[
  {
    "id": 1,
    "Index": "SỐT Ở TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. ĐIỀU TRỊ",
      "V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN",
      "VI. HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\nSốt khi nhiệt độ hậu môn > 38oC hay nhiệt độ ở nách > 37,5oC.\n2. Nguyên nhân\nSốt có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, ký sinh\ntrùng, nấm), bệnh ác tính , bệnh tự miễn , bệnh chuyển hóa , bệnh di\ntruyền, sử dụng thuốc ,… và một số trường hợp , không rõ nguyên nhân.\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Hỏi bệnh\n- Đặc điểm của sốt:\n+ Số ngày sốt\n+ Nhiệt độ khi sốt\n+ Liên tục hay không\n+ Có tính chu kỳ hay không\n+ Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay không\n- Triệu chứng đi kèm:\n+ Hô hấp, tai mũi họng: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai,…\n+ Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng,…\n+ Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu,...\n+ Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt,...\n- Dịch tễ:\n+ Những người xung quanh có bệnh gì?\n+ Có súc vật ở nhà? Có bị súc vật cắn?\n+ Du lịch từ vùng dịch tễ về?\n- Tiền căn: phẫu thuật, chích ngừa gần đây , sử dụng thuốc, bệnh sẵn\ncó (suy giảm miễn dịch, tổn thương cơ quan mạn tính, suy dinh\ndưỡng,…), những đợt nhiễm khuẩn tái diễn,…\n2. Triệu chứng thực thể: khám toàn diện.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Thường qui: huyết đồ\n- Chuyên biệt (tùy theo nguyên nhân nghĩ đến ): CRP,\nprocalcitonine, cấy máu, NS1Ag, huyết thanh chẩn đoán tác nhân\ngây bêṇh, 10 thông số nước tiểu và cấy nước tiểu, cấy phân, chọc\ndò tủy sống, X-quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim,…\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Mục tiêu\n- Hạ nhiệt\n- Điều trị nguyên nhân\n- Điều trị biến chứng\n2. Hạ nhiệt\n- Phương pháp vâṭ lý : măc̣ đồ thoáng mát , lau mát bằng nước ấm\n(không lau mát bằng cồn vì cồn có thể hấp thu qua da và phổi gây\nngộ độc), cho bêṇh nhân uống nhiều nước, ở nơi thông thoáng.\n- Thuốc hạ nhiệt khi trẻ bứt rư,́t khó chịu hoặc khi thân nhiệt> 39oC hoăc̣\n> 38oC nếu trẻ có tiền căn bệnh tim mạch, viêm phổi hay sốt co giật:\n+ Acetaminophen: 10-15 mg/kg, uống hoặc đặt hậu môn hoăc̣ truyền\ntĩnh mạch, mỗi 4-6 giờ (tổng liều: 60 mg/kg/ngày).\n+ Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống mỗi 6-8 giờ. Không dùng nếu\nnghi ngờ sốt xuất huyết , rối loaṇ đông máu , bêṇh lý thâṇ , tiêu\nhóa,…\n+ Dantrolene 1 mg/kg TM khi sốt ác tính xảy ra sau gây mê.\n3. Điều trị nguyên nhân\n- Điều trị đặc hiệu tùy nguyên nhân gây sốt.\n- Sốt và nhiễm khuẩn không đồng nghĩa với nhau nên kháng sinh\nkhông nên được chỉ định rộng rãi và việc điều trị kháng sinh theo\nkinh nghiệm cũng cần phải tránh.\n4. Điều trị biến chứng co giật (Phác đồ xử trí co giật)\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN",
        "content": "Nên cho nhâp̣ viêṇ khi trẻ:\n- Thuôc̣ nhóm nguy cơ cao: dưới 2 tháng tuổi hoặc có bệnh lý nền (cắt\nlách, bêṇh tim bẩm sinh, bêṇh phổi maṇ tính, bêṇh ác tính, suy giảm\nmiêñ dic̣h,…).\n- Có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc rối loạn tri giác, co giật.\n- Có ban xuất huyết,…\n"
      },
      {
        "title": "HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN",
        "content": "- Cách xử trí khi trẻ bị sốt và sốt co giật tại nhà.\n- Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại ngay.\nSỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG\nTrẻ < 3 tháng Trẻ 3 tháng - 36 tháng\n- Thường là siêu vi (40-60%) - Thường là siêu vi (cần chú ý\n- Vi khuẩn thường gặp: bệnh sốt xuất huyết và bệnh tay\nStreptococcus nhóm B và Listeria chân miệng)\nmonocytogenes (nhiễm khuẩn huyết - Vi khuẩn thường gặp:\nvà viêm màng não khởi phát muộn) S. pneumoniae chiếm 90% trường\nSalmonella (viêm ruột) hợp cấy máu (+)\nTác Escherichia coli (nhiễm khuẩn tiểu) N. meningitidis\nnhân Neisseria meningitidis, Salmonella\nStreptococcus pneumoniae, và H. influenzae type b\nHaemophilus influenzae type b\n(nhiễm khuẩn huyết và viêm màng\nnão)\nStaphylococcus aureus (nhiễm\nkhuẩn xương khớp)\nSốt ở trẻ < 3 tháng tuổi không bao Khoảng 30% trẻ 3-36tháng sốt mà\ngiờ là dấu hiệu tầm thường; 10- không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn;\n15% trẻ < 3 tháng tuổi sốt có tổng Các bệnh cảnh lâm sàng do nhiễm\ntrạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng. Các vi khuẩn thường gặp:\nbệnh cảnh lâm sàng thường gặp: - Nhiễm khuẩn huyết (không xác\n- Nhiễm khuẩn huyết định được ngõ vào)\nLâm\n- Viêm màng não - Viêm phổi\nsàng\n- Viêm đài bể thận - Viêm nắp thanh quản\n- Viêm ruột - Viêm tai giữa\n- Viêm xương tủy xương - Viêm hô hấp trên\n- Viêm khớp mủ - Viêm ruột\n- Viêm tai giữa - Nhiễm khuẩn tiểu\n- Viêm phổi - Viêm mô tế bào\nTrẻ < 3 tháng Trẻ 3 tháng - 36 tháng\n- Viêm rốn - Viêm ngoại tâm mạc\n- Viêm vú - Viêm xương tủy xương\n- Các nhiễm khuẩn da và mô mềm - Viêm khớp mủ\nkhác - Viêm màng não\nXét nghiệm ban đầu: Xét nghiệm ban đầu:\n- Huyết đồ - Huyết đồ\n- CRP - 10 thông số nước tiểu\n- Cấy máu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng,\n- 10 thông số nước tiểu và cấy nước nhiễm độc:\ntiểu - CRP\nKhi trẻ có “vẻ không khỏe”: chọc - Cấy máu\ndò tủy sống (trước khi sử dụng - Cấy nước tiểu\nCận lâm kháng sinh) - Chọc dò tủy sống\nsàng Khi có nguyên nhân nghi ngờ: làm - Chụp phổi\nxét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp Khi có nguyên nhân nghi ngờ:\nphổi, cấy phân, siêu âm,…) làm xét nghiệm đặc hiệu\n(KSTSR, siêu âm, NS1Ag,\nELISA Dengue,…)\nĐiều trị ban đầu: Điều trị ban đầu:\n- Khi có tình trạng nhiễm trùng, kháng sinh tùy thuộc chẩn đoán,\nnhiễm độc lâm sàng\n- Hoặc khi BC > 15.000 hoặc <\n5.000\n- Hoặc khi CRP > 40 mg/l\nVới:\n- Ceftriaxone:\nĐiều trị 50 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu dịch\nnão tủy bình thường,\nhay 100 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu\nbạch cầu dịch não tủy tăng\n- Hay cefotaxime 50mg/kg/6giờ\nkết hợp với:\nAmpicillin 50 mg/kg/6 giờ\nĐiều trị đặc hiệu: tùy kết quả cận\nlâm sàng và diễn tiến\nMỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ THỂ GẶP Ở NHỮNG\nCƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN\nCƠ ĐỊA NGUY CƠ BỆNH LÝ\nNhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do\nSơ sinh (< 28 ngày) Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria\nmonocytogenes, và virus Herpes simplex\nNhiễm khuẩn đường tiểu\nKhông Nhiễm khuẩn nặng: 10-15% (nhiễm khuẩn huyết,\nTrẻ < 3 tháng\nsuy viêm màng não,…) trong đó cấy máu (+) khoảng\ngiảm 5%\nmiễn Nhiễm khuẩn đường tiểu\ndịch Nhiễm khuẩn huyết không xác định được ngõ vào\nTrẻ 3-36 tháng\n(kể cả ở trẻ đã được chủng ngừa với Haemophilus\ninfluenzae type b và phế cầu loại kết hợp)\nViêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi,\nSốt ác tính (> 40oC)\nsay nắng, sốt xuất huyết thể não\nNhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do\nSốt + xuất huyết da Neisseria meningitides, H. influenzae type b và\nStreptococcus pneumoniae\nBệnh tim bẩm sinh Viêm nội tâm mạc, abces não do shunt phải-trái\nNhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do N.\nCắt lách meningitides, H. influenzae type b và S.\npneumoniae\nSuy Nhiễm khuẩn do S. pneumoniae, H. influenzae type\nAIDS\ngiảm bvà Salmonella\nmiễn Staphylococcus aureus, coagulase-negative\nKT trung ương\ndịch Staphylococci, Candida\nNhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm đường\nruột, S. aureus và coagulase-negative\nBệnh ác tính\nStaphylococci; nhiễm nấm huyết do Candida và\nAspergillus\nNhiễm khuẩn huyết, viêm phổivà viêm màng não\nHồng cầu liềm do S. pneumoniae, viêm xương tủy xương do\nSalmonella và Staphylococcus aureus\nThiếu bổ thể/properdin Nhiễm khuẩn huyết do N. meningitidis\nAgammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang và phổi\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 2,
    "Index": "SỐT KÉO DÀI CHưA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. ĐIỀU TRỊ",
      "V. TIẾP CẬN SỐT CHưA RÕ NGUYÊN NHÂN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\nSốt chưa rõ nguyên nhân (sốt CRNN) là sốt kéo dài mà nguyên nhân\nkhông xác định được sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị\nnội trú.\n2. Nguyên nhân\nGồm 5 nhóm:\na. Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thường ở trẻ <\n6 tuổi\n- Vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp là lao, thương hàn, Mycoplasma\npneumoniae,…\n- Virus: nguyên nhân thường gặp là Ebteinsbar virus,\nCytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C.\n- Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội\ntạng (Toxocara),…\n- Xoắn khuẩn: nguyên nhân thường gặp là Leptospira, giang mai.\n- Nấm: Candida, Aspergillus,...\nb. Bệnh tự miễn: thường trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai,\nchiếm từ 7-20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là hai nguyên\nnhân thường gặp nhất.\nc. Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ\n1,5-6%. Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là\nLymphoma và Neuroblastoma.\nd. Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo\nnhạt nguyên nhân trung ương hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm\ndưới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp,\nviêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia\nđình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu,…)\ne. Không tìm thấy nguyên nhân (25-67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân\nnày có tổng trạng tốt và sốt có thể biến mất sau vài tháng hoặc vài năm.\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Bệnh sử\n- Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt.\n- Tuổi:\n+ Trẻ < 6 tuổi: thường gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn\nđường tiểu, áp-xe, viêm xương tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch\ncầu cấp.\n+ Trẻ vị thành niên: thường gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn,\nLymphoma.\n- Triệu chứng đặc biệt:\n+ Đau xương, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xương tủy.\n+ Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý\nthương hàn, áp-xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm\nBartonella henselae), viêm ruột mạn.\n+ Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt.\n- Tiền sử:\n+ Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm\nLeptospira, nhiễm Bartonella henselae,…\n+ Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella.\n+ Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao.\n+ Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt là nhóm beta-lactam,\nimipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine và\nhợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin,\natropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminrgic.\n+ Chủng ngừa.\n+ Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng.\n+ Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng\nIgD ở người châu Âu,...\n2. Triệu chứng thực thể\n- Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu.\n- Đánh giá sự tăng trưởng.\n Chú ý:\n- Mắt:\n+ Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira\n+ Không có nước mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động\ngia đình\n- Tìm các sang thương ngoài da:\n+ Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết,\nnhiễm virus hoặc Rickettsia.\n+ Dát hồng ban gợi ý bệnh Lupus.\n+ Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng\nthấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính.\n+ Sang thương dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "Các xét nghiệm tìm nguyên nhân được làm dựa vào bệnh sử, thăm\nkhám lâm sàng định hướng đến nguyên nhân đó. Nếu không định hướng\nđược nguyên nhân có thể làm theo trình tự sau:\n- Bước 1:\n+ Huyết học: công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt\nrét, VS.\n+ Sinh hóa: CRP, urê, creatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện\ndi đạm máu, tổng phân tích nước tiểu.\n+ Vi sinh: test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét\n(nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường và kỵ khí), cấy\nnước tiểu.\n+ X-quang phổi.\n- Bước 2:\nDựa vào kết quả bước 1 (VS, CRP, điện di đạm), có thể định hướng hai\nnhóm nguyên nhân:\n+ Có hội chứng viêm: các nhóm nguyên nhân thường gặp là bệnh\nnhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính.\n+ Không có hội chứng viêm: các nguyên nhân có thể là giả sốt, do\nthuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức năng vùng đồi thị, rối loạn vận\nđộng gia đình hoặc nguyên nhân khác.\nCác xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hướng nguyên nhân:\n- Có hội chứng viêm:\n+ Procalcitonine\n+ Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV\n+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm,\nBartonella,…\n+ Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ\n6 kháng thể, ANCA.\n+ Định lượng IgG, IgA, IgM nếu trẻ có nhiễm trùng tái diễn hoặc\nkéo dài.\n Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch.\n Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ\nthống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn\n+ Định lượng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng\nIg E\n+ Định lượng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ\n+ Cấy máu: nhiều lần nếu hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú\ný‎ tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí.\n+ IDR\n+ BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày\n+ Soi, cấy phân (nếu phân lỏng)\n+ Chọc dò tủy sống\n+ Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch)\n+ ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dương tính và nghi ngờ viêm nội\ntâm mạc\nCT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, xạ hình xương, PET scan\n(positron emission tomography)\n+ Tủy đồ\n+ Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương qua da nếu có chứng cứ\nliên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó\n+ Nội soi và sinh thiết\n+ Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng\nphổi,…)\n- Không có hội chứng viêm:\n+ Độ thẩm thấu máu\n+ CT scan sọ não\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "- Điều trị tùy nguyên nhân\n- Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng\n- Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng\nsinh toàn thân ở bệnh nhân sốt CRNN.\n"
      },
      {
        "title": "TIẾP CẬN SỐT CHưA RÕ NGUYÊN NHÂN",
        "content": "Hỏi bệnh\nThăm khám toàn diện\nHướng chẩn đoán Chưa có hướng chẩn đoán\nXét nghiệm\nKhông cần XN đặc - Huyết đồ\nlàm XN hiệu - VS, Fibrine, CRP, procalcitonine\n- 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu\n- Chụp phổi\n- IDR\nChẩn đoán xác định\nĐiều trị Chưa có chẩn đoán\nTheo dõi diễn tiến\nCó hội chứng viêm Không hội chứng viêm\nBệnh nhiễm khuẩn: Bệnh tự miễn: Bệnh máu/ác tính: Do Khác: ion\ncấy máu, CDTS, huyết ANA, RF, anti siêu âm bụng và chậu, thuốc đồ máu,\nthanh ∆, Xq vòm họng, dsDNA, LE cell, tủy đồ, CT can ngực áp lực\nsiêu âm bụng, siêu âm C3, C4, bộ 6 kháng bụng, sinh thiết hạch, thẩm\ntim, scintigrahy xương thể, ANCA catecholamine nước thấu máu,\ntiểu CT\nnão,…\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 3,
    "Index": "GAN TO",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. CẬN LÂM SÀNG"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Bình thường bờ trên gan ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn phải,\nbờ dưới không quá 2 cm ở trẻ nhũ nhi và 1cm ở trẻ em.\n- Bờ gan có thể sờ thấy nhưng có thể không phải gan to. Một số tình\nhuống làm vị trí của gan xuống thấp như: tràn khí màng phổi, áp-xe\ndưới hoành, thùy Riedel,…\n2. Nguyên nhân\na. Nhiễm trùng\n- Viêm gan siêu vi A, B, C, D, E, CMV, Herpes simplex,…\n- Viêm gan do vi trùng: nhiễm trùng huyết, Leptospirose, giang\nmai,…\n- Ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasma, Histoplasma, giun sán,…\n- Nhiễm nấm: Actinomyces, Cryptococcosis,…\nb. Mạch máu\nSuy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd - Chiari,\nhuyết khối tĩnh mạch gan, nghẽn tĩnh mạch chủ trên, mạng lưới tĩnh mạch\ntrong gan,…\nc. Bệnh huyết học: thiếu máu huyết tán do nhiều nguyên nhân (tạo máu\nngoài tủy).\nd. U gan, abscess gan, nang gan, hemangioma gan,…\ne. Bệnh chuyển hóa: Wilson, Mucolipidose, bệnh tích tụ glycogen,\nthiếu alpha1 antitrypsin, Mucopolysaccharidose.\nf. Bất thường giải phẫu học: teo hẹp đường mật, sỏi mật, u nang ống\nmật chủ,…\ng. Chấn thương gan gây máu tụ.\nh. Viêm gan nhiễm độc: do acetaminophene, sắt, vitamin A, độc\nchất,…\ni. Gan nhiễm mỡ có thể do suy dinh dưỡng hoặc thiếu vitamin.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Bệnh Wilson: định lượng đồng/máu và Ceruloplasmin/máu.\n- Nhiễm trùng: huyết đồ, CRP, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán tùy\ntheo nguyên nhân.\n- Nghẽn đường mật: tăng bilirubin, PAL, gamma GT,…\n- Thiếu 1 antitrypsin: định lượng 1 antitrypsin.\n- Tạo máu ngoài tủy: huyết đồ, hình dạng hồng cầu, men hồng cầu,\nbilirubin,…\n- Kéo dài thời gian máu đông, tăng NH /máu, giảm albumin/máu gợi ý\nsuy gan. Tăng ALT và AST gợi ý tổn thương tế bào gan cấp tính,...\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 4,
    "Index": "LÁCH TO",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Bình thường, lách không sờ thấy dưới bờ sườn, khi sờ thấy chứng tỏ\nlách đã to ra đến 2-3 lần kích thước bình thường. Lách to bệnh lý\nthường kèm theo gan to.\n- Có thể sờ thấy lách ở trẻ non tháng, 15-30% trẻ đủ tháng, 10% trẻ\nem và 5% thiếu niên bình thường.\n2. Nguyên nhân\na. Nhiễm trùng\n- Vi trùng: nhiễm trùng toàn thân cấp tính hay mạn tính, viêm nội tâm\nmạc bán cấp, áp-xe, thương hàn, lao kê, Tularemia.\n- Siêu vi: EBV, CMV, viêm gan A,B,C.\n- Xoắn khuẩn: giang mai, Lyme, Leptospirose.\n- Rickettsial: sốt Rocky Mountain, sốt Q, sốt phát ban.\n- Protozoal: sốt rét, Toxoplasma, Toxocara canis, Toxocara catis,\nLeishmaniasis, Schistosomiasis, Trypanosomiasis.\n- Nấm: Candida lan tỏa, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis.\n- Blastomycosis.\nb. Bệnh huyết học\nThiếu máu tán huyết: Thalassemia, bệnh hồng cầu hình cầu, tạo máu\nngoài tủy trong bệnh xương đá và Myelofibrosis, loạn sản tủy.\nc. Tẩm nhuận\n- Không ác tính: bệnh mô bào Langerhans, bệnh dự trữ như bệnh\nGaucher, bệnh Niemann-Pick, GM-1 Gangliosidosis, bệnh dự trữ\nGlycogen type IV, bệnh Tangier, bệnh Wolman,\nMucopolysaccharidoses, bệnh tăng Chylomicron máu types I và IV,\nAmyloidosis và Sarcoidosis.\n- Ác tính: Leukemia, Lymphoma: Hodgkin và non-Hodgkin.\nd. Sung huyết\n- Trong gan: tăng áp cửa, xơ gan, viêm gan sơ sinh, thiếu alpha\n1antitrypsin.\n- Bệnh Wilson, bệnh xơ nang.\n- Tắc tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch lách-gan (thuyên tắc, bất thường\nmạch máu).\n- Bệnh miễn dịch: bệnh huyết thanh, bệnh ký chủ thải ghép, bệnh mô\nliên kết (Lupus, viêm khớp mạn thiếu niên, hội chứng Felty, hội\nchứng Sjogren, hội chứng hoạt hóa đại thực bào, hội chứng\nMastocytosis), suy giảm miễn dịch, hội chứng tăng sản lympho tự\nmiễn.\ne. Bệnh lách tiên phát\n- Nang, u lành tính (Hemangioma, Lymphangioma).\n- Xuất huyết trong lách (xuất huyết dưới bao), xoắn 1 phần lách phụ.\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Bệnh sử\n- Sốt gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng\n- Đặt catheter rốn, nhiễm trùng rốn sơ sinh\n- Vàng da: gợi ý viêm gan\n- Xuất huyết bất thường, bầm da: gợi ý bệnh máu ác tính\n- Tiền căn gia đình có bệnh tán huyết: bệnh hồng cầu hình cầu,\nThalassemia\n- Du lịch vào vùng dịch tễ sốt rét\n- Chấn thương\n2. Triệu chứng thực thể\n- Sốt\n- Dấu xuất huyết\n- Kích thước của lách (đo phần sờ thấy dưới bờ sườn, mật độ, nghe\ntrên mặt lách)\n- Gan, hạch to\n- Chỉ điểm của bệnh gan: vàng da, sao mạch\n- Chỉ điểm của bệnh Lupus, viêm khớp mạn\n- Âm thổi ở tim, các chỉ điểm của viêm nội tâm mạc bán cấp (nốt\nOsler, sang thương Janeway, vết xuất huyết Splinter, xuất huyết dưới\nmóng tay (SBE)\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Các chỉ định xét nghiệm cần phải được định hướng bởi lâm sàng,\nkhông nhất thiết phải làm hết tất cả các XN sau đây. Nếu bệnh nhân\nkhỏe và lách chỉ to nhẹ, các XN cơ bản công thức máu, VS, chức\nnăng gan, thận bình thường thì không cần làm XN thêm mà chỉ cần\ntheo dõi thêm vài tuần đến vài tháng.\n- Huyết đồ, hồng cầu lưới có thể cho thấy bằng chứng của bệnh máu\nác tính, tán huyết, nhiễm ký sinh trùng.\n- Bilan nhiễm trùng: cấy máu, XN tầm soát CMV, EBV, HIV,\nToxoplasmosis, sốt rét, lao.\n- Bằng chứng tán huyết: haptoglobin, bilirubin, urobilinogen, coombs\ntest, men hồng cầu, sức bền hồng cầu.\n- Đánh giá chức năng gan, bệnh thiếu α1 antitrypsin, định lượng đồng\ntrong máu, ceruloplasmin (để loại trừ bệnh Wilson), sinh thiết gan.\n- Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa: siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa, nội\nsoi thực quản.\n- Bệnh tự miễn: VS, C3, C4, CH50, ANA, RF.\n- Đánh giá bệnh tẩm nhuận: tủy đồ, sinh thiết tủy, định lượng men\ntrong bệnh Gaucher, sinh thiết hạch.\n- Chẩn đoán hình ảnh: CT scan, MRI, scan gan lách với 99mTc-sulfur\ncolloid\n- Sinh thiết lách: nếu vẫn chưa tìm ra được nguyên nhân (hiếm):\nnhuộm gram, cấy, nhuộm hóa mô miễn dịch, khảo sát gen,…\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 5,
    "Index": "HẠCH TO",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\na. Hạch to\nKích thước hạch bình thường thay đổi tùy theo nhóm hạch và theo\ntuổi, thường sờ thấy hạch ở trẻ dưới 1 tuổi. Hạch to khi:\n- Hạch trên xương ròng rọc > 0,5 cm\n- Hạch cổ và nách > 1cm\n- Hạch bẹn > 1,5cm\nb. Hạch to khu trú\nCó một nhóm hạch to, thường do nguyên nhân khu trú tại vùng dẫn lưu\nhạch.\nc. Hạch to toàn thân\nCó ≥ 2 nhóm hạch to không kế cận, thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm\ntrùng toàn thân (vi trùng, siêu vi), bệnh tự miễn hay bệnh ác tính.\nHạch to mạn tính: hạch to kéo dài > 3 tuần.\n2. Nguyên nhân\na. Hạch to khu trú cấp tính\nVị trí Vùng dẫn lưu Nguyên nhân thường gặp Nguyên nhân ít gặp\n- Chẩm, Da đầu phía sau Cổ, Tinea, SSeborrhea, Rubella.\n- Trước tai, Mí mắt bên da vùng thái dương, Viêm kết mạc siêu vi Chlamydia, Hội chứng Parinaud của bệnh Mèo quào Trachoma Tularemia.\n- Dưới hàm, dưới cằm. Môi, lợi, răng niêm mạc miệng. Môi nứt nẻ mạn tính Viêm miệng do Herpes, vi trùng, vệ sinh kém.\n- Hạch cổ trên (sâu). Trên trước Sau dưới: Lưỡi, tai ngoài, tuyến mang tai, Cấp tính thường gặp: Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, nhiễm vi trùng vùng đầu cổ, viêm hạch vi trùng tiên phát. Nhiễm EBV: Cấp tính ít gặp Kawasaki.\n- Scalene, Hạch thượng, đòn, Toàn bộ đầu, cổ, Thanh quản, Khí quản, Tuyến giáp, Cánh tay, Thành ngực, Phổi/trung thất, Bụng, Mạn tính thường gặp: bệnh mèo cào, Nhiễm lao không điển hình, Lao, Mạn tính ít gặp: Nhiễm vi trùng kỵ khí, Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Tularemia, Histoplasmosis, Leptospirosis, Brucellosis, Sarcoid, Sinus histiocytosis, Hodgkin's, Non-Hodgkin's, Lymphoma, Lymphosarcoma, Rhabdomyosarcoma\n- Nách, Chi trên, Thành ngực, Thành bụng trên, phía bên, Vú, Viêm chi trên, Bệnh mèo cào\n- Trên xương ròng rọc, Xương trụ/Cẳng tay, Viêm bàn tay mạn tính, Nhiễm trùng khu trú\n- Bẹn, Bìu/dương vật, Âm hộ/âm đạo, Da/bụng dưới, Phúc mạc/vùng bẹn, Phần dưới ống hậu môn, Chi dưới, Herpes sinh dục, Giang mai tiên phát\n- Hạch vùng chậu sâu, nằm trên dây chằng bẹn, Chi dưới, Tạng trong ổ bụng, Đường tiểu, Viêm chi dưới, Chấn thương, Viêm ruột thừa, Nhiễm trùng tiểu\n- Vùng khoeo, Khớp gối, Vùng da của cẳng chân, bàn chân, Nhiễm trùng khu trú nặng.\nb. Hạch to toàn thân\nNhiễm trùng toàn thân:\nVi trùng U lympho ác tính tiên phát\nNhiễm trùng huyết Bệnh Hodgkin's\nSốt Scarlet Non-Hodgkin's lymphoma\nViêm màng ngoài tim bán cấp\nGiang mai U ác tính di căn\nLao Bạch cầu cấp\nBrucellosis Neuroblastoma\nSiêu vi\nVaricella Histiocytosis\nRubella Letterer-Siwe disease\nRubeola Histiocytic medullary reticulosis\nEpstein-Barr virus\nCytomegalovirus Bệnh tích tụ\nHIV Gaucher's disease\nNấm Niemann-Pick's disease\nHistoplasmosis\nCoccidioidomycosis Do thuốc\nKý sinh trùng - Thuốc chống động kinh Aromatic:\nToxoplasmosis Phenytoin, Phenobarbital,\nSốt rét Carbamazepine, Primidone\n- Thuốc chống động kinh khác:\nBệnh tự miễn Lamotrigine, Valproic acid,\nViêm khớp dạng thấp thiếu niên Ethosuximide\nLupus đỏ hệ thống - Kháng sinh: Isoniazid, Dapsone,\nSulfonamides, Minocycline\nKhác: - Thuốc khác:\nCường giáp Allopurinol\nBệnh huyết thanh Diltiazem\nThiếu máu tán huyết miễn dịch Zalcitabine\nc. Hạch to nguy hiểm\nHội chứng tĩnh mạch chủ trên Leukemia cấp dòng tủy\nBệnh Hodgkin's Neuroblastoma\nU lympho Non-Hodgkin Bệnh Letterer-Siwe\nNeuroblastoma Phình động mạch vành\nSuy tủy/thâm nhiễm đa cơ quan Bệnh Kawasaki\nLeukemia cấp dòng lympho Hội chứng quá mẫn do thuốc\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "Cần phải trả lời câu hỏi:\n- Hạch to khu trú hay toàn thân\n- Hạch to khu trú: cấp tính, bán cấp hay mạn tính\n1. Bệnh sử\nThời điểm khởi phát, tốc độ lớn của hạch, thời gian hạch to,...Các triệu\nchứng đi kèm sốt (mức độ, kiểu sốt, thời gian), hồng ban, ngứa, ho, sụt cân,\nchán ăn, buồn nôn, đau xương khớp, đổ mồ hôi về đêm,…\n2. Tiền căn: bệnh gần đây (hạch to có thể kéo dài 2-3 tuần sau đợt nhiễm\nsiêu vi), điều trị kháng sinh và đáp ứng điều trị.\n3. Triệu chứng thực thể\n- Hạch: vị trí, số hạch, kích thước hạch, mật độ, diễn tiến của hạch,\nphản ứng viêm (đỏ da trên hạch, sờ nóng, đau), mức độ dính với mô\nbên dưới, mức độ di động.\n- Khám vùng dẫn lưu, tìm sang thương có liên quan\n- Gan, lách\n- Toàn thân: sang thương da, khớp và các cơ quan khác,...\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Công thức máu, VS\n- IDR\n- Cấy dịch sang thương (phết họng)\n- LDH, acid uric, chức năng gan thận\n- Huyết thanh chẩn đoán EBV, CMV, HIV, giang mai (VDRL),\nTularemia, Brucellosis, Histoplasmosis, Coccidiomycosis.\n- Siêu âm và CT ngực, bụng nếu cần.\n- Siêu âm tìm và đánh giá bản chất hạch: số lượng, vị trí, kích thước,\náp-xe hóa,…\n- ECG, siêu âm tim nếu có nghi ngờ Kawasaki.\n- Rạch thoát mủ hạch: cần soi cấy để xác định tác nhân gây bệnh.\n- Sinh thiết hạch:\nChỉ định sinh thiết hạch chủ yếu dựa vào lâm sàng: thông thường, sinh\nthiết hạch được chỉ định:\n+ Trẻ sơ sinh có hạch to\n+ Trẻ ngoài tuổi sơ sinh:\n Hạch to, bệnh sử và lâm sàng nghi ngờ bệnh ác tính\n Có bệnh cảnh toàn thân, sốt kéo dài, sụt cân\n Hạch to > 2,5 cm không có bằng chứng nhiễm trùng\n Không giảm kích thước sau 2 tuần điều trị kháng sinh thích\nhợp\n Nhóm hạch cổ dưới sâu, hạch trên đòn, có kèm/không kèm\nhạch rốn phổi trên phim phổi\n Hạch to không tìm được nguyên nhân, kích thước tăng trong\nvòng 2 tuần hay không giảm kích thước sau 6 tuần theo dõi.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 6,
