| { | |
| "الموضوعات": [ | |
| { | |
| "العنوان": "النظام", | |
| "النص": "نظام التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الهيئة", | |
| "النص": "الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "هيئة الرعاية", | |
| "النص": "الهيئة العامة للرعاية الصحية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "هيئة الاعتماد والرقابة", | |
| "النص": "الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المؤمن عليه", | |
| "النص": "كل من يسري في شأنه أحكام قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018 طبقا لقواعد التدرج الجغرافي في التطبيق" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "صاحب العمل", | |
| "النص": "كل من يستخدم عاملاً أو أكثر من المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأسرة", | |
| "النص": "مجموعة من الأفراد مكونة من الزوج والزوجة أو أكثر والمعالين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المريض", | |
| "النص": "كل من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة العمل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "غير القادرين", | |
| "النص": "الأفراد أو الأسر الذين يتم تحديدهم وفقا لمعايير وعناصر الاستهداف التي تضعها لجنة مشكلة من وزارتي التضامن الاجتماعي والمالية والجهاز المركزي للتعبئة العامة والإحصاء استرشاداً بالحد الأدنى للأجور وخط الفقر ومعدلات التضخم على أن يعاد النظر في تلك المعايير بصفة دورية كل سنتين على الأكثر" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "فئات غير القادرين", | |
| "النص": "هم: أولاً: الفرد أو الأسرة المستحقين لبرامج تكافل وكرامة والضمان الاجتماعي ومعاش الطفل مع توسيع نطاق التغطية للمستحقين بمراعاة استهداف أفقر 30% من السكان وفقا لدرجات الفقر التي تحدد سنوياً من خلال وزارة التضامن الاجتماعي بالتنسيق مع وزارة المالية. ثانياً: الفرد أو رب الأسرة المتعطل عن العمل وغير القادر وغير المستحق أو المستنفد لمدة استحقاق تعويض البطالة وكذلك كل فرد من أفراد الأسرة المعالين. ثالثاً: الفرد أو رب الأسرة من فاقدي الرعاية الأسرية القاطنيين بمؤسسات الرعاية الاجتماعية والصحية وليس لهم عائل أو دخل مع شمول الأطفال والكبار بلا مأوى والأطفال المكفولين بالأسرة البديلة. رابعاً: الفرد أو رب الأسرة من ذوي الإعاقة العاجزين عن الكسب وليس لهم مصدر دخل بما لا يتعارض مع قانون حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة المشار إليه وكذلك كل فرد من أفراد الأسرة المعالين. خامساً: الأفراد والأسر القاطنيين في مناطق جغرافية محددة الذين يتعرضون مؤقتاً لكارثة طبيعية أو من صنع الإنسان. سادساً: الفرد أو رب الأسرة الذي لا يكفي متوسط إجمالي دخله للوفاء باحتياجاته أو احتياجات الأسرة الأساسية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المصريون العاملون بالخارج", | |
| "النص": "المستفيدون الذين تقتضي ظروف دراستهم أو عملهم أو علاجهم أو مرافقتهم أيًا من أفراد أسرتهم وجودهم خارج البلاد لمدة لا تقل عن عام" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأمراض المزمنة", | |
| "النص": "الأمراض غير المعدية التي تأخذ في تطورها فترة طويلة، وتحتاج لعلاج يستمر أكثر من 90 يوماً" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "اليتيم", | |
| "النص": "كل من توفى والداه أو توفى أبوه ولو لم تتزوج أمه، أو مجهول الأب أو الأبوين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مؤسسة الرعاية الاجتماعية للأطفال المحرومين من الرعاية الأسرية", | |
| "النص": "كل دار لإيواء الأطفال الذين لا يقل سنهم عن ست سنوات ولا تزيد عن ثماني عشرة سنة، المحرومين من الرعاية الأسرية بسبب اليتم أو تصدع الأسر أو عجزها عن توفير الرعاية الأسرية السليمة للطفل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "معاش وزارة التضامن الاجتماعي", | |
| "النص": "تقدم وزارة التضامن الاجتماعي ممثلة في بنك ناصر معاشات شهرية لأسرة المريض – أسرة المسجون – الأسرة المعيلة – المهجورة – الأرملة – أيتام الأبوين – المعاقون – طالب العلم بالجامعات المستحق عليهم الرسوم الدراسية ولا يستطيعون سدادها – الكوارث – مشروعات التخرج للطلبة. شروط الحصول على معاش أن يكون الفرد أو الأسرة في حالة احتياج وغير قادرين على تلبية احتياجاتهم الأساسية ويعجز دخلها عن مواجهة الأعباء المعيشية والاجتماعية والصحية الصعبة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المقيم", | |
| "النص": "هو الشخص الذي يقيم هو وأسرته في محافظة في نطاق التطبيق ومحل إقامته بهذه المحافظة مسجل في بطاقة الرقم القومي الخاصة به" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المغترب", | |
| "النص": "هو ذلك الشخص الذي يقيم بشكل مؤقت أو دائم في محافظة داخل نطاق التطبيق غير محافظته الأصلية ويشترط للاستفادة بالخدمة أن تكون إقامته فيها بشكل فردي لغرض العمل ومؤمن عليه في مكتب تأمينات داخل هذه المحافظة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المغترب المقيم بجنوب سيناء", | |
| "النص": "هو ذلك الشخص الذي يقيم هو وأسرته بشكل مؤقت أو دائم في محافظة جنوب سيناء غير محافظته الأصلية خارج نطاق التطبيق ويشترط للاستفادة هو وأسرته بالخدمة إثبات إقامة لأسرته بداخل المحافظة ويكون تواجده لغرض العمل ومؤمن عليه في مكتب تأمينات داخل هذه المحافظة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الصحة العامة", | |
| "النص": "تعرف منظمة الصحة العالمية الصحة العامة على أنها علم وفن الوقاية من الأمراض، وإطالة العمر، وتعزيز الصحة من خلال الجهود المجتمعية للمجتمع" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمات الوقائية", | |
| "النص": "هي خدمات تهدف إلى تعزيز الصحة الجيدة والوقاية من الأمراض قبل حدوثها. تشمل: رعاية الأمومة والطفولة، الفحص الطبي للياقة الصحية، الفحص الطبي لطلبة المدارس، خدمات تعزيز الصحة والتطعيمات" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمات الإسعافية", | |
| "النص": "الخدمات الطبية السريعة الثابتة أو المتحركة التي تقدم إلى المصاب بشكل فوري لتجنب حدوث مضاعفات خطيرة تؤثر عليه وعلى حياته، كما تقدم للأشخاص الذين يعانون من أمراض ونوبات مفاجئة خطيرة حتى يتم حمايتهم من أي تأثيرات قد تؤدي لوفاتهم" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأوبئة", | |
| "النص": "الأمراض أو الأحداث الأخرى المتعلقة بالصحة، والتي تقع في مجتمع معين أو منطقة جغرافية محددة، بمعدلات تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة المعتادة في ذات المنطقة والزمن" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الخدمات العلاجية", | |
| "النص": "كافة أنواع العلاج الطبي المبني على البرهان العلمي والمتعارف عليه، لعلاج الأمراض المختلفة، سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المنشآت الطبية", | |
| "النص": "المستشفيات والمراكز الطبية والوحدات الصحية والإسعاف والمستوصفات والعيادات والمختبرات ومراكز الأشعة وبنوك الدم وكافة المرافق الصحية سواء الحكومية أو غير الحكومية، عدا تلك التابعة للقوات المسلحة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الأول لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية", | |
| "النص": "تشمل وحدات الرعاية الأولية وصحة الأسرة وهي تقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة، والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارئ على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الثاني للرعاية الصحية", | |
| "النص": "ويشمل مرحلة تشخيص المرض وعلاجه، وتتولاه المستشفيات على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المستوى الثالث للرعاية الصحية", | |
| "النص": "ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلى التخصصية، ومراكز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة. على أن تكون حائزة على شروط ومواصفات الجودة الصادرة من هيئة الاعتماد والرقابة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "أجر الاشتراك", | |
| "النص": "كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدي من جهة أو جهات عمله، وعلى الأخص ما يلي: الأجر المنصوص عليه في الجداول المرفقة بنظم التوظيف وما يضم إليه من علاوات. الأجر المنصوص عليه بعقد العمل وما يضاف إليه من علاوات أو الأجر اليومي المستحق. الحوافز. العلاوات الرسمية. البدلات، ما عدا البدلات الآتية: (1) بدل الانتقال وبدل السفر وغيرها من البدلات التي تصرف للمؤمن عليه مقابل ما يتكفله من أعباء تقتضيها وظيفته، ويستثنى من ذلك بدل التمثيل. (2) بدل السكن وبدل الملبس وبدل الوجبة وبدل السيارة وغيرها من البدلات التي تصرف مقابل مزايا عينية. (3) البدلات التي تستحق للمؤمن عليه لمواجهة أعباء المعيشة خارج البلاد. (4) ويراعى ألا تجاوز قيمة مجموع ما يتم استبعاده من بدلات 25% من إجمالي أجر المؤمن عليه. وإذا كان المؤمن عليه يعمل لدى أكثر من صاحب عمل، فيعتبر كل ما يتقاضاه من العناصر السابقة من كل صاحب عمل أجر اشتراك" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الأجر التأميني", | |
| "النص": "الأجر المسدد عنه اشتراكات التأمينات الاجتماعية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القطاعات التأمينية", | |
| "النص": "تشمل: حكومي - عام - خاص - عمال مقاولات - سائق - عمال مخابز - صاحب سيارة - صاحب عمل - عمالة غير منتظمة عمالة حرة / صيادين / مزارعين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مقدمي الخدمة", | |
| "النص": "هم مقدمي الخدمات الصحية وتشمل الخدمات العلاجية – التشخيصية – الطوارئ – الصيدليات -...، وهم إما متعاقدين أو غير متعاقدين مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "بروتوكول التعاون مع الهيئة العامة للتأمين الصحي", | |
| "النص": "بروتوكول تعاون بين هيئة التأمين الصحي الشامل والهيئة العامة للتأمين الصحي لتقديم الخدمات الصحية للمستفيدين بمنظومة التأمين الصحي الشامل عن طريق شبكة التعاقدات الطبية للهيئة العامة للتأمين الصحي" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "حزم الخدمات", | |
| "النص": "مجموعة الخدمات العلاجية والتشخيصية التأمينية التي يتم تقديمها للمستفيدين بمنظومة التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خطاب التحويل", | |
| "النص": "يتم إصداره للمستفيد من الهيئة العامة للرعاية الصحية بناءً على التقارير الطبية ويوجه إلى الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل لإصدار خطاب الإحالة من أحد فروع الهيئة ومنافذها. مدة سريان الخطاب 14 يوماً من تاريخ الإصدار" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خطاب الإحالة", | |
| "النص": "يتم إصداره من فروع ومنافذ الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل بناءً على خطاب التحويل الوارد من الهيئة العامة للرعاية الصحية ويوجه إلى مقدمي الخدمة المتعاقد معهم وفقاً لشبكة تعاقدات الهيئة داخل وخارج محافظات التطبيق. مدة سريان الخطاب 14 يوماً من تاريخ الإصدار" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "رؤية الهيئة", | |
