| { | |
| "الموضوعات": [ | |
| { | |
| "العنوان": "النظام", | |
| "النص": "نظام التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الهيئة", | |
| "النص": "الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "هيئة الرعاية", | |
| "النص": "الهيئة العامة للرعاية الصحية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "هيئة الاعتماد والرقابة", | |
| "النص": "الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المؤمن عليه", | |
| "النص": "كل من يسري في شأنه أحكام قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018 طبقاً لقواعد التدرج الجغرافي في التطبيق" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأسرة", | |
| "النص": "مجموعة من الأفراد مكونة من الزوج والزوجة أو أكثر والمعالين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المريض", | |
| "النص": "كل من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة العمل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأمراض المزمنة", | |
| "النص": "الأمراض غير المعدية التي تأخذ في تطورها فترة طويلة، وتحتاج لعلاج يستمر أكثر من 90 يوماً" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مقدمي الخدمة", | |
| "النص": "هم مقدمي الخدمات الصحية وتشمل الخدمات العلاجية والتشخيصية والطوارئ والصيدليات، وهم إما متعاقدين أو غير متعاقدين مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "متعاقد", | |
| "النص": "مقدم الخدمة مبرم بينه وبين الهيئة عقد لتقديم خدمات طبية للمستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمة", | |
| "النص": "كل ما يتعلق من إجراءات طبية تقدم للمستفيد في العيادات الخارجية أو كعلاج داخلي" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "موافقة مسبقة", | |
| "النص": "الموافقة على الخدمة الطبية قبل تقديمها من قبل مقدم الخدمة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمات العلاجية", | |
| "النص": "كافة أنواع العلاج الطبي المبني على البرهان العلمي والمتعارف عليه، لعلاج الأمراض المختلفة، سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المنشآت الطبية", | |
| "النص": "المستشفيات والمراكز الطبية والوحدات الصحية والإسعاف والمستوصفات والعيادات والمختبرات ومراكز الأشعة وبنوك الدم وكافة المرافق الصحية سواء الحكومية أو غير الحكومية، عدا تلك التابعة للقوات المسلحة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الأول لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية", | |
| "النص": "تشمل وحدات الرعاية الأولية وصحة الأسرة وهي تقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة، والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارئ على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الثاني للرعاية الصحية", | |
| "النص": "ويشمل مرحلة تشخيص المرض وعلاجه، وتتولاه المستشفيات على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الثالث للرعاية الصحية", | |
| "النص": "ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلى التخصصية، ومراكز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة، على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "بروتوكول التعاون مع الهيئة العامة للتأمين الصحي", | |
| "النص": "بروتوكول تعاون بين هيئة التأمين الصحي الشامل والهيئة العامة للتأمين الصحي لتقديم الخدمات الصحية للمستفيدين بمنظومة التأمين الصحي الشامل عن طريق شبكة التعاقدات الطبية للهيئة العامة للتأمين الصحي" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "حزم الخدمات", | |
| "النص": "مجموعة الخدمات العلاجية والتشخيصية التأمينية التي يتم تقديمها للمستفيدين بمنظومة التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خطاب التحويل", | |
| "النص": "يتم إصداره للمستفيد من الهيئة العامة للرعاية الصحية بناءً على التقارير الطبية ويوجه إلى الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل لإصدار خطاب الإحالة من أحد فروع الهيئة ومنافذها. مدة سريان الخطاب 14 يوماً من تاريخ الإصدار" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خطاب الإحالة", | |
| "النص": "يتم إصداره من فروع ومنافذ الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل بناءً على خطاب التحويل الوارد من الهيئة العامة للرعاية الصحية ويوجه إلى مقدمي الخدمة المتعاقد معهم وفقاً لشبكة تعاقدات الهيئة داخل وخارج محافظات التطبيق. مدة سريان الخطاب 14 يوماً من تاريخ الإصدار" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الرسالة والرؤية للهيئة", | |
