| { | |
| "الموضوعات": [ | |
| { | |
| "العنوان": "النظام", | |
| "النص": "نظام التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الهيئة", | |
| "النص": "الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "هيئة الرعاية", | |
| "النص": "الهيئة العامة للرعاية الصحية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "هيئة الاعتماد والرقابة", | |
| "النص": "الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المؤمن عليه", | |
| "النص": "كل من يسري في شأنه أحكام قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018 طبًقا لقواعد التدرج الجغرافي في التطبيق" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأسرة", | |
| "النص": "مجموعة من الأفراد مكونة من الزوج والزوجة أو أكثر والمعالين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المريض", | |
| "النص": "كل من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة العمل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمات العلاجية", | |
| "النص": "كافة أنواع العلاج الطبي المبني على البرهان العلمي والمتعارف عليه، لعلاج الأمراض المختلفة، سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المنشآت الطبية", | |
| "النص": "المستشفيات والمراكز الطبية والوحدات الصحية والإسعاف والمستوصفات والعيادات والمختبرات ومراكز الأشعة وبنوك الدم وكافة المرافق الصحية سواء الحكومية أو غير الحكومية، عدا تلك التابعة للقوات المسلحة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمات الطارئة", | |
| "النص": "هي خدمات طوارئ تعالج الأمراض والإصابات التي تتطلب استجابة طبية سريعة عاجلة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الأول لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية", | |
| "النص": "تشمل وحدات الرعاية الأولية وصحة الأسرة وهي تقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة، والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارئ على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الثاني للرعاية الصحية", | |
| "النص": "يشمل مرحلة تشخيص المرض وعلاجه، وتتواله المستشفيات على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الثالث للرعاية الصحية", | |
| "النص": "يشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرضى وتتولاها مراكز الكلى التخصصية ومراكز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة. على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "غير القادرين", | |
| "النص": "الأفراد أو الأسر الذين يتم تحديدهم وفقاً لمعايير وعناصر الاستهداف التي تضعها لجنة مشكلة من وزارتي التضامن الاجتماعي والمالية والجهاز المركزي للتعبئة العامة والإحصاء استرشاداً بالحد الأدنى للأجور وخط الفقر ومعدلات التضخم، ويعاد النظر في تلك المعايير بصفة دورية كل سنتين على الأكثر" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "فئات غير القادرين", | |
| "النص": "1. المستحقين لبرامج تكافل وكرامة والضمان الاجتماعي ومعاش الطفل مع تغطية أفقر 30% من السكان\n2. المتعطل عن العمل غير القادر غير المستحق أو المستنفد لتعويض البطالة وأفراد أسرته المعالين\n3. فاقدو الرعاية الأسرية المقيمون بمؤسسات الرعاية الاجتماعية أو الصحية ولا عائل لهم\n4. ذوو الإعاقة العاجزون عن الكسب ولا مصدر دخل لهم بما لا يتعارض مع قانون حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة وأفراد أسرهم\n5. المقيمون في مناطق كوارث طبيعية أو بشرية مؤقتة\n6. من لا يكفي دخله لتغطية الاحتياجات الأساسية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأمراض المزمنة", | |
| "النص": "الأمراض غير المعدية التي تأخذ في تطورها فترة طويلة وتحتاج لعلاج يستمر أكثر من 90 يوماً" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مقدمو الخدمة", | |
| "النص": "هم مقدمو الخدمات الصحية وتشمل الخدمات العلاجية – التشخيصية – الطوارئ – الصيدليات، وهم إما متعاقدين أو غير متعاقدين مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "بروتوكول التعاون مع الهيئة العامة للتأمين الصحي", | |
| "النص": "بروتوكول تعاون بين هيئة التأمين الصحي الشامل والهيئة العامة للتأمين الصحي لتقديم الخدمات الصحية للمستفيدين بمنظومة التأمين الصحي الشامل عن طريق شبكة التعاقدات الطبية للهيئة العامة للتأمين الصحي" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "حزم الخدمات", | |
| "النص": "مجموعة الخدمات العلاجية والتشخيصية التأمينية التي يتم تقديمها للمستفيدين بمنظومة التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خطاب التحويل", | |
| "النص": "يتم إصداره للمستفيد من الهيئة العامة للرعاية الصحية بناءً على التقارير الطبية ويوجه إلى الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل لإصدار خطاب الإحالة من أحد فروع الهيئة ومنافذها. مدة سريان الخطاب 14 يوماً من تاريخ الإصدار" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خطاب الإحالة", | |
| "النص": "يتم إصداره من فروع ومنافذ الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل بناءً على خطاب التحويل الوارد من الهيئة العامة للرعاية الصحية ويوجه إلى مقدمي الخدمة المتعاقد معهم وفقاً لشبكة تعاقدات الهيئة داخل وخارج محافظات التطبيق. مدة سريان الخطاب 14 يوماً من تاريخ الإصدار" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الرسالة للهيئة", | |
| "النص": "تلتزم الهيئة بالعمل على تحقيق وضمان استدامة التغطية الصحية التأمينية الشاملة القائمة على التكافل الاجتماعي لجميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية بشكل يضمن الاستجابة لاحتياجاتهم الصحية دون التعرض لأعباء ومخاطر مالية، من خلال تعبئة الموارد المالية وتجميعها والشراء الاستراتيجي للخدمات الصحية الجيدة بأسعار عادلة من خلال التعاقد مع شبكة من مقدمي الخدمات الصحية المعتمدة بكافة مستوياتها من القطاع العام والخاص موزعة بعدالة على كافة محافظات الجمهورية وبالتعاون مع الكيانات ذات الصلة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الرؤية للهيئة", | |
| "النص": "تحسين صحة جميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية من خلال تغطية صحية تأمينية شاملة في إطار العدالة والجودة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الرسالة لإدارة خدمة العملاء", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بتقديم خدمات الإحالة بجودة عالية وفي الوقت المناسب والعمل على تقليل نسبة الشكاوى لتنال رضا المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الرؤية لإدارة خدمة العملاء", | |
| "النص": "إدارة خدمة العملاء هي الأولى بين النظم التأمينية العربية في مجال تقديم خدمات الإحالة وحل مشاكل المستفيدين وهي تقوم بذلك بجودة فائقة تفوق توقعات العملاء." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الاستجابة (الهيئة)", | |
| "النص": "تتفهم الهيئة الاحتياجات الصحية للمواطنين وتضمن تلبية حقوقهم وتوقعاتهم." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الالتزام (الهيئة)", | |