    "Index": "TIỂU MÁU",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "- Tiểu máu là một trong các lý do thường gặp đưa bệnh nhân đến\nkhám chuyên khoa Thận Nhi.\n- Tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que thấm nước tiểu (rất nhạy,\nvà thật sự bất thường khi kết quả từ 2+ trở lên) hoặc qua ly tâm\nnước tiểu.\n- Tiểu máu được định nghĩa khi có > 5 hồng cầu/mm3 hoặc qua cặn\nAddis > 5.000 hồng cầu/phút).\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Hỏi bệnh\n- Cần hỏi kỹ màu nước tiểu: đỏ sậm, đỏ đục (viêm cầu thận), màu hồng\nhoặc đỏ tươi, nếu kèm cục máu đông thì do chảy máu đường niệu.\n- Dòng tiểu: tiểu máu đầu dòng (nguyên nhân tại niệu đạo), cuối dòng\n(bàng quang), hoặc toàn dòng (không xác định được vị trí tiểu máu).\n- Cần hỏi các triệu chứng đi kèm: chấn thương, đau, triệu chứng\nđường tiểu, sốt, nhiễm trùng tai mũi họng, ngoài da, gắng sức.\n- Tuổi khởi phát, thời gian diễn tiến, chu kỳ tiểu máu nếu có.\n- Tiền căn bản thân và gia đình, dân tộc, bệnh thận, sỏi, tiền căn điếc\ntrong gia đình.\n2. Triệu chứng thực thể\n- Cân nặng, chiều cao, huyết áp\n- Khám da: màu sắc, phù, phát ban\n- Khám tai mũi họng, mắt\n- Khám tim phổi, bụng (đau bụng, sờ chạm thận)\n- Hệ xương (loạn dưỡng xương)\n- Cơ quan sinh dục ngoài\n- Cần phân biệt hai dạng lâm sàng:\n+ Tiểu máu đại thể\n+ Tiểu máu vi thể phát hiện qua khám định kỳ hay tình cờ phát hiện\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "1. Tiểu máu đại thể\n- Bước 1:\nXét nghiệm Chẩn đoán\n. Nước tiểu\n- BC, cấy - Nhiễm trùng tiểu\n- Màu nước tiểu, hình - Nguyên nhân tại cầu\ndạng HC, trụ niệu, thận hay không do cầu\nProtein/creatinin niệu thận\n- Ca/creatinin niệu - Tăng calci niệu\n. Máu\n- Huyết đồ, chức năng - Rối loạn đông máu\nđông máu - Bệnh cầu thận\n- Creatinin - Sỏi, thận ứ nước, khối u,\n. Siêu âm nang thận\n+ Trong trường hợp không rõ nguyên nhân tiểu máu, có thể dựa vào\nhình dạng hồng cầu sau quay ly tâm: nghĩ nhiều đến nguyên nhân\ncầu thận khi có trên 80% hồng cầu biến dạng hoặc có trên 5%\nhồng cầu acanthocyte.\n+ Hoặc có thể đo thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu:\nnguyên nhân do cầu thận khi thể tích trung bình hồng cầu trong\nnước tiểu nhỏ hơn thể tích trung bình hồng cầu trong máu,\nngưỡng thường là 50fL.\n- Bước 2:\nNguyên nhân cầu thận Nguyên nhân không do cầu thận\nSGOT, SGPT Calci niệu 24 giờ\nC3, C4, ANA Hình ảnh học và niệu học:\nANCA - Chụp bàng quang ngược dòng\nSinh thiết thận - CT Scan? MRI? (Chấn thương)\n- Chụp ĐM thận?\n- Soi bàng quang?\n2. Tiểu máu vi thể\nKhông triệu chứng và protein niệu âm:\nThử lại 3 mẫu nước tiểu tươi trong 3 tuần.\nCó > 5 HC/quang trường và/hoặc HC 1+ trên que thấm nước tiểu\n- Bước 1:\n+ Nước tiểu:\n BC, HC (acanthocyte), trụ\n Cấy nước tiểu\n Ca/creatinin, protein/creatinin\n+ Siêu âm bụng và thận:\n Thận ứ nước\n Nang\n Khối u\n- Bước 2:\n+ Thử que thấm nước tiểu cho anh chị em và cha mẹ\n+ Xét nghiệm:\n Huyết đồ, CRP, LDH, chức năng đông máu, ion đồ,\ncreatinine, protein, SGOT, SGPT\n ANA, C3, C4, IgA, IgG, IgM, Ag HBs\n Nước tiểu 24 giờ: protein, creatinine, Ca\n- Bước 3:\n+ Khám thính lực\n+ Khám mắt\n+ Khám chuyên khoa Thận học khi:\n Đạm niệu, HA cao, suy thận, tiểu ít, phù\n Tiểu máu đơn độc > 6 tháng\n Để chỉ định sinh thiết thận, da\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 7,
    "Index": "TIỂU ĐỤC Ở TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. TIỂU ĐẠM",
      "II. TIỂU MỦ",
      "III. TIỂU CALCI",
      "IV. TIỂU DưỠNG CHẤP"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "TIỂU ĐẠM",
        "content": "1. Định nghĩa: tiểu đạm khi\n- Lượng đạm trong nước tiểu > 4 mg/m2/giờ hoặc > 1000 mg/m2/ngày.\n- Thử nghiệm bán định lượng bằng que thử (dipstick)\n+ ≥ 1+, tương đương 30mg/dl với tỷ trọng nước tiểu ≤ 1,015\n+ ≥ 2+, tương đương 100mg/dl với tỷ trọng nước tiểu > 1,015\n- Hoặc tỷ lệ protein niệu/creatinine niệu > 0,2 (> 0,5 nếu trẻ < 2 tuổi).\n2. Nguyên nhân\n- Tiểu đạm thoáng qua: bao gồm các trường hợp: sốt, mất nước, vận\nđộng gắng sức, co giật, stress, hạ thân nhiệt. Protein trong nước tiểu\nthường ≤ 1+ khi thử dipstick. Tiểu đạm sẽ hết khi các nguyên nhân\ntrên đã khỏi.\n- Tiểu đạm tư thế: xảy ra ở người trẻ tuổi và đạm niệu âm tính ở mẫu\nthử vào sáng sớm khi vừa thức dậy.\n- Tiểu đạm do bệnh lý cầu thận nguyên phát: đa số các truờng hợp\nprotein trong nước tiểu > 40 mg/m2/giờ hoặc > 1.000 mg/m2/ngày.\n- Tiểu đạm trong trường hợp lupus đỏ hệ thống: tiểu đạm kèm với\ntổn thương da, máu, khớp, thận và các cơ quan khác.\n- Tiểu đạm trong hội chứng Henoch-Schonlein: tiểu đạm đi kèm phát\nban, đau khớp, đau bụng.\n- Tiểu đạm trong hội chứng Alport: xảy ra ở bé trai, thường có tính cách\ngia đình, tiểu máu kèm tiểu đạm, điếc.\n- Tiểu đạm trong các bệnh cảnh nhiễm trùng: nhiễm vi trùng, siêu vi\ntrùng (HIV, CMV, HBV, EBV) và ký sinh trùng (Schistosomiasis,\nFilariasis).\n3. Thái độ xử trí\n- Hỏi bệnh sử: tiền căn phù, tiểu máu.\n- Khám kỹ lâm sàng: đo nhiệt độ, huyết áp, tìm dấu phù chân, mặt,\nđánh giá cân nặng sụt hay tăng cân, có tiểu máu kèm theo hay có\nphát ban ngoài da hay không.\n- Xét nghiệm:\n+ Que thử dipstick tìm đạm niệu\n+ Đo đạm niệu/24 giờ hoặc đạm niệu/creatine niệu\n- Hội chẩn chuyên gia thận khi:\n+ Đạm niệu > 40 mg/m2/giờ hoặc > 1.000 mg/m2/ngày\n+ Đạm niệu kèm tiểu máu\n+ Đạm niệu tăng cao kèm các dấu hiệu ngoài thận như phát ban, đau\nkhớp, đau bụng, sốt\n+ Đạm niệu tăng cao kèm cao huyết áp\n+ Đạm niệu tăng cao kèm phù, thiếu máu, chức năng thận suy giảm\n"
      },
      {
        "title": "TIỂU MỦ",
        "content": "1. Định nghĩa: tiểu mủ được định nghĩa khi có bạch cầu trong nước tiểu.\n2. Nguyên nhân\n- Nhiễm trùng tiểu: thường kèm với cây nước tiểu ≥ 105 vi trùng/ml\nnước tiểu.\n- Tiểu mủ do các nguyên nhân khác ngoài nhiễm tùng tiểu:\n+ Viêm âm đạo\n+ Viêm ruột thừa\n+ Lao thận\n+ Viêm dạ dày ruột\n+ Viêm thận trong bệnh Lupus\n+ Viêm niệu đạo\n+ Hội chứng Alport\n+ Kawasaki\n3. Xử trí\nKhám lâm sàng cẩn thận và cho xét nghiệm thích hợp từng bệnh cảnh\nhướng đến chẩn đoán.\n"
      },
      {
        "title": "TIỂU CALCI",
        "content": "1. Định nghĩa: khi calci niệu > 4 mg/kg/ngày.\n2. Nguyên nhân\n- Cường giáp\n- Sỏi thận, tiết niệu\n- Sarcoidose\n- Toan hóa ống thận xa giảm kali máu\n- Loạn sản sụn đầu chi\n- Bướu tuyến yên\n- Hội chứng Cushing\n- Tăng calci niệu vô căn\n- Giảm phosphore máu\n- Bệnh Wilson\n- Bệnh Paget của xương\n- Toan hóa ống thận gần\n- Cường tuyến cận giáp\n3. Thái độ xử trí\n- Làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh đã nêu sau khi khám lâm\nsàng cẩn thận.\n- Hội chẩn chuyên khoa thận.\n"
      },
      {
        "title": "TIỂU DưỠNG CHẤP",
        "content": "1. Định nghĩa: tiểu dưỡng chấp khi có dưỡng chấp trong nước tiểu, nước\ntiểu đục như sữa.\n2. Nguyên nhân: rất hiếm gặp ở trẻ em. Thường do nguyên nhân giun\nchỉ làm vỡ mạch bạch huyết thận gây ra tiểu dưỡng chấp.\n3. Thái độ xử trí\n- Chế độ ăn giảm béo\n- Hội chẩn khoa truyền nhiễm dùng thuốc diệt giun chỉ\n- Hội chẩn ngoại khoa nếu cần.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 8,
    "Index": "NGẤT",
    "level1_items": [
      "I. ĐỊNH NGHĨA",
      "II. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM TRONG BỆNH SỬ GỢI Ý NGUYÊN NHÂN",
      "III. NGUYÊN NHÂN",
      "IV. CHẦN ĐOÁN",
      "V. ĐIỀU TRỊ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐỊNH NGHĨA",
        "content": "Ngất là tình trạng mất tri giác và mất kiểm soát tư thế đột ngột, thoáng\nqua trong thời gian ngắn do giảm tưới máu não và thường hồi phục tự nhiên\nsau đó.\n"
      },
      {
        "title": "NHỮNG ĐẶC ĐIỂM TRONG BỆNH SỬ GỢI Ý NGUYÊN NHÂN",
        "content": "NGẤT\nBảng 1.Đặc điểm trong bệnh sử gợi ý nguyên nhân ngất\nNhững sự kiện trước cơn ngất Nguyên nhân gây ngất\nThuốc hạ áp, hạ đường huyết Hạ huyết áp, hạ đường huyết\n Đau đớn, xúc động Ngất do thần kinh phế vị, tăng thông khí\nCử động đầu và cổ Tăng nhạy cảm xoang cảnh\nGắng sức Tắc nghẽn đường ra của thất, Takayasu\nHội chứng đánh cắp máu của mạch vành\nGắng sức chi trên\nKiểu xuất hiện\nĐột ngột Bệnh lý thần kinh (động kinh), rối loạn\nNhanh, có tiền triệu nhịp tim\nTừ từ Bệnh lý thần kinh, ngất do thần kinh phế\nvị\nTăng thông khí, hạ đường huyết\nTư thế lúc ngất\nNgồi dậy Hạ huyết áp tư thế\nĐứng lâu Ngất do thần kinh phế vị\nTư thế bất kỳ Rối loạn nhịp tim, bệnh lý thần kinh, hạ\nđường huyết, tăng thông khí\nHồi phục sau ngất\nChậm Bệnh lý thần kinh\nNhanh Tất cả nguyên nhân khác\nNhững biến cố đi kèm\nTiêu tiểu không tự chủ, cắn lưỡi, Bệnh lý thần kinh\nchấn thương\n"
      },
      {
        "title": "NGUYÊN NHÂN",
        "content": "Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em rất đa dạng (Bảng 2).\nKhác với người lớn đa số ngất là do nguyên nhân tim mạch, ở trẻ em\nngất thường do rối loạn hệ thần kinh thực vật, chủ yếu ngất do thần kinh tim\n(Neurocardiogenic syncope). Ngất ở trẻ em hiếm khi là dấu hiệu báo trước\nnguy cơ đột tử, ngoại trừ nếu trẻ có bệnh lý nền cần phải kiểm tra.\nBảng 2.Nguyên nhân ngất ở trẻ em\nRối loạn kiểm soát huyết áp do phản xạ thần kinh\nNgất do thần kinh phế vị\nNgất do xoang cảnh\nNgất do ho, hắt hơi\nNgất do kích thích đường hô hấp\nNgất do tăng áp lực trong lồng ngực (nâng vật nặng,…)\nNgất do đau dây thần kinh thiệt hầu\nNgất do kích thích ở đường tiêu hoá (nuốt, đi tiêu, hội chứng trào ngược dạ\ndày - thực quản)\nNgất do kích thích ở đường tiết niệu (đi tiểu)\nRối loạn kiểm soát huyết áp do tư thế\nHạ huyết áp tư thế vô căn\nHạ huyết áp tư thế do thuốc\nRối loạn nguyên phát do suy yếu hệ thần kinh tự động\nThứ phát sau bệnh lý thần kinh\nRối loạn nhịp tim nguyên phát\nRối loạn chức năng nút xoang (bao gồm cả hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm)\nBệnh lý hệ thống dẫn truyền nhĩ thất\nNhịp nhanh kịch phát trên thất (bao gồm nhịp xoắn đỉnh)\nHội chứng QT dài\nRối loạn chức năng hệ thống tạo nhịp nhân tạo, nhịp tim nhanh do máy tạo\nnhịp,\nHội chứng máy tạo nhịp.\nBệnh lý tim mạch hoặc tim phổi\nBệnh van tim (hẹp động mạch chủ, động mạch phổi, van hai lá)\nU nhầy nhĩ trái\nNhồi máu cơ tim cấp tính\nBệnh cơ tim tắc nghẽn\nBệnh màng ngoài tim, chẹn tim cấp\nHội chứng đánh cắp máu của động mạch dưới đòn\nViêm động mạch Takayasu\nThuyên tắc phổi\nTăng áp phổi nguyên phát\nBệnh lý mạch máu não, thần kinh, tâm thần\nBệnh tắc nghẽn mạch máu não (đánh cắp máu trong não)\nBệnh lý hệ thần kinh trung ương (động kinh, xuất huyết dưới màng nhện, cơn\nngủ thoáng qua, não úng thủy)\nRối loạn tâm thần (cơn hoảng sợ, Hysteria)\nNHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC (rối loạn chuyển hóa, nội tiết)\nTăng thông khí (giảm CO máu)\nHạ đường huyết\nGiảm thể tích tuần hoàn (thiếu máu, bệnh Addison, u tủy thượng thận)\nGiảm Oxy máu\nKhông rõ nguyên nhân\n"
      },
      {
        "title": "CHẦN ĐOÁN",
        "content": "1. Bệnh sử\nCác thông tin cần khai thác:\n- Trước cơn:\n+ Kiểu xuất hiện (đột ngột, từ từ)\n+ Hoàn cảnh (thời tiết nóng nực, trong phòng kín, hoạt động gắng\nsức, đói, mệt, đau đớn, xúc động mạnh, cử động đầu cổ, ho, rặn,\ngiờ của bữa ăn cuối, nhiễm siêu vi hô hấp trong vòng 24 giờ\ntrước khi có cơn ngất,…)\n+ Tư thế lúc xảy ra ngất (ngồi dậy, đứng lâu, tư thế bất kỳ, tư thế\nnằm ngửa sau bú gợi ý trào ngược dạ dày - thực quản, tư thế bất\nkỳ,…)\n+ Tiền triệu (hồi hộp, tim đập nhanh, đau ngực, lảo đảo, vả mồ hôi,\ntê rần, lú lẫn, liệt tay chân hoặc mặt, mờ mắt, nhức đầu, lo lắng,\nngất,…)\n Trong cơn: thời gian ngất, gồng - giật, tiêu tiểu không tự chủ,\ntím hoặc xanh tái?\n Sau cơn: hồi phục tri giác nhanh hay chậm, quên những gì đã\nxảy ra, rối loạn tri giác, dấu thần kinh định vị, đau cơ?\n- Tiền căn:\n+ Bản thân:\n Một/nhiều cơn ngất, đặc điểm từng cơn?\n Bệnh lý tim mạch, bệnh lý não hoặc thần kinh, động kinh,\nMigraine? Rối loạn tâm lý? Cắt dây thần kinh giao cảm, thiếu\nmáu, tiểu đường, giang mai, bệnh rỗng ống tủy, thoái hoá\ndạng bột,…\n Thuốc đã sử dụng?\n+ Gia đình: ngất, co giật, điếc hoặc đột tử?\n2. Khám\nXác định tình trạng ngất\nĐặc biệt chú ý: sinh hiệu; đánh giá cẩn thận tình trạng tim & thần kinh\nKhám lâm sàng đa số bình thường.\nTest chẩn đoán được lựa chọn tùy vào bệnh sử và kết quả khám lâm\nsàng.\n- Test lâm sàng:\nTest bàn nghiêng (tilt table testing)\n+ Chỉ định:\n Nếu có nhiều cơn ngất tái phát hoặc nguyên nhân chưa\nchắc chắn.\n Ngất thần kinh tim điển hình: xảy ra ở tư thế đứng hoặc ngồi.\n Tiền triệu, thay đổi nhịp tim và huyết áp.\n+ Kỹ thuật:\n Bệnh nhân: nhịn đói, đặt sẵn đường truyền tĩnh mạch\n Dụng cụ phải có khi thực hiện test: monitor theo dõi nhịp tim;\nECG; huyết áp kế\n Thuốc: Isoproterenol, dung dịch điện giải\n+ Tiến hành: lúc sáng sớm, trong phòng yên tĩnh, bệnh nhân nhịn\nđói.\n Bước 1: bệnh nhân nằm ngửa đầu ngang khoảng 10-30o.\n Bước 2: chuyển sang tư thế đầu cao 600 trong 60 phút (sử\ndụng bàn có khả năng đạt được tư thế thích hợp trong vòng 1\nphút).\nTheo dõi nhịp tim, HA liên tục trên monitor, khi thấy bệnh nhân\nbắt đầu có triệu chứng  đặt bệnh nhân trở lại tư thế đầu thấp.\n Nếu vẫn chưa có triệu chứng: lặp lại test lần 2 và truyền TM\nIsoproterenol liều 0,02-2 μg/kg/phút.\n+ Đánh giá kết quả dương tính:\n Khi có hạ huyết áp/nhịp tim chậm, không cần bệnh nhân\nphải ngất.\n Khi có tiền triệu (buồn nôn, chóng mặt, rối loạn thị lực) +\nhuyết áp giảm từ 20-30 mmHg so với huyết áp trước đó, hoặc\nthấp hơn trị số tối thiểu của HAmax từ 50-90 mmHg, hoặc\nnhịp tim dưới 60-90 nhịp/phút.\nCác test đánh giá hệ thần kinh thực vật: xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu,\nnghiệm pháp Valsalva, phản xạ lặn,… có thể thực hiện trong lúc làm test\nTilt table.\nXét nghiệm:\n- ECG: quan trọng, đặc biệt trong cơn ngất  giúp phát hiện rối loạn\nnhịp, QT kéo dài?\n- Gợi ý có bất thường cấu trúc tim?\n- X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim.\n- Đường huyết mao mạch, Glycemie, ion đồ máu, thăng bằng kiềm toan.\n- EEG: nếu có biểu hiện tổn thương não lan tỏa hay co giật.\n- Đo nồng độ catecholamine/máu trước và sau khi bệnh nhân bị ngất.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "- Trẻ bị ngất cần được theo dõi sát tình trạng hô hấp và huyết động học:\n+ Nếu huyết động học ổn định, theo dõi sát bệnh nhi, trước mắt chưa\ncần điều trị gì đặc biệt, nhưng phải tìm nguyên nhân để ngừa tái\nphát.\n+ Nếu huyết động học bị ảnh hưởng, hồi sức hô hấp - tim mạch phải\nthực hiện khẩn cấp, nhưng trước tiên phải loại trừ nguyên nhân rối\nloạn nhịp.\n- Xác định điều trị tuỳ thuộc vào số lần ngất, nguyên nhân và cơ chế\nbệnh sinh của ngất, cũng như nguy cơ đối với bệnh nhân.\n+ Nguyên nhân do tim hoặc không do tim: điều trị đặc hiệu nguyên\nnhân gây ngất.\n+ Bệnh nhân bị cường phế vị có thể điều trị bằng kích thích giao cảm\ntác dụng dài, hiếm khi phải tạo nhịp vĩnh viễn.\n+ Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em đa số do rối loạn hệ thần kinh thực\nvật. Ngất thần kinh tim (Neurocardiogenic syncope) nói chung\nkhông nguy hiểm và thường đáp ứng với điều trị bằng thuốc.\nĐIỀU TRỊ NGẤT THẦN KINH TIM\nCác phương thức điều trị sau đây có thể được chọn phối hợp, tùy vào cơ\nchế bệnh sinh gây ngất.\n1. Tăng tải dịch: là chủ yếu, thường đáp ứng tốt, không cần can thiệp nào\nkhác. Ở thiếu niên, thường cần từ 3-4 lít/ngày (lượng dịch thích hợp nhất là\nbao nhiêu vẫn chưa rõ). Nên sử dụng dịch giàu điện giải và các loại thức\nuống dùng trong thể thao. Tránh dùng thức uống chứa caffein vì chúng có\ntác dụng tương tự Isoproterenol, có thể làm tăng phản xạ thực vật bất\nthường. Cũng không nên dùng thức uống giàu năng lượng và giàu lipid, ví\ndụ sữa nguyên kem.\nNếu tăng lượng dịch không hiệu quả, cần phối hợp thêm muối hoặc\nFludrocortisone. (Flurocortisone phòng ngừa được ngất đến 90%). Tuy\nnhiên, điều trị phối hợp như trên dễ đưa đến rối loạn điện giải, do đó cần\ntheo dõi sát ion đồ máu (nồng độ Na+ và K+ được duy trì tốt, nhưng nồng độ\nNatribicarbonate thường tăng).\n2. Thuốc chẹn : tác dụng ngăn thất co bóp quá mạnh, đồng thời có tác\ndụng ức chế Epinephrine trong tuần hoàn, đây có thể là yếu tố trung ương\ngây phản xạ bất thường, kèm với nhịp tim nhanh. Thuốc chẹn  có thể ngừa\nngất tái phát ở trẻ em.\n3. Disopyramide: có tác dụng anticholinergic, giúp ngăn ngừa chậm nhịp\ntim trong giai đoạn ức chế tim, và có tác dụng tăng kháng lực ngoại biên.\nThuốc có thể gây loạn nhịp, khoảng QT kéo dài, có thể dẫn đến cuồng động\nthất, và có tác dụng inotrope (-).\n4. -Adrenergic agonist: Epinephrine & Pseudoepherine có tác dụng kích\nthích giao cảm trực tiếp  tăng trương lực tĩnh mạch  ngăn tình trạng\ngiãn mạch và ứ máu ở tĩnh mạch, đồng thời có tác dụng co động mạch làm\ntăng kháng lực ngoại biên. Thuốc có hiệu quả trong những trường hợp ngất\ndo giảm trương lực tĩnh mạch.\n5. Ức chế thu nhận serotonin: Fluoxetine hydrochloride (Prozac) và\nSetralin hydrochloride (Zloft), được sử dụng cho bệnh nhân ngất không đáp\nứng với các thuốc khác. Tác dụng phụ: buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu và\nmất ngủ.\n6. Máy tạo nhịp: là điều trị cuối cùng ở bệnh nhân ngất tái phát nhiều lần,\nkhông đáp ứng với thuốc điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi.\nLưU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGẤT Ở TRẺ EM\nNguyên nhân Bệnh sử & khám LS Nguyên nhân\nThần kinh? Tim?\nKhông gợi ý nguyên\nnhân tim hay thần kinh\nThần kinh\nHội chẩn\nThần kinh? RL nhịp Tắc nghẽn\nTK tim Chuyển hóa Ngộ độc Thai kỳ\nECG ECG\nEEG,CT/ Holter Holter\nMRI? Tâm lý ETT ETT\nTilt, Ion đồ, XN độcchất Echo Echo\ntable Glycemie\ntest LFTs\n+/- +/-\n(EPS: Electrophysiologic study; ETT: Exercise tolerance test; LFTs: liver\nfunction test; LS: lâm sàng; RL: rối loạn; XN: xét nghiệm)\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 9,
    "Index": "ĐAU NGỰC",
    "level1_items": [
      "I. ĐỊNH NGHĨA",
      "II. CÁC NGUYÊN NHÂN THưỜNG GẶP",
      "III. CÁCH TIẾP CẬN",
      "IV. ĐIỀU TRỊ: tùy theo nguyên nhân bệnh."
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐỊNH NGHĨA",
        "content": "Đau ngực là tình trạng đau khu trú ở khung lồng ngực hoặc đôi khi lan\nra sau lưng, là một triệu chứng thường gặp ở trẻ em, hầu hết có nguyên\nnhân lành tính. Tuy nhiên, cũng cần phải tầm soát các nguyên nhân nặng có\nkhả năng đe dọa tính mạng, để được điều trị kịp thời.\n"
      },
      {
        "title": "CÁC NGUYÊN NHÂN THưỜNG GẶP",
        "content": "1. Bệnh lý cơ xương\n- Cơ: chấn thương (bong gân, giập cơ, rách cơ), xóc hông, bị đánh\nvùng trước ngực, đau chu kỳ do bệnh lý hồng cầu hình liềm.\n- Xương/sụn: chấn thương (dập, gãy xương sườn), viêm sụn sườn, đau\nchu kỳ do bệnh lý hồng cầu hình liềm, hội chứng trượt xương sườn,\nhội chứng Tietze, viêm tủy xương, ung thư xương.\n2. Bệnh lý khí phế quản\n- Viêm nhiễm: viêm phổi, viêm khí-phế quản, bệnh xơ nang\n- Suyễn\n- Dị vật đường hô hấp\n3. Bệnh lý màng phổi: viêm phổi màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn\nmáu màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi trung thất, hội chứng sau mở\nmàng ngoài tim, thuyên tắc phổi, ung thư phổi màng phổi.\n4. Bệnh lý tim mạch: viêm màng ngoài tim, sa van hai lá, rối loạn nhịp\ntim, thiếu máu cơ tim (có thể có nhồi máu cơ tim).\n5. Bệnh lý cơ hoành: áp-xe dưới hoành, áp-xe gan, hội chứng Fitz-Hugh-\nCurtis.\n6. Bệnh lý ống tiêu hóa\n- Thực quản: trào ngược dạ dày-thực quản, uống nhầm chất ăn mòn, dị\nvật đường tiêu hóa, thoát vị hoành, co thắt thực quản, rách thực quản.\n- Cơ quan khác: viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm túi mật, viêm tụy.\n7. Bệnh lý thần kinh\n- Thần kinh liên sườn: chấn thương, viêm thần kinh ngoại biên do\nHerpes.\n- Rễ thần kinh cột sống lưng: chấn thương, viêm rễ thần kinh.\n8. Rối loạn tâm lý: lo âu có hoặc không có tăng thông khí, trầm cảm, sợ đi\nhọc, mắc bệnh hoang tưởng, phản ứng ngược.\n9. Đau ngực vô căn\n"
      },
      {
        "title": "CÁCH TIẾP CẬN",
        "content": "1. Hỏi bệnh: cần giải đáp những câu hỏi sau:\n- Đau ngực cấp tính hay mạn tính? (Cấp tính cần xem xét các nguyên\nnhân như thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, viêm màng ngoài tim,\ngãy xương; mạn tính cần xem xét các nguyên nhân như viêm thực\nquản, thoát vị hoành, bệnh lý thành ngực).\n- Đau ngực có liên tục hay từng lúc?\n- Đau ngực có gia tăng khi hít thở không? (Nếu có thì cần xem xét do\nviêm màng phổi, viêm sụn sườn, gãy xương sườn, tràn khí màng\nphổi đau tăng lên khi thở)\n- Đau ngực có kèm ho ra máu không? (Nếu có coi chừng thuyên tắc\nphổi).\n- Đau ngực có kèm sốt và khạc mủ không? (Nếu có coi chừng viêm\nphổi).\n- Đau ngực có kèm khó thở không? (Nếu có coi chừng do tràn khí\nmàng phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi sẽ gây khó thở).\n- Đau ngực có nặng hơn khi di chuyển, cử động không? (Nếu có coi\nchừng viêm màng ngoài tim).\n- Đau ngực này có giảm đau nếu dùng thuốc kháng acid không? (Nếu\ncó thì cần xem xét do viêm thực quản hoặc thoát vị hoành).\n2. Khám lâm sàng tìm các dấu hiệu và triệu chứng\n- Dấu hiệu sinh tồn: xem có sốt, thở nhanh không? (Nhịp thở dựa theo\nlứa tuổi).\n- Tìm các dấu hiệu, triệu chứng:\n+ Toàn thân: môi tái, lo âu, hồi hộp, vã mồ hôi, phù, dị cảm.\n+ Hô hấp: thở co lõm, khò khè, co kéo lồng ngực, lồng ngực có căng\nphồng, nghe phổi có ran không, có tiếng cọ màng phổi, hay phế\nâm có giảm.\nĐau ngực\n+ Tim mạch: nhịp tim có nhanh, có đều hay không, có gallot T4, có\nâm thổi, có ngoại tâm thu không?\n+ Cơ, xương: có dấu chấn thương thành ngực, nhạy đau thành ngực khi\nhít sâu, hay ép khung ngực không? Có sưng khớp ứcđòn bên phải\n(gặp trong hội chứngTietze).\n+ Tiêu hóa: đau kiểu rát bỏng sau xương ức, khó nuốt, cảm giác bóp\nnghẹt, có đau thượng vị hay ói máu không?\n3. Xét nghiệm\n- Xét nghiệm máu: huyết đồ, VS, khí máu động mạch (đo SaO ).\n- X-quang phổi: để xem khung xương, nhu mô phổi, bóng tim.\n- ECG, hay Holter ECG: để tìm các nguyên nhân tim mạch (rối loạn\nnhịp tim, tràn dịch màng tim, nhồi máu cơ tim) hoặc thuyên tắc phổi.\n- Siêu âm tim: tìm các nguyên nhân bệnh tim mạch.\n- Nội soi tiêu hóa: để tìm các nguyên nhân bệnh tiêu hóa.\n- Các xét nghiệm cao cấp khác: đo pH thực quản, CT scan, MRI, xạ\nhình ngực.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ: tùy theo nguyên nhân bệnh.",
        "content": "1. Nhập cấp cứu ngay: khi có dấu hiệu sốc, suy tuần hoàn, suy hô hấp\nnặng, ngộ độc.\n2. Nhập viện: khi có suy hô hấp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, chấn\nthương, bệnh lý ác tính,…\n3. Khám chuyên khoa: tùy theo nguyên nhân bệnh.\n4. Điều trị ngoại trú: chấn thương nhẹ, bệnh lý ống tiêu hóa chưa có chỉ\nđịnh nhập viện, rối loạn tâm lý.\nLưU ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐAU NGỰC\nĐau ngực\nTìm các triệu chứng hô hấp\nKhông Có\nChụp X-quang phổi, đo SaO đánh giá\nTìm triệu chứng cơ, xương tình trạng thông khí\nCó Không Bình thường Bất thường\nTìm triệu chứng đường tiêu hóa\nChụp X-quang Cần xác định: Cần xác định:\n- Suyễn - Thuyên tắc phổi\n- Viêm màng phổi - Viêm phổi\nCó - Đau nhói ngực - Tràn khí màng phổi\nXác định có: Không\n- Gãy xương sườn\n- Viêm trung thất\n- Viêm sụn sườn\n- Hội chứng trượt Cần xem: Xem có tình trạng Khám chuyên\nxương sườn - Nội soi tiêu hóa tăng thông khí hay khoa Nhập viện\n- Đo pH thực quản, dạ dày liên quan stress\n- Hội chứng Tietze\n- Điều trị Antacid\n- Căng cơ\nKhông\nKhám chuyên Có\nĐể xác định:\nkhoa\n- Viêm thực quản\n- Co thắt thực quản\n- Dị vật thực quản Tìm nguyên Vô căn Tham vấn tâm lý\nnhân khác Khám tâm thần\n- Loét dạ dày\nTheo dõi, đánh\nTheo dõi, đánh giá giá lại sau 1 tuần\nlại sau 1-2 tuần\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 10,
    "Index": "ĐAU KHỚP",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. NGUYÊN NHÂN",
      "III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "Đau khớp là tình trạng đau tại ổ khớp, hạn chế cử động khớp, có thể có\nhay không triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau. Có nhiều nguyên nhân gây\nđau khớp.\n"
      },
      {
        "title": "NGUYÊN NHÂN",
        "content": "1. Nhiễm trùng\n- Vi trùng: Staphylococcus, Hemophilus influenzae, Streptococcus\nnhóm B, Escherichia coli, Neisseria meningococcus.\n- Nguyên nhân khác: siêu vi, Mycobacteria, vi nấm.\n2. Sau nhiễm trùng\n- Sau nhiễm các siêu vi trùng: viêm gan B, Parvovirus, EpsteinBarr\nvirus, Cytomegalovirus, thủy đậu, Herpes, Enterovirus, Adenovirus.\n- Sau nhiễm các vi trùng: thấp khớp cấp, Lyme, Chlamydia (hội chứng\nReiter), Mycoplasma, Shigella, Campylobacter.\n3. Chấn thương: dập, tụ máu, gãy xương, viêm dây chằng, viêm bao hoạt\ndịch, hội chứng Legg-Calve-Perthes.\n4. Bệnh tự miễn: bệnh Still, bệnh lý huyết thanh, Kawasaki, bệnh Lupus\nđỏ hệ thống, Henoch Schonlein.\n5. Bệnh khác: viêm bao hoạt dịch khớp háng nhiễm độc, bệnh lý ác tính\n(bạch cầu cấp, u nguyên bào, u xương), Hemophilia, bệnh chuyển hóa.\n"
      },
      {
        "title": "TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN",
        "content": "1. Lưu đồ\n2. Tiếp cận chẩn đoán\n- Hỏi thời gian khởi phát, yếu tố trước đó: chấn thương, thuốc, chích\nngừa, côn trùng cắn, thời gian xuất hiện triệu chứng, tiến triển.\n- Triệu chứng tại khớp: đau một hay nhiều khớp, có sưng, nóng, đỏ,\nđau, có hạn chế vận động không?\n- Tìm triệu chứng đi kèm: sốt, thiếu máu, mệt mỏi và tìm triệu chứng\nở cơ quan khác: tim, phổi, da, mắt, thận,…\n3. Xét nghiệm giúp chẩn đoán\n- Thường quy: huyết đồ, VS, CRP, tổng phân tích nước tiểu.\n- Miễn dịch học: ANA, định lượng bổ thể, anti dsDNA.\n- Xét nghiệm dịch khớp: cấy, sinh hóa, tế bào.\n- Cấy máu\n- Huyết thanh chẩn đoán các siêu vi trùng\n- Chẩn đoán hình ảnh: X-quang khớp, CT scan khớp, siêu âm tim, siêu\nâm khớp.\nĐau khớp\nCLS: Huyết đồ\nBệnh sử VS – CRP\nKhám LS TPTNT\nNhiều khớp\nMột hoặc ít khớp\nKhỏi bệnh\nSốt > 38,5oC và VS > 20 hoặc Cấp\nCRP > 40\nMạn (> 6 tuần)\nCó Không\nNghi ngờ viêm khớp dạng\n- Cấy máu Chấn thương thấp thiếu niên\n- X-quang xương khớp ± CT-scan\n- Chọc dịch khớp Có\nKhông\nTràn dịch hoặc xuất huyết sau\nchấn thương\nK Nhiễm trùng Tràn dịch hoặc xuất Viêm khớp không\nViêm khớp NT huyết sau chấn đặc hiệu\nViêm xương tủy + thương\ntràn dịch khớp\nPhết họng; ASO\nANA, định lượng bổ thể, các kháng thể huyết thanh\nĐịnh danh HLA; cấy phân; siêu âm tim; khám mắt\n= đèn khe\nCó khả nang bệnh hệ thống\nCó\nKhông\nViêm khớp dạng thấp - Viêm mạch máu - Viêm khớp K\nthiếu niên. SLE; - Henoch - schonlein phản ứng Bệnh lý - Viêm bao hoạt\nviêm da cơ; thấp - Kawasaki; Lyme - Viêm khớp phản ứng dịch NT\nkhớp cấp Ankylosing - Viêm da cơ dạng nút nhiễm trùng huyết thanh - Hoại tử vô trùng\nspondylitis - Viêm ruột - Viêm khớp - Osteochondritis\nSpondyloanthro - - Vẩy nến siêu vi Dissecans\npathies\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 11,
    "Index": "HO - HO KÉO DÀI (R05)",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI",
