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En este momento se le plantean al paciente dos opciones terapéuticas: abordaje percutáneo para extracción del bucle o nefrectomía, dada la escasa funcionalidad del riñón derecho y la estenosis ureteral de gran longitud y difícil resolución con medidas conservadoras.
El paciente adoptó por la segunda opción realizando nefrectomía derecha si incidencias operatorias significativas, y estando el paciente asintomático en sucesivas visitas a consulta externa.
Se trata de varón de 68 años de edad remitido desde su ambulatorio por presentar uropatía obstructiva bilateral, en urografía intravenosa, realizada para el estudio de cuadro de hematuria.
Como antecedentes presentaba dislipemia, hiperplasia benigna de próstata, infarto agudo de miocardio, diabetes mellitus no insulino dependiente.
Refería tres episodios de hematuria en diciembre de 2001, agosto de 2002 y enero del 2003 autolimitados, asintomáticos y sin coágulos.
A la exploración física se observaba paciente con buen estado general, abdomen globuloso, blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación.
Tacto rectal se palpaba próstata compatible con hiperplasia benigna grado III/IV.
Pruebas Analíticas Complementarias Hemograma: Parámetros dentro de los límites de la normalidad.
Bioquímica de sangre: glucosa 145 mg/dl.
El resto de parámetros estaba dentro de los límites de la normalidad.
PSA 9,09 PSAl 1,43 índice 15,73.
Estudio sistemático de orina: PH6,5, densidad 1.016, negativo para proteínas, cuerpos cetónicos, bilirrubina, nitritos, urobilinógeno y leucocitos, 0,50 g/l de glucosa y 50 µl de sangre.
Sedimento de orina: 1-2 hematíes por campo.
Citología benigna (negativa para malignidad).
Técnicas de Imagen Radiografía simple de abdomen: Calcificaciones en pelvis menor de posible origen vascular.
Buena distribución de gas intestinal.
Líneas del psoas visibles.
UIV: Riñones de tamaño, forma y localización dentro de los límites de la normalidad.
Eliminación renoureteral bilateral y simétrica con dilatación del colector renal izquierdo, tercio superior-medio de uréter izquierdo con imagen de disminución del calibre a nivel de región pélvica que puede estar en relación con cálculo radiotransparente.
Colector renal derecho no muestra alteración observándose, a nivel del uréter pelviano, defecto de replección en posible relación con cálculo radiotransparente o coágulo.
En la cistografía se observa vejiga irregular, sugestiva de trabeculaciones con marcada impronta prostática.
Pielografía percutánea izquierda: Hidronefrosis con paso de contraste hasta vejiga, observándose defecto de replección a nivel de uréter pelviano, a unos 5 cm de vejiga.
TAC abdómino-pélvico: Moderada hidronefrosis bilateral (26 cm la pelvis renal derecha y aproximadamente 29 cm la izquierda, en el eje transversal).
En ambos uréteres distales, aproximadamente a 5 cm de distancia de la vejiga urinaria, se observa contenido intraureteral, de densidad de partes blandas, sugestivo de urotelioma bilateral, ocupando prácticamente toda la luz de los uréteres, aunque sin ocluirlos totalmente, y ocupando una longitud aproximada de 2 cm.
Resto de estructuras abdomino-pélvicas no se observan alteraciones aparentes.
RM pélvica: Dilatación de riñón izquierdo sin poder identificar causa exacta de la estenosis.
Tratamiento Mediante laparotomía media transperitoneal se exponen trayectos ureterales desde zona lumbar hasta yuxtavesical objetivándose dos masas intraureterales, móviles, de aproximadamente 2 cm de longitud, con tejidos periureterales de aspecto normal.
Se decide ureterotomía bilateral longitudinal apreciando dos neoformaciones papilares de base de implantación pediculada decidiéndose su extirpación.
Colocación de pig-tail y cierre de uretrotomia.
Anatomía Patológica Descripción macroscópica: Fragmento irregular, blanco-rosado de 3x2,5x1,2 cm el izquierdo y 3x2,5x1,2 cm el derecho.
Al corte se reconoce eje central en ambos.
Descripción microscópica: Los tumores de ambos uréteres presentan un aspecto similar.
Corresponden a carcinoma urotelial papilar, de bajo grado citológico, con ejes conectivo-vasculares tapizados por múltiples hileras de urotelio con leve pleomorfismo y excepcionales mitosis.
Ambos presentan eje centrado músculo-vascular, libre de infiltración tumoral, aunque en zonas el tumor contacta con el músculo aparentemente sin corion subyacente.