| "النص": "تحسين صحة جميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية من خلال تغطية صحية تأمينية شاملة في إطار العدالة والجودة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "رسالة الهيئة", | |
| "النص": "تلتزم الهيئة بالعمل على تحقيق وضمان استدامة التغطية الصحية التأمينية الشاملة القائمة على التكافل الاجتماعي لجميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية بشكل يضمن الاستجابة لاحتياجاتهم الصحية دون التعرض لأعباء ومخاطر مالية عند الاحتياج للخدمات الصحية، من خلال تعبئة الموارد المالية وتجميعها والشراء الاستراتيجي للخدمات الصحية الجيدة بأسعار عادلة من خلال التعاقد مع شبكة من مقدمي الخدمات الصحية المعتمدة بكافة مستوياتها من القطاع العام والخاص موزعة بعدالة على كافة محافظات الجمهورية وبالتعاون مع الكيانات ذات الصلة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيم المؤسسية للهيئة", | |
| "النص": "الاستجابة (Responsiveness): تتفهم الهيئة الاحتياجات الصحية للمواطنين وتضمن تلبية حقوقهم وتوقعاتهم.\n\nالالتزام (Commitment): تلتزم الهيئة بتعزيز الاحترافية في جميع أنشطتها ومهامها لتوفير التغطية الصحية التأمينية الشاملة لجميع المواطنين داخل جمهورية مصر العربية وضمان الاستدامة المالية للنظام.\n\nالكفاءة (Efficiency): تؤمن الهيئة بالاستخدام الأمثل للموارد المتاحة وبتقديم أعلى مستوى من معايير الرعاية الصحية والتأمينية من خلال تسعير عادل ومرن للخدمات.\n\nالعدالة (Equity): تلتزم الهيئة بالتعامل مع جميع مقدمي الرعاية الصحية وأصحاب المصلحة الآخرين على جميع المستويات لتلبية تطلعات المستفيدين طبقًا لاحتياجاتهم بتطبيق نظام تأميني يعتمد على التكافل الاجتماعي.\n\nالشفافية والمساءلة (Transparency & Accountability): تقدر الهيئة المساءلة والشفافية وتتعهد باتباع المعايير القياسية للمساءلة والمحاسبة عن أي أوجه قصور، كما تسعى الهيئة لبناء علاقات منفتحة مع جميع أصحاب المصلحة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "رؤية إدارة المنافذ", | |
| "النص": "إدارة المنافذ هي الأولى بين النظم التأمينية العربية في مجال تقديم خدمات التسجيل والإصدار والإحالة الخارجية وصرف النظارات الطبية وهي تقوم بذلك بجودة فائقة تفوق توقعات المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "رسالة إدارة المنافذ", | |
| "النص": "تلتزم إدارة المنافذ بتقديم خدمات التسجيل والإصدار والإحالة الخارجية وصرف النظارات الطبية بجودة عالية وفي الوقت المناسب والعمل على تقليل نسبة الشكاوى لتنال رضاء المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "القيم المؤسسية لإدارة المنافذ", | |
| "النص": "الاستجابة (Responsiveness): تتفهم إدارة المنافذ احتياجات المستفيدين وتضمن تلبية احتياجاتهم وتوقعاتهم.\n\nالالتزام (Commitment): تلتزم إدارة المنافذ بتعزيز الاحترافية في جميع أنشطتها ومهامها من خلال الالتزام بكافة سياسات وإجراءات أنظمة العمل.\n\nالكفاءة (Efficiency): تقديم خدمات التسجيل والإصدار والإحالة الخارجية وصرف النظارات الطبية بكفاءة عالية تضمن رضاء المستفيدين عن الخدمة المقدمة.\n\nالعدالة (Equity): تلتزم إدارة المنافذ بتقديم خدمات التسجيل والإصدار والإحالة الخارجية وصرف النظارات الطبية طبقًا للاحتياجات الطبية للمستفيد ووفقًا لمعايير عادلة كما ورد بقانون التأمين الصحي الشامل.\n\nالشفافية والمساءلة (Transparency & Accountability): تقدر إدارة المنافذ المساءلة والشفافية وتتعهد باتباع المعايير القياسية للمساءلة والمحاسبة عن أي أوجه قصور، كما تسعى الإدارة لبناء علاقات منفتحة مع جميع أصحاب المصلحة.\n\nالشراكة (Partnership): تؤمن إدارة المنافذ ببناء شراكات مع جميع أصحاب المصلحة من أجل تحقيق الأهداف المشتركة بما يضمن تلبية احتياجات المستفيدين (المستفيد - جهات الأعمال - مؤسسات الدفاع المدني - المحافظة - التضامن الاجتماعي - التأمينات الاجتماعية - هيئة الرعاية - هيئة الاعتماد والرقابة - السجل المدني - الأحوال المدنية - القوات المسلحة - القضاء)." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المقدمة", | |
| "النص": "تسري أحكام قانون التأمين الصحي الشامل إلزامًيا على جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصرالعربية، واختيارًيا على المصريين العاملين بالخارج وكذلك المقيمين مع أسرهم بالخارج\n\nتتولى الهيئة تسجيل وتوزيع المؤمن عليهم وأسرهم والتنسيق مع الجهات المختلفة لتحديث بياناتها بصفة دورية\n\nال تسري قواعد قانون التأمين الصحي الشامل على العاملين أفراد القوات المسلحة بالخدمة أو بالمعاشوأسرهم المقرر عالجهم على نفقتها\n\nينتفع المستفيدين بالخدمات الصحية التأمينية بكافة مستوياتها" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة العمل بالمنافذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "تلتزم المنافذ الموجودة بوحدات ومراكز الرعاية الأولية التابعة لإدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين، بتسجيل المستفيدين وتحديث بياناتهم وإصدار بطاقات التأمين الصحي الشامل لهم، وتسليم إفادات التغطية التأمينية للمستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة العمل بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات", | |
| "النص": "تلتزم منافذ شئون المستفيدين بمستشفيات هيئة الرعاية التابعة لإدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين، بإصدار الإحالات الخارجية للخدمات الغير متوفرة داخل مستشفيات هيئة الرعاية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة صرف النظارات الطبية", | |
| "النص": "تلتزم منافذ الهيئة الموجودة بعيادات الرمد التابعة لإدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين، بالموافقة على صرف نظارة طبية واحدة للمستفيد كل سنتين على أن يكون له الحق في اختيار محل البصريات الذي يفضله" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بتلقي شكاوى المستفيدين من المنافذ وإرسالها إلى إدارة خدمة العملاء بالفرع التي تعمل على حلها مع الإدارات المعنية وإخطار المستفيدين بالحل خلال الوقت المحدد" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بتلقي معوقات التسجيل من المنافذ وإرسالها إلى إدارة التسجيل والإصدار بالفرع ثم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار التي تعمل على حلها مع الجهات المعنية ويتم إخطار المستفيدين بالحل خلال الوقت المحدد" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل إحصائيات المنافذ الخاصة بالتسجيل والإصدار والتي تعكس نشاط المنافذ ويتم رفعها للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بصورة دورية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم الإدارة العامة لخدمة العملاء والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل إحصائيات المنافذ الخاصة بالإحالات والشكاوى والتي تعكس نشاط المنافذ ويتم رفعها للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بصورة دورية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار التابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل مؤشرات أداء المنافذ الخاصة بالتسجيل والإصدار شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم الإدارة العامة لخدمة العملاء التابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بعمل مؤشرات أداء المنافذ الخاصة بالإحالات والشكاوى شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "أولاً: سياسة العمل بالمنافذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "تسجيل وتوزيع المستفيدين وأسرهم على وحدات / مراكز طب الأسرة / أطباء الأسرة وذلك طبقًا للتوزيع الجغرافي مع مراعاة القرب لمحل سكن الأسرة ورغبة المؤمن عليهم في حدود الطاقة الاستيعابية لمقدمي الخدمة\n\nإجراء التحديثات على بيانات الأسرة طبقًا للمستجدات الواردة بها\n\nإصدار بطاقات التأمين الصحي الشامل\n\nتسليم إفادات التغطية التأمينية الصادرة من الفرع إلى المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "ثانياً: سياسة العمل بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات", | |
| "النص": "إصدار خطاب الإحالة للمستفيدين في حالة الخدمة المطلوبة ضمن حزم الخدمات المقدمة من الهيئة والهيئة متعاقدة على هذه الخدمة\n\nتوجيه طلب الإحالة للمستفيدين في حالة الخدمة المطلوبة ليست ضمن حزم الخدمات المقدمة من الهيئة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "ثالثاً: سياسة صرف النظارات الطبية", | |
| "النص": "إصدار الموافقات الخاصة بصرف النظارات الطبية في نفس يوم تقديم طلب الصرف\n\nتفعيل حق المستفيد في اختيار محل البصريات الذي يفضله من ضمن الجهات المتعاقدة مع الهيئة" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "رابعاً: سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة للمستفيدين لتقديم شكواهم\n\nحل كافة المشاكل الواردة من المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خامساً: سياسة التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة للمستفيدين لتقديم استفسارات عن معوقات التسجيل\n\nتحليل معوقات تسجيل المستفيدين للوصول لأسبابها الجذرية\n\nإيجاد حلول غير تقليدية لحل معوقات تسجيل المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سادساً: سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة وفعالة لتجميع البيانات\n\nعمل إحصائيات تعكس نشاط المنافذ\n\nالتحسين المستمر لأداء المنافذ" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سابعاً: سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "قياس أداء المنافذ عن طريق جمع البيانات وعمل المؤشرات وتحليلها لمعرفة الوضع الحالي للمنافذ" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "نطاق تطبيق سياسات المنافذ", | |
