica aos 26 meses de idade, por causa de características dismórficas, atraso na fala e leve atraso no crescimento. Ela andou aos 15-16 meses e suas habilidades motoras finas foram apropriadas para a idade. Ela tinha quatro-cinco palavras aos dois anos de idade. Quando foi examinada pela última vez aos três anos e nove meses de idade, ela foi capaz de pronunciar palavras com três sílabas e tinha mais de cem palavras. Ela compreendeu comandos de vários passos e apresentou comportamento apropriado para a idade.
+Ela tinha uma perda auditiva leve a moderada de 500 a 4000 Hz com uma perda auditiva normal ou com uma perda auditiva de 2000 Hz e usou aparelhos auditivos bilaterais dos 2 anos e 11 meses até aos 3 anos e 2 meses, altura em que a sua perda de 10 a 15 dB melhorou. Os seus dentes demoraram a nascer e faltava-lhe três dentes de leite.
+Aos 3 anos e 9 meses de idade, a altura era de 90 cm (4º centil), o peso de 13,34 kg (16º centil) e a circunferência occipitofrontal de 48 cm (19º centil). Ela apresentava características dismórficas moderadas, incluindo cabelo frontal escasso com uma linha de cabelo anterior alta, hipertelorismo com uma distância interpupilar (IPD) de 5,8 cm (>97º centil), sinófrise, uma fossa pré-auricular no lado esquerdo, um filtrum curto com uma columela curta, cantos da boca para baixo e dentes pequenos e espaçados (Fig.
+O irmão do paciente foi entregue na 39ª semana de gestação à mesma mãe (30 anos, G1P1) sem complicações. O seu peso ao nascer, altura e circunferência da cabeça foram de 3650 g, 49,0 cm e 35 cm, respetivamente, e todos estavam dentro da faixa normal. Aos 5 anos, o seu crescimento e desenvolvimento foram apropriados para a idade. Ele tinha pequenas dobras epicânticas e clinodactilia leve dos dedos e dedos dos pés com dedos do pé quinto levemente pequenos, mas não houve outras descobertas.
+A mãe da paciente tem 35 anos e é uma mulher com desenvolvimento típico. Ela teve um AVC embólico aos 26 anos. Investigações com um ecocardiograma mostraram um PFO com um aneurisma do septo atrial e o PFO foi fechado usando uma abordagem transcateter. O seu exame de hipercoagulabilidade foi negativo. Ela tinha dislipidemia com um nível de lipoproteína ligeiramente elevado. A sua história familiar não foi notável para doença cardíaca.
+O pai do provando é um homem normal e saudável.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_364_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 84 anos de idade (163 cm de altura, 41 kg de peso) que apresentava câncer de esôfago foi tratado com radioterapia e quimioterapia 11 anos antes, após o que melhorou.
+Em Dezembro de 2020, o paciente foi diagnosticado com carcinoma esofágico escamoso avançado com metástases hepáticas, classificado como fase TxN1M1. Com base nas diretrizes da Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica de 2020, o paciente recebeu a primeira imunoterapia (camrelizumab 200 mg/cada vez + 0,9% NS 100 ml, infusão intravenosa, q3w) e não apresentou quaisquer reações adversas. A 12 de janeiro de 2021, o paciente foi admitido no hospital pela segunda vez para receber a mesma terapia. A 19 de janeiro de 2021, o paciente foi introduzido a infusões intravenosas de camrelizumab. No entanto, 10 minutos após iniciar a infusão intravenosa de camrelizumab, desenvolveu subitamente uma erupção cutânea generalizada no peito e nos membros superiores. Também experienciou opressão torácica sem dor torácica, palpitações e dificuldades respiratórias com uma sensação de morte.
+O paciente tinha um histórico médico anterior livre de alergia.
+O paciente não tinha histórico pessoal ou familiar significativo.
+A monitorização eletrocardiográfica (ECG) revelou uma pulsação de 70 batimentos/min, pressão arterial de 69/24 mmHg, uma taxa respiratória de 28 respirações/min, e uma oximetria de pulso de 86% em ar ambiente (não foi administrado nenhum outro medicamento concomitantemente). O paciente apresentou sonolência e sons cardíacos fracos, bem como um pulso arterial fraco.
+A análise do sangue revelou uma contagem de glóbulos brancos de 7.04 × 109/L, uma contagem de neutrófilos de 2.81 × 109/L (intervalo normal: 2.0-7.5 × 109/L), uma percentagem de neutrófilos de 39.90%, uma contagem de glóbulos vermelhos de 2.35 × 1012/L, um nível de hemoglobina de 66.00 g/L (intervalo normal: 110-160 g/L), uma contagem de plaquetas de 219.00 × 109/L (intervalo normal: 100-300 × 109/L), um nível de proteína C-reativa de 31.61 mg/L (intervalo normal: < 0.5 mg/L), um nível de potássio de 2.12 mmol/L (intervalo normal: 3.5-5.0 mmol/L), um nível de cloreto de 117.80 mmol/L (intervalo normal: 96-108 mmol/L), e um nível de cálcio de 1.41 mmol/L (intervalo normal: 2.0-2.6 mmol/L). Os marcadores da função renal e os níveis de enzimas cardíacas e troponina foram normais.
+ECG (Figura) revelou um ritmo sinusal. A tomografia computadorizada avançada revelou uma inflamação crônica do lobo inferior direito com um leve derrame pleural do lado esquerdo (Figura).
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Um homem de 43 anos visitou o nosso hospital com inchaço facial esquerdo envolvendo as áreas bucal e submandibular.
+Um paciente do sexo masculino de 43 anos de idade foi admitido no nosso departamento de ambulatório a queixar-se de inchaço e dor na área hemifacial esquerda que começou duas semanas antes da consulta. O paciente teve febre durante aproximadamente 10 dias, mas não ocorreram outros sintomas sistémicos. No momento da visita, o paciente teve febre com uma temperatura de 38.0 °C.
+O paciente foi diagnosticado com diabetes mellitus tratado com insulina. Além disso, o paciente não tinha histórico de doenças associadas com CNF, tais como procedimentos dentários, incluindo extração de dente, trauma de pele, infecções de cabeça e pescoço, e outras fraturas faciais.
+O paciente não tinha histórico médico além de diabetes mellitus, e nenhum histórico familiar de CNF.
+Pré-operatório: No exame físico, trismo e afinamento da pele com crepitações foram observados na bochecha esquerda. Também não houve achados patológicos no exame dentário.
+Pós-operatório: No dia pós-operatório (POD) 1, após a descompressão cirúrgica por incisão e drenagem, a condição sistêmica do paciente piorou, acompanhada por taquicardia, hipotensão e deterioração geral da condição do paciente; portanto, o choque séptico foi considerado.
+No momento da hospitalização, o nível de hemoglobina glicada (HbA1C) estava elevado em 17,1, indicando diabetes não controlada. O sistema de pontuação do Indicador de Risco Laboratorial para Fasciíte Necrosante (LRINEC) foi utilizado para o diagnóstico adequado de fascisite necrosante[]. Os resultados laboratoriais mostraram uma contagem elevada de glóbulos brancos (WBC) (15170/μL; pontuação LRINEC 1 ponto), um nível baixo de hemoglobina (10.5 g/dL; pontuação LRINEC 2 pontos), um nível elevado de proteína C reativa de alta sensibilidade (hs-CRP) (212.94 mg/L; pontuação LRINEC 4 pontos), um nível elevado de glicose (242 mg/dL; pontuação LRINEC 1 ponto), e um nível ligeiramente baixo de sódio (134 mmol/L; pontuação LRINEC 2 pontos). Os seguintes resultados foram normais: creatinina, bilirrubina, aspartato aminotransferase, e alanina aminotransferase. O paciente teve uma pontuação de 10 pontos no LRINEC, indicando um risco elevado de CNF[]. Além disso, o nível de albumina estava baixo em 2.3 g/dL. A procalcitonina, medida no 3º dia após a admissão, estava elevada em 1.140 ng/mL (intervalo normal: < 0.1 ng/mL). As culturas de sangue após a admissão, as culturas de feridas e as culturas de tecidos do campo cirúrgico mostraram Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) Gram-negativa.
+Pré-operatório: Em tomografia computadorizada facial, foram observados múltiplos abscessos com bolha de ar nos espaços temporal, masticador e bucal esquerdo ao longo da camada fascial (Figura). Lesões pleomórficas que realçam a parede foram também observadas nos músculos masseter e temporal esquerdo (Figura).
+Pós-operatório: No POD 1, a tomografia computadorizada de acompanhamento revelou que o bolso do abscesso havia diminuído. No entanto, após a descompressão da CNF, o estado geral do paciente deteriorou-se e progrediu para choque séptico. A tomografia computadorizada de tórax com contraste foi realizada porque vários nódulos foram observados na radiografia de tórax após a admissão (Figura). Na tomografia computadorizada de tórax no POD 2, embolias sépticas e pneumonia foram observadas em ambos os pulmões (Figura). Além disso, uma lesão suspeita de abscesso renal foi observada na tomografia computadorizada de tórax. No POD 3, a tomografia computadorizada abdominal e pélvica com contraste (APCT) também foi feita, que mostrou múltiplos abscessos renais de tamanhos variáveis em ambos os rins (Figura). Isso levantou a suspeita de que pneumonia séptica e abscessos renais foram as fontes de sepse.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um paciente do sexo masculino de 47 anos de idade, que teve infecção por HBV por 25 anos e passou por hepatectomia para HCC 4 anos atrás, foi internado em nossa instituição.
+O paciente foi encontrado com infecção por HBV 25 anos atrás com função hepática normal durante o acompanhamento. Em 2000, ele desenvolveu função hepática anormal e foi diagnosticado com hepatite B crônica HBeAg-positiva, para a qual ele foi administrado com terapia antiviral lamivudina (LAM); no entanto, ele interrompeu a terapia antiviral após 2 anos. Em 2006, ele foi administrado com terapia antiviral ETV. Em 2009, a soroconversão HBeAg foi alcançada, e o DNA do HBV (Cobas) foi mantido em < 20 IU/mL. Em outubro de 2016, a ultrassonografia Doppler colorida mostrou uma lesão hepática que ocupava espaço, e foi confirmado que era um HCC (5,3 cm × 5 cm × 5 cm) por ressonância magnética (MRI) aprimorada do fígado no Hospital Zhongshan afiliado à Universidade Fudan (Figura). Posteriormente, uma hepatectomia segmentar especial foi realizada. Durante a operação, um tumor foi encontrado no segmento V, com uma cápsula completa, limite claro e textura macia; além disso, não foi encontrado trombo tumoral nas veias hepáticas e porta ou ductos biliares. O exame patológico pós-operatório confirmou um grau II de HCC sem cirrose nodular (G1S3, Figura). Após a operação, o paciente continuou a tomar ETV, os exames de acompanhamento regulares revelaram função hepática normal, e os achados de MRI não mudaram significativamente.
+O paciente não tinha histórico médico anterior digno de nota.
+O paciente não fumava tabaco nem consumia álcool. O seu pai morreu de CHC em 1974.
+A altura e o peso do paciente eram de 176 cm e 76 kg, respetivamente. O paciente tinha uma temperatura corporal de 36,2 °C, pressão arterial de 145/78 mmHg e pulso de 76 batimentos/min. O abdômen estava macio e plano, sem dor ou sensibilidade. Não foi observado edema das extremidades inferiores.
+Os resultados das análises realizadas a 27 de fevereiro de 2019, antes do tratamento inicial, foram os seguintes: Para serologia (Abbott), HBsAg, 572.03 IU/mL; HBeAb, 0.79 S/CO; HBcAb, 1.13 S/CO; e alfa-fetoproteína (AFP), 3.06 ng/mL; para bioquímica, alanina aminotransferase (ALT), 22 U/L; e aspartato aminotransferase (AST), 25 U/L; para virologia, HBV DNA (cobas), < 20 IU/mL; e para o teste de rotina do sangue, contagem de glóbulos brancos, 6.38 × 109/L; contagem de neutrófilos, 2.21 × 109/L; e contagem de plaquetas, 156 × 109/L. Os resultados dos testes da função da tiróide (TSH, FT3, e FT4) foram normais; anticorpos relacionados com doença autoimune do fígado foram todos negativos.
+A eletrocardiografia foi normal, e a ultrassonografia abdominal color Doppler e a ultrassonografia do fígado mostraram imagens ligeiramente grosseiras, sem nódulos ou lesões que ocupassem espaço.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 65 anos visitou nosso departamento de pacientes externos por causa de dor e inchaço na panturrilha esquerda.
+Duas semanas antes da apresentação, ele escorregou e machucou a perna esquerda. Ele tomou analgésicos sem receita médica, mas a dor persistiu e o inchaço se tornou cada vez mais grave. Ele apresentou-se na clínica com piora da dor que ele classificou na escala analógica visual (VAS) 7.
+O paciente estava tomando medicação para hipertensão e diabetes mellitus. Ele havia passado por um transplante de rim em 1998 para tratar a doença renal em estágio final causada pela nefropatia por imunoglobulina A.
+O paciente não tinha histórico pessoal e familiar específico.
+No exame físico, ele tinha uma massa oval, localizada e rígida com uma contusão na panturrilha posterior superior esquerda. Durante a palpação, a sensibilidade estava localizada no músculo gastrocnêmio proximal esquerdo. A dor foi agravada pela dorsiflexão do tornozelo esquerdo ou pelo peso no pé esquerdo. Ele não podia andar sem muleta. Os exames neurológicos e vasculares periféricos da perna esquerda estavam dentro dos limites normais.
+Não foi realizado nenhum exame laboratorial.
+A ultrassonografia diagnóstica inicial mostrou um hematoma no músculo gastrocnêmio esquerdo medindo 4,3 cm x 1,5 cm x 4,9 cm (Figura e). Não houve sangramento ativo, e o hematoma estava rígido e firme com baixa heterogeneidade. A ressonância magnética da tíbia esquerda confirmou a ruptura da cabeça medial do músculo gastrocnêmio, com hematoma entre as cabeças medial e lateral (Figura e).
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@@ -0,0 +1 @@
+Um homem de 64 anos foi encaminhado ao nosso hospital com dor lombar e um nível de PSA no soro elevado de 2036 ng/mL. A tomografia computadorizada mostrou aumento dos linfonodos mediastinais, para-aórticos e ilíacos (Figuras A, B, C). A cintilografia óssea e a ressonância magnética mostraram metástases osteoblásticas na coluna lombar (Figura). O exame retal digital revelou uma próstata pequena e mole sem nódulos. O peso total estimado da próstata era de 34 g. Devido ao nível de PSA elevado, consideramos que as biopsias das metástases não eram essenciais. A biópsia da próstata por dez núcleos transretal deu resultados negativos (Figura A). Devido à fadiga e dor severas, consideramos que o tratamento era uma prioridade mais elevada do que o diagnóstico histológico. Diagnosticámos um cancro da próstata TxN1M1b com base nos achados clínicos e iniciámos a terapia de privação androgénica (TPA) com um agonista da hormona liberadora de hormona luteinizante e um agente anti-androgénico (bicalutamida), juntamente com a terapia com ácido zoledrónico. Para obter um diagnóstico definitivo, foi realizada uma biópsia da próstata por dez núcleos repetida 2 meses depois e uma biópsia por ressecção transuretral 5 meses depois. A amostra ressecada transuretral pesava 5 g (o peso total estimado da próstata: 16 g), mas não continha tecido de cancro da próstata (Figuras B, C). O paciente recusou mais exames de rastreio do cancro da próstata porque a TPA aliviou efetivamente os seus sintomas. Nove meses após a biópsia inicial da próstata, os seus linfonodos aumentados tinham diminuído de tamanho (Figuras D, E, F) e o seu nível de PSA tinha diminuído para 4,8 ng/mL. No entanto, não compareceu às consultas de rotina de acompanhamento e não cumpriu a TPA, desenvolvendo um cancro da próstata resistente à castração 7 meses após o início da TPA. Administrámos cinco ciclos de quimioterapia à base de docetaxel, mas a sua resposta foi inadequada. O paciente morreu 21 meses após a biópsia inicial da próstata devido a coagulação intravascular disseminada. A sua família recusou a autópsia.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Um rapaz de 15 anos apresentou-se ao departamento de emergência para avaliação de dor no pescoço e no peito. Ele estava correndo a um ritmo acelerado quando sentiu uma dor súbita e aguda no pescoço, seguida de dor constante no centro do peito e do pescoço. Ele relatou a sensação de falta de ar e náusea, mas não de disfagia ou disfonia. Não havia histórico de trauma na cabeça, no pescoço ou no peito. Ele estava previamente saudável, sem problemas médicos ou cirurgias anteriores e não tinha histórico de condições médicas familiares ou congênitas. Mais notavelmente, o paciente não tinha histórico familiar de morte súbita cardíaca, doença aórtica ou doença do tecido conjuntivo. O paciente afirmou não ter alergias conhecidas e não tomar nenhum medicamento diariamente.
+Na chegada, ele apresentou taquipneia leve com uma taxa respiratória de 22 respirações por minuto, mas, de outra forma, tinha sinais vitais normais com uma pressão arterial de 128/80 milímetros de mercúrio, frequência cardíaca de 66 batimentos por minuto, temperatura de 37 graus Celsius, com 98% de saturação de oxigênio no ar ambiente. Suas vias aéreas não apresentavam evidências de comprometimento iminente. Ele parecia estar em sofrimento moderado secundário à dor. Ele demonstrou imobilização respiratória e manteve o pescoço e os ombros imóveis para evitar o agravamento da dor. Ele apresentava leve dilatação nasal, mas seus pulmões estavam limpos para auscultação bilateral. Ele não apresentava evidências de estridor. A palpação do tórax revelou sensibilidade perto da região esternoclavicular direita do tórax. Os pulsos eram palpáveis e iguais em todas as extremidades.
+Uma radiografia de tórax mostrou marcas de pulmão na periferia bilateral, sem consolidações e sem opacidades (). O mediastino pareceu alargado, o que levou a um angiograma de tórax e pescoço por tomografia computadorizada (TC) para melhor avaliar a anatomia vascular. Isto revelou um pseudoaneurisma da artéria proximal innominada (). Havia também um elevado rastreamento de sangue de atenuação do mediastino superior para a aorta descendente, sugerindo a rutura do pseudoaneurisma e a formação de um hematoma mediastinal ().
+O paciente foi levado para a sala de operações onde foi encontrado com uma grande ruptura da artéria proximal innominada a cerca de um centímetro da sua origem. A ruptura foi contida pela adventícia e pelo tecido mole circundante. O paciente recebeu um enxerto de desvio extraanatómico da aorta ascendente para a artéria innominada, e drenos foram colocados para reduzir o hematoma mediastinal. Ele foi avaliado por geneticistas no pós-operatório que suspeitaram de um distúrbio do tecido conjuntivo. No topo do diferencial estava o vEDS dado o seu exame que exibia dígitos flexíveis, contusões fáceis, e dimensão normal da raiz aórtica. O paciente foi dispensado em casa no dia pós-operatório cinco, e quase três semanas depois, o teste genético confirmou uma mutação patogénica COL3A1 diagnóstica de vEDS.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+O paciente era um menino japonês de 13 anos, o primeiro de três irmãos de pais não consanguíneos. Ele não tinha histórico de exposição a estatina e nenhum histórico familiar de doença neuromuscular. Ele era um jogador de basquete e apresentou dificuldades progressivas em arremessar, correr e, posteriormente, andar durante o mês anterior.
+Os sinais vitais estavam normais (frequência cardíaca, 82 batimentos/min; taxa respiratória, 15 respirações/min; pressão arterial, 113/57 mmHg; temperatura corporal, 36,5°C). O exame físico revelou fraqueza muscular grau 3/5 nas extremidades superiores e grau 4/5 nas extremidades inferiores, com base na escala do Conselho de Pesquisa Médica (MRC) (0-5) (). O paciente também apresentou erupção cutânea eritematosa generalizada (). Outros achados do exame físico geral foram sem relevância.
+Os níveis séricos de CK (19,306 U/L), aldolase (257 U/L), aspartato aminotransferase (274 U/L) e lactato desidrogenase (1,471 U/L) estavam todos elevados. A ressonância magnética detetou uma hiperintensidade do sinal na imagem ponderada em T2 e na imagem de recuperação de inversão de tau curta para os músculos nas extremidades superiores e inferiores proximais (). A biópsia muscular mostrou necrose e regeneração das fibras musculares (). A imuno-histoquímica demonstrou uma sobre-expressão do complexo maior de histocompatibilidade classe 1 e complexo de ataque à membrana (C5b-9) no sarcolema e uma expressão sarcoplásmica granular de p62 (). Como medido por um ensaio imuno-sorvente ligado a enzimas quantitativo (Cosmic Corporation, Tóquio, Japão), o nível de anticorpo anti-HMGCR foi de 2,9 IU/ml (valor de referência <1,0 IU/ml), enquanto foram obtidos resultados negativos para anticorpo anti-partícula de reconhecimento de sinal e outros anticorpos associados à miosite, incluindo anticorpos anti-Jo-1, anti-Mi-2, anti-MDA-5 e anti-TIF-1 gama. O paciente foi subsequentemente diagnosticado com miopatia anti-HMGCR.
+Com base na declaração de consenso sobre o tratamento inicial para a miopatia anti-HMGCR do 224º Workshop Internacional do Centro Neuromuscular Europeu (), metilprednisolona intravenosa (1 g/dia durante 3 dias) seguida por prednisolona oral (1 mg/kg/dia), IVIg mensal (2 g/kg/dose, três vezes), e metotrexato oral (0.3 mg/kg/semana) foram iniciados 3 meses após a primeira avaliação. As pontuações da escala MRC para as extremidades superiores e inferiores normalizaram-se (grau 5/5) e os níveis de CK sérica (201 U/L), aldolase (8 U/L), aspartato aminotransferase (16 U/L), e lactato desidrogenase (280 U/L) diminuíram 3 meses após o início do tratamento. O paciente voltou a jogar basquetebol ao mesmo nível que antes do aparecimento da miopatia anti-HMGCR. O paciente continuou a receber metotrexato em monoterapia e, à data da redação deste artigo, manteve-se livre de recaídas durante 2 anos.
+Procuramos no PubMed utilizando os termos "myositis [mh]" e "necrosis [mh]" ou "anti-HMGCR [tiab]" até 31 de julho de 2022. Esta pesquisa eletrónica identificou 710 registos. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) estudos que incluíam pacientes com miopatia anti-HMGCR <18 anos de idade; e (2) miopatia anti-HMGCR diagnosticada tanto por anticorpos anti-HMGCR como por características morfológicas compatíveis, tais como necrose proeminente e regeneração de fibras musculares com infiltrados inflamatórios ligeiros ou ausentes. Publicações duplicadas, resumos de conferências e outros estudos que não reportaram as características clínicas detalhadas dos pacientes foram excluídos. Excluímos 697 artigos com base nestes critérios de elegibilidade. Um total de 13 artigos foi incluído na revisão final, contendo 33 casos pediátricos com miopatia anti-HMGCR confirmada por resultados positivos para anticorpos anti-HMGCR e características morfológicas consistentes com informações detalhadas (). A resposta clínica ao tratamento foi avaliada com base na definição de remissão completa como função motora normalizada e nível sérico de CK e remissão parcial como função motora melhorada mas não normalizada e nível sérico de CK. Para os 34 pacientes pediátricos, incluindo o nosso caso, a idade média no início foi de 9 anos [intervalo interquartil (IQR), 5-11 anos] e um nível sérico de CK máximo >5000 IU/L foi observado em 32 pacientes (94%). O rash cutâneo foi observado em 15 pacientes (44%). Entre os 15 pacientes com rash cutâneo, 12 (80%) apresentaram rash eritematoso, 1 com hiperpigmentação, 1 com esclerose linear morféia e 1 com rash de detalhe desconhecido. O rash cutâneo foi localizado em 10 pacientes (67%; nas extremidades em 6 [40%] e no rosto ou pescoço em 4 [27%]), generalizado em 2 (13%), e desconhecido nos outros 3. Foi confirmada uma correlação positiva significativa entre a idade no início e o nível sérico máximo de CK (coeficiente de correlação de Pearson = 0,45, P = 0,0074). Em um paciente diagnosticado na infância, o nível sérico máximo de CK foi de apenas 918 IU/L () (). Os pacientes foram estratificados por idade no início antes e depois da idade escolar (7-17 anos vs. <7 anos) e as características clínicas foram comparadas entre grupos (). A incidência cumulativa de rash cutâneo e o nível sérico máximo de CK foi significativamente superior em pacientes pediátricos ≥7 anos de idade no início do que em pacientes <7 anos de idade.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_401_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 20 anos apresentou-se ao departamento de emergência após quatro dias de dor periumbilical progressivamente piorando. Ele estava a mover caixas pesadas para o seu trabalho quando começou a sentir dor e não conseguiu terminar o seu trabalho. Ele relatou dor com defecação mas negou febre, arrepios, náusea, vómito, perda de peso e viagens ou doença recentes. O histórico cirúrgico passado incluiu excisão de cisto de fenda branquial quando criança. No exame abdominal, uma massa infra-umbilical eritematosa de um centímetro quadrado foi extremamente sensível à palpação. Os dados laboratoriais na admissão demonstraram uma contagem de WBC de 10.7 × 103 células/μL e a análise de urina foi sem observações. Com base no histórico e no exame físico, o paciente foi submetido a avaliação diagnóstica para suspeita de hérnia umbilical encarcerada.
+A lista de exames revelou um segmento de quatro centímetros de inflamação periumbilical organizada com luz central que passava pela parede abdominal ventral para o compartimento abdominal anterior (). O processo era extraperitoneal e não havia evidência de comunicação com a bexiga urinária. Estes achados eram consistentes com um remanescente de urachal inflamado complicado por abcesso. O nosso paciente recebeu antibióticos intravenosos em preparação para uma operação. No dia seguinte, foi-lhe feita uma incisão e drenagem do abcesso, seguida imediatamente por excisão do quisto de urachal através de uma mini-laparotomia infra-umbilical de quatro centímetros. O quisto de urachal e remanescentes foram dissecados inferiormente para confirmar que não havia comunicação com a bexiga urinária antes da excisão total (A). A investigação do conteúdo do quisto revelou material sebáceo branco (B). A patologia examinou o segmento de 4 × 3 × 0,7 centímetros de tecido fibromembranoso e confirmou as impressões intraoperativas da amostra ().
+O paciente foi internado no piso cirúrgico, onde notou que a sua dor melhorou significativamente. No dia seguinte, foi dispensado para casa no dia pós-operatório dois, com um controlo adequado da dor. O acompanhamento de duas semanas na clínica de cirurgia ambulatória confirmou uma recuperação sem complicações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_413_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Apresentamos um caso de um homem búlgaro de 33 anos que foi a uma Clínica Neurológica no Hospital Universitário Alexandrovska. Ele foi a essa clínica devido a problemas de atenção e memória progressivos, bem como apatia, ansiedade e irritabilidade relatados por familiares. Dezoito meses antes, o seu irmão notou que ele estava confuso, esquecido e incapaz de gerir as suas atividades profissionais como trabalhador da construção civil. Ele tornou-se apático, irritável e mais agressivo verbalmente. O nosso paciente tem um baixo nível de educação com fraca linguagem escrita e capacidades aritméticas simples; no entanto, era um bom trabalhador que era capaz de realizar atividades diárias.
+Avaliações neuropsicológicas foram realizadas utilizando uma escala de funcionamento cognitivo geral (Mini Mental State Examination, MMSE), e testes de atenção, memória, linguagem e funções executivas (ver Tabela). O nosso paciente não estava totalmente orientado (não sabia o ano, estação, mês, dia e data), no entanto, estava relativamente orientado para o lugar. A avaliação da memória revelou uma grave deficiência de aprendizagem verbal com uma capacidade extremamente baixa de reter novas informações. Ele também demonstrou dificuldade em recordar informações autobiográficas e pessoais. A sua comunicação verbal era relativamente escassa; no entanto, tinha uma anomia ligeira e uma fluência categórica fraca. Um grave síndrome de disexecutivo também foi documentado (com um teste de codificação e uma fluência de letras notavelmente fracos). Tendo em conta o funcionamento cognitivo pré-mórbido do paciente, a avaliação neuropsicológica revelou uma demência ligeira a moderada (MMSE = 16/30).
+O paciente não tinha histórico de lesões ou sintomas de Argyll-Robertson; seus reflexos pupilares foram preservados, e as pupilas se contraíram em resposta à luz e à acomodação. Sinais piramidais e extrapiramidais, disartria e comprometimento da coordenação foram documentados.
+Os resultados laboratoriais, incluindo uma contagem sanguínea completa e diferencial, eletrólitos séricos e níveis de glicose, função hepática e renal, função da tiróide, níveis séricos de B12 e folato, foram normais. Além disso, a análise do fluido cerebrospinal (CSF) mostrou pleocitose, níveis elevados de proteínas e bandas oligoclonais positivas. O fluido cerebrospinal estava limpo com 1 × 106/l de eritrócitos, 39 × 106/l de leucócitos (82% linfócitos, 16% monócitos) e um nível de proteínas de 0.88g/l. O diagnóstico de neurossífilis ativa foi baseado em resultados positivos do teste do Laboratório de Investigação de Doenças Venéreas/ensaio de hemaglutinação de Treponema pallidum (VDRL/TPHA) em amostras de sangue e CSF (VDRL sérico 1:128, TPHA sérico 1:2560, VDRL CSF 1:64, TPHA CSF 1:640). O teste de HIV no sangue e no CSF foi negativo. A ressonância magnética (MRI) do cérebro demonstrou atrofia cortical moderada e marcada do hipocampo (Figura).
+Não foram observadas reações adversas após a administração de um curso de 5x5000000 IU/diários de penicilina G intravenosa durante 20 dias.
+No exame de acompanhamento de 6 meses, os sinais clínicos e os achados neuropsicológicos mostraram uma ligeira melhora no funcionamento cognitivo geral. Seis meses após o tratamento, a pontuação MMSE do paciente foi de 19/30 (ver Tabela). A melhora também foi observada nas avaliações das atividades da vida diária e distúrbios comportamentais. O nível de proteína do LCR do paciente foi de 0,55 g/L, com 1 × 106/l de leucócitos. O teste VDRL do LCR indicou resultados positivos.
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+Um homem branco de 54 anos de idade, com histórico médico de carcinoma adenoide cístico do seio maxilar direito com lesões metastáticas no pulmão e vértebras, hipertensão, hipotireoidismo e esteato-hepatite não alcoólica, apresentou-se ao nosso pronto-socorro em junho de 2016 com alterações do estado mental acompanhadas por dor abdominal, dispneia e febre. Ele não estava em terapia ativa para o seu tumor maligno. Ele recebeu previamente um regime experimental de coenzima Q10, 12 g a cada 3 dias, de outubro de 2015 a abril de 2016. O seu histórico médico foi notável por dois episódios anteriores de ascite e 3 meses de disfunção hepática progressiva e coagulopatia (Tabela). Ele teve mialgias induzidas por atorvastatina levando à sua descontinuação em abril de 2016, embora os seus níveis de creatina quinase não tenham sido elevados. Ele estava tomando doses crescentes de acetaminofeno (2 gramas diárias) antes da admissão. Os seus sinais vitais do exame físico estavam estáveis com um episódio febril registado. Em geral, ele parecia doente e letárgico, e estava apenas orientado para a pessoa. Ele apresentou sons respiratórios bíbasais diminuídos, ascite com proteção, sons intestinais hipoativos, sensibilidade no quadrante inferior direito e hepatoesplenomegalia.
+Os dados laboratoriais foram notáveis para hiperferritinemia, hipo fibrinogenemia, anemia e trombocitopenia, juntamente com transaminases elevadas e coagulopatia (Tabela). Um esfregaço de sangue periférico mostrou neutrofilia, monocitose e reticulocitopenia. Não foram observadas alterações microangiopáticas. Foi observado um grande aglomerado de plaquetas.
+Os estudos de imagem revelaram pequenos derrames pleurais, ascites e hepatoesplenomegalia sem evidência de hipertensão portal ou trombose esplâncnica. Suspeitamos de HLH à luz dos achados laboratoriais e do exame físico. O trabalho de diagnóstico diferencial adicional – infeccioso, autoimune, níveis de acetaminofeno – produziu resultados sem relevância, incluindo: serologia para o vírus da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite E (HEV), citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV), vírus herpes simplex (HSV), níveis de alfa 1-antitripsina e anticorpos antinucleares, antimitocondriais, antimúsculo liso e transglutaminase (imunoglobulina A (IgA) e imunoglobulina G (IgG)). A atividade ADAMTS 13 foi >34%. Os estudos laboratoriais específicos para HLH foram enviados, incluindo CD25 solúvel (sCD25), estudos de atividade de células NK e biópsia da medula óssea.
+Ele continuou a deteriorar-se com falência de múltiplos órgãos incluindo falência renal, lesão miocárdica e falência respiratória que requeriam intubação. Terapia empírica, considerando a evidência de lesão hepática e a possibilidade de HLH, com N-acetilcisteína num protocolo intravenoso de 20 horas e dexametasona 8 mg intravenosa administrada três vezes ao dia foi iniciada. A quimioterapia para HLH não foi feita durante este tempo, pois o risco de hepatotoxicidade superou os benefícios e um diagnóstico definitivo não foi confirmado.
+Como uma tentativa de acelerar a avaliação de possível HLH, isolamos células mononucleares do sangue periférico e avaliamos a expressão de marcadores de superfície em células NK produtoras de citocinas e células NK citotóxicas por citometria de fluxo. Comparamos o perfil com controles normais. Os resultados, disponíveis após 36 horas, foram notáveis para uma maior expressão de CD69 em células NK citotóxicas e diminuição de NKG2A em células NK produtoras de citocinas no nosso caso. A expressão de CD69 e NKG2A em células NK foi avaliada em outros quatro doadores normais e os resultados foram semelhantes aos obtidos em paralelo com a amostra de HLH (Fig. ). Não foram observadas diferenças na expressão de proteínas de outros marcadores por citometria de fluxo (dados não mostrados). Estes achados incluíram níveis de superfície semelhantes de OX40, GITR, 4-1BB, TIM-3, PD-1, CTLA-4, LAG-3 e ICOS em células T CD8+ CD3+ T, bem como células T CD4+ CD3+ efetoras (CD127+, FoxP3-) e reguladoras (CD127-, FoxP3+) semelhantes; expressão semelhante de NKp44, NKG2C, NKG2D, 4-1BB, NKp30 e NKp46 em células NK (CD56+ CD3-); e expressão semelhante de CD28, CD27, ICOS, Eomes, Blimp-1, Bcl-6, T-bet, Ki-67 e cMyc em células T CD4+ e CD8+ T naïve (CCR7+ CD45RA+), efetoras (CCR7- CD45RA+), de memória efetora (CCR7-CD45RA-) e de memória central (CCR7+ CD45RA-) semelhantes. A frequência de todas as populações de células imunes avaliadas foi também semelhante, quando comparamos células do nosso paciente com as de um controlo saudável.
+A biópsia da medula óssea do nosso paciente foi realizada 10 dias após a admissão e atrasada devido a coagulopatia grave e demonstrou normocelularidade (40 a 50%), hipoplasia megacariócita e aglomerados de histiócitos espumosos com células da medula ingeridas. Quinze dias após a admissão, ele preencheu múltiplos critérios diagnósticos HLH-2004 incluindo hiperferritinemia, febre, esplenomegalia, citopenias, hemofagocitose na biópsia da medula óssea, CD25 elevado e diminuição da atividade das células NK por estudos padronizados (Tabela).
+Ele recuperou-se firmemente com a terapia com esteróides instituída durante 12 dias e medidas de apoio. Ele foi retirado da intubação e sedação. No entanto, ele recusou mais intervenções para a HLH, nomeadamente a terapia baseada em etoposide e a continuação do tratamento com esteróides; ele escolheu cuidados paliativos e morreu 2 semanas depois.
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+Um homem de 33 anos de idade, com histórico de cegueira no olho direito devido a uma catarata congênita, apresentou-se ao departamento de emergência com um traumatismo agudo na cabeça, resultante de uma colisão de veículos. Ele se queixava de dor no olho direito e de uma sensação de corpo estranho. Durante o exame, um objeto branco redondo foi visualizado dentro da câmara anterior; sua cabeça não apresentava sinais de trauma. O paciente afirmou que a mancha branca estava presente antes do acidente, mas agora havia mudado de tamanho e aparência, observando que a mancha havia aumentado após a lesão.
+A coloração com fluoresceína não mostrou anormalidades, e as pressões intraoculares estavam normais (18 milímetros de mercúrio [mm Hg] no olho direito; 20 mm Hg no olho esquerdo). A percepção de luz não estava presente. O exame com lâmpada de fenda demonstrou um objeto redondo, branco e salpicado na porção dependente da câmara anterior. A ultrassonografia ocular de cabeceira revelou um descolamento da retina e uma deslocação anterior de uma lente de catarata através da íris (–). A oftalmologia foi consultada; as deslocações anteriores da lente são consideradas uma emergência ocular, pois podem resultar em glaucoma agudo de ângulo fechado e edema corneano; no entanto, dado a cegueira anterior do paciente, eles recomendaram um acompanhamento no dia seguinte para reparação cirúrgica.
