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Sin déficit de perfusión en extremidades.
Examen neurológico general sin alteraciones.
La ecografía renal no evidenció anomalías, especialmente dilatación del tracto urinario.
Datos analíticos: Hb15,6 g/dL, Leuc 13.800/µL, Neut 76,1%, Creat 1,4 mg/dL, TGO 104 UI/L, TGP 74 UI/L, LDH 1.890 UI/L. Los parámetros de coagulación no presentaron alteraciones.
El ECG muestra ritmo sinusal, sin alteraciones compatibles con isquemia miocárdica aguda.
Se solicitó un TAC abdominal y pélvico que demostró la presencia de áreas múltiples sin captación de contraste en el riñón izquierdo, sin alteraciones morfo-estructurales del mismo, compatible con áreas multifocales de isquemia, con distribución multisegmentar probablemente de etiología embolica.
Sin dilatación aórtica o aneurisma de arteria renal.
Sin alteraciones intra-peritoneales.
Teniendo en cuenta la distribución multisegmentar del proceso isquémico y la duración de las molestias, decidimos que no existía indicación para maniobras invasivas.
El enfermo se sometió a hipo-coagulación sistémica con heparina, en un intento de evitar futuros episodios embólicos y analgesia apropiada.
Después fue sometido a múltiples exploraciones, en un intento de identificar un foco embólico y el proceso etiológico.
La realización de una ecocardiografía eliminó patología del aparato valvular cardiaco o la existencia de vegetaciones valvulares.
Ausencia de áreas de discinesia miocárdica.
La arteriografía mostró un déficit de perfusión del polo inferior del riñón izquierdo con otras múltiples áreas menos prominentes que presentan déficit de perfusión igualmente.
No se detectaron otras alteraciones como la presencia de macro/ microaneurismas o alteraciones de la arteria renal principal o aorta.
El estudio para descartar una enfermedad protrombótica y vascular (anticoagulante lúpico, ac. anti-cardiolipina, ANCA's, detección de crioglobulinas, ANA's, determinación de inmunoglobulinas y fracciones del complemento) resultó negativo.
Después de 15 meses de seguimiento, nos quedamos sin un diagnóstico etiológico.
El enfermo se mantiene asintomático, sin nuevos episodios de embolismo o manifestaciones de enfermedad sistémica.
Se ha suspendido la anti-coagulación.
Mantiene una hipertensión controlada con la misma dosis de verapamilo.
El último control analítico tenía una creatinina sérica de 1,2 mg/dL, y TFG de 93 ml/min.
El cintilograma de seguimiento demuestra un déficit funcional de la unidad renal afectada (función diferencial 41%).
Se trata de un varón de 60 años con antecedentes personales de cardiopatía isquémica (sufrió un infarto agudo de miocardio en 2004) y es ex-fumador.
El paciente no presentaba alergias conocidas a medicamentos ni a alimentos.
En julio de 2008 fue diagnosticado de amiloidosis primaria y síndrome nefrótico.
Al alta hospitalaria recibió unas recomendaciones nutricionales del servicio de Nefrología para realizar una dieta baja en sodio y grasa, así como para la exclusión de alimentos proteicos.
Para ello el paciente debía cocer todos los alimentos, no utilizar sal de mesa, y no podía utilizar ninguna otra técnica culinaria (fritura, plancha, asado, microondas, etc.), así como no ingerir los segundos platos (carne, pescado y huevos).
El tratamiento farmacológico que recibe en la actualidad es omeprazol, candesartán, enalapril, atorvastatina, ácido acetilsalicílico, ezetimibe, furosemida, barnidipino y espironolactona.
Acude a la consulta de dietoterapia para pautar una dieta ajustada a sus necesidades nutricionales.
En la consulta inicial se realizó una historia nutricional que incluyó una valoración antropométrica completa, bioquímica y análisis de la ingesta a través de una encuesta dietética de 3 días analizada con el programa Dietsource 3.0 ®Nestlé Healthcare Nutrition (Edición del 2005).
Las características de la ingesta basal figuran en la tabla I, junto con las recomendaciones nutricionales para el paciente con síndrome nefrótico: dieta restrictiva en proteínas, sal y perfil lipídico rico en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados3.
En la exploración inicial se obtuvieron los siguientes resultados: • Antropometría: peso 86,7 kg, talla 171 cm, IMC 29,65 kg/m2.
La composición corporal se midió a través de impedancia bioeléctrica (TANITA TBF 300®): 56,1 litros de agua (64,7%), 76,6 kg de masa magra (88.4%) y 10,1 kg de masa grasa (11,6%).
El paciente presentaba edemas con fóvea hasta las rodillas.
• Analítica: Creatinina: 0,95 (valores normales 0,5-1,1) mg/dL, Filtrado Glomerular: > 60 ml/min/1,72 m2, P: 3,31 (valores normales 2,5-4,5) mg/dL, K: 4,23 (valores normales 3,6-5) mmol/L, Proteínas Totales: 3,8 (valores normales 6.2 - 8) gr/dL.
Albúmina: 1.74 (valores normales 3,5-5) gr/dL y prealbúmina: 20 (valores normales 10-40) g/dL.