La base de resección con signos de fulguración, libre.
A nivel del tumor izquierdo en uno de sus bordes, existe proliferación papilar, mientras en el opuesto se conserva urotelio sin displasia significativa.
En la del derecho parecen libres ambos bordes, aunque en uno de ellos existe resto de tumor papilar fulgurado adosado.
Diagnóstico Final Carcinoma urotelial papilar G1 estadio de difícil valoración, probablemente T1.
Evolución Clínica El paciente es dado de alta tras 14 días de ingreso, durante el cual presentó cuadro febril secundario a neumonía basal derecha que respondió satisfactoriamente al tratamiento antibiótico.
También presentó cuadro de ileo paralítico que se recuperó tras la aplicación de medidas conservadoras.
Acudió 10 días después para retirada de pig-tail sin presentar ninguna complicación.
En su primera revisión tras la cirugía, tres meses después, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista urológico presentando urografía intravenosa normal.
Varón de 38 años que acude a urgencias de nuestro hospital por empeoramiento de la clínica miccional y fiebre de hasta 38ºC.
Llevaba en tratamiento antibiótico con levofloxacino 5 días, por un diagnóstico mediante sedimento patológico y cortejo clínico de disuria y polaquiuria de prostatitis aguda, sin obtener urocultivo.
Acude al hospital por mala evolución clínica con imposibilidad para la micción, dolor testicular bilateral y perineal y empeoramiento del estado general.
A la exploración, se evidencia una temperatura de 38,6ºC, constantes vitales mantenidas y presencia de una tumefacción en la zona perineal con enrojecimiento y calor local.
No se pudo realizar tacto rectal debido al intenso dolor que le produjo el intento.
En las pruebas complementarias realizadas, se evidencia una leucocitosis: 18.000 leuc/mm3, piocitos en el sedimento de orina estando el resto de parámetros dentro de la normalidad.
La prueba de imagen diagnostica llevada a cabo es una ecografía abdominal y transperineal, en las que se evidencia presencia de orina en vejiga y un absceso multiloculado prostático.
Sin contraindicación general previa y bajo sedación se realiza de urgencia un drenaje percutáneo del absceso y colocación de un catéter suprapúbico.
Se realiza una punción transperineal ecodirigida obteniendo contenido purulento y se deja "pig-tail" de 7 French como drenaje.
Los cultivos del contenido purulento y de la orina salieron negativos, probablemente falseados por el antibiótico administrado previamente.
La evolución del paciente fue favorable, disminuyendo el débito del "pig-tail" durante 24 horas y retirándose posteriormente.
Encontrándose afebril y con micción uretral normal fue dado de alta comprobándose ecográficamente al mes la normalidad de la zona prostática.
Varón de 63 años.
Consultó por hematuria macroscópica monosintomática.
Se solicitó una ecografía donde se apreció una masa de 5 cm en cara lateral izquierda de la vejiga que producía una ureterohidronefrosis en el riñón izquierdo.
Realizamos una RTU-biopsia, objetivando un tumor vesical infiltrante de alto grado.
El estudio de extensión resultó negativo.
La creatinina del paciente era de 2,5 mg/dl.
Se realizó una cistoprostatectomía radical laparoscópica con derivación urinaria tipo Bricker en marzo 2005 (pT2b No Mo de alto grado, afectando a zona trigonal y cara posterior).
El curso operatorio evolucionó favorablemente.
En la revisión postoperatoria al mes de la cirugía, se redujo la ureterohidronefrosis izquierda manteniendo cierto grado de atrofia cortical, y mejoró la función renal (creatinina de 1,65 mg/dl).
El paciente presentaba muy mala tolerancia al estoma, insistiendo en su conversión en una derivación continente.
Situación que nos planteamos por la mejoría de su función renal.
A los dos meses realizamos una laparotomía exploradora, logrando una buena disección pélvica e identificación del muñón uretral.
Construimos una neovejiga ileal con 45 cm de íleon.
El tiempo quirúrgico fue de 180 minutos, con un sangrado menor de 80 cc. El paciente fue dado de alta al sexto día postoperatorio sin presentar complicaciones.
A los 5 meses de la cirugía, está continente durante el día y la noche, con buen vaciamiento del reservorio.
Ambos pacientes fueron concienzudamente informados de los riesgos de la cirugía y de sus posibles complicaciones, así como de las potenciales secuelas en términos de trastornos metabólicos, diarrea persistente e incontinencia y/o necesidad de autocateterismos por alto residuo post-miccional.
