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5,434	é verdade que ter cisto no ovário pode causar resistência a insulina causando assim a diabetes	olá a sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa avaliação completa das características do cisto ao ultrassom é importante tamanho capsula septos vascularização ao doppler presença de papilas etcos marcadores tumorais podem ser importantes para o diagnóstico a ressonância pode trazer informações adicionaisa maior parte dos cistos ovarianos são devido ao próprio funcionamento do ovário isto é são funcionais eles não geram sintomas como dor pélvica e não precisam de qualquer tratamento medicamentoso ou cirúrgico se o ultrassom for repetido em meses o cisto irá desaparecer o anticoncepcional não trata o cistoter o cisto no ovário é diferente de sindrome do ovário policísticos faz parte da genese e fisiopatologia da síndrome do ovário policístico a resistência insulínica hiperinsulinismo obesidade e diabetesagende a sua consulta esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento e diagnóstico corretos	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.
19,697	olá eu fiz o beta deu positivo só que veio uma bora de café na minha calcinha fiquei assustada fui ao médico ele mim orientou a tomar utragestam estou tomando parou de sai bora de café o médico mandou eu repetir novamente o beta pra ver se os hormônios estão evoluindo estou um pouco apreensiva pq eu fiz uma ultra com semanas não conseguiu ver nem o saco gestacional será que é normal tudo isso	boa tarde em gestações iniciais dependendo do valor do beta hcg é esperado não ser visualizado saco gestacional por esse motivo realizamos acompanhamento com os níveis do bhcg a cada horas para ter uma idéia se a gestação está evoluindo de forma satisfatória ou não	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.
3,177	estou em tratamento para niv de alto grau e ao repetir meus exames agora estou com nic de alto grau com extensão glandular o que significa	olá o niv é uma alteração da vulva provocada pelo hpv que se não cuidada pode levar a câncer de vulvao nic é uma alteração de alto grau do colo uterino provocada pelo hpv e que se não cuidada pode levar a câncer de colo uterinoesse possivelmente é um resultado da biópsia do colo uterino guiada por colposcopia desta forma você precisa tratar a lesão no colo uterino através da conização ou cirurgia de alta frequênciaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento discuta a realização da vacina para o hpv	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.
1,310	tenho endometriose estou sem tratamento no momento não acho medico especialista gostaria de saber se a unica solução para isso e a retirada do utero pois ouvi dizer que mesmo tirando o utero não cura	olá dependendo do tamanho da doença os tratamentos podem ser desde medicamentos orais injetáveis ou implantes até cirurgias de maior porte os sintomas da dor melhoram muito com os implantes de nestorone ou gestrinona procure se informar	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).
11,191	estou na minha quinta gestação tenho o sangue a e tomei a vacina anti rh apos os partos porem nunca tinha feito o exame de coombs indireto fiz agora com semanas e deu positivo o medico pediu p tomar a vacina tem algum risco do meu bebe nascer c problemas	isto é muito relativo a medicina não é uma ciência exata mas quanto antes você tomar medidas preventivas menores os riscos de algo errado acontecer com seu filho ademais você já tomou a vacina anti rh antes o que trouxe alterações em seu sistema imune	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- Sangue negativo: principais riscos para o bebê e o que fazer Quando a mulher possui o sangue Rh negativo e o bebê, Rh positivo, o organismo da mãe pode reagir produzindo anticorpos que podem aumentar o risco do bebê nascer com anemia e, nos casos mais graves, colocar sua vida em risco. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Na maioria das vezes, não existem complicações durante a primeira gravidez, porque os anticorpos só começam a ser produzidos quando a mulher entra em contato com o sangue do bebê, o que normalmente só acontece durante o durante o parto. Em caso de preocupação quanto ao tipo de sangue da mãe e do bebê, é recomendado consultar um obstetra. É possível evitar a produção de anticorpos contra o sangue do bebê quando a mãe recebe a injeção de imunoglobulina durante a gravidez. Veja mais sobre o fator Rh. Qual o risco do Rh negativo da mãe e positivo do bebê? O principal risco do sangue Rh negativo da mãe e positivo do bebê é a eritroblastose fetal, ou doença hemolítica do recém-nascido. Quando acontece, o organismo da mãe produz anticorpos contra o sangue do bebê, porque o identifica como sendo um "corpo estranho". Devido a produção de anticorpos contra o sangue do bebê, o bebê pode desenvolver anemia e apresentar pele e olhos amarelados. Além disso, nos casos mais graves, pode afetar o bebê ainda dentro da barriga da mãe e colocar a sua vida em risco. Conheça mais sobre a eritroblastose fetal e como identificar. Para avaliar o risco de complicações para o bebê, marque uma consulta com o obstetra mais próximo de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do tipo de sangue do bebê Para saber o possível tipo de sangue e Rh do bebê, basta informar o tipo de sangue da mãe e do pai na calculadora a abaixo: Tipo de sangue da mãe help Erro Tipo de sangue do pai help Erro Calcular No entanto, o tipo sanguíneo do bebê somente pode ser confirmado por meio do exame de sangue, que algumas vezes é indicado logo que o bebê nasce, especialmente quando existe risco de incompatibilidade com o sangue da mãe. O que fazer para evitar complicações Para evitar complicações relacionadas com o Rh da mãe e do bebê, é importante fazer o pré-natal de acordo com a orientação do médico, principalmente quando o sangue da mãe é negativo e o do pai, positivo, devido ao risco do sangue do bebê também ser positivo. Além disso, quando a mulher é Rh negativo e o homem Rh positivo, o médico pode indicar exames de sangue para avaliar o risco de eritroblastose fetal. Assim, quando se verifica que mãe ainda não produz anticorpos contra o sangue do bebê, pode ser feito o tratamento com imunoglobulina anti-D. Este tratamento com imunoglobulina anti-D normalmente é feito de acordo com o esquema: Durante a gravidez: a injeção de imunoglobulina anti-D é aplicada entre as 28 e 34 semanas de gestação e até 3 dias após situações de risco de contato com o sangue do bebê, como aborto ou ameaça de aborto e após o exame de amniocentese ou cordocentese; Após o parto: se o bebê for Rh positivo, a mãe deve tomar a injeção de imunoglobulina anti-D até 3 dias após o parto. Este tratamento geralmente é feito em cada gravidez em que a mãe é Rh negativo e existe o risco de ter um bebê Rh positivo, mas normalmente não indicado caso existam alterações nos exames que indiquem que a mãe já produz os anticorpos que podem afetar o sangue do bebê. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- Sangue negativo: principais riscos para o bebê e o que fazer Quando a mulher possui o sangue Rh negativo e o bebê, Rh positivo, o organismo da mãe pode reagir produzindo anticorpos que podem aumentar o risco do bebê nascer com anemia e, nos casos mais graves, colocar sua vida em risco. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Na maioria das vezes, não existem complicações durante a primeira gravidez, porque os anticorpos só começam a ser produzidos quando a mulher entra em contato com o sangue do bebê, o que normalmente só acontece durante o durante o parto. Em caso de preocupação quanto ao tipo de sangue da mãe e do bebê, é recomendado consultar um obstetra. É possível evitar a produção de anticorpos contra o sangue do bebê quando a mãe recebe a injeção de imunoglobulina durante a gravidez. Veja mais sobre o fator Rh. Qual o risco do Rh negativo da mãe e positivo do bebê? O principal risco do sangue Rh negativo da mãe e positivo do bebê é a eritroblastose fetal, ou doença hemolítica do recém-nascido. Quando acontece, o organismo da mãe produz anticorpos contra o sangue do bebê, porque o identifica como sendo um "corpo estranho". Devido a produção de anticorpos contra o sangue do bebê, o bebê pode desenvolver anemia e apresentar pele e olhos amarelados. Além disso, nos casos mais graves, pode afetar o bebê ainda dentro da barriga da mãe e colocar a sua vida em risco. Conheça mais sobre a eritroblastose fetal e como identificar. Para avaliar o risco de complicações para o bebê, marque uma consulta com o obstetra mais próximo de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do tipo de sangue do bebê Para saber o possível tipo de sangue e Rh do bebê, basta informar o tipo de sangue da mãe e do pai na calculadora a abaixo: Tipo de sangue da mãe help Erro Tipo de sangue do pai help Erro Calcular No entanto, o tipo sanguíneo do bebê somente pode ser confirmado por meio do exame de sangue, que algumas vezes é indicado logo que o bebê nasce, especialmente quando existe risco de incompatibilidade com o sangue da mãe. O que fazer para evitar complicações Para evitar complicações relacionadas com o Rh da mãe e do bebê, é importante fazer o pré-natal de acordo com a orientação do médico, principalmente quando o sangue da mãe é negativo e o do pai, positivo, devido ao risco do sangue do bebê também ser positivo. Além disso, quando a mulher é Rh negativo e o homem Rh positivo, o médico pode indicar exames de sangue para avaliar o risco de eritroblastose fetal. Assim, quando se verifica que mãe ainda não produz anticorpos contra o sangue do bebê, pode ser feito o tratamento com imunoglobulina anti-D. Este tratamento com imunoglobulina anti-D normalmente é feito de acordo com o esquema: Durante a gravidez: a injeção de imunoglobulina anti-D é aplicada entre as 28 e 34 semanas de gestação e até 3 dias após situações de risco de contato com o sangue do bebê, como aborto ou ameaça de aborto e após o exame de amniocentese ou cordocentese; Após o parto: se o bebê for Rh positivo, a mãe deve tomar a injeção de imunoglobulina anti-D até 3 dias após o parto. Este tratamento geralmente é feito em cada gravidez em que a mãe é Rh negativo e existe o risco de ter um bebê Rh positivo, mas normalmente não indicado caso existam alterações nos exames que indiquem que a mãe já produz os anticorpos que podem afetar o sangue do bebê. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.
14,342	tratei das sífilis certinho mesmo se eu tratei tem risco deu ta ainda mesmo fazendo relação com camisinha	fique tranquila se fez o tratamento correto a sifilis deve ser sido erradicadaapenas refaça os exames par se certificar se o tratamento foi eficaz	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16).
13,759	meu esposo está com siflis meu teste deu negativo posso ter relação com ele de camisinha e quanto tempo depois do tratamento dura para poder ter relação normal sem risco	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.
5,079	minha sobrinha tem anos e está com cisto no ovárioela é virgem isto é possível	sim é possível o importante é avaliação desse cisto e escolher melhor tratamento o cisto tem se classificado pelo tamanho características morfológicas grande maioria o tratamento é clínico e não é necessário intervenção cirúrgica deve ser avaliada por um ginecologista	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão.
15,471	uma das minhas mamas está saindo um líquido transparente ou meio branco e o bico da mama está um pouco doendo a outra mama não está saindo nada e está com o bico menos doloridominhas menstruação acabou hj e percebi o líquido hontem a noite quando apertei o que pode está acontecendo	olá essa secreção precisa ser avaliada pelo seu mastologista é importante avaliar as características dessa secreçao juntamente com exame físico e exames de imagem como mamografia e ultrassom para saber se é um processo benigno ou se precisa de uma investigação para malignidade portanto melhor agendar uma consulta com o especialista	Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Complicações mais comuns nas mamasFissuras mamariasO ideal é adotar medidas de prevenção das fissuras durante o pré-natal. Pequenos períodos de banho de sol nas mamas, friccionar os mamilos com bucha vegetal durrante o banho, exercícios para everter mamilos planos podem ser suficientes. Logo após o nascimento, ao iniciar o aleitamento, é importante não prolongar o tempo das mamadas. A hidratação sistemática após cada mamada pode também ser be-néfica nos primeiros dias. Os mais usados são aque-les com propriedades cicatrizantes, como a lanolina, a calêndula,além de cremes, como o Dexpantenol (Bepantol®) ou Clostebol (Bepantol®). Deve-se utilizar os bicos intermediários de silicone nestas ocasiões, mesmo que alternadamente com aleitamento direto na mama. Apojadura mamáriaNo terceiro ou quarto dias de puerpério as mamas apresentam um quadro de intumescimento denomi-nado “apojadura”, que coincide com a mudança das características do leite, de colostro para o leite madu-ro e definitivo. Existe neste momento vasodilatação dos vasos mamários que resulta em aquecimento da pele e sensação de febre. A expressão das mamas não resulta em eliminação de leite. A sensação de que a mama está cheia contrapõe a não saída de lei-te na expressão mamária. Deve-se evitar massagens ou expressão da mama. O uso de compressas de gelo ou de água fria, bem como o enfaixamento das mamas atenuam a sensação de febre. Pode-se utili-zar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (Diclofenaco ou Piroxican). --- Considerações importantes durante a entrevista são nú-mero de micções e de absorventes usados por dia, tipo de ab-sorvente utilizado, frequência de troca e grau de saturação do absorvente. Embora com essas especificações isoladamente tal-DIAGNÓSTICOTABELA 23-2 Revisão de sistemas para mulheres com incontinência urináriaVazamento com estresse S/N Descompressão digital intestinal S/NVazamento com urgência S/N Descompressão digital da bexiga S/NVazamento com alterações posturais S/N Gotejamento pós-miccional S/NVazamento com exercícios S/N Sensação de esvaziamento incompleto S/NVazamento durante ato sexual/orgasmo S/N ITU recorrente /anoVazamento inconsciente S/N Micção com Valsalva S/NDuração dos sintomas semana(s) mes(es) ano(s) Jato urinário: forte/normal/fracoVazamentos por dias semana(s) meses Enurese na infância S/NAbsorventes por dia Tipo de absorvente Frequência S/NMicções durante o dia Urgência S/NMicções durante a noite Disúria S/NConstipação S/N Hematúria S/NAutomedicação com Dor lombar S/NEvacuações /dia /semana Pressão pélvica/Abaulamento S/NIncontinência anal S/N Dispareunia S/NDuração meses anos Sangramento retal S/NFlatos /semana /mês Sustenta muito peso S/NLíquida /semana /mês Interfere no estilo ou na qualidade de vida S/NFezes /semana /mêsITU 5 infecção do trato urinário. --- Outros sintomas urinários. O volume de urina perdido a cada episódio também fornece pistas para o diagnóstico. Com as contrações espontâneas do detrussor associadas à incontinência TABELA 23-3 Comparação de sintomas em mulheres com incontinência urinária aos esforços ou de urgênciaSintomaIncontinência de urgênciaIncontinência aos esforçosUrgência Sim NãoFrequência com urgência Sim NãoPerda de urina com aumento da pressão intra-abdominalNão SimVolume de urina perdido a cada episódio de incontinênciaGrande PequenoPossibilidade de chegar ao banheiro em tempo quando com urgência para urinarFrequentemente nãoSimAcorda à noite para urinar Geralmente RaramenteDiário miccionalPor favor, registre hora e volume de ingestão oral diária, excreção urinária, perda involuntária de urina e trocas de absorventes DURANTE 3 DIASIngestão oralEmissão voluntária deurinaPerda involuntária de urina ou troca de absorventeHorárioFIGURA 23-12 Exemplo de um diário miccional.	Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Complicações mais comuns nas mamasFissuras mamariasO ideal é adotar medidas de prevenção das fissuras durante o pré-natal. Pequenos períodos de banho de sol nas mamas, friccionar os mamilos com bucha vegetal durrante o banho, exercícios para everter mamilos planos podem ser suficientes. Logo após o nascimento, ao iniciar o aleitamento, é importante não prolongar o tempo das mamadas. A hidratação sistemática após cada mamada pode também ser be-néfica nos primeiros dias. Os mais usados são aque-les com propriedades cicatrizantes, como a lanolina, a calêndula,além de cremes, como o Dexpantenol (Bepantol®) ou Clostebol (Bepantol®). Deve-se utilizar os bicos intermediários de silicone nestas ocasiões, mesmo que alternadamente com aleitamento direto na mama. Apojadura mamáriaNo terceiro ou quarto dias de puerpério as mamas apresentam um quadro de intumescimento denomi-nado “apojadura”, que coincide com a mudança das características do leite, de colostro para o leite madu-ro e definitivo. Existe neste momento vasodilatação dos vasos mamários que resulta em aquecimento da pele e sensação de febre. A expressão das mamas não resulta em eliminação de leite. A sensação de que a mama está cheia contrapõe a não saída de lei-te na expressão mamária. Deve-se evitar massagens ou expressão da mama. O uso de compressas de gelo ou de água fria, bem como o enfaixamento das mamas atenuam a sensação de febre. Pode-se utili-zar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (Diclofenaco ou Piroxican). --- Considerações importantes durante a entrevista são nú-mero de micções e de absorventes usados por dia, tipo de ab-sorvente utilizado, frequência de troca e grau de saturação do absorvente. Embora com essas especificações isoladamente tal-DIAGNÓSTICOTABELA 23-2 Revisão de sistemas para mulheres com incontinência urináriaVazamento com estresse S/N Descompressão digital intestinal S/NVazamento com urgência S/N Descompressão digital da bexiga S/NVazamento com alterações posturais S/N Gotejamento pós-miccional S/NVazamento com exercícios S/N Sensação de esvaziamento incompleto S/NVazamento durante ato sexual/orgasmo S/N ITU recorrente /anoVazamento inconsciente S/N Micção com Valsalva S/NDuração dos sintomas semana(s) mes(es) ano(s) Jato urinário: forte/normal/fracoVazamentos por dias semana(s) meses Enurese na infância S/NAbsorventes por dia Tipo de absorvente Frequência S/NMicções durante o dia Urgência S/NMicções durante a noite Disúria S/NConstipação S/N Hematúria S/NAutomedicação com Dor lombar S/NEvacuações /dia /semana Pressão pélvica/Abaulamento S/NIncontinência anal S/N Dispareunia S/NDuração meses anos Sangramento retal S/NFlatos /semana /mês Sustenta muito peso S/NLíquida /semana /mês Interfere no estilo ou na qualidade de vida S/NFezes /semana /mêsITU 5 infecção do trato urinário. --- Outros sintomas urinários. O volume de urina perdido a cada episódio também fornece pistas para o diagnóstico. Com as contrações espontâneas do detrussor associadas à incontinência TABELA 23-3 Comparação de sintomas em mulheres com incontinência urinária aos esforços ou de urgênciaSintomaIncontinência de urgênciaIncontinência aos esforçosUrgência Sim NãoFrequência com urgência Sim NãoPerda de urina com aumento da pressão intra-abdominalNão SimVolume de urina perdido a cada episódio de incontinênciaGrande PequenoPossibilidade de chegar ao banheiro em tempo quando com urgência para urinarFrequentemente nãoSimAcorda à noite para urinar Geralmente RaramenteDiário miccionalPor favor, registre hora e volume de ingestão oral diária, excreção urinária, perda involuntária de urina e trocas de absorventes DURANTE 3 DIASIngestão oralEmissão voluntária deurinaPerda involuntária de urina ou troca de absorventeHorárioFIGURA 23-12 Exemplo de um diário miccional.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Como saber se a bolsa estourou (e o que fazer) Alguns sinais que indicam que a bolsa estourou são liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem cheiro pela vagina, que pode sair em pequenas quantidades como um gotejamento ou sair em grandes quantidades e de forma constante. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando a bolsa estourar, o ideal é manter a calma e ir ao hospital, pois indica que o bebê irá nascer. Além disso, é recomendado comunicar ao obstetra ou ir ao hospital sempre que houver suspeita de ruptura da bolsa, pois qualquer rompimento, por menor que seja, pode facilitar a entrada de microrganismos, afetando o bebê e a mulher. A ruptura da bolsa é quando o saco amniótico, que é a bolsa membranosa que envolve o bebê, se rompe e libera o líquido que está em seu interior. De forma geral, esse é um dos sinais que surgem no início ou durante o trabalho de parto. Saiba identificar todos os sinais de trabalho de parto. Como saber se a bolsa estourou Quando a bolsa estoura, há liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem odor, cuja liberação não é possível controlar e pode sair em muita ou pouca quantidade de forma constante. Nem sempre é possível identificar quando a bolsa estoura e, por isso, é importante entrar em contato com o médico sempre que surgir dúvida sobre o rompimento. Normalmente, alguns dias antes da ruptura da bolsa, a mulher sente a expulsão do tampão mucoso, que é uma secreção amarela e espessa responsável por tapar o colo do útero, protegendo o bebê. Em algumas mulheres esse tampão pode estar misturado com sangue e sair com alguns pontos vermelhos ou marrons, como se fosse o final da menstruação. O que fazer Assim que a bolsa estourar, é importante que a mulher não entre em pânico, sendo recomendado colocar um absorvente noturno, pois assim o médico conseguirá saber qual a cor do líquido, além de ter uma ideia da quantidade de líquido que foi perdido, avaliando se existe algum risco para a mulher ou para ao bebê. Em seguida, é recomendado consultar o médico que acompanha a gestação ou ir à maternidade para que seja feita uma ecografia e, assim, seja possível saber a quantidade de líquido amniótico perdido, assim como avaliar se o bebê está bem. O que fazer se a bolsa romper antes das 37 semanas? Quando a bolsa estoura antes da 37ª semana de gestação, conhecida como ruptura prematura de membrana, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que possa ser feita uma avaliação. Geralmente, alguns fatores podem contribuir para o rompimento da bolsa antes da 37ª semana de gravidez como histórico de ruptura prematura da membrana na gravidez anterior, inflamação nas membranas fetais, infecção intra-amniótica, sangramento vaginal durante o 2º ou 3º trimestres, uso de drogas de abuso ou cigarro durante a gravidez, má nutrição ou comprimento cervical curto, por exemplo. O que fazer quando a bolsa romper e não houver contrações Quando a bolsa rompe é esperado que as contrações uterinas que marcam o início do trabalho de parto surjam em pouco tempo, ocorrendo geralmente cerca de 5 horas após a ruptura da bolsa. No entanto, as contrações podem demorar até 48 horas para aparecer, todavia, é aconselhado ir para a maternidade após 6 horas do rompimento da bolsa porque este rompimento permite a entrada de microrganismos no útero aumentando o risco de infecções na mulher e no bebê. No hospital o médico poderá esperar algumas horas para verificar se as contrações se iniciam espontaneamente, oferecendo antibióticos para diminuir o risco de infecção, ou poderá induzir o parto normal com o uso de hormônios sintéticos ou dar início à cesárea, dependendo de cada caso. Sinais de alerta Se a bolsa estourou e a mulher ainda não foi para a maternidade é importante ficar atenta aos seguintes sinais de alerta: Diminuição dos movimento do bebê; Mudança na cor ou no cheiro do líquido amniótico; Presença de sangue; Presença de febre, mesmo que baixa. Estas situações podem indicar complicações para a mulher e para o bebê e, por isso, é importante procurar ajuda médica imediatamente ou o pronto-socorro mais próximo caso a mulher apresente esses sinais. Quando ir para a maternidade É recomendado ir à maternidade quando a bolsa estourar antes das 37 semanas de gestação, até 6 horas após o rompimento da bolsa (quando se deseja o parto normal) e imediatamente se a bolsa romper antes da data da cesariana marcada pelo médico. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Como saber se a bolsa estourou (e o que fazer) Alguns sinais que indicam que a bolsa estourou são liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem cheiro pela vagina, que pode sair em pequenas quantidades como um gotejamento ou sair em grandes quantidades e de forma constante. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando a bolsa estourar, o ideal é manter a calma e ir ao hospital, pois indica que o bebê irá nascer. Além disso, é recomendado comunicar ao obstetra ou ir ao hospital sempre que houver suspeita de ruptura da bolsa, pois qualquer rompimento, por menor que seja, pode facilitar a entrada de microrganismos, afetando o bebê e a mulher. A ruptura da bolsa é quando o saco amniótico, que é a bolsa membranosa que envolve o bebê, se rompe e libera o líquido que está em seu interior. De forma geral, esse é um dos sinais que surgem no início ou durante o trabalho de parto. Saiba identificar todos os sinais de trabalho de parto. Como saber se a bolsa estourou Quando a bolsa estoura, há liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem odor, cuja liberação não é possível controlar e pode sair em muita ou pouca quantidade de forma constante. Nem sempre é possível identificar quando a bolsa estoura e, por isso, é importante entrar em contato com o médico sempre que surgir dúvida sobre o rompimento. Normalmente, alguns dias antes da ruptura da bolsa, a mulher sente a expulsão do tampão mucoso, que é uma secreção amarela e espessa responsável por tapar o colo do útero, protegendo o bebê. Em algumas mulheres esse tampão pode estar misturado com sangue e sair com alguns pontos vermelhos ou marrons, como se fosse o final da menstruação. O que fazer Assim que a bolsa estourar, é importante que a mulher não entre em pânico, sendo recomendado colocar um absorvente noturno, pois assim o médico conseguirá saber qual a cor do líquido, além de ter uma ideia da quantidade de líquido que foi perdido, avaliando se existe algum risco para a mulher ou para ao bebê. Em seguida, é recomendado consultar o médico que acompanha a gestação ou ir à maternidade para que seja feita uma ecografia e, assim, seja possível saber a quantidade de líquido amniótico perdido, assim como avaliar se o bebê está bem. O que fazer se a bolsa romper antes das 37 semanas? Quando a bolsa estoura antes da 37ª semana de gestação, conhecida como ruptura prematura de membrana, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que possa ser feita uma avaliação. Geralmente, alguns fatores podem contribuir para o rompimento da bolsa antes da 37ª semana de gravidez como histórico de ruptura prematura da membrana na gravidez anterior, inflamação nas membranas fetais, infecção intra-amniótica, sangramento vaginal durante o 2º ou 3º trimestres, uso de drogas de abuso ou cigarro durante a gravidez, má nutrição ou comprimento cervical curto, por exemplo. O que fazer quando a bolsa romper e não houver contrações Quando a bolsa rompe é esperado que as contrações uterinas que marcam o início do trabalho de parto surjam em pouco tempo, ocorrendo geralmente cerca de 5 horas após a ruptura da bolsa. No entanto, as contrações podem demorar até 48 horas para aparecer, todavia, é aconselhado ir para a maternidade após 6 horas do rompimento da bolsa porque este rompimento permite a entrada de microrganismos no útero aumentando o risco de infecções na mulher e no bebê. No hospital o médico poderá esperar algumas horas para verificar se as contrações se iniciam espontaneamente, oferecendo antibióticos para diminuir o risco de infecção, ou poderá induzir o parto normal com o uso de hormônios sintéticos ou dar início à cesárea, dependendo de cada caso. Sinais de alerta Se a bolsa estourou e a mulher ainda não foi para a maternidade é importante ficar atenta aos seguintes sinais de alerta: Diminuição dos movimento do bebê; Mudança na cor ou no cheiro do líquido amniótico; Presença de sangue; Presença de febre, mesmo que baixa. Estas situações podem indicar complicações para a mulher e para o bebê e, por isso, é importante procurar ajuda médica imediatamente ou o pronto-socorro mais próximo caso a mulher apresente esses sinais. Quando ir para a maternidade É recomendado ir à maternidade quando a bolsa estourar antes das 37 semanas de gestação, até 6 horas após o rompimento da bolsa (quando se deseja o parto normal) e imediatamente se a bolsa romper antes da data da cesariana marcada pelo médico. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Secreção no mamiloPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...O líquido que vaza de um ou de ambos os mamilos é chamado de secreção no mamilo. Cada mama tem vários dutos de leite (de 15 a 20). Uma secreção pode vir de um ou mais desses dutos.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Secreção no mamilo pode ocorrer normalmente durante as últimas semanas de gravidez e após o parto, quando o leite materno é produzido. A secreção no mamilo também pode ser causada por estimulação do seio em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, sobretudo durante os anos férteis. Contudo, a secreção no mamilo em homens é sempre uma anomalia.Uma secreção no mamilo normal costuma ser um líquido ralo, turvo, esbranquiçado ou quase transparente. No entanto, a secreção pode ter outras cores, como cinza, verde, amarelo ou marrom. Secreção sanguinolenta é anormal.Secreções anômalas têm aparências variadas, dependendo da causa. Uma secreção anômala pode ser acompanhada de outras alterações, tais como pele com covinhas, inchaço, vermelhidão, descamação, feridas e mamilo invertido (retraído). (O mamilo é invertido se for puxado para dentro e não retornar à sua posição normal quando estimulado.) Se a secreção de apenas uma mama ocorrer espontaneamente (sem nenhuma estimulação do mamilo), isso é considerado anômalo.Causas de secreção no mamiloVários distúrbios podem causar uma secreção anômala.A presença de secreção de um duto de leite ou de uma mama é provavelmente causada por um problema nessa mama, como um tumor de mama não canceroso (benigno) ou, mais raramente, um tumor de mama canceroso (maligno).Uma secreção de ambas as mamas ou de vários dutos de leite em uma mama é mais provável que seja causada por um problema fora da mama, como um distúrbio hormonal ou ingestão de determinados medicamentos.Causas comuns de secreção no mamiloNormalmente, a causa é um distúrbio benigno dos dutos de leite, como os seguintes:Um tumor benigno em um duto de leite (papiloma intradutal)Dutos de leite dilatados (ectasia do duto mamário)Alterações fibrocísticas, incluindo dor, cistos e nódulos geraisUma infecção ou abscesso na mamaPapiloma intradutal é a causa mais comum. Também é a causa mais comum de secreção no mamilo sanguinolenta quando não há nódulo na mama.Causas menos comuns de secreção no mamiloAlguns distúrbios estimulam a produção de leite materno em mulheres que não estão grávidas ou amamentando (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo). Na maioria desses distúrbios, o nível de prolactina (um hormônio que estimula a produção de leite materno) é elevado. Alguns medicamentos podem ter o mesmo efeito.O câncer é responsável por menos de 10% dos casos.Avaliação da secreção no mamiloSinais de alertaSecreção no mamilo é um motivo de preocupação quandoÉ acompanhada por um nódulo que pode ser sentidoÉ sanguinolento ou rosaSai de uma mama apenasOcorre sem que o mamilo seja apertado ou estimulado por outros meios (quando ocorre espontaneamente)Ocorre em mulheres com 40 anos de idade ou maisOcorre em um garoto ou homemQuando consultar um médicoSe a secreção no mamilo continuar por mais de um ciclo menstrual ou se algum dos sinais de alerta estiverem presentes, a mulher (ou homem) deve consultar um médico. Atraso de uma semana mais ou menos não é prejudicial, a menos que haja sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço e/ou uma secreção de pus. A mulher com esses sintomas deve consultar um médico dentro de um ou dois dias.O que o médico fazInicialmente, o médico faz perguntas sobre os sintomas e histórico médico da mulher. Em seguida, o médico faz um exame da mama. Os achados identificados pelo histórico e pelo exame da mama frequentemente sugerem uma causa para a secreção e quais exames talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo).Para ajudar a identificar a causa, o médico faz perguntas sobre a secreção e sobre outros sintomas que podem sugerir possíveis causas. Eles perguntamSe a secreção vem de uma ou das duas mamasQual a cor da secreçãoHá quanto tempo ela está presenteSe ela é espontânea ou ocorre apenas quando o mamilo é estimuladoSe um nódulo ou dor na mama está presenteTambém é perguntado à mulher se ela teve distúrbios ou tomou medicamentos que podem elevar os níveis de prolactina.O médico examina a mama, à procura de anomalias, inclusive nódulos. Se a secreção não ocorrer espontaneamente, a região ao redor dos mamilos será pressionada com cuidado para tentar estimular uma secreção.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados.TabelaAlgumas causas e características de secreção no mamiloTabela Algumas causas e características de secreção no mamiloCausaCaracterísticas comunsExamesDistúrbios benignos de mamaPapiloma intradutal (um tumor benigno em um duto de leite), a causa mais comumUma secreção sanguinolenta ou rosa de uma mamaGeralmente ultrassonografiaOutros exames, como mamografia, RM ou um dutograma (mamografia dos dutos de leite), dependendo dos resultados da ultrassonografiaBiópsia, caso os outros exames não tenham conseguido descartar a possibilidade de câncerEctasia do duto mamário (dutos de leite dilatados)Uma secreção sanguinolenta, cor-de-rosa ou de várias cores (com aspecto semelhante ao pus, acinzentada ou leitosa), que às vezes é espessa ou pegajosa, de uma ou de ambas as mamasIgual para papiloma intradutalAlterações fibrocísticas (incluindo dor, cistos e nódulos gerais)Um nódulo, geralmente flexível e macio, que geralmente surge antes da menopausaTalvez a presença de uma secreção de cor amarelo claro, verde ou brancaPossivelmente um histórico de nódulos na mamaIgual para papiloma intradutalUm abscesso ou infecçãoDor, sensibilidade, vermelhidão, calor ou uma combinação desses que começa de repente em uma mamaMuitas vezes, febreCom um abscesso, um nódulo macio e possivelmente uma secreção parecida com pus que cheira malExame da mamaSe a secreção não resolver com o tratamento, avaliação como para papiloma intradutalCâncer de mamaSecreção no mamilo†Possivelmente um nódulo palpável, alterações na pele ou aumento dos linfonodos, na maioria das vezes na axilaÀs vezes, uma secreção sanguinolenta ou rosaIgual para papiloma intradutalAumento dos níveis de prolactina‡Vários distúrbios, incluindo o seguinte:Uma secreção leitosa (não sanguinolenta), geralmente a partir de ambas as mamasNenhum nóduloPossivelmente irregularidades menstruais ou ausência da menstruação (amenorreia)Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeçaHipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)Intolerância ao frio, lentidão, constipação ou ganho de pesoDistúrbios da hipófise ou do hipotálamo (parte do cérebro)Possivelmente, anomalias hormonais (tais como ausência de períodos menstruais ou infertilidade), alterações na visão ou dores de cabeçaDistúrbios crônicos renais ou hepáticosCom distúrbios hepáticos, ascite ou icteríciaEm pessoas que sabidamente apresentam um distúrbio renal ou hepáticoDeterminados medicamentos, incluindoOpioidesContraceptivos oraisAlguns medicamentos usados para tratar distúrbios gástricos (por exemplo, cimetidina, ranitidina§ e metoclopramida)Alguns antidepressivos e fenotiazinas (medicamentos utilizados no tratamento de náusea ou psicose), como a proclorperazinaAlguns anti-hipertensivos (como atenolol, labetalol, metildopa, reserpina e verapamil)—Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeça As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† A secreção no mamilo é geralmente causada por carcinoma intradutal ou carcinoma dutal invasivo.‡ A prolactina é um hormônio que estimula a produção de leite.§ Ranitidina (tomada por via oral ou intravenosa, de venda livre) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa de níveis inaceitável de N-nitrosodimetilamina (NDMA), uma substância que provavelmente causa câncer.RM = ressonância magnética.ExamesSe o médico suspeitar que a causa seja um distúrbio hormonal, exames de sangue serão feitos para medir os níveis do hormônio estimulante de prolactina e da tireoide.Se houver suspeita de um distúrbio da hipófise ou do cérebro, será feita uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça.Se a secreção não for obviamente sanguinolenta, ela será analisada para determinar se contém pequenas quantidades de sangue. Se houver sangue, uma amostra da secreção será examinada ao microscópio (chamado de citologia) para detectar se há células cancerosas.Uma ultrassonografia ou mamografia será realizada caso um nódulo possa ser sentido. O exame é semelhante ao de qualquer nódulo na mama.Cistos são drenados (por aspiração) e o líquido é examinado. Se o líquido for sanguinolento, ele é examinado quanto à presença de células cancerosas.Se o nódulo for sólido, será feita uma mamografia, seguida por biópsia.Uma mamografia será feita quando não houver nódulo, mas ainda houver suspeita de câncer ou quando os resultados de outros exames não forem conclusivos.Uma biópsia é realizada se os resultados de uma aspiração, ultrassonografia ou mamografia estiverem alterados.Caso uma ultrassonografia e mamografia não consigam identificar a causa e a secreção ocorra espontaneamente e venha do duto de leite, geralmente os médicos realizam um tipo especial de mamografia (denominada ductografia ou galactografia). Nesse procedimento, um meio de contraste (que ajuda a tornar as imagens mais nítidas) é injetado no duto e são obtidas imagens da mesma forma como é feito em uma mamografia normal. Este exame pode ajudar a descartar a possibilidade de câncer ou identificá-lo.Se nenhum nódulo puder ser sentido e a mamografia for normal, o câncer é altamente improvável.Às vezes, uma causa específica não pode ser identificada.A mulher deve consultar um médico com experiência no tratamento de distúrbios da mama caso ela apresente algum dos seguintes:Um caroço na mamaSecreção sanguinolenta ou cor-de-rosaUma secreção espontânea de uma mamaUma alteração anteriormente detectada por mamografia ou ultrassonografiaTratamento da secreção no mamiloEventuais distúrbios identificados serão tratados.Se um tumor não canceroso ou distúrbio estiver causando uma secreção em uma das mamas, o duto do qual a secreção é proveniente poderá ser removido. Esse procedimento exige apenas anestesia local e não precisa de internação hospitalar.Pontos-chaveNormalmente, a causa da secreção no mamilo não é câncer.Se a secreção vier de ambas as mamas ou a partir de vários dutos de leite e não for sanguinolenta ou rosa, a causa geralmente será um distúrbio hormonal não canceroso.Se a secreção vier de apenas uma mama e for sanguinolenta ou rosa, há a probabilidade de ser câncer, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.A realização ou não de exames de sangue, de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou de ambos depende da causa suspeita.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Avaliação das doenças mamáriasPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteAvaliação\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Anatomia da mama (incidências...Anatomia da mama (incidência...Linfonodos mamáriosExame de mamaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoRecomendações para mamografia...Os sintomas mamários (p. ex., massas, secreção mamilar, dor) são comuns, responsáveis por milhões de consultas médicas ao ano. Apesar a grande maioria dos sintomas decorrerem de causas benignas, o câncer de mama é sempre uma preocupação. Como o câncer de mama é comum e pode se parecer com transtornos benignos, verificam-se todos os sinais e sintomas mamários para excluir conclusivamente a hipótese ou a confirmação de câncer.AvaliaçãoHistóriaA anamnese contém:Presença e tipo de dorPresença e cor da secreção mamilarRelação dos sintomas com as menstruações e gestaçãoPresença de alterações cutâneasUso de contraceptivos hormonais ou terapia hormonal na menopausaData e resultados da última mamografia ou outro exame de imagem das mamasHistória pessoal ou familiar de câncer de mamaExame de mamaCada mama é inspecionada quanto a irregularidades na forma (abaulamento, contorno irregular), anormalidades mamilares (inversão, retração, secreção, crostas) e alterações cutâneas (ondulações, retração, edema, eritema, descamação, ulceração — ver figura Exame das mamas: A e B para posições habituais). Uma diferença de tamanho entre as mamas é comum e não é considerada uma anormalidade, a menos que a paciente relate que se trata de uma alteração recente (pois pode ser decorrente de edema mamário).Examinar a paciente em mais de uma posição pode ajudar a detectar anormalidades. Às vezes, detecta-se câncer subjacente quando a paciente pressiona as mãos contra os quadris ou coloca as palmas juntas na parte da frente da testa (ver figura Exame de mama: C e D). Nessas posições, os músculos peitorais são contraídos e uma ondulação sutil da pele pode aparecer se um tumor em crescimento prender um dos ligamentos de Cooper (ligamentos cutâneos verticais que se ligam à parede torácica e sustentam a forma da mama).Anatomia da mamaAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYExame de mamaAs posições incluem a paciente sentada ou em pé (A) com os membros superiores na lateral; (B) com os membros superiores levantados acima da cabeça, elevando a fáscia peitoral e as mamas; (C) com as mãos firmemente pressionadas contra os quadris; ou (D) com as palmas unidas em frente à testa, contraindo os músculos peitorais. (E) Palpação da axila; braço apoiado, conforme mostrado, relaxando os músculos peitorais. (F) Paciente em decúbito dorsal com travesseiro embaixo do ombro e com o membro superior levantado acima da cabeça no lado que está sendo examinado. (G) Palpação da mama em padrão circular do mamilo para fora.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYExaminam-se os linfonodos axilares e supraclaviculares mais facilmente com a paciente sentada ou em pé (ver figura Exame de mama: E). Apoiar o membro superior da paciente durante o exame axilar permite que o membro superior fique totalmente relaxado; assim, os linfonodos localizados profundamente na axila podem ser palpados.Palpa-se a mama com a paciente sentada e novamente em decúbito dorsal, o membro superior ipsolateral acima da cabeça e um travesseiro sob o ombro ipsolateral (ver figura Exame de mama: F). Fazer a paciente rolar para um lado, de modo que a mama do lado examinado possa cair medialmente, pode ajudar a diferenciar a sensibilidade da mama da sensibilidade da parede torácica, pois assim a parede torácica pode ser palpada separadamente do tecido mamário.Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYDeve-se palpar a mama com a superfície palmar do 2º, 3º e 4º dedos, movendo-os sistematicamente em pequenos padrões circulares do mamilo às bordas externas (ver figura Exame de mama: G). Deve-se observar localização precisa e tamanho (estimado ou medido com um paquímetro ou fita métrica) de qualquer anormalidade; alguns médicos usam um papel ou desenho digital da mama para documentação. Também se pode incluir descrição por escrito da consistência e mobilidade da anormalidade e do grau em que pode ser diferenciada do tecido mamário adjacente.Os médicos aplicam pressão, movendo-se no sentido horário, até a aréola para verificar se há secreção e, se uma secreção é desencadeada, para determinar sua origem (p. ex., se é multiductal). Se houver secreção, ela é examinada para determinar se é sanguinolenta ou tingida de sangue. Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a determinar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Uma massa ou espessamento de aspecto distintamente diferente de outro tecido mamárioUma massa que adere à pele ou parede torácicaUma massa persistenteAlterações na forma da mama ou inchaço persistente da mamaAspecto em casca de laranja (compressão, franzido, avermelhado, espessamento ou ondulação na pele da mama)Pele escamosa em torno do mamiloAlterações no mamilo (p. ex., retração)Secreção mamilar unilateral, especialmente se houver sangue e/ou ocorrer espontaneamenteExamesExames de imagem são utilizados paraTriagem: testar mulheres assintomáticas para detectar câncer precoceDiagnóstico: avaliação das anormalidades da mama (p. ex., massas, secreção mamilar)Mulheres devem passar por rastreamento de câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência da triagem.Recomendações para a triagem por mamografia para mulheres com risco médio variam, mas geralmente a triagem começa entre os 40 e 50 anos e é repetida a cada ano ou dois anos até 75 anos de idade ou até que a expectativa de vida seja 75 anos: o rastreamento pode ser feito com base na tomada de decisão compartilhada levando em consideração o estado de saúde e a expectativa de vida.AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 1 incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).A tomossíntese mamária (mamografia 3D) utilizada tanto para triagem como para diagnóstico, é feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição dos exames de imagem; esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.Mamografia diagnóstica é utilizada nos seguintes:Avaliar massas, dor e secreção mamilarDeterminar o tamanho e a localização da lesão e fornecer imagens dos tecidos adjacentes e dos linfonodos Orientar a biópsiaApós a cirurgia, exame de imagem da mama para verificar recorrênciaA mamografia diagnóstica necessita de mais incidências que a mamografia de triagem. Incidências incluem incidências ampliadas e incidências de compressão no local, que proporcionam melhor visualização das áreas suspeitas.Ultrassonografia pode ser utilizada para os seguintes:Realizar um exame de imagem inicial das anomalias mamárias detectadas em mulheres Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Secreção mamilarPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteFisiopatologia\|Etiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Mamilo retraídoAlgumas causas de secreção...A secreção dos mamilos pode ocorrer em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, especialmente naquelas em idade fértil. A secreção dos mamilos não é necessariamente anormal, mesmo entre as mulheres na pós-menopausa, porém é sempre anormal em homens. Considera-se anormal a secreção mamilar unilateral espontânea, independentemente da cor.A secreção dos mamilos pode ser serosa (amarela), mucinosa (clara e aquosa), leitosa, sanguinolenta, purulenta multicolorida e viscosa ou serossanguinolenta (rosada). Pode ocorrer espontaneamente ou apenas em resposta à manipulação local.Fisiopatologia da secreção mamilarA secreção dos mamilos pode ser leite ou exsudato produzido por diversas condições.A produção de leite materno em mulheres não gestantes ou não lactantes (galactorreia) tipicamente envolve nível elevado de prolactina, que estimula o tecido glandular da mama. Entretanto, apenas alguns pacientes com concentrações elevadas de prolactina desenvolvem galactorreia.Etiologia da secreção mamilarMais frequentemente, a secreção mamilar tem uma causa benigna (ver tabela Algumas causas de secreção mamilar). Câncer (geralmente carcinoma intraductal ou carcinoma ductal invasivo) causa Imagem SCIENCE PHOTO LIBRARYUma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a avaliar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Nódulos mamários palpáveis ou alterações cutâneasSecreção sanguinolentaSecreção unilateralSecreção espontâneaIdade ≥ 40 anosSexo masculinoInterpretação dos achadosSe há uma massa ou se a secreção é guaiaco-positiva, mesmo se bilateral, deve-se considerar a possibilidade de câncer.A secreção bilateral e/ou multiductal e guaiaco-negativa sugere causa endócrina.A presença de qualquer um dos seguintes requer acompanhamento por um cirurgião experiente em doenças mamárias:Massa mamáriaSecreção com sangue ou (guaiaco-positiva)Secreção unilateral espontâneaHistória de anormalidade no mamograma ou ultrassom de mamaPara outros achados sugestivos, ver tabela Algumas causas da secreção mamilar.ExamesSe houver suspeita de causas endócrinas, os seguintes são medidos:Concentração de prolactinaConcentração de TSHSe a secreção for guaiaco-positiva, efetua-se o seguinte:CitologiaSe há uma massa mamária palpável, a avaliação pode incluirUltrassonografia, aspiração de cisto ou mamografiaSe não houver massa, porém suspeita de câncer ou se os outros exames forem indeterminados, os seguintes são realizados:MamografiaSe os resultados dos exames de imagem ou citológicos (do aspirado do cisto) são anormais, realiza-se biópsia orientada por imagem.Se a mamografia e ultrassonografia não identificam uma fonte e a secreção é espontânea e provém de um único ducto ou mama, a avaliação pode incluirDuctografia (imagem com contraste do ducto de leite) ou biópsia orientada por imagem Tratamento da secreção mamilarO tratamento da secreção mamilar baseia-se na causa. Se as imagens identificarem uma lesão, realiza-se biópsia com agulha.Trata-se o câncer de mama como apropriado.Os papilomas intraductais, que são a causa mais comum de secreção mamilar com sangue, geralmente podem ser excisados após o diagnóstico com biópsia por agulha. O procedimento evita a secreção mamilar adicional e exclui a pequena possibilidade de um câncer coexistente. Papilomas sintomáticos palpáveis ou aqueles com atipia associada devem ser excisados. Papilomas descobertos incidentalmente não requerem excisão.Trata-se a hiperprolactinemia com fármacos ou remoção cirúrgica de um tumor hipofisário. Tratam-se as doenças hepáticas como apropriado à doença específica.Pontos-chaveA secreção do mamilo, geralmente, é benigna.Secreção do mamilo bilateral, multiductal e guaiaco-negativa é geralmente benigna e tem etiologia endócrina.Secreção espontânea unilateral requer testes diagnósticos; esse tipo de secreção pode ser câncer, particularmente se for sanguinolenta (ou guaiac-positiva).Existência de nódulo mamário, secreção com sangue (guaiaco-positiva) ou história de mamografia anormal ou ultrassonografia anormal exige acompanhamento por um cirurgião com experiência em patologias mamárias.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Complicações mais comuns nas mamasFissuras mamariasO ideal é adotar medidas de prevenção das fissuras durante o pré-natal. Pequenos períodos de banho de sol nas mamas, friccionar os mamilos com bucha vegetal durrante o banho, exercícios para everter mamilos planos podem ser suficientes. Logo após o nascimento, ao iniciar o aleitamento, é importante não prolongar o tempo das mamadas. A hidratação sistemática após cada mamada pode também ser be-néfica nos primeiros dias. Os mais usados são aque-les com propriedades cicatrizantes, como a lanolina, a calêndula,além de cremes, como o Dexpantenol (Bepantol®) ou Clostebol (Bepantol®). Deve-se utilizar os bicos intermediários de silicone nestas ocasiões, mesmo que alternadamente com aleitamento direto na mama. Apojadura mamáriaNo terceiro ou quarto dias de puerpério as mamas apresentam um quadro de intumescimento denomi-nado “apojadura”, que coincide com a mudança das características do leite, de colostro para o leite madu-ro e definitivo. Existe neste momento vasodilatação dos vasos mamários que resulta em aquecimento da pele e sensação de febre. A expressão das mamas não resulta em eliminação de leite. A sensação de que a mama está cheia contrapõe a não saída de lei-te na expressão mamária. Deve-se evitar massagens ou expressão da mama. O uso de compressas de gelo ou de água fria, bem como o enfaixamento das mamas atenuam a sensação de febre. Pode-se utili-zar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (Diclofenaco ou Piroxican).	Secreção no mamiloPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...O líquido que vaza de um ou de ambos os mamilos é chamado de secreção no mamilo. Cada mama tem vários dutos de leite (de 15 a 20). Uma secreção pode vir de um ou mais desses dutos.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Secreção no mamilo pode ocorrer normalmente durante as últimas semanas de gravidez e após o parto, quando o leite materno é produzido. A secreção no mamilo também pode ser causada por estimulação do seio em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, sobretudo durante os anos férteis. Contudo, a secreção no mamilo em homens é sempre uma anomalia.Uma secreção no mamilo normal costuma ser um líquido ralo, turvo, esbranquiçado ou quase transparente. No entanto, a secreção pode ter outras cores, como cinza, verde, amarelo ou marrom. Secreção sanguinolenta é anormal.Secreções anômalas têm aparências variadas, dependendo da causa. Uma secreção anômala pode ser acompanhada de outras alterações, tais como pele com covinhas, inchaço, vermelhidão, descamação, feridas e mamilo invertido (retraído). (O mamilo é invertido se for puxado para dentro e não retornar à sua posição normal quando estimulado.) Se a secreção de apenas uma mama ocorrer espontaneamente (sem nenhuma estimulação do mamilo), isso é considerado anômalo.Causas de secreção no mamiloVários distúrbios podem causar uma secreção anômala.A presença de secreção de um duto de leite ou de uma mama é provavelmente causada por um problema nessa mama, como um tumor de mama não canceroso (benigno) ou, mais raramente, um tumor de mama canceroso (maligno).Uma secreção de ambas as mamas ou de vários dutos de leite em uma mama é mais provável que seja causada por um problema fora da mama, como um distúrbio hormonal ou ingestão de determinados medicamentos.Causas comuns de secreção no mamiloNormalmente, a causa é um distúrbio benigno dos dutos de leite, como os seguintes:Um tumor benigno em um duto de leite (papiloma intradutal)Dutos de leite dilatados (ectasia do duto mamário)Alterações fibrocísticas, incluindo dor, cistos e nódulos geraisUma infecção ou abscesso na mamaPapiloma intradutal é a causa mais comum. Também é a causa mais comum de secreção no mamilo sanguinolenta quando não há nódulo na mama.Causas menos comuns de secreção no mamiloAlguns distúrbios estimulam a produção de leite materno em mulheres que não estão grávidas ou amamentando (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo). Na maioria desses distúrbios, o nível de prolactina (um hormônio que estimula a produção de leite materno) é elevado. Alguns medicamentos podem ter o mesmo efeito.O câncer é responsável por menos de 10% dos casos.Avaliação da secreção no mamiloSinais de alertaSecreção no mamilo é um motivo de preocupação quandoÉ acompanhada por um nódulo que pode ser sentidoÉ sanguinolento ou rosaSai de uma mama apenasOcorre sem que o mamilo seja apertado ou estimulado por outros meios (quando ocorre espontaneamente)Ocorre em mulheres com 40 anos de idade ou maisOcorre em um garoto ou homemQuando consultar um médicoSe a secreção no mamilo continuar por mais de um ciclo menstrual ou se algum dos sinais de alerta estiverem presentes, a mulher (ou homem) deve consultar um médico. Atraso de uma semana mais ou menos não é prejudicial, a menos que haja sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço e/ou uma secreção de pus. A mulher com esses sintomas deve consultar um médico dentro de um ou dois dias.O que o médico fazInicialmente, o médico faz perguntas sobre os sintomas e histórico médico da mulher. Em seguida, o médico faz um exame da mama. Os achados identificados pelo histórico e pelo exame da mama frequentemente sugerem uma causa para a secreção e quais exames talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo).Para ajudar a identificar a causa, o médico faz perguntas sobre a secreção e sobre outros sintomas que podem sugerir possíveis causas. Eles perguntamSe a secreção vem de uma ou das duas mamasQual a cor da secreçãoHá quanto tempo ela está presenteSe ela é espontânea ou ocorre apenas quando o mamilo é estimuladoSe um nódulo ou dor na mama está presenteTambém é perguntado à mulher se ela teve distúrbios ou tomou medicamentos que podem elevar os níveis de prolactina.O médico examina a mama, à procura de anomalias, inclusive nódulos. Se a secreção não ocorrer espontaneamente, a região ao redor dos mamilos será pressionada com cuidado para tentar estimular uma secreção.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados.TabelaAlgumas causas e características de secreção no mamiloTabela Algumas causas e características de secreção no mamiloCausaCaracterísticas comunsExamesDistúrbios benignos de mamaPapiloma intradutal (um tumor benigno em um duto de leite), a causa mais comumUma secreção sanguinolenta ou rosa de uma mamaGeralmente ultrassonografiaOutros exames, como mamografia, RM ou um dutograma (mamografia dos dutos de leite), dependendo dos resultados da ultrassonografiaBiópsia, caso os outros exames não tenham conseguido descartar a possibilidade de câncerEctasia do duto mamário (dutos de leite dilatados)Uma secreção sanguinolenta, cor-de-rosa ou de várias cores (com aspecto semelhante ao pus, acinzentada ou leitosa), que às vezes é espessa ou pegajosa, de uma ou de ambas as mamasIgual para papiloma intradutalAlterações fibrocísticas (incluindo dor, cistos e nódulos gerais)Um nódulo, geralmente flexível e macio, que geralmente surge antes da menopausaTalvez a presença de uma secreção de cor amarelo claro, verde ou brancaPossivelmente um histórico de nódulos na mamaIgual para papiloma intradutalUm abscesso ou infecçãoDor, sensibilidade, vermelhidão, calor ou uma combinação desses que começa de repente em uma mamaMuitas vezes, febreCom um abscesso, um nódulo macio e possivelmente uma secreção parecida com pus que cheira malExame da mamaSe a secreção não resolver com o tratamento, avaliação como para papiloma intradutalCâncer de mamaSecreção no mamilo†Possivelmente um nódulo palpável, alterações na pele ou aumento dos linfonodos, na maioria das vezes na axilaÀs vezes, uma secreção sanguinolenta ou rosaIgual para papiloma intradutalAumento dos níveis de prolactina‡Vários distúrbios, incluindo o seguinte:Uma secreção leitosa (não sanguinolenta), geralmente a partir de ambas as mamasNenhum nóduloPossivelmente irregularidades menstruais ou ausência da menstruação (amenorreia)Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeçaHipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)Intolerância ao frio, lentidão, constipação ou ganho de pesoDistúrbios da hipófise ou do hipotálamo (parte do cérebro)Possivelmente, anomalias hormonais (tais como ausência de períodos menstruais ou infertilidade), alterações na visão ou dores de cabeçaDistúrbios crônicos renais ou hepáticosCom distúrbios hepáticos, ascite ou icteríciaEm pessoas que sabidamente apresentam um distúrbio renal ou hepáticoDeterminados medicamentos, incluindoOpioidesContraceptivos oraisAlguns medicamentos usados para tratar distúrbios gástricos (por exemplo, cimetidina, ranitidina§ e metoclopramida)Alguns antidepressivos e fenotiazinas (medicamentos utilizados no tratamento de náusea ou psicose), como a proclorperazinaAlguns anti-hipertensivos (como atenolol, labetalol, metildopa, reserpina e verapamil)—Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeça As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† A secreção no mamilo é geralmente causada por carcinoma intradutal ou carcinoma dutal invasivo.‡ A prolactina é um hormônio que estimula a produção de leite.§ Ranitidina (tomada por via oral ou intravenosa, de venda livre) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa de níveis inaceitável de N-nitrosodimetilamina (NDMA), uma substância que provavelmente causa câncer.RM = ressonância magnética.ExamesSe o médico suspeitar que a causa seja um distúrbio hormonal, exames de sangue serão feitos para medir os níveis do hormônio estimulante de prolactina e da tireoide.Se houver suspeita de um distúrbio da hipófise ou do cérebro, será feita uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça.Se a secreção não for obviamente sanguinolenta, ela será analisada para determinar se contém pequenas quantidades de sangue. Se houver sangue, uma amostra da secreção será examinada ao microscópio (chamado de citologia) para detectar se há células cancerosas.Uma ultrassonografia ou mamografia será realizada caso um nódulo possa ser sentido. O exame é semelhante ao de qualquer nódulo na mama.Cistos são drenados (por aspiração) e o líquido é examinado. Se o líquido for sanguinolento, ele é examinado quanto à presença de células cancerosas.Se o nódulo for sólido, será feita uma mamografia, seguida por biópsia.Uma mamografia será feita quando não houver nódulo, mas ainda houver suspeita de câncer ou quando os resultados de outros exames não forem conclusivos.Uma biópsia é realizada se os resultados de uma aspiração, ultrassonografia ou mamografia estiverem alterados.Caso uma ultrassonografia e mamografia não consigam identificar a causa e a secreção ocorra espontaneamente e venha do duto de leite, geralmente os médicos realizam um tipo especial de mamografia (denominada ductografia ou galactografia). Nesse procedimento, um meio de contraste (que ajuda a tornar as imagens mais nítidas) é injetado no duto e são obtidas imagens da mesma forma como é feito em uma mamografia normal. Este exame pode ajudar a descartar a possibilidade de câncer ou identificá-lo.Se nenhum nódulo puder ser sentido e a mamografia for normal, o câncer é altamente improvável.Às vezes, uma causa específica não pode ser identificada.A mulher deve consultar um médico com experiência no tratamento de distúrbios da mama caso ela apresente algum dos seguintes:Um caroço na mamaSecreção sanguinolenta ou cor-de-rosaUma secreção espontânea de uma mamaUma alteração anteriormente detectada por mamografia ou ultrassonografiaTratamento da secreção no mamiloEventuais distúrbios identificados serão tratados.Se um tumor não canceroso ou distúrbio estiver causando uma secreção em uma das mamas, o duto do qual a secreção é proveniente poderá ser removido. Esse procedimento exige apenas anestesia local e não precisa de internação hospitalar.Pontos-chaveNormalmente, a causa da secreção no mamilo não é câncer.Se a secreção vier de ambas as mamas ou a partir de vários dutos de leite e não for sanguinolenta ou rosa, a causa geralmente será um distúrbio hormonal não canceroso.Se a secreção vier de apenas uma mama e for sanguinolenta ou rosa, há a probabilidade de ser câncer, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.A realização ou não de exames de sangue, de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou de ambos depende da causa suspeita.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz!
26,547	descobri um mioma e a médica me passou o uso do desogestrel genérico por causa do sangramento que desenvolveu anemia grave mas continuo sangrando e ja faz um mês faço uso de sulfato ferroso e levotiroxina é normal sangrar e sair coagulo com essas medicações	miomas podem gerar sangramentos desogestrel ou não genérico podem ter escapes normalmente com miomas pode ser um pouco mais o ideal é esperar uns três meses pois muitas vezes pode ir parando não é fácil controlar sangramento de certos miomas siga as orientações da médica ok	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com a menstruação saíram pedaços que parecem o fígado. O que pode ser? “Senti muita cólica durante a mentruação e junto com o sangramento saíram pedaços parecidos com fígado. O que pode ser isso?” Pedaços parecidos com fígado na menstruação são coágulos de sangue ou partes do endométrio, a camada interna do útero que se descama e sai na menstruação. A saída de pequenos coágulos de sangue, como pedaços de sangue, por alguns dias do ciclo menstrual é normal e faz parte do sangramento da menstruação. A mulher deve observar com que frequência ocorre a saída desses coágulos durante a menstruação: se ocorre apenas em alguns dias ou se é presente em todos os dias menstruais. Menstruação com coágulo é perigoso? Se você apresenta esporadicamente menstruação com coágulo não há grandes riscos à saúde. Entretanto, caso o aparecimento de coágulos seja frequente e a menstruação venha muito intensa, a perda de sangue em excesso durante o período menstrual aumenta o risco de anemia. Além disso, grandes coágulos sanguíneos na menstruação, acompanhados por cólicas intensas, podem ser sinal de sangramento acima do normal, o que pode indicar alterações hormonais ou problemas no aparelho reprodutor, como: Miomas; Alterações anatômicas; Infecções ou inflamações no útero. O sangue escuro coagulado mostra que houve acúmulo de sangue no útero e que este sangue demorou para ser expelido do seu corpo. Essa situação pode ser considerada normal, dependendo das suas variações hormonais no momento da menstruação. O importante é observar se esses coágulos parecidos com pedaços de fígado aparecem em todos os ciclos menstruais e em vários dias da menstruação e se estão associados a outros sintomas como mal-estar e tontura. Caso isso aconteça, consulte o ginecologista, clínico geral ou médico de família para uma avaliação detalhada. Menstruação com coágulo pode ser gravidez? Na gravidez não ocorre menstruação, a presença de sangramento intenso com coágulos durante a gestação é um indício de algum problema geralmente de maior gravidade como aborto, ameaça de aborto ou problemas na placenta. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com a menstruação saíram pedaços que parecem o fígado. O que pode ser? “Senti muita cólica durante a mentruação e junto com o sangramento saíram pedaços parecidos com fígado. O que pode ser isso?” Pedaços parecidos com fígado na menstruação são coágulos de sangue ou partes do endométrio, a camada interna do útero que se descama e sai na menstruação. A saída de pequenos coágulos de sangue, como pedaços de sangue, por alguns dias do ciclo menstrual é normal e faz parte do sangramento da menstruação. A mulher deve observar com que frequência ocorre a saída desses coágulos durante a menstruação: se ocorre apenas em alguns dias ou se é presente em todos os dias menstruais. Menstruação com coágulo é perigoso? Se você apresenta esporadicamente menstruação com coágulo não há grandes riscos à saúde. Entretanto, caso o aparecimento de coágulos seja frequente e a menstruação venha muito intensa, a perda de sangue em excesso durante o período menstrual aumenta o risco de anemia. Além disso, grandes coágulos sanguíneos na menstruação, acompanhados por cólicas intensas, podem ser sinal de sangramento acima do normal, o que pode indicar alterações hormonais ou problemas no aparelho reprodutor, como: Miomas; Alterações anatômicas; Infecções ou inflamações no útero. O sangue escuro coagulado mostra que houve acúmulo de sangue no útero e que este sangue demorou para ser expelido do seu corpo. Essa situação pode ser considerada normal, dependendo das suas variações hormonais no momento da menstruação. O importante é observar se esses coágulos parecidos com pedaços de fígado aparecem em todos os ciclos menstruais e em vários dias da menstruação e se estão associados a outros sintomas como mal-estar e tontura. Caso isso aconteça, consulte o ginecologista, clínico geral ou médico de família para uma avaliação detalhada. Menstruação com coágulo pode ser gravidez? Na gravidez não ocorre menstruação, a presença de sangramento intenso com coágulos durante a gestação é um indício de algum problema geralmente de maior gravidade como aborto, ameaça de aborto ou problemas na placenta. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.
20,036	tenho casal de filhosprimeira gravidez foi aos anos segunda anosa gravidez foi tranquila os dois nasceram semanasdepois anos do meu segundo filhos resolvi engravidar com semanas coração do bebê parou de baterna biópsia não deu ma formação resolvi engravidar a gravidez ia bem os exames com semanas coração do bb parou de batercomessas duas perdas foi investigar a trombofilia e fui diagnosticada com trombofilia hereditária mesmo assim depois de meses da segunda perda engravidei novamentefui fazer prenatal com médica especialista gravidez de alto risco comecei usar imediatamente o clexane mg e o ass mggravidez indo bem fiz a translúcencia nucal semanas tudo prefeito com bebê com semanas fui fazer outra ecografia para confirmar o sexo do bb infleizmente coração ja não estava batendo o que devo investigar agora	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinaa principal causa de aborto não é a trombofilia e sim as malformações ou aneuploidiasqual trombofilia você tem é bom lembrar que a mutação da mthfr não é uma trombofiliaestá tentando engravidar use o ácido fólico faça os seus exames periódicos e de rotina antes de engravidarqual a sua idade acima dos anos ocorre uma redução da fertilidade uma maior dificuldade de gravidez aumento do risco de malformações e de abortoso seu caso precisa ser revisto detalhadamenteconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.
29,437	meu filho tem apenas mesese ja tem sapinho na língua o que devo fazer pra acabar de vez esse problema	o aparecimento da candidíase deve ser pela diminuição da imunidade existe tratamento com antifúngico procure uma odontopediatra pode melhorar imunidade com produtos naturais como um multivitamínico da foreverliving é o forever kids pode dá amassando como pó	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.
10,475	o anticoncepcional perde o efeito entre uma dose e outra posso tomar a segunda dose trimestral e ter relações no dia seguinte	se você está aplicando a segunda dose certinho não terá risco de engravidar mas lembrese das doenças sexualmente transmissíveis tão bem prevenidas com uso de preservativo também	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- disponíveis são contraditórios e não são suficientes para estimar sua possíveltoxicidade. Um relato recente sobre 2 gestações em uma mulher utilizando altas dosessugere que o fármaco não necessariamente deva ser contraindicado na gestação;entretanto, há também 1 relato de uma mulher, tratada com triexifenidil durante osprimeiros 7 meses de gestação, cujo filho nasceu com múltiplas anomalias congênitas,incluindo anencefalia, malformações cardiovasculares e outras alterações. Sugere-se aomenos evitar o uso no primeiro trimestre de gravidez. Categoria C da FDA. ### LACTAÇÃONão é recomendado o uso do triexifenidil durante a amamentação.número de relatos de caso com o objetivo de tratar quadros de distonia. 7 Recomenda-seo uso de doses menores do que aquelas empregadas em adultos, pois crianças têmsensibilidade aumentada a agentes anticolinérgicos. anticolinérgicos. Estudos sugerem que o triexifenidil pode causar diminuição dacapacidade cognitiva nessa população. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- Side effects of triazolam in children. Pediatr Dent. 1999;21(1):18-25. PMID[10029963]9. Cotroneo A, Gareri P, Nicoletti N, Lacava R, Grassone D, Maina E, et al. 10. Greenblatt DJ, Harmatz JS, von Moltke LL, Wright CE, Shader RI. Age and gendereffects on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of triazolam, a cytochromeP450 3A substrate. Clin Pharmacol Ther. 2004;76(5):467-79. PMID [15536461] Caixas com 30 comprimidos de 2 ou 5 mg. O triexifenidil tem meia-vida de 6 a 12 horas, e seu início de ação ocorre 1 hora após aingestão oral. Apresenta alta biodisponibilidade, sendo excretado predominantementepor via renal (76%). As doses habituais variam de 5 a 15 mg por dia, sendo preferíveisdoses de 5 mg. Sugere-se dividir a dose em 3 a 4 tomadas diárias. A retirada deve sergradual, para evitar sintomas de abstinência. 1,2 Em geral, reduz-se a dose após algumassemanas de uso, não sendo aconselhável usar esse medicamento por mais de 3 meses. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill).	Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pode tomar pílula do dia seguinte tomando anticoncepcional? A pílula do dia seguinte pode ser tomada de forma emergencial no caso do contato íntimo desprotegido e uso incorreto da pílula anticoncepcional de uso contínuo, como esquecimento de tomar mais do que 1 vez na mesma cartela. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, o uso da pílula do dia seguinte junto com o anticoncepcional de uso diário não é recomendado, pois a pílula de emergência contém grandes doses de hormônio, podendo desregular o ciclo menstrual, e causar efeitos colaterais como cólicas, dor de cabeça ou náuseas, por exemplo, além de aumentar o risco de trombose. Leia também: Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais tuasaude.com/pilula-do-dia-seguinte No caso da mulher tomar anticoncepcional diário corretamente, não há necessidade de tomar a pilula do dia seguinte, pois o anticoncepcional tem 99% de eficácia para a prevenção de uma gravidez indesejada. O ideal é sempre ter a orientação do ginecologista, de forma a usar o método contraceptivo mais adequado e evitar a contracepção de emergência. Como evitar a gravidez depois da pílula do dia seguinte Após o uso da pílula do dia seguinte, é importante que a mulher volte a utilizar seu método contraceptivo para evitar a gravidez indesejada. Conheça os principais métodos contraceptivos. 1. Pílula anticoncepcional Caso a mulher esteja fazendo uso da pílula anticoncepcional de uso diário, é recomendado que continue tomando normalmente a partir do dia seguinte ao uso da pílula do dia seguinte contendo levonorgestrel. No caso das mulheres que não fazem uso do anticoncepcional de uso diário, é indicado começar seu uso no dia seguinte após usar a pílula de emergência. Mesmo com o uso da pílula do dia seguinte e do anticoncepcional de uso diário, é recomendado que seja utilizada camisinha nos 7 primeiros dias. 2. Adesivo No caso da mulher fazer uso de adesivo anticoncepcional, é recomendado colocar o adesivo no dia seguinte ao do uso da pílula do dia seguinte. A camisinha também é recomendada nos primeiros 7 dias. 3. Injeção anticoncepcional de Progestógeno Nesses casos, é recomendado que a mulher tome a injeção no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou até 7 dias da próxima menstruação. 4. Injeção anticoncepcional mensal Caso a mulher faça uso de injeção anticoncepcional, é recomendado que a injeção seja aplicada no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou esperar até a próxima menstruação e aplicar a injeção logo no primeiro dia. 5. Implante concepcional Nesses casos, é recomendado colocar o implante assim que a menstruação descer e continuar fazendo uso da camisinha até o primeiro dia da menstruação. 6. DIU Hormonal ou com Cobre O DIU pode ser colocado no mesmo dia que a pílula do dia seguinte for tomada, não havendo contraindicações, apenas a recomendação de fazer uso de camisinha nos primeiros 7 dias. O uso da camisinha durante este período é importante porque assim, fica garantido que a mulher não corre o risco de engravidar, já que as flutuações hormonais em sua corrente sanguínea, só normalizam depois desse período. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional.	Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pode tomar pílula do dia seguinte tomando anticoncepcional? A pílula do dia seguinte pode ser tomada de forma emergencial no caso do contato íntimo desprotegido e uso incorreto da pílula anticoncepcional de uso contínuo, como esquecimento de tomar mais do que 1 vez na mesma cartela. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, o uso da pílula do dia seguinte junto com o anticoncepcional de uso diário não é recomendado, pois a pílula de emergência contém grandes doses de hormônio, podendo desregular o ciclo menstrual, e causar efeitos colaterais como cólicas, dor de cabeça ou náuseas, por exemplo, além de aumentar o risco de trombose. Leia também: Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais tuasaude.com/pilula-do-dia-seguinte No caso da mulher tomar anticoncepcional diário corretamente, não há necessidade de tomar a pilula do dia seguinte, pois o anticoncepcional tem 99% de eficácia para a prevenção de uma gravidez indesejada. O ideal é sempre ter a orientação do ginecologista, de forma a usar o método contraceptivo mais adequado e evitar a contracepção de emergência. Como evitar a gravidez depois da pílula do dia seguinte Após o uso da pílula do dia seguinte, é importante que a mulher volte a utilizar seu método contraceptivo para evitar a gravidez indesejada. Conheça os principais métodos contraceptivos. 1. Pílula anticoncepcional Caso a mulher esteja fazendo uso da pílula anticoncepcional de uso diário, é recomendado que continue tomando normalmente a partir do dia seguinte ao uso da pílula do dia seguinte contendo levonorgestrel. No caso das mulheres que não fazem uso do anticoncepcional de uso diário, é indicado começar seu uso no dia seguinte após usar a pílula de emergência. Mesmo com o uso da pílula do dia seguinte e do anticoncepcional de uso diário, é recomendado que seja utilizada camisinha nos 7 primeiros dias. 2. Adesivo No caso da mulher fazer uso de adesivo anticoncepcional, é recomendado colocar o adesivo no dia seguinte ao do uso da pílula do dia seguinte. A camisinha também é recomendada nos primeiros 7 dias. 3. Injeção anticoncepcional de Progestógeno Nesses casos, é recomendado que a mulher tome a injeção no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou até 7 dias da próxima menstruação. 4. Injeção anticoncepcional mensal Caso a mulher faça uso de injeção anticoncepcional, é recomendado que a injeção seja aplicada no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou esperar até a próxima menstruação e aplicar a injeção logo no primeiro dia. 5. Implante concepcional Nesses casos, é recomendado colocar o implante assim que a menstruação descer e continuar fazendo uso da camisinha até o primeiro dia da menstruação. 6. DIU Hormonal ou com Cobre O DIU pode ser colocado no mesmo dia que a pílula do dia seguinte for tomada, não havendo contraindicações, apenas a recomendação de fazer uso de camisinha nos primeiros 7 dias. O uso da camisinha durante este período é importante porque assim, fica garantido que a mulher não corre o risco de engravidar, já que as flutuações hormonais em sua corrente sanguínea, só normalizam depois desse período. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.