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+Uma senhora de 70 anos apresentou-se ao médico de família com queixas de dor no joelho esquerdo e na panturrilha. As radiografias iniciais do joelho mostraram osteoartrite precoce. Como havia uma sensibilidade associada na panturrilha, foi internada para mais investigações. Todos os parâmetros sanguíneos estavam normais. Os d-dimers no momento da admissão eram 440 ng/ml. Foi categorizada como risco moderado para uma TVP no exame clínico. A anticoagulação foi iniciada por suspeita de TVP e a ecografia dúplex da perna foi inconclusiva. A dor diminuiu mas o inchaço persistiu e a paciente estava a gerir as suas atividades regulares. Após seis meses desde a apresentação inicial, foi encaminhada para nós por causa do aumento do inchaço da perna esquerda. Havia um inchaço acentuado com congestão venosa (diferença de circunferência de 8 cm do calcanhar direito). Depois de radiografias completas da perna (Figura), fez uma ecografia do joelho esquerdo e da perna. A ecografia revelou uma massa de tecido mole que mostrava um aumento acentuado, resultante do músculo sóleo que se estendia até à fossa poplítea e envolvia todo o compartimento posterior da perna (Figura &). A biópsia guiada por ultrassom confirmou um sarcoma pleomórfico de alto grau. Localmente, o tumor envolvia o feixe neurovascular na fossa poplítea. Não foram descobertas metástases. Após um total de 11 meses desde o início dos sintomas, foi submetida a uma amputação acima do joelho do lado esquerdo e está atualmente livre de doença com acompanhamento regular.
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+O primeiro caso é de uma paciente de 62 anos de idade, hospitalizada na nossa clínica devido a dor torácica com histórico de hipertensão arterial e diabetes mellitus. Os biomarcadores cardíacos mostraram: nível de creatinina quinase sérica de 82 IU/L, nível de creatinina quinase-banda miocárdica de 33.6U/L e nível de troponina-T de 684ug/L. A eletrocardiografia caracterizou-se com depressão do segmento ST em V1-V3. A ecocardiografia transtorácica (TTE) apresentou anormalidade do movimento da parede regional em toda a parede inferior severamente hipocinética.
+A angiografia coronária invasiva revelou a artéria coronária esquerda que surge do seio coronário direito, partilhando um mesmo óstio com a artéria coronária direita (Figura 1). A artéria descendente anterior esquerda (LAD) estenótica proximal e distalmente (Figura 2) associa-se a estenoses arteriais coronárias mediolares e distais calcificadas (RCA) positivas. O segundo caso é um homem de 47 anos que se apresentou no serviço de urgência com dor torácica. Ele também tinha hipertensão arterial e história familiar positiva para doença isquémica do coração. Biomarcadores cardíacos: creatina cinase sérica, creatina cinase-banda miocárdica e troponina-T apresentaram valores normais. A eletrocardiografia mostrou alterações atípicas do segmento ST nas derivações V4-V6. A ecocardiografia transtorácica (TTE) não apresentou anormalidades do movimento da parede regional.
+Um angiograma coronário mostrou uma artéria coronária direita anormal que surge do seio esquerdo de Valsalva de uma óstia separada com a artéria coronária esquerda (Figura 3, 4). Segmentos médios e distais da LAD foram tortuosos.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem de 62 anos apresentou-se no hospital local após 1 mês de mucosidade e fezes com sangue e 2 semanas de agravamento da dor abdominal. Ele tinha leucocitose (1,4 × 104/μL), trombocitopenia (6,4 × 104/μL), e níveis elevados de nitrogênio ureico no sangue (BUN; 71 mg/dL) e creatinina sérica (2,56 mg/dL). O paciente foi admitido com uma suspeita de sepse secundária a uma infecção intraabdominal, e terapia antimicrobiana de amplo espectro foi iniciada. No entanto, sua condição deteriorou-se, e após 7 dias, ele foi transferido para a unidade de cuidados intensivos (UCI) no Hospital Universitário de Chiba.
+Na admissão na UTI, o paciente de 165,3 cm de altura e 99,3 kg de peso estava totalmente consciente (Escala de Coma de Glasgow E4V5M6), mas tinha tendência a sonolência. A sua pressão arterial era de 154/103 mm Hg, a sua frequência cardíaca de 115/minutos, a sua frequência respiratória de 30/minutos, a sua temperatura corporal de 37,9 °C, e o seu SpO2 de 96% com ar ambiente. A conjuntiva e a pele estavam ictéricas. O tórax estava limpo à auscultação. Havia distensão abdominal com uma ligeira sensibilidade hipogástrica mas sem sinais de irritação peritoneal. Havia edema de pitting nas extremidades superiores e inferiores. A contagem de glóbulos brancos era de 1,2 × 104/μL, o nível de proteína C-reativa era de 23,9 mg/dL, e o nível de procalcitonina era de 8,92 ng/mL, que eram consistentes com um diagnóstico de infeção bacteriana. A contagem de plaquetas tinha caído para 3,8 × 104/μL, e o tempo de protrombina era de 41% com um nível de degradação da fibrina de 53,1 μg/mL, indicando coagulopatia. O nível de lactato desidrogenase era de 392 IU/L, os níveis de aspartato transaminase e alanina transaminase eram de 50 e 17 IU/L, respetivamente, e os níveis de bilirrubina total e direta eram de 6,2 e 4,6 mg/dL, respetivamente; no entanto, outros indicadores de hemólise, incluindo anemia e esquistocitose, estavam ausentes. O BUN tinha aumentado para 92 mg/dL e o nível de creatinina estava estável a 2,09 mg/dL. O nível de CH50 era de 40,6 U/mL (intervalo normal: 30–50 U/mL), o nível de C3 era de 85 mg/dL (intervalo normal: 65–135 mg/dL), e o nível de C4 era de 23 mg/dL (intervalo normal: 13–35 mg/dL).
+O curso clínico do paciente é resumido na Fig. . Uma vez que um teste de cultura de fezes na admissão na UTI identificou Enterococcus species e Corynebacterium striatum, um diagnóstico de sepse grave derivado de enterite bacteriana foi estabelecido e uma terapia antimicrobiana de amplo espectro foi iniciada. A hemodiafiltração contínua foi iniciada no dia 3 da UTI, mas a oligúria progrediu para anúria, a trombocitopenia persistiu e os valores laboratoriais não melhoraram. As culturas de sangue, urina e fluido espinal tomadas na admissão na UTI foram todas negativas, o que eliminou a possibilidade de focos adicionais de infeção. Dois pólipos (um no cólon sigmóide e outro no reto) foram descobertos na endoscopia gastrointestinal inferior, que foram diagnosticados na histopatologia como adenocarcinoma não hemorrágico em fase inicial. Os pólipos não pareciam ser a causa das fezes com sangue. As avaliações laboratoriais adicionais foram negativas para outras doenças hematológicas ou doenças do tecido conjuntivo. No dia 9 da UTI, a esquistocitose (0,5%) foi observada no esfregaço de sangue periférico e um diagnóstico de TMA foi estabelecido. O nível de Hct também tinha caído para 23,5% no mesmo dia e a tendência de declínio continuou, portanto, a transfusão de glóbulos vermelhos foi realizada dias depois quando ele se queixou de dispneia. A terapia de troca de plasma (PE) foi iniciada no dia 11 da UTI. O paciente teve apenas uma ligeira remissão de trombocitopenia após um total de 8 sessões de PE (2,1 × 104/μL antes da 1ª PE e 5,9 × 104/μL após a 8ª PE), mas não houve melhora clínica notável e a anuria persistiu (Fig. ). O nível de ADAMTS13 atividade numa amostra de plasma coletada do paciente antes do início da PE foi de 25,1%, e a amostra foi negativa para inibidor de ADAMTS13. Estes achados eliminaram a possibilidade de TTP. Além disso, as fezes foram negativas para Escherichia coli produtoras de toxina Shiga, e o título sérico de anticorpo anti-toxina Shiga também foi negativo, eliminando a possibilidade de HUS. Embora considerássemos a TMA secundária ao cancro colorretal no diagnóstico diferencial, os achados endoscópicos de carcinoma intramucoso e a negatividade para marcadores tumorais eliminaram esta possibilidade. A consideração cuidadosa de outras causas possíveis, história prévia e história de medicamentos falhou em identificar uma etiologia extrínseca de TMA neste paciente, e acabamos por suspeitar de aHUS como a causa. Consequentemente, o tratamento intravenoso com eculizumab (900 mg, uma vez por semana) foi iniciado no dia 26 da UTI. Um aumento na produção de urina foi observado no dia seguinte, e o apoio renal foi descontinuado com sucesso no mesmo dia. E também foi obtida uma recuperação acentuada da contagem de plaquetas em combinação com a eficácia da terapia de suporte incluindo PE. A infusão de eculizumab de duas semanas foi repetida 4 vezes e depois descontinuada.
+Após aprovação pelos conselhos de revisão institucionais da Universidade de Chiba, da Universidade de Tóquio e do Centro Nacional Cerebral e Cardiovascular, foi realizado um ensaio de anticorpo anti-FACH e uma análise de genes relacionados com o fator H do complemento (CFHR), utilizando uma amostra de sangue recolhida do paciente antes do início do PE. Também foi obtido um consentimento informado por escrito do paciente antes dos ensaios. O nível de anticorpo anti-FACH foi de 6,16 UA/mL, o que indicou negatividade para anticorpo anti-FACH. Realizámos a análise de amplificação de sondas dependentes de ligação múltipla (MLPA) para rastrear os números de cópias de CFHR1/3 no cromossoma 1q32, utilizando um kit disponível no mercado (kit MLPA P236-A2; MRC-Holland, Países Baixos), e verificámos que o CFHR1/3 não apresentava deleções de genes. No entanto, foi induzida uma hemólise moderada em ensaios hemolíticos concomitantes, utilizando glóbulos vermelhos de ovelha (RBCs), e a análise de mutações potencialmente associadas ao aHUS identificou uma mutação não sinónima (p.Ala311Val) no gene que codifica a proteína do cofactor da membrana (MCP). Todos os genes rastreados estão apresentados na Tabela.
+O paciente foi dispensado da UTI no dia 37 e foi dispensado para casa no dia 58. Ele foi seguido regularmente como um paciente externo e estava recebendo 40 mg/dia de prednisolona. Aproximadamente 1 ano após a alta, o paciente permaneceu em condição estável sem recaída ou retomada da terapia com eculizumab.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_459_pt.txt
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+Apresentamos o caso de um homem de 38 anos com doença renal em fase terminal secundária a diabetes mellitus tipo 1 em CAPD durante 18 meses e em APD durante 40 meses. O paciente, que não tinha antecedentes de episódios de peritonite bacteriana relacionada com a DP de tipo 1, foi admitido no nosso departamento com uma história de 2 dias de vómitos, diálise peritoneal turva e dor abdominal no quadrante superior direito, bem como diarreia. Na admissão, o paciente estava afebril e normotenso com uma pressão arterial de 125/85 mmHg; o seu pulso era regular mas taquicárdico a 143 batimentos por minuto. Não havia dor abdominal. O local de saída do catéter de PD estava limpo. Um eletrocardiograma (ECG) mostrou taquicardia sinusal com uma taxa de 143 batimentos por minuto, mas não se observou sinais de isquemia miocárdica. A contagem total de leucócitos no sangue era de 14,6 células/mm3 com 83% de neutrófilos segmentados, 1% de neutrófilos não segmentados, 7% de linfócitos, 7% de monócitos e 2% de eosinófilos; a contagem de hematócrito era de 33%; e a contagem de plaquetas era de 313 × 103/μL. A proteína C reativa era de 138mg/L e a procalcitonina era de 1,1ng/mL. A primeira contagem de leucócitos no dialisado era de 1055/μL com 93% de neutrófilos segmentados, 3% de linfócitos e 4% de monócitos. A peritonite relacionada com a DP habitual foi suspeita e, após o envio do primeiro efluente de DP para o laboratório, iniciámos o tratamento com antibióticos de acordo com o protocolo hospitalar: cefazolina e ceftazidima intraperitoneais. A coloração Gram do primeiro efluente foi negativa. A segunda coloração Gram do efluente de DP 3 dias após a admissão foi também negativa. A cultura do local de saída e a coprocultura foram negativas. A radiografia abdominal e a ultrassonografia abdominal não revelaram nada. Após 3 dias de terapia antibiótica o estado clínico do paciente não melhorou. Além disso, houve dor abdominal no epigástrio e no quadrante superior direito, falta de apetite e anúria. O paciente foi transferido para hemodiálise utilizando um cateter venoso central na veia jugular interna. No sexto dia após a admissão o paciente queixou-se, pela primeira vez, de dor no braço esquerdo; o seu ECG estava sem sinais de isquemia e a sua troponina T estava ligeiramente elevada (0,19μg/L). No sétimo dia após a admissão decidimos remover o cateter peritoneal num procedimento cirúrgico sob anestesia geral. A contagem total de leucócitos no dialisado imediatamente antes da operação era de 4385/μL com 99% de neutrófilos segmentados. Após o procedimento cirúrgico o paciente foi tratado com vancomicina e ceftazidima intravenosas, mas nos dias seguintes a sua situação clínica não melhorou (dor abdominal grave com náuseas e vómitos). No 11º dia o paciente queixou-se de dor em ambos os braços; no ECG foram encontrados sinais de isquemia (onda T invertida em derivações inferiores) e a troponina T foi de 1,13μg/L (a figura mostra a curva enzimática) e suspeita-se de infarto do miocárdio sem elevação do ST. No que diz respeito a esta condição clínica, foi consultado um cardiologista sobre uma coronografia e um cirurgião abdominal sobre uma relaparotomia. No mesmo dia foi tomada a decisão de realizar uma cirurgia. Os cirurgiões realizaram uma laparotomia exploratória e encontraram peritonite difusa e apendicite gangrenosa. Foi realizada uma apendicectomia. O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos. Foi necessário o apoio de ventilação mecânica. No dia seguinte, no ECG, a onda T invertida estava presente e a troponina T foi de 6,22μg/L; a ecocardiografia mostrou parede apical anterior hipocinética do ventrículo esquerdo, a fração de ejeção foi de 40%. O paciente foi tratado com vasopressores, antibióticos intravenosos e antimicóticos com vancomicina, imipenem-cilastina e fluconazol. No 15º dia de admissão, apareceu íleo paralítico. Foi realizada uma relaparotomia e uma ileostomia. Após esta operação o paciente melhorou. Ele foi extubado, lúcido e a falar. No 17º dia de admissão o paciente voltou a ficar pior, estava hipotenso, em choque e entre vómitos aspirava. No 19º dia de hospitalização, desenvolveu-se bradicardia e foi realizada ressuscitação cardiopulmonar. No 20º dia de admissão o paciente morreu de choque tóxico-toxicémico e falência multiorgânica.
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+Uma mulher de 55 anos sem doença médica conhecida apresentou-se ao departamento de emergência com dor epigástrica e sintomas de anemia com duração de um dia. No exame físico, estava normotensa com taquicardia e sensibilidade na região epigástrica. O seu nível de hemoglobina era de 6,5 g/dL. O seu painel de bioquímica sérica mostrou evidência de lesão renal aguda mas os testes de função hepática não foram notáveis. Foi-lhe transfundida 1U de sangue e o nível de hemoglobina repetido foi de 5,8 g/dL. O nível de alfa-fetoproteína sérica estava elevado a 3136 g/dL. Foi-lhe transfundida outra 2 U de sangue. A tomografia computadorizada realizada no mesmo dia mostrou uma grande massa hepática no segmento 2 e 3 do lobo hepático esquerdo com múltiplas áreas de defeito de parede associado a camadas de fluido livre em torno do fígado sugestivas de massa hepática rompida (). A paciente foi diagnosticada com HCC rompida.
+Ela foi submetida a uma ressecção laparoscópica de emergência do HCC rompido aproximadamente 30 horas após a sua apresentação ao hospital. O procedimento foi realizado com o uso de um orifício supraumbilical de 12 mm para o laparoscópio, um orifício epigástrico de 12 mm e orifícios de 3-5 mm (). A laparoscopia confirmou um tumor hepático rompido com 2 L de hemoperitoneu (A e 3B). As margens do tumor foram confirmadas por ultrassonografia intraoperativa e as margens de ressecção foram marcadas por cauterização. A manobra de Pringle foi realizada com uma fita umbilical e um tubo nasogástrico durante 15 minutos. A transecção parenquimatosa foi realizada com um bisturi harmónico. Foi feita uma incisão de 5 cm sobre o subcostal esquerdo para extrair a amostra através de um saco de amostras. Após a conclusão da ressecção, foi feito um lavagem completo de toda a cavidade abdominal. O tempo de operação foi de 180 minutos. A recuperação pós-operativa da paciente foi sem intercorrências e foi dada alta no dia pós-operativo 7. A histologia confirmou um HCC rompido de 10 cm com margem de ressecção livre de tumor de 3 mm.
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+Um homem de 18 anos (175 cm, 81 kg) com microsomia hemifacial direita foi agendado para cirurgia de mandíbula dupla, correção com osteogênese por distração e anglectomia mandibular. Embora não tivesse histórico médico subjacente, ele havia sido submetido a correção com osteogênese por distração em 2006. Na época, o paciente foi classificado como grau 4 de Cormack-Lehane, e a intubação oral foi realizada com FOB. O paciente relatou um histórico de apneia do sono e ronco pesado durante a entrevista pré-operativa. A abertura da boca era de cerca de 2,5 dedos de largura e a extensão do pescoço era normal durante o exame físico pré-operativo. No entanto, ele tinha retrognatia grave e uma pontuação de Mallampati grau III. A distância tiromental era inferior a 6 cm. Além disso, um raio-X panorâmico oral mostrou estreitamento das vias aéreas nasofaríngeas, devido a retrognatia grave (). De acordo com El-Anwar et al. [], a profundidade média (diâmetro anteroposterior) da nasofaringe em adultos normais é de 21,8 ± 4,6 mm. No entanto, a profundidade da nasofaringe em nosso paciente era de 15,5 mm, que era mais estreita do que o habitual. Explicamos a possibilidade de uma via aérea difícil e informamos o paciente sobre os riscos especiais e procedimentos relativos à realização de um procedimento de intubação acordado. Outros exames laboratoriais pré-operativos, raio-X de tórax e eletrocardiografia não revelaram anormalidades.
+No dia da cirurgia, preparámos um Glidescope®; LMA, um broncoscópio de fibra ótica (Olympus Optical, Japão); um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; 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um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 polegadas de espessura e 145 cm de comprimento; um Angio Guidewire (Lunderquist-ring, Cook Critical Care) de 0.035 poleg
+Após o procedimento, fornecemos uma explicação completa sobre este caso ao paciente e obtivemos a sua permissão.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem branco de 29 anos, sem histórico pessoal ou familiar, foi hospitalizado no nosso departamento para o tratamento de uma obstrução intestinal (SBO). Não havia febre ou suores noturnos. A condição geral foi preservada. Ele tinha um histórico de 2 meses de diarreia sem sangue (5 fezes/dia). Na apresentação, o exame físico revelou distensão abdominal acentuada, timpanismo difuso com sensibilidade sem sensibilidade de rebote. Não havia febre e os sinais vitais estavam estáveis. Os exames neurológicos e cutâneos foram normais. O exame da margem anal e o exame rectal foram normais.
+A tomografia computadorizada abdominal revelou paredes intestinais delgadas, multifocais e espessadas (8 mm) e alças dilatadas no intestino delgado (até 41 mm). O espessamento era circunferencial com uma aparência alvo devido a edema submucoso.
+A contagem de glóbulos brancos e de polinucleados eosinófilos estava elevada (700/mm3). O valor da hemoglobina era de 12,8 g/dl e a contagem de plaquetas estava dentro dos limites normais. O valor da proteína C-reativa estava elevado (96 µmol/l). Os testes de função hepática e renal estavam normais. O SBO tinha melhorado com a gestão conservadora.
+O exame parasitológico das fezes e a cultura de fezes foram negativos. Os anticorpos Quantiferon, ASCA, PANCA e anti-transglutaminase foram negativos. Os níveis de LDH foram normais.
+A enterografia MR mostrou um espessamento inflamatório multifocal descontínuo do íleo (Fig. ). A ileo-colonoscopia mostrou um íleo normal e colite petequial segmentada. A patologia foi normal para biópsias ileais e mostrou uma colite catarral com infiltração eosinofílica elevada sem alterações arquiteturais epiteliais para biópsias colónicas (Fig. ). A gastroscopia mostrou uma gastropatia congestiva e petequial. A patologia foi normal para biópsias esofagais e duodenais e mostrou gastrite crónica sem HP para biópsias gástricas.
+O paciente não tinha antibióticos, uma vez que o exame parasitológico de fezes e cultura de fezes foram negativos. Ele foi diagnosticado com enterocolite eosinofílica primária. Ele recebeu terapia corticosteroide. Observamos a resolução dos síndromes suboclusivos, a diarreia e a síndrome inflamatória biológica, a normalização do nível de PNE. A enterografia MR de controle foi normal três meses após a terapia corticosteroide. Como o paciente estava assintomático, não fizemos uma segunda endoscopia.
+Após um ano, o paciente estava assintomático e os testes biológicos estavam normais.
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@@ -0,0 +1,18 @@
+Um homem de 70 anos apresentou-se no Hospital Universitário de Alepo para fazer um check-up de rotina para hiperplasia prostática benigna (BPH), que foi diagnosticada quando ele tinha 31 anos.
+Através de investigações, realizámos uma ecografia do abdómen e detetámos uma estrutura ecogénica, móvel, em forma de tubo, com uma linha central anecoica localizada na vesícula biliar; a espessura da parede da vesícula biliar era de 4 mm. Não detetámos nenhum cálculo (). Estes achados sugerem ascariasis da vesícula biliar.
+Como histórico, ele tinha hipertensão controlada, hérnia de hiato reparada, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), hemorróidas e HBP. No entanto, seu estado geral era bom.
+Ele estava assintomático, mas mencionou que duas semanas atrás ele havia sentido náusea, vômito, hipertermia, calafrios e dor abdominal que começou na região hipocondrial direita, irradiando para a região umbilical, e durou 5 dias. O paciente não relatou icterícia ou uma mudança no hábito intestinal. Ele lidou com esses sintomas por conta própria e tomou ciprofloxacina, metronidazol, augmentina e paracetamol.
+A tomografia computadorizada de múltiplas fatias (MSCT) não mostrou nenhum verme ou cálculo ().
+Os resultados do laboratório foram todos normais, incluindo aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamil transferase (γGT), bilirrubina, proteína C-reativa (CRP), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), amilase e hemograma completo (CBC). Não houve eosinofilia. O teste de ovo e parasita (O&P) foi negativo.
+Como o paciente é idoso e hipertenso e estava com tanto medo da operação, foi aplicado um tratamento conservador com albendazol 400 mg (dose única) e antibióticos de amplo espectro, com observação por ecografia.
+Após uma semana, a ecografia revelou que o verme ainda estava em movimento e, portanto, ainda vivo; por isso, o paciente recebeu uma segunda dose de albendazol.
+Após 2 semanas, o verme não apareceu na ecografia, mas notamos um detrito ecogênico na vesícula biliar ().
+Assim, o paciente foi aconselhado a fazer uma colecistectomia para evitar a obstrução dos ductos biliares ou pancreáticos pelos detritos do verme, mas ele não concordou.
+O paciente voltou ao hospital após 10 dias; nós verificamos sua vesícula biliar com ecografia novamente. Ela estava limpa e não notamos nenhum resíduo, o que significa aspiração dos remanescentes do verme.
+Após 10 dias, ele apresentou-se no hospital com queixas de náusea, vômito, febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito.
+Na ecografia, o ducto biliar comum não estava distendido e não se observou nenhuma estrutura obstrutiva.
+Os testes laboratoriais revelaram leucocitose (13800/mm3), com uma desvio à esquerda, com a contagem de neutrófilos a ser de 12200/mm3. A contagem de eosinófilos foi normal. Também encontrámos um aumento significativo na CRP (20mg/l), uma elevação ligeira na ALT (115 U/L) e AST (90 U/L), e a bilirrubina foi de 4mg/dl.
+Foi feito um diagnóstico de colecistite aguda e realizamos uma colecistectomia para o paciente.
+Havia muitas aderências ao redor da vesícula biliar.
+Relatório de patologia confirmou colecistite aguda. Não detetámos restos macroscópicos ou microscópicos do verme na vesícula biliar. Sob o microscópio, observámos um número significativo de eosinófilos na bílis da vesícula biliar.
+Após três meses, o nosso paciente está com boa saúde e não tem complicações.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_494_pt.txt
@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma mulher caucasiana de 33 anos foi submetida a uma colecistectomia eletiva para um GSD sintomático não complicado. Foi realizada uma colecistectomia convencional antegrada, sem que se tenham registado eventos adversos intraoperatórios. O período pós-operatório, no entanto, foi prolongado com dor abdominal persistente, embora leve a moderada, e febre baixa até 38,3 °C. Não houve secreção do dreno posicionado no leito da vesícula biliar. No 3º dia pós-operatório, as queixas da paciente resolveram-se parcialmente, e foi decidido dispensá-la para observação ambulatorial. Após a remoção do dreno, no entanto, ocorreu uma evacuação espontânea de uma quantidade substancial de fluido biliar. Neste ponto, suspeitou-se de fuga de bílis do ducto cístico e a paciente foi encaminhada para a nossa instituição para avaliação adicional.
+Na admissão, o estado geral do paciente foi preservado: pressão arterial 110/60 mmHg, pulso 90/min, sem febre. Havia dor leve na palpação. Foi realizada uma ultrassonografia abdominal (US), que mostrou vias biliares não dilatadas, fluido medindo 4/5 cm no leito da vesícula biliar, uma pequena quantidade de fluido na região ileocecal e acima da bexiga urinária. O exame de sangue estabeleceu: leucócitos - 13,3 × 109 (3,5–10,5 × 109/L), hemoglobina (Hb) - 152,0 g/L (120–140 g/L), plaquetas - 492 × 109 (150–450 × 109/L), taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) - 22 mm/h (<15 mm/h), proteína C-reativa (CRP) - 17,5 mg/L (<5 mg/L), bilirrubina total - 59,12 µmol/L (7–22,2 µmol/L), bilirrubina conjugada - 33,2 µmol/L (1,2–7,2 µmol/L), alanina aminotransferase (ASAT) - 82 U/L (<40 U/L), aspartato aminotransferase (ALAT) - 160 U/L (<40 U/L), gama-glutamil transferase (GGT) - 183,0 U/L (<52 U/L), fosfatase alcalina (AP) - 325,0 U/L (<300 U/L). A endoscopia retrógada colangiopancreatografia (ERCP) foi agendada para o mesmo dia.
+A ERCP foi realizada sob anestesia intravenosa utilizando uma combinação de fentanilo, midazolam e propofol. O tratamento antibiótico (ceftriaxona 2,0 g i.v.) foi iniciado. O paciente foi colocado em posição supina. Um duodenoscópio terapêutico Olympus TJF-160VR (Olympus, Hamburgo, Alemanha) foi introduzido e colocado na segunda porção do duodeno "en face" com a maior papila duodenal. A canulação biliar profunda foi alcançada utilizando a técnica de guia padrão (esfincterotome - TrueTomeTM; Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA) e guia de 0,035 polegadas (JagwireTM tipo reto, Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA). A colangiografia foi obtida, que mostrou o ducto biliar comum não dilatado com obstrução completa ao nível do ducto hepático comum (CHD) causada por um clipe. Apesar de todos os esforços, o avanço do guia acima da estenose foi impossível. Concluiu-se que o CHD foi identificado erroneamente como o ducto cístico (CD) e a transecção do CHD acima do clipe foi suspeita (tipo Strasberg E4 BDI). Com base na ERCP, imagem e achados clínicos, a peritonite biliar após vazamento persistente de bile foi antecipada, então o paciente foi imediatamente transferido para o Departamento de Cirurgia para avaliação adicional.
+Após laparotomia, foi estabelecida peritonite biliar. A inspeção do hilo do fígado revelou lesão massiva (provavelmente térmica) da CHD envolvendo a confluência biliar (confirmada Strasberg tipo E4 BDI). O clipe foi encontrado na extremidade distal da CHD. Tendo em consideração a inflamação grave nesta região, a reparação imediata do defeito e a reconstrução biliar foram consideradas perigosas. Em vez disso, dois cateteres biliares percutâneos (10 fr) foram inseridos no ducto hepático esquerdo e direito para assegurar a drenagem, lavagem da cavidade peritoneal foi realizada, e finalmente, três tubos de drenagem abdominal foram posicionados na área pélvica pequena e no espaço subhepático. Como a segunda revisão da cavidade abdominal foi antecipada, a laparostomia foi construída e a paciente foi transferida para uma Unidade de Cuidados Intensivos para cuidados de suporte. A re-exploração da cavidade abdominal foi realizada quatro dias depois e encontrou peritonite biliar resolvida com função adequada dos tubos de drenagem biliar. A condição da paciente melhorou substancialmente e foi dada alta 3 dias depois. A re-admissão foi planeada em 4 semanas para posterior avaliação e subsequente cirurgia reconstrutiva biliar.
+A intervenção cirúrgica, no entanto, foi adiada por uma infeção COVID-19, que foi geralmente leve e tratada sintomaticamente em regime ambulatório. Infelizmente, cerca de uma semana antes da cirurgia planeada, ocorreu o deslocamento e a extração espontânea dos drenos biliares posicionados. Inicialmente, foi observada a evacuação espontânea de fluido biliar através do BF externo já amadurecido. Uns dias depois, no entanto, o fluxo biliar foi interrompido e a paciente notou escurecimento da urina, icterícia e febre baixa - 37.6 °C. Foi imediatamente admitida no Departamento de Cirurgia, onde os testes laboratoriais mostraram elevação da bilirrubina para 82.5 µmol/L, ALT - 64 U/L, GGT - 159 U/L, AP - 358 U/L, CRP - 242.9 mg/L, leucócitos - 13.3 × 109/L. Foi realizada uma tomografia computorizada (TC) que mostrou a dilatação dos condutos biliares intra-hepáticos. Suspeitou-se de estenoses benignas do HD direito e esquerdo e foi agendada a cirurgia. Surpreendentemente, no decurso da admissão hospitalar, a icterícia resolveu-se e a paciente notou mesmo a coloração normal das fezes, que eram persistentemente pálidas desde a LC. Um teste laboratorial também mostrou uma melhoria substancial - bilirrubina - 33.2 µmol/L, ALT - 34 U/L, GGT - 88 U/L, AP - 228 U/L, CRP - 15.6 mg/L, leucócitos - 10.1 × 109/L. Neste ponto, a paciente foi novamente encaminhada para o Departamento de Gastroenterologia para avaliação.
+A ERCP foi realizada de acordo com o protocolo descrito. Após a canulação transpapilar, não se observou nenhuma dinâmica no achado fluoroscópico - CBD não dilatado, com obstrução proximal causada por um clipe ao nível do CHD. A retirada cuidadosa do duodenoscópio, no entanto, revelou uma abertura fistulosa ao nível do bulbo duodenal com fluxo de bílis. Suspeitou-se de uma fístula biliodigestiva. A abertura fistulosa foi canulada utilizando um esfíncterotomo e um fio guia reto de 0,025 polegadas (). Foi observada uma pequena estenose cerca de 10 mm proximal à abertura fistulosa, que inicialmente foi difícil de negociar, mas eventualmente, foi alcançada uma canulação biliar profunda. A fluoroscopia mostrou uma fístula biliodigestiva formada entre o duodeno e o ducto hepático esquerdo (LHD), com uma estenose de alto grau no final distal do ducto. A opacificação adicional da árvore biliar revelou uma variação anatómica dos ductos biliares com o ducto posterior direito a drenar para o ducto hepático esquerdo (Tipo 3A de acordo com a classificação da anatomia do ducto intra-hepático; ver () (). Considerando este facto, bem como a ausência de sinais clínicos de colangite, foi decidido que a colocação de stents no ducto hepático esquerdo asseguraria uma drenagem biliar adequada e poderia impedir a necessidade de cirurgia. A estenose foi dilatada para 8 mm utilizando um cateter de dilatação de balão biliar (Hurricane Rx, Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA) e foram inseridos dois stents retos de plástico (Endoflex, Hamburgo, Alemanha) - 7 fr/6 cm no ramo do 2º segmento e 10 fr/6 cm no ramo do 3º segmento (). Não se observaram eventos adversos (AE) definidos de acordo com as diretrizes da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) e da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) [,]. O paciente foi dispensado três dias depois, com remissão para reavaliação planeada seis meses depois.
+Aos seis meses, o paciente foi readmitido e a ERCP foi realizada eletivamente. A fluoroscopia revelou uma resolução significativa, embora incompleta, da estenose ao nível do LHD. Foi realizada dilatação adicional com balão para 10 mm, com subsequente inserção de 3 stents de plástico retos - 10 fr/6 cm no ramo do 2º segmento, 10 fr/6 cm e 8,5 fr/6 cm no ramo do 3º segmento. Não foram observados eventos adversos relacionados com a ERCP.
+O paciente permaneceu livre de sintomas pelos próximos 12 meses. Após um ano, foi realizada uma ERCP eletiva. Foi encontrada a resolução completa da estenose, com um dos stents migrando proximalmente no HD (discutido como um AE nas diretrizes da ASGE, mas não nas da ESGE). Todas as próteses biliares foram removidas com um laço, com o stent migrado sendo extraído usando um endoscópio superior padrão, que foi facilmente introduzido através da fístula.
+Após um ano de acompanhamento, a mulher permanece livre de sintomas. Exames de sangue regulares e ultrassom abdominal não mostram sinais de obstrução biliar.
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+Um homem de 65 anos com cardiomiopatia isquémica, FA permanente (diagnosticada há cinco anos), e um ICD de câmara única para prevenção primária foi levado ao departamento de emergência por múltiplos choques elétricos internos. Ele teve o seu primeiro dispositivo implantado há 12 anos e, subsequentemente, passou por duas mudanças de caixa, sendo que a última foi dois anos antes da apresentação atual. O seu ECG de apresentação mostrou um flutter/FA atrial atípico com uma taxa ventricular rápida de 180 bpm (Fig. a). A interrogação do dispositivo revelou um total de 51 terapias de choque, todas para FA rápida, que foram rotuladas erroneamente como fibrilhação ventricular (Fig. b). Não houve sinais ou sintomas clínicos óbvios de insuficiência cardíaca descompensada no exame físico. Os achados laboratoriais foram notáveis, incluindo contagem de sangue normal e função da tiróide. A ecocardiografia mostrou um ventrículo esquerdo alargado com uma fração de ejeção severamente deprimida (30%), regurgitação valvular leve e um átrio esquerdo dilatado com um diâmetro de 50 mm e um volume de 105 ml. O ICD tinha uma zona de detecção de taquicardia ventricular programada a 170 bpm e uma zona de detecção de fibrilhação ventricular programada a 200 bpm com uma duração de detecção inicial de 3 s. Como a maioria dos choques foram entregues a taxas bem acima de 200 bpm, consideramos que a reprogramação do dispositivo seria inútil. Assim, porque o paciente estava em terapia de insuficiência cardíaca ideal (incluindo um inibidor do recetor da angiotensina/neprilisina, antagonista mineralocorticoide e um transportador de sódio-glicose 2) e agentes bloqueadores de AVN máximos (10 mg de bisoprolol e 0,25 mg de digoxina cinco dias por semana), foi tomada a decisão de controlar a taxa de batimento com um ritmo fisiológico e estratégia de ablação. A LBBAP foi executada pela primeira vez (Fig. c) utilizando um cateter Medtronic C315 His (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA) e um cabo Medtronic SelectSecure 3830 (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA), com a identificação de um grande potencial de ramo esquerdo proximal (Fig. d) e captura não seletiva resultando num ritmo QRS de 110 ms (Figs. e e c). O limiar de captura para o ramo esquerdo foi de 0,7 V a 0,4 ms e os valores de deteção foram acima de 12 mV. O cabo foi ligado ao porto de ritmo fisiológico do IS-1 do desfibrilador e as bobinas do desfibrilador aos respetivos portos de alta energia. Durante o mesmo procedimento, a ablação de AVN foi executada com sucesso (Fig. a, b). O dispositivo foi programado com uma zona de detecção de fibrilhação ventricular de 200 bpm com uma duração de detecção inicial de 5 s. O paciente foi dispensado no dia seguinte. O acompanhamento de 6 meses mostrou ritmo e limiares de deteção constantes, sem choques inapropriados e uma melhoria da fração de ejeção para 40%.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_508_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um menino de 14 anos foi internado num hospital local com espondilite anquilosante. A radiografia do tórax mostrou uma sombra circular de densidade aumentada perto do mediastino esquerdo, que se cruzava com o mediastino num ângulo obtuso; a base estava perto do mediastino, a borda exterior era clara e suave e a densidade da massa era igual. Considerou-se uma lesão benigna. Devido à ocupação mediastinal, o paciente visitou o nosso departamento de cirurgia torácica para tratamento adicional.