| "النص": "الرسالة: تلتزم الهيئة بالعمل على تحقيق وضمان استدامة التغطية الصحية التأمينية الشاملة القائمة على التكافل الاجتماعي لجميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية، بشكل يضمن الاستجابة لاحتياجاتهم الصحية دون تعرضهم لأعباء مالية. الرؤية: أن نكون نموذجاً رائداً في تقديم تغطية صحية شاملة لجميع المواطنين في إطار من العدالة والجودة والاستدامة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيم المؤسسية لإدارة شئون المرضى", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بمجموعة من القيم الأساسية التي توجه عملها: الاستجابة (Responsiveness) حيث تتفهم احتياجات المستفيدين وتضمن تلبية متطلباتهم. الالتزام (Commitment) بتعزيز الاحترافية في جميع المهام والأنشطة عبر الالتزام بالسياسات والإجراءات. الكفاءة (Efficiency) في تقديم خدمات الموافقات المسبقة بأعلى معايير الجودة. العدالة (Equity) في تطبيق المعايير العادلة وفقاً للقانون. الشفافية والمساءلة (Transparency & Accountability) عبر الالتزام بالمعايير القياسية وبناء علاقات واضحة مع أصحاب المصلحة. الشراكة (Partnership) مع جميع الأطراف لتحقيق الأهداف المشتركة وضمان تلبية احتياجات المستفيدين (المستفيد - هيئة الرعاية)." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الرسالة والرؤية لإدارة شئون المرضى", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى برسالة واضحة تتمثل في تقديم خدمات الموافقات المسبقة بمعايير جودة عالية ضمن الإطار الزمني المحدد، مع العمل الدؤوب على تقليل نسبة الشكاوى لضمان رضا المستفيدين. أما رؤيتها فترتكز على أن تكون الإدارة الرائدة بين النظم التأمينية العربية في مجال خدمات الموافقات المسبقة، حيث تتميز بأداء متفوق يتجاوز توقعات المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيم المؤسسية لإدارة شئون المرضى", | |
| "النص": "تقوم إدارة شئون المرضى على ست قيم أساسية: أولاً الاستجابة (Responsiveness) التي تعني الفهم العميق لاحتياجات المستفيدين والعمل على تلبيتها. ثانياً الالتزام (Commitment) بالاحترافية والانضباط في تنفيذ جميع المهام وفق السياسات واللوائح. ثالثاً الكفاءة (Efficiency) في تقديم الخدمات بأعلى معايير الجودة. رابعاً العدالة (Equity) في تطبيق المعايير وفقاً للقوانين واللوائح. خامساً الشفافية والمساءلة (Transparency & Accountability) في جميع التعاملات. سادساً الشراكة (Partnership) الفعالة مع جميع أصحاب المصلحة لتحقيق الأهداف المشتركة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المقدمة", | |
| "النص": "ينظم قانون التأمين الصحي الشامل الخدمات الصحية للمواطنين المصريين المقيمين داخل الجمهورية بشكل إلزامي، كما يشمل العاملين بالخارج والمقيمين مع أسرهم خارجياً بشكل اختياري. تستثنى من هذا النظام فئة العاملين بالقوات المسلحة سواء في الخدمة أو المعاش وعائلاتهم الذين يخضعون لنظام علاجي خاص. تتحمل الهيئة مسؤولية تسجيل المستفيدين وتوزيعهم جغرافياً، مع الحفاظ على تحديث البيانات بشكل دوري بالتعاون مع الجهات المعنية، وضمان حصول جميع المستفيدين على الخدمات التأمينية الشاملة بمختلف مستوياتها." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة الموافقات المسبقة", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بإصدار قرارات الموافقات المسبقة لخدمات مقدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة. تشمل الإجراءات: الالتزام بقائمة الخدمات التي تتطلب موافقة مسبقة، التحقق من أحقية المستفيد للخدمة المطلوبة، وإصدار الموافقات المسبقة في خلال 48 ساعة يستثنى منها الإجازات والعطلات الرسمية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بتلقي شكاوى المستفيدين الخاصة بالموافقات المسبقة والعمل على حلها وإخطار المستفيدين بالحل في خلال الوقت المحدد. تشمل الإجراءات: إيجاد آلية سهلة للمستفيدين لتقديم شكواهم، تحليل مشاكل المستفيدين للوصول لأسبابها الجذرية، وإيجاد حلول غير تقليدية لحل مشاكل المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل إحصائيات تعكس نشاط الإدارة ويتم رفعها للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بصورة دورية. تشمل الإجراءات: إيجاد آلية سهلة وفعالة لتجميع البيانات (البيانات المطلوبة، ومن يقوم بجمع البيانات، مصدر البيانات)، وعمل إحصائيات تعكس نشاط الإدارة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل مؤشرات الأداء شهرياً ونصف سنوياً وسنوياً. تشمل الإجراءات: قياس أداء إدارة شئون المرضى عن طريق جمع البيانات وعمل المؤشرات وتحليلها لمعرفة الوضع الحالي للإدارة، واتخاذ القرارات التي من شأنها التحسين المستمر لأداء إدارة شئون المرضى." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة الموافقات المسبقة", | |