11,314	estou tomando metronidazol faz dias hoje pra clamidia mais ainda estou com um pouco de corrimento é assim mesmo	o metronidazol costuma ser prescrito para pelo menos dias de qualquer modo depois que acabar de tomálo presumo que o médico deve ter pedido para você retornar	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	### Ver Síndrome Extrapiramidal.### Ver Arritmias.colateral de um sintoma que faça parte da doença psiquiátrica de base (p. ex.,depressão) ou de outros problemas físicos (anemia, viroses, hepatite, hipotireoidismo,câncer). MANEJO► Esse efeito depende da dose utilizada, do uso concomitante de outras substâncias(especialmente os depressores do SNC) e da sensibilidade individual. ► Deve-se levar em consideração que a maioria dos pacientes desenvolve tolerância aessa reação adversa em longo prazo. Se a fadiga for intensa, trocar por fármacos comperfil distinto de efeitos colaterais: bupropiona, amineptina. ► Procurar utilizar a menor dose eficaz caso o paciente esteja utilizando uma doseelevada do medicamento. ► Adicionar um estimulante químico, como cafeína, ou T3, T4, bupropiona (75-150mg/dia). Relatos de caso que utilizaram essa última substância referem odesaparecimento da fadiga em 2 semanas. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- 2► Substituir por um AP menos potente, como, por exemplo, trocar haloperidol portioridazina ou por APAs. ► Quando o paciente utiliza um APT de alta potência e apresenta apenas acatisia comoefeito colateral e nenhum outro ECE, pode-se adotar uma das seguintes medidas,listadas por ordem de preferência:– β-bloqueador (propranolol), 20 a 40 mg, 3 vezes ao dia;– BZD: lorazepam, 1 mg, 3 vezes ao dia, ou clonazepam, 0,5 mg, 2 vezes ao dia. É aestratégia mais bem estudada e a mais efetiva em curto prazo;– clonidina, 0,1 mg, 3 vezes ao dia;– amantadina, 100 a 200 mg, 2 vezes ao dia – melhora rapidamente os sinais deacatisia, mas o efeito pode se dissipar em poucas semanas após o início damedicação;– trazodona (100 mg/dia) e mirtazapina. ► Relatos de caso sugerem que o uso de gabapentina também pode aliviar os sintomasda acatisia. --- METIMAZOLA combinação de lítio com supressores da tireoide aumenta a ação destes. O lítiotambém tem sido usado como elemento adjunto ao iodo radioativo no tratamento datireotoxicose, levando a redução dos níveis séricos dos hormônios da tireoide. O lítiobloqueia rapidamente a liberação do iodo da glândula, aumentando, ainda, sua captaçãopor esta. Como resultado dessas ações, ocorre diminuição do hormônio circulante. LÍTIO ► METOCLOPRAMIDAHá relatos de ECEs e neurotoxicidade com a associação de metoclopramida com lítio. LÍTIO ► METRONIDAZOLA associação entre lítio e metronidazol durante pelo menos 7 dias pode aumentar osníveis séricos do primeiro, podendo, inclusive, desenvolver toxicidade. A diminuiçãodo clearance renal induzido pelo metronidazol pode ser o mecanismo responsável peloaumento dos níveis do lítio, devendo-se, portanto, ter precauções com esse tipo deassociação. Em alguns casos, a associação pode levar a dano renal. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos.	Metronidazol serve para corrimento? “Estou com corrimento e acho que, de outra vez que tive, o médico me passou metronidazol. Posso usar novamente desta vez?” O metronidazol pode ser indicado para tratar alguns tipos de corrimento, mas ele serve apenas quando a causa do corrimento é a tricomoníase. Porém, como o corrimento pode ser causado por outras infecções vaginais, o ideal é consultar um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento mais correto. Além de resolver o problema do corrimento, tratar a infecção é importante para evitar complicações, como a doença inflamatória pélvica. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013).	Metronidazol serve para corrimento? “Estou com corrimento e acho que, de outra vez que tive, o médico me passou metronidazol. Posso usar novamente desta vez?” O metronidazol pode ser indicado para tratar alguns tipos de corrimento, mas ele serve apenas quando a causa do corrimento é a tricomoníase. Porém, como o corrimento pode ser causado por outras infecções vaginais, o ideal é consultar um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento mais correto. Além de resolver o problema do corrimento, tratar a infecção é importante para evitar complicações, como a doença inflamatória pélvica. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013).	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.
15,424	camisinha estourou houve ejaculação tomei a pílula do dia seguinte minutos depois agora está saindo um muco transparente pois estava próximo de menstruar estou grávida	olá você fez tudo certo usou camisinha e como estourou usou pílula de emergência parabéns não deves ter engravidado ok	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Muco cervical: o que é e como varia ao longo do ciclo O muco cervical é uma secreção líquida produzida pelo colo do útero e que tem como função impedir a entrada de bactérias e vírus no útero, mantendo-o saudável, além de aumentar a lubrificação, proteger o esperma do ambiente ácido da vagina e ajudar o espermatozoide a alcançar o útero durante o período fértil. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O muco cervical normalmente aparece na roupa íntima como um tipo de corrimento transparente, branco ou levemente amarelado, sem odor, sendo uma secreção natural do corpo e podendo suas características variarem ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. Quando o corrimento vaginal apresenta alguma cor, cheiro, consistência mais espessa ou diferente do costume, pode indicar a presença de algum problema e por isso é importante consultar um ginecologista para avaliar melhor, fazer exames e orientar o tratamento adequado. Veja o que significa cada cor de corrimento. Características do muco cervical As características do muco cervical podem variar ao longo da vida da mulher, de acordo com a fase do ciclo menstrual: 1. Início do ciclo menstrual O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação e os hormônios estrógeno e progesterona que regulam o ciclo menstrual e a produção de muco cervical estão baixos e, por isso, nesta fase, que pode durar de 1 a 5 dias, a quantidade de muco cervical é muito baixa e não se consegue perceber. 2. Após a menstruação Logo após a menstruação, geralmente dos dias 5 a 9 do ciclo menstrual, a quantidade de estrógeno começa a aumentar, mas a produção de muco cervical ainda é baixa e normalmente a vagina aparenta estar mais seca nesta fase. No entanto, à medida que se aproxima dos dias mais férteis, o muco tende a ficar mais cremoso, úmido e branco, com consistência semelhante à iogurte. 3. Período fértil O período fértil é o conjunto de 6 dias que estão ao redor da ovulação e geralmente começa entre 10 a 14 dias após o primeiro dia da menstruação. Saiba como calcular o dia da ovulação. No início desta fase, ocorre aumento gradual de estrógeno e da produção de muco cervical que aparenta mais espesso, pegajoso e esbranquiçado. Nos dias da ovulação, a vagina fica mais úmida e o muco cervical torna-se mais cristalino, transparente e elástico, semelhante à clara de ovo, e por isso, a presença desse muco indica que a mulher está fértil. O muco cervical no período fértil é importante para aumentar a lubrificação da vagina e auxiliar a entrada dos espermatozoides no canal vaginal para chegar ao óvulo, facilitando a fecundação. A análise das características do muco cervical é bastante utilizada para indicar o período fértil e esta análise é chamada de método do muco cervical ou método de Billings. Veja como utilizar o método de Billings. 4. Após o período fértil Após o período fértil até a próxima menstruação, ocorre aumento da progesterona, um hormônio que prepara o útero para uma possível gravidez e os níveis de estrógeno diminuem. Nesta fase, a quantidade de muco cervical é muito baixa ou ausente e pode aparentar mais pegajoso ou viscoso. 5. Menopausa A menopausa é marcada pelo fim da fase reprodutiva da mulher e ocorre porque os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, a produção de muco cervical diminui e a vagina fica mais seca. Além disso, apesar de pouco, o muco pode ficar mais espesso e odor pode mudar. Por isso, deve-se fazer acompanhamento com ginecologista para avaliar as alterações do muco cervical na menopausa e a necessidade de reposição hormonal ou outro tipo de tratamento. Confira outras alterações que ocorrem na menopausa. Muco cervical na gravidez Na gravidez, o muco cervical fica mais grosso e esbranquiçado devido às alterações hormonais normais deste período. Assim, ele forma uma barreira que serve como defesa para impedir que bactérias ou outros microrganismos se desenvolvam dentro do útero e criem complicações à gestação. Confira outras alterações que ocorrem no corpo da mulher grávida para se adaptar à chegada do bebê. Muco cervical no pós-parto Após o parto, ocorre um processo natural do corpo de eliminação de restos de sangue, muco e tecidos da placenta durante 3 a 6 semanas, pois é a fase de contrações do útero para voltar ao seu tamanho normal. Nesta fase, o muco vaginal possui características específicas de acordo com o período do pós parto, geralmente apresentando sangue durante os primeiros dias, tornando-se acastanhado com rajadas de sangue do 3º ao 10º dia e amarelado ou esbranquiçado a partir do 10º dia. Veja outras alterações no corpo no período pós-parto. É importante sempre fazer o acompanhamento com o ginecologista para garantir uma recuperação tranquila no pós-parto. Como avaliar o muco cervical Para avaliar o muco cervical a mulher deve introduzir o dedo indicador na vagina para observar a secreção dessa região. Ao retirar o dedo deve-se observar se o muco está presente em quantidade suficiente e se está elástico ou não. O ideal para conseguir engravidar é apresentar um muco em boa quantidade e que ele esteja elástico. A avaliação do muco cervical não deve ser usado como método contraceptivo para evitar a gravidez porque o muco pode sofrer pequenas variações ao longo do ciclo, tornando difícil a sua exata avaliação. Confira outras opções de métodos contraceptivos que podem ser mais seguros e eficazes. Possíveis alterações Algumas mulheres com dificuldade em engravidar podem possuir um muco cervical muito grosso durante todo o ciclo, que impede o movimento dos espermatozoides e, por isso, devem procurar um ginecologista para iniciar o tratamento adequado. Além disso, o muco cervical pode ter uma consistência mais grossa quando se usa anticoncepcional por não ocorrer ovulação e as mudanças hormonais normais do ciclo menstrual. Outras situações que podem alterar a consistência, a cor, o volume e o cheiro do muco cervical são mudanças hormonais, alterações na flora bacteriana da vagina ou infecções sexualmente transmissíveis, por exemplo. Estas alterações podem causar corrimento vaginal e devem sempre ser avaliadas pelo ginecologista. Saiba o que significa cada cor de corrimento vaginal.	Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Muco cervical: o que é e como varia ao longo do ciclo O muco cervical é uma secreção líquida produzida pelo colo do útero e que tem como função impedir a entrada de bactérias e vírus no útero, mantendo-o saudável, além de aumentar a lubrificação, proteger o esperma do ambiente ácido da vagina e ajudar o espermatozoide a alcançar o útero durante o período fértil. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O muco cervical normalmente aparece na roupa íntima como um tipo de corrimento transparente, branco ou levemente amarelado, sem odor, sendo uma secreção natural do corpo e podendo suas características variarem ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. Quando o corrimento vaginal apresenta alguma cor, cheiro, consistência mais espessa ou diferente do costume, pode indicar a presença de algum problema e por isso é importante consultar um ginecologista para avaliar melhor, fazer exames e orientar o tratamento adequado. Veja o que significa cada cor de corrimento. Características do muco cervical As características do muco cervical podem variar ao longo da vida da mulher, de acordo com a fase do ciclo menstrual: 1. Início do ciclo menstrual O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação e os hormônios estrógeno e progesterona que regulam o ciclo menstrual e a produção de muco cervical estão baixos e, por isso, nesta fase, que pode durar de 1 a 5 dias, a quantidade de muco cervical é muito baixa e não se consegue perceber. 2. Após a menstruação Logo após a menstruação, geralmente dos dias 5 a 9 do ciclo menstrual, a quantidade de estrógeno começa a aumentar, mas a produção de muco cervical ainda é baixa e normalmente a vagina aparenta estar mais seca nesta fase. No entanto, à medida que se aproxima dos dias mais férteis, o muco tende a ficar mais cremoso, úmido e branco, com consistência semelhante à iogurte. 3. Período fértil O período fértil é o conjunto de 6 dias que estão ao redor da ovulação e geralmente começa entre 10 a 14 dias após o primeiro dia da menstruação. Saiba como calcular o dia da ovulação. No início desta fase, ocorre aumento gradual de estrógeno e da produção de muco cervical que aparenta mais espesso, pegajoso e esbranquiçado. Nos dias da ovulação, a vagina fica mais úmida e o muco cervical torna-se mais cristalino, transparente e elástico, semelhante à clara de ovo, e por isso, a presença desse muco indica que a mulher está fértil. O muco cervical no período fértil é importante para aumentar a lubrificação da vagina e auxiliar a entrada dos espermatozoides no canal vaginal para chegar ao óvulo, facilitando a fecundação. A análise das características do muco cervical é bastante utilizada para indicar o período fértil e esta análise é chamada de método do muco cervical ou método de Billings. Veja como utilizar o método de Billings. 4. Após o período fértil Após o período fértil até a próxima menstruação, ocorre aumento da progesterona, um hormônio que prepara o útero para uma possível gravidez e os níveis de estrógeno diminuem. Nesta fase, a quantidade de muco cervical é muito baixa ou ausente e pode aparentar mais pegajoso ou viscoso. 5. Menopausa A menopausa é marcada pelo fim da fase reprodutiva da mulher e ocorre porque os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, a produção de muco cervical diminui e a vagina fica mais seca. Além disso, apesar de pouco, o muco pode ficar mais espesso e odor pode mudar. Por isso, deve-se fazer acompanhamento com ginecologista para avaliar as alterações do muco cervical na menopausa e a necessidade de reposição hormonal ou outro tipo de tratamento. Confira outras alterações que ocorrem na menopausa. Muco cervical na gravidez Na gravidez, o muco cervical fica mais grosso e esbranquiçado devido às alterações hormonais normais deste período. Assim, ele forma uma barreira que serve como defesa para impedir que bactérias ou outros microrganismos se desenvolvam dentro do útero e criem complicações à gestação. Confira outras alterações que ocorrem no corpo da mulher grávida para se adaptar à chegada do bebê. Muco cervical no pós-parto Após o parto, ocorre um processo natural do corpo de eliminação de restos de sangue, muco e tecidos da placenta durante 3 a 6 semanas, pois é a fase de contrações do útero para voltar ao seu tamanho normal. Nesta fase, o muco vaginal possui características específicas de acordo com o período do pós parto, geralmente apresentando sangue durante os primeiros dias, tornando-se acastanhado com rajadas de sangue do 3º ao 10º dia e amarelado ou esbranquiçado a partir do 10º dia. Veja outras alterações no corpo no período pós-parto. É importante sempre fazer o acompanhamento com o ginecologista para garantir uma recuperação tranquila no pós-parto. Como avaliar o muco cervical Para avaliar o muco cervical a mulher deve introduzir o dedo indicador na vagina para observar a secreção dessa região. Ao retirar o dedo deve-se observar se o muco está presente em quantidade suficiente e se está elástico ou não. O ideal para conseguir engravidar é apresentar um muco em boa quantidade e que ele esteja elástico. A avaliação do muco cervical não deve ser usado como método contraceptivo para evitar a gravidez porque o muco pode sofrer pequenas variações ao longo do ciclo, tornando difícil a sua exata avaliação. Confira outras opções de métodos contraceptivos que podem ser mais seguros e eficazes. Possíveis alterações Algumas mulheres com dificuldade em engravidar podem possuir um muco cervical muito grosso durante todo o ciclo, que impede o movimento dos espermatozoides e, por isso, devem procurar um ginecologista para iniciar o tratamento adequado. Além disso, o muco cervical pode ter uma consistência mais grossa quando se usa anticoncepcional por não ocorrer ovulação e as mudanças hormonais normais do ciclo menstrual. Outras situações que podem alterar a consistência, a cor, o volume e o cheiro do muco cervical são mudanças hormonais, alterações na flora bacteriana da vagina ou infecções sexualmente transmissíveis, por exemplo. Estas alterações podem causar corrimento vaginal e devem sempre ser avaliadas pelo ginecologista. Saiba o que significa cada cor de corrimento vaginal.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.
3,965	me ajuda fiz uma consulta particular e fiz um papanicolau este deu positivo para lesão de alto grau a médica já me marcou um caf mesmo a colposcopia sendo normal daí repetir o preventivo onde já faço acompanhamento e tudo deu normal colposcopia preventivo tudo normal o que devo fazer	olá o papanicolaou com lesão de alto grau precisa de colposcopia a possibilidade de falso positivo do papanicolaou é possível mas é baixa na colposcopia o médico tem que ter certeza que a avaliação foi satisfatória e a junção escamocolunar tem que ser visível o seu médico poderá ter a necessidade de avaliar canal endocervicaldevido essa divergência entre papanicolaou e colposcopia eu sugiro repetir um novo papanicolaou que veio normal e repetir uma nova colposcopia essa colposcopia foi realizadase a sua primeira colposcopia veio normal sugiro não realizar o cafse a segunda colposcopia vier normal sugiro repetir um novo papanicolaou e colposcopia em mesesse houver a possibilidade faça algum exame para identificar o hpv como a captura hibrida se vier positivo para hpv de alto risco isso obrigará o seu médico a ficar mais alertasempre siga as orientações do seu médico ele lhe examinou e sabe o que é melhor para você converse com o seu médico	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.
224	faz um mês que estou tomando dienogeste nesse período menstruei vezes e sinto muita cólica isso é normal	falta alguns detalhes na sua história clinica ficando difícil te responder com precisão no entanto o dienogeste é uma medicação usada basicamente para tratar problemas ginecológicos bem definidos que cursam com estes sintomas que você se queixa a eficiência do tratamento só começa a ser sentida após determinado tempo do início do tratamento meses em média	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003). --- uso de agonistas dopaminérgicos; de preferência, cabergolina (Dostinex® – na dose média de 0,5 a 1,5 mg 2 vezes/semana).	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003). --- uso de agonistas dopaminérgicos; de preferência, cabergolina (Dostinex® – na dose média de 0,5 a 1,5 mg 2 vezes/semana).	Cólica menstrual: o que é, sintomas, causas e tratamento Cólica menstrual é a dor pélvica durante a menstruação ou até uns dias antes de menstruar, podendo ser intensa e estar acompanhada de outros sintomas, como cansaço, náuseas, diarreia ou dor nas costas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A cólica menstrual pode ser causada pela liberação de substâncias inflamatórias pelo útero para a menstruação descer, mas também pode estar relacionada a endometriose, mioma ou pólipo uterino, por exemplo. Leia também: Pólipo uterino: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/polipo-uterino O tratamento da cólica menstrual, também chamada dismenorreia, é feito pelo ginecologista e varia de acordo com a intensidade dos sintomas e suas causas, podendo ser indicado aplicação de compressas mornas na barriga ou uso de medicamentos. Sintomas de cólica menstrual Os principais sintomas de cólica menstrual são: Dor na parte inferior da barriga, que pode ser intensa; Náuseas ou vômitos; Dor que irradia para as costas ou pernas; Dor de cabeça; Diarreia. Os sintomas da cólica menstrual podem se iniciar no primeiro dia da menstruação ou logo antes e, geralmente, a dor é mais intensa cerca de 23 a 48 horas após o início da menstruação. Dependendo da sua causa, a cólica menstrual também pode surgir fora do período menstrual e estar acompanhada de outros sintomas como dor durante o contato íntimo ou sangramento fora do período menstrual, por exemplo. Leia também: Sangramento de escape: o que pode ser (e quando ir ao médico) tuasaude.com/o-que-pode-ser-o-sangramento-fora-do-periodo-menstrual Sinal de alerta para ir ao ginecologista É importante consultar o ginecologista quando a cólica menstrual é intensa ou frequente, ou está acompanhada de outros sintomas, para que sejam realizados exames, identificada a causa e indicado o tratamento mais adequado. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Onde é a dor da cólica menstrual? O local onde acontece a dor da cólica menstrual é na parte inferior do abdômen, no pé da barriga ou baixo ventre. No entanto, essa dor pode irradiar para as costas ou até para a parte interna das coxas. Leia também: Dor no pé da barriga: 15 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/dor-no-pe-da-barriga Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da cólica menstrual é feito pelo ginecologista através do histórico de saúde e avaliação dos sintomas, bem como do seu início, localização da dor, duração e outros sintomas associados. Além disso, o médico deve realizar um exame pélvico e solicitar outros exames, como ultrassom pélvico ou transvaginal, ressonância magnética, ultrassom com doppler ou até laparoscopia. Esses exames ajudam a identificar a causa da cólica menstrual e a descartar condições com sintomas semelhantes, como gravidez ectópica ou síndrome do intestino irritável, por exemplo. Leia também: Cólica: o que é, tipos, causas (e o que fazer) tuasaude.com/colica Possíveis causas A cólica menstrual é causada pela liberação de substâncias inflamatórias, chamadas prostaglandinas, pelo útero, promovendo a contração uterina e a descida da menstruação. No entanto, também pode ser causada por condições de saúde, sendo as principais: Endometriose; Cicatriz da cesariana; Pólipos uterinos ou cisto no ovário; Miomas ou adenomiose; Doença inflamatória pélvica; Uso de DIU. Além disso, a cólica menstrual também pode surgir devido a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Leia também: Dismenorreia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/dismenorreia Como é feito o tratamento O tratamento da cólica menstrual deve ser feito com orientação do ginecologista e tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Assim, os tratamentos que podem ser indicados pelo médico são: 1. Aplicação de compressas mornas A aplicação de compressas mornas na barriga ajuda a relaxar os músculos pélvicos e aliviar as dores da cólica menstrual. Esse tipo de tratamento normalmente é a opção inicial para aliviar as cólicas menstruais, sendo tão eficaz quanto o uso de remédios anti-inflamatórios e não tem efeitos colaterais. Leia também: 10 truques para acabar com a cólica menstrual rápido tuasaude.com/6-dicas-para-diminuir-as-colicas-menstruais 2. Uso de remédios O uso de remédios pode ser indicado pelo ginecologista para reduzir a produção de substâncias inflamatórias e aliviar a dor ou para tratar a condição de saúde que esteja causando a cólica menstrual. Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista são: Anti-inflamatórios não esteroides, como ácido mefenâmico, ibuprofeno ou naproxeno; Analgésicos, como paracetamol ou dipirona; Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina; Anticoncepcionais hormonais, contendo estrogênio e/ou progesterona. Além disso, no caso da cólica menstrual ser causada por endometriose, o médico pode indicar remédios como leuprolida, goserelina, nafarelina, letrozol ou anastrozol, por exemplo. Saiba como é feito o tratamento da endometriose. Outros remédios que também são indicados são antibióticos para tratar infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica. Leia também: Remédios para cólica menstrual (e opções naturais) tuasaude.com/remedio-para-colica 3. Cirurgia A cirurgia pode ser indicada pelo médico quando outras opções de tratamento não foram eficazes para aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos ou adenomiose. Essa cirurgia pode ser feita utilizando diferentes técnicas, como laparoscopia, ablação do endométrio ou histerectomia, por exemplo. Opções de tratamento caseiro O tratamento caseiro para a cólica menstrual pode ser feito com o uso de chás, como camomila, gengibre ou valeriana, pois têm propriedades anti-inflamatórias e calmantes. Veja como preparar os remédios caseiros para cólica menstrual. Além disso, também pode-se fazer massagem na barriga para ajudar a aliviar a cólica menstrual rapidamente, pois ajuda a relaxar os músculos pélvicos. Leia também: Como fazer a massagem para aliviar cólica menstrual tuasaude.com/massagem-para-colica-menstrual Esses remédios caseiros podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo ginecologista para aliviar a cólica menstrual. Assista o vídeo a seguir com mais dicas para aliviar as cólicas menstruais: Como aliviar a CÓLICA MENSTRUAL 05:53 \| 575.963 visualizações --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	Cólica menstrual: o que é, sintomas, causas e tratamento Cólica menstrual é a dor pélvica durante a menstruação ou até uns dias antes de menstruar, podendo ser intensa e estar acompanhada de outros sintomas, como cansaço, náuseas, diarreia ou dor nas costas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A cólica menstrual pode ser causada pela liberação de substâncias inflamatórias pelo útero para a menstruação descer, mas também pode estar relacionada a endometriose, mioma ou pólipo uterino, por exemplo. Leia também: Pólipo uterino: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/polipo-uterino O tratamento da cólica menstrual, também chamada dismenorreia, é feito pelo ginecologista e varia de acordo com a intensidade dos sintomas e suas causas, podendo ser indicado aplicação de compressas mornas na barriga ou uso de medicamentos. Sintomas de cólica menstrual Os principais sintomas de cólica menstrual são: Dor na parte inferior da barriga, que pode ser intensa; Náuseas ou vômitos; Dor que irradia para as costas ou pernas; Dor de cabeça; Diarreia. Os sintomas da cólica menstrual podem se iniciar no primeiro dia da menstruação ou logo antes e, geralmente, a dor é mais intensa cerca de 23 a 48 horas após o início da menstruação. Dependendo da sua causa, a cólica menstrual também pode surgir fora do período menstrual e estar acompanhada de outros sintomas como dor durante o contato íntimo ou sangramento fora do período menstrual, por exemplo. Leia também: Sangramento de escape: o que pode ser (e quando ir ao médico) tuasaude.com/o-que-pode-ser-o-sangramento-fora-do-periodo-menstrual Sinal de alerta para ir ao ginecologista É importante consultar o ginecologista quando a cólica menstrual é intensa ou frequente, ou está acompanhada de outros sintomas, para que sejam realizados exames, identificada a causa e indicado o tratamento mais adequado. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Onde é a dor da cólica menstrual? O local onde acontece a dor da cólica menstrual é na parte inferior do abdômen, no pé da barriga ou baixo ventre. No entanto, essa dor pode irradiar para as costas ou até para a parte interna das coxas. Leia também: Dor no pé da barriga: 15 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/dor-no-pe-da-barriga Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da cólica menstrual é feito pelo ginecologista através do histórico de saúde e avaliação dos sintomas, bem como do seu início, localização da dor, duração e outros sintomas associados. Além disso, o médico deve realizar um exame pélvico e solicitar outros exames, como ultrassom pélvico ou transvaginal, ressonância magnética, ultrassom com doppler ou até laparoscopia. Esses exames ajudam a identificar a causa da cólica menstrual e a descartar condições com sintomas semelhantes, como gravidez ectópica ou síndrome do intestino irritável, por exemplo. Leia também: Cólica: o que é, tipos, causas (e o que fazer) tuasaude.com/colica Possíveis causas A cólica menstrual é causada pela liberação de substâncias inflamatórias, chamadas prostaglandinas, pelo útero, promovendo a contração uterina e a descida da menstruação. No entanto, também pode ser causada por condições de saúde, sendo as principais: Endometriose; Cicatriz da cesariana; Pólipos uterinos ou cisto no ovário; Miomas ou adenomiose; Doença inflamatória pélvica; Uso de DIU. Além disso, a cólica menstrual também pode surgir devido a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Leia também: Dismenorreia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/dismenorreia Como é feito o tratamento O tratamento da cólica menstrual deve ser feito com orientação do ginecologista e tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Assim, os tratamentos que podem ser indicados pelo médico são: 1. Aplicação de compressas mornas A aplicação de compressas mornas na barriga ajuda a relaxar os músculos pélvicos e aliviar as dores da cólica menstrual. Esse tipo de tratamento normalmente é a opção inicial para aliviar as cólicas menstruais, sendo tão eficaz quanto o uso de remédios anti-inflamatórios e não tem efeitos colaterais. Leia também: 10 truques para acabar com a cólica menstrual rápido tuasaude.com/6-dicas-para-diminuir-as-colicas-menstruais 2. Uso de remédios O uso de remédios pode ser indicado pelo ginecologista para reduzir a produção de substâncias inflamatórias e aliviar a dor ou para tratar a condição de saúde que esteja causando a cólica menstrual. Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista são: Anti-inflamatórios não esteroides, como ácido mefenâmico, ibuprofeno ou naproxeno; Analgésicos, como paracetamol ou dipirona; Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina; Anticoncepcionais hormonais, contendo estrogênio e/ou progesterona. Além disso, no caso da cólica menstrual ser causada por endometriose, o médico pode indicar remédios como leuprolida, goserelina, nafarelina, letrozol ou anastrozol, por exemplo. Saiba como é feito o tratamento da endometriose. Outros remédios que também são indicados são antibióticos para tratar infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica. Leia também: Remédios para cólica menstrual (e opções naturais) tuasaude.com/remedio-para-colica 3. Cirurgia A cirurgia pode ser indicada pelo médico quando outras opções de tratamento não foram eficazes para aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos ou adenomiose. Essa cirurgia pode ser feita utilizando diferentes técnicas, como laparoscopia, ablação do endométrio ou histerectomia, por exemplo. Opções de tratamento caseiro O tratamento caseiro para a cólica menstrual pode ser feito com o uso de chás, como camomila, gengibre ou valeriana, pois têm propriedades anti-inflamatórias e calmantes. Veja como preparar os remédios caseiros para cólica menstrual. Além disso, também pode-se fazer massagem na barriga para ajudar a aliviar a cólica menstrual rapidamente, pois ajuda a relaxar os músculos pélvicos. Leia também: Como fazer a massagem para aliviar cólica menstrual tuasaude.com/massagem-para-colica-menstrual Esses remédios caseiros podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo ginecologista para aliviar a cólica menstrual. Assista o vídeo a seguir com mais dicas para aliviar as cólicas menstruais: Como aliviar a CÓLICA MENSTRUAL 05:53 \| 575.963 visualizações --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003).	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003). --- uso de agonistas dopaminérgicos; de preferência, cabergolina (Dostinex® – na dose média de 0,5 a 1,5 mg 2 vezes/semana).	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003).
16,050	selene é bom pra microcistos e qual a diferença de ovários policísticos com microcistos perifericos	olá os anticoncepcionais fazem parte do tratamento da síndrome de ovário policísticos existem outras medicações que podem ser utilizadas dependendo de vários fatores como idade peso e outros sintomas que a paciente possa estar apresentando como irregularidade menstrual excesso de pelos acne atualmente vem se recomendando cautela com anticoncepcionais com mais mcg de estrogênio na sua composição como é o caso do diane importante ter um médico endocrinologista eou ginecologista te acompanhando para esclarecer todas as dúvidas e orientar riscos x benefício de cada opção de tratamento	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- 23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial.	Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- 23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.
13,105	existe uma medicação pra acabar essa onda de calor terrível que sinto	sim existe o tratamento deve ser precedido por avaliação clinica e hormonal a medicação quando indicada pode ser oral transdermica através da pele dentre outras formas que o especialista poderá te indicaratenciosamentedr sergio mattioda brasilia df	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ► A reintrodução do fármaco, em geral, faz desaparecer os sintomas. ► A retirada de antidepressivos deve ser sempre gradual, particularmente os de meia-vida mais curta (paroxetina, sertralina, venlafaxina). A dose sugerida para a reduçãogradual da paroxetina é de 10 mg/semana, com dose final de 5 a 10 mg; da sertralina,é de 50 mg/semana, com dose final de 25 a 50 mg; e da venlafaxina, de 25 mg/semana,com dose final de 25 a 50 mg. Para fluoxetina, em geral, não há necessidade daredução gradual, e a dose final é de 20 mg. ► Ainda com base em evidências preliminares, sugere-se que a substituição devenlafaxina por desvenlafaxina possa reduzir os sintomas de retirada, uma vez que aúltima apresenta menor chance de desencadear esses sintomas. Em pacientes compouca adesão e com predisposição a desenvolver a síndrome de retirada, utilizarfármacos de meia-vida longa (fluoxetina). --- MANEJO► Como esse efeito é dose-dependente, deve-se tentar reduzir os níveis de prolactinadiminuindo-se a dose do neuroléptico ou do antidepressivo, o que, na maioria dasvezes, é suficiente para suprimir os sintomas. ► Nos casos de suspeita de níveis extremamente elevados de prolactina, solicitaravaliação com especialista e/ou exame de imagem para diagnóstico diferencial. ► No caso da necessidade de manter o uso do AP, pode-se tentar trocar para umneuroléptico com menor efeito sobre os níveis de prolactina, como quetiapina,asenapina, aripiprazol ou clozapina. ► O uso concomitante de aripiprazol pode reduzir os níveis de prolactina. ► Caso os demais passos não resolvam a situação, pode-se tentar o uso cauteloso deagonistas dopaminérgicos, como bromocriptina, amantadina, pramipexol ou► Se o responsável for um ADT ou um ISRS, substituir por antidepressivo de outraclasse. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- ► Se isso ocorrer, deve-se rever a prescrição e optar por um medicamento de outraclasse farmacológica. distante em ambos ou somente em um dos ouvidos. É um sintoma associado a váriasformas de perda auditiva. É também um efeito colateral raro que ocorre geralmente nasprimeiras semanas ou meses de tratamento e não parece ser relacionado à dose. Podeser induzido pela imipramina, amitriptilina, fluoxetina, venlafaxina, bupropiona,buspirona, trazodona, carbamazepina e AVP, além de poder fazer parte da síndrome deretirada de venlafaxina e sertralina. 50 O mecanismo pelo qual o zumbido é induzido porpsicofármacos ainda não é conhecido. MANEJO► Até o momento, não há relatos de medicações eficazes para tratar o zumbido causadopor medicamentos. Já o zumbido primário (não iatrogênico) pode ser tratado comcarbamazepina, fluoxetina e duloxetina. Caso o sintoma seja muito desconfortável para o paciente, recomenda-se a suspensãodo medicamento.	Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Existe remédio para menstruação descer? “Minha menstruação está atrasada e no final de semana vou viajar para a praia. Existe remédio para a menstruação descer?” Não existe um remédio específico para a menstruação descer. No entanto, alguns medicamentos podem ser indicados para regularizar o ciclo menstrual, dependendo da causa do problema. O atraso menstrual pode ser causado por gravidez, estresse, ansiedade, alterações no peso, excesso de exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Especialmente caso sua menstruação esteja atrasada mais 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral para que a causa do atraso seja identificada e iniciar o tratamento adequado. O que pode ajudar a menstruação descer? Para ajudar a menstruação a descer com regularidade, o médico pode indicar: Anticoncepcionais, em caso de síndrome dos ovários policísticos, por exemplo; Hormônios da tireoide, para o tratamento de hipotireoidismo; Medicamentos antidepressivos, em caso de ansiedade e/ou estresse frequentes; Terapia cognitiva comportamental; Cirurgia, em casos específicos. Além disso, é recomendado ter uma alimentação saudável e equilibrada para evitar a perda ou ganho excessivo de peso e deficiências nutricionais, que também podem afetar o seu ciclo menstrual. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc.	Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Existe remédio para menstruação descer? “Minha menstruação está atrasada e no final de semana vou viajar para a praia. Existe remédio para a menstruação descer?” Não existe um remédio específico para a menstruação descer. No entanto, alguns medicamentos podem ser indicados para regularizar o ciclo menstrual, dependendo da causa do problema. O atraso menstrual pode ser causado por gravidez, estresse, ansiedade, alterações no peso, excesso de exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Especialmente caso sua menstruação esteja atrasada mais 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral para que a causa do atraso seja identificada e iniciar o tratamento adequado. O que pode ajudar a menstruação descer? Para ajudar a menstruação a descer com regularidade, o médico pode indicar: Anticoncepcionais, em caso de síndrome dos ovários policísticos, por exemplo; Hormônios da tireoide, para o tratamento de hipotireoidismo; Medicamentos antidepressivos, em caso de ansiedade e/ou estresse frequentes; Terapia cognitiva comportamental; Cirurgia, em casos específicos. Além disso, é recomendado ter uma alimentação saudável e equilibrada para evitar a perda ou ganho excessivo de peso e deficiências nutricionais, que também podem afetar o seu ciclo menstrual. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.
28,409	tenho um mioma que causava bastante hemorragia a medica indicou o diu ha meses estava tendo pequenos escapes apenas e agora tive uma menstruação com volume grande isso é normal como se comporta o diu mirena com os miomas	olá o mioma é um tumor benigno do útero com risco de malignidade muito baixo presente em a das mulheres apenas das mulheres apresentam algum sintoma e precisam de algum tratamento como sangramento uterino anormal cólicas menstruais dor pélvica dor na relação sexual infertilidade etc ter miomas não é igual fazer cirurgia as medicações hormonais e anticoncepcionais antiinflamatórias e antifibrinoliticas podem ser usadas no tratamento na falha do tratamento medicamentoso e em miomas de grandes dimensões a cirurgia poderá ser consideradaentre as medicações anticoncepcionais que podem ser usadas está o diu hormonal ou mirena a intenção desse diu é controle do sangramento cólicas e dor pélvica ele não faz o mioma crescer reduzir ou desaparecera adaptação ao mirena geralmente ocorre em a meses apos a inserção esse sangramento que você está tendo ainda pode ser normal as mulheres com miomas podem ter mais escapes menstruais com o diu	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Menstruação prolongada: 7 causas (e o que fazer) A menstruação prolongada é aquela que dura mais de 8 dias e o volume não diminui ao longo do tempo, o que pode ser sinal de mioma uterino, pólipos uterinos, hemofilia ou ser consequência do uso de alguns medicamentos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menstruação normal dura, de forma geral, 4 a 8 dias, sendo mais intensa nos primeiros dias e diminuindo progressivamente. Nos casos de menstruação prolongada, a mulher pode apresentar alguns sintomas como fraqueza, tontura, palidez ou anemia. Assim, é importante que a mulher fique atenta à quantidade de trocas de absorventes que necessita fazer diariamente, já que quanto mais trocas foram precisas, maior é possibilidade de se tratar de uma menstruação prolongada que deve ser investigada pelo ginecologista. Principais causas As principais causas de menstruação prolongada são: 1. Mioma uterino Os miomas uterinos são tumores benignos formados no tecido muscular que compõe o útero e que podem causar diversos sintomas que variam de acordo com o seu tamanho, quantidade de localização no útero. Os sintomas mais frequentes são cólicas abdominais, sangramento fora do período menstrual e que pode ser prolongado e abundante, prisão de ventre e dor durante a relação sexual. Veja mais sobre o mioma uterino. O que fazer: é importante consultar o ginecologista na presença de sintomas de mioma para que seja indicado o tratamento mais adequado de acordo com a quantidade, tamanho e sintomas apresentados pela mulher, podendo ser indicado o uso de medicamentos anti-inflamatórios, hormonais ou cirurgia. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Menopausa Algumas alterações hormonais, como a menopausa, podem causar menstruação irregular, que pode se apresentar com mais ou menos frequência, ser mais abundante ou durar mais ou menos dias que o normal. Saiba reconhecer os sintomas de menopausa. O que fazer: na presença de sintomas sugestivos de menopausa, é importante consultar o ginecologista para que sejam solicitados exames de sangue para identificar os níveis hormonais e, assim, confirmar a menopausa, podendo ser indicado também a realização de terapia de reposição hormonal. 3. Pólipos uterinos Os pólipos uterinos são pequenas bolinhas que aparecem na parede interna do útero e que podem surgir na menopausa ou por outras alterações hormonais, causando sangramento entre as menstruações, dificuldade para engravidar e dor abdominal durante a menstruação. O que fazer: na maioria dos casos, os pólipos uterinos não necessitam de tratamento e o ginecologista pode apenas recomendar observação e acompanhamento. No entanto, o médico pode indicar tratamento caso a mulher apresente risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de útero. 4. Hemofilia A hemofilia é uma doença genética caracterizada pela deficiência ou diminuição de fatores do sangue que são fundamentais para a coagulação. Assim, essa condição pode causar sintomas como sangramento nas gengivas e/ ou no nariz, presença de sangue na urina e/ ou nas fezes, hematomas pelo corpo e menstruação abundante e prolongada. Conheça mais sobre os sintomas de hemofilia. O que fazer: apesar de não ter cura, o tratamento da hemofilia ajuda a evitar que os sangramentos sejam frequentes, podendo ser indicada a realização de reposição periódica dos fatores de coagulação, para que seus níveis estejam sempre aumentados no sangue, e aplicação de um concentrado de fator de coagulação quando existe um episódio de hemorragia, sendo importante seguir as orientações do hematologista. 5. Uso de DIU de cobre O DIU de cobre é um contraceptivo não hormonal, feito de plástico revestido com cobre, que é liberado de forma contínua no útero, provocando alterações no muco cervical e no útero e resultando na morte dos espermatozoides. No entanto, o seu uso pode causar alguns efeitos secundários, como anemia, fazendo como que a menstruação seja mais prolongada e abundante. Confira outros efeitos colaterais do DIU de cobre. O que fazer: caso a menstruação fique mais abundante após a colocação do DIU de cobre, é importante consultar o ginecologista para que seja considerado o uso de outro método contraceptivo. 6. Câncer de endométrio O câncer de endométrio é caracterizado pela presença de células malignas na parede interna do útero, que causam sintomas como sangramento abundante entre as menstruações ou depois da menopausa, dor pélvica e perda de peso. O que fazer: na presença de sinais e sintomas sugestivos de câncer de endométrio, é importante que o ginecologista seja consultado para que sejam feitos exames que ajudem a identificar a alteração e iniciar o tratamento mais adequado, o que pode ser feito com quimioterapia, braquiterapia, radioterapia ou hormonioterapia. Nos casos mais graves, pode ser necessária a realização de cirurgia para retirar um ou mais órgãos do aparelho reprodutor feminino. 7. Uso de medicamentos O uso de medicamentos anticoagulantes, como heparina, ou antiagregantes plaquetários, como ácido acetilsalicílico ou o clopidogrel, podem fazer com que o sangramento da menstruação seja mais abundante e dure mais tempo do que o normal, podendo levar à anemia, por exemplo. O que fazer: nesses casos, é importante que o médico seja consultado para que seja feita a avaliação da possibilidade de troca do medicamento ou alteração da dose. Quando a menstruação prolongada é normal É normal a menstruação ficar irregular e durar mais tempo depois de tomar a pílula do dia seguinte. Além disso, também é comum nas adolescentes que ainda não têm seu ciclo regular e nas mulheres que estão entrando na menopausa, porque nessas idades ocorrem variações hormonais. Muitos dias menstruada pode ser gravidez? Ficar muitos dias menstruada, ou seja, mais de 8 dias que é considerado o tempo normal da menstruação, não significa uma gravidez. Isso porque cerca de 10 a 14 dias após a fecundação, o embrião se implanta no útero, e por isso pode ocorrer a saída de um pequeno sangramento de nidação ou corrimento rosado que desaparece em até 3 dias. Entenda o que é sangramento de nidação. Caso a mulher esteja grávida e tenha sangramento intenso semelhante à menstruação, pode ser sinal de complicações como descolamento ovular ou da placenta, gravidez ectópica ou abortamento espontâneo. Leia também: Menstruação na gravidez: principais causas e o que fazer tuasaude.com/menstruacao-na-gravidez --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Menstruação prolongada: 7 causas (e o que fazer) A menstruação prolongada é aquela que dura mais de 8 dias e o volume não diminui ao longo do tempo, o que pode ser sinal de mioma uterino, pólipos uterinos, hemofilia ou ser consequência do uso de alguns medicamentos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menstruação normal dura, de forma geral, 4 a 8 dias, sendo mais intensa nos primeiros dias e diminuindo progressivamente. Nos casos de menstruação prolongada, a mulher pode apresentar alguns sintomas como fraqueza, tontura, palidez ou anemia. Assim, é importante que a mulher fique atenta à quantidade de trocas de absorventes que necessita fazer diariamente, já que quanto mais trocas foram precisas, maior é possibilidade de se tratar de uma menstruação prolongada que deve ser investigada pelo ginecologista. Principais causas As principais causas de menstruação prolongada são: 1. Mioma uterino Os miomas uterinos são tumores benignos formados no tecido muscular que compõe o útero e que podem causar diversos sintomas que variam de acordo com o seu tamanho, quantidade de localização no útero. Os sintomas mais frequentes são cólicas abdominais, sangramento fora do período menstrual e que pode ser prolongado e abundante, prisão de ventre e dor durante a relação sexual. Veja mais sobre o mioma uterino. O que fazer: é importante consultar o ginecologista na presença de sintomas de mioma para que seja indicado o tratamento mais adequado de acordo com a quantidade, tamanho e sintomas apresentados pela mulher, podendo ser indicado o uso de medicamentos anti-inflamatórios, hormonais ou cirurgia. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Menopausa Algumas alterações hormonais, como a menopausa, podem causar menstruação irregular, que pode se apresentar com mais ou menos frequência, ser mais abundante ou durar mais ou menos dias que o normal. Saiba reconhecer os sintomas de menopausa. O que fazer: na presença de sintomas sugestivos de menopausa, é importante consultar o ginecologista para que sejam solicitados exames de sangue para identificar os níveis hormonais e, assim, confirmar a menopausa, podendo ser indicado também a realização de terapia de reposição hormonal. 3. Pólipos uterinos Os pólipos uterinos são pequenas bolinhas que aparecem na parede interna do útero e que podem surgir na menopausa ou por outras alterações hormonais, causando sangramento entre as menstruações, dificuldade para engravidar e dor abdominal durante a menstruação. O que fazer: na maioria dos casos, os pólipos uterinos não necessitam de tratamento e o ginecologista pode apenas recomendar observação e acompanhamento. No entanto, o médico pode indicar tratamento caso a mulher apresente risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de útero. 4. Hemofilia A hemofilia é uma doença genética caracterizada pela deficiência ou diminuição de fatores do sangue que são fundamentais para a coagulação. Assim, essa condição pode causar sintomas como sangramento nas gengivas e/ ou no nariz, presença de sangue na urina e/ ou nas fezes, hematomas pelo corpo e menstruação abundante e prolongada. Conheça mais sobre os sintomas de hemofilia. O que fazer: apesar de não ter cura, o tratamento da hemofilia ajuda a evitar que os sangramentos sejam frequentes, podendo ser indicada a realização de reposição periódica dos fatores de coagulação, para que seus níveis estejam sempre aumentados no sangue, e aplicação de um concentrado de fator de coagulação quando existe um episódio de hemorragia, sendo importante seguir as orientações do hematologista. 5. Uso de DIU de cobre O DIU de cobre é um contraceptivo não hormonal, feito de plástico revestido com cobre, que é liberado de forma contínua no útero, provocando alterações no muco cervical e no útero e resultando na morte dos espermatozoides. No entanto, o seu uso pode causar alguns efeitos secundários, como anemia, fazendo como que a menstruação seja mais prolongada e abundante. Confira outros efeitos colaterais do DIU de cobre. O que fazer: caso a menstruação fique mais abundante após a colocação do DIU de cobre, é importante consultar o ginecologista para que seja considerado o uso de outro método contraceptivo. 6. Câncer de endométrio O câncer de endométrio é caracterizado pela presença de células malignas na parede interna do útero, que causam sintomas como sangramento abundante entre as menstruações ou depois da menopausa, dor pélvica e perda de peso. O que fazer: na presença de sinais e sintomas sugestivos de câncer de endométrio, é importante que o ginecologista seja consultado para que sejam feitos exames que ajudem a identificar a alteração e iniciar o tratamento mais adequado, o que pode ser feito com quimioterapia, braquiterapia, radioterapia ou hormonioterapia. Nos casos mais graves, pode ser necessária a realização de cirurgia para retirar um ou mais órgãos do aparelho reprodutor feminino. 7. Uso de medicamentos O uso de medicamentos anticoagulantes, como heparina, ou antiagregantes plaquetários, como ácido acetilsalicílico ou o clopidogrel, podem fazer com que o sangramento da menstruação seja mais abundante e dure mais tempo do que o normal, podendo levar à anemia, por exemplo. O que fazer: nesses casos, é importante que o médico seja consultado para que seja feita a avaliação da possibilidade de troca do medicamento ou alteração da dose. Quando a menstruação prolongada é normal É normal a menstruação ficar irregular e durar mais tempo depois de tomar a pílula do dia seguinte. Além disso, também é comum nas adolescentes que ainda não têm seu ciclo regular e nas mulheres que estão entrando na menopausa, porque nessas idades ocorrem variações hormonais. Muitos dias menstruada pode ser gravidez? Ficar muitos dias menstruada, ou seja, mais de 8 dias que é considerado o tempo normal da menstruação, não significa uma gravidez. Isso porque cerca de 10 a 14 dias após a fecundação, o embrião se implanta no útero, e por isso pode ocorrer a saída de um pequeno sangramento de nidação ou corrimento rosado que desaparece em até 3 dias. Entenda o que é sangramento de nidação. Caso a mulher esteja grávida e tenha sangramento intenso semelhante à menstruação, pode ser sinal de complicações como descolamento ovular ou da placenta, gravidez ectópica ou abortamento espontâneo. Leia também: Menstruação na gravidez: principais causas e o que fazer tuasaude.com/menstruacao-na-gravidez --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz!	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz!
28,915	meu seio esquerdo teve um sangramento espontâneo um dia após fiz uma ultrassonografia e no resultado apareceu derrame papilar hemorrágico um cisto complexo e birads precisei fazer uma biópsia gostaria de saber quais são as chances que tenho de não estar com câncer	boa tarde desgrava papilar hemorrágica significa sangramento espontâneo pelo bico do peito é um achado suspeito de ser maligno e deve ser investigado a principal causa de saída de secreção com sangue pelo mamilo são papilomas tumores que crescem dentro dos ductos mamários e não são malignos mas são lesões que devem ser investigadas por aumentar o risco de câncer câncer de mama invasor ou tumores in situ iniciais também podem ser causas de saída de sangue pelo mamilo a classificação de birads classifica a chance de a imagem da mamografia ou ultrassom ser maligna e o birads é composto de uma gama muito grande de lesões variando de de chance de ser câncer portanto agora que você já fez a biópsia é aguardar o resultado e procurar seu mastologista para ele te orientar sobre a conduta mais adequada a seguir	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.
11,903	no tratamento contra a gonorreia é normal sentir dores no testiculo	olá obrigado por perguntar você pergunta se é normal ocorrerem dores no testículo durante o tratamento contra gonorreia não temos visto dor testicular causada pelo tratamento clássico da gonorreia a dor testicular pode ser causada pela orquite ou inflamação do testículo e a orquite pode até se dever à gonorreia apesar de a inflamação do epidídimo epididimite por gonorreia ser mais freqüente há outras causas de dor testicular que não a orquite traumas e torções por ex e mesmo problemas próximos ao testículo podem causar a dor testicular mesmo sem acometer o testículo é importante terse certeza sobre todos esses fatos só o médico pode fazer essa avaliação faça tudo sob orientação do seu médico e principalmente não se medique sem monitoração segurança e responsabilidade profissional não brinque com gonorreia	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Gonorreia na gravidez: riscos e como deve ser o tratamento A gonorreia durante a gravidez, quando não é identificada e tratada corretamente pode representar risco para o bebê no momento do parto, isso porque o bebê pode adquirir a bactéria ao passar pelo canal vaginal infectado, podendo desenvolver lesões no olhos, cegueira, otite média e infecção generalizada, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, é importante que caso a mulher tenha sinais e sintomas de gonorreia durante a gravidez, vá ao obstetra para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento adequado, que normalmente é feito com antibióticos. A gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, que é transmitida através de relação sexual vaginal, oral ou anal desprotegida e, na maioria das vezes é assintomática, no entanto pode também levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas como corrimento vaginal com mau cheiro e dor ou ardor para urinar. Confira outras IST's na gravidez. Riscos da gonorreia na gravidez A gonorreia na gravidez é perigosa para o bebê, especialmente se o nascimento for por parto normal, pois a criança pode ser contaminada pela bactéria presente na região genital da mãe infectada, correndo o risco de causar ao bebê conjuntivite neonatal e, por vezes, cegueira e infecção generalizada, com necessidade de tratamento intensivo. Durante a gravidez, embora a probabilidade de o bebê ser infectado seja menor, a gonorreia está associada ao risco aumentado de aborto espontâneo, infecção do líquido amniótico, nascimento antes do tempo, rompimento prematuro de membranas e morte do feto. A gonorreia também é uma das maiores causas de doença inflamatória pélvica, que danifica as trompas de Falópio, levando à gravidez ectópica e à esterilidade. Leia também: 27 sintomas de gonorreia (feminina, masculina e no bebê) e teste online tuasaude.com/sintomas-da-gonorreia No pós-parto há um risco acrescido de doença inflamatória pélvica e de disseminação da infecção com dores nas articulações e lesões na pele. Por isso, é importante que a mulher fique atenta aos sintomas da gonorreia para que o tratamento possa ser iniciado rapidamente e o risco de transmitir para o bebê diminuam. Conheça mais sobre a gonorreia. Teste online de sintomas Para saber a possibilidade de ter gonorreia, por favor, indique abaixo os sintomas que apresenta: 1. Ardência ou desconforto para urinar Sim Não 2. Corrimento amarelado saindo do pênis ou vagina Sim Não 3. Dor no pé da barriga, região genital ou anal Sim Não 4. Inchaço da região genital Sim Não 5. Febre acima de 37.2°C Sim Não 6. Teve alguma relação sexual desprotegida? Sim Não Calcular Este teste é uma ferramenta que serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem substituir a consulta com o obstetra ou infectologista. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da gonorreia na gravidez é feito pelo obstetra através dos exames pré-natais. Veja os principais exames pré-natais. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, caso a grávida apresente sintomas de gonorreia, o obstetra deve fazer um exame físico e colher uma amostra da secreção vaginal para ser analisada no laboratório e identificar a presença da bactéria Neisseria gonorrhoeae, Como é feito o tratamento O tratamento para gonorreia na gravidez consiste no uso de antibióticos de acordo com a orientação do obstetra por um período de tempo que varia de acordo com o tipo e a gravidade da infecção. Normalmente, a gonorreia, se detectada precocemente, limita-se à região genital e o tratamento mais eficaz é através do uso de uma dose única de antibiótico. Algumas opções de tratamento, que devem ser recomendados pelo médico, para gonorreia são os seguintes antibióticos: Penicilina; Ofloxacina 400 mg; Tianfenicol granulado 2,5 g; Ciprofloxacina 500 mg; Ceftriaxona 250 mg intramuscular; Cefotaxima 1 g; Espectinomicina 2 mg. Diante das complicações que a gonorreia pode causar a mulher e ao bebê, é importante que o parceiro também seja tratado, deve-se evitar relações sexuais enquanto a doença não estiver resolvida, manter um único parceiro sexual, usar preservativos e seguir sempre todas as orientações médicas ao longo da gravidez. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- É normal sentir dor na primeira relação? “Sou virgem, tenho um namorado e estou preocupada porque dizem que quando se tem relação pela primeira vez dói um pouco. É mesmo normal sentir dor na primeira relação?” É normal sentir desconforto ou alguma dor na primeira relação sexual. Geralmente, a dor está associada ao rompimento do hímen que tende a acontecer no momento da penetração, mas não é esperado que a dor seja intensa. Em algumas mulheres, a dor na primeira relação também pode ser causada por: Características do hímen; Falta de lubrificação; Estresse e/ou ansiedade; Dificuldade de relaxamento dos músculos da pelve. Além disso, em alguns casos, a dor durante a relação sexual também pode estar associada a outros problemas como infecções, endometriose, doenças dermatológicas, caso afetem também a mucosa vaginal, ou alterações hormonais. Confira o que pode ser a dor na relação e o que fazer.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Gonorreia na gravidez: riscos e como deve ser o tratamento A gonorreia durante a gravidez, quando não é identificada e tratada corretamente pode representar risco para o bebê no momento do parto, isso porque o bebê pode adquirir a bactéria ao passar pelo canal vaginal infectado, podendo desenvolver lesões no olhos, cegueira, otite média e infecção generalizada, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, é importante que caso a mulher tenha sinais e sintomas de gonorreia durante a gravidez, vá ao obstetra para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento adequado, que normalmente é feito com antibióticos. A gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, que é transmitida através de relação sexual vaginal, oral ou anal desprotegida e, na maioria das vezes é assintomática, no entanto pode também levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas como corrimento vaginal com mau cheiro e dor ou ardor para urinar. Confira outras IST's na gravidez. Riscos da gonorreia na gravidez A gonorreia na gravidez é perigosa para o bebê, especialmente se o nascimento for por parto normal, pois a criança pode ser contaminada pela bactéria presente na região genital da mãe infectada, correndo o risco de causar ao bebê conjuntivite neonatal e, por vezes, cegueira e infecção generalizada, com necessidade de tratamento intensivo. Durante a gravidez, embora a probabilidade de o bebê ser infectado seja menor, a gonorreia está associada ao risco aumentado de aborto espontâneo, infecção do líquido amniótico, nascimento antes do tempo, rompimento prematuro de membranas e morte do feto. A gonorreia também é uma das maiores causas de doença inflamatória pélvica, que danifica as trompas de Falópio, levando à gravidez ectópica e à esterilidade. Leia também: 27 sintomas de gonorreia (feminina, masculina e no bebê) e teste online tuasaude.com/sintomas-da-gonorreia No pós-parto há um risco acrescido de doença inflamatória pélvica e de disseminação da infecção com dores nas articulações e lesões na pele. Por isso, é importante que a mulher fique atenta aos sintomas da gonorreia para que o tratamento possa ser iniciado rapidamente e o risco de transmitir para o bebê diminuam. Conheça mais sobre a gonorreia. Teste online de sintomas Para saber a possibilidade de ter gonorreia, por favor, indique abaixo os sintomas que apresenta: 1. Ardência ou desconforto para urinar Sim Não 2. Corrimento amarelado saindo do pênis ou vagina Sim Não 3. Dor no pé da barriga, região genital ou anal Sim Não 4. Inchaço da região genital Sim Não 5. Febre acima de 37.2°C Sim Não 6. Teve alguma relação sexual desprotegida? Sim Não Calcular Este teste é uma ferramenta que serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem substituir a consulta com o obstetra ou infectologista. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da gonorreia na gravidez é feito pelo obstetra através dos exames pré-natais. Veja os principais exames pré-natais. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, caso a grávida apresente sintomas de gonorreia, o obstetra deve fazer um exame físico e colher uma amostra da secreção vaginal para ser analisada no laboratório e identificar a presença da bactéria Neisseria gonorrhoeae, Como é feito o tratamento O tratamento para gonorreia na gravidez consiste no uso de antibióticos de acordo com a orientação do obstetra por um período de tempo que varia de acordo com o tipo e a gravidade da infecção. Normalmente, a gonorreia, se detectada precocemente, limita-se à região genital e o tratamento mais eficaz é através do uso de uma dose única de antibiótico. Algumas opções de tratamento, que devem ser recomendados pelo médico, para gonorreia são os seguintes antibióticos: Penicilina; Ofloxacina 400 mg; Tianfenicol granulado 2,5 g; Ciprofloxacina 500 mg; Ceftriaxona 250 mg intramuscular; Cefotaxima 1 g; Espectinomicina 2 mg. Diante das complicações que a gonorreia pode causar a mulher e ao bebê, é importante que o parceiro também seja tratado, deve-se evitar relações sexuais enquanto a doença não estiver resolvida, manter um único parceiro sexual, usar preservativos e seguir sempre todas as orientações médicas ao longo da gravidez. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- É normal sentir dor na primeira relação? “Sou virgem, tenho um namorado e estou preocupada porque dizem que quando se tem relação pela primeira vez dói um pouco. É mesmo normal sentir dor na primeira relação?” É normal sentir desconforto ou alguma dor na primeira relação sexual. Geralmente, a dor está associada ao rompimento do hímen que tende a acontecer no momento da penetração, mas não é esperado que a dor seja intensa. Em algumas mulheres, a dor na primeira relação também pode ser causada por: Características do hímen; Falta de lubrificação; Estresse e/ou ansiedade; Dificuldade de relaxamento dos músculos da pelve. Além disso, em alguns casos, a dor durante a relação sexual também pode estar associada a outros problemas como infecções, endometriose, doenças dermatológicas, caso afetem também a mucosa vaginal, ou alterações hormonais. Confira o que pode ser a dor na relação e o que fazer.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.
7,745	apareceram verrugas estou com medo de ser hpvnas não quero sofrer antecipada gostaria de saber se toda verruga genital é hpv	não portanto é muito que seja examinada existem varios sorotipotos do virus do hpv quatro deles são de principal interesse em ginecologia a nic é uma lesão no colo uterino provocada pelo hpv um vírus sexualmente transmissível as verrugas genitais tambem podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv porem nem toda verruga genital é uma lesão por hpv é importante que seja examinada em alguns casos pode haver a remissão expontanea das lesoes mas a infecção pode ficar latente sendo importante o acompanhamento periódico o tratamento e acompanhamento pode variar dependendo do grau da lesão esta decisao deve ser tomada junto com seu ginecologista você pode trasmitir o virus use preservativo	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .
1,184	os focos da endometriose continuam evoluindo mesmo estando na menopausa	é necessário verificar também se ainda persistem os focos de endometriose e se estão acometendo alguma estrutura como a bexiga ou intestino por exemplo exames como a ressonância nuclear magnética auxiliam na investigação podendo ou não haver necessidade da realização de uma laparoscopia videolaparoscopia exploradora que pode tanto diagnóstica quanto terapêutica	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.