+O paciente não tinha sintomas anteriores.
+O paciente não tinha nenhuma doença grave antes, e a espondilite foi descoberta dessa vez por causa da dor no quadril esquerdo.
+O paciente não tinha sintomas anteriores.
+Os resultados do exame físico foram normais.
+A análise do sangue e a bioquímica do sangue, bem como a análise da urina, estavam normais. O eletrocardiograma e o gás no sangue arterial também estavam normais.
+A tomografia computadorizada de tórax sugeriu uma densidade irregular de tecido mole acima do arco aórtico esquerdo com um limite claro, com cerca de 5,5 cm x 3,2 cm x 2,8 cm de tamanho (Figura).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_533_pt.txt
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+Uma mulher de 43 anos, com 156 cm de altura e 69 kg de peso, que trabalhava como caixa numa padaria, foi admitida no departamento de medicina da dor por causa de dor em ambas as pernas.
+A dor persistiu por 3 dias, com restrição de movimento substancial. A paciente negou qualquer histórico de trauma ou injeção de vacina. Ela inicialmente passou por um exame de ultrassom de seus membros inferiores, que descartou a possibilidade de trombose arteriovenosa. Apesar de receber terapia compreendendo anti-inflamatórios não esteróides e repouso, sob a suposição de que sua dor foi causada por tensão muscular, a dor e o inchaço aumentaram e a paciente desenvolveu febre e calafrios.
+O paciente não tinha histórico de diabetes.
+O paciente não relatou ter sofrido qualquer lesão ou trauma, e não tinha histórico recente de infecção, viagens ao estrangeiro, ou imunossupressão.
+Admitimos a paciente para investigar a etiologia da febre e dor. Após o exame físico, a temperatura dela era de 39,1°C, a pulsação de 90 batimentos/min, e a pressão arterial de 100/65 mmHg. A escala analógica visual dela era de 8 cm. Não foram observadas feridas ou quebras na pele nas extremidades inferiores. Ela tinha sensibilidade nas coxas e no joelho esquerdo, bem como nos músculos glúteos médios e glúteos pequenos. Ambas as coxas da paciente estavam inchadas e tinham uma sensação de calor, embora não fosse observado eritema, equimose ou flutuação nessas áreas. Os resultados dos exames respiratórios, neurológicos e cardiovasculares foram todos normais.
+Um exame hematológico realizado após a admissão da paciente no hospital revelou leucocitose [leucócitos (WBC) = 19,67 × 109/L] e neutrofilia (neutrófilos = 17,92 × 109/L; 91,1%). A concentração de hemoglobina da paciente foi de 83 g/L, a concentração de proteína C reativa (CRP) foi de 192 mg/L (valor normal: < 7 mg/L), a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 96 mm/h (valor normal: < 20 mm/h), e a concentração de creatina quinase da paciente foi de 306 IU/L (valor normal = 24–170 IU/L). Os testes de rotina de urina e fezes, função hepática e renal, níveis de eletrólitos e perfil de enzimas miocárdicas estavam dentro da faixa normal. Os testes de autoanticorpos associados a doenças reumáticas foram negativos.
+As radiografias simples não revelaram anormalidades ósseas da articulação do joelho. Uma ultrassonografia venosa do membro inferior excluiu a flebotrombose. Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdômen e pelve não revelou anormalidades. Como suspeitávamos que a paciente poderia ter uma piomiosite, foi realizada uma ressonância magnética (MRI), que revelou um edema infiltrativo generalizado dentro do músculo vastus lateralis, indicativo de uma miosite com um possível abcesso. Não observámos sinais ou sintomas de efusão da articulação do joelho, osteomielite ou infiltração.
+Após obter culturas de sangue, iniciámos a paciente em terapia antibiótica empírica com ceftriaxona. Ela permaneceu febril durante os seus primeiros 3 dias de hospitalização, e após 4 dias de tratamento antibiótico a sua temperatura diminuiu para níveis normais. As culturas de sangue tomadas após a apresentação não revelaram crescimento após 3 dias. Testes laboratoriais subsequentes revelaram melhorias nas concentrações de leucócitos (11.31 × 109/L) e neutrófilos (9.06 × 109/L).
+Como suspeitávamos que a paciente poderia ter uma piomiosite e, como 7 dias de tratamento antibiótico não aliviaram significativamente o inchaço ou a dor nas pernas, foi realizada uma ressonância magnética repetida das coxas e da articulação do quadril com contraste reforçado. Isso revelou múltiplos bolsos de pus nos músculos vasto lateral e glúteo (Figura). Realizamos aspiração por agulha desses abscessos com orientação por ultrassom e anestesia local, drenando cerca de 40 ml (30 ml da perna esquerda e 10 ml da direita) de material purulento. O conteúdo purulento foi enviado para cultura. A condição da paciente melhorou após a aspiração. O exame físico revelou uma redução na sensibilidade muscular e indurações localizadas. Uma ultrassonografia de acompanhamento feita 3 dias após a aspiração revelou o acúmulo de fluido residual medindo 1,5 cm x 1,2 cm. A paciente recusou uma segunda rodada de aspiração. Staphylococcus aureus foi observado na cultura de aspiração.
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+Um menino de 14 anos de idade, de origem chinesa e malai, apresentou-se no Centro Médico da Universidade de Malaya, em Kuala Lumpur, em setembro de 2013, com histórico de pneumonia recorrente, crescimento deficiente e esteatorreia desde a infância. Ele tinha dedo-em-cú e bronquiectasia. Mais tarde, foi diagnosticado com CF e Pseudomonas aeruginosa foi isolada do seu escarro. Ele recebeu 3 semanas de ceftazidime intravenosa (50 mg/kg/dose, QDS) e gentamicina (5 mg/kg/dose, OD). Ele foi dispensado com azitromicina (5 mg/kg EOD), nebulização de gentamicina (80 mg BD) entre outros medicamentos relacionados com CF. Em novembro de 2013, ele foi readmitido com uma exacerbação pulmonar e a sua amostra de escarro cresceu Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) e ele recebeu vancomicina intravenosa, rifampicina oral (300 mg BD) e fusídico de sódio (500 mg TDS) com melhora clínica significativa. Durante uma visita de acompanhamento em dezembro de 2013, ele teve uma tosse produtiva, mas estava apirexia. Ele foi tratado empiricamente com ciprofloxacina oral (750 mg BD) e a amostra de escarro isolou mais tarde B.pseudomallei. Como ele melhorou clinicamente, o regime de tratamento permaneceu inalterado. Subsequentemente, as repetições de amostras de escarro foram negativas para B.pseudomallei e ele continuou a permanecer ativo com boa tolerância ao exercício e função pulmonar relativamente estável. É de salientar que ele residia numa área urbana de não endemicidade para melioidose e não foram identificados outros fatores de risco conhecidos.
+Em agosto de 2014, ele foi internado com outra exacerbação pulmonar e seu escarro cultivado apresentou B.pseudomallei e Pseudomonas spp. A radiografia de tórax mostrou alterações intersticiais difusas com bronquiectasias em ambos os pulmões com derrames pleurais mínimos. Ele recebeu 2 semanas de ceftazidime intravenoso (2 g; 6 horas) e amikacin (720 mg; 15 mg/kg/dia). Após a conclusão dos antibióticos, ele permaneceu afebril e os achados auscultatórios do tórax melhoraram. Ele recebeu alta com 6 meses de doxiciclina oral e co-trimoxazol para tratar a B.pseudomallei e 3 meses de amikacin nebulizado para P.aeruginosa crônica. Ele ainda continuou com a sua dose alternada de azitromicina (250 mg).
+Um histórico detalhado de viagens revelou que, em junho de 2014, ele visitou parques recreativos em Sabah, na Malásia. Durante a visita, ele fez trilhas na selva, mergulhou com snorkel e mergulhou em uma fonte de água quente. É importante notar que a melioidose é endêmica em Sabah, um dos dois estados da Malásia Oriental na ilha de Bornéu, onde B.pseudomallei ocorre proeminentemente no solo e na água. Mais tarde, ele foi internado por 3 meses para ajuste de antibióticos e sua cultura de escarro não apresentou crescimento bacteriano específico.
+Em agosto de 2015, houve um declínio em seus testes de função pulmonar com tosse deteriorada. Uma broncoscopia foi realizada e Burkholderia cepacia foi isolada de sua amostra de lavagem broncoalveolar, enquanto o esfregaço de bacilo ácido-resistente (AFB) foi fracamente positivo. Inicialmente, o paciente foi tratado com imipenem intravenoso e ceftazidime por 3 semanas, mas teve recorrência de febre. No entanto, os esfregaços de AFB do escarro permaneceram positivos, embora o micobactéria não tuberculoso suspeito não pudesse ser isolado, apesar de várias técnicas de cultivo. Portanto, os antibióticos foram trocados para meropenem intravenoso, doxiciclina, amikacina e claritromicina oral para tratar tanto a B. cepacia quanto o micobactéria não tuberculoso suspeito.
+Após a alta, ele continuou com amoxicilina-clavulanato e doxiciclina por 6 meses, o que ajudou com o ganho de peso e a redução da secreção. O esfregaço de AFB repetido permaneceu negativo pelos 5 meses subsequentes. No entanto, em janeiro de 2016, observou-se um declínio adicional na sua função pulmonar com agravamento dos sintomas respiratórios. Uma tomografia computadorizada do tórax mostrou agravamento da bronquiectasia, aparecimento de árvore em broto nas periferias pulmonares, consolidação irregular e vários linfonodos aumentados na região paratraqueal direita (Fig.
+B.pseudomallei foi isolado uma vez mais em Abril de 2016 e foi tratado com amoxicilina-clavulanato intravenoso e ceftazidime durante 3 semanas. Foi então dispensado com 6 meses de amoxicilina-clavulanato oral. No entanto, em Maio de 2016, os seus antibióticos foram mudados para levofloxacina (750 mg) e claritromicina (500 mg). Depois disso, durante os 8 meses seguintes, a sua amostra de escarro continuou a crescer B.pseudomallei mas foi negativa para AFB. Apesar de muitas admissões para antibióticos intravenosos contra B.pseudomallei, o paciente faleceu de falência respiratória em fase terminal em Fevereiro de 2017. Os relatórios bacteriológicos foram revistos e, ao longo dos 3 anos, o paciente teve várias exacerbações infeciosas e as suas amostras de escarro cresceram organismos Gram-negativos que foram depois identificados como B.pseudomallei, Pseudomonas spp., P.aeruginosa, ou B.cepacia (Tabela).
+Todos os isolados apresentaram diferentes padrões de suscetibilidade (resistentes ao co-trimoxazol; intermediários à doxiciclina e suscetíveis a todos os outros antibióticos). Os isolados de B.pseudomallei em 2013, 2014 e 2016 (UMC083, UMC 082 e UMC114, respetivamente), foram também confirmados como B.pseudomallei utilizando API 20NE (Biomerieux, França), Agar Ashdown e também uma reação em cadeia da polimerase (PCR) interna utilizando primers específicos []. No entanto, não conseguimos obter o isolado de B.pseudomallei em 2017.
+Os isolados foram caracterizados por tipagem de sequência multilocus (MLST), um método de subtipagem molecular que compara sequências de sete genes de manutenção [], e PCR de elementos repetitivos (rep-PCR). Aparentemente, esses isolados eram de dois tipos de sequência diferentes (ST); ST51 (UMC083 e UMC114), que é um ST comum encontrado amplamente na Malásia, Tailândia, Cingapura, Hong Kong e China, e ST1644, (UMC082) um novo ST. Os STs foram depositados no banco de dados MLST de B.pseudomallei ().
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+Uma paciente de 49 anos de idade apresentou-se na clínica de pacientes externos com dor de cabeça por 11 dias e fraqueza nas extremidades superior e inferior acompanhada por febre por 1 semana.
+A paciente tinha dor persistente, principalmente devido a dor de cabeça frontal e parietal direita, que não podia ser aliviada após o repouso. A paciente foi hospitalizada no Departamento de Neurologia com uma temperatura corporal de 39,2℃.
+A paciente tinha diabetes tipo 2. Uma consulta de diagnóstico não identificou qualquer foco de infecção. Não tinha histórico de otite média, sinusite ou trauma de cabeça.
+A paciente negou ter qualquer outro histórico pessoal relevante e seu histórico familiar não foi relevante.
+O exame físico revelou consciência intacta com uma pontuação de 15 na escala de coma de Glasgow (GCS), pescoço mole, força muscular na extremidade superior e inferior esquerda (1 em 5), uma prega nasolabial esquerda superficial e sensação profunda e superficial intacta.
+Uma contagem sanguínea completa com diferencial revelou uma contagem de glóbulos brancos de 13.4 × 109/L (intervalo de referência normal: 4.0–10.0 × 109/L), 80.0% neutrófilos (intervalo de referência normal: 50%–70%), 12.1% linfócitos (intervalo de referência normal: 20%–40%), e nível de proteína C-reativa de 50.1 mg/L (intervalo de referência normal: 0–10 mg/L). A análise de urina revelou uma contagem de glóbulos brancos de 229/μg (intervalo de referência normal: 0-26/μg). A cultura de urina cresceu Enterococcus faecalis. As culturas de sangue e expectoração foram negativas.
+Não foram observadas anormalidades óbvias numa tomografia computadorizada (TC) do tórax. A ultrassonografia cardíaca por Doppler revelou uma leve regurgitação mitral. A ressonância magnética (MRI) da cabeça com e sem contraste demonstrou o seguinte: (1) Lesões de sinal anormal de grande escala no lobo frontal direito e nos gânglios basais direitos com sinal baixo na imagem ponderada em T1, sinal ligeiramente mais alto na imagem ponderada em T2 e sinal alto na imagem ponderada em difusão (DWI); (2) Aumento do giro ao redor da lesão sem efeito significativo de ocupação de espaço; e (3) Múltiplos sinais longos de T2 e sinais DWI aumentados no hemisfério cerebral esquerdo (Figura). A angiografia por TC das artérias cervicais demonstrou a oclusão da artéria carótida interna direita (Figura). Um exame mais aprofundado das artérias por angiografia por ressonância magnética mostrou que não houve desenvolvimento da base do crânio e segmentos intracraniais da artéria carótida interna direita, e as artérias cerebrais anterior e posterior foram supridas pelo ramo de tráfego (Figura e).
+Todas as provas clínicas disponíveis até ao momento sugeriam infarto cerebral, sendo que os únicos sintomas inexplicados eram a febre persistente e a dor de cabeça. Com base no teste de sensibilidade antibacteriana da cultura de urina, foram administrados intravenosamente piperacilina e tazobactam, para além do início do tratamento padrão para infarto cerebral. Na semana seguinte, a temperatura da paciente oscilou entre os 38°C e os 39°C, e a sua dor de cabeça não melhorou significativamente. Dois testes consecutivos de fluido cerebrospinal revelaram o seguinte: (1) Mais de 100 células nucleadas, a maioria das quais neutrófilos; (2) Níveis ligeiramente elevados de glucose e proteínas; (3) Níveis normais de cloreto; e (4) Pressões de abertura de 170 mmH2O e 210 mmH2O. Não foram encontradas bactérias ou fungos nas culturas do fluido cerebrospinal. Tendo em conta a possibilidade de abcesso cerebral, a paciente foi tratada empiricamente com meropenem e vancomicina. No entanto, como discutido acima, uma TAC da cabeça revelou uma sombra de baixa densidade no lobo frontal direito e nos gânglios basais direitos. Os gânglios basais direitos mostraram um aumento focal, o ventrículo lateral direito foi ligeiramente comprimido e houve um ligeiro desvio da linha média para a esquerda. Tendo em conta estes resultados, foram infundidos 100 ml de manitol intravenoso, 250 ml de glicerol frutose intravenoso e cloreto de sódio intravenoso a cada 12 horas. A temperatura da paciente continuou a oscilar entre os 37°C e os 38°C, e a sua dor de cabeça persistiu. Cerca de uma semana depois, a temperatura da paciente subiu subitamente para os 39°C. Uma revisão da TAC da cabeça revelou uma grande área de infarto correspondente à artéria cerebral média direita. A densidade de algumas áreas foi ligeiramente superior, a linha média foi comprimida e desenvolveu-se paralisia cerebral (Figura e). Em conformidade, foi realizada uma craniotomia direita e drenagem, com fluido seroso turvo e sem sinais de abcesso observados intraoperativamente. Após uma semana, o nível de consciência da paciente diminuiu (GCS, E3V4M4). A repetição da MRI da cabeça foi ainda consistente com infarto cerebral (Figura). No entanto, após comunicação com a família da paciente, foi realizada uma ressecção da lesão cerebral direita e o tecido foi enviado para exame patológico e histológico. Os resultados relatados pela patologia incluíram tecido cerebral purulento com estruturas fúngicas visíveis reveladas por coloração especial, consistentes com mucormicose (Figura). No décimo dia após a ressecção da lesão cerebral, a repetição da TAC da cabeça revelou uma grande sombra de baixa densidade, e a linha média voltou ao normal (Figura e).
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+A mulher de 28 anos de idade de Taiwan, cuja condição é relatada aqui, teve um parto e histórico de desenvolvimento sem intercorrências. Ela apresentou um desempenho abaixo do ideal em exercícios desde a escola primária, especialmente em corridas de longa distância. Ela apresentou um episódio de fraqueza proximal reversível por 3 dias quando tinha 21 anos de idade. Ela negou qualquer fraqueza na linha de base. Ela usou medicamentos antiobesidade, e nos 4 meses anteriores, seu peso corporal diminuiu de 60 para 47 kg, com uma correspondente redução no índice de massa corporal de 22,3 para 17,5. O regime de medicamentos antiobesidade incluiu metformina, triiodotironina, topiramato, pseudoefedrina, hidroclorotiazida, fluoxetina, e oxazolam. Não lhe foi prescrito uma mudança na dieta ou restrição calórica. Após a perda de peso, ela apresentou falta de apetite; má ingestão oral; dispneia ao esforço; e fraqueza progressiva e dor nas quatro extremidades proximais, no pescoço, e no tronco. Ela foi auxiliada por uma cadeira de rodas após a admissão.
+Ao exame, a paciente apresentava taquicardia intermitente e dispneia com esforço mínimo, mas, de resto, os sinais vitais estavam normais. Ela apresentava diminuição da força muscular nos membros proximais (força muscular manual: deltóide bilateral: 3; abdução bilateral do dedo: 5; flexão bilateral do quadril: 4; flexão dorsal bilateral: 5), pescoço e tronco, com sinal de Gowers positivo e marcha miopática. Observou-se atrofia muscular generalizada envolvendo pescoço, tronco, cintura escapular, cintura pélvica e membros proximais e distais, mas não os músculos faciais (Fig. a-c). Não se observou miotonia por percussão. A paciente apresentava memória e capacidades de cálculo ligeiramente diminuídas, quando comparadas com indivíduos saudáveis de idade equivalente. Os exames para nervo craniano, reflexo tendíneo profundo, função sensorial e coordenação revelaram resultados sem relevância. Não apresentava hepatoesplenomegalia, bócio ou hiperpigmentação da pele.
+Os exames laboratoriais indicaram níveis elevados de creatina cinase sérica (496 U/L), aspartato aminotransferase elevada (102 U/L), lactato sérico em repouso elevado (4.7 mmol/L) e níveis de cálcio sérico limítrofes (10.2 mg/dL). A contagem de sangue, a taxa de filtração glomerular estimada, os níveis de eletrólitos séricos (incluindo sódio, potássio e magnésio) e a função da tiróide não foram notáveis. Um teste de gás arterial não revelou hipoxemia, hipercapnia ou problemas ácido-base. Um estudo de condução nervosa não revelou evidências de polineuropatia. A eletromiografia demonstrou ação potencial motora miopática com padrão de recrutamento precoce e sem atividade espontânea em todos os músculos amostrados nos quatro membros proximais e distais. Um teste de exercício aeróbico no antebraço revelou saturação de oxigênio venoso misto elevado após 3 minutos de exercício aeróbico, sugerindo um metabolismo oxidativo defeituoso nos músculos (Tabela). A ressonância magnética muscular bilateral da coxa foi notável. A patologia muscular do músculo reto femoral direito sugeriu miopatia de armazenamento de lípidos (Fig.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma senhora sudanesa de 48 anos, codificada como F83-581, apresentou uma marcha anormal como manifestação de paralisia espástica hereditária pura. A sua condição começou na infância com ponta-de-pé que progrediu gradualmente em gravidade. Aos 30 anos, só podia andar usando dois paus. Não se queixou de quaisquer sintomas adicionais para além de cãibras musculares ocasionais. Os seus pais eram parentes distantes e não tinham histórico familiar de condições semelhantes. Não estava em tratamento. No exame, os seus membros inferiores estavam espásticos com fraqueza grave (grau de potência 3). Havia deformidades bilaterais nos pés (pes equinovaro no direito e martelo no esquerdo) e respostas plantares ascendentes. Os seus membros superiores estavam normais exceto por espasticidade ligeira e hiperreflexia no lado direito. A paciente (F83-581) não tinha sinais de envolvimento cerebelar nem evidência de défice sensorial. Era cooperativa, orientada e não tinha evidência de alteração intelectual. Mal podia andar apoiada por dois paus, e a sua marcha era espástica. Os estudos de condução nervosa eram normais. A ressonância magnética do cérebro (MRI) mostrou leucomalácia periventricular com focos isquémicos dispersos na substância branca, cerebelo e lado direito do pons. O istmo do corpo caloso era fino, mas poderia ser uma variante normal. Não observámos atrofia cerebral, do tronco cerebral ou cerebelar, nem alterações isquémicas agudas na ressonância magnética do cérebro (Fig.
+Extraímos DNA da paciente e de quatro membros de sua família e investigamos a paciente e um de seus irmãos saudáveis, codificado como F83-582, usando sequenciamento de exome completo []. O sequenciamento de exome completo da paciente revelou uma variante heterozigótica, NM_001080414.4:c.1993G > A (p.E665K) (rs956104232), no gene CCDC88C que resulta na substituição de glutamato na posição 665 da proteína por lisina. Sift [], Polyphen2 HDIV [], Mutation Taster [], Provean [] e M-cap [] incorporados no software VarAFT [] previram essa substituição como patogênica com pontuações de previsão de 0.002, 0.982, 1, -3.21 e 0.069, respectivamente. O glutamato na posição 665 do CCDC88C é altamente conservado durante a evolução. A pontuação CADD de 25 também foi a favor de um papel patogênico dessa mudança. Não detectamos outras variantes convincentes que pudessem explicar o fenótipo em nossa paciente. A variante NM_001080414.4:c.1993G > A (p.E665K) foi relatada uma vez no banco de dados gnomAD v2.1.1 em um indivíduo de ascendência africana e teve uma frequência alélica global de 0.0000032 [] Usando o sequenciamento de Sanger, validamos que a variante NM_001080414.4:c.1993G > A (p.E665K) era heterozigótica na paciente e ausente em sua família saudável (Fig. -I).
+Para validar a patogenicidade da variante NM_001080414.4:c.1993G > A (p.E665K), expressamos o cDNA CCDC88CE665K em células embrionárias humanas de rim (HEK) 293 e avaliamos o seu efeito na via de sinalização c-Jun N-terminal kinase (JNK) / caspase-3 de acordo com a presença ou ausência da variante. A sobreexpressão da proteína mutante CCDC88CE665K causou um aumento significativo da hiperfosforilação de JNK e da clivagem de caspase-3 em comparação com a proteína de tipo selvagem, um padrão também observado quando se sobreexpressa as proteínas patogénicas conhecidas SCA40 CCDC88CD43N e CCDC88CR464H (Fig. -III e dados complementares []). NM_001080414.4:c.1993G > A (p.E665K) foi provavelmente uma variante de novo, embora não tenhamos tido amostras de ADN dos progenitores. Teve uma baixa frequência na base de dados gnomAD, foi previsto como patogénico por múltiplas ferramentas computacionais e a sua patogenicidade foi corroborada por estudos funcionais, cumprindo assim os critérios de variantes patogénicas prováveis de acordo com as diretrizes do American College of Medical Genetics and Genomics para interpretação de variantes de sequência publicadas em 2015 []. Submetemos a variante à base de dados Clinvar (acesso VCV000978819.2).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_563_pt.txt
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+Há quatro anos, uma mulher caucasiana de 64 anos de idade e com boa saúde começou a sentir dor no baixo-ventre, que foi apenas parcialmente aliviada por analgésicos. O seu histórico médico passado não foi relevante. A ressonância magnética (MRI) da pélvis demonstrou uma massa sólida pélvica.
+Foi realizada uma histerectomia abdominal total com salpingo-oforectomia bilateral. O procedimento cirúrgico também incluiu linfadenectomia pélvica, colectomia parcial e cistectomia. A estadiagem histopatológica revelou um carcinossarcoma endometrial de alto grau com 14 cm na sua maior dimensão. A infiltração tumoral incluiu a serosa uterina, serosa reto-sigmóide, tecido adiposo circundante, apêndice cecal, trompa de Falópio direita e ovários. Não houve invasão linfática ou vascular e não houve envolvimento de gânglios linfáticos. O fluido peritoneal foi recolhido e foi encontrado positivo para células tumorais malignas. O resultado da imunohistoquímica foi positivo para anticorpos CD10, vimentina, AE1/3, endomísio e S100 e negativo para actina, desmina, recetor de estrogénio e progesterona. A paciente recebeu quimioterapia sistémica adjuvante com seis ciclos de carboplatina e paclitaxel.
+A paciente desenvolveu uma recorrência local 8 meses após o fim da quimioterapia e foi encaminhada para cirurgia. Uma laparotomia exploratória revelou um sarcoma endometrial de alto grau envolvendo o íleo terminal e o peritoneu visceral. A paciente foi submetida a uma cirurgia citoreductiva secundária sem doença residual. Após a cirurgia, recebeu dois ciclos de ifosfamida a 2 g/m2 D1-3 combinada com epirubicina a 50 mg/m2 D1-2 a cada 21 dias. O tratamento foi interrompido devido a encefalopatia e toxicidade hematológica. A toxicidade hematológica incluiu neutropenia grau 4 de acordo com a versão 4.0 dos Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE) do Instituto Nacional do Cancro (NCI). A paciente desenvolveu sintomas de agitação, confusão e convulsão devido a encefalopatia relacionada com a ifosfamida. Os seus sintomas neurológicos foram totalmente revertidos após a interrupção da quimioterapia.
+A paciente foi acompanhada durante 8 meses, quando a tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose (FDG-PET/CT) revelou dois grandes nódulos peritoneais perihepáticos perto do segmento VI, juntamente com vários outros implantes peritoneais menores. Ela teve uma citorredução terciária completa que incluiu a ressecção de implantes hepáticos perto do segmento VI, mesentério e bexiga peritoneal. Os resultados da patologia confirmaram um carcinossarcoma, com um componente estromal indiferenciado de grau elevado predominante. Após a cirurgia, ela recebeu carboplatina numa área alvo de carboplatina sob a curva de concentração-tempo de 5, combinada com docetaxel a 60 mg/m2; no entanto, após o terceiro ciclo, desenvolveu uma alergia relacionada com a infusão de grau 3 NCI CTCAE versão 4.0 à carboplatina, e o quarto ciclo incluiu a monoterapia com docetaxel a 60 mg/m2.
+Cinco meses depois, MRI e FDG-PET/CT demonstraram uma recorrência peritoneal perto dos segmentos hepáticos VIII e VI, bem como o nódulo linfático precaval e o hilus hepático com extensão para o espaço retropancreático. No entanto, uma nova tentativa de cirurgia citoreductiva foi descartada. Ela começou a tomar topotecano a 1,25 mg/m2 D1-5 a cada 21 dias, mas desenvolveu doença progressiva pouco depois do quarto ciclo. A sua condição clínica incluiu icterícia, mal-estar e uma grande deterioração do PS.
+Fizeram-se colocações de stents biliares. O procedimento foi bem sucedido e a paciente apresentou uma melhora clínica considerável. A equipa médica decidiu iniciar a quimioterapia metronómica. Iniciou-se a administração oral de ciclofosfamida numa dose empírica de 50 mg/dia, de forma contínua. A paciente tolerou este regime bastante bem, começou a sentir-se melhor e recuperou o seu estado de desempenho. Foi realizada uma ressonância magnética abdominal para avaliar a eficácia do tratamento e a paciente apresentou uma resposta parcial de acordo com os critérios de avaliação de resposta em tumores sólidos (RECIST) 1.1. A figura mostra as ressonâncias magnéticas obtidas antes e depois da terapia metronómica.
+Três meses depois, a paciente queixou-se de uma nova dor abdominal, e a ressonância magnética demonstrou uma nova massa hepática que foi interpretada como doença progressiva. A terapia metronómica foi trocada por um esquema de dosagem de vinorelbina padrão, nomeadamente 25 mg/m2 D1 e D8 a cada 21 dias. Depois de três ciclos, a paciente apresentou agravamento da dor abdominal, bem como febre diária. A quimioterapia foi interrompida. Uma nova ressonância magnética abdominal demonstrou que a lesão hepática era maior, com um aspeto necrótico central. A drenagem percutânea da lesão confirmou que havia um abcesso hepático. Depois do procedimento e do tratamento com antibióticos, o estado da paciente melhorou. Isto sugeriu que a equipa médica tinha interpretado erradamente as tomografias computadorizadas (TC) e que a nova lesão hepática que se tinha desenvolvido enquanto a paciente estava a fazer quimioterapia metronómica era um abcesso hepático. No início deste ano, a ciclofosfamida foi reiniciada, e uma nova ressonância magnética realizada 3 meses após o início do tratamento revelou uma resposta parcial baseada no RECIST 1.1. A paciente continuou com a terapia oral de ciclofosfamida durante o tempo deste relatório. A avaliação tomográfica foi realizada em Dezembro de 2015, e as imagens demonstraram uma resposta parcial em comparação com as tomografias iniciais realizadas antes do tratamento com ciclofosfamida. A sobrevivência livre de progressão da paciente é de 22 meses no momento deste relatório.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_564_pt.txt
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+Um macho de 6 anos de idade, castrado, da raça pit bull terrier, foi apresentado com infecção crônica e múltiplos canais de drenagem na região craniofacial. Os clientes relataram que os sinais clínicos incluíam feridas abertas no rosto, um mau cheiro da boca e hiporexia que começou aproximadamente 3 anos antes. O cão foi tratado em várias práticas de primeira opinião por meio de explorações sedadas das lesões extra e intraorais, onde o material vegetal estrangeiro foi recuperado em várias ocasiões. Foi tentada uma combinação de fechamento primário e colocação de drenos de Penrose, foram coletadas amostras para testes de cultura microbiana e foram prescritas analgesia e terapia antimicrobiana com base nos resultados da cultura. Ao longo de 3 anos, foram prescritos os seguintes antimicrobianos: amoxicilina/clavulanato, ampicilina, amikacina, cefovecina, cefalexina, minociclina e orbifloxacina. Devido à natureza progressivamente piorada das lesões, tamanho e invasão em tecidos mais profundos após tentativas de reparação, o cão foi encaminhado.
+Na apresentação, o cão pareceu clinicamente estável. Foi observado um grande trato de drenagem (20 x 20 mm) sobreposto ao ponteiro do nariz entre os olhos (ou seja, afetando o osso frontal, nasal e maxilar). Havia quatro tratos de drenagem cutâneos adicionais, aproximadamente 4 x 4 mm ventrais ao olho esquerdo, ao lado do olho direito, entre os olhos e no aspecto medial do olho direito (). Um exame intraoral revelou uma fistula oronasal que se estendia do dente canino superior direito ao dente pré-molar superior direito (). O frênulo bucal superior direito permaneceu intacto. Havia descarga mucopurulenta e crostas ao redor dos múltiplos tratos de drenagem. Havia linfadenopatia mandibular bilateral. Os achados do exame físico incluíam cataratas com esclerose nuclear, atrofia da íris, heterocromia iridum e anisocoria. A avaliação hematológica revelou leucocitose (14.900/μL; intervalo de referência 6.000–13.000/μL) caracterizada por neutrofilia leve (11.507/μL; intervalo de referência 3.000–10.500/μL). Os valores bioquímicos séricos estavam dentro dos intervalos de referência. O cão foi submetido a anestesia geral para tomografia computadorizada convencional (TC) (HiSpeed FX/i ou LightSpeed16, GE Healthcare, Waukesha, WI) do crânio com e sem contraste (880 mg/kg, IV, iopamidol). Os achados da tomografia computadorizada incluíam múltiplos traços de lesões ósseas lúcidas, predominantemente afetando o osso cortical do maxilar rostral direito (ou seja, (,). Havia um grande trato de drenagem resultante que afetava o osso nasal, frontal e maxilar, que se comunicava com a superfície cutânea (). O diagnóstico diferencial incluía um processo neoplásico (ou seja, carcinoma de células escamosas, osteossarcoma e tumor de células redondas) ou uma etiologia infecciosa (ou seja, coccidiomicose, aspergilose e infecção bacteriológica); antecipava-se um componente de osteomielite associado às fístulas nasais (). Havia uma estrutura de tecido mole levemente contrastante no seio frontal direito (que poderia refletir uma massa neoplásica ou granuloma). Os gânglios linfáticos mandibulares e retropharyngeais médios foram ampliados (não se sabe se foram reativos ou metastáticos). Finalmente, observou-se osteoartrite temporomandibular grave, que pode ser secundária a trauma ou infecção anterior da articulação. A TC foi seguida por rinoscopia e foi realizada utilizando uma combinação de abordagens intra- e extra-orais (trans-fistulous). Os achados confirmaram a maioria das lesões ósseas e de tecidos moles anteriormente descritas na TC. Não foram encontradas lesões grosseiras consistentes com placas fúngicas. Após a rinoscopia, foram colhidas amostras das lesões cirurgicamente utilizando rongeurs e tesouras de íris para avaliação histopatológica, bem como testes microbiológicos e fúngicos. Foi colocado um curativo de Stent e mantido durante 3 dias. O cão foi liberado com analgesia (carprofen 2.2 mg/kg, PO, q12h e gabapentina 10 mg/kg, PO, q12h) e um antimicrobiano de amplo espectro amoxicilina/clavulanato (13.75 mg/kg, PO, q12h).
+A amostra de biópsia submetida para avaliação histopatológica consistia em exsudado com crosta e um fragmento ósseo associado a tecido mole (). O tecido ósseo era um fragmento de osso lamelar (osso maduro) com bordas multifocais por osso tecido (osso imaturo) (). Lacunas de reabsorção multifocais ocupadas por osteoclastos multinucleados foram observadas na ausência de osteoblastos, indicativo de remodelação óssea (). Infecção das cavidades medulares ósseas não foi observada. A crosta e exsudado continham um grande número de neutrófilos intactos e degenerados misturados com colónias de cocos bacterianos e material estranho birrefringente semelhante a plantas e pólen ().
+O tecido mole associado ao fragmento ósseo incluía tecido conjuntivo fibroso solto infiltrado por linfócitos dispersos e células plasmáticas e grupos redondos de linfócitos (hiperplasia linfofolicular). Este tecido conjuntivo fibroso estava revestido por um epitélio ciliado colunar pseudoestratificado que foi substituído multifocalmente por um revestimento epitelial escamoso, indicativo de metaplasia escamosa ().
+Os resultados da cultura microbiológica e da suscetibilidade revelaram a presença de Staphylococcus spp. coagulase-negativa multirresistente, pelo que o tratamento antimicrobiológico foi alterado para enrofloxacina (10 mg/kg, PO, q12h) durante 4 semanas, uma vez que foi identificado como o antimicrobiológico suscetível de eleição.
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+Um homem de Taiwan de 34 anos de idade com beta-talassemia major foi submetido a transfusão de sangue de rotina e deferoxamina subcutânea a 30 mg/kg/dia durante 20 anos desde a juventude. Ele foi hospitalizado por uma fratura por compressão e mielopatia da coluna torácica. Ele apresentou com início agudo de diminuição da visão, visão de cores prejudicada e cegueira noturna após a administração intravenosa contínua de deferoxamina (98 mg/kg) durante 42 dias para o tratamento do nível elevado de ferritina sérica. Em exames oftalmológicos, a melhor correção da visão foi de 20/200 no olho direito e 20/40 no olho esquerdo. A medição da pressão intraocular e o exame do segmento anterior produziram resultados normais para ambos os olhos. O exame do fundo revelou múltiplas lesões circulares hipopigmentadas discretas sobre o pólo posterior e a retina periférica média em ambos os olhos. Suspeitou-se de retinopatia por deferoxamina e o paciente foi mudado para deferasirox/deferiprona oral. Seis semanas depois, houve uma melhora na melhor correção da visão (20/60 no olho direito e 20/25 no olho esquerdo) e na visão de cores. As alterações pigmentadas da retina tornaram-se confluentes (Figura). O NIR mostrou depósitos hiper-refletivos particularmente nas áreas parafoveais e perifoveais (Figura). O SD-OCT mostrou múltiplos depósitos hiper-refletivos confluentes no coroide, epitélio pigmentar da retina (EPR) e junção IS/OS. O espessamento do EPR, a membrana de Bruch e o espaço do coroide também foram descobertos. A junção IS/OS foi mais severamente interrompida nas áreas parafoveais e parafoveais do que na área da fóvea (Figura).