| "النص": "إدارة المنافذ بالفروع\nمنافذ وحدات ومراكزالرعاية األولية )التسجيل واإلصدار(\nمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات )اإلحاالت – الموافقة على صرف النظارات(" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "أولاً: سياسة العمل بالمنافذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "الإجراءات:\n1 إجراء عام لتسجيل المستفيدين إذا كانت مستندات المستفيدين مطابقة مع قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل\n2 إجراء عام لتسجيل المستفيدين إذا كانت مستندات المستفيدين غير مطابقة مع قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل\n3 تسجيل الأسرة\n4 تسجيل طفل مولود\n5 إيقاف تفعيل الوفيات من المعالين (أفراد الأسرة)\n6 تسجيل المستفيد بعد تغيير محل إقامته بين محافظتين داخل نطاق التطبيق\n7 إيقاف حساب المستفيد بعد تغيير محل إقامته من محافظة داخل نطاق التطبيق إلى محافظة خارج نطاق التطبيق\n8 تسجيل النزلاء (قاطني دور الرعاية - مجهولي النسب)\n9 تسجيل الأطفال المكفولين بنظام الأسر البديلة\n10 انتفاع حالات المغتربين المؤمن عليهم بالمحافظة داخل التطبيق\n11 تحويل المستفيد من فئة تأمينية إلى أخرى\n12 تسجيل المنتفعين بقرار لجنة الغير قادرين\n13 تسجيل الحالات المستحقة لأحد معاشات وزارة التضامن الاجتماعي\n14 تسجيل الزوجة المصرية لزوج أجنبي\n15 ضم الأبناء إلى الأم بعد طلاقها من الزوج\n16 ضم الأبناء على الوصي عليهم بعد وفاة الأب أو الأبوين\n17 تسجيل حالات مسيحيات منفصلات بدون طلاق\n18 تسجيل أسر المجندين\n19 تسجيل المستفيدين ممن ينتفعون بمعاشات القوات المسلحة\n20 تسجيل حالات مهجوري العائل\n21 تسجيل العاملين المقيمين هم وأسرهم بالخارج\n22 تسجيل الأم والأبناء المقيمين في محافظة التطبيق والزوج (العائل) يعمل خارج جمهورية مصر العربية\n23 تسجيل الأسرة المقيمة داخل محافظة التطبيق والزوج يعمل خارج محافظة التطبيق\n24 تسجيل أسرة المسجون\n25 ضم الأم أو الأب من كبار السن إلى الأبناء بناءً على رغبة الأبناء\n26 التعامل مع الأجانب من المعالين في حال كان العائل مصري الجنسية\n27 تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل بإحدى محافظات التطبيق وأسرته تقيم في محافظة خارج نطاق محافظات التطبيق\n28 تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل بإحدى محافظات التطبيق وأسرته تقيم في محافظة تطبيق مختلفة عن العائل\n29 تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل مع زوجة وأبناء بمحافظة تطبيق (أ) والزوجة الأخرى والأبناء بمحافظة تطبيق أخرى (ب)\n30 تسجيل الأسرة في حالة أن الزوج متزوج من زوجتين في نفس محافظة التطبيق ولكن محل السكن لكل زوجة يتبع وحدة طب أسرة مختلفة\n31 تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل مع زوجة وأبناء بمحافظة تطبيق (أ) والزوجة الأخرى والأبناء بمحافظة (ب) خارج محافظة التطبيق" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "ثانياً: سياسة العمل بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات", | |
| "النص": "الإجراءات:\n1 إجراء إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) والخدمة داخل حزم الخدمات والهيئة متعاقدة عليها\n2 إجراء إحالة مستفيد والخدمة خارج حزم الخدمات" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "ثالثاً: سياسة صرف النظارات الطبية", | |
| "النص": "1 إجراء صرف النظارات الطبية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "رابعاً: سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "1 إجراء التعامل مع شكاوى المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "خامساً: سياسة التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "النص": "1 إجراء التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سادساً: سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "1 إجراء عمل وتقديم الإحصائيات" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سابعاً: سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "الإجراءات:\n1 إجراء عمل مؤشرات الأداء الخاصة بالتسجيل والإصدار\n2 إجراء عمل مؤشرات الأداء الخاصة بالإحالات والشكاوى" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهارات العمل بالإدارة", | |
| "النص": "دراية كاملة بقانون التأمين الصحي الشامل ولائحته التنفيذية، دراية كاملة بسياسات التسجيل والإصدار والإحالات وصرف النظارات، القدرة على فحص وحل شكاوى المستفيدين الخاصة بالتسجيل والإصدار والإحالات وصرف النظارات دون الإضرار بحق المستفيد أو حق الهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهام تختص بها إدارة المنافذ بفرع الهيئة بالمحافظة", | |
| "النص": "تتولى إدارة المنافذ بفرع الهيئة بالمحافظة المهام التالية:\n1. المرور المستمر على منافذ الفرع لتفقد سير العمل والتأكد من جودة الخدمة المقدمة للمستفيد.\n2. حل المشكلات المتعلقة بالخدمات المقدمة للمستفيد عن طريق المنفذ (المشكلات المتعلقة بالتسجيل، والإصدار، والإحالات، وصرف النظارات).\n3. التقييم المستمر لأداء موظفي المنفذ عن طريق قائمة تحقق.\n4. التحقق من استلام ملفات المستفيدين وإيصال السداد من المنافذ.\n5. أرشفة الملفات بالطريقة الصحيحة بعد مراجعتها من إدارة التسجيل والإصدار بالفرع." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهام يختص بها أخصائي المنفذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "يتولى أخصائي المنفذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية المهام التالية:\n1. استلام مستندات التحديث ومراجعتها ورقيًا.\n2. تحديث بيانات المستفيدين على تطبيق التأمين الصحي الشامل.\n3. إصدار بطاقات التأمين الصحي الشامل للمستفيدين.\n4. استقبال الشكاوى والاستفسارات من المستفيدين.\n5. إصدار الإفادة بالتغطية التأمينية لهيئة الرعاية في الحالات التالية:\n – رغبة المستفيد في السداد النقدي بتيسيرات.\n – عدم ظهور المستفيد على قاعدة بيانات هيئة الرعاية.\n – عدم ظهور المستفيد على قاعدة بيانات هيئة التأمين الصحي الشامل.\n وتشمل الإفادة التكوين الأسري لأسرة المستفيد، وكونه منتفعًا بخدمات هيئة التأمين الصحي الشامل، وموقفه من السداد (كلي/جزئي).\n6. تغيير وحدة الرعاية الأولية التابع لها المستفيد.\n7. تلقي شكاوى التسجيل من المستفيدين المقيدين على الوحدة،" | |
| }, | |
| {"العنوان": "تسجيل الحالات الخاصة", | |
| "النص": "رقم الإجراء في الجدول هو نفسه رقم الإجراء في سياسات التسجيل والإصدار. يمكن الرجوع إلى سياسات التسجيل والإصدار للاطلاع على إجراءات تسجيل الحالات الخاصة. تشمل هذه الإجراءات ما يلي:\n\n6. تسجيل المستفيد بعد تغيير محل إقامته بين محافظتين داخل نطاق التطبيق\n7. إيقاف حساب المستفيد بعد تغيير محل إقامته من محافظة داخل نطاق التطبيق إلى محافظة خارج نطاق التطبيق\n8. تسجيل النزلاء (قاطني دور الرعاية – مجهولي النسب)\n9. تسجيل الأطفال المكفولين بنظام الأسر البديلة\n10. انتفاع حالات المغتربين المؤمن عليهم بالمحافظة داخل التطبيق\n11. تحويل المستفيد من فئة تأمينية إلى أخرى\n12. تسجيل المنتفعين بقرار لجنة غير القادرين\n13. تسجيل الحالات المستحقة لأحد معاشات وزارة التضامن الاجتماعي\n14. تسجيل الزوجة المصرية لزوج أجنبي\n15. ضم الأبناء إلى الأم بعد طلاقها من الزوج\n16. ضم الأبناء على الوصي عليهم بعد وفاة الأب أو الأبوين\n17. تسجيل حالات مسيحيات منفصلات بدون طلاق\n18. تسجيل أسر المجندين\n19. تسجيل المستفيدين ممن ينتفعون بمعاشات القوات المسلحة\n20. تسجيل حالات مهجوري العائل\n21. تسجيل العاملين المقيمين هم وأسرهم بالخارج\n22. تسجيل الأم والأبناء المقيمين في محافظة التطبيق والزوج (العائل) يعمل خارج جمهورية مصر العربية\n23. تسجيل الأسرة المقيمة داخل محافظة التطبيق والزوج يعمل خارج محافظة التطبيق\n24. تسجيل أسرة المسجون\n25. ضم الأم أو الأب من كبار السن إلى الأبناء بناءً على رغبة الأبناء\n26. التعامل مع الأجانب من المعالين في حال كان العائل مصري الجنسية\n27. تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل بإحدى محافظات التطبيق وأسرته تقيم في محافظة خارج نطاق محافظات التطبيق\n28. تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل بإحدى محافظات التطبيق وأسرته تقيم في محافظة تطبيق مختلفة عن العائل\n29. تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل مع زوجة وأبناء بمحافظة تطبيق (أ) والزوجة الأخرى والأبناء بمحافظة تطبيق أخرى (ب)\n30. تسجيل الأسرة في حالة أن الزوج متزوج من زوجتين في نفس محافظة التطبيق ولكن محل السكن لكل زوجة يتبع وحدة طب أسرة مختلفة\n31. تسجيل الأسرة في حالة أن عنوان إقامة العائل مع زوجة وأبناء بمحافظة تطبيق (أ) والزوجة الأخرى والأبناء بمحافظة (ب) خارج محافظة التطبيق\n\nكما يشمل الجدول أيضاً إجراء تغيير وحدة الرعاية الأولية التابع لها المستفيد على قاعدة البيانات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهام يختص بها أخصائي المنفذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "يتولى أخصائي المنفذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية المهام التالية:\n1. استلام مستندات التحديث ومراجعتها ورقيًا.\n2. تحديث بيانات المستفيدين على تطبيق التأمين الصحي الشامل.\n3. إصدار بطاقات التأمين الصحي الشامل للمستفيدين.\n4. استقبال الشكاوى والاستفسارات من المستفيدين.\n5. إصدار الإفادة بالتغطية التأمينية لهيئة الرعاية في الحالات التالية:\n – رغبة المستفيد في السداد النقدي بتيسيرات.\n – عدم ظهور المستفيد على قاعدة بيانات هيئة الرعاية.\n – عدم ظهور المستفيد على قاعدة بيانات هيئة التأمين الصحي الشامل.\n وتشمل الإفادة التكوين الأسري لأسرة المستفيد، وكونه منتفعًا بخدمات هيئة التأمين الصحي الشامل، وموقفه من السداد (كلي/جزئي).\n6. تغيير وحدة الرعاية الأولية التابع لها المستفيد.\n7. تلقي شكاوى التسجيل من المستفيدين المقيدين على الوحدة، وإبلاغ مدير إدارة المنافذ بالفرع.\n8. إلغاء الانتفاع وفقًا للقوانين واللوائح المنظمة.\n9. عمل الإحصائيات الخاصة بالتسجيل والإصدار.\n10. تسليم المستفيدين الإفادات بالتغطية التأمينية التي تم إصدارها من الفرع." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "مهام يختص بها أخصائي المنفذ بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات", | |
| "النص": "يتولى أخصائي المنفذ بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات المهام التالية:\n1. إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) إذا كانت الخدمة داخل حزم الخدمات والهيئة متعاقدة عليها.\n2. الموافقة على صرف النظارات.\n3. تلقي شكاوى الإحالات من المستفيدين المقيدين على الوحدة وإبلاغها لإدارة خدمة العملاء بالفرع.\n4. عمل الإحصائيات الخاصة بالإحالات وصرف النظارات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة العمل بالمنافذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "تلتزم المنافذ بتسجيل المستفيدين وتحديث بياناتهم وإصدار بطاقات التأمين الصحي الشامل لهم، بالإضافة إلى تسليم إفادات التغطية التأمينية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة العمل بالمنافذ", | |
| "النص": "يهدف إلى تسجيل وتوزيع المستفيدين وأسرهم على وحدات طب الأسرة حسب التوزيع الجغرافي مع مراعاة القرب من السكن والرغبة الشخصية ضمن الطاقة الاستيعابية، وتحديث البيانات، وإصدار البطاقات الصحية، وتسليم إفادات التغطية التأمينية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة العمل بالمنافذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "النص": "تتمثل أغراض سياسة العمل بالمنافذ بوحدات ومراكز الرعاية الأولية فيما يلي:\n1. تسجيل وتوزيع المستفيدين وأسرهم على وحدات / مراكز طب الأسرة / أطباء الأسرة، وذلك طبقًا للتوزيع الجغرافي، مع مراعاة القرب من محل سكن الأسرة ورغبة المؤمن عليهم، في حدود الطاقة الاستيعابية لمقدمي الخدمة.\n2. إجراء التحديثات على بيانات الأسرة طبقًا للمستجدات الواردة بها.\n3. إصدار بطاقات التأمين الصحي الشامل.\n4. تسليم إفادات التغطية التأمينية الصادرة من الفرع إلى المستفيدين." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة إدارة المنافذ - تسجيل المستفيدين", | |