16,925	sinto dor no ovario direito puxando para as costas o que será	pode ser causada por alguma tumoração na região mais comumente um cisto de ovário podemos pensar também em cálculo renal infecçõessugiro que você passe em avaliação médicaatenciosamentedr renato gil nisenbaum	✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- Hoffman_20.indd 535 03/10/13 17:04apostilasmedicina@hotmail.com13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoDosagemde b-hCG14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca$ 3 folículos $ 17 mmCOCs2 semanas13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Transferênciado embrião14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoABC14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁcaGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHRecuperaçãodo ovoDosagemde b-hCGDosagemde b-hCG$ 3 folículos $ 17 mm$ 3 folículos $ 17 mmHoffman_20.indd 536 03/10/13 17:04537De maneira geral, o tratamento da SHO é de suporte. Normalmente, procede-se à paracentese transvaginal em regi-me ambulatorial, com o objetivo de melhorar o desconforto abdominal e aliviar a dor respiratória. A recidiva de ascite indi-ca necessidade de paracenteses adicionais ou, mais raramente, colocação de cateter tipo “rabo de porco” para drenagem contí-nua. A hipovolemia não tratada pode resultar em insuficiência renal, hepática ou pulmonar. Portanto, o balanço hídrico deve ser mantido com reposição feita com soluções isotônicas, como soro fisiológico. O monitoramento dos eletrólitos é extrema-mente importante. Em razão da hipercoagulabilidade nessas mulheres, a profilaxia para tromboembolismo é enfaticamente recomendada nos casos de SHO grave (Tabela 39-9, p. 962). --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVASOVARIANASHoffman_36.indd 879 03/10/13 17:15apostilasmedicina@hotmail.com ■ DiagnósticoSinais e sintomasOs sinais e sintomas associados a esses tumores são variados, mas a maioria geralmente advém do crescimento do tumor e dos hormônios que produz. Dor abdominal subaguda é o sinto-ma de apresentação em 85% das pacientes e indica crescimento rápido de um tumor unilateral volumoso em processo de disten-são capsular, hemorragia ou necrose. Mais raramente, ruptura, torção de cisto ou hemorragia intraperitoneal levam a quadro de abdome agudo em 10% dos casos (Gershenson, 2007a). Na doença mais avançada, é possível haver ascite causando disten-são abdominal. Em razão das alterações hormonais que frequen-temente acompanham esses tumores, também podem surgir irregularidades na menstruação. Embora a maioria das mulheres perceba um ou mais desses sintomas, 25% são assintomáticas, e uma massa pélvica é inesperadamente identificada durante exa-mes físico ou ultrassonográfico (Curtin, 1994). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36.	✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- Hoffman_20.indd 535 03/10/13 17:04apostilasmedicina@hotmail.com13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoDosagemde b-hCG14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca$ 3 folículos $ 17 mmCOCs2 semanas13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Transferênciado embrião14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoABC14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁcaGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHRecuperaçãodo ovoDosagemde b-hCGDosagemde b-hCG$ 3 folículos $ 17 mm$ 3 folículos $ 17 mmHoffman_20.indd 536 03/10/13 17:04537De maneira geral, o tratamento da SHO é de suporte. Normalmente, procede-se à paracentese transvaginal em regi-me ambulatorial, com o objetivo de melhorar o desconforto abdominal e aliviar a dor respiratória. A recidiva de ascite indi-ca necessidade de paracenteses adicionais ou, mais raramente, colocação de cateter tipo “rabo de porco” para drenagem contí-nua. A hipovolemia não tratada pode resultar em insuficiência renal, hepática ou pulmonar. Portanto, o balanço hídrico deve ser mantido com reposição feita com soluções isotônicas, como soro fisiológico. O monitoramento dos eletrólitos é extrema-mente importante. Em razão da hipercoagulabilidade nessas mulheres, a profilaxia para tromboembolismo é enfaticamente recomendada nos casos de SHO grave (Tabela 39-9, p. 962). --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVASOVARIANASHoffman_36.indd 879 03/10/13 17:15apostilasmedicina@hotmail.com ■ DiagnósticoSinais e sintomasOs sinais e sintomas associados a esses tumores são variados, mas a maioria geralmente advém do crescimento do tumor e dos hormônios que produz. Dor abdominal subaguda é o sinto-ma de apresentação em 85% das pacientes e indica crescimento rápido de um tumor unilateral volumoso em processo de disten-são capsular, hemorragia ou necrose. Mais raramente, ruptura, torção de cisto ou hemorragia intraperitoneal levam a quadro de abdome agudo em 10% dos casos (Gershenson, 2007a). Na doença mais avançada, é possível haver ascite causando disten-são abdominal. Em razão das alterações hormonais que frequen-temente acompanham esses tumores, também podem surgir irregularidades na menstruação. Embora a maioria das mulheres perceba um ou mais desses sintomas, 25% são assintomáticas, e uma massa pélvica é inesperadamente identificada durante exa-mes físico ou ultrassonográfico (Curtin, 1994). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36.	Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Útero invertido: o que é, sintomas, causas e tratamento O que é: O útero invertido é quando o útero está para trás, ou seja, voltado para as costas e não para frente, sobre a bexiga, como acontece na maioria das mulheres. Nesses casos, é comum também que os ovários e as trompas de Falópio também estejam voltadas para trás. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de ser uma alteração anatômica, o útero invertido, também chamado de útero retrovertido, não interfere na fertilidade da mulher e nem impede a gravidez. Além disso, na maioria dos casos não existem sinais ou sintomas, sendo identificado pelo ginecologista durante a realização de exames de rotina, como a ultrassonografia e o papanicolau, por exemplo. Apesar de na maioria dos casos não haver sinais ou sintomas, algumas mulheres podem relatar dor ao urinar, evacuar e após o contato íntimo, sendo indicado nessa situação a realização de um procedimento cirúrgico para que o útero seja virado para frente, reduzindo assim os sintomas. Sintomas de útero invertido Os principais sintomas de útero invertido são: Dor na região dos quadris; Fortes cólicas antes e durante a menstruação; Dor durante e após o contato íntimo; Dor ao urinar e evacuar; Dificuldade para usar absorventes internos; Sensação de pressão na bexiga. No entanto, a maioria das mulheres com útero invertido, não apresenta sintomas e, por isso, essa condição é normalmente diagnosticada durante a realização de exames de rotina, não sendo necessário tratamento nesses casos. Como é feito o diagnóstico O diagnóstico do útero retrovertido é feito pelo ginecologista durante a realização do exame ginecológico, em que é possível sentir a localização do colo do útero e do útero para determinar para qual lado está inclinado. Além disso, também pode ser solicitada a realização de exames de imagem, como o ultrassom pélvico ou transvaginal. Para verificar a posição do útero e investigar a possibilidade de útero invertido, marque uma consulta com o ginecologista mais próximo: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Possíveis causas As principais causas do útero invertido são: Endometriose; Gravidez; Aderências uterinas; Fibromas; Menopausa. Além disso, algumas pessoas podem nascer com o útero em retroversão sem que esteja associado a qualquer problema de saúde. Útero invertido e gravidez O útero na posição invertida não causa infertilidade e não dificulta a fecundação e nem a continuidade da gravidez. No entanto, durante a gravidez o útero invertido pode causar incontinência, dores nas costas e para urinar ou evacuar, mas, não é comum que cause complicações na gestação e nem no parto. Além disso o parto em caso de útero invertido pode ser normal, não sendo necessário uma cesárea só por esse motivo. Na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga, o que facilita a ocorrência do parto normal. Nos casos em que a gravidez não acontece, é possível que isso seja devido a alguma condição de saúde, como é o caso da endometriose ou fibroma, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para útero invertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar a realização de terapia hormonal, no caso da endometriose, ou a realização de cirurgia laparoscópica para reposicionar o útero sobre a bexiga. Em alguns casos, pode ser considerado pelo médico a realização da remoção do útero, sendo esse procedimento chamado de histerectomia. Outro tipo de tratamento é a colocação de um pequeno pessário de silicone para manter o útero inclinado para frente, bem como o seu reposicionamento manual pelo médico. Se a posição for mantida, o médico pode indicar a realização dos exercícios de Kegel para fortalecer o assoalho pélvico. --- Útero retrovertido: o que é, sintomas, causas e tratamento Útero retrovertido é quando o útero se encontra curvado para trás, em direção à coluna e reto, e não para a frente sobre a bexiga, podendo causar sintomas como dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo ou menstruação dolorosa. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, na maioria dos casos, o útero retrovertido, também chamado de útero invertido ou reverso, não causa sintomas, sendo descoberto em exames de imagem de rotina. Além disso, esse tipo de útero não afeta a fertilidade ou a gravidez. O tratamento do útero retrovertido é feito pelo ginecologista, mas nem sempre é necessário, pois é uma alteração anatômica muito comum, porém se causa sintomas, pode ser indicado o tratamento com a colocação de um pessário uterino ou cirurgia, por exemplo. Sintomas de útero retrovertido Os principais sintomas de útero retrovertido são: Menstruação dolorosa; Dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo, ou em certas posições; Infecções urinárias; Sensação de pressão na bexiga; Incontinência urinária leve; Dor ao urinar e evacuar; Dor nos quadris ou no fundo das costas. Além disso, um dos sinais que podem indicar o útero retrovertido é a dificuldade para inserir absorventes internos ou coletor menstrual. No entanto, o útero retrovertido na maioria das mulheres não causa sintomas, sendo descoberto em exames de rotina, como exame pélvico ou ultrassom. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do útero invertido é feito pelo ginecologista através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e exame pélvico ginecológico, em que o médico pode sentir a localização do útero. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, o médico deve solicitar um exame de ultrassom transvaginal ou pélvico, para confirmar o diagnóstico e descartar outras condições com sintomas semelhantes, como endometriose ou miomas uterinos. Possíveis causas O útero retrovertido é causado por uma variação na anatomia pélvica podendo estar presente desde o nascimento, se desenvolver com o amadurecimento do útero ou devido a algumas condições de saúde. As principais causas do útero retrovertido são: Genética; Endometriose; Miomas uterinos; Doença inflamatória pélvica (DIP); Histórico de cirurgias pélvicas; Menopausa. Além disso, o útero retroverso também pode ocorrer devido a gravidez anterior, pois após o parto os músculos e ligamentos do assoalho pélvico podem ficar mais frouxos, e o útero pode mudar de posição. Quais as chances de engravidar com útero retrovertido? O útero retrovertido não causa infertilidade ou dificulta uma gravidez, e nem impede o desenvolvimento de uma gravidez normal. No entanto, se causado por alguma condição de saúde, como endometriose, em alguns casos pode dificultar a gravidez, mas não porque o útero é retrovertido, mas porque a endometriose é uma das causas de infertilidade. Além disso, no caso de miomas uterinos, dependendo do tamanho e posição do mioma, também pode-se ter dificuldade para engravidar. Útero retrovertido e gravidez O útero retrovertido na gravidez pode causar incontinência urinária, dor nas costas ou dor para urinar ou evacuar, que são sintomas comuns na maioria das gestações. Além disso, o útero retrovertido não impede o parto normal, pois na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga. Como fica a barriga de grávida com o útero retrovertido? A barriga de grávida com o útero retrovertido é normal, uma vez que à medida que cresce o útero volta a posição normal, ficando de forma reta. Como é feito o tratamento O tratamento do útero retrovertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar um tratamento específico de acordo com sua causa, como no caso da endometriose, mioma uterino ou doença inflamatória pélvica, por exemplo. No entanto, o tratamento nem sempre é necessário, especialmente quando não é causado por nenhuma condição de saúde. Alguns tratamentos que podem ser indicado pelo médico são: 1. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel podem ser indicados pelo ginecologista para o útero retrovertido pois ajudam a trabalhar a musculatura do assoalho pélvico, fortalecendo os músculos e os ligamentos, o que pode favorecer o útero a voltar à posição normal ou anteverso fletido. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 2. Pessário O pessário é um dispositivo de plástico ou silicone, inserido pela vagina pelo ginecologista, para fornecer um suporte para o útero, o que ajuda o útero a ficar na posição anteversa, ou seja, virado para frente e sobre a bexiga. Veja mais sobre o pessário e como usar. 3. Cirurgia Em alguns casos, especialmente quando a mulher apresenta dor, o médico pode indicar a cirurgia de reposicionamento do útero ou suspensão uterina, para corrigir a posição do útero, de forma a eliminar a dor. Geralmente, essa cirurgia é feita por videolaparoscopia, mas também pode ser feita de forma tradicional com um corte no abdômen ou até por via intravaginal. Saiba como é feita a videolaparoscopia. Possíveis complicações O útero retrovertido geralmente não causa complicações, no entanto, durante a gravidez se o útero não volta à posição normal ou antevertida, o útero pode ficar preso dentro da pelve. Essa condição é conhecida como encarceramento do útero, e causa sintomas, como dor abdominal, prisão de ventre, pressão no reto, retenção urinária ou incontinência, e geralmente surgem entre as semanas 14 e 16 da gestação. O encarceramento do útero é uma complicação rara, mas pode resultar em: Aborto espontâneo no 1º ou 2º trimestre da gestação; Restrição de crescimento fetal; Morte fetal; Isquemia do útero; Ruptura uterina ou parto prematuro no 2º ou 3º trimestre. Além disso, o útero encarcerado pode causar na mulher ruptura da bexiga, insuficiência renal, lesão vaginal ou na bexiga durante o parto, trombose venosa ou embolia pulmonar após o parto ou aumento do risco de encarceramento uterino em outra gravidez. --- Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário.	Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Útero invertido: o que é, sintomas, causas e tratamento O que é: O útero invertido é quando o útero está para trás, ou seja, voltado para as costas e não para frente, sobre a bexiga, como acontece na maioria das mulheres. Nesses casos, é comum também que os ovários e as trompas de Falópio também estejam voltadas para trás. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de ser uma alteração anatômica, o útero invertido, também chamado de útero retrovertido, não interfere na fertilidade da mulher e nem impede a gravidez. Além disso, na maioria dos casos não existem sinais ou sintomas, sendo identificado pelo ginecologista durante a realização de exames de rotina, como a ultrassonografia e o papanicolau, por exemplo. Apesar de na maioria dos casos não haver sinais ou sintomas, algumas mulheres podem relatar dor ao urinar, evacuar e após o contato íntimo, sendo indicado nessa situação a realização de um procedimento cirúrgico para que o útero seja virado para frente, reduzindo assim os sintomas. Sintomas de útero invertido Os principais sintomas de útero invertido são: Dor na região dos quadris; Fortes cólicas antes e durante a menstruação; Dor durante e após o contato íntimo; Dor ao urinar e evacuar; Dificuldade para usar absorventes internos; Sensação de pressão na bexiga. No entanto, a maioria das mulheres com útero invertido, não apresenta sintomas e, por isso, essa condição é normalmente diagnosticada durante a realização de exames de rotina, não sendo necessário tratamento nesses casos. Como é feito o diagnóstico O diagnóstico do útero retrovertido é feito pelo ginecologista durante a realização do exame ginecológico, em que é possível sentir a localização do colo do útero e do útero para determinar para qual lado está inclinado. Além disso, também pode ser solicitada a realização de exames de imagem, como o ultrassom pélvico ou transvaginal. Para verificar a posição do útero e investigar a possibilidade de útero invertido, marque uma consulta com o ginecologista mais próximo: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Possíveis causas As principais causas do útero invertido são: Endometriose; Gravidez; Aderências uterinas; Fibromas; Menopausa. Além disso, algumas pessoas podem nascer com o útero em retroversão sem que esteja associado a qualquer problema de saúde. Útero invertido e gravidez O útero na posição invertida não causa infertilidade e não dificulta a fecundação e nem a continuidade da gravidez. No entanto, durante a gravidez o útero invertido pode causar incontinência, dores nas costas e para urinar ou evacuar, mas, não é comum que cause complicações na gestação e nem no parto. Além disso o parto em caso de útero invertido pode ser normal, não sendo necessário uma cesárea só por esse motivo. Na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga, o que facilita a ocorrência do parto normal. Nos casos em que a gravidez não acontece, é possível que isso seja devido a alguma condição de saúde, como é o caso da endometriose ou fibroma, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para útero invertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar a realização de terapia hormonal, no caso da endometriose, ou a realização de cirurgia laparoscópica para reposicionar o útero sobre a bexiga. Em alguns casos, pode ser considerado pelo médico a realização da remoção do útero, sendo esse procedimento chamado de histerectomia. Outro tipo de tratamento é a colocação de um pequeno pessário de silicone para manter o útero inclinado para frente, bem como o seu reposicionamento manual pelo médico. Se a posição for mantida, o médico pode indicar a realização dos exercícios de Kegel para fortalecer o assoalho pélvico. --- Útero retrovertido: o que é, sintomas, causas e tratamento Útero retrovertido é quando o útero se encontra curvado para trás, em direção à coluna e reto, e não para a frente sobre a bexiga, podendo causar sintomas como dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo ou menstruação dolorosa. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, na maioria dos casos, o útero retrovertido, também chamado de útero invertido ou reverso, não causa sintomas, sendo descoberto em exames de imagem de rotina. Além disso, esse tipo de útero não afeta a fertilidade ou a gravidez. O tratamento do útero retrovertido é feito pelo ginecologista, mas nem sempre é necessário, pois é uma alteração anatômica muito comum, porém se causa sintomas, pode ser indicado o tratamento com a colocação de um pessário uterino ou cirurgia, por exemplo. Sintomas de útero retrovertido Os principais sintomas de útero retrovertido são: Menstruação dolorosa; Dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo, ou em certas posições; Infecções urinárias; Sensação de pressão na bexiga; Incontinência urinária leve; Dor ao urinar e evacuar; Dor nos quadris ou no fundo das costas. Além disso, um dos sinais que podem indicar o útero retrovertido é a dificuldade para inserir absorventes internos ou coletor menstrual. No entanto, o útero retrovertido na maioria das mulheres não causa sintomas, sendo descoberto em exames de rotina, como exame pélvico ou ultrassom. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do útero invertido é feito pelo ginecologista através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e exame pélvico ginecológico, em que o médico pode sentir a localização do útero. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, o médico deve solicitar um exame de ultrassom transvaginal ou pélvico, para confirmar o diagnóstico e descartar outras condições com sintomas semelhantes, como endometriose ou miomas uterinos. Possíveis causas O útero retrovertido é causado por uma variação na anatomia pélvica podendo estar presente desde o nascimento, se desenvolver com o amadurecimento do útero ou devido a algumas condições de saúde. As principais causas do útero retrovertido são: Genética; Endometriose; Miomas uterinos; Doença inflamatória pélvica (DIP); Histórico de cirurgias pélvicas; Menopausa. Além disso, o útero retroverso também pode ocorrer devido a gravidez anterior, pois após o parto os músculos e ligamentos do assoalho pélvico podem ficar mais frouxos, e o útero pode mudar de posição. Quais as chances de engravidar com útero retrovertido? O útero retrovertido não causa infertilidade ou dificulta uma gravidez, e nem impede o desenvolvimento de uma gravidez normal. No entanto, se causado por alguma condição de saúde, como endometriose, em alguns casos pode dificultar a gravidez, mas não porque o útero é retrovertido, mas porque a endometriose é uma das causas de infertilidade. Além disso, no caso de miomas uterinos, dependendo do tamanho e posição do mioma, também pode-se ter dificuldade para engravidar. Útero retrovertido e gravidez O útero retrovertido na gravidez pode causar incontinência urinária, dor nas costas ou dor para urinar ou evacuar, que são sintomas comuns na maioria das gestações. Além disso, o útero retrovertido não impede o parto normal, pois na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga. Como fica a barriga de grávida com o útero retrovertido? A barriga de grávida com o útero retrovertido é normal, uma vez que à medida que cresce o útero volta a posição normal, ficando de forma reta. Como é feito o tratamento O tratamento do útero retrovertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar um tratamento específico de acordo com sua causa, como no caso da endometriose, mioma uterino ou doença inflamatória pélvica, por exemplo. No entanto, o tratamento nem sempre é necessário, especialmente quando não é causado por nenhuma condição de saúde. Alguns tratamentos que podem ser indicado pelo médico são: 1. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel podem ser indicados pelo ginecologista para o útero retrovertido pois ajudam a trabalhar a musculatura do assoalho pélvico, fortalecendo os músculos e os ligamentos, o que pode favorecer o útero a voltar à posição normal ou anteverso fletido. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 2. Pessário O pessário é um dispositivo de plástico ou silicone, inserido pela vagina pelo ginecologista, para fornecer um suporte para o útero, o que ajuda o útero a ficar na posição anteversa, ou seja, virado para frente e sobre a bexiga. Veja mais sobre o pessário e como usar. 3. Cirurgia Em alguns casos, especialmente quando a mulher apresenta dor, o médico pode indicar a cirurgia de reposicionamento do útero ou suspensão uterina, para corrigir a posição do útero, de forma a eliminar a dor. Geralmente, essa cirurgia é feita por videolaparoscopia, mas também pode ser feita de forma tradicional com um corte no abdômen ou até por via intravaginal. Saiba como é feita a videolaparoscopia. Possíveis complicações O útero retrovertido geralmente não causa complicações, no entanto, durante a gravidez se o útero não volta à posição normal ou antevertida, o útero pode ficar preso dentro da pelve. Essa condição é conhecida como encarceramento do útero, e causa sintomas, como dor abdominal, prisão de ventre, pressão no reto, retenção urinária ou incontinência, e geralmente surgem entre as semanas 14 e 16 da gestação. O encarceramento do útero é uma complicação rara, mas pode resultar em: Aborto espontâneo no 1º ou 2º trimestre da gestação; Restrição de crescimento fetal; Morte fetal; Isquemia do útero; Ruptura uterina ou parto prematuro no 2º ou 3º trimestre. Além disso, o útero encarcerado pode causar na mulher ruptura da bexiga, insuficiência renal, lesão vaginal ou na bexiga durante o parto, trombose venosa ou embolia pulmonar após o parto ou aumento do risco de encarceramento uterino em outra gravidez. --- Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário.	Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Dor pélvica no início da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023 \| modificado nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Muitas mulheres têm dor pélvica no início da gravidez. A dor pélvica diz respeito à dor na parte inferior do abdômen (pelve). A dor na parte média ou superior do abdômen, na área do estômago e do intestino, é denominada dor abdominal. No entanto, às vezes, a mulher tem dificuldade em discernir se a dor está principalmente situada no abdômen ou na pelve. Causas da dor abdominal durante a gravidez podem ou não estar relacionadas à gravidez.A dor pélvica na gravidez pode estar relacionada às mudanças normais da gravidez ou pode ser um sinal de um problema. Pode ocorrer normalmente, conforme os ossos e ligamentos mudam e esticam para acomodar o feto. A dor normal pode ser aguda ou do tipo cólica (como as cólicas menstruais) e pode ficar indo e voltando. Geralmente, a dor pélvica que não é intensa ou persistente não é motivo de preocupação. A dor causada por uma complicação da gravidez pode ser acompanhada por outros sintomas, incluindo sangramento vaginal. A mulher deve entrar em contato com o médico se tiver algum sangramento durante a gestação. Em alguns distúrbios, esses sangramentos podem ser graves, o que, às vezes causa uma queda perigosa da pressão arterial (choque). Dor intensa, persistente ou no meio ou na parte superior do abdômen pode ser causada por uma complicação da gravidez ou outro distúrbio e também é um motivo para entrar em contato com o médico. Causas de dor pélvica no início da gravidezA dor pélvica durante a gravidez pode ser causada por distúrbios que estão relacionados comA gravidez O sistema reprodutor feminino, mas não a gravidezOutros órgãos, principalmente do trato digestivo e do trato urinárioÀs vezes, nenhuma causa específica é identificada.As causas relacionadas à gravidez mais comuns de dor pélvica no início da gravidez sãoMudanças normais da gravidezUm aborto espontâneoUma gravidez ectópica (uma gravidez implantada fora do útero, por exemplo, em uma trompa de Falópio) – a causa mais séria de dor pélvica no início da gravidezUma gravidez ectópica causa risco à vida. Uma gravidez implantada fora do útero não se desenvolverá normalmente. À medida que a gravidez avança em uma trompa de Falópio ou em outra parte do corpo (tal como no ovário, colo do útero ou abdômen), ela pode causar a ruptura dessa parte. Isso causa dor intensa e sangramento intenso, o que pode resultar em lesões graves ou até mesmo na morte da gestante. Quando uma gravidez ectópica é diagnosticada, o tratamento consiste em interromper a gravidez com medicamentos ou remover o feto com cirurgia.A dor pélvica também pode ocorrer quando o ovário se torce ao redor dos ligamentos e dos tecidos que o sustentam, causando a interrupção do fornecimento de sangue do ovário. Esse quadro clínico, denominado torção anexial, não está relacionado com a gravidez, mas é mais comum durante a gravidez. Durante a gravidez, os ovários aumentam de tamanho, o que acaba facilitando a torção.Causas comuns de dor pélvica em geral, que também são causas comuns durante a gravidez, são distúrbios digestivos e do trato urinário, que incluem os seguintes:Infecções do trato urinário (ITU)Cálculos renaisGastroenterite (infecção do trato digestivo) Síndrome do intestino irritávelApendiciteDoença inflamatória intestinalAs infecções do trato urinário ocorrem com mais frequência durante a gestação e há um risco maior de a infecção se espalhar da bexiga para o rim e se tornar uma infecção mais séria.Fatores de riscoVárias características (fatores de risco) aumentam o risco de alguns distúrbios relacionados à gravidez que causam dor pélvica.Os fatores de risco para o aborto espontâneo incluem:Idade acima de 35 anosUm ou mais abortos espontâneos em gestações anterioresTabagismoUso de entorpecentes, tais como cocaína, ou possivelmente outras substâncias, como álcoolAlterações no útero, tais como miomas, cicatrizes ou um formato uterino anômaloOs fatores de risco para a gravidez ectópica incluem:Uma gravidez ectópica anterior (o fator de risco mais importante)Cirurgia abdominal anterior, sobretudo cirurgia para esterilização permanente (laqueadura)Anomalias da trompa de Falópio (por exemplo, o inchaço de uma trompa de Falópio, um quadro clínico denominado hidrossalpinge)Uso atual de um dispositivo intrauterino (DIU)Uso de técnicas de reprodução assistida (fertilização in vitro) para conceber a gravidez atualOutros fatores de risco para gravidez ectópica incluem histórico de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica, uso atual de contraceptivos orais de estrogênio/progestina, tabagismo, infertilidade e aborto espontâneo ou interrupção intencional da gravidez (aborto induzido) anterior.Avaliação da dor pélvica no início da gravidezSe uma gestante tiver dor pélvica ou abdominal, o médico avaliará se ela está sendo causada por mudanças normais da gravidez ou se há um problema. Se houver dor súbita, muito intensa na parte inferior do abdômen ou pelve, o médico precisa tentar determinar rapidamente se é necessário realizar a cirurgia imediata, como acontece quando a causa é uma gravidez ectópica ou apendicite.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com dor pélvica:Sangramento vaginalFebre e calafrios, sobretudo se acompanhados de dor ao urinar, dor na parte superior das costas (flanco) ou secreção vaginal contendo pusDor grave e que é agravada com o movimentoDesmaio, tontura ou batimentos cardíacos acelerados, sintomas que sugerem uma pressão arterial muito baixaQuando consultar um médicoAs mulheres com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente.As mulheres sem sinais de alerta devem tentar ir ao um médico no prazo de um dia ou dois, se elas tiverem dor ou queimação ao urinar ou dor que interfere nas atividades diárias. As mulheres com apenas um leve desconforto e sem outros sintomas devem ligar para o médico. O médico pode ajudá-las a decidir se elas precisam ser vistas e com que rapidez isso deve ocorrer.O que o médico fazPara determinar se uma cirurgia de emergência é necessária, o médico primeiramente mede a pressão arterial e a temperatura da mulher e faz perguntas sobre os principais sintomas, como sangramento vaginal. Em seguida, o médico faz perguntas sobre outros sintomas e o histórico clínico. Ele também faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características da dor pélvica no início da gravidez).O médico faz perguntas sobre a dor:Se ela começa de maneira súbita ou gradativaSe ele ocorre em um local específico, ou é mais generalizadaSe mover ou mudar de posição piora a dorSe ela é do tipo dor de cólica e se é constante ou vai e voltaO médico também faz perguntas sobre: Outros sintomas, como sangramento vaginal, secreção vaginal, necessidade de urinar com frequência ou urgência, vômitos, diarreia e constipaçãoEventos anteriores relacionados à gravidez (histórico obstétrico), incluindo gestações anteriores, abortos espontâneos e intencionais (induzidos) por motivos médicos ou outros motivosFatores de risco para aborto espontâneo e gravidez ectópicaO exame físico dá enfoque ao exame pélvico (exame dos órgãos reprodutores externos e internos e, às vezes, do reto). O médico também pressiona suavemente o abdômen para ver se a pressão causa dor.TabelaAlgumas causas e características de dor pélvica no início da gravidezTabela Algumas causas e características de dor pélvica no início da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Mudanças normais da gravidez, incluindo alongamento e crescimento do útero e dos tecidos conjuntivos circundantesUma sensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdômen, pelve e/ou região lombarÀs vezes, dor aguda súbita com o movimento (dor no ligamento redondo)Consultas de acompanhamento pré-natal em intervalos regulares com medição dos sinais vitais maternos, exame do abdômen; às vezes, exame pélvico e medição da frequência cardíaca fetal Às vezes, ultrassonografia da pelveUm aborto espontâneoCólica na pelveGeralmente, sangramento vaginal, às vezes com eliminação de tecido da gravidezMedição da frequência cardíaca fetalUm exame de gravidez no sangue Ultrassonografia da pelveUma gravidez ectópica (uma gravidez em localização anômala, não no local habitual no útero)Dor abdominal ou pélvica queEla é geralmente acompanhada por sangramento vaginalPode ser surda e ir e vir ou pode ser grave, súbita e constante Se a gravidez ectópica tiver se rompido, possivelmente desmaio, tontura ou batimentos cardíacos aceleradosUm exame de gravidez no sangue Ultrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (inserção de um tubo de visualização através de uma incisão no abdômen) ou laparotomia (cirurgia que envolve uma incisão no abdômen)Síndrome da hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atual Dor ou pressão abdominal surda Caso seja moderada ou grave, ganho de peso, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografia Exames de sangueInfecções do trato urinárioMuitas vezes, ardor ao urinar, vontade de urinar muitas vezes (frequência), e uma necessidade de urinar imediatamente (urgência)Às vezes, sensação de desconforto na região acima do osso púbicoÀs vezes, sangue na urinaÀs vezes, febre e calafriosExames de urina (urinálise) e cultura As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesGeralmente, é feito um exame de gravidez em uma amostra de urina. Se o exame de gravidez for positivo, a ultrassonografia da pelve é feita para confirmar que a gravidez está normalmente localizada no útero, em vez de em outro lugar (uma gravidez ectópica). Para esse exame, um dispositivo de ultrassonografia portátil é colocado sobre o abdômen, no interior da vagina ou ambos. Se uma gravidez estiver em seus estágios muito iniciais, às vezes não é possível confirmar se a gravidez está no útero. Os exames de sangue geralmente são feitos. Se uma mulher tem sangramento vaginal, os exames geralmente incluem um hemograma completo e exame de tipo de sangue mais fator Rh (positivo ou negativo), no caso de a mulher precisar de uma transfusão. Saber o fator Rh também ajuda o médico a evitar problemas em futuras gestações.Se o médico suspeitar de uma gravidez ectópica, o exame inclui também um exame de sangue para medir um hormônio produzido pela placenta durante o início da gravidez (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG). Caso os sintomas (por exemplo, pressão arterial muito baixa ou batimentos cardíacos acelerados) sugiram que uma gravidez ectópica talvez tenha se rompido, exames de sangue são realizados para determinar se o sangue da mulher consegue coagular normalmente.O médico faz outros exames dependendo de quais distúrbios são suspeitados. A ultrassonografia com Doppler, que mostra a direção e a velocidade do fluxo de sangue, ajuda o médico a identificar um ovário torcido, que pode interromper o fornecimento de sangue do ovário. Outros exames podem incluir culturas de sangue, urina ou secreção vaginal e exames de urina (urinálise) para verificar se há infecções.Se a dor for persistente e incômoda e a causa permanece desconhecida, o médico faz uma pequena incisão logo abaixo do umbigo e insere um tubo de visualização (laparoscópio) para ver diretamente o útero, as trompas de falópio e os ovários para poder investigar mais detalhadamente a causa da dor. Raramente, uma incisão maior (procedimento chamado de laparotomia) é necessária.Tratamento da dor pélvica no início da gravidezDistúrbios específicos são tratados, como nos exemplos a seguir:Gravidez ectópica: Um medicamento para interromper o desenvolvimento da gravidez ectópica ou cirurgia para removê-laAborto espontâneo: Analgésicos, um medicamento para ajudar a eliminar a gravidez ou um procedimento de dilatação e curetagem (D e C) para remover o tecido da gravidezAborto séptico (infecção do conteúdo do útero antes, durante ou depois de um aborto espontâneo): Antibióticos administrados por via intravenosa e D e C para remover o conteúdo do útero assim que possívelTorção anexial (torção de ovário ou trompa de Falópio): Cirurgia para destorcer (se possível) ou para remover o ovário ou trompaCaso haja necessidade de analgésicos, o paracetamol é o mais seguro para as gestantes, mas se for ineficaz, um opioide talvez seja necessário.Dor decorrente de mudanças normais da gravidezPara ajudar a evitar ou diminuir alguns tipos de dor durante a gestação, a mulher talvez seja aconselhada aRealizar uma rotina de condicionamento físico com exercícios que sejam seguros durante a gestaçãoEvitar levantar ou empurrar pesoManter uma boa posturaDormir com um travesseiro entre os joelhosRepousar quando necessárioUsar roupas com elástico que dão sustento às costas ou ao abdômenConsultar um fisioterapeuta especializado em gravidezTalvez tentar acupunturaPontos-chaveDor pélvica no início da gravidez geralmente é causada por mudanças que ocorrem normalmente durante a gravidez.Às vezes, ela é causada por distúrbios relacionados à gravidez ou relacionada aos órgãos reprodutores femininos, mas não à gravidez ou a outros órgãos.A primeira prioridade do médico é identificar distúrbios que precisam de cirurgia de emergência, como uma gravidez ectópica ou apendicite.A ultrassonografia geralmente é feita.Medidas gerais (como descanso e aplicação de calor) podem ajudar a aliviar a dor, devido às mudanças normais da gravidez.Test your KnowledgeTake a Quiz!	✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Estenose do colo do úteroPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteEstenose do colo do útero é o estreitamento ou oclusão do óstio do útero interno. Costuma ser assintomática, mas pode causar dismenorreia ou, raramente, infertilidade. O diagnóstico é por exame pélvico. O tratamento é manejo expectante ou dilatação.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|A estenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida.As causas mais comuns adquiridas da estenose do colo do útero sãoMenopausaCirurgia do colo do útero (p. ex., conização, cauterização)Procedimentos de ablação endometrial para tratar anormalidades que causam menorragia uterinaCâncer do colo do útero ou uterinoRadioterapiaA estenose do colo do útero pode ser total ou parcial.Pode resultar em:Hematometra (acúmulo de sangue no útero), causando dor pélvica ou dismenorreiaEm mulheres na pré-menopausa, fluxo menstrual retrógrado na pelve, possivelmente causando endometriosePiometra (acúmulo de pus no útero), sobretudo em mulheres com câncer de colo do útero ou uterino Raramente, infertilidadeSinais e sintomas da estenose do colo do úteroA estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Os sintomas, quando presentes, podem ser amenorreia, dismenorreia, sangramento anormal e infertilidade em mulheres na pré-menopausa. Mulheres na pós-menopausa podem ser assintomáticas por um longo período.Hematometra ou piometra podem causar distensão uterina ou, às vezes, massa palpável. Diagnóstico da estenose do colo do úteroExame pélvico utilizando um instrumentoEm geral, diagnostica-se a estenose do colo do útero apenas quando os médicos têm dificuldade de acessar a cavidade uterina durante os exames realizados por um motivo diferente. Pode-se suspeitar de estenose do colo do útero com base em sinais e sintomas (especialmente o desenvolvimento de amenorreia ou dismenorreia após cirurgia do colo do útero), ou quando não é possível obter células endocervicais ou uma amostra endometrial para testes diagnósticos (p. ex., para teste de Papanicolau).Estabelece-se o diagnóstico da estenose total se uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro (som uterino ou dilatador) não passar para o interior da cavidade uterina.Em mulheres na pós-menopausa, sem história de testes de Papanicolau anormais, não é necessário avaliação mais profunda.Se a estenose do colo do útero provoca sintomas ou anomalias uterinas (hematometra, piometra), deve-se realizar citologia do colo do útero, biópsia endometrial ou dilatação e curetagem (D & C) para excluir câncer. Tratamento da estenose do colo do úteroDilatação e implante de stent se sintomáticoEm geral, a estenose do colo do útero não requer tratamento. Indica-se o tratamento apenas se houver sintomas ou anomalias uterinas e tipicamente envolve dilatação do colo do útero e implante de stent do colo do útero.Pontos-chaveEstenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida (p. ex., causada por menopausa, cirurgia do colo do útero, ablação endometrial, câncer de colo do útero ou uterino ou radioterapia).A estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Suspeitar de estenose do colo do útero com base nos sinais e sintomas ou impossibilidade de obter amostras endocervicais ou endometriais para os testes; impossibilidade de passar uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro pela cavidade uterina confirma estenose completa.Se sintomas ou anormalidades uterinas (p. ex., hematometra, piometra) estão presentes, excluir câncer por meio de citologia do colo do útero ou biópsia endometrial ou D & C, então dilatar o colo do útero e inserir um stent.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Disfunção ovulatóriaPorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteDisfunção ovulatória é anormalidade, irregularidade (com ≤ 9 menstruações/ano) ou ausência de ovulação. A menstruação geralmente está ausente ou irregular. O diagnóstico normalmente é possível pela história menstrual, confirmado pela medida dos níveis hormonais ou por ultrassonografia pélvica seriada. O tratamento é indução da ovulação por clomifeno ou outros medicamentos.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|(Ver também Visão geral da infertilidade.)Etiologia da disfunção ovulatóriaA disfunção ovulatória crônica em mulheres na pré-menopausa é mais comumente causada por Síndrome do ovário policístico (SOPC)Mas ela tem muitas outras causas, incluindoHiperprolactinemiaDisfunção hipotalâmico-hipofisária (mais comumente, amenorreia hipotalâmica funcional)Outras condições que podem causar anovulação (p. ex., diabetes, hipo- ou hipertireoidismo, depressão, certos antidepressivos, obesidade, exercício excessivo, perda ponderal excessiva, uso de medicamentos que contêm estrogênios ou progestinas)Sinais e sintomas da disfunção ovulatóriaMulheres com disfunção ovulatória podem ter amenorreia ou sangramento uterino anormal. Diagnóstico da disfunção ovulatóriaHistória menstrualKits de teste domiciliar de ovulaçãoÀs vezes, monitoramento da temperatura corporal basalUltrassonografia, medição dos hormônios séricos ou urináriosAnovulação é muitas vezes aparente com base na história menstrual.A medição matutina diária da temperatura corporal pode ajudar a determinar se e quando a ovulação está ocorrendo. No entanto, esse método é frequentemente impreciso.Métodos mais precisos incluemTestes que podem ser realizados em casa, que detectam aumento na excreção urinária do hormônio luteinizante 24 a 36 horas antes da ovulação (exigindo testes diários por vários dias por volta do meio do ciclo, geralmente próximo ou 9º dia depois do ciclo) Ultrassonografia pélvica, que é utilizada para monitorar aumentos no diâmetro e colapso do folículo ovariano (o monitoramento deve começar no final da fase folicular)Medição dos níveis séricos de progesterona ou glicuronídeo de pregnanediol urinário (um metabólito urinário da progesterona)Além desses métodos, níveis de progesteronasérica ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) ou níveis elevados do pregnanediol glicuronida na urina (medido, se possível, 1 semana antes do início da próxima menstruação) indicam que a ovulação acabou de ocorrer.Ovulação intermitente ou ausente deve levar à avaliação de doenças hipofisárias, hipotalâmicas ou ovarianas (especialmente, SOPC). Tratamento da disfunção ovulatóriaTratamento da doença subjacenteLetrozol ou clomifenoPossivelmente metformina, se o índice de massa corporal é ≥ 35 kg/m2Gonadotropinas, se o clomifeno mostrar-se ineficazInduz-se a ovulação com medicações hormonais ou metabólicas. Os tratamentos foram mais extensivamente estudados em pacientes com SOPC, uma etiologia comum da disfunção ovulatória (1).LetrozolO letrozol, um inibidor da aromatase, em vez do clomifeno é preferido por muitos médicos. O letrozol tem uma meia-vida muito no plasma mais curta que o clomifeno. Evidências indicam que em mulheres com obesidade e SOPC, o letrozol tem maior probabilidade de induzir ovulação do que o clomifeno, e esse efeito também pode ocorrer em mulheres com SOPC sem obesidade (2). Nenhuma evidência indica que o letrozol é mais eficaz do que o clomifeno para causas da anovulação além de SOPC, mas parece ser pelo menos tão eficaz.Inicia-se o letrozol entre o 3º e o 5º dia após o início do sangramento menstrual. Inicialmente, as mulheres recebem 2,5 mg por via oral uma vez ao dia, durante 5 dias. Se a ovulação não ocorrer, a dose pode ser aumentada para 2,5 mg a cada ciclo até o máximo de 7,5 mg/dose.Fadiga e tontura são os efeitos colaterais mais comuns do letrozol.Letrozol não deve ser administrado a gestantes porque, teoricamente, pode causar defeitos genitais de nascimento.ClomifenoA anovulação crônica não decorrente de hiperprolactinemia também pode ser tratada com o antiestrogênio citrato de clomifeno.Clomifeno é mais eficaz quando a causa é a SOPC. Inicia-se o clomifeno, 50 mg por via oral uma vez ao dia, entre o 3º e o 5º dia após o início do sangramento, o sangramento pode ter ocorrido espontaneamente ou ter sido induzido (p. ex., pela interrupção de progestina). O clomifeno é mantido por 5 dias. A ovulação geralmente ocorre em 5 a 10 dias (em média, 7) depois do último dia do clomifeno; ocorrendo a ovulação, a menstruação seguinte será 35 dias depois do episódio de sangramento.Se a menstruação não ocorrer, realiza-se teste de gravidez. Se a mulher não é gestante, repete-se o ciclo de tratamento. A dose diária pode ser aumentada em 50 mg a cada ciclo até no máximo 200 mg/dose, conforme necessário para induzir a ovulação. O tratamento é mantido, conforme o necessário, por até 4 ciclos ovulatórios. A maioria das mulheres que quer engravidar o faz no quarto ciclo em que ocorre a ovulação. A ovulação ocorre em 75 a 80% das mulheres tratadas com clomifeno, mas a taxa de gravidez é de no máximo 40 a 50% (3).Os efeitos adversos do clomifeno incluem rubor vasomotor (10%), distensão abdominal (6%), mastalgia (2%), náuseas (3%), sintomas visuais (1 a 2%) e cefaleias (1 a 2%). A gestação múltipla (principalmente gêmeos) ocorre em cerca de 5% dos casos e a síndrome da hiperestimulação ovariana em ≤ 1%. Cistos ovarianos são comuns. A associação anteriormente sugerida entre o clomifeno administrado por > 12 ciclos e o câncer de ovário ainda não foi confirmada.Clomifeno não deve ser administrado a gestantes porque, teoricamente, pode causar defeitos genitais de nascimento.MetforminaPara mulheres com SOPC, a metformina, 750 mg a 1000 mg por via oral duas vezes ao dia, pode ser um adjuvante na indução da ovulação, particularmente se forem resistentes à insulina, como ocorre com muitas pacientes com SOPC. Entretanto, o clomifeno sozinho é mais eficaz que a metformina isolada e igualmente eficaz quanto metformina e clomifeno juntos (4). A metformina não é a terapia de primeira linha para mulheres com SOPC e que querem engravidar.Gonadotropinas exógenasPara todas as mulheres com disfunção ovulatória e não responsivas ao letrozol ou clomifeno, pode-se utilizar gonadotropinas humanas (isto é, preparações que contêm hormônio foliculoestimulante [FSH] puro ou recombinado e quantidades variáveis de hormônio luteinizante [LH]). Muitas preparações IM ou por via subcutânea com eficácias similares estão disponíveis; tipicamente, contêm 75 UI de FSH ativo com ou sem HL ativo. Elas normalmente são dadas uma vez ao dia, a partir do 3º ao 5º dia após sangramento induzido ou espontâneo; idealmente, eles estimulam a maturação de 1 a 3 folículos, determinado por ultrassonografia, em 7 a 14 dias.A ovulação é tipicamente desencadeada com gonadotropina coriônica humana (hCG), 5.000 a 10.000 UI IM depois da maturação folicular; os critérios para uso de hCG podem variar, mas geralmente pelo menos um folículo deve ter > 16 mm de diâmetro. Por outro lado, pode-se utilizar um agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) para desencadear a ovulação, especialmente em mulheres com alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.Embora o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana em mulheres de alto risco seja menor quando um agonista de GnRH é utilizado para desencadear a ovulação, é mais seguro não desencadear a ovulação se as mulheres têm alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana ou gestação multifetal. Os fatores de risco de esses problemas incluemPresença de > 3 folículos > 16 mm de diâmetroNíveis de estradiol sérico pré-ovulatório acima de 1.500 pg/mL (ou, possivelmente, acima de 1.000 pg/mL) em mulheres com diversos folículos ovarianos pequenosQuando as gonadotropinas exógenas são utilizadas de maneira apropriada, > 95% das mulheres tratadas com elas ovulam, mas a taxa de gestação é de apenas 50% (5).Após a terapia com gonadotropina, 10 a 30% das gestações bem-sucedidas são múltiplas.A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre em 10 a 20% das pacientes (6); os ovários podem tornar-se maciçamente aumentados e o volume de líquido intravascular pode se deslocar para o espaço peritoneal, causando um potencial risco de ascite e de hipovolemia, que podem causar risco à vida. (Ver também the American Society for Reproductive Medicine: Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: A guideline (2016).)Tratamento da doença subjacenteAs doenças subjacentes (p. ex., hiperprolactinemia) são tratadas.Se a causa é amenorreia hipotalâmica funcional, acetato de gonadorelina, um agonista de GnRH sintético, administrado em infusões IV pulsáteis, pode induzir a ovulação. Doses de 2,5 a 5,0 mcg em bolus (dose de pulso), regularmente de 60 a 90 minutos, são mais efetivas. O acetato de gonadorelina dificilmente causa gestação múltipla.Como a gonadorelina não está mais disponível nos Estados Unidos, o letrozol ou o clomifeno são os primeiros medicamentos utilizados para tratar a amenorreia hipotalâmica funcional, seguidos pelas gonadotropinas exógenas, se a indução da ovulação com qualquer agente oral não for bem-sucedida.Referências sobre tratamento1. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447-2469. doi:10.1210/clinem/dgad4632. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al: Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 371:119-129, 2014. doi:10.1056/NEJMoa13135173. Gysler M, March CM, Mishell DR Jr, Bailey EJ: A decade's experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on the postcoital test. Fertil Steril 37(2):161-167, 1982. doi:10.1016/s0015-0282(16)46033-44. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al: Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 356 (6):551–566, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa0639715. White DM, Polson DW, Kiddy D, et al. Induction of ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(11):3821-3824. doi:10.1210/jcem.81.11.89238196. Schirmer DA 3rd, Kulkarni AD, Zhang Y, Kawwass JF, Boulet SL, Kissin DM. Ovarian hyperstimulation syndrome after assisted reproductive technologies: trends, predictors, and pregnancy outcomes. Fertil Steril. 2020;114(3):567-578. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.04.004Pontos-chaveA causa mais comum de disfunção ovulatória em mulheres na pré-menopausa é a SOPC; outras causas incluem disfunção hipotalâmica e pituitária.Diagnosticar a disfunção ovulatória com base na história menstrual, resultados de ultrassonografia pélvica e/ou medição da progesterona sérica e do glicuronídeo de pregnanodiol urinário.Induzir a ovulação na maioria das mulheres, geralmente com letrozol ou clomifeno.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse.	Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Estenose do colo do úteroPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteEstenose do colo do útero é o estreitamento ou oclusão do óstio do útero interno. Costuma ser assintomática, mas pode causar dismenorreia ou, raramente, infertilidade. O diagnóstico é por exame pélvico. O tratamento é manejo expectante ou dilatação.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|A estenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida.As causas mais comuns adquiridas da estenose do colo do útero sãoMenopausaCirurgia do colo do útero (p. ex., conização, cauterização)Procedimentos de ablação endometrial para tratar anormalidades que causam menorragia uterinaCâncer do colo do útero ou uterinoRadioterapiaA estenose do colo do útero pode ser total ou parcial.Pode resultar em:Hematometra (acúmulo de sangue no útero), causando dor pélvica ou dismenorreiaEm mulheres na pré-menopausa, fluxo menstrual retrógrado na pelve, possivelmente causando endometriosePiometra (acúmulo de pus no útero), sobretudo em mulheres com câncer de colo do útero ou uterino Raramente, infertilidadeSinais e sintomas da estenose do colo do úteroA estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Os sintomas, quando presentes, podem ser amenorreia, dismenorreia, sangramento anormal e infertilidade em mulheres na pré-menopausa. Mulheres na pós-menopausa podem ser assintomáticas por um longo período.Hematometra ou piometra podem causar distensão uterina ou, às vezes, massa palpável. Diagnóstico da estenose do colo do úteroExame pélvico utilizando um instrumentoEm geral, diagnostica-se a estenose do colo do útero apenas quando os médicos têm dificuldade de acessar a cavidade uterina durante os exames realizados por um motivo diferente. Pode-se suspeitar de estenose do colo do útero com base em sinais e sintomas (especialmente o desenvolvimento de amenorreia ou dismenorreia após cirurgia do colo do útero), ou quando não é possível obter células endocervicais ou uma amostra endometrial para testes diagnósticos (p. ex., para teste de Papanicolau).Estabelece-se o diagnóstico da estenose total se uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro (som uterino ou dilatador) não passar para o interior da cavidade uterina.Em mulheres na pós-menopausa, sem história de testes de Papanicolau anormais, não é necessário avaliação mais profunda.Se a estenose do colo do útero provoca sintomas ou anomalias uterinas (hematometra, piometra), deve-se realizar citologia do colo do útero, biópsia endometrial ou dilatação e curetagem (D & C) para excluir câncer. Tratamento da estenose do colo do úteroDilatação e implante de stent se sintomáticoEm geral, a estenose do colo do útero não requer tratamento. Indica-se o tratamento apenas se houver sintomas ou anomalias uterinas e tipicamente envolve dilatação do colo do útero e implante de stent do colo do útero.Pontos-chaveEstenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida (p. ex., causada por menopausa, cirurgia do colo do útero, ablação endometrial, câncer de colo do útero ou uterino ou radioterapia).A estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Suspeitar de estenose do colo do útero com base nos sinais e sintomas ou impossibilidade de obter amostras endocervicais ou endometriais para os testes; impossibilidade de passar uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro pela cavidade uterina confirma estenose completa.Se sintomas ou anormalidades uterinas (p. ex., hematometra, piometra) estão presentes, excluir câncer por meio de citologia do colo do útero ou biópsia endometrial ou D & C, então dilatar o colo do útero e inserir um stent.Test your KnowledgeTake a Quiz!
2,968	bom dia tive gist na parede do estomago a ano uma semna pra ca apareceu um nodulo no meu seio birads queria saber se ha necessidade de uma biopsia tenho um nodulo tb no pulmao	boa tarde os nódulos de surgimento recente deverão ser analisados com cuidado um exame físico bem realizado está bem indicado no seu caso antes de indicar biópsia	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997).	Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997).	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.
19,114	estou grávida e desde antes venho fazendo uso do citalopram de mgele é um remédio que pode ser utilizado	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente na gravidez e amamentação evite a automedicação siga a prescrição do seu médicofaça o prénatal corretamente use o ácido fólicomantenha o citalopram e discuta a permanência desta medicação durante a gravidez com o seu médicoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Os dados referentes à utilização dos IMAOs durante a gestação e a lactação sãolimitados, e há relatos de aumento das taxas de malformações associados ao uso da Além disso, devido ao risco de crises hipertensivas, há a necessidadede restrições dietéticas e de determinados medicamentos comumente utilizados nagestação (p. ex., medicamentos tocolíticos para prevenir partos prematuros). 6 Pacientesem uso de IMAOs que estão grávidas ou que desejam engravidar devem ter suamedicação trocada para outro antidepressivo mais seguro. EM RESUMORecomendações atuais para o uso de antidepressivos durante a gravidez e a lactaçãoincluem avaliar a gravidade dos sintomas e a opção terapêutica da paciente. Pacientescom depressão de intensidade leve a moderada deveriam ser tratadas preferencialmentecom abordagens psicoterápicas ou de neuroestimulação superficial. --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante? “Estou grávida de 24 semanas e ainda amamento um bebê, mas estou com muita dor de cabeça e não sei se posso tomar o ibuprofeno que eu costumava usar. Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante?” Nenhum anti-inflamatório não esteroide é indicado para gestantes, especialmente no 3º trimestre, devido ao risco de problemas cardíacos no bebê, mas alguns, como ibuprofeno ou diclofenaco, podem ser usados por lactantes, desde que com a orientação médica. Alguns anti-inflamatórios não esteroides que são considerados seguros para lactantes incluem: Ibuprofeno; Cetoprofeno; Diclofenaco; Celecoxib; Piroxicam; Cetorolaco. No entanto, antes de usar qualquer medicamento, especialmente em caso de gravidez e/ou amamentação, deve-se consultar um médico devido aos riscos para saúde do bebê. Confira os principais remédios que a grávida não deve tomar. --- Remédios que causam aborto (e a grávida não deve tomar) O uso de medicamentos durante a gravidez deve ser sempre feito apenas com orientação de um obstetra, já que a maior parte dos remédios tem potencial para causar problemas na gestação e, até, resultar em um aborto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Medicamentos como talidomida, atorvastatina ou isotretinoína são completamente contraindicados durante a gravidez porque podem causar danos ou malformações no feto que pode nascer com deficiências graves ou causar aborto. No entanto, quando o aborto é permitido legalmente, como nos casos de violação sexual ou quando a gestação coloca a vida da mulher em risco, por exemplo, o misoprostol é o medicamento mais utilizado pelos médicos em hospitais. Este medicamento não pode ser comercializado nas farmácias, sendo restrito somente aos hospitais. Remédios que não devem ser usados na gravidez Os remédios que podem provocar o aborto ou danos e malformações fetais e por isso não podem ser usados durante a gravidez são: Remédio Para que serve Misoprostol É usado no hospital para interromper a gravidez em gestações que estão perto das 40 semanas ou para induzir o parto antes de 30 semanas quando o feto está morto, em caso de aborto legal. Misoprostol + diclofenaco É indicado para o tratamento da dor e do inchaço nas articulações causados pela artrite reumatoide ou osteoartrose. Mifepristona É usado no hospital para interromper a gravidez, em caso de aborto legal. Isotretinoína É indicado para o tratamento da acne grave. Atorvastatina É usado para o tratamento do colesterol alto. Iodo radioativo É usado para o tratamento do câncer da tireóide e como contraste em exames de cintilografia para detectar células cancerosas da tireoide. Talidomida É usado para tratamento da lepra, lúpus eritematoso, mieloma múltiplo ou doença do enxerto contra o hospedeiro. Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para ter mais orientações sobre os remédios que não devem ser usados na gravidez: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Outros medicamentos que são potencialmente abortivos e que só podem ser usados sob indicação médica quando seus benefícios superam o risco de aborto são amitriptilina, fenobarbital, ácido valpróico, cortisona, metadona, doxorrubicina, enalapril e outros que tenham risco D ou X indicados dessa forma na bula de tais medicamentos. Veja os sintomas que podem indicar um aborto. Além disso, sempre que possível, deve-se evitar o uso de chás durante a gravidez, especialmente quando utilizados sem orientação médica, pois não existem estudos que confirmem sua segurança durante a gestação. No entanto, alguns chás como alcaçuz, borragem ou salsinha são totalmente contraindicados pois existem comprovações científicas de que podem causar aborto ou mal-formações no feto. Confira uma lista mais completa de chás que não deve ser usados durante a gravidez. Quando o aborto é permitido O aborto permitido no Brasil deve ser realizado pelo médico dentro de um Hospital, sendo legal apenas quando uma das seguintes condições está presente: Gestação devido a violação sexual; Gestação que coloca em risco a vida da mãe, sendo o aborto a única forma de salvar a vida da gestante; Quando o feto possui uma malformação fetal incompatível com a vida após o nascimento, como a anencefalia. Assim, para que a mulher possa recorrer ao aborto por alguma destas situações é necessário que autorize o aborto ou no caso de menores de 18 anos, o responsável pela criança deve autorizar o procedimento. No caso de mulheres que por algum motivo esteja inconsciente ou impossibilitada de autorizar o procedimento, o aborto pode ser realizado pelo médico caso a vida da mulher esteja em risco. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana).	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante? “Estou grávida de 24 semanas e ainda amamento um bebê, mas estou com muita dor de cabeça e não sei se posso tomar o ibuprofeno que eu costumava usar. Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante?” Nenhum anti-inflamatório não esteroide é indicado para gestantes, especialmente no 3º trimestre, devido ao risco de problemas cardíacos no bebê, mas alguns, como ibuprofeno ou diclofenaco, podem ser usados por lactantes, desde que com a orientação médica. Alguns anti-inflamatórios não esteroides que são considerados seguros para lactantes incluem: Ibuprofeno; Cetoprofeno; Diclofenaco; Celecoxib; Piroxicam; Cetorolaco. No entanto, antes de usar qualquer medicamento, especialmente em caso de gravidez e/ou amamentação, deve-se consultar um médico devido aos riscos para saúde do bebê. Confira os principais remédios que a grávida não deve tomar. --- Remédios que causam aborto (e a grávida não deve tomar) O uso de medicamentos durante a gravidez deve ser sempre feito apenas com orientação de um obstetra, já que a maior parte dos remédios tem potencial para causar problemas na gestação e, até, resultar em um aborto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Medicamentos como talidomida, atorvastatina ou isotretinoína são completamente contraindicados durante a gravidez porque podem causar danos ou malformações no feto que pode nascer com deficiências graves ou causar aborto. No entanto, quando o aborto é permitido legalmente, como nos casos de violação sexual ou quando a gestação coloca a vida da mulher em risco, por exemplo, o misoprostol é o medicamento mais utilizado pelos médicos em hospitais. Este medicamento não pode ser comercializado nas farmácias, sendo restrito somente aos hospitais. Remédios que não devem ser usados na gravidez Os remédios que podem provocar o aborto ou danos e malformações fetais e por isso não podem ser usados durante a gravidez são: Remédio Para que serve Misoprostol É usado no hospital para interromper a gravidez em gestações que estão perto das 40 semanas ou para induzir o parto antes de 30 semanas quando o feto está morto, em caso de aborto legal. Misoprostol + diclofenaco É indicado para o tratamento da dor e do inchaço nas articulações causados pela artrite reumatoide ou osteoartrose. Mifepristona É usado no hospital para interromper a gravidez, em caso de aborto legal. Isotretinoína É indicado para o tratamento da acne grave. Atorvastatina É usado para o tratamento do colesterol alto. Iodo radioativo É usado para o tratamento do câncer da tireóide e como contraste em exames de cintilografia para detectar células cancerosas da tireoide. Talidomida É usado para tratamento da lepra, lúpus eritematoso, mieloma múltiplo ou doença do enxerto contra o hospedeiro. Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para ter mais orientações sobre os remédios que não devem ser usados na gravidez: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Outros medicamentos que são potencialmente abortivos e que só podem ser usados sob indicação médica quando seus benefícios superam o risco de aborto são amitriptilina, fenobarbital, ácido valpróico, cortisona, metadona, doxorrubicina, enalapril e outros que tenham risco D ou X indicados dessa forma na bula de tais medicamentos. Veja os sintomas que podem indicar um aborto. Além disso, sempre que possível, deve-se evitar o uso de chás durante a gravidez, especialmente quando utilizados sem orientação médica, pois não existem estudos que confirmem sua segurança durante a gestação. No entanto, alguns chás como alcaçuz, borragem ou salsinha são totalmente contraindicados pois existem comprovações científicas de que podem causar aborto ou mal-formações no feto. Confira uma lista mais completa de chás que não deve ser usados durante a gravidez. Quando o aborto é permitido O aborto permitido no Brasil deve ser realizado pelo médico dentro de um Hospital, sendo legal apenas quando uma das seguintes condições está presente: Gestação devido a violação sexual; Gestação que coloca em risco a vida da mãe, sendo o aborto a única forma de salvar a vida da gestante; Quando o feto possui uma malformação fetal incompatível com a vida após o nascimento, como a anencefalia. Assim, para que a mulher possa recorrer ao aborto por alguma destas situações é necessário que autorize o aborto ou no caso de menores de 18 anos, o responsável pela criança deve autorizar o procedimento. No caso de mulheres que por algum motivo esteja inconsciente ou impossibilitada de autorizar o procedimento, o aborto pode ser realizado pelo médico caso a vida da mulher esteja em risco. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana).	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.
15,200	menstruei meses após o parto mas faz semana de atraso amamentação exclusiva pode acontecer o atraso mesmo depois da primeira menstruação	olá tudo bemdurante a amamentação exclusiva podem ocorrer algumas alterações do fluxo e do ciclo menstrual sim porém é necessário afastar outras causas de atraso menstrual inclusive uma nova gestação caso não esteja usando um método contraceptivo e esteja tendo relações sexuais te oriento buscar atendimento médicoespero ter te ajudado e estou à disposiçãote convidamos para uma consulta consulta ginecologia e obstetrícia rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. 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AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. 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AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez? “Tive uma relação sexual com meu namorado e minha menstruação ainda não desceu este mês. Posso estar grávida? Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez?” Você pode estar grávida principalmente caso tenha tido uma relação sexual sem o uso de um método contraceptivo e um atraso menstrual de 7 dias ou mais da data prevista da menstruação pode já indicar uma gravidez em alguns casos. Mesmo que tenha sido praticado o coito interrompido, este método contraceptivo tem baixa eficácia e taxas elevadas de falha e, por isso, não é o mais indicado quando se deseja evitar uma gravidez. Embora seja característico, para confirmar se o atraso menstrual realmente é devido a uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para verificar se está grávida ou não. Quais são os sintomas de gravidez? O atraso menstrual é o principal sintoma do início da gravidez. Além disso, é comum também surgirem outros sintomas, como náusea, vômitos, aumento das mamas, cansaço e vontade frequente de urinar, a partir de 5 a 6 semanas depois do 1º dia da última menstruação. À medida que a gravidez avança, outros sintomas também podem surgir, como aumento da barriga, prisão de ventre, azia, variações de humor, falta de ar e tontura. --- Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual? “Minha menstruação ainda não veio este mês. Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual?” Para ser considerado atraso menstrual, a menstruação deve estar com pelo menos 7 dias de atraso, principalmente em mulheres com ciclos menstruais bastante regulares. O atraso da menstruação é o primeiro e mais importante sintoma do início da gravidez e, algumas vezes, pode vir acompanhado por um pequeno sangramento que é diferente do sangramento menstrual habitual. Os sintomas iniciais da gravidez costumam aparecer após 5 a 6 semanas do 1º dia da última menstruação, sendo comum também surgirem sintomas como náusea, vômitos, aumento e sensibilidade nas mamas ou cansaço, além do atraso menstrual. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar um atraso na menstruação maior que 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Além da gravidez, quais as outras causas de atraso menstrual? Além de gravidez, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos. No entanto, para confirmar a causa do atraso menstrual, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para uma avaliação. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez? “Tive uma relação sexual com meu namorado e minha menstruação ainda não desceu este mês. Posso estar grávida? Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez?” Você pode estar grávida principalmente caso tenha tido uma relação sexual sem o uso de um método contraceptivo e um atraso menstrual de 7 dias ou mais da data prevista da menstruação pode já indicar uma gravidez em alguns casos. Mesmo que tenha sido praticado o coito interrompido, este método contraceptivo tem baixa eficácia e taxas elevadas de falha e, por isso, não é o mais indicado quando se deseja evitar uma gravidez. Embora seja característico, para confirmar se o atraso menstrual realmente é devido a uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para verificar se está grávida ou não. Quais são os sintomas de gravidez? O atraso menstrual é o principal sintoma do início da gravidez. Além disso, é comum também surgirem outros sintomas, como náusea, vômitos, aumento das mamas, cansaço e vontade frequente de urinar, a partir de 5 a 6 semanas depois do 1º dia da última menstruação. À medida que a gravidez avança, outros sintomas também podem surgir, como aumento da barriga, prisão de ventre, azia, variações de humor, falta de ar e tontura. --- Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual? “Minha menstruação ainda não veio este mês. Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual?” Para ser considerado atraso menstrual, a menstruação deve estar com pelo menos 7 dias de atraso, principalmente em mulheres com ciclos menstruais bastante regulares. O atraso da menstruação é o primeiro e mais importante sintoma do início da gravidez e, algumas vezes, pode vir acompanhado por um pequeno sangramento que é diferente do sangramento menstrual habitual. Os sintomas iniciais da gravidez costumam aparecer após 5 a 6 semanas do 1º dia da última menstruação, sendo comum também surgirem sintomas como náusea, vômitos, aumento e sensibilidade nas mamas ou cansaço, além do atraso menstrual. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar um atraso na menstruação maior que 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Além da gravidez, quais as outras causas de atraso menstrual? Além de gravidez, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos. No entanto, para confirmar a causa do atraso menstrual, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para uma avaliação. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. 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AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. 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AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. 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AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.
26,637	tive uma rutura uterina ha anos e estou gravida de novo é aconselhável fazer aborto ou levar a gravidez para a frente	olá tudo bem primeiro calmanão é aconselhado e nem permitido o abortamento por esse motivo mas o que recomendo a você é seguir a risca o acompanhamento do prénatal que deve no seu caso ser realizado por um ginecologista e obstetra de sua confiançaaproveite essa nova fase espero que tudo dê certo para você obg	Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al. --- Conduta durante a gravidezO tratamento do câncer do colo do útero durante a gravidez depende da idade gestacional à época dodiagnóstico (para avaliação do tempo necessário para atingir a maturidade fetal), do estádio da doença, dotamanho da lesão e do desejo da paciente de manter a gravidez e a fertilidade futura. Recomenda-se aconcorrência de equipe multiprofissional envolvendo oncologia ginecológica, medicina fetal, neonatologia eradioterapia. A decisão de iniciar ou postergar o tratamento tem, também, implicações religiosas, éticas, morais eculturais. Além disso, as experiências de tratamento do câncer do colo do útero durante a gestação relatadas naliteratura não têm o mesmo nível de evidência dos estudos realizados para pacientes não grávidas, principalmentepor conterem pequenas amostras (Hunter et al. , 2008). Tabela 74.1 Estadiamento do carcinoma do colo do útero (FIGO, 2009).	Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al. --- Conduta durante a gravidezO tratamento do câncer do colo do útero durante a gravidez depende da idade gestacional à época dodiagnóstico (para avaliação do tempo necessário para atingir a maturidade fetal), do estádio da doença, dotamanho da lesão e do desejo da paciente de manter a gravidez e a fertilidade futura. Recomenda-se aconcorrência de equipe multiprofissional envolvendo oncologia ginecológica, medicina fetal, neonatologia eradioterapia. A decisão de iniciar ou postergar o tratamento tem, também, implicações religiosas, éticas, morais eculturais. Além disso, as experiências de tratamento do câncer do colo do útero durante a gestação relatadas naliteratura não têm o mesmo nível de evidência dos estudos realizados para pacientes não grávidas, principalmentepor conterem pequenas amostras (Hunter et al. , 2008). Tabela 74.1 Estadiamento do carcinoma do colo do útero (FIGO, 2009).	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade.	Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Aborto induzido(Interrupção da gestação)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteMétodos\|Complicações\|Pontos-chave\|Nos Estados Unidos, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não planejadas terminam em aborto induzido; cerca de 90% dos procedimentos são feitos durante o 1º trimestre de gestação.Nos Estados Unidos, o aborto de um feto pré-viável é regulamentado por restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Em países onde o aborto é legal, o aborto geralmente é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido inseguro (1), e a maioria arrasadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.A gestação deve ser confirmada antes de o aborto ser induzido. Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Deve-se considerar uma avaliação mais profunda se a mulher estiver no 2º trimestre e tiver fatores de risco de complicações, por exemplo, placenta baixa ou placenta anterior mais história de cicatriz uterina.Pode-se confirmar a realização de um aborto induzido pela observação direta da remoção do conteúdo uterino ou por meio da ultrassonografia utilizada durante o procedimento. Se não for utilizada ultrassonografia durante o procedimento, pode-se confirmar a interrupção da gestação medindo os níveis séricos quantitativos de beta-gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) antes e depois do procedimento; uma redução > 50% após 1 semana confirma a interrupção.Deve-se administrar antibióticos eficazes contra infecções do aparelho reprodutivo (incluindo infecção por clamídia) para a paciente no dia do aborto. Tradicionalmente, doxiciclina é utilizada; 200 mg são administrados antes do procedimento. Após o procedimento, imunoglobulina Rho(D) é administrada para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo.Abortos no primeiro trimestre muitas vezes exigem apenas anestesia local, mas os médicos treinados no uso da anestesia também podem oferecer sedação. Para abortos tardios, sedação mais profunda é geralmente necessária.Pode-se iniciar a contracepção (todas as formas) depois do aborto induzido antes de 28 semanas de gestação.Referência 1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027Métodos de aborto induzidoMétodos comuns de indução de aborto sãoEvacuação instrumental do útero depois de dilatação do colo do úteroIndução médica (medicamentos para estimular as contrações uterinas)O método utilizado depende em parte da idade gestacional. Pode-se utilizar drenagem instrumental para a maioria das gestações. Pode-se utilizar fármacos para gestações com 15 semanas. O aborto medicamentoso realizado antes de 11 semanas pode ser feito em ambulatório. Deve-se observar as pacientes submetidas a aborto medicamentoso após 11 semanas porque pode ocorrer sangramento intenso.A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) é o último recurso, sendo geralmente evitada, e está associada a taxas mais altas de mortalidade. A histerotomia também causa uma cicatriz uterina, que pode se romper em gestações subsequentes.Esvaziamento instrumentalTipicamente em 18 semanas). Dilatadores osmóticos são geralmente utilizados em > 16 a 18 semanas.Aborto medicamentosoO aborto medicamentoso pode ser utilizada para gestações com 15 semanas. Se as pacientes têm anemia grave, a indução medicamentosa em > 15 semanas só deve ser feita em um hospital de modo que a transfusão sanguínea esteja prontamente disponível.Nos Estados Unidos de 2014 a 2017, o aborto medicamentoso representou 53% dos abortos realizados em 9 a 11 semanas (2). A eficácia após 9 semanas de gestação é melhor com uma dose adicional de 800 mcg de misoprostol.Pode-se confirmar a resolução da gravidez por um dos seguintes:Acompanhamento por ultrassomMedição dos níveis de beta-hCG no dia da administração e 1 semana mais tardeTeste de gravidez na urina 5 semanas após a administraçãoDepois de 15 semanas, a indução medicamentosa é feita em uma clínica ou hospital. O pré-tratamento com mifepristona, 200 mg, 24 a 48 horas antes da indução reduz os tempos de indução. Prostaglandinas são utilizadas para induzir aborto. As opções incluemSupositórios vaginais de prostaglandina E2 (dinoprostona) Comprimidos vaginais e bucais de misoprostolInjeções IM de prostaglandina F2alfa (dinoprosta trometamina)A dose típica de misoprostol é 600 a 800 mcg via vaginal, seguida de 400 mcg via bucal de a cada 3 horas para até 5 doses. Ou dois comprimidos intravaginais de misoprostol, 200 mcg, a cada 6 horas podem ser utilizados; o aborto ocorre em 48 horas em praticamente 100% dos casos.Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.Referências sobre métodos1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a12. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015Complicações do aborto induzido As complicações são raras com o aborto legal (complicações graves em Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Aborto induzido(Interrupção da gestação)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteMétodos\|Complicações\|Pontos-chave\|Nos Estados Unidos, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não planejadas terminam em aborto induzido; cerca de 90% dos procedimentos são feitos durante o 1º trimestre de gestação.Nos Estados Unidos, o aborto de um feto pré-viável é regulamentado por restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Em países onde o aborto é legal, o aborto geralmente é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido inseguro (1), e a maioria arrasadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.A gestação deve ser confirmada antes de o aborto ser induzido. Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Deve-se considerar uma avaliação mais profunda se a mulher estiver no 2º trimestre e tiver fatores de risco de complicações, por exemplo, placenta baixa ou placenta anterior mais história de cicatriz uterina.Pode-se confirmar a realização de um aborto induzido pela observação direta da remoção do conteúdo uterino ou por meio da ultrassonografia utilizada durante o procedimento. Se não for utilizada ultrassonografia durante o procedimento, pode-se confirmar a interrupção da gestação medindo os níveis séricos quantitativos de beta-gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) antes e depois do procedimento; uma redução > 50% após 1 semana confirma a interrupção.Deve-se administrar antibióticos eficazes contra infecções do aparelho reprodutivo (incluindo infecção por clamídia) para a paciente no dia do aborto. Tradicionalmente, doxiciclina é utilizada; 200 mg são administrados antes do procedimento. Após o procedimento, imunoglobulina Rho(D) é administrada para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo.Abortos no primeiro trimestre muitas vezes exigem apenas anestesia local, mas os médicos treinados no uso da anestesia também podem oferecer sedação. Para abortos tardios, sedação mais profunda é geralmente necessária.Pode-se iniciar a contracepção (todas as formas) depois do aborto induzido antes de 28 semanas de gestação.Referência 1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027Métodos de aborto induzidoMétodos comuns de indução de aborto sãoEvacuação instrumental do útero depois de dilatação do colo do úteroIndução médica (medicamentos para estimular as contrações uterinas)O método utilizado depende em parte da idade gestacional. Pode-se utilizar drenagem instrumental para a maioria das gestações. Pode-se utilizar fármacos para gestações com 15 semanas. O aborto medicamentoso realizado antes de 11 semanas pode ser feito em ambulatório. Deve-se observar as pacientes submetidas a aborto medicamentoso após 11 semanas porque pode ocorrer sangramento intenso.A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) é o último recurso, sendo geralmente evitada, e está associada a taxas mais altas de mortalidade. A histerotomia também causa uma cicatriz uterina, que pode se romper em gestações subsequentes.Esvaziamento instrumentalTipicamente em 18 semanas). Dilatadores osmóticos são geralmente utilizados em > 16 a 18 semanas.Aborto medicamentosoO aborto medicamentoso pode ser utilizada para gestações com 15 semanas. Se as pacientes têm anemia grave, a indução medicamentosa em > 15 semanas só deve ser feita em um hospital de modo que a transfusão sanguínea esteja prontamente disponível.Nos Estados Unidos de 2014 a 2017, o aborto medicamentoso representou 53% dos abortos realizados em 9 a 11 semanas (2). A eficácia após 9 semanas de gestação é melhor com uma dose adicional de 800 mcg de misoprostol.Pode-se confirmar a resolução da gravidez por um dos seguintes:Acompanhamento por ultrassomMedição dos níveis de beta-hCG no dia da administração e 1 semana mais tardeTeste de gravidez na urina 5 semanas após a administraçãoDepois de 15 semanas, a indução medicamentosa é feita em uma clínica ou hospital. O pré-tratamento com mifepristona, 200 mg, 24 a 48 horas antes da indução reduz os tempos de indução. Prostaglandinas são utilizadas para induzir aborto. As opções incluemSupositórios vaginais de prostaglandina E2 (dinoprostona) Comprimidos vaginais e bucais de misoprostolInjeções IM de prostaglandina F2alfa (dinoprosta trometamina)A dose típica de misoprostol é 600 a 800 mcg via vaginal, seguida de 400 mcg via bucal de a cada 3 horas para até 5 doses. Ou dois comprimidos intravaginais de misoprostol, 200 mcg, a cada 6 horas podem ser utilizados; o aborto ocorre em 48 horas em praticamente 100% dos casos.Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.Referências sobre métodos1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a12. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015Complicações do aborto induzido As complicações são raras com o aborto legal (complicações graves em Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79.
15,148	olá nasceram algumas verruguinhas nos lábios inferiores da minha vagina estava lendo e vi que poderia ser hpv mas eu nunca fiz sexo com ninguém nem oral o que pode ser	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosnem toda verruga genital é uma infecção sexualmente transmissível ou uma infecção pelo hpvas verrugas genitais podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelo hpv é uma importante causa de verrugas genitaisse você tem o hpv os seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpv algumas lesões pelo hpv não são visíveis ao olho núo hpv pode ser transmitido em qualquer tipo de relação oral anal ou vaginalsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilisas verrugas genitais podem ser tratadas por métodos físicos eletrocauterização criocauterização e laserterapia e métodos químicos cauterização com ácido imunomoduladores quimioterápicosmesmo tratando o hpv você pode manter uma infecção crônica e latente pelo hpv as lesões podem retornar e você pode transmitir o hpv use preservativoso hpv pode estar relacionado a câncer de colo uterino de vagina de vulva de pênis de reto de anus e de orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentonunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicação	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).
6,702	boa noite tenho anos e surgiu um mioma no útero subseroso medindo mm qual o tratamento indicado	bom dia se você possuía exames prévios sem esse mioma e ele teve esse surgimento e crescimento na menopausa o tratamento mais seguro é a histerectomia não é normal o aparecimento e crescimento de miomas na pós menopausa avaliar imagem e marcadores para doenca maligna também é importante	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).
19,726	minha filha está grávida de meses e sente dores nas articulações e refluxo gástrico fortíssimo e quase todos os chás e medicamentos são desaconselhado será que ela pode tomar hcl para o estômago e canela de velho para articulação	oi importante não fazer uso de nenhuma medicação sem orientação médica para essas queixas podemos dar algumas dicas como não ingerir líquidos durante as refeições nunca comer além da conta não deitar logo após as refeições elevar um pouco a cabeceira da camatudo isso ajuda no refluxo mas caso incomodar pode ser usada medicação específica sem riscos para o feto para essas dores articulares importante uma avaliação clínica para orientação adequada converse com o seu médico assistente	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.
25,555	eu nunca tive herpes genital mas a uma semana eu relação sexual com o uso de preservativo e agora depois de dias descobri que estou com herpes genital é possível eu ter pego mesmo usando preservativo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas a maior parte das pessoas expostas ao vírus da herpes adquirem o vírus e nunca terão lesões aproximadamente da população homens e mulheres tem exames positivos para a herpes tipo e apenas tem lesões aproximadamente da população tem exames positivos para herpes tipo e apenas tiveram lesõesa herpes é a infecção sexualmente transmissível mais comuma herpes pode ser transmitida por fomites com vasos sanitários roupas íntimas materiais contaminadostodos os parceiros sexuais devem procurar atendimento médico solicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilis após o contato com o vírus da herpes ele ficará nas raizes nervosas como uma infecção crônica e latente na forma da infecção latente a doença não é transmitida as lesões ativas são caracterizadas pela presença de vesículas úlceras e crostas neste estágio a doença é transmitida não tenha relações sexuais na presença de lesões ativasna presença de lesões ativas e nas reativações frequentes da herpes as medicações antivirais e o tratamento de supressão pode ser realizadouse preservativos o preservativo reduz a transmissão das infecções sexualmente transmissíveis mas o risco não será nulo a herpes pode acometer regiões não cobertas pelo preservativoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez.	Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.
13,103	estava ovulando e o fsh deu muiml tenho anos estou longe da menopausa	vc esta na pre menopausa período que antecede a menopausa pela sua idade e o fsh que começa a aumentar mas fique calma hj em dia tem muitos recursos	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- 8 exames que confirmam a menopausa Para confirmar a menopausa, o ginecologista indica a realização de alguns exames de sangue, como a dosagem de FSH, LH, prolactina. No caso de ser confirmada a menopausa, o médico pode recomendar que seja feita uma densitometria óssea para avaliar a saúde dos ossos da mulher e o risco de osteoporose. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A confirmação da menopausa é feita não só a partir do resultado dos exames, mas também por meio da avaliação dos sinais e sintomas apresentados, como ondas de calor, variação de humor e ausência de menstruação. Confira mais sinais e sintomas indicativos de menopausa. A menopausa é uma situação natural que acontece devido à diminuição da produção dos hormônios femininos, o que costuma acontecer entre os 45 e 51 anos, e que é caracterizada principalmente pela ausência de menstruação. Principais exames para menopausa Para confirmar se a falta de menstruação é, de fato, indicativo da menopausa, o ginecologista pode recomendar a realização de exames de sangue, sendo os principais: 1. FSH O FSH, ou hormônio folículo-estimulante, é um hormônio que tem como função na mulher promover a maturação dos óvulos durante a idade fértil e, por isso, é considerado um hormônio relacionado à fertilidade. Os valores de FSH variam de acordo com o período do ciclo menstrual e idade da mulher. Esse é um dos principais exames solicitados pelo ginecologista para determinar a menopausa, feito em dois momentos diferentes, com um intervalo de 6 semanas entre os exames, podendo ser verificado valores elevados do hormônio, indicando que há diminuição da função ovariana. Veja mais sobre o exame FSH. O exame de FSH normalmente é indicado para mulheres entre 40 e 45 anos com sintomas de menopausa ou mulheres com menos de 40 anos quando existe suspeita de menopausa, e não deve ser feito para diagnosticar a menopausa em mulheres que utilizam anticoncepcionais contendo estrogênio ou progesterona, ou apenas progesterona em altas doses. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. LH Assim como o FSH, o LH, também chamado de hormônio luteinizante, é um hormônio responsável nas mulheres pela ovulação e produção de progesterona, também relacionado com a capacidade reprodutiva. As concentrações de LH variam de acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo verificado valores mais altos durante o período ovulatório. Normalmente, valores muito elevados de LH são indicativos de menopausa, principalmente se também for verificado aumento do FSH. 3. Estradiol O exame de estradiol pode ser indicado pelo ginecologista para avaliar o funcionamento dos ovários, o que ajuda a investigar a causa da ausência de menstruação. No entanto, esse exame sozinho não confirma a menopausa, sendo necessários outros exames, principalmente o de FSH, uma vez que os níveis de estradiol no corpo podem variar de acordo com a fase do ciclo menstrual e idade da mulher. Confira os valores de estradiol de acordo com a fase do ciclo menstrual. 4. Hormônio antimülleriano O hormônio antimülleriano é um hormônio produzido pelos ovários durante a fase reprodutiva da mulher, sendo normalmente indicado para avaliar a reserva ovariana no diagnóstico de infertilidade, falência ovariana prematura, hipogonadismo hipogonadotrófico ou até síndrome dos ovários policísticos. No entanto, alguns estudos têm demonstrado que o exame do hormônio antimülleriano pode ajudar a prever quando a menopausa poderá iniciar, uma vez que durante a perimenopausa, que pode surgir até 10 anos antes da última menstruação, não tendo uma idade certa para ocorrer, porém é mais comum ocorrer por volta dos 40 anos, o número de folículos ovarianos diminui. Porém esse exame não é feito rotineiramente para confirmar a menopausa, pois ainda são necessários mais estudos para determinar os valores de referência para os níveis desse hormônio. 5. Cortisol O cortisol é um hormônio naturalmente produzido pelo corpo com o objetivo de ajudar o organismo no controle do estresse e na diminuição da inflamação. No entanto, quando esse hormônio está em concentrações mais altas no sangue, pode trazer alguns prejuízos para a saúde, incluindo alterações no ciclo menstrual devido à desregulação dos hormônios femininos, fazendo com que a mulher passe períodos sem menstruar. Por isso, com o objetivo de investigar as alterações no ciclo menstrual apresentadas pela mulher, o médico pode solicitar a dosagem do cortisol para verificar se é sinal de menopausa ou é de fato consequência de alterações hormonais provocadas pelos níveis elevados de cortisol. Saiba mais sobre o cortisol alto. 6. Prolactina A prolactina é um hormônio responsável por estimular as glândulas mamárias a produzirem leite durante a gestação e amamentação, além de também ser importante para regular outros hormônios femininos, interferindo na ovulação e na menstruação. O aumento dos níveis de prolactina no sangue fora da gravidez pode levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas, como dificuldade para engravidar, menstruação irregular ou ausência de menstruação e sintomas de menopausa, sendo, portanto, indicado pelo ginecologista para confirmar a menopausa. Confira tudo sobre o exame da prolactina. 7. hCG O hCG é um hormônio produzido durante a gravidez e que tem como função mantê-la, evitando a descamação do endométrio, que é o que acontece na menstruação. Na investigação da menopausa, o médico pode indicar a realização da dosagem de hCG no sangue ou na urina para verificar se a ausência da menstruação é devido à gravidez ou a alterações hormonais que sejam indicativas de menopausa. 8. Hormônios da tireoide Os exames de hormônios da tireoide, especialmente o TSH, podem ser solicitados pelo ginecologista como forma de investigação da causa da ausência de menstruação, menstruação irregular, ganho de peso ou diminuição da libido, que são sintomas comuns do hipotireoidismo e da menopausa. Assim, o médico pode verificar se os sintomas são devido a alterações na glândula tireoide ou são indicativos de menopausa. Exame de farmácia da menopausa É possível fazer um exame rápido de farmácia para detectar a menopausa e que tem como objetivo detectar a quantidade do hormônio FSH na urina, devendo o teste ser realizado da seguinte forma: Colocar a urina em um frasco limpo e seco; Inserir a tira do exame dentro do frasco durante cerca de 3 segundos; Esperar 5 minutos e avaliar o resultado. A urina pode ser coletada em qualquer hora do dia e o resultado positivo é dado quando surgem 2 linhas no teste, sendo uma de cor mais escura que a linha de controle. Em caso de resultado positivo, a mulher pode estar na menopausa ou na pré-menopausa, devendo consultar um ginecologista para que seja feita a confirmação e seja iniciado o tratamento caso haja necessidade. Na maioria das vezes, este é feito com reposição hormonal. Entenda como é o tratamento da menopausa. --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante.	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- 8 exames que confirmam a menopausa Para confirmar a menopausa, o ginecologista indica a realização de alguns exames de sangue, como a dosagem de FSH, LH, prolactina. No caso de ser confirmada a menopausa, o médico pode recomendar que seja feita uma densitometria óssea para avaliar a saúde dos ossos da mulher e o risco de osteoporose. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A confirmação da menopausa é feita não só a partir do resultado dos exames, mas também por meio da avaliação dos sinais e sintomas apresentados, como ondas de calor, variação de humor e ausência de menstruação. Confira mais sinais e sintomas indicativos de menopausa. A menopausa é uma situação natural que acontece devido à diminuição da produção dos hormônios femininos, o que costuma acontecer entre os 45 e 51 anos, e que é caracterizada principalmente pela ausência de menstruação. Principais exames para menopausa Para confirmar se a falta de menstruação é, de fato, indicativo da menopausa, o ginecologista pode recomendar a realização de exames de sangue, sendo os principais: 1. FSH O FSH, ou hormônio folículo-estimulante, é um hormônio que tem como função na mulher promover a maturação dos óvulos durante a idade fértil e, por isso, é considerado um hormônio relacionado à fertilidade. Os valores de FSH variam de acordo com o período do ciclo menstrual e idade da mulher. Esse é um dos principais exames solicitados pelo ginecologista para determinar a menopausa, feito em dois momentos diferentes, com um intervalo de 6 semanas entre os exames, podendo ser verificado valores elevados do hormônio, indicando que há diminuição da função ovariana. Veja mais sobre o exame FSH. O exame de FSH normalmente é indicado para mulheres entre 40 e 45 anos com sintomas de menopausa ou mulheres com menos de 40 anos quando existe suspeita de menopausa, e não deve ser feito para diagnosticar a menopausa em mulheres que utilizam anticoncepcionais contendo estrogênio ou progesterona, ou apenas progesterona em altas doses. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. LH Assim como o FSH, o LH, também chamado de hormônio luteinizante, é um hormônio responsável nas mulheres pela ovulação e produção de progesterona, também relacionado com a capacidade reprodutiva. As concentrações de LH variam de acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo verificado valores mais altos durante o período ovulatório. Normalmente, valores muito elevados de LH são indicativos de menopausa, principalmente se também for verificado aumento do FSH. 3. Estradiol O exame de estradiol pode ser indicado pelo ginecologista para avaliar o funcionamento dos ovários, o que ajuda a investigar a causa da ausência de menstruação. No entanto, esse exame sozinho não confirma a menopausa, sendo necessários outros exames, principalmente o de FSH, uma vez que os níveis de estradiol no corpo podem variar de acordo com a fase do ciclo menstrual e idade da mulher. Confira os valores de estradiol de acordo com a fase do ciclo menstrual. 4. Hormônio antimülleriano O hormônio antimülleriano é um hormônio produzido pelos ovários durante a fase reprodutiva da mulher, sendo normalmente indicado para avaliar a reserva ovariana no diagnóstico de infertilidade, falência ovariana prematura, hipogonadismo hipogonadotrófico ou até síndrome dos ovários policísticos. No entanto, alguns estudos têm demonstrado que o exame do hormônio antimülleriano pode ajudar a prever quando a menopausa poderá iniciar, uma vez que durante a perimenopausa, que pode surgir até 10 anos antes da última menstruação, não tendo uma idade certa para ocorrer, porém é mais comum ocorrer por volta dos 40 anos, o número de folículos ovarianos diminui. Porém esse exame não é feito rotineiramente para confirmar a menopausa, pois ainda são necessários mais estudos para determinar os valores de referência para os níveis desse hormônio. 5. Cortisol O cortisol é um hormônio naturalmente produzido pelo corpo com o objetivo de ajudar o organismo no controle do estresse e na diminuição da inflamação. No entanto, quando esse hormônio está em concentrações mais altas no sangue, pode trazer alguns prejuízos para a saúde, incluindo alterações no ciclo menstrual devido à desregulação dos hormônios femininos, fazendo com que a mulher passe períodos sem menstruar. Por isso, com o objetivo de investigar as alterações no ciclo menstrual apresentadas pela mulher, o médico pode solicitar a dosagem do cortisol para verificar se é sinal de menopausa ou é de fato consequência de alterações hormonais provocadas pelos níveis elevados de cortisol. Saiba mais sobre o cortisol alto. 6. Prolactina A prolactina é um hormônio responsável por estimular as glândulas mamárias a produzirem leite durante a gestação e amamentação, além de também ser importante para regular outros hormônios femininos, interferindo na ovulação e na menstruação. O aumento dos níveis de prolactina no sangue fora da gravidez pode levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas, como dificuldade para engravidar, menstruação irregular ou ausência de menstruação e sintomas de menopausa, sendo, portanto, indicado pelo ginecologista para confirmar a menopausa. Confira tudo sobre o exame da prolactina. 7. hCG O hCG é um hormônio produzido durante a gravidez e que tem como função mantê-la, evitando a descamação do endométrio, que é o que acontece na menstruação. Na investigação da menopausa, o médico pode indicar a realização da dosagem de hCG no sangue ou na urina para verificar se a ausência da menstruação é devido à gravidez ou a alterações hormonais que sejam indicativas de menopausa. 8. Hormônios da tireoide Os exames de hormônios da tireoide, especialmente o TSH, podem ser solicitados pelo ginecologista como forma de investigação da causa da ausência de menstruação, menstruação irregular, ganho de peso ou diminuição da libido, que são sintomas comuns do hipotireoidismo e da menopausa. Assim, o médico pode verificar se os sintomas são devido a alterações na glândula tireoide ou são indicativos de menopausa. Exame de farmácia da menopausa É possível fazer um exame rápido de farmácia para detectar a menopausa e que tem como objetivo detectar a quantidade do hormônio FSH na urina, devendo o teste ser realizado da seguinte forma: Colocar a urina em um frasco limpo e seco; Inserir a tira do exame dentro do frasco durante cerca de 3 segundos; Esperar 5 minutos e avaliar o resultado. A urina pode ser coletada em qualquer hora do dia e o resultado positivo é dado quando surgem 2 linhas no teste, sendo uma de cor mais escura que a linha de controle. Em caso de resultado positivo, a mulher pode estar na menopausa ou na pré-menopausa, devendo consultar um ginecologista para que seja feita a confirmação e seja iniciado o tratamento caso haja necessidade. Na maioria das vezes, este é feito com reposição hormonal. Entenda como é o tratamento da menopausa. --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante.	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).