      "V. THUỐC ĐIỀU TRỊ HO"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Ho là phản xạ bảo vệ đường thở quan trọng, giúp:\n+ Tống xuất dị vật đường thở\n+ Hỗ trợ làm sạch thoáng đường thở\n+ Trẻ khỏe mạnh cũng có thể ho, trung bình 10 lần/ngày\n+ Thụ thể ho nằm ở:\n Biểu mô đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới (giảm dần)\n Ngoại tâm mạc\n Thực quản\n Cơ hoành\n Dạ dày\n Ống tai ngoài\nDo đó, ho có thể là biểu hiện của bệnh lý tại hoặc ngoài đường hô hấp.\nCác tổn thương ở mức độ tiểu phế quản hoặc phế nang có thể rất ít hoặc\nkhông gây ho.\n- Ho kéo dài là ho liên tục trên 4 tuần.\n2. Nguyên nhân\n- Bất thường bẩm sinh đường hô hấp:\n+ Tật chẻ thanh quản\n+ Rò khí - thực quản\n+ Mềm sụn thanh khí phế quản: nguyên phát hay thứ phát\n+ Bất thường bẩm sinh phế quản hay phổi\n+ U trung thất\n+ Tim bẩm sinh kèm tăng lưu lượng máu lên phổi\n- Nhiễm trùng:\n+ Nhiễm siêu vi tái diễn\n+ Nhiễm Clamydia, Mycoplasma\n+ Ho gà\n+ Nhiễm nấm\n- Bệnh phổi tạo mủ (Giãn phế quản và áp-xe phổi):\n+ Bệnh xơ nang phổi (Cystic fibrosis)\n+ Dị vật đường thở bỏ quên\n+ Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh hoặc mắc phải\n- Dị ứng:\n+ Suyễn\n+ Suyễn dạng ho\n+ Viêm mũi vận mạch hay dị ứng\n- Hội chứng hít:\n+ Rối loạn chức năng nuốt\n+ Bú khi ngủ\n+ Trào ngược dạ dày thực quản\n+ Dị vật đường thở\n- Tác nhân vật lý hay hóa học:\n+ Hút thuốc thụ động hay chủ động\n+ Ô nhiễm môi trường\n+ Ho do tâm lý hay thói quen\n+ Do thuốc: ức chế men chuyển\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Bệnh sử\n- Tuổi và tình huống khởi phát:\n+ Ho bắt đầu ngay sau sinh: dị tật bẩm sinh đường hô hấp? Hội chứng\nhít (rò khí phế quản, khe thanh quản (laryngeal cleft), nhiễm trùng\nmạn tính (xơ nang phổi, rối loạn vận động lông chuyển)\n+ Hội chứng xâm nhập: dị vật đường thở?\n+ Sau đợt viêm phổi nặng: do tổn thương đường thở nặng? Giãn\nphế quản?\n+ Sau nhiễm trùng hô hấp trên: có thể ho do thói quen hoặc tâm lý\n- Tính chất cơn ho:\n+ Suyễn: ho kịch phát mạn tính, khởi phát sau gắng sức, không khí\nlạnh, khi ngủ, tiếp xúc dị nguyên.\n+ Bệnh lý ở khí quản hoặc đường thở gần (ví dụ như: mềm sụn\nđường thở, viêm thanh khí phế quản, viêm thanh quản co thắt, dị\nvật), ho như chó sủa hoặc ho lanh lảnh\nHo – Ho kéo dài\n+ Ho từng cơn ở trẻ nhũ nhi: có thể do nhiễm Clamydia trachomatis\n+ Ho như tiếng ngỗng kêu và không ho khi ngủ: ho do tâm lý hoặc\nthói quen\n+ Ho có đàm kéo dài: cần loại trừ giãn phế quản, xơ nang phổi,\nnhiễm trùng mạn tính, suy giảm miễn dịch, bất thường bẩm sinh,\nsuyễn, dị vật.\n- Thời gian và yếu tố khởi phát cơn ho:\n+ Suyễn: ho sau khi tiếp xúc với các yếu tố khởi phát suyễn điển\nhình, nặng lên khi ngủ.\n+ Ho do bệnh lý ở mũi: nặng hơn trong khi đang thay đổi tư thế\n+ Giãn phế quản: ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng\n+ Ho sau khi nuốt: hội chứng hít? (Nguyên phát hoặc do rò khí - thực\nquản, bất thường vùng thanh quản)\n+ Ho trong vòng 1 giờ sau bữa ăn hoặc nặng hơn khi nằm ngửa: trào\nngược dạ dày thực quản\n+ Ho ban ngày, nặng hơn trong giờ đi học, mất khi ngủ: ho do tâm lý\n- Các triệu chứng liên quan:\n+ Khó thở\n+ Ho máu\n+ Sốt kéo dài\n+ Chậm lớn\n+ Sụt cân\n+ Bệnh lý thần kinh\n- Tiền căn sử dụng thuốc\n- Tiền căn gia đình\n- Môi trường sống\n2. Triệu chứng thực thể: cần lưu ý:\n- Tổng trạng\n- Đánh giá phát triển thể chất\n- Mức độ suy hô hấp\n- Nghe phổi\n- Khám tai mũi họng\n- Khám tim\n- Khám thần kinh\n- Sang thương da\n- Dấu hiệu của các hội chứng di truyền.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "1. X-quang ngực\nX-quang ngực đơn độc hiếm khi cho chẩn đoán xác định, mà chỉ giúp gợi\ný nguyên nhân và cho hướng lựa chọn các cận lâm sàng phù hợp tiếp theo.\n- Nghi ngờ dị vật: cho chụp X-quangngực thẳng thì hít vào và thở ra\n- X-quang ngực bình thường: trong trường hợp ho do thói quen. Tuy\nnhiên, cũng có thể có trong trường hợp dị vật, suyễn, bệnh xơ nang\nphổi giai đoạn sớm, giãn phế quản.\n- Dày thành phế quản hai bên, có hoặc không kèm tăng thông khí:\nviêm nhiễm lan tỏa hai bên, suyễn, xơ nang phổi, viêm phế quản tái\ndiễn, hội chứng hít, rối loạn vận động lông chuyển\n- Dày thành phế quản hai bên kèm tổn thương đông đặc một hoặc\nnhiều phân thùy phổi: viêm đường thở lan tỏa (như trong suyễn,\nviêm phế quản tái diễn, rối loạn vận động lông chuyển, bệnh xơ nang\nphổi). Thâm nhiễm thường thấy ở thùy giữa phổi phải.\n- Bất đối xứng thông khí hoặc tưới máu: do tắc nghẽn một phần đường\nhô hấp (dị vật, mạch máu chèn ép, hẹp phế quản).\n- Thâm nhiễm thùy giữa phổi phải: thường thấy trong những bệnh lý\ngây tắc nghẽn đường thở.\n- Dày quanh phế quản đi kèm với tổn thương dạng lưới, nốt xuất phát\ntừ rốn phổi: giãn phế quản.\n- Hạch rốn phổi: thường thấy trong lao hoặc nhiễm nấm.\n- Rộng trung thất\n- Diện tim bất thường\n- Bất thường màng phổi\n2. Đo chức năng hô hấp\n3. Nội soi phế quản\n4. Đo pH thực quản\n5. Chụp hình xoang\nHo – Ho kéo dài\n6. IDR\n7. Thử nghiệm dị ứng\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN HO KÉO DÀI",
        "content": "1. Tất cả trẻ ho kéo dài phải được\n- Hỏi bệnh sử một cách chi tiết\n- Thăm khám lâm sàng kỹ\n- Chụp X-quang ngực\n- Đo chức năng hô hấp: nếu có điều kiện\n- Và các xét nghiệm khác tùy vào gợi ý lâm sàng trong từng trường\nhợp cụ thể\n2. Thông thường, qua các bước trên, có thể phân loại ho kéo dài thành\n2 nhóm\n- Ho đặc hiệu (có bệnh lý nguyên nhân).\n- Ho không đặc hiệu (không có bằng chứng của bệnh lý nguyên nhân).\n Các nguyên nhân gây ho đặc hiệu thường biểu hiện các triệu chứng\nsau:\n- Ho có đàm, có thể là đàm mủ hoặc không: luôn là dấu hiệu bệnh lý\n- Khò khè\n- Hội chứng xâm nhập\n- X-quang phổi hoặc chức nặng hô hấp bất thường\n- Có bệnh lý tim mạch, bệnh thần kinh cơ\n- Chậm lớn, ăn khó hay ho máu,…\n Ho không đặc hiệu:\nNếu không có các triệu chứng trên, X-quang ngực và chức năng hô hấp\nbình thường, nên nghĩ đến các nguyên nhân gây ho không đặc hiệu. Một số\nchẩn đoán có thể là: suyễn dạng ho, ho kéo dài sau một đợt nhiễm siêu vi\nđường hô hấp, tăng ngưỡng nhạy cảm của thụ thể ho, rối loạn chức năng\n(bao gồm ho do thói quen và Tic). Nếu triệu chứng ho gây khó chịu cho\nbệnh nhân, có thể nghĩ đến chẩn đoán suyễn và cho điều trị thử. Nếu không\nđáp ứng, phải ngưng điều trị. Gia đình cần phải được tham vấn và theo dõi\nđể phát hiện kịp thời các triệu chứng nặng.\n"
      },
      {
        "title": "THUỐC ĐIỀU TRỊ HO",
        "content": "Vì ho là phản xạ có lợi nên đa số các trường hợp không cần sử dụng\nthuốc điều trị ho. Vấn đề quan trọng là xác định và điều trị nguyên nhân.\n1. Điều trị nguyên nhân\n2. Điều trị triệu chứng ho: gồm hai nhóm thuốc\n- Hỗ trợ ho: giúp ho có hiệu quả hơn\n+ Acetylcysteine\n+ Carbocysteine\n+ Bromhexine\n+ Guaifenesine\n+ Nước muối ưu trương\n+ Các syrup thảo dược: hầu như vô hại cho trẻ\n Chỉ định: khi ho có đàm\n Chống chỉ định: (tùy từng loại thuốc cụ thể)\n- Chống ho: kiểm soát và ngăn chặn cơn ho\n+ Codein\n+ Dextromethorphan\n+ Kháng histamin\n Chỉ định: ho khan làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, mất ngủ\n Chống chỉ định: suyễn, suy hô hấp\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 12,
    "Index": "HO RA MÁU",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Bệnh ho ra máu là khạc nhổ ra máu hoặc là có sự xuất hiện của máu\ntrong đờm. Trẻ nhỏ thường nuốt đờm, vì vậy ho ra máu ít khi được\nphát hiện ở trẻ dưới 6 tuổi trừ khi xuất huyết nhiều (thể nặng).\n- Ở người lớn, mức độ nặng của ho ra máu được phân loại theo lượng\nmáu khạc ra. Trong Nhi khoa, đánh giá lâm sàng giúp bác sĩ xác định\nmức độ nặng của ho ra máu ở trẻ em.\n2. Nguyên nhân\n2.1. Nhiễm trùng\nBốn mươi phần trăm trường hợp ho ra máu ở trẻ em do nhiễm trùng hô\nhấp dưới.\n- Vi khuẩn: viêm phổi, lao phổi, áp-xe phổi (phế cầu)\n- Nấm: Aspergillosis\n- Siêu vi: viêm khí phế quản, HIV, Influenzae (đặc biệt là H N )\n1 1\n- Ký sinh trùng: Echinococcosis\n2.2. Viêm mạch máu và những hội chứng đi kèm\n- Phức hợp trung gian tự miễn: ban xuất huyết Henoch-Schonlein\n- Bệnh mạch máu tự miễn (Pauci- Immune vascularite):\n+ Bệnh u hạt Wegener\n+ Viêm vi mạch máu\n+ Viêm nút quanh động mạch\n- Bệnh tự miễn khác:\n+ Bệnh phổi lắng đọng sắt vô căn\n+ Hội chứng Goodpasture\n+ Lupus\n+ Hội chứng Behcet\n+ Hội chứng Heiner\n2.3. Bệnh tim bẩm sinh\n- Tứ chứng Fallot\n- Không có động mạch hay tĩnh mạch phổi\n- Cao áp phổi trong hội chứng Eisenmenger\n- Suy tim với phù phổi\n2.4. Dị dạng phổi bẩm sinh\n- Phổi biệt trí\n- Nang phế quản\n2.5. Rối loạn mạch máu phổi\n- Thuyên tắc phổi\n- Dị dạng động-tĩnh mạch phổi\n- Phình động mạch phổi\n- Phình động mạch phế quản\n- Tắc nghẽn tĩnh mạch cửa\n2.6. U phổi(hiếm gặp)\n- Khí quản: u tuyến, u nhú, carcinoma, ung thư biểu mô\n- Phổi: ung thư di căn, ung thư nguyên phát\n2.7. Chấn thương\n- Giập phổi\n- Rách đường thở\n- Tổn thương niêm mạc do hút\n- Tai biến do thủ thuật:\n+ Đặt catheter động mạch phổi\n+ Sinh thiết xuyên phế quản\n+ Mở khí quản\n2.8. Vô căn\n- Ho ra máu vô căn\n- Xuất huyết phổi vô căn ở trẻ nhỏ\n2.9. Bệnh lý đông máu và huyết khối\n- Von Willebrand\n- Điều trị thuốc kháng đông\n- Giảm tiểu cầu\n- Thuyên tắc phổi do huyết khối\n2.10. Xẹp phế quản\n- Bệnh xơ nang phổi (Cystic fibrosis)\n- Giảm vận động lông chuyển\n- Suy giảm miễn dịch\n- Vô căn\n- Dị vật bỏ quên\n2.11. Hít chất độc\n- Nitơ dioxide\n- Thuốc diệt côn trùng\n- Cocain\n2.12. Nguyên nhân khác\n- Ghép tủy\n- Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi\n- Bệnh Celiac\n- Hội chứng Ehlers Danlos\n- U hạt tương bào\n- Ho ra máu theo chu kỳ kinh nguyệt\n- Ho ra máu do bạo hành (hội chứng Munchausen)\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ",
        "content": "1. Lưu đồ\nNghi ngờ xuất huyết phổi\nHay ho ra máu\nBệnh phổi rõ ràng Không có bệnh phổi\nKhám chú ý một số bệnh Soi phế quản kiểm tra đường hô hấp trên\n(xơ nang phổi, giãn phế quản, hay tổn thương phổi cục bộ\nbệnh thận…)\nKhông phát hiện Có bệnh – Hướng điều trị\nBAL HLM 3-14 ngày BAL HLM 3-14 ngày BAL HLM > 14 ngày\n(-) (+) Sau chảy máu\nTheo dõi\nSiêu âm tim\nChảy máu mới –\nKhám lại\nBất thường Bình thường\nCó thể bệnh tim XN IPH Xét nghiệm hội Kiểm tra chảy\n(-) chứng thận máu ở các tạng\nBAL: Bronchoalveolar Lavage\nHLM: Hemosiderin-Laden Macrophages\nHo ra máu\n2. Xét nghiệm giúp chẩn đoán\n- Trước tiên cần xác định vị trí nguồn chảy máu là hệ tiêu hóa hay\nphần trên hoặc phần dưới của hệ hô hấp.\n- Trong ho ra máu, máu có màu đỏ tươi hoặc màu sắt gỉ sét, có thể có bọt\nkhí và lẫn với đàm, độ pH là kiềm (pH>7).\n- Ngược lại, trong nôn ra máu, máu thường có màu đỏ thẫm hoặc nâu\nvới màu sắc giống như bã cà phê, có thể chứa những mẫu thức ăn, độ\npH là acid (pH<7).\n- Những phát hiện liên quan:\n+ Vệt máu trong đờm mủ có thể biểu hiện của bệnh viêm khí-phế\nquản hoặc xẹp phế quản\n+ Sốt hoặc lạnh run có kèm theo máu trong đờm mủ, nghĩ đến bệnh\nviêm phổi\n+ Đờm có mùi hôi có khả năng bị áp-xe phổi\n+ Bệnh sử khởi phát đột ngột nghĩ đến dị vật đường thở\n+ Hít cocaine và sử dụng những thuốc có thể gây xuất huyết phế\nnang (Amiodarone, Propylthiouracil, Penicillamine), những loại\nthuốc gây giảm chức năng hoặc số lượng tiểu cầu.\n+ Tiểu máu gợi ý một bệnh viêm mạch thận-phổi như là hội chứng\nGoodpasture hoặc bệnh u hạt Wegener.\n+ Vết bầm ở vùng ngực hoặc cổ (chấn thương)\n+ Giãn mao mạch hoặc u mạch máu (gợi ý các dị dạng động và tĩnh\nmạch)\n+ Ngón tay dùi trống (gợi ý về bệnh phổi mạn tính, dị dạng hệ thống\nđộng và tĩnh mạch phổi, hoặc bệnh tim bẩm sinh).\n+ Chảy máu trong khoang miệng hoặc mũi - hầu hoặc mất răng có\nthể do hít dị vật\n- X-quang:\n+ X-quang ngực: phát hiện các thâm nhiễm nhu mô, sự vôi hóa (bệnh\nlao phổi), dị vật cản quang, hình ảnh xẹp phổi,…Tuy nhiên,\nkhoảng 1/3 trường hợp ho ra máu ở trẻ em có hình ảnh X-quang\nphổi bình thường.\n+ CT scan ngực có hoặc không có cản quang có thể giúp xác định\nnhững dị dạng về đường hô hấp và mạch máu.\n+ Chụp động mạch phổi nên được xem xét nếu có nghi ngờ dị dạng\nmạch máu phổi nhưng CT scan ngực cản quang bình thường,\nchụp động mạch phế quản giúp khu trú được nơi cháy máu và dễ\ndàng cho việc xử trí.\n- Xét nghiệm máu:\n+ Huyết đồ và chức năng đông máu giúp phát hiện bệnh lý máu (Von\nWillebrand)\n+ Trường hợp ho ra máu lượng vừa và nhiều cần xét nghiệm\nnhóm máu để chuẩn bị có thể cần thiết truyền máu\n+ Cấy đàm tìm tác nhân gây bệnh nếu cần thiết (bao gồm:vi trùng,\nnấm, lao,…)\n+ Nếu ho ra máu do tổn thương phế nang lan tỏa cần nghi ngờ bệnh\nmạch máu, cần làm xét nghiệm creatine trong huyết thanh, BUN,\ntổng phân tích nước tiểu, ANA (antinuclear antibody), ANCA\n(antineutrophil cytoplasmic antibodies), anti-GBM (anti-\nglomerular basement membrane antibodies), kháng thể kháng\nphospholipid, bổ thể, tốc độ lắng máu, CRP.\n- Soi phế quản:\n+ Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp xác định vùng chảy máu, tìm\nnguyên nhân chảy máu\n+ Soi phế quản bằng ống soi cứng trong trường hợp ho ra máu do dị\nvật đường thở hoặc trường hợp xuất huyết phổi lượng nhiều cần\nthiết làm tắc mạch máu.\n- Sinh thiết phổi:\nĐược xem xét cho trường hợp ho ra máu không tìm được nguyên nhân\nhoặc X-quang phổi nghi ngờ xuất huyết phế nang lan tỏa.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 13,
    "Index": "TIẾP CẬN THỞ RÍT, KHÒ KHÈ",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH",
      "III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN",
      "IV. XỬ TRÍ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa: thở rít, khò khè là những âm thanh phát ra trong chu trình\nthở, do dòng khí xoáy qua chỗ hẹp, làm rung động thành đường thở.\n- Thở rít: tắc nghẽn đường thở ngoài lồng ngực, khuynh hướng tăng khi\nhít vào và giảm khi thở ra.\n- Khò khè: tắc nghẽn đường thở trong lồng ngực, khuynh hướng tăng khi\nthở ra và giảm khi hít vào.\n+ Khò khè đơn âm xuất phát từ chỗ hẹp đường thở lớn cố định ở trung tâm\n(hẹp khí quản, vòng mạch).\n+ Khò khè đa âm xuất phát từ hẹp đường thở nhỏ lan tỏa, với nhiều mức\nđộ khác nhau, nên âm sắc thay đổi (suyễn).\n2. Phân biệt một số triệu chứng\n- Thở ngáy: 2 thì, âm sắc trầm thô, do tắc nghẽn mũi hầu, họng hầu.\n- Tiếng rên: thở ra, âm trầm, xuất phát từ thanh quản do đóng nắp\nthanh môn và khép dây thanh tạo áp lực dương cuối thì thở ra.\n- Khò khè 2 thì: tắc nghẽn nặng hoặc ở đoạn đường thở lớn trung.\n"
      },
      {
        "title": "NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH",
        "content": "1. Đường hô hấp trên ngoài lồng ngực\n- Thượng thanh môn (cấu trúc mô mềm và cơ, thiếu sụn, dễ xẹp tắc)\ngồm: mũi hầu, thanh quản, nắp thanh môn, nếp phễu-nắp thanh môn.\n Bệnh lý: hẹp mũi sau, VA phì đại, amiđan quá phát (vòng\nWaldeyer), áp-xe quanh amiđan, áp-xe thành bên - sau họng, viêm\nnắp thanh môn; bạch hầu, Hemangioma, nang thanh quản, nhuyễn\nthanh quản, bất thường lưỡi - hàm, sọ mặt (hội chứng Pierre Robin,\nkhóc như mèo kêu “cri du chat”),…\n- Thanh môn và hạ thanh môn (có sụn nhẫn và sụn khí quản chống đỡ)\ngồm từ dây thanh đến đoạn khí quản ngoài lồng ngực.\n Bệnh lý: viêm thanh khí phế quản cấp (Croup), màng chắn thanh\nkhí quản; liệt mở, rối loạn chức năng, nang dây thanh; hẹp bẩm sinh,\nHemangioma, Papilloma, phù mạch hạ thanh môn (phản vệ,dị ứng);\ncơn hạ Calci, Hysteria,…\n2. Đường hô hấp trên trong lồng ngực\n- Đoạn khí quản trong lồng ngực.\n Bệnh lý: viêm nhiễm, nhuyễn, hẹp bẩm sinh, chia nhánh bất\nthường, màng chắn, u khí quản; vòng mạch, băng treo ĐM phổi,\nnang phế quản, u, hạch trung thất, bệnh lý tuyến ức, dị vật thực quản\nchèn ép trung thất,…\n3. Đường hô hấp dưới\n- Các phế quản và tiểu phế quản.\nBệnh lý: suyễn, viêm, nhuyễn, hẹp, giãn phế quản, viêm tiểu phế\nquản, viêm phổi (siêu vi, Chlamydia, Mycoplasma), loạn sản phế\nquản phổi, rối loạn chức năng lông chuyển, bệnh xơ nang, bệnh phổi\nmô kẽ,…\nNgoài ra:\n- Dị vật đường thở: hẹp do dị vật và phản ứng viêm, mô hạt xung\nquanh.\n- Bệnh lý do hít: trào ngược dạ dàythực quản, rối loạn nuốt, rò khí-\nthực quản.\n- Chấn thương: bỏng, sẹo hẹp hạ thanh môn sau đặt nội khí quản,…\n- Bệnh tim: tim to, giãn động mạch phổi chèn ép, phù phổi (suy tim,\nshunt trái - phải).\n"
      },
      {
        "title": "TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN",
        "content": "Đánh giá ngay mức độ suy hô hấp, nguy cơ diễn tiến tắc hoàn toàn\nđường thở để xử trí cấp cứu kịp thời.\n1. Hỏi bệnh\n1.1. Cấp tính\n- Tuổi khởi phát:\n+ 6 tháng - 4 tuổi: dị vật, viêm thanh khí phế quản\n+ < 2 tuổi: viêm tiểu phế quản\n+ < 6 tuổi: áp-xe thành sau họng\n+ 2-7 tuổi: viêm nắp thanh môn\n+ >10 tuổi: áp-xe quanh amiđan\n- Kiểu khởi phát:\nTiếp cận thở rít, khó khè\n+ Cấp, suy hô hấp nhanh: dị vật, chấn thương, dị ứng, phản vệ, viêm\nnắp thanh môn, nhiễm vi trùng nặng.\n+ Bán cấp trong vài ngày, sau cảm sổ mũi, nhiễm siêu vi: viêm tiểu\nphế quản, viêm thanh khí phế quản.\n+ Hội chứng xâm nhập: dị vật đường thở.\n+ Tiếp xúc dị nguyên: dị ứng, suyễn.\n+ Khó ăn, khó nuốt: dị vật thực quản.\n1.2. Kéo dài, tái phát\n- Tiền căn đặc biệt:\n+ Sinh non, nhẹ cân: trào ngược, loạn sản phế quản phổi\n+ Thở máy, oxy kéo dài giai đoạn sơ sinh: loạn sản\n+ Đặt nội khí quản kéo dài: hẹp khí quản\n+ Hội chứng xâm nhập: dị vật bỏ quên\n+ Suyễn, viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm: suyễn, dị ứng\n+ Tiếp xúc lao: hạch trung thất\n- Diễn tiến:\n+ Khởi phát từ sơ sinh, nhũ nhi: dị tật bẩm sinh, xơ nang\n+ Xuất hiện từ từ: hạch, u tân sinh chèn ép\n+ Liên tục, lúc tăng lúc giảm: dị dạng, loạn sản, u, hạch, dị vật bỏ\nquên.\n+ Từng đợt kịch phát, khởi phát sau nhiễm siêu vi, gắng sức, tiếp xúc\ndị nguyên, đổi thời tiết, ngoài cơn bình thường: suyễn\n+ Khởi phát và chấm dứt đột ngột, bớt khi ngủ: rối loạn chức năng\ndây thanh\n+ Tăng về đêm: suyễn, trào ngược\n- Triệu chứng đi kèm:\n+ Ho nhiều, nặng ngực: suyễn\n+ Ho trong và sau khi ăn: bệnh lý do hít\n+ Ho đàm sáng sớm: giãn phế quản\n+ Khàn tiếng tái phát: trào ngược, rò khí-thực quản\n+ Nghẹt mũi, thở miệng thường xuyên: VA phì đại\n+ Ngủ ngáy to, ngưng thở khi ngủ: amiđan quá phát, VA phì đại\n+ Cơn sặc, nôn trớ, liên quan bữa ăn: trào ngược dạ dày thực quản, rối\nloạn nuốt, vòng mạch chèn ép thực quản\n+ Nghẹn, khó nuốt: áp-xe thành họng\n+ Thở nhanh, mệt khi gắng sức, chậm lớn: bệnh phổi mô kẽ, loạn sản.\n+ Viêm phổi tái phát, ho đàm mủ, viêm tai giữa: suy giảm miễn dịch,\nrối loạn chức năng lông chuyển, xơ nang.\n+ Trẻ nữ dậy thì, stress, rối loạn tâm lý: rối loạn chức năng dây\nthanh.\n2. Khám thực thể\n2.1. Toàn thân, tổng trạng\n- Tri giác lơ mơ hoặc kích thích, kèm khó thở: tắc nghẽn đường thở\n- Sốc, mề đay cấp: dị ứng\n- Nhiễm trùng nhiễm độc: viêm nắp thanh môn, viêm khí quản nhiễm\ntrùng, bạch hầu thanh quản\n- Sốt: nhiễm siêu vi, vi trùng\n- Bại não, bệnh thần kinh cơ: bệnh lý do hít\n- Suy dinh dưỡng: bệnh mạn tính\n- Hơi thở hôi: dị vật bỏ quên, áp-xe, giãn phế quản, trào ngược\n2.2. Nhìn\n- Cách thở:\n+ Khó thở ưu thế hít vào: tắc nghẽn hô hấp trên\n+ Khó thở ưu thế thở ra: tắc nghẽn hô hấp dưới\n+ Thở co lõm hõm trên ức, mạn sườn: tắc nghẽn đường thở\n- Biến dạng lồng ngực:\n+ Căng phồng ứ khí: suyễn, viêm tiểu phế quản, vòng mạch (cơn\nngạt)\n+ Lõm, bất đối xứng, ± vẹo cột sống: tắc nghẽn mạn tính, bẩm sinh\n- Thay đổi theo tư thế:\n+ ưỡn cổ, tăng khi gập cổ: viêm nắp thanh môn, vòng mạch\n+ Tăng khi nằm ngửa: viêm nắp thanh môn, mềm sụn thanh khí quản\n+ Tư thế “3 chân” (ngồi tay chống trước), cằm đưa ra, miệng mở:\nviêm nắp thanh môn\n- Phù mặt, mề đay: dị ứng, phù mạch\n- Bất thường sọ, mặt: bất xứng lưỡi-hàm\n- Polyp mũi: bệnh dị ứng, xơ nang\n- Sưng viêm vùng cổ, thành họng: áp-xe thành họng. lưỡi gà lệch,\nhaiamiđan bất đối xứng: áp-xe quanh amiđan\nTiếp cận thở rít, khó khè\n- Miệng nhiều nhớt, do tăng tiết, khó nuốt: amiđan quá phát, áp-xe\nthành họng, viêm nắp thanh môn, vòng mạch\n- Hemangioma vùng đầu, cổ: Hemangioma đường hô hấp\n- Sẹo phẫu thuật vùng ngực trên, cổ: liệt dây thanh, hẹp hạ thanh môn,\nkhí quản\n- Da:\n+ Chàm, mề đay: dị ứng, suyễn\n+ Vết sắc tố càphê sữa: u sợi thần kinh vùng đầu cổ\n- Ngón tay dùi trống, thiếu oxy mạn: tim bẩm sinh, giãn phế quản,\nbệnh mô kẽ,...\n2.3. Sờ\n- Cổ cứng, đau khi đổi tư thế: áp-xe thành sau họng\n- Hàm cứng: áp-xe quanh amiđan\n- Hạch cổ: áp-xe thành họng. hạch thượng đòn: u, hạch trung thất\n- Di lệch khí quản cổ: tắc phế quản lớn, u trung thất\n- Gan lách xuống thấp, ứ khí phổi: suyễn, viêm tiểu phế quản,...\n- Mạch nhanh nhẹ, gan to: suy tim\n2.4. Nghe\n- Khàn, đổi giọng, tắt tiếng: bất thường dây thanh, viêm thanh khí\nquản, trào ngược\n- Tiếng tắc nghẹn: nghẽn tắc thượng thanh môn, viêm nắp thanh môn,\náp-xe thành họng,…\n- Tiếng thở rít, khò khè, ran rít ngáy: phân biệt\n+ Vị trí xuất phát: mũi, họng, lồng ngực\n+ ưu thế thì hít vào: đường hô hấp trên; thì thở ra: đường hô hấp\ndưới\n+ Tính chất đơn âm: tắc đường hô hấp trên, cố định; đa âm: tắc\nđường hô hấp dưới, lan tỏa\n- Khò khè khu trú 1 bên, phế âm không đều: dị vật, hẹp phế quản khu\ntrú. Ngoài ra, dị vật có thể kích thích gây khò khè đa âm lan rộng\n- Ran nổ: viêm phổi, bệnh mô kẽ, phù phổi\n- Vị trí khu trú thay đổi theo thời gian, “dấu phất cờ”: dị vật di động\n- Khó nghe ran, giảm phế âm: tắc nghẽn nặng\n- Tiếng tim bất thường: tim bẩm sinh, suy tim\n3. Cận lâm sàng: lựa chọn tùy định hướng lâm sàng.\n3.1. Cơ bản\n- X-quang cổ thẳng:\n+ Hình tháp chuông, phù hạ thanh môn/phim thẳng, hạ hầu\nphồng/phim nghiêng: viêm thanh khí phế quản\n- X-quang cổ nghiêng (ngửa cổ):\n+ Dày thành sau họng, bóng khí, mực nước hơi: áp-xe thành sau\nhọng\n+ Dày nắp thanh môn, dấu ngón cái, dày nếp phễu-nắp thanh môn:\nviêm nắp thanh môn\n- X-quang ngực thẳng:\n+ Trung thất rộng, khối choán chỗ: u, hạch\n+ Khí quản, phế quản gốc: di lệch, chèn ép từ ngoài, hẹp lòng, tắc\nnghẽn, dị vật,…\n+ Dị vật: bẫy khí hoặc xẹp phổi khu trú, không thay đổi giữa hai thì\nthở, hoặc dị vật di động thay đổi nhanh vị trí, có thể cản quang\nhoặc thấu quang\n+ Tổn thương khu trú kéo dài: chèn ép cố định, dị vật bỏ quên\n+ Ứ khí hai bên: suyễn, viêm tiểu phế quản\n+ Ứ khí xen kẽ xẹp rải rác, thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa: loạn sản, viêm\ntiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh mô kẽ\n+ Bóng tim to, phù phổi, cung động mạch phổi phồng: tim bẩm sinh,\nsuy tim\n+ ĐMC bên phải, khí quản hẹp, bị ép lõm, uốn cong: vòng mạch\n- X-quang ngực nghiêng:\n+ Bóng mờ giữa khí quản và thực quản: băng treo động mạch phổi\n3.2. Nâng cao\n- Siêu âm tim khảo sát bệnh tim mạch\n- Chụp thực quản cản quang: rối loạn nuốt, trào ngược dạ dày thực\nquản, rò khí-thực quản, dị vật thực quản, thực quản bị chèn ép do u,\nvòng mạch\n- CT scans, MRI: (± cản quang, cản từ)\n+ Viêm mô tế bào thành họng: chèn ép xoang lê, khí quản lệch trước\n+ Hẹp, dị vật phế quản gốc, khí quản\n+ Mạch máu, hạch, u trung thất\nTiếp cận thở rít, khó khè\n+ Viêm phổi mô kẽ\n- Nội soi:\n+ Soi mũi hầu: ít xâm lấn, thực hiện trên bệnh nhi tỉnh, đánh giá dị\nvật, sang thương, dị tật, vận động dây thanh,…\n+ Soi thanh khí phế quản: phối hợp ống mềm và ống cứng. Đánh giá\ndị vật, sang thương, chèn ép, dị tật, rối loạn vận động đường\nthở,… XN dịch rửa phế quản - phế nang. Điều trị lấy dị vật, nong\nđường thở,...\n+ Soi thực quản: dị vật, rò khí-thực quản\n- Thăm dò chức năng hô hấp:\n+ FEV1 giảm, tăng kháng lực đường thở và dung tích cặn chức năng,\nthay đổi tự nhiên và khi dùng thuốc: co thắt đường thở phản ứng\n+ Hội chứng hạn chế, giảm khuếch tán: bệnh phổi mô kẽ\n+ Hình dạng đường cong thể tích - lưu lượng biểu hiện mức độ và vị\ntrí nghẽn tắc đường hô hấp:\nA) Bình thường; B) Tắc nghẽn hô hấp trên ngoài lồng ngực thay đổi; C) Tắc nghẽn hô\nhấp trên trong lồng ngực thay đổi; D) Tắc nghẽn hô hấp trên cố định; E) Tắc nghẽn hô\nhấp dưới.\n"
      },
      {
        "title": "XỬ TRÍ",
        "content": "- Điều trị cấp cứu, đảm bảo thông đường thở trung tâm\n- Tôn trọng tư thế tự nhiên của bệnh nhân, tránh kích thích, đổi tư thế\nkhi chưa đảm bảo đường thở\n- Xử trí tùy nguyên nhân.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 14,
    "Index": "ĐAU ĐẦU Ở TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. TIẾP CẬN MỘT TRưỜNG HỢP ĐAU ĐẦU",
      "III. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "- Đau đầu là triêụ chứng rất thường găp̣ trong thưc̣ hành y khoa.\n- Tỷ lệ hiện mắc đau đầu ở trẻ em khoảng 11% ở độ tuổi đến trường 5-\n15 tuổi.\n- Theo điṇh nghiã , đau đầu là cảm giác đau vùng đầu và cảm giác\nđau này không có sư ̣phân bố theo các vùng cảm giác thần kinh .\nĐau đầu có thể là triêụ chứng của rất nhiều bêṇh lý khác nhau , tại\nhê ̣thần kinh hay bêṇh toàn thân , từ bêṇh năṇ g cần cấp cứu đến\nbêṇh không năṇ g.\n"
      },
      {
        "title": "TIẾP CẬN MỘT TRưỜNG HỢP ĐAU ĐẦU",
        "content": "- Khai thác đầy đủ và chính xác bêṇh sử, tiền căn.\n- Đặc tính của cơn đau đầu: đau từng cơn hay liên tuc̣ , vị trí đau, thời\ngian đau, đau đầu có theo nhip̣ mac̣h hay không, các triệu chứng kèm\ntheo, yếu tố làm tăng và giảm đau,…\n- Thăm khám\n1. Dấu hiêụ sinh tồn\n- Thân nhiêṭ: có sốt không?\n- Mạch, huyết áp: mạch nhanh hay chậm , huyết áp tăng hay giảm ?\nNhững cơn nhip̣ tim nhanh, HA tăng, đau đầu dữ dôị kèm va ̃mồ hôi\ngơị ý Pheochromocytoma. Nhịp tim chậm , huyết áp tăng kèm rối\nloạn nhịp thở gợi ý hội chứng tăng áp lực nội so.̣\n- Hô hấp: các bệnh lý gây ứ CO gây đau đầu.\n2. Thăm khám tổng quát : chú ý đánh giá cân nặng như sụt cân gợi ý\nbêṇh ác tính, bêṇh maṇ tính kéo dài , khám vùng đầu, măṭ, cổ, răng,…tìm\ncác sang thương da gợi ý nhóm bệnh da thần kinh, nghe âm thổi vùng cổ,…\n3. Khám thần kinh\n- Đánh giá phát triển tâm thần, vâṇ đôṇ g.\n- Đo vòng đầu: tâṭ đầu nhỏ, não úng thủy,...\n- Dấu thần kinh khu trú.\n- Dấu màng naõ : cổ gươṇ g, Kernig, Brudzinski.\nĐau đầu ở trẻ em\n- Các xét nghiệm cận lâm sàng: tùy theo nguyên nhân:\n+ Chọc dò dịch não tủy: nghi ngờ viêm màng naõ , viêm naõ ,...\n+ CT scan sọ não: chỉ định khi:\n Đau đầu năṇ g, khởi phát đôṭ ngôṭ\n Đau đầu diêñ tiến năṇ g dần hoăc̣ không điển hình\n Dấu thần kinh khu trú\n Nghi ngờ tăng áp lưc̣ nôị so ̣\n Nghi ngờ tổn thương choán chỗ\n Nghi ngờ bêṇh lý mac̣h máu naõ : nhồi máu naõ , xuất huyết\nnão, xuất huyết dưới nhêṇ ,…\n Co giâṭ\n Đau đầu sau chấn thương\nCT scan cung cấp rất ít thông tin trong những sang thương vùng hố sau.\nTùy nguyên nhân mà người thầy thuốc có chỉ định bơm thuốc cản quang\nhay không.\n+ MRI so ̣naõ : cho hình ảnh chi tiết hơn CT scan, đăc̣ biêṭ những\nsang thương viêm, bêṇh lý mac̣h máu nhỏ , sang thương vùng hố\nsau,…\n+ Cộng hưởng từ mạch máu (MRA, MRV), chụp mạch máu (DSA):\nphình động mạch não , dị dạng mạch máu não , thuyên tắc mac̣h\nmáu,...\n+ EEG: không có chỉ điṇh trong trường hơp̣ đau đầu . Tuy nhiên,\nkhoảng 1% bêṇh nhân có cơn đau đầu là biể u hiêṇ duy nhất của\nbêṇh đôṇ g kinh. Trong trường hơp̣ này , EEG là tiêu chuẩn chẩn\nđoán.\n"
      },
      {
        "title": "PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU",
        "content": "Theo Hiêp̣ Hôị Đau đầu Thế giới 1988, đau đầu gồm hai nhóm:\n1. Đau đầu nguyên phát : không liên quan đến bêṇh lý tái đi tái laị hay\nbêṇh sinh có thể xác điṇh , triêụ chứng chủ yếu là đau đầu , không có môṭ\ntổn thương nào khác , diêñ tiến maṇ tí nh có những đơṭ cấp , gồm ba loại\nthường gặp:\n- Đau đầu Migraine\n- Đau đầu căng cơ\n- Đau đầu từng cuṃ (hiếm găp̣ ở trẻ em)\n2. Đau đầu thứ phát: là triệu chứng đau đầu biểu hiện cấp tính, bán cấp hay\nmạn tính kèm với các bệnh lý khác , trong trường hơp̣ này người thầy thuốc\nphải tìm ra nguyên nhân để điều trị. Các nhóm nguyên nhân thường găp̣ :\n- Nhóm gây tăng áp lực nội sọ : chấn thương so ̣naõ , xuất huyết naõ ,\nphù não, não úng thủy, u naõ , áp-xe não, nang màng nhêṇ .\n- Nhóm giảm áp lực nội sọ: sau đăṭ VP shunt, sau choc̣ dò tủy sống, rò\ndịch não tủy sau vỡ sàn so.̣\n- Nhóm bệnh màng não : viêm màng naõ , xuất huyết khoang dưới\nnhêṇ , dưới màng cứng.\n- Nhóm bệnh mạch máu: viêm mac̣h máu, tai biến mac̣h máu, dị dạng\nđôṇ g - tĩnh mạch.\n- Nhóm bệnh lý xương , mô mềm: từ da đầu , mắt, mũi, xoang, tai,\nrăng, hầu hoṇ g, khớp thái dương hàm.\n- Bêṇh lý nhiêm̃ trùng: nhiêm̃ trùng, nhiêm̃ siêu vi,…\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 15,
    "Index": "ĐAU ĐẦU MIGRAINE (G43)",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. PHÂN LOẠI: có hai loại chính",
      "III. ĐẶC TÍNH CƠN ĐAU MIGRAINE",