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+Em 2015, um homem de 52 anos foi encaminhado ao nosso departamento de oncologia radiológica para avaliação de tratamento hemostático. Ele apresentou dor torácica, dispneia, fadiga, perda de apetite, perda de peso, infecções respiratórias recorrentes e episódios de hemoptise significativa. O histórico médico incluía tuberculose pulmonar em 1995 (Fig. ), que foi adequadamente tratada com medicamentos antituberculosos durante 6 meses, resultando numa cavidade residual no lobo inferior esquerdo. A hemoptise ocorreu pela primeira vez alguns anos após o tratamento inicial para tuberculose e os sintomas agravaram-se desde então. Em 2007, o paciente apresentou um novo episódio de hemoptise. O seu histórico médico e uma TAC do tórax levaram ao diagnóstico diferencial de aspergilose pulmonar. O paciente estava hemodinamicamente estável e a hemoglobina de 155 g/L (valor de referência 135–168 g/L) foi medida. Desde que a broncoscopia confirmou sangramento endobrônquico dos segmentos onde a lesão estava localizada, uma ressecção parcial do lobo inferior esquerdo foi realizada no mesmo ano. O aspergiloma foi confirmado por exame histopatológico do tecido pulmonar ressecado. No entanto, uma TAC do tórax pós-intervenção mostrou a persistência do aspergiloma. Além disso, a persistência foi sugerida microbiologicamente por Aspergillus positivo em culturas de lavagem broncoalveolar e expectoração em diferentes momentos. Nos anos seguintes, foram realizadas três tentativas de embolização endovascular das artérias pulmonares, a primeira em 2008, devido a hemoptise recorrente, sem que se conseguisse uma hemostase duradoura. Por conseguinte, foi iniciada uma terapia antifúngica a longo prazo com itraconazol em 2009 e continuou durante 2,5 anos. Para além da aspergilose, o paciente foi diagnosticado com uma actinomicose pulmonar em 2015, uma rara infeção bacteriológica do pulmão. Aspergillus foi também isolado numa biópsia broncoscópica do lobo inferior esquerdo. Embora os cultivos de Aspergillus e a precipitação de Aspergillus não pudessem reafirmar a persistência do aspergilloma nessa altura, estes resultados não excluíam definitivamente uma infeção fúngica e bacteriológica concomitante. A função pulmonar do paciente foi ainda reduzida após sofrer múltiplas embolias pulmonares. A última análise de função pulmonar completa antes da radioterapia foi realizada em 2013. Revelou uma capacidade vital (CV) de 2,15 l (44% da referência) e um volume de expiração forçada em um segundo (FEV1) de 1,55 l (41%), e uma capacidade de difusão dos pulmões para o monóxido de carbono (DLCO) de 7,4 mmol/min/kPa (71%), pelo que o paciente foi considerado inapto para mais intervenções cirúrgicas. Durante a primeira consulta na nossa clínica, o paciente relatou episódios recorrentes de hemoptise que causaram uma perda de sangue superior a 100 ml por dia. Uma TAC do tórax mostrou uma lesão persistente, espiculada, parcialmente cavernosa no lobo inferior esquerdo com um diâmetro de aproximadamente 5 cm (Fig. a). O planeamento do tratamento incluiu também um 18F-FDG-PET/CT para localizar a manifestação fúngica e identificar o revestimento vascular inflamado metabolicamente ativo da cavidade como a causa mais provável de hemorragia (Fig. a). A SBRT com uma dose total de 16 Gy foi aplicada em duas frações de 8 Gy em dias consecutivos com um acelerador linear montado num braço robótico equipado com um colimador de íris (CyberKnife®, Accuray Inc., Sunnyvale, CA, EUA; Fig. b). A dose foi prescrita para a linha de dose 80% isodose e o algoritmo de rastreamento de raios foi usado para o cálculo da dose. Após a aquisição de um planeamento 3D-CT para ter em conta o movimento respiratório, o volume alvo de planeamento (PTV) foi gerado a partir de um volume alvo interno (ITV), adicionando uma margem de 2 mm. Apesar de um PTV com forma irregular, a técnica de irradiação escolhida permitiu-nos obter uma distribuição de dose conformal do volume alvo e doses toleráveis para os órgãos em risco relevantes (OAR), como mostrado no histograma de dose-volume (DVH; Fig. c). O tratamento foi bem tolerado e não foram relatados efeitos secundários pelo paciente. Durante os 6 anos de acompanhamento no nosso departamento, o paciente relatou uma diminuição significativa da frequência e volume de hemoptise e não foram necessários novos tratamentos medicamentosos ou invasivos desde então. Quando apresentou-se na unidade de emergência do hospital com dispneia e hemoptise de pequeno volume em 2016, não houve sinais de sangramento ativo ou antigo evidente na TAC ou na broncoscopia. O nível de hemoglobina permaneceu estável em cerca de 140 g/L ao longo dos anos e caiu abaixo de 120 g/L apenas uma vez durante um episódio de pneumonia adquirida na comunidade não acompanhada de hemoptise. As TACs regulares do tórax confirmaram um tamanho estável da lesão pulmonar após uma pseudo-progressão inicial, que é frequentemente observada após SBRT para grandes volumes alvo (Fig. b; []).
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+A paciente, uma menina de 1 ano e 3 meses de idade, foi encaminhada ao Centro de Pesquisa de Genética Médica por causa de um grave problema de crescimento. Ela nasceu de uma primeira gravidez. Os pais não eram consanguíneos e a criança tinha um crescimento normal. A ameaça de aborto ocorreu às 27 semanas. O parto foi feito de emergência às 38 semanas e 5 dias, por cesariana. A condição ao nascer era grave. A insuficiência respiratória estava aumentando. A criança esteve em ventilação mecânica durante cinco dias. No total, foi necessário suporte respiratório durante cinco meses. A paciente foi diagnosticada com hipertensão pulmonar.
+O peso corporal ao nascer foi de 1490 g (Z-score −4.50), 40 cm de comprimento (Z-score −4.54). A circunferência da cabeça foi de 32.5 cm (Z-score −2.59). A circunferência do peito foi de 24 cm. Ela tinha cabeça hidrocefálica, fissuras palpebrais curtas, hipertelorismo ocular e mamário, ponte nasal deprimida, epicanto, microstomia, palato alto, orelhas de baixa implantação hipoplásicas, pescoço curto, linha de cabelo baixa e araquidactilia. O bebê tinha uma aparência progeróide pronunciada. A camada de gordura subcutânea não era pronunciada. Um exame externo dos genitais revelou hipoplasia dos grandes lábios, e o clitóris estava hipertrofiado. O fígado projetava-se 3 cm abaixo da borda da arcada costal direita e 1 cm abaixo da borda da arcada costal esquerda. A atividade motora foi reduzida.
+Ao ser examinada aos 9 meses, a condição da paciente era grave, mas a sua consciência estava clara e a sua postura ativa. A bebé era responsiva à comunicação. Tinha um peso corporal de 3,3 kg (Z-score −6,54), uma altura de 54 cm (Z-score −6,61), e um índice de massa corporal de 11,32 (Z-score −4,67). A circunferência da sua cabeça era de 43,5 cm (Z-score −0,76), e a circunferência do seu peito era de 30 cm. O desenvolvimento físico da paciente era extremamente baixo e desarmónico. Durante o exame, a criança foi observada com pseudohidrocéfalo, testa alta, face triangular, exoftalmos, dorso nasal estreito, filtrum liso, microgenia, microtia e araquidodactilia. A pele estava limpa e seca. A menina tinha cianose da face e da metade superior do tronco quando chorava. A gordura subcutânea estava subdesenvolvida. O peito da paciente tinha forma de barril. Observou-se hepatomegalia. A criança não conseguia apoiar a cabeça mas tentava virar o corpo de posição prona para supina. Tinha um interesse pronunciado em brinquedos. A sua fala consistia em balbuciar, com cadeias de sílabas. A radiografia mostrou um atraso na idade óssea – menos de três meses em relação à idade real da paciente de 9 meses. A estrutura óssea era escassa. Observou-se deformidade em valgo das articulações do joelho. Não foram fornecidos dados sobre a condição da patela, uma vez que estes ossos são transparentes nas radiografias de crianças pequenas, e não foi realizada ultrassonografia. As gravações de EEG não continham atividade epileptiforme ou patológica focal. A ecocardiografia não mostrou sinais de defeitos cardíacos. Observou-se o forame oval patente e a trabécula diagonal na cavidade ventricular esquerda.
+Outro exame foi realizado um ano e três meses depois. A menina tinha uma altura de 58 cm (Z-score −7.06), um peso de 4 kg (Z-score −6.44) e uma circunferência da cabeça de 45 cm (Z-score −0.5). Cabeça hidrocefálica, testa alta, rosto triangular, exoftalmos, dorso nasal estreito, microgenia, microtia, hipotrofia grave e áreas de alopecia na cabeça foram observados. A gordura subcutânea não foi desenvolvida. A bebé não se sentava de forma independente e não podia apoiar-se firmemente nos pés, mas era capaz de ficar de pé com apoio. Ela brincava com brinquedos, segurava objetos nas mãos, construía pirâmides e transportava objetos pequenos.
+A última vez que a paciente foi examinada, tinha 1 ano e 11 meses de idade. Estatura baixa (63 cm, Z-score −7.04) e retardo de crescimento (5 kg, Z-score −6.16) foram observados. O exame clínico revelou características faciais dismórficas, microtia. A patela ausente foi observada por palpação.
+Inicialmente, suspeitou-se de anormalidade cromossômica na criança. Foi realizado um teste citogenético. Foi detectado um cariótipo 46, XX. Assumiu-se que se tratava de progeria de Hutchinson-Gilford. Foi realizado um estudo correspondente do gene LMNA. Não foram observadas alterações patogênicas. Foi ordenado um sequenciamento clínico do exoma, que identificou duas variantes no gene CDC6. (;) O exame dos pais revelou que eles eram portadores heterozigotos de alterações relevantes na sequência de nucleotídeos.
+Nenhuma das variantes foi registada na base de dados GnomAD (v.2.1.1), nas bases de dados clínicas (Clinvar, HGMD Professional (v.2021.1)), ou na base de dados de variantes obtidas por sequenciação do exoma (WES, CES) no Centro de Investigação de Genética Médica - RuExac (1337 amostras). A variante da sequência de nucleótidos do exão 3 do gene CDC6 (chr17:38447363C>T) resulta num local de terminação da tradução prematura (p.(Gln78Ter), NM_001254.3). De acordo com os critérios de patogenicidade, ACMG é classificada como patogénica (PVS1, PS3, PM2). O critério PS3 foi utilizado devido ao estudo funcional anterior que demonstrou a patogenicidade de variantes LoF no gene CDC6. Uma variante no exão 3 do gene CDC6 (chr17:38447361A>G), resultando numa substituição de sentido (p.(Lys77Arg), NM_001254.3), é classificada como uma variante com significado clínico incerto (ACMG: PM2, PM3).
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+O paciente relatado era um homem de 33 anos de idade, que se queixava de diminuição do volume de urina, mudança de cor da urina e dor abdominal inferior. Ele foi admitido no departamento de emergência de um hospital universitário geral em uma das cidades do norte do Irã no inverno de 2016. Após exames preliminares, ele foi transferido para o departamento de nefrologia para diálise e outros tratamentos por causa dos altos níveis de ureia e creatinina, bem como por causa da IRA. Por causa de um histórico de dependência de drogas, um pedido de consulta psiquiátrica foi submetido ao departamento de serviço psiquiátrico do hospital. Durante entrevistas de diagnóstico clínico, o paciente foi determinado como sofrendo de transtorno relacionado a substâncias e transtorno de personalidade limítrofe com base nas dimensões dos Eixos I e II, respectivamente, do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5).
+Ele tinha um histórico de hospitalização para reabilitação de metanfetamina, após o qual o paciente passou a usar metadona, tramadol e ópio. Para evitar a perda de peso causada por essas drogas, ele usou arbitrariamente oximetolona por dois meses. O paciente foi observado quanto ao aparecimento de sintomas urinários por quatro dias antes da admissão. Os primeiros achados laboratoriais para ARF incluíram um nível de ureia de 238 mg/dL e um nível de creatinina de 11 mg/dL. Lesão muscular e rabdomiólise foram confirmados através da análise de dados experimentais (mioglobinuria, CPK: 10726 IU/L e LDH: 4383 U/L). Concentrações de eletrólitos, tais como potássio e sódio (Na: 130 mEq/L e K: 4.9 mEq/L), e níveis séricos de enzimas hepáticas (alanina transaminase e aspartato transaminase) e fatores de coagulação foram normais. Ultrassonografia hepática e renal foi realizada logo após a hospitalização.
+O tamanho e a ecogenicidade do fígado eram normais. O rim direito tinha 136 mm de tamanho, com um eco cortical e uma maior diferenciação corticomedular. Uma pequena quantidade de fluido perinefrítico era evidente em torno do rim. O rim esquerdo tinha 102 mm de tamanho, com um eco paransial normal e uma redução da espessura focal. Com base no exame físico do paciente, o coração, os pulmões e o sistema nervoso mostraram um funcionamento normal. Após confirmação diagnóstica, o objetivo terapêutico primário foi prevenir os fatores de risco de IRA, incluindo a redução do volume de fluido, o bloqueio dos túbulos, a libertação de radicais livres e a acidúria. O paciente foi submetido a sete rondas de hemodiálise e hidratação. Oito dias após o primeiro dia de hospitalização, os seus níveis de CPK e LDH diminuíram rapidamente (CPK: 365 IU/L e LDH: 855 U/L). Quando a IRA foi resolvida e os valores foram normais, o paciente foi dispensado.
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+Um menino de 3 anos foi encaminhado ao nosso hospital com tosse, edema, taquipneia e taquicardia.
+Uma semana antes da admissão, o paciente começou a apresentar um paroxismo de tosse com catarro, acompanhado de fadiga e queda acentuada do nível de atividade física. Pouco tempo depois, ele apresentou edema por todo o corpo, particularmente no rosto e nos dois membros inferiores. Meia hora antes da admissão, o paciente desenvolveu taquipneia e taquicardia.
+É importante notar que o paciente tinha um histórico de crescimento físico retardado. Ele só aprendeu a sentar quando tinha 10 meses de idade, e ainda não conseguia engatinhar ou ficar de pé quando tinha 1 ano. Ele foi enviado para um hospital e diagnosticado com retardo de crescimento. Os médicos orientaram o menino em um programa de treinamento de reabilitação por 1 ano, após o qual ele parecia andar e correr sem diferença significativa em comparação com seus colegas. No entanto, os pais descobriram que sua tensão muscular era baixa, e que ele caía facilmente. Além disso, o paciente tinha estenopodia após o nascimento, que melhorou após o uso de órteses.
+O histórico familiar não foi relevante.
+Quando o paciente foi admitido no nosso hospital, ele tinha edema simétrico na face e nas extremidades inferiores. Os sons respiratórios pulmonares eram ásperos com alguns rales grosseiros. Não havia protuberância na região precordial. O impulso apical do coração era difuso. A amplificação cardíaca foi identificada, e o batimento apical estava no sexto espaço intercostal, 4,5 cm fora da linha média da clavícula esquerda. Não foi encontrado nem tremor nem fricção do pericárdio. O ritmo cardíaco era regular com um ritmo de galope e som cardíaco baixo. O abdômen era flexível com o fígado 4 cm abaixo da margem costal e 6 cm abaixo do xifóide, com o baço impalpável. Além disso, o menino tinha um rosto alongado, expressões faciais inibidas, um arco palatino alto (Figura), garra, força muscular normal, tônus muscular diminuído e reflexos do joelho bilaterais diminuídos. O sinal de Gower foi positivo, e o sinal de irritação meníngea foi negativo.
+O nível de troponina I sérica foi de 0,211 µg/L (normal < 0,034 µg/L). O nível de peptídeo natriurético cerebral atingiu até 27500 pg/mL (normal < 215 pg/mL). O nível de alanina aminotransferase foi de 458 U/L (normal < 72 U/L), e o nível de aspartato aminotransferase foi de 671 U/L (normal < 59 U/L). No entanto, não houve aumento significativo na creatina quinase (99 U/L; normal < 170 U/L), banda miocárdica de creatina quinase (2,29 μg/L; normal < 3,38 μg/L), e mioglobina (133,1 μg/L; normal < 121 μg/L).
+Após uma semana no hospital, Holter apresentou cerca de 16,6% de batimentos ventriculares prematuros (BPVs) do número total de batimentos (Figura). O ecocardiograma mostrou que o paciente tinha ventrículos esquerdo e direito aumentados e enfraquecidos com função sistólica diminuída. Os tamanhos das câmaras do coração foram os seguintes: átrio esquerdo, 27 mm (normal < 18 mm); ventrículo esquerdo, 58 mm (normal < 31 mm); átrio direito, 40 mm (normal < 32 mm); ventrículo direito, 22 mm (normal < 11 mm). A fração de ejeção foi de 18%, e a fração de encurtamento foi de 8%. A excursão sistólica do plano anular tricúspide foi de 13 mm (Figura). A ressonância magnética cardíaca mostrou ventrículos aumentados, função sistólica diminuída, e realce focal retardado (Figura).
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+A nossa paciente era uma senhora de 74 anos, sem antecedentes patológicos particulares, que apresentava ciática bilateral intermitente e mal sistematizada, com fraqueza em ambos os membros inferiores, que progrediu gradualmente durante 2 anos. Esta sintomatologia complicou-se com distúrbios do esfíncter, caracterizados por incontinência urinária e obstipação. O exame clínico objetivou uma paraplegia incompleta sem perda sensorial. Os reflexos patelares e aquilinos foram reduzidos em ambos os membros inferiores. A ressonância magnética mostrou uma lesão intradural fusiforme em L3-L4, com sinal isossinal em T1 e T2, associado a um sinal hipersinal central em ambas as sequências. A lesão ocupava todo o canal espinal, formando uma forma de concha no corpo vertebral e laminando o seu arco posterior. O tumor aumentou de forma homogénea após uma injeção de gadolínio []. O diagnóstico de neurinoma foi altamente suspeito. Através de uma laminectomia L3 e L4 e de uma abertura da dura-máter, o tumor pareceu ser vermelho acastanhado, fechado, muito hemorrágico e ligado ao filum terminale. A lesão retraiu as raízes nervosas na parte de trás e no lado esquerdo sem qualquer invasão. O tumor estava ligado ao filum terminal e a sua secção facilitou a remoção total. A paciente recuperou totalmente a sua função motora após uma reabilitação do esfíncter e da função motora. Macroscopicamente, o exame anatomopatológico mostrou um tumor proliferativo encapsulado, lobulado e rodeado por pequenos traçados de fibras. Estava vascularizado com grandes placas de exsudado hemorrágico. Microscopicamente, mostrámos células lobuladas com citoplasmas eosinófilos, nitidamente delimitados, com núcleos densos e arredondados, apontando para a enolase neuronal específica (NSE) e cromogranina A (CgA) na imunohistoquímica [].
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@@ -0,0 +1,9 @@
+Uma menina de 8 anos de idade apresentou-se em agosto de 2015 ao departamento de Acidentes e Emergências do Royal Belfast Hospital for Sick Children com dor de cabeça por 2 meses. Estas tinham aumentado em intensidade e frequência nas 3 semanas anteriores, o que a obrigou a tomar paracetamol diariamente. Por vezes, a dor de cabeça estava associada a vermelhidão e lacrimejamento do seu olho esquerdo. Ela foi ao seu optometrista devido às dores de cabeça, que notou um aspeto anormal do seu fundo do olho esquerdo. Ela negou qualquer perda visual ou qualquer outro sintoma visual. Não havia problemas oculares anteriores conhecidos.
+A investigação sistémica revelou que tinha hemorragias nasais ocasionais. Não tinha viajado para fora do país, exceto para férias em família na Espanha, doze meses antes. Como o seu avô era da África do Sul, tinha recebido a vacina Bacillus Calmette-Guérin (BCG). A sua família tinha um cão de estimação que vivia no exterior. Não tinha gatos e não vivia numa quinta. Não tinha histórico de picadas de carraças ou de arranhões de gatos. Não tinha relatado doenças virais recentes ou vacinações e não tinha tido febre, fadiga, tosse ou dor de garganta recentes. Não tinha condições médicas subjacentes conhecidas. Não estava a tomar qualquer medicação, exceto paracetamol, para as suas dores de cabeça.
+Aos 7 anos de idade, ela já havia sido internada para investigação de pirexia e inchaço do joelho esquerdo. Na época, a mãe descreveu-a como tendo uma erupção cutânea semelhante a uma contusão ao redor do joelho esquerdo afetado. Ela foi extensivamente investigada, pois uma ressonância magnética (MRI) mostrou alterações anormais em e ao redor de ambos os joelhos. A biópsia da medula óssea bilateral de cada crista ilíaca posterior e o aspirado de medula óssea e biópsia do fêmur distal afetado foram negativos. A malignidade hematológica foi excluída. De salientar que, na época, a sua proteína C-reativa (CRP) era de 69 mg/L e a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) era de 110 mm/hr. mas, de outro modo, os testes de sangue não identificaram qualquer diagnóstico subjacente específico para a sua apresentação peculiar.
+Os resultados do exame na apresentação são mostrados na Tabela e Fig.
+Ela foi internada com achados de uveíte posterior esquerda e vitrite leve para investigação adicional. Um diagnóstico diferencial de corio-retinite unilateral incluiu corio-retinite infecciosa, como toxoplasma, toxocara, tuberculose, sífilis, borriella burgdorferi (B.burgdorferi) e síndrome pós-estreptocócica e corio-retinite inflamatória, como sarcoidose, coroidite multifocal e outros síndromes de pontos brancos. Uma causa infiltrativa também foi considerada.
+Investigações extensas, como apresentadas na Tabela, não conseguiram identificar uma causa específica para a sua corio retinite unilateral.
+Durante os 4 meses seguintes, sem tratamento, a sua visão aumentou para 6/12 no olho esquerdo sem ajuda e a aparência do fundo do olho melhorou, mostrando uma infiltração subretinal reduzida; no entanto, uma área circular focal de corio-retinite desenvolveu-se ao longo da arcada superotemporal (Fig. ). Um mês depois, a área circular de corio-retinite tinha desvanecido mas uma nova área ativa de corio-retinite foi observada superior ao disco. Dentro desta área, um nematode branco, brilhante e alongado foi identificado com um tamanho estimado de 1500 μm quando comparado com o diâmetro do disco ótico (Fig. ). A tomografia de coerência ocular horizontal através desta nova área de corio-retinite ativa indicou um nematode com a extremidade afunilada a curvar-se para cima a partir do espaço subretinal para as camadas retinais profundas (Fig. ). Isto levou a um diagnóstico de trabalho de neuroretinite subaguda unilateral difusa (DUSN).
+Após o diagnóstico de DUSN, foi realizado um laser diodo sob anestesia geral na área superior de corio retinite ativa e presumido nematóide. A paciente também iniciou um tratamento oral com albendazol 200 mg duas vezes ao dia durante 1 mês e um curso de redução de prednisolona oral começando com 25 mg diariamente e diminuindo ao longo de 30 dias. Após mais um mês, a sua acuidade visual tinha melhorado para 6/9 e a área tratada de corio retinite superior ao disco óptico tinha desaparecido. No entanto, novas áreas de corio retinite tinham aparecido temporais à arcada superotemporal e no fundo infra-nasal (Fig. ). Um novo tratamento oral com albendazol 200 mg duas vezes ao dia e prednisolona oral 7.5 mg foi iniciado e planeado para 30 dias mas foi descontinuado pela paciente após 2 semanas. Após mais 2 meses, o aspecto do fundo tinha mudado mais uma vez e novas áreas de corio retinite tinham aparecido na retina superotemporal com resolução das áreas infra-nasais e temporais à arcada superotemporal (Fig. ). Mais laser foi administrado na nova lesão superior onde se suspeitava de nematóide. Apesar do tratamento anti-helmíntico adicional com ivermectina, a recorrência de lesões de corio retinite ativa continuou e os testes de eletrofisiologia indicaram uma disfunção significativa da retina esquerda.
+Foi solicitada uma opinião especializada sobre uveíte de um centro terciário em Londres, que concordou com o diagnóstico de DUSN; mas pensou-se que uma resposta inflamatória imune secundária poderia estar a contribuir para o quadro clínico. Outro curso de prednisolona oral com redução gradual, juntamente com o micofenolato de mofetil, foi testado sem sucesso. Na última revisão, 19 meses após a apresentação inicial, o aspeto do fundo continuou a mudar e uma nova área de coriorretinite focal tinha aparecido na mácula temporal (Fig.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+O paciente era um homem japonês de 81 anos. Ele foi diagnosticado com uma recorrência de UC com múltiplas metástases de linfonodos, originadas na pelve renal esquerda, 1 ano após a nefroureterectomia radical laparoscópica. Além disso, sua função renal piorou 1 mês antes do diagnóstico acima; um shunt foi criado cirurgicamente para o início da hemodiálise. Assim, a quimioterapia foi planejada enquanto o paciente continuava a hemodiálise.
+Antes do início da quimioterapia, o estado de desempenho do paciente Eastern Cooperative Oncology Group foi de 1. A sua altura foi de 163,5 cm, o peso seco foi de 51,90 kg e a área de superfície corporal (BSA) foi de 1,55 m2. Os resultados laboratoriais foram os seguintes: contagem de glóbulos brancos, 3700/μL; hemoglobina, 11,0 g/dL; contagem de plaquetas, 168 × 103/μL; nitrogênio ureico no sangue, 24,2 mg/dL; e creatinina, 3,38 mg/dL. O paciente tinha função renal residual, com volume diário de urina > 500 mL e uma depuração de creatinina de 7,3 mL/min em 24 horas.
+A dose de GEM foi reduzida em 25% (750 mg/m2) e foi administrada por infusão intravenosa durante 30 minutos nos dias 1 e 8 de um ciclo de 21 dias. O CBDCA foi administrado por infusão intravenosa durante 60 minutos no dia 1, seguido por infusão de GEM. A dose inicial de CBDCA foi calculada de acordo com a fórmula de Calvert (AUC alvo: 5.0 mg/ml min, GFR: 6.1 mL/min). A GFR foi calculada com base no conhecimento de que a depuração de creatinina de 24 horas é geralmente aproximadamente 20% maior que a GFR []. Portanto, a dose de CBDCA foi calculada como 160 mg.
+A hemodiálise começou 2 horas após o fim da infusão de CBDCA no dia 1 e foi realizada por 3 horas, com uma taxa de fluxo sanguíneo de 200 ml/min e uma infusão contínua de heparina como anticoagulante. A membrana do dializador foi feita de polimetilmetacrilato, com uma área de superfície de 1,6 m2 (BK1.6P, TORAY Inc., Tóquio, Japão). A hemodiálise subsequente foi realizada nos dias 3 e 5.
+Foi realizado um estudo farmacocinético para monitorizar a AUC medida de CBDCA. Este estudo foi aprovado pelo comité de revisão ética da Escola de Pós-Graduação de Ciências Médicas da Universidade de Nagoya. Foi obtido consentimento informado do paciente. Foram recolhidas amostras de sangue durante os 2 primeiros ciclos de quimioterapia. Os pontos de amostragem foram os seguintes: imediatamente após a infusão de CBDCA, antes de iniciar e terminar a hemodiálise, e 20 e 48 horas após a infusão de CBDCA no dia 1 (Fig.
+A AUC medida de CBDCA no primeiro ciclo foi de 5.96 mg/mL min, que foi 19.2% superior à AUC alvo (Fig. a). Consequentemente, observou-se neutropenia grau 4 e trombocitopenia grau 3, de acordo com os Critérios Comuns de Toxicidade do Instituto Nacional do Cancro para Eventos Adversos versão 4.0 (Tabela). Para corresponder à AUC alvo mais de perto no ciclo subsequente, realizámos um estudo farmacocinético utilizando os parâmetros obtidos no primeiro ciclo. Consequentemente, a dose de CBDCA foi reduzida para 135 mg, e o intervalo de tempo entre a infusão de CBDCA e o início da hemodiálise foi reduzido para 1 h no segundo ciclo. A duração da hemodiálise e as condições, tais como o dialisador e as taxas de fluxo de sangue ou de dialisado, não foram alteradas. A AUC medida de CBDCA no segundo ciclo foi de 4.97 mg/mL min (Fig. b). A dose de CBDCA e o procedimento de administração no terceiro ciclo foram os mesmos que no segundo ciclo. No segundo e no terceiro ciclos, a gravidade da neutropenia foi de grau 2 e 3 e a gravidade da trombocitopenia foi de grau 2 e 1, respetivamente (Tabela). Além disso, não foram observados outros eventos adversos graves, incluindo náuseas e vómitos, pelo tratamento de apoio. Os níveis de creatinina no soro imediatamente antes do início do segundo e do terceiro ciclos foram de 3.12 mg/dL e 2.84 mg/dL, respetivamente; a depuração de creatinina de 24 horas foi medida apenas antes do primeiro ciclo. As taxas de remoção de CBDCA por hemodiálise no primeiro e no segundo ciclos foram calculadas em 56.9 e 59.3%, respetivamente, embora o fenómeno de redistribuição no período pós-hemodiálise não pudesse ser considerado devido ao pequeno número de pontos de amostragem de sangue. Outros parâmetros farmacocinéticos no primeiro e no segundo ciclos são mostrados na Tabela. A depuração total de CBDCA foi ligeiramente superior no segundo ciclo do que no primeiro ciclo. A doença estável (de acordo com os Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos) foi demonstrada por tomografia computorizada após o segundo e o terceiro ciclos.
+A QOL do paciente antes do tratamento e após 2 ciclos de tratamento foi avaliada utilizando o Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Survey (SF-36, iHope International Inc., Kyoto, Japão), que é um questionário utilizado para medir o estado de saúde geral []. A pontuação média baseada em normas (NBS) é uma pontuação internacional comum recalculada com base na pontuação de 8 itens do SF-36. A NBS do nosso paciente não diminuiu significativamente após 2 ciclos de quimioterapia em comparação com a sua NBS antes do tratamento (Tabela).
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um fazendeiro de 55 anos com histórico de trauma no olho esquerdo com matéria vegetativa apresentou-se na clínica de oftalmologia com queixas de diminuição da visão, vermelhidão, fotofobia e descoloração negra do olho esquerdo. A acuidade visual no olho direito foi de 6/6, enquanto a visão no olho afetado foi restrita à percepção de luz.
+A biomicroscopia com lâmpada de fenda revelou congestão conjuntival, uma úlcera corneana pigmentada central e um hipopióne. Não havia outros fatores predisponentes, como diabetes ou outros estados imunocomprometidos. A úlcera central media 6,5 x 5,5 mm e apresentava uma placa pigmentada, elevada, castanha-escura, medindo 4 x 4 mm, com infiltrados circundantes. A úlcera parecia seca, com a presença de hipopióne imóvel [Figuras 1(a) e (b)]. O olho direito apresentava uma córnea clara, catarata precoce e um fundo normal. A placa foi raspada e usada para inocular meios de cultura. Devido à aparência típica da úlcera (placa pigmentada seca), iniciámos um tratamento tópico antifúngico com natamicina 5% a cada hora, juntamente com moxifloxacina 0,5% a cada duas horas, e colírios cicloplégicos e lubrificantes. A cultura revelou crescimento da espécie Bipolaris. A coloração com lactofenol azul de algodão mostrou hifas septatas agudas com conídios em forma de barco [Figura 2]. O hipopióne permaneceu refratário ao tratamento, após o qual foi injetado intracameralmente amfotericina B (5 μg/mL). Os infiltrados tornaram-se organizados e o hipopióne desapareceu. A lesão curou-se completamente com cicatrizes e vascularização centrais [Figura 3]. A acuidade visual final foi a contagem dos dedos perto do rosto com projeção precisa da luz.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_661_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 42 anos de idade, submetido a substituição ascendente da aorta (Triplex Advanced; Terumo Corporation, Tóquio, Japão, 22 mm e 20 mm) e ressuspensão da válvula aórtica para dissecção tipo A aguda na nossa instituição 6 meses antes. Durante a cirurgia primária, a anastomose distal foi realizada utilizando apenas o feltro exterior, e o pericárdio bovino foi utilizado para cobrir o local com a rotura da íntima proximalmente como reparação da rotura da íntima. A substituição da aorta ascendente foi realizada utilizando um enxerto de 20 mm, e a parte proximal teve uma anastomose de enxerto para enxerto de 22 mm. A operação e o curso pós-operatório foram isentos de complicações, e o paciente foi dispensado e seguido mensalmente. (Fig. a, b) Quatro meses depois, houve um ligeiro aumento no nível de lactato desidrogenase (LDH) no soro. Aos 5 meses após a cirurgia, os dados laboratoriais indicaram uma hemólise leve, e ele queixou-se de fadiga ao esforço. Seis meses após a cirurgia, ele foi admitido na nossa instituição devido a uma hemólise grave que exigiu transfusão de sangue. O nível de hemoglobina (Hb) no soro foi de 8,6 g/dL, o nível da enzima LDH foi de 3071 IU/L, o hematócrito foi de 25,8%, a contagem relativa de reticulócitos foi de 8,1%, a bilirrubina total foi de 4,1 mg/dL, a ureia no sangue (BUN) foi de 13 mg/dL, e a creatinina foi de 1,38 mg/dL. Após a alta após a cirurgia primária, o nível de BUN no soro foi de 14 mg/dL, e a creatinina foi de 0,75 mg/dL. Um esfregaço de sangue periférico mostrou muitos esquistócitos; no entanto, o teste de Coombs foi negativo. O exame físico mostrou descoloração da pele amarelada e urina de cor vermelha-amarelada, enquanto o exame ocular mostrou icterícia e palidez conjuntival. Um murmúrio sistólico (Levine II) foi ouvido no segundo espaço intercostal direito. A ecocardiografia transtorácica (TTE) revelou um enxerto severamente torcido na aorta ascendente, com função ventricular esquerda normal e válvula. No local torcido, a velocidade do jato de pico foi de 4,8 m/s e o gradiente de pressão foi de 92 mmHg. A tomografia computadorizada mostrou torção severa no enxerto, aproximadamente 35 mm da anastomose proximal (Fig. a, b). Estes dados sugeriram que a destruição mecânica de glóbulos vermelhos pelo enxerto torcido causou a anemia hemolítica, e ele precisou de ressecção da aorta ascendente substituída. Ele precisou de transfusão de 14 unidades de sangue nos 4 dias antes da cirurgia, e a Hb foi de 8,6 g/dL no momento da cirurgia.
+O peito foi aberto por uma nova esternotomia média. Ligeiramente distal ao nível da válvula, o enxerto mostrou uma dobra oblíqua afiada e enrugada, que obstruía parcialmente o fluxo pós-valvular, e um forte batimento foi sentido no local do enxerto enrolado (Fig. a). A circulação extracorpórea foi estabelecida por canulação da artéria femoral e drenagem venosa da aurícula direita. Depois de se ter inserido a cânula de ventilação ventricular esquerda através da veia pulmonar superior esquerda, de se ter feito a clampagem e a cardioplegia anterógrada, o enxerto foi aberto na linha de sutura. A válvula mostrou uma função normal sem regurgitação. Os lados proximal e distal do enxerto enrolado foram ressecados diagonalmente, e foi realizada uma anastomose enxerto-enxerto de aproximadamente 1 cm de comprimento (Fig. b, c). O batimento tornou-se mais fraco do que antes da ressecção após a clampagem. A duração da circulação extracorpórea foi de 66 minutos, e o tempo de operação foi de 283 minutos.
+Pós-operativamente, a hematuria e a anemia hemolítica resolveram-se completamente e os níveis séricos de LDH e bilirrubina normalizaram-se (Tabela). O curso cirúrgico e clínico subsequente foi sem intercorrências, com alta em muito bom estado após oito dias (Fig.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_669_pt.txt
@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher japonesa de 51 anos apresentou-se ao nosso serviço para o seu exame físico regular. As radiografias do tórax mostraram espessamento da parede pleural no lado direito do ápice e do campo pulmonar superior, que tinha sido visto há vários anos nos seus exames regulares anuais (Figura A). Ela tinha tido uma tosse seca leve durante duas semanas sem sintomas de um resfriado comum, como dor de garganta e febre. Ela era fumadora (20 cigarros por dia durante 20 anos). Não tinha história de doença pulmonar, como pneumonia bacteriana ou tuberculose pulmonar.
+Foi realizado um TAC de alta resolução do tórax para um exame detalhado e mostrou múltiplas lesões nodulares (na sua maioria, GGO) em todo o campo pulmonar, com aproximadamente 1 cm ou menos de diâmetro, que não foram detetadas nas radiografias do tórax (Figura B). Não foram observadas lesões císticas, derrames pleurais ou inchaços dos gânglios linfáticos mediastinais. Foram detetadas lesões de esclerose óssea em Th3, Th6 e no primeiro osso costal (Figura C). Os achados observados no lado direito dos campos pulmonares superiores nas radiografias do tórax foram avaliados como alterações inflamatórias antigas com base no TAC do tórax; a sua etiologia parecia ser diferente das múltiplas GGO nodulares (dados não mostrados).