| "العملية_الرئيسية": "تسجيل المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عام لتسجيل المستفيدين إذا كانت مستندات المستفيدين مطابقة مع قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "الوصف": "يتولى أخصائي المنافذ تسجيل وتوزيع المؤمن عليهم وأسرهم على وحدات / مراكز طب الأسرة / أطباء الأسرة، طبقاً للتوزيع الجغرافي ويراعى القرب لمحل سكن الأسرة، مع مراعاة رغبة المؤمن عليهم في حدود الطاقة الاستيعابية لمقدمي الخدمة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يتوجه المستفيد إلى المنفذ التابع له", | |
| "المسئول": "المستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتحديد فئة المستفيد وتسليمه قائمة بالمستندات المطلوبة (مستندات التسجيل + مستندات الدخل وفقاً لمتطلبات الإدارة المالية + استمارة التسجيل)", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "مع مراعاة أن تكون وحدة الربط هي الأسرة بشرط أن يكون محل إقامة العائل وفقاً لبطاقة الرقم القومي بداخل محافظة التطبيق، ويتم ربط كافة الأفراد المعالين على ملف العائل بنفس وحدة طب الأسرة بغض النظر عن محل إقامتهم ببطاقة الرقم القومي" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بتسليم المستندات المطلوبة واستمارة التسجيل بعد استيفاء بياناتها والتوقيع عليها لأخصائي المنفذ. ثم يقوم أخصائي المنفذ بالتوقيع على استمارة التسجيل", | |
| "المسئول": "المستفيد، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة مستندات المستفيد وتحديد ما إذا كانت المستندات كاملة أم لا. يقوم المستفيد باستكمال مستنداته إذا كانت غير كاملة", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "المستفيد مدرج على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ إذا كانت مستندات المستفيد كاملة بمطابقة مستنداته مع التكوين الأسري على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل. ثم يقوم بإجراء التعديل المتاح على التطبيق", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "المستفيد مدرج على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "إذا كانت مستندات المستفيد مطابقة مع قاعدة البيانات، يقوم أخصائي المنفذ بتنفيذ تسجيل أول مرة / تحديث بيانات المستفيد على تطبيق التأمين الصحي الشامل وربط المستفيد على وحدة طب أسرة", | |
| "المسئول": "أخصائي الإيرادات ومتابعة التحصيل بالإدارة المالية بالفرع، أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة الطبعة التأمينية وطبعة المدد التأمينية وبناءً عليه يقوم بتصنيف المستفيد وفقاً للحالات التالية: (1) المستفيد خاضع لأحكام التأمينات الاجتماعية منذ بدء التشغيل الفعلي لمنظومة التأمين الصحي الشامل بالمحافظة أو (2) المستفيد من (فئات غير القادرين - مستحقي أحد معاشات وزارة التضامن الاجتماعي). يقوم أخصائي المنفذ بتسجيل أو تحديث بيانات الأسرة على التطبيق، إصدار بطاقة التأمين الصحي الشامل للمستفيد بشكل فوري، طباعة شاشة التسجيل الخاصة ببيانات التكوين الأسري بعد تحديثها، إرفاقها بملف المستفيد الذي يتضمن كافة معلومات التواصل مثل (رقم الهاتف المحمول - رقم الهاتف الأرضي - عنوان الإقامة الفعلي - البريد الإلكتروني إن وجد)، إرسال صورة من المستندات إلى الإدارة المالية بالفرع عبر البريد الإلكتروني بحد أقصى 24 ساعة من تاريخ الاستلام من المستفيد، إرسال أصل ملف المستفيد أثناء الزيارة الأسبوعية للمشرفين على المنافذ بحد أقصى أسبوع من تاريخ الاستلام من المستفيد، وتوجيه المستفيد بضرورة التوجه إلى الإدارة المالية لمعرفة حال وجود مستحقات سابقة من عدمه. يقوم أخصائي الإيرادات ومتابعة التحصيل بالإدارة المالية بإبلاغ المستفيد بأن الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي ستتولي استقطاع نسب اشتراكات التأمين الصحي الشامل على كافة الخاضعين للتأمين الاجتماعي دون التقيد بالمحافظات نطاق التطبيق الرسمي للمنظومة، وذلك اعتباراً من يونيه 2024. (3) المستفيد خاضع لأحكام التأمينات الاجتماعية ويوجد استحقاق لهيئة التأمين الصحي الشامل عن اشتراكات عن فترات سابقة لخضوعه للتأمينات الاجتماعية أو (4) المستفيد غير الخاضع لأحكام التأمينات الاجتماعية (غير مؤمن عليه). يقوم أخصائي المنفذ بتسجيل أو تحديث بيانات الأسرة على التطبيق، طباعة شاشة التسجيل الخاصة ببيانات التكوين الأسري بعد تحديثها، إرفاقها بملف المستفيد الذي يتضمن كافة معلومات التواصل، إرسال صورة من المستندات إلى الإدارة المالية بالفرع عبر البريد الإلكتروني بحد أقصى 24 ساعة من تاريخ الاستلام من المستفيد، إرسال أصل ملف المستفيد أثناء الزيارة الأسبوعية للمشرفين على المنافذ بحد أقصى أسبوع من تاريخ الاستلام من المستفيد، وتوجيه المستفيد بضرورة التوجه إلى الإدارة المالية لحساب قيمة الاشتراكات. يقوم أخصائي الإيرادات ومتابعة التحصيل بالإدارة المالية بالمراجعة الحسابية وحساب اشتراك التأمين الصحي الشامل للعائل والأسرة، إصدار إفادة بموقف المستفيد من السداد (سداد كلي/سداد جزئي) موقع عليها ومختومة وإرسالها بالبريد الإلكتروني لمدير التسجيل والإصدار بالفرع. في حالات السداد الكلي يقوم بإصدار إيصال السداد لكامل الاشتراكات ومستحقات الهيئة. في حالات السداد الجزئي بتيسيرات يقوم بإصدار آخر إيصال السداد وتحديد مبلغ المديونية لمستحقات الهيئة. يقوم أخصائي المنفذ في حالات السداد الكلي بإصدار بطاقة التأمين الصحي الشامل الخاصة به، وفي حالات السداد الجزئي بتيسيرات يقوم بتسليم إفادة بالتغطية التأمينية لمدة شهرين الصادرة من الفرع.", | |
| "المسئول": "أخصائي الإيرادات ومتابعة التحصيل بالإدارة المالية بالفرع، وأخصائي التسجيل والإصدار بالفرع، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-1", | |
| "وصف النشاط": "في حالة فقد بطاقة التأمين الصحي الشامل: يقوم المستفيد بالتوجه إلى قسم الشرطة لعمل محضر فقد لبطاقة التأمين الصحي الشامل. يقوم المستفيد بتسليم محضر فقد بطاقة التأمين الصحي الشامل لأخصائي المنفذ لاستخراج بطاقة جديدة", | |
| "المسئول": "المستفيد، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بالمنفذ بالآتي: (1) إرسال البيانات المطلوبة شهرياً من خلال أدوات جمع البيانات المختلفة إلى إدارة المنافذ بالفرع (2) الاحتفاظ بإفادة السداد النقدي المرسلة من الإدارة المالية وصور إيصالات السداد من ماكينة الدفع الإلكتروني يدون عليه اسم المستفيد (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS) (3) تسليم تسوية إيصالات الدفع النقدي من ماكينة الدفع الإلكتروني إلى مسئول الإدارة المالية أثناء مروره الدوري على المنفذ (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS). يقوم مشرفين المنافذ بالمرور مرتين بالأسبوع على كافة المنافذ بحيث يكون حلقة الوصلة المباشرة بين الفرع والمنفذ دون تسبب أي عناء للمستفيدين وكذلك تنفيذ الآتي: (1) استيفاء استمارة تقييم المنافذ (2) تسليم أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار عدد كافي من نماذج المستندات المطلوبة لإتمام عملية التسجيل. (بطاقات، استمارات، إفادات..،) (3) تسليم كافة الإفادات بالتغطية التأمينية التي تم اعتمادها من الفرع وغيرها من المستندات المطلوبة ليقوم أخصائي المنفذ بتسليمها للمستفيدين (4) جمع كافة ملفات المستفيدين الذين سددوا اشتراكات التأمين الصحي الشامل وتسليمها إلى مدير إدارة المنافذ بالفرع. يقوم مدير إدارة المنافذ بالفرع بتنفيذ الآتي: (1) مراجعة الإحصائيات الشهرية بالمنافذ من خلال أدوات جمع البيانات المختلفة (2) إعداد تقرير عن أداء التسجيل بالمنافذ ومن ثم إرسال الإحصائية إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع (3) مراجعة تقييمات المشرفين باستمارات تقييم المنافذ، وإعداد تقرير عن أداء المشرفين والمنافذ (4) التأكد من إرسال جميع المنافذ لملفات المستفيدين ومن ثم إرسالها إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع لإعادة توزيعها على مراجعين التسجيل والإصدار. يقوم مراجعين التسجيل والإصدار بالفرع بتنفيذ الآتي: (1) مطابقة بيانات المستفيدين الواردة بالملفات الورقية مع البيانات المسجلة على تطبيق تسجيل المستفيدين (2) التأكد من أن كافة المستندات المرفقة بالملف وفقاً لفئة استحقاق المستفيدين (3) استيفاء استمارة تقييم أعمال التسجيل والإصدار. يقوم مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع بتنفيذ الآتي: (1) إرسال تقرير شهري مجمع بنتائج تقارير تقييمات أعمال التسجيل والإصدار إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع للمراجعة (2) التوصية بالإجراءات المناسبة لسد الفجوات في آلية العمل وإرسال التقرير المجمع مرفق بالتوصيات إلى الإدارة المركزية لشئون المستفيدين والإدارة العامة للتسجيل والإصدار وفقاً لنتائج مطابقة ملفات المستفيدين مع تطبيق التأمين الصحي الشامل (3) مراجعة الإحصائيات الشهرية للمنافذ وعمل إحصائية مجمعة لنشاط المنافذ شهرياً وعرضها على مدير إدارة المستفيدين بالفرع الذي يقوم بمراجعتها واعتمادها وإرسالها إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار والإدارة المركزية لشئون المستفيدين (4) تدريب أخصائيين المنافذ القائمين بأعمال التسجيل والإصدار على ملف السياسات والإجراءات وآليات العمل المستحدثة", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، ومدير إدارة المنافذ بالفرع، وأخصائي إدارة المنافذ بالفرع، بالإضافة إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، وأخصائي إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، ومدير إدارة المستفيدين بالفرع، وذلك تحت إشراف الإدارة المركزية لشئون المستفيدين والإدارة العامة للتسجيل والإصدار.", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "٢) إجراء عام لتسجيل المستفيدين إذا كانت مستندات المستفيدين غير مطابقة مع قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل.", | |
| "العملية_الرئيسية": "تسجيل المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عام لتسجيل المستفيدين إذا كانت مستندات المستفيدين غير مطابقة مع قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "الوصف": "يتولى أخصائي المنافذ تسجيل وتوزيع المؤمن عليهم وأسرهم على وحدات / مراكز طب الأسرة / أطباء الأسرة، طبقاً للتوزيع الجغرافي ويراعى القرب لمحل سكن الأسرة، مع مراعاة رغبة المؤمن عليهم في حدود الطاقة الاستيعابية لمقدمي الخدمة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يتوجه المستفيد إلى المنفذ التابع له", | |
| "المسئول": "المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "مع مراعاة أن تكون وحدة الربط هي الأسرة بشرط أن يكون محل إقامة العائل وفقاً لبطاقة الرقم القومي بداخل محافظة التطبيق، ويتم ربط كافة الأفراد المعالين على ملف العائل بنفس وحدة طب الأسرة بغض النظر عن محل إقامتهم ببطاقة الرقم القومي" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتحديد فئة المستفيد وتسليمه قائمة بالمستندات المطلوبة (مستندات التسجيل + أصل قيد عائلي مميكن + مستندات الدخل وفقاً لمتطلبات الإدارة المالية) + استمارة التسجيل", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بتسليم المستندات المطلوبة واستمارة التسجيل بعد استيفاء بياناتها والتوقيع عليها لأخصائي المنفذ. ثم يقوم أخصائي المنفذ بالتوقيع على استمارة التسجيل", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة مستندات المستفيد والاطلاع على أصل المستندات وتحديد ما إذا كانت المستندات كاملة أم لا. يقوم المستفيد باستكمال مستنداته إذا كانت غير كاملة", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "المستفيد مدرج على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ إذا كانت مستندات المستفيد كاملة بمطابقة مستنداته مع التكوين الأسري على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل. ثم يقوم بإجراء التعديل المتاح على التطبيق", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "يشترط أن يكون مؤمن عليه بالتأمينات الاجتماعية أو (غير مؤمن عليه بالتأمينات الاجتماعية ومسدد اشتراكات التأمين الصحي الشامل). يشترط أن يكون عنوان الإقامة وفقاً لبطاقة الرقم القومي في نطاق محافظة التطبيق" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-2", | |
