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Geburtsdatum: 14.03.1951
Geschlecht: männlich
Aufnahmedatum: 02.04.2026
Aufnahmeart: Notaufnahme
Aufnehmender Arzt: Dr. Meier
ARZTBRIEF / AUFNAHMENOTIZ
Anamnese:
Der 75-jährige Pat. Hoffmann Karl wurde am 02.04. über die ZNA zugewiesen. Lt. Angaben d. Ehefrau seit ca. 3 Tagen zunehmende Schwäche, Fieber (max. 38.9°C zuhause gemessen) sowie Dysurie und häufiger Harndrang. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Pat. selbst gibt Schüttelfrost an.
Vorerkrankungen:
- DM Typ 2 (seit ca. 12 Jahren, med. eingestellt)
- Arterielle Hypertonie
- Z.n. Hüft-TEP re. (2018)
- Chron. Niereninsuffizienz Stad. 3 (bek. seit 2021, letzter Kreatininwert lt. Hausarztakte 2.1 mg/dl, vor ca. 6 Monaten)
Medikation bei Aufnahme (lt. Medikamentenplan):
- Metformin 1000mg 1-0-1
- Ramipril 5mg 1-0-0
- Amlodipin 5mg 1-0-0
- ASS 100mg 1-0-0
Allergien / Unverträglichkeiten:
- Penicillin (Exanthem, dokumentiert)
- Kontrastmittel (Übelkeit, keine Anaphylaxie)
Sozialanamnese: Pat. lebt mit Ehefrau, selbständig im Alltag. Raucher (10 py), kein Alkohol.
Körperlicher Befund:
AZ reduziert, EZ regelrecht. Pat. wirkt müde, aber orientiert.
RR 148/88 mmHg, HF 102/min, Temp 38.7°C, SpO2 97% (Raumluft).
Abdomen: Flankklopfschmerz re. deutlich pos., li. fraglich.
Harnblase: suprapubische Druckdolenz.
Pulmo: bds. vesikuläres AG, keine RG.
Cor: HT rhythmisch, keine Geräusche.
Extremitäten: leichte Unterschenkelödeme bds.
Laborwerte (Aufnahme):
Leukozyten 14.8 G/l (Ref: 4.0-10.0)
CRP 187 mg/l (Ref: <5.0)
Kreatinin 2.8 mg/dl (Ref: 0.7-1.2)
eGFR 24 ml/min (Ref: >60)
Harnstoff 18.4 mmol/l (Ref: 2.5-8.3)
Natrium 138 mmol/l (Ref: 136-145)
Kalium 5.1 mmol/l (Ref: 3.5-5.0) grenzwertig
Hb 11.2 g/dl (Ref: 13.5-17.5)
Glukose 9.4 mmol/l (Ref: 3.9-5.6)
HbA1c nicht abgen.
Urinbefund (Stix): Nitrit pos., Leukozyten +++, Erythrozyten +, Protein +
Blutkulturen: 2x abgenommen, Ergebnis ausständig
Beurteilung und Procedere:
V.a. komplizierte Harnwegsinfektion / Pyelonephritis re., V.a. beginnende Urosepsis
nicht ausgeschlossen.
Therapieeinleitung:
- Ciprofloxacin 400mg i.v. alle 12h (empirisch)
- Amoxicillin/Clavulansäure 2.2g i.v. alle 8h (empirisch, bis Blutkultur-Ergebnis)
- Ringer-Lösung 500ml i.v. als Volumenbolus
- Paracetamol 1g i.v. b.B.
Weiteres:
- Urologie konsiliarisch informiert
- Nierenwerte-Kontrolle morgen früh
- Bisherige Dauermedikation vorerst weitergeführt
Unterschrift: Dr. Meier, Innere Medizin, 02.04.2026 23:14`
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