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# 5. Vaccination  des  populations particulieres

## 5.1. Vaccination  de  I'enfant allergique

- Un enfant qui présente une allergie respiratoire ou une dermatite atopique doit étre normalement vacciné sans aucune précaution particuliere a distance d'une exacerbation d'asthme ou  d'une  poussée  de  dermatite  atopique
- Vaccination de I'enfant allergique a l'ceuf :
-L'enfant  allergique  a I'ceuf peut  étre vacciné  par  le ROR  car  ce  vaccin  est cultivé  sur  fibroblastes  d''embryon  de poulet  et ne  contient  pas  de protéines de l'oeuf  .
-Le vaccin  antigrippal (dont  le contenu  en  ovalbumine  est < 1,2 ug/ ml) et le vaccin antirabique  peuvent étre  administrés  sans  précaution particuliere  .
-La vaccination  contre  la  fiévre  jaune ( contenu  en  ovalbumine  <5  pug/ ml ) nécessite  ,  en cas  de réaction anaphylactique  , une vaccination  en milieu hospitalier.

## 5.2. Vaccination  des prématurés  et  des  nouveaux nés  de  faible  poids  de naissance

Les enfants nés prématurément sont particulierement vulnérables au risque infectieux.

Cette vulnérabilité particuliere résulte essentiellement  du faible  taux d'anticorps a la naissance et de la rapidité avec laquelle les anticorps d'origine maternelle disparaissent.

La prématurité (et le petit poids de naissance) ne constituent donc ni une contre-indication ni un motif  de report  de la vaccination car la réaction immunitaire post-vaccinale est protectrice, suffisante pour empécher la maladie.

Le prématuré doit étre vacciné conformément au calendrier vaccinal, selon I''age chronologique et non l'age gestationnel.

Chez le prématuré < 32 semaines et/ou Poids  de naissance  <  1500  g,  en  conformité

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avec les recommandations de I'OMS, (http://www.who.int/immunization/policy/ immunization\_tables/fr),  il faut utiliser un schéma de vaccination (3p+1) pour les vaccins Hib,HBV et pour le VPC.

Ces  vaccins  devront  donc  étre  administrés a2, 3 et 4mois  avec  un rappel  4 12 mois.

Des précautions particulieres sont a prendre lors de la vaccination : vacciner sous monitoring cardiorespiratoire pendant  48 heures  les  enfants  prématurés < 28 semaines  qui  sont  encore  hospitalisés a 60 jours de vie.

Les enfants suffisamment stables pour étre déja a domicile a I'age de 60 jours ne nécessitent  aucune  précaution  particuliere.

Il est également  recommandé  de  vacciner contre la grippe les meres pendant leur grossesse, l'entourage proche d'un nourrisson prématuré  de  moins  de  6  mois et le nourrisson prématuré  ou  PPN  a partir de I'age 6 mois.

## 5.3. Diabéte

Le  calendrier  vaccinal  doit  étre  respecté. Le vaccin de la grippe doit étre conseillé selonleschéma  contre  agrippe  saisonniére l a administrer  par  voie intramusculaire.

## 5.4. Syndrome  néphrotique  :

- Le calendrier  vaccinal est a respecter pour les vaccins inactivés obligatoires car le risque de rechute est minime.
- Les vaccins vivants (BCG, ROR) ne doivent pas étre donnés si le patient est sous immunosuppresseurs ( cyclophosphamide, mycophénolate mofétil  ou  cyclosporine  A  ou  corticoides a fortes  doses  et/ou  en  cures  prolongées de plus de 14 jours).
- Le  vaccin antigrippal est recommandé annuellement car une grippe est une situation a haut risque de rechute.
- Les patients étant a risque d'infections graves a pneumocoque, le vaccin conjugué 13 valences suivi 8 semaines plus tard par le vaccin antipneumococcique a 23 valences doit étre proposé chez I'enfant de plus de 2 ans  si possible  avant le traitement  du syndrome néphrotique.

## 5.5. Maladies  pulmonaires chroniques

Les enfants présentant une maladie pulmonaire chronique  sont  a risque  accru de survenue  d'infections  par  le  virus de la


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grippe  et par le pneumocoque  du  fait  de  la faible clairance mucociliaire et du déficit de la fonction macrophagique  pulmonaire souvent associées.

La vaccination doit étre complétée par le vaccin antigrippal saisonnier et le vaccin contre  le pneumocoque  dans  les  situations suivantes : asthme sévere non contrélé (corticoides oraux fréquents), mucoviscidose,  dysplasie  broncho-pulmonaire.

