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{
"Indique con una marca en qué plan quiere inscribirse:": "Elderplan Extra Help (HMO) $23.80 por mes",
"APELLIDO:": "García",
"PRIMER nombre:": "María",
"Inicial del 2.º nombre: M": "Sr.",
"Fecha de nacimiento": {
"Day": "15",
"Year": "1990",
"Month": "03"
},
"Número de teléfono particular": "5552347890",
"Sexo": "M",
"Número de teléfono alternativo": "5559871234",
"Dirección de residencia permanente (no se admiten casillas de correo)": "1234 Calle Roble Apt 5B",
"Ciudad": "Los Ángeles",
"Ciudad": "San Diego",
"Estado": "California",
"Estado": "California",
"Código postal": "90012",
"Código postal": "92101",
"Dirección postal (solamente si es distinta de la dirección de residencia permanente)": "5678 Avenida Central Apt 2A",
"Dirección": "5678 Avenida Central Apt 2A",
"Número de teléfono": "5554567788",
"Contacto para emergencias": "Luis García",
"Relación con usted": "Hermano",
"Dirección de correo electrónico": "maria.garcia@example.com",
"PROPORCIONE LA INFORMACIÓN DEL SEGURO DE MEDICARE": {
"Nombre (tal como aparece en su tarjeta de Medicare):": "María Elena García López",
"Número de Medicare": "1EG4-TE5-MK73",
"Fecha de entrada en vigencia": "15/03/2024",
"value": "COB. HOSPITALARIA (PARTE A)"
}
}