| "النص": "الالتزام بقائمة الخدمات التي تتطلب موافقة مسبقة. التحقق من أحقية المستفيد للخدمة المطلوبة. إصدار الموافقات خلال 48 ساعة عمل (تستثنى الإجازات الرسمية)." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات الموافقات المسبقة", | |
| "النص": "1. إصدار موافقات للخدمات المقدمة داخل هيئة الرعاية. 2. إصدار موافقات للخدمات غير المتوفرة بهيئة الرعاية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع الشكاوى", | |
| "النص": "توفير قنوات سهلة لتقديم الشكاوى. تحليل جذري للأسباب. تطوير حلول مبتكرة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات التعامل مع الشكاوى", | |
| "النص": "تنفيذ الإجراءات المعتمدة لمعالجة شكاوى المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم اإلحصائيات", | |
| "النص": "إنشاء نظام فعال لجمع البيانات (تحديد البيانات المطلوبة، مصادرها، مسؤولي الجمع). إنتاج تقارير إحصائية دورية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجرات عمل وتقديم اإلحصائيات", | |
| "النص": "تنفيذ عمليات جمع البيانات وإعداد التقارير الإحصائية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "قياس الأداء عبر تحليل البيانات. اتخاذ قرارات تحسين مستمر." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراءات مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تنفيذ عمليات قياس الأداء وتحليل المؤشرات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "نطاق التطبيق سياسات شئون المرضى" , | |
| "النص": "تطبيق هذه السياسات على جميع فروع إدارة شئون المرضى التابعة للهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المهارات المطلوبة", | |
| "النص": "1. معرفة بالقوانين واللوائح. 2. فهم السياسات. 3. مهارات التواصل. 4. حل المشكلات. 5. إعداد التقارير." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهام الفريق", | |
| "النص": "1. إصدار قرارات الموافقات. 2. معالجة الشكاوى. 3. تسجيل الموافقات يومياً. 4. متابعة مؤشرات الأداء." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من السياسات", | |
| "النص": "ضمان تقديم خدمات صحية فعالة ومتوافقة مع المعايير لجميع المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إصدار قرارات الموافقات المسبقة لخدمات مقدمة داخل هيئة الرعاية", | |
| "العملية_الرئيسية": "الموافقات المسبقة", | |
| "النص": "تتولى الهيئة وضع آليات إصدار قرارات الموافقات المسبقة لخدمات مقدمة داخل هيئة الرعاية على أن تكون هذه الخدمات داخل حزم الخدمات ومن الخدمات التي تحتاج إلى موافقة مسبقة", | |
| "العملية_الفرعية": "إصدار الموافقات المسبقة للخدمات الطبية داخل هيئة الرعاية", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئولي الموافقات المسبقة بالمستشفيات والوحدات والمراكز بإرسال طلب الموافقة المسبقة والمستندات الشخصية والطبية للمستفيد عن طريق البريد الإلكتروني وهي كالآتي: صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية – وجهين)، صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة، طلب الموافقة المسبقة (مستوفي الاسم – التشخيص – الخدمة المطلوبة – كود الخدمة)، تقرير استشاري حديث التاريخ مستوفي الضوابط حسب سلطة النص يتضمن الآتي: (تقرير طبي مفصل عن الحالة – التشخيص – الخدمة المطلوبة – ختم الطبيب موضح به فئة الطبيب – ختم المستشفى)، التحاليل والأشعة الدالة على التشخيص حديثة التاريخ بما يتوافق مع الحالة ونوع الأشعة والتحاليل المطلوبة", | |
| "المسئول": "مسئولي الموافقات المسبقة بالمستشفيات والوحدات والمراكز (هيئة الرعاية)", | |
| "الشروط المسبقة": "مستندات المستفيد الشخصية والطبية كاملة، طلب الموافقة المسبقة" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المراجع الطبي والإداري بإدارة شئون المرضى بمراجعة ملف المستفيد المرسل عن طريق البريد الإلكتروني وتحديد إذا كانت الخدمة المطلوبة داخل حزم الخدمات أم لا، في حال أن الخدمة المطلوبة خارج حزم الخدمات يقوم المراجع الإداري/الطبي بالرد عن طريق البريد الإلكتروني لهيئة الرعاية لإيجاد خدمة بديلة للمستفيد", | |