## 5.6. Cardiopathies

Les infections virales et bactériennes peuvent, accélérer la décompensation cardiaque et entrainer une hospitalisation des enfants atteints d'une cardiopathie chronique.

Le  vaccin antigrippal  saisonnier  et  le  vaccin contre le pneumocoque sont recommandés. Les pathologies concernées sont essentiellement les cardiopathies avec surcharge pulmonaire et insuffisance cardiaque.

## 5.7. Vaccinations  des patients  traités  par immunosuppresseurs, biothérapie  et/ou corticothérapie  pour  une maladie  auto-immune  ou inflammatoire  chronique

Dans cette population, 2 problémes se posent : tolérance du vaccin et risque potentiel de poussée de la maladie apres vaccination.

Les  vaccins  recommandés  sont  les  vaccins du calendrier  vaccinal  en  vigueur. De plus, sont spécifiquement recommandées les vaccinations  contre la grippe et les infections invasives a pneumocoque. Les vaccins inactivés ne sont pas contre indiqués.

Mettre a jour les vaccinations le plus t6t possible au cours de la maladie auto-immune, avant la mise en route du traitement immuno-suppresseur si possible, en particulier pour les vaccins vivants atténués  qui ne pourront  plus  étre administrés ensuite.

Les vaccins vivants atténués (BCG,ROR) sont  contre-indiqués  chez  les  sujets  recevant  un  traitement  immunosuppresseur, une  biothérapie  et/ou une  corticothérapie a dose  immuno-suppressive.

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Le rappel diphtérie-tétanos  (dT)  doit  étre réalisé  tous les 10 ans.

- Enfants  sous  corticoides  :

Thérapie  topique,  corticostéroides  inhalés ou nébulisés  : pas  d'immunosuppression, pas  de  Contre  Indication (CI). Corticoides  a  doses  physiologiques  de substitution:  pas  de  CI.

Pour  la corticothérapie, la dose  et la durée au dela desquelles  I'administration  d'un vaccin  vivant  est  contre  indiquée  sont  les suivantes  :

- Chez I'enfant : 2 mg/kg  d'équivalentprednisone  par  jour et au-dela de  20 mg par  jour  chez les enfants  de  plus  de 10 kg, depuis  plus  de  2 semaines  .
- Chez I'adulte : 10 mg  d"équivalentprednisone  par jour,  depuis  plus  de  2 semaines

La  vaccination  avec  un  vaccin  vivant  est autorisée  1 mois  apres  |'arrét  du  traitement par  corticoides.

Les « bolus  » de  corticoides  contreindiquent  I'administration d'un  vaccin vivant  durant  les  3 mois  qui  suivent.

 Apres  l'arrét  d'un  traitement immunosuppresseur,  d'une  biothérapie  : Le délai a respecter  pour  I'administration d'un  vaccin  vivant  est  au minimum  de  trois mois  (six mois  aprés  un  traitement  par Rituximab).

## 5.8. Vaccinations  des patients  aspléniques  ou hypospléniques

Les patients  concernés  sont  des  patients porteurs  d'une  asplénie  anatomique congénitale  ou  acquise  ou  fonctionnelle (par  exemple  maladie  coeliaque).

Les  vaccins  recommandés  pour  les patients  aspléniques  sont  les  vaccins  du calendrier  vaccinal en vigueur.  De  plus, sont spécifiquement recommandées, les vaccinations  contre la grippe, les infections invasives & pneumocoque  et  les  infections a Haemophilus  inflenzae  de  type b, infections invasives & méningocoque (vaccin tétra valent  ACWY  conjugué).

Il n"existe  aucune  contre-indication vaccinale  chez  les  sujets  aspléniques. La vaccination  contre la grippe  saisonniére est recommandée  chaque  année  du  fait  du risque  accru  de  survenue  d'une  infection par une  bactérie  capsulée  au décours  de I'infection par le virus influenzae.

 **A  quel  moment  vacciner  ?**

- En cas de splénectomie  programmée, avant l'intervention il faut :
-Vérifier le statut  vaccinal  du patient vis-a-vis  des  bactéries  encapsulées
-Administrer  les  vaccins  nécessaires  si possible  au moins  deux  semaines  avant I'intervention
- En cas de splénectomie réalisée en urgence, les vaccins sont administrés dans  un  délai  minimal  de  deux  semaines aprés  l'intervention.  Cependant,  dans  le cas ol le patient risque d'étre perdu  de vue,  il est préférable  de  le  vacciner  sans délai avant la sortie de I'hopital.
- En raison dune plus faible immunogénicit¢é de la vaccination chez ces patients et du risque d'infections graves, I'association a une antibioprophylaxie doit étre systématique.