+A nossa paciente foi encaminhada ao nosso hospital para investigação e tratamento adicionais. Os diagnósticos diferenciais das GGO pulmonares foram hiperplasia adenomatoide atípica (AAH), adenocarcinoma altamente diferenciado in situ (AIS), doença linfoproliferativa e MMPH. Os seus achados físicos foram normais. Os sons respiratórios foram normais e não se ouviram estertores na auscultação torácica. Não se observaram lesões cutâneas, tais como angiofibromas faciais e máculas hipomelanóticas. Um exame neurológico não revelou anomalias. Não tinha deficiência intelectual nem antecedentes de epilepsia ou outras doenças. Não havia antecedentes familiares de TSC. Não houve resultados anormais nos testes laboratoriais na altura da sua primeira visita ao nosso hospital. Os resultados das análises de gases no sangue arterial também foram normais. Os testes de função pulmonar foram normais, exceto por uma ligeira diminuição da capacidade de difusão para o monóxido de carbono (DLCO).
+Para investigar mais as múltiplas lesões nodulares pulmonares, foram realizadas biópsias toracoscópicas assistidas por vídeo do lobo superior esquerdo (S5) e do lobo inferior esquerdo (S9). As lesões foram encontradas tingidas de branco em exame macroscópico (Figura A). Microscopicamente, os nódulos foram bem demarcados (Figura B) e consistiam em crescimentos papilares de pneumócitos tipo II hiperplásticos acompanhados por corpos de inclusão nucleares e espessamento fibroso dos septos alveolares acompanhados por aumento de fibras elásticas, resultando no colapso do espaço alveolar (Figura C, D). A coloração de van Gieson revelou aumento de fibras de tecido elástico nas lesões (Figura E). Não foram detectadas lesões císticas. As células positivas para Melanoma Humano Preto (HMB)-45, uma característica da LAM, não foram observadas na coloração imuno-histoquímica (dados não mostrados). Estes achados histológicos foram consistentes com MMPH.
+Uma tomografia computadorizada subsequente sugeriu que havia angiomiolipomas renais bilaterais (Figura A). A ressonância magnética do cérebro demonstrou múltiplas áreas de alta intensidade de tubérculos corticais e subcorticais (Figura B). Todos esses achados, incluindo manifestações ósseas, renais e cerebrais, são características típicas de TSC [], e os dois últimos achados são critérios diagnósticos importantes para TSC [].
+Finalmente, a partir da avaliação abrangente incluindo os achados histológicos de lesões nodulares pulmonares e os achados de TC e MRI de TSC, tais como angiomiolipoma renal, tubérculos corticais e subcorticais, e esclerose óssea vertebral, a nossa paciente foi diagnosticada com TSC com MMPH, embora não tivesse manifestações típicas clássicas de TSC, tais como convulsões, retardo mental, lesões cutâneas, ou um histórico familiar de TSC. A nossa paciente está agora sob acompanhamento rotineiro sem medicação, e é assintomática.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_671_pt.txt
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+Apresentamos um caso de um menino de 13 anos, admitido no hospital para um procedimento neurocirúrgico planeado de clipping de um aneurisma da artéria cerebral média esquerda (arteria cerebri media [ACM]). Ele foi previamente hospitalizado para uma embolização urgente e re-embolização de uma ruptura da ACM direita (5/2017 e 6/2017). Durante a re-embolização, desenvolveu uma reação alérgica com uma erupção cutânea grave após a indução da anestesia. Por essa razão, foram feitos testes clínicos de alergologia em diferentes drogas anestésicas. Após os testes clínicos, o paciente foi provado alérgico ao midazolam, propofol, fentanil, sufentanil, sevofluran, tiopental, rocurónio e vecurónio.
+Antes de um novo clipping aneurismal planejado, ele foi preparado com metilprednisolona, anti-histamínico e ranitidina. Os níveis de cortisol pré-operatórios da manhã foram ligeiramente mais elevados (742 nmol/L) e o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) foi menor que o intervalo (<0.2 pmol/L).
+Devido à alergia da paciente a diferentes drogas usadas para indução e manutenção da anestesia geral, e devido às altas demandas de estabilidade hemodinâmica para clipping aneurismático, a anestesia foi realizada com infusão contínua de etomidato e remifentanil, com bloqueio do couro cabeludo e sem uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Tínhamos tido uma boa experiência anterior com infusão contínua de etomidato para infusão intravenosa total (anestesia intravenosa total [TIVA]) em pacientes neurocirúrgicos; por isso, decidimos usar etomidato neste caso também.
+O nosso protocolo para manutenção da anestesia com infusão de etomidato é uma dose de 100 mcg/kg/min para os primeiros 5 minutos após a indução da anestesia, seguida por 60 mcg/kg/min para os próximos 25 minutos e depois 10 mcg/kg/min até ao final da cirurgia. O protocolo é baseado em recomendações de outras pesquisas,[] e na nossa experiência clínica.
+Foi utilizado um monitoramento anestésico avançado, com pressão sanguínea invasiva e entropia de encefalograma (Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module), e as doses de etomidato utilizadas neste caso permitem um EEG isoelétrico para o momento do clipping do aneurisma ou taxa de supressão de explosão superior a 70%. A cirurgia durou 4 horas. Não houve complicações, hemodinâmicas ou outras sequelas durante o procedimento cirúrgico, e depois disso, ele foi colocado na unidade de cuidados intensivos neurocirúrgicos (ICU) analgesicamente sedado e ventilado mecanicamente. O paciente estava acordado e extubado 1 hora após a admissão na ICU e a Escala de Coma de Glasgow (GCS) foi de 15.
+Os níveis de cortisol e ACTH foram medidos durante os próximos três dias consecutivos. Apenas um valor de cortisol medido, na manhã do dia após a cirurgia, estava abaixo da faixa de referência, e os valores voltaram ao normal até aquela noite []
+A explicação é mais difícil devido ao facto de o paciente ter sido preparado para a cirurgia com metilprednisolona, devido às suas alergias, o que pode diminuir a influência do stress perioperatório na síntese de cortisol. ACTH voltou ao normal após o segundo dia. Ele foi dispensado da UTI no segundo dia com GCS 15.
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+Uma mulher de 64 anos com um filtro IVC colocado há 3 meses foi apresentada à nossa instituição com uma dor abdominal direita severa durante 1 dia.
+O paciente foi internado num hospital local por trombose venosa profunda da extremidade inferior esquerda há 3 meses. Um filtro IVC recuperável de cesto duplo (Visee WXF-32, Shandong Visee Medical Devices Company Limited, China) foi colocado na IVC infrarenal através da veia femoral direita, e foi aplicada uma terapia anticoagulante. A recuperação endovascular do filtro IVC através da abordagem da veia femoral com técnica padrão falhou 10 dias depois no hospital local. O seguimento por imagem cessou devido à pandemia de COVID-19.
+A paciente apresentou-se à nossa instituição 3 meses depois com uma dor abdominal direita severa por 1 dia. A paciente não tinha febre ou calafrios. Ela negou melena, mas sua urina estava avermelhada.
+O paciente tinha histórico de escoliose e diabetes mellitus mal controlado.
+O paciente era viciado em fumar e em álcool.
+Após a admissão, o paciente teve uma frequência cardíaca de 97 bpm, uma taxa respiratória de 23 respirações por minuto, e uma pressão arterial de 126/73 mmHg. O exame físico revelou uma sensibilidade abdominal difusa e uma sensibilidade de rebote. O membro inferior direito estava ligeiramente inchado, e o pulso na artéria femoral direita estava fraco.
+Os testes laboratoriais não mostraram disfunção hepática ou renal, com hemoglobina de 101 g/L, contagem de leucócitos de 14.74 × 109/L, e percentagem de granulócitos neutrófilos de 91.0%. Durante a cirurgia, um pseudoaneurisma parcial foi extraído para cultura de tecidos. Staphylococcus aureus foi isolado da cultura de tecidos, que foi sensível a moxifloxacin.
+A angiografia por tomografia computadorizada mostrou que o gancho de recuperação do filtro penetrou a artéria ilíaca comum direita (CIA), levando a um pseudoaneurisma da artéria ilíaca direita de 52 mm x 48 mm x 55 mm, acompanhado por uma obstrução ureteral direita com hidronefrose ipsilateral (Figura e). As veias ilíacas bilaterais e a parte inferior da IVC foram completamente ocluídas, com varicosidades pélvicas substanciais (Figura).
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+Uma mulher de 49 anos que tinha desenvolvido doença renal em fase terminal como resultado de diabetes e que estava em manutenção CAPD (diálise peritoneal ambulatorial contínua) durante 22 meses, foi submetida a um transplante de rim não relacionado em abril de 2006. O seu curso clínico foi sem incidentes durante os primeiros seis meses após o transplante e não teve episódios de rejeição. Manteve-se com ciclosporina (4 mg/kg/dia), micofenolato de mofetil (2 g/dia) e prednisolona (5 mg/dia). Cinco meses após o transplante, apresentou celulite na perna direita após um pequeno trauma e foi tratada com cefazolina intravenosa (4 g/dia) e ceftriaxona (2 g/dia). Os sinais e sintomas de celulite melhoraram mas, três semanas depois, apareceram múltiplos nódulos eritematosos firmes de diâmetro de 2 a 7 cm na parte anterior e posterior da perna direita e na parte inferior da coxa direita, e alguns dos nódulos ficaram ulcerados (Figura) [Ficheiro adicional]. A paciente estava febril (39°C), a sua pressão arterial era de 130/90 mmHg e o seu pulso era regular a 80/min. Não havia evidência de edema ou linfadenopatia, e o seu exame sistémico foi sem alterações.
+Os testes laboratoriais mostraram que a hemoglobina dela era de 8.6 g/dL, a contagem total de glóbulos brancos era de 100,000/mm3, e a sua ESR era de 125 mm para a primeira hora. A bioquímica sérica mostrou que a creatinina era de 1.1 mg/dL, o açúcar no sangue em jejum era de 191 mg/dL, o ácido úrico era de 2.6 mg/dL e a lactato desidrogenase era de 625 IU/L. Ela foi negativa para citomegalovírus (CMV) IgM, mas positiva para CMV IgG, que também foi positiva antes do pré-transplante. A radiografia de tórax não foi significativa. A ressonância magnética da perna direita mostrou espessamento grave do tecido mole superficial e da pele, mas sem evidência de envolvimento do tecido mole profundo ou da estrutura muscular. O exame histológico de biópsias incisional profundas de alguns dos nódulos revelou paniculite lobular com infiltração de linfócitos, neutrófilos, células gigantes multinucleadas, macrófagos espumosos, necrose de gordura e tecido de granulação [Ficheiro adicional] A coloração com hematoxilina-eosina (H&E) e ácido pernicioso (PAS) mostrou numerosos fungos de hifas largos, asepáticos e ramificados irregularmente, indicativos de mucormicose depositada dentro da hipoderme e da parede dos vasos (Figura ) (Figura ) [Ficheiro adicional] A cultura da amostra foi negativa para zygomycetes.
+Desde que foi estabelecida uma etiologia fúngica da lesão cutânea, os tecidos envolvidos foram ressecados cirurgicamente, seguido de tratamento intravenoso com anfotericina B (1 mg/kg/dia). Após 7 dias de terapia antifúngica, a concentração de creatinina sérica da paciente aumentou para 2,5 mg/dL; portanto, tivemos que diminuir a dose de anfotericina B para 0,5 mg/kg/diário, e continuar o tratamento até que ela tivesse recebido uma dose cumulativa total de 1200 mg de anfotericina B ao longo de 6 semanas. O micofenolato de mofetil foi descontinuado durante a terapia antifúngica. As lesões cutâneas mostraram uma resposta dramática à terapia, com apenas hiperpigmentação remanescente nas áreas envolvidas da pele. Após a interrupção da anfotericina B, a concentração de creatinina sérica da paciente diminuiu para 1,1 mg/dL e permaneceu estável.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_681_pt.txt
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+Um homem caucasiano hispânico de 58 anos com diabetes mellitus apresentou-se ao Centro de Emergência com um histórico de 1 ano de fraqueza progressiva bilateral dos membros superiores e episódios de tontura ortostática. Ele inicialmente notou fraqueza na sua aderência com a mão direita que gradualmente progrediu ao longo dos próximos 6 a 8 meses para envolver a mão esquerda e eventualmente ambos os braços, a tal ponto que ele foi incapaz de segurar objetos ou elevar os seus braços. Ele também se queixou de uma sensação de formigamento e queimação em ambas as mãos. A sua família notou fraqueza facial bilateral leve, descrita como redução da expressão facial, sem disfagia ou disartria. Ele não se queixou de fraqueza nos membros inferiores ou sintomas sensoriais. Não houve disfunção intestinal ou da bexiga, e ele negou qualquer disfunção erétil. Antes da avaliação, ele estava a experienciar intolerância ortostática que piorou ao ponto de ele se tornar não-ambulatório. A sua família também notou declínio cognitivo ao longo do último ano, com esquecimento frequente e processamento lento do pensamento. Na revisão dos sistemas, ele relatou xerostomia e xeroftalmia leve sem disfagia.
+Um exame físico geral, incluindo os sistemas cardiovascular, respiratório e abdominal, foi normal. No exame neurológico inicial, ele estava acordado, alerta e orientado para a pessoa, lugar, tempo e situação. Ele teve uma pontuação de 16 em 30 no Montreal Cognitive Assessment (MoCA), com déficits principalmente nos domínios visuoespacial, executivo e de memória tardia. No exame dos nervos cranianos, ele tinha respostas pupilares preservadas, os campos visuais estavam cheios em testes de confrontação, e ele tinha uma fundoscopia normal bilateralmente. Seus movimentos extraoculares foram preservados. Ele tinha fraqueza facial bilateral (diplegia facial) e diminuição da sensação subjetiva ao toque leve e ao alfinete na distribuição do nervo trigêmeo esquerdo. Ele não tinha qualquer deficiência auditiva e sua úvula e palato estavam elevados simetricamente. Ele não tinha fraqueza no seu esternocleidomastóideo, trapézio ou língua. No teste motor, houve diminuição do tônus em suas extremidades superiores, com atrofia bilateral do ombro e do músculo intrínseco da mão. No teste de força de confronto (com base na escala de seis pontos do Medical Research Council), ele tinha força normal de flexão e extensão do pescoço. Ele tinha fraqueza proximal e distal quase simétrica nas extremidades superiores, com força de dois a três em cinco em todos os grupos musculares testados, um pouco pior no lado direito (Tabela). A sua força era normal nas suas extremidades inferiores.
+Em exame sensorial multimodal, ele apresentou diminuição subjetiva da sensibilidade ao toque leve e a picadas no nervo radial esquerdo, no nervo mediano esquerdo e no nervo axilar direito. O exame sensorial de suas extremidades inferiores foi normal. Seus reflexos tríceps e patelar foram diminuídos bilateralmente, com preservação de seus outros reflexos de alongamento miotático. Suas respostas plantares foram flexoras bilateralmente, e ele não demonstrou nenhum sinal de liberação cortical frontal. As medidas automatizadas de pressão arterial e frequência cardíaca realizadas ao lado da cama com mudança postural demonstraram hipotensão ortostática grave com comprometimento simpático alfa e beta-adrenérgico, como segue: pressão arterial supina, 142/90 mmHg (pressão arterial média, MAP, 107 mmHg) com frequência cardíaca de 68 batimentos/minuto; pressão arterial sentada, 97/64 mmHg (MAP 75 mmHg) e frequência cardíaca de 77 batimentos/minuto; pressão arterial em pé, 65/40 mmHg (MAP 48 mmHg) e frequência cardíaca de 81 batimentos/minuto.
+A hemoglobina A1C elevada no soro de 7,9% (normal 4,3 a 6,1%) foi consistente com um controle subótimo do diabetes. Ele apresentou um exame normal da função da tireoide e níveis normais de vitamina B12 no soro. Os resultados dos testes para reagina rápida no plasma, anticorpos do vírus da imunodeficiência humana e painel de hepatite foram todos negativos. Um exame para vasculites sistêmicas revelou um título elevado de anticorpos anti-SSA de 28,4EU/mL (intervalo de referência: neg <16EU/mL, equívoco 16 a 20EU/mL, positivo >20EU/mL), com um título normal de anti-SSB de 0,3EU/mL (intervalo de referência: neg <16EU/mL, equívoco 16 a 20EU/mL, positivo >20EU/mL). Os resultados dos seguintes testes de soro ou sangue foram negativos, não reativos ou normais: anticorpos antinucleares, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos, níveis de complemento 3 e 4 e título de fator reumatoide.
+Devido aos seus deficits demonstrados nos nervos cranianos associados à sua diplegia braquial grave e hipotensão ortostática, foi considerado um distúrbio infecioso, infiltrativo ou inflamatório que afetasse os seus nervos cranianos e raízes nervosas cervicais. A análise do fluido cerebrospinal revelou uma contagem normal de glóbulos brancos de 1/μL (normal 0 a 5), com um nível elevado de proteínas de 81mg/dL (normal 15 a 45mg/dL), e glucose de 90mg/dL (normal 50 a 80mg/dL) com glucose sérica de 160mg/dL. Foi detetada uma taxa de síntese de imunoglobulina (Ig) G ligeiramente elevada de 3.8mg/dia (normal -9.9 a +3.3 mg/dia), sugerindo um aumento da produção de anticorpos intratecais. A ressonância magnética (MRI) do seu cérebro com e sem contraste de gadolínio foi normal. A ressonância magnética da sua coluna vertebral revelou uma estenose ligeira do canal vertebral em C5-C6 devido a uma pequena protrusão do disco central sem compressão da medula espinal. Não foram observadas alterações sugestivas de inflamação da medula espinal ou das raízes nervosas.
+Estudos de condução nervosa (NCS; Tabela) sugeriram uma neuropatia axonal primária. A desaceleração da velocidade de condução leve ou a latência distal prolongada, com amplitudes reduzidas do potencial de ação motora composta, são consistentes com esta inferência. Não houve evidência de bloqueio de condução em nenhum dos nervos estudados. O NCS motor tibial normal e sensorial sural forneceram evidências que apoiam a natureza não dependente do comprimento da neuropatia axonal do paciente. A eletromiografia de agulha monopolar revelou alterações crônicas moderadamente graves de reinervação nos músculos radial, mediano distal, ulnar distal e axilar-inervado bilateralmente, com alterações de desnervação em curso nos músculos inervados pelos nervos mediano distal esquerdo, radial direito e axilar bilateral apenas. A eletromiografia de agulha monopolar dos músculos inervados pelo nervo VII craniano revelou alterações crônicas moderadas de reinervação bilateralmente.
+Os dados eletrodiagnósticos foram consistentes com mononeuropatias axonais crônicas, moderadamente graves, que afetaram os nervos radial, mediano, ulnar, axilar e facial do paciente; um pouco pior no lado esquerdo, como visto na mononeuropatia múltipla. Também houve evidência de alterações crônicas moderadamente graves de reinervação que afetaram os miotomas L2-L4 do lado esquerdo, sugerindo radiculopatias lombares subclínicas (explicando seus reflexos de joelho diminuídos no exame). A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica secundária (CIDP) é improvável porque a apresentação clínica, os sinais físicos com reflexos preservados, não foram consistentes com a CIDP, apesar da elevação da proteína no fluido cerebrospinal (CSF). Além disso, os dados eletrodiagnósticos não atendiam aos critérios da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas/Sociedade de Nervo Periférico para CIDP.
+Ele foi submetido a uma biópsia do nervo radial superficial esquerdo que demonstrou uma neuropatia vasculítica crônica com degeneração de Walleriana em curso e perda axonal em estágio final grave, como mostrado na Figura. Isso foi consistente com um diagnóstico de mononeuropatia vasculítica múltipla. Uma biópsia da glândula salivar (para avaliar a xerostomia) foi normal. Metilprednisolona intravenosa de alta dose foi administrada por 5 dias seguida por prednisona oral (1mg/kg/dia) com controle glicêmico estrito. Uma dieta com alto teor de sal, >2L de ingestão de fluido por dia, meias de compressão JOBST® (para fornecer pressão de 30 a 40 mmHg) e fludrocortisona foram usados para tratar a hipotensão ortostática grave. O paciente foi dispensado para uma instalação de reabilitação para terapia física e ocupacional de membros superiores.
+No seguimento de 3 meses, o paciente relatou uma ligeira melhoria na função da extremidade superior, evidenciada por uma melhoria objetiva no intervalo de testes de força de confronto (Tabela ) e uma melhor expressão facial. Havia menos ortostase, com episódios infrequentes de tonturas posturais, apesar do incumprimento das meias de compressão. A pontuação repetida do MoCA não se alterou, com défices estáveis nas funções visuo-espaciais, executivas e de memória tardia, embora o paciente e a sua família tenham notado uma melhoria subjetiva na sua cognição. Foi subsequentemente iniciado com azatioprina, que foi titulada para uma dose diária total de 2 mg/kg/dia, juntamente com uma retirada gradual da prednisona.
+No seguimento de 1 ano, demonstrou mais melhorias na força muscular (Tabela ) com défices cognitivos estáveis. Demonstrou mais melhorias na hipotensão ortostática, e continuou com fludrocortisona. O seu controlo glicémico tinha piorado com uma hemoglobina A1C de 10%, e continuou com um regime de prednisona com redução gradual da dose, além de azatioprina. A sua hemoglobina A1C 1.5 anos após a alta hospitalar foi de 9.2% com prednisona de baixa dose e azatioprina terapêutica. Continua a receber cuidados endocrinológicos especializados para diabetes. O seu exame neurológico na sua avaliação mais recente foi estável, sem alterações apreciáveis no teste de força muscular de confronto.
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+Uma mulher de 50 anos apresentou-se ao departamento de emergência com início de dor aguda no peito e dor nas costas. O seu histórico médico consistia em hipertensão controlada de estádio II, tratada com losartan. Não estavam presentes outras comorbilidades. Os testes laboratoriais mostraram funções renais normais. A pressão arterial era de 170/90 mmHg na apresentação.
+A tomografia computadorizada subsequente com contraste diagnóstico revelou uma dissecção aórtica tipo B (TBAD) que se estendia da artéria subclávia esquerda (LSA) para a artéria ilíaca comum direita (RCIA) (). Apenas a artéria renal direita (RRA) originou-se do falso lúmen. A compressão máxima foi no nível T5, onde o verdadeiro lúmen foi comprimido para menos de 10% do diâmetro total ().
+Apesar do tratamento médico primário com metoprolol intravenoso e nitroprussiato de sódio e bloqueadores beta orais controlarem a pressão arterial, os sintomas da paciente não melhoraram. Devido à sua dor nas costas persistente durante 4 dias, o tratamento invasivo foi considerado necessário. Além disso, devido ao envolvimento da aorta visceral na dissecção, foi considerado necessário tratar a aorta dissecada extensivamente. Como o local estava localizado no estado brasileiro de Tocatins, a mais de 2000 quilómetros do centro vascular mais próximo, a decisão foi tomada para tratar a paciente localmente.
+O procedimento foi realizado no dia 4 após o início dos sintomas, sob anestesia local e sedação. O acesso femoral direito unilateral guiado por ultrassom foi obtido por uma técnica pré-fechamento com dois dispositivos Proglide (Abbot Vascular, Santa Clara, Califórnia). A introdução e o avanço adequados do fio guia no verdadeiro lúmen foram assegurados por orientação angiográfica. Através de uma bainha de 20 Fr, foram implantados dois stents multicamadas sobrepostos. Para assegurar uma zona de aterragem saudável suficiente e obter um selo proximal adequado, foi tomada a decisão de entregar o stent proximal sobre o arco aórtico. A estrutura de malha aberta do stent multicamadas tornou isso possível, assegurando a perfusão preservada dos ramos supra-aórticos.
+Não foi necessário um ritmo rápido nem um procedimento adjuntivo para a implantação dos stents. O angiograma no final do procedimento mostrou aproximação da ruptura de entrada e exclusão total do falso lúmen em frente da ruptura de entrada, com ramificações laterais patenteadas, particularmente as artérias supra-aórticas, mesentéricas e ambas as artérias renais. O tempo total do procedimento foi de 68 minutos. Foram administrados menos de 100 mililitros de agente de contraste.
+A paciente estava completamente assintomática após o procedimento. Ela permaneceu na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) por 12 horas após a operação. Não houve sinais de acidente vascular cerebral ou isquemia da medula espinal. Os testes de função renal pós-operatórios permaneceram normais. No dia seguinte, ela recebeu alta do hospital em boa saúde. A terapia antiplaquetária dupla (DAPT), ou seja, clopidogrel e ácido acetilsalicílico, foi iniciada de acordo com a prática padrão do nosso site após procedimentos endovasculares.
+Nos exames de acompanhamento após 6 e 12 meses, o paciente permaneceu assintomático. A revisão das tomografias confirmou que o stent reabriu o verdadeiro lúmen para o diâmetro original da aorta, com diâmetros e volumes verdadeiros e falsos estáveis entre 6 e 12 meses. A tomografia de acompanhamento após 12 meses revelou que o falso lúmen na extremidade proximal da dissecção desapareceu completamente (). Além disso, o diâmetro máximo do falso lúmen diminuiu significativamente, enquanto o diâmetro do verdadeiro lúmen aumentou (). Todos os ramos supra-aórticos e viscerais estavam patente ().
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_691_pt.txt
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+O paciente era um homem de 62 anos que havia sido submetido a uma faco-vitrectomia combinada para a membrana epirretiniana do olho esquerdo realizada por um oftalmologista local 4 anos antes. Os valores de refração pós-operatórios não diferiram entre o olho direito e o esquerdo. O paciente foi encaminhado ao nosso departamento após se queixar vários meses antes de que o poder de seus óculos de visão à distância estava fora de alinhamento. O exame ocular revelou uma acuidade visual de distância não corrigida de 20/100 no olho direito e 20/200 no olho esquerdo. A acuidade visual de distância corrigida foi de 20/20 em ambos os olhos, e a refração subjetiva foi de −4,50 dioptrias esfera (DS)/−2,00 dioptrias cilindro (DC) × 90° no olho direito e −7,00 DS/−0,50 DC × 80° no olho esquerdo. Não foram observadas anormalidades nas córneas de nenhum dos olhos; o fundo do olho direito estava normal, com apenas uma catarata leve. O olho esquerdo foi vitrectomizado e não houve reincidência de membrana epirretiniana; no entanto, uma opacidade branca e levemente saliente, em forma de lente convexa, foi observada entre a LIO e a cápsula posterior (mostrada em a). Após o exame ocular, quando o tratamento com laser Nd-YAG foi realizado, um fluido branco e leitoso drenou para a cavidade vítrea, resultando no desaparecimento do conteúdo branco leitoso (mostrado em b). A profundidade da LIO no olho esquerdo foi medida usando um dispositivo AS-OCT de fonte de varredura (CASIA2; Tomey, Nagoya, Japão). A profundidade da LIO no olho esquerdo foi de 4,553 mm em seções horizontais e 4,530 mm em seções verticais antes, e 4,607 mm e 4,559 mm depois, da capsulotomia posterior com laser Nd-YAG, respectivamente (mostradas em a–d). A refração objetiva do olho esquerdo antes e depois do tratamento com laser Nd-YAG mudou de −7,23 DS/−0,88 DC × 81° para −5,92 DS/−1,18 DC × 71° em condições normais de pupila. Duas semanas após o tratamento com laser Nd-YAG ter sido administrado, a acuidade visual de distância corrigida do olho esquerdo foi de 25/20 e a refração subjetiva foi de −5,50 DS/−1,00 DC × 70°, indicando que a miopia melhorou.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_710_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 42 anos de idade, sem outros antecedentes médicos significativos, foi diagnosticado com melanoma metastático que foi mutado BRAF V617F, com metástases para o fígado, pulmão e glândulas adrenais. Ele tinha um histórico anterior de melanoma em fase inicial que foi inicialmente diagnosticado oito anos atrás, para o qual ele passou por uma excisão ampla local com uma biópsia negativa do linfonodo sentinela. Ele não recebeu qualquer quimioterapia adjuvante ou imunoterapia. Subsequentemente, ele começou a notar múltiplas lesões cutâneas que foram positivas para melanoma, o que levou a um trabalho de estadiamento completo que revelou doença metastática. O paciente tinha um excelente desempenho com nenhum histórico conhecido de endocrinopatias, incluindo diabetes mellitus. Ele tinha níveis normais de glicemia em jejum, que foram verificados pelo seu médico de cuidados primários. Ele começou com a primeira linha de imunoterapia sistêmica com a combinação de ipilimumab e nivolumab. Ele completou três dos quatro ciclos planejados de regime combinado, que foi administrado com 3 mg/kg IV de ipilimumab e 1 mg/kg IV de nivolumab a cada três semanas, antes da apresentação na sala de emergência. As principais queixas nesta apresentação incluíam náusea intratável, vômito e diarreia. Ele relatou ter mais de 8 evacuações intestinais por dia, algumas das quais estavam associadas a estrias de sangue. No ER, sua glicemia sérica foi elevada para 728 mg/dL (Tabela) e ele estava em DKA com acidose metabólica significativa, para a qual ele foi admitido na unidade de cuidados intensivos para gestão adicional. Ele recebeu insulina intravenosa como bolus e começou a tomar insulina por gotejamento juntamente com fluidos IV de acordo com o protocolo DKA. Seus níveis de glicemia subsequentemente melhoraram. O nível de hemoglobina A1c (HbA1c) da admissão foi de 6,5%, indicando um diabetes mellitus de início bastante novo. Os estudos de fezes retornaram negativos para etiologias infecciosas e ele começou a tomar agentes anti-motilidade (Imodium e Lomotil), que não conseguiram fornecer alívio da diarreia. A tomografia computadorizada do abdômen e da pelve mostrou pancolite e ele começou a tomar prednisona 1 mg/kg diariamente para uma colite imunomediada presumida. Apesar dos esteróides, ele continuou a ter diarreia, que era intermitentemente sanguinolenta. Ele começou a tomar octreotide (50 mcg subcutâneo TID, que foi aumentado para 100 mcg TID), com o qual sua diarreia foi controlada. Planejamos começar com infliximab (um inibidor do fator de necrose tumoral) se ele falhasse no julgamento de octreotide.
+Subsequentemente, ele foi dispensado em casa com um regime de insulina para diabetes mellitus dependente de insulina (IDDM) de início presumido e prednisona para colite. Inicialmente, ele teve problemas para controlar os níveis de glicose no sangue enquanto estava em prednisona. Mas, uma vez que ele parou de tomar prednisona, sua IDDM foi melhor controlada. Um mês depois, a hemoglobina A1c repetida foi de 7,9%, mas seus níveis de glicose foram muito melhor controlados. Como nenhum teste para diabetes autoimune foi feito durante sua apresentação inicial, o teste de anticorpo anti-GAD65, anticorpo ZnT8 e anticorpo IA-2 foi feito durante sua subsequente consulta de acompanhamento. O anticorpo anti-GAD65 foi <5 IU/ml, o anticorpo ZnT8 foi <10 U/Ml e o anticorpo IA-2 foi <0.8 U/ml, todos estando dentro dos limites normais. Embora a DKA seja mais comum com diabetes autoimune ou tipo 1, pode ser vista com diabetes tipo 2. Como o paciente não tinha evidência de diabetes ou pré-diabetes antes da imunoterapia, pensamos que o tratamento com bloqueio combinado de checkpoint foi o que levou à DKA.
diff --git a/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_722_pt.txt b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_722_pt.txt
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_722_pt.txt
@@ -0,0 +1,10 @@
+Um menino de 12 anos foi internado no nosso hospital a 10 de setembro de 2018 com uma queixa principal de massa calvarial há 2 meses e múltiplas massas em todo o corpo há mais de 1 mês.
+2 meses antes da admissão no hospital, foi encontrada uma massa com um diâmetro de 2 cm no parietal esquerdo da paciente, sem inchaço local, calor ou dor. A massa foi considerada um "cisto do couro cabeludo" pelo hospital local e foi ressecada cirurgicamente sem um diagnóstico patológico. As massas reapareceram no couro cabeludo no dia 7 após a cirurgia e rapidamente envolveram todo o corpo em 4 semanas. As massas eram duras e em progressivo alargamento. A paciente sofria de febre, dor lombar, disfunção sensorial e motora nos membros inferiores, protrusão do globo ocular esquerdo, falta de apetite e perda de peso de 4 kg (13,3%). Ceftizoxima (1,3 g, infusão intravenosa a cada 12 h [Q12H]) para anti-infecção e manitol (100 ml, infusão intravenosa Q8H) para diminuir a pressão intracraniana não foram eficazes.
+De acordo com o histórico médico anterior, o paciente estava com boa saúde.
+Ele não tinha histórico familiar de doenças ou tumores hematológicos.
+O exame físico na admissão foi o seguinte: mente clara, reação fraca, aparência de desnutrição, expressão dolorosa e posição passiva. Os linfonodos superficiais ao redor do corpo inteiro pareciam múltiplos, aumentados e qualitativamente duros, com um diâmetro de 1,5-5 cm. Múltiplos nódulos e massas subcutâneos foram observados ao longo do corpo, com tamanhos de 1-3 cm de diâmetro e textura dura/rígida. A área maxilofacial esquerda estava inchada com exoftalmos do globo ocular esquerdo. Os exames cardiopulmonares e abdominais não mostraram anormalidades. A tensão muscular em ambos os membros inferiores foi reduzida com um grau de força muscular de 0. Os reflexos abdominais e cremastéricos ainda existem, mas os reflexos do tendão patelar bilateral e do tendão de Aquiles estão ausentes. Os resultados dos testes foram positivos para o sinal de Kernig, sinal de Babinski bilateral e sinal de Chaddock; e negativos para o sinal de Brudzinski.
+Havia contagens normais de leucócitos periféricos e níveis de hemoglobina, plaquetas elevadas 822 × 109/L (intervalo normal de referência 100-300 × 109/L), níveis de lactato desidrogenase significativamente elevados 1345 U/L (intervalo normal de referência 110-295 U/L), coagulação sanguínea normal, e os resultados dos testes para hepatite B, hepatite C, hepatite E, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana foram negativos. O fluido cerebrospinal era amarelo pálido e transparente com leucócitos normais, níveis de glicose, cloreto e proteína, e não foram encontradas células tumorais. Os esfregaços da medula óssea indicaram 7%-47.5% de células tumorais, com corpos celulares grandes, grande quantidade de citoplasma cinza-azulado, e cromatina nuclear fina (Figura). A análise por citometria de fluxo da medula óssea demonstrou que 4.48% das células expressaram CD4dim mas não CD45, CD56, CD8, CD3, CD2, CD7, CD30, cCK, GD2, CD15, cCD3, CD20, cCD79, Ki67, e assim por diante, células do sistema hematopoiético malignas deveriam ser consideradas.
+A tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada revelou múltiplos linfonodos aumentados no pescoço, mediastino, abdômen, pelve e região inguinal; e lesões nodulares com aumento do nível de metabolismo de 18-fluorodeoxiglucose no encéfalo, parede faríngea posterior esquerda, músculo reto externo esquerdo, músculos femorais laterais esquerdos e rim esquerdo (Figura e).
+A biópsia da medula óssea revelou a ausência de células hematopoiéticas, infiltração de células tumorais difusas, grande volume de células tumorais, pouco citoplasma levemente corado, algumas das quais foram vaculares, apresentando aparência imuno-blastóide; núcleos celulares redondos ou irregulares, levemente corados, nucleolos proeminentes; células tumorais mononucleares e multinucleares. A imuno-histologia realizada utilizando marcadores do sistema linfohematopoiético indicou o seguinte: positivo para CD45, levemente positivo para CD10 e CD163; marcadores de células T: negativo para CD3 e CD5; marcadores de células B: negativo para CD20, CD79a, e caixa pareada 5 (PAX5); marcadores de células imaturas: negativo para CD34, CD117, TDT, CD123 e CD43; outros marcadores: negativo para CD56 e CD30. O tumor linfohematopoiético deve ser considerado, se não foi possível classificá-lo, o sarcoma mieloide deve ser considerado.
+Para obter um diagnóstico definitivo, foi realizada uma biópsia do linfonodo do pescoço. A análise microscópica mostrou que a estrutura do linfonodo foi destruída e que consistia em células individuais grandes semelhantes a imunoblastos, com núcleos redondos e claros, grandes nucleolos e citoplasma abundante; a diferenciação de plasmócitos apareceu; células gigantes atípicas multinucleadas foram observadas ocasionalmente; apresentadas como padrões de crescimento intrasinusoidal. A análise de imuno-histoquímica indicou o seguinte: marcadores de células T/assassinas naturais: negativos para CD2, CD3, CD43, CD4, CD8, TIA-1, e CD56; marcadores de B/plasmócitos: positivos para OCT2, BOB1, CD38 (fraco focal), e MUM1; e negativos para CD20, CD79a, PAX5, CD138; outros imuno-marcadores: positivos para LCA (antígeno leucocitário comum), ALK (citoplasma, granular), imunoglobulina A, Ki-67 (> 90%), EMA, CD31, e FLI-1 (Figura -); negativos para CD30, CD163, S-100, CD34, e TDT.