| "النص": "تلتزم الهيئة بتعزيز الاحترافية في جميع أنشطتها ومهامها لتوفير التغطية الصحية التأمينية الشاملة لجميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية وضمان الاستدامة المالية للنظام." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الكفاءة (الهيئة)", | |
| "النص": "تؤمن الهيئة بالاستخدام الأمثل للموارد المتاحة وبتقديم أعلى مستوى من معايير الرعاية الصحية والتأمينية من خلال تسعير عادل ومرن للخدمات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: العدالة (الهيئة)", | |
| "النص": "تلتزم الهيئة بالتعامل مع جميع مقدمي الرعاية الصحية وأصحاب المصلحة الآخرين على جميع المستويات لتلبية تطلعات المستفيدين طبقا لاحتياجاتهم بتطبيق نظام تأميني يعتمد على التكافل الاجتماعي." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الشفافية والمساءلة (الهيئة)", | |
| "النص": "تقدر الهيئة المساءلة والشفافية وتتعهد بإتباع المعايير القياسية للمساءلة والمحاسبة عن أي أوجه قصور، كما تسعى الهيئة لبناء علاقات منفتحة مع جميع أصحاب المصلحة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الاستجابة (إدارة خدمة العملاء)", | |
| "النص": "تتفهم إدارة خدمة العملاء احتياجات المستفيدين الصحية وتضمن تلبية احتياجاتهم وتوقعاتهم." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الالتزام (إدارة خدمة العملاء)", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بتعزيز الاحترافية في جميع أنشطتها ومهامها من خلال الالتزام بكافة سياسات وإجراءات أنظمة العمل." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الكفاءة (إدارة خدمة العملاء)", | |
| "النص": "تقديم خدمة تأمينية بكفاءة عالية تضمن رضاء المستفيدين عن الخدمة المقدمة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: العدالة (إدارة خدمة العملاء)", | |
| "النص": "تلبية تطلعات المستفيدين طبقا لاحتياجاتهم ووفقا لمعايير عادلة كما ورد بقانون التأمين الصحي الشامل." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الشفافية والمساءلة (إدارة خدمة العملاء)", | |
| "النص": "تقدر إدارة خدمة العملاء المساءلة والشفافية وتتعهد بإتباع المعايير القياسية للمساءلة والمحاسبة عن أي أوجه قصور، كما تسعى الإدارة لبناء علاقات منفتحة مع جميع أصحاب المصلحة (المستفيد – مقدمي الخدمة)." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيمة: الشراكة (إدارة خدمة العملاء)", | |
| "النص": "تؤمن إدارة خدمة العملاء ببناء شراكات مع جميع أصحاب المصلحة من أجل تحقيق الأهداف المشتركة بما يضمن تلبية احتياجات المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "نطاق تطبيق سياسات خدمة العملاء", | |
| "النص": "إدارة خدمة العملاء بفروع الهيئة التابعة للإدارة المركزية لشؤون المستفيدين ومكاتب خدمة العملاء بمنافذ شؤون المستفيدين بالمستشفيات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من السياسات", | |
| "النص": "توفير خدمات إحالة وشكاوى ومؤشرات أداء وإحصائيات بجودة عالية لضمان رضا المستفيدين وتحسين الأداء المؤسسي." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة إحالة مستفيد", | |
| "النص": "وضع آليات الإحالة للمستفيدين حسب نوع الخدمة (داخل الحزم/خارجها/طارئة/غير طارئة) ومدى تعاقد الهيئة عليها." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "استلام شكاوى المستفيدين وتحليلها والرد عليها ضمن آليات سهلة وسريعة بهدف حل المشكلات والحد من تكرارها." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "إجراء إحصاءات دورية تعكس نشاط الإدارة مع إيجاد آلية سهلة وفعالة لتجميع وتحليل البيانات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "قياس أداء إدارة خدمة العملاء عن طريق جمع البيانات وتحليلها واتخاذ قرارات للتحسين المستمر." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الإحالة (الخدمات داخل الحزم - غير الطارئة - متعاقدة)", | |
| "النص": "تحويل المستفيد لخدمة ضمن الحزم تتوفر لدى مقدم متعاقد." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الإحالة (الخدمات داخل الحزم - غير الطارئة - غير متعاقدة)", | |
| "النص": "تحويل المستفيد لخدمة ضمن الحزم لا تتوفر لدى مقدم متعاقد." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الإحالة (الخدمات الطارئة - من هيئة الرعاية)", | |
| "النص": "تحويل مستفيد طارئ من هيئة الرعاية لخدمة ضمن الحزم." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الإحالة (الخدمات الطارئة - من مستشفى متعاقد أو بروتوكول)", | |
| "النص": "تحويل مستفيد طارئ دخل مستشفى متعاقد مع الهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الإحالة (الخدمات الطارئة - من مستشفى غير متعاقد)", | |
| "النص": "تحويل مستفيد طارئ دخل مستشفى غير متعاقد مع الهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الإحالة (الخدمات خارج الحزم)", | |
| "النص": "تطبيق آلية إحالة خاصة بالخدمات غير المشمولة ضمن الحزم." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "دورة المستفيد من خدمة العملاء إلى إدارة التسجيل والإصدار", | |
| "النص": "تحويل المستفيد من نقطة خدمة العملاء إلى إدارة التسجيل والإصدار وفقاً للإجراءات المحددة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "طرق تقديم الشكاوى", | |
| "النص": "1. الشكوى عن طريق البوابة الإلكترونية للشكاوى الحكومية التابعة لرئاسة مجلس الوزراء\n2. الشكوى المقدمة من المستفيد أو ذويه عن طريق الحضور لفرع الهيئة / المنفذ\n3. الشكوى المقدمة عن طريق الاتصال بمركز الاتصال\n4. الشكوى المقدمة عن طريق منصات التواصل الاجتماعي التابعة للهيئة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "أنواع شكاوى المستفيدين وطرق التعامل معها", | |
| "النص": "تصنيف الشكاوى وفقًا لنوعها وتحديد آلية التعامل مع كل نوع بشكل يضمن سرعة وجودة الحل." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بفروع الهيئة بتلقي شكاوى المستفيدين والعمل على حلها وإخطار المستفيدين بالحل في الوقت المحدد." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بعمل إحصائيات دورية تعكس نشاط الإدارة ويتم رفعها للإدارة المركزية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بعمل مؤشرات أداء شهرية ونصف سنوية وسنوية بهدف التحسين المستمر." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهارات العمل بالإدارة", | |
| "النص": "• دراية كاملة بقانون التأمين الصحي الشامل ولائحته التنفيذية\n• دراية كاملة بسياسات خدمة العملاء\n• القدرة على تقديم خدمات الإحالة بكفاءة\n• القدرة على فحص وحل شكاوى المستفيدين دون الإضرار بحق الهيئة أو المستفيد\n• القدرة على إعداد التقارير الشهرية والسنوية الخاصة بالإدارة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهام فريق العمل بإدارة خدمة العملاء بفرع الهيئة بالمحافظة", | |
| "النص": "1. إصدار خطابات الإحالة لخدمات ضمن شبكة مقدمي الخدمة\n2. العمل على إيجاد الحلول المناسبة لشكاوى المستفيدين من المركز الرئيسي أو المنافذ\n3. تسجيل الإحالات والشكاوى يوميًا على ملف Excel\n(ملاحظة: لا تضاف مهام منوطة بإدارة مركزية أخرى إلا بعد توجيهات مباشرة من الإدارة المركزية لشؤون المستفيدين)" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة إحالة مستفيد", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بإحالة المستفيدين لتلقي الخدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة إحالة مستفيد", | |