19,385	meu médico pediu exames de sangue de rotina é um beta também fiz um beta qualitativo e deu positivo porém vi que algo estava errado pois tomo remédio e estava menstruada até fiz uma transvarginal e não tinha nada o médico então pediu o quantitativo e deu ml significa negativo né foi um erro de laboratório achei bem grave isso pois sai no dia bem mal e agora vou refazer os de sangue todos denovo já que o beta estava errado imagina os outros	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosdeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue, um hormônio que é produzido pelo corpo da mulher durante a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, quando o resultado do beta hCG qualitativo é positivo, significa que existe uma possibilidade quase certa (99%) de a mulher estar grávida. Normalmente, o beta hCG qualitativo é usado pelo ginecologista para confirmar o resultado positivo do teste de farmácia, comprovando o diagnóstico de gravidez. Conheça mais sobre o teste de gravidez de farmácia. Para que serve O exame beta hCG qualitativo serve para confirmar ou descartar a possibilidade de gravidez. Este exame normalmente é solicitado pelo ginecologista para confirmar o resultado do teste de gravidez de farmácia. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como é feito o exame O exame beta hCG qualitativo é simples de fazer, sendo necessário apenas retirar uma amostra de sangue, que depois será analisada em laboratório. Não é necessário qualquer tipo de jejum ou preparo para realizar o exame beta hCG qualitativo. Beta hCG qualitativo é confiável? Sim, o exame beta hCG qualitativo é confiável para se confirmar a gravidez, porque tem uma taxa de precisão de 99%. Resultados do beta hCG qualitativo Os possíveis resultados para o teste de beta hCG qualitativo são: Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Quando o resultado é negativo, mas ainda existe a suspeita de gravidez, é recomendado repetir o exame após 1 semana. O resultado positivo geralmente indica que a mulher está grávida. No entanto, existem alguns casos raros em que a mulher não está grávida, mas pode apresentar gravidez ectópica ou aborto espontâneo, por exemplo. Assim, caso a mulher tenha um resultado positivo, mas não suspeite de gravidez, é importante consultar o ginecologista. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Diferença entre beta hCG qualitativo e quantitativo No beta hCG qualitativo, o resultado pode ser apenas positivo ou negativo, porque apenas indica a presença ou não do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue. Já o exame beta hCG quantitativo, além da presença, também mede a quantidade do hormônio no sangue. A partir dessa quantidade, o ginecologista consegue identificar a semana de gravidez e perceber se a gravidez pode ser de gêmeos. O que fazer em caso de resultado positivo Em casos de resultado positivo no exame de beta hCG qualitativo na mulher, é importante marcar consulta com um obstetra, para iniciar o pré-natal, que é o acompanhamento médico que tem como objetivo avaliar a saúde da mulher e do bebê durante a gravidez. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue, um hormônio que é produzido pelo corpo da mulher durante a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, quando o resultado do beta hCG qualitativo é positivo, significa que existe uma possibilidade quase certa (99%) de a mulher estar grávida. Normalmente, o beta hCG qualitativo é usado pelo ginecologista para confirmar o resultado positivo do teste de farmácia, comprovando o diagnóstico de gravidez. Conheça mais sobre o teste de gravidez de farmácia. Para que serve O exame beta hCG qualitativo serve para confirmar ou descartar a possibilidade de gravidez. Este exame normalmente é solicitado pelo ginecologista para confirmar o resultado do teste de gravidez de farmácia. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como é feito o exame O exame beta hCG qualitativo é simples de fazer, sendo necessário apenas retirar uma amostra de sangue, que depois será analisada em laboratório. Não é necessário qualquer tipo de jejum ou preparo para realizar o exame beta hCG qualitativo. Beta hCG qualitativo é confiável? Sim, o exame beta hCG qualitativo é confiável para se confirmar a gravidez, porque tem uma taxa de precisão de 99%. Resultados do beta hCG qualitativo Os possíveis resultados para o teste de beta hCG qualitativo são: Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Quando o resultado é negativo, mas ainda existe a suspeita de gravidez, é recomendado repetir o exame após 1 semana. O resultado positivo geralmente indica que a mulher está grávida. No entanto, existem alguns casos raros em que a mulher não está grávida, mas pode apresentar gravidez ectópica ou aborto espontâneo, por exemplo. Assim, caso a mulher tenha um resultado positivo, mas não suspeite de gravidez, é importante consultar o ginecologista. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Diferença entre beta hCG qualitativo e quantitativo No beta hCG qualitativo, o resultado pode ser apenas positivo ou negativo, porque apenas indica a presença ou não do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue. Já o exame beta hCG quantitativo, além da presença, também mede a quantidade do hormônio no sangue. A partir dessa quantidade, o ginecologista consegue identificar a semana de gravidez e perceber se a gravidez pode ser de gêmeos. O que fazer em caso de resultado positivo Em casos de resultado positivo no exame de beta hCG qualitativo na mulher, é importante marcar consulta com um obstetra, para iniciar o pré-natal, que é o acompanhamento médico que tem como objetivo avaliar a saúde da mulher e do bebê durante a gravidez. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.
22,297	há algum exame laboratorial para diagnosticar a candidíase no homem	boa tarde cândida é um fungo normal que todos temos em nosso corpo quando há muito atrito no pênis durante as relações e masturbações ou quando a urina fica muito tempo em contato com a pele ocorre uma inflamação da pele que cobre normalmente a cabeça do penis chamamos de balanopostite alguns chamam de candidíase pela presença deste fungo assim como também há bactérias geralmente se prescreve antifúngicos e antiinflamatórios caso não haja sintomas não há a necessidade de realizar exames mulheres também podem ter vaginite candidíase quando tem muitas relações ou com muita força ou quando a penetração se da sem a lubrificação adequada	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.
19,979	quando você toma anticoncepcional a meses e não dar o intervalo aí faz relação e depois você dar o intervalo dos dia e não mestrua tem algum risco de ser gravidez	olá hoje em dia existem muitas combinações de anticoncepcional e cada uma delas tem o seu modo de usar se você seguiu as orientações corretamente ou seja não esqueceu nenhum dia tomou religiosamente no horário não usou nada que pudesse interferir no metabolismo do comprimido não teve nenhum quadro de diarréia ou vômito próximo do horário de tomada da pilula então pode acontecer de não menstruar na pausa caso não tenha seguido algum desses passos acima tem risco sim lembrando que o ideal sempre é associar o uso de condom ao uso de anticoncepcional se ainda tem dúvidas procure seu ginecologista bjsss	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Posso engravidar na troca do anticoncepcional? “Minha médica me receitou outra pílula anticoncepcional, diferente daquela que estava utilizando até agora. Estou com algum medo de trocar por conta do risco de engravidar. Isso pode acontecer?” Se a troca de anticoncepcional for realizada de maneira adequada não há risco de engravidar. Caso você comece a tomar o anticoncepcional novo no mesmo dia que iniciaria o anterior, não há chance de gravidez. Já está protegida logo na primeira cartela do novo anticoncepcional. Mesmo que comece a tomar o novo anticoncepcional um dia antes, não tem problemas. Porém, se começar com atrasos para iniciar o novo anticoncepcional, as chances de engravidar aumentam. Quanto maior o atraso, mais desprotegida você fica. Por isso, o mais indicado é usar preservativos durante a primeira cartela do novo anticoncepcional, e só confiar no anticoncepcional a partir da segunda cartela. O ideal, quando possível, é consultar um ginecologista para esclarecer as dúvidas e orientar sobre a escolha do novo anticoncepcional e a realização da troca. Lembrando que ao iniciar um anticoncepcional oral pela primeira vez a primeira pílula anticoncepcional deve ser tomada no 1º dia da menstruação. Se for uma cartela de 21 comprimidos, a mulher deve fazer uma pausa de 7 dias e retomar a seguir. Se a cartela for de 24 pílulas, a pausa é de 4 dias. Durante essa pausa entre uma cartela e outra não há risco de engravidar, mesmo que a mulher troque de anticoncepcional. --- Tomar anticoncepcional durante muito tempo faz mal? “Uso anticoncepcional há mais de 10 anos. Desde o início que ouço vários relatos, falando que não pode usar a pílula por muito tempo, pois pode fazer mal. Isso é verdade?” Tomar anticoncepcional durante muito tempo não faz mal à saúde. Se você estiver bem adaptada à pílula, não sofrer efeitos colaterais e tomar o anticoncepcional com acompanhamento do seu médico de família ou ginecologista, pode usar o medicamento continuamente, pelo tempo que desejar e sem necessidade de trocar de pílula. Porém, apesar do anticoncepcional ser seguro, o seu uso por tempo prolongado produz um pequeno aumento da pressão arterial, que volta ao normal com a suspensão do medicamento. Por essa razão, recomenda-se que mulheres hipertensas utilizem um método contraceptivo não-hormonal, pois mesmo um pequeno aumento da pressão arterial pode ser prejudicial para quem tem hipertensão. Também se sabe que o aumento do risco de trombose é um dos efeitos colaterais possíveis do anticoncepcional, sendo quatro vezes maior quando comparadas com mulheres que não tomam a pílula. Apesar de alguns riscos, que são avaliados pelo médico de acordo com a história clínica de cada paciente, o anticoncepcional pode trazer alguns benefícios para algumas mulheres, como: Prevenção de câncer de ovário e de útero; Diminuição do fluxo menstrual, das cólicas e da TPM. Para maiores esclarecimentos sobre os riscos e benefícios do uso de anticoncepcional oral, consulte um ginecologista ou o seu médico de família. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Posso engravidar na troca do anticoncepcional? “Minha médica me receitou outra pílula anticoncepcional, diferente daquela que estava utilizando até agora. Estou com algum medo de trocar por conta do risco de engravidar. Isso pode acontecer?” Se a troca de anticoncepcional for realizada de maneira adequada não há risco de engravidar. Caso você comece a tomar o anticoncepcional novo no mesmo dia que iniciaria o anterior, não há chance de gravidez. Já está protegida logo na primeira cartela do novo anticoncepcional. Mesmo que comece a tomar o novo anticoncepcional um dia antes, não tem problemas. Porém, se começar com atrasos para iniciar o novo anticoncepcional, as chances de engravidar aumentam. Quanto maior o atraso, mais desprotegida você fica. Por isso, o mais indicado é usar preservativos durante a primeira cartela do novo anticoncepcional, e só confiar no anticoncepcional a partir da segunda cartela. O ideal, quando possível, é consultar um ginecologista para esclarecer as dúvidas e orientar sobre a escolha do novo anticoncepcional e a realização da troca. Lembrando que ao iniciar um anticoncepcional oral pela primeira vez a primeira pílula anticoncepcional deve ser tomada no 1º dia da menstruação. Se for uma cartela de 21 comprimidos, a mulher deve fazer uma pausa de 7 dias e retomar a seguir. Se a cartela for de 24 pílulas, a pausa é de 4 dias. Durante essa pausa entre uma cartela e outra não há risco de engravidar, mesmo que a mulher troque de anticoncepcional. --- Tomar anticoncepcional durante muito tempo faz mal? “Uso anticoncepcional há mais de 10 anos. Desde o início que ouço vários relatos, falando que não pode usar a pílula por muito tempo, pois pode fazer mal. Isso é verdade?” Tomar anticoncepcional durante muito tempo não faz mal à saúde. Se você estiver bem adaptada à pílula, não sofrer efeitos colaterais e tomar o anticoncepcional com acompanhamento do seu médico de família ou ginecologista, pode usar o medicamento continuamente, pelo tempo que desejar e sem necessidade de trocar de pílula. Porém, apesar do anticoncepcional ser seguro, o seu uso por tempo prolongado produz um pequeno aumento da pressão arterial, que volta ao normal com a suspensão do medicamento. Por essa razão, recomenda-se que mulheres hipertensas utilizem um método contraceptivo não-hormonal, pois mesmo um pequeno aumento da pressão arterial pode ser prejudicial para quem tem hipertensão. Também se sabe que o aumento do risco de trombose é um dos efeitos colaterais possíveis do anticoncepcional, sendo quatro vezes maior quando comparadas com mulheres que não tomam a pílula. Apesar de alguns riscos, que são avaliados pelo médico de acordo com a história clínica de cada paciente, o anticoncepcional pode trazer alguns benefícios para algumas mulheres, como: Prevenção de câncer de ovário e de útero; Diminuição do fluxo menstrual, das cólicas e da TPM. Para maiores esclarecimentos sobre os riscos e benefícios do uso de anticoncepcional oral, consulte um ginecologista ou o seu médico de família. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.
18,502	eu posso toma remédios caseiro para engravidar não tenho sisto nada e não consigo engravidar	olá já fez uma avaliação préconcepcional esse atendimento avalia pontos importantes da saúde do casal e aumenta as chances de uma gestação e um bebê saudável boa sorte	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	7 remédios caseiros para engravidar mais rápido Alguns remédios caseiros para engravidar mais rápido, como o chá de angélica, o chá de agnocasto ou o suco de laranja, espinafre e aveia, são ricos em fitoesterois, ácidos graxos e vitaminas que ajudam a melhorar a circulação sanguínea, regular a produção hormonal, além de aumentar a disposição e o desejo sexual, podendo facilitar o processo de engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esses remédios caseiros podem ser usados na forma de chás, no entanto, para aumentar o efeito destas plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois têm uma quantidade controlada das substâncias ativas das plantas medicinais, podendo ser utilizados como de acordo com a orientação de um médico, fitoterapeuta ou naturopata. Além disso, o ideal sempre é consultar um especialista em fertilidade para avaliar se existe algum problema de saúde que está causando essa dificuldade e para fazer um plano de tratamento mais orientado, pois os remédios caseiros não substituem o tratamento médico. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Principais remédios caseiros Algumas opções de remédios caseiros para engravidar mais rápido são: 1. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é uma boa opção de tratamento caseiro para engravidar pois é rico em flavonoides que têm ação sobre os hormônios femininos, sendo principalmente importante para aumentar a produção do hormônio luteinizante (LH), facilitando a ovulação e a produção de óvulos maduros. Além disso, o agnocasto pode ser usado para auxiliar no tratamento de irregularidades do ciclo menstrual ou ausência de menstruação. Ingredientes: 1 colher de chá de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo: Colocar o agnocasto na água e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por menores de 18 anos, mulheres grávidas ou em amamentação, por mulheres em tratamento de reposição hormonal ou que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais Outra opção é utilizar o agnocasto na forma de cápsulas ou comprimidos. Saiba como tomar as cápsulas ou comprimidos de agnocasto. 2. Chá de angélica O chá de angélica, preparado com a planta medicinal Angelica sinensis (Dong quai), é uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido pois ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo para os órgãos reprodutores e melhorar a função dos ovários. Além disso, este chá aumenta a vitalidade e o desejo sexual, ajuda a regular a menstruação e a melhorar a fertilidade. Ingredientes: 20 g de raiz de angélica; 800 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz de angélica na água fervente e deixar repousar por 10 minutos. Em seguida, coar e beber 1 xícara cerca de 3 vezes ao dia. 3. Chá de ashwagandha O chá de ashwagandha, feito com a planta medicinal Withania somnifera, conhecida popularmente como ginseng indiano, possui vários benefícios para a saúde, incluindo a saúde reprodutiva masculina e feminina, pois ajuda a regular os hormônios, promovendo um melhor funcionamento dos órgãos reprodutivos, além de aumentar o desejo sexual, sendo uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido. Além disso, a ashwagandha pode ajudar a fortalecer o útero de mulheres que já tiveram aborto. Ingredientes: 1 colher (de chá) de raiz seca de ashwagandha; 120 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz seca de ashwagandha na água fervente e deixar repousar por 15 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara por dia durante o período máximo de 6 meses. O chá de ashwagandha não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, por pessoas com doenças autoimunes como artrite reumatoide ou lúpus, ou que tenham úlcera no estômago, pressão alta ou diabetes. 4. Infusão de maca peruana A infusão de maca peruana feita com o pó preparado a partir da planta medicinal Lepidium meyenii, é rico em fitoesterois e ácidos graxos, com propriedades estimulantes e tônicas, que ajudam a aumentar a vitalidade, a libido e a energia, melhorando o desempenho e o desejo sexual. Veja outros benefícios da maca peruana. Além disso, as vitaminas e os nutrientes da maca peruana ajudam a nutrir o corpo da mulher para receber uma gestação. Já no homem, o uso desta planta pode estimular a produção de esperma, melhorar a mobilidade dos espermatozoides, assim como prevenir a disfunção erétil. Ingredientes: 1 colher (de sopa) de maca peruana em pó; 500 mL de água morna. Modo de preparo: Ferver a água e aguardar amornar. Adicionar a maca peruana na água morna e misturar. Beber o chá até 3 vezes por dia. 5. Chá de shatavari O chá de shatavari, preparado com a raiz da planta medicinal Asparagus racemosus, além de ser uma planta com efeito afrodisíaco, ajuda a equilibrar a produção de hormônios, regulando a produção de óvulos e espermatozoides de com maior qualidade. Ao mesmo tempo, esta planta também nutre os órgãos reprodutivos, especialmente na mulher. No homem, shatavari é um tônico natural e é muitas vezes utilizada na medicina ayurvédica para melhorar a produção de espermatozoides saudáveis. Ingredientes: 1 colher (de chá) de pó da raiz de shatavari; 250 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar o pó de shatavari na xícara com água fervente. Misturar, esperar amornar e beber 2 xícaras por dia. 6. Chá de saw palmetto O chá de saw palmetto pode ser usado tanto em mulheres como em homens, porque contém ácidos graxos e fitoestrogênios que promovem o correto funcionamento dos ovários, especialmente em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, além de atuar sobre a produção de espermatozoides e a saúde dos testículos, no homem. Ingredientes: 1 colher (de sopa) do pó de saw palmetto; 1 copo de água. Modo de preparo: Adicionar o pó de saw palmetto no copo com água e misturar até dissolver o pó completamente. Beber 2 vezes ao dia. A chá de saw palmetto não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, e por pessoas com problemas de coagulação no sangue como hemofilia, doenças no fígado como insuficiência hepática ou problemas no pâncreas, como pancreatite, por exemplo. 7. Suco de laranja, espinafre e aveia O suco de laranja, espinafre e aveia é rico em vitaminas A, B6 e C, e zinco importantes para melhorar as funções reprodutoras do corpo, tanto para homens como para mulheres. Ingredientes: 1 xícara (de chá) espinafre picado; 1 laranja; 1 colher (de sopa) de aveia. Modo de preparo: Lavar o espinafre cuidadosamente e espremer as laranjas. Em seguida, colocar todos os ingredientes no liquidificador ou na centrífuga para que sejam reduzidos a suco. Beber em seguida. Como aumentar o efeito das plantas Para aumentar o efeito das plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois contém quantidades mais controladas das substâncias ativas das plantas medicinais, sendo importante consultar um fitoterapeuta ou outro naturopata com conhecimento em fitoterapia para adequar a posologia de forma individualizada. Além disso, para aumentar as chances de engravidar, também é importante estar dentro do peso ideal, pois estar acima ou abaixo do peso ideal pode ter efeito sobre a ovulação e a menstruação, influenciando a fertilidade. Por isso, é recomendada fazer uma alimentação equilibrada, rica em legumes e frutas frescas e baixa em gorduras e açúcar. Assista o vídeo seguinte e saiba os melhores alimentos para aumentar as chance de engravidar: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomar Clomid engravida mesmo? “Estou há 3 anos tentando engravidar e não consigo. Me disseram para tomar Clomid. Clomid faz engravidar mesmo?” O Clomid pode ajudar a engravidar se o motivo para não conseguir engravidar for a falta de ovulação. Para saber se o problema é esse, é preciso fazer exames para investigar a causa da infertilidade. Por isso, se já faz algum tempo que você está tentando engravidar e ainda não conseguiu, consulte um ginecologista. Já se o problema for por outras causas de infertilidade feminina ou devido a algum problema masculino, tomar Clomid não vai ajudar a ficar grávida. Veja as principais causas de infertilidade. Em qualquer caso, não tome Clomid sem indicação médica. Ele pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana (aumento exagerado da produção de óvulos). Isso pode ser grave e causar torção ovariana e acúmulo de líquido nos pulmões e ao redor do coração, por exemplo. --- Remédios para engravidar: de farmácia e caseiros Os remédios para engravidar, como o clomifeno ou a gonadotropina, têm como objetivo regular os hormônios no corpo e tratar problemas de saúde que podem dificultar a gravidez ou causar infertilidade, como síndrome dos ovários policísticos em mulheres ou baixa produção de espermatozóides em homens, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento com remédios para engravidar deve ser orientado pelo ginecologista no caso das mulheres ou urologista no caso dos homens, podendo ser indicado o uso de medicamentos após um ano de tentativas de gravidez sem sucesso. Em alguns casos, o médico também pode indicar a reprodução assistida. Veja os principais tipos de reprodução assistida indicados pelo médico. Além disso, existem algumas opções de remédios caseiros para engravidar como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, que podem ajudar a regular a produção hormonal ou fortalecer o organismo e combater situações de depressão e estresse, facilitando o processo de engravidar, podendo ser usados para complementar o tratamento médico. Remédios de farmácia Os remédios para engravidar de farmácia devem ser indicados pelo ginecologista ou urologista, e utilizados com orientação médica, após a realização de exames como análise espermática, exame de sangue e ultrassonografia, para diagnosticar a causa da dificuldade para engravidar. Os principais remédios para engravidar de farmácia indicados pelos médicos são: 1. Clomifeno O clomifeno é um remédio na forma de comprimidos que age estimulando o crescimento dos óvulos, permitindo que sejam liberados do ovário, para serem fecundados, sendo indicado para mulheres que não conseguem ovular. Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias com os nomes comerciais Clomid, Indux ou Serophene, na forma de comprimidos de 50 mg. 2. Alfacorifolitropina O alfacorifolitropina é um remédio à base de hormônio que estimula o crescimento e o desenvolvimentos de vários óvulos ao mesmo tempo, indicado para mulheres em tratamento de infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). Esse remédio pode ser encontrado com o nome comercial Elonva, na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 3. Urofolitropina A urofolitropina é outro tipo de remédio hormonal que age estimulando o amadurecimento de folículos nos ovários para uma fecundação natural ou para reprodução assistida, indicado para uso em mulheres, e pode ser encontrado em distribuidoras de medicamentos com o nome comercial Fostimon-M. 4. Alfafolitropina A folitropina é um hormônio com ação semelhante ao hormônio FSH que está presente naturalmente no corpo, indicado para estimular a ovulação em mulheres que não ovulam ou que o tratamento com clomifeno não foi eficaz. Esse remédio também é indicado para estimular a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. A alfafolitropina pode ser comprada em farmácias ou drogarias com o nome Gonal na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 5. Gonadotropina coriônica humana A gonadotropina coriônica humana é um remédio hormonal, que possui ação semelhante ao hormônio luteinizante (LH) produzido naturalmente pelo corpo, sendo indicado para estimular a produção de estrógeno e progesterona em mulheres, ou testosterona em homens, melhorando a função dos ovários ou testículos. Esse remédio é usado na forma de injeção aplicada no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, e encontrado com o nome Pregnyl. 6. Menotropina A menotropina é outro remédio hormonal que age estimulando o crescimento folicular em mulheres com insuficiência ovariana ou a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. Esse remédio deve ser aplicado no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, é encontrado com o nome Menopur. Remédio caseiros para engravidar Os remédios caseiros para engravidar, como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, são uma opção natural que podem ajudar a regular a produção hormonal, fortalecer o organismo ou combater situações de depressão e estresse, que podem dificultar uma gravidez, e podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo médico. Confira outras opções de remédios caseiros para engravidar e como preparar. Além disso, é importante manter uma dieta saudável incluindo alimentos que ajudam a aumentar a fertilidade, como frutas secas, aveia, brócolis, peixes gordos e sementes de girassol, por exemplo, pois fornecem nutrientes como zinco, vitamina B6, ácidos graxos, ômega 3 e 6 e vitamina E, que ajudam a produzir os hormônios sexuais ou a estimular a formação dos óvulos e dos espermatozoides. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com os principais alimentos para engravidar mais rápido: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida.	7 remédios caseiros para engravidar mais rápido Alguns remédios caseiros para engravidar mais rápido, como o chá de angélica, o chá de agnocasto ou o suco de laranja, espinafre e aveia, são ricos em fitoesterois, ácidos graxos e vitaminas que ajudam a melhorar a circulação sanguínea, regular a produção hormonal, além de aumentar a disposição e o desejo sexual, podendo facilitar o processo de engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esses remédios caseiros podem ser usados na forma de chás, no entanto, para aumentar o efeito destas plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois têm uma quantidade controlada das substâncias ativas das plantas medicinais, podendo ser utilizados como de acordo com a orientação de um médico, fitoterapeuta ou naturopata. Além disso, o ideal sempre é consultar um especialista em fertilidade para avaliar se existe algum problema de saúde que está causando essa dificuldade e para fazer um plano de tratamento mais orientado, pois os remédios caseiros não substituem o tratamento médico. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Principais remédios caseiros Algumas opções de remédios caseiros para engravidar mais rápido são: 1. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é uma boa opção de tratamento caseiro para engravidar pois é rico em flavonoides que têm ação sobre os hormônios femininos, sendo principalmente importante para aumentar a produção do hormônio luteinizante (LH), facilitando a ovulação e a produção de óvulos maduros. Além disso, o agnocasto pode ser usado para auxiliar no tratamento de irregularidades do ciclo menstrual ou ausência de menstruação. Ingredientes: 1 colher de chá de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo: Colocar o agnocasto na água e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por menores de 18 anos, mulheres grávidas ou em amamentação, por mulheres em tratamento de reposição hormonal ou que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais Outra opção é utilizar o agnocasto na forma de cápsulas ou comprimidos. Saiba como tomar as cápsulas ou comprimidos de agnocasto. 2. Chá de angélica O chá de angélica, preparado com a planta medicinal Angelica sinensis (Dong quai), é uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido pois ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo para os órgãos reprodutores e melhorar a função dos ovários. Além disso, este chá aumenta a vitalidade e o desejo sexual, ajuda a regular a menstruação e a melhorar a fertilidade. Ingredientes: 20 g de raiz de angélica; 800 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz de angélica na água fervente e deixar repousar por 10 minutos. Em seguida, coar e beber 1 xícara cerca de 3 vezes ao dia. 3. Chá de ashwagandha O chá de ashwagandha, feito com a planta medicinal Withania somnifera, conhecida popularmente como ginseng indiano, possui vários benefícios para a saúde, incluindo a saúde reprodutiva masculina e feminina, pois ajuda a regular os hormônios, promovendo um melhor funcionamento dos órgãos reprodutivos, além de aumentar o desejo sexual, sendo uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido. Além disso, a ashwagandha pode ajudar a fortalecer o útero de mulheres que já tiveram aborto. Ingredientes: 1 colher (de chá) de raiz seca de ashwagandha; 120 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz seca de ashwagandha na água fervente e deixar repousar por 15 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara por dia durante o período máximo de 6 meses. O chá de ashwagandha não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, por pessoas com doenças autoimunes como artrite reumatoide ou lúpus, ou que tenham úlcera no estômago, pressão alta ou diabetes. 4. Infusão de maca peruana A infusão de maca peruana feita com o pó preparado a partir da planta medicinal Lepidium meyenii, é rico em fitoesterois e ácidos graxos, com propriedades estimulantes e tônicas, que ajudam a aumentar a vitalidade, a libido e a energia, melhorando o desempenho e o desejo sexual. Veja outros benefícios da maca peruana. Além disso, as vitaminas e os nutrientes da maca peruana ajudam a nutrir o corpo da mulher para receber uma gestação. Já no homem, o uso desta planta pode estimular a produção de esperma, melhorar a mobilidade dos espermatozoides, assim como prevenir a disfunção erétil. Ingredientes: 1 colher (de sopa) de maca peruana em pó; 500 mL de água morna. Modo de preparo: Ferver a água e aguardar amornar. Adicionar a maca peruana na água morna e misturar. Beber o chá até 3 vezes por dia. 5. Chá de shatavari O chá de shatavari, preparado com a raiz da planta medicinal Asparagus racemosus, além de ser uma planta com efeito afrodisíaco, ajuda a equilibrar a produção de hormônios, regulando a produção de óvulos e espermatozoides de com maior qualidade. Ao mesmo tempo, esta planta também nutre os órgãos reprodutivos, especialmente na mulher. No homem, shatavari é um tônico natural e é muitas vezes utilizada na medicina ayurvédica para melhorar a produção de espermatozoides saudáveis. Ingredientes: 1 colher (de chá) de pó da raiz de shatavari; 250 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar o pó de shatavari na xícara com água fervente. Misturar, esperar amornar e beber 2 xícaras por dia. 6. Chá de saw palmetto O chá de saw palmetto pode ser usado tanto em mulheres como em homens, porque contém ácidos graxos e fitoestrogênios que promovem o correto funcionamento dos ovários, especialmente em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, além de atuar sobre a produção de espermatozoides e a saúde dos testículos, no homem. Ingredientes: 1 colher (de sopa) do pó de saw palmetto; 1 copo de água. Modo de preparo: Adicionar o pó de saw palmetto no copo com água e misturar até dissolver o pó completamente. Beber 2 vezes ao dia. A chá de saw palmetto não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, e por pessoas com problemas de coagulação no sangue como hemofilia, doenças no fígado como insuficiência hepática ou problemas no pâncreas, como pancreatite, por exemplo. 7. Suco de laranja, espinafre e aveia O suco de laranja, espinafre e aveia é rico em vitaminas A, B6 e C, e zinco importantes para melhorar as funções reprodutoras do corpo, tanto para homens como para mulheres. Ingredientes: 1 xícara (de chá) espinafre picado; 1 laranja; 1 colher (de sopa) de aveia. Modo de preparo: Lavar o espinafre cuidadosamente e espremer as laranjas. Em seguida, colocar todos os ingredientes no liquidificador ou na centrífuga para que sejam reduzidos a suco. Beber em seguida. Como aumentar o efeito das plantas Para aumentar o efeito das plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois contém quantidades mais controladas das substâncias ativas das plantas medicinais, sendo importante consultar um fitoterapeuta ou outro naturopata com conhecimento em fitoterapia para adequar a posologia de forma individualizada. Além disso, para aumentar as chances de engravidar, também é importante estar dentro do peso ideal, pois estar acima ou abaixo do peso ideal pode ter efeito sobre a ovulação e a menstruação, influenciando a fertilidade. Por isso, é recomendada fazer uma alimentação equilibrada, rica em legumes e frutas frescas e baixa em gorduras e açúcar. Assista o vídeo seguinte e saiba os melhores alimentos para aumentar as chance de engravidar: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomar Clomid engravida mesmo? “Estou há 3 anos tentando engravidar e não consigo. Me disseram para tomar Clomid. Clomid faz engravidar mesmo?” O Clomid pode ajudar a engravidar se o motivo para não conseguir engravidar for a falta de ovulação. Para saber se o problema é esse, é preciso fazer exames para investigar a causa da infertilidade. Por isso, se já faz algum tempo que você está tentando engravidar e ainda não conseguiu, consulte um ginecologista. Já se o problema for por outras causas de infertilidade feminina ou devido a algum problema masculino, tomar Clomid não vai ajudar a ficar grávida. Veja as principais causas de infertilidade. Em qualquer caso, não tome Clomid sem indicação médica. Ele pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana (aumento exagerado da produção de óvulos). Isso pode ser grave e causar torção ovariana e acúmulo de líquido nos pulmões e ao redor do coração, por exemplo. --- Remédios para engravidar: de farmácia e caseiros Os remédios para engravidar, como o clomifeno ou a gonadotropina, têm como objetivo regular os hormônios no corpo e tratar problemas de saúde que podem dificultar a gravidez ou causar infertilidade, como síndrome dos ovários policísticos em mulheres ou baixa produção de espermatozóides em homens, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento com remédios para engravidar deve ser orientado pelo ginecologista no caso das mulheres ou urologista no caso dos homens, podendo ser indicado o uso de medicamentos após um ano de tentativas de gravidez sem sucesso. Em alguns casos, o médico também pode indicar a reprodução assistida. Veja os principais tipos de reprodução assistida indicados pelo médico. Além disso, existem algumas opções de remédios caseiros para engravidar como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, que podem ajudar a regular a produção hormonal ou fortalecer o organismo e combater situações de depressão e estresse, facilitando o processo de engravidar, podendo ser usados para complementar o tratamento médico. Remédios de farmácia Os remédios para engravidar de farmácia devem ser indicados pelo ginecologista ou urologista, e utilizados com orientação médica, após a realização de exames como análise espermática, exame de sangue e ultrassonografia, para diagnosticar a causa da dificuldade para engravidar. Os principais remédios para engravidar de farmácia indicados pelos médicos são: 1. Clomifeno O clomifeno é um remédio na forma de comprimidos que age estimulando o crescimento dos óvulos, permitindo que sejam liberados do ovário, para serem fecundados, sendo indicado para mulheres que não conseguem ovular. Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias com os nomes comerciais Clomid, Indux ou Serophene, na forma de comprimidos de 50 mg. 2. Alfacorifolitropina O alfacorifolitropina é um remédio à base de hormônio que estimula o crescimento e o desenvolvimentos de vários óvulos ao mesmo tempo, indicado para mulheres em tratamento de infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). Esse remédio pode ser encontrado com o nome comercial Elonva, na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 3. Urofolitropina A urofolitropina é outro tipo de remédio hormonal que age estimulando o amadurecimento de folículos nos ovários para uma fecundação natural ou para reprodução assistida, indicado para uso em mulheres, e pode ser encontrado em distribuidoras de medicamentos com o nome comercial Fostimon-M. 4. Alfafolitropina A folitropina é um hormônio com ação semelhante ao hormônio FSH que está presente naturalmente no corpo, indicado para estimular a ovulação em mulheres que não ovulam ou que o tratamento com clomifeno não foi eficaz. Esse remédio também é indicado para estimular a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. A alfafolitropina pode ser comprada em farmácias ou drogarias com o nome Gonal na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 5. Gonadotropina coriônica humana A gonadotropina coriônica humana é um remédio hormonal, que possui ação semelhante ao hormônio luteinizante (LH) produzido naturalmente pelo corpo, sendo indicado para estimular a produção de estrógeno e progesterona em mulheres, ou testosterona em homens, melhorando a função dos ovários ou testículos. Esse remédio é usado na forma de injeção aplicada no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, e encontrado com o nome Pregnyl. 6. Menotropina A menotropina é outro remédio hormonal que age estimulando o crescimento folicular em mulheres com insuficiência ovariana ou a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. Esse remédio deve ser aplicado no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, é encontrado com o nome Menopur. Remédio caseiros para engravidar Os remédios caseiros para engravidar, como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, são uma opção natural que podem ajudar a regular a produção hormonal, fortalecer o organismo ou combater situações de depressão e estresse, que podem dificultar uma gravidez, e podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo médico. Confira outras opções de remédios caseiros para engravidar e como preparar. Além disso, é importante manter uma dieta saudável incluindo alimentos que ajudam a aumentar a fertilidade, como frutas secas, aveia, brócolis, peixes gordos e sementes de girassol, por exemplo, pois fornecem nutrientes como zinco, vitamina B6, ácidos graxos, ômega 3 e 6 e vitamina E, que ajudam a produzir os hormônios sexuais ou a estimular a formação dos óvulos e dos espermatozoides. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com os principais alimentos para engravidar mais rápido: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.
17,054	olá eu tomei a vacina de sarampo dia e descubri que estava grávida dia será que tem algum risco	agora está feito a regra é usar métodos anticonceptivos por três meses após essa vacina pois são vírus vivos mas mais fracos a sorte a gestação deverá ser bem observada fazer todas as consultas e exames necessários só nos exames e no final da gestação que se vai saber se houve algum problema pode não haver	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.
15,293	olá meu filho tem ano e meses não tenho menstruaçãosó tive uns dias após o partoele come de tudo mas depende muito do peito principalmente para dormie eu tive ele e fiz laqueadura isso e normaltenho anos	olá o comum após ano e meses do parto é menstruar normalmente mesmo que o bebê ainda esteja em aleitamento para esclarecer melhor o seu quadro seria necessário passar por consulta para realização de exame físico e talvez alguns exames complementares a laqueadura tubária não interfere nesse aspecto do seu ciclo	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância.	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- DOENÇADepressão pós-parto(Depressão após o parto)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: ago. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosA depressão pós-parto é uma sensação de extrema tristeza e perda do interesse em atividades comuns durante o primeiro ano após o parto e cuja duração é superior a duas semanas.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Prevenção ou controle da...A mulher que já teve depressão está mais propensa a ter depressão pós‑parto.A mulher se sente extremamente triste, chora, fica irritável e apresenta mudanças rápidas de humor e talvez perca o interesse pelas atividades diárias e pelo bebê.A mulher deve consultar um médico se os sintomas persistirem por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre causar dano a si própria ou ao bebê.Uma combinação de psicoterapia e antidepressivos é recomendada para mulheres com depressão pós-parto.Muitas mulheres têm “melancolia pós-parto”, que pode incluir alterações de humor ou sensação de tristeza. No entanto, a melancolia pós-parto normalmente dura de dois a três dias e, no máximo, até duas semanas, e costuma ser relativamente leve. Por outro lado, a depressão pós-parto dura duas semanas ou mais e é incapacitante, interferindo nas atividades da vida diária. Aproximadamente 7% das mulheres são afetadas. Muito raramente, surge um distúrbio muito mais grave denominado psicose pós‑parto.Causas da depressão pós-partoAs causas da tristeza ou da depressão pós-parto são desconhecidas; porém, os seguintes fatores podem contribuir ou aumentar o risco: Depressão antes ou durante a gravidezDepressão pós-parto em uma gravidez anteriorEpisódios de tristeza ou depressão ocorridos durante certos momentos do mês (relacionados ao ciclo menstrual) ou ao tomar contraceptivos oraisParentes próximos com depressão (histórico familiar)Preocupações tais como estresse no relacionamento, dificuldades financeiras ou ter filhos sem parceiroFalta de suporte de um companheiro ou familiaresProblemas relacionados à gravidez (como parto prematuro ou um bebê com defeitos congênitos)Sentimentos complexos sobre a gravidez atual (por exemplo, por não ter sido planejada ou a mulher ter considerado dar fim à gravidez)Problemas com a amamentaçãoA redução repentina nos níveis hormonais (por exemplo, estrogênio, progesterona e hormônios tireoidianos) que ocorre após o parto, além da privação de sono, possivelmente contribui para o surgimento da depressão pós-parto. Além disso, é possível que haja o envolvimento de um gene que faz com que a mulher seja mais suscetível à depressão pós-parto.A mulher que tenha tido depressão antes da gravidez deve informar o médico ou a parteira. Essa depressão costuma evoluir para depressão pós-parto. A depressão durante a gravidez é comum e um fator de risco importante para depressão pós-parto.Sintomas da depressão pós-partoNormalmente, os sintomas de depressão pós-parto surgem durante os primeiros três meses após o parto, mas podem começar mais tarde. Os sintomas podem começar gradativamente ou subitamente. A depressão pós-parto interfere com a capacidade da mulher de cuidar de si mesma e do bebê.Os sintomas da depressão pós-parto podem incluirTristeza extremaChoro incontrolável e frequenteOscilações do humorIrritabilidade e raivaOs sintomas menos comuns incluem:Fadiga extremaProblemas de sono (excesso ou falta)Dores de cabeça e dores no corpoPerda de interesse por sexo e outras atividadesAnsiedade ou ataques de pânicoPerda ou excesso de apetiteDificuldade de realizar as atividades diáriasFalta de interesse ou preocupações infundadas sobre o bebêUma sensação de ser incapaz de cuidar do bebê ou de ser uma mãe inadequadaCulpa sobre ter esses sentimentosMedo de machucar o bebêIdeação suicidaÉ possível que a mulher não forme laços afetivos com o bebê. Assim, a criança pode ter problemas emocionais, sociais e cognitivos mais tarde.Os parceiros também podem ficar deprimidos, e a depressão em qualquer dos pais pode causar estresse.Sem tratamento, a depressão pós-parto pode durar meses ou anos. Aproximadamente uma em cada três ou quatro mulheres que tiveram depressão pós-parto terá novamente.A psicose pós-parto é algo raro. Ela envolve pensamentos suicidas ou violentos, alucinações ou comportamento estranho. Às vezes a psicose pós-parto inclui o desejo de machucar o bebê.É preciso procurar assistência médica imediatamente se um dos pais estiver pensando em machucar a si próprio ou ao bebê.Prevenção ou controle da melancolia pós-partoA mulher pode tomar medidas para combater os sentimentos de tristeza após ter tido um bebê:Descansar o máximo possível, por exemplo, cochilando quando o bebê estiver dormindoConcentrar-se em cuidar do bebê e de si mesma e não tentar fazer tudo, por exemplo, não tentar manter a casa impecável ou cozinhar o tempo todoTer uma forte rede de apoio, que pode incluir um parceiro, família ou amigos, e pedir ajudaCompartilhar os cuidados do bebê e de outras crianças e as tarefas domésticas com seu parceiroConversar com alguém (parceiro, familiares ou amigos) sobre os sentimentosTomar banho e vestir-se todos os diasSair de casa com frequência, por exemplo, para realizar uma tarefa, encontrar-se com amigos, dar uma caminhadaTer pessoas de confiança para prestar cuidados infantis, se possível, e passar algum tempo sozinha ou com seu parceiro sem o bebê Conversar com outras mães sobre experiências e sentimentos em comumReconhecer que a fadiga, a dificuldade de concentração e dúvidas sobre ser uma mãe são algo normal e que esses efeitos costumam passar Diagnóstico da depressão pós-partoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosDiagnóstico e tratamento precoces da depressão pós-parto são importantes para a mãe e o bebê. A mulher deve consultar um médico se continuar a se sentir triste e com dificuldade de realizar as atividades normais por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre machucar a si própria ou o bebê. Se familiares e amigos observarem os sintomas, devem conversar com a mulher e incentivá-la a conversar com um médico.Quando a mulher vai ao médico para sua visita pós-parto, é possível que ele peça a ela para responder a um questionário que foi concebido para identificar a presença de depressão. Se a mulher estiver deprimida, é possível que ele também faça exames de sangue para determinar se um distúrbio, como, por exemplo, da tireoide, está causando os sintomas.Tratamento da depressão pós-partoMedicação (zuranolona, brexanolona ou outros antidepressivos)PsicoterapiaO tratamento da depressão pós-parto inclui psicoterapia e antidepressivos. Dois medicamentos foram aprovados pela Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drug Administration, FDA) especificamente para a depressão pós-parto: brexanolona, que é administrada pela veia (via intravenosa) e zuranolona, que é tomada por via oral. A mulher com psicose pós-parto talvez precise ser internada no hospital, preferencialmente em uma unidade supervisionada que permita que o bebê fique com ela. Talvez seja necessário administrar medicamentos antipsicóticos, além de antidepressivos.A mulher que esteja amamentando deve consultar o médico antes de tomar qualquer medicamento para determinar se pode continuar a amamentar (consulte Uso de medicamentos e substâncias durante a amamentação). Muitos dos antidepressivos permitem que a mulher continue amamentando.Test your KnowledgeTake a Quiz!	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- DOENÇADepressão pós-parto(Depressão após o parto)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: ago. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosA depressão pós-parto é uma sensação de extrema tristeza e perda do interesse em atividades comuns durante o primeiro ano após o parto e cuja duração é superior a duas semanas.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Prevenção ou controle da...A mulher que já teve depressão está mais propensa a ter depressão pós‑parto.A mulher se sente extremamente triste, chora, fica irritável e apresenta mudanças rápidas de humor e talvez perca o interesse pelas atividades diárias e pelo bebê.A mulher deve consultar um médico se os sintomas persistirem por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre causar dano a si própria ou ao bebê.Uma combinação de psicoterapia e antidepressivos é recomendada para mulheres com depressão pós-parto.Muitas mulheres têm “melancolia pós-parto”, que pode incluir alterações de humor ou sensação de tristeza. No entanto, a melancolia pós-parto normalmente dura de dois a três dias e, no máximo, até duas semanas, e costuma ser relativamente leve. Por outro lado, a depressão pós-parto dura duas semanas ou mais e é incapacitante, interferindo nas atividades da vida diária. Aproximadamente 7% das mulheres são afetadas. Muito raramente, surge um distúrbio muito mais grave denominado psicose pós‑parto.Causas da depressão pós-partoAs causas da tristeza ou da depressão pós-parto são desconhecidas; porém, os seguintes fatores podem contribuir ou aumentar o risco: Depressão antes ou durante a gravidezDepressão pós-parto em uma gravidez anteriorEpisódios de tristeza ou depressão ocorridos durante certos momentos do mês (relacionados ao ciclo menstrual) ou ao tomar contraceptivos oraisParentes próximos com depressão (histórico familiar)Preocupações tais como estresse no relacionamento, dificuldades financeiras ou ter filhos sem parceiroFalta de suporte de um companheiro ou familiaresProblemas relacionados à gravidez (como parto prematuro ou um bebê com defeitos congênitos)Sentimentos complexos sobre a gravidez atual (por exemplo, por não ter sido planejada ou a mulher ter considerado dar fim à gravidez)Problemas com a amamentaçãoA redução repentina nos níveis hormonais (por exemplo, estrogênio, progesterona e hormônios tireoidianos) que ocorre após o parto, além da privação de sono, possivelmente contribui para o surgimento da depressão pós-parto. Além disso, é possível que haja o envolvimento de um gene que faz com que a mulher seja mais suscetível à depressão pós-parto.A mulher que tenha tido depressão antes da gravidez deve informar o médico ou a parteira. Essa depressão costuma evoluir para depressão pós-parto. A depressão durante a gravidez é comum e um fator de risco importante para depressão pós-parto.Sintomas da depressão pós-partoNormalmente, os sintomas de depressão pós-parto surgem durante os primeiros três meses após o parto, mas podem começar mais tarde. Os sintomas podem começar gradativamente ou subitamente. A depressão pós-parto interfere com a capacidade da mulher de cuidar de si mesma e do bebê.Os sintomas da depressão pós-parto podem incluirTristeza extremaChoro incontrolável e frequenteOscilações do humorIrritabilidade e raivaOs sintomas menos comuns incluem:Fadiga extremaProblemas de sono (excesso ou falta)Dores de cabeça e dores no corpoPerda de interesse por sexo e outras atividadesAnsiedade ou ataques de pânicoPerda ou excesso de apetiteDificuldade de realizar as atividades diáriasFalta de interesse ou preocupações infundadas sobre o bebêUma sensação de ser incapaz de cuidar do bebê ou de ser uma mãe inadequadaCulpa sobre ter esses sentimentosMedo de machucar o bebêIdeação suicidaÉ possível que a mulher não forme laços afetivos com o bebê. Assim, a criança pode ter problemas emocionais, sociais e cognitivos mais tarde.Os parceiros também podem ficar deprimidos, e a depressão em qualquer dos pais pode causar estresse.Sem tratamento, a depressão pós-parto pode durar meses ou anos. Aproximadamente uma em cada três ou quatro mulheres que tiveram depressão pós-parto terá novamente.A psicose pós-parto é algo raro. Ela envolve pensamentos suicidas ou violentos, alucinações ou comportamento estranho. Às vezes a psicose pós-parto inclui o desejo de machucar o bebê.É preciso procurar assistência médica imediatamente se um dos pais estiver pensando em machucar a si próprio ou ao bebê.Prevenção ou controle da melancolia pós-partoA mulher pode tomar medidas para combater os sentimentos de tristeza após ter tido um bebê:Descansar o máximo possível, por exemplo, cochilando quando o bebê estiver dormindoConcentrar-se em cuidar do bebê e de si mesma e não tentar fazer tudo, por exemplo, não tentar manter a casa impecável ou cozinhar o tempo todoTer uma forte rede de apoio, que pode incluir um parceiro, família ou amigos, e pedir ajudaCompartilhar os cuidados do bebê e de outras crianças e as tarefas domésticas com seu parceiroConversar com alguém (parceiro, familiares ou amigos) sobre os sentimentosTomar banho e vestir-se todos os diasSair de casa com frequência, por exemplo, para realizar uma tarefa, encontrar-se com amigos, dar uma caminhadaTer pessoas de confiança para prestar cuidados infantis, se possível, e passar algum tempo sozinha ou com seu parceiro sem o bebê Conversar com outras mães sobre experiências e sentimentos em comumReconhecer que a fadiga, a dificuldade de concentração e dúvidas sobre ser uma mãe são algo normal e que esses efeitos costumam passar Diagnóstico da depressão pós-partoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosDiagnóstico e tratamento precoces da depressão pós-parto são importantes para a mãe e o bebê. A mulher deve consultar um médico se continuar a se sentir triste e com dificuldade de realizar as atividades normais por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre machucar a si própria ou o bebê. Se familiares e amigos observarem os sintomas, devem conversar com a mulher e incentivá-la a conversar com um médico.Quando a mulher vai ao médico para sua visita pós-parto, é possível que ele peça a ela para responder a um questionário que foi concebido para identificar a presença de depressão. Se a mulher estiver deprimida, é possível que ele também faça exames de sangue para determinar se um distúrbio, como, por exemplo, da tireoide, está causando os sintomas.Tratamento da depressão pós-partoMedicação (zuranolona, brexanolona ou outros antidepressivos)PsicoterapiaO tratamento da depressão pós-parto inclui psicoterapia e antidepressivos. Dois medicamentos foram aprovados pela Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drug Administration, FDA) especificamente para a depressão pós-parto: brexanolona, que é administrada pela veia (via intravenosa) e zuranolona, que é tomada por via oral. A mulher com psicose pós-parto talvez precise ser internada no hospital, preferencialmente em uma unidade supervisionada que permita que o bebê fique com ela. Talvez seja necessário administrar medicamentos antipsicóticos, além de antidepressivos.A mulher que esteja amamentando deve consultar o médico antes de tomar qualquer medicamento para determinar se pode continuar a amamentar (consulte Uso de medicamentos e substâncias durante a amamentação). Muitos dos antidepressivos permitem que a mulher continue amamentando.Test your KnowledgeTake a Quiz!
13,897	tomar banho de banheira tipo uma espécie de caixa dágua com uma pessoa portadora de sífilis pode ser contaminado ou não há perigo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Diagnóstico diferencialA TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Recomenda-se evitar durante a lactação. ### CRIANÇAS E ADOLESCENTESNão há estudos que garantam a segurança.1. A síndrome de eosinofilia-mialgia inclui artralgia, encurtamento da respiração,fadiga, febre, mialgia, neuropatia, rash cutâneo, suor em extremidades, podendoocorrer ICC e óbito. 10 Em 1989, o L-triptofano e produtos contendo L-triptofanoforam revogados para uso nos EUA devido à eclosão da síndrome de eosinofilia-mialgia associada a esses produtos; entretanto, não há estudos conclusivos quantoà relação causal. 2. A depleção de triptofano na dieta pode induzir o retorno dos sintomas depressivosem pacientes que já haviam atingido a remissão do TDM. 113. Alguns pacientes bipolares podem ser extremamente sensíveis ao triptofano,podendo apresentar sintomas maníacos mesmo com doses baixas. 2REFERÊNCIAS1. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual of clinical psychopharmacology. 7thed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2010. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Diagnóstico diferencialA TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Diagnóstico diferencialA TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015).
8,877	tenho anos homem há anos e meio fiz a remoção das verrugas por eletrocauterização na base e no pênis elas não voltaram e a pergunta é posso transmitir o hpv através do espermase sim então como farei para engravidar uma mulher sem contaminála	olá o fato de você ter tratado as verrugas pelo hpv não significa que você está livre do vírus algumas pessoas mantêm uma infecção crônica e latente pelo hpv o vírus pode estar espalhada pela região genital inclusive na uretra glândulas seminais próstata esperma etco fato de você tratar as verrugas pelo hpv você diminui o risco de transmissão do víruso preservativo não protege completamente contra a infecção pelo hpv as lesões e o vírus podem se instalar em regiões não cobertas pelo preservativoa sua parceira sexual deverá procurar atendimento médico ela pode ter infecção e lesões pelo hpvsolicite exames para descartar as outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilis converse com o seu médico esclareça suas dúvidasdiscuta o seu tratamento	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- É possível engravidar sem penetração? A gravidez sem penetração é possível, mas é muito difícil de acontecer, pois, na maioria das vezes, a quantidade de esperma que entra em contato com o canal vaginal é muito reduzida, o que dificulta a fecundação do óvulo. Encontre um Urologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, os espermatozoides têm menor mobilidade fora do corpo e conseguem sobreviver apenas por alguns minutos. Ainda assim, se o ambiente estiver mais quente e úmido, o espermatozoide pode durar mais tempo. Para que a gravidez sem penetração seja possível, é preciso que a mulher não esteja fazendo uso de nenhum contraceptivo e que a ejaculação aconteça perto da vagina, dessa forma há uma chance mínima de que o esperma entre no canal vaginal e exista quantidade de espermatozoides viáveis para fecundar o óvulo. Quando existe maior risco Algumas situações podem aumentar o risco de engravidar sem que haja penetração, como: Colocar objetos na região vaginal que estiveram em contato com o esperma; Colocar os dedos com sêmen na vagina; Introduzir apenas a glande, sem que haja penetração completa; O parceiro ejacular perto da vagina, ou seja, perto ou em cima da virilha, por exemplo; Colocar o pênis ereto em alguma região do corpo perto do canal vaginal. Além dessas situações o coito interrompido, que consiste na retirada do pênis da vagina antes que haja ejaculação, também pode representar risco de gravidez, pois mesmo que não haja ejaculação durante a penetração, o homem pode possuir uma pequena quantidade de espermatozoides na uretra, de uma ejaculação anterior, que pode chegar ao óvulo, fecundar e resultar na gravidez. Saiba mais sobre o coito interrompido. Além disso, a ejaculação durante o sexo anal pode levar à gravidez se o líquido escorrer até a região vaginal, no entanto, normalmente essa prática não expõe a mulher ao risco de gravidez, já que não possui comunicação entre o ânus e a vagina. Leia também: Por que o esperma sai fora da vagina ao levantar? tuasaude.com/medico-responde/por-que-o-esperma-sai-fora-da-vagina-ao-levantar É possível engravidar de roupa? A possibilidade de gravidez quando se utiliza roupa íntima e não ocorre penetração é mínima, já que para haver gravidez é necessário o contato com o espermatozoide com o óvulo, ou seja, é necessário que haja ejaculação. É possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório sem que exista penetração? Teoricamente, não é possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório, já que esse líquido por si só não possui espermatozoides, que normalmente são liberados nos testículos no momento da ejaculação. No entanto, é muito comum que durante a relação sexual, o homem libere pequenas quantidades de líquido pré-ejaculatório sem perceber. No entanto, na ausência de penetração, as possibilidades de gravidez são mínimas. Leia também: Quanto tempo o esperma sobrevive fora do corpo? tuasaude.com/medico-responde/quanto-tempo-sobrevive-o-esperma-fora-do-corpo Como não engravidar A melhor forma de prevenir a gravidez é utilizando um método contraceptivo, como camisinha, pílula anticoncepcional, DIU ou diafragma, por exemplo, pois são as formas mais seguras para impedir que o espermatozoide consiga chegar ao óvulo. Veja como escolher o melhor método anticoncepcional. No entanto, apenas a camisinha e o preservativo feminino são capazes de evitar uma gravidez e prevenir a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e, por isso, são os métodos mais indicados para quem tem mais do que um parceiro sexual, por exemplo. Assista o vídeo seguinte e saiba como usar corretamente o preservativo, para evitar uma gravidez não desejada e a transmissão de IST's: COMO COLOCAR A CAMISINHA CORRETAMENTE 08:15 \| 1.199.711 visualizações --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- É possível engravidar sem penetração? A gravidez sem penetração é possível, mas é muito difícil de acontecer, pois, na maioria das vezes, a quantidade de esperma que entra em contato com o canal vaginal é muito reduzida, o que dificulta a fecundação do óvulo. Encontre um Urologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, os espermatozoides têm menor mobilidade fora do corpo e conseguem sobreviver apenas por alguns minutos. Ainda assim, se o ambiente estiver mais quente e úmido, o espermatozoide pode durar mais tempo. Para que a gravidez sem penetração seja possível, é preciso que a mulher não esteja fazendo uso de nenhum contraceptivo e que a ejaculação aconteça perto da vagina, dessa forma há uma chance mínima de que o esperma entre no canal vaginal e exista quantidade de espermatozoides viáveis para fecundar o óvulo. Quando existe maior risco Algumas situações podem aumentar o risco de engravidar sem que haja penetração, como: Colocar objetos na região vaginal que estiveram em contato com o esperma; Colocar os dedos com sêmen na vagina; Introduzir apenas a glande, sem que haja penetração completa; O parceiro ejacular perto da vagina, ou seja, perto ou em cima da virilha, por exemplo; Colocar o pênis ereto em alguma região do corpo perto do canal vaginal. Além dessas situações o coito interrompido, que consiste na retirada do pênis da vagina antes que haja ejaculação, também pode representar risco de gravidez, pois mesmo que não haja ejaculação durante a penetração, o homem pode possuir uma pequena quantidade de espermatozoides na uretra, de uma ejaculação anterior, que pode chegar ao óvulo, fecundar e resultar na gravidez. Saiba mais sobre o coito interrompido. Além disso, a ejaculação durante o sexo anal pode levar à gravidez se o líquido escorrer até a região vaginal, no entanto, normalmente essa prática não expõe a mulher ao risco de gravidez, já que não possui comunicação entre o ânus e a vagina. Leia também: Por que o esperma sai fora da vagina ao levantar? tuasaude.com/medico-responde/por-que-o-esperma-sai-fora-da-vagina-ao-levantar É possível engravidar de roupa? A possibilidade de gravidez quando se utiliza roupa íntima e não ocorre penetração é mínima, já que para haver gravidez é necessário o contato com o espermatozoide com o óvulo, ou seja, é necessário que haja ejaculação. É possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório sem que exista penetração? Teoricamente, não é possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório, já que esse líquido por si só não possui espermatozoides, que normalmente são liberados nos testículos no momento da ejaculação. No entanto, é muito comum que durante a relação sexual, o homem libere pequenas quantidades de líquido pré-ejaculatório sem perceber. No entanto, na ausência de penetração, as possibilidades de gravidez são mínimas. Leia também: Quanto tempo o esperma sobrevive fora do corpo? tuasaude.com/medico-responde/quanto-tempo-sobrevive-o-esperma-fora-do-corpo Como não engravidar A melhor forma de prevenir a gravidez é utilizando um método contraceptivo, como camisinha, pílula anticoncepcional, DIU ou diafragma, por exemplo, pois são as formas mais seguras para impedir que o espermatozoide consiga chegar ao óvulo. Veja como escolher o melhor método anticoncepcional. No entanto, apenas a camisinha e o preservativo feminino são capazes de evitar uma gravidez e prevenir a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e, por isso, são os métodos mais indicados para quem tem mais do que um parceiro sexual, por exemplo. Assista o vídeo seguinte e saiba como usar corretamente o preservativo, para evitar uma gravidez não desejada e a transmissão de IST's: COMO COLOCAR A CAMISINHA CORRETAMENTE 08:15 \| 1.199.711 visualizações --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.
7,494	quanto tempo leva para as verrugas do hpv no pênis evoluírem	não se sabe por quanto tempo a infecção pelo hpv pode permanecer inaparente mas em média a lesões surgem entre a meses após o contato porém há relatos de intervalo de até anos para surgirem sinais da infecção	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).