+O estudo de hibridação in situ por fluorescência (FISH) com a sonda de interrupção ALK (Wuhan HealthCare Biotechnology Co., Ltd., Wuhan, China) mostrou a interrupção do gene ALK (Figura ) no linfonodo cervical. Os ensaios de clonalidade de células B revelaram um rearranjo monoclonal IGH. A sequenciação de RNA de alto rendimento de próxima geração (NGS) foi realizada para o teste genético de células tumorais na medula óssea e, em combinação com a sequenciação de primeira geração de Sanger, o gene de fusão CLTC-ALK na medula óssea do paciente foi observado positivo (Figura ), além do gene de fusão PGS1-CLTC.
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+Uma mulher branca de 51 anos de idade que foi encaminhada da nossa clínica pulmonar ambulatorial para o departamento de emergência (DE) por agravamento da dispneia respiratória e seis semanas de história de tosse seca persistente. Antes desta admissão, a paciente foi vista numa urgência e receitou-se um curso de 10 dias de antibiótico oral empiricamente sem melhoria significativa. Posteriormente, a paciente foi vista na nossa clínica pulmonar ambulatorial para um diagnóstico de trabalho de pneumonia e uma radiografia de tórax anterior que mostrava opacidades bíbas. No consultório, a paciente queixou-se de dispneia com deambulação. Foi testada negativa para COVID-19. Por conseguinte, a paciente foi receitada doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia empiricamente durante 14 dias e 40 mg de prednisona oral durante 5 dias. A paciente foi aconselhada a comunicar o seu progresso com o médico assistente, para que o seu protocolo de tratamento possa ser ajustado, se necessário. No entanto, as tentativas para retirar a prednisona fizeram com que a sua dispneia piorasse com a oximetria de pulso alegadamente em 80% altos na deambulação. Os testes de função pulmonar (TFT) ambulatoriais mostraram um padrão pulmonar restritivo com redução do VEF-1 (volume expiratório forçado em 1 s) a 52%, e redução da CVF (capacidade vital forçada) a 47%.
+A paciente relatou ter associado fadiga generalizada, mas não perda de peso. Ela negou qualquer hemoptise, dor torácica, febre, calafrios, suores noturnos, epistaxe, olhos secos, boca seca, alterações de visão, fotossensibilidade, úlcera oral, disfagia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação ou diarreia. Ela negou qualquer distúrbio urinário, mialgia, dor ou inchaço nas articulações, sangue na urina ou fezes, ou qualquer sintoma do tipo Raynaud. A paciente relatou uma história recente de viagem para a Flórida, mas não história de contatos doentes. Ela endossou uma história familiar significativa apenas para a doença de Crohn no pai e na filha. Ela relatou não usar álcool e não ter histórico de tabagismo. A paciente não teve qualquer exposição ocupacional ou a animais de estimação.
+No ED, os sinais vitais da paciente eram uma temperatura de 97,6 F, taxa respiratória de 26 por minuto, saturação de oxigênio de 88-90% no ar ambiente, que melhorou para 94% com 3 L de oxigênio em cânula nasal, e pressão arterial de 102/53 mmHg. O peso corporal da paciente era de 75,3 kg e sua altura era de 157 cm. No exame físico, a paciente estava com dispneia e taquipneia. Ela estava alerta e orientada para o tempo, lugar e pessoa. Os exames de cabeça e pescoço não apresentaram linfadenopatia, distensão da veia jugular (JVD), ulcerações nasais/orais, ou quaisquer outras lesões. Na auscultação torácica, sons respiratórios reduzidos foram evidentes nos campos pulmonares inferiores. Os exames de cardiologia, gastrointestinal e neurológico não apresentaram alterações. Não houve sensibilidade/inchaço das articulações ou sensibilidade/fraqueza muscular no exame musculoesquelético. O exame da pele não revelou erupção cutânea ou outras lesões. A paciente foi internada para avaliação adicional, começando com reteste para COVID-19 e avaliação adicional.
+A contagem inicial completa de sangue, renal e painel hepático estavam dentro dos limites normais, exceto para anemia normocítica (Tabela). A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi de 49 mm/h (0-15 mm/h), a proteína C-reativa (CRP) foi de 3,24 mg/dL (0,00-0,74 mg/dL), e os anticorpos antinucleares 2,09 (0,0-0,90). A análise de urina e os níveis de complemento não foram notáveis. A creatina quinase (CK) e a aldolase foram de 326 iu/L (22-232 iu/L), 39,5 u/L (1,5-8,1 u/L), respetivamente. O teste de RT-PCR (Reverse transcription polymerase chain reaction) para COVID-19 foi negativo duas vezes como um paciente internado.
+Uma radiografia de tórax (Fig. ) mostrou infiltrações bíbasiais persistentes, achados semelhantes aos de imagens anteriores. Uma tomografia computadorizada do tórax (Fig. ) mostrou opacidades de vidro fosco bilaterais, com linfonodos mediastinais irregulares, e sem defeitos de preenchimento que sugerissem embolia pulmonar. O ecocardiograma mostrou função ventricular esquerda (VE) normal, função ventricular direita e pressões pulmonares.
+O paciente foi submetido a broncoscopia com biópsias transbronquiais do lobo inferior direito que mostraram leve inflamação do parênquima pulmonar, fibrose e alterações epiteliais reativas sem qualquer sinal de malignidade. A mancha de nitrato de methenamina-prata (GMS) de Gomori e as manchas ácidas (também conhecidas como mancha de Ziehl-Neelsen) foram negativas para Pneumocystis jiroveci e Mycobacterium, respetivamente. As culturas bacterianas e fúngicas do lavado broncoalveolar do lobo inferior direito permaneceram negativas.
+O rastreio autoimune subsequente voltou fortemente positivo para o anticorpo anti-Jo-1 191 au/mL (intervalo de referência 0-40). Outros marcadores, incluindo o fator reumatóide, anticorpos anti-péptido citrulinado cíclico, anti-Ro/SSA e anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos foram negativos.
+Portanto, a ILD associada a ASS foi considerada no contexto de achados clínicos e radiográficos de pneumonia intersticial não específica (NSIP) associada a anticorpo anti-Jo-1 positivo.
+A paciente começou a tomar metilprednisolona intravenosa 40 mg a cada 12 horas, o que não conseguiu melhorar os sintomas da paciente; portanto, ela recebeu metilprednisolona intravenosa de pulso 1000 mg diariamente durante 3 dias. A paciente relatou alguma melhora de seus sintomas após o pulso de esteróides. Ela foi dispensada com 2 L de oxigênio em casa, conforme necessário, e com altas doses de corticosteroides orais, prednisona 60 mg oral diariamente. Ela fez acompanhamento com o ambulatório de reumatologia duas semanas após a alta e começou a tomar micofenolato oral 500 mg duas vezes ao dia. No entanto, a redução gradual dos esteróides foi difícil e o micofenolato foi titulado até 1500 mg duas vezes ao dia.
+Nos seus 3 meses de acompanhamento, a paciente continuou a ter uma melhoria gradual dos seus sintomas e foi retirada do oxigénio. A tomografia computorizada de alta resolução (HRCT) do tórax nessa altura mostrou uma melhoria de 20% particularmente nos lobos inferiores com melhoria dos seus marcadores laboratoriais tais como ESR, CRP, CK, e aldolase demonstrados na (Tabela, coluna 2). Favoravelmente, a sua prednisona foi reduzida ao longo de seis meses para 10 mg diários enquanto estava na mesma dose de micofenolato.
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+Uma mulher caucasiana de 69 anos de idade, com histórico médico de dor lombar, hipertensão e hiperlipidemia, apresentou-se com a queixa principal de uma massa no punho esquerdo, no lado ulnar dorsal, que vinha crescendo lentamente ao longo dos últimos 10 anos. A paciente afirmou que a massa tinha ficado progressivamente mais dolorosa ao longo do tempo, sendo particularmente sensível quando usava um relógio. Não havia histórico de trauma anterior nem sintomas constitucionais. No exame físico, a pele nas mãos e no punho estava intacta com musculatura normal. No punho ulnar dorsal esquerdo, perto do tendão extensor ulnar do carpo, havia uma pequena massa palpável que era semi-firme e não móvel; bastante sensível à palpação. Uma radiografia do punho e da mão mostrou alterações osteoartríticas marcadas. Foi feito um diagnóstico clínico inicial de provável cisto ganglionar, e a paciente foi submetida a excisão cirúrgica da massa.
+A patologia dos fragmentos de tecido mole revelou um neoplasma bifásico composto por células fusiformes misturadas com glândulas neoplásicas (Fig. ). Não se observou necrose ou atividade mitótica ativa. As células tumorais foram positivas para TLE1, focalmente positivas para CK19, CK7 e S100, e negativas para CDX2, SMA, CK20 e TTF-1 (Fig. ). Devido à fragmentação do tecido, as margens cirúrgicas não puderam ser avaliadas; embora parecessem estar envolvidas pelo neoplasma. Foi realizada a FISH (hibridização in situ por fluorescência) para o rearranjo do gene SS18 (SYT) no cromossomo 18q11.2 (Fig. ), e o rearranjo do gene SYT foi detectado em 71% das células; confirmando assim o diagnóstico de sarcoma sinovial.
+A tomografia computadorizada do tórax/abdome e da pelve não apresentou evidência de sarcoma metastático. O tumor foi classificado como Estágio IIA da AJCC (American Joint Commission on Cancer). Foi realizada uma ampla re-excisão do tumor com ressecção em bloco da ulna distal. O tecido ressecado apresentou uma massa firme de 1,0 × 0,5 × 0,5 cm, mal definida, envolvendo o tecido mole sem envolver o osso. O exame histopatológico confirmou o diagnóstico prévio. A paciente recebeu radioterapia adjuvante e fez acompanhamento regular por 5,5 anos sem evidência de qualquer recorrência local do tumor ou metástases distantes. A cronologia do episódio de cuidado é resumida na Fig.
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+Uma menina de 13 anos e uma menina de 6 meses foram trazidas à nossa atenção porque foram hospitalizadas duas vezes no nosso hospital (Tabela). A primeira queixa foi "febre e vômito por 2 dias com comportamento anormal por 1 dia". A febre atingiu 39,2℃. Um dia antes, ela começou a balbuciar de repente, teve desorientação de pessoas e lugares, foi marcada por irritabilidade acentuada e alternava com delírio de indiferença. A rotina de fluido cerebrospinal, bioquímica, pressão, vírus e cultura foram negativos. A ressonância magnética cranial sugeriu múltiplas sombras de sinal anormal pontuais na substância branca do cérebro parieto-frontal em ambos os lados, considerando a possibilidade de distúrbios do ciclo da ureia intracranianos, diagnosticados como "encefalite viral". Após 10 dias de tratamento com antiviral aciclovir, anti-inflamatório de dexametasona, suplementado com desidratação de manitol para baixar a pressão intracraniana, os sintomas acima desapareceram rapidamente. No entanto, uma revisão da função hepática mostrou que os indicadores de aminotransferase de alanina (ALT436U/L; intervalo de referência 5 ~ 40U/L) e aminotransferase de aspartato (AST96.7 U/L; intervalo de referência 5 ~ 40 U/L) estavam elevados, sugerindo uma função hepática prejudicada, e a ressonância magnética do cérebro sugeriu um aumento da pressão intracraniana, então o aciclovir foi descontinuado e um tratamento de proteção hepática foi dado, enquanto o vírus da hepatite foi aperfeiçoado e a amônia no sangue foi enviada. No entanto, porque a amônia no sangue precisava ser enviada para testes fora do hospital naquele momento, o que era um processo complicado, e porque os pais acreditavam que a função hepática e a condição da criança tinham melhorado significativamente, eles recusaram temporariamente. Após 1 semana de tratamento de proteção hepática, a função hepática e a ressonância magnética do cérebro foram normais, então a criança foi dispensada com medicação oral de proteção hepática. Mais de dois anos depois, a criança foi readmitida com "vômito por 1 semana e dor de cabeça com resposta mental fraca por 3 dias", depois de ter sido tratada por 1 semana num hospital externo para um diagnóstico proposto de "encefalite viral" com resultados insatisfatórios, e foi então encaminhada para o nosso hospital. História tomada: A paciente era G2P1, sem anormalidades registadas durante o nascimento. Os seus pais eram saudáveis e não consanguíneos chineses, mas a sua mãe teve um aborto espontâneo inexplicado às 28 semanas de gestação em G1. A paciente apresentou crescimento adequado e marcos psicomotores normais, mas com insucesso académico. Exame físico: sonolência, estado mental pobre, desenvolvimento normal, exame abdominal não específico, exame neurológico negativo. A concentração de amónia no sangue foi de 287umom/L e a hiperamonemia foi considerada no momento. A ressonância magnética do cérebro sugeriu um fundo lento, mas o exame do fluido cerebrospinal não foi anormal. Em combinação com um CT abdominal sugerindo um fígado ligeiramente hipodenso e MRI do cérebro: sinal nodal anormal na substância branca do cérebro (Fig. ), doença metabólica genética foi considerada. Refinamento adicional do rastreio genético hepático mostrou amónia elevada (757.06umom/L; intervalo de referência 148.8 ~ 739.74umol/L) e diminuição da citrulina no sangue (4.26umol/L; intervalo de referência 5.45 ~ 36.77umol/L). Espectrometria de massa de gás de ácido orgânico na urina mostrou ácidos lácteos normais e ureia, sugerindo deficiência de ciclo da ureia. Imediatamente após a admissão, a criança recebeu uma dieta baixa em proteínas, arginina para promover a excreção de amónia (100 ~ 200 mg/(kg-d)), coenzima Q10 (10 ~ 20 mg/(kg-d)) e levocarnitina (30 ~ 200 mg/(kg-d)) para regular o metabolismo, lactulose para melhorar o metabolismo da amónia, vitamina B complexa para promover a reparação nervosa, e fluidos intravenosos para promover a excreção de amónia na urina. Após 1 semana de tratamento, a dor de cabeça e o vómito da criança resolveram-se significativamente e foi dada alta com instruções para seguir uma dieta baixa em proteínas e para verificar a amónia na urina regularmente. Durante a hospitalização para esclarecer o tipo de distúrbio do ciclo da ureia, refinamento adicional do sequenciamento do exome completo após a procura do consentimento parental identificou mutações heterozigóticas compósitas em CPS1 (NM_001875), uma mutação missense (c.1145 C > T, p. Pro382Leu) e uma mutação de novo não-frame shift (c.4080_c.4091delAGGCATCCTGAT, p. Lys1360_I le1364delinsLys), respetivamente.
+CPS1 está localizado no cromossomo 2q34 e contém 43 exons que abrangem mais de 120 kb e codificam 1500 aminoácidos []. Realizamos triagem de mutação utilizando tecnologia de sequenciamento de alto rendimento, e todas as mutações CPS1 detectadas foram verificadas por sequenciamento de Sanger em uma família com uma mãe portadora da mutação heterozigótica c.4080_c.4091delAGGCATCCTGAT e um pai com a mutação heterozigótica c.1145 C > T (p.Pro382Leu) (NM_001875), e comparadas com a sequência de referência humana CPS1 (GRCh37/hG19) fornecida pelo banco de dados UCSC, e comparadas com a sequência de referência humana CPS1 ([]), com um risco teórico de 25% de doença em qualquer feto no momento do nascimento dos pais.
+Embora a criança tenha seguido uma dieta com baixo teor de proteínas durante um curto período de tempo após a alta e tenha feito regularmente testes de amónia no sangue, devido a uma baixa adesão, foi transportada para a nossa unidade de cuidados intensivos mais de 8 meses após a sua segunda alta, devido a vómitos e coma após uma grande dieta com alto teor de proteínas (caldo), e em combinação com a causa deste início e a doença subjacente de CPS1D, a amónia no sangue de emergência foi de 301 µmol/L (intervalo de referência 11.2 ~ 48.2umol/L). Como a criança estava em estado crítico e em coma, foi-lhe imediatamente dada hemodiálise 7 vezes (1 vez/dia), infusão de fluidos, arginina e benzoato de sódio para promover a excreção de amónia, levocarnitina para promover o metabolismo, lactulose para reduzir a acumulação de amónia no intestino e vitaminas B, bem como uma proibição de alimentação oral e nutrição intravenosa com baixo teor de aminoácidos. A consciência da criança ficou clara no 7º dia de tratamento, a amónia no sangue diminuiu completamente para o normal no 43º dia, e foi dada alta do hospital no 46º dia. Não houve admissão hospitalar para hiperammonemia no seguimento até à data.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_771_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 65 anos apresentou-se na clínica com dor bilateral no joelho. No exame clínico, ele tinha sensibilidade restrita à linha articular medial e uma deformidade varus corrigível. Radiografias simples de ambos os joelhos confirmaram que a dor era devida a osteoartrite bilateral, severa e do compartimento medial da articulação do joelho (). O paciente estava em tratamento para a hipertensão na última década.
+Ele passou por UKR bilateral em sessão única. O período intraoperativo, perioperativo e pós-operativo imediato foi sem intercorrências. As radiografias pós-operativas foram aceitáveis, e o paciente recebeu alta em condição estável ().
+Até ao 21º dia pós-operatório, ele melhorou a sua marcha normal com alívio quase completo da dor. No seguimento pós-operatório de 8 meses, apresentou dor no joelho direito que foi exagerada ao suportar peso, dificuldade em dobrar o joelho, e uma alteração na marcha foi observada (). No exame clínico, foi encontrado derrame suprapatelar devido a uma bolsa suprapatelar tensa e um teste de toque patelar positivo.
+Consequentemente, a coleção na bolsa suprapatelar da articulação do joelho afetada foi aspirada sob todas as precauções asséticas. () Obtiveram-se 120 cc de aspirado sanguinolento, sugestivo de hemartrose. Após a aspiração, a dor diminuiu e o paciente recuperou a marcha normal sem mais queixas.
+Seis meses depois (1,5 anos pós-operativamente), o paciente apresentou as mesmas queixas no mesmo joelho. Foi feita uma aspiração repetida da bolsa suprapatelar, e foram observados cerca de 110 cc com aspirado sanguinolento. Desta vez, a condição recorreu após meros 3 dias, levantando a suspeita de formação de pseudoaneurisma na mente do cirurgião chefe, devido à natureza e à frequência das queixas. O paciente foi aconselhado a fazer uma angiografia por ressonância magnética dinâmica () do seu membro inferior direito. O diagnóstico foi confirmado como sendo um pseudoaneurisma da artéria genicular lateral direita da articulação do joelho.
+O paciente foi encaminhado a um radiologista intervencionista e foi aconselhado a embolização guiada por angiografia da artéria genicular lateral utilizando partículas de álcool polivinílico ().
+Após a embolização, a recorrência de hemartrose parou, e o paciente foi mobilizado imediatamente. Mais de um ano depois, o paciente não teve recorrência e alcançou a normalidade clínica e funcional completa em termos de marcha, amplitude de movimento e retorno às atividades diárias.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma menina de 16 anos queixou-se de dor no joelho direito durante um ano e claudicação ao caminhar durante duas semanas. A paciente disse que a dor se desenvolveu gradualmente na parte inferior da coxa há um ano atrás. A dor aumentou ao caminhar e foi aliviada após repouso. O exame físico mostrou que a articulação do joelho direito tinha uma deformidade em valgo (Fig. A, B), a parte inferior da coxa direita não tocava uma massa óbvia, a parte interior da parte inferior da coxa direita tinha uma sensibilidade local, e a função de flexão e extensão da articulação do joelho era aceitável. A radiografia mostrou uma deformidade em valgo na articulação do joelho direito, destruição óssea osteolítica no segmento metafisário do fêmur direito, descontinuidade do córtex interior e esclerose na borda da lesão, e separação visível no interior. Classificámos a deformidade em valgo da articulação do joelho de acordo com Ranawat []. Na radiografia completa dos dois membros inferiores, um ângulo tibial femoral < 10° é tipo I, um ângulo tibial femoral de 10°-20° é tipo II, e um ângulo tibial femoral > 20° é tipo III. O ângulo tibial femoral desta paciente era de 19,7°, que pertencia ao tipo II de Ranawat (Fig. E). Pode-se ver que o foco excêntrico, osteolítico e bem definido da metáfise femoral na radiografia (Fig. C, D). A TAC mostrou que o córtex interior do osso no segmento metafisário do fêmur estava fraturado, com uma destruição osteolítica excêntrica e margens escleróticas (Fig. F). A MRI mostrou um sinal fraco no segmento metafisário do fêmur, um córtex medial fraturado e uma borda clara na imagem T1 (Fig. G). A patologia da punção mostrou que um fibroma não ossificante era possível, mas que um tumor de células gigantes do osso não podia ser excluído (Fig. H). A paciente era jovem e tinha uma longa história. O foco originou-se de um lado do córtex do osso, e uma destruição osteolítica excêntrica em forma de mapa estava presente no segmento metafisário do fêmur, com uma borda clara, borda esclerótica, sem envolvimento na extremidade do osso, separação no foco, e uma deformidade em valgo secundária. Era mais provável que fosse um fibroma não ossificante após discussão multidisciplinar. O plano de operação foi curetagem, osteotomia, enxerto de osso ortopédico e fixação interna.
+Completamos a situação pré-operativa relevante do paciente e planejamos realizar curetagem tumoral expandida e osteotomia. A deformidade em valgo do paciente estava localizada no fémur distal, e não havia deformidade na tíbia. A quantidade e a direção da osteotomia foram projetadas de acordo com o método de Miniaci. O centro da articulação do tornozelo (B) e o centro da articulação do joelho (C) foram conectados no filme de comprimento total de ambos os membros inferiores, e a linha foi estendida até a extremidade proximal. A posição do ponto de articulação da osteotomia (A) estava 5 mm acima do côndilo lateral do fémur e aproximadamente 5-10 mm para dentro do córtex lateral. Este ponto era o centro do círculo (A). A linha foi rodada entre este ponto (A) e o centro da cabeça femoral (O) e cruzou a extensão da linha BC em D. O ângulo de rotação (∠ OAD = 19.5°) era o grau de osteotomia (Fig. A). O ponto de articulação foi tomado como o ápice, e um triângulo isósceles foi feito em direção ao córtex medial do fémur distal. O ângulo superior do triângulo era o grau de osteotomia mencionado acima, e o comprimento da borda inferior era 1.26 cm, que era o comprimento do córtex medial do fémur a ser corrigido (Fig. B).
+Fizemos uma incisão medial no fémur distal. Uma janela oval foi aberta no córtex ósseo medial, com uma área de janela de aproximadamente 5 × 1 cm. O tecido doente na cavidade medular foi raspado, a cavidade medular foi moída com uma broca, a cavidade medular foi queimada com uma faca elétrica e, finalmente, o tecido foi embebido em álcool anidro durante cinco minutos. De acordo com o projeto pré-operativo, foram inseridos dois fios de Kirschner e serviram como agulha de guia de posicionamento da osteotomia. O ângulo foi verificado por fluoroscopia e determinado como sendo demasiado pequeno; então, foi implantado outro fio de Kirschner. Por fluoroscopia, o ângulo da osteotomia foi bom. Os dois fios de Kirschner mais externos foram equivalentes a dois lados do triângulo isósceles planeado no projeto pré-operativo. Os fios de Kirschner intersectaram-se 5-10 mm dentro do córtex do côndilo lateral do fémur, que foi o ponto de articulação da osteotomia (Fig. A). A distância entre os dois fios de Kirschner (linhas vermelhas na Fig. C) foi a borda inferior do triângulo isósceles planeado pré-operativamente e foi aproximadamente 1,26 cm (Fig. C). Uma osteotomia em forma de cunha foi feita com uma serra pendular para controlar a profundidade da osteotomia, parando quando estava perto do córtex contralateral e protegendo a articulação contralateral; então, a extremidade da osteotomia foi fechada lentamente (Fig. B). Depois de um exame fluoroscópico indicar que o eixo mecânico do membro inferior direito era satisfatório, a placa medial do fémur distal foi implantada (Fig. C). A função de flexão e extensão da articulação do joelho foi boa, e a extremidade da fratura foi estável. Depois de lavagem, a cavidade medular fraturada foi implantada com osso alogénico, e o tubo de drenagem foi colocado e suturado camada por camada.
+O paciente realizou fortalecimento muscular contraindo isométricamente o quadríceps femoral na cama do hospital. Quando não houve dor óbvia, os exercícios de flexão e extensão do joelho foram iniciados. A incisão foi mudada regularmente para observar se houve uma infecção. A patologia pós-operatória mostrou lesões de células gigantes, proliferação de células fusiformes do estroma, sangramento local e nova formação óssea (Fig. D). Combinado com o histórico médico, o diagnóstico final é considerado fibroma não ossificante. A radiografia completa dos membros inferiores mostrou que o eixo mecânico do membro inferior direito foi corrigido. O ângulo femoral-tíbia foi de 5°, a amplitude de movimento do joelho foi de 0° a 130°. Não houve recorrência de tumor cinco meses após a operação, a radiografia mostrou que a linha de fratura lateral estava borrada, mas não completamente curada, e o enxerto ósseo na cavidade medular foi parcialmente absorvido. Um ano após a operação, também não houve recorrência de tumor, a linha de fratura lateral foi completamente curada, e osteogênese óbvia estava presente na cavidade medular (Fig. ).
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+Um homem de 76 anos apresentou-se ao seu médico de família (GP) a queixar-se de dor abdominal do lado direito que já durava mais de 4 semanas. O seu histórico médico era significativo para hipercolesteremia e um longo histórico de fumar cachimbo. Os seus medicamentos limitavam-se a atorvastatina oral 20 mg uma vez ao dia. Foi encaminhado para a unidade de endoscopia para ser submetido a colonoscopia. Durante o procedimento, observou-se uma lesão polipoide que se projetava do orifício apendicular. Havia preocupação clínica de que representasse um pólipo adenomatoso ou malignidade, portanto, foram tomadas biopsias. Devido à sua localização, não foi possível remover a lesão por endoscopia. As biopsias demonstraram apenas tecido colónico benigno. Uma Tomografia Computadorizada (CT) do abdómen e pélvis demonstrou dilatação do orifício apendicular de mais de 2 cm, um apêndice irregular espesso e um nódulo de tecido mole irregular com 1,2 cm adjacente à ponta e adjacente à bexiga. Os seus testes laboratoriais estavam dentro do intervalo normal. O caso foi discutido na reunião semanal da equipa multidisciplinar. Dada a anormalidade global dos achados endoscópicos e de imagem, onde a preocupação era um processo maligno, além dos sintomas do paciente, foi tomada a decisão de realizar uma hemicolectomia direita laparoscópica por um cirurgião colorretal consultor. Na cirurgia, a massa apendicular estava densamente aderente ao peritoneu da bexiga e foi cuidadosamente dissecada.
+O exame microscópico confirmou um duplo lúmen no apêndice, além do nódulo separado que estava ligado à ponta do apêndice, que representava um nódulo adicional de tecido apendicular (,). As tintas especiais mostraram uma parede fibrótica espessa, mas não houve infiltração da parede por um processo patológico, por exemplo, amilóide. Não foi identificada nenhuma massa que sugerisse uma intussuscepção do apêndice. As características histológicas confirmaram dois lúmens separados. Além disso, o nódulo separado de tecido apendicular foi pensado para representar uma autoamputação da ponta, mas não havia material fecal presente para sugerir que estava previamente intacto com o apêndice principal. Pode representar uma anomalia de desenvolvimento.
+O paciente fez uma recuperação sem incidentes e foi dispensado em casa no décimo dia e foi capaz de retornar às suas atividades normais de vida em sua revisão clínica de 4 semanas e 2 meses.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma menina de 11 anos de idade, com esqueleto imaturo, apresentou-se a nós há 2 anos com dor e inchaço no antebraço direito sem qualquer restrição de movimentos e outros sintomas constitucionais. A paciente teve um problema semelhante há 4 anos atrás (), para o qual foi submetida a cirurgia noutro local e recuperou completamente. Os relatórios de biópsia disponíveis sugeriam um fibroma não ossificante. No exame, a paciente tinha um espessamento ósseo sensível do rádio que se estendia até cerca de 2 cm por baixo da cicatriz cirúrgica anterior, que era uma cicatriz cirúrgica longitudinal anterolateral de 5 cm na região da junção do terço médio e do terço distal do antebraço. A paciente não tinha nenhum déficit neurovascular.
+A radiografia de raios X mostrou uma lesão multiloculada de 1 cm de diâmetro envolvendo o diâmetro completo do osso com rebordo esclerótico na diáfise distal do rádio, sem reação periosteal e violação cortical (). A imagem de ressonância magnética (RM) mostrou uma lesão trabeculada lítica expansível bem definida com múltiplas septas internas (e). Como o relatório da biópsia anterior de um instituto de renome sugeriu um fibroma não ossificante 4 anos atrás, não realizamos mais estudos como a cintilografia óssea. Como a lesão era dolorosa e a criança tinha dificuldade em transportar objetos pesados, decidimos intervir. Com base no relatório da biópsia anterior e nas características da imagem, decidimos realizar uma excisão direta intralesional (curetagem) da lesão. O rádio foi exposto através da cicatriz cirúrgica anterior (abordagem de Henry) sem controle de torniquete. Durante a exposição, encontramos adesões grosseiras ao redor da artéria radial devido à exposição anterior. A artéria radial foi cortada acidentalmente, não se tentou repará-la e, portanto, foi ligada. Sob a orientação do intensificador de imagem, a lesão foi identificada e a janela óssea foi feita. O tecido tumoral foi completamente curetado e o defeito foi preenchido com um substituto ósseo artificial (grânulos de sulfato de cálcio STIMULAN).
+O tecido tumoral foi enviado para biópsia. Acima do cotovelo, foi aplicado um bloco POP durante 6 semanas. A histopatologia mostrou tecido com células fusiformes dispostas em fascículos e feixes num padrão de tipo estratiforme, juntamente com células gigantes e sem evidência de atipia citológica/mitose atípica/necrose sugestivas de fibroma não ossificante (). A paciente foi colocada num bloco POP acima do cotovelo durante 2 semanas e convertida para um bloco POP durante as 4 semanas seguintes. Após 6 semanas, o bloco POP foi removido e começou-se a realizar exercícios de amplitude de movimento ativos do punho. A paciente foi aconselhada a não se envolver em atividades desportivas durante cerca de 6 meses até que a união óssea fosse vista radiologicamente. A paciente foi seguida de forma seriada. A radiografia pós-operatória mostrou algum tumor residual envolvendo o córtex dorsal, que foi notado mesmo na radiografia de seguimento de 1 ano (). A paciente foi seguida durante 3 anos. O tumor regrediu completamente e não foi visto na radiografia (). Ela tinha uma amplitude de movimento total sem deformidade funcional ().
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@@ -0,0 +1,6 @@
+Uma mulher de 26 anos, grávida de 30 semanas, apresentou-se ao Serviço de Urgência com sintomas de dor lombar e sacroilíaca, juntamente com distensão abdominal. O seu histórico médico revelou que tinha sido internada num hospital do condado durante o segundo mês da sua gravidez devido a hiperemese gravídica. Após uma semana de terapia de apoio, os seus sintomas diminuíram. Durante o quarto mês da sua gravidez, observou-se movimento fetal, e teve cuidados pré-natais regulares com NT normal (Nuchal Translucency), rastreio de baixo risco de Down, e resultados normais do OGTT (Oral Glucose Tolerance Test). A ultrassonografia em quatro dimensões sugeriu uma gravidez intrauterina com um feto vivo na posição pélvica e pontos de luz fortes no ventrículo esquerdo do coração fetal. Cerca de quatro semanas antes da admissão no nosso hospital, a mulher apresentou um agravamento progressivo da dor lombar, para a qual um médico local recomendou observação e repouso, considerando o seu abdómen de gravidez aumentado.
+A paciente apresentou distensão abdominal, discinesia dos membros inferiores e dor intensa, que surgiram um dia antes da admissão. Um exame pélvico realizado no hospital do condado revelou a presença de uma grande massa cinzenta que envolvia todo o colo do útero, com sangramento cervical positivo. A paciente apresentou sintomas como rosto pálido, falta de vontade e apetite, sono normal, fezes secas que apareciam uma vez a cada três dias, micção normal e uma perda de peso de 10 kg em comparação com antes da gravidez, desde o início da doença.
+A paciente recebeu múltiplas transfusões de sangue devido a uma anemia grave. O exame de ultrassom revelou a presença de uma mudança de eco difusa de aproximadamente 13,6 cm por 11,5 cm no fígado, que parecia ser uma massa sólida-cística que poderia ser um tumor metastático. Para confirmar o diagnóstico, foram realizados rastreamento e biópsia do câncer cervical (Fig. A-C). Foi realizado uma análise imuno-histoquímica e os resultados revelaram uma expressão positiva de AE1/AE3, CK8/18, CAM5.2, P16, PAX-8, Syn, CD56 e CgA. Além disso, o tumor apresentou um alto índice de proliferação com mais de 90% das células com coloração positiva para Ki-67.
+Os resultados da ressonância magnética (MRI) indicaram a presença de uma massa cervical significativa de 5,3 × 6,6 × 7,2 cm. Além disso, foram detetados sinais anormais em múltiplas outras localizações, incluindo a escápula direita, a clavícula, múltiplas costelas, vértebras torácicas, pulmão, vértebras lombares, trocânter menor femoral direito, crista ilíaca bilateral, ísquio direito, acetábulo e tecido mole circundante. Foram também detetadas múltiplas massas sólidas císticas no fígado, com a maior massa a medir aproximadamente 13,5 × 13,7 × 14,8 cm, o que pode sugerir metástases (Fig.
+Foi convocado um time multidisciplinar formado por especialistas em ginecologia, oncologia, medicina materno-fetal, neonatologia, medicina intervencionista, cuidados paliativos e gestão da dor para discutir o caso. Foi acordado por unanimidade que uma biópsia era necessária, que subsequentemente revelou um carcinoma cervical pouco diferenciado com características neuroendócrinas de alto grau que eram consistentes com um diagnóstico de carcinoma neuroendócrino de células grandes. Os resultados diagnósticos coletivos confirmaram que a paciente estava sofrendo de uma forma rara de câncer cervical, especificamente carcinoma neuroendócrino cervical (CNECC) com HPV18 (+) e estágio IVB. Considerando a idade gestacional do feto e a dor crescente da paciente e o desejo de interromper a gravidez, ela recusou a quimioterapia neo-adjuvante (NACT) e optou por fazer uma cesariana com 31 semanas e 4 dias de gestação após receber terapia de maturação pulmonar fetal. A placenta não foi observada e não foram encontrados tumores (Figs. D-E). O recém-nascido teve escores de Apgar de 10 e 10 aos 1 e 5 minutos, respectivamente, pesou 1700 g e foi subsequentemente transferido para a unidade de cuidados intensivos neonatais sob os cuidados de um neonatologista.
+Após a cirurgia, a paciente foi tratada com três ciclos de quimioterapia com carboplatina e etoposida, seguida por mais cinco ciclos de quimioterapia com paclitaxel, nedaplatin e bevacizumab, com cada ciclo administrado em intervalos de três semanas. Infelizmente, ela sucumbiu a múltiplas metástases tumorais seis meses após o tratamento, levando a falência cardiopulmonar, infecção e caquexia. Apesar deste resultado trágico, a criança foi dispensada em condições saudáveis.
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@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma mulher de 32 anos de idade foi internada no hospital devido a ptose bilateral recorrente durante 8 anos, diplopia durante 2 anos e fraqueza nos membros durante 1 ano e meio. Oito anos atrás, ela desenvolveu ptose. Depois de tomar mecobalamina oralmente durante alguns meses, os seus sintomas recuperaram completamente. Dois anos atrás, a ptose recorreu juntamente com diplopia, e meio ano depois, a sua condição agravou-se com fraqueza nos membros, sendo os músculos distais mais afetados do que os músculos proximais. Desde então, ela não podia cuidar de si de forma independente, e não podia andar numa estrada nivelada sem apoio. As flutuações na força muscular não foram pronunciadas. Ela tinha marcos de desenvolvimento motor normais, mas começou a notar um fraco desempenho em desportos desde a idade escolar, e durante a sua vida adulta. Ela só pode fazer alguns trabalhos domésticos interiores, mas não os trabalhos agrícolas pesados ao ar livre. Durante o curso da doença, não foram observadas anormalidades neurodesenvolvimentais ou sintomas psiquiátricos. A paciente nasceu de pais consanguíneos, e tem um histórico familiar negativo de doença neurológica ou neuromuscular.