| "النص": "• وضع آليات إحالة المستفيدين إذا كانت الخدمة ضمن الحزم والهيئة متعاقدة عليها\n• وضع آليات الإحالة إذا كانت الخدمة ضمن الحزم والهيئة غير متعاقدة عليها\n• وضع آليات الإحالة في حالات الطوارئ\n• وضع آليات الإحالة إذا كانت الخدمة خارج الحزم" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) والخدمة داخل حزم الخدمات والمهنة متعاقدة عليها", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) إذا كانت الخدمة المطلوبة له داخل حزم الخدمات", | |
| "الوصف": "الخدمة غير متوفرة بمستشفيات هيئة الرعاية، أو يوجد قائمة انتظار طويلة لعدم الخدمة، والهيئة متعاقدة على هذه الخدمة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يتعين على موظفي خدمة العملاء عند استلام طلبات التحويل من موظفي إدارة رضاء المنافعين 'هيئة الرعاية الصحية بالفرع' التأكد من أن يكون مرفق بها الآتي: (1) صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل للعائل (2) صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية - وجهين) (3) صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية - وجهين) (4) صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة (5) أصل خطاب التحويل مستوفي الآتي: اسم المستفيد التاريخ تشخيص الحالة الخدمة المطلوبة وكود هذه الخدمة من واقع حزم الخدمات توقيع الطبيب / ختم الطبيب (موضح به فئة الطبيب) توقيع مدير المنشأة / من ينوبه ختم المنشأة توقيع مسئول كل من (6) إدارة رضاء المنافعين - مدير إدارة الرعاية الثانوية والثالثية / من ينوب عنهم داخل المنشأة. (7) التقرير الطبي مستوفي (كافة بيانات المستفيد الشخصية - التاريخ المرضي - الخطة العلاجية السابقة - أثر الخدمة المطلوبة على المريض) (8) أي مستندات إضافية من شأنها اتخاذ القرار السليم بشأن جهة الإحالة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع / أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "خطاب التحويل، تقرير طبي كامل، مستندات المستفيد كاملة" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء على الشباك، بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من الآتي: سلامة المستندات تاريخ إصدار خطاب التحويل (على ألا يمر على تاريخ إصدار خطاب التحويل أكثر من 14 يوما) استحقاق المستفيد للخدمة في حالة عدم الاستحقاق يتم تحويله لإدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع / أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مراجع طبي بإدارة شئون المستفيدين بمراجعة خطاب التحويل ومطابقة الكود مع الخدمة المطلوبة والتأكد من وجود الخدمة ضمن حزم الخدمات ثم كتابة التشخيص والخدمة المطلوبة والكود الخاص بها في نموذج المراجعة الطبية", | |
| "المسئول": "مراجع طبي إدارة شئون المستفيدين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء باستلام النموذج والبحث في الجهات المتعاقدة مع الهيئة واختيار مكان تقديم الخدمة", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع/أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة مفردة موضحاً الآتي: تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة، المنتج السعري (لو داخل التعاقد وفقاً للتعاقد مع التأمين الصحي الشامل / وفقاً لبروتوكول التأمين الصحي)، ومكان الخدمة الذي تم اختياره. يتم توضيح كل من الموظف المختص، المراجع الطبي، مدير إدارة خدمة العملاء، واعتماد مدير إدارة شئون المستفيدين وختم الخطاب بختم الإدارة. ويوضع بالخطاب توجيه المطالبة باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل فرع الهيئة التابع له المستفيد.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع، أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول التواصل بالإدارة بالاتصال بالمستفيد لتبليغه للحضور لاستلام خطاب الإحالة وتوضيح له الجهة المحول لها ومكانها إذا كانت داخل أو خارج المحافظة مع ضرورة إحضار بطاقة دفع إلكتروني لسداد نسبة المساهمة.", | |
| "المسئول": "مسئول التواصل بإدارة خدمة العملاء بالفرع، أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "بطاقة دفع إلكتروني" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف الإدارة المالية المتواجد بإدارة شئون المستفيدين بتحصيل قيمة المساهمة عن طريق ماكينة الدفع الإلكتروني بالفرع إذا كان المستفيد يعاني من مرض غير مزمن (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS) (علماً بأنه يتم إعفاء كل من أصحاب الأمراض المزمنة والأورام والمستحقين لمعاشات التضامن الاجتماعي وغير القادرين من دفع نسب المساهمة)", | |
| "المسئول": "موظف الإدارة المالية بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد باستلام خطاب الإحالة والتوقيع بالاستلام.", | |
| "المسئول": "المستفيد، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) والخدمة داخل حزم الخدمات والمهنة غير متعاقدة عليها", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) إذا كانت الخدمة المطلوبة له داخل حزم الخدمات", | |
| "الوصف": "أجراءات إحالة مستفيد. الخدمة غير متوفرة بمستشفيات هيئة الرعاية، أو يوجد قائمة انتظار طويلة لعدم الخدمة، والهيئة غير متعاقدة على هذه الخدمة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-2", | |
| "وصف النشاط": "يتعين على موظفي خدمة العملاء عند استلام طلبات التحويل من موظفي إدارة رضاء المنافعين 'هيئة الرعاية الصحية بالفرع' التأكد من أن يكون مرفق بها الآتي: (1) صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل للعائل (2) صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية - وجهين) (3) صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية - وجهين) (4) صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة (5) أصل خطاب التحويل مستوفي الآتي: اسم المستفيد التاريخ تشخيص الحالة الخدمة المطلوبة وكود هذه الخدمة من واقع حزم الخدمات توقيع الطبيب / ختم الطبيب (موضح به فئة الطبيب) توقيع مدير المنشأة / من ينوبه ختم المنشأة توقيع مسئول كل من (6) إدارة رضاء المنافعين - مدير إدارة الرعاية الثانوية والثالثية / من ينوب عنهم داخل المنشأة. (7) التقرير الطبي مستوفي (كافة بيانات المستفيد الشخصية - التاريخ المرضي - الخطة العلاجية السابقة - أثر الخدمة المطلوبة على المريض)", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع / أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "خطاب التحويل، تقرير طبي كامل، مستندات المستفيد كاملة" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء على الشباك، بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من الآتي: سلامة المستندات، تاريخ إصدار خطاب التحويل (على ألا يمر على تاريخ إصدار خطاب التحويل أكثر من 14 يوم). ثم يتم التأكد من استحقاق المستفيد للخدمة، وفي حالة عدم الاستحقاق يتم تحويله لإدارة التسجيل والإصدار بالفرع.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مراجع طبي بإدارة شئون المستفيدين بمراجعة خطاب التحويل ومطابقة الكود مع الخدمة المطلوبة والتأكد من وجود الخدمة ضمن حزم الخدمات ثم كتابة التشخيص والخدمة المطلوبة والكود الخاص بها في نموذج المراجعة الطبية", | |