6,982	é normal apenas com um parto normal ter prolapso	existem várias causas para o prolapso de órgãos pélvicos a má assistência ao parto é apenas uma delas sendo que até mesmo mulheres sem partos vaginais podem apresentar o problema	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE). --- Além disso, o parto normal, eutócico, sem com-plicações pode ser um evento simples. No entanto, a classificação de baixo risco ou de risco habitual é dinâmica e esta definição só se completa depois do nascimento, com o bebê já no colo da mãe. O que incialmente parecia de baixo risco, pode se trans-formar em alto risco em poucos minutos e as ações necessárias para preservar a vida da mãe e do bebê Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar10ser crucial e determinar resultados adversos para mãe e recém-nascido. --- O prolapso é uma condição dinâmica que responde aos efeitos da gravidade e da pressão intra-abdominal. O prolapso CBAFIGURA 24-9 Fotografias de prolapso da parede vaginal. A. Estágio 2. Esse estágio é definido pela extremidade mais distal do prolapso que deve estar situada 1 cm atrás do anel himenal. B. Estágio 3. Esse estágio é definido pela porção mais distal do prolapso situada . 1 cm à frente do plano do hímen, mas com protrusão não superior a um valor determinado subtraindo-se 2 cm menos do comprimento vaginal total em centím etros. C. Estágio 4. Esse estágio é definido como eversão total ou quase total da parede vaginal. Hoffman_24.indd 644 03/10/13 17:07645com frequência se agrava ao longo do dia ou durante ativida-des físicas e, portanto, talvez não esteja evidente nas consultas realizadas pela manhã. Caso a extensão total do prolapso não possa ser demonstrada, a paciente deve ser examinada de pé e durante manobra de Valsalva.	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE). --- Além disso, o parto normal, eutócico, sem com-plicações pode ser um evento simples. No entanto, a classificação de baixo risco ou de risco habitual é dinâmica e esta definição só se completa depois do nascimento, com o bebê já no colo da mãe. O que incialmente parecia de baixo risco, pode se trans-formar em alto risco em poucos minutos e as ações necessárias para preservar a vida da mãe e do bebê Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar10ser crucial e determinar resultados adversos para mãe e recém-nascido. --- O prolapso é uma condição dinâmica que responde aos efeitos da gravidade e da pressão intra-abdominal. O prolapso CBAFIGURA 24-9 Fotografias de prolapso da parede vaginal. A. Estágio 2. Esse estágio é definido pela extremidade mais distal do prolapso que deve estar situada 1 cm atrás do anel himenal. B. Estágio 3. Esse estágio é definido pela porção mais distal do prolapso situada . 1 cm à frente do plano do hímen, mas com protrusão não superior a um valor determinado subtraindo-se 2 cm menos do comprimento vaginal total em centím etros. C. Estágio 4. Esse estágio é definido como eversão total ou quase total da parede vaginal. Hoffman_24.indd 644 03/10/13 17:07645com frequência se agrava ao longo do dia ou durante ativida-des físicas e, portanto, talvez não esteja evidente nas consultas realizadas pela manhã. Caso a extensão total do prolapso não possa ser demonstrada, a paciente deve ser examinada de pé e durante manobra de Valsalva.	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Gravidez ectópica: o que é, sintomas, causas e tratamento A gravidez ectópica é uma condição caracterizada pela fixação e desenvolvimento do embrião fora do útero, podendo acontecer nas trompas de Falópio, ovário, colo do útero e cavidade abdominal, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Podendo se desenvolver entre 6 a 8 semanas de gravidez, a gravidez ectópica pode não causar sintomas ou provocar sintomas leves, como sangramento vaginal irregular, dor leve no abdômen e região embaixo da barriga. No entanto, nos casos mais graves, quando a trompa de Falópio se rompe, a mulher pode apresentar hemorragia, dor intensa na parte de baixo da barriga, dor no ombro e desmaio. Nestes casos, é fundamental procurar um serviço de emergência para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Gravidez ectópica com o embrião se desenvolvendo na trompa Sintomas de gravidez ectópica Alguns sintomas iniciais de gravidez ectópica são: Sangramento vaginal irregular, aguado ou de cor marrom escura; Dor abdominal leve ou no pé da barriga; Cólicas leves somente num lado no pé da barriga; Dor na região lombar; Sensibilidade nas mamas. Já quando a trompa de Falópio se rompe, uma condição que é grave, a mulher pode apresentar hemorragia, dor repentina e intensa na parte de baixo da barriga ou abdômen, dor no ombro, fraqueza, tontura e desmaio. Neste caso, deve-se procurar o atendimento de emergência, para iniciar o tratamento médico o mais breve possível. No entanto, é importante ressaltar que nem todas as mulheres com gravidez ectópica apresentam sintomas. assim, essa condição pode ser descoberta somente durante as consultas e exames no pré-natal. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal Como saber se é gravidez ectópica A gravidez ectópica é descoberta durante as consultas regulares de pré-natal com o médico obstetra, através da avaliação dos sinais e sintomas, e do histórico de saúde da mulher. Se deseja avaliar o risco de gravidez ectópica, marque uma consulta com o especialista mais perto de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Para confirmar o diagnóstico, o médico também solicita exames como Beta hCG, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia diagnóstica. Além disso, o médico também pode indicar a realização de ressonância magnética, para descartar outras situações com sintomas parecidos com a gravidez ectópica, como mioma uterino, torção ovariana, apendicite, aborto espontâneo incompleto e doença inflamatória pélvica. Leia também: Ressonância magnética: o que é, para que serve e como é feita tuasaude.com/ressonancia-magnetica Possíveis causas A gravidez ectópica acontece quando um embrião que não consegue se mover através da trompa de Falópio, que é causado por danos neste órgão. Assim, os fatores que aumentam os riscos da gravidez ectópica são: Gravidez ectópica anterior; Endometriose; Infecção sexualmente transmissível; Cirurgia nas trompas de Falópio; Doença inflamatória pélvica; Infertilidade; Tumor. Além disso, mulheres com mais de 35 anos, que fumam, usaram DIU (Dispositivo Intrauterino) ou fizeram fertilização in vitro, apresentam risco aumentado de gravidez ectópica. Tipos de gravidez ectópica Conforme a localização, os tipos de gravidez ectópica são: Gravidez ectópica tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, onde embrião se fixa dentro de uma das trompas de Falópio; Gravidez ectópica cervical: acontece quando o embrião se desenvolve no colo do útero; Gravidez ectópica na cicatriz da cesárea: embora seja muito rara, o embrião pode se desenvolve na cicatriz de uma cesariana anterior da mulher; Gravidez ectópica ovariana: ocorre quando o embrião se fixa nos ovários; Gravidez ectópica heterotópica: acontece quando o embrião se desenvolve entre o útero e a trompa; Gravidez ectópica intersticial: ocorre quando o embrião se desenvolve na parte da trompa que passa pelo tecido do útero; Além disso, existe também a gravidez ectópica abdominal, que acontece quando o bebê se desenvolve na cavidade do abdômen ou se fixa na parte intestinal, na uretra e entre outros órgãos. Como é feito o tratamento O tratamento deve ser orientado por um obstetra e inclui medicamentos e cirurgia. 1. Medicamento O metotrexato, em dose única, é um medicamento que pode ser prescrito pelo médico quando o embrião não apresenta atividade cardíaca, os níveis sanguíneos de beta-hCG inicial estão abaixo de 5.000 mUI/mL, na ausência de dor abdominal e quando a mulher deseja engravidar futuramente. Além disso, o metotrexato também pode ser administrado via injeção intramuscular, sendo indicado em casos de localização atípica da gravidez ectópica. Leia também: Metotrexato: para que serve, como usar e efeitos colaterais tuasaude.com/metotrexato 2. Cirurgia A cirurgia é o tratamento mais indicado da gravidez ectópica, podendo ser feita por meio da laparotomia, para os casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, que é quando o organismo não consegue manter a pressão arterial adequada para garantir a circulação de sangue. Nos outros casos, a laparoscopia é mais indicada por exigir menor tempo de internação e promover uma recuperação mais rápida. Já a salpingectomia é feita retirando-se parcialmente ou totalmente a trompa de Falópio, sendo indicada em casos de lesão tubária irreparável, na recorrência de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis de beta-hCG estão elevados. Possíveis complicações A principal complicação da gravidez ectópica é a hemorragia, o que pode colocar a vida da mulher em risco, o que normalmente está relacionado com o rompimento de vasos sanguíneos. Leia também: Hemorragia: o que é, sintomas, principais tipos (e o que fazer) tuasaude.com/tipos-de-hemorragia --- 6 benefícios do parto normal O parto normal é a maneira mais natural para dar à luz e garante algumas vantagens em relação ao parto por cesárea, como menor tempo de recuperação da mulher após o parto e menor risco de infecção tanto da mulher quanto do bebê. Apesar do parto normal ser frequentemente relacionado à dor, há algumas técnicas que podem ajudar a aliviar a dor e o desconforto durante o parto como banho de imersão e massagens, por exemplo. Confira outras dicas para aliviar a dor do trabalho de parto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Um dos passos mais importantes para conseguir ter um parto normal sem problemas é fazer todas as consultas de pré-natal, pois ajuda o médico a saber se existe algo que impeça o parto normal, como alguma infecção ou alteração no bebê, por exemplo. O parto normal pode ter diversos benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê, sendo os principais: 1. Menor tempo de recuperação Após o parto normal a mulher consegue se recuperar mais rápido, não sendo muitas vezes necessário ficar muito tempo no hospital. Além disso, como não é necessária a realização de procedimentos invasivos, a mulher tem mais condição de ficar com o bebê, podendo aproveitar melhor o pós parto e os primeiros dias do bebê. Além disso, após o parto normal, o tempo que o útero leva para voltar ao tamanho normal é menor em comparação à cesárea, o que também pode ser considerada para a mulher, além de também haver menos desconforto após o parto. A cada parto normal, o tempo de trabalho de parto também fica mais curto. Normalmente o primeiro trabalho de parto dura cerca de 12 horas, mas a partir da segunda gravidez, o tempo pode diminuir para 6 horas, no entanto existem muitas mulheres que conseguem ter o bebê em 3 horas ou menos. 2. Menor risco de infecção O parto normal também diminui o risco de infecção tanto no bebê quanto na mãe, isso porque no parto normal não há realização de corte ou utilização de instrumentos cirúrgicos. Em relação ao bebê, o menor risco de infecção é devido à passagem do bebê pelo canal vaginal, o que expõe o bebê aos microrganismos pertencentes à microbiota normal da mulher, o que interfere diretamente no desenvolvimento saudável do bebê, já que colonizam o seu intestino, além de promover a atividade e fortalecimento do sistema imunológico. 3. Maior facilidade para respirar Quando o bebê nasce de parto normal, ao passar pelo canal vaginal, o seu tórax é comprimido, o que faz com que o líquido que está presente dentro do pulmão seja expelido com mais facilidade, facilitando a respiração do bebê e diminuindo o risco de problemas respiratórios no futuro. Além disso, alguns obstetras indicam que o cordão umbilical fique ainda preso ao bebê por alguns minutos para que a placenta continue a fornecer oxigênio para o bebê, o que foi associado com menor risco de anemia nos primeiros dias de vida. 4. Maior atividade ao nascer O bebê também se beneficia das alterações hormonais que ocorrem no corpo da mãe durante o trabalho de parto, fazendo com que ele seja mais ativo e responsivo ao nascer. Os bebês que nascem de parto normal quando ainda não tem o cordão umbilical cortado e são colocados em cima da barriga da mãe consegue se arrastar até o peito para mamar, sem precisar de nenhuma ajuda. 5. Maior receptividade ao toque Durante a passagem pelo canal vaginal, o corpo do bebê é massageado, fazendo com que ele desperte para o toque e não estranhe tanto o toque dos médicos e enfermeiros ao nascer. Além disso, como durante o parto o bebê está sempre em contato com a mãe, os laços sentimentais podem ser construídos com mais facilidade, além de fazer com que o bebê fique mais calmo. 6. Mais calma Ao nascer o bebê pode ser imediatamente colocado em cima da mãe, o que acalma mãe e filho e aumenta seus laços sentimentais, e após estar limpo e vestido, pode permanecer todo o tempo junto da mãe, se ambos estiverem saudáveis, pois não precisa ficar de observação. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE).	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Gravidez ectópica: o que é, sintomas, causas e tratamento A gravidez ectópica é uma condição caracterizada pela fixação e desenvolvimento do embrião fora do útero, podendo acontecer nas trompas de Falópio, ovário, colo do útero e cavidade abdominal, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Podendo se desenvolver entre 6 a 8 semanas de gravidez, a gravidez ectópica pode não causar sintomas ou provocar sintomas leves, como sangramento vaginal irregular, dor leve no abdômen e região embaixo da barriga. No entanto, nos casos mais graves, quando a trompa de Falópio se rompe, a mulher pode apresentar hemorragia, dor intensa na parte de baixo da barriga, dor no ombro e desmaio. Nestes casos, é fundamental procurar um serviço de emergência para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Gravidez ectópica com o embrião se desenvolvendo na trompa Sintomas de gravidez ectópica Alguns sintomas iniciais de gravidez ectópica são: Sangramento vaginal irregular, aguado ou de cor marrom escura; Dor abdominal leve ou no pé da barriga; Cólicas leves somente num lado no pé da barriga; Dor na região lombar; Sensibilidade nas mamas. Já quando a trompa de Falópio se rompe, uma condição que é grave, a mulher pode apresentar hemorragia, dor repentina e intensa na parte de baixo da barriga ou abdômen, dor no ombro, fraqueza, tontura e desmaio. Neste caso, deve-se procurar o atendimento de emergência, para iniciar o tratamento médico o mais breve possível. No entanto, é importante ressaltar que nem todas as mulheres com gravidez ectópica apresentam sintomas. assim, essa condição pode ser descoberta somente durante as consultas e exames no pré-natal. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal Como saber se é gravidez ectópica A gravidez ectópica é descoberta durante as consultas regulares de pré-natal com o médico obstetra, através da avaliação dos sinais e sintomas, e do histórico de saúde da mulher. Se deseja avaliar o risco de gravidez ectópica, marque uma consulta com o especialista mais perto de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Para confirmar o diagnóstico, o médico também solicita exames como Beta hCG, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia diagnóstica. Além disso, o médico também pode indicar a realização de ressonância magnética, para descartar outras situações com sintomas parecidos com a gravidez ectópica, como mioma uterino, torção ovariana, apendicite, aborto espontâneo incompleto e doença inflamatória pélvica. Leia também: Ressonância magnética: o que é, para que serve e como é feita tuasaude.com/ressonancia-magnetica Possíveis causas A gravidez ectópica acontece quando um embrião que não consegue se mover através da trompa de Falópio, que é causado por danos neste órgão. Assim, os fatores que aumentam os riscos da gravidez ectópica são: Gravidez ectópica anterior; Endometriose; Infecção sexualmente transmissível; Cirurgia nas trompas de Falópio; Doença inflamatória pélvica; Infertilidade; Tumor. Além disso, mulheres com mais de 35 anos, que fumam, usaram DIU (Dispositivo Intrauterino) ou fizeram fertilização in vitro, apresentam risco aumentado de gravidez ectópica. Tipos de gravidez ectópica Conforme a localização, os tipos de gravidez ectópica são: Gravidez ectópica tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, onde embrião se fixa dentro de uma das trompas de Falópio; Gravidez ectópica cervical: acontece quando o embrião se desenvolve no colo do útero; Gravidez ectópica na cicatriz da cesárea: embora seja muito rara, o embrião pode se desenvolve na cicatriz de uma cesariana anterior da mulher; Gravidez ectópica ovariana: ocorre quando o embrião se fixa nos ovários; Gravidez ectópica heterotópica: acontece quando o embrião se desenvolve entre o útero e a trompa; Gravidez ectópica intersticial: ocorre quando o embrião se desenvolve na parte da trompa que passa pelo tecido do útero; Além disso, existe também a gravidez ectópica abdominal, que acontece quando o bebê se desenvolve na cavidade do abdômen ou se fixa na parte intestinal, na uretra e entre outros órgãos. Como é feito o tratamento O tratamento deve ser orientado por um obstetra e inclui medicamentos e cirurgia. 1. Medicamento O metotrexato, em dose única, é um medicamento que pode ser prescrito pelo médico quando o embrião não apresenta atividade cardíaca, os níveis sanguíneos de beta-hCG inicial estão abaixo de 5.000 mUI/mL, na ausência de dor abdominal e quando a mulher deseja engravidar futuramente. Além disso, o metotrexato também pode ser administrado via injeção intramuscular, sendo indicado em casos de localização atípica da gravidez ectópica. Leia também: Metotrexato: para que serve, como usar e efeitos colaterais tuasaude.com/metotrexato 2. Cirurgia A cirurgia é o tratamento mais indicado da gravidez ectópica, podendo ser feita por meio da laparotomia, para os casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, que é quando o organismo não consegue manter a pressão arterial adequada para garantir a circulação de sangue. Nos outros casos, a laparoscopia é mais indicada por exigir menor tempo de internação e promover uma recuperação mais rápida. Já a salpingectomia é feita retirando-se parcialmente ou totalmente a trompa de Falópio, sendo indicada em casos de lesão tubária irreparável, na recorrência de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis de beta-hCG estão elevados. Possíveis complicações A principal complicação da gravidez ectópica é a hemorragia, o que pode colocar a vida da mulher em risco, o que normalmente está relacionado com o rompimento de vasos sanguíneos. Leia também: Hemorragia: o que é, sintomas, principais tipos (e o que fazer) tuasaude.com/tipos-de-hemorragia --- 6 benefícios do parto normal O parto normal é a maneira mais natural para dar à luz e garante algumas vantagens em relação ao parto por cesárea, como menor tempo de recuperação da mulher após o parto e menor risco de infecção tanto da mulher quanto do bebê. Apesar do parto normal ser frequentemente relacionado à dor, há algumas técnicas que podem ajudar a aliviar a dor e o desconforto durante o parto como banho de imersão e massagens, por exemplo. Confira outras dicas para aliviar a dor do trabalho de parto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Um dos passos mais importantes para conseguir ter um parto normal sem problemas é fazer todas as consultas de pré-natal, pois ajuda o médico a saber se existe algo que impeça o parto normal, como alguma infecção ou alteração no bebê, por exemplo. O parto normal pode ter diversos benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê, sendo os principais: 1. Menor tempo de recuperação Após o parto normal a mulher consegue se recuperar mais rápido, não sendo muitas vezes necessário ficar muito tempo no hospital. Além disso, como não é necessária a realização de procedimentos invasivos, a mulher tem mais condição de ficar com o bebê, podendo aproveitar melhor o pós parto e os primeiros dias do bebê. Além disso, após o parto normal, o tempo que o útero leva para voltar ao tamanho normal é menor em comparação à cesárea, o que também pode ser considerada para a mulher, além de também haver menos desconforto após o parto. A cada parto normal, o tempo de trabalho de parto também fica mais curto. Normalmente o primeiro trabalho de parto dura cerca de 12 horas, mas a partir da segunda gravidez, o tempo pode diminuir para 6 horas, no entanto existem muitas mulheres que conseguem ter o bebê em 3 horas ou menos. 2. Menor risco de infecção O parto normal também diminui o risco de infecção tanto no bebê quanto na mãe, isso porque no parto normal não há realização de corte ou utilização de instrumentos cirúrgicos. Em relação ao bebê, o menor risco de infecção é devido à passagem do bebê pelo canal vaginal, o que expõe o bebê aos microrganismos pertencentes à microbiota normal da mulher, o que interfere diretamente no desenvolvimento saudável do bebê, já que colonizam o seu intestino, além de promover a atividade e fortalecimento do sistema imunológico. 3. Maior facilidade para respirar Quando o bebê nasce de parto normal, ao passar pelo canal vaginal, o seu tórax é comprimido, o que faz com que o líquido que está presente dentro do pulmão seja expelido com mais facilidade, facilitando a respiração do bebê e diminuindo o risco de problemas respiratórios no futuro. Além disso, alguns obstetras indicam que o cordão umbilical fique ainda preso ao bebê por alguns minutos para que a placenta continue a fornecer oxigênio para o bebê, o que foi associado com menor risco de anemia nos primeiros dias de vida. 4. Maior atividade ao nascer O bebê também se beneficia das alterações hormonais que ocorrem no corpo da mãe durante o trabalho de parto, fazendo com que ele seja mais ativo e responsivo ao nascer. Os bebês que nascem de parto normal quando ainda não tem o cordão umbilical cortado e são colocados em cima da barriga da mãe consegue se arrastar até o peito para mamar, sem precisar de nenhuma ajuda. 5. Maior receptividade ao toque Durante a passagem pelo canal vaginal, o corpo do bebê é massageado, fazendo com que ele desperte para o toque e não estranhe tanto o toque dos médicos e enfermeiros ao nascer. Além disso, como durante o parto o bebê está sempre em contato com a mãe, os laços sentimentais podem ser construídos com mais facilidade, além de fazer com que o bebê fique mais calmo. 6. Mais calma Ao nascer o bebê pode ser imediatamente colocado em cima da mãe, o que acalma mãe e filho e aumenta seus laços sentimentais, e após estar limpo e vestido, pode permanecer todo o tempo junto da mãe, se ambos estiverem saudáveis, pois não precisa ficar de observação. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE).	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- Trabalho de parto prematuroPorAntonette T. Dulay, MD, Main Line Health SystemRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEO trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas da gravidez é considerado prematuro.Diagnóstico\|Tratamento\|Os bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde.O diagnóstico do trabalho de parto prematuro se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando antes da 37ª semana de gestação.Medidas tais como repouso e medicamentos podem ser usadas para adiar o trabalho de parto.Pode também ser necessário utilizar antibióticos ou corticosteroides.As causas do parto prematuro não estão bem definidas. Porém, certos quadros clínicos podem torná-lo mais provável:Ruptura prematura das membranasPartos prematuros anterioresInfecções genitais, incluindo algumas doenças sexualmente transmissíveisInfecções dos rins ou das membranas contendo o feto (infecção intra-amniótica)Fraqueza estrutural do colo do útero (insuficiência istmocervical)Gestação de mais de um fetoAnomalias na placenta, no útero ou no fetoUm estilo de vida saudável durante a gravidez pode ajudar a reduzir o risco de trabalho de parto prematuro, da mesma forma que consultas regulares ao médico ou parteira, que podem identificar problemas em potencial precocemente.Bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde, como sangramento no cérebro. Quando há sangramento cerebral, o cérebro pode não se desenvolver normalmente, causando problemas como a paralisia cerebral. Assim, o médico tenta prevenir ou interromper o trabalho de parto que tem início antes da 34ª semana de gestação. É difícil de interromper um trabalho de parto prematuro.Diagnóstico do parto prematuroAvaliação médicaO diagnóstico do trabalho de parto se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando e na duração da gravidez. Muitas mulheres com contrações prematuras não estão em trabalho de parto e algumas mulheres diagnosticadas com trabalho de parto prematuro não progridem para o parto.Podem ser coletadas amostras do colo do útero, da vagina e do ânus para cultura. A análise dessas amostras pode sugerir uma infecção específica como sendo a causa do trabalho de parto prematuro.Uma amostra de urina pode ser analisada e cultivada (colocada em condições que estimulem o crescimento de micro-organismos) para verificar se há infecção dos rins e bexiga.Tratamento do parto prematuroÀs vezes, é permitido que o trabalho de parto prossigaUsar antibióticos até que uma infecção seja descartadaSe for necessário adiar o trabalho de parto, repouso, líquidos, medicamentos que retardam o trabalho de parto e corticosteroidesSe ocorrer sangramento vaginal ou se as membranas ao redor do feto se romperem, o melhor é permitir a continuação do trabalho de parto.Se não ocorrer sangramento vaginal e se as membranas não estiverem vazando líquido amniótico (o líquido que envolve o feto no útero), é aconselhável que a mulher repouse e limite suas atividades o máximo possível, preferencialmente para as sedentárias. A mulher recebe líquidos e pode receber medicamentos para desacelerar o trabalho de parto. Essas medidas muitas vezes podem adiar o trabalho de parto por um breve período.Medicamentos para desacelerar o trabalho de parto incluem: Bloqueadores dos canais de cálcio: costumam ser usados para tratar hipertensão arterial; às vezes, causam dor de cabeça e pressão arterial baixa na mulherInibidores da prostaglandina: podem reduzir temporariamente a quantidade de líquido amniótico; não são usados após a 32ª semana de gestação porque podem causar problemas cardíacos e danos renais no fetoA mulher recebe antibióticos até que os resultados da cultura sejam recebidos. Se os resultados forem negativos, os antibióticos são interrompidos.Se o colo do útero se abrir (dilatar) mais de cinco centímetros (duas polegadas), o trabalho de parto costuma prosseguir até o nascimento do bebê.Se houver rompimento das membranas entre a 23ª e a 34ª semana de gestação, são administrados corticosteroides para ajudar os pulmões do feto a amadurecerem, exceto se houver expectativa de que o parto ocorrerá logo. O médico também considera administrar corticosteroides à mulher se o rompimento das membranas ocorrer entre a 34ª e 37ª semana de gestação caso ela esteja sob risco de ter parto prematuro e ainda não tenha tomado nenhum corticosteroide durante a gestação.O corticosteroide ajuda os pulmões e outros órgãos do feto a amadurecerem mais rapidamente. Ele também reduz o risco de que, após o nascimento, o bebê tenha dificuldade de respirar (síndrome de dificuldade respiratória neonatal) ou outros problemas relacionados à prematuridade (por exemplo, sangramento cerebral).Se a gravidez tiver menos de 32 semanas, a mulher pode receber sulfato de magnésio por via intravenosa. Esse medicamento parece causar uma redução do risco de sangramento no cérebro do recém-nascido e dos problemas decorrentes no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, como a paralisia cerebral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosProlapso do cordão umbilical significa que o cordão precede o bebê através da vagina.Quando há prolapso do cordão umbilical, o corpo do feto pode colocar pressão sobre o cordão e cortar o seu suprimento de sangue.Essa complicação incomum pode ser evidente (clara) ou não (oculta).Prolapso evidenteProlapso evidente significa que o prolapso do cordão umbilical pode ser visto pelo médico. No prolapso evidente, as membranas se romperam e o cordão umbilical se projeta através ou para fora da vagina antes de o bebê aparecer. O prolapso evidente geralmente ocorre quando o bebê sai com os pés ou nádegas primeiro (apresentação pélvica). Mas também pode ocorrer quando o bebê se apresenta de cabeça, sobretudo se as membranas tiverem sofrido ruptura prematura ou se o feto não tiver descido para a pelve da mulher. Se o feto não tiver descido, o derrame de líquido provocado pela ruptura das membranas pode deslocar o cordão para fora antes do feto.Se houver prolapso do cordão, um parto por cesariana tem de ser feito imediatamente para evitar que o suprimento de sangue para o feto seja cortado. Até que a cirurgia comece, um enfermeiro, parteira ou médico mantém o corpo do feto longe do cordão para que o fornecimento de sangue através do cordão prolapsado não seja interrompido.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, o cordão umbilical não pode ser visto, mas é comprimido, geralmente por um ombro ou pela cabeça. As membranas estão intactas e o cordão está situado em frente ou próximo do feto ou preso na frente do ombro do feto.Geralmente, o prolapso oculto pode ser identificado por um padrão anormal na frequência cardíaca do feto. Mudar a posição da mãe geralmente corrige o problema. Às vezes, um parto por cesariana é necessário.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Parto por cesariana(Cesariana)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto por cesariana é o parto cirúrgico do bebê realizado através de uma incisão feita no abdômen e no útero da mãe.Mais informações\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Parto por cesarianaEpisiotomiaNos Estados Unidos, mais de 30% dos partos são por cesariana.O médico realiza o parto por cesariana quando acredita que é mais seguro que o parto normal para a mulher, o bebê ou ambos, como, por exemplo, nas seguintes situações: O trabalho de parto está progredindo muito lentamenteO feto está em uma posição anormal como, por exemplo, em apresentação pélvica (nádegas primeiro)A frequência cardíaca do feto está alterada, indicando sofrimento fetalO sangramento vaginal é excessivo, o que pode sugerir que a placenta está se separando do útero precocemente (ruptura prematura da placenta)A placenta está cobrindo o colo do útero (um quadro clínico denominado placenta prévia)A mulher já tiver tido um ou mais partos por cesariana anteriores (em geral)Antigamente, depois de uma mulher realizar uma cesariana, os médicos recomendavam parto por cesariana para todas as gestações seguintes. A preocupação era que a cicatriz da incisão no útero pudesse se abrir (ruptura uterina) durante o trabalho de parto. Porém, os médicos agora percebem que o risco de ruptura é baixo após um parto por cesariana se a incisão for horizontal e tiver sido feita na parte inferior do útero. Assim, se a mulher tiver tido apenas um parto por cesariana anterior e uma incisão horizontal tiver sido feita na parte inferior do útero, ela pode optar por realizar um parto normal, um procedimento denominado tentativa de parto após cesárea (TPAC). Porém, depois de uma mulher realizar mais de uma cesariana, a maioria dos médicos recomenda fazer parto por cesariana em todas as gestações seguintes. A mulher deve discutir os riscos com o médico antes de decidir se irá tentar uma TPAC. Muitas instituições de saúde utilizam listas de verificação para garantir que a mulher e o bebê são bons candidatos para realizar uma TPAC segura e bem‑sucedida.Se a mulher escolher parto normal depois de já ter tido um parto por cesariana, ela deve planejar ter o bebê em um local equipado para rapidamente realizar uma cesariana, uma vez queo parto normal é bem-sucedido em apenas 60% a 80% das mulheres que realizaram um parto por cesariana anterior no qual foi feita uma incisão horizontal baixa.Há um risco muito pequeno de ruptura do útero.EpisiotomiaVídeoVocê sabia que...Se a mulher tiver tido apenas uma cesariana prévia com incisão horizontal baixa, ela pode conversar com seu médico sobre a possibilidade de ter um parto normal na próxima gravidez.Um obstetra, um anestesista, enfermeiros e, às vezes, um pediatra participam do parto por cesariana. O uso de anestésicos, medicamentos administrados por via intravenosa, antibióticos e transfusões de sangue ajuda a tornar o parto por cesariana um procedimento seguro.Para uma cesariana, é feita uma incisão na parte superior ou na parte inferior do útero.Incisão inferior: Esse tipo de incisão é mais comum. A parte inferior do útero é muito fina e tem menos vasos sanguíneos, fazendo com que a perda de sangue seja menor. Além disso, a lesão cicatriza de forma mais resistente, de modo que não há possibilidade de se abrir nos partos posteriores. Uma incisão inferior costuma ser horizontal. Uma incisão vertical é feita apenas se houver determinados riscos, como anomalias na placenta ou no tamanho ou na posição do feto.Incisão superior (clássica): Em geral, essa incisão é usada quando a placenta cobre o colo do útero (uma complicação denominada placenta prévia), quando o feto está na posição horizontal em relação ao canal vaginal, quando o feto é prematuro ou quando o feto tem um defeito congênito.Parto por cesarianaImagemA mulher é incentivada a caminhar logo após um parto por cesariana para reduzir o risco de formação de coágulos sanguíneos nas pernas ou na pelve que depois podem se deslocar para os pulmões e obstruir as artérias pulmonares (embolia pulmonar).Os partos por cesariana são mais dolorosos na fase posterior, exigem uma internação mais prolongada no hospital, com um tempo de recuperação mais longo que o parto normal.Mais informaçõesO seguinte recurso em inglês pode ser útil. Vale ressaltar que o MANUAL não é responsável pelo conteúdo deste recurso.Childbirth Connection: Esse site fornece dicas sobre como ter um bebê saudável e um parto seguro. A importância de receber assistência médica antes, durante e após o parto é enfatizada.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.O prolapso do cordão umbilical pode serOculto: contido dentro do úteroOstensivo: projetando-se da vaginaAmbos são incomuns.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária a cesárea imediata.Prolapso evidenteO prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também ocorre na apresentação cefálica, em particular se a ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesárea de emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- Condução do trabalho de parto normalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteOpções de nascimento\|Início do trabalho de parto\|Admissão na unidade de trabalho de parto\|Exame do colo do útero\|Ruptura das membranas\|Estágios do trabalho de parto\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Manobra de LeopoldO trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas, involuntárias ou clinicamente induzidas do útero que resultam em apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo do útero. Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como (1):O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho de parto e permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto.O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação.Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições.Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação ou alargamento digital do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela hipófise posterior.Em gestações a termo sem complicações, o trabalho de parto geralmente começa em 2 semanas (antes ou depois) da data estimada do parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva 12 a 18 horas; partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas.Tratamento de prolongamento do trabalho de parto ou parada requer medidas adicionais (p. ex., indução ou aumento do trabalho de parto, fórceps ou ventosa obstétrica, cesárea).(Ver também Introdução às complicações intraparto.)Referência geral1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.Opções de nascimentoOs cenários para o nascimento de uma criança variam. As pacientes podem ter opções de parto em um hospital, uma maternidade ou em casa. O parto no hospital tem a vantagem de ter equipe médica e equipamentos imediatamente disponíveis se ocorrerem complicações maternas e fetais inesperadas durante o trabalho de parto e o parto (p. ex., descolamento prematuro da placenta, distocia do ombro, necessidade de cesárea de emergência, sofrimento ou anormalidade fetais ou neonatais) ou pós-parto (p. ex., hemorragia pós-parto).Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes (p. ex., doula ou especialista em suporte perinatal) durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio emocional e encorajamento podem diminuir a ansiedade. As aulas de educação para o parto podem preparar os pais para o trabalho de parto e o parto, incluindo informações sobre o procedimento, equipamentos de monitoramento e potenciais complicações.Início do trabalho de partoO trabalho de parto geralmente começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável e o colo do útero começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações. Às vezes, as membranas corioamnióticas se rompem antes do início das contrações.O sangramento pré-parto (bloody show, uma pequena quantidade de sangue com secreção mucosa do colo do útero) pode ser um sinal precoce de que o trabalho de parto irá começar em breve. Contudo, o sangramento pré-parto também pode ocorrer como resultado de relações sexuais. O sangramento pré-parto pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. Qualquer sangramento vaginal na gestação deve ser avaliado para excluir complicações. No sangramento pré-parto, a quantidade de sangue é muito pequena e muco costuma estar presente, o que geralmente o diferencia de sangramento vaginal no terceiro trimestre anormal.Em geral, as gestantes são aconselhadas ligar para a equipe de saúde ou a ir para o hospital se acharem que suas membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos durante uma hora. As pacientes são avaliadas e, se não houver certeza se o trabalho de parto começou, eles são observados por um tempo e enviados para casa se o trabalho de parto não começou.Sintomas que são não associados a trabalho de parto normal, como dor abdominal ou lombar persistente (em vez de intermitente), sangramento vaginal intenso ou instabilidade hemodinâmica, que sugerem descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) requerem avaliação e tratamento imediatos. Placenta prévia é geralmente descartada com ultrassonografia pré-natal de rotina no segundo trimestre. No entanto, se a localização da placenta é desconhecida ou a placenta estiver baixa na ultrassonografia mais recente, o exame vaginal digital é contraindicado, e a ultrassonografia deve ser feita o mais rápido possível.Admissão na unidade de trabalho de partoQuando uma paciente grávida é admitida na unidade de trabalho de parto, os sinais vitais são medidos. O sangue é coletado para hemograma completo (HC), tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los. Esses testes incluem triagem para HIV, hepatite B e sífilis; teste de imunidade para rubéola e varicela; e teste para infecção estreptocócica do grupo B.A presença e a frequência das bulhas cardíacas fetais são registradas. Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold). Se a apresentação ou situação fetal é incerta, pode-se fazer uma ultrassonografia.Se o trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário. Algumas unidades de saúde permitem líquidos claros em pacientes de baixo risco.Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso aumenta o risco de infecções de feridas.Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume sanguíneo. O cateter também fornece acesso imediato a medicamentos ou hemoderivados, se necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou raquianestesia.Manobra de Leopold(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.Se houver preocupações sobre complicações após o exame inicial, monitoramento fetal e testes laboratoriais, testes adicionais ou monitoramento é feito.Se a gestação é pré-termo ( 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas. Testes comerciais para avaliar a ruptura de membranas são utilizados por algumas instituições (2, 3).Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo ( 90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal. Quando a RPM pré-termo ocorre ( 20 horas em pacientes nulíparas ou > 14 horas em pacientes multíparas, embora alguns estudos tenham relatado durações mais curtas e mais longas (3).A fase ativa é definida pela dilatação acelerada do colo do útero. As contrações regulares continuam até que o colo do útero fique totalmente dilatado.A protração da fase ativa é diagnosticada quando, após alcançar uma dilatação de 6 cm, o colo do útero se dilata 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (5).Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos utilizam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar seu estado. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a essas infeções.Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a frequência cardíaca e a pressão arterial maternas devem ser monitoradas regularmente; e a frequência cardíaca fetal deve ser verificada continuamente por monitoramento eletrônico ou intermitentemente por ausculta, geralmente com um aparelho de ultrassom Doppler portátil (ver monitoramento fetal). As mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve. As pacientes devem ser orientadas a evitar o esforço expulsivo até a dilatação estar completa, a fim de prevenir lacerações e edema do colo do útero.Segunda faseO segundo estágio do trabalho de parto é o tempo entre a dilatação completa do colo do útero e o parto do feto. A duração média é de 36 a 57 minutos em pacientes nulíparas (95º percentil, 122 a 197 minutos) e 17 a 19 minutos em pacientes multíparas (95º percentil, 57 a 81 minutos) (2). Para o parto espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e as bulhas cardíacas fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais de 3º e 4º graus (6). Essas técnicas são amplamente utilizadas por parteiras e outros profissionais.Durante o 2º estágio, a posição da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (7). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho materno ou neonatal.A obstrução no segundo estágio é geralmente definida como pelo menos 3 horas de esforço expulsivo em mulheres nulíparas ou pelo menos 2 horas em mulheres multíparas (8). O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (9). A duração do esforço expulsivo também pode ser maior devido à má posição (p. ex., occipital posterior).Terceira faseA 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.Referências aos estágios do trabalho de parto1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. In: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier; 2021. eBook ISBN: 97803236134083. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.124284. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.2695. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub36. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub37. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub48. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Trabalho de parto prolongado ou obstruídoPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteTrabalho de parto prolongado é anormalmente lenta dilatação do colo do útero ou descida fetal durante o primeiro ou o segundo estágio do trabalho de parto. Trabalho de parto obstruído é uma pausa completa no progresso do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com ocitocina, parto vaginal operatório ou cesárea.Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Na primeira fase do trabalho de parto, a dilatação do colo do útero pode ser gradual durante a fase latente, mas então é acelerada durante a fase ativa, começando em ≥ 4 a 6 cm (1).Referência geral1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6):1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6eEtiologia do trabalho de parto prolongado ou obstruídoO trabalho de parto prolongado pode resultar da desproporção cefalopélvica (o feto não consegue se ajustar à pelve materna), em decorrência das dimensões reduzidas da bacia fetal ou de feto anormalmente grande ou que se encontra em posição anômala (apresentação, situação ou posição fetais).Outra causa do trabalho de parto prolongado é a ocorrência de contrações muito fracas ou infrequentes (disfunção hipotônica uterina) ou, ocasionalmente, muito fortes ou próximas (disfunção hipertônica uterina).Diagnóstico de trabalho de parto prolongado ou presoExame do colo do úteroAvaliação das contrações uterinasO diagnóstico do trabalho de parto prolongado é clínico.Se uma causa é identificada, ela pode contribuir para a decisão de continuar o trabalho de parto ou continuar com um parto vaginal operatório ou cesárea.Estimar o peso fetal por meio de exame físico ou ultrassonografia quando a paciente está na primeira fase do trabalho de parto é útil para determinar se a macrossomia fetal (peso fetal > 5.000 g [> 4.500 g em mulheres diabéticas]) está presente. Além de ser uma causa de trabalho de parto prolongado, a macrossomia fetal também é um fator de risco de distocia do ombro e laceração perineal grave, e devem ser feitos preparativos apropriados.A disfunção uterina é diagnosticada pela avaliação da intensidade ou duração das contrações por palpação do útero ou uso de catéter intrauterino.A determinação de critérios padrão para prolongamento do trabalho de parto ou obstrução para cada estágio do trabalho de parto tem sido objeto de controvérsia e não há definições padrão. Os critérios comumente utilizados para protração ou detenção para cada estágio ou fase incluem:Primeiro estágio, fase latente: a protração é > 20 horas em pacientes nulíparos ou > 14 horas em pacientes multíparas (alguns estudos relataram durações mais longas) (1).Primeiro estágio, fase ativa: a protração é, após alcançar a dilatação de 6 cm, dilatação do colo do útero Test your KnowledgeTake a Quiz!	Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.O prolapso do cordão umbilical pode serOculto: contido dentro do úteroOstensivo: projetando-se da vaginaAmbos são incomuns.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária a cesárea imediata.Prolapso evidenteO prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também ocorre na apresentação cefálica, em particular se a ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesárea de emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- Condução do trabalho de parto normalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteOpções de nascimento\|Início do trabalho de parto\|Admissão na unidade de trabalho de parto\|Exame do colo do útero\|Ruptura das membranas\|Estágios do trabalho de parto\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Manobra de LeopoldO trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas, involuntárias ou clinicamente induzidas do útero que resultam em apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo do útero. Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como (1):O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho de parto e permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto.O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação.Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições.Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação ou alargamento digital do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela hipófise posterior.Em gestações a termo sem complicações, o trabalho de parto geralmente começa em 2 semanas (antes ou depois) da data estimada do parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva 12 a 18 horas; partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas.Tratamento de prolongamento do trabalho de parto ou parada requer medidas adicionais (p. ex., indução ou aumento do trabalho de parto, fórceps ou ventosa obstétrica, cesárea).(Ver também Introdução às complicações intraparto.)Referência geral1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.Opções de nascimentoOs cenários para o nascimento de uma criança variam. As pacientes podem ter opções de parto em um hospital, uma maternidade ou em casa. O parto no hospital tem a vantagem de ter equipe médica e equipamentos imediatamente disponíveis se ocorrerem complicações maternas e fetais inesperadas durante o trabalho de parto e o parto (p. ex., descolamento prematuro da placenta, distocia do ombro, necessidade de cesárea de emergência, sofrimento ou anormalidade fetais ou neonatais) ou pós-parto (p. ex., hemorragia pós-parto).Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes (p. ex., doula ou especialista em suporte perinatal) durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio emocional e encorajamento podem diminuir a ansiedade. As aulas de educação para o parto podem preparar os pais para o trabalho de parto e o parto, incluindo informações sobre o procedimento, equipamentos de monitoramento e potenciais complicações.Início do trabalho de partoO trabalho de parto geralmente começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável e o colo do útero começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações. Às vezes, as membranas corioamnióticas se rompem antes do início das contrações.O sangramento pré-parto (bloody show, uma pequena quantidade de sangue com secreção mucosa do colo do útero) pode ser um sinal precoce de que o trabalho de parto irá começar em breve. Contudo, o sangramento pré-parto também pode ocorrer como resultado de relações sexuais. O sangramento pré-parto pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. Qualquer sangramento vaginal na gestação deve ser avaliado para excluir complicações. No sangramento pré-parto, a quantidade de sangue é muito pequena e muco costuma estar presente, o que geralmente o diferencia de sangramento vaginal no terceiro trimestre anormal.Em geral, as gestantes são aconselhadas ligar para a equipe de saúde ou a ir para o hospital se acharem que suas membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos durante uma hora. As pacientes são avaliadas e, se não houver certeza se o trabalho de parto começou, eles são observados por um tempo e enviados para casa se o trabalho de parto não começou.Sintomas que são não associados a trabalho de parto normal, como dor abdominal ou lombar persistente (em vez de intermitente), sangramento vaginal intenso ou instabilidade hemodinâmica, que sugerem descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) requerem avaliação e tratamento imediatos. Placenta prévia é geralmente descartada com ultrassonografia pré-natal de rotina no segundo trimestre. No entanto, se a localização da placenta é desconhecida ou a placenta estiver baixa na ultrassonografia mais recente, o exame vaginal digital é contraindicado, e a ultrassonografia deve ser feita o mais rápido possível.Admissão na unidade de trabalho de partoQuando uma paciente grávida é admitida na unidade de trabalho de parto, os sinais vitais são medidos. O sangue é coletado para hemograma completo (HC), tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los. Esses testes incluem triagem para HIV, hepatite B e sífilis; teste de imunidade para rubéola e varicela; e teste para infecção estreptocócica do grupo B.A presença e a frequência das bulhas cardíacas fetais são registradas. Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold). Se a apresentação ou situação fetal é incerta, pode-se fazer uma ultrassonografia.Se o trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário. Algumas unidades de saúde permitem líquidos claros em pacientes de baixo risco.Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso aumenta o risco de infecções de feridas.Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume sanguíneo. O cateter também fornece acesso imediato a medicamentos ou hemoderivados, se necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou raquianestesia.Manobra de Leopold(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.Se houver preocupações sobre complicações após o exame inicial, monitoramento fetal e testes laboratoriais, testes adicionais ou monitoramento é feito.Se a gestação é pré-termo ( 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas. Testes comerciais para avaliar a ruptura de membranas são utilizados por algumas instituições (2, 3).Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo ( 90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal. Quando a RPM pré-termo ocorre ( 20 horas em pacientes nulíparas ou > 14 horas em pacientes multíparas, embora alguns estudos tenham relatado durações mais curtas e mais longas (3).A fase ativa é definida pela dilatação acelerada do colo do útero. As contrações regulares continuam até que o colo do útero fique totalmente dilatado.A protração da fase ativa é diagnosticada quando, após alcançar uma dilatação de 6 cm, o colo do útero se dilata 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (5).Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos utilizam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar seu estado. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a essas infeções.Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a frequência cardíaca e a pressão arterial maternas devem ser monitoradas regularmente; e a frequência cardíaca fetal deve ser verificada continuamente por monitoramento eletrônico ou intermitentemente por ausculta, geralmente com um aparelho de ultrassom Doppler portátil (ver monitoramento fetal). As mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve. As pacientes devem ser orientadas a evitar o esforço expulsivo até a dilatação estar completa, a fim de prevenir lacerações e edema do colo do útero.Segunda faseO segundo estágio do trabalho de parto é o tempo entre a dilatação completa do colo do útero e o parto do feto. A duração média é de 36 a 57 minutos em pacientes nulíparas (95º percentil, 122 a 197 minutos) e 17 a 19 minutos em pacientes multíparas (95º percentil, 57 a 81 minutos) (2). Para o parto espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e as bulhas cardíacas fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais de 3º e 4º graus (6). Essas técnicas são amplamente utilizadas por parteiras e outros profissionais.Durante o 2º estágio, a posição da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (7). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho materno ou neonatal.A obstrução no segundo estágio é geralmente definida como pelo menos 3 horas de esforço expulsivo em mulheres nulíparas ou pelo menos 2 horas em mulheres multíparas (8). O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (9). A duração do esforço expulsivo também pode ser maior devido à má posição (p. ex., occipital posterior).Terceira faseA 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.Referências aos estágios do trabalho de parto1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. In: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier; 2021. eBook ISBN: 97803236134083. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.124284. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.2695. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub36. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub37. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub48. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Trabalho de parto prematuroPorAntonette T. Dulay, MD, Main Line Health SystemRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEO trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas da gravidez é considerado prematuro.Diagnóstico\|Tratamento\|Os bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde.O diagnóstico do trabalho de parto prematuro se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando antes da 37ª semana de gestação.Medidas tais como repouso e medicamentos podem ser usadas para adiar o trabalho de parto.Pode também ser necessário utilizar antibióticos ou corticosteroides.As causas do parto prematuro não estão bem definidas. Porém, certos quadros clínicos podem torná-lo mais provável:Ruptura prematura das membranasPartos prematuros anterioresInfecções genitais, incluindo algumas doenças sexualmente transmissíveisInfecções dos rins ou das membranas contendo o feto (infecção intra-amniótica)Fraqueza estrutural do colo do útero (insuficiência istmocervical)Gestação de mais de um fetoAnomalias na placenta, no útero ou no fetoUm estilo de vida saudável durante a gravidez pode ajudar a reduzir o risco de trabalho de parto prematuro, da mesma forma que consultas regulares ao médico ou parteira, que podem identificar problemas em potencial precocemente.Bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde, como sangramento no cérebro. Quando há sangramento cerebral, o cérebro pode não se desenvolver normalmente, causando problemas como a paralisia cerebral. Assim, o médico tenta prevenir ou interromper o trabalho de parto que tem início antes da 34ª semana de gestação. É difícil de interromper um trabalho de parto prematuro.Diagnóstico do parto prematuroAvaliação médicaO diagnóstico do trabalho de parto se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando e na duração da gravidez. Muitas mulheres com contrações prematuras não estão em trabalho de parto e algumas mulheres diagnosticadas com trabalho de parto prematuro não progridem para o parto.Podem ser coletadas amostras do colo do útero, da vagina e do ânus para cultura. A análise dessas amostras pode sugerir uma infecção específica como sendo a causa do trabalho de parto prematuro.Uma amostra de urina pode ser analisada e cultivada (colocada em condições que estimulem o crescimento de micro-organismos) para verificar se há infecção dos rins e bexiga.Tratamento do parto prematuroÀs vezes, é permitido que o trabalho de parto prossigaUsar antibióticos até que uma infecção seja descartadaSe for necessário adiar o trabalho de parto, repouso, líquidos, medicamentos que retardam o trabalho de parto e corticosteroidesSe ocorrer sangramento vaginal ou se as membranas ao redor do feto se romperem, o melhor é permitir a continuação do trabalho de parto.Se não ocorrer sangramento vaginal e se as membranas não estiverem vazando líquido amniótico (o líquido que envolve o feto no útero), é aconselhável que a mulher repouse e limite suas atividades o máximo possível, preferencialmente para as sedentárias. A mulher recebe líquidos e pode receber medicamentos para desacelerar o trabalho de parto. Essas medidas muitas vezes podem adiar o trabalho de parto por um breve período.Medicamentos para desacelerar o trabalho de parto incluem: Bloqueadores dos canais de cálcio: costumam ser usados para tratar hipertensão arterial; às vezes, causam dor de cabeça e pressão arterial baixa na mulherInibidores da prostaglandina: podem reduzir temporariamente a quantidade de líquido amniótico; não são usados após a 32ª semana de gestação porque podem causar problemas cardíacos e danos renais no fetoA mulher recebe antibióticos até que os resultados da cultura sejam recebidos. Se os resultados forem negativos, os antibióticos são interrompidos.Se o colo do útero se abrir (dilatar) mais de cinco centímetros (duas polegadas), o trabalho de parto costuma prosseguir até o nascimento do bebê.Se houver rompimento das membranas entre a 23ª e a 34ª semana de gestação, são administrados corticosteroides para ajudar os pulmões do feto a amadurecerem, exceto se houver expectativa de que o parto ocorrerá logo. O médico também considera administrar corticosteroides à mulher se o rompimento das membranas ocorrer entre a 34ª e 37ª semana de gestação caso ela esteja sob risco de ter parto prematuro e ainda não tenha tomado nenhum corticosteroide durante a gestação.O corticosteroide ajuda os pulmões e outros órgãos do feto a amadurecerem mais rapidamente. Ele também reduz o risco de que, após o nascimento, o bebê tenha dificuldade de respirar (síndrome de dificuldade respiratória neonatal) ou outros problemas relacionados à prematuridade (por exemplo, sangramento cerebral).Se a gravidez tiver menos de 32 semanas, a mulher pode receber sulfato de magnésio por via intravenosa. Esse medicamento parece causar uma redução do risco de sangramento no cérebro do recém-nascido e dos problemas decorrentes no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, como a paralisia cerebral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas.
12,839	quanto tempo demorará para os calores da menopausa aliviarem com o uso do climatrix	olá nunca inicie uma medicação hormonal sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem fazer a reposição hormonal essas medicações podem estar associada a eventos graves como tromboseao prescrever uma reposição hormonal o seu médico deverá avaliar a sua história clínica suas queixas seus antecedentes pessoais e familiares seus problemas de saúde suas medicações em uso seu exame físico e seus exames laboratoriais e de imagem com isso o seu médico saberá se você pode usar hormônios e se precisa dessas medicaçõeso hormônio poderá melhoras calores humor sono pele libido ressecamento vaginal alem de evitar a osteoporose doenças cardiovasculares e até câncer colorretalconverse com o seu médico agende a sua consulta de reavaliação faça seus exames de rotina esclareça suas dúvidas	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Climatério: o que é, sintomas e tratamento Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase não-reprodutiva, também chamada de pós-menopausa, sendo marcada por uma diminuição progressiva da quantidade de hormônios produzidos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas do climatério podem começar a surgir entre os 40 e os 45 anos de idade e podem durar até 3 anos, sendo os mais comuns as ondas de calor, ciclo menstrual irregular, diminuição do desejo sexual, cansaço e alterações bruscas do humor. Embora seja uma fase natural da vida da mulher, é importante consultar o ginecologista regularmente, pois existem diversos tratamentos que podem ajudar a diminuir os desconfortos comuns desta fase, especialmente a terapia de reposição hormonal. Sintomas do climatério Os principais sintomas do climatério são: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Tonturas e palpitações; Insônia e má qualidade de sono; Suor noturnos; Coceira e secura vaginal, podendo haver desconforto durante as relações sexuais; Perda de elasticidade da pele; Diminuição do tamanho dos seios; Depressão e irritabilidade; Aumento de peso; Dor de cabeça e falta de concentração; Incontinência urinária ao esforço; Dor nas articulações. Além disso, no climatério também podem ser observadas várias alterações na menstruação, como ciclo menstrual irregular ou menos intenso. Saiba mais sobre as principais alterações da menstruação durante o climatério. Quanto tempo dura o climatério? O climatério normalmente tem início entre os 40 e 45 anos e dura até à última menstruação, que corresponde ao início da menopausa. Dependendo do corpo de cada mulher, é comum que o climatério dure entre 12 meses até 3 anos. Como é feito o diagnóstico Para confirmar que a mulher está no climatério, o ginecologista pode indicar a realização da dosagem dos hormônios de forma periódica, de forma a analisar a taxa de produção desses hormônios, além de avaliar a regularidade do fluxo menstrual e os sintomas apresentados, sendo possível dessa forma determinar o melhor tratamento. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo para avaliar os sinais e sintomas apresentados e, assim, ser verificada a necessidade de realizar tratamento: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Qual a diferença entre climatério e menopausa? Apesar de muitas vezes serem usados como sinônimos, climatério e menopausa são situações distintas. O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher, em que a mulher ainda tem menstruação. Já a menopausa é caracterizada pela sua ausência completa de menstruação, sendo considerada apenas quando a mulher deixa de apresentar menstruação por, pelo menos, 12 meses seguidos. Saiba tudo sobre a menopausa. Como é feito o tratamento Os sintomas do climatério podem ser bastante desconfortáveis e interferir diretamente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o ginecologista pode recomendar o tratamento com terapia de reposição hormonal, com o objetivo de regular os níveis de hormônios e, assim, aliviar os sintomas do climatério. Este tipo de tratamento consiste na administração de estrogênios ou da combinação de estrogênio e progesterona, e não deve ser prolongado por mais de 5 anos, já que aumenta o risco de desenvolver câncer. Entenda como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante que a mulher adote bons hábitos, como ter uma alimentação saudável e equilibrada, pobre em doces e gorduras, e a prática de atividades físicas, pois além de aliviar os sintomas desse período, promovem o bem-estar e diminuem o risco da ocorrência de algumas doenças, principalmente câncer de mama e doenças cardíacas e ósseas, que são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. Assista ainda o vídeo seguinte e saiba quais os alimentos que contribuem para aliviar os sintomas do climatério e da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- 6 melhores chás para menopausa (e como preparar) Alguns chás para menopausa, como o chá de amora nega, o chá de hipericão ou o chá de agnocasto, possuem substâncias que a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor, insônia, ondas de calor ou secura vaginal, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa é a fase da vida da mulher, que se inicia geralmente entre os 45 e 51 anos, marcada pelo fim da idade fértil, em que os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, ocorre o fim dos ciclos menstruais, podendo surgir os sintomas. Saiba identificar todos os sintomas da menopausa. Os chás são uma boa opção natural para aliviar os sintomas da menopausa e devem ser usados com orientação do ginecologista ou do fitoterapeuta, pois não são indicados para mulheres com histórico de câncer de mama ou que estejam em tratamento do câncer. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Algumas opções de chá para menopausa são: 1. Chá de amoreira O chá de amoreira é feito com a planta medicinal Morus Nigra, contém fitoestrógenos na sua composição que ajudam a regular os níveis hormonais, e aliviar os sintomas da menopausa como memória fraca, falta de energia, alterações de humor ou insônia, por exemplo. Ingredientes 10 folhas frescas da amoreira; 1 litro de água. Modo de preparo Ferver a água e depois acrescentar as folhas de amoreira bem lavadas e picadas. Deixar repousar por 10 a 15 minutos, coar e tomar durante o dia. Outra opção para usar a Morus Nigra é tomar a amora negra em cápsulas, que podem ser compradas em farmácias ou lojas de produtos naturais. Veja como tomar as cápsulas de amora. A amoreira não deve ser usada por mulheres que tenham problemas gastrointestinais, como gastrite ou úlcera, hipertireoidismo, ansiedade, insônia, doenças cardiovasculares ou renais. 2. Chá de ginseng siberiano O chá de ginseng siberiano é rico em eleuterosideos, com ação antidepressiva, ajudando a melhorar o humor, e aumentar a libido. Além disso, esse chá também pode ajudar a mulher a se adaptar às mudanças hormonais da menopausa, diminuindo o estresse e aumentando a energia. Ingredientes 1 cm da raiz de ginseng siberiano; 200 mL de água. Modo de preparo Colocar a raiz do ginseng siberiano e a água em um recipiente e ferver. Deixar repousar por 5 minutos, coar e tomar morno. O chá de ginseng siberiano não deve ser usado por mulheres que tenham pressão alta, artrite reumatóide, doença de Crohn, doenças cardíacas ou mentais. 3. Chá de erva-de-São-João O chá de erva-de-São-João, também conhecido como hipericão, é rico em hipericina e a hiperforina, flavonóis, biflavonas e naftodiantronas, que ajudam a acalmar e melhorar os sintomas da menopausa como depressão e ondas de calor. Ingredientes 1 colher de chá (2 a 3g) de erva-de-São-João seca; 250 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-João na água fervente e deixar repousar entre 5 a 10 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. O chá de erva-de-São-João não deve ser usado por mulheres que estejam em tratamento com remédios antidepressivos como sertralina, paroxetina ou nefazodona, por exemplo. 4. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é rico em flavonóides, diterpenos e glicosídeos, que têm ação sobre os hormônios femininos LH e FSH, ajudando a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher (de chá) de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo Adicionar os frutos de agnocasto e a água em um recipiente, e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Em seguida, tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por mulheres em tratamento com terapia de reposição hormonal, que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais. O agnocasto também pode ser usado na forma de cápsulas ou comprimidos vendidos em farmácias, drogarias ou farmácias de manipulação. Saiba como usar as cápsulas e comprimidos de agnocasto. 5. Chá de erva-de-São-Cristóvão O chá de erva-de-São-Cristóvão, preparado com a planta medicinal Cimicifuga racemosa, possui flavonóides, glicosídeos, taninos e óleos voláteis, que possuem efeito semelhante à alguns remédios para depressão, como fluoxetina ou sertralina, o que pode ajudar a aliviar os sintomas da menopausa como ondas de calor, suor excessivo, ansiedade, alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher de folhas secas da erva-de-São-Cristóvão; 180 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-Cristóvão na água fervente e deixar repousar por 3 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. Outra forma de usar a erva-de-São-Cristóvão é na forma de comprimidos, que podem ser comprados em farmácias ou drogarias. Saiba como usar os comprimidos da erva-de-São-Cristóvão. 6. Chá de sálvia O chá de sálvia, feito com a planta Salvia officinalis, é rico em substâncias como alcalóides, flavonóides, compostos fenólicos e terpenos, que podem ajudar a combater as ondas de calor e o suor noturno na menopausa porque ajuda equilibrar os níveis hormonais. Ingredientes 1 colher (de sopa) de folhas de sálvia; 1 xícara de água. Modo de preparo Ferver a água e adicioná-la em uma xícara. Colocar as folhas de sálvia na xícara com a água fervente e deixar em repouso por cerca de 5 a 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara do chá, 3 vezes ao dia O chá de sálvia não deve ser usado por mulheres que têm epilepsia, pois alguns estudos indicam que a planta pode estimular o desenvolvimento de crises epiléticas. Confira outras estratégias naturais com a nutricionista Tatiana Zanin: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Remifemin: o que é, para que serve e como tomar O que é: O Remifemin é um remédio fitoterápico desenvolvido à base de Cimicífuga, uma planta medicinal também conhecida como Erva-de-São-Cristóvão e que é bastante eficaz na redução dos sintomas típicos da menopausa, como fogachos, alterações de humor, ansiedade, secura vaginal, insônia ou suores noturnos, já que possui ação anti-inflamatória, sedativa e tônica uterina. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico A raiz da planta usada nestes comprimidos é tradicionalmente utilizada na medicina chinesa e ortomolecular porque ajuda a regular os níveis hormonais da mulher. Por isso, o tratamento com Remifemin é uma ótima alternativa natural para aliviar os sintomas de menopausa em mulheres que não podem fazer reposição hormonal por terem histórico familiar de câncer do útero, mama ou ovário. Para que serve O Remifemin pode ser indicado pelo médico para aliviar os sintomas da menopausa. Dependendo da idade da mulher e da intensidade dos sintomas podem ser usados tipos diferentes do medicamento: Remifemin: contém a fórmula original apenas com Cimicífuga e é usado por mulheres com sintomas leves de menopausa ou quando a menopausa já está estabelecida; Remifemin Plus: além da Cimicífuga, contém também Hipericão, sendo usado para aliviar sintomas mais fortes de menopausa, especialmente durante a fase inicial da menopausa, que é o climatério. É importante que o Remifemin seja usado de acordo com a indicação médica, já que esse remédio fitoterápico pode diminuir ou alterar o efeito de outros medicamentos como Varfarina, Digoxina, Sinvastatina ou Midazolam. Como tomar A dose recomendada é de 1 comprimido duas vezes por dia, independentemente das refeições. Os efeitos deste medicamento começam cerca de 2 semanas após o inicio do tratamento. Este remédio não deve ser tomado por mais de 6 meses sem orientação médica, devendo-se consultar o ginecologista durante esse período. Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais mais frequentes do Remifemin incluem diarreia, coceira e vermelhidão na pele, inchaço do rosto e aumento do peso corporal. Quem não deve tomar Este fitoterápico não deve ser tomado por grávidas, mulheres a amamentar ou pessoas com alergia à raiz da planta Cimicífuga.	Climatério: o que é, sintomas e tratamento Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase não-reprodutiva, também chamada de pós-menopausa, sendo marcada por uma diminuição progressiva da quantidade de hormônios produzidos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas do climatério podem começar a surgir entre os 40 e os 45 anos de idade e podem durar até 3 anos, sendo os mais comuns as ondas de calor, ciclo menstrual irregular, diminuição do desejo sexual, cansaço e alterações bruscas do humor. Embora seja uma fase natural da vida da mulher, é importante consultar o ginecologista regularmente, pois existem diversos tratamentos que podem ajudar a diminuir os desconfortos comuns desta fase, especialmente a terapia de reposição hormonal. Sintomas do climatério Os principais sintomas do climatério são: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Tonturas e palpitações; Insônia e má qualidade de sono; Suor noturnos; Coceira e secura vaginal, podendo haver desconforto durante as relações sexuais; Perda de elasticidade da pele; Diminuição do tamanho dos seios; Depressão e irritabilidade; Aumento de peso; Dor de cabeça e falta de concentração; Incontinência urinária ao esforço; Dor nas articulações. Além disso, no climatério também podem ser observadas várias alterações na menstruação, como ciclo menstrual irregular ou menos intenso. Saiba mais sobre as principais alterações da menstruação durante o climatério. Quanto tempo dura o climatério? O climatério normalmente tem início entre os 40 e 45 anos e dura até à última menstruação, que corresponde ao início da menopausa. Dependendo do corpo de cada mulher, é comum que o climatério dure entre 12 meses até 3 anos. Como é feito o diagnóstico Para confirmar que a mulher está no climatério, o ginecologista pode indicar a realização da dosagem dos hormônios de forma periódica, de forma a analisar a taxa de produção desses hormônios, além de avaliar a regularidade do fluxo menstrual e os sintomas apresentados, sendo possível dessa forma determinar o melhor tratamento. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo para avaliar os sinais e sintomas apresentados e, assim, ser verificada a necessidade de realizar tratamento: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Qual a diferença entre climatério e menopausa? Apesar de muitas vezes serem usados como sinônimos, climatério e menopausa são situações distintas. O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher, em que a mulher ainda tem menstruação. Já a menopausa é caracterizada pela sua ausência completa de menstruação, sendo considerada apenas quando a mulher deixa de apresentar menstruação por, pelo menos, 12 meses seguidos. Saiba tudo sobre a menopausa. Como é feito o tratamento Os sintomas do climatério podem ser bastante desconfortáveis e interferir diretamente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o ginecologista pode recomendar o tratamento com terapia de reposição hormonal, com o objetivo de regular os níveis de hormônios e, assim, aliviar os sintomas do climatério. Este tipo de tratamento consiste na administração de estrogênios ou da combinação de estrogênio e progesterona, e não deve ser prolongado por mais de 5 anos, já que aumenta o risco de desenvolver câncer. Entenda como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante que a mulher adote bons hábitos, como ter uma alimentação saudável e equilibrada, pobre em doces e gorduras, e a prática de atividades físicas, pois além de aliviar os sintomas desse período, promovem o bem-estar e diminuem o risco da ocorrência de algumas doenças, principalmente câncer de mama e doenças cardíacas e ósseas, que são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. Assista ainda o vídeo seguinte e saiba quais os alimentos que contribuem para aliviar os sintomas do climatério e da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- 6 melhores chás para menopausa (e como preparar) Alguns chás para menopausa, como o chá de amora nega, o chá de hipericão ou o chá de agnocasto, possuem substâncias que a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor, insônia, ondas de calor ou secura vaginal, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa é a fase da vida da mulher, que se inicia geralmente entre os 45 e 51 anos, marcada pelo fim da idade fértil, em que os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, ocorre o fim dos ciclos menstruais, podendo surgir os sintomas. Saiba identificar todos os sintomas da menopausa. Os chás são uma boa opção natural para aliviar os sintomas da menopausa e devem ser usados com orientação do ginecologista ou do fitoterapeuta, pois não são indicados para mulheres com histórico de câncer de mama ou que estejam em tratamento do câncer. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Algumas opções de chá para menopausa são: 1. Chá de amoreira O chá de amoreira é feito com a planta medicinal Morus Nigra, contém fitoestrógenos na sua composição que ajudam a regular os níveis hormonais, e aliviar os sintomas da menopausa como memória fraca, falta de energia, alterações de humor ou insônia, por exemplo. Ingredientes 10 folhas frescas da amoreira; 1 litro de água. Modo de preparo Ferver a água e depois acrescentar as folhas de amoreira bem lavadas e picadas. Deixar repousar por 10 a 15 minutos, coar e tomar durante o dia. Outra opção para usar a Morus Nigra é tomar a amora negra em cápsulas, que podem ser compradas em farmácias ou lojas de produtos naturais. Veja como tomar as cápsulas de amora. A amoreira não deve ser usada por mulheres que tenham problemas gastrointestinais, como gastrite ou úlcera, hipertireoidismo, ansiedade, insônia, doenças cardiovasculares ou renais. 2. Chá de ginseng siberiano O chá de ginseng siberiano é rico em eleuterosideos, com ação antidepressiva, ajudando a melhorar o humor, e aumentar a libido. Além disso, esse chá também pode ajudar a mulher a se adaptar às mudanças hormonais da menopausa, diminuindo o estresse e aumentando a energia. Ingredientes 1 cm da raiz de ginseng siberiano; 200 mL de água. Modo de preparo Colocar a raiz do ginseng siberiano e a água em um recipiente e ferver. Deixar repousar por 5 minutos, coar e tomar morno. O chá de ginseng siberiano não deve ser usado por mulheres que tenham pressão alta, artrite reumatóide, doença de Crohn, doenças cardíacas ou mentais. 3. Chá de erva-de-São-João O chá de erva-de-São-João, também conhecido como hipericão, é rico em hipericina e a hiperforina, flavonóis, biflavonas e naftodiantronas, que ajudam a acalmar e melhorar os sintomas da menopausa como depressão e ondas de calor. Ingredientes 1 colher de chá (2 a 3g) de erva-de-São-João seca; 250 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-João na água fervente e deixar repousar entre 5 a 10 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. O chá de erva-de-São-João não deve ser usado por mulheres que estejam em tratamento com remédios antidepressivos como sertralina, paroxetina ou nefazodona, por exemplo. 4. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é rico em flavonóides, diterpenos e glicosídeos, que têm ação sobre os hormônios femininos LH e FSH, ajudando a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher (de chá) de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo Adicionar os frutos de agnocasto e a água em um recipiente, e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Em seguida, tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por mulheres em tratamento com terapia de reposição hormonal, que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais. O agnocasto também pode ser usado na forma de cápsulas ou comprimidos vendidos em farmácias, drogarias ou farmácias de manipulação. Saiba como usar as cápsulas e comprimidos de agnocasto. 5. Chá de erva-de-São-Cristóvão O chá de erva-de-São-Cristóvão, preparado com a planta medicinal Cimicifuga racemosa, possui flavonóides, glicosídeos, taninos e óleos voláteis, que possuem efeito semelhante à alguns remédios para depressão, como fluoxetina ou sertralina, o que pode ajudar a aliviar os sintomas da menopausa como ondas de calor, suor excessivo, ansiedade, alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher de folhas secas da erva-de-São-Cristóvão; 180 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-Cristóvão na água fervente e deixar repousar por 3 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. Outra forma de usar a erva-de-São-Cristóvão é na forma de comprimidos, que podem ser comprados em farmácias ou drogarias. Saiba como usar os comprimidos da erva-de-São-Cristóvão. 6. Chá de sálvia O chá de sálvia, feito com a planta Salvia officinalis, é rico em substâncias como alcalóides, flavonóides, compostos fenólicos e terpenos, que podem ajudar a combater as ondas de calor e o suor noturno na menopausa porque ajuda equilibrar os níveis hormonais. Ingredientes 1 colher (de sopa) de folhas de sálvia; 1 xícara de água. Modo de preparo Ferver a água e adicioná-la em uma xícara. Colocar as folhas de sálvia na xícara com a água fervente e deixar em repouso por cerca de 5 a 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara do chá, 3 vezes ao dia O chá de sálvia não deve ser usado por mulheres que têm epilepsia, pois alguns estudos indicam que a planta pode estimular o desenvolvimento de crises epiléticas. Confira outras estratégias naturais com a nutricionista Tatiana Zanin: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Remifemin: o que é, para que serve e como tomar O que é: O Remifemin é um remédio fitoterápico desenvolvido à base de Cimicífuga, uma planta medicinal também conhecida como Erva-de-São-Cristóvão e que é bastante eficaz na redução dos sintomas típicos da menopausa, como fogachos, alterações de humor, ansiedade, secura vaginal, insônia ou suores noturnos, já que possui ação anti-inflamatória, sedativa e tônica uterina. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico A raiz da planta usada nestes comprimidos é tradicionalmente utilizada na medicina chinesa e ortomolecular porque ajuda a regular os níveis hormonais da mulher. Por isso, o tratamento com Remifemin é uma ótima alternativa natural para aliviar os sintomas de menopausa em mulheres que não podem fazer reposição hormonal por terem histórico familiar de câncer do útero, mama ou ovário. Para que serve O Remifemin pode ser indicado pelo médico para aliviar os sintomas da menopausa. Dependendo da idade da mulher e da intensidade dos sintomas podem ser usados tipos diferentes do medicamento: Remifemin: contém a fórmula original apenas com Cimicífuga e é usado por mulheres com sintomas leves de menopausa ou quando a menopausa já está estabelecida; Remifemin Plus: além da Cimicífuga, contém também Hipericão, sendo usado para aliviar sintomas mais fortes de menopausa, especialmente durante a fase inicial da menopausa, que é o climatério. É importante que o Remifemin seja usado de acordo com a indicação médica, já que esse remédio fitoterápico pode diminuir ou alterar o efeito de outros medicamentos como Varfarina, Digoxina, Sinvastatina ou Midazolam. Como tomar A dose recomendada é de 1 comprimido duas vezes por dia, independentemente das refeições. Os efeitos deste medicamento começam cerca de 2 semanas após o inicio do tratamento. Este remédio não deve ser tomado por mais de 6 meses sem orientação médica, devendo-se consultar o ginecologista durante esse período. Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais mais frequentes do Remifemin incluem diarreia, coceira e vermelhidão na pele, inchaço do rosto e aumento do peso corporal. Quem não deve tomar Este fitoterápico não deve ser tomado por grávidas, mulheres a amamentar ou pessoas com alergia à raiz da planta Cimicífuga.	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).
11,201	gostaria de saber se o gestinol faz ganhar peso	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultafaça os seus exames periódicos e de rotinao início e uso errado do anticoncepcional não irá lhe proteger contra uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveis	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	O anticoncepcional desogestrel engorda? “Comecei a tomar desogestrel e fui dos 51 kg aos 72 kg em pouco tempo. Foi o uso do desogestrel que me fez engordar?” O aumento de peso é, de fato, um efeito colateral comum do desogestrel, que acontece principalmente devido à retenção de líquidos, mas que também se pode dever a um discreto aumento do apetite. Para controlar o aumento de peso é preciso ter cuidado com a dieta e praticar exercícios físicos para queimar calorias. A pílula com desogestrel é normalmente indicada para mulheres: Que amamentam; Para as quais o uso de estrogênios pode ser prejudicial (que têm enxaquecas, estão perto da menopausa, são fumantes, hipertensas ou têm risco aumentado de problemas cardiovasculares e de trombose, por exemplo); Que não querem usar o estrogênios. Se quiser trocar para uma pílula que não cause tão frequentemente aumento do peso, deve consultar um ginecologista. Caso pare de tomar o anticoncepcional por conta própria e não queira engravidar, utilize um método de barreira, como o preservativo. --- Mesigyna engorda? “A ginecologista me passou Mesigyna, mas estou com medo de ganhar peso porque vi muitas mulheres comentando que engordaram depois que começaram a tomar a injeção. Mesigyna engorda?” Algumas mulheres que usam Mesigyna podem engordar, sendo o aumento do peso um efeito colateral deste anticoncepcional considerado comum. Além disso, também pode haver retenção de líquidos em alguns casos, o que pode contribuir para esse aumento. A injeção de Mesigyna deve ser aplicada mensalmente de acordo com a orientação do ginecologista e, além do ganho de peso, pode causar outros efeitos colaterais como náusea, dor no abdome, alterações do humor ou aumento da sensibilidade das mamas. Caso você apresente efeitos colaterais indesejáveis ao usar Mesigyna, o ideal é consultar um ginecologista, ou médico que a indicou o medicamento, para avaliar se existem outras opções de anticoncepcionais mais adequadas para o seu caso. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Injeção de medroxiprogesterona engorda? “Comecei hoje a injeção trimestral de medroxiprogesterona e li que pode engordar. Isso é mesmo verdade? ” A injeção de medroxiprogesterona pode provocar aumento do peso, entre 1 a 2 kg, ao longo dos meses de uso. No entanto, nem todas as mulheres que usam a medroxiprogesterona irão ganhar peso apenas por conta da injeção. O ganho de peso parece estar relacionado a outros fatores como dieta, sedentarismo e idade. Se existirem hábitos de vida saudáveis, é possível que o efeito da medroxiprogesterona sobre o peso seja mínimo. Se notar ganho de peso excessivo com o uso da medroxiprogesterona é aconselhado que consulte um ginecologista ou o médico que receitou o uso do medicamento.	O anticoncepcional desogestrel engorda? “Comecei a tomar desogestrel e fui dos 51 kg aos 72 kg em pouco tempo. Foi o uso do desogestrel que me fez engordar?” O aumento de peso é, de fato, um efeito colateral comum do desogestrel, que acontece principalmente devido à retenção de líquidos, mas que também se pode dever a um discreto aumento do apetite. Para controlar o aumento de peso é preciso ter cuidado com a dieta e praticar exercícios físicos para queimar calorias. A pílula com desogestrel é normalmente indicada para mulheres: Que amamentam; Para as quais o uso de estrogênios pode ser prejudicial (que têm enxaquecas, estão perto da menopausa, são fumantes, hipertensas ou têm risco aumentado de problemas cardiovasculares e de trombose, por exemplo); Que não querem usar o estrogênios. Se quiser trocar para uma pílula que não cause tão frequentemente aumento do peso, deve consultar um ginecologista. Caso pare de tomar o anticoncepcional por conta própria e não queira engravidar, utilize um método de barreira, como o preservativo. --- Mesigyna engorda? “A ginecologista me passou Mesigyna, mas estou com medo de ganhar peso porque vi muitas mulheres comentando que engordaram depois que começaram a tomar a injeção. Mesigyna engorda?” Algumas mulheres que usam Mesigyna podem engordar, sendo o aumento do peso um efeito colateral deste anticoncepcional considerado comum. Além disso, também pode haver retenção de líquidos em alguns casos, o que pode contribuir para esse aumento. A injeção de Mesigyna deve ser aplicada mensalmente de acordo com a orientação do ginecologista e, além do ganho de peso, pode causar outros efeitos colaterais como náusea, dor no abdome, alterações do humor ou aumento da sensibilidade das mamas. Caso você apresente efeitos colaterais indesejáveis ao usar Mesigyna, o ideal é consultar um ginecologista, ou médico que a indicou o medicamento, para avaliar se existem outras opções de anticoncepcionais mais adequadas para o seu caso. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Injeção de medroxiprogesterona engorda? “Comecei hoje a injeção trimestral de medroxiprogesterona e li que pode engordar. Isso é mesmo verdade? ” A injeção de medroxiprogesterona pode provocar aumento do peso, entre 1 a 2 kg, ao longo dos meses de uso. No entanto, nem todas as mulheres que usam a medroxiprogesterona irão ganhar peso apenas por conta da injeção. O ganho de peso parece estar relacionado a outros fatores como dieta, sedentarismo e idade. Se existirem hábitos de vida saudáveis, é possível que o efeito da medroxiprogesterona sobre o peso seja mínimo. Se notar ganho de peso excessivo com o uso da medroxiprogesterona é aconselhado que consulte um ginecologista ou o médico que receitou o uso do medicamento.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.
19,091	fiz o teste com uma cemana após uma relação desprotegida e deu negativo posso está grávida mesmo assim	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinadeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveiso preservativo é um bom método para evitar uma infecção sexualmente transmissível mas ruim para evitar uma gravidezsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Existe chá para não engravidar depois da relação? “Tive uma relação desprotegida hoje e estou com medo de engravidar. Tem algum chá para evitar engravidar?” Não há comprovação de que tomar chás após uma relação desprotegida seja realmente eficaz para evitar uma gravidez. Por isso, esse não deve ser considerado um método anticoncepcional seguro ou eficaz, mesmo em casos de emergência. O mais seguro para evitar a gravidez após uma relação desprotegida (ou quando se suspeita de falha do método contraceptivo usado) é optar por tomar a pílula do dia seguinte. Ela tem eficácia muito alta para evitar a gravidez quando tomada nas primeiras 72 horas após a relação - desde que não cause vômitos. Se ocorrer vômito até 4 horas após tomar a pílula, é necessário tomar outro comprimido. Caso tenha dúvidas sobre o que fazer após uma relação desprotegida ou sobre a pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista, que poderá indicar a melhor ação. Existem alguns chás conhecidos por terem propriedades abortivas. Porém, eles podem ser tóxicos para quem os bebe, além de poderem falhar e não causar o aborto. Neste caso, a exposição do bebê ao chá pode até causar malformações, dependendo do caso.	Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Existe chá para não engravidar depois da relação? “Tive uma relação desprotegida hoje e estou com medo de engravidar. Tem algum chá para evitar engravidar?” Não há comprovação de que tomar chás após uma relação desprotegida seja realmente eficaz para evitar uma gravidez. Por isso, esse não deve ser considerado um método anticoncepcional seguro ou eficaz, mesmo em casos de emergência. O mais seguro para evitar a gravidez após uma relação desprotegida (ou quando se suspeita de falha do método contraceptivo usado) é optar por tomar a pílula do dia seguinte. Ela tem eficácia muito alta para evitar a gravidez quando tomada nas primeiras 72 horas após a relação - desde que não cause vômitos. Se ocorrer vômito até 4 horas após tomar a pílula, é necessário tomar outro comprimido. Caso tenha dúvidas sobre o que fazer após uma relação desprotegida ou sobre a pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista, que poderá indicar a melhor ação. Existem alguns chás conhecidos por terem propriedades abortivas. Porém, eles podem ser tóxicos para quem os bebe, além de poderem falhar e não causar o aborto. Neste caso, a exposição do bebê ao chá pode até causar malformações, dependendo do caso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.
19,536	tive relacao desprotegidauma semana depois mentrueiposso esta gravida msm assimmeu ciclo é de dias	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosnão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta a sua anticoncepçãonunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.
24,312	ja tem anos que eu tomo o anticoncepcional contracep injetavel e nao menstruo é normal	olá sim é normal o efeito adverso mais comum do contracept medroxiprogesterona é a ausência de menstruação que pode durar até ano e meio após a última aplicação	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.
2,666	não vejo consenso entre os especialistas sobre o clareamento do hpv vírus causador do câncer cervical afinal o nosso sistema imune consegue ou não eliminar o vírus	olá após inicio das relações sexuais até das mulheres apresentam exames positivos para o hpvas mulheres que contraem o hpv tem uma chance de do clareamento nos primeiros anosapós anos se o clareamento não ocorreu o risco maior é de permanecer uma infecção crônica e latenteuma grande parte das mulheres mantêm um reexposição frequente o que dificulta o clareamentoem anos das mulheres com infecção cronica e persistente pelo vírus oncogênico terão nic iii ou câncer de colo uterinose você tiver uma infecção pelo hpv mesmo sem lesões a transmissão do hpv é possívelos seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesão pelo hpvsolicite ao seu médico exames para descartar as outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.
9,644	tenho um problema de ginecomastia e gostaria de saber se uma intervenção cirúrgica seria necessárioe qual especialista devo procurar	olá para saber como tratar sua ginecomastia adequadamente procure um médico mastologista que é o médico especializado em doenças e distúrbios mamários abraço	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).
15,894	quem tem sop pode usar o anticoncepcional ciclo	não ha contraindicação desta medicação no seu caso porém não é o mais indicado para controle dos sintomas da sindrome	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- O que pode ser o corrimento marrom ao usar anticoncepcional? “O médico me passou uma pílula anticoncepcional mas, desde que comecei a tomar, tenho um corrimento marrom. O que pode ser este corrimento? O que devo fazer?” As mulheres que usam pílula anticoncepcional, especialmente quando estão iniciando o uso, podem apresentar um corrimento marrom chamado escape ou spotting, devido à variação nos níveis de hormônio no corpo. Este tipo de corrimento normalmente é pequeno, para espontaneamente e não é considerado um problema grave. Além disso, também não significa que o anticoncepcional parou de fazer efeito. Assim, o corrimento marrom durante o uso do anticoncepcional geralmente não é um sinal de gravidez, embora no início da gestação também possa haver um pequeno sangramento devido à implantação do embrião na parede do útero. O que fazer? A tendência é que o corpo se adapte ao medicamento e o sangramento de escape pare de forma espontânea nos primeiros meses após o início do uso do anticoncepcional, sua troca ou retomada. Além disso, é importante usar o contraceptivo corretamente e sempre no mesmo horário. Se você está apresentando um corrimento marrom é recomendado continuar usando o seu anticoncepcional de acordo com as orientações do médico e consultar um ginecologista para verificar se a causa é mesmo o contraceptivo. O ginecologista pode indicar a troca do contraceptivo ou alterar a sua forma de uso para que o corrimento marrom melhore em alguns casos.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- O que pode ser o corrimento marrom ao usar anticoncepcional? “O médico me passou uma pílula anticoncepcional mas, desde que comecei a tomar, tenho um corrimento marrom. O que pode ser este corrimento? O que devo fazer?” As mulheres que usam pílula anticoncepcional, especialmente quando estão iniciando o uso, podem apresentar um corrimento marrom chamado escape ou spotting, devido à variação nos níveis de hormônio no corpo. Este tipo de corrimento normalmente é pequeno, para espontaneamente e não é considerado um problema grave. Além disso, também não significa que o anticoncepcional parou de fazer efeito. Assim, o corrimento marrom durante o uso do anticoncepcional geralmente não é um sinal de gravidez, embora no início da gestação também possa haver um pequeno sangramento devido à implantação do embrião na parede do útero. O que fazer? A tendência é que o corpo se adapte ao medicamento e o sangramento de escape pare de forma espontânea nos primeiros meses após o início do uso do anticoncepcional, sua troca ou retomada. Além disso, é importante usar o contraceptivo corretamente e sempre no mesmo horário. Se você está apresentando um corrimento marrom é recomendado continuar usando o seu anticoncepcional de acordo com as orientações do médico e consultar um ginecologista para verificar se a causa é mesmo o contraceptivo. O ginecologista pode indicar a troca do contraceptivo ou alterar a sua forma de uso para que o corrimento marrom melhore em alguns casos.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.
4,162	o resultado abaixo é omeu exame devomepreocuparindicacao rastreamentoecotextura de fundo heterogêneanão a evidências de lesões sólidas ou císticaslinfonodos axilares de aspecto habitual	olá não há descrição que exame foi feito e onde se for na mama parece uma ultrassonografia e o laudo descreve um exame normal mas é preciso confirmar com um médico mastologista	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.
