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{
"団体名": "日本医療福祉協会",
"委託者番号": "1234567890",
"加入者番号": "9876543210",
"代理店・扱者/仲立人 (所定のゴム印使用)": "東京保険サービス株式会社",
"預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(収加)": {
"収納企業名": "あんしん収納サービス株式会社",
"ゆうちょ銀行以外の金融機関": {
"ご指定口座": {
"預金種目": "① 普通",
"口座番号": "1234567",
"会社使用機": {
"店铺コード": "012",
"金融機関コード": "1234"
},
"農協": "さがみ",
"本店営業部": "新宿"
},
"金融機関 お印自印 サイン 暗記": "山田太郎署名",
"口座名義人(預金者のお名前)": {
"フリガナ": "ヤマダタロウ",
"漢字": "山田太郎"
}
},
"ゆうちょ銀行": {
"種目コード": "01",
"記号": "12345",
"契約種別コード": "12",
"番号": "67890123",
"金融機関お届け印": "山田",
"口座名義人": {
"フリガナ": "ヤマダハナコ",
"漢字": "山田花子"
},
"払込先口座番号": "00123456",
"払込先加入者名": "日本学生保険サービス"
},
"振替日・払込日": "2024年04月15日",
"料金等の種類": "学校保険料"
},
"加入依頼者(保護者)": {
"住所": {
"日中の ご連絡先": {
"①": "09012345678",
"②": "0353211111"
},
"〒": "1600023",
"value": "東京都新宿区西新宿2丁目8番1号"
},
"氏名": {
"フリガナ": "ヤマダタロウ",
"(漢字)": "山田太郎",
"性别": "男",
"生年月日": {
"昭": "昭和45年11月03日"
}
}
},
"扶养者": {
"氏名": {
"フリガナ": "ヤマダハナコ",
"父母": "母",
"漢字": "山田花子"
}
},
"被保険者(お子さま)": {
"氏名": {
"フリガナ": "ヤマダケンタ",
"性别": "女",
"漢字": "山田健太",
"生年月日": "2011年05月18日"
},
"学校名": {
"(学校コード/会社使用欄)": "10452",
"中学校": "新宿区立西新宿"
},
"学年": "新中3"
},
"ご加入プランを○で囲んでください。()内の掛金は二次締切の場合です。": "C 5,060円 (4,670)",
"初年度保険金領収の場合の記入欄": {
"領収日": "2024年04月20日"
},
"領収金額": "12000",
"引受保険会社": "東京海上日動火災保険株式会社",
"領収証番号": "58392014",
"原票コード": "472815"
}