| "المسئول": "مراجع طبي إدارة شئون المستفيدين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتسليم نموذج المراجعة الطبية المعد من قبل مراجع طبي إدارة شئون المستفيدين إلى إدارة مقدمي الخدمة لاتخاذ القرار والمفاضلة بين الجهات واختيار مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع , موظفي إدارة مقدمي الخدمة بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-2", | |
| "وصف النشاط": "في حالة طلب خدمة غير متوفرة بجهات متعاقدة مع الهيئة، وليست ضمن بروتوكول الهيئة العامة للتأمين الصحي يتم العرض بهذا الشأن من إدارة مقدمي الخدمة بالفرع على الإدارة المركزية لشئون المستفيدين والإدارة المركزية لشئون مقدمي الخدمة للمراجعة والاعتماد", | |
| "المسئول": "إدارة مقدمي الخدمة بالفرع، الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، الإدارة المركزية لشئون مقدمي الخدمة", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة مقدمي الخدمة بالتنسيق مع مقدم الخدمة الذي تم اختياره وتحديد موعد تلقي الخدمة للمستفيد", | |
| "المسئول": "الإدارة المركزية لشئون مقدمي الخدمة", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة مفردة موضحاً الآتي: تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة، المنتج السعري طبقاً لاعتماد الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، ومقدم الخدمة الذي تم اختياره. يتم توضيح كل من الموظف المختص، المراجع الطبي، مدير إدارة خدمة العملاء، واعتماد مدير إدارة شئون المستفيدين، ويُختم الخطاب بختم الإدارة، وفي حالة الإحالة خارج المحافظة أو الحاجة لتوضيح البيانات يتم ختم الخطاب بختم شعار الجمهورية. ويوضع بالخطاب توجيه المطالبة باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل فرع الهيئة التابع له المستفيد.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول التواصل بالإدارة بالاتصال بأحد أقارب المستفيد لتبليغه للحضور لاستلام خطاب الإحالة وتوضيح له الجهة المحول لها ومكانها إذا كانت داخل أو خارج المحافظة وإبلاغه موعد الخدمة طبقاً لرد من إدارة مقدمي الخدمة مع ضرورة إحضار بطاقة دفع إلكتروني لسداد نسبة المساهمة", | |
| "المسئول": "مسئول التواصل بإدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "بطاقة دفع إلكتروني" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف الإدارة المالية المتواجد بإدارة شئون المستفيدين بتحصيل قيمة المساهمة عن طريق ماكينة الدفع الإلكتروني بالفرع إذا كان المستفيد يعاني من مرض غير مزمن (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS) (علماً بأنه يتم إعفاء كل من أصحاب الأمراض المزمنة والأورام والمستحقين لمعاشات التضامن الاجتماعي وغير القادرين من دفع نسب المساهمة)", | |
| "المسئول": "موظف الإدارة المالية بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "10-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد باستلام خطاب الإحالة والتوقيع بالاستلام", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء إحالة مستفيد (خدمة طارئة) من هيئة الرعاية والخدمة داخل حزم الخدمات", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "إحالة مستفيد (خدمة طارئة) من هيئة الرعاية إذا كانت الخدمة المطلوبة له داخل حزم الخدمات", | |
| "الوصف": "إحالة مستفيد (خدمة طارئة) من هيئة الرعاية، ولا يتوفر له سرير رعاية بمستشفيات هيئة الرعاية", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "في حالة عدم توفير سرير رعاية عن طريق غرفة الطوارئ الخاصة بهيئة الرعاية الصحية، تقوم إدارة مقدمي الخدمة بالفرع بتوفير سرير رعاية للمستفيد بأحد المستشفيات المتعاقدة مع الهيئة بالمعاملة وفقاً للاتفاق المبرم معهم", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة مقدمي الخدمة بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "التقرير الطبي، خطاب دخول المستشفى (بيان حالة)" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أحد أقارب المستفيد بتسليم المستندات الخاصة بالمستفيد لموظف خدمة العملاء وهي كالتالي: صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل للعائل صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية - وجهين) صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية - وجهين) صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة أصل خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) مستوفي الآتي: اسم المستفيد تاريخ الدخول تشخيص الحالة الخدمة المطلوبة وخدمة وكود هذه الخدمة من واقع حزم الخدمات أن المريض لا يزال يتلقى الخدمة الطبية توقيع الطبيب / ختم الطبيب (موضح به فئة الطبيب) توقيع مدير المنشأة / من ينوبه ختم المنشأة (6) التقرير الطبي مستوفي (كافة بيانات المستفيد الشخصية - التاريخ المرضي - الخطة العلاجية السابقة - أثر الخدمة المطلوبة على المريض) (7) أي مستندات إضافية من شأنها اتخاذ القرار السليم بشأن جهة الإحالة", | |
| "المسئول": "أحد أقارب المستفيد، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "خطاب دخول المستشفى (بيان حالة)، مستندات المستفيد كاملة، تقرير طبي كامل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء على الشباك بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من الآتي: سلامة المستندات تاريخ إصدار خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) استحقاق المستفيد للخدمة في حالة عدم الاستحقاق يتم تحويله لإدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة مفردة موضحاً الآتي: تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة، المنتج السعري (لو داخل التعاقد وفقاً للتعاقد مع التأمين الصحي الشامل / وفقاً لبروتوكول التأمين الصحي). يتم توضيح كل من الموظف المتخصص، المراجع الطبي، مدير إدارة خدمة العملاء، واعتماد مدير إدارة شئون المستفيدين، ويُختم الخطاب بختم الإدارة. ويوضع بالخطاب توجيه المطالبة باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل فرع الهيئة التابع له المستفيد.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول التواصل بالإدارة بالاتصال بأحد أقارب المستفيد لتبليغه للحضور لاستلام خطاب الإحالة وتوضيح له الجهة المحول لها ومكانها إذا كانت داخل أو خارج المحافظة مع ضرورة إحضار بطاقة دفع إلكتروني لسداد نسبة المساهمة", | |
| "المسئول": "مسئول التواصل بإدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "بطاقة دفع إلكتروني" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف الإدارة المالية المتواجد بإدارة شئون المستفيدين بتحصيل قيمة المساهمة عن طريق ماكينة الدفع الإلكتروني بالفرع إذا كان المستفيد يعاني من مرض غير مزمن (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS) (علماً بأنه يتم إعفاء كل من أصحاب الأمراض المزمنة والأورام والمستحقين لمعاشات التضامن الاجتماعي وغير القادرين من دفع نسب المساهمة)", | |