      "IV. ĐIỀU TRỊ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "Migraine là bêṇh đau đầu thường găp̣ , diêñ tiến từng đơṭ và kéo dài suốt\nđời. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, nữ chiếm ưu thế. Bêṇh có tính gia\nđình, tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến đời sống bêṇh nhân .\n"
      },
      {
        "title": "PHÂN LOẠI: có hai loại chính",
        "content": "- Migraine có tiền triêụ (kinh điển hay thể mắt ): biểu hiêṇ ở mắt như\nám điểm chói sáng, bán manh.\n- Migraine không có tiền triêụ : thể thông thường.\n"
      },
      {
        "title": "ĐẶC TÍNH CƠN ĐAU MIGRAINE",
        "content": "- Thường đau nửa đầu có thể lan hai bên , từng cơn, theo nhip̣ mac̣h,\ncường đô ̣tăng dần và dữ dôị.\n- Kèm theo sợ ánh sáng, sơ ̣tiếng đôṇ g, buồn nôn và ói.\n- Đặc biệt ở trẻ em, hôị chứng có thể không hoàn chỉnh và chỉ có triêụ\nchứng liên quan đến hê ̣thần kinh tư ̣chủ (Migraine thể buṇ g) hay\nthay đổi tình traṇ g tinh thần (cơn lâñ lôṇ cấp).\n- Đặc điểm của đau đầu Migraine ở trẻ em:\n+ Thời gian đau ngắn hơn người lớn, khoảng 1 giờ.\n+ Thường đau hai bên trán hoặc thái dương hơn là đau chỉ một bên.\n+ Bệnh nhân thường khó khăn trong việc mô tả triệu chứng đau đầu\ntheo mạch đập hay mức độ đau đầu hay các triệu chứng kèm theo\nnhư sợ ánh sáng, sợ tiếng ồn, buồn nôn khi hoạt động thể lực.\n+ Chú ý các triệu chứng đi kèm như mệt, khó tập trung, cảm giác\nlâng lâng.\n- Môṭ số hôị chứng chu kỳ cũng đươc̣ phân loaị như Migrain:\n+ Cơn chóng măṭ kic̣h phát lành tính\n+ Các đợt nôn ói có tính chu kỳ\n+ Migraine với biểu hiêṇ liêṭ cơ vâṇ nhañ\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Điều tri c̣ ắt cơn\n- Thuốc giảm đau: acetaminophen, NSAIDs như ibuprofen,…\n- Thuốc chống nôn: domperidone, metoclopramide,…\n- Thuốc đăc̣ hiêụ : ergotamine\n- Thuốc an thần : nhóm benzodiazepine có thời gian tác duṇ g ngắn ,\nnằm nghỉ ngơi trong phòng tối, yên tiñ h.\n- Theo AAN: ibuprofen, acetaminophen có thể có hiệu quả. Sumatriptan\nxịt mũi có hiệu quả (sử dụng cho trẻ trên 12 tuổi, liều thấp tăng dần,\ncần loại trừ bệnh lý mạch máu).\n2. Điều tri ṇ gừa cơn: hiếm khi chỉ điṇh ở trẻ em , chỉ sử dụng khi số cơn\nnhiều: trên 3 cơn mỗi tháng . Mục tiêu là không có cơn hoặc 1 cơn/tháng\ntrong 3-6 tháng  ngưng phòng ngừa. Gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng,\nβblockers, ức chế calci, sodium valproate, topiramate,…\n3. Tránh các yếu tố khởi phát cơn:\n- Thức ăn (chocolate, bôṭ ngoṭ, tyramine, nitrate, rươụ , bia,…)\n- Sinh hoaṭ, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ\n- Giới haṇ dùng caffeine, các thuốc kích thích, vitamin A\n- Tránh các căng thẳng về măṭ tâm lý\n- Tránh các thuốc giãn mạch.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 16,
    "Index": "CO GIẬT Ở TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. ĐIỀU TRỊ",
      "V. CHĂM SÓC - THEO DÕI",
      "VI. HưỚNG DẪN THÂN NHÂN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Co giật là một triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối loạn chức\nnăng não kịch phát không chủ ý gây ra do có một hoạt động quá\nmức, bất thường và đồng thời của một nhóm nhiều hoặc ít các\nneurone.\n- Là cấp cứu thần kinh thường gặp ở trẻ em, do nhiều nguyên nhân và\ncó ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, có thể gây thiếu oxy não,\ntử vong.\n2. Nguyên nhân\na. Co giật có nguyên nhân thúc đẩy:\n- Có sốt:\n+ Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não,\nsốt rét thể não, áp-xe não.\n+ Co giật trong lỵ, viêm dạ dày ruột.\n+ Khác: sốt co giật trong các bệnh nhiễm trùng như viêm tai giữa,\nviêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên.\n- Không sốt:\n+ Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ương:\n Chấn thương sọ não\n Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông\nmáu, vỡ dị dạng mạch máu não\n Thiếu oxy não\n U não\n+ Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ương:\n Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đường huyết, thiếu vitamin\nB1, B6.\n Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+, giảm Ca++, giảm Mg++\nmáu.\n Ngộ độc: phosphore hữa cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin.\n Tăng huyết áp\nb. Co giật không có nguyên nhân thúc đẩy:\nCơn co giật tái phát và không có nguyên nhân thúc đẩy thì có thể hướng\nđến nguyên nhân co giật là do động kinh.\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Bệnh sử\n- Hỏi về cơn co giật:\n+ Cơn giật lần đầu tiên hay đã nhiều lần\n+ Kiểu giật: cơn co cứng-co giật, cơn co cứng, cơn giật cơ\n+ Có mất ý thức không: có nhận biết xung quanh và làm theo yêu\ncầu trong cơn không, sau cơn có nhớ được sự kiện trong cơn\nkhông.\n+ Có rối loạn tri giác sau cơn giật không\n+ Vị trí: cục bộ, một bên, hai bên hay toàn thể\n+ Thời gian: kéo dài bao lâu\n+ Số lần co giật trong đợt bệnh này\n- Nếu nghi ngờ động kinh khai thác thêm về cơn co giật như sau:\n+ Hỏi về dấu hiệu tiền triệu: khó chịu vùng thượng vị, cảm giác lo\nsợ, đau.\n+ Cơn xảy ra khi nào: đang thức hay đang ngủ, thời gian trong ngày.\n+ Có rối loạn hệ tự chủ: chảy nước bọt, vã mồ hôi, tiêu tiểu trong\ncơn,…\n+ Biểu hiện sau cơn: rối loạn tri giác, ngủ lịm, tỉnh táo giữa các cơn,\nnhức đầu, yếu liệt, mất ngôn ngữ\n+ Có bị chấn thương do cơn co giật gây ra không\n+ Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy không\n+ Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả lại cơn co giật\n- Tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân thúc đẩy:\n+ Sốt, ói mửa, nhức đầu\n+ Chấn thương đầu\n+ Tiêu chảy, tiêu đàm máu\n+ Dấu yếu liệt\n+ Nếu đang điều trị động kinh thì hỏi trẻ có bỏ cữ thuốc không, có\ndùng thuốc gì kèm không,…\nCo giật ở trẻ em\n+ Khả năng bị ngộ độc: thuốc, hóa chất, phân bón, thuốc diệt\nchuột,…\n- Tiền sử:\n+ Cơn giật đầu tiên hay đã nhiều lần\n+ Tiền căn sản khoa. Tiền căn co giật do sốt. Tiền căn chấn thương.\n+ Bệnh lý thần kinh trước: bại não, chậm phát triển tâm thần vận\nđộng, bệnh chuyển hóa.\n+ Thuốc dùng trước đây: có đang dùng thuốc động kinh không và\nđáp ứng của trẻ với thuốc.\n+ Tiền căn gia đình có liên quan đến co giật hay bệnh lý khác.\n2. Triệu chứng thực thể\n- Đánh giá tri giác: tỉnh táo hay lừ đừ, li bì, lơ mơ, hốt hoảng, nói\nsảng, hôn mê.\n- Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở\n- Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:\n+ Dấu màng não: cổ gượng, dấu Brudzinski, thóp phồng\n+ Dấu gợi ý xuất huyết: thiếu máu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi\n+ Dấu thần kinh định vị: liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi\n+ Dấu chấn thương: bầm máu, rách da đầu\n+ Khám da: mảng cà phê sữa, bướu máu, mảng da đỏ tím trên mặt,…\n+ Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng\nmạc\n+ Để ý mùi hôi toát ra từ người hoặc hơi thở của bệnh nhi.\n- Khám tổng quát và khám thần kinh.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Đường huyết, chức năng thận, gan\n- Ion đồ: tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca++ hay Mg++ máu\n- Công thức máu, CRP khi nghi ngờ nhiễm trùng\n- Cấy máu, cấy phân, cấy nước tiểu\n- Ký sinh trùng sốt rét. Huyết thanh chẩn đoán tác nhân khi nghi ngờ\nviêm não.\n- Lấy mẫu dịch dạ dày, máu khi nghi ngờ ngộ độc\n- Chọc dò dịch não tủy: khi nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung\nương.\n- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ, CT scan có\ncản quang.\n- MRI khi nghi ngờ động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm\nmạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu.\n- Điện não đồ: khi nghi ngờ động kinh.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Nguyên tắc\n- Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở và cung cấp oxy\n- Cắt cơn co giật\n- Điều trị nguyên nhân\n2. Điều trị triệu chứng\n- Hỗ trợ hô hấp:\n+ Thông thoáng đường thở: đặt nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm\nnhớt tích cực.\n+ Thở oxy để đạt SaO 92-96%.\n+ Đặt NKQ giúp thở nếu thất bại với oxy hay có cơn ngưng thở.\n- Cắt cơn co giật:\n+ Bước 1:\n Nếu chưa có đường tĩnh mạch:\n Bơm khoang miệng Midazolam 0,5mg/kg, tối đa 10mg\n(Class I, level A)\n Bơm hậu môn Diazepam 0,5mg/kg, tối đa 5 mg với trẻ <\n5tuổi, 10 mg với trẻ> 5tuổi.(Class IIa, level A)\n Nếu có đường tĩnh mạch dùng:\n Lorazepam 0,1mg/kg TMC, tối đa 4mg (Class I, level A)\n Diazepam 0,2-0,3mg/kg/liều pha loãng TMC, tối đa 10mg\n(Class IIa, level A)\nTrẻ sơ sinh: ưu tiên chọn Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch\nchậm trong 30 phút, nếu sau 30 phút vẫn còn co giật có thể lặp lại liều thứ\nhai 10 mg/kg.(Class IIb, level A)\n+ Bước 2: sau 5-10 phút còn cơn, lặp lại liều trên lần thứ 2 (level\nB)\n+ Bước 3: cơn co giật còn tiếp tục hoặc tái phát:\n Fosphenytoin 20mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS hay\nG5% TTM trong 30 phút (Class IIb, level A).\n Phenytoin 20 mg/kg, tối đa 1.000mg pha trong NS TTM trong\n30 phút (Class IIb, level A)\n Phenobarbital 20mg/kg, tối đa 700mg TTM trong 30 phút\n(Class IIb, level A)\nLưu ý: nguy cơ ngưng thở sẽ gia tăng khi phối hợp Diazepam và\nPhenobarbital.\n+ Bước 4: sau 5 phút còn cơn\n Lặp lại liều phenobarbital (nếu đã sử dụng phenytoin)\n Lặp lại liều phenytoin (nếu đã sử dụng phenobarbital) (GPP)\n+ Bước 5: sau 10 phút còn cơn\n Midazolam: bolus 0,15 mg/kg/lần, có thể lập lại liều thứ 2.\n Duy trì 0,1 mg/kg/giờ, có thể tăng dần 0,1mg/kg/giờ mỗi 5\nphút để có đáp ứng (tối đa 2mg/kg/giờ). (Class IIb, level B)\n+ Bước 6: khi thất bại với các bước trên\n Thiopental bolus 5-7 mg/kg TMC, lặp lại 1-5mg/kg bolus cho\nđến khi EEG xuất hiện song bùng nổ và ức chế (burst\nsuppression) hay đường đẳng điện. Duy trì TTM 0,5-\n3mg/kg/giờ TTM, giữ EEG ở dạng burst suppression với 2-\n8bursts/phút. (Class IIb, level B).\n Khi thất bại với thiopental: Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg/liều\nTMC (GPP).\n3. Điều trị nguyên nhân\n- Co giật do sốt: paracetamol 15-20 mg/kg/liều tọa dược.\n- Hạ đường huyết: trẻ lớn: dextrose 30% 2 ml/kg tiêm mạch. Trẻ sơ\nsinh: dextrose 10% 2 ml/kg tiêm mạch. Sau đó, duy trì bằng dextrose\n10% truyền tĩnh mạch 3-5 ml/kg/giờ.\n- Hạ natri máu: Natrichlorua 3%6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong\n1 giờ.\n- Tăng áp lực nội sọ (nếu có)\n- Nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương đầu, xuất huyết, u não:\nhội chẩn ngoại thần kinh.\n- Động kinh: dùng thuốc chống động kinh.\n"
      },
      {
        "title": "CHĂM SÓC - THEO DÕI",
        "content": "- Lâm sàng: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SaO , dấu\nthần kinh định vị, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.\n- Cận lâm sàng: đường huyết, ion đồ, khí máu, dịch não tủy, điện\nnão,…\n- Tìm và điều trị nguyên nhân.\n"
      },
      {
        "title": "HưỚNG DẪN THÂN NHÂN",
        "content": "- Đặt trẻ nằm nơi rộng rãi, an toàn, nằm đầu bằng hơi nghiêng một\nbên, tránh xa những vật sắc nhọn, nới lỏng quần áo.\n- Kêu thêm người giúp đỡ. Đưa trẻ đến trung tâm y tế gần nhất khi trẻ\nbị chấn thương, co giật trên 10 phút, các cơn co giật tái phát nhanh.\n- Ghi nhận đặc điểm cơn co giật: thời gian, kiểu co giật, tình trạng\nthức tỉnh, tiêu tiểu trong cơn, triệu chứng của bé sau cơn,…\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 17,
    "Index": "HỘI CHỨNG YẾU LIỆT Ở TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. MỘT SỐ HỘI CHỨNG THưỜNG GẶP"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\nYếu liệt là tình trạng không có khả năng vận động tự ý ở một phần, một\nchi hay nhiều chi. Vị trí tổn thương có thể từ vùng vỏ não vận động, dọc\nđường đi của bó tháp, neurone vận động thứ 2 ở sừng trước tủy sống, rễ vận\nđộng của sừng trước, dây thần kinh, khớp nối thần kinh cơ và cơ.\n2. Nguyên nhân\nChia theo vị trí giải phẫu có thể có các nguyên nhân thường gặp sau:\n- Vỏ não vùng vận động: u não, xuất huyết hay nhồi máu não, viêm\nnão, thiếu oxy não, vàng da nhân,...\n- Tủy sống: u tủy, xuất huyết hay nhồi máu tủy, viêm tủy, bệnh teo cơ\ntủy sống, bại liệt,...\n- Dây thần kinh ngọai biên: viêm đa rễ dây thần kinh, viêm đa dây\nthần kinh, thoái hóa dạng tinh bột, bệnh thần kinh ngoại biên di\ntruyền,...\n- Bệnh khớp nối thân kinh cơ: nhược cơ, ngộ độc.\n- Bệnh cơ: loạn dưỡng cơ, viêm cơ, viêm da cơ, bệnh cơ di truyền, liệt\nchu kỳ,...\n"
      },
      {
        "title": "MỘT SỐ HỘI CHỨNG THưỜNG GẶP",
        "content": "A. Hội chứng liệt hai chi dưới: rất thường gặp trong thần kinh, do tổn\nthương trung ương hay ngoại biên.\n1. Triệu chứng\n- Hội chứng liệt cứng hai chi dưới: do tổn thương trung ương\n+ Sức cơ giảm hay mất\n+ Tăng trương lực cơ kiểu tháp\n+ Phản xạ gân cơ tăng, dấu ba co, phản xạ bệnh lý tháp: Babinski,\nRossolimo (+)\n+ Rối loạn cơ vòng: bí tiểu, tiểu không tự chủ\n+ Rối loạn cảm giác\n+ Thường không teo cơ\n- Hội chứng liệt mềm hai chi dưới: tổn thương trung ương hay ngoại\nbiên\n+ Sức cơ giảm hay mất\n+ Trương lực cơ giảm\n+ Phản xạ gân cơ giảm\nPhân biệt liệt mềm trung ương hay ngoại biên:\nTriệu chứng Trung ương Ngoại biên\nPhản xạ bệnh lý tháp + -\nRối loạn cơ vòng + -\nTeo cơ - +\nRối loạn cảm giác Theo khoanh tủy Kiểu đi tất\nChuyển sang liệt cứng + -\nPhản ứng thoái hóa điện - +\n2. Vị trí tổn thương\n- Ngoại biên: hội chứng chùm đuôi ngựa, hội chứng Guilain-Barre,\nbệnh thần kinh ngoại biên,...\n- Trung ương: tổn thương tủy sống từ ngực T1 trở xuống, tổn thương\nrãnh liên bán cầu\n3. Chẩn đoán nguyên nhân\nCần khai thác tỉ mỉ bệnh sử, tiền căn, khám thần kinh và toàn thân.\nNguyên nhân Trung ương Ngoại biên\nChấn thương tủy Viêm sừng trước tủy\nTai biến mạch máu tủy Viêm đa dây thần kinh\nLiệt mềm\nViêm tủy cấp Hội chứng Guillain-Barre\nChèn ép tủy cấp Hội chứng chùm đuôi ngựa\nChèn ép tủy do u nội tủy hay\nngoại tủy\nLiệt cứng Viêm tủy mạn\nXơ cứng cột bên teo cơ\nHẹp ống sống\nHội chứng yếu liệt ở trẻ em\n4. Cận lâm sàng\n- X-quang cột sống\n- Chọc dò dịch não tủy\n- CT scan\n- MRI\n- Chụp mạch máu\n- Điện cơ\nB. Hội chứng liệt nửa người:\n- Liệt nửa người một tay và một chân cùng bên, có thể kèm theo liệt\nmặt và các triệu chứng khác hoặc không. Liệt nửa người chủ yếu là\ndo tổn thương trung ương, rất hiếm khi do tổn thương ngoại biên.\n- Liệt nửa người là hội chứng rất thường gặp trong thần kinh. Tuy\nnhiên, để chẩn đoán vị trí tổn thương cũng như nguyên nhân đòi hỏi\nphải hiểu rõ giải phẩu sinh lý cấu trúc thần kinh chi phối vận động\nnửa người.\n1. Giải phẫu sinh lý bó tháp\n- Vận động của cơ thể do hai loại tế bào thần kinh vận động chi phối:\ntế bào vận động số 1 (tế bào vận động trên, trung ương) và tế bào\nvận động số 2 (tế bào vận động dưới, ngoại biên).\n- Nhóm tế bào vận động trên nằm ở vỏ não vùng vận động nguyên\nphát (vùng 4 Brodman), vùng vận động phụ (vùng 6) và vùng trước\nvận động (vùng 8). Sợi trục của các tế bào này tạo thành bó tháp đi\nqua trung tâm bầu dục (vành tia) đến cánh tay sau bao trong rồi\nxuống thân não cho nhánh đến các nhân dây sọ (bó vỏ hành), sau đó\nxuống tuỷ sống (bó vỏ gai).\n- Bó vỏ gai khi đến phần thấp của hành não thì 90% bắt chéo sang đối\nbên tạo thành bó vỏ gai bên (bó tháp bên); 10% còn lại đi thẳng\nxuống cùng bên tạo thành bó vỏ gai trước (bó tháp thẳng). Cuối cùng\nbó tháp thẳng cũng bắt chéo tại từng khoanh tuỷ do chúng chi phối.\n2. Lâm sàng\n- Liệt cứng nửa người\n+ Trương lực cơ tăng\n+ Phản xạ gân cơ tăng, có đa động, có dấu hiệu ba co\n+ Phản xạ da bụng, da bìu giảm hoặc mất\n+ Có phản xạ bệnh lý tháp: Babinski, Hoffmann\n- Liệt mềm nửa người\n+ Trương lực cơ giảm\n+ Phản xạ gân cơ, phản xạ da bụng, da bìu giảm hoặc mất\n+ Có thể có phản xạ bệnh lý tháp\n- Ở bệnh nhân hôn mê\n+ Bàn chân đổ ngoài\n+ Cầm hai tay giơ cao hoặc dựng hai chân lên rồi đột ngột thả ra: bên\nliệt rơi nhanh.\n+ Kích thích đau: bên liệt không cử động hoặc cử động yếu hơn.\n+ Khám liệt mặt: làm nghiệm pháp Pierre Marie Foix. Dùng tay ấn\nvào hai góc hàm thì bên lành nhăn lại.\n3. Chẩn đoán vị trí tổn thương\nTừ giải phẫu sinh lý bó tháp ở trên cho ta thấy: để gây liệt nửa người,\ntổn thương phải từ tủy cổ trở lên. Tổn thương dưới tủy cổ chỉ gây liệt một\nchân. Cần khám lâm sàng, phát hiện các triệu chứng đi kèm. Mỗi triệu\nchứng đi kèm sẽ giúp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương.\n- Tổn thương tủy cổ:\nChỉ liệt nửa người, không kèm theo liệt các dây sọ, vận nhãn, chức năng\nvỏ não còn tốt. Có thể kèm mất cảm giác sâu cùng bên liệt, cảm giác nông\nđối bên liệt (hội chứng Brown Sequard). Vị trí tổn thương là tủy cổ cùng\nbên liệt.\n- Tổn thương hành tủy:\nVùng hành tuỷ trên nơi bắt chéo tháp, do đó khi tổn thương sẽ gây liệt\nnửa người đối bên, có thể kèm liệt dây thần kinh X, XII cùng bên (hội\nchứng Jackjon).\n- Tổn thương cầu não:\nLiệt nửa người đối bên. Kèm theo liệt dây VI, VII ngoại biên cùng bên,\ncó thể mất chức năng nhìn ngang sang bên tổ thương (hai mắt nhìn về bên\nliệt).\n- Tổn thương não giữa:\nLiệt nửa người và liệt VII trung ương đối bên tổn thương. Kèm liệt dây\nIII hoặc chức năng nhìn dọc (hội chứng Weber)\n- Tổn thương đồi thị:\nLiệt nửa người và yếu dây thần kinh VII trung ương đối bên kín đáo.\nChủ yếu là mất cảm giác (nông, sâu) nửa người đối bên. Có thể kèm bán\nmanh đồng danh đối bên.\n- Tổn thương bao trong:\nLiệt nửa người và liệt dây thần kinh VII trung ương đối bên nặng nề và\nđồng đều là chính.\nCó thể kèm giảm nhẹ cảm giác nửa người đối bên.\n- Tổn thương vỏ não:\nLiệt nửa người và liệt dây thần kinh VII trung ương đối bên không đồng\nđều giữa mặt, tay và chân. Có trường hợp chỉ liệt một tay hoặc chân hoặc\ndây thần kinh VII trung ương mà thôi, gây khó khăn cho việc định vị vị trí\ntổn thương. Tùy theo vị trí của vỏ não tổn thương, có thể kèm theo các triệu\nchứng tương ứng.\n4. Chẩn đoán nguyên nhân\nDựa vào bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng khác.\n- Khởi phát cấp tính: xuất huyết não, nhồi máu não, huyết khối tĩnh\nmạch não,…\n- Bán cấp và mạn tính: áp-xe não, viêm não, tụ máu dưới màng cứng,\nu não,...\n5. Chẩn đoán phân biệt\n- Hội chứng Parkinson nửa người: cứng nửa người, vận động nửa\nngười chậm chạp, kèm run, yếu nhẹ, không liệt, không rối loạn cảm\ngiác.\n- Giả vờ bệnh\n6. Cận lâm sàng\n- CT scan sọ não\n- MRI não\n- EEG\n- Mạch não đồ\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 18,
    "Index": "HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. ĐIỀU TRỊ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\nHội chứng tăng áp lực nội sọ là tình trạng bệnh lý có sự gia tăng áp lực\ntrong sọ cao hơn bình thường. Áp lực nội sọ bình thường thay đổi theo tuổi:\nsơ sinh < 2mmHg, nhũ nhi 1,5-6 mmHg, trẻ lớn 3-7mmHg, người lớn 10-15\nmmHg. Trong hộp sọ, nhu mô não chiếm 80%, máu 10%, dịch não tủy\n10%. Khi một trong ba thành phần này tăng thể tích mà hai thành phần còn\nlại không bù trừ đủ thì áp lực nội sọ sẽ tăng.\n2. Cơ chế bệnh sinh\n- Lưu lương máu não: thay đổi theo tuổi. Sơ sinh 40-60, trẻ nhỏ 70-\n100, trẻ lớn 80-120 ml/100 g não/phút.\n- Áp lực tưới máu não: thay đổ theo tuổi. Sơ sinh 25mmHg, nhũ nhi\n40mmHg, trẻ nhỏ 50mmHg, trẻ lớn 60-70mmHg.\n- Định luật Monro-Kellie:\n+ Áp lực nội sọ tạo bởi ba thành phần là nhu mô não, dịch não tủy,\nmáu. Khi có sự thay đổi của một trong ba thành phần thì hai\nthành phần còn lại sẻ biến đổi theo chiều hướng ngược lại để giữ\náp lực nội sọ trong giới hạn bình thường.\n+ Khi sự thay đổi này không bù trừ được thì sẽ dẫn tới tăng áp lực\nnội sọ.\nCPP = SBP - ICP\nCBF = CPP / CVR\nCPP (cerebral perfusion pressure): áp lực tưới máu não\nSBP (systemic blood pressure): áp lực động mạch trung bình\nICP (intracranial pressure): áp lực nội sọ\nCBF (cerebral blood flow): lưu lượng máu não\nCVR (cerebral vascular resistance): sức cản mạch máu\n3. Nguyên nhân\n- Tăng nhu mô não: u não, khối máu tụ, áp-xe não, di căn não,…\n- Gia tăng thể tích máu não: sung huyết giãn mạch máu não, tăng áp\nlực động mạch làm tăng áp lực tưới máu não, huyết khối tĩnh\nmạch,…\n- Gia tăng thể tích dịch não tủy do giảm hấp thu: não úng thủy, tăng áp\nlực nội sọ lành tính hoặc bài tiết dịch quá mức hoặc u trong não thất.\n- Phù não: viêm não màng não, bệnh não do tăng huyết áp, chấn\nthương đầu,…\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Triệu chứng cơ năng\n- Nhức đầu: thường buổi sáng khi thức dậy, nhức theo nhịp đập, xuất\nhiện và tăng khi gắng sức.\n- Nôn: nôn ói đột ngột dữ dội vào buổi sáng, thường ói vọt, không nôn\nọe, xảy ra khi thay đổi tư thế.\n- Rối loạn thị lực: nhìn mờ, nhìn đôi.\n- Thay đổi tri giác: ngủ lịm, thay đổi hành vi, tăng kích thích, lơ mơ,\nlú lẫn, mê.\n- Co giật, co gồng.\n2. Triệu chứng thực thể\n- Đồng tử hình bầu dục, dấu mặt trời lặn.\n- Thóp phồng, vòng đầu tăng, giãn khớp sọ.\n- Bất thường dây thần kinh sọ.\n- Phù gai thị: mờ bờ gai kèm cương tụ tĩnh mạch tiến triển nhanh đến\nphù toàn bộ gai thị kèm xuất huyết võng mạc.\n- Tam chứng Cushing: mạch chậm-huyết áp tăng-rối loạn nhịp thở. Là\ndấu hiệu lâm sàng trễ chứng tỏ thân não bị chèn ép và có nguy cơ tụt\nnão qua lỗ chẩm.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- X-quang sọ thường: giãn khớp sọ, hố yên rộng và bào mòn, dấu ấn\nngón tay.\n- CT scan não: giúp chẩn đoán và tìm nguyên nhân. Dấu hiệu: đường\ngiữa bị đẩy lệch, giãn não thất, xóa rãnh vỏ não, giãn sừng thái\ndương, máu tụ, dập não, phù não, thoát vị,…\n- MRI: bổ sung cho hình ảnh của CT\n- Điện não: thường không thay đổi, đôi khi có sóng chậm hoặc sóng\nbệnh lý thành ổ.\n- Đo áp lực trong sọ:\n+ Đo xuyên thóp\n+ Phương pháp khoan sọ: đo ngoài màng cứng, dưới màng cứng,\ntrong não thất bằng sợi quang học.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Nguyên tắc\n- Giảm áp lực nội sọ\n- Điều trị nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ\n2. Các biện pháp giảm áp lực nội sọ\n- Nằm đầu cao 30o và thẳng trục: giúp máu tĩnh mach trở về tim, do đó\ngiảm lưu lượng tưới máu não.\n- Kiểm soát lượng nước xuất nhập: nguyên tắc chung là tránh dư nước\n(duy trì 2/3 lượng dịch nhu cầu) nhưng cũng tránh thiếu nước để\ntránh nguy cơ sốt, co giật.\n- Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu:\n+ Mannitol 20%: chỉ định điều trị khi huyết động học ổn định và\nhàng rào máu não nguyên vẹn. Liều: 0,5-1 g/kg truyền tĩnh mạch\ntrong 15-30 phút. Có thể lặp lại sau 4-6 giờ. Lưu ý khi truyền quá\nnhanh có thể gây tăng huyết áp do đó tăng áp lực nội sọ. Chú ý\ntác dụng không mong muốn: rối loạn điện giải, suy thận, giảm\nthể tích máu, tụt huyết áp, ly giải cơ (Mức độ chứng cứ II- Brain\nTrauma Foundation).\n+ NaCl 3%:ít qua hàng rào máu não hơn Mannitol. Chỉ định khi\nkhông đáp ứng Mannitol, dùng được cả khi huyết động học\nkhông ổn định và nguy cơ tụt não. Cơ chế lợi tiểu: làm tăng thể\ntích lòng mạch, hồi phục điện thế nghỉ ở màng tế bào, tăng cung\nlượng tim, ức chế phản ứng viêm →tăng CPP.\nLiều: 2-4 ml/kg/tiêm tĩnh mạch, sau đó TTM 0,1-1ml/kg/giờ. (mức độ\nchứng cứ III- Brain Trauma Foundation)\nTheo dõi mỗi 4 giờ đảm bảo Na+/máu < 170mEq/l và áp lực thẩm thấu <\n360mOsm. Tác dụng phụ: tăng áp lực nội sọ dội ngược, hủy Myeline cầu\nnão, xuất huyết do rối loạn động máu, hạ kali máu, toan máu, suy tim sung\nhuyết.\n- Hỗ trợ hô hấp: PaCO = 30-35 mmHg, PaO > 60 mmHg\n2 2\n+ Tăng thông khí để làm giảm PaCO và tăng PaO →tăng pH mô\n2 2\nkẽ→co thắt mạch não→giảm CPP→giảm ICP. Không tăng thông\nkhí lâu vì có thể gây co mạch não→tổn thương não. Tránh tăng\náp lực lồng ngực (ho, nằm đầu thấp)→tăng CPP.\n- An thần: giảm tiêu thụ oxy ở não do giảm kích thích và giảm chuyển\nhóa, thuận lợi cho hỗ trợ hô hấp. Dùng benzodiazepine liều thấp.\n- Hỗ trợ khác: hồi sức theo ABC, hạ sốt, nuôi dưỡng.\n- Corticoides: chỉ có hiệu quả trong u não. Thường dùng\nmethylprednisolone liều 2-3 mg/kg/ngày hoặc dexamethasone\n4mg/kg mỗi 6 giờ. Chống chỉ định: tăng áp lực nội sọ do nhồi máu\nnão, xuất huyết não, chấn thương sọ não vì làm tăng nguy cơ tử\nvong, di chứng nặng.\n- Vấn đề điều trị co giật: chỉ điều trị cắt cơn, không điều trị phòng\nngừa.\n- Đôi khi có chỉ định dẫn lưu dịch não tủy để giảm áp lực trong não.\n3. Diễn tiến - tiên lượng\n- Diến tiến tùy nguyên nhân, cần điều trị ngay và điều trị nguyên nhân\nnếu có thể.\n- Tăng áp lực nội sọ gây phù não, giảm tưới máu não và tụt não nếu\nmất khả năng bù trừ. Tụt não có thể dưới liềm đại não, tụt não thùy\ntrán, tụt não dưới lều,… gây biểu hiện nặng và tử vong cao.\nLƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ\nRANGEL - CASTILLO AND OBERTSON\nDấu hiệu/triệu chứng của TĂNG\nÁP LỰC NỘI SỌ\nCT scan /MRI chẩn đoán khối TIÊU CHUẨN PHẪU THUẬT\nchoáng chỗ (vd: máu tụ sau chấn\nthương, u,…)\n(\nÁp lực nội sọ trên Monitor\nICP > 20 mmHg\nKiểm tra PaO thấphay PaCO cao\n2 2 Phẫu thuật\nloại bỏ\nTăng ICP\nNằm đầu cao\nKiểm soát đường thở và thông\nkhí\nAn thần và giảm đau Dẫn lưu dịch\nKiểm soát sốt, ICP tăng kéo dài não tủy\nKiểm soát huyết áp\nNgừa co giật\nTăng áp lực nội sọ kéo dài\nAn thần nặng và giãn cơ\nLiệu pháp ưu trương\nTăng thông khí PaCO 29-36mmHg\nGây mê bằng Barbiturate\nMở sọ giải áp\nHạ nhiệt độ\nTăng ICP\nkhông kiểm\nsoát\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 19,
    "Index": "TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ÓI",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN",
      "IV. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN",
      "V. ĐIỀU TRỊ",