| "المسئول": "المراجع الطبي والإداري بإدارة شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "في حال ملف المستفيد غير كامل، يقوم المراجع الإداري/الطبي بالرد عن طريق البريد الإلكتروني لهيئة الرعاية لاستكمال ملف المستفيد مع ذكر البيانات/المستندات المطلوب استكمالها", | |
| "المسئول": "المراجع الإداري بإدارة شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "في حال ملف المستفيد كامل والخدمة المطلوبة داخل حزم الخدمات، يقوم المراجع الطبي بتسجيل بيانات الموافقة المسبقة على النموذج الخاص بها على الكمبيوتر ثم يقوم بطباعتها", | |
| "المسئول": "المراجع الطبي بإدارة شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بعمل استعلام عن أسماء المستفيدين الصادر لهم موافقات سابقة على الكمبيوتر لضمان عدم تكرار الخدمة أو عدم إصدار موافقة مسبقة قبل انتهاء مدة القرار للدواء", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المرضى باعتماد الموافقة المسبقة ثم يقوم مدير إدارة المستفيدين باعتماد الموافقة وختمها بختم الإدارة", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المرضى ومدير إدارة المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بتحويل الموافقات المسبقة لملفات PDF ثم يقوم بعمل مسح ضوئي لها ثم يقوم بإرسالها لكل منشأة عن طريق البريد الإلكتروني على الإيميل الخاص بها", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بتسجيل بيانات قرارات الموافقات المسبقة الصادرة على ملف إكسيل", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بتسليم أصول الموافقات المسبقة إلى مندوب كل منشأة من منشآت هيئة الرعاية على حدة ثم يقوم المندوب بالتوقيع على استلامها", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "10-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول المتابعة بالفرع بالاتصال بعينة من المستفيدين للتأكد من حصولهم على الخدمة بعد إصدار الموافقات المسبقة لهم. في حالة عدم حصول المستفيد على الخدمة بعد إصدار الموافقة المسبقة له، يقوم مسئول المتابعة برفع الموضوع لإدارة مقدمي الخدمة للتواصل مع مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "مسئول المتابعة بالفرع وإدارة مقدمي الخدمة بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "11-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول المتابعة بالإدارة المركزية بالاتصال بعينة من المستفيدين للتأكد من حصولهم على الخدمة بعد إصدار الموافقات المسبقة لهم. في حالة عدم حصول المستفيد على الخدمة بعد إصدار الموافقة المسبقة له، يقوم مسئول المتابعة برفع الموضوع لإدارة مقدمي الخدمة بالإدارة المركزية للتواصل مع مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "مسئول المتابعة بالإدارة المركزية وإدارة مقدمي الخدمة بالإدارة المركزية" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إصدار قرارات الموافقات المسبقة لخدمات غير متوفرة بمنشآت هيئة الرعاية وتحتاج لموافقة مسبقة", | |
| "العملية_الرئيسية": "الموافقات المسبقة", | |
| "العملية_الفرعية": "إصدار الموافقات المسبقة لخدمات غير متوفرة بمنشآت هيئة الرعاية", | |
| "النص": "تتولى الهيئة وضع آليات إصدار قرارات الموافقات المسبقة لخدمات غير متوفرة بمنشآت هيئة الرعاية وداخل حزمة الخدمات وتقدم في أماكن خدمة متعاقدة وغير متعاقدة وتتطلب موافقة مسبقة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء باستلام طلبات التحويل من موظفي إدارة رضاء المنتفعين أو المستفيد أو ذويه والتأكد من أن يكون مرفق بها: صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل للمستفيد، صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية - وجهين)، صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية - وجهين)، صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة، أصل خطاب التحويل مستوفي البيانات (اسم المستفيد، تاريخ التحويل، تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة وكودها، توقيع الطبيب ومدير المنشأة، ختم المنشأة، توقيع مسئول إدارة رضاء المنتفعين)، التقرير الطبي المستوفي لكافة البيانات، وأي مستندات إضافية لاتخاذ القرار", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء", | |