24,141	tomei a pílula do dia seguinte e dps de dias comecei a sangrar já tem dias sangrando sem parar isso é normal	o sangramento após tomar a pílula do dia seguinte pode ser uma reação comum ao medicamento mas o sangramento prolongado como o que você está experimentando pode ser motivo de preocupação a pílula do dia seguinte contém uma alta dose de hormônios que podem desregular seu ciclo menstrual e causar sangramento anormal a ingestão de altas doses de hormônios pode causar uma desregulação temporária levando a sangramentos prolongados ou irregulares além disso o sangramento prolongado pode ser sinal de outras condições de saúde que não estão relacionadas diretamente ao uso da pílula do dia seguinte como infecções miomas ou distúrbios hormonaisse o sangramento continuar ou se intensificar é importante ficar atenta a outros sintomas como dor intensa febre ou sinais de anemia fraqueza tontura palidez dado que já são dias de sangramento contínuo é altamente recomendável que você marque uma consulta com um ginecologista o mais rápido possível o médico poderá avaliar sua situação específica realizar exames se necessário e fornecer o tratamento adequado para interromper o sangramento e abordar quaisquer outras possíveis causas subjacentesenquanto a pílula do dia seguinte é eficaz na prevenção da gravidez após uma relação sexual desprotegida ela pode causar efeitos colaterais temporários no entanto qualquer sangramento anormal e prolongado deve ser avaliado por um profissional de saúde para garantir que não haja problemas mais graves e para que você receba o cuidado adequado marque uma consulta com um ginecologista para uma avaliação completa e orientação personalizadate convidamos para uma consulta teleconsulta rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- É normal ter sangramento de escape por causa do anticoncepcional? “Estou na 4ª cartela do Elani 28, tomo corretamente sem intervalos. Porém, desde que iniciei o medicamento, comecei a apresentar sangramento de escape. Isso é normal? Devo persistir no Elani 28 ou procurar um ginecologista?” Sim, é normal ter sangramento de escape (spotting) por causa do anticoncepcional. De fato, esses sangramentos de escape estão bastante associados ao uso de anticoncepcionais hormonais, podendo ser a pílula, o adesivo, o anel vaginal, o implante ou o DIU, por exemplo. Porém, o spotting é mais comum e frequente quando se faz uso da pílula continuamente, sem intervalos, ou quando se faz uso de anticoncepcionais com menor dosagem de estrogênio. Além disso costuma ocorrer spotting nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. Com o decorrer do tempo, é comum que esse sintoma vá desaparecendo. Vale ressaltar que o sangramento de escape não indica falha da pílula, portanto é importante continuar fazendo uso do método contraceptivo, mesmo caso ocorra esse tipo de sangramento. Grande parte dos casos de sangramento de escape decorrentes do uso de anticoncepcional apresenta resolução espontânea, sem necessidade de uso de outros medicamentos ou mudança da pílula ou do método contraceptivo.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- É normal ter sangramento de escape por causa do anticoncepcional? “Estou na 4ª cartela do Elani 28, tomo corretamente sem intervalos. Porém, desde que iniciei o medicamento, comecei a apresentar sangramento de escape. Isso é normal? Devo persistir no Elani 28 ou procurar um ginecologista?” Sim, é normal ter sangramento de escape (spotting) por causa do anticoncepcional. De fato, esses sangramentos de escape estão bastante associados ao uso de anticoncepcionais hormonais, podendo ser a pílula, o adesivo, o anel vaginal, o implante ou o DIU, por exemplo. Porém, o spotting é mais comum e frequente quando se faz uso da pílula continuamente, sem intervalos, ou quando se faz uso de anticoncepcionais com menor dosagem de estrogênio. Além disso costuma ocorrer spotting nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. Com o decorrer do tempo, é comum que esse sintoma vá desaparecendo. Vale ressaltar que o sangramento de escape não indica falha da pílula, portanto é importante continuar fazendo uso do método contraceptivo, mesmo caso ocorra esse tipo de sangramento. Grande parte dos casos de sangramento de escape decorrentes do uso de anticoncepcional apresenta resolução espontânea, sem necessidade de uso de outros medicamentos ou mudança da pílula ou do método contraceptivo.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.
24,244	olá tomo acetato de medroxiprogesterona à quase um ano no caso é a terceira ampola que administrei e a um mês após a administração estou tendo alguns sangramentos bem pouquinho e nem em todos os dias isso é normal	o acetato de medroxiprogesterona é um tipo de progestágeno que é usado como contraceptivo hormonal de longa duração sendo administrado na forma de injeção o efeito contraceptivo do medicamento é baseado em sua capacidade de prevenir a ovulação e tornar o muco cervical mais espesso impedindo a passagem dos espermatozoides para o úteroo sangramento irregular é um efeito colateral comum do acetato de medroxiprogesterona e pode ocorrer em até das mulheres que usam esse método contraceptivo o sangramento irregular pode ocorrer em diferentes momentos do ciclo menstrual podendo ser leve ou moderado e geralmente diminui com o tempo de uso do medicamentono entanto se você está tendo sangramentos irregulares um mês após a administração do medicamento é importante que você relate esses sintomas ao seu médico que poderá avaliar sua condição e orientála adequadamente o médico poderá investigar se há alguma causa subjacente para os sangramentos e verificar se é necessário fazer exames complementaresem resumo o sangramento irregular é um efeito colateral comum do acetato de medroxiprogesterona mas é importante que você relate esses sintomas ao seu médico para avaliação adequada e orientação sobre como lidar com esse efeito colateral o médico poderá recomendar mudanças no método contraceptivo ou outros tratamentos se necessário	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.
2,025	olá papiloma e hiperplasia na mama aumentam o risco para cancer anos e sem filhos	em geral os papilomas são benignos algumas situações como por exemplo a papilomatose ou seja a presença de múltiplos papilomas em uma determinada região da mama podem estar relacionadas ao câncer já as hiperplasias podem ser típicas ou atípicas no caso das atipías a chance desta paciente evoluir para uma doença maligna mostra a literatura estatísticas entre e de possibilidade no decorrer da vida	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).
9,029	tenho hpv fiz conização é verdade que após a cirurgia o virus fica inativo ou isso é mito pois se ele ficar inativo e eu ter relação com meu marido sem camisinha vou ser infectada novamente	olá com relação ao hpv você pode ter uma lesão clínica que são as verrugas genitais a lesão suclinica que é a lesão no colo uterino que foi retirada pela conização ou a infecção latente que é a presença do vírus na ausência de qualquer lesão no colo uterino ou verruga genitalo fato de você ter feito a conização e tratado a lesão no colo uterino não significa que você eliminou o vírus você pode persistir com o vírus na sua forma latenteo seu parceiro sexual deve procurar o urologista ele pode ter as mesmas lesões que você teve no colo uterino mas no pênissolicite ao seu médico exames para descartar outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisse você fizer a vacina contra o hpv ela pode evitar a recidiva da lesão de alto grau no colo uterino se você eliminar o vírus e evoluir para a cura ela pode evitar que você se reinfecte pelo hpvconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- É normal ter cólica depois da relação sexual? “Sempre sinto cólica quando tenho relação com meu marido. É normal ter cólica depois da relação sexual?” Ter cólica depois da relação sexual pode ser normal em algumas mulheres, especialmente em caso de falta de lubrificação do canal vaginal ou penetração muito profunda durante o contato íntimo. No entanto, a cólica depois da relação também pode indicar problemas como disfunção da musculatura da pelve, endometriose, infecções sexualmente transmissíveis, doença inflamatória pélvica, cicatrizes no útero ou, embora raro, câncer de colo uterino. Por isso, especialmente caso existam outros sintomas ou seja frequente você ter cólicas após as relações sexuais, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para verificar se existe algum problema de saúde que necessite de tratamento.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- É normal ter cólica depois da relação sexual? “Sempre sinto cólica quando tenho relação com meu marido. É normal ter cólica depois da relação sexual?” Ter cólica depois da relação sexual pode ser normal em algumas mulheres, especialmente em caso de falta de lubrificação do canal vaginal ou penetração muito profunda durante o contato íntimo. No entanto, a cólica depois da relação também pode indicar problemas como disfunção da musculatura da pelve, endometriose, infecções sexualmente transmissíveis, doença inflamatória pélvica, cicatrizes no útero ou, embora raro, câncer de colo uterino. Por isso, especialmente caso existam outros sintomas ou seja frequente você ter cólicas após as relações sexuais, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para verificar se existe algum problema de saúde que necessite de tratamento.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.
12,128	estou com uma infeção urinária a dra mandou que eu usar flogo rosa será que é para isso obrigada	olá sempre siga as orientações do seu médico esclareça suas dúvidaso que você está sentindo está com ardor para urinar tem alteração da coloração e odor urinário tem dor pélvica tem infecção urinária de repetiçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa flogo rosa não trata infecção urinária pode ajudar a tratar vulvovaginites as vulvovaginites podem ser diagnóstico diferencial com a infecção urináriaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- Útero inflamado é perigoso? “Fui na ginecologista porque estava com dor na parte baixa da barriga e um corrimento amarelo e ela falou que meu útero está inflamado. Útero inflamado é perigoso?” A inflamação no útero pode ser perigosa, dependendo da sua causa e localização. A inflamação do colo uterino, ou cervicite, normalmente é menos grave, mas pode ser causada por infecções que, quando não tratadas, podem afetar também outras partes do útero. Neste caso, a inflamação uterina é conhecida como doença inflamatória pélvica e pode aumentar o risco de complicações como dor pélvica crônica, infertilidade ou gravidez ectópica e, nos casos mais graves, colocar a vida da mulher em risco. Especialmente em caso de infecções, é comum o tratamento para a inflamação no útero ser feito com antibióticos como azitromicina, doxiciclina e/ou ceftriaxona e, em alguns casos, necessitar ser feito com a pessoa internada no hospital. Se você está com uma inflamação no útero, deve fazer o tratamento de acordo com as orientações do seu médico e, caso não apresente sinais de melhora, o ideal é consultar o ginecologista novamente. Sintomas de inflamação no útero A inflamação no útero pode provocar sintomas como: Corrimento amarelado e com mau cheiro; Dor ou sangramento vaginal durante as relações sexuais; Dor no baixo ventre; Sangramento fora do período menstrual; Febre. Mesmo que a inflamação no útero não pareça ser grave ou cause poucos sintomas, é importante fazer o tratamento de acordo com as orientações do médico para evitar o risco de complicações.	Flogo-rosa (cloridrato de benzidamina): para que serve e como usar O Flogo-rosa é um remédio que contém cloridrato de benzidamina em sua composição e que é indicado para realizar lavagens vaginais em caso de inflamação da vagina, candidíase e tricomoníase, por exemplo, uma vez que possui ação anti-inflamatória e antibacteriana, ao mesmo tempo que preserva a microbiota normal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O uso do Flogo-rosa deve ser orientado pelo ginecologista, sendo normalmente indicada a realização de lavagens vaginais 1 a 2 vezes ao dia. Esse medicamento pode ser encontrado nas farmácias ou drogarias, mediante apresentação da receita médica, sob a forma de pó ou líquido que devem ser devidamente dissolvidos antes de serem aplicados no local. Para que serve O Flogo-rosa é principalmente indicado em caso de inflamações agudas na vagina, conhecida como vulvovaginite, principalmente quando existem sintomas como coceira, dor, ardor e corrimento. Além disso, pode ser também indicado em caso de doença inflamatória do colo do útero ou para auxiliar no tratamento da candidíase e tricomoníase. O Flogo-rosa pode ser também recomendado antes e após a realização de cirurgia vaginal e na higiene íntima no pós-parto. Esse medicamento, além de ter ação anti-inflamatória, também possui ação local anestésica, antibacteriana e antifúngica, ao mesmo tempo que é capaz de preservar a microbiota vaginal normal. Como usar A forma de uso do Flogo-rosa varia de acordo com a forma de apresentação: Pó: dissolver o pó de 1 ou 2 envelopes em 1 litro de água filtrada, e realizar lavagens vaginais 1 a 2 vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica; Líquido: dissolver 10 a 20 mL em 1 litro de água fervida ou filtrada e realizar lavagens vaginais 1 a 2 vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica. É importante que o uso do medicamento seja feito conforme a orientação do médico para garantir a eficácia do tratamento, não sendo recomendado em hipótese alguma ingerir o Flogo-rosa, seja na forma de pó dissolvido ou líquido. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais do uso deste remédio são muito raros, sendo mais frequentes de serem observados em pessoas que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da fórmula, podendo haver irritação e ardor no local da aplicação. Quem não deve usar O Flogo-rosa não deve ser usado por crianças com menos de 2 anos ou por pessoas com alergia a qualquer um dos componentes da fórmula do medicamento. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.
24,790	olá não tomei a noregyna mês passado e esse mês minha mestruacao não veio depois do atraso desceu uma borra marrom muito pouca estou muito preucupada e na dúvida se posso está grávida	olá nunca inicie ou troque a forma de uso de uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultase você teve relações sexuais desprotegidas o risco de uma gravidez existenão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta com o seu médico os métodos de longa duração como diu de cobre diu hormonal e implante	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.
18,313	o uso da zopiclona e quitiapina representam riscos quando há gravidez se sim quais riscos	olá o uso de quetiapina é seguro na gestação já o uso de de zopiclona não é recomendado na gestação pois não existem estudos conclusivos sobre sua segurança em relação ao feto	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- 34 Há dois relatos de casosobre o uso na amamentação que referem baixa concentração no leite materno eausência de relatos de efeitos colaterais. Uma revisão considerou tanto a ziprasidonaquanto o aripiprazol não recomendados na amamentação. 40EM RESUMOApesar do aumento das evidências que envolvem o uso de APAs na gestação, seu usopermanece controverso. A clozapina deve ser evitada em razão dos riscos de eventosneonatais graves, e o aripiprazol e a ziprasidona, devido ao risco de teratogênese serdesconhecido. Quanto a risperidona, olanzapina e quetiapina, o risco na gestaçãoparece pequeno, porém há relatos de taxas mais altas de eventos neonatais associadosao seu uso do que em relação aos APTs, como o haloperidol e a clorpromazina. O usode medicamentos de depósito deve ser evitado, devido à dificuldade de controle dadose. Uma coorte mostrou que politerapia está associada a maiores taxas demalformações, devendo ser evitada. --- 29Os dados em relação ao uso da buspirona na gestação e na lactação são praticamenteinexistentes. O zolpidem atravessa a barreira placentária e esteve associado acomplicações obstétricas, como baixo peso ao nascer. A zopiclona não está associada amalformações congênitas, porém mais estudos são necessários para recomendar seu usona gestação. Na lactação, o uso do zolpidem foi descrito em 6 casos, sendo que umdeles reportou sonolência. 29 Existem 12 relatos de caso com zopiclona nos quais ascrianças expostas não apresentaram efeitos colaterais. Tanto a zopiclona quanto ozolpidem foram encontrados em concentração muito baixa no leite materno. 29EM RESUMOPoucos estudos asseguram o uso dessa classe durante a gestação e a lactação. Se nãofor possível evitar o uso de BZDs durante a gestação, deve-se evitar o uso no primeirotrimestre22 e optar por aqueles de meia-vida mais curta,28 com maior evidência desegurança e na menor dose possível, como o alprazolam. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122).	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- Remédios que a grávida não deve tomar Os medicamentos proibidos durante a gestação podem causar má-formação fetal ou aborto e, por isso, é importante que caso haja necessidade de tratamento durante a gravidez, o obstetra seja consultado. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico De acordo com a FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos podem ser classificados de acordo com o risco para a gestação, sendo os classificados como risco X aqueles medicamentos que não devem ser usados sob qualquer circunstância, já que os riscos superam os benefícios terapêuticos. Para saber o tipo de risco de cada medicamento, pode-se consultar a bula do medicamento, que pode conter informações sobre ser proibido ou não durante a gestação. É fundamental que antes de tomar qualquer medicamento, o obstetra seja consultado, pois assim é possível prevenir efeitos secundários indesejados e alterações no desenvolvimento do bebê. Remédios só com prescrição médica Classificação dos medicamentos quanto ao seu risco A tabela a seguir indica a classificação dos medicamentos de acordo com o risco do seu uso durante a gravidez: Tipo de risco Descrição Medicamentos Risco A Não há evidência de risco em mulheres durante a gravidez. Ácido fólico, Retinol A, Piridoxina, Vitamina D3, Liotironina Risco B Não há estudos adequados em mulheres. Porém, em estudos com animais não foram encontrados riscos, mas sim efeitos colaterais durante o último trimestre de gestação. O uso desses medicamentos durante a gravidez é considerado aceitável. Penicilina, Cefalexina, Sinvastatina, Budesonida Risco C Em estudos com animais foram verificados efeitos secundários no bebê, no entanto o benefício do medicamento pode justificar o seu uso, superando o risco potencial durante a gravidez. Pravastatina, Desonida, Sertralina Risco D Existem evidências do risco para o bebê. O uso desse tipo de medicamento só deve ser feito se o benefício justificar o risco potencial, podendo ser indicado em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves as quais não se pode usar medicamentos mais seguros. Ácido Acetilsalicílico, Amitriptilina, Espironolactona, Estreptomicina, Benzodiazepinas, Fenitoína, Ciclofosfamida, Cisplatino, Hidroclorotiazida, Valproato, Cortisona, Enalapril Risco X O uso de medicamentos dessa classificação estão relacionados com má-formação fetal e aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, sendo totalmente contraindicados na gravidez. Tetraciclinas, Metotrexato, Penicilamina Assim, é importante que a mulher não se automedique, já que dependendo do medicamento utilizado pode interferir no desenvolvimento do bebê, além de trazer complicações para a gravidez. Por isso, é importante que a mulher vá às consultas pré-natais e informe ao médico qualquer sintoma não relacionado com a gravidez para que seja feita uma avaliação e, caso seja necessário, indique o tratamento com medicamentos. Cuidados ao tomar medicamentos durante a gravidez Os cuidados que a gestante deve ter antes de tomar qualquer remédio inclui: 1. Só tomar remédios sob orientação médica Para evitar complicações toda grávida só deve tomar medicamentos sob orientação médica, incluindo os medicamentos normalmente utilizados, como o Paracetamol. 2. Sempre ler a bula Mesmo que o medicamento tenha sido receitado pelo médico deve-se ler a bula para verificar qual o seu risco de uso durante a gravidez e quais são os efeitos colaterais que podem ocorrer. Em caso de dúvida, volte ao médico. 3. Tomar o medicamento pelo tempo indicado Todo medicamento que seja prescrito pelo médico deve ser tomado pelo tempo e na dose indicada pelo médico, já que, caso contrário, o fármaco pode não ter o efeito desejado ou ter efeitos adversos, caso seja utilizado por mais tempo ou em doses superiores à indicada. 4. Comunicar ao médico sobre qualquer sintoma É importante que a mulher informe ao médico sobre qualquer sintoma que possa ter surgido após o início do uso do medicamento, como manchas na pele, dor de cabeça, vômitos, dor abdominal ou febre, por exemplo, já que podem ser indicativos de efeitos secundários, devendo o médico suspender, trocar ou ajustar a dose do medicamento para evitar complicações. Remédios naturais contraindicados na gravidez Alguns exemplos de remédios naturais contraindicados na gravidez são aqueles compostos das seguintes plantas medicinais: Aloe vera Mata pasto Erva grossa Jaborandi Catuaba Erva de Santa Maria Erva andorinha Erva de bicho Angélica Canela Hera Beldroega Jarrinha Lágrima de Nossa Senhora Erva de Macaé Cáscara sagrada Arnica Mirra Azedaraque Ruibarbo Artemísia Copaíba Guaco Jurubeba Sene Cravo dos jardins Quebra pedra Ipê Como curar doenças sem remédios O que se recomenda fazer para se recuperar mais rápido durante a gravidez, é: Repousar o máximo possível para que o corpo invista a energia em curar a doença; Investir numa alimentação leve e Beber bastante água para que o corpo esteja devidamente hidratado. Em caso de febre o que se pode fazer é tomar um banho com temperatura tépida, nem morno, nem muito frio e usar roupas leves. Dipirona e paracetamol podem ser usados na gravidez, mas somente sob orientação médica, e é importante manter o médico informado sobre qualquer alteração. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- Remédios que a grávida não deve tomar Os medicamentos proibidos durante a gestação podem causar má-formação fetal ou aborto e, por isso, é importante que caso haja necessidade de tratamento durante a gravidez, o obstetra seja consultado. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico De acordo com a FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos podem ser classificados de acordo com o risco para a gestação, sendo os classificados como risco X aqueles medicamentos que não devem ser usados sob qualquer circunstância, já que os riscos superam os benefícios terapêuticos. Para saber o tipo de risco de cada medicamento, pode-se consultar a bula do medicamento, que pode conter informações sobre ser proibido ou não durante a gestação. É fundamental que antes de tomar qualquer medicamento, o obstetra seja consultado, pois assim é possível prevenir efeitos secundários indesejados e alterações no desenvolvimento do bebê. Remédios só com prescrição médica Classificação dos medicamentos quanto ao seu risco A tabela a seguir indica a classificação dos medicamentos de acordo com o risco do seu uso durante a gravidez: Tipo de risco Descrição Medicamentos Risco A Não há evidência de risco em mulheres durante a gravidez. Ácido fólico, Retinol A, Piridoxina, Vitamina D3, Liotironina Risco B Não há estudos adequados em mulheres. Porém, em estudos com animais não foram encontrados riscos, mas sim efeitos colaterais durante o último trimestre de gestação. O uso desses medicamentos durante a gravidez é considerado aceitável. Penicilina, Cefalexina, Sinvastatina, Budesonida Risco C Em estudos com animais foram verificados efeitos secundários no bebê, no entanto o benefício do medicamento pode justificar o seu uso, superando o risco potencial durante a gravidez. Pravastatina, Desonida, Sertralina Risco D Existem evidências do risco para o bebê. O uso desse tipo de medicamento só deve ser feito se o benefício justificar o risco potencial, podendo ser indicado em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves as quais não se pode usar medicamentos mais seguros. Ácido Acetilsalicílico, Amitriptilina, Espironolactona, Estreptomicina, Benzodiazepinas, Fenitoína, Ciclofosfamida, Cisplatino, Hidroclorotiazida, Valproato, Cortisona, Enalapril Risco X O uso de medicamentos dessa classificação estão relacionados com má-formação fetal e aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, sendo totalmente contraindicados na gravidez. Tetraciclinas, Metotrexato, Penicilamina Assim, é importante que a mulher não se automedique, já que dependendo do medicamento utilizado pode interferir no desenvolvimento do bebê, além de trazer complicações para a gravidez. Por isso, é importante que a mulher vá às consultas pré-natais e informe ao médico qualquer sintoma não relacionado com a gravidez para que seja feita uma avaliação e, caso seja necessário, indique o tratamento com medicamentos. Cuidados ao tomar medicamentos durante a gravidez Os cuidados que a gestante deve ter antes de tomar qualquer remédio inclui: 1. Só tomar remédios sob orientação médica Para evitar complicações toda grávida só deve tomar medicamentos sob orientação médica, incluindo os medicamentos normalmente utilizados, como o Paracetamol. 2. Sempre ler a bula Mesmo que o medicamento tenha sido receitado pelo médico deve-se ler a bula para verificar qual o seu risco de uso durante a gravidez e quais são os efeitos colaterais que podem ocorrer. Em caso de dúvida, volte ao médico. 3. Tomar o medicamento pelo tempo indicado Todo medicamento que seja prescrito pelo médico deve ser tomado pelo tempo e na dose indicada pelo médico, já que, caso contrário, o fármaco pode não ter o efeito desejado ou ter efeitos adversos, caso seja utilizado por mais tempo ou em doses superiores à indicada. 4. Comunicar ao médico sobre qualquer sintoma É importante que a mulher informe ao médico sobre qualquer sintoma que possa ter surgido após o início do uso do medicamento, como manchas na pele, dor de cabeça, vômitos, dor abdominal ou febre, por exemplo, já que podem ser indicativos de efeitos secundários, devendo o médico suspender, trocar ou ajustar a dose do medicamento para evitar complicações. Remédios naturais contraindicados na gravidez Alguns exemplos de remédios naturais contraindicados na gravidez são aqueles compostos das seguintes plantas medicinais: Aloe vera Mata pasto Erva grossa Jaborandi Catuaba Erva de Santa Maria Erva andorinha Erva de bicho Angélica Canela Hera Beldroega Jarrinha Lágrima de Nossa Senhora Erva de Macaé Cáscara sagrada Arnica Mirra Azedaraque Ruibarbo Artemísia Copaíba Guaco Jurubeba Sene Cravo dos jardins Quebra pedra Ipê Como curar doenças sem remédios O que se recomenda fazer para se recuperar mais rápido durante a gravidez, é: Repousar o máximo possível para que o corpo invista a energia em curar a doença; Investir numa alimentação leve e Beber bastante água para que o corpo esteja devidamente hidratado. Em caso de febre o que se pode fazer é tomar um banho com temperatura tépida, nem morno, nem muito frio e usar roupas leves. Dipirona e paracetamol podem ser usados na gravidez, mas somente sob orientação médica, e é importante manter o médico informado sobre qualquer alteração. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.
1,552	meu marido tem siflis a camisinha estourou mas ele não gozou e nos trocamos de camisinha eu peguei siflis	depende seu marido fez o tratamento para a sifilisse não ele pode sim ter transmitido para você procure seu médico e faça os exames de rastreio para sifilis caso você tenha contraído faça o tratamento de forma adequada pra evitar complicações da doença	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.
15,720	olá fui diagnosticada com sop tenho muita dor no baixo ventre mesmo fora do período menstrual menstruação muito desregulada muito inchaço e dor na relação sexual são todos sintomas apenas da sop e o tratamento é realmente somente com anticoncepcionais	oláo tratamento da sindrome de ovários policísticos não consiste no uso de anticoncepcionais essas medicações somente regulam o ciclos menstrual mas não tratam a doença a sop é uma síndrome metabólica que precisa ser tratada com atividade física perda de peso e uso de medicações hipoglicemiantes entre outras procure um especialista para te ajudar boa sorte	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.
25,779	olá o homem ou a mulher que tem o vírus da herpes os filhos que eles tiverem podem nascer com o vírus	bom diaos filhos não nascerão com herpeso único cuidado sugerido é que evite o parto normal em caso da gestante estar apresentando lesões ativas de herpes genital no momento do partoatenciosamente	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.
6,812	estou com o útero baixo grau pode voltar só com exercícios com o tempo ele desce mais	o tratamento de prolapsos plvicos bexiga útero e reto podem ter bons resultados com fisioterapia pélvica mas é preciso realizar avaliação e tratamento com profissional especialista o treino deve ser personalizado e os exercícios realizados de forma correta ou seja ativações efetivas da musculatura pélvica para melhorar sua funcionalidade para você ter uma ideia é utilizado um recurso de leitura muscular biofeedback eletromiográfico para facilitar a avaliação e o treino	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- 9 exercícios para depois da cesárea e como fazer Os exercícios para depois da cesárea servem para fortalecer o abdômen e a pelve e combater a flacidez da barriga. Além disso, ajudam a evitar a depressão pós-parto, o estresse e aumentam a disposição e a energia. Encontre um Nutricionista perto de você! Parceria com Buscar Médico Geralmente, os exercícios podem ser iniciados cerca de 6 a 8 semanas após a cesárea, com atividades de baixo impacto, como a caminhada, por exemplo, desde que o médico tenha liberado e que a recuperação esteja acontecendo de forma correta. Saiba mais sobre como deve ser a recuperação pós cesárea. Algumas academias de ginástica permitem que a aula seja acompanhada pelo bebê, o que torna as atividades divertidas, além de aumentar o vínculo afetivo com a mãe. As atividades físicas após a cesárea normalmente são feitas em duas fases, de acordo com as condições da mulher e a liberação pelo médico: Exercícios para as primeiras 6 semanas Nas primeiras seis semanas após a cesárea, se o médico permitir, podem ser feitos os seguintes exercícios: 1. Caminhada A caminhada ajuda na sensação de bem-estar e deve ser feita de forma gradual em pequenas distâncias como dar uma volta no quarteirão e aos poucos ir aumentando a distância percorrida. Confira os benefícios da caminhada para a saúde. 2. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel são indicados para fortalecer os músculos que dão suporte à bexiga, intestino e útero e podem ser feitos durante a gravidez ou no pós parto. Assim, alguns dias após a cesárea e de se retirar o catéter urinário, estes exercícios podem ser feitos. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 3. Exercícios para postura Tanto a gravidez, como a cesárea e a amamentação podem contribuir para a má postura. Na fase inicial do pós parto, a má postura nas atividades do dia a dia como carregar o bebê, colocar o bebê no berço ou a amamentação, podem causar dor nas costas. Para evitar a dor na coluna e fortalecer os músculos do abdômen e da lombar podem ser feitos exercícios leves como sentar em uma cadeira com as costas retas e os ombros projetados para trás ou fazer uma leve rotação do ombro para trás. Outro exercício que pode ser feito, ainda sentada na cadeira, e associado à respiração é inspirar e levantar os ombros e abaixá-los ao expirar. 4. Alongamentos leves Os alongamentos podem ser feitos mas com foco no pescoço, ombros, braços e pernas desde que sejam de forma leve e que não pressionem a região da cicatriz da cesárea. Veja alguns exemplos de alongamento para o pescoço. Exercícios após 6 semanas da cesárea Depois da permissão médica para iniciar a atividade física, existem alguns exercícios que podem ser feitos em casa. Estes exercícios podem ser feitos 3 séries de 20 repetições cerca de 2 a 3 vezes por semana. No entanto, é importante não fazer exercícios muito pesados como ficar mais que 1 hora na academia e gastar mais que 400 calorias porque isso pode diminuir a produção de leite. 1. Ponte A ponte é recomendada para fortalecer os músculos da pelve, glúteos e coxa, além de alongar e dar estabilidade ao quadril. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados, dobrar os joelhos e apoiar os pés no chão. Contrair a musculatura da pelve e levantar o quadril do chão, mantendo as mãos no chão, durante 10 segundos. Abaixar o quadril e relaxar a musculatura. 2. Levantamento lateral de perna O levantamento lateral de perna ajuda a fortalecer a musculatura do abdômen e da coxa e, além de tonificar os glúteos. Como fazer: deitar de lado com as pernas esticadas e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir uma das pernas, sem dobrar o joelho durante 5 segundos, e baixar lentamente. Fazer o exercício para a outra perna. 3. Elevação de pernas esticadas A elevação de pernas esticadas tem como vantagem o fortalecimento do abdômen e também melhora a postura, além de evitar a dor nas costas. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir as duas pernas juntas, sem dobrar os joelhos durante 5 segundos, e baixar lentamente. 4. Abdominal leve O abdominal leve é recomendado para fortalecer e tonificar o abdômen, melhorar a respiração, prevenir problemas na coluna, além de contribuir para melhorar os movimentos no dia a dia. Como fazer: deitar de barriga para cima, sem travesseiro, com as pernas dobradas e os braços esticados, contrair a musculatura da pelve e levantar o tronco o mais alto que conseguir, olhando para cima, durante 5 segundos, baixando lentamente. 5. Prancha em 4 apoios A prancha em 4 apoios trabalha a resistência e o fortalecimento dos músculos do abdômen, além do assoalho pélvico e diafragma, melhorando também a respiração. Como fazer: apoiar os cotovelos e os joelhos no chão mantendo as costas retas, contrair a barriga durante 10 segundos. Este tempo deve ser aumentado a cada semana até chegar a 1 minuto. Por exemplo, na primeira semana 5 segundos, na segunda semana 10 segundos, na terceira semana 20 segundos e assim por diante. Cuidados durante os exercícios Alguns cuidados que se deve ter durante a prática dos exercícios depois da cesárea são: Beber bastante líquido para evitar desidratação e não prejudicar a produção de leite que tem 87% de água na sua composição; Começar as atividades lentamente e de forma gradual para depois aumentar a intensidade, evitando esforços que possam causar lesões; Vestir um sutiã de sustentação e usar discos de amamentação para absorver o leite, caso tenha gotejamento, se estiver amamentando, para evitar desconforto durante a atividade física; Parar a atividade física se sentir qualquer tipo de dor para evitar lesões e complicações no pós parto. Atividades na água como natação e hidroginástica só devem ser iniciados depois da liberação do obstetra, por volta dos 30 a 45 dias após o parto, pois é quando o colo do útero já está devidamente fechado, evitando o risco de infecções. Os exercícios físicos pós cesárea ajudam a mulher a recuperar o corpo, melhorando a autoestima e a confiança. Confira 4 dicas para emagrecer rápido depois do parto. --- Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Conheça os riscos de fazer musculação na gravidez As mulheres que nunca praticaram musculação e decidem começar esses exercícios durante a gravidez podem prejudicar o bebê porque nestes casos há risco de: Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Lesões e impactos fortes na barriga da mãe, Diminuição da quantidade de oxigênio para o bebê, Diminuição do crescimento do feto, Baixo peso ao nascer e Parto prematuro. A melhor forma de saber se os exercícios são seguros na gravidez é conversar com o médico e com o professor da academia antes de iniciar os exercícios e se a mulher não praticava nenhum exercício antes da gravidez, deve optar por exercícios mais leves, com menos impacto. No entanto, mesmo a grávida que já estava habituada à musculação antes de engravidar precisa ter algum cuidado, não realizando treinos muito intensos, nem treinar mais de 3 vezes por semana. Cada treino deve ser de 30 minutos a 1 hora, com séries de 8 a 10 repetições por exercício. Outro cuidado importante é optar por exercícios de baixo impacto, sem forçar a região pélvica, o abdômen e as costas, que devem ser orientados por um profissional de educação física. Gestante pode fazer musculação Quem não pode fazer musculação na gravidez Mulheres que não praticavam exercícios devem repousar durante o primeiro trimestre e começar a atividade apenas no segundo trimestre, quando diminui o risco de aborto espontâneo. Além de ser contraindicada para mulheres que não praticavam musculação antes de engravidar, esse tipo de atividade é especialmente contraindicada para as gestantes que tem: Doença cardíaca; Risco aumentado de trombose; Embolia pulmonar recente; Doença infecciosa aguda; Risco de parto prematuro; Sangramento uterino; Isoimunização grave; Obesidade mórbida; Anemia; Diabetes; Hipertensão; Suspeita de estresse fetal; Paciente sem acompanhamento pré-natal. O ideal é sempre ir ao médico antes de iniciar qualquer exercício físico, para avaliar a saúde da gestação e pedir autorização para se exercitar, além de ser acompanhada por um educador físico para fazer tudo com segurança. Veja quando interromper a atividade física na gravidez. Exercícios recomendados para gestantes sedentárias Para as mulheres que não praticavam musculação antes da gravidez, o ideal é que façam atividade física de baixo impacto para a coluna e articulação, como Pilates, natação, hidroginástica, Yoga, ginástica aeróbica, caminhar e pedalar na bicicleta ergométrica. Além disso, fazer pequenos exercícios ao longo dia também trazem vantagens para o organismo desde que juntos completem pelo menos 30 minutos de atividade física. Assim, a mulher pode fazer 3 vezes por dia 10 minutos de caminhada, por exemplo, que já terá resultados positivos para a gravidez. Benefícios da atividade física na gravidez A atividade física leve ou moderada na gravidez traz os seguintes benefícios: Menor ganho de peso da mãe; Prevenir diabetes gestacional; Menor risco de parto prematuro; Menor duração do trabalho de parto; Menor risco de complicações no parto para a mãe e o bebê; Diminuir o risco de fazer cesárea; Aumentar a capacidade física e disposição da grávida; Prevenir varizes; Diminuir a dor nas costas; Ajudar no controle da pressão arterial; Aumentar a flexibilidade; Facilitar a recuperação após o parto. Além dos benefícios pro corpo e pro bebê, o exercício também ajuda a aumentar a autoestima da mulher e reduzir o estresse, a ansiedade e o risco de depressão pós parto. Benefícios da Atividade Física Exercícios não recomendados para grávidas Dentre os exercícios que não são recomendados estão os abdominais, as flexões, os saltos e os exercícios que necessitem de equilíbrio, pois causam impacto na barriga ou aumentam o risco de quedas, o que pode prejudicar o bebê. Assim, exercícios ou esportes como voleibol, basquetebol, hipismo, ginástica de alto impacto e mergulho devem ser totalmente evitados durante a gravidez, mesmo por mulheres que já praticavam essas atividades antes de engravidar. Além de praticar musculação, veja outros exercícios que facilitam o parto normal. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- 9 exercícios para depois da cesárea e como fazer Os exercícios para depois da cesárea servem para fortalecer o abdômen e a pelve e combater a flacidez da barriga. Além disso, ajudam a evitar a depressão pós-parto, o estresse e aumentam a disposição e a energia. Encontre um Nutricionista perto de você! Parceria com Buscar Médico Geralmente, os exercícios podem ser iniciados cerca de 6 a 8 semanas após a cesárea, com atividades de baixo impacto, como a caminhada, por exemplo, desde que o médico tenha liberado e que a recuperação esteja acontecendo de forma correta. Saiba mais sobre como deve ser a recuperação pós cesárea. Algumas academias de ginástica permitem que a aula seja acompanhada pelo bebê, o que torna as atividades divertidas, além de aumentar o vínculo afetivo com a mãe. As atividades físicas após a cesárea normalmente são feitas em duas fases, de acordo com as condições da mulher e a liberação pelo médico: Exercícios para as primeiras 6 semanas Nas primeiras seis semanas após a cesárea, se o médico permitir, podem ser feitos os seguintes exercícios: 1. Caminhada A caminhada ajuda na sensação de bem-estar e deve ser feita de forma gradual em pequenas distâncias como dar uma volta no quarteirão e aos poucos ir aumentando a distância percorrida. Confira os benefícios da caminhada para a saúde. 2. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel são indicados para fortalecer os músculos que dão suporte à bexiga, intestino e útero e podem ser feitos durante a gravidez ou no pós parto. Assim, alguns dias após a cesárea e de se retirar o catéter urinário, estes exercícios podem ser feitos. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 3. Exercícios para postura Tanto a gravidez, como a cesárea e a amamentação podem contribuir para a má postura. Na fase inicial do pós parto, a má postura nas atividades do dia a dia como carregar o bebê, colocar o bebê no berço ou a amamentação, podem causar dor nas costas. Para evitar a dor na coluna e fortalecer os músculos do abdômen e da lombar podem ser feitos exercícios leves como sentar em uma cadeira com as costas retas e os ombros projetados para trás ou fazer uma leve rotação do ombro para trás. Outro exercício que pode ser feito, ainda sentada na cadeira, e associado à respiração é inspirar e levantar os ombros e abaixá-los ao expirar. 4. Alongamentos leves Os alongamentos podem ser feitos mas com foco no pescoço, ombros, braços e pernas desde que sejam de forma leve e que não pressionem a região da cicatriz da cesárea. Veja alguns exemplos de alongamento para o pescoço. Exercícios após 6 semanas da cesárea Depois da permissão médica para iniciar a atividade física, existem alguns exercícios que podem ser feitos em casa. Estes exercícios podem ser feitos 3 séries de 20 repetições cerca de 2 a 3 vezes por semana. No entanto, é importante não fazer exercícios muito pesados como ficar mais que 1 hora na academia e gastar mais que 400 calorias porque isso pode diminuir a produção de leite. 1. Ponte A ponte é recomendada para fortalecer os músculos da pelve, glúteos e coxa, além de alongar e dar estabilidade ao quadril. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados, dobrar os joelhos e apoiar os pés no chão. Contrair a musculatura da pelve e levantar o quadril do chão, mantendo as mãos no chão, durante 10 segundos. Abaixar o quadril e relaxar a musculatura. 2. Levantamento lateral de perna O levantamento lateral de perna ajuda a fortalecer a musculatura do abdômen e da coxa e, além de tonificar os glúteos. Como fazer: deitar de lado com as pernas esticadas e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir uma das pernas, sem dobrar o joelho durante 5 segundos, e baixar lentamente. Fazer o exercício para a outra perna. 3. Elevação de pernas esticadas A elevação de pernas esticadas tem como vantagem o fortalecimento do abdômen e também melhora a postura, além de evitar a dor nas costas. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir as duas pernas juntas, sem dobrar os joelhos durante 5 segundos, e baixar lentamente. 4. Abdominal leve O abdominal leve é recomendado para fortalecer e tonificar o abdômen, melhorar a respiração, prevenir problemas na coluna, além de contribuir para melhorar os movimentos no dia a dia. Como fazer: deitar de barriga para cima, sem travesseiro, com as pernas dobradas e os braços esticados, contrair a musculatura da pelve e levantar o tronco o mais alto que conseguir, olhando para cima, durante 5 segundos, baixando lentamente. 5. Prancha em 4 apoios A prancha em 4 apoios trabalha a resistência e o fortalecimento dos músculos do abdômen, além do assoalho pélvico e diafragma, melhorando também a respiração. Como fazer: apoiar os cotovelos e os joelhos no chão mantendo as costas retas, contrair a barriga durante 10 segundos. Este tempo deve ser aumentado a cada semana até chegar a 1 minuto. Por exemplo, na primeira semana 5 segundos, na segunda semana 10 segundos, na terceira semana 20 segundos e assim por diante. Cuidados durante os exercícios Alguns cuidados que se deve ter durante a prática dos exercícios depois da cesárea são: Beber bastante líquido para evitar desidratação e não prejudicar a produção de leite que tem 87% de água na sua composição; Começar as atividades lentamente e de forma gradual para depois aumentar a intensidade, evitando esforços que possam causar lesões; Vestir um sutiã de sustentação e usar discos de amamentação para absorver o leite, caso tenha gotejamento, se estiver amamentando, para evitar desconforto durante a atividade física; Parar a atividade física se sentir qualquer tipo de dor para evitar lesões e complicações no pós parto. Atividades na água como natação e hidroginástica só devem ser iniciados depois da liberação do obstetra, por volta dos 30 a 45 dias após o parto, pois é quando o colo do útero já está devidamente fechado, evitando o risco de infecções. Os exercícios físicos pós cesárea ajudam a mulher a recuperar o corpo, melhorando a autoestima e a confiança. Confira 4 dicas para emagrecer rápido depois do parto. --- Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Conheça os riscos de fazer musculação na gravidez As mulheres que nunca praticaram musculação e decidem começar esses exercícios durante a gravidez podem prejudicar o bebê porque nestes casos há risco de: Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Lesões e impactos fortes na barriga da mãe, Diminuição da quantidade de oxigênio para o bebê, Diminuição do crescimento do feto, Baixo peso ao nascer e Parto prematuro. A melhor forma de saber se os exercícios são seguros na gravidez é conversar com o médico e com o professor da academia antes de iniciar os exercícios e se a mulher não praticava nenhum exercício antes da gravidez, deve optar por exercícios mais leves, com menos impacto. No entanto, mesmo a grávida que já estava habituada à musculação antes de engravidar precisa ter algum cuidado, não realizando treinos muito intensos, nem treinar mais de 3 vezes por semana. Cada treino deve ser de 30 minutos a 1 hora, com séries de 8 a 10 repetições por exercício. Outro cuidado importante é optar por exercícios de baixo impacto, sem forçar a região pélvica, o abdômen e as costas, que devem ser orientados por um profissional de educação física. Gestante pode fazer musculação Quem não pode fazer musculação na gravidez Mulheres que não praticavam exercícios devem repousar durante o primeiro trimestre e começar a atividade apenas no segundo trimestre, quando diminui o risco de aborto espontâneo. Além de ser contraindicada para mulheres que não praticavam musculação antes de engravidar, esse tipo de atividade é especialmente contraindicada para as gestantes que tem: Doença cardíaca; Risco aumentado de trombose; Embolia pulmonar recente; Doença infecciosa aguda; Risco de parto prematuro; Sangramento uterino; Isoimunização grave; Obesidade mórbida; Anemia; Diabetes; Hipertensão; Suspeita de estresse fetal; Paciente sem acompanhamento pré-natal. O ideal é sempre ir ao médico antes de iniciar qualquer exercício físico, para avaliar a saúde da gestação e pedir autorização para se exercitar, além de ser acompanhada por um educador físico para fazer tudo com segurança. Veja quando interromper a atividade física na gravidez. Exercícios recomendados para gestantes sedentárias Para as mulheres que não praticavam musculação antes da gravidez, o ideal é que façam atividade física de baixo impacto para a coluna e articulação, como Pilates, natação, hidroginástica, Yoga, ginástica aeróbica, caminhar e pedalar na bicicleta ergométrica. Além disso, fazer pequenos exercícios ao longo dia também trazem vantagens para o organismo desde que juntos completem pelo menos 30 minutos de atividade física. Assim, a mulher pode fazer 3 vezes por dia 10 minutos de caminhada, por exemplo, que já terá resultados positivos para a gravidez. Benefícios da atividade física na gravidez A atividade física leve ou moderada na gravidez traz os seguintes benefícios: Menor ganho de peso da mãe; Prevenir diabetes gestacional; Menor risco de parto prematuro; Menor duração do trabalho de parto; Menor risco de complicações no parto para a mãe e o bebê; Diminuir o risco de fazer cesárea; Aumentar a capacidade física e disposição da grávida; Prevenir varizes; Diminuir a dor nas costas; Ajudar no controle da pressão arterial; Aumentar a flexibilidade; Facilitar a recuperação após o parto. Além dos benefícios pro corpo e pro bebê, o exercício também ajuda a aumentar a autoestima da mulher e reduzir o estresse, a ansiedade e o risco de depressão pós parto. Benefícios da Atividade Física Exercícios não recomendados para grávidas Dentre os exercícios que não são recomendados estão os abdominais, as flexões, os saltos e os exercícios que necessitem de equilíbrio, pois causam impacto na barriga ou aumentam o risco de quedas, o que pode prejudicar o bebê. Assim, exercícios ou esportes como voleibol, basquetebol, hipismo, ginástica de alto impacto e mergulho devem ser totalmente evitados durante a gravidez, mesmo por mulheres que já praticavam essas atividades antes de engravidar. Além de praticar musculação, veja outros exercícios que facilitam o parto normal. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.
27,580	quem tem mioma pode realizar atividade sexual normalmente	se não for um mioma muito grande ou se não for um mioma em localização submucosa interna que sangra mais facilmente não há interferência de miomas com atividade sexual	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. --- PÓS-OPERATÓRIOApós miomectomia por via vaginal de leio-mioma pediculado, não há necessidade de qualquer cuidado específico além da vigilân-cia pós-operatória rotineira. Aquelas pacien-tes que tenham o procedimento realizado em centro cirúrgico podem ser conduzidas como qualquer paciente cirúrgica em regime ambulatorial. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-11.3 Excisão do leiomioma fina-lizada. Hoffman_41.indd 1044 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-12Histerectomia abdominalA histerectomia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados em ginecologia, com cerca de 600.000 pacientes submetidas a esse procedimento anualmente nos Estados Unidos (Whiteman, 2008). As indicações para histerectomia variam e incluem etiolo-gias benignas e malignas. Dentre as benignas, os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico são as mais frequentes, embo-ra sangramento anormal, endometriose, dor crônica e neoplasia pré-maligna sejam relati-vamente comuns.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. --- PÓS-OPERATÓRIOApós miomectomia por via vaginal de leio-mioma pediculado, não há necessidade de qualquer cuidado específico além da vigilân-cia pós-operatória rotineira. Aquelas pacien-tes que tenham o procedimento realizado em centro cirúrgico podem ser conduzidas como qualquer paciente cirúrgica em regime ambulatorial. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-11.3 Excisão do leiomioma fina-lizada. Hoffman_41.indd 1044 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-12Histerectomia abdominalA histerectomia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados em ginecologia, com cerca de 600.000 pacientes submetidas a esse procedimento anualmente nos Estados Unidos (Whiteman, 2008). As indicações para histerectomia variam e incluem etiolo-gias benignas e malignas. Dentre as benignas, os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico são as mais frequentes, embo-ra sangramento anormal, endometriose, dor crônica e neoplasia pré-maligna sejam relati-vamente comuns.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. --- PÓS-OPERATÓRIOApós miomectomia por via vaginal de leio-mioma pediculado, não há necessidade de qualquer cuidado específico além da vigilân-cia pós-operatória rotineira. Aquelas pacien-tes que tenham o procedimento realizado em centro cirúrgico podem ser conduzidas como qualquer paciente cirúrgica em regime ambulatorial. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-11.3 Excisão do leiomioma fina-lizada. Hoffman_41.indd 1044 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-12Histerectomia abdominalA histerectomia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados em ginecologia, com cerca de 600.000 pacientes submetidas a esse procedimento anualmente nos Estados Unidos (Whiteman, 2008). As indicações para histerectomia variam e incluem etiolo-gias benignas e malignas. Dentre as benignas, os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico são as mais frequentes, embo-ra sangramento anormal, endometriose, dor crônica e neoplasia pré-maligna sejam relati-vamente comuns.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.
21,454	tenho cisto parovariano posso colocar diu	para responder a sua pergunta com maior precisão seria importante saber o volume desse cisto há quanto tempo ele existe quais exames foram realizados para diagnostico e seguimento do mesmo	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- DOENÇADispositivos intrauterinos (DIU)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023 \| modificado out. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Entendendo os dispositivos...Dispositivo intrauterinoOs dispositivos intrauterinos (DIUs) são pequenos dispositivos de plástico flexíveis em forma de T que são colocados no útero. Nos Estados Unidos, 12% das mulheres que usam um método contraceptivo usam o DIU. Os DIUs são usados por muitas mulheres, devido às suas vantagens como método contraceptivo, incluindo ser altamente eficaz e ter efeitos colaterais mínimos. Além disso, os DIUs precisam ser trocados apenas a cada três, cinco, oito ou dez anos, evitando a necessidade de usar um método contraceptivo diário, semanal ou mensal.Os DIUs precisam ser colocados e retirados por um médico ou outro profissional de saúde. A colocação leva apenas alguns minutos. A inserção pode ser dolorosa e, por isso, é possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes de o DIU ser inserido. A remoção geralmente causa desconforto mínimo. Os DIUs previnem a gravidez aoMatar ou imobilizar os espermatozoidesImpedir a fertilização do óvulo pelo espermatozoideCriar uma reação inflamatória dentro do útero que é tóxica para o espermatozoideEntendendo os dispositivos intrauterinosO médico coloca o dispositivo intrauterino (DIU) no útero da mulher através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Dois tipos de DIU liberam uma progestina chamada levonorgestrel. O outro tipo tem a forma de um T e possui um fio de cobre enrolado na base e nos braços do T. Um cordão de plástico é preso ao DIU. O cordão permite à mulher ter certeza de que o dispositivo não saiu do lugar e permite ao médico removê-lo com facilidade.Nos Estados Unidos, os DIUs disponíveis incluem DIUs liberadores de levonorgestrel e um DIU de cobre. Diferentes DIUs que liberam levonorgestrel têm durações diferentes: três, cinco ou oito anos. Para todos os tipos, a gravidez ocorre apenas em menos de 1,5% das mulheres. O DIU de cobre é eficaz por, pelo menos, 10 anos. Quando ele permanece no lugar por 12 anos, menos de 2% das mulheres engravidam.Um ano após a remoção de um DIU, 80% a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem.A maioria das mulheres, inclusive as que nunca tiveram filhos e as adolescentes, podem usar DIUs. Porém, os DIUs não devem ser usados quando houver um dos seguintes quadros clínicos:Uma infecção pélvica como, por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvicaUma anomalia estrutural que distorça o úteroSangramento vaginal inexplicadoDoença trofoblástica gestacionalCâncer de colo do útero ou câncer do revestimento do útero (endométrio)GravidezNo caso de DIUs liberadores de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrelNo caso de DIUs de cobre, doença de Wilson ou alergia a cobreTer tido uma infecção sexualmente transmissível, doença inflamatória pélvica ou uma gravidez fora do útero (ectópica) não impede que a mulher use um DIU.Crenças pessoais que proíbem o aborto não proíbem o uso de DIUs, pois eles não previnem a gravidez ao causarem o aborto de um ovo. Porém, quando usado para contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção, um DIU de cobre ou um DIU liberador de levonorgestrel possivelmente impedirá que o ovo se implante no útero.Um DIU pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, um exame de gravidez deve ser feito antes da colocação do DIU e a mulher é aconselhada a não usar outro método contraceptivo até o exame ser realizado. A possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da colocação do DIU, a menos que a mulher deseje usar o DIU como contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção. Nesses casos, um DIU de cobre pode ser colocado para evitar uma gravidez não desejada. Se for colocado no prazo de cinco dias após ter tido um episódio de relação sexual sem proteção, um DIU de cobre é quase tão completamente eficaz quando a contracepção de emergência. Então, se a mulher desejar, ele pode ser deixado no lugar para ter um método anticoncepcional de longo prazo. O DIU liberador de levonorgestrel não será usado para contracepção de emergência e a possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da sua colocação.Antes de o DIU ser colocado, é possível que o médico recomende a realização de exames para detectar a presença de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com base nos fatores de risco da mulher. No entanto, o médico não precisa esperar os resultados dos exames de IST antes de inserir o DIU. Se o resultado for positivo, a IST será tratada e o DIU não é retirado. O DIU não será inserido se o médico observar a presença de secreção purulenta logo antes de o DIU ser inserido. Nesses casos, serão feitos exames de IST, e ela começa a tomar antibióticos imediatamente, sem esperar pelo resultado dos exames. Nesse caso, o DIU será inserido após a conclusão do tratamento da infecção.É possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes da inserção para diminuir a dor durante a inserção.Um DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo ou induzido que ocorra durante o 1º ou o 2º trimestre e imediatamente após a expulsão da placenta após um parto por cesariana.Dispositivo intrauterinoImagem Fotografia © Hank Morgan/Photo Researchers Inc.No momento da colocação, o útero é contaminado brevemente por várias bactérias, mas raramente ocorre infecção. Os cordões do DIU não forcem acesso a bactérias. O DIU aumenta o risco de infecção pélvica apenas durante o primeiro mês de uso. Se houver uma infecção, ela é tratada com antibióticos. O DIU pode ser deixado no lugar, a menos que a infecção persista após o tratamento.Não é necessária uma consulta de acompanhamento de rotina após a inserção do DIU. No entanto, a mulher deve consultar o médico se ela tiver problemas como dor, sangramento intenso, secreção vaginal anômala ou febre, se o DIU for expelido ou se estiver insatisfeita com o DIU.Possíveis problemasSangramento e dor são as principais razões pelas quais as mulheres decidem remover o DIU, representando mais da metade das remoções realizadas antes do tempo de troca. O DIU de cobre aumenta a quantidade de sangramento menstrual e pode causar cólicas. AINEs normalmente podem aliviar as cólicas. Os DIUs liberadores de levonorgestrel causam sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção. Porém, depois de um ano, o sangramento menstrual cessa completamente em até 20% das mulheres.Normalmente, os dispositivos intrauterinos são expelidos em menos de 5% das mulheres durante o primeiro ano após sua colocação, em geral durante as primeiras semanas. Às vezes a mulher não percebe a expulsão. Cordões plásticos ficam presos ao DIU para que a mulher possa verificar ocasionalmente se o DIU não saiu do lugar, caso ela queira. No entanto, a mulher costuma ter sangramento ou dor se o DIU for expelido ou estiver na posição errada. Se outro DIU for colocado após a expulsão de um, ele normalmente fica no lugar. Se o médico suspeitar que o DIU foi expelido, a mulher precisa usar outra forma de método contraceptivo até que o problema seja resolvido.Em casos raros, ocorre uma laceração (perfuração) do útero durante a colocação. Em geral, a perfuração não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue encontrar os cordões de plástico e uma ultrassonografia ou radiografia mostra que o DIU está fora do útero. Um DIU que tenha perfurado o útero e atravessado até a cavidade abdominal precisa ser removido cirurgicamente, geralmente por meio de laparoscopia, para evitar que ele cause lesões e cicatrizes no intestino.Se a mulher engravidar enquanto está usando um DIU, ela tem mais propensão a ter uma gravidez fora do útero (ectópica). Contudo, o risco geral de gravidez ectópica é muito menor para mulheres que usam DIU em comparação com as que não utilizam um método contraceptivo, porque esses dispositivos evitam a gravidez de maneira eficaz.Possíveis benefíciosAlém de fornecer um método contraceptivo eficaz, todos os tipos de DIU podem reduzir o risco de câncer uterino (de endométrio) e de câncer de ovário.Os DIUs liberadores de levonorgestrel de cinco anos também são um tratamento eficaz para mulheres com menstruação abundante.O DIU de cobre consegue proporcionar um método contraceptivo eficaz para mulheres que não podem usar métodos hormonais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998).	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- DOENÇADispositivos intrauterinos (DIU)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023 \| modificado out. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Entendendo os dispositivos...Dispositivo intrauterinoOs dispositivos intrauterinos (DIUs) são pequenos dispositivos de plástico flexíveis em forma de T que são colocados no útero. Nos Estados Unidos, 12% das mulheres que usam um método contraceptivo usam o DIU. Os DIUs são usados por muitas mulheres, devido às suas vantagens como método contraceptivo, incluindo ser altamente eficaz e ter efeitos colaterais mínimos. Além disso, os DIUs precisam ser trocados apenas a cada três, cinco, oito ou dez anos, evitando a necessidade de usar um método contraceptivo diário, semanal ou mensal.Os DIUs precisam ser colocados e retirados por um médico ou outro profissional de saúde. A colocação leva apenas alguns minutos. A inserção pode ser dolorosa e, por isso, é possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes de o DIU ser inserido. A remoção geralmente causa desconforto mínimo. Os DIUs previnem a gravidez aoMatar ou imobilizar os espermatozoidesImpedir a fertilização do óvulo pelo espermatozoideCriar uma reação inflamatória dentro do útero que é tóxica para o espermatozoideEntendendo os dispositivos intrauterinosO médico coloca o dispositivo intrauterino (DIU) no útero da mulher através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Dois tipos de DIU liberam uma progestina chamada levonorgestrel. O outro tipo tem a forma de um T e possui um fio de cobre enrolado na base e nos braços do T. Um cordão de plástico é preso ao DIU. O cordão permite à mulher ter certeza de que o dispositivo não saiu do lugar e permite ao médico removê-lo com facilidade.Nos Estados Unidos, os DIUs disponíveis incluem DIUs liberadores de levonorgestrel e um DIU de cobre. Diferentes DIUs que liberam levonorgestrel têm durações diferentes: três, cinco ou oito anos. Para todos os tipos, a gravidez ocorre apenas em menos de 1,5% das mulheres. O DIU de cobre é eficaz por, pelo menos, 10 anos. Quando ele permanece no lugar por 12 anos, menos de 2% das mulheres engravidam.Um ano após a remoção de um DIU, 80% a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem.A maioria das mulheres, inclusive as que nunca tiveram filhos e as adolescentes, podem usar DIUs. Porém, os DIUs não devem ser usados quando houver um dos seguintes quadros clínicos:Uma infecção pélvica como, por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvicaUma anomalia estrutural que distorça o úteroSangramento vaginal inexplicadoDoença trofoblástica gestacionalCâncer de colo do útero ou câncer do revestimento do útero (endométrio)GravidezNo caso de DIUs liberadores de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrelNo caso de DIUs de cobre, doença de Wilson ou alergia a cobreTer tido uma infecção sexualmente transmissível, doença inflamatória pélvica ou uma gravidez fora do útero (ectópica) não impede que a mulher use um DIU.Crenças pessoais que proíbem o aborto não proíbem o uso de DIUs, pois eles não previnem a gravidez ao causarem o aborto de um ovo. Porém, quando usado para contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção, um DIU de cobre ou um DIU liberador de levonorgestrel possivelmente impedirá que o ovo se implante no útero.Um DIU pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, um exame de gravidez deve ser feito antes da colocação do DIU e a mulher é aconselhada a não usar outro método contraceptivo até o exame ser realizado. A possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da colocação do DIU, a menos que a mulher deseje usar o DIU como contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção. Nesses casos, um DIU de cobre pode ser colocado para evitar uma gravidez não desejada. Se for colocado no prazo de cinco dias após ter tido um episódio de relação sexual sem proteção, um DIU de cobre é quase tão completamente eficaz quando a contracepção de emergência. Então, se a mulher desejar, ele pode ser deixado no lugar para ter um método anticoncepcional de longo prazo. O DIU liberador de levonorgestrel não será usado para contracepção de emergência e a possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da sua colocação.Antes de o DIU ser colocado, é possível que o médico recomende a realização de exames para detectar a presença de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com base nos fatores de risco da mulher. No entanto, o médico não precisa esperar os resultados dos exames de IST antes de inserir o DIU. Se o resultado for positivo, a IST será tratada e o DIU não é retirado. O DIU não será inserido se o médico observar a presença de secreção purulenta logo antes de o DIU ser inserido. Nesses casos, serão feitos exames de IST, e ela começa a tomar antibióticos imediatamente, sem esperar pelo resultado dos exames. Nesse caso, o DIU será inserido após a conclusão do tratamento da infecção.É possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes da inserção para diminuir a dor durante a inserção.Um DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo ou induzido que ocorra durante o 1º ou o 2º trimestre e imediatamente após a expulsão da placenta após um parto por cesariana.Dispositivo intrauterinoImagem Fotografia © Hank Morgan/Photo Researchers Inc.No momento da colocação, o útero é contaminado brevemente por várias bactérias, mas raramente ocorre infecção. Os cordões do DIU não forcem acesso a bactérias. O DIU aumenta o risco de infecção pélvica apenas durante o primeiro mês de uso. Se houver uma infecção, ela é tratada com antibióticos. O DIU pode ser deixado no lugar, a menos que a infecção persista após o tratamento.Não é necessária uma consulta de acompanhamento de rotina após a inserção do DIU. No entanto, a mulher deve consultar o médico se ela tiver problemas como dor, sangramento intenso, secreção vaginal anômala ou febre, se o DIU for expelido ou se estiver insatisfeita com o DIU.Possíveis problemasSangramento e dor são as principais razões pelas quais as mulheres decidem remover o DIU, representando mais da metade das remoções realizadas antes do tempo de troca. O DIU de cobre aumenta a quantidade de sangramento menstrual e pode causar cólicas. AINEs normalmente podem aliviar as cólicas. Os DIUs liberadores de levonorgestrel causam sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção. Porém, depois de um ano, o sangramento menstrual cessa completamente em até 20% das mulheres.Normalmente, os dispositivos intrauterinos são expelidos em menos de 5% das mulheres durante o primeiro ano após sua colocação, em geral durante as primeiras semanas. Às vezes a mulher não percebe a expulsão. Cordões plásticos ficam presos ao DIU para que a mulher possa verificar ocasionalmente se o DIU não saiu do lugar, caso ela queira. No entanto, a mulher costuma ter sangramento ou dor se o DIU for expelido ou estiver na posição errada. Se outro DIU for colocado após a expulsão de um, ele normalmente fica no lugar. Se o médico suspeitar que o DIU foi expelido, a mulher precisa usar outra forma de método contraceptivo até que o problema seja resolvido.Em casos raros, ocorre uma laceração (perfuração) do útero durante a colocação. Em geral, a perfuração não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue encontrar os cordões de plástico e uma ultrassonografia ou radiografia mostra que o DIU está fora do útero. Um DIU que tenha perfurado o útero e atravessado até a cavidade abdominal precisa ser removido cirurgicamente, geralmente por meio de laparoscopia, para evitar que ele cause lesões e cicatrizes no intestino.Se a mulher engravidar enquanto está usando um DIU, ela tem mais propensão a ter uma gravidez fora do útero (ectópica). Contudo, o risco geral de gravidez ectópica é muito menor para mulheres que usam DIU em comparação com as que não utilizam um método contraceptivo, porque esses dispositivos evitam a gravidez de maneira eficaz.Possíveis benefíciosAlém de fornecer um método contraceptivo eficaz, todos os tipos de DIU podem reduzir o risco de câncer uterino (de endométrio) e de câncer de ovário.Os DIUs liberadores de levonorgestrel de cinco anos também são um tratamento eficaz para mulheres com menstruação abundante.O DIU de cobre consegue proporcionar um método contraceptivo eficaz para mulheres que não podem usar métodos hormonais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998).
29,060	meu esposo fez vasectomia e anos e meio após a cirurgia fiquei grávida hoje a bebê completou meses ele realizou espermograma mas deu zeradoqual a explicação para isso estou sem entender	não há como avaliarmos exames sem uma avaliação do paciente geralmente após a cirurgia de vasectomia aguardamos um período de meses para verificar se existe indícios de ainda terem espermatozóides no trajeto mesmo com um exame inicial azoospermico sem espermatozóides podem ocorrer a presença de recanalizações o canal ducto deferente se reconectar espontaneamente apesar de esta ser uma condição rara para mais informações é necessário que seu marido agende uma consulta com um urologista	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar? “Eu e minha esposa estamos tentando ter filhos faz um tempo, mas sempre achei que ejaculo pouco e não sei se isso pode estar dificultado agora. Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar?” Quando o homem ejacula pouco, pode haver problemas para o casal engravidar em alguns casos. O volume de sêmen inferior a 1,5 ml pode indicar problemas, como ejaculação retrógrada, deficiência de testosterona ou anormalidades nas vias de transporte do esperma, que podem afetar a fertilidade. No entanto, outros fatores como a quantidade de espermatozoides e alterações no seu desenvolvimento também podem afetar a capacidade de ter filhos. Estas alterações normalmente são identificadas por meio de um exame conhecido como espermograma. Caso você suspeite de alguma alteração na quantidade do seu sêmen, o ideal é consultar um urologista para confirmar se realmente existe algum problema de fertilidade e iniciar o tratamento mais adequado. O que posso fazer para aumentar a quantidade de esperma? Algumas medidas que podem ajudar a aumentar a quantidade de esperma incluem: Ter uma alimentação saudável e equilibrada; Fazer atividades físicas regularmente e perder peso; Não fumar e diminuir o consumo de bebidas alcoólicas; Evitar o estresse; Dormir bem e o suficiente. No entanto, especialmente em caso de dificuldade para ter filhos é recomendado consultar um urologista para que a causa do problema seja identificada e iniciar o tratamento mais adequado, se indicado. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar? “Eu e minha esposa estamos tentando ter filhos faz um tempo, mas sempre achei que ejaculo pouco e não sei se isso pode estar dificultado agora. Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar?” Quando o homem ejacula pouco, pode haver problemas para o casal engravidar em alguns casos. O volume de sêmen inferior a 1,5 ml pode indicar problemas, como ejaculação retrógrada, deficiência de testosterona ou anormalidades nas vias de transporte do esperma, que podem afetar a fertilidade. No entanto, outros fatores como a quantidade de espermatozoides e alterações no seu desenvolvimento também podem afetar a capacidade de ter filhos. Estas alterações normalmente são identificadas por meio de um exame conhecido como espermograma. Caso você suspeite de alguma alteração na quantidade do seu sêmen, o ideal é consultar um urologista para confirmar se realmente existe algum problema de fertilidade e iniciar o tratamento mais adequado. O que posso fazer para aumentar a quantidade de esperma? Algumas medidas que podem ajudar a aumentar a quantidade de esperma incluem: Ter uma alimentação saudável e equilibrada; Fazer atividades físicas regularmente e perder peso; Não fumar e diminuir o consumo de bebidas alcoólicas; Evitar o estresse; Dormir bem e o suficiente. No entanto, especialmente em caso de dificuldade para ter filhos é recomendado consultar um urologista para que a causa do problema seja identificada e iniciar o tratamento mais adequado, se indicado. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Alterações espermáticasPorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteAlterações espermáticas incluem defeitos na produção e na emissão do esperma. O diagnóstico é por análise do sêmen e testes genéticos. O tratamento mais eficaz geralmente é a fertilização in vitro com injeção espermática intracitoplasmática.Fisiopatologia\|Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (2)Vídeo (0)Causas da espermatogênese...Análise de sêmen(Ver também Visão geral da infertilidade.)Fisiopatologia dos distúrbios do espermaA espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer cerca de 72 a 74 dias para maturar completamente. A espermatogênese é mais eficiente a 34° C. Nos túbulos seminíferos, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. A frutose normalmente é produzida nas vesículas seminais e secretada pelos ductos ejaculatórios.Distúrbios espermáticos podem resultar emQuantidade inadequada de espermatozoides— muito poucos (oligozoospermia) ou nenhum (azoospermia)Defeitos na qualidade do esperma, como mobilidade ou estrutura anormalEtiologia dos distúrbios do espermaEspermatogênese prejudicadaA espermatogênese pode ser prejudicada (ver tabela Causas da espermatogênese prejudicada) pelos seguintes, resultando em uma quantidade inadequada ou qualidade deficiente de espermatozoides:CalorDoenças (endócrina, genética, geniturinário)Medicamentos (p. ex., esteroides anabolizantes)ToxinasTabelaCausas da espermatogênese prejudicadaTabela Causas da espermatogênese prejudicadaCondiçãoExemplosDistúrbios endócrinosAnormalidades do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadalDoenças suprarrenaisHiperprolactinemiaHipogonadismo, às vezes, relacionado com a obesidadeHipotireoidismoDoenças genéticasFibrose císticaDisgenesia gonadalSíndrome de KlinefelterMicrodeleções de seções do cromossomo Y (em 10–15% dos homens com graves prejuízos de espermatogênese)Distúrbios geniturináriosCriptorquidiaInfecções (p. ex., uretrite gonocócica ou por clamídia)LesãoOrquite por parotiditeAtrofia testicularVaricoceleCalorExposição excessiva nos últimos 3 mesesFebreMedicamentos ou outras substânciasÁlcool consumido em quantidades excessivasEsteroides anabolizantesAndrogêniosAntiandrogênios (p. ex., bicalutamida, ciproterona, flutamida)Fármacos antimaláricosUso prolongado de ácido acetilsalicílicoCafeína em quantidades excessivas (possivelmente)Canábis (maconha)ClorambucilaCimetidinaColchicinaCorticoidesCotrimoxazolCiclofosfamidaEtanolEstrogêniosAgonistas do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) (para tratar câncer de próstata)CetoconazolMedroxiprogesteronaMetotrexatoInibidores da monoaminoxidaseNitrofurantoínaOpioidesEspironolactonaSulfassalazinaCertas toxinasMetais pesadosPesticidasFtalatosCompostos de bifenil policlorados (PCBs) Outros medicamentos e outras substâncias podem ser prejudiciais, mas aqueles listados são mais significativos.Emissão espermática prejudicadaA emissão espermática também pode ser prejudicada por causa de ejaculação retrógrada na bexiga.A ejaculação retrógrada muitas vezes ocorre por causa deDiabetes mellitusDisfunção neurológicaDissecção retroperitoneal (p. ex., linfoma de Hodgkin)Ressecção transuretral da próstataA emissão de esperma também pode ser prejudicada porObstrução dos canais deferentes ou ductos ejaculatóriosAusência congênita bilateral do canal deferente ou do epidídimo, encontradas muitas vezes em homens com mutações no gene regulador de condutância transmembrana em fibrose cística (CFTR)Ausência de ambas as vesículas seminaisA maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do canal deferente, mas os ductos deferentes também podem estar ausentes em homens com mutações do CTFR que não causam fibrose cística sintomática.Outras causasDisfunção erétil pode resultar em infertilidade.Homens com microdeleções que afetam o cromossomo Y, especialmente na região AZFc (fator de azoospermia c) podem desenvolver oligozoospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica.Outro raro mecanismo de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, que geralmente são produzidos pelo homem. Diagnóstico dos distúrbios do espermaAnálise de sêmenAlgumas vezes exames genéticos(Ver também Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion, from the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.)Quando os casais são inférteis, o homem deve sempre ser avaliado para alterações espermáticas. A história e o exame físico devem focar causas potenciais (p. ex., alterações geniturinárias). Deve-se determinar o volume de cada testículo; o normal é 20 a 25 mL. Deve-se realizar a análise do sêmen.Análise de sêmenAntes do espermograma, o homem deve evitar ejacular por 2 a 3 dias. No entanto, dados indicam que a ejaculação diária não reduz a contagem de espermatozoides nos homens, ao menos que haja algum problema. Como a contagem de espermatozoides é variável, o teste idealmente requer ≥ 2 amostras obtidas em intervalos de ≥ 1 semana; cada amostra é obtida por meio de masturbação em um frasco de vidro, de preferência no laboratório. Se for necessário armazenar o esperma, o frasco utilizado deve ser estéril. Se esse método for difícil, o homem pode utilizar um preservativo em casa; o preservativo deve estar sem lubrificante ou produtos químicos. Se a primeira análise do sêmen for normal, é pouco provável que haja um distúrbio espermático.Após a exposição à temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, avalia-se o sêmen (ver tabela Análise de sêmen).Medições adicionais da mobilidade espermática (p. ex., velocidade linear espermática) são obtidas com o auxílio do computador; entretanto, a correlação com a fertilidade não está clara.TabelaAnálise de sêmenTabela Análise de sêmenFator*Normal (5º percentil aceito [intervalo de confiança de 95%])Volume1,4 mL (1,3-1,5)Viscosidade 30% (29-31)Motilidade não progressiva30% (29-31)Morfologia> 4% de formas normais pelo método de Tyberberg (3,9 a 4)Frutose> 13 micromoles por ejaculado (indicando que pelo menos 1 ducto ejaculatório está patente)Vitalidade> 54% (50-56)Contagem de leucócitosTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Alterações espermáticasPorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteAlterações espermáticas incluem defeitos na produção e na emissão do esperma. O diagnóstico é por análise do sêmen e testes genéticos. O tratamento mais eficaz geralmente é a fertilização in vitro com injeção espermática intracitoplasmática.Fisiopatologia\|Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (2)Vídeo (0)Causas da espermatogênese...Análise de sêmen(Ver também Visão geral da infertilidade.)Fisiopatologia dos distúrbios do espermaA espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer cerca de 72 a 74 dias para maturar completamente. A espermatogênese é mais eficiente a 34° C. Nos túbulos seminíferos, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. A frutose normalmente é produzida nas vesículas seminais e secretada pelos ductos ejaculatórios.Distúrbios espermáticos podem resultar emQuantidade inadequada de espermatozoides— muito poucos (oligozoospermia) ou nenhum (azoospermia)Defeitos na qualidade do esperma, como mobilidade ou estrutura anormalEtiologia dos distúrbios do espermaEspermatogênese prejudicadaA espermatogênese pode ser prejudicada (ver tabela Causas da espermatogênese prejudicada) pelos seguintes, resultando em uma quantidade inadequada ou qualidade deficiente de espermatozoides:CalorDoenças (endócrina, genética, geniturinário)Medicamentos (p. ex., esteroides anabolizantes)ToxinasTabelaCausas da espermatogênese prejudicadaTabela Causas da espermatogênese prejudicadaCondiçãoExemplosDistúrbios endócrinosAnormalidades do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadalDoenças suprarrenaisHiperprolactinemiaHipogonadismo, às vezes, relacionado com a obesidadeHipotireoidismoDoenças genéticasFibrose císticaDisgenesia gonadalSíndrome de KlinefelterMicrodeleções de seções do cromossomo Y (em 10–15% dos homens com graves prejuízos de espermatogênese)Distúrbios geniturináriosCriptorquidiaInfecções (p. ex., uretrite gonocócica ou por clamídia)LesãoOrquite por parotiditeAtrofia testicularVaricoceleCalorExposição excessiva nos últimos 3 mesesFebreMedicamentos ou outras substânciasÁlcool consumido em quantidades excessivasEsteroides anabolizantesAndrogêniosAntiandrogênios (p. ex., bicalutamida, ciproterona, flutamida)Fármacos antimaláricosUso prolongado de ácido acetilsalicílicoCafeína em quantidades excessivas (possivelmente)Canábis (maconha)ClorambucilaCimetidinaColchicinaCorticoidesCotrimoxazolCiclofosfamidaEtanolEstrogêniosAgonistas do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) (para tratar câncer de próstata)CetoconazolMedroxiprogesteronaMetotrexatoInibidores da monoaminoxidaseNitrofurantoínaOpioidesEspironolactonaSulfassalazinaCertas toxinasMetais pesadosPesticidasFtalatosCompostos de bifenil policlorados (PCBs) Outros medicamentos e outras substâncias podem ser prejudiciais, mas aqueles listados são mais significativos.Emissão espermática prejudicadaA emissão espermática também pode ser prejudicada por causa de ejaculação retrógrada na bexiga.A ejaculação retrógrada muitas vezes ocorre por causa deDiabetes mellitusDisfunção neurológicaDissecção retroperitoneal (p. ex., linfoma de Hodgkin)Ressecção transuretral da próstataA emissão de esperma também pode ser prejudicada porObstrução dos canais deferentes ou ductos ejaculatóriosAusência congênita bilateral do canal deferente ou do epidídimo, encontradas muitas vezes em homens com mutações no gene regulador de condutância transmembrana em fibrose cística (CFTR)Ausência de ambas as vesículas seminaisA maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do canal deferente, mas os ductos deferentes também podem estar ausentes em homens com mutações do CTFR que não causam fibrose cística sintomática.Outras causasDisfunção erétil pode resultar em infertilidade.Homens com microdeleções que afetam o cromossomo Y, especialmente na região AZFc (fator de azoospermia c) podem desenvolver oligozoospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica.Outro raro mecanismo de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, que geralmente são produzidos pelo homem. Diagnóstico dos distúrbios do espermaAnálise de sêmenAlgumas vezes exames genéticos(Ver também Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion, from the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.)Quando os casais são inférteis, o homem deve sempre ser avaliado para alterações espermáticas. A história e o exame físico devem focar causas potenciais (p. ex., alterações geniturinárias). Deve-se determinar o volume de cada testículo; o normal é 20 a 25 mL. Deve-se realizar a análise do sêmen.Análise de sêmenAntes do espermograma, o homem deve evitar ejacular por 2 a 3 dias. No entanto, dados indicam que a ejaculação diária não reduz a contagem de espermatozoides nos homens, ao menos que haja algum problema. Como a contagem de espermatozoides é variável, o teste idealmente requer ≥ 2 amostras obtidas em intervalos de ≥ 1 semana; cada amostra é obtida por meio de masturbação em um frasco de vidro, de preferência no laboratório. Se for necessário armazenar o esperma, o frasco utilizado deve ser estéril. Se esse método for difícil, o homem pode utilizar um preservativo em casa; o preservativo deve estar sem lubrificante ou produtos químicos. Se a primeira análise do sêmen for normal, é pouco provável que haja um distúrbio espermático.Após a exposição à temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, avalia-se o sêmen (ver tabela Análise de sêmen).Medições adicionais da mobilidade espermática (p. ex., velocidade linear espermática) são obtidas com o auxílio do computador; entretanto, a correlação com a fertilidade não está clara.TabelaAnálise de sêmenTabela Análise de sêmenFator*Normal (5º percentil aceito [intervalo de confiança de 95%])Volume1,4 mL (1,3-1,5)Viscosidade 30% (29-31)Motilidade não progressiva30% (29-31)Morfologia> 4% de formas normais pelo método de Tyberberg (3,9 a 4)Frutose> 13 micromoles por ejaculado (indicando que pelo menos 1 ducto ejaculatório está patente)Vitalidade> 54% (50-56)Contagem de leucócitosTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.