| "وصف النشاط": "في حالة عدم ظهور بيانات العائل على التطبيق ولكن مستنداته تفيد أحقيته بالتغطية التأمينية، لا يتم تسليمه بطاقة التأمين الصحي الشامل ويتم عمل الآتي: يقوم أخصائي المنفذ بطباعة التكوين الأسري واستخراج إفادة بالمرة الواحدة للعائل وتجدد حتى يتم إدراجه على تطبيق التأمين الصحي الشامل. في حالة عدم ظهور بيانات أحد أفراد أسرته أو وجود خطأ بها: يقوم العائل بتقديم أصل قيد عائلي مميكن حديث يثبت التكوين الأسري ثم يقوم أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع بإصدار إفادة تغطية تأمينية لمدة شهرين لفرد الأسرة الذي لم تظهر بياناته وتجدد حتى يتم إدراجه على تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، مدير إدارة المنافذ بالفرع، مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتسجيل بيانات المستفيد في نموذج حصر معوقات التسجيل الأسبوعي ويرفق به صورة الرقم القومي للمستفيد (هذا النموذج خاص بتسجيل حالات عدم ظهور بيانات المستفيد أو وجود خطأ بها على تطبيق التأمين الصحي الشامل). يقوم أخصائي المنفذ بإرسال نموذج حصر المعوقات الأسبوعي إلى مدير إدارة المنافذ بالفرع، الذي يقوم بدوره بإرسال البيان إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "المسئول": "مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، الجهات المعنية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع برفع بيان أسبوعي بمعوقات التسجيل إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين. تقوم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بعمل بيان بمعوقات التسجيل ويتم اعتماده من رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين ثم يتم إرساله إلى الجهات المعنية", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمتابعة حالة المستفيد حتى يتم إدراجه أو تصحيح الخطأ الموجود في بياناته على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "10-2", | |
| "وصف النشاط": "بعد ظهور المستفيد على قاعدة البيانات، يقوم أخصائي المنفذ بتنفيذ تسجيل أول مرة / تحديث بيانات المستفيد على تطبيق التأمين الصحي الشامل وربط المستفيد على وحدة طب أسرة", | |
| "المسئول": "أخصائي الإيرادات ومتابعة التحصيل بالإدارة المالية بالفرع، أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "11-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة الطبعة التأمينية وطبعة المدد التأمينية وبناء عليه يقوم بتصنيف المستفيد وفقاً للحالات التالية: (1) المستفيد خاضع لأحكام التأمينات الاجتماعية منذ بدء التشغيل الفعلي لمنظومة التأمين الصحي الشامل بالمحافظة أو (2) المستفيد من (فئات غير القادرين - مستحقي لأحد معاشات وزارة التضامن الاجتماعي) أو (3) المستفيد خاضع لأحكام التأمينات الاجتماعية ويوجد استحقاق لهيئة التأمين الصحي الشامل عن اشتراكات عن فترات سابقة لخضوعه للتأمينات الاجتماعية أو (4) المستفيد الغير خاضع لأحكام التأمينات الاجتماعية (غير مؤمن عليه). يقوم أخصائي المنفذ: تسجيل أو تحديث بيانات الأسرة على التطبيق، إصدار بطاقة التأمين الصحي الشامل للمستفيد بشكل فوري، طباعة شاشة التسجيل الخاصة ببيانات التكوين الأسري بعد تحديثها، إرفاقها بملف المستفيد الذي يتضمن كافة معلومات التواصل مثل (رقم الهاتف المحمول - رقم الهاتف الأرضي - عنوان الإقامة الفعلي - البريد الإلكتروني \"إن وجد\"، ..)، إرسال صورة من المستندات إلى الإدارة المالية بالفرع من خلال البريد الإلكتروني بحد أقصى 24 ساعة من تاريخ الاستلام من المستفيد، إرسال أصل ملف المستفيد أثناء الزيارة الأسبوعية للمشرفين على المنافذ بحد أقصى أسبوع من تاريخ الاستلام من المستفيد، توجيه المستفيد بضرورة التوجه إلى الإدارة المالية لمعرفة حال وجود مستحقات سابقة من عدمه. يقوم أخصائي الإيرادات ومتابعة التحصيل بالإدارة المالية: إبلاغ المستفيد بأن الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي ستتولى استقطاع نسب اشتراكات التأمين الصحي الشامل على كافة الخاضعين للتأمين الاجتماعي دون التقيد بالمحافظات نطاق التطبيق الرسمي للمنظومة، وذلك اعتباراً من يونيه 2024", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، مدير إدارة المنافذ بالفرع، أخصائي إدارة المنافذ بالفرع، مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، أخصائي إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، مدير إدارة المستفيدين بالفرع، الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "12-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بالمنفذ بالآتي: (1) إرسال البيانات المطلوبة شهرياً من خلال أدوات جمع البيانات المختلفة إلى إدارة المنافذ بالفرع (2) الاحتفاظ بإفادة السداد النقدي المرسلة من الإدارة المالية وصور إيصالات السداد من ماكينة الدفع الإلكتروني يدون عليه اسم المستفيد (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS) (3) تسليم تسوية إيصالات الدفع النقدي من ماكينة الدفع الإلكتروني إلى مسئول الإدارة المالية أثناء مروره الدوري على المنفذ (ماكينة الدفع الإلكتروني - POS). يقوم مشرفين المنافذ بالمرور مرتين بالأسبوع على كافة المنافذ بحيث يكون حلقة الوصلة المباشرة بين الفرع والمنفذ دون تسبب أي عناء للمستفيدين وكذلك تنفيذ الآتي: (1) استيفاء استمارة تقييم المنافذ (2) تسليم أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار عدد كافي من نماذج المستندات المطلوبة لإتمام عملية التسجيل. (بطاقات، استمارات، إفادات..،) (3) تسليم كافة الإفادات بالتغطية التأمينية التي تم اعتمادها من الفرع وغيرها من المستندات المطلوبة ليقوم أخصائي المنفذ بتسليمها للمستفيدين (4) جمع كافة ملفات المستفيدين الذين سددوا اشتراكات التأمين الصحي الشامل وتسليمها إلى مدير إدارة المنافذ بالفرع. يقوم مدير إدارة المنافذ بالفرع بتنفيذ الآتي: (1) مراجعة الإحصائيات الشهرية بالمنافذ من خلال أدوات جمع البيانات المختلفة (2) إعداد تقرير عن أداء التسجيل بالمنافذ ومن ثم إرسال الإحصائية إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع (3) مراجعة تقييمات المشرفين باستمارات تقييم المنافذ، وإعداد تقرير عن أداء المشرفين والمنافذ (4) التأكد من إرسال جميع المنافذ لملفات المستفيدين ومن ثم إرسالها إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع لإعادة توزيعها على مراجعين التسجيل والإصدار. يقوم مراجعين التسجيل والإصدار بالفرع بتنفيذ الآتي: (1) مطابقة بيانات المستفيدين الواردة بالملفات الورقية مع البيانات المسجلة على تطبيق تسجيل المستفيدين (2) التأكد من أن كافة المستندات المرفقة بالملف وفقاً لفئة استحقاق المستفيدين (3) استيفاء استمارة تقييم أعمال التسجيل والإصدار. يقوم مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع بتنفيذ الآتي: (1) إرسال تقرير شهري مجمع بنتائج تقارير تقييمات أعمال التسجيل والإصدار إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع للمراجعة (2) التوصية بالإجراءات المناسبة لسد الفجوات في آلية العمل وإرسال التقرير المجمع مرفق بالتوصيات إلى الإدارة المركزية لشئون المستفيدين والإدارة العامة للتسجيل والإصدار وفقاً لنتائج مطابقة ملفات المستفيدين مع تطبيق التأمين الصحي الشامل (3) مراجعة الإحصائيات الشهرية للمنافذ وعمل إحصائية مجمعة لنشاط المنافذ شهرياً وعرضها على مدير إدارة المستفيدين بالفرع الذي يقوم بمراجعتها واعتمادها وإرسالها إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار والإدارة المركزية لشئون المستفيدين (4) تدريب أخصائيين المنافذ القائمين بأعمال التسجيل والإصدار على ملف السياسات والإجراءات وآليات العمل المستحدثة", | |
| "المسئول": "", | |
| "الشروط المسبقة": "" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "تسجيل الحالات الخاصة", | |
| "النص": "رقم الإجراء في الجدول هو نفسه رقم الإجراء في سياسات التسجيل والإصدار. يمكن الرجوع إلى سياسات التسجيل والإصدار للاطلاع على إجراءات تسجيل الحالات الخاصة. تشمل هذه الإجراءات ما يلي:\n\n6. تسجيل المستفيد بعد تغيير محل إقامته بين محافظتين داخل نطاق التطبيق\n7. إيقاف حساب المستفيد بعد تغيير محل إقامته من محافظة داخل نطاق التطبيق إلى محافظة خارج نطاق التطبيق\n8. تسجيل النزلاء (قاطني دور الرعاية – مجهولي النسب)\n9. تسجيل الأطفال المكفولين بنظام الأسر البديلة\n10. انتفاع حالات المغتربين المؤمن عليهم بالمحافظة داخل التطبيق\n11. تحويل المستفيد من فئة تأمينية إلى أخرى\n12. تسجيل المنتفعين بقرار لجنة غير القادرين\n13. تسجيل الحالات المستحقة لأحد معاشات وزارة التضامن الاجتماعي\n14. تسجيل الزوجة المصرية لزوج أجنبي\n15. ضم الأبناء إلى الأم بعد طلاقها من الزوج\n16. ضم الأبناء على الوصي عليهم بعد وفاة الأب أو الأ" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الرئيسية": "التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "الوصف": "وضع الآليات المنظمة لاستقبال الشكاوى الواردة من المستفيد والتنسيق مع الإدارات المختلفة لإيجاد حلول لهذه المشكلات", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يتوجه المستفيد إلى المنفذ التابع له لإيجاد حل لشكوته\n\nأنواع الشكاوى:\nشكاوى المستفيدين بشأن التسجيل والإصدار أو نسب الخصم / الاشتراكات\nشكاوى المستفيدين بشأن تأخر الحصول على الخدمة واستلام خطاب الإحالة الخارجية\nشكاوى المستفيدين المقدمة ضد مقدمي الخدمة\nشكاوى المستفيدين بشأن عدم تنفيذ الموافقات المسبقة\nشكاوى المستفيدين بشأن استرداد نفقات العلاج الطبي\nشكاوى المستفيدين المقدمة ضد خدمات المنافذ / موظفيها\nشكاوى المستفيدين بشأن طلب خدمة طبية / دوائية غير مدرجة بحزم خدمات الهيئة", | |
| "المسئول": "المستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتحديد فئة المستفيد وتسليمه إستمارة التسجيل وقائمة بالمستندات المطلوبة (يتم استلام صور مع ضرورة الاطلاع على الأصل) وهي كالتالي:\nصورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية – وجهين)\nصورة بطاقة التأمين الصحي الشامل\nأصل قيد عائلي مميكن", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بتسليم المستندات المطلوبة وإستمارة التسجيل بعد استيفاء بياناتها والتوقيع عليها لأخصائي المنفذ. ثم يقوم أخصائي المنفذ بالتوقيع على إستمارة التسجيل", | |