| "الشروط المسبقة": "مستندات المستفيد الشخصية والطبية كاملة، خطاب التحويل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء على الشباك بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من: سلامة المستندات، تاريخ إصدار خطاب التحويل (ألا يمر على إصداره أكثر من 14 يوماً)، استحقاق المستفيد للخدمة (في حالة عدم الاستحقاق يتم تحويله لإدارة التسجيل والإصدار بالفرع)", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مراجع طبي بإدارة شئون المستفيدين بمراجعة خطاب التحويل ومطابقة الكود مع الخدمة المطلوبة والتأكد من وجود الخدمة بحزم الخدمات ثم كتابة التشخيص والخدمة المطلوبة والكود الخاص بها في نموذج المراجعة الطبية", | |
| "المسئول": "مراجع طبي بإدارة شئون المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء باستلام النموذج والبحث في الجهات المتعاقدة مع الهيئة واختيار مكان تقديم الخدمة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-2", | |
| "وصف النشاط": "في حال أن الخدمة غير متعاقد عليها يتم تسليم نموذج المراجعة الطبية المعد من قبل مراجع طبي إلى إدارة مقدمي الخدمة لاتخاذ القرار والمفاضلة بين الجهات واختيار مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة مقدمي الخدمة" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة منفردة موضحاً: تشخيص الحالة، الخدمة المطلوبة وفئتها السعرية وفقاً للتعاقد مع التأمين الصحي الشامل، مقدم الخدمة الذي تم اختياره، مع توقيع كل من (الموظف المختص، المراجع الطبي، مدير إدارة خدمة العملاء) واعتماد مدير إدارة شئون المستفيدين وختم الخطاب بختم الإدارة، مع توجيه المطالبة باسم الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل فرع الهيئة التابع له المستفيد", | |
| "المسئول": "موظفي إدارة خدمة العملاء" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف خدمة العملاء بتسليم خطاب الإحالة ومستندات المستفيد الشخصية والطبية لإدارة شئون المرضى لمراجعتها وإصدار موافقة مسبقة", | |
| "المسئول": "موظفي خدمة العملاء وموظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-2", | |
| "وصف النشاط": "في حال أن مستندات المستفيد غير كاملة يتم رد ملف المستفيد إلى موظف خدمة العملاء الذي يقوم بالاتصال بالمستفيد وإبلاغه بالمستندات المطلوب استكمالها من مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "موظفي خدمة العملاء والمستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-2", | |
| "وصف النشاط": "في حال ملف المستفيد كامل يقوم المراجع الطبي بإدارة شئون المرضى بتسجيل بيانات الموافقة المسبقة على النموذج الخاص بها على الكمبيوتر ثم يقوم بطباعتها", | |
| "المسئول": "المراجع الطبي بإدارة شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "10-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بعمل استعلام عن أسماء المستفيدين الصادر لهم موافقات سابقة على الكمبيوتر لضمان عدم تكرار الخدمة أو عدم إصدار موافقة مسبقة قبل انتهاء مدة القرار للدواء", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "11-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المرضى باعتماد الموافقة المسبقة ثم يقوم مدير إدارة المستفيدين باعتماد الموافقة وختمها بختم الإدارة", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المرضى ومدير إدارة المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "12-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بتسجيل بيانات قرارات الموافقات المسبقة الصادرة على ملف إكسيل", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "13-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بتسليم خطاب الإحالة وأصل الموافقة المسبقة الخاصة بالمستفيد لموظف خدمة العملاء، ويقوم موظف خدمة العملاء بالتوقيع باستلام على صورة الموافقة المسبقة", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى وموظفي خدمة العملاء" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "14-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بحفظ صورة الموافقة المسبقة وصورة من ملف المستفيد في الأرشيف", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "15-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول المتابعة بالفرع بالاتصال بعينة من المستفيدين للتأكد من حصولهم على الخدمة بعد إصدار الموافقات المسبقة لهم، وفي حالة عدم حصول المستفيد على الخدمة بعد إصدار الموافقة المسبقة له يقوم مسئول المتابعة برفع الموضوع لإدارة مقدمي الخدمة للتواصل مع مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "مسئول المتابعة بالفرع وإدارة مقدمي الخدمة بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "16-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مسئول المتابعة بالإدارة المركزية بالاتصال بعينة من المستفيدين للتأكد من حصولهم على الخدمة بعد إصدار الموافقات المسبقة لهم، وفي حالة عدم حصول المستفيد على الخدمة بعد إصدار الموافقة المسبقة له يقوم مسئول المتابعة برفع الموضوع لإدارة مقدمي الخدمة بالإدارة المركزية للتواصل مع مقدم الخدمة", | |