| "المسئول": "موظف الإدارة المالية بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أحد أقارب المستفيد باستلام خطاب الإحالة والتوقيع بالاستلام", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، أحد أقارب المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء إحالة مستفيد (خدمة طارئة) تم دخوله إلى (إحدى المستشفيات المتعاقدة مع الهيئة / بروتوكول تأمين صحي) والخدمة داخل حزم الخدمات", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "إحالة مستفيد (حالة طوارئ) خارج هيئة الرعاية إذا كانت الخدمة المطلوبة له داخل حزم الخدمات", | |
| "الوصف": "إذا كان المستفيد تم دخوله إلى إحدى المستشفيات المتعاقدة مع الهيئة / بروتوكول تأمين صحي كحالة طارئة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أحد أقارب المستفيد بتسليم المستندات الخاصة بالمستفيد لموظف خدمة العملاء وهي كالتالي: صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل للعائل صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية وجهين) صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية وجهين) صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة أصل خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) مستوفي الآتي: اسم المستفيد تاريخ الدخول تشخيص الحالة الخدمة المطلوبة وخدمة وكود هذه الخدمة من واقع حزم الخدمات أن المريض لا يزال يتلقى الخدمة الطبية توقيع الطبيب / ختم الطبيب (موضح به فئة الطبيب) توقيع مدير المنشأة / من ينوبه ختم المنشأة (6) التقرير الطبي مستوفي (كافة بيانات المستفيد الشخصية - التاريخ المرضي - الخطة العلاجية السابقة - أثر الخدمة المطلوبة على المريض (7) أي مستندات إضافية من شأنها اتخاذ القرار السليم بشأن جهة الإحالة)", | |
| "المسئول": "أحد أقارب المستفيد، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "خطاب دخول المستشفى (بيان حالة)، مستندات المستفيد كاملة، تقرير طبي كامل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء على الشباك بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من الآتي: سلامة المستندات تاريخ إصدار خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) استحقاق المستفيد الخدمة في حالة عدم الاستحقاق يتم تحويله لإدارة التسجيل", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مراجع طبي بإدارة شئون المستفيدين بمراجعة خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) ومطابقة الكود مع الخدمة المطلوبة والتأكد من وجود الخدمة ضمن حزم الخدمات، ثم كتابة التشخيص والخدمة المطلوبة والكود الخاص بها في نموذج المراجعة الطبية", | |
| "المسئول": "مراجع طبي إدارة شئون المستفيدين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة مفردة موضحاً الآتي: تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة، المنتج السعري (لو داخل التعاقد وفقاً للتعاقد مع التأمين الصحي الشامل / وفقاً لبروتوكول التأمين الصحي). يتم توقيع كل من الموظف المتخصص، المراجع الطبي، مدير إدارة خدمة العملاء، واعتماد مدير إدارة شئون المستفيدين، ويُختم الخطاب بختم الإدارة. ويوضح بالخطاب توجيه المطالبة باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل فرع الهيئة التابع له المستفيد.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول التواصل بالإدارة بالاتصال بأحد أقارب المستفيد لتبليغه للحضور لاستلام خطاب الإحالة مع ضرورة إحضار بطاقة دفع إلكتروني لسداد نسبة المساهمة", | |
| "المسئول": "مسئول التواصل بإدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف الإدارة المالية المتواجد بإدارة شئون المستفيدين بتحصيل قيمة المساهمة عن طريق ماكينة الدفع الإلكتروني بالفرع إذا كان المستفيد يعاني من مرض غير مزمن (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS) (علماً بأنه يتم إعفاء كل من أصحاب الأمراض المزمنة والأورام والمستحقين لمعاشات التضامن الاجتماعي وغير القادرين من دفع نسب المساهمة)", | |
| "المسئول": "موظف الإدارة المالية بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أحد أقارب المستفيد باستلام خطاب الإحالة والتوقيع بالاستلام", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، أحد أقارب المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء إحالة مستفيد (خدمة طارئة) تم دخوله إلى إحدى المستشفيات غير المتعاقدة مع الهيئة والخدمة داخل حزم الخدمات", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "إحالة مستفيد (حالة طوارئ) خارج هيئة الرعاية إذا كانت الخدمة المطلوبة له داخل حزم الخدمات", | |
| "الوصف": "إذا كان المستفيد تم دخوله إلى إحدى المستشفيات غير المتعاقدة مع الهيئة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أحد أقارب المستفيد بتسليم المستندات الخاصة بالمستفيد: صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل للعائل صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية - وجهين) صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية - وجهين) صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة أصل خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) مستوفي الآتي: اسم المستفيد تاريخ الدخول تشخيص الحالة الخدمة المطلوبة واحدة أن المريض لا يزال يتلقى الخدمة الطبية توقيع الطبيب / ختم الطبيب (موضح به فئة الطبيب) توقيع مدير المنشأة / من ينوبه ختم المنشأة (6) التقرير الطبي مستوفي (كافة بيانات المستفيد الشخصية - التاريخ المرضي - الخطة العلاجية السابقة - أثر الخدمة المطلوبة على المريض (7) أي مستندات إضافية من شأنها اتخاذ القرار السليم بشأن جهة الإحالة)", | |
| "المسئول": "أحد أقارب المستفيد، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "خطاب دخول المستشفى (بيان حالة)، مستندات المستفيد كاملة، تقرير طبي كامل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء على الشباك بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من الآتي: سلامة المستندات تاريخ إصدار خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) استحقاق المستفيد الخدمة في حالة عدم الاستحقاق يتم تحويله لإدارة التسجيل", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مراجع طبي بإدارة شئون المستفيدين بمراجعة خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) ومطابقة الكود مع الخدمة المطلوبة والتأكد من وجود الخدمة ضمن حزم الخدمات، ثم كتابة التشخيص والخدمة المطلوبة والكود الخاص بها في نموذج المراجعة الطبية", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع، مراجع طبي إدارة شئون المستفيدين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتسليم خطاب دخول المستشفى (بيان حالة) ونموذج المراجعة الطبية ومستندات المستفيد لأحد موظفي إدارة مقدمي الخدمة", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة مقدمي الخدمة بالتواصل مع مقدم الخدمة غير المتعاقد للتفاوض لقبول طلب إحالة المستفيد في حال قبول مقدم الخدمة الإحالة من قبل الهيئة يتم تحرير خطاب الإحالة من قبل موظف خدمة العملاء في حال رفض مقدم الخدمة طلب الإحالة من قبل الهيئة يتم تقييم حالة المريض الصحية وإذا كانت تسمح بالنقل يتم تحويله إلى مقدم خدمة متعاقد إذا كانت حالته الصحية لا تسمح بالنقل يتم معاودة التفاوض مع مقدم الخدمة لبقاء المريض حتى تستقر حالته الصحية، يتم أخذ الموافقة من الإدارة المركزية لشئون المستفيدين قبل تحرير خطاب الإحالة", | |