| "المسئول": "المستفيد، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة مستندات المستفيد وتحديد ما إذا كانت المستندات كاملة أم لا. يقوم المستفيد باستكمال مستنداته إذا كانت غير كاملة", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، المستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ إذا كانت مستندات المستفيد كاملة بمطابقة مستنداته مع التكوين الأسري على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل. ثم يقوم بإجراء التعديل المتاح على التطبيق", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "(1) 6-1", | |
| "وصف النشاط": "في حالة عدم ظهور بيانات العائل على التطبيق ولكن مستنداته تفيد أحقيته بالتغطية التأمينية، لا يتم تسليمه بطاقة التأمين الصحي الشامل ويتم عمل الآتي:\nيقوم أخصائي المنفذ بطباعة التكوين الأسري واستخراج إفادة بالمرة الواحدة للعائل وتجدد حتى يتم إدراجه على تطبيق التأمين الصحي الشامل\n\nفي حالة عدم ظهور بيانات أحد أفراد أسرته أو وجود خطأ بها:\nيقوم العائل بتقديم أصل قيد عائلي مميكن حديث يثبت التكوين الأسري ثم يقوم أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع بإصدار إفادة تغطية تأمينية لمدة شهرين لفرد الأسرة الذي لم تظهر بياناته وتجدد حتى يتم إدراجه على تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "يشترط أن يكون مؤمن عليه بالتأمينات الإجتماعية أو (غير مؤمن عليه بالتأمينات الإجتماعية ومسدد اشتراكات التأمين الصحي الشامل)" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "(2) 6-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بكتابة شكوى على نموذج الشكاوى بشأن عدم ظهور بياناته أو وجود خطأ بها على تطبيق التأمين الصحي الشامل ويرفق بها صورة الرقم القومي للمستفيد. ويقوم أخصائي المنفذ بتجميعها وإرسالها أسبوعيًا لإدارة المنافذ بالفرع\n\nيقوم مدير إدارة المنافذ بالفرع بإرسال شكاوى التسجيل أسبوعيًا لمدير إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "المسئول": "المستفيد، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، مدير إدارة المنافذ بالفرع، مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "(3) 6-1", | |
| "وصف النشاط": "تقوم إدارة خدمة العملاء بالفرع برفع شكاوى التسجيل إلى إدارة التسجيل والإصدار بالفرع\n\nتقوم إدارة التسجيل والإصدار بالفرع بعمل بيان بمعوقات التسجيل والإصدار وإرساله إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار\n\nتقوم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين برفع مذكرة بمعوقات التسجيل والإصدار لرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين للاعتماد ثم إرسالها للجهات المعنية", | |
| "المسئول": "إدارة خدمة العملاء بالفرع، إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، الجهات المعنية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "(4) 6-1", | |
| "وصف النشاط": "تقوم إدارة التسجيل والإصدار بالفرع بمتابعة حالة المستفيد حتى يتم ظهور بيانات المستفيد / تصحيح الخطأ الموجود في بياناته على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل. يتم إبلاغ إدارة خدمة العملاء للتواصل مع المستفيد وإبلاغه أنه تم إدراجه على قاعدة البيانات", | |
| "المسئول": "أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع، أخصائي إدارة خدمة العملاء بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "(5) 6-1", | |
| "وصف النشاط": "بعد ظهور المستفيد على قاعدة البيانات، يقوم أخصائي المنفذ بتنفيذ تسجيل أول مرة / تحديث بيانات المستفيد على تطبيق التأمين الصحي الشامل. وربط المستفيد على وحدة طب أسرة", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالاتصال المباشر بوحدة الرعاية الأولية التابع لها المستفيد والعمل على إيجاد الحل لمشكلته", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بكتابة شكوى على نموذج الشكاوى ويقوم أخصائي المنفذ بتجميعها وإرسالها لمدير إدارة المنافذ بالفرع أسبوعيًا والذي يقوم بدوره بإرسالها لمدير إدارة خدمة العملاء بالفرع", | |
| "المسئول": "المستفيد، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، مدير إدارة المنافذ بالفرع، مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "العملية_الرئيسية": "التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "الوصف": "استقبال وحصر المعوقات الخاصة بالتسجيل والإصدار والعمل على حلها وإخطار المستفيدين بالحل في خلال الوقت المحدد مع إرفاق المستندات الداعمة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يتوجه المستفيد إلى المنفذ لإيجاد حل لاستكمال عملية التسجيل والإصدار", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "المستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتحديد فئة المستفيد وتسليمه إستمارة التسجيل وقائمة بالمستندات المطلوبة (يتم استلام صور مع ضرورة الاطلاع على الأصل) وهي كالتالي:\nصورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية – وجهين)\nصورة بطاقة التأمين الصحي الشامل\nأصل قيد عائلي مميكن", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بتسليم المستندات المطلوبة وإستمارة التسجيل بعد استيفاء بياناتها والتوقيع عليها إلى أخصائي المنفذ. ثم يقوم أخصائي المنفذ بالتوقيع على إستمارة التسجيل", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "المستفيد، أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة مستندات المستفيد وتحديد ما إذا كانت المستندات كاملة أم لا. يقوم المستفيد باستكمال مستنداته إذا كانت غير كاملة", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، المستفيد" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ إذا كانت مستندات المستفيد كاملة بمطابقة مستنداته مع التكوين الأسري على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل. ثم يقوم بإجراء التعديل المتاح على التطبيق واستكمال عملية التسجيل وفقًا لسياسة التسجيل رقم (3)", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "في حالة عدم ظهور بيانات العائل على التطبيق ولكن مستنداته تفيد أحقيته بالتغطية التأمينية، لا يتم تسليمه بطاقة التأمين الصحي الشامل ويتم عمل الآتي:\nيقوم أخصائي المنفذ بطباعة التكوين الأسري واستخراج إفادة بالمرة الواحدة للعائل وتجدد حتى يتم إدراجه على تطبيق التأمين الصحي الشامل\n\nفي حالة عدم ظهور بيانات أحد أفراد أسرته أو وجود خطأ بها:\nيقوم العائل بتقديم أصل قيد عائلي مميكن حديث يثبت التكوين الأسري ثم يقوم أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع بإصدار إفادة تغطية تأمينية لمدة شهرين لفرد الأسرة الذي لم تظهر بياناته وتجدد حتى يتم إدراجه على تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "الشروط المسبقة": "يشترط أن يكون مؤمن عليه بالتأمينات الإجتماعية أو (غير مؤمن عليه بالتأمينات الإجتماعية ومسدد اشتراكات التأمين الصحي الشامل)", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، أخصائي التسجيل والإصدار بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتسجيل بيانات المستفيد في نموذج حصر معوقات التسجيل الأسبوعي ويرفق به صورة الرقم القومي للمستفيد (هذا النموذج خاص بتسجيل حالات عدم ظهور بيانات المستفيد أو وجود خطأ بها على تطبيق التأمين الصحي الشامل)\nيقوم أخصائي المنفذ بإرسال نموذج حصر المعوقات الأسبوعي إلى مدير إدارة المنافذ بالفرع، الذي يقوم بدوره بإرسال البيان إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية، مدير إدارة المنافذ بالفرع، مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "8-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع برفع بيان أسبوعي بمعوقات التسجيل إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين\nتقوم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بعمل بيان بمعوقات التسجيل ويتم اعتماده من رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين ثم يتم إرساله إلى الجهات المعنية", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع، الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، الجهات المعنية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "9-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمتابعة حالة المستفيد حتى يتم إدراجه أو تصحيح الخطأ الموجود في بياناته على قاعدة بيانات تطبيق التأمين الصحي الشامل", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل مؤشرات الأداء الخاصة بالتسجيل والإصدار", | |
| "العملية_الرئيسية": "عمل مؤشرات الأداء", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عمل مؤشرات الأداء الخاصة بالتسجيل والإصدار", | |
| "الوصف": "وضع الآليات المنظمة لعمل مؤشرات الأداء الخاصة بالتسجيل والإصدار التي تتضمن تحديد البيانات المطلوبة وطريقة جمع البيانات ومن يقوم بجمعها والتحقق من دقتها\n\nوضع آليات تحليل المؤشرات لمعرفة الوضع الحالي للمنافذ", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بإدخال البيانات على نموذج تجميع البيانات (ملف إكسيل) شهريًا", | |
| "الشروط المسبقة": "نموذج تجميع البيانات", | |
| "المسئول": "أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بحساب مؤشرات الأداء طبقاً للمعادلات المذكورة سابقاً\n\nيقوم أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بعمل الرسوم البيانية اللازمة للمقارنة بين مؤشرات الأداء شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا وعمل تحليل لها ثم اعتمادها", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية والتحليل إلى مدير الإدارة العامة للتسجيل والإصدار\n\nيقوم مدير الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بمراجعة مؤشرات الأداء والرسوم البيانية والتحليل ثم إتخاذ القرارات اللازمة لرفع الأداء بإدارات التسجيل والإصدار بالفروع\n\nيقوم مدير الإدارة العامة للتسجيل والإصدار برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية اللازمة وتحليل المؤشرات شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا لرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين لإتخاذ القرارات اللازمة لتطوير الأداء بالفروع", | |
| "الشروط المسبقة": "", | |
| "المسئول": "أخصائي الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، مدير الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل مؤشرات الأداء الخاصة بالإحالات والشكاوى", | |
| "الإدارة": "الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "العملية الرئيسية": "عمل مؤشرات الأداء", | |
| "العملية الفرعية": "إجراء عمل مؤشرات الأداء الخاصة بالإحالات والشكاوى", | |
| "الوصف":"وضع الآليات المنظمة لعمل مؤشرات الأداء الخاصة بالإحالات والشكاوى، والتي تشمل تحديد البيانات المطلوبة وطريقة جمعها والمعنيين بجمعها والتحقق من دقتها، بالإضافة إلى وضع آليات تحليل هذه المؤشرات لمعرفة الوضع الحالي للمنافذ.", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي الإدارة العامة لخدمة العملاء بالإدارة المركزية بإدخال البيانات على نموذج تجميع البيانات (ملف إكسيل) شهريًا، والذي يقوم بدوره بحساب مؤشرات الأداء طبقاً للمعادلات المذكورة سابقاً", | |