## 5.9. Déficits  immunitaires primitifs  ou Erreurs  Innées  de I'lmmunité  (EIl)

Les EIl exposent & un risque accru d'infections graves ce qui justifie des schémas vaccinaux particuliers.

Ces schémas particuliers doivent tenir compte  d'une part du risque  de survenue de maladie vaccinale aprés vaccination par vaccins vivants dans la plupart des Ell et d'autre part du risque de diminution de I'immunogénicité et de l'efficacité des vaccins inactivés.

L'expression du déficit immunitaire varie d'un individu a lautre, c'est pourquoi Il est nécessaire d'adapter la vaccination a chaque type de Ell .

La vaccination des patients ainsi que celle de leur entourage  doit étre associée a d'autres mesures préventives telles que la prophylaxie anti-infectieuse, les mesures d'hygiéne ou la substitution en immunoglobulines polyvalentes.

**Les  principes  généraux  :**

- Tous les  vaccins  vivants  atténués  sont contre  indiqués  en  cas  de  déficit  profond de l'immunité cellulaire en raison du risque de maladie  vaccinale.

Le BCG est contre indiqué  dans la plupart des Ell

- Les  vaccins  inactivés  ou  sous  unitaires ne sont pas contre indiqués mais leur efficacité n'est pas démontrée.

- La vaccination antigrippale annuelle parlevaccininactivéetlavaccinationanti pneumococcique  sont recommandées quel que  soit le type  de  déficit.

## 5.10.  Vaccinations  des patients  atteints  de  déficits immunitaires acquis

Les personnes infectées par le VIH présentent une sensibilité accrue a certaines infections pouvant bénéficier d'une  protection  vaccinale (pneumocoque, grippe notamment). Ces personnes sont également  a risque plus  élevé  d'exposition a d'autres  virus  (hépatite  A  et hépatite  B en particulier).  Les  vaccins  recommandés  pour les  patients  infectés  par  le  VIHsont donc  les vaccins  du  calendrier  vaccinal  en  vigueur.  Il est  préférable  de  vacciner  lorsque  la  charge virale VIH est indétectable et si
possible quand le taux  de CD4  est  supérieur  a 200/ mm3.

- Vaccin  vivants:

Le BCG est contre indiqué en raison du risque de bécégite locorégionale ou généralisée.

La  vaccination  contre  larougeole,  la  rubéole etles  oreillons    dutaux  . est  fonction CD4 En l'absence d'immunodépression, les recommandations sont les mémes que dans la population générale. Si le taux de CD4 est bas, la vaccination ne doit pas étre réalisée et les immunoglobulines polyvalentes pourront étre proposées en cas d'exposition a un cas de rougeole.

- Vaccins  inactivés  et  sous-unitaires  :
- Vaccination  contre  la  diphtérie,  le

**Vaccination des patients atteint de VIH**

|                                                          | Déficit immunitaire acquis (VIH) | Déficit immunitaire acquis (VIH)                        | Déficit immunitaire acquis (VIH)                                                      |
| -------------------------------------------------------- | -------------------------------- | ------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------- |
|                                                          | **Vaccins contre-indiqués**      | **Vaccins spécifiquement recommandés**                  | **Vaccins recommandés en population générale**                                        |
| **Patients avec VIH Asymptomatiques**                    | BCG                              | • Grippe saisonnière<br>• Pneumocoque<br>• Méningocoque | Calendrier national de vaccination à l'exception du BCG                               |
| **Patients avec VIH symptomatiques ou taux de CD4 bas*** | BCG<br>VPO b<br>ROR              | • Grippe saisonnière<br>• Pneumocoque<br>• Méningocoque | Calendrier national de vaccination à l'exception de tous les vaccins vivants atténués |


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tétanos, la poliomyélite  injectable  et la coqueluche

-Vaccination  contre  les  infections invasives a Haemophilus  influenzae  de type  b eta pneumocoque.

Ces vaccins sont bien tolérés mais les réponses aux anatoxines tétanique et diphtérique sont inférieures a celles de la population générale.

-La vaccination  contre  les  infections invasives &amp; méningocoque  ainsi que  la  vaccination  anti  grippale  sont recommandées.