| "المسئول": "مسئول المتابعة بالإدارة المركزية وإدارة مقدمي الخدمة بالإدارة المركزية" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بتلقي شكاوى المستفيدين الخاصة بالموافقات المسبقة والعمل على حلها وإخطار المستفيدين بالحل في خلال الوقت المحدد" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة للمستفيدين لتقديم شكواهم، وتحليل مشاكل المستفيدين للوصول إلى أسبابها الجذرية، وإيجاد حلول غير تقليدية لحل مشاكل المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الرئيسية": "شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "استقبال الشكاوى الواردة من إدارة خدمة العملاء والتي تخص الموافقات المسبقة فقط مع إرفاق المستندات الداعمة لها.", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى باستقبال الشكاوى الواردة من خدمة العملاء الخاصة بالموافقات المسبقة...", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بفحص شكوى المستفيد لمعرفة أسبابها.", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1-1", | |
| "وصف النشاط": "في حال مقدم الخدمة داخل هيئة الرعاية: يقوم موظف شئون المرضى بإرسال إيميل...", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1-2", | |
| "وصف النشاط": "في حال أن مقدم الخدمة من خارج هيئة الرعاية سواء كان متعاقد أو غير متعاقد...", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى، موظفي خدمة العملاء، المستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "في حال تأخر إصدار الموافقات المسبقة: يقوم مدير إدارة شئون المرضى بالتنبيه...", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "في حال تأخر تقديم الخدمة بعد إصدار الموافقة المسبقة: يقوم مسئول المتابعة بالفرع...", | |
| "المسئول": "مسئول المتابعة بالفرع، موظفي إدارة مقدمي الخدمة بالفرع" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل إحصائيات تعكس نشاط الإدارة ويتم رفعها للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بصورة دورية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة وفعالة لتجميع البيانات (البيانات المطلوبة، ومن يقوم بجمع البيانات، مصدر البيانات). عمل إحصائيات تعكس نشاط الإدارة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "العملية_الرئيسية": "عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "إجراء عمل يضمن إصدار إحصائيات دقيقة مبنية على بيانات صحيحة يمكن الاعتماد عليها لاتخاذ القرارات المناسبة لرفع الأداء في إدارة شئون المرضى. الإحصائيات المطلوبة هي: تقرير الموافقات المسبقة.", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "تقرير الموافقات المسبقة: يقوم موظف شئون المرضى بالفرع بتسجيل الموافقات المسبقة يوميًا على ملف إكسيل. يقوم مدير إدارة شئون المرضى بالفرع بعمل بيان بالموافقات المسبقة شهريًا، والذي يتضمن البيانات الآتية: الموافقة المسبقة – المحافظة – اسم المنشأة الطبية – تاريخ الطلب – اسم المريض – رقم التأمين الصحي – الرقم القومي – السن – رقم الهاتف للتواصل – التشخيص – الإجراء المطلوب – نوع الخدمة – الصنف الأول – الصنف الثاني – الصنف الثالث – المدة – الاستعمال الأول – الاستعمال الثاني – الاستعمال الثالث – نص القرار – تاريخ القرار – رقم القرار – أسباب الرفض – نوع البيانات المطلوبة – اسم مسئول الموافقات – تاريخ تسليم الموافقة للمستفيد.", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى، مدير إدارة شئون المرضى" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1 (1)", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المرضى بالفرع برفع تقرير الموافقات المسبقة إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع، الذي يقوم بمراجعته واعتماده.