| "المسئول": "موظف إدارة مقدمي الخدمة بالفرع ,موظفي إدارة مقدمي الخدمة بالفرع، الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة مفردة موضحاً الآتي: تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة، المنتج السعري (لو داخل التعاقد وفقاً للتعاقد مع التأمين الصحي الشامل / وفقاً لبروتوكول التأمين الصحي). يتم توقيع كل من الموظف المتخصص، المراجع الطبي، مدير إدارة خدمة العملاء، واعتماد مدير إدارة شئون المستفيدين، ويُختم الخطاب بختم الإدارة. ويوضح بالخطاب توجيه المطالبة باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل فرع الهيئة التابع له المستفيد.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول التواصل بالإدارة بالاتصال بأحد أقارب المستفيد لتبليغه للحضور لاستلام خطاب الإحالة وتوضيح له الجهة المحول لها ومكانها إذا كانت داخل أو خارج المحافظة في حال نقل المريض مع ضرورة إحضار بطاقة دفع إلكتروني لسداد نسبة المساهمة.", | |
| "المسئول": "مسئول التواصل بإدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "بطاقة دفع إلكتروني" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف الإدارة المالية المتواجد بإدارة شئون المستفيدين بتحصيل قيمة المساهمة عن طريق ماكينة الدفع الإلكتروني بالفرع إذا كان المستفيد يعاني من مرض غير مزمن (ماكينة الدفع الإلكتروني – POS). علمًا بأنه يتم إعفاء كل من أصحاب الأمراض المزمنة والأورام والمستحقين لمعاشات التضامن الاجتماعي وغير القادرين من دفع نسب المساهمة.", | |
| "المسئول": "موظف الإدارة المالية بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أحد أقارب المستفيد باستلام خطاب الإحالة والتوقيع بالاستلام.", | |
| "المسئول": "موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "دورة المستفيد من شباك إدارة خدمة العملاء إلى إدارة التسجيل والإصدار", | |
| "السياسة": "إدارة خدمة العملاء", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "دورة المستفيد من شباك إدارة خدمة العملاء إلى إدارة التسجيل والإصدار", | |
| "الوصف": "دورة المستفيد من شباك إدارة خدمة العملاء إلى إدارة التسجيل والإصدار تتم في حالة عدم ظهور المستفيد أو أحد أفراد الأسرة بنظام التسجيل الخاص بالهيئة.", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بالتأكد أن المستفيد مسجل ومسدد الاشتراك من إدارة التسجيل والإصدار.", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "التسجيل، تسديد الاشتراك" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "بعد التأكد من أن المستفيد مسجل ومسدد الاشتراك، يقوم موظف خدمة العملاء بعمل خطاب الإحالة لمقدم الخدمة المراد الإحالة له.", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بتلقي شكاوى المستفيدين والعمل على حلها وإخطار المستفيدين بالحل خلال الوقت المحدد." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "إيجاد آليات سهلة للمستفيدين لتقديم شكواهم , تحليل مشاكل المستفيدين للوصول لأسبابها الجذرية ,إيجاد حلول غير تقليدية لحل مشاكل المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "طرق تقديم الشكاوى", | |
| "النص": "الشكاوى المقدمة عن طريق البوابة الإلكترونية للشكاوى الحكومية التابعة لرئاسة مجلس الوزراء. الشكاوى المقدمة من المستفيد أو ذويه عن طريق الحضور لفرع الهيئة المنفذ. الشكاوى المقدمة عن طريق الاتصال بمركز الاتصال. الشكاوى المقدمة عن طريق منصات التواصل الاجتماعي التابعة للهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "أنواع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "شكاوى المستفيدين بشأن التسجيل والإصدار أو نسب الخصم / الاشتراكات. شكاوى المستفيدين بشأن تأخر الحصول على الخدمة واستلام خطاب التحويل. شكاوى المستفيدين المقدمة ضد مقدمي الخدمة. شكاوى المستفيدين بشأن عدم تنفيذ الموافقات المسبقة. شكاوى المستفيدين بشأن استرداد نفقات العلاج الطبي. شكاوى المستفيدين المقدمة ضد خدمات المنافذ / موظفيها. شكاوى المستفيدين بشأن طلب خدمة طبية / دوائية غير مدرجة بحزم خدمات الهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الشكاوى المقدمة عن طريق البوابة الإلكترونية لشكاوى الحكومية التابعة لرئاسة مجلس الوزراء", | |
| "العملية_الرئيسية": "شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "طرق تقديم الشكاوى", | |
| "الوصف": "إجراءات تضمن طريقة تقديم الشكوى عن طريق البوابة الإلكترونية للشكاوى الحكومية التابعة لرئاسة مجلس الوزراء", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشؤون المستفيدين باستقبال الشكاوى الموجهة إلى الهيئة عبر البوابة الإلكترونية وتوجيهها للفرع المختص بالشكوى", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشؤون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع باستقبال الشكاوى الواردة من الإدارة المركزية إلى الفرع", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع بالتواصل مع الشاكي لمعرفة تفاصيل الشكوى", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع ببحث الشكوى والعمل على حلها مع الإدارات المعنية", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع بالرد على الشكاوى إلكترونيًا وغلقها، ويتم الغلق النهائي عن طريق موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشؤون المستفيدين", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشؤون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الشكاوى المقدمة من المستفيد أو ذويه عن طريق الحضور لفرع الهيئة /المنفذ", | |
| "العملية_الرئيسية": "شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "طرق تقديم الشكاوى", | |
| "الوصف": "إجراءات تقديم الشكوى عن طريق الحضور لفرع الهيئة / المنفذ", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء / أخصائي المنفذ باستقبال المستفيد أو ذويه ومعرفة تفاصيل الشكوى منه وتقديم نموذج شكوى مستفيد له", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع / أخصائيين المنافذ", | |
| "الشروط المسبقة": "نموذج شكوى مستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بكتابة شكوته في نموذج شكوى مستفيد مع التنبيه عليه باستيفاء كتابة كل النقاط المطلوبة في نموذج الشكوى", | |
| "المسئول": "المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء / أخصائي المنفذ بالشرح للمستفيد إذا كانت هناك إجراءات أو مستندات في حاجة إلى استكمالها", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع / أخصائيين المنافذ", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "في حالة الشكوى المقدمة للفرع: يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع ببحث الشكوى والعمل على حلها مع الإدارات المعنية، ويقوم بالتواصل مع المستفيد وإبلاغه بالحل أو ما تم من إجراءات لحل مشكلته", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، الإدارات المعنية، المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "في حالة الشكوى المقدمة للمنفذ: إذا كانت شكوى المستفيد تخص التسجيل والإصدار، يقوم أخصائي المنفذ ببحث الشكوى والعمل على حلها", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "في حالة الشكاوى الأخرى: يقوم أخصائي المنفذ بالتواصل مع موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع وإرسال نموذج شكوى مستفيد ومستندات المستفيد له عن طريق الإيميل، ثم يقوم موظف خدمة العملاء بالفرع بالتواصل مع المستفيد لمعرفة تفاصيل شكوته، وبحث الشكوى والعمل على حلها مع الإدارات المعنية، والتواصل مع المستفيد وإبلاغه بالحل أو الإجراءات التي تم اتخاذها", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، الإدارات المعنية، المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الشكاوى المقدمة عن طريق مركز الاتصال", | |