10,114	eu tomo o allestra faz poucos meses e comecei a ter quadros repetitivos de candidiase como mesmo com tratamento não parava eu decidi interromper o uso do anticoncepcional pois li que várias mulheres que fazem uso dele tem candidiase de forma recorrente a cartela ainda estava no meio e agora eu menstruei no caso por eu ainda estar com candidiase a menstruação pode fazer piorar pelo sangue menstrual ser alcalino	a candidise tende a piorar nos casos de excesso de acidez por exemplo provocado por alguns contracetivos hormonais já a menstruação por alcalinizar tende a ajudar a aliviar	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tabela 1. Esquemas posológicos para tratamento da vaginose bacterianaEsquema posológico CURA (%)Metronidazol 800 – 1200 mg/7 dias 90Metronidazol 2000 mg/dose única 90Metronidazol 0,75% creme7 dias 90Clindamicina 2% creme/7 dias 90Fonte: McDonald HM, Brocklehurst P , Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan;1(1):CD000262.33)14Vulvovaginites na gestaçãoProtocolos Febrasgo \| Nº95 \| 2018mento espontâneo, prematuridade, rotura prematura de mem-branas e infecções puerperais. Porém a efetividade do tratamento da vaginose bacteriana na redução desses desfechos ainda é con-traditória.(33) Larson et al. avaliaram a possiblidade de encontrar marcadores antenatais para o desenvolvimento de vaginose bacte-rina, todavia nenhum marcador estudado mostrou-se e/f_i caz para o rastreio dessa infecção na gestação. Observou-se que mulheres tabagistas ou que interromperam o hábito de fumar imediatamen-te antes da gravidez apresentaram maior prevalência de vaginose bacteriana. (10) Candidíase e gestaçãoA candidíase é uma causa frequente de vulvovaginite, acredita-se que 75% das mulheres irão experimentar pelo menos um episó-dio durante a vida. A taxa de prevalência pode variar entre 2,2% a 30%(10) e, na gestação, pode-se observar mais de 40% das mulheres colonizadas por cândida.(27,34,35) Parven registrou 38% de mulheres com candidíase, sendo 27% sintomáticas e 11% assintomáticas, não existindo diferença na prevalência quando avaliado o trimes-tre gestacional.(36)Fora da gravidez, Gamarra et al. (37) registraram que as espé-cies de fungo mais comumente isoladas foram: C. albicans (85,2%) seguida por C. glabrata (5%), Saccharomyces cerevisiae (3,3%) e C. dubliniensis (2,5%).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- ANTIDEPRESSIVOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSExistem relatos de mais de 400 recém-nascidos expostos aos ADTs, e nenhum estudoevidenciou consistentemente aumento do risco de malformações congênitas. Umametanálise que envolveu mais de 300 mil recém-nascidos vivos encontrou prevalênciade malformações congênitas de 3,1% entre os 414 casos de exposição aos ADTs noprimeiro trimestre da gestação. Tal resultado encontra-se dentro das prevalênciasbasais esperadas de malformações congênitas para as gestantes em geral. Há possívelassociação do uso de clomipramina com o risco de defeitos cardíacos, sugerindo queesse fármaco deva ser evitado na gestação. 2Alguns relatos associam o uso de ADTs no terceiro trimestre da gestação ao risco desíndromes de abstinência no recém-nascido, que podem incluir sintomas comoanticolinérgicos e hipotensivos, têm sido consideradas os ADTs de escolha nagestação. --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- O que pode acontecer se eu emendar a cartela do anticoncepcional? “Minha amiga me falou que já emendou a pílula para deixar de menstruar e eu fiquei com vontade de experimentar. Existe algum problema ao fazer isso? O que acontece se eu emendar o anticoncepcional?” A principal alteração que acontece se você emendar a cartela do anticoncepcional é que deixará de menstruar. Isso não faz mal à saúde. O uso contínuo da pílula pode, inclusive, ajudar no tratamento de problemas como endometriose ou Síndrome Pré Menstrual, sendo indicado pelo médico nesses casos. Além disso, ao se tomar a pílula sem pausa é possível que ocorra um pequeno sangramento de escape (spotting) diário. Esse efeito se inicia geralmente após emendar 3 ou mais cartelas. Nesses casos, recomenda-se interromper o uso por uma semana, esperar pela menstruação e reiniciar. O uso ininterrupto do anticoncepcional não aumenta o risco de gravidez, não engorda e também não prejudica a fertilidade. Contudo, você pode sentir-se mais inchada devido à retenção de líquidos ou apresentar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dor de cabeça, entre outros. Para prevenir esses possíveis efeitos colaterais, como escapes e inchaço, existem pílulas que são específicas para serem usadas de forma contínua, pois possuem uma dose menor de hormônios.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- O que pode acontecer se eu emendar a cartela do anticoncepcional? “Minha amiga me falou que já emendou a pílula para deixar de menstruar e eu fiquei com vontade de experimentar. Existe algum problema ao fazer isso? O que acontece se eu emendar o anticoncepcional?” A principal alteração que acontece se você emendar a cartela do anticoncepcional é que deixará de menstruar. Isso não faz mal à saúde. O uso contínuo da pílula pode, inclusive, ajudar no tratamento de problemas como endometriose ou Síndrome Pré Menstrual, sendo indicado pelo médico nesses casos. Além disso, ao se tomar a pílula sem pausa é possível que ocorra um pequeno sangramento de escape (spotting) diário. Esse efeito se inicia geralmente após emendar 3 ou mais cartelas. Nesses casos, recomenda-se interromper o uso por uma semana, esperar pela menstruação e reiniciar. O uso ininterrupto do anticoncepcional não aumenta o risco de gravidez, não engorda e também não prejudica a fertilidade. Contudo, você pode sentir-se mais inchada devido à retenção de líquidos ou apresentar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dor de cabeça, entre outros. Para prevenir esses possíveis efeitos colaterais, como escapes e inchaço, existem pílulas que são específicas para serem usadas de forma contínua, pois possuem uma dose menor de hormônios.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tabela 1. Esquemas posológicos para tratamento da vaginose bacterianaEsquema posológico CURA (%)Metronidazol 800 – 1200 mg/7 dias 90Metronidazol 2000 mg/dose única 90Metronidazol 0,75% creme7 dias 90Clindamicina 2% creme/7 dias 90Fonte: McDonald HM, Brocklehurst P , Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan;1(1):CD000262.33)14Vulvovaginites na gestaçãoProtocolos Febrasgo \| Nº95 \| 2018mento espontâneo, prematuridade, rotura prematura de mem-branas e infecções puerperais. Porém a efetividade do tratamento da vaginose bacteriana na redução desses desfechos ainda é con-traditória.(33) Larson et al. avaliaram a possiblidade de encontrar marcadores antenatais para o desenvolvimento de vaginose bacte-rina, todavia nenhum marcador estudado mostrou-se e/f_i caz para o rastreio dessa infecção na gestação. Observou-se que mulheres tabagistas ou que interromperam o hábito de fumar imediatamen-te antes da gravidez apresentaram maior prevalência de vaginose bacteriana. (10) Candidíase e gestaçãoA candidíase é uma causa frequente de vulvovaginite, acredita-se que 75% das mulheres irão experimentar pelo menos um episó-dio durante a vida. A taxa de prevalência pode variar entre 2,2% a 30%(10) e, na gestação, pode-se observar mais de 40% das mulheres colonizadas por cândida.(27,34,35) Parven registrou 38% de mulheres com candidíase, sendo 27% sintomáticas e 11% assintomáticas, não existindo diferença na prevalência quando avaliado o trimes-tre gestacional.(36)Fora da gravidez, Gamarra et al. (37) registraram que as espé-cies de fungo mais comumente isoladas foram: C. albicans (85,2%) seguida por C. glabrata (5%), Saccharomyces cerevisiae (3,3%) e C. dubliniensis (2,5%).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.
20,216	tive um aborto retido nesse caso eu vou ter dificuldade para engravidar novamentevai fazer ano que passei pelo o procedimento da curetagem	o fato de ter um abortamento retido ou não não é o provavel motivo de não ter conseguido engravidar de novo de fato no entanto se foi necessária curetagem ou se houve infecção por ocasião do abortamento pode haver algum problema no útero mas pode ser algum outro problema assim só fazendo uma boa consulta para esclarecer	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Quando posso engravidar novamente? O tempo em que a mulher pode voltar a engravidar é diferente, pois depende de alguns fatores, que podem determinar o risco de complicações, como a ruptura uterina, placenta prévia, anemia, partos prematuros ou bebê de baixo peso, que podem colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando posso engravidar depois da curetagem? A mulher pode engravidar de 6 meses a 1 ano após uma curetagem feita por causa de um aborto. O que quer dizer que as tentativas para engravidar devem começar após este período e antes disso deve-se utilizar algum método contraceptivo. Este tempo de espera é necessário, pois antes deste tempo o útero ainda não estará completamente cicatrizado e as chances de um aborto seriam maiores. Quando posso engravidar depois de um aborto espontâneo? Após um aborto espontâneo no qual foi necessário realizar uma curetagem o tempo que a mulher deve esperar para engravidar novamente varia entre 6 meses a 1 ano. Quando posso engravidar depois da cesárea? Após uma cesária, é recomendado iniciar as tentativas para engravidar de 9 meses a 1 ano após o nascimento do bebê anterior, para que exista um período de pelo menos 2 anos entre partos. Na cesárea, o útero é cortado, assim como outros tecidos que começam a cicatrizar logo no dia do parto, mas demora mais de 270 dias para estar realmente todos estes tecidos estarem realmente cicatrizados. Quando posso engravidar depois do parto normal? O intervalo ideal para engravidar depois do parto normal é de 2 anos idealmente, mas ser for menos um pouco não é muito grave. Porém, após uma cesariana não menos que os 2 anos entre gravidezes. O tempo real e ideal não é uniforme sendo importante a opinião do médico obstetra que deverá considerar também o tipo de incisão cirúrgica feita no parto anterior, a idade da mulher e até mesmo a qualidade muscular do útero, além do número de cesarianas que a mulher já fez. Período em que a mulher tem mais chance de engravidar O período em que a mulher tem mais chance de engravidar é durante o seu período fértil, que começa no 14º dia após o início da menstruação passada. Mulheres que pretendam engravidar não devem fazer uso do medicamento Voltaren, que tem o diclofenaco como princípio ativo. É uma das advertências presentes na bula do medicamento. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Quando posso engravidar novamente? O tempo em que a mulher pode voltar a engravidar é diferente, pois depende de alguns fatores, que podem determinar o risco de complicações, como a ruptura uterina, placenta prévia, anemia, partos prematuros ou bebê de baixo peso, que podem colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando posso engravidar depois da curetagem? A mulher pode engravidar de 6 meses a 1 ano após uma curetagem feita por causa de um aborto. O que quer dizer que as tentativas para engravidar devem começar após este período e antes disso deve-se utilizar algum método contraceptivo. Este tempo de espera é necessário, pois antes deste tempo o útero ainda não estará completamente cicatrizado e as chances de um aborto seriam maiores. Quando posso engravidar depois de um aborto espontâneo? Após um aborto espontâneo no qual foi necessário realizar uma curetagem o tempo que a mulher deve esperar para engravidar novamente varia entre 6 meses a 1 ano. Quando posso engravidar depois da cesárea? Após uma cesária, é recomendado iniciar as tentativas para engravidar de 9 meses a 1 ano após o nascimento do bebê anterior, para que exista um período de pelo menos 2 anos entre partos. Na cesárea, o útero é cortado, assim como outros tecidos que começam a cicatrizar logo no dia do parto, mas demora mais de 270 dias para estar realmente todos estes tecidos estarem realmente cicatrizados. Quando posso engravidar depois do parto normal? O intervalo ideal para engravidar depois do parto normal é de 2 anos idealmente, mas ser for menos um pouco não é muito grave. Porém, após uma cesariana não menos que os 2 anos entre gravidezes. O tempo real e ideal não é uniforme sendo importante a opinião do médico obstetra que deverá considerar também o tipo de incisão cirúrgica feita no parto anterior, a idade da mulher e até mesmo a qualidade muscular do útero, além do número de cesarianas que a mulher já fez. Período em que a mulher tem mais chance de engravidar O período em que a mulher tem mais chance de engravidar é durante o seu período fértil, que começa no 14º dia após o início da menstruação passada. Mulheres que pretendam engravidar não devem fazer uso do medicamento Voltaren, que tem o diclofenaco como princípio ativo. É uma das advertências presentes na bula do medicamento. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.
28,170	minha esposa tá tomando dois anticoncepicionais primosiston e tâmisa um pela manhã e um pela noite ela passa três dias sem sangramento e volta a sangrar muito oque pode ser	olá nunca inicie uma medicação anticoncepcional como o tamisa ou hormonal como o primosiston sem ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaas mulheres com miomas adenomiose polipos e adenomiose podem ter irregularidade menstrual com o uso do anticoncepcional a avaliação através da história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretos o ultrassom pode ser necessárioassim agende uma consulta com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- 7Diversos estudos mostram a eficácia da prazosina, um inibidor adrenérgico queultrapassa a barreira hematencefálica, no tratamento dos pesadelos e da insôniaassociados ao TEPT. Alguns estudos evidenciaram, inclusive, melhora de outrossintomas e do funcionamento global mesmo em monoterapia, quando os sintomas desono eram proeminentes. Geralmente se inicia com 1 mg à noite, aumentando-seconforme resposta e tolerância. O risco de hipotensão pode ser bastante diminuído como aumento gradual da dose (p. ex., 1 mg por semana). Embora a razão ainda não sejaclara, a dose necessária para homens e mulheres costuma ser bastante diferente, comhomens veteranos de guerra geralmente necessitando de doses superiores a 10 mg,enquanto doses médias de 3 mg costumam ser suficientes para as mulheres.	Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp.	Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- Primosiston: para que serve, como tomar (e efeitos colaterais) O Primosiston é um remédio indicado para interromper o sangramento do útero ou para antecipar ou atrasar a menstruação, pois contém dois hormônios na sua composição, a noretisterona e etinilestradiol, que são capazes de impedir a ovulação e a produção hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o Primosiston também causa uma modificação do tecido que reveste o útero internamente e, por isso, interrompe o sangramento causado pela descamação irregular do endométrio. Para interromper a menstruação, além do uso do Primosiston, existem outras técnicas que podem ser utilizadas. Confira outras formas de parar a menstruação. O Primosiston pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado com orientação do ginecologista que deve indicar a forma de uso mais adequada de acordo com a condição a ser tratada. Para que serve O Primosiston é composto por dois hormônios, o etinilestradiol e noretisterona, sendo normalmente indicado para: Hemorragia ou sangramentos uterinos; Atrasar a menstruação; Antecipar a menstruação. Esse remédio age impedindo a ovulação e a produção hormonal, e desta forma, leva a uma modificação no tecido de revestimento do útero, chamado o endométrio, interrompendo o sangramento. O Primosiston deve ser utilizado apenas com indicação médica após avaliação ginecológica e da realização de exames da mama e do útero, além de testes que excluam a possibilidade de gravidez. O Primosiston é anticoncepcional? Embora contenha hormônios na sua composição, o Primosiston não é um anticoncepcional, portanto não deve ser usado como método para prevenir gravidez. Assim, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado o melhor anticoncepcional de forma individualizada, além de usar camisinha durante o contato íntimo. Veja os principais métodos anticoncepcionais que podem ser indicados pelo médico. Como tomar O Primosiston deve ser tomado por via oral sendo que as doses e tempo de tratamento dependem da condição a ser tratada: 1. Para interromper o sangramento causado por uma hemorragia uterina disfuncional A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante 10 dias, o que interrompe a hemorragia uterina em 1 a 4 dias, quando esta não está associada à alguma lesão do útero. Apesar de variar de mulher para mulher, a hemorragia uterina costuma diminuir logo nos primeiros dias do início do tratamento, podendo se estender por 5 a 7 dias até parar completamente. Mesmo que o sangramento pare nos primeiros dias do tratamento, deve-se continuar tomando o Primosiston até completar 10 dias de tratamento. Após 1 a 4 dias do término do tratamento, deve ocorrer a menstruação normal. Nos casos em que a mulher deseja interromper a menstruação que está muito prolongada, durando mais que 8 dias, é importante conversar com o ginecologista para se identificar a causa. Confira quais são as causas e tratamento para menstruação prolongada. 2. Para antecipar a menstruação 2 ou 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante no mínimo 8 dias, a partir do 5º dia do ciclo menstrual, contando como o primeiro dia da menstruação o primeiro dia do ciclo. Neste caso, a menstruação costuma ocorrer 2 a 3 dias após o término do tratamento. 3. Para atrasar a menstruação 2 a 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido 3 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias, tomando o 1º comprimido 3 dias antes da data prevista da próxima menstruação. Nesse caso, antes do uso é muito importante que a mulher se certifique que não há gravidez, para um uso seguro, sem riscos para a saúde do bebê caso esteja sendo gerado. Possíveis efeitos colaterais O Primosiston é geralmente bem tolerado e, embora seja raro, pode causar efeitos colaterais como dor de cabeça, náuseas, aumento da sensibilidade nas mamas ou dor de estômago. Além disso, quando utilizado em doses maiores do que as recomendadas, podem surgir sintomas como náusea, vômito ou sangramento vaginal. O Primosiston pode causar angioedema, especialmente em pessoas que têm angioedema hereditário. Por isso, deve-se interromper o tratamento e procurar o pronto socorro mais próximo ao apresentar sintomas como urticária, formação de bolhas na pele, dificuldade para respirar, tosse, dor no peito, sensação de garganta fechada, inchaço na boca, língua ou rosto. Entenda melhor o que é o angioedema e como é feito o tratamento. Quem não deve usar O Primosiston não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, ou que tenham histórico de câncer de mama, ou por pessoas com alergia aos componentes da fórmula. Esse remédio também não deve ser usado por mulheres com doenças cardíacas, alterações do fígado, anemia falciforme ou episódio anterior de derrame ou infarto. Além disso, deve-se considerar que Primosiston contém hormônios, mas não é um anticoncepcional. Por isso, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado um anticoncepcional, além de usar camisinha durante o contato íntimo. O Primosiston pode interferir na ação de antidiabéticos orais e por isso não é recomendado para mulheres diabéticas. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.
24,406	quantos dias fica o sangramento após toma a pílula do dia seguinte	após utilizar a pílula do dia seguinte o sangramento pode ficar irregular e não é possível saber exatamente por quanto tempo isso pode durar importante você saber que esse é um método pra ser utilizado esporadicamente converse com sua ginecologista pra verificar um método contraceptivo eficaz pra você se for do seu interesse	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo? “Tomei a pílula do dia seguinte, mas ouvi dizer que ela fica muito tempo no organismo. Isso é verdade? Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo?” A pílula do dia seguinte age no organismo no dia em que é tomada. Portanto, é possível engravidar imediatamente no dia a seguir depois de ter tomado a pílula do dia seguinte. A ingestão do contraceptivo de emergência previne só a gravidez que poderia se desenvolver pelos atos sexuais que ocorreram nos 5 dias anteriores a toma. No entanto, alguns efeitos colaterais podem ainda ser sentidos alguns dias ou mesmo na semana a seguir após ter tomado a pílula, por conta da ação hormonal desse medicamento. Os efeitos colaterais que podem ser sentidos após a contracepção de emergência são: Leve sangramento irregular; Náusea; Dor abdominal; Fadiga; Dores de cabeça; Sensibilidade dos seios; Tontura; Vômitos. Além disso, após o uso da pílula do dia seguinte a menstruação pode vir antes ou depois do esperado. Como a pílula do dia seguinte não tem um efeito anticoncepcional duradouro, caso a mulher tenha relação sexual desprotegida, no dia a seguir após ter tomado o contraceptivo de emergência ela já pode engravidar. Por isso, está recomendado que logo após o uso da pílula do dia seguinte, já se comece a fazer uso de outro método contraceptivo, como preservativo, anticoncepcional hormonal oral ou injetável, ou DIU (dispositivo intra-uterino). A pílula do dia seguinte age basicamente através de duas formas: ela atrasa a ovulação e se a ovulação já tiver ocorrido ela impede o encontro do espermatozoide com o óvulo. Se desejar mais informações sobre a pílula do dia seguinte ou de outros métodos contraceptivos, o ideal é que consulte um ginecologista. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo? “Tomei a pílula do dia seguinte, mas ouvi dizer que ela fica muito tempo no organismo. Isso é verdade? Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo?” A pílula do dia seguinte age no organismo no dia em que é tomada. Portanto, é possível engravidar imediatamente no dia a seguir depois de ter tomado a pílula do dia seguinte. A ingestão do contraceptivo de emergência previne só a gravidez que poderia se desenvolver pelos atos sexuais que ocorreram nos 5 dias anteriores a toma. No entanto, alguns efeitos colaterais podem ainda ser sentidos alguns dias ou mesmo na semana a seguir após ter tomado a pílula, por conta da ação hormonal desse medicamento. Os efeitos colaterais que podem ser sentidos após a contracepção de emergência são: Leve sangramento irregular; Náusea; Dor abdominal; Fadiga; Dores de cabeça; Sensibilidade dos seios; Tontura; Vômitos. Além disso, após o uso da pílula do dia seguinte a menstruação pode vir antes ou depois do esperado. Como a pílula do dia seguinte não tem um efeito anticoncepcional duradouro, caso a mulher tenha relação sexual desprotegida, no dia a seguir após ter tomado o contraceptivo de emergência ela já pode engravidar. Por isso, está recomendado que logo após o uso da pílula do dia seguinte, já se comece a fazer uso de outro método contraceptivo, como preservativo, anticoncepcional hormonal oral ou injetável, ou DIU (dispositivo intra-uterino). A pílula do dia seguinte age basicamente através de duas formas: ela atrasa a ovulação e se a ovulação já tiver ocorrido ela impede o encontro do espermatozoide com o óvulo. Se desejar mais informações sobre a pílula do dia seguinte ou de outros métodos contraceptivos, o ideal é que consulte um ginecologista. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.
11,720	é possível uma pessoa ter gonorréia sem apresentar sintomas durante ou anos ou até mais	olá sim é possível existe os portadores assintomáticos isto é possuem a bactéria e não apresentam qualquer sintomas ou apresentam poucos sintomasno caso da gonorreia o grande portador assintomático é a mulhera gonorreia pode vir acompanhada da clamidia o ideal seria o tratamento das duas infecções com dois tipos de antibióticos diferentesa gonorreia e clamidia são doenças sexualmente transmissíveis lembre de tratar seus parceiros sexuaisprotejase use preservativos sempre que for exposto a gonorreia e clamidia você poderá pegar as infecçõesfaça o tratamento correto a gonorreia e clamidia podem estar associadas a sequelas como infertilidade dor e aderências pélvicas obstrução e dilatação das trompas abscesso pélvico artrite hepatite etcconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.
4,234	olá fiz por dois anos seguido exames mamares e tive o resultado de nódulo medindo x cm biradsusiiidevo procurar um mastologista	procurar um mastologista pode ser uma atitude excelente que vai tranquilizar você ao que tudo indica mas eu acho que basta conversar e pedir esclarecimentos ao seu médico	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- • Lesões que só aparecem por meio da ressonância magnética: Quando uma lesão é detectada pela ressonância magnética, o primeiro passo é individuá-la por meio da ultrassonografia, que irá encontrar muitas dessas lesões, porém 23% delas permane-cerão exclusivas da ressonância. Quando a lesão não é demons-trada na ultrassonografia, seu valor preditivo positivo, embora caia de 43% para 15%, (41) ainda exige que essas lesões sejam biopsiadas sob a orientação da ressonância magnética. Essas bi-ópsias são tecnicamente sofisticadas, caras e pouco disponíveis, e é uma boa prática avisar a paciente que fará a ressonância mag-nética desse fato antes da realização do exame. 11Camargo Júnior HS, Andrade AV, Torresan RProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 20182. Para nódulos sólidos de qualquer tamanho, preferir a biópsia de fragmentos orientada por ultrassonografia (A). 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- • Lesões que só aparecem por meio da ressonância magnética: Quando uma lesão é detectada pela ressonância magnética, o primeiro passo é individuá-la por meio da ultrassonografia, que irá encontrar muitas dessas lesões, porém 23% delas permane-cerão exclusivas da ressonância. Quando a lesão não é demons-trada na ultrassonografia, seu valor preditivo positivo, embora caia de 43% para 15%, (41) ainda exige que essas lesões sejam biopsiadas sob a orientação da ressonância magnética. Essas bi-ópsias são tecnicamente sofisticadas, caras e pouco disponíveis, e é uma boa prática avisar a paciente que fará a ressonância mag-nética desse fato antes da realização do exame. 11Camargo Júnior HS, Andrade AV, Torresan RProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 20182. Para nódulos sólidos de qualquer tamanho, preferir a biópsia de fragmentos orientada por ultrassonografia (A). 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético).	O que significa nódulo isodenso? “Estava olhando o resultado da minha mamografia e li que tenho um "nódulo isodenso". O que isso significa? Pode ser um sinal de câncer?” "Nódulo isodenso" é um resultado que pode surgir na mamografia, e que indica a presença de um nódulo com a mesma densidade do tecido da mama. Isso significa que, na imagem de raio-x, o nódulo não vai estar nem mais, nem menos esbranquiçado que o tecido ao seu redor. A densidade é apenas um dos critérios de análise dos nódulos mamários, que também devem ser analisados de acordo com seu tamanho, contorno e limites. Dessa forma, é sempre importante que o resultado da mamografia seja analisado por um mastologista. Por norma, o risco de câncer de mama é maior no caso de nódulos com alta densidade, contorno irregular e limites mal definidos. Entenda melhor como saber se um nódulo pode ser maligno. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	O que significa nódulo isodenso? “Estava olhando o resultado da minha mamografia e li que tenho um "nódulo isodenso". O que isso significa? Pode ser um sinal de câncer?” "Nódulo isodenso" é um resultado que pode surgir na mamografia, e que indica a presença de um nódulo com a mesma densidade do tecido da mama. Isso significa que, na imagem de raio-x, o nódulo não vai estar nem mais, nem menos esbranquiçado que o tecido ao seu redor. A densidade é apenas um dos critérios de análise dos nódulos mamários, que também devem ser analisados de acordo com seu tamanho, contorno e limites. Dessa forma, é sempre importante que o resultado da mamografia seja analisado por um mastologista. Por norma, o risco de câncer de mama é maior no caso de nódulos com alta densidade, contorno irregular e limites mal definidos. Entenda melhor como saber se um nódulo pode ser maligno. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa.	Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Avaliação das doenças mamáriasPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteAvaliação\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Anatomia da mama (incidências...Anatomia da mama (incidência...Linfonodos mamáriosExame de mamaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoRecomendações para mamografia...Os sintomas mamários (p. ex., massas, secreção mamilar, dor) são comuns, responsáveis por milhões de consultas médicas ao ano. Apesar a grande maioria dos sintomas decorrerem de causas benignas, o câncer de mama é sempre uma preocupação. Como o câncer de mama é comum e pode se parecer com transtornos benignos, verificam-se todos os sinais e sintomas mamários para excluir conclusivamente a hipótese ou a confirmação de câncer.AvaliaçãoHistóriaA anamnese contém:Presença e tipo de dorPresença e cor da secreção mamilarRelação dos sintomas com as menstruações e gestaçãoPresença de alterações cutâneasUso de contraceptivos hormonais ou terapia hormonal na menopausaData e resultados da última mamografia ou outro exame de imagem das mamasHistória pessoal ou familiar de câncer de mamaExame de mamaCada mama é inspecionada quanto a irregularidades na forma (abaulamento, contorno irregular), anormalidades mamilares (inversão, retração, secreção, crostas) e alterações cutâneas (ondulações, retração, edema, eritema, descamação, ulceração — ver figura Exame das mamas: A e B para posições habituais). Uma diferença de tamanho entre as mamas é comum e não é considerada uma anormalidade, a menos que a paciente relate que se trata de uma alteração recente (pois pode ser decorrente de edema mamário).Examinar a paciente em mais de uma posição pode ajudar a detectar anormalidades. Às vezes, detecta-se câncer subjacente quando a paciente pressiona as mãos contra os quadris ou coloca as palmas juntas na parte da frente da testa (ver figura Exame de mama: C e D). Nessas posições, os músculos peitorais são contraídos e uma ondulação sutil da pele pode aparecer se um tumor em crescimento prender um dos ligamentos de Cooper (ligamentos cutâneos verticais que se ligam à parede torácica e sustentam a forma da mama).Anatomia da mamaAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYExame de mamaAs posições incluem a paciente sentada ou em pé (A) com os membros superiores na lateral; (B) com os membros superiores levantados acima da cabeça, elevando a fáscia peitoral e as mamas; (C) com as mãos firmemente pressionadas contra os quadris; ou (D) com as palmas unidas em frente à testa, contraindo os músculos peitorais. (E) Palpação da axila; braço apoiado, conforme mostrado, relaxando os músculos peitorais. (F) Paciente em decúbito dorsal com travesseiro embaixo do ombro e com o membro superior levantado acima da cabeça no lado que está sendo examinado. (G) Palpação da mama em padrão circular do mamilo para fora.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYExaminam-se os linfonodos axilares e supraclaviculares mais facilmente com a paciente sentada ou em pé (ver figura Exame de mama: E). Apoiar o membro superior da paciente durante o exame axilar permite que o membro superior fique totalmente relaxado; assim, os linfonodos localizados profundamente na axila podem ser palpados.Palpa-se a mama com a paciente sentada e novamente em decúbito dorsal, o membro superior ipsolateral acima da cabeça e um travesseiro sob o ombro ipsolateral (ver figura Exame de mama: F). Fazer a paciente rolar para um lado, de modo que a mama do lado examinado possa cair medialmente, pode ajudar a diferenciar a sensibilidade da mama da sensibilidade da parede torácica, pois assim a parede torácica pode ser palpada separadamente do tecido mamário.Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYDeve-se palpar a mama com a superfície palmar do 2º, 3º e 4º dedos, movendo-os sistematicamente em pequenos padrões circulares do mamilo às bordas externas (ver figura Exame de mama: G). Deve-se observar localização precisa e tamanho (estimado ou medido com um paquímetro ou fita métrica) de qualquer anormalidade; alguns médicos usam um papel ou desenho digital da mama para documentação. Também se pode incluir descrição por escrito da consistência e mobilidade da anormalidade e do grau em que pode ser diferenciada do tecido mamário adjacente.Os médicos aplicam pressão, movendo-se no sentido horário, até a aréola para verificar se há secreção e, se uma secreção é desencadeada, para determinar sua origem (p. ex., se é multiductal). Se houver secreção, ela é examinada para determinar se é sanguinolenta ou tingida de sangue. Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a determinar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Uma massa ou espessamento de aspecto distintamente diferente de outro tecido mamárioUma massa que adere à pele ou parede torácicaUma massa persistenteAlterações na forma da mama ou inchaço persistente da mamaAspecto em casca de laranja (compressão, franzido, avermelhado, espessamento ou ondulação na pele da mama)Pele escamosa em torno do mamiloAlterações no mamilo (p. ex., retração)Secreção mamilar unilateral, especialmente se houver sangue e/ou ocorrer espontaneamenteExamesExames de imagem são utilizados paraTriagem: testar mulheres assintomáticas para detectar câncer precoceDiagnóstico: avaliação das anormalidades da mama (p. ex., massas, secreção mamilar)Mulheres devem passar por rastreamento de câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência da triagem.Recomendações para a triagem por mamografia para mulheres com risco médio variam, mas geralmente a triagem começa entre os 40 e 50 anos e é repetida a cada ano ou dois anos até 75 anos de idade ou até que a expectativa de vida seja 75 anos: o rastreamento pode ser feito com base na tomada de decisão compartilhada levando em consideração o estado de saúde e a expectativa de vida.AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 1 incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).A tomossíntese mamária (mamografia 3D) utilizada tanto para triagem como para diagnóstico, é feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição dos exames de imagem; esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.Mamografia diagnóstica é utilizada nos seguintes:Avaliar massas, dor e secreção mamilarDeterminar o tamanho e a localização da lesão e fornecer imagens dos tecidos adjacentes e dos linfonodos Orientar a biópsiaApós a cirurgia, exame de imagem da mama para verificar recorrênciaA mamografia diagnóstica necessita de mais incidências que a mamografia de triagem. Incidências incluem incidências ampliadas e incidências de compressão no local, que proporcionam melhor visualização das áreas suspeitas.Ultrassonografia pode ser utilizada para os seguintes:Realizar um exame de imagem inicial das anomalias mamárias detectadas em mulheres Test your KnowledgeTake a Quiz!	Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz!
17,782	após uma cirurgia de gravidez ectopica a mulher corre o risco de engravidar rápido se não usar proteção ou demora muito para engravidar de novo beijos aguardo resposta	bom diaé importante se prevenir por alguns meses após a cirurgia para retirada da tuba por gravidez ectópica sem prevenção a gravidez poderá ocorrer rapidamente simatenciosamente	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).
203	olá tenho endometriose e estou tomando o pietra ed há meses e parei de menstruar mas agora no mês começou sair líquido branco dos seios é normal	olá não é o usual acontecer isso mas siga tomando o pietra ed e procure seu médico ou médica para reavaliação ok deve ser alguma reação hormonal nada grave ok	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004). --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004). --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- Menstruação retrógrada: o que é, sintomas e tratamento O que é: A menstruação retrógrada é uma situação em que o sangue menstrual, ao invés de sair do útero e ser eliminado pelo vagina, segue em direção às trompas de Falópio e cavidade pélvica, espalhando-se sem ter por onde sair durante a menstruação. Assim, os fragmentos do tecido endometrial atingem outros órgãos como ovários, intestino ou bexiga aderem às suas paredes, crescem e sangram durante a menstruação, causando muitas dores. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Como o tecido endometrial não é eliminado corretamente, é comum que a menstruação retrógrada esteja relacionada com a endometriose. No entanto, é possível também que algumas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvam endometriose, já que seu sistema imune é capaz de impedir o crescimento das células do endométrio nos outros órgãos. Sintomas da menstruação retrógrada Os sintomas da menstruação retrógrada nem sempre são notados, uma vez que é uma condição natural em algumas mulheres. Porém, nos casos em que a menstruação retrógrada causa endometriose podem surgir sintomas como: Menstruação mais curta; Sangramento sem sinais normais de menstruação como cólica, irritabilidade ou inchaço; Intensa cólica menstrual; Dor no pé da barriga durante a menstruação; Infertilidade. O diagnóstico da menstruação retrógrada é feito pelo ginecologista através da observação dos sintomas e exames como ultrassonografia endovaginal e o exame de sangue CA-125, que é normalmente indicado com o objetivo de avaliar o risco da pessoa desenvolver, endometriose, cisto ou câncer no ovário, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para menstruação retrógrada deve ser indicado pelo ginecologista de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela mulher e risco de endometriose. Assim, na maioria dos casos pode ser indicado o uso de medicamentos inibidores da ovulação ou uso de pílula anticoncepcional. Por outro lado, quando a menstruação retrógrada está relacionada com a endometriose, o tratamento pode indicar o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para aliviar os sintomas da doença. Em alguns casos, pode ser necessário induzir a menopausa para controlar a endometriose ou realizar uma cirurgia para corrigir problemas nas trompas de Falópio impedindo o refluxo de sangue menstrual para a região abdominal. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- Menstruação retrógrada: o que é, sintomas e tratamento O que é: A menstruação retrógrada é uma situação em que o sangue menstrual, ao invés de sair do útero e ser eliminado pelo vagina, segue em direção às trompas de Falópio e cavidade pélvica, espalhando-se sem ter por onde sair durante a menstruação. Assim, os fragmentos do tecido endometrial atingem outros órgãos como ovários, intestino ou bexiga aderem às suas paredes, crescem e sangram durante a menstruação, causando muitas dores. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Como o tecido endometrial não é eliminado corretamente, é comum que a menstruação retrógrada esteja relacionada com a endometriose. No entanto, é possível também que algumas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvam endometriose, já que seu sistema imune é capaz de impedir o crescimento das células do endométrio nos outros órgãos. Sintomas da menstruação retrógrada Os sintomas da menstruação retrógrada nem sempre são notados, uma vez que é uma condição natural em algumas mulheres. Porém, nos casos em que a menstruação retrógrada causa endometriose podem surgir sintomas como: Menstruação mais curta; Sangramento sem sinais normais de menstruação como cólica, irritabilidade ou inchaço; Intensa cólica menstrual; Dor no pé da barriga durante a menstruação; Infertilidade. O diagnóstico da menstruação retrógrada é feito pelo ginecologista através da observação dos sintomas e exames como ultrassonografia endovaginal e o exame de sangue CA-125, que é normalmente indicado com o objetivo de avaliar o risco da pessoa desenvolver, endometriose, cisto ou câncer no ovário, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para menstruação retrógrada deve ser indicado pelo ginecologista de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela mulher e risco de endometriose. Assim, na maioria dos casos pode ser indicado o uso de medicamentos inibidores da ovulação ou uso de pílula anticoncepcional. Por outro lado, quando a menstruação retrógrada está relacionada com a endometriose, o tratamento pode indicar o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para aliviar os sintomas da doença. Em alguns casos, pode ser necessário induzir a menopausa para controlar a endometriose ou realizar uma cirurgia para corrigir problemas nas trompas de Falópio impedindo o refluxo de sangue menstrual para a região abdominal. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- Inchaço no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Conforme a gravidez avança, o líquido pode se acumular nos tecidos, geralmente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas, fazendo com que eles fiquem inchados. Alguns acúmulos de líquido durante a gravidez são normais, especialmente durante o terceiro trimestre. Esse quadro clínico é denominado edema. Ocasionalmente, os dedos também apresentam inchaço leve. Se o inchaço for mais do que leve nas mãos ou se houver inchaço na face, a mulher deve ser avaliada por um médico. Líquido se acumula durante a gravidez porque as glândulas suprarrenais produzem mais hormônios que fazem com que o organismo retenha líquido (aldosterona e cortisol). Líquido se acumula também porque a ampliação do útero interfere com o fluxo de sangue a partir das pernas para o coração. Assim, o líquido se acumula nas veias das pernas e escoa para os tecidos circundantes.Causas de inchaço no final da gravidezCausas comunsNormalmente, durante a gravidez, o inchaço éEdema normal relacionado à gravidezCausas menos comunsCom menos frequência, o inchaço durante a gravidez resulta de um distúrbio (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez). Esses distúrbios podem ser sérios. Eles incluem:Pré-eclâmpsiaCardiomiopatia periparto (insuficiência cardíaca que surge no final da gravidez ou após o parto)Trombose venosa profundaNa pré-eclâmpsia, um distúrbio que ocorre apenas no início da gravidez, a pressão arterial e os níveis de proteína na urina aumentam. Pode haver acúmulo de líquidos, causando inchaço no rosto, mãos ou pés e ganho de peso adicional; a maioria, mas não todas, as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam inchaço. Se for grave, a pré-eclâmpsia pode danificar órgãos, como o cérebro, os rins, pulmões ou fígado, e causar problemas no bebê.Na trombose venosa profunda, coágulos sanguíneos se formam nas veias localizadas profundamente no corpo, geralmente nas pernas. A gravidez aumenta o risco desse distúrbio de várias maneiras. Durante a gravidez, o corpo produz mais das proteínas que ajudam a coagulação do sangue (fatores de coagulação), provavelmente com o intuito de evitar sangramento excessivo durante o parto. Além disso, alterações durante a gravidez fazem com que o sangue se acumule nas veias, aumentando a probabilidade de formação de coágulos. Se a gestante tiver menos mobilidade, é ainda mais provável que o sangue se acumule nas veias das pernas e coagule. Os coágulos podem interferir com o fluxo de sangue. Se um coágulo sanguíneo se rompe, ele pode viajar através da corrente sanguínea para os pulmões, bloqueando o fluxo de sangue ali. Esse bloqueio (um quadro clínico denominado embolia pulmonar) é potencialmente fatal.A cardiomiopatia periparto é um quadro clínico raro, mas grave, que causa falta de ar e fadiga, bem como inchaço.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de pré‑eclâmpsia, trombose venosa profunda e cardiomiopatia periparto.Os fatores de risco altos para pré-eclâmpsia incluemPré-eclâmpsia durante uma gravidez anteriorUma gravidez com mais do que um fetoHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezDiabetesDoenças renaisDoenças autoimunesGravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um ovo fertilizado de maneira anômala)Os fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem Primeira gravidez ObesidadeHistórico familiar de pré-eclâmpsiaAscendência africanaBaixa rendaTer 35 anos de idade ou maisFertilização in vitroFatores do histórico pessoal (por exemplo, bebês anteriores com baixo peso de nascimento ou pequenos para a idade gestacional, resultado adverso de gravidez anterior, mais de 10 anos entre gestações)Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem:Um episódio anterior de trombose venosa profundaDistúrbios de coagulação hereditáriosLesão em uma veia da perna que impede que o sangue flua normalmenteUm distúrbio que faz com que o sangue fique mais propenso a coagular, como, por exemplo, câncer ou problemas renais ou cardíacosTabagismoImobilidade, que pode ocorrer após uma doença ou cirurgiaObesidadeOs fatores de risco para a cardiomiopatia periparto incluem:Ter 30 anos de idade ou maisUm diagnóstico anterior de miocardiopatia ou outro problema cardíacoAscendência africanaUma gravidez com mais do que um fetoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezAvaliação do inchaço no final da gravidezO médico precisa excluir a possibilidade de trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, doença cardíaca e outras causas possíveis antes de poder fazer um diagnóstico de edema fisiológico normal.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com inchaço nas pernas:Inchaço moderado ou grave nas mãos (as mãos parecem visivelmente inchadas e/ou não é possível remover um anel de um dedo)Inchaço que aumenta subitamente em qualquer parte do corpoInchaço em apenas uma perna ou panturrilha, especialmente se a área estiver quente, vermelha e/ou sensível, ou se houver febreA pressão arterial que é de 140/90 mm Hg ou superiorDor de cabeça intensa e persistente, alterações na visão, confusão, dor intensa na parte superior do abdômen ou dificuldade para respirar são todos sintomas que podem ser causados por pré-eclâmpsiaDor torácica ou dificuldade para respirar – sintomas que podem ser causados por trombose venosa profundaQuando consultar um médicoA mulher deve ir para o hospital imediatamente se ela apresentar qualquer sinal de alerta. As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico, mas mesmo uma demora de vários dias não costuma ser prejudicial.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o inchaço e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o inchaço e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez).O médico faz as seguintes perguntas:Quando o inchaço começouHá quanto tempo ela está acontecendoSe alguma atividade (por exemplo, deitar-se sobre o lado esquerdo) faz com que ele diminua ou pioreO médico também faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.Pergunta-se à mulher sobre outros sintomas, que podem sugerir uma causa. Ele também pergunta se ela já teve trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou problemas cardíacos, inclusive miocardiopatia.Durante o exame físico, o médico procura evidências de uma causa grave do inchaço. Para verificar se há sintomas de pré-eclâmpsia, o médico mede a pressão arterial, faz uma ausculta cardíaca e pulmonar e, possivelmente, examina os reflexos da mulher e examina o fundo dos olhos com um oftalmoscópio (um dispositivo portátil que se assemelha a uma pequena lanterna). O médico também procura por regiões de inchaço, principalmente nas pernas, mãos e face. Todas as regiões inchadas são examinadas para ver se elas estão avermelhadas, quentes ou sensíveis.TabelaAlgumas causas e características do inchaço no final da gravidezTabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Normal (fisiológica) edemaInchaço indolor (edema) em ambas as pernas Exame médicoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial (140x90 mmHg ou superior)Inchaço de ambos os pés e tornozelos e, às vezes, na face e/ou mãosÀs vezes, dor de cabeça intensa e persistente, confusão, problemas de visão, dor abdominal superior intensa ou dificuldade para respirarSe forem muito graves, convulsões podem ocorrer Às vezes, fatores de risco para pré-eclâmpsiaMedição da pressão arterial Dosagem dos níveis de proteína na urinaExames de sangue para verificar a função hepática e renal e um hemograma completoTrombose venosa profundaInchaço e dor em apenas uma perna ou panturrilhaSensibilidade frequente, vermelhidão e calor na área afetadaCaso um coágulo sanguíneo se desloque para os pulmões e bloqueie um vaso sanguíneo (causando embolia pulmonar), dor no peito e dificuldade para respirarÀs vezes, fatores de risco para trombose venosa profundaUltrassonografia da perna afetada para verificar se há uma obstrução nas veiasÀs vezes, um exame de sangue para medir uma substância liberada por coágulos de sangue (chamada D-dímero)Se a mulher tiver dor no peito e dificuldade para respirar, às vezes TC do tórax e cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (exame de imagem nuclear)Cardiomiopatia peripartoInchaço em ambas as pernasFalta de ar e fadigaDificuldade em deitar-se em uma superfície planaRadiografia do tórax EletrocardiogramaEcocardiogramaExames de sangue que medem o alongamento no coração As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesSe houver suspeita de pré-eclâmpsia, o nível de proteína é medido em uma amostra de urina e um hemograma completo, ionograma e provas de função renal e hepática são realizados. Nova ocorrência de pressão arterial elevada em conjunto com um alto nível de proteína na urina indicam pré-eclâmpsia. Se o diagnóstico não é claro, a mulher deve coletar sua urina de 24 horas, e a proteína é medida no volume de urina. Hipertensão arterial com dor de cabeça, alterações na visão, dor abdominal ou resultados de exames de sangue ou de urina alterados também podem indicar a presença de pré-eclâmpsia.Se houver suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia com Doppler da perna afetada é feita. Esse exame pode mostrar alterações no fluxo sanguíneo causadas por coágulos sanguíneos nas veias das pernas.Se houver suspeita de cardiomiopatia periparto, um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax, uma ecocardiografia e exames de sangue são realizados para verificar a função cardíaca.Tratamento do inchaço no final da gravidezQuando o inchaço resulta de um distúrbio, esse distúrbio é tratado.O inchaço que normalmente ocorre durante a gravidez pode ser reduzido, fazendo o seguinte:Deitar-se sobre o lado esquerdo, o que afasta o útero da grande veia que devolve o sangue ao coração (veia cava inferior)Repousar frequentemente com as pernas elevadasUso de meias elásticas de suporteVestir roupas soltas que não restringem o fluxo de sangue, principalmente nas pernas (por exemplo, não usar meias ou meias que têm faixas apertadas em torno dos tornozelos ou panturrilhas)Pontos-chaveAlgum inchaço nas pernas e tornozelos é normal (fisiológico) durante a gravidez e ocorre durante o terceiro trimestre.O médico consegue identificar as causas graves de inchaço com base em resultados de um exame físico, aferição da pressão arterial, exames de sangue e urina e, às vezes, ultrassonografia.Se a própria gravidez for a causa, o inchaço pode ser reduzido ao deitar-se sobre o lado esquerdo, elevando as pernas periodicamente, usando meias de suporte e usar roupas que não restringem o fluxo sanguíneo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004).	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004).	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Inchaço no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Conforme a gravidez avança, o líquido pode se acumular nos tecidos, geralmente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas, fazendo com que eles fiquem inchados. Alguns acúmulos de líquido durante a gravidez são normais, especialmente durante o terceiro trimestre. Esse quadro clínico é denominado edema. Ocasionalmente, os dedos também apresentam inchaço leve. Se o inchaço for mais do que leve nas mãos ou se houver inchaço na face, a mulher deve ser avaliada por um médico. Líquido se acumula durante a gravidez porque as glândulas suprarrenais produzem mais hormônios que fazem com que o organismo retenha líquido (aldosterona e cortisol). Líquido se acumula também porque a ampliação do útero interfere com o fluxo de sangue a partir das pernas para o coração. Assim, o líquido se acumula nas veias das pernas e escoa para os tecidos circundantes.Causas de inchaço no final da gravidezCausas comunsNormalmente, durante a gravidez, o inchaço éEdema normal relacionado à gravidezCausas menos comunsCom menos frequência, o inchaço durante a gravidez resulta de um distúrbio (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez). Esses distúrbios podem ser sérios. Eles incluem:Pré-eclâmpsiaCardiomiopatia periparto (insuficiência cardíaca que surge no final da gravidez ou após o parto)Trombose venosa profundaNa pré-eclâmpsia, um distúrbio que ocorre apenas no início da gravidez, a pressão arterial e os níveis de proteína na urina aumentam. Pode haver acúmulo de líquidos, causando inchaço no rosto, mãos ou pés e ganho de peso adicional; a maioria, mas não todas, as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam inchaço. Se for grave, a pré-eclâmpsia pode danificar órgãos, como o cérebro, os rins, pulmões ou fígado, e causar problemas no bebê.Na trombose venosa profunda, coágulos sanguíneos se formam nas veias localizadas profundamente no corpo, geralmente nas pernas. A gravidez aumenta o risco desse distúrbio de várias maneiras. Durante a gravidez, o corpo produz mais das proteínas que ajudam a coagulação do sangue (fatores de coagulação), provavelmente com o intuito de evitar sangramento excessivo durante o parto. Além disso, alterações durante a gravidez fazem com que o sangue se acumule nas veias, aumentando a probabilidade de formação de coágulos. Se a gestante tiver menos mobilidade, é ainda mais provável que o sangue se acumule nas veias das pernas e coagule. Os coágulos podem interferir com o fluxo de sangue. Se um coágulo sanguíneo se rompe, ele pode viajar através da corrente sanguínea para os pulmões, bloqueando o fluxo de sangue ali. Esse bloqueio (um quadro clínico denominado embolia pulmonar) é potencialmente fatal.A cardiomiopatia periparto é um quadro clínico raro, mas grave, que causa falta de ar e fadiga, bem como inchaço.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de pré‑eclâmpsia, trombose venosa profunda e cardiomiopatia periparto.Os fatores de risco altos para pré-eclâmpsia incluemPré-eclâmpsia durante uma gravidez anteriorUma gravidez com mais do que um fetoHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezDiabetesDoenças renaisDoenças autoimunesGravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um ovo fertilizado de maneira anômala)Os fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem Primeira gravidez ObesidadeHistórico familiar de pré-eclâmpsiaAscendência africanaBaixa rendaTer 35 anos de idade ou maisFertilização in vitroFatores do histórico pessoal (por exemplo, bebês anteriores com baixo peso de nascimento ou pequenos para a idade gestacional, resultado adverso de gravidez anterior, mais de 10 anos entre gestações)Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem:Um episódio anterior de trombose venosa profundaDistúrbios de coagulação hereditáriosLesão em uma veia da perna que impede que o sangue flua normalmenteUm distúrbio que faz com que o sangue fique mais propenso a coagular, como, por exemplo, câncer ou problemas renais ou cardíacosTabagismoImobilidade, que pode ocorrer após uma doença ou cirurgiaObesidadeOs fatores de risco para a cardiomiopatia periparto incluem:Ter 30 anos de idade ou maisUm diagnóstico anterior de miocardiopatia ou outro problema cardíacoAscendência africanaUma gravidez com mais do que um fetoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezAvaliação do inchaço no final da gravidezO médico precisa excluir a possibilidade de trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, doença cardíaca e outras causas possíveis antes de poder fazer um diagnóstico de edema fisiológico normal.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com inchaço nas pernas:Inchaço moderado ou grave nas mãos (as mãos parecem visivelmente inchadas e/ou não é possível remover um anel de um dedo)Inchaço que aumenta subitamente em qualquer parte do corpoInchaço em apenas uma perna ou panturrilha, especialmente se a área estiver quente, vermelha e/ou sensível, ou se houver febreA pressão arterial que é de 140/90 mm Hg ou superiorDor de cabeça intensa e persistente, alterações na visão, confusão, dor intensa na parte superior do abdômen ou dificuldade para respirar são todos sintomas que podem ser causados por pré-eclâmpsiaDor torácica ou dificuldade para respirar – sintomas que podem ser causados por trombose venosa profundaQuando consultar um médicoA mulher deve ir para o hospital imediatamente se ela apresentar qualquer sinal de alerta. As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico, mas mesmo uma demora de vários dias não costuma ser prejudicial.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o inchaço e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o inchaço e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez).O médico faz as seguintes perguntas:Quando o inchaço começouHá quanto tempo ela está acontecendoSe alguma atividade (por exemplo, deitar-se sobre o lado esquerdo) faz com que ele diminua ou pioreO médico também faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.Pergunta-se à mulher sobre outros sintomas, que podem sugerir uma causa. Ele também pergunta se ela já teve trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou problemas cardíacos, inclusive miocardiopatia.Durante o exame físico, o médico procura evidências de uma causa grave do inchaço. Para verificar se há sintomas de pré-eclâmpsia, o médico mede a pressão arterial, faz uma ausculta cardíaca e pulmonar e, possivelmente, examina os reflexos da mulher e examina o fundo dos olhos com um oftalmoscópio (um dispositivo portátil que se assemelha a uma pequena lanterna). O médico também procura por regiões de inchaço, principalmente nas pernas, mãos e face. Todas as regiões inchadas são examinadas para ver se elas estão avermelhadas, quentes ou sensíveis.TabelaAlgumas causas e características do inchaço no final da gravidezTabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Normal (fisiológica) edemaInchaço indolor (edema) em ambas as pernas Exame médicoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial (140x90 mmHg ou superior)Inchaço de ambos os pés e tornozelos e, às vezes, na face e/ou mãosÀs vezes, dor de cabeça intensa e persistente, confusão, problemas de visão, dor abdominal superior intensa ou dificuldade para respirarSe forem muito graves, convulsões podem ocorrer Às vezes, fatores de risco para pré-eclâmpsiaMedição da pressão arterial Dosagem dos níveis de proteína na urinaExames de sangue para verificar a função hepática e renal e um hemograma completoTrombose venosa profundaInchaço e dor em apenas uma perna ou panturrilhaSensibilidade frequente, vermelhidão e calor na área afetadaCaso um coágulo sanguíneo se desloque para os pulmões e bloqueie um vaso sanguíneo (causando embolia pulmonar), dor no peito e dificuldade para respirarÀs vezes, fatores de risco para trombose venosa profundaUltrassonografia da perna afetada para verificar se há uma obstrução nas veiasÀs vezes, um exame de sangue para medir uma substância liberada por coágulos de sangue (chamada D-dímero)Se a mulher tiver dor no peito e dificuldade para respirar, às vezes TC do tórax e cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (exame de imagem nuclear)Cardiomiopatia peripartoInchaço em ambas as pernasFalta de ar e fadigaDificuldade em deitar-se em uma superfície planaRadiografia do tórax EletrocardiogramaEcocardiogramaExames de sangue que medem o alongamento no coração As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesSe houver suspeita de pré-eclâmpsia, o nível de proteína é medido em uma amostra de urina e um hemograma completo, ionograma e provas de função renal e hepática são realizados. Nova ocorrência de pressão arterial elevada em conjunto com um alto nível de proteína na urina indicam pré-eclâmpsia. Se o diagnóstico não é claro, a mulher deve coletar sua urina de 24 horas, e a proteína é medida no volume de urina. Hipertensão arterial com dor de cabeça, alterações na visão, dor abdominal ou resultados de exames de sangue ou de urina alterados também podem indicar a presença de pré-eclâmpsia.Se houver suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia com Doppler da perna afetada é feita. Esse exame pode mostrar alterações no fluxo sanguíneo causadas por coágulos sanguíneos nas veias das pernas.Se houver suspeita de cardiomiopatia periparto, um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax, uma ecocardiografia e exames de sangue são realizados para verificar a função cardíaca.Tratamento do inchaço no final da gravidezQuando o inchaço resulta de um distúrbio, esse distúrbio é tratado.O inchaço que normalmente ocorre durante a gravidez pode ser reduzido, fazendo o seguinte:Deitar-se sobre o lado esquerdo, o que afasta o útero da grande veia que devolve o sangue ao coração (veia cava inferior)Repousar frequentemente com as pernas elevadasUso de meias elásticas de suporteVestir roupas soltas que não restringem o fluxo de sangue, principalmente nas pernas (por exemplo, não usar meias ou meias que têm faixas apertadas em torno dos tornozelos ou panturrilhas)Pontos-chaveAlgum inchaço nas pernas e tornozelos é normal (fisiológico) durante a gravidez e ocorre durante o terceiro trimestre.O médico consegue identificar as causas graves de inchaço com base em resultados de um exame físico, aferição da pressão arterial, exames de sangue e urina e, às vezes, ultrassonografia.Se a própria gravidez for a causa, o inchaço pode ser reduzido ao deitar-se sobre o lado esquerdo, elevando as pernas periodicamente, usando meias de suporte e usar roupas que não restringem o fluxo sanguíneo.Test your KnowledgeTake a Quiz!
20,826	como vou saber se o cisto funcional desapareceu vai sumir a dor	oi geralmente após a menstruação os cistos funcionais desaparecem é importante uma avaliação médica especializada e uma ultrassonografia pra ver as características do cisto fluxo e tamanho para descartar outro tipos de cistos	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior. --- Cistite intersticial/Síndrome da bexiga dolorosaEste distúrbio inflamatório crônico da bexiga é caracterizado pela presença de frequência e urgência urinárias e dor pélvica (Bogart, 2007). Na cistite intersticial (CI), essa tríade é en-contrada em combinação com as alterações características da mucosa e com redução da capacidade vesical (Hanno, 1994). À cistoscopia, as úlceras de Hunner são lesões da mucosa de cor vermelho-amarronzada com pequenos vasos irradiando na direção da cicatriz central, encontradas em aproximadamente 10% dos casos ( Fig. 11-8) (Messing, 1978; Nigro, 1997). O outro achado bastante comum são as glomerulações, que são petéquias pequenas ou hemorragias na submucosa. Além dos casos com achados característicos de CI, utiliza-se o nome sín-drome da bexiga dolorosa para descrever os casos que, mani-festando sintomas crônicos de CI não apresentem os achados cistoscópicos característicos da doença nem qualquer outra pa-tologia vesical (Abrams, 2002).	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior. --- Cistite intersticial/Síndrome da bexiga dolorosaEste distúrbio inflamatório crônico da bexiga é caracterizado pela presença de frequência e urgência urinárias e dor pélvica (Bogart, 2007). Na cistite intersticial (CI), essa tríade é en-contrada em combinação com as alterações características da mucosa e com redução da capacidade vesical (Hanno, 1994). À cistoscopia, as úlceras de Hunner são lesões da mucosa de cor vermelho-amarronzada com pequenos vasos irradiando na direção da cicatriz central, encontradas em aproximadamente 10% dos casos ( Fig. 11-8) (Messing, 1978; Nigro, 1997). O outro achado bastante comum são as glomerulações, que são petéquias pequenas ou hemorragias na submucosa. Além dos casos com achados característicos de CI, utiliza-se o nome sín-drome da bexiga dolorosa para descrever os casos que, mani-festando sintomas crônicos de CI não apresentem os achados cistoscópicos característicos da doença nem qualquer outra pa-tologia vesical (Abrams, 2002).	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Como saber se o DIU está fora do lugar? “Coloquei o DIU há 2 meses, mas acho que ele pode estar deslocado. Tem alguma forma de saber se ele está no lugar certo, sem ter de ir no médico?” Caso suspeite que o seu DIU saiu do lugar, pode tentar descobrir ao palpar o colo do útero e buscar encontrar os fios. Para isso, faça o seguinte passo a passo: Lave bem as mãos e introduza um dedo no fundo da vagina. Ao sentir a consistência do colo do útero (que se assemelha à consistência de um nariz - quando não se está menstruada - ou de um lábio - durante a menstruação), palpe em volta até sentir os fios do DIU. Siga os fios do DIU até encontrar o orifício do colo do útero, um buraquinho no meio do colo do útero. Se sentir que os fios entram neste orifício, o seu DIU está no lugar. Caso sinta que no orifício do colo há algo mais consistente, enrijecido, onde os fios terminam, o seu DIU pode ter descido um pouco para fora do útero. Nesta situação consulte um ginecologista para confirmar se o DIU realmente está deslocado ou não. Ao tentar avaliar o DIU é importante sempre ter muito cuidado para não puxar os fios e assim acabar deslocando o DIU. Em caso de dúvida, ou caso não se sinta confortável para fazer a palpação, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar a situação e entender se houve deslocamento do DIU. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Como saber se o DIU está fora do lugar? “Coloquei o DIU há 2 meses, mas acho que ele pode estar deslocado. Tem alguma forma de saber se ele está no lugar certo, sem ter de ir no médico?” Caso suspeite que o seu DIU saiu do lugar, pode tentar descobrir ao palpar o colo do útero e buscar encontrar os fios. Para isso, faça o seguinte passo a passo: Lave bem as mãos e introduza um dedo no fundo da vagina. Ao sentir a consistência do colo do útero (que se assemelha à consistência de um nariz - quando não se está menstruada - ou de um lábio - durante a menstruação), palpe em volta até sentir os fios do DIU. Siga os fios do DIU até encontrar o orifício do colo do útero, um buraquinho no meio do colo do útero. Se sentir que os fios entram neste orifício, o seu DIU está no lugar. Caso sinta que no orifício do colo há algo mais consistente, enrijecido, onde os fios terminam, o seu DIU pode ter descido um pouco para fora do útero. Nesta situação consulte um ginecologista para confirmar se o DIU realmente está deslocado ou não. Ao tentar avaliar o DIU é importante sempre ter muito cuidado para não puxar os fios e assim acabar deslocando o DIU. Em caso de dúvida, ou caso não se sinta confortável para fazer a palpação, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar a situação e entender se houve deslocamento do DIU. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz!
24,826	tomei apenas comprimidos do anticoncepcional quando parar a menstruação vai descer normal	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consulta	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Como faço para parar a menstruação que já desceu? “Minha menstruação esse mês está demorando mais que o normal para parar e fiquei preocupada. Como faço para parar a menstruação que já desceu?” Normalmente, é possível parar uma menstruação que já desceu com o uso de medicamentos, como contraceptivos hormonais orais ou ácido tranexâmico, de acordo com a orientação do médico. Essas opções normalmente são indicadas somente em caso de sangramentos anormais, como aqueles intensos, com duração superior a 7 dias ou fora do período menstrual. Além disso, em caso de sangramentos mais graves, o médico pode indicar o uso de medicamentos diretamente na veia ou o tratamento por meio de cirurgias, como a curetagem ou histerectomia. Conheça mais opções para parar a menstruação. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Como faço para parar a menstruação que já desceu? “Minha menstruação esse mês está demorando mais que o normal para parar e fiquei preocupada. Como faço para parar a menstruação que já desceu?” Normalmente, é possível parar uma menstruação que já desceu com o uso de medicamentos, como contraceptivos hormonais orais ou ácido tranexâmico, de acordo com a orientação do médico. Essas opções normalmente são indicadas somente em caso de sangramentos anormais, como aqueles intensos, com duração superior a 7 dias ou fora do período menstrual. Além disso, em caso de sangramentos mais graves, o médico pode indicar o uso de medicamentos diretamente na veia ou o tratamento por meio de cirurgias, como a curetagem ou histerectomia. Conheça mais opções para parar a menstruação. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.
3,262	fiz cauterizaçao no útero dias depois minha menstruação desceu só que tenho retorno logo logo e já faz dias que ela está descendo será que posso ter o retorno mesmo menstruação	é possível que o sangramento que você está apresentando não seja menstruação mas o sangramento do colo uterino que ocorre após o procedimento de conização que é normal na dúvida seria interessante você procurar o médico que fez seu procedimento para esclarecer e te orientar	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- TABELA 15-9 Características do ciclo menstrualFases menstruaisDia do ciclo 1-5 6-14 15-28Fase ovariana Folicular inicial Folicular LúteaFase endometrial Menstrual Proliferativa SecretoraEstrogênio/progesterona Níveis baixos Estrogênio ProgesteronaCoroa radiadaZona pelúcidaZona pelúcidaOócito secundário ovuladoOócito secundárioAntroFolículo vesicularCórtexCorpo lúteo emdesenvolvimentoCorpolúteoCorpo albicanteEpitélio germinalTúnica albugíneaFolículos primordiaisMedulaFolículos primáriosOócito primárioCélulas da granulosaFolículo secundárioAntroLigamento ovarianoOVÁRIOFIGURA 15-20 A ilustração descreve a anatomia ovariana e as várias etapas sequenciais do desenvolvimento folicular.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- TABELA 15-9 Características do ciclo menstrualFases menstruaisDia do ciclo 1-5 6-14 15-28Fase ovariana Folicular inicial Folicular LúteaFase endometrial Menstrual Proliferativa SecretoraEstrogênio/progesterona Níveis baixos Estrogênio ProgesteronaCoroa radiadaZona pelúcidaZona pelúcidaOócito secundário ovuladoOócito secundárioAntroFolículo vesicularCórtexCorpo lúteo emdesenvolvimentoCorpolúteoCorpo albicanteEpitélio germinalTúnica albugíneaFolículos primordiaisMedulaFolículos primáriosOócito primárioCélulas da granulosaFolículo secundárioAntroLigamento ovarianoOVÁRIOFIGURA 15-20 A ilustração descreve a anatomia ovariana e as várias etapas sequenciais do desenvolvimento folicular.	Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional.	Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- TABELA 15-9 Características do ciclo menstrualFases menstruaisDia do ciclo 1-5 6-14 15-28Fase ovariana Folicular inicial Folicular LúteaFase endometrial Menstrual Proliferativa SecretoraEstrogênio/progesterona Níveis baixos Estrogênio ProgesteronaCoroa radiadaZona pelúcidaZona pelúcidaOócito secundário ovuladoOócito secundárioAntroFolículo vesicularCórtexCorpo lúteo emdesenvolvimentoCorpolúteoCorpo albicanteEpitélio germinalTúnica albugíneaFolículos primordiaisMedulaFolículos primáriosOócito primárioCélulas da granulosaFolículo secundárioAntroLigamento ovarianoOVÁRIOFIGURA 15-20 A ilustração descreve a anatomia ovariana e as várias etapas sequenciais do desenvolvimento folicular.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.
9,786	o que significa achados ecográficos sugestivos de adenomiose numa trasvaginal	ola a adenomiose no passado era chamada de endometriose interna nada mais é do que uma variante da endometriose presença de células do endométrio camada mais interna do útero na pelve e órgãos pélvicos já a adenomiose é a presença de células do endométrio infiltrada dentro da massa muscular do útero ela pode causar dor sangramento genital intenso e é questionável se causa ou não infertilidade seu diagnóstico é feito pelo ultrasson e melhor ainda pela ressonância magnética da pelve	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteAdenomiose uterina é a presença de glândulas endometriais e estroma na musculatura uterina. Os sintomas são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e dor pélvica. O diagnóstico é por exame ginecológico, que detecta um útero difusamente aumentado e ultrassonografia transvaginal ou RM. O tratamento consiste em medicamentos hormonais ou histerectomia.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Na adenomiose uterina, o tecido endometrial ectópico se infiltra no miométrio. Isso tende a induzir alargamento uterino difuso (alargamento uterino globular). O tamanho do útero pode duplicar ou triplicar, mas tipicamente não excede ao tamanho de um útero na 12ª semana de gestação.A prevalência real é desconhecida, em parte porque fazer o diagnóstico é difícil. Mas a adenomiose é mais frequentemente detectada de forma acidental em mulheres que são avaliadas para endometriose, fibromas ou dor pélvica. Paridade mais alta aumenta o risco. Sinais e sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas mais comuns da adenomiose uterina são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e anemia. Dor pélvica crônica também pode estar presente.Os sintomas desaparecem depois da menopausa. Diagnóstico da adenomiose uterinaExame pélvicoNormalmente, ultrassonografia ou RMSugere-se adenomiose uterina pelos sintomas e aumento uterino difuso visto durante um exame pélvico em pacientes sem endometriose ou miomas. Ultrassonografia transvaginal e RM são comumente utilizadas para o diagnóstico, embora o diagnóstico definitivo requeira histologia após histerectomia. Tratamento da adenomiose uterinaHisterectomiaO tratamento mais eficaz para adenomiose uterina é histerectomia.Pode-se experimentar tratamentos hormonais semelhantes àqueles utilizados para tratar a endometriose. Pode-se tentar o tratamento com contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina, mas geralmente não é bem-sucedido. Um dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel pode ajudar a controlar a dismenorreia e o sangramento.Pontos-chaveNa adenomiose uterina, o tamanho do útero pode duplicar ou triplicar.Comumente causa sangramento menstrual intenso, dismenorreia, anemia e pode causar dor pélvica crônica; os sintomas podem desaparecer após a menopausa.Diagnosticar por ultrassonografia transvaginal e/ou RM; mas o diagnóstico definitivo requer histologia após a histerectomia.O tratamento mais eficaz é a histerectomia, mas pode-se tentar tratamento hormonais (p. ex., contraceptivos).Test your KnowledgeTake a Quiz!	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres.