En ambos, el asa de Bricker se liberó de la pared abdominal y tras acortarlo se anastomosó a la chimenea de la neovejiga, no precisando de reimplante ureteral.
La sonda vesical se retiró a las 3 semanas, logrando ambos la continencia en corto espacio de tiempo.
Los dos pacientes están muy satisfechos con la derivación ortotópica.
Presentamos el caso de un varón de 43 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, con herida abdominal por arma de fuego (pistola con proyectil 9 mm parabellum).
El paciente ingresa estable hemodinámicamente en el servicio de Urgencias, con intenso dolor abdominal.
En la exploración física se observa el orificio de entrada del proyectil en fosa iliaca izquierda con salida por glúteo izquierdo, con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal principalmente en hipogastrio y fosa iliaca izquierda.
No se aprecia afectación de genitales externos ni uretrorragia.
Tras realizarse cateterismo uretro-vesical, se observa hematuria macroscópica intensa.
En la analítica de ingreso destaca únicamente la presencia de anemia (Hb: 9,2 g/dl), siendo el resto de parámetros bioquímicos, de hemograma y coagulación normales.
Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, se decide completar el estudio mediante pruebas de imagen previas a cirugía.
Dado el teórico trayecto del proyectil (una vez conocidos los orificios de entrada y salida), con la sospecha de herida vesical por arma de fuego y dada la posible afectación de otros órganos, se decide realizar TC abdómino-pélvico y TC-cistografía (mediante replección vesical por gravedad con 300 cc de material de contraste diluido).
- TC abdómino-pélvico y TC-cistografía: rotura vesical póstero-lateral izquierda extraperitoneal, con extravasación de contraste tras el relleno.
Mínima dilatación del sistema colector izquierdo.
Herida de entrada en fosa iliaca izquierda con áreas de hemorragia en: mesosigma, cara lateral izquierda vesical, vesícula seminal izquierda y áreas perirrectal e isquiorrectal izquierdas.
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Con estos hallazgos, se decide laparotomía exploradora.
Con el paciente en posición de decúbito supino se realiza laparotomía media supra-infraumbilical.
Inicialmente se procede a la reparación de una pequeña perforación en mesosigma sin afectación del asa sigmoidea y a la reparación de una mínima lesión a nivel de vena iliaca primitiva izquierda, comprobando posteriormente la indemnidad del resto del eje ilíaco arterial y venoso.
A continuación se realiza cistotomía media longitudinal anterior y se observa una doble perforación vesical, correspondiente a los orificios de entrada (de 4 cm en fondo vesical) y salida (de 1-2 cm, en región retromeática izquierda) del proyectil.
Tras explorar la indemnidad del uréter distal izquierdo con catéter ureteral 5F, se comprueba que éste está desinsertado por completo en su porción intramural y que el proyectil en su recorrido también secciona el conducto deferente izquierdo.
Se decide realizar sutura en dos planos de la doble perforación vesical, previo desbridamiento de los bordes desvitalizados y realizar reimplante ureteral con técnica transvesical y catéter doble J (26 cm/6 F) en pared posterior, previa liberación ureteral distal y sección de su extremo dañado.
Tras realizar cierre, también en doble plano, de la cistotomía longitudinal anterior, se deja sonda uretro-vesical y doble drenaje cerrado de tipo aspirativo: uno a nivel intraperitoneal y el otro extraperitoneal, separado de la línea de sutura vesical.
Se pauta antibioterapia intravenosa de amplio espectro: Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas y Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas, transcurriendo el postoperatorio inicial de forma favorable.
Al 5º día el paciente presenta deterioro del estado general, hipotensión, fiebre y leucocitosis con marcada desviación izquierda (31% cayados).
Se sustituye la antibioterapia, de forma empírica, en espera del resultado de los hemocultivos por Imipenem 500 miligramos cada 6 horas intravenoso, mejorando de forma significativa el paciente tanto clínica como analíticamente.
En los hemocultivos crece un E. coli productor de b-lactamasas de espectro extendido, sensible a Imipenem.
Se realiza un nuevo TC abdómino-pélvico que únicamente evidencia cambios post-quirúrgicos, descartándose la existencia de colecciones líquidas po-tencialmente causantes del cuadro séptico.
El resto del postoperatorio transcurre sin incidencias, retirándose inicialmente ambos drenajes y, al 10º día, la sonda uretro-vesical.
Finalmente se decide el alta del paciente tras completar 10 días de antibioterapia intravenosa.
Se sustituye por Ciprofloxacino 250 miligramos cada 12 horas vía oral, según antibiograma previo, hasta la retirada del catéter JJ.