| "المسئول": "أخصائي الإدارة العامة لخدمة العملاء بالإدارة المركزية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي الإدارة العامة لخدمة العملاء برفع المؤشرات شهريًا لمدير الإدارة العامة لخدمة العملاء", | |
| "المسئول": "أخصائي الإدارة العامة لخدمة العملاء بالإدارة المركزية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير الإدارة العامة لخدمة العملاء بمراجعة المؤشرات وعمل الرسوم البيانية اللازمة للمقارنة بين مؤشرات الأداء شهريًا ونصف سنويًا وسنويًا وعمل تحليل لها ثم اعتمادها", | |
| "المسئول": "مدير الإدارة العامة لخدمة العملاء" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم مدير الإدارة العامة لخدمة العملاء برفع مؤشرات الأداء والرسوم البيانية والتحليل إلى رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، ويقوم رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين بمناقشة مقترحات مدير الإدارة العامة لخدمة العملاء ثم اتخاذ القرارات اللازمة لرفع الأداء بالمنافذ", | |
| "المسئول": "مدير الإدارة العامة لخدمة العملاء، رئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "إيجاد آلية سهلة للمستفيدين لتقديم شكواهم، وحل كافة المشاكل الواردة منهم بشكل فعال." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "النص": "تهدف هذه السياسة إلى إيجاد آلية سهلة للمستفيدين لتقديم استفسارات عن معوقات التسجيل، وتحليل هذه المعوقات للوصول إلى أسبابها الجذرية، وإيجاد حلول غير تقليدية وفعالة للتغلب على هذه المعوقات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تهدف هذه السياسة إلى قياس أداء المنافذ من خلال جمع البيانات وتحليلها وإنشاء مؤشرات أداء دقيقة لتقييم الوضع الحالي، واتخاذ القرارات المناسبة لتحسين الأداء بشكل مستمر." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تسعى هذه السياسة إلى إنشاء آلية فعالة لجمع البيانات، وإنتاج إحصائيات دقيقة تعكس الأداء الفعلي للمنافذ، وذلك بهدف تحقيق تحسين مستمر في جودة وكفاءة الخدمات المقدمة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المراجع", | |
| "النص": "تشمل المراجع المعتمدة: قانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018، اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018، قانون العمالة الموسمية وغير المنتظمة رقم 112 لسنة 80، قرار رئيس مجلس الوزراء رقم 2273 لسنة 2020 بشأن تحديد ذوي الأمراض المزمنة والأورام، قانون الأحوال المدنية رقم 13 لسنة 1996، قرار تحديد فئات غير القادرين رقم 1948 لسنة 2019، قانون الطفل رقم 12 لسنة 1996، قانون البعثات والمنح رقم 112 لسنة 1959، قانون تنظيم الجامعات رقم 49 لسنة 1972، قانون العمال بالخارج رقم 50 لسنة 78، قرارات الطوارئ المختلفة، بالإضافة إلى المذكرات والخطابات الرسمية الصادرة عن الجهات المعنية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "المرفقات", | |
| "النص": "تتضمن المرفقات الرسمية: الخريطة التنظيمية لهيكل الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، وصف الوظائف لرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين، وصف الوظائف لأخصائيي المنافذ بمستوياتهم المختلفة (أول، ثاني، ثالث)." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "النماذج المستخدمة في سياسات إدارة التسجيل والإصدار", | |
| "النص": "تشمل النماذج المعتمدة: استمارات تسجيل المستفيدين، إقرارات العمل والسداد، نماذج التغطية التأمينية، تقارير الحالات، طلبات الإدراج والتغيير، بالإضافة إلى نماذج تجميع البيانات الخاصة بمؤشرات التسجيل والإصدار." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "النماذج المستخدمة في سياسات خدمة العملاء", | |
| "النص": "تتضمن النماذج المعتمدة: نماذج المراجعة الطبية، تحويل الحالات، شكاوى المستفيدين، تقارير الإحالات والإحصاءات، بالإضافة إلى نماذج متابعة الشكاوى وتقييم أداء مقدمي الخدمات." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "النماذج المستخدمة في سياسة صرف النظارات الطبية", | |
| "النص": "تشمل النماذج المعتمدة: نماذج صرف النظارات الطبية، إحصاءات الصرف، تقارير توزيع النظارات، ونماذج متابعة حالات الرفض." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع معوقات تسجيل المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم الإدارات المعنية بتلقي معوقات التسجيل من المنافذ، وتحليلها، وإيجاد الحلول المناسبة بالتعاون مع الجهات ذات الصلة، مع ضمان إعلام المستفيدين بالحلول في الإطار الزمني المحدد." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل مؤشرات الأداء", | |
| "النص": "تلتزم الإدارات المعنية بإعداد مؤشرات أداء دورية (شهرية، نصف سنوية، سنوية) لمتابعة أداء المنافذ في مجالات التسجيل والإصدار، ومتابعة الإحالات والشكاوى، وذلك لضمان التحسين المستمر للخدمات المقدمة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "النص": "تلتزم الإدارات المعنية بالإشراف على إعداد التقارير الإحصائية الدورية التي تعكس أداء المنافذ في مختلف المجالات. حيث تقوم الإدارة العامة للتسجيل والإصدار بمتابعة إحصائيات عمليات التسجيل والإصدار، بينما تتولى الإدارة العامة لخدمة العملاء متابعة إحصائيات الإحالات والشكاوى، وذلك لضمان تقديم صورة دقيقة عن الأداء واتخاذ القرارات التحسينية بناءً على البيانات الفعلية." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "إجراء عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "الوصف": "وضع الآليات المنظمة لعمل إحصائيات المنافذ الخاصة بالتسجيل والإصدار والإحالات والشكاوى وصرف النظارات الطبية التي تتضمن تحديد البيانات المطلوبة وطريقة جمع البيانات ومن يقوم بجمع البيانات ودقة البيانات\n\nالإحصائيات المطلوبة:\n\nالإحصائيات الخاصة بالتسجيل والإصدار:\n- بيان حالات التسجيل والإصدار\n- بيان شكاوى التسجيل والإصدار (النوع - العدد)\n- بيان بمعوقات التسجيل والإصدار\n\nالإحصائيات الخاصة بالإحالات:\n- تقرير الإحالات\n- إحصائية الإحالات\n\nالإحصائيات الخاصة بصرف النظارات الطبية:\n- إحصائية صرف نظارات طبية\n- بيان توزيع صرف النظارات الطبية\n- حالات رفض النظارات الطبية", | |
| "العملية_الرئيسية": "عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "العملية_الفرعية": "إجراء عمل وتقديم الإحصائيات", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود_النشاط": "1-1(1)", | |
| "وصف_النشاط": "بيان حالات التسجيل والإصدار (بيان شهري) الذي يتضمن البيانات الآتية:\n(اسم الوحدة - ملف أسري جديد - تحديث بيانات - إضافة أفراد - حذف أفراد - بدل فاقد - نقل - إصدار بطاقات - طلبات مغتربين - قاطني دور الرعاية - إجمالي المستفيدين)\n\n(2) بيان شكاوى التسجيل والإصدار (بيان أسبوعي) الذي يتضمن البيانات الآتية:\nخطأ في بيانات المواطن - خطأ في العلاقات الأسرية - عدم تسجيل عمالة مغتربة (قطاع خاص) - عدم تسجيل عمالة مغتربة فردية (قطاع حكومي) - عدم ظهور مستفيد على تطبيق هيئة التأمين الصحي الشامل - عدم ظهور مستفيد على تطبيق هيئة الرعاية - طلب تغيير الوحدة - تأخر الحصول على الخدمة أو عدم المزامنة - المجموع\n\nيقوم أخصائي المنفذ بعمل بيان بحالات التسجيل والإصدار ويقوم بإرساله لإدارة المنافذ بالفرع\nيقوم مدير إدارة المنافذ بإرسال بيان حالات التسجيل والإصدار على ملف إكسيل إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع\nيقوم مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع بمراجعة البيان ثم يقوم برفعه إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع الذي يقوم بمراجعته واعتماده\nيقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع بإرسال بيان حالات التسجيل والإصدار إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار ورئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية\nمدير إدارة المنافذ بالفرع\nمدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع\nمدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع\nالإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين\nرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "1-1(2)", | |
| "وصف_النشاط": "بيان حالات التسجيل والإصدار (بيان شهري) الذي يتضمن البيانات الآتية:\nبيان بمعوقات التسجيل والإصدار (بيان أسبوعي):\nيقوم أخصائي المنفذ بإرسال بيان بمعوقات التسجيل والإصدار على ملف إكسيل أسبوعياً إلى إدارة المنافذ والذي يتكون من خمس شيتات\nالشيت الأول: شكاوى عدم الإدراج على قاعدة بيانات تطبيق (هيئة الرعاية، هيئة التأمين الصحي الشامل)\nالشيت الثاني: الخطأ في العلاقات الأسرية\nالشيت الثالث: الخطأ في اسم العائل أو أحد أفراد الأسرة\nالشيت الرابع: عدم ظهور تعديلات تغيير الوحدة على تطبيق هيئة الرعاية\nالشيت الخامس: الحالات الكاش (الحالات المدرجة على تطبيق هيئة الرعاية كاش)\n\nيقوم مدير إدارة المنافذ بإرسال بيان بمعوقات التسجيل والإصدار على ملف إكسيل أسبوعياً إلى مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع\nيقوم مدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع بتجميع الشكاوى أسبوعياً على ملف إكسيل مع حذف المستفيدين الذين تم إدراجهم أو تصحيح الخطأ في بياناتهم ثم يقوم برفعه إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع\nيقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع بإرسال بيان بمعوقات التسجيل والإصدار أسبوعياً إلى الإدارة العامة للتسجيل والإصدار ورئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "المسئول": "أخصائي المنفذ القائم بأعمال التسجيل والإصدار بوحدات ومراكز الرعاية الأولية\nمدير إدارة المنافذ بالفرع\nمدير إدارة التسجيل والإصدار بالفرع\nمدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع\nالإدارة العامة للتسجيل والإصدار بالإدارة المركزية لشئون المستفيدين\nرئيس الإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "1-2", | |
| "وصف_النشاط": "(1) تقرير الإحالات (تقرير شهري) الذي يتضمن البيانات الآتية:\n(نوع مقدم الخدمة - اسم جهة الإحالة - عدد الحالات - التحاليل - الأشعة - الجراحة - قسطرة - علاج طبيعي - غسيل كلوي - الحجز - نقل دم - علاجات - كشف استشاري - فحص عينة - فحص حركة مريء - سنطة)\n\n(2) إحصائية الإحالات (إحصائية شهرية) التي تتضمن البيانات الآتية:\n(إحالة داخل المحافظة - إحالة خارج المحافظة - إحالة بروتوكول)\n\nيقوم أخصائي المنفذ بعمل تقرير الإحالات وإحصائية الإحالات ويقوم بإرساله لإدارة المنافذ بالفرع\nيقوم مدير إدارة المنافذ بإرسال تقرير الإحالات وإحصائية الإحالات على ملف إكسيل إلى مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع\nيقوم مدير إدارة خدمة العملاء بالفرع بمراجعة تقرير الإحالات وإحصائية الإحالات ثم يقوم برفعهما إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع الذي يقوم بمراجعتهما واعتمادهما\nيقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع بإرسال تقرير الإحالات وإحصائية الإحالات إلى الإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات\nمدير إدارة المنافذ بالفرع\nمدير إدارة خدمة العملاء بالفرع\nمدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع\nالإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "1-3", | |