Proteinuria: 14,55 g/24 h.
Colesterol total: 180 (valores normales 100-200) mg/dL, Triglicéridos: 110 (valores normales 50-150) mg/dL, HDL: 44 mg/dL (valores normales 40-65), LDL: 68,8 mg/dL, Ácido úrico: 7,23 mg/dL (valores normales 2,4-7).
Se elaboró una dieta acorde a las recomendaciones3, según las características del paciente, gustos, costumbres y horarios.
Las características nutricionales de la dieta se recogen en la tabla I y la dieta calibrada para el paciente en la tabla II.
Tras seis meses realizando la dieta el paciente presentó los siguientes datos: Antropometría: peso 79,4 kg, IMC 27,15 kg/m2.
La composición corporal medida con la misma técnica que en la visita inicial indicó 46,5 litros de agua (58,6%), 63,5 kg de masa magra (80,0%) y 15,9 kg de masa grasa (20,0%).
Los edemas habían disminuido y estaban presentes sólo en la zona perimaleolar.
Analítica: Creatinina: 1,58 mg/100, Filtrado Glomerular: 48 ml/min/1,72 m2.
P: 4,4 mg/dL y K: 5,37 mmol/L. Proteínas totales: 4,8 g/L, albúmina: 3,15 mg/dL y prealbúmina: 36,9 mg/dL.
Proteinuria: 2.1 g/24 h.
Colesterol total: 140 mg/dL, Triglicéridos: 88 mg/dL, HDL: 64 mg/dL, LDL: 58,4 mg/dL, Ácido úrico: 10,75 mg/dL.
Adherencia a la dieta: La ingesta dietética se recogió en un recordatorio de 24 horas y se analizó con el mismo programa informático que en la visita inicial.
Los datos figuran en la tabla I. En la actualidad el paciente continúa con la dieta pautada y sigue acudiendo a la consulta de dietoterapia bimensualmente.
Se presenta el caso de un paciente de 76 años de edad, sin alergias conocidas, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio antiguo, triple derivación aorto-coronaria por enfermedad de los 3 vasos de un año de antigüedad y RTU por hiperplasia leiomioadenomatosa de próstata de dos años de antigüedad.
No se refiere ningún traumatismo testicular previo.
Tampoco presenta antecedentes clínicos, radiológicos ni analíticos de tuberculosis ni brucelosis.
Acude a la consulta de urología por molestias testiculares, consistentes en dolor leve crónico intermitente, de 4 meses de evolución, apreciándose a la exploración nódulo duro e irregular en testículo derecho sin dolor acompañante espontáneo ni a la palpación.
Los hallazgos ecográficos revelan una lesión focal nodular, lobulada y de baja ecogenicidad de 2 cm de diámetro en polo inferior del testículo derecho, vascularizada, siendo, por tanto compatible con neoformación.
Testículo izquierdo sin hallazgos patológicos de interés.
En la TAC abdómino pélvico con contraste no se evidencian adenopatías retroperitoneales.
El análisis sanguíneo muestra valores dentro de la normalidad para alfa-feto proteína, HCG y LDH (HCG: 1,74 U/l; Alfa-feto proteína: 2.07 ng/ml; LDH: 299 mU/ml).
El paciente es sometido a una orquiectomía inguinal derecha.
El estudio anatomopatológico macroscópico muestra bolsa escrotal con hidrocele de 8 x 5 x 2,5 cm con 5 cm de conducto epididimario.
A la sección se observa testículo de 5,5 x 2,5 x 2,5 cm, de consistencia fibrosa, sin lesiones macroscópicas compatibles con neoplasia.
El estudio microscópico muestra parénquima testicular con degeneración vacuolada de células germinales y de Sertoli, con núcleo vesicular, apreciándose en las paredes de los túbulos seminíferos un infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos y células plasmáticas.
Se distinguen numerosas formaciones granulomatosas con abundantes células multinucleadas gigantes ubicadas en el estroma entre los túbulos seminíferos y, alguna de ellas, en el interior de los mismos.
No se observa celularidad neoplásica.
Al efectuarse las tinciones de PAS y Ziehl Nielsen no se observan microorganismos micóticos ni micobacterias.
Los hallazgos histopatológicos sugieren el diagnóstico de orquitis idiopática granulomatosa.
Se trata de un paciente de 47 años de edad que presenta como único antecedente patológico una espondilitis anquilosante con importante merma de la movilidad de la columna sobre todo a nivel cervical.
Desde el punto de vista urológico el primer contacto con el paciente fue por el estudio en agosto de 2001 de una hematuria monosintomática y caprichosa, que tras la realización de un estudio urográfico y ecográfico llevó al diagnóstico de una neoformación de 13 mm de aspecto papilar en cara lateral izquierda vesical.
Con estos hallazgos se llevó a cabo en noviembre de ese mismo año una resección endoscópica de la citada neoformación, con el diagnóstico anatomopatológico de carcinoma transicional pTa G1.
El paciente continúa con seguimiento ambulatorio con estudios ecográficos y citologías urinarias negativas.