| "العملية_الرئيسية": "شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "طرق تقديم الشكاوى", | |
| "الوصف": "إجراءات تضمن طريقة تقديم الشكوى عن طريق الاتصال بمركز الاتصال رقم مركز الاتصال 15344", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مركز الاتصال بإرسال إيميل إلى إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين يتضمن تقريرًا بشكاوى المستفيدين الخاصة بالتأمين الصحي الشامل وهيئة الرعاية", | |
| "المسئول": "مركز الاتصال، إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل ملف إكسيل لكل فرع يتضمن شكاوى المستفيدين الخاصة به وإرسالها للفروع عبر البريد الإلكتروني", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفروع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع بالاتصال بالمستفيد لمعرفة تفاصيل الشكوى وتحديد نوعها (تسجيل وإصدار أو أخرى)", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-3", | |
| "وصف النشاط": "في حالة الشكوى المتعلقة بالتسجيل والإصدار، يقوم موظف خدمة العملاء بتوجيه المستفيد للمنفذ التابع له لحل المشكلة وتحديد المستندات المطلوبة لتحديث البيانات وإصدار إفادة تغطية تأمينية لمدة شهرين", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-3", | |
| "وصف النشاط": "في حالة الشكاوى الأخرى: إذا كانت تخص الإدارة المالية، يتم توجيه المستفيد للإدارة المالية، وإذا كانت تتعلق بطريقة التعامل، يتم إرسال تفاصيل الشكوى إلى مدير إدارة خدمة العملاء، ويُسجل وقت المحاولات على نظام CRM في حال عدم الرد بعد 3 اتصالات خلال 48 ساعة", | |
| "المسئول": "موظفي الإدارة المالية بالفرع، موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، مدير إدارة خدمة العملاء", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بالفرع بإعادة إرسال ملف الإكسيل إلى الإدارة المركزية لشئون المستفيدين متضمنًا غلق كل شكوى والإجراءات التي تم تنفيذها خلال 48 ساعة من تاريخ الإرسال", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين بمراجعة الإكسيل المرسل من الفروع، وإن كان الرد غير واضح يتم طلب توضيح، ثم يتم تجميع الردود في ملف واحد وإرساله لمركز الاتصال لغلقها على نظام CRM. إذا كانت الشكوى موجهة لهيئة الرعاية يتم تحويلها للمركز لإعادة فتحها كشكوى جديدة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، مركز الاتصال", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-3", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مركز الاتصال بإرسال تقارير دورية إلى إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية وتشمل: تقارير الشكاوى المفتوحة على نظام CRM، تقارير أداء مستوى الخدمة، وتقارير الشكاوى اليومية والاستفسارات", | |
| "المسئول": "مركز الاتصال، إدارة خدمة العملاء بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الشكاوى المقدمة عن طريق منصات التواصل الاجتماعي التابعة للهيئة", | |
| "العملية_الرئيسية": "شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "طرق تقديم الشكاوى", | |
| "الوصف": "إجراءات تتضمن طريقة تقديم الشكوى عن طريق منصات التواصل الاجتماعي التابعة للهيئة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-4", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة العلاقات العامة بالهيئة باستقبال شكاوى المستفيدين عن طريق منصات التواصل الاجتماعي التابعة للهيئة، ويرسل صورة مطبوعة من المنصة وبيانات الشاكي والشكوى على شيت إكسيل إلى إدارة الشكاوى بمركز الاتصال – الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، والتي تقوم بدورها بمراجعة الشكوى وإرسالها إلى الفرع المختص عبر الإيميل", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة العلاقات العامة بالهيئة، موظفي إدارة الشكاوى بمركز الاتصال – الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-4", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء في الفرع بالاتصال بالمستفيد للتعرف على تفاصيل شكواه والعمل على حلها، ثم يرسل إيميل لإدارة الشكاوى بمركز الاتصال يوضح فيه: تاريخ ووقت المكالمة، الإجراء المتخذ لحل الشكوى (مثل: الشكوى أغلقت – تم إرسالها لإدارة أخرى – متابعة الشكوى حتى يتم حلها)", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، المستفيد، موظفي إدارة الشكاوى بمركز الاتصال – الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-4", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة الشكاوى بمركز الاتصال بتجميع شيتات الإكسيل من الفروع ثم يقوم بغلق الشكاوى التي تم حلها على نظام CRM", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة الشكاوى بمركز الاتصال – الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-4", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة الشكاوى بمركز الاتصال بإرسال الرد على الشكاوى على شيت إكسيل عن طريق الإيميل إلى موظف إدارة العلاقات العامة بالهيئة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة الشكاوى بمركز الاتصال – الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، موظفي إدارة العلاقات العامة بالهيئة", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-4", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة الشكاوى بمركز الاتصال بإعادة الاتصال بالمستفيد للتأكد من أن المشكلة الخاصة به قد تم حلها", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة الشكاوى بمركز الاتصال – الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "أنواع شكاوى المستفيدين وطرق التعامل معها", | |
| "السياسة": "إدارة خدمة العملاء", | |
| "العملية_الرئيسية": "شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "أنواع شكاوى المستفيدين وطرق التعامل معها", | |