      "VI. HưỚNG DẪN THÂN NHÂN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Ói là sự tống xuất hoàn toàn hay một phần chất chứa trong dạ dày ra\nngoài qua đường miệng, có kết hợp sự co thắt cơ bụng và cơ thành\nngực.\n- Nôn trớ là sự quay trở lại của thức ăn ở dạ dày lên miệng mà không\ncó sự co thắt cơ bụng và cơ hoành.\n2. Nguyên nhân\nÓi có thể là triệu chứng của nhiều bệnh lý ở nhiều cơ quan khác nhau.\nCần lưu ý một số nguyên nhân cần can thiệp khẩn cấp như: lồng ruột, tắc\nruột, viêm ruột thừa, viêm não, viêm màng não. Ói cũng gây ra những biến\nchứng nguy hiểm như: sốc, rối loạn điện giải, toan kiềm.\nNhóm Trẻ sơ sinh ≤ 1 Trẻ nhũ nhi: 1- Trẻ lớn: 1- 11 Trẻ vị thành\nbệnh lý tháng 12 tháng tuổi niên ≥ 11 tuổi\n1. Tổn Trào ngược dạ Trào ngược dạ Trào ngược dạ Trào ngược dạ\nthương dày thực quản dày thực quản dày thực quản dày thực quản\nniêm mạc HC Mallory- Viêm thực quản\nđường tiêu Weiss eosinophile\nhóa Viêm thực quản Viêm loét dạ\neosinophile dày tá tràng\nViêm loét dạ dày Viêm ruột mạn\ntá tràng\nViêm ruột mạn\n2. Bất Dị tật bẩm sinh: Dị tật bẩm sinh: Thoát vị nghẹt Thoát vị nghẹt\nthường teo ruột non, teo ruột non, Ruột xoay bất Ruột xoay bất\ngiải phẫu màng chắn, ruột màng chắn, ruột toàn toàn\nđường tiêu đôi. đôi. Hội chứng tắc Hội chứng tắc\nhóa Hẹp phì đại Hẹp phì đại môn ruột ruột\nmôn vị vị Lồng ruột Viêm ruột thừa\nKhông hậu môn Thoát vị nghẹt Viêm ruột thừa Hội chứng\nTắc ruột phân Ruột xoay bất Hội chứng SMA SMA\nxu toàn Bezoar Dính ruột sau\nThoát vị nghẹt Lồng ruột Dính ruột sau phẫu thuật\nRuột xoay bất Bezoar phẫu thuật\ntoàn\nNhóm Trẻ sơ sinh ≤ 1 Trẻ nhũ nhi: 1- Trẻ lớn: 1- 11 Trẻ vị thành\nbệnh lý tháng 12 tháng tuổi niên ≥ 11 tuổi\n3. Nhiễm Viêm ruột hoại Viêm dạ dày ruột Viêm dạ dày ruột Viêm dạ dày\ntrùng tử Viêm đại tràng ruột\nđường tiêu Ký sinh trùng Viêm đại tràng\nhóa Viêm dạ dày HP Ký sinh trùng\nViêm gan Viêm dạ dày\nNhiễm trùng HP\nđường mật Viêm gan\nÁp-xe gan Nhiễm trùng\nđường mật\nViêm tai giữa Áp-xe gan\nViêm xoang\nViêm họng\nNhiễm Viêm phổi\ntrùng Viêm tai giữa Viêm đài bể thận\nngoài Viêm đài bể Viêm phổi Viêm màng não\nđường tiêu thận Viêm đài bể thận\nhóa Viêm màng não Viêm màng não Viêm xoang\nViêm họng\nViêm phổi\nViêm đài bể\nthận\nViêm màng não\n4. Rối loạn Bất đồng vận Bất đồng vận hầu Bất đồng vận hầu Liệt ruột\nvận động hầu họng họng họng Achalasia\nhệ tiêu hóa Liệt ruột Liệt ruột Liệt ruột Liệt dạ dày\nHirschsprung Hirschsprung Achalasia\nHội chứng giả Hội chứng giả tắc\ntắc ruột ruột\n5. Bệnh lý Nang ống mật Nang ống mật Viêm tụy cấp Viêm tụy cấp\ncác tạng chủ chủ Viêm túi mật\nthuộc hệ Viêm đường\ntiêu hóa mật\n6. Bệnh Tăng sinh tuyến Tăng sinh tuyến Cơn suy thượng Cơn suy thượng\nnội tiết thượng thận thượng thận bẩm thận thận\nbẩm sinh.Cơn sinh. Cơn suy Bệnh Addison Bệnh Addison\nsuy thượng thận thượng thận Tiểu đường Tiểu đường\nBệnh Addison Bệnh Addison\n7. Bệnh Rối loạn Rối loạn chuyển Rối loạn chuyển\nchuyển chuyển hóa acid hóa acid béo hóa acid béo\nhóa béo Rối loạn chuyển\nNhóm Trẻ sơ sinh ≤ 1 Trẻ nhũ nhi: 1- Trẻ lớn: 1- 11 Trẻ vị thành\nbệnh lý tháng 12 tháng tuổi niên ≥ 11 tuổi\nRối loạn hóa đạm\nchuyển hóa Bệnh chuyển hóa\nđạm do ứ đọng\nBệnh chuyển (Storage desease)\nhóa do ứ đọng\n(Storage\ndesease)\n8. Bệnh Bất dung nạp Bất dung nạp Dị ứng thức ăn Dị ứng thức ăn\nmiễn dịch lactose lactose\nDị ứng sữa Dị ứng sữa\n9. Bệnh lý Thận ứ nước thứ Thận ứ nước thứ Sỏi thận\nhệ niệu- phát do tắc nghẽn phát do tắc nghẽn Tăng urê huyết\nsinh dục Sỏi thận Thai kỳ\nTăng urê huyết\n10. Bệnh Não úng thủy Não úng thủy Não úng thủy Não úng thủy\nthần kinh Xuất huyết dưới Xuất huyết dưới Xuất huyết dưới Xuất huyết dưới\nmàng cứng màng cứng màng cứng màng cứng\nAnor-Chiari Anor-Chiari Anor-Chiari\nU não, giả u U não, giả u\nChấn động não Chấn động não\nXuất huyết dưới Xuất huyết dưới\nnhện. nhện.\nRey syndrome Đau đầu\nĐau đầu Migraine Migraine\nĐau bụng Đau bụng\nMigraine Migraine\nĐộng kinh\n11. Một số Ăn quá độ Ngộ độc chì Ngộ độc chì\nnguyên Ói chu kỳ Ngộ độc thức ăn Ngộ độc thức\nnhân khác Hít độc chất ăn\nNgộ độc thuốc Hít độc chất\nTâm lý Ngộ độc thuốc\nÓi chu kỳ Tâm lý\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Hỏi bệnh\n- Thời điểm xuất hiện: ói mới đây hay đã lâu, ói ngay sau sanh hay sau\nsanh một khoảng thời gian vài tuần.\n- Số lần nôn: không biểu hiện mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, cần\nlưu ý nếu bệnh nhân nôn tất cả mọi thứ.\n- Cách nôn: nôn thụ động hay ói vọt.\n- Có liên quan đến bữa ăn, tư thế, sau ho.\n- Tính chất dịch ói:\n+ Ói muộn sau bữa ăn, chứa thức ăn chưa tiêu hóa: gợi ý nguyên\nnhân tắc đường thoát của dạ dày: hẹp phì đại môn vị, biến dạng\nmôn vị do sẹo loét hành tá tràng\n+ Dịch ói có màu vàng hoặc xanh, kèm đau bụng cơn: gợi ý nguyên\nnhân tắc nghẽn sau tá tràng (màng chắn tá tràng, lồng ruột, tắc\nruột, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên, tắc ruột do dính,\nthoát vị nghẹt)\n+ Ói dịch nâu, ói máu: các bệnh lý có tổn thương niêm mạc (viêm\nthực quản trào ngược, viêm loét dạ dày tá tràng, hội chứng\nMallory-Weiss, dị ứng sữa)\n- Triệu chứng đi kèm:\n+ Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng cơn, tiêu chảy, tiêu máu\n+ Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa: sốt, đau đầu, ho, khò khè kéo\ndài\n- Chế độ dinh dưỡng: sữa công thức hay sữa mẹ\n- Các thuốc đã dùng (corticoid, antihistamin, morphine)\n- Tiền căn bản thân và gia đình: tiền căn dị ứng, suyễn, mề đay, đau\nđầu Migraine, động kinh, chấn thương đầu, tiền căn sản khoa.\n2. Triệu chứng thực thể\n- Dấu hiệu toàn thân:\n+ Tình trạng mất nước: da khô, sụt cân, tiểu ít, mắt trũng, dấu véo da\nmất chậm\n+ Dấu hiệu toan chuyển hóa: thở nhanh sâu.\n- Khám bụng:\n+ Tìm dấu chướng bụng, dấu rắn bò, giảm hoặc mất nhu động ruột\n(gặp trong tắc ruột)\n+ Phản ứng thành bụng (viêm phúc mạc), sờ thấy u lồng, khối u\n+ Thăm trực tràng phân có máu (lồng ruột, viêm ruột), đau túi cùng\n(viêm ruột thừa, viêm phúc mạc: chỉ có ý nghĩa với trẻ lớn, hợp\ntác)\n+ Gan lách to\n+ Khối thoát vị, vết mổ cũ\n- Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:\n+ Triệu chứng thần kinh: thóp phồng, cổ gượng, dấu hiệu thần kinh\nđịnh vị, dấu tăng áp lực nội sọ (mạch chậm, huyết áp tăng), tật\nđầu to, tật đầu nhỏ, tăng hoặc giảm trương lực cơ, đồng tử giãn\nhay đồng tử không đều hai bên.\n+ Bất thường cơ quan sinh dục (không rõ ràng giới tính), da sậm\nmàu: tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "1. Huyết đồ: tìm dấu hiệu thiếu máu, dấu hiệu nhiễm trùng.\n2. Sinh hóa\n- Ure, creatinin, ion đồ, khí máu động mạch (trong các trường hợp ói\nnghiêm trọng, ói kéo dài, ói chu kỳ): tìm dấu hiệu rối loạn nước và\nđiện giải.\n- Amylase, lipase: viêm tụy\n- SGOT, SGPT, GGT, bilirubin: chẩn đoán các bệnh lý gan mật.\n3. Chẩn đoán hình ảnh\n- Siêu âm bụng: chẩn đoán lồng ruột, tắc ruột, viêm phúc mạc, hẹp phì\nđại môn vị, viêm tụy, đánh giá gan và gan và đường mật.\n- X-quang bụng đứng không sửa soạn: chẩn đoán tắc ruột, lồng ruột\ngiai đoạn muộn (mực nước hơi).\n- TOGD: tìm các bất thường giải phẫu: màng chắn, ruột xoay bất toàn.\n- Nội soi tiêu hóa: chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng, viêm ruột mạn, trào\nngược dạ dày thực quản có biến chứng, viêm thực quản eosinophile.\n- CT scan bụng: hội chứngđộng mạch mạc treo tràng trên.\n- CT não: khối choán chỗ trong não, xuất huyết não, màng não.\n- EEG: chẩn đoán động kinh.\n4. Các thủ thuật\n- Soi đáy mắt: tìm dấu hiệu phù gai thị, xuất huyết, xuất tiết võng mạc\n- Chọc dò tủy sống\n5. Một số xét nghiệm khác\n- Soi phân tìm HC, BC, ký sinh trùng\n- Cấy phân\n- Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu\n- Xét dịch não tuỷ\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN",
        "content": "Nguyên nhân Tính chất ói Đặc điểm đi kèm\nTắc đường thoát\ndạ dày Ói vọt, nôn muộn Trẻ 4-12 tuần tuổi, sụt cân, mất\nHẹp phì đại môn vị sau bú nước, kiềm chuyển hóa, có thể sờ\nthấy khối u hình quả trám ở\nthượng vị. SA bụng chẩn đoán\nMàng chắn tá tràng, Ói dịch chứa dạ dày Thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhũ nhi,\ntụy nhẫn nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi\nlứa tuổi. XN: X-quang bụng,\nTOGD\nHẹp, teo tá tràng Cường độ ói phụ Thường trong giai đoạn sơ sinh,\nthuộc vào mức độ phổ biến hơn ở trẻ HC Down. X-\ntắc nghẽn, dịch ói là quang bụng không sửa soạn có\ndịch dạ dày hình ảnh hai mức khí dịch.\nTắc ruột non Ói dịch mật Thường xuất hiện 48 giờ đầu sau\nsanh, 3 tháng đầu. Tuy nhiên,\ncũng có thể phát hiện muộn hơn.\nChướng bụng, có thể có mất nước\nvà rối loạn điện giải. X-quang\nbụng có hình ảnh mực nước hơi\nRuột xoay bất toàn, Ói dịch mật Có thể có xoắn ruột kèm\nXoắn ruột Ói dịch mật Đau bụng, tiêu máu.\nNguyên nhân Tính chất ói Đặc điểm đi kèm\nLồng ruột Ói rất nhiều lần Xuất hiện đột ngột ở trẻ khỏe\nmạnh, kèm đau bụng cơn, có thể\ncó tiêu máu ở giai đoạn muộn.\nThường xảy ra ở trẻ 1-6 tuổi.\nHội chứng mạc Ói dịch mật, có thể Đau bụng, có tư thế giảm đau, có\ntreo tràng trên ói từng đợt thể có sụt cân. X-quangcho thấy tắc\nnghẽn ngang tá tràngTOGD, CT\nbụng\nTổn thương niêm\nmạc đường tiêu\nhóa\nViêm dạ dày, viêm Có thể ói máu hay Đau bụng (hay khó chịu ở trẻ\nthực quản ói dịch nâu nhỏ), sụt cân, biếng ăn. Chẩn đoán\nbằng nội soi dạ dày tá tràng.\nTrào ngược dạ dày Ói dịch dạ dày, đôi Hay gặp ở trẻ nhũ nhi\nthực quản khi có máu (viêm\nthực quản), thường\nxuất hiện sau bữa ăn\nDị ứng sữa Ói dịch dạ dày Có thể kèm tiêu chảy kéo dài, tiêu\nmáu. Đổi sữa đậu nành hay sữa\nthủy phân trong 2-4 tuần\nRối loạn vận động\nruột\nHạ kali Ói, bụng chướng Bệnh cảnh toàn thân\nTăng calci, tăng Ói, táo bón\nmagne\nHC giả tắc ruột Bụng chướng, ói Không rõ nguyên nhân, có thể\ndịch mật khởi phát từ lúc mới sinh hoặc\nmuộn hơn\nThuốc:\nAspirin, cồn, Ói dịch dạ dày, đôi Tiền sử dùng thuốc\nTheophylline khi có máu\nErythromycin, thuốc phiện\nNguyên nhân Tính chất ói Đặc điểm đi kèm\nNhiễm trùng:\nTiêu hóa Ói dịch dạ dày Thường kèm tiêu chảy\nNhiễm trùng hệ tiết Ói dịch dạ dày Có bệnh cảnh kèm theo\nniệu\nTai mũi họng\nHô hấp\nTổn thương hệ\nthần kinh trung Ói dịch dạ dày, tăng Dấu màng não, dấu thần kinh định\nương: viêm màng lên khi thay đổi tư vị, dấu tăng áp lực nội sọ. Xét\nnão, viêm não, u thế nghiệm dịch não tủy, CT não\nnão, bất thường\nmạch máu não\nBệnh chuyển hóa:\nGalactosemia,\nFructosemia,tăng Ói dịch dạ dày, đôi Thường có kèm toan máu, bất\nNH/ máu khi ói dịch mật thường chức năng gan, hạ đường\nTăng sinh tuyến huyết\nthượng thận bẩm\nsinh\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN",
        "content": "- Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân\n- Nghi ngờ bệnh lý tắc nghẽn\n- Ói có máu\n- Nôn ói tất cả mọi thứ không ăn uống được\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Xử trí cấp cứu (ngay khi bé nôn)\n- Đặt trẻ nằm đầu thấp, nghiêng một bên, làm sạch mũi miệng.\n- Nếu bé không khóc, tím, giảm trương lực cơ thì tiếp tục hút mũi,\nđặt bé nằm sấp vỗ lưng bé.\n2. Điều trị nâng đỡ\n- Điều trị các biến chứng của nôn như mất nước, rối loạn điện giải,\nkiềm toan, suy dinh dưỡng.\n- Trường hợp nôn có mật, hoặc nghi ngờ tắc ruột, bụng chướng cần\nđặt sonde dạ dày, nhịn ăn, nuôi ăn TM.\n- Thuốc chống nôn: Promethazine, Dimenhydrate, Metopramide,\nDomeperidone có thể có ích cho những bệnh nhân nôn dai dẳng để\ngiảm các hậu quả chuyển hóa và dinh dưỡng, trong trường hợp say tàu\nxe, hậu phẫu, ói chu kỳ, các rối loạn vận động đường tiêu hóa. Tuy\nnhiên, không nên sử dụng thuốc chống ói mà không rõ nguyên nhân\nói, ói do nguyên nhân ngoại khoa, do tổn thương sọ não.\n3. Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân.\n"
      },
      {
        "title": "HưỚNG DẪN THÂN NHÂN",
        "content": "1. Các dấu hiệu phải đưa bé đi khám ngay\n- Nôn ói tất cả mọi thứ\n- Dịch ói có màu vàng, xanh, ói có máu\n- Bé uống háo hức hoặc không uống được\n- Tiêu phân có máu\n- Li bì hoặc kích thích\n2. Chế độ dinh dưỡng\nChia nhỏ bữa ăn, ăn từng ít một\nDuy trì chế độ ăn theo lứa tuổi của bé.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 20,
    "Index": "ĐAU BỤNG CẤP TÍNH",
    "level1_items": [
      "I. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. CHẨN ĐOÁN",
      "V. ĐIỀU TRỊ",
      "VI. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN",
        "content": "Đau bụng cấp là những cơn đau vùng bụng từ nhẹ đến dữ dội, thường\nxảy ra đột ngột. Đây là triệu chứng thường gặp và không đặc hiệu ở trẻ em,\ncó thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý nội và ngoại khoa từ nhẹ đến nặng.\nSơ sinh 2 tháng - 2 tuổi 2-5 tuổi > 5 tuổi\nThường Colic Viêm dạ dày ruột Viêm dạ dày Viêm dạ dày ruột\ngặp Trào Nhiễm siêu vi ruột Táo bón\nngược dạ Táo bón Viêm họng\ndày-thực Viêm họng Nhiễm siêu vi\nquản Viêm tai giữa\nNhiễm siêu vi\nNgoại Xoắn ruột Lồng ruột Viêm ruột Viêm ruột thừa\nkhoa Tắc ruột, Hẹp môn vị phì thừa Chấn thương\nDính ruột đại Chấn thương bụng\nThủng Xoay ruột bất bụng Thủng ổ loét\ntạng rỗng toàn Lồng ruột DDTT\nXoắn tinh Xoắn tinh hoàn Dị vật tiêu Tắc ruột\nhoàn Thoát vị nghẹt hóa Xoắn buồng\nViêm ruột Chấn thương Tắc ruột trứng/tinh hoàn\nhoại tử bụng Xoắn buồng Nang buồng trứng\nDị vật tiêu hóa trứng/tinh vỡ\nhoàn Thai ngoài tử cung\nKhác Dị ứng Hirschsprung Viêm phúc Nhiễm toan\nsữa Hội chứng urê mạc nguyên ketone/tiểu đường\nhuyết tán huyết phát Viêm phổi\n(HUS) Nhiễm trùng Nhiễm trùng tiểu\nViêm túi thừa tiểu Sỏi thận\nMeckel Viêm phổi Hội chứng tán\nViêm gan Henoch huyết urê huyết\nNgộ độc Schonlein cao\nDị ứng thức ăn Áp-xe ổ bụng Henoch\nNhiễm trùng tiểu Viêm gan Schonlein.\nU bướu Túi thừa Trào ngược dạ\nSơ sinh 2 tháng - 2 tuổi 2-5 tuổi > 5 tuổi\nBất dung nạp Meckel dày thực quản\nlactose Ngộ độc Viêm ruột mạn\nViêm hạch Áp-xe ổ bụng\nmạc treo Viêm túi mật\nViêm tụy\nViêm gan\nTúi thừa Meckel\nViêm cơ tim,\nviêm màng ngoài\ntim\nCơn migraine\nbụng\nViêm hạch mạc\ntreo\nĐau bụng kinh\nViêm vùng chậu\nHội chứng\nMittelschmerz\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Bệnh sử\n- Đặc điểm cơn đau: khởi phát (từ từ, đột ngột), vị trí, kiểu đau (từng\ncơn, âm ỉ, co thắt), hướng lan (khu trú, lan tỏa), yếu tố giảm đau (sau\nđi tiêu, tư thế chổng mông, sau nôn ói,…). Ở trẻ nhỏ, đau bụng có\nthể biểu hiện bằng các cơn khóc thét kéo dài, bú kém, kích thích,…\n+ Viêm ruột thừa: đau quanh rốn, lan hố chậu phải\n+ Xoắn buồng trứng, tinh hoàn: đau đột ngột, khu trú, dữ dội\n+ Lồng ruột: đau từng cơn, co thắt\n+ Viêm dạ dày ruột: đau mơ hồ, lan tỏa\n+ Viêm túi mật, gan: đau hạ sườn phải\n+ Viêm loét dạ dày tá tràng: đau thượng vị, khu trú\n+ Viêm tụy: đau quanh rốn, thượng vị âm ỉ, lan sau lưng\n- Triệu chứng đi kèm:\n+ Toàn thân: sốt, mệt mỏi\n+ Đau họng\n+ Nhức đầu: nhiễm siêu vi, viêm họng\n+ Nôn ói: cần loại trừ xoắn ruột (ói dịch mật ở trẻ sơ sinh), lồng ruột\nở nhũ nhi, viêm ruột thừa\n+ Tiêu chảy: thường gặp trong viêm dạ dày ruột, nhiễm trùng tiểu,\nlồng ruột (tiêu máu ở nhũ nhi) hay viêm ruột, bệnh Crohn, hội\nchứng urê huyết tán huyết (tiêu đàm máu)\n+ Ho, thở nhanh, đau ngực: trong viêm phổi\n+ Tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó trong nhiễm trùng tiểu hay tiểu\nnhiều, khát nước trong nhiễm toan ceton tiểu đường\n+ Tiểu máu: trong sỏi hệ niệu, HenochSchonlein, hội chứng tán\nhuyết urê huyết cao\n+ Đau khớp: Henoch Schonlein\n2. Tiền căn\n- Phẫu thuật ở bụng: gợi ý tắc ruột do dính, Hirschsprung.\n- Chấn thương bụng\n- Bệnh nội khoa: tiểu đường, hội chứng thận hư\n- Phụ khoa: kinh nguyệt, huyết trắng\n- Thuốc đã dùng\n- Đau tương tự trước đây\n3. Khám lâm sàng\n- Tổng trạng:\n+ Dấu hiệu giảm thể tích, mất nước: chấn thương bụng, xoắn ruột,\nlồng ruột, viêm phúc mạc.\n+ Vàng da: bệnh lý gan, tán huyết.\n- Sinh hiệu:\n+ Sốt gợi ý bệnh nhiễm trùng: viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột,\nviêm họng, nhiễm trùng tiểu…\n+ Thở nhanh: viêm phổi, toan chuyển hóa (trong nhiễm toan ceton,\nviêm dạ dày ruột kèm mất nước, viêm phúc mạc, tắc ruột…)\n+ Huyết áp thấp: xuất huyết do chấn thương bụng, xoắn ruột, tắc\nruột, lồng ruột, viêm phúc mạc ruột thừa.\n- Khám bụng (cần loại trừ bụng ngoại khoa):\n+ Bụng chướng\n+ Nhu động ruột\n+ Vị trí đau\n+ Dấu hiệu viêm phúc mạc\n+ Thăm trực tràng\n- Khám tổng quát:\n+ Tai mũi họng  viêm họng\n+ Hô hấp: ran phổi  viêm phổi\n+ Tim mạch: nhịp tim nhanh, tiếng cọ màng tim, gallop, âm\nthổi,… viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim\n+ Niệu dục: phù nề, sưng nóng thoát vị nghẹt, xoắn tinh hoàn\n+ Da niêm: ban, bầm da, chấm xuất huyết, vàng da.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "1. Huyết đồ\n- Bạch cầu: tăng gợi ý bệnh lý viêm hay nhiễm trùng, tăng >\n20.000/mm3 viêm ruột thừa, viêm phổi, áp-xe.\n- Hematocrit: thấp gợi ý xuất huyết, kèm giảm tiểu cầu trong hội\nchứng tán huyết urê huyết cao.\n2. Sinh hóa\n- Tăng men gan, lipase, amylase: gợi ý viêm gan, viêm túi mật, viêm\ntụy\n- Toan chuyển hóa: mất nước, nhiễm toan ceton, tắc ruột, viêm phúc\nmạc\n- Đường huyết tăng: gợi ý nhiễm toan ceton\n- Ion đồ, chức năng thận\n3. Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu\n- Tiểu máu: sỏi niệu, Henoch Schonlein, nhiễm trùng tiểu, hội chứng\ntán huyết urê huyết cao\n- Tiểu mủ: nhiễm trùng tiểu\n- Tiểu đạm: hội chứng thận hư\n- Tiểu đường, ceton: nhiễm toan ceton tiểu đường\n4. X-quang\n- X-quang bụng: dấu tắc ruột (mực nước hơi, quai ruột giãn), thủng\ntạng rỗng (hơi tự do), dị vật (sỏi cản quang thận, túi mật,…)\n- X-quang ngực: viêm phổi\n5. Siêu âm bụng\n- Chẩn đoán lồng ruột, viêm ruột thừa, xoắn ruột do xoay ruột bất\ntoàn, viêm tụy, bệnh lý hệ niệu dục (sỏi niệu, xoắn tinh hoàn, buồng\ntrứng, u nang buồng trứng vỡ, thai ngoài tử cung,…).\n- Siêu âm bụng bình thường không loại trừ lồng ruột, viêm ruột thừa,\nxoắn ruột.\n6. CT scan bụng\nGiúp chẩn đoán viêm tụy, khối u ở bụng, áp-xe ổ bụng, viêm ruột thừa\nkhó, túi thừa Meckel.\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN",
        "content": "Dựa vào hỏi bệnh sử, thăm khám và các xét nghiệm (xem lưu đồ chẩn\nđoán).\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "Điều trị theo nguyên nhân, tránh dùng thuốc giảm đau khi chưa loại trừ\nnguyên nhân ngoại khoa.\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN",
        "content": "Hầu hết các đau bụng cấp cần được nhập viện theo dõi nếu chưa loại trừ\nđược nguyên nhân ngoại khoa.\nLưU ĐỒ LưỢNG GIÁ LÂM SÀNG\n1. Tổng trạng rất kém, kiệt sức 1. Chụp bụng không sửa soạn KUB\nCó dấu hiệu\ncấp cứu\n2. Hạ thân nhiệt (nằm, đứng, hay chụp tia nghiêng\n3. Đau liên tục lan tỏa 2. Hội chẩn ngoại khoa khẩn\nngoại khoa\n4. Nôn ọe, ói 3. CT scanner bụng\n5. Dấu viêm phúc mạc 4. Chọc dò bụng chẩn đoán\n5. Mổ bụng khẩn\nKhông\n1. Không trở nặng cấp tính\n2. Ngoài đau bụng thượng vị,\nquanh rốn lan tỏa kèm nhiều triệu 1. CTM, Ion đồ, đường huyết,\nchứng khác nhau: PTTNT, máu ẩn trong phân, cấy\nCó triệu chứng  Sốt phân, tìm độc tố C. difficille, XQ\nnhiễm siêu vi?  Ói kèm lúc đau ngực\n(VHHT hay  Chán ăn 2. Tái khám\ntiêu chảy cấp  Tiêu chảy a. Dấu hiệu mất nước\n Ho b. Dấu hiệu báo động của đau\n Nhức đầu tiến triển thành đau khu trú\n Đau họng\n Sổ mũi\n3. Đau tự giới hạn, không tiến triển\n1. Không sốt 1. KUB (chụp thẳng, đứng hay\nTìm dấu hiệu 2. Triệu chứng ban đầu nặng, âm ỉ, chụp tia nghiêng)\ntắc ruột? đau có thắt, thượng vị, hay đau 2. Hội chẩn ngoại khoa\nlan tỏa 3. Siêu âm nếu nghi ngờ lồng ruột\n3. Buồn nôn, nôn ói 4. CT bụng\n4. Ói dịch mật\n5. Dịch ói như phân\n1. CTM\n1. Khởi phát đột ngột đau 2. Tổng phân tích nước tiểu\nDấu hiệu thượng vị hay quanh rốn 3. Test có thai nếu có chỉ định\nviêm ruột 2. Đau trước khi ói và sốt sau 4. Khám ngoại\nthừa? vài giờ 5. Siêu âm bụng\n3. Đau lan về ¼ bụng dưới phải 6. CT bụng\n7. Khám vùng chậu\n8. Mổ bụng thám sát\n1. Đau ¼ trên bụng P, đau\nthượng vị, hay đau thượng vị\nĐau có nghi khu trú tới ¼ trên P 1. Transaminases máu\nngờ bệnh lý 2. Đau lan tới xương vai P 2. Alkaline phosphatase, GGT\ngan mật hay 3. Buồn nôn, ói 3. Amylase, lipase\nviêm tụy 4. Gan to 4. Siêu âm bụng\n5. Khối u ¼ trên bụng P 5. Xạ hình gan mật\n6. Vàng da\nĐau có phải là 1. Táo bón cấp tính\nbiểu hiện rối 2. Cơn đau colic ở nhũ nhi\nloạn chức năng 3. Đau bụng do chướng hơi\nđường ruột? 4. Đau bụng migraine\n5. Đau bụng chức năng\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 21,
    "Index": "ĐAU BỤNG MẠN",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ ĐAU BỤNG MẠN",
      "IV. PHÕNG NGỪA",
      "V. HưỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "- Theo Apley, đau bụng mạn được định nghĩa khi có ít nhất ba cơn\nđau trong ít nhất 3 tháng gây ảnh hưởng đến sinh hoạt.\n- Theo Rome, đau bụng mạn được định nghĩa khi có đau ít nhất một\nlần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng.\n- Nguyên nhân thường gặp nhất là đau bụng chức năng. Từ “chức năng”\nđược dùng trong chuyên khoa tiêu hoá khi không tìm thấy nguyên nhân\ndo bất thường giải phẫu học, nhiễm trùng, viêm hoặc sinh hoá.\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "Khám lâm sàng bình thường, không có đề kháng ở bụngvà không có dấu\nhiệu báo động của tổn thương thực thể giúp gợi ý cho chẩn đoán đau bụng\nmạn chức năng.\nCác dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể gây đau bụng mạn:\n1. Qua khai thác bệnh sử\n- Tuổi < 5 tuổi\n- Đau ngoài điểm quanh rốn\n- Cơn đau thức giấc buổi tối\n- Ói mửa nặng\n- Sụt cân không rõ nguyên nhân\n- Đường tăng trưởng đi xuống\n- Ói máu, tiêu máu\n- Tiêu chảy kéo dài nặng\n- Tiểu khó, tiểu máu\n- Khó nuốt\n- Đau khớp\n- Sốt không giải thích được\n- Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dạ dày\n2. Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau bụng mạn\n- Ấn đau 1/4 trên phải hoặc 1/4 dưới phải\n- Sờ thấy khối ở bụng\n- Gan to\n- Lách to\n- Ấn đau trên cột sống hoặc góc sườn cột sống.\n- Bất thường quanh hậu môn: rò, nứt hậu môn.\n- Các dấu hiệu thực thể bất thường khác: són phân,…\n3. Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ đau bụng mạn\nMáu ẩn trong phân (+)\n- Tốc độ lắng máu tăng\n- BC/máu tăng\n- Thiếu máu\n- Giảm albumin/máu\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ ĐAU BỤNG MẠN",
        "content": "Theo tiêu chuẩn Rome, trẻ đau bụng mạn có thể phân ra bốn nhóm biểu\nhiện lâm sàng:\n1. Đau bụng mạn vùng thượng vị - Khó tiêu chức năng\nTiêu chuẩn chẩn đoán*\nPhải gồm tất cả các triệu chứng sau:\n1. Đau kéo dài hoặc tái diễn hay khó chịu tập trung vùng thượng vị (trên rốn)\n2. Không giảm khi đi tiêu hoặc không kèm với khởi phát của thay đổi số lần đi\ntiêu hoặc hình dạng phân (nghĩa là không phải hội chứng ruột kích thích)\n3. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, giải phẩu học, chuyển hóa, hoặc ác tính\nđể giải thích triệu chứng\n* Tiêu chuẩn được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2\ntháng trước khi chẩn đoán\n2. Đau bụng mạn kèm rối loạn đại tiện - Hội chứng ruột kích thích\nTiêu chuẩn chẩn đoán*\nPhải gồm tất cả các triệu chứng sau:\n1. Khó chịu hoặc đau bụng kèm với 2 hay nhiều hơn các biểu hiện sau:\n- Giảm khi đi tiêu\n- Khởi phát kèm thay đổi số lần đi tiêu\n- Khởi phát kèm thay đổi hình dạng phân\n2. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa, hoặc ác\ntính để giải thích triệu chứng\n* Tiêu chuẩn được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2\ntháng trước khi chẩn đoán.\n3. Đau bụng bột phát riêng rẽ - Đau bụng chức năng\nTiêu chuẩn chẩn đoán*\nPhải gồm tất cả các triệu chứng sau:\n1. Đau bụng cơn hoặc liên tục\n2. Không đủ tiêu chuẩn của các rối loạn tiêu hóa chức năng khác\n3. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa, hoặc ác tính\nđể giải thích triệu chứng\n* Tiêu chuẩn được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít\nnhất 2 tháng trước khi chẩn đoán.\n4. Cơn đau bụng cấp có chu kỳ - Migraine bụng\nTiêu chuẩn chẩn đoán*\nPhải gồm tất cả các triệu chứng sau:\n1. Có những cơn bộc phát đau bụng vùng quanh rốn cấp dữ dội kéo dài trong 1\ngiờ hoặc hơn\n2. Cách quãng bởi những lúc sức khỏe bình thường kéo dài hàng tuần đến hàng\ntháng\n3. Đau kèm với hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau:\n- Biếng ăn\n- Nôn ói\n- Ói mửa\n- Nhức đầu\n- Sợ ánh sáng\n- Xanh tái\n4. Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa, hoặc ác tính\nđể giải thích triệu chứng\n* Tiêu chuẩn được áp dụng khi đau 2 lần hay nhiều hơn trong vòng 12 tháng\ntrước.\n"
      },
      {
        "title": "PHÕNG NGỪA",
        "content": "1. Cách tiếp cận điều trị\n- Cần quan tâm đến ý kiến của bệnh nhân và gia đình khi chọn lựa\nphương pháp điều trị.\n- Khởi đầu hợp lý là đề xuất với bệnh nhân liệu pháp nhận thức hành\nvi hoặc tự kiểm soát cơn đau như: thư giãn, phản hồi sinh học,…\n- Điều trị bằng thuốc cho những bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn\nhoặc không thích áp dụng phương pháp trên.\n2. Biến đổi các yếu tố khởi phát đau\n- Mục tiêu đầu tiên là nhận biết, làm rõ, và làm thay đổi các yếu tố có\nthể làm khởi phát, gia tăng hoặc duy trì cơn đau như:\n+ Những biến cố gây căng thẳng tâm lý và thực thể xảy ra cùng lúc\ntrong đời sống.\n+ Những yếu tố gây căng trong lòng ruột: nuốt khí, táo bón, không dung\nnạp lactose, thức ăn có nhiều gia vị, viêm dạ dày do H. pylori, bệnh\nCeliac, hoặc dùng thuốc.\n- Cần chú ý các dấu hiệu rối loạn tâm thần có thể góp phần vào bệnh\nsinh của triệu chứng đau: suy giảm khả năng tập trung/tăng hoạt\nđộng, lo âu hoặc trầm cảm sẽ ảnh hưởng bất lợi trong việc kiểm soát\nđau.\n3. Thuốc\n- Kháng acid, đối kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton\n- Prokinetic: Metoclopramide, Domperidone, Cisapride, chất đồng vận\nMotilin\n- Thuốc an thần và chống lo âu\n- Thuốc chống trầm cảm\n- Chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc\n- Kháng thụ thể 5-HT3 (5-HT3 Receptor Antagonists): Alosetron\n- Chất đồng vận 5-HT4 (5-HT4 Receptor Agonists): Tegaserod\n- Cyproheptadine, Propranolol\n- Chất đối kháng serotonin: Pizotifen\n4. Nâng đỡ tâm lý\n- Khám tâm lý hoặc tâm thần Nhi khoa khi nhận thấy gia đình kém\nthích nghi hoặc những cố gắng thay đổi môi trường vẫn không thể\nđưa trẻ về cuộc sống bình thường.\n- Tâm lý liệu pháp là một phần của trị liệu đa chuyên khoa, giúp bệnh\nnhân kiểm soát các triệu chứng đau tốt hơn.\n"
      },
      {
        "title": "HưỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN",
        "content": "- Điều quan trọng là làm biến đổi các yếu tố làm gia tăng triệu chứng\nđau.\n- Cần có sự hợp tác giữa gia đình và nhà trường để nâng đỡ trẻ.\n- Nếu triệu chứng đau xảy ra liên tục, vẫn cho trẻ đi học đều đặn, tham\ngia các hoạt động ở lớp. Trong một số trường hợp, thầy thuốc cần\nliên hệ với thầy cô giáo để giải thích tính chất của vấn đề.\n- Trong gia đình, nên ít chú ý trực tiếp vào triệu chứng đau.\n- Đau bụng chức năng có khuynh hướng phát triển mạn tính, khi tăng\nkhi giảm, nên hầu như không có một liệu pháp nào kiểm soát được\nbệnh nhanh chóng. Rất thường hay bị phản tác dụng khi mong muốn\n“điều trị hết” các triệu chứng. Cách tiếp cận tốt nhất đối với trẻ đau\nbụng chức năng là cố gắng đưa trẻ trở lại sinh hoạt bình thường.\nKhuyến khích trẻ tiếp tục đến trường cùng với khen thưởng trẻ, tránh\ngiữ trẻ ở nhà và tránh cho nghĩ học kéo dài là những khuyến cáo cần\nquan tâm.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 22,
    "Index": "TÁO BÓN",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. NGUYÊN NHÂN",
      "III. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: theo Multinational Working Teams",
      "IV. LÂM SÀNG",
      "V. CẬN LÂM SÀNG",
      "VI. ĐIỀU TRỊ",
      "VII. PHẪU THUẬT: khi thất bại với điều trị nội khoa.",
      "VIII. THEO DÕI"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "- Táo bón là bệnh rất thường gặp ở trẻ em, chiếm 3-5% tổng số trẻ\nkhám ngoại trú.\n- Tỉ lệ mắc bệnh: 1-30%.\n- Tuổi thường gặp: trước khi đi học và tần suất mắc bệnh ngang nhau\ngiữa nam và nữ.\n"
      },
      {
        "title": "NGUYÊN NHÂN",
        "content": "Cần phân biệt hai thể táo bón: chức năng và thực thể.\n1. Táo bón chức năng: >90% trường hợp táo bón ở trẻ em là táo bón chức\nnăng.\n- Là tình trạng đi tiêu không hết, tiêu không thường xuyên, khó khăn\nkhi đi tiêu kéo dài không kèm theo bất thường giải phẫu học hoặc\nsinh hóa.\n- Đây là thể táo bón thường gặp nhất ở trẻ em.\n- Ba giai đoạn trẻ dễ bị táo bón: giai đoạn ăn dặm, giai đoạn trẻ tập đi\ntoilet, giai đoạn trẻ bắt đầu đi học.\n- Các yếu tố gây táo bón chức năng:\n+ Trẻ từ chối đi tiêu:\n Do đau: rò hậu môn, kích thích quanh hậu môn, lạm dụng tình\ndục, trĩ.\n Cố ý: thay đổi môi trường sống như chuyển trường, đi du\nlịch.\n+ Đi tiêu không đúng cách\n+ Mất cân bằng cảm xúc\n+ Chậm phát triển trí tuệ\n+ Trẻ không được tập thói quen đi tiêu đúng cách\n+ Chế độ ăn không hợp lý: thiếu nước, trái cây, rau củ, chất xơ,…\n+ Tiền sử gia đình bị táo bón\n2. Táo bón thực thể: chiếm < 5% tổng số trẻ táo bón\n- Trẻ chậm tiêu phân su (> 48 giờ sau sinh), có thể do:\nTắc ruột, tắc ruột phân su, Hirschsprung, tắc ruột cơ năng (non\ntháng, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, viêm phổi, rối loạn điện giải),\nđại tràng trái nhỏ (thường gặp ở trẻ có mẹ bị tiểu đường thai kỳ), mẹ\ndùng thuốc trước sanh (MgSO , thuốc phiện,…), suy giáp (trẻ vàng\nda kéo dài, co giật, hạ thân thiệt).\n- Rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa:\nHạ kali máu, hạ hoặc tăng calci máu, suy giáp, tiểu đường, u tủy\nthượng thận (Pheochromocytoma), đa niệu, Amyloidosis, rối loạn\nchuyển hóa Porphyrin, rối loạn tích tụ lipid.\n- Bệnh lý thần kinh:\nLiệt não, thoát vị tủy, màng tủy, chấn thương tủy, không có xương\ncùng, chứng cắt ngang tủy, u xơ thần kinh, chứng yếu cơ, hội chứng\nGuillaine-Barre, loạn sản thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật có\ntính gia đình, rối loạn hệ phó giao cảm mắc phải.\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: theo Multinational Working Teams",