| "وصف_النشاط": "(1) إحصائية صرف النظارات الطبية التي تتضمن البيانات الآتية:\n(اسم جهة الإحالة - الحالات التي انتفعت بالخدمة - الحالات التي لا تزال في قائمة المتابعة - الحالات التي تم رفضها)\n\n(2) بيان توزيع النظارات الذي يتضمن البيانات الآتية:\n(الشهر - اسم المستشفى - محالات النظارات - الإجمالي)\n\n(3) بيان حالات رفض النظارات الذي يتضمن البيانات الآتية:\n(اسم المنفذ - اسم المواطن - رقم قومي - رقم الهاتف - جهة استخراج النظارات - سبب الرفض)\n\nيقوم أخصائي المنفذ بعمل إحصائية صرف النظارات الطبية وبيان توزيع النظارات وبيان حالات رفض النظارات ويقوم بإرسالهم لإدارة المنافذ بالفرع\nيقوم مدير إدارة المنافذ بإرسال الإحصائية والبيانين على ملف إكسيل إلى مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع\nيقوم مدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع بمراجعة الإحصائية والبيانين ثم يقوم برفعهم إلى مدير الفرع والإدارة المركزية لشئون المستفيدين", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد بالمستشفيات\nمدير إدارة المنافذ بالفرع\nمدير إدارة شئون المستفيدين بالفرع\nمدير الفرع\nالإدارة المركزية لشئون المستفيدين" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة العمل بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات", | |
| "النص": "تلتزم منافذ شئون المستفيدين بمستشفيات هيئة الرعاية التابعة لإدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين، بإصدار الإحالات الخارجية للخدمات غير المتوفرة داخل مستشفيات هيئة الرعاية" | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة العمل بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات", | |
| "النص": "إصدار خطاب الإحالة للمستفيدين في حالة الخدمة المطلوبة ضمن حزم الخدمات المقدمة من الهيئة والهيئة متعاقدة على هذه الخدمة. توجيه طلب الإحالة للمستفيدين في حالة الخدمة المطلوبة ليست ضمن حزم الخدمات المقدمة من الهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "١( إجراء إحالة مستفيد )الخدمة غيرالطارئة( والخدمة داخل حزم الخدمات والهيئة متعاقدةعليهاير الطارئة)", | |
| "العملية_الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية_الفرعية": "إحالة مستفيد (الخدمة غير الطارئة) إذا كانت الخدمة المطلوبة داخل حزم الخدمات والهيئة متعاقدة عليها", | |
| "الوصف": "إجراءات إحالة مستفيد، الخدمة غير متوفرة بمستشفيات هيئة الرعاية، أو يوجد قائمة انتظار طويلة لهذه الخدمة، والهيئة متعاقدة على هذه الخدمة", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود_النشاط": "1-1", | |
| "وصف_النشاط": "يتعين على أخصائي المنفذ بالمستشفى عند استلام طلبات التحويل من موظفي إدارة رضاء المنتفعين / المستفيد أو ذويه التأكد من أن يكون مرفق بها: (1) صورة بطاقة التأمين الصحي الشامل (2) صورة بطاقة الرقم القومي للعائل (سارية - وجهين) (3) صورة بطاقة الرقم القومي للمستفيد (سارية - وجهين) (4) صورة شهادة ميلاد مميكنة للمستفيد تحت سن 15 سنة (5) أصل خطاب التحويل مستوفي البيانات (6) التقرير الطبي الكامل (7) أي مستندات إضافية", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "2-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالمستشفى بفحص المستندات الخاصة بالمستفيد ومراجعتها والتأكد من: سلامة المستندات - تاريخ إصدار خطاب التحويل (لا يزيد عن 14 يوم) - استحقاق المستفيد للخدمة", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "3-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم مراجع طبي بمراجعة خطاب التحويل ومطابقة الكود مع الخدمة المطلوبة والتأكد من وجود الخدمة بحزم الخدمات ثم كتابة التشخيص والخدمة المطلوبة والكود الخاص بها في نموذج المراجعة الطبية", | |
| "المسئول": "مراجع طبي بمنافذ شئون المستفيدين بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "4-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالمستشفى باستلام نموذج المراجعة الطبية والبحث في الجهات المتعاقدة مع الهيئة واختيار مكان تقديم الخدمة", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "5-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالمستشفى بتحرير خطاب الإحالة لكل حالة منفردة موضحاً: التشخيص - الخدمة المطلوبة وفئتها السعرية - مقدم الخدمة المختار - مع التوقيع والختم", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "6-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالمستشفى بالاتصال بالمستفيد تليفونياً للحضور لاستلام خطاب الإحالة وتوضيح الجهة المحول لها ومكانها مع ضرورة إحضار بطاقة دفع إلكتروني", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "7-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالمستشفى بتحصيل قيمة المساهمة عن طريق ماكينة الدفع الإلكتروني بالفرع أو المنافذ (مع إعفاء أصحاب الأمراض المزمنة والأورام والمستحقين لمعاشات التضامن الاجتماعي وغير القادرين)", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات" | |
| }, | |
| { | |
| "كود_النشاط": "8-1", | |
| "وصف_النشاط": "يقوم المستفيد باستلام خطاب الإحالة والتوقيع بالاستلام", | |
| "المسئول": "المستفيد" | |
| } | |
| ], | |
| "مؤشرات_الأداء": "مستويات الخدمة المتفق عليها" | |
| }, | |
| { | |
| "العملية الرئيسية": "صرف النظارات", | |
| "العملية الفرعية": "إجراء صرف النظارات الطبية", | |
| "الوصف": "إصدار إحالة بصرف النظارات الطبية للمستفيدين وفقًا للاشتراطات الإلزامية في هذا الشأن", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-1", | |
| "وصف النشاط": "يتوجه المستفيد إلى منفذ الهيئة الموجود بعيادات الرمد لطلب صرف نظارة له", | |
| "المسئول": "المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "مستندات المستفيد كاملة – نموذج كشف النظارة الطبية" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم المستفيد بتسليم المستندات الآتية لأخصائي المنفذ:\nصورة بطاقة الرقم القومي (سارية- وجهين)\nصورة بطاقة التأمين الصحي الشامل\nأصل التقرير الطبي مختوم بختم المنشأة\nأصل نموذج كشف النظارة الطبية", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "3-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ باستيفاء بيانات الجزء الأول من نموذج صرف نظارة طبية والذي يتضمن البيانات الآتية (البيانات الشخصية – رقم التأمين الصحي الشامل – تاريخ أخر صرف – المواصفات الخاصة – اسم محل البصريات الذي اختاره المستفيد)، ثم يقوم بالتوقيع وختم النموذج", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "4-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بمراجعة اشتراطات تجديد استخراج نظارة جديدة وهي كالتالي:\nيصرف لكل مستفيد نظارة طبية واحدة فقط\nللأطفال تحت سن ال 15 سنة: يتم تجديد استخراج نظارة جديدة بعد مرور سنة كحد أدنى من تاريخ خطاب الإحالة للنظارة الطبية السابقة\nللكبار: يتم تجديد استخراج نظارة جديدة بعد مرور سنتين كحد أدنى من تاريخ خطاب الإحالة للنظارة الطبية السابقة", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "5-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتسليم المستفيد نموذج صرف نظارة طبية وأصل نموذج كشف النظارة الطبية\nيقوم المستفيد بتسليم نموذج صرف نظارة طبية وأصل نموذج كشف النظارة الطبية لمحل البصريات لعمل نظارة طبية له", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد – المستفيد", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "6-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بتسجيل المستفيدين الذين تم صرف نظارات لهم على شيت إكسيل", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "7-1", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بحفظ ملف المستفيد في أرشيف إدارة المنافذ", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بعيادات الرمد", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| } | |
| ] | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "الغرض من سياسة صرف النظارات الطبية", | |
| "النص": "إصدار الموافقات الخاصة بصرف النظارات الطبية في نفس يوم تقديم طلب الصرف، وتفعيل حق المستفيد في اختيار محل البصريات الذي يفضله من ضمن الجهات المتعاقدة مع الهيئة." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة التعامل مع شكاوى المستفيدين", | |
| "النص": "تلتزم إدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين بتلقي شكاوى المستفيدين من المنافذ وإرسالها إلى إدارة خدمة العملاء بالفرع التي تعمل على حلها مع الإدارات المعنية وإخطار المستفيدين بالحل في خلال الوقت المحدد." | |
| }, | |
| { | |
| "العنوان": "سياسة صرف النظارات الطبية", | |
| "النص": "تلتزم منافذ الهيئة الموجودة بعيادات الرمد التابعة لإدارة المنافذ بفروع الهيئة والتابعة للإدارة المركزية لشئون المستفيدين، بالموافقة على صرف نظارة طبية واحدة للمستفيد كل سنتين على أن يكون له الحق في اختيار محل البصريات الذي يفضله." | |
| }, | |
| { | |
| "السياسة": "إدارة المنافذ", | |
| "العملية الرئيسية": "إحالة مستفيد", | |
| "العملية الفرعية": "إحالة مستفيد إذا كانت الخدمة المطلوبة له خارج حزم الخدمات", | |
| "الوصف": "الخدمة المطلوبة للمستفيد خارج حزم الخدمات المدرجة في منظومة العلاج بالتأمين الصحي الشامل", | |
| "الأنشطة": [ | |
| { | |
| "كود النشاط": "1-2", | |
| "وصف النشاط": "يقوم أخصائي المنفذ بالمستشفى باستلام طلبات التحويل الواردة من:\n(1) إدارة رضاء المنتفعين “هيئة الرعاية الصحية“\n(2) مقدم خدمة أخر متعاقد مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل\n(3) المستفيد بنفسه\nوالتأكد إذا كانت الخدمة المطلوبة داخل حزم خدمات الهيئة أم لا", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| }, | |
| { | |
| "كود النشاط": "2-2", | |
| "وصف النشاط": "في حالة استلام خطاب التحويل من إدارة رضاء المنتفعين “هيئة الرعاية الصحية”: يقوم أخصائي المنفذ بإعادة الطلبات لإدارة رضاء المنتفعين ثم إلى مقدم الخدمة وذلك لأخذ رأي طبي أخر والإلتزام بحزم خدمات الهيئة\nفي حالة استلام خطاب التحويل من مقدم خدمة أخر متعاقد مع الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل: يقوم أخصائي المنفذ بإعادة الطلبات لمقدم الخدمة مباشرة وذلك لأخذ رأي طبي أخر والإلتزام بحزم خدمات الهيئة\nفي حالة استلام خطاب التحويل من المستفيد بنفسه: يقوم أخصائي المنفذ بإعادة الطلبات إلى المستفيد ثم إلى مقدم الخدمة وذلك لأخذ رأي طبي أخر والالتزام بحزم خدمات الهيئة", | |
| "المسئول": "أخصائيين المنافذ بالمستشفيات", | |
| "الشروط المسبقة": "-" | |
| } | |
| ] | |
| } | |
| ] | |
| } | |