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المرضى بالفرع، مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1 (2)", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع برفع الإحصائية شهريًا إلى رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين بالهيئة.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم إدارة شئون المرضى بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل مؤشرات الأداء شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "قياس أداء إدارة شئون المرضى عن طريق جمع البيانات وعمل المؤشرات وتحليلها لمعرفة الوضع الحالي للإدارة. اتخاذ القرارات التي من شأنها التحسين المستمر لأداء إدارة شئون المرضى." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل مؤشرات الأداء", | |
| "العملية_الرئيسية": "عمل مؤشرات الأداء", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "قياس أداء إدارة شئون المرضى عن طريق جمع البيانات وعمل المؤشرات وتحليلها لمعرفة الوضع الحالي للإدارة.", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم موظف شئون المرضى بإدخال البيانات على نموذج تجميع البيانات (ملف إكسيل) شهريًا.", | |
| "المسئول": "موظفي شئون المرضى بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "نموذج بيانات إحصائية موحد ومعتمد. (Excel File)" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المرضى بحساب مؤشرات الأداء طبقًا للمعادلات المذكورة سابقًا. يقوم مدير إدارة شئون المرضى بعمل الرسوم البيانية اللازمة للمقارنة بين مؤشرات الأداء شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا وعمل تحليل لها ثم اعتمادها.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المرضى بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1 (1)", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المرضى برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية والتحليل إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع. يقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع بمناقشة مقترحات مدير إدارة شئون المرضى ثم اتخاذ القرارات اللازمة لرفع الأداء بإدارة شئون المرضى.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المرضى بالفرع، مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1 (2)", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية اللازمة وتحليل المؤشرات شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا لرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين لاتخاذ القرارات اللازمة لتطوير الأداء بالفرع.", | |
| "المسئول": "مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المراجع", | |
| "النص": "1. قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018\n2. اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018\n3. العمالة الموسمية وغير المنتظمة قانون رقم 112 لسنة 80\n4. قرار رئيس مجلس الوزراء لتعريف الأمراض المزمنة رقم 2273 لسنة 2020\n5. قانون الطفل رقم 12 لسنة 1996\n6. قانون رقم 13 لسنة 1996 بشأن الأحوال المدنية\n7. قرار رئيس مجلس الوزراء لتحديد فئات غير القادرين قرار رقم 1948 لسنة 2019\n8. قانون الطفل الصادر بالقانون رقم 12 لسنة 1996\n9. قانون تنظيم شئون البعثات والإجازات الدراسية والمنح رقم 112 لسنة 1959\n10. قانون تنظيم الجامعات الصادر بالقانون رقم 49 لسنة 1972\n11. قانون العمال في الخارج قانون رقم 50 لسنة 78\n12. قرار رئيس مجلس الوزراء رقم 1063 لحالات الطوارئ لسنة 2014\n13. قرار وزير الصحة رقم 445 لسنة 2014 بشأن حالات الطوارئ\n14. قرار مجلس الإدارة في اجتماعه رقم 19 بتاريخ 14/3/2020 بشأن انتفاع المغتربين\n15. مذكرة المدير التنفيذي بتاريخ 25/7/2021 بشأن انتفاع المغتربين\n16. خطاب المهندس/ خالد العطار نائب وزير الاتصالات وتكنولوجيا المعلومات للتنمية الإدارية بتاريخ 1/6/2022 بشأن تعريف المقيم" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المرفقات", | |
| "النص": "1. الخريطة التنظيمية المعتمدة لهيكل الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل\n2. بطاقة النص الوظيفي لرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين\n3. بطاقة النص الوظيفي لمدير عام الإدارة العامة لشئون المرضى\n4. بطاقة النص الوظيفي لأخصائي شئون مرضى أول (أ، ب)\n5. بطاقة النص الوظيفي لأخصائي شئون مرضى ثاني (أ، ب)\n6. بطاقة النص الوظيفي لأخصائي شئون مرضى ثالث (أ، ب، ج)" | |
| } | |
| ] | |
| } | |