        "content": "to Develop Criteria for Functional Disorders (Rome III)\n1. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau kéo dài ít\nnhất 1 tháng:\n- Đi tiêu ≤ 2 lần/tuần\n- Ít nhất 1 lần đi tiêu không tự chủ sau giai đoạn trẻ tập đi toilet\n- Tiền sử ứ đọng phân quá mức\n- Tiền sử đau hoặc khó khăn khi đi tiêu do phân cứng\n- Hiện diện khối phân to trong trực tràng\n- Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet\n2. Trẻ từ 4-18 tuổi: ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau kéo dài ít nhất 2\ntháng:\n- Đi tiêu ≤ 2 lần/tuần\n- Ít nhất 1 lần đi tiêu không tự chủ/tuần\n- Tiền sử ứ đọng phân quá mức\n- Tiền sử đau hoặc khó khăn khi đi tiêu do phân cứng\n- Hiện diện khối phân to trong trực tràng\n- Tiền sử có khối phân to gây tắc nghẽn toilet\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "- Tìm triệu chứng bất thường tủy sống: giảm cảm giác và vận động, lỗ\nhậu môn rộng, tiểu không tự chủ, mất phản xạ cơ bìu, tăng sắc tố da,\nbúi tóc vùng cùng cụt.\n- Tìm bất thường giải phẫu học vùng hậu môn trực tràng: màng chắn\nhậu môn vị trí cao, hậu môn lạc chỗ phía trước, hậu môn cắm lạc chỗ\nvào âm đạo hoặc vào vị trí giữa bìu và lỗ đỗ hậu môn bình thường.\n- Thăm trực tràng:\n+ Táo bón cơ năng: lòng trực tràng chứa đầy phân.\n+ Dấu hiệu gợi ý bệnh Hirschsprung: ống hậu môn hẹp, lòng trực\ntràng trống, chướng bụng và chậm lớn ở trẻ nhỏ.\n- Tìm máu ẩn/phân ở trẻ nhỏ nghi bất dung nạp sữa.\n- Triệu chứng viêm ruột: tổng trạng xấu, tiêu máu, bụng chướng.\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "Xem xét thực hiện nếu nghi ngờ có nguyên nhân gây táo bón hoặc táo\nbón chức năng thất bại điều trị.\n1. Hình ảnh\nChụp đại tràng cản quang với barium để phát hiện bệnh Hirschsprung:\ntrẻ nhỏ có táo bón nặng trong giai đoạn sơ sinh, trẻ chậm tiêu phân su. Nếu\nphim đại tràng bình thường, xem xét chỉ định sinh thiết đại tràng.\n2. Sinh hóa\n- Tổng phân tích và cấy nước tiểu phát hiện nhiễm trùng tiểu: trẻ có ứ\nđọng phân quá mức, trẻ ỉa đùn.\n- Công thức máu, huyết thanh chẩn đoán bệnh celiac (IgA antibodies):\ntrẻ chậm lớn hoặc đau bụng tái phát.\n- T4, TSH tầm soát suy giáp: trẻ có đường cong tăng trưởng đi xuống.\n- Ion đồ/máu: trẻ có nguy cơ rối loạn điện giải.\n- Đo nồng độ chì/máu tầm soát ngộ độc chì: trẻ dị thực, phát triển bất\nthường, sống trong nhà được xây dựng trước 1950 hoặc nhà mới sửa,\nanh chị em ruột có người bị ngộ độc chì.\n3. Xét nghiệm khác\n- Đo sự chuyển động của đại tràng (colon transit):\n+ Trẻ chậm tiêu phân su\n+ Táo bón nặng trên 1 năm\n+ Táo bón chức năng thất bại với điều trị nội khoa tích cực\n- Đo áp lực cơ thắt hậu môn trực tràng (anorectal manometry):\n+ Trẻ bị táo bón khó điều trị\n+ Hội chứng giả tắc ruột\n+ Nghi Hirschsprung\n4. Giải phẫu bệnh: sinh thiết đại tràng.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Mục tiêu\n- Tư vấn cho phụ huynh hiểu về bệnh và hợp tác điều trị.\n- Quyết định có nên thụt tháo giải áp tại thời điểm khám bệnh không.\n- Giải áp khối phân tích tụ bằng thuốc (đường uống hoặc bơm hậu\nmôn).\n- Điều trị duy trì nhằm tạo lập và duy trì thói quen đi tiêu đúng (tiêu ít\nnhất 3 lần/tuần, phân mềm, và không cảm giác khó chịu khi đi tiêu).\n2. Nguyên tắc\n- Thuốc nhuận trường\n- Tập thói quen đi tiêu đúng cách\n- Thay đổi chế độ ăn\n- Chế độ theo dõi\n3. Điều trị cụ thể\n- Trẻ nhỏ:\n+ Thuốc nhuận trường thẩm thấu thường dùng: lactulose, sorbitol.\n+ Polyethylene glycol không có bổ sung điện giải (PEG-3350,\nMicralax) bước đầu nghiên cứu cho hiệu quả cao và an toàn.\n+ Mineral oil không được khuyến cáo sử dụng ở trẻ nhỏ vì nguy cơ\nviêm phổi do hít sặc (chứng cứ 1C).\n+ Thụt tháo và thuốc nhuận trường kích thích cũng không được\nkhuyến cáo sử dụng (chứng cứ 1C).\n- Trẻ lớn:\n+ Tư vấn bệnh nhi và phụ huynh:\n Thái độ quan tâm đến bệnh\n Điều trị cần có sự phối hợp giữa: bệnh nhi, cha mẹ và thầy\nthuốc\n Phụ huynh không nên la mắng hoặc phạt trẻ khi trẻ tiêu phân\ncứng\n Giải thích phụ huynh sự cần thiết và tính an toàn của việc\ndùng thuốc nhuận trường lâu dài\n Nên có bảng ghi chú quá trình đi tiêu và dùng thuốc của trẻ\n Quá trình điều trị kéo dài từ 6 tháng đến nhiều năm\n Táo bón nặng: cần có sự hỗ trợ của nhà trường và giáo viên\nnhư:\n Cho phép trẻ đi tiêu khi có nhu cầu\n Cho phép trẻ mặc quần áo thoải mái\n+ Phục hồi nhu động ruột:\n Làm trống trực tràng:\n Thuốc uống: dùng cho trẻ đau khi đi tiêu, chấn thương\nvùng chậu hoặc trẻ không chịu bơm hậu môn.\no Polyethylene glycol (PEG) không điện giải (PEG 3350\n- Miralax): 1-1,5g/kg/ngày x 3 ngày, pha với 10ml/kg\nnước uống hoặc nước trẻ ưa thích.\no Polyethylene glycol (PEG) bổ sung điện giải:\n25ml/kg/giờ cho đến khi sạch phân, tối đa\n1000ml/kg/giờ. Hoặc 20ml/kg/giờ x 4 giờ/ngày (Chứng\ncứ 2C).\no Mineral oil: 15-30ml/1 năm tuổi, tối đa 240ml/ngày.\no Thuốc khác: magnesium hydroxide, magnesium\ncitrate, lactulose, sorbitol, senna, và bisacodyl.\n Thuốc bơm hậu môn: hiệu quả hơn đường uống.\no Phosphate sodium: 30 ml cho trẻ 2 - <5 tuổi; 60 ml\ncho trẻ 5-12 tuổi; 120 ml cho trẻ ≥12 tuổi. Không dùng\ncho trẻ < 2 tuổi.\no Mineral oil: 60 ml cho trẻ 2-12 tuổi; 120 ml cho trẻ\n≥12 tuổi.\no Không khuyến cáo thụt tháo bằng: bọt xà phòng, nước\nmáy, thảo dược.\no Có thể đặt hậu môn với: glycerin ở trẻ nhỏ, bisacodyl\nở trẻ lớn.\n Phối hợp thuốc uống và bơm hậu môn:\no PEG 3350 phối hợp với bơm hậu môn bằng phosphate\nsodium.\no Phối hợp khác: ngày thứ nhất bơm hậu môn bằng\nphosphate sodium, ngày thứ hai bicosadyl đặt hậu\nmôn, ngày thứ ba bicosadyl uống.\n Thuốc nhuận trường: giúp trẻ duy trì thói quen đi tiêu\nhằng ngày\no PEG 3350 (hiệu quả hơn Lactulose và Magnesium\nhydroxide): liều 0,4-0,8g/kg/ngày (tối đa 17g/ngày).\nThường dùng liều khởi đầu 4 muỗng cà phê (17g =\n3,5 muỗng), sau đó tăng hoặc giảm 1/2-1 muỗng mỗi\nngày cho đến khi dạt được mục tiêu (phân mềm)\n(chứng cứ 2C).\no Mineral oil: ảnh hưởng đến sự hấp thu vitamine tan\ntrong mỡ, vì vậy nên dùng thuốc lúc xế chiều hoặc\nbuổi tối lúc đi ngủ.\no Sữa có hàm lượng magne cao, magnesium hydroxide,\nlactulose: thuốc nhuận trường thẩm thấu cũng đã được\nsử dụng có hiệu quả.\no Thuốc nhuận trường kích thích (Senna, Bicosadyl):\nkhông có bằng chứng hiệu quả ở trẻ em (chứng cứ\n1C). Thường được dùng phối hợp với một loại làm\nmềm phân hoặc làm trơn (mineral oil) (chứng cứ 2B).\n+ Tập thói quen đi tiêu:\n Đi toilet trong vòng 30 phút sau bữa ăn (trong 5-10 phút, 2-3\nlần/ngày). Nên đi đều đặn vào giờ nhất định mỗi ngày (kể cả\nkhi di du lịch, nghỉ cuối tuần, nghỉ hè,…). Có ghế kê chân\nnếu chân trẻ không chạm sàn toilet.\n Thỏa mãn nhu cầu của trẻ trong thời gian trẻ đi toilet:\n Trẻ chưa đi học: hình dán, đọc sách, kể chuyện, đồ chơi.\n Trẻ đã đi học: cho trẻ đọc sách, chơi game,…\n+ Thay đổi chế độ ăn:\n Tăng cường ăn trái cây, rau sống, gạo nguyên cám, ngũ cốc.\n Uống nhiều nước (khoảng 1-2 lít/ngày).\n Chất xơ: tăng lượng trong khẩu phần tỏ ra có hiệu quả trong\ngiai đoạn ngừng thuốc nhuận trường (chú ý bổ sung nhiều\nnước khi dùng nhiều chất xơ).\n- Tóm tắt phác đồ điều trị táo bón mạn ở trẻ em:\n+ Giải thích cặn kẽ cho phụ huynh cơ chế của bệnh.\n+ Thụt tháo với phosphate ưu trương 3 lần mỗi 12 giờ để làm sạch\nkhối phân tích tụ.\n+ PEG 3350: 1g/kg/ngày chia 2 lần, 1g pha 1/2 ounce (28g) nước.\n+ Khuyến khích trẻ đi toilet trong 5-10 phút sau ăn sáng và ăn tối, có\nghế kê chân thích hợp nếu chân trẻ không đụng sàn.\n+ Tái khám mỗi tháng\n+ Tiếp tục điều trị trong 4-6 tháng\n"
      },
      {
        "title": "PHẪU THUẬT: khi thất bại với điều trị nội khoa.",
        "content": "1. Giải áp cơ thắt hậu môn trực tràng\n- Phẫu thuật cắt cơ\n- Chích độc tố botulinum\n2. Phẫu thuật khác\n- Nếu táo bón không đáp ứng với điều trị nội khoa áp lực cơ thắt hậu\nmôn bình thường và thất bại với chích độc tố botulinum:\n+ Mở đại tràng ra da thụt tháo xuôi dòng: trẻ thoát vị tủy màng tủy,\nrối loạn đại tràng cơ năng\n+ Mở hồi tràng ra da\n+ Cắt đoạn hồi tràng\n+ Không được khuyến cáo áp dụng\n"
      },
      {
        "title": "THEO DÕI",
        "content": "- Mục đích: tránh tái phát\n- Tái khám lại ngay nếu trẻ vẫn còn tiêu phân cứng\n- Trẻ cần phải thụt tháo lúc đầu: nên tái khám sớm và lên kế hoạch chi\ntiết cho điều trị duy trì\n- Trẻ không cần làm trống trực tràng kể từ lần đầu tiên:\n+ Tái khám mỗi tháng hoặc thưa hơn (3-4 tháng)\n+ Nội dung tái khám:\n Kiểm tra bảng ghi chú\n Thăm khám lại tình trạng bụng và trực tràng\n Hướng dẫn chế độ ăn\n Đánh giá tiên lượng\n Giảm dần và ngưng thuốc nhuận trường:\n Có thể cần dùng thuốc từ nhiều tháng đến nhiều năm để\nđạt mục tiêu tiêu phân mềm đều đặn hằng ngày…\n Sau khi trẻ đã có thói quen đi tiêu đều đặn trong 6 tháng\n- Sau khi ngưng thuốc nhuận trường là vai trò quan trọng của chế độ\năn và củng cố thói quen đi tiêu đúng.\n- Nếu trẻ không đi tiêu trong 3 ngày hoặc tiêu phân cứng, đau bụng tái\nphát:\n+ Cần phải giúp trẻ (bơm hậu môn, thụt tháo, dùng lại thuốc nhuận\ntrường).\n+ Thông báo cho trẻ và gia đình kế hoạch điều trị lại.\n- Điều trị thất bại: cần tầm soát: T4, TSH, calci/máu, bệnh Celiac, ngộ\nđộc chì.\nBảng phân loại thuốc nhuận trường\nThuốc nhuận trường thẩm thấu\nThuốc Liều lượng\nPolyethylene glycol 3350\nTrẻ em 0,4-0,8mg/kg/ngày (tối đa 1,5mg/kg/ngày)\nLiều khuyến cáo hiện dùng\n< 18 tháng 2,5-5ml 1 lần/ngày\n18 tháng - 3 tuổi 10-15ml 1 lần/ngày\n> 3 tuổi 10-20ml 1 lần/ngày\nLactulose\nTrẻ em 1ml/kg/lần 1-2 lần/ngày (tối đa 60ml/ngày)\nSorbitol (dung dịch 70%)\n1-11 tuổi 1ml/kg/lần 1-2 lần/ngày\n>11 tuồi 15-30ml/lần 1-2 lần/ngày\nMineral oil 1-3ml/kg 1 lần/ngày\nMagnesium 1-2ml/kg/ngày\nhydroxide\nThuốc nhuận trường kích thích\nThuốc Liều lượng\nSenna (sirop; 8,8mg sennosides/5ml hay viên 8,6mg sennosides/viên)\n1-2 tuổi 1,25-2,5ml/lần 1-2 lần/ngày\n2-6 tuổi 2,5-3,75ml/lần 1-2 lần/ngày\n6-12 tuổi 5-7,5ml/lần (hay 1-2 viên/lần) 1-2 lần/ngày\n>12 tuổi 1-2 viên/lần 1-2 lần/ngày\nBisacodyl (10mg đặt hậu môn hay 5mg/viên)\n2-12 tuổi 1/2-1 viên đặt hậu môn (hay 1-2 viên) 1 lần/ngày\n>12 tuổi 1-3 viên (hay 1 viên đặt hậu môn) 1 lần/ngày\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 23,
    "Index": "CẤP CỨU HÔ HẤP TUẦN HOÀN",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. ĐưỜNG THỞ (A - Airway)",
      "III. HÔ HẤP (B - breathing)",
      "IV. TUẦN HOÀN (C - Circulation)",
      "V. THUỐC",
      "VI. TAI BIẾN CỦA VIỆC CẤP CỨU NGưNG TIM NGưNG THỞ",
      "VII. ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI RỐI NHỊP LOẠN NHỊP: (xem thêm",
      "VIII. THEO DÕI SAU HỒI SỨC"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Chẩn đoán ngưng thở ngưng tim\n- Hôn mê: lay gọi không tỉnh\n- Lồng ngực không di động\n- Không mạch trung tâm:\n+ Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn\n+ Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn\n2. Lay gọi, kêu giúp đỡ\n- Lay gọi bệnh nhân\n- Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi\nhôn mê và kêu gọi người giúp đỡ\n3. Cấp cứu theo phương pháp A-B-C\n4. Hồi sức cơ bản/tiến bộ\n- Hồi sức cơ bản: thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện\n- Hồi sức tiến bộ: thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ\nvà thuốc cấp cứu.\n"
      },
      {
        "title": "ĐưỜNG THỞ (A - Airway)",
        "content": "1. Đánh giá\n- Đường thở có thông không?\n+ Ngửa đầu nâng cằm để khai thông đường thở. Nếu nghi chấn\nthương cột sống cổ, dùng phương pháp nâng hàm và cố định cổ\nđể tránh di lệch cột sống cổ.\n- Trẻ có thở tự nhiên không?\nCấp cứu hô hấp tuần hoàn\n+ Nếu không, lập tức thông khí bằng hà hơi thổi ngạt (cơ bản), bóng\n- Mask hoặc đặt nội khí quản (tiến bộ)\n+ Nếu có, hô hấp có đảm bảo không?\n+ Nhìn độ di động của lồng ngực\n+ Nhận biết dấu hiệu suy hô hấp (thở rít, thở nhanh, phập phồng\ncánh mũi, co kéo cơ hô hấp phụ)\n- Lấy dị vật (nếu có):\n+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi\n+ Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn\n+ Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và\nlàm tổn thương niêm mạc miệng hầu.\n2. Xử trí\n- Sử dụng ống thông mũi - hầu, miệng - hầu ở những trẻ có rối loạn tri\ngiác\n+ Ống thông miệng - hầu: ở bệnh nhân bất tỉnh (đo từ mép miệng\nđến góc hàm)\n+ Ống thông mũi - hầu: ở bệnh nhân còn tỉnh (đo từ đầu mũi đến gờ\nbình tai)\n- Bóng - Mask: có thể thông khí hiệu quả kéo dài cho bệnh nhân nếu\nthực hiện đúng kỹ thuật (kèm ấn nhẹ sụn thanh quản), quan sát độ di\nđộng của lồng ngực.\n- Đặt nội khí quản: ở bệnh nhân không thở hoặc suy hô hấp nặng, tắc\nnghẽn đường thở, cần hồi sức kéo dài\n+ Dụng cụ: ống hút đàm, oxy, đèn soi thanh quản, nội khí quản,\nthuốc.\n+ Đèn soi thanh quản:\nLưỡi đèn thẳng (hoặc Miller) dùng phổ biến ở trẻ em\nCỡ 0-1: non tháng - 2 tháng tuổi\nCỡ 1: 3 tháng - 1 tuổi\nCỡ 2: > 2 tuổi\nCỡ 3: > 8 tuổi\nLưỡi đèn cong (hoặc Mac) có thể dùng cho trẻ > 2 tuổi\n+ Ống nội khí quản (NKQ):\n Chọn cỡ: đường kính trong của NKQ (mm) = (tuổi/4) + 4\n Chiều dài cần đặt (cm): cỡ NKQ x 3\n NKQ không có bóng chèn dùng cho trẻ < 9 tuổi\n Sử dụng nòng hướng dẫn, đầu nòng không vượt quá đầu xa\ncủa NKQ\n Nếu có thể, gắn dụng cụ đo CO cuối kỳ thở ra để xác định vị\ntrí đặt và hiệu quả của việc ấn tim\n+ Ống thông dạ dày: để giải áp dạ dày (chiều dài đo từ mũi - góc\nhàm - mũi ức)\n Phương pháp đặt nội khí quản nhanh (RSI - rapid sequence\nintubation) được khuyến cáo vì tỷ lệ thành công cao và giảm\nnguy cơ hít sặc, trừ trường hợp sanh non hoặc mất ý thức.\n Cung cấp 100% oxy bằng bóng -mask không thở lại trong\n3 phút\n Chuẩn bị thuốc an thần, giãn cơ, hỗ trợ.\n Tiến trình: thực hiện nhanh, không nên > 30 giây\n Oxy 100%\n Cho thuốc an thần/giãn cơ\n Ấn sụn nhẫn phòng ngừa hít sặc (kĩ thuật Sellick) trong\nkhi bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt ống NKQ\n Giữ đèn soi thanh quản bằng tay trái. Đưa lưỡi đèn vào từ\nbên phải miệng, vén lưỡi qua trái để nhìn rõ.\n Đưa lưỡi đèn đến nắp thanh môn. Với lưỡi thẳng, nâng\nđèn thẳng lên trên, trực tiếp trên nắp thanh môn để nhìn\nthấy hai dây thanh. Với lưỡi cong, đưa đầu lưỡi đèn vào\nkhe nhỏ trên nắp thanh môn, nâng đèn thẳng lên trên để\nnâng nắp thanh môn.\n Đặt ống NKQ qua hai dây thanh\n Giữ ống NKQ ngang mép miệng cho đến khi được cố\nđịnh bằng băng keo\n Xác định vị trí ống NKQ: quan sát lồng ngực di động, nghe\nphế âm hai bên, SpO cải thiện, X-quang ngực, dùng đèn soi\nthanh quản kiểm tra lại.\n"
      },
      {
        "title": "HÔ HẤP (B - breathing)",
        "content": "1. Đánh giá\nKhi đường thở được đảm bảo, cần đánh giá lại vị trí của ống NKQ.\n2. Xử trí\n- Thông khí bằng đường miệng - miệng, miệng - mũi: cung cấp 2 nhịp\nthở (1 giây/nhịp).\n+ Ở sơ sinh, 1 nhịp thở: 3 lần ấn tim\n+ Ở trẻ nhũ nhi, trẻ lớn: 2 nhịp thở: 30 lần ấn tim (1 người cấp cứu),\nhoặc 2 nhịp thở: 15 lần ấn tim (2 người cấp cứu) hoặc bóng chứa\nkhí dự trữ - miệng với 100% oxy. Đánh giá thông khí thích hợp:\nquan sát độ di động của lồng ngực. Nếu có tắc nghẽn, khai thông\nlại đường thở. Nếu độ di động lồng ngực kém, đặt NKQ.\n- Thông khí bằng bóng - mask: tần số 20 nhịp/phút (30 nhịp/phút ở trẻ\nnhũ nhi)\n+ Sử dụng kỹ thuật E-C: bàn tay không thuận tạo thành hình chữ C\nvới ngón cái và ngón trỏ đặt trên mặt nạ, đảm bảo mặt nạ kín và\nkhông ấn mặt nạ xuống. Các ngón tay còn lại móc giữ ở xương\nhàm (không ấn vào mô mềm), đặt ngón út sao cho 3 ngón còn lại\ntạo thành hình chữ E, nâng hàm hướng lên về phía mặt nạ.\n+ Đánh giá độ di động của lồng ngực và âm thở\n+ Đặt thông dạ dày làm giảm áp dạ dày\n- Đặt ống NKQ: xem mục II.\n"
      },
      {
        "title": "TUẦN HOÀN (C - Circulation)",
        "content": "1. Đánh giá\n- Nhịp tim: đánh giá nhịp nhanh/chậm, rối loạn nhịp hoặc vô tâm thu.\nNhịp tim < 60 lần/phút cần thực hiện ấn tim. Nhịp tim > 240 lần/phút\nthường là nhịp nhanh thất hơn nhịp nhanh xoang.\n- Sự tưới máu: đánh giá mạch, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT bình\nthường < 2 giây), tri giác, cung lượng nước tiểu.\n- Nếu không xác định được mạch trong 10 giây  thực hiện CPR.\n- Huyết áp: hạ huyết áp là biểu hiện trễ của tình trạng suy tuần hoàn\n- Hạ huyết áp = Huyết áp tâm thu < [70 + (2 x số năm tuổi)]\n2. Xử trí\n- Ấn ngực:\n+ Đặt bệnh nhân trên mặt phẳng cứng (tấm gỗ dẹp)\n+ Độ sâu khi ấn khoảng 1/2 - 1/3 đường kính trước sau của lồng ngực,\nkhông ngắt quãng, ngực nảy lên hoàn toàn.\nTần số\nVị trí Ấn ngực/ thông khí\n(lần/phút)\nSơ sinh, 1 khoát ngón tay >100 15:2 (2 người cấp cứu)\nnhũ nhi dưới đường liên vú 30:2 (1 người cấp cứu)\nTrẻ lớn 2 khoát ngón tay ≥ 100 15:2 (2 người cấp cứu)\ndưới đường liên vú 30:2 (1 người cấp cứu)\nThiếuniên/ Dưới ´ xương ức 100 30:2 (1 hoặc 2 người cấp cứu)\nngười lớn\n+ Trẻ sơ sinh và nhũ nhi (< 1 tuổi):\n Kỹ thuật dùng 2 ngón tay của một bàn tay (1 người cấp cứu)\n Kỹthuật dùng 2 bàn tay: ôm vòng quanh ngực bệnh nhi, dùng\n2 ngón cái ấn tim (thường được lựa chọn)\n- Dùng máy sốc điện: hai hình thức:\n+ Chuyển nhịp tim: sốc điện đồng bộ, trong trường hợp rối loạn nhịp\nnhưng còn mạch và không rối loạn huyết động.\n+ Khử rung: sốc điện không đồng bộ, điều trị rung thất, nhịp nhanh\nthất mất mạch, liều cao hơn hình thức chuyển nhịp tim.\n+ Vị trí đặt bản điện cực: 1 bản đặt ở bên phải, cạnh xương ức, ngang\nmức liên sườn II, 1 bản đặt bên trái ở đường nách giữa, ngang\nmức mũi ức.\n"
      },
      {
        "title": "THUỐC",
        "content": "- Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.\n- Sau 90 giây nếu không được hoặc bệnh nhân có ngưng tim, chích\nxương chày lập đường truyền trong xương(dùng kim 18 gắn vào ống\ntiêm 3 ml tiêm vào mặt trước đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1\nkhoát ngón tay)\n- Có thể lập đường truyền trung ương (thường là tĩnh mạch đùi) với\nngười có kinh nghiệm.\n- Một số loại thuốc cấp cứu có thể dùng qua nội khí quản nhưng liều\nphải gấp đôi liều truyền qua tĩnh mạch: epinephrine, atropine,\nlidocain, naloxone.\n Epinephrine:\n- Epinephrine (Adrenaline) 1/10.000 TM\n- Chỉ định: ngưng tim\n- Cách pha dung dịch epinephrine 1/10.000 dùng ống tiêm 10 ml rút\n1ml dung dịch Epinephrine 1‰ + 9 ml nước cất.\n- Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1o/ TM. Sau khi bơm epinephrine: bơm\nooo\n2-5 ml Normal saline để đẩy thuốc.\n- Sau 3-5 phút tim chưa đập lại: lặp lại liều hai liều như trên hoặc gấp\n10 1ần và lặp lại mỗi 3-5 phút.\n- Trường hợp không có đường tĩnh mạch:\n+ Liều: 0,1 ml/kg dung dịch epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ\n3-5 ml.\n+ Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần\nhoàn.\n Bicarbonate ưu trương: không thường quy vì nguy cơ ứ CO gây\nnặng thêm tình trạng toan hô hấp.\n- Chỉ định: toan chuyển hóa nặng\n- Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định bicarbonate\nsau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn\ncòn ngưng thở ngưng tim.\n- Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%\n2ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang\ntruyền calci.\n Atropin:\n- Chỉ định: chậm nhịp tim.\n- Liều: 0,02 mg/kg TMC liều tối thiểu 0,15 mg, tối đa 0,5 mg/liều\nhoặc tổng liều không quá 1 mg.\n Amiodarone:\n- Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn trong trường hợp rung thất,\nnhịp nhanh thất, mất mạch.\n- Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương.\n- Thuốc thay thế: lidocain 2% (0,04mg/2ml), liều 1 mg/kg TM, duy trì\n50μg/kg/phút qua bơm tiêm tự động.\n Calci: không dùng thường quy, chỉ dùng trong trường hợp có bằng\nchứng hạ calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci\n- Calcium chloride 10% 0,2 ml/kg TM chậm hoặc\n- Calcium gluconate 10% 1 ml/kg TM chậm\n Glucose:\n- Chỉ định: hạ đường huyết\n- Trẻ lớn: glucose 30% 2 ml/kg TMC\n- Trẻ sơ sinh: glucose 10% 2 ml/kg TMC\n Truyền dịch:\n- Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể\ntích: truyền nhanh Lactate Ringer hoặc Normal saline 20 ml/kg/15\nphút, nếu thất bại dùng cao phân tử.\n- Trường hợp cấp cứu không thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng\ncân nặng theo tuổi:\n+ Trẻ < 9 tuổi: cân nặng (kg) = (2 x tuổi) + 9\n+ Trẻ > 9 tuổi: cân nặng (kg) = 3 x tuổi\n"
      },
      {
        "title": "TAI BIẾN CỦA VIỆC CẤP CỨU NGưNG TIM NGưNG THỞ",
        "content": "- Gãy xương sườn\n- Tổn thương gan, lách\n- Tràn khí màng phổi\n- Tổn thương cơ tim, chẹn tim\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI RỐI NHỊP LOẠN NHỊP: (xem thêm",
        "content": "chương Tim mạch)\n1. Vô tâm thu\n- Cấp cứu ngưng tim ngưng thở\n- Adrenaline 0,01 mg/kg, lặp lại mỗi 3-5 phút\n- Cân nhắc bồi hoàn thể tích\n- Cân nhắc atropine, natribicarbonate do toan chuyển hóa\n2. Rung thất/nhịp nhanh thất mất mạch\n- Khử rung trước (nếu chưa thực hiện được biện pháp trên, cần cấp\ncứu ngưng tim ngưng thở).\n- Liều khởi đầu: 2 J/kg sau đó tăng 4 J/kg.\n- Nếu ngưng tim: adrenaline 0,01 mg/kg (TM)\n- Nếu sốc điện 2 lần vẫn còn rối loạn nhịp như trên, dùng amiodarone\n5 mg/kg (TMC). Nếu không có amiodarone, có thể dùng lidocain\n1mg/kg (TMC) hoặc dùng qua nội khí quản.\n- Trong trường hợp xoắn đỉnh, dùng Magnesulfate 15% 50 mg/kg\n(TTM)\n3. Chậm nhịp tim\n- Thường do hạ oxy máu, khi đảm bảo việc oxy hóa máu thích hợp sẽ\ncải thiện tình trạng này.\n- Ngoài ra còn do: thuốc, độc tố, hạ thân nhiệt,…\n- Xoa bóp tim ngoài lồng ngực khi nhịp tim < 60 lần/phút, tưới máu\nkém.\n- Trong trường hợp bị block A-V độ III cần cân nhắc atropin,\nepinephrine, và quan trọng là đặt máy tạo nhịp cấp cứu.\n4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất\n- Phức hợp QRS hẹp và tần số > 220 lần/phút\n- Nếu huyết động học không ổn định: chuyển nhịp đồng bộ với liều\n0,5 - 1 J/kg.\n- Nếu huyết động học ổn định, dùng nghiệm pháp Vagal (xoa xoang\ncảnh kích thích phế vị làm chậm nhịp tim), ATP 0,1 mg/kg (tối đa\n6mg), lặp lại liều thứ hai 0,2 mg/kg (tối đa 12 mg). Đường tiêm ATP\nphải là đường tĩnh mạch lớn và thuốc được đẩy nhanh về tim bằng\n10 ml Natrichlorua 0,9%.\n5. Nhịp nhanh thất (có mạch và không rối loạn huyết động):\n- Phức hợp QRS rộng, tần số nhanh và không có sóng P\n- Nguyên nhân: rối loạn nhịp nguyên phát, rối loạn chuyển hóa (tăng\nkali, giảm calci), ngộ độc (thuốc phiện, Theophyline,…)\n- Cần điều trị bệnh nền\n- Phối hợp thuốc điều chỉnh rối loạn nhịp: amiodarone 5 mg/kg TTM\ntrong 20-60 phút hoặc procainamide 15 mg/kg TTM trong 30-60\nphút. Sau đó,lidocain 1 mg/kg/bolus (không dùng chung với nhau).\n- Nếu không hiệu quả: sốc điện chuyển nhịp đồng bộ.\n6. Hoạt động điện vô mạch\n- Có nhịp tưới máu nhưng không có mạch\n- Nguyên nhân: giảm thể tích kéo dài (thường gặp nhất), thiếu oxy\nmáu, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, hạ đường huyết, tăng hoặc\ngiảm K, Ca, Mg, tràn khí - máu màng phổi, ngộ độc, chẹn tim, huyết\nkhối thuyên tắc.\n"
      },
      {
        "title": "THEO DÕI SAU HỒI SỨC",
        "content": "- Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút\n- SaO (độ bão hòa oxy)\n- Nhịp tim bằng ECG monitoring\n- Khí máu, ion đồ, đường huyết mao mạch, X-quang tim phổi\n- Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo\n- Khi nào ngưng hồi sức?\nQuyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trong trường hợp ngưng thở\nngưng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên, có thể xem xét việc ngưng hồi\nsức nếu sau 30-60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử giãn và\nsau khi đã giải thích thân nhân.\nLưU ĐỒ HỒI SỨC CƠ BẢN NGỪNG THỞ NGỪNG TIM\nLay gọi, kêu giúp đỡ\nBắt mạch trung tâm\nẤn tim ngoài lồng ngực\n2 phút\nThông đường thở\nQuan sát di động lồng\nngực và cảm nhận hơi thở\nThổi ngạt 2 cái hiệu quả\nĐánh giá đáp ứng\nLưU ĐỒ HỒI SỨC TIẾN BỘ NGỪNG THỞ NGỪNG TIM\nLay gọi, kêu giúp đỡ\nBắt mạch trung tâm\nẤn tim ngoài lồng ngực\nThông đường thở 2 phút\nQuan sát di động lồng\nngực và cảm nhận hơi thở\nBóp bóng qua mask\nĐặt nội khí quản\nĐánh giá nhịp tim,\nmắc monitor\nRung thất, nhanh thất Vô tâm thu, mất mạch\nmất mạch có điện tim\nCấp cứu hô hấp tuần hoàn\n THÔNG ĐưỜNG THỞ\n BÓP BÓNG QUA MASK/NQK\n ẤN TIM\nĐÁNH GIÁ NHỊP TIM\nRUNG THẤT, NHANH THẤT NGưNG TIM\nMẤT MẠCH\nPHÁ RUNG X 3 LẦN ẤN TIM\nLiều: 2 – 2 – 4 J/kg/lần Adrenaline 1 0/ 0,1 ml/kg TM\nAdrenaline 1 0/ 0,1 ml/kg NKQ\nAdrenaline 1 0/ 0,1 ml/kg TM\nKHÔNG ĐÁP ỨNG\nAdrenaline 1 0/ 0,1 ml/kg TM mỗi 3\n– 5 phút\nXem xét\n- Bicarbonate và bù dịch LR 20 ml/kg\nAmiodarone 5 mg/kg TM - Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP,\nhoặc Lidocaine 1 mg/kg chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG,\nTM toan CH\nPHÁ RUNG X 3 LẦN\nLiều: 4 – 4 – 4 J/kg/lần\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 24,
    "Index": "SUY HÔ HẤP CẤP TRẺ EM",
    "level1_items": [
      "I. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. ĐIỀU TRỊ",
      "I. ĐỊNH NGHĨA",
      "II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: bốn tiêu chuẩn bắt buộc:",
      "III. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CÓ ARDS",
      "IV. ĐIỀU TRỊ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP",