+O exame físico na admissão revelou ptose bilateral, oftalmoplegia externa completa e diplopia. A força muscular foi de 2/5 para extensão do dedo/punho e dorsiflexão/flexão plantar do tornozelo, 3/5 para flexão do punho/dedo, enquanto a força muscular proximal foi de 4/5 para membros superiores e inferiores (graus 0-5 na Escala do Conselho de Pesquisa Médica). O reflexo do tendão de ambos os membros superiores foi normal e simétrico. O reflexo do joelho e do tendão de Aquiles estavam ausentes, e os reflexos plantares eram flexores. Havia atrofia dos músculos distais dos membros superiores e inferiores, per cavus, mãos em garra, e uma marcha de passo. Os exames sensoriais foram normais. Não foram observados sinais de neuromiotonia.
+Injeção intramuscular de neostigmina 1 mg melhorou significativamente a sua ptose e diplopia. O anticorpo do receptor de acetilcolina (AChR) estava elevado (11.793 nmol/L, normal < 0.5 nmol/L). A eletroforese de imuno-fixação no sangue e na urina foi normal. A função da tiróide estava normal. A tomografia computorizada do tórax não mostrou anomalias parenquimais. O resultado da punção lombar e do exame do fluido cerebrospinal foi normal. A ressonância magnética do cérebro e da coluna vertebral não foi feita, uma vez que não havia sintomas neuropsiquiátricos. Os estudos eletromiográficos revelaram uma neuropatia axonal motora crônica, sem descargas neuromiotónicas ou miocíticas (Tabela). A eletromiografia (EMG) mostrou descargas repetitivas complexas (CRD) no bíceps braquial direito, quadríceps femoral esquerdo, músculo tibial anterior esquerdo, músculo paraspinal T12. As respostas CMAP decremental em baixa frequência RNS foram registadas no bíceps braquial direito e no músculo trapézio esquerdo, e não foram observadas no bíceps braquial esquerdo, no músculo abdutor digiti minimi esquerdo, no abdutor pollicis breve direito e no músculo trapézio esquerdo. A magnitude do decremental foi de 27.4% no bíceps braquial direito e de 17.7% no músculo trapézio esquerdo, respetivamente. O diagnóstico de MG foi estabelecido, e uma neuropatia axonal motora hereditária concomitante também foi suspeita. A próxima geração de sequenciamento (NGS) identificou uma nova variante homozigótica missense c.278G > T (p.G93V) no paciente, que foi posteriormente confirmada por sequenciamento Sanger. Os seus pais e o irmão mais novo saudável eram portadores heterozigotos (Fig.
+A paciente recebeu uma terapia com piridostigmina (60 mg/6 h), prednisolona oral (35 mg/24 h) e azatioprina (100 mg/24 h). Após 6 meses de terapia, a ptose e a diplopia melhoraram muito com apenas um leve déficit de addução do olho direito. Infelizmente, houve pouca recuperação na fraqueza dos membros. A dose de prednisona foi reduzida para 30 mg/24 h. O anticorpo anti-AChR permaneceu elevado, mas em menor grau em comparação com o título inicial. Ela é atualmente acompanhada a cada 3-6 meses na nossa clínica de neurologia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_801_pt.txt
@@ -0,0 +1,3 @@
+Uma mulher de 65 anos foi admitida no nosso hospital com uma queixa de uma massa na sua área lombar esquerda. Ela tinha um histórico anterior de apendicectomia aos 19 anos e tinha diabetes, hipertensão, angina e hiperlipidemia como comorbidades. No exame físico, uma massa mole redutível foi localizada na área lombar esquerda. A tomografia computadorizada mostrou um defeito da fáscia transversal na área lombar esquerda com a gordura perirenal a sobressair através do defeito. O tamanho do orifício da hérnia era de 20 × 14 mm (). Sob um diagnóstico de hérnia lombar superior, a paciente foi submetida a reparação laparoscópica retropereitoneal de incisão única.
+Sob anestesia geral, o paciente foi colocado na posição lateral direita. Foi feita uma incisão de 2 cm de comprimento, 1 cm ventralmente ao ponto médio entre a 12ª costela e a espinha ilíaca superior anterior, na linha axilar média (). O músculo oblíquo externo, o músculo oblíquo interno e o músculo transverso abdominal foram cortados para alcançar o espaço retroperitoneal. Depois de colocar um Lap-Protector Mini (Hakko Co., Nagano, Japão) no espaço retroperitoneal, foram inseridos três trocartes de 5 mm (um para um endoscópio flexível de 5 mm e dois para dispositivos cirúrgicos) através de um dispositivo de acesso de porta única (EZ Access; Hakko). O EZ access com três trocartes foi ligado ao Lap-Protector Mini para manter o insuflamento do espaço pré-peritoneal com gás dióxido de carbono (CO2), e o espaço retroperitoneal foi gradualmente dissecado, utilizando instrumentos laparoscópicos sem um balão de dissecação. O orifício da hérnia foi reconhecido e o saco da hérnia foi retirado do orifício da hérnia. O ramo colateral do nervo subcostal e do nervo iliohipogástrico foram reconhecidos (). A malha laparoscópica ProGrip™ auto-fixadora de 15 x 10 cm (Medtronic, Dublin, Irlanda) foi colocada para cobrir o orifício da hérnia sem fixação da malha (). O espaço retroperitoneal foi cuidadosamente desinflado para evitar o deslocamento da malha. As bainhas do músculo transverso abdominal e do músculo oblíquo externo foram fechadas com sutura absorvível 2-0, e a pele foi fechada com sutura absorvível 4-0.
+O tempo de operação foi de 50 minutos e o volume de sangramento foi mínimo. O curso pós-operatório foi sem intercorrências. A ingestão de alimentos e as atividades normais foram retomadas no dia seguinte à cirurgia e ela recebeu alta cinco dias após a cirurgia. No seguimento de 9 meses, ela permaneceu bem, sem sinais de recorrência.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_802_pt.txt
@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem Maori de 66 anos apresentou-se no nosso hospital com um histórico de aumento do testículo esquerdo com duração de 10 semanas. O seu exame clínico revelou um inchaço não doloroso do testículo esquerdo. Os seus níveis de alfa-fetoproteína (AFP) e beta-gonadotrofina coriónica humana (BHCG) estavam dentro dos limites normais. A sua concentração de lactato desidrogenase (LDH) estava ligeiramente elevada a 267 U/L (limite normal 120-250 U/L). A ultrassonografia dos seus testículos demonstrou um aumento do testículo esquerdo com medidas de 7 × 5.5 × 4.3 cm com um volume estimado de 87 ml. Uma grande massa heterogénea envolveu todo o testículo com aumento da vascularização (Fig. ). O testículo direito do paciente media 3.7 × 2.5 × 1.8 cm com um volume estimado de 8.8 ml. Ele foi submetido a uma orquiectomia esquerda. A amostra macroscópica consistia em lesões nodulares bem circunscritas de tamanhos variados, com a maior medida de 45 × 15 mm e contendo componentes sólidos e gelatinosos (Fig. ). As secções da amostra mostraram que o tumor era composto por lâminas de pequenas células azuis e redondas divididas em nódulos por septos fibrosos (Fig. ). A imunocoloração mostrou que o tumor era positivo para citoqueratina 20 (CK20) com um padrão de coloração típico paranuclear (Fig. ). A coloração mostrou um resultado positivo para CD56, um marcador neuroendócrino (Fig. ), bem como CD117 e CK (pontos paranucleares). O resultado foi negativo para CK7, fosfatase alcalina placentária (PLAP), CD30, CD20, AFP, S100, SOX10, antígeno específico da próstata (PSA), cromogranina e fator de transcrição da tiróide 1 (TTF-1). O nível de Ki-67 foi >50 %. Este padrão de imunocoloração levantou a possibilidade de MCC metastático.
+O paciente apresentou-se novamente ao nosso hospital 3 meses depois, desta vez com uma massa no testículo direito. Os marcadores tumorais, incluindo LDH, AFP e BHCG, estavam dentro dos limites normais. A imagem ultrassonográfica demonstrou uma nova lesão no testículo direito com medidas de 3 × 2,6 × 2,3 cm. Ele foi submetido a uma orquiectomia direita, e as secções da amostra mostraram infiltração difusa de pequenas células azuis redondas. As imunocolorações foram positivas para CD117, CD56, sinaptofisina, CK20 (ponto), e citoqueratina AE1/AE3 (ponto). As células tumorais foram negativas para inibina, PLAP, PSA, S100, CD30, CD45, CD3, CD20, TTF-1, e napsina A. O nível Ki-67 foi de 80%. Este padrão foi consistente com um tumor neuroendócrino pouco diferenciado, em conformidade com MCC metastático. Os relatórios detalhados de histologia podem ser encontrados em Arquivos adicionais e. Não foi identificado um local primário, e uma tomografia computadorizada de estadiamento não mostrou evidências de outras metástases. O paciente recebeu seis ciclos de quimioterapia adjuvante com carboplatina e etoposide. Ele permaneceu livre de doença 18 meses após a conclusão da quimioterapia.
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@@ -0,0 +1 @@
+Uma paciente de 79 anos de idade, negra, foi encaminhada para LAAO percutânea. O histórico médico passado foi significativo para regurgitação mitral, regurgitação tricúspide e fibrilação atrial persistente, complicada por hemorragia gastrointestinal recorrente com anticoagulação secundária a diverticulose. Cinco meses antes do encaminhamento, ela passou por reparo de válvula mitral e tricúspide, bem como ligadura de LAA com 35 mm AtriClip devido ao risco de AVC elevado (pontuação CHA2DS2-VASc 5) com intolerância à anticoagulação oral. O exame clínico pré-procedimento inicial revelou uma paciente hemodinamicamente estável, com aparência normal, com frequência cardíaca regular e ritmo irregular. A avaliação laboratorial pré-operatória revelou função renal normal (creatinina sérica 0,81 mg/dL) e anemia leve (hemoglobina 10,8 g/dL, referência 12,0-15,0 g/dL). O ecocardiograma transesofágico intraoperatório (TEE) demonstrou o fechamento do LAA. No entanto, 40 dias após o procedimento, o TEE e a tomografia computadorizada cardíaca (CT) demonstraram uma comunicação persistente significativa entre o átrio esquerdo e o LAA, sem evidência de trombo LAA (e). Após uma revisão abrangente das imagens do TEE e da tomografia computadorizada, sentimos que um dispositivo LAAO poderia ser usado para obter uma oclusão adequada da bolsa LAA residual. Para a implantação do dispositivo LAAO, a imagem atrial transseptal foi realizada usando orientação fluoroscópica e TEE, com uma punção médio-septal escolhida usando orientação intracardíaca por ultrassom. O TEE intraoperatório foi usado para dimensionamento do LAA, e com base nessas medições, um dispositivo LAAO de 27 mm (WATCHMAN™) foi selecionado e implantado, com todos os critérios P.A.S.S. (Posicionamento, Âncora, Tamanho e Selo) satisfeitos (). Apenas 1,4 mm PDL estava presente. Ela continuou com apixaban 5 mg duas vezes ao dia e aspirina 81 mg diariamente após o procedimento. O TEE de acompanhamento após 6 semanas demonstrou um PDL trivial medindo 1,9 mm ao longo da face posterior, sem trombos visíveis. Nessa altura, a decisão foi tomada para continuar com aspirina 81 mg diariamente e clopidogrel 75 mg diariamente, com descontinuação de apixaban. A paciente não apresentou mais episódios de hemorragia grave, e estamos a planear, provisoriamente, parar com o clopidogrel 6 meses após o procedimento, com a continuação da aspirina 81 mg diariamente indefinidamente depois disso.
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+Um homem de 53 anos de idade foi admitido no departamento de ambulatório do Segundo Hospital da Universidade de Jilin em fevereiro de 2020, com inchaço e dor no quadril esquerdo e na coxa proximal, que afirmou ter desenvolvido ao longo de 5 dias e agravado com febre durante 1 dia. Não havia histórico de trauma, e o paciente estava febril (37,8℃). No exame físico, foi possível observar uma vermelhidão e inchaço extensos que se espalhavam das nádegas esquerdas do paciente para a raiz da coxa na posição de litotomia, com alta temperatura da pele e óbvia sensibilidade; foi detectado tecido conjuntivo perianal que se projetava do ânus, e foram palpáveis protuberâncias extensas de tecido mole no exame retal digital, com óbvia sensibilidade e uma sensação de flutuação na posição das 6 horas.
+A ultrassonografia das nádegas esquerdas mostrou o eco de um tecido mole anormal com uma camada subcutânea espessa e múltiplas zonas de baixa a anecoica e zonas escamosas, onde a área mais extensa era de 1,9 cm x 1,1 cm (Fig. A). Foi obtido um TAC para definir melhor a extensão e a natureza da lesão, confirmando múltiplas zonas de sombra de densidade de líquido e gás no espaço do esfíncter retal bilateral, espaço isquio-retal bilateral, músculo do quadril esquerdo e do músculo da coxa esquerda, com planos de gás-líquido detetados no quadril esquerdo, e a parede do reto era descontínua às 6 horas (Fig. B). O exame do sangue revelou que a contagem de glóbulos brancos atingiu 16,4 × 10^9/L, com 15,7 × 10^9/L e 92,2% para neutrófilos.
+O paciente foi então diagnosticado com abscesso perianal produtor de gases e admitido na enfermaria cirúrgica com preparação para cirurgia aberta. O sangue do paciente foi coletado para exame de cultura sanguínea (5 ml cultivados por 5 dias em frascos de cultura BacT/ALERT FA e frascos de cultura BacT/ALERT FN para detecção de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, respectivamente, usando o BacT/ALERT 3D Microbial Detection Systems (BioMerieux Ltd., França)), e então o paciente foi tratado com fluidos intravenosos e antibióticos de amplo espectro (ceftizoxime (2.0 g i.v. q12h), ornidazole (0.5 g i.v. q24h)) para terapia antibiótica empírica. No segundo dia após a admissão, o paciente foi submetido a extenso desbridamento cirúrgico do abscesso perianal, revelando múltiplos bolsos de tecido necrótico. O quadril esquerdo e a coxa proximal também foram desbridados em múltiplos pontos onde as ondulações eram visíveis, e então o tecido necrótico foi excisado com drenos colocados no lugar, seguindo os princípios padrão[]. Mais de 30 ml de pus ligeiramente turvo foi liberado, e uma amostra de tecido intraoperativa foi enviada para cultura bacteriológica.
+Embora a vermelhidão e o inchaço perianal tenham diminuído, obviamente, dois dias após o procedimento, o paciente ainda estava febril (38,3℃) com a coxa superior esquerda ainda vermelha e inchada, agravada por sensibilidade e crepitação. A tomografia computadorizada da coxa esquerda mostrou um extenso inchaço do tecido mole e uma grande densidade de gás visível no espaço muscular, estendendo-se até o joelho (Fig. A). Uma ressonância magnética foi obtida para confirmar que os danos no tecido mole e os sinais de gás e fluido podiam ser detectados entre o tecido subcutâneo e os espaços musculares através da coxa superior esquerda (Fig. B). O sangue foi novamente recolhido para um teste de cultura.
+Considerando o desbridamento insuficiente e o risco de identificação incorreta de patógenos, a Divisão de Cirurgia Gastrointestinal e Ortopedia realizou o desbridamento da coxa superior esquerda no 4º dia após a operação primária. Uma grande quantidade de fáscia e tecido muscular inflamatório e necrótico foi excisado. O equipamento VSD (Vacuum Sealing Drainage) foi utilizado para fechar a ferida e a drenagem constante. O tratamento anti-infecção e de suporte foi continuado após a operação, combinado com 800.000 UI de gentamicina em 3000 ml de 0,9% de NaCl para irrigação constante. O tecido de desbridamento foi enviado para cultura bacteriológica novamente e para um teste de sequenciamento de rDNA 16S.
+Enquanto os testes de cultura de sangue continuaram a ser negativos, a primeira amostra tomada intraoperativamente foi positiva no teste de cultura bacteriológica, e mais tarde foi identificada como coinfecção de Escherichia coli e Enterococcus faecium por métodos convencionais de fenotipagem usando o sistema de identificação COMPACT VITEK2 (BioMerieux Ltd., França) 1 dia após o segundo desbridamento [] Os testes de sensibilidade a drogas determinaram que a Escherichia coli isolada foi sensível a amikacina, ampicilina, ampicilina-Sulbactam, aztreonam, cefazolina, cefepima, cefotetan, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacina, gentamicina, imipenem, levofloxacina, meropenem, piperacilina, tobramicina, e trimetoprim, enquanto o Enterococcus faecium isolado foi sensível a ampicilina, ciprofloxacina, eritromicina, gentamicina de alto nível, levofloxacina, linezolida, penicilina-G, tetraciclina, tigecilina, e vancomicina. Embora a amostra da segunda cirurgia tenha sido negativa no teste de cultura bacteriológica, o 16S rDNA bacteriológico da amostra do paciente foi detectado por amplificação por PCR com o kit de PCR para identificação bacteriológica 16S rDNA (Código nº RR176, TaKaRa, China). A sequência do iniciador direto foi 5′-GAGCGGATAACAATTTCACACAGG-3′, e a sequência do iniciador inverso foi 5′-CGCCAGGGTTTTCCCAGTCACGAC-3′. Os resultados da PCR mostraram que havia um aparente produto de PCR de aproximadamente 1600 pb que representava o 16S rDNA completo encontrado em gel de agarose (Fig. A). Para esclarecer a classificação das bactérias, o sequenciamento do DNA desse amplicon de PCR foi realizado pelo método de sequenciamento de Sanger ()] O cromatograma de sequenciamento de 16S rDNA com diferentes iniciadores de sequenciamento mostrou um pico único, indicando que um fragmento de 16S rDNA bacteriológico estava presente entre os produtos de PCR (Fig. B). As bactérias foram identificadas procurando e comparando as sequências de 16S rDNA (ver arquivo adicional) usando o banco de dados Silva (), que indicou que as bactérias tinham uma classificação de 99% de identidade para Clostridium perfringens (Fig. C), e a árvore filogenética foi estabelecida usando a ferramenta de pesquisa de alinhamento local (BLAST) oferecida pelo banco de dados do Centro Nacional de Informação Biotecnológica (NCBI) () e confirmou que o isolado estava mais relacionado com Clostridium perfringens (Fig. D).
+Devido à detecção de Clostridium perfringens por sequenciamento de 16S rDNA, o regime antibiótico foi ajustado de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade a medicamentos após culturas bacterianas e testes de sequenciamento de DNA: meropenem (1 g i.v. q8h) e vancomicina (1 g i.v. q12h). A dor, vermelhidão e inchaço da área perianal e da coxa esquerda continuaram a ser aliviados por este regime. A ressonância magnética indicou que, embora o tecido mole da coxa esquerda estivesse obviamente espessado, não foi detectado sinal anormal óbvio entre/no músculo e no tecido ósseo (Fig. C). Doze dias após o segundo desbridamento, outra operação foi realizada novamente para remover o equipamento VSD e fechar a ferida. O exame de sangue realizado no 3º e 5º dias pós-operatórios não mostrou inflamação e o tratamento anti-infeccioso foi então interrompido. Após mais três dias de observação, o paciente foi dispensado no 27º dia de admissão e recuperou-se bem sem queixas adversas no momento do acompanhamento de 1 mês.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma mulher de 42 anos foi vista no departamento de emergência com três dias de dor abdominal intensa e sepse. O histórico médico incluiu metrorragias devido a miomas uterinos e ablação endometrial anterior em 2015. Ela usou um anel vaginal contraceptivo por três meses antes e Provera por 2 dias antes da apresentação para sangramento vaginal persistente. O exame físico revelou os seguintes sinais vitais: temperatura 39,2°C; pressão arterial 136/78 mmHg, pulso 132 batimentos/min, e taxa respiratória 16 respirações/min. A saturação de oxigênio foi de 100% em ar ambiente. O exame físico revelou sensibilidade em todo o abdômen inferior com proteção voluntária. Os dados laboratoriais revelaram WBC de 12.000/µL, Hgb de 7,8 gm/dL e Hct de 25,7, sódio de 127 mmol/L, e cloreto de 96 mmol/L. O lactato foi normal em 1,5 mmol/L. A tomografia computadorizada inicial mostrou massas uterinas, consistentes com miomas conhecidos, e fluido pélvico mínimo ().
+Ela foi inicialmente admitida no serviço médico para sepsis. Dado a sua dor abdominal inferior, a Ginecologia foi consultada para uma suposta doença inflamatória pélvica (PID). Ela foi iniciada em antibióticos empíricos para PID (ceftriaxone IV 1 g a cada 24 horas, azitromicina IV 500 mg a cada 24 horas, e metronidazol IV 500 mg a cada 8 horas). Sangue, urina, e culturas de fezes foram enviados após a admissão, todos os quais foram negativos.
+A dor continuou a progredir com o aumento da leucocitose para 20.000/µL. Uma repetição de tomografia computadorizada no dia quatro do hospital mostrou desenvolvimento de ascite (). Foi obtida uma consulta cirúrgica, e descobriu-se que ela tinha um abdômen agudo. Ela foi levada para uma laparoscopia diagnóstica, que revelou um exsudato fibrinoso denso e ascite significativa em todos os quatro quadrantes do abdômen (). Foram tomadas múltiplas biopsias peritoneais, e o fluido peritoneal foi enviado para coloração de Gram, culturas e citologia.
+Pós-operativamente, foram obtidos níveis de antígeno carcinoembrionário (CEA) e CA-125. O CEA estava dentro da faixa normal, e o CA-125 estava levemente elevado a 56,8 U/mL (normal 0-35,0 U/mL). O WBC dela flutuou entre 15.000 e 25.000/µL. A coloração de Gram do fluido peritoneal não revelou nenhuma bactéria. A citologia revelou células mesotelial raras e neutrófilos abundantes, mas sem células malignas. O relatório final de patologia afirmou a presença de tecido fibromembranoso benigno com inflamação aguda grave e necrose extensa, consistente com "peritonite aguda necrosante grave".
+Dada a extensa reação inflamatória, foi consultado sobre doença infecciosa. Suspeitou-se de peritonite por estreptococos do grupo A (GAS), e foram feitas recomendações para continuar com ceftriaxona a 1 g IV a cada 24 horas, além de uma dose de clindamicina 600 mg IV. A azitromicina foi adicionada à ceftriaxona três dias depois (IV 500 mg a cada 24 horas). Um título de anticorpo de estreptococos do grupo O (ASO) foi enviado, mas voltou ao normal a 61 I U/mL (intervalo normal 0–330 IU/mL), argumentando contra peritonite por GAS. A ceftriaxona foi interrompida, e a azitromicina foi transicionada para oral 500 mg diariamente.
+Ela continuou a ter dor abdominal persistente e anorexia. Uma tomografia computadorizada repetida, obtida nove dias após a cirurgia (), mostrou aumento peritoneal e várias coleções de fluidos. Uma paracentese diagnóstica foi realizada, e o fluido peritoneal foi enviado para uma instituição externa para análise de ribossomo 16S, para isolar RNA bacteriano.
+A dor abdominal e a leucocitose melhoraram lentamente. Ela continuou a ter anorexia grave e aversão a alimentos, apesar dos resultados tranquilizadores do exame físico. No dia 23 do hospital, foi dispensada em casa com azitromicina oral. Vários dias após a dispensa, o teste do ribossoma 16S revelou RNA de Mycoplasma hominis no fluido peritoneal. O antibiótico ambulatorial dela foi alterado para doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia durante três meses. Ela foi acompanhada de perto como paciente ambulatorial e demonstrou gradualmente melhora clínica. Ela permanece bem dez meses após a hospitalização.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Uma menina de 13 anos com diagnóstico prévio de diabetes tipo 1, foi admitida no departamento de emergência apresentando vômitos incoercíveis desde o dia anterior, oligo-anúria e deterioração do estado de consciência. A menina tinha sido diagnosticada com diabetes tipo 1 autoimune aos 9 anos (sem DKA no início). O histórico médico passado não foi relevante. A terapia com bomba de insulina (SAP) foi iniciada, e o seu acompanhamento foi caracterizado por um controlo de glicose sub-ótimo (HbA1c mais recente de 60 mmol/mol).
+Na admissão, a criança apresentou choque hipovolémico com um estado alterado de consciência (GCS 12) sem sinais neurológicos focais evidentes, pele pálida e respiração de Kussmaul, extremidades frias, recheio capilar prolongado (> 2 segundos). A análise de gases no sangue venoso e os testes laboratoriais mostraram DKA grave, estado hiperosmolar e lesão renal aguda (AKI) com hipercalemia, confirmados na análise ECG (). Dois bolos de solução salina normal foram infundidos (10 ml/kg cada) com melhoria dos parâmetros vitais. Não foram administrados bicarbonatos. A paciente foi então transferida para a unidade de cuidados intensivos (UCI) e a correção da DKA foi realizada de acordo com as diretrizes mais recentes com resolução progressiva da DKA, estado hiperosmolar, AKI e desequilíbrio eletrolítico. Uma tomografia cerebral excluiu edema cerebral (). Na chegada, o controlador da bomba da paciente mostrou que a bomba de patch tinha expirado. De notar, a bomba de patch é projetada para desligar automaticamente após 72 horas, após soar alarmes para alertar o utilizador para mudar a bomba quando se aproxima da expiração. A criança admitiu mais tarde que não tinha mudado a bomba de patch expirada enquanto estava com os avós, devido a não ter tido substituição e por medo da raiva da mãe. Quando a DKA foi resolvida, a paciente foi transferida para o departamento de pediatria e o SAP foi reintegrado. Desde a admissão, referiu uma dor abdominal modesta que persistiu durante todo o tratamento da DKA. Não houve outros sinais ou sintomas para além de fezes ligeiramente soltas que foram recolhidas para testes microbiológicos. Uma tomografia abdominal só mostrou um ligeiro espessamento da parede do íleo. No dia 2 desde a resolução da DKA, a toxina de Clostridium difficile foi positiva e o tratamento oral com vancomicina foi iniciado. No dia 4, o US de seguimento só confirmou sinais de enterocolite. No dia 5, os sintomas e sinais abdominais agravaram-se juntamente com o aparecimento de febre e elevação dos índices inflamatórios (CRP 145 mg/L, intervalo normal <6 mg/L). Assim, a tomografia abdominal foi repetida, documentando uma área multi-câmara irregular de 8x3 cm com uma pequena componente aérea (). O tratamento com metronidazol foi iniciado e a paciente foi transferida para o centro de referência da cidade para cirurgia pediátrica. A tomografia magnética por ressonância revelou um grande abcesso pélvico cheio de fluido com bolhas de ar suspeitas de perfuração intestinal, com realce parietal (). Por conseguinte, uma ressecção ilíaca urgente (44 cm) foi realizada e o NOMI foi diagnosticado intraoperativamente. O tratamento com antibiótico com piperacilina-tazobactam e gentamicina foi administrado durante 7 dias, e o tratamento com metronidazol e vancomicina foi continuado durante 10 dias. A paciente foi dispensada após 3 semanas de transição da alimentação parenteral para a enteral. A tomografia abdominal pré-dispensação foi normal sem sinais de inflamação ou fluido abdominal livre.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_835_pt.txt
@@ -0,0 +1,4 @@
+Uma menina de 12 anos de idade, trazida pela mãe, queixava-se de dor abdominal e dispepsia nos últimos 6 meses; a dor estava localizada em torno do umbigo e hipocôndrio esquerdo, irradiando inferiormente, associada a disúria. A paciente também sofria de fadiga, letargia e febre alta (38-39,5°C) devido a uma infecção do trato urinário, que foi tratada com antibióticos; o seu histórico médico e cirúrgico estava limpo. O exame clínico foi normal, exceto por uma massa móvel e palpável no hipocôndrio esquerdo, associada a uma leve sensibilidade para o hipocôndrio esquerdo.
+O ultrassom (US) mostrou uma massa composta por partes sólidas e císticas; o composto cístico ocupava 85% da massa e mostrava múltiplos microcistos cheios de fluido (Fig. ). O composto cístico estava a apenas 1,7 cm de distância da ramificação da aorta abdominal e se estendia inferiormente adjacente às veias ilíacas principais direitas e cercava completamente as veias ilíacas esquerdas, o psoas esquerdo e os músculos pré-vertebrais e se estendia por trás da parte superior da bexiga. A tomografia computadorizada (CT) mostrou uma grande formação cística que se estendia do hilo inferior e medial do baço, infiltrando a cauda pancreática e alcançando a superfície superior da bexiga; o sinal do fluido indicava sangue ou fluido rico em proteínas. As características de imagem eram consistentes com CL entre diferentes diagnósticos possíveis, como cisto diplóide e cisto mesentérico. Portanto, os médicos decidiram remover a massa cirurgicamente.
+O paciente foi submetido a uma cirurgia aberta para remover a massa, e A.S. e S.A. (autores deste artigo) realizaram a cirurgia. O composto cístico e o baço infiltrado e a cauda do pâncreas foram removidos como uma única massa (Fig. ). Os achados histopatológicos revelaram CL benigno. Um acompanhamento utilizando US foi feito um ano após a cirurgia, e mostrou estruturas abdominais normais sem componentes residuais ou sinais de recorrência (Fig. ).
+Este trabalho foi relatado de acordo com os critérios SCARE (Surgical CAse REport).
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_838_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+Descrevemos uma senhora de 80 anos de idade que apresentou dor epigástrica aguda. Ela tinha um histórico médico de cirrose hepática relacionada à hepatite C e HCC no segmento 6. Ela passou por múltiplas sessões de RFA percutânea guiada por ultrassom usando o LeVeen Super Slim 3.0 (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EUA). A duração do procedimento foi de 114 min. Três meses depois, ela passou por uma segunda sessão de tratamento para HCC recorrente no segmento 6/7 usando o dispositivo idêntico com efusão pleural artificial. A duração do procedimento foi de 125 min. A tomografia computadorizada de acompanhamento, realizada um mês antes da admissão (21 meses após a segunda sessão de RFA), não demonstrou a recorrência de HCC e DH. Não houve histórico de trauma. No dia da admissão à nossa instituição, a senhora apresentou dor epigástrica súbita e intensa e visitou o médico de família. A radiografia de tórax revelou um grande acúmulo anormal de gases intestinais acima do lobo direito do fígado (Fig. ). Ela foi transferida para o nosso hospital para exame e tratamento adicionais. Os seus sinais vitais, incluindo a pressão arterial (100/70 mmHg), a pulsação (80/min) e a saturação de oxigênio (94% em ar ambiente), não foram notáveis. O exame físico revelou uma leve sensibilidade ao redor do umbigo, sem sinais peritoneais. Não foram observados achados de trauma. Os achados laboratoriais, incluindo a contagem de leucócitos e o nível de proteína C-reativa, não demonstraram anormalidades. Em relação à função hepática, ela foi classificada como Child-Pugh Classe B, com ligeira hipoalbuminemia (3,2 g/dL) e prolongamento do tempo de protrombina (63% de aumento). A tomografia computadorizada com contraste revelou uma hérnia intestinal pequena na cavidade torácica e um fígado atrófico. A gordura mesentérica do intestino delgado estava congestionada; no entanto, não foram observados sinais de perfuração intestinal (Fig. A,). A cirurgia de emergência foi realizada devido à suspeita de estrangulamento de DH. Na posição supina, a senhora passou por cirurgia laparoscópica sob anestesia geral. Um orifício de 12 mm foi introduzido acima do umbigo usando a técnica aberta de Hasson. Depois de criar um pneumoperitoneu por insuflação de dióxido de carbono, introduzimos orifícios na região epigástrica e nos flancos esquerdo e direito. A observação laparoscópica revelou que o intestino delgado estava herniado na cavidade torácica direita através do defeito diafragmático. A localização do tumor tratado com RFA correspondeu ao local do DH (Fig. ). Reduzimos suavemente o conteúdo da hérnia. O pneumotórax ocorreu, mas a sua hemodinâmica e oxigenação foram estáveis. O intestino delgado intrudido mostrou alterações isquémicas e necrose parcial, embora não tenha sido observada fragilidade (Fig. A,). Realizámos uma mini-laparotomia e ressecámos o intestino delgado isquémico (aproximadamente 100 cm). Um tubo de drenagem torácica foi introduzido. O diâmetro do orifício da hérnia foi de aproximadamente 2 cm (Fig. ). Confirmámos, através da sensação tátil, com a utilização de fórceps, que o tecido diafragmático em torno do orifício da hérnia não era frágil. A acumulação de fluido abdominal e a irrigação abdominal com solução salina normal foram realizadas. O defeito foi completamente reparado com suturas absorvíveis de poliglactina 1-0 através de uma sutura contínua (Fig. ). O tempo de operação foi de 161 min e a perda de sangue foi mínima. A senhora foi dada de alta no 10º dia pós-operatório sem complicações. Não se observou uma hérnia recorrente 15 meses após a cirurgia.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_842_pt.txt
@@ -0,0 +1,7 @@
+Um homem de 36 anos apresentou uma úlcera indolor no antebraço direito que durou 2 meses.
+O paciente trabalhou na Ásia Central por vários anos. Ele voltou para a China depois de notar um nódulo do tamanho de uma soja que gradualmente aumentou de tamanho para uma úlcera ao longo de um período de 2 meses no antebraço direito. Ele foi inicialmente diagnosticado com uma infecção bacteriana da pele, mas o tratamento de desbridamento e levofloxacina (0,5 g/d por via oral durante 7 dias) não foi bem sucedido.
+O paciente estava com boa saúde e não tinha histórico de outras doenças.
+O paciente trabalhou na Ásia Central durante 3 anos. A história familiar não foi relevante.
+Foi observado um ulcerado de 5,8 cm x 4,0 cm no antebraço direito com crosta negra no centro e bordas salientes. Depois de espremido, apareceu uma secreção líquida clara e fina. Três nódulos subcutâneos duros, do tamanho de amendoim, puderam ser palpados ao redor do ulcerado (Figura e). Não foi palpável nenhum aumento dos gânglios linfáticos na axila direita ou noutras áreas.
+Os resultados dos testes de rotina, tais como sangue, urina, fezes, função hepática e renal e cultura bacteriológica, foram normais. O exame histopatológico revelou infiltração difusa de células inflamatórias misturadas dentro das camadas superficial e profunda da derme. O amastigota de Leishmania existia no citoplasma dos histócitos (Figura). A coloração de Giemsa mostrou o amastigota mais claramente (Figura). Os corpos de Leishman-Donovan foram vistos em raspagens da lesão cutânea (Figura), e não foram vistos corpos de Leishman-Donovan em esfregaços da medula óssea. O teste de anticorpo de imunoglobulina G sérica de Leishmania donovani foi negativo.
+O exame de tomografia computadorizada do tórax e abdômen não mostrou anormalidades.
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Um homem de 56 anos apresentou inicialmente afasia e hemiparesia direita. A tomografia computadorizada da cabeça e a ressonância magnética do cérebro revelaram uma hemorragia intracerebral talâmica esquerda com extensão intraventricular []. Não foi detetada uma MAV na angiografia por ressonância magnética (MRA). Dada a elevada suspeita de uma lesão vascular subjacente, foi realizado um DSA, que revelou um alargamento da artéria coróidea anterior esquerda e um drenagem precoce para a veia cerebral interna esquerda sem um foco discernível, provavelmente devido ao hematoma concomitante []. O paciente recuperou a sua linguagem e função motora ao longo dos 3 meses seguintes.
+O DSA e CBCT de diagnóstico, realizados 3 meses após a apresentação, demonstraram um AVM talâmico esquerdo de grau III de Spetzler-Martin [Figura, e]. O nidus de 5 mm foi predominantemente alimentado pela artéria coróide anterior esquerda e, em menor grau, por um talamoperforador da artéria comunicante posterior esquerda. A drenagem venosa profunda foi através da veia cerebral interna. A radiocirurgia estereotáxica (SRS) planeada foi adiada por 3 meses devido a uma lesão grave no joelho não relacionada, que resultou numa trombose venosa profunda do membro inferior.
+Seis meses após a apresentação, MRI e MRA realizados para planejamento de SRS não demonstraram a AVM, ou o aumento de fluxo previamente visto do tálamo em MRA. Sete meses após a apresentação inicial, DSA e CBCT confirmaram a resolução angiográfica espontânea da AVM [Figura e ] sem tratamento. O paciente foi subsequentemente perdido para acompanhamento.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Relatamos o caso de um menino de 2 anos e 5 meses de idade, admitido na nossa clínica com febre que começou 3 dias antes da admissão, associando dor abdominal e diarreia nas últimas 24 horas. A anamnese não revelou qualquer possível exposição a infeções por COVID-19 ou outras patologias subjacentes crónicas.
+O exame clínico no momento da admissão revelou estado geral influenciado, edema palpebral bilateral e conjuntivite, sinais mucocutâneos de desidratação, sensibilidade abdominal à palpação. O paciente pesava 15 quilos.