En diciembre de 2003 se realiza una cistoscopia de control, encontrándose el paciente asintomático, con el diagnóstico de recidiva tumoral papilar, de aspecto superficial, en el suelo vesical.
El estudio preoperatorio fue normal, encontrándose en la determinación de orina un sedimento con 35 hematíes/campo, y 100 leucocitos/ campo, con un pH urinario de 7 y un cultivo negativo para gérmenes habituales.
Tres meses después se realiza resección endoscópica de la recidiva, la cual era multifocal, con el diagnóstico de carcinoma transicional pTaG1.
Dada la edad del paciente, la recidiva en menos de dos años, y el carácter multifocal de la misma, se decide, a pesar del bajo grado tumoral, completar el tratamiento con la instilación intravesical de Mitomicina C. Se programa una instilación semanal durante seis semanas de 40 mg de Mitomicina C, previa instilación de una dosis precoz en las 48 horas siguientes a la cirugía.
La tolerancia a las instilaciones es correcta siendo seguido nuevamente en la consulta.
Encontrándose el paciente asintomático, es visto para revisión en septiembre de 2004 con unas citologías sospechosas pero no determinantes de malignidad y el hallazgo ecográfico de un engrosamiento significativo de la pared vesical anterior, con abscesificación de la misma siendo sugestivo de cistitis.
Además, en la zona de la última resección tumoral también existe un área hiperecogénica con relieve de 1,5 cm.
de base de implantación, muy sugestiva de recurrencia tumoral.
Imagen 1 El cultivo de orina fue negativo en esos momentos hallándose un pH urinario de 8, y en el sedimento 40 hematíes/campo y 120 leucocitos/campo.
En octubre de 2004 se lleva a cabo una revisión endoscópica bajo anestesia general.
Los hallazgos quirúrgicos son los siguientes: - Vejiga de capacidad normal - Zona desflecada con tejido de granulación en la cara anterior vesical habiendo desaparecido la imagen abscesificada de la ecografía - En el suelo vesical-cara lateral izquierda se aprecia una pseudomembrana de aspecto necrótico que se desprende al roce con el resector.
- Bajo la pseudomembrana aparece una mucosa muy engrosada, desflecada y muy dura al corte con sensación de calcificación en un área de 2 cm.
Se reseca en toda su extensión la lesión descrita con la sospecha de que se tratara de una neoplasia infiltrante con zonas de necrosis por el aspecto endoscópico que presentaba.
El estudio anatomopatológico reveló la existencia de fragmentos de pared vesical con intensa inflamación, áreas de necrosis y depósito de sales inorgánicas entremezcladas con tejido necrótico y fibrina sin evidenciarse tejido tumoral.
También se observaban fibras musculares lisas con intensa inflamación y zonas de hemorragia y necrosis, pero sin apreciarse infiltración tumoral.
Imagen 2 El postoperatorio transcurrió sin incidencias, y con el diagnóstico de cistitis incrustante, el paciente fue dado de alta a los tres días de la intervención para su seguimiento periódico en consulta.
Varón de 65 años con mediastinitis producida por Stafilococcus aureus.
Tras cirugía de reconstrucción aórtica con prótesis de Dacron®, presentó exposición de la misma a los 12 días de la intervención, con alto riesgo de diseminación de la infección local y posibilidad de rotura por desecación.
Desde que se decidió la apertura de la herida quirúrgica, se hacían lavados con suero fisiológico cada 8 horas y curas con Sulfadiacina argéntica.
El paciente precisó intubación continuada desde el día de la intervención, manteniendo estabilidad hemodinámica gracias al uso de drogas vasoactivas.
Se decidió realizar restitución de la pared torácica con colgajos de músculo pectoral.
Tras legrado de esternón en la línea media, se elaboró una ventana en el extremo superior del mismo, (margen izquierdo), a la altura de las costillas 3a y 4a, para envolver con el músculo pectoral izquierdo la prótesis aórtica.
El músculo pectoral derecho se avanzó sobre el esternón una vez realizadas nuevas osteosíntesis con alambres y posteriormente cierre directo de los colgajos cutáneos.
El paciente permaneció en la UCI durante 2 días con tratamiento antibiótico, y luego fue dado de alta a planta sin incidencias.
Dos años después permanece asintomático.
Varón de 24 años con dolor abdominal progresivo en fosa iliaca derecha, de 24 horas de evolución, fiebre, pérdida de apetito y náuseas sin vómitos.
Como antecedentes patológicos destacaba una atresia cólica del colon descendente y vólvulo intestinal de delgado en el periodo neonatal, practicándose desvolvulación intestinal y doble abocamiento del colon a pared abdominal (colostomía y fístula mucosa).
A los 1,5 años de vida se realizó la liberación de ambos cabos cólicos y anastomosis término-terminal, así como una apendicectomía profiláctica.
En la sala de urgencias el paciente estaba febricular (37,4 ºC).
La exploración física reveló dolor abdominal, en el cuadrante inferior derecho, con signos de irritación peritoneal.
La analítica remarcaba una leucocitosis de 19,100/mm3 con desviación a la izquierda.