        "content": "- Do tắc nghẽn:\nTắc nghẽn đường hô hấp trên Tắc nghẽn đường hô hấp dưới\n- Viêm thanh - khí quản - Viêm tiểu phế quản cấp\n- Dị vật đường thở - Suyễn\n- Phì đại amiđan và hạch - Dị vật đường thở\n- Áp-xe thành sau họng - Mềm sụn phế quản\n- Nhuyễn thanh quản, dị dạng đường thở trên\n- Không do tắc nghẽn:\nNguyên nhân tại phổi Nguyên nhân ngoài phổi\n- Viêm phổi, ARDS, áp-xe phổi, viêm - Tràn dịch, tràn khí màng phổi\nphổi hít - Liệt cơ hoành, thoát vị hoành\n- Xẹp phổi - Suy tim, phù phổi cấp, thiếu máu, suy\n- Thuyên tắc mạch máu phổi, xuất tuần hoàn, sốc,…\nhuyết phổi - Bệnh lý thần kinh cơ, thần kinh trung\n- Bệnh phổi mô kẽ, do thuốc, vi trùng, ương, chấn thương sọ não, tăng áp lực\nsiêu vi nội sọ\n- Ngộ độc, bệnh lý chuyển hóa\nSuy hô hấp cấp trẻ em\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "Lâm sàng Cận lâm sàng\n- Tăng công hô hấp: Độ bão hòa oxy qua da < 90% (ngoài tuổi\n Tăng tần số, độ sâu của nhịp thở sơ sinh)\n Lo lắng, khó thở - Khí máu động mạch:\n Co kéo cơ hô hấp phụ: cơ liênsườn,  Giảm PaO 2 < 60 mmHg\nức đòn chũm, cánh mũi  Tăng CO > 50 mmHg\n- Giảm công hô hấp:  AaDO tăng\n Thở chậm, nông  PaO/FiO < 300 (tổn thương phổi\n2 2\n Lừ đừ, mệt mỏi cấp tính)\n Lú lẫn  PaO/FiO < 200 (ARDS)\n2 2\n- Biểu hiện mệt mỏi của cơ hô hấp:  Toan hô hấp - chuyển hóa hỗn hợp\n Ngực bụng ngược chiều - X-quang phổi, biểu hiện:\n Thở rên  thâm nhiễm nhu mô phổi, tổn\n Thở không đều thương mô kẽ\n Thở nông  Tình trạng ứ khí, xẹp phổi.\n Không thể ho  Tràn dịch, khí màng phổi, hạch rốn\n- Tình trạng thiếu oxy: phổi.\n Tím tái  Chèn ép từ bên ngoài.\n Nhịp tim tăng  Khí phế quản tổn thương\n Kích thích, ức chế thần kinh  Tổn thương trung thất (bóng tim)\n Ngón tay dùi trống (mạn tính)\n- Bằng chứng tổn thương tại phổi:\n Khò khè, ran ẩm, nổ\n Co kéo cơ hô hấp phụ\n- Tăng CO máu:\n Đỏ da, lồi mắt\n Lồng ngực căng\n Huyết áp tăng\n- Bằng chứng của tắc nghẽn đường hô\nhấp trên:\n Thở rít, thở ồn ào\n Chảy nước dãi\n Ngưng thở\nTiêu chuẩn nặng của suy hô hấp:\n- Không thể nằm\n- Thay đổi tri giác\n- Thở chậm, thở không đều, thở ngáp, lồng ngực căng phồng, kém di\nđộng, phổi câm, nói ngắt quãng, ngưng thở.\n- Tím ngoại biên\n- Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, sau đó nhịp tim giảm,\nhuyết áp giảm.\n- Giảm thông khí PaCO 50-55 mmHg\n- PaO < 70 mmHg với FiO > 60% hay PaO < 100 mmHg với FiO\n2 2 2 2\n100%.\n- AaDO > 300 với FiO 100%.\n2 2\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Xét nghiệm chẩn đoán: khí máu.\n- Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: X-quang phổi.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "- Nguyên tắc:\n Bảo đảm thông thoáng đường thở, hỗ trợ hô hấp\n Cung cấp oxy\n Điều trị hỗ trợ\n Theo dõi\n Điều trị bệnh nền\n- Làm thông đường thở:\n Thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm, Heimlich (nếu nghi ngờ dị vật)\n Đặt thông miệng hầu\n Nếu có tắc nghẽn đường thở thì cần phải loại bỏ như đàm\nnhớt, khí dung adrenaline nếu viêm thanh quản cấp.\n Đặt nội khí quản\n- Hỗ trợ hô hấp:\nOxy liệu pháp: thực hiện đầu tiên trong mọi trường hợp suy hô hấp, có\nthể cung cấp bằng nhiều phương pháp\nSuy hô hấp cấp trẻ em\n Qua cannula.\n Thở áp lực dương cuối kỳ thở ra đường mũi (NCPAP): trong\ntrường hợp suy hô hấp nặng hơn, cần cải thiện thông khí tưới\nmáu. Duy trì áp lực từ 3-10 cmH O. Trong trường hợp FiO >\n2 2\n60%mà tình trạng hô hấp vẫn không cải thiện thì cần đặt máy giúp\nthở.\n Thở máy (thông khí xâm lấn).\n- Các điều trị hỗ trợ:\n Tư thế: cao đầu > 30o, đặc biệt trong thở máy, giảm tỷ lệ viêm phổi\nliên quan thở máy.\n NO: cải thiện tỷ số thông khí/tưới máu\n Surfactant ngoại sinh (trong trường hợp suy hô hấp sơ sinh)\n Chế độ dinh dưỡng\n Ổn định huyết động học\n Đảm bảohemoglobin trong máu > 10 g/dl, đặc biệt trong suy hô\nhấp nặng\n- Theo dõi:\nĐánh giá hiệu quả cung cấp oxy dựa vào sự cải thiện triệu chứng lâm\nsàng suy hô hấp: nhịp thở, co kéo, tần số tim, SpO , khí máu động mạch,\nX-quang phổi để quyết định hỗ trợ bằng phương pháp tích cực hơn.\n- Điều trị bệnh nền: tùy theo nguyên nhân.\nHỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP\nỞ TRẺ EM (ARDS) (J80)\n"
      },
      {
        "title": "ĐỊNH NGHĨA",
        "content": "- ARDS là hiện tượng phù phổi cấp không do nguyên nhân tim mà do\ntổn thương hàng rào mao mạch phế nang.\n- Rối loạn này có thể có nguyên nhân trực tiếp từ tổn thương phổi như\nviêm phổi hoặc thứ phát từ các rối loạn khác như nhiễm trùng huyết,\nngộ độc.\n- Điều trị ARDS bao gồm hai mục tiêu: nguyên nhân và triệu chứng.\nNó đặt ra vấn đề hỗ trợ hô hấp sao cho càng ít tổn thương phổi càng\ntốt, để khi phổi lành sẹo ít để lại di chứng nhất. Mục tiêu bình\nthường hóa khí máu không phải là mục tiêu đầu tiên của điều trị.\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: bốn tiêu chuẩn bắt buộc:",
        "content": "1. Xuất hiện cấp hoặc bán cấp.\n2. Thiếu oxy mô biểu hiện bằng tỉ lệ PaO /FiO < 200 sau 20 phút dưới\n2 2\nFiO = 100% (hay Mask có túi dự trữ).\n3. Thâm nhiễm phế nang lan tỏa hai bên trên phim X-quang chụp thẳng.\n4. Không có biểu hiện suy tâm thu thất trái và bằng chứng của giảm thể\ntích cuối tâm trương thất trái hay tâm nhĩ trái: dựa vào tiền căn, lâm sàng,\nsiêu âm, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) < 15 mmHg hoặc BNP không\ntăng.\nBắt buộc phải siêu âm tim trong vòng 24 giờ đầu khi chẩn đoán ARDS.\n- Cần khẳng định chắc chắn ARDS vào giờ thứ 24 bằng tỉ lệ\nPaO /FiO < 200.\n2 2\n- Vài bệnh nhân bị viêm tiểu phế quản do virus hợp bào hô hấp (RSV)\ncó thể biểu hiện ban đầu gần giống ARDS nhưng tự hồi phục sau 24\ngiờ trên X-quang.\n"
      },
      {
        "title": "BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CÓ ARDS",
        "content": "- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh lý huyết học, bệnh ác tính,\nsau ghép tạng,... có nguy cơ bị ARDS.\n- Bệnh lý sau đây có nguy cơ:\nHội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em\n+ Tổn thương phổi trực tiếp:\n Viêm phế quản phổi do siêu vi hay vi trùng\n Viêm phổi hít do dịch dạ dày hay do khí độc\n Ngạt nước\n+ Tổn thương phổi gián tiếp:\n Nhiễm trùng huyết ngoài phổi\n Đáp ứng miễn dịch hệ thống: viêm tụy cấp, đa chấn thương\n Truyền máu khối lượng lớn (TRALI)\n ARDS có diễn tiến riêng của nó, không phụ thuộc vào cơ chế\ntổn thương phổi ban đầu\n- Tiêu chuẩn nặng của bệnh: PaO /FiO < 150, PRISM tăng, tình trạng\n2 2\nsốc kèm toan chuyển hóa kéo dài, suy giảm miễn dịch.\n- Yếu tố tiên lượng nặng: chỉ số oxygen (OI = MAP x FiO /PaO ) ≥\n2 2\n13, tổn thương đa cơ quan.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Chuẩn bị phương tiện chăm sóc\n- Theo dõi:\n+ Điện tâm đồ\n+ SpO\n+ CO thở ra\n+ HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)\n+ Thân nhiệt\n+ Chống loét\n+ Thông khí máy thở (lưu lượng - thể tích - áp lực)\n- Máy thở:\n+ Chọn dây máy thở: trẻ nhỏ: < 10 kg; trẻ lớn: ≥ 10 kg\n+ Kiểm soát các thông số máy thở (sẽ nói ở phần sau)\n- Chuẩn bị phương tiện đặt nội khí quản:\n+ Nội khí quản có bóng chèn, cố định tốt\n+ Hút đàm qua nội khí quản bằng hệ thống hút kín.\n2. Thông khí cơ học không xâm lấn: không hiệu quả ở bệnh nhân ARDS\nkhi thởFiO cao > 60%, kéo dài.\n3. Đặt nội khí quản - thở máy\n- Chọn thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ tốt khi đặt NKQ:\n+ Huyết động học ổn định: dẫn an thần đặt nội khí quản nhanh bằng:\nMidazolam 0,2-0,3 mg/kg TMC, Atropin 20 g/kg có thể kết hợp\nNorcurone 0,1-0,2 mg/kg TM hoặc Diprivan 2-3 mg/kg TM 1\nphút, thủ thuật Sellick.\n+ Huyết động học không ổn định hoặc kèm sốc: Etomidate\n(0,5mg/kg) hoặc Ketamine (3 mg/kg) TMC, Atropin 20 g/kg\nTM.\n+ An thần và giảm đau bắt buộc nhằm tránh sang chấn do không\ntương hợp với thở máy: Midazolam và Sufentanyl/Morphine.\n- Điều chỉnh thông số máy thở ban đầu:\n+ Sử dụng mode A/CMV hoặc VAC với hai điều kiện bắt buộc: P\nđỉnh/PI < 30 cmH O và/hoặc Vt < 6-10 ml/kg.\n+ PEEP  +5 cmH O; I/E: 1/1,5, tần số tùy thuộc theo tuổi (20-40\nlần/phút).\n- Biến chứng sớm có thể gặp:\n+ Hạ huyết áp ngay sau khi đặt NKQ: nâng chân lên 45o và bồi hoàn\nthể tích với 20 ml/kg dung dịch điện giải (< 500 ml) trong 10\nphút và đánh giá lại sau khi truyền dịch.\n+ Thở chống máy: an thần, giảm đau, có thể giãn cơ bằng Norcurone\n(tối đa 0,2-0,3 mg/kg/giờ TTM).\n+ Hạ oxy máu diễn tiến: nâng dần PEEP (xem phía dưới).\n+ Xuất huyết phổi và/hoặc phế nang trầm trọng: nâng dần PEEP,\nkhông tách máy thở ra để hút đàm, điều chỉnh rối loạn đông máu\nbằng plasma.\n4. Đáp ứng thứ phát với thông khí\n- Thay đổi trao đổi khí trong ARDS chủ yếu trong giai đoạn đầu là rối\nloạn tỷ lệ tưới máu/thông khí (VA/Q = 0 hay < 1) do phù phế nang và\nrối loạn thông khí. Điều trị cơ bản là huy động hoạt động phế nang.\n- Mục tiêu ban đầu là tránh tổn thương áp lực và thể tích phế nang bằng\nchiến lược bảo vệ phế nang. Mục tiêu điều chỉnh toan hô hấp không bao\ngiờ được đặt ra.\n+ Kiểm soát tuyệt đối áp lực phế nang cuối thì hít vào.\n+ Giới hạn FiO < 80% (60% trẻ < 2 tuổi) để giảm nguy cơ xẹp phổi do\nmất nitơ trong phế nang.\n- Mục tiêu:\nHội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em\n+ PIP < 30 cmH O\n+ 6 < Vt < 10 ml/kg\n+ pH 7,3-7,45\n+ PaO khoảng 55-80 mmHg\n+ SpO khoảng 88-96%\n+ Đảm bảo huyết động học ổn định theo lứa tuổi\n- Thực hành:\n+ Dò PEEP:\nTăng dần PEEP tổng cộng mỗi 2 cmH O đồng thời đo thể tích khí thở\nra, giữ nguyên các thông số khác, giữ căng bóng chèn nội khí quản, an\nthần giảm đau đảm bảo (không bắt buộc giãn cơ).\n PEEP tổng cộng < +10 cmH O nếu ARDS không đồng nhất\ntrên X-quang.\n PEEP tổng cộng > +10 cmH O nếu cần khi ARDS đồng nhất\n(tối đa 15 cmH O).\n+ PIP < 30 cmH O vẫn giữ cách giảm Vt\nCHÚ Ý: trong kiểm soát thể tích, P đỉnh tăng cùng với mức độ tăng của\nPEEP, trong kiểm soát áp lực, PIP có thể vượt qua P đỉnh.\n+ Ti kéo dài (> 0,2) để theo dõi P đỉnh nhưng không đảo ngược tỉ lệ\nI/E.\n+ FiO đủ để đảm bảo SpO khoảng 88-96%.\n2 2\n+ Lưu lượng khí đủ để giảm công hô hấp và cải thiện sự thích\nnghi.\n+ Tần số: 30-40 lần/phút (< 1 tuổi); 20-30 lần/phút (1-5 tuổi); 15-25\nlần/phút (> 5 tuổi)\n+ Giảm khoảng chết do thiết bị.\n+ Nghiệm pháp huy động phế nang: tăng PIP đến +50 cmH O ở\nmode kiểm soát áp lực, không thay đổi các thông số khác, kéo dài\ntrong vài phút để SpO vượt 98%, sau đó giảm thông số xuống\nthông số cũ.\n- Theo dõi:\n+ Khí máu bằng catheter động mạch mỗi 6 giờ\n+ Theo dõi PEEP nội sinh (PEEPi) bằng bít tắc cuối thì thở ra/6 giờ:\nPEEP tổng cộng = PEEPi + PEEP điều chỉnh\n+ Theo dõi P bình nguyên trong mode kiểm soát thể tích\n+ X-quang phổi mỗi 12 giờ trong 72 giờ đầu và mỗi 24 giờ trong\ntuần tiếp theo\n+ CT scan phổi để đánh giá mức độ nặng ảnh hưởng đến nhu mô và\nkhả năng huy động phế nang\n+ LưU Ý: vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện cẩn trọng (đánh\ngiá nguy cơ và lợi ích).\nBảng điều chỉnh PEEP và FiO để đạt được PaO 55-80 mmHg, SpO\n2 2 2\n88-95% trong nghiên cứu ngẫu nhiên của Hiệp hội ARDS.\nFiO 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1\nPEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 18 20 22\n5. Điều trị toàn diện bệnh nhân trong tuần đầu tiên\nThời gian nằm hồi sức của bệnh nhân ARDS thường kéo dài. Do đó,\nviệc chăm sóc là nền tảng giúp lành bệnh và giảm tỷ lệ tử vong.\n- Thở máy:\n+ An thần và giảm đau để đáp ứng với tình trạng huyết động học dựa\nvào bảng điểm COMFORT B\n+ Không bao giờ giãn cơ kéo dài quá vài giờ\n+ Tuân thủ các nghiệm pháp cai máy, mở cửa sổ an thần\n- Ngăn ngừa viêm phổi mắc phải do thở máy:\n+ Đặt sonde dạ dày hoặc tá tràng bằng đường miệng\n+ Chăm sóc miệng mỗi 6 giờ bằng dung dịch sát khuẩn (Betadin 1%)\n+ Tư thế nằm dọc trục, cao đầu 30-40o\n+ Bảo vệ dạ dày (tùy theo chỉ định): với thuốc ức chế bơm proton\nhoặc kháng H có nguy cơ viêm ruột hoại tử sớm\nLưU Ý: tất cả các biểu hiện hội chứng nhiễm trùng ở trẻ ARDS có thể\nbị viêm phổi do thở máy (đôi khi khó phát hiện trên X-quang) cần phải lấy\ncác mẫu đàm (cấy đàm qua NKQ), máu xét nghiệm trước khi bắt đầu điều\ntrị kháng sinh.\n- Ngừa loét:\n+ Nệm nước bắt đầu trong vòng 72 giờ đầu\n+ Massages những điểm tỳ đè mỗi 12 giờ\n+ Cung cấp năng lượng đầy đủ trong đó protid là quan trọng\nHội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em\n- Ngăn ngừa thuyên tắc mạch bằng heparin trọng lượng phân tử thấp:\nLovenox: 0,5 mg/kg/24giờ; tối đa 20 mg TDD/24giờ khi nằm lâu)\n- Kiểm soát đường huyết ổn định (80-110 mg/dl), tránh để tăng hoặc\ngiảm đường huyết, mạnh dạn sử dụng insulin để kiểm soát tình trạng\ntăng đường huyết.\n- Theo dõi bilan xuất nhập mỗi 12 giờ bằng cân nặng, kiểm soát\nlượng dịch lên phổi bằng hạn chế dịch nhập. Cần theo dõi nước\ntiểu mỗi 6 giờ.\n- Đánh giá huyết động học bằng huyết áp động mạch xâm lấn, CVP và\nsiêu âm tim (đánh giá chức năng tâm thu, tiền tải, hậu tải, cung\nlượng tim, áp lực động mạch phổi và phát hiện sớm biểu hiện quá tải\ntim do phổi).\n- Duy trì Hb > 10 g/dL.\n6. Điều trị bổ sung trong trường hợp thiếu oxy máu kéo dài\n(PaO /FiO < 80)\n2 2\n- Thở máy sóng cao tần: khi oxy index > 25, FiO > 80%\n+ MAP khởi điểm HFO cao hơn MAP CMV 2-3 cmH O, max\n5cmH O.\n+ Theo dõi khí máu sau đó mỗi 12 giờ trong 48 giờ tiếp theo\n- NO:\n+ 50% bệnh nhân đáp ứng với NO (cải thiện PaO /FiO  15%) do\n2 2\ncải thiện tình trạng VA/Q chủ yếu giãn các động mạch phổi trong\nvùng được thông khí. Có hiệu quả rất tốt trong trường hợp suy\ntim do phổi gây suy thất phải.\n+ Điều chỉnh ban đầu 5 ppm sau đó nâng lên từ từ mỗi 1-2 ppm.\n+ Theo dõi thường xuyên MetHb mỗi 12 giờ.\n+ Tác dụng dội ngược sau khi ngưng NO (2-3 giờ) thường phải tăng\nFiO thoáng qua. Việc cai NO có thể dễ dàng hơn với Sildenafil.\n- Sử dụng Surfactants ngoại sinh không được khuyến cáo dùng.\n7. Điều trị tổng quát bệnh nhân sau tuần đầu tiên\nSau giai đoạn đầu phù phế nang, ARDS diễn tiến tiếp tục 5-7 ngày tiếp\ntheo bằng việc xơ hóa mô kẽ phế nang.\n- Thực hiện sinh thiết phổi tại giường\n- Cần được thảo luận trong trường hợp không chắc chắn và diễn tiến\nkéo dài 7 - 10 ngày để dùng corticoid. Việc phân tích còn giúp loại\ntrừ các nguyên nhân nhiễm trùng với xơ phổi.\n- Mở khí quản: cần được đặt ra nếu thở máy kéo dài trên 15 ngày.\n- Corticoid liệu pháp: hiệu quả vẫn còn bàn cãi và không được khuyến\ncáo thường xuyên sau 7-10 ngày diễn tiến mà không cải thiện tình\ntrạng hô hấp. Khi chỉ định được đặt ra, cần phải loại trừ và điều trị\ndứt điểm tình trạng nhiễm trùng phổi (vi trùng, siêu vi) trước khi bắt\nđầu với prednisone liều 2 mg/kg/ngày.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 25,
    "Index": "PHÙ PHỔI CẤP (J81)",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN",
      "V. ĐIỀU TRỊ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Phù phổi cấp là tình trạng thoát dịch vào lòng phế nang từ mao mạch\nphổi.\n- Phù phổi cấp xảy ra khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực giúp\nkéo nước vào trong lòng mạch máu (bao gồm áp lực keo huyết tương\nvà áp lực thủy tĩnh mô kẽ). Ban đầu dịch ứ đọng ở mô kẽ phổi, sau\nđó tràn ngập vào trong lòng phế nang và gây rối loạn chức năng trao\nđổi khí.\n2. Nguyên nhân: được chia theo cơ chế mất cân bằng các lực theo định\nluật Starling bao gồm:\n- Tăng áp lực mao mạch phổi:\n+ Tăng áp lực mao mạch phổi mà không kèm suy thất trái (hẹp van\nhai lá)\n+ Tăng áp lực mao mạch phổi thứ phát sau suy thất trái (tăng huyết\náp, bệnh van hai lá, van động mạch chủ, rối loạn nhịp tim)\n+ Tăng áp lực mao mạch phổi do tăng áp lực động mạch phổi (phù\nphổi do tưới máu quá mức).\n- Giảm áp lực keo huyết tương: giảm albumin máu\n- Tăng áp lực âm ở mô kẽ: rút khí với áp lực âm lớn trong trường hợp\ntràn khí màng phổi.\n- Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như tăng tính thấm thành mạch\n(hội chứng suy hô hấp cấp: ARDS) xảy ra trong bệnh cảnh như viêm\nphổi, hít phải khí độc, sốc,...\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Hỏi bệnh\n- Tiền căn: thấp tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh thận,…\n- Bệnh sử: bệnh tim (mệt khi gắng sức, khó thở, ho khạc ra máu,…)\nbệnh thận (phù, tiểu ít, tiểu máu,…), viêm cơ tim (dấu hiệu suy tim\ncấp,…), đang truyền dịch, truyền máu,…\n2. Lâm sàng\n- Thở nhanh nông, ho, khó thở, khạc bọt hồng\n- Khó thở phải ngồi, co kéo cơ hô hấp, mạch nhanh, tím tái, chi lạnh,\nẩm, sốc\n- Khám phổi: ran ẩm, ngáy, rít dâng lên từ đáy phổi\n- Khám tim: Gallop T , âm thổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,…\n- Huyết áp: (có khi cao: cơn cao huyết áp; có khi thấp: hẹp van hai lá,\nsuy tim nặng)\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- X-quang phổi: bóng tim to, thâm nhiễm mờ, bờ không rõ, quanh rốn\nphổi hai bên, đường Kerley B\n- KMĐM: giúp đánh giá và theo dõi suy hô hấp\n- Men tim: troponin I, CPK, CK-MB\n- BNP (Brain Natriuretic Peptide): giúp chẩn\nđoán phân biệt phù phổi do tim hay do phổi: BNP > 500 pg/mL gợi\ný bệnh tim mạch.\nBNP < 100 pg/mL gợi ý bệnh phổi.\n- XN giúp tìm nguyên nhân: ECG, siêu âm tim (bệnh tim); TPTNT,\nchức năng thận (bệnh thận); đạm máu (giảm áp lực keo); ASO, VS,\nCRP (thấp tim).\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN",
        "content": "- Lâm sàng: ho, khó thở, khạc bọt hồng, ran ẩm, tim nhanh, gallop,\ngan to, tĩnh mạch cổ nổi.\n- X-quang: bóng tim to, hình ảnh cánh bướm đặc hiệu hoặc đám mờ\nđối xứng diễn tiến nhanh.\n- Chẩn đoán phân biệt:\n+ Suyễn, viêm phổi, các nguyên nhân gây suy hô hấp\n+ Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch: tổn thương phế nang do\nthuốc, ARDS.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Nguyên tắc\n- Hỗ trợ hô hấp\n- Giảm tiền tải và hậu tải, thuốc tăng sức co bóp cơ tim\n- Điều trị nguyên nhân\n2. Điều trị cụ thể\n- Đặt bệnh nhân tư thế ngồi hoặc đầu cao 30o\n- Ngưng dịch nếu đang truyền\n- Thở oxy, thông khí áp lực dương (VS - PEP, BIPAP: bilevel positive\nairway pressure) hoặc đặt nội khí quản giúp thở (sốc, kiệt sức, rối\nloạn tri giác)\n- Furosemide tiêm TM 1-2 mg/kg/liều lặp lại sau 15 phút nếu chưa\nhiệu quả, có thể truyền TM\n- Morphin sulfate tiêm TM 0,1-0,2 mg/kg/liều (giãn mạch, an thần)\n- Digoxin (xem phác đồ Suy tim)\n- Vận mạch: dobutamin, dopamin, adrenalin khi không cải thiện hoặc\nsốc\n- Khi có dấu hiệu khò khè co thắt phế quản: aminophyline 5-7 mg/kg\npha với glucose 5% TM trong 20 phút, sau đó 1 mg/kg/giờ TTM\n3. Điều trị nguyên nhân\n- Suy tim\n- Thấp tim\n- Hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp\n Theo dõi: M, HA, nhịp thở, Sa O, ran phổi mỗi 5-15 phút\ntrong giờ đầu, sau đó tùy theo tình trạng bệnh nhân.\n Mời hội chẩn chuyên khoa để tìm nguyên nhân.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 26,
    "Index": "DỊ VẬT ĐưỜNG THỞ (T17)",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. CHẨN ĐOÁN",
      "III. DIỄN TIẾN - TIÊN LưỢNG",
      "IV. ĐIỀU TRỊ"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "Dị vật đường thở là nguyên nhân dẫn đến tử vong do tai nạn, thường gặp\nở trẻ từ 1-3 tuổi. Dị vật có thể là đồng xu, đồ chơi, hạt đậu phộng, kẹo cứng,\nkẹo cao su,...\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN",
        "content": "Dựa vào luồng khí lưu thông, vị trí tắc nghẽn và bản chất dị vật.\n1. Bệnh sử\n- Hoàn cảnh khởi phát đột ngột\n- Hội chứng xâm nhập: sặc, khàn tiếng hoặc mất tiếng, thở nhanh, thở\nâm sắc cao.\n+ Trẻ nhỏ: khó thở, mặt tái, mắt trợn, vẻ mặt hốt hoảng, cố gắng thở,\nthở rít sau đó ho bật ra\n+ Trẻ lớn: sặc, ho từng tràng, có khi đau nhói\n+ Hội chứng xâm nhập có thể bị bỏ qua đối với trẻ em quá nhỏ, trong\nlúc ngủ, động kinh\n- Không sốt và khởi phát khó thở nhanh giúp phân biệt với nguyên\nnhân tắc nghẽn do nhiễm trùng, nhiễm siêu vi.\n2. Lâm sàng\n- Tắc nghẽn đường thở trên (dị vật ở thanh quản): ho, thở rít, khàn\ntiếng, nếu dị vật nhọn có thể gây đau, khó nuốt.\n- Tắc nghẽn đường thở dưới:\n+ Dị vật ở khí quản: khò khè, khó thở từng cơn (dị vật di động trong\nlòng khí quản), ho đàm mủ lẫn máu, đau sau xương ức.\n+ Dị vật ở phế quản: thường dễ bị bỏ quên vì quá nhỏ và không khó\nthở. Chính biến chứng ở phổi cho biết sự hiện diện của nó: khò\nkhè, phế âm giảm một bên. Viêm phổi dầu trong hóc đậu phộng\ncó biểu hiện dữ dội.\n3. Chụp X-quang\n- X-quang cổ thẳng, nghiêng\n- X-quang ngực: chụp hai thì hít vào và thở ra: có thể thấy dị vật cản\nquang (kim loại, xương) hoặc dấu hiệu nghi ngờ của dị vật không\ncản quang như bẫy khí, xẹp phổi.\n- Chụp cản quang với lipidol bơm vào khí quản: dấu hiệu nghẽn lại\nhay bao quanh dị vật.\n4. Soi khí - phế quản: vừa chẩn đoán vừa điều trị. Có thể lấy dị vật, thấy\nmủ xuất tiết, dẫn đến hút.\n"
      },
      {
        "title": "DIỄN TIẾN - TIÊN LưỢNG",
        "content": "- Ho: bắn dị vật ra ngoài ngay hoặc sau một thời gian.\n- Chết ngay tức khắc do dị vật lớn gây co thắt thanh môn, tắc nghẽn cơ\nhọc.\n- Nếu dị vật tồn tại trong đường thở sẽ gây các biến chứng khác nhau\ntùy thuộc vào vị trí:\n+ Thanh quản: dị vật cắm chặt gây phù nề, giả mạc, có khi che lấp dị\nvật.\n+ Khí quản: thường dị vật di động gây rơi vào phế quản hay mắc vào\nthanh quản dẫn đến viêm khí - phế quản xuất tiết.\n+ Phế quản phổi: thường dị vật ở phế quản gốc gây phế quản phế\nviêm, áp-xe phổi, gây ho, khạc mủ hôi lẫn máu, khó thở, tổng\ntrạng xấu. Trẻ nhỏ thường dễ tử vong vì phế quản phế viêm. Dị\nvật vô trùng gây viêm phổi mủ mạn tính, xơ phổi, giãn phổi ở\nvùng dưới dị vật và chít hẹp tại dị vật. Thường ở phế quản thì dị\nvật gây biến chứng nặng nhất, lệ thuộc vào:\n Dị vật vô trùng hay không\n Bít tắc nhiều hay không\n Gây xẹp phổi và ứ dịch\n Loét và nhiễm trùng niêm mạc có thể gây viêm phế quản.\nNếu thủng thành phế quản gây tràn mủ - viêm mủ màng phổi,\ntrung thất.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "Tùy thuộc vào độ nặng của tắc nghẽn.\n1. Cấp cứu: khi trẻ sặc, mất tiếng, thông khí yếu\n- Trẻ < 1 tuổi: thủ thuật vỗ lưng - ấn ngực theo tỉ lệ 5:5\n- Trẻ > 1 tuổi: thủ thuật Heimlich từ 4-6 lần\n- Không được đưa tay vào miệng móc dị vật vì có thể đẩy sâu dị vật\nvào.\n- Nếu trẻ mất ý thức, hô hấp không hiệu quả: thở oxy 100% qua mặt nạ\n- bóp bóng giúp thở và nội soi thanh quản lấy dị vật. Trong trường hợp\nkhông thể nội soi thanh quản, thực hiện thủ thuật mở màng nhẫn giáp\nbằng kim lớn (ví dụ: 14 gauge) hoặc mở khí quản. Trong trường hợp\ndị vật mềm, việc đặt nội khí quản vẫn có thể được, ống nội khí quản sẽ\nlách qua dị vật hoặc đẩy dị vật vào một nhánh phế quản gốc và cho\nphép thông khí phổi đối bên.\n2. Chọn lọc: khi tình trạng bệnh nhân ổn định, thở tốt, hồng hào, không\nmất tiếng, thực hiện nội soi thanh quản hoặc phế quản.\n3. Yếu tố thành công\n- Chẩn đoán sớm\n- Kỹ thuật tốt và dụng cụ tốt\n- Lấy dị vật nhanh\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 27,
    "Index": "NHIỄM TRÙNG HUYẾT",
    "level1_items": [
      "I. TỔNG QUAN",
      "II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG/ĐÁNH GIÁ",
      "III. ĐIỀU TRỊ",
      "IV. ĐIỀU TRỊ MỚI",
      "V. SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ SƠ SINH"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "TỔNG QUAN",
        "content": "Nhiễm trùng huyết là tình trạng đe doạ tính mạng thường gặp ở đơn vị\nchăm sóc đặc biệt trẻ em. Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng xảy\nra ở mọi nhóm tuổi, có thể kết hợp bệnh nền như sanh non hay bệnh ác tính.\nCần nhận biết và can thiệp tích cực sớm nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm\ntrùng để cải thiện tiên lượng.\nBảng1. Sinh hiệu theo tuổi và số lượng bạch cầu\nThuật ngữ Định nghĩa\nCó từ hai triệu chứng sau trở lên: thay đổi nhiệt độ\n(nhiệt độ cơ thể > 38,5o hoặc < 36oC), nhịp tim nhanh\nSIRS: Hội chứng đáp ứng\nviêm toàn thân\nhoặc chậm, thở nhanh hoặc thở máy, tăng bạch cầu hoặc\ngiảm bạch cầu.\nNhiễm trùng huyết SIRSkèm theo nhiễm trùng\nNhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng 1 cơ quan\nNhiễm trùng khác: rối loạn chức năng tim mạch,ARDS/ALI, thở máy,\nhuyết nặng thay đổi tri giác, tăng creatinine, tăng men gan (tăng\nbilihoặcALT) (bảng2)\nGiảm huyết áp hoặc giảm tưới máu không đáp ứng với\nSốc nhiễm trùng\nliệu pháp đổ dịch\nHội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan/ suy đa cơ\nMODS/MOFS\nquan: ít nhất suy hai cơ quan (bảng 2)\n"
      },
      {
        "title": "BIỂU HIỆN LÂM SÀNG/ĐÁNH GIÁ",
        "content": "Nghi ngờ nhiễm trùng huyết nặng khi có đừ và giảm tưới máu mao\nmạch. Sự xuất hiện thêm của hồng ban báo động có thể nhiễm\nMeningoccocus máu.\n- Tuần hoàn là dấu hiệu quan trọng nhất ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng;\nthay đổi nhịp tim - nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm và thay đổi tưới\nmáu. Giảm huyết áp gợi ý sốc mất bù.\n- Sốc ấm/sớm: sốt, da ấm, hồng và tưới máu tốt đi kèm nhịp tim nhanh và\nnhịp thở nhanh. Sự phóng thích ban đầu của cytokine gây viêm làm\ngiảm kháng lực ngoại biên (SVR) gây giảm huyết áp tâm trương. Khi\nthăm khám ghi nhận huyết áp giãn rộng và mạch nảy mạnh.\n- Sốc lạnh: biểu hiện giống sốc tim hay sốc giảm thể tích nặng. Mạch yếu,\nđầu chi lạnh và tưới máu giảm nặng. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết tiến\ntriển đến giai đoạn này khi cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng. Chức năng cơ\ntim giảm và đáp ứng với catecholamine cũng có thể giảm do thiếu hụt\ncortisol và vasopressin tương đối.\n- Hô hấp: thở nhanh do tổn thương hô hấp nguyên phát hoặc toan chuyển\nhoá. Bệnh nhân thường có biểu hiện kiềm hô hấp nguyên phát, sau đó\ngiảm oxy máu và toan hô hấp khi nhiễm trùng huyết tiến triển.\n- Thần kinh: kích thích, giảm tri giác do giảm tưới máu cơ quan giai đoạn\ncuối.\n- Thận: giảm cung lượng nước tiểu.\n- Da: petechia và purpura xuất hiện khi có DIC. Giảm tưới máu da có thể\nđược ghi nhận.\n- Bệnh nhi đơn vị chăm sóc đặc biệt có thể kết hợp bệnh nền:\n- Cơn tăng áp phổi và suy thất phải nặng.\n- Bệnh nhân tim một thất có thể giảm oxy máu nặng do giảm Qp:Qs khi\nmáu bị “shunt” vào giường mạch máu ngoại biên giãn\n- Biểu hiện suy tạng ghép ở bệnh nhân ghép tạng\nBảng 2. Tiêu chuẩn rối loạn chức năng cơ quan\nĐộ tuổi Nhịp Nhịp Nhịp Bạch cầu Huyết áp tâm\nnhanh chậm thở 103/mm thummHg\n0ngày-1tuần >180 <100 >50 >25 <60\n1 tuần-1 tháng >180 <100 >40 >19,5hay<5 <60\n1tháng-1 tuổi >180 <90 >34 >17,5hay<5 <70\n2-5 tuổi >140 NA >22 >15,5hay<6 <80\n6-12tuổi >130 NA >18 >13,5hay<4,5 <90\n13-18 tuổi >110 NA >14 >11hay<4,5 <90\n- Rối loạn chức năng tim mạch: dù đã bơm hoặc truyền tĩnh mạch ≥\n40ml/kg/giờ:\n+ Giảm HA < 5% theo tuổi hoặc HA tâm thu < 2 SD theo tuổi\nNhiễm trùng huyết\n+ Cần sử dụng thuốc vận mạch\n+ Có hai tiêu chuẩn dưới:\n Toan chuyển hóa không giải thích được\n Tăng lactate máu động mạch > 2 lần giới hạn trên\n Thiểu niệu (< 0,5 ml/kg/giờ)\n Thời gian phục hồi màu sắc da trên 5 giây\n Chênh lệch nhiệt độ trung ương ngoại biên > 3oC\n- Hô hấp:\n+ PaO /FiO < 300 không kèm tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi\n2 2\ntrước đó\n+ PaCO > 65 mmHg\n+ Cần FiO > 50% để duy trì SpO ≥ 92%\n2 2\n+ Thở máy\n- Thần kinh:\n+ Điểm Glasgow ≤ 11\n+ Thay đổi trạng thái thần kinh cấp với điểm Glasgow giảm ≥ 3\nđiểm so với bình thường\n- Huyết học:\n+ Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc < 50% tiểu cầu đếm (bệnh nhân ung\nbướu huyết học mạn tính)\n+ INR > 2\n- Thận:\nCreatinine máu ≥ 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường theo tuổi\n- Gan\n+ Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg/dL (không áp dụng ở trẻ sơ sinh)\n+ ALT ≥ 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường theo tuổi\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "- Các yếu tố chính là:\n+ Nhận biết\n+ Hồi sức ban đầu\n+ Cận lâm sàng hỗ trợ\n+ Kháng sinh thích hợp\n+ Xác định và kiểm soát nguồn gốc\n+ Sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch hỗ trợ\n+ Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá\n+ Đánh giá đáp ứng điều trị nhiều lần\n1. Nhận biết: thời gian đổ đầy mao mạch và thay đổi trạng thái tri giác kèm\ntheo sốt là dấu hiệu chuẩn. Hồng ban kết hợp gợi ý có thể nhiễm\nMeningococcus máu.\n2. Hồi sức:ABCDs trong nhiễm trùng huyết\nA:Đường thở\nB: Hô hấp\nC:Tuần hoàn\nD: Đường huyết, kháng sinh, thuốc co bóp cơ tim\nS: Steroid\n- Đường thở: thường có giảm trạng thái tri giác và có thể cần bảo vệ\nđường thở.\n- Hô hấp: đặt nội khí quản trong các tình huống.\n+ Giảm oxy máu: tổn thương phổi cấp: ARDS, viêm phổi\n+ Toan chuyển hoá\n+ Công hô hấp chiếm đến 40% cung lượng tim ở trẻ em; đặt nội\nkhí quản có thể cải thiện tưới máu các cơ quan sau 40 ml/kg\ndịch bù\n- Tuần hoàn: truyền dịch nhanh là chìa khoá điều trị.\n+ Liều đầu 20 ml/kg nên được cho trong 5-10 phút. Đường\ntruyền tĩnh mạch cần được thiết lập nhanh cho phép bù dịch\nnhanh. Nếu đường truyền tĩnh mạch không được thiết lập, sử\ndụng đường truyền trong xương.\n+ Dịch phải được cho 20 ml/kg bolus và bệnh nhân có thể phải cần\nđến 200 ml/kg. Bù dịch phải thực hiện cho đến khi hết nhịp\nnhanh, cải thiện tưới máu cơ quan hoặc bệnh nhân có gan to\nhoặc ran phổi.\n+ Khi cần truyền > 40-60 ml/kg dịch nên có đường truyền trung\ntâm và theo dõi CVP.\n+ Dịch tinh thể hoặc dịch cao phân tử (albumin 5% nên chỉ\nđịnh khi đã truyền 40-60 ml/kg nhưng tiền tải chưa đạt)\n- Sốc không đáp ứng với liệu pháp truyền dịch: HA hạ dù bù 40-60\nml/kg:\n+ Dopamin liều 10 µg/kg/phút được khuyến cáo.\n+ Theo dõi huyết áp liên tục nếu cần kéo dài hoặc tăng liều\ninotrope.\n- Sốc kháng dopamin: giảm huyết áp khi dùng 10 µg/kg/phút\ndopamin.