+O teste laboratorial realizado no dia da admissão apontou linfopenia (1560/mm3), trombocitopenia (108x103/mm3), anemia (hemoglobina – Hb 10.9 g/dL), proteína C-reativa elevada (162 mg/L), taxa de sedimentação de eritrócitos (50 mm/h) e níveis de ferritina (389.3 ng/mL), hiponatremia (132 mmol/ L), hipopotassemia (3.94 mmol/L), hipertrigliceridemia (476.3 mg/dL), dímero D elevado (>5 μg/ml), troponina aumentada (16.6 ng/L) e NT-proBNP (19,831 pg/ml). O teste rápido de urina foi negativo. A radiografia de tórax, a ultrassonografia abdominal e a ecocardiografia não revelaram achados patológicos. A cultura de sangue e urina foi negativa. Corroborando os achados anteriormente mencionados, levantamos a suspeita de síndrome inflamatória pediátrica multissistêmica possivelmente associada a COVID-19. Realizamos um teste RT-PCR para a infecção por SARS-CoV-2, mas foi negativo. No entanto, a serologia (IgG anti-SARS-CoV-2) para esta infecção foi positiva. Assim, estabeleceu-se o diagnóstico de PIMS-TS.
+Iniciámos a administração intravenosa de imunoglobulina numa dose de 2 g/kg/dia associada a antibióticos empíricos (ceftriaxona), anticoagulação (heparina de baixo peso molecular) e medicamentos sintomáticos (antipiréticos, antieméticos e antidiarreicos). Apesar desta abordagem terapêutica, a febre persistiu durante as 36 horas seguintes sem melhoria clínica. Além disso, o teste laboratorial realizado no 3º dia de admissão mostrou um aumento do valor de CRP (216,65 mg/L) e a persistência de NT-proBNP elevado (9,884.2 pg/mL) e D-dimer (1,198 ng/mL), associando também hipoalbuminemia (2,45 g/dL). Assim, iniciámos a administração intravenosa de metilprednisolona (10 mg/kg/dia) durante 3 dias, seguida de uma redução gradual e tratamento substitutivo com albumina humana. Repetimos também a ecocardiografia e encontrámos um derrame pericárdico mínimo, dilatação ligeira das cavidades esquerdas (ventrículo esquerdo - VE, pontuação z: 1,6, índice de esfericidade do VE: 1,66), anomalias regionais do movimento da parede com discinesia dos segmentos basais inferiores e inferiores do VE. Além disso, a disfunção sistólica do VE foi afetada, com fração de ejeção do VE de 40%, com regurgitação mitral ligeira (). Mas sem comprometimento coronário. Assim, após recomendação do cardiologista pediátrico, associámos inibidores da enzima conversora de angiotensina (Lisinopril), Espironolactona e Hidroclorotiazida. A ecocardiografia em série realizada durante os dias seguintes de admissão revelou a reabsorção do derrame pericárdico, com melhoria da função do VE, correlacionada com diminuição dos níveis séricos de NT-proBNP (123,1 pg/mL) e troponina (5,2 pg/mL).
+O paciente foi dispensado no 11º dia de admissão sem quaisquer queixas e a maioria dos parâmetros laboratoriais dentro dos limites normais, exceto o D-dímero. Recomendamos a continuação da terapia anticoagulante por mais uma semana, bem como Lisinopril, Espironolactona e Hidroclorotiazida para as 2 semanas seguintes.
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@@ -0,0 +1,5 @@
+Um homem caucasiano de 68 anos apresentou-se para avaliação cirúrgica com uma massa torácica infraclavicular direita, após encaminhamento pelo seu médico de cuidados primários (). Três anos antes, o paciente apresentou-se com uma massa no mesmo local, posteriormente diagnosticada como um lipoma e excisada localmente sem complicações cirúrgicas. Na altura da cirurgia anterior, foi acidentalmente descoberto e diagnosticado que o paciente também tinha linfoma difuso de células B, em estado de remissão completa após quimioterapia. A história familiar, psicossocial, de drogas e outra história cirúrgica não foram contributivas. Ao longo dos últimos três anos, a massa aumentou de tamanho, mas não teve qualquer descoloração, descarga ou dor; no entanto, devido ao passado médico do paciente e ao estado imunocomprometido, o paciente expressou preocupação e apresentou-se para excisão eletiva da massa.
+Durante o exame físico, uma massa foi palpável na linha médio-clavicular do tórax superior direito, dentro do primeiro espaço intercostal direito. A massa estava diretamente abaixo da cicatriz da excisão anterior, sem descoloração da pele, telangiectasia ou nódulos elevados visíveis. O paciente negou qualquer dor, sensibilidade ou descarga associada à nova massa. Foram realizados testes radiológicos para determinar a localização exata e a profundidade da invasão. A tomografia computadorizada do tórax com e sem contraste revelou uma massa cutânea mal definida, enquanto a ressonância magnética do tórax não foi diagnóstica.
+A excisão cirúrgica foi realizada sob anestesia local, com uma incisão ampla e elíptica ao nível das estruturas ósseas subjacentes para garantir margens limpas. O espécime excisado media 5,5 cm x 3,5 cm x 2 cm com 4 cm x 1,6 cm x 0,4 cm de pele circundante. A ferida resultante foi fechada usando suturas de intestino simples 4-0 interrompidas para a espessura total, com 3-0 Vicryl subdérmico e 4-0 Monocryl subcuticular reforçando as suturas.
+O espécime foi enviado para patologia para criossegmentação; no entanto, devido ao aumento da celularidade na margem posterior, foi realizada uma fixação permanente. Dentro do espécime apresentado, um nódulo firme subcutâneo medindo 1,6 cm x 1 cm x 0,7 cm foi localizado na face superior com uma margem circundante de 0,1 cm. O exame microscópico com coloração de hemolisina e eosina mostrou mióides em espiral com núcleos fusiformes em arranjo estoriforme por toda a derme e estendendo-se para a gordura subcutânea com septa fibrosos alargados (,). O espécime também era composto por células pequenas, uniformes e alongadas e citoplasma escasso com figuras mitóticas frequentes e células gigantes. A amostra foi corada positivamente para CD34 e, finalmente, diagnosticada como DFSP ().
+Como resultado da excisão de margem estreita, a paciente foi encaminhada para radioterapia com imatinib para prevenção de recorrência. Após os dois últimos acompanhamentos, após o tratamento com imatinib, não houve sinais de recorrência.
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@@ -0,0 +1,2 @@
+Um homem de 85 anos de idade, que tinha um histórico de adenocarcinoma pulmonar avançado por 1 ano, foi internado no nosso hospital com queixas de tosse e desconforto torácico por 1 mês em 24 de outubro de 2018. Em setembro de 2017, o paciente visitou o nosso hospital devido a tosse, desconforto torácico e fadiga. TC torácica: lesões ocupantes de espaço no pulmão superior esquerdo, que foi considerado como o câncer de pulmão com pneumonia obstrutiva no pulmão superior esquerdo; acompanhada por derrame pleural esquerdo. MRI do cérebro: um nódulo do lobo occipital esquerdo, que foi considerado como um tumor metastático. PETCT: a costela esquerda e a vértebra torácica tinham níveis mais elevados de metabolismo da glicose, que poderia ser a metástase óssea do câncer de pulmão. Em seguida, o exame citológico de células exfoliadas no hidrotórax confirmou o adenocarcinoma pulmonar. O estágio após a avaliação foi T4N1M1c, estágio IVB. O teste genético mostrou que o exão 21 L861Q do gene EGFR foi positivo, com uma frequência de mutação de 3,23%. O paciente recebeu gefitinib (Iressa) 250 mg qd para terapia alvo. Em fevereiro de 2018, o reexame da TC torácica mostrou progressão das lesões do tumor. Em abril de 2018, um segundo teste genético: o exão 20 T790M do gene EGFR foi positivo. O tratamento foi ajustado para osimertinib (Teresa) 80 mg qd. Enquanto isso, a ecocardiografia foi realizada e mostrou a fração de ejeção ventricular esquerda (LVEF): 73%. Meio mês após a administração de osimertinib, o paciente experimentou diarreia alternada e constipação, principalmente diarreia, a diarreia inicial foi avaliada como NCI-CTCAE V5.0 grau 1-2, e também foi observado desequilíbrio eletrolítico: hipocalemia leve (potássio 3,0-3,5 mmol/L). O paciente visitou o ambulatório para terapia antidiarreica e manutenção eletrolítica várias vezes. Durante este período, o seguimento da TC torácica indicou que o tratamento com osimertinib foi eficaz, o que foi avaliado como resposta parcial. Quando o paciente foi admitido no nosso hospital a 24 de outubro de 2018, a diarreia foi grave, o que foi avaliado como NCI-CTCAE V5.0 grau 3.
+Os sinais vitais foram T 36.0 °C, BP 99/64 mmHg, frequência cardíaca 86 batimentos por minuto, e frequência respiratória 20 batimentos por minuto durante o exame inicial. A tomografia computadorizada do tórax na admissão mostrou um tumor do pulmão superior esquerdo aumentado em comparação com um mês atrás, com derrame pleural; o resultado da avaliação da eficácia clínica foi doença progressiva; eletrólitos: potássio 2.94 mmol/L; rotina sanguínea: glóbulos brancos 1.16 × 109/L, neutrófilos 0.56 × 109/L, hemoglobina 78 g/L, plaquetas 82 × 109/L; NT-proBNP: 5221 pg/mL; ecocardiografia: LVEF: 41%; Eletrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, bloqueio do fascículo anterior esquerdo, intervalo QTc 484 ms (Fig. ). Em seguida, a toracocentese foi realizada para derrame pleural, anti-infecção preventiva com biapenem, fator estimulador de colônia de granulócitos humanos recombinante (rhG-CSF) para estimular o sistema hematopoiético, antidiarreico, suplemento de potássio e outros tratamentos. Eletrólitos após suplementação de potássio: potássio 3.75 mmol/L. Além disso, considerando a diarreia grave, neutropenia e outras reações adversas, a administração de osimertinib foi temporariamente interrompida. No 3º dia após a admissão, o paciente teve febre com uma temperatura máxima de 39.1 °C, e recebeu Moxifloxacin Hydrochloride e Sodium Chloride Injection (Avelox, especificação: 250 ml: 0.4 g) por via intravenosa. O tempo de infusão foi de cerca de 100 min. Vinte minutos após o final da infusão, o monitoramento ECG mostrou TdP (Fig. ), e o paciente teve síncope transitória. ECG: intervalo QTc 647 ms; ECG após 10 h: intervalo QTc 578 ms; ECG após 43 h: intervalo QTc 531 ms; ECG após 91 h: intervalo QTc 496 ms. Em 30 de outubro de 2018, o paciente apresentou diminuição da pressão arterial e oxigenação do pulso, e ficou inconsciente. A fim de aliviar a dor do paciente, a família não considerou a intubação traqueal, compressão torácica ou outras medidas de resgate invasivas, e o paciente foi dispensado.
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@@ -0,0 +1,7 @@
+Uma menina caucasiana britânica de 14 anos foi encaminhada à nossa clínica com uma escoliose torácica dupla. Foi diagnosticada com RTS-2 com base em achados clínicos e testes genéticos. Um exame físico demonstrou fissuras palpebrais inclinadas para baixo, proptose bilateral, estrabismo divergente do olho direito, micrognatia e microcefalia, um palato alto e estreito, apinhamento dentário, orelhas rotacionadas para trás e araquidodactilia. Como parte da condição subjacente, a nossa paciente tinha uma fala nasal acentuada e deficiência auditiva condutiva direita de leve a moderada. Ela tinha atraso no desenvolvimento e transtorno de déficit de atenção. Ela tinha uma deficiência de aprendizado (quociente de inteligência (QI) 60) e atraso nas habilidades motoras finas. Não havia histórico de infecções respiratórias recorrentes ou refluxo gastroesofágico. Não havia histórico familiar de condições sindrômicas ou escoliose. A escoliose foi notada pela primeira vez aos 13 anos de idade durante uma avaliação de uma infecção respiratória pelo seu pediatra. Nenhum tratamento foi dado nessa fase e a deformidade progrediu gradualmente. Na apresentação à nossa clínica, ela estava pós-menarca com altura de 137 cm, braço de 144 cm, peso corporal de 27 kg e índice de massa corporal de 9,8 kg/m2.
+Na avaliação clínica, nossa paciente tinha uma grave escoliose torácica dupla, esquerda superior e direita inferior. A sua coluna torácica, através da curva torácica direita mais grave, estava rodada para a direita, com proeminência ipsilateral acentuada da sua caixa torácica e escápula e hipocéfalo associado. Havia também translocação torácica e inclinação do seu tronco para a direita, com assimetria da cintura e proeminência do lado esquerdo da sua pélvis. A sua pélvis estava nivelada, sem evidência de discrepância de comprimento das pernas. Não havia anormalidades da pele ou do tecido mole sobre a sua coluna. A nossa paciente não relatou sintomas neurológicos. Um exame neurológico confirmou o tónus normal, a força muscular, a sensação e os reflexos tendinosos nos seus membros superiores e inferiores, bem como reflexos abdominais elicitados simetricamente. Não havia sinais de neurónios motores superiores. Observou-se uma laxidade ligamentar moderada.
+Radiografias da sua coluna vertebral durante a avaliação inicial revelaram uma escoliose torácica direita que se estendia de T6 a L2, medindo 46°, e uma escoliose torácica superior esquerda que se estendia de T1 a T6, medindo 30°. A componente rotativa da deformidade resultou numa acentuada hipocífose torácica, que por sua vez reduziu significativamente o diâmetro anteroposterior do seu peito, bem como o espaço disponível para os seus pulmões. Não havia anomalias congénitas que afetassem a sua coluna vertebral ou a parede torácica. Não havia também características sugestivas de estenose espinal congénita, com a distância interpedicular dentro dos limites normais em todos os segmentos da coluna vertebral. O seu grau de Risser foi 0 com cartilagem triradiada bilateral aberta, indicando que tinha um crescimento esquelético significativo remanescente.
+Devido à gravidade da sua escoliose, decidimos proceder com a correção cirúrgica. Na presença da condição sindrómica subjacente, foi organizada uma avaliação pré-operativa que incluiu ressonância magnética espinal (MRI) sob anestesia geral, bem como revisões cardíacas, anestésicas, otorrinolaringológicas, psicológicas e respiratórias. Encontramos extrema dificuldade em concluir a avaliação pré-operativa porque a ansiedade da nossa paciente, os problemas comportamentais e a má cooperação resultaram em atrasos severos.
+A ressonância magnética da coluna vertebral não demonstrou anomalias intra-espinhais, aparecimento normal dos pedículos e estenose espinal. Não houve evidência de obstrução traqueal ou brônquica. A avaliação psicológica concluiu que a nossa paciente era cognitivamente e emocionalmente mais jovem do que a sua idade cronológica e consistente com a de uma criança de sete a oito anos. A avaliação cardíaca, incluindo eletrocardiograma e ultrassom, mostrou função normal. A revisão respiratória, incluindo radiografias torácicas, amostra de gases capilares e estudos do sono, demonstrou doença pulmonar restritiva com deterioração acentuada das funções pulmonares, volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) 0.79L (38% previsto) e capacidade vital forçada (FVC) 0.88L (37% previsto). Os resultados pré-operativos do sangue estavam dentro dos limites normais. No momento da cirurgia, 10 meses após a sua apresentação clínica inicial, o grau de escoliose nas curvas torácicas tinha progredido para 39° e 68° respetivamente. Ambas as curvaturas foram significativamente rígidas numa radiografia de tração máxima deitada, com o índice de flexibilidade a ser de 7% e 20% para a escoliose torácica superior e inferior respetivamente.
+A nossa paciente foi admitida no nosso hospital no dia da cirurgia e o plano era que recebesse uma dose de midazolam como pré-medicação antes de ser transferida para o teatro. No entanto, recusou-se a tomar a sua pré-medicação ou a ir ao teatro, apesar dos esforços e envolvimento de especialistas de saúde aliados (especialista em enfermagem de coluna, especialista em incapacidade de aprendizagem e especialista em jogos de saúde). Isto resultou no cancelamento do procedimento. Sessões adicionais de apoio psicológico foram oferecidas à nossa paciente e a cirurgia foi reagendada com um plano de anestesia diferente. Um acesso intravenoso periférico foi assegurado quando se realizaram testes de sangue pré-operativos que nos permitiram administrar propofol e remifentanil na Unidade de Admissão Cirúrgica. Foi subsequentemente transportada para o teatro com uma máscara de oxigénio, onde a intubação foi realizada sem complicações. Não houve dificuldades durante a intubação relacionadas com as anomalias craniofaciais da nossa paciente.A nossa paciente (agora com 15 anos) foi submetida a uma artrodese espinal posterior que se estendeu de T2 a L4 com o uso de um gancho pedicular, parafuso e instrumentação de haste côncava simples (Figura A,B). Realizámos exposição subperióssea da coluna às pontas dos processos transversais com extensas facetectomias para mobilizar a curva e permitir a colocação da instrumentação e extensa decorticação. Isto foi seguido por uma artrodese interfacetal e intertransversal utilizando osso colhido localmente dos processos espinhosos e suplementado por osso alogénico. A correção da escoliose foi alcançada através de translação apical, rotação da haste e distração proximal ou distal da construção. Monitorizámos a sua medula espinal durante a operação, registando somatosensorial cortical e cervical, bem como potenciais evocados motores transcraniais, e não houve problemas. Um tubo nasogástrico foi colocado no final da cirurgia para permitir a administração precoce de alimentos. A nossa paciente foi transferida para a nossa unidade de cuidados intensivos ainda intubada.A nossa paciente foi extubada no seu primeiro dia pós-operativo e permaneceu na nossa unidade de cuidados intensivos durante dois dias. A administração de alimentos foi conseguida através de um tubo nasogástrico com a adição de suplementos nutricionais. Uma camisola espinal foi aplicada durante seis meses após a cirurgia para fornecer apoio adicional. A sua estadia total no hospital foi de 17 dias e a alimentação nasogástrica foi continuada em casa. As radiografias pós-operativas mostraram correção satisfatória de ambas as curvas torácicas para 18° e 30° respetivamente e restauração do equilíbrio sagital da sua coluna (Figura C,D).
+Em sua última consulta, dois anos e três meses após a cirurgia, nossa paciente não apresentou queixas de suas costas e voltou às suas atividades normais. Ela estava madura esqueleticamente e as radiografias da coluna não demonstraram perda da correção da escoliose, ausência de não-união e ausência de deformidade juncional acima ou abaixo dos níveis da fusão. Repetidos testes de função pulmonar demonstraram uma leve melhora em sua função pulmonar em comparação com os testes pré-operatórios, com FEV1 de 0,86L (47% previsto) e FVC de 0,94L (49% previsto).
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@@ -0,0 +1,3 @@
+Este relatório de caso foi escrito de acordo com os critérios do SCARE 2018 []
+Uma mulher de 64 anos apresentou-se ao Serviço de Urgência do nosso hospital com um inchaço agudo do lado direito da virilha, que ocorreu mais cedo nesse dia, depois de fazer trabalho pesado. Não tinha histórico médico ou cirúrgico significativo. O seu estado funcional de base era extremamente bom. Os seus estudos laboratoriais não mostraram leucocitose ou quaisquer anormalidades eletrolíticas. Os estudos radiológicos iniciais incluíram um ultrassom pélvico transabdominal e transvaginal, que mostrou uma recolha de fluido de 2,4 × 2,6 cm com algumas septations e estruturas anexiais não visualizadas. Um TAC subsequente demonstrou uma recolha de fluido bem circunscrita de 2,7 × 3,2 × 2,6 cm contendo detritos ecogênicos. Não tinha realce de aro significativo, mas foi observado que era mais consistente com um abcesso, seroma complexo ou nódulo linfático necrótico; a sua profundidade era passível de drenagem percutânea. Após uma revisão com o radiologista, foi observado que continha o apêndice, cuja ponta estava dilatada e radiograficamente preocupante para um processo cístico, com mucocele remanescente dentro do diagnóstico diferencial.
+A paciente foi mantida em jejum, iniciou-se a ressuscitação com fluidos intravenosos e iniciou-se a terapia antibiótica. Ela foi levada para a sala de operações para uma intervenção cirúrgica de emergência. A paciente foi submetida a uma apendicectomia laparoscópica com reparação aberta da hérnia femoral. Durante a operação, a ponta apendicular foi encarcerada dentro do saco da hérnia (). Devido à aparência radiográfica pré-operativa e à suspeita de mucocele, foi exercida uma extrema cautela para evitar a rutura e para não fornecer tensão excessiva numa tentativa de reduzir a apendicectomia laparoscópica. Foi facilmente removida através da incisão inguinal aberta depois da base do apêndice ter sido dividida laparoscopicamente (). A hérnia femoral foi reparada de forma padrão McVay. A patologia final mostrou uma apendicite aguda não perfurada inflamada sem evidência de neoplasia. A paciente recuperou-se bem sem complicações notáveis e foi dispensada no dia pós-operativo número dois sem antibióticos.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_887_pt.txt
@@ -0,0 +1 @@
+A paciente é uma mulher de 41 anos que se apresentou com falta de ar aguda. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada mostraram um pneumotórax espontâneo com bolhas apicais. A paciente foi submetida a uma cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) sem intercorrências com ressecção de bolhas e pleurodesis mecânica. Metade de um bloco de rascador Bovie dobrado que é normalmente usado como uma ponta de cauterização foi utilizado para escavar a pleura parietal. A radiografia de tórax portátil pós-operatória não relatou achados incomuns (Fig. ) Após a remoção do tubo torácico, no dia 3 pós-operatório, uma radiografia de tórax de duas vistas mostrou um pneumotórax apical, além de uma "anormalidade" no ápice do hemitórax (Fig. ) consistente com um FB. Opções, incluindo a não intervenção versus a recuperação do FB por VATS, foram discutidas com a paciente que optou pela última. Intraoperativamente, o FB foi facilmente identificado e removido (Fig. ). A paciente foi dispensada no dia seguinte em boas condições. O FB foi confirmado como sendo o marcador radio-opaco do bloco de rascador Bovie.
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+A paciente era uma mulher afro-americana de 19 anos que passou por uma queratoplastia penetrante de espessura total no olho direito (OD) para um queratocone avançado. Uma semana após a cirurgia, ela sofreu um trauma contuso no OD que resultou em uma deiscência do enxerto de 3 a 5 horas, que foi reparada cirurgicamente. Após a cirurgia, ela recebeu um esteroide tópico (prednisolona) 4 vezes ao dia, reduzido para 3 vezes ao dia após 3 meses. Quatro meses após a cirurgia, sua visão não corrigida foi de 20/60 no OD, com 6 dpt de astigmatismo contra a regra. Quatro suturas corneais foram removidas com a orientação da topografia. Quatro dias depois, a paciente apresentou vermelhidão, irritação e diminuição súbita da visão no OD para contar os dedos a 2 pés com pressão intraocular (IOP) de 11 mm Hg. O exame corneano mostrou turvação difusa com edema estromal, dobras da membrana de Descemet e uma linha incompleta de Khodadoust (Fig. ). Um diagnóstico de rejeição corneana aguda foi feito. A metilprednisolona intravenosa em pulsos (Solu-Medrol), 1 g diariamente durante 3 dias, foi iniciada, além de um esteroide tópico por hora (prednisolona). Três dias após o início do tratamento, a paciente foi vista com progressão da linha de Khodadoust e sem melhora na rejeição do enxerto. Nessa altura, uma injeção subtenonal de 1 ml de 40 mg/ml de triamcinolona foi colocada no quadrante superotemporal. A paciente foi solicitada a continuar com gotas de esteroides tópicos e começou a tomar prednisona oral, 60 mg/dia. Observada uma semana depois, ela apresentou melhora na visão para 20/80 no OD, embora fosse difusa de acordo com a paciente. Houve uma notável diminuição do edema corneano e melhora da claridade na metade superior do enxerto, com a metade inferior permanecendo turva (Fig. ). A pressão intraocular (IOP) foi de 16 mm Hg. A paciente foi observada por mais uma semana sem mais melhora. Com base na resposta à injeção subtenonal inicial de triamcinolona, ela recebeu injeções adicionais de 0,5 ml de triamcinolona (40 mg/ml) nos quadrantes infranasais e infratemporais. Quatro dias depois, a rejeição do enxerto corneano foi resolvida completamente, sem precipitados corneais e com resolução completa do edema corneano e da turvação (Fig. ). A sua visão melhorou para 20/50, e a pressão intraocular (IOP) permaneceu estável a 14 mm Hg. O prednisolona tópico foi diminuído para 8 vezes ao dia durante 2 semanas e subsequentemente para 4 vezes ao dia. O prednisolona oral foi reduzido para parar. No seu último acompanhamento, 5 meses após as injeções, o enxerto corneano permaneceu claro.
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+Uma menina de 3 anos de idade foi encaminhada ao nosso hospital 5 dias após o trauma, queixando-se de restrição e dor na articulação do cotovelo direito. Ela caiu sobre a mão estendida enquanto brincava em casa de uma cadeira baixa. A avó colocou a mão em uma tala, mas ela não recebeu nenhum outro cuidado médico.
+Em nosso exame, havia um leve inchaço sobre o cotovelo e sensibilidade sobre a cabeça radial. Ao palpar, a cabeça radial parecia estar deslocada anteriormente. Ela tinha dor no cotovelo e não podia fazer o movimento ativo. O movimento passivo do cotovelo lesionado era: 100º de flexão, 20º falta de extensão total, 70º de pronação e 50º de supinação.
+As radiografias confirmaram uma luxação anterior da cabeça radial com arqueamento plástico do cúbito, sem evidência de fratura (Fig.
+O paciente foi transferido para a sala de operações no dia seguinte (7 dias após a lesão). A redução fechada foi tentada uma segunda vez, mas também não foi bem-sucedida, verificada por fluoroscopia intraoperativa. Foi realizada a redução aberta através de uma abordagem posterolateral. Descobrimos que o ligamento anular foi o que impediu a cabeça radial de retornar à sua posição anatómica. O ligamento anular não foi danificado, mas estava muito esticado. A cabeça radial foi encontrada a sobressair abaixo do ligamento anular e foi encarcerada entre o ligamento e a cápsula anterior, semelhante a um tipo de efeito de botão (Fig.
+Os exercícios ativos de amplitude de movimento foram permitidos após 3 semanas de imobilização por uma tala longa de gesso. Em 3 semanas, 6 semanas, 3 meses de acompanhamento, a amplitude de movimento do braço operado melhorou gradualmente, e 6 meses após a cirurgia, foi de 135º de flexão, extensão total, 90º de pronação, 90º de supinação. Isto foi comparado com o normal, que foi de 145º de flexão, extensão total, 90º de pronação, 90º de supinação (Fig.
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+Uma mulher de 67 anos apresentou dor de cabeça após uma queda mecânica de 1,2 metros que ocorreu enquanto caminhava. A paciente removeu um pau do ouvido esquerdo após uma breve perda de consciência. No departamento de emergência, a paciente apresentou uma língua desviada, um meato acústico externo esquerdo macerado e voz rouca. A angiografia por tomografia computadorizada da cabeça e pescoço demonstrou lesão de tecido mole que se estendia inferiormente para o espaço carotídeo ().
+A dissecção e oclusão da artéria carótida interna foram observados imediatamente acima da bifurcação da carótida. Tanto o sinal crescente como a oclusão da chama (e) são achados patognomônicos na angiografia de pescoço por tomografia computadorizada para dissecção da carótida e foram identificados como resultado desse trauma. O paciente foi admitido na unidade de cuidados intensivos neurológicos e depois dispensado com aspirina para profilaxia de AVC e colocação de gastrostomia por endoscopia percutânea para gerir a disfagia da paralisia das cordas vocais secundária a lesão microvascular dos nervos laríngeo recorrente esquerdo e hipoglosso.
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+Uma paciente de 39 anos de idade apresentou-se em nossa unidade com uma história de 2 dias de febre, mal-estar e dor torácica central maçante que não era pleurítica nem alterada pela posição. Ela tinha um histórico de ALL positiva para Filadélfia, para a qual havia recebido dois transplantes de células-tronco alogênicas consecutivos (SCT) de um doador irmão, bem como uma infusão de linfócitos do doador. Ela não tinha histórico anterior de doença cardiovascular e, no momento da apresentação, estava em remissão de sua ALL por 6 meses. Seu curso pós-remissão tinha sido sem intercorrências antes de sua apresentação de emergência.
+Na avaliação, ela estava desidratada, com taquicardia (até 130 b.p.m.) e hipotensão (90/65 mmHg) com uma temperatura de 38,5°C. O restante do exame cardiovascular não foi observado. Os exames de sangue demonstraram uma proteína C-reativa elevada de 72,7 mg/L (<10) e uma troponina T de 2490 ng/L (0–14). A contagem de glóbulos brancos estava normal (10,4 × 109/L), e o exame do sangue periférico não identificou células precursoras. O restante da bioquímica estava dentro dos parâmetros normais, incluindo a hemoglobina, eletrólitos, creatinina e testes de função hepática. Múltiplas culturas de sangue foram tomadas e permaneceram negativas. A radiografia de tórax foi normal. O eletrocardiograma (ECG) demonstrou uma taquicardia sinusal com nova inversão profunda da onda T (TWI) nos leads V3–V6, não vista em um ECG anterior (Figura). Um ecocardiograma transtorácico demonstrou hipertrofia ventricular esquerda leve a moderada com hipocinesia anterior e anteroapical e um pequeno derrame pericárdico circunferencial. O tamanho do ventrículo esquerdo era normal, mas a função sistólica estava prejudicada com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 45%. Não houve patologia valvular significativa (Figura). A angiografia coronária não revelou doença obstrutiva significativa.
+A paciente foi ressuscitada com fluidos intravenosos, recebeu 4,5 g de tazocina a cada 6 horas e iniciou tratamento para uma suposta miocardite grave, recebendo 1 g de metilprednisolona intravenosa diariamente durante 3 dias; no entanto, não houve resposta com as febres, taquicardia e hipotensão contínuas. Foram considerados diagnósticos diferenciais incluindo miocardiopatias infiltrativas, taquicárdicas e catecolaminérgicas. Na ausência de uma etiologia clara e dado o seu fracasso em responder à terapia inicial, foi solicitada uma ressonância magnética cardíaca urgente. A ressonância magnética cardíaca identificou uma intensidade de sinal aumentada, grave e irregular envolvendo o miocárdio e pericárdio no septo antero-basal, parede anterior, parede médio-lateral e septo interventricular distal em sequências ponderadas por edema e de gadolínio tardio com anomalias associadas do movimento da parede regional consistentes com uma miocardite grave (Figura).
+Subsequentemente, foi submetida a biópsia endomiocárdica transjugular (EMBx). A biópsia endomiocárdica revelou um infiltrado pesado de linfócitos malignos que se infiltrava entre os miocitos (Figura), com a consequente atrofia das fibras miocárdicas intervenientes, bem como um acúmulo das células malignas numa distribuição perivascular e pericárdica proeminente (Figura), confirmando um infiltrado leucémico no miocárdio. Os linfócitos exibiram um pleomorfismo nuclear leve a moderado com mitoses dispersas e núcleos hipercrómicos com aumento da relação N:C e coraram fortemente positivo para as tintas de imunoperoxidase CD20, CD10, TdT e PAX5 (Figura), confirmando a presença de células sanguíneas imaturas de linhagem linfoide. As sondas de FISH interfásicas para BCR/ABL1 [t(9; 22)(q34; q11.2)] revelaram um padrão de sinal consistente com o rearranjo BCR-ABL1 nas células infiltradas (Figura) e o conjunto de sondas específicas para os loci DXZ1 (centrómero X) e DYZ1 (Yq12) confirmou que a maioria das células continha origem recetora (XX), com apenas células doadoras ocasionais (XY) observadas (Figura). Estes achados estavam em conformidade com a recorrência da LLA da paciente.
+O seu curso clínico foi complicado por episódios de taquicardia ventricular não sustentada (tratada com amiodaron 300 mg por via oral três vezes ao dia num regime de desmame e associada a uma dose baixa de bisoprolol 2,5 mg por dia, titulada para a pressão arterial), febres persistentes e dor torácica intermitente com alterações associadas na troponina sérica. No prazo de 2 semanas após a confirmação do diagnóstico por EMBx, a paciente apresentou evidências de linfoblastos (50%) no seu sangue periférico. Iniciou-se um inibidor de tirosina quinase de segunda linha, Ponatinib (45 mg por via oral uma vez ao dia), como medida paliativa, embora não tenha respondido e, em 4 semanas, a sua contagem de blastos foi de 23,71 × 109/L com um tempo de duplicação inferior a 24 h. Pouco tempo depois, faleceu de falência fulminante de múltiplos órgãos.
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+Um homem de 66 anos com histórico de diabetes mellitus tipo 2 e osteoartrite, sem medicamentos prescritos, apresentou hemoptise e dor torácica. No exame, a temperatura era de 36,7°C, a pressão arterial de 84/69 mmHg, a frequência cardíaca de 130 b.p.m., a frequência respiratória de 18 respirações por minuto e a saturação de oxigênio de 100% no ar ambiente. O exame cardiopulmonar foi, no geral, sem observações. Foi notada uma massa na região do músculo deltóide direito.
+O ECG na apresentação mostrou taquicardia sinusal com uma frequência cardíaca de 117 b.p.m. e STE convexo marcado em múltiplos leads incluindo V2-V6, I, e aVL, com alterações recíprocas (Figura). O código de enfarte do miocárdio com elevação do ST foi ativado. A angiografia coronária emergente não mostrou obstrução coronária significativa (Figura). O STE foi persistente em subsequentes ECGs e os níveis de troponina I cardíaca (cTnI) no sangue estavam dentro do intervalo normal (<0.3 ng/mL). A contagem completa de sangue e o painel metabólico básico foram sem observações, exceto por uma hiponatremia leve com nível de sódio de 130 mEq/L (nível normal de sódio 135-145 mEq/L) e um nível de glicose no plasma em jejum levemente elevado de 7.1 mmol/L. A radiografia de tórax mostrou uma consolidação do espaço aéreo em forma de cunha no lobo superior direito.
+O ecocardiograma transtorácico (TTE) mostrou espessamento da parede focal e hipocinesia/acinésia na parede apical, apical lateral, anteroseptal e anterior. O espessamento da parede é caracterizado por uma ecogenicidade heterogênea diferente da do miocárdio normal. Densidades de eco móveis murais associadas à parede hipocinética/acinética foram observadas no ventrículo esquerdo, consistentes com trombos murais (Figura e Vídeo 1). A tomografia computadorizada (TC) do tórax (Figura e F) mostrou uma grande massa pulmonar parcialmente cavitada dentro do lobo superior direito. Dada a hemoptise e a massa pulmonar cavitada, e, portanto, a preocupação com o sangramento, a anticoagulação foi realizada. A biópsia por agulha guiada por ultrassom da massa muscular deltóide direita foi realizada, e a análise histológica mostrou infiltração de carcinoma de células escamosas (Figura).
+Para delinear ainda mais o dano miocárdico, foi realizada ressonância magnética cardíaca (CMR), que mostrou espessamento da parede focal com hipocinesia/acinésia regional devido a massas infiltrativas envolvendo a parede apical, apical lateral, anteroseptal e anterior, consistente com metástases cardíacas malignas (Figura, Vídeo 2). Uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18F-fluorodeoxiglucose (FDG) mostrou grandes áreas de atividade hipermetabólica correspondente à metástase miocárdica, como mostrado na imagem CMR e uma grande massa hipermetabólica no lobo superior direito, consistente com malignidade pulmonar primária (Figura).
+O paciente foi visto pela oncologia e diagnosticado com carcinoma de células escamosas do pulmão em estágio IV. A quimioimunoterapia paliativa foi iniciada. O STE persistente ainda estava presente no ECG de acompanhamento obtido 2 meses após a apresentação clínica e o paciente permaneceu clinicamente estável do ponto de vista cardíaco.
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+++ b/data/test_raw_data/pt_test/multiclinsum_test_pt/fulltext/multiclinsum_test_970_pt.txt
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+Hemorragias retais.
+Um homem de 79 anos que apresentou sangramento retal e descobriu grandes hemorróidas internas trombosadas durante a colonoscopia de triagem. Ele relatou hematoquezia intermitente e negou dor retal ou alterações na frequência, consistência ou calibre dos movimentos intestinais. Ele é um não fumante que aderiu a uma dieta rica em fibras. O paciente subsequentemente passou por uma hemorroidectomia de três colunas sem intercorrências. As hemorróidas internas foram identificadas, excisadas e enviadas para avaliação patológica de rotina. A análise patológica revelou a coluna de hemorróidas laterais esquerda positiva para um adenocarcinoma moderado a pouco diferenciado de 1,5 cm. O tumor mostrou invasão superficial na submucosa juntamente com um foco que era suspeito de invasão linfática (Figura).
+O paciente tem um histórico de fibrilação atrial, diabetes e um histórico remoto de hemorróidas. O paciente passou por uma ablação a laser 10 anos antes, para hemorróidas internas sangrantes. No entanto, não havia nota de procedimento para denotar a localização da hemorróida sangrante ou relatório de patologia para sugerir biópsia no registo médico eletrónico.
+Exame retal digital antes da hemorroidectomia revelou uma pequena marca na pele, mas não foi notável. Ele não tinha linfadenopatia inguinal. A anuscopia revelou uma única hemorróida interna grande, inflamada e prolapsada.
+Hemoglobina A1c (HbA1c), 6.3%; e albumina, 4.4 g/dL.
+Tomografia computadorizada (TC) de tórax/abdome/pelve negativa, ultrassom endorretal negativo.