19,568	eu tomava yasmim a anos parei de tomar a ano resolvi voltar tomar outro o selene ja tomo a meses porem no fim da cartela de dois dias eu fiz relacao sem camisinha há risco de estar gravida	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consulta	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Esqueci de tomar a pílula anticoncepcional: o que fazer? No caso de esquecimento do anticoncepcional, é recomendado tomar a pílula esquecida o mais rápido possível, assim que lembrar, para que se possa ter o efeito desejado, para impedir a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, independente do tipo de anticoncepcional, se de 21, 24 ou 28 dias, o esquecimento de uma ou mais pílulas, especialmente na primeira semana da cartela, pode reduzir a eficácia do contraceptivo na prevenção da gravidez. É importante tomar a pílula conforme orientado pelo ginecologista, e caso a mulher suspeite de ter engravidado tomando a pílula, deve-se consultar o médico. Outra recomendação é que se a mulher costuma esquecer de tomar a pílula, deve-se considerar a possibilidade de usar outro método contraceptivo, sendo importante discutir com o ginecologista a troca e como deve ser feita. Saiba como escolher o melhor método anticoncepcional. Esquecimento da pílula de 21 e 24 dias No caso das pílulas de 21 e 24 dias (Diane 35, Selene, Tâmisa 20, Ciclo 21, Yaz Flex, Yasmin, Mirelle C), que contêm hormônios combinados, como estrogênio e progesterona, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, é recomendado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de engravidar. No entanto, caso o esquecimento tenha sido de mais de 12 horas, é recomendado: Na 1ª semana: tomar assim que lembrar e a outra no horário habitual. Usar camisinha nos próximos 7 dias. Existe risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Na 2ª semana: tomar logo que lembrar, mesmo que tenha que tomar 2 pílulas juntas. Não é preciso usar camisinha e não tem risco de engravidar. No final da cartela: tomar a pílula logo que lembrar e seguir a cartela normalmente, mas emendar com a próxima cartela, logo a seguir, ficando sem menstruar. Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a mulher tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. É importante ressaltar que qualquer pílula anticoncepcional não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Esquecimento da pílula de 28 dias No caso da pílula de 28 dias (Micronor, Adoless, Gestinol, Qlaira e Elani 28), caso o esquecimento tenha sido de até 3 horas, é indicado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de gravidez. No caso do esquecimento ter sido de mais de 3 horas, é também indicado tomar assim que lembrar, porém é importante usar camisinha nos próximos 7 dias para prevenir a gravidez. Esquecimento da pílula de uso contínuo No caso da pílula de uso contínuo (Cerazette, Nactali, Mylus e Mamades), deve-se tomar o comprimido esquecido assim que lembrar, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, e tomar os próximos comprimidos no horário habitual. Nestes casos, o efeito contraceptivo da pílula é mantido e não há risco de engravidar. Já se o esquecimento for maior de 12 horas, deve-se tomar a pílula imediatamente assim que lembrar, mesmo que tenha que tomar duas pílulas no mesmo dia e tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Nesse caso, o efeito contraceptivo da pílula fica reduzido, sendo recomendado usar outro método contraceptivo, como preservativo, durante os próximos 7 dias. A proteção contraceptiva da pílula de uso contínuo pode ser diminuída se houver um intervalo maior de 36 horas entre dois comprimidos, sendo que há maior chance de engravidar se o esquecimento ocorrer na primeira semana do uso. Esqueci de tomar o anticoncepcional 1 ou mais dias É preciso seguir algumas recomendações do que fazer de acordo com a quantidade de pílulas da cartela, como por exemplo: 1. Se esquecer de tomar a 1 pílula da cartela Quando é preciso começar uma nova cartela, tem até 24 horas para iniciar a cartela sem ter que se preocupar. Não precisa usar camisinha nos próximos dias, mas há risco de engravidar caso tenha tido relação sexual na semana anterior. Caso só se lembre de começar a cartela com 48 horas de atraso, existe o risco de engravidar, por isso deve usar camisinha nos próximos 7 dias. Se o esquecimento for maior que 48 horas não deve iniciar a cartela e esperar pela vinda da menstruação e nesse primeiro dia da menstruação iniciar uma nova cartela. Durante esse período de espera pela menstruação deve usar camisinha. 2. Se esquecer 2, 3 ou mais pílulas seguidas Ao esquecer 2 pílulas ou mais da mesma cartela existe o risco de engravidar e por isso deve-se usar a camisinha nos próximos 7 dias, também existe o risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Em todo caso, deve-se continuar as pílulas normalmente até acabar a cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 2ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 3ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela OU continuar com a cartela atual e depois emendar com a cartela seguinte. Quando tomar a pílula do dia seguinte A pílula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que pode ser usada até 72 horas depois da relação sexual sem camisinha. Entretanto ela não deve ser usada habitualmente porque tem alta concentração hormonal e altera o ciclo menstrual da mulher. Saiba mais sobre a pílula do dia seguinte. Como saber se fiquei grávida Caso tenha esquecido de tomar a pílula, dependendo do tempo de esquecimento, da semana e de quantas pílula esqueceu de tomar no mesmo mês, existe o risco de engravidar. Assim, para saber se está grávida, é necessário realizar um teste de gravidez, que pode ser o de sangue ou de urina. É indicado que o teste de gravidez seja feito, no mínimo, 5 semanas após o dia em que a pílula foi esquecida, pois assim é possível haver quantidades suficientes do hormônio beta-HCG circulantes, que é o hormônio relacionado com a gravidez. Outra forma mais rápida de saber se está grávida é observar os primeiros sintomas de gravidez que podem vir antes do atraso menstrual. Pode ainda fazer o nosso teste de gravidez online, para saber se existe alguma chance de poder estar grávida: Descubra se você pode estar grávida / Descubra se você pode estar grávida Começar o teste Anterior Próxima --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Esqueci de tomar a pílula anticoncepcional: o que fazer? No caso de esquecimento do anticoncepcional, é recomendado tomar a pílula esquecida o mais rápido possível, assim que lembrar, para que se possa ter o efeito desejado, para impedir a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, independente do tipo de anticoncepcional, se de 21, 24 ou 28 dias, o esquecimento de uma ou mais pílulas, especialmente na primeira semana da cartela, pode reduzir a eficácia do contraceptivo na prevenção da gravidez. É importante tomar a pílula conforme orientado pelo ginecologista, e caso a mulher suspeite de ter engravidado tomando a pílula, deve-se consultar o médico. Outra recomendação é que se a mulher costuma esquecer de tomar a pílula, deve-se considerar a possibilidade de usar outro método contraceptivo, sendo importante discutir com o ginecologista a troca e como deve ser feita. Saiba como escolher o melhor método anticoncepcional. Esquecimento da pílula de 21 e 24 dias No caso das pílulas de 21 e 24 dias (Diane 35, Selene, Tâmisa 20, Ciclo 21, Yaz Flex, Yasmin, Mirelle C), que contêm hormônios combinados, como estrogênio e progesterona, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, é recomendado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de engravidar. No entanto, caso o esquecimento tenha sido de mais de 12 horas, é recomendado: Na 1ª semana: tomar assim que lembrar e a outra no horário habitual. Usar camisinha nos próximos 7 dias. Existe risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Na 2ª semana: tomar logo que lembrar, mesmo que tenha que tomar 2 pílulas juntas. Não é preciso usar camisinha e não tem risco de engravidar. No final da cartela: tomar a pílula logo que lembrar e seguir a cartela normalmente, mas emendar com a próxima cartela, logo a seguir, ficando sem menstruar. Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a mulher tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. É importante ressaltar que qualquer pílula anticoncepcional não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Esquecimento da pílula de 28 dias No caso da pílula de 28 dias (Micronor, Adoless, Gestinol, Qlaira e Elani 28), caso o esquecimento tenha sido de até 3 horas, é indicado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de gravidez. No caso do esquecimento ter sido de mais de 3 horas, é também indicado tomar assim que lembrar, porém é importante usar camisinha nos próximos 7 dias para prevenir a gravidez. Esquecimento da pílula de uso contínuo No caso da pílula de uso contínuo (Cerazette, Nactali, Mylus e Mamades), deve-se tomar o comprimido esquecido assim que lembrar, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, e tomar os próximos comprimidos no horário habitual. Nestes casos, o efeito contraceptivo da pílula é mantido e não há risco de engravidar. Já se o esquecimento for maior de 12 horas, deve-se tomar a pílula imediatamente assim que lembrar, mesmo que tenha que tomar duas pílulas no mesmo dia e tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Nesse caso, o efeito contraceptivo da pílula fica reduzido, sendo recomendado usar outro método contraceptivo, como preservativo, durante os próximos 7 dias. A proteção contraceptiva da pílula de uso contínuo pode ser diminuída se houver um intervalo maior de 36 horas entre dois comprimidos, sendo que há maior chance de engravidar se o esquecimento ocorrer na primeira semana do uso. Esqueci de tomar o anticoncepcional 1 ou mais dias É preciso seguir algumas recomendações do que fazer de acordo com a quantidade de pílulas da cartela, como por exemplo: 1. Se esquecer de tomar a 1 pílula da cartela Quando é preciso começar uma nova cartela, tem até 24 horas para iniciar a cartela sem ter que se preocupar. Não precisa usar camisinha nos próximos dias, mas há risco de engravidar caso tenha tido relação sexual na semana anterior. Caso só se lembre de começar a cartela com 48 horas de atraso, existe o risco de engravidar, por isso deve usar camisinha nos próximos 7 dias. Se o esquecimento for maior que 48 horas não deve iniciar a cartela e esperar pela vinda da menstruação e nesse primeiro dia da menstruação iniciar uma nova cartela. Durante esse período de espera pela menstruação deve usar camisinha. 2. Se esquecer 2, 3 ou mais pílulas seguidas Ao esquecer 2 pílulas ou mais da mesma cartela existe o risco de engravidar e por isso deve-se usar a camisinha nos próximos 7 dias, também existe o risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Em todo caso, deve-se continuar as pílulas normalmente até acabar a cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 2ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 3ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela OU continuar com a cartela atual e depois emendar com a cartela seguinte. Quando tomar a pílula do dia seguinte A pílula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que pode ser usada até 72 horas depois da relação sexual sem camisinha. Entretanto ela não deve ser usada habitualmente porque tem alta concentração hormonal e altera o ciclo menstrual da mulher. Saiba mais sobre a pílula do dia seguinte. Como saber se fiquei grávida Caso tenha esquecido de tomar a pílula, dependendo do tempo de esquecimento, da semana e de quantas pílula esqueceu de tomar no mesmo mês, existe o risco de engravidar. Assim, para saber se está grávida, é necessário realizar um teste de gravidez, que pode ser o de sangue ou de urina. É indicado que o teste de gravidez seja feito, no mínimo, 5 semanas após o dia em que a pílula foi esquecida, pois assim é possível haver quantidades suficientes do hormônio beta-HCG circulantes, que é o hormônio relacionado com a gravidez. Outra forma mais rápida de saber se está grávida é observar os primeiros sintomas de gravidez que podem vir antes do atraso menstrual. Pode ainda fazer o nosso teste de gravidez online, para saber se existe alguma chance de poder estar grávida: Descubra se você pode estar grávida / Descubra se você pode estar grávida Começar o teste Anterior Próxima --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.
13,421	meus avós tiveram covid minha mãe pegou e minha irmã tbm tenho sintomas leves e senti um pouco de dor na costa e tomei comprimido de azitromicina no terceiro dia de sintomas o dr falou q ñ era mais tomar e para eu suspender a medicação mas se eu precisar tomar vai fazer efeito	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	► Quando sintomas como palpitação, tontura, dispneia ou cansaço surgirem, consideraravaliação cardiológica. ► Os inibidores da colinesterase devem ser utilizados com cautela em pacientes comdistúrbios da condução, avaliando-se especialmente as interações com antiarrítmicos,digoxina e β-bloqueadores. ainda, com o uso de BZDs. MANEJO► Caso tenha sido confirmado que a artralgia é consequência do uso de determinadomedicamento, causa grande desconforto ao paciente e não desaparece depois dealgum tempo de uso, optar por psicofármaco de outra classe. ► Usar analgésicos e anti-inflamatórios para alívio sintomático. ► Investigar outras etiologias. --- MANEJO► Como se trata de um quadro particularmente grave e de risco, solicitar o auxílio deum cardiologista. O paciente deve ser atendido em serviço de emergência caso seuestado seja grave. quadro de intoxicação (síndrome serotonérgica ou níveis tóxicos de lítio) quandoassociado a outros sintomas, como instabilidade autonômica, hipertermia e tremores. Os ADTs, especialmente a imipramina e a desipramina, com frequência podem causarmioclonias no início do tratamento, as quais cessam após a suspensão do fármaco. Elaspodem, ainda, ocorrer com o uso de ISRSs, IMAOs, midazolam, bupropiona, morfina etramadol. Mioclonias graves podem ocorrer com o uso da clozapina e parecempreceder crises convulsivas. 37 Existe também um relato de mioclonia generalizada emum paciente que vinha recebendo olanzapina, tendo o quadro remitido 48 horas após ainterrupção do medicamento. MANEJO► Se for clinicamente possível, deve-se suspender o fármaco. --- ► Evitar a associação de 2 substâncias com propriedades atropínicas (p. ex.,tioridazina com biperideno ou triexifenidil). ► A descontinuação da medicação em geral resolve o sintoma. Em caso de necessidadede tratamento sintomático, pode ser usado corticoide intranasal (manter o uso em doseefetiva até 7 dias após a remissão dos sintomas e, então, reduzir gradualmente). Eventualmente, também produzem constipação intestinal os APs, sobretudo os típicosde baixa potência (p. ex., clorpromazina, tioridazina), a clozapina, a buspirona, apimozida, os ISRSs (mais raro; ocorre mais com a paroxetina) e outros antidepressivoscomo venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona. A vareniclina, em usocontínuo prolongado, também pode causar constipação. MANEJO► Dieta rica em fibras e maior ingestão de líquidos. ► Uso de laxativos (metamucil, 1-2 envelopes/dia). ► Fibras vegetais, 2 a 4 colheres de sopa ao dia. --- Nos casos decorrentes do uso de APs:► reduzir ou suspender temporariamente a substância, dependendo da intensidade doquadro. ► usar substâncias antiparkinsonianas, como o biperideno ou o triexifenidil (VO ouIM); pode-se também usar prometazina VO como tratamento ou associada aoneuroléptico como forma de profilaxia a esse efeito (pela ação anticolinérgica). ► o uso de BZD de longa ação (clonazepam) também pode melhorar o sintoma. ► fazer o diagnóstico diferencial com tétano e meningite. diminuição global das funções cognitivas, como é o caso principalmente dos BZDs, dosAPTs de baixa potência, de indutores do sono e de alguns ADTs. Esse efeito éparticularmente marcante em pessoas idosas. --- MANEJO► Como esse efeito é dose-dependente, deve-se tentar reduzir os níveis de prolactinadiminuindo-se a dose do neuroléptico ou do antidepressivo, o que, na maioria dasvezes, é suficiente para suprimir os sintomas. ► Nos casos de suspeita de níveis extremamente elevados de prolactina, solicitaravaliação com especialista e/ou exame de imagem para diagnóstico diferencial. ► No caso da necessidade de manter o uso do AP, pode-se tentar trocar para umneuroléptico com menor efeito sobre os níveis de prolactina, como quetiapina,asenapina, aripiprazol ou clozapina. ► O uso concomitante de aripiprazol pode reduzir os níveis de prolactina. ► Caso os demais passos não resolvam a situação, pode-se tentar o uso cauteloso deagonistas dopaminérgicos, como bromocriptina, amantadina, pramipexol ou► Se o responsável for um ADT ou um ISRS, substituir por antidepressivo de outraclasse.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- Como tomar anticoncepcional depois de ter parado “Eu tomei anticoncepcional por um tempo e parei há um mês, mas agora quero voltar a tomar. Como faço depois de ter parado?” Depois de ter parado o anticoncepcional, o ideal é passar por uma avaliação médica antes de voltar a tomá-lo, embora, em princípio, não exista qualquer problema caso o medicamento não tenha causado efeitos colaterais anteriormente. Caso tenha parado o anticoncepcional há um mês e não apresentava nenhum efeito colateral, pode ser indicado voltar a tomar o medicamento de forma semelhante à primeira vez, de acordo com a orientação do médico. Normalmente, quando não é possível começar o anticoncepcional no primeiro dia da menstruação, é recomendado associar outro método contraceptivo ou evitar ter relações até que se tenha tomado o medicamento por 7 dias seguidos. Antes de voltar a tomar o anticoncepcional, principalmente quando se parou há muito tempo, o ideal é consultar um ginecologista para saber se este medicamento continua sendo o mais indicado para você e como voltar a tomá-lo corretamente. Como escolher o melhor anticoncepcional para tomar? A escolha do melhor anticoncepcional é feita em conjunto com o médico, que leva em consideração fatores, como: Estado de saúde atual da pessoa; Riscos e benefícios do uso do anticoncepcional; Fatores de risco para doenças como trombose, infarto ou AVC; Interação com outros medicamentos em uso. Por isso, para escolher o melhor anticoncepcional para tomar é recomendado consultar um ginecologista, que é o médico mais indicado para te orientar quanto às opções mais indicadas para o seu caso. --- • Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- Como tomar anticoncepcional depois de ter parado “Eu tomei anticoncepcional por um tempo e parei há um mês, mas agora quero voltar a tomar. Como faço depois de ter parado?” Depois de ter parado o anticoncepcional, o ideal é passar por uma avaliação médica antes de voltar a tomá-lo, embora, em princípio, não exista qualquer problema caso o medicamento não tenha causado efeitos colaterais anteriormente. Caso tenha parado o anticoncepcional há um mês e não apresentava nenhum efeito colateral, pode ser indicado voltar a tomar o medicamento de forma semelhante à primeira vez, de acordo com a orientação do médico. Normalmente, quando não é possível começar o anticoncepcional no primeiro dia da menstruação, é recomendado associar outro método contraceptivo ou evitar ter relações até que se tenha tomado o medicamento por 7 dias seguidos. Antes de voltar a tomar o anticoncepcional, principalmente quando se parou há muito tempo, o ideal é consultar um ginecologista para saber se este medicamento continua sendo o mais indicado para você e como voltar a tomá-lo corretamente. Como escolher o melhor anticoncepcional para tomar? A escolha do melhor anticoncepcional é feita em conjunto com o médico, que leva em consideração fatores, como: Estado de saúde atual da pessoa; Riscos e benefícios do uso do anticoncepcional; Fatores de risco para doenças como trombose, infarto ou AVC; Interação com outros medicamentos em uso. Por isso, para escolher o melhor anticoncepcional para tomar é recomendado consultar um ginecologista, que é o médico mais indicado para te orientar quanto às opções mais indicadas para o seu caso. --- • Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia.	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.
19,446	o uso do reuquinol na gravidez tem poblemas para o bebê	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente na gravidez e amamentação evite a automedicaçãofaça o prénatal corretamente use o ácido fólicoqual seria a indicação do uso do reuquinola sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.
23,623	eu perdi uma filha com semana com hidropsia fetal estou grávida agora tem risco de novo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça o prénatal corretamente use o ácido fólico o seu médico é a melhor pessoa para responder as suas perguntasqual foi a causa da hidropsia fetal malformações infecções cardiopatias cromossomopatias eritroblastose fetalo prognóstico fetal vai depender da causa da hidropsiaa depender da causa de hidropsia ela pode recidivar em futuras gravidezesa hidropsia fetal pode ser causa de óbito fetalconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.
25,963	olá s placenta prévia marginal confirmada sem sangramento pode evoluir para placenta acreditaqual exame para confirmar acretismo	olá boa tarde placenta acreta realmente é uma das complicações mais importantes da obstetricia e devemos ter uma atenção especial nos casos como o seu em que temos uma placenta prévia marginal em especial em pacientes com historia de cesarianas anteriores ou procedimentos uterinos como miomectomias e curetagens anteriores nesses casos o exame que deve primeiramente ser realizado é a propria ultrassom obstetrica com doppler idealmente por um especialista em mãos de uma equipe de ultrassonografia experiente a sensibilidade da usg varia de a e a especificidade de a já a ressonancia deve ser solicitada se a usg não for conclusiva ou se a placenta prévia for predominantemente posterior a rnm apresenta sensibilidade de a e especificidade de a	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).
11,101	tive o meu primeiro filho e a típagem sanguinea estava errada ganhei o primeiro filho como o e não tomei a vacina matergan pois agora estou grávida novamente e a minha típagem e o e do meu esposo ab e do meu primeiro filho também e ab se eu tomar matergam com semanas não corro risco de a criança nascer com algum problema fiz o exame de combis e veio com resultado negativo	olá a imunoglobulina antid deverá ser feita se sangramento durante a gravidez como nos abortos durante a semana de gravidez e após o parto se o bebê for rh positivoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentofaça o prénatal corretamente	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ► Tratar a hipertermia com resfriamento (banhos frios). ► Adotar medidas gerais, como controle dos sinais vitais, e de proteção ao paciente. controversas quanto ao seu potencial teratogênico; enquanto não forem esclarecidas,seu uso deve ser evitado na gravidez. Entretanto, um recente estudo de coorte de basepopulacional com 222 mulheres que utilizaram metilfenidato no primeiro trimestre degestação não observou aumento no risco de malformações congênitas associadas aometilfenidato. 8Mulheres em idade fértil devem ser avisadas sobre esse risco. Categoria C da FDA. --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.
13,773	fui diagnosticado com siflis e a médica me deu duas doses de benzetacil quanto tempo depois as feridas começam a sair e posso usar como por exemplo talheres e roupa do meu irmão e lavar bem depois	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ► Cervejas comuns: até 2 garrafas/dia. ► Vinhos brancos e tintos: até 2 taças/dia. Medicamentos que devem ser evitados durante o tratamento e 2 semanas após descontinuação da tranilcipromina e dafenelzina► Todos os simpaticomiméticos: fenilefrina, efedrina, isoproterenol, epinefrina, fenilpropanolamina► Opioides: meperidina, tramadol, metadona► Anticonvulsivantes: carbamazepina, oxcarbazepina► ISRSs, ADTs (especialmente clomipramina e imipramina), ISRSNs, buspirona► Estimulantes: metilfenidato, anfetaminas, qualquer medicamento para emagrecer► Triptanos► Levodopaocorreram exclusivamente dentro de 2 semanas do início do uso do fármaco. Os sinaise os sintomas de intoxicação mais frequentemente relatados são: alterações daconsciência, sintomas cardiovasculares, hipertermia, angústia respiratória, delirium,rigidez muscular e falência renal. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.
29,184	meu marido foi diagnosticado com varicocele e o espermograma deu oligospermiapor orientação medica refez apos mês o exame de espermi em outro laboratório e deu dentro do normal é possível uma diferença tão grande entre um laboratório e outroo que é indicado nesse caso refazer	pode acontecer especialmente se for limítrofeo espermograma varia muito pois depende da excitação tempo de abstinência doenças ou febre ou mesmo uso de medicamentos nos últimos meseso ideal é fazer em um bom laboratório e repetir sempre no mesmo para ter uma média de confiançaa varicocele é a principal causa de alteração seminal e deve ser bem avaliadaboa sorte	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.
13,598	olá fiz um vdrl que deu um índice nãoreagente também fiz um teste rápido para sífilis teste rápido da eco que deu negativo o que significa esse no meu exame ambos os exames foram feitos sete meses após contato sexual com camisinha	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinadeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveiso preservativo é um bom método para evitar uma infecção sexualmente transmissível mas ruim para evitar uma gravidezsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).
5,557	tenho anos fiz uma ecografia transvaginal e fui diagnostica com um cisto demoide no ovário direito que mede x estou tentando engravidar e o médico mandou eu retirar o cisto por cirurgia de video gostaria de saber se com esse tamanho é necessário retirar o ovário ou pode preservar	olá o cisto dermoide é um tumor benigno do ovário proveniente das células germinativasa cirurgia via melhora da dor pélvica associada ao cisto dermoide confirmar a benignidade da lesão e evitar que o crescimento da lesão danifique ainda mais o tecido normal do seu ovárioa cirurgia é a ooforoplastia isto é o cisto dermoide é retirado e o tecido normal do ovário é preservadono entanto apenas no momento da cirurgia o seu médico saberá se é possível preservar o seu ovário ou se ele terá que ser retirado o risco de retirada do ovário existequando for operar procure um médico com experiência em laparoscopia essa via de acesso cirúrgico facilitará sua recuperação pósoperatóriaconverse com os eu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos.	Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.
4,549	fiz uma ultra mamaria na mama esquerda deu nódulo sólidohipoecóicono qqssregularparalelo a pelemedindo x cmsó que já vinha sentindo desde outubro de sentia do tamanho de uma caroço de arrozquando fiz a ultra em já estava do tamanho de uma azeitona devo retirar	nódulos com características benignas ao ultrassom e crescimento rápido devem ser retirados sim procure um mastologista para uma melhor avaliação do seu caso	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.
16,380	aos anos fui diagnosticada com sop fiz tratamento com diane e a situação foi normalizada aos anos de novo comecei a ter sintoma e veio o diagnóstico fiz tratamento com selene e não obtive sucesso hoje tenho anos e tomando yasmin existe algum outro método além desse	a resposta depende de a paciente estar interessada ou não em engravidar considerando não haver desejo de engravidar neste momento existem sim outras medicações que podem ser associadas aos anticoncepcionais você pode discutir melhor suas opções com seu ginecologista ou endocrinologista independente do desejo de engravidar mudanças de estilo de vida tem um forte impacto na doença atividade física regular e uma alimentação saudável podem melhorar bastante o quadro clínico	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Nos casos decorrentes do uso de APs:► reduzir ou suspender temporariamente a substância, dependendo da intensidade doquadro. ► usar substâncias antiparkinsonianas, como o biperideno ou o triexifenidil (VO ouIM); pode-se também usar prometazina VO como tratamento ou associada aoneuroléptico como forma de profilaxia a esse efeito (pela ação anticolinérgica). ► o uso de BZD de longa ação (clonazepam) também pode melhorar o sintoma. ► fazer o diagnóstico diferencial com tétano e meningite. diminuição global das funções cognitivas, como é o caso principalmente dos BZDs, dosAPTs de baixa potência, de indutores do sono e de alguns ADTs. Esse efeito éparticularmente marcante em pessoas idosas. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Deve-se cogitar a troca por um AP com menos propensão a causar DT (clozapina,quetiapina e olanzapina). Diversos tratamentos já foram pesquisados, não havendo evidências robustas debenefício. Entre os tratamentos já testados, destacam-se vitamina E, AVP, ácidosgraxos, injeções de toxina botulínica, BZDs, bromocriptina, clonidina, estrogênio, lítio,selegilina, bloqueadores dos canais de cálcio e β-bloqueadores. Um ECR mostroumelhora dos sintomas com extrato de Ginkgo biloba. 25 Uma revisão mostrou possívelmelhora na DT com DBS, embora os estudos analisados tenham sido de pequena escalae necessitam de confirmação. 26PREVENÇÃO► Em primeiro lugar, alertar os pacientes, especialmente aqueles que forem utilizar porperíodos prolongados, quanto à possibilidade dessa reação adversa dos APs.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.
24,013	olá tenho anos e não sou mãe mas pretendo engravidar no ano que vem porém tenho alguns miomas que me atrapalhariam e estou em dúvida por onde começo o tratamento o meu útero tem volume aproximado de cm e tenho mioma subseroso medindo cm e submucoso de e cm o que me indicam	olá o mioma é um tumor benigno do útero com risco de malignidade muito baixo muito frequente nas mulheres com prevalência de a apenas das mulheres apresentam algum sintoma ou precisam de algum tratamento como sangramento uterino anormal dor pélvica cólicas menstruais dor na relação infertilidade etco mioma tem três localizações subseroso ou para fora do útero dentro do músculo do útero ou intramural dentro da cavidade uterina ou submucoso geralmente o mioma submucoso é o que gera mais sintomas inclusive infertilidade o mioma submucoso é tratado por um procedimento minimamente invasivo a histeroscopia cirúrgica o mioma subseroso geralmente gera poucos sintomas e está associado a sintomas quando atinge grandes dimensões o sintoma associado ao mioma subseroso é mais a dor pélvica do que sangramento ou infertilidadeassim como os miomas submucosos podem alterar a sua fertilidade sugiro o tratamento cirúrgico o subseroso não precisa ser tratado a priori	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.
20,363	eu sou virgem e tenho verrugas na vagina o que pode ser	olá a sua avaliação clínica através da história clínica e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamentonem todas as verrugas genitais são doenças sexualmente transmissíveis e nem todas as verrugas genitais são provocadas pelo hpvo hpv é uma doença estritamente sexualmente transmissível e não é contraída através de roupas íntimas vaso sanitário piscina etcalgumas lesões vulvares como fibroma mole e nevus podem mimetizar lesões pelo hpvconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento e diagnóstico	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Sou virgem e minha menstruação está atrasada, o que pode ser? “Sou virgem e minha menstruação está atrasada. O que pode ser?” Em uma mulher virgem e que não está grávida, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos ou doenças como, hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Por isso, se a sua menstruação está atrasada e você não está grávida, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do seu atraso menstrual e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Sinto uma flacidez vaginal, o que posso fazer? “Desde que tive o primeiro filho, perdi um pouco o prazer nas relações sexuais e sinto como se a vagina estivesse mais larga. A sensação é de uma flacidez vaginal, o que posso fazer?” O tratamento para a flacidez vaginal depende das suas possíveis causas, podendo envolver desde a realização de fisioterapia pélvica até cirurgia, devendo ser orientado por um médico. Não se conhece a causa exata da flacidez vaginal, mas sabe-se que é mais frequente em mulheres após um parto normal e também pode estar associada à menopausa, envelhecimento, prolapso de órgãos da pelve ou histórico de cirurgias nesta região. Além disso, embora existam alguns tratamentos para a flacidez vaginal que envolvem a aplicação de laser ou calor, por exemplo, são necessários mais estudos que comprovem os seus benefícios ou segurança para que possam ser recomendados.	Sou virgem e minha menstruação está atrasada, o que pode ser? “Sou virgem e minha menstruação está atrasada. O que pode ser?” Em uma mulher virgem e que não está grávida, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos ou doenças como, hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Por isso, se a sua menstruação está atrasada e você não está grávida, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do seu atraso menstrual e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Sinto uma flacidez vaginal, o que posso fazer? “Desde que tive o primeiro filho, perdi um pouco o prazer nas relações sexuais e sinto como se a vagina estivesse mais larga. A sensação é de uma flacidez vaginal, o que posso fazer?” O tratamento para a flacidez vaginal depende das suas possíveis causas, podendo envolver desde a realização de fisioterapia pélvica até cirurgia, devendo ser orientado por um médico. Não se conhece a causa exata da flacidez vaginal, mas sabe-se que é mais frequente em mulheres após um parto normal e também pode estar associada à menopausa, envelhecimento, prolapso de órgãos da pelve ou histórico de cirurgias nesta região. Além disso, embora existam alguns tratamentos para a flacidez vaginal que envolvem a aplicação de laser ou calor, por exemplo, são necessários mais estudos que comprovem os seus benefícios ou segurança para que possam ser recomendados.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Visão geral da vaginitePorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa da mucosa vaginal e, às vezes, da vulva. Os sintomas são: corrimento vaginal, irritação, prurido e eritema. O diagnóstico é feito pela avaliação do corrimento vaginal. O tratamento direciona-se à causa e a qualquer sintoma grave.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (4)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Exame especular na vaginiteSecreções vaginais para microscop...Exame a fresco (normal)Tricomonas na microscopia...Tipos comuns de vaginitesEtiologia da vaginiteAs causas mais comuns de vaginite variam de acordo com a idade da paciente. Vulvite e vulvovaginite têm algumas das mesmas causas.CriançasEm crianças, geralmente, a vaginite é ocasionada por infecção pela flora provinda do trato gastrointestinal (vulvovaginite não específica). Os fatores que contribuem para a doença em meninas de 2 a 6 anos de idade incluem higiene perineal inadequada (p. ex., limpar de trás para a frente após a evacuação; não lavar as mãos após a evacuação; toque frequente no períeneo ou na vagina, principalmente como resposta ao prurido).Produtos químicos na água do banho de banheira ou sabões podem causar inflamação vulvovaginal.Ocasionalmente, as crianças colocam pequenos objetos nas cavidades do corpo, incluindo a vagina. Esses corpos estranhos (p. ex., papel higiênico) podem causar vaginite não específica com corrimento sanguinolento.Às vezes, a vulvovaginite em crianças decorre de infecção com patógeno específico (p. ex., estreptococos, estafilococos, Candida spp; ocasionalmente, lombriga).Abuso sexual pode resultar em infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite tricomonal, em crianças.Mulheres em idade reprodutivaNas mulheres em idade fértil, a vaginite geralmente é infecciosa. Os tipos mais comuns sãoVaginose bacterianaVaginite por CandidaVaginite por tricomonas, (em geral, sexualmente transmissível)Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em spp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos. Além disso, níveis séricos elevados de estrogênio mantêm a espessura epitelial vaginal, reforçando as defesas locais.Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem:pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual, sêmen ou diminuição dos lactobacilosHigiene inadequadaDucha vaginalA vaginite pode ser resultado de corpos estranhos (p. ex., absorventes internos esquecidos na vagina). A vaginite inflamatória, que não é infecciosa, não é comum.Mulheres na pós-menopausaEm mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada na estrogênio geralmente causa afinamento do epitélio vaginal, aumentando a vulnerabilidade a infecções e inflamações. Alguns tratamentos (p. ex., ooforectomia, radiação pélvica, certos agentes quimioterápicos) resultam em insuficiência ovariana com diminuição do soro estrogênio. A diminuição de estrogênio predispõe à vaginite inflamatória (particularmente atrófica).Hipoestrogenismo pode resultar em pH vaginal mais alcalino, o que pode predispor ao crescimento excessivo de bactérias patogênicas vaginais.A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes devido à infecção inespecífica.Vaginose bacteriana e vaginite por Candida são incomuns em mulheres na pós-menopausa, mas podem ocorrer naquelas com fatores de risco. Mulheres mais velhas tendem a ter menos infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite por tricomonas.Mulheres de todas as idadesA vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes, corantes de tecido, fibras sintéticas, aditivos para banho, papel higiênico ou, algumas vezes, espermicidas, lubrificantes ou cremes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal ou diafragmas.Em qualquer idade, condições que causam lesão epitelial vaginal ou maior exposição a patógenos predispõem à infecção vaginal ou vulvar, incluindoFístulas entre o intestino e o trato genital, que permitem que a flora intestinal se dissemine pelo trato genitalTumores ou radiação pélvica, que decompõem o tecido e, assim, comprometem as defesas normais do hospedeiroSinais e sintomas da vaginiteA vaginite causa corrimento vaginal que deve ser diferenciado da secreção normal (fisiológica).Em crianças, o corrimento normal é comum quando os níveis estrogênio estão elevados — p. ex., durante as 2 primeiras semanas de vida porque o estrogênio atravessa a placenta durante a gestação (sangramento vaginal leve geralmente ocorre em lactentes quando os níveis de estrogênio diminuem abruptamente porque a exposição ao estrogênio maternal cessa) e durante alguns meses antes da menarca, quando a produção de estrogênio aumenta.O corrimento vaginal normal é comumente branco leitoso ou mucoide, inodoro e não irritante. O volume geral é pequeno, mas pode resultar em umidade vaginal que umedece a roupa íntima. Secreção vaginal normal pode ocorrer diariamente ou de forma intermitente. Muitas mulheres apresentam secreção clara e pegajosa durante a ovulação, que é o muco do colo do útero ovulatório.O corrimento decorrente de vaginite vem acompanhado de prurido, eritema e, às vezes, de queimação, dor ou sangramento moderado. O volume pode ser pequeno ou pode aumentar e até ser abundante. O prurido pode ser grave, mesmo interferindo no sono. Podem ocorrer disúria e dispareunia.Na vaginite atrófica em mulheres na pós-menopausa ou em outras pacientes com vaginite inflamatória, o corrimento é escasso, a dispareunia é comum e o tecido vaginal parece fino e seco.Embora os sintomas variem entre os tipos específicos de vaginite, há muitos sintomas que se sobrepõem (ver tabela Tipos comuns de vaginite).TabelaTipos comuns de vaginitesTabela Tipos comuns de vaginitesDistúrbioSinais e sintomas típicosCritérios diagnósticosAchados microscópicosDiagnóstico diferencialVaginose bacterianaCorrimento amarelo-esverdeado ou cinza, fino, com odor de peixe; sem dispareuniaPouco comum, prurido e irritaçãoTrês dos seguintes (critérios de Amsel):Corrimento amarelo-esverdeado ou cinzapH > 4,5Odor de peixeCélulas indicadoras detectadas por microscopiaLâmina úmida com soro fisiológico: células indicadoras, diminuição dos lactobacilos; aumento dos cocobacilosVaginite por tricomonasVaginite por CandidaCorrimento esbranquiçado e grosso; prurido vaginal e algumas vezes vulvar com ou sem queimação, irritação ou dispareuniaCorrimento típico, pH 6, teste do cheiro negativo e achados microscópicos característicosPMN aumentados, células parabasais e cocos, bacilos diminuídosLíquen plano erosivo A lâmina a fresco com solução salina é preparada com cloreto de sódio a 0,9%.† A lâmina a fresco com hidróxido de potássio é preparada com solução de hidróxido de potássio a 10%.NAAT = teste de amplificação de ácido nucleico.Exame especular na vaginiteImagem By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Courtesy of the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner.)As vulvites podem causar eritema, prurido e, às vezes, turgidez e corrimento da vulva. Diagnóstico da vaginiteHistória e exame pélvicopH vaginal, amostras a fresco com soro fisiológico ou com hidróxido de potássio (KOH)Algumas vezes, testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) ou outros testes diagnósticos moleculares ou culturaDiagnostica-se a vaginite utilizando critérios clínicos e exames em consultório ou em laboratório.O exame pélvico é realizado com um espéculo lubrificado com água (os lubrificantes em gel podem ser bacteriostáticos) e as secreções vaginais são coletadas com um swab.Uma amostra do corrimento vaginal é testada com papel de pH; o pH é medido em intervalos de 0,2, de 4,0 a 6,0 (o pH vaginal normal vai de 3,8 a 4,2). Então, as secreções são colocadas em 2 lâminas:Solução salina a fresco preparada com cloreto de sódio a 0,9%Hidróxido de potássio (KOH), preparação a fresco, preparado com hidróxido de potássio a 10%A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina. A lâmina também é examinada a procura de células indicadoras e leucócitos polimorfonucleares.Verifica-se se há odor de peixe (teste do cheiro) na solução de KOH, que resulta das aminas produzidas em casos de vaginite por tricomonas ou na vaginose bacteriana. Hidróxido de potássio também é utilizado para testar Candida; o KOH dissolve a maioria dos materiais celulares, exceto as hifas de leveduras, facilitando a identificação.Critérios clínicos e exames em consultório são a forma mais econômica de diagnosticar vaginose bacteriana ou candidíase vaginal. Na infecção por Candida, pode-se realizar cultura se a microscopia for inconclusiva ou os sintomas recorrerem ou persistirem após o tratamento; deve-se testar a sensibilidade antimicrobiana para detectar Candida resistente a fluconazol. Além disso, alguns testes diagnósticos moleculares estão disponíveis comercialmente para uso clínico (1–5).O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é o método preferido para diagnosticar vaginite por tricomonas, mas pode-se utilizar microscopia. Utiliza-se a cultura quando NAAT e microscopia não estiverem disponíveis.Em mulheres adultas, se houver vaginose bacteriana ou vaginite por tricomonas (que aumentam o risco de se contrair infecções sexualmente transmissíveis) são feitos exames do colo do útero para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, causas comuns de doença inflamatória pélvica sexualmente transmissível.Se houver suspeita de vulvite por irritação ou contato, a paciente deve eliminar sistematicamente potenciais agentes irritantes ou alérgenos para identificar a causa. Dermatite grave ou reações alérgicas requerem avaliação por um alergista ou dermatologista.Outras causas de secreção devem ser descartadas, incluindoCorpo estranho: se houver corrimento vaginal em crianças, um corpo estranho pode estar presente.Cervicite: secreção do colo do útero devido à cervicite pode ser semelhante àquela da vaginite.DIP: uma infecção do trato genital superior também pode causar corrimento do colo do útero. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.Câncer: corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, vaginal ou do colo do útero; pode-se diferenciar os tumores de vaginite por exame, testes de Papanicolau e biópsia.Doenças da pele: prurido e/ou corrimento vaginal podem resultar de dermatoses vulvares (p. ex., líquen plano, líquen escleroso) ou outras doenças cutâneas vulvares (p. ex., psoríase, tinea versicolor), que geralmente podem ser diferenciadas da vaginite infecciosa pela história e achados cutâneos.Secreções vaginais para microscopia úmidaImagem By permission of the publisher. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Exame a fresco (normal)Imagem By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Tricomonas na microscopia úmidaImagem Imagem obtida da Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.Em crianças, o exame ginecológico deve ser feito por um médico experiente. O exame especular, se necessário, geralmente é feito sob anestesia. Se houver vaginites por tricomonas em crianças, é necessário pesquisar a ocorrência de abuso sexual. Deve-se considerar também um possível abuso no caso de corrimento vaginal inexplicável, que pode ser decorrente de uma infecção sexualmente transmissível.Referências sobre diagnóstico1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-122. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-183. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.00000000000020904. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.00000000000007575. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18 Tratamento da vaginiteTratamento da causaTratamento sintomáticoTrata-se vaginite infecciosa (p. ex., vaginose bacteriana, vaginite por cândida, tricomoníase) ou qualquer outra causa.Se um corpo estranho estiver presente, ele é removido.Na vulvite por irritação ou contato alérgico, deve-se evitar qualquer irritante ou alérgeno identificado. Em geral, deve-se evitar duchas vaginais e preparações tópicas desnecessárias (p. ex., sprays de higiene feminina).Se a inflamação vulvar crônica é decorrente de estar acamada ou incontinente, medidas de higiene e cuidados da pele vulvar podem ajudar. Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a higiene vulvar (p. ex., limpar da frente para trás após evacuação e micção, lavar as mãos, evitar tocar frequentemente na área vulvovaginal).Vulvovaginites infecciosas, irritantes ou alérgicas podem causar desconforto significativo até serem adequadamente tratadas. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento mornos com ou sem bicarbonato de sódio podem reduzir a dor e o prurido.Se os sintomas de condições não infecciosas forem moderados ou graves ou não responderem a outras medidas, corticoides tópicos (p. ex., hidrocortisona tópica a 1%, 2 vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados à vulva, mas não na vagina. Anti-histamínicos orais podem ser sugeridos para diminuir o prurido e causar sonolência, ajudando as pacientes a dormir.Pontos-chaveAs causas mais comuns da vaginite relacionadas à idade incluem vaginite inespecífica (muitas vezes relacionada à higiene) e irritação química em crianças e pacientes idosos que estão acamados ou incontinentes; vaginose bacteriana e vaginite por tricomonas ou candida em mulheres em idade reprodutiva; e vaginite atrófica em mulheres que estão na pós-menopausa.Diagnosticar a vaginite principalmente com base em achados clínicos, medição do pH vaginal e exame de amostras a fresco com soro fisiológico e KOH.Tratar as causas infecciosas e outras causas específicas, tratar os sintomas e discutir a higiene vulvar com as pacientes, conforme apropriado.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal.	Visão geral da vaginitePorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa da mucosa vaginal e, às vezes, da vulva. Os sintomas são: corrimento vaginal, irritação, prurido e eritema. O diagnóstico é feito pela avaliação do corrimento vaginal. O tratamento direciona-se à causa e a qualquer sintoma grave.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (4)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Exame especular na vaginiteSecreções vaginais para microscop...Exame a fresco (normal)Tricomonas na microscopia...Tipos comuns de vaginitesEtiologia da vaginiteAs causas mais comuns de vaginite variam de acordo com a idade da paciente. Vulvite e vulvovaginite têm algumas das mesmas causas.CriançasEm crianças, geralmente, a vaginite é ocasionada por infecção pela flora provinda do trato gastrointestinal (vulvovaginite não específica). Os fatores que contribuem para a doença em meninas de 2 a 6 anos de idade incluem higiene perineal inadequada (p. ex., limpar de trás para a frente após a evacuação; não lavar as mãos após a evacuação; toque frequente no períeneo ou na vagina, principalmente como resposta ao prurido).Produtos químicos na água do banho de banheira ou sabões podem causar inflamação vulvovaginal.Ocasionalmente, as crianças colocam pequenos objetos nas cavidades do corpo, incluindo a vagina. Esses corpos estranhos (p. ex., papel higiênico) podem causar vaginite não específica com corrimento sanguinolento.Às vezes, a vulvovaginite em crianças decorre de infecção com patógeno específico (p. ex., estreptococos, estafilococos, Candida spp; ocasionalmente, lombriga).Abuso sexual pode resultar em infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite tricomonal, em crianças.Mulheres em idade reprodutivaNas mulheres em idade fértil, a vaginite geralmente é infecciosa. Os tipos mais comuns sãoVaginose bacterianaVaginite por CandidaVaginite por tricomonas, (em geral, sexualmente transmissível)Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em spp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos. Além disso, níveis séricos elevados de estrogênio mantêm a espessura epitelial vaginal, reforçando as defesas locais.Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem:pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual, sêmen ou diminuição dos lactobacilosHigiene inadequadaDucha vaginalA vaginite pode ser resultado de corpos estranhos (p. ex., absorventes internos esquecidos na vagina). A vaginite inflamatória, que não é infecciosa, não é comum.Mulheres na pós-menopausaEm mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada na estrogênio geralmente causa afinamento do epitélio vaginal, aumentando a vulnerabilidade a infecções e inflamações. Alguns tratamentos (p. ex., ooforectomia, radiação pélvica, certos agentes quimioterápicos) resultam em insuficiência ovariana com diminuição do soro estrogênio. A diminuição de estrogênio predispõe à vaginite inflamatória (particularmente atrófica).Hipoestrogenismo pode resultar em pH vaginal mais alcalino, o que pode predispor ao crescimento excessivo de bactérias patogênicas vaginais.A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes devido à infecção inespecífica.Vaginose bacteriana e vaginite por Candida são incomuns em mulheres na pós-menopausa, mas podem ocorrer naquelas com fatores de risco. Mulheres mais velhas tendem a ter menos infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite por tricomonas.Mulheres de todas as idadesA vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes, corantes de tecido, fibras sintéticas, aditivos para banho, papel higiênico ou, algumas vezes, espermicidas, lubrificantes ou cremes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal ou diafragmas.Em qualquer idade, condições que causam lesão epitelial vaginal ou maior exposição a patógenos predispõem à infecção vaginal ou vulvar, incluindoFístulas entre o intestino e o trato genital, que permitem que a flora intestinal se dissemine pelo trato genitalTumores ou radiação pélvica, que decompõem o tecido e, assim, comprometem as defesas normais do hospedeiroSinais e sintomas da vaginiteA vaginite causa corrimento vaginal que deve ser diferenciado da secreção normal (fisiológica).Em crianças, o corrimento normal é comum quando os níveis estrogênio estão elevados — p. ex., durante as 2 primeiras semanas de vida porque o estrogênio atravessa a placenta durante a gestação (sangramento vaginal leve geralmente ocorre em lactentes quando os níveis de estrogênio diminuem abruptamente porque a exposição ao estrogênio maternal cessa) e durante alguns meses antes da menarca, quando a produção de estrogênio aumenta.O corrimento vaginal normal é comumente branco leitoso ou mucoide, inodoro e não irritante. O volume geral é pequeno, mas pode resultar em umidade vaginal que umedece a roupa íntima. Secreção vaginal normal pode ocorrer diariamente ou de forma intermitente. Muitas mulheres apresentam secreção clara e pegajosa durante a ovulação, que é o muco do colo do útero ovulatório.O corrimento decorrente de vaginite vem acompanhado de prurido, eritema e, às vezes, de queimação, dor ou sangramento moderado. O volume pode ser pequeno ou pode aumentar e até ser abundante. O prurido pode ser grave, mesmo interferindo no sono. Podem ocorrer disúria e dispareunia.Na vaginite atrófica em mulheres na pós-menopausa ou em outras pacientes com vaginite inflamatória, o corrimento é escasso, a dispareunia é comum e o tecido vaginal parece fino e seco.Embora os sintomas variem entre os tipos específicos de vaginite, há muitos sintomas que se sobrepõem (ver tabela Tipos comuns de vaginite).TabelaTipos comuns de vaginitesTabela Tipos comuns de vaginitesDistúrbioSinais e sintomas típicosCritérios diagnósticosAchados microscópicosDiagnóstico diferencialVaginose bacterianaCorrimento amarelo-esverdeado ou cinza, fino, com odor de peixe; sem dispareuniaPouco comum, prurido e irritaçãoTrês dos seguintes (critérios de Amsel):Corrimento amarelo-esverdeado ou cinzapH > 4,5Odor de peixeCélulas indicadoras detectadas por microscopiaLâmina úmida com soro fisiológico: células indicadoras, diminuição dos lactobacilos; aumento dos cocobacilosVaginite por tricomonasVaginite por CandidaCorrimento esbranquiçado e grosso; prurido vaginal e algumas vezes vulvar com ou sem queimação, irritação ou dispareuniaCorrimento típico, pH 6, teste do cheiro negativo e achados microscópicos característicosPMN aumentados, células parabasais e cocos, bacilos diminuídosLíquen plano erosivo A lâmina a fresco com solução salina é preparada com cloreto de sódio a 0,9%.† A lâmina a fresco com hidróxido de potássio é preparada com solução de hidróxido de potássio a 10%.NAAT = teste de amplificação de ácido nucleico.Exame especular na vaginiteImagem By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Courtesy of the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner.)As vulvites podem causar eritema, prurido e, às vezes, turgidez e corrimento da vulva. Diagnóstico da vaginiteHistória e exame pélvicopH vaginal, amostras a fresco com soro fisiológico ou com hidróxido de potássio (KOH)Algumas vezes, testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) ou outros testes diagnósticos moleculares ou culturaDiagnostica-se a vaginite utilizando critérios clínicos e exames em consultório ou em laboratório.O exame pélvico é realizado com um espéculo lubrificado com água (os lubrificantes em gel podem ser bacteriostáticos) e as secreções vaginais são coletadas com um swab.Uma amostra do corrimento vaginal é testada com papel de pH; o pH é medido em intervalos de 0,2, de 4,0 a 6,0 (o pH vaginal normal vai de 3,8 a 4,2). Então, as secreções são colocadas em 2 lâminas:Solução salina a fresco preparada com cloreto de sódio a 0,9%Hidróxido de potássio (KOH), preparação a fresco, preparado com hidróxido de potássio a 10%A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina. A lâmina também é examinada a procura de células indicadoras e leucócitos polimorfonucleares.Verifica-se se há odor de peixe (teste do cheiro) na solução de KOH, que resulta das aminas produzidas em casos de vaginite por tricomonas ou na vaginose bacteriana. Hidróxido de potássio também é utilizado para testar Candida; o KOH dissolve a maioria dos materiais celulares, exceto as hifas de leveduras, facilitando a identificação.Critérios clínicos e exames em consultório são a forma mais econômica de diagnosticar vaginose bacteriana ou candidíase vaginal. Na infecção por Candida, pode-se realizar cultura se a microscopia for inconclusiva ou os sintomas recorrerem ou persistirem após o tratamento; deve-se testar a sensibilidade antimicrobiana para detectar Candida resistente a fluconazol. Além disso, alguns testes diagnósticos moleculares estão disponíveis comercialmente para uso clínico (1–5).O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é o método preferido para diagnosticar vaginite por tricomonas, mas pode-se utilizar microscopia. Utiliza-se a cultura quando NAAT e microscopia não estiverem disponíveis.Em mulheres adultas, se houver vaginose bacteriana ou vaginite por tricomonas (que aumentam o risco de se contrair infecções sexualmente transmissíveis) são feitos exames do colo do útero para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, causas comuns de doença inflamatória pélvica sexualmente transmissível.Se houver suspeita de vulvite por irritação ou contato, a paciente deve eliminar sistematicamente potenciais agentes irritantes ou alérgenos para identificar a causa. Dermatite grave ou reações alérgicas requerem avaliação por um alergista ou dermatologista.Outras causas de secreção devem ser descartadas, incluindoCorpo estranho: se houver corrimento vaginal em crianças, um corpo estranho pode estar presente.Cervicite: secreção do colo do útero devido à cervicite pode ser semelhante àquela da vaginite.DIP: uma infecção do trato genital superior também pode causar corrimento do colo do útero. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.Câncer: corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, vaginal ou do colo do útero; pode-se diferenciar os tumores de vaginite por exame, testes de Papanicolau e biópsia.Doenças da pele: prurido e/ou corrimento vaginal podem resultar de dermatoses vulvares (p. ex., líquen plano, líquen escleroso) ou outras doenças cutâneas vulvares (p. ex., psoríase, tinea versicolor), que geralmente podem ser diferenciadas da vaginite infecciosa pela história e achados cutâneos.Secreções vaginais para microscopia úmidaImagem By permission of the publisher. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Exame a fresco (normal)Imagem By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Tricomonas na microscopia úmidaImagem Imagem obtida da Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.Em crianças, o exame ginecológico deve ser feito por um médico experiente. O exame especular, se necessário, geralmente é feito sob anestesia. Se houver vaginites por tricomonas em crianças, é necessário pesquisar a ocorrência de abuso sexual. Deve-se considerar também um possível abuso no caso de corrimento vaginal inexplicável, que pode ser decorrente de uma infecção sexualmente transmissível.Referências sobre diagnóstico1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-122. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-183. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.00000000000020904. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.00000000000007575. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18 Tratamento da vaginiteTratamento da causaTratamento sintomáticoTrata-se vaginite infecciosa (p. ex., vaginose bacteriana, vaginite por cândida, tricomoníase) ou qualquer outra causa.Se um corpo estranho estiver presente, ele é removido.Na vulvite por irritação ou contato alérgico, deve-se evitar qualquer irritante ou alérgeno identificado. Em geral, deve-se evitar duchas vaginais e preparações tópicas desnecessárias (p. ex., sprays de higiene feminina).Se a inflamação vulvar crônica é decorrente de estar acamada ou incontinente, medidas de higiene e cuidados da pele vulvar podem ajudar. Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a higiene vulvar (p. ex., limpar da frente para trás após evacuação e micção, lavar as mãos, evitar tocar frequentemente na área vulvovaginal).Vulvovaginites infecciosas, irritantes ou alérgicas podem causar desconforto significativo até serem adequadamente tratadas. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento mornos com ou sem bicarbonato de sódio podem reduzir a dor e o prurido.Se os sintomas de condições não infecciosas forem moderados ou graves ou não responderem a outras medidas, corticoides tópicos (p. ex., hidrocortisona tópica a 1%, 2 vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados à vulva, mas não na vagina. Anti-histamínicos orais podem ser sugeridos para diminuir o prurido e causar sonolência, ajudando as pacientes a dormir.Pontos-chaveAs causas mais comuns da vaginite relacionadas à idade incluem vaginite inespecífica (muitas vezes relacionada à higiene) e irritação química em crianças e pacientes idosos que estão acamados ou incontinentes; vaginose bacteriana e vaginite por tricomonas ou candida em mulheres em idade reprodutiva; e vaginite atrófica em mulheres que estão na pós-menopausa.Diagnosticar a vaginite principalmente com base em achados clínicos, medição do pH vaginal e exame de amostras a fresco com soro fisiológico e KOH.Tratar as causas infecciosas e outras causas específicas, tratar os sintomas e discutir a higiene vulvar com as pacientes, conforme apropriado.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal.
7,092	bom diagostaria de saber se posso atrasar por um mês a segunda dose da hpvo motivo da pergunta é pq já está chegando a data da segunda dose da hpv mas eu gostaria de dar da dengue	atrasar a segunda dose por um mês provavelmente não terá um impacto significativo na eficácia da vacina ainda mais no momento que vivemos de epidemia de dengue priorizar a doença mais prevalente seja uma boa estratégia mas de qualquer forma sempre recomendamos discutir isso com o profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da sua filha espero que tenha ajudado caso necessite estou à disposição com consultas presencial ou teleconsulta	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada.	Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.
23,407	tive minha bebê há dois anos com meses coloquei o diu mirena e há cerca de meses sinto muitas dores tipo cólicas principalmente do lado direito fiz a transv que acusou sinais de aderência pélvica e um cisto no ovário direito mas a ressonância está normal o que me faz ter tanta dor	é muito importante uma consulta ginecológica inicial completa para identificar sinais e sintomas relacionados à sua dor na tentativa de diagnosticar as possíveis patologias doenças após a anamnese entrevista médica e exame físico correto o médico poderá solicitar exames específicos que podem ajudálo a descobrir a causa de seu desconforto realizando seu tratamento da melhor formaprocure seu médicomédica para melhora da qualidade de vida	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Gravidez com DIU: é realmente possível? Uma mulher que utiliza o DIU como método contraceptivo pode, de fato, engravidar, porém essa é uma situação extremamente rara e que acontece principalmente quando o DIU se encontra fora da posição correta, o que facilita a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, é recomendado que a mulher verifique todos os meses se consegue sentir o fio do DIU na região íntima e, caso isso não aconteça, que consulte o ginecologista o mais rápido possível para avaliar se está bem posicionado. Quando a gravidez acontece, é mais fácil de identificar quando o DIU é de cobre, pois nestes casos a menstruação, que continua descendo, fica atrasada. Já no DIU Mirena, por exemplo, como não existe menstruação, a mulher pode demorar até aos primeiros sintomas de gravidez para desconfiar que está grávida. Sintomas de gravidez com DIU Os sintomas de uma gravidez com DIU são semelhantes a qualquer outra gestação e incluem: Náuseas frequentes, especialmente após acordar; Aumento da sensibilidade nas mamas; Surgimento de cólicas e inchaço da barriga; Aumento da vontade para urinar; Cansaço excessivo; Alterações de humor repentinas. É também possível que aconteça atraso na menstruação nas mulheres que usam DIU de cobre, já que esse tipo de dispositivo permite que a menstruação continue acontecendo e, na ausência de menstruação, pode haver suspeita de gravidez. Quando se utiliza DIU hormonais, como o Mirena ou o Jaydess, não há menstruação. Nesse caso, é possível que seja notado um corrimento rosado, o que é indicativo de que o óvulo fecundado foi implantado no útero, no entanto é mais comum que a mulher identifique a gravidez quando surgem os primeiros sintomas. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Como saber que o DIU saiu do lugar Em alguns casos, o deslocamento do DIU pode causar alguns sinais e sintomas, como sangramento irregular, dor abdominal e pontadas na parede do útero, sendo importante que o médico seja consultado. No entanto, os sintomas nem sempre estão presentes e, por isso, para saber se o DIU saiu do lugar, pode-se fazer o auto-exame, que consiste em perceber o comprimento do fio. Para isso, deve agachar e, com as mãos limpas, inserir um dedo na vagina até chegar ao colo do útero, que corresponde a uma superfície arredondada em que é possível notar a presença do fio, que costuma ter entre 1 a 2 centímetros. Durante o toque, caso seja notado aumento do comprimento do fio ou não seja possível encontrá-lo, pode ser indicativo de que o DIU saiu do lugar, sendo importante consultar o ginecologista. Para confirmar a posição do DIU, o médico normalmente solicita a realização de um ultrassom transvaginal, pois dessa forma é possível identificar com maior precisão a localização do DIU e, assim, ser feita a recolocação, caso exista a necessidade. Riscos de engravidar com DIU Uma das complicações mais comum de engravidar com o DIU é o risco de aborto, especialmente quando o dispositivo é mantido no útero até algumas semanas de gestação. No entanto, mesmo sendo retirado, o risco é muito superior ao de uma mulher que engravidou sem o DIU. Além disso, o uso de DIU também pode provocar uma gravidez ectópica, na qual o embrião se desenvolve nas trompas, colocando em risco não só a gestação, mas também os órgão reprodutores da mulher. Entenda melhor o que é esta complicação. Assim, para diminuir as chances de surgirem estas complicações é aconselhado consultar o mais rápido possível o ginecologista para confirmar as suspeitas de gravidez e remover o DIU, caso seja necessário. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Gravidez com DIU: é realmente possível? Uma mulher que utiliza o DIU como método contraceptivo pode, de fato, engravidar, porém essa é uma situação extremamente rara e que acontece principalmente quando o DIU se encontra fora da posição correta, o que facilita a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, é recomendado que a mulher verifique todos os meses se consegue sentir o fio do DIU na região íntima e, caso isso não aconteça, que consulte o ginecologista o mais rápido possível para avaliar se está bem posicionado. Quando a gravidez acontece, é mais fácil de identificar quando o DIU é de cobre, pois nestes casos a menstruação, que continua descendo, fica atrasada. Já no DIU Mirena, por exemplo, como não existe menstruação, a mulher pode demorar até aos primeiros sintomas de gravidez para desconfiar que está grávida. Sintomas de gravidez com DIU Os sintomas de uma gravidez com DIU são semelhantes a qualquer outra gestação e incluem: Náuseas frequentes, especialmente após acordar; Aumento da sensibilidade nas mamas; Surgimento de cólicas e inchaço da barriga; Aumento da vontade para urinar; Cansaço excessivo; Alterações de humor repentinas. É também possível que aconteça atraso na menstruação nas mulheres que usam DIU de cobre, já que esse tipo de dispositivo permite que a menstruação continue acontecendo e, na ausência de menstruação, pode haver suspeita de gravidez. Quando se utiliza DIU hormonais, como o Mirena ou o Jaydess, não há menstruação. Nesse caso, é possível que seja notado um corrimento rosado, o que é indicativo de que o óvulo fecundado foi implantado no útero, no entanto é mais comum que a mulher identifique a gravidez quando surgem os primeiros sintomas. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Como saber que o DIU saiu do lugar Em alguns casos, o deslocamento do DIU pode causar alguns sinais e sintomas, como sangramento irregular, dor abdominal e pontadas na parede do útero, sendo importante que o médico seja consultado. No entanto, os sintomas nem sempre estão presentes e, por isso, para saber se o DIU saiu do lugar, pode-se fazer o auto-exame, que consiste em perceber o comprimento do fio. Para isso, deve agachar e, com as mãos limpas, inserir um dedo na vagina até chegar ao colo do útero, que corresponde a uma superfície arredondada em que é possível notar a presença do fio, que costuma ter entre 1 a 2 centímetros. Durante o toque, caso seja notado aumento do comprimento do fio ou não seja possível encontrá-lo, pode ser indicativo de que o DIU saiu do lugar, sendo importante consultar o ginecologista. Para confirmar a posição do DIU, o médico normalmente solicita a realização de um ultrassom transvaginal, pois dessa forma é possível identificar com maior precisão a localização do DIU e, assim, ser feita a recolocação, caso exista a necessidade. Riscos de engravidar com DIU Uma das complicações mais comum de engravidar com o DIU é o risco de aborto, especialmente quando o dispositivo é mantido no útero até algumas semanas de gestação. No entanto, mesmo sendo retirado, o risco é muito superior ao de uma mulher que engravidou sem o DIU. Além disso, o uso de DIU também pode provocar uma gravidez ectópica, na qual o embrião se desenvolve nas trompas, colocando em risco não só a gestação, mas também os órgão reprodutores da mulher. Entenda melhor o que é esta complicação. Assim, para diminuir as chances de surgirem estas complicações é aconselhado consultar o mais rápido possível o ginecologista para confirmar as suspeitas de gravidez e remover o DIU, caso seja necessário. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.
9,998	candidíase bucal qual especialista procuro	o médico infectologista é o especialista que tratada das infecções inclusive as fúngicascontudo infecções simples podem até mesmo ser tratadas pelo clinico geralo problema é que se for confirmado o diagnóstico e você for um adulto devese investigar as possíveis causas se está apenas na boca ou já desceu para esôfago etcinfecções desse tipo só acontecem em quem tem a imunidade baixa e o médico infectologista precisa investigar o quão baixa está a sua imunidade e a causa dessa imunidade baixa	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz!	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz!
13,493	sífilis pega só na relação ou tem outras forma de pega sifilis	a sífilis pode ser transmitida pela relação sexual sexual mas também pelo sangue através de transfusão sanguínea ou compartilhamento de agulhas contaminadas no caso de usuário de usuários de drogas injetáveis	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.
15,852	é possivel engravidar sem tratamento pra micropolicisto por que estou centido centomas de gravidez fiz o teste e deu positivo mas não tava mestruando	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultaserá que o diane é o melhor anticoncepcional para vocêo diane é um anticoncepcional ele não irá lhe ajudar a engravidaro ovário policístico é um síndrome endócrinometabólica de caráter genético e hereditário não tem cura mas controle cursa com irregularidade menstrual acne oleosidade excessiva da pele excesso de pêlos aumento de hormônios androgênios cistos nos ovários infertilidade diabetes aumento de peso aumento do colesterol doenças cardiovasculares etc o controle passa pela mudança do estilo de vida dieta pobre em gordura e carboidratos controle e perda de peso atividades físicasa perda e controle de peso assim como a atividade física podem lhe ajudar a ovular e a melhorar a fertilidadea mulher com ovário policístico pode ter dificuldade para engravidar pois não ovula o principal sinal de ovulação são ciclos menstruais regularesem alguns casos a indução de ovulação pode ser necessáriaa síndrome do ovário policístico pode ser uma dificuldade para uma gravidez mas não uma impossibilidade algumas mulheres engravidam sem nenhum tratamentoa síndrome do ovário policístico não deve ser usada como método contraceptivoapós o fim desta gravidez discuta com o seu médico a sua anticoncepçãofaça o prénatal corretamente use o ácido fólico	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- É possível engravidar tendo relação sexual uma noite antes da menstruação? “Tive uma relação sexual uma noite antes da menstruação. Posso ter engravidado?” É pouco provável engravidar uma noite antes da menstruação, porque este é o período mais distante do dia da ovulação que, normalmente, acontece 14 dias antes do início do período menstrual. O período fértil da mulher normalmente varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Assim, um dia antes da menstruação é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de uma gravidez. No entanto, especialmente caso a mulher tenha ciclos menstruais irregulares é difícil prever quando a ovulação acontece e calcular o período fértil. Por isso, caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado.	Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- É possível engravidar tendo relação sexual uma noite antes da menstruação? “Tive uma relação sexual uma noite antes da menstruação. Posso ter engravidado?” É pouco provável engravidar uma noite antes da menstruação, porque este é o período mais distante do dia da ovulação que, normalmente, acontece 14 dias antes do início do período menstrual. O período fértil da mulher normalmente varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Assim, um dia antes da menstruação é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de uma gravidez. No entanto, especialmente caso a mulher tenha ciclos menstruais irregulares é difícil prever quando a ovulação acontece e calcular o período fértil. Por isso, caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.
20,149	fiz uma ultrassonografia e o diagnostico foi adenomioma e adenomiose o medico disse que não devo me preocupar e por enquanto necessito fazer um acompanhamento de três e três meses não sinto nenhumsintoma mas estou meio assustada é algo preocupante	adenomiose é doença benigna que pode causar dores nas menstruações prolongamento das mesmas ou aumento da intensidade do fluxona pergunta não há menção a idade ou se já tem filhospode ser também causa de infertilidadeno mais siga com as orientações de seu médico	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I.
21,485	há ano ao fazer usg transvaginal estava normal todavia ao fazer esse ano me deparei com o diagnóstico de cisto alongado lobulado na região anexial esquerda para ovariana qual tratamento e eles podem evoluir de forma rápida	apenas a ultrasonografia não definiu exatamente qual é a origem de tal cisto sugiro a realização de uma ressonância magnética de pelve para avaliar melhor qual é a origem dele e assim poder definir qual seria o melhor tratamentoatenciosamentedr renato gil nisenbaum	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- Torção anexial(Torção ovariana; torção das trompas de Falópio)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA torção anexial é o giro do ovário e, às vezes, da trompa de Falópio, interrompendo ou cortando o suprimento de sangue para esses órgãos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Torções causam dor intensa e repentina e, muitas vezes, náuseas e vômitos.O médico utiliza um dispositivo de ultrassom inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) para ajudar a fazer o diagnóstico.Cirurgia laparoscópica é realizada imediatamente para destorcer o ovário ou removê-lo.Um ovário e, às vezes, uma trompa de Falópio, se torce nos tecidos semelhantes a ligamento que lhe dão sustentação. A torção de um ovário (torção anexial) é um dos tipos de emergência médica que ocorrem com mais frequência em mulheres. Tem uma probabilidade maior de ocorrer em mulheres em idade fértil. Normalmente ocorre quando há um problema com um ovário.Os seguintes quadros clínicos aumentam a probabilidade de ocorrência da torção anexial:Gravidez se um cisto de corpo lúteo grande estiver presenteUso de hormônios para estimular a ovulação (para problemas de infertilidade)Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores ou cistos não cancerosos (benignos)Um episódio anterior de torção anexialTumores não cancerosos têm maior probabilidade de causar torção que tumores cancerosos.Raramente um ovário normal se torce. Crianças e adolescentes têm uma probabilidade maior de ter esse tipo de torção.A torção anexial normalmente ocorre em apenas um lado. Em geral, apenas o ovário está envolvido, mas às vezes a trompa de Falópio também se torce. Caso o suprimento de sangue para os ovários e/ou as trompas de Falópio fique interrompido por muito tempo, os tecidos nesses órgãos podem morrer e os ovários talvez não consigam mais funcionar normalmente ou é possível que as trompas de Falópio sejam danificadas.Sintomas da torção anexialQuando um ovário se torce, a mulher sente uma dor intensa na área pélvica. A dor costuma ser acompanhada de náusea e vômito. A mulher pode ter cólicas intermitentes por dias ou mesmo semanas antes de ter a dor repentina. Essa dor pode ocorrer devido a torções e distorções repetidas do ovário. O abdômen pode ficar sensível.A dor pode ser sentida em apenas um lado ou ser generalizada por toda a área pélvica.Algumas mulheres têm febre ou batimentos cardíacos acelerados.Diagnóstico da torção anexialSintomasExame pélvicoUltrassonografiaCirurgia exploratóriaGeralmente, o médico suspeita da presença de torção anexial com base nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de uma ultrassonografia.Uma ultrassonografia é realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina (ultrassonografia transvaginal). Se o ovário estiver torcido, esse procedimento pode mostrar que o ovário está aumentado ou uma massa no ovário, que dá respaldo ao diagnóstico de torção anexial. Geralmente, uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue determinar se houve interrupção do fluxo de sangue para os ovários.A cirurgia para visualizar os ovários é a única maneira de confirmar o diagnóstico.Tratamento da torção anexialCirurgia para destorcer o ovárioSe houver suspeita de torção anexial, uma cirurgia é realizada imediatamente para verificar a presença de um ovário torcido e, assim, confirmar o diagnóstico e, se estiver torcido, destorcê-lo. Um dos procedimentos a seguir é usado para tentar destorcer o ovário e, dessa forma, salvá-lo:Laparoscopia: É possível que o médico faça uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Eles então inserem um tubo de visualização flexível (laparoscópio) através da incisão. Usando instrumentos roscados através de outras incisões, eles tentam destorcer o ovário e, se também estiver torcida, a trompa de Falópio. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente requer anestesia geral, mas não exige internação.Laparotomia: Em casos raros, o médico precisa fazer uma incisão maior no abdômen se a massa ovariana for maior. Um laparoscópio não é usado, porque o médico consegue visualizar diretamente os órgãos afetados. A laparotomia exige que a pessoa fique em observação por um longo período após o procedimento ou passe uma noite no hospital e pode causar mais dor após o procedimento que a laparoscopia.Se um cisto ovariano estiver presente e o ovário puder ser salvo, o cisto é removido (um procedimento denominado cistectomia).Se o suprimento sanguíneo for cortado e houver morte de tecidos, a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) é necessária. Se um tumor ovariano estiver presente, o ovário inteiro será removido (um procedimento denominado ooforectomia).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- Torção anexial(Torção ovariana; torção das trompas de Falópio)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA torção anexial é o giro do ovário e, às vezes, da trompa de Falópio, interrompendo ou cortando o suprimento de sangue para esses órgãos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Torções causam dor intensa e repentina e, muitas vezes, náuseas e vômitos.O médico utiliza um dispositivo de ultrassom inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) para ajudar a fazer o diagnóstico.Cirurgia laparoscópica é realizada imediatamente para destorcer o ovário ou removê-lo.Um ovário e, às vezes, uma trompa de Falópio, se torce nos tecidos semelhantes a ligamento que lhe dão sustentação. A torção de um ovário (torção anexial) é um dos tipos de emergência médica que ocorrem com mais frequência em mulheres. Tem uma probabilidade maior de ocorrer em mulheres em idade fértil. Normalmente ocorre quando há um problema com um ovário.Os seguintes quadros clínicos aumentam a probabilidade de ocorrência da torção anexial:Gravidez se um cisto de corpo lúteo grande estiver presenteUso de hormônios para estimular a ovulação (para problemas de infertilidade)Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores ou cistos não cancerosos (benignos)Um episódio anterior de torção anexialTumores não cancerosos têm maior probabilidade de causar torção que tumores cancerosos.Raramente um ovário normal se torce. Crianças e adolescentes têm uma probabilidade maior de ter esse tipo de torção.A torção anexial normalmente ocorre em apenas um lado. Em geral, apenas o ovário está envolvido, mas às vezes a trompa de Falópio também se torce. Caso o suprimento de sangue para os ovários e/ou as trompas de Falópio fique interrompido por muito tempo, os tecidos nesses órgãos podem morrer e os ovários talvez não consigam mais funcionar normalmente ou é possível que as trompas de Falópio sejam danificadas.Sintomas da torção anexialQuando um ovário se torce, a mulher sente uma dor intensa na área pélvica. A dor costuma ser acompanhada de náusea e vômito. A mulher pode ter cólicas intermitentes por dias ou mesmo semanas antes de ter a dor repentina. Essa dor pode ocorrer devido a torções e distorções repetidas do ovário. O abdômen pode ficar sensível.A dor pode ser sentida em apenas um lado ou ser generalizada por toda a área pélvica.Algumas mulheres têm febre ou batimentos cardíacos acelerados.Diagnóstico da torção anexialSintomasExame pélvicoUltrassonografiaCirurgia exploratóriaGeralmente, o médico suspeita da presença de torção anexial com base nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de uma ultrassonografia.Uma ultrassonografia é realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina (ultrassonografia transvaginal). Se o ovário estiver torcido, esse procedimento pode mostrar que o ovário está aumentado ou uma massa no ovário, que dá respaldo ao diagnóstico de torção anexial. Geralmente, uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue determinar se houve interrupção do fluxo de sangue para os ovários.A cirurgia para visualizar os ovários é a única maneira de confirmar o diagnóstico.Tratamento da torção anexialCirurgia para destorcer o ovárioSe houver suspeita de torção anexial, uma cirurgia é realizada imediatamente para verificar a presença de um ovário torcido e, assim, confirmar o diagnóstico e, se estiver torcido, destorcê-lo. Um dos procedimentos a seguir é usado para tentar destorcer o ovário e, dessa forma, salvá-lo:Laparoscopia: É possível que o médico faça uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Eles então inserem um tubo de visualização flexível (laparoscópio) através da incisão. Usando instrumentos roscados através de outras incisões, eles tentam destorcer o ovário e, se também estiver torcida, a trompa de Falópio. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente requer anestesia geral, mas não exige internação.Laparotomia: Em casos raros, o médico precisa fazer uma incisão maior no abdômen se a massa ovariana for maior. Um laparoscópio não é usado, porque o médico consegue visualizar diretamente os órgãos afetados. A laparotomia exige que a pessoa fique em observação por um longo período após o procedimento ou passe uma noite no hospital e pode causar mais dor após o procedimento que a laparoscopia.Se um cisto ovariano estiver presente e o ovário puder ser salvo, o cisto é removido (um procedimento denominado cistectomia).Se o suprimento sanguíneo for cortado e houver morte de tecidos, a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) é necessária. Se um tumor ovariano estiver presente, o ovário inteiro será removido (um procedimento denominado ooforectomia).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário.

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