\n+ Sốc ấm - Norepinephrine\n+ Sốc lạnh - Epinephrine\n+ Khi HA bình thường nhưng dấu hiệu giảm tưới máu vẫn kéo\ndài, sử dụng dobutamin, milrinone và/hoặc thuốc giãn mạch.\n+ Thuốc co mạch khác bao gồm vasopressin và phenylephrine\nnếu hạ HA kéo dài dù thuốc co bóp cơ tim đã dùng tối ưu.\n- Sốc kháng catecholamin - liệu pháp thay thế steroid:\n+ Khi bệnh nhân dùng steroid trong năm qua hay có nguy cơ\ncao thiếu hụt steroid\n Bệnh ung bướu\n Ghép cơ quan\n Suyễn\n Nhiễm Meningococcus máu(hội chứng Waterhouse-\nFriderichsen)\n Tăng sinh thượng thận bẩm sinh\n+ Thử mẫu cortisol sớm để điều trị steroid\n+ Hydrocortisone: 1-2 mg/kg/6 giờ.\n- Điều chỉnh hạ calci và đường huyết\nLưu đồ hồi sức shock nhiễm trùng trong 60phút đầu tiên\n3. Cận lâm sàng hỗ trợ\n- Sinh hoá:\n+ Đánh giá độ toan máu\n+ Đánh giá chức năng các cơ quan\n- Công thức máu:\n+ Bạch cầu tăng hoặc giảm, xuất hiện bạch cầu trung tính non.\n+ Giảm Hct và số lượng tiểu cầu khi có DIC\n- Chức năng đông máu:\n+ Tăng PT, PTT, INR, d-Dimer và giảm fibrinogen có thể thấy ở\nbệnh nhân DIC\n- Nuôi cấy thích hợp:\n+ Cấy máu và nước tiểu ở bệnh nhân trước kháng sinh.\n+ Chọc dò tuỷ sống nếu bệnh nhân có dấu viêm màng não\n+ Cấy catheter, ống dẫn lưu,...\n+ Cấy nội khí quản và nhuộm gram ở bệnh nhân đặt nội khí quản\n- Lactate: tiên lượng tử vong sớm trong nhiễm trùng huyết\n- Xét nghiệm hình ảnh học dựa vào triệu chứng hiện tại của bệnh\nnhân: ví dụ: X-quang ngực nếu suy hô hấp, CT bụng nếu đau ổ\nbụng,…\n4. Lựa chọn kháng sinh\n- Dữ liệu cho thấy kháng sinh không thích hợp tăng tỷ lệ tử vong và\nbệnh. Do đó, kháng sinh phổ rộng được khởi đầu và giới hạn lại khi\ntác nhân và kháng sinh đồ được xác định.\n- Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng. Bảng 3\nbên dưới cho thấy lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.\n- Với nhiễm trùng bệnh viện, kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh\nđồ bệnh viện và tuân thủ nguyên tắc xuống thang.\nBảng 3. Phổ kháng sinh theo kinh nghiệm\nBệnh cảnh lâm sàng Kháng sinh Vùng phủ\nViêm màng não – Vancomycin+Cephalosporin Phủ S.pneumo kháng\nVi khuẩnGram dương thế hệ 3 thuốc\nMeningitis- Gram Cephalosporin thế hệ 3 GiốngN.meningitidis\nâmDiplococci\nGiảm bạch cầu Vancomycin+KS bao Bệnh nhân có thể mắc\nphủcho gram âm (GNR) Pseudomonas và vi\nkhuẩn khác\nSốc nhiễm độc Clindamycin+Vancomycin Phủ MRSA/Strep\nVi khuẩn trong Vancomycin + VancomycinchoGram\ncatheter trung ương Cephalosporin thế hệ 3 dương, chú ýS. epi.\n5. Kiểm soát nguồn gốc\n- Đánh giá theo vùng nhiễm khuẩn được xác định, ví dụ: hoại tử mặt\nhay viêm phúc mạc toàn thể.\n- Nếu ổ nhiễm khu trú có thể điều trị bởi can thiệp phẫu thuật,ví dụ:\ndẫn lưu áp-xe, cần thực hiện nhanh nhất nếu có thể.\n6. Điều trị nâng đỡ\n- Kiểm soát đường huyết: dù thiếu bằng chứng ở trẻ em, đồng thuận\nđiều trị tăng đường huyết ở trẻ em nặng. Ghi nhận trẻ có nguy cơ\ncao hạ đường huyết, khoảng mục tiêu cho phép cao hơn ở người lớn\n100-150 mg/dL. Nguy cơ hạ đường huyết được chú ý ở các nghiên\ncứu người lớn (Brunkhorst et al, NEJM, 2008) thấy hạ đường huyết\nnhiều gấp 4 lần ở nhóm dùng insulin. Tỷ lệ tử vong đầu ra không\nkhác biệt ở các nhóm nghiên cứu.\n- Dinh dưỡng và ức chế tiết acid dạ dày: nhiễm trùng huyết không\nphải là chống chỉ định của nuôi ăn đường ruột. Nuôi ăn tĩnh mạch\nphải nên tránh để giảm nguy cơ nhiễm trùng thứ phát. Bệnh nhân có\nthể có giảm nhu động dạ dày và có lợi khi cho ăn qua môn vị. Tuy\nnhiên, sốc và giảm tưới máu ruột cần lưu ý đặc biệt ở bệnh nhân\ndùng thuốc co mạch liều trung bình. Những bệnh nhân này cần giữ\nkhông ăn qua miệng. Dinh dưỡng dù qua đường ruột hoặc không,\nkhông nên bỏ qua nhu cầu chuyển hoá cao ở bệnh nhân nhiễm trùng\nhuyết. Loét do stress và xuất huyết dạ dày là vấn đề nghiêm trọng và\ndù chưa có bằng chứng mạnh mẽ, dùng kháng acid, hầu hết bệnh nhi\nICU cần ức chế H2 và ức chế bơm proton, đặc biệt khi không ăn qua\nđường miệng.\n- Truyền máu: truyền chế phẩm máu có nguy cơ, do đó nên thực hiện\ncẩn thận. Cần truyền hồng cầu lắng để duy trì Hct > 30% trong các\ntình huống sau:\n+ Dấu hiệu sốc - giảm huyết áp, toan chuyển hoá, SVO < 70% dù đã\ntruyền dịch đủ và vận mạch\n+ Đang mất máu, chảy máu hay DIC\n+ Bệnh tim tím\n+ Thiếu máu cơ tim\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ MỚI",
        "content": "- ECMO (trao đổi oxy ngoài tế bào) là quan trọng dù không thường\ndùng. Nên sử dụng ở bệnh nhân sốc kháng trị dù đã điều trị nội tối\nđa, suy đa cơ quan và bệnh nhân suy hô hấp nặng.\n- Lọc máu liên tục trở thành công cụ quan trọng ở bệnh nhân suy thận\nvà quá tải dịch. Loại bỏ các cytokine được bàn luận nhiều và cần tiếp\ntục nghiên cứu.\n- Thay huyết tương sẽ loại bỏ cytokine, large vonWillebrand\nmultimers và các độc chất khác. Ngày càng được sử dụng nhiều để\nđiều trị sốc nặng dù chỉ định vẫn còn nghiên cứu.\n- Vasopressin đang sốc được sử dụng trong nhiễm trùng huyết, nhưng\nnghiên cứu ở trẻ em còn giới hạn. Nên dùng ở trường hợp sốc giãn\nmạch kháng catecholamine. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có giai\nđoạn thiếu hụt vasopressin tương đối và vì thế làm tăng kháng lực\nngoại biên. Vasopressin kích thích thụ thể cơ trơn mạch máu V1 (ví\ndụ: thụ thể khác alpha) và tăng huyết áp trung bình. Liều ở trẻ em bắt\nđầu 0,01 UI/kg/giờ và có thể tăng dần 0,04 UI/phút.\n"
      },
      {
        "title": "SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ SƠ SINH",
        "content": "Kiểm soát sốc nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có vài điều đặc biệt.\n- Quan điểm truyền thống: điều chỉnh cung lượng tim ở trẻ sơ sinh thì\nnhạy với dịch bù và thuốc vận mạch. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu\nmới nhất cho thấy hai chiến lược này có thể hiệu quả và nên dùng.\n- Xuất huyết nội sọ: đặc biệt ở trẻ sinh non.\n- Cao áp phổi ở trẻ sơ sinh (PHN): sơ sinh bị toan chuyển hoá, tăng\nCO máu, và thay đổi nhiệt độ là nguy cơ gây cao áp phổi ở trẻ sơ\nsinh. Điều này dẫn đến mất bù trừ thất phải. Chiến lược điều trị bao\ngồm kiềm hoá, thông khí, thuốc inodialtor (thuốc vừa tăng co bóp cơ\ntim vừa giãn mạch như dobutamin hay milrinone), hít NO hoặc thậm\nchí ECMO.\n- Bệnh lý chuyển hoá: thiếu hụt glycogen, nội tiết tố tuyến giáp, cận\ngiáp và trục vỏ thượng thận có thể cần liệu pháp nội tiết tố thay thế.\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 28,
    "Index": "SỐC",
    "level1_items": [
      "I. ĐỊNH NGHĨA",
      "II. CÁC GIAI ĐOẠN SỐC",
      "III. PHÂN LOẠI: dựa vào cơ chế sinh lý bệnh, các nguyên nhân gây sốc",
      "IV. ĐẶC ĐIỂM LÂM LÀNG",
      "V. CẬN LÂM SÀNG",
      "VI. TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ SỐC",
      "VII. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (tùy loại sốc)",
      "VIII. THEO DÕI"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐỊNH NGHĨA",
        "content": "Sốc là một tình trạng bệnh lý, trong đó tuần hoàn cơ thể không đảm bảo\nviệc tưới máu mô, dẫn đến hậu quả thiếu cung cấp oxy và dưỡng chất cho\nmô. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào bị ảnh hưởng nặng không hồi\nphục, tổn thương đa cơ quan và có thể tử vong.\n"
      },
      {
        "title": "CÁC GIAI ĐOẠN SỐC",
        "content": "- Sốc bù trừ: có sự điều chỉnh sự cân bằng nội môi để làm giảm tình\ntrạng tưới máu và huyết áp tâm thu được giữ trong giới hạn bình\nthường. Nhịp tim ban đầu tăng, các dấu hiệu co mạch ngoại biên như\nchi mát, mạch nhẹ và thiểu niệu.\n- Sốc có giảm huyết áp: biểu hiện giảm tưới máu tại các cơ quan, trẻ\nnhanh chóng bị suy tuần hoàn có thể dẫn đến ngưng tim.\n- Sốc không hồi phục: tổn thương đa cơ quan nặng, kéo dài, không\nđáp ứng với điều trị tích cực.\n"
      },
      {
        "title": "PHÂN LOẠI: dựa vào cơ chế sinh lý bệnh, các nguyên nhân gây sốc",
        "content": "có thể phối hợp với nhau\nCơ chế Chức năng Tưới máu\nTiền tải Hậu tải\nsinh lý của tim mô\nDạng lâm Áp lực động Cung lượng Kháng lực Độ bão hòa\nsàng của sốc mạch phổi bít tim ngoại biên oxy trong\nmáu tĩnh\nmạch trộn\nGiảm thể ↓ ↓ ↑ ↓\ntích\nDo tim ↑ ↓ ↑ ↓\nTái phân bố ↓/bình thường ↑ ↓ ↑\n- Sốc giảm thể tích: phổ biến nhất ở trẻ em.\n+ Nguyên nhân do mất dịch ngoại bào (tiêu chảy cấp, lợi niệu thẩm\nthấu) hoặc mất dịch nội bào (xuất huyết, thoát dịch khỏi lòng\nmạch trong tắc ruột, bỏng,…).\nSốc\n+ Tiền tải giảm, chức năng co bóp tim bình thường, kháng lực ngoại\nbiên tăng như là cơ chế bù trừ.\n- Sốc phân bố:\n+ Nguyên nhân: sốc nhiễm trùng (thường gặp), sốc phản vệ hoặc tổn\nthương thần kinh, thuốc, ngộ độc.\n+ Sự tái phân bố lưu lượng máu bất thường do thay đổi trương lực\nmạch.\n+ Kháng lực ngoại biên giảm gây tăng tưới máu đến da, biên độ\nmạch nảy rộng (sốc ấm) sau đó kháng lực ngoại biên tăng làm\ngiảm tưới máu da, biên độ mạch nảy hẹp (sốc lạnh).\n+ Mao mạch tăng tính thấm nên làm thất thoát huyết tương ra khoảng\ngian bào, làm thể tích lòng mạch giảm. Chức năng co bóp của cơ\ntim bị rối loạn.\n+ Tổn thương thần kinh ở tủy sống đoạn cao (trên đoạn cổ ngực 6)\nlàm mất trương lực giao cảm gây giãn mạch không kiểm soát.\n- Sốc do tim:\n+ Nguyên nhân: bệnh lý tại tim (viêm cơ tim, loạn nhịp, chấn\nthương) hay do tắc nghẽn dòng máu (tràn khí màng phổi, thuyên\ntắc phổi) hoặc cả hai (chẹn tim, bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống\nđộng mạch).\n+ Nhịp tim nhanh, tăng kháng lực ngoại biên, giảm cung lượng tim,\ngây sốc tắc nghẽn. Cần được nhận biết nhanh chóng để có\nphương pháp điều trị đặc hiệu.\n"
      },
      {
        "title": "ĐẶC ĐIỂM LÂM LÀNG",
        "content": "1. Mục tiêu\n- Xác định các dấu hiệu đe dọa tính mạng (dựa vào thăm khám lâm sàng)\n- Nhận biết nhanh chóng dấu hiệu rối loạn huyết động\n- Phân biệt sớm loại và các nguyên nhân sốc (dựa vào bệnh sử, lâm\nsàng và cận lâm sàng)\n2. Đánh giá\n- Tổng trạng: giảm trương lực cơ, ánh nhìn không tập trung, khóc\nyếu,… là biểu hiện của sự giảm tưới máu não.\n- Hô hấp: thở nhanh do toan chuyển hóa, suy hô hấp trong sốc tim,\nsốc tắc nghẽn đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức như:\n+ Tràn khí màng phổi áp lực: suy hô hấp, phế âm giảm bên tràn khí,\ntràn khí dưới da, phồng các tĩnh mạch cổ. Nguyên nhân có thể\nnguyên phát hay thứ phát sau chấn thương ngực.\n+ Chẹn tim cấp: suy hô hấp, tiếng tim nhỏ, mạch nghịch và tĩnh mạch\ncổ phồng, thường xảy ra sau chấn thương xuyên thấu ngực, nhiễm\ntrùng, hậu phẫu tim,…\n+ Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch: suy hô hấp và tuần\nhoàn, tím, tim to và/hoặc chênh lệch độ bão hòa oxy máu trước\nvà sau ống động mạch.\n+ Thuyên tắc phổi: tím tái, suy hô hấp, đau ngực kiểu màng phổi.\nBệnh này không thường gặp ở trẻ em. Có thể do tai biến khi chích\ncatheter tĩnh mạch trung ương hay bệnh lý tăng đông di truyền.\n- Tuần hoàn: tình trạng giảm tưới máu có thể được nhận định nhanh\nchóng trước cả đo huyết áp. Bao gồm:\n+ Độ nảy của mạch trung tâm và ngoại biên. Giảm cường độ ở mạch\nngoại biên so với mạch trung tâm là do co mạch ngoại biên và\nsốc có thể hồi phục.\n+ Da mát hoặc lạnh, tái do hiện tượng co mạch ngoại biên, nội tạng\nđể dồn máu về những cơ quan trọng yếu như tim, não. Tuy nhiên,\nnó còn phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường.\n+ Thời gian đổ đầy mao mạch: nghĩ đến sốc nếu > 2 giây. Tuy nhiên,\nnó phụ thuộc vào chủ quan khác nhau của những người quan sát\nvà nhiệt độ môi trường.\n+ Nhịp tim: điển hình là nhịp tim nhanh, là dấu hiệu sớm của sốc\nnhưng không đặc hiệu (có thể gặp trong sốt, đau, sợ hãi). Nhịp\ntim trong giới hạn bình thường kèm các dấu hiệu của sốc có bù\ntrừ thường xảy ra trong trường hợp tổn thương tủy sống. Thiếu\noxy máu hoặc/và một số thuốc như chẹn beta, ức chế kênh calci\ncó thể làm nhịp tim chậm. Nhịp tim chậm cũng xảy ra ở những\nbệnh nhân sốc nặng, sắp chết.\n- Giảm huyết áp: là dấu hiệu trễ, được định nghĩa khi huyết áp tâm thu\nthấp hơn 95% giá trị bình thường theo tuổi.\nSơ sinh (0-28 ngày tuổi) < 60 mmHg\nNhũ nhi (1-12 tháng tuổi) < 70 mmHg\n1-10 tuổi < 70 mmHg + (2  số tuổi)\n> 10 tuổi < 90 mmHg\n- Thiểu niệu: do giảm dòng máu đến thận gây giảm độ lọc cầu thận.\n3. Bệnh sử\n- Bệnh cảnh mất dịch (như viêm dạ dày ruột, tiểu đường nhiễm ceton,\nxuất huyết tiêu hóa,…)\n- Sốt và/hoặc có tình trạng suy giảm miễn dịch gợi ý sốc nhiễm trùng.\n- Tiền căn dị ứng: thực phẩm, thuốc,…\n- Ngộ độc: sắt, arsen, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế kênh calci,…\n- Bệnh tim mạn tính: bệnh cơ tim hoặc tim bẩm sinh phức tạp,…gợi ý\nsốc tim.\n- Cơn suy thượng thận cấp: ở bệnh nhân có dùng corticoid kéo dài,\nsuy tuyến yên, bệnh lý thượng thận bẩm sinh ở sơ sinh hoặc nhiễm\ntrùng,…\n4. Thăm khám lâm sàng\n- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO .\n- Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: thở rít, khò khè (sốc phản vệ); ran ẩm\n(suy tim, viêm phổi); tĩnh mạch cổ nổi (suy tim, chẹn tim cấp, tràn\nkhí màng phổi áp lực); tim gallop, gan to (suy tim), tiếng tim mờ\n(tràn dịch màng tim); giảm mạch/huyết áp chi dưới (một số bệnh\ntim); bụng chướng, căng cứng, có khối u (tắc ruột, thủng ruột, viêm\nphúc mạc); mề đay, phù mặt (sốc phản vệ), mảng xuất huyết da (sốc\nnhiễm trùng).\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Công thức máu: bạch cầu tăng (nhiễm trùng, stress). Tuy nhiên, bạch\ncầu bình thường hoặc giảm cũng không loại trừ nhiễm trùng.\nHematocrit đánh giá tình trạng xuất huyết nếu có chấn thương, nghi\nngờ sốt xuất huyết. Tiểu cầu giảm trong rối loạn đông máu nội mạch\nlan tỏa.\n- Sinh hóa máu: tăng kali xảy ra trong suy thượng thận và toan chuyển\nhóa. Giảm calci thường thấy trong hầu hết các bệnh nhân nặng. Cần\nnhận biết tình trạng hạ đường huyết và điều trị kịp thời. Ion\nbicarbonate giảm do tưới máu kém, tiểu đường nhiễm ceton gây toan\nchuyển hóa thứ phát. Chức năng thận cũng cần phải đánh giá.\n- Cấy máu/nước tiểu nếu trẻ có sốc nhiễm trùng.\n- Dịch não tủy: khi tình trạng trẻ cho phép, nên chọc dò tủy sống làm\nxét nghiệm và cấy dịch não tủy.\n- Định nhóm máu trong trường hợp trẻ có sốc mất máu.\n- Các xét nghiệm hình ảnh học như X-quang ngực, bụng không sửa\nsoạn, siêu âm tim nếu nghi ngờ.\n"
      },
      {
        "title": "TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ SỐC",
        "content": "1. Mục tiêu cần đạt\n- Huyết áp tâm thu ít nhất bằng giá trị 95% percentile theo tuổi\n- Mạch rõ\n- Tưới máu da niêm tốt (chi ấm, CRT < 2 giây)\n- Tri giác ổn định\n- Cung lượng nước tiểu (≥ 1 ml/kg/giờ)\n2. Lượng dịch và tốc độ truyền\n- Trong sốc phân bố và sốc giảm thể tích: 20 ml/kg/liều bolus, lặp lại\nkhi cần. Mỗi liều nên truyền trong 5-10 phút.\n- Trẻ bị tiểu đường nhiễm ceton cần truyền dịch cẩn thận hơn:\n10ml/kg/giờ x 1 liều để tránh phù não.\n- Trường hợp nghi ngờ sốc tim có kèm sốc giảm thể tích: nên truyền liều\ndịch đầu tiên 5-10 ml/kg trong 10-20 phút.\n- Bắt đầu bằng các dung dịch điện giải đẳng trương: NaCl 0,9%,\nLactate Ringer. (Chứng cứ 1B).\n3. Thuốc: các thuốc vận mạch được dùng khi sốc không cải thiện sau bù\ndịch. Những chất này tác động trên sức co bóp cơ tim, nhịp tim và mạch\nmáu giúp cải thiện cung lượng tim.\nThuốc (liều) Hoạt động trên thụ thể Tác động ưu\nthế\nα-1 β-1 β-2 Dopaminrgic\nNorepinephrine +++ ++ 0 0 ↑ ↑kháng lực\n0,1-1 µg/kg/phút ngoại biên\n(KLNB)\nEpinephrine +++ +++ ++ 0 ↑↑ cung lượng\n0,1-1 µg/kg/phút tim (CLT), liều\nthấp ↓ KLNB,\nliều cao ↑\nKLNB\nDopamin (µg/kg phút)/\n0,5-2 µg/kg/phút 0 + 0 ++ CLT\n5-10 µg/kg/phút + ++ 0 ++ ↑ CLT, ↑ KLNB\n10-20 µg/kg/phút ++ ++ 0 ++ ↑↑ KLNB\nDobutamin 0/+ +++ ++ 0 ↑ CLT, ↓ KLNB\n5-20 µg/kg/phút\nIsoproterenol 0 +++ +++ 0 ↑ CLT, ↓ KLNB\n0,1-1 µg/kg/phút\n4. Những điều trị khác\n- Kiểm soát đường thở: hỗ trợ oxy tối đa, giảm công thở và tái phân bố\nlại lượng máu từ cơ hô hấp đến các cơ quan sống còn. Đặt nội khí\nquản và thông khí áp lực dương khi cần thiết.\n- Đặt đường truyền tĩnh mạch sớm, thường là các đường ngoại biên\ntrước. Nếu thủ thuật này không thực hiện nhanh được nhất là ở trẻ có\ntụt huyết áp, cần chích xương chày. Đặt đường truyền tĩnh mạch\ntrung tâm khi bệnh nhân có hồi phục với bù dịch để giúp cho điều trị\ntiếp theo.\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU (tùy loại sốc)",
        "content": "1. Sốc giảm thể tích\n- Chủ yếu là bồi hoàn thể tích lòng mạch và phòng ngừa dịch mất tiếp\ntục trong xuất huyết, nôn ói, tiêu chảy, lợi niệu thẩm thấu, tăng tính\nthấm thành mạch,...\n- Liều đầu: Normal saline hoặc Lactate Ringer 20 ml/kg/bolus trong 5-\n10 phút, có thể lặp lại 4 lần nếu tình trạng không cải thiện và không\ncó dấu hiệu quá tải (chứng cứ 1C).\n- Khi bệnh nhi không cải thiện sau tổng liều 60 ml/kg trong 30-60\nphút:\n Lượng dịch mất không được đánh giá đúng (bỏng) hoặc dịch tiếp\ntục mất (xuất huyết trong chấn thương bụng kín, thoát mạch\ntrong tắc ruột).\n Phối hợp với các nguyên nhân gây sốc khác (trẻ bị đa chấn thương,\ncó tổn thương tủy sống).\n Xem xét dùng dung dịch cao phân tử cho những bệnh nhi có thoát\ndịch trong lòng mạch hay giảm albumin máu mà không cải thiện\nvới liều dung dịch đẳng trương đầu tiên.\n Bệnh nhi có sốc mất máu cần được truyền máu và điều trị nguyên\nnhân.\n- Sốc giảm thể tích không phổ biến ở trẻ bị tiểu đường nhiễm ceton\nmáu. Bệnh nhi mắc bệnh tiểu đường nhiễm ceton máu nếu không cải\nthiện sau một liều 10 ml/kg dung dịch điện giải đẳng trương, cần\nphải tìm nguyên nhân gây sốc khác.\n2. Sốc nhiễm trùng: dấu hiệu nhận biết gồm có sốt, xuất huyết da, bạch\ncầu máu tăng hoặc giảm bất thường, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa.\n- Thuốc hạ sốt làm giảm nhu cầu chuyển hóa cho cơ thể.\n- Tổng lượng dịch cần truyền ít nhất 40-60 ml/kg trong 30-60 phút.\nNếu không cải thiện, dùng thuốc vận mạch:\n Dopamin liều thấp (2-5 µg/kg/phút) khi trẻ có huyết áp bình thường.\n Dopamin liều tác dụng β (5-10 µg/kg/phút) hoặc norepinephrine\ntrong trường hợp hạ huyết áp và giãn mạch.\n Epinephrine khi bệnh nhân bị hạ huyết áp và co mạch, đã dùng liều\ntối đa tác dụng β của dopamin và/hoặc Norepinephrine.\n- Corticoid: trẻ bị sốc nhiễm trùng kháng với các thuốc catecholamine\ncó thể có suy thượng thận. Có thể cho một liều corticoid đầu tiên, sau\nđó đánh giá lại chức năng thượng thận. Dexamethasone 0,1mg/kg, tối\nđa 10 mg được dùng thay hydrocortisone vì nó không ảnh hưởng đến\ncác xét nghiệm đánh giá chức năng thượng thận sau đó.\n- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng.\n3. Sốc phản vệ\n- Tiền sử có dị ứng và/hoặc thở rít, khò khè, mề đay hay phù mặt nghi\ncó phản ứng phản vệ.\n- Xử trí: Epinephrine tiêm bắp sau đó truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân\nkhông ra sốc, diphenhydramine tiêm bắp/tĩnh mạch và steroid, kèm\ntruyền Normal saline tốc độ nhanh. Điều trị khò khè với thuốc giãn\nphế quản.\n4. Sốc tim\n- Tiền sử có bệnh tim, khám tim có bất thường và/hoặc tình trạng lâm\nsàng xấu đi khi truyền dịch.\n- Xử trí: cẩn thận trong truyền dịch, một số trẻ có chức năng cơ tim\nkém cũng làm giảm thể tích tuần hoàn. Cần truyền dịch chậm với\nliều bolus 5-10 ml/kg. Dobutamin hoặc thuốc ức chế enzyme\nphosphodiesterase cải thiện chức năng co bóp của cơ tim và làm\ngiảm kháng lực ngoại biên (hậu tải).\n- Trong trường hợp sốc tắc nghẽn như tràn khí màng phổi, chẹn tim\ncấp cần những thủ thuật giải áp như chọc hút khí màng phổi, chọc\ndịch màng tim.\n- Trẻ bị tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch cần được truyền\nprostaglandin E1.\n- Điều trị thuyên tắc phổi bao gồm: chăm sóc nâng đỡ và thuốc tiêu\nsợi huyết.\n"
      },
      {
        "title": "THEO DÕI",
        "content": "- Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu\n- Đo huyết áp động mạch xâm lấn để điều chỉnh vận mạch\n- Đo CVP để đánh giá tiền tải\n- Đo ScvO giúp cho biết lượng oxy tiêu thụ cho mô cũng như tình\ntrạng tưới máu. Các chuyên gia khuyến cáo ScvO cần > 70%.\nLưU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC\nNhận định dấu hiệu có sốc\nCung cấp oxy, thông khí, đặt đường truyền tĩnh mạch\nXử trí theo phác đồ của PALS (*)\nXét nghiệm: huyết đồ, khí máu, lactate/đường huyết, cấy máu…\nGiờ đầu: truyền dịch đẳng trương 20ml/kg lặp lại từ 3-4 lần dựa\ntrên đáp ứng của bệnh nhân\nĐiều trị hỗ trợ:\n- Điều chỉnh hạ đường huyết, calci huyết\n- Kháng sinh\nCó\nChuyển ICU Huyết áp ổn định\ntheo dõi\nKhông\nDùng thuốc vận mạch và hiệu chỉnh liều để duy trì huyết\náp, đặt động mạch xấm lấn và CVP nếu cần thiết:\nĐiều trị hỗ trợ:\n- Huyết áp còn trong giới hạn bình thường: dùng\ndopamin\n- Tụt huyết áp có giãn mạch (sốc ấm):\nnorepinephrine\n- Tụt huyết áp kèm co mạch (sốc lạnh): eponephrine\nĐánh giá ScvO: mục tiêu độ bão hòa > 70%\nScvO> 70% ScvO< 70% ScvO< 70%\n2 2 2\nHuyết áp thấp Huyết áp bình Huyết áp thấp/kém\nSốc ấm thường/kém tưới máu tưới máu\nThêm liều dịch bolus Truyền máu để Hb > 10g/dl Truyền máu để Hb > 10g/dl\nNorepinephrine +/- Bình thường hóa khí máu Bình thường hóa khí máu\nvasopressin động mạch động mạch\nThêm liều dịch Thêm liều dịch\nCân nhắc cho Xem xét cho epinephrine\nmirinole/nitroprusside hoặc dobutamin +\nnorepinephrine\n"
      }
    ]
  },
  {
    "id": 29,
    "Index": "SỐC PHẢN VỆ",
    "level1_items": [
      "I. ĐẠI CưƠNG",
      "II. LÂM SÀNG",
      "III. CẬN LÂM SÀNG",
      "IV. CHẨN ĐOÁN",
      "V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT",
      "VI. ĐIỀU TRỊ",
      "VII. TIÊU CHUẨN NHẬP HỒI SỨC",
      "VIII. PHÕNG NGỪA"
    ],
    "contents": [
      {
        "title": "ĐẠI CưƠNG",
        "content": "1. Định nghĩa\n- Sốc phản vệ là một tình trạng cấp tính gây ra bởi phản ứng miễn dịch\ntrung gian IgE ở những cá thể nhạy cảm sau khi tiếp xúc với một\nchất ngoại sinh. Phản ứng phản vệ không miễn dịch trung gian IgE\nnhưng được thúc đẩy hoạt hóa trực tiếp các tế bào mast.\n- Phản vệ là một cấp cứu nội khoa, có thể đe dọa tính mạng nên đòi\nhỏi bác sĩ lâm sàng phải biết nhận biết và điều trị kịp thời.\n2. Nguyên nhân\n- Thực phẩm: đậu phộng, trứng, sữa, cá, tôm, cua, đậu nành,…\n- Độc tố côn trùng\n- Thuốc: đặc biệt là kháng sinh (penicillin, cephalosporin,…) và thuốc\ngây mê, thuốc cản quang, hạt latex,…\n- Máu và các chế phẩm của máu\n- Vaccin, huyết thanh\n- Chất cản quang có chứa iode\n- Không rõ nguyên nhân\n"
      },
      {
        "title": "LÂM SÀNG",
        "content": "1. Bệnh sử - Tiền sử\n- Cơ địa dị ứng (suyễn, chàm, viêm mũi dị ứng), dị ứng khi tiếp xúc\nvới thuốc, thức ăn.\n- Hoàn cảnh: mới tiếp xúc (vài phút đến vài giờ) với chất lạ.\n2. Dấu hiệu: tùy vào đường tiếp xúc với dị nguyên, các dấu hiệu có thể\nbiểu hiện từ vài phút đến vài giờ.\n- Tổng quát: nóng, ngứa, mệt mỏi,…\n- Da niêm: đỏ da, mề đay, phù mạch\n- Hô hấp: hắt hơi, chảy nước mũi, phù thanh quản, thở rít, co thắt phế\nquản hoặc ngưng thở\n- Tim mạch: tụt huyết áp, nhịp nhanh, sốc\n- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy\n"
      },
      {
        "title": "CẬN LÂM SÀNG",
        "content": "- Test dị ứng da: tiêu chuẩn vàng, phát hiện IgE\n- Định lượng IgE đặc hiệu với dị nguyên trong huyết thanh\n- Định lượng Tryptase: do các tế bào mast tiết ra\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN",
        "content": "- Phải nghĩ đến phản ứng phản vệ trong các trường hợp sau:\n Các triệu chứng xuất hiện ngay lập tức hay vài giờ sau tiếp xúc với\nmột chất có khả năng gây dị ứng.\n Triệu chứng xuất hiện đột ngột : khó thở, tím tái, trụy mạch, mề\nđay,…\n Tiền căn có phản ứng phản vệ.\n- Tiêu chuẩn lâm sàng của phản vệ: khi có một trong ba nhóm tiêu\nchuẩn sau:\n1. Khởi phát cấp tính với tổn thương da và/hoặc niêm mạc (phù, ngứa, mề\nđay) kết hơp̣ với một trong hai dấu hiệu sau:\n- Rối loaṇ hô hấp : khó thở, tím tái, co thắt phế quản, khó thở thanh\nquản\n- Tụt huyết áp hay giảm tưới máu các cơ quan (giảm trương lực cơ,\nngất, hôn mê)\n2. Khởi phát nhanh sau khi tiếp xúc chất gây dị ứng và có hai trong bốn\ndấu hiệu:\n- Triêụ chứng da và/hoặc niêm mạc (đỏ da, mề đay, phù nề niêm mạc)\n- Rối loaṇ hô hấp (như trên)\n- Tụt huyết áp hay giảm tưới máu các cơ quan\n- Triệu chứng tiêu hóa: ói, đau quăṇ bụng,…\n3. Tụt huyết áp sau khi tiếp xúc với chất đã biết dị ứng với bệnh nhân.\nTụt huyết áp:\n- Trẻ 1-12 tháng: huyết áp tâm thu < 70 mmHg\n- Trẻ 1-10 tuổi: huyết áp tâm thu < 70 mmHg + 2  số tuổi\n- Trẻ 11-16 tuổi: huyết áp tâm thu < 90 mmHg\n"
      },
      {
        "title": "CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT",
        "content": "- Tắc nghẽn khí đạo trên\n- Hen phế quản nặng\n- Tình trạng sốc khác\n- Tình trạng rối loạn tri giác\n- Phản ứng Vagal\n- Tăng thông khí do lo lắng\n"
      },
      {
        "title": "ĐIỀU TRỊ",
        "content": "1. Nguyên tắc\n- ưu tiên: adrenalin, oxy, bù dịch.\n- Sau đó: antihistamin, corticoid.\n2. Cụ thể\n- Tiếp cận theo A-B-C:\n+ Ngưng tiếp xúc dị nguyên, nếu có.\n+ Nếu bêṇh nhân có khó thở thanh khí phế quản năṇ g hoăc̣ thở\nkhông hiêụ quả: đăṭ nôị khí quản, cung cấp 100% oxy.\n- Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg (tối đa 0,3 ml) tiêm bắp, có thể lặp lại mỗi\n5 phút. Vị trí tiêm thường ở mặt trước bên ở 1/3 giữa đùi. Hoăc̣\nadrenalin 1‰ (1 ml adrenalin 1‰ pha 9 ml NaCl 9‰) 0,1 ml/kg tiêm\ntĩnh mạch trong 5 phút. Sau khi adrenalin tiêm bắp và bù dịch không\nhiêụ quả, dùng adrenalin truyền tiñ h mac̣h 0,1 - 1 µg/kg/phút trong\ntrường hơp̣ sốc kéo dài; truyền liên tục tốt hơn truyền ngắt quãng.\n- Nếu bệnh nhân vẫn tụt huyết áp sau khi tiêm adrenalin: truyền\nLactate Ringer hoặc NaCl 9‰ 20 ml/kg trong 10-20 phút, có thể lặp\nlại nếu huyết áp chưa ổn định kèm tư thế Trendelenburg (đầu thấp\nhơn chân 30o).\n- Nếu bệnh nhân còn co thắt phế quản nặng: Salbutamol khí dung\n0,15mg/kg (tối thiểu 1,5 mg, tối đa 5 mg) và/hoặc truyền tĩnh mạch\n0,1-0,3 µg/kg/phút.\n- Antihistamin:\n+ Antihistamin H1:\n Diphenhydramin 1-2 mg/kg/6 giờ (TB, TM), dùng ít nhất\ntrong 48 giờ hoặc:\n Pipolphen 50 mg/ống: 1 mg/kg TM (tối đa 25 mg/lần) hoặc:\n+ Antihistamin H2:\n Cimetidin 5 mg/kg (u, TB, TM) hoặc:\n Ranitidin 1-2 mg/kg (u, TB, TM)\n- Steroid: giảm tần suất và độ nặng của phản ứng pha trễ trong phản\nứng phản vệ hai pha.\n+ Đường tĩnh mạch: cân nhắc nếu có sốc hay co thắt phế quản nặng,\ndùng trong 24-48 giờ\n Hydrocortisone 5 mg/kg/4-6 giờ hoặc:\n Methylprednisolon 1-2 mg/kg/4-6 giờ\n+ Đường uống: prednisone 1-2 mg/kg/ngày\n- Lưu ý: theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục.\n"
      },
      {
        "title": "TIÊU CHUẨN NHẬP HỒI SỨC",
        "content": "- Tuyệt đối: suy hô hấp, sốc, phản ứng phản vệ kéo dài hay diêñ tiến\nnhanh.\n- Tương đối: phản ứng phản vệ nhẹ, phản ứng phản vệ nặng có thể có\npha chậm sau 1-72 giờ (6-12 giờ). Phản ứng phản vệ hai pha thường\ngặp ở bệnh nhân có triệu chứng chậm sau tiếp xúc hay tiếp xúc qua\nđường tiêu hóa hay chỉ định adrenalin trê.̃\n"
      },
      {
        "title": "PHÕNG NGỪA",
        "content": "- Tránh dùng chất cản quang ở bệnh nhân có tiền căn dị ứng. Nếu bắt\nbuộc phải dùng, cần cho diphenhydramine và corticoid trước.\n- Giải mẫn cảm ở những bệnh nhân dị ứng thuốc hoặc kháng sinh.\n- Đối với trẻ bị dị ứng thức ăn, cần giáo dục về việc phòng tránh thức\năn gây dị ứng cho người chăm sóc, nhận biết sớm các triệu chứng và\nxử lý kịp thời.\n- Lưu ý: luôn hỏi tiền căn dị ứng trước khi cho bệnh nhân sử dụng\nthuốc, sẵn sàng hộp chống sốc, ghi thông tin về tác nhân gây dị ứng\nvào sổ khám bệnh và báo cho gia đình bệnh nhân.\n"
      }
    ]
  }
]