| "الوصف": "تختلف إجراءات التعامل مع شكاوى المستفيدين باختلاف نوع الشكوى", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بتجميع نماذج شكاوى المستفيد وتصنيفها على حسب نوع الشكوى المقدمة وتوزيعها على الإدارات المعنية", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين بشأن التسجيل والإصدار أو نسب الخصم / الاشتراكات، ويتواصل مع إدارة التسجيل والإصدار لحلها وإبلاغ المستفيد بالحل", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين بشأن تأخر الحصول على الخدمة واستلام خطاب التحويل، ويتواصل مع إدارة رضاء المنتفعين لاستعجال الطلب ثم تحرير خطاب الإحالة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة رضاء المنتفعين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين المقدمة ضد مقدمي الخدمة ويتواصل مع إدارة مقدمي الخدمة للعمل على حلها. كما يتم إعطاء المستفيد رقم مسئول التواصل لمتابعة المشكلة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة مقدمي الخدمة بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين بشأن عدم تنفيذ الموافقات المسبقة ويتواصل مع إدارة شئون المرضى للعمل على حلها وإبلاغ المستفيد بالنتائج", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة شئون المرضى بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين بشأن استرداد نفقات العلاج الطبي ويتواصل مع إدارة المطالبات للعمل على حلها وإبلاغ المستفيد", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة المطالبات بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين بشأن خدمات المنافذ أو موظفيها ويتواصل مع إدارة المنافذ للعمل على حلها وإبلاغ المستفيد", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة المنافذ بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-1", | |
| "وصف النشاط": "يتلقى موظف خدمة العملاء شكاوى المستفيدين بشأن طلب خدمة طبية أو دوائية غير مدرجة بحزم الهيئة. في حالة مقدم الخدمة يتبع هيئة الرعاية، يتم التواصل مع إدارة رضاء المنتفعين ثم مقدم الخدمة. أما في حالة مقدم الخدمة لا يتبع الهيئة، يتم التواصل معه مباشرة لأخذ رأي طبي آخر والالتزام بالحزم", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع، موظفي إدارة رضاء المنتفعين، مقدم خدمة خارج هيئة الرعاية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مؤشرات الأداء ومستويات الخدمة المتفق عليها", | |
| "النص": "نسبة شكاوى المستفيدين بشأن التسجيل والإصدار أو نسب الخصم / الاشتراكات\nنسبة شكاوى المستفيدين بشأن تأخر الحصول على الخدمة واستلام خطاب التحويل\nنسبة شكاوى المستفيدين المقدمة ضد مقدمي الخدمة\nنسبة شكاوى المستفيدين بشأن عدم تنفيذ الموافقات المسبقة\nنسبة شكاوى المستفيدين بشأن استرداد نفقات العلاج الطبي\nنسبة شكاوى المستفيدين المقدمة ضد خدمات المنافذ / موظفيها\nنسبة شكاوى المستفيدين بشأن طلب خدمة طبية / دوائية غير مدرجة بحزم خدمات الهيئة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل إحصائيات تعكس نشاط الإدارة ويتم رفعها للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بصورة دورية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "العملية_الرئيسية": "عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "العملية_الفرعية": "إحصائية بالإحالات والشكاوى", | |
| "الوصف": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بعمل إحصائية تعكس نشاط الإدارة ويتم رفعها للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بصورة دورية", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "الإحالات: يقوم موظف خدمة العملاء بتسجيل الإحالات يوميًا في إكسيل شيت والذي يتضمن: نوع الخدمة، نوع مقدم الخدمة (المستشفيات، المعاهد، المعامل، مراكز الأشعة)، عدد الإحالات لكل مقدم خدمة (داخل المحافظة، خارج المحافظة، هيئة الرعاية، بروتوكول)، عدد جهات تقديم الخدمة بالمحافظة (متعاقد / بروتوكول). الشكاوى: يقوم موظف خدمة العملاء بتسجيل الشكاوى يوميًا في إكسيل شيت والذي يتضمن: البيانات الشخصية للشاكي، بيانات الشكوى، الإجراءات المتخذة.", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة خدمة العملاء بعمل الإحصائية شهريًا ويتم رفعها لمدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع الذي يقوم بمراجعتها واعتمادها.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع، مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع برفع الإحصائية شهريًا لرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين بالهيئة.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة وفعالة لتجميع البيانات (البيانات المطلوبة، ومن يقوم بجمع البيانات، مصدر البيانات). عمل إحصائيات تعكس نشاط الإدارة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم إدارة خدمة العملاء بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل مؤشرات الأداء شهرياً ونصف سنوياً وسنوياً. الغرض هو قياس أداء إدارة خدمة العملاء عن طريق جمع البيانات وعمل المؤشرات وتحليلها لمعرفة الوضع الحالي للإدارة، واتخاذ القرارات التي من شأنها التحسين المستمر لأداء إدارة خدمة العملاء." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل مؤشرات الأداء", | |
| "العملية_الرئيسية": "مؤشرات الأداء", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عمل المؤشرات", | |
| "الوصف": "قياس أداء إدارة خدمة العملاء عن طريق جمع البيانات وعمل المؤشرات وتحليلها لمعرفة الوضع الحالي للإدارة.", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء بإدخال البيانات على نموذج تجميع البيانات (ملف إكسيل) شهرياً، والذي يقوم بدوره بحساب مؤشرات الأداء طبقاً للمعادلات المذكورة سابقًا.", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "نموذج تجميع البيانات (Excel file)" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف إدارة خدمة العملاء برفع المؤشرات شهرياً لمدير إدارة خدمة العملاء.", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة خدمة العملاء بمراجعة المؤشرات وعمل الرسوم البيانية اللازمة للمقارنة بين مؤشرات الأداء شهرياً ونصف سنوياً وسنوياً، ثم عمل تحليل لها واعتمادها.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة خدمة العملاء برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية والتحليل إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع. ثم يقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بمناقشة المقترحات واتخاذ القرارات اللازمة لرفع الأداء.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع، مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية وتحليل المؤشرات شهرياً ونصف سنوياً وسنوياً إلى رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين لاتخاذ القرارات اللازمة لتطوير الأداء بالفرع.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المراجع", | |
| "النص": "قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018. اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018. قرار رئيس مجلس الوزراء رقم 1063 لسنة 2014 بشأن غرف الحوار. قرار وزير الصحة رقم 445 لسنة 2014 بشأن غرف الحوار. قرار رئيس مجلس الوزراء رقم 2273 لسنة 2020 بشأن تحديد ذوي الأمراض المزمنة والأورام. قرار رئيس مجلس الوزراء لتحديد فئات غير القادرين رقم 1948 لسنة 2019. التعليمات المنظمة لإدارة المحاليات. التعليمات المنظمة لإدارة مقدمي الخدمة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المرفقات", | |
| "النص": "الهيكل التنظيمي المعتمد للمركز العام للتأمين الصحي الشامل. بطاقة الوصف الوظيفي لرئيس الإدارة المركزية لشؤون المستفيدين. بطاقة الوصف الوظيفي لمدير عام الإدارة العامة لخدمة العملاء. بطاقة الوصف الوظيفي لأخصائي خدمة عملاء أول (أ.ب). بطاقة الوصف الوظيفي لأخصائي خدمة عملاء ثاني (أ.ب). بطاقة الوصف الوظيفي لأخصائي خدمة عملاء ثالث (أ.ب.ج)." | |
| } | |
| ] | |
| } |