## 5.11.  Vaccination  en  cas d'anticoagulation  /  tendance aux  saignements  (Hémop! )

Les vaccins inactivés doivent étre utilisés en toute  sécurité par voie intramusculaire méme en cas d'anticoagulation ou de troubles de la coagulation selon la procédure appropriée suivante

- Utiliser  une  aiguille  fine  et longue
- Effectuer I'injection dans le haut du bras (muscle  deltoide &gt; 4ge de 1 an) ou la cuisse (age&lt; 1 an)
- Effectuer une compression ferme pendant  au  moins  2  minutes  sans frotter.
- Ne  pasaspirer  avantd'injecter  le  vaccin ('aspiration pourrait, lors  de  troubles  de la coagulation, entrainer plus d'effets indésirables locaux).
- Informer les parents de |'apparition possible d'un hématome apres la vaccination.

Dans le cas  de I'hémophilie,I'administration intramusculaire  faitidéalementapresla se substitution  des  facteurs  de  coagulation

## 5.12. Vaccinations  et  patients greffés  de  cellules  souches hématopoiétiques

- Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués  pendant  au  moins  deux ans  apres la greffe, voire davantage  en cas  de réaction  du  greffon  contre  I'héte.
- Les vaccinations a réaliser en priorité dans I'année suivant la greffe de  Cellule  Souche  Hématopoietique  (CSH) sont  les  vaccinations  contre les infections a pneumocoque  et  haemophilus  influenzae de  type b et la vaccination  antigrippale  par le vaccin inactivé.

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- Les autres vaccins recommandés devront étre administrés dés que possible.
- Les patients ayant bénéficié d'une greffe de CSH sont considérés comme naifs par rapport aux antigénes vaccinaux, nécessitant |'utilisation de schémas  de  primo-vaccination. Il faudra donc  vacciner  a nouveau l'individu une fois que ce dernier aura atteint I'age minimal requis ou lorsque l'intervalle minimal approprié est atteint.

## 5.13. Vaccination  et chimiothérapie  pour  tumeur solide  ou  hémopathie  maligne
- Appliquer le calendrier national de vaccination
- Sont spécifiquement recommandées, les vaccinations contre : la grippe, les infections invasives a pneumocoque, I'hépatite B.
- les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en cours de chimiothérapie  et  pendant  au moins  six mois apres larrét de celle-ci.
- La vaccination contre les infections invasives a pneumocoque  doit  se  faire avec le vaccin conjugué  13-valent  selon le schéma adapté a l'age, suivi de I'administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si age&gt;2 ans).

- Pour les  vaccins du calendrier vaccinal,  une dose de rappel doit étre administrée  trois  a  six mois  aprés  l'arrét  de la chimiothérapie.
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**Vaccination  des  enfants  greffés  des  cellules  souches  hématopoiétiques.**

| Vaccins | Recommandation | Délais après la greffe | Nombre d'injections |
|---------|----------------|------------------------|---------------------|
| Pneumocoque | Pour tous les patients greffés de CSH | 3 mois | 3 doses de vaccin conjugué 13-valent à 3, 4 et 5 mois post greffe+ un rappel à 12 mois post-greffe avec le vaccin non conjugué 23-valent |
| Grippe inactive (vaccin injectable) | Pour tous les patients greffés de CSH annuellement à vie | 6 mois (3 mois en cas de situation épidémiologique particulière) | Selon le schéma du calendrier vaccinal en vigueur en fonction de l'âge. |
| Haemophilus influenzae type b | Pour tous les patients greffés de CSH | 6 mois | 3 doses à 6, 7 et 8 mois post-greffe + un rappel à 18 mois post-greffe |
| Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche acellulaire | Pour tous les patients greffés de CSH | A partir de 6 mois | 3 doses à 1 mois d'intervalle à démarrer 6-12 mois post-greffe + un rappel 12 mois après la première dose |
| Hépatite B | Pour tous les patients greffés de CSH jusqu'à l'âge de 16 ans, et les patients âgés de 16 ans ou plus à risque d'exposition. | A partir de 6 mois | Schéma 4 doses : 6, 7, 8 mois post-greffe et rappel à 18 mois |

## VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS

| Vaccins                    | Recommandation                        | Délais après la greffe                                                                           | Nombre d'injections                |
| -------------------------- | ------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------ | ---------------------------------- |
| Rougeole-oreillons-rubéole | Pour tous les patients greffés de CSH | Au moins 24 mois après la greffe de CSH en l'absence de cGVH et de traitement immunosuppresseur. | 2 doses espacées d